Doena como Experincia: A Construo da Doena e seu Desafio para a Prtica Mdica[1]

Profa. Dra. E. Jean Langdon

UFSC

Agradeo a oportunidade de participar mais uma vez num curso da Escola Paulista de Medicina
com a temtica de sade indgena. Ao largo dos anos o Professor Baruzzi e sua equipe vm realizando
seminrios de antropologia mdica com o objetivo de orientar profissionais trabalhando com a sade do
ndio. Em parte, os cursos tm se dedicado problemtica de como "atender ou tratar o ndio" nos
diversos contextos em que se encontram: nas regies isoladas aonde o impacto do contato com a
sociedade envolvente vem trazendo vrias epidemias devastadoras; nas regies com uma histria de
contato contnuo resultando numa degenerao geral das condies sanitrias; e finalmente nas reas
urbanas onde casos srios de doena so tratados nos hospitais ou nas casas do ndio. Podemos dizer que
estas preocupaes ficam dentro de questes epidemiolgicas ou de prestaes de servios, onde o papel
do antroplogo seria de ajudar, mediar e traduzir o encontro de membros de culturas diferentes.
Porm, nos ltimos anos tenho observado um esforo destes cursos para abrir um espao de
dilogo entre antropologia e medicina. Neste esprito de dialogar, quero abordar hoje alguns conceitos
mais atuais circulando entre os antroplogos trabalhando na rea de sade. Repensando a relao
sade/cultura, h uma proposta de um modelo alternativo ao da biomedicina. [2] A biomedicina
relativizada, vista como um modelo mdico entre vrios outros modelos, seja este dos chineses, hindu, ou
ndios. O enfoque principal da biomedicina, em seu sensu strito, a biologia humana, a fisiologia ou a
patofisiologia, onde a doena vista como um processo biolgico universal. As novas discusses em
antropologia questionam a dicotomia cartesiana presente no modelo biomdico e concebem sade e
doena como processos psicobiolgicos e scioculturais. Nesta abordagem a doena no visto como um
processo puramente biolgico/corporal, mas como o resultado do contexto cultural e a experincia
subjetiva de aflio.
Para aprofundar esta nova discusso na antropologia, necessrio entender a cultura como
dinmica e heterognea e a doena como processo e como experincia. Aps uma resenha crtica do uso
do conceito de cultura e a viso de medicina primitiva entre os pioneiros da antropologia mdica,
pretendo examinar a relao sade/doena dentro desta nova tica para levantar algumas implicaes que
esta viso tem para a noo de sade e para a prtica clnica em populaes indgenas.

Histrico da Antropologia Mdica:

A relao ntima entre sade e cultura no um tema novo na Antropologia. O primeiro
antroplogo de renome a analisar a medicina como categoria de pesquisa nas culturas no-europias,
chamadas "primitivas" naquela poca, foi W.H.R. Rivers (1979, original 1924) [3]. Com formao em
medicina, ele se preocupava com a caracterizao ou a classificao da medicina primitiva segundo
categorias de pensamento, identificado na poca como pensamento mgico, religioso, ou naturalista.
Estabelecidas por Frazer, Tylor, e outros, estas categorias foram comuns nos vrios debates sobre o
pensamento primitivo. Rivers empregou-as para classificar as crenas sobre etiologia das outras culturas,
afirmando que Partindo da etiologia, nos encontraremos guiados naturalmente ao diagnstico e
tratamento, como o caso no nosso prprio sistema de medicina [4] (Rivers 1979: 7). Assim, Rivers se
preocupava em identificar as medicinas primitivas como manifestaes de modos de pensamento lgico
no qual o tratamento da doena logicamente seguiria a identificao da causa (1979: 29, 51). A medicina
mgica seria um sistema de crenas que atribuem as causas das doenas manipulao mgica por parte
de seres humanos (feiticeiros, bruxos, etc.) e as tcnicas de tratamento tambm se caracterizam como
manipulaes mgicas (feitiaria e contra-feitiaria) humanas. A medicina religiosa teria como causas das
doenas as foras sobrenaturais, e o tratamento seria feito atravs de apelos ou propiciaes s entidades
sobrenaturais para que interviessem. Finalmente, a medicina naturalista se carateriza pelo raciocnio

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emprico que explica e trata a doena como fenmeno natural, ou seja, baseado na observao emprica
da operao das foras naturais. Suas tcnicas de cura, consequentemente, envolvem o tratamento da
causa especfica natural com uma tcnica igualmente natural (plantas, cirurgia, etc.). Este conceito de
sistema natural no to diferente da afirmao de Malinowski de que os primitivos tm um sistema de
conhecimento "baseado na experincia e modelado pela razo" (Malinowski 1948: 26).
Atravs dos dados coletados, na maior parte, na Melansia e Nova Guin, Rivers concluiu que a
medicina primitiva basicamente mgica ou religiosa, de acordo com a viso de mundo do grupo
(1979:120). Quando existem prticas naturalistas, so poucas e esto embutidas nas matrizes de crenas
mgicas ou religiosas. Sua perspectiva dos sistemas mdicos relativista. A medicina nas sociedades
uma instituio social interligada com os outros aspetos da cultura. Para entend-la, preciso examinar
como o sistema mdico est integrado cultura mais abrangente, sua viso do mundo e ao seu mundo
social.
A noo da medicina como um sistema ligado cultura, e no como um fenmeno fragmentado,
uma contribuio importante de Rivers e um princpio que continua sendo fundamental na antropologia
da sade, como veremos adiante. Tambm, sua identificao da etiologia como uma entrada importante
para entender os procedimentos diagnsticos e teraputicos tem sido um enfoque nas pesquisas e nos
debates tericos posteriores.[5]
Ao mesmo tempo, Rivers no escapou das influncias de seu tempo no que se refere viso
evolucionista do pensamento primitivo.[6] Afirmava que os modos de pensamento da medicina primitiva
eram opostos ao pensamento que fundamenta a medicina moderna (1979:120). Assim, ele conceituou a
medicina primitiva como sendo qualitativamente distinta da medicina cientfica. Sua viso da medicina
primitiva representa uma viso esttica ou folclorista, ignorando a dinmica reconhecida hoje como
essencial ao conceito simblico da cultura, um modelo de praxes (Dolgin, et. al., 1977). Para Rivers, se
h mudana nas prticas mdicas pela incorporao de elementos empricos e racionais, ela o resultado
da difuso; porm, acreditou que quando estes elementos so introduzidos numa cultura primitiva,
freqentemente so degenerados numa interpretao mgica ou religiosa.
Outro pioneiro na antropologia da sade, Clements (1932), realizou um estudo comparativo
sobre os conceitos da doena na medicina primitiva atravs das crenas etiolgicas. Sua preocupao
maior foi mapear a distribuio destas crenas entre os povos primitivos no mundo. Reduziu-as a cinco
categorias de causas: feitiaria, quebra de tabu, intruso de um objeto no corpo, intruso do esprito, e
perda da alma. Sua preocupao era mapear estes traos para uma reconstruo histrica, e sua anlise
alvo das crticas do mtodo difusionista. Os traos so tratados como unidades independentes que passam
de uma sociedade para outra, sem considerao pelo seu significado ou sua integrao na cultura como
um todo. Assim sua pesquisa resultou num estudo puramente descritivo da distribuio destes traos.
Clements ignora o princpio importante de Rivers, de que estes elementos esto ligados ao resto da cultura
e da sociedade onde so encontrados.
Tambm a lgica interna de seus conceitos etiolgicos mostra uma confuso conceptual entre
causa e mecanismo (Leiban 1977). Os cinco conceitos identificados por ele no s representam crenas
sobre causalidade, mas tambm so crenas sobre os mecanismos da doena; ou seja, representam
tambm o "como" e no s o "porqu" da doena. Assim, os seus conceitos no so mutuamente
exclusivos. Por exemplo, como comum entre os povos amaznicos, para explicar uma doena causada
por um xam (feitiaria segundo Clements), eles dizem que o xam enviou um objeto que entrou no corpo
da vtima e que est chupando o seu sangue (intruso de objeto, segundo Clements). O feiticeiro a
causa, e o objeto explica como ele atingiu a vtima. A perda da alma tambm pode ser um mecanismo de
feitiaria. O feiticeiro assusta a vtima, fazendo a sua alma escapar. A intruso do esprito pode ser
resultado da quebra de tabu, e assim por adiante. Talvez estas categorias tenham ajudado o antroplogo
para comparar noes de doenas, mas seu status epistemolgico, como conceitos que podem ajudar a
entender outros sistemas mdicos e seus significados, questionvel.
A idia de que a medicina indgena representa um modo de pensamento qualitativamente
diferente da biomedicina, que fundamentou o trabalho de Rivers e que tambm est implcita no trabalho

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de Clements, est mais uma vez presente nas obras de outro pioneiro na antropologia da sade, Erwin
Ackerknecht. Considerado o fundador da antropologia mdica nos Estados Unidos, Ackerknecht, como
Rivers, tambm se formou em medicina. Alemo de nascimento, ele se radicou nos Estados Unidos no
comeo da Segunda Guerra Mundial, onde foi influenciado pelo conceito de "configurao cultural" de
Ruth Benedict e outros alunos de Boas. Fez vrias contribuies a este campo incipiente da antropologia
da sade, juntando dados etnogrficos sobre cirurgia primitiva, xamanismo e psicopatologia,
conhecimento anatmico, diagnsticos e tratamentos, anlise da relao entre o sistema mdico com a
cultura em sociedades especficas, etc. A maioria destes trabalhos foi publicado na dcada de 1940, e
vrios foram agrupados e reeditados numa coletnea em 1971, prova de sua importncia e da marca que
deixou no campo.[7] Ele, como Rivers, argumentava sobre a importncia de se entender a medicina como
uma instituio inseparvel do resto da cultura e sociedade. Reconhecia que a doena e seu tratamento so
processos puramente biolgicos s no sentido abstrato e que a percepo do estado de doente, o
diagnstico da doena e o tratamento da doena dependem dos fatores sociais (1947a). Tambm como
Rivers, assumiu que o tratamento segue a lgica das crenas.[8]
Apesar de suas pesquisas (Ackerknecht 1942, 1946, 1947b) identificarem uma grande variedade
de tratamentos empricos entre os chamados primitivos (cirurgia, uso de plantas, autpsias, prticas de
higiene), Ackerknecht to pouco se livrou da idia de que a medicina primitiva qualitativamente
diferente da medicina cientfica. Ele afirmava que a medicina primitiva primariamente mgico-religiosa
enquanto a medicina cientfica ocupa-se com a realidade emprica. Ele discordou de Malinowski e
declarou que o empiricismo no faz parte da percepo ou ao do primitivo (Ackerknecht 1946). Para
ele, a medicina primitiva lgica mas no emprica: o tratamento segue as idias que se tem sobre as
causas. Para justificar todos os dados levantados por ele sobre os tratamentos "racionais" e empricos em
medicina primitiva que sugerem a existncia de um conhecimento emprico e uma prtica baseada na
observao da realidade, Ackerknecht explica que estas prticas so resultados de hbitos realizados
inconscientemente. Para ele, a prtica "racional" um processo consciente constitudo de observao e
teste, aspectos fundamentais para a cincia e biomedicina. O racional, a lgica baseada em premissas
empricas, no faz parte da medicina primitiva. Quando existem tratamentos que parecem racionais entre
os primitivos, so na realidade prticas derivadas do hbito. Esses tratamentos so empregados mais
freqentemente nas doenas menores ou mais leves (ou seja, de pouca conseqncia) ou so emprstimos
da medicina do civilizado. Ackerknecht alerta que o antroplogo freqentemente julga uma prtica
racional sem reconhecer que o primitivo justifica essa prtica no por razes empricas, e sim mgica. Por
exemplo, a ao de enterrar o excremento pode ser vista como uma prtica racional, quando na realidade
o primitivo o esconde por medo de que seja utilizado por outra pessoa num rito mgico de feitiaria.
Assim, ele descarta como sendo racionais os dados extensivos sobre tratamentos naturais entre os povos
africanos compilados pelo antroplogo-mdico Harley (1941).
Ackerknecht reconhece a diversidade cultural e ressalva que no h uma medicina primitiva,
mas existem vrias, cada uma ligada sua cultura particular. Apesar desta afirmao, seus trabalhos
tratam de um "primitivo" que lembra o primitivo das discusses da antropologia evolucionista. Este
"primitivo" faz coisas por hbito e est cego frente realidade emprica. Suas crenas no lhe permitem
questionar ou observar objetivamente. Ele lgico, mas no racional. A presena de tratamentos e
prticas realmente eficazes ocorrem por razes erradas ou por hbito. Ackerknecht sugere que a origem
de tais prticas, quando no so importadas dos civilizados, provm de uma poca anterior na histria do
ser humano quando ele era guiado pelo instinto.
Uma crtica freqentemente feita estes trs fundadores do estudo de etnomedicina sua distino
entre medicina primitiva e medicina cientfica. Para eles, o primitivo no um observador/ator consciente
frente s suas experincias, e sua medicina diferencia fundamentalmente da dita "medicina cientfica".
Caracterizam-na como um sistema mgico-religioso incapaz de incorporar prticas racionais baseadas em
observao emprica. Ignoram as prticas empricas ou cientficas que fazem parte dos cuidados de sade
em todas as sociedades. Eles tampouco relativizam a medicina da nossa sociedade, e a representam como
o nico sistema universal e verdadeiro, capaz de oferecer o nico tratamento realmente eficaz. Vista
assim, a medicina primitiva ser destinada a desaparecer frente a eficcia da medicina cientfica.

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 Pesquisas antropolgicas que tratam da lgica e prticas de cura entre povos indgenas tm
demonstrado que os ndios no so cegos frente a realidade e que eles fazem avaliaes sobre os
tratamentos baseadas em observaes empricas (Langdon 1992; Laughlin 1977). Tambm os
profissionais de sade envolvidos com ndios bem conhecem que os ndios em contato avaliam e
reconhecem a eficcia da biomedicina em certos casos de doena e que aceitam os recursos oferecidos
pelos postos de sade ou equipes de sade. Vrios fatores determinam sua aceitao. Sem tempo para
elaborar estes fatores, que so tratados em outras publicaes (Langdon 1992), cabe aqui citar alguns,
como: fatores culturais especficos, a severidade da doena, as relaes entre o pessoal de sade e o
grupo, experincias anteriores com os tratamentos, acessibilidade, etc. Esta receptividade s curas da
biomedicina talvez se manifesta mais claramente na questo de remdios. Os farmacos no so somente
aceitados em vrias instncias, mas tambm eles se tornam o smbolo do poder da biomedicina at tal
ponto que os ndios os demandam e criticam severamente o mdico, enfermeiro, ou assistente de sade
que no os distribui em situaes nas quais o profissional no os julga necessrios, numa tentativa de
prestar um atendimento mais holista e/ou de incorporar a fitoterapia do prprio grupo. [9]
Apesar do ndio aceitar e reconhecer o poder de nossas medicinas, isto no implica que ele deixe
suas prticas de cura. Na viso evolucionista, manifestada por estes pioneiros nos estudos de
etnomedicina, a manuteno de suas tradies frente o contato se explica com a idia de que eles no tm
a capacidade de pensar com a nossa lgica. Atualmente, algumas pessoas expressam este mesmo
preconceito, quando afirmam que o ndio forma duas categorias de doenas: doena dos ndios, onde eles
procuram os especialistas nativos, e doena do branco, que precisa do remdio do branco. O uso destas
categorias, freqentemente criado pelos observadores brancos e no pelos ndios, obscurece a lgica de
ao presente na procura de tratamento. Em vez de esclarecer a verdadeira relao entre categoria de
doena e tratamento, reafirma o velho preconceito que o pensamento do ndio incapaz de mudar sua
viso do mundo e simplesmente resolve sua experincia de contato mantendo sua cultura separada da
cultura do branco. Tal pensamento remete um conceito de cultura como um sistema estanque, sem
possibilidade de transformao. Voltaremos este conceito de cultura como fixa mais adiante.
Ackerknecht, Rivers, e Clements foram homens do seu tempo e da antropologia da sua poca,
quando os conceitos, teorias e debates centravam-se mais na problemtica do pensamento de um "outro"
caracterizado como primitivo, do que na construo de um campo terico para antropologia da sade.
Neste sentido, a crtica feita aqui deve ser temperada e equilibrada. Rivers e Ackerknecht foram
particularmente importantes ao estabelecer o estudo da etnomedicina como objeto da pesquisa
antropolgica, como as demais instituies. Eles tambm reconheceram que para entender o sistema de
medicina de uma cultura, tem que examin-lo dentro do seu contexto sociocultural. As crenas e as
prticas de sade e doena formam parte de um sistema lgico-conceptual, e no so s fragmentos
frouxamente ligados entre si ou aos outros aspectos da cultura e sociedade. Mas sem olhar o processo da
doena, isto , examinar o itinerrio teraputico seguido em casos especficos de doenas, as velhas
preocupaes com os opostos binrios, tais como natural/sobrenatural, magia/cincia, e medicina
primitiva/medicina moderna, obscurecem um entendimento da dinmica cultural e da lgica de cura entre
os povos indgenas[10].

Da Etnomedicina Antropologia de Sade:

Na dcada de 70, vrios antroplogos comearam a propor vises alternativas biomedicina
sobre o conceito da doena (Fabrega 1974; Good 1977, 1994; Hahn e Kleinman 1983; Kleinman 1980;
Young 1976, 1982). Juntando o campo da etnomedicina com as preocupaes da antropologia simblica,
a semitica, a psicologia, e consideraes sobre a questo da eficcia da cura, estes estudiosos se
preocuparam com a construo de paradigmas onde o biolgico estivesse articulado com o cultural
(Bibeau 1981: 303). Segundo eles, a doena no um evento primariamente biolgico, mas concebida
em primeiro lugar como um processo experienciado cujo significado elaborado atravs de episdios
culturais e sociais, e em segundo lugar como um evento biolgico. A doena no um estado esttico,

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mas um processo que requer interpretao e ao no meio sociocultural, o que implica numa negociao
de significados na busca da cura (Staiano 1981).
Os assuntos pesquisados por esta abordagem no diferenciam muito dos que tradicionalmente
faziam parte dos estudos de etnomedicina: as crenas, as prticas teraputicas, os especialistas de cura, as
instituies sociais, os papis sociais dos especialistas e pacientes, as relaes interpessoais, e o contexto
econmico e poltico. O que diferencia esta perspectiva com a da etnomedicina tradicional a
relativizao da biomedicina e uma preocupao com a dinmica da doena e o processo teraputico. A
nova abordagem tem resultado em mudanas importantes de nfase e enfoque. Destas, h trs pontos de
mudana que quero explorar: (1) o conceito da cultura como dinmica e heterognea, (2) a perspectiva da
doena como um processo sociocultural, e (3) o conceito de doena como experincia.

A Dinmica Cultural:
As novas discusses sobre a relao sade/doena trabalham com um conceito de cultura
fundamentalmente diferente daquele presente nos trabalhos de Ackerknecht, Rivers e Clements.
[11]
Segundo eles, a cultura existe apriori da ao. Consiste em normas, prticas, e valores vistos como
anteriormente estabelecidos e fixos que determinam os pensamentos e as atividades dos membros de uma
cultura. Assim, a cultura vista como um sistema fixo e homogneo, no qual todos os membros
compartilham as mesmas idias e agem igualmente.
A partir do desenvolvimento da antropologia simblica, o conceito de cultura passa por uma
reconceitualizao significativa. Cultura definida como um sistema de smbolos que fornece um
modelo de e um modelo para a realidade (Geertz 1978). Este sistema simblico pblico e centrado no
ator, que o usa para interpretar seu mundo e para agir, de forma que tambm o reproduz. As interaes
sociais so baseadas numa realidade simblica que constituda de, e por sua vez, constitui os
significados, instituies e relaes legitimados pela sociedade. A cultura expressa na interao social,
onde os atores comunicam e negociam os significados. Aplicado ao domnio da medicina, o sistema de
sade tambm um sistema cultural, um sistema de significados ancorado em arranjos particulares de
instituies e padres de interaes interpessoais. aquele que integra os componentes relacionados
sade e fornece ao indivduo as pistas para a interpretao de sua doena e as aes possveis.
Sem descartar a idia que cultura compartilhada pelos membros de um grupo, sua anlise passa
para um enfoque na praxis, a relao entre a procura do significado dos eventos e a ao. Esta abordagem
enfatiza os aspectos dinmicos e emergentes. A cultura emerge da interao dos atores que esto agindo
juntos para entender os eventos e procurar solues. O significado dos eventos, seja doena ou outros
problemas, emerge das aes concretas tomadas pelos participantes. Esta viso reconhece que inovao e
criatividade tambm fazem parte da produo cultural. Cultura no mais um unidade estanque de
valores, crenas, normas, etc., mas uma expresso humana frente a realidade. uma construo simblica
do mundo sempre em transformao. um sistema simblico fludo e aberto.
Tambm central neste conceito da cultura o enfoque no indivduo como um ser consciente que
percebe e age. A doena vista dentro desta perspectiva. vista como uma construo sociocultural.
Atravs do processo de socializao, a criana internaliza as noes simblicas sendo expressadas atravs
das interaes do grupo no qual ela participa. Interpretando as mensagens contidas nas atividades
culturais, ela tambm age segundo suas percepes individuais, influenciadas em parte pelos significados
culturais circulando no grupo mas tambm por sua prpria subjetividade e experincia particular.
Reconhecer subjetividade implica, ainda nos grupos mais isolados e distantes de outras culturas, que nem
todos os indivduos de uma cultura so iguais no seu pensamento ou na sua ao. uma viso que
permite heterogeneidade, no s porque as culturas sempre esto em contato com outras que tm outros
conhecimentos, mas tambm porque os indivduos dentro de uma cultura, por serem atores conscientes e
individuais, tm percepes heterogneas devido a sua subjetividade e experincia que nunca igual
dos outros. Como vamos ver, esta viso da cultura que ressalta a relao entre percepo/ao, a
heterogeneidade, e a subjetividade, tem vrias implicaes na nova viso sobre sade-doena.

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A Doena como Processo
O enfoque tradicional na etnomedicina era a identificao das categorias das doenas segundo o
grupo estudado, reconhecendo-se que o que definido como doena, como estas so classificadas, e quais
sintomas so identificados como sinais das doenas, variam de cultura para cultura e no necessariamente
correspondem com as categorias da biomedicina (Frake 1961; Langdon e MacLennan 1979). Uma
pesquisa clssica sobre este assunto o estudo de Frake no qual ele utiliza as tcnicas e anlise de
etnocincia para produzir uma classificao detalhada das doenas de pele entre os Subanun, nativos das
ilhas Filipinas. Ele demostra como os Subanun organizam as categorias das doenas de acordo com uma
classificao hierrquica segundo os sintomas que reconhecem. O trabalho de Frake importante no
sentido em que demonstra que as classificaes e diagnsticos das doenas entre povos considerados
primitivos so sofisticados, complexos, e baseados na observao de uma realidade emprica. Tambm
tem servido como um modelo de pesquisa e anlise na etnomedicina.
Porm, para a viso simblica, o significado da doena em outras culturas no se limita aos
sistemas diferentes de nomeao e classificao de doena (Good 1977; Good 1994). Doena como
processo no um momento nico nem uma categoria fixa, mas uma seqncia de eventos que tem dois
objetivos pelos atores: (1) de entender o sofrimento no sentido de organizar a experincia vivida, e (2) se
possvel, aliviar o sofrimento. A interpretao do significado da doena emerge atravs do seu processo.
Assim, para entender a percepo e o significado necessrio acompanhar todo o episdio da doena: o
seu itinerrio teraputico e os discursos dos atores envolvidos em cada passo da seqncia de eventos. O
significado emerge deste processo entre percepo e ao. Um episdio apresenta um drama social que se
expressa e se resolve atravs de estratgias pragmticas de deciso e ao.
Em termos gerais, os seguintes passos caraterizam a doena como processo: (a) o
reconhecimento dos sintomas do distrbio como doena, (b) o diagnstico e a escolha de tratamento, e (c)
a avaliao do tratamento.
(a) Reconhecimento dos sintomas: Os eventos iniciam com o reconhecimento do estado de
doena baseado nos sinais que indicam que o todo no vai bem. Quais sinais so reconhecidos como
indicadores de doena depende da cultura. No so universais, como pensado no modelo biomdico. Cada
cultura reconhece sinais diferentes que indicam a presena de doena, o prognstico, e possveis causas, e
estes sinais, em vrias culturas, no so restringidos ao corpo ou sintomas corporais. A situao
ambiental, seja do grupo ou da natureza, faz parte tambm de possveis fontes de sinais a serem
considerados na tentativa de identificar a doena.
(b) Diagnstico e escolha de tratamento: Uma vez que um estado de sofrimento reconhecido
como doena, o processo diagnstico se institui para que as pessoas envolvidas possam decidir o que
fazer. Este momento inicial normalmente acontece dentro do contexto familiar, onde os membros da
famlia negociam entre eles para chegar num diagnstico que indicaria qual tratamento deve ser
escolhido. Se no chegam num diagnstico claro, pelo menos eles procuram um acordo, atravs da leitura
dos sinais da doena, de qual tratamento deve ser escolhido. No caso de tratar-se de uma doena leve e
conhecida, a cura pode ser um ch ou uma visita ao posto de sade. No caso de uma doena sria, com
sintomas no-usuais, ou interpretada como resultante de um conflito nas relaes sociais ou espirituais
(por exemplo, quebra de tabu), talvez o xam ou outro especialista em acertar relaes sociais seria
escolhido primeiro. No possvel predizer a escolha, pois esta vai ser determinada pela leitura dos sinais
da doena negociada pelos participantes.
(c) Avaliao: Uma vez um tratamento feito, as pessoas envolvidas avaliam os seus resultados.
Em casos simples, a doena some depois do tratamento e todos esto satisfeitos, mas freqentemente a
doena continua. Assim, preciso re-diagnosticar a doena, baseado na identificao de novos sinais ou
na reinterpretao dos sinais. Com o novo diagnstico, um outro tratamento selecionado, realizado, e
avaliado. Estas etapas se repetem at que a doena seja considerada como terminado. Casos graves ou
prolongados envolvem vrios eventos de diagnstico, tratamento e subsequentes avaliaes.

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Freqentemente a doena se torna uma crise que ameaa a vida e desafia o significado da existncia.
Muitas pessoas e grupos so mobilizados no processo teraputico, e os significados da doena no
contexto mais abrangente (relaes sociais, ambientais, e espirituais) so explorados. Atravs dos
episdios da doena envolvendo diagnsticos, tratamentos, e avaliaes sucessivas, as pessoas procuram
os sinais extra-corporais, tais como nas relaes sociais ou nos movimentos cosmolgicos, para
compreender a experincia de sofrimento.
O processo teraputico no caracterizado por um simples consenso; melhor entendido como
uma seqncia de decises e negociaes entre vrias pessoas e grupos com interpretaes divergentes ao
respeito da identificao da doena e da escolha da terapia adequada. H duas fontes principais de
divergncias: uma se encontra na prpria natureza dos sinais da doena, e a outra nas diferentes
interpretaes das pessoas.
Em primeiro lugar, os sinais da doena no so por natureza claros. Eles so ambguos, causando
interpretaes divergentes entre pessoas, mesmo que as pessoas compartilhem o mesmo conhecimento e
classificao diagnstica. Frake notou isto entre os Subanun. Duas pessoas concordando com os sintomas
que indicam uma certa doena, freqentemente na prtica identificaram o mesmo caso diferentemente.
Isto pode ser porque interpretaram os sintomas diferentemente ou reconheceram sintomas diferentes. Isto
acontece na biomedicina tambm. No h sempre um consenso entre os mdicos examinando o mesmo
paciente. Na teoria, as classificaes das doenas segundo seus sintomas pode ser bem organizado em
categorias discriminadas sem aparncia de ambigidade, mas na prtica, um sinal de doena no
necessariamente claro e fcil de interpretar devido sua prpria ambigidade.
Diferentes diagnsticos de uma mesma doena aumentam consideravelmente quando os
participantes no processo representam diferentes conhecimentos, experincias e interesse no caso em
pauta. Entre os membros de um grupo, nem todos possuem o mesmo conhecimento, devido vrios
fatores: idade, sexo, papel social (i.e. pessoa comum, especialista em cura, paj) e tambm redes sociais e
alianas com outros. Numa situao de pluralidade de grupos tnicos e sistemas mdicos, como no caso
da sade do ndio, esta situao se complica ainda mais. Por isto, cada passo do episdio caraterizado
por vises diferentes dos participantes e suas negociaes para chegar a uma interpretao que indicaria o
tratamento necessrio, cada um exercendo seus diferentes conhecimentos, experincias e poderes.

A Doena como Experincia:

Finalmente, quero explorar o conceito da doena como experincia. Segundo esta viso, a
doena mais bem entendida como um processo subjetivo construdo atravs de contextos socioculturais
e vivenciado pelos atores. A doena no mais um conjunto de sintomas fsicos universais observados
numa realidade empricos, mas um processo subjetivo no qual a experincia corporal mediada pela
cultura. O exemplo mais simples disto a questo da dor. Sabemos que membros de culturas diferentes
experimentam e expressam suas dores diferentemente (Wolff e Langley 1977). Numa mesma cultura,
parece que a dor experimentada numa maneira diferenciada entre os sexos. Entre os descendentes dos
aorianos na Ilha de Santa Catarina, os homens negam sentir dores e sintomas de sade na mesma
freqncia que as mulheres (Elsen 1984). Dor no parto um outro exemplo. Enquanto mulheres de
algumas culturas enfrentam o parto com grande medo da dor, e expressam a experincia de parto como
uma terrvel dor, outras, de outros lugares ou classes, passam pela experincia com pouca referncia dor.
Eu sempre lembro as mulheres siona e o pouco drama que fazem sobre o parto natural. Na primeira vez, a
nova me vai roa para dar a luz acompanhada pela me ou outra mulher com experincia. Em gravidez
subsequentes, ela simplesmente vai sozinha para dar a luz e volta para a casa. No meu caso, parte da
gerao a favor do parto natural[12], lembro como as mulheres mais velhas falavam que o parto to
dolorido que algum bloqueador da dor sempre preciso, mas as minhas colegas e irms, que participaram
no movimento de parto natural, falavam que o parto deu um certo tipo de incomodao, no exatamente
dor, at os minutos finais, e que esta dor facilmente esquecida.

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 Quero enfatizar que no estou dizendo simplesmente que a dor se manifesta diferentemente,
dependendo da cultura, um fato que parece ser bem estabelecido. A relao corpo/cultura vai bem alm da
questo de sofrimento fsico. O corpo serve para o ser humano como uma matriz simblica que organiza
tanto sua experincia corporal como o mundo social, natural, e cosmolgico. O que o corpo sente no
separado do significado da sensao, isto , a experincia corporal s pode ser entendida como uma
realidade subjetiva onde o corpo, a percepo dele, e os significados se unem numa experincia nica que
vai alm dos limites do corpo em si.
Isto parece ser particularmente relevante no caso dos ndios da regio amaznica (Seeger, et. al.
1987), entre os quais o corpo no separado dos movimentos maiores do universo. Para dar um exemplo,
os ndios Siona representam o corpo como sendo sujeito as foras de energia que circulam pelo universo -
nos cus, na selva, na gua (Langdon 1995). Estas energias se manifestam atravs dos processos de
crescimento e declino, como a lua que tem suas fases crescente e minguante e a natureza que tem suas
fases de nascimento, crescimento, velhice, e morte, como pode ser observados nos animais, plantas e
humanas. Os Siona percebem o corpo como uma manifestao deste ciclo, e a idia deles que de estar
vivo, ou wah, como eles expressam, associado com a idia do corpo do nen gordo, em crescimento e o
corpo do adulto como corpo forte e maduro. A velhice representa o oposto, as foras em diminuio, que
resulta no emagrecimento que os velhos experimentam.
Doena, para os Siona, faz parte deste ciclicidade do universo. A doena no corpo humana
conceituada como sendo o momento quando a fora da vida esta em declnio, e se no curado, a doena
leve morte. O sintoma mais importante de doena a perda de peso, e quando uma pessoa est doente,
ele diz literamente estou morrendo. Morrer um processo para eles, no um momento, e doena, como
velhice, so processos de morrer.

Alm da questo do corpo ser magro ou forte, como indicadores de ciclos do

universo, os Siona tambm procuram outros sintomas que podem indicar as causas da
doena. Em doenas onde os diagnsticos e subsequentes tratamentos no resultam
numa cura, as preocupaes com a causa no corporal, sejam estas problemas sociais ou
desequilbrio com os seres invisveis, se torna alvo das preocupaes. Os sinais desta
causa se tornam centrais na procura de entender o significado da doena e decidir o que
deve ser feito, e estes sinais se encontram for a do corpo fsico.
Ultimamente h uma tendncia no s na antropologia mais tambm nas cincias mdicas de
reconhecer que a diviso cartesiana entre o corpo e a mente no um modelo satisfatrio para entender os
processos psicofisiolgicos de sade e doena. As representaes simblicas no s expressam o mundo,
mas atravs da experincia vivida, eles tambm so incorporados ou internalizados at tal ponto que
influenciam os processos corporais. J existem casos famosos como a morte por vodu entre os aborgenes
australianos (Cannon 1942). Neste caso, um nativo aparentemente saudvel morreu, sob os olhos de seu
amigo e mdico, em poucos dias, porque o paj do seu grupo apontou o osso ele. Este ato, apontar o
osso, representa um julgamento feito vitima por ter violado alguma regra moral, e significa que ele vai
morrer. J surgiram vrias hipteses sobre a causa da morte por sugesto (Lex 1977). Mas qualquer
explicao no pode excluir que o poder da sugesto - uma condenao pelo paj, figura poderosa - d
incio a uma cadeia de reaes fsicas levando morte. Como o Rene Dubois diz no seu livro A
Miragem de Sade, s o ser humano tem medo das sombras.
Ultimamente h vrias hipteses circulando sobre a evoluo da doena AIDS em pessoas
soropositivos. Enquanto que uma vez foi pensado que quem tem o vrus morre logo, esta relao to
direta entre o vrus e a morte est sendo questionada. J sabemos que existem muitas pessoas
asimptomticas que vivem com o vrus anos e anos. A expectativa de vida entre os soropositivos vem
sendo prolongada ao largo dos anos. No est claro o porqu, mas os antroplogos e outros psiclogos e
socilogos esto sugerindo que a explicao no se baseia em processos puramente biolgicos, e que
tambm os processos simblicos - culturais, sociais e individuais - que compe o significado da
experincia do portador so fatores na evoluo do vrus para doena e morte. Posso citar a questo de

8
estigma, a rejeio social, e a perda dos laos afetivos como possveis processos socioculturais que
interagem na experincia da doena de AIDS.
Pode parecer que estou longe do tema de sade indgena, mas como resumo quero levantar
algumas implicaes do conceito de doena como processo e experincia para a biomedicina, sobretudo
para o processo clnico. Entendendo o significado da doena como um fator entre os processos
psicobiolgicos que estimula a experincia de adoecer ou sarar, deve estimular algumas reflexes sobre
estes processos.
Questiona-se se as doenas so unidades fixas de processos biolgicos que evoluam igual em
todos os indivduos e em todas as culturas. Uma melhor viso para entender as doenas seria considera-
las como resultantes de vrios fatores interagindo que no se limitam a biologia como a entendemos
tradicionalmente. Como exemplo, cito o caso das primeiras epidemias de sarampo entre os Yanomami nos
anos 60 (Neel et. alli. 1970). Os mdicos presente no grupo nesta poca observaram que talvez a alta
mortalidade dos ndios no foi devida somente s reaes biolgicas violentas nesta populao exposta
pela primeira vez doena, mas tambm devido a quebra total da organizao social onde o prprio
tecido da sociedade como grupo parou, no tendo pessoas saudveis para desempenhar as tarefas do
cotidiano e necessrias para sobrevivncia. Os fatores interagindo na doena de recluso entre os
adolescentes do Xingu, como explorado por Verani (1990, 1991; Verani e Morgado 1991), tambm
remete aos fatores que vo alm da biologia.
A doena como processo biolgico no acontece em isoladamente nas sociedades indgenas.
Contato no traz s doenas novas, mas mudanas nas relaes com o ambiente e tambm mudanas nas
relaes com os outros nas quais circulam mudanas socioculturais rpidas (Werner 1985), dominao,
seja esta fsica, psicolgica, ou econmica.
Talvez seja importante comearmos a repensar a questo da sade do ndio como um resultado
de vrios fatores que originam dentro do grupo local, sua cultura e suas relaes sociais, ou que so
resultados das foras externas do grupo mas que acabam sendo vivenciados e experienciados pelo prprio
grupo. Se assumimos esta viso, enfrentamos um desafio de criar um modelo mais abrangente que
tradicionalmente empregado quando tentamos melhorar a sade dos ndios.

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11
[1]
Palestra oferecida na Conferencia 30 Anos Xingu, Escola Paulista de Medicina, So Paulo, 23/08/95.
[2]
Seguindo Hahn e Kleinman (1983: 306) adotamos o termo "biomedicina" em vez de "medicina
cientfica" para designar a nossa tradio mdica, querendo evitar a implicao que outros modelos
mdicos no so ou no possam ser cientficos.
[3]
O livro de Rivers, Magic, Medicine and Religion, composto de uma srie de palestras que ele
apresentou para o Royal College of Physicians de Londres entre 1915 e 1916. As palestras foram
publicadas em forma de livro aps sua morte em 1922.
[4]
"By starting from etiology we shall find ourselves led on as naturally to diagnosis and treatment, as is
the case in our own system of medicine."
[5]
Veja-se por exemplo Evans-Pritchard (1937), Foster (1976), Janzen e Prins (1981), Langdon (1988),
Buchillet (1991), Young (1982) , Aug e Herzliche (1984) e Zemplni (1985).
[6]
Veja-se Langdon 1992, para uma crtica maior dos problemas das categorias de magia e religio na
histria da antropologia. Aug (1986) tambm aponta os aspectos preconceituosos destas preocupaes
com a lgica do pensamento.
[7]
Esta foi subsequentemente publicada em espanhol em 1985.
[8]
Veja-se, por exemplo, seu estudo "Cultura y medicina entre los Cheyennes, los Dobu e los Tonga" em
Ackerknecht (1985).
[9]
A prtica de auto-medicao, to comum entre todos os setores da sociedade brasileira, tambm
comum entre os ndios que tm acesso aos farmacos. No caso do P.I. Ibirama, em Santa Catarina, alguns
lideranas indgenas em frustrao com a falta de remdios oferecidos pelo posto de sade, montaram seu
prprio estoque para distribuio entre o grupo.
[10]
interessante que estes primeiros antroplogos da sade no tenham pesquisado questes ligadas aos
interesses da biomedicina, tais como a epidemiologia ou a sade pblica. Apesar de serem mdicos, no
lhes interessava traar um perfil da sade dos grupos ou examinar especificamente como as prticas
culturais e sociais interagem com questes biolgicas para determinar a situao de sade do grupo.
Trabalhos desta natureza, enfocando a questo do estado de sade e tentando medir o impacto das prticas
culturais e sociais sobre a sade segundo a tica da biomedicina surgiram com o desenvolvimento da
antropologia aplicada, depois da Segunda Guerra Mundial
[11]
No o objetivo aqui dar uma histria completa do desenvolvimento da antropologia da sade nos
Estados Unidos. A viso da superioridade da biomedicina como fonte de tcnicas universalmente
verdadeiras aparece em vrias obras, inclusive no primeiro texto em antropologia mdica a aparecer nos
Estados Unidos, o de Foster e Anderson (1978). Talvez a rea mais relativista na sua viso da biomedicina
e a que tem procurado aprender dos curandeiros nativos seja a antropologia psicolgica ou a psicologia
transcultural, como foi chamada nos anos 60, onde as tcnicas teraputicas de outras culturas eram vistas
como possivelmente eficazes e no to diferenciadas de nossas tcnicas (Kiev 1974; Frank 1973; LaBarre
1947).
[12]
Trinta anos atrs o conceito parto natural tinha outra conotao. Implicava um parto sem nenhuma
interveno para aliviar a dor. Hoje, no Brasil, com as taxas altas de cesarianas, parto natural
entendido como um parto vaginal, sem cirurgia. interessante ver como o conceito de o que natural
para o corpo muda de uma poca para outra.

12