Nefrologia - Riella

PRINCPIOS DE NEFROLOGIA E
DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS
PRINCPIOS DE NEFROLOGIA
E
Miguel Carlos Riella

Professor Titular de Clnica Mdica da Pontifcia Universidade Catlica do Paran.
Professor Titular de Clnica Mdica e Diagnstico da Faculdade Evanglica de Medicina do Paran.
Diretor do Servio de Nefrologia do Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba.
Ex-Research Fellow em Nefrologia na University of Washington (Seattle, U.S.A.).
Doutor em Medicina pela UNIFESP
QUARTA EDIO
NOTA DA EDITORA: A rea da sade um campo em constante mudana. As normas
de segurana padronizadas precisam ser obedecidas; contudo, medida que as novas
pesquisas ampliam nossos conhecimentos, tornam-se necessrias e adequadas modificaes
teraputicas e medicamentosas. O autor desta obra verificou cuidadosamente os nomes
genricos e comerciais dos medicamentos mencionados, bem como conferiu os dados
referentes posologia, de modo que as informaes fossem acuradas e de acordo com os
padres aceitos por ocasio da publicao. Todavia, os leitores devem prestar ateno s
informaes fornecidas pelos fabricantes, a fim de se certificarem de que as doses
preconizadas ou as contra-indicaes no sofreram modificaes. Isso importante,
sobretudo em relao a substncias novas ou prescritas com pouca freqncia. O autor e a
editora no podem ser responsabilizados pelo uso imprprio ou pela aplicao incorreta do
produto apresentado nesta obra.
No interesse de difuso da cultura e do conhecimento, o autor e os editores envidaram o

mximo esforo para localizar os detentores dos direitos autorais de qualquer material
utilizado, dispondo-se a possveis acertos posteriores caso, inadvertidamente, a identificao
de algum deles tenha sido omitida.
Editorao Eletrnica:
Capa: Leonardo Vidal Riella
Direitos exclusivos para a lngua portuguesa

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sem permisso expressa da Editora.
COLABORADORES
ABRAHO SALOMO FILHO CESAR COSTA

Professor Adjunto do Departamento de Clnica Mdica da FM/ Professor Titular do Departamento de Medicina Interna, Faculdade
UFMG. Coordenador do Grupo de Transplantes Renais do HU/ de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mdi-
UFMG co Assistente do Servio de Nefrologia do Hospital de Clnicas de
Porto Alegre, RS
ALEXANDER J. ROUCH
Associate Professor of Physiology in the Department of Physiology CHRISTOPHE LEGENDRE
at Oklahoma State University Center for Health Sciences Professor Adjunto da Universidade de Paris V, Universit Ren
Descartes, Facult de Mdcine Necker-Enfants Malades, Servio de
ALUIZIO BARBOSA DE CARVALHO Transplante Renal do Hospital Necker, Paris, Frana
Professor Afiliado Doutor da Disciplina de Nefrologia da Escola
Paulista de Medicina UNIFESP. Responsvel pelo Setor de Do- CIBELE ISAAC SAAD RODRGUEZ
enas sseas do Hospital do Rim da Fundao Oswaldo Ramos Professora Titular do Departamento de Medicina, Disciplina de
Hospital do Rim e Hipertenso Nefrologia, da Faculdade de Cincias Mdicas de Sorocaba PUC/
SP. Mestrado e Doutorado em Nefrologia na UNIFESP-EMP
AMRICO LOURENO CUVELLO NETO
Doutor em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade CLUDIA MARIA DE BARROS HELOU
de So Paulo (FMUSP). Mdico Assistente do Grupo de Insuficin- Professora Assistente Doutora, Disciplina de Nefrologia, do Hospital
cia Renal Aguda, Hospital das Clnicas FMUSP das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
ANTONIO BARBIERI CRISTINA MARTINS

Professor Adjunto do Departamento de Diagnstico por Imagem da Mestre em Nutrio Clnica pela New York University, U.S.A.
Universidade Federal de So Paulo. Coordenadoria de Radioisto- Doutoranda em Cincias Mdicas, Disciplina de Nefrologia, UFRGS.
pos da Escola Paulista de Medicina Nutricionista-Chefe, Clnica de Doenas Renais Curitiba, PR.
Professora Assistente Curso de Nutrio PUC/PR. Diretora Ge-
ANTONIO CARLOS SEGURO ral da Nutroclnica
Professor Livre-Docente de Nefrologia do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da USP DALTRO ZUNINO
Mestre em Pediatria. Especialista em Nefrologia Peditrica. Respon-
ANTONIO JOS BARROS MAGALDI svel pelo Setor de Nefropediatria dos Servios de Pediatria e
Professor Assistente Doutor e Professor Colaborador da USP-Labo- Nefrologia do Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba, PR
ratrio e Pesquisa Bsica LIM 12 Nefrologia Hospital das
Clnicas da FMUSP DCIO MION JR.
Professor Livre-Docente. Chefe da Unidade de Hipertenso do Hos-
ANTONIO MARMO LUCON pital das Clnicas, Disciplina de Nefrologia, da Faculdade de Medi-
Professor Assistente da Disciplina de Urologia. Departamen- cina da Universidade de So Paulo
to Cirrgico da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo E. BARSANULFO PEREIRA
Professor Titular de Clnica Mdica, Disciplinas de Nefrologia
CARLOS JADER FELDMAN e Farmacologia Clnica, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Mdico-Chefe do Servio de Radiologia do Instituto de Cardiologia
do Rio Grande do Sul/FUC EDISON MATOS NVAK
Neurologista. Professor Adjunto de Neurologia UFPR. Mestre
CARLOS PEREZ GOMES em Medicina Interna. Membro Titular da Academia Brasileira de
Mestre em Nefrologia. Nefrologista do Hospital da Polcia Civil JCM. Neurologia. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Investiga-
Mdico Nefrologista da Pr-Renal o Neurolgica
vi Colaboradores
EDIVALDO CELSO VIDAL HENRI KREIS

Professor Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Fede- Professor Adjunto da Universidade de Paris V, Universit Ren
ral de Uberlndia, MG Descartes, Facult de Mdcine Necker-Enfants Malades, Servio de
Transplante Renal do Hospital Necker, Paris, Frana
EDNA REGINA SILVA PEREIRA
Professora Adjunta. Chefe do Servio de Nefrologia do Hospital das HENRY DE HOLANDA CAMPOS
Clnicas, Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal Professor Adjunto do Departamento de Medicina Clnica da Uni-
de Gois versidade Federal do Cear. Professor Associado da Universidade de
Paris V, Universit Ren Descartes, Facult de Mdcine Necker-
ELIAS ASSAD WARRAK Enfants Malades, Paris, Frana
Professor Auxiliar da Disciplina de Nefrologia da Universidade
Federal Fluminense HEONIR ROCHA
Professor Titular do Departamento de Medicina Faculdade de
EMIL SABBAGA Medicina da Universidade Federal da Bahia
Professor Associado Livre-Docente de Nefrologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo IRENE L. NORONHA
Doutora em Imunologia de Transplantes pela Universidade de
EMMANUEL DE ALMEIDA BURDMANN Heidelberg, Alemanha. Professora Livre-Docente Doutora da Dis-
Professor Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universi- ciplina de Nefrologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de
dade de So Paulo. Professor Adjunto da Disciplina de Nefrologia Medicina da USP. Staff da Clnica de Nefrologia do Hospital da
da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, SP Beneficncia Portuguesa de So Paulo. Coordenadora do Progra-
ma Clnico de Transplante de Pncreas-Rim do Hospital da Be-
ERIC ROGER WROCLAWSKI neficncia Portuguesa de So Paulo e Hospital Israelita Albert
Professor Adjunto e Regente da Disciplina de Urologia da Facul- Einstein
dade de Medicina do ABC. Responsvel pelo Servio de Urologia
do Hospital Universitrio da Fundao do ABC. Urologista do Hos- IRINA ANTUNES
pital Israelita Albert Einstein. Chefe do Setor Cirrgico da Uni- Doutora em Nefrologia pela Universidade de So Paulo. Mdica
dade de Transplante Renal do Instituto Dante Pazzanese de Car- Colaboradora do Servio de Nefrologia do Hospital das Clnicas da
diologia de So Paulo. Presidente da Sociedade Brasileira de FMUSP
Urologia
ISTNIO FERNANDES PASCOAL
EUTHYMIA BRANDO A. PRADO Doutor em Medicina pela Universidade de So Paulo. Ps-Douto-
Docente do Curso de Ps-Graduao em Nefrologia da Faculdade de rado pela Universidade de Chicago. Nefrologista Clnico em Bras-
Medicina da Universidade de So Paulo lia, DF
FERNANDO ANTONIO DE ALMEIDA JOO PROCPIO FORTES JNIOR

Professor Titular do Departamento de Medicina, Disciplina de Mestre em Radiologia pela Universidade Federal de So Paulo. Fsi-
Nefrologia, Faculdade de Cincias Mdicas e Biolgicas de Sorocaba co Especialista em Medicina Nuclear
PUC/SP. Doutor em Nefrologia Escola Paulista de Medicina.
Post-Doctoral Fellow Cornell University Medical College, New JOCEMIR RONALDO LUGON
York, U.S.A. Professor Titular de Nefrologia da Universidade Federal Fluminense.
Rio de Janeiro, RJ
FERNANDO MEYER
Mestre em Clnica Cirrgica pela UFPR. Professor Assistente do JORGE KALIL
Curso de Medicina da PUC/PR Professor Titular de Imunologia Clnica e Alergia, Diretor do Labo-
ratrio de Imunologia do Instituto do Corao, Faculdade de Medi-
FLVIO M. BARBOSA cina da Universidade de So Paulo
Mdico Residente do Servio de Radiologia do Instituto de Cardio-
logia do Rio Grande do Sul/FUC JORGE LUIZ GROSS
Professor Titular do Departamento de Medicina Interna da Facul-
GILBERTO ALONSO dade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Professor Adjunto do Departamento Diagnstico por Imagem da Chefe do Servio de Endocrinologia do Hospital de Clnicas de Por-
Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo to Alegre, RS
GILVAN NEIVA FONSECA JORGE PAULO STROGOFF DE MATOS

Doutor em Urologia pela UNIFESP Escola Paulista de Medicina. Mestre em Nefrologia pela Universidade do Estado do Rio de
Professor Adjunto de Urologia do Servio de Urologia da Faculdade Janeiro. Mdico Nefrologista da Clnica de Doenas Renais, Rio de
de Medicina da Universidade Federal de Gois Janeiro
Colaboradores vii
JOS HERMGENES ROCCO SUASSUNA LUIZ ESTEVAM IANHEZ

Mestre em Medicina Nefrologia. Doutor em Cincias Professor Livre-Docente de Nefrologia da Faculdade de Medicina da
Microbiologia e Imunologia. Mdico da Kidney Assistance/CDR USP So Paulo. Chefe do Setor Clnico da Unidade de Transplante
Servios Hospitalares. Professor Adjunto, Disciplina de Nefrologia, Renal da Diviso de Clnica Urolgica Hospital das Clnicas da
da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio FMUSP. Mdico Nefrologista do Hospital Alemo Oswaldo Cruz
de Janeiro (UERJ)
LUIZ SERGIO SANTOS
JOS LUIZ MONTEIRO Professor Adjunto da Disciplina de Urologia da PUC/PR
Professor Assistente Doutor da Disciplina de Nefrologia da Facul-
dade de Medicina da Universidade de So Paulo MARCELLO FABIANO DE FRANCO
Professor Titular de Patologia da Escola Paulista de Medicina
JOS MAURO VIEIRA JNIOR Universidade Federal de So Paulo
Assistente Doutor do LIM 16 da Faculdade de Medicina da Univer-
sidade de So Paulo MARCELO MAZZA DO NASCIMENTO
Mestre em Medicina Interna pela Universidade Federal do Paran.
JOS NERY PRAXEDES Doutor em Medicina (2003), Universidade Federal do Rio Grande do
Professor Doutor da Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Me- Sul. Chefe do Servio de Hemodilise do Hospital Universitrio Evan-
dicina da Universidade de So Paulo glico de Curitiba da Faculdade Evanglica de Medicina do Paran
LEONARDO VIDAL RIELLA MRCIA CRISTINA DE ALMEIDA

Doutorando em Medicina pela Universidade Federal do Paran Mestre em Nefrologia pela Universidade Federal de So Paulo. Es-
pecialista em Medicina Nuclear
LINEU CSAR WERNECK
Professor Titular de Neurologia UFPR. Doutor em Neurologia. MARCOS ALEXANDRE VIEIRA
Chefe do Servio de Neurologia e Doenas Neuromusculares do Hos- Mdico da Fundao Pr-Rim de Santa Catarina. Nefrologista For-
pital de Clnicas UFPR. Membro Titular da Academia Brasileira mado pelo Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba
de Neurologia. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Investi-
gao Neurolgica. Membro da American Academy of Neurology. MARIA APARECIDA PACHALLY
Membro da American Neurological Association Nefrologista do Hospital Universitrio de Curitiba. Especialista em
Terapia Intensiva
LUCIA H. KUDO
Professora Aposentada pela Universidade de So Paulo e Atual Re- MARIA DE FTIMA SANTOS BANDEIRA
search Scientist no OSU Center for Health Sciences, Tulsa, Oklaho- Nefrologista da Clnica de Doenas Renais, RJ
ma, U.S.A.
MARIA FERNANDA CORDEIRO DE CARVALHO
LCIO SILVA Professora Doutora em Nefrologia da Faculdade de Medicina de
Mdico Nefrologista do Instituto Mineiro de Nefrologia. Coordena- Botucatu UNESP
dor da Clnica de Nefrologia e Hemodilise do Hospital Belo Hori-
zonte. Preceptor da Residncia Mdica do Hospital Belo Horizonte MARIANGELA M. COSNER
Mdica Radiologista do Servio de Radiologia do Instituto de Car-
LUS HENRIQUE CANANI diologia do Rio Grande do Sul/FUC
Pesquisador Associado do Servio de Endocrinologia do Hospital de
Clnicas de Porto Alegre. Ps-Doutorado na Unidade de Gentica e MRIO ABBUD FILHO
Epidemiologia da Clnica Joslin, Boston, U.S.A. Professor Adjunto, Departamento de Medicina, Faculdade de Me-
dicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP). Diretor do Laboratrio
LUIS YU de Imunologia de Transplantes, Instituto de Urologia e Nefrologia
Professor Livre-Docente da Disciplina de Nefrologia da Faculdade de S. J. do Rio Preto, SP. Diretor do Centro Interdepartamental de
de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdico Res- Transplantes de rgos da FAMERP/FUNFARME
ponsvel pelo Grupo de Insuficincia Renal Aguda, Hospital das
Clnicas FMUSP MARISTELA CARVALHO DA COSTA
Doutora em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universi-
LUIZ ANTONIO RIBEIRO DE MOURA dade de So Paulo (FMUSP). Mdica Responsvel pela UTI
Professor Adjunto Doutor, Departamento de Patologia, Faculdade Nefrologia do Hospital das Clnicas FMUSP
de Medicina da Universidade Federal de So Paulo
MAURI FLIX DE SOUZA
LUIZ APARECIDO BORTOLOTTO Mestre em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da UFRGS. Pro-
Doutor em Cardiologia. Mdico Assistente da Unidade de Hiperten- fessor Assistente de Nefrologia da Faculdade de Medicina da UFG.
so do Instituto do Corao Ps-Graduando da Faculdade de Medicina USP a nvel de doutorado
viii Colaboradores
MAURCIO DE CARVALHO PAULO SCHIAVOM DUARTE

Professor Adjunto, Disciplina de Nefrologia, da Pontifcia Univer- Especialista em Medicina Nuclear
sidade Catlica do Paran. Preceptor da Residncia em Medicina
Interna da Universidade Federal do Paran. Ex-Research Fellow em REINALDO MARTINELLI
Nefrologia, Universidade de Chicago, U.S.A. Professor Titular, Departamento de Medicina, Faculdade de Medi-
cina da Universidade Federal da Bahia
MIGUEL CARLOS RIELLA
Professor Titular de Clnica Mdica da Pontifcia Universidade RICARDO AUGUSTO FARIA
Catlica do Paran. Professor Titular de Clnica Mdica e Diag- Mestre em Nefrologia. Mdico Nefrologista do Ministrio da Sa-
nstico da Faculdade Evanglica de Medicina do Paran. Dire- de. Mdico da Kidney Assistance/CDR Servios Hospitalares
tor do Servio de Nefrologia do Hospital Universitrio Evangli-
co de Curitiba. Ex-Research Fellow em Nefrologia na University ROBERTO C. MANFRO
of Washington (Seattle, U.S.A.). Doutor em Medicina pela Professor Adjunto do Departamento de Medicina Interna, Facul-
UNIFESP dade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. M-
dico Assistente do Servio de Nefrologia do Hospital de Clnicas de
MIGUEL CENDOROGLO NETO Porto Alegre, RS
Professor Adjunto da Disciplina de Nefrologia da Escola Paulista
de Medicina Universidade Federal de So Paulo ROBERTO FLVIO DA SILVA PECOITS FILHO
Professor Adjunto de Clnica Mdica da Pontifcia Universidade Cat-
MIGUEL LUIS GRACIANO lica do Paran. Doutor em Nefrologia pela Universidade de So Paulo.
Ps-Graduando em Nefrologia (Doutorado), USP, So Paulo, SP. Pesquisador Associado ao Karolinska Institutet, Estocolmo, Sucia
Mestre em Nefrologia, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ. Nefrologista, Hos-
pital Universitrio Antnio Pedro, UFF, Niteri, RJ. Nefrologista, ROBERTO ZATZ
Hospital Geral de Bonsucesso, Rio de Janeiro, RJ Professor Associado de Disciplina de Nefrologia, Departamento de
Clnica Mdica, Faculdade de Medicina da USP
MIRELA JOBIM DE AZEVEDO
Professora Adjunta do Departamento de Medicina Interna da Fa- RODRIGO VIEIRA OZELAME
culdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Especialista em Radiologia Peditrica
Livre-Docente pela Disciplina de Endocrinologia da Escola Paulis-
ta de Medicina Universidade Federal de So Paulo RONALDO ROBERTO BRGAMO
Professor Titular da Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Me-
MIRIAN APARECIDA BOIM dicina do ABC
Professora Afiliada da Disciplina de Nefrologia da Escola Paulista
de Medicina Universidade Federal de So Paulo RUI TOLEDO BARROS
Professor Assistente da Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Me-
NESTOR SCHOR dicina da Universidade de So Paulo. Coordenador do Grupo de
Pr-Reitor de Ps-Graduao e Pesquisa. Professor Titular da Dis- Nefrologia Clnica do Servio de Nefrologia do Hospital das Clni-
ciplina de Nefrologia da Escola Paulista de Medicina Universi- cas da FMUSP
dade Federal de So Paulo
SANDRA BALEEIRO ABRAHO
NICOLAS PANAJOTOPOULOS Doutora em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade
Pesquisador do Laboratrio de Imunologia do Instituto do Corao, de So Paulo. Mdica do Servio-Disciplina de Nefrologia do HCFMUSP
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
SANDRA PINHO SILVEIRO
NOEMIA PERLI GOLDRAICH Professora Adjunta do Departamento de Medicina Interna da Fa-
Doutora em Nefrologia pela UNIFESP. Professora Adjunta do De- culdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
partamento de Pediatria e Puericultura da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Chefe da Unidade SEBASTIO O. L. DE CARVALHO
de Nefrologia Peditrica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, RS Radiologista do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran
OSCAR FERNANDO PAVO DOS SANTOS SERGIO ANTONIO DRAIBE

Professor Associado da Disciplina de Nefrologia da Escola Paulista Professor Associado da Disciplina de Nefrologia da Escola Paulista
de Medicina Universidade Federal de So Paulo de Medicina Universidade Federal de So Paulo
PAULO HENRIQUE FRAXINO SRGIO AUGUSTO DE MUNHOZ PITAKI

Nefrologista da Santa Casa de Irati. Diretor Mdico da Clnica Re- Mdico Especialista em Radiologia e Diagnstico por Imagem Col-
nal Irati. Ex-Residente do Servio de Nefrologia do Hospital Uni- gio Brasileiro de Radiologia (CBR). Membro da Sociedade Norte-Ameri-
versitrio Evanglico de Curitiba, PR cana de Radiologia (RSNA). Diretor da Clnica Alphasonic-Curitiba, PR
Colaboradores ix
TAS TINNUCCI VANILDO JOS OZELAME

Doutora em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universi- Doutor em Radiologia. Professor Titular de Radiologia da Uni-
dade de So Paulo. Docente pela Escola de Educao Fsica e Espor- versidade Federal de Santa Catarina. Especialista em Radiologia Pe-
tes da Universidade de So Paulo ditrica
TELMA SAKUNO VIKTRIA WORONIK

Especialista em Radiologia Peditrica. Radiologista do Hospital In- Professora Assistente da Disciplina de Nefrologia da Faculdade de
fantil Joana de Gusmo e do Hospital Universitrio da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Responsvel pelo Ambu-
Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina latrio de Glomerulopatias do Servio de Nefrologia do Hospital das
Clnicas da FMUSP
VANDA JORGETTI
Doutora em Nefrologia pela USP. Mdica Assistente do Servio de Nefro- VITOR AUGUSTO SOARES (IN MEMORIAM)
logia do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo. Responsvel Professor Livre-Docente em Nefrologia e Professor Emrito da Fa-
pelo Laboratrio de Osteodistrofia Renal e Doenas sseas Metablicas culdade de Medicina de Botucatu UNESP.
A meus pais,
Edith e Carlos, uma homenagem de gratido.
A minha esposa
Marila e a meus filhos Leonardo e Cristian, pelo incentivo, compreenso e apoio.
APRESENTAO DA QUARTA EDIO
No ano de 1980, o Prof. Miguel Carlos Riella lanou, com o dades trazidas por avanos da biologia molecular. Ao lado dis-
sucesso esperado, o seu livro de Nefrologia, o qual, de modo so, a necessidade cada vez maior de termos evidncias essenci-
progressivo, foi se tornando o livro de informao nefrolgica que ais que fundamentem o entendimento do processo patolgico. A
considero o mais completo entre os textos usados nas escolas nefrologia uma rica rea nesse sentido.
mdicas de nosso Pas, alm de ser, acredito, o mais informativo Um livro moderno deve facilitar o leitor, acompanhando os
em lngua portuguesa. avanos na rea. Principalmente deve ajudar o professor no pre-
Engano pensar que a reedio de um livro como este, que tenho paro de suas aulas e conferncias, bem como na reviso de tpi-
a satisfao especial de apresentar, seja um trabalho relativamente cos que se atualizam continuamente. Nesse particular, a apresen-
simples de realizar, pelo fato de grande parte j ter sido feita. tao moderna da formatao dos captulos e um site na Internet
A nova edio de um livro deste porte implica a necessidade no final de cada um deles, alm de todo o contedo do livro apre-
de novos captulos, cuja escolha precisa ser criteriosa, adicionando sentado em um CD, vo ajudar o manuseio prtico e a realizao
informaes necessrias e complementares. No caso atual, aos 51 de revises e atualizaes mais freqentes e mais fceis de serem
captulos j existentes, foram adicionados mais trs, cobrindo im- feitas e aproveitadas.
portantes reas. Alm de investigao atravs de imagem do apa- O acompanhamento de um livro como este, atravs de edi-
relho urinrio, foi includa a imagem renal por ressonncia mag- es sucessivas e aprofundadas e cuidadosamente aprimoradas,
ntica, sendo discutidas suas indicaes, vantagens e limites. serve tambm para definir e apresentar o vigor cientfico dessa
Pela importncia do tema, foi acrescentado um captulo sobre rea motivadora e estimulante sobre que se detm o trabalho
a hipertenso arterial na mulher, assim como um captulo espe- apresentado.
cfico e destacado sobre dilise peritoneal, alm de mtodos De parabns o Prof. Riella e seus colaboradores; seu livro de
hemodialticos contnuos para tratamento da insuficincia renal Nefrologia melhora a cada nova edio, demonstrando a serie-
aguda. dade com que realiza o seu trabalho. A Nefrologia brasileira se
Tudo isso vem acrescentar conhecimentos prticos e objetivos enriquece com mais esta contribuio.
na conduta diagnstica e teraputica no cuidado com o nefropata.
H necessidade de aprimorar as informaes sobre patogenia HEONIR ROCHA
e fisiopatologia das nefropatias, sobretudo pelo volume de no- Faculdade de Medicina
vas informaes de ordem imunolgica, assim como pelas novi- Universidade Federal da Bahia
PREFCIO DA QUARTA EDIO
Agora j se passaram 23 anos desde que escrevemos o pref- to. Captulos foram atualizados e outros desdobrados, como m-
cio da primeira edio, publicada em setembro de 1980. Princ- todos de depurao extra-renal: hemodilise, dilise peritoneal
pios de Nefrologia e Distrbios Hidroeletrolticos o livro de e mtodos contnuos so agora apresentados separadamente.
Nefrologia adotado pela maioria das escolas de medicina do Bra- Alm disso, expandiu-se a abordagem aos mtodos de imagem
sil. Em funo disso, a sua editorao tornou-se cada vez mais do aparelho urinrio e introduziu-se um novo captulo: hiperten-
criteriosa. Algumas inovaes foram introduzidas nesta edio: so na mulher.
esta a primeira vez que o texto impresso em duas cores; pon- Esperamos novamente que o livro satisfaa aos nossos estu-
tos-chave destacam tpicos importantes a serem lembrados pelo dantes de medicina e jovens nefrologistas. Reiteramos o com-
leitor, e, para complementar a informao, so fornecidos diver- promisso de mant-lo atualizado. Agradecemos mais uma vez
sos endereos eletrnicos que podero auxiliar sobremaneira o aos nossos colaboradores, dignos representantes da Nefrologia
leitor. E, como se isso no bastasse, o livro apresentado tambm brasileira.
sob a forma de CD, que permite uma pesquisa rpida e uma vi-
so abrangente das figuras e fotos coloridas. Na era da medicina MIGUEL CARLOS RIELLA
baseada em evidncias, procurou-se referenciar extensamente o tex- Curitiba, maro de 2003
APRESENTAO DA TERCEIRA EDIO
Dr. Miguel Carlos Riella tomou a deciso muito acertada de do. A meu ver, o nico livro nacional que cumpre esta finalida-
lanar, no mercado de livros cientficos, a terceira edio de Prin- de. extremamente abrangente, analisando no s as alteraes
cpios de Nefrologia e Distrbios Hidroeletrolticos. eletrolticas do paciente nefropata, como a fisiopatologia, a clnica
nefrolgica e a teraputica.
O prefcio da primeira edio (1980) foi escrito pelo Dr.
Belding H. Scribner, com quem Riella fez seu fellowship. Scribner, A medicina, da qual a Nefrologia um captulo substancial, uma
a meu ver, deveria j ter recebido o prmio Nobel de Medicina cincia profundamente dinmica, o que determinou esta nova edi-
pelos seus trabalhos e pesquisas no tratamento do renal crnico. o de 1996 e que permite prever que novas edies se sucedero.
A segunda edio (1988) foi prefaciada pelo Prof. Oswaldo Professor Miguel Riella um nefrologista extremamente mo-
Luiz Ramos, Professor de Nefrologia da Escola Paulista de Me- tivado em ensino, pioneiro no Brasil em algumas tcnicas
dicina, local onde Riella defendeu seu doutorado. nefrolgicas, e lana a terceira edio do seu livro quando ocupa
Esta edio, muito mais ampla que as anteriores, com 51 cap- muito meritoriamente o cargo de Presidente da Sociedade Brasi-
tulos, prefaciada por mim, cujo nico mrito reside no fato de leira de Nefrologia.
ser um amigo e admirador do Dr. Riella de longa data.
Parabns, meu amigo Riella, por ter contribudo mais uma vez
preciso ressaltar a importncia de um livro deste padro den- para o progresso da nossa especialidade.
tro do contexto do ensino de nefrologia no Brasil. Os graduandos
de medicina, os residentes e ps-graduandos de Nefrologia encon- EMIL SABBAGA
traram nele um instrumento muito adequado para seu aprendiza- Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
PREFCIO DA TERCEIRA EDIO
A primeira edio de Princpios de Nefrologia e Distrbios Hi- Belding H. Scribner, meu mentor na Universidade de Washing-
droeletrolticos foi apresentada em 1980 com 30 captulos e ten- ton em 1973, consolidou a minha formao nesta rea, que hoje
do como alvo principal os nossos estudantes de medicina. A se- faz parte integrante de Princpios de Nefrologia e Distrbios Hi-
gunda edio de 1988 com 35 captulos, consolidando-se como droeletrolticos.
livro-texto nas escolas de medicina e bastante til tambm para Se me coube o mrito pela iniciativa da primeira edio, hoje
os jovens mdicos residentes e nefrologistas. Esta terceira edi- em dia o partilho com a Nefrologia brasileira. Tenho ao longo dos
o, de 1996, ampliada para 51 captulos, procurando tradu- anos abdicado de escrever certos captulos para que novos cola-
zir o avano da Nefrologia, tornando-se mais atualizada para o boradores participem, estimulando-os a escrever, expor suas idi-
jovem nefrologista, sem contudo perder as caractersticas dos as e trabalho e, de certa forma, procurando traduzir a pujana, o
temas bsicos para o estudante de medicina. A seo de distr- crescimento e a valorizao da nossa especialidade. O lanamento
bios hidroeletrolticos mantida e de certa forma tem uma desta terceira edio, estando eu Presidente da Sociedade Brasi-
conotao histrica, j que responsvel pela minha escolha da leira de Nefrologia, muito me honra e de certa forma coroa a mi-
Nefrologia como especializao clnica. Durante todo o curso nha trajetria na Nefrologia brasileira. Aos amigos e colaborado-
de medicina preparava-me para ser um cirurgio. A noo de res, o meu sincero agradecimento.
que seria importante para o cirurgio o domnio da reposio
hidroeletroltica, do plano parenteral, levou-me mais de per- MIGUEL CARLOS RIELLA
to a conhecer e encantar-me com a Nefrologia. O interesse de Curitiba, setembro de 1996
APRESENTAO DA SEGUNDA EDIO
Temos enorme prazer em apresentar a 2. edio de Princpios de surge esta nova edio com pelo menos quatro novos captulos e uma
Nefrologia e Distrbios Hidroeletrolticos, de autoria do Professor Mi- real atualizao dos restantes, conservando, entretanto, as caracte-
guel Carlos Riella. A 1. edio cumpriu integralmente sua finalida- rsticas de preciso e conciso que nortearam a edio antecedente.
de, cobrindo, de maneira direta e precisa, os principais conhecimen- Parabns ao autor e Nefrologia brasileira por mais esta demons-
tos indispensveis formao de um nefrologista. O livro se mostrou trao de pujana e competncia.
extremamente til a estudantes, residentes e ps-graduandos da
rea. Passados sete anos, sentiu o autor que, para manter o mesmo OSWALDO LUIZ RAMOS
padro de qualidade, era necessrio haver uma atualizao. Assim, Escola Paulista de Medicina
PREFCIO DA SEGUNDA EDIO
Aps sete anos do lanamento da primeira edio deste li- Nesta 2. edio, alm de atualizao de cada captulo, introdu-
vro, sinto-me gratificado pela sua aceitao entre os estudan- zimos outros novos: Fisiopatologia do Edema; Modernos Mtodos
tes e jovens mdicos das escolas de Medicina deste Pas. Pas- Diagnsticos: Radioistopos, Ultra-sonografia e Tomografia Computa-
sou-me, no entanto, despercebida, na poca, a responsabilida- dorizada; Mtodos de Depurao Extra-renal; Sndrome Nefrtica e En-
de que assumia perante a comunidade cientfica de manter fermidades Tbulo-intersticiais. Acredito que esta renovao apri-
esta obra atualizada e, portanto, til a geraes vindouras. mora e enriquece a nova edio.
Isto significa, na prtica, que mal sai uma nova edio come- O sentimento de que este texto poder contribuir para a for-
amos a nos preocupar com a seguinte. um trabalho e uma mao de nossos mdicos e jovens nefrologistas deixa-me orgu-
responsabilidade contnua. Mais uma vez coube-me o privil- lhoso e gratificado, sentimento este que partilho com todos aque-
gio e a honra de coordenar esta edio. Dela participam gru- les que aqui colaboram.
pos nefrolgicos os mais representativos do Pas, refletindo,
de certa forma, o aprimoramento e progresso da Nefrologia MIGUEL CARLOS RIELLA
brasileira. Curitiba, 12 de setembro de 1987
APRESENTAO DA PRIMEIRA EDIO
Este nico volume contm uma quantidade quase inacreditvel da-me o fato de que alguns conhecimentos que o Dr. Riella apren-
de informaes teis e prticas. Abrangendo ambas as reas de deu em Seattle, durante o seu Research Fellowship, fazem parte
balano hidroeletroltico e nutrio parenteral, o Dr. Riella e seus deste novo e importante texto.
colaboradores produziram um livro que deve provar ser muito til.
Alm disto, os vrios captulos de Nefrologia abordam este cam- BELDING H. SCRIBNER, M. D.
po de maneira a satisfazer as necessidades de qualquer clnico geral Professor de Medicina Interna. Chefe, Diviso de Nefrologia,
ou internista, assim como de nefrologistas e urologistas. University of Washington, Seattle, USA.
Atravs de uma cuidadosa seleo de tpicos, o Dr. Riella e
seus co-autores criaram uma fonte nica de informaes. Agra-
PREFCIO DA PRIMEIRA EDIO
A idia inicial de organizar este texto de Nefrologia surgiu cos. A participao de vrios co-autores compromete a homoge-
durante a minha permanncia na Universidade de Washington neidade do texto, por mais bem familiarizados que estejam com
em Seattle. Impressionou-me sobremaneira a preocupao dos o esprito da obra. Estes fatos, aliados a nossa inexperincia no
educadores em orientar os estudantes de Medicina e proporcio- campo editorial, traro tona, sem dvida, erros e falhas. No
nar-lhes textos atualizados da matria a ser ministrada. O ensino entanto, conscientes das deficincias, antecipamos o nosso esp-
era encarado com seriedade e responsabilidade. As anotaes em rito receptivo a crticas e sugestes, procurando aprimorar este
classe, que tanto distraem o estudante, tornavam-se desneces- trabalho inicial. Colaboram, neste livro, nefrologistas e pesqui-
srias. Desapareciam as aulas magistrais e surgia um proveitoso sadores de diversas escolas mdicas do Brasil, cada um trazendo
dilogo professor-alunos. o melhor da sua experincia pessoal. Sem eles, esta obra no se-
Esta experincia inicial foi marcante e constituiu-se, sem d- ria uma realidade. Alm do mais, muitos foram aqueles que me
vida, numa fonte geradora de energia e estmulos para a organi- apoiaram e incentivaram na organizao deste texto. Inicialmente
zao deste livro, cuja finalidade primordial a de proporcionar o meu agradecimento e admirao aos mestres que serviram de
aos nossos estudantes de Medicina um texto de Nefrologia sim- estmulo: Belding H. Scribner, Gary E. Striker, Robert Hickman,
ples, prtico e atualizado. bvio que, dada a profundidade com Leonard J. Quadracci e Ralph Cutler, da Universidade de Wa-
que alguns temas foram abordados, poder ser til a residentes, shington, Seattle. A minha gratido aos meus colegas de traba-
clnicos gerais e nefrologistas. Alm dos temas bsicos de lho, Joo Loewen e Luiz Sallim Emed, que arcaram com grande
Nefrologia, abordamos neste volume a Terapia Parenteral, inici- parte das minhas obrigaes no Servio de Nefrologia, proporci-
ando com os distrbios hidroeletrolticos, que sem dvida enri- onando-me o tempo e a tranqilidade que um trabalho desta
quecem o texto e suprem um vazio h muito sentido pelos estu- natureza requer. Agradeo ainda aos jovens mdicos Marco Polo
dantes nos textos nefrolgicos, e finalizando com noes de Nu- Rauth e Angel A. J. Mate que, com seus trabalhos artsticos, ilus-
trio Parenteral, que, embora atraia os mais diversos especialis- tram alguns captulos deste livro; minha secretria Ceclia Hallu
tas (clnicos, cirurgies, anestesiologistas etc.), pode ser de extre- Palma, pela sua pacincia e incansvel dedicao no preparo dos
ma utilidade para o nefrologista, freqentemente envolvido no manuscritos; ao Dr. Antonino S. Rocha, pela anlise e coment-
cuidado do paciente gravemente enfermo. rio de alguns captulos de fisiologia renal. E, por fim, mas no
Apenas aqueles que se defrontaram com a rdua tarefa de or- menos importante, o agradecimento a minha esposa Marila, pela
ganizar e editar um livro sabem do esforo e dificuldades envol- compreenso e apoio.
vidos. A tentativa de agilizar a publicao e, por conseguinte,
evitar a disseminao de informao ultrapassada traz seus ris- MIGUEL CARLOS RIELLA
CONTEDO
26 Nefropatia do Refluxo, 507

I. ESTRUTURA E FUNO RENAL
27 Doenas Vasculares dos Rins, 519
1 Anatomia Renal, 1 28 Nefropatia e Gestao, 537
2 Circulao Renal, 20 29 Hipertenso na Mulher, 546
3 Filtrao Glomerular, 30 30 Tubulopatias Hereditrias, 557
4 Funo Tubular, 37 31 Doenas Csticas Renais, 580
5 Mecanismos de Acidificao Urinria, 49 32 Nefropatia Diabtica, 597
6 Mecanismo de Concentrao e de Diluio Urinria, 58 33 Nefrolitase, 609
7 Peptdeos Vasoativos e o Rim, 69 34 Uropatia Obstrutiva, 620
35 Tumores Renais, 631
II. DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS

IV. FISIOPATOLOGIA DAS NEFROPATIAS
8 Compartimentos Lquidos do Organismo, 90
36 Insuficincia Renal Crnica (IRC), 649
9 Metabolismo da gua, 100
37 Insuficincia Renal Crnica: Fisiopatologia da Uremia, 661
10 Metabolismo do Sdio e Fisiopatologia do Edema, 132
38 Conseqncias Hematolgicas da Uremia, 691
11 Metabolismo cido-Bsico, 162
39 O Sistema Nervoso na Insuficincia Renal, 705
12 Metabolismo do Potssio, 189
40 Fisiopatologia, Clnica e Tratamento da
13 Metabolismo do Clcio, Fsforo e Magnsio, 213
Osteodistrofia Renal, 717
14 Metabolismo do cido rico, 238
41 Hipertenso Arterial Primria, 730
15 Terapia Parenteral. Reposio Hidroeletroltica, 254
42 Hipertenso Renovascular, 757
43 Hipertenso Arterial e Doena Renal Parenquimatosa, 769
III. PATOGENIA DAS NEFROPATIAS
16 Avaliao Clnica e Laboratorial da Funo Renal, 267
V. MANEJO CLNICO DO PACIENTE
17 Investigao por Imagem do Aparelho Urinrio no COM INSUFICINCIA RENAL
Adulto, 294
44 Diurticos. Mecanismo de Ao e Uso Clnico, 775
I. Introduo aos Mtodos de Diagnstico por Imagem
45 Drogas Anti-hipertensivas, 787
da Doena Renal, 294
46 Uso de Medicamentos em Insuficincia Renal, 799
II. Radiologia do Aparelho Urinrio no Adulto, 295 47 Manejo e Terapia Nutricional do Urmico, 843
18 Ultra-sonografia Renal e Imagem Renal por Ressonncia 48 Nutrio Parenteral Intradialtica, 861
Magntica, 315 49 Hemodilise, 869
I. Ultra-sonografia Renal, 315 50 Mtodos Hemodialticos Contnuos para Tratamento da
II. Imagem Renal por Ressonncia Magntica, 326 Insuficincia Renal Aguda, 908
19 Investigao por Imagem do Trato Urinrio na Criana, 336 51 Dilise Peritoneal, 919
20 Radioistopos em Nefrourologia, 372 52 Imunologia do Transplante Renal, 929
21 Insuficincia Renal Aguda, 388 53 Manejo Clnico do Transplante Renal, 944
22 Glomerulonefrites Primrias, 402 54 Infeces em Transplante Renal, 974
23 Glomerulopatias Secundrias, 424
24 Nefropatia Txica e Tubulointersticial, 450
25 Infeco do Trato Urinrio, 490
ndice Alfabtico, 988
PRINCPIOS DE NEFROLOGIA E
Captulo
Anatomia Renal
1 Leonardo Vidal Riella, Luiz Antonio Ribeiro de Moura e Miguel Carlos Riella
MACROSCOPIA Clulas epiteliais viscerais

VASCULARIZAO Clulas epiteliais parietais
CIRCULAO LINFTICA Aparelho justaglomerular
INERVAO Clulas peripolares
EMBRIOLOGIA Tbulo proximal
Anomalias do desenvolvimento Ala de Henle
O NFRON Tbulo distal
Glomrulo Ducto coletor
Clulas endoteliais INTERSTCIO RENAL
Clulas mesangiais REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
de 13 a 44 gramas.7 A variao do tamanho e do peso dos

MACROSCOPIA rins na populao demonstrou estar mais relacionada com
a superfcie corporal do indivduo, no sendo influenciada
Os rins, em nmero de dois, so rgos que lembram a por sexo, idade ou raa, quando se leva em considerao o
forma de um gro de feijo, de colorao marrom-averme- tipo de constituio corporal. Outros estudos demonstraram
lhada, situados no espao retroperitoneal, um de cada lado tambm que o nvel de hidratao do organismo e a pres-
da coluna vertebral, de tal forma que seu eixo longitudi- so arterial provocam variaes no tamanho do rim.8
nal corre paralelamente ao msculo psoas maior. Na parte medial cncava de cada rim, localiza-se o hilo
Na posio ortosttica, sua margem superior encontra- renal, local onde se encontram a artria e a veia renal, vasos
se ao nvel da primeira vrtebra lombar e a inferior, da linfticos, plexos nervosos e o ureter, que se expande den-
quarta vrtebra lombar. Em decbito dorsal, as margens tro do seio renal, formando a pelve. O rim envolvido em
superior e inferior dos rins elevam-se ao nvel do bordo toda sua superfcie por membrana fibroelstica muito fina
superior da 12- vrtebra torcica e da terceira vrtebra lom- e brilhante, denominada cpsula renal. Esta adere pelve e
bar, respectivamente.1 Com a respirao os rins podem des- aos vasos sanguneos na regio do hilo. No rim sadio, con-
locar-se cerca de 1,9 cm, chegando a 4,1 cm na inspirao segue-se destacar facilmente a cpsula renal do restante do
profunda. Normalmente, o rim direito um centmetro me- rgo, sendo que o mesmo no acontece no rim doente.
nor e encontra-se ligeiramente mais caudal em relao ao Ao redor dos rins, no espao retroperitoneal, tem-se uma
esquerdo (Fig. 1.1). condensao de tecido conjuntivo, que representa a fscia
O rim de um indivduo adulto mede de 11 a 13 cm de de Gerota ou fscia renal. Ela divide-se em fscias renais
comprimento, 5 a 7,5 cm de largura e 2,5 a 3 cm de espessu- anterior e posterior, envolvendo um tecido adiposo, deno-
ra, pesando entre 125 e 170 gramas, no homem, e 115 e 155 minado gordura perirrenal, que contorna o rim e a gln-
gramas, na mulher. Com o envelhecimento, h uma dimi- dula adrenal de cada lado, constituindo o espao perirre-
nuio do peso renal.6 Em recm-nascidos este peso varia nal. Essa gordura a responsvel pela visualizao radio-
2 Anatomia Renal
Msculo grande Pleura (recesso costodiafragmtico)

dorsal
Ligamento lombocostal
Msculo serrtil
posterior inferior Msculo quadrado lombar
(seccionado)
Msculo oblquo externo Diafragma
do abdome
Nervo subcostal
Aponeurose do msculo
transverso do abdome Rim direito
Msculo oblquo Colo ascendente

interno do abdome
Msculo transverso
Fscia toracolombar do abdome
(lmina posterior) Nervo lio-hipogstrico
Crista ilaca Nervo lio-inguinal
Msculo eretor
da espinha Msculo quadrado
lombar (seccionado)
Fscia (aponeurose Msculo psoas maior
gltea) sobre o msculo
glteo mdio Ligamento iliolombar
Msculo glteo
mximo
Fig. 1.1 Relaes anatmicas dos rins com a estrutura msculo-esqueltica em uma viso posterior da regio lombar. (Obtido de
Netter, F.H. Anatomia, estrutura e embriologia. Seo I: rins, ureteres e bexiga. Ciba-Geigy, vol. 6, 1973.4)
lgica da silhueta renal, devido sua maior radiotranspa- Segundo Lfgren, o rim humano contm, em mdia, 14
rncia. A fscia renal tem a tendncia de limitar a dissemi- lobos, sendo seis no plo renal superior, quatro no plo
nao de infeces renais, hemorragias ou extravasamen- mdio e quatro no plo inferior. Outro estudo, feito por Inke,
to de urina1 e determina a diviso do retroperitnio em trs prope que o rim se forma a partir de quatro protolobos, que
compartimentos: espaos pararrenal anterior, perirrenal e se dividem de maneira desigual, resultando num nmero
pararrenal posterior. varivel de lobos, sendo geralmente oito.9,10
Ao corte, o parnquima renal apresenta uma poro A medula constituda somente por tbulos e divide-
cortical de cor avermelhada e uma poro medular de cor se em duas regies. A zona medular interna contm os
amarelo-plida. Na regio medular, observam-se vrias ductos coletores, as partes ascendente e descendente dos
projees cnicas ou piramidais, de aspecto estriado, cu- segmentos delgados das alas de Henle e os vasa recta. A
jas bases esto voltadas para o crtex, enquanto seus pi- zona medular externa formada por duas faixas: a exter-
ces se dirigem ao hilo renal e se projetam na pelve renal. O na, composta pela poro terminal reta dos tbulos con-
conjunto, pirmide renal e seu crtex associado, denomi- tornados proximais, segmentos espessos da ala de Henle
na-se lobo renal. A parte do crtex que encobre a base de- e ductos coletores, e a interna, contendo os ramos ascen-
nomina-se crtex centrolobar, e a parte localizada lateral- dentes espessos e descendentes delgados das alas de
mente pirmide renal o septo renal. A unio de septos Henle e os ductos coletores (Fig. 1.3).
renais adjacentes constitui a formao das colunas renais O crtex, com cerca de um centmetro de espessura,
ou de Bertin, que separam uma pirmide da outra (Fig. 1.2). contm tbulos e glomrulos. Nele observam-se, a inter-
Cpsula fibrosa
Crtex renal Clices renais menores
Medula renal Vasos sangneos entrando

(com pirmide) no parnquima renal
Papila renal Seio renal
Coluna renal Clices renais maiores

(de Bertin) Pelve renal
Radiaes medulares Gordura no seio renal
(parte radiada)
Clices renais menores Fig. 1.2 Rim direito seccionado em planos, mos-
Base da pirmide trando o parnquima e a pelve renal. (Obtido de
Ureter
Netter, F.H. Anatomia, estrutura e embriologia.
Rim direito seccionado em
vrios planos, expondo o Seo I: rins, ureteres e bexiga. Ciba-Geigy, vol.
parnquima e a pelve renal 6, 1973.4)
captulo 1 3
apresentam formato circular, rgido, achatado, ou at mes-

mo cncavo, predispondo ao surgimento do fenmeno do
refluxo intra-renal, relacionado na etiologia da pielonefri-
te crnica e da nefropatia do refluxo. Seqelas de pielone-
frite so mais observadas nos plos renais, locais de maior
ocorrncia de papilas compostas.11
A poro do clice menor que se projeta para cima, ao
redor da papila, chamada de frnix e importante por-
que os primeiros sinais de infeco ou obstruo ocorrem
a este nvel (v. Fig. 1.2).
Os clices menores unem-se para formar os clices mai-
ores, que so em nmero de dois a quatro. Comumente,
apenas trs clices so vistos no urograma excretor (v. Cap.
17). Os clices maiores, por sua vez, unem-se para formar
um funil curvo, chamado pelve renal, que se curva no sen-
tido medial e caudal, para tornar-se o ureter a um ponto
denominado juno ureteroplvica.
Pontos-chave:
rgo retroperitoneal localizado entre as
Fig. 1.3 Relaes entre os vrios segmentos do nfron e o crtex e vrtebras L1 e L4, apresenta
medula renal. (Obtido de Netter, F.H. Anatomia, estrutura e em-
briologia. Seo I: rins, ureteres e bexiga. Ciba-Geigy, vol. 6, 1973.4) aproximadamente 12 cm de comprimento.
Seu peso mdio de 150 g. A diminuio do
tamanho renal est principalmente
valos regulares, estriaes denominadas raios medulares. associada nefropatia crnica
Estes raios originam-se das bases das pirmides e contm Macroscopicamente, pode ser dividido em
tbulos coletores, ramos ascendentes da ala de Henle e as
crtex e medula. O crtex se constitui de
pores retas terminais dos tbulos contornados proxi-
mais, cuja disposio em paralelo responsvel pelo as- glomrulos, tbulos contorcidos proximais
pecto estriado das pirmides (Fig. 1.2). e distais; j a medula contm as alas de
Cada raio medular ocupa o centro de um lbulo renal, uma Henle e os tbulos coletores, os quais se
pequena e cilndrica rea de crtex, delimitada por artrias abrem nas papilas dos clices menores
interlobulares. O termo lbulo renal, apesar de descrito, no A gordura perirrenal, localizada entre o rim
muito empregado, uma vez que no se consegue definir e a fscia renal, a responsvel pela
uma importncia anatomofuncional para o mesmo. visualizao radiolgica da silhueta renal
Alguns dos tbulos se unem para formar ductos coleto-
Clculos renais obstruem os ureteres
res. Os ductos coletores maiores, ou ductos de Bellini, abrem-
se no pice da pirmide, na papila renal, regio que contm principalmente em trs regies: juno
a rea crivosa com cerca de 10 a 25 perfuraes. A urina, que ureteropilica, poro anterior bifurcao
da drena, cai num receptculo chamado clice menor. da artria ilaca comum e juno
At a 28- semana de gestao existem 14 clices, de tal ureterovesical
maneira que cada clice se associa apenas a uma papila. Na cirurgia de histerectomia, especial
Aps este perodo, d-se incio a um processo de fuso ateno deve ser tomada na hora de ligar a
lobar, que pode prolongar-se at aps o nascimento, e que artria uterina, devido sua relao ntima
determina a diminuio do nmero de clices e de papilas
com o ureter, o qual passa posteriormente
renais. O grau de fuso calicial maior que o de fuso pa-
pilar, o que determina o aparecimento de clices compos-
tos, ou seja, clices que recebem mais que uma papila. O ureter um tubo muscular que se estende da pelve
Aparecem tambm papilas compostas, que drenam mais renal bexiga urinria. Localiza-se no compartimento re-
de um lobo. Este processo mostra-se mais evidente nos troperitoneal e descende anteriormente ao msculo psoas.
plos superior e inferior do rim, sendo que na regio cen- Em seu trajeto apresenta algumas relaes importantes
tral predominam os clices e papilas simples.9 com outras estruturas: cruzado anteriormente pelos va-
As papilas simples possuem extremidades convexas, sos gonadais; passa anteriormente bifurcao da artria
enquanto as compostas, dependendo do nmero de fuses, ilaca comum na entrada da pelve, e se situa posteriormente
4 Anatomia Renal
ao ducto deferente no homem e posteriormente artria ados, que correm ao longo da base da pirmide medular e
renal na mulher. Esta ltima relao especialmente im- do origem s artrias interlobulares. Essas artrias interlo-
portante nas cirurgias de histerectomia, em que o ureter bulares dirigem-se perpendicularmente em direo cp-
pode ser inadvertidamente ligado ou clampeado junto com sula do rim, e delas originam-se as arterolas aferentes que
a artria uterina. O ureter apresenta trs segmentos onde nutrem um ou mais glomrulos (Fig. 1.5).
a impactao de um clculo mais freqente: na juno As arterolas aferentes dividem-se dentro de cada glo-
ureteropilica, na poro ureteral anterior bifurcao das mrulo formando uma rede capilar. Em seguida, conflu-
artrias ilacas comuns e na juno ureterovesical. em-se e emergem do tufo capilar para formar as artero-
las eferentes que deixam o glomrulo e formam os capi-
lares peritubulares, no caso dos nfrons corticais, ou as
VASCULARIZAO arterolas retas (vasa recta), no caso dos nfrons justame-
dulares. As arterolas retas so vasos paralelos, relativa-
Cada rim recebe uma artria renal principal, que se ori- mente sem ramos colaterais, que se estendem at a me-
gina da aorta ao nvel da primeira ou da segunda vrtebra dula renal, onde originam os plexos capilares. Anatomi-
lombar (v. tambm Cap. 2). A artria renal direita geralmente
se origina da aorta a um nvel mais inferior em relao Nefro cortical
esquerda e passa posteriormente veia cava inferior. Em 20

a 30% dos casos, podemos ter artrias renais acessrias que, Arterola
aferente
Arterola
usualmente, nutrem os plos inferiores dos rins. De um eferente Nefro
justamedular
modo geral, a artria renal divide-se, no hilo, em um ramo
Artria
anterior que passa diante da pelve e em um ramo posterior
Crtex
e veia
interlobular
que passa por trs. Estes ramos anterior e posterior
externa
Faixa
dividem-se por sua vez em vrias artrias segmentares, que
Zona externa
nutriro os vrios segmentos do rim (Fig. 1.4). O ramo ante-

Faixa interna
rior divide-se em quatro artrias segmentares, que irrigaro Artria

e veia
Vasa Ala de
recta Henle
o pice do rim, os segmentos superior e mdio da superf- interlobular espessa
cie anterior e todo o plo inferior, respectivamente. O ramo Ducto

Medula
posterior nutre o restante do rgo. Estas artrias segmen- coletor
tares so artrias terminais, pois no h anastomoses entre Ala de

Henle
Zona interna
delgada
seus ramos. Os ramos anteriores no se comunicam com os
posteriores, oferecendo ao cirurgio uma linha de inciso no
rim que sangra muito pouco. As artrias segmentares sofrem
nova diviso, originando as artrias interlobares. As artri- Ductos de
Bellini
as interlobares correm ao lado das pirmides medulares e
dentro das colunas renais. Na juno crtico-medular, os Fig. 1.5 Diagrama ilustrando a circulao renal. (Obtido de Pitts,
vasos interlobares dividem-se para formar os vasos arque- R.F.3)
Artria do segmento superior Seco frontal do rim esquerdo:

Artria do segmento vista anterior
ntero-superior
Ramos capsular e
perirrenal Artrias
interlobares
Artria supra-renal inferior
Ramo (diviso) anterior Artrias

da artria renal arqueadas
Artria renal
Ramo (diviso) posterior da artria
renal (artria do segmento posterior) Artrias
interlobulares
Ramos plvico e uretrico
Artria do segmento Ramo
ntero-inferior capsular
Artrias dos segmentos posteriores perfurante
Artria do segmento inferior Fig. 1.4 Corte longitudinal mostrando a vasculariza-

o arterial renal em vista anterior. (Obtido de Net-
ter, F.H. Anatomia, estrutura e embriologia. Seo
I: rins, ureteres e bexiga. Ciba-Geigy, vol. 6, 1973.4)
captulo 1 5
camente, a circulao venosa costuma seguir paralela-

mente o trajeto do sistema arterial. As veias so forma- Pontos-chave:
das perto da superfcie do rim por confluncia dos capi- A circulao renal apresenta uma
lares do crtex. Elas drenam nas veias interlobulares e caracterstica nica: duas redes capilares se
tornam-se veias arqueadas na juno do crtex com a
encontram em srie em um mesmo rgo
medula (v. Fig. 1.5). As vnulas retas na medula tambm
drenam nas veias arqueadas, que ento formam as veias
rede capilar e peritubular
interlobares. Estas veias interlobares drenam em veias A artria renal se divide em ramo anterior e
segmentares, as quais, eventualmente, formam as veias ramo posterior. Algumas vezes possvel
renais. A veia renal esquerda recebe a veia adrenal esquer- encontrar artrias acessrias renais, as quais
da e a veia gonadal esquerda e passa inferiormente ar- apresentam importncia cirrgica, por
tria mesentrica superior antes de entrar na veia cava exemplo na nefrectomia
inferior. As veias adrenal e gonadal direita entram dire- A inervao simptica renal atua
tamente na veia cava inferior. A veia renal direita me- principalmente nas arterolas aferentes e
nor e situa-se dorsalmente ao duodeno.
eferentes e no aparelho justaglomerular.
Devido migrao dos rins durante seu desenvolvimen-
Nesta estimula a secreo de renina e
to, a vascularizao renal tambm apresenta um processo
de transformao no qual as artrias mais inferiores regri- naquela atua na musculatura lisa
dem e novas artrias mais superiores surgem, acompa- A inervao aferente da dor tambm
nhando o trajeto renal. Quando as artrias inferiores no apresenta papel importante, pois pode
regridem, os rins podem apresentar artrias acessrias, as ajudar a localizar a altura de um clculo em
quais devem ser identificadas pela arteriografia antes de migrao. O rim distendido estimula as
um procedimento cirrgico renal. terminaes nervosas da cpsula renal e
provoca dor em regio lombar agravada
punho-percusso. J a dilatao ureteral por
CIRCULAO LINFTICA clculo causa dor que segue o trajeto do
ureter medida que o clculo desce, com
Aparentemente, nos animais estudados, os linfticos
intra-renais distribuem-se, primariamente, ao longo das irradiao para a genitlia quando localizado
artrias interlobulares e arqueadas, no penetrando no principalmente no segmento inferior ureteral
parnquima propriamente. Os linfticos corticais origi-
nam-se ao nvel do tecido conjuntivo que envolve as art-
rias interlobulares, drenam nos linfticos arqueados na
juno crtico-medular e atingem os linfticos do hilo atra-
EMBRIOLOGIA
vs dos linfticos interlobares. H tambm uma rede lin-
O desenvolvimento do sistema urinrio est intimamente
ftica no interior e sob a cpsula renal, comunicando-se
relacionado com o do sistema genital, sendo estes os ltimos
com os linfticos intra-renais.5
sistemas a se desenvolverem durante a embriognese. Ambos
tm origem mesodrmica, e seus canais excretores penetram
inicialmente numa cavidade comum denominada cloaca.
INERVAO Durante o desenvolvimento embrionrio, identificam-se trs
sistemas de excreo: pronefro, mesonefro, que so transit-
Origina-se basicamente do plexo celaco. H, no entan-
rios, e metanefro, ou rim permanente. Estes sistemas originam-
to, contribuies do plexo hipogstrico superficial e de
se do mesoderma intermedirio ou cordo nefrognico.
nervos intermesentricos, esplncnicos superiores e tor-
cicos. A distribuio das fibras nervosas segue os vasos
arteriais atravs do crtex e medula externa. Parece no Pronefro
haver inervao nos tbulos renais (com exceo do apa- A sua formao se inicia por volta da terceira semana de
relho justaglomerular) e tampouco terminaes nervosas vida. Cada pronefro composto de aproximadamente sete
nos glomrulos. No entanto, uma extensa inervao dos tbulos. A poro ceflica degenera-se e forma nefrostomas
vasos arteriolares eferentes foi descrita. H evidncia da que se abrem na cavidade celmica (Fig. 1.6 A). A poro
presena, no parnquima renal, de fibras nervosas colinr- caudal funde-se com a do lado oposto, formando o ducto
gicas e adrenrgicas. As fibras para a sensibilidade dolo- pronfrico (mesonefro), que se abre na cloaca.
rosa, principalmente a partir da pelve renal e da parte su- Na maioria dos vertebrados adultos, o pronefro vesti-
perior do ureter, penetram na medula espinhal atravs dos gial ou nem sempre existe, embora na lampreia, o mais in-
nervos esplncnicos.12 ferior dos vertebrados, funcione como um rim permanente.
6 Anatomia Renal
Mesonefro posio justamedular, enquanto os ltimos encontram-se

Desenvolve-se a partir da quarta semana, numa posio mais externamente no crtex.
caudal do pronefro. Cada tbulo mesonfrico possui uma Embora os nfrons do metanefro comecem a funcionar em
estrutura glomerular proximal, um segmento tubular pro- torno da 11- e 12- semanas de vida, a maturao renal conti-
ximal e um distal, que se abre no ducto mesonfrico (Fig. nua aps o nascimento. Alguns autores sugerem que o cor-
1.6 B). Nos peixes superiores e nos anfbios, o mesonefro psculo renal pode aumentar por 20 anos e os tbulos con-
o rgo excretor final. Nos rpteis, aves e mamferos, o tornados proximal e distal chegam a atingir um comprimen-
mesonefro tambm degenera, formando o metanefro em to 10 vezes maior, desde o nascimento at a vida adulta.
posio mais caudal. Naturalmente, o que foi descrito uma explicao sim-
No homem, os tbulos e ductos mesonfricos originam plificada do desenvolvimento do rim, e no envolve as v-
vrios componentes do sistema reprodutor masculino: epi- rias teorias e fatores existentes para explicar este complexo
ddimo, ducto deferente e vesculas seminais. Na mulher os processo. No foram enfatizados aqui os mecanismos celu-
mesonefros degeneram e os ductos de Mller, que aparecem lares e moleculares da formao renal. Segundo Clapp e
na oitava semana, originaro o tero, a vagina e as trompas. Abrahamson, estes parecem estar relacionados tambm com
as desordens genticas primrias do rim, com o tipo de res-
Metanefro posta e com a recuperao renal frente s doenas, o que
Representa o desenvolvimento final do rim do mam- torna o seu entendimento de grande importncia.15
fero. Sua formao resulta da interao entre o broto ure-
teral, que surge a partir do ducto metanfrico por volta da
quarta e da quinta semana, com o blastema metanfrico,
Anomalias do Desenvolvimento
derivado da parte caudal do mesoderma intermedirio Podemos observar ausncia congnita ou agenesia de um
(Fig. 1.6 A). Estudos atribuem ao broto ureteral um papel ou ambos os rins, assim como hipoplasia renal. Agenesia bi-
importante como indutor da gnese renal, uma vez que na lateral, quando presente, freqentemente observada em
ausncia ou no distrbio de sua interao com a massa
metanfrica o metanefro no se forma, constituindo os
casos de agenesia renal. Pontos-chave:
Aps se dilatar e se subdividir em clices primrios e
secundrios, seguindo um padro muito bem estudado por O sistema urinrio tem origem na
Osathanondh e Potter, o broto ureteral formar o sistema mesoderma intermediria. Durante a
coletor do rim: pelve, clices e os ductos coletores; enquan- embriognese, ocorre regresso de algumas
to o blastema formar o sistema excretor: corpsculo re- estruturas, sendo que so os metanefros os
nal, tbulos proximais e distais e ala de Henle.13,14 responsveis pela formao do rim adulto
O blastema metanefrognico origina-se de pequenos focos A agenesia renal bilateral no compatvel
de mesnquima condensado, localizados ao lado do broto com a vida e deve ser suspeitada na
ureteral. As clulas do mesoderma metanefrognico, estimu-
presena de oligoidrmnio por volta da 14-
ladas pelo epitlio da extremidade cega dilatada de cada
semana de gestao
ducto coletor, agregam-se ao redor desta (Fig. 1.6 C), sofrem
diversas mitoses e estgios de diferenciao, formando inici- A doena policstica da infncia outra
almente uma vescula que se alonga e se une luz do ducto grave enfermidade que leva a insuficincia
coletor. Esta vescula alongada tem a forma de um S; uma renal e morte, caso um transplante renal no
depresso na extremidade do S o local do futuro glomru- seja realizado. uma doena autossmica
lo. Nesta depresso aparecem clulas mesenquimais e, a se- recessiva, diferente da forma do adulto, a
guir, forma-se uma membrana basal ao redor da estrutura em qual autossmica dominante
S (Fig. 1.6 D). Algumas clulas tubulares da estrutura em S A migrao deficiente do rim pode levar a
formaro as clulas epiteliais ou podcitos, e as clulas me-
localizao plvica renal, a qual apresenta
senquimais daro origem s clulas endoteliais e mesangiais.
principal importncia no diagnstico
Outras clulas mesenquimais se diferenciam em clulas mus-
culares lisas das arterolas aferentes e eferentes (Fig. 1.6 E). diferencial de massa plvica
Portanto, esta vescula alongada em S origina, na sua O rim em ferradura uma anormalidade
poro inferior, o corpsculo renal, e na outra poro ori- relativamente comum causada pela fuso
gina os tbulos proximal e distal da ala de Henle. dos plos inferiores dos rins. O rim se situa
Com o crescimento do sistema coletor e a induo do em regio lombar baixa devido
blastema metanfrico simultaneamente, tem-se um padro incapacidade de migrao superiormente
de crescimento centrfugo ao longo do crtex renal, de tal raiz da artria mesentrica inferior
maneira que os primeiros nfrons passam a ocupar uma
captulo 1 7
Blastema
metanefrognico
Tbulos pronfricos Cpsula
em degenerao
Intestino anterior Pelve
Ducto mesonfrico
Intestino posterior (ducto pronfrico) Clice
Tbulos mesonfricos primrio
Alantide no tecido nefrognico Clice
secundrio
Membrana cloacal Brotamento uretrico
Cloaca (ducto metanfrico) Ductos
coletores
Blastema
metanefrognico
Somito
Aorta dorsal
Glomrulo
Veia
cardinal
posterior
Ducto
mesonfrico
Tbulo
mesonfrico
Crista genital
Celoma
Intestino
Fig. 1.6 A. Representao esquemtica do embrio humano mostrando a topografia do pronefro, mesonefro e metanefro. B. Corte
atravs do mesonefro. Observem que ramos da aorta dorsal alcanam as extremidades cegas dos tbulos e formam os glomrulos.
Embora os tbulos e glomrulos tenham uma funo excretora pela sexta semana de vida intra-uterina, ambos comeam a degene-
rar logo em seguida. C. Agregao de clulas do mesoderma metanefrognico ao redor da extremidade cega dilatada de cada ducto
coletor. D. Aps a fuso da vescula metanfrica alongada (em forma de S) com o ducto coletor, aparecem clulas dentro de uma inva-
ginao da estrutura em S e forma-se a membrana basal. E. As clulas da invaginao diferenciam-se em clulas endoteliais, mesangi-
ais, musculares lisas e justaglomerulares. As clulas tubulares de estrutura em S originam as clulas epiteliais ou podcitos. (Baseada
na representao de Netter, F.H. Anatomia, estrutura e embriologia. Seo I: rins, ureteres e bexiga. Ciba-Geigy, vol. 6, 1973.4)
fetos natimortos. A agenesia unilateral uma anomalia con- dente. Rins supranumerrios so geralmente ectpicos e
gnita, no muito rara, com uma incidncia de 1/1.000. Hi- menores. Uma das malformaes renais mais comuns a
poplasia renal verdadeira uma condio bastante rara e de fuso dos plos inferiores dos rins, formando o rim em ferra-
difcil diagnstico. O rim Ask-Upmark uma forma rara de dura. Ela ocorre em 0,25% da populao em geral. Estes rins
hipoplasia renal caracterizada pela parada de desenvolvimen- tm um risco elevado de infeco e so sujeitos formao
to de um ou mais lbulos renais e ectasia do clice corresponde clculos, principalmente devido distoro ureteral.
8 Anatomia Renal
sistema multiplicador, acredita-se numa relao direta entre

O NFRON a capacidade mxima de concentrao urinria e o compri-
mento da medula renal.17
A unidade funcional do rim o nfron, formado pelos se-
guintes elementos: o corpsculo renal, representado pelo glo-
mrulo e pela cpsula de Bowman; o tbulo proximal; a ala Glomrulo
de Henle; o tbulo distal e uma poro do ducto coletor (v. Esta poro do nfron responsvel pela produo de um
Fig. 1.3). H aproximadamente 700.000 a 1,2 milho de nfrons ultrafiltrado a partir do plasma. Est formada por uma rede
em cada rim.16 Os nfrons podem ser classificados como su- de capilares especializados (tufo glomerular) nutridos pela
perficiais, corticais e justamedulares. Existe uma segunda clas- arterola aferente e drenados pela arterola eferente. Esta rede
sificao que os divide segundo o comprimento da ala de capilar projeta-se dentro de uma cmara que est delimita-
Henle, existindo nfrons com ala curta e nfrons com ala da por uma cpsula (cpsula de Bowman) que, por sua vez,
longa. A maior parte dos nfrons so corticais e possuem uma possui uma abertura comunicando a cmara diretamente
ala de Henle curta, com o ramo delgado curto ou praticamen- com o tbulo contornado proximal. No hilo do glomrulo
te no-existente. Apenas um oitavo dos nfrons justaglome- passa a arterola aferente que se divide em quatro a oito l-
rular, com os glomrulos na juno crtico-medular, e tm bulos, formando o tufo glomerular. Aparentemente, existem
longas alas de Henle, as quais possuem longos ramos delga- anastomoses entre os capilares de um lbulo, mas no entre
dos (v. Fig. 1.3). A ala de Henle formada pela poro reta lbulos (Fig. 1.7). Os capilares se renem para formar a arte-
do tbulo proximal (pars recta), segmento delgado e poro reta rola eferente, que deixa o glomrulo atravs do mesmo hilo.
do tbulo distal. Em funo das partes especficas do nfron O glomrulo possui cerca de 200 nm de dimetro, sen-
localizadas em vrios nveis da medula, possvel, como j do que os glomrulos justamedulares possuem um dime-
indicamos, dividir a medula em zona interna e zona externa, tro 20% maior em relao aos demais. Tm uma rea de
esta ltima ainda dividida em faixa interna e externa. Estas filtrao ao redor de 0,136 milmetro quadrado. Entram na
divises tm importncia quando se relaciona a estrutura re- sua composio as clulas epiteliais dos folhetos parietal e
nal com a capacidade do rim em concentrar o mximo de uri- visceral da cpsula de Bowman e as respectivas membra-
na. Acredita-se que a capacidade mxima de concentrao nas basais, uma rede capilar com clulas endoteliais e uma
urinria est relacionada ao comprimento do sistema multi- regio central de clulas mesangiais circundadas por um
plicador. Como no mamfero as alas de Henle atuam como material denominado matriz mesangial (Fig. 1.8).
Fig. 1.7 Estrutura do glomrulo e cpsula de Bowman que o envolve. A cpsula de Bowman se constitui de dois folhetos: o visceral
(formado pelos podcitos terceira camada da barreira de filtrao) e o parietal (delimitador do espao capsular receptor do
ultrafiltrado glomerular). Na mesma figura ainda se observa o aparelho justaglomerular, composto pela mcula densa (tbulo dis-
tal) e pelas clulas justaglomerulares localizadas na arterola aferente. (Obtido de Kumar, V., Cotran, R., Robbins, S. Basic Pathology,
6th Edition, W. B. Saunders Company, 1997.70)
captulo 1 9
2. Uma membrana basal contnua que constitui a camada

Arterola Mcula densa mdia;
aferente
Arterola 3. Uma camada mais externa, formada de clulas epiteli-
Clulas eferente
justaglomerulares ais (podcitos), que constitui o folheto visceral da cp-
Plo vascular
sula de Bowman (Figs. 1.7 e 1.9).
Folheto visceral A membrana basal do capilar glomerular est forma-
(podcitos) da por uma regio central densa, denominada lmina
densa, e por duas camadas mais finas, menos densas, de-
nominadas lminas raras interna e externa (Fig. 1.9). A
Folheto parietal
ou externo
espessura total da membrana basal est em torno de 310
nm.19 Num estudo recente verificou-se, em rins doados
para transplante, uma espessura de 373 nm para membra-
Espao
capsular nas basais glomerulares nos rins de homens e de 326 nm
Plo urinrio nos de mulheres.20 No h evidncia morfolgica de que
existam poros na membrana basal. Ela est constituda
Tbulo contorcido basicamente por duas substncias: colgeno e glicopro-
proximal
tena.
O principal componente da membrana basal uma
molcula apolar do tipo procolgeno associada a glicopro-
Fig. 1.8 Representao esquemtica de um corte transversal ao
tenas, sendo a molcula procolgeno composta de cadei-
nvel central do glomrulo. (Obtido de Junqueira, L. C., Car- as alfa ricas em hidroxiprolina, hidroxilisina e glicina. Um
neiro, J. Histologia Bsica, 8 Edio, Guanabara Koogan, segundo componente seria uma frao no-colgena, po-
1995.71). lar, representada por unidades de polissacardeos ligados
asparagina.
O colgeno tipo IV representa o principal constituinte
da frao colgena da membrana basal. Sua molcula, de
A parede do capilar glomerular est formada por trs
aspecto helicoidal, forma-se pela unio de trs cadeias alfa,
camadas:
sendo duas delas idnticas entre si. Esta unio inicia-se nas
1. Clulas endoteliais que formam a poro mais interna pores carboxiterminais dessas cadeias atravs de pontes
e representam uma continuao direta do endotlio da dissulfeto, onde no se tem o aspecto helicoidal, e conti-
arterola aferente. Este prolongamento tambm de- nua em direo s pores aminoterminais num formato
nominado lmina fenestrada, pela caracterstica pecu- de tripla hlice.22 Uma vez formado, o colgeno tipo IV
liar dos citoplasmas das clulas endoteliais (Figs. 1.8 e secretado e incorporado matriz extracelular, envolven-
1.9); do as clulas.
Fig. 1.9 Micrografia eletrnica da barrei-

ra de filtrao glomerular. So mostra-
dos o espao urinrio (US), as projees
dos podcitos (PE), a membrana basal
(BL) e o endotlio capilar (E). Ainda se
podem observar as fendas de filtrao
(FS) e as trs camadas que constituem a
membrana basal: as lminas rara inter-
na e externa (LRI e LRE) e a lmina den-
sa (LD). (Obtido de Berman, I. Color
Atlas of Basic Histology, 2nd Edition,
Appleton & Lange, 1998.69)
10 Anatomia Renal
J foram identificados tipos diferentes de cadeias alfa da por soro nefrotxico.38 Evidenciou-se que nessa situao
formadoras de colgeno tipo IV. A cadeia alfa-1, codifica- experimental h perda ou diminuio do contedo poliani-
da pelo gene COL4A1, e a cadeia alfa-2,23 codificada pelo nico da membrana basal, explicando um aumento na filtra-
gene COL4A2, ambos situados no cromossomo 13, apare- o de polinions circulantes, incluindo a albumina. Outros
cem no mesngio, na membrana basal glomerular (suben- experimentos evidenciaram, tambm, que a perda de cargas
dotelial), na cpsula de Bowman, em toda membrana ba- negativas pode influenciar na localizao e na magnitude da
sal tubular e vasos. A cadeia alfa-3,24 codificada pelo gene deposio de imunocomplexos, bem como na deposio de
COL4A3, a cadeia alfa-4,25 codificada pelo gene COL4A4, agregados circulantes no-imunes no mesngio e na parede
localizado no cromossomo 2, e a cadeia alfa-5, codificada glomerular.39 Esses agregados levam a um estmulo contnuo
pelo gene COL4A5, situado no brao longo do cromosso- produo de matriz mesangial, que, quando se estende por
mo X,26 aparecem na membrana basal glomerular (lmina muito tempo, pode levar esclerose nodular.
densa), na cpsula de Bowman e na membrana basal do
tbulo distal. CLULAS ENDOTELIAIS
Alteraes nessas cadeias podem levar ao surgimento Revestem o lmen dos capilares glomerulares. O ncleo
de alteraes estruturais com conseqncias mrbidas, e a maior parte do citoplasma esto no lado mesangial do
como a sndrome de Alport, onde foi detectada ausncia capilar, sendo que uma estreita faixa do citoplasma esten-
das cadeias alfa-3 e alfa-4 na membrana basal glomerular,27 de-se ao longo da parede capilar (Fig. 1.13). Esta faixa de
em funo de uma mutao do gene da cadeia alfa-5.28 Esta citoplasma contnua, mas apresenta vrias fenestras ou
mutao impede a formao do colgeno tipo IV, uma vez poros, cujo dimetro aproximado de 70 a 100 nm (Fig. 1.9).
que as cadeias alfa-3 e alfa-4 necessitam da cadeia alfa-5 Membranas delgadas, ou diafragmas, foram observadas
para formar a tripla hlice. Como conseqncia, observam- entre poros (Fig. 1.12). Alguns acreditam que estes diafrag-
se graus variados de malformao estrutural da membra- mas so altamente permeveis e no constituem barreira
na basal, com repercusses na filtrao e seletividade da passagem de molculas maiores.
mesma ao longo do tempo. Estas clulas possuem uma superfcie carregada nega-
Ao contrrio dos outros tipos de colgeno, o colgeno tivamente devido presena de glicoprotenas polianini-
tipo IV apresenta nas suas cadeias numerosas seqncias cas, como a podocalixina.40 Na sua membrana so apresen-
Gly-X-Y, onde X e Y representam outros tipos de amino- tados antgenos como os de grupo sanguneo ABO e HLA
cidos, aumentando a flexibilidade da molcula.29 Alm de tipos I e II.
disso, o colgeno tipo IV no perde sua poro carboxiter-
minal aps ser secretado pela clula, o que possibilita trs CLULAS MESANGIAIS
tipos diferentes de interaes entre as molculas: poro Muitos acreditam serem de origem mesenquimal, pois
carboxiterminal de uma molcula com poro carboxiter- apresentam certas propriedades caractersticas das clulas
minal de outra (head-to-head); poro carboxiterminal de do msculo liso. As clulas tm forma irregular, com vri-
uma com poro lateral da tripla hlice de outra;30 e, final- os processos citoplasmticos estendendo-se do corpo da
mente, poro aminoterminal de uma com poro amino- clula. Na regio paramesangial e ao longo dos processos
terminal de outras trs molculas (tail-to-tail). Com isso, citoplasmticos mesangiais justamedulares, foi evidenci-
temos a formao de uma rede poligonal, no-fibrilar e fle- ada uma extensa rede de microfilamentos compostos pelo
xvel que servir de arcabouo para o depsito de glicopro- menos em parte por actina, alfa-actina e miosina.41 Sua
tenas e para a fixao das clulas.31 membrana plasmtica apresenta receptores de B1-integri-
Colgeno tipo V,32 laminina, fibronectina33 e entactina/ na para fibronectina e, talvez, tambm para laminina.42
nidgeno34 tambm foram identificados na membrana basal. O material que as circunda, aparentemente sintetizado
Dados recentes indicam que a membrana basal do glo- pelas prprias clulas, chama-se matriz mesangial. Nela se
mrulo possui locais fixos de cargas negativas capazes de encontram glicosaminoglicanos sulfatados, laminina e fi-
influenciar a filtrao de macromolculas.35 Ela seria a prin- bronectina.43 similar na aparncia mas no idntica
cipal responsvel pela seletividade da filtrao glomeru- membrana basal do glomrulo.
lar, permitindo ou no a passagem de molculas, de acor- Ao conjunto clula mesangial e matriz d-se o nome de
do com a carga eltrica e com o tamanho destas. Num ex- mesngio. Este est separado da luz capilar pelo endotlio.
perimento, empregando-se o processo de digesto enzim- A funo da clula mesangial no est bem definida,
tica, retiraram-se os glicosaminoglicanos ricos em heparan mas, alm da funo de suporte estrutural, ela provavel-
sulfato, presentes no lado aninico da membrana basal, e mente participa de mecanismos de fagocitose e da modu-
notou-se um aumento da permeabilidade ferritina36 e lao da filtrao glomerular, regulando o fluxo sanguneo
albumina srica em bovinos.37 nos capilares glomerulares atravs de suas propriedades
Os efeitos de danos glomerulares, alterando a seletivida- musculares de contrao e relaxamento. A clula mesan-
de e a permeabilidade da membrana basal, foram estuda- gial tambm produz muitos agentes vasoativos, sintetiza
dos utilizando-se o modelo experimental de nefrite causa- e degrada vrias substncias do tufo glomerular.44
captulo 1 11
Segundo Schlondorff, substncias como vasopressina, an- varia de 25 a 60 nm, ao nvel da membrana basal. Este es-
giotensina II, fator de ativao plaquetria, tromboxane, leu- pao tambm referido como fenda de filtrao ou, impro-
cotrienos e fator de crescimento derivado de plaqueta atuam priamente, poro (Fig. 1.12). Aqui tambm h uma membra-
na induo da contrao da clula mesangial.44 A produo na delgada ou diafragma entre os ps dos podcitos. Nela
local de prostaglandina E2, pela prpria clula mesangial, faria encontrou-se, por estudos imuno-histoqumicos,46 a prote-
o papel contrrio dos vasoconstritores anteriormente citados. na ZO-1, especfica dos complexos unitivos intercelulares
Acredita-se, no entanto, que esse mecanismo de contra- (tight junctions). Uma densidade central com um dimetro
o seria mais para prevenir a distenso da parede capilar de 11 nm observada neste diafragma. Esta densidade
e para elevar a presso hidrosttica intracapilar45 e no tan- representa um filamento central contnuo conectado
to para ser o controle da filtrao glomerular. membrana plasmtica do pedicelo adjacente por pontes
H evidncias de que clulas mesangiais tenham proprie- espaadas regularmente com 7 nm de dimetro e 14 nm de
dades de endocitose de imunocomplexos, fagocitose, de pro- comprimento, dando uma configurao semelhante a um
duzir e de ser alvo de substncias reguladoras de crescimento zper.47 Discute-se se esta estrutura tambm entra na de-
celular, alm de atuarem na modulao de dano celular glo- terminao da seletividade da barreira de filtrao.
merular.44 A produo de prostaglandinas influencia a proli- Na superfcie das clulas epiteliais viscerais notou-se o
ferao celular local, a produo de citocinas, a produo e a receptor C3b em glomrulos humanos,48 bem como o ant-
destruio de matriz mesangial e de membrana basal. A inte- geno de Heymann, gp 330.49 A superfcie negativa que co-
rao entre clulas mesangiais, prostaglandinas e citocinas bre os pedicelos rica em cido silico. Encontrou-se tam-
deve fornecer pistas importantes para a compreenso da le- bm podoxilina na superfcie urinria, mas no na super-
so glomerular presente nos processos patolgicos. fcie basal, dos podcitos.50
Alm do mais, provvel que a clula mesangial possa Em vrias nefropatias associadas com proteinria, os ps
transformar-se em clula endotelial quando houver neces- dos podcitos so substitudos por uma faixa contnua de
sidade da expanso da rede capilar. citoplasma adjacente lmina rara externa. Este aspecto tem
sido denominado fuso dos ps dos podcitos. uma ex-
CLULAS EPITELIAIS VISCERAIS presso errnea porque no se sabe se realmente h uma
Conhecidas tambm como podcitos, so as maiores fuso, e tudo indica que alguns ps na verdade se retraem e
clulas do glomrulo. Possuem lisossomos proeminentes, os que permanecem expandem-se. A fuso dos ps dos
um aparelho de Golgi bem desenvolvido e muitos filamen- podcitos resulta, pelo menos em parte, da perda de foras
tos de actina. Do corpo da clula, estendem-se trabculas eletrostticas repulsoras normais entre os processos adjacen-
alongadas, das quais se originam processos denominados tes, devido neutralizao (ou perda) de sua cobertura ani-
pedicelos ou ps dos podcitos, que ficam em contato com nica. Em estudos experimentais, com a perfuso de rins de
a lmina rara externa da membrana basal do glomrulo rato com neuroaminidase, que remove cido silico, obser-
(Figs. 1.7 e 1.10). A distncia entre os ps dos podcitos vou-se que tanto as clulas viscerais quanto as epiteliais
Fig. 1.10 Imagem de microscopia eletrnica das clulas viscerais da cpsula de Bowman (podcitos). So visualizados os corpos
celulares dos podcitos (CB) e as projees citoplasmticas primrias (PB) e secundrias (SB). (Obtido de Berman, I. Color Atlas of
Basic Histology, 2nd Edition, Appleton & Lange, 1998.69)
12 Anatomia Renal
descolam-se da membrana basal glomerular.51 Portanto, CLULAS EPITELIAIS PARIETAIS

sugere-se que os campos de carga negativa da membrana So clulas escamosas que revestem a parede externa da
destas clulas sejam muito importantes na manuteno da cpsula de Bowman (v. Fig. 1.7). Possuem esparsas orga-
estrutura e da funo da barreira de filtrao. nelas, pequenas mitocndrias e numerosas vesculas, de 40
Acredita-se que a clula epitelial visceral seja capaz de a 90. Apresentam microvilosidades de at 600 nm de com-
fazer endocitose, capturando protenas e outros componen- primento na superfcie livre e, freqentemente, em cada
tes do ultrafiltrado, e que ela tambm seja responsvel, pelo clula encontra-se um longo clio. Estas clulas so respon-
menos em parte, pela sntese e manuteno da membrana sveis pela manuteno da integridade da cpsula. Em
basal do glomrulo,52 embora ainda se conhea pouco so- algumas nefropatias, como na glomerulonefrite rapida-
bre a dinmica desse processo. mente progressiva, estas clulas parietais podem vir a pro-
liferar, vindo a constituir um dos elementos das semiluas
ou crescentes. O estmulo para esta proliferao parece ser
Pontos-chave:
a presena de fibrina ou material proteinceo e hemcias
O nfron a unidade funcional do rim e no espao urinrio.
constitudo pelo corpsculo renal
(glomrulo cpsula de Bowman), tbulo Aparelho Justaglomerular
contorcido proximal, ala de Henle, tbulo
contorcido distal e ducto coletor Est situado no hilo do glomrulo e formado pelos
A barreira de filtrao glomerular seguintes elementos:
constituda por trs camadas: 1. poro terminal da arterola aferente;
-Endotlio fenestrado do capilar glomerular 2. mcula densa;
-Membrana basal 3. uma regio mesangial extraglomerular;
-Clulas epiteliais especializadas (podcitos), 4. a arterola eferente.
as quais circunscrevem os capilares com suas A regio mesangial extraglomerular est localizada en-
projees citoplasmticas, formando tre a mcula densa e as clulas mesangiais do tufo glome-
inmeras fendas de filtrao rular (Figs. 1.7 e 1.11). Nesta regio, encontram-se dois ti-
pos de clulas: agranulares e granulares.
Esta complexa barreira permite a passagem
As clulas agranulares ocupam o centro dessa regio e
seletiva de gua e pequenos solutos.
so as mais abundantes. As clulas granulares ou mioepi-
Molculas de carga negativa apresentam uma teliais (pois parecem representar clulas especializadas do
menor taxa de filtrao em relao a ctions msculo liso) esto localizadas principalmente no interior
devido negatividade da barreira glomerular das paredes das arterolas glomerulares aferentes e eferen-
Alteraes estruturais na barreira podem tes. Os grnulos representam o hormnio renina ou o seu
levar a uma srie de doenas renais, dentre precursor. Durante o desenvolvimento renal a expresso
elas as glomerulonefrites primrias da renina aparece ao longo de todas as arterolas do glo-
A fuso dos ps dos podcitos est presente mrulo em formao. Especula-se que a alta expresso de
renina esteja relacionada proliferao vascular.53
na nefrose lipodica e na glomeruloesclerose
focal e segmentar, levando a um quadro de
sndrome nefrtica com proteinria macia Clulas agranulares
As glomerulonefrites rapidamente
progressivas apresentam microscopia
ptica uma proliferao anormal das clulas
epiteliais parietais associada infiltrao de
moncitos e macrfagos, formando as
Clulas
crescentes glomerulares granulares
A nefropatia por IgA uma doena

glomerular extremamente comum
te
en
Art
er
caracterizada por hematria recorrente,

er
af
ria
ola
freqentemente seguindo um quadro Mcula densa

t
Ar
efe
infeccioso. As imunoglobulinas A so
ren
te
depositadas no mesngio glomerular

Fig. 1.11 Diagrama do aparelho justaglomerular.
captulo 1 13
A mcula densa deriva de clulas epiteliais da borda justaglomerular e especula-se que a liberao de seus fa-
superior da fissura vascular, que se estabelecem no seg- tores no espao de Bowman afete o transporte de elemen-
mento ascendente espesso da ala de Henle, parte do t- tos distalmente do corpsculo renal.
bulo distal. O tbulo distal est em extenso contato com a
arterola eferente e com a regio mesangial extraglomerular
e possui um contato menos extenso com a arterola aferen- Tbulo Proximal
te. O corte transversal do tbulo distal, a este nvel, mos- Com cerca de 14 nm de comprimento, inicia-se no plo
tra que as clulas adjacentes do hilo so distintas das de- urinrio do glomrulo, forma vrios contornos prximos ao
mais: so colunares, com um ncleo apical (v. Fig. 1.11). A glomrulo de origem e depois desce, sob a forma de segmen-
microscopia eletrnica mostra interdigitaes entre a base to reto, em direo medula. O segmento inicial geralmen-
da clula e as clulas mesangiais extraglomerulares. O te denominado pars convoluta e o mais distal, pars recta, sen-
aparelho justaglomerular a estrutura mais importante do do que estes ltimos constituem parte dos raios medulares.
sistema renina-angiotensina. Ele parece participar do me- As clulas da pars convoluta so colunares e possuem um
canismo de feedback entre o tbulo distal e as arterolas afe- bordo em escova, devido s projees da membrana plas-
rentes e eferentes, atuando ativamente na regulao da mtica, denominadas microvilos (Figs. 1.12 e 1.13).
excreo de sdio pelo organismo (v. Cap. 10). H duas H numerosas mitocndrias alongadas, estendendo-se da
teorias para explicar o mecanismo de liberao de renina base ao pice da clula, possuindo ramificaes e anastomo-
pelo aparelho justaglomerular: a da mcula densa e a do ses entre elas.61 Essas clulas tambm possuem numerosos
receptor de volume. processos interdigitais laterais de outras clulas, o que au-
A primeira infere que a concentrao de sdio na m- menta o espao intercelular. A microscopia eletrnica reve-
cula densa controla a liberao de renina;54 a segunda, que la numerosas mitocndrias de forma alongada, situadas
alteraes no volume da arterola aferente seriam respon- dentro desses compartimentos formados pelos processos
sveis pelo fato.55 interdigitais entre clulas adjacentes. Como resultado des-
Posteriormente, as duas teorias foram integradas na sa extensa interdigitao lateral entre clulas adjacentes,
explicao deste mecanismo, que se baseia no seguinte forma-se um complexo compartimento extracelular, deno-
princpio: quanto maior for o contato entre o tbulo e os minado espao intercelular lateral. Este espao intercelular
componentes vasculares do aparelho justaglomerular,
menor quantidade de renina secretada; quanto menor for
este contato, maior ser a secreo da substncia. Assim,
pela teoria da mcula densa, quanto menos sdio atingir
o tbulo distal, menor o dimetro do tbulo e, portanto,
menor o contato com os componentes vasculares, haven-
do, ento, um aumento da secreo de renina. O inverso Tbulo contorcido
proximal
ocorre quando muito sdio chega ao tbulo distal. Pela
outra teoria, um aumento do volume arteriolar aumenta o
contato dos componentes vasculares com o tbulo distal,
e logo menos renina liberada. Havendo um volume arte-
riolar reduzido, ocorrer o contrrio.56
Atualmente, sabe-se que o sistema simptico tambm Tbulo contorcido distal
e parte espessa da ala
capaz de estimular a secreo de renina. de Henle
Clulas Peripolares
Parte delgada da
ala de Henle
Acredita-se que sejam um componente adicional do
aparelho justaglomerular. Encontram-se interpostas entre
clulas epiteliais parietais e viscerais na origem do tufo
glomerular da cpsula de Bowman, estando comumente
separadas da arterola aferente pela membrana basal da
cpsula. Tm seu lado oposto voltado para o espao uri-
Tubo coletor
nrio ou espao de Bowman.
Estas clulas possuem grnulos eletrondensos que se
acredita serem do tipo secretrio. Evidenciaram-se Fig. 1.12 Representao esquemtica da ultra-estrutura celular
dos vrios segmentos do nfron. Apesar da semelhana das c-
exocitoses desse material granular em rins de ovelhas lulas da parte espessa da ala de Henle e as do tbulo distal, suas
depletadas de sdio. Acredita-se que as clulas peripolares funes so diferentes. (Obtido de Junqueira, L.C. , Carneiro, J.
estejam envolvidas no controle da funo do aparelho Histologia Bsica, 8 Edio, Guanabara Koogan, 1995.71)
14 Anatomia Renal
Fig. 1.13 Microscopia eletrnica do tbulo proximal mostrando os inmeros microvilos que constituem o caracterstico bordo em
escova da microscopia ptica. Ainda se observam mitocndrias (M) responsveis pela energia para o transporte ativo; lisossomos
(L) e vesculas pinocticas (V), e os complexos juncionais prximos superfcie luminal (J). (Obtido de Burkitt, H.G., YOUNG, B.,
HELATH, J.W. Weathers Functional Histology, 3rd Edition, Churchill Livingston, 1993.68)
est separado do lmen tubular por uma estrutura especi- so seletivo determinado pela carga eltrica e pela distribui-
alizada, localizada na parte superior do espao e denomi- o desta carga na molcula, alm do tamanho e configu-
nada tight junction ou zonula occludens (Fig. 1.13). A impor- rao moleculares da protena.
tncia deste espao intercelular est na sua participao ati- H evidncias tambm de endocitose mediada por re-
va na reabsoro de gua e de solutos no tbulo proximal, ceptor nessas clulas.
assunto particularmente abordado no Cap. 10. Alm disso, O tbulo proximal importante na formao de am-
a pars convoluta reabsorve vrias substncias proticas (p. ex., nia e na secreo de ons de hidrognio.
albumina) e no-proticas (p. ex., carboidratos). Foi bem estabelecido que bases fracas, como cloreto de
O epitlio da pars recta geralmente cubide. A super- amnio e cloroquina, acumulam-se nos compartimentos
fcie apical da clula convexa e recoberta de microvilos. acdicos intracelulares, incluindo endossomos e lisosso-
uma clula mais simples, com menos vesculas, vaco- mos. Este mecanismo talvez explique o acmulo de dro-
los, mitocndrias e interdigitaes entre as clulas. Esta gas catinicas anfiflicas, como a cloroquina, os antidepres-
reduo de complexidade morfolgica sugere que esta re- sivos tricclicos e os antibiticos aminoglicosdeos. Metais
gio est menos envolvida no transporte ativo de sdio e pesados tambm se acumulam nos lisossomos, provavel-
gua quando comparada com a pars convoluta. Essa impres- mente porque esto ligados a protenas.
so corroborada por estudos experimentais. Por muitos anos sabe-se que a pars recta do tbulo pro-
O tbulo proximal promove uma reabsoro, quase isos- ximal est envolvida na secreo de cidos e bases orgni-
mtica, de 2/3 do ultrafiltrado, acoplada a transporte ati- cas. Assim, essa poro freqentemente lesada por com-
vo de sdio. Qualquer doena que afete essa regio causa postos nefrotxicos, incluindo vrias drogas e metais pe-
um desequilbrio hidroeletroltico mais importante. As sados, secretados por essa via de transporte.
clulas do tbulo contornado proximal possuem um sis-
tema vacolo-lisossomal muito bem desenvolvido. Assim,
uma importante funo da pars convoluta e, em menor grau,
Ala de Henle
da pars recta a reabsoro e a degradao de vrias ma- A transio entre o tbulo contornado proximal e o seg-
cromolculas, inclusive a albumina e protenas de baixo mento delgado da ala de Henle abrupta e marca a divi-
peso molecular do filtrado glomerular. As protenas so so entre a faixa externa e a faixa interna da zona externa da
reabsorvidas, levadas ao lisossomo e degradadas. A reab- medula. As clulas do segmento delgado ascendente tm
soro d-se juntamente com o transporte ativo de sdio, aspecto morfolgico distinto das clulas do segmento del-
constituindo um transporte ativo secundrio. um proces- gado descendente (Fig. 1.12). Estas ltimas so mais com-
captulo 1 15
plexas, irregulares na configurao e apresentam extensas mcula densa e h tambm evidncia anatmica para a
interdigitaes entre si. Este segmento delgado da ala de presena de uma regio de conexo ou transio entre a
Henle possui grande importncia no mecanismo de concen- pars convoluta do tbulo distal e o ducto coletor. Desta
trao da urina, participando do mecanismo de contracor- maneira, o tbulo distal pode ser formado por quatro ti-
rente e gerando um interstcio medular hipertnico (v. Cap. pos diferentes de epitlio.
6). O segmento ascendente relativamente impermevel Em geral, a poro inicial do tbulo distal correspon-
gua, mas bastante permevel a sdio e cloro, enquanto, no de ao tbulo contornado distal ou pars convoluta do ana-
segmento descendente, a gua passa passivamente para o tomista. Este possui a maior atividade sdio/potssio
interstcio hipertnico e sdio e cloro praticamente no pas- ATPase, comparando-se com os demais segmentos. Pos-
sam. No h evidncias de que nesses segmentos delgados sui tambm muitas mitocndrias e est associada reab-
haja um transporte ativo de sdio e cloro. Estudos recentes soro de clcio e magnsio, apresentando, em estudos
indicam que a concentrao de urina na medula interna histoqumicos, uma elevada reatividade imunolgica
um processo puramente passivo, embora o debate ainda para uma protena carreadora de clcio, vitamina D-de-
persista. Verificou-se que a sada de sdio e cloro do segmen- pendente. A poro mais distal do tbulo distal est re-
to ascendente maior que a entrada de uria, o que ajuda presentada pelo tbulo conector e a primeira poro do
na formao do gradiente osmtico da medula interna. ducto coletor, habitualmente referido como tbulo cole-
tor inicial (v. Cap. 4).
O tbulo conector uma regio de transio e parece estar
Tbulo Distal envolvido com a secreo de potssio, pelo menos em parte,
Constitui-se atravs do segmento ascendente espesso da regulada por mineralocorticides, e na secreo de ons H.
ala de Henle (pars recta), da mcula densa e do tbulo
contornado distal (pars convoluta).
A pars recta atravessa a medula externa e sobe no raio Ducto Coletor
medular do crtex at ficar em contato com o seu prprio Deriva-se do broto ureteral. De acordo com a localiza-
glomrulo. Esta poro tubular contgua ao glomrulo for- o no rim, costuma-se dividir o ducto coletor (DC) em trs
ma a mcula densa. As clulas neste segmento aumentam segmentos: segmento coletor cortical, segmento medular
de altura, tornando-se cubides na parte mdia do segmen- interno e externo. O segmento coletor cortical est forma-
to (Fig. 1.11). A transio entre o segmento ascendente do no comeo pelo tbulo coletor inicial e, depois, conti-
delgado e o segmento espesso marca a diviso entre zona nua com uma poro arqueada e medular. O segmento
externa e zona interna da medula. medular interno termina na papila.5
A pars recta possui um alto metabolismo, sendo especi-
almente sensvel isquemia.62 Nos processos laterais de
suas clulas e prximas membrana basal aparecem mui-
tas mitocndrias alongadas, contendo vrios tipos de fila-
mentos e incluses cristalinas. A principal funo da pars
recta encontra-se no transporte de cloreto de sdio (trans-
porte ativo de sdio, ATPase sdio/potssio, e passivo de
cloro) para o interstcio, funo muito importante para o
mecanismo contracorrente58 (v. Cap. 10). A pars recta tem
sua atividade influenciada por hormnios, como parator-
mnio (PTH), vasopressina, calcitonina e glucagon, atra-
vs da ativao do sistema adenilato ciclase. O PTH esti-
mula a reabsoro de clcio e magnsio no segmento as-
cendente, parte cortical.
A pars convoluta estende-se da mcula densa ao incio do
ducto coletor. As clulas desse segmento so muito seme-
lhantes s da pars recta.
A relao entre a estrutura e a funo neste segmento
do nfron um pouco complicada, pela diferente termino-
logia usada por anatomistas e fisiologistas. Para os fisiolo-
gistas dedicados micropuno, o tbulo distal defini-
do como aquela regio do nfron que se inicia aps a m-
Fig. 1.14 Microscopia ptica do ducto coletor (CD), segmento
cula densa e se estende at a juno com outro tbulo dis- delgado da ala de Henle (TL) e algumas arterolas retas (V).
tal (TD). Mas em muitas ocasies o segmento cortical do (Obtido de Berman, I. Color Atlas of Basic Histology, 2nd Edition,
ramo ascendente da ala de Henle se estende alm da Appleton & Lange, 1998.69)
16 Anatomia Renal
A clula mais abundante no ducto coletor uma clula

clara, contendo um ncleo central cercado por um citoplas- INTERSTCIO RENAL
ma claro e um pequeno nmero de mitocndrias (Fig. 1.14).
Um outro tipo de clula encontrado uma clula escu- O interstcio renal engloba tudo o que se encontra no
ra ou intercalada: citoplasma escuro com numerosas mi- espao extravascular e intertubular do rim, estando limi-
tocndrias. Estudos imuno-histoqumicos demonstraram tado pelas membranas basais dos vasos e tbulos. Segun-
altos nveis de atividade da anidrase carbnica nessas c- do Lemley e Kriz,63 o interstcio no se constitui de um sim-
lulas, sugerindo que elas estejam envolvidas no processo ples espao com elementos celulares e uma matriz extra-
de acidificao da urina. celular que envolve as estruturas funcionais dos rins,
As funes do ducto coletor so muitas, embora s ve- nfrons e tbulos. H evidncias de que ele no s fornece
zes seja difcil separ-las das funes do tbulo contorna- suporte estrutural, mas tambm funciona como mediador,
do distal. Juntos, ducto coletor e tbulo contornado distal ou mais exatamente como modulador de quase todas as
formam o nfron distal, onde vrios processos fisiolgicos trocas que ocorrem ao longo dos vasos capilares e tbulos
ocorrem: reabsoro de bicarbonato, secreo de hidrog- do parnquima renal. Considera-se provvel sua influn-
nio, reabsoro e secreo de potssio, secreo de am- cia na filtrao glomerular, atravs de seus efeitos no feed-
nia, reabsoro de gua, etc. Evidncia experimental do- back tbulo-glomerular. Ele tambm tem muita importn-
cumenta nitidamente que todo ducto coletor reabsorve cia no crescimento e na diferenciao das clulas do parn-
gua sob a influncia de vasopressina (Fig. 1.15). quima renal, bem como na determinao da distribuio
Na presena de vasopressina, sendo a gua reabsorvida microvasculatura peritubular e na circulao linftica.
da do interior do ducto coletor, h uma maior concentra- Alm disso, produz fatores autacides e hormnios de ao
o de uria no interior do ducto coletor, cujos segmentos local, como a adenosina e a prostaglandina, e sistmica,
cortical e medular so impermeveis uria. Os segmen- como a eritropoetina. Alteraes no interstcio renal con-
tos medular interno e papilar so permeveis uria, faci- tribuem para as manifestaes clnicas da doena renal.
litando a passagem desta para o interstcio medular, fato O interstcio renal divide-se nos compartimentos corti-
muito importante no mecanismo de concentrao de uri- cal e medular, que por sua vez tm suas subdivises. No
na (v. Cap. 9). Alm disso, h evidncia de que o DC par- crtex tm-se as partes peritubular, periarterial e especial,
ticipa da reabsoro de cloreto de sdio, secreo ou reab- formada pelo mesngio glomerular e extraglomerular. Na
soro de potssio, secreo de ons hidrognio e do pro- medula observam-se as faixas externa e interna da medu-
cesso de acidificao urinria, como j foi citado. lar externa e a medular interna. Na regio periarterial do
interstcio cortical encontram-se os vasos linfticos renais,
particularmente abundantes ao redor das artrias arquea-
Tbulo contornado distal das e corticais radiais ou interlobulares. Eles possuem um
Tbulo coletor
endotlio perfurado e sem membrana basal. No existem
vasos linfticos na medula renal.
Isotnico
O volume do interstcio em relao ao parnquima vai
aumentando em direo papila renal, a partir do crtex.
Assim, temos um volume relativo intersticial de 30 a 40%
na medula interna de rins de animais de laboratrio, en-
Hipertnico quanto a parte intersticial cortical tem apenas 7 a 9%. Em
rins de adultos jovens normais o volume relativo do inters-
tcio varia de 5 a 10% no crtex e aumenta com a idade.64
No crtex, identificam-se basicamente dois tipos de c-
lulas intersticiais. O tipo mais freqente assemelha-se a fi-
broblastos, e o outro lembra clulas mononucleares (macr-
fagos). A produo de adenosina por clulas semelhantes a
Epitlio permevel gua fibroblastos da parte cortical inibe a liberao de renina e
diminui a reabsoro de sdio, tendo-se revelado parte do
Epitlio impermevel gua
mecanismo de proteo renal frente a situaes de hipxia.
Epitlio permevel gua
somente em presena de HAD Durante a hipxia, h evidncias de aumento de adenosina
e de eritropoetina. Sugere-se que a sntese desta ltima
Fig. 1.15 Representao esquemtica do nefro procurando sali- estimulada pela adenosina, representando a resposta celu-
entar as diferenas morfolgicas e funcionais da poro inicial e
lar a um sinal de diminuio do O2 disponvel.
distal do tbulo distal. Observem que o tbulo contornado dis-
tal impermevel gua, como o ramo ascendente da ala de Na medula, especialmente na medula interna, as clu-
Henle. A poro distal do TD (tbulo coletor) responde ao HAD, las intersticiais so numerosas e vrios tipos foram identi-
como todo o ducto coletor. ficados. Atravs de microscopia eletrnica identificaram-
captulo 1 17
se, inclusive, partculas de gordura em determinadas c-

Pontos-chave: lulas, muito abundantes nessa regio. Por meio de reaes
O aparelho justaglomerular histoqumicas, revelou-se que estas partculas so compos-
tas de cidos graxos saturados e insaturados. Esses cidos
principalmente formado pelas clulas
so precursores de prostaglandinas, formando assim a
granulares da arterola aferente (secretoras evidncia de que essas clulas intersticiais medulares es-
da renina) e pela mcula densa tejam envolvidas na sntese de prostaglandinas renais, sen-
(diferenciao celular do tbulo distal). Esta do a medula o principal stio de produo. Evidenciou-se
estrutura a principal responsvel pelo tambm que elas participam da sntese de glicosaminogli-
controle do sistema renina-angiotensina- canos presentes na matriz do interstcio e que tm uma
aldosterona (SRAA), o qual tem como funo endcrina anti-hipertensiva.65
funo a regulao do metabolismo de As clulas mononucleares tm a capacidade de fagoci-
sdio tose e esto freqentemente associadas s clulas dendr-
ticas intersticiais, que no se diferenciam claramente das
A estenose de artria renal diminui o fluxo
clulas semelhantes a fibroblastos e funcionam como ex-
glomerular, atuando diretamente no
celentes apresentadoras de antgenos, como se observou
aparelho justaglomerular. Ocorre, ento, em trabalhos experimentais.66 Em humanos, as clulas
uma estimulao do SRAA, o qual leva a homlogas a essas clulas dendrticas intersticiais encon-
um quadro de hipertenso arterial sistmica tram-se mais no parnquima, como clulas endoteliais, e
de causa renovascular expressam o antgeno comum leucocitrio CD45.67
O tbulo proximal responsvel pela
reabsoro da maioria dos pequenos
solutos filtrados, e dentre eles temos os REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Captulo
Circulao Renal
2 Jos Luiz Monteiro e Claudia Maria de Barros Helou
INTRODUO Mtodo das microesferas marcadas com istopos

ANATOMIA VASCULAR RENAL radioativos
MEDIDAS DO FLUXO SANGUNEO RENAL Fluxo sanguneo medular
Fluxo sanguneo renal total Doppler
Mtodos de medida do fluxo sanguneo renal REGULAO DA CIRCULAO RENAL
Mtodo das microesferas radioativas Inervao renal
Fluxmetro eletromagntico Auto-regulao do fluxo sanguneo renal
Tcnicas de processamento de imagem Teoria miognica
DISTRIBUIO INTRA-RENAL DO FLUXO SANGUNEO Teoria do feedback tbulo-glomerular
Fluxo sanguneo cortical Regulao parcrina da microcirculao renal
Tcnica dos gases inertes Mecanismos de ativao em resposta a estmulo
BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
pulaes de nfrons superficiais e profundos (justamedu-

INTRODUO lares), tanto quanto ao fluxo sanguneo como taxa de fil-
trao glomerular.
Os rins humanos pesam cerca de 300 g, representando Com os avanos recentes atravs de tcnicas de micro-
aproximadamente 0,5% do peso corpreo. Apesar deste disseco, conseguiu-se isolar heterogneas arterolas afe-
baixo peso, recebem de 20 a 25% do dbito cardaco, cor- rentes e eferentes, como ser descrito adiante.
respondendo a 400 ml de fluxo por 100 g de tecido renal As clulas endoteliais eram consideradas no passado
por minuto, 5 a 50 vezes maior que o de outros rgos tam- como simples membranas semipermeveis, que impediam
bm importantes, corao, crebro e fgado. Devido sua a passagem principalmente de protenas. Atualmente, atu-
baixa resistncia vascular, associada grande capacidade am como verdadeiros rgos, dotados de propriedades
filtrante, possui, portanto, a maior taxa de perfuso entre metablicas autcrinas e parcrinas, isto , com sntese de
todos os tecidos dos mamferos. fatores vasomotores agindo nas prprias clulas ou nos
A circulao renal apresenta certas caractersticas inte- tecidos adjacentes. Para que ocorra um verdadeiro equil-
ressantes: ocorre uma baixa diferena arteriovenosa de oxi- brio na regulao da circulao renal, so evidenciados
gnio, indicando que o alto fluxo sanguneo muito mai- vasodilatadores representados pelo xido ntrico, pelas
or que sua necessidade metablica. Por outro lado, em es- prostaglandinas e pelo fator hiperpolarizante derivado do
tado de choque circulatrio sistmico, uma freqente com- endotlio (EDHF) e os vasoconstritores, endotelina e trom-
plicao a ocorrncia de insuficincia renal aguda, mui- boxane. Estes agonistas, uma vez liberados pelo endotlio,
to mais comum que leses no corao, crebro e fgado. exercem a sua funo na musculatura lisa das arterolas
Outra peculiaridade do rim refere-se s diferentes po- renais.
captulo 2 21
queadas. A partir destas, formam-se as artrias radiais corti-

Pontos-chave: cais, que se dirigem perpendicularmente ao crtex super-
Os rins so rgos de baixa resistncia ficial, dividindo-o em lbulos, e por isso eram antigamen-
vascular cujo fluxo sanguneo corrigido por te denominadas de artrias interlobulares.
Das artrias radiais corticais originam-se as arterolas afe-
grama de tecido o maior do organismo.
rentes, cuja poro distal penetra na cpsula de Bowman
A circulao renal no homognea.
ramificando-se em mltiplos capilares que convergem e
As clulas endoteliais sintetizam e/ou formam as arterolas eferentes (Fig. 2.1). Estas arterolas so
liberam agonistas que modulam a importantes na regulao da resistncia vascular glomeru-
tonicidade da musculatura lisa das lar por apresentarem estruturas esfinctricas modulando,
arterolas renais. ento, a hemodinmica renal e a filtrao glomerular.
Essa rede capilar formada no interior da cpsula de
Bowman tem o endotlio envolvido por prolongamentos
ANATOMIA VASCULAR RENAL das clulas epiteliais da cpsula, os podcitos. Alm das
clulas endoteliais e epiteliais, h um terceiro tipo de clu-
As artrias renais usualmente so nicas, dividindo-se las que so responsveis pela matriz e denominadas de
junto ao hilo em um ramo anterior e outro posterior. O ramo clulas mesangiais. As clulas mesangiais, alm da impor-
anterior se divide em quatro artrias segmentares respon- tante participao no arcabouo glomerular, tambm de-
sveis pela irrigao de todo o plo inferior, do pice e dos sempenham papel na regulao da filtrao glomerular
segmentos superior e mdio da face anterior renal. Os seg- devido presena de elementos contrteis que induzem
mentos restantes so irrigados pelo ramo posterior. No variaes das reas filtrantes. A esse conjunto de estrutu-
existem anastomoses entre estes ramos iniciais da artria ras vasculares, epiteliais e mesangiais dado o nome de
renal, subentendendo-se da que a obstruo de qualquer glomrulo.
deles levar isquemia de todo o tecido para o qual o flu- Os dimetros glomerulares so heterogneos ao longo
xo sanguneo se distribui. do crtex renal, sendo maiores os justamedulares em rela-
Essas artrias segmentares dividem-se em vrias outras o aos superficiais, correspondendo tambm a uma mai-
que se dirigem at a juno crtico-medular, delimitando or filtrao por cada unidade funcional renal, o nfron.
espaos denominados de lobos, e por isso elas recebem o As arterolas aferentes, que so os vasos pr-glomerula-
nome de artrias interlobares. res, caracterizam-se por apresentarem parede espessa e
Na regio crtico-medular, as artrias interlobares assu- regular devido distribuio homognea das fibras circu-
mem forma encurvada, originando-se ento as artrias ar- lares de msculo liso independentemente de sua localiza-
Fig. 2.1 Fotomicrografia dos vasos do crtex renal humano, fixados com silicone. As flechas indicam as artrias radiais corticais (in-
terlobulares), perpendiculares superfcie renal, e os glomrulos so visveis como pequenos objetos arredondados. (Obtido de
Brenner, B.M. et al. The renal circulations. In: Brenner, B.M. and Rector, F.C., Jr. (eds). The Kidney, 4th ed. W.B. Saunders Company,
Philadelphia, 1991, p. 165.)
22 Circulao Renal
o cortical. O citoplasma da clula muscular possui dois rentes so tambm responsveis pela irrigao da medula
prolongamentos laterais simtricos que envolvem o tubo renal, que realizada por longas arterolas, localizadas no
endotelial formando um anel de cada lado. interessante crtex justamedular. Estas, ao penetrarem na medula ex-
salientar que, se de um lado a espiral formada no senti- terna, formam os vasa recta atravs de suas mltiplas divi-
do horrio, no outro o sentido anti-horrio (Fig. 2.2). ses. Dessa maneira, as arterolas eferentes desempenham
Dessa maneira, a contrao da clula muscular induz re- importante funo na reabsoro de gua e eletrlitos, alm
duo do dimetro luminal sem haver toro do vaso. Pr- de sua participao na filtrao glomerular j referida an-
ximo ao glomrulo, dois tipos distintos de clulas com- teriormente.
pem a parede das arterolas aferentes: as clulas musculares De modo geral, as arterolas eferentes so mais finas que
lisas j descritas e as justaglomerulares, que se caracterizam as respectivas aferentes e apresentam parede irregular de-
por serem do tipo mioepitelial com a funo de secretar vido distribuio descontnua de clulas de musculatu-
renina. Estas clulas so mais abundantes nas arterolas afe- ra lisa. Alis, a clula muscular das arterolas eferentes tem
rentes do crtex superficial em relao s do crtex justa- forma totalmente irregular, no permitindo o envolvimen-
medular. to total da camada endotelial e deixando fenestraes. Essa
As arterolas eferentes, por sua vez, so heterogneas ao descrio vlida para todas as arterolas eferentes, exceto
longo do crtex renal. Elas se caracterizam por apresenta- para o grupo de localizao justamedular responsvel pela
rem ramificaes laterais que vo formar um plexo capi- formao dos vasa recta. Neste grupo observa-se que as
lar para envolver o tbulo contornado proximal. Alis, essa arterolas eferentes apresentam dimetro igual ou at maior
rede capilar no necessariamente envolve o tbulo de cujo que sua respectiva aferente. A parede regular e uniforme
glomrulo a arterola eferente se originou. As arterolas efe- na microscopia ptica devido camada contnua de mus-
IV
III III IV
aferente eferente
aferente IV
I eferente
I
A B
CRTEX
MEDU-
LA
IV aferente IV
III eferente
aferente eferente aferente II
I IV
eferente III
I
I
II
II
C
D E
III III
III
Tipos de clulas musculares

IV
I III
IV
II IV
IV IV
Fig. 2.2 Esquema que demonstra a heterogeneidade morfolgica das arterolas eferentes. No crtex superficial encontram-se dois
tipos de arterolas eferentes, que podem ser denominadas de eferentes superficiais finas, cujas ramificaes podem ocorrer prximo
(A) ou longe do glomrulo (B). No crtex justamedular se observam trs tipos de arterolas eferentes: eferente justamedular fina (C),
eferente justamedular espessa muscular (D), responsvel pela formao dos vasa recta, e eferente justamedular intermediria (E). A
heterogeneidade morfolgica das arterolas eferentes devida aos diferentes tipos de clula muscular lisa que compem a tnica
mdia dos microvasos renais. Enquanto as arterolas aferentes se caracterizam por apresentar parede muscular espessa custa da
distribuio homognea de clulas que possuem citoplasma largo e prolongamentos laterais (I) que envolvem o tubo endotelial, as
arterolas eferentes apresentam parede constituda por clulas musculares cujo citoplasma totalmente irregular (II), resultando em
ocasionais junes entre as clulas. As arterolas eferentes finas, como tambm as pores distais das arterolas eferentes espessas
musculares, so formadas por clulas de morfologia mais irregular e so denominadas de pericitos (III). Estes podem ser tambm do
tipo delgado (IV), sendo observados principalmente nas ramificaes e na formao dos capilares peritubulares.
captulo 2 23
culatura lisa e somente pela presena de ramificaes que so finas e de parede irregular, mas elas so extremamen-
se permite distingui-las das aferentes. Entretanto, na mite curtas devido s mltiplas ramificaes para formar o
croscopia eletrnica tambm se observam fenestraes na plexo capilar que envolve o tbulo contornado proximal.
parede muscular, uma vez que a irregularidade dos pro- Esta rede vascular to complexa que impede distinguir
longamentos laterais dessas clulas no permite a forma- o caminho individual de um capilar.
o de um anel contnuo muscular sobre o tubo endotelial No crtex profundo ou justamedular, tambm se obser-
(Fig. 2.2). vam arterolas eferentes finas com parede irregular e rami-
No crtex superficial as arterolas eferentes so sempre fi- ficaes laterais situadas longe do glomrulo e portanto
nas (16 a 18 m de dimetro no rim do rato) e de parede ir-
regular. Entretanto, elas podem mostrar padro heterog-
neo quanto ao local da ramificao. Algumas se ramificam
bem prximas ao glomrulo e em outras as ramificaes s
ocorrero a partir de 100 a 200 m. Ao local onde ocorrem
as ramificaes dado o nome de welling point, ou vaso
estrelado, como preferiam os micropuncionadores.
No crtex intermedirio, as arterolas eferentes tambm
Pontos-chave:
As artrias renais so nicas e se dividem
sucessivamente at a formao do
glomrulo (a. renal a. segmentar a.
interlobar a. arqueada a. radial cortical
arterola aferente)
Devido ausncia de anastomoses entre as
mltiplas divises da artria renal, a
obstruo de uma dessas divises ocasiona
isquemia parcial do rgo
As arterolas aferentes apresentam o mesmo
padro morfolgico por todo o crtex renal
As arterolas eferentes apresentam
heterogeneidade morfolgica e
caracterizam-se pela presena de
ramificaes laterais que formam os plexos
capilares que envolvem os tbulos. No Fig. 2.3 Representao esquemtica da organizao microvascu-
lar e tubular do rim de co. Notam-se trs tipos de nfrons com
crtex justamedular, as a. eferentes espessas seus glomrulos situados no crtex externo, mdio e interno.
musculares penetram na medula e formam direita, h a diviso do crtex (C), medula externa (OM) e medu-
os vasa recta atravs de mltiplas divises la interna (IM). esquerda, notam-se o glomrulo (G), arterolas
aferentes (AA) e os vasos eferentes (EV), dos quais formam-se os
longitudinais capilares peritubulares. Na superfcie renal, os tbulos contorna-
As arterolas eferentes participam do dos proximais (PCT) so vistos ao lado de densa rede capilar
controle da filtrao glomerular, da peritubular (retngulo 1). No crtex mdio e interno, os tbulos
proximais localizam-se ao lado de artrias interlobulares e rede
irrigao medular e da reabsoro de gua e capilar adjacentes (retngulos 2 e 4). Vem-se tambm ductos
eletrlitos atravs da formao dos plexos coletores (CD), entre vasos interlobulares e alas de Henle. Os
capilares e dos vasa recta capilares peritubulares desta regio, derivados de arterolas efe-
rentes do crtex mdio, orientam-se paralelamente s estruturas
O sangue retorna circulao atravs dos tubulares do raio medular (retngulo 3). No crtex interno ou
vasa recta ascendentes, de anastomoses justamedular, os glomrulos tm arterolas eferentes que se diri-
venosas entre os capilares peritubulares e as gem para baixo, dividindo-se para formar uma extensa rede vas-
cular da medula externa. Em direo medular interna, h a for-
veias na regio cortical que drena para v. mao dos vasa recta, ao lado de alas de Henle e ductos coleto-
interlobulares v. interlobares v. renal res. (Obtido de Beeuwkes, R. e Bonventre, J.V. Tubular organi-
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24 Circulao Renal
com aspecto morfolgico semelhante ao daquelas do cr- onde Ux concentrao do indicador x na urina; Vu
tex superficial. Como j foi referido em pargrafos anteri- fluxo urinrio; Ax e Vx concentrao do indicador na
ores, nesta regio se localizam as arterolas eferentes espes- artria e veia renal, respectivamente; e FPR fluxo plas-
sas musculares (dimetro de 23,0 1,5 m em ratos) que mtico renal. Portanto:
se dirigem medula para formar os vasa recta. Alm disso,
nesta regio tambm se reconhece um outro tipo de arter- Ux Vu
FPR (2)
ola eferente de dimetro (19,3 0,5 m) e morfologia inter- Ax 2 Vx
medirios entre as eferentes finas e as espessas musculares. Esta remoo da substncia do sangue arterial renal
Do plexo capilar oriundo dos vasa recta descendentes
designada de extrao renal do referido indicador. O mais
formam-se a circulao venosa e os vasa recta ascendentes.
utilizado o cido paraminoiprico (PAH), o qual ativa-
Esses capilares, alm de suprirem as necessidades meta-
mente secretado pelos tbulos proximais. Sua extrao
blicas locais, so tambm responsveis pela captao e
cerca de 0,7 a 0,9 em humanos. Com infuso constante
remoo de gua extrada dos ductos coletores durante o exgena do PAH, em clnica assume-se este valor igual a 1
processo de formao da urina. Para manter a tonicidade e, nestas condies, a equao (2) representaria o clearance
do interstcio, o fluxo sanguneo medular desempenha
de PAH. importante salientar que este mtodo somente
importante funo na formao de gradiente de solutos. A
vlido quando a substncia administrada continuamen-
representao esquemtica desta microcirculao mos-
te, mantido um bom fluxo urinrio, e a mesma no seja
trada na Fig. 2.3.
sintetizada nem metabolizada pelos rins.
Anastomoses venosas entre capilares peritubulares e O fluxo sanguneo renal (FSR) pode ser calculado atra-
veias so encontradas na regio cortical. A circulao ve- vs da correo pelo hematcrito (Ht):
nosa inicia-se ento atravs das veias corticais superficiais
que formam as veias interlobulares. Estas, na regio crtico- FSR FPR/1 Ht
medular, originam as veias arqueadas, saindo destas as vei-
as interlobares, que vo formar finalmente a veia renal prin- MTODO DAS MICROESFERAS RADIOATIVAS
cipal, saindo do hilo renal em direo veia cava inferior. utilizado especificamente para condies experimen-
tais.
Microesferas so partculas plsticas de dimenses uni-
MEDIDAS DO FLUXO formes de 15 5 m de dimetro, com propriedades qu-
micas inertes e densidade especfica muito prxima do
SANGUNEO RENAL sangue. Possuem a vantagem de poderem ser marcadas
com istopos radioativos e ser extradas pelo leito capilar
Fluxo Sanguneo Renal Total de um rgo, distribuindo-se de acordo com o fluxo san-
guneo do mesmo. No rim, so captadas pelas arterolas ou
Como foi dito anteriormente, o fluxo sanguneo renal capilares glomerulares, sem alterar a hemodinmica local.
corresponde a 1/4 do dbito cardaco, ou seja, em torno de Quando injetadas no ventrculo esquerdo ou aorta, dis-
1.200 ml/min no homem adulto. um pouco maior no sexo tribuem-se homogeneamente por toda a circulao. A
masculino, e em crianas de at um ano de idade corres- quantidade de microesferas que atinge o rim, ou seja, a
ponde metade dos valores do adulto, ndice que alcana medida da radioatividade renal total (Qt), proporcional
ao redor dos trs anos de vida. A partir da terceira dcada ao fluxo sanguneo renal total (FSR), assim como a radioa-
comea a decrescer, chegando metade dos valores nor- tividade por minuto de amostra de sangue coletada por
mais aos 80 anos. Baseado no peso renal, o fluxo sangu- aspirao na artria femoral durante a administrao das
neo renal total aproximadamente de 4 ml/min/g de te- microesferas (qt) proporcional ao fluxo sanguneo (ml/
cido. O fluxo cortical cerca de duas vezes e meia maior min) na artria femoral (Ff) coletado por bomba de aspira-
em relao ao medular. o contnua. Assim:
FSR Qt Ff/qt
Mtodos de Medida do Fluxo
Sanguneo Renal FLUXMETRO ELETROMAGNTICO
Para medidas diretas do fluxo sanguneo renal total, este
O mtodo mais utilizado em clnica baseia-se na aplica- mtodo oferece a vantagem de monitorizao contnua da
o do princpio de Fick. Se uma substncia no sinteti- taxa de perfuso do rim. Baseia-se na implantao de ele-
zada nem metabolizada dentro do rim, a sua passagem trodos circulares ao redor da artria renal, sendo captadas
pelo rgo e posterior aparecimento na urina poder ser ondas magnticas oriundas do volume lquido em movi-
calculada atravs da equao: mento nas mesmas, registrando-se os valores em velocida-
Ux Vu (Ax Vx) FPR (1) de do fluxo sanguneo renal. Pode ser utilizado em condi-
captulo 2 25
es experimentais e mesmo no homem, quando em cirur- hilar. Devido a vrias dificuldades tcnicas relacionadas a
gias com acesso s artrias renais. este mtodo, como distribuio do gs no tecido renal e o
fato de a medida do fluxo ser dada por volume, pratica-
TCNICAS DE PROCESSAMENTO DE IMAGEM mente no est mais sendo utilizado.
Baseiam-se no mtodo de processamento eletrnico da
imagem microscpica capilar, com a determinao da ve- MTODO DAS MICROESFERAS MARCADAS
locidade do eritrcito e o tempo necessrio para percorrer COM ISTOPOS RADIOATIVOS
uma distncia conhecida. Medidas simultneas do dime- o mtodo mais utilizado experimentalmente. As
tro do vaso e o hematcrito determinam o fluxo sanguneo microesferas marcadas com istopos so injetadas direta-
neste vaso. Atravs de filmagem de vdeo, as imagens mente no ventrculo esquerdo ou aorta, distribuindo-se
podem ser transferidas para um sistema com avaliao em para todos os rgos de forma homognea, sendo propor-
maior grau do fluxo arterial e, por conseguinte, o fluxo cional ao fluxo sanguneo de cada um. No rim ficam im-
sanguneo renal. A regio medular mais bem examina- pactadas nas arterolas ou capilares glomerulares.
da por este mtodo. A principal crtica a esta tcnica refe- A medida do fluxo sanguneo para diferentes regies do
re-se distribuio preferencialmente axial das hemcias, rim pode ser determinada atravs de cortes paralelos, no
ocorrendo, portanto, superestimao do fluxo sanguneo sentido horizontal da superfcie para o crtex mais inter-
capilar. no. Com a retirada de um fragmento do crtex, seccionan-
do-se trs fatias paralelas, da superfcie externa para a in-
terna, de igual espessura, designamos, respectivamente,
Pontos-chave:
zona 1 o crtex externo, zona 2 o crtex mdio e zona 3 o
Diversos mtodos vm sendo utilizados crtex interno. Determinando-se a radioatividade e o peso
para medida do fluxo sanguneo renal total de cada zona, a porcentagem de fluxo sanguneo de cada
em pesquisa clnica e/ou experimental zona (Pz) calculada pela frmula:
O mtodo do clearance de PAH permite Pz qz/qt
estimar o fluxo sanguneo renal total em
humanos onde qz a radioatividade (contagens) por minuto por
grama de uma determinada zona do crtex renal e qt a
radioatividade das trs zonas (qz1 qz2 qz3).
As crticas a este mtodo relacionam-se, na distribuio
DISTRIBUIO INTRA-RENAL axial das microesferas, semelhana das hemcias. Desta
DO FLUXO SANGUNEO maneira, em vasos menores, tipo artria interlobular, sua
concentrao mediana poderia estar superestimando o flu-
xo sanguneo cortical superficial, local de maior popula-
Fluxo Sanguneo Cortical o destas artrias e das arterolas aferentes.
A distribuio intra-renal do fluxo sanguneo e a fun-
o renal parecem no se correlacionar com os mtodos de
estudo at o momento realizados. Exemplo neste sentido
Fluxo Sanguneo Medular
so os resultados, principalmente aps trauma e hemorra- A circulao medular provm das arterolas ps-glome-
gia, com as diferentes taxas de perfuso nas regies inter- rulares dos nfrons justamedulares.
nas do rim. Como foi dito anteriormente, existem hetero- O fluxo medular, mesmo sendo menor que o cortical,
gneas populaes de nfrons, no s quanto sua anato- assemelha-se ao de outros rgos. Caracterstica importan-
mia microvascular, como tambm quanto funo e taxa te a baixa presso parcial de oxignio nesta regio, em
de perfuso de cada uma. torno de 10 a 20 mmHg, ao contrrio da cortical, cerca de
50 mmHg. Esta hipxia medular considerada como ten-
TCNICA DOS GASES INERTES do papel fisiolgico para que ocorra uma eficiente concen-
Baseia-se na administrao endovenosa ou diretamen- trao urinria. Se o fluxo sanguneo for excessivo, rompe
te em artria renal de um marcador (criptnio ou xennio) o gradiente osmolar do interstcio, alterando o mecanismo
com captao externa em regio lombar com detector de contracorrente multiplicador. Se for baixo, ocorre leso
cintilogrfico da passagem pelo rim deste marcador. Ten- isqumica das clulas tubulares. Pr-requisito crtico para
ta correlacionar os vrios componentes de uma curva que a urina se concentre devidamente uma exata perfu-
multiexponencial, obtida com o detector, com as diversas so de oxignio e a demanda, atravs de um preciso equi-
regies crtico-medulares, baseado em comparaes auto- lbrio entre a regulao do fluxo sanguneo medular e o
radiogrficas. So descritos quatro componentes: cortical, trabalho tubular.
medular externo, medular interno e perirrenal e gordura As tcnicas de medida do fluxo sanguneo medular ne-
26 Circulao Renal
cessitam de estudos em conjunto, ou seja, avaliao do flu- estimulao do nervo renal, ocorre imediatamente
xo dos nfrons justamedulares combinados com estudos contrao da musculatura lisa dos vasos, com conseqen-
anatmicos detalhados da regio medular. Os mais utili- te queda do fluxo sanguneo. Este efeito pode ser minimi-
zados so os realizados atravs de indicadores no-difus- zado com pequenas doses de noradrenalina e totalmente
veis, tais como albumina marcada com 131I, eritrcitos mar- abolido com agentes bloqueadores alfa-adrenrgicos. So
cados com 32P e rubdio radioativo. encontrados tambm receptores beta-adrenrgicos e dopa-
minrgicos.
DOPPLER O efeito da estimulao do nervo renal sobre a micro-
O princpio do Doppler utilizado na transmisso do som circulao renal mostra um aumento na resistncia arteri-
do sangue fluindo atravs dos vasos numa freqncia que olar aferente e eferente, com grande reduo do fluxo san-
captada por um transdutor. As imagens detectadas guneo glomerular, com semelhantes alteraes no coefi-
quantificam o fluxo sanguneo correspondente ao vaso es- ciente de ultrafiltrao do capilar glomerular e vasos peri-
pecfico, indicando tambm a direo do respectivo fluxo. tubulares.
A maior importncia deste mtodo aplica-se nos estu-
dos de anastomoses de vasos em transplante renal, tanto
artrias como veias, identificando-se possveis estenoses ou
Auto-Regulao do Fluxo
ocluses. Sanguneo Renal
A maioria dos rgos so capazes de manter o seu flu-
Pontos-chave: xo sanguneo quando ocorrem alteraes da presso de
perfuso.
A distribuio do fluxo sanguneo O fenmeno da auto-regulao no rim demonstrado
heterognea no rim, sendo que 80% deste com variaes da presso arterial entre 80 e 180 mmHg. Um
fluxo destina-se regio cortical aumento da presso de perfuso acompanhado por um
A medula renal apresenta baixa presso equivalente aumento da resistncia vascular, tornando-se
parcial de oxignio inalterado o fluxo sanguneo renal total.
A auto-regulao persiste mesmo aps denervao re-
nal, em rim isolado e perfundido in vitro com plasma e aps
retirada da medula adrenal (que previne a produo de
REGULAO DA catecolaminas). Portanto, auto-regulao um fenmeno
CIRCULAO RENAL intrnseco que ocorre dentro do rim e s no est presente
Os vasos renais possuem musculatura lisa em vrias

camadas, porm a partir das arterolas aferentes elas se RESISTNCIA NAS ARTEROLAS FSR TFG
restringem a uma nica camada.
CONTROLE
A vasoconstrio ou dilatao arteriolar manifesta-se
dependendo de fatores fsicos intra-renais, humorais e
Af Ef
neurognicos agindo na arterola aferente e/ou eferente.
Este aumento ou diminuio da resistncia vascular alte- REDUO NA
ra tanto a filtrao glomerular como o fluxo sanguneo re- AFERENTE
nal, desde que a presso de perfuso no se altere.
A Fig. 2.4 ilustra as vrias mudanas que ocorrem no
AUMENTO NA
fluxo sanguneo e na filtrao glomerular quando a resis- AFERENTE
tncia alterada.
REDUO NA
Inervao Renal EFERENTE
No rim so encontradas terminaes nervosas simpti-

cas ao longo das arterolas aferentes e eferentes at o com-
AUMENTO NA
plexo justaglomerular. Atravs de microscopia eletrnica, EFERENTE
revelou-se a presena de vesculas granulares em nervos
renais, que so tpicas de fibras adrenrgicas, e vesiculares
agranulares, provavelmente de natureza colinrgica. Entre Fig. 2.4 Efeito das alteraes da resistncia das arterolas aferen-
os tbulos renais, existem tambm ocasionalmente nervos, te e eferente sobre o fluxo sanguneo renal (FSR) e filtrao glo-
que podem influenciar os processos de reabsoro tubular. merular (TFG), mantendo-se constante a presso de perfuso.
captulo 2 27
quando existem grandes alteraes da presso de perfu- renal e da presso hidrulica do capilar glomerular. Estas
so arterial. alteraes causam um aumento na taxa de filtrao glome-
importante salientar que a auto-regulao tambm se rular, elevando-se o fluxo de fluido ao tbulo distal. O
aplica taxa de filtrao glomerular, de tal maneira que no aumento de oferta de fluido a este segmento sensibilizaria
caso de alteraes mais profundas da presso de perfuso, a mcula densa, que ativaria mecanismos efetores, aumen-
por exemplo quando da administrao do vasodilatador tando a resistncia pr-glomerular, reduzindo o fluxo san-
papaverina, ocorre abolio do efeito da auto-regulao guneo renal, a presso glomerular e, por conseguinte, a
tanto do fluxo como da filtrao. taxa de filtrao glomerular.
As teorias envolvidas, muito provavelmente em com- O principal soluto envolvido nesta resposta da mcula
binao, no processo da auto-regulao so: miognica e densa alterando o tnus da musculatura lisa das artero-
feedback tbulo-glomerular. las aferentes talvez seja o cloreto de sdio. Algumas evi-
dncias experimentais foram demonstradas, principalmen-
TEORIA MIOGNICA te aps perfuso intratubular em velocidades crescentes de
Segundo esta teoria, a musculatura lisa arterial contrai- NaCl. Entretanto, o verdadeiro mecanismo efetor no est
se e relaxa-se em resposta a um aumento ou reduo da esclarecido, podendo ser atravs da ativao do sistema
tenso na parede vascular, respectivamente. Perante uma renina-angiotensina, da adenosina, do ATP ou de algum
elevao abrupta da presso de perfuso, h um aumento prostanide no-ciclooxigenase.
do raio do vaso. Entretanto, quase imediatamente, a mus- Convm salientar que tanto a resposta miognica como
culatura lisa se contrai, permitindo que o fluxo sanguneo o feedback tbulo-glomerular so indispensveis para que
se mantenha constante. O contrrio existe quando h uma ocorra a auto-regulao renal. Estes dois mecanismos no
queda da presso de perfuso. Cr-se atualmente que o so apenas aditivos, pois existe uma interao complexa
mediador deste processo de relaxamento e constrio vas- para que a auto-regulao ocorra em sua eficincia mxima.
cular seja a entrada de clcio nas clulas musculares lisas
dos vasos. Nas situaes de aumento de presso intravas-
cular, o estmulo mecnico exercido na parede do vaso
Regulao Parcrina da
deflagra a despolarizao da membrana da clula muscu- Microcirculao Renal
lar lisa. Os canais de clcio operados por voltagem (VOCC)
Alm da ao dos hormnios circulantes, a microcircu-
se abrem, permitindo a entrada de clcio do extracelular
lao renal pode ser controlada nfron a nfron atravs de
para o intracelular. A elevao deste on no citosol deflagra
agonistas liberados pelo endotlio, pelo epitlio ou pelo
a fosforilao das pontes de miosina, resultando na con-
interstcio. Esta regulao local recebe o nome de regula-
trao da clula muscular.
o parcrina. Entre os vrios sistemas que exercem esta
O mecanismo miognico baseia-se na lei de Laplace,
funo, podemos citar: 1) sistema renina-angiotensina in-
pela equao:
tra-renal, 2) mediadores purinrgicos, 3) metablitos do
T R/(Pi Pe) cido araquidnico, 4) agonistas liberados ou sintetizados
pelo endotlio (endotelina, xido ntrico, fator hiperpola-
onde T a tenso na parede do vaso, R o seu raio inter-
rizante derivado do endotlio).
no, Pi a presso hidrosttica intravascular e Pe a pres-
Atualmente, reconhecem-se dois sistemas renina-angi-
so hidrosttica extravascular. O gradiente de presso
otensina, que podem ser denominados como circulante e
transmural (Pi Pe) reduzindo-se, diminuiria a tenso na
intra-renal. No primeiro, a sntese de angiotensina II re-
parede e a resistncia vascular. Quando a presso de per-
alizada pela ao integrada do rim, fgado e endotlio pul-
fuso renal cai, reduz-se tambm a presso transmural e a
monar. No segundo, a angiotensina II formada localmen-
tenso na parede do vaso, e a resistncia na arterola afe-
te no rim. Em ambas as situaes a angiotensina II exerce
rente diminui igualmente para manter relativamente cons-
ao de constrico dos vasos pr- e ps-glomerulares. H
tante o fluxo sanguneo renal.
indcios de que esta ao seja preferencial nas arterolas
Convm tambm lembrar que a regulao miognica s
aferentes em relao s eferentes no crtex superficial. Por
ocorre nos vasos pr-glomerulares, ou seja, ao nvel da
outro lado, estudos vm demonstrando ao semelhante
artria interlobular e principalmente da arterola aferente.
entre as arterolas aferentes e eferentes no crtex justame-
dular. Assim, a regulao da microcirculao renal feita
Teoria do Feedback Tbulo-Glomerular pela angiotensina II no homognea, como se pensou
durante tantos anos. E o conhecimento da regulao par-
O mecanismo tbulo-glomerular na auto-regulao do crina permite compreender melhor a heterogeneidade que
fluxo sanguneo renal envolve tambm a taxa de filtrao existe na microcirculao renal.
glomerular. Sugere-se que, quando ocorre uma elevao Os compostos purinrgicos, em especial o ATP, vm
da presso arterial, h um aumento do fluxo sanguneo sendo citados como importantes reguladores parcrinos.
28 Circulao Renal
A ao do ATP ou da adenosina seria atravs da ativao te pela abertura dos VOCC presentes na membrana da
dos receptores P2 presentes apenas nas arterolas aferen- musculatura lisa. Entretanto, outros mecanismos como a
tes induzindo a vasoconstrio. A hiptese aventada de liberao do clcio estocado nas organelas tambm contri-
que grandes quantidades de ATP seriam liberadas pela buem para elevao da [Ca2]i. As arterolas eferentes do
mcula densa em resposta a um aumento do aporte de crtex superficial no possuem VOCC e a sinalizao via
NaCl aos segmentos distais do nfron. Assim, o ATP seria clcio feita preferencialmente por outros mecanismos de
o mediador parcrino do feedback tbulo-glomerular. Um entrada deste ction do extracelular para o intracelular,
dos argumentos para esta hiptese devido ao fato de as como tambm pela liberao deste on estocado nas orga-
clulas da mcula densa serem ricas em mitocndrias e de nelas citoplasmticas. No crtex justamedular, os canais de
a atividade da Na-K-ATPase ser baixa em relao quan- clcio operados por voltagem esto presentes tanto nas
tidade de ATP que gerada nestas clulas. arterolas aferentes como tambm nas arterolas eferentes
Importante ao parcrina exercida pelos metablitos espessas musculares que so responsveis pela formao
do cido araquidnico que so tambm conhecidos como dos vasa recta. Ento, a regulao da microcirculao renal
eicosanides. Estes metablitos apresentam importante deve ser heterognea, ou seja, os fatores que influenciam
ao reguladora principalmente ao nvel da arterola afe- o crtex superficial no necessariamente influenciam a re-
rente mediando tanto a vasoconstrio quanto a vasodila- gio medular e vice-versa.
tao. Atualmente so reconhecidas trs vias enzimticas:
a da ciclooxigenase (COX), a da lipooxigenase e a do cito-
Pontos-chave:
cromo P-450 (CYP450). Os eicosanides podem ser origi-
nrios das clulas endoteliais, epiteliais ou intersticiais. A circulao renal regulada pelas
Entre os mediadores da vasoconstrio podemos citar o terminaes simpticas presentes nas
tromboxane, os leucotrienes e os cidos hidroxieicosatetra- arterolas glomerulares e pela ao de
enicos (HETEs). Na vasodilatao geralmente so descri-
agonistas circulantes ou sintetizados
tas as aes das prostaglandinas PGE2 e PGI2, como tam-
localmente pelo endotlio, pelo epitlio ou
bm as dos cidos epoxieicotrienicos (11,12-EET).
E por fim, outro importante sistema na regulao par-
pelo interstcio (regulao parcrina)
crina representado pelos agonistas e/ou metablitos que O rim possui um sistema de auto-regulao
so gerados ou liberados pelo endotlio. Na vasoconstri- de fluxo sanguneo a fim de que este
o, as endotelinas exercem importante ao tanto nas ar- permanea constante independente da
terolas aferentes quanto nas eferentes. Na vasodilatao, variao da presso arterial. A auto-
o xido ntrico, a bradicinina e o fator hiperpolarizante regulao renal ocorre quando a presso
derivado do endotlio (EDHF) so os mediadores. A ao arterial est entre 80 e 180 mmHg
do xido ntrico evidente nas arterolas aferentes mas A resposta miognica exercida pelos vasos
discutvel nas eferentes. Provavelmente, o no-reconheci- pr-glomerulares e o feedback tbulo-
mento de que grupo morfolgico a arterola eferente estu-
glomerular so os fatores determinantes
dada pertena seja responsvel pelos resultados contradi-
para que ocorra a auto-regulao do fluxo
trios. Assim, o xido ntrico exerce possivelmente ao
vasodilatadora nas arterolas eferentes que formam os vasa sanguneo renal
recta e no tem ao nos outros grupos morfolgicos. Mais A microcirculao renal pode ser regulada
uma vez, o conhecimento da regulao parcrina permite localmente, nfron a nfron, atravs de
compreender melhor a heterogeneidade que existe na mi- agonistas parcrinos: a) sistema renina-
crocirculao renal. angiotensina, b) mediadores purinrgicos,
c) metablitos do cido araquidnico, d)
agonistas liberados ou sintetizados pelo
Mecanismos de Ativao em endotlio (endotelina, xido ntrico, fator
Resposta a Estmulo hiperpolarizante derivado do endotlio)
Alm da j mencionada heterogeneidade morfolgica
existente entre as arterolas glomerulares, a microcircula-
o renal dotada de distintos mecanismos de ativao em BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
resposta a estmulo mecnico ou induzido por agonistas.
Assim, no crtex superficial, canais de clcio operados ARENDSHORST, W.J. and NAVAR, L.G. Renal Circulation and Glomeru-
lar Hemodynamics. In: Schrier, R.W. and Gottschalck C.W. (eds). Disea-
por voltagem (VOCC) participam dos mecanismos para a
ses of the Kidney, 6th ed. Little, Brown and Company, pp. 59-106, 1996.
resposta vascular apenas nas arterolas aferentes. Ento, o BREZIS, M. and ROSEN, S. Hypoxia of the renal medulla Its implica-
aumento do clcio citoslico ([Ca2]i) ocorre principalmen- tions for disease. The New England Journal of Medicine, 332:647-655, 1995.
captulo 2 29
DWORKIN, L.D., SUN A.M. and BRENNER, B.M. The renal circulations. NAVAR, LG. Integrating multiple paracrine regulators of renal micro-
In: Brenner, B.M. and Rector, F.C., Jr. (eds). The Kidney, 6th ed. W.B. vascular dynamics. American Journal of Physiology, 274:F433-F444, 1998.
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efferent arterioles of the rabbit. American Journal of Physiology, 247:F219-
F228, 1984.
Captulo
Filtrao Glomerular
3 Antonio Carlos Seguro e Luis Yu
DETERMINANTES DA FILTRAO GLOMERULAR HIPERFILTRAO GLOMERULAR

FILTRAO GLOMERULAR POR NEFRO MEDIDA DA FILTRACO GLOMERULAR
REGULAO HORMONAL DA FILTRAO GLOMERULAR BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
PERMEABILIDADE SELETIVA GLOMERULAR ENDEREO RELEVANTE NA INTERNET
Os rins recebem normalmente 20% do dbito cardaco, onde K o coeficiente de permeabilidade hidrulica do
o que representa um fluxo sanguneo de 1.000 a 1.200 ml/ capilar glomerular; P a diferena entre a presso hidros-
min para um homem de 70-75 kg. Este alto fluxo ainda ttica do capilar glomerular (Pcg) e a presso hidrosttica
mais significativo se considerado pelo peso dos rins, cerca do fluido da cpsula de Bowman, que igual presso
de 300 gramas. Assim, o fluxo sanguneo por grama de rim intratubular (PT); a diferena entre a presso oncti-
de cerca de 4 ml/min, um fluxo 5 a 50 vezes maior que ca do capilar glomerular (cg), que uma fora que se ope
em outros rgos. Este sangue que atinge o rim passa ini- ultrafiltrao, e a presso onctica do fluido da cpsula
cialmente pelos glomrulos, onde cerca de 20% do plasma de Bowman, esta ltima igual a zero, uma vez que este flui-
filtrado, totalizando uma taxa de filtrao glomerular de do um ultrafiltrado, portanto, isento de protenas. Assim,
120 ml/min ou 170 litros/dia. Os estudos de micropuno a equao pode ser estendida para:
mostraram que o lquido filtrado tem composio inica e
Jv K (Pcg PT cg),
de substncias cristalides (glicose, aminocidos etc.) idn-
tica ao plasma, porm sem a presena de elementos figu- onde Pcg PT cg igual presso de ultrafiltrao
rados do sangue (hemcias, leuccitos, plaquetas) e com (Puf).
quantidades mnimas de protenas e macromolculas, Com a descoberta de uma raa mutante de ratos Wistar
constituindo-se, portanto, em um ultrafiltrado do plasma. (ratos Wistar de Munique), que apresentam glomrulos na
superfcie renal, portanto, acessveis micropuno, foi
possvel fazer medidas diretas da presso capilar glome-
DETERMINANTES DA rular e estimar todos os determinantes da ultrafiltrao.
Desta forma, a presso capilar glomerular, em condi-
FILTRAO GLOMERULAR es de hidropenia, tem um valor de 45 mmHg e se man-
tm praticamente constante ao longo do capilar glomeru-
A passagem de gua e molculas atravs do capilar glo-
lar. A presso intratubular em torno de 10 mmHg. A
merular governada pelas mesmas foras que atuam em
presso onctica no incio do capilar glomerular de 20
qualquer outro capilar do organismo.
mmHg, sendo igual presso onctica da artria renal.
Tomando-se um determinado ponto do capilar glome-
medida que vai havendo sada de gua ao longo do capi-
rular, o ritmo de ultrafiltrao (Jv) neste local dado pela
lar glomerular, aumenta a concentrao de protena intra-
equao:
capilar, traduzindo-se por uma presso onctica mais ele-
Jv K (P ) vada (Fig. 3.1). A determinao direta da presso oncti-
captulo 3 31
intermedirio do capilar glomerular. A Fig. 3.2 mostra duas

das infinitas possibilidades de valores da Puf na condio
de equilbrio.
Pontos-chave:
A presso capilar glomerular uma fora
que favorece a filtrao glomerular
A presso intratubular e a presso onctica
do capilar glomerular so foras que se
opem filtrao
A filtrao glomerular depende da
permeabilidade do capilar glomerular
Fig. 3.1 Determinantes da presso de ultrafiltrao. Representa- FILTRAO GLOMERULAR

o esquemtica de um capilar glomerular. Pcg a presso hi-
drosttica do capilar glomerular, constante ao longo de toda sua
POR NEFRO
extenso. Pt a presso intratubular e cg a presso onctica
das protenas do capilar glomerular, que aumenta progressiva- Considerando-se a filtrao glomerular de um nico
mente ao longo do capilar, medida que a gua vai sendo filtra- glomrulo (RFGn), pode-se escrever:
da, concentrando-se as protenas.
RFGn Kf Puf
onde Kf, o coeficiente de permeabilidade glomerular, igual
ca do capilar glomerular ao nvel da arterola eferente, ao produto de k e S, sendo k o coeficiente de permeabilida-
atravs de ultramicromtodo, revela uma presso em tor- de hidrulica do capilar glomerular, anteriormente descri-
no de 35 mmHg. to, e S a rea, ou superfcie filtrante de todo o glomrulo.
A presso de ultrafiltrao pode, ento, ser calculada em Vrios estudos mostraram que a filtrao glomerular
dois pontos: por nefro nos ratos Wistar altamente dependente do flu-
Puf no incio do capilar glomerular 45 mmHg xo plasmtico glomerular, isto , o aumento do fluxo plas-
10 mmHg 20 mmHg 15 mmHg. mtico glomerular leva ao aumento da filtrao glomeru-
lar por aumento da presso de ultrafiltrao, deslocando
Puf no fim do capilar glomerular 45 mmHg 10
o ponto de equilbrio para mais prximo do fim do capilar
mmHg 35 mmHg 0 mmHg.
glomerular, como, por exemplo, na Fig. 3.2, levando da
A esta condio observada em ratos e macacos, em que condio A para a condio B.
a presso de ultrafiltrao chega a zero no fim do capilar Atravs de infuses endovenosas isoncticas de plasma
glomerular, chama-se de equilbrio de presso de filtrao. em ratos, pode-se aumentar o fluxo plasmtico glomeru-
A presso de filtrao, nesta condio de equilbrio, no lar a nveis trs vezes maiores que o normal, at um ponto
pode ser calculada, pois poderia ser 0 em qualquer ponto em que a presso onctica no se iguala presso hidros-
Fig. 3.2 Equilbrio da presso de filtrao. Em abscissa est representada a distncia do capilar glomerular. Zero corresponde ao
incio do capilar, e 1, ao fim. Em ordenadas, os valores de presso em mmHg. A diferena de presso hidrosttica (p) praticamen-
te constante ao longo do capilar. A diferena de presso onctica () aumenta progressivamente. A presso de ultrafiltrao (Puf)
representada pela rea entre as duas curvas. Os grficos A e B representam duas das infinitas possibilidades de valores de Puf em
condio de equilbrio de filtrao. Em ambas (A e B), se iguala a P antes do fim do capilar glomerular.
32 Filtrao Glomerular
o ou relaxamento, ocasionando modificaes do dime-

tro dos vasos e da resistncia vascular. Toda a vasculatura
est alinhada sobre uma camada contnua de clulas en-
doteliais que previnem a ocorrncia de trombose intravas-
cular e atuam como barreira na difuso de solutos e flui-
dos atravs dos capilares. As clulas endoteliais so uni-
dades metablicas dinmicas que possuem receptores e
enzimas acopladas s suas membranas. Estas enzimas for-
mam ou degradam substncias vasoativas circulantes
como a angiotensina II (enzima de converso), bradicini-
na (cininase II), adeninonucleotdeos (nucleotidases) e en-
dotelina (metalopeptidase). Estas clulas participam dire-
tamente dos mecanismos contrteis e dilatadores atravs
Fig. 3.3 Desequilbrio da presso de filtrao. Nesta condio,
como vemos, no se iguala a P no fim do capilar glomeru- da resposta a vrios estmulos, e tambm formando e libe-
lar, podendo-se calcular um nico valor da presso de ultrafil- rando substncias vasoativas. Entre os fatores relaxadores
trao (Puf), correspondente rea entre as duas curvas. encontram-se o fator relaxador do endotlio (EDRF), iden-
tificado como o xido ntrico e a prostaciclina; e entre os
fatores contrteis, destacam-se a endotelina, tromboxane,
ttica no fim do capilar glomerular, como pode ser visto angiotensina II e os radicais livres de oxignio.
na Fig. 3.3. Alm dos efeitos vasculares, a angiotensina II e o hor-
Nesta condio, denominada de desequilbrio de pres- mnio antidiurtico, in vitro, ligam-se s clulas mesangi-
so de filtrao, induzida no rato, porm encontrada nor- ais, causando contrao destas clulas, pois elas possuem
malmente no co, pode-se calcular a Puf e, conseqente- microfilamentos intracelulares contrteis. possvel que
mente, o Kf. estes hormnios, in vivo, provoquem contrao das clu-
Valores calculados de Kf so da ordem de 0,08 nl/s las mesangiais, causando diminuio da superfcie glome-
mmHg. Tomando-se uma superfcie mdia (S) de 0,0019 cm2 rular filtrante (S) e conseqente reduo do Kf e da pr-
do glomrulo do rato, obtm-se um coeficiente de permea- pria filtrao glomerular.
bilidade hidrulica (k) em torno de 42,1 nl/(s mmHg cm2) Outros hormnios, como o hormnio da paratireide e
para o capilar glomerular, coeficiente este 10 a 100 vezes a prostaglandina E2, no agem diretamente sobre a clula
maior que qualquer outro capilar do organismo, o que per- mesangial, porm aumentam, via AMP cclico, a sntese
mite ao capilar glomerular manter um alto ritmo de filtra- local de angiotensina II. Desta forma, o paratormnio pode
o, apesar de uma presso de ultrafiltrao baixa. reduzir a filtrao glomerular por diminuio do Kf. A
prostaglandina E2, apesar de aumentar o fluxo plasmtico
glomerular, no altera a filtrao glomerular devido di-
Pontos-chave:
minuio do Kf, efeito este devido liberao local de an-
A filtrao glomerular depende do giotensina II induzida pela prostaglandina.
coeficiente de permeabilidade glomerular Os hormnios glicocorticides no homem aumentam a
(k), da superfcie da membrana filtrante e filtrao glomerular. Estudos em ratos Wistar mostraram
da presso de ultrafiltrao que esta ao dos glicocorticides se faz seletivamente por
aumento do fluxo plasmtico renal. O fator atrial natriur-
O Kf o produto do coeficiente de
tico promove vasodilatao renal com aumento do fluxo
permeabilidade glomerular e a rea filtrante plasmtico glomerular e conseqente aumento da filtrao
A permeabilidade do capilar glomerular glomerular.
10 a 100 vezes maior do que a de qualquer O xido ntrico produzido pelas clulas mesangiais e
outro capilar do organismo importante na manuteno do fluxo plasmtico renal e da
A filtrao glomerular por nefro depende filtrao glomerular. O bloqueio da sntese de xido ntrico
diretamente do fluxo plasmtico glomerular aumenta a resistncia das arterolas aferente e eferente e
diminui o Kf, causando queda da filtrao glomerular. A
filtrao glomerular diminui com a infuso de endotelina-
1. A endotelina-1 contrai a clula mesangial, diminuindo o
REGULAO HORMONAL DA Kf, e aumenta proporcionalmente as resistncias das arter-
FILTRAO GLOMERULAR olas aferente e eferente, reduzindo o fluxo plasmtico renal
sem alterar a presso capilar glomerular.
Alteraes da perfuso vascular so em ltima anlise Existem, portanto, vrias evidncias de que os horm-
mediadas pelas clulas musculares lisas atravs de contra- nios tm um papel importante na regulao da filtrao
captulo 3 33
glomerular e podem tambm estar envolvidos nas altera- de de contrao, com conseqente reduo da rea filtran-
es da filtrao glomerular, observados em condies te (S) e do Kf. Estes mecanismos reguladores podem estar
patolgicas ou induzidas por drogas. afetados e contribuir para a queda da filtrao glomerular
O uso crnico da gentamicina induz queda da filtrao observada em doenas renais.
glomerular. Estudos com ratos Wistar mostraram que esta
queda ocorre principalmente devido reduo do Kf, efeito
este que pode ser atenuado por ingesto de dieta rica em PERMEABILIDADE SELETIVA
sal, ou pela administrao crnica de captopril, situaes
estas que diminuem a gerao de angiotensina II, sugerin- GLOMERULAR
do um papel deste hormnio na insuficincia renal aguda
nefrotxica causada por aminoglicosdeos. A ciclosporina Os capilares glomerulares permitem a passagem livre
diminui a filtrao glomerular por nefro devido ao aumen- de pequenas molculas como a gua, uria, sdio, clore-
to das resistncias das arterolas aferente e eferente com tos e glicose; mas no permitem a passagem de molculas
diminuio do fluxo plasmtico glomerular e do Kf. maiores como eritrcitos ou protenas plasmticas. O ca-
Em modelos experimentais de obstruo renal parcial, pilar glomerular comporta-se como uma membrana filtran-
demonstrou-se que a filtrao glomerular por nefro pou- te contendo canais aquosos localizados entre as clulas e a
co se altera, embora ocorra queda do Kf, e esta contraba- membrana basal do capilar glomerular. Alm destes com-
lanada por aumento do gradiente de presso hidrostti- ponentes, as clulas epiteliais com seus podcitos tambm
ca (P). Entretanto, se a sntese de prostaglandina for ini- fazem parte desta barreira filtrante. Estima-se que o di-
bida pela indometacina, os valores da filtrao glomeru- metro desses canais varie entre 75 e 100 devido per-
lar por nefro no rim parcialmente obstrudo caem intensa- meabilidade seletiva que eles apresentam.
mente, sugerindo que durante a obstruo ureteral parci- Vrios estudos foram feitos, tanto no homem como em
al o efeito vasodilatador da prostaglandina antagoniza o animais, para se estudar a permeabilidade seletiva do ca-
efeito vasoconstritor simultneo, provavelmente da angi- pilar glomerular. A maioria destes estudos foram feitos
otensina II. utilizando-se macromolculas, como o dextran, uma subs-
Experimentalmente, tem sido demonstrado que nas le- tncia homognea quanto estrutura qumica e forma
ses glomerulares primrias h mediao da angiotensi- molecular, porm encontrado em tamanhos diferentes, os
na II. O aminonucleosdeo puromicina, quando adminis- quais podem ser utilizados para o estudo da permeabili-
trado em ratos, causa proteinria, acompanhada por que- dade glomerular.
da da filtrao glomerular devido principalmente dimi- O dextran, uma vez filtrado, no reabsorvido nem se-
nuio do Kf, que pode ser parcialmente revertida pela cretado pelos tbulos renais. Pode-se comparar o clearan-
infuso de um antagonista da angiotensina II (saralasina). ce do dextran com o clearance de inulina, molcula peque-
Em resumo, a filtrao glomerular regulada por uma na que filtrada pelo rim, cuja concentrao no fluido da
srie de substncias vasoativas sistmicas ou localmente cpsula de Bowman a mesma do plasma, e tambm no
sintetizadas pelas clulas glomerulares, incluindo-se as reabsorvida nem secretada pelos tbulos. Desta forma, a
clulas endoteliais e musculares lisas. A clula mesangial razo entre o clearance do dextran e o clearance de inulina
pode ser o alvo destas substncias devido sua capacida- uma medida indireta da permeabilidade seletiva. Esta ra-
zo pode variar de 0 (zero), quando determinada molcu-
la de dextran no filtrada pelo rim, at 1 (um), quando a
molcula atravessa livremente o filtro glomerular, como a
Pontos-chave: inulina.
A angiotensina II e o hormnio A Fig. 3.4 mostra a variao do clearance fracional de
antidiurtico promovem contrao das dextran em funo do raio da molcula.
clulas mesangiais e reduo do Kf Verifica-se que no ocorre qualquer restrio passa-
gem de dextran com raio molecular at 20 (clearance fra-
A endotelina-1 e o bloqueio do xido ntrico
cional igual a 1). A partir deste valor, medida que se au-
diminuem o Kf menta o raio molecular, a molcula vai sendo menos fil-
O fator atrial natriurtico aumenta o fluxo trada pelo rim at se tornar impermevel (raio de 42 ).
plasmtico glomerular Estes dados no explicam por que uma molcula como
Os glicocorticides aumentam o fluxo a albumina, de raio molecular de aproximadamente 36 ,
plasmtico glomerular no filtrada pelo rim, visto que uma molcula de dextran
A gentamicina diminui o Kf de mesmo raio ainda atravessa o filtro glomerular.
A ciclosporina diminui o fluxo plasmtico Outros estudos mostraram que a permeabilidade glo-
glomerular e o Kf merular no depende s do tamanho da molcula, mas
tambm da forma, flexibilidade, e especialmente da carga
Fig. 3.4 Em abscissa est representado o raio mo-

lecular e em ordenada o clearance fracional de dex-
tran neutro (sem cargas eltricas). Como vemos,
no existe qualquer restrio filtrao de mol-
culas com menos de 20 de raio. medida que
aumenta o tamanho da molcula, esta vai sendo
menos filtrada at se tornar impermevel com 42
de raio. Por esta figura, vemos que molculas
de raio de 36 ainda seriam parcialmente filtra-
das (clearance fracional 0,2). (Adaptado de
Brenner, B.M.)
eltrica. A Fig. 3.5 mostra as medidas do clearance fracio- filtrada, j que se trata de uma molcula aninica, isto ,
nal de dextran sulfato, portanto, com cargas negativas, em carregada com cargas negativas como o dextran sulfato.
animais normais. Verifica-se que para molculas de 18 Esta maior barreira s molculas aninicas ocorre devi-
de raio molecular ocorre certa restrio filtrao, que do presena de glicoprotenas carregadas negativamen-
aumenta mais acentuadamente do que demonstrado na te, as sialoprotenas, que revestem todos os componentes
figura anterior, tornando-se impermevel para molculas do capilar glomerular, especialmente o endotlio, membra-
de 36 . Entende-se, ento, o fato de a albumina ser pouco na basal e os podcitos.
Este conhecimento de grande importncia na compre-
enso da proteinria macia, que ocorre na sndrome ne-
frtica. Vrios estudos mostraram que a perda das cargas
negativas da membrana glomerular pode ser a causa da
proteinria em algumas formas de glomerulonefrites.
Na mesma Fig. 3.5, observando-se a curva do clearance
fracional de dextran sulfato em ratos com nefrite por soro
nefrotxico, constata-se maior clearance fracional de dex-
tran sulfato para qualquer raio molecular nos animais
nefrticos quando comparados aos normais, sugerindo que
as cargas negativas do filtro glomerular nos animais
nefrticos podem estar diminudas.
Alm disto, ctions polivalentes, como as protaminas,
podem produzir alteraes estruturais nos podcitos, se-
melhantes s observadas na sndrome nefrtica de leses
mnimas. interessante notar que estas alteraes produ-
zidas pelas protaminas podem ser revertidas ou normali-
zadas experimentalmente pela administrao de um ni-
on polivalente, como a heparina.
Fig. 3.5 Nesta figura est representado o clearance fracional de Embora no haja um modelo definitivo quanto natu-
dextran sulfato (carregado com cargas negativas) em funo do reza da barreira filtrante glomerular, muitos admitem que
raio molecular, em ratos normais () e ratos com nefrite por soro o endotlio atua como um filtro grosseiro que separa as
nefrotxico NSN (). Como vemos, nos ratos normais exis- clulas e controla o acesso ao filtro principal, a membrana
te uma maior restrio filtrao de molculas aninicas, quan-
basal. O epitlio se constitui em uma barreira adicional
do comparados ao dextran neutro (Fig. 3.4). Os animais com ne-
frite por soro nefrotxico apresentam um maior clearance fracio- importante, podendo fagocitar macromolculas que ultra-
nal de dextran aninico do que os normais para qualquer raio mo- passarem a membrana basal. E finalmente, as clulas me-
lecular. (Adaptado de Brenner, B.M.) sangiais que envolvem as alas capilares podem influen-
captulo 3 35
ciar o fluxo plasmtico e conseqentemente a filtrao glo- Tem sido demonstrado que a reduo da ingesta pro-
merular devido s suas propriedades contrteis. tica retarda a deteriorao da funo renal nestas condi-
es, assim como a hiperfiltrao do diabetes pode ser
normalizada com um tratamento adequado com insulina.
Pontos-chave:
A permeabilidade seletiva da barreira Pontos-chave:
glomerular depende do tamanho, da forma
e especialmente da carga da molcula Na reduo de massa renal, no diabetes
A albumina tem raio molecular de 32 e mellitus e no aumento da ingesto protica
muito pouco filtrada por se tratar de ocorre hiperfiltrao glomerular
molcula aninica O aumento do fluxo plasmtico glomerular
Nas glomerulonefrites a perda das cargas e da presso capilar glomerular so os
negativas da membrana glomerular responsveis pelo aumento da filtrao
aumenta a filtrao de protenas glomerular por nefro
HIPERFILTRAO MEDIDA DA FILTRAO

GLOMERULAR GLOMERULAR
A reduo da massa renal, cirrgica ou por leso do A quantidade de plasma filtrado por minuto pode ser
parnquima renal, induz aumento da filtrao glomerular determinada pela depurao plasmtica de alguma subs-
dos nefros remanescentes, principalmente devido ao au- tncia livre no plasma, que no esteja ligada s protenas
mento do fluxo plasmtico glomerular e do gradiente de plasmticas, com dimetro menor que 75 , sem cargas
presso hidrosttica (P). O aumento da filtrao glome- eltricas e que passe prontamente pela membrana capilar
rular por nefro tanto maior, quanto maior a reduo da glomerular. Alm disso, no deve ser reabsorvida, secre-
massa renal. tada ou metabolizada pelos tbulos renais. Uma destas
A hiperfiltrao glomerular tambm observada em substncias a inulina, que possui um dimetro aproxima-
crianas e adultos jovens com diabetes mellitus e parece con- do de 30 . Assim, a filtrao glomerular pode ser avalia-
tribuir com o incio e a manuteno da glomerulopatia fre- da pela medida da depurao ou clearance da inulina. Esta
qentemente encontrada na doena. Estudos em ratos com medida feita aps infuso endovenosa contnua de inu-
diabetes induzido pela administrao de estreptozocin lina, envolvendo as seguintes etapas, conforme o exemplo
mostraram que estes animais apresentam aumento da fil- abaixo em seres humanos:
trao glomerular devido ao aumento do fluxo plasmti- 1) Medida do fluxo urinrio (V) em ml/min: 1,0 ml/min
co e da presso capilar glomerular. 2) Medida da concentrao urinria de inulina (Uin): 60 mg/
Outro fator que pode levar ao aumento da filtrao glo- ml
merular a ingesto protica. Ratos mantidos em dieta com 3) Clculo da quantidade de inulina excretada por mi-
35% de protenas apresentam filtrao glomerular 70% nuto:
maior que animais mantidos com apenas 6% de protenas Uin V 60 mg/ml 1,0 ml/min 60 mg/min
na dieta. Este efeito parece ser devido vasodilatao re-
nal induzida pelas protenas ou aminocidos. H evidn- Uma vez que toda a inulina alcanou os rins por filtra-
cias recentes sugerindo que este efeito seja mediado via o e no foi secretada, reabsorvida ou metabolizada pe-
liberao de xido ntrico. los tbulos renais e a concentrao plasmtica de inulina
Vrios estudos sugerem que a hiperfiltrao leva, ao (Pin) medida foi de 0,5 mg/ml, pode-se afirmar que 120
longo do tempo, leso glomerular com aumento da per- ml de plasma foram filtrados por minuto para haver uma
meabilidade glomerular s macromolculas aninicas, re- excreo urinria (Uin V) de 60 mg/min, ou seja:
sultando no aparecimento de proteinria. Este aumento de 60 mg/min 5 mg/ml 60 mg/min 1 ml/0,5 mg
protenas no mesngio serve como estmulo para a proli- 120 ml/min
ferao das clulas mesangiais e maior produo de ma-
Desta forma, em 1 minuto, 120 ml de plasma e os solu-
triz mesangial, causando a glomeruloesclerose. A esclero-
tos foram separados por ultrafiltrao do sangue e das
se glomerular reduz ainda mais o nmero de nefros funci-
protenas plasmticas. Esta medida da filtrao glomeru-
onantes, com conseqente maior reduo de massa renal,
lar o clearance de inulina, cuja frmula esta:
conduzindo a uma progresso inexorvel para a insufici-
ncia renal crnica terminal. Cin Uin V/Pin
O resultado expresso em ml/min/1,73 m2 de superf- tada pelos tbulos. Os nveis plasmticos da cistatina C
cie corprea, significando o volume de plasma no qual toda j aumentam quando a filtrao glomerular cai para 88
a inulina retirada em 1 minuto. ml/min/1,73 m2, sugerindo que a medida da cistatina C
O clearance de inulina muito utilizado para estudos srica pode ser importante na clnica para se detectar a
experimentais e clnicos, porm pouco utilizado na pr- insuficincia renal inicial que acontece em uma srie de
tica mdica diria devido necessidade de infuso plas- doenas renais para as quais um tratamento precoce
mtica contnua da inulina. Por esta razo, geralmente uti- crtico.
liza-se o clearance de creatinina, que uma substncia en-
dgena e no necessita de infuso venosa, para avaliao
rotineira da filtrao glomerular. BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
A creatinina no um marcador ideal da filtrao glo-
merular, pois existe uma pequena secreo tubular desta BOIM, M.A.; TEIXEIRA, V.P.C.; SCHOR, N. Rim e compostos vasoati-
substncia. Como outras substncias endgenas do plas- vos. In: Zatz, R. Fisiopatologia Renal. Atheneu 2000, p. 21-39.
ma interferem com a dosagem srica de creatinina supe- BRENNER, B.M. The Kidney., 6th ed. W.B. Saunders Company, 2000.
COLL, E.; BOTEY, A.; ALVAREZ, L. et al. Serum cystatin C a new
restimando sua concentrao plasmtica, estes dois efeitos marker for noninvasive estimation of glomerular filtration rate and
contrrios acabam se compensando, o que faz com que o as a marker for early renal impairment. Am. J. Kidney Dis., 36:29-34,
clearance de creatinina seja uma medida bastante razovel 2000.
da filtrao glomerular na clnica, exceto em pacientes com STANTON, B.A.; KOEPPEN, B.M. Elements of renal function. In: Berne,
R.M.; Levy, M.N. Physiology, 4th ed. Mosby, 1998, p. 677-698.
filtrao glomerular muito baixa, situao na qual a secre-
VALTIN, H. and SCHAFER, J.A. Renal Function, 3rd ed. Little, Brown and
o tubular de creatinina aumenta muito. Company, 1995, p. 41.
Mais recentemente um outro composto endgeno, a ZATZ, R. Distrbios da filtrao glomerular. In: Zatz, R. Fisiopatologia
cistatina C, tem-se mostrado promissor como marcador Renal. Atheneu, 2000, p. 1-20.
ZATZ, R. Proteinria. In: Zatz, R. Fisiopatologia Renal. Atheneu, 2000, p.
da filtrao glomerular. A cistatina C produzida por
41-55.
todas as clulas nucleadas e seu ritmo de produo cons-
tante. A cistatina C livremente filtrada pelo glomrulo
ENDEREO RELEVANTE NA INTERNET
e primariamente catabolizada pelos tbulos, de tal forma
que como molcula intacta no reabsorvida nem secre- www.renalnet.org
Captulo
Funo Tubular
4 Antonio Carlos Seguro, Lcia H. Kudo e Claudia M. de B. Helou
INTRODUO Tbulo contornado distal

TRANSPORTE ATRAVS DA MEMBRANA EPITELIAL Tbulo de conexo
PROCESSOS REGULADORES DE TRANSPORTE Ducto coletor
TRANSPORTE AO LONGO DO NFRON BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
Tbulo proximal ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Ala de Henle
caractersticas de transporte de suas duas membranas:

INTRODUO apical e basolateral (Fig. 4.2).
A membrana apical ou luminal, que est em contato
O nfron a unidade funcional do rim e constitudo direto com o fluido tubular, apresenta diferentes canais
pelo glomrulo e 14 segmentos tubulares. O trabalho de inicos, carregadores, trocadores e co-transportadores, de
milhes de nfrons resulta na formao da urina. Cerca de acordo com as necessidades de transporte do segmento,
25% do plasma que atinge o rim so ultrafiltrados pelos glo- alm de bombas de transporte ativo, como a H-ATPase.
mrulos, levando formao de 100 a 120 ml/min de A membrana basolateral a que est em contato com o
ultrafiltrado em mdia no homem. Entretanto, apenas 1,2% espao intercelular e o capilar peritubular. Alm de canais
desse volume eliminado, e o restante reabsorvido da luz e outros tipos de transportes facilitados, a membrana ba-
tubular para o espao peritubular (Fig. 4.1). solateral apresenta uma densidade varivel de bombas,
Ao lado deste intenso processo de reabsoro temos que utilizam a energia liberada pela hidrlise do ATP para
outro, no menos importante, o de secreo tubular. Este se transportar ativamente o Na para fora e o K para o inte-
caracteriza pelo transporte de substncias do espao peri- rior da clula (Fig. 4.3). Essas bombas so na verdade en-
tubular (vasos e interstcio) para a luz tubular. Este pro- zimas transportadoras e so denominadas de Na,K -
cesso permite a excreo pela urina de substncias que no ATPases. Em condies normais as Na,K-ATPases distri-
passaram pela barreira dos capilares glomerulares, como buem-se apenas na face basolateral das clulas tubulares
macromolculas ou partculas ligadas a protenas. renais. Como esta enzima necessita de ATP, a sua distri-
Portanto, a formao da urina resulta de trs processos: buio nos segmentos do nfron diretamente proporcio-
nal aos segmentos que possuem maior quantidade de mi-
1. Filtrao glomerular
tocndrias. Portanto, o tbulo contornado proximal e a
2. Reabsoro tubular
poro espessa ascendente da ala de Henle so os segmen-
3. Secreo tubular
tos do nfron que apresentam maior distribuio quanti-
O tbulo renal formado por uma parede de epitlio tativa da Na,K-ATPase.
simples, ou seja, uma nica camada de clulas que repou- A maior parte do transporte de solutos e de gua no
sa sobre a membrana basal birrefringente. As clulas epi- epitlio renal realizada pela via transcelular, ou seja, atra-
teliais renais so ditas polarizadas devido s diferentes vs da clula. Mas o fluido e os solutos podem atingir o
38 Funo Tubular
TBULO PROXIMAL
TBULO DISTAL E COLETOR
ARTRIA
EFERENTE
60%-80%
3%-5%
G
L
O
M 14-20 mM/min
NaCl
R 1-2 kg/dia
U
L
O
20%-25%
ARTRIA
AFERENTE
Fig. 4.1 Filtrao glomerular e

reabsoro tubular de NaCl ao
ALA DE HENLE 1-10 g longo do nfron. Observe que
0,1%-1% apenas 0,1% da carga filtrada
NaCl de NaCl eliminada na urina.
PROTENAS
PLASMTICAS
CLULA INICIAL Na
70 mV
ATP
Na+ K+
GLICOSE GLICOSE
+
Na
H+ + OH HOH
+ CO2 A.C. HCO3 ENDOTLIO

Na
TIGHT JUNCTION Cl
H2O
Na+
Cl ATP
NION K+
Cl
H+
Na+
CLULA FINAL CAPILAR PERITUBULAR

MEMBRANA MEMBRANA
APICAL BASAL
Fig. 4.2 Clula do incio e do final do tbulo proximal demonstrando o transporte de Na, Cl e H2O atravs das vias transcelular e
paracelular.
captulo 4 39
2K+ baixa condutncia dos complexos juncionais que se deter-

A Ouabana mina a resistncia ao movimento molecular pela via para-

celular em muitas clulas. Pode-se citar como exemplo o
3 tbulo contornado proximal, que considerado como seg-
2
mento do nfron cujo epitlio de vazamento devido alta
condutncia do complexo juncional (Fig. 4.2). O contrrio
Citoplasma
1 observado no ducto coletor medular interno, onde as
4 5 clulas epiteliais so fortemente aderidas devido presena
3 Na + de complexos juncionais de baixa condutncia, alm de
desmossomos.
Mg ATP Mg ADP + Pi
B subunidade subunidade
C TRANSPORTE ATRAVS DA
c C ? MEMBRANA EPITELIAL
b
2
a 3
O transporte de uma substncia atravs de uma mem-
brana epitelial pode ser feito por:
1. Mecanismo passivo
N N 2. Mecanismo ativo
1 C ?
Nos processos de transporte passivo, o movimento
4 5
transepitelial (reabsoro ou secreo) se faz sem gasto de
Fig. 4.3 Estrutura da Na-K-ATPase. (A) A bomba pode ser um
energia, obedecendo s foras fsicas como gradiente qu-
heterodmero , . A subunidade contm os stios de ligao mico (reabsoro de uria), presso hidrosttica (filtrao
para Na (1), para ATP (4), para fosforilao (5), para K (2) e para glomerular), gradiente eltrico (reabsoro de cloretos no
ouabana (3). (B) O painel inferior mostra a subunidade atra- tbulo proximal) ou pela diferena de potencial eletroqu-
vessando a membrana sete a oito vezes. A subunidade , que mico ocorrido pelo transporte de algum on, ou ento pela
glicosilada em sua poro extracelular, atravessa somente uma
vez a membrana. A funo da subunidade no conhecida, mas fora fsica resultante do movimento do arrasto do solvente
ela indispensvel para o completo funcionamento da Na-K- (solvent drag). O transporte passivo pode ser ento por sim-
ATPase. ples difuso ou por difuso facilitada atravs de poros, carre-
gadores ou canais existentes na membrana.
O processo de difuso simples atravs do epitlio ocor-
capilar pela via paracelular, que atravs das junes estrei- re com muitas substncias ao longo do nfron, caracteri-
tas (tight junctions) e do espao intercelular, portanto, o zando-se pela migrao transmembrana de uma substn-
movimento realizado pela face lateral das clulas. As cia apenas sob a ao do gradiente qumico, eltrico ou
junes estreitas variam de morfologia e de componentes ento de pH. Neste caso a quantidade transportada depen-
dependendo do segmento, e por isso so denominadas der apenas do gradiente existente e da maior ou menor
atualmente de complexos juncionais. atravs da alta ou da permeabilidade da membrana em relao substncia a ser
transportada.
Com relao ao solvente como a gua, que tambm
Pontos-chave: reabsorvida em muitos segmentos do nfron, a difuso
passiva se d no tbulo renal por osmose, isto , a gua se
A formao da urina se deve filtrao
movimenta do meio menos concentrado (com menor os-
glomerular e ao trabalho do epitlio tubular
molalidade) para o mais concentrado (com maior osmola-
em processos de reabsoro e secreo lidade). O coeficiente de reflexo do soluto, que pode va-
O transporte tubular se faz pelas vias riar de zero a um, que determina o movimento da gua
transcelular e paracelular atravs dos atravs da membrana. Quanto maior o coeficiente de re-
complexos juncionais flexo, maior a capacidade do soluto de produzir um mo-
O gradiente eletroqumico gerado pela vimento de gua atravs da membrana. Isto , o soluto que
Na,K-ATPase inserida na membrana possui alto coeficiente de reflexo exerce maior presso
basolateral o responsvel por diversos osmtica para um mesmo gradiente de concentrao. A
transportes que ocorrem na membrana osmose determina a reabsoro de 99% da gua filtrada
pelo glomrulo, e este tipo de transporte que permite a
luminal
formao de urina concentrada (alta osmolalidade).
40 Funo Tubular
O gradiente gerado por pH tambm pode induzir difu- Os transportadores que utilizam diretamente a energia
so passiva de uma substncia pela membrana epitelial. liberada pela hidrlise do ATP so considerados como ele-
Provavelmente devido natureza hidrofbica da membra- mentos de transporte ativo primrio e so chamados de bom-
na celular, formas no-ionizadas de cidos e bases fracas bas. Na verdade, as bombas so enzimas que possuem um
penetram mais rapidamente do que formas ionizadas. stio de ligao para o ATP e por isso so tambm conheci-
Considerando que em muitos segmentos do nfron o pH das como ATPases. A fosforilao destas enzimas permite
do fluido tubular difere do existente no espao peritubu- que ons sejam transportados contra gradientes qumicos
lar, a gerao de um gradiente de pH favorece a difuso e/ou eltricos (Fig. 4.3). Um bom exemplo a Ca-ATPa-
de cidos e bases fracas pelo epitlio. Se o pH do fluido se, que ativamente transporta o Ca do intracelular, cuja
tubular for mais cido, como ocorre normalmente, o gra- concentrao de 100 a 150 nM, para o interstcio, onde a
diente resultante favorecer a reabsoro de cidos fracos concentrao deste on aproximadamente 6.000 a 10.000
do lmen para o espao peritubular. Mesmo que a concen- vezes maior (1 mM).
trao do cido fraco seja idntica nos dois lados do epit- A energia liberada por uma ATPase para o transporte
lio, o baixo pH luminal favorecer a no-dissociao do de um on pode induzir um gradiente eletroqumico que
cido e portanto a sua difuso do espao luminal para o facilita o movimento desse on a favor do gradiente gera-
peritubular. Entretanto, se o pH luminal for mais elevado do. A este transporte inico pode-se acoplar um outro so-
que o do espao peritubular, a dissociao do cido ser luto que poder ser na mesma direo, co-transporte, ou em
favorecida, resultando em menor reabsoro, por ser esta sentido oposto, antiporte. Por isso, este transporte acopla-
forma menos permevel (Fig. 4.4). do tido como transporte secundariamente ativo (Fig. 4.2).
O inverso ocorre com bases fracas. A acidificao do flui- Como exemplo de co-transporte secundariamente ati-
do tubular aumenta a dissociao de bases fracas, dificul- vo podemos citar o de Na-glicose que existe na face lu-
tando ento a sua difuso do lmen para o espao peritu- minal das clulas do tbulo proximal. As Na,K-ATPases
bular (Fig. 4.4). presentes na face basolateral dessas clulas geram um gra-
Em resumo, a evidncia de transporte passivo origina- diente eletroqumico que facilita a entrada de Na pela face
se de duas observaes bsicas: 1a) desaparecimento do luminal (Fig. 4.2). Esta entrada pode ser atravs de uma
transporte quando se abole ou anula o gradiente eltrico protena transportadora que possui stios especficos para
e/ou qumico; 2a) quando o uso de inibidores metablicos Na e para glicose (Fig. 4.5). Primeiro, o Na se liga ao seu
no altera o transporte da substncia em estudo. respectivo stio e produz uma alterao na conformao
No caso de transporte ativo, a reabsoro ou a secreo protica do carregador, expondo o stio para a ligao da
de uma determinada substncia se faz contra gradiente glicose. Essa segunda ligao (glicose e receptor) provoca
eltrico, qumico ou ambos, e por conseguinte feita custa uma nova alterao na estrutura da protena, permitindo
de energia. No transporte ativo temos uma dependncia que tanto o Na quanto a glicose atravessem a membrana.
imediata do metabolismo celular, e a inibio deste deter- Portanto, Na e glicose passam pela membrana lipoproti-
mina a parada do transporte. ca utilizando a energia liberada pela Na,K-ATPase. A
florizina pode inibir este co-transporte, competindo com
a glicose pelo mesmo stio de ligao no carregador. A li-
A B gao da florizina ao stio no promove a segunda altera-
o na protena carregadora, impedindo ento o co-trans-
porte Na-glicose (Fig. 4.5).
HA H
Em muitos segmentos do nfron a secreo de H ocor-
HA A
re atravs do transportador Na-H. Este sistema trocador de
H
ons tambm secundariamente ativo, pois a secreo de
H para a luz tubular feita acoplada a um movimento
A
contrrio de Na. O Na movimenta-se da luz para o in-
B OH BOH BOH tracelular a favor de gradiente eletroqumico gerado pela
atividade da Na,K-ATPase (Fig. 4.2).
B
Convm tambm citar um tipo especial de transporte
pH 5,5 pH 7,4
PERITUBULAR
pH 8,5 OH ativo, que a endocitose. Macromolculas so reabsorvidas
LUZ TUBULAR LUZ TUBULAR
pH 7,4
PERITUBULAR
atravs do seu envolvimento pela membrana apical, resul-
tando em invaginaes e formao de vacolos. Quando
Fig. 4.4 Difuso transtubular custa de um gradiente de pH. o contedo dos vacolos de substncias slidas, esse
Esquema A: reabsoro de um cido fraco (HA) e ausncia de
processo recebe o nome de fagocitose, e quando o vacolo
reabsoro de base fraca (BOH) em virtude de o pH do fluido
tubular ser inferior ao peritubular. Esquema B: reabsoro de uma formado por fluido, a denominao de pinocitose. No
base fraca (BOH) e no-reabsoro de cido fraco decorrente de citoplasma, o material fagocitado pode sofrer aes de di-
um pH urinrio alcalino. gesto. A extruso do contedo vacuolar para o extracelu-
captulo 4 41
GLICOSE GLICOSE
Na Na
GLICOSE OU
FLORIZINA
Na LISINA
TIRO-
SINA
FLORIZINA FLORIZINA
Na Na
Fig. 4.5 Representao esquemtica do co-transporte Na-glicose. Os stios de ligao de sdio e glicose na protena transportadora
localizam-se no lado externo da membrana celular. A ligao do sdio causa alterao estrutural na enzima transportadora, resul-
tando na exposio do stio de ligao glicose. A interao glicose e receptor induz uma segunda alterao estrutural que permite
a passagem do Na e da glicose para o interior da clula. A florizina pode competir com a glicose pelo receptor. Entretanto, a ligao
florizina-receptor no induz alterao estrutural, impedindo ento que tanto florizina quanto Na sejam transportados para o intra-
celular.
lar recebe o nome de exocitose e consiste na fuso da mem- substncia pode ser saturvel ou insaturvel, independente
brana vacuolar membrana basolateral da clula e conse- de ele ser ativo ou passivo.
qente extruso do contedo do vacolo para o espao Um transporte classificado como saturvel quando a
extracelular. quantidade da substncia transportada na unidade de tem-
Nos tbulos renais o transporte de macromolculas po aumenta at um certo limite, acima do qual o aumento
representado principalmente pela reabsoro de protenas da substncia a ser transportada no mais incrementa o
filtradas pelo glomrulo, que ocorre logo no primeiro seg- transporte, pois alcanou o transporte mximo, Tm. Portan-
mento do nfron, tbulo contornado proximal. to, quando se atinge o Tm de uma substncia, nem a adi-
o de energia, no caso de transporte ativo, nem o aumen-
to do gradiente qumico e/ou eltrico, no caso de transpor-
Pontos-chave: te passivo, aumenta o transporte.
Transporte passivo: difuso, difuso A existncia de um transporte mximo saturvel pode
facilitada, solvent-drag ser decorrente de vrios mecanismos:
O transporte ativo realizado por ATPases, 1. Existncia de um carregador auxiliando no transporte.
enzimas que hidrolisam o ATP Ento, o Tm da substncia a ser transportada deter-
O gradiente eletroqumico gerado pelas minado pela quantidade de carregadores existentes, ou,
ATPases pode permitir o transporte ento, se o stio de ligao a uma determinada substn-
cia apresenta afinidade a uma outra, resultando em um
secundrio de outros ons
processo de competio. A galactose por exemplo com-
pete com a glicose pelos mesmos receptores da prote-
na carregadora presente no tbulo contornado proxi-
PROCESSOS REGULADORES DE mal.
TRANSPORTE 2. Limite de energia para transporte ativo. Por exemplo, o
Tm de glicose pode ser diminudo pela presena de
Didaticamente podemos dividir os processos regulado- transporte de fosfato que compete pela energia libera-
res de transporte em: fatores cinticos, endocitoses- da pela Na,K-ATPase.
exocitoses e segundos mensageiros. 3. Limite do gradiente eletroqumico gerado pelo transpor-
Os fatores cinticos modulam a velocidade de transporte te ativo. Assim, uma substncia ou on sendo transpor-
alterando a concentrao de solutos. O transporte de uma tado da luz tubular para o espao peritubular por um
42 Funo Tubular
mecanismo ativo diminuiria progressivamente sua con- o e a ativao desta bomba na membrana basolateral. A
centrao luminal, aumentando-a no espao peritubu- capacidade metablica da clula tambm influenciada
lar se esses fluidos no fossem removidos. Este aumen- pela mediao da aldosterona a nvel de mitocndria e
to de concentrao no espao peritubular e o gradiente portanto pela produo de ATP (Fig. 4.3). Assim, a aldos-
eltrico criado pelo transporte favorecem a volta deste terona um agonista que participa da adaptao da clula
on ou da substncia para a luz tubular, anulando o trado ducto coletor para aumentar o transporte de Na neste
balho ativo efetuado. segmento do nfron.
O processo de endocitose-exocitose considerado como
regulador de transporte, pois em condies de repouso os
transportadores podem estar seqestrados em vesculas TRANSPORTE AO LONGO DO
logo abaixo da membrana apical. necessrio um estmu- NFRON
lo apropriado para que ocorra a insero dessas protenas
formando evaginaes na face luminal da membrana. O
aumento de inseres dessas protenas favorece o transpor-
Tbulo Proximal
te da substncia em questo. Como exemplos podemos O tbulo proximal, segmento que segue imediatamen-
citar a secreo de H e o fluxo de gua induzido pela va- te o glomrulo, responsvel pela reabsoro da maior
sopressina. No caso da secreo de H, a acidificao da parte das substncias que so filtradas pelo glomrulo. Por
clula o estmulo para a insero na borda luminal das isso, este segmento do nfron desempenha importante
vesculas que contm as H-ATPases. No caso do transpor- papel no controle da eliminao de diversas substncias.
te de gua estimulado pela vasopressina, os canais de gua Assim, pequenas alteraes na intensidade de reabsoro
(aquaporinas) so ancorados membrana atravs da ge- ao nvel do tbulo proximal podem causar variaes sig-
rao de AMP cclico e portanto com a utilizao de um nificantes na excreo urinria de uma dada substncia.
segundo mensageiro. A exocitose por sua vez requer a ao O tbulo proximal constitudo por trs segmentos. Os
integrada do citoesqueleto celular. Assim, um estmulo in- dois primeiros, que so denominados de S1 e S2, correspon-
duz o aumento de circulao de vesculas ativando tanto dem parte convoluta do tbulo e a eles se segue uma
a endocitose quanto a exocitose. poro retificada, S3, conhecida tambm como pars recta. A
A regulao de transporte atravs da ao de segundos maior parte de gua, sdio e cloro filtrados pelo glomru-
mensageiros vem sendo amplamente estudada, principal- lo (60% a 70% da carga filtrada) reabsorvida pelo tbulo
mente nos ltimos anos. Entre eles podemos citar a gera- proximal (Fig. 4.1).
o do AMP e GMP cclicos e a variao da concentrao A anlise da composio qumica do fluido obtido do
do Ca livre intracelular ([Cai]), que podem modular tbulo proximal mostra que a concentrao de Na perma-
diretamente as protenas transportadoras ou afetar a aber- nece idntica do plasma (140 mEq/L), assim como a
tura de um canal inico. osmolaridade. Estes dados indicam, ento, que a reabsor-
Na regulao de transporte existe ainda o fenmeno de o do Na nesta regio do nfron acompanhada pela
adaptao ao longo do tempo. O melhor exemplo o da esti- mesma proporo de gua, portanto, uma reabsoro isot-
mulao da reabsoro de Na no ducto coletor induzido nica.
pela aldosterona. Este hormnio estimula a produo de Como j foi referido em pargrafos anteriores, a entra-
protenas que ativam os canais de Na+ existentes na mem- da do Na pela membrana apical das clulas do tbulo
brana luminal, como tambm aumenta a sntese de Na,K- proximal ocorre atravs de mecanismos passivos a favor
ATPase. Este mineralocorticide tambm favorece a inser- de um gradiente eletroqumico gerado pelas Na,K-
ATPases presentes na membrana basolateral. Na verdade,
esses mecanismos so secundariamente ativos, pois utili-
Pontos-chave: zam a energia liberada pela quebra do ATP. A entrada de
sdio na clula se faz atravs de dois mecanismos:
Certos transportadores como o da glicose
1. co-transporte que pode ser com a glicose, com o fosfato
so saturveis. Portanto, atingem um inorgnico, com os aminocidos, com os sulfatos ou
transporte mximo (Tm) ento com os outros cidos orgnicos (Fig. 4.2). Este sis-
O processo de endocitose permite estocar tema ocorre principalmente nos segmentos S1 e S2 e
dentro das clulas ATPases e outras atravs de um processo de difuso facilitada que essas
protenas, como por exemplo as substncias saem passivamente da clula pela membra-
aquaporinas. O inverso, a exocitose, permite na basolateral;
a insero dessas protenas na membrana 2. trocador Na-H. Atravs da quebra da molcula da
celular em condies de estmulo gua o on H+ liberado e secretado para a luz tubular
atravs de uma troca com o Na. A hidroxila, por sua
captulo 4 43
vez, em presena da anidrase carbnica, reage com o lular e mecanismos passivos. O fato de a gua ser ampla-
CO2 formando o HCO3 que sai da clula pela membra- mente reabsorvida ao longo do nfron induz um aumento
na basolateral por um co-transporte ligado ao Na na na concentrao de potssio na luz tubular, criando-se en-
proporo de 1 ction para 3 nions (Fig. 4.2). to um gradiente qumico que facilita a sua reabsoro.
No incio do tbulo proximal, o gradiente eltrico entre Alm desse mecanismo, tambm se tem sugerido a possi-
a luz tubular e o espao peritubular da ordem de 2 a bilidade de o K ser reabsorvido neste segmento por um
4 mV, lmen negativo (Fig. 4.6). Estes dados sugerem que transporte ativo. Experimentos inibindo a reabsoro de
a reabsoro de Na se faz contra gradiente eltrico. O Na com acetazolamida (inibidor da anidrase carbnica)
movimento de cargas positivas devido ao das Na,K- mostraram que a concentrao de potssio no fluido tubu-
ATPases existentes na face basolateral das clulas seria lar diminui, atingindo valores inferiores aos observados no
responsvel por essa diferena de potencial transtubular. espao peritubular e plasma, indicando que a reabsoro
Entretanto, nos segmentos finais do tbulo proximal onde de potssio no tbulo contornado proximal envolve tam-
praticamente toda a glicose, o fosfato e os aminocidos bm um mecanismo ativo de transporte.
foram reabsorvidos, a diferena de potencial transtubular O transporte de gua atravs do tbulo proximal se faz
passa a ser de 1 a 2 mV, lmen positivo (Fig. 4.6). Isto tanto pela via transcelular quanto paracelular devido ao
explicado pela difuso de ons cloro, cuja concentrao gradiente de presso osmtica existente entre o fluido tu-
aumenta progressivamente ao longo do tbulo proximal. bular e o espao peritubular. Apesar do baixo gradiente
No incio do tbulo proximal, a reabsoro de sdio pre- osmtico, de 2 a 5 mOsm/kg H2O, ele suficiente para
ferencialmente acompanhada pela reabsoro do bicarbo- induzir a reabsoro da gua, uma vez que as membranas
nato. Dessa maneira, a concentrao de cloro na luz tubu- apical, basolateral e complexo juncional das clulas do t-
lar aumenta progressivamente ao longo deste tbulo, atin- bulo proximal so muito permeveis a este solvente. Por
gindo a concentrao de 135 mEq/L no segmento S3, valor isso, como j foi referido anteriormente, este epitlio con-
este superior do plasma e do espao peritubular, que siderado como de vazamento.
de 105 a 110 mEq/L, como est ilustrado na Fig. 4.6. Nas pores iniciais do tbulo proximal essa ligeira hi-
A reabsoro de cloro se faz tanto pela via paracelular pertonicidade do fluido peritubular em relao ao lmen
quanto pela transcelular. Neste ltimo caso, o cloro entra induzida pela reabsoro de Na acoplada ao HCO3 ou
pela membrana apical atravs de um trocador de Cl aco- ao co-transporte com outros solutos como a glicose. Na
plado a outro nion, e atravs de gradiente eletroqumico metade final deste tbulo, embora a concentrao luminal
favorvel, o cloro se difunde pela membrana basolateral de Cl (135 mEq/L) seja maior que a do espao peritu-
da clula. Em conseqncia difuso passiva dos ons Cl, bular, a reabsoro da gua tambm feita por osmose,
o gradiente eltrico gerado com lmen positivo, favore- uma vez que o sdio, o bicarbonato e os outros solutos que
cendo portanto a reabsoro passiva de ctions como Na, foram reabsorvidos na poro inicial geram um gradiente
K e Ca neste segmento do nfron. osmtico maior que o Cl.
Outro importante on reabsorvido pelo tbulo proximal A intensa reabsoro de Na e gua ao longo do tbulo
o potssio. Este on utiliza principalmente a via parace- contornado proximal forma o gradiente qumico que fa-
TBULO CONTORNADO PROXIMAL

A. EFERENTE
CAPILAR
PERITUBULAR
INICIAL FINAL
Cl 110 Cl 135
GLOMRULO 4 mV + 1,0 mV
Na+
HCO3 Cl
+
FOSFATO Na
A. AFERENTE GLICOSE H2O
AMINOCIDOS Ca2+
Fig. 4.6 Transporte de gua e solutos ao longo do tbulo contornado proximal.

44 Funo Tubular
vorece a reabsoro passiva de outras substncias perme- Quanto s protenas, que eventualmente escapam no
veis a este epitlio, como a uria, o cido rico e os ons processo de ultrafiltrao glomerular, so reabsorvidas atra-
K e Cl. Desta maneira, a diminuio na reabsoro pro- vs de mecanismo de endocitose j descrito anteriormente.
ximal de Na acarreta tambm a diminuio da reabsor- A pars recta ou segmento S3 do tbulo proximal se inicia
o desses outros solutos. O transporte de Ca e Mg no crtex renal a partir da ltima ala da parte convoluta e
modulado por fatores hormonais, mas existem evidncias se dirige em linha reta para a medula terminando ao nvel
de que tambm est relacionado com o transporte ativo de de medula externa. Na microscopia ptica as clulas des-
Na. O fosfato tambm intensamente reabsorvido, prin- se segmento so semelhantes s da parte convoluta. Entre-
cipalmente nas pores iniciais do tbulo contornado pro- tanto, os estudos de microscopia eletrnica revelam que a
ximal. Este transporte diminui com a reduo na quanti- pars recta constituda por clulas epiteliais retangulares
dade de Na reabsorvida e com o aumento da concentra- com grande quantidade de mitocndrias junto membra-
o de paratormnio atravs do estmulo da adenilciclase. na peritubular, mas com menor nmero de invaginaes
Ainda em relao ao transporte de Na no tbulo pro- na membrana basolateral.
ximal, importante descrever a teoria do balano glomru- Quanto fisiologia da pars recta, a reabsoro de sdio
lo-tubular. Verifica-se que frente a variaes fisiolgicas da tambm se faz custa da gerao de gradiente eletroqumi-
filtrao glomerular ocorrem alteraes paralelas da reab- co induzido pelas Na-K-ATPases presentes na membra-
soro de Na no tbulo proximal, de modo que perma- na basolateral. O gradiente eltrico e qumico criado pelo
nece constante a quantidade do on reabsorvido em rela- transporte de Na que determina a reabsoro passiva de
o sua carga filtrada, ou seja, a frao de reabsoro de Na Cl, cuja concentrao elevada neste segmento. A reabsor-
mantm-se inalterada. O balano glomrulo-tubular de- o de Na tambm do tipo isotnica, pois a mesma quan-
corrente pelo menos em grande parte das variaes da tidade de gua acompanha este ction (Fig. 4.8).
concentrao de protenas nos capilares, presso onctica, Apesar de a pars recta dos nfrons superficiais possuir
que ocorre durante as alteraes da filtrao glomerular, um comprimento de 5 mm, a quantidade reabsorvida de
como mostra a Fig. 4.7. Quanto finalidade da existncia NaCl e gua apenas em torno de 5 a 10% da carga fil-
do balano glomrulo-tubular, acredita-se que esse proces- trada, e portanto significativamente menor do que nas
so, juntamente com o feedback tbulo-glomerular, que ser pores convolutas.
descrito adiante, constituem os dois mecanismos pelos Entretanto, analisando a capacidade de secreo de ci-
quais o rim impede a perda de sdio durante variaes fi- dos orgnicos, verifica-se que a pars recta tem maior capa-
siolgicas da carga filtrada de sdio devido a alteraes da cidade em secretar cido rico, para-amino-hipurato e
filtrao glomerular. outros cidos que os segmentos S1 e S2. O transporte des-
BALANO
GLOMRULO-TUBULAR
E
NT
70%
ERE T.C. Proximal
AF
A.
GLOMRULO
14 mEq/min Na+Cl
H 2O
Na+
P
c. Orgnicos
A
TE
EN R
2,8 ER min S K+
mEq/min AF Eq/
A. m 3-5%
+ 0,9 R Uria
Na E Na+Cl
A
CUL C H2O
M S A T
DE N c. Orgnicos
A
Cl 15%
10%
FEEDBACK
TBULO-GLOMERULAR
Fig. 4.7 Mecanismos que impediriam a perda de NaCl: balano Fig. 4.8 Processos de reabsoro e secreo na pars recta do tbu-
glomrulo-tubular e feedback tbulo-glomerular. lo proximal.
captulo 4 45
ses cidos orgnicos mediado por carregadores e portanto PORO ESPESSA ASCENDENTE DA ALA DE HENLE
por mecanismo saturvel. Do ponto de vista clnico e far-
macolgico, a alta capacidade do segmento S3 em secretar LMEN CLULA PERITUBULAR
cidos orgnicos constitui uma via importante de excreo +3 a +10 mV 70 mV 0 mV
de muitos medicamentos como a aspirina, antibiticos e
diurticos.
Uma outra funo muito importante atribuda ao seg- 1 Na+ Na+
mento S3 a sua capacidade de secretar K e uria. Portan- 2 Cl ATP
to, a pars recta participa dos mecanismos de concentrao K+

1 K+
urinria como elemento integrante no sistema de contra- Na+ K+
corrente. H+ + OH HOH Cl
A.C.
+ CO2 HCO3
K+
Pontos-chave:
O tbulo proximal responsvel pela Na+ e
reabsoro isotnica de 60 a 70% da carga OUTROS
filtrada de NaCl e gua CTIONS
O sdio reabsorvido na membrana
Fig. 4.9 Clula da poro espessa ascendente da ala de Henle
luminal atravs de diferentes mecanismos: mostrando o co-transporte Na-K-2Cl e o contratransporte
trocador Na-H, co-transporte com glicose, Na-H na membrana luminal. Os ons Na so ativamente trans-
fosfato e aminocido portados atravs da membrana basal pela Na-K-ATPase e os
ons K e Cl saem passivamente da clula atravs de canais.
O bicarbonato preferencialmente Outro dado importante a assinalar o potencial positivo do flui-
reabsorvido nos segmentos S1 e S2 do tubular em relao ao peritubular.
Na pars recta (segmento S3) ocorre
reabsoro preferencial de Cl e secreo de
cidos orgnicos dem resultando em alteraes na estrutura do co-transpor-
tador para poder permitir as unies seguintes. Primeiro
o Na que se liga, seguindo-se um on Cl e em terceiro
Ala de Henle lugar o K, e s ento que se liga o segundo Cl. A furo-
semida e a bumetanida podem inibir este sistema de co-
A ala de Henle dividida em poro fina descendente,
transporte ao se ligarem no lugar do segundo Cl na lti-
poro fina ascendente, poro espessa ascendente medular e
ma etapa.
poro espessa ascendente cortical.
Uma vez no intracelular, o Na ativamente transporta-
A poro fina descendente altamente permevel
do para o interstcio atravs da ao da Na-K-ATPase na
gua e pouco permevel a solutos. Aproximadamente 20%
membrana basal, mas o K e o Cl so transportados passi-
da gua filtrada reabsorvida neste segmento. A diferen-
a de potencial transtubular prxima a zero com lmen
negativo (2 a 4 mV).
Pontos-chave:
O segmento que se segue poro fina descendente da
ala de Henle a curvatura. Esta poro do nfron mui- A poro fina descendente permevel
to utilizada pelos micropuncionadores para o estudo da gua e muito pouco a solutos
funo dos nfrons justamedulares. 25% da carga filtrada de NaCl
A poro fina ascendente da ala de Henle apresenta reabsorvida nas pores ascendentes da ala
como caracterstica ser impermevel gua mas perme-
de Henle
vel a Cl e a Na, que so reabsorvidos por um processo
Presena do co-transportador Na-K-2Cl,
passivo na sua maior parte.
A poro espessa ascendente da ala de Henle que tam- sensvel ao furosemide, na membrana
bm impermevel gua responsvel pela reabsoro luminal da poro espessa ascendente. Este
de 25% da carga filtrada de sdio. A Na, K-ATPase preco-transportador elemento muito
sente na membrana basolateral gera um gradiente eletro- importante nos mecanismos de
qumico que favorece a entrada do Na pela membrana concentrao e diluio urinrias
apical atravs de um co-transporte Na-K-2Cl (Fig. 4.9). Ca2 e Mg2 so reabsorvidos pela via
Existem indcios de que o co-transporte Na-K-2Cl paracelular
obedece a uma seqncia de ligaes inicas que se suce-
46 Funo Tubular
vamente. O K retorna ao lmen atravs de um canal espe- e a regulao da filtrao glomerular. De acordo com esta
cfico (pertencente famlia ROMK) na membrana apical e teoria, a quantidade de Na ao atingir o incio do tbulo
o Cl sai da clula pela membrana basal atravs de um ca- distal sensibiliza a mcula densa, que por sua vez ativa
nal especfico a este nion. A sada de carga positiva para o mecanismos efetores que iro modular a resistncia dos
lmen e de uma carga negativa para o interstcio gera um vasos pr-glomerulares. Portanto, se grande quantidade de
potencial positivo luminal de cerca de 7 mV. Esta diferen- Na atinge o incio do tbulo distal, a renina liberada,
a de potencial permite que o Na+ e outros ctions como o induzindo vasoconstrio da arterola aferente com con-
prprio K, Ca e Mg sejam reabsorvidos passivamente seqente reduo do fluxo sanguneo renal, presso glo-
pelos espaos intercelulares laterais, como ilustra a Fig. 4.9. merular e filtrao glomerular (Fig. 4.7).
No segmento cortical da poro espessa ascendente da
ala de Henle descrita tambm a secreo de H atravs
Ponto-chave:
do trocador Na-H presente na membrana luminal; cer-
ca de 10% da carga filtrada de bicarbonato so reabsorvi- Presena do co-transportador Na-Cl
dos neste segmento. sensvel a tiazdicos na membrana luminal
Tbulo Contornado Distal Tbulo de Conexo

O tbulo contornado distal a continuidade do segmen- A regio de transio entre o tbulo contornado distal
to cortical da poro espessa ascendente da ala de Henle e o ducto coletor pode ser abrupta ou gradual, e como neste
se estendendo da mcula densa at a regio de transio local vrios tbulos distais se renem para formar o ducto
com o ducto coletor. Este segmento do nfron tambm coletor, esse segmento do nfron recebe ento o nome de
impermevel gua e apresenta caractersticas especiais tbulo de conexo. Ele constitudo por dois tipos de clu-
quanto ao transporte de sdio e cloro. Atravs de um co- las: as do tbulo de conexo e as intercaladas. As clulas
transporte com o Cl, o Na transportado pela membra- do tbulo de conexo apresentam caractersticas morfol-
na luminal de maneira passiva. Este co-transporte pode ser gicas compatveis com a transio entre as clulas do dis-
inibido por tiazdicos e secundariamente ativo ao da tal e as principais do ducto coletor. A principal funo
Na-K-ATPase que transporta ativamente o Na+ pela dessas clulas est relacionada secreo de potssio, que
membrana basal, mas o Cl sai do interior da clula atra- em parte regulada por mineralocorticides. As clulas
vs de mecanismo passivo por canal especfico (Fig. 4.10). intercaladas, por sua vez, desempenham importante papel
A teoria do feedback tbulo-glomerular relaciona a quan- nos mecanismos de secreo de H, que ser descrito em
tidade de Na que chega aos segmentos distais do nfron detalhes no pargrafo referente ao tbulo coletor.
Neste segmento do nfron, o sdio pode ser reabsorvi-
TBULO DISTAL INICIAL do atravs de um co-transporte acoplado ao Cl semelhan-
te ao acima descrito nas clulas do tbulo contornado dis-
tal. Alis, estudos em coelhos onde o tbulo de conexo
LMEN CLULA PERITUBULAR
NEGATIVO 70 mV 0 mV bem evidente sugerem que o co-transporte Na-Cl sens-
vel a tiazdico ocorre apenas neste segmento. O Na pode
tambm ser transportado para o intracelular atravs de
Na+ canais sensveis ao amiloride e do trocador Na-H aco-
Na+ plado a um trocador Cl-HCO3. A ao ativa da Na,K-
Cl ATP
ATPase presente na membrana basal tambm respon-
K+
INIBIO svel pela sada do Na da clula (Fig. 4.11).
PELO Cl importante ressaltar que o tbulo de conexo e o cole-
TIAZDICO
tor cortical so os nicos segmentos do nfron onde o bicar-
Pontos-chave:
Constitudo por clulas de transio entre as
do tbulo distal e do ducto coletor
Presena do trocador Cl-HCO3 na
Fig. 4.10 Clula do tbulo distal inicial mostrando o transporte membrana luminal pode permitir a secreo
de Na acoplado a Cl sensvel ao tiazdico na membrana lumi- de bicarbonato em certas condies de
nal secundariamente ativo ao de Na-K-ATPase da mem- alcalemia
brana basal.
captulo 4 47
TBULO DE CONEXO sdio da membrana apical, a densidade de Na,K-ATPa-

ses da membrana basal e por fim estimulam a produo de
LMEN CLULA PERITUBULAR
5 mV 0 mV ATP pelas mitocndrias, resultando em aumento na ativi-
85 mV
dade das Na,K-ATPases. A espironolactona interfere com
o stio citoplasmtico da aldosterona impedindo a produ-
Na+ o do RNAm, e dessa maneira a reabsoro de Na e a se-
Na+
Cl
ATP
creo de K ficam prejudicadas.
K+ As clulas intercaladas caracterizam-se por serem clu-
INIBIO Na + las escuras devido presena de grnulos em seu citoplas-
PELO ma. So descritos atualmente dois tipos de clulas interca-
AMILORIDE Na+
KCl KCl ladas: as e as . Elas esto relacionadas ao transporte ati-
H+
HCO3 vo de H atravs de H-ATPases. Estas se localizam na
Cl
membrana luminal nas clulas do tipo e na membrana
basal nas do tipo . No caso das clulas intercaladas do tipo
a secreo luminal de H est acoplada ao sistema troca-
dor Cl-HCO3 na membrana basal. O inverso observado
nas clulas intercaladas do tipo , onde o H transporta-
do pela H-ATPase agora localizada na membrana basal da
Fig. 4.11 Clula do tbulo de conexo mostrando na membrana
luminal os canais de Na sensveis ao amiloride, o co-transporte clula e o sistema trocador Cl-HCO3 tem localizao na
Na-Cl e os co-transportes Na-H e Cl-HCO3 secundariamen- membrana apical. Acredita-se que as condies cido-bsi-
te ativos Na-K-ATPase da membrana basal. cas determinam a quantidade de clulas ou . Na acidose
predominam as clulas do tipo e na alcalose, as do tipo .
Como j foi referido no tbulo de conexo, uma ATPa-
bonato pode ser secretado para a luz tubular utilizando para se relacionada reabsoro de K est presente nas clu-
tal o trocador Cl-HCO3 presente na membrana apical. las intercaladas do ducto coletor. A H,K-ATPase mais
Tambm descrita a presena de uma ATPase na face abundante nos segmentos corticais e diminui medida que
luminal das clulas intercaladas neste segmento, denomi- se aproxima da papila. Ainda controverso na literatura
nada H,K-ATPase. Esta enzima seria estimulada pela se alteraes cido-bsicas modulam a atividade dessa
depleo de K. enzima. H indcios de que no ducto coletor medular in-
terno outros ctions possam ocupar o lugar do H na
Ducto Coletor H,K-ATPase, e por isso ela tem sido denominada como
X,K-ATPase, como o amnio (NH4).
O ducto coletor dividido em cortical, medular exter- O ducto coletor medular interno dividido em trs seg-
no e medular interno, apresentando dois tipos de clulas: mentos devido sua heterogeneidade morfolgica e fun-
as principais e as intercaladas. cional: IMCD1, IMCD2 e IMCD3. As clulas que compem
As clulas principais caracterizam-se na microscopia ele- o IMCD1 so muito semelhantes s do ducto coletor me-
trnica por apresentarem um clio central. O sdio reabsor- dular externo, estando presentes as clulas do tipo princi-
vido nestas clulas por mecanismo passivo atravs de canais pal e cerca de 10% de intercaladas. Entretanto, as pores
na membrana luminal sensveis ao amiloride ou trianterene, IMCD2 e IMCD3 parecem representar um segmento distin-
denominados ENaC. tambm atravs da Na,K-ATPase to. Estudos recentes tm considerado que o ducto coletor
que o transporte ativo de Na gera potencial negativo no medular interno apresenta dois segmentos funcionalmente
lmen na ordem de 30 mV no coletor cortical (Fig. 4.12). distintos: a poro inicial que corresponde ao IMCD1 e a
A concentrao de K no intracelular das clulas princi- poro distal com os segmentos IMCD2 e IMCD3.
pais do ducto coletor elevada devido alta atividade das Este ltimo segmento do nfron tem importante papel
Na,K-ATPases presentes na membrana basal. atravs de na regulao final da composio da urina pelo ajuste da
canais especficos (ROMK) tanto na membrana apical quan- reabsoro de sdio, potssio, uria e gua. Convm sali-
to na basolateral que o K transportado passivamente para entar que o ducto coletor medular interno o nico seg-
fora da clula (Fig. 4.12). A secreo de K est diretamente mento do nfron que possui stio de ao aos peptdios
relacionada diferena de potencial gerada pela quantida- atriais natriurticos, e tambm existem evidncias da pre-
de de Na reabsorvida. sena do co-transporte Na-K-2Cl.
Tanto a reabsoro de sdio quanto a secreo de pots- O transporte de gua no tbulo distal final e ducto co-
sio nas clulas principais do ducto coletor so moduladas letor varia com a concentrao plasmtica do hormnio an-
pela aldosterona. Este mineralocorticide entra no citoplas- tidiurtico, HAD, que altera a permeabilidade destes seg-
ma da clula induzindo atravs de RNAm a sntese de pro- mentos gua. A ao do hormnio antidiurtico torna
tenas pelo ncleo, que aumentam o nmero de canais de tambm o epitlio do coletor medular permevel uria.
48 Funo Tubular
CLULA CLULA CLULA PRINCIPAL

Cl
PERITUBULAR PERITUBULAR PERITUBULAR

HCO3 K+ K+

Cl ATP H+ Na +
Cl Cl Na+
H+ ATP Cl ATP
HCO3 K+
Cl
K+ Cl Cl
LUMINAL LUMINAL LUMINAL
Fig. 4.12 Representao dos trs tipos de clulas do ducto coletor: intercalada , intercalada e principal. Observa-se que na inter-
calada a insero da H-ATPase na membrana luminal, e do contratransporte Cl-HCO3 , na membrana basolateral, o que favo-
rece a secreo de cidos. O inverso observado nas clulas intercaladas . Na face luminal das clulas principais o Na reabsor-
vido atravs de canais sensveis ao amiloride. O K secretado passivamente para a luz tubular. Ambos os transportes so decor-
rentes do gradiente eletroqumico gerado pela Na-K-ATPase na membrana basal.
Esta permeabilidade aumenta em direo papila, promo- tubular que permite a manuteno do balano de sdio,
vendo a hipertonicidade do interstcio. Esta propriedade, potssio, hidrognio e gua; entretanto, o rim tem outras
que importante na determinao da osmolaridade da importantes funes do ponto de vista metablico, como,
urina, ser discutida com mais detalhes em outro captulo por exemplo: no metabolismo de hidratos de carbono pela
referente a mecanismos de concentrao urinria. sntese de glicose que ocorre no crtex renal e pela inativa-
Antes de finalizar este captulo sobre a funo tubular, o de insulina e glucagon, diminuindo a meia-vida desses
importante salientar dois aspectos da funo renal: hormnios; no metabolismo sseo pela regulao da excre-
1.) A descrio da funo tubular foi feita considerando o de clcio, fsforo, ativao de vitamina D e inativao
o rim como constitudo por uma populao homognea de de paratormnio. No devemos esquecer tambm o impor-
nfrons; entretanto, sabemos que existem diferenas mor- tante papel do rim na regulao da presso arterial.
folgicas e funcionais entre os nfrons justamedulares (cr-
tex profundo) e os nfrons superficiais. Entre as diferenas
deve-se destacar a maior capacidade dos nfrons justame-
dulares de variar a excreo de NaCl frente a variaes
do volume extracelular. Em condies de depleo intensa KRIZ, W. and BANKIR, L. A standard nomenclature for structures of the
do volume extracelular, observa-se uma maior reabsoro kidney. American Journal of Physiology, 254(23):F1-F8, 1988.
de NaCl pelos nfrons justamedulares e, em condies de MOE, O.W.; BERRY, C.A. and RECTOR JR, F.C. Renal transport of
expanso, tambm so os nfrons profundos os que apre- glucose, amino acids, sodium, chloride, and water. In: Brenner, B.M.
and Rector, F.C., Jr. (eds.) The Kidney, 6th ed. W.B. Saunders Company,
sentam a maior capacidade de excreo de NaCl. Philadelphia, pp. 375-415, 2000.
2.) A funo renal foi apresentada como simplesmente SEGURO, A.C.; MAGALDI, A.J.B.; HELOU, C.M.B.; MALNIC, G. e ZATZ,
um processo de filtrao glomerular, reabsoro e secreo R. Processamento de gua e eletrlitos pelos tbulos renais. In Zatz, R.
(ed.) Fisiopatologia Renal, 1. edio, Atheneu, pp. 71-96, 2000.
STOKES, J.B. Principles of epithelial transport. In: Narins, R.G. (ed.)
Maxwel & Kleemans Clinical Disorders of Fluid and Electrolyte Metabo-
Pontos-chave: lism, 5th ed. McGraw-Hill, Inc. New York, pp. 21-44, 1994.
VALTIN, H. and SCHAFER, J.A. Tubular reabsorption. In: Valtin, H. and
As clulas principais so responsveis pela Schafer, J.A. (eds.) Renal Function, 3rd ed. Little, Brown and Company,
pp. 62-82, 1995.
reabsoro de sdio e secreo de potssio, VALTIN, H. and SCHAFER, J.A. Tubular secretion. In: Valtin, H. and
sendo estes processos modulados pela Schafer, J.A. (eds.) Renal Function, 3rd ed. Little, Brown and Company,
aldosterona pp. 84-93, 1995.
As clulas intercaladas so clulas escuras
responsveis pela acidificao urinria ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
O ducto coletor medular interno a poro http://www.hdcn.com
final do nfron, onde ocorrem os ajustes http://www.nephron.com
finais para a formao da urina http://www.renalnet.org
Captulo
Mecanismos de Acidificao Urinria
5 Alexander J. Rouch
INTRODUO SNTESE E EXCREO RENAL DE AMNIA

SECREO DE H E REABSORO DE HCO3 NO REGULAO DA ACIDIFICAO URINRIA
TBULO PROXIMAL FUTUROS ESTUDOS
SECREO DE H E REABSORO DE HCO3 NO RESUMO
TBULO DISTAL REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
FORMAO E EXCREO DE CIDO TITULVEL ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
HCO3 para substituir aquele que foi usado para tampo-

INTRODUO nar o cido no-voltil.
O rim, para cumprir o seu papel na manuteno do ba-

lano cido-bsico, deve excretar cido no-voltil numa Pontos-chave:
proporo igual sua produo metablica, que sob as
condies de dieta normal cerca de 1,0 mEq/kg por dia. O principal papel do rim no balano
Portanto, a excreo de cido (EA) para um indivduo que cido-bsico de todo o organismo
pesa 70 kg deve ser de aproximadamente 70 mEq/dia. A O rim acidifica a urina a fim de excretar
excreo renal de cido (EA) pode ser determinada atra- cido no-voltil e manter normal a
vs da seguinte equao: concentrao plasmtica de bicarbonato
EA U NH 4 V UTAV UHCO3V [HCO3]
Esta equao mostra que a excreo de cido, EA, igual

taxa de excreo de amnia (U NH 4 V) mais a taxa de ex- Investigaes sobre os mecanismos de acidificao uri-
creo de cido titulvel (UTAV) menos a taxa de excreo nria tm enfocado o transporte celular da secreo renal
de bicarbonato (UHCO3V). de H e a reabsoro de HCO3. Neste captulo, discutire-
Para excretar esse cido, o rim deve acidificar a urina. mos primeiro estes mecanismos de transporte celular no
Mecanismos de acidificao urinria envolvem secreo de tbulo proximal e no tbulo distal. A importncia da ani-
H ao longo do nfron, particularmente no tbulo contor- drase carbnica (AC) ser enfatizada. Os fatores determi-
nado proximal e no ducto coletor. importante observar nantes da excreo de cido titulvel sero ento apresen-
que a taxa de secreo de H foi projetada para manter tados seguidos por uma discusso sobre a sntese e a ex-
normal a concentrao plasmtica de [HCO3]. Isto requer creo renal de amnia e, finalmente, a regulao da aci-
que o rim reabsorva todo o HCO3 filtrado e gere novo dificao urinria.
50 Mecanismos de Acidificao Urinria
Na/H na membrana apical, embora haja tambm a par-

Pontos-chave: ticipao da H-ATPase. O primeiro processo est ligado
EA (UNH4V) (UTAV) (UHCO3V) entrada passiva de Na para o interior da clula e o lti-
EA produo de cido no-voltil mo um mecanismo de transporte primariamente ativo.
O H secretado combina-se com o HCO3 filtrado para
Mecanismos de ao celular
formar H2CO3, que convertido em CO2 e H2O no lmen.
Tbulo proximal
O CO2 difunde para o interior da clula, onde a reao
Tbulo distal qumica revertida e ento formando ons H para poste-
Excreo de cido titulvel rior secreo de ons HCO3, que deixa a clula pelo lado
Sntese e excreo de amnia basolateral e entra para o fluido peritubular. A anidrase
Regulao de acidificao urinria carbnica (AC) estimula a reao qumica tanto no lmen
quanto no citoplasma celular e mantm alta a taxa de se-
creo de H (ver adiante). O transporte de HCO3 para
fora da clula pela membrana basolateral ocorre passiva-
SECREO DE H E mente atravs de dois principais processos: cotransporte
REABSORO DE HCO3 NO Na/3HCO3 e troca HCO3/Cl. Algumas discusses
sobre esses transportadores esto em ordem.
TBULO PROXIMAL
O tbulo proximal reabsorve cerca de 80% do HCO3 Pontos-chave:
filtrado.
Pesquisadores acreditam que a reabsoro de HCO3 O tbulo proximal reabsorve cerca de 80%
pode ocorrer atravs de dois mecanismos: 1) secreo de do HCO3 filtrado
prton pela clula para o lmen; ou 2) transporte direto do Secreo de H o mecanismo responsvel
HCO3 filtrado atravs da membrana apical. Estudos uti- pela acidificao do fluido luminal e pela
lizando diferentes tipos de eletrodos sensveis ao pH e me- reabsoro de HCO3 no tbulo proximal e
dindo o pH intracelular na presena e na ausncia de ini- no o transporte direto de HCO3
bio da anidrase carbnica (AC) demonstraram que a se-
A secreo de H ocorre primariamente
creo de H o mecanismo responsvel pela acidificao
do fluido luminal e pela reabsoro de HCO3 no tbulo atravs da troca Na/H na membrana
proximal, e no o transporte direto de HCO3. O leitor pode apical, embora haja tambm a participao
obter mais detalhes desta tcnica nos trabalhos indicados da H-ATPase
nas referncias 1 a 3.
A Fig. 5.1 ilustra os mecanismos fundamentais da secre-
Troca Na/H. Vrios estudos tm sido realizados para
o de H e da reabsoro de HCO3 no tbulo proximal.
examinar as caractersticas funcionais e moleculares do
A secreo de H ocorre primariamente atravs da troca
antiporte Na/H na membrana apical do tbulo proximal
(ver Cap. 4). A troca Na/H foi primeiro demonstrada nas
vesculas de membrana da borda em escova do crtex re-
nal de ratos. 4 Outros trabalhos demonstraram que o
antiporte apresenta uma saturao cintica de Michaelis-
Menten e que pode ser inibida pelo amiloride.5,6 Estudos
utilizando medidas de pH intracelular no tbulo proximal
e tcnicas de substituio de Na confirmaram a existn-
cia de um transportador Na/H na membrana apical do
tbulo proximal.7-9 Alm disso, este transportador dife-
rente do chamado housekeeping trocador Na/H, que
ajuda a controlar o pH e o volume celular.10
Foram identificados cinco isoformas de trocador Na/H,
(NHE 1-5) atravs de estudos em ratos e coelhos, e NHE-1 a
NHE-4 foram identificados no rim.11,12 Pesquisas empregan-
do tcnicas de imuno-histoqumica, expresso molecular de
RNAm e mtodos de knockout de gens confirmam que a
isoforma NHE-3 a protena da membrana apical do tbulo
Fig. 5.1 Mecanismos de secreo e reabsoro de HCO3 no t- proximal responsvel pela secreo de H.13,14 Esta isoforma
bulo proximal. sensvel ao amiloride e apresenta um peso molecular apa-
captulo 5 51
rente de 92.997, e assim como as outras NHEs ela possui s-

tios de fosforilao para protena-quinase. SECREO DE H E REABSORO
A maior parte da secreo de H no tbulo proximal DE HCO3 NO TBULO DISTAL
ocorre via trocador NHE-3 dependente de Na. O restan-
te, via H-ATPase, independente de Na. Isso tem sido de- O nfron distal reabsorve o restante do HCO3 filtrado
monstrado nas vesculas de membrana da borda em esco- atravs de mecanismos que secretam H. A secreo de H
va e tbulo proximal de ratos.15,16 Existem evidncias que no nfron distal tambm resulta em titulao de nions
demonstram que as clulas do tbulo proximal podem tampes, primariamente fosfato, e em amnia impulsio-
defender o pH intracelular em presena de uma carga de nando dois processos necessrios para a formao de novo
cido na ausncia de Na extracelular, e este mecanismo bicarbonato (discutidos adiante). A pequena quantidade
eletrognico, criando uma voltagem luminal positiva sob do HCO3 filtrado liberada para o ducto coletor e reab-
condies apropriadas.17,18 sorvida da mesma forma bsica que foi descrita no tbulo
Quando a clula secreta H para o interior do lmen, uma proximal. Isto , o on H secretado combina-se com o on
base equivalente formada e esta deve ser transportada. HCO3 e forma CO2 e H2O no lmen. O CO2 ento se di-
Existem dois mecanismos aparentes para a sada da base funde para o interior da clula e convertido em HCO3,
atravs da membrana basolateral: transporte eletrognico que deixa a clula atravs da membrana basolateral.
Na/3HCO3 e troca Cl/HCO3. Pesquisas mostram que O nfron distal apresenta uma considervel heterogenei-
a maior parte do transporte de HCO3 ocorre via transpor- dade em relao morfologia e funo celular. Segmen-
tador Na/3HCO3. Tcnicas eletrofisiolgicas bem como tos distais que precedem o ducto coletor parecem acidificar
termodinmicas foram usadas para determinar a estequio- o lmen via membrana apical pela troca Na/H mediada
metria de trs HCO3 para um Na no efluxo de HCO3 atra- pela NHE-2.25,26 O tbulo coletor cortical (TCC) e o ducto
vs da membrana basolateral.19,20 Alm disso, tem sido mos- coletor da medula externa (DCME) acidificam o lmen por
trado que a absoro de HCO3 no tbulo proximal muito uma via eletrognica, mecanismo independente de Na que
mais dependente de Na do que de Cl.21 Estudos empregan- tem sido atribudo ao H-ATPase na membrana apical das
do tcnicas de cloning sobre esse transporte certamente for- clulas intercaladas.27,28 Tcnicas de imuno-histoqumica tm
necero mais detalhes para melhor entendimento da regu- sido empregadas para identificar H-ATPase na membra-
lao da absoro de HCO3.22 na apical e na basolateral do tbulo coletor cortical e na mem-
brana apical do ducto coletor da medula externa.15 Estes re-
sultados so consistentes com o modelo atual de transporte
Pontos-chave: funcional das clulas intercaladas do tbulo distal. Estas c-
lulas podem ser divididas em tipo alfa e tipo beta (IC e IC).
Mecanismos de secreo de H e absoro
O mecanismo bsico destas clulas ilustrado na Fig 5.2. A
de HCO3 no tbulo proximal IC secreta H e absorve HCO3, enquanto a IC secreta
A maior parte da secreo de H no tbulo HCO3 e absorve H. Pesquisas tm mostrado que no TCC
proximal ocorre via trocador NHE-3 a absoro de HCO3 predomina durante as condies de
dependente de Na acidose, enquanto a secreo de HCO3 predomina duran-
Secreo de H atravs da membrana apical te as condies de alcalose.29
NHE-3 e H-ATPase
A absoro de HCO3 no tbulo proximal Pontos-chave:
muito mais dependente de Na do que de A ala de Henle reabsorve cerca de 10 a 15%
Cl do HCO3 filtrado
Transporte de HCO3 atravs da membrana O nfron distal reabsorve o restante do
basolateral HCO3 filtrado atravs de mecanismos que
Na/3HCO3 Cl/HCO3 secretam H
A secreo de H no nfron distal tambm
Poro espessa ascendente. Na ala de Henle, particu- resulta em titulao de nions tampes,
larmente na poro espessa ascendente, a secreo de H primariamente fosfato, e em amnia,
e a reabsoro de HCO3 ocorrem atravs de mecanismos impulsionando dois processos necessrios
semelhantes que ocorrem no tbulo proximal. 23,24 A secre- para a formao de novo bicarbonato
o de H sensvel ao amiloride e mediada pelo antiporte No TCC, a absoro de HCO3 predomina
NHE-3, e a absoro de HCO3 ocorre via cotransporte durante as condies de acidose, enquanto a
Na/3HCO3. A ala de Henle reabsorve cerca de 10 a 15% secreo de HCO3 predomina durante as
do HCO3 filtrado. Portanto, apenas 5 a 10% do HCO3 fil- condies de alcalose
trado liberado para o tbulo distal e ducto coletor.
Evidncias tambm indicam que H/K-ATPase no

ducto coletor funciona para promover a absoro de K e
secreo de H.30 A depleo de K estimula a H/K-
ATPase no ducto coletor.31,32 A significncia deste transpor-
tador sobre regulao global da acidificao urinria no
est ainda esclarecida, e a H-ATPase o mtodo predo-
minante para secreo de H no tbulo distal.
Assim como no tbulo proximal, a secreo de um pr-
ton atravs da membrana apical do nfron distal obriga a
sada de uma base equivalente atravs da membrana ba-
solateral. Evidncias indicam que no tbulo distal o troca-
dor Cl/HCO3 na membrana basolateral o mediador
neste mecanismo.33 O on Cl que entrou na clula via este
trocador deixa a clula atravs da membrana basolateral
via canal condutor de Cl. 34
Pontos-chave:
Mecanismos de secreo de H1 e absoro de
HCO3 no tbulo distal
IC
Membrana apical H-ATPase, H/K-
ATPase
Membrana basolateral troca H/HCO3
IC
Membrana apical trocador Cl/HCO3
Membrana basolateral H-ATPase
Fig. 5.2 Transporte de H e HCO3 pelas clulas intercaladas (Cl
Importncia da anidrase carbnica. Esta enzima j foi e Cl).
mencionada anteriormente, sendo importante reconhecer
a sua funo na acidificao urinria. Ela catalisa a reao
entre CO2 e OH para formar HCO3.35 Sem a anidrase car- Pontos-chave:
bnica (AC), as reaes qumicas no lmen e na clula
ocorreriam num ritmo muito lento e a secreo de H e a Papel funcional da anidrase carbnica
reabsoro de HCO3 seriam significantemente reduzidas. Esta enzima catalisa a reao entre CO2 e
nions monovalentes e sulfonamidas inibem a AC.36 OH para formar HCO3
bem conhecido que a acetazolamida, inibidor da AC, re- CO2 OH HCO3
duz a secreo de H e a reabsoro de HCO3 e pode cau- Acelera a secreo de H e a absoro de
sar uma acidose metablica. HCO3
No organismo existem quatro isoformas de AC (I-IV) e
sua distribuio ao longo do nfron tem sido muito estu-
dada.37,38 A isoforma tipo II encontrada no citoplasma das
clulas renais, enquanto a do tipo IV encontrada na mem- FORMAO E EXCREO DE
brana plasmtica. Nas clulas do tbulo contornado pro- CIDO TITULVEL
ximal, a AC encontrada tanto no citoplasma quanto na
membrana apical e na basolateral. A atividade enzimtica Como j foi mencionado anteriormente, o organismo
aparentemente reduzida nos segmentos terminais do produz uma quantidade de cido fixo ou no-voltil atra-
tbulo proximal. A poro espessa ascendente da maioria vs do metabolismo de uma dieta normal. Estes cidos
das espcies estudadas mostrou uma atividade da AC no primariamente incluem cido sulfrico produzido a par-
citoplasma e nas membranas apical e basolateral, embora tir do metabolismo de aminocidos contendo enxofre, ci-
o segmento do coelho seja uma exceo. As clulas interca- do fosfrico produzido pelo metabolismo de fosfolpides
ladas no ducto coletor contm altos nveis de AC, que est e cido clordrico produzido pelo metabolismo de amino-
correlacionada com o seu papel na acidificao urinria. cidos catinicos. A produo de cido metablico par-
captulo 5 53
cialmente balanceada pela produo de HCO3 atravs do o menor pH urinrio obtido no ducto coletor, enquanto
metabolismo de aminocidos aninicos e cidos orgnicos. o pH no final do tbulo proximal cerca de 6,5.
Entretanto, o efeito global do metabolismo a produo Se mais fosfato puder ser liberado para o ducto coletor,
resultante de cido que entra na corrente sangunea e ento mais H2PO4 poder ser formado no lmen e mais
tamponado pelo HCO3 extracelular. Estes cidos so fil- HCO3 novo poder ser liberado para a corrente sangu-
trados no glomrulo e titulados pelo mecanismo de secre- nea. Outros cidos que so titulados so: citrato acetato e
o de H, descrito anteriormente. creatinina, mas eles contribuem muito pouco para a quan-
A Fig. 5.3 ilustra um exemplo de titulao de fosfato tidade total de cido titulvel comparado ao fosfato. Sim-
em que a quantidade de cido titulvel na urina pode ser plesmente no h cido titulvel suficiente para o rim re-
determinada medindo a quantidade de base forte neces- por completamente o HCO3 usado no tamponamento de
sria para trazer de volta o pH urinrio para o mesmo pH cidos no-volteis. Felizmente, o rim utiliza um outro
plasmtico, que em torno de 7,4. Quantitativamente, mecanismo para gerar novo HCO3, que a sntese e a
o cido titulvel mais importante. O H secretado com- excreo de amnia.
bina-se com o fosfato monoidrognico para formar o fos-
fato diidrognico que excretado pela urina final. O im-
portante evento neste processo que um novo on HCO3
Pontos-chave:
(isto , aquele que no foi filtrado) formado na clula e cido titulvel (AT)
absorvido para repor o HCO3 usado no tamponamento A quantidade de cido titulvel na urina
extracelular. pode ser determinada medindo a
Trs fatores determinam a eficcia da excreo de ci-
quantidade de base forte necessria para
do titulvel: 1) a quantidade total de cido fraco dispon-
vel para a titulao; 2) o pK do cido fraco; e 3) o limite de
trazer de volta o pH urinrio para o mesmo
capacidade do rim acidificar a urina (isto , o menor pH pH plasmtico, que em torno de 7,4
urinrio). A reao de equilbrio de fosfato um bom exem- Forma novo HCO3
plo: Fosfato o AT mais abundante
HPO4 2 H H2PO4 pK 6,8 Importantes fatores na excreo de AT
Quantidade total de AT
H2PO4 H H3PO4 pK 2,1 pK
O menor pH urinrio que o rim capaz de produzir pH urinrio
cerca de 4,5 ([H] 3,2 105 M). A este nvel, H-ATPa-
se no capaz de bombear ons H contra um gradiente
de concentrao (entre a clula e o lmen) to grande (mai- SNTESE E EXCREO RENAL
or que 1:1.000). A um pH de 4,5, virtualmente todo o fos-
fato est sob a forma de fosfato diidrognico (H2PO4). DE AMNIA
H3PO4 no pode ser formado em grande quantidade na
urina porque o baixo pK desta reao est fora da ampli- Amnia uma base fraca existente em equilbrio como
tude de variao do pH urinrio. Deve ser observado que amnia inica, NH4, e no-inica, NH3:
NH3 H NH4 pK 9,2
Tanto a amnia quanto o fosfato so tampes urinri-
os. Por definio, a amnia no um cido titulvel. Como
j foi mencionado anteriormente, o cido titulvel deter-
minado pela quantidade de base forte necessria para tra-
zer de volta o pH urinrio para 7,4. Como o pK da reao
da amnia 9,2 num pH de 7,4, a maior parte da amnia
permanece ainda como NH4 e no se dissocia at o pH al-
canar 8,0 a 8,5. Sob condies normais, a maioria do H
na urina final excretada como NH4 e a excreo renal de
NH4 aumenta significantemente durante condies de
acidose. Portanto, quantitativamente, embora o fosfato seja
o cido titulvel mais importante, a amnia o mais im-
portante tampo urinrio.
O mecanismo bsico da sntese renal de amnia ilus-
Fig. 5.3 Mecanismo de titulao do fosfato. trado na Fig. 5.4. NH4 produzido primariamente no t-
para NaCl estabelecido pelo mecanismo de contracorren-

te multiplicador.
O epitlio renal relativamente impermevel ao on
NH4 mas permevel ao NH3, no-inico, que se difun-
de passivamente para o lmen do ducto coletor onde ocor-
re a secreo de H pelas clulas intercaladas , formando
ento NH4. A NH4 assim captada no lmen e excreta-
da. Como o pK da amnia 9,2, sua maior parte est sob a
forma de NH4 na urina cida. Este mecanismo referido
como difuso-captao da amnia. Observe que, diferen-
te do fosfato que derivado somente da dieta, NH4 sin-
tetizada pelo rim e portanto est sujeita a regulao fisio-
lgica (ver adiante).
Pontos-chave:
Fig. 5.4 Mecanismo da sntese renal de amnia.

Significncia da sntese de amnia gera
novo HCO3
Tanto a amnia quanto o fosfato so
bulo proximal a partir do metabolismo de aminocido, tampes urinrios
glutamina, via enzima glutaminase I. A amnia pode tam- Quantitativamente, embora o fosfato seja o
bm ser sintetizada em outros segmentos do nfron, mas cido titulvel mais importante, a amnia
sua sntese mais abundante e fisiologicamente mais rele- o mais importante tampo urinrio
vante no tbulo contornado proximal.39,40 Sntese da amnia
A sntese envolve a entrada de glutamina nas clulas do
Metabolismo de glutamina no tbulo
tbulo proximal e uma srie de passos bioqumicos para
formar dois ons NH4 e dois ons HCO3. O NH4 secre-
proximal
tado no lmen pela substituio de H do trocador Na/ Manipulao renal de amnia
H na membrana apical. O HCO3 transportado para a Secreo de NH4 no tbulo proximal
corrente sangunea pelo mesmo mecanismo ilustrado na Absoro de NH4 na poro espessa
Fig. 5.1.
ascendente
A manipulao renal da amnia secretada ilustrada na
Difuso de NH4 para o tbulo distal
Fig. 5.5. Este mecanismo relativamente complexo e no
completamente conhecido. Uma parte da NH4 secretada Difuso-captao via secreo de H no
no tbulo proximal reabsorvida na poro espessa ascen- tbulo distal
dente pela substituio de on K do cotransportador Na/
K/2Cl na membrana apical. Uma parte da NH4 reab-
sorvida entra na poro fina descendente da ala de Hen- REGULAO DA ACIDIFICAO
le e portanto reciclada. Este processo produz um gradi-
ente crtico-medular para NH4 semelhante ao gradiente URINRIA
Existem vrios fatores que influenciam os mecanismos
de acidificao j descritos. Alguns desses fatores regulam
a quantidade e o ritmo de acidificao, enquanto outros
simplesmente afetam esses mecanismos.
Um fator importante que afeta a reabsoro de HCO3
a sua carga filtrada. O balano glomrulo-tubular para
HCO3 ocorre da mesma forma que ocorre para o Na,
onde a mudana na carga filtrada de HCO3 resulta numa
mudana apropriada na reabsoro de HCO3 no tbulo
proximal. Um aumento na carga filtrada resulta num au-
mento na reabsoro, prevenindo assim a bicarbonatria.
O mecanismo para esta resposta adaptativa ainda des-
conhecido. Aumentando a taxa de filtrao glomerular
Fig. 5.5 Manipulao renal do NH4 excretado. (RFG), aumenta o fluxo luminal no tbulo proximal, e isso
captulo 5 55
de alguma forma estimula a troca Na/H e/ou transpor- co para secreo de H. Isto representa um mecanismo
te Na/3HCO3.41 indireto da aldosterona na secreo de H no ducto cole-
Como a troca Na/H responsvel pela maior parte tor. H tambm evidncias que mostram que a aldostero-
da secreo de H no tbulo proximal, fatores que regu- na estimula diretamente a secreo de H e a troca Cl/
lam a reabsoro de Na afetaro tambm a secreo de H HCO3 no ducto coletor.43 Um outro mecanismo indireto
neste segmento do nfron. Obviamente, estes fatores tam- pelo qual a aldosterona afeta a acidificao urinria est
bm afetaro a reabsoro de HCO3 no tbulo proximal. relacionado com a sntese de amnia. Aldosterona estimula
Talvez o fator mais importante seja o volume extracelular a secreo de K nas clulas principais e isto pode levar
(VEC). Quando o VEC se expande, a reabsoro de Na no hipocalemia, que aumenta a produo de amnia, como j
tbulo proximal diminui e portanto a reabsoro de HCO3 foi explicado. Com maior produo de amnia no tbulo
tambm diminui. Quando o VEC se contrai, aumenta a proximal, maior reabsoro de HCO3 pode ocorrer no
reabsoro de Na e de HCO3 no tbulo proximal. ducto coletor.
O status cido-base influencia a secreo de H. Tanto a Assim como a aldosterona, o PTH afeta a secreo de
acidose metablica quanto a respiratria estimulam a se- H de vrias formas. Evidncias mostram que o PTH esti-
creo de H no tbulo proximal, poro espessa ascenden- mula a adenil-ciclase no tbulo proximal, e o aumento de
te e ducto coletor. A acidose aumenta a secreo porque concentrao celular de AMPc inibe a troca Na/H. O
quando o fluido intracelular acidifica, o gradiente clula- PTH pode estimular a fosfolipase C levando a um aumen-
lmen torna-se favorvel para a secreo de H atravs de to de clcio intracelular e ativando a proteinoquinase C.
ambas as vias: troca Na/H e H-ATPase. Como era es- Estas vias celulares podem estar ligadas inibio da aci-
perado, a alcalose diminui a secreo de H. Existem evi- dificao. PTH tambm inibe a reabsoro de HCO3 na
dncias interessantes indicando que mudanas no pH pe- poro espessa ascendente. Evidncias tambm indicam
ritubular resultam na insero de novos transportadores que o PTH aumenta a secreo de H no ducto coletor,
de H na membrana apical do tbulo proximal e ducto aumentando a excreo de nions no-reabsorvveis e agin-
coletor.42 do como um tampo urinrio, tal como o fosfato. Isso pode
Acidose, tanto a crnica quanto a aguda, tambm esti- ser um mecanismo compensatrio para a inibio de secre-
mula a sntese renal de amnia, provavelmente ativando o de H induzido pelo PTH no tbulo proximal. As in-
enzimas envolvidas no metabolismo da glutamina. Dimi- fluncias do PTH sobre a acidificao urinria continuam
nuio do pH intracelular aparentemente estimula a pro-
duo enzimtica da amnia e conseqentemente a pro-
duo de novos HCO3. A concentrao plasmtica de K Pontos-chave:
tambm influencia a sntese de amnia. O mecanismo para
este efeito no est totalmente esclarecido, entretanto, acre- Regulao da acidificao urinria
dita-se que est relacionado s mudanas na concentrao Carga filtrada de HCO3
intracelular de H. Hipercalemia diminui a concentrao Aumento da carga filtrada aumenta a
intracelular de H, assim inibindo a sntese de amnia, absoro e vice-versa
enquanto a hipocalemia apresenta efeitos opostos. Doucet Status cido-base
mostrou que a deficincia de K estimula a secreo de H
Acidose aumenta a secreo de H e a
via o aumento da expresso aparente de H/K-ATPase
na membrana apical do ducto coletor.31
alcalose diminui a secreo de H
Efeitos hormonais sobre a acidificao urinria. Vri- Status volume extracelular (VEC)
os hormnios afetam a secreo de H no nfron. Existem Expanso de VEC inibe a secreo de H
novamente questes como: se estes efeitos hormonais so e a contrao do VEC estimula a secreo
destinados a regular a acidificao urinria ou se eles so de H
simplesmente destinados a alterar a secreo de H. Dois Amoniagnese
hormnios que tm sido muito estudados so a aldostero- Acidose aumenta a sntese e a alcalose
na e o hormnio da paratireide, o paratormnio (PTH). diminui a sntese
Aldosterona estimula a secreo de H no ducto cole-
Hipocalemia aumenta a sntese, e a
tor atravs de diferentes mecanismos. Um pela estimu-
hipercalemia diminui a sntese
lao da reabsoro de Na nas clulas principais. Como
j foi dito anteriormente, o ducto coletor apresenta clulas Hormnios
principais e clulas intercaladas. As clulas principais reab- Aldosterona aumenta a secreo de H
sorvem o Na e secretam o K, e a aldosterona estimula direta e indiretamente
ambos os processos. A estimulao da reabsoro de Na PTH inibe a secreo de H no tbulo
no ducto coletor pela aldosterona produz uma voltagem proximal
negativa no lmen que aumenta o gradiente eletroqumi-
controversas, e mais estudos so necessrios para melhor Para obter uma discusso mais completa e detalhada,
entendimento. aconselhamos o leitor a consultar a seguinte referncia:
Glicocorticides aumentam a troca Na/H no tbulo Alpern, R.J. Renal acidification mechanisms. Brenner, B.M.
proximal, aumentando a quantidade de protena NHE-3 e (Ed.) The Kidney, 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2000,
de RNAm.44 Outros hormnios que tambm aumentam a Captulo 11.
secreo de H e HCO3 so: adenosina, catecolaminas,
endotelinas e angiotensina II. Provavelmente existem ou-
tros envolvidos. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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esclarecido, e evidncias sobre a regulao destas prote- Physiol., 214: 710-718, 1968.
nas a este nvel certamente iro fornecer respostas s ques- 4. MURER, H.; HOPFER, U. and KINNE, R. Sodium/proton antiport
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mtica de HCO3 (entre 23 e 25 mM). O rim deve reabsor-
9. SASAKI, S.; SHIIGAI, T. and TAKEUCHI, J. Intracellular pH in the
ver todo o HCO3 e fabricar novo HCO3 para substituir isolated perfused rabbit proximal straight tubule. Am. J. Physiol.,
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rim reabsorve HCO3 atravs da secreo de H que ocorre 10. HAGGERTY, J.G.; AGARWAL, N. and REILLY, R.F. Pharmacolo-
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atravs de trs mecanismos primrios: troca Na/H, H-
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ascendente secretam H primariamente pela troca Na/H 11. ORLOWSKI, J.; KANDASAMY, R.A. and SHULL, G.E. Molecular
via protena NHE-3, e esses segmentos do nfron reabsor- cloning of putative members of Na/H exchanger gene family. J. Biol.
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vem a maior parte da carga filtrada de HCO3. O tbulo
12. TSE, C.M.; BRANT, S.R.; WALKER, M.S.; POUYSSEGUR, J. and
distal e o ducto coletor secretam H primariamente pela H- DONOWITZ, M. Cloning and sequencing of a rabbit cDNA enco-
ATPase nas clulas intercaladas alfa (CI). Novo HCO3 ding an intestinal and kidney-specific Na/H exchanger isoform
gerado pela excreo de cido titulvel e sntese de amnia. (NHE-3). J. Biol. Chem., 267:9340-9346, 1992.
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atravs do metabolismo de glutamina no tbulo proximal. 14. TSE, C.M.; LEVINE, S.A.; YUN, C.H.C.; BRANT, S.R.; POUSYSSE-
A carga filtrada de HCO3 afeta a sua reabsoro no GUR, J.; MONTROSE, M.H. and DONOWITZ, M. Functional cha-
racteristics of a cloned epithelial Na/H exchanger (NHE3): resis-
tbulo proximal assim como o status de VEC, alterando a
tance to amiloride and inhibition by protein kinase C. Proc. Natl.
reabsoro de Na. Acidose estimula e alcalose inibe a se- Acad. Sci., 90:9110-9114, 1993.
creo de H. Acidose e hipocalemia estimulam a sntese 15. BROWN, D.; HIRSCH, S. and GLUCK, S. Localization of a proton-
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efeitos inibitrios. Aldosterona estimula a secreo de H
driven proton pump in brush-border membranes from rat renal
no ducto coletor atravs de um mecanismo indireto asso- cortex. J. Membrane Biol., 64:67-76, 1982.
ciado ao aumento de reabsoro de Na e um mecanismo 17. KURTZ, I. Apical Na/H antiporter and glycolysis-dependent H-
direto associado H-ATPase, e por um outro mecanismo ATPase regulate intracellular pH in the rabbit S3 proximal tubule. J.
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indireto associado hipocalemia e sntese de amnia.
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captulo 5 57
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5.htmhttp://www.ha.org.hk/tmh/medicine/rta.html
1989. http://www.niddk.nih.gov/health/kidney/pubs/rta/rta.htm
Captulo
Mecanismo de Concentrao e de Diluio Urinria
6 Antonio Jos Barros Magaldi
INTRODUO SECREO DE HAD

FORMAO DA MEDULA HIPERTNICA REGULAO DA INGESTA MECANISMO DA SEDE
AO DO HORMNIO ANTIDIURTICO BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
BALANO HDRICO ENDEREO RELEVANTE NA INTERNET
INTRODUO FORMAO DA MEDULA

O estudo do mecanismo de concentrao e de diluio
HIPERTNICA
urinria constitui um dos captulos mais fascinantes da fi-
O estudo da medula renal de animais em estado de res-
siologia renal. Os recentes avanos na metodologia de pes-
trio aquosa mostra que a hipertonicidade a existente
quisa e as admirveis descobertas acerca da secreo e do
decorre, fundamentalmente, da acumulao de uria e
mecanismo de ao do hormnio antidiurtico mostram
solutos, principalmente NaCl. O mecanismo pelo qual es-
como o rim, com um mnimo gasto de energia, consegue
tes solutos se depositam no interstcio medular foi genial-
variar a osmolaridade da urina e a excreo de gua de
mente idealizado em 1942 por Werner e Kuhn, com a hi-
acordo com as necessidades do organismo.
ptese da existncia de um sistema de contracorrente
A eliminao de urina concentrada resulta da reabsor-
multiplicador nos ramos em U da ala de Henle. Este
o de gua no ducto coletor. Para que esta reabsoro
sistema produziria um aumento progressivo da osmolari-
acontea, dois fatos devem ocorrer: 1.) formao de me-
dade da medula renal do crtex em direo papila, com
dula hipertnica em relao ao fluido do ducto coletor e
pouco gasto de energia. Esse modelo foi baseado no siste-
2.) permeabilidade do ducto coletor gua aumentada
ma multiplicador de calor, utilizado na indstria, onde
pelo hormnio antidiurtico (HAD). Portanto, a anlise do
uma fonte constante de calor aquece o fluido em um pon-
mecanismo de concentrao e diluio urinria resume-se
to na ala de um tubo em forma de U, promovendo um
no estudo do processo pelo qual o rim acumula solutos no
aumento progressivo da temperatura desse fluido, sem
interstcio medular durante os estados hidropnicos e o
grande consumo de energia. Este tubo dobrado e justaposto
modo de ao do hormnio antidiurtico.
um ao lado do outro faz com que exista um fluxo do mes-
mo fluido em sentidos opostos proporcionando troca de
Pontos-chave: calor contnua a partir do ponto que recebe o calor, forman-
do um gradiente de temperatura (Fig. 6.1). Um sistema
Condies para a reabsoro de gua no semelhante existe nos membros inferiores das aves pernal-
ducto coletor medular tas que ficam com os ps mergulhados em guas de baixa
Formao de uma medula hipertnica temperatura, onde a artria descendente fica justaposta s
Ao do hormnio antidiurtico veias ascendentes, ajudando a aumentar gradualmente a
temperatura do sangue que se dirige dos ps ao corao.
captulo 6 59
Fluido tuados com a tcnica de microperfuso em pores isola-

30
das do nfron de coelhos, que permitiram a anlise direta
Fluido das caractersticas de permeabilidade e de transporte nos
30 40
segmentos medulares do nfron. Os estudos funcionais da
30 40 poro espessa da ala de Henle, tanto da regio medular
30 como da regio cortical (segmento diluidor), mostraram ser
Fonte 60 70 eles impermeveis gua, mesmo na presena de horm-
de nio antidiurtico.
Calor
Neste segmento, na membrana luminal ocorre uma re-
90 100 absoro de Na acoplado a Cl e K em um co-transporte
40
Na:K:2Cl, secundariamente ativo ao transporte de Na ati-
vo pela Na-K-ATPase na membrana basolateral. Este trans-
porte ativo propicia um gradiente eletroqumico favorvel
A B entrada de Na na clula. A passagem de Na da luz tubu-
40 Fonte de Calor lar para o interstcio, retirando Na do fluido filtrado e adi-
Fig. 6.1 Princpio da contracorrente. Tanto no sistema reto A quan- cionando-o ao interstcio, constitui o chamado efeito uni-
to no sistema dobrado B a fonte de calor produz a mesma quan-
tidade de calorias; no entanto, no sistema B ocorre a formao de
um gradiente de temperatura, em decorrncia da conformao
de dois tubos justapostos com fluxos inversos. Este modelo ex-
plica a formao de gradiente de osmolaridade que ocorre na
medula renal com a conformao idntica existente na ala de
Henle. Adaptado de Berliner, R.W., Lewinsky, N.G., Davidson,
D.G., Eden, M. Am. J. Med., 24:730-744, 1958.
CRTEX Uria
NaCl
No rim, este tubo dobrado corresponde s alas descenden- 1 2

H2O
NaCl
tes e ascendentes de Henle. Uria
HAD
NaCl NaCl H2O
H2O NaCl
O sistema de contracorrente multiplicador inicialmen- MEDULA NaCl
NaCl HAD
INTERNA NaCl Uria
te idealizado e aplicado medula renal apresentado na VASA H2O
NaCl 2
RECTA NaCl
1
Fig. 6.2. A energia inicial que movimentaria este sistema 3 HAD
H2O H2O H2O

seria dada pelo transporte ativo de NaCl da luz tubular Uria Uria
para o interstcio medular na poro ascendente da ala de Uria

H2O NaCl H2O
Henle. Este transporte de NaCl que, aumentando a os- 7 NaCl
6
HAD
molaridade do interstcio, promoveria a reabsoro de NaCl H2O Uria NaCl
Uria
H2O
2
gua no ramo descendente da ala, com conseqente au- 3
H2O
5
HAD
7 H2O Uria
mento progressivo da osmolaridade do seu fluido tubular Uria NaCl
6
HAD
H2O
em direo papila. Este efeito inicial seria multiplicado e MEDULA Uria
NaCl 2
H2O
NaCl
o gradiente osmtico ento criado determinaria maior re- EXTERNA 5
Uria
H2O
NaCl
absoro de gua no ducto coletor. 7 4
NaCl 6 HAD
Alguns estudos experimentais que se seguiram pro- Uria H2O
Uria
4
posta do sistema de contracorrente multiplicador na me-
dula renal foram compatveis com a sua existncia. Assim,
Fig. 6.2 Mecanismo de concentrao urinria. 1) Transporte ativo
observou-se que o fluido no incio do tbulo distal hipo- de cloreto de sdio no ramo ascendente espesso da ala de Henle
tnico (100 mOsm/kg H2O) em relao ao filtrado glome- efeito inicial aumentando a quantidade de sdio no interstcio.
rular (289 mOsm/kg H2O) e que est de acordo com a exis- 2) Reabsoro de gua no ducto coletor cortical, medular externo
tncia de uma reabsoro ativa de NaCl, na ausncia de e interno, na presena de HAD ocasionado pelo gradiente osmti-
transporte de gua no ramo ascendente da ala de Henle. co resultante do transporte ativo de NaCl na poro espessa ascen-
dente. 3) Reabsoro de gua na ala descendente de Henle frente
Observou-se, tambm, que o aumento da osmolaridade da ao gradiente osmtico entre a luz tubular e a medula. 4) Adio de
medula externa em direo papila diretamente propor- uria medula interna na presena de HAD. 5) Efluxo de NaCl da
cional ao comprimento da ala de Henle do animal em poro fina ascendente, na ausncia de transporte de gua, aumen-
estudo. So semelhantes as osmolaridades dos fluidos co- tando a osmolaridade medular e multiplicando o efeito inicial. 6)
lhidos dos vasa recta e da poro fina descendente da ala Aumento da reabsoro de gua no ducto coletor medular inter-
no, decorrente do aumento da tonicidade intersticial dado pelo sis-
de Henle. tema multiplicador. 7) Reabsoro de solutos e de gua pelos vasa
A maioria das proposies para explicar o mecanismo recta, fazendo a recirculao de uria e mantendo a medula hiper-
de contracorrente foram elucidadas atravs de estudos efe- tnica.
60 Mecanismo de Concentrao e de Diluio Urinria
trio do mecanismo de contracorrente multiplicador. Este acmulo de NaCl e uria no interstcio papilar. Entretan-
co-transportador Na:K:2Cl j foi clonado e seqenciado to, como descrevemos no incio, a hipertonicidade medu-
pela tcnica de biologia molecular. A poro espessa ascen- lar se faz custa de NaCl e uria e, por conseguinte, preci-
dente da ala de Henle uma regio importante para o samos explicar como se forma o gradiente tbulo-intersti-
mecanismo de concentrao urinria e o local de ao dos cial desse soluto (uria). Como veremos a seguir, ele tam-
chamados diurticos de ala, como a furosemida e a bu- bm o resultado de diferenas nas caractersticas de per-
metanida, que se ligando ao stio do on Cl promovem a meabilidade dos vrios segmentos medulares e principal-
inibio do co-transportador Na:K:2Cl. mente das vrias pores do tbulo coletor.
Os ramos finos da ala de Henle, tanto ascendentes O papel importante da uria no mecanismo de concen-
como descendentes, so formados por um epitlio simples trao urinria j era conhecido de longa data pelas obser-
escamoso, que repousa sobre uma membrana basal, e o vaes de que animais submetidos a dieta pobre em pro-
citoplasma de suas clulas escasso em mitocndrias. Este tenas tinham menor capacidade de formar urina hipert-
padro morfolgico de um epitlio favorvel ao equil- nica. Contudo, foi s recentemente que as investigaes
brio osmtico entre o lmen e o interstcio, e no a um acerca do transporte de solutos nos vrios segmentos do
transporte ativo com gasto de energia. nfron trouxeram a explicao para esse fato.
O estudo funcional da poro fina descendente da ala O mecanismo de conservao de uria no rim dado por
de Henle mostra que este ramo altamente permevel vias de recirculao indicadas na Fig. 6.3. A uria filtrada
gua e pouco permevel ao sdio e a outros solutos, suge- pelo glomrulo e no reabsorvida pelo tbulo contornado
rindo que o equilbrio osmtico com o interstcio medular proximal junta-se secretada pela pars recta antes de atin-
ocorra custa da reabsoro de gua, com conseqente gir a poro fina descendente da ala de Henle. Nesse seg-
aumento da concentrao de cloreto de sdio, uria e ou- mento, o equilbrio osmtico com o interstcio se faz prin-
tros solutos no fluido tubular, em direo papila renal, cipalmente custa da sada de gua e aumento da concen-
como est apresentado na Fig. 6.2. trao de solutos do fluido tubular. No rato a permeabili-
A poro fina ascendente da ala de Henle apresenta dade uria a existente permite que, em parte, ocorra in-
caractersticas opostas s descritas acima para o ramo des- fluxo desse soluto, elevando ainda mais a concentrao
cendente. Observa-se que a poro ascendente imperme- luminal. A seguir, no ramo fino ascendente, relativamen-
vel gua e altamente permevel a Na e Cl, sendo que te permevel uria, impermevel gua e altamente per-
o movimento transtubular de cloretos deve ocorrer por um mevel a Na e Cl, o equilbrio osmtico com o interst-
mecanismo passivo facilitado. cio se faz custa de sada rpida de NaCl e entrada lenta
Nestas condies, a mudana de caractersticas de perde uria. Vemos, portanto, que na poro fina ascendente
meabilidade gua e solutos nos ramos finos descenden- da ala de Henle ocorre adio de uria ao fluido tubular.
tes e ascendentes permite que o acmulo de NaCl que Por outro lado, no ramo espesso ascendente, tbulo distal
ocorre na poro descendente da ala de Henle por reab- e tbulo coletor cortical no temos nenhum movimento
soro de gua se desfaa, pelo menos em parte, na por-
o fina ascendente, como ilustra a Fig. 6.2. No entanto,
Nfrons Corticais e Rotas de Recirculao
neste segmento ascendente o equilbrio osmtico com o Justamedulares da Uria
interstcio medular d-se custa do efluxo de NaCl rpi-
do e influxo de uria mais lento, o que resulta na forma-
Crtex
o de um fluido tubular com menor concentrao de
NaCl que o interstcio. Este fluido, agora atingindo a por- zona
o espessa ascendente onde ocorre grande reabsoro de externa
Medula
NaCl ativamente, ficar cada vez mais hipotnico, sendo Externa

que a sua osmolaridade pode atingir valores inferiores a zona
interna
100 mOsm/kg H2O no incio do tbulo distal. Assim, por

este fato, este segmento chamado de segmento diluidor. Medula
V-se, portanto, que apenas as caractersticas opostas de Interna

permeabilidade dos ramos finos, descendentes e ascen-
dentes, proporcionam um meio genial de adicionar solu-
to (NaCl) ao nvel da regio medular interna e de formar Fig. 6.3 Recirculao da uria. Mecanismo pelo qual alta concen-
um fluido hipotnico custa, unicamente, da reabsoro trao de uria mantida na medula (1) custa da sua difuso
ativa de NaCl da regio medular externa, como est da luz do ducto coletor medular interno para a papila e reabsor-
esquematizado na Fig. 6.2. o ao nvel da poro fina ascendente da ala de Henle (etapas 1
a 7) e (2) custa da sua retirada do interstcio pelos vasa recta,
Esses dados sobre as caractersticas de transporte de sendo novamente filtrada e lanada na luz tubular. Adaptado de
Na, Cl, H2O e uria nas vrias pores da ala de Henle Valtin, H. e Schafer, J.A. Renal Function, Little, Brown and Com-
so capazes de explicar, pelo menos qualitativamente, o pany, 1995.
captulo 6 61
transtubular de uria. No tbulo coletor distal, a reabsor- lar no comeo do ducto coletor medular externo, isto , en-
o de gua em presena de hormnio antidiurtico deter- tra 10 vezes mais plasma que fluido tubular numa mesma
mina elevao na concentrao luminal de uria at atin- regio da medula. A alta permeabilidade gua e a solutos
gir o coletor papilar. Nesta poro final do coletor existe de suas paredes, associada sua disposio em forma de
permeabilidade transtubular uria que permite que este hairpin, como a ala de Henle, permite que seja possvel a
soluto mais concentrado na luz tubular eflua para o inters- remoo de gua e solutos do interstcio medular tambm
tcio papilar. Esta uria adicionada ao interstcio medular atravs de um mecanismo de troca em contracorrente sem
promover maior reabsoro de gua no ramo fino descen- alterar a formao do gradiente de concentrao medular e
dente da ala de Henle, acionando, ainda mais, o mecanis- auxiliando diretamente o mecanismo de contracorrente
mo de contracorrente multiplicador passivo. O equilbrio multiplicador que ocorre na luz tubular. Trabalhos publi-
osmtico medular conseguido pela circulao sangunea cados recentemente evidenciaram nestes vasos a existncia
lenta e pela entrada de uria, novamente, para a ala fina de receptores do tipo V1 e V2 da vasopressina, mostrando
ascendente, conservando-a dentro do nfron. que este hormnio tambm pode regular o fluxo medular
Segundo alguns autores, o epitlio que separa a papila a estimulao do receptor V1 diminui o fluxo medular,
renal da pelve constitudo por clulas relativamente per- enquanto a estimulao do receptor V2 aumentaria este flu-
meveis uria, que permitiriam que uma parte desse so- xo e evidenciaram tambm canais de gua do tipo
luto eliminado pela urina se retrodifunda para a papila aquaporin 1 nos vasa recta descendentes.
renal, constituindo outro mecanismo para conservao de Vemos, portanto, que esquematicamente a formao de
soluto dentro da medula renal. uma medula hipertnica consta de duas partes: A) uma
No processo de formao da medula hipertnica os vasa relacionada com as diferenas de permeabilidade a NaCl
recta possuem um papel importante, pois deve existir uma e gua nos ramos finos da ala de Henle, que leva adio
troca intensa entre o interstcio medular e a luz dos vasos de NaCl ao interstcio papilar a partir da reabsoro de
que penetram neste interstcio para que se mantenha o gra- NaCl na poro espessa ascendente, e B) outra que deter-
diente de concentrao medular (Fig. 6.4). Cerca de 5% do mina a adio de uria ao interstcio papilar, resultante das
fluxo renal plasmtico so dirigidos para os vasos da me- diferenas de permeabilidade uria entre o tbulo cole-
dula externa e interna, e como o fluxo plasmtico renal alto, tor cortical e o ducto coletor papilar. Esta uria adiciona-
o fluxo plasmtico nos vasa recta descendente e ascendente da papila constitui uma segunda fora que promove a
cerca de 10 vezes mais intenso que o fluxo do fluido tubu- reabsoro de gua no ramo fino descendente da ala de
Henle, acelerando o mecanismo de contracorrente
Troca em contracorrente nos vasa recta
multiplicador passivo a localizado. Estas idias aqui apre-
sentadas com base nos estudos experimentais constituem
o modelo de contracorrente multiplicador atualmente acei-
to e que esquematizado na Fig. 6.2.
291 325 Crtex
400 400 Pontos-chave:

350 475
450 450 Medula Externa Heterogeneidade tubular
425 625
600 600 Efeito unitrio na poro espessa da ala de
575 775
750
750
Henle
900
725 925 Sistema de contracorrente multiplicador
900
1.050
875 1.075 Medula Interna Recirculao da uria
1.050
1.200 1.025 1.200
1.200
1.200 Papila
AO DO HORMNIO
Difuso passiva de solutos ANTIDIURTICO
Difuso passiva de gua
O conhecimento dos eventos celulares envolvidos na ao
Fig. 6.4 Contracorrente nos vasa recta. Os nmeros referem-se s do hormnio antidiurtico (HAD) expandiu-se considera-
osmolaridades (mOsm/kg) no sangue e no fluido intersticial. velmente nos ltimos anos. O HAD um hormnio capaz
Note-se que estes vasos propiciam a retirada da medula de parte de induzir alteraes estruturais na parede luminal das c-
dos solutos (principalmente NaCl e uria) e da gua, ajudando
na formao e na manuteno da medula hipertnica. Adaptado
lulas principais, determinando um aumento da permeabi-
de Berliner, R.W., Lewinsky, N.G., Davidson, D.G. and Eden, lidade gua e uria. O HAD, que evoca a resposta celu-
M.A. Am. J. Med., 24:730-744, 1958. lar, o primeiro mensageiro, e o seu efeito intracelular
mediado por um segundo mensageiro, que produzido uma estrutura complexa que tambm est inserida na
como resultado da interao do hormnio com o seu recep- membrana celular e contm doze domnios intramembra-
tor especfico. Os dois mais importantes sistemas de segun- nosos divididos em dois grupos de seis domnios, mais oito
dos mensageiros conhecidos so os sistemas da adenosina domnios extracelulares e oito domnios intracelulares. A
monofosfato cclico (AMPc) e o do Ca. O HAD exerce seu AC que atua na cascata do HAD a de nmero IV e per-
efeito hormonal estimulando dois tipos de receptores, cha- tence a uma famlia de nove componentes. A ao da AC
mados de V1 e V2, sendo que respectivamente utilizam o catalisar a passagem da adenosina trifosfato (ATP) para
Ca e o AMPc como segundos mensageiros. Estes recep- adenosina monofosfato cclico (AMPc, 3',5',AMPc), j re-
tores esto localizados na membrana basolateral da clula ferida acima como sendo o segundo mensageiro do HAD.
principal e quando estimulados determinam alteraes bio- A quantidade de AMPc intracelular regulada pela fosfo-
qumicas intracelulares que, por sua vez, acarretam modifi- diesterase, que uma enzima que o transforma em uma
caes na membrana luminal modulando ou regulando a forma inativa, o 3' AMPc. Prosseguindo na ativao da
permeabilidade gua, como mostra a Fig. 6.5. cascata do HAD, o AMPc vai estimular a proteinoquinase
O receptor V2 do HAD uma estrutura inserida na A (PKA), que uma protena multimrica que contm na
membrana e que contm sete domnios intramembranosos, sua forma inativa duas subunidades catalticas e duas su-
quatro extracelulares e quatro intracelulares formando bunidades reguladoras. A unidade reguladora compos-
quatro alas intracelulares. O receptor, uma vez estimula- ta por quatro tipos de protena ( I e II e I e II), enquanto
do pela insero do HAD no seu locus especfico, promo- a unidade cataltica composta por trs tipos (, e ).
ve o estmulo do complexo protena G, que contm trs Quando o AMPc se liga nas unidades reguladoras, estas
unidades: unidades , e , formando um complexo se dissociam das unidades catalticas, resultando na ativi-
heterotrimrico. Existe uma famlia de protenas G, e a dade quinsica das subunidades catalticas. A PKA vai
protena G acoplada ao receptor V2 do grupo s. Este com- ento fosforilar canais de gua que se encontram inseridos
plexo de protena-Gs, atravs da unidade , capaz de se na superfcie de microvesculas livres do citoplasma. Pro-
ligar na guanidina trifosfato (GTP) formando a Gs-GTP, tenas dos microtbulos (dinenas e dinactinas) e dos mi-
que, por sua vez, auxiliada pelas unidades , vo estimu- crofilamentos, que so sistemas motores citoslicos, e re-
lar uma enzima chamada de adenilciclase (AC). A AC ceptores localizados na superfcie destas vesculas (VAMP-
Fig. 6.5 Esquema mostrando uma clula principal do ducto coletor e a translocao das vesculas contendo AQP. A cascata do HAD
promove a formao de PKA que vai fosforilar a AQP contida nas vesculas. Protenas motoras dos microtbulos (dinenas e dinactinas)
e receptores localizados nas vesculas (Vamp-2, sintaxina-4 e NSF) participam da fixao das vesculas na membrana luminal. A
PKA, acredita-se, tambm agiria no ncleo celular fosforilando fatores nucleares (CREB-P e AP-1) e aumentando a transcrio g-
nica de AQP, resultando na sua sntese e na sua liberao para o citosol, e entrando no processo de traficking e docking. Adaptado de
Nielsen, S., Kwon, T.-H., Christensen, B.M., Promeneur D., Frkir, J., Marples, D. JASN, 10:647-663,1999.
captulo 6 63
2, sintaxina-4, NSF) participam do processo de trafficking e

Quadro 6.1 Eventos que envolvem a gerao
docking, isto , de translocao destas vesculas em direo
de AMPc
membrana celular e que termina com a sua insero na
membrana apical da clula, expondo finalmente os canais A nvel de receptor
de gua na superfcie luminal e aumentando a permeabi- Ocupao do receptor V2
lidade gua (Fig. 6.5). Agonistas DDAVP (desmopressina)
Antagonistas d (CH2) 5 Tyr (Et) VAVP etc.*
No modelo da Fig. 6.6 a AC estaria ligada a dois recep-
[Ca] srico
tores de naturezas opostas: um deles a estimularia (Rs), Ocupao do receptor V1 ativao da via do
enquanto o outro a inibiria (Ri), atravs das unidades re- fosfoinositol
guladoras da protena G, respectivamente Gs e Gi. Estes AVP
receptores ativariam (Gs) ou inibiriam (Gi) a adenilcicla- Agentes 1-adrenrgicos
Somatostatina
se, quando o receptor estimulador ou inibidor fossem ocu-
Acetilcolina
pados, respectivamente. O receptor do HAD o receptor Carbacol
estimulador (Rs), enquanto o receptor ocupado pelos agen-
tes -2 adrenrgicos seria inibidor (Ri), uma vez que estes Modulao do complexo adenilciclase
A nvel da protena reguladora
agentes inibem o transporte de gua. Este processo, no GTP
entanto, pode ser modulado intracelularmente, como j foi Toxina da clera (Ns)
dito acima, pela atividade da AMPc fosfodiesterase (que Toxina pertussis (Ni)
transformaria o AMPc na sua forma inativa, a 5adenosi- Prostaglandina (Ns)
na monofosfato, 5AMPc), bem como por autacides como Bradicinina (Ni)
Agentes 2-adrenrgicos
as prostaglandinas e por outras substncias como o Ca Ao nvel da unidade cataltica (adenilciclase)
e a proteinoquinase C (PKC). No Quadro 6.1 podemos ver Forskolin (Ni)
vrias substncias que esto envolvidas na gerao do Calmodulina (?)
AMPc e na sua modulao. Ao nvel ainda no determinado
Fator atrial natriurtico
*Atualmente so conhecidos inmeros agonistas e antagonistas do hor-
vasopressina mnio antidiurtico. Adaptado de Abramov. M. et al. Kidney Int., 32 Su-
ppl 21:S56-S66, 1987.
PGE2
EXTRA-
2-agonista CELULAR Recentemente foi descrita a presena de receptores do
MEMBRANA tipo V1 nas clulas principais dos tbulos distais (Fig. 6.5).
BASOLATERAL
Este receptor, quando ocupado pelo HAD, desencadearia
O2 V2
PGE2
V1 uma reao em cascata da seguinte forma: ativao de uma
Ri Rs fosfolipase C (PLC) de membrana que clivaria o fosfatidil-
MEMBRANA
CELULAR Gi Gs inositol-bifosfato (PIP2) em dois segundos mensageiros
PLA PLC o diacilglicerol (DAG) e o inositol-trifosfato (ITP). O DAG,
AC PGE2 junto com os Ca, ativaria uma proteinoquinase C (PKC),
CITOSOL PGE2 AA PL e o ITP estimularia a liberao de clcio das organelas para
ATP AMPc o citosol. O aumento do clcio intracelular mais a PKC re-
gulariam a atividade da adenilciclase, exercendo sobre ele
PIP2 ITP
PROTEINOQUINASE um efeito inibitrio.
Ca++
O HAD tambm estimula uma fosfolipase A de mem-
brana que, agindo sobre o cido araquidnico (AA), trans-
EFEITO V2
(SUPERFCIE APICAL) EFEITO V1 forma-o em prostaglandina (PGE2), que por sua vez tem
um efeito inibitrio sobre a adenilciclase, constituindo
Fig. 6.6 Representao esquemtica dos efeitos da vasopressina desta forma um sistema de feedback negativo modulando
nas clulas do DCMI. Abreviaes: V1 e V2 subtipo de recep-
tores; Rs e Ri receptores para agentes estimuladores e inibido- a ao do prprio HAD.
res, agindo sobre a adenilciclase; Gs e Gi unidades guanina re- Com a tcnica recente da biologia molecular, foi de-
guladoras, estimuladora e inibidora; AC unidade cataltica ade- monstrado que existem vrios tipos de canais de gua no
nilciclase; AMPc adenosina monofosfato cclica; ATP ade- reino animal. Muitos so protenas de baixo peso molecu-
nosina trifosfato; PGE2; PL pool de fosfolpides; AA cido lar (25.000 a 30.000 daltons) que pertencem a famlias de
araquidnico; PLA fosfolipase A; PLC fosfolipase C; PIP2
fosfatidilinositol-4-5-bifosfato; ITP inositol-trifosfato; Ca canais de gua chamadas MIP 26 (Membrane Integral Pro-
clcio citoslico livre. Adaptado de Kinter, L.B., Huffman, W.F., tein com PM 26.000 daltons). So encontrados em grande
Stassen, F.L. Am. J. Physiol., 254:F165-177, 1988. variedade em tecidos transportadores de fluidos, como o
plexo coride, o cristalino, os alvolos pulmonares, o rim,

bem como em leveduras e vegetais. O primeiro canal de
gua identificado foi no eritrcito e foi chamado de CHIP
28 (Channel-forming Integral Protein, com PM de 28.000
daltons). Este canal capaz de transportar uma grande
quantidade de gua e tem a denominao genrica de
aquaporinas (AQP). At o momento j foram identificados
nove tipos de AQP, sendo que as de nmero 1, 2, 3, 4, 6, 7
e 8 so expressas no rim. A AQP2 o canal de gua depen-
dente da ao do HAD.
A AQP uma estrutura de alta complexidade. Ela pos-
sui seis domnios intramembranosos, trs alas extracelu-
lares (A, C e E) e duas intracelulares (B e D). As alas B e E
contm uma seqncia de aminocidos NPA asparagi-
na-prolina-alanina que quando combinadas de modo
entrelaado formam o poro de gua. Esta disposio da
molcula conhecida pelo nome de ampulheta (hourglass
model, Fig. 6.7). Uma unidade de AQP2 (monmero) se as-
socia a mais trs formando um tetrmero com quatro ca-
nais conjuntos. Estudos recentes mostraram que a prosta-
glandina E2 tambm tem uma ao, atravs de um recep-
tor na membrana celular, sobre a sntese de AQP no n-
cleo celular (Fig. 6.5).
Como j foi dito, as clulas principais do ducto coletor
medular interno possuem a AQP2 na membrana basolate-
ral e possuem nas membranas basolaterais as AQP 3 e 4, que
so os canais responsveis pela sada de gua da clula para
o interstcio. Em outros segmentos do nfron a presena das
AQP 1, 3, 4, 6, 7 e 8 garante a passagem de gua sem a ne-
cessidade da ao do HAD e participam ativamente no
mecanismo de concentrao do fluido tubular.
O HAD tambm tem efeito sobre a permeabilidade
uria no ducto coletor medular interno, funo de extre-
ma importncia exercida pelo receptor V2. A uria um
elemento essencial na formao da hipertonicidade medu-
lar, que um dos dois fatores fundamentais para a reab-
soro de gua no ducto coletor. No mecanismo de con-
centrao urinria a uria reabsorvida no ducto coletor e
localizando-se no interstcio. Do interstcio, parte desta
uria retirada pelos vasa recta e eritrcitos e vai ser nova-
mente filtrada, voltando para os tbulos, e parte passa
diretamente para o lmen das alas de Henle descendente
e ascendente, aumentando a sua concentrao na luz tu-
bular (ver recirculao da uria, acima, e Fig. 6.3). A per- Fig. 6.7 Aquaporina-modelo hourglass (ampulheta). Acima: CHIP-
meabilidade do ducto coletor uria regulada pelo HAD AQP mostrando os domnios intramembranosos, intra- e extra-
atravs do receptor V2, que gerando PKA estimula transcelulares e as seqncias NPA nas duas alas B e E. As setas ho-
rizontais indicam a direo do dobramento da molcula com
portadores de uria (UT) localizados na membrana apical
a justaposio dos terminais NH2 e COOH, resultando na estru-
da clula tubular determinando um transporte facilitado. tura em forma de ampulheta e na formao do poro para a pas-
Dois tipos de transportadores de uria j foram clonados sagem da gua entre as duas seqncias NPA entrelaadas. Abai-
e seqenciados. O UT-A expresso nos segmentos tubu- xo: Oligomerizao de quatro subunidades assimtricas forman-
lares e apresenta quatro isoformas: UT-A1, UT-A2, UT-A3 do um tetrmero contendo quatro poros aquosos. Adaptado de
Preston, G. M. and Agre, P. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A., 88:11110-
e UT-A4. O UT-B expresso nos eritrcitos e nas clulas
11114, 1991.
endoteliais dos vasa recta. O UT-A1 se expressa no ducto
coletor e regulado pelo HAD. O UT-A2 est presente na
ala fina descendente de Henle e os UT-A3 e UT-A4 no
captulo 6 65
tm ainda bem definidos os papis que efetuam, apesar de

serem expressos no ducto coletor.
A uria o produto final do metabolismo das protenas H2O
e o seu excesso deve ser eliminado pelo rim. Este processo
de secreo se d principalmente no tero final do DCMI e
no dependente da ao do HAD, envolvendo um me-
canismo de transporte secundariamente ativo acoplado ao
sdio, um contratransporte na membrana apical das clu-
las destes segmentos.
Pontos-chave:
Receptor V2-membrana basolateral
Gerao de AMPc-segundo mensageiro
Insero da aquaporina 2 na membrana
luminal
Fig. 6.8 Modelo esquemtico representando o CHIP-aquaporin
inserido na membrana de bicamada lipdica compreendendo um
complexo homotetramrico com uma subunidade de polilacto-
BALANO HDRICO saminoglicano e possveis canais de gua individuais dentro de
cada subunidade. Adaptado de Agre, P. et al. Am. J. Physiol.,
O balano de gua do organismo dado pela quantida- 265:F463-476, 1993.
de de gua que ingerida, comparada com a quantidade
de gua que excretada. Sob condies basais, as perdas
hdricas e a ingesta aquosa variam em torno de 2 a 2,5 li-
tros. Assim, o balano aquoso pode ser mantido por lon- peptdios na neuro-hipfise de vertebrados e mais de 200
gos perodos sem a interveno de mecanismos regulado- anlogos j foram sintetizados. O grande progresso obti-
res especficos. No entanto, esta condio ideal pode ser do na qumica desse hormnio trouxe a descoberta de com-
rompida pela atividade fsica, por alteraes climticas, por postos sintticos de varivel potncia, tempo de ao pro-
variao de dieta ou outras alteraes ambientais. Sempre longada, fcil absoro etc., o que de extrema importn-
que tais desvios ocorrem, um poderoso mecanismo home- cia no tratamento substitutivo nos casos de portadores de
osttico entra em ao, aumentando ou diminuindo a in- diabetes insipidus.
gesta ou a excreo de gua e solutos. Esta homeostase se O hormnio antidiurtico, ou arginina vasopressina nos
faz pela regulao da secreo de HAD (eliminao) e pela mamferos, secretado pelos corpos celulares dos neur-
regulao da sede (ingesto). nios existentes nos ncleos supra-pticos e paraventricu-
lares do hipotlamo em forma de grnulos. H uma estreita
correlao entre o nmero desses grnulos nas clulas ner-
Pontos-chave: vosas secretoras e o estado de hidratao do animal. O hor-
mnio antidiurtico est como que empacotado nesses
gua ingerida
grnulos que percorrem o axoplasma dos nervos em dire-
Perdas hdricas o glndula pituitria posterior (Fig. 6.9). Dentro des-
ses grnulos o hormnio antidiurtico est ligado a uma
protena especfica chamada neurofisina A ou neurofisina
SECREO DE HAD II, formando um complexo. Ambos, tanto o hormnio
como a neurofisina, podem originar-se de um mesmo pre-
O principal meio pelo qual o organismo elimina a gua cursor biolgico. As clulas secretoras da oxitocina na
sem movimento resultante de solutos ocorre no rim, pela neuro-hipfise tambm tm grnulos nos quais a oxitoci-
ao do hormnio antidiurtico nos tbulos renais, como na est ligada a uma outra protena carregadora, a neuro-
j foi mencionado anteriormente. fisina B ou neurofisina I. As neurofisinas so cadeias de
Quimicamente o hormnio antidiurtico, na maioria dos polipeptdios contendo 90 a 100 aminocidos de aproxima-
mamferos, a arginina vasopressina. Nos sunos cons- damente 10.000 daltons. Estudos com a tcnica de freeze-
titudo pela lisina vasopressina. Ambos so octapeptdios fracture e estudos eletromicroscpicos mostram que a se-
de aproximadamente 1.100 daltons. Nos animais vertebra- creo na neuro-hipfise ocorre por exocitose. Tem sido
dos mais inferiores, o hormnio antidiurtico a arginina sugerido que na neuro-hipfise existem dois pools de hor-
vasotocina. At o momento j foram identificados sete octa- mnio antidiurtico: um pronto para ser liberado e outro
npv polidipsia primria

normal
12
diabetes insipidus
nefrognico
Vasopressina plasmtica (pg/ml)

10
or 6
2
diabetes insipidus
nso 0 pituitrio
270 280 290 300 310 320

co ds
Osmolalidade plasmtica (mOsm/kg H2O)
nh Fig. 6.10 Relao entre nveis plasmticos de vasopressina e os-

ah molaridade do plasma em indivduos normais e em diferentes ti-
pos de poliria.
ap
nts
essa relao individualmente, que num mesmo animal po-
br de-se calcular a osmolaridade plasmtica a partir dos n-
veis de vasopressina com um erro menor que 1%.
Tanto a arginina como a lisina vasopressina existem no
Fig. 6.9 Esquema da neuro-hipfise e das suas relaes anatmi- plasma de forma livre no ligada a protenas, e devido ao
cas. Abreviaes: nh neuro-hipfise; ah adeno-hipfise; ds
seu baixo peso molecular elas so filtradas facilmente atra-
diafragma da sela; co quiasma ptico; nso ncleo supra-
ptico; npv ncleo paraventricular; or osmorreceptores; br vs dos capilares glomerulares. A extrao plasmtica des-
barorreceptores; nts ncleo do trato solitrio; ap rea ses hormnios feita principalmente pelo fgado e pelo rim,
postrema. Adaptado de Robertson, G.L. and Berl, T. In: Brener, mas outros tecidos como o crebro podem tambm que-
B.M. and Rector Jr., F.C. The Kidney W.B. Saunders Company. brar sua molcula. A excreo urinria o segundo mto-
do de eliminao e a sua concentrao urinria correlacio-
na-se perfeitamente com a sua concentrao plasmtica.
de estoque. Os grnulos prontos para serem liberados es- Em indivduos com diabetes insipidus nefrognico familial
tariam prximos membrana plasmtica das clulas. (nos quais o tbulo coletor incapaz de responder ao hor-
O estmulo para exocitose de grnulos depende em mnio antidiurtico) ocorre alta concentrao de vasopres-
parte de alteraes da membrana plasmtica pelo clcio. sina na urina. A destruio tecidual e a eliminao renal
Parece provvel que a estimulao das reas quimiossen- do um clearance de hormnio antidiurtico de 2 a 4 ml/
sitivas para produo de hormnio antidiurtico no hi- min, o que determina uma meia-vida curta para esse hor-
potlamo por fibras colinrgicas resulta numa excitao mnio (10 a 40 minutos). Esta observao indica que em
celular, despolarizao parcial e subseqente potencial de indivduos normais a supresso da secreo de hormnio
ao. Esta despolarizao da membrana aumentaria a per- antidiurtico resulta em alteraes detectveis na diurese
meabilidade ao clcio, o qual, por mecanismo no iden- em aproximadamente 20 a 30 minutos.
tificado, ativaria a exocitose dos grnulos neurossecreto- Como dissemos, a secreo de hormnio antidiurtico
res e a liberao de hormnio antidiurtico e neurofisina e conseqentemente seus nveis plasmticos so determi-
na circulao. nados por dois fatores:
A secreo de hormnio antidiurtico pelo hipotlamo 1. Fator osmtico tonicidade plasmtica. O aumento
determinada por dois fatores: tonicidade plasmtica e da osmolaridade plasmtica por solutos impermeveis
volemia. Em estado de hipovolemia ou hipertonicidade h clula determinam aumento na secreo de vasopressina.
estmulo para secreo do hormnio. A grande sensibili- Os osmorreceptores so: a) as prprias clulas do ncleo
dade na dosagem de arginina vasopressina pelo mtodo supra-ptico e paraventricular; b) os osmorreceptores in-
de radioimunoensaio permitiu correlacionar os nveis plas- tracardacos (localizados na artria cartida e aurculas)
mticos deste hormnio com a osmolaridade do sangue. que por via vagal estimulam os centros hipotalmicos.
Vemos na Fig. 6.10 que aps 280 65 mOsm/kg H2O (li- interessante notar que o aumento da osmolaridade por
miar osmtico) ocorre um aumento linear de vasopressi- solutos permeveis atravs das membranas celulares e
na plasmtica em relao osmolaridade e to constante portanto que penetram no interior das clulas dos ncleos
captulo 6 67
hipotalmicos no determinam aumento da secreo de enzima conversora e denominado de angiotensina 1-7 pos-
hormnio antidiurtico. Assim, por exemplo, tanto a infu- sui efeitos semelhantes ao do HAD, isto , capaz de au-
so de uria como o aumento da glicemia no diabetes melli- mentar a permeabilidade gua no ducto coletor medu-
tus (em ausncia de hipovolemia e desidratao), apesar lar interno.
de aumentarem a osmolaridade do plasma, no acarretam importante salientar que em certas condies patol-
aumento da secreo de hormnio antidiurtico. Ao con- gicas observa-se quadro de oligria (antidiurese) em pre-
trrio, a hiperglicemia (na ausncia de hipovolemia) deter- sena de hipotonicidade plasmtica, mesmo com volemia
mina uma diminuio na liberao de vasopressina, o que normal ou aumentada, como nos casos de:
indica ser a poliria do diabetes mellitus o resultado de, pelo
1. Sndrome de secreo inapropriada de hormnio anti-
menos, dois fatores: diurese osmtica inibio do hor-
diurtico que ocorre associada a tumores, patologias
mnio antidiurtico, causando uma menor reabsoro de
pulmonares, leses cranianas etc.
gua no tbulo e ducto coletor.
2. Decorrente da administrao de drogas que estimulam
2. Fatores no-osmticos volemia. Em condies de
a produo de hormnio antidiurtico, como morfina,
depleo de volume, o fator volemia mais importante
barbitricos e clofibrato, ou mesmo de drogas que au-
como estmulo que a osmolaridade plasmtica. Assim, em
mentam a atividade do hormnio, como clorpropami-
condies de hipovolemia, mesmo com hipotonicidade do
da e carbamazepina (Tegretol).
plasma, observa-se um aumento na secreo de hormnio
3. Endocrinopatias, como o mixedema, no qual os fatores
antidiurtico. Ao contrrio, em condies de hipertonici-
responsveis pela incapacidade de eliminar urina dilu-
dade (osmolaridade plasmtica acima de 280 mOsm/kg
da permanecem ainda por serem esclarecidos, e na
H2O) o fator tonicidade predomina, observando-se au-
doena de Addison, onde se observa tambm uma in-
mento da secreo do hormnio mesmo em condies de
suficiente excreo de gua conseqente falta de gli-
expanso do volume extracelular. Os receptores de volu-
cocorticides.
me para secreo de hormnio antidiurtico podem ser di-
vididos em: de baixa presso (localizados no setor veno- A combinao da excreo de urina hipertnica associ-
so aurcula direita) e de alta presso (localizados no se- ada hipotonicidade do sangue ocorre em condies de
tor arterial aurcula esquerda, cartida etc.). A via afe- hipovolemia, depleo ou m distribuio de volume.
rente desses receptores o vago e glossofarngeo. O siste- Observamos, tambm, em condies de reduo da pres-
ma de baixa presso mais sensvel que o de alta presso, so na aurcula esquerda durante a comissurotomia mitral,
bastando ocorrer uma depleo de volume de 10%, mes- ventilao pulmonar prolongada, insuficincia cardaca
mo sem alteraes da presso arterial, para que se obser- grave e cirrose heptica avanada.
ve um aumento de 6 vezes na secreo de hormnio anti-
diurtico atravs de estmulos recebidos no sistema de
Pontos-chave:
baixa presso.
Alm desses fatores volmicos e osmticos, outros, Fator osmtico
como a ao de drogas vasoativas, levam a alteraes na Fator volmico
secreo desse hormnio. comum a observao de anti- Outros fatores secreo inapropriada de
diurese durante a infuso de isoproterenol em animais em HAD
diurese aquosa. Tambm a infuso de noradrenalina, em
pequenas doses, pode determinar aumento da diurese por
aumento da presso arterial ou menor reabsoro de gua
no tbulo coletor.
REGULAO DA INGESTA
Inmeros trabalhos tm chamado a ateno para a par- MECANISMO DA SEDE
ticipao do sistema renina-angiotensina na regulao da
excreo urinria de urina. Estudos tm demonstrado que A sede a maior defesa do organismo contra a deple-
a administrao sistmica ou intracerebral (liqurica) de o dos fluidos corporais e definida como a sensao que
angiotensina II determina aumento na secreo de hor- compele o indivduo a beber gua. estimulada pelas
mnio antidiurtico. Por outro lado, a administrao de mesmas variveis que estimulam o HAD, ou seja, o aumen-
HAD exgeno a ratos Brattleboro, que apresentam diabe- to da osmolaridade plasmtica ou a diminuio da vole-
tes insipidus hipotalmico hereditrio, produz diminuio mia, mas a hipertonicidade do plasma parece ser mais
da secreo renal e nveis plasmticos de renina. Foi ve- potente que a hipovolemia. No homem, um aumento de
rificado, tambm, que o sistema renina-angiotensina pode apenas 2% a 3% acima do nvel basal produz um desejo
desempenhar um papel importante no centro regulador intenso de ingesto de gua. O nvel efetivo de osmolari-
da sede. dade plasmtica que provoca um desejo urgente consciente
Recentemente foi descrito que um heptapeptdio forma- de ingesto de gua chamado de limiar da sede e ligei-
do diretamente da angiotensina I sem a participao da ramente diferente de indivduo para indivduo e varia em
torno de 295 mOsm/kg. O limiar para o estmulo da sede

est ligeiramente abaixo do limiar para o estmulo de libe- BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
rao do HAD. As vias neuronais que medeiam a dipso-
AGRE, P. et al. Aquaporin CHIP: the archetypal molecular water channel.
gnese osmtica no esto ainda bem definidas, mas pa- Am. J. Physiol., 265:F463, 1993.
rece que envolvem osmorreceptores localizados na rea BRENNER, B.M. and RECTOR Jr., F.C. (eds) The Kidney, 6th edition. W.
ventromedial do hipotlamo prximo quelas que regulam B. Saunders Company, Phil., 2000.
KINTER, L.B. et al. Antagonist of the antidiuretic activity of vasopressin.
a secreo de HAD e devem ter uma representao no cr-
Am. J. Physiol., 254:F165, 1988.
tex cerebral, a fim de permitir que o indivduo tenha cons- KOVCS, L. and LICHARDUS, B. Vasopressin Disturbed Secretion and
cincia da necessidade de ingerir lquidos. Alm dos fato- its Effects, 1. ed., Kluwer Academic Publishers, 1989.
res j descritos, o sistema renina-angiotensina e mesmo o NIELSEN, S. et al. Aquaporins in the kidney: from molecules to medici-
ne. Physiol. Ver., 82:205, 2002.
prprio HAD exercem uma mediao parcial sobre a dip- NIELSEN, S. et al. Physiology and pathophysiology of renal aquaporins.
sognese. JASN, 10:647, 1999.
SANDS, J.M. Regulation of urea transporters. JASN, 10:635, 1999.
SANDS, J.M. et al. Urea transporters in the kidney and erythrocytes. Am.
Pontos-chave: J. Physiol., 273:F321, 1997.
Fator osmtico ENDEREO RELEVANTE NA INTERNET

Fator volmico
http://www.ndif.org
Captulo
Peptdeos Vasoativos e o Rim
7 Irene L. Noronha e Miguel Luis Graciano
INTRODUO Receptores para cininas

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA (SRA) Localizao renal dos componentes do sistema
Componentes do SRA calicrena-cinina
Angiotensinognio Aes do sistema calicrena-cinina no rim
Renina Efeitos na hemodinmica renal
Biossntese da Renina Efeitos na excreo de sdio e gua
ESTRUTURA DO APARELHO JUSTAGLOMERULAR Inter-relaes entre sistema calicrena-cinina e outros
CONTROLE DA SECREO DE RENINA sistemas
QUANTIFICAO DA ATIVIDADE DA RENINA Sistema renina-angiotensina
ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (ECA) Eicosanides
Propriedades bioqumicas Peptdeo natriurtico atrial (ANP)
Distribuio tecidual xido ntrico
ANGIOTENSINA II SISTEMA CALICRENA-CININA EM SITUAES
Aes na vasculatura FISIOPATOLGICAS
Aes renais Cirrose heptica
Aes na supra-renal Hipertenso arterial
Aes no sistema nervoso central Fibrose miointimal
Aes da Ang II no crescimento celular Infarto do miocrdio
Receptores para Ang II e mecanismo de ao celular PEPTDEOS NATRIURTICOS
ANGIOTENSINASES Peptdeo natriurtico atrial (ANP)
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA EM SITUAES Sntese e estrutura
FISIOPATOLGICAS Regulao da secreo do ANP
Hipertenso arterial Receptores para ANP
Nefropatia diabtica Aes do ANP
Nefropatias crnicas Efeitos na hemodinmica renal e efeitos na induo de
PEPTDEOS DERIVADOS DAS ANGIOTENSINAS natriurese
Ang-(I-7) Efeitos no sistema renina-angiotensina-aldosterona,
Ang III vasopressina e endotelina
Ang IV Efeitos na vasculatura
SISTEMA RENAL CALICRENA-CININA ANP em situaes fisiopatolgicas
Componentes do sistema renal calicrena-cinina Insuficincia cardaca congestiva
Cininognios Taquicardia supraventricular
Calicrenas Hipertenso arterial
Cininas Cirrose heptica
Cininases Doena renal
70 Peptdeos Vasoativos e o Rim
PEPTDEO NATRIURTICO CEREBRAL (BNP) Hipertenso arterial

Peptdeo natriurtico do tipo C (CNP) Ciclosporina A
URODILATINA Doenas glomerulares
ENDOTELINA Fibrose renal e insuficincia renal crnica
Biossntese e estrutura ADRENOMEDULINA
Receptores para endotelina e mecanismo de ao celular REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Aes da endotelina no rim ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Endotelina em situaes fisiopatolgicas
Insuficincia renal aguda
mantm uma adequada perfuso capilar principalmente

INTRODUO quando ocorrem alteraes do volume de gua corporal.
A atividade do SRA regulada pela renina, que pro-
Existe no rim um importante balano entre agentes va- duzida e armazenada no aparelho justaglomerular renal
soconstritores e vasodilatadores, responsvel pela regula- e liberada em resposta a uma srie de sinais. A renina
o da filtrao glomerular. Dentre os agentes vasocons- uma enzima proteoltica que quebra o angiotensinognio
tritores devem ser ressaltados: peptdeos como a angioten- existente no plasma, formando o decapeptdeo angioten-
sina (Ang II) e endotelina, alm de outras substncias como sina I (Fig. 7.1). Este peptdeo, biologicamente inativo,
adenosina, PAF (fator ativador de plaquetas) e metabli- convertido pela enzima conversora formando o hormnio
tos do cido araquidnico (PGF2a, tromboxane A2 e leu- ativo Ang II. A Ang II clivada por aminopeptidases for-
cotrienos). Os agentes vasodilatadores incluem: peptde- mando a angiotensina III, que subseqentemente que-
os como bradicinina e peptdeos natriurticos, alm de brada em fragmentos inativos.1,2,3 Atualmente tem sido
outras substncias como xido ntrico, PGE2, PGI2 e do- cada vez mais conhecido o papel fisiolgico de metabli-
pamina. No presente captulo, sero abordados alguns dos
mais relevantes peptdeos vasoativos que desempenham
papel fundamental na regulao da hemodinmica renal. ANGIOTENSINOGNIO
pr-renina
Pontos-chave: renina
Principais peptdeos vasoconstritores
Angiotensina II
Endotelina ANGIOTENSINA I
Principais peptdeos vasodilatadores

Bradicinina
enzima conversora
Peptdeo atrial natriurtico
ANGIOTENSINA II
SISTEMA RENINA-
presso de perfuso
ANGIOTENSINA (SRA)
O sistema renina-angiotensina (SRA) tem como impor-
tante funo a regulao da presso arterial e do volume VASOCONSTRIO sntese de
ALDOSTERONA
intravascular. Este controle possvel graas ao da an-
giotensina II (Ang II), que promove uma potente vasocons-
trio na musculatura lisa dos vasos (e assim aumenta a reabsoro de
Na e H2O
resistncia vascular perifrica), alm de diminuir a excreo
renal de sdio (mediado pela aldosterona). Deste modo, Fig. 7.1 Componentes do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
captulo 7 71
tos das angiotensinas, como por exemplo a ao vasodi- que correspondem ao mRNA para renina, localizados no
latadora da Ang-(1-7).4 hilo renal (Fig. 7.2). Tal localizao corresponde topogra-
fia das arterolas aferentes, o que confirmado pelo exame
da imuno-histoqumica (Fig. 7.3). A mcula densa a parte
Componentes do SRA da ala ascendente espessa de Henle que se encontra prxi-
ANGIOTENSINOGNIO ma regio da arterola aferente.
O angiotensinognio plasmtico uma glicoprotena de
peso molecular que varia de 52 a 60 kDa, produzido pri- Pontos-chave:
mariamente no fgado. No entanto, RNAm para angioten-
sinognio tambm foi encontrado no crebro, rim, supra- Principais componentes do sistema renina-
renal, corao, pulmo, vasos e trato gastrintestinal,5 de- angiotensina
monstrando que o angiotensinognio pode ser produzido Renina
em diversos tecidos extra-hepticos. O stio de produo Angiotensinognio
do angiotensinognio pode ter relevncia fisiopatolgica, Enzima conversora da angiotensina II
uma vez que pode contribuir para a formao local de Ang Angiotensina II
II, que por sua vez pode ser importante na regulao local Aldosterona
de diversas funes nos tecidos.
Receptores AT1 e AT2 da angiotensina II
RENINA
Biossntese da Renina CONTROLE DA SECREO DE
Renina foi o nome dado em 1898 por Tigerstedt e
Bergamann6 substncia com capacidade pressora extra- RENINA
da de rins de coelhos. A renina uma protease que quebra
Inmeros fatores esto envolvidos no controle da secre-
especificamente a ligao LEU-VAL da regio aminotermi-
o da renina (Quadro 7.1). Os estmulos primrios para a
nal do angiotensinognio, formando a Ang I.
liberao de renina renal dependem, basicamente, da re-
O gene da renina humana (localizado no cromossoma
duo da presso de perfuso renal e da restrio da in-
1) codifica uma protena precursora de 45 kDa chamada
gesta de sdio ou perda de sdio. O grau de estimulao
de PR-PR-renina, que rapidamente quebrada forman-
do eixo renina-angiotensina depende do grau de depleo
do a PR-renina. Tanto a PR-PR-renina como a PR-reni-
de volume.1,3
na so completamente inativas. A PR-renina clivada
A diminuio da presso de perfuso renal pode ser
formando a enzima ativa de 40 kDa denominada renina.
decorrente de hemorragia aguda, estenose crnica de ar-
Apesar de o rim ser a principal fonte da produo de
tria renal ou depleo do fluido de volume extracelular
renina, existem diversos rgos que tm a capacidade de
(resultado da restrio de sdio ou da administrao de
sintetizar renina: fgado, crebro, prstata, testculo, bao,
timo e pulmo.5
ESTRUTURA DO APARELHO
JUSTAGLOMERULAR
O aparelho justaglomerular, situado no hilo glomerular,
formado pelas clulas justaglomerulares, pela mcula den-
sa e por um tecido interposto entre eles, o mesngio extra-
glomerular, que um prolongamento do mesngio glome-
rular. As clulas justaglomerulares so clulas modificadas
da musculatura lisa encontradas na parede da arterola afe-
rente. A renina produzida e armazenada nas clulas jus-
taglomerulares, que aparecem microscopia eletrnica
como grnulos eletrodensos, sendo secretada por exocito-
se. Utilizando-se imuno-histoqumica, foi possvel demons- Fig. 7.2 Expresso de mRNA para renina utilizando-se hibridi-
zao in situ em rim de rato submetido a restrio de sdio na
trar que os grnulos intracelulares contm renina e Ang II.7,8,9 dieta associado ao uso de diurtico de ala (furosemida). Note a
Estudos utilizando-se hibridizao in situ demonstraram grande concentrao de grnulos negros, que correspondem ao
claramente uma grande concentrao de grnulos negros, mRNA para renina, localizados no hilo renal.
Quadro 7.1 Condies que alteram nveis de renina

Estimula Secreo Inibe Secreo
de RENINA de RENINA
presso de perfuso renal presso de

perfuso renal
restrio na ingesta de Na dieta rica em Na

perda de Na (uso de diurticos) expanso de volume
depleo de volume
hipovolemia funcional
(ICC, cirrose heptica com
ascite, sndrome nefrtica)
estmulo adrenrgico (epinefrina, deficincia de

norepinefrina, dopamina) catecolamina
Fig. 7.3 Expresso de renina em arterola aferente. Imuno-histo- inibio de AII AII
qumica. Note a arterola marcada em vermelho. (Ver o Cd-ROM.)
ons ons
Ca intracelular Ca intracelular
diurticos). Alm disso, situaes clnicas que cursam com (quelao de Ca com
EDTA, bloqueador de
baixa perfuso renal, como o caso da insuficincia carda-
canais de Ca)
ca congestiva descompensada e cirrose heptica, esto fre- Mg K
qentemente associadas ao aumento da liberao renal K
de renina. Ao contrrio, a expanso de volume e a dieta rica
prostaglandinas inibio de
em sdio levam supresso da liberao de renina.6,10 (PGE2 e PGI2) prostaglandinas
Assim, a liberao de renina responde inversamente a
alteraes da perfuso renal. Esta resposta parece ser me- adenosina ADH
diada por mecanismo barorreceptor renal localizado nas Fatores de crescimento Fatores de
clulas justaglomerulares da arterola aferente, sensveis a TNF, IL-1 crescimento
pequenas alteraes de presso transmural e de estiramen- IGF EGF
to da parede da arterola. O aumento da presso de perfu- TGF-
so estira a parede da arterola aferente induzindo dimi- tumor secretor de renina
nuio da secreo de renina, enquanto a reduo da pres-
so de perfuso renal aumenta a secreo de renina.
Existe tambm uma relao inversa entre a ingesto de
sdio e a atividade da renina. Devido disposio anat- comportamento do transportador sensvel furosemida
mica especial da ala de Henle (no local da mcula densa) (Na-K-2 Cl). Na verdade as clulas da mcula densa so
com as clulas justaglomerulares produtoras de renina (na clulas da ala de Henle e o fato de ser o canal Na-K-2 Cl o
arterola aferente), a concentrao de cloreto de sdio do mediador do sinal para a secreo de renina explica por que
fluido tubular detectada pela mcula densa, regulando a o uso de furosemida aumenta em grande monta a secre-
secreo de renina. Dieta rica em sdio e expanso do vo- o deste hormnio. Isto ocorre porque quanto menor o
lume esto associadas com baixos nveis plasmticos de transporte de NaCl na mcula densa, maior a liberao
renina, enquanto dieta pobre em sal e depleo de volume de renina pelas clulas justaglomerulares.11
so acompanhadas por baixos nveis de sdio e cloro no O estmulo adrenrgico desempenha um papel relevan-
fluido tubular distal, que estimula renina.6,10 te na regulao da secreo de renina. As clulas justaglo-
Foi objeto de grande discusso se era o contedo de merulares so inervadas por fibras simpticas e apresentam
sdio ou de cloro do fluido tubular o responsvel pela sen- receptores -adrenrgicos. Diversos estudos demonstraram
sibilizao da mcula densa. A favor da possibilidade do que a estimulao eltrica dos nervos renais12 ou infuses
cloro como principal modulador da secreo de renina, os de concentraes farmacolgicas de epinefrina e norepine-
estudos de Hackenthall e cols demonstraram que a infu- frina13 estimulam diretamente a secreo de renina, sem al-
so de sais de sdio (outros que no o cloreto de sdio) no terar o fluxo sanguneo renal nem a excreo de sdio. A
consegue diminuir a liberao de renina, enquanto a infu- dopamina tambm influencia a secreo de renina, uma vez
so de variadas concentraes de cloro produz alteraes que existe inervao dopaminrgica especfica no aparelho
da secreo de renina.10 No entanto, importante observar justaglomerular. Infuso intra-renal de dopamina produz
que este padro de resposta idntico ao que se observa um aumento da secreo de renina que dose-dependente
na ala ascendente espessa de Henle quando se estuda o e bloqueada por drogas bloqueadoras dopaminrgicas.
captulo 7 73
A secreo de renina pode ser influenciada de maneira dores do crescimento 1 e 2 (TGF-1 e TGF-2) estimu-
significativa por substncias circulantes e por substncias lam a renina e aparentemente seus efeitos so mediados
produzidas localmente. Neste contexto, destaca-se a parti- via prostaglandinas. A privao de gua aumenta a expres-
cipao da Ang II, que inibe diretamente a liberao de reso de TGF- com aumento da atividade da renina plas-
nina.10 Assim, a inibio de Ang II por qualquer modalida- mtica. Ao contrrio, o fator de crescimento epidrmico
de (por exemplo, inibidores da enzima de converso) um (EGF) (que apresenta muitas propriedades em comum com
potente estmulo para a liberao de renina. Prostaglandi- Ang II) mais potente inibidor de renina que de Ang II.
nas, tais como PGE2 ou PGI2, estimulam a secreo de reni-
na,14 e a inibio da sntese de prostaglandinas bloqueia a
liberao de renina. As cininas so vasodilatadores que tam-
Pontos-chave:
bm estimulam a liberao de renina. O hormnio antidiur- Principais estmulos para secreo de renina
tico (ADH) inibe a liberao de renina estimulada, porm Diminuio da volemia
no est claro se esta inibio devida a uma ao direta nas Hipoperfuso renal
clulas justaglomerulares ou expanso do volume plasm-
tico. A ao do peptdeo atrial natriurtico (ANP) na secre- Principais estmulos para diminuio da
o de renina controversa. Na maioria dos estudos o ANP secreo de renina
diminui a atividade da renina plasmtica. Aumento da volemia
O xido ntrico pode tanto inibir quanto estimular a
Aumento da perfuso dos rins
secreo de renina.15 Como a mcula densa tem grande
quantidade de sintetase do xido ntrico do tipo b (bNOS),
que uma das enzimas que sintetizam xido ntrico,
bastante provvel que o xido ntrico participe do sinal QUANTIFICAO DA
para produo de renina gerado na mcula densa. ATIVIDADE DA RENINA
Alteraes nas concentraes extracelulares de diversos
ons podem tambm alterar a liberao de renina. O clcio A renina plasmtica circulante constituda por sua
tem um papel central no controle da secreo de renina: di- forma precursora inativa (PR-renina) e sua forma ativa
minuio do clcio citoslico estimula a secreo de renina, (renina). A atividade da renina plasmtica determinada
enquanto aumento do clcio intracelular est associado com atravs da medida da taxa de gerao de Ang I a partir do
diminuio da liberao de renina.10 Tanto a quelao do angiotensinognio plasmtico endgeno. A quantidade de
clcio com EDTA quanto o uso de bloqueadores de canais Ang I produzida durante um determinado perodo me-
de clcio estimulam a secreo de renina. O aumento da con- dida por radioimunoensaio e expressa em unidade de
centrao de magnsio estimula a secreo de renina prova- nanogramas por ml/min.
velmente por hiperpolarizao da membrana celular, que A coleta de sangue de veia renal para dosagem de reni-
inibe o influxo de clcio. Existe uma correlao entre pots- na realizada para auxiliar o diagnstico de estenose de
sio e liberao de renina. Aumento de potssio despolariza artria renal unilateral (hipertenso arterial renovascular).
a membrana celular, aumenta a permeabilidade da clula ao Nos pacientes com suspeita de estenose de artria renal a
clcio e assim permite um aumento do influxo de clcio. administrao de inibidores de enzima de converso res-
A adenosina parece ser um sinal adicional inibindo a salta a secreo de renina no rim afetado.
liberao de renina. A adenosina exgena, in vivo, leva a A medida da atividade da renina perifrica pode ser um
uma vasoconstrio renal passageira, com reduo da taxa importante parmetro para avaliao da participao do
de filtrao glomerular e inibio da secreo de renina. SRA em determinadas situaes fisiopatolgicas. Uma vez
Estudos com bloqueadores do receptor da adenosina mos- que a secreo de renina altamente influenciada pela in-
traram que a adenosina um mediador parcial da libera- gesta de sdio na dieta e pelo estado do volume extracelu-
o de renina dependente da mcula densa.16 Assim, seus lar, a determinao de renina plasmtica deve estar corre-
efeitos na secreo de renina podem tambm ser secund- lacionada ao balano de sdio.
rios s alteraes na hemodinmica renal.
Mais recentemente, tem sido analisado o papel dos fa-
tores de crescimento na hemodinmica renal e sistmica.
O fator de necrose tumoral (TNF) e a interleucina-1 (IL-1) ENZIMA CONVERSORA DE
so potentes indutores da secreo de renina mas inibem ANGIOTENSINA (ECA)
a secreo de aldosterona. Estas citocinas foram implica-
das na sndrome do hipoaldosteronismo hiper-reninmico Propriedades Bioqumicas
observado em pacientes graves. Concentraes fisiolgicas
de insulina e fator de crescimento semelhante insulina A enzima conversora de angiotensina (ECA) uma car-
(IGF) tambm estimulam a renina. Os fatores transforma- boxipeptidase com peso molecular de 120-180 kDa que
converte Ang I para Ang II e, adicionalmente, inativa a em-se sob a ao da Ang II.22 Entretanto, existe uma maior
bradicinina. sensibilidade na arterola eferente. O xido ntrico pode
modular a ao vasoconstritora da Ang II na arterola afe-
rente mas no na eferente. Ang II induz ainda a contrao
Distribuio Tecidual de clulas mesangiais e com isso leva reduo da super-
A ECA encontra-se totalmente distribuda no organis- fcie de filtrao glomerular, reduzindo o coeficiente de
mo e mais abundantemente no endotlio, mas tambm na filtrao glomerular (Kf). A Ang II afeta ainda o tamanho
borda em escova (p. ex.: rim, duodeno e leo) e em rgos do poro da membrana basal glomerular e assim influen-
slidos como tero e corao. Alm disso a ECA tambm cia a proteinria: aumento do tamanho do poro induzido
est presente no sistema nervoso central e em clulas mo- por aumento dos nveis locais de Ang II resulta em protei-
nonucleares.17 Originalmente o endotlio pulmonar foi nria. Por outro lado, inibidores de Ang II diminuem a pro-
responsabilizado como principal local da converso de teinria na sndrome nefrtica. No tbulo proximal, a Ang
Ang I para Ang II. No entanto, a formao de Ang II em II estimula a reabsoro de sdio, gua e bicarbonato.
tecidos perifricos pode ser igualmente importante. No
rim, a ECA est localizada nas clulas endoteliais e na bor- Aes na Supra-renal
da em escova do tbulo proximal.18 Uma vez que o tbulo
proximal capaz de produzir Ang II isoladamente,19 a ECA Ang II estimula a sntese de aldosterona na zona glome-
produzida pelas clulas da borda em escova nestes tbu- rulosa do crtex supra-renal. Desta maneira, o SRA man-
los deve participar da ativao local do SRA, importante tm a homeostase de sdio, gua e potssio.
na regulao da reabsoro do fluido tubular proximal.
Aes no Sistema Nervoso Central

ANGIOTENSINA II A Ang II age aumentando a sede e o apetite ao sal, con-
tribuindo assim para o aumento do volume extracelular.
A Ang II um peptdeo que tem um papel chave na
regulao da presso arterial e no balano de sdio e gua
em resposta a alteraes do volume extracelular ou da pres- Aes da Ang II no Crescimento Celular
so sangunea sistmica. Estas aes so resultado de uma
A Ang II pode promover crescimento e hipertrofia ce-
ao direta no rim, na vasculatura extra-renal e nos tbu-
lular. A Ang II induz uma resposta hipertrfica em clu-
los renais e indiretamente atravs dos efeitos na supra-re-
las mesangiais em cultura, alm de induzir a produo de
nal e no sistema nervoso central.1,2,3
fatores de crescimento, tais como fator de crescimento de-
rivado de plaqueta (PDGF) e TGF-, levando ao aumento
Aes na Vasculatura da produo de matriz extracelular.23
A Ang II modula tambm o crescimento celular das c-
A Ang II um potente vasoconstritor, fundamental para lulas da musculatura lisa dos vasos e dos micitos carda-
manter a homeostase da presso sangunea. A infuso de cos e assim deve ter participao no desenvolvimento da
Ang II aumenta a resistncia perifrica total, principalmen- hipertrofia cardaca que acompanha algumas formas de
te na circulao renal, mesentrica e da pele, mas no em hipertenso arterial.24
msculo esqueltico.20 O sistema nervoso central respon-
de Ang II aumentando a descarga simptica e diminuin-
do o tnus vagal. Pontos-chave:
A angiotensina II mantm a volemia
Aes Renais conservando sal e gua e promovendo
vasoconstrio perifrica (ao sistmica)
No rim existe um SRA completo que gera Ang II local-
A angiotensina II um agente proliferativo
mente. Assim, as aes da Ang II no rim podem ser deri-
vadas de Ang II da circulao ou da produo local. A Ang e fibrognico (ao local)
II tem aes importantes no rim que incluem modificaes
da resistncia vascular com conseqente alterao da fun-
o glomerular, alm de influir de maneira marcante na Receptores para Ang II e
reabsoro de sdio. Mecanismo de Ao Celular
A Ang II diminui o fluxo sanguneo renal e a taxa de
filtrao glomerular devido ao aumento da resistncia vas- As clulas respondem Ang II atravs de receptores
cular.21 Tanto a arterola aferente como a eferente contra- altamente especficos presentes na membrana celular.25
captulo 7 75
Duas classes principais de receptores para a Ang II foram vidade do SRA. J nas formas de hipertenso arterial es-
identificadas: AT1 e AT2. O receptor AT1 o mediador de sencial, os nveis de renina se encontram dentro da faixa
quase todas as funes fisiolgicas conhecidas da Ang II de normalidade em 60% dos casos, enquanto que em 15%
(vasoconstrio, secreo de aldosterona, sede, crescimento dos casos os nveis esto elevados.
e reabsoro tubular de sdio). O Losartan um antago- As principais formas de inibir o SRA so atravs da uti-
nista do receptor AT1 e o PD-123177 o antagonista do re- lizao de inibidores da ECA, que bloqueiam a formao
ceptor AT2. de Ang II, e dos antagonistas dos receptores AT1, que im-
Os receptores para Ang II, particularmente AT1, foram pedem a ao da Ang II. So drogas usadas na teraputica
demonstrados no sistema nervoso central, nos vasos, fga- da hipertenso arterial e da insuficincia cardaca conges-
do, supra-renal, rim, ovrio, bao, pulmo e corao. Os tiva, situaes nas quais h excessiva reteno de sal.
receptores vasculares para Ang II se concentram nas clu- A inibio da ECA est associada ao aumento das cini-
las da musculatura lisa dos vasos. No rim, receptores para nas, que tambm contribuem para o efeito teraputico
Ang II esto localizados nos vasos, glomrulos, tbulos (como ser discutido ainda neste captulo). Por outro lado,
proximais e distais, mcula densa e na medula renal.26,27 so responsveis pelo aparecimento da tosse seca como
Aps a interao da Ang II com seus receptores ocorre efeito colateral. Os antagonistas dos receptores AT1 dimi-
ativao de uma cascata de eventos regulada principalmen- nuem a presso arterial e inibem os efeitos mitognicos
te pelas protenas G associadas ao receptor. Estas prote- mediados por Ang II.
nas reguladoras ativam (fosfolipase C) ou inibem (adenil-
ciclase) enzimas presentes na membrana celular, levando
alterao da concentrao de componentes intracelula- Nefropatia Diabtica
res (segundos mensageiros) como o aumento do inosi- No diabetes, associado ou no com hipertenso arteri-
tol trifosfato (IP3) e diacilglicerol (DAG) e a diminuio dos al, os nveis de renina encontram-se diminudos, provavel-
nveis de AMP cclico (AMPc). O IP3 liga-se a receptores mente como resultado da expanso de volume, funo
no retculo endoplasmtico, liberando clcio ionizado de anormal do sistema nervoso autnomo e baixa produo
organelas no-mitocondriais e assim aumenta o clcio renal de PGI2. Como conseqncia, h baixa produo de
intracitoplasmtico. O DAG, na presena do aumento do aldosterona, levando hiperpotassemia.
clcio livre citoslico, une-se e ativa a protena cinase C. Curiosamente, apesar de a atividade do SRA ser baixa
Este mecanismo de ativao promove a contrao das c- no diabetes, a Ang II um importante mediador das alte-
lulas da musculatura lisa dos vasos, como tambm a con- raes fisiopatolgicas da nefropatia diabtica. A Ang II
trao de clulas mesangiais, alm de agir como estmulo leva ao aumento da presso intraglomerular (por vasocons-
mitognico.28 trio da arterola eferente) e induz hipertrofia da clula
mesangial com aumento da produo de matriz. O uso de
inibidores da ECA (e mais recentemente antagonista do
ANGIOTENSINASES receptor AT1) diminui a proteinria assim como retarda a
progresso da nefropatia diabtica, tanto em modelos ex-
A inativao da Ang II e da Ang III ocorre por hidrlise perimentais como em humanos.
causada por angiotensinases no-especficas que esto pre-
sentes no sangue e tecidos. A degradao da angiotensina
ocorre nos diferentes rgos, incluindo o rim. Nefropatias Crnicas
Em diversas nefropatias foi demonstrada a atividade do
SRA, que por mecanismos mediados via Ang II pode le-
SISTEMA RENINA- var ao aumento da presso capilar intraglomerular e pro-
ANGIOTENSINA EM SITUAES teinria. Assim, inibidores da ECA tm sido utilizados
FISIOPATOLGICAS
Pontos-chave:
Hipertenso Arterial Patologias tratveis pela inibio do sistema
No h dvida de que a infuso de Ang II leva hiper- renina-angiotensina
tenso arterial por induzir vasoconstrio, alm de aumen- Hipertenso arterial
tar o volume intravascular mediado pela aldosterona. Hipertrofia do ventrculo esquerdo
Existem formas de hipertenso arterial que so classi- Insuficincia cardaca congestiva
camente renina-dependentes, como o caso da estenose de Nefropatia diabtica
artria renal e tumor secretor de renina. No entanto, a hi-
Insuficincia renal crnica (inicial)
pertenso maligna tambm est associada com hiperati-
como agentes antiproteinricos e nefroprotetores. No en- deriva tanto do bloqueio da degradao do heptapeptdeo
tanto, o efeito antiproteinrico varivel: a resposta pare- quanto do acmulo de substrato (Ang I). Alm disso, o uso
ce melhor em pacientes normotensos e quando se associa de bloqueador de receptor AT1 tambm pode levar ao ac-
a restrio de sal na dieta. Alm desses efeitos o bloqueio mulo de Ang-(1-7).4
do SRA pode ser nefroprotetor por inibir a formao de fi- A Ang-(1-7) potencializa os efeitos hipotensores da bra-
brose intersticial. dicinina. O mecanismo envolvido complexo e inclui fa-
cilitao da liberao de xido ntrico, prostaglandinas,
fator hiperpolarizante derivado do endotlio (EDHF) e
PEPTDEOS DERIVADOS DAS inibio da quebra de bradicinina (BK) via ECA. No entan-
to, a Ang-(1-7) tambm pode agir tendo a BK como medi-
ANGIOTENSINAS ador, pois a Ang-(1-7) capaz de se ligar ao receptor AT2
e a ativao deste estimula a sntese de bradicinina.29
Alguns peptdeos derivados da degradao das angio-
No rim a Ang-(1-7) produz diurese e natriurese. Estes
tensinas no so biologicamente inertes. Os mais conheci-
efeitos so bloqueveis por losartan, mas no so devidos
dos so Ang-(1-7), Ang-(2-8) ou Ang III e Ang-(3-8) ou Ang
ao do receptor AT1 e sim a um outro receptor sensvel
IV. Estes peptdeos so gerados atravs da ao de
a losartan, denominado receptor AT1-smile. A Ang-(1-7)
angiotensinases, conforme mostrado na Fig. 7.4.
tambm afeta o transporte de gua no tbulo renal, e como
este efeito bloquevel por PD 123319, deve ser mediado
Ang-(1-7) por AT2. Parte dos efeitos da Ang-(1-7) no rim tambm
pode ser mediada pelo receptor da Ang IV, uma vez que a
A Ang-(1-7) um derivado da angiotensina que tem Ang-(1-7) pode ser convertida em Ang-(3-7) que, por sua
aes fisiolgicas, na maior parte das vezes, antagnicas vez, capaz de ativar o receptor da Ang IV.
s da Ang II. O heptapeptdeo produzido pela ao de
peptidases teciduais sobre a angiotensina e rapidamente
hidrolisado depois de formado, principalmente atravs da Ang III
ao da enzima conversora da angiotensina. Desta forma,
com o uso dos inibidores da ECA ocorre acmulo de Ang- A Ang III determina os mesmos efeitos da ativao do
(1-7). Neste caso, o aumento da concentrao de Ang-(1-7) receptor AT1 da Ang II, tendo j sido inclusive questiona-
do se os efeitos fisiolgicos da Ang II no seriam media-
dos por Ang III. Destes efeitos, parece que a Ang III real-
mente a responsvel pela liberao de vasopressina, uma
vez que quando se bloqueia a converso Ang IIAng III o
Angiotensinognio
efeito no mais observvel. Alm disso, a Ang III pode
ter um papel importante na inflamao e fibrose glomeru-
lares.30
Ang I (1-10) Ang IV

A Ang IV est envolvida nos mecanismos de recorda-
o de memria, vasodilatao enceflica e crescimento
celular da adeno-hipfise. O receptor da Ang IV est dis-
Ang II (1-8) Ang-(1-7) tribudo em vrios stios anatmicos do sistema nervoso
central, mas tambm est presente em outros rgos e te-
cidos como corao, supra-renais e msculo liso vascular.
Sua ao nestes alvos ainda est sob investigao.31
Ang III (2-8) Ang IV (3-8)

Pontos-chave:
Efeitos dos metablitos da angiotensina II
Ang-(1-7): vasodilatao e antiproliferao
Ang-(3-7) Ang III: vasoconstrio e proliferao
celular
Fig. 7.4 Catabolismo das angiotensinas. representa ACE, * en- Ang IV: efeitos no sistema nervoso central
dopeptidases neutras, # aminopeptidases e carboxipeptidases.
captulo 7 77
xo peso molecular LMW (50-68 kDa). Na circulao sis-

SISTEMA RENAL tmica a calicrena quebra o cininognio de alto peso mo-
CALICRENA-CININA lecular e nos tecidos a calicrena age sobre os dois tipos de
cininognio. Os cininognios esto tambm presentes na
As cininas so peptdeos vasodilatadores, sendo que o membrana das plaquetas, nos neutrfilos e no endotlio
mais conhecido, a bradicinina, foi descoberta por um cien- vascular. No rim, LMW-cininognio (o substrato preferi-
tista brasileiro, o Professor Rocha e Silva.32 A participao do para calicrena tissular renal) detectado tanto no cr-
do sistema calicrena-cinina na funo renal, com aes tex como na medula renal.
primordialmente vasodilatadoras, continua pouco defini-
da. No entanto, existem fortes evidncias de que estas subs- CALICRENAS
tncias atuem na regulao do fluxo sanguneo renal e no As calicrenas so proteases que existem em duas gran-
controle da excreo renal de sdio e gua.2,3,33 des formas, a plasmtica e a tissular, e que diferem entre
si estrutural e funcionalmente. A calicrena plasmtica (100
Componentes do Sistema Renal kDa) participa da cascata de coagulao e libera cininas
(principalmente bradicinina) do cininognio de alto peso
Calicrena-cinina molecular mas no do LMW-cininognio. A calicrena plas-
Assim como existe um sistema vasoconstritor (sistema mtica no encontrada no rim e pouco provvel que
renina-angiotensina) cujo elemento ativo um peptdeo afete a funo renal. No entanto, pela liberao de bradici-
(Ang II, com oito aminocidos), existe um sistema vasodi- nina, um potente vasodilatador, podem ocorrer efeitos
latador cujo agonista ativo mais comum outro peptdeo vasculares perifricos. A calicrena tissular (24-45 kDa),
(bradicinina, com nove aminocidos). Da mesma forma tambm chamada calicrena glandular, est presente em
que o SRA, o sistema calicrena-cinina tem um zimognio glndulas endcrinas e excrinas e no rim. Diversas
precursor (cininognio) que quebrado para gerar os pep- proteinases so capazes de ativar a PR-calicrena. Uma vez
tdeos ativos atravs da ao de uma enzima ativadora (ca- ativada, a calicrena renal quebra usualmente o LMW-ci-
licrena). Alm disso, os peptdeos so degradados por ninognio liberando a lisil-bradicinina (calidina).
enzimas proteolticas (cininases).34 A bradicinina gerada A atividade enzimtica das calicrenas tissulares pode
na circulao, mas nos tecidos produzido um decapept- ser inibida pela aprotinina (6,5 kDa). A aprotinina est dis-
deo chamado calidina, que uma molcula de bradicini- ponvel comercialmente e amplamente empregada como
na acrescida de uma lisina em sua poro amino-terminal, inibidor tissular de calicrena, ainda que no seja especfi-
portanto uma lisil-bradicinina. Uma pequena quantida- ca para este fim.
de da calidina pode ser convertida a bradicinina por uma O gene humano da calicrena renal localiza-se no cro-
aminopeptidase (Fig. 7.5). mossoma 19 (q13.2-13.4) e denominado hKLK1. Foi ob-
servado que existe homologia, tanto no nvel genmico
CININOGNIOS DNA como no nvel protico, entre a calicrena tissular e o
Os cininognios so glicoprotenas de cadeia simples hKLK3, que codifica o antgeno prosttico especfico (PSA).
sintetizados primariamente no fgado e depois secretados O PSA est presente na prstata e relevante na deteco
e transportados no plasma. O gene do cininognio huma- do carcinoma de prstata. Na verdade, o PSA pertence, do
no (localizado no cromossoma 3q26) codifica a produo ponto de vista estrutural, famlia das calicrenas, embo-
de dois cininognios: um cininognio de alto peso mole- ra no tenha funo correlata s mesmas. Outras protenas
cular HMW (88-120 kDa) e outro cininognio de bai- tambm tm esta caracterstica, como a tonina, que, embora
seja assemelhada s cininas, gera angiotensina II a partir
de angiotensinognio.
Cininognio de baixo Cininognio de alto
peso molecular peso molecular
CININAS
As cininas tm uma meia-vida extremamente curta de 10
a 30 segundos, o que dificulta e limita o estudo destas subs-
tncias. A concentrao de cininas em fluidos biolgicos
tambm muito baixa, da ordem de pg/ml. A cinina for-
mada no rim detectada na urina, no fluido intersticial re-
nal e, em algumas circunstncias, no sangue venoso renal.
Calidina Bradicinina
CININASES
Fig. 7.5 Componentes do sistema calicrenas-cininas. * represen- As cininas so rapidamente inativadas por cininases
ta calicrena tissular, # calicrena plasmtica e aminopeptidase. (cininases I e II) e pelas endopeptidases neutras (EPN),
todas presentes no sangue e nos tecidos.35 A cininase I na extra-renal filtrada no alcana este local porque ocor-
uma carboxipeptidase especfica que remove o aminoci- re degradao no nfron proximal.
do carboxiterminal das cininas (arginina). A cininase II e a A cininase II est localizada nas clulas endoteliais, c-
endopeptidase neutra EPN 24-11 quebram a ligao Pro- lulas epiteliais do tbulo proximal (borda em escova) e do
Phe da bradicinina.36 A cininase II tambm quebra a liga- tbulo distal e no glomrulo. A endopeptidase neutra est
o His-Leu da Ang I, levando formao da Ang II, sen- localizada na borda em escova do tbulo proximal. Assim,
do tambm conhecida como enzima conversora da angio- os rins so muito ativos em degradar. As cininas circulan-
tensina I. Os rins so muito ativos em degradar cininas, pois tes filtradas pelo rim so degradadas rapidamente pela
90% do hormnio inativado e 1% excretado na urina.37 cininase II na borda em escova do tbulo proximal,33 e se
elas entram na circulao ps-glomerular so inativadas
pela cininase II das clulas endoteliais ou ento degrada-
Receptores para Cininas das no pulmo. Uma vez que a atividade das cininases
As cininas agem nas clulas-alvo atravs de receptores, to abundante no tbulo proximal e na vasculatura, pou-
denominados BK1 e BK2.38 Os receptores BK2 so os prin- co provvel que cininas circulantes sejam capazes de mo-
dular a funo renal. Por isso, a gerao endgena parece
cipais mediadores das cininas. Os receptores BK1 so me-
ser necessria para a ativao da cinina in vivo.33
nos proeminentes que os BK2 e exercem efeitos quando
Receptores para bradicinina esto presentes em alta
induzidos por inflamao, como no choque endotxico
densidade nos tbulos coletores corticais e medulares e em
induzido por endotoxina de E. coli, situao na qual ocor-
re uma marcante vasodilatao e hipotenso. clulas intersticiais, e mais recentemente foram detectados
tambm em clulas mesangiais em cultura.42
Em resumo, a localizao de cininognio, calicrena e
Pontos-chave: locais especficos de ligao para cininas no nfron distal
sugere que esta regio seja o principal local de produo e
Componentes do sistema calicrena-cininas de ao das cininas renais.
Cininognio (tissular ou plasmtico)
Calicrena
Bradicinina ou calidina Aes do Sistema
Receptores BK1 e BK2 Calicrena-cinina no Rim
Cininase II (ECA)
Desde 1909, quando foram constatadas as propriedades
hipotensoras da urina (agora reconhecidas como sendo de-
vido excreo renal de calicrena), discute-se o papel do
Localizao Renal dos Componentes do sistema calicrena-cinina na funo renal, no controle da
presso arterial e na regulao da excreo de sdio e gua.
Sistema Calicrena-cinina No entanto, at hoje a contribuio isolada do sistema cali-
Utilizando tcnicas de imuno-histoqumica39 e de hibri- crena-cinina isoladamente ainda no foi estabelecida. Os
dizao in situ,40 foi possvel localizar os componentes do dados demonstrando um alto turnover dirio da taxa de
sistema calicrena-cinina ao longo do nfron. LMW-cinino- calicrena renal em humanos, alm da presena de altas con-
gnio foi identificado no nfron distal, particularmente nos centraes de cininases renais e da identificao de recep-
tbulos distais medulares e corticais e nos ductos coleto- tores para cininas em tbulos, clulas intersticiais e clulas
res.39 mesangiais, falam a favor da ao local deste sistema. Por
Imunorreatividade para calicrena e atividade enzim- outro lado, estudos mais recentes indicam que o sistema
tica foram demonstradas predominantemente no tbulo de calicrena-cinina parece agir como parte de um complexo
conexo no crtex renal.39,41 Tcnicas de imunocitoqumi- sistema de regulao que envolve tambm as prostaglandi-
ca sugerem que a calicrena encontrada predominante- nas, a renina, a Ang II e outros peptdeos vasoativos.
mente na membrana plasmtica e sua reatividade maior
do lado luminal. A calicrena secretada para a luz do t- EFEITOS NA HEMODINMICA RENAL
bulo distal, e parte vai para o espao peritubular, onde Os primeiros estudos sobre a ao das cininas na fun-
pode agir no cininognio plasmtico e formar bradicinina. o renal foram realizados em 1964 por Webster43 e cols e
A calicrena urinria consiste predominantemente em caem 1965 por Gill e cols.44 Foi demonstrado que a infuso
licrena secretada pelo rim, embora uma pequena parte aguda de doses farmacologicamente ativas de cininas in-
possa ser resultado de calicrena filtrada. duzia um importante efeito de vasodilatao renal, com
Tanto a calidina como a bradicinina so excretadas na aumento do fluxo sanguneo renal e aumento da excreo
urina. provvel que os tbulos coletores sejam o princi- de sdio e gua. Estes resultados sugerem que as cininas
pal stio de produo de cinina e de sua ao. A bradicini- sejam fatores capazes de regular o fluxo sanguneo renal.
captulo 7 79
J a administrao crnica de bradicinina na artria re- papilar, a diurese e a excreo de sdio. Neste modelo, o
nal mostrou que, embora a vasodilatao renal permane- uso de bloqueadores especficos de receptores de cininas
a, o aumento na excreo de sdio e gua no se mantm BK2 consegue atenuar ou mesmo abolir estes efeitos. As-
ao longo do tempo.45 Estes achados falam contra a possi- sim, fica claro que cinina produzida endogenamente afeta
bilidade de as cininas terem um papel natriurtico croni- de forma significativa a hemodinmica renal e a funo
camente. Todos estes resultados devem ser analisados cri- excretora.33
teriosamente, pois infuses destes peptdeos podem no
refletir verdadeiramente os efeitos da bradicinina gerada
endogenamente. pouco provvel que in vivo as cininas Inter-relaes entre Sistema
circulantes modulem a funo renal, pois, como j discuti- Calicrena-cinina e outros Sistemas
do acima, devido abundante atividade das cininases nos
vasos e no tbulo proximal, estas substncias so rapida- provvel que as cininas exeram seus efeitos modula-
mente degradadas. Assim, a gerao endgena parece ser dores na funo renal por interao com outros hormni-
necessria para a ao de cinina in vivo. os vasoativos, incluindo o sistema renina-angiotensina,
A bradicinina tem um potente efeito relaxante na arte- prostaglandinas e vasopressina.33
rola glomerular, promovendo vasodilatao tanto da ar-
terola aferente como da eferente.46 Entretanto, a arterola SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
eferente dilata em resposta bradicinina de uma maneira A inter-relao entre o sistema calicrena-cinina e o sis-
dose-dependente.46 tema renina-angiotensina complexa e no compreendi-
da completamente. No entanto, alguns aspectos tm sido
bem reconhecidos. H evidncias de que a bradicinina
EFEITOS NA EXCREO DE SDIO E GUA
pode estimular diretamente a liberao de renina no glo-
As cininas induzem o aumento da excreo de sdio e
mrulo.48 Por outro lado, a enzima conversora de angioten-
gua, porm o exato mecanismo deste efeito continua con-
sina eficiente em inativar cininas. Por este motivo, parte
troverso. Muitos autores correlacionam a natriurese aos do efeito anti-hipertensivo dos inibidores da ECA pode ser
efeitos vasodilatadores das cininas. Desde os experimen- uma conseqncia da diminuio da destruio de cinina,
tos de Webster e Granger tem sido documentado que in- mantendo os seus efeitos vasodilatadores. possvel que
fuso de bradicinina na artria renal induz natriurese sem o uso de bloqueadores do receptor AT1 da Ang II condu-
alterar a taxa de filtrao glomerular,43,45 sugerindo efeito za a efeitos semelhantes, pois com o bloqueio destes recep-
direto no transporte tubular de sdio. tores h aumento da concentrao de Ang II e conseqen-
A favor desta possibilidade esto os estudos de micro- temente maior ativao dos receptores AT2. Existe a sus-
perfuso de pores distais do tbulo proximal com solu- peita de que os receptores AT2 possam ativar o sistema
es suprafisiolgicas de bradicinina, nos quais h aumen- calicrena-cininas.38
to da excreo de sdio, provavelmente por ao direta no interessante que em algumas situaes os dois siste-
epitlio urinrio.35,47 mas parecem ter comportamentos opostos e paradoxais.
A inibio do eixo calicrena-bradicinina endgeno Por exemplo, dietas pobres em sdio e outras alteraes
usando anticorpos especficos antibradicinina ou utilizan- sistmicas, como depleo de volume, estimulam a snte-
do-se aprotinina acaba com o efeito natriurtico e diurti- se de renina e aumentam os nveis de Ang II e aldostero-
co da infuso salina.35 Estes resultados indicam que as cina, com objetivo de reter sdio e gua e aumentar a pres-
ninas endgenas podem agir como substncias natriurti- so arterial em defesa da homeostase circulatria. Por ou-
cas. tro lado, estes mesmos estmulos aumentam a calicrena
A cinina produzida endogenamente, quer seja pelo uso renal e a produo de cinina, que tm aes vasodilatado-
de inibidores de cininases renais (captopril) ou pelo trata- ras e objetivam uma defesa local do fluxo sanguneo renal
mento crnico com desoxicorticosterona (que aumenta os e da taxa de filtrao glomerular.
nveis de cininas endgenas), aumenta o fluxo sanguneo
EICOSANIDES
Pontos-chave: O sistema calicrena-cinina ativa a sntese de eicosani-
des no rim. Diversos estudos demonstram que a cinina
Principais efeitos das cininas estimula a liberao do cido araquidnico e subseqente
Diminuio da presso arterial sntese de eicosanides na vasculatura renal, clulas inters-
Vasodilatao sistmica ticiais e clulas epiteliais. Isto tudo parece ocorrer via ati-
Vasodilatao renal vao de receptor BK2 e liberao de cido araquidnico
Natriurese mediado por fosfolipase A2.
A estimulao da produo de PGE2 ocorre em respos-
Diurese
ta cinina em clulas dos ductos coletores assim como em
arterolas glomerulares e clulas mesangiais. A sntese de dores da enzima de converso diminui a destruio das
PGI2 vascular poderosamente estimulada pela cinina, cininas, o que provavelmente desempenha papel signifi-
assim como a sntese de tromboxane A2. cante na sua eficincia anti-hipertensiva.
A vasopressina estimula a liberao de calicrena renal
e a produo de cininas, mas as cininas inibem a reabsor-
o de sdio e gua induzida por vasopressina nos ductos Fibrose Miointimal
coletores, provavelmente via produo de PGE2 neste lo- Os inibidores da ECA so capazes de prevenir a fibrose
cal. Assim, possvel que existam alas de feedback negati- miointimal que ocorre em artrias lesadas. Estudos mais
vo local entre cininas, eicosanides e vasopressina no n- aprofundados mostraram que tanto a Ang II quanto as ci-
fron distal. ninas desempenham um papel na formao/preveno da
fibrose miointimal. O efeito das cininas , provavelmente,
PEPTDEO NATRIURTICO ATRIAL (ANP) mediado pela gerao de xido ntrico.41
A calicrena tissular capaz de formar ANP a partir de
seu precursor e catabolizar a atividade dos eupeptdeos in
vitro. A administrao de ANP afeta a excreo urinria de Infarto do Miocrdio
calicrena. A endopeptidase neutra NEP 24.11 degrada tan- Os inibidores da ECA, quando usados no infarto agu-
to as cininas quanto os peptdeos natriurticos, assim os do do miocrdio, so capazes de melhorar a funo card-
efeitos farmacolgicos de sua ao so inespecficos. Fato aca, diminuir a mortalidade e a taxa de reinfarto. A maior
semelhante ocorre com o bloqueio da ECA, que tanto im- quantidade de cininas presentes na circulao coronria
pede a formao de Ang II quanto impede a degradao poderia, neste caso, gerar maior quantidade de PGI2 e NO,
das cininas. que so importantes inibidores da agregao plaquetria.
Alm disso, as cininas so estimuladores potentes da libe-
XIDO NTRICO rao de tPA (ativador tissular de plasminognio), que
O xido ntrico um mediador implicado na vasodila- pode, por sua vez, ativar a plasmina e induzir fibrinlise.41
tao induzida por cinina. A vasodilatao produzida pela
administrao de bradicinina significativamente, mas no
totalmente, dependente da sntese de xido ntrico e pode Pontos-chave:
ser marcadamente atenuada por inibidores da xido ntri- Patologias associadas depleo de cininas
co sintetase. (ou que poderiam se beneficiar do aumento
de cininas)
Sndrome hepatorrenal
SISTEMA CALICRENA-CININA Fibrose miointimal
EM SITUAES Infarto do miocrdio
FISIOPATOLGICAS Hipertenso arterial
Cirrose Heptica
Pacientes com cirrose heptica apresentam aumento da
PEPTDEOS NATRIURTICOS
excreo urinria de calicrena. Quando estes pacientes
Existe uma famlia de peptdeos natriurticos conheci-
evoluem para a sndrome hepatorrenal ocorre uma dimi-
dos, todos com frmula estrutural semelhante, consistin-
nuio drstica desta excreo, sugerindo que a incapaci-
do em um anel de 17 aminocidos ligados por uma ponte
dade de produzir cininas possa contribuir para a gnese
de dissulfeto. No momento, quatro destes peptdeos foram
da insuficincia renal aguda na sndrome hepatorrenal.
razoavelmente estudados, ANP, BNP, CNP e urodilatina.
O ANP e a urodilatina so codificados pelo mesmo gene e
Hipertenso Arterial o BNP e o CNP so codificados cada um por seu prprio
gene.
Em hipertenso arterial clnica e experimental foi de-
monstrada uma diminuio da excreo urinria de cali-
crena e que esta reduo correlaciona-se com a gravidade Peptdeo Natriurtico Atrial (ANP)
da hipertenso. A diminuio da atividade do sistema ca-
licrena-cinina renal pode ser responsvel, em parte, pela O peptdeo natriurtico atrial (ANP), que foi o primei-
reteno de sdio e assim participar da fisiopatologia da ro peptdeo natriurtico descrito, um potente hormnio
hipertenso arterial. Alm disso, a teraputica com inibi- natriurtico produzido principalmente pelos micitos do
captulo 7 81
trio cardaco em resposta distenso local da parede atri-

Quadro 7.2 Situaes que estimulam a secreo
al. Desta maneira, uma substncia que tem uma partici-
de ANP
pao importante na regulao da homeostase de volume
do organismo. DeBold e cols49 foram os primeiros a de- estiramento cardaco e aumento da presso intra-
monstrar que a injeo intravenosa de extratos de trio em atrial
ratos produzia um efeito potente e imediato de aumentar sobrecarga de sal
sobrecarga aguda e crnica de volume
a excreo renal de sdio e de gua. Sua infuso leva con- insuficincia cardaca congestiva
comitantemente a uma diminuio da presso arterial. Sub- insuficincia renal aguda
seqentemente, foi demonstrado que os grnulos localiza- insuficincia renal crnica
dos no trio armazenavam uma substncia natriurtica. aldosteronismo primrio
sndrome da produo inapropriada do hormnio
Este peptdeo foi inicialmente chamado de fator natriur-
antidiurtico
tico atrial. endotelina
O ANP age principalmente nos rins, na vasculatura e nas acetilcolina
glndulas supra-renais atravs de receptores especficos. epinefrina
Os principais efeitos do ANP incluem inibio do transpor- vasopressina
glicocorticides
te de sdio e supresso da liberao de renina e aldostero-
na, alm do relaxamento da musculatura lisa dos vasos. Por
estes mecanismos leva natriurese, diurese e diminuio
da presso arterial, com conseqente diminuio do volu- inapropriada do hormnio antidiurtico. Finalmente, en-
me extravascular.50,51 dotelina, acetilcolina, epinefrina, vasopressina e glicocor-
ticides aumentam a secreo de ANP50,51,53 (Quadro 7.2).
SNTESE E ESTRUTURA A secreo do ANP pode ser controlada basicamente
O gene humano que codifica o PR-PR-ANP est loca- pelos seguintes mecanismos: primeiro, a converso de PR-
lizado no brao curto do cromossoma 1 e contm 3 exons ANP em ANP (e liberao de ANP armazenado) e aumento
(Fig. 7.4). O produto do gene o PR-PR-ANP formado por da sntese de mRNA (levando ao aumento de PR-ANP e
151 aminocidos. A quebra da molcula resulta em PR- ANP). O primeiro mecanismo est principalmente envol-
ANP, que a principal forma de armazenamento como vido na liberao de ANP quando ocorrem estmulos agu-
grnulos nos micitos cardacos. No momento da liberados de aumento da presso intra-atrial. J estmulos cr-
o do trio cardaco, o PR-ANP convertido no pept- nicos promovem a secreo de ANP, via aumento da sn-
deo ativo ANP (composto por 28 aminocidos), que a tese.2,54
forma do hormnio que se encontra na circulao com
importantes funes fisiolgicas.50,51 RECEPTORES PARA ANP
Utilizando-se anticorpos especficos anti-PR-PR-ANP Para exercer seus efeitos fisiolgicos, o ANP tem que se
foi possvel localizar imunorreatividade nos grnulos se- ligar a receptores especficos presentes na membrana das
cretrios do trio cardaco.52 Uma pequena quantidade do clulas alvo.51 Os receptores esto presentes no rim, supra-
pr-hormnio tambm produzida no ventrculo esquer- renal, crebro e vasculatura. No rim, localizam-se princi-
do e esta produo est muito aumentada na hipertrofia palmente nos vasos renais, no glomrulo e na medula e
do ventrculo esquerdo. A expresso de mRNA para ANP papila renal. H trs tipos de receptores para ANP: GC-A
tambm foi encontrada em crebro, pituitria, hipotlamo, (guanilato-ciclase A), GC-B (guanilato-ciclase B) e CR (cle-
arco artico, pulmo, medula adrenal e rim, confirmando arance receptor, ou receptor catablico).
a produo deste peptdeo em outros tecidos. No entan- Os receptores GC-A e GC-B so biologicamente ativos,
to, a quantidade de ANP sintetizada nestes locais bem so os mediadores das aes do ANP e dos outros pept-
menor que a encontrada em trio e aparentemente no deos natriurticos e apresentam um domnio citoslico
contribui de maneira significativa para o hormnio circu- com atividade enzimtica associada protena G. O ANP
lante. age via receptor GC-A. Quando o hormnio se liga ao re-
ceptor na superfcie da membrana celular, a atividade da
REGULAO DA SECREO DO ANP guanilato ciclase estimulada e desta maneira sinteti-
O estmulo mais importante para liberao de ANP o zado cGMP (que o mediador dos efeitos do ANP). Os
estiramento cardaco,53 que pode ser resultado de vrios receptores CR no apresentam atividade enzimtica e so
fatores, dentre eles: sobrecarga de sal, sobrecarga aguda e receptores de clearance que servem para depurar o ANP
crnica de volume, estados clnicos associados com o au- da circulao e regular desta maneira o nvel circulante de
mento da presso intra-atrial (insuficincia cardaca con- ANP.2 O ANP tem uma outra importante via de catabo-
gestiva, insuficincia renal aguda e insuficincia renal cr- lismo que ocorre pela ao da endopeptidase neutra NEP
nica), aldosteronismo primrio e sndrome da produo 24.11.
AES DO ANP diminuio do dbito cardaco, reduo da resistncia vas-

A ao do ANP imediata e de curta durao. A meia- cular perifrica e diminuio do volume intravascular, o que
vida do ANP exgeno injetado endovenoso de 2 a 4 mi- ocorre tanto devido diurese/natriurese como por transfe-
nutos.55,56 A administrao endovenosa de ANP ou a inje- rncia de lquido do interior dos vasos para o interstcio.
o em artria renal produz imediata diurese e natriurese,
porm de durao muito curta.49 O aumento da excreo
de sdio e gua acompanhado por aumento importante
Pontos-chave:
da excreo de clcio, magnsio e cloro.2 Principal estmulo para secreo de peptdeo
natriurtico atrial
EFEITOS NA HEMODINMICA RENAL E Aumento da volemia
EFEITOS NA INDUO DE NATRIURESE
O exato mecanismo pelo qual o ANP induz natriurese Principais efeitos do peptdeo natriurtico
multifatorial. No rim, o ANP aumenta a taxa de filtrao atrial
glomerular.57 Estudos de micropuno demonstraram que Diurese
o ANP dilata a arterola aferente e leva vasoconstrio Natriurese
da arterola eferente, resultando em aumento da presso Vasodilatao sistmica
hidrulica do capilar glomerular. Outros estudos mostra- Diminuio da produo de
ram que o Kf aumenta significantemente aps infuso de
vasoconstritores (Ang II, endotelina e
ANP.58 Efetivamente, o aumento da filtrao glomerular
vasopressina)
pode levar ao aumento da natriurese.50,51 A diminuio da
hipertonicidade medular tambm contribui para o efeito
natriurtico.50,51
Apesar de estas aes hemodinmicas serem importan- ANP em Situaes Fisiopatolgicas
tes, aparentemente a principal ao natriurtica do ANP
o efeito direto nos tbulos, inibindo o transporte de sdio INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA
nos ductos coletores.50,51,59 O principal local de ao do ANP Uma vez que ANP secretado em resposta ao estira-
so as clulas do ducto coletor da medula interna. O ANP mento atrial, no causam surpresa os achados de nveis
estimula a produo de cGMP nestas clulas e estudos de plasmticos elevados de ANP em pacientes com insufici-
microperfuso in vitro demonstraram que a reabsoro de ncia cardaca congestiva. Na insuficincia cardaca con-
sdio inibida pelo ANP neste segmento. gestiva com hipertrofia ventricular foi detectada sntese au-
mentada de ANP tambm pelos ventrculos.50
EFEITOS NO SISTEMA RENINA- H correlao entre os nveis plasmticos de ANP com
ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA, a gravidade da insuficincia cardaca congestiva, e o tra-
VASOPRESSINA E ENDOTELINA tamento da insuficincia cardaca se acompanha por dimi-
nuio de ANP. No entanto, em fases avanadas de des-
A infuso de ANP diminui significativamente a secre-
compensao cardaca, os efeitos do sistema nervoso sim-
o de renina e aldosterona.60,61 A inibio da secreo de
renina pode ser devida ao aumento da carga filtrada de ptico e do sistema renina-angiotensina-aldosterona pas-
cloreto de sdio que alcana a mcula densa, que respon- sam a dominar, levando a um estado refratrio ao ANP,
contribuindo com a reteno de sal e gua.
de diminuindo a secreo de renina.62 Existe tambm um
O PR-ANP est presente no sangue de pacientes com
efeito inibitrio direto do ANP na secreo de renina.63 O
insuficincia cardaca congestiva classe I (assintomtica),
ANP inibe a secreo de aldosterona, indiretamente pela
e o peptdeo natriurtico cerebral (BNP) (ver adiante) se
diminuio da secreo de renina e diretamente afetando
as clulas da camada glomerulosa do crtex adrenal, que correlaciona com o grau de disfuno miocrdica avalia-
secretam a aldosterona.64 ANP inibe a liberao de vaso- do pelo ecocardiograma. Assim, os peptdeos natriurticos
so marcadores da disfuno cardaca.54,65
pressina,50,51 levando ao aumento do clearance de gua li-
vre. O ANP tambm diminui a liberao de endotelina, um
peptdeo vasoconstritor.65 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Na taquicardia supraventricular pode haver diurese/
EFEITOS NA VASCULATURA natriurese induzidas pela liberao anmala de ANP de-
ANP causa relaxamento da musculatura lisa dos vasos sencadeada pela estimulao eltrica das fibras atriais.65
levando vasodilatao. Infuso de doses farmacolgicas
de ANP em indivduos normais e hipertensos induz uma HIPERTENSO ARTERIAL
rpida e mantida diminuio da PA mdia. Os mecanismos O ANP reduz a presso arterial porque, alm dos efei-
pelos quais o ANP diminui a presso sangunea incluem tos natriurtico, diurtico e vasodilatador, suprime a libe-
captulo 7 83
rao de renina e aldosterona. Os nveis de ANP em paci- Em pacientes em hemodilise, os nveis de ANP pr-dili-
entes portadores de hipertenso arterial essencial so muito se encontram-se muito elevados, sendo que aps a dilise
variveis. h reduo de ANP circulante.
A administrao de ANP em pacientes hipertensos re- Finalmente, em casos de obstruo ureteral bilateral, o
sulta em diminuio da presso arterial. No entanto, o uso ANP pode estar envolvido na resposta diurtica e natriur-
de ANP como um agente anti-hipertensivo limitado de- tica que ocorre aps a desobstruo.
vido falta de apresentao via oral desta substncia. O
uso de preparaes de ANP intranasal mostrou ser de di-
fcil manuseio: pequenas doses tm pouco efeito e doses PEPTDEO NATRIURTICO
um pouco maiores causam hipotenso grave.66,67
CEREBRAL (BNP)
CIRROSE HEPTICA Este peptdeo foi inicialmente detectado em crebro de
Na cirrose heptica avanada ocorre reteno de sdio porco (da o nome em ingls, brain natriuretic peptide). No
e gua, situao na qual existe a possibilidade do envolvi- entanto, seu principal stio de produo no ventrculo car-
mento do ANP. Em pacientes com ascite, os nveis plas- daco, sendo secretado de forma constitutiva e no regu-
mticos de ANP encontram-se elevados. Entretanto, como lada.
na insuficincia cardaca congestiva, parece existir uma O BNP tem 32 aminocidos e estruturalmente seme-
falta de resposta do rim ao ANP, provavelmente por pre- lhante ao ANP, pois tambm tem um anel de 17 aminoci-
domnio do estado de vasoconstrio induzido por ativados ligados por ponte de dissulfeto. A seqncia est lo-
o do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sis- calizada na parte carboxiterminal de um transcrito de 134
tema nervoso simptico, impedindo a ao do ANP em aminocidos (PR-PR-BNP). Aps a remoo de 26 ami-
induzir diurese e natriurese. nocidos obtm-se uma molcula de 108 aminocidos, o
A infuso de ANP em pacientes cirrticos com ascite PR-BNP, e deste formado o peptdeo ativo, aps cliva-
resultou em modesta e transiente natriurese e diurese. gem proteoltica.
Adicionalmente causou como efeito colateral hipotenso A secreo de BNP aumenta enormemente na hipertro-
arterial grave. fia do ventrculo esquerdo. Nesta condio, o pr-horm-
nio tambm liberado na circulao, mas no est prova-
DOENA RENAL do que este pr-hormnio circulante possa funcionar como
Os nveis de ANP na sndrome nefrtica esto geralmente uma reserva perifrica de BNP.
diminudos, apesar do aumento do sdio e da gua corpo- Os efeitos biolgicos do BNP so os mesmos do ANP:
ral total, sugerindo que nesta situao existe uma diminui- natriurese e diurese, hipotenso arterial e diminuio do
o do volume sanguneo efetivo, o que realmente acontece volume intravascular e diminuio de renina e aldostero-
em alguns tipos de sndrome nefrtica. A administrao de na. Tal panorama espervel, uma vez que os dois pept-
ANP no se acompanha por aumento da excreo renal de deos agem atravs do mesmo receptor, isto , via GC-A.
sdio e gua, demonstrando um estado de falta de resposta Como descrito anteriormente, o ANP no tem um efei-
ao ANP na sndrome nefrtica.68 No entanto, este estado de to diurtico importante na insuficincia cardaca. Entretan-
refratariedade ao ANP no foi observado em humanos.69 to, o BNP mantm seu efeito natriurtico mesmo na insu-
Na insuficincia renal crnica, os nveis de ANP esto ficincia cardaca congestiva. Isto se deve ao fato de que o
diretamente relacionados ao grau de expanso do volume. BNP tem menos afinidade pelas vias de degradao dos
peptdeos natriurticos, seja pelos CR, seja pela endopep-
tidase neutra NEP 24.11, e portanto tem uma meia-vida
Pontos-chave: maior. A meia-vida do BNP de 8 a 22 minutos, compara-
Patologias que cursam com aumento de ANP da aos 1 a 4 minutos do ANP.54,65
Insuficincia renal com hipervolemia
Ascite Peptdeo Natriurtico do Tipo C (CNP)
Insuficincia cardaca
Obstruo ureteral Este peptdeo tem 22 aminocidos e foi inicialmente iso-
lado de crebro de porco. Parece estar restrito ao crebro,
Taquicardia supraventricular
mais exatamente ao tlamo, cerebelo e hipotlamo. O CNP
Patologias que cursam com diminuio de se liga ao receptor GC-B, cuja sinalizao intracelular e efei-
ANP tos biolgicos desencadeados so diferentes do receptor
Sndrome nefrtica (com diminuio do que liga os peptdeos ANP e BNP.
A injeo sistmica de CNP provoca hipotenso arterial
volume efetivo)
e diminuio do dbito cardaco; no entretanto o peptdeo
completamente desprovido de efeitos renais. Alm disso, medular interno, local onde se d a regulao fina da ex-
o CNP antimitognico para vasos estimulados por diver- creo de sdio. Deve ser ressaltado que muito pouco do
sos fatores de crescimento (FGF, PDGF, EGF) e pode estar que filtrado de peptdeos natriurticos alcana o ducto
envolvido no controle da fibrose vascular induzida por hi- coletor medular interno pela luz tubular, uma vez que h
pertenso arterial. Uma analogia pode ser traada aqui com uma grande quantidade de endopeptidases neutras no
o sistema renina-angiotensina. Um dos motivos pelos quais tbulo contorcido proximal. Estas endopeptidases virtu-
o bloqueio do SRA se mostrou superior terapeuticamente almente extinguem qualquer trao de peptdeos natriur-
quando comparado, por exemplo, com a hidralazina o fato ticos no fluido tubular. Assim, a urodilatina o peptdeo
de que aquele tratamento inibe a proliferao e a fibrose capaz de impedir a absoro de sdio agindo na superf-
induzidas por Ang II. De modo semelhante, o CNP (ou pos- cie luminal do ducto coletor medular interno, onde h de
sveis agonistas do receptor GC-B) tem vantagem terapu- fato receptores para o peptdeo. A urodilatina age neste
tica terica, ainda no comprovada, sobre os peptdeos que stio, bloqueando a absoro de sdio via canal de sdio
agem no receptor GC-A,65 pois inibiriam a proliferao insensvel ao amiloride.71 Entretanto, os outros peptdeos na-
duzida por fatores de crescimento (FGF, PDGF, EGF). triurticos tambm podem estimular as clulas do ducto
coletor medular interno, mas atingindo o rim por via sis-
tmica, ativando receptores na superfcie basolateral.
URODILATINA A urodilatina tem variao circadiana concomitante-
mente excreo de sdio, donde se infere sua importn-
Em 1988 foi identificado um peptdeo natriurtico na cia na regulao fisiolgica na excreo deste on. Outro
urina humana que era praticamente idntico ao ANP, ex- papel importante da urodilatina o fato de que ela o prin-
ceto pela adio de quatro aminocidos suplementares cipal modulador da natriurese que ocorre aps infuso
extremidade amino-terminal. Na verdade este peptdeo salina. Estas funes permanecem ativas mesmo na dener-
codificado pelo mesmo gene do ANP e produzido atra- vao do corao e podem ocorrer independentemente da
vs da clivagem da molcula precursora em um stio dife- secreo de ANP.
rente do stio de clivagem do ANP. Tal peptdeo foi deno- Os efeitos biolgicos da urodilatina, assim como os do
minado urodilatina (Fig. 7.6).70 ANP, so mediados por receptores GC-A, mas a urodila-
A urodilatina produzida no crtex renal no nfron dis- tina um natriurtico mais potente que o ANP, mesmo
tal (tbulo contorcido distal, tbulo de conexo e tbulo quando os dois peptdeos agem sob uma mesma presso
coletor cortical) e age preferencialmente no ducto coletor de perfuso.
ANP BNP
CNP URODILATINA
Fig. 7.6 Estrutura dos peptdeos natriurticos. Os aminocidos conservados esto em azul-escuro e os variantes esto em amarelo.
Observar que a urodilatina idntica ao ANP exceto pela adio de quatro aminocidos extremidade aminoterminal (parte supe-
rior dos desenhos).
captulo 7 85
Embora a urodilatina no esteja aumentada na insufici- Receptores para Endotelina e

ncia cardaca congestiva, ela pode ser benfica nesta pa-
tologia, uma vez que sua infuso em pacientes com esta Mecanismo de Ao Celular
sndrome leva natriurese e diurese, efeitos estes que no Receptores especficos para endotelina foram identifi-
so vistos na infuso de ANP. O mesmo pode ocorrer na cados em diversos tecidos.77 Existem dois subtipos de re-
insuficincia renal aguda.70,71 ceptores para endotelina, receptor tipo A (ET-RA) e recep-
tor tipo B (ET-RB), que apresentam afinidades diferentes
para as vrias isoformas de endotelina. ET-1 age principal-
Pontos-chave:
mente no ET-RA. A afinidade para ET-RA das diferentes
Efeitos do BNP endotelinas : ET-1ET-2ET-3. J o ET-RB tem afinida-
Natriurese e diurese de semelhante para as trs isoformas.
Vasodilatao e hipotenso O ET-RA est expresso nas clulas da musculatura lisa
dos vasos. O ET-RB est presente nas clulas endoteliais e
Diminuio da secreo de vasoconstritores
parece ser o responsvel pela liberao de prostaciclina e
Efeitos do CNP xido ntrico. A este respeito curioso notar que na infu-
Vasodilatao e hipotenso so de endotelina inicialmente ocorre uma vasodilatao
Antimitognese fugaz seguida de vasoconstrio sustentada.
A ligao da ET com seu receptor leva ativao da via
Efeitos da urodilatina do fosfatidil inositol,77 com estimulao da fosfolipase C,
Natriurese e diurese que aumenta o clcio intracelular pelo aumento do influ-
xo de clcio atravs dos canais de clcio. A ET leva libe-
rao de cido araquidnico por ativao da fosfolipase A2.
Alm disso, a ET age despolarizando o potencial de mem-
ENDOTELINA brana e aumentando a bomba de Na/H, e assim alcali-
niza o interior da clula e inibe a Na+/K+-ATPase.
A endotelina (ET) uma substncia produzida pelo No rim, receptores para endotelina foram identificados
endotlio vascular que apresenta um potente efeito vaso- principalmente na vasculatura renal, incluindo as alas ca-
constritor.72 A famlia das endotelinas composta por trs pilares glomerulares, capilares peritubulares, vasa recta, e
peptdeos de 21 AA: endotelina-1 (ET-1), endotelina-2 (ET- no endotlio das artrias e veias arqueadas, assim como nas
2) e endotelina-3 (ET-3). A expresso das trs endotelinas arterolas renais. Em menor intensidade nas clulas mesan-
diferente nos diversos tecidos. A ET-1 a nica endoteli- giais, nos tbulos proximais e nos ductos coletores.76,77
na expressa pelas clulas do endotlio vascular e foi tam-
bm detectada em crebro, rim e pulmo. ET-1 a forma
clssica de endotelina e a nica forma do peptdeo iden- Aes da Endotelina no Rim
tificada na circulao humana. ET2 e ET3 so produzidos
A ET um vasoconstritor renal potente, 30 vezes mais
no crebro, rim, supra-renal e intestino. Todas as isoformas
potente que a AII.76 A injeo de endotelina endovenosa
de endotelina so potentes vasoconstritores.
leva a uma resposta pressora bifsica caracterizada inici-
almente por uma resposta vasodilatadora perifrica e di-
Biossntese e Estrutura minuio da presso sangunea de curta durao, prova-
velmente devido liberao de xido ntrico e prostacicli-
Trs genes para endotelina humana foram identificados, na e diminuio de liberao de norepinefrina. Em segui-
cada um deles codificando um produto diferente.73 A ET- da, ocorre uma resposta de vasoconstrio que leva ao
1 humana derivada de PR-PR-endotelina, um precur- aumento da presso arterial sistmica.
sor de 210 resduos.74 A PR-PR-endotelina-1 convertida No rim, ET-1 produz vasoconstrio renal tambm pre-
em pr-endotelina intermediria, tambm chamada de cedida de uma resposta vasodilatadora de curta durao.
ET-1 grande. A ET-1 grande convertida em ET-1 ati- Em resposta ao ET-1, ocorre vasoconstrio tanto nas arte-
va atravs da enzima conversora de endotelina. rolas aferentes como nas eferentes. Infuses de ET direta-
A secreo de ET-1 por clulas endoteliais controlada mente na artria renal causam primariamente constrio
em nvel transcripcional, e estas clulas no armazenam da arterola aferente, enquanto a administrao endoveno-
ET-1 para liberao. A expresso de mRNA da PR-PR- sa de doses maiores causa um maior efeito no vaso eferen-
endotelina aumenta induzida por trombina, epinefrina, te.76 A infuso endovenosa de ET-1 em humanos resulta em
estresse na parede do vaso, TGF-b, IL-1 e AII.75,76 No rim, a diminuio do fluxo sanguneo renal (dose-dependente)
endotelina produzida pelas clulas endoteliais renais, com diminuio da taxa de filtrao glomerular. A ET cau-
glomrulo e tambm pelas clulas tubulares renais.75 sa uma diminuio do Kf, o qual pode ser explicado, pelo
cDNA EXON 1 EXON 2 EXON 3 o in situ, foi possvel detectar aumento do mRNA para
ET-1 no glomrulo e nos ductos coletores 12 horas aps
isquemia com normalizao 48 horas aps. Concomitan-
151 AA
temente, o mRNApara ET-RB est aumentado nestas regi-
Met Pr-Pr-ANP es. O uso de antagonista de receptor de endotelina, assim
como o uso de anticorpos antiendotelina, tem efeito pro-
126 AA tetor.78
Pr-ANP
HIPERTENSO ARTERIAL
28 AA
O papel da ET na hipertenso arterial tem sido ampla-
mente discutido, uma vez que esta substncia causa poten-
ANP COOH
te vasoconstrio. Em ratos hipertensos, a administrao
Fig. 7.7 Biossntese do ANP. de fosfaramidone, que bloqueia a ao de enzima conver-
sora da endotelina, reduz a presso arterial.
Os nveis circulantes de endotelina no esto aumenta-
menos em parte, pela contrao da clula mesangial indu- dos em diversas formas de hipertenso arterial. No entan-
zida pela ET-1. to, pacientes hipertensos com insuficincia renal crnica
Em doses que no diminuem a taxa de filtrao glome- apresentam nveis de ET maiores que os de indivduos
rular, o ET natriurtico.74 Este efeito abolido se a pres- normotensos.
so de perfuso renal for mantida constante, o que sugere
que a natriurese pelo menos em parte relacionada pres- CICLOSPORINA A
so. Entretanto, tambm h evidncias de um efeito tubu- A ciclosporina leva a alteraes da hemodinmica renal
lar direto.74 discutvel se a liberao de ANP induzida por caracterizadas por vasoconstrio com aumento da resis-
ET participe da resposta natriurtica. tncia vascular renal e diminuio da taxa de filtrao glo-
A ET tem outros efeitos que podem ser importantes na merular. Foi demonstrado que a ciclosporina aumenta a
homeostase do fluido e de eletrlitos. ET-1 estimula a li- liberao de ET de clulas endoteliais em cultura. Alm
berao adrenal de catecolaminas e aldosterona. Apesar de disso, pacientes em uso de ciclosporina apresentam aumen-
inibir a liberao de renina das clulas justaglomerulares to dos nveis sanguneos de ET. Anticorpos antiendotelina
in vitro, a ET, quando administrada por via sistmica, au- e antagonistas do receptor de endotelina abolem a vaso-
menta a atividade da renina plasmtica.74,78 Os nveis plas- constrio induzida por ciclosporina. Assim, a endotelina
mticos de ANP aumentam com a infuso de ET-1. pode ser a responsvel pela diminuio do fluxo sangu-
A ET pode ter um papel na inflamao glomerular atra- neo renal durante a administrao de ciclosporina e possi-
vs do efeito mitognico. A ET tem ao mitognica nas velmente por sua nefrotoxicidade.
clulas da musculatura lisa dos vasos, clulas mesangiais
e fibroblastos. As clulas mesangiais humanas em cultura DOENAS GLOMERULARES
expressam mRNA para ET-1 e a expresso do gene de ET- sabido que a ET um potente mitgeno e que pode
1 aumentada com a incubao com certos mediadores in- mediar os efeitos proliferativos de vrias citocinas e que,
flamatrios.79 portanto, pode participar da patognese de doenas infla-
matrias. A produo renal de ET est aumentada na glo-
merulonefrite humana e experimental e h maior expres-
Pontos-chave: so do receptor ETB na glomerulonefrite (GN) em ratos.
Efeitos da endotelina Alm disso, a ET est aumentada no plasma de pacientes
Vasoconstrio sistmica com doenas glomerulares. O uso de antagonista de recep-
tor de ET diminui a proliferao mesangial na glomerulo-
Aumento da presso arterial
nefrite experimental e diminuiu a leso renal no lpus
Mitognese
murino.
Endotelina em Situaes Fisiopatolgicas FIBROSE RENAL E INSUFICINCIA

RENAL CRNICA
INSUFICINCIA RENAL AGUDA A ET-1 induz acmulo de matriz e conseqentemente
A ET regula a hemodinmica sistmica e renal e tem leva fibrose. A ET age na produo de componentes da
papel na reperfuso aps a injria induzida por isquemia matriz (fibronectina e colgeno), na inibio de sua degra-
renal. Cinco minutos aps a isquemia, os nveis de ET-1 dao (metaloproteases) e na liberao de citocinas fibro-
esto significativamente elevados. Utilizando-se hibridiza- gnicas (TGF-). O uso de um antagonista de receptor de
captulo 7 87
ET diminui o acmulo de matriz em modelos experimen- angiotensin system in human tissues. Quantitative analysis by the
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Captulo
Compartimentos Lquidos do Organismo
8 Miguel Carlos Riella, Maria Aparecida Pachaly e Leonardo Vidal Riella
UNIDADES DE MEDIDA DE GUA E DE ELETRLITOS Plasma

Peso atmico Volume intersticial-linftico
Peso molecular Volume dos lquidos transcelulares
Equivalente eletroqumico Determinao do volume intracelular (VIC)
Presso osmtica, osmol e miliosmol COMPOSIO ELETROLTICA DOS COMPARTIMENTOS
Concentrao molar ou molaridade (M) LQUIDOS
Concentrao molal ou molalidade (m) DISTRIBUIO DA GUA ENTRE COMPARTIMENTOS
DIFUSO E OSMOSE Adio de gua ou soluo hipotnica
OSMOLALIDADE E TONICIDADE Adio de soluo hipertnica de NaCl
Solues isotnicas, hipertnicas e hipotnicas Adio de soluo isotnica de NaCl
Solues isosmticas, hiperosmticas e hiposmticas TROCAS LQUIDAS ENTRE PLASMA E INTERSTCIO
GUA TOTAL DO ORGANISMO EXERCCIOS
Determinao da gua corporal total REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
COMPARTIMENTOS LQUIDOS ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Determinao do volume extracelular (VEC) RESPOSTAS DOS EXERCCIOS
Determinao do volume dos subcompartimentos
extracelulares
A gua o principal constituinte do corpo humano e

de todos os organismos vivos. O prprio organismo uma UNIDADES DE MEDIDA DE GUA
soluo aquosa na qual esto dissolvidos vrios ons e E DE ELETRLITOS
molculas. Em circunstncias normais, mesmo havendo
variaes na dieta, o contedo de gua e eletrlitos man- O corpo humano formado por uma soluo aquosa
tido estvel au6vs de modificaes na excreo urin- que representa 45 a 60% do peso corporal.2 Nesta soluo,
ria.1 o solvente a gua e o soluto est representado por subs-
A distribuio desta soluo aquosa e de seus vrios tncias orgnicas e inorgnicas. Para melhor compreenso
constituintes no organismo objeto de discusso nas p- das unidades que expressam a concentrao dos solutos,
ginas seguintes. os seguintes conceitos so importantes:
captulo 8 91
Peso Atmico 2). Por exemplo, no cloreto de clcio 1 mol de Ca com-
bina-se com 2 moles de Cl e igual a 2 equivalentes.1
Peso atmico o peso total de um tomo ou a mdia das
1 mol Ca (40 g) 2 mol Cl (71g)
massas dos istopos naturais de um elemento qumico. O
peso de 1 tomo de oxignio 16 e serve como referncia 1 mol CaCl2 (111 g)
para o peso atmico de todas as substncias. Assim, o peso Por sua pequena concentrao no organismo, os eletr-
atmico do potssio 39, em relao ao peso atmico do litos so comumente expressos em miliequivalentes (mEq).
oxignio.1 Um miliequivalente igual a 103 equivalentes.
Peso Molecular Presso Osmtica, Osmol e Miliosmol

a soma dos pesos atmicos de todos os elementos Outra maneira de expressar o nmero de partculas de
encontrados na frmula de uma substncia. O peso mole- soluto presentes atravs da presso osmtica, que deter-
cular expresso em gramas igual a mol (M) e, em miligra- mina a distribuio de gua entre os compartimentos. A
mas, igual a milimol (mM).1 Exemplo: presso osmtica proporcional ao nmero de partculas
por unidade do solvente e no se relaciona valncia ou
SUBSTNCIA FRMULA PESO MOLECULAR MOL (M) MILIMOL peso das partculas.1 As unidades utilizadas so o osmol
(mM) (Osm) e o miliosmol (mOsm). Um osmol o nmero de ons
Cloreto de KCl 39 35,5 74,5 74,5 g 74,5 mg por mol ou a quantidade de substncia que se dissocia em
Potssio soluo para formar um mol de partculas osmoticamente
ativas. Por exemplo, 1 mol de NaCl tem 2 osmis de solu-
to, pois se dissocia em Na e Cl. Um mol de glicose contm
Equivalente Eletroqumico apenas 1 osmol de soluto, pois a glicose no ionizvel.
A presso osmtica determina a distribuio de gua
Partculas com carga positiva so chamadas ctions (por entre os espao intra- e extracelular, como ser discutido
exemplo, Na e K) e partculas com carga negativa so ao se abordar tonicidade (v. a seguir).
chamadas nions (Cl e HCO3). Quando ctions e nions
se combinam, eles o fazem de acordo com sua carga inica
(valncia) e no de acordo com seu peso.1 Concentrao Molar ou Molaridade (M)
Equivalncia eletroqumica se refere ao poder de com-
o nmero de moles do soluto por litro de soluo, a
binao de um on. Um equivalente definido como o peso
uma dada temperatura.
em gramas de um elemento que se combina com ou subs-
titui 1 g de on hidrognio (H). Tambm se obtm o equi-
valente de uma determinada substncia dividindo-se o Concentrao Molal ou Molalidade (m)
peso molecular por sua valncia.1 Para ons monovalentes,
1 mol igual a 1 equivalente. Para ons divalentes, 1 mol o nmero de moles do soluto por 1.000 gramas do
igual a 2 equivalentes. solvente.
peso molecular
1 Eq
valncia inica
DIFUSO E OSMOSE
Como 1 g de H igual a 1 mol de H (contendo apro-
ximadamente 6,02 1023 partculas), um mol de qualquer A difuso dividida em dois subtipos: a difuso sim-
nion monovalente (carga 1) se combinar como H e ser ples e a difuso facilitada. Na difuso simples, a passagem
igual a um equivalente (eq). de ons ou molculas atravs de uma membrana ocorre
devido ao movimento cintico aleatrio destas partculas,
1 mol H (1 g) 1 mol Cl (35,5 g) sem a necessidade de ligao com protenas de transpor-
1 mol HCl (36,5 g) te. A taxa de difuso simples depende da quantidade de
substncia disponvel, velocidade de movimento cintico
Da mesma forma, 1 mol de um ction monovalente (car-
e nmero de aberturas na membrana celular atravs das
ga 1) tambm igual a 1 equivalente, pois pode substituir quais as molculas ou ons podem se mover. Na difuso
o H e combinar-se com 1 equivalente de algum nion. facilitada, h necessidade de interao com uma protena
1 mol Na(23 g) 1 mol Cl (35,5 g) transportadora, a qual se liga quimicamente s molculas
e facilita sua passagem atravs da membrana.5
1 mol NaCl (58,5 g)
A osmose ocorre quando duas solues de concentra-
J o clcio ionizado (Ca) um ction divalente (carga es diferentes encontram-se separadas por uma membra-
92 Compartimentos Lquidos do Organismo
na semipermevel. H ento um movimento de gua da

soluo menos concentrada para a mais concentrada, a qual
sofre uma diluio progressiva, at que as duas solues
atinjam um equilbrio.
A B C
OSMOLALIDADE E Fig. 8.1 Efeito do contato de diferentes solues com hemcias:
TONICIDADE soluo isotnica (A); soluo hipertnica (B); e soluo hipot-
nica (C).
importante diferenciar os conceitos de osmolalidade

e tonicidade. A osmolalidade determinada pela concen-
trao total de solutos numa determinada soluo ou com- o inferior a 0,9%. A Fig. 8.1 exemplifica os efeitos des-
partimento. Tonicidade a capacidade que os solutos tm critos.
de gerar uma fora osmtica que provoca o movimento de
gua de um compartimento para outro.3,4 Para que ocorra
aumento da tonicidade no espao extracelular, por exem-
Solues Isosmticas, Hiperosmticas e
plo, necessrio que solutos permaneam confinados neste Hiposmticas
espao sem atravessar livremente as membranas celulares
A osmolalidade de uma soluo determinada pela
e sem migrar para os demais compartimentos. Isto provo-
quantidade total de partculas dissolvidas, incluindo os
car o movimento de gua do compartimento intracelular
solutos que atravessam as membranas celulares. Os termos
para o extracelular (osmose) para estabelecer um equilbrio
isosmtico, hiperosmtico e hiposmtico se referem a uma
osmtico, gerando tambm diminuio do volume das
comparao com o fluido extracelular normal. Por exem-
clulas. Alguns dos solutos capazes de produzir este mo-
plo, a soluo salina a 0,9% ao mesmo tempo isotnica
vimento de gua (osmis efetivos) so: sdio, glicose, ma-
(no provoca movimento de gua) e isosmtica (apresen-
nitol e sorbitol. O sdio permanece no espao extracelular
ta o mesmo nmero de partculas de soluto) em relao ao
sem movimentar-se para outros compartimentos devido
espao extracelular.
ao da bomba sdio-potssio ATPase, que continuamen-
te bombeia o sdio para fora das clulas.
A glicose um osmol efetivo, mas normalmente me- Pontos-chave:
tabolizada no interior das clulas, e desta forma no con-
tribui significativamente para a tonicidade sob circunstn- A osmolalidade depende do nmero total
cias normais. No diabetes mellitus descontrolado, a concen- de solutos numa soluo ou compartimento
trao elevada de glicose no plasma pode levar a um au- Tonicidade a capacidade que os solutos
mento significativo da osmolalidade e da tonicidade, cau- tm de provocar movimento de gua de um
sando movimento de gua para dentro do espao extrace- compartimento para outro. Esta propriedade
lular. A uria contribui para a osmolalidade, mas atraves- define o que so solues isotnicas,
sa livremente as membranas e no influi no movimento de hipotnicas e hipertnicas
gua entre compartimentos.3,4
Solues Isotnicas, Hipertnicas e GUA TOTAL DO ORGANISMO

Hipotnicas A gua total do organismo varia entre 45 e 60% do peso
As solues isotnicas apresentam a mesma tonicidade corporal, de acordo com a idade, o sexo e a composio
que o plasma, e conseqentemente no induzem movimen- corporal do indivduo.3,7 Esta proporo varivel devido
to de gua atravs das membranas celulares e no provo- s diferentes quantidades de gordura presentes no orga-
cam variao do volume celular. Exemplo de soluo iso- nismo, pois em gordura neutra quase no existe gua.
tnica: soluo salina a 0,9%; soluo glicosada a 5%. Assim, indivduos obesos, embora mais pesados, possuem
Solues hipertnicas geram o movimento de gua em menos gua no organismo. Da mesma forma, por possu-
direo ao espao extracelular, provocando diminuio do rem maior quantidade de gordura no organismo, as mu-
volume celular. Exemplo: soluo salina em concentrao lheres tm menor proporo de gua corporal (50%). J os
superior a 0,9%. idosos, por apresentarem menor massa muscular, tm um
As solues hipotnicas provocam o movimento de menor contedo de gua.3 Nas crianas, a gua corporal
gua em direo ao compartimento intracelular, provocan- total equivale a cerca de 70%-80% do peso, pois apresen-
do edema celular.5 Exemplo: soluo salina em concentra- tam menor contedo de tecido adiposo.
captulo 8 93
Para efeitos prticos de clculo, consideraremos a gua

total como sendo 60% do peso corporal, independentemen- COMPARTIMENTOS LQUIDOS
te das variaes anteriormente mencionadas. A gua do organismo se distribui em compartimentos,
em parte devido a diferentes composies inicas (Fig. 8.2).
Determinao da No entanto, estes compartimentos no so estanques, ha-
vendo um constante intercmbio hidroeletroltico. Basica-
gua Corporal Total mente, identificam-se dois grandes compartimentos: intra-
celular e extracelular.
O mtodo laboratorial que determina a gua total do
O compartimento intracelular composto pela gua
organismo baseia-se na tcnica de diluio,5,8 fundamenta-
existente no citoplasma de todas as clulas. J o comparti-
da no seguinte princpio: quando se adiciona uma quan-
mento extracelular, como o prprio termo indica, refere-
tidade conhecida de soluto a um volume desconhecido de
se a toda a gua externa s clulas e possui subcomparti-
solvente, e dosa-se a concentrao final da substncia,
mentos: plasma, lquido intersticial e linfa, gua dos ossos
possvel calcular o volume do solvente. Por exemplo, adi-
e lquidos transcelulares (Fig. 8.2).
cionando 1 kg (1.000 mg) de uma substncia a um volu-
Os lquidos transcelulares representam colees de l-
me de solvente, e obtendo-se uma concentrao final de
quidos que no so simples transudatos, mas so lquidos
100 mg/litro, chega-se concluso de que o volume do
secretados e incluem: secrees das glndulas salivares,
solvente igual a 10 litros. Acompanhe com a frmula
pncreas, fgado e rvore biliar, alm dos lquidos nas ca-
abaixo:
vidades pleurais, oculares, peritoneal, no lmen do trato
Ci/Vf Cf e Vf Ci/Cf gastrintestinal e lquido cefalorraquidiano.4
Onde: Terceiro espao um termo proposto por Randall, em
1952, para descrever a situao na qual o lquido extrace-
Ci: concentrao (quantidade) inicial da substncia lular perdido ou seqestrado numa rea do corpo onde
adicionada; no participa das trocas, e conseqentemente no satisfaz
Cf: concentrao final da substncia adicionada; s necessidades hdricas do paciente. Exemplos: lquido
Vf: volume final da soluo. no intestino na presena de leo, lquido peritoneal na pe-
1.000 mg/Vf 100 mg/litro ritonite, lquido peripancretico na pancreatite aguda e o
edema do queimado. Por exemplo, no paciente com obs-
Vf 1.000/100 10 litros
truo intestinal ou leo intenso, vrios litros de fluidos
A determinao da quantidade de gua do organismo ricos em eletrlitos podem estar confinados ao intestino,
in vivo s foi possvel aps o emprego de istopos da gua: sem que o paciente possa utiliz-los, mesmo que esteja hi-
estveis (deutrio) ou radioativos (trtio). Um destes com- povolmico.
postos injetado na circulao e aguarda-se um determi-
nado perodo para que haja equilbrio no plasma. Natural-
mente, a quantidade da substncia que metabolizada e Determinao do Volume Extracelular
excretada durante este perodo de equilbrio deve ser con-
(VEC)
siderada. A antipirina foi tambm uma substncia bastan-
te utilizada na determinao da gua total do organismo. O mtodo utilizado tambm se baseia no princpio da tc-
nica de diluio, preferindo-se uma substncia que seja ex-
cluda das clulas e permanea no espao extracelular. V-
rias substncias tm sido utilizadas: 36Cl, sulfato, tiossulfato
e tiocianato, alm de certos sacardeos (manitol, inulina e
sucrose).8 Nenhuma destas substncias considerada ideal.
Elas variam na sua capacidade de penetrao nas clulas e
os resultados da determinao do VEC so, portanto, diver-
sos, variando de 16 a 28%. Na prtica, considera-se que o
volume extracelular corresponde a 20% do peso corporal.5
Determinao do Volume dos

Subcompartimentos Extracelulares
PLASMA
Fig. 8.2 Compartimentos lquidos do organismo (percentual do O volume plasmtico determinado empregando-se
peso corporal). substncias que ficam confinadas ao leito vascular. A al-
bumina ou eritrcitos podem ser utilizados. A albumina

marcada com 131I a mais empregada, e o volume de dis- Pontos-chave:
tribuio determinado est em torno de 4,5% do peso cor- Regra 60:40:20
poral. Entretanto, alguma 131I-albumina escapa do leito gua corporal total 60% do peso
vascular para o interstcio. Quando se empregam eritr-
corporal.
citos, eles so previamente marcados com crmio-51
Compartimentos:
(51Cr).
Intracelular 40% do peso corporal
VOLUME INTERSTICIAL-LINFTICO Extracelular 20% do peso corporal
calculado indiretamente, subtraindo-se o volume plas-
mtico do volume extracelular, e aproxima-se de 20% da
gua total ou 12% do peso corporal. COMPOSIO ELETROLTICA
VOLUME DOS LQUIDOS DOS COMPARTIMENTOS
TRANSCELULARES LQUIDOS
calculado pela soma das vrias secrees e aproxima-
se de 1,5% do peso corporal ou 2,5% da gua total (Qua- A composio eletroltica do plasma e dos lquidos in-
dro 8.1). tersticial e intracelular pode ser apreciada no Quadro 8.2.
No lquido extracelular o ction mais abundante o
sdio, e o cloro seu principal nion. Em menor concen-
Determinao do Volume Intracelular trao no lquido extracelular, observamos K, Ca e Mg
(VIC) e os nions HPO4 , H 2 PO4 e SO4 . Alm disso, muitos
cidos orgnicos (lctico, pirvico, ctrico) existem no lqui-
O volume intracelular no pode ser determinado dire- do extracelular como nions e podem estar elevados em
tamente e calculado subtraindo-se o volume extracelu- diversas enfermidades.5 O sdio no lquido extracelular
lar da gua corporal total. Na prtica, considerando-se a representa a metade de sua osmolalidade.
gua total do organismo como sendo 60% do peso corpo- No lquido intracelular o ction mais abundante o
ral e o volume extracelular 20%, conclui-se que o volume potssio, e os nions prevalentes so compostos orgnicos
intracelular de 40% do peso total.5 como os fosfatos, sulfatos e protenas. Observam-se ainda
Mg, Ca e os nions inorgnicos Cl e HCO3. Note que
o total de ons intracelulares excede o do plasma e, no en-
tanto, a osmolalidade intra- e extracelular a mesma. Acre-
Quadro 8.1 Distribuio da gua total num
adulto jovem* dita-se que alguns destes ons intracelulares sejam osmo-
ticamente inativos, isto , ligados a protenas e a outros
% do Peso % da gua constituintes celulares. Metade da osmolalidade do lqui-
Compartimento Corporal Total do intracelular dada pelo K.
Plasma 4,5 7,5
A determinao de eletrlitos no interior das clulas
tecnicamente difcil, alm de variar de acordo com a ori-
Lquido intersticial linftico 12,0 20,0 gem do tecido estudado. Por exemplo, apesar da possibi-
lidade de acesso s hemcias do sangue perifrico, a dosa-
Tecido conjuntivo denso e gem dos eletrlitos nestas clulas, que no possuem ncle-
cartilagem 4,5 7,5
os e mitocndrias, pode no refletir o que ocorre no tecido
gua do osso (inacessvel) 4,5 7,5 muscular.6
O lquido intersticial um ultrafiltrado do plasma. Sen-
Transcelular 1,5 2,5 do assim, no contm os elementos celulares (hemcias, leu-
ccitos, plaquetas), e sim um lquido ultrafiltrado que pra-
Extracelular total 27,0 45,0
ticamente no contm protenas. Note-se que a soma total
Extracelular funcional** 21,0 de ons no plasma maior que a do lquido intersticial. A
explicao est na distribuio de Gibbs-Donnan5,7,9 (Fig. 8.3):
gua total 60,0 100,0
a) quando h um nion pouco difusvel num dos lados da
gua intracelular 33,0 55,0 membrana (no caso, as protenas no lado vascular), a
concentrao de um on positivo difusvel ser maior
*Modificado de Edelman, I. S. e Leibman, J.11
**O lquido extracelular funcional representa o extracelular total menos neste lado, e a concentrao de um nion difusvel ser
a gua do osso e do lquido transcelular. menor;
captulo 8 95
Quadro 8.2 Composio inica do plasma, lquido intersticial e intracelular

Lquido Lquido
Plasma Intersticial Intracelular
ons mEq/L mEq/kg/H2O mEq/L mEq/kg/H2O
Ctions
Sdio (Na) 142,0 151,0 144,0 10,0
Potssio (K) 4,0 4,3 4,0 156,0
Clcio (Ca) 5,0 5,4 2,5 3,3
Magnsio (Mg) 3,0 3,2 1,5 26,0
Total 154,0 163,9 152,0 195,3
nions
Cloro (Cl) 103,0 109,7 114,0 2,0
Bicarbonato
(HCO3) 27,0 28,7 30,0 8,0
Fosfato (HPO4) 2,0 2,1 2,0 95,0
Sulfato (SO4) 1,0 1,1 1,0 20,0
cidos orgnicos 5,0 5,3 5,0
Protenas 16,0 17,0 0,0 55,0
Total 154,0 163,9 152,0 180,0
las e de uma eliminao ativa de outros ons do interior da

clula. Assim, a concentrao de sdio no lquido extrace-
lular alta e no interior das clulas baixa, porque o sdio
ativamente eliminado das clulas por meio de bombas
inicas.
Pontos-chave:
Os solutos dissolvidos na gua no se
Fig. 8.3 Equilbrio de Gibbs-Donnan. No diagrama, os comparti- distribuem igualmente no intracelular e no
mentos A e B esto separados por uma membrana permevel ao extracelular, devido ao de bombas
Na e Cl, mas impermevel protena. Aps o equilbrio final, inicas
observa-se que:
1.) O produto da concentrao de ons difusveis num compar- Partculas restritas a um compartimento
timento igual ao produto dos mesmos ons no outro comparti- determinam seu volume. Exemplo: o sdio,
mento (94 no compartimento A e 66 no compartimento B); restrito ao espao extracelular por meio de
2.) Em cada compartimento, a soma dos ctions deve ser igual
soma dos nions (9 Na e 4 Cl 5 Pr no compartimento A; 6
bombas inicas, determina o volume deste
Na e 6 Cl no compartimento B); espao. O mesmo vale para o potssio em
3.) A concentrao de ctions difusveis ser maior no compar- relao ao espao intracelular
timento que contm a protena (carga negativa) no difusvel que
no outro compartimento, e a concentrao de nions difusveis
ser menor no compartimento A que no B;
4.) A osmolalidade maior no compartimento A, que contm a DISTRIBUIO DA GUA ENTRE
protena. (Obtido de Valtin, H.9)
COMPARTIMENTOS
As membranas celulares permitem o livre movimento
b) o nmero total de ons difusveis ser maior no lado que
de gua em qualquer direo. Este movimento depende da
contiver o nion pouco difusvel.
distribuio dos ons. a quantidade de soluto e no de
A diferente concentrao inica nos diversos comparti- solvente que define o volume do compartimento. Cada
mentos no devido a uma impermeabilidade inica en- compartimento lquido no organismo tem um soluto que,
tre um compartimento e outro. A diferena o resultado devido a seu confinamento quele espao, determina o
de uma acumulao ativa de certos ons dentro das clu- volume do compartimento: protenas sricas para o volu-
me intravascular, sdio para o compartimento extracelu- por uma camada de clulas e uma membrana pouco per-
lar e potssio para o intracelular. A rpida distribuio mevel gua. Desta forma, secrees gastrintestinais e o
proporcional de gua entre os compartimentos assegura suor so hiposmticos.
uma concentrao osmolar intra- e extracelular essencial- Como a osmolalidade a mesma dentro e fora das c-
mente idntica. lulas, a passagem de gua do interior para fora das clu-
A osmolalidade plasmtica de um indivduo normal las, ou vice-versa, s ocorre se houver mudana de osmo-
est em torno de 289 mOsm/kg H2O, atribuda principal- lalidade e tonicidade. As seguintes circunstncias, ilustra-
mente ao sdio e aos nions uria e glicose. A osmolalida- das na Fig. 8.4 e baseadas na discusso de Robert Pitts, tra-
de plasmtica igual a duas vezes a concentrao plasm- duzem situaes em que se alteram a osmolalidade e o
tica do sdio, mais a osmolalidade da uria, mais a osmo- volume dos compartimentos extra- e intracelular.10
lalidade da glicose. A osmolalidade plasmtica poder ser
deduzida, considerando-se as seguintes concentraes Pontos-chave:
normais: sdio plasmtico 140 mEq/L; uria plasmti-
ca 30 mg/100 ml, e glicemia 90 mg/100 ml. Osmolalidade plasmtica (Na 2)
Osmolalidade plasmtica
( Uria 10) ( Glic 10)
60 180
Uria Glic
(Na 2) ( 10) ( 10) Osmolalidade plasmtica normal 290
60 180
mOsm/kg H2O
Na 2 140 mEq/L 280 mOsm/kg H2O
30 mg / 100 ml Adio de gua ou Soluo Hipotnica

Uria: 10 5 mOsm/kg H2O
60
Se administrarmos gua ou soluo hipotnica a um
90 mg / 100 ml indivduo, seja por via oral ou endovenosa, e se conside-
Glicemia: 10 5 mOsm/kg H2O
180 rarmos que no haver diurese durante o perodo do es-
tudo, a gua distribui-se rpida e proporcionalmente en-
Ento, a osmolalidade plasmtica estimada com os da- tre os dois compartimentos. Observa-se uma reduo uni-
dos acima de 290 mOsm/kg H2O. forme na osmolalidade e um aumento no volume dos dois
Para o clculo da contribuio da uria para a osmola- compartimentos (aumento maior no intracelular por ser
lidade, dividimos a concentrao plasmtica da uria por maior que o extracelular)5,7 (Fig. 8.4).
60, que seu peso molecular. Da mesma forma, dividimos
a glicose por seu peso molecular, que 180. Multiplicamos
ambos os clculos por 10, a fim de convertermos mg/100 Adio de Soluo
ml em mg/L. Quando no se dispe das concentraes de Hipertnica de NaCl
uria e glicose, a osmolalidade do plasma pode ser estima-
da multiplicando-se a concentrao de sdio por dois. A infuso endovenosa de uma soluo hipertnica de
Alguns lquidos transcelulares tm uma osmolalidade NaCl expande o compartimento extracelular e provoca
muito diferente dos outros compartimentos. Isto se deve um movimento passivo de gua do compartimento in-
ao fato de estarem separados dos outros compartimentos tracelular (osmolalidade menor) para o extracelular (os-
Fig. 8.4 Alteraes no volume e na osmolalidade dos compartimentos intra- e extracelulares, quando se adiciona: A) apenas gua ao
organismo; B) uma soluo salina hipertnica; C) uma soluo salina isotnica. O estado inicial dos compartimentos intracelular (I)
e extracelular (E) est representado pelas linhas contnuas e no final est representado por linhas interrompidas. A altura do com-
partimento representa a osmolalidade, e a largura, o volume. (Modificado de Pitts, R.10)
captulo 8 97
molalidade maior devido soluo adicionada), at que

ambos os compartimentos se equilibrem e se tornem isos- TROCAS LQUIDAS ENTRE
mticos. A sada de gua reduz o volume do comparti- PLASMA E INTERSTCIO
mento intracelular e, conseqentemente, aumenta a osmo-
lalidade deste compartimento. No final, ambos os compar- A nutrio das clulas e a remoo dos produtos do
timentos tero uma osmolalidade maior que a inicial5,7 metabolismo celular somente so possveis devido exis-
(Fig. 8.4). tncia de uma circulao capilar. Ela permite uma rpida
troca de nutrientes entre a circulao e as clulas atravs
do lquido intersticial. O transporte dos nutrientes e cata-
Adio de Soluo Isotnica de NaCl blitos pelo sangue depende da adequao da funo cir-
Como o sdio permanece principalmente no comparti- culatria e do volume lquido circulante. Portanto, man-
mento extracelular, h uma expanso do volume deste ter o volume plasmtico essencial.
compartimento, mas no ocorre alterao na osmolalida- A presso hidrosttica determinada pela bomba card-
de intra- e extracelular e, tampouco, no volume intracelu- aca num compartimento (vascular) altamente permevel
lar5,7 (Fig. 8.4). gua e aos solutos poderia determinar a passagem de
todo o lquido intravascular rapidamente para o interst-
cio. Isto no ocorre porque a esta presso hidrosttica se
Pontos-chave: ope uma outra presso a presso osmtica determina-
Solues de diferentes tonicidades da pelas protenas, principalmente albumina, tambm co-
provocam variaes no volume dos nhecida como presso coloidosmtica ou presso oncti-
compartimentos intra- e extracelular ca. A presso onctica est em torno de 25 mmHg. J o l-
quido intersticial tem pouca protena, tendo uma presso
Solues isotnicas de sdio aumentam o
onctica em torno de 5 mmHg.2 A diferena, portanto, en-
extracelular, pois o sdio se mantm neste tre a presso osmtica do plasma e a do interstcio de 20
compartimento mmHg e esta fora se ope presso hidrosttica.5,7
Solues hipotnicas e gua se distribuem Foi Starling quem primeiro formulou o mecanismo de
no intra- e extracelular (maior proporo no distribuio de lquido entre os compartimentos vascular
intracelular) e intersticial (Fig. 8.5). Segundo ele, o sangue chega aos
Solues hipertnicas causam movimento capilares com uma certa fora (presso hidrosttica), capaz
de gua do intra- para o extracelular, de determinar o retorno venoso ao corao. A presso hi-
diminuindo o primeiro e aumentando o drosttica determinada pela presso mecnica gerada
segundo pelo corao. A presso mdia nas grandes artrias de 95
mmHg, mas, quando o sangue chega ao leito capilar, a
Fig. 8.5 Hiptese de Starling para troca de lquido entre plasma e interstcio. Os fatores que determinam esta troca so denominados
foras de Starling. (Obtido de Valtin, H.9)
presso hidrosttica cai para 40-45 mmHg. Esta presso trapassada a capacidade de remoo pelos linfticos, ha-
hidrosttica de 40-45 mmHg determina a passagem de l- ver edema.
quido intravascular para o interstcio e a ela se opem a
presso onctica das protenas, em torno de 25-30 mmHg,
e uma presso do turgor intersticial de 2-5 mmHg. Desta
forma, o balano dessas foras resulta numa presso de EXERCCIOS
filtrao positiva, em torno de 10-15 mmHg.5
(Respostas no final do captulo.)
Uma pequena quantidade de protenas atravessa os ca-
pilares, mas quase tudo retorna circulao atravs do sis- 1) Adulto jovem de 70 kg. Calcular a gua corporal total, espao ex-
tracelular, volume plasmtico e volume intracelular.
tema linftico. No entanto, uma frao permanece no inters- 2) Em relao proporo de gua corporal total, que diferenas exis-
tcio e responsvel pela presso onctica intersticial de 3 tem em pacientes obesos, mulheres, crianas e idosos?
mmHg. Quando a coluna de sangue atinge o lado venoso 3) Qual a osmolalidade plasmtica de um paciente que apresenta as
do capilar, a presso hidrosttica est reduzida a 10-15 seguintes dosagens plasmticas: uria 240 mg/dl; glicose 360
mg/dl; sdio 133 mEq/litro.
mmHg e o balano das foras negativo, determinando a 4) Frente osmolalidade encontrada na questo anterior, o que ocorre
reabsoro do lquido filtrado no lado venoso capilar.5 com os compartimentos intra- e extracelular?
Acredita-se que o principal mecanismo que altera a pres- 5) O que ocorre com as foras de Starling em presena de hipoalbu-
so hidrosttica intracapilar no a resistncia ao longo do minemia?
6) Cite um exemplo de soluo endovenosa que deve ser adminis-
capilar e sim a atividade de esfncteres pr-capilares (Fig.
trada quando se deseja aumentar o volume do espao extracelu-
8.5). Quando h um relaxamento do esfncter, a presso hilar.
drosttica intracapilar aumenta, favorecendo a filtrao ao 7) Cite um exemplo de soluo endovenosa que se administra para
longo do capilar; quando o esfncter se contrai, a presso expandir o espao extracelular e contrair o espao intracelular.
hidrosttica cai, e talvez s ocorra reabsoro ao longo do
capilar. Tambm importante a rea de superfcie dos ca-
pilares. Quando o esfncter se contrai, muitos capilares so
desviados da circulao arterial, reduzindo a rea de super-
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Pontos-chave: 9. VALTIN, H. Renal Function: Mechanisms Preserving Fluid and Solute
Balance in Health. Cap. 2, pg. 20, Little, Brown and Co., Boston, 1995.
A presso hidrosttica a principal fora 10. PITTS, R.D. Physiology of the Kidney and Body Fluids. Cap. 2, pg. 11.
Year Book Medical Publishers Inc., 3rd edition, 1974.
que provoca o movimento de lquido para 11. EDELMAN, I.S. and LEIBMAN, J. Am. J. Med., 27:256, 1959.
fora da luz do capilar
A presso coloidosmtica ou onctica
(determinada principalmente pela
albumina) a principal fora que se ope Qumica e solues
hidrosttica e provoca o movimento de http://dbhs.wvusd.k12.ca.us
lquido para dentro da luz do capilar Foras de Starling
sanguneo www.liv.ac.uk/petesmif/teaching/1bds - mb/notes/fluid/
text.htm
captulo 8 99
Outros Osmolalidade plasmtica (133 2) (240/60 10) (360/180

www.physio.mcgill.ca/209A/Body - fluids/Body - fl3.htm 10) 326 mOsm/kg H2O
www.umds.ac.uk/physiology/rbm/bodyflu
4) No exemplo acima, com o aumento da osmolalidade e tonicidade
do plasma (a osmolalidade normal oscila entre 280 e 290 mOsm/
kg H2O), ocorre a passagem de gua do espao intracelular para o
RESPOSTAS DOS EXERCCIOS extracelular at haver um equilbrio osmtico entre os dois com-
partimentos. Como resultado final, o volume do espao intrace-
lular sofre reduo (pela perda de gua) e o extracelular sofre o
1) Num adulto jovem de 70 kg: acrscimo de gua, inclusive diluindo o sdio do intravascular.
a. gua corporal total 60% de 70 kg 42 litros
b. Volume do espao extracelular 20% de 70 kg 14 litros 5) Em presena de hipoalbuminemia, existe reduo da presso on-
c. Volume plasmtico 4,5% de 70 kg 3,15 litros ctica, o que favorece a filtrao de lquido para o interstcio no
d. Volume do espao intracelular 40% de 70 kg 28 litros lado venoso do capilar e dificulta a reabsoro de lquido intersti-
cial no lado venoso do capilar; caso seja ultrapassada a capacida-
2) A gua corporal total encontra-se diminuda (menos que 60% do de de absoro pelos linfticos, isto resultar em edema.
peso corporal) em pacientes obesos e mulheres, devido ao maior
contedo de gordura que apresentam. Os idosos apresentam me- 6) Soluo salina a 0,9% (chamada soluo salina isotnica).
nor massa muscular, e conseqentemente menor proporo de
gua em relao ao peso. As crianas apresentam contedo de 7) Soluo salina hipertnica (concentrao maior que 0,9%).
gordura reduzido, e ento a proporo de gua corporal total
maior em relao ao peso.
Uria Glic
3) Osmolalidade plasmtica (Na 2) ( 10) ( 10),
ento: 60 180
Captulo
Metabolismo da gua
9 Miguel Carlos Riella e Maria Aparecida Pachaly
MECANISMO DA SEDE Manejo do paciente com hipernatremia

VASOPRESSINA (HORMNIO ANTIDIURTICO) Linhas gerais
Mecanismo de ao do hormnio antidiurtico (HAD) Clculo do dficit de gua
aquaporinas Tipo de fluido
OUTROS HORMNIOS Ritmo de correo
Catecolaminas Evoluo
Hormnio tireoidiano EXCESSO DE GUA HIPONATREMIA ESTADO
Hormnios adrenocorticais HIPOSMOLAR
Sistema renina-angiotensina Causas de hiponatremia
MECANISMO RENAL DE REGULAO DA GUA Pseudo-hiponatremia
Consideraes anatmicas Redistribuio de gua
Vascularizao da medula renal Intoxicao aguda pela gua
Concentrao da urina mecanismo de contracorrente Hiponatremia crnica
Fluxo sanguneo medular MANIFESTAES CLNICAS DE HIPONATREMIA
Papel da uria no mecanismo de concentrao Diagnstico
urinria TRATAMENTO DA HIPONATREMIA
Recirculao medular da uria Linhas gerais
Diluio da urina Clculo do excesso de gua
DISTRBIOS CLNICOS DO METABOLISMO DA GUA Tratamento da hiponatremia sintomtica
DFICIT DE GUA HIPERNATREMIA ESTADO Ritmo de correo
HIPEROSMOLAR Complicaes do tratamento
Causas de hipernatremia e estado hiperosmolar EXERCCIOS
Hipernatremia com hipovolemia REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Hipernatremia com hipervolemia ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Hipernatremia com volemia aparentemente normal RESPOSTAS DOS EXERCCIOS
Manifestaes clnicas de hipernatremia
No dia-a-dia, a ingesta de lquidos deve igualar-se s corporal, sendo a maior parte localizada no espao intra-
perdas atravs da respirao, suor, trato gastrintestinal e celular.
diurese.*1 Nos adultos, a gua corresponde a 60% do peso Para evitar que haja variaes na osmolalidade plasm-
tica, a qual determinada principalmente pela concentra-
o plasmtica de sdio, devem ser feitos ajustes adequa-
*O termo diurese refere-se a um fluxo de urina maior do que o normal,
isto , superior a 1 ml/min no adulto; antidiurese refere-se a um fluxo dos na ingesta e excreo de gua. Estes ajustes so reali-
urinrio reduzido, geralmente inferior a 0,5 ml/min no adulto. zados de forma mais significativa sobre o controle da sede,
captulo 9 101
secreo do hormnio antidiurtico (HAD) e mecanismos desencadeia a sensao de sede. Nesta situao, a inges-
renais de conservao ou eliminao de gua.1 to de gua pode provocar alvio imediato da sede, mes-
Quando existe dficit de gua no organismo, os rins mo antes de ter havido absoro da gua no trato gastrin-
participam de um sistema de retroalimentao com osmor- testinal ou qualquer modificao na osmolaridade do plas-
receptores e hormnio antidiurtico, minimizando a perma. Porm este alvio da sede de curta durao, e o dese-
da de gua. J quando existe excesso de gua no organis- jo de ingerir gua s efetivamente interrompido quando
mo, estes mecanismos se dirigem a uma maior excreo de a osmolaridade plasmtica ou o volume extracelular retor-
gua pelos rins. 2 narem ao normal. De modo geral, a gua absorvida e
distribuda no organismo cerca de 30-60 minutos aps a
ingesto. O alvio imediato da sede, apesar de temporrio,
MECANISMO DA SEDE um mecanismo que impede que a ingesto de gua pros-
siga indefinidamente, o que levaria ao excesso de gua e
Para equilibrar as perdas dirias de gua, necessrio diluio excessiva dos fluidos corporais. 2
haver ingesta de lquido, que regulada pelo mecanismo Estudos experimentais demonstram que os animais no
da sede. Sede definida como o desejo consciente de inge- ingerem quantidades de gua superiores s necessrias
rir gua.2 para restaurar a osmolaridade plasmtica e volemia ao nor-
Acredita-se que os estmulos para a sede se originam mal.2 J em humanos, a quantidade de gua ingerida va-
tanto no compartimento intracelular como no extracelular. ria de acordo com a dieta e a atividade do indivduo, e em
A sensao de sede origina-se no centro da sede, localizado geral excessiva em relao s necessidades dirias. Esta
nas pores anterior e ventromedial do hipotlamo. Na ingesto excessiva, que no induzida por um dficit de
verdade, os neurnios que compem o centro da sede so gua e cujo mecanismo desconhecido, extremamente
especializados na percepo de variaes de presso osm- importante, pois assegura as necessidades futuras do in-
tica do plasma, e por isso recebem a denominao de os- divduo.
morreceptores. Um dos mais importantes estmulos para a Habitualmente, a sede e a ingesta lquida representam
sede o aumento da osmolaridade do lquido extracelu- uma resposta normal a um dficit de gua. Isto o que
lar, e o limiar para o surgimento da sede em torno de ocorre nos exemplos j mencionados, de vmitos, diarria,
290 mOsm/L. Nesta situao, os osmorreceptores sofrem diabetes insipidus, diabetes mellitus, hipocalemia, hipercalce-
certo grau de desidratao, gerando impulsos que so con- mia etc. No entanto, em algumas situaes, o paciente tem
duzidos por neurnios especializados at centros corticais sede, mas no h um dficit de gua. Este estado patolgi-
superiores, onde ento a sede se torna consciente.2,3 Este co pode ser devido irritao contnua dos neurnios da
mecanismo ativado nas situaes em que h aumento da sede por tumor, trauma ou inflamao, ingesto compul-
osmolalidade do plasma, como no dficit de gua e na siva de gua, hiper-reninemia etc.
administrao de solues hipertnicas cujos solutos no Hipodipsia (diminuio ou ausncia de sede) usual-
penetram nas clulas. mente causada por tumor (p.ex., craniofaringioma, glioma,
Por sua vez, dficits no volume extracelular e na pres- pinealoma ectpico etc.) ou trauma. Alm de afetarem o
so arterial tambm desencadeiam a sede, por vias inde- centro da sede, estes exemplos podem tambm ocasionar
pendentes das estimuladas pelo aumento da osmolarida- leso do sistema supra-ptico-hipofisrio, causando diabe-
de do plasma. Por exemplo, depleo do espao extrace- tes insipidus, o que agrava o dficit de gua e dificulta o
lular (diarria, vmitos) e a perda de sangue por hemorra- manejo clnico.
gia estimulam a sede mesmo sem haver modificao na
osmolaridade do plasma. O mecanismo para que isto ocor-
ra est relacionado ao estmulo de barorreceptores, que so
receptores de presso existentes na circulao torcica.2 Um
VASOPRESSINA (HORMNIO
terceiro importante estmulo sede a angiotensina II. ANTIDIURTICO)
Fitzsimons acredita que a angiotensina e outras substn-
cias vasoativas atuem em estruturas vasculares periventri- O hormnio antidiurtico (HAD) interage com pores
culares (seriam receptores mecnicos da sede no crebro), terminais do nefro, aumentando a permeabilidade destes
reduzindo o volume vascular a esse nvel e causando sede.4 segmentos gua, desta forma aumentando a conservao
Como a angiotensina II tambm estimulada pela hipo- da gua e a concentrao urinria.
volemia e baixa presso arterial, seu efeito sobre a sede Alm do aumento da permeabilidade gua nos tbu-
auxilia na restaurao do volume sanguneo e presso ar- los coletores, o HAD tem uma importante participao na
terial, juntamente com as aes renais da angiotensina II, recirculao da uria entre o ducto papilar e a poro fina
reduzindo a excreo de fluidos.2 ascendente da ala de Henle, pois aumenta a permeabili-
Alguns outros fatores influenciam a ingesta de gua. Por dade do ducto coletor uria, e este mecanismo auxilia na
exemplo, a falta de umidade da mucosa oral e do esfago manuteno da hipertonicidade da medula renal.5
102 Metabolismo da gua
O HAD um hormnio sintetizado no hipotlamo por ingesta lquida e mantendo, assim, a gua total constante.
grupos de neurnios que formam os ncleos supra-ptico Desta forma, a tonicidade da gua total do organismo
e paraventricular, prximos ao centro da sede. Aps a sn- preservada dentro de uma estreita margem, cujo limite
tese, este decapeptdio (arginina-vasopressina em huma- superior regulado pelo osmorreceptor da sede, e o infe-
nos) armazenado em grnulos e transportado ao longo rior, pelo osmorreceptor do HAD. Dentro destes limites
dos axnios, em direo neuro-hipfise (lobo posterior (280-294 mOsm/kg), a tonicidade da gua total ainda
da hipfise). No interior dos grnulos, o hormnio forma regulada por ajustes na excreo de gua livre (v. a seguir)
um complexo com uma protena chamada neurofisina A ou controlada pelo HAD.
neurofisina II. Parte destes grnulos pode ser liberada rapi- A liberao de ADH pode ser desencadeada por estmu-
damente, atravs de exocitose, enquanto os demais servi- los no-osmticos, entre os quais destacamos: diminuio
riam de estoque.3 da presso arterial; diminuio da tenso da parede do
A liberao deste hormnio est condicionada a estmu- trio esquerdo e das veias pulmonares; dor, nusea, hip-
los, que podem ser osmticos ou no-osmticos. xia, hipercapnia, hipoglicemia, ao da angiotensina, es-
O estmulo osmtico refere-se a uma alterao da osmo- tresse emocional; aumento da temperatura do sangue que
lalidade. Quando ocorre dficit de gua no organismo, h perfunde o hipotlamo e drogas: colinrgicas e betadre-
um aumento na osmolalidade, reduzindo o volume das
clulas por desidratao celular* (inclusive das clulas dos
ncleos supra-ptico e paraventricular), estimulando as-
sim a liberao do HAD. necessrio ressaltar que os os-
morreceptores so estimulados apenas por variaes reais
da tonicidade plasmtica, isto , por solutos que no atra-
vessam as membranas. Solutos que atravessam as mem-
branas celulares, como a uria (e glicose nas clulas cere-
brais), no aumentam a secreo de HAD.5,6
Por outro lado, quando h excesso de gua no organis-
mo, a hiposmolalidade que se estabelece inibe a liberao
do hormnio antidiurtico. Tudo indica que a alterao do
volume celular altera a atividade eltrica dos neurnios dos
ncleos hipotalmicos, afetando assim a liberao de va-
sopressina.
A sensibilidade deste mecanismo osmorregulador pode
ser apreciada na Fig. 9.1. Observem que, medida que
aumenta a osmolalidade plasmtica, aumenta a concentra-
o plasmtica de HAD (Fig. 9.1 A). Com presses
osmticas plasmticas superiores a 280 mOsm/L (limiar
osmtico) a concentrao plasmtica de HAD aumenta de
modo linear com a presso osmtica. Mesmo com varia-
o de 1 mOsm ou menos, a secreo de HAD varia.3,7 A
sensibilidade deste mecanismo osmorregulador pode ser
ainda melhor avaliada quando se examina a relao entre
o HAD plasmtico e a osmolalidade urinria. Observem
na Fig. 9.1 B que, para cada aumento de uma unidade na
concentrao plasmtica de HAD, a osmolalidade urin-
ria aumenta em mdia 25 mOsm/kg. Isto significa que
pequenas alteraes na osmolalidade plasmtica so rapi-
damente seguidas por grandes alteraes na osmolalida-
de urinria. Assim sendo, uma alterao na osmolalidade
plasmtica de 1 mOsm/kg normalmente acarreta uma al-
terao na osmolalidade urinria de 95 mOsm/kg. Isto
muito importante, permitindo que o organismo altere ra-
pidamente o volume urinrio, compensando a variao na
Fig. 9.1 A. Representao esquemtica dos efeitos de pequenas
alteraes na osmolalidade plasmtica sobre os nveis plasmti-
*O termo desidratao empregado aqui para indicar um dficit isolado cos de vasopressina. B. Repercusses de alteraes na vasopres-
de gua. V. Cap. 10 para miores detalhes sobre a conotao genrica do sina plasmtica sobre a osmolalidade urinria. Ver texto para
termo desidratao. interpretao da figura. (Obtido de Robertson, B.L. e col.6)
captulo 9 103
nrgicas (acetilcolina e isoproterenol, respectivamente), O HAD o principal hormnio atuante na regulao da

morfina, nicotina, ciclofosfamida, barbitricos etc.2,7 Entre excreo de gua. No entanto, outros hormnios afetam a
os estmulos no-osmticos para a liberao do HAD, es- excreo de gua, como veremos na seo seguinte.
to os provenientes de reas onde se encontram receptores
de presso (barorreceptores): seio carotdeo, trio esquerdo
e veias pulmonares. Eles respondem a variaes da presso Pontos-chave:
sobre a parede do rgo receptor, emitindo impulsos ner- A sede e a liberao de HAD so
vosos que modulam a liberao hipotalmica de HAD. desencadeadas por um aumento da
Quando h uma menor tenso na parede do rgo, h trans- osmolalidade plasmtica e tm por objetivo
misso de estmulos para a liberao central de HAD. Isto manter a osmolalidade estvel
pode ocorrer, por exemplo, na contrao do volume extra- No rim, o HAD ativa a fuso de canais de
celular ou volume circulante efetivo e hipotenso arterial.8
gua (aquaporina 2) com a membrana
Ao contrrio, uma inibio no-osmtica da liberao de
ADH ocorre quando h: aumento da presso arterial, au-
luminal dos tbulos coletores, permitindo a
mento da tenso da parede do trio esquerdo e das veias reabsoro de gua
pulmonares, diminuio da temperatura do sangue que
perfunde o hipotlamo e uso de algumas drogas (norepi-
nefrina, clonidina, haloperidol, difenil-hidantona, lcool).2 OUTROS HORMNIOS
Mecanismo de Ao do Hormnio Catecolaminas

Antidiurtico (HAD) Aquaporinas As catecolaminas afetam a excreo de gua atravs de
um mecanismo intra-renal e outro extra-renal. No meca-
O HAD modifica a membrana luminal das clulas prin- nismo intra-renal, os agentes adrenrgicos alteram a res-
cipais dos tbulos distal final e coletor, causando aumento posta da membrana tubular renal ao HAD. Assim, os ago-
da permeabilidade gua. O HAD interage com receptores nistas alfadrenrgicos tipo norepinefrina causam aumen-
especficos da superfcie (receptores V1 e V2), localizados na to do volume urinrio, por diminurem o efeito do HAD
membrana basolateral. Esta interao produz efeitos sobre sobre a permeabilidade da membrana tubular renal
o clcio e o AMPc intracelulares, que por sua vez modifi- gua. J a estimulao betadrenrgica aumenta a perme-
cam a permeabilidade da membrana luminal gua. O re- abilidade tubular gua, causando diminuio do volu-
ceptor V1 existe tambm no msculo liso vascular, sendo me urinrio.12
responsvel pelo efeito vasoconstritor do HAD, que por isto No mecanismo extra-renal, a ao das catecolaminas
tambm recebe o nome de vasopressina.5,7 se faz atravs de alteraes na liberao de HAD, como
Recentemente, foi evidenciada a existncia de uma fa- j mencionado. Vrias outras substncias vasoativas (an-
mlia de protenas de membrana que exercem a funo de
giotensina II, prostaglandina E1, nicotina) tm efeitos
canais de gua em tecidos transportadores de fluidos (por
sobre os barorreceptores atriais, alterando a liberao de
exemplo, no cristalino, nos tbulos renais, etc).3,9 Estes ca-
HAD.
nais de gua so hoje conhecidos como aquaporinas. At o
momento, j foram identificadas cinco aquaporinas que se
expressam nos rins (AQP 1, 2, 3, 4 e 6).10 Nas clulas prin- Hormnio Tireoidiano
cipais dos tbulos distais e ductos coletores, est presente
a aquaporina 2, que um canal de gua sensvel ao HAD. Sabe-se que pacientes hipotireideos tm comprometi-
Na presena de HAD, o receptor V2 estimulado e ativa a da a sua capacidade de excretar uma carga de gua. Por
adenil ciclase e o AMP cclico. Com isto, vesculas espec- outro lado, so desconhecidos os mecanismos pelos quais
ficas no citoplasma se movem e se fundem com a membra- o hormnio tireoidiano facilita a excreo de gua. Uma
na apical (luminal). Estas vesculas contm a aquaporina das hipteses a de que o hormnio tireoidiano altera a
2, que, uma vez inserida na membrana luminal das clu- sensibilidade do tbulo renal ao HAD. H evidncia de que
las principais dos tbulos distais e coletores, permite a a maioria dos pacientes com hipotireoidismo e hiponatre-
passagem de gua para dentro da clula.11 No bordo baso- mia tm elevada concentrao plasmtica de HAD. Como
lateral das clulas principais, esto presentes as aquapori- o hipotireoidismo cursa com dbito cardaco habitualmen-
nas 3 e 4, que permitem o transporte de gua de dentro da te diminudo,13 nestes casos a liberao de HAD pode es-
clula para o interstcio, porm neste ponto sem a partici- tar sendo estimulada pela reduo associada do volume ar-
pao do HAD.5 As aquaporinas 1 e 6 esto relacionadas terial efetivo. Tambm se encontrou queda da taxa de fil-
absoro de gua, mas em outros segmentos tubulares, trao glomerular nestes pacientes, o que revertido com
tambm sem dependncia do HAD.10 a terapia hormonal apropriada.14
Hormnios Adrenocorticais Para melhor compreenso dos mecanismos de concen-

trao e diluio da urina, vale a pena relembrar alguns
Na insuficincia adrenal, pode ser observado um com- conceitos anatmicos.
prometimento na excreo de gua, cuja causa no est
esclarecida. Alguns autores acreditam que a deficincia de
glicocorticides seja responsvel pela deficiente excreo Consideraes Anatmicas
de gua. Segundo eles, a deficincia de glicocorticides
Como sabemos, cada nefro (unidade funcional bsica
produziria alguns efeitos hemodinmicos sistmicos (ta-
do rim) constitudo pelo glomrulo e por uma forma-
quicardia, diminuio do volume sistlico), e estas altera-
es estimulariam o mecanismo barorreceptor de estmu- o tubular longa, onde os sucessivos segmentos apresen-
lo ao HAD, causando reteno de gua. tam diferentes caractersticas quanto a estrutura e funo.
Tambm tem sido investigada a participao da deficin- Em sua maior parte, os nefros so superficiais, contendo
cia dos mineralocorticides na diminuio da excreo de gua alas de Henle curtas e sem ramo ascendente delgado. Os
existente na insuficincia adrenal. Acredita-se que os minera- nefros restantes so justamedulares, e seus glomrulos
locorticides influenciam a secreo de HAD indiretamente, esto situados prximo juno corticomedular, possu-
pois ao manter o volume extracelular evitam a liberao no- indo longas alas de Henle com ramo ascendente delga-
osmtica de HAD observada na depleo de volume. do (Fig. 9.2).
Os trabalhos experimentais mostraram que o transpor-
te de gua e solutos no nefro distal ocorre em pelo menos
Sistema Renina-Angiotensina cinco segmentos morfologicamente distintos: a) Ramo as-
O sistema renina-angiotensina tambm participa no cendente espesso da ala de Henle; b) Mcula densa; c)
controle da secreo de HAD, principalmente quando a Tbulo contornado distal; d) Ductos coletores corticais e
osmolalidade plasmtica est aumentada. A angiotensina e) Ductos coletores papilares.
estimula a liberao de HAD e aumenta a sensibilidade do O ramo ascendente espesso da ala de Henle estende-
sistema de osmorregulao.8 se da medula externa at a mcula densa. Este segmento
reabsorve NaCl atravs de uma membrana impermevel
gua, elaborando, portanto, um lquido hipotnico.
MECANISMO RENAL DE A mcula densa um segmento mais curto, cujas clu-
las parecem agir como sensoras no mecanismo regulador
REGULAO DA GUA do feedback tbulo-glomerular (v. Cap. 10).
Na mcula densa, inicia-se o tbulo contornado distal.
O tremendo progresso nesse campo deve-se basicamen-
O tbulo distal clssico sempre foi considerado como o seg-
te aplicao de tcnicas de micropuntura in vivo no rim de
mento que se estende da mcula densa at a juno com
mamferos, principalmente o rato, e mais recentemente pelo
avano da biologia molecular.
Para que seja mantida a homeostase do organismo,
necessrio que o rim apresente a capacidade de variar o
volume urinrio de modo a reter ou eliminar gua, ou seja,
concentrar ou diluir a urina.
Diariamente o organismo humano necessita eliminar pro-
dutos txicos resultantes do metabolismo (p.ex., uria, cidos
orgnicos) e solutos em excesso (sdio, potssio, clcio, mag-
nsio). A mdia diria a ser eliminada de cerca de 750
mOsm/dia. Com a ingesto usual de gua (2-2,5 L/dia), a
osmolaridade urinria encontra-se entre 400 e 450 mOsm/L,
o que requer um volume urinrio de 1,5 litro/dia. Caso a in-
gesto de gua seja deficiente, a osmolaridade da urina pode
subir at 1.300 mOsm/L, e ento o volume urinrio vai variar
correspondentemente, da seguinte forma: 750 mOsm a serem
eliminados osmolaridade de 1.300 volume urinrio de 0,6
litro.3 Esta variao decorre do efeito do HAD, conforme j
discutido, causando a reabsoro de gua no ducto coletor.
Da mesma forma, a capacidade de diluir a urina im-
portante para que o organismo elimine excessos de gua.
Isto obtido atravs da reduo da osmolaridade da uri- Fig. 9.2 Relao dos vrios segmentos do nefro com o crtex e a
na at valores como 50 mOsm/L.3 medula renal.
captulo 9 105
outro tbulo distal. Recentemente, foi mostrado que este

segmento, na verdade, est formado por dois segmentos
distintos: segmento proximal, cujo epitlio similar ao do
ramo ascendente espesso, e segmento distal (tambm deno-
minado tbulo coletor), cujo epitlio similar ao do ducto
coletor cortical15 (v. tambm Cap. 1).
O segmento distal (tbulo coletor) do tbulo contorna-
do distal s responde ao do hormnio antidiurtico em
algumas espcies de animais. J o segmento cortical do ducto
coletor tem uma permeabilidade alta gua na presena de
HAD e uma permeabilidade baixa na ausncia deste.
A permeabilidade uria do segmento cortical do duc-
to coletor baixa, mesmo na presena de HAD. O segmento
medular interno-papilar do ducto coletor tem uma perme-
abilidade uria mais alta que a do segmento cortical e,
na presena de HAD, ela aumenta mais. A permeabilida-
de deste segmento medular interno-papilar gua alta
na presena de HAD e baixa na ausncia deste.
Vascularizao da Medula Renal

A medula renal pode ser dividida em: a) Medula exter-
na, com uma faixa externa e outra interna (a faixa externa
tambm conhecida como zona subcortical), e b) Medula Fig. 9.3 Esquema da estrutura da medula renal no rato (zona in-
interna (v. Fig. 9.2). terna e zona externa). VRA = vasa recta arteriais; VRV vasa recta
venosos; RD ramo descendente da ala de Henle; RA ramo
O sangue chega medula renal atravs das arterolas ascendente da ala de Henle; DC ducto coletor. (Modificado
eferentes de glomrulos justamedulares. Estes vasos divide Kriz, W. e Lever, A.F.16)
dem-se na zona subcortical para formarem os vasa recta
arteriais, que atravessam a medula em feixes em forma de
cone e, s vezes, deixam estes feixes para suprirem um
significa que, num adulto, aproximadamente 100 ml de fil-
plexo capilar adjacente. Os plexos capilares so drenados
trado glomerular chegam aos tbulos proximais a cada mi-
por vasa recta venosos que entram num destes feixes e as-
nuto. A maior parte da gua filtrada (60 a 70%) reabsorvida
cendem at a base do cone, na zona subcortical (Fig. 9.3).
no tbulo contornado proximal, acompanhando a reabsor-
No rato, uma seco transversal da medula externa
o de NaCl. Portanto, neste segmento a absoro de gua
mostra trs zonas concntricas: a) rea central, contendo
passiva. Cerca de 10% so reabsorvidos na pars recta do t-
vasa recta arterial e venoso; b) anel perifrico, contendo vasa
bulo proximal pelo mesmo mecanismo. No ramo descendente
recta venosos e a maioria dos ramos descendentes das al-
delgado da ala de Henle, ocorre a reabsoro (10 a 15%) de
as de Henle, e c) por fora do anel, o ramo ascendente da
gua livre (sem soluto), devido ao gradiente osmtico exis-
ala de Henle, ducto coletor e plexo capilar.16
tente entre o tbulo e o interstcio medular. Este gradiente
Acredita-se que os vasa recta tm a funo de remover o
osmtico se estabelece graas a um sistema de contracorren-
lquido absorvido dos ductos coletores e segmento descen-
dente da ala de Henle. O fluxo de plasma na parte terminal te multiplicador (v. a seguir). O restante reabsorvido nos
dos vasa recta ascendentes maior que o fluxo de plasma na ductos coletores, sob a influncia do hormnio antidiurtico.
entrada dos vasa recta descendentes, e esta diferena igual O lquido que atinge o tbulo contornado distal sempre
ao ritmo de absoro de lquido do segmento descendente da hipotnico e a eliminao de urina concentrada ou diluda
ala de Henle e do ducto coletor. Isto necessrio, pois no depende da reabsoro de gua nos ductos coletores.
se conhece nenhuma outra via pela qual a gua reabsorvida Foi observado inicialmente, em vrios mamferos, que
possa chegar da medula circulao sistmica. o grau de concentrao urinria por eles alcanado estava
relacionado com o comprimento do segmento delgado das
alas de Henle. Posteriormente, comprovou-se que apenas
Concentrao da Urina Mecanismo mamferos e alguns pssaros podiam elevar a concentra-
o de urina acima da do plasma e que estes animais pos-
de Contracorrente
suam alas de Henle medulares (portanto, longas). Este
Recorde-se que so 180 litros de lquido filtrados pelos rins fato sugeriu que a concentrao de urina deveria ocorrer
diariamente e que apenas 1,5 litro excretado na urina. Isto no interior das alas de Henle.
A hiptese do sistema de contracorrente multiplicador para Na presena destes elementos, o lquido tubular seria
explicar a concentrao de urina ao longo dos tbulos foi concentrado da seguinte maneira (Fig. 9.4):
sugerida em 1942 por Werner Kuhn, baseada na configu-
rao em U da ala de Henle. Ele observou que, devido a 1. No segmento espesso ascendente da ala de Henle, h
esta configurao, o lquido tubular fluiria em ramos ad- uma reabsoro ativa de cloro. Esta reabsoro ativa cria
jacentes, mas em direes opostas. Sendo um fsico-qumi- uma diferena transtubular de potencial eltrico, que
co familiarizado com termodinmica, ele sabia que um flu- responsvel pela remoo passiva de sdio.
xo contracorrente poderia estabelecer grandes gradientes 2. O segmento ascendente espesso tem uma baixa perme-
de temperatura ao longo do eixo longitudinal de canais abilidade gua, o que permite que o fluido tubular
adjacentes, enquanto so pequenos os gradientes de tem- neste segmento se torne hiposmtico em relao ao do
peratura entre canais transversais (v. Fig. 9.5).17 Transpor- interstcio. No entanto, a uria permanece no interior do
tando estes princpios para a presso osmtica, ele imagi- tbulo, pois este segmento tem uma permeabilidade
nou que pequenas diferenas na concentrao de solutos baixa uria.
entre os dois ramos da ala de Henle poderiam resultar em 3. No ducto coletor cortical j existe ao do HAD, e, na
grandes diferenas de concentrao ao longo dos tbulos. presena deste, a gua reabsorvida, tornando o lqui-
Alm do mais, ele achou que estas grandes diferenas de do tubular isosmtico com o sangue. A permeabilida-
concentrao poderiam ser transmitidas ao interstcio que de deste segmento uria baixa, e, com a perda de
cerca os tbulos, criando assim um aumento progressivo gua, a concentrao intraluminal de uria aumenta
na concentrao de soluto, paralelo aos tbulos. ainda mais.
Haveria necessidade, no entanto, de trs fatores bsicos 4. Na medula externa, o interstcio hiperosmolar (osmo-
para que o sistema de contracorrente multiplicador funci- lalidade determinada em parte pela reabsoro de NaCl
onasse: a) fluxo contracorrente (proporcionado pela ala de no segmento ascendente espesso) retira mais gua do
Henle); b) diferenas de permeabilidade entre os tbulos lquido tubular, aumentando ainda mais a concentrao
(o ramo ascendente praticamente impermevel gua), de uria.
e c) uma fonte de energia (atualmente atribuda ao trans- 5. Na medula interna, tanto a gua como a uria so reab-
porte ativo de cloro no ramo ascendente espesso). sorvidas do ducto coletor na presena do HAD. Este
Fig. 9.4 Sistema de contracorrente multiplicador.* O diagrama mostra os ramos descendente e ascendente da ala de Henle, o tbulo distal
e o ducto coletor. O contorno mais espesso do ramo ascendente da ala de Henle indica que este ramo impermevel gua. 1. Reabsoro
ativa de cloro e passiva de sdio, mecanismo que dilui o lquido tubular e torna o interstcio medular hiperosmtico. 2. No segmento distal
(tbulo coletor) do tbulo distal (em algumas espcies de animais) e no ducto coletor, ocorre reabsoro de gua atravs de um gradi-
ente osmtico. A presena de HAD (v. texto) facilita este transporte passivo. Com a reabsoro de gua, ocorre concentrao intratubular
da uria. Na medula interna, a gua e a uria so reabsorvidas. 3. O acmulo da uria no interstcio medular cria o gradiente osmtico para
a reabsoro passiva de gua no ramo descendente da ala de Henle e, assim, concentra o NaCl no ramo descendente da ala de Henle.
O tamanho das letras dos solutos indica-lhes a concentrao relativa.
*Baseado na hiptese de Stephenson19 e Kokko e Rector.20
captulo 9 107
segmento (medular interno do ducto coletor) tem uma Stephenson,19 e ainda de Kokko e Rector.20,21 A descrio
permeabilidade mais alta uria do que o segmento utilizada acima para o mecanismo de concentrao do l-
cortical do ducto coletor; esta permeabilidade aumenta quido tubular baseou-se no modelo de Kokko e Rector, que
mais na presena de HAD. Este segmento apresenta parte do pressuposto que no h um transporte ativo na
uma permeabilidade alta gua na presena de HAD e medula interna (segmento delgado ascendente), no que diz
baixa na sua ausncia. respeito ao mecanismo de concentrao.
6. O cloreto de sdio e a uria no interstcio exercem uma
fora osmtica para retirar gua do segmento delgado FLUXO SANGUNEO MEDULAR
descendente da ala de Henle. Este segmento relati- Como j mencionamos, acredita-se que os vasa recta tm
vamente impermevel a uria e NaCl. Esta perda de a funo de remover o lquido absorvido nos ductos cole-
gua faz aumentar a concentrao de NaCl no ramo tores e segmento descendente da ala de Henle. Natural-
descendente delgado, de tal forma que, na curva da ala, mente, o fluxo sanguneo medular deve ser de tal ordem
a concentrao de NaCl ser maior no interior do tbu- que os solutos do interstcio no sejam excessivamente
lo do que no interstcio. No entanto, o lquido tubular a removidos, o que eliminaria o gradiente osmtico medu-
esse nvel isosmtico com o interstcio papilar, cuja lar, to importante na concentrao urinria. Sabe-se, pois,
concentrao total de soluto est na maior parte consti- que a concentrao osmolar na ponta da papila inversa-
tuda pela uria. mente proporcional ao fluxo sanguneo para esta rea.
7. Quando lquido tubular atingir o ramo ascendente del- A manuteno deste interstcio hiperosmolar deve-se:
gado da ala de Henle (segmento impermevel e per- a) a um baixo fluxo sanguneo medular (apenas 5% do flu-
mevel ao NaCl), o NaCl passar passivamente para o xo plasmtico renal passam pela rea medular e papilar);
interstcio (devido ao gradiente de concentrao). Como b) presena dos vasa recta, responsveis por um sistema
a permeabilidade deste segmento mais alta para o de contracorrente trocador. A disposio anatmica da cir-
NaCl do que para a uria, o NaCl sai do tbulo para o culao capilar na medula tem todas as caractersticas de
interstcio mais rapidamente que a uria quando esta um sistema de contracorrente trocador.
passa do interstcio para o interior do tbulo. Com o O princpio deste sistema, conhecido em termodinmi-
aumento da concentrao de NaCl no interstcio, have- ca, tem sido aplicado a sistemas biolgicos e est ilustrado
r maior absoro de gua na poro fina descendente na Fig. 9.5. Suponhamos um tubo ao qual fornecemos gua
da ala, com conseqente maior hipertonicidade do flui- a 30C e a um fluxo de 10 ml/min (Fig. 9.5 A). Esta gua
do tubular, o que gera um maior fluxo de Na e Cl no passa por uma fonte de calor e recebe 100 calorias por mi-
ramo fino ascendente da ala de Henle, constituindo nuto. Logo, a gua que sai do tubo est a uma temperatu-
assim um sistema de contracorrente multiplicador, apa- ra de 40C. A seguir, dobramos o tubo, introduzindo, por-
rentemente passivo na medula interna, que foi iniciado tanto, um fluxo contracorrente no sistema e mantendo a
e mantido pelo transporte de Na e Cl na poro es- fonte de calor no mesmo local (Fig. 9.5 B). O sistema
pessa da ala na regio medular externa. montado de tal maneira que o fluxo de sada passa prxi-
8. O ramo espesso ascendente recebe, portanto, um flui- mo do fluxo de entrada, propiciando a troca de calor entre
do diludo, que se tornar ainda mais diludo em virtu- os dois fluxos (entrada e sada). Desta forma, a gua aque-
de da reabsoro de NaCl neste segmento. cida (que est saindo) encontra a gua fria (que est entran-
A urina final pode alcanar uma concentrao prxima, do) e perde calor para ela. Portanto, a temperatura da gua
mas no exceder a concentrao do interstcio medular. No que entra se eleva antes de atingir a fonte de calor. O pro-
homem, em condies de antidiurese, a concentrao uri- cesso continua at que se atinja um estado de equilbrio. A
nria mxima alcanada de aproximadamente 1.200-1.300 temperatura mxima alcanada no sistema de contracor-
mOsm/kg, ou seja, quatro vezes a osmolalidade do plasma. rente maior que no fluxo retilneo.
Apesar do progresso alcanado nos ltimos anos em As mesmas consideraes so vlidas para a adio de
relao aos mecanismos de concentrao da urina, muitos soluto em vez de calor (Fig. 9.5 C). O soluto (NaCl) adi-
aspectos ainda permanecem sem soluo. Atualmente, cionado ao interstcio e o equilbrio entre os capilares se faz
aceita-se que a ala de Henle o elemento multiplicador atravs do interstcio. A finalidade deste sistema facili-
no sistema de contracorrente e que o segmento delgado da tar ao mximo a transferncia de uma molcula perme-
ala o multiplicador na medula interna.18 Pouca dvida vel entre canais adjacentes, evitando o movimento das
resta tambm de que o segmento delgado ascendente da molculas ao longo desses canais.
ala a fonte de NaCl responsvel pelo aumento na con- A arquitetura vascular da medula renal facilita a troca
centrao de NaCl desde a base da medula interna at a de gua e solutos entre os vasa recta ascendentes e descen-
papila.18 A incerteza permanece em relao ao mecanismo dentes, minimizando a entrada de gua e sada de soluto
de reabsoro do NaCl no segmento delgado ascendente: da medula renal da seguinte maneira22 (v. Fig. 9.6).
se ativo ou passivo. Nos ltimos anos, vrios modelos ex- 1. O sangue circula pelos vasa recta atravs do interstcio
perimentais tentaram solucionar o problema, como os de medular, progressivamente mais hiperosmolar em dire-
Fig. 9.5 Princpios do sistema de contracorrente trocador. Observem que a temperatura mxima obtida no sistema de contracorrente
(B) maior que a obtida no sistema de fluxo linear (A). Em (C), representamos uma ala capilar em contato com o lquido intersticial.
Notem que, no incio (flechas), os sais de sdio penetram no capilar e, no final, retornam para o interstcio (v. texto para uma expli-
cao mais detalhada). (Modificado de Berliner R.W. e col.17)
o papila. A presso hidroststica transcapilar favore- 2. Como a concentrao dos solutos no interstcio mai-
ce a sada de lquido do capilar, e a presso onctica trans- or, a presso osmtica transcapilar favorece a sada de
capilar favorece a entrada de lquido para o capilar. Como gua do capilar descendente, aumentando a concentra-
o sangue circula rapidamente, no h tempo para um o das protenas plasmticas.
equilbrio osmtico entre o capilar e o interstcio. 3. Como os capilares so permeveis a NaCl e uria, e a
concentrao destes no interstcio maior que no capi-
lar, eles entram no capilar descendente.
4. Quando o sangue atinge o capilar ascendente, a concen-
trao de solutos no plasma excede a do interstcio (que
se torna progressivamente menos hiperosmolar em di-
reo ao crtex), e os solutos, ento, deixam o capilar.
5. Da mesma forma, a presso onctica (determinada pe-
las protenas plasmticas) est elevada quando o san-
gue atinge o capilar ascendente. A soma da presso
onctica e da presso osmtica (determinada pelos so-
lutos no-proticos) determina a entrada de lquido no
capilar.
6. A quantidade de lquido que entra no capilar ascendente
maior que a quantidade de lquido removida do capi-
lar descendente, e a diferena igual ao volume de l-
quido reabsorvido no ramo descendente da ala de
Henle e nos ductos coletores.
7. Em resumo, os vasa recta preservam os solutos e remo-
vem a gua, mantendo a hiperosmolalidade da medula
renal.
PAPEL DA URIA NO MECANISMO DE

CONCENTRAO URINRIA
A uria o produto final do metabolismo protico nos
mamferos, sendo excretada quase unicamente pelos rins.
Fig. 9.6 Sistema de contracorrente trocador pelos vasa recta. Pr Alm da gua e dos gases sanguneos, a uria a substn-
protena plasmtica. O tamanho das letras dos solutos indica a
concentrao relativa de cada soluto com relao sua localiza- cia mais difusvel no organismo.
o na medula (v. texto para detalhes de funcionamento do sis- Investigaes passadas j haviam demonstrado que a
tema). Obtido de Jamison, R.L. e Maffly, R.H.22 presena de uria era essencial para a obteno de uma
captulo 9 109
osmolalidade urinria mxima. Se um animal deficiente em Devido ausncia de HAD, a permeabilidade uria
protenas recebia uria, a capacidade de concentrao uri- do segmento medular interno-papilar do ducto coletor
nria aumentava. diminui; logo, a reabsoro de uria tambm diminui.
Alm disso, como h reduo geral na reabsoro de gua,
RECIRCULAO MEDULAR DA URIA o gradiente transtubular de uria tambm diminui (recor-
de-se que a reabsoro de gua dos segmentos pouco
1. Uma quantidade mais ou menos constante de uria permeveis uria que determina o aumento de sua con-
reabsorvida no tbulo proximal, independentemente do centrao intratubular), e logo se reduz a recirculao
balano de gua. medular do sistema coletor para a ala de Henle. E, como
2. No ducto coletor cortical (e, em algumas espcies, no j foi exposto, a uria exerce um papel fundamental no sis-
tbulo coletor), sob a influncia do hormnio antidiur- tema de contracorrente.
tico, a gua reabsorvida, o que determina um aumen- A capacidade de um indivduo ingerir grande quantida-
to da concentrao intraluminal de uria (Fig. 9.4). de de gua, sem desenvolver um excesso de gua, traduz a
3. No segmento medular interno-papilar do ducto coletor, capacidade renal de excretar grande quantidade de urina
a permeabilidade uria aumenta mesmo na ausncia diluda. A osmolalidade mnima que pode ser alcanada
do HAD, o qual, quando presente, parece aumentar ain- pelo rim humano de aproximadamente 50 a 60 mOsm/
da mais esta permeabilidade. Desta forma, devido kg, permitindo volumes de urina de 15 a 20 litros por dia.
diferena transtubular da concentrao de uria, esta se necessrio frisar alguns pontos importantes no meca-
difunde para o interstcio medular. nismo de diluio da urina e expor os conceitos de clearan-
4. A uria, ento, torna a entrar no tbulo renal na pars recta ce osmolar e clearance de gua livre.
do tbulo proximal ou ramo descendente de nefros su- Baseando-se no que j foi exposto nas pginas preceden-
perficiais e justamedulares. Como a ala delgada justa- tes, conclui-se que a formao e a excreo de uma urina
medular est numa regio contendo uma alta concen- diluda dependem de trs fatores bsicos: a) oferta adequa-
trao de uria no interstcio, mais uria entra no nefro da de lquido tubular ao segmento diluidor do nefro; b) re-
justamedular do que no superficial. Portanto, o fluxo de absoro adequada de soluto no segmento diluidor do nefro;
uria que deixa o tbulo distal justamedular maior do c) impermeabilidade do segmento diluidor do nefro gua.
que o que deixa o nefro superficial. Se analisarmos a urina, veremos que ela est constitu-
da por uma fase aquosa na qual vrios solutos esto dis-
Pontos-chave: solvidos. Os solutos so nions e ctions no-volteis e os
produtos do metabolismo nitrogenado. Se relacionarmos
Quando existe dficit de gua, os rins a concentrao destes solutos na urina (ou seja, a osmola-
reabsorvem mais gua pelo mecanismo de lidade urinria) com a osmolalidade plasmtica, podere-
concentrao urinria, estimulado pelo mos ter trs tipos de tonicidade urinria: urina isotnica,
HAD hipotnica e hipertnica em relao ao plasma (v. Fig. 9.7).
A concentrao urinria depende da Foi Homer Smith quem originalmente considerou a urina
manuteno de uma medula renal como contendo dois volumes virtuais: um volume conten-
do uma quantidade de soluto excretado numa concentra-
hipertnica pelo mecanismo de
o igual do plasma (isotnica) e um outro volume con-
contracorrente e recirculao de uria
tendo gua sem soluto.23
Quando se considera o fluxo urinrio (ml de urina por
Diluio da Urina minuto), o volume de urina que contm os solutos numa
concentrao igual do plasma denominado de clearan-
No importa se a urina final ser hiper- ou hipotnica: ce osmolar e o volume de urina sem solutos refere-se ao cle-
o lquido tubular que chega ao tbulo contornado distal arance de gua livre. O termo clearance de gua livre err-
ser sempre hipotnico. Os ductos coletores (segmento cor- neo, pois, na verdade, no indica a depurao de uma subs-
tical e medular interno-papilar) e o segmento distal do tncia e no calculado pela frmula clssica U V/P, e
tbulo contornado distal so segmentos sensveis ao sim pela frmula:
do HAD. Quando h uma reduo ou cessao na libera-
o de HAD, estes segmentos tornam-se relativamente CH2O V Cosm
impermeveis gua. Em conseqncia, no sistema cole-
tor o lquido hipotnico permanece hiposmtico em rela- Onde:
o ao plasma. No segmento medular interno-papilar do
ducto coletor, ocorre reabsoro de gua, pois o segmento CH2O clearance de gua livre
ainda permevel gua (embora menos) na ausncia de V volume de urina (fluxo urinrio em ml/min)
HAD. Cosm clearance osmolar
Fig. 9.7 Relao do clearance de gua livre com a tonicidade da urina (v. texto). (Modificado de Hays, R.M. e Levine, S.D.33)
Considerando de outra maneira, podemos dizer que o cle- 2. Calcular o clearance de gua livre de um paciente cuja
arance de gua livre refere-se quantidade de gua livre (gua urina apresenta osmolalidade de 600 mOsm/L, osmo-
sem solutos) que precisa ser adicionada ou retirada da urina lalidade plasmtica de 300 mOsm/L e fluxo urinrio de
para que a urina se torne isosmtica com o plasma. 1 ml/min:
Observem na Fig. 9.7 B que, quando a urina isotnica,
isto , tem a mesma concentrao osmolar que o plasma, o 600 1
CH O 1 1
clearance de gua livre zero. J na urina hipotnica, o clea- 2 300
rance de gua livre positivo e, na hipertnica, negativo. (significa urina hipertnica)
Costuma-se empregar a expresso TCH2O quando o clearance
de gua livre for negativo. A letra C indica que a reabsoro Interpretao do clearance osmolar e do clearance de
ocorre nos ductos coletores. Portanto, TCH2O CH2O. gua livre
O clearance osmolar, que se refere ao volume de urina bvio que variaes na ingesta e na excreo osmolar
necessrio para excretar todos os solutos urinrios numa no causaro alteraes na osmolalidade plasmtica (pois
proporo isosmtica, calculado atravs da frmula cls- a frao osmolar sempre isosmtica). No entanto, para
sica do clearance: que a osmolalidade seja mantida, a frao de gua livre
ingerida dever ser igual ao clearance de gua livre. Se a
Uosm V ingesto de gua livre exceder o clearance de gua livre,
Cosm
Posm haver uma diminuio da osmolalidade plasmtica. Fica
Onde: claro, portanto, a importncia do mecanismo renal de di-
luio da urina (excreo de gua livre) na preservao da
Cosm osmolalidade urinria (mOsm/L) osmolalidade plasmtica.
V fluxo urinrio (ml/min)
Posm osmolalidade plasmtica (mOsm/L)
Pontos-chave:
Vejamos, nos dois exemplos seguintes, o clculo do cle- A diluio urinria resultado da
arance osmolar e do clearance de gua livre. impermeabilidade dos tbulos coletores
1. Calcular o Cosm de um paciente que apresenta osmolali-
gua na ausncia de HAD
dade plasmtica de 300 mOsm/L, osmolalidade urin-
A excreo dos excessos de gua realizada
ria de 100 mOsm/L e fluxo urinrio de 5 ml/min:
atravs da elaborao de urina final
100 5 diluda
Cosm 1,66 ml/min
300
captulo 9 111
trutura e a funo da clula, especialmente no crebro. Os

DISTRBIOS CLNICOS DO sintomas de hiperosmolaridade aparecem quando estes
METABOLISMO DA GUA mecanismos de adaptao so ultrapassados.27
A membrana celular de modo geral altamente perme-
A integrao do sistema sede-HAD-rim permite que mes- vel gua, o que torna o volume intracelular muito sus-
mo com grandes variaes na ingesta lquida a osmolalidade cetvel s variaes da osmolaridade do extracelular. A
no organismo seja mantida mais ou menos constante. Quan- hiperosmolalidade induz um movimento de gua do in-
do h dficit de gua, ocorre aumento da osmolalidade no tracelular para o extracelular, reduzindo o volume celular.
organismo, a qual estimula a sede e a liberao de HAD; esta Esta alterao no volume celular leva a mudanas no vo-
altera a permeabilidade do epitlio do ducto coletor, permi- lume e funo celulares.
tindo maior conservao de gua. Na presena de excesso de Por razes anatmicas, o crebro especialmente vulne-
gua, ocorre o inverso: hiposmolalidade, ausncia de sede e rvel s alteraes no volume celular. Redues agudas no
menor liberao de HAD e conseqente menor permeabilida- volume cerebral podem levar a uma separao entre o cre-
de gua no ducto coletor, causando, portanto, maior diure- bro, as meninges e o crnio, com ruptura de vasos sangune-
se. Da se deduz que alteraes no mecanismo de concentra- os e hemorragia. Porm, no crebro, os astrcitos so capa-
o e diluio da urina provocam distrbios no metabolismo zes de restaurar o volume cerebral ao normal aps transtor-
da gua, que so a hipernatremia e a hiponatremia. nos osmticos. No caso da hipernatremia, aps algum tem-
importante tambm relembrar que os distrbios do po estas clulas respondem com um aumento na concentra-
metabolismo da gua esto relacionados a alteraes na o intracelular de vrios solutos osmoticamente ativos, in-
osmolalidade plasmtica e so evidenciados pela dosagem cluindo o sdio, o potssio, o cloro. Alm destes, progressi-
do sdio plasmtico, o qual estar concentrado ou diludo vamente h acmulo tambm dos chamados osmis idiogni-
no plasma, de acordo com a gua corporal total do indiv- cos, que incluem aminocidos (glutamato, glutamina, tauri-
duo. J os distrbios do metabolismo do sdio so verifi- na, cido gama-aminobutrico), creatina, fosfocreatina,
cados pela avaliao do estado do espao extracelular, atra- mioinositol e glicerofosforilcolina. Na hipernatremia aguda,
vs do exame fsico (v. Caps. 8 e 10).24 por no ter havido tempo suficiente para o acmulo destas
O termo desidratao refere-se perda de gua que leva substncias, que manteriam o volume celular, mais prov-
a uma elevao do sdio plasmtico e a um dficit de gua vel ocorrer variao do volume celular cerebral, com mani-
intracelular devido ao movimento de gua das clulas para festaes clnicas importantes. Na hipernatremia crnica, es-
o lquido extracelular. J o termo depleo de volume se tes osmis acumulados no interior das clulas levam ma-
refere diminuio do espao extracelular devido perda nuteno do volume celular, com menor sintomatologia.27
de sdio e gua, como ocorre, por exemplo, nas diarrias.24,25 Os outros mecanismos de adaptao hipernatremia
so a liberao de HAD e a ativao do mecanismo da
sede.27 Normalmente, o centro da sede muito sensvel
DFICIT DE GUA mesmo a pequenos aumentos da osmolalidade, da ordem
de 1 a 2%. Porm, mesmo que o mecanismo da sede seja
HIPERNATREMIA ativado, muitos pacientes podem no expressar a sede
ESTADO HIPEROSMOLAR adequadamente ou no ter acesso gua. Isto observa-
do em crianas pequenas e adultos com alteraes do n-
Hipernatremia ocorre quando a concentrao plasm- vel de conscincia, principalmente idosos. Alm disso, a
tica de sdio encontra-se acima de 145 mEq/L. A hiperna- capacidade de concentrao urinria e conservao de gua
tremia um dos distrbios eletrolticos mais comuns em diminuem com a idade, e, nos idosos, a osmolalidade uri-
pacientes hospitalizados. Chega a ser preocupante que, nria mxima pode ser de apenas 500-700 mOsm/kg.28-30
nesta populao, uma importante causa de hipernatremia Ento, vrios fatores tornam estes indivduos mais propen-
a iatrogenia, por reposio inadequada das perdas em sos ao desenvolvimento de hipernatremia significativa.
pacientes com acesso restrito gua.26
Um dficit de gua no organismo acompanhado por
um aumento na concentrao plasmtica de sdio. Como Pontos-chave:
j foi abordado no Cap. 8, o sdio o principal on deter-
minante da osmolalidade no compartimento extracelular, Hipernatremia diagnosticada com
de forma que a hipernatremia tem grande importncia cl- concentrao plasmtica de sdio maior que
nica, por sua associao com hiperosmolaridade e conse- 145 mEq/L
qentes efeitos sobre o contedo celular de gua. A hiper- Hipernatremia produz hiperosmolalidade,
natremia a principal causa de hiperosmolaridade. uma vez que o sdio o principal
Uma srie de adaptaes ocorre em todo o organismo determinante da osmolalidade plasmtica
para minimizar o efeito da hiperosmolaridade sobre a es-
Fig. 9.8 Relao entre a osmolalidade plasmtica e a ingesta e excreta osmolar e de gua livre. Como a frao osmolar sempre uma
frao isotnica, no h alteraes na osmolalidade plasmtica quando se modifica a ingesta ou excreta da frao osmolar. No en-
tanto, variaes na ingesta ou excreta de gua livre modificam a osmolalidade plasmtica. (Baseado no diagrama de Hays, R.M. e
Levine, S.D.33)
Causas de Hipernatremia e renais de fluidos hipotnicos.31 H uma perda concomitan-

te de gua e sdio, embora haja proporcionalmente uma
Estado Hiperosmolar maior perda de gua. Clinicamente, observam-se sinais de
No Quadro 9.1 podem ser observadas as principais cau- contrao de volume: veias jugulares invisveis, hipoten-
sas de hipernatremia. Uma abordagem tambm bastante so ortosttica, taquicardia, pobre turgor da pele e muco-
didtica se baseia na determinao do estado do espao sas secas. Devido hemoconcentrao, o hematcrito e as
extracelular nos pacientes com hipernatremia, agrupando protenas plasmticas esto elevados.
as causas mais provveis do distrbio de acordo com a Perdas extra-renais podem ser decorrentes de sudorese
volemia do paciente e o sdio urinrio31 (v. Quadro 9.10). excessiva ou diarria, particularmente em crianas. Em
A hipernatremia uma das causas de estado hiperos- alguns tipos de diarria, principalmente nas osmticas,
molar, o qual pode tambm ser ocasionado por uria, gli- ocorre perda de fluido hipotnico em relao ao plasma,
cose e etanol. provocando aumento na concentrao plasmtica de sdio.
Isto pode ser observado tambm em crianas em que o flui-
do de reposio hipertnico. Como resposta s perdas,
HIPERNATREMIA COM HIPOVOLEMIA os rins so estimulados a conservar gua e sdio, a urina
Hipernatremia com depleo do espao extracelular e mostra-se hipertnica e a concentrao urinria de sdio
hipovolemia pode ser decorrente de perdas extra-renais ou baixa, menor que 20 mEq/L.31
Por sua vez, perda de fluidos hipotnicos pelos rins
pode ser observada durante a diurese osmtica, como ocor-
Quadro 9.1 Causas de hipernatremia re na administrao de manitol e no paciente diabtico
descompensado, com glicosria. A glicosria a principal
Perda de gua causa de diurese osmtica em pacientes ambulatoriais.
Perdas insensveis (respirao e sudorese) No se evidencia conservao renal de gua e sdio, pois
Hipodipsia
a urina justamente a fonte de perda. A urina pode ser iso-
Diabetes insipidus central
Diabetes insipidus nefrognico ou hipotnica e o sdio urinrio maior que 20 mEq/L.
Em pacientes hospitalizados, outras causas de diurese os-
Perda de fluido hipotnico
mtica so encontradas: alimentao hiperprotica (a uria
Perdas renais
Diurese osmtica age como agente osmtico); expanso do volume por so-
Diurticos de ala luo salina e liberao de obstruo urinria bilateral. A
Fase polirica de NTA osmolalidade urinria nestas situaes est geralmente
Diurese ps-obstrutiva acima de 300 mOsm/kg, ao contrrio da urina diluda da
Perdas gastrintestinais diurese aquosa. Alm do mais, a excreo de solutos (pro-
Vmitos, sondagem nasogstrica
Diarria duto da urina de 24 h volume osmolalidade) nor-
Catrticos osmticos mal na diurese aquosa (600-900 mOsm/kg/dia) e aumen-
Perdas cutneas tada na diurese osmtica.
Queimaduras
Sobrecarga de sdio HIPERNATREMIA COM HIPERVOLEMIA
Administrao de solues hipertnicas de sdio Esta categoria de hipernatremia pouco freqente. Ge-
Enemas ricos em sdio
ralmente ocorre em pacientes que receberam grandes
Hiperaldosteronismo primrio
S. de Cushing quantidades de cloreto ou bicarbonato de sdio hipert-
nico. Ao exame fsico h sinais do excesso de extracelular,
captulo 9 113
como congesto pulmonar e ingurgitamento dos vasos do

pescoo.31 Quadro 9.2 Causas de diabetes insipidus pituitrio
Ps-hipofisectomia
HIPERNATREMIA COM VOLEMIA Idioptico
APARENTEMENTE NORMAL Ps-traumtico
Tumores supra- e intra-selares metasttico (pp. mama)
Este o tipo mais freqente de hipernatremia, e se deve craniofaringioma
a perdas de gua sem eletrlitos. Ao exame, o espao ex- pinealoma
tracelular pode ser considerado normal. Devido per- Cistos
meabilidade das membranas celulares gua, um tero Histiocitose
da gua perdida provm do extracelular, e dois teros, do Granulomas tuberculose, sarcoidose
Vasculares aneurismas, trombose, sndrome de
intracelular. por isso que a principal conseqncia da Sheehan
perda de gua a hipernatremia, e no a depleo do ex- Infecciosas e imunolgicas meningite, encefalite
tracelular.31 sndrome de Guillain-Barr
Hipernatremia com volemia normal pode ser decorrente
de perdas insensveis pelo suor e respirao, que, se no
forem apropriadamente repostas, elevam a concentrao
plasmtica de sdio. Estas perdas em geral somam 0,6 ml/ crebro, que envolvam a regio pituitrio-hipotalmica,
kg/hora, mas aumentam muito nas queimaduras, febre, podem cursar com DI central. Isto ocorre mais freqente-
taquipnia e exerccios intensos.32 mente com metstases de cncer de pulmo, leucemia ou
causada principalmente por distrbios que prejudi- linfoma. A incidncia de DI varia com a extenso da leso:
cam os mecanismos normais de conservao renal de gua, 10-20% na remoo transesfenoidal de adenoma hipofis-
por baixa concentrao plasmtica de hormnio antidiur- rio restrito cela e at 60-80% nos casos de grandes tumo-
tico (diabetes insipidus pituitrio ou central) ou por compro- res que requerem hipofisectomia total. Alguns pacientes
metimento da resposta renal a nveis mximos de HAD apresentam um padro trifsico de polidipsia-poliria no
(diabetes insipidus nefrognico). ps-operatrio: na primeira fase, imediata cirurgia, os pa-
Se a perda lquida for atravs da pele e do trato respira- cientes apresentam polidipsia-poliria; segue-se a segun-
trio, a urina ser hipertnica. A quantidade de sdio uri- da fase, caracterizada por quatro a cinco dias de antidiu-
nrio varivel e reflete a ingesta diria. Se a perda lqui- rese; e, aps vrios dias, uma terceira fase, na qual a poli-
da for de origem renal (diabetes insipidus central ou nefro- ria reaparece. Acredita-se que, na primeira fase, ocorra
gnico), a urina ser hipotnica, e a quantidade de sdio uma leso aguda dos ncleos hipotalmicos e que, portan-
urinrio, tambm varivel. to, no haja sntese e liberao de vasopressina. J a segun-
da fase ocorreria devido liberao de vasopressina pelo
tecido neuro-hipofisrio necrosado. Nesta fase, entre os
Ponto-chave: dias 6 e 11, ingesto excessiva de gua pode causar hipona-
Hipernatremia pode cursar com espao tremia. Pacientes com leses menos graves podem ter um
extracelular normal, diminudo ou DI central transitrio que comea 24-48 horas depois da ci-
rurgia e melhora em uma semana. Alm disto, nem todos
aumentado
os pacientes passam pelas trs fases. importante frisar que
a maioria dos casos de poliria aps neurocirurgia no so
Diabetes insipidus (DI) pituitrio ou central decorrentes de DI central, mas devidos a um excesso de l-
Caracteriza-se por uma alterao central na sntese ou quidos durante a cirurgia e diurese osmtica pelo uso de
secreo de HAD, limitando a capacidade renal de concen- manitol e corticosterides para minimizar o edema cerebral
trar a urina e causando graus variados de poliria e poli- (que podem causar hiperglicemia e glicosria). A diferenci-
dipsia. A falta de HAD pode ser induzida por distrbios ao pode ser feita pela osmolalidade urinria, resposta
em um ou mais locais de secreo do HAD: osmorrecep- restrio de gua e administrao exgena de HAD.
tores hipotalmicos, ncleos supra-ticos ou paraventricu- Aproximadamente 30% dos casos de DI central so de
lares; ou a poro superior do trato supra-tico hipofis- natureza idioptica, por um processo auto-imune com in-
rio. Por outro lado, leso do trato abaixo da eminncia flamao linfoctica da haste hipofisria e da parte poste-
mdia ou da parte posterior da hipfise produz apenas rior. Uma causa mais rara o diabetes insipidus central fa-
uma poliria transitria. Nestes casos, o HAD produzido miliar, habitualmente transmitido como um trao autoss-
no hipotlamo ainda pode ser secretado na circulao sis- mico dominante. O DI central familiar parece estar associ-
tmica atravs dos capilares portais da eminncia mdia. ado a uma mutao do gene que controla a sntese de HAD:
CAUSAS. As cirurgias de hipfise, tumores supra-se- preprovasopressina-neurofisina II. O precursor no cli-
lares e traumatismo craniano so causas de DI central33 (v. vado em HAD, acumulando-se localmente e causando a
Quadro 9.2). As neoplasias primrias ou secundrias do morte de clulas produtoras de HAD.
A encefalopatia hipxica (ou isquemia grave, como ocor-

re na parada cardiocirculatria ou choque) causa uma di- Quadro 9.4 Causas de diabetes insipidus nefrognico
minuio da liberao de HAD. A gravidade do defeito Congnito
pode ser varivel, desde uma discreta e assintomtica po-
liria at uma forma mais evidente. Exemplo: sndrome de Adquirido
Nefropatia crnica
Sheehan, onde a secreo de HAD subnormal, mas a
Doena policstica
manifestao clnica discreta. Doena cstica medular
Aps um quadro de taquicardia supraventricular pode Amiloidose
ocorrer poliria transitria devido liberao aumentada Pielonefrite
do fator atrial natriurtico e secreo diminuda de HAD. Uropatia obstrutiva
Anemia de clulas falciformes
As alteraes hormonais parecem ocorrer devido ativa-
Distrbios eletrolticos (hipercalcemia, hipocalemia)
o de receptores locais de volume devido ao aumento da Alteraes na dieta reduo na ingesta de
presso no trio esquerdo e da presso sistmica. protena e sdio
Na anorexia nervosa a liberao de HAD subnormal ingesto crnica excessiva
ou errtica, talvez devido disfuno cerebral. um de- de gua
Agentes farmacolgicos: ltio, metoxiflurano,
feito geralmente discreto, e quando ocorre poliria, esta
demeclociclina etc.
decorrente do aumento na sede.
Diabetes insipidus nefrognico

Refere-se diminuio da capacidade de concentrao soconstrio e aumento da liberao de prostaglandinas,
urinria que resulta da resistncia ao do HAD. Isto enquanto receptores V2 se relacionam a resposta antidiur-
pode refletir uma resistncia no local de ao do HAD nos tica, vasodilatao perifrica e liberao do fator VIII e fa-
ductos coletores ou interferncia com o mecanismo contra- tor de von Willebrand das clulas endoteliais. A transmis-
corrente devido leso medular ou diminuio na reab- so ligada ao sexo (X-linked). Como a mutao no re-
soro de NaCl no segmento medular espesso ascendente ceptor V2, esto comprometidas as respostas antidiurti-
da ala de Henle. cas, vasodilatadoras e do fator de coagulao, enquanto os
CAUSAS. As principais causas de DI nefrognico esto efeitos vasoconstritores e nas prostaglandinas esto intac-
agrupadas no Quadro 9.4. tos. A herana ligada ao sexo significa que os homens tm
O diabetes insipidus nefrognico hereditrio um distr- marcada poliria e as mulheres variam de um estado por-
bio infreqente que resulta em graus variados de resistn- tador a uma importante poliria. Recentemente uma for-
cia ao HAD. H dois receptores diferentes para o HAD: os ma autossmica recessiva foi descrita na qual o receptor
receptores V1 e V2. Ativao dos receptores V1 induz va- V2 est intacto, assim como as respostas sobre a vasodila-
tao e a coagulao; o defeito est nos canais de gua
coletores (chamados aquaporina-2). Estes canais normal-
mente armazenados no citosol, sob influncia do HAD,
Quadro 9.3 Diferenciao de distrbios poliricos movem-se e se fundem com a membrana luminal, permi-
por desidratao e administrao exgena de
tindo a reabsoro de gua.
vasopressina
O diabetes insipidus nefrognico adquirido mais comum
Uosm Uosm que o congnito e tambm menos grave, porque a capaci-
antes* depois** dade renal de concentrar a urina at a osmolalidade do
plasma est preservada. Assim, a polidipsia e a poliria so
Normal 1,067 68,7 987,0 79,4
(N = 9) moderadas: 3-5 litros por dia. As principais causas de DI
Diabetes insipidus 168 13,0 445,0 52,0 nefrognico so abordadas a seguir.
(N = 18) As nefropatias crnicas podem causar DI nefrognico,
Diabetes insipidus 437 33,6 548,0 28,2 com comprometimento da capacidade renal de concentra-
incompleto o mxima da urina (geralmente quando a TFG for me-
(N = 12)
Polidipsia 738 52,9 779,8 73,1 nor que 60 ml/min). Embora se possa encontrar hiposte-
primria nria (osmolalidade urinria menor que a plasmtica) em
(N = 7) nefropatias crnicas avanadas, uma poliria sintomtica
rara. No entanto, a evidncia mais precoce e mais grave
Modificado de Berl, T. e cols.29 aps adaptao do trabalho de Miller, M.
e cols.38 deste comprometimento na concentrao urinria ocorre
N indica o nmero de casos estudados em cada grupo. em enfermidades que afetam a regio medular e papilar
Uosm osmolalidade urinria. do rim, tais como: doena policstica, doena cstica medu-
*antes ao trmino do perodo de privao lquida e antes de receber
vasopressina. lar, amiloidose, pielonefrite, uropatia obstrutiva, anemia
**depois aps a administrao de vasopressina. de clulas falciformes, etc. As causas deste defeito na con-
captulo 9 115
centrao urinria so mltiplas: destruio na medula vasopressina na formao de adenosina-monofosfato ccli-

renal das inter-relaes anatmicas entre a ala de Henle, co (cAMP) e induz poliria reversvel.35 Pacientes com acne
vasa recta e ducto coletor; talvez a presena de toxinas ur- tratados com doses altas de dimetilclortetraciclina (deme-
micas na circulao, que antagonizam a ao da vasopres- clociclina) podem apresentar poliria e polidipsia.36 Esta
sina, e a diurese osmtica a que so submetidos os nefros droga inibe a ao da vasopressina, possivelmente atravs
remanescentes. de uma interferncia na gerao e ao de cAMP. Ela tam-
Alteraes na dieta podem causar diabetes insipidus ne- bm se liga a uma protena especfica da clula epitelial,
frognico. Em redues crnicas na ingesta protica, a con- que importante na ao do HAD. O metoxifluorano um
centrao mxima da urina est comprometida, e isto pa- agente anestsico que pode causar diabetes insipidus nefro-
rece estar relacionado com a menor formao de uria, que gnico por induzir reduo da permeabilidade do ducto
representa mais ou menos 50% da tonicidade do interst- coletor ou diminuio da tonicidade do interstcio medu-
cio medular. Da mesma forma, a restrio de sdio com- lar.37
promete o mecanismo de concentrao, pois o primeiro MANIFESTAES CLNICAS DO DI CENTRAL E
passo no mecanismo de contracorrente multiplicador a NEFROGNICO. Alm da poliria, noctria e da polidip-
reabsoro ativa de cloro (e passiva de sdio) no segmen- sia que pode chegar a 15 litros ao dia, a maior parte dos
to espesso ascendente da ala de Henle. A restrio de clo- pacientes portadores de DI central apresenta nveis de s-
reto de sdio resulta num aumento da reabsoro proxi- dio plasmtico normal ou pouco aumentado, uma vez que
mal destes ons, e, portanto, a quantidade que chega ala o mecanismo da sede est intacto, repondo pelo menos
de Henle menor. Por fim, a ingesto crnica de excessos parcialmente a perda de gua. Porm, pode ocorrer hiper-
de gua, como ocorre nos bebedores compulsivos de gua natremia no DI central em que o paciente no tenha aces-
(polidipsia primria), reduz a tonicidade do interstcio so gua ou que tenha seu mecanismo da sede alterado.
medular e compromete a capacidade de concentrao Com o tempo, pode ocorrer grande dilatao vesical e dos
mxima da urina 34 (v. Quadro 9.4). ureteres, a ponto de no haver mais noctria. Alm disso,
Alguns distrbios eletrolticos tambm so causa de di- outras manifestaes decorrem da doena de base.
abetes insipidus nefrognico. Entre eles, a hipercalcemia e
a hipocalemia. O mecanismo pelo qual a hipercalcemia
compromete a concentrao urinria ainda no est escla- Pontos-chave:
recido. A deposio de clcio na medula renal e a contra- Diabetes insipidus central causado por
o de volume que geralmente acompanha a hipercalce- alterao da produo e/ou liberao do
mia so fatores a considerar. Uma ao direta a nvel celu-
HAD
lar alterando o equilbrio osmtico tambm tem sido con-
Diabetes insipidus nefrognico decorre da
siderada. O defeito na concentrao torna-se clinicamente
aparente quando a concentrao plasmtica de clcio est insensibilidade renal ao HAD
persistentemente acima de 11 mg/dl. Com concentrao
plasmtica de potssio persistentemente abaixo de 3 mEq/L, DIAGNSTICO DO DI CENTRAL, NEFROGNICO
h indcios de que ocorre reduo da reabsoro de NaCl E OUTRAS FORMAS DE POLIRIA. Alm da poliria,
no segmento ascendente espesso da ala de Henle e uma polidipsia e hipernatremia com volemia normal, no diabe-
menor resposta do tbulo coletor ao HAD. Tanto na hiper- tes insipidus central a densidade da urina bastante baixa
calcemia como na hipocalemia, o defeito no mecanismo de (1,001-1,005), embora formas parciais de DI, na vigncia de
concentrao discreto, e, para explicarem a ingesta lqui- desidratao intensa, possam formar urina hipertnica. H
da superior s vezes a 3-5 litros, alguns autores sugerem alguns testes para o diagnstico de DI, como a restrio de
um efeito destes eletrlitos no mecanismo da sede. gua, administrao de soluo salina hipertnica e admi-
Uma outra causa de DI nefrognico a anemia de clu- nistrao exgena de hormnio antidiurtico, como vere-
las falciformes, em que h uma tendncia das hemcias em mos a seguir.
adquirir a forma de foice no ambiente hipertnico e de A restrio simples de gua o teste mais utilizado e
baixa tenso de oxignio na medula renal. Esta alterao determina a capacidade de o paciente elaborar HAD em
na forma das hemcias compromete a circulao dos vasa resposta hipertonicidade do plasma. O paciente pesa-
recta e causa edema e infartos da papila renal, ocasionando e, a seguir, restringe-se a gua por 12-16 horas ou at
do a incapacidade de concentrar adequadamente a urina. que ele perca 3-5% do peso corporal. Cada amostra de uri-
Existem drogas que interferem com a ao renal do na coletada para determinao do volume e densidade
HAD, prejudicando a reabsoro de gua. Entre estas dro- urinria e/ou osmolalidade. Um indivduo normal reduz
gas, destacamos o ltio, a dimetilclortetraciclina, o o volume urinrio para menos de 0,5 ml/min e aumenta a
metoxifluorano e as sulfonilurias. O ltio uma droga osmolalidade urinria (superior a 800 mOsm/kg). O paci-
muito usada em psiquiatria no manejo de psicose mana- ente com DI mantm um alto volume urinrio e uma os-
co-depressiva. Aparentemente esta droga inibe a ao da molalidade urinria em torno de 200 mOsm/kg. Alguns
autores preferem um teste mais curto (6-8 horas) e compa- pela medida da excreo urinria de aquaporina-2, que
ram a osmolalidade srica e urinria inicial com a final. Um o canal de gua do tbulo coletor. A excreo de
longo perodo de restrio lquida deve ser evitado devi- aquaporina-2 aumenta muito aps a administrao de
do ao risco de depleo de volume e hipernatremia, e al- HAD em indivduos normais e naqueles com DI central,
guns autores sugerem perodos de restrio de gua de podendo ser usada como um ndice da ao deste horm-
apenas 2-3 horas. O volume e a osmolalidade urinria so nio no rim.39,40
determinados a cada hora, e o sdio plasmtico, a cada 2
horas.
Com a administrao de soluo salina hipertnica (300
Ponto-chave:
ml de NaCl a 5%), ocorre aumento da osmolalidade plas- diagnstico diferencial entre diabetes
mtica e, nos indivduos normais, h uma liberao de insipidus central, nefrognico e outras
HAD e conseqente reduo do volume urinrio. Este teste formas de poliria realizado atravs da
no tem sido utilizado de rotina.
histria clnica e dos testes de restrio de
O aumento da osmolalidade plasmtica em indivduos
normais conduz a uma elevao progressiva da liberao
gua, infuso de salina hipertnica e
do HAD e, portanto, da osmolalidade urinria. Quando a administrao de HAD
osmolalidade plasmtica atinge 295-300 mOsm/kg (nor-
mal 275-290 mOsm/kg), a ao endgena do HAD no rim TRATAMENTO DO DI CENTRAL. O tratamento do
mxima. Neste ponto, administrar HAD no eleva a os- DI central visa a diminuio do dbito urinrio, atravs do
molalidade urinria, a menos que haja um problema cen- aumento na atividade do HAD e reposio adequada das
tral na liberao de HAD, ou seja, DI central. O teste de perdas lquidas. O DI central tratado com a administra-
restrio da gua continua at que a osmolalidade urin- o do hormnio antidiurtico (HAD) ou com o uso de
ria atinja um nvel normal (acima de 600 mOsm/kg), indi- outros medicamentos no-hormonais.41
cando liberao e ao intactas do HAD, a osmolalidade Atualmente, est disponvel a desmopressina (DDA-
urinria fique estvel em duas medidas consecutivas, ape- VP), que tem efeito antidiurtico potente, sem efeito
sar de um aumento na osmolalidade plasmtica, ou se a vasopressor. A desmopressina apresentada na forma l-
osmolalidade plasmtica exceder 295-300 mOsm/kg. Nes- quida e pode ser utilizada pela via intranasal, aplicada atra-
tas duas ltimas situaes, administra-se HAD exgeno (10 vs de um pequeno tubo plstico ou na forma de spray.
mg de DDAVP por spray nasal). Monitora-se o volume e a Inicia-se com dose de 5 g noite; dependendo dos efei-
osmolalidade urinria. Os padres de resposta restrio tos sobre a noctria, a dose pode ser aumentada em 5 g e
de gua e administrao de DDAVP so distintos, depen- depois acrescentadas doses diurnas. Nos EUA est dispo-
dendo da causa do DI.29,38 nvel uma apresentao oral de DDAVP, mas que tem
No DI central, que geralmente parcial, a liberao de potncia de apenas 10-20% da forma nasal.41 O risco da
HAD e a osmolalidade urinria podem aumentar com o administrao do DDAVP a reteno de gua e hipona-
aumento da osmolalidade plasmtica. Porm, como a libe- tremia, j que, sob o efeito desta droga, o paciente inca-
rao de HAD inadequada, a concentrao urinria ob- paz de excretar normalmente a gua ingerida.
tida no mxima, e neste caso o HAD exgeno leva a um Para os pacientes que tm resposta incompleta desmo-
aumento da osmolalidade urinria e queda no dbito uri- pressina, pode ser necessrio acrescentar drogas que au-
nrio. mentem a liberao de ADH, aumentem o efeito do ADH
No DI nefrognico a restrio de gua causa elevao no rim (em DI central parcial) ou diminuam o dbito uri-
submxima na osmolalidade urinria. O aumento da os- nrio de maneira independente do HAD. Entre estas dro-
molalidade plasmtica estimula a liberao de HAD, mas gas, podem ser utilizadas a clorpropamida, clofibrato, ace-
como os pacientes com DI nefrognico de modo geral so taminofen e tegretol, diurticos tiazdicos e antiinflamat-
parcialmente resistentes ao HAD, pode haver um aumen- rios no-hormonais.
to pequeno na osmolalidade urinria. A administrao de A clorpropamida uma droga utilizada no manejo de
HAD exgeno tambm pode aumentar a osmolalidade diabetes mellitus, mas tambm eficaz no tratamento do DI
urinria. central. Esta droga capaz de reduzir o volume urinrio e
Na polidipsia primria, a restrio de gua aumenta a elevar a osmolalidade urinria em pacientes portadores de
osmolalidade urinria. Como a liberao de HAD est DI central. Acredita-se que potencialize os efeitos do HAD
normal, no h resposta ao HAD exgeno. A capacidade circulante, talvez sensibilizando o tbulo renal ao da
de concentrao urinria est diminuda, pois a poliria e HAD. Ainda no est esclarecido se a clorpropamida tem
a polidipsia crnicas retiram solutos da medula renal, di- uma ao central (estimulando a liberao de HAD). Aps
minuindo o gradiente intersticial medular.39 o diagnstico, administram-se 250 mg de clorpropamida
Talvez no futuro os resultados do teste de restrio uma ou duas vezes ao dia, e o efeito ser observado entre
gua e administrao de HAD possam ser confirmados o terceiro e o stimo dia aps a administrao. Ela no
captulo 9 117
efetiva na forma nefrognica do DI e menos efetiva quan- mentar a resposta renal a este hormnio. Dessa forma, a
to mais grave for o DI. O maior problema a hipoglicemia desmopressina pode ser utilizada em pacientes com poli-
que causa, sobretudo em crianas. ria persistente aps a utilizao das outras medidas.
O clofibrato (droga usada no tratamento de dislipide-
mias) parece aumentar a secreo pituitria de vasopres-
sina e no possuir nenhuma ao sensibilizante ao nvel de
Pontos-chave:
tbulo renal. Por no ter efeitos colaterais (como a hipo- princpio do tratamento do diabetes
glicemia da clorpropamida), pode ser utilizado no manejo insipidus central a utilizao de anlogos
do DI parcial. A dose de 500 mg cada 6 horas pode reduzir do HAD (DDAVP). Tambm so teis:
a poliria em DI central. A carbamazepina (usada no tra-
clorpropamida, clofibrato, acetaminofen,
tamento da epilepsia) parece aumentar a resposta tubular
ao HAD. A carbamazepina utilizada numa dose de 100 a
carbamazepina, tiazdicos e
300 mg duas vezes ao dia. A clorpropamida, clofibrato e antiinflamatrios no-hormonais
carbamazepina podem reduzir o dbito urinrio no DI No diabetes insipidus nefrognico,
central em at 50%.41 recomenda-se dieta com baixo teor de sal e
A induo de discreta depleo de volume com uma protenas, e o uso de tiazdicos e
dieta baixa em sdio e diurticos tiazdicos (hidroclorotia- antiinflamatrios no-hormonais
zida, 25 mg uma ou duas vezes ao dia) so medidas efica-
zes no tratamento do DI, reduzindo o dbito urinrio em
cerca de 50%. A hipovolemia induzida aumenta a reabsor- Manifestaes Clnicas de Hipernatremia
o proximal de gua e sdio, reduzindo assim a oferta de
gua aos locais HAD-sensveis dos ductos coletores.41 As manifestaes clnicas de um estado hiperosmolar
Os antiinflamatrios no-hormonais (principalmente o dependem da existncia ou no de alteraes no volume
ibuprofeno) causam inibio da sntese de prostaglandinas dos compartimentos lquidos. Isto, por outro lado, depen-
renais, e isto aumenta a capacidade de concentrao uri- de de a substncia que determina o estado hiperosmolar
nria, j que as prostaglandinas normalmente antagonizam ter livre acesso gua intracelular. O estado hiperosmolar
a ao do HAD. Podem reduzir o dbito urinrio em 25- pode ser classificado em dois grupos: devido substncia
50%.41 com fcil acesso gua intracelular (uria, etanol) e devi-
TRATAMENTO DO DI NEFROGNICO. O tratamen- do ao acmulo de solutos habitualmente excludos do com-
to se dirige correo da doena de base e diminuio da partimento intracelular (glicose, sdio).43 Como j menci-
poliria. Os pacientes com DI nefrognico no se benefici- onamos, a hipernatremia uma das causas mais importan-
am da administrao de HAD ou drogas que aumentem sua tes de estado hiperosmolar.
secreo ou resposta renal, pois o defeito justamente uma Como a uria altamente difusvel, alteraes na con-
resistncia renal (parcial ou completa) ao HAD. Ao invs centrao plasmtica de uria no so acompanhadas de
disso, apresentam efeitos favorveis no tratamento do DI mudanas no volume dos compartimentos lquidos. Ape-
nefrognico: diurticos tiazdicos, antiinflamatrios no- nas quando administrada rapidamente e em grandes
hormonais e dieta hipossdica e baixa em protenas. doses, a uria pode causar um gradiente osmtico trans-
Como j mencionado, os diurticos tiazdicos induzem celular e produzir mudanas nos compartimentos lquidos.
uma depleo do extracelular, aumentando a reabsoro A ingesto de etanol uma causa comum de hiperosmo-
proximal de sdio e gua, com isso diminuindo a oferta de lalidade, mas, da mesma forma que a uria, tem fcil aces-
gua aos locais sensveis ao HAD nos tbulos coletores. so gua intracelular e, portanto, no causa mudanas no
Esta resposta potencializada com o uso concomitante de volume dos compartimentos lquidos. Apenas o lcool et-
amiloride ou outro diurtico poupador de potssio. Os lico pode causar um aumento da osmolalidade de signifi-
diurticos de ala induzem uma resistncia relativa ao cao clnica, pois cada 100 mg/100 ml elevam a osmolali-
ADH e no devem ser usados.42 dade em 22 mOsm/L.
Os antiinflamatrios no-hormonais apresentam no DI A glicose, por sua vez, uma substncia osmoticamente
nefrognico os mesmos efeitos j discutidos com relao ativa, pois atravessa as membranas celulares muito lenta-
ao tratamento do DI central. mente. Diabetes mellitus e dilise peritoneal com glicose
O dbito urinrio no DI nefrognico pode ainda ser re- hipertnica so situaes clnicas comuns de hiperosmo-
duzido com a utilizao de uma dieta com pouco sal e lalidade plasmtica. Durante a fase inicial de descompen-
pouca protena, que induz uma diminuio na excreo de sao do diabetes mellitus, ocorre hiperglicemia sem glicos-
solutos (sal e uria) e no volume de gua necessrio para ria, enquanto o limiar renal de excreo da glicose no foi
excret-los. excedido. Esta hiperglicemia inicial causa um aumento da
Para os pacientes com DI nefrognico parcial, talvez a osmolalidade plasmtica, e o desvio da gua do comparti-
utilizao de nveis suprafisiolgicos de HAD possa aumento intracelular para o extracelular torna os dois com-
partimentos isosmticos. O resultado final um aumento

da osmolalidade nos dois compartimentos, aumento do Quadro 9.5 Mecanismos renais necessrios para o
clearance de gua
volume do compartimento extracelular e hiponatremia
devido diluio do sdio no extracelular pela gua pro- A. Produo de um gradiente osmtico
veniente do compartimento intracelular. Na segunda fase de 1. Nmero suficiente de nefros funcionantes
descompensao do diabetes mellitus, a hiperglicemia exce- 2. Oferta suficiente de NaCl aos segmentos medulares
de o limiar de excreo renal e aparece a glicosria. Nesta 3. Transporte suficiente de NaCl nos segmentos
medulares
fase ocorre uma diurese osmtica, com grandes perdas 4. Conservao suficiente de uria na medula renal
urinrias de gua e cloreto de sdio e conseqente contra-
o do volume plasmtico. No coma diabtico hiperglic- B. Utilizao do gradiente osmtico
mico no-cettico, a depleo de gua pode ser to grande 1. Fluxo sanguneo renal apropriado
que, apesar da hiperglicemia (1.000 mg/100 ml), o sdio 2. Ao apropriada da vasopressina nos ductos
coletores
plasmtico est normal ou elevado. O organismo reage 3. Resposta apropriada da vasopressina pelos ductos
contrao do volume plasmtico, desviando lquido do coletores
interstcio e, mais importante, desviando lquido das clu- 4. Fluxo urinrio apropriado
las para expandir o compartimento extracelular. A gua
intracelular sai, acompanhada de eletrlitos (K, Cl ,
HPO4), para que a isosmolalidade transcelular seja man-
tida. O manejo desses pacientes requer, alm da adminis- ciente receba sobrecarga de sdio ou reidratao muito in-
trao de insulina, a administrao de lquidos e eletrli- tensa.
tos. Se a osmolalidade inicial no for muito elevada, admi- Entre os pacientes hospitalizados, as manifestaes po-
nistra-se soluo salina isotnica, a fim de restaurar o vo- dem no ser to ntidas, pois muitos deles apresentam
lume plasmtico. Particular ateno deve ser dada repo- doena neurolgica preexistente. Na maioria das vezes, h
sio de potssio, pois, mesmo na presena de hipercale- alteraes sensoriais, como confuso mental, estupor e,
mia, a administrao de insulina e lquido seguida de eventualmente, coma. Pode haver hipotenso, taquicardia
rpida queda na concentrao plasmtica de potssio. e at hipertermia. O volume urinrio pequeno, a menos
Quando a osmolalidade plasmtica inicial for muito ele- que haja uma diurese osmtica ou uma sndrome poliri-
vada, recomenda-se a administrao de uma soluo sali- ca. A concentrao plasmtica das protenas est elevada
na hipotnica (NaCl a 0,45%). e, se houver um dficit de sdio associado, verifica-se uma
O sdio tem um acesso limitado ao compartimento in- elevao da hemoglobina e do hematcrito. O lquido ce-
tracelular, e o estado hiperosmolar que acompanha a hi- falorraquidiano pode ser xantocrmico ou sanguinolento,
pernatremia reflete um dficit de gua total, sobretudo da graas a um aumento da permeabilidade ou mesmo rup-
gua intracelular. Este dficit de gua pode ser acompa- tura dos capilares cerebrais devido reduo de volume
nhado de um dficit de sdio, mas sempre em menor quando crebro.
tidade que a perda de gua29 (v. Quadros 9.6 e 9.10). Alm
da associao com hipovolemia, tambm possvel encon- Pontos-chave:
trar hipernatremia com volemia normal ou aumentada.
necessrio avaliar o espao extracelular atravs de um cui- As principais manifestaes da
dadoso exame fsico, conforme ser abordado no Cap. 10. hipernatremia se relacionam ao sistema
Entre as manifestaes clnicas da prpria hipernatre- nervoso central e dependem da idade do
mia, predominam aquelas que refletem disfuno do sis- paciente e da rapidez de instalao
tema nervoso central, principalmente se o aumento na con- Os sintomas so mais intensos na
centrao do sdio se fez de forma rpida, ao longo de al- hipernatremia aguda que na crnica, pois o
gumas horas. A maior parte dos pacientes no internados mecanismo de compensao (ganho
que apresentam hipernatremia muito jovem ou idosa.
intracelular de osmis) no est ativado
Estes grupos etrios apresentam alteraes do mecanismo
da sede, reduo da capacidade de concentrao mxima
da urina e falha na resposta normal ao ADH.44 Manejo do Paciente com Hipernatremia
Em crianas, so comuns a hiperpnia, fraqueza mus-
cular, inquietude, choro, insnia, letargia e at mesmo LINHAS GERAIS
coma. As crianas geralmente no apresentam sintomas at O tratamento da hipernatremia depende de dois fato-
que a concentrao plasmtica de sdio exceda 160 mEq/L. res importantes: volume do compartimento extracelular e
Se o paciente est consciente, a sede pode ser intensa. O ritmo de aparecimento da hipernatremia.
nvel de conscincia se correlaciona com a gravidade da hi- Na hipernatremia associada depleo do volume ex-
pernatremia. Convulses no ocorrem, a menos que o pa- tracelular, o primeiro objetivo restaurar a volemia com
captulo 9 119
Quadro 9.6 Interpretao e manejo da hipernatremia*
Distrbio Sdio total Causas clnicas Osmolalidade Tratamento

bsico do organismo urinria e NaU**
Perda de Sdio total Perdas renais: Urina iso - ou hipo- Soluo salina
gua e sdio reduzido (diurese osmtica) tnica; NaU isotnica
20 mEq/L
Perdas extra-renais: Urina hipertnica
sudorese NaU 10 mEq/L
Perda de Sdio total Perdas renais: Urina iso-, hipo- ou gua ou soro
gua normal diabetes insipidus, hipertnica glicosado a 5%
central ou nefrognico Na varivel
Perdas extra-renais: Urina hipertnica
pele e trato respiratrio Na varivel
Adio Excesso de Hiperaldosteronismo Urina iso - ou hiper- gua ou soro
de sdio sdio total primrio; sndrome de tnica NaU glicosado a 5%
Cushing; dilise 20 mEq/L diurticos
hipertnica; bicarbonato
de sdio hipertnico
*Modificado de Berl, T. e cols.8

**Na indica a concentrao urinria de sdio.
soro fisiolgico. Se houver sinais de colapso circulatrio sendo menor em pacientes hipernatrmicos e que esto
pela contrao de volume, a soluo salina isotnica deve com dficit de gua; logo usam, em vez de 60% e 50%,
ser administrada at que a instabilidade hemodinmica valores de 50% e 40% para homens e mulheres, respecti-
seja corrigida. Posteriormente, podem ser utilizados o soro vamente).
glicosado a 5% ou uma soluo hipotnica (0,45%) de clo- 2. passo: Calcular a quantidade de gua total que este
reto de sdio. Se no houver instabilidade hemodinmica paciente possui com o sdio em 155 mEq/L.
inicial, inicia-se a administrao simultnea de soro glico-
sado a 5% e soluo salina isotnica. Quando se dispuser gua normal Sdio normal 42 140
de uma soluo salina hipotnica (NaCl 0,45%), esta ser gua atual 38 litros
Sdio atual 155
preferida.
O manejo dos pacientes com hipernatremia associada a 3. passo: Calcular o dficit de gua: gua atual gua
um excesso de volume extracelular baseia-se na reposio normal 38 42 4 litros de dficit de gua. Esta a
de gua por via oral ou parenteral e na remoo do sdio quantidade de fluido hipotnico que o paciente necessi-
com diurticos de ala. Na presena de insuficincia renal, ta receber para que seu sdio plasmtico retorne a 140
hipernatremia e excesso de volume so manejados atravs mEq/L.
de dilise.
Finalmente, naqueles pacientes com hipernatremia e TIPO DE FLUIDO
volemia normal o manejo baseia-se na interrupo da per- A escolha do fluido a ser infundido para a correo da
da continuada de lquido e na administrao de gua sob hipernatremia depende da via de administrao e da ne-
a forma de soro glicosado a 5%. A administrao de lqui- cessidade de corrigir outro distrbio hidroeletroltico coe-
do pode ser feita por via oral, via sonda nasogstrica ou xistente. Para uso enteral, podem ser utilizadas a gua
via parenteral.46 destilada ou solues eletrolticas hipotnicas.27
Para reposio endovenosa, o fluido ideal aquele que
CLCULO DO DFICIT DE GUA no contm osmis efetivos e ao mesmo tempo no ocasi-
Considere um paciente com peso usual de 70 kg, apre- one o risco de hemlise por exposio dos eritrcitos a um
sentando sdio plasmtico atual de 155 mEq/L e sdio fluido excessivamente hipotnico. Alguns autores sugerem
normal de 140 mEq/L: que a correo com soluo contendo glicose est associa-
1. passo: Calcular a gua total normal deste paciente: da a acidose lctica intracelular cerebral, devendo por isto
70 kg x 60% 42 litros (alguns autores consideram a gua ser evitada.27
total do homem como 60% do peso corporal, e 50% nas Em alguns casos, a soluo salina a 0,9%, contendo 154
mulheres, por possurem mais tecido adiposo e, logo, me- mEq de sdio por litro, pode ser til. Isto verdadeiro
nos gua. Alm disso, consideram a gua total atual como quando coexiste depleo do espao extracelular com a
hipernatremia. Esta soluo (154 mEq/L) ter ainda um ena de base. Muitos dos pacientes que sobrevivem desen-
certo efeito diluidor sobre o plasma em condies de hi- volvem algum grau de dano cerebral permanente.27
pernatremia muito intensa. Na maioria das vezes, entre- Alm disso, alguns autores relatam a possibilidade de
tanto, a correo de hipernatremia somente com soluo a hipernatremia crnica acionar um processo catablico
salina isotnica um procedimento inadequado. prefe- sistmico. A hiptese que a diminuio do volume das
rvel repor uma soluo salina a 0,45%, o que pode ser clulas hepticas e musculares pela hipernatremia desen-
obtido pela infuso simultnea de volumes iguais de SG cadearia um processo de catabolismo protico, caquexia e
5% (ou gua destilada) e soluo salina isotnica (a 0,9%).27 degradao tecidual.27
H autores que recomendam que a soluo glicosada a
5% seja utilizada nas situaes em que existe a possibili-
dade de sobrecarga de volume com a infuso de fluidos Pontos-chave:
contendo sdio, como na insuficincia cardaca.27 tratamento da hipernatremia feito com
solues hipotnicas
RITMO DE CORREO Para evitar edema cerebral, a correo dos
Uma correo rpida da hipernatremia perigosa. Com nveis plasmticos de sdio no deve
a hipernatremia ocorre sada de lquido das clulas cere-
exceder 0,5 mEq/L por hora
brais. Dentro de 1-3 dias o volume cerebral restaurado
por lquido cefalorraquidiano (aumentando o volume in-
tersticial) e pela entrada de solutos nas clulas (atraindo
gua para o interior das clulas e logo restaurando o volu- EXCESSO DE GUA
me). Em casos de hipernatremia aguda, que se desenvol-
ve em algumas horas, a correo rpida relativamente
HIPONATREMIA ESTADO
segura e eficaz. HIPOSMOLAR
Porm, nas hipernatremias que se instalam ao longo de
vrias horas ou dias, necessria uma abordagem mais Em condies normais, a concentrao plasmtica de s-
cautelosa. Nesta situao crnica, uma correo rpida dio mantida dentro de limites estreitos, 135 a 145 mEq/L,
causa movimento osmtico de gua para dentro do cre- devido regulao da sede e adequada secreo e ao do
bro, aumentando o seu volume.27 Este edema cerebral pode HAD. A capacidade de o rim excretar gua sem solutos
causar convulses, leso neurolgica irreversvel e morte. (controlada pelo HAD) um ponto fundamental no con-
H evidncia de que existe segurana com um ritmo de trole da tonicidade do organismo.45 A osmolalidade efeti-
correo entre 0,5-0,7 mEq/L por hora, acima do qual rea- va ou tonicidade se refere contribuio de solutos que no
es adversas ocorrem.47 Nenhuma reao adversa ocorre podem atravessar livremente todas as membranas celula-
quando o ritmo de correo no excede 0,5 mEq/L por res (como o sdio e a glicose), induzindo assim desvios
hora. Assim, se o sdio plasmtico for de 168 mEq/L, o transcelulares de gua (v. Cap. 8).48
excesso de 28 mEq/L (168-140) deve ser corrigido em 56 A dificuldade na excreo de gua livre uma das cau-
horas (28 divididos por 0,5 mEq).27 sas mais comuns de hiponatremia ou estado hiposmolar
Algumas vezes, a taxa de correo no se iguala quela encontrado no paciente hospitalizado, correspondendo a
que foi calculada. Isto provavelmente se deve a perdas 1-2% dos pacientes admitidos por doena aguda ou crni-
continuadas de fluidos hipotnicos. Nestas circunstnci- ca.45 Os idosos apresentam diminuio da capacidade de
as, o tratamento da doena de base deve ser revisado e eliminao de uma carga de gua, o que pode explicar em
todas as perdas fluidas devem ser reavaliadas e acrescen- parte a suscetibilidade deste grupo ao desenvolvimento de
tadas reposio j calculada. Idealmente, deve ser feita hiponatremia.44
uma monitorizao laboratorial a cada 4-6 horas para ava- As principais situaes clnicas associadas hiponatre-
liar a eficcia do tratamento.27 mia esto agrupadas no Quadro 9.7. A hiponatremia pode
A piora do quadro neurolgico durante a reposio de resultar de liberao excessiva de HAD, anormalidades na
fluido hipotnico pode significar o desenvolvimento de diluio urinria e/ou desordens do mecanismo da sede.45
edema cerebral e requer reavaliao imediata e interrup- Enquanto a hipernatremia sempre implica hipertonici-
o temporria da reposio.44 dade e hiperosmolalidade, a hiponatremia pode cursar
com tonicidade baixa, normal ou aumentada.48
EVOLUO A hiponatremia dilucional ou hipotnica (tambm chama-
Aparentemente, a morbidade e a mortalidade pela hi- da de hiponatremia real), que a forma mais comum de
pernatremia se relacionam principalmente com a rapidez hiponatremia, causada por reteno de gua e cursa com
de instalao do distrbio, e no com sua intensidade. osmolalidade plasmtica menor que 275 mOsm/kg. Se a
Mesmo com o tratamento, a mortalidade em adultos ultra- ingesta ou aporte de gua superior capacidade de ex-
passa 40%, o que em parte pode ser conseqncia da do- creo renal, ocorrer diluio dos solutos do organismo,
captulo 9 121
A reduo na dosagem de sdio causada por hipertri-

Quadro 9.7 Situaes clnicas associadas com gliceridemia pode ser calculada multiplicando-se a concen-
hiponatremia*
trao plasmtica dos triglicrides (mg/dl) por 0,002. Por
1. Pseudo-hiponatremia exemplo, para uma concentrao de triglicrides de 5.000
2. Insuficincia cardaca congestiva mg/dl, a concentrao de sdio diminuiria de 144 para 134
3. Cirrose heptica avanada mEq/L.45 Para pacientes com hiperproteinemia, calcula-se
4. Sndrome nefrtica a repercusso sobre a dosagem plasmtica de sdio multi-
5. Insuficincia renal crnica
6. Contrao de volume intravascular ou extravascular
plicando-se a quantidade de elevao da protena total
7. Estresse emocional e fsico acima de 8 g/dl por 0,25. Por exemplo, para uma concen-
8. Distrbios endcrinos trao plasmtica de protena de 17 g/dl, a concentrao
9. Agentes farmacolgicos de sdio diminui apenas 2,25 mEq/L. A pseudo-hipona-
10. Sndrome de secreo inapropriada de vasopressina tremia tratada com a correo da doena que ocasiona o
*Obtido de Berl, T. e col.8 distrbio.45
Em todo caso, para uma concluso correta sobre uma
baixa concentrao de sdio, prudente verificar que m-
todo est sendo utilizado pelo laboratrio para a dosagem
resultando em hiposmolalidade e hipotonicidade. So cau-
deste on.
sas deste tipo de hiponatremia: insuficincia cardaca, se-
creo inapropriada de HAD e depleo do espao extra-
celular.48-50 A hiponatremia hiperosmolar ou hipertnica ocor- REDISTRIBUIO DE GUA
re na hiperglicemia e infuso de manitol e cursa com os- Outra causa de hiponatremia em que a diminuio na
molalidade plasmtica habitualmente superior a 290 concentrao de sdio no est associada com uma dimi-
mOsm/kg.48,50 Por fim, a hiponatremia isosmolar ou isot- nuio na osmolalidade plasmtica tambm merece um
nica a causada por hiperproteinemia ou hiperlipidemia comentrio especial. Quando est presente no plasma gran-
graves (pseudo-hiponatremia) e cursa com osmolalidade de quantidade de um soluto (que no o sdio) que no se
plasmtica normal, de 275-290 mOsm/kg.49 difunde livremente atravs das membranas celulares, cria-
A hiponatremia tambm pode ser classificada de acor- se um gradiente osmtico que favorece o movimento de
do com sua durao, sendo chamada de aguda, quando gua do intracelular para o extracelular, resultando em
dura menos que 48 horas, e crnica, quando ultrapassa este hiponatremia com hipertonicidade.
perodo.51 A causa mais comum deste tipo de hiponatremia a
hiperglicemia, mas tambm tem sido relatada durante te-
rapia com manitol hipertnico. Ao contrrio do que ocor-
Causas de Hiponatremia re com a hiperlipidemia e hiperproteinemia, a baixa con-
centrao de sdio nestas circunstncias um reflexo real
PSEUDO-HIPONATREMIA da concentrao de sdio no espao extracelular. O que
Tanto a hiperproteinemia (por exemplo, no mieloma ml- ocorre a passagem de gua do intracelular para o extra-
tiplo) como a hiperlipidemia podem resultar em dosagens celular, diluindo o sdio do plasma. O tratamento deste
aparentemente baixas de sdio, devido ao espao que estas tipo de hiponatremia deve ser dirigido correo das con-
substncias ocupam na fase aquosa de uma amostra de san- centraes elevadas de glicose ou manitol, o que resultar
gue.45,52 Se grandes quantidades de macromolculas ou lino movimento de gua para o intracelular, com restaura-
pdios esto presentes, a quantidade de gua por unidade o da concentrao do sdio plasmtico ao normal.45
de volume de plasma est diminuda. Os laboratrios apre- Outra causa a irrigao durante cirurgia de prstata,
sentam os resultados da dosagem de sdio por unidade de com grandes volumes de manitol, sorbitol, glicina ou gua
volume de plasma. Entretanto, a concentrao real de sdio destilada, que acabam sendo absorvidos atravs do leito
a quantidade (mEq) em uma unidade de volume (1 litro) cirrgico cruento. Inicialmente, o soluto absorvido fica
de plasma dividida pela percentagem de gua no plasma confinado ao espao extracelular, trazendo gua do intra-
(cerca de 93%). Os 7% restantes do plasma correspondem celular, a qual dilui o sdio plasmtico, resultando num
s protenas e lipdios. Uma vez que os ons sdio esto dis- estado de hiponatremia isotnica. O manitol imediata-
solvidos somente na fase aquosa do plasma, uma concen- mente excretado na urina, mas o sorbitol e a glicina so
trao de sdio de 143 mEq/L no plasma total equivale a metabolizados, causando severa hipotonicidade e desvio
uma concentrao de 154 mEq/L na gua do plasma (143 de gua para o intracelular. Sintomas neurolgicos graves
0,93). Para evitar avaliaes errneas, o plasma pode ser podem ocorrer, especialmente com a glicina, devido neu-
centrifugado para separar e remover as protenas e os lip- rotoxicidade direta do aminocido e nveis elevados de
dios, ou a dosagem pode ser feita diretamente com eletro- amnio gerados durante seu metabolismo.45
dos sensveis a ons, que somente reconhecem a quantida- Para calcular a contribuio da glicose ou do manitol
de de sdio dissolvido na gua do plasma.45 para a osmolalidade plasmtica, basta dividir a concentra-
o plasmtica (mg/100 ml) pelo peso molecular da subs- cilmente exceder a capacidade do rim de excretar uma car-
tncia (glicose e manitol tm peso molecular de 180). Mul- ga de gua, mesmo que o mecanismo de diluio esteja
tiplica-se a concentrao plasmtica da substncia por 10 intacto.45
para transformar mg/100 ml em mg/L. Exemplo: se a con-
centrao plasmtica da glicose for 180 mg/100 ml, a con- HIPONATREMIA CRNICA
tribuio para a osmolalidade ser: 180 10 180 10 A abordagem racional ao paciente com hiponatremia
mOsm/L. envolve uma avaliao correta do sdio corporal total e
Pode-se tambm considerar que para cada 100 mg/dl espao extracelular (atravs do exame fsico),31 osmolali-
de elevao na glicemia acima de 200 mg/dl, h uma re- dade urinria e sdio urinrio (v. Quadros 9.11 e 9.12). A
duo de 1,6 mEq/L no sdio plasmtico. Exemplo: a gli- avaliao e a classificao do paciente hiponatrmico com
cemia passou de 200 a 1.200 mg/dl. A concentrao de base na volemia tm sido utilizadas desde a dcada de
sdio plasmtico deve cair de 140 para 124 mEq/L sem 1960.
alterao no contedo total de gua ou de eletrlitos, mas
apenas com desvio de gua do intracelular para o extrace-
Hiponatremia com Sdio Corporal Total Aumentado
lular (1,6 mEq/L 10 16 mEq).
Hiponatremia com um aumento no sdio corporal
observada em trs situaes: cirrose, sndrome nefrtica e
INTOXICAO AGUDA PELA GUA insuficincia cardaca congestiva. O exame fsico destes
Hiponatremia pode desenvolver-se agudamente em pacientes demonstra sinais de sobrecarga e excesso do
pacientes que ingerem grandes quantidades de fluido hi- extracelular (v. Cap. 10). O denominador comum entre
potnico. Isto ocorre em trs situaes: pacientes com taxa estas condies um volume circulante efetivo diminu-
de filtrao glomerular (TFG) normal que ingerem gran- do, ao qual o rim responde como se estivesse sendo
des quantidades de gua (polidipsia psicognica); pacien- hipoperfundido, com menor TFG e retendo sdio proxi-
tes com TFG muito reduzida que ingerem quantidades malmente. Esta diminuio do volume circulante efetivo
moderadas de gua; e pacientes bebedores de cerveja.45 ativa a liberao no-osmtica de HAD, o sistema renina-
A polidipsia psicognica ou ingesto compulsiva de
angiotensina-aldosterona e o sistema simptico. A concen-
gua relatada em pacientes psiquitricos, sendo que parte
trao urinria encontra-se aumentada, como resultado da
deles desenvolve hiponatremia sintomtica. A ingesta agu-
secreo excessiva de HAD e pelo menor fluxo urinrio,
da de lquidos pode exceder 15-20 litros ao dia, superando
que tem maior tempo de contato com o epitlio do ducto
a capacidade mxima do rim em eliminar a sobrecarga de
coletor, permitindo maior retrodifuso passiva de gua
gua. De modo geral, a interrupo da ingesta excessiva e
para o interstcio. Com aumento da gravidade da cirrose,
uma diurese volumosa so suficientes para a correo da
sndrome nefrtica ou insuficincia cardaca congestiva,
hiponatremia; estes pacientes raramente desenvolvem sin-
perde-se a capacidade de concentrar a urina, e uma urina
tomas. Porm, um grupo de pacientes psiquitricos desen-
isotnica com o plasma, e com alto teor de sdio, elabo-
volve hiponatremia sintomtica. Nestes, estudos demons-
rada. Deve-se tomar cuidado ao avaliar a dosagem de s-
traram sensibilidade aumentada ao HAD, defeito na dilui-
dio urinrio nos pacientes que recebem diurticos, parti-
o urinria independente do HAD ou mesmo nveis ele-
cularmente os diurticos de ala, pois tambm produzem
vados de HAD. Alguns fatores, tais como a prpria psico-
se, nuseas, nicotina e vrias drogas psicotrpicas, estimu- urina hipotnica e com sdio alto.45
lam a secreo de HAD.45
Hiponatremia bem descrita em indivduos que inge- Hiponatremia com Sdio Corporal Total Diminudo
rem grandes quantidades de cerveja, sem aporte nutricio- Hiponatremia associada com diminuio do espao
nal adequado. Nesta situao, h reduo da quantidade extracelular pode ocorrer por perdas renais ou no-renais.
de urina diluda que pode ser formada, pois h poucos A semiologia evidencia sinais de contrao do espao ex-
solutos na urina. tracelular (v. Cap. 10).
Na insuficincia renal, a diluio urinria no est com- As perdas no-renais incluem as perdas gastrintestinais
prometida, mas a quantidade total de urina que pode ser (diarria e vmitos), perdas cutneas excessivas (queima-
excretada est muito reduzida devido ao comprometimen- duras, raramente sudorese) ou acmulo de terceiro espa-
to da TFG. Por exemplo, num paciente com TFG de 5 li- o (pancreatite, peritonite, queimaduras, esmagamento
tros ao dia, apenas 30% do filtrado glomerular alcanam muscular). Em todas estas situaes, a reduo do espao
os segmentos diluidores do nefro, resultando em 1,5 litro extracelular resulta em hipoperfuso renal e diminuio da
de urina ao dia. Mesmo que os nveis de HAD estivessem TFG. Isto provoca aumento da reabsoro de sdio no t-
completamente suprimidos, e que os 5 litros de filtrado bulo proximal, com menos sdio disponvel para os seg-
alcanassem o segmento diluidor, o volume urinrio no mentos diluidores distais. Tambm existe um estmulo ao
poderia exceder 5 litros. Ento, no paciente com insufici- HAD, com maior reabsoro de gua. Recentemente tem
ncia renal severa, a ingesto excessiva de gua pode fa- sido descrita a sndrome de hiponatremia dos maratonis-
captulo 9 123
tas, em que os atletas perdem grandes quantidades de s-

dio pelo suor e de modo geral ingerem fluidos de reposi- Quadro 9.8 Situaes clnicas associadas com
SIHAD*
o que contm gua, glicose e pouco sdio.45,53,54
Perdas renais de sdio so observadas com o uso de 1. Produo excessiva de HAD por tumor
diurticos, doena renal intersticial crnica e deficincia Pulmo, gastrintestinal, timo, prstata, linfoma
de aldosterona. Todos os diurticos, independentemen-
2. Aumento da liberao hipotlamo-hipofisria de
te de seu local de ao, induzem um balano negativo de HAD
sdio. Esta depleo de sdio, por sua vez, desencadeia a) Doena pulmonar
a liberao no-osmtica de HAD. Na nefrite intersticial Tuberculose, pneumonia, abcesso
crnica, h leso direta das clulas tubulares nos segmen- b) Doenas do sistema nervoso central
Trauma, convulses, meningite, encefalite,
tos diluidores distais e alterao da arquitetura renal nor-
abcesso
mal. Disso resultam uma perda renal de sdio e diminui- Tumor
o do clearance de gua livre. Por fim, na deficincia de Hemorragia subdural, subaracnide, aneurisma
aldosterona, o defeito na diluio urinria est relaciona- Acidente vascular enceflico
do ao balano negativo de sdio, que resulta em diminui- c) Doenas endcrinas
Deficincia de glicocorticides
o do sdio que chega aos segmentos diluidores distais,
Mixedema
e liberao no-osmtica de HAD induzida pela deple- d) Drogas
o do EEC.45 Opiceos e barbitricos
Ecstasy
Hiponatremia com Sdio Corporal Sulfonilurias (clorpropamida, tolbutamida)
Nicotina
Aparentemente Normal Clofibrato
Hiponatremia em um paciente com o espao extracelu- Antidepressivos tricclicos
lar aparentemente normal pode resultar de secreo ina- Inibidores seletivos da recaptao de serotonina
propriada de HAD (SIHAD) ou de um reajuste de (fluoxetina, sertralina)
Carbamazepina
osmostato.45 Drogas antineoplsicas (vincristina, vinblastina)
A SIHAD foi inicialmente descrita em 1957.55 assim Tiazdicos
chamada, pois a secreo de HAD no se deve a um est- e) AIDS
mulo osmtico ou no-osmtico. Tem como caractersticas 3. Administrao exgena de HAD
a hiponatremia, hipotonicidade, urina inapropriadamen-
te concentrada, sdio urinrio elevado e, freqentemente, 4. Drogas que potencializam o efeito do HAD ou tm
efeito HAD-smile
cido rico plasmtico em nveis baixos.56 As causas desta Clorpropamida
sndrome podem ser observadas no Quadro 9.8. O meca- Ciclofosfamida64
nismo bsico da SIHAD atividade HAD ou HAD-smile Ocitocina
excessiva, causando aumento da reabsoro de gua no
*SIHAD = Sndrome da secreo inapropriada de HAD.
ducto coletor, resultando em expanso do espao extrace-
lular. Como apenas um tero da gua retida distribuda
no espao extracelular, sinais de hipervolemia, como ede-
ma ou ingurgitamento das veias do pescoo, no esto ria podem causar depleo de volume circulante efetivo,
presentes. Porm, uma discreta expanso do intravascular ativando a liberao de HAD pelos mecanismos j descri-
resulta em aumento do fluxo plasmtico renal e TFG e ditos. Uma causa menos comum de hiponatremia em aidti-
minuio da reabsoro proximal de sdio. Como a secre- cos a insuficincia de adrenais, relacionada com infeco
o de aldosterona normal ou tende a ser suprimida pela por citomegalovrus, micobactrias, pelo prprio HIV ou
expanso crnica de volume, uma quantidade significati- ainda por infiltrao e hemorragia por sarcoma de Kaposi.58
va de sdio deixa de ser reabsorvida na ala de Henle e Os pacientes com um quadro compatvel com reajuste
tbulo distal. Conseqentemente, quantidades aumentado osmostato possuem um limiar de osmorregulao em
das de sdio chegam ao tbulo coletor, que possui capaci- torno de uma hiposmolalidade plasmtica. Estes pacien-
dade limitada de absorver sdio, e a excreo de sdio est tes conseguem suprimir o HAD adequadamente quando
aumentada.45 A hipouricemia encontrada na SIHAD se a osmolalidade plasmtica est baixa e a diluio urinria
deve a uma menor reabsoro proximal de cido rico.57 adequada. Em situao de hipertonicidade, h aumento
Cabe aqui um comentrio a respeito da hiponatremia em apropriado na secreo de HAD e concentrao urinria.
pacientes com SIDA (sndrome da imunodeficincia adqui- O reajuste de osmostato pode ser encontrado em qualquer
rida). A hiponatremia encontrada em 35-55% dos paci- uma das causas de SIHAD, estados hipovolmicos, qua-
entes aidticos internados e geralmente causada por driplegia, psicose, desnutrio e tuberculose.45,59 A hipona-
SIHAD relacionada a pneumonia, neoplasia ou infeco do tremia no progressiva e melhora espontaneamente com
sistema nervoso central. Eventualmente perdas por diar- a resoluo da doena bsica.45
potssio plasmtico e gasometria so de utilidade no diag-

Pontos-chave: nstico diferencial das hiponatremias.
diagnstico de hiponatremia feito com A osmolalidade plasmtica encontra-se diminuda na
concentraes plasmticas de sdio 135 maior parte dos pacientes hiponatrmicos, uma vez que
basicamente determinada pela concentrao plasmtica de
mEq/L
sdio. Mas, em alguns casos, a osmolalidade (e no a tonici-
Hiponatremia pode cursar com volemia dade) do plasma est normal (como na hiperlipidemia e na
normal, aumentada ou diminuda hiperproteinemia) ou elevada (hiperglicemia, administrao
de manitol). Quando h osmolalidade plasmtica elevada,
ocorre movimento osmtico de gua para fora das clulas, e
MANIFESTAES CLNICAS DE a concentrao de sdio no plasma diminui por diluio.57
A resposta renal apropriada em presena de um exces-
HIPONATREMIA so de gua excretar urina maximamente diluda. Quan-
do isto no ocorre, deve-se suspeitar de que exista ao do
O nvel de hiponatremia que pode causar sinais e sinto-
ADH ou anormalidade renal.61 Na urina, a osmolalidade
mas varia com o ritmo de queda do sdio plasmtico e com
auxilia a diferenciar entre uma alterao na capacidade de
a idade do paciente. Em geral, um paciente mais jovem
excretar urina diluda (presente na maior parte dos casos)
tolera melhor um determinado nvel de hiponatremia que
e a polidipsia primria, na qual a excreo de gua nor-
um mais idoso. Entretanto, hiponatremia aguda pode de-
mal, mas a ingesta to volumosa que ultrapassa a capa-
terminar importantes sinais e sintomas do sistema nervo-
cidade de excreo. Na polidipsia primria, a resposta
so central: depresso do nvel de conscincia, convulses
hiponatremia a supresso do HAD, resultando numa
e morte, mesmo com nveis de sdio plasmtico entre 125
urina com osmolalidade abaixo de 100 mOsm/kg e densi-
e 130 mEq/L. Estas manifestaes so atribudas principal-
dade menor que 1,003. No restante dos casos, a secreo
mente a um edema cerebral, causado pela rpida reduo
de HAD continua apesar da hiponatremia, prejudicando
na concentrao plasmtica de sdio.60 Isto ocorre porque
a diluio urinria e mantendo a osmolalidade urinria
no h tempo para as clulas cerebrais eliminarem part-
culas osmoticamente ativas do seu interior, reduzindo as- maior ou igual a 300 mOsm/kg.57
sim o edema celular. Por outro lado, este mecanismo prote- Concentraes urinrias de sdio menores que 25 mEq/L
tor contra o edema cerebral muito efetivo na hiponatre- sugerem a participao de perdas no-renais de sdio na
mia crnica, de forma que um paciente pode estar assinto- gnese da hiponatremia, enquanto concentraes superi-
mtico com um sdio plasmtico inferior a 110 mEq/L. ores a 40 mEq/L sugerem secreo inapropriada de HAD.57
Os sinais e sintomas se correlacionam com o grau de A dosagem do potssio e a verificao do estado cido-
edema cerebral. Nuseas e mal-estar so sintomas preco- bsico podem auxiliar a diferenciar algumas situaes: por
ces e podem ser observados quando a concentrao plas- exemplo, alcalose metablica e hipocalemia indicam uso
mtica de sdio cai para 125-130 mEq/L. Na seqncia de diurticos ou vmitos; acidose metablica e hipocale-
ocorrem cefalia, letargia, obnubilao e eventualmente mia sugerem diarria ou uso de laxantes, e acidose meta-
convulses, coma e parada respiratria, caso o sdio caia blica e hipercalemia sugerem insuficincia adrenal.57
para 115-120 mEq/L.60 Outros sinais e sintomas incluem
cimbras e anorexia, diminuio dos reflexos tendinosos
profundos, reflexos patolgicos, hipotermia e paralisia TRATAMENTO DA
pseudobulbar. So particularmente suscetveis ao edema HIPONATREMIA
cerebral mulheres jovens em ps-operatrio, mulheres ido-
sas usando diurticos tiazdicos, crianas e pacientes hipo-
xmicos.51 Linhas Gerais
Esto presentes tambm os sinais e sintomas relaciona- Com exceo da pseudo-hiponatremia e da hiperglice-
dos doena de base que ocasionou a hiponatremia.45 mia, a hiponatremia implica um desvio de gua para den-
tro das clulas e edema das clulas. Este desvio particu-
Diagnstico larmente importante no sistema nervoso central, uma vez
que o crebro est alojado no espao inextensvel da caixa
Na avaliao de um paciente hiponatrmico, a histria craniana e o edema cerebral causa sintomas graves.61
clnica de grande importncia, assim como a verificao A idade do paciente, rapidez de instalao da hipona-
do balano hdrico, perdas e aporte de fluidos nos dias tremia, avaliao do volume do compartimento extracelu-
precedentes.50 lar e a concentrao do sdio urinrio so muito importan-
Alm da dosagem do sdio plasmtico e do sdio uri- tes no planejamento teraputico dos pacientes com hipo-
nrio, a osmolalidade plasmtica, osmolalidade urinria, natremia (Quadros 9.9 e 9.11).45 A doena bsica deve ser
captulo 9 125
Quadro 9.9 Interpretao e manejo da hiponatremia*
Concentrao
Distrbio Compartimento urinria de
bsico extracelular Causas clnicas sdio (NaU)** Tratamento
Dficit de gua Depleo do Perdas renais: Na > 20 mEq/L Soluo salina

total e dficit volume extra- excesso de isotnica
maior de sdio celular diurticos;
total Deficincia de
mineralocorticide;
Nefrite perdedora
de sal;
Acidose tubular
renal com
bicarbonatria
Perdas extra-renais: Na 10 mEq/L
vmitos, diarrias,
terceiro espao;
queimaduras,
pancreatite
Excesso de Discreto excesso de Defic. de glicocorticide; Na 20 mEq/L Restrio de gua
gua total volume extrace- Hipotireoidismo;
lular (sem edema) Dor, emoo, drogas;
Sndrome de secreo
inapropriada de HAD
Excesso de Excesso do Sndrome nefrtica; Na 10 mEq/L Restrio de gua

sdio total volume extra- Insuf. cardaca;
e maior celular (edema) Cirrose heptica
excesso de
gua total Insuf. renal aguda Na 20 mEq/L
e crnica
*Modificado de Berl, T. e cols.8

**Na indica a concentrao urinria de sdio.
avaliada e tratada adequadamente. Deve ser interrompi- para a liberao de HAD, permitindo que a gua em ex-
do o uso de qualquer agente farmacolgico que interfira cesso seja eliminada. Alm disso, a soluo salina tambm
com o manejo renal da gua.45 auxilia na correo da hiponatremia por possuir uma con-
A maior parte dos pacientes hiponatrmicos so assin- centrao de sdio mais elevada (154 mEq/L) que o plas-
tomticos e apresentam concentrao plasmtica de sdio ma hiponatrmico.62
maior que 120 mEq/L. Nestes, a correo da hiponatremia Se o paciente apresenta excesso do extracelular conco-
pode ser feita de modo mais lento e gradual, atravs da mitantemente, ou se o paciente estiver perdendo o sdio
restrio de gua livre,62 e o tratamento com soluo sali- infundido atravs da urina, pode ser administrado diur-
na hipertnica no indicado.45 Com a restrio de gua tico de ala juntamente com a salina hipertnica. Nesta
livre para menos de 1 litro ao dia, ocorre balano negativo situao, necessrio avaliar a dosagem do sdio na uri-
de gua, e o sdio plasmtico corrigido lentamente. Em na aps incio do tratamento, para que este sdio seja re-
pacientes que se alimentam normalmente por via oral, a posto, ao menos parcialmente. Se a correo do sdio plas-
taxa de correo do sdio com a restrio de gua raramen- mtico for menor que a esperada, a infuso deve ser rea-
te excede 1,5 mEq/dia. J nos que no esto recebendo justada. 45
nutrio via oral, e so mantidos apenas com fluidos in- Na hiponatremia que ocorre no diabetes, a correo
travenosos, o balano entre as perdas insensveis e a repo- da hiperglicemia far a gua retornar para o interior das
sio pode estar prximo de zero, e ser ainda mais difcil clulas, normalizando a concentrao plasmtica de s-
obter um balano negativo de gua.45 dio.
Em um paciente hiponatrmico com depleo do extra- A hiponatremia associada a um excesso de sdio total
celular concomitante, a soluo salina isotnica (154 mEq no organismo ocorre na insuficincia cardaca, insuficin-
de sdio por litro) a soluo escolhida. A soluo salina cia renal, cirrose ou sndrome nefrtica. O manejo destes
causa repleo do extracelular, interrompendo o estmulo pacientes com excesso de gua e sal baseia-se na restrio
Quadro 9.10 Diagnstico diferencial da hipernatremia
HIPERNATREMIA
AVALIAR
VOLEMIA
HIPOVOLEMIA NORMOVOLEMIA HIPERVOLEMIA

gua corporal total gua corporal total gua corporal total
Sdio corporal total Sdio corporal total Sdio corporal total
NaU 20 NaU 20 NaU varivel NaU 20
Perda Renal Perda Perda Perda Extra-renal Ganho de Sdio

de H2O Na Extra-renal Renal de H2O Primrio
Diurtico de H2O Na de H2O Perda insensvel Hiperaldosteronismo
osmtico Sudorese D insipidus Pele S. Cushing
de ala excessiva Hipodipsia Respiratria Dilise hipertnica
Ps- Queimaduras Bic. sdio hipertnico
desobstruo Diarria Comprimidos de NaCl
Doena renal Fstulas
Adaptado de Schrier, R.W.31

NaU sdio urinrio (mEq/L).
Quadro 9.11 Diagnstico diferencial da hiponatremia
HIPONATREMIA
AVALIAR
VOLEMIA
HIPOVOLEMIA EUVOLEMIA HIPERVOLEMIA

gua corporal total gua corporal total gua corporal total
Sdio total Sdio total Sdio total
NaU 20 NaU 20 NaU 20 NaU 20 NaU 20
Perda Renal Perda Deficincia de Insufic. Sndrome

Diurticos Extra-renal glicocorticide renal nefrtica
Deficincia de Vmitos Hipotireoidismo aguda Cirrose
mineralocorticide Diarria Drogas ou Insufic.
Nefrite intersticial Terceiro Estresse crnica cardaca
crnica espao SIHAD
Diurese osmtica
Adaptado de Schrier, R.W.31

Na sdio urinrio (mEq/L).
captulo 9 127
de gua e sal e no uso apropriado de diurticos. Conside- 2. passo: Calcular a quantidade de gua total que este pa-
rar hemodilise nos casos de concomitante insuficincia ciente possui com o sdio em 120 mEq/L.
cardaca congestiva ou sndrome nefrtica.
gua normal Sdio normal 42 140
O manejo dos pacientes com hiponatremia e depleo gua atual 49 litros
Sdio atual 120
do volume extracelular baseia-se na expanso do volume
circulante com soluo salina isotnica. Os diurticos, se
3. passo: Excesso de gua: gua atual gua normal
em uso, devero ser suspensos, e potssio dever ser ad-
49 42 7 litros de excesso de gua.
ministrado, se houver hipocalemia. No caso da insufici-
ncia de adrenal, deve ser feita a adequada reposio hor-
monal. Tratamento da Hiponatremia Sintomtica
Nos pacientes com hiponatremia e sem sinais de altera-
o do sdio total do organismo, como ocorre na SIHAD e A hiponatremia sintomtica uma emergncia mdica,
reajuste do osmostato, o manejo bsico a restrio lqui- e muitas vezes os pacientes necessitam de suporte avan-
da, que geralmente normaliza a concentrao plasmtica ado de vida, dada a intensidade do edema cerebral. Os
do sdio. Apenas quando h sintomas de intoxicao aquo- sinais neurolgicos e sintomas j foram descritos. Esta sn-
sa, h necessidade de uma correo mais rpida (estupor, drome pode ocorrer em qualquer estado hiposmolar, in-
coma, convulses). Em caso de necessidade de uso de so- dependente do volume extracelular do paciente. Mesmo
luo contendo sdio, considerar que o manejo renal do pacientes com hiponatremia e grave depleo de volume
sdio na SIHAD est intacto, ao contrrio da depleo do podem desenvolver edema cerebral.
extracelular, em que o sdio retido. Isto significa que o Nestas circunstncias, necessria correo mais gil do
sdio administrado ser eliminado na urina, e para isso distrbio (v. Quadro 9.12). Por isso, a restrio de gua no
necessitar de um volume de gua. Por exemplo, ao se considerada terapia adequada para a hiponatremia sin-
administrar 1 litro de soluo salina isotnica (300 mOsm), tomtica, uma vez que promove correo lenta do sdio
o sdio ser eliminado juntamente com cerca de 500 ml de plasmtico.45 Nos indivduos com hiponatremia sintom-
gua. Os 500 ml restantes terminaro por diluir ainda mais tica, o tratamento de escolha a administrao de soluo
o plasma hiponatrmico. Se for administrada uma soluo salina hipertnica (a 3%).
hipertnica a 3% (1.026 mOsm/L), o sdio ser eliminado O clculo da quantidade de sdio necessria para ele-
pela urina, mas para isso necessitando de um volume maior var a concentrao plasmtica a um determinado valor
de gua, o que produz um balano negativo de gua, cola- feito com a frmula a seguir:
borando para a correo da hiponatremia. Concluindo, na Na necessrio (mEq) gua corporal normal (Na
hiponatremia sintomtica da SIHAD a osmolalidade do desejado Na atual)
fluido administrado deve exceder a osmolalidade da uri-
na (que nesta sndrome geralmente superior a 300 Por exemplo, quantos mEq de sdio so necessrios para
mOsm/L). Portanto, a soluo salina de pouca utilidade elevar o sdio plasmtico de 110 para 120 mEq/L num
nesta situao. Pode haver benefcio tambm na adminis- paciente de 70 kg? Na necessrio (mEq) 42 L (120
trao de diurtico de ala, o qual inibe a reabsoro de 110) 420 mEq
cloro no ramo ascendente espesso da ala de Henle, o que Ento, so necessrios 420 mEq de sdio.
interfere com o mecanismo de contracorrente e induz um Uma vez que a soluo salina a 3% contm aproxima-
estado de resistncia ao ADH. A demeclociclina e o ltio damente 514 mEq de sdio por litro, sero necessrios cerca
diminuem a responsividade do tbulo coletor ao HAD e de 800 ml desta soluo para atingir o objetivo, o que pode
aumentam a excreo de gua.62 causar sobrecarga de volume, principalmente nos pacien-
Para os pacientes hiponatrmicos com insuficincia car- tes com baixa reserva cardaca. Quando a soluo salina a
daca, cirrose ou SIHAD, uma perspectiva para o futuro 3% no estiver disponvel, pode ser preparada a partir da
a utilizao de um antagonista seletivo dos receptores V2 soluo salina isotnica a 0,9%, acrescentando 10 ml de clo-
(antidiurticos) do HAD, atualmente em fase de testes. Este reto de sdio a 20% para cada 100 ml de salina isotnica.
agente produziria um balano negativo de gua sem pro- Observe que, no exemplo acima, a correo de 10 mEq es-
duzir mudanas na excreo de sdio e potssio.62,63 taria dentro do limite de segurana para as 24 horas, mas,
na presena de sintomas, a correo inicial pode chegar a
1,5-2 mEq nas primeiras 3-4 horas, at a melhora dos mes-
Clculo do Excesso de gua mos (v. Quadro 9.12).
Este modo de correo no deve ser usado para restaurar o
Calcular qual o excesso de gua em um paciente de 70
sdio plasmtico a nveis normais! A utilizao da salina hiper-
kg, com sdio plasmtico de 120 mEq/L.
tnica visa a melhora dos sintomas neurolgicos mais graves.
1. passo: Calcular qual seria a gua total normal deste pa- Durante o intervalo em que a correo da hiponatremia
ciente: 70 kg 60% 42 litros. sintomtica estiver sendo feita, devem ser monitorados os
Quadro 9.12 Tratamento da hiponatremia, com base na durao e nos sintomas
HIPONATREMIA
SINTOMTICA ASSINTOMTICA
AGUDA CRNICA AGUDA CRNICA
Soluo salina Soluo salina Restrio No

hipertnica hipertnica de necessria
1-2 ml/kg/h 1-2 ml/kg/h gua livre correo
imediata
Furosemide Furosemide
A correo no A correo no
deve ultrapassar 2 deve ultrapassar
mEq/L por hora 10-12 mEq/dia
Baseado em Berl, T.51
eletrlitos plasmticos, at que o paciente esteja neurolo- dagem ocorre se o tratamento for iniciado antes do apare-
gicamente estvel.45 Alm disso, h necessidade de se cimento de sintomas neurolgicos, ou seja, nas primeiras
monitorar a volemia, se possvel com medida da presso 24 horas. No h benefcio se a desmielinizao j se insta-
central venosa (considerando suas limitaes potenciais) lou.62
ou presso em capilar pulmonar com o cateter de Swan-
Ganz.
Em 1973, Hantman e colaboradores propuseram o em-
Ritmo de Correo
prego de furosemida no manejo da hiponatremia.64 Isto se No se sabe ao certo com que rapidez se deve corrigir
aplica sobretudo aos pacientes que no podem tolerar uma uma hiponatremia grave. Em pacientes assintomticos,
expanso do compartimento extracelular. A administrao considera-se adequado corrigir cerca de 10-12 mEq/dia (0,5
endovenosa de furosemida induz um balano negativo de mEq/hora).
gua, quando ao mesmo tempo se repem as perdas ele- J os pacientes sintomticos necessitam de uma corre-
trolticas (sdio e potssio) atravs de uma soluo mais o mais rpida, com outra estratgia, mas mantendo os
concentrada. Os autores propem a administrao inicial limites de segurana. Nos pacientes sintomticos, com con-
de 1 mg/kg de furosemida. A concentrao urinria de vulses ou outros sintomas graves, recomenda-se uma
sdio e potssio determinada a cada hora, e a quantida- correo inicial mais rpida, cerca de 1,5-2 mEq/hora, nas
de excretada reposta atravs de uma soluo salina hi- primeiras 3-4 horas, ou at melhora dos sintomas neuro-
pertnica (3%) com a quantidade apropriada de potssio. lgicos. A correo no primeiro dia tambm no deve ul-
Nesta circunstncia, a infuso de salina hipertnica deve trapassar 12 mEq.
ser igual s perdas de sdio, potssio e cloro. O balano
negativo de gua assim obtido a diferena entre o fluxo
urinrio e a quantidade de soluo hipertnica adminis-
Complicaes do Tratamento
trada. Doses subseqentes de furosemida so administra- A adaptao que preserva o volume cerebral na hipo-
das para manter o balano lquido negativo. natremia crnica protege contra o aparecimento de edema
No caso de uma correo muito rpida ocorrer e ser cerebral, mas cria problemas no momento do tratamento,
prontamente reconhecida, deve-se suspender temporari- pois um aumento rpido na concentrao de sdio no plas-
amente a correo da hiponatremia e administrar DDAVP ma durante a correo pode levar mielinlise pontina
para os pacientes com osmolalidade urinria baixa, pois o central (ou desmielinizao osmtica).
ADH suprimido pela hiponatremia. No caso da SIHAD, O termo mielinlise pontina central pode no ser o mais
suspender a salina hipertnica. Os dados obtidos experi- adequado, uma vez que a desmielinizao geralmente
mentalmente sugerem que o benefcio deste tipo de abor- mais difusa e muitas vezes no envolve a ponte. Estas al-
captulo 9 129
teraes podem ocasionar graves repercusses neurolgi-

cas que permanecem transitria ou definitivamente aps EXERCCIOS
o tratamento. 1) Um paciente de 35 anos sofreu trauma cranioenceflico grave e foi in-
Na hiponatremia crnica (desenvolve-se em mais de ternado em coma, escala de Glasgow 5, evoluindo para Glasgow 3. Seu
48 horas) h perda de osmis intracelulares como prote- dbito urinrio nos primeiros dois dias foi de aproximadamente 7 li-
o contra o edema cerebral. Porm, estes osmis no tros/dia. Alm de receber 2 litros de soluo salina isotnica e 1 litro
de soluo glicosada a 5% a cada dia, manitol era administrado na dose
podem ser rapidamente repostos quando o crebro dimi- de 70 ml a cada 8 horas. Seus exames atuais demonstraram: Na 165
nui de volume durante a elevao do nvel de sdio no mEq/litro. Responda:
sangue. Como resultado, o volume do crebro diminui a) Existe distrbio hidroeletroltico? Qual?
durante a correo rpida da hiponatremia. nas reas b) Qual a causa mais provvel para o mesmo?
c) Como voc corrigiria este distrbio?
onde o reacmulo de osmis mais lento que as leses
de mielinlise so mais intensas. Um mecanismo poss- 2) Para um sdio plasmtico de 150 mEq/litro, num paciente de 70 anos
vel que a diminuio de volume dos axnios induzida de idade, com 60 kg e assintomtico, calcule:
a) Qual a gua normal?
pela variao osmtica produza a desmielinizao pela b) Qual a gua atual?
ruptura de conexes dos axnios com sua bainha de mi- c) Como corrigir este distrbio?
elina.60
3) Mulher de 55 anos, usuria de fluoxetina, internada por broncopneu-
De maneira geral, as manifestaes clnicas de desmi- monia. Na admisso, espao extracelular aparentemente normal,
elinizao osmtica ocorrem 2-6 dias aps a correo dos contactuando adequadamente. Na 128 mEq/litro. Durante a in-
nveis de sdio. Os sintomas incluem disartria, disfagia, ternao atual, tornou-se confusa e progressivamente sonolenta. Na
letargia, paraparesia ou quadriparesia e at coma. Estes 117 mEq/litro. Peso = 55 kg.
a) Existe distrbio hidroeletroltico? Qual?
sintomas podem no ser reversveis.62 Evidncias de- b) Qual a causa mais provvel?
monstram que a rapidez de correo nas primeiras 24 c) Como tratar?
horas que determina a ocorrncia de leses desmielini-
4) Homem portador de sndrome nefrtica, em anasarca, internado por
zantes. Estas leses so mais freqentes quando a corre- tromboflebite em membro inferior. Sem outros sintomas. Peso = 72
o ultrapassa 20 mEq/dia ou quando o sdio se eleva kg. Na 125 mEq/L.
para mais de 140 mEq/L, e mais raras com correes a) Qual a gua normal?
abaixo de 0,5 mEq/hora ou 10-12 mEq/dia. Leses des- b) Qual a gua atual?
c) Qual o tratamento?
mielinizantes no so vistas quando a correo mais
lenta.62
A tomografia computadorizada e a ressonncia magn-
tica detectam as leses de desmielinizao, sendo este l- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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v.9, n.3, 2001. Grupo de slides muito bons sobre hipernatremia.
captulo 9 131
http://www.curriculum.som.vcu.edu/m2/renal/ppt/ 2) 70 anos de idade, 60 kg, sdio 150 mEq/litro.

Homeostasis/ Grupo de slides sobre distrbios do a) gua normal 60% do peso 60 0,6 36 litros
metabolismo do sdio e da gua. b) Sdio atual gua atual sdio normal gua normal
gua atual 140 36/150 33,6 litros
http://www.ndif.org/Translation/jtran-160.html Dficit de gua 33,6 36 2,4 litros
Resumo de um artigo da Medical Clinics of North c) Deve ser administrada soluo salina hipotnica (2,4 litros) em
America de maio de 1997, pela Nephrogenic Diabetes 20 horas (a dosagem de sdio est 10 mEq/litro acima do nor-
Insipidus Foundation. mal; 10 divididos pela taxa de 0,5 20 horas).
3) 55 anos, broncopneumonia. Sdio 117 mEq/litro.
a) Trata-se de hiponatremia.
b) Existem algumas possibilidades: a primeira que a paciente
RESPOSTAS DOS EXERCCIOS tenha uma SIHAD pela broncopneumonia, da a impossibili-
dade de eliminar urina diluda. Em segundo lugar, est em uso
OBS.: Nestes exerccios utilizaremos 60% como a percentagem de gua de fluoxetina, que pode induzir aumento na liberao de HAD.
em relao ao peso corporal, para homens e mulheres. Neste caso, deveria ser cuidadosamente verificado o balano
de fluidos dos dias antecedentes, para excluir a participao
1) 35 anos, trauma cranioenceflico, sdio 165 mEq/litro. de uma reposio excessiva de soro glicosado a 5%.
a) Existe distrbio hidroeletroltico? Sim. Qual? Hipernatremia. c) Como a paciente tornou-se agudamente sintomtica, deve re-
b) Qual a causa mais provvel? Este paciente apresenta pelo me- ceber soluo salina hipertnica (3%). A quantidade de sdio
nos trs causas em potencial para o desenvolvimento de hiper- necessria para elevar o sdio plasmtico para 125 mEq :
natremia. A primeira o trauma cranioenceflico, que pode Sdio necessrio gua corporal normal (sdio desejado atual)
causar dano secreo ou liberao de HAD, tornando o paci- Sdio necessrio (55 60%) (125 117) 33 8 264 mEq
ente incapaz de concentrar a urina, o que explicaria a poliria Sabendo que a soluo salina hipertnica tem 514 mEq/litro, sero
apresentada. Em segundo lugar, a administrao de manitol necessrios aproximadamente 500 ml desta soluo. Nas primeiras 3-4
induz produo de urina hipotnica. E por ltimo, as perdas horas, o ritmo de correo pode ser mais rpido (1,5-2 mEq/hora), e de-
de gua livre atravs da respirao e pela urina no esto sen- pois manter 0,5 mEq/hora.
do adequadamente repostas. Observe que em 264 ml desta soluo h tanto sdio como em 1.700
c) Para corrigir esta hipernatremia, deveria ser reposta uma solu- ml de salina isotnica. Alm de corrigir a hiponatremia sintomtica, este
o hipotnica. O dficit de gua que o paciente apresenta de: sdio tambm estar provocando expanso do extracelular, com o risco
de congesto circulatria.
Sdio atual gua atual sdio normal gua normal
gua atual 140 (70 0,6)/165 35,6 litros 4) Paciente com sndrome nefrtica, em anasarca. Sdio 125 mEq/
Dficit de gua gua atual gua normal 35,6 42 6,36 litros litro.
Portanto, para que o sdio retorne ao normal (140 mEq/litro), ne- a) gua normal (72 0,6) 43 litros.
cessrio administrar 6,36 litros de soluo salina hipotnica ou SG 5%. A b) gua atual 43 140/125 48 litros.
correo no deve ultrapassar 0,5 mEq/litro/hora, em pelo menos 50 c) Este paciente apresenta excesso de 5 litros de gua e est as-
horas (a dosagem de sdio est 25 mEq/litro acima do normal; 25 dividi- sintomtico. Deve ser restrita a ingesto de gua e administra-
dos pela taxa de 0,5 50 horas). do diurtico, pois apresenta extracelular aumentado.
Captulo
Metabolismo do Sdio e Fisiopatologia do Edema
10 Miguel Carlos Riella, Maria Aparecida Pachaly e Leonardo Vidal Riella
INTRODUO Fatores derivados do endotlio

Balano do sdio Prostaglandinas
RESPOSTA DO RIM S ALTERAES NA INGESTA DE Sistema nervoso simptico
SDIO Diurese pressrica
QUEM PERCEBE E REGULA AS ALTERAES DO DISTRBIOS CLNICOS DO METABOLISMO DO SDIO
VOLUME EXTRACELULAR? Depleo de sdio ou do volume extracelular
REGULAO INTRA-RENAL DA EXCREO DE SDIO Dados laboratoriais
Auto-regulao renal Conseqncias da depleo do volume extracelular
Filtrao glomerular balano glomrulo-tubular Tratamento da depleo
Reabsoro e propriedades fsicas no capilar peritubular Tipo de soluo
Presso onctica peritubular Velocidade de administrao
Presso hidrosttica no capilar peritubular Volume a ser infundido (grau de depleo)
Balano glomrulo-tubular e fatores humorais intra-renais Monitorizao do tratamento
Reabsoro dependente da velocidade do fluxo de EXCESSO DE VOLUME EXTRACELULAREDEMA
lquido tubular Fisiopatologia do edema
Reabsoro dependente do volume do tbulo proximal Edema localizado
TIPOS DE TRANSPORTE DE SDIO Edema generalizado
REABSORO NOS DIFERENTES SEGMENTOS DO Fisiopatologia do edema em situaes clnicas especficas
NEFRO Insuficincia cardaca congestiva (ICC)
Tbulo contornado proximal (TCP) Cirrose heptica
Segmentos delgados da ala de Henle Sndrome nefrtica
Segmento ascendente espesso da ala de Henle Glomerulonefrite aguda
(segmento diluidor) Edema observado em mulheres
Tbulo contornado distal (TCD) Causas diversas de edema
Ducto coletor Princpios gerais no tratamento do edema
OUTROS FATORES QUE REGULAM A EXCREO DE Tratamento da doena bsica
SDIO Adequao da ingesta de sal e gua
Redistribuio do filtrado glomerular Mobilizao do edema
Angiotensina II Induo de balano negativo de sdio
Aldosterona EXERCCIOS
Fatores fsicos e volume do espao extracelular REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Hormnio natriurtico ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Fator natriurtico atrial (FNA) RESPOSTAS DOS EXERCCIOS
captulo 10 133
do compartimento extracelular determina aumento na

INTRODUO excreo de sdio.
Se determinarmos a osmolalidade plasmtica ou srica,
O sdio o on mais abundante do compartimento ex- teremos a relao da soma dos solutos osmoticamente ati-
tracelular, e a quantidade de sdio neste compartimento vos (intra e extracelulares) com o volume de gua nestes
que determina o seu volume. O sdio e seus dois princi- compartimentos. Como o sdio o principal soluto no l-
pais nions, o cloro e o bicarbonato, constituem 90% ou quido extracelular, a concentrao do sdio no plasma ou
mais da quantidade de soluto no lquido extracelular. Por soro indica a relao existente entre a quantidade total de
outro lado, a quantidade de sdio no lquido intracelular soluto e gua no organismo.
pequena, devido a mecanismos que ativamente eliminam Normalmente, a excreo de sdio na urina no depen-
o sdio das clulas. de da concentrao plasmtica de sdio, e vrios experi-
A concentrao de solutos a mesma nos compartimen- mentos demonstram isto. Por exemplo, quando se expan-
tos intra e extracelular devido livre movimentao da de o volume extracelular com soluo salina isotnica, a
gua pelas membranas celulares, em resposta a um gradi- excreo urinria de sdio aumenta. Da mesma forma, a
ente osmtico. Portanto, se h reteno de sdio no lqui- ingesto de gua, combinada administrao de vasopres-
do extracelular, a presso osmtica deste compartimento sina, causa reteno de gua que, eventualmente, acarreta
aumenta e a gua intracelular move-se para o comparti- expanso do volume extracelular. Com o volume extrace-
mento extracelular at que haja equilbrio osmtico. A hi- lular expandido, h aumento na excreo urinria de s-
perosmolalidade do lquido extracelular tambm pode dio, apesar da hiponatremia causada pela administrao
estimular a sede e a liberao do hormnio antidiurtico, simultnea de gua e vasopressina. Um outro exemplo a
ambos determinando um balano positivo de gua. Ento, situao em que o organismo s perde gua, o que causa
o resultado final de um aumento de sdio no lquido ex- diminuio do volume extracelular e, conseqentemente,
tracelular um aumento do volume extracelular. Da mes- diminuio da excreo urinria de sdio, apesar da hiper-
ma forma, uma diminuio da quantidade de sdio no l- natremia.
quido extracelular determina uma reduo do volume ex-
tracelular. Tudo indica, portanto, que o sistema que con-
trola o balano de sdio faz parte integrante do sistema que Balano do Sdio
controla o volume extracelular. A ingesto mdia de cloreto de sdio em um adulto
Tendo em vista que a maior parte do volume lquido normal de 7 g ou 150 mEq por dia.1 Para manter o equi-
extracelular corresponde gua, seria legtimo supor que lbrio, a mesma quantidade deve ser excretada.2 Ao con-
a regulao daquele volume fosse realizada por interm- trrio da gua, cuja ingesto controlada pela sede, no
dio dos mecanismos que controlam o balano de gua.1 No existe no ser humano um apetite especfico para sdio.
entanto, as alteraes na liberao de HAD e na excreo Uma vez absorvido, o on sdio distribui-se no orga-
de gua so mediadas principalmente pela tonicidade dos nismo da seguinte maneira: 45% para o lquido extrace-
lquidos no organismo, a qual controlada pelo sistema lular, 7% para o lquido intracelular e 48% para o esque-
osmorregulador e no pelo sistema de controle do volu- leto. O sdio do esqueleto se apresenta sob duas formas:
me extracelular. Desde que o balano de sdio preserva- permutvel (50%) e no-permutvel (50%). Esta diviso
do, o controle da tonicidade serve para manter o volume baseada na maior ou menor facilidade com que o sdio
de lquido extracelular constante. se liberta do osso para a circulao. O sdio no-permu-
Contudo, em algumas situaes, a excreo de gua tvel integra reas firmemente mineralizadas, sendo
regulada primariamente pelo volume e no pela tonicida- menos acessvel circulao e, portanto, dificilmente se
de. Isto ocorre, por exemplo, quando h uma intensa con- liberta do esqueleto. O sdio permutvel pode libertar-
trao do volume extracelular. Neste caso, a gua conti- se do osso em condies especiais como a acidose meta-
nuamente reabsorvida (apesar da hipotonicidade que se blica, onde o carbonato de sdio dos cristais deposita-
estabelece), na tentativa de restaurar o volume extracelu- dos na matriz ssea neutraliza o on H, trocando-o pelo
lar. Nesta situao, a regulao do volume tem prefern- sdio.1
cia sobre a osmorregulao. A concentrao plasmtica de sdio est entre 135 e 145
Num indivduo normal, o volume de lquido extracelu- mEq/L, sendo a concentrao intracelular em torno de 10%
lar e o balano de sdio variam dentro de limites estreitos, da concentrao plasmtica. O sdio eliminado do orga-
mesmo em face de grandes variaes na ingesta e excre- nismo na urina, fezes e suor. Para efeito de balano, o que
o renal de gua e sal. E o rim que mantm o volume importa a excreo urinria de sdio. A eliminao pelo
extracelular constante, modulando a excreo de sdio. suor adquire importncia somente em casos de sudorese
Assim, qualquer distrbio que reduza o volume do com- profusa, pois a concentrao de sdio no suor baixa. Da
partimento extracelular acompanhado por uma reduo mesma forma, diarrias graves podem determinar perdas
da excreo de sdio, enquanto um aumento de volume considerveis de sdio nas fezes.
134 Metabolismo do Sdio e Fisiopatologia do Edema
RFG 125 ml/min = 180 L/DIA

PNa 140 mEq/L
RESPOSTA DO RIM S
ALTERAES NA INGESTA DE
SDIO
Quando se altera a ingesta de sdio, a adaptao na
excreo renal de sdio lenta, podendo levar muitos dias
para que se iguale ingesta.3 Observem na Fig. 10.1 que,
quando a ingesto de NaCl aumenta, apenas uma parte
deste incremento eliminada no primeiro dia. O restante
retido, juntamente com gua, resultando numa expanso
do volume extracelular. A expanso do volume extracelu-
lar estimula progressivamente um aumento na excreo de
sdio, at que a quantidade excretada se iguale ingerida.
Por outro lado, se a ingesta de sdio for reduzida abrupta- UNa 100 mEq/L
mente, levar muitos dias para que a excreo de sdio seja
reduzida a uma quantidade igual ingesta.
O mecanismo pelo qual alteraes no volume extrace-
lular modificam a excreo de sdio no est totalmente
Fig. 10.2 Filtrao e excreo diria de sdio num adulto normal.
esclarecido e ser abordado a seguir. Normalmente, a
No diagrama, o nefro representa toda a populao de nefros de
quantidade de sdio excretado na urina est em torno de ambos os rins. Observe que cerca de 80% do sdio filtrado so re-
0,5% da quantidade filtrada pelo rim. Na Fig. 10.2, um absorvidos no nefro proximal e que no final apenas 0,6% da carga
nico nefro representa a funo total de ambos os rins. filtrada aparece na urina. Observe, tambm, que a quantidade ex-
Considerando uma filtrao glomerular de 125 ml/min e cretada mais ou menos igual quantidade ingerida, o que indica
que h um balano. (Baseado na concepo de Valtin, H. 53)
um sdio plasmtico de 140 mEq/L, o sdio total filtrado
por dia ser de 25.200 mEq. Aproximadamente 67% do
sdio filtrado so reabsorvidos no tbulo contornado pro- Considerando-se um fluxo urinrio normal de 1 ml por
ximal e 10% na parte reta do tbulo proximal. Isto signifi- minuto (1.440 minutos em 24 horas), o volume urinrio es-
ca que a reabsoro proximal de sdio est em torno de 80% tar em torno de 1.500 ml. Se a concentrao urinria de
da carga filtrada, enquanto 20% do sdio filtrado so reab- sdio for de 100 mEq/L, a excreo urinria diria de sdio
sorvidos em segmentos distais ao tbulo proximal. ser em torno de 150 mEq ou 0,6% do sdio total filtrado.
Fig. 10.1 Balano de sdio no homem. Observe que, quando a ingesta de sdio subitamente elevada, apenas cerca da metade do
incremento aparece na urina no primeiro dia. O restante do incremento fica retido no organismo e aumenta o volume de lquido
extracelular, que se traduz por um aumento do peso. Nos dias subseqentes, uma frao menor de sdio retida, e a excreo de
sdio aumenta progressivamente, at que em trs a cinco dias a excreo se iguala ingesto. O estmulo para o aumento na excre-
o de sdio se deve expanso do volume extracelular. Observe tambm que, quando se reduz abruptamente a ingesta, a diminui-
o na excreo de sdio tambm gradual e os mesmos mecanismos operam, s que de maneira inversa. (Obtido de Earley, L.E.3)
captulo 10 135
Pelo exposto, poderamos deduzir que uma alterao da p, a excreo de sdio diminui.3 Isto significa que a pos-
filtrao glomerular ou da reabsoro tubular de sdio tura influi sobre a excreo de sdio. Epstein e cols. verifi-
pode comprometer o balano de sdio e, conseqentemen- caram que, quando se comprimia externamente uma fs-
te, o volume dos compartimentos lquidos do organismo. tula arteriovenosa grande, a excreo de sdio na urina
aumentava.5 No caso da fstula arteriovenosa, a compres-
so externa impede a passagem do sangue arterial para o
Pontos-chave: sistema venoso, causando aumento do volume arterial efe-
A concentrao plasmtica de sdio de tivo. Isto sugere que o volume arterial efetivo exerce con-
135-145 mEq/L trole sobre o volume extracelular.
A adaptao renal s variaes na ingesta H receptores de volume no leito vascular venoso e
pulmonar (intratorcicos),6 capazes de perceber redues
de sdio lenta
no retorno venoso e ativar uma diminuio na excreo
A excreo urinria diria de sdio deve urinria de sal. Isto ocorre, por exemplo, quando o indiv-
equilibrar-se com a ingesta duo fica muito tempo em p, quando se aplicam tornique-
Apenas 0,6% de todo o sdio filtrado tes nas pernas ou em indivduos em ventilao com pres-
eliminado na urina so positiva. De modo inverso, o aumento do retorno ve-
noso torcico aumenta a excreo urinria de sdio, como
se observa em indivduos em decbito dorsal.
O tnus simptico e a secreo de adrenalina e noradre-
QUEM PERCEBE E REGULA AS
nalina so ativados quando existe queda no dbito carda-
ALTERAES DO co ou queda de presso arterial. Esta reduo na presso
VOLUME EXTRACELULAR? ativa os receptores cardacos e arteriais, aumentando as
descargas em tronco cerebral que aumentam o tnus sim-
A homeostase dos fluidos essencial para a manuten- ptico, iniciando eventos que levam normalizao da
o da estabilidade circulatria. Pequenas modificaes no perfuso, entre eles um aumento da reabsoro tubular de
volume extracelular devem ser prontamente identificadas sdio.7
e corrigidas, para que o equilbrio seja mantido.4 Existem Talvez a demonstrao mais convincente da influncia
estruturas no organismo que agem como receptores de da volemia intratorcica e receptores cardiopulmonares na
volume, e, atravs de mecanismos nervosos, humorais e natriurese derive de estudos com indivduos normais imer-
hormonais, provocam adaptaes funcionais em vrios sos em gua at o pescoo. A presso hidrosttica do lqui-
rgos e fornecem aos rins os elementos para correo dos do de imerso ocasiona a redistribuio do fluido intravas-
desvios no volume extracelular1 (Quadro 10.1). Por exem- cular e do interstcio dos membros inferiores para o trax.
plo, a expanso de volume ativa uma seqncia de sinais O conseqente aumento no volume circulante central pro-
provenientes de vrios destes receptores, aumentando a voca natriurese e aumento da diurese. Resposta similar
excreo de sdio. Ao contrrio, a resposta depleo de obtida em pacientes cirrticos, que excretam pouco sdio
volume a conservao renal de sal e gua.4 em condies basais.7
A redistribuio interna do volume intravascular, mes- Foram identificados receptores de volume localizados nos
mo sem mudana no volume circulante, provoca alterao trios, seio carotdeo e arco artico. Quando existe queda na
na excreo de sdio. Por exemplo, quando um indivduo presso arterial ou dbito cardaco, o tnus simptico e a
se deita, a excreo de sdio aumenta, e, quando fica de secreo de adrenalina e noradrenalina so ativados por
estes receptores, iniciando eventos que levam normaliza-
o da perfuso, entre eles aumento da reabsoro tubular
de sdio.7 Alm disso, estes receptores esto associados ao
Quadro 10.1 Receptores mecnicos sensveis a controle da liberao de HAD (v. Cap. 9).
alteraes regionais da volemia A liberao de HAD e a sede, mecanismos de restaura-
o do dficit de gua, podem tambm ser estimulados por
Receptores de volume intratorcicos aumento da osmolalidade plasmtica e pela contrao isos-
Aurculas mtica do volume extracelular (atravs do sistema renina-
Ventrculo direito
Capilares pulmonares
angiotensina).
Receptores de volume no sistema arterial O rim percebe alteraes no volume e na presso intra-
Artrias cartidas vascular atravs de um sistema barorreceptor localizado
Arco artico no aparelho justaglomerular da arterola aferente e clu-
Receptores de volume no rim las da mcula densa no tbulo distal (v. Cap. 7). Estes re-
Receptores de volume no sistema nervoso central
Receptores de volume no fgado
ceptores influenciam a atividade do sistema renina-angi-
otensina-aldosterona, endotelina e xido ntrico.7 Uma re-
duo na presso de perfuso renal promove liberao de nal, mantendo estveis o fluxo sanguneo renal, TFG e s-
renina do aparelho justaglomerular, com formao de an- dio filtrado.9
giotensina II, liberao de aldosterona e reteno de sdio. Porm, somente modificaes na TFG no so suficien-
A administrao de solues distintas causa diferentes tes para explicar os ajustes na excreo de sdio.4
taxas de excreo de sdio. Uma expanso do comparti-
mento intravascular com a administrao de plasma ou
sangue, por exemplo, causa natriurese menos significati- Filtrao Glomerular Balano
va do que a obtida com quantidades equivalentes de solu- Glomrulo-tubular
o salina isotnica. Todavia, a administrao de uma so-
luo hipertnica de albumina expande o intravascular e Observou-se que uma diminuio da filtrao glomeru-
contrai o compartimento intersticial, podendo no modi- lar, causada por hemorragia ou constrio da artria renal,
ficar a excreo de sdio. Isto indica que outros estmulos, diminua a excreo de sdio. J um aumento na filtrao
alm da expanso absoluta do volume extracelular, so glomerular causado pela administrao de soluo salina
importantes na excreo de sdio.3 era acompanhada por aumento na excreo de sdio. Por-
H sugestes de que o fgado tambm possua recepto- tanto, estes estudos demonstravam um paralelo entre fil-
res especiais e participe da regulao da excreo de gua trao glomerular e excreo de sdio.
e sal. Estudos demonstraram que a infuso de soluo sa- Entretanto, De Wardener10 e outros investigadores de-
lina isotnica ou hipertnica no sistema porta causa uma monstraram que o aumento na excreo de sdio que
natriurese mais significativa do que se a mesma soluo ocorre com a expanso do volume extracelular permane-
fosse infundida numa veia sistmica.8 ce mesmo quando se reduz a filtrao glomerular e con-
seqentemente a quantidade de sdio filtrada. Por outro
lado, ao se produzir um aumento na filtrao glomeru-
Pontos-chave:
lar, mas sem expandir o volume extracelular, a excreo
O sdio o principal ction do extracelular de sdio permanece inalterada ou aumenta muito pou-
A quantidade de sdio no organismo co. Isto tudo indica que as alteraes na filtrao glome-
determina o volume do espao extracelular rular no so essenciais para o rim regular o volume ex-
tracelular.6 O ponto principal na regulao do equilbrio
Para manter a estabilidade circulatria, o
de sdio o controle de sua reabsoro,2 como veremos a
volume extracelular deve ser
seguir.
adequadamente controlado Numerosas investigaes demonstraram que alteraes
Os sensores de volume e presso na filtrao glomerular so acompanhadas por alteraes
desencadeiam mecanismos de regulao do proporcionais na reabsoro de lquido no tbulo proxi-
extracelular, aumentando ou diminuindo a mal, de modo que a frao do volume filtrado que reab-
excreo de sdio sorvida pelo tbulo proximal permanece mais ou menos
constante.1 Normalmente, 80% do filtrado glomerular so
reabsorvidos pelo tbulo proximal.
O fenmeno pelo qual alteraes na taxa de filtrao
REGULAO INTRA-RENAL DA glomerular se acompanham de modificaes correspon-
EXCREO DE SDIO dentes na reabsoro tubular de sdio chamado de ba-
lano glomrulo-tubular (v. Quadro 10.2).1,2 Este balano
Num indivduo sadio a quantidade reabsorvida de s- evita alteraes excessivas na excreo de sdio quando a
dio superior a 99% da quantidade filtrada. Como a quan- filtrao abruptamente aumentada ou diminuda. Os
tidade filtrada excede em muito a excretada, torna-se cla- principais mecanismos responsveis pelo balano glom-
ro que o rim deve possuir um sistema de conservao de rulo-tubular so: presso onctica e hidrosttica peritubu-
sdio altamente desenvolvido.
Quadro 10.2 Balano glomrulo-tubular

Auto-regulao Renal
Filtrao Reabsoro Frao de Volume no
Vrios mecanismos mantm a quantidade de sdio fil- Glomerular Proximal Reabsoro Reabsorvido
trada relativamente constante. Os rins so capazes de man- (ml/min) (ml/min) (%) (ml/min)
ter a taxa de filtrao glomerular constante, mesmo que
haja amplas variaes da presso de perfuso renal. Este 150 120 80 30
fenmeno chamado auto-regulao renal. Respostas na 100 80 80 20
50 40 80 10
musculatura lisa das arterolas aferentes ocorrem em di-
reta proporo com mudanas na presso de perfuso re- Obtido de Malnic, G. e Marcondes, M.1
captulo 10 137
lares, fatores humorais intra-renais, velocidade do fluxo lar recebe sangue do glomrulo, a presso onctica plas-
tubular e volume do tbulo proximal.11 Estes mecanismos mtica alta no incio do capilar devido ao ultrafiltrado
so descritos a seguir. glomerular (lquido sem protena). Logo, quanto maior for
o ritmo de filtrao glomerular em relao ao fluxo plas-
mtico (frao de filtrao), maior ser a concentrao pro-
Reabsoro e Propriedades Fsicas no tica na arterola eferente. Assim sendo, ao contrrio do
Capilar Peritubular capilar perifrico e glomerular, o capilar peritubular ca-
racterizado por valores elevados de presso onctica que
PRESSO ONCTICA PERITUBULAR em muito excedem a presso hidrosttica, resultando em
Alteraes na concentrao de albumina e presso on- absoro de lquido. Apesar de a presso onctica no ca-
ctica nos capilares peritubulares afetam o movimento pilar peritubular diminuir ao longo do capilar, medida
transtubular de sdio. A concentrao de albumina no caque o lquido reabsorvido, esta presso permanece mai-
pilar peritubular determinada pela concentrao plasm- or que a presso hidrulica.
tica de albumina na arterola eferente e pela frao de fil-
trao (poro do fluxo plasmtico renal que filtrada). BALANO GLOMRULO-TUBULAR E
Portanto, um aumento no ritmo de filtrao glomerular FATORES HUMORAIS INTRA-RENAIS
aumenta a frao de filtrao, formando o ultrafiltrado A participao de um fator luminal na reabsoro de
(plasma sem protenas), retirando gua e eletrlitos do sdio foi sugerida por Leyssac.15 Segundo este autor, um
capilar glomerular e aumentando a concentrao relativa aumento na reabsoro tubular proximal reduz a presso
de albumina no capilar peritubular. Este aumento da pres- intraluminal e, conseqentemente, aumenta as foras que
so onctica favorece a reabsoro de sal e gua. A dimi- promovem a filtrao glomerular. Um maior ritmo de fil-
nuio da filtrao glomerular tem efeito oposto. trao glomerular aumenta a quantidade de lquido
Brenner e cols. demonstraram que a diminuio da reab- ofertado ao tbulo proximal, restaurando o balano glo-
soro de sdio no tbulo proximal, que ocorre durante a mrulo-tubular. Uma diminuio na reabsoro tubular
expanso do volume extracelular com soluo salina iso- aumentaria a presso intraluminal, a qual diminuiria a fil-
tnica, decorrente da diminuio da presso onctica do trao glomerular.
capilar peritubular. Quando os autores perfundiam o ca- Thuray e Schnermann, por sua vez, propuseram um
pilar peritubular com uma soluo de albumina, normali- mecanismo diferente para explicar a relao entre a filtra-
zando a presso onctica, a inibio da reabsoro de s- o glomerular e a reabsoro tubular de sdio.16 Segundo
dio era corrigida.12,13 estes autores, a quantidade de sdio que atinge a mcula
densa do nefro pode, por um mecanismo de feedback (con-
PRESSO HIDROSTTICA NO trole retrgrado), controlar a filtrao glomerular deste
CAPILAR PERITUBULAR nefro, atravs da liberao local de renina e gerao de
Earley e cols. sugeriram que alteraes na presso hidros- angiotensina II, que um potente constritor de msculo
ttica do capilar peritubular seriam responsveis por mo- liso.
dificaes na reabsoro de sal e gua.14 Um aumento da Um aumento na filtrao glomerular aumenta a quan-
presso capilar peritubular causaria natriurese, e a diminui- tidade de sal e gua que chega mcula densa. Isto pro-
o da presso capilar teria um efeito oposto. O mesmo gru- move a liberao de renina e formao de angiotensina II.
po de investigadores demonstrou que a natriurese induzi- A angiotensina II causa constrio da arterola aferente,
da por aumento na presso hidrosttica do capilar peritu- diminuindo a filtrao glomerular e restaurando, assim, o
bular poderia ser inibida por um aumento da presso onc- balano glomrulo-tubular. Uma reduo da filtrao glo-
tica do plasma. Estas observaes levaram o grupo a postu- merular resulta em diminuio da quantidade de sal e gua
lar que o ritmo de reabsoro de sdio pode ser influencia- que atinge a mcula densa, havendo ento reduo na li-
do pelo balano das foras de Starling (v. Cap. 8). berao de renina. Com isso, menos angiotensina II for-
Existem importantes diferenas no movimento transca- mada, resultando em vasodilatao da arterola aferente,
pilar de lquido entre os capilares perifricos, glomerula- o que causa aumento na filtrao glomerular. Posterior-
res e peritubulares. As foras de Starling que norteiam a mente, os mesmos autores concluram que no era a con-
troca de lquido no capilar perifrico j foram abordadas centrao de sdio intraluminal na mcula densa que da-
no Cap. 8, enquanto as foras que governam a filtrao ria o sinal para liberao de renina, e sim a quantidade de
glomerular foram abordadas no Cap. 3. sdio transportada pelas clulas da mcula densa e que
No capilar peritubular so muito distintas as foras res- entraria em operao somente quando houvesse aumento
ponsveis pela troca de lquido. A arterola eferente, fun- no transporte de sdio a esse nvel. No entanto, at o mo-
cionando como um vaso de resistncia, contribui para a mento esta teoria conflitante e talvez no tenha partici-
reduo da presso hidrosttica entre o glomrulo e o ca- pao na regulao da filtrao glomerular em condies
pilar peritubular. Alm do mais, como o capilar peritubu- fisiolgicas.
REABSORO DEPENDENTE DA VELOCIDADE filtrao glomerular. Se o volume extracelular no alte-

DO FLUXO DE LQUIDO TUBULAR rado, um aumento na filtrao glomerular acompanha-se
Alguns estudos mostram que a reabsoro de lquido de pouco ou nenhum aumento na excreo de sdio. Por
maior no segmento inicial do tbulo contornado proximal outro lado, uma expanso do volume extracelular sempre
do que nos segmentos mais distais. Postulou-se, ento, que causa aumento na excreo de sdio, mesmo que no se
o acmulo de um soluto pouco reabsorvvel nos segmen- reduza a filtrao glomerular.
tos iniciais do tbulo contornado proximal (acmulo de- Atualmente, vrios investigadores tm tentado esclare-
vido reabsoro de gua, que progressivamente concen- cer o papel destes fatores na reabsoro distal de sdio.
tra este soluto) inibiria a reabsoro de sal nos segmentos Alguns estudos sugerem que as alteraes nas foras de
mais distais. Entretanto, tbulos isolados e perfundidos in Starling so tambm capazes de alterar a reabsoro de
vitro no exibiram esta caracterstica de reabsoro aumen- sdio no nefro distal.
tada no segmento inicial do tbulo contornado proximal
(TCP). Mas, quando o lquido perfundido utilizado foi um
ultrafiltrado do plasma, esta relao entre fluxo e reabsor- TIPOS DE TRANSPORTE
o de sdio foi novamente detectada.17 A concluso de
que esta relao fluxo/reabsoro ainda padece de de- DE SDIO
monstrao mais convincente.
O transporte ativo de Na atravs de tecidos epiteliais
o processo fisiolgico primrio responsvel pela manu-
REABSORO DEPENDENTE DO VOLUME
teno do balano de sal em vertebrados.
DO TBULO PROXIMAL O conhecimento que se tem sobre o transporte tubular
Esta teoria prope que o ritmo de absoro de lquido de sdio deve-se ao estudo de segmentos isolados do nefro
do tbulo proximal diretamente proporcional ao volu- atravs da tcnica de micropuno em animais como o rato
me tubular. Segundo os proponentes desta teoria, a varia- (Quadro 10.3). Nesta tcnica, obtm-se amostras do lqui-
o do volume tubular importante, pois expe o filtrado do tubular atravs de micropipetas. Alm disto, os segmen-
glomerular a uma maior ou menor rea de reabsoro e tos do nefro podem ser isolados e perfundidos in vitro,
permite um maior tempo de contato do lquido intratubu- observando-se sua funo. Mais recentemente, a evoluo
lar com as paredes do tbulo proximal.18 Assim sendo, um das tcnicas de micropuno (patch-clamp) e a biologia
aumento na filtrao glomerular proporciona um volume molecular trouxeram grandes progressos no entendimen-
maior de filtrado e, conseqentemente, maior volume tu- to do transporte de ons e solutos atravs de membranas
bular, que se acompanha de aumento na sua capacidade biolgicas.
de reabsoro. Uma reduo da filtrao glomerular reduz Pela tcnica patch-clamp uma pipeta cheia de lquido
o volume de filtrado, e, portanto, o volume tubular, redu- colocada contra a superfcie da clula e leve suco apli-
zindo a capacidade reabsortiva. Em face de outras investi- cada, permitindo o estudo do movimento de ons pelos
gaes, que concluram que o volume tubular no fator canais existentes nesta rea. possvel at mesmo obter
importante no balano glomrulo-tubular, a hiptese ori- dados de um nico canal e saber quanto tempo permane-
ginal no por todos aceita. ce aberto ou fechado (gating).
Em resumo, pode-se afirmar que alteraes na filtrao Os mecanismos de entrada de sdio nas clulas tubula-
glomerular podem ou no ser acompanhadas de alteraes res so:
na excreo de sdio. Tudo depende de como se alterou a
a) Via canais de sdio: Esta entrada caracterstica do
tbulo distal (contornado) e ducto coletor, e ocorre pela
membrana apical. Estes canais so especificamente blo-
Pontos-chave: queados pelo diurtico amiloride.
b) Acoplada ao movimento de outros ons ou solutos:
O ponto principal na regulao do balano
Estes sistemas de co-transporte so encontrados em todo
do sdio o controle de sua reabsoro o nefro e so as vias predominantes de transporte api-
Balano glomrulo-tubular: um cal de Na no tbulo proximal e ramo espesso ascenden-
mecanismo de ajuste na reabsoro de sdio te da ala de Henle. Os sistemas de co-transporte so
pelos tbulos, de acordo com a filtrao classificados em symporters ou antiporters. Os symporters
glomerular operam o movimento de Na e o on ou soluto acopla-
Variaes nas presses onctica e do na mesma direo. Por exemplo, o transportador de
hidrosttica peritubulares, presso e volume Na/glicose, em que ambos so transportados para
tubulares e fatores hormonais afetam a dentro da clula. J os antiporters trocam o Na por ou-
tro on ou soluto. Um exemplo de sistema antiporter o
excreo de sdio
co-transporte de Na/H.
captulo 10 139
Quadro 10.3 Transporte de NaCl e permeabilidade de diferentes segmentos do nefro a H2O e NaCl
Permeabilidade
Absoro
Ativa H2O NaCl
PROXIMAL
Contornado Na
Pars recta Na
SEGMENTO DELGADO
ALA DE HENLE
Descendente Nenhuma
Ascendente Nenhuma
DISTAL
Segmento diluidor Cl
Contornado Na
SEGMENTO COLETOR
Ducto coletor Na HAD
Ducto papilar Na
Modificado de Burg, M.B.19
c) Transporte pela via paracelular: Alm dos mecanis- outro ction, a reabsoro de lquido cessa.19 O principal
mos acima, no tecido epitelial tubular h uma via adici- nion que acompanha a reabsoro do sdio neste segmen-
onal para o movimento de ons entre clulas atravs das to o bicarbonato. Alm do sdio e bicarbonato, a glicose,
tight junctions; esta via conhecida como via paracelular. aminocidos e outros substratos orgnicos como o lactato
O transporte paracelular passivo e depende da mag- so reabsorvidos neste segmento. Observa-se tambm aqui
nitude e direo de gradientes qumicos e eltricos que, se estes substratos so retirados do lquido tubular, a
transepiteliais. reabsoro diminui.19
Na poro inicial do tbulo proximal (S1) o sdio reab-
sorvido junto com o HCO3 e com vrios solutos orgni-
cos, como glicose e aminocidos. Como resultado desta
REABSORO NOS DIFERENTES reabsoro preferencial de nions no-cloro, a concentra-
SEGMENTOS DO NEFRO o luminal de cloro aumenta. Nas outras pores do t-
bulo proximal (S2 e S3) a reabsoro de Nae Cl acopla-
Tbulo Contornado Proximal (TCP) da. A membrana apical das clulas S1 contm um sistema
de co-transporte para acares acoplado ao sdio. O
O tbulo proximal constitudo por um segmento con- symporter Na/glicose transporta um Na junto com uma
tornado proximal e uma parte reta (pars recta). Cada clu- molcula de glicose. H tambm sistemas de transporte
la do tbulo proximal possui uma membrana luminal (api- acoplados ao Na para aminocidos, cidos orgnicos e
cal) e uma membrana peritubular (basolateral). As clulas ons inorgnicos, como fosfato e sulfato. Como j frisamos,
adjacentes esto ligadas no bordo apical por uma estrutu- uma grande parte do Na reabsorvida durante o proces-
ra denominada zonula occludens ou tight junction (Fig. 10.5) so de resgate do HCO3 filtrado. Isto ocorre devido
(v. Cap. 1). O transporte realizado atravs da membrana atividade do antiporter Na/H na membrana apical da
apical chamado de transcelular, e o realizado atravs da clula. A entrada de Na na clula, favorecida pelo gradi-
membrana basolateral chamado paracelular. ente eletroqumico, gera uma fora secundria para o trans-
A permeabilidade do tbulo proximal a gua, sdio e porte de H para o lmen (secreo), o qual vai titular o
cloro muito alta. Cerca de 67% do sdio filtrado so reab- HCO3, gerando CO2 e H2O.
sorvidos no tbulo contornado proximal e 10% na pars Esta interao entre os substratos orgnicos (glicose,
recta. A reabsoro de lquido no tbulo proximal isos- aminocidos) e o sdio tambm encontrada no intestino
mtica, isto , mesmo aps a reabsoro de 2/3 do lquido delgado, onde o transporte ativo destes substratos aumenta
filtrado, o lquido remanescente no lmen do tbulo pro- a entrada de sdio nas clulas absortivas do intestino. Com
ximal tem a mesma osmolalidade do plasma. Portanto, a o transporte de sdio, h um transporte adicional de ni-
concentrao do sdio em condies normais permanece ons e lquido. Este mecanismo tem sido aproveitado na
constante em toda a extenso do tbulo proximal. prtica no manejo de pacientes portadores de clera.20 Na
A reabsoro de lquido est acoplada ao transporte ati- clera, a diarria profusa, e grandes quantidades de l-
vo de sdio. Isto significa que, se o sdio substitudo por quidos e eletrlitos precisam ser administradas. Natural-
mente a via oral mais prtica e mais econmica. No en-

tanto, a administrao de uma soluo de gua e eletrli-
tos acompanha-se de uma reabsoro intestinal pequena,
insuficiente para corrigir as perdas. No entanto, se a solu-
o eletroltica contiver glicose, ocorre aumento na reab-
soro intestinal de sdio e, conseqentemente, de outros
nions e lquido.
Do total de NaCl reabsorvido, estima-se que 2/3 mo-
vem-se pela via transcelular e 1/3 pela via paracelular. Como
a concentrao intracelular de sdio baixa, a entrada de
sdio do lmen para a clula depende de um gradiente
eletroqumico. J a principal via de sada do Na da clula
pela membrana basolateral, atravs da Na,K-ATPase.
Alm disto, o Na sai atravs do symporter 1 Na/3HCO3.
O transporte de sdio para fora da clula ativo (Fig. 10.4).
O transporte paracelular de NaCl passivo. movido
por gradientes qumicos e eltricos transepiteliais (trans-
porte difuso) ou por fluxo de lquido atravs do epitlio
(transporte convectivo ou solvent drag effect efeito arras-
to). A via paracelular tem uma alta permeabilidade a NaCl
e gua. J mencionamos tambm que a composio do l-
quido tubular diferente nas pores iniciais e finais do
tbulo proximal. Assim, no segmento inicial do TP h uma
queda dramtica na concentrao de HCO3, glicose e
aminocidos, e um aumento concomitante no cloreto. Na
parte final do TP este cloreto se difunde para o interstcio
passivamente e a gerao de voltagem proporciona a for-
a para a reabsoro difusa de Na. Fig. 10.3 Repercusses sobre a excreo urinria de sdio quan-
A reabsoro de gua pelo TP proporciona um meca- do se aumenta o ritmo de filtrao glomerular, com ou sem ex-
nismo adicional para o transporte paracelular de NaCl. panso simultnea do volume extracelular, atravs de soluo
Com a reabsoro de solutos, o lquido luminal fica um salina isotnica e hormnio da paratireide (PTH), respectiva-
pouco hipotnico em relao ao interstcio. Este pequeno mente. Observe que, quando se administra PTH, a carga filtrada
de sdio (CFNa) aumenta aproximadamente 6.000 mEq/min, en-
gradiente osmtico suficiente para causar a reabsoro quanto a excreo de sdio (UNaV) aumenta somente 100 mEq/
de grande quantidade de gua e junto levar o NaCl pelo min. Durante a expanso do volume, a CFNa aumentou 1.200
efeito de arrasto. mEq/min com uma natriurese significativa (1.600 mEq/min).
O sdio parece entrar na clula passivamente, atravs (Obtido de Slatopolski, E. e col.54)
da membrana apical, e transportado para o espao in-
tercelular. Isto causa aumento na concentrao (osmola-
lidade) no espao intercelular, o que atrai gua passiva- o ambiente hiperosmolar do espao intercelular criado
mente devido ao gradiente osmtico. Com a chegada de pela reabsoro ativa de sdio atrai gua, tambm atrai
gua, a presso hidrosttica aumenta no espao interce- outros solutos. (efeito arrasto). Isto explica por que, quan-
lular e o lquido forado a sair atravs da membrana do se expande o volume extracelular e se reduz a reab-
basal (Fig. 10.5). Portanto, a presso hidrosttica elevada soro proximal de sal e gua, tambm se percebe dimi-
do espao intercelular cria um gradiente de presso en- nuio na reabsoro de potssio, cloro, bicarbonato, cl-
tre este espao e o interstcio, fazendo com que este lqui- cio e fosfato.
do passe para o interstcio. Da para o capilar, h um ou- O balano dos gradientes de presso onctica e hidros-
tro gradiente de presso determinado pela presso hi- ttica que determina a fora que move o lquido do in-
drosttica intracapilar (que favorece a sada de lquido) e terstcio para o capilar peritubular. Se a presso hidrost-
pela presso onctica do plasma (que se ope filtrao tica aumentar, ou a presso onctica diminuir, menos l-
do lquido). Os solutos orgnicos transportados para o quido passar do interstcio para o capilar. A presena de
espao intercelular aumentam a osmolalidade, explican- mais lquido no interstcio aumenta a presso hidrosttica
do em parte por que eles, quando presentes no lquido no local. Haver, ento, inverso do gradiente de presso
tubular, aumentam a reabsoro de lquido. Naturalmen- no espao intercelular e fluxo retrgrado de sal e gua para
te, o lquido tubular contm vrios ons e o movimento o lmen tubular. Alm disto, poder haver reduo no
de sdio altera o ritmo de absoro destes ons. Quando transporte ativo de sdio para o espao intercelular devi-
captulo 10 141
Fig. 10.4 Transporte de sdio atravs da clula tubular proximal. Observe que a entrada de sdio na clula passiva, devido ao
gradiente de potencial eletroqumico. Para sair da clula para o sangue, o sdio deve vencer um gradiente de potencial eletroqumi-
co e para isto precisa ser ativamente eliminado atravs de uma bomba de sdio. (Modificado de Burg, M.B.19)
Fig. 10.5 Mecanismo proposto para o transporte isosmtico de lquido atravs de membranas epiteliais. (Obtido de Valtin, H.53)
do ao movimento lento de lquido no espao, permitindo O processo ativo de transporte do sdio tambm envol-
aumento na concentrao de sdio. Esse aumento na con- ve alguma forma de troca com o on hidrognio.21 Afirma-
centrao de sdio limita o transporte de sdio das clu- se freqentemente que, ao longo do nefro e mais especial-
las, devido a um elevado gradiente de concentrao entre mente no tbulo proximal, o hidrognio secretado troca-
as clulas e o espao intercelular. do pelo sdio, implicando uma certa ligao direta no
Por outro lado, um aumento na presso onctica ou uma movimento destes dois ons. Mas no parece haver uma
diminuio na presso hidrosttica dos capilares peritubu- bomba que troque ativamente sdio e hidrognio. Aceita-
lares aumentam o transporte do lquido do interstcio para se, no entanto, que a passagem do hidrognio da clula
o capilar. para o lmen um processo ativo, mas a passagem do
Este modelo oferece a explicao provvel para algumas sdio do lmen para a clula um processo passivo. No
interaes importantes entre fluxos de diferentes solutos momento, acredita-se que o mecanismo de troca (Na/H)
atravs do tbulo proximal e a ligao com o transporte de no especfico e resulta da necessidade de manter uma
sdio. O espao intercelular o local provvel desta liga- neutralidade eltrica dentro do lmen tubular.21
o. Nos segmentos mais distais do tbulo contornado proxi-
mal, o transporte ativo de sdio ainda o processo bsico Segmento Ascendente Espesso da Ala
responsvel pela absoro de lquido. Como no segmento
proximal do TCP a reabsoro de bicarbonato foi mais r- de Henle (Segmento Diluidor)
pida que a de cloro (devido ao processo de acidificao), Este segmento estende-se do ramo ascendente delgado
neste segmento distal a concentrao de bicarbonato no mcula densa. A permeabilidade gua baixa e a reab-
lquido tubular menor e a do cloro maior, e possvel que soro de sal em excesso (em relao gua) gera um flui-
o transporte de cloro neste segmento seja passivo, devido do tubular diludo. No segmento espesso ascendente, a
ao gradiente de concentrao entre o lmen e o sangue. reabsoro ativa de cloro gera uma diferena de potencial
Alguns acreditam que a difuso do cloro, atravs deste capaz de reabsorver passivamente o sdio.
gradiente qumico, possa ser a fora primria na reabsor- O ritmo de reabsoro de NaCl no segmento diluidor
o de gua e sal nestes segmentos mais distais do TCP. depende da quantidade absoluta de NaCl que chega. Por
Devido extensa reabsoro no segmento inicial do TCP,
outro lado, o ritmo de transporte de NaCl no segmento
a concentrao de glicose, aminocidos e outros substra-
diluidor depende da concentrao de NaCl no lmen. Se
tos orgnicos diminui no segmento distal, e, conseqente-
aumenta a quantidade absoluta do NaCl que chega ao seg-
mente, o ritmo de absoro de lquido tambm diminui. A
mento diluidor, aumenta a concentrao de NaCl no seg-
pars recta relativamente inacessvel micropuntura, ra-
mento e, portanto, aumenta a reabsoro de NaCl. Se a
zo pela qual tem sido estudada em preparaes in vitro.
reabsoro de NaCl no tbulo proximal diminui, aumen-
O transporte de sdio ativo, e o de cloro, provavelmente
ta a quantidade de NaCl que chega ao segmento diluidor,
passivo.
e logo aumenta a reabsoro de NaCl, minimizando as al-
teraes na quantidade de NaCl ofertada ao tbulo con-
Segmentos Delgados da Ala de Henle tornado distal.
Este segmento normalmente absorve 20% da carga fil-
As caractersticas de permeabilidade dos segmentos trada de NaCl. A entrada de Na e Cl ocorre atravs da
delgados gua e solutos so bastante importantes para a membrana apical por um symporter eletroneutro: 1 Na:1
compreenso do transporte destes elementos.19 K:2 Cl. Os diurticos de ala so inibidores especficos
No segmento delgado descendente a permeabilidade deste transportador. O gradiente de Na do lmen para a
gua alta, enquanto no segmento delgado ascendente clula gera um grande componente da fora propulsora
baixa. A permeabilidade ao sdio e uria maior no seg- para reabsoro destes ons. O gradiente de Na manti-
mento delgado ascendente do que no descendente. No do pela Na,K-ATPase na membrana basolateral, que ati-
segmento ascendente a permeabilidade ao sdio excede a vamente elimina o Na do interior da clula. Alm da via
da uria. transcelular, o Na reabsorvido pela via paracelular. Como
A evidncia atual de que no h transporte ativo de durante o transporte transcelular se gera uma voltagem
NaCl nos segmentos delgados da ala de Henle, e as ca- transepitelial, a absoro de Na se faz pela via paracelu-
ractersticas de permeabilidade anteriormente descritas lar (aproximadamente 50% da reabsoro de Na).
explicam o transporte passivo de NaCl e uria nos segmen-
tos delgados da ala de Henle.
No segmento descendente ocorre concentrao de so- Tbulo Contornado Distal (TCD)
luto devido sada passiva de gua, determinada pelo
gradiente osmtico. Alguns autores sugeriram que o au- Aproximadamente 7% da carga filtrada de NaCl aqui
mento na concentrao de soluto tambm se d devido reabsorvida. Estende-se da mcula densa at a juno com
entrada de soluto do interstcio para o lmen tubular (de- outro tbulo contornado, formando, a partir de ento, o
vido ao gradiente osmtico), embora em menor proporo ducto coletor cortical.
que a sada de gua. Na curva da ala, o lquido hiperos- A reabsoro de sal continua neste segmento e a reab-
molar e tem a mesma osmolalidade que o interstcio, mas soro de gua depende da resposta deste segmento ao
a concentrao de NaCl superior do interstcio. A HAD. O lquido tubular que chega ao TCD hiposmtico
isosmolalidade dada pela uria, cuja concentrao no devido reabsoro de NaCl no segmento diluidor. Em
interstcio maior que a do lmen tubular. Devido a estas algumas espcies de animais, como o co e o macaco, o
caractersticas de concentrao e de permeabilidade do lquido permanece hiposmtico porque a parte distal do
segmento ascendente delgado, o NaCl difunde-se do l- TCD (tbulo coletor) no responde ao do HAD. Em
men para o interstcio. A uria no se difunde to rapida- outras espcies animais, a osmolalidade do lquido aumen-
mente do interstcio para o lmen, porque o segmento ta, e isto porque o segmento distal do TCD responde ao
mais permevel ao sdio do que uria. do HAD.
Desta forma, ocorre a reabsoro de NaCl e diluio do Acredita-se que Na e Cl entram na clula por um sis-
lquido tubular no segmento ascendente delgado da ala tema de transporte eletroneutro e a fora propulsora o
de Henle (v. Cap. 4). gradiente de Na do lmen para a clula. O gradiente
captulo 10 143
mantido pela atividade da Na,K-ATPase na membrana Redistribuio do Filtrado Glomerular

basolateral. A reabsoro de cloro ocorre de modo ativo e
passivo. O rim do mamfero formado por uma populao he-
terognea de nefros. Aproximadamente 85% dos nefros so
superficiais, localizados prximo ao crtex (nefros corti-
Ducto Coletor cais), e possuem alas de Henle curtas. Os nefros restan-
Normalmente este segmento reabsorve 3% da carga fil- tes, mais ou menos 15%, esto localizados na juno do
trada de sdio. Entretanto, nesta poro que existem os crtex com a medula (nefros justamedulares) e possuem
maiores gradientes de concentrao entre sangue e urina alas de Henle longas.
e onde so feitos os ajustes finais para a excreo de ons. A excreo renal de sdio pode ser influenciada por
Os ductos coletores vo desde o crtex externo at a uma redistribuio de filtrado glomerular entre os nefros
ponta da papila. So divididos em trs segmentos. O pri- corticais e justamedulares. Os nefros corticais (ala curta)
meiro segmento (ducto coletor cortical) se estende do cr- teriam mais chances de deixar o sdio escapar do que os
tex externo at a juno corticomedular. Contm dois ti- justamedulares (ala longa). Por outro lado, uma redistri-
pos de clulas: clula principal e clula intercalada. A c- buio do filtrado dos nefros corticais para os justamedu-
lula principal local de reabsoro de Na e K, e a clula lares facilitaria a reteno de sdio. Embora seja uma hi-
intercalada est envolvida na acidificao da urina. A reab- ptese atraente, ainda faltam dados mais convincentes
soro ativa de Na se faz pela atividade da Na,K-ATPase para aceit-la.
localizada na membrana basolateral. Com esta atividade,
estabelece-se um grande gradiente eletroqumico para a
entrada do Na na clula atravs de um canal seletivo de
Angiotensina II
Na, sensvel ao amiloride. O segundo segmento (ducto A angiotensina II produzida quando a renina libera-
coletor medular externo) vai da juno corticomedular at da pelo aparelho justaglomerular. A angiotensina integra
a juno da medula interna e externa. O transporte de Na o sistema renina-angiotensina-aldosterona (v. Cap. 7). Uma
parece ser o mesmo do ducto coletor cortical. O terceiro diminuio do volume circulante efetivo estmulo pro-
segmento (ducto coletor medular interno) um segmento duo de renina, que gera angiotensina; esta estimula a
muito ramificado com um nico tipo de clula. Pouco se secreo de aldosterona, que, por sua vez, aumenta a reab-
sabe sobre o transporte de ons neste segmento. soro tubular de sdio, tentando restaurar o volume cir-
culante.
Pontos-chave: O principal efeito renal da angiotensina II estimular a
reabsoro de NaHCO3 no tbulo contornado proximal.
O tbulo proximal (parte contornada e Como o fluido deve permanecer isosmtico neste local, a
parte reta) o principal local de reabsoro gua reabsorvida, e o cloro intraluminal aumenta. Este
do sdio filtrado cerca de 77% do sdio aumento cria uma diferena de concentrao que leva
filtrado so a reabsorvidos reabsoro passiva de cloro (arrastando sdio pela eletro-
O restante do sdio reabsorvido nos neutralidade e gua pela isosmolalidade). A angiotensi-
segmentos distais ao tbulo proximal na II tambm potente vasoconstritora seletiva de arter-
olas eferentes. Com isso, ocorre aumento na frao de fil-
trao, alterando a reabsoro proximal devido a fatores
fsicos.2
OUTROS FATORES QUE
REGULAM A EXCREO DE
Aldosterona
SDIO
um hormnio secretado pela zona glomerulosa das
A regulao da excreo de sdio depende em ltima glndulas adrenais. capaz de estimular o transporte de
anlise do controle da diferena entre a quantidade de s- eletrlitos por clulas epiteliais de glndulas salivares, trato
dio filtrada e a quantidade reabsorvida. Teoricamente, a gastrintestinal e tbulos renais. A aldosterona tem um
excreo de sdio pode ser regulada por alteraes na fil- papel importante na manuteno da homeostase do Na,
trao glomerular ou reabsoro tubular. Mas, como j foi e chega a ser responsvel por 5% da reabsoro total de
mencionado, a filtrao glomerular no pea crtica na sdio.
excreo de sdio, e, portanto, alteraes na excreo so A secreo de aldosterona estimulada pela angioten-
resultado de alteraes da reabsoro tubular. Os fatores sina, concentrao de potssio plasmtico e hormnio adre-
que parecem ter um papel importante na regulao da nocorticotrfico (ACTH). Aparentemente a aldosterona
excreo de sdio so apresentados a seguir.11 entra na clula por difuso, migra at o ncleo e induz a
sntese de protenas que aumentam a entrada de sdio do so do espao extracelular em um animal tambm ocorri-
meio externo para o interior da clula. am no segundo animal. A expanso do intravascular com
No epitlio tubular, a aldosterona induz aumento da soluo salina provocava diurese ativa, sem modificaes
permeabilidade da membrana apical ao sdio e, ao mes- na presso de perfuso renal, taxa de filtrao glomerular,
mo tempo, excreo de potssio. Aps ser absorvido, o ou atividade mineralocorticide. Presumiu-se que a natriu-
sdio ento removido para o capilar peritubular pela rese era devida a uma substncia circulante que exercia
bomba de sdio. O transporte ao nvel da bomba de sdio tam- seus efeitos diretamente nos processos de reabsoro tu-
bm est vinculado ao de potssio. medida que o sdio bular de sdio.
expulso da clula, aumenta a concentrao intracelular Experimentos posteriores confirmaram que extratos do
de potssio, o qual, devido ao gradiente qumico que se plasma, urina e certos tecidos eram natriurticos in vivo e
estabelece entre o meio intracelular e o meio extracelular, apresentavam um efeito direto no transporte transepiteli-
sai passivamente da clula1 (v. tambm Cap. 12). al do sdio. Entre os vrios fatores natriurticos isolados,
o fator isolado por Bricker e cols. parece apresentar a me-
lhor correlao com a manipulao renal de sdio. Este
Fatores Fsicos e Volume do fator foi encontrado tambm no sangue e na urina de pa-
Espao Extracelular cientes urmicos.23,24 Estas substncias possuem caracters-
ticas semelhantes aos digitlicos. A descoberta destas subs-
Como j abordamos, h evidncia de que fatores fsicos tncias nos tecidos dos mamferos e a existncia de isofor-
influenciam o ritmo de absoro de lquido do tbulo con- mas de Na,K-ATPase com diferentes afinidades pelos gli-
tornado proximal. Os principais fatores so: hematcrito, cosdeos cardacos sugerem que a bomba Na,K-ATPase
concentrao plasmtica de protenas e as presses hidros- endogenamente regulada por este composto. Porm, ain-
tticas na artria renal, veia renal e ureter.22 da no foi esclarecido se o hormnio natriurtico e o inibi-
O papel das presses onctica e hidrosttica do capilar dor digital-like da bomba Na,K-ATPase so a mesma mo-
peritubular j foi comentado. Com relao presso venosa lcula. Possivelmente o local de origem do hormnio na-
renal, demonstrou-se que um aumento desta presso di- triurtico o hipotlamo. Cogita-se que esta substncia se
minui a reabsoro de sdio no nefro proximal, desde que origina nas adrenais.25,26
no haja reduo da filtrao glomerular. Quando o volu- O hormnio natriurtico induz:
me do espao extracelular est reduzido, a urina elimina-
a) natriurese in vivo;
da contm quantidades muito pequenas de sdio. O inver-
b) inibio do transporte ativo de sdio in vitro;
so ocorre quando o espao extracelular encontra-se expan-
c) inibio da Na,K-ATPase;
dido. Nos indivduos euvolmicos, o rim excreta a carga
d) inotropismo positivo e
diria de NaCl. Ento, no se costumam definir valores
e) reatividade vascular aumentada (pode estar envolvido
normais de sdio na urina, pois os mesmos devem ser
na gnese da hipertenso essencial).
avaliados de acordo com o estado fisiolgico e a ingesta
pelo paciente.2 Recentemente a estrutura qumica do inibidor endge-
Quanto ao hematcrito, uma reduo deste causa au- no da Na,K-ATPase foi caracterizada como um ismero do
mento na excreo de sdio e reduo da frao de filtra- glicosdeo cardaco ouabana. possvel que mais de um
o e da resistncia vascular renal. Estes efeitos podem ser composto digital-like esteja presente em humanos.25
mediados pela alterao da viscosidade do sangue na cir- Outros hormnios conhecidos afetam a excreo de s-
culao ps-glomerular, a qual, alterando a frao de fil- dio. A ocitocina pode aumentar a excreo de sdio, mas
trao e a resistncia vascular renal, altera as presses no h evidncia de que normalmente participe da regu-
peritubulares onctica e hidrosttica, respectivamente. lao da excreo de sdio. A vasopressina, quando admi-
nistrada por muito tempo, pode aumentar a excreo de
sdio, parecendo isto ocorrer por expanso do volume
Hormnio Natriurtico extracelular, devido reteno de gua.
Observaes experimentais conduziram ao conceito da A angiotensina, quando administrada em doses capa-
existncia de um regulador da bomba Na,K-ATPase h zes de elevar a presso arterial, pode aumentar a excreo
mais de 30 anos.10 Foram as experincias de De Wardener de sdio, na ausncia de uma elevao da filtrao glome-
e cols. que demonstraram que a natriurese que ocorria com rular. O efeito parece ser devido a um aumento na presso
a infuso de soluo salina no dependia dos dois fatores hidrosttica do capilar peritubular.
at ento considerados importantes no controle da excre-
o de sdio, isto , ritmo de filtrao glomerular e aldos- Fator Natriurtico Atrial (FNA)
terona.10 Os experimentos iniciais foram feitos com circu-
lao cruzada entre animais, um dos quais tinha o volume Na dcada de 60, estudos demonstraram a presena de
extracelular expandido.10 Os efeitos natriurticos da expan- grnulos nos micitos atriais. Em 1981 confirmou-se que
captulo 10 145
estes grnulos produzem substncias que possuem impor- de sdio e sobrecarga de volume da insuficincia renal cr-
tante participao na regulao do volume extracelular. A nica.26,27
investigao inicial demonstrou que a administrao en-
dovenosa de um extrato atrial causava uma abrupta diu-
rese, natriurese, caliurese e uma diminuio da presso
Fatores Derivados do Endotlio
arterial. Mais recentemente verificou-se que este fator atrial O endotlio importante fonte de substncias capazes
natriurtico um peptdeo, cuja seqncia de aminocidos de regular o tnus vascular, tais como a endotelina, o xi-
j foi identificada e sintetizada. Em seres humanos este do ntrico (antes conhecido como fator de relaxamento
peptdeo provoca reduo da presso arterial mdia, ele- derivado do endotlio FRDE) e a prostaciclina. Estas
vao do ritmo de filtrao glomerular, do fluxo urinrio substncias esto envolvidas no equilbrio do sdio e gua,
e aumento da excreo de sdio e potssio. A elevao do pois tm propriedades vasodilatadoras e vasoconstritoras
ritmo de filtrao produzida se acompanhou de fluxo plas- que regulam a presso de perfuso dos rins, corao e vas-
mtico renal inalterado ou diminudo.26,27 culatura.4
O mecanismo pelo qual o fator atrial eleva a filtrao A endotelina tem efeitos vasoconstritores, com reduo
glomerular no est elucidado. possvel que exera efei- do fluxo sanguneo renal e TFG e reteno de sdio e gua.
to vasoconstritor aferente e eferente,26 elevando a presso O xido ntrico pode ser produzido na mcula densa e tem
capilar glomerular e, portanto, o ritmo de filtrao. Outras efeito vasodilatador aferente,28 com aumento da natriure-
hipteses seriam: redistribuio da filtrao glomerular se por inibio da Na,K-ATPase e aumento da diurese.4
para nefros mais profundos e elevao do coeficiente de
filtrao. O FNA tambm diminui a reabsoro de sdio
no tbulo proximal, atravs da liberao local de dopami- Prostaglandinas
na e inibio da liberao de renina pelo rim, inibio da As prostaglandinas tm efeitos sobre o fluxo sanguneo
liberao de aldosterona pelas adrenais e inibio da rea- renal e sobre o manejo tubular de gua e sal. Aparentemen-
bsoro proximal mediada pela angiotensina II.26,27 A re- te, os resultados finais da estimulao da sntese de pros-
duo da secreo de renina pode ser devida em parte a taglandinas pelo rim so: vasodilatao, aumento da per-
um aumento na carga de sdio para a mcula densa gera- fuso renal, natriurese e facilitao da excreo de gua.
da pela elevao do ritmo de filtrao glomerular. No ms- Quando se bloqueia a ciclo-oxigenase com antiinflamat-
culo liso de grandes artrias isoladas e pr-constritas, lei- rios no-hormonais, existe diminuio da excreo de s-
tos vasculares perifricos e msculo liso intestinal, o FNA dio, aumento da resposta vasoconstritora renal angioten-
produz relaxamento. sina II e queda da TFG.4
Aparentemente, o estiramento das paredes dos trios
cardacos o principal estmulo sntese do fator natriur-
tico atrial, como ocorre na sobrecarga de volume.25 Porm, Sistema Nervoso Simptico
as clulas ventriculares podem ser recrutadas para a sua
O tnus simptico aumenta a reabsoro de sdio pe-
produo.24 Em pacientes com doena cardaca ou pulmo-
los tbulos por um efeito direto e pela secreo de angio-
nar, o FNA pode ser utilizado como marcador de progns-
tensina II e aldosterona.7
tico, pois existe correlao entre os nveis de FNA circu-
lantes e as presses de trio direito e esquerdo.25
A principal forma circulante de FNA um peptdeo de Diurese Pressrica
28 aminocidos, consistindo nos aminocidos 99 a 126 da
extremidade C da pr-FNA. Alm desta forma, j foram Em indivduos normais, mesmo pequenas elevaes da
isolados e descritos outros tipos de agentes natriurticos, presso arterial so acompanhadas de um aumento na
que podem ter importncia similar ou superior ao FNA em excreo renal de sdio e gua, por diminuio da reab-
termos de natriurese.26 Estas substncias diferem do FNA soro no tbulo proximal e ala de Henle. Possivelmente
pela seqncia de aminocidos envolvida: alm de pelo o aumento da presso arterial sistmica seja transmitido ao
menos quatro subtipos de FNA, existem ainda o peptdeo interstcio, desencadeando estas alteraes. As prostaglan-
natriurtico cerebral (BNF) e o peptdeo atrial natriurtico dinas e o xido ntrico podem estar envolvidos.29
tipo C (CNF). O local de produo varia de um tipo para
outro, mas estas substncias mantm funes similares ao Ponto-chave:
FNA.26,27
Estes agentes natriurticos e diurticos, com certo efei- O aumento ou diminuio da excreo renal
to vasodilatador renal seletivo, tm potencial teraputico de sdio resulta de uma ampla rede de
em situaes clnicas tais como: insuficincia renal aguda, eventos, em que participam fatores fsicos,
sndrome hepatorrenal e insuficincia cardaca congesti- hemodinmicos, humorais e hormonais
va. Alm disso, podem ser teis no manejo da reteno
Habitualmente grande parte do volume secretado na luz

DISTRBIOS CLNICOS DO do trato gastrintestinal reabsorvida, resultando num
METABOLISMO DO SDIO volume fecal de cerca de 100-200 ml ao dia. Porm, em si-
tuaes em que a reabsoro se encontra diminuda, como
Distrbios do equilbrio do sdio so diagnosticados atra- nas diarrias e sondagem gstrica, perdas significativas de
vs de uma avaliao do volume extracelular. Um dficit de fluido extracelular podem ocorrer, resultando em deple-
sdio total no organismo causa depleo do volume extracelu- o.32
lar, e as manifestaes clnicas dependem da magnitude Os rins possuem um sistema de ajuste para equilibrar a
desta depleo. Um excesso de sdio total no organismo excreo com a ingesta. Mas se este sistema falha e a ex-
expande o volume extracelular e, se a expanso for consi- creo excessiva, a depleo pode instalar-se. So exem-
dervel, poder manifestar-se clinicamente por edema. plos disso situaes como o uso de diurticos, nefropatias
O termo desidratao, freqentemente empregado, perdedoras de sal e o hipoaldosteronismo.32
pode causar confuso. Partilhamos da opinio de outros, No existe nenhum mtodo laboratorial prtico para se
segundo os quais as expresses excesso ou depleo do volu- determinar o volume extracelular. O diagnstico se baseia
me extracelular refletem melhor a idia de que distrbios do na histria clnica, exame fsico e alguns exames laborato-
sdio so distrbios de volume e envolvem dficit ou ex- riais. O dado mais importante no diagnstico a histria
cesso de uma soluo isotnica de sdio, o que tem tam- de perda de lquido que contm sdio.
bm implicaes teraputicas.30 Os pacientes com depleo Na histria clnica, o paciente relata vmitos e/ou diar-
do extracelular perderam sal e gua, e a concentrao plas- ria, sudorese profusa, poliria etc. O diagnstico de de-
mtica de sdio de modo geral normal. pleo do volume extracelular, na ausncia de histria de
Ao contrrio, os distrbios do balano de gua so dis- perda de lquido que contm sdio, obriga-nos a questio-
trbios da osmolalidade plasmtica, traduzida por altera- nar e rever o diagnstico. Isto porque, se a ingesta de s-
es na concentrao de sdio plasmtico e indicados pela dio cessa, o mecanismo renal de conservao do sdio to
terminologia dficit ou excesso de gua. Talvez o termo de- eficiente que um dficit de sdio no se estabelecer.
sidratao seja melhor empregado em situaes em que O paciente pode inicialmente apresentar fraqueza, ano-
existe dficit de gua, como nas hipernatremias.31 preci- rexia, nuseas e, a seguir, tonturas, sncope e, finalmente,
so salientar que os distrbios do balano de gua depen- um estado de colapso circulatrio.
dem somente da quantidade relativa de gua (em relao Os sintomas resultam de inadequado volume circulante
quantidade de soluto), e no da quantidade absoluta de e dependem de quatro fatores principais: a) magnitude da
gua. Assim, um paciente com edema pode ter aumento perda de volume; b) velocidade na perda de volume; c)
na gua total do corpo, mas desde que o sdio e a gua natureza do fluido perdido, se somente gua, gua com
retidos no extracelular sejam isotnicos, no haver alte- sdio, ou sangue; e d) resposta vascular reduo de vo-
rao na gua intracelular e, portanto, no haver distr- lume.4
bio do balano de gua. Por exemplo, a perda aguda de 1 litro de sangue por
hemorragia gastrintestinal resulta em oligria e manuten-
Pontos-chave:
A avaliao e o diagnstico dos distrbios Quadro 10.4 Causas de depleo de sdio
clnicos do metabolismo do sdio e do 1. Perdas renais
espao extracelular so feitos atravs da A. Ausncia de doena renal
histria clnica e do exame fsico, a. Diurese osmtica (glicosria, manitol etc.)
b. Diurticos (tiazdicos, furosemida etc.)
detectando-se a depleo ou o excesso c. Insuficincia adrenal (primria)
(edema) d. Secreo inapropriada de HAD
O diagnstico de distrbios do metabolismo (primria)
B. Enfermidades renais
da gua feito atravs da dosagem do sdio a. Nefropatia crnica (particularmente doena
plasmtico medular cstica e nefrite intersticial)
b. Fase diurtica da necrose tubular aguda
c. Uropatia ps-obstruo
2. Perdas extra-renais
Depleo de Sdio ou do A. Gastrintestinal: vmitos, diarria, fstulas etc.
Volume Extracelular B. Pele: sudorese, queimaduras
C. Iatrognicas: paracentese, toracocentese
As causas de depleo do espao extracelular encon- D. Terceiro espao: pancreatite aguda, fraturas,
esmagamentos, leo
tram-se listadas no Quadro 10.4, sendo divididas basica-
mente em causas renais e no-renais. Modificado de Chapman, W.H. e col.30
captulo 10 147
o do hematcrito, com pouca contribuio do fluido in- jugulares so invisveis e, em outras, se apresentam cheias
tersticial em expandir o intravascular. A perda mais lenta por possurem vlvulas ou alteraes da elasticidade, sem
da mesma quantidade de sangue permite que haja trans- refletirem o volume circulante. Desta forma, em alguns
ferncia de fluido do intersticial para o intravascular, com casos, necessitamos da determinao direta da presso ve-
queda conseqente do hematcrito. Com a parcial restau- nosa central.
rao do volume sanguneo, o volume de urina e a respos- Quando a depleo de volume intensa, o dbito car-
ta hemodinmica contrao de volume podem estar pou- daco cai, o mesmo ocorrendo com a presso venosa sist-
co afetados.4 mica intratorcica. Portanto, a determinao da presso
Os achados clnicos tambm dependem do tipo de flui- venosa central (PVC) poderia ser um indicador sensvel de
do perdido. A perda de 1 litro de gua sem eletrlitos num reduo no retorno venoso e dbito cardaco. Entretanto,
paciente de 70 kg reduz o volume sanguneo em 2,5%, e a como os limites de normalidade so muito amplos em in-
hemodinmica renal e sistmica so pouco afetadas. A divduos diferentes, impossvel definir hipovolemia
perda de 1 litro de fluido extracelular reduz o volume de numa nica determinao. Por outro lado, uma nica de-
sangue em 6,6%, e instalam-se oligria e taquicardia dis- terminao do volume sanguneo no d idia do grau de
cretas com o paciente deitado. A perda de 1 litro de san- deficincia e de como o corao vai tolerar a restaurao
gue reduz o volume em 20%, resultando em oligria grado volume. Quando se correlacionaram o volume sangu-
ve e choque.4 neo e a PVC em pacientes em choque, observou-se que a
Entre os sinais mais sensveis no diagnstico de um ina- correlao era pobre33 (v. Fig. 10.6). Talvez o melhor guia
dequado volume circulante, destacamos as alteraes ortos- da adequao do volume sanguneo circulante no seja
tticas de presso arterial e a determinao simultnea do uma nica determinao da PVC ou do volume sanguneo,
pulso perifrico. Portanto, determinam-se a presso arteri- e, sim, a observao da resposta cardiovascular expan-
al e o pulso com o paciente deitado, sentado no leito, com so do volume (v. prxima seo). Para uma boa interpre-
os ps para fora da cama e de p, quando possvel. Fazer o tao da PVC, os seguintes princpios so importantes:33
paciente sentar-se no leito, sem que os ps fiquem penden-
1. Uma PVC reduzida no permite uma concluso eviden-
tes para fora da cama, pode no ser suficiente para produ- te de que o volume sanguneo est reduzido.
zir uma queda ortosttica da presso arterial. Normalmen- 2. Num paciente com insuficincia circulatria (choque),
te, quando o paciente muda da posio deitada para a sen- uma PVC baixa indica que uma expanso do volume
tada ou de p, a sua presso sistlica quase no se altera, e a
ser benfica. No entanto, uma PVC alta no contra-in-
presso diastlica aumenta 5 ou 10 mm Hg. Se h um ina-
dica uma expanso do volume sanguneo, mas deve
dequado volume circulante, as presses sistlica e diastli-
permanecer a mesma ou cair medida que o volume
ca caem 10 mm Hg ou mais, e nota-se aumento da freqn-
sanguneo aumenta. Por outro lado, se a PVC inicial
cia cardaca ou pulso perifrico. Uma queda ortosttica da elevada e continua a elevar-se medida que a expan-
presso arterial tambm pode ocorrer independente do voso de volume prossegue, a infuso deve ser suspensa.
lume circulante e estar relacionada com comprometimento
3. Uma elevao da PVC acima do normal, durante a ex-
do sistema nervoso autnomo perifrico, tal como ocorre no
panso, indica que a expanso est sendo excessiva.
diabetes mellitus, insuficincia renal crnica ou com o uso de
drogas, especialmente bloqueadores adrenrgicos. neces- preciso lembrar que o controle da PVC fornece-nos
srio salientar que presso arterial aparentemente normal uma idia mais ou menos precisa da presso de enchimento
pode ser encontrada em indivduos previamente hiperten- do ventrculo direito, mas no nos esclarece nada sobre a
sos que estejam depletados.32 funo do ventrculo esquerdo. Num indivduo normal, a
Os sinais chamados clssicos de depleo do volume expanso de volume eleva simetricamente as presses de
extracelular, como diminuio do turgor da pele, diminui- trio direito e esquerdo, o que no ocorre em indivduos
o do volume da lngua ou diminuio do tnus ocular, com insuficincia ventricular esquerda. A presso venosa
tm pouco valor clnico. Quando estes sinais so detect- intratorcica, normalmente, no deve exceder 8 cm de
veis, o grau de depleo do volume extracelular de tal gua, podendo ser determinada atravs de um cateter em
ordem que o paciente est quase em choque. Por outro veia cava superior e tomando-se o zero do manmetro na
lado, pessoas obesas, jovens ou com deplees leves podem altura da linha axilar mdia.
apresentar turgor de pele normal.32
Um outro sinal clnico bastante til a avaliao do en- DADOS LABORATORIAIS
chimento venoso no pescoo. Quando um paciente est em Entre os exames de laboratrio, a elevao do hemat-
decbito dorsal, as veias jugulares so visveis at quase o crito e da concentrao plasmtica das protenas acompa-
ngulo da mandbula. Se as veias jugulares no forem vinha a depleo do volume extracelular, pois ambos esto
sveis ou mostrarem pobre enchimento, suspeita-se de confinados ao espao intravascular. Uria e creatinina po-
depleo do volume extracelular. necessrio, no entan- dem estar elevadas, dependendo do grau de reduo da
to, salientar que, em algumas pessoas normais, as veias taxa de filtrao glomerular.32
Fig. 10.6 Comparao entre a presso venosa central (PVC) e o volume sanguneo em 46 pacientes em choque. Embora exista uma
correlao grosseira, observe que alguns pacientes com volume sanguneo baixo tm PVC elevada. (Obtida de Cohn, J.N.33)
A determinao urinria do sdio ou cloro tambm um o aumento do fluxo sanguneo medular, dissipa-se o gra-
guia til para as necessidades de sdio. Na presena de diente osmtico crtico-papilar. Como a concentrao uri-
funo renal normal e depleo do volume extracelular, a nria de sdio baixa, no explica a hipertonicidade da
concentrao urinria de sdio e cloro geralmente inferi- urina, que se deve concentrao urinria elevada de
or a 10 e 50 mEq/L, respectivamente. A densidade urin- uria.1
ria acima de 1.015 consistente com uma urina concen- Quando a depleo de volume significativa, o sistema
trada, encontrada nas situaes de depleo do espao nervoso simptico entra em atividade. Ocorre venocons-
extracelular. Alm disso, a urinlise praticamente nor- trio, mobilizando sangue da periferia para a circulao
mal.32 central, assegurando o enchimento cardaco. A estimula-
Dependendo da causa da depleo do espao extrace- o cardaca aumenta a freqncia e a fora de contrao
lular, podem ser encontradas anormalidades na concen- do miocrdio. A vasoconstrio arterial mantm a presso
trao plasmtica de potssio e sdio e no estado cido- arterial e a perfuso de reas crticas. A resposta final tra-
bsico.32 duz-se por taquicardia, oligria e vasoconstrio cutnea.
Conseqncias da Depleo do Tratamento da Depleo

Volume Extracelular TIPO DE SOLUO
Como conseqncia da depleo do espao extracelu- O tipo de soluo a ser administrado depende do tipo
lar, h queda do ritmo de filtrao glomerular, aumento de fluido que foi perdido e da existncia de outros distr-
moderado da frao de filtrao e diminuio proporcio- bios hidroeletrolticos34 (v. Cap. 15).
nal do fluxo sanguneo medular em relao ao cortical. Se O tratamento da depleo do espao extracelular deve
a depleo for grave, a frao de filtrao se reduz e o flu- ser feito com uma soluo que contenha sdio, preferenci-
xo sanguneo medular se eleva.1 almente a soluo salina isotnica (1 litro de soluo sali-
Observa-se aumento da reabsoro proximal de sdio, na a 0,9% contm 154 mEq de sdio e 154 mEq de cloro).
com a liberao de um menor volume de fluido isotnico Aps a administrao de 1 litro de soluo salina isotni-
para as pores distais do nefro. H tambm maior pro- ca, 300 ml permanecem no intravascular.4
duo de aldosterona e de HAD. Conseqentemente, h A repleo do espao extracelular tambm pode ser fei-
reduo da diurese e natriurese e a urina final hipert- ta com a soluo de Ringer lactato35 (1 litro contm 130 mEq
nica. de sdio, 109 mEq de cloro, 4 mEq de potssio, 3 mEq de
Mas se a depleo for intensa, a presso osmtica da clcio e 28 mEq de lactato). Em situaes em que a quanti-
urina se aproxima da plasmtica. Isto ocorre porque, com dade a ser reposta muito grande, esta soluo apresenta
captulo 10 149
benefcios, pois o lactato convertido a bicarbonato no f- Uma depleo leve (10-15% de reduo no EEC) no
gado e ameniza ou evita uma acidose dilucional. No deve cursa com sinais clnicos muito significativos, mas h his-
ser utilizada em pacientes hipercalmicos e com funo tria de perda. Uma depleo moderada est entre 20 e 30%
renal comprometida. de reduo no volume extracelular.37 O paciente pode apre-
As solues colides (plasma, albumina) expandem sentar, em decbito dorsal, presso arterial normal, mas ao
principalmente o intravascular, pois suas grandes molcu- mesmo tempo ter taquicardia, pobre perfuso capilar e
las no ultrapassam o endotlio capilar. Este tipo de flui- diminuio da temperatura da pele (devido vasoconstri-
do deve ser reservado para situaes graves, em que a ex- o). Uma determinao dos sinais vitais, na posio sen-
panso do intravascular necessita ser rpida e efetiva, co- tada ou em p, aumenta os sinais de insuficincia circula-
mo, por exemplo, em queimaduras extensas e choque. No tria. Considerando o paciente acima, o dficit seria de 2,8
se justifica a administrao destas solues em outras si- a 4,2 litros de soluo salina isotnica (v. Cap. 15 para
tuaes. Devem tambm ser levados em conta fatores como maiores detalhes sobre reposio hidroeletroltica).
o alto custo e a meia-vida curta destas solues.4 Mais re- Uma depleo intensa representa 40 a 50% de reduo
centemente, tem sido utilizado o amido hidroxietlico do volume extracelular.37 Clinicamente, o paciente apresen-
(hetastarch), cujas molculas tm cerca de 200.000 daltons ta hipotenso arterial mesmo em decbito dorsal, ou j est
e que permanece por at 24-36 horas no compartimento em choque. O dficit de volume extracelular ser, portan-
intravascular. No Brasil, esto disponveis as apresentaes to, de 5,6 a 7 litros. Alm disso, os pacientes em choque
a 6% e 10% (Haes-steril), que em 1 litro contm 60-100 g hipovolmico apresentam intensa ativao adrenrgica,
do amido e 154 mEq de sdio. caracterizada por taquicardia, extremidades frias com en-
Ao se administrar sangue, este permanece inteiramen- chimento capilar lento, cianose de extremidades, oligria
te no intravascular. Deve ser administrado quando hemor- e agitao e confuso mental, que se devem diminuio
ragia tiver sido a causa da depleo e das alteraes hemo- do fluxo sanguneo cerebral.32
dinmicas j mencionadas.4 O hematcrito no deve ser
elevado acima de 35%.36 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
A administrao de soluo glicosada a 5% no ade- Em pacientes com reserva cardaca normal, o efeito de
quada no tratamento da depleo do extracelular, pois um desafio lquido pode ser monitorizado pela avaliao
equivale administrao de gua sem sdio, que se distri- do pulso, presso arterial e fluxo urinrio. Em pacientes
bui uniformemente na gua corporal total e no permane- com funo cardaca comprometida, a determinao seri-
ce em volume suficiente no intravascular. Por exemplo, ada da PVC ou preferencialmente da presso em capilar
aps a administrao de 1 litro de soluo glicosada a 5%, pulmonar (PCap) e dbito cardaco atravs de um cateter
permanecem no intravascular apenas 75-100 ml. de Swan-Ganz possibilitam o diagnstico precoce de so-
brecarga de volume secundria ao desafio hdrico. Estas
VELOCIDADE DE ADMINISTRAO medidas devem ser seriadas e sua avaliao dinmica, ou
A velocidade de administrao da soluo salina depen- seja, medida que se vai expandindo o volume circulante.
de da magnitude da insuficincia circulatria. Desde que Administra-se rapidamente um volume de 100 ml e obser-
no haja cardiopatia, pode-se administrar um litro de so- vam-se as mudanas na PVC e PCap. Durante a expanso
luo salina por hora ou at em menor intervalo, em casos de volume, a PVC ou a presso em capilar pulmonar po-
graves. No h necessidade de que todo o dficit de volu- dem inicialmente subir para depois cair. Esta elevao ini-
me seja corrigido em poucas horas. O importante que os cial se deve infuso de fluidos num leito vascular vaso-
sinais de hipovolemia grave desapaream. A partir de en-
to, a reposio de volume pode ser mais lenta.
Um dos elementos muito importantes no manejo clni- Pontos-chave:
co o controle dos fatores precipitantes: sangramento,
vmitos, diarria etc. No havendo mais perdas, uma So sinais sensveis para o diagnstico de
maior parcela do lquido administrado permanecer no depleo do espao extracelular: alteraes
espao extracelular, restaurando o seu volume. ortostticas da presso arterial e pulso,
enchimento das jugulares e dbito urinrio
VOLUME A SER INFUNDIDO A depleo pode ser classificada como leve,
(GRAU DE DEPLEO) moderada e intensa, dependendo das
O grau de depleo do volume extracelular pode ser alteraes encontradas no exame fsico
estabelecido pela histria clnica e achados de exame fsi- O tratamento geral da depleo do
co, sendo o clculo aproximado. Por exemplo: um indiv- extracelular consiste na administrao de
duo de 70 kg tem 14 litros, aproximadamente, de volume soluo isotnica contendo sdio
extracelular (20% do peso corporal).
constrito.4 Enquanto persistirem o choque, a hipotenso, ou Kf coeficiente de filtrao (proporcional permeabi-

se a PVC no se elevar, a expanso do volume conside- lidade capilar e rea do leito capilar)
rada inadequada. Pc presso hidrosttica intracapilar
Um outro dado til na avaliao da adequao do volu- Pt presso do turgor tecidual
me sanguneo o volume urinrio horrio. Se, durante a repo- p presso onctica do plasma
sio do volume, o volume urinrio aumentar de 0-10 ml/h t presso onctica intersticial
para 50 ml/h ou mais, isto indica um adequado plano de re-
O edema localizado ocorre quando as alteraes nas for-
posio. Por outro lado, a queda do volume urinrio indica
as de Starling esto restritas a um rgo ou a um determi-
que a reposio no est sendo suficientemente rpida.
nado territrio vascular. Normalmente, o balano de foras
de Starling na poro arteriolar do capilar de tal ordem que
ocorre filtrao de lquido para o interstcio. Com isto ocor-
EXCESSO DE VOLUME re diminuio da presso hidrulica capilar e aumento da
EXTRACELULAR EDEMA presso coloidosmtica do plasma (v. tambm Cap. 8). De
acordo com a viso clssica de distribuio de lquido trans-
Um excesso de sdio total no organismo acompanha-se capilar, a reverso do balano das foras de Starling ocorria
de expanso do volume extracelular, que, se considervel, na poro terminal venosa do capilar, havendo ento reab-
se manifestar por edema. Edema o acmulo anormal de soro do lquido filtrado. Assim sendo, havendo equilbrio
fluido em qualquer parte do organismo. Geralmente isto entre o lquido filtrado e reabsorvido, apenas uma pequena
ocorre em pacientes com cardiopatia, nefropatia, hepato- quantidade deveria retornar ao sistema vascular via linfti-
patia ou hipoproteinemia. cos. No entanto, recentemente demonstrou-se que a pres-
so hidrulica transcapilar excede a presso coloidosmti-
ca do plasma em toda a extenso do capilar, de sorte que a
Fisiopatologia do Edema filtrao ocorre ao longo de todo o capilar.40 O lquido fil-
trado retorna circulao via linfticos. Desta forma a cir-
Edema significa um acmulo excessivo de lquido no
culao linftica passa a ter um papel importante no con-
compartimento intersticial, ou seja, na parte no-vascular
trole da formao do edema.
do compartimento lquido extracelular. A passagem para
Tambm existe vasodilatao que aumenta a sada de
o interstcio de fluido ultrafiltrado do plasma (sem prote- lquido do capilar principalmente atravs de aumento da
nas), decorrente da alterao das foras de Starling, depresso hidrosttica intracapilar e do coeficiente de filtra-
nominada transudao.38 So exemplos deste mecanismo os
o. O aumento do Kf ocorre devido abertura de novos
edemas decorrentes de obstruo venosa, insuficincia
capilares, dilatao dos capilares e aumento da permeabi-
cardaca e edema pulmonar cardiognico.
lidade. Uma diminuio da p e um aumento da t tam-
Outro tipo de edema ocorre por aumento da permeabi-
bm contribuem para a sada de lquido do capilar (Qua-
lidade dos capilares a determinados solutos, tais como as dro 10.5).
protenas, num mecanismo de exsudao. 38 Este mecanis-
mo de formao de edema observado em queimaduras,
trauma, abcessos. Edema Generalizado
O edema pode ser bem localizado, como numa peque-
na inflamao, ou generalizado, como na insuficincia car- a principal manifestao clnica da expanso do vo-
daca. lume lquido do compartimento extracelular e est invari-
avelmente associado a uma reteno renal de sdio. uma
manifestao comum em situaes clnicas tais como: in-
EDEMA LOCALIZADO
suficincia cardaca, cirrose heptica e sndrome nefrtica,
O edema localizado resulta de fatores inflamatrios ou
onde a reteno renal de sdio apenas uma resposta re-
fsicos que aumentam a formao ou diminuem a remo-
nal a um distrbio hemodinmico determinado pela enfer-
o de lquido intersticial em uma regio do corpo.9 O
midade bsica (Quadro 10.6).
mecanismo de formao do edema localizado pode ser
A distribuio do edema generalizado afetada por fa-
adequadamente explicado com base numa alterao das
tores locais e gravitacionais. Assim sendo, o lquido inters-
foras de Starling que controlam a troca de lquido entre o
ticial em excesso pode acumular-se nos membros inferio-
plasma e o interstcio. Estas foras esto relacionadas na
res de pacientes ambulatoriais e na regio pr-sacra de
seguinte expresso: 39
pacientes acamados. A baixa presso do turgor tecidual nas
. regies periorbital e escrotal pode acentuar o edema nes-
q Kf [(Pc Pt) (p t)
tas reas.9
.
onde: q ritmo do fluxo de lquido atravs da parede ca- O edema classifica-se em dois tipos: edema duro e ede-
pilar ma mole.42 O edema mole revela o sinal do cacifo quando a
captulo 10 151
Quadro 10.5 Fatores que contribuem para a Quadro 10.6 Causas de edema generalizado
formao do edema*
1. Enfermidades renais
1. Dilatao arteriolar A. Glomerulonefrite aguda
A. Inflamao B. Sndrome nefrtica
B. Calor C. Insuficincia renal aguda
C. Toxinas D. Insuficincia renal crnica
D. Excesso ou dficit neuro-humoral 2. Insuficincia cardaca
2. Reduo da presso osmtica A. Baixo dbito
A. Hipoproteinemia B. Alto dbito (anemia, beribri, tireotoxicose,
a. Desnutrio sepse etc.)
b. Cirrose heptica 3. Enfermidades hepticas
c. Sndrome nefrtica A. Cirrose
d. Gastroenteropatia perdedora de B. Obstruo da drenagem heptica venosa
protena 4. Enfermidades confinadas a mulheres
B. Aumento da permeabilidade capilar A. Gravidez
a. Inflamao B. Toxemia gravdica
b. Queimaduras
C. Sndrome da tenso pr-menstrual
c. Trauma
D. Edema cclico idioptico
d. Reao alrgica ou imunolgica
C. Obstruo linftica 5. Enfermidades vasculares
3. Aumento da presso venosa A. Fstulas arteriovenosas
A. Insuficincia cardaca congestiva B. Obstruo das veias do trax
B. Tromboflebite a. Veia cava inferior
C. Cirrose heptica b. Veia cava superior
4. Reteno de sdio 6. Distrbios endcrinos
A. Ingesta excessiva de sal A. Hipotireoidismo
B. Elevada reabsoro tubular renal de sdio B. Excesso de mineralocorticides
a. Reduo da perfuso renal C. Diabetes mellitus
b. Aumento da secreo de renina- 7. Drogas
angiotensina-aldosterona A. Estrognios, anticoncepcionais orais
B. Agentes anti-hipertensivos
*Baseado em Leaf, A. e Cotran, R.S.41 8. Miscelnea
A. Hipocalemia crnica
B. Anemia crnica
presso digital deixa uma depresso transitria na pele, C. Edema nutricional
D. Sndrome da permeabilidade capilar elevada
como ocorre por exemplo na insuficincia cardaca. O ede-
ma duro no revela o sinal do cacifo, pois a presso digital
no consegue mobilizar o lquido intersticial devido a obs-
truo linftica (linfedema), fibrose do tecido subcutneo,
como pode ocorrer na obstruo venosa crnica, ou aumen- Pontos-chave:
to da matriz intersticial, como no mixedema.43
Um dos principais sinais de excesso de
importante salientar que pode haver um acmulo de
4 a 5 litros de lquido no compartimento extracelular antes sdio no organismo o edema
que o paciente ou o mdico percebam o edema com sinal O edema pode ser localizado ou
do cacifo presente. H, no entanto, sinais e sintomas suges- generalizado, e forma-se por transudao ou
tivos do excesso de lquido no organismo: ganho de peso, exsudao
flutuaes dirias no peso (mais pesado noite), reduo
da diurese, noctria, tosse ou dispnia ao deitar-se e disp-
nia aos esforos. Fisiopatologia do Edema em Situaes
A intensidade do edema graduada em cruzes (, , Clnicas Especficas
ou /4), dependendo da profundidade da
depresso criada com a compresso digital e tambm de INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC)
acordo com a extenso do edema. Por exemplo, um paci- A ICC ocorre quando o corao falha na sua funo de
ente com sndrome nefrtica com moderado edema de bomba e est habitualmente associada a uma reteno re-
membros inferiores at os joelhos tem um edema de / nal de sal e gua e com edema pulmonar ou perifrico. H
4. J um paciente com edema at a raiz das coxas, edema muito se discutem os fatores que estariam envolvidos na
de parede abdominal e sinais de ascite tem um edema de reteno renal de sdio na insuficincia cardaca. A teoria
/4 e anasarca.42 de insuficincia retrgrada prope que medida que o
A fisiopatogenia do edema em situaes clnicas diver- corao falha, as presses venosas perifricas e centrais
sas ser abordada na prxima seo. aumentam, elevando a presso hidrulica transcapilar e
conseqentemente promovendo a transudao de lquido A importncia do fluxo sanguneo no circuito arterial para
no espao intersticial, edema e contrao do volume cir- controle da volemia foi demonstrada pela resposta renal
culante. A teoria da insuficincia antergrada diz que, abertura e fechamento de uma fstula arteriovenosa.44 O fe-
com o comprometimento da funo cardaca e do ventr- chamento da fstula acarretava uma rpida natriurese sem
culo esquerdo, a periferia, incluindo o rim, passa a ser mal alterao no ritmo de filtrao glomerular, enquanto a aber-
perfundida, o que estimula mecanismos renais e intra-re- tura da fstula novamente reduzia a excreo de sdio. Nes-
nais para a reteno renal de sdio. provvel que haja tas circunstncias, as presses hidrulicas nos trios e cir-
uma interdependncia entre as duas teorias, e que o acon- culao pulmonar diminuam com o fechamento da fstula
tecimento bsico seria uma reteno renal de sdio, e a tran- e aumentavam com a abertura da fstula.
sudao transcapilar seria um evento secundrio. A percepo arterial ocorre em vrios locais do leito
Na insuficincia cardaca os rins esto funcionando ade- vascular arterial. Existem os barorreceptores carotdeos e
quadamente e retm sdio numa tentativa de restaurar o os barorreceptores intra-renais no aparelho justaglomeru-
volume circulante efetivo. Este mecanismo, denominado lar. Uma reduo da presso de perfuso renal estimula a
subpreenchimento (underfilling) tambm observado na liberao de renina do aparelho justaglomerular resultan-
cirrose heptica e sndrome nefrtica.38 do na formao de angiotensina II, aldosterona e reteno
de sdio (Fig. 10.7). Esta reteno de sdio na verdade
Volume Sanguneo Arterial Efetivo um mecanismo protetor para preservar a adequao do
Na insuficincia cardaca congestiva h um distrbio na volume circulante.
relao normal do volume intravascular (volume efetivo) e
a capacidade do leito vascular. H sugestes de que o au- Papel do Rim na Reteno de Sdio
mento da reabsoro tubular renal de sdio seja decorrente Na ICC h aumento do tnus simptico e das cate-
de alteraes circulatrias percebidas por sensores de volu- colaminas circulantes, responsveis por aumento da re-
me nos trios cardacos e grandes vasos torcicos. Como j sistncia vascular perifrica. No rim tambm ocorre au-
mencionado anteriormente, talvez os efeitos na excreo mento da resistncia vascular e freqentemente reduo
renal de sdio sejam oriundos da estimulao mecnica dos do ritmo de filtrao glomerular (RFG). Mas no a re-
trios cardacos, atravs da liberao de um peptdio atrial duo do RFG a responsvel pela reteno de sdio, pois
natriurtico e por reflexos neurais bem estabelecidos. esta ocorre mesmo na ausncia de qualquer alterao no
Fig. 10.7 Esquema dos mecanismos envolvidos na reteno de sdio e edema da insuficincia cardaca. (Baseado em Schrier, R.W.9)
captulo 10 153
Fig. 10.8 Controle peritubular da reabsoro de lquido do tbulo proximal.

p presso hidrulica transcapilar
presso onctica transcapilar
A elevao da resistncia vascular renal na ICC reduz a . O aumento da frao de filtrao na ICC aumenta a . As alteraes
em ambas as presses aumentam a reabsoro proximal de sdio.
RFG. Na ICC os nefros apresentam elevada frao de fil- queio da sntese de prostaglandina reduz o fluxo sangu-
trao, decorrente de aumento da resistncia arteriolar neo renal e a filtrao glomerular. Da mesma maneira, a
eferente. Com a elevao da frao de filtrao h aumen- inibio da sntese de prostaglandina s reduz a excreo
to da presso onctica pericapilar tubular, alterando as de sdio se houver concomitante depleo de volume ou
foras peritubulares de Starling e acarretando aumento comprometimento intrnseco da funo renal.
da reabsoro de sdio a nvel de tbulo proximal (Fig. Em resumo, os nveis elevados de substncias vasocons-
10.8). tritoras, especialmente angiotensina II e catecolaminas, tm
Outras alteraes hemodinmicas intra-renais podem um importante papel na preservao de um adequado flu-
estar envolvidas: talvez o aumento do tnus simptico a xo sanguneo renal na ICC.
nvel renal cause uma redistribuio do fluxo sanguneo
para nefros justamedulares (alas de Henle longas) que Fator Natriurtico
podem reabsorver sdio mais avidamente que nefros cor- A infuso contnua deste fator atrial causa uma redu-
ticais. o da presso arterial mdia, com elevao do ritmo de
filtrao glomerular, do fluxo urinrio e da excreo de
Sistema Renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) sdio e potssio. A influncia do FNA na presso arterial
Como j frisamos, a diminuio da perfuso renal esti- relaciona-se sua capacidade de suprimir nveis plasm-
mula a liberao de renina com formao de angiotensina ticos de renina e em relaxar diretamente os vasos sangu-
I e II e aldosterona. A manuteno da presso arterial em neos. Como o FNA pode aumentar a filtrao glomerular
face de uma reduo do volume sanguneo arterial exem doses que diminuem a presso arterial e o fluxo san-
plicada pela elevao da angiotensina II. A reteno renal guneo renal, pode vir a ser til no tratamento agudo do
de sdio decorre da ao hemodinmica da angiotensina corao insuficiente.45
II (vasoconstrio da arterola glomerular eferente e au- Ao estudarem as anormalidades na excreo de sdio e
mento da frao de filtrao), da sua ao direta no tbulo gua na ICC, Mettaurer et al. verificaram que os principais
proximal e do hiperaldosteronismo. fatores determinantes na excreo de sdio eram a ativa-
o do sistema renina-angiotensina e a funo ventricular.46
Prostaglandinas Com relao excreo de gua, os fatores mais importan-
Mesmo que haja variao no volume plasmtico, a intes foram os nveis plasmticos de vasopressina e norepi-
terao entre angiotensina II e prostaglandinas mantm o nefrina, a funo renal e o grau de comprometimento da
fluxo sanguneo renal quase constante. A inibio da sn- funo ventricular esquerda. Um dos principais mecanis-
tese da prostaglandina em animais normovolmicos no mos de que o organismo lana mo para compensar a que-
compromete a filtrao glomerular, mas quando h deple- da do dbito cardaco a ativao de sistemas neuro-hu-
o de volume e nveis elevados de angiotensina II, o blo- morais. Na ICC, a secreo de vasopressina e a ativao
dos sistemas simptico e renina-angiotensina servem para forma de ascite, deve-se s alteraes localizadas das for-
otimizar a pr-carga e aumentar a contratilidade do mio- as de Starling, pela hipertenso portal. Aqueles autores
crdio. demonstraram aumento no volume efetivo de sangue nas
fases iniciais da cirrose. A reteno de sdio ocorreu inde-
CIRROSE HEPTICA pendentemente de dbito cardaco, presso arterial
As alteraes hepticas estruturais terminam por cau- mdia, fluxo sanguneo esplncnico e heptico, TFG, flu-
sar obstruo drenagem venosa heptica, hipertenso xo sanguneo renal, nveis de aldosterona, estrgenos e
portal e shunt sanguneo porta-sistmico. Alm destas al- progesterona ou atividade simptica.4
teraes hemodinmicas, a funo hepatocelular est com- H vrias outras influncias independentes do volu-
prometida, causando reduo na sntese de albumina e me sistmico que sustentam a hiptese de overflow. A per-
fatores de coagulao. H comprometimento na excreo cepo de uma obstruo da drenagem venosa heptica
de sal e gua e reduo do ritmo de filtrao glomerular e elevada presso heptica intra-sinusoidal atravs de
(RFG). De modo semelhante insuficincia cardaca, a re- uma via neural reflexa podem ser importantes mecanis-
teno renal de sdio e gua no se deve a uma anor- mos na reteno renal de sal e gua, efetivada atravs de
malidade intrnseca dos rins, mas a mecanismos extra-re- aumento na atividade simptica renal e cardiopulmonar
nais que regulam a excreo renal destes elementos. (Fig. 10.9).47
Alguns autores, como Levy, Wexler e Allotey propem Mesmo que o volume plasmtico total esteja elevado na
que um mecanismo de overflow esteja presente ao menos cirrose, o enchimento relativo do leito vascular arterial
nas fases iniciais da cirrose. De acordo com este conceito, estar reduzido devido reduo da resistncia vascular
uma reteno de sdio pelo rim, no dependente de volu- perifrica, inclusive com comprometimento dos reflexos
me, o distrbio primrio na homeostase do sdio em vasomotores autnomos e diminuio da resposta press-
pacientes com cirrose. Nesta teoria, a reteno de sdio e rica a angiotensina II e catecolaminas.48 Isto resulta num
expanso plasmtica resultam da ausncia do escape de leito vascular dilatado, hiporreativo a alteraes de vole-
mineralocorticides e antecedem o subpreenchimento. mia e comprometido na sua capacidade de regular o tnus
A predileo pelo acmulo de lquido no peritnio, sob e a capacidade. Assim sendo, pacientes cirrticos se tornam
Fig. 10.9 Esquema dos mecanismos envolvidos na reteno de sdio e edema na cirrose heptica. (Baseado em Schrier, R.W.9 e Seifter,
J.L. et al.47)
captulo 10 155
muito vulnerveis e sujeitos a um colapso hemodinmico qentemente aumento da reabsoro de sdio ao nvel do
quando sofrem uma perda de volume aguda, como numa tbulo proximal. O aldosteronismo secundrio ocorre de-
hemorragia ou diurese agressiva.47 A percepo por sen- vido elevao de angiotensina II, esta ltima procuran-
sores intratorcicos e arteriais da reduo do volume sando preservar a presso arterial. Portanto, face a uma redu-
guneo arterial efetivo promove a reteno de sdio. A re- o do volume intravascular, a ativao do eixo renina-
duo da resistncia vascular perifrica observada em cir- angiotensina-aldosterona serve para preservar a presso
rose heptica avanada est relacionada, pelo menos em arterial numa situao em que a capacidade vascular est
parte, a shunts arteriovenosos, mas talvez um vasodilata- muito aumentada. Alm da estimulao da angiotensina
dor (produzido, ou no inativado pelo fgado) tenha algu- II sobre a produo de aldosterona, a reduo do fluxo
ma participao. A seqestrao venosa esplncnica que sanguneo heptico compromete a degradao da aldos-
ocorre secundria hipertenso portal tambm contribui terona e contribui ainda mais para a elevada atividade da
para a reduo da volemia. aldosterona na cirrose. Entretanto, como na insuficincia
Com a obstruo da drenagem heptica venosa, os si- cardaca, antagonistas da aldosterona no so efetivos em
nusides hepticos (altamente permeveis a protenas) aumentar a excreo de sdio no tratamento do edema e
permitem a passagem para o interstcio de um elevado flu- da ascite do cirrtico.9
xo de filtrado rico em protenas, resultando num aumento Na sndrome hepatorrenal existe caracteristicamente
da formao de linfa heptica, principal responsvel pela uma pronunciada reduo do fluxo sanguneo renal com
ascite em cirrticos. Quando o ritmo de formao da linfa isquemia cortical e elevada resistncia vascular renal,
heptica excede o ritmo de retorno do lquido extracelular provavelmente devido ao de substncias vasoconstri-
circulao via ducto torcico, ocorre diminuio do vo- toras como a angiotensina II e norepinefrina.
lume intravascular.47 O sucesso de procedimentos tais
como o shunt peritoniovenoso, nos cirrticos com ascite, Prostaglandinas
parece estar relacionado a uma rpida elevao do volu- A funo das prostaglandinas na cirrose descompensa-
me intravascular. Alm disso, a hipoalbuminemia freqen- da provavelmente a mesma de outros estados hipovol-
temente presente nos cirrticos e a resultante reduo da micos: manuteno do fluxo sanguneo renal e ritmo de
presso coloidosmtica do plasma contribuem para a tran- filtrao glomerular atravs do antagonismo aos efeitos
sudao de lquido no compartimento intersticial e cavi- pressricos da angiotensina II e outros vasoconstritores na
dade abdominal. microvasculatura renal.
Em conjunto, estes fatores levariam a um subpreenchi-
mento da rvore arterial levando ativao do sistema
SNDROME NEFRTICA
renina-angiotensina-aldosterona e do eixo simptico e li-
Pacientes com sndrome nefrtica apresentam protein-
berao de vasopressina. Estes eventos causariam a reten-
ria macia, hipoalbuminemia, edema perifrico ou gene-
o de sdio e gua pelo rim em fases mais avanadas da
ralizado (anasarca) e hipercolesterolemia.49 O fenmeno
cirrose heptica.4
primrio na sndrome nefrtica a perda macia de prote-
nas pelo rim.
Funo Renal na Cirrose Heptica Estudos iniciais revelam uma correlao entre a concen-
Os distrbios caractersticos de funo renal na cirrose trao srica de albumina e o grau de edema em pacientes
so a reteno de sdio e o comprometimento no clearance nefrticos. Em face destas observaes, achava-se que a
de gua livre.47 A reteno renal de sdio pode ocorrer na hipoalbuminemia, atravs da reduo da presso oncti-
cirrose na vigncia de um RFG normal. Com a reduo do ca do plasma, era responsvel pela sada de lquido do
volume intravascular efetivo, h um aumento na reabsor- compartimento intravascular para o intersticial. Entretan-
o tubular proximal de sdio e uma reduo da oferta de to, investigaes experimentais no corroboraram esta hi-
lquido aos tbulos distais, sendo esta ltima a causa da ptese: diminuies da concentrao plasmtica de prote-
reduo do clearance de gua livre. na no homem e em animais eram acompanhadas de vo-
lume plasmtico constante ou elevado. Logo, ponderou-
Renina-angiotensina-aldosterona se que ajustes nos mecanismos de troca transcapilar peri-
Embora as causas de diminuio do volume sanguneo frico deveriam ocorrer: queda da presso onctica do l-
arterial efetivo sejam distintas na cirrose e na insuficincia quido intersticial, aumento na presso hidrulica do lqui-
cardaca, so similares os eventos subseqentes que cau- do intersticial e aumento do fluxo linftico e proliferao
sam reteno renal de sdio e gua. A resistncia vascular linftica.50
renal est elevada nos cirrticos com ascite. A angiotensi- Outros estudos recentes demonstraram que a perme-
na II determina aumento da resistncia da arterola glome- abilidade do capilar perifrico albumina varia direta-
rular eferente, causando aumento da frao de filtrao, mente com as alteraes na concentrao srica de albu-
aumento da presso onctica pericapilar tubular e conse- mina e inversamente com as alteraes do volume plas-
riado de acordo com o volume plasmtico. Ativao do

Quadro 10.7 Mecanismos protetores contra a
eixo renina-angiotensina-aldosterona encontrada nos
formao do edema perifrico em estados
hipoalbuminmicos* casos de volume plasmtico reduzido e supresso do eixo
nos casos de volume plasmtico elevado. Logo, parece no
Elevada drenagem linftica haver um nico mecanismo para explicar a reteno renal
Vasoconstrio pr-capilar de sal na sndrome nefrtica.
Diluio da protena do lquido intersticial
Como na insuficincia cardaca e cirrose heptica, a ati-
Baixa complacncia do tecido intersticial
Ajustes da permeabilidade da parede capilar albumina vidade simptica e o nvel de catecolaminas circulantes
esto elevados, refletindo-se num aumento de resistncia
*Obtido de Skorecki, K.L. et al.50 vascular renal. Entretanto, o fluxo sanguneo renal e o RFG
no esto uniformemente diminudos na sndrome nefr-
tica e, em algumas circunstncias, o RFG est elevado. Esta
mtico.40,51 Portanto, h certos mecanismos protetores con- filtrao elevada devida hipoalbuminemia, que dimi-
tra a formao de edema em estados hipoproteinmicos nui a presso onctica do capilar glomerular e, portanto,
(Quadro 10.7). tende a aumentar a presso de filtrao glomerular. Por
Parece, ento, que o grau de edema no est to relaci- outro lado, em situaes de importante hipoalbuminemia,
onado com o grau de hipoalbuminemia per se, mas com a vasoconstrio da arterola aferente do glomrulo pode
alteraes de mecanismos renais de controle do volume diminuir a presso hidrosttica do capilar glomerular e
extracelular. Na sndrome nefrtica por leses mnimas na reduzir o aumento do RFG. Portanto, na sndrome nefr-
criana, a hipoalbuminemia tem um papel importantssi- tica, o RFG pode estar normal, elevado ou reduzido, de-
mo na formao do edema. Nestes casos a reduo do vo- pendendo do balano entre o efeito da reduo da presso
lume intravascular ativa a reteno renal de sdio (meca- onctica do plasma, a resistncia vascular renal e a pres-
nismo de underfilling). A seqncia de eventos que deter- so de filtrao glomerular.
minam aumento na reabsoro renal de sdio pode ser Outro aspecto do edema nefrtico quando comparado
apreciada na Fig. 10.10 e semelhante que ocorre na in- com o cirrtico ou cardaco o seguinte: h uma maior
suficincia cardaca e cirrose. diminuio na reabsoro tubular proximal de sdio e gua
Entretanto, convm salientar que muitos pacientes com devido reduo da presso onctica peritubular causa-
sndrome nefrtica podem ter volume plasmtico elevado. da pela hipoalbuminemia. Alm disso, quando se bloqueia
O perfil renina-angiotensina-aldosterona tambm tem va- a reabsoro distal de sdio com diurticos, os nefrticos
excretam uma frao maior da carga filtrada de sdio.
Logo, nefrticos podem responder melhor do que carda-
cos e cirrticos a diurticos que agem no nefro distal. Es-
tes achados sugerem que o principal local de reteno de
sdio na sndrome nefrtica est no nefro distal. No se
sabe se a elevada atividade da aldosterona explica este
achado.
Em certos casos de sndrome nefrtica causada por
glomerulonefrites do tipo membranosa e membranopro-
liferativa, pode existir leso renal que afete a capacidade
intrnseca do rim em excretar sdio, resultando na reten-
o lquida e edema pelo mecanismo de overflow.38
GLOMERULONEFRITE AGUDA
Glomerulonefrite proliferativa difusa aguda e outras
formas de leso glomerular aguda podem causar reteno
de sdio e gua e formao de edema sem muitas altera-
es na concentrao plasmtica de albumina. Este balan-
o positivo de sdio e gua aumenta o volume sanguneo
e a presso arterial. Se houver elevao tambm da pres-
so hidrulica capilar, h desequilbrio nas foras de
Starling, com passagem de fluido intravascular para o in-
terstcio. Se as defesas do interstcio forem vencidas (au-
mento do fluxo linftico, caractersticas fsicas do interst-
Fig. 10.10 Esquema dos mecanismos atuantes na reteno de s- cio), ocorre edema. Este mecanismo de reteno de lqui-
dio e edema da sndrome nefrtica. (Baseado em Schrier, R.W.9) do devido a uma incapacidade renal de excretar sdio e
captulo 10 157
gua conhecido como transbordamento(overflow) e tida ao capilar peritubular, resulta numa reduo de reab-
tambm observado na insuficincia renal crnica.38 Os soro de lquido no tbulo proximal. H, no entanto, pou-
mecanismos envolvidos na reteno de sdio na glomeru- ca evidncia de que as alteraes na reabsoro proximal de
lonefrite aguda (Fig. 10.11) so discutidos a seguir. sdio sejam o principal mecanismo na reteno de sdio da
glomerulonefrite aguda. Existem evidncias de que o nefro
Comprometimento do Coeficiente de Ultrafiltrao distal participe ativamente na reabsoro de sdio da nefri-
A leso glomerular compromete o coeficiente de ultrafil- te aguda. Com a reduo do coeficiente de ultrafiltrao e
trao (Kf) causando reduo do ritmo de filtrao glome- do RFG, diminui a oferta distal de sdio e conseqentemente
rular (RFG), o qual causa reduo na excreo de sdio. cai a excreo absoluta e fracional de sdio.
Havendo manuteno da ingesto normal de sdio, have- A atividade plasmtica da renina est reduzida face
r balano positivo de sdio com expanso do volume ex- expanso do volume extracelular e a secreo de aldoste-
tracelular. Em condies normais esta expanso do volu- rona habitualmente no est elevada.
me extracelular acarretaria uma srie de reaes que alte-
rariam a reabsoro tubular de sdio, aumentando a ex- Insuficincia Cardaca
creo fracional de sdio e restaurando o balano. Por ra- A insuficincia cardaca que pode ocorrer na glomeru-
zes desconhecidas, na glomerulonefrite aguda estas adap- lonefrite aguda, tanto pela elevao da pr-carga (volume)
taes na reabsoro de sdio no ocorrem. como da ps-carga (hipertenso arterial), acaba sendo mais
um mecanismo que determina reteno de sdio.
Alteraes na Funo Tubular Renal O edema na glomerulonefrite aguda resulta de uma ex-
No surpresa que leses obstrutivas e inflamatrias panso do volume extracelular e elevao da presso intra-
dos capilares glomerulares resultem em alteraes signifi- capilar sistmica, alterando as foras de Starling nos capila-
cativas das foras de Starling do capilar peritubular, mores perifricos. Com isto h sada de sal e gua para o in-
dificando o ritmo de absoro tubular. terstcio, e, dependendo do grau de volume e presso do
Um achado caracterstico na glomerulonefrite aguda lquido intersticial, haver evidncia clnica de edema.
uma queda da frao de filtrao (FF), que se acompanha
de diminuio da presso onctica capilar, a qual, transmi- EDEMA OBSERVADO EM MULHERES
Edema da Gravidez
Numa gravidez normal h aumento na reteno renal
de sal, expanso do volume plasmtico e ganho de peso.
H tambm aumento significativo do RFG, fluxo plasm-
tico renal e do dbito cardaco. Esta reteno de sdio na
gravidez considerada fisiolgica para satisfazer as neces-
sidades do feto, o aumento da capacidade vascular mater-
na e a seqestrao de lquido na cavidade amnitica. Al-
guns dos fatores importantes na reteno de sdio da gra-
videz esto enumerados no Quadro 10.8.29 Alteraes de
fatores fsicos atuantes no tbulo renal parecem ser impor-
tantes na reteno de sdio. O RFG est mais elevado do
que o fluxo plasmtico renal, resultando num aumento da
frao de filtrao.42,43 Edema localizado nas extremidades
inferiores ocorre em 75% das mulheres grvidas. Este ede-
ma ocorre por vrias razes:
Efeito mecnico do tero aumentando a presso veno-
sa nos membros inferiores;
Perfuso elevada nas pernas devido a um aumento no
dbito cardaco e diminuio da resistncia vascular
perifrica;
Aumento do volume plasmtico e reduo da presso
onctica do plasma;
Outros fatores enumerados no Quadro 10.8.
Edema generalizado pode ocorrer em at 20% das mu-
Fig. 10.11 Fisiopatologia do edema nefrtico. (Baseado em Glas- lheres grvidas e na ausncia de toxemia considerado at
sock, R.J. et al.56) fisiolgico.
Quadro 10.8 Possveis fatores importantes na Edema Pr-menstrual

reteno renal de sdio da gravidez normal* O edema geralmente faz parte da sndrome pr-mens-
trual caracterizada por nervosismo, irritabilidade e cefalia.
1. Obstruo ureteral devida ao tero grvido A causa da reteno de sdio no conhecida mas pro-
2. Efeitos da postura no RFG e na perfuso renal vavelmente devida a um distrbio endcrino como uma
3. Efeitos da postura na seqestrao venosa nos
alterao na relao estrgeno/progesterona ou, como
membros inferiores
4. Possvel aumento no apetite por sal sugerido mais recentemente, uma elevao dos nveis plas-
5. Mecanismos responsveis pela reteno tubular mticos de prolactina.52
renal de sdio
a. Nveis elevados de aldosterona e outros
CAUSAS DIVERSAS DE EDEMA
mineralocorticides
b. Nveis elevados de estrognios Sndrome da Permeabilidade Capilar Elevada
c. Presena de fatores humorais retentores
H relatos de alguns pacientes que apresentaram angi-
de sdio ?
d. Diminuio da resistncia vascular oedema generalizado recorrente. Desconhece-se a causa da
perifrica elevada permeabilidade capilar, sendo a nica anormali-
e. Aumento anatmico da capacidade vascular dade detectada a presena de uma paraprotena monoclo-
nal IgG.53
*Obtido de Levy & Seely.57
Hipocalemia Crnica
Alguns pacientes com depleo crnica de potssio
Toxemia Gravdica podem apresentar edema perifrico. No se conhece a cau-
Os fatores responsveis pela elevada reteno de sdio sa da elevada reabsoro tubular de sdio.
na toxemia so desconhecidos. Os nveis de renina-angio-
tensina-aldosterona diminuem com o aparecimento da Medicamentos
toxemia assim como diminuem o RFG e o fluxo sanguneo Vrias substncias administradas e pacientes podem
renal. Postula-se que a reteno de sdio pode ser devida determinar um aumento na reabsoro de sdio: estrog-
a um comprometimento do balano glomrulo-tubular nios (anticoncepcionais); diazxido; hidralazina; minoxi-
resultante de uma hiper-reabsoro do filtrado, a exemplo dil e outras drogas simpatolticas como metildopa, guane-
do que ocorre numa glomerulonefrite proliferativa aguda, tidina e clonidina. Mais recentemente antiinflamatrios
pois na toxemia h importante leso endotelial com depo- no-esterides foram includos neste grupo de drogas.
sio de material fibrinide. O mecanismo da reteno de sdio dos estrgenos no
conhecido, mas provavelmente relaciona-se a uma ao
Edema Cclico Idioptico a nvel tubular.
Esta uma sndrome observada predominantemente em Os vasodilatadores utilizados na hipertenso arterial
mulheres obesas, adultas, que ainda no entraram na me- reduzem a resistncia vascular perifrica, alterando a re-
nopausa. A sndrome caracterizada por perodos de ede- lao volume plasmtico/capacitncia vascular.
ma, cefalia, irritabilidade e distenso abdominal. A in-
vestigao no revela alteraes cardacas, renais ou he- Microangiopatia Capilar do Diabetes Mellitus
pticas. H relatos de alguns diabticos com funo renal nor-
Como a maioria destas pacientes apresenta boa diurese mal que apresentam edema idioptico. Para estes casos tem
e natriurese quando em repouso no leito, questiona-se se sido sugerido que, na posio ereta, pode haver uma pas-
a elevada reabsoro de sdio no estaria associada po- sagem excessiva de lquido para o interstcio devido a uma
sio ortosttica. Alm do componente ortosttico de re- microangiopatia capilar, com conseqente reteno de
teno de lquido, h considervel evidncia de que estas sdio e edema.
pacientes tm diminuio do volume plasmtico.
Entre outros fatores aventados para explicar o edema Pontos-chave:
destacam-se: defeito na permeabilidade capilar e elevados
nveis de prolactina. Muitas pacientes usam ou usaram A fisiopatognese do edema na insuficincia
diurticos. Como os diurticos causam contrao do volu- cardaca, cirrose, sndrome nefrtica e
me circulante, h um estmulo reteno de sdio com sndrome nefrtica tem a participao dos
elevao dos nveis de renina-angiotensina-aldosterona e mecanismos de subpreenchimento e/ou
participao de outros mecanismos. O edema parece ocor- transbordamento
rer principalmente aps a cessao do uso dos diurticos. O tratamento medicamentoso do edema
A magnitude do ganho de peso est aumentada com uma
feito com diurticos
dieta alta em sal e em carboidratos.
captulo 10 159
Princpios Gerais no Tratamento Quadro 10.9 Princpios gerais no tratamento do

do Edema edema*
1. Avaliao da adequao do tratamento da doena
TRATAMENTO DA DOENA BSICA
bsica responsvel pelo edema
Como a reduo do volume sanguneo arterial efetivo 2. Avaliao do grau de ingesta de gua e sal
um denominador comum na reteno de sdio da insu- 3. Mobilizao do edema
ficincia cardaca, cirrose heptica e sndrome nefrtica, o 4. Avaliao da indicao do uso de diurticos
manejo clnico deve ser dirigido para a correo deste dis- A. Comprometimento da funo respiratria
a. Edema pulmonar
trbio bsico. Assim sendo, na insuficincia cardaca me-
b. Ascite com elevao dos diafragmas e
lhorar o dbito cardaco restaura o volume circulante efe- associada a atelectasias
tivo. Na sndrome nefrtica por leses mnimas o uso de B. Comprometimento da funo cardiovascular
corticosterides reduz a proteinria e conseqentemente secundria a sobrecarga de volume
a hipoalbuminemia. C. Excesso de lquido comprometendo a atividade
fsica e causando desconforto
D. Permitir maior liberalizao do sal na dieta,
ADEQUAO DA INGESTA DE SAL E GUA aumentando o paladar dos alimentos
Embora a restrio de sdio seja efetiva na preveno E. Indicao cosmtica
do aumento do edema, ela no causa um balano negati-
*Obtido de Schrier, R.W.9
vo de sdio. A diurese de pacientes cardacos hospitaliza-
dos e colocados em dietas hipossdicas est mais relacio-
nada ao efeito benfico do repouso no dbito cardaco do pacientes em uso de diurticos seja feita cuidadosa moni-
que resultante da dieta hipossdica. torizao diria do peso, volume urinrio e presso arteri-
Pacientes que esto formando edema retm uma frao al com o paciente deitado, sentado e em p.38 Alm disso,
da ingesta diria de sal a fim de restaurar o volume san- essencial o conhecimento da potncia, local de ao e
guneo arterial efetivo. A excreo urinria diria de sdio complicaes do uso de diurticos (ver Cap. 43).
destes pacientes reflete a capacidade de excreo renal. A presena de edema per se no uma indicao de uso
Conhecendo-se a oferta de sdio na dieta, a determinao de diurticos. Em geral, o uso dos diurticos deve ficar
da excreo de sdio nas 24 horas permite saber se o ba- restrito a situaes tais como: comprometimento da fun-
lano de sdio positivo ou negativo. Concentraes uri- o cardaca e/ou respiratria; desconforto fsico devido
nrias de sdio da ordem de 10 a 15 mEq/L geralmente ao acmulo excessivo de lquido e permitir liberalizao
indicam um balano positivo, ou seja, maior quantidade do sal na alimentao de pacientes que toleram pouco di-
de sdio est sendo reabsorvida nos tbulos renais. etas hipossdicas (Quadro 10.9).
A maior parte dos pacientes edemaciados tem um
comprometimento na excreo renal de gua. A ingesta
diria de lquido deve ser ajustada para as perdas insens-
EXERCCIOS
veis (500 a 700 ml) por dia mais as perdas urinrias.
(Respostas no final do captulo.)
MOBILIZAO DO EDEMA 1) Num indivduo de 70 kg, qual o volume do espao extracelular?
O repouso no leito capaz de induzir diurese devido
Nos exerccios 2 e 3, responda s seguintes perguntas:
reduo da seqestrao venosa na periferia, aumentan-
a. Qual o distrbio do extracelular que este paciente apresenta?
do assim o volume sanguneo arterial efetivo. Efeito simi- b. Qual a intensidade deste distrbio (em percentagem aproxi-
lar possuem as meias elsticas. mada)?
c. Que tipo de soluo administrar?
d. Qual a quantidade de soluo a infundir?
INDUO DE BALANO NEGATIVO DE SDIO e. Em quantas horas deve ser administrada esta soluo?
possvel induzir balano negativo de sdio com a uti-
2) Tome como exemplo o mesmo indivduo acima, com histria de
lizao de diurticos (v. Cap. 43). Com a eliminao de dois dias de evoluo com vmitos e diarria profusa. Ao exame
sdio provocada por estas drogas, h reduo do volume fsico apresenta queda de 15 mmHg na presso sistlica e diast-
circulante, diminuio da presso capilar e conseqente lica quando fica em p. A mucosa oral est seca e as jugulares tm
enchimento lento.
movimentao de fluido do interstcio para o intravascu-
3) Considere uma paciente de 60 kg, que permaneceu internada por
lar, devido modificao das foras de Starling. O fluido trs dias em outra cidade, com quadro de encefalite, com drena-
assim trazido ao intravascular torna-se disponvel para a gem por sonda nasogstrica de aproximadamente 2 litros de esta-
filtrao glomerular.38 se ao dia, utilizando manitol, e recebendo soluo glicosada 2.000
ml/dia. Esta paciente admitida, no hospital onde voc planto-
Deve ser salientado, porm, que a reduo no volume
nista, com PA 60 30 mmHg, FC 132 bpm, extremidades frias
intravascular obtida com os diurticos pode provocar hi- e perfuso perifrica comprometida, enchimento capilar lento,
povolemia e insuficincia renal. Recomenda-se que nos jugulares colabando com a inspirao e anria. Alm disso, encon-
tra-se confusa e sonolenta. Assim que a paciente chega, voc pun- 21. GIEBISCH, G. Coupled ion and fluid transport in the kidney. The
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Co., 1986. das alteraes renais encontradas na cirrose heptica.
51. WRIGHT, E.P. Capillary permeability of protein as a factor in the http://www.learndoctor.com/chapterpages/chapter22.htm
control of plasma volume. J. Physiol., 237:39, 1974. site com questes de auto-avaliao.
52. HALBREICH, U.; ASSAEL, M.; BEN-DAVID, M.; BORNSTEIN, R.
Serum prolactin in women with premenstrual syndrome. Lancet,
2:654, 1976.
53. ATKINSON, J.P.; WALDMANN, T.A.; STEIN, S.F. et al. Systemic
capillary leak syndrome and monoclonal IgG gammopathy. Medi-
RESPOSTAS DOS EXERCCIOS
cine, 56:225, 1977.
54. VALTIN, H. Renal Function: Mechanisms Preserving Fluid and Solute 1) Espao extracelular 20% do peso. Paciente de 70 kg 14 litros.
Balance in Health, p. 114. Little, Brown and Co., 1973. 2) Paciente de 70 kg com diarria e queda de PA e aumento da FC
55. SLATOPOLSKI, E. e cols. Studies on the characteristics of the con- ortostticas.
trol system governing sodium excretion in uremic man. J. Clin. a. Depleo do espao extracelular.
Invest., 47:521, 1968. b. 20-30% de depleo.
56. GLASSOCK, R.J.; COHEN, A.H.; BENNET, C.M.; MARTINEZ- c. Soluo salina isotnica.
MALDONADO, M. Primary glomerular diseases. Cap. 26. p. 1351. d. 70 kg 14 litros de EEC; 20-30% de DEEC 14 0,2-0,3
In: The Kidney. Eds. Brenner, B.M.; Rector, Jr, F.C. W.B. Saunders Co., 2,8-4,2 litros de soluo a infundir, pois este o dficit apre-
1981. sentado.
57. LEVY, M.; SEELY, J.F. Pathophysiology of edema formation. The e. Na primeira hora infundir volume suficiente para que os sinais
Kidney, Eds. Brenner, B.M.; Rector, Jr. F.C. W.B. Saunders Co., p. 723, hemodinmicos encontrados sejam melhorados; o restante do
1981. volume infundir nas prximas horas.
3) Paciente de 60 kg com histria de perda por sonda gstrica e uso
de diurtico osmtico.
ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET a. Esta paciente apresenta um grau avanado de depleo do es-
pao extracelular, com sinais de choque hipovolmico.
http://www.kidneyatlas.org/book1/adk1-02.pdf Ex-
b. Depleo de 40-50% do espao extracelular.
celente captulo do atlas on-line editado pelo Dr Schrier. c. Soluo salina isotnica.
http://umed.med.utah.edu/ms2/renal/Word%20files/ d. 60 kg 12 litros de EEC; 40-50% de DEEC 12 0,4-0,5 4,8-
c)%20Disorders%20of%20Volume-Ed.htm pgina que 6 litros de soluo a infundir, pois este o dficit apresentado.
e. Na primeira hora importante infundir volume suficiente para
aborda a fisiopatogenia e tratamento do edema.
desaparecerem os sinais de comprometimento hemodinmico.
http://www.medonline.com.br/med-ed/med10/ A monitorizao da diurese auxilia a verificar a adequao da
orimicc.htm artigo que aborda as alteraes renais en- reposio; continuar monitorizando a PVC, avaliando este pa-
contradas na insuficincia cardaca. rmetro sem esquecer de suas limitaes.
Captulo
Metabolismo cido-Bsico
INTRODUO Manifestaes clnicas e efeitos sistmicos

CONCEITOS E PRINCPIOS QUMICOS Achados laboratoriais
cido Tratamento
Base Alcalose metablica
Sistema tampo Causas de alcalose metablica
pH Gerao da alcalose metablica
Lei de ao das massas Manuteno da alcalose metablica
Equao de Henderson-Hasselbalch Mecanismos de defesa do pH na alcalose
Eletroneutralidade metablica
METABOLISMO CIDO-BSICO Manifestaes clnicas
SISTEMAS TAMPO Dados laboratoriais
Sistema tampo cido carbnico-bicarbonato Tratamento
Protenas plasmticas Acidose respiratria
Hemoglobina Causas
Tamponamento nos ossos Conseqncias clnicas
CONTROLE RESPIRATRIO DA PCO2 Conseqncias fisiolgicas
CONTROLE RENAL DO EQUILBRIO CIDO-BSICO Tratamento
Reabsoro tubular do bicarbonato filtrado Alcalose respiratria
Secreo tubular de H Causas
Fatores que influenciam na reabsoro do bicarbonato Conseqncias clnicas
filtrado Conseqncias fisiolgicas
Excreo de acidez titulvel (AT) Tratamento

Excreo de amnio (NH ) 4 Distrbios cido-bsicos mistos
Produo proximal e secreo de NH4 Diagnstico dos distrbios cido-bsicos

Gradiente intersticial corticopapilar para NH /NH3
4 Roteiro para interpretao dos distrbios
Secreo de amnia nos ductos coletores (NH3) cido-bsicos
Difuso no-inica Alguns exemplos
DISTRBIOS CLNICOS DO METABOLISMO EXERCCIOS
CIDO-BSICO REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Acidose metablica ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Causas RESPOSTAS DOS EXERCCIOS
captulo 11 163
INTRODUO Sistema Tampo

o sistema formado por um cido e uma base a ele con-
Para que seja mantida a estabilidade do meio interno, jugada, cuja finalidade a de minimizar alteraes na con-
deve haver equilbrio entre a produo e a remoo de ons centrao hidrogeninica [H] de uma soluo. Em outras
hidrognio (H) em nosso organismo. Os rins so funda- palavras, uma base fraca se liga aos H dissociados de um
mentais na eliminao do H, mas o controle da concen- cido forte para formar um cido fraco pouco dissocivel,
trao deste on envolve ainda outros mecanismos, como tamponando e, portanto, minimizando as alteraes na
o tamponamento realizado pelo sangue, clulas e pul- concentrao de H. Alm disso, um sistema tampo tam-
mes.1 bm pode doar H.5
A quantidade de on hidrognio mantida dentro de
limites estreitos, num processo extremamente sensvel,
uma vez que a quantidade de hidrognio no extracelular pH
(40 nanoequivalentes/litro 0,00004 mEq/litro) cerca Como a concentrao hidrogeninica [H] muito
de 1 milionsimo das concentraes do sdio, potssio ou baixa, torna-se mais simples expressar esta concentrao
cloro.2 em escala logartmica, utilizando as unidades de pH. O
A manuteno desta baixa concentrao hidrogenini- pH inversamente proporcional concentrao hidro-
ca essencial para a funo celular normal. Os ons hidrogeninica. Um baixo pH corresponde a uma alta concen-
gnio so altamente reativos, particularmente com pores trao de ons hidrognio, enquanto um pH alto corres-
de molculas proticas com carga negativa.2 Assim, varia- ponde a uma concentrao hidrogeninica baixa. Portan-
es na concentrao de hidrognio produzem grande to, a atividade dos ons H em uma soluo determina
impacto sobre as funes celulares, pois quase todos os a sua acidez.1,6
sistemas enzimticos de nosso organismo e protenas en-
volvidas na coagulao e contrao muscular so influen- pH log 1/H log [H]
ciados pela concentrao de ons hidrognio.2,3 Para a [H] normal de 40 mEq/litro, o pH :
pH log [0,00000004] 7,4
Nos lquidos corporais e diferentes tecidos existe uma
CONCEITOS E PRINCPIOS ampla variao de pH. O pH arterial normal 7,40, sen-
QUMICOS do um pouco menor no sangue venoso e interstcio
(7,35), devido quantidade de CO2 que se difunde dos
cido tecidos. O pH urinrio pode variar de 4,5 a 8,0, depen-
dendo do estado cido-bsico do fluido extracelular. No
Substncia capaz de doar ons H (prtons). Exemplos: estmago, a produo de HCl pode reduzir o pH para
H2CO3, NH4, HCl. Um cido forte como o HCl se dissocia 0,8.1
rapidamente e libera grandes quantidades de H. Os ci- Considera-se o pH como normal se estiver entre 7,35 e
dos fracos tm uma menor tendncia dissociao, libe- 7,45. Os limites de pH sanguneo compatvel com a vida
rando H com menor intensidade. O acmulo excessivo de so 6,8 e 8,0.1
ons H chamado de acidose.1,4
Lei de Ao das Massas

Base
A lei de ao das massas estabelece que a velocidade de
Substncia (on ou molcula) capaz de receber ons H. uma determinada reao qumica proporcional concen-
Exemplos: HCO3, NH3, HPO4. Uma base forte (p.ex., o trao dos reagentes. Por exemplo, na reao abaixo, a ve-
OH) reage de maneira rpida e intensa com o H, remo- locidade com que a reao ocorre para a direita ou para a
vendo-o de uma soluo. Uma base fraca reage de manei- esquerda uma constante que depende da concentrao
ra pouco intensa. O termo base usado como sinnimo de dos substratos.
lcali. lcali uma molcula formada pela combinao de
HPO4 H H2PO4
um metal alcalino (p. ex., sdio, potssio) com um on for-
temente bsico, como o on hidroxila (OH). Os ons hidro- Em equilbrio, so iguais as constantes para cada lado
xila reagem rapidamente com os ons hidrognio, portan- da equao. Porm, se houver maior quantidade de subs-
to so bases tpicas. A remoo excessiva de ons H dos trato em um lado, a reao se dirige para o lado oposto. A
lquidos corporais chamada de alcalose. No equilbrio lei de ao das massas til para descrever a dissociao
cido-bsico normal, a maior parte dos cidos e bases exis- de todos os cidos e bases do organismo. Por exemplo, para
tentes no espao extracelular fraca.1 a dissociao de um cido HA em H A: 7
164 Metabolismo cido-Bsico
[H] [A] A produo endgena de cidos um processo normal,

Ka mas pode estar aumentada na presena de certas influn-
[HA]
cias hormonais, substratos exgenos ou interrupo das
Onde: vias de controle. Alguns estados patolgicos se caracteri-
Ka constante de dissociao para este cido (h um va- zam por um aumento significativo na produo de cidos
lor para cada cido). orgnicos, como os cetocidos formados no diabetes meli-
to descompensado, alcoolismo ou jejum prolongado. Dro-
gas e toxinas podem acelerar a produo de cidos org-
Equao de Henderson-Hasselbalch nicos, como o cido frmico a partir do metanol; cido
A equao que acabamos de ver pode ser reorganiza- oxlico a partir do etilenoglicol, e cido saliclico a partir
da, originando a equao de Henderson-Hasselbalch, que da aspirina. Outro mecanismo para acmulo de cido ocor-
quando aplicada ao sistema tampo cido carbnico-bicar- re quando seu metabolismo e excreo estiverem compro-
bonato, um dos mais importantes de nosso organismo, metidos. Exemplo disso o acmulo de cido lctico, caso
define a relao entre pH, PCO2 e HCO3. Neste caso, pK sua converso para glicose (ciclo de Cori) seja interrompi-
a constante de dissociao do cido carbnico. Fica assim da por algum motivo; como o tecido muscular produz
demonstrado que o pH do sangue determinado pela con- imensas quantidades deste cido todos os dias, ele rapida-
centrao de bicarbonato e tenso de CO2.6,7 mente se acumularia.9 Ao contrrio do CO2, que pode ser
eliminado pelos pulmes, os demais cidos so denomi-
log [HCO3] nados cidos no-volteis ou fixos e devem ser eliminados
pH pK pelo rim.
log [H2CO3]
Alm do ganho dirio de cidos volteis e no-volteis,
nosso organismo tambm deve compensar as perdas fisi-
Eletroneutralidade olgicas de substncias alcalinas, de cerca de 20-30 mEq de
bicarbonato por dia. Em algumas doenas diarricas, esta
o princpio segundo o qual no pode haver acmulo perda pode aumentar dez vezes.1
de quantidades significativas de cargas eltricas em siste- Frente a todos estes dados, percebemos que existe em
mas biolgicos, pois isto geraria diferenas muito altas de nosso organismo uma predominncia de mecanismos que
potencial eltrico nos tecidos. Ento, ao ser absorvido um levam a um excesso de cidos. A manuteno de um pH
ction, necessrio que seja reabsorvido um nion, ou eli- normal nos fluidos corporais frente a uma carga cida re-
minado outro ction, de forma que resulte o mesmo n- quer a integrao de mecanismos fisiolgicos que impedem
mero de cargas positivas e negativas.8 que haja variaes muito intensas na concentrao de hi-
drognio.
A primeira linha de defesa que atua na manuteno de
METABOLISMO CIDO-BSICO um pH fisiolgico frente adio de cidos so os tampes
(bicarbonato e outros tampes extracelulares), que agem
O metabolismo de gorduras e carboidratos origina CO2 instantaneamente. J a segunda linha de defesa envolve o
e H2O. Aproximadamente 20.000 mEq de CO2 so produzi- sistema respiratrio e consiste na variao da PCO2 de acor-
dos diariamente. Ao observar a reao abaixo, percebe-se do com a [H] em minutos a horas. Por ltimo, h a tercei-
que se o CO2 no fosse eliminado, a reao se dirigiria no ra linha de defesa, que envolve o sistema renal atravs do
sentido de produo do H2CO3, que se dissociaria e aumen- controle da concentrao de bicarbonato. A eficcia mxi-
taria a quantidade de hidrognio no organismo, resultando ma deste ltimo sistema atingida 24 a 48 horas aps o
incio do desequilbrio.2,10
em acidose. A eliminao do CO2 realizada pelos pulmes;
Desta maneira, e voltando equao de Henderson-
por este motivo o CO2 chamado de cido voltil.2
Hasselbalch, podemos compreender que o organismo atua
CO2 H2O H2CO3 H HCO3 na normalizao do pH atuando nas variveis que deter-
Alm da produo de cido voltil, so produzidos minam o pH: PCO2 e HCO3.
outros cidos em nosso metabolismo. A dieta ocidental O desvio do pH arterial abaixo de 7,35 ou acima de 7,45
contm aminocidos e outras substncias cidas. Por exem- referido como acidemia e alcalemia, respectivamente. Os
plo, o cloreto de lisina metabolizado em cido clordrico processos que tendem a reduzir ou elevar o pH so cha-
e uria; a hidrlise de protenas e cidos nuclicos forma mados acidose e alcalose. Desta maneira, poderemos ter
cido fosfrico, e a oxidao de aminocidos que contm quatro alteraes primrias do estado cido-bsico:
enxofre gera cido sulfrico. Desta forma, produz-se uma 1. acidose metablica: quando o HCO3 diminuir, ou quan-
carga cida diria da ordem de 1 mEq/kg/dia. Alm dis- do a concentrao de H aumentar;
so, a oxidao incompleta da glicose pode originar 20-30 2. alcalose metablica: quando o HCO3 estiver elevado ou
mEq de cidos orgnicos por dia.9 quando ocorrer uma perda de H;
captulo 11 165
3. acidose respiratria: quando ocorrer um aumento na

PCO2;
4. alcalose respiratria: quando a PCO2 for reduzida.
Porm, h situaes em que duas ou mais anormalida-
des esto presentes, caracterizando os distrbios cido-
bsicos mistos.2
Pontos-chave:
Os cidos volteis e no-volteis,
produzidos diariamente, so eliminados
pelos pulmes e rins, respectivamente
pH normal 7,35-7,45. Para preservar as
funes celulares, variaes de pH devem
ser corrigidas, atravs das seguintes linhas
de defesa: Fig. 11.1 Alterao no pH de uma soluo tampo, medida que
um cido adicionado soluo. Observem que, quando o tam-
1. (instantnea): Sistemas tampo po estiver 50% livre e 50% combinado com H (pK do tampo),
2. (minutos): Componente respiratrio haver pouca alterao do pH. Portanto, o tampo ser mais efi-
3. (horas a dias): Componente renal (lento) ciente em solues com um pH nesta faixa. (Obtido de Makoff,
D.L.49)
SISTEMAS TAMPO difunde-se para dentro das clulas (Fig. 11.2). Aproxima-
damente 60% so tamponados nas clulas e nos ossos, num
A manuteno de um pH relativamente constante no
processo que envolve troca de H por Na ou K. Os 40%
organismo se deve integrao renal-respiratria, j men-
restantes so tamponados no lquido extracelular pelos
cionada, e atuao de sistemas tampo (componente
tampes existentes. Quando se adiciona uma substncia
qumico), que minimizam as variaes de pH conseqen-
alcalina, aproximadamente 70% so tamponados em lqui-
tes a uma carga cida ou alcalina. do extracelular e o restante nas clulas.12 O movimento de
Os sistemas tampo so de modo geral formados por ci- H, OH ou HCO3 atravs da membrana celular impor-
dos fracos (e o sal correspondente ou base), que no se disso- tante para o tamponamento de variaes de pH que ocor-
ciam completamente e, portanto, tm a capacidade de rece- rem no extracelular ou intracelular.10
ber ou doar H quando a concentrao de H se altera. Por No organismo, os seguintes sistemas tampo so impor-
exemplo, quando um cido forte introduzido no sangue, ele tantes: bicarbonato, protenas plasmticas (extracelulares)
se dissocia completamente e aumenta a concentrao de H. Ao e hemoglobina, fosfato, complexos organofosfatados, am-
entrar em contato com o sistema tampo, o hidrognio nio, protenas intracelulares e cristais de apatita do osso.
dissociado do cido forte liga-se ao sal do sistema tampo, De acordo com o princpio iso-hdrico, todos os tampes em
reduzindo a atividade de H. Assim, o cido forte substitu- uma soluo esto em equilbrio com a mesma concentra-
do por um cido fraco, de dissociao menos intensa.1,11 o de hidrognio. Estes vrios sistemas tampo no agem
cido forte base fraca sal neutro cido fraco isoladamente; eles atuam ao mesmo tempo, cada qual com
Exemplo: HCl Na2HPO4 NaCl NaH2PO4 seu pK e concentrao. Quando ocorre uma variao na
concentrao de hidrognio, ocorrem modificaes em
Ao acrescentar uma base forte a um sistema tampo, ela todos os sistemas tampo. Qualquer condio que modifi-
substituda por seu sal de base e um cido fraco.1,11 que o equilbrio de um sistema tampo altera o equilbrio
Base forte cido fraco base fraca gua de todos os outros.1,8
Exemplo: NaOH NaH2PO4 Na2HPO4 H2O
A capacidade do sistema tampo em resistir s altera- Sistema Tampo cido Carbnico-
es do pH dependente da concentrao e do pK do sis-
Bicarbonato
tema tampo (Fig. 11.1). Quanto mais prximo do pK do
sangue estiver o pK do tampo, maior ser a sua capaci- o principal sistema tampo do organismo. Observe que
dade de tamponamento. as reaes qumicas deste sistema tampo obedecem quan-
Quando se adiciona cido (H) ao organismo, parte dele tidade existente de substrato e acontecem ao mesmo tempo
tamponada quimicamente no lquido extracelular, e parte no sangue e nos tbulos renais. Quando ons H so adici-
Fig. 11.2 Mecanismos de defesa frente a um excesso de cido. Quando ocorre alcalose, as reaes se processam em sentido inverso.
(Obtido de Makoff, D.L.49)
onados ao organismo, combinam-se com o HCO3 do plas- carboxila (COOH), que podem perder um prton e for-
ma, formando H2CO3, que se dissocia em gua e CO2, o qual mar COO. Tambm apresentam grupos amino (NH2),
pode ser removido pelos pulmes. Neste sistema, o pH do que podem receber um prton e formar NH3.10 A ao
lquido extracelular controlado pela eliminao ou recupe- tamponante de uma protena pode ser vista na Fig. 11.3.
rao de HCO3 pelos rins e remoo de CO2 pelos pulmes. A carga eltrica das protenas varia com o pH do extra-
celular. Para uma determinada protena, a carga deter-
H HCO3 H2CO3 CO2 H2O
minada pelo equilbrio entre seus grupos de carga negati-
Devido sua importncia no equilbrio cido-bsico, o va e positiva. Uma protena pode ser caracterizada pelo seu
sistema tampo cido carbnico-bicarbonato ser aborda- ponto isoeltrico, isto , o pH em que no apresenta car-
do em mais detalhe ao longo deste captulo. gas negativas. Para as protenas plasmticas, o ponto isoe-
ltrico est em torno de 5,1-5,7, ou seja, bem abaixo do pH
normal de nosso organismo. Por isso, de modo geral as
Protenas Plasmticas protenas plasmticas se comportam como polinions.10
As protenas e aminocidos do sangue e intracelulares A albumina realiza uma parte significativa da ao
so tampes importantes, pois possuem grupos qumicos tamponante do plasma que no executada pelo bicarbo-
capazes de receber ou liberar H, comportando-se como nato, pois h vrios grupos imidazol em sua molcula. Sua
cidos ou bases. As protenas possuem numerosos grupos capacidade tamponante superior da globulina.10
Fig. 11.3 Representao esquemtica da ao tamponante de uma protena.

captulo 11 167
As protenas localizadas no espao intracelular tambm No sangue que transita pelos pulmes, a reao qumi-
contribuem para o tamponamento do H. Por exemplo, as ca anterior sofre uma inverso, e o CO2 eliminado.10
protenas intracelulares do msculo esqueltico colaboram
com 60% do tamponamento no realizado por bicarbona-
to, sendo os 40% restantes realizados por fosfatos orgni- Tamponamento nos Ossos
cos e inorgnicos.10 Os ossos contm cerca de 60% do CO2 do organismo,
sendo a maior parte sob a forma de carbonato, formando
complexos com clcio, sdio e outros ctions. O restante
Hemoglobina
existe sob a forma de bicarbonato, associado hidroxiapa-
A hemoglobina responsvel pela maior parte do tam- tita. Existem evidncias demonstrando que na acidose cr-
ponamento plasmtico no realizado pelo bicarbonato, nica (como na insuficincia renal crnica) a necessidade de
devido sua alta concentrao nas hemcias e sua grande tamponamento leva dissoluo ssea, com liberao de
capacidade de tamponamento, por possuir vrios grupos tampes fosfato e carbonato, num mecanismo possivel-
cidos ou bsicos em sua molcula: carboxila (COOH), mente mediado pelo paratormnio.10
amino (NH2), amnia (NH3).
O CO2 proveniente do metabolismo tissular difunde-se
para dentro das hemcias. A hemoglobina reduzida, pre- CONTROLE RESPIRATRIO
sente ao nvel tecidual, tem mxima afinidade por radicais
cidos, favorecendo a captao e o transporte de CO2. Den-
DA PCO2
tro das hemcias, apenas uma pequena parte do CO2 per-
A segunda linha de proteo contra distrbios cido-
manece dissolvida. A maior parte do CO2 que adentra a
bsicos o controle da concentrao de CO2 pelos pulmes.
clula sofre hidratao, por ao da anidrase carbnica
A equao de Henderson-Hasselbalch demonstra que a
(presente em grandes quantidades nas hemcias), forman-
variao da PCO2 atravs da respirao uma importante
do H2CO3, que se dissocia em H e HCO3. O hidrognio
maneira de normalizar o pH. Assim, quando h aumento
assim liberado tamponado por grupos amino da hemo-
da concentrao de H, este se combina com o bicarbona-
globina, a qual se transforma em H-Hb. 10
to, formando cido carbnico (H2CO3), que se dissocia em
CO2 H2O H2CO3 H HCO3 H2O e CO2. O CO2 continuamente produzido pelo meta-
bolismo e resultante das reaes dos sistemas tampo
anidrase carbnica (AC) rapidamente eliminado pelos pulmes.
Com o aumento da concentrao intra-eritrocitria de H HCO3 H2CO3 H2O CO2 respirao
bicarbonato, este se difunde para o plasma devido ao gra-
diente de concentrao. Portanto, nas hemcias que se metabolismo
forma parte do bicarbonato plasmtico. Com a sada de Alm disso, a ventilao alveolar estimulada ou inibi-
HCO3, o Cl adentra a clula, a fim de manter a eletroneu- da por variaes na [H]. Quando a concentrao hidro-
tralidade.10 geninica est elevada, o centro respiratrio estimulado,
aumentando a amplitude dos movimentos respiratrios
(hiperventilao alveolar), eliminando mais CO2. Uma ini-
Pontos-chave: bio do centro respiratrio (hipoventilao alveolar) ocor-
re se a concentrao de hidrognio est baixa, por um
Tampes so substncias capazes de doar mecanismo de feedback.1
ou receber ons hidrognio, atenuando
variaes de pH
Os principais tampes existentes em nosso CONTROLE RENAL DO
organismo so:
Bicarbonato
EQUILBRIO CIDO-BSICO
Protenas plasmticas e intracelulares Apesar da eficincia dos sistemas tampo e do controle
Hemoglobina respiratrio, estes mecanismos proporcionam proteo
Ossos temporria, minimizando alteraes do pH quando cidos
Cerca de 95% dos cidos volteis so fortes ou bases so adicionados ao organismo, ou quando
tamponados no intracelular. Dos cidos a concentrao de CO2 se altera.
fixos, 50% so tamponados no intracelular e Um mecanismo mais duradouro realizado pelos rins,
50% no extracelular atravs da reabsoro de quase todo o bicarbonato filtra-
do e recuperao do HCO3 que foi consumido no proces-
Fig. 11.4 Filtrao, reabsoro e excreo de bicarbonato de acordo com a concentrao plasmtica. Observem que todo o bicarbona-
to ser reabsorvido quando a concentrao plasmtica for inferior a 25-26 mM/L. (Modificado de Pitts, R.F.50)
so de tamponamento de cidos fixos. Este ltimo proces- mos na secreo de H varia nos diferentes segmentos tu-
so obtido atravs da excreo de uma quantidade equi- bulares. Nos ductos coletores h um terceiro mecanismo,
valente de H na urina.3 Para cada molcula de bicarbona- por meio de uma bomba H-K-ATPase.3
to consumida, o rim reabsorve ou regenera uma nova A maior capacidade secretora de H ocorre no tbulo
molcula de bicarbonato.8 A urina torna-se cida pela reab- proximal (80-90%), ala de Henle e tbulo contornado dis-
soro das substncias alcalinas ou pela adio de cido ao tal (10-20%), e apenas uma pequena frao no tbulo cole-
fluido tubular.13 tor. No entanto, os segmentos proximais conseguem pe-
quenas alteraes de pH urinrio; as maiores alteraes so
obtidas no ducto coletor.
Reabsoro Tubular do Vrios fatores interferem com a secreo de hidrognio
Bicarbonato Filtrado na luz tubular, como a PCO2, nveis de potssio e horm-
nios adrenais. A secreo de hidrognio aumenta quando
Como o sdio e outros solutos, o bicarbonato filtrado h reteno de CO2. Se a PCO2 cair, aumenta o pH intrace-
livremente pelo glomrulo. Em adultos, cerca de 4.500 mEq lular e diminui a secreo de H.
de bicarbonato so filtrados por dia. Se houvesse perdas O potssio tambm interfere na secreo de H. Quan-
de bicarbonato, mesmo que pequenas em relao ao total, do existe depleo de potssio, ocorre aumento na concen-
os estoques seriam rapidamente esgotados. Isto evitado trao intracelular de H, com aumento de sua secreo e
pela existncia de uma grande avidez tubular pela reab- da reabsoro de bicarbonato. Quando existe excesso de
soro de bicarbonato, que ultrapassa 99,9% do bicarbona- potssio, diminuem a concentrao intracelular e a secre-
to filtrado, ou seja, apenas 2 mEq de bicarbonato so ex- o de hidrognio, diminuindo tambm a reabsoro de
cretados por dia.3 bicarbonato.
A elevao dos nveis circulantes de hormnios adrenais
leva a um aumento na reabsoro de HCO3 principalmen-
Secreo Tubular de H te em presena de deficincia de potssio. Quando no h
Os estudos de Pitts e colaboradores na dcada de 1940 dficit de potssio, a aldosterona parece atuar apenas nas
demonstraram que grande parte do cido excretado che- pores mais distais do nefro, aumentando sua capacida-
ga at a urina no por filtrao glomerular, e sim por sede de secretar H. Aldosterona causa expanso do extra-
creo tubular. Dentro das clulas tubulares, a gua est celular, diminuindo sua capacidade de reabsoro proxi-
em equilbrio com o H e OH. O hidrognio secretado mal de HCO3 e contrabalanando o aumento que causa
para a luz tubular principalmente por dois mecanismos: na secreo distal de H. Ento, em presena de potssio
1) Atravs de um processo ligado entrada passiva de normal, no h nem alcalose nem acidose. Porm, quando
sdio filtrado para a clula (troca Na / H)13,14 e 2) Atra- h hipocalemia, o dficit de potssio aumenta a reabsor-
vs de um processo ativo por uma bomba inica (H-ATPa- o proximal de bicarbonato, suplantando o efeito supres-
se). A presena e importncia de cada um desses mecanis- sor da expanso do extracelular sobre a reabsoro do
captulo 11 169
mesmo, e ainda secretando mais hidrognio. Como resul- formado dentro dos tbulos pelo H secretado retorna
tado, estabelece-se uma alcalose metablica. clula, formando mais H por hidroxilao. At aqui, no
Outro fator que interfere com a secreo do H a pre- houve secreo verdadeira de hidrognio.3
sena de nions no-reabsorvveis em alta concentrao no Como se observa na Fig. 11.5, a maior parte da reabsor-
tbulo distal, como carbenicilina e penicilina. Isto aumen- o de bicarbonato (70-85%) ocorre nos segmentos iniciais
ta o fluxo e a eletronegatividade intraluminal, favorecendo tbulo proximal e propores variveis na ala de Hen-
do a secreo de hidrognio e potssio, resultando em al- le, tbulo distal e ducto coletor. 3
calose metablica.15,16
Uma vez na luz tubular, o hidrognio secretado se com-
bina com HCO3 filtrado, formando H2CO3, que conver- Fatores que Influenciam na Reabsoro
tido em CO2 e H2O. No tbulo proximal e ramo ascenden- do Bicarbonato Filtrado
te espesso da ala de Henle (mas no em segmentos mais
distais), esta reao ocorre em milissegundos, sob influn- A proporo de bicarbonato que retorna ao sangue
cia da anidrase carbnica, que uma enzima presente na afetada por fatores que interagem entre si, como: a) quan-
membrana luminal das clulas e que no existe no fluido tidade de bicarbonato apresentada aos tbulos; b) estado
tubular. A anidrase carbnica encontrada na poro con- do espao extracelular; e c) PCO2 arterial. possvel que
tornada do tbulo proximal, poro ascendente espessa da estes fatores alterem a reabsoro de bicarbonato princi-
ala de Henle e tbulo contornado distal. A inibio desta palmente atravs de modificaes na ativao ou no n-
enzima (p.ex., pela acetazolamida) bloqueia a reabsoro mero de trocadores Na/K e H-ATPases. Alguns hormni-
de bicarbonato e acidificao urinria. os e substncias vasoativas (paratormnio, hormnios
O CO2 assim formado dentro do lmen se difunde para adrenais, angiotensina II, catecolaminas e dopamina) afe-
dentro da clula, onde se combina com o OH que resulta tam a reabsoro de bicarbonato, atravs de mecanismos
da dissociao da gua, e novamente, sob ao da anidra- ainda no muito compreendidos. Outros fatores, como a
se carbnica, forma-se HCO3. O HCO3 ento se difunde deficincia de potssio e cloro, exercem influncia impor-
passivamente para o fluido peritubular e sangue. Em mui- tante apenas em presena de doena.3
tos segmentos do nefro o HCO3 atravessa a membrana 1) A quantidade de bicarbonato filtrado e apresentado
basolateral por difuso facilitada, acompanhando o Na aos tbulos varia de acordo com a concentrao plas-
(por um co-transportador), ou em troca por Cl. Apesar de mtica de bicarbonato e a taxa de filtrao glomeru-
que algum Na que acompanha o HCO3 ento atravesse lar. Se as outras variveis estiverem constantes (p.ex.,
a clula passivamente, a maior parte transportada ativa- o volume do extracelular), a quantidade de bicarbo-
mente para o fluido peritubular e sangue, pela bomba Na- nato reabsorvido quase igual quantidade filtrada.
K-ATPase. Assim, para cada H secretado um HCO3 re- O mecanismo deste efeito ainda no est esclarecido,
torna ao fluido peritubular e sangue, e praticamente todo mas a taxa de reabsoro parece estar ligada reab-
o bicarbonato filtrado recuperado. Note que este no soro de sdio, principalmente no tbulo proximal.
um mecanismo puro de secreo de hidrognio, pois o CO2 Isto pode ser em parte decorrente da necessidade de
conservar sdio e manter o espao extracelular.3,13
2) Efeito do volume do extracelular: quando o volume
est bastante expandido, ocorre diminuio da reab-
soro de bicarbonato filtrado; o oposto ocorre quan-
do o extracelular est contrado. Novamente, o me-
canismo parece estar ligado a modificaes na reab-
soro de sdio impostas pelas variaes no volume
extracelular.3
3) Influncia de modificaes prolongadas na PCO2:
quando ocorre diminuio da PCO2 (como, por exem-
plo, por hiperventilao crnica), a reabsoro do
bicarbonato diminui; quando h elevao da PCO2,
aumenta a reabsoro de bicarbonato. Dois mecanis-
mos parecem estar envolvidos nesta variao de re-
absoro: a) mudana na quantidade de bicarbonato
filtrado e apresentado aos tbulos (isto s ocorre em
distrbios crnicos, pois, nos agudos, a concentrao
plasmtica de bicarbonato muda muito pouco); e b)
Fig. 11.5 Mecanismo de reabsoro do bicarbonato filtrado. Ver efeito direto da PCO2 sobre a atividade da H-ATPa-
o texto. (Adaptado de Valtin, H.; Schafer, J.A.3) se e H-K-ATPase.3
Como j foi mencionado, a dieta ocidental rica em pro-

tenas produz vrios cidos no-volteis (fixos), como o
cido sulfrico, fosfrico e cidos orgnicos. Estes cidos
so tamponados nos seguintes tipos de reao:
2 H SO4 2 Na 2 HCO3
2 Na SO4 2 H2O 2 CO2
2 H HPO4 2 Na 2 HCO3
2 Na HPO4 2 H2O 2 CO2
Nestes exemplos, o CO2 assim produzido eliminado
pelos pulmes, e os dois sais neutros, Na2SO4 e Na2PO4, so
filtrados pelo glomrulo. Se estes sais fossem excretados
pela urina, o organismo ficaria em dficit de bicarbonato
de sdio (NaHCO3), o principal tampo extracelular utili-
zado na neutralizao dos cidos fixos. Os rins evitam este
dficit de bicarbonato de sdio atravs da excreo de NH4 Fig. 11.6 Mecanismo de formao de acidez titulvel. Ver o tex-
e de acidez titulvel. Em ambas as operaes, o bicarbona- to. (Adaptado de Valtin, H.; Schafer, J.A.3)
to recm-formado nas clulas tubulares renais absorvi-
do para o sangue peritubular, juntamente com o sdio que
foi filtrado.3
Excreo de Amnio (NH4)
Excreo de Acidez Titulvel (AT) Se a formao de acidez titulvel fosse o nico mecanis-
Se considerarmos uma urina com pH de 5,2, podemos mo para excretar H, a quantidade de hidrognio elimina-
adicionar a ela uma substncia alcalina at que seu pH se do na urina seria muito limitada pela quantidade de fos-
iguale ao pH do sangue, ou seja, 7,4. A quantidade de fato e outros tampes que so filtrados. A observao de
substncia alcalina (em ml) necessria para titular a uri- que na acidose existe um aumento no s da AT mas tam-
na at se igualar ao pH do sangue equivalente quan- bm do NH4 na urina gerou a hiptese de que o NH4
tidade de H ligada aos tampes filtrados. Esta quanti- pudesse constituir um mecanismo adicional. Note que o
dade de cido assim excretada calculada e denomina- amnio aparece na urina sob forma de sais neutros (p.ex.,
da acidez titulvel. cloreto de amnio NH4Cl), o que serve para excretar H
Com a reabsoro de bicarbonato, a urina nos tbulos sem uma maior diminuio no pH urinrio.3
renais se torna cida. O hidrognio secretado para a luz O provvel mecanismo para a excreo de NH4 de-
tubular se combina com outros tampes que foram filtra- monstrado nas Figs. 11.7 e 11.8. Este processo consta de trs
dos. Como parte deste ltimo processo, o sal neutro etapas: 1) produo e secreo de NH4 nos tbulos proxi-
Na2HPO4 convertido no sal cido NaH2PO4, principal mais; 2) mecanismo de contracorrente multiplicador de
maneira de excreo de acidez titulvel. Outros tampes NH4 nas alas de Henle, resultando no desenvolvimento
filtrados, como nions orgnicos, citrato, acetato e 3-hidro- de um gradiente corticopapilar para NH4/ NH3 dentro do
xibutirato, so tambm titulados, mas de modo geral con- interstcio medular; e c) difuso no-inica de NH3 para
tribuem pouco para a AT, devido sua baixa concentra- dentro dos ductos coletores.3
o e baixo pK.3
O esquema de formao da AT urinria mostrado na PRODUO PROXIMAL E SECREO DE NH4
Fig. 11.6 (note as semelhanas com a Fig. 11.5). A principal Esta primeira etapa ocorre predominantemente nas c-
reao que gera o hidrognio secretado parece ser a disso- lulas tubulares proximais, onde a deaminao da glutami-
ciao da gua; o OH que simultaneamente liberado se na produz dois ons NH4 e um on de alfa-cetoglutarato.
combina com o CO2 intracelular, sob ao da anidrase car- O metabolismo do ltimo para glicose, ou para CO2 e gua,
bnica. Forma-se HCO3, que adicionado ao fluido peri- produz dois novos ons HCO3. Assim como na excreo
tubular e sangue. No lmen tubular, o H secretado se de AT, esta reao adiciona um HCO3 para cada H que
combina com Na e HPO4, formando NaH2PO4, que excretado neste caso, como parte do NH4. O sdio que
excretado como cido titulvel na urina. Estas reaes ocor- acompanha o HCO3 pode adentrar o fluido peritubular
rem no tbulo proximal, tbulo distal e ductos coletores. atravs da Na-K-ATPase ou via co-transportador HCO3.
O efeito aqui obtido reabastecer o sangue com um bicar- Em muitas circunstncias, o NH4 produzido no tbulo
bonato para cada bicarbonato consumido no processo de proximal responsvel por quase todo o NH4 excretado
tamponamento de um cido fixo.3 na urina.3 importante lembrar que nos quadros de aci-
captulo 11 171
Nos segmentos ascendentes delgados a reabsoro de

NH4 pode ser passiva. A secreo de NH4 nos ramos
descendentes pode ocorrer mais por secreo paralela de
H e NH3 do que por secreo de NH4. O efeito final o
mesmo, e a conseqncia importante que a concentrao
intersticial de amnia total (isto , NH4 e NH3) se eleva
com a proximidade da papila.3
SECREO DE AMNIA NOS

DUCTOS COLETORES (NH3)
O segmento distal dos tbulos coletores e o ducto cole-
tor so constitudos por pelo menos dois tipos principais de
clulas, uma das quais, a clula intercalada alfa, secreta H
mas no reabsorve Na. Nesta clula, o H que derivado
da dissociao da gua secretado na luz tubular por dois
Fig. 11.7 Produo de amnio (NH4) nos tbulos proximais, a co-transportadores, H-ATPase e H-K-ATPase. O H se-
partir da glutamina. (Adaptado de Valtin, H.; Schafer, J.A.3)
cretado se combina com o NH3 para formar NH4, que
ento excretado sob a forma de sais neutros, como o NH4Cl
ou (NH4)2SO4. O NH3 pode difundir-se passivamente do
dose metablica h um aumento significativo na produ- interstcio onde gerado pelo mecanismo de contracorren-
o de NH3 a partir da glutamina, tornando-se a molcu- te multiplicador, atravs da clula, para a luz tubular.3
la de NH4 o principal meio de excreo dos ons H na O HCO3 formado pela dissociao da gua cruza a mem-
urina. Alm disso, a hipocalemia aumenta a produo de brana basolateral para o fluido peritubular por difuso fa-
NH4, levando a uma maior secreo de H para o lmen cilitada, atravs de um trocador HCO3/Cl. Ento, como
tubular. na excreo de AT e com o mecanismo do NH4 dos tbu-
los proximais, o resultado da reao nos ductos coletores
GRADIENTE INTERSTICIAL CORTICOPAPILAR a recuperao de um HCO3 para cada H que excretado,
PARA NH4/NH3 ou seja, exatamente o que preciso aps um HCO3 ter sido
Nas alas de Henle, h um mecanismo contracorrente consumido no tamponamento de um H adicionado. O s-
multiplicador de NH4 que produz um gradiente para dio filtrado reabsorvido pelas clulas principais.3
NH4/NH3 no interstcio medular. Nos segmentos ascen-
dentes espessos, o NH4 reabsorvido principalmente por DIFUSO NO-INICA
transporte ativo secundrio, substituindo o K no co-trans- A amnia (NH3) um gs que atravessa a membrana
portador Na:K:2Cl que se localiza na membrana apical. celular com grande facilidade, por ser lipossolvel, e pode
Fig. 11.8 Produo de amnio nas clulas intercaladas alfa dos ductos coletores. (Adaptado de Valtin, H.; Schafer, J.A.3)
difundir-se do interstcio para o lmen tubular. Pratica- Acidose Metablica

mente todo o NH3 que se difunde transformado em NH4,
pois o fluido tubular cido. Quanto mais cida for a uri- A acidose metablica um distrbio em que h eleva-
na, maior esta transformao. Devido impermeabili- o na concentrao de hidrognio, gerando pH baixo no
dade do segmento, o NH4 formado no pode difundir- fluido extracelular. O bicarbonato encontra-se diminudo,
se novamente atravs do epitlio, e ento tem que ser expor estar sendo consumido no tamponamento do excesso
cretado. Mais de 98% da amnia total (NH3 NH4) es- de cido (H). O hidrognio em excesso estimula o centro
to sob a forma de NH4, pois o pH urinrio est na faixa respiratrio, provocando hiperventilao como mecanis-
de 4,4-7,4.3 mo compensatrio, eliminando mais CO2.19
A excreo cida total corresponde soma da acidez
titulvel e amnio urinrio, menos o bicarbonato restante CAUSAS
na urina (AT NH4 HCO3 urinrio).17 A acidose metablica pode ser resultado de um aumento
na produo ou diminuio na excreo renal de cido, ou
ainda, perda de bicarbonato (v. Quadro 11.1).
Ponto-chave:
O controle renal do equilbrio cido-bsico Produo Aumentada de cido
realizado atravs dos seguintes Quando existe aumento na produo de cidos, pode ocor-
mecanismos: rer acidose grave, causando significativa diminuio no bi-
Reabsoro do HCO3 filtrado carbonato plasmtico. So exemplos disso a acidose lctica, a
cetoacidose diabtica ou alcolica e a intoxicao por algumas
Regenerao de HCO3 atravs da excreo
drogas (como, por exemplo, o cido acetilsaliclico).19
de H ligado a tampes (AT) e na forma de ACIDOSE LCTICA. O cido lctico normalmente
amnio (NH4) produzido em nosso organismo, sendo quase todo conver-
tido em glicose ou piruvato, no fgado e nos rins. O lactato
acumula-se quando sua produo est aumentada ou sua
DISTRBIOS CLNICOS DO utilizao diminuda.19
METABOLISMO CIDO-BSICO
O estado cido-bsico avaliado atravs da gasometria, Quadro 11.1 Causas de acidose metablica
e no h diferenas significativas entre uma amostra arte-
Produo cida aumentada
rial ou venosa com relao ao pH, bicarbonato e PCO2. No a) Acidose lctica
sangue arterial, porm, possvel avaliar tambm as vari- Hipoperfuso tecidual
veis de oxigenao, como a PO2 e a saturao arterial de Metformin
oxignio, que permitem consideraes sobre a ventilao Etilismo
Doenas malignas
do paciente. Tomar o cuidado de no utilizar garrote e
Infeco por HIV
heparinizar a seringa adequadamente. Aps a coleta do Acidose D-lctica
sangue, homogeneizar o contedo, eliminar as bolhas de b) Cetoacidose
ar e vedar a seringa, encaminhando a amostra imediata- Diabetes melito
mente para laboratrio ou mantendo-a refrigerada at o Etilismo
c) Toxinas ingeridas
momento da anlise. A demora em processar a amostra Aspirina
promove o consumo de oxignio e a produo de CO2, Etilenoglicol
modificando os resultados.18,19 Metanol
Como mencionamos h pouco, a observao da equao Perda de bicarbonato pela urina ou fezes
de Henderson-Hasselbalch indica que quatro distrbios a) Diarria
primrios do metabolismo cido-bsico podem ocorrer: aci- b) Fstulas pancreticas, biliares
dose metablica, acidose respiratria, alcalose metablica e c) Acidose tubular renal proximal (tipo 2)
alcalose respiratria. Em princpio, pode parecer que o diag- Reduo na excreo renal de cido
nstico de anormalidade metablica ou respiratria pode ser a) Insuficincia renal
feito apenas conhecendo-se o bicarbonato plasmtico e a b) Acidose tubular renal tipo 1
c) Acidose tubular renal tipo 4
PCO2, respectivamente. Em realidade, isto no possvel,
(hipoaldosteronismo)
pois cada distrbio cido-bsico primrio produz uma rea-
o compensatria secundria. Alm das reaes compen- Outras
Dilucional
satrias normais, podem surgir distrbios cido-bsicos
mistos, como veremos nas prximas sees. Adaptado de Rose, B.D.19
captulo 11 173
A produo deste cido aumenta em situaes em que vmitos, podendo evoluir com pancreatite. As alteraes
a oferta de oxignio para os tecidos inferior s necessi- oculares, como hiperemia conjuntival, diplopia e amauro-
dades, como, por exemplo, na hipoperfuso presente no se, acompanham-se de alterao da fundoscopia, que de-
choque hipovolmico, cardiognico ou sptico. Nestas cir- monstra neurite ptica. O metabolismo do metanol produz
cunstncias, alm de o piruvato ser preferencialmente con- cido frmico, responsvel pela acidose.24,25
vertido a lactato, sua utilizao est diminuda, devido s O etilenoglicol est presente em produtos anticongelantes
alteraes na perfuso do fgado e rins.19 Menos freqen- e fluido de radiador, e tambm utilizado em algumas eta-
temente, a produo de cido lctico pode aumentar ou seu pas na indstria de bebidas. O etilenoglicol ingerido meta-
metabolismo diminuir, por doenas hepticas ou deficin- bolizado em compostos txicos, como o cido oxlico, pela
cias enzimticas hereditrias.20 ao da desidrogenase alcolica. Estes compostos txicos
O uso de metformin no diabetes melito pode produzir provocam disfuno neurolgica aguda, com ataxia, confu-
acidose lctica, principalmente em presena de disfuno so, convulses e coma. Nos rins, determinam a deposio
renal, heptica, ou etilismo. Eventualmente, pacientes eti- de cristais de oxalato de clcio e insuficincia renal aguda.25
listas apresentam acidose lctica, causada por hipoperfu-
so ou diminuio da utilizao heptica de lactato.21 Perda de Bicarbonato
Nas doenas malignas, o metabolismo anaerbio que Para cada molcula de base que perdida, um prton deixa
ocorre dentro de massas celulares mal vascularizadas pode de ser tamponado, resultando em acmulo de cido fixo.20 A
ocasionar acidose lctica. Em pacientes com SIDA, a aci- perda de secrees alcalinas do pncreas e rvore biliar e as
dose lctica est relacionada doena heptica ou miopa- diarrias induzidas ou no por laxantes podem causar aci-
tia induzidas pela zidovudina, ou presena de deficin- dose metablica.19 Na acidose tubular renal proximal ocor-
cia de riboflavina.21 re perda de grandes quantidades de bicarbonato.
A acidose D-lctica ocorre em pacientes submetidos a
bypass jejuno-ileal, resseco de intestino delgado ou ou-
Reduo na Excreo Renal de cido
tras causas de sndrome do intestino curto. Nestas situa-
Para que o equilbrio cido-bsico seja mantido na in-
es, na presena de crescimento exagerado de bactrias
suficincia renal, necessrio que ocorram adaptaes nos
anaerbicas, o clon converte glicose e amido em cido D-
nefros restantes. Inicialmente, h aumento da excreo de
lctico, que absorvido pela circulao. A desidrogenase
amnio (NH4) por nefro. Porm, quando a taxa de filtra-
L-lctica, que metaboliza o L-lactato fisiolgico em piru-
vato, no atua sobre o cido D-lctico. Os pacientes apre- o glomerular cai para menos de 30-40% do normal, co-
sentam anormalidades neurolgicas aps sobrecarga de mea a haver reteno da carga cida diria; acidose ocor-
carboidratos.22 re quando a massa renal remanescente estiver em torno de
CETOACIDOSE. A cetoacidose diabtica uma desor- 20%. A diminuio da excreo cida na falncia renal
dem em que a deficincia de insulina e o excesso de gluca- causada principalmente pela pequena quantidade de
gon produzem aumento da sntese heptica de cetocidos, nefros funcionantes. Aumento de PTH, expanso volmi-
principalmente cido beta-hidroxibutrico e cido acetoa- ca e diurese de solutos, observados na insuficincia renal,
ctico.19 inibem a reabsoro de bicarbonato. Tambm ocorre dimi-
O jejum prolongado tambm pode produzir cetoacido- nuio da produo de amnia (NH3). Como o bicarbona-
se, mas de modo geral os cidos gerados no consomem to est sendo consumido, outros tampes acabam sendo
mais do que 3-4 mEq de bicarbonato/litro. Em etilistas, a acumulados (sulfato e fosfato).24 Os tampes plasmticos
associao de um aporte deficiente de carboidratos com os so utilizados para neutralizar parte do cido retido, mas
efeitos do lcool inibindo a gliconeognese e estimulando a principal forma de tamponamento nesta situao feita
a liplise tambm pode produzir cetoacidose. A presena dentro das clulas e nos ossos.19
de diabetes agrava esta condio.23 As acidoses tubulares do tipo 1 (distal) e 4 (hipoaldos-
INGESTO DE TOXINAS. Em nosso organismo, o teronismo) so raras. Na ATR tipo 1, o acmulo de cido
cido acetilsaliclico convertido em cido saliclico. A resulta de uma incapacidade de diminuir o pH urinrio
intoxicao por altas doses deste cido produz acidose para menos que 5,5-6. O pH urinrio alcalino que resulta
metablica devido interferncia com o metabolismo oxi- impede os mecanismos de produo de acidez titulvel e
dativo, levando ao acmulo de cidos orgnicos, como o aprisionamento da amnia no lmen tubular sob forma de
lactato e cetocidos. Em doses menores, o cido acetilsali- amnio.19 Na acidose distal tipo 4, a deficincia de aldos-
clico pode induzir alcalose respiratria, por estimulao terona impede a secreo distal de hidrognio e potssio,
direta do centro respiratrio.19,24 resultando em acidose metablica e hipercalemia.18
A intoxicao pelo metanol produz um quadro caracte-
rstico de sintomatologia do sistema nervoso central, ocu- Outras
lar e abdominal. Agudamente os pacientes apresentam sin- Cabe aqui um comentrio sobre a acidose dilucional.
tomas de embriaguez, confuso mental, dor abdominal e Esta acidose, de modo geral discreta, resulta da diluio
do bicarbonato plasmtico pela infuso rpida de grandes esta sada do potssio da clula se deva a uma inibio da
quantidades de fluido que no contm bicarbonato ou seus bomba Na-K-ATPase celular pela acidose. Ao se corrigir a
precursores (p.ex., o lactato). Habitualmente a queda no acidose, o potssio retorna para dentro das clulas, pois no
bicarbonato no ultrapassa 10% e rapidamente corrigi- existe mais necessidade de tamponamento intracelular.
da pelos rins.18,25 Alm dos dados da histria clnica, uma medida que
auxilia no diagnstico causal da acidose metablica o
MANIFESTAES CLNICAS E clculo do anion gap (hiato-inico).28 A necessidade de
EFEITOS SISTMICOS manter a eletroneutralidade faz com que o nmero de c-
As manifestaes clnicas da acidose metablica depen- tions no plasma seja igual ao nmero de nions. Os cti-
dem da doena primria que est produzindo a acidose e ons so representados principalmente pelo sdio (o pots-
da velocidade de instalao do distrbio. Porm, em cir- sio no habitualmente includo no clculo, pois sua in-
cunstncias graves, pode haver sintomas decorrentes da terferncia pequena), e os nions, pelo cloro e bicarbona-
prpria acidose metablica. to. Porm, h outros nions, que no so dosados habitu-
Como j foi mencionado, a acidose metablica produz almente, mas que contribuem para a frao aninica do
uma hiperventilao, com movimentos respiratrios pro- plasma: protenas, lactato fosfato e sulfato. Esta frao de
fundos (respirao de Kussmaul), observada ao exame f- nions identificada ao se verificar que a soma dos nions
sico, principalmente quando o pH menor que 7,20. medidos no igual dosagem do sdio.24
Observam-se vmitos, dores pelo corpo e fadiga. Com o Anion gap Na (Cl HCO3)
aumento da gravidade da acidose, geralmente com bicar-
bonato inferior a 10 mEq/litro, observa-se diminuio da Utilizando as concentraes normais dos eletrlitos na
contratilidade miocrdica, dilatao arteriolar, venoconstri- frmula acima (Na 140, HCO3 24, e Cl 105), veri-
o perifrica e arteriolar pulmonar. Conseqentemente h ficamos que entre ctions e nions existe uma diferena de
diminuio do dbito cardaco, hipotenso arterial, diminui- 8-16 mEq/litro, e que corresponde aos nions que no fo-
o do fluxo sanguneo para os rins e fgado, maior sensibi- ram medidos (nions no mensurveis), mas que esto
lidade a arritmias cardacas e diminuio da responsivida- presentes no plasma e contribuem para contrabalanar as
de cardiovascular s catecolaminas. A associao destas cargas catinicas.20,24 Possivelmente os nions que consti-
manifestaes gera um ambiente propcio para o desenvol- tuem o hiato inico sejam os tampes aninicos do espao
vimento de insuficincia cardaca congestiva. extracelular. 20
H tambm manifestaes neurolgicas, com progres- Observe a frmula do hiato inico. Se a concentrao de
siva diminuio do nvel de conscincia e at coma. Obser- cloro se mantm constante na acidose metablica, mesmo
va-se tambm maior degradao protica e reduo da havendo queda no bicarbonato (usado no tamponamento
densidade ssea, principalmente nas acidoses crnicas.26 do hidrognio dissociado), a manuteno da eletroneutra-
lidade se faz custa do aumento de algum nion que no
ACHADOS LABORATORIAIS o cloreto.20 Os fosfatos e as protenas no sofrem variaes
A acidose metablica caracteristicamente causa uma rpidas, de forma que existe pequena possibilidade de que
diminuio do pH, diminuio do bicarbonato e diminui- sejam os responsveis pelo aumento. Ento, a eletroneu-
o da PCO2. A compensao respiratria se inicia na primeira tralidade deve estar sendo mantida pelo aumento de algum
hora e se completa em at 24 horas. Esta compensao cau- nion que em condies normais no est presente no plas-
sa a queda de 1,2 mmHg na PCO2 para cada reduo de 1 ma. Exemplos disso so: a) lactato, que se acumula na aci-
mEq/litro na concentrao de bicarbonato. dose lctica; b) beta-hidroxibutirato na cetoacidose; c) au-
mento dos nions sulfato, fosfato e cidos orgnicos, na
[HCO3] 1,2 [CO2] insuficincia renal crnica; d) cido frmico na intoxicao
(podem ser aceitas diferenas de 2 mEq/litro)27 pelo metanol; oxalato e glicolato na intoxicao por etile-
Por exemplo, para um bicarbonato de 18 (reduo de 6 noglicol, e lactato e cetonas na intoxicao pelo cido ace-
em relao ao normal), a hiperventilao dever trazer a tilsaliclico.27 Esse tipo de acidose metablica, em que o
PCO2 para cerca de 32,8 (PCO2 normal de 40 7,2). Se a cloro permanece normal, chamada de acidose normoclor-
PCO2 estiver maior ou menor que este valor, o paciente tem mica, ou com anion gap (hiato inico) aumentado.20,27
um distrbio misto: alm da acidose metablica, acidose Ao contrrio, nas acidoses causadas por perda de bicar-
ou alcalose respiratria, respectivamente.25,27 bonato, como as diarrias, no h reteno de nions an-
Pode haver hipercalemia, causada pelo desvio inico con- malos, e o hiato inico praticamente no se altera, j que
seqente necessidade de tamponamento do excesso de medida que diminui o bicarbonato, pela perda intestinal,
hidrognio dentro das clulas.26 Um on hidrognio entra aumenta a reabsoro de cloro, para manter a eletroneu-
na clula, mas ao mesmo tempo, para manter a eletroneutralidade. Este tipo de acidose, em que h perda de bicar-
tralidade, deve sair da clula um outro on de carga posi- bonato, com aumento do cloro, chamada de acidose hiper-
tiva o potssio, principal ction do intracelular. Talvez clormica, ou com anion gap normal (v. Fig. 11.10).20
captulo 11 175
qncia de hipocalcemia, hipomagnesemia ou hiperalbu-

minemia na contrao de volume, e o AG diminudo em
presena de hipercalemia ou hipoalbuminemia.27 Porm,
rotineiramente, a interpretao tradicional do anion gap
suficiente. No Quadro 11.2 so observadas as concentra-
es normais dos ctions e nions no determinados.
As acidoses metablicas podem ser classificadas de acor-
do com o anion gap (v. Quadro 11.3). Esta classificao pode
auxiliar principalmente quando h dificuldade em definir
a causa da acidose metablica, por exemplo, num pacien-
te comatoso, cuja histria clnica se desconhece; o clculo
do anion gap permite situar entre as causas mais prov-
veis, possibilitando uma abordagem apropriada para cada
caso.
Alm do desvio de potssio originado pela necessida-
de de manter a eletroneutralidade, os nveis de potssio no
sangue podem fornecer pistas quanto etiologia da acidose
metablica. No Quadro 11.4 observa-se a correlao entre
os nveis de potssio e causas de acidose metablica.
Em algumas situaes pode haver sobreposio de cau-
sas de anion gap normal ou aumentado. Por exemplo, de
modo geral, a clera causa acidose com anion gap normal,
como as outras diarrias. Porm, quando esta doena cursa
com hipoperfuso (acidose lctica) e contrao de volume
Fig. 11.9 Relao entre o pH urinrio e a excreo de NH3. Ob- (hiperalbuminemia), o anion gap pode estar aumentado.27
servem que, quando o pH urinrio diminui, a produo de NH3 Alm destas alteraes laboratoriais, a acidose metab-
aumenta. (Obtido de Pitts, R.F.50) lica ocasiona leucocitose, hiperfosfatemia, hiperglicemia e
hiperuricemia. A leucocitose, muitas vezes superior a
25.000 leuccitos, conseqente a uma diminuio da
Alguns autores tm ressaltado o fato de que outros ni- marginao leucocitria, devendo ser excludos processos
ons e ctions, medidos rotineiramente ou no, podem al- infecciosos subjacentes.24
terar o clculo do hiato inico, e que, na verdade, o termo A acidose lctica hipxica pode provocar degradao
anion gap no correto. Na verdade, o hiato inico seria a muscular e hiperfosfatemia. A acidose inibe a ao perif-
diferena entre os nions e os ctions no mensurveis (ni- rica da insulina, gerando hiperglicemia. A competio de
ons no mensurveis ctions no mensurveis). Assim, nions orgnicos e uratos pela secreo leva a um aumen-
fica mais simples compreender o AG aumentado em conse- to dos nveis de cido rico no sangue.24,26
Fig. 11.10 Classificao da acidose metablica de acordo com o anion gap. (Adaptado de Adrogu, H.J.; Madias, N.E. In: Schrier, R.
Atlas of Kidney Diseases on line www.HDCN.com)
Quadro 11.2 Concentraes normais dos ctions e Quadro 11.4 Correlao entre os nveis de
nions no mensurados rotineiramente potssio, anion gap e causas de acidose metablica
Ctions no nions no Anion gap normal Anion gap aumentado

determinados mEq/L determinados mEq/L
Potssio srico Potssio srico normal
K 4,5 Protena 15 reduzido ou elevado
Ca 5 PO4 2 Diarria Cetoacidose

diabtica
Mg 1,5 SO4 1
Inibio da anidrase Cetoacidose
cidos orgnicos 5 carbnica alcolica
Total 11 23 Acidose tubular Acidose lctica

renal
Intoxicao por
salicilato
TRATAMENTO Potssio srico Metanol
O tratamento dirigido doena bsica e, em algumas elevado
situaes, prpria acidose metablica, como veremos a Administrao de Ingesto de
seguir. NH4Cl paraldedo
Pielonefrite crnica Etilenoglicol
Tratamento da Doena de Base Uropatia obstrutiva Insuficincia renal
A acidose metablica manifestao de uma doena
primria, e o tratamento deve ser dirigido correo des-
ta doena.
Na cetoacidose diabtica, o ponto fundamental no tra- retidos resulta em rpida regenerao do bicarbonato, com
tamento a administrao de insulina e a correo dos resoluo parcial ou completa da acidemia. O lcali pode
distrbios da gua, sdio e potssio. No se deve adminis- at mesmo retardar a recuperao, por aumentar a cetog-
trar lcali de rotina, pois o metabolismo dos cetocidos nese heptica. Em pacientes com cetoacidose diabtica e pH
inferior a 7,10, pequenas doses de bicarbonato podem ser
administradas com o objetivo de minimizar a depresso
miocrdica e hipoperfuso tecidual.29
Quadro 11.3 Causas de acidose metablica de A cetoacidose alcolica corrigida com a apropriada
acordo com o hiato inico reposio de nutrientes e interrupo da ingesto de eta-
nol. A infuso de glicose estimula a secreo de insulina
Hiato inico normal (hiperclormica)
Perdas de bicarbonato
mas inibe a secreo de glucagon, promovendo a regene-
a) Gastrointestinal rao dos estoques de bicarbonato a partir do metabolis-
Diarria mo dos cetocidos retidos.29
Fstulas pancreticas, biliares Nos casos de acidose lctica causada por oxigenao
b) Renal tecidual inadequada, o ponto essencial no tratamento a
Inibidores da anidrase carbnica
correo da mesma, com repleo do volume circulante
Acidose tubular renal
Outras efetivo, suporte ventilatrio, agentes inotrpicos e trata-
Acidose dilucional mento da septicemia. Na acidose lctica resultante de in-
Nutrio parenteral toxicao por metanol ou etilenoglicol, est indicada a di-
lise para remoo das toxinas, alm da administrao de
Hiato inico aumentado (normoclormica)
Produo cida aumentada grandes quantidades de lcali. Etanol o antagonista do
Cetoacidose diabtica ou alcolica metanol. 29
Acidose lctica
Erros inatos do metabolismo
Ingesto de substncias txicas
Tratamento da Acidose Metablica
Intoxicao por salicilato Para pacientes com acidemia leve ou moderada (pH
Ingesto de metanol 7,20), ou quando o processo subjacente possa ser rapidamente

Ingesto de etilenoglicol controlado, muitas vezes a administrao de lcali no ne-
Falha na excreo cida cessria. Porm, em pacientes com acidose grave (pH menor
Insuficincia renal aguda ou crnica
que 7,20; bicarbonato inferior a 8), j existem depresso mio-
Adaptado de Shapiro, J.I.18 crdica e disfunes enzimticas significativas, e a adminis-
captulo 11 177
trao de bicarbonato de sdio pode ser benfica. A acidose e, se necessrio, dilise. Outro aspecto desfavorvel a
deve ser tratada se estiver causando disfunes orgnicas possibilidade de alcalose muito abrupta, quando a corre-
graves.18 Para calcular a quantidade necessria de bicarbona- o da acidose for muito agressiva.29
to a ser administrada, utilizamos a frmula a seguir: O tamponamento de prtons pelo bicarbonato libera
CO2 (HCO3 H H2CO3 H2O CO2), elevando a
Bic necessrio (Bicdesejado Bicatual) espao do Bic18
PCO2 nos lquidos corporais. Este efeito pode ser prejudi-
Onde: cial em pacientes com reserva ventilatria limitada, faln-
Bicnecessrio quantidade de bicarbonato de sdio a admi- cia circulatria ou que esto sendo submetidos a ressusci-
nistrar (em mEq) tao cardiopulmonar. Nestas circunstncias, paradoxal-
Bicdesejado nvel desejado de bicarbonato mente pode ocorrer piora da acidose intracelular e extra-
Bicatual bicarbonato dosado no sangue celular, se a PCO2 exceder a frao de HCO3. No sistema
Espao do Bic 50% do peso corporal nervoso central isto traz conseqncias graves, pois o CO2
em maior quantidade atravessa rapidamente a barreira li-
O espao de bicarbonato uma estimativa da capacida- qurica, elevando a PCO2 do lquor e piorando a acidose
de total de tamponamento do organismo, que inclui o bi- do sistema nervoso central.29,32
carbonato do extracelular, protenas intracelulares e carbo- De acordo com os consensos mais recentes da Sociedade
nato do osso. Com bicarbonato normal ou pouco reduzi- Americana de Cardiologia sobre parada cardiorrespiratria,
do, o excesso de hidrognio tamponado proporcional- o uso de bicarbonato de sdio na parada cardiorrespirat-
mente na gua corporal total, e o espao aparente de bi- ria considerado Classe 3 (tratamento inadequado, sem
carbonato de 50% do peso magro do indivduo.18,30 Este evidncia cientfica de validade, e que pode ser prejudici-
espao aumenta na acidose metablica grave, pois as c- al). Porm, em situaes especiais, e sob monitorizao ade-
lulas e o osso passam a contribuir cada vez mais para o quada, o bicarbonato de sdio pode vir a ser utilizado: a)
tamponamento, podendo chegar a 70% do peso corporal Quando houver acidose e hipercalemia comprovada (Clas-
quando a concentrao de bicarbonato cai abaixo de 10 se 1 considerado tratamento til e efetivo); b) No trata-
mEq/litro; com bicarbonato menor que 5 mEq/litro, o es- mento de acidose metablica responsiva a bicarbonato (Clas-
pao pode ser de 100%.29-31 se 2a existncia de evidncias favorveis ao seu uso); e c)
Por exemplo, um paciente de 70 kg tem um bicarbona- Para controle de acidose ps-circulao espontnea em pa-
to de 9 mEq/litro, que se deseja elevar para 15 mEq/litro. rada cardiorrespiratria de longa durao e como coadju-
O espao de bicarbonato de 70% e 50% para estas con- vante na parada cardiorrespiratria desencadeada por an-
centraes, respectivamente. Considere ento como espa- tidepressivos tricclicos (Classe 2b tratamento no vali-
o de bicarbonato a mdia entre 70% e 50%, ou seja, 60%. dado em estudos clnicos, podendo ser til em alguns do-
Bicnecessrio (Bicdesejado Bicatual) espao do Bic entes e provavelmente sem reaes adversas).33
Nas acidoses metablicas crnicas, o bicarbonato de
Bicnecessrio (15 9) (0,7 70 kg) 6 49 294 mEq sdio pode ser administrado por via oral.18 No Brasil est
Ento, de acordo com este clculo, cerca de 290 mEq de disponvel o bicarbonato de sdio em p, contendo 12 mEq
lcali (geralmente bicarbonato de sdio intravenoso) pode bicarbonato e 12 mEq de bicarbonato por grama.
dem ser administrados nas primeiras 4-6 horas. Alguns
autores sugerem que sempre se utilize o valor de 50% para Pontos-chave:
o espao de bicarbonato, independente do valor do bicar-
bonato plasmtico.29 Deve ser assinalado que esta estima- A acidose metablica classificada de
tiva no exata, e so necessrias avaliaes do pH extra- acordo com o hiato inico, que indica qual a
celular pelo menos 30 minutos aps o trmino da infuso. causa mais provvel: hiato inico Na
Com o pH em nvel mais seguro, no mais necessria (HCO3 Cl)
reposio intravenosa, pois os rins sero capazes de rege- Hiato inico aumentado: acrscimo de cido
nerar o bicarbonato necessrio.30 Hiato inico normal: perda de bicarbonato
O tratamento da acidose metablica controverso, em
O mecanismo esperado de compensao a
funo dos potenciais efeitos deletrios do bicarbonato
administrado.18 A infuso de grandes quantidades de bi- eliminao de CO2, atravs de
carbonato de sdio a 8,4% (1 mEq/ml) pode ocasionar hi- hiperventilao
pernatremia, hiperosmolalidade, diminuio da frao A administrao de bicarbonato tem
ionizada do clcio, hipocalemia e aumento da produo de indicaes precisas, e a quantidade
cidos orgnicos.26 Outra complicao que ocorre principal- calculada pela frmula:
mente em pacientes cardiopatas ou nefropatas a sobre- Bicnecessrio (Bicdesejado Bicatual) espao do
carga de volume ocasionada pelo sdio da soluo, que Bic
pode ser evitada ou tratada com o uso de diurticos de ala,
Como alternativa administrao de bicarbonato, que aumentada. Isto ocorre em situaes em que existe aporte
tem como inconveniente a produo de CO2, poderia ser adequado de sdio e gua aos stios tubulares distais e
utilizada uma mistura de bicarbonato de sdio com car- aumento dos nveis de aldosterona. Alm de estimular a
bonato de sdio (Carbicarb ainda no disponvel para bomba H-ATPase, a aldosterona estimula a reabsoro de
uso clnico), que gera mais bicarbonato do que CO2; alm sdio, tornando a luz tubular mais eletronegativa e mini-
disso, o carbonato de sdio reage com o cido carbnico, mizando a retrodifuso dos ons hidrognio para fora da
consumindo o CO2. Esta soluo no evita hipervolemia e luz tubular. A secreo distal de potssio tambm est
hipertonicidade.29 aumentada, resultando em hipocalemia.35
O excesso primrio de mineralocorticides cursa com
alcalose metablica e freqentemente com hipertenso
Alcalose Metablica arterial. Porm, os pacientes com hiperaldosteronismo se-
a situao clnica em que h pH elevado (alcalino), cundrio (p.ex., na cirrose ou insuficincia cardaca) de
baixa concentrao hidrogeninica, aumento na concentra- modo geral no apresentam alcalose metablica ou hipo-
o de bicarbonato e PCO2 elevada. calemia, pois o efeito estimulatrio da aldosterona con-
A alcalose um distrbio cido-bsico relativamente trabalanado pelo menor aporte distal de sdio e menor
comum, e sua importncia pode ser melhor avaliada quan- volume urinrio. Estes fatores reduzem a quantidade de
do se correlacionam mortalidade e grau de alcalose. Em um hidrognio e potssio na urina final. Se um nion no
grupo de 177 pacientes cirrgicos intensamente alcalticos, reabsorvvel (p.ex., penicilina) for administrado na vign-
verificou-se que, num pH de 7,54 a 7,56, a mortalidade foi cia de depleo de volume, a excreo deste nion obriga
de 40%, e num pH de 7,65 a 7,7, ela atingiu 80%.34 a perda de H ou K para manter a eletroneutralidade,
levando ento a hipocalemia e alcalose metablica.35
O uso de diurticos de ala ou tiazdicos produz aumen-
CAUSAS DE ALCALOSE METABLICA
to do aporte distal de sdio e gua, possibilitando a indu-
Ao se avaliar um paciente com alcalose metablica,
o de excreo aumentada de hidrognio. Uma diurese
necessrio esclarecer dois pontos fundamentais: o motivo
volumosa pode produzir algum grau de depleo, contri-
que levou ao aumento do bicarbonato (fase de gerao da
buindo para o desenvolvimento de alcalose metablica.35
alcalose metablica) e os fatores que evitaram a excreo
A acidose respiratria crnica leva a um aumento na
de bicarbonato pelos rins, permitindo a persistncia da
secreo de hidrognio, ao mesmo tempo em que o bicar-
alcalose (fase de manuteno)2,35 (v. Quadros 11.4 e 11.5).
bonato do plasma aumenta, para normalizar o pH (meca-
nismo de compensao). Mas quando se reduz abrupta-
GERAO DA ALCALOSE METABLICA mente a PCO2 (p.ex., em ventilao mecnica), desenvol-
Perda de Hidrognio ve-se alcalose metablica, por no ter havido tempo para
O on H pode ser perdido do lquido extracelular atra- os rins eliminarem o excesso de bicarbonato. Nesta situa-
vs do trato gastrintestinal, dos rins ou por um desvio para o, podem desenvolver-se graves anormalidades neuro-
o interior das clulas. Se a perda for maior que o ganho de lgicas, pois o pH no crebro aumenta rapidamente com a
cido proveniente da dieta e catabolismo, ocorrer um diminuio da PCO2. Estas complicaes justificam a ne-
aumento da concentrao plasmtica de bicarbonato. O cessidade de reduo gradual da PCO2 em pacientes com
Quadro 11.4 mostra as diversas situaes clnicas em que acidose respiratria crnica.35
esta perda de H pode ocorrer. DESVIO DO HIDROGNIO PARA O INTRACELU-
PERDA GASTROINTESTINAL DE H. Em indivdu- LAR. O desvio do on hidrognio para o espao intracelu-
os normais, a secreo de cido pelo estmago no leva a lar pode ocorrer na hipocalemia (v. Cap. 12). Com o obje-
alcalose metablica, pois esta perda de hidrognio equili- tivo de repor o potssio do espao extracelular, a hipoca-
bra-se com uma perda de bicarbonato nas secrees pan- lemia induz a sada do potssio do intracelular; para man-
creticas. Porm, quando o suco gstrico eliminado atra- ter a eletroneutralidade, o hidrognio entra nas clulas,
vs de vmitos ou drenagem gstrica por sondas, h ten- diminuindo os nveis plasmticos e aumentando o pH.
dncia para alcalose metablica por dois motivos: perda
pura do hidrognio e ausncia de estmulo para a secre- Adio de Bicarbonato ao Lquido Extracelular
o de bicarbonato. Quando se perde hidrognio, a reao A administrao de bicarbonato ou seus precursores,
do sistema cido carbnico-bicarbonato gera HCO3, de tais como lactato, citrato ou acetato, num ritmo maior que
forma que para cada mEq de hidrognio perdido gerado a produo diria de cido elevar os nveis plasmticos
1 mEq de bicarbonato.2 de bicarbonato. Se a funo renal for normal, uma carga
de bicarbonato quase toda excretada, causando pequena
CO2 H2O H2CO3 H HCO3
variao no pH (v. Quadro 11.5). Porm, se a capacidade
PERDA RENAL DE H. possvel haver perda renal de excreo renal for ultrapassada, a alcalose metablica
de hidrognio quando a secreo distal deste on estiver se estabelece.
captulo 11 179
A sndrome de Bartter uma desordem rara, diagnosti-

Quadro 11.5 Etiologia e classificao da alcalose
cada principalmente em crianas, e que causa hipocalemia
metablica
e alcalose metablica resistente ao cloreto (v. prximas
Responsiva ao cloreto (cloro urinrio menor que sees). Os pacientes apresentam cloro urinrio elevado,
10 mEq/L) alcalose metablica, hiperplasia do aparelho justaglome-
a) Distrbios gastrointestinais rular (inespecfica), gradiente transtubular de potssio ina-
Vmitos propriadamente alto e hiperaldosteronismo hiper-
Drenagem gstrica
Adenoma viloso do clon reninmico, sem hipertenso arterial. causada por uma
Cloridorria congnita alterao na funo do co-transportador potssio/cloreto.37
b) Uso de diurticos A sndrome de Gitelman tem caractersticas semelhan-
c) Correo de hipercapnia crnica tes sndrome de Bartter, porm com hipomagnesemia e
d) Fibrose cstica
hipocalciria. causada por alterao na funo do co-
Resistente ao cloreto (cloro urinrio maior que transportador sdio/cloreto no tbulo contornado distal.37
20 mEq/L)
a) Excesso de mineralocorticide
Hiperaldosteronismo MANUTENO DA ALCALOSE METABLICA
Sndrome de Cushing Como j foi mencionado, normalmente os rins so ca-
Sndrome de Bartter pazes de excretar os excessos de bicarbonato. Portanto,
Alcauz para que uma alcalose metablica persista, necessria a
b) Hipocalemia
presena de dois grupos de anormalidades: 1) Perda con-
Adaptado de Shapiro, J.I.18 tinuada de hidrognio, desvio transcelular de hidrognio,
administrao de bicarbonato ou alcalose de contrao; e
2) Aumento na reabsoro renal de bicarbonato ou dimi-
Outro fato a ser considerado que o lactato (na acidose nuio na secreo distal de bicarbonato.35
lctica) e o beta-hidroxibutirato (na cetoacidose diabtica) Em presena de funo renal normal, o aumento ou
regeneram bicarbonato quando so metabolizados. Nestas manuteno da reabsoro de bicarbonato pelos rins se
duas circunstncias, a administrao de bicarbonato ex- deve a pelo menos um dos seguintes fatores: a) Depleo
geno representaria um excesso de lcali, resultando em do volume circulante efetivo; b) Depleo de cloro; c) Hi-
alcalose metablica. pocalemia, e d) Hipoventilao e hipercapnia.35
O citrato utilizado em anticoagulao para hemodili- Estes fatores acima mencionados so responsveis pela
se em pacientes com risco de sangramento, ou na anticoa- manuteno da alcalose metablica, pois impedem a atu-
gulao de hemoderivados, pode tambm ser convertido ao dos mecanismos renais fisiolgicos de eliminao de
a bicarbonato. A administrao de mais de oito unidades maiores quantidades de bicarbonato que levariam nor-
de sangue estocado ou plasma fresco congelado produz malizao do bicarbonato no plasma. O esclarecimento de
este efeito.35 qual o fator envolvido auxilia na classificao das alcaloses
metablicas e no planejamento teraputico posterior.
Perda de Lquido Contendo Grandes
Quantidades de Cloro Volume Extracelular
Quando se perde sdio, cloro e pouco bicarbonato, como A depleo de volume aumenta a reabsoro de sdio
ocorre na administrao de diurtico de ala, h contrao e o resgate de bicarbonato no tbulo proximal. No tbulo
do extracelular com aumento relativo na concentrao do distal, tambm ocorre um aumento na reabsoro de s-
bicarbonato. dio (mediada por mineralocorticide) em troca da secre-
Em certas situaes, porm, h perda de fluidos mui- o de H ou K. Com um aumento da secreo de H,
to ricos em cloro. So exemplos disso a perda de secrees ocorre regenerao de bicarbonato.
gstricas em pacientes com acloridria, a diarria no ade- Um aumento na reabsoro distal de sdio tambm
noma viloso do clon e cloridorria congnita (esta ltima pode ocorrer na ausncia de depleo de volume extrace-
um defeito raro na reabsoro intestinal de cloro e secre- lular, devido a um excesso de mineralocorticide, como no
o de bicarbonato, com diarria crnica). Note que gran- hiperaldosteronismo primrio. A elevada reabsoro dis-
de parte dos adenomas vilosos do clon, que constituem tal de sdio pode gerar e manter uma concentrao eleva-
5% dos plipos intestinais e que tm potencial de malig- da de bicarbonato se os hormnios mineralocorticides
nidade, produzem acidose metablica hiperclormica, estimularem a secreo de H.18
pela perda de grandes volumes de fluido contendo po-
tssio e bicarbonato. Cerca de 10-20% destes tumores tm Deficincia de Cloro
um padro secretor diverso, com secreo preferencial de Para que seja mantida a eletroneutralidade, quando a
cloro.36 concentrao plasmtica de bicarbonato se eleva, a con-
centrao de cloro deve reduzir-se. Porm, com a perda de de elevao at 60-75 mmHg em indivduos normais. De-
sdio, e conseqente contrao do volume extracelular, o vido a estes fatores, a compensao respiratria na alcalo-
estmulo para restaurar o volume extracelular supera o se metablica menos intensa que na acidose metablica.
estmulo para aumentar a excreo de bicarbonato. O pa-
pel do cloro crucial nesta situao, pois o nico outro Correo Renal
nion, alm do bicarbonato, que pode acompanhar a rea- O rim responsvel pela terceira fase do mecanismo de
bsoro de sdio. Portanto, para se elevar ou manter a reab- defesa do pH. O rim tem a capacidade de eliminar o ex-
soro de sdio enquanto simultaneamente se eleva a excesso de bicarbonato, a no ser que outros fatores compro-
creo de bicarbonato, um nion reabsorvvel (cloro) pre- metam esta capacidade renal (v. a seguir). Esta eliminao
cisa estar presente para acompanhar a reabsoro de s- de base bem mais rpida que a capacidade renal de ex-
dio. Se h deficincia de cloro, os rins reabsorvem outro cretar H.
nion, o bicarbonato, perpetuando a alcalose metablica.18
MANIFESTAES CLNICAS
Depleo de Potssio Na maioria das vezes, os sinais e sintomas da enfermi-
um fator importante na origem e manuteno da al- dade bsica dominam o quadro clnico e dificilmente po-
calose metablica. Com a sada de potssio das clulas, dero ser separados. No h sintomas ou sinais patogno-
aumenta a concentrao de H intracelular, inclusive nas mnicos. A avaliao do espao extracelular fornece dados
clulas tubulares renais. Havendo mais H para secreo,
muito importantes. Num paciente depletado, com defici-
maior ser o resgate de bicarbonato. Alm disso, em pre-
ncia de potssio, a causa provvel da alcalose metablica
sena de hipocalemia, as bombas H-K-ATPase (que pro-
a perda renal (diurticos) ou gastrintestinal (vmitos).
movem reabsoro de potssio e secreo de hidrognio)
Alm destes sintomas, h os referentes hipocalemia, como
e a sntese de NH3 so estimuladas, resultando em elimi-
fraqueza ou paralisia muscular, distenso abdominal, leo
nao de maiores quantidades de H, na forma de NH4.18,35
e arritmias cardacas, poliria e aumento da produo de
amnia (que aumenta o risco de encefalopatia em hepa-
Hipoventilao e Hipercapnia topatas).38 Um extracelular expandido, com hipertenso
Da mesma forma que a depleo de potssio, a hipercap- arterial e hipocalemia, leva suspeita de hiperaldostero-
nia aumenta a concentrao intracelular de H disponvel nismo.37
para secreo e, portanto, para resgate de bicarbonato. O elevado risco de intoxicao digitlica, intervalo QT
prolongado e ondas U so complicaes conhecidas da
MECANISMOS DE DEFESA DO pH NA alcalose. A resistncia vascular cerebral sensvel PCO2
ALCALOSE METABLICA e a hipocapnia uma potente fora vasoconstritora cere-
Com a elevao do bicarbonato plasmtico por um dos bral. Um fluxo sanguneo cerebral reduzido pode justifi-
trs mecanismos bsicos j mencionados, os mecanismos car muitos sinais e sintomas neurolgicos observados,
de defesa do organismo entram em ao, na tentativa de como cefalia, convulses, letargia, delirium e estupor.38
normalizar o pH.
DADOS LABORATORIAIS
Sistema Tampo O padro diagnstico no sangue arterial elevao do
A fase de tamponamento controlada pelo imediato pH, da concentrao de bicarbonato e PCO2. O padro ele-
tamponamento qumico. Aproximadamente 1/3 do exces- troltico de hipocloremia e hipocalemia. A hipocalemia
so de bicarbonato tamponado pelo H intracelular, que basicamente conseqente perda urinria de potssio que
sai das clulas para o lquido extracelular. Exemplo disto se deve a uma elevada secreo distal.
a sada de lactato das clulas musculares, para tamponar Como o mecanismo de compensao da alcalose a re-
o espao extracelular. teno de CO2 atravs de hipoventilao, em alguns casos
observa-se hipxia, dependendo da funo pulmonar pr-
Compensao Respiratria via do paciente.
A segunda fase do mecanismo de defesa do pH con- A concentrao urinria de cloro muito til na avalia-
trolada pelo sistema respiratrio. Para que o pH retorne ao o inicial da alcalose metablica. Concentrao de cloro
normal, em face de uma elevao na concentrao de bi- numa amostra de urina inferior a 10 mEq/litro indica que
carbonato, a PCO2 deve ser elevada. Isto ocorre atravs da o rim est reabsorvendo sdio avidamente, compatvel
hipoventilao alveolar, com reteno de CO2 e elevao com situaes associadas depleo de volume e que res-
da PCO2. O grau de compensao limitado pelas neces- pondem infuso de cloreto de sdio (sensveis ao clo-
sidades de O2, j que a pO2 ser reduzida com a hipoventi- reto de sdio) (v. a seguir).
lao. O limite superior de elevao compensatria da Concentrao urinria de cloro superior a 20 mEq/litro
PCO2 geralmente aceito como 55 mmHg, mas h relatos demonstra que no h depleo de volume e que o cloro
captulo 11 181
no um elemento crucial na manuteno da alcalose; este da no bicarbonato plasmtico (mEq/L). O objetivo do tra-
perfil geralmente corresponde s alcaloses resistentes ao tamento com HCl reverter uma alcalose grave, e inicial-
cloreto de sdio. O sdio urinrio no til nestas circuns- mente deve-se calcular uma correo parcial do bicarbo-
tncias porque pode estar elevado durante perodos de nato, e no total. Pode-se preparar uma soluo isotnica
bicarbonatria. de HCl adicionando-se 150 ml de cido clordrico 1 N em
Como a alcalemia estimula a gliclise anaerbica e au- 1 litro de gua destilada. A infuso de 1 a 2 litros desta
menta a produo de cido lctico e cetocidos, pode ha- soluo, em 24 horas, corrige a alcalose na maioria dos
ver moderada elevao no anion gap. casos.36 (Obs: soluo 0,1-0,2 N a soluo contendo 100-
A alcalemia aguda reduz a liberao de oxignio para 200 mEq de hidrognio por litro.)38
os tecidos, por aumentar a afinidade entre oxignio e he- O HCl deve ser administrado em ambiente de terapia
moglobina. A alcalemia crnica anula este efeito, aumen- intensiva, por cateter em veia cava ou outra veia central de
tando a concentrao de cido 2,3 difosfoglicrico nas he- grande calibre, sendo a posio do cateter necessariamen-
mcias.38 te confirmada por RX, j que a administrao de HCl fora
do vaso provocaria repercusses dramticas.36 A velocida-
TRATAMENTO de de infuso pode chegar a 25 ml/hora. Recentemente
Pelo exposto, fica evidente a necessidade de serem cor- Knutsen mostrou a possibilidade de se administrar, atra-
rigidos os mecanismos que impedem os rins de excretarem vs de uma veia perifrica, cido clordrico 0,15 N em uma
quantidades maiores de bicarbonato. Abordaremos o tra- soluo de aminocidos e emulso lipdica.39
tamento da alcalose metablica de acordo com sua classi- Alternativas ao HCl so: o cloreto de amnio (NH4Cl) e
ficao. a arginina mono-hidrocloreto. O cloreto de amnio (374
mEq de hidrognio por litro) pode ser administrado por
Alcalose Metablica Responsiva ao Cloreto veia perifrica, em quantidade no superior a 300 mEq nas
Apesar de a correo do dficit de cloreto ser essencial, 24 horas; contra-indicado na insuficincia renal ou hep-
a seleo do ction que o acompanha em soluo (sdio, tica.36 A arginina mono-hidrocloreto (475 mEq de H por
potssio ou prton) depende do estado do espao extrace- litro) pode causar hipercalemia grave em pacientes com
lular, da presena e do grau de depleo de potssio asso- insuficincia renal, principalmente se houver doena he-
ciada, e do grau e reversibilidade de qualquer diminuio ptica concomitante.38
da taxa de filtrao glomerular. Quando a funo renal Se a taxa de filtrao glomerular for adequada, o uso de
normal, ao se repor cloreto o excesso de bicarbonato ser acetazolamida, que um diurtico inibidor da anidrase
eliminado pelos rins.36 carbnica, na dose de 250-500 mg via oral ao dia aumenta
Se existe depleo de cloreto e do extracelular concomi- significativamente a excreo renal de bicarbonato e pots-
tantemente (que a situao mais comum), a administra- sio. benfico para pacientes que tenham sobrecarga de
o de soluo salina isotnica (NaCl 0,9%) adequada e volume e particularmente til para os pacientes em que se
corrige os dois dficits. Em presena de sinais de depleo necessita manter eliminao de sdio ou quando o potssio
do extracelular, a quantidade a ser administrada est em estiver elevado. Se no houver hipocalemia, aconselhvel
torno de 3-5 litros de soluo salina isotnica. Porm, se no a reposio de potssio, pela alta probabilidade de se desen-
h sinais de depleo do extracelular, o dficit de cloro volver hipocalemia na vigncia de diurese alcalina.18,36
pode ser calculado pela frmula: 0,2 peso (kg) aumen- Caso no haja resposta renal aps a repleo de cloro ou
to desejado no cloreto plasmtico (mEq/litro). for necessria dilise para o controle da insuficincia re-
As perdas continuadas de cloro e potssio devem ser nal, a dilise corrigir a alcalose metablica. Porm, se s
calculadas e acrescentadas reposio. Como se instala estiverem disponveis os lquidos de dilise com altas con-
diurese alcalina com a correo do cloreto, recomenda-se centraes de bicarbonato ou seus precursores, pode ser
acrescentar 10-20 mEq de potssio por litro de soluo realizada dilise peritoneal de emergncia com soluo
administrada, para evitar que se some uma hipocalemia.36 salina isotnica, sendo a manuteno de potssio, clcio e
Na presena de sobrecarga de volume, est contra-in- magnsio feita pela via intravenosa.36
dicada a reposio de grandes quantidades de volume No caso de a alcalose ser conseqncia de perdas conti-
contendo sdio; ento repor cloreto sob forma de cloreto nuadas de suco gstrico, so teis os antiemticos. Na al-
de potssio, em doses de 10-20 mEq. calose da gastrocistoplastia, a administrao de um inibi-
O HCl indicado se o NaCl ou KCl no puderem ser dor da bomba de prtons, como o omeprazol, bloquear a
usados, ou se houver necessidade de correo imediata, por secreo gstrica na neobexiga.
exemplo, se o pH for maior que 7,55, ou na presena de
encefalopatia heptica, arritmia cardaca, intoxicao digi- Alcalose Metablica Resistente ao Cloreto
tlica ou alterao do estado mental. A quantidade neces- Quando a hipocalemia estiver associada com uma alca-
sria de HCl, administrado como soluo 0,1 ou 0,2 M, lose discreta a moderada, a administrao de 40-60 mEq
calculada pela frmula: 0,5 peso (kg) reduo deseja- de KCl quatro vezes ao dia de modo geral suficiente. No
entanto, se estiver presente arritmia cardaca ou situao patias) ou enfermidades pulmonares (asma, enfisema etc.).
de ameaa vida, o KCl pode ser administrado na propor- O denominador comum uma hipoventilao alveolar,
o de 40 mEq/hora, em concentraes no superiores a que pode ser causada por uma simples obstruo das vias
60 mEq/litro, sob monitorizao eletrocardiogrfica. A areas superiores. V. Quadro 11.6.
glicose deve ser inicialmente omitida da soluo de repo-
sio, pois a secreo de insulina pode diminuir ainda mais CONSEQNCIAS CLNICAS
a concentrao de potssio. Uma vez iniciada a reposio Clinicamente, h uma diferena entre o estabelecimen-
de potssio, a presena de glicose na soluo auxilia na to rpido e o gradual da reteno de CO2. Os pacientes se
repleo celular de potssio.36 adaptam melhor quando a elevao gradual.
Quando a causa for um excesso de mineralocorticide, A reteno de CO2 pode causar confuso mental, tremor
o tratamento dirigido remoo cirrgica da fonte ou do tipo flapping e coma. O nico sinal clnico fidedigno de
bloqueio da mesma. Os efeitos do mineralocorticide so- hipercapnia a demonstrao de PCO2 elevada no sangue.
bre o sdio, o potssio e o bicarbonato podem ser reverti- A PCO2 venosa geralmente 6 mmHg mais elevada que a
dos com a espironolactona, diurtico poupador de pots- arterial.
sio. Alm disso, podem ser teis a restrio de sdio e o
acrscimo de potssio na dieta.36 CONSEQNCIAS FISIOLGICAS
Nas sndromes de Bartter e Gitelman, o principal obje- Observando-se a equao de Henderson-Hasselbalch,
tivo do tratamento diminuir a perda urinria de pots- fica claro que, para o organismo manter o pH sanguneo,
sio. Na sndrome de Bartter, os inibidores da enzima con- a concentrao plasmtica de bicarbonato deve variar.
versora reduzem a produo de angiotensina II e diminu- Os tampes celulares desempenham o papel principal
em a secreo de aldosterona. Como a sntese de prosta- na resposta a alteraes agudas da concentrao de CO2.
glandinas est elevada nesta sndrome, e pode contribuir Quando a PCO2 aumenta, aumenta tambm a concentra-
para as perdas de sdio, cloro e potssio, inibidores da o de H2CO3, e, portanto, a concentrao de H. O H
prostaglandina sintetase podem melhorar a alcalose me-
tablica. Na sndrome de Gitelman, os diurticos poupa-
dores de potssio e a suplementao diettica de potssio
Quadro 11.6 Causas de acidose respiratria
so necessrios.36
(aguda e crnica)
Pontos-chave: Acidose respiratria aguda

a) Anormalidades neuromusculares
A alcalose metablica apresenta as fases de Leso neurolgica (tronco, medula alta)
Sndrome de Guillain-Barr, miastenia gravis
gerao e manuteno. Na fase de Drogas
manuteno a eliminao de bicarbonato b) Obstruo de vias areas
pelos rins est prejudicada Corpo estranho
Edema ou espasmo de laringe
Classificao: responsiva ou resistente ao Broncoespasmo grave
cloreto c) Desordens traco-pulmonares
O tratamento se baseia na correo de: Trax instvel
Pneumotrax
Espao extracelular Pneumonia grave
Deficincia de potssio Inalao de fumaa
Deficincia de cloro Edema pulmonar
d) Doena vascular pulmonar
Em casos graves, pode ser necessria a Embolia pulmonar macia
administrao de cido clordrico e) Ventilao mecnica controlada
Parmetros inadequados (freqncia, volume
corrente)
Acidose Respiratria Espao morto aumentado
Ocorre quando h uma reteno de CO2 (hipercapnia) Acidose respiratria crnica

no organismo e traduz-se por uma elevao da PCO2 no a) Anormalidades neuromusculares
Paralisia diafragmtica
sangue. Isto ocorre quando a produo de CO2 nos tecidos Sndrome de Pickwick
excede a capacidade de remoo pelos pulmes. b) Desordens traco-pulmonares
Doena pulmonar obstrutiva crnica
CAUSAS Cifoescoliose
Doena pulmonar intersticial terminal
Mais comumente so distrbios neuromusculares (le-
ses do sistema nervoso central, da parede torcica e mio- Baseado em Kaehny W.D.43
captulo 11 183
entra na clula em troca por Na e K e tamponado pelas etc.), estados infecciosos (septicemias), estados hipermeta-
protenas celulares, deixando o bicarbonato no lquido blicos (febre, delirium tremens), insuficincia heptica, es-
extracelular. Este tamponamento celular responsvel por tados conversivos, etc.43
aproximadamente 50% do aumento agudo na concentra-
o plasmtica de bicarbonato.40 CONSEQNCIAS CLNICAS
Ao mesmo tempo, parte do CO2 entra na hemcia, for- Clinicamente, a hiperventilao pulmonar, alm das
mando H2CO3, o qual, dissociando-se, libera H e HCO3. manifestaes clnicas da enfermidade bsica, pode ser
O on H tamponado pela hemoglobina, e o bicarbonato acompanhada de outros sintomas e sinais, possivelmente
entra no lquido extracelular em troca de cloro. Este meca- relacionados com o pH do sangue, circulao cerebral e
nismo responsvel por aproximadamente 30% do aumen- nvel de clcio inico: parestesias nas extremidades e re-
to agudo na concentrao plasmtica de bicarbonato. No gio perioral, alterao na conscincia e espasmos
homem, a magnitude do aumento na concentrao de bi- carpopedais.
carbonato plasmtico pequena, sendo inferior a 5 mEq
quando a PCO2 aumenta gradualmente de 40 para 80 mm CONSEQNCIAS FISIOLGICAS
Hg.40,41 Quando h reduo da PCO2 (hipocapnia), ocorrem re-
Quando a hipercapnia continua, a capacidade de tam- aes em sentido inverso ao daquelas que mencionamos
ponamento se esgota rapidamente. A necessidade de com- durante reteno de CO2. Os tampes intracelulares libe-
pensao leva a um aumento na excreo de H e na reab- ram H e trocam cloro e bicarbonato na direo oposta.40
soro e produo de bicarbonato. Estes processos causam reduo do bicarbonato plasmti-
Schwartz e cols. mostraram, em ces expostos a uma co. Geralmente, esta reduo da ordem de 7-8 mEq/L
atmosfera de CO2, que o rpido aumento que ocorria nas quando a PCO2 reduzida de 40 para 15 mmHg. H tam-
primeiras 24 horas no bicarbonato plasmtico no se acom- bm reduo do limiar de reabsoro renal de bicarbona-
panhava de um aumento na excreo urinria de H. Mas, to e reteno de cloro pelo rim.
entre trs e seis dias, o bicarbonato plasmtico continuava
aumentando, at atingir um plat. O autor, ento, demons- TRATAMENTO
trou que este ltimo aumento no bicarbonato estava asso- dirigido ao distrbio que originou a hiperventilao
ciado a um aumento na excreo urinria de H, sob a for- alveolar. No entanto, a PCO2 pode ser rapidamente eleva-
ma de NH4, e, durante esta fase, o rim restaurou os tam- da, fazendo-se o paciente respirar uma mistura de gs car-
pes celulares e extracelulares consumidos durante a fase bnico a 5%, ou aumentando o espao morto e diminuin-
aguda, gerando novo bicarbonato (v. Fig. 11.9).42 Portanto, do o volume-minuto quando em uso de ventilador.
na reteno crnica de CO2, o limiar da reabsoro de bi-
carbonato est elevado, assim como h uma excreo ele-
vada de cloro. preciso mencionar que, no homem com Distrbios cido-bsicos Mistos
reteno crnica de CO2, no h uma compensao com-
Chamamos distrbio cido-bsico misto ocorrncia de
pleta.
dois ou mais distrbios cido-bsicos simultaneamente no
mesmo paciente. Assim, as desordens combinadas podem
TRATAMENTO mascarar umas s outras, resultando em pH relativamen-
dirigido causa da hipoventilao alveolar. Exemplo: te normal. Distrbios cido-bsicos graves podem passar
desobstruo das vias areas superiores, alvio do bronco- despercebidos, a menos que uma abordagem passo a pas-
espasmo do asmtico, etc. so seja utilizada na avaliao das gasometrias.44
Alcalose Respiratria DIAGNSTICO DOS DISTRBIOS

CIDO-BSICOS
Ocorre quando h uma reduo de CO2 no organismo e Histria clnica e exame fsico completos devem ser rea-
traduz-se por uma diminuio da PCO2 no sangue. Esta lizados, verificando antecedentes de perdas fluidas, uso de
situao conhecida como hipocapnia e o resultado de medicamentos e estado do espao extracelular. Verifique
uma hiperventilao alveolar. os valores encontrados na gasometria (arterial ou venosa)
e compare com os valores normais (Quadro 11.7).
CAUSAS Alguns autores sugerem que, antes de iniciar a avalia-
Qualquer condio que estimule a ventilao pulmonar o dos resultados da gasometria, seja verificada a valida-
poder ocasionar uma reduo da PCO2. Exemplos: dor, de interna dos dados obtidos, atravs da frmula de
ansiedade, salicilatos, tumores cerebrais ou acidentes vas- Henderson: [H] 24 PCO2/[HCO3]. A concentrao
culares enceflicos, estados de hipxia (cardiopatias cian- hidrogeninica (em mEq/litro) para cada pH encontra-
ticas, altitudes, insuficincia cardaca congestiva, anemia da no Quadro 11.8. Os valores intermedirios podem ser
Quadro 11.7 Valores normais para a gasometria em sangue arterial e venoso
pH HCO3 PCO2 pO2
Sangue arterial 7,35-7,45 22-26 mEq/litro 35-45 mmHg 80-100 mmHg
Sangue venoso 0,05 unidade menor igual ao arterial 6 mmHg maior 50% menor
Obtido de Kratz, A.52
Quadro 11.8 pH e concentrao hidrogeninica correspondente
pH 6,80 6,90 7,00 7,10 7,20 7,30 7,40 7,50 7,60 7,70 7,80
[H] 160 125 100 80 63 50 40 32 26 20 16
calculados por interpolao. Caso no haja correspondn- Como o pH est normal neste caso, os diagnsticos pos-
cia entre a [H] e o pH, h erro na medida de uma das sveis seriam uma alcalose metablica (bicarbonato ele-
variveis, no registro dos dados, ou ainda, as amostras vado) ou acidose respiratria (PCO2 elevada).46
foram obtidas em momentos diferentes.45 2) Aplicar as frmulas para verificar se a compensao
est adequada (Quadro 11.10).
ROTEIRO PARA INTERPRETAO DOS Uma vez identificado um distrbio, a aplicao da fr-
DISTRBIOS CIDO-BSICOS mula especfica permite identificar se um segundo distr-
bio est presente. A pergunta deve ser: a compensao est
1) Primeira etapa: atravs do pH, PCO2 e HCO3, identi- adequada para o que era previsto? Por exemplo: para as
ficar a desordem mais aparente (Quadro 11.9). desordens metablicas, qual deveria ser a PCO2 aps a
a) Se pH menor que 7,35 acidemia = acidose metablica compensao. Para as desordens respiratrias, qual deve-
ou acidose respiratria. ria ser a concentrao de bicarbonato aps a compensao?
Se o HCO3 estiver baixo, uma acidose metablica. Se As frmulas mostram aproximadamente a compensao
a PCO2 estiver alta, uma acidose respiratria. esperada. Se a compensao no foi consistente com o que
b) Se pH maior que 7,45 alcalemia alcalose metabli- se previa, ento um segundo distrbio est presente.46
ca ou alcalose respiratria. Uma medida auxiliar no diagnstico dos distrbios ci-
Se o HCO3 estiver alto, uma alcalose metablica. Se a do-bsicos o mapa cido-bsico idealizado por Arbus (v.
PCO2 estiver baixa, uma alcalose respiratria. Fig. 11.11).47
c) Se o pH estiver normal (7,35-7,45), mas o HCO3 e/ou a 3) Calcular o anion gap.
PCO2 estiverem alterados, verificar qual deles est mais Isto permite classificar a acidose metablica, como foi
anormal. Por exemplo, pH 7,40; PCO2 60; HCO3 discutido anteriormente. Anion gap entre 16 e 20 pode ser
36. Tanto a PCO2 como o HCO3 esto alterados. causado por outras situaes, alm da acidose metablica.
Quadro 11.9 Roteiro de diagnstico dos distrbios cido-bsicos: identificao da desordem mais evidente,
atravs do pH, PCO2 e HCO3
Distrbio pH PCO2 HCO3
Acidose metablica Diminudo Diminuda (secundria) Diminudo (primrio)
Alcalose metablica Aumentado Aumentada (secundria) Aumentado (primrio)
Acidose respiratria Diminudo Aumentada (primria) Aumentado (secundrio)
Alcalose respiratria Aumentado Diminuda (primria) Diminudo (secundrio)
Adaptado de Preston, R.A.46

captulo 11 185
Quadro 11.10 Roteiro de diagnstico dos distrbios cido-bsicos: aplicar as frmulas para verificar se a
compensao est adequada
Acidose metablica PCO2 1,5 [HCO3] 8 ou

[HCO3] 1,2 [CO2]
Variao aceita nos distrbios simples: 2 mEq/litro
Alcalose metablica PCO2 40 0,7 [HCO3 atual HCO3 normal]

Variao aceita nos distrbios simples: 5 mEq/litro
Acidose respiratria Aguda: [HCO3] aumenta 1 mEq para cada 10 mmHg de aumento na PCO2
Crnica: [HCO3] aumenta 3,5 mEq para cada 10 mmHg de aumento na PCO2
Alcalose respiratria Aguda: [HCO3] diminui 2 mEq para cada 10 mmHg de queda na PCO2
Crnica: [HCO3] diminui 5 mEq para cada 10 mmHg de queda na PCO2
Adaptado de Preston, R.A.46
Valores acima de 30 sempre significam acidose metabli- Observao: Os elementos BE (base excess) e BD (base defi-
ca com anion gap aumentado. Para valores acima de 20, cit) da gasometria refletem o excesso de lcalis na alcalose
existe alta probabilidade de ser acidose metablica com e a falta de bases na acidose metablica. Valores normais:
anion gap aumentado.46 BE 2 mEq/L; BD 2mEq/L. Na alcalose metabli-
BICARBONATO
mEq/l
PCO2 (mmHg)
Fig. 11.11 Mapa cido-bsico. A rea central (N) representa a rea de normalidade. Conhecendo-se pelo menos duas das variveis
(PCO2, pH e HCO3), traa-se uma linha pelos respectivos valores, e o ponto de encontro de duas linhas indica o distrbio cido-
bsico e a variao normal de compensao que pode ocorrer. Se o ponto de encontro das linhas cair fora das reas sombreadas, as
chances so de que o paciente tenha um distrbio cido-bsico misto. (Obtido de Arbus, G.S.47)
ca encontramos valor positivo de BE e valor negativo de Etapa 2: Qual deveria ser a PCO2 para esta acidose me-
BD. Na acidose metablica, valor negativo de BE e valor tablica? PCO2 (1,5 10) 8 23
positivo de BD. No julgamos aconselhvel utilizar os con- Ento, a PCO2 esperada seria de 23 mmHg, e est em 35,
ceitos de dficit ou excesso de base como ferramenta prin- ultrapassando em muito a variao aceitvel. O pa-
cipal de diagnstico dos distrbios cido-bsicos. De fato, ciente deveria ter tido uma hiperventilao suficien-
entre 152 pacientes estudados por Fencl e colaboradores, te para que sua PCO2 casse at 23 mmHg, mas ela
o BE deixou de diagnosticar distrbio cido-bsico grave permaneceu em torno de 35. Podemos concluir que
em 1/6 dos pacientes.48 o paciente hipoventilou, e no eliminou CO2. Ento,
o distrbio que apresenta uma acidose metablica
ALGUNS EXEMPLOS com acidose respiratria.
Etapa 3: Anion gap 14. Portanto, o anion gap est nor-
Exemplo 1 mal.
Paciente com os seguintes valores na gasometria arteri- Diagnstico final: Acidose mista, metablica e respira-
al: tria, com anion gap normal.
pH 7,15; HCO3 6 mEq/litro; PCO2 18 mmHg
Na 135 mEq/litro; Cl 114 mEq/litro; K 4,5 Exemplo 3
Etapa 1: Com pH baixo e bicarbonato baixo = acidose pH 7,15; HCO3 6 mEq/litro; PCO2 12 mmHg
metablica (no necessrio calcular o AG neste exemplo)
Etapa 2: Qual deveria ser a PCO2 para esta acidose me- Etapa 1: Com pH baixo e bicarbonato baixo acidose
tablica? PCO2 (1,5 6) 8 17 metablica
Ento, a PCO2 esperada seria de 17 mmHg, e est em 18. Etapa 2: Qual deveria ser a PCO2 para esta acidose me-
Como os valores esto muito prximos e a variao no tablica? PCO2 = (1,5 6) 8 17
superior a 2 mmHg, consideramos que se trata de uma Ento, a PCO2 esperada seria de 17 mmHg, e est em
acidose metablica pura (simples). 12. Este valor ultrapassa a variao aceitvel. A hiper-
Etapa 3: Anion gap [Na] [Cl HCO3] 135 ventilao estimulada pela acidose metablica deveria
(114 6) 15. Portanto, o anion gap est normal. ter permitido que a PCO2 chegasse a 17, porm, o que
Diagnstico final: Acidose metablica simples, com ocorreu foi uma variao acima da esperada, por hiper-
anion gap normal. ventilao. Portanto, o distrbio que o paciente apresen-
ta misto: uma acidose metablica com alcalose respi-
Exemplo 2 ratria.
pH 7,08; HCO3 10 mEq/litro; PCO2 35 mmHg. Diagnstico final: Distrbio misto (acidose metablica
Anion gap 14 e alcalose respiratria).
Etapa 1: Com pH baixo e bicarbonato baixo acidose No Quadro 11.11, voc encontra resumidos alguns
metablica exemplos de distrbios cido-bsicos.
Quadro 11.11 Quadro gasomtrico resumido dos principais distrbios cido-bsicos
Hiato
pH PCO2 [HCO3] [Cl] [Na] inico
Normal 7,40 40 24 100 140 20
Acidose metablica com hiato inico normal 7,32 29 14 111 140 20
Acidose metablica com hiato inico aumentado 7,32 29 14 100 130 30
Alcalose metablica 7,63 49 36
Acidose respiratria aguda 7,21 70 27
Acidose respiratria crnica 7,35 70 38
Alcalose respiratria aguda 7,63 20 20
Alcalose respiratria crnica 7,50 20 15
Adaptado de Zatz.20
captulo 11 187
20. ZATZ, R.; MALNIC, G. Distrbios do equilbrio cido-base. In: Zatz,

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Nos exerccios a seguir, avalie os dados clnicos e laboratoriais, e uti- To Date, v.9, n.3, 2001.
lizando o roteiro sugerido, responda: a) Qual o distrbio cido-bsico? 22. ROSE, B.D. D-Lactic acidosis. Up To Date, v.9, n.3, 2001.
b) Qual a compensao esperada? c) Qual o hiato inico? 23. ROSE, B.D. Alcoholic and fasting ketoacidosis. Up To Date, v.9, n.3, 2001.
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ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET a) Distrbio cido-bsico: pH baixo, bicarbonato baixo, PCO2 baixa
acidose metablica.
http://www.kidneyatlas.org/book1/adk1 06.pdf b) Compensao esperada para a acidose metablica a hiperventi-
Excelente captulo do Atlas de Doenas Renais on line de lao alveolar, com diminuio na PCO2, como se observa nesta
gasometria. Aplicando a frmula para verificar se a compensao
Robert Schrier. da alcalose metablica adequada: PCO2 1,5 [HCO3] 8
http://www.biology.arizona.edu/biochemistry/ 32 (1,5 11) 8 24,5 17. O mecanismo de compensao
problem sets/medph/01q.html Tutorial muito in- foi insuficiente e no reduziu a PCO2 aos nveis esperados. Por-
teressante com perguntas e respostas comentadas. tanto, trata-se de uma acidose mista (acidose metablica acido-
se respiratria).
http://perfline.com/cursos/cursos/acbas/acbas.htm c) Anion gap Na (HCO3 Cl) AG 140 (11 110)
Reviso geral do equilbrio cido-bsico e testes. AG 19. O anion gap est normal. Verifique as causas provveis.
4) pH 7,54; PCO2 32; HCO3 16; Na 141; K 3,1; Cl 88.
Paciente ingeriu 6 g de cido acetilsaliclico h 12 horas. Freqncia
RESPOSTAS DOS EXERCCIOS respiratria: 32 mrm.
a) Distrbio cido-bsico: pH alto, bicarbonato baixo, PCO2 baixa
alcalose respiratria.
1) pH 7,54; PCO2 53; HCO3 42.
b) Compensao esperada para a alcalose respiratria a eliminao
a) Distrbio cido-bsico: pH alto, bicarbonato alto, PCO2 alta al- de bicarbonato e reteno de cido pelo rim. Aplicando a frmula
calose metablica. de alcalose respiratria (aguda) para verificar se a compensao
b) Compensao esperada para a alcalose metablica a hipoventi- adequada: [HCO3] deveria diminuir 2 mEq para cada 10 mmHg
lao alveolar, com aumento na PCO2, como se observa nesta ga- de queda na PCO2. Como a PCO2 caiu 8 mmHg, a concentrao
sometria. Aplicando a frmula para verificar se a compensao da de bicarbonato deveria cair para cerca de 22,4 mEq/L. Porm, a
alcalose metablica adequada: queda no bicarbonato foi superior, chegando a 16 mEq/L. O me-
(PCO2 40 0,7 [HCO3 atual HCO3 normal]) 53 40 canismo de compensao foi inadequado, e conclui-se que este
0,7 (42 24) 53 52,6. Portanto, a compensao est dentro paciente apresenta um distrbio cido-bsico misto: alcalose res-
do que era esperado, e se trata de um distrbio simples. piratria e acidose metablica.
c) Anion gap Na (HCO3 Cl) AG 11. c) AG Na (HCO3 Cl) AG 37.
5) pH 7,18; PCO2 65; HCO3 28; Na 137; K 4,3; Cl 95.
2) pH 7,27; PCO2 26; HCO3 12; Na 142; K 3,6; Cl 100.
Paciente enfisematoso, internado com extensa broncopneumonia.
a) Distrbio cido-bsico: pH baixo, bicarbonato baixo, PCO2 baixa Creatinina 4,5 mg/dl.
acidose metablica. a) Distrbio cido-bsico: pH baixo, bicarbonato alto, PCO2 alta
b) A compensao esperada para a acidose metablica a hiperventi-
acidose respiratria.
lao alveolar, com diminuio na PCO2, como se observa nesta b) Compensao esperada para a acidose respiratria a reteno de
gasometria. Aplicando a frmula para verificar se a compensao bicarbonato pelo rim. Aplicando a frmula de acidose respirat-
da acidose metablica adequada: PCO2 1,5 [HCO3] 8
ria (crnica) para verificar se a compensao adequada: [HCO3]
26 (1,5 12) 8 26 26. Portanto, a compensao est ade- Deve aumentar 3,5 mEq para cada 10 mmHg de aumento na PCO2.
quada: a acidose estimulou a hiperventilao, reduzindo a PCO2 ao Como a PCO2 aumentou 25 mmHg, o bicarbonato deveria estar
nvel que era esperado.
em torno de 32,75. Observe que o bicarbonato elevou-se pouco,
c) Anion gap Na (HCO3 Cl) AG 142 (12 100) frente ao que era esperado, talvez devido ao comprometimento de
AG 30. O anion gap est aumentado. Verificar quais as causas funo renal que este paciente apresenta. Ento, o distrbio apre-
provveis.
sentado por ele uma acidose mista (metablica respiratria).
3) pH 7,10; PCO2 32; HCO3 11; Na 140; K 3,8; Cl 110. c) AG Na (HCO3 Cl) AG 14.
Captulo
Metabolismo do Potssio
INTRODUO Hormnios adrenocorticais

DISTRIBUIO DO POTSSIO NO ORGANISMO Como age a aldosterona?
MTODOS DE AVALIAO DA QUANTIDADE DE ADAPTAO A NVEIS ELEVADOS DE POTSSIO
POTSSIO NO ORGANISMO Adaptao renal ao potssio
Concentrao plasmtica do potssio Adaptao extra-renal ao potssio
Determinao do potssio total com 40K PAPEL DO BALANO CIDO-BSICO
Determinao do potssio trocvel HOMEOSTASIA DO POTSSIO NA INSUFICINCIA RENAL
Outros mtodos Papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona
INTERPRETAO DO POTSSIO PLASMTICO Excreo gastrintestinal de potssio
FATORES QUE AFETAM A DISTRIBUIO Tolerncia celular ao potssio
TRANSCELULAR DE POTSSIO AO DOS DIURTICOS
BALANO DO POTSSIO DISTRBIOS CLNICOS DO METABOLISMO DO POTSSIO
Ingesta e excreta Depleo de potssio (hipocalemia)
Excreo renal de potssio Causas de hipocalemia
Transporte tubular renal de potssio Manifestaes clnicas
Canais de potssio Diagnstico diferencial
Tbulo proximal Tratamento da hipocalemia
Ramo descendente da ala de Henle (RDAH) Clculo do dficit de potssio
Ramo ascendente da ala de Henle (RAAH) Reposio de potssio em algumas situaes especiais
Tbulo distal (TD) Excesso de potssio (hipercalemia)
Reciclagem medular de potssio Causas de hipercalemia
Fatores que influenciam a secreo de potssio nos Diagnstico diferencial
tbulos distal e coletor Manifestaes clnicas
SISTEMAS HORMONAIS ATUANTES NA HOMEOSTASIA Tratamento da hipercalemia
DO POTSSIO EXERCCIOS
Insulina REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Glucagon ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Catecolaminas RESPOSTAS DOS EXERCCIOS
190 Metabolismo do Potssio
te transporta o potssio para dentro e o sdio para fora das

INTRODUO clulas.4
O papel do potssio intracelular com relao gua
O potssio o ction intracelular mais abundante e sua anlogo ao papel do sdio no lquido extracelular, isto ,
influncia se faz sentir em vrios processos metablicos da cada um o principal determinante da osmolalidade do
clula. A funo neuromuscular e os potenciais de mem- seu compartimento e a quantidade absoluta de cada um
brana dependem de maneira crtica da relao entre a con- est relacionada com o volume do compartimento intra-
centrao de potssio intracelular e extracelular. ou extracelular.5
Em vista disso, os mecanismos que regulam a concen- A facilidade com que se pode determinar a concentra-
trao de potssio devem ser bastante precisos. Embora a o de sdio no lquido extracelular contrasta com as difi-
concentrao de potssio no lquido extracelular seja redu- culdades existentes na determinao direta do potssio
zida, quando comparada com a concentrao intracelular, intracelular.
a variao pequena (3,5 a 5,0 mEq/L). As repercusses
clnicas de pequenas variaes nesta concentrao extra-
celular de potssio so, no entanto, dramticas. Cabe ao rim
grande parte da responsabilidade pelo controle da concen- MTODOS DE AVALIAO DA
trao de potssio. QUANTIDADE DE POTSSIO NO
ORGANISMO
DISTRIBUIO DO POTSSIO NO Concentrao Plasmtica do Potssio
ORGANISMO
Demonstrou-se que h uma correlao entre a quantidade
O potssio total do corpo est em torno de 55 mEq/kg, de potssio no plasma e a quantidade total de potssio no
e portanto, num indivduo de 70 kg, h aproximadamente organismo de um indivduo normal.6 Embora alguns es-
3.500 mEq de potssio, sendo pelo menos 90% intracelula- tudos no tenham mostrado uma correlao entre a con-
res1,2 e 10% extracelulares (Fig. 12.1). Porm, apenas 2% do centrao plasmtica de potssio e o potssio total do orga-
potssio extracelular se encontram no plasma e fluido in- nismo, h muita evidncia na literatura que demonstra que
tersticial (50-70 mEq); o restante encontra-se no tecido s- a concentrao plasmtica de potssio reflete a quantida-
seo, de onde pode ser mobilizado lentamente.3 de total de potssio no organismo.5
A maior parte do potssio intracelular (em torno de
3.000 mEq) est no interior das clulas musculares, o que Determinao do Potssio Total com 40K
no implica um acmulo relativo de potssio no msculo,
mas apenas reflete a preponderncia da massa muscular A administrao de potssio radioativo (40K) permite a
em relao massa corporal. deteco externa de toda a radiao emitida pelo 40K pro-
A acentuada diferena de concentrao entre os espa- veniente do corpo.7 Por este mtodo, chegou-se conclu-
os intracelular e extracelular mantida pela bomba ini- so de que o potssio total do homem est em torno de 55
ca sdio-potssio-ATPase (Na-K-ATPase), que ativamen- mEq/kg, e o da mulher, em torno de 49 mEq/kg.1 A dife-
Fig. 12.1 Distribuio do potssio num adulto pesando 70 kg. Observe que a maior parte do potssio est contida nas clulas mus-
culares. (Obtido de Black, D.A.K.1)
captulo 12 191
rena deve-se ao fato de as mulheres possurem maior

Quadro 12.1 Alteraes no potssio srico
quantidade de tecido adiposo e menor massa muscular.
Distribuio transcelular alterada
1. cido-bsico
Determinao do Potssio Trocvel* a. Acidose: para cada 0,1 unidade de pH que cai, o
potssio se eleva em 0,6 mEq/L
O potssio trocvel representa 92 a 99% do potssio to- b. Alcalose: para cada 0,1 unidade de pH que sobe, o
tal e refere-se ao potssio que se mobiliza com mais facili- potssio diminui em 0,1 mEq/L
dade. O mtodo baseia-se na administrao de uma quan- 2. Insulina
tidade conhecida de 42K, e, aps um perodo de equilbrio, 3. Aldosterona
a concentrao de 42K, multiplicada pela dose administra- 4. Agentes -adrenrgicos (epinefrina)
da, fornece o potssio trocvel.
Alterao das reservas de potssio
1. Depleo 1 mEq/L de reduo para um dficit de
200-300 mEq
Outros Mtodos 2. Reteno 1 mEq/L de aumento reflete um excesso
de 200 mEq
A determinao do potssio total ou trocvel no nos
permite saber a concentrao intracelular de potssio. Para Modificado de Tannen, R.L. Manual of Nephrology. Edit. Robert Schrier.
isto haveria necessidade de determinar a gua do organis- Little, Brown and Co., 1981.
mo e o volume do compartimento extracelular.5 Estas de-

terminaes so difceis e no muito precisas. Felizmente,
existem outras maneiras de expressar os dados de pots- Quadro 12.2 Depleo de potssio: algumas causas
sio: o potssio do organismo pode ser relacionado com o gastrintestinais
peso do indivduo (v. Quadro 12.2), com a sua massa cor-
Diarria
poral sem gordura e com a altura e excreo de creatinina. Fezes lquidas: clera, sndrome de Zollinger-Ellison
Alm disso, h mtodos de anlise tissular. A bipsia Fezes formadas: esteatorria, ps-gastrectomia
de msculo til, pois o msculo contm aproximadamen-
Secreo de tumores: adenoma viloso
te 60% do potssio do organismo, e uma estimativa do Exsudato inflamatrio: colite ulcerativa
potssio muscular total d uma idia grosseira do pots- Vmito e diarria: gastroenterite
sio total do organismo.5 Vmito: estenose pilrica
A determinao do potssio intracelular em eritrcitos Aspirao gstrica contnua
e leuccitos tambm tem sido utilizada para a estimativa Fstulas: biliar, pancretica, gastroclica
Outras: abuso de purgativos, enemas
do potssio total.
Os vrios mtodos existentes refletem as dificuldades Modificado de Black, D.A.K.1
encontradas pelos investigadores.
de referncia era essencial, pois que alteraes no potssio

INTERPRETAO DO POTSSIO total, per se, no tinham significado. Exemplificavam com
o paciente em jejum, que perde potssio mas no se torna
PLASMTICO deficiente em potssio porque, ao mesmo tempo, destri
massa protica (devido ao jejum). O ponto de referncia
Scribner e Burnell desenvolveram a idia de que deple-
escolhido foi denominado capacidade total do potssio (total
o e excesso de potssio devem ser definidos em face das
potassium capacity) e refere-se soma de todos os nions e
alteraes do potssio total do organismo, tomando-se um
outros grupos qumicos fora do lquido extracelular e ca-
ponto de referncia.8 Os autores acreditavam que um ponto
pazes de reter ons K ou ligarem-se a estes. A capacidade
do potssio teria vrios componentes (v. Fig. 12.2). As c-
lulas musculares contribuiriam com a maior parcela, alm
*A determinao da massa de eletrlitos no corpo est intimamente rela-
cionada com a determinao do volume dos lquidos no corpo. Quando do fgado, glicognio, hemcias e ossos.
se administra sdio ou potssio radioativo, eles so diludos pelos isto- Desta maneira, define-se depleo de potssio como uma
pos, que ocorrem normalmente no corpo. Alguns eletrlitos do corpo diminuio do potssio total em relao capacidade do
esto em soluo e se equilibram rapidamente com os eletrlitos marca-
potssio. Exemplo: depleo de potssio devido a perdas
dos por substncias radioativas. Outros eletrlitos esto incorporados em
fscias, tendes, ossos etc. e se equilibram mais lentamente com os ele- gastrintestinais ou renais, sem ingesta adequada (v. Fig.
trlitos marcados. Isto dificulta o clculo da massa total de determinado 12.2).
eletrlito. A massa de eletrlito que se equilibra ou se troca rapidamente
com o eletrlito marcado denominada massa trocvel ou permutvel. Da
as expresses sdio ou potssio trocvel, de troca ou permutvel. bvio que
O termo capacidade total do potssio talvez no traduza com fidelidade o
a massa trocvel ser sempre inferior massa total do organismo.7 significado do termo total potassium capacity.
Fig. 12.2 Diagrama ilustrando as relaes entre o potssio total e a capacidade do potssio. (Modificado de Chapman, W.H. e cols.44)
Define-se excesso de potssio como um aumento na rela- c) Aldosterona: modifica a excreo urinria de potssio.
o potssio total/capacidade do potssio. Como os rins Deficincia de aldosterona provoca reteno de pots-
normalmente excretam rapidamente um excesso de potssio e aumento do potssio no extracelular.
sio, a causa mais comum de excesso de potssio uma d) Agentes adrenrgicos: por exemplo, a epinefrina pro-
diminuio da capacidade do potssio e no um aumento move a entrada de potssio nas clulas.
no potssio total. O exemplo representativo seria aquele do Se nenhum dos fatores acima estiver atuando, a concen-
paciente com insuficincia renal aguda. O paciente geral- trao srica de potssio reflete o potssio total. Para se ava-
mente no se alimenta, de forma que o potssio total per- liar a magnitude da depleo a partir do potssio srico,
manece constante, pois o rim cessou a excreo. No entan- podemos utilizar a seguinte regra prtica: a reduo de 1
to, devido ao jejum, ele passa a destruir a sua massa celu- mEq/L no potssio srico corresponde a uma perda apro-
lar em busca de fontes de energia, consome as reservas de ximada de 200-300 mEq do potssio total. Uma outra ma-
glicognio e, assim, reduz a sua capacidade do potssio neira de se interpretar a magnitude do dficit leva em con-
(Fig. 12.2). siderao o nvel srico de potssio: nvel srico entre 2,5 e
Quando existe um quadro de caquexia ou jejum prolonga- 3,5 mEq/L significa aproximadamente uma reduo de 10%
do, no h depleo de potssio, pois o potssio total e a capa- (200-400 mEq) no potssio total. Este dficit geralmente no
cidade do potssio decrescem simultaneamente (Fig. 12.2). acarreta sintomas e pode ser manejado com reposio oral
Entretanto, como veremos a seguir, existem fatores que de potssio. Nvel srico inferior a 2,5 mEq/L indica 15-20%
afetam a distribuio transcelular de potssio, sem altera- ou mais de depleo do potssio total (400-700 mEq) e pode
rem a quantidade total de potssio no organismo. exigir uma reposio mais agressiva, dependendo das ma-
FATORES QUE AFETAM A Pontos-chave:

DISTRIBUIO TRANSCELULAR Potssio normal 3,5-5,0 mEq/L
DE POTSSIO O nvel de potssio no sangue deve ser
avaliado com base na capacidade calmica
a) Estado cido-bsico: a acidose determina a sada de total
potssio das clulas, enquanto a alcalose age no senti- O potssio pode redistribuir-se entre os
do inverso, determinando reduo na concentrao s- compartimentos extra- e intracelular e vice-
rica do potssio. A isto chamamos desvio inico. versa, de acordo com o estado cido-bsico,
b) Insulina: promove a entrada de potssio nas clulas. De-
insulina e estmulo adrenrgico
ficincia de insulina aumenta o potssio no extracelular.
captulo 12 193
H H H guma excreo tambm ocorre nos segmentos proximais,

H H H enquanto alguma reabsoro ocorre no ducto coletor. Cerca
H
H H de 65% do potssio filtrado so reabsorvidos no tbulo
proximal, e 25-30% na ala de Henle, principalmente no
K K K K K K
K ramo ascendente espesso. Como estes segmentos tubula-
K res mais proximais executam principalmente processos de
K K
K reabsoro de potssio, a maior parte da variao em sua
K excreo causada por ajustes na secreo nos segmentos
tubulares mais distais (como os tbulos distais e tbulos
ACIDOSE ALCALOSE
coletores).2
0,1 pH K 0,6 mEq/L 0,1 pH K 0,1 mEq/L
Fig. 12.3 Desvio inico do potssio em presena de acidose e al- Transporte Tubular
calose. Na acidose, para cada 0,1 de queda no pH, h uma eleva-
o de 0,6 mEq/L no potssio srico. Na alcalose, para cada 0,1 Renal de Potssio
de aumento no pH, o nvel do potssio srico cai 0,1 mEq/L.
CANAIS DE POTSSIO
Sabe-se atualmente que o movimento passivo de ons e
gua atravs de membranas biolgicas facilitado por um
nifestaes clnicas. difcil imaginar-se o dficit quando o
grupo de protenas conhecidas como canais. Canal de on
nvel srico inferior a 1,8-2,0 mEq/L. Em caso de hiperca-
definido como uma protena transmembrana com um
lemia, um aumento de 1 mEq/L no potssio srico reflete
orifcio ou poro atravs do qual os ons podem passar por
pelo menos 200 mEq de excesso de potssio total.
eletrodifuso.
Canais de potssio (K) constituem um grupo de prote-
nas de membrana que facilitam o movimento passivo (gui-
BALANO DO POTSSIO ado pelo gradiente eletroqumico para K) de K atravs
de membranas celulares. Um ou mais tipos de canais de
Ingesta e Excreta K podem ser detectados em virtualmente todas as clu-
las de mamferos. Os canais de K que se abrem e fecham
Normalmente, a quantidade diria de potssio ingeri- em resposta a alteraes na voltagem da membrana so
da varia entre 50 e 150 mEq. A quantidade de potssio chamados de canais voltagem-dependentes (Kv). Uma
excretada pela pele atravs do suor pequena, cerca de 16 subclasse de canais Kv necessita de clcio para ativao e
a 18 mEq/L. A excreo de potssio nas fezes da ordem so conhecidos como maxicanais K. Recentemente veri-
de 5 a 10 mEq por dia, mas perdas considerveis ocorrem ficou-se que canais Kv tm um papel crucial na regulao
nas diarrias, esteatorrias e com uso de laxantes.1 da contrao vascular da musculatura lisa e portanto na
Em vista da pequena excreo cutnea e intestinal de resistncia vascular perifrica e presso arterial.
potssio, bvio que a maior responsabilidade pela excre- Os ons K atravessam as membranas fundamentalmen-
o do potssio cabe ao rim.2 te por dois mecanismos: via canais ou carregadores. A fora
propulsora do movimento de potssio atravs do canal
a diferena de potencial eletroqumico. O transporte de
Excreo Renal de Potssio potssio mediado por carregador envolve a ligao com uma
A excreo renal de potssio depende de trs processos: protena especfica carregadora, e a alterao na conforma-
a) taxa de filtrao glomerular do potssio (que igual o desta protena necessria para atravessar a barreira
taxa de filtrao glomerular concentrao plasmtica celular.
de potssio); b) taxa de transporte de potssio do lmen Embora a importncia fisiolgica de canais Kv no possa
tubular para o sangue (reabsoro), e c) taxa de transporte ser imediatamente bvia no epitlio renal, est claro que
do potssio do sangue para o lmen tubular (secreo). Em vrios destes genes se expressam no rim e que os Kv po-
condies habituais, a taxa de filtrao do potssio man- dem ter um papel na secreo de potssio no ducto cole-
tida constante, e a maior parte do potssio excretado no tor cortical e na reciclagem de K na medula interna.9
resulta do processo de filtrao glomerular, e sim do pro-
cesso de secreo tubular. Em circunstncias em que a taxa TBULO PROXIMAL
de filtrao glomerular est reduzida, como a insuficin- Aps a filtrao, 60-65% do potssio no lquido tubular
cia renal, pode haver acmulo de potssio com graves reso reabsorvidos no tbulo contornado proximal. O tbu-
percusses clnicas.2 lo proximal funciona como um epitlio de baixa resistn-
De maneira geral, as pores iniciais do nefro reabsor- cia, onde ocorre uma extensa reabsoro de gua, sdio,
vem potssio e as mais distais o secretam. No entanto, al- potssio e outros ons. Duas foras passivas promovem
CARGA FILTRADA RAMO ASCENDENTE DA ALA

600-700 MEQ/DIA
DE HENLE (RAAH)
Est bem estabelecido que a reabsoro de potssio atra-
vs da membrana luminal se faz contra um gradiente ele-
REABSORO DE K troqumico e atravs de um mecanismo de co-transporte,
60-70% SECREO DE K de tal forma que um Na, um K e dois Cl so translocados
simultaneamente. Este processo eletricamente neutro cons-
INICIAL MDIA FINAL titui o transporte ativo secundrio de potssio. A fora

promotora origina-se da extruso ativa de sdio atravs da
K Tbulo distal
REABSORO membrana baso-lateral da clula. A sada de potssio da
Tbulo proximal 20-30% SECREO clula se faz pela membrana baso-lateral e pode ser por
DE K
Tbulo difuso atravs de canais de potssio ou acoplado a ons
coletor cloro via um co-transportador KCl.
TBULO DISTAL (TD)

A poro do tbulo distal responsvel pela secreo de
EXCREO
URINRIA potssio parece estar restrita parte final do segmento
90 mEq/dia entre a mcula densa e a confluncia de dois tbulos dis-
tais: a parte mais distal do TD e o tbulo coletor cortical. A
Fig 12.4 Reabsoro tubular de potssio nos diferentes segmen-
tos do nefro. Adaptado de DeFronzo, R.A.; Smith, J.D.47 parte convoluta do TD (parte inicial) no participa funcio-
nalmente do transporte de potssio.
H dois tipos de clulas no tbulo distal que participam
do transporte de potssio: as clulas principais (claras), mais
numerosas e responsveis pela reabsoro e secreo de
reabsoro transepitelial de potssio: a) o movimento de potssio, e as clulas intercaladas (escuras), que regulam a
lquido atravs de junes intercelulares provoca um ar- reabsoro de potssio e a secreo de ons H.4
rasto de potssio no mesmo sentido (solvent drag effect); b) A clula principal transporta o K atravs da membra-
uma fora eletroqumica, determinada por uma diferena na baso-lateral pela atividade Na-K-ATPase. O movimen-
de potencial transepitelial que varia de valores positivos to preferencial do K se faz para o lmen, e isto ocorre pela
no tbulo proximal, favorecendo a reabsoro, a valores eletrodifuso de sdio do lmen para a clula pela mem-
negativos nos segmentos distais (tbulo coletor), favore- brana apical. A secreo de potssio pode ser poderosa-
cendo a secreo de potssio. Desta forma, ocorre uma re- mente influenciada por qualquer coisa que altere a entra-
absoro passiva por eletrodifuso.4 da de sdio (ons) na clula atravs da membrana apical.
Alm destas foras passivas, h evidncia de uma via A aldosterona aumenta a conduo de sdio pela membra-
transcelular ativa para reabsoro de potssio. Esta infor- na apical, aumentando secundariamente a secreo e a
mao deriva de experimentos em que a reabsoro de l- sada de potssio.
quido e sdio marcadamente reduzida e a reabsoro de Um segundo tipo de reabsoro de potssio est nos
potssio continua. ductos coletores medulares. possvel que o transporte de
A sada de potssio da clula para o lquido peritubu- potssio e hidrognio esteja ligado neste local. A estimu-
lar e capilar peritubular exclusivamente passiva. Isto lao da secreo de H aumenta o potencial positivo do
ocorre pelo gradiente eletroqumico e pela alta permeabi- lmen, aumentando a reabsoro passiva de potssio, e
lidade da membrana celular baso-lateral. vice-versa.
RAMO DESCENDENTE DA ALA RECICLAGEM MEDULAR DE POTSSIO

DE HENLE (RDAH) H evidncia recente de que diferente o transporte de
Atualmente, acredita-se que o potssio seja secretado no potssio entre os nefros superficiais (corticais) e os profun-
lquido tubular neste segmento do nefro. Jamison e cols. dos (justamedulares). A base da ala de Henle contm mais
mostraram que, no final deste segmento, a quantidade de K do que est presente no filtrado glomerular. H evidn-
potssio excede a filtrada e concluram que este potssio cia de que este K adicionado ala de Henle provm do
secretado provm do potssio absorvido no ramo ascen- ducto coletor medular. Desta forma, o K sofre uma recicla-
dente da ala de Henle (v. a seguir) e que o ritmo de secre- gem na medula renal, similar ao que ocorre com a uria. A
o depende do gradiente existente entre o interstcio me- alta concentrao medular de K origina um gradiente que
dular e o lmen tubular. Portanto, o mecanismo de trans- favorece a secreo passiva de potssio na pars recta e ramo
porte parece ser passivo.10 fino descendente da ala de Henle. A reciclagem de K
captulo 12 195
proporciona timas condies para o nefro distal excretar f) Modificaes agudas no estado cido-bsico: a alcalo-
K. Quando ocorre uma alta ingesta de K, a urina deve ex- se aguda aumenta e a acidose aguda diminui a secre-
cretar o excesso. Assim, a alta concentrao de K no ducto o de potssio. possvel que com elevaes na con-
coletor no se dissipa para o interstcio devido alta concentrao de ons H (acidose) haja diminuio da ati-
centrao de K na medula. vidade da Na-K-ATPase das clulas, gerando acmulo
de potssio no extracelular. O pH cido pode tambm
FATORES QUE INFLUENCIAM A SECREO aumentar a permeabilidade celular sada de potssio.
DE POTSSIO NOS TBULOS DISTAL E Nas clulas principais, isto ocasiona reduo na secre-
o, sendo o resultado final uma reteno de potssio.
COLETOR
Nas alcaloses, o movimento de potssio do extracelu-
a) Ingesta de potssio: a secreo de potssio aumenta lar para o intracelular, levando hipocalemia.3,4
quando o potssio diettico elevado e diminui quan-
do este reduzido. O efeito do aporte de potssio sobre
a secreo mediado por alteraes na concentrao Pontos-chave:
plasmtica de potssio, aumentando ou diminuindo a A principal forma de excreo do potssio
atividade da enzima sdio-potssio-ATPase da mem-
atravs de secreo nos segmentos mais
brana baso-lateral. Alm disso, a elevao dos nveis de
distais do nefro
potssio estimula a secreo de aldosterona, que aumen-
ta a secreo de potssio.2,4 A excreo renal de potssio sofre a
b) Fluxo de lquido tubular distal e concentrao intra- influncia dos nveis plasmticos do on,
celular: se o fluxo maior, aumenta a secreo de po- aldosterona, fluxo tubular e estado cido-
tssio.3 Porm, a secreo depende tambm da concen- bsico
trao intracelular de potssio: mesmo que haja um
aumento de fluxo tubular, se a concentrao intracelu-
lar de potssio for baixa, no h aumento em sua secre-
o.4,11 SISTEMAS HORMONAIS
c) Aporte de sdio aos segmentos distais: como j men- ATUANTES NA HOMEOSTASIA
cionamos, a concentrao de sdio intraluminal a esse
nvel pode potencialmente modificar o ritmo de secre-
DO POTSSIO
o de potssio. A entrada de sdio pela membrana lu-
A regulao da concentrao do potssio extra- e intra-
minal das clulas principais diminui a negatividade in-
celular e da sua excreo pelo rim parece estar sob a influ-
tracelular, favorecendo a secreo de potssio. Com o ncia de vrios sistemas hormonais. E eles se inter-relaci-
aumento da concentrao intracelular de sdio, aumenta onam de maneira a garantir a existncia de um mecanis-
tambm a atividade da sdio-potssio-ATPase baso-la-
mo de segurana contra falhas. Se ocorrer elevao dos
teral, o que aumenta o potssio intracelular e aumenta
nveis de potssio, todo o sistema acionado, procurando
sua secreo. Ento, quando a concentrao de sdio do
reduzir sua concentrao.
TCD aumenta, a secreo de potssio tambm aumen-
ta.12 Isto explica por que situaes em que existe aumen-
to da oferta de sdio s pores finais do tbulo distal Insulina
(por exemplo, uso de diurticos) podem levar a um d-
ficit de potssio.3 Quando se remove o sdio do lmen, A insulina provoca a entrada de potssio para den-
a secreo de potssio diminui.12 tro das clulas, de modo independente de sua ao so-
d) Aldosterona: um hormnio produzido pelas glndu- bre o metabolismo da glicose.3 Este efeito se deve ca-
las adrenais; influencia diretamente alguns dos princi- pacidade da insulina de ativar a Na-K-ATPase, aumen-
pais determinantes da secreo de potssio, tais como tando a concentrao intracelular de potssio e diminu-
concentrao de potssio intracelular, permeabilidade indo a de sdio. A interao insulina-receptor tambm
da membrana luminal ao potssio e diferena de poten- ativa um contratransportador Na-H, que resulta em
cial transepitelial4 (v. adiante). entrada de sdio na clula e que estimula ainda mais a Na-
e) nions no absorvveis na luz tubular: o gradiente K-ATPase, com os efeitos j descritos. Alm disso, a hiper-
transepitelial distal lmen-negativo devido contnua calemia aguda estimula a liberao de insulina pelo pn-
reabsoro ativa de sdio; a presena de nions como creas.3,13
bicarbonato, sulfato e fosfato ajuda a manter negativa a H muito tempo j se reconhecia que a administrao
diferena de potencial eltrico entre luz e interstcio, de glicose reduzia a concentrao de potssio no plasma e
favorecendo a secreo de potssio. Quanto mais nega- na urina. Hoje, sabe-se que a insulina liberada pela hiper-
tivo o gradiente, maior a secreo de potssio.3,4 glicemia promove a transferncia de potssio para muitos
tecidos, sobretudo fgado e msculo esqueltico. Esta cado pncreas. A insulina, por sua vez, causa a entrada de
pacidade da insulina em transferir potssio para dentro das potssio nas clulas.
clulas pode ser clinicamente observada durante o trata- Com a estimulao -adrenrgica h passagem de po-
mento da cetoacidose diabtica e tem uma extraordinria tssio para dentro das clulas do msculo esqueltico. As
importncia prtica na teraputica da hipercalemia.13,14 implicaes so as seguintes:14
Uma discreta hipercalemia num indivduo normal 1.) Alguns agentes que possuem atividade estimuladora
acompanhada de uma liberao de insulina. Isto faz pres- de receptor -adrenrgico podem ser teis no trata-
supor que um indivduo com deficincia de insulina seria mento da hipercalemia aguda;
mais propenso a desenvolver hipercalemia. Porm, os 2.) Agentes -bloqueadores como o propranolol, que evi-
mecanismos de defesa contra uma hipercalemia no de- tam a entrada de potssio no msculo esqueltico,
pendem s da insulina, mas tambm de aldosterona, a qual podem ser teis em estados hipocalmicos nos quais
tem uma ao mais retardada. A implicao prtica des- a entrada de potssio no msculo est acelerada. Exem-
ta inter-relao a propenso de pacientes diabticos a plo: paralisia peridica.
desenvolverem hipercalemia quando recebem uma dro- 3.) Pacientes que recebem -bloqueadores podem desen-
ga que interfere com a ao da aldosterona, tipo triamte- volver hipercalemia, pelo menos em cinco situaes:
rene.14,15 deficincia de insulina, insuficincia renal, exerccio,
Assim como a alterao no metabolismo dos carboidra- administrao de KCl e quando ingerem simultanea-
tos provoca mudanas no metabolismo do potssio, o in- mente drogas que interferem com a ao da aldoste-
verso tambm verdadeiro. H evidncias na literatura de rona, tipo espironolactona.
que uma deficincia de potssio compromete o metabolis-
mo dos carboidratos. Demonstrou-se que o uso de diur- A infuso endovenosa de epinefrina ou nor-epinefrina
ticos tiazdicos, em pacientes com curva anormal de tole- pode causar uma hipercalemia aguda transitria que pa-
rncia glicose, era capaz de causar diabetes mellitus sinto- rece ocorrer por liberao de potssio do fgado.18 A epi-
mtico.14,16 Esta intolerncia glicose que se desenvolve em nefrina aumenta a produo de glucagon pelas clulas alfa
pacientes que recebem tiazdicos pode ser corrigida com do pncreas e estimula a produo de glicose pelo fgado.
Ambos os mecanismos podem estimular a liberao de
suplementao de potssio. A implicao prtica de que
insulina, a qual, como j mencionamos, capaz de reduzir
uma intolerncia aos carboidratos clinicamente importan-
o potssio plasmtico.
te associada a diurticos ocorre mais provavelmente em
A estimulao -adrenrgica causa efeitos opostos, po-
pacientes diabticos ou com diabetes mellitus latente. Tal-
dendo originar hipercalemia pela sada de potssio das
vez pela deficincia de insulina, pode no haver hipocale-
clulas e inibio da liberao de insulina pelo pncreas.12
mia, o que pode levar o mdico a no suspeitar de um d-
ficit de potssio.
Hormnios Adrenocorticais
Glucagon A aldosterona um dos mais potentes mineralocortici-
des naturais e tem uma participao importantssima na
A administrao de doses farmacolgicas de glucagon
regulao da quantidade de sdio e potssio no organis-
pode causar hiperglicemia e hipercalemia agudas. O glu-
mo. Este hormnio, atuando nos tbulos renais, aumenta
cagon tem efeito glicogenoltico potente, responsvel pela
a reabsoro de sdio e a secreo de potssio. Embora as
hiperglicemia. A hipercalemia proveniente da liberao
aes sejam opostas, o balano de sdio permanece est-
de potssio pelo fgado.17
vel, mesmo quando a ingesta de potssio varia muito, e
vice-versa.
Catecolaminas Um aumento de 0,3 mEq/L na concentrao de pots-
sio suficiente para produzir um aumento significativo na
Os efeitos das catecolaminas na concentrao de pots- secreo de aldosterona.19,20 A administrao de potssio
sio do espao extracelular so complexos e dependem do aumenta a secreo de aldosterona, ao passo que a deple-
tipo de receptor estimulado. o a diminui. Alm dos nveis de potssio, outro fator de
Os estmulos aos receptores 2-adrenrgicos estimulam estmulo sntese de aldosterona pelas adrenais so os
o movimento de potssio para dentro das clulas, prova- nveis de angiotensina II.
velmente via Na-K-ATPase, podendo causar hipocale- A depleo de volume ou de sdio ativa a secreo de
mia.3,13 Este mecanismo pode envolver um aumento no renina pelas clulas dos aparelhos justaglomerulares dos
AMP cclico e, como resultado, fosforilao e ativao da rins. A renina age sobre um substrato plasmtico chama-
sdio-potssio-ATPase. As catecolaminas tambm podem do angiotensinognio, convertendo-o em angiotensina I, o
atuar de modo indireto, estimulando a glicogenlise, que qual, sob o efeito da enzima conversora no pulmo, con-
leva a hiperglicemia e liberao de insulina pelas clulas verte-se em angiotensina II. Esta estimula a secreo de
captulo 12 197
aldosterona, que causa secreo tubular de potssio e reab- da secreo urinria deste on. Da mesma forma, na insu-
soro de sdio, restaurando a volemia, a qual inibe o es- ficincia renal crnica, os nefros remanescentes aumentam
tmulo inicial para produo de renina. Como se pode a sua capacidade de excretar potssio.21
observar, estes fatores no atuam isoladamente, e o con-
junto recebe o nome de sistema renina-angiotensina-aldoste-
rona (SRAA).2,13 Adaptao Renal ao Potssio
Uma concentrao elevada de potssio estimula a secre- Em vista do que mencionamos acima, conclumos que
o de aldosterona, a qual, atuando nos tbulos renais, o rim tem uma capacidade intrnseca de responder a uma
aumenta a excreo de potssio, normalizando o potssio carga de potssio, excretando mais potssio na urina. O
plasmtico. Quando a concentrao de potssio plasmti- mecanismo responsvel por esta secreo elevada de po-
co cai, desaparece o estmulo para secreo de aldostero- tssio reside na atividade das clulas do nefro distal, j
na, completando-se um sistema fechado de controle retr- abordada anteriormente.
grado. Simultaneamente, o potssio plasmtico elevado So um pouco contraditrios os dados experimentais
inibe diretamente a secreo de renina e vice-versa. com relao ao local no nefro responsvel pela adaptao
ao potssio. Parece no haver dvida de que o tbulo dis-
COMO AGE A ALDOSTERONA? tal tem um papel crtico na secreo de potssio, mas a
Estudos mostram que a aldosterona e os mineralocorti- participao do sistema coletor no est definida. Wright
cides atuam no tbulo coletor cortical e no no tbulo con- e cols., por exemplo, mostraram que, em ratos submetidos
tornado distal, como se pensava anteriormente. Acredita-se ingesto crnica de potssio, s o tbulo distal era res-
que a aldosterona entra na clula pelo lado sanguneo e se ponsvel pela excreo elevada de potssio. No entanto,
liga a um receptor de protena no citoplasma, o qual se une se os animais no recebiam sdio, o sistema coletor contri-
com o ncleo para promover sntese protica. As protenas bua significativamente para a excreo de potssio. Estu-
assim sintetizadas poderiam aumentar a permeabilidade da dos mostraram que o epitlio do sistema coletor poten-
membrana plasmtica apical ao sdio, aumentando o apor- cialmente capaz de secretar potssio.22
te de sdio para o lado sanguneo da clula (local do trans-
porte ativo). A bomba de sdio na face peritubular, estimu-
lada pela maior sntese protica, aumenta a extruso de s- Adaptao Extra-renal ao Potssio
dio da clula para o espao extracelular. Este maior trans- Em situaes de excesso de potssio, outros rgos po-
porte de sdio determina um maior gradiente eltrico trans- dem contribuir para a homeostase do potssio. H vrias
tubular, criando condies para maior secreo de potssio.6 evidncias de que a aldosterona age em outros tecidos de
A entrada de potssio pela membrana peritubular em troca modo semelhante ao observado nos tbulos renais.3 Por
pelo sdio mediada pela Na-K-ATPase. Cargas de pots- exemplo, o clon pode aumentar a excreo de potssio,
sio aumentam a atividade de Na-K-ATPase, independente num mecanismo mediado pela aldosterona. No tecido
da secreo de aldosterona. muscular, a aldosterona parece deslocar o potssio para o
intracelular.3 Experimentalmente, a entrada de potssio nas
clulas maior em animais submetidos ingesto eleva-
Pontos-chave:
da crnica de potssio (e presumivelmente com nveis ele-
A insulina e os estmulos 2-adrenrgicos vados de aldosterona), do que em animais submetidos a
estimulam a captao do potssio pelas uma ingesta normal de potssio.23
clulas As inter-relaes potssio-insulina-glucagon e catecola-
A aldosterona atua no tbulo coletor minas j foram analisadas nas pginas precedentes.
cortical, aumentando a reabsoro de sdio
e a secreo de potssio
PAPEL DO BALANO
CIDO-BSICO
ADAPTAO A NVEIS Existe evidncia de que a produo de amnia est inti-
ELEVADOS DE POTSSIO mamente relacionada com a homeostase do potssio.24,25
Assim, durante uma depleo de potssio, h um aumento
Atualmente, aceita-se a existncia de um mecanismo de na excreo de amnio (NH4), possivelmente devido a um
adaptao que explica a tolerncia de animais a doses ele- aumento na produo renal de amnia (NH3). Simultane-
vadas de potssio. Por exemplo, quando se administram amente, observa-se um aumento no pH urinrio, o que
por via endovenosa doses elevadas de potssio a animais levou alguns autores a postular a possvel coexistncia de
submetidos a uma ingesto alta de potssio, h uma rpi- um defeito no gradiente de hidrognio.
Existe um pouco de controvrsia quanto ao distrbio de uma diminuio na reabsoro distal de sdio, a qual,
cido-bsico que uma depleo de potssio produz. Alguns como mencionamos anteriormente, se acompanha de uma
investigadores demonstraram que, no co, a depleo de diminuio na excreo de cido.24
potssio causa acidose sistmica, e esta seria responsvel Uma das implicaes prticas do aumento na produo
pela produo aumentada de amnia.26 J no rato, ocorre de amnio foi dada em 1963. clssico o conceito de que
alcalose metablica e no homem no h alterao ou ocor- hipocalemia pode precipitar coma heptico. Como em
re discreta alcalose metablica. Em vista desta discrepn- pacientes cirrticos muitas vezes se administram diurti-
cia, acredita-se, no momento, que no o estado cido- cos, estes podem causar hipocalemia, a qual aumenta a
bsico sistmico que influi sobre a produo de amnia e produo de amnia, e o paciente com disfuno heptica
pH urinrio.24 pode ser incapaz de metabolizar a amnia, predispondo-
Em face de um excesso de potssio, ocorre uma dimi- se instalao de coma heptico.29
nuio na excreo de amnio. A secreo de K e H depende muito da concentrao
O metabolismo do sdio parece estar intimamente re- intracelular destes ons. Por exemplo, numa alcalose agu-
lacionado com a homeostase potssio/cido-bsico. A in- da (respiratria ou metablica), o potssio passa do lqui-
ter-relao, embora ainda controvertida, seria da seguinte do extracelular para o interior das clulas, e, numa acido-
maneira:19 se (respiratria ou metablica), o potssio sai das clulas.
A depleo de potssio aumenta a atividade da renina plas- O mecanismo deste movimento transcelular no est
mtica e diminui a secreo de aldosterona. Parece tambm bem esclarecido. Portanto, na alcalose, a concentrao in-
resultar num aumento da reabsoro de sdio no nefro tracelular de potssio aumenta (inclusive na clula tubu-
proximal e numa diminuio da reabsoro do nefro dis- lar renal), e mais potssio est disponvel para excreo.
tal.27 provvel que a diminuio da reabsoro de sdio Na acidose, ocorre o contrrio.
no nefro distal seja mediada pela diminuio na secreo Uma alcalose sistmica aumenta a perda urinria de
de aldosterona. potssio, enquanto uma acidose sistmica diminui a excre-
Um excesso de potssio diminui a atividade da renina e o renal de potssio. Mas, na verdade, o potssio e o hi-
estimula a secreo de aldosterona. Alm disto, diminui a drognio no competem pela secreo, e os dados experi-
reabsoro proximal de sdio e estimula a sua reabsoro mentais mostram que, enquanto a secreo de hidrognio
distal. O aumento da secreo de aldosterona contribui aumenta, a de potssio tambm aumenta, e vice-versa.12
para a reabsoro distal elevada de sdio.
Estes ajustes na reabsoro de sdio servem para man-
ter a homeostase do sdio e do potssio quando a ingesta HOMEOSTASIA DO POTSSIO NA
de potssio modificada. Assim, na presena de um dfi- INSUFICINCIA RENAL
cit de potssio, como h um aumento na reabsoro proxi-
mal de sdio, menos sdio chega ao nefro distal, onde A manuteno do balano de potssio, durante a insta-
normalmente ocorre a troca Na-K, e como a secreo de lao de insuficincia renal crnica, reflete a participao
aldosterona tambm est diminuda, a reabsoro distal de progressiva de mecanismos de adaptao.30
sdio tambm reduzida. Assim, o balano de sdio A concentrao plasmtica de potssio aumenta apenas
mantido, enquanto a excreo de potssio diminuda. na fase terminal da insuficincia renal crnica. Isto impli-
Quando h um excesso de potssio, ocorre o inverso. ca que, medida que cai o ritmo de filtrao glomerular, a
Vrias observaes indicam que a reabsoro de sdio frao do potssio filtrado tambm aumenta.
tambm influencia a excreo de hidrognio no nefro dis- Bank e cols. demonstraram que, em ratos com insufici-
tal.28 Acredita-se que a produo de amnia possa minimi- ncia renal causada por nefrectomia subtotal, no havia al-
zar as alteraes cido-bsicas quando a reabsoro de terao na frao de reabsoro de potssio ao longo do t-
sdio modificada. bulo distal (quando comparados com o grupo-controle), mas
Se existe menos amnia para tamponar o H no lmen, aumentava muito a secreo de potssio no ducto coletor.31
o pH urinrio cai muito, elevando o gradiente transtubu- Tanto na insuficincia renal como na ingesto crnica
lar para a secreo de H e, portanto, diminuindo a excre- de potssio, a adaptao renal resulta de um aumento de
o de cido.24 atividade da Na-K-ATPase.
Na presena de uma depleo de potssio, h uma dimi-
nuio na reabsoro distal de sdio e um aumento na
produo de amnia. A amnia tampona o H no lmen, Papel do Sistema
transformando-se em amnio (NH4). Com isto, o pH no Renina-Angiotensina-Aldosterona
lmen no cai muito e, por conseguinte, o gradiente trans-
tubular para a secreo de H tambm no muito gran- A aldosterona um estimulador potente da secreo
de, e logo a excreo de cido no reduzida. Portanto, o tubular de potssio. A evidncia baseada em dados expe-
papel da amnia manter a excreo de cido na vigncia rimentais de que uma produo elevada de aldosterona
captulo 12 199
no indispensvel para a manuteno do equilbrio de Como alguns diurticos inibem a reabsoro proximal
potssio na uremia. de sdio, uma maior quantidade de sdio chega ao nefro
Vrios autores mostraram que a concentrao plasm- distal, e postulou-se inicialmente que a caliurese que ocor-
tica de aldosterona na insuficincia renal terminal nor- ria com estes diurticos era resultado da maior concentra-
mal, desde que a renina e o potssio plasmtico estejam o intraluminal de sdio no tbulo distal cortical.
dentro do normal. Quando aumenta a concentrao plas- Atualmente, no se acredita que esta concentrao in-
mtica de potssio e/ou renina, aumenta a concentrao traluminal de sdio limite a secreo de potssio (apenas
de aldosterona.32 potencialmente, como j foi frisado). Mas h evidncia de
A concluso de que h necessidade, pelo menos, de que, no sistema coletor (cortical e medular), a concentra-
nveis normais de aldosterona, pois se uma insuficincia o intraluminal de sdio limita a secreo de potssio.
renal se complica com hipoaldosteronismo, ocorre hiper- Assim, um aumento da oferta de sdio ao sistema coletor
calemia.33 aumenta a secreo de potssio (v. tambm Cap. 43).
Excreo Gastrintestinal de Potssio

DISTRBIOS CLNICOS DO
Normalmente, a quantidade de potssio excretada nas
METABOLISMO DO POTSSIO
fezes representa uma quantidade pequena da ingesta di-
ria. No entanto, o intestino potencialmente uma fonte de
perda de potssio, como ocorre nas diarrias. Estudos em Depleo de Potssio (Hipocalemia)
indivduos normais e urmicos, numa dieta normal de
Refere-se a uma diminuio do potssio total em rela-
potssio, mostraram que, enquanto nos indivduos nor-
o capacidade do potssio ou resultado de uma distri-
mais a excreo fecal era de 12% da ingesta, em urmicos
buio transcelular e traduz-se habitualmente por uma
era de 34%.34
reduo na sua concentrao plasmtica (hipocalemia 3,5
Tem sido sugerido que o mecanismo da excreo intesti-
mEq/L). A alcalose a causa mais comum de alterao na
nal aumentada de potssio seja mediado pela aldosterona.
distribuio transcelular. Um dficit real de potssio resulta
geralmente de perdas gastrintestinais ou renais.
Tolerncia Celular ao Potssio
CAUSAS DE HIPOCALEMIA
Quando se administra potssio a urmicos, o potssio A depleo a que nos referimos a que se deve perda
srico aumenta muito mais do que em pacientes normais. do on K e no pela reduo da massa celular (capacida-
Isto indica que a tolerncia celular ao potssio diminui na de do potssio). Isto pode ocorrer durante um perodo de
insuficincia renal. Conclui-se, portanto, que um mecanis- ingesta reduzida de potssio, no compensada por uma
mo de adaptao renal existe em indivduos normais e reduo na excreo de potssio. Isto no freqente, pois
urmicos, mas um mecanismo de adaptao extra-renal s
quando a ingesta diminui por letargia, anorexia, coma etc.,
existe em normais.30
a excreo tambm diminui. Portanto, depleo de pots-
sio por falta de ingesta s ocorre se os rins forem impedi-
Ponto-chave: dos de conservar potssio.
A causa mais comum de depleo de potssio uma
Na insuficincia renal, existe uma perda elevada de potssio do corpo. Como a perda de
adaptao aos nveis elevados de potssio, potssio pela pele desprezvel (a no ser em sudorese
com aumento da excreo renal e intestinal profusa), restam o rim e o trato gastrintestinal como vias
frente a cargas de potssio, pela ao da importantes na perda de potssio.
aldosterona
Desvio Transcelular ou Redistribuio
Apenas uma pequena frao do potssio corporal total
est localizada no espao extracelular, e pequenos desvios
AO DOS DIURTICOS
para o intracelular produzem grandes variaes na concen-
Como j mencionamos, um dos fatores determinantes trao plasmtica de potssio.35 Estes desvios podem ser
do ritmo de secreo distal de potssio o fluxo de urina causados por:
pelo segmento do nefro. Portanto, quanto maior o fluxo de a) Alteraes do estado cido-bsico: na alcalose metab-
urina pelo tbulo distal cortical, maior a excreo de lica ou respiratria, ons hidrognio saem das clulas
potssio. E os diurticos so agentes que aumentam o flu- para minimizar as mudanas no pH do extracelular. A
xo de urina.12 necessidade de manter a eletroneutralidade entre os
compartimentos leva entrada de potssio nas clulas. hipocalemias causadas pelas diarrias podem cursar
Este efeito produz um aumento de 0,6 mEq/L no pots- tambm com acidose metablica pela perda de bicarbo-
sio do extracelular para cada 0,1 unidade de pH que cai, nato. A acidose provoca um desvio inico que mesmo
no caso da alcalose metablica, e 0,1 mEq/L no caso de em vigncia de hipocalemia provoca a sada de pots-
alcalose respiratria.36 sio de dentro das clulas, mascarando os nveis plasm-
b) Ao da insulina: como j comentado anteriormente, a ticos de potssio.
insulina promove a entrada de potssio nas clulas Normalmente, a resposta perda de potssio pelo
musculares e hepticas, reduzindo os nveis plasmti- intestino a conservao renal de potssio, atravs da
cos. Este efeito pode ser observado aps a administra- diminuio de sua secreo tubular. Porm, esta respos-
o de insulina na hiperglicemia grave ou na cetoacidose ta sofre um efeito antagnico: como a diarria provoca
diabtica.36 depleo de sdio e hipovolemia, e estas ocasionam
c) Infuso de glicose: a concentrao plasmtica de pots- maior produo de aldosterona, a secreo de potssio
sio diminui com a administrao de glicose, por meca- pode estar elevada.3
nismo similar insulina.36 c) Ureterossigmoidostomia: resulta em absoro anormal
d) Atividade -adrenrgica: a estimulao de receptores 2- de cloreto de sdio em associao com secreo de po-
adrenrgicos promove a entrada de potssio nas clulas. tssio e bicarbonato para a luz da ala intestinal. Causa
Ento, hipocalemia transitria pode ser observada em tambm acidose metablica do tipo hiperclormica.37
situaes em que h liberao de epinefrina, como, por d) Vmitos: o teor de potssio no suco gstrico no ele-
exemplo, intoxicao por teofilina e isquemia coronaria- vado, mas os vmitos ou a drenagem nasogstrica po-
na. A infuso de aminas vasoativas tambm pode pro- dem ocasionar hipocalemia. Isto se deve mais perda
vocar este efeito, que pode ser utilizado terapeuticamen- de cido clordrico do que perda de potssio.3,38 A per-
te na hipercalemia: a administrao de um agonista - da de cido leva alcalose metablica, a qual produz um
adrenrgico (como a terbutalina e o albuterol) reduz os desvio inico de potssio para dentro das clulas e se-
nveis de potssio em cerca de 0,5-1 mEq/L.36 creo de potssio pelas clulas tubulares distais. Tam-
e) Paralisia peridica hipocalmica: um raro distrbio ca- bm est ativo o sistema renina-angiotensina-aldostero-
racterizado por ataques recorrentes de paralisia flcida na, pela perda de gua e sdio, o que acelera a perda de
desde a infncia, acompanhados de hipocalemia devi- potssio pelos rins.3
do a uma redistribuio do potssio para o interior das
clulas.36,37 Perdas Renais
f) Envenenamento pelo brio (carbonato de brio): pode J apresentamos, nas pginas precedentes, muita evi-
produzir paralisia flcida e hipocalemia devido a um dncia da importncia do rim como via final de controle
bloqueio dos canais de potssio na membrana, que nor- da homeostase do potssio. Muitas vezes, a resposta renal
malmente permitem a passagem de potssio para o ex- apropriada pela interferncia dos mecanismos de controle
tracelular. O sulfato de brio utilizado em exames radi- do balano de potssio. Outras vezes, a resposta renal in-
ogrficos no acarreta risco para os pacientes.36 dica uma nefropatia ou um distrbio na ao dos mecanis-
g) Tratamento de anemias graves: resulta em rpida assi- mos de controle, como ocorre, por exemplo, com o uso de
milao do potssio para dentro das hemcias que es- diurticos.
to sendo produzidas, levando a hipocalemia. Este efeito
a) Diurticos: o uso de diurticos , talvez, a causa mais
habitualmente observado dois dias aps o incio do
freqente de hipocalemia na prtica clnica. Todos os
tratamento da anemia.35
diurticos provocam excreo de potssio, exceto os
h) Outras causas: hipotermia, intoxicao por teofilina,
chamados poupadores de potssio (v. Cap. 43 para maio-
cloroquina.35,36
res informaes).
Os tiazdicos causam maior perda de potssio porque
Perdas Gastrintestinais aumentam o fluxo de urina pelos segmentos corticais do
As principais causas gastrintestinais de hipocalemia nefro distal, alm de, em parte, serem inibidores da ani-
esto enumeradas no Quadro 12.2. drase carbnica.12
a) Aporte diettico insuficiente: pode ocorrer em pacien- O furosemide e o cido etacrnico inibem a reabsoro
tes idosos e etilistas, em que a ingesta de potssio ina- ativa de cloro no ramo ascendente da ala de Henle,
dequada, e em pacientes em fase de rpida sntese ce- responsvel provvel pela reabsoro passiva de pots-
lular, como os submetidos a hiperalimentao. sio neste segmento. Ademais, alm de produzirem um
b) Diarrias: normalmente, a excreo de potssio para um maior fluxo de urina, estes agentes parecem inibir a re-
volume fecal habitual de 200 ml no excede 10 mEq/dia, absoro proximal de potssio, promovendo caliurese.12
mas pode elevar-se muito em certas situaes, como nas Os inibidores da anidrase carbnica, tipo acetazolami-
diarrias agudas ou crnicas e abuso de laxativos. As da, no afetam o transporte proximal de potssio mas
captulo 12 201
aumentam a secreo de potssio no nefro distal. O me- mais comum, e podem ocorrer tetania e fadiga. Geral-
canismo parece ser duplo: a inibio da secreo de H mente diagnosticada em crianas maiores ou adultos
no nefro distal causa hiperpolarizao transtubular, que jovens.36
uma fora para o movimento passivo do potssio da e) nions no reabsorvveis: normalmente o gradiente
clula para a urina. Alm disto, como estes agentes ini- eltrico negativo no tbulo coletor, gerado pela reabsor-
bem a reabsoro proximal de bicarbonato, mais bicar- o de sdio, equilibrado pela reabsoro de cloreto.
bonato chega ao nefro distal e, sendo ele pouco reabsor- Em algumas situaes, o sdio chega ao nefro distal
vvel, induz um aumento do fluxo de urina, como fazem acompanhado de um nion no reabsorvvel (por exem-
outros agentes.12 Algumas drogas utilizadas na prtica plo, bicarbonato, penicilina). Nestes casos, parte do s-
clnica, como a anfotericina e a carbenicilina, tambm dio ser reabsorvida em troca com o potssio, aumen-
aumentam a perda de potssio. tando sua excreo.36
Os diurticos osmticos, tipo manitol, tambm aceleram f) Hipomagnesemia: uma grande parte dos pacientes com
a excreo de potssio por elevarem o fluxo de lquido hipocalemia apresentam hipomagnesemia (por uso de
tubular no nefro distal. diurticos, diarria). A hipomagnesemia induz perda
b) Hiperaldosteronismo: a produo excessiva de aldos- renal de potssio por mecanismos complexos. comum
terona por um tumor ou hiperplasia adrenais (hiperal- encontrar hipomagnesemia em pacientes em que existe
dosteronismo primrio) ou por hipovolemia e hipoper- dificuldade para correo da hipocalemia; nestes casos,
fuso renal (hiperaldosteronismo secundrio) determi- s se conseguir corrigir o potssio aps a reposio de
na um aumento na excreo de potssio pelos mecanis- magnsio.35,36
mos j abordados anteriormente, com conseqente hi- g) Anfotericina B: este medicamento modifica a permea-
pocalemia. O mesmo ocorre com a estenose de artria bilidade celular atravs da interao com esteris da
renal.38 membrana, promovendo secreo de potssio.36
O alcauz (Glycyrrhiza glabra, elemento utilizado na h) Outras causas: gentamicina e cisplatina tm efeito txi-
fabricao de laxantes, indstria de doces, tabaco e cer- co direto sobre as clulas tubulares, induzindo perda
vejarias) contm um esteride, o cido glicirrzico, o qual renal de potssio.35
inibe uma enzima que converte o cortisol em cortisona.
Desta forma o cortisol em nveis elevados induz um
aumento na atividade mineralocorticide.38 Ponto-chave:
c) Alteraes tubulares: como as estruturas tubulares do
A hipocalemia (potssio 3,5 mEq/L) pode
nefro distal excretam a maior parte do potssio ingeri-
do, fcil compreender que alteraes tubulares podem ser causada por redistribuio, perdas
levar a uma excreo excessiva de potssio. Exemplos: gastrintestinais e renais
acidose tubular renal, sndrome de Fanconi, pielonefri-
te, fase polirica da necrose tubular aguda, etc.
d) Alteraes genticas: a sndrome de Bartter uma desor- MANIFESTAES CLNICAS
dem rara que se manifesta na infncia e cursa com hi-
Metablicas
pocalemia, alcalose metablica, hiper-reninemia, hipe-
A hipocalemia pode afetar o metabolismo protico e
raldosteronismo, hiperplasia do aparelho justaglomeru-
gerar dificuldade em obter balano nitrogenado positivo
lar e, algumas vezes, hipomagnesemia. So comuns
durante nutrio parenteral. Testes de tolerncia glicose
poliria, polidipsia, hipercalciria. Mais rara a ocor-
podem estar alterados, possivelmente devido a uma me-
rncia de hipomagnesemia. Tambm existe aumento na
nor resposta das clulas beta do pncreas glicose. Alm
liberao renal de prostaglandinas vasodilatadoras, o
disso, encontram-se comprometidas, tambm, a liberao
que pode explicar a presso arterial normal. Resulta de
de aldosterona e hormnio de crescimento.37
anormalidades na funo tubular, primariamente no
transporte de cloreto de sdio na poro espessa da ala
de Henle. Com isso, ocorre uma discreta depleo de Cardiovasculares
volume, que ativa o sistema renina-angiotensina-aldos- Ocorrem irregularidades do ritmo cardaco, caracteriza-
terona. A combinao de hiperaldosteronismo e aumen- das por batimentos ectpicos e alteraes eletrocardiogr-
to do fluxo distal (pelo defeito reabsortivo) aumenta a ficas: alargamento do QRS, depresso do segmento ST,
secreo de potssio e hidrognio nos tbulos coletores, diminuio de ondas T e, eventualmente, o aparecimento
levando a hipocalemia e alcalose metablica.36 de ondas U aps as ondas T (Fig. 12.7). Estas alteraes
A sndrome de Gitelman cursa com os mesmos acha- refletem o impacto da hipocalemia sobre o potencial de
dos da sndrome de Bartter, porm o defeito no co- membrana. A depleo de potssio tambm aumenta o
transportador sdio-potssio do segmento inicial do risco de arritmias em pacientes recebendo digital. Estes
tbulo distal.3 Nesta sndrome, perda de magnsio pacientes costumam receber diurticos e uma dieta pobre
Complexo Membrana basal em sal, o que aumenta a propenso para um dficit de

Via paracelular juncional
Espao intercelular lateral potssio.
relatada tambm a associao de hipocalemia com o
desenvolvimento de hipotenso arterial ortosttica pelos
efeitos sobre o sistema nervoso autnomo e diminuio da
resistncia vascular sistmica.37
Na K Neuromusculares
Os sinais e sintomas de depleo de potssio habitual-
mente no aparecem at que a deficincia seja significativa.
Na K Na A hipocalemia diminui a excitabilidade neuromuscular. Os
Na K
Na
sintomas podem ir desde apatia, fraqueza, parestesias, at
tetania. Uma depleo grave causa fraqueza no msculo
Na K
esqueltico e, eventualmente, paralisia flcida. Uma das
conseqncias da hipocalemia sobre o msculo esqueltico
a rabdomilise, por diminuio do fluxo sanguneo para
o msculo, reduo dos depsitos de glicognio e diminui-
Membrana apical Membrana basolateral o da sdio-potssio-ATPase e potencial de membrana.37
Em pacientes portadores de doena heptica grave a
Fig. 12.5 Representao esquemtica de clulas dos tbulos proxi-
mais. A via de transporte transcelular consiste nas membranas hipocalemia pode precipitar ou exacerbar a encefalopatia,
apical e basolateral. A via paracelular consiste nos complexos jun- aumentando a concentrao de amnia no tecido cerebral
cionais e espaos intercelulares laterais. (Baseado em: Brenner, .4) e lquor.37
0
Potencial
de ao
Milivolts
Limiar normal
65
Repouso
90
NORMAL K K Ca Ca
ELEVADO BAIXO ELEVADO BAIXO
Fig. 12.6 Efeitos do potssio e clcio sricos nos potenciais de membrana. (Adaptado de Leaf, A.; Cotran, R.S.48)
Fig. 12.7 Alteraes eletrocardiogrficas seqenciais na hipocalemia. (Modificado de Krupp, A.M.49 gentileza do Dr. Olavo G.
Ferreira da Silva Jr.)
captulo 12 203
Digestivas Podem ocorrer ainda polidipsia por estmulo da sede e

Podem ocorrer sintomas digestivos, como nuseas e poliria pela incapacidade de concentrar maximamente a
distenso abdominal e de alas intestinais (leo paraltico). urina, como um diabetes inspido nefrognico. Aparente-
mente, a hipocalemia causa uma dificuldade de o ADH
Renais formar o segundo mensageiro, o AMP cclico.37,38
Como conseqncia da hipocalemia, os mecanismos de
conservao de potssio encontram-se ativados, e a con- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
centrao urinria de potssio est diminuda. Naturalmente para se determinar a causa da hipocale-
Alm disso, vrios estudos, no ser humano e em animais, mia devemos verificar se a mesma resulta de uma redistri-
demonstraram que a depleo de potssio est associada a buio do potssio ou representa realmente um dficit. As
uma vacuolizao das clulas epiteliais tubulares, mais pro- causas de alterao na distribuio (alcalose, insulina, al-
nunciada no tbulo proximal, todavia tambm vista no t- dosterona e drogas -adrenrgicas) j foram abordadas. Se
bulo contornado distal. Tudo indica que as leses so rever- a causa da hipocalemia no estiver na redistribuio do
sveis, pelo menos nas fases iniciais da depleo.39 H uma potssio, estaremos frente a um dficit real de potssio, e
sugesto na literatura, baseada em observaes clnicas e devemos determinar se a perda de potssio renal ou ex-
experimentais, de que a depleo de potssio torna os indi- tra-renal (Quadros 12.3 e 12.7).
vduos (e animais) suscetveis pielonefrite.40 Pela prpria histria clnica podemos ter idia da causa
Quadro 12.3 Diagnstico diferencial de hipocalemia

I - Perda extra-renal (K urinrio 20 mEq/dia)
A. cido-bsico normal B. Acidose metablica
1. Ingesta inadequada 1. Perdas gastrintestinais
a. anorexia nervosa a. diarria
b. dieta de ch c/torradas b. fstula
2. Pele c. adenoma viloso
a. suor d. abuso de laxativos
II - Perda renal (K urinrio 20 mEq/dia)
A. Acidose metablica B. cido-bsico varivel
1. Acidose tubular renal 1. Sndrome de Fanconi
a. distal (tipo I) 2. Fase diurtica (NTA, ps-obstruo)
b. proximal (tipo II) 3. Nefrite intersticial
2. Diamox 4. Leucemia
3. Cetoacidose diabtica 5. Antibiticos (penicilina, carbenicilina)
4. Enterostomia ureteral 6. Depleo de magnsio
a. ureterossigmoidostomia a. adquirida
b. ureteroileostomia b. perda renal hereditria
C. Alcalose metablica
Cloro urinrio baixo 1. Vmitos ou perda gstrica
(cloro urinrio < 10 mEq/dia) 2. Diurticos
3. Ps-hipercapnia
4. Diarria perdedora de Cl (congnita)
Cloro urinrio elevado
(cloro urinrio 10 mEq/dia)
Excesso de mineralocorticide
(hipertenso arterial)
Aldosterona Renina 1. Hiperaldosteronismo primrio
a. adenoma
b. hiperplasia
Renina 1. Hipertenso renovascular
2. Hipertenso maligna
3. Tumor secretor de renina
Aldosterona N ou 1. Excesso de corticosterona ou DOC
2. Alcauz
3. Sndrome de Liddle
4. Sndrome de Cushing
5. ACTH ectpico
Outros 1. Diurticos, sndrome de Bartter, depleo grave de K
Modificado de Narins, R.G.; Heilig, C.W.; Kupin, W.L.41

do distrbio, porm alguns dados laboratoriais alm da o potssio adentra as clulas e refaz os estoques intracelu-
dosagem do potssio plasmtico podem fornecer significati- lares, para em seguida iniciar a normalizao dos nveis no
vas informaes. Por exemplo, a dosagem do potssio em urina extracelular.
de 24 horas pode auxiliar a determinar se a causa da hipo- importante lembrar que a administrao de potssio
calemia uma perda urinria ou no. Caso o potssio uri- em soluo que contenha glicose pode reduzir ainda mais
nrio esteja acima de 20 mEq/litro, suspeita-se de perda os nveis de potssio; se for possvel, a reposio inicial
renal. Se menor que 20 mEq/litro, demonstra que a con- deve ser feita em soluo salina isotnica.36
servao renal de potssio est ocorrendo, e a causa da Numa hipocalemia grave ( 2,0 mEq/L) e associada a
hipocalemia extra-renal. A dosagem de potssio em arritmias cardacas, at 80-100 mEq devero ser adminis-
amostra aleatria de urina pode ser usada, mas menos trados em 1 hora para suprimir a irritabilidade cardaca.
precisa.36 O fator limitante nestas altas doses a dor no trajeto veno-
Tambm a gasometria venosa, alm de demonstrar a pos- so durante a infuso. Uma soluo para este problema se-
sibilidade de desvio inico, pode evidenciar uma causa pro- ria a administrao atravs de dois acessos perifricos, cada
vvel para o distrbio: por exemplo, vmitos e sndrome de infuso contendo 40-50 mEq/L. Se houver problema de
Bartter cursam com alcalose; alguns distrbios tubulares excesso de volume, podemos concentrar a soluo, mas a
renais e cetoacidose diabtica cursam com acidose. devemos utilizar uma veia de alto fluxo, como por exem-
plo uma veia femoral. A infuso de grandes quantidades
atravs das veias subclvia, jugular ou atravs de cateter
Ponto-chave: atrial no recomendada, pois as altas concentraes in-
tracardacas de potssio podem causar arritmias. Sempre
Alm da dosagem plasmtica de potssio,
que for urgente a reposio de potssio, esta dever ser
auxiliam no diagnstico de hipocalemia: efetuada sob controle eletrocardiogrfico.
Dosagem de potssio na urina No Brasil, a apresentao de cloreto de potssio mais
Gasometria venosa utilizada para uso endovenoso na concentrao de 19,1%,
onde cada ml tem 2,5 mEq de potssio e 2,5 mEq de cloro.
Os riscos da utilizao de potssio dependem da via de
TRATAMENTO DA HIPOCALEMIA administrao, idade e presena de co-morbidades, como
Est indicada a reposio de potssio para os pacientes por exemplo a insuficincia renal. Mesmo administrado
que apresentem hipocalemia cuja causa no seja a redis- por via oral, o potssio pode ocasionar parada cardaca por
tribuio entre compartimentos.38 hipercalemia, sendo este fato mais observado em pacien-
A hipocalemia raramente uma emergncia, e, sempre tes idosos, pacientes com insuficincia renal, pacientes que
que possvel, a via oral dever ser empregada para reposi- recebem simultaneamente potssio por via oral e endove-
o de solues de potssio, preferencialmente sob a for- nosa e naqueles que recebem potssio e diurticos poupa-
ma de cloreto.35 No Brasil, esto disponveis as seguintes dores de potssio.43
apresentaes de cloreto de potssio: drgeas de 500 mg, As drgeas de potssio para liberao entrica eventu-
drgeas de liberao lenta contendo 600 mg e xarope con- almente provocam ulcerao do intestino delgado. J as
tendo 900 mg em 15 ml. Na prtica, a correo de hipoca- preparaes lquidas de potssio no tm bom paladar,
lemia somente pela ingesto de alimentos com alto teor de mas raramente causam ulceraes intestinais.
potssio no adequada.
A via endovenosa s ser utilizada se houver necessi- CLCULO DO DFICIT DE POTSSIO
dade de uma administrao mais rpida ou se o paciente Na ausncia de um distrbio cido-bsico, a magnitu-
no puder ingerir. A urgncia na administrao do pots- de do dficit pode ser calculada considerando-se a capaci-
sio depende basicamente das repercusses cardacas e neu- dade para potssio (massa muscular) do paciente44 (Qua-
romusculares. Pacientes com envolvimento muscular sig- dro 12.4) ou utilizando-se as regras prticas j enumera-
nificativo ou alteraes eletrocardiogrficas devero rece- das. Portanto, se o potssio total pode ser estimado (consi-
ber quantidades maiores e em menor tempo. derando-se o peso e a massa muscular do paciente), pode-
A maior parte da literatura indica que no mais de 40 se calcular o dficit de potssio em mEq (v. exerccios adi-
mEq de potssio devam ser colocados em cada litro de ante).
soluo para uso endovenoso e que a administrao no Se desejarmos usar o potssio plasmtico como guia da
deve ser inferior a 60 minutos. Hamill sugere que a infu- teraputica, h necessidade de uma estimativa grosseira da
so de at 0,5 mEq/kg em uma hora segura para pacien- influncia do distrbio cido-bsico na relao entre o
tes gravemente doentes.42 Outros sugerem 0,75 mEq/kg ou potssio plasmtico e o intracelular. Esta relao expos-
30 mEq/m2 em pessoas obesas durante 1 a 2 horas. As ta na Fig. 12.9, a qual indica a influncia do pH sanguneo
quantidades de potssio a serem administradas sero tan- na concentrao do potssio plasmtico sem que haja alte-
to maiores quanto maior a depleo, pois primeiramente rao no potssio total. Pode-se verificar que, para cada
captulo 12 205
Quadro 12.4 Estimativa da capacidade do potssio Excesso de Potssio

Potssio Total (mEq/kg)
(Hipercalemia)
Massa Muscular Homens Mulheres
O excesso de potssio definido como um aumento na
Normal 45 35 relao potssio total/capacidade de potssio ou devido a
Perda moderada 32 25 uma redistribuio transcelular e geralmente identifica-
Perda acentuada 23 20 do por um aumento da concentrao plasmtica acima dos
Modificado de Chapman, W.H. e col.44 valores normais (hipercalemia > 5 mEq/L).
CAUSAS DE HIPERCALEMIA
alterao no pH de 0,1 unidade, ocorre uma alterao no As situaes que mais comumente resultam em hiper-
potssio plasmtico de 0,6 mEq/L. Portanto, tendo-se o pH, calemia so aquelas em que o rim no mais consegue ex-
pode-se deduzir o potssio plasmtico, como se no hou- cretar o potssio ingerido ou proveniente de uma libera-
vesse distrbio cido-bsico (v. exerccios adiante). o endgena. A capacidade de excreo renal do pots-
sio muito grande, e, em indivduos normais, a ingesto
REPOSIO DE POTSSIO EM ALGUMAS excessiva de potssio no produz um excesso de potssio.
SITUAES ESPECIAIS
Em pacientes no edemaciados e que desenvolvem hi- Pseudo-hipercalemia
pocalemia durante a administrao de diurticos tiazdi- Refere-se elevao da concentrao srica ou plasm-
cos, pode-se normalizar o potssio plasmtico administran- tica de potssio por movimento deste on para fora das
do-se 60 mEq de cloreto de potssio por dia.43 Apenas al- clulas durante ou aps a coleta de sangue. Geralmente isto
guns permanecem hipocalmicos mesmo que se adminis- se relaciona a trauma durante a coleta, quando o garrote
trem 100 mEq por dia.45 A administrao de diurticos que mantido por muito tempo antes da puno venosa, ou
poupam potssio normaliza o potssio plasmtico duran- quando h demora no processamento da amostra, resul-
te a terapia com diurticos tiazdicos ou de ala, mas a ex- tando em liberao de potssio das hemcias por hemli-
perincia clnica mostra que a administrao de cloreto de se.36,46 Leuccitos acima de 100.000/mm3 ou plaquetas aci-
potssio em quantidades suficientes tem o mesmo efeito. ma de 400.000/mm3 podem resultar em pseudo-hiperca-
O bom senso atual indica que, em pacientes no edemaci- lemia, pois estas so clulas ricas em potssio, que pode
ados recebendo diurticos de modo crnico, no h neces- ser liberado durante o processo de coagulao.36
sidade de administrar potssio profilaticamente. Nestes O ECG pode ser til na diferenciao entre a hipercale-
pacientes, recomenda-se um controle laboratorial a cada mia verdadeira e a factcia, pois alteraes s ocorrem na
um ou dois meses e, se a concentrao plasmtica do po- hipercalemia verdadeira.
tssio chegar a menos de 3 mEq/L, administra-se uma
soluo de potssio a 10% por via oral, proporcionando- Redistribuio
se 50-60 mEq por dia.43 A entrada de ons hidrognio em excesso pelas clulas,
A administrao de sais de potssio ou diurticos pou- como ocorre nas acidoses, leva a um movimento de pots-
padores de potssio a pacientes edemaciados est particu- sio para fora das clulas com o objetivo de manter a ele-
larmente indicada naqueles que recebem digital ou que so troneutralidade. Para cada 0,1 unidade de pH que cai, o
suscetveis ao desenvolvimento de coma heptico. A ad- potssio extracelular sobe 0,6 mEq/L.
ministrao diria de 40-80 mEq de uma soluo de pots- Uma liberao rpida de potssio pode ocorrer tambm
sio em geral suficiente. Se a administrao de sais de em destruio celular macia aps cirurgia, trauma com
potssio por via oral no corrige o dficit, podem-se em- esmagamento e leso muscular (rabdomilise), infeces
pregar agentes bloqueadores da secreo de potssio no extensas ou hemlise macia.38 Estes quadros geralmente
nefro distal. A espironolactona eficiente, mas o custo se acompanham de um comprometimento da funo re-
elevado e a terapia prolongada pode causar ginecomastia. nal e conseqente reduo na excreo de potssio.
O custo do triamterene menor, mas ele j menos efici- Outras causas de hipercalemia por redistribuio seri-
ente. am: uso de -bloqueadores, intoxicao digitlica, parali-
Em pacientes com alcalose metablica e hipocalemia, a sia peridica familiar hipercalmica, exerccios extenuan-
administrao de sais de potssio, sob a forma de acetato, tes e administrao de succinilcolina.38
gluconato ou lactato, no corrige o dficit de potssio, a no
ser que o dficit de cloro seja corrigido atravs da admi- Insuficincia Renal Aguda
nistrao de cloreto de potssio ou atravs da administra- Na insuficincia renal aguda, h uma reduo impor-
o simultnea de um destes sais de potssio e uma outra tante na excreo do potssio, pois se estabelece um qua-
fonte de cloro (v. Cap. 11). dro de oligria ou anria, geralmente com destruio ce-
lular num paciente hipercatablico, diminuindo a capaci-

dade do potssio e lanando na circulao o potssio libe- Pontos-chave:
rado das clulas. Hipercalemia em insuficincia renal cr- A hipercalemia (potssio 5,0 mEq/L)
nica no comum, por razes j abordadas nas pginas pode ocorrer por problemas durante a
precedentes. Cumpre apenas salientar que vrios estudos coleta ou por redistribuio, insuficincia
mostram que a secreo de potssio na insuficincia renal
adrenal e insuficincia renal
crnica est aumentada, talvez pelo maior aporte de sdio
raro ocorrer hipercalemia sem disfuno
ao nefro distal. De modo geral, pacientes renais crnicos
sem aporte excessivo de potssio podem manter-se sem renal
hipercalemia enquanto o clearance de creatinina estiver
acima de 5-10 ml/min.35
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ao se identificar uma hipercalemia, devemos diferen-
Insuficincia Adrenal ciar entre uma falsa determinao laboratorial (pseudo-
Os principais estmulos fisiolgicos para a liberao de hipercalemia), fenmeno de redistribuio e um aumento
aldosterona so a angiotensina II (gerada pela liberao de real do potssio total (Quadro 12.5). Mais uma vez, a his-
renina pelos rins) e a elevao do potssio plasmtico. Des-
te modo, a hipercalemia por diminuio do efeito da aldos-
terona se deve geralmente a doena renal (prejudicando a Quadro 12.5 Diagnstico diferencial de
secreo de renina), disfuno adrenal (alterando a libera- hipercalemia
o de aldosterona) ou resistncia tubular ao da aldos-
terona. I - Pseudo-hipercalemia
1. Hemlise
Na insuficincia adrenal com hipoaldosteronismo, se o
2. Trombocitose
paciente ingere uma dieta adequada em sal, no ocorre 3. Leucocitose
hipercalemia, talvez porque, havendo uma oferta adequa-
II - Redistribuio
da de sdio ao nefro distal, haver secreo de potssio, 1. Acidose
apesar do hipoaldosteronismo. A hipercalemia mais fre- 2. Insulina
qentemente observada na crise addisoniana, que depen- 3. Bloqueio -adrenrgico
de de uma depleo de sdio.1 4. Infuso de arginina
5. Succinilcolina
Existe uma situao chamada hipoaldosteronismo hi- 6. Intoxicao digitlica (superdose)
porreninmico, que acomete principalmente idosos diab- 7. Paralisia peridica
ticos com algum grau de insuficincia renal. Neles, a hi- III - Reteno de potssio
percalemia seria causada por uma baixa produo de re-
RFG 5 ml/min 1. Oligoanria
nina devido leso de clulas justaglomerulares. Esta se-
2. Carga de potssio
ria tambm uma explicao para o fato de que os pacien- a. exgena
tes diabticos so mais suscetveis a desenvolverem hi- b. endgena necrose
percalemia quando utilizam diurticos poupadores de po- tissular
hemlise
tssio.
hipercata-
A heparina e inibidores da enzima conversora tambm bolismo
podem suprimir a produo de aldosterona. RFG 20 ml/min
Aldosterona 1. Doena de Addison
Diurticos Poupadores (Retentores) de Potssio 2. Hipoaldosteronismo
hiporreninmico
A utilizao de espironolactona, amiloride e triamtere-
3. Inibio de prostaglandina
ne pode causar hipercalemia, sobretudo se empregados em sintetase
pacientes com insuficincia renal. Como j mencionamos Aldosterona 1. Tubulopatias primrias
nas pginas precedentes, a administrao de diurticos normal a. Adquiridas
transplante renal
poupadores de potssio a pacientes diabticos os predis-
lpus eritematoso
pe hipercalemia. amilide
anemia de clulas
Ureterojejunostomia falciformes
b. Hereditrias
O jejuno absorve o potssio existente na urina, provo- 2. Drogas
cando elevao dos nveis sanguneos deste on. a. espironolactona
b. amiloride
c. triamterene
Outras Causas
Trimetoprim, antiinflamatrios no-esterides. Modificado de Narins, R.G.; Heilig, C.W.; Kupin, W.L.41
captulo 12 207
tria clnica e a correlao com a gasometria arterial tam-

bm so importantes na determinao correta da etiologia
do distrbio.41 (V. Quadro 12.8.)
MANIFESTAES CLNICAS
As manifestaes clnicas podem estar ausentes, mas,
quando ocorrem, so intensificadas pela presena conco-
mitante de hiponatremia, hipocalcemia ou acidose. As
manifestaes neuromusculares so similares s da hipo-
calemia e as parestesias podem ser manifestaes mais
precoces. Outras manifestaes neuromusculares so: fra-
queza, arreflexia e paralisia muscular ou respiratria.
Fig. 12.8 Relao entre a concentrao plasmtica e o potssio
total. (Obtido de Chapman, W.H. e cols.44)
Neuromusculares
A facilidade em gerar um potencial de ao (chamada
excitabilidade de membrana) depende da magnitude do
potencial de repouso e do estado de ativao dos canais de
sdio da membrana. A abertura destes canais de sdio leva
difuso passiva de sdio do extracelular para o interior
das clulas. De acordo com a equao de Nernst, o poten-
cial de repouso depende da relao entre o potssio intra
e extracelular. Uma elevao do potssio extracelular di-
minui esta relao e parcialmente despolariza a membra-
na das clulas musculares (torna o potencial de repouso
menos eletronegativo). Entretanto, o efeito final no paci-
ente que a despolarizao persistente inativa os canais de
sdio da membrana, produzindo uma diminuio na ex-
citabilidade, o que clinicamente se manifesta como altera-
o na conduo cardaca ou fraqueza e paralisia muscu-
lares. Pequenas so as repercusses sobre o sistema ner-
voso central.
Cardiovasculares
As manifestaes cardacas so freqentes quando a
concentrao plasmtica do potssio ultrapassa 8,0 mEq/L.
Elas so incomuns quando a concentrao inferior a 6,0- Fig. 12.9 Relao entre o pH sanguneo e a concentrao plasm-
7,0 mEq/L. As repercusses cardacas incluem: bradicar- tica de potssio. (Obtido de Chapman, W.H. e cols.44)
dia, hipotenso, fibrilao ventricular e parada cardaca. As
manifestaes eletrocardiogrficas seqenciais (v. Fig.
12.10) so: ondas T altas, pontiagudas nas derivaes pre- to do intervalo QT. Pode ocorrer a fuso de um complexo
cordiais (devido despolarizao mais rpida); segmento QRS com uma onda T, formando uma configurao ondu-
ST deprimido; diminuio de amplitude das ondas R; pro- lada ou sinusoidal. Arritmias ventriculares ou parada car-
longamento do intervalo PR, ondas P diminudas ou au- daca podem ocorrer. Estas manifestaes indicam grave
sentes e alargamento do complexo QRS com prolongamen- risco de vida para o paciente. 37,38
Fig. 12.10 Alteraes eletrocardiogrficas se-

qenciais na hipercalemia. (Modificado de
Krupp, A.M.49 gentileza do Dr. Olavo G.
Ferreira da Silva Jr.)
Hormonais e Renais potssio na clula muscular cardaca. O aumento do cl-

Em resposta hipercalemia, h aumento da insulina e cio no extracelular restaura a diferena normal entre o
aldosterona, que efetuam mecanismos protetores, como potencial de repouso e o limiar, tornando normal a excita-
entrada de potssio nas clulas e aumento da excreo bilidade. Sempre que o eletrocardiograma apresentar sinais
atravs do tbulo distal. Se h nmero reduzido de nefros, de hipercalemia, o clcio a primeira droga a ser utiliza-
h um sensvel aumento na secreo de potssio pelo sis- da, pois sua ao imediata. Seu uso contra-indicado no
tema coletor. Portanto, o sistema coletor sobressai como paciente digitalizado, pois pode precipitar a intoxicao
um importante rgo de reserva, colocado no final do digitlica.36 Sob controle eletrocardiogrfico, 10 a 20 ml de
nefro para impedir uma intoxicao de potssio no orga- gluconato de clcio a 10% so injetados lentamente na veia.
nismo.12 Ao mesmo tempo, prepara-se uma soluo de manuten-
o, contendo 500 ml de soro glicosado a 5% e 10 ml de
TRATAMENTO DA HIPERCALEMIA gluconato de clcio a 10%; esta soluo deve ser infundida
A primeira etapa confirmar a dosagem de potssio com continuamente na veia, em velocidade suficiente para
uma nova coleta, desta vez sem garrote. Como regra geral manter o eletrocardiograma normal.
deve ser suspensa qualquer medicao que fornea ou re- O clcio no deve ser administrado em solues conten-
tenha potssio.35 do bicarbonato, pois ocorre precipitao de carbonato de
A forma de tratamento empregado (antagonizar os efei- clcio.36
tos do potssio, desviar o potssio para dentro das clulas
ou remover o potssio do organismo) depende da gravi- Bicarbonato de Sdio
dade da hipercalemia refletida pela concentrao plasm- Desvia o potssio para dentro das clulas e mais efi-
tica de potssio e presena de alteraes eletrocardiogrfi- caz em pacientes que apresentam algum grau de acidose.36
cas. Portanto, toda vez que se identifica um paciente O bicarbonato de sdio (50-100 mEq) pode ser administra-
hipercalmico, um eletrocardiograma deve ser obtido. Se do por via endovenosa em 15 a 30 minutos. Lembrar que
o paciente apresentar potssio menor que 6,5 mEq/litro e cada grama de bicarbonato de sdio leva consigo 12 mEq
sem alteraes eletrocardiogrficas, pode ser suficiente de sdio, o que pode ser um fator limitante nos pacientes
diminuir a ingesta e suspender as drogas que diminuam a com excesso de volume extracelular. No Brasil, uma das
excreo de potssio. apresentaes disponveis de bicarbonato de sdio na
Se houver alteraes eletrocardiogrficas ou se o pots- concentrao de 8,4%, onde 1 ml contm 1 mEq de bicar-
sio for maior que 6,5 mEq/L, medidas mais agressivas bonato e 1 mEq de sdio.
devem ser tomadas (Quadro 12.6).
Agonistas -adrenrgicos
Clcio A administrao endovenosa ou inalatria destes agen-
A administrao endovenosa de clcio no reduz o po- tes tambm provoca uma redistribuio do potssio para
tssio plasmtico, mas antagoniza os efeitos txicos do o intracelular. Estudos foram feitos com o uso de albute-
Quadro 12.6 Teraputica da hipercalemia aguda

Mecanismo Dose Incio Durao
Gluconato de clcio 10% Antagonismo de 10-20 ml EV 1-3 min 30-60 min

membrana
Bicarbonato de sdio Redistribuio 50-100 mEq EV 5-10 min 2h
Insulina e glicose Redistribuio 20 U de insulina 30 min 4-6 h
simples 40 g
de glicose EV
em 1 hora
-agonistas inalatrios Redistribuio 10-20 mg 30 min 2h
(Albuterol)
Resina catinica de Remoo 20-50 g VO 1-2 h 4-6 h
troca (Kayexalate, Sorcal) ou 100 g retal com
sorbitol
Hemodilise ou dilise Remoo Minutos Da dilise
peritoneal
captulo 12 209
Quadro 12.7 Diagnstico da hipocalemia
HIPOCALEMIA
Pseudo-hipocalemia Redistribuio
Depleo real de potssio
Perda extra-renal
Perda renal
(potssio urinrio 20 mEq/L) (potssio urinrio 20 mEq/L)
Bicarbonato Presso Arterial
Baixo Normal Alto Elevada Normal

Diarrias Sudorese Diurticos
Fstulas profusa Vmitos
intestinais Fstula
baixas gstrica Renina Plasmtica Bicarbonato
Alta Baixa Baixo Alto

Hipertenso:
Maligna
Renovascular Acidose Tubular Cloreto Urinrio
Aldosterona
Tbulo secretor Renal
renina
Alta Baixa 10 mEq/dia 10 mEq/dia
Hiperaldos- S. de Cushing Vmitos Diurticos

teronismo Mineralocorticide S. de Bartter
primrio Hiperpasia Hipomagnesemia
congnita Hiperaldos-
de adrenais teronismo
com presso
normal
Depleo extrema
de potssio
Adaptado de Narins, R.G.; Heilig, C.W.; Kupin, W.L.41
rol, 10-20 mg por via inalatria em 4 ml de soluo salina, de de insulina. Costuma-se gotejar na veia 200 ml de soro
ou 0,5 mg via endovenosa (no Brasil, o albuterol no dis- glicosado a 20% com 20 unidades de insulina, durante 60
ponvel). Tambm pode ser utilizada a epinefrina via en- minutos. necessria cuidadosa observao para sinais de
dovenosa (0,05 g/kg/minuto). Deve ser lembrado que a hipoglicemia, como sonolncia, sudorese, taquicardia.
absoro via inalatria errtica e a administrao endo-
venosa potencialmente arritmognica. Outros efeitos in- Resinas de Troca
cluem: taquicardia e angina de peito em indivduos susce- As resinas de troca removem o potssio do organismo,
tveis. Ento, estes agentes devem ser evitados em pacien- mas atuam mais lentamente. As resinas so substncias
tes com doena coronariana. Em pacientes renais crnicos, que, administradas por via oral ou retal, promovem a tro-
que muitas vezes tm doena coronariana subclnica, deve ca de sdio ou clcio (dependendo da resina empregada)
ser feita monitorizao cuidadosa.36 pelo potssio plasmtico. Elas so capazes de remover 1
mEq de potssio por grama de resina. importante lem-
Infuso de Glicose-Insulina brar que as resinas que trocam sdio por potssio (1,7 a 2,5
Desvia o potssio para dentro das clulas, causando mEq de Na/mEq de K) podem acarretar um excesso de
rpida reduo do potssio plasmtico. Pode-se utilizar 1 sdio no organismo e, conseqentemente, determinar so-
unidade de insulina para cada 2 g de glicose. Se o paciente brecarga cardiovascular. No Brasil, a resina disponvel
no estiver alimentando-se e para evitar hipoglicemia, re- base de poliestirenossulfonato de clcio (Sorcal), apresen-
comenda-se administrar 4 g de glicose para cada unida- tada em envelopes de 30 gramas.
Quadro 12.8 Diagnstico da hipercalemia
HIPERCALEMIA
PSEUDO-HIPERCALEMIA REDISTRIBUIO
Garrote Acidose
Hemlise Hiperglicemia
Leucocitose Beta-bloqueadores
Trombocitose Succinilcolina
Intoxicao digitlica
Paralisia peridica
EXCESSO REAL DE POTSSIO
TFG 10 ml/min TFG 20 ml/min

Oligria de qualquer causa
Aporte de potssio
Exgeno
Endgeno
Hemlise Aldosterona normal ou alta
Necrose de tecido Desordens tubulares primrias
Hipercatabolismo Transplante renal
Lpus eritematoso
Amiloidose
Aldosterona baixa Anemia falciforme
Uropatia obstrutiva
Drogas
Espironolactona
Triamterene
Amiloride
Renina plasmtica baixa Renina plasmtica Trimetoprim
Hipoaldosteronismo normal ou alta
hiporreninmico Doena de Addison
Inibio da PG sintetase Defeitos hereditrios na sntese de aldosterona
Ciclosporina Heparina
Inibidores da enzima conversora
Adaptado de Narins, R.G.; Heilig, C.W.; Kupin, W.L.41
Dilise apropriada para sintomas de sobrecarga de volume, uma

Quando os mtodos conservadores falham, o tratamen- vez que retm sdio ao mesmo tempo em que elimina
to dialtico remove o potssio do organismo (v. Cap. 48). potssio.
Mineralocorticides
A fludrocortisona usada no tratamento dos pacien- EXERCCIOS
tes com hipoaldosteronismo, porm com monitorizao
1) Um homem de 70 kg e sem perda aparente de massa muscular chega
ao hospital aps um quadro de gastroenterite, e a investigao labo-
ratorial mostra um potssio plasmtico de 2,8 mEq/L. Calcular o
Pontos-chave: potssio total e a percentagem de dficit.
2) Um paciente chega ao hospital aps trs dias de vmitos e a investi-
A hipercalemia um distrbio grave, gao mostra um pH de 7,6 e um potssio plasmtico de 3,0 mEq/L.
principalmente por suas repercusses sobre Qual seria a concentrao de potssio com pH de 7,4?
3) Um paciente etilista, com quadro de vmitos h trs dias, vem ao
a conduo cardaca pronto-socorro. Seu espao extracelular est reduzido em 20%. Pots-
Eletrocardiograma sempre deve ser sio = 2,3 mEq/L; pH de 7,52 e bicarbonato de 40 mEq/L. Que distr-
solicitado na hipercalemia bio de potssio apresenta e qual a causa?
4) Ao ser chamado(a) para avaliar uma paciente diabtica, renal crni-
Os achados no ECG determinam a rapidez ca, com potssio de 6,8, qual sua conduta?
com que deve ser tratada a hipercalemia 5) Paciente de 27 anos, admitido na UTI em mal epilptico aps overdose
de cocana. pH 6,9; bicarbonato 12 mEq/L; potssio 8,5 mEq/L.
captulo 12 211
Urina acastanhada, positiva para hemoglobina. Enzimas musculares 23. ALEXANDER, E.A. e LEVINSKY, N.G. An extrarenal mechanism
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ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET Isto significa que, se o pH fosse corrigido para 7,4, o potssio plasm-
tico seria de 4,5 mEq/L.
http://www.emedicine.com/emerg/topic273.htm com 3) Este paciente apresenta hipocalemia (potssio menor que 3,5 mEq/L),
exemplos de ECG. que provavelmente se deve perda renal de potssio, uma vez que a
depleo do espao extracelular ativa o sistema renina-angiotensina-
http://www.learndoctor.com/chapterpages/chapter22.
aldosterona, aumentando a excreo renal de potssio. Alm disso, o
htm questes para self-assessment com respostas dis- bicarbonato age como um nion pouco reabsorvvel, carregando s-
cutidas Chris OCallaghan e Barry Brenner. dio para o tbulo coletor, o que tambm aumenta a secreo de po-
http://www.seaox.com/lz/lz20-b.html exemplos de tssio na luz tubular. A alcalose metablica que este paciente apre-
ECG em hipo- e hipercalemia. senta pode ter ocasionado um desvio inico de cerca de 0,6 mEq/L
de potssio para o intracelular; seu potssio real deve ser em torno de
http://www.barttersite.com/hyper&hypoK.htm pgi- 2,3 0,6 2,9 mEq/L.
na muito boa, com um artigo de reviso da Medical Cli- 4) Interromper qualquer administrao de potssio. Obter um eletrocar-
nics of North America de 1997. diograma. A presena de ondas T apiculadas confirma a hipercale-
http://www.medinfo.ufl.edu/year2/clinmed/Nephro- mia verdadeira. Neste caso, necessria interveno imediata para
antagonizar os efeitos txicos do potssio sobre a fibra cardaca (ad-
logy/Potassium.PDF artigo com bom resumo da clni-
ministrar clcio EV). Prosseguir com as outras etapas de tratamento
ca de hipo- e hipercalemia, inclusive com as alteraes de da hipercalemia: bicarbonato, glicose-insulina, agentes 2-adrenrgi-
ECG e potencial de ao. cos, resinas de troca e dilise. Afastar a possibilidade de redistribui-
o. Afastar a possibilidade de pseudo-hipercalemia.
5) Este paciente apresenta dados compatveis com rabdomilise, possi-
velmente decorrente das convulses prolongadas. Alm disso, apre-
RESPOSTAS DOS EXERCCIOS senta acidose metablica, que pode ter sido causada pelo metabolis-
mo anaerbio induzido pela hipoxemia e convulses. O potssio do-
1) Com a ajuda do Quadro 12.4, obtm-se: 45 mEq 70 kg 3.150 mEq. sado de 8,5 para um pH de 6,9. O potssio real deste paciente para
Como no h distrbio cido-bsico, verificamos, na Fig. 12.8, que um um pH de 7,4 de 5,5. As causas da hipercalemia neste caso poderi-
potssio plasmtico de 2,8 corresponde a um dficit de aproximada- am ser: redistribuio, pela acidose metablica, e destruio de clu-
mente 13% do potssio total, ou seja, em torno de 400 mEq. las musculares, principal reservatrio de potssio no organismo. De-
2) Na Fig. 12.9, verificamos que, se no houver alterao no potssio total, vemos realizar um ECG imediatamente e tratar a hipercalemia de
a concentrao normal de potssio para um pH de 7,6 seria 3,0 mEq/L. acordo com a seqncia j mencionada.
Captulo
Metabolismo do Clcio, Fsforo e Magnsio
13 Marcelo Mazza do Nascimento, Miguel Carlos Riella e Marcos Alexandre Vieira
CLCIO Introduo
Introduo Causas
Homeostase do clcio Quadro clnico
Distribuio do clcio Diagnstico
Absoro, excreo, balano interno Formas de apresentao
Fatores que regulam a homeostase do clcio Hiperfosfatemia
PTH e vitamina D Introduo
Funes no organismo Causas
Hipocalcemia Pseudo-hiperfosfatemia
Definio Quadro clnico
Causas de hipocalcemia Tratamento
Diagnstico MAGNSIO
Quadro clnico Homeostase do magnsio
Tratamento Distribuio
Hipercalcemia Unidades de medida
Definio Absoro, excreo e balano interno
Resposta adaptativa Fatores que influenciam a excreo de magnsio
Causas de hipercalcemia Funes do magnsio no organismo
Quadro clnico Hipomagnesemia
Diagnstico Causas
Tratamento Quadro clnico
FSFORO Diagnstico
Introduo Tratamento
Homeostase do fsforo Hipermagnesemia
Distribuio Definio
Absoro, excreo e balano interno Causas de hipermagnesemia
Mecanismos de transporte Quadro clnico
Fatores que regulam a excreo de fsforo Tratamento
Funes do fsforo no organismo REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Hipofosfatemia ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
214 Metabolismo do Clcio, Fsforo e Magnsio
absorvido no duodeno (400 mg). O suco digestivo acresce

CLCIO cerca de 200 mg de clcio nas 24 horas, perfazendo no to-
tal uma absoro diria de 600 mg.
Introduo Os mecanismos de transporte do clcio so realizados
tanto de forma ativa quanto passiva. O transporte ativo se
A manuteno da homeostase do clcio de fundamen- d principalmente pela presena de sdio na luz intestinal,
tal importncia, do ponto de vista fisiolgico, metablico baixa concentrao de clcio e ao do calcitriol. O meca-
e estrutural, em nosso organismo. Sua participao na cas- nismo no dependente de energia ocorre quando a concen-
cata da coagulao, reaes enzimticas e na transmisso trao de clcio no lmen intestinal alta (13 mg/dl).1,2,3
neuromuscular d a dimenso de sua importncia para que
se mantenham nveis plasmticos normais.
Rins
Os mecanismos fisiolgicos necessrios manuteno
A filtrao renal do clcio se d pela sua poro difus-
de nveis sricos normais de clcio, bem como as alteraes
vel (complexos na forma de vrios sais e frao ionizvel),
deste equilbrio (hipocalcemia, hipercalcemia), sero dis-
isto , 60% do clcio total. A reabsoro tubular do clcio
cutidos a seguir.
acontece principalmente no tbulo contornado proximal,
ramo ascendente espesso da ala de Henle e no tbulo
Homeostase do Clcio contornado distal.
DISTRIBUIO DO CLCIO
Ponto-chave:
Cerca de 99% do clcio do nosso organismo encontra-
se no esqueleto. Um indivduo normal de 70 kg contm Clculo da concentrao plasmtica de
aproximadamente 1,2 kg de clcio. Deste total, 5,3 g esto clcio na presena de hipoalbuminemia
no fluido intracelular, 1,3 g no fluido extracelular (exclu- [Ca] corrigido [Ca] medido 0,8 (4,5
indo-se ossos) e mais de 1 kg encontra-se nos ossos sob a
[albumina]
forma de cristais de hidroxiapatita.
A distribuio sangunea do clcio se d da seguinte
maneira: cerca de 50% na forma difusvel (clcio ionizvel [Ca] medido em mg/dl
e na forma de complexos) e o restante, no-difusvel, liga- Albumina medida em g/dl
do s protenas plasmticas. Exemplo: [Ca] medido 7,6 mg/dl
Como a albumina a protena mais abundante no plas- Albumina 2,5 g/dl
ma, 90% do clcio ligado s protenas encontra-se ligado a [Ca] corrigido 7,6 0,8 2 9,2 mg/dl
ela. Sendo assim, a diminuio dos nveis sricos de albu-
mina determina alteraes na concentrao de clcio sri-
No tbulo contornado proximal, o clcio reabsorvido
co total. Por exemplo, a diminuio em 1,0 g/dl da concen-
conjuntamente com o sdio, e em estados de depleo de
trao srica de albumina diminui a concentrao de cl-
volume extracelular a sua reabsoro aumentada. Em
cio total em 0,8 mg/dl. As alteraes da concentrao sri-
situaes de expanso do espao extracelular, porm, ocor-
ca de globulinas determinam menores variaes na con-
re o inverso. Cerca de 60% do clcio filtrado reabsorvido
centrao de clcio srico (1,0 g/dl de globulina para 0,12
no tbulo contornado proximal.
mg/dl de clcio total).
No ramo espesso ascendente da ala de Henle, outros
A poro do clcio difusvel se divide em frao ioniz-
20 a 25% do clcio filtrado so reabsorvidos, e drogas que
vel, 90% do total (ultrafiltrvel), e o restante formando
atuam neste segmento especfico do nfron, como o furo-
complexos com bicarbonato, citrato, fosfato, lactato e sul-
semide, aumentam a excreo de clcio, como se ver pos-
fato. A frao ionizvel de clcio varia com o pH sangu-
teriormente.
neo, sendo que a alcalose diminui a concentrao de cl-
cio ionizvel, ao contrrio da acidose. Alterao em 0,1
unidade no pH srico modifica a ligao protena-clcio em Ponto-chave:
0,12 mg/dl.1,2,3 No tbulo contornado proximal o clcio
reabsorvido conjuntamente com o sdio e
ABSORO, EXCREO, BALANO INTERNO na presena de depleo extracelular a sua
Absoro Intestinal reabsoro aumenta. Na presena de
Um indivduo normal ingere aproximadamente 1.000 expanso extracelular, ocorre o inverso, e
mg de clcio elementar ao dia (15 mg/kg/dia). Dependen- isto pode ser usado no tratamento da
do da concentrao de 1,25-diidroxivitamina D3 (calcitri- hipercalcemia
ol) e do contedo de clcio na dieta, 20 a 40% deste total
captulo 13 215
pela tireide, fazendo com que acontea uma diminuio na

produo de calcitriol, normalizando os nveis de clcio.
Os principais reguladores da atividade da 1-hidroxi-
lase so o PTH (estmulo) e o fsforo inorgnico, sendo que
a hiperfosfatemia possui uma ao inibidora da atividade
enzimtica, ao contrrio da hipofosfatemia.
Funes no Organismo
A funo do clcio no organismo humano a nvel celu-
lar se d principalmente pela estabilizao das membra-
nas celulares e pelo transporte de sdio e potssio. Seu
papel em processos como a endocitose e a exocitose est
bem estabelecido.1,2,3,7
No osso exerce funo estrutural. A transmisso neuro-
muscular e a excitao nervosa so dependentes do clcio, j
Fig. 13.1 Demonstrao das reas e da proporo de reabsoro que este regula a entrada de sdio e potssio no interior da
de clcio. clula, necessria para a propagao do potencial de ao.7
No msculo o clcio se liga superfcie da clula deter-
minando o nvel de despolarizao necessria para que se
A regulao da reabsoro do clcio ocorre no tbulo inicie a contrao. Tambm a intensidade de contrao
contornado distal (10% do total), pela ao do PTH e do depende da concentrao de clcio ionizado a nvel intra-
calcitriol. Estas substncias aumentam a reabsoro local celular. Da se percebe que as alteraes para cima ou para
atravs de mecanismos ativos da bomba de clcio e trocas baixo dos nveis de clcio causam sinais e sintomas princi-
de sdio por clcio. palmente a nvel neuromuscular.
Fatores que Regulam a Hipocalcemia

Homeostase do Clcio
DEFINIO
PTH E VITAMINA D A queda do clcio srico total abaixo de 8,8 mg/dl
A vitamina D3 formada a partir da dieta e da clivagem indicativo de hipocalcemia, porm isto no define uma
fotoltica na pele do 7-desidrocolesterol. A vitamina D2, pro- diminuio da concentrao da frao ionizvel, j que
veniente de fonte diettica (ergosterol), juntamente com a existe uma ligao do clcio albumina. Para cada queda
vitamina D3, so as formas ativas da vitamina D no sangue. de albumina em 1,0 g/dl abaixo de 4,0 g/dl, adicionamos
No fgado a vitamina D sofre a ao da 25-hidroxivita- 0,8 mg/dl concentrao total de clcio plasmtico (v. fr-
mina D3 (calcidiol), que nos rins, pela ao da 1-hidroxi- mula mais precisa no ponto-chave, anteriormente).
lase diidroxivitamina D3 (1-hidroxilase), transforma-se Nas situaes de hipocalcemia, a resposta do organismo
em calcitriol. se d pela atuao das paratireides na liberao de PTH.
Em situaes de hipocalcemia ou em estados de deman- Quando a normocalcemia atingida, diminui a secre-
da de clcio, feita a converso de calcidiol em calcitriol, o de PTH, e este efeito de retroalimentao negativo
porm em estados de normocalcemia o calcitriol no for- exercido e estimulado pelo aumento do calcitriol e norma-
mado em grande quantidade.1,2,3 lizao dos nveis de clcio.7,8
O calcitriol aumenta o transporte de clcio no intestino,
HIPOCALCEMIA
age no nfron distal aumentando a reabsoro de clcio e
nos ossos aumenta a mobilizao de clcio.
O PTH em situaes de hipocalcemia tem sua sntese PTH
aumentada e agir sobre os ossos aumentando a ativida-
Frao excretora de clcio Mobilizao
de das clulas reabsortivas (osteoclastos). Nos rins, no t- ssea
Atividade da 1-hidroxilase
bulo distal aumenta a reabsoro de clcio e estimula a 25(OH)D3
atividade da enzima 1-hidroxilase, com conseqente
maior sntese de calcitriol. A normocalcemia e o aumento Calcitriol
do calcitriol agem como inibidores da secreo de PTH.
J em situaes de hipercalcemia, dar-se- uma inibio da
produo de PTH e um estmulo liberao de calcitonina NORMOCALCEMIA
CAUSAS DE HIPOCALCEMIA alteraes cardiovasculares). O diagnstico feito por um

So inmeras as causas de hipocalcemia. As principais no-aumento do AMP cclico urinrio infuso de PTH.
que se apresentam na prtica clnica sero comentadas a No pseudo-hipoparatireoidismo tipo 2, h a formao
seguir (v. Quadro 13.1). de AMPc urinrio, porm com uma resposta fosfatrica
prejudicada (diminuda). Os nveis de PTH no sangue se
Hipoparatireoidismo apresentam normais ou elevados.
Idioptico. A forma idioptica se encontra ligada a de-
feitos na embriognese ou sendo parte de sndromes Hipomagnesemia (v. Hipomagnesemia)
poliglandulares. Na primeira forma, h uma ausncia con- A hipocalcemia vista nos pacientes com deficincia em
gnita das quatro glndulas que, quando associada au- magnsio acontece principalmente nos etilistas, que con-
sncia de timo, conhecida como sndrome de DiGeorge.1,10 comitantemente apresentam m absoro intestinal e d-
Quando associado a sndromes poliglandulares, inclui ficit de vitamina D. Nveis sricos menores que 0,8 mEq/L
insuficincia supra-renal, hipogonadismo primrio, diabe- de magnsio atuam sobre as paratireides diminuindo a
tes mellitus, hepatite crnica ativa, m absoro, anemia liberao e a ao do PTH; nos ossos, reduzindo a mobili-
perniciosa. Anticorpos antiparatireide so encontrados zao de clcio e inibindo sua ao diretamente no tbulo
em at 40% dos casos.10 renal. A hipocalcemia nesta situao s ser corrigida com
Ps-cirrgico. A forma mais comum de hipoparatireoi- reposio de magnsio.11
dismo a cirurgia na regio cervical (doena de Graves,
das paratireides, cncer de tireide). Estes pacientes po- Hiperfosfatemia (v. Hiperfosfatemia)
dem desenvolver hipocalcemia grave com 24 horas de ps- A hiperfosfatemia causa diminuio na produo de
operatrio. A hipofosfatemia e a hipomagnesemia acom- calcitriol, pela inibio da atividade da 1-hidroxilase, com
panham o quadro clnico.10 conseqente menor formao de calcitriol diminuindo a
absoro intestinal e ssea de clcio. A infuso de fsforo
Pseudo-hipoparatireoidismo pode fazer com que haja precipitao de clcio quando o
Nesta sndrome h uma resistncia perifrica (rins e produto clcio fsforo atinge 70.2,3,13,14
esqueleto) ao do PTH. A osteodistrofia hereditria de
Albright (pseudo-hipoparatireoidismo do tipo 1), com suas Drogas Anticonvulsivantes
alteraes somticas caractersticas (face arredondada, Cerca de 20% dos pacientes epilpticos recebendo dro-
pescoo grosso, retardo mental, encurtamento de falange, gas anticonvulsivantes apresentam hipocalcemia e osteo-
trax em barril), o exemplo clssico deste quadro, que tem malcia.
como caracterstica uma no-formao de AMP cclico Nveis subnormais de calcitriol, por inibio da 1-hi-
(AMPc) em resposta ao PTH.1,2,10 droxilase ou maior degradao enzimtica do calcidiol no
Os pacientes apresentam sinais de hipocalcemia crni- hepatcito, so hipteses que tentam explicar este achado.
ca (catarata, achados neuromusculares, dentio anormal,
Relacionadas Vitamina D
M Absoro. Encontrada em etilistas, idosos e pacien-
tes com esteatorria (lipossolubilidade da vitamina D), que
Quadro 13.1 Causas de hipocalcemia apresentam absoro diminuda de vitamina D.
Drogas. Rifampicina, isoniazida e cetoconazol podem
HIPOPARATIREOIDISMO PRIMRIO
diminuir a sntese de calcitriol e calcidiol. A gentamicina
Idioptico
Ps-cirrgico pode causar hipocalcemia por mecanismo indireto devi-
PSEUDO-HIPOPARATIREOIDISMO do perda de magnsio pela urina.
HIPOCALCEMIA ASSOCIADA A DOENA MALIGNA
HIPOMAGNESEMIA
SNDROME DO CHOQUE TXICO NEONATAL Pontos-chave:
PANCREATITE AGUDA
INSUFICINCIA RENAL Hipocalcemia resistente ao tratamento pode
HIPERFOSFATEMIA RELACIONADA VITAMINA D ser secundria a hipomagnesemia e s
Diettico (baixa ingesta) melhora com a correo dos nveis sricos
M absoro
Terapia anticonvulsivante de magnsio
Doena heptica Hiperfosfatemia inibe a atividade da 1-
Raquitismo dependente de vitamina D hidroxilase, diminuindo a produo de
DOENAS TUBULARES RENAIS
DROGAS (mitramicina, colchicina, furosemide, citrato calcitriol e logo diminuindo a reabsoro
endovenoso, drogas anticonvulsivantes) intestinal de clcio
captulo 13 217
Doena Heptica Crnica. A hipocalcemia pode ocor- DIAGNSTICO

rer nesta situao pela deficincia na 25-hidroxilao da O diagnstico de hipocalcemia deve levar em conta a sua
vitamina D e deficincia na formao de bile (diminuio frao ionizvel, que se detecta por medidas diretas (nor-
na absoro intestinal da vitamina D). mal de 4,75 a 5,2 mg/dl) ou do clcio srico total, conside-
Raquitismo Dependente de Vitamina D. H dois tipos rando as correes quanto medida de albumina srica e
fundamentais: pH (v. discusso anterior).
O comportamento dos nveis sricos de fsforo pode
Tipo I Deficincia enzimtica da 1-hidroxilase. auxiliar na descoberta da etiologia da hipocalcemia. A hi-
Tipo II Resistncia perifrica ao ao calcitriol. perfosfatemia sugere hipoparatireoidismo, pseudo-hipo-
paratireoidismo e insuficincia renal, enquanto a hipofos-
Estes pacientes desenvolvem hipofosfatemia grave, por fatemia comumente observada nos casos de hiperparati-
diminuio da absoro intestinal de fsforo, e fosfatria reoidismo secundrio (diminuio na produo renal de
devido ao hiperparatireoidismo secundrio, ocasionando calcitriol) e em outros distrbios da vitamina D.
deformidades sseas significativas.8,10,12 Medidas sricas do PTH podem distinguir os pacientes
com hipoparatireoidismo primrio de pacientes com pseu-
Causas Renais do-hipoparatireoidismo.
Sndrome Nefrtica. A diminuio dos nveis de A medida na urina de fsforo, clcio e AMP cclico aps
calcidiol tem sido relatada, proporcionalmente intensi- infuso de PTH (teste de Ellsworth-Howard) auxilia no
dade da proteinria e da hipoalbuminemia. Suspeita-se diagnstico diferencial de hipoparatireoidismo primrio,
que a perda da protena ligante de vitamina D seja elimi- que apresenta aumento dos nveis de AMPc e fsforo com
nada na urina. diminuio da excreo de clcio, no havendo nenhuma
Disfunes Tubulares. As disfunes tubulares distais mudana destes parmetros quando da suspeita de pseu-
e proximais podem causar hipocalcemia e raquitismo. A do-hipoparatireoidismo.
interferncia da acidose na produo de calcitriol tem sido A concentrao de calcidiol se encontra diminuda nos
descrita. pacientes com m absoro intestinal e dficit de vitamina
Insuficincia Renal Crnica. A hipocalcemia aparece D. A suspeita de hipomagnesemia, como causa de hipo-
devido reteno de fsforo e diminuio da produo de calcemia, d-se quando os nveis plasmticos de magn-
calcitriol, com conseqente hiperparatireoidismo secund- sio se encontram abaixo de 1,2 mg/dl.1,2,3,7,8,12,13,14 Nos paci-
rio.1,2,3,6,13 A concentrao srica elevada ou normal de entes com concentrao diminuda de calcidiol, a presen-
calcidiol, com calcitriol diminudo, sugere a presena de a de hipocalcemia e hipofosfatemia so indicadores de
insuficincia renal crnica ou raquitismo dependente de baixa absoro e ingesto de alimentos. As concentraes
vitamina D. de PTH devem ser dosadas conjuntamente com clcio s-
rico e variam conforme a causa de hipocalcemia. Pacien-
Outras Causas tes com hipomagnesemia podem ter PTH elevado, normal
Doenas Malignas. Cncer de prstata, mama, ou leu- ou baixo. Sua concentrao geralmente reduzida nos
cemia aguda podem causar hipocalcemia (no devido pacientes com hipoparatireoidismo. Anormalidades como
hipoalbuminemia) em decorrncia de leses osteoblsticas pseudo-hipoparatireoidismo ou distrbios no metabolis-
no esqueleto que captam clcio. mo da vitamina D apresentam concentraes de PTH ele-
Pancreatite Aguda. Vrias causas concorrem para a hi- vadas.
pocalcemia nesta situao: insuficincia renal aguda, n-
veis elevados de calcitonina, necrose gordurosa, que nes- QUADRO CLNICO
ta situao formam sais insolveis de gordura com o cl- As principais manifestaes clnicas encontradas na hi-
cio. pocalcemia so principalmente de carter neuromuscular
Hipocalcemia Pr-natal. Nveis baixos de PTH e nveis (v. Quadro 13.2).
elevados de calcitonina nos trs primeiros dias de nasci- Neuromuscular. Tetania e convulses so as manifes-
mento podem ser responsveis por esta sndrome. Ocorre taes mais graves. A tetania latente pode ser demonstra-
mais em filhos de mes diabticas, prematuros e com an- da pelo sinal de Chvostek (encontrado em 10% da popu-
gstia respiratria. lao normal) percutindo-se o nervo facial aps sua sada
Sndrome do Choque Txico. Ocorre em mulheres jo- do canal auditivo, sendo positivo quando se observa uma
vens que utilizam tampes durante a menstruao e pro- contrao da musculatura da hemiface.1,2,3
duzida por algumas cepas de estafilococo que provocam Outro sinal para se detectar tetania incipiente o de
o choque endotxico. Trousseau, que no se encontra em pessoas normais e
Alcalose Respiratria. Aumenta a ligao do clcio io- consiste em se insuflar o manguito do aparelho de pres-
nizvel albumina. so arterial 3 mmHg acima da presso arterial sistlica por
dual quando ocorre infuso rpida ou no extravasamento

Quadro 13.2 Manifestaes clnicas da hipocalcemia
tecidual.
NEUROMUSCULARES A administrao de clcio deve ser feita at o desapare-
Tetania cimento dos sintomas, repetindo a infuso de gluconato a
Convulses 10% lentamente na dose de 0,5 a 1,5 mg/kg/hora (90 mg
Papiledema
de clcio elementar em 10 ml da ampola), com monitora-
Ansiedade, depresso, psicose
ECTODRMICAS o dos nveis sricos, at atingir uma concentrao de
Pele seca clcio total de 8,0 mg/dl.
Perda de cabelo Alguns cuidados devem ser tomados quanto infuso
Catarata de clcio.
Eczema
CARDIOVASCULARES Pacientes tomando digital. A infuso de clcio aumen-
Hipotenso ta a sensibilidade miocrdica intoxicao por digital,
Arritmias devendo-se fazer a monitorao cardaca durante a in-
Insuficincia cardaca
GASTRINTESTINAL fuso.
Esteatorria Hipopotassemia e hipomagnesemia devem ser corrigi-
das.
Irritao endovenosa pode acontecer, se a soluo for
muito concentrada.
A soluo no deve ter bicarbonato ou fosfato, pois po-
3 min, observando-se ento a presso de contrao espas- dem formar complexos insolveis com o clcio.
mdica dos msculos da regio. O sinal negativo em 34% Forma Crnica. Administrao oral de clcio e vitami-
dos pacientes com hipocalcemia latente. na D nas situaes de deficincia vitamnica e diminuio
Convulses e distrbios emocionais, como irritabilida- da funo das paratireides.
de, labilidade emocional, alucinaes e depresso, tambm Clcio na forma oral deve ser dado para que se atinja
so observados.1,2,3 uma concentrao de 1 g de clcio elementar ao dia. As
Cardiovascular. Hipotenso arterial e arritmias (cujo formas de apresentao incluem o carbonato de clcio em
eletrocardiograma aponta prolongamento do intervalo QT comprimidos de 500 mg com 400 mg de clcio elementar,
e alteraes de onda T) tm sido descritas. e acetato de clcio, comprimidos de 350 mg com 87,5 mg
Leses Dermatolgicas. Anormalidades da pele, unhas, de clcio elementar.
dentes e oculares so vistas na hipocalcemia crnica.
Gastroenterolgicas. Constipao e dor abdominal
podem fazer parte do quadro. Diarria com deficincia de
absoro de vitamina B6 e gorduras ocasionalmente podem Pontos-chave:
aparecer.
Hipocalcemia: Ca 8,8 mg/dl
Relao clcio-albumina: Reduo de 1,0 g/
TRATAMENTO
Deve-se tratar a hipocalcemia quando o valor corrigido dl no valor da albumina abaixo de 4,0 eleva
de clcio srico total inferior a 7 mg/dl e naqueles paci- 0,8 no valor do clcio total
entes cujos sintomas neuromusculares (tetania, parestesi- Diagnstico: Nvel de clcio total corrigido
as, convulses) esto presentes. ou clcio ionizvel. Correlacionar com
A teraputica tambm se divide quanto apresentao nveis de fsforo e PTH e calcidiol para
na forma aguda e crnica. facilitar o diagnstico. Pesquisar sinais de
Forma Aguda. A situao clnica mais evidente nesta Trousseau e Chvostek
forma de apresentao ps-paratireoidectomia. A abor- Quadro clnico: Caracteriza-se por
dagem nesta situao deve ser encarada como urgente. Os
manifestaes neuromusculares
sintomas geralmente esto presentes quando os valores de
Tratamento: Forma aguda Gluconato de
clcio total so menores que 7,0 mg/dl.
A administrao endovenosa de gluconato de clcio clcio 10% lentamente. Correo do
a 10% (1 a 2 g de gluconato de clcio-clcio intravenoso, magnsio e potssio concomitante se
100 a 200 mg de clcio elementar), infundindo num tem- necessrio
po no inferior a 10 minutos, a abordagem inicial. Ou- Tratamento: Forma crnica Clcio oral,
tras formas de apresentao incluem o cloreto e o citrato vitamina D ou tiazdicos conforme a
de clcio. O gluconato de clcio a apresentao esco- etiologia
lhida geralmente pela menor propenso a necrose teci-
captulo 13 219
Vitamina D. A vitamina D, como j foi visto, aumenta CAUSAS DE HIPERCALCEMIA

os nveis sricos de clcio, conseqentemente provocando As duas principais causas de hipercalcemia so hi-
hipercalciria. Devido a este fato, nefrocalcinose e calcifi- perparatireoidismo e malignidade. As etiologias prin-
cao de tecidos moles podem ser observadas. cipais deste distrbio sero descritas a seguir (v. Qua-
A monitorao dos nveis de clcio no sangue e na uri- dro 13.3).
na deve ser feita periodicamente. As formas de vitamina
D mais utilizadas so o calcitriol (biologicamente mais Hiperparatireoidismo Primrio
potente de 0,5 a 1,0 g) e a outra menos ativa, o ergo- Incidncia. O hiperparatireoidismo primrio apresen-
calciferol (vitamina D3 1 a 10 g/dia). ta uma mdia anual de incidncia na populao de 22 ca-
A hiperfosfatemia pode acontecer com a correo da sos por 100.000, havendo um aumento progressivo com a
hipocalcemia pela vitamina D e aumentar os riscos de neidade, sendo duas vezes mais comum nas mulheres do que
frocalcinose e calcificao de partes moles. Manuteno dos nos homens.
nveis de fsforo atravs da dieta e drogas como acetozo- Causas. Cerca de 85% dos pacientes com hiperparati-
lamide pode ser de utilidade clnica. reoidismo primrio tm como causa principal o adenoma
Tiazdicos. Limitam a excreo urinria de clcio, dimi- simples de uma das quatro glndulas da paratireide. O
nuindo as necessidades de vitamina D e clcio (v. Hiper- restante se deve hiperplasia e carcinoma, este respons-
calcemia).1,2,3,13 vel por menos de 1% dos casos.
As causas podem ser de origem gentica ou devido
Hipercalcemia irradiao da regio cervical. A causa gentica mais conhe-
cida a neoplasia endcrina do tipo I. Prvia irradiao da
DEFINIO cabea e pescoo pode dar origem a adenomas, numa in-
A hipercalcemia definida quando os nveis sricos de cidncia que pode atingir 4 a 11%. A hipercalcemia se de-
clcio total so superiores a 10,5 mg/dl. Em aproximada- senvolve pelo aumento da produo de PTH, com conse-
mente 80% dos casos, as causas mais comuns so hiperpa- qente aumento na reabsoro tubular de clcio e diminui-
ratireoidismo e tumores malignos. o de sua excreo. O conseqente estmulo da atividade
osteoclstica e aumento do turnover sseo demonstrado
pelo aumento dos nveis de fosfatase alcalina, osteocalci-
RESPOSTA ADAPTATIVA
na e hidroxiprolina urinria.
Os eventos metablicos principais que ocorrem em res-
O aumento dos nveis de calcitriol determina incremento
posta hipercalcemia so apresentados abaixo:
da absoro intestinal de clcio. O PTH tambm eleva a
A hipercalcemia provoca a diminuio na liberao de
PTH e aumento na produo de calcitonina, provocando
diminuio na atividade da 1-hidroxilase e conseqen-
Quadro 13.3 Causas de hipercalcemia
HIPERCALCEMIA HIPERPARATIREOIDISMO
Primrio
Tercirio: M absoro/Insuficincia renal crnica
Liberao de PTH
e (IRC)
Calcitonina
ASSOCIADA A DOENAS MALIGNAS
ASSOCIADA A DOENAS ENDCRINAS
Atividade 1-hidroxilase Hipertireoidismo
25(OH)D3 Feocromocitoma
Insuficincia adrenal
Frao excretora de clcio Mobilizao
ssea SARCOIDOSE E OUTRAS DOENAS
Calcitriol GRANULOMATOSAS
INTOXICAO POR VITAMINA D
INTOXICAO POR VITAMINA A
NORMOCALCEMIA SNDROME LCALI-LEITE
IMOBILIZAO PROLONGADA
ASSOCIADA A DROGAS
te reduo do calcitriol. Por conseguinte, isto se traduz na Diurticos tiazdicos
reduo da absoro e reabsoro do clcio na luz intes- Carbonato de ltio
tinal e no tbulo distal, respectivamente, com aumento Estrgenos
da frao excretora de clcio e diminuio da mobiliza-
DOENA DE PAGET
o do clcio ao nvel sseo, levando normocalce-
HIPERCALCEMIA IDIOPTICA DA INFNCIA
mia.1,2,5,17
excreo de fsforo e bicarbonato urinrio, devido dimi- gos do calcitriol, como 22-oxacalcitriol, pode ser uma al-
nuio da reabsoro no tbulo proximal destes ons e ternativa no futuro.54
ocasionando uma acidose metablica hiperclormica, alm Produo de Fatores que Estimulam Osteoclastos e
de elevao do AMPc urinrio. Anlogos da Vitamina D. Tumores hematolgicos como
Diagnstico. Alm da hipercalcemia, a elevao dos o mieloma causam hipercalcemia devido liberao de
nveis de PTH (tanto frao terminal como regio mdia citocinas produzidas pelas clulas malignas, que so os
da molcula) caracterstica da doena. Os pacientes se fatores de ativao do osteoclasto nas superfcies sseas tra-
apresentam habitualmente com clculos renais recorren- beculares. Linfomas de clulas T podem produzir calcitri-
tes e ocasionalmente com alteraes sseas caractersticas ol. Os tumores de mama, alm de poderem aumentar a
(aumento da reabsoro ssea pelo aumento da atividade absoro ssea diretamente atravs de suas clulas malig-
osteoclstica), levando ostete fibrosa e osteopenia. nas, podem produzir prostaglandinas que estimulam a
importante notar que pacientes apresentam carcinoma de atividade osteoclstica.2,5,17,18
paratireide em 10% dos casos.
Tratamento. A cirurgia com remoo do tecido anormal Tireotoxicose
da paratireide o tratamento de escolha. Naqueles paci- uma causa relativamente freqente de hipercalcemia,
entes com quadro discreto, assintomticos, o tratamento com incidncia chegando a 10 a 20% dos pacientes porta-
clnico pode estar indicado, devendo o paciente ser acom- dores deste distrbio. O hormnio tireoidiano age direta-
panhado freqentemente (v. tratamento da hipercalcemia). mente no osso, acelerando o turnover sseo. O tratamento
Em mos experimentadas, a cura pela cirurgia pode che- do hipertireoidismo eficaz na diminuio dos nveis de
gar a 95% dos casos.1,2,5,6,12,17 clcio.2,5
Malignidade Doenas Granulomatosas

Incidncia. a causa mais comum de hipercalcemia
Dentre as doenas granulomatosas, como tuberculose,
encontrada em pacientes internados, sendo a segunda cau-
histoplasmose, candidase e coccidioidomicose, destaca-se
sa mais freqente, depois do hiperparatireoidismo. Estima-
a sarcoidose como a principal causa de hipercalcemia.
se a incidncia de 135 casos de cncer por ano que desen-
A hipercalcemia na sarcoidose se deve ao fato dos ma-
volvem hipercalcemia. Os principais tumores envolvidos
crfagos (localizados no pulmo destes pacientes) conver-
esto descritos no Quadro 13.4.
terem o calcidiol em calcitriol. Isto provoca um aumento
Causas. Os mecanismos principais envolvidos no desen-
da reabsoro intestinal de clcio, com conseqente su-
volvimento de hipercalcemia incluem:
presso da produo de PTH, resultando em hipercalci-
Produo de PTHrP (Peptdio Relacionado ao Parator-
ria, formao de clculos de oxalato de clcio e nefro-
mnio). Esta substncia produzida pelo tumor, com estru-
calcinose.
tura de aminocidos semelhante ao PTH, liga-se aos seus
O acometimento renal pela sarcoidose associado a ne-
receptores, aumentando a reabsoro tubular de clcio e
frocalcinose leva insuficincia renal observada neste dis-
tambm ao nvel sseo.
trbio. A medida da concentrao srica do PTH de fun-
Os tumores mais envolvidos na produo de PTHrP so:
damental importncia no diagnstico diferencial, pois o hi-
tumor de clulas escamosas do pulmo, pescoo e carci-
perparatireoidismo pode ocorrer conjuntamente com a sar-
noma de clulas renais. A abordagem da hipercalcemia
coidose.1,2,5
induzida por cncer poder ocorrer com a reduo da li-
berao de protena relacionada ao PTH. O uso de anlo-
Imobilizao
A imobilizao prolongada uma causa conhecida de
Quadro 13.4 Hipercalcemia e malignidade hipercalcemia e hipercalciria. A perda de massa ssea
acompanhada de paralisia muscular de qualquer etiologia
INCIDNCIA
a chamada osteoporose de desuso.
(em porcentagem)
A hipercalcemia suprime a produo de PTH e forma-
Pulmo 35 o de calcitriol, promovendo a hipercalciria e conseqen-
Mama 25 te nefrolitase. A causa principal de imobilizao o trau-
Hematolgico 14 ma raquimedular, porm outras situaes como poliomi-
(mieloma, linfoma)
Cabea/Pescoo 6
elite, sndrome de Guillain-Barr e queimaduras extensas
Renal 3 so outras causas descritas.1,2,5
Prstata 3
Origem desconhecida 7 Intoxicao por Vitamina D
Outros 8
A maior parte dos casos desenvolve-se durante o trata-
Adaptado de Mundy, G.R. e Martin, T.J. Metabolism, 31:1247-77, 1982. mento com vitamina D em casos de hipoparatireoidismo,
captulo 13 221
doenas sseas ou tentativas de minorar os efeitos do cor- Aminofilina. A toxicidade por aminofilina tem sido
ticide sobre o esqueleto a longo prazo. relatada como causa de hipercalcemia em at 20% dos ca-
Tambm doses excessivas de suplementos vitamnicos sos. A causa do distrbio desconhecida.1,2,5
podem causar intoxicao. A hipercalcemia devida tan- Aspirina. Nveis txicos de cido acetilsaliclico podem
to a um aumento na absoro ssea, como a um aumento causar hipercalcemia, sem aumento nos nveis de albumi-
na absoro intestinal. A presena de hiperfosfatemia, dina.
minuio da funo renal (nefrocalcinose) e deposio te- Estrgenos e Antiestrgenos. Podem causar hipercal-
cidual de clcio nos tecidos so outros achados. Altas con- cemia no tratamento do cncer de mama metasttico.
centraes de vitamina D aumentam a 25-hidroxilao
heptica, elevando os nveis de calcidiol. Por outro lado, a Outras Causas
1-hidroxilao no rim inibida por altas concentraes Sndrome lcali-leite. Esta doena est associada in-
de calcitriol, determinando nesta situao nveis altos de gesto de carbonato de sdio (forma de anticido) mais
calcidiol e normais de calcitriol.1,2,5,8,16,17 leite. A fisiopatologia deste distrbio envolve a hiperab-
soro intestinal de clcio e lcali, como tambm a excre-
Drogas o urinria inadequada de clcio, diminuio da funo
Diurticos Tiazdicos. A maior parte de seus efeitos no renal e alcalose metablica. Hoje em dia esta sndrome
metabolismo de clcio pode ser explicada pela contrao menos comum, restringindo-se aos casos de uso de clcio
do volume plasmtico, associada dieta hipossdica geno tratamento da osteoporose.2,5,17
ralmente prescrita aos pacientes hipertensos (aumentan- Intoxicao por Vitamina A. A vitamina A um fator
do a reabsoro proximal de clcio conjuntamente com o de estmulo atividade do osteoclasto e, quando ingerida
sdio, devido depleo de volume extracelular). Especu- numa quantidade superior a 50.000 UI/dia, pode causar
la-se um efeito potencializador do PTH nos rins. osteopenia por diminuio da funo do osteoblasto. O
Geralmente no se observam elevaes significativas achado radiolgico caracterstico a calcificao laminar
dos nveis sricos de clcio (acima de 11 mg/dl), ocorren- periosteal que pode ser vista na radiografia das mos.5,17
do na maioria das vezes a reverso da hipercalciria e hi- Hipercalcemia Hipocalcirica Familiar. uma patolo-
gia que se caracteriza pela presena de hipercalcemia e
percalcemia. Elevaes significativas do clcio srico com
diminuio na frao excretora de clcio (menor que 100
uso crnico de tiazdico devem levar suspeita de outras
mg/g de creatinina), transmitindo-se como um trao au-
doenas subjacentes, em especial o hiperparatireoidis-
tossmico dominante. Difere do hiperparatireoidismo por
mo.1,2,5,17
apresentar uma diminuio na frao excretora de clcio e
Diurticos de Ala. Agem diminuindo a reabsoro de
nveis normais de PTH. A presena de familiares com este
clcio na ala de Henle, porm este efeito pode ser masca-
distrbio auxilia no diagnstico. A maioria dos pacientes
rado pela contrao de volume. Nestes casos, geralmente
no requer tratamento.1,2,5,17
associados a dieta hipossdica, maior quantidade de cl-
Doena de Addison. Os mecanismos envolvidos nesta
cio reabsorvida no tbulo proximal e menos clcio che-
patologia devem-se principalmente contrao de volu-
ga at a ala de Henle, podendo piorar estados prvios de
me aumentando a reabsoro tubular de clcio e deficin-
hipercalcemia.1,2,5,17,39
cia na ao do glicocorticide, que normalmente possui
Carbonato de Ltio. Tm sido descritos casos (em tor-
uma ao antivitamina D.17
no de 5%) de pacientes em uso desta mediao nos quais a Insuficincia Renal Aguda. A hipercalciria pode, por
suspenso da droga faz com que haja retorno dos nveis si s, causar insuficincia renal (mecanismo de vasocons-
de clcio srico aos valores normais. trio renal), principalmente na sarcoidose, mieloma, in-
toxicao por vitamina D, ou ser sua conseqncia, como
ocorre na fase de recuperao da insuficincia renal agu-
Pontos-chave: da e na rabdomilise.1,2,5,17
Hiperparatireoidismo e doena maligna so Insuficincia Renal Crnica. observada principal-
mente nos pacientes em hemodilise em que a gua usada
as principais causas de hipercalcemia
no tratamento contm alta concentrao de alumnio. Isto
Neoplasias de pulmo e mama so as mais
ocorre pelo fato de que o alumnio, ao ser depositado no
freqentemente associadas hipercalcemia osso, retarda a formao ssea e inibe a atividade osteo-
Hipercalcemia e hipofosfatemia sugerem blstica. A osteomalcia resultante no responde vitami-
hiperparatireoidismo ou malignidade na D, e o osso no atua mais como depsito de clcio, re-
Mais recentemente o uso indiscriminado de sultando em hipercalcemia.
multivitamnicos contendo vitamina D tem A hipocalcemia crnica da IRC pode levar ao desenvol-
sido associado hipercalcemia vimento de hiperparatireoidismo secundrio, por estmu-
lo contnuo na glndula, tornando-se esta autnoma. O uso
continuado de quelantes de fsforo, que contenham clcio que so: constipao, anorexia, nuseas, vmitos e lcera
(carbonato de clcio e acetato de clcio), e de calcitriol pode duodenal.
levar hipercalcemia.1,2,5,17 Renal. A litase renal pode ser observada nos quadros
Pseudo-hipercalcemia. Elevaes na concentrao de de hiperparatireoidismo. A nefrocalcinose (calcificao
protenas plasmticas no sangue podem levar ao aumen- parenquimatosa principalmente a nvel da medula renal)
to do clcio srico total porm sem aumento da frao lino necessariamente associada litase, sendo que nos
vre. Isto pode ocorrer aps infuso de grande quantidade pacientes com hiperparatireoidismo as duas condies
de plasma (tratamento da prpura trombocitopnica podem ocorrer separadamente.
trombtica) e no mieloma mltiplo, quando a protena do A insuficincia renal multifatorial e decorre de:
mieloma se liga ao clcio, aumentando sua concentrao
Obstruo tubular
srica.1,5,17
Depsito parenquimatoso (nefrite intersticial)
Vasoconstrio renal, depleo do volume extracelular.
QUADRO CLNICO
Sintomas Gerais. A hipercalcemia na sua forma leve A correo da hipercalcemia pode reverter e melhorar
pode no apresentar sintomas, porm nos quadros mais significativamente o ritmo de filtrao glomerular.
graves sintomas como anorexia, nuseas, vmitos, obnu- Outra anormalidade causada pela hipercalcemia a
bilao, cefalia, poliria e nictria podem estar presentes resistncia ao do ADH nos tbulos coletores, cujo me-
(v. Quadro 13.5). canismo exato no est estabelecido. Alcalose metablica,
devido ao aumento da capacidade de tamponamento s-
seo, pelo acometimento do esqueleto nos tumores malig-
Sistemas Afetados
nos, pode ser responsvel por este distrbio cido-bsico.
Nervoso. Embora os mecanismos no estejam comple-
Acidose tubular renal pode ser ocasionada nos pacien-
tamente estabelecidos, o aumento do clcio livre no siste-
tes com hiperparatireoidismo pela ao do PTH no tbulo
ma nervoso central pode acarretar diminuio da condu-
contornado proximal, resultando em perda de bicarbona-
o nervosa nos terminais nervosos, traduzindo-se em le-
to e conseqente acidose metablica hiperclormica. Per-
targia em casos mais graves, confuso mental, coma.
das renais de sdio, magnsio e potssio tambm so des-
Cardiovascular. Pacientes portadores de hipercalcemia
critas na hipercalcemia.1,2,5,15,16,18
desenvolvem hipertenso arterial provavelmente por me-
canismos de vasoconstrio.
No corao, o clcio provoca um aumento da contratili- Pontos-chave:
dade cardaca. As alteraes eletrocardiogrficas mais co-
muns so encurtamento do espao PR e do QT, bloqueio Hipercalcemia pode acarretar depleo do
AV de primeiro grau e alteraes da onda T. volume extracelular e contribuir para
Gastrintestinal. A ao do clcio na musculatura lisa e aumentar a reabsoro proximal de clcio
conduo nervosa, alm de seu efeito sobre a produo de Na hipercalcemia h uma resistncia ao
gastrina, aponta para as principais manifestaes clnicas, do hormnio antidiurtico nos tbulos
coletores, contribuindo para a poliria
observada na hipercalcemia
Quadro 13.5 Sinais e sintomas de hipercalcemia
NEUROLGICOS: Confuso mental, estupor,
DIAGNSTICO
irritabilidade, coma. Cerca de 80 a 90% dos casos de hipercalcemia so cau-
sados por hiperparatireoidismo ou tumores malignos. Es-
CARDIOVASCULARES: Aumento da contratilidade
miocrdica, alteraes no ECG (aumento do QTc, tes mais encontrados em pacientes hospitalizados e aque-
bloqueio AV de primeiro grau, etc.), hipertenso le, em pacientes assintomticos. A histria clnica, o exa-
arterial sistemtica. me fsico e a dosagem de PTH srico oferecem uma preci-
GASTRINTESTINAIS: Constipao, nusea, vmito, so diagnstica em 99% dos casos.
lcera duodenal. Alm disto, importante destacar que no hiperparati-
RENAIS: Nefrocalcinose, litase renal, insuficincia renal, reoidismo alguns detalhes clnicos so de fundamental
diabetes insipidus nefrognico, distrbios cido-bsicos importncia no auxlio diagnstico, destacando-se:
(acidose e alcalose metablica), perdas renais de
fosfato, magnsio, potssio, glicose e aminocidos. Hipercalcemia assintomtica
OCULAR: Calcificao da conjuntiva e da crnea.
Histria familiar ou evidncia de neoplasia endcri-
na
HEMATOLGICO: Fibrose de medula ssea nos casos
Irradiao prvia na regio cervical
de hiperparatireoidismo secundrio.
Mulheres na menopausa.
captulo 13 223
Fsforo. A hipofosfatemia s acontece nas situaes de

Quadro 13.6 Tratamento da hipercalcemia
elevao do PTH srico, como no hiperparatireoidismo, ou
na presena do PTHrP nos tumores malignos, em conse- Diminuio da absoro intestinal
qncia destes aumentarem a excreo de fsforo pelos Corticide
rins. Fosfato oral
A hiperfosfatemia estar presente nas outras situaes Aumento da excreo urinria
onde no acontece uma maior excreo de fsforo urin- Soluo salina + furosemide
rio, como se presencia nas doenas granulomatosas, into- Diminuio na reabsoro ssea
xicao por vitamina D, sndrome leite-lcali e tireotoxico- Calcitonina
se, entre outras. Mitramicina
Clcio Urinrio. A dosagem do clcio urinrio um Difosfonatos
Nitrato de glio
importante auxlio diagnstico principalmente na sndro-
Dilise
me de hipercalcemia hipocalcirica familiar, quando a
evidncia de uma dosagem de clcio na urina menor que Quelao do clcio ionizado
EDTA
100 mg/g de creatinina faz o diagnstico. Outras duas si-
Fosfato endovenoso ou oral
tuaes em que se presencia a hipocalciria so a sndro-
me lcali-leite e o uso de tiazdicos.
Cloro. Devido reduo de bicarbonato (bicarbonat-
ria), evidenciada no hiperparatireoidismo, a dosagem de
cloro pode ser de ajuda diagnstica, j que concentraes Diminuio da absoro intestinal de clcio
acima de 103 mEq/L podem ser encontradas. Na sndro- Aumento na excreo urinria
me leite-lcali se ver a situao inversa, ou seja, a presen- Diminuio na reabsoro ssea
a de alcalose metablica com dosagem de cloro inferior a Quelao do clcio ionizado.
100 mEq/L.
RX. A presena de alteraes radiolgicas caractersti- Os pacientes assintomticos que apresentam clcio s-
cas da ostete fibrosa reabsoro subperiosteal falangi- rico com valores menores ou iguais a 13 mg/dl tambm
ana, leses csticas na clavcula e imagens de pimenta e devem ser tratados, pelos efeitos deletrios da hipercalce-
sal no crnio observada em 5% dos casos de hiperpa- mia crnica. As principais drogas utilizadas no tratamen-
ratireoidismo. to da hipercalcemia sero discutidas a seguir.1,2,5,16,17,18,19
PTH. A dosagem da frao intacta do PTH, pelo mto- Corticides. So utilizados em pacientes nos quais a
do imunorradiomtrico, o exame de escolha no diagns- causa da hipercalcemia uma maior absoro de clcio
tico do hiperparatireoidismo primrio. A presena de n- intestinal. Agem diretamente no epitlio intestinal, inibin-
veis de PTH normais deve ser vista com cuidado, pois a do a absoro de clcio. Na sarcoidose e em outras doen-
hipercalcemia persistente suprime a sua produo. A pre- as granulomatosas, tm seu efeito direto sobre a ativida-
sena de elevao do PTHrP acontece nos tumores malig- de da doena.
nos.17,18 So eficazes nas doenas malignas em 30% dos casos, e
Vitamina D. Quando as dosagens de PTH e PTHrP es- especialmente naqueles com doena hematolgica. Tm
to normais, e no for encontrada nenhuma evidncia de seu efeito em torno de 7 a 10 dias do incio de seu uso, uti-
neoplasia maligna, deve-se proceder dosagem de calci- lizando-se prednisona na dose de 1 mg/kg/dia.1,2,5,17,19
triol e calcidiol. O aumento do calcidiol sugere intoxicao Soluo Salina e Furosemide. O clcio principalmen-
por vitamina D. O calcitriol se elevar nas seguintes conte reabsorvido no tbulo contornado proximal e na ala
dies clnicas: doenas granulomatosas, linfomas, produ- de Henle, devido ao gradiente eltrico criado pela reab-
o renal aumentada causada por hiperparatireoidis- soro concomitante de sdio e cloro, neste segmento do
nfron.
mo.1,2,5,16,17,18
Desta forma, a inibio da reabsoro de sdio no t-
Deve-se iniciar o tratamento da hipercalcemia naqueles
bulo contornado proximal inibe o transporte passivo de
pacientes sintomticos ou que apresentam clcio srico
clcio, promovendo a calciria. A expanso de volume
acima de 15 mg/dl. Conforme o mecanismo fisiopatolgi-
plasmtico ocasionada pela infuso salina leva natriure-
co causador da hipercalcemia, modalidades teraputicas
se e conseqentemente excreo concomitante de clcio
diferenciadas so institudas (v. Quadro 13.6).
pela urina. Como h uma maior oferta de sdio, clcio e
gua na ala de Henle, a adio de furosemide inibe o trans-
TRATAMENTO porte destes ons, incrementando o efeito calcirico da in-
Aborda-se este distrbio tentando, conforme a causa fuso salina.
subjacente, agir sobre o mecanismo desencadeador da hi- Deve-se ter cuidado antes da infuso de furosemide, j
percalcemia, promovendo: que a maioria destes pacientes podem estar depletados
pelas condies clnicas subjacentes s quais esto sujeitos O etidronato (EDHP) deve ser iniciado na forma endo-
e devido ao prprio efeito natriurtico da hipercalcemia. venosa, 7,5 mg/kg/dia em 250 ml de soluo salina em um
A infuso prvia de soluo salina, antes de administrar perodo no inferior a 4 horas, por trs dias. O prolonga-
furosemide, faz-se necessria. mento do tratamento de trs para cinco dias aumenta a
O regime sugerido a administrao de soluo salina resposta em 60 a 100%.
isotnica (3 a 5 L/dia), com a verificao e eventual repo- A durao da normocalcemia de 1 a 7 semanas. A te-
sio de potssio e magnsio sendo feita de acordo com as rapia deve ser mantida por via oral, na dose de 10 mg/kg/
medidas sricas. Utilizando-se este esquema, espera-se dia, e ineficaz sem o uso intravenoso prvio. Os efeitos
normalizar os nveis de clcio em 12 a 24 horas.1,5,17 colaterais mais importantes so a hiperfosfatemia, devido
Regimes com maior infuso salina so descritos, inici- a uma maior reabsoro de fosfato. A dosagem deve ser
ando-se a infuso de 1 a 2 litros de soluo salina isotnica reduzida em 50% na presena de insuficincia renal.
em perodo de 1 hora, acrescido de furosemide, 80 mg a O pamidronato mais potente que o etidronato e causa
cada 2 horas, a fim de se manter um dbito urinrio no menor desmineralizao ssea, sendo a droga de escolha
inferior a 250 ml/h. Este regime produz uma maior excre- entre os bifosfonatos. utilizada na forma intravenosa,
o urinria de sdio, fsforo, clcio, cloro, magnsio e numa dose inicial de 30 mg num perodo de infuso de 4
gua, sendo que se este tratamento tiver durao maior que horas em dose nica, podendo ser repetida em sete
100 horas, a infuso de magnsio se faz necessria, num dias.2,5,17,18,19
ritmo de 15 mg/h. Em caso de hipercalcemia grave, a dose pode ser de at
O volume urinrio deve ser reposto a cada hora, com 90 mg. Vrias preparaes orais esto sendo propostas para
soluo contendo soro glicosado a 5%, 90 a 120 mEq/L de substituir o pamidronato como agente de escolha na hiper-
sdio e 10 a 20 mEq/L de potssio. Haver queda do clcio calcemia associada a malignidade.
srico, de 2 a 4 horas, havendo normalizao em at 24 ho- Os bifosfonatos tm sido utilizados no tratamento dos
ras. Deve-se lembrar da necessidade de reposio dos ou- pacientes com hiperparatireoidismo primrio, porm com
tros eletrlitos (sdio, fsforo, cloro, magnsio), atravs de menor eficcia do que nos pacientes portadores de neo-
suas medidas na urina coletadas a intervalos de 4 horas.2 plasias.
O regime deve ser cuidadosamente avaliado em paci- Calcitonina. Utilizada na maioria das vezes em pacien-
entes portadores de insuficincia cardaca e renal onde a tes com hipercalcemia associada a malignidade e nos pa-
sobrecarga de volume pode ser uma complicao. O diur- cientes com funo renal alterada. Em situaes onde os
tico s utilizado quando se descarta a presena de deple- bifosfonatos so contra-indicados, a calcitonina, na dose de
o do espao extracelular.1,2,5,17,18 4 UI/kg intramuscular ou subcutnea, age rapidamente,
normalizando o clcio em at 2 a 3 horas. A resposta ocor-
re em 60 a 70% dos pacientes que a utilizam. H contro-
Pontos-chave no manejo da hipercalcemia: vrsia na literatura quanto ao uso simultneo de cortici-
de, no sentido de diminuir o aparecimento de resistncia
Lembrar que a expanso do volume
calcitonina. Quando utilizado, administra-se hidrocorti-
extracelular inibe o transporte passivo de sona na dose de 100 mg a cada 6 horas.2,5,17,18
clcio, promovendo a calciria Mitramicina. uma droga antineoplsica que inibe a
A adio de um diurtico de ala sntese de DNA dependente de RNA e altamente efetiva
(furosemide) inibe a reabsoro de clcio a no tratamento da hipercalcemia, principalmente associa-
este nvel mas no deve ser usado sem antes da s neoplasias. Utiliza-se na dose de 25 g/kg em um
corrigir-se a depleo do volume perodo de 6 horas, com pico mximo de ao em 12 ho-
extracelular ras, durando seu efeito por alguns dias e repetindo-se a
dose a cada 3 a 7 dias.
Hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e disfuno plaque-
Bifosfonatos. Este grupo de drogas se utiliza no trata- tria limitam o seu uso.2,5,17,18
mento da hipercalcemia na malignidade, conjuntamente Fsforo Oral. Tem utilidade no tratamento dos pacientes
com a infuso salina. Sua ao se d pela inibio da ativi- portadores de hiperparatireoidismo primrio, com hipofos-
dade osteoclstica, diminuindo os nveis de clcio srico e fatemia (menor que 3,5 mg/dl), na dose de 1 a 3 g/dia.
diminuindo a dor nos pacientes com leses osteolticas sig- Outros quelantes do clcio ionizado, como o EDTA (ci-
nificativas. do etileno diaminotetractico), e o fsforo endovenoso
O efeito mximo dos bifosfonatos se d entre o quinto e podem determinar insuficincia renal, precipitao de cl-
o stimo dia. Nos Estados Unidos, o etidronato e o pami- cio e fsforo em partes moles e arritmias fatais, limitando
dronato so as drogas disponveis, existindo uma terceira a sua utilizao.1,2,5,17,18
droga, o clodronato, sendo maior a experincia clnica com Estrgenos. Nos pacientes portadores de hiperparati-
as duas primeiras. reoidismo primrio, a cirurgia a terapia de eleio, po-
captulo 13 225
rm, quando a cirurgia contra-indicada, em quadros de valente, e outros 40% formam sais com sdio, magnsio e
hipercalcemia sintomtica, ou nveis superiores a 11 mg/ clcio. Menos de 0,01% existe na forma de PO4. Os valores
dl nas mulheres em menopausa, os estrgenos podem ser normais nos adultos vo de 2,5 a 4,5 mg/dl (0,81 a 1,45
utilizados. mmol).
O seu modo de ao desconhecido, podendo ser utili-
zado como estilbestrol ou preparao equivalente de eti- ABSORO, EXCREO E BALANO INTERNO
nil estradiol.1,2,5,17 Os mecanismos envolvidos na regulao do fsforo
Cloroquina e Cetoconazol. Utilizados na sarcoidose. envolvem o trato gastrintestinal, rins e ossos. O PTH, cl-
Devido a no existir grande experincia na utilizao des- cio, vitamina D e a calcitonina desempenham papel fun-
tes medicamentos, sero utilizados nos casos de ausncia damental na homeostase deste nion.
de resposta ao corticide e na contra-indicao destes.1,2,5,17 Absoro Intestinal. A ingesto diria varia de 800 a
Nitrato de Glio. um inibidor da reabsoro ssea, 1.850 mg/dia; deste total, 65% so absorvidos principal-
com relatos de ser mais potente que o etidronato, sendo mente a nvel de duodeno e jejuno.
administrado pela via endovenosa por at cinco dias, tor- No duodeno, sua absoro ocorre por meio de transpor-
nando seu uso de alto custo. Tem efeito nefrotxico com- te ativo, intimamente relacionado e estimulado pela pre-
provado.1,2,5,17 sena de vitamina D (cujo mecanismo independente da
Dilise. Est reservada queles pacientes que apresen- absoro de clcio), e pela concentrao de sdio no lmen
tam insuficincia cardaca ou insuficincia renal em que a intestinal.
infuso salina no pode ser suportada. A utilizao de di- Outro mecanismo envolvido o transporte passivo do
lise peritoneal uma alternativa hemodilise.1,2,5,15 on, que ocorre no jejuno e no leo e diretamente propor-
Agentes calcimimticos, como a norcalcina, ligam-se aos cional concentrao de fsforo nestes segmentos.
receptores sensveis ao clcio e suprimem a liberao de O PTH age indiretamente na absoro de fosfato por
PTH, podendo ser um tratamento futuro do hiperparati- aumentar os nveis de calcitriol e conseqentemente au-
reoidismo primrio. O uso de anticorpos contra os hor- mentando a absoro intestinal de fsforo.
mnios responsveis pela hipercalcemia pode ser feito O clcio e o magnsio em altas concentraes no lmen
futuramente. Imunizao em pacientes com hipercalcemia digestivo se ligam ao fsforo, diminuindo sua absoro. O
por carcinoma de paratireide tambm pode ter resulta- alumnio tambm forma complexos insolveis no trato
dos benficos.59,60,61 digestivo com o fsforo, sendo esta uma terapia utilizada
na hiperfosfatemia da insuficincia renal crnica, por tem-
po limitado.1,2,21,23,25
FSFORO Ossos. O fsforo participa de maneira direta e indireta
do processo de mineralizao ssea. Indiretamente, atra-
vs da ao do PTH e da vitamina D. A hipofosfatemia leva
Introduo a defeitos da mineralizao ssea, alm de aumento da
Embora o fsforo no seja o principal nion em nosso atividade absortiva do osso por aumento dos nveis de
organismo ( o sexto mais abundante), seu papel de fun- vitamina D. Diretamente, pela ao do fosfato na matura-
damental importncia na manuteno do metabolismo
celular, processo de mineralizao ssea e manuteno do
equilbrio cido-bsico, entre outras funes. Quadro 13.7 Fatores que influenciam a excreo
A sua homeostase dependente da interao entre os de fsforo
sistemas digestivo, sseo e dos rins, cabendo ao parator-
mnio (PTH) e vitamina D a sua regulao. HIPERCALCEMIA DIMINUI
PTH AUMENTA
Homeostase do Fsforo ACIDOSE AUMENTA

ALCALOSE DIMINUI
DISTRIBUIO VITAMINA D DIMINUI
O fsforo representa 1% do peso corporal total. A sua
INSULINA DIMINUI
distribuio a seguinte: 85% se encontram nos ossos, 14%
GLUCAGON AUMENTA
nos tecidos moles e 1% no fluido extracelular.
O fsforo se apresenta no sangue principalmente na DIURTICOS AUMENTA
forma de fosfolipdio (fsforo orgnico), cerca de 70% do EXPANSO DE VOLUME AUMENTA
total, sendo os 30% restantes na forma inorgnica. Nesta CALCITONINA AUMENTA
ltima forma, 15% esto ligados a protenas e 75% so for-
CORTICIDE DIMINUI
mas livres; destas, 50% formam fosfato monovalente e di-
o e mineralizao da matriz ssea, participando da pro- A administrao de glicose provoca fosfatria devido
duo de colgeno.20 diurese osmtica por ela provocada.
Rins. Em um adulto normal, cerca de 5,25 g de fs- Clcio. A hipercalcemia provoca alteraes na quanti-
foro inorgnico (Pi) so filtrados diariamente. Deste total, dade de Pi filtrado no tbulo, principalmente provocada
80 a 97% so reabsorvidos nos tbulos renais. No tbulo pela sada de fsforo do interior da clula e conseqente
contornado proximal (TCP) acontece 80% da reabsor- formao de complexos com o clcio [Ca(PO4)2]; este efei-
o, com reabsoro quase nula a nvel de ala de Hen- to independe da ao do PTH. O efeito indireto se d pela
le. No tbulo contornado distal, 10% do total de Pi fil- ao do PTH na hipercalcemia anteriormente descrita no
trado reabsorvido, sendo controversa a reabsoro nos metabolismo do clcio.
ductos coletores. Corticides. O corticide diminui a reabsoro tubular
de fsforo agindo diretamente no tbulo proximal, como
MECANISMOS DE TRANSPORTE acontece na sndrome de Cushing.
O principal mecanismo de transporte, no tbulo proxi-
mal, transcelular, dependente de energia, mantido pelo FUNES DO FSFORO NO ORGANISMO
gradiente de sdio gerado pela bomba Na-K-ATPase na Nos ossos, o fsforo tem papel fundamental na minera-
membrana basolateral. lizao ssea, pois ele depositado na forma de cristais de
Este mecanismo saturvel, necessitando da presena hidroxiapatita, na matriz orgnica do osso. A sua defici-
de sdio no local de entrada na clula (bordo em escova ncia pode ocasionar osteomalcia e raquitismo.
da membrana), sugerindo assim um mecanismo carreador. Nos tecidos moles componente das membranas celu-
O transporte se d em torno de uma molcula de fsfo- lares, material gentico (DNA e RNA) e fator intermedi-
ro para duas molculas de sdio, ou seja, sdio e fsforo rio no metabolismo celular. Os fosfolipdios so os consti-
so co-transportados.23,24 tuintes essenciais das membranas celulares e das organe-
las intracelulares.
FATORES QUE REGULAM A EXCREO DE No eritrcito, o 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) exerce
FSFORO influncia direta na disponibilidade de oxignio aos teci-
dos. Na deficincia de fsforo h reduo na sntese de 2,3-
Gradiente de Sdio e pH. Estes fatores fazem a regula-
DPG, aumentando a afinidade da hemoglobina com o oxi-
o renal a curto prazo (modificao alostrica). Quando
gnio e diminuindo sua disponibilidade aos tecidos.
a concentrao de sdio luminal est aumentada, ocorre
O fsforo faz parte da formao da adenosina trifosfato
uma maior absoro de fsforo pelos mecanismos j des-
(ATP), que fornece energia para vrios processos metab-
critos.
licos fundamentais na vida da clula.1,2,20,25
A atividade de co-transporte de sdio e fsforo redu-
zida pelo aumento da concentrao luminal de ons hidro-
gnio, sendo o efeito luminal da acidose maior quando a Pontos-chave:
concentrao de sdio no lmen tubular diminui; isto pode
ser explicado por um efeito inibitrio da acidose no trans- Em torno de 80% do fsforo filtrado
porte de sdio.20,23,24,25 reabsorvido no tbulo contornado proximal
PTH. o fator hormonal mais importante na reabsor- PTH o fator mais importante na
o do fsforo nos rins, especialmente no tbulo contor- reabsoro de fsforo pelos rins
nado proximal. Sua ao a nvel intracelular parece ser
mediada pelo AMPc e protena cinase C, regulando o co-
transporte de sdio e Pi e inibindo a reabsoro local de Hipofosfatemia
fsforo.23,24
Vitamina D. A vitamina D, em especial o calcitriol, tem INTRODUO
ao independente do PTH, pela maior absoro de fsfo- Cerca de 1% do fsforo se distribui no espao extrace-
ro no trato digestivo, promovendo sua maior reabsoro lular, sendo que deste total 30% representam a sua frao
no tbulo contornado proximal. inorgnica, e esta frao que medida no plasma (Pi).
Calcitonina. Tem efeito hiperfosfatrico pela diminui- Sendo assim, pode-se ter uma depleo do fsforo corpo-
o do clcio ionizado plasmtico, diminuindo assim a ral total com concentraes normais no sangue.
reabsoro de fsforo no tbulo proximal. A hipofosfatemia considerada leve quando os nveis
Insulina, Glicose e Glucagon. A insulina tem um efei- de Pi esto em torno de 1 a 2,5 mg/dl, e grave quando esta
to independente, aumentando a entrada de fsforo no in- concentrao se encontra abaixo de 1,5 mg/dl. Um grupo
terior da clula e levando hipofosfatemia. A inibio da especial de pacientes, os etilistas, desenvolvem mais fre-
neoglicognese diminui a concentrao do fsforo citos- qentemente este distrbio, chegando incidncia de 10%
lico e aumenta a reabsoro tubular de fsforo. em pacientes hospitalizados.25,26
captulo 13 227
CAUSAS Diminuio da Absoro Intestinal

So trs os mecanismos responsveis pela diminuio A causa mais comum nesta situao o uso de antici-
da concentrao plasmtica de Pi: redistribuio do fos- dos, que formam complexos insolveis com o fsforo e no
fato extracelular para dentro da clula, diminuio da abso absorvidos. Doenas do trato gastrintestinal que cau-
soro intestinal e aumento das perdas urinrias. As prin- sam dificuldade de absoro de fsforo (doena de Crohn,
cipais causas de hipofosfatemia so listadas no Quadro sndrome do intestino curto, doena celaca, entre outras)
13.8. e m absoro de vitamina D tambm so responsveis
pela diminuio na absoro.
Redistribuio Interna A diminuio da ingesta de fsforo raramente causa
Nutrio. No processo de nutrio (enteral ou paren- isolada de hipofosfatemia, mas freqentemente esta situ-
teral) em pacientes desnutridos, h um consumo maior de ao associada a diarria crnica, onde a deficincia de
fsforo intracelular. Se quantidades insuficientes de fs- vitamina D tambm desempenha o seu papel, causando
foro so fornecidas na repleo nutricional destes pacien- hiperparatireoidismo secundrio e aumentando a excreo
tes, e concomitantemente grandes quantidades de carboi- de fsforo.
drato (estmulo liberao de insulina) forem fornecidas, O jejum prolongado por si s raramente causa deficin-
a hipofosfatemia aguda pode desenvolver-se. Pacientes cia de fsforo, j que nesta situao h uma hipoinsuline-
submetidos a nutrio parenteral podem, por m absor- mia e aumento do catabolismo celular, liberando fsforo
o, jejum e aumento do metabolismo, desenvolver o da clula. Quando esses pacientes so novamente alimen-
mesmo quadro se a repleo de fosfato no for adequa- tados, este processo se inverte sem reposio de fsforo, e
da.2,21 a hipofosfatemia aparecer.2,28,30
Alcalose Respiratria. A queda da presso parcial de
CO2 provoca a sada de CO2 do interior da clula, no sen- Aumento da Excreo Urinria
do acompanhada na mesma proporo pelo bicarbonato. Hiperparatireoidismo e Raquitismo. A hipersecreo
Isto desencadeia uma alcalose intracelular, com ativao de PTH ou anlogo (PTHrP) leva a um quadro de hipofos-
da gliclise (ativada pela fosfofrutoquinase) e deslocamen- fatemia por aumento na secreo de fosfato. A forma he-
to do fsforo do extra- para o intracelular. reditria de raquitismo (raquitismo resistente vitamina
a causa mais comum de hipofosfatemia em pacientes D) ou em associao a tumores na vida adulta (osteomal-
hospitalizados. Situaes clnicas como alcoolismo, sndro- cia oncognica) provoca defeitos seletivos tubulares na
me de abstinncia, queimaduras, hiperalimentao, uso de reabsoro de fsforo.
corticides, calcitonina e catecolaminas determinam este Raquitismo severo, osteomalcia e retardo do cresci-
distrbio cido-bsico, levando hipofosfatemia.31 mento manifestam-se nas crianas. Os nveis de calcitriol
Leucose. Contagens superiores a 100.000 leuccitos em so reduzidos nas duas situaes. Outra forma mais rara
leucemias ou crise blstica podem aumentar o consumo de de raquitismo aquele conhecido como hereditrio
fsforo pela intensa proliferao celular. hipercalcirico hiperfosfatmico de transmisso autoss-
Sndrome do Osso Faminto. Deposio de clcio e fs- mica recessiva, apresentando nveis elevados de calcitriol
foro nos ossos aps cirurgia na regio cervical (paratireoi- devido hipercalciria2,21,23,26
dectomia) causa hipocalcemia e hipofosfatemia, pela inten- Diabetes Mellitus. Pacientes que apresentam diabetes
sa deposio de clcio e fsforo sseo. descompensado com glicosria, poliria e acidose aumen-
tam a excreo de fsforo na urina em grandes quantida-
des.
Quadro 13.8 Causas de hipofosfatemia No quadro de cetoacidose ocorre uma maior produo
de fsforo intracelular, havendo maior liberao para o
REDISTRIBUIO INTERNA plasma e aumentando ainda mais a sua excreo renal.
Aumento de insulina, durante nutrio A correo da cetoacidose com insulina e repleo do
Alcalose respiratria aguda
Sndrome do osso faminto volume extracelular leva a queda rpida dos nveis de fs-
foro, porm a nveis dificilmente inferiores a 1 mg/dl, tor-
DIMINUIO DA EXCREO URINRIA nando sua reposio na maioria das vezes desnecess-
Hiperparatireoidismo primrio e secundrio ria.21,25,26
Raquitismo resistente vitamina D
ligado ao X (infncia) Sndrome de Fanconi. uma disfuno tubular proxi-
osteomalcia oncognica (no adulto) mal que acontece no adulto geralmente em decorrncia de
Raquitismo hereditrio hipofosfatmico com mieloma mltiplo e na criana devido a cistinose ou do-
hipercalciria ena de Wilson, que se traduz por glicosria, aminoacid-
Sndrome de Fanconi ria e hipouricemia com acidose tubular renal tipo 2, alm
Acetazolamida
de hiperfosfatria.
QUADRO CLNICO Sistema Cardiopulmonar

A hipofosfatemia causa uma variedade de sinais e sin- A depleo de ATP prejudica a contratilidade miocrdi-
tomas. O quadro clnico decorrente da diminuio dos ca, levando insuficincia cardaca de baixo dbito, poden-
nveis de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) e de compostos do levar falncia miocrdica franca quando os nveis de
energticos fundamentais base de fsforo que mantm o fsforo atingem limites inferiores a 1,0 mg/dl. O acometi-
metabolismo celular (adenosina trifosfato-ATP). mento da musculatura diafragmtica e insuficincia respi-
Os pacientes sintomticos apresentam nveis de Pi abai- ratria podem acontecer em casos graves de hipofosfatemia.21
xo de 1,0 mg/dl. As condies clnicas mais associadas
sintomatologia so: alcoolismo crnico, hiperalimentao DIAGNSTICO
sem fosfato e ingesto crnica de anticidos. Na maioria das vezes a causa da hipofosfatemia apa-
A cetoacidose diabtica e a hiperventilao causam hi- rente, pelos dados de histria e exame fsico. Quando a
pofosfatemia grave, porm em menor freqncia por no depleo de fosfato se estabelece, a reabsoro renal
causar uma depleo crnica. Os principais sistemas atin- mxima: sendo assim, podem-se diferenciar as situaes
gidos com suas respectivas repercusses clnicas sero clnicas calculando-se a frao excretora de fsforo ou
descritos adiante.2,21,26,27,28 medindo-se a sua concentrao urinria nas 24 horas.
A frao excretora de fsforo calculada da seguinte
Disfuno Hematolgica maneira:
Hemcias. A diminuio intracelular do ATP leva a uma
fsforo urinrio creatinina plasmtica
maior rigidez do eritrcito, promovendo a hemlise quan- Fep 100
do as concentraes de fsforo so inferiores a 0,5 mg/dl. fsforo plasmtico creatinina urinria
Leuccitos. Tambm a diminuio do ATP intracelular Uma frao excretora de fsforo abaixo de 5% ou uma
leva a defeitos na fagocitose e quimiotaxia. concentrao urinria menor que 100 mg na urina de 24
Plaquetas. Trombocitopenia com defeitos na retrao do horas afasta o diagnstico de perda renal de fosfato.
cogulo observada. As principais causas envolvidas nesta situao se devem
ou a um desvio intracelular de fsforo ou a uma diminui-
Sistema Nervoso Central o da absoro intestinal. O desvio intracelular aumenta-
Um quadro de encefalopatia metablica pode ocorrer, do acontece mais freqentemente se o paciente recebeu
levando a sintomas de irritabilidade, confuso mental, es- infuses de glicose ou insulina, como no tratamento do
tupor e at mesmo coma, por provvel mecanismo de hi- diabetes mellitus descompensado ou realimentao. A alca-
pxia. lose respiratria se encontra dentro das principais causas.
Diarria crnica, uso de anticidos ou deficincia de vita-
mina D so as principais causas de m absoro.
Sistema Msculo-esqueltico
Quando a frao excretora de fsforo maior que 20%
Os msculos necessitam de grande quantidade de ATP
ou a urina de 24 horas apresenta uma concentrao maior
para manter atividades de contrao e manuteno de
que 100 mg, a perda renal de fosfato est presente, deven-
potencial de membrana, que so prejudicadas pela hipo-
do-se investigar como causas principais hiperparatireoidis-
fosfatemia.
mo primrio e secundrio (hipercalcemia, hipofosfatemia,
A hipofosfatemia crnica leva a um acmulo de gua,
perda urinria de fsforo), defeitos tubulares j anterior-
sdio e cloro no interior da clula. O quadro clnico pode
mente descritos, como a sndrome de Fanconi, raquitismo
apresentar-se como uma miopatia proximal ou disfagia
resistente vitamina D (na criana) e osteomalcia onco-
(atingindo a musculatura lisa).
gnica no adulto.1,2,21,25
A rabdomilise pode ocorrer quando a hipofosfatemia
Os sintomas de hipofosfatemia se iniciam quando os
aguda acontece em um paciente que j apresenta depleo
nveis sricos de fsforo atingem nveis inferiores a 1,5 mg/
prvia de fsforo. Tais situaes so vistas no alcoolismo
dl; a maioria dos pacientes hipofosfatmicos so assinto-
crnico e em pacientes recebendo hiperalimentao sem
mticos, de maneira que o tratamento da causa subjacente
suplemento de fsforo. Elevao da creatinina fosfoquinase
o principal objetivo.
aponta para necrose muscular.29
Por outro lado, nos pacientes sintomticos, ou nos que
tenham defeitos tubulares crnicos e que venham a desen-
Sistema sseo volver hipofosfatemia, a correo com suplementos base
A hipofosfatemia leva a um aumento de calcitriol que de fsforo deve ser feita.
d origem a uma maior reabsoro ssea, levando hiper- O fsforo dosado no plasma a forma elementar (inor-
calciria pela liberao de clcio do osso. Hipofosfatemia gnico), e o fosfato se encontra nos sistemas biolgicos,
prolongada leva ao raquitismo na infncia e osteomal- embora na prtica no se faa esta distino. A concentra-
cia no adulto, por defeitos na mineralizao ssea.30 o plasmtica de fosfato (2,5 a 4,5 mg/dl) medida em
captulo 13 229
mg/dl ou mmol/L, sendo que a converso de uma unida- Neutra-Phos. 75 ml de soluo contm 250 mg e fsfo-
de em outra obedece aos seguintes clculos:2 ro e 7,1 mEq de sdio e potssio.
Neutra-Phos-K. Cada cpsula ou 75 ml de soluo con-
1 mmol de fosfato 31 mg de fsforo elementar
tm 350 mg de fsforo e 14,2 mEq de potssio.
1 mmol de fosfato 3,1 mg/dl de fsforo Prie demonstrou que o uso de dipiridamol na dose de
1 mg de fsforo 0,032 mmol de fosfato 75 mg quatro vezes ao dia pode ser til para aumentar os
nveis de fsforo em pacientes com aumento idioptico da
1 mg/dl de fsforo 0,32 mmol/L de fosfato fosfatria.69
A reposio prefervel na forma oral, j que a reposi-
o endovenosa apresenta riscos de precipitao com cl-
cio, insuficincia renal e arritmias cardacas. A administra-
Hiperfosfatemia
o oral se d numa dose de 2,5 a 3,5 g (80 a 110 mmol) INTRODUO
dirios em doses divididas. A hiperfosfatemia, na maioria das vezes, resultado da
Valores sricos abaixo de 1,0 mg/dl podem causar da- incapacidade dos rins em excretar, de maneira eficiente, o
nos importantes ao paciente, como rabdomilise, sendo a fosfato do organismo. Em indivduos normais, elevaes
administrao endovenosa necessria.58 na ingesta de fsforo no acarretam elevaes similares na
No paciente sintomtico a administrao endovenosa no concentrao plasmtica. A hiperfosfatemia diagnostica-
deve ultrapassar 2,5 mg (0,08 mmol/L)/kg a cada 6 horas, da quando o nvel plasmtico de fsforo se encontra aci-
com monitorizao dos nveis de fsforo, clcio, potssio e ma de 4,5 mg/dl.1,2,22
magnsio a cada 6 horas, podendo a dose ser dobrada se as
manifestaes clnicas so muito graves. A infuso deve ser
CAUSAS
suspensa quando os nveis de fsforo atingem 2,0 mg/dl e
As principais causas de hiperfosfatemia so conseqn-
os de clcio esto menores que 8,0 mg/dl.1,2,21,25
cias de:
FORMAS DE APRESENTAO Aumento da ingesta

Diminuio de sua excreo
Intravenosa Desvios intracelulares de fsforo.
Fosfato de Potssio. Cada ml contm 3 mmol de fosfa- A seguir se discutiro as principais causas dos distr-
to (93 mg de fsforo) e 4,4 mEq de potssio. Ampola de 5 bios e suas conseqncias clnicas (v. Quadro 13.9).
ml e 15 ml so disponveis.
Fosfato de Sdio. Cada ml contm 3 mmol de fosfato
(93 mg de fsforo) e 4 mEq de sdio. Ampolas de 15 e 30 Quadro 13.9 Causas de hiperfosfatemia
ml so disponveis.
DIMINUIO NA EXCREO RENAL
Insuficincia renal
Via Oral aguda
K/Phos Neutro. Cada tablete possui 250 mg de fsforo, crnica
13 mEq de sdio e 1,1 mEq de potssio.
Hipoparatireoidismo
Pseudo-hiperparatireoidismo
Acromegalia
Difosfonatos
Pontos-chave: Calcinose tumoral
Hipofosfatemia: Fsforo 2,5 mg/dl DESVIOS TRANSCELULARES
Freqente em alcolatras Infeces
Estados hipercatablicos
Diagnstico atravs do quadro clnico e Leucose/leucemia
exame fsico Acidose metablica e respiratria
Frao excretora de fsforo auxilia o Sndrome de esmagamento (rabdomilise)
Hipertermia
diagnstico Anemia hemoltica
Dieta geralmente o suficiente para tratar o
PSEUDO-HIPERFOSFATEMIA
dficit Paraproteinemias
Quando presentes sintomas graves, preferir Mieloma mltiplo
a reposio endovenosa Macroglobulinemia de Waldenstrm
Hiperlipidemia
Dipiridamol parece elevar os nveis de Refrigerao prolongada
fsforo Contaminao por heparina sdica
Diminuio na Excreo mada sndrome de lise tumoral, caracterizada por hiper-

Insuficincia Renal. A hiperfosfatemia acontece quan- fosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia e hiperpotasse-
do o ritmo de filtrao glomerular cai em torno de 20 a 25 mia. Quando existe precipitao de cido rico nos tbu-
ml/min, mantendo-se uma ingesta normal de fsforo. Na los renais, ocorre insuficincia renal, podendo agravar a
insuficincia renal crnica, a carga de fsforo filtrada por hiperfosfatemia. Na cetoacidose diabtica, apesar de ha-
nfron aumenta, porm custa da elevao dos nveis plas- ver uma diminuio do fsforo corporal total devido
mticos. J na insuficincia renal aguda, quando h uma diurese osmtica, h um desvio de fsforo (Pi) do intra-
queda repentina do ritmo de filtrao glomerular, este fe- celular para o extracelular (v. hipofosfatemia), revertido
nmeno compensatrio no acontece, observando-se mai- com o tratamento e que posteriormente evolui para hipo-
ores elevaes nos nveis plasmticos de fsforo. fosfatemia.1,2,22,32
Hipoparatireoidismo. As situaes clnicas de deficin- A acidose metablica provoca um maior metabolismo
cia na produo ou resistncia na ao do PTH (pseudo- do fsforo orgnico para inorgnico e conseqente libera-
hipoparatireoidismo) levam hiperfosfatemia. A diferen- o para o extracelular.2
ciao entre estas duas situaes clnicas se d pela medi-
da dos nveis de PTH (que se encontram elevados no pseu- PSEUDO-HIPERFOSFATEMIA
do-hipoparatireoidismo) e pela medida do AMP cclico Situaes como a hemlise durante a coleta de sangue,
urinrio (diminudo no hipoparatireoidismo). ou a presena de gamopatias monoclonais (provocando
Acromegalia/Hipertireoidismo. Cerca de um tero dos uma maior ligao do fsforo com as paraprotenas), po-
pacientes com hipertireoidismo podem apresentar hiper- dem causar elevaes falsas dos nveis plasmticos.35
fosfatemia leve devido a uma maior reabsoro tubular e
ssea de fsforo. Na acromegalia por ao do hormnio de QUADRO CLNICO
crescimento se d uma maior reabsoro tubular e ssea
As manifestaes clnicas da hiperfosfatemia se do em
de fsforo. Na acromegalia por ao do hormnio de cres-
funo de sua ao sobre os nveis de clcio srico, PTH,
cimento se d uma maior reabsoro tubular e ssea de
calcitriol e na ao inibitria sobre a atividade da 1-hidro-
fsforo, porm na maioria das vezes de forma discreta, sem
xilase. A hiperfosfatemia grave leva hipocalcemia, devi-
repercusso clnica.33
do aos depsitos de clcio e fsforo nos tecidos moles, alm
Drogas. Os bifosfonatos usados no tratamento da hiper-
do efeito inibitrio sobre o calcitriol.
calcemia e doena de Paget diminuem a excreo, bem
Este processo de deposio visto quando o produto
como provocam desvios intracelulares de fsforo, elevan-
clcio e fsforo ultrapassa o valor de 70 (normal de 40), e a
do seus nveis sricos. Outras medicaes, como uso abu-
calcificao se d nos vasos sanguneos, pulmo, crnea,
sivo de enemas e laxativos base de fsforo, bem como a
rins, pele e mucosas.2,22,32,33
administrao endovenosa de fosfato e derivados de vita-
A sndrome do olho vermelho, devido calcificao da
mina D (calcitriol) em portadores de insuficincia renal, so
crnea, e deposio periarticular atingindo articulaes dos
outras causas bem estabelecidas.
dedos, costelas e ombros so outros achados.
Calcinose Tumoral. uma sndrome rara, encontrada
A hipocalcemia sintomtica aparecer, levando a con-
em pacientes jovens da raa negra que apresentam calcifi-
vulses em casos graves de hiperfosfatemia. Mesmo assim,
caes ao longo de suas articulaes. Trata-se de uma anor-
elevaes sbitas dos nveis de fsforo, que atinjam 6 mg/
malidade gentica causada por um aumento na reabsor-
dl, podem causar sintomas.2
o tubular de fsforo. Os nveis de clcio e PTH so nor-
mais, porm h elevao dos nveis de calcitriol. O fsforo
forma complexos com o clcio causando hipocalcemia. Os Pontos-chave:
nveis de clcio permanecem normais devido a uma mai-
or reabsoro no nfron distal, no havendo evidncia de A insuficincia renal a principal causa de
hipoparatireoidismo ou pseudo-hipoparatireoidismo. hiperfosfatemia
Sendo o fsforo o principal nion
Desvios Intracelulares de Fsforo intracelular, situaes clnicas de destruio
Sendo o fsforo o nion predominante no espao intracelular (ex., rabdomilise) se acompanham
celular, o intenso catabolismo celular ou sua destruio de hiperfosfatemia
permite a passagem de fsforo do interior da clula para o
meio extracelular. Situaes clnicas que provocam necro-
se celular, tais como hepatite fulminante, hipertermia ma- TRATAMENTO
ligna e sndrome de esmagamento com rabdomilise, cau- Os princpios do tratamento da hiperfosfatemia so
sam hiperfosfatemia. aqueles que procuram atingir a causa subjacente do distr-
A terapia citotxica em doenas hematolgicas, como bio, diminuindo a absoro e promovendo a maior excre-
a leucemia linfoblstica aguda e linfomas, provoca a cha- o renal deste on. Em pacientes que apresentam funo
captulo 13 231
renal normal, o aumento da ingesta de fsforo raramente gel) fica reservado, geralmente, para pacientes com hi-
causa hiperfosfatemia. percalcemia, devido aos seus custos.64,65,68
Na sndrome de lise tumoral, quando da quimioterapia, Em pacientes portadores de hipoparatireoidismo, a ad-
a promoo de uma diurese vigorosa (como aquela pro- ministrao de PTH aumentaria a excreo de fosfato uri-
movida na hipercalcemia), com infuso de soluo salina nrio, porm o uso a longo prazo determina a formao de
e uso de acetazolamida 15 mg/kg ou 500 mg a cada 6 ho- auto-anticorpos, limitando sua ao teraputica. A impor-
ras, diurtico que alcaliniza a urina impedindo a precipi- tncia de sua utilizao se d na diferenciao do hipopara-
tao de cristais de cido rico e promovendo a natriure- tireoidismo primrio do pseudo-hipoparatireoidismo, quan-
se, eficaz na produo de uma maior excreo de fsfo- do se mede o fsforo urinrio nestas duas situaes, aps
ro.2,22 sua administrao. Observar-se- que, no pseudo-hiperpa-
Nos pacientes portadores de insuficincia renal crni- ratireoidismo, no h aumento na excreo urinria de fs-
ca, quando o ritmo de filtrao glomerular atinge 20 a 25 foro, ao contrrio do que ocorre no hipoparatireoidismo.
ml/min, a restrio da ingesta de fsforo em 600 a 900 mg/ Os genes responsveis pelo transporte fosfato-sdio
dia se faz necessria, porm a utilizao de substncias que dependente foram recentemente isolados. Novas drogas
se liguem ao fsforo na luz intestinal (quelantes), impedin- esto sendo estudadas para tratar a hiperfosfatemia. Estas
do a sua absoro, de uso corriqueiro.34 O hidrxido de drogas atuam nos transportadores fosfato-sdio, como o
alumnio na dose de 500 a 1.800 mg 3 a 6 vezes por dia com cido fosfomrfico (PFA), que inibe o transporte fosfato-
as refeies ou 20 minutos aps as refeies est indicado sdio-dependente no tbulo renal. Em ratos esta droga
para pacientes com hiperfosfatemia visando reduo aumentou a frao de excreo de fsforo, resultando em
mais rpida dos nveis sricos de fsforo. melhora dos valores sricos. O uso de PFA em humanos
As formas de apresentao podem ser cpsulas, lqui- limitado pela toxicidade renal.66,67
do, suspenso e tabletes. As cpsulas se apresentam nas
doses de 400 mg ou 500 mg; lquido, 600 mg/5 ml; suspen-
so oral, 320 mg/5 ml, 450 mg/5 ml ou 675 mg/5 ml; e ta- Pontos-chave:
bletes de 300 mg, 500 mg ou 600 mg.51,63 No Brasil a forma Hiperfosfatemia: Fsforo 4,5 mg/dl
mais comum de apresentao parece ser a suspenso oral.
Quadro clnico: Semelhante hipocalcemia.
O carbonato de clcio na dose de 8,5 g (variando de 2,5
Predomnio de sintomas neurolgicos.
a 20 g/dia), com efeito mximo de 1 g junto s refeies,
liga-se ao fosfato tanto exgeno como endgeno (secreta- Depsitos nos tecidos moles quando
do pelo pncreas e partidas) na luz intestinal e inibe de produto clcio fsforo 70
maneira eficaz a absoro do fsforo.1,2,22,34 A dose de car- Tratamento da causa. Restrio diettica de
bonato de clcio aumentada gradualmente at o fsforo fsforo. Evitar prescrever hidrxido de
plasmtico atingir uma concentrao entre 4,5 e 5,5 mg/ alumnio devido a doena ssea relacionada
dl. Hipercalcemia uma complicao comum com o uso ao alumnio. Uso restrito para reduo
de carbonato de clcio, ocorrendo mais freqentemente rpida do fsforo
quando usadas preparaes de vitamina D (calcitriol).62,63 Sevelamer: Uso na presena de
O uso crnico de hidrxido de alumnio em pacientes em
hipercalcemia concomitante
hemodilise pode levar intoxicao por este metal, com
quadro de encefalopatia, osteomalcia resistente vitami-
na D, anemia e miopatia, devendo-se fazer substituio
pelo carbonato de clcio. Quando h hipercalcemia, clcio MAGNSIO
em torno de 11 mg/dl com hiperfosfatemia persistente em
nveis elevados, o acrscimo de hidrxido de alumnio deve
ser feito por um perodo provisrio at o melhor controle Homeostase do Magnsio
de clcio e fsforo.22
DISTRIBUIO
Um novo agente no contendo clcio, alumnio e mag-
O magnsio (Mg) o quarto on mais abundante do
nsio, assim evitando os problemas das medicaes con-
organismo, sendo a nvel intracelular o segundo mais pre-
tendo estes ons, est sendo usado com bons resultados. O
valente, aps o potssio. Um adulto normal possui cerca
sevelamar um polmero catinico que quela o fsforo por
de 24 g de Mg, sendo a frao srica muito pequena em re-
troca inica. Trabalhos mostraram que o sevelamar foi to
lao ao magnsio corporal total, distribuindo-se da se-
efetivo quanto os quelantes habitualmente usados, como
guinte maneira:
carbonato de clcio ou acetato de clcio, no alterando a
concentrao plasmtica de clcio e controlando os nveis 60% nos ossos
de fsforo. Tambm foi constatado um efeito na reduo 39% no espao intracelular
dos nveis de colesterol total. O uso de sevelamer (Rena- 1% no espao extracelular.
No plasma cerca de 60% do magnsio se encontram li-

vres (frao inica),30 35% ligados s protenas e 5 a 10%
Nfron Justamedular Nfron Cortical Superficial
formando complexos com bicarbonato, citrato e fosfato.
UNIDADES DE MEDIDA
O magnsio mensurado em trs unidades; mmol/L,
mg/dl e mEq/L. 1 mEq/L corresponde a 0,5 mmol/L e 1,2
mg/dl.
O valor definido como normal para a concentrao s-
rica de magnsio de 1,4 a 1,7 mEq/L.
ABSORO, EXCREO E BALANO

INTERNO
Absoro Intestinal
A dieta habitual de Mg de aproximadamente 4 mg/
kg/dia. Deste total, 25 a 60% so absorvidos no intestino
delgado. Os mecanismos envolvidos neste processo so: Fig. 13.2 Demonstrao das reas de reabsoro de magnsio no
difuso passiva e difuso facilitada. O movimento de gua nfron justamedular e nfron cortical superficial.
na luz intestinal tem papel relevante na absoro de Mg.
Os principais fatores que influenciam na absoro intesti-
nal de magnsio so: A clula tubular da ala de Henle na membrana basola-
teral possui um processo ativo de transporte de Mg para
protenas, carboidratos, sdio, gua e vitamina D
fora da clula, atravs de bomba ativa ou troca de Na por
estimulam a absoro
Mg.
fosfato inibe a absoro.
No tbulo proximal, a absoro do magnsio de 15 a
A quantidade de magnsio na dieta de fundamental 25%, sendo o mecanismo unidirecional e dependente da
importncia, pois dietas com baixo teor de magnsio au- quantidade de magnsio na luz tubular. J no tbulo dis-
mentam a capacidade de absoro intestinal em at 90% tal, 10% do Mg filtrado ofertado a este segmento, onde
do total ingerido. A excreo diria de magnsio em tor- somente uma pequena frao reabsorvida, atravs de
no de 30 a 40 mg/dia pelas fezes.1,2,36 canais de magnsio da membrana luminal e com mecanis-
mos na membrana basolateral semelhantes queles da ala
Rins de Henle.1,2,36
O Mg difere da absoro de outros nions pelo fato
de o tbulo contornado proximal no ser o responsvel
Ponto-chave:
principal pela sua reabsoro e sim a ala de Henle (ramo
ascendente espesso). Do total de 3.400 mg/dia de Mg Reabsoro de magnsio: Principalmente no
filtrado, 15 a 25% so reabsorvidos no TCP e 5 a 10% no ramo espesso da ala de Henle (70 a 75%),
tbulo distal, sendo o restante na ala de Henle.1,2,36 ao contrrio de outros ons
Os mecanismos responsveis pela absoro de magn-
sio na ala de Henle no esto completamente estabeleci-
dos, porm o transporte paracelular por difuso devido a FATORES QUE INFLUENCIAM A EXCREO DE
um gradiente eltrico favorvel, gerado pela reabsoro de MAGNSIO
cloreto de sdio, a teoria mais aceita.36 A reabsoro pa- Os principais fatores envolvidos na excreo do mag-
racelular parece ser facilitada por uma protena chamada nsio so:
paracelin 1 (PCLN-1). A perda de magnsio estaria relaci- Hipo- e Hipermagnesemia. A concentrao de magn-
onada a mutaes no gene da protena PCLN-1, que esto sio plasmtico a principal responsvel pela excreo uri-
localizadas na ala espessa de Henle.52 nria, principalmente no segmento cortical ascendente da
A ao do PTH, aumentando a reabsoro local, um ala de Henle. A hipermagnesemia diminui a reabsoro,
fator relevante no transporte deste on no ramo ascenden- ao contrrio da hipomagnesemia. H alguma evidncia de
te espesso da ala de Henle. Tambm o transporte passivo que a concentrao intracelular de Mg regula esta res-
de Mg se d devido a um gradiente eletronegativo no posta, modificando o nmero de canais de Mg na mem-
interior da clula, gerado por uma concentrao intrace- brana luminal.36
lular de magnsio de 1,0 mEq/L, facilitando o transporte Hipo- e Hipercalcemia. A hipercalcemia parece aumen-
do lmen tubular para o interior da clula.2,36 tar a excreo de magnsio devido ao fato de o clcio com-
captulo 13 233
petir com o transporte passivo de magnsio. Por outro lado,

Quadro 13.10 Causas principais de
a hipocalcemia pode aumentar a reabsoro de Ca e
hipomagnesemia
Mg. Este fato se reflete nos pacientes portadores da sn-
drome de hipercalcemia hipocalcirica que apresentam PERDAS GASTRINTESTINAIS
hipermagnesemia devido ausncia do efeito inibitrio da Diarria, pancreatite aguda, sndrome do intestino curto,
hipercalcemia na reabsoro de magnsio. hipomagnesemia intestinal primria, esteatorria
PTH. Como j foi visto, o PTH aumenta a reabsoro de PERDAS RENAIS
magnsio, principalmente na ala de Henle. Diurticos (de ala e tiazdicos), cisplatina,
Diurticos. Tanto os diurticos de ala como os tiazdi- aminoglicosdeos, anfotericina B, pentamidina,
cos e diurticos osmticos causam hipermagnesiria, prin- ciclosporina
cipalmente por diminuir o transporte de sdio, cloro e cl- lcool
Expanso de volume
cio.38 Hipercalcemia
Expanso de Volume. A expanso de volume causa Transplante renal
uma diminuio na reabsoro de sdio, gua e magnsio, Diurese ps-obstrutiva
por um aumento do fluxo tubular que chega ala de Sndrome de Bartter
Henle, gerando um menor gradiente eltrico transtubular Perda renal primria de magnsio
comprometendo a reabsoro. MISCELNEA
Ossos. Aproximadamente 60% do magnsio total se Sndrome do osso faminto
encontra nos ossos, na superfcie ssea na forma de cris- Foscarnet
tais, pronto para a mobilizao em estados de deficincia. Ps-operatrio
A hipocalcemia que se d em situaes de hipomagnese-
mia pode em parte ser explicada pela troca a nvel da su-
perfcie ssea do clcio pelo magnsio.1,2,36
cal, resseco intestinal, fstulas biliares, causadoras de
perdas significativas de magnsio. Outras condies, como
FUNES DO MAGNSIO NO ORGANISMO a pancreatite aguda, causam deficincia de magnsio.
O magnsio participa de mltiplas funes no organis- A esteatorria, outra situao de perda gastrintestinal,
mo. importante para a ao de cerca de 300 enzimas, na forma sabes na luz intestinal, com perda de magnsio.
glicogenlise e respirao celular, nas funes da membra- Aspirao nasogstrica contnua sem reposio conco-
na e aderncia celular, transporte transmembrana de s- mitante de magnsio causa hipomagnesemia, j que o flui-
dio, potssio e clcio. Participa das funes de contrao e do gstrico tem aproximadamente 1 mEq/L de magnsio.
relaxamento muscular, neurotransmisso e conduo do Outra situao mais rara um erro inato do metabolismo
potencial de ao e influencia na funo de protenas e caracterizado por deficincia seletiva na absoro de mag-
mitocndrias. Tambm auxilia na estrutura do ribossomo nsio, sendo que esta desordem se apresenta no perodo
e na ligao do RNA mensageiro ao ribossomo.70,71 neonatal, quando ocorre hipocalcemia, que se corrige com
reposio de magnsio. O desenvolvimento de hipomag-
Hipomagnesemia nesemia por ingesto diminuda uma causa rara do dis-
trbio. O abuso de laxativos e diarria crnica so outras
Define-se hipomagnesemia quando a concentrao s- causas.2,36,37,45
rica de magnsio menor que 1,4 mEq/L (0,7 mmol/L ou
1,7 mg/dl). A incidncia deste distrbio chega a 12% dos Perdas Renais
pacientes hospitalizados, chegando em unidades de trata- As perdas renais de magnsio se do ou por defeitos
mento intensivo a 65%. Desnutrio, hipoalbuminemia e tubulares especficos no transporte de magnsio, ou por
uso de aminoglicosdeos contribuem para esta maior inci- defeitos tubulares especficos no transporte de sdio, com
dncia, nas unidades de tratamento intensivo.37,44 conseqente dficit na reabsoro de magnsio nos seg-
mentos do nfron onde ocorre o transporte passivo de s-
CAUSAS dio e magnsio.36,45
H trs mecanismos principais causando a hipomagne- Diurticos. Os diurticos de ala e os tiazdicos inibem a
semia: reduo na absoro intestinal, aumento da perda reabsoro de magnsio, enquanto os poupadores de pots-
urinria e desvio intracelular do on. As causas principais sio aumentam o transporte de magnsio do lmen tubular
de hipomagnesemia se encontram no Quadro 13.10. para o interior da clula no tbulo coletor. A diurese osm-
tica, provocada por estados de hiperglicemia, e a diurese
Perdas Gastrintestinais ps-obstrutiva causam perdas de magnsio na urina.2,36,41
As principais causas de perdas gastrintestinais se devem Nefrotoxinas. Os aminoglicosdeos causam hipomag-
a quadros de m absoro intestinal, como o espru tropi- nesemia, hipocalcemia e hipopotassemia. A cisplatina
outra droga que causa hipomagnesemia, chegando a 50% Outros estudos demonstram que a administrao de
dos pacientes em algumas sries. Outras drogas so a an- magnsio aps eventos isqumicos nas primeiras 24 horas
fotericina B, que causa acidose tubular renal e hipomag- diminui a incidncia de arritmias neste perodo. O risco de
nesemia leve, e a ciclosporina, que ocasiona perda renal de intoxicao digitlica pode ser observado na hipomagne-
magnsio aps transplante renal e de medula ssea.1,2,36,43,45 semia, pela perda intracelular de potssio. Isto decorre do
lcool. Vrios mecanismos esto envolvidos no desen- fato de que a diminuio na concentrao de magnsio
volvimento de hipomagnesemia nos pacientes etilistas: intracelular provoca uma diminuio na atividade do ATP,
diarria, baixa ingesto e efeito direto do lcool no tbulo responsvel por inibir a secreo de potssio do interior da
renal, causando perda urinria de magnsio. clula, abrindo-se os canais permeveis ao potssio com
Hipercalcemia. Clcio e magnsio parecem competir conseqente secreo deste para o interior do lmen tubu-
pelo mesmo local de reabsoro no ramo espesso ascenden- lar. A hipocalemia se desenvolve e s corrigida com a
te da ala de Henle, onde a hipercalciria nesta situao reposio concomitante de magnsio.39
provoca maior perda de magnsio na urina. Isto pode ser O papel que desempenha o magnsio na patognese da
comprovado pela hipomagnesemia leve encontrada no hi- hipertenso arterial investigado, parecendo haver uma
perparatireoidismo primrio.2,36 correlao inversa entre a ingesto de magnsio e a inci-
Disfuno da Ala de Henle. Disfunes a localizadas, dncia de hipertenso.2,36
como na fase de recuperao da necrose tubular aguda, Hipocalcemia. O sinal mais proeminente de hipomag-
diurese ps-obstrutiva e na sndrome de Bartter (defeito nesemia grave a hipocalcemia, onde so encontrados
congnito que promove a perda renal de potssio, alcalo- nveis de PTH normais ou baixos. A hipomagnesemia su-
se metablica, hipercalciria e hipomagnesemia).45 prime a secreo de PTH, aumenta a resistncia ssea ao
Expanso de Volume. O maior exemplo o que acon- hormnio e diminui os nveis de AMPc em resposta ao
tece nos estados de hiperaldosteronismo cuja expanso do do PTH.2,36,42,45
volume extracelular leva a um menor efeito de reabsoro
do magnsio atravs de seus mecanismos passivos. DIAGNSTICO
Miscelnea. Dentre outras causas, destacamos a cetoa- A hipomagnesemia deve ser suspeitada na presena de:
cidose diabtica antes do tratamento, pelo quadro hiper- diarria crnica, uso de diurticos, hipocalcemia, hipopo-
catablico, e a perda urinria devida diurese osmtica tassemia refratria, arritmias ventriculares particularmente
intensa. aps eventos isqumicos. Para diferenciar se a causa da
Na sndrome do osso faminto ps-tireoidectomia com hipomagnesemia de origem renal ou gastrintestinal,
resseco inadvertida da paratireide ou paratireoidecto- deve-se medir a excreo de magnsio nas 24 horas. A
mia pode ocorrer uma maior deposio de magnsio ao medida em 24 horas e no em uma amostra importante
nvel sseo. devido s variaes diurnas na excreo do magnsio.53 A
Na insuficincia renal crnica, acidose tubular renal e frao de excreo de magnsio se calcula atravs da se-
nefrite intersticial, pode-se observar uma perda maior de guinte frmula:
magnsio na urina.1,2,36,41,43,44,45
FE Mg MgU CrP / (0,7 MgP) CrP
QUADRO CLNICO Onde U e P so as amostras das concentraes urinria
O quadro clnico da hipomagnesemia acompanhado e plasmtica de magnsio e creatinina, respectivamente. A
na maioria das vezes por outros distrbios metablicos, concentrao plasmtica de magnsio multiplicada por
como hipopotassemia, hipocalcemia e alcalose metabli- 0,7 devido ao fato de 70% do magnsio se encontrar livre
ca, alm de depender da velocidade de instalao do dis- no plasma; este produto ento multiplicado pela concen-
trbio. trao urinria de creatinina. A coleta da amostra para
Manifestaes Neuromusculares. A tetania um acha- determinao do magnsio srico pode alterar-se quando
do comum, quando associada a hipocalcemia, sendo rara ocorre hemlise, elevando in vitro a sua concentrao. Para
na ausncia deste distrbio. O sinal de Chvostek mais cada 1 g/L de queda de hemoglobina por lise, h elevao
comum que o de Trousseau na hipomagnesemia. Convul- de 0,05 mmol/L. Valores de FE Mg maiores que 2% ou
ses, tremores e mioclonia tambm so outros achados.2 Os magnsio medido nas 24 horas maior que 10 mg represen-
sinais neuromusculares so mais comuns em etilistas e tam perdas devido ao uso de drogas (aminoglicosdeos,
pacientes com m absoro intestinal. cisplatina, diurticos).1,2,44
Manifestaes Cardiovasculares. As manifestaes car-
diovasculares mais importantes so as arritmias ventricu- TRATAMENTO
lares, especialmente durante os fenmenos isqumicos. A hipomagnesemia leve (nveis em torno de 1,4 mg/dl
Muitos estudos no controlados tm apontado uma maior a 1,7 mg/dl) no necessita de tratamento, mas de correo
incidncia de arritmias ventriculares em pacientes com hi- da causa subjacente. Alguns autores recomendam terapia
pomagnesemia do que com nveis normais de magnsio.42,45 oral com tabletes de magnsio para pacientes assintomti-
captulo 13 235
cos. O uso de 2 a 4 tabletes com 5 a 7 mEq por tablete pare-

Quadro 13.11 Causas principais de
ce ser suficiente. Nos casos mais severos deve-se aumen- hipermagnesemia
tar para 6 a 8 tabletes.
J em casos de emergncia, pacientes apresentando con- AUMENTO DA INGESTA
vulses ou tetania, as primeiras medidas so infuso de 200 Administrao excessiva de magnsio: oral, retal; rara
mg (8,2 mmol) de sulfato de magnsio a 50%, ou 4 ml de em pacientes com funo renal normal
MgSO4 a 50% em 100 ml de soluo salina isotnica, de- DIMINUIO DA EXCREO RENAL
vendo ser administrados em 10 minutos e os nveis de Aumento da ingesta de substncias que contenham
magnsio novamente medidos em 30 minutos. Pode ser magnsio, como anticidos, laxativos, ltio, diurticos,
repetida a dose quando necessrio.1,2,36 poupadores de potssio
Em casos menos urgentes, uma infuso constante de 0,5 Contedo alto de magnsio no dialisado
mmol/kg nas 24 horas ou 2 ml de sulfato de magnsio a OUTRAS CAUSAS
50% (4,1 mmol ou 100 mg) intramuscular a cada 3 ou 4 Hiperparatireoidismo primrio
horas podem ser administrados no primeiro dia, com pos- Hipercalcemia hipocalcirica familiar
terior reduo da dose. Cetoacidose diabtica
Outra forma de reposio, quando h presena de ar- Estados hipercatablicos
Tratamento da intoxicao por teofilina
ritmia ou tetania, realizar a infuso de 50 mEq de mag- Sndrome lcali-leite
nsio via endovenosa em 8 a 24 horas, com o intuito de Insuficincia supra-renal
manter a concentrao de magnsio acima de 1,0 mg/dl.
Em pacientes sob nutrio parenteral, a adio de 4,1
mmol (100 mg) previne o desenvolvimento de hipomag-
nesemia. Adultos com perda intestinal podem receber te- desenvolver em casos de insuficincia renal ou devido ao
rapia oral na dose de 240 a 720 mg/dia.1,36,45 Como o mag- abuso de magnsio administrado sob a forma oral (anti-
nsio plasmtico o principal responsvel pela reabsoro cidos e laxativos), enema ou endovenosa.1,2,48,49,50
renal, elevaes abruptas no plasma podem levar elimi- Insuficincia Renal. Como se sabe, o rim tem grande
nao de 50% do magnsio infundido, pela abolio do capacidade de excretar o excesso de magnsio do organis-
estmulo de conservao do magnsio.36 mo. Desta maneira, a hipermagnesemia acontece nos pa-
cientes portadores de insuficincia renal crnica e em pa-
cientes que esto em hemodilise. O uso, nesta populao,
Pontos-chave: de anticidos, enemas e dialisados com alta concentrao
Hipomagnesemia geralmente de magnsio so causas deste distrbio.
acompanhada de outros distrbios Aumento da Ingesto. Em pacientes com funo renal
normal, a administrao excessiva de magnsio por via
metablicos, como hipocalcemia e
oral, retal ou endovenosa pode ser responsvel pelo au-
hipopotassemia. A hipocalcemia um
mento dos nveis de magnsio no plasma.
indicador de gravidade da hipomagnesemia O exemplo clssico o tratamento da eclmpsia, quan-
Hipomagnesemia leve: sem tratamento do nveis de 6 a 8,5 mg/dl podem causar hipocalcemia
Hipomagnesemia com sintomas severos: materna (inibio da liberao de PTH) e hipopotassemia
terapia endovenosa neonatal.
Quantidades substanciais de magnsio so absorvidas
pelo intestino grosso na forma de enemas. Por exemplo, 400
Hipermagnesemia a 800 mmol/d de magnsio via retal aumentam a concen-
trao plasmtica de 7,2 at 19,2 mg/dl.
DEFINIO Outras Causas. A insuficincia supra-renal e o hiperpa-
Define-se hipermagnesemia quando os nveis de mag- ratireoidismo tm sido relatados como causa de hipermag-
nsio so superiores a 2,1 mEq/L (1 mmol/L ou 2,6 mg/ nesemia, por provocarem contrao de volume plasmti-
dl). Em indivduos com ingesto normal, ao redor de 3% co no primeiro caso e pelo efeito direto do PTH no segun-
do magnsio ingerido excretado na urina, em especial no do, aumentando a reabsoro tubular de magnsio. A hi-
ramo ascendente espesso da ala de Henle.2,48,49 percalcemia diminui a reabsoro renal de magnsio, con-
trabalanando o efeito do PTH e deixando os nveis de
CAUSAS DE HIPERMAGNESEMIA magnsio normais e at baixos. Nos pacientes com a sn-
As causas principais de hipermagnesemia encontram- drome familiar da hipercalcemia hipocalcirica, a ausn-
se no Quadro 13.11. Como o aumento de magnsio no cia do efeito inibitrio do clcio no tbulo renal provoca a
possui um sistema hormonal regulador e o rim o princi- hipermagnesemia.
pal responsvel pela sua excreo, a hipermagnesemia se O desvio de magnsio para o extracelular pode dar-se
em casos de acidose, feocromocitoma, estados hipercata- nical Problems in Nephrology. New York: Little, Brown and Company,
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tada, como nos renais crnicos, no utilizando produtos 20. HRUSKA, K.A.; KOVACH, K.L. Phosphate balance and metabolism.
que contenham magnsio. Quando a funo renal nor- In: Jacobson, H.R.; Sticker, G.E.; Klahr, S. The Principles and Practice
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mal, a parada de infuso de magnsio determina a resolu- 21. HRUSKA, K.A.; KOVACH, K.L. Hypophosphatemia. In: Jacobson,
o do distrbio. H.R.; Sticker, G.E.; Klahr, S. The Principles and Practice of Nephrology.
Nos pacientes com quadro de risco de vida a infuso de St Louis: Mosby, 986, 1995.
gluconato de clcio, 100 a 200 mg, infundido em 5 a 10 22. HRUSKA, K.A.; KOVACH, K.L. Hypophosphatemia. In: Jacobson,
H.R.; Sticker, G.E.; Klahr, S. The Principles and Practice of Nephrology.
minutos, agindo como antagonista do magnsio (o mag- St Louis: Mosby, 1000, 1995.
nsio um bloqueador dos canais de clcio), deve ser feita 23. GMAJ, P.; MURER, H. Cellular mecanisms of inorganic phosphate
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Captulo
Metabolismo do cido rico
14 Paulo Henrique Fraxino e Miguel Carlos Riella
INTRODUO Nefropatia hiperuricmica familiar

METABOLISMO DAS PURINAS E SNTESE DO CIDO Nefrolitase pelo cido rico
RICO Hiperuricemia no transplante renal
METABOLISMO DO CIDO RICO Manejo clnico e farmacolgico dos estados de
Produo de cido rico hiperuricemia
Produo exgena de cido rico Hiperuricemia assintomtica
Produo endgena de cido rico Gota
Excreo de cido rico Nefropatia aguda pelo cido rico
Aparelho gastrintestinal Nefropatia crnica pelo cido rico
Aparelho urinrio Nefropatia hiperuricmica familiar
ESTADOS DE HIPERURICEMIA Nefrolitase pelo cido rico
Definio Hiperuricemia no transplante renal
Classificao ESTADOS DE HIPOURICEMIA
Hiperuricemia primria Definio
Hiperuricemia secundria Diminuio na produo de cido rico
Epidemiologia Deficincia da xantina-oxidase
Apresentao clnica Excreo aumentada de cido rico
Gota REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Nefropatia aguda pelo cido rico ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Nefropatia crnica pelo cido rico
litase renal, patologias geralmente relacionadas a estados

INTRODUO de hiperuricemia. Ou ainda, situaes clnicas observadas
em associao a estados de hipouricemia, a saber: na defi-
O conhecimento das particularidades do metabolismo cincia de xantina-oxidase, em doenas hepticas, na sn-
do cido rico torna-se imprescindvel para a compreen- drome de Fanconi, na sndrome da imunodeficincia ad-
so da gnese de diversas patologias relacionadas, bem quirida, entre outras.
como dos seus tratamentos. objetivo deste captulo revisar a sntese do cido rico,
sabido que alteraes dos nveis sricos do cido ri- como ocorre sua produo e excreo, as patologias decorren-
co podero implicar complicaes sistmicas importantes, tes das alteraes do seu metabolismo, as manifestaes clni-
como gota, nefropatia aguda e crnica pelo cido rico e cas destas doenas e seus manejos clnicos e teraputicos.
captulo 14 239
da glutamina associada a uma inverso do C-1 da ribose, ori-

METABOLISMO DAS PURINAS E ginando a 5-fosforribosil-1-amina. A partir de ento esta
SNTESE DO CIDO RICO amina ser conjugada a glicina. O resultante desta reao ser
amidado com o nitrognio amdico da glutamina. A etapa
A partir do metabolismo dos nucleotdeos das purinas que seguinte corresponder a uma desidratao, dependente de
teremos a formao do cido rico (Fig. 14.1). Sabe-se que a ATP, e fechamento do anel originando a poro imidazlica
sntese das purinas dar-se- a partir da ribose-5-fosfato. Inici- da purina (5-aminoimidazol-ribonucleotdeo). O 5-aminoi-
almente ocorrer uma aminao do 5-fosforribosil-1-pirofos- midazol-ribonucleotdeo sofrer uma carboxilao e uma
fato (PRPP), catalisada pela enzima PRPP-sintetase. Seqen- amidao, formando um intermedirio denominado 5-ami-
cialmente observa-se a utilizao de um nitrognio amdico noimidazol-4-carboximida-ribonucleotdeo, que sofrer uma
Ribose-5-Fosfato
PRPP-Sintetase
5-Fosforribosil-1-Pirofosfato (PRPP)

Glutamina
5-Fosforribosil-1-Alanina
Glicina Glutamina
5-Aminoimidazol-Ribonucleotdeo
CO2 Aspartato
5-Aminoimidazol-4-Carboximida-Ribonucleotdeo
Formato H2O
cido Guanlico cido Inosnico cido Adenlico
HPRT
Guanosina Inosina Adenosina

HPRT
Guanina Hipoxantina
Xantina-oxidase
Guanase Xantina
Xantina-oxidase
cido rico
Fig. 14.1 Representao esquemtica: Metabolismo da purina no homem. (Baseado em Brobeck, J.; Herbert, P.N.; Hricik, D.2)
240 Metabolismo do cido rico
formilao, recebendo um ltimo tomo de carbono. Aps a cursores de uratos oriunda da dieta alimentar; sabe-se que
sua desidratao completar-se- a sntese do ribonucleotdeo frmulas dietticas livres de purinas chegam a reduzir a ex-
da hipoxantina, o cido inosnico (IMP).34 creo urinria de cido rico em aproximadamente 40%.33
Como podemos observar na Fig. 14.1, que corresponde O processo de produo de uratos envolve a quebra dos
representao esquemtica do metabolismo das purinas nos nucleotdeos de purinas, o cido guanlico (GMP), o cido
seres humanos, a partir da formao do cido inosdico (IMP) inosnico (IMP) e o cido adenlico (AMP). Finalmente, a
teremos uma ramificao na via de biossntese das purinas. guanina e a hipoxantina so ento metabolizadas em xan-
Para um lado ocorrer oxidao e aminao do IMP na de- tina e esta, sob a ao irreversvel da xantina-oxidase, em
pendncia do ATP, originando o cido guanlico (GMP), e cido rico.
para outro, dependendo agora do GTP, o IMP sofrer ami-
nao para originar o cido adenlico (AMP). Seguindo-se a PRODUO EXGENA DE CIDO RICO
via de biossntese, observamos que o cido inosdico (IMP) Uma dieta alimentar sem restrio de purinas ser sufi-
passar a inosina e esta a hipoxantina, que por ao da enzi- ciente para a manuteno da excreo urinria de cido
ma xantino-oxidase originar a xantina e esta o cido rico rico. Esta, por sua vez, depender da quantidade e do tipo
na dependncia da ao da mesma enzima.34 de purina existentes na dieta.34 Adultos jovens e hgidos,
Uma vez revisado o metabolismo das purinas, vale res- submetidos a uma dieta sem purina, reduziro a concen-
saltar que a velocidade de formao ou sntese do cido trao srica de cido rico em cerca de 37% em 10 dias e
rico depender da concentrao intracelular da PRPP. a excreo urinria em torno de 33%, no mesmo perodo.4
Portanto, correto afirmar que uma ao maior da enzi-
ma PRPP-sintetase implicar concentrao maior de PRPP PRODUO ENDGENA DE CIDO RICO
e conseqente biossntese acelerada de purinas com mai- A sntese continuada e o turnover endgenos das puri-
or formao de cido rico. Outra forma possvel de au- nas mantm a excreo urinria do cido rico em torno
mento da PRPP seria por uma deficincia ou menor ativi- de 300 a 400 mg/dia, fato este que independer at mes-
dade da enzima hipoxantina-guanina-fosforribosil-trans- mo de uma restrio diettica de purinas.34
ferase (HPRT), enzima esta responsvel pela converso da
hipoxantina em IMP e da guanina em GMP.34
Segundo a literatura, cerca de 10% dos pacientes com pro- Excreo de cido rico
duo aumentada de cido rico teriam como causa princi-
De uma maneira geral, o organismo humano no ca-
pal uma deficincia parcial de HPRT.2 Tanto esta alterao
paz de metabolizar o urato, o que significa dizer que para
quanto a hiperatividade da PRPP-sintetase so defeitos fami-
a manuteno da homeostase de seu metabolismo o urato
liares herdados como carter ligado ao cromossomo X.3
dever ser eliminado atravs dos rins ou intestino.
Um indivduo adulto do sexo masculino apresenta um
Pontos-chave: pool de cido rico de aproximadamente 1.200 mg, sendo
que, nas mulheres, esta quantidade se reduz a 600 mg. Dia-
A maioria das espcies mamferas tem riamente, 50 a 60% das quantidades acima citadas sero re-
nveis muito baixos de cido rico porque o novadas atravs dos metabolismos endgeno e exgeno. A
mesmo convertido em alantona, um excreo diria mdia atravs da urina ser em torno de 450
produto excretado e altamente solvel mg, e a intestinal, de aproximadamente 200 mg.4
Em humanos o cido rico o produto final
do metabolismo das purinas porque o APARELHO GASTRINTESTINAL
homlogo humano do gene uricase dos Sabe-se que a entrada de urato atravs do intestino ocor-
mamferos foi modificado e no tem re por um processo passivo varivel de acordo com a con-
expresso (pseudogene) centrao srica do cido rico. As bactrias do trato in-
testinal so capazes de degradar o cido rico em dixido
de carbono e amnia, atravs da ao das uricases,
alantoinases, alantoicases e ureases, num processo deno-
METABOLISMO DO CIDO minado uriclise intestinal.4,34 A quantidade de cido
RICO rico encontrada nas fezes, apesar de pequena, poder
estar aumentada em alguns estados patolgicos, como nas
situaes de insuficincia renal.
Produo de cido rico
O cido rico produzido no fgado a partir da degrada- APARELHO URINRIO
o de purinas sintetizadas de forma endgena ou ingeridas Os processos que envolvem a excreo renal de cido
atravs da alimentao. Uma quantidade significativa de pre- rico tm sido definidos atravs de estudos de fisiologia e
captulo 14 241
farmacologia renal em animais de experimentao e em Tbulo Proximal

seres humanos. Cerca de 5% do cido rico circulante est Aps sofrer a filtrao glomerular, o urato que chega ao
ligado a protenas, o que significa dizer que todo o restan- tbulo proximal passar por trs processos distintos:4,35
te poder ser filtrado pelos glomrulos renais livremente.5,6
Reabsoro, no incio do tbulo proximal, de cerca de
Alm da filtrao glomerular, outras trs etapas do seu
90 a 100% de tudo que foi filtrado.
metabolismo podero ser identificadas como de responsa-
No segmento S2 do tbulo proximal, haver secreo de
bilidade renal: a reabsoro pr-secretria, a secreo e a
urato, proporcionando um retorno de 50% do que foi
reabsoro ps-secretria, todas ocorrendo no tbulo pro-
filtrado novamente ao lmen tubular.
ximal.5, 35
Finalmente no segmento S3 ocorrer a dita absoro ps-
secretria.
Pontos-chave: Os mecanismos atravs dos quais estes processos ocor-
A uriclise intestinal responsvel por rem no esto completamente definidos. Acredita-se, no
entanto, que as trocas aninicas desempenhem um impor-
aproximadamente 1/3 do metabolismo total
tante papel. A reabsoro de urato poder ser mediada por
de urato e responsvel pela eliminao
um urato-OH (ou urato-HCO3) contratransportador na
extra-renal de todo o urato membrana luminal do tbulo proximal que opera em pa-
A excreo urinria de urato responsvel ralelo a uma troca Na-H (Fig. 14.2).
pelos 2/3 restantes do cido rico A secreo de uratos no segmento S2 do tbulo proxi-
produzido diariamente mal envolve mecanismos mais complexos no que diz res-
O clearance de cido rico, no entanto, est peito troca de nions. Essa secreo depende, na realida-
em 7-12% de toda a carga filtrada de, de um transporte ativo secundrio que envolve um
processo de co-transporte de sdio, que permite a excre-
o renal no somente do cido rico mas tambm de fr-
Filtrao Glomerular macos, como aspirina, antibiticos e diurticos.43 Desta for-
Como j foi visto, apenas uma pequena porcentagem do ma, identificam-se situaes de hiperuricemia resultantes
cido rico circulante est ligado protena. Conclui-se, da reduo da secreo habitual de uratos por ao de al-
desta forma, que uma grande quantidade deste ser filtra- guns destes cidos.35 Modernamente, tenta-se explicar este
da pelos glomrulos diariamente. Apesar disto, o clearan- mecanismo com a teoria de carreadores de nions na mem-
ce do cido rico em adultos normais encontra-se em tor- brana basolateral e, talvez, na membrana luminal.7,8,9 O
no de 7 a 12% de toda a carga filtrada, justificado pelo fato nmero e a distribuio de cargas negativas parecem ser
de que cerca de 90% do urato filtrado sofre reabsoro tu- os principais determinantes do grau de ligao. Os com-
bular. postos formados adentram a clula atravs de um co-trans-
Clula do Tbulo Proximal
Lmen Capilar Peritubular
3 Na
Na
ATP ase
H 2 K
OH Ur
Ur A(?Cl)

Ur
Fig. 14.2 Representao esquemtica. Reabsoro de cido rico no tbulo proximal.

porte com o sdio e, tambm, podem ser produzidos den- geral, como resultado de uma excessiva produo de ura-
tro destas clulas criando um gradiente favorvel que ser- tos, pela diminuio da sua excreo renal ou por uma
vir como um mediador nas trocas aninicas7,8,34,43 (Fig. combinao de ambos os fatores.36 Baseados neste conhe-
14.3). Alm disso, um gradiente eltrico favorvel poder cimento, poderemos classificar a hiperuricemia em duas
propiciar um transporte por difuso facilitada de um ni- categorias: primria e secundria.
on orgnico para o interior da luz tubular, permitindo,
desta forma, a sua secreo.8
Aps o exposto, conseguimos compreender a importn- Classificao
cia dos mecanismos que permitem ao tbulo proximal se- HIPERURICEMIA PRIMRIA
cretar e, especialmente, reabsorver cido rico. A concen-
Corresponde s situaes em que nveis sricos eleva-
trao urinria deste ser reflexo direto daquilo que acon-
dos de cido rico so identificados sem doenas coexis-
tece principalmente nos segmentos S2 e S3 do tbulo pro-
tentes ou uso de drogas que possam diminuir a sua excre-
ximal. Em termos numricos, sabe-se que apenas 12% do
o ou aumentar a sua produo (Quadro 14.1).
cido rico filtrado aparecero na urina.4
HIPERURICEMIA SECUNDRIA
Nesta categoria encontramos as situaes resultantes de
ESTADOS DE HIPERURICEMIA uma excessiva produo de uratos (Quadro 14.2) ou quan-
do se identifica uma diminuio de seu clearance renal
Definio (Quadro 14.3) por uso de drogas, toxinas, dieta ou outra
doena associada.
A melhor definio para o que uma hiperuricemia ba- Uma situao clnica que merece discusso especial a
seia-se no limite de solubilidade dos uratos nos fluidos hu- hiperuricemia assintomtica. Neste caso a situao de
manos, ou seja, ocorrer quando a concentrao de uratos hiperuricemia no se encontra associada a nenhum acha-
sricos corresponder a um estado de maior saturao neste do clnico especfico, como artrite, tofo ou litase urinria.
compartimento orgnico. Esta definio fsico-qumica cor- Embora a hiperuricemia esteja freqentemente associada
responde concentrao de urato excedendo 7 mg/dl quan- a outras entidades clnicas, como hipertenso, obesidade,
do utilizarmos mtodos enzimticos (uricase) na sua men- dislipidemias ou abuso no consumo de lcool, no h evi-
surao. Um valor inferior em at 1 mg/dl poder ser acei- dncia clnica de que o cido rico seja um fator causal para
to quando mtodos calorimtricos sejam utilizados. elas.39 Alguns indivduos apresentam este estado hiperu-
A persistncia de nveis sricos elevados de cido rico ricmico durante toda a sua vida sem o desenvolvimento
(hiperuricemia) uma alterao bioqumica relativamen- de qualquer outro tipo de complicao de maior gravida-
te comum em nosso meio. Tal situao ocorrer, de maneira de.10,37,38
Clula do Tbulo Proximal
Lmen Capilar Peritubular
3 Na
ATP ase
2 K
Ur
A(?Cl)
Ur
Ur
A
Fig. 14.3 Representao esquemtica. Secreo de cido rico no tbulo proximal.

captulo 14 243
Quadro 14.1 Origem das hiperuricemias

Hiperuricemias Primrias Hiperuricemias Secundrias
A. Produo Aumentada de Purina: A. Aumento do Catabolismo e do Turnover de Purina
1. Idioptica 1. Distrbios mieloproliferativos
2. Defeitos enzimticos (s. de Lesch-Nyhan, doenas do 2. Distrbios linfoproliferativos
armazenamento de glicognio) 3. Sarcoma e carcinoma disseminados
4. Anemias hemolticas crnicas
5. Drogas citotxicas
6. Psorase
B. Diminuio do Clearance Renal do cido rico: B. Diminuio do Clearance Renal do cido rico:
1. Idioptico 1. Doena renal intrnseca
2. Alterao da funo de transporte tubular
Induzido por drogas (tiazdicos, probenecide)
Lactacidemia (acidose lctica, alcoolismo)
Cetoacidose (diabetes)
Diabetes insipidus
Sndrome de Bartter
Modificado de Hellmann, D.B.11
Quadro 14.2 Causas de hiperuricema secundria. Quadro 14.3 Causas de hiperuricemia secundria
Aumento da biossntese de purinas e/ou da pelo decrscimo do clearance renal
produo de uratos
A. Alteraes Clnicas:
A. Defeitos Enzimticos Genticos: 1. Insuficincia renal crnica de qualquer etiologia.
1. Deficincia de hipoxantina-guanina-fosforribosil- 2. Depleo de volume.
transferase. 3. Nefropatia por chumbo.
2. Deficincia de fosfatase-6-glicose. 4. Cetoacidose diabtica.
3. Hiperatividade da fosforribosil-pirofosfato-sintetase. 5. Acidose lctica.
6. Pr-eclmpsia.
B. Alteraes Clnicas que Cursam com Aumento da 7. Obesidade.
Produo de Purinas ou Uratos: 8. Hiperparatireoidismo.
1. Doenas mieloproliferativas. 9. Hipotireoidismo.
2. Doenas linfoproliferativas. 10. Sarcoidose.
3. Hemlise. 11. Nefropatia hereditria associada a hiperuricemia ou
4. Psorase. gota.
5. Hipxia tecidual.
6. Sndrome de Down. B. Induzida por Droga ou Dieta:
7. Doenas malignas. 1. Diurticos tiazdicos e de ala.
2. Ciclosporina.
C. Aumento da Produo de Purinas Induzida por 3. Salicilatos em baixas doses.
Drogas, Dieta e Toxinas: 4. Etambutol.
1. Etanol. 5. Pirazinamida.
2. Dieta rica em purinas. 6. Etanol.
3. Frutose. 7. Levodopa.
4. Vitamina B12 (pacientes com anemia perniciosa). 8. Abuso de laxantes (alcalose).
5. cido nicotnico. 9. Restrio de sal.
6. Drogas citotxicas.
7. Warfarina.
Epidemiologia
A incidncia de hiperuricemia difere entre os sexos mas-
culino e feminino, especialmente quando as mulheres en-
contram-se em idade reprodutiva; este fato justifica-se de-
vido a um maior clearance de uratos por ao estrognica.41
De uma maneira geral, os homens hiperuricmicos j apre-
sentam incio de elevaes dos nveis de cido rico du-
rante a puberdade, e as manifestaes clnicas se fazem pre-
sentes, em mdia, duas dcadas aps.
Apresentao Clnica
A hiperuricemia poder apresentar-se clinicamente de Fig. 14.5 GOTA: Deformidade articular e tofo.
diversas formas; abordaremos a seguir as principais: gota,
nefropatia aguda pelo cido rico, nefropatia crnica pelo
cido rico, nefropatia hiperuricmica familiar e nefrolit-
ase pelo cido rico.
GOTA
A gota um transtorno metablico de natureza hetero-
gnea e familiar, decorrente de alteraes no metabolismo
das purinas, que se caracteriza, principalmente, por hipe-
ruricemia associada ao depsito de cido rico em diver-
sas estruturas (preferencialmente articulaes). Sendo as-
sim, as crises agudas de artrite, geralmente monoarticula- Fig. 14.6 Monourato de sdio.
res, so achados freqentes. Com a evoluo do quadro
clnico a artrite torna-se crnica, associando-se a deformi-
dades articulares e ao aparecimento de tofos, que so de-
psitos de monourato de sdio (Figs. 14.4 a 14.6). mg/dl desenvolveram gota num perodo de estudo de 14
A maior incidncia de gota nos homens ocorre entre 30 anos.42
e 45 anos de idade, e nas mulheres, entre 55 e 70 anos (ps- Alguns autores afirmam que 90% dos casos de gota
menopausa). Cerca de 90% dos pacientes com gota prim- possam estar relacionados com uma excreo de cido
ria so do sexo masculino.11 Campion e cols, em 1982, aps rico deficiente.2 Tal situao ser identificada quando ti-
um acompanhamento de 2.046 homens saudveis por 15 vermos uma menor filtrao glomerular de uratos, um
anos, evidenciaram uma incidncia de gota em 4,9%, 0,5% aumento na reabsoro tubular, uma menor secreo tu-
e 0,1% em decorrncia de um aumento dos nveis sricos bular ou ainda uma combinao dos fatores citados.34 Nos
de cido rico maiores que 9,0 mg/dl, entre 7,0 e 8,9 mg/ quadros de insuficincia renal, aguda ou crnica, a redu-
dl e inferiores a 7,0 mg/dl, respectivamente.37 J Langford o do clearance renal do cido rico poder resultar em
e cols, em 1987, demonstraram que apenas 12% dos paci- hiperuricemia; contudo, a gota raramente se manifesta nos
entes com nveis de cido rico sangneo entre 7,0 e 7,9 pacientes renais, talvez por uma diminuio da resposta
inflamatria aos cristais de cido rico proporcionada pela
uremia.2
Berger e Yu afirmam que a gota por si s raramente le-
var a uma deteriorao da funo renal.12,13,14 Gota acom-
panhada de insuficincia renal grave poder ser vista em
associaes com outras patologias subjacentes, como lita-
se urinria, hipertenso arterial sistmica, infeco urin-
ria e outras.34 A maioria dos investigadores acredita que a
nefropatia gotosa uma manifestao dependente do grau
e da durao da hiperuricemia.34
Vrios estudos correlacionam achados histopatolgicos
encontrados em bipsias renais com a ocorrncia concomi-
Fig. 14.4 GOTA: Deformidade articular e tofo (gonagra). tante de hiperuricemia.12,15,16,17,18
captulo 14 245
Diagnstico por Imagem

Pontos-chave:
1. Ausncia de achados radiolgicos nos quadros iniciais
As mulheres pr-menopausa tm um (radiografia negativa pode no afastar a gota).
clearance maior de uratos devido ao 2. O aparecimento de cavidades ou eroses marginais nas
estrognica extremidades sseas poder ser identificado nos qua-
Cerca de 90% dos pacientes com gota dros de mais longa durao.
primria so homens 3. Edema, do tipo granuloso, nos tecidos moles de paci-
Gota per se raramente causa deteriorao da entes portadores de tofo gotoso.19
funo renal
importante a observao de que achados radiolgicos
semelhantes aos da gota podero ser identificados na ar-
Quadro Clnico trite reumatide, sarcoidose, mieloma mltiplo, hiperpa-
Clinicamente, manifesta-se por um quadro de artrite ratireoidismo e na doena de Hand-Schller-Christian.11
aguda, de aparecimento sbito, que ocorre na maioria das
vezes durante a noite, extremamente doloroso, que se se-
Diagnstico Diferencial
gue a flutuaes rpidas dos nveis de cido rico aps
ingesto excessiva de lcool ou certos tipos de alimentos, 1. Celulite.
cirurgias, infeco, diurticos ou drogas uricosricas.34,40 2. Artrite piognica aguda.
Febre de at 39C poder estar presente.11 O quadro artr- 3. Condrocalcinose aguda (pseudogota), onde se identi-
tico acomete preferencialmente a primeira articulao ficam depsitos de pirofosfato de clcio no lquido si-
metatarsofalangiana (podagra), entretanto, outras articu- novial, raio X positivo e nvel srico de cido rico nor-
laes podero estar comprometidas, como os joelhos mal.
(gonagra Fig. 14.4) e, menos freqentemente, os punhos 4. Artrite reumatide, sarcoidose, mieloma mltiplo, hi-
(quiragra).40 Nas mos a articulao mais afetada a inter- perparatireoidismo e doena de Hand-Schller-
falangiana do quinto pododctilo. As apresentaes Christian.
poliarticulares so infreqentes, e quando presentes carac-
terizam-se por serem assimtricas. NEFROPATIA AGUDA PELO CIDO RICO
De uma maneira geral, aps a primeira crise (monoar- A caracterstica desta patologia o aparecimento de um
trite aguda), crises poliarticulares podero surgir. Com a quadro de insuficincia renal oligrica ou anrica decor-
evoluo da doena o perodo intercrtico se reduz progres- rente da precipitao intratubular de cido rico.20,21,34 Tal
sivamente, acabando por instalar-se uma artrite crnica situao relaciona-se a uma produo ou excreo aumen-
que sofre perodos de agudizao. Nesse momento dep- tada de cido rico em pacientes portadores de linfoma,
sitos de monourato de sdio em tecidos moles comeam a leucemia, doenas mieloproliferativas (policitemia vera),
ser reconhecidos, sendo denominados de tofos. Estes aco- particularmente naqueles submetidos radioterapia ou
metem preferencialmente as mos, ps, olcrano, patela e quimioterapia, em decorrncia de uma intensa lise celular.
pavilho auricular. A aspirao do material contido nos Outras causas, porm com menor freqncia, so: crises
tofos confirma a deposio dos cristais birrefringentes de convulsivas que levam a um maior catabolismo celular,
urato de sdio que podero aparecer livres ou no interior tratamento de tumores slidos, sndrome de deficincia da
de neutrfilos. enzima hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferase
O comprometimento articular crnico, caracterizado por (HPRT) ou na sndrome Fanconi-like por diminuio na re-
leses de reabsoro osteocartilaginosa em saca-bocado absoro de uratos no tbulo proximal.20,21,22,34
e deformidades, aparecer com a evoluo da doena (Fig.
14.5).
Quadro Clnico
Deve-se suspeitar do diagnstico em pacientes que desen-
Diagnstico Laboratorial
volvam um quadro de insuficincia renal associada s situ-
1. Nveis elevados de cido rico (7,5 mg/dl), excetuan- aes clnicas anteriormente mencionadas e que cursem com
do-se os casos em que drogas para sua reduo tenham quadro de hiperuricemia. Os nveis de cido rico geralmen-
sido empregadas. te so superiores a 15 mg/dl, diferente de outras situaes
2. VHS elevado nos surtos agudos. de insuficincia renal aguda, onde estes valores geralmente
3. Elevao na contagem de clulas brancas poder acom- so inferiores a 12 mg/dl (faz-se exceo s de etiologia pr-
panhar tambm os quadros agudos. renal).
4. Cristais de urato de sdio observados na aspirao do Sintomas urinrios no necessariamente se fazem pre-
contedo dos tofos ou lquido sinovial confirmam o sentes, podendo-se observar dor lombar ou em flanco re-
diagnstico (Fig. 14.6). ferida por pacientes que apresentem litase associada.
Diagnstico Laboratorial clulas tubulares renais em fazer a remoo de cido rico

do interstcio.3 No h portanto, nestes pacientes, sntese
1. Hiperuricemia.
acelerada de purinas.25,26
2. Funo renal alterada.
A exemplo do que foi descrito na nefropatia crnica pelo
3. Urinlise evidenciando cristais de cido rico. Quando
cido rico, a presena de uratos no interstcio renal levaria
normal no afasta o diagnstico.
inicialmente a uma reao inflamatria local que se seguir
4. A relao entre cido rico (mg)/creatinina (mg) em
de fibrose e comprometimento progressivo da funo renal.
uma amostra de urina ser maior que 1,0. Nas demais
causas de insuficincia renal aguda costuma variar en-
tre 0,60 e 0,75.20 NEFROLITASE PELO CIDO RICO
5. Hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia podero A incidncia de nefrolitase pelo cido rico pode ser
ser identificadas nos pacientes que apresentem sndro- bastante varivel, estando relacionada diretamente com a
me de lise tumoral.33,44 populao analisada. As caractersticas nutricionais, gen-
ticas e ambientais parecem ser bastante significativas no que
diz respeito sua epidemiologia. Nos Estados Unidos da
NEFROPATIA CRNICA PELO CIDO RICO
Amrica e Europa a sua prevalncia de aproximadamen-
Esta uma forma de insuficincia renal crnica decor-
te 5 a 10% do total de casos relatados de nefrolitase.4 Em
rente da deposio de cristais de urato de sdio no inters-
pases em desenvolvimento esta prevalncia poder chegar
tcio medular, originando microtofos. Tal deposio deter-
a 40%, especialmente naqueles de clima rido e quente, nos
minar uma resposta inflamatria crnica que levar a uma
fibrose intersticial.44 A deposio de cristais de urato no quais h uma maior tendncia de se observar um volume
interior dos tbulos renais tambm poder ocorrer, causan- urinrio menor e um pH urinrio mais cido, favorecendo-
do leso epitelial e obstruo intratubular. Alguns autores se assim a precipitao de cristais de cido rico. Um estu-
sugerem que a deposio intersticial ocorra como conse- do multicntrico acerca da litase renal no Brasil observou
qncia dos depsitos intratubulares de cido rico, que hiperuricosria em aproximadamente 30% dos litisicos.49
promoveriam uma ruptura da membrana basal com pos- Sabe-se que este tipo de clculo pode incidir tambm numa
terior retubulizao.23 populao sem histria prvia de gota; contudo, cerca de
A hiperuricemia como causa primria de insuficincia 20% dos portadores de gota acabam por desenvolv-lo.4
renal crnica no algo comum.34 A nefropatia por urato Mais de 80% dos clculos de urato, encontrados em
j foi relacionada num passado gota tofcea. Na atuali- pacientes portadores de gota, so exclusivamente de ci-
dade a formao de tofos e, especialmente, o comprometido rico. Nos demais casos geralmente se observa oxalato
mento da funo renal so infreqentes.16 de clcio ou fosfato de clcio circundando um ncleo cen-
tral de urato. A prevalncia de clculos de oxalato de cl-
cio entre pacientes com gota chega a ser 10 a 30 vezes mai-
Quadro Clnico
or que na populao no-gotosa.
Uma manifestao inicial comum da nefropatia crni-
Na gota primria, a incidncia na formao de clculos
ca pelo cido rico a albuminria que, normalmente,
variar de acordo com a quantidade de cido rico excre-
leve e de carter intermitente.34 Com a progresso da do-
tada. Incidir em 10 a 20% dos pacientes com excreo
ena renal, aparecem os sinais de uremia. Neste estgio,
urinria normal (800 mg/dia no homem e 750 mg/dia na
difcil diferenciar se a doena renal causa ou conseqn-
mulher), podendo variar entre 40 e 50% quando a excre-
cia da hiperuricemia.34
o de cido rico atinja 1.000 mg/dia.28,52,53
A formao de clculos de cido rico, decorrente da
Diagnstico Laboratorial precipitao urinria de seus cristais, est na dependncia
Considera-se uma elevao dos nveis sricos de cido direta de dois fatores: a sua alta concentrao urinria e o
rico desproporcional ao grau de insuficincia renal quando pH urinrio cido. Observe a equao a seguir:
este excede 9 mg/dl frente a uma creatinina plasmtica igual
ou inferior a 1,5 mg/dl, 10 mg/dl nas situaes em que a H Urato cido rico
concentrao de creatinina esteja entre 1,5 e 2,0 mg/dl, e 12 O desvio desta reao converter sais relativamente
mg/dl nas situaes de insuficincia renal mais avanada.17 solveis de urato em cido rico insolvel.27 A solubilida-
de total do cido rico na urina cai de 200 mg/dl num pH
NEFROPATIA HIPERURICMICA FAMILIAR urinrio de 7,0 para 15 mg/dl num pH de 5,0.27
A nefropatia hiperuricmica familiar foi descrita no in- Outras situaes clnicas tambm podero estar relaci-
cio da dcada de 60 por Duncan e Dixon.24 Embora seja uma onadas com a formao de litase por cido rico, como:
patologia rara, vrios relatos sobre ela permeiam a litera- aumento na produo do cido rico nas doenas mielo-
tura mdica nas ltimas dcadas.25 A sua etiologia est proliferativas, uso de drogas uricosricas (aspirina, probe-
relacionada com uma irregularidade na mobilizao tubu- necide) diminuindo a sua reabsoro tubular, nas diarri-
lar renal de urato, que resultaria de uma incapacidade das as crnicas em virtude da diminuio do volume urinrio
captulo 14 247
associado a uma queda do pH urinrio27,28 ou pelo aumento

da excreo de cido rico proporcionado pelo uso de al-
guns hormnios, como estrgenos e corticosterides.4
Houve a preocupao de alguns clnicos com a possibi-
lidade de que aqueles pacientes que apresentavam hipe-
ruricemia induzida pelo uso de tiazdicos pudessem desen-
volver nefrolitase no momento em que se associassem
inibidores da enzima de converso da angiotensina ou
mesmo antagonistas dos receptores de angiotensina II.54 Tal
fato parece infundado em virtude de drogas como o losar-
tan, por exemplo, serem capazes de aumentar o pH urin-
rio pela reduo da reabsoro de bicarbonato.
Para finalizar, poderamos citar ainda casos idiopticos
de nefrolitase pelo cido rico, acometendo pacientes que
apresentam sua concentrao plasmtica e renal normais
Fig. 14.8 Nefrolitase. Dilatao ureteral, pielocalicial e hidrone-
porm com uma tendncia acidificao urinria sem frose por uropatia obstrutiva.
outras anormalidades da funo renal.4
Quadro Clnico HIPERURICEMIA NO TRANSPLANTE RENAL

Os achados clnicos so comuns s demais situaes de Lin e colaboradores, em 1989, demonstraram a incidn-
litase urinria com ou sem uropatia obstrutiva (ver cap- cia de hiperuricemia em 84% dos pacientes transplantados
tulo especfico) (Figs. 14.7 e 14.8). em uso de ciclosporina comparada a 30% naqueles paci-
Nestes pacientes o que nos chama a ateno a presen- entes que tinham a sua imunossupresso feita com azatio-
a de quadro sugestivo de urolitase subjacente a outras prina e prednisona.29 A artrite gotosa tem sido relatada em
patologias que cursem com hiperuricemia e/ou hiperse- 7 a 24% dos pacientes tratados com ciclosporina,29,30 sendo
creo urinria de cido rico. o diagnstico inicial mais freqentemente feito entre os
meses 17 e 24 aps o transplante renal.29
Diagnstico Laboratorial Alm da ciclosporina, que pode promover hiperurice-
mia por uma diminuio do fluxo plasmtico renal, outros
1. Dosagem srica de cido rico.
fatores tambm podero ser relacionados, como o uso de
2. pH urinrio.
diurticos e as situaes de insuficincia renal decorrente
3. Dosagem da concentrao urinria de cido rico.
de episdios de rejeio.29,30,31
4. Anlise bioqumica do clculo eliminado e/ou retirado.
Diagnstico por Imagem Manejo Clnico e Farmacolgico dos

1. Os clculos puros de cido rico no so radiopacos, Estados de Hiperuricemia
desta forma o exame radiolgico simples poder ser
negativo. HIPERURICEMIA ASSINTOMTICA
2. Ultra-som e/ou tomografia de rins e vias urinrias po- Consideraes Gerais
dero identificar a presena do clculo. A hiperuricemia assintomtica na grande maioria das
3. A urografia excretora revelar uma leso intraluminar vezes (80 a 90%) ocorrer por um excesso no consumo de
radiotransparente, sendo imprescindvel o diagnstico purinas, por uma secreo diminuda de uratos ou uma
diferencial com tumores e presena de cogulos. soma destes dois fatores. Um grupo menor de pessoas
podero apresent-la devido a um aumento da sua produ-
o endgena.
As causas etiolgicas de hiperuricemia secundria de-
vero ser investigadas e tratadas individualmente (Qua-
dro 14.2, Quadro 14.3). A coleta da urina de 24 horas, com
dosagem de cido rico e da creatinina, em pessoas com
funo renal normal (recebendo uma dieta standard, com
excluso de lcool e drogas que alterem o metabolismo do
cido rico) geralmente poder estabelecer se estamos fren-
te a uma superproduo de cido rico ( 800 mg/dia ou
Fig. 14.7 Nefrolitase. Hidronefrose por uropatia obstrutiva. 12 mg/kg/dia) ou uma diminuio de seu clearance renal.
A relao entre o clearance de urato e creatinina na urina artrtico agudo e da hiperuricemia.34,56 Sabe-se que redu-
de 24 horas menor que 6% define um dficit de excreo. es sbitas nos nveis sricos de cido rico podero pre-
Pacientes que persistem com nveis urinrios superiores a cipitar episdios de artrite gotosa.34 Pelo exposto, o mane-
670 mg/dia, mesmo aps uma dieta baixa em purinas jo do quadro de hiperuricemia dever ser postergado at
durante um perodo de cinco dias (Quadro 14.4), devero a resoluo do quadro artrtico agudo.
ser considerados inicialmente como superprodutores.
Tratamento Farmacolgico do Quadro Agudo
Tratamento Farmacolgico
Repouso
Quando analisamos riscos e benefcios, o tratamento
O paciente dever ser mantido em repouso por pelo
com drogas hipouricemiantes nestes pacientes, na maio-
menos 24 horas aps melhora dos sintomas agudos. Isto
ria das vezes, no se far necessrio. Entretanto, trs situ-
porque a deambulao precoce poder precipitar a recor-
aes clnicas devero merecer ateno especial, com con-
rncia do quadro artrtico.56
seqente instituio de tratamento famacolgico, so elas:
Antiinflamatrios no-hormonais (AINH)

Paciente em radioterapia ou quimioterapia deve- Os AINH tm sido as drogas de escolha no manejo do
r receber alopurinol na profilaxia da nefropatia quadro artrtico agudo. Dentre eles, tradicionalmente, pres-
aguda pelo cido rico.21 creve-se a indometacina, embora outros antiinflamatrios
Nveis sricos de cido rico persistentemente al- tenham bons resultados. A dose preconizada de 25 a 50
tos, 13 mg/dl no homem e 10 mg/dl na mulher.34 mg a cada 8 horas por 5 a 10 dias, perodo este em que os
Alopurinol dever ser prescrito para paciente que sintomas devero estar resolvidos.10,11,34,56 Nos casos em que
apresente excreo urinria de cido rico maior h risco do desenvolvimento de sangramento digestivo
que 1.000 mg/dia, quando o controle diettico no uma opo seria o uso dos inibidores da COX-2,56 nas do-
est sendo satisfatrio.34 Deve-se objetivar uma ex- ses recomendadas pela farmacopia. importante salien-
creo urinria de 800 mg/dia. tarmos, no entanto, que o risco do desenvolvimento de
nefropatia pelos antiinflamatrios ditos tradicionais ou
aqueles inibidores da COX-2 similar.57
GOTA
Consideraes Gerais Colchicina
Uma abordagem equivocada relativamente freqente, A colchicina uma droga que poder ser empregada tan-
nos portadores de gota, o manejo simultneo do quadro to nos perodos intercrise como no manejo do quadro agudo
da gota. Esta droga capaz de inibir a fagocitose de cristais
de urato pelos neutrfilos, no interferindo no metabolismo
Quadro 14.4 Contedo de purina nos alimentos dos uratos.34 Sua excreo se dar atravs da bile, secrees
intestinais e urina.34 Sua administrao dever ser iniciada
A. Alimentos com Pouca Purina:
1. Cereais refinados e seus produtos, flocos de milho,
poucas horas aps o incio dos sintomas.56 O esquema poso-
arroz branco, massa, araruta, sagu, farinha de milho, lgico preconizado de 0,5 a 0,6 mg via oral a cada hora at
bolos, pes, fub, tapioca. que sintomas gastrintestinais apaream, como nuseas, v-
2. Leite e seus derivados, ovos. mitos ou dor abdominal.56 A dose total necessria geralmen-
3. Acar, doces, gelatina. te variar entre 4 e 6 mg e no dever jamais exceder 8 mg.56
4. Manteiga, margarina poliinsaturada, outras
gorduras.
O uso endovenoso poder ser uma opo para que no te-
5. Tomate, vegetais de folhas verdes (algumas excees). nhamos sintomas gastrintestinais, contudo dor local, extra-
6. Frutas, nozes, manteiga de amendoim. vasamento com dano tecidual e supresso de medula ssea
7. Sopas ou cremes feitos com vegetais permitidos e sem so complicaes possveis. A dose endovenosa inicial ser
carnes. de 1 a 2 mg diludos em 20 a 50 ml de soluo salina adminis-
8. gua, suco de frutas, bebidas carbonatadas, ch,
caf. trados atravs de catter intravascular.10,11,32,56 Duas doses adi-
cionais de 2 mg podero ser administradas em intervalos de
B. Alimentos com Muita Purina: seis horas.56 No se dever exceder um total de 4 mg, e a col-
1. Todos os tipos de carnes. chicina no dever ser administrada pela via oral por pelo
2. Extratos e molhos de carne.
3. Fermento e derivados, cerveja, outras bebidas menos trs semanas.56 Pacientes portadores de insuficincia
alcolicas. renal ou heptica e indivduos idosos devero ter a dose re-
4. Feijo, ervilha, lentilha, gro-de-bico, espinafre, duzida em 50%. importante salientar que o risco de toxici-
aspargo, couve-flor, soja, cogumelos. dade estar aumentado para aqueles pacientes que fazem uso
5. Cereais integrais (arroz, trigo, centeio, aveia). simultaneamente de drogas inibidoras da enzima P-450 (eri-
6. Coco, castanha-do-par, castanha de caju.
tromicina, cimetidina, tolbutamina).32 Frente associao
captulo 14 249
entre doena heptica e renal, a via de administrao endo- Evitar medicamentos hiperuricemiantes
venosa dever ser proscrita11 Diurticos de ala e tiazdicos inibem a secreo renal
de cido rico e portanto devem ser evitados. O uso de
Corticides baixas doses de aspirina ( 3 g/dia) tambm agrava a hi-
Os corticides estaro bem indicados para aqueles pa- peruricemia.56
cientes que apresentarem contra-indicao para o uso de
AINH.56 Uma possibilidade para o seu uso seria atravs de Reduo dos Nveis Sricos de cido rico
injees intra-articulares nos pacientes que apresentem
Agentes uricosricos
comprometimento monoarticular, desde que o diagnsti-
Estas drogas diminuem o pool de uratos pelo bloqueio
co de artrite sptica j tenha sido afastado.34 A administra-
de sua reabsoro tubular. Seu emprego ineficaz em pa-
o intra-articular poder ser feita com o uso de triancino-
cientes com creatinina maior que 2 mg/dl.11 Sua principal
lona, 10 a 40 mg, na dependncia do tamanho da articula-
indicao seria nos casos em que h um aumento na fre-
o comprometida.56 Nos casos de gota com comprometi-
qncia ou gravidade dos ataques agudos, desde que a
mento poliarticular, a via endovenosa dever ser prioriza-
excreo urinria diria de cido rico seja inferior a 800
da, com a administrao de metilprednisolona, 40 mg ao
mg.11 O probenecide pode ser usado na dose de 500 mg por
dia, com reduo da dose e retirada dentro de sete dias.56
dia, chegando at 1 a 2 gramas ao dia.32,56 A sulfinpirazona
O uso oral de corticides tambm poder ser uma opo
utilizada em dose inicial de 50 a 100 mg duas vezes ao
de tratamento; preconiza-se o uso de prednisona, 40 a 60
dia, com aumentos graduais at 200 a 400 mg duas vezes
mg ao dia, com retirada da droga em sete dias.56
ao dia.32,56 Para minimizar o risco de precipitao de cris-
tais de cido rico com conseqente formao de clculos,
Analgsico
sempre que optarmos pelo uso destas drogas deveremos
Poderemos lanar mo dos opiides somente nos casos
manter o pH urinrio em torno de 6,0 (citrato de potssio,
de dor intensa.
30 a 80 mEq/dia) e um volume urinrio superior a 2 litros
ao dia.
Tratamento Farmacolgico do Perodo Intercrise
Orientaes dietticas Alopurinol
As purinas contidas na dieta usualmente no contribui- Pacientes hiperuricmicos, que apresentem uma excre-
ro com mais que 1 mg/dl na concentrao srica de uratos.32 o urinria diria de cido rico superior a 800 mg, se
Mesmo com uma pequena contribuio aparente, a orien- beneficiaro com o uso de alopurinol. Esta droga uma
tao diettica dever sempre ser feita, especialmente para inibidora da xantina-oxidase e prontamente diminui os
aqueles pacientes com alta ingesta de purinas (Quadro 14.4). nveis plasmticos e urinrios de cido rico. A dose inici-
A obesidade, o uso abusivo de lcool bem como perodos al de 100 mg ao dia por sete dias, com aumento da dose
prolongados de jejum devero ser desencorajados. Um d- caso os nveis sricos de cido rico permaneam elevados.
bito urinrio superior a 2 litros ao dia dever ser estimula- Os melhores resultados sero obtidos com doses entre 200
do atravs de uma ingesta hdrica adequada. a 300 mg de alopurinol ao dia.32,56
Colchicina NEFROPATIA AGUDA PELO CIDO RICO

A colchicina aparece como uma das melhores opes na A nefropatia aguda pelo cido rico uma entidade
profilaxia dos quadros agudos. A dose preconizada de 0,5 clnica que acontece como parte da sndrome de lise tumo-
a 0,6 mg duas vezes ao dia.10,11,32,56 Pacientes com disfuno ral, com j foi descrito anteriormente. A sua preveno
heptica ou renal devero receber uma nica dose ao dia, parece ser a melhor conduta teraputica. Pacientes que
reduzindo-se assim o risco do desenvolvimento de neuropa- sero submetidos a radioterapia ou quimioterapia para
tia perifrica e miosite.56 A interrupo da droga poder ser tratamento de neoplasias, que possuem um alto turnover
feita quando no mais ocorrerem crises agudas num perodo celular, deveriam receber profilaticamente alopurinol em
de 6 a 8 semanas.10,11,32 Alm da preveno dos quadros agu- doses elevadas (600 a 900 mg/dia).21,45 O dbito urinrio
dos, o uso da colchicina tambm estar indicado no momen- dever ser mantido elevado, acima de 2,5 litros ao dia, que
to em que iniciarmos a administrao de drogas uricosricas poder ser conseguido atravs da administrao de solu-
ou alopurinol, evitando-se quadros agudos precipitados por o salina e at mesmo manitol.
mudanas abruptas nos nveis sricos de cido rico.11 A alcalinizao da urina com o uso de acetazolamida ou
bicarbonato controversa na literatura. Conger e colabo-
Antiinflamatrios no-hormonais (AINH) radores, em 1976, num trabalho clssico demonstraram que
Doses dirias de indometacina ou seus equivalentes a simples hidratao com soluo salina seria to efetiva
podero ser utilizadas nos casos em que a colchicina isola- quanto a alcalinizao no sentido de diminuir a precipita-
da falha na preveno de quadros agudos.32 o de cristais de cido rico.45 A alcalinizao da urina
objetivaria transformar o cido rico em sais de urato, mais Deve-se manter um dbito urinrio em torno de 2 litros
solveis e portanto com menor risco de precipitao. Con- ao dia no intuito de se diminuir a concentrao urin-
tudo, tal conduta poderia promover a precipitao de fos- ria de cido rico.
fato de clcio em pacientes com hiperfosfatemia. Alcalinizar a urina, pois se sabe que, em torno de um
Pacientes que evoluem com a instalao de um quadro de pH de 6,5, cerca de 90% do cido rico urinrio estar
insuficincia renal aguda devem ser manejados com a pres- sob a forma de urato, minimizando-se assim o risco de
crio de alopurinol, hidratao vigorosa e diurticos de ala, precipitao. Tal eficcia poder ser comprovada pela
estando contra-indicado o uso de bicarbonato de sdio. O observao da equao de Henderson-Hasselbalch, que
tratamento dialtico (hemodilise) dever ser restrito aos ca- demonstra a relao entre urato e cido rico:
sos em que se necessita remover o excesso de cido rico cir-
pH 5,35 log ([urato] [cido rico])
culante porm no se consegue induzir a diurese.
Outros agentes tm sido usados no manejo destes paci- Uso de alopurinol, para que se reduza a produo de
entes, que so a uricase e o polietileno-glicol-uricase (PEG- cido rico e conseqentemente a sua excreo.
uricase), ainda em fase experimental. Sabe-se que a uricase A administrao de bicarbonato ou citrato de potssio,
ou urato oxidase uma enzima que catalisa a oxidao do na dose de 60 a 80 mEq/dia,28,37 pode ser eficaz na dissolu-
cido rico em compostos mais solveis.58 O seu uso atual- o dos clculos j formados ou na preveno da forma-
mente tem sido limitado a pacientes com cncer que desen- o de novos clculos. A alcalinizao utilizando-se sais de
volvem hiperuricemia induzida pela quimioterapia. Isto sdio no produz o efeito desejado, pois a expanso de
porque a sua administrao associa-se com certa freqn- volume resultante de sua administrao aumentar a ex-
cia a reaes alrgicas com possibilidade de anafilaxia.59
creo de sdio e secundariamente de clcio.27,28 A hiper-
calciria resultante poder trazer conseqncias indesej-
NEFROPATIA CRNICA PELO CIDO RICO veis, pois o cido rico poder atuar como um nicho para
Uma vez que se instale a insuficincia renal crnica, o a formao de clculos de oxalato de clcio.27,28
tratamento mais efetivo no que diz respeito remoo de Habitualmente, os pacientes que mantm uma excreo
uratos a hemodilise. Conseguimos uma depurao de de cido rico diria superior a 1.000 mg e que no respon-
150 ml/min utilizando-se um fluxo de bomba de sangue dem a alcalinizao e hidratao requerem o uso continu-
em torno de 300 a 400 ml/min. Estes valores so muito ado de alopurinol.27 Agentes uricosricos so proscritos.
superiores queles obtidos atravs da dilise peritoneal.4 Procedimentos como litotripsia extracorprea geral-
Mejias e Maldonado referem a possibilidade de uma redu- mente no so necessrios, visto que as recomendaes
o superior a 50% da concentrao plasmtica inicial de
acima mencionadas podem levar dissoluo dos clcu-
cido rico em um perodo de 6 horas de hemodilise.4
los de cido rico.
Pacientes que j estejam em programa de tratamento di-
altico regular e que mesmo assim persistam com nveis s-
ricos de cido rico acima dos valores desejados devem ser HIPERURICEMIA NO TRANSPLANTE RENAL
tratados com alopurinol, para que se previnam surtos de ar- Sabendo-se que o tratamento da hiperuricemia nestes
trite recorrente. Sabendo-se que o alopurinol uma droga pacientes no isento de riscos, recomenda-se que paci-
que depende da excreo renal para sua eliminao, o ajus- entes assintomticos no devero ser tratados. Dado o
te de dose se faz necessrio.47 Uma sugesto de prescrio grande nmero de interaes medicamentosas, especial-
baseada no clearance de creatinina seria a seguinte: paci- mente no que diz respeito s drogas imunossupressoras,
entes com Clcreatinina entre 20 e 50 ml/min deveriam rece- a hiperuricemia ou gota em pacientes transplantados re-
ber apenas 1/3 da dose habitual, enquanto pacientes com nais s dever ser conduzida por profissionais experimen-
Clcreatinina inferior a 20 ml/min, 1/6 da dose diria recomen- tados nesta rea.
dada.48
Colchicina
NEFROPATIA HIPERURICMICA FAMILIAR a droga de escolha para os casos de artrite gotosa agu-
O tratamento desta entidade patolgica deve fundamen- da em pacientes transplantados. A dose recomendada va-
tar-se no uso de agentes uricosricos, do alopurinol, que riar de 0,15 a 0,6 mg ao dia, prescrito somente para paci-
tem demonstrado alguns bons resultados, como demons- entes que no apresentem disfuno renal. Convm lem-
traram Reitter e colaboradores em 1995,3 alm do controle brar que a administrao simultnea de ciclosporina ou
rigoroso dos nveis pressricos. tacrolimus colchicina diminui seu clearance.60,61
NEFROLITASE PELO CIDO RICO Antiinflamatrios no-hormonais (AINH)

Existem trs pontos fundamentais que regem o trata- O uso deste grupo farmacolgico poder aumentar os
mento dos pacientes portadores de litase urinria pelo riscos de nefrotoxicidade ciclosporina em funo da di-
cido rico: 27,28 minuio da taxa de filtrao glomerular possibilitada pela
captulo 14 251
inibio da sntese renal de prostaglandinas. Riscos e be- enzima xantina-oxidase. O emprego desta droga talvez seja
nefcios devero ser avaliados antes da prescrio dos a causa mais comum de hipouricemia, porm os nveis
AINH. sricos dificilmente sero inferiores a 2,5 mg/dl.
Corticides Doenas hepticas

Aumento nas doses de prednisona para 20 ou 30 mg ao Comprometimentos hepatocelulares graves podero
dia poder ser uma medida eficaz frente a quadros artrti- culminar com uma perda da ao enzimtica da xantina-
cos agudos. oxidase heptica, levando a uma situao de hipouricemia.
Alopurinol Xantinria hereditria

Pacientes que fazem uso de azatioprina no devero A xantinria resultante de uma marcada reduo da
receber alopurinol. O seu uso implicar o acmulo de um atividade da enzima xantina-oxidase e est associada com
metablito ativo da azatioprina denominado 6-mercapto- os mais profundos graus de hipouricemia no homem. Este
purina, que acarretar maior risco de toxicidade medula defeito enzimtico leva sntese reduzida de cido rico
ssea.62,63 com acmulo de seus precursores, hipoxantina e xantina.
Em situaes em que o uso do alopurinol seja impres- A concentrao srica de cido rico na xantinria usu-
cindvel, duas alternativas se apresentam: a primeira de- almente inferior a 1 mg/dl.4,34
las seria a reduo na dose diria de azatioprina em pelo
menos 50%, com monitorizao rigorosa da contagem de EXCREO AUMENTADA DE CIDO RICO
clulas brancas, ou at mesmo a descontinuao da droga;
Expanso de volume extracelular
e a segunda seria a prescrio do micofenolato em lugar
A hipouricemia nesta situao ser induzida pela redu-
da azatioprina.
o na reabsoro de sdio e cido rico no tbulo proxi-
mal, decorrente da expanso do volume extracelular. Tal
Agentes uricosricos
situao poder ser identificada nos pacientes que esto
O uso de drogas como probenecide ou sulfinpirazona
recebendo grandes quantidades de lquido endovenoso,
s poder ser aventado para aqueles pacientes que apre-
nos portadores de sndrome da secreo inapropriada do
sentem funo renal normal e no tenham histria de cl-
hormnio antidiurtico, ou ainda naqueles com polidipsia
culos renais. Lembrando que a sulfinpirazona reduz os
psicognica.52,65
nveis de ciclosporina.
Sndrome de Fanconi
Esta sndrome mais freqentemente observada em
ESTADOS DE HIPOURICEMIA crianas portadoras de cistinose e em adultos com mielo-
ma mltiplo. Observa-se uma reduo na reabsoro de
Definio cido rico nos tbulos proximais e tambm de glicose,
fosfato, potssio, bicarbonato e aminocidos.
A hipouricemia, por definio, corresponderia a todas
as situaes clnicas em que nos deparamos com um nvel Hipouricemia renal familiar
srico de cido rico igual ou inferior a 2 mg/dl.4 Esta si- Esta uma sndrome de herana autossmica caracte-
tuao poder ser identificada em at 2% dos pacientes rizada por um defeito tubular no transporte de uratos.
hospitalizados e em menos de 0,5% na populao em ge-
ral.64 Os estados de hipouricemia de maneira geral resul-
Sndrome da imunodeficincia adquirida
taro de uma diminuio na produo de uratos ou do A hipouricemia tem sido identificada em alguns paci-
aumento de sua excreo. entes portadores de SIDA e relacionada a algum compro-
metimento intracraniano, a doena disseminada relaciona-
da e a um pobre prognstico. Um outro fator associado que
Diminuio na Produo de cido rico poder justificar a sua presena seria o uso de altas doses
Muitos mecanismos podero estar envolvidos neste de sulfametoxazol-trimetoprim no tratamento das infec-
processo; em seguida descreveremos alguns deles. es por Pneumocystis carinii.55
Drogas
DEFICINCIA DA XANTINA-OXIDASE
Talvez uma das causas mais comuns de hipouricemia
Alopurinol fosse secundria ao uso de alguns frmacos. Alguns auto-
O alopurinol uma droga que atua na reduo dos n- res referem que este tipo de etiologia poderia representar
veis sricos de cido rico atravs da inibio da ao da cerca de 66% do total de casos de hipouricemia.4 Algumas
drogas poderiam induzir a uricosria diminuindo a liga- 20. ROSE, B.D. Pathophysiology of renal disease. In: . Pathophy-
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59. MONTAGNAC, R.; SCHILLINGER, F. Accident anaphylactique li
linjection intraveineuse durate-oxydase chez une dialyse.
Nephrologie, 11:59, 1990.
Captulo
Terapia Parenteral. Reposio Hidroeletroltica
INTRODUO Correes para o sdio

COMO SE FORMULA O PLANO PARENTERAL DIRIO? O terceiro espao
CLCULO DA NECESSIDADE BSICA Sangue e plasma
Perdas urinrias cido-bsico
Volume Potssio
Sdio PRINCPIOS GERAIS DO PLANO PARENTERAL
Potssio PLANO DE ADMINISTRAO
Cloro PRESCRIO MDICA
Sensvel e insensvel EXEMPLOS
Perdas gastrintestinais APNDICE
Volume Solues cristalides
Eletrlitos Solues colides
CLCULO DAS CORREES Outras solues e aditivos para uso parenteral
Correes para a gua REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
sencorajando os investigadores. Apenas quando Floren-

INTRODUO ce Seibert descobriu por que havia substncias pirognicas
na gua destilada, o progresso da terapia parenteral foi
O desenvolvimento da terapia parenteral iniciou-se por mais rpido.
volta de 1616, quando William Harvey descobriu a circu- No entanto, a grande utilidade da terapia parenteral no
lao do sangue. Mas foi s em 1818 que Blundell realizou ps-operatrio foi restringida durante muitas dcadas, pelo
a primeira transfuso humana. No incio, as complicaes conceito de que o paciente cirrgico apresentava uma in-
foram muitas. Os grupos sangneos no eram conhecidos tolerncia ao sal. Isto se baseava na observao de que, no
e as reaes fatais eram freqentes, a ponto de a troca de ps-operatrio, a excreo urinria de sdio diminua mui-
sangue humano ter sido proibida por lei. to, chegando a quase zero quando se administravam peque-
Atribuiu-se a Thomas Latta, da Esccia, em 1831, o m- nas quantidades de solues salinas. Na poca, acreditou-
rito de ter sido o primeiro a empregar a terapia parenteral se que isto refletia uma incapacidade do rim, ps-cirurgia,
de maneira racional. Ele administrou uma soluo salina de tolerar grandes quantidades de sal. Em vista disso, pa-
a pacientes com clera e diarria intensa. cientes no ps-operatrio receberam, por muitos anos,
Quando Karl Landsteiner descobriu os grupos sang- apenas uma soluo de gua e glicose. evidente que,
neos em 1901, reavivou-se o interesse na transfuso de numa anlise retrospectiva, muitas das complicaes ps-
sangue e na terapia parenteral. Porm, os problemas com operatrias, como o leo prolongado, insuficincia renal,
as infeces e as reaes pirognicas continuavam de- hipotenso, catabolismo excessivo, etc., podem ser atribu-
captulo 15 255
das a dficits de volume e sdio.1 Apenas quando se evi- sdio, potssio, cloro, bicarbonato, glicose, uria e creati-
denciou que a reduo de sdio urinrio no ps-operat- nina j so rotina na maioria dos hospitais e, como vere-
rio era uma resposta compensatria, que passaram a ser mos, so de extrema valia no diagnstico e correo dos
administradas solues mais balanceadas. distrbios hidroeletrolticos.
Nas ltimas dcadas, tm havido grandes progressos O mtodo delineado a seguir, para a reposio hidroe-
nesta rea. Tcnicas mais sofisticadas permitiram uma an- letroltica, foi idealizado e aperfeioado pelo Dr. Belding
lise da composio corporal, de seus vrios compartimen- H. Scribner, da Universidade de Washington, em Seattle,
tos lquidos e de seus constituintes. Foram determinadas as Estados Unidos.2 Ele acredita que o mtodo til porque
necessidades bsicas dirias do organismo com relao permite a formulao de um plano parenteral dirio para
gua, a eletrlitos, minerais, vitaminas e, inclusive, necessi- cada paciente. Portanto, o plano individualizado, de acor-
dades energticas (calorias) e suas fontes: lipdios, carboi- do com as necessidades do paciente naquele momento.
dratos e protenas. Com isto, tornou-se possvel modificar a Acreditamos, particularmente, que a sua grande utilidade
necessidade bsica, para corrigir dficits decorrentes de tambm est em proporcionar um plano de trabalho para
perdas anormais de gua, solutos e fontes de energia. o diagnstico e o tratamento de problemas complexos.
O suporte nutricional e a hiperalimentao passaram a Uma vez obtida toda a informao possvel do pacien-
ter um lugar de destaque na terapia parenteral, complete, a formulao do plano obecede seguinte ordem:
mentando a terapia hidroeletroltica. A escolha entre a re- 1) Clculo da necessidade bsica: refere-se quantidade
posio hidroeletroltica e a de agentes nutritivos (nutri- de lquidos e eletrlitos que se prev como perdas para
o parenteral) passou a depender do perodo em que o o paciente nas prximas 24 horas. Estas perdas incluem:
paciente permanecer em jejum. A reposio de gua e perdas urinrias, digestivas e perdas sensveis e insen-
eletrlitos no dever prolongar-se por mais de sete dias sveis (pele e pulmo).
(em mdia), sem um suporte nutricional. A partir de en- 2) Clculo das correes hidroeletrolticas em face dos dis-
to, a nutrio parenteral poder atender s necessidades trbios detectados atravs de uma avaliao clnica e
bsicas de gua, eletrlitos e substratos energticos. laboratorial.
O captulo atual integra os conhecimentos adquiridos 3) O balano entre a necessidade bsica e as correes in-
nos captulos anteriores sobre a fisiologia e distrbios dos dica o total de lquido e eletrlitos a ser administrado.
compartimentos lquidos, gua, sdio, potssio e equilbrio
cido-bsico, abordando os princpios da reposio hidro-
eletroltica. As indicaes, tcnica, complicaes e resulta- CLCULO DA NECESSIDADE
dos da nutrio parenteral so os assuntos do captulo se-
guinte. BSICA
O plano parenteral bsico tem por objetivo a reposio
de perdas de fluidos e eletrlitos ocorridas em 24 horas,
COMO SE FORMULA O PLANO atravs da pele, pulmes, urina e outros fluidos corporais.
PARENTERAL DIRIO? A necessidade bsica de lquidos e eletrlitos correspon-
de somatria das perdas ocorridas nas ltimas 24 horas.
A etapa inicial para a formulao do plano parenteral Os volumes e a quantidade de eletrlitos necessrios encon-
a obteno de todos os dados possveis da histria clnica, tram-se expostos no Quadro 15.1. As estimativas baseiam-
exame fsico e dados laboratoriais.2 se em valores mdios de populaes saudveis. Porm,
Na histria, alguns sintomas podem sugerir distrbios quando o paciente se encontra internado, e estiver sendo
hidroeletrolticos especficos. Por exemplo, se o paciente monitorizada a diurese ou a dosagem dos eletrlitos urin-
relatar que est vomitando, mais provvel que apresen- rios, estes valores so mais exatos e devem ser utilizados.
te uma alcalose metablica e um dficit de sdio e pots- Recomendamos que seja utilizado o Quadro 15.3, para
sio. Se ele tiver sintomas de insuficincia cardaca conges- organizar a anotao dos volumes das perdas lquidas e
tiva, poder apresentar um excesso de sdio. Rpidas eletrolticas de cada paciente. Uma vez tabulados todos os
mudanas no peso geralmente traduzem ganho ou perda dados de forma sistematizada, torna-se muito mais fcil
lquida. As informaes sobre ingesta e excreta so extre- calcular os subtotais, assegurando que todas as perdas se-
mamente teis.2 jam consideradas e repostas.
H necessidade de uma anotao diria do volume de
lquido administrado e da quantidade excretada sob a for- Perdas Urinrias
ma de urina, perdas gastrintestinais, drenagem etc. A deter-
minao diria do peso, quando possvel, pode servir como VOLUME
guia para as necessidades dirias de sdio (v. a seguir). O volume urinrio para um indivduo normal varia
As determinaes das concentraes plasmticas de entre 500 ml (em condies de restrio hdrica intensa) e
256 Terapia Parenteral. Reposio Hidroeletroltica
Quadro 15.1 Necessidades bsicas dirias
Perdas GUA ELETRLITOS (mEq/dia)
(ml/dia) Sdio Potssio Cloro
Urina 1.500 75 40 115

Sensvel e Insensvel 1.000 0 0 0
Gastrintestinalb a
pH 4 50 mEq/L 10 mEq/L 100 mEq/L
pH 4 100 mEq/L 10 mEq/L 100 mEq/L
a) indica-se o volume perdido no dia anterior.

b) a secreo gstrica contm ainda 90 mEq de H por litro.
2.500 ml ao dia. O volume urinrio de 1.500 ml, utilizado mais sdio quando h modificaes da dieta, num proces-
para clculo, representa um valor mdio entre os volumes so de adaptao que efetivo aps alguns dias (v. Cap. 10).
urinrios mnimo e mximo excretados habitualmente. Para atender s necessidades bsicas, costumamos admi-
Desta forma, se o volume lquido administrado for exces- nistrar 50-75 mEq dirios de sdio, permitindo ao rim eli-
sivo em relao s necessidades do paciente, o rim excre- minar uma maior ou menor quantidade, de acordo com as
tar o excesso, e se porventura for insuficiente, ele conser- necessidades.3
var o mximo possvel de lquido. necessrio lembrar
tambm que a urina contm dois componentes lquidos: POTSSIO
um, correspondente gua sem eletrlitos, e outro, em que A perda diria habitual pela urina e fezes de 40 mEq
a gua veicula eletrlitos. Por exemplo, num volume uri- (v. Cap. 12).3 Na necessidade bsica, administramos estes
nrio de 1.500 ml, com sdio de 75 mEq/litro, conclumos 40 mEq, observando que caber ao rim modular a excre-
que cerca de 500 ml so suficientes para a eliminao do o deste on, de acordo com as necessidades.
sdio sob forma de uma soluo isotnica, enquanto os
restantes 1.000 ml correspondem a gua livre. CLORO
Quando o paciente apresenta um distrbio da funo
A necessidade bsica de cloro deduzida pela soma da
renal, os rins no so capazes de variar a excreo de gua
necessidade dos dois ctions: Na e K.
e eletrlitos de acordo com a ingesta. Por exemplo: a) se o
paciente apresenta oligria devido a um comprometimento
orgnico do rim, haver uma incapacidade do rim em re-
SENSVEL E INSENSVEL
gular o balano de gua. A administrao excessiva de l- Habitualmente consideramos, para a necessidade b-
quido em relao ao volume excretado causar um exces- sica, uma perda lquida diria pela pele e pulmes da or-
so de gua no organismo. Nestes casos, o volume urinrio dem de 1.000 ml. A perda diria atravs da pele est em
da necessidade bsica dever ser igual ao volume de uri- torno de 400 ml, mas aumenta muito por sudorese profu-
na excretada (v. tambm manejo da insuficincia renal sa, febre, ambientes quentes e de pouca umidade. As per-
aguda Cap. 20); b) da mesma forma, a presena de ede- das eletrolticas na sudorese e respirao so desprezveis
ma implica um excesso de volume extracelular e, portan- (v. Quadro 15.1: zero nas colunas de sdio, potssio e clo-
to, de sdio total. preciso, ento, reduzir a necessidade ro), e a reposio feita apenas com gua. Caso haja fe-
bsica de sdio a zero. bre, acrescentar mais 100 ml de gua para cada grau aci-
necessrio lembrar que o metabolismo de protenas, ma de 38C. Em presena de taquipnia, adicionar 100-
gorduras e carboidratos produz a chamada gua endge- 200 ml para cada 4 movimentos respiratrios por minu-
na, num volume de cerca de 400 ml ao dia. O metabolismo to acima de 20 no homem e 16 na mulher. Se a sudorese
de 1 g de lipdios gera 1 ml de gua; de 1 g de glicose, 0,64 for excessiva, haver perdas eletrolticas que devero ser
ml de gua, e de 1 g de protena, 0,4 ml de gua. Este volu- repostas.
me de gua pode, em algumas circunstncias especiais,
como a insuficincia renal anrica, contribuir para o apa- Perdas Gastrintestinais
recimento de hiponatremia dilucional.
VOLUME
SDIO No plano parenteral bsico so levadas em conta as
A ingesta mdia diria de sdio de 135 a 170 mEq (8 a perdas ocorridas pela drenagem de fluidos corporais, atra-
10 g de sal). Os rins so capazes de conservar ou excretar vs de sondas e fstulas. Procura-se fazer uma estimativa
captulo 15 257
antecipada do volume a ser eliminado nas prximas 24

horas, baseando-se nas perdas ocorridas em dias anterio- CLCULO DAS CORREES
res. Isto , se um paciente vem eliminando 1.000 ml de suco
A segunda fase do plano parenteral tem por objetivo a
gstrico ao dia, natural esperar que ele elimine a mesma
quantidade nas prximas 24 horas. No entanto, impor- correo de distrbios encontrados em cada uma das ca-
tante salientar que, se uma avaliao ao final das primei- tegorias enumeradas a seguir: 1) gua; 2) sdio; 3) cido-
ras oito horas revela um volume eliminado prximo do bsico; 4) potssio, e 5) sangue e plasma. Deve ser rotinei-
esperado para as 24 horas, h necessidade de revisar o pla- ramente verificada a presena de distrbios em cada um
no teraputico traado. destes elementos. Isto ser extremamente til na aborda-
gem dos distrbios hidroeletrolticos mais complexos.
Na folha de reposio hidroeletroltica, h uma seo
ELETRLITOS
especfica para correes (Quadro 15.3). Se no h distr-
Sem dvida, o melhor meio de avaliar as perdas eletro-
bios a corrigir, deve-se colocar um zero na coluna apropri-
lticas em um determinado fluido do trato gastrintestinal
ada. Um sinal de adio () ou subtrao () indica se a
proceder anlise bioqumica do lquido. Como isto no
quantidade dever ser adicionada ou retirada do plano
realizado rotineiramente, utilizamos algumas regras pr-
parenteral.
ticas. No caso do suco gstrico, costuma-se utilizar o se-
guinte raciocnio: suco gstrico de pH superior a 4 tem uma
concentrao de sdio em torno de 100 mEq/L, ou 10% do Correes para a gua
volume eliminado; se o pH for inferior a 4, a concentrao
de sdio ser de 50 mEq/L, ou 5% do volume eliminado. Naturalmente as consideraes feitas no Cap. 9 so va-
De modo geral, consideramos que o suco gstrico elimina- liosas para a anlise e a compreenso dos distrbios do
do apresenta pH menor que 4. Exemplo: volume de suco metabolismo da gua. Como foi frisado, a maneira mais
gstrico eliminado 1.500 ml, com pH 6; quantidade prtica de avaliar a necessidade de gua determinar o
provvel de sdio eliminado: 10% de 1.500 150, ou seja, sdio plasmtico, que reflete a osmolalidade plasmtica.
150 mEq de sdio. O objetivo administrar uma quantidade de gua que
A perda de potssio no suco gstrico pequena e no mantenha o sdio plasmtico entre 130 e 135 mEq/L.
varia com a acidez do lquido. O clculo geralmente feito Considerando que a gua corporal total (ACT) equiva-
na base de 10 mEq/L, ou 1% do volume eliminado. A con- le a cerca de 60% do peso corporal, o dficit ou excesso de
centrao habitual de cloro est em torno de 100 mEq/L gua podem ser calculados pela frmula abaixo. Ao se
(Quadro 15.2). comparar a gua corporal normal com a atual, ser poss-
Para as demais secrees do trato gastrintestinal, o Qua- vel verificar a magnitude do excesso ou dficit.
dro 15.2 demonstra as concentraes eletrolticas mdias
nos fluidos pancreticos, biliares, intestinais, etc. Estas gua normal Sdio normal
gua atual
perdas tambm devem ser repostas no plano bsico. Sdio atual
Quadro 15.2 Contedo eletroltico dos fluidos corporais (mEq/L)
LQUIDO Na K Cl HCO3 Volume (L/dia)
Saliva 30 20 35 15 1-1,5
Suco gstrico pH 4 50 10 100 - 2,5
Suco gstrico pH 4 100 10 100 - 2
Bile 145 5 110 40 1,5
Duodeno 140 5 80 50 -
Pncreas 140 5 75 90 0,7-1
leo 130 10 110 30 3,5
Ceco 80 20 50 20 -
Clon 60 30 40 20 -
Suor 50 5 55 - 0-3
Ileostomia recente 130 20 110 30 0,5-2
Ileostomia adaptada 50 5 30 25 0,4
Colostomia 50 10 40 20 0,3
Adaptado de Koch, S.M.7

Quadro 15.3 Folha de reposio hidroeletroltica
Plano Bsico
Fonte Volume Na K Cl
Urina
Sensvel Insensvel
Gastrintestinal
Total Bsico (A)
Plano de Correes
Fonte Volume Na K Cl Bic
gua
Sdio
Potssio
cido-Bsico
Sangue e plasma
Total Correes (B)
TOTAL (A + B)
Prescrio mdica:
1.____________________________________________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________________________________________
Adaptado de Scribner, B. H.2
Exemplo: Um paciente de 65 anos, que usualmente Correes para o Sdio

pesa 70 kg, chega ao hospital com um quadro de gastro-
enterite, queixando-se de sede. A determinao do sdio Os dados importantes de histria e exame fsico para
plasmtico revela uma concentrao de 154 mEq/L. Ba- uma avaliao das necessidades de sdio j foram aborda-
seado no sdio plasmtico, o diagnstico inicial de hi- dos no Cap. 10, onde mencionamos que se pode estimar o
pernatremia (dficit de gua livre). Que quantidade de dficit de sdio atravs de uma avaliao criteriosa dos
gua livre deve ser administrada no plano parenteral de sinais fsicos e presso arterial e pulso nas trs posies
correo? Observe o clculo, empregando-se a frmula (deitado, sentado e de p). A ausncia de sinais ao exame
anterior. fsico, mas com histria de perdas fluidas, permite o diag-
gua corporal total normal 60% de 70 kg 42 litros nstico de depleo de pelo menos 10%. A variao da
presso e pulso permite a caracterizao de graus mais
gua normal Sdio normal intensos de dficit de sdio: 20 a 30% ou 40 a 50% do volu-
gua atual me extracelular.
Sdio atual
A orientao dada no Cap. 10 para avaliar o sdio no
organismo a habitualmente utilizada no dia-a-dia. Pode-
42 140
gua atual 38 ro ocorrer, uma ou outra vez, dvidas quanto s reais
154
necessidades de sdio. Podemos, ento, lanar mo de uma
outra maneira de avaliar as necessidades de sdio, com
Portanto, se a gua normal 42 litros e a atual 38 li- base na interpretao das alteraes do peso corporal. Es-
tros, existe dficit de 4 litros de gua livre. Na coluna de tas alteraes podem refletir mudanas no volume extra-
correo para a gua, anotaremos: 4.000 ml. celular e, portanto, mudanas no sdio total. Mas, para que
captulo 15 259
o peso reflita o volume extracelular, duas correes so Comentrio: A anlise dos dados deste paciente permi-
necessrias: uma para o catabolismo e outra para a gua te deduzir que, no 10. dia de ps-operatrio, ele deveria
intracelular. ter perdido 3 kg custa do catabolismo. No entanto, ele
Estas correes so necessrias, pois bvio que, se um perdeu s 2 kg, e, como no houve variao no sdio plas-
indivduo perdeu 2 kg nas ltimas 48 horas, parte pode ter mtico, deduz-se que no houve variao na gua intrace-
sido devido a uma diminuio do volume extracelular, lular. Portanto, o aumento de 1 kg foi custa de um au-
parte a um dficit de gua, e o restante, ao catabolismo por mento no volume extracelular.
jejum, infeco etc. Atribui-se ao catabolismo uma perda Suponhamos agora que, no mesmo exemplo anterior, o
diria de peso (massa protica e gordurosa) entre 0,3 e 0,5 sdio plasmtico esteja em 126 mEq/L no 10. dia de ps-
kg, dependendo do grau de catabolismo. A seguinte equa- operatrio. Vejamos qual a alterao no volume extrace-
o indica os fatores que causam alteraes no peso: lular.
peso VEC LIC Perda de massa protica e gor- peso VEC (0,4 peso) (PNai PNaf)/PNai (0,3
durosa, onde: n. dias)
peso diferena entre o peso inicial e final; 2 kg VEC (0,4 60) (140 126)/140 0,3 10
VEC diferena entre o volume de lquido extracelular 2 kg VEC 24 10% 3
inicial e final; 2 kg VEC 2,4 3
LIC diferena entre a quantidade de lquido (gua) 2 kg VEC 0,6
intracelular inicial e final; VEC 1,4 litro.
Perda de massa protica e gordurosa diferena na mas- Comentrio: Como houve uma reduo do sdio plas-
sa celular devido ao catabolismo dirio. mtico da ordem de 10% (140 126 14 ou 10% de 140),
A gua intracelular equivale a 40% do peso corporal, e este paciente ganhou 10% do volume de gua intracelular
supe-se que alteraes na gua intracelular reflitam alte- (24 litros), ou seja, 2,4 litros. Como no final de 10 dias ele
raes na osmolalidade plasmtica e, conseqentemente, deveria ter perdido 3 kg devido ao catabolismo e adquiri-
alteraes no sdio plasmtico. Desta forma, a diferena no do 2,4 kg pelo ganho de gua, a reduo de peso deveria
lquido intracelular ser: ser de apenas 0,6 kg. Mas, como ele perdeu 2 kg, isto sig-
LIC LIC PNa nifica que o volume extracelular foi reduzido em 1,4 litro,
como se deduziu acima.
PNa diferena entre o sdio plasmtico inicial (PNai) e o A correo para sdio implica a administrao de uma
sdio plasmtico final (PNaf) em relao ao sdio plasmti- soluo isotnica de gua e sdio. Se chegarmos conclu-
co inicial. so de que h um dficit de sdio da ordem de 1.000 ml,
Pode-se tambm usar a percentagem de alterao no colocamos na coluna de volume o valor de 1.000 ml prece-
sdio plasmtico ( % Na). Logo, LIC (0,4 peso) dido do sinal . Nas colunas do sdio e cloro, colocamos
(PNai - PNaf)/ PNai o valor 150 mEq, que se refere quantidade de sdio e clo-
A equao final ser: reto existente por litro de soluo salina isotnica.
Na presena de edema e, portanto, de excesso de sdio
peso VEC (0,4 peso) (PNai PNaf)/PNai (0,3 no organismo, nenhuma soluo contendo sdio ser ad-
n. dias) ministrada, e a coluna de Na ter apenas zeros.
ou, substituindo (PNai PNaf)/PNai por % Na:
peso VEC (0,4 peso) % Na (0,3 n.o dias) O TERCEIRO ESPAO
Este termo foi criado para descrever um compartimen-
Exemplo: Um paciente de 60 kg submetido a uma gas- to fsico ou fisiolgico no qual lquidos do organismo, es-
trectomia total, recebendo apenas gua e eletrlitos por via pecialmente o lquido extracelular, acumulam-se em decor-
parenteral. No 10. dia de ps-operatrio, seu peso de 58 rncia de uma leso e no mais participam do volume cir-
kg. O sdio plasmtico inicial e agora no 10. dia o mes- culante.1,4 Seria talvez mais preciso imaginar este lquido
mo: 140 mEq/L. Qual foi a alterao no volume extracelu- como um volume seqestrado internamente e oriundo do
lar? lquido extracelular. Desta forma, pode haver uma enor-
Aplicando a equao anterior, teremos: me diminuio no volume extracelular, sem que haja alte-
2 kg VEC (24 litros 0 3kg) rao do peso. Como dissemos, este lquido localiza-se
mais comumente em tecidos lesados, como na pele, aps
2 kg VEC (0 3 kg)
queimaduras; na superfcie peritoneal, aps uma agresso
2 kg VEC 3 kg qumica ou bacteriana; na massa muscular esqueltica,
VEC 1 litro. aps trauma ou esmagamento; acmulo intraluminal de
secrees digestivas no caso de uma obstruo intestinal e exposto no Cap. 12), anotamos o valor na coluna do pots-
o prprio lquido asctico. At que exista um restabeleci- sio e do cloro. Um outro modo de fazer um clculo aproxi-
mento da integridade celular dos tecidos lesados, este l- mado do dficit de potssio o seguinte:3
quido acumulado no tem valor funcional. importante
1. Se K srico 3 mEq/L: para elevar o K srico em
relembrar que, como este lquido se origina do extracelu-
1 mEq/L, h necessidade de administrar de 100 a 200
lar, inicialmente h uma reduo do volume extracelular,
mEq de potssio.
e o organismo responde com reteno de gua e sal, que 2. Se K srico 3 mEq/L: para elevar o K srico em
se traduz por aumento do peso. 1 mEq/L, h necessidade de administrar de 200 a 400
A reduo da excreo de sdio urinrio que ocorre no
mEq de potssio.
ps-operatrio, que por muitos anos foi interpretada como
3. Para cada alterao no pH de 0,1 unidade, h uma alte-
uma intolerncia do rim ao sdio (v. introduo do cap-
rao inversa de 0,6 mEq/L na concentrao srica de K.
tulo), nada mais que uma resposta fisiolgica face a uma
Exemplo: pH 7,3; K 4,6 mEq/L. Como houve uma
reduo do volume extracelular, decorrente de uma se- reduo de 0,1 no pH, o K srico se elevou em 0,6 mEq/L.
qestrao de lquido (terceiro espao) na rea de inciso Com a correo do pH para 7,4, o K srico voltar a 4,0
cirrgica, rea de disseco e nos espaos manipulados,
mEq/L.
como ocorre com o edema das alas intestinais ps-mani-
pulao.
PRINCPIOS GERAIS DO PLANO

Sangue e Plasma PARENTERAL
Se houver uma reduo importante do volume globu-
lar ou evidncia de sangramento ativo, a administrao de 1. necessrio que se faa apenas uma estimativa da mag-
sangue pode estar indicada. Da mesma forma, nos proces- nitude do distrbio, a qual servir de guia para a repo-
sos inflamatrios intraperitoneais (peritonites) ou no gran- sio. Uma determinao exata no possvel e tampou-
de queimado, a perda de plasma significativa, e a sua reco necessria.
posio ser importante na manuteno de um bom volu- 2. medida que se faz a correo do distrbio, o plano
me circulante. teraputico seguinte dever aproximar-se da necessida-
importante salientar que o volume plasmtico e o de bsica e permitir que o prprio rim faa os ajustes
volume extracelular podem variar em direes opostas. Por finais.
exemplo, na presena de hipoproteinemia e edema, o vo- 3. Nunca h necessidade de corrigir o distrbio completa-
mente nas primeiras 24 horas.
lume extracelular est aumentado e o volume plasmtico
4. Clcio, magnsio e fsforo normalmente no so acres-
reduzido, podendo haver sinais de hipovolemia.
centados s solues hidrossalinas que se destinam a uma
reposio hidroeletroltica de poucos dias de durao,
cido-bsico porm so essenciais na nutrio parenteral. No Cap. 13
se encontram as diretrizes para o diagnstico e o trata-
O processo diagnstico de um distrbio cido-bsico j mento dos distrbios relacionados a esses elementos.
foi abordado no Cap. 11. Ficou explcito que, se houver uma
alcalose metablica, a correo da depleo do volume
extracelular e do dficit de potssio, em geral, ser sufici-
ente. Raramente h necessidade da administrao de ci-
PLANO DE ADMINISTRAO
dos minerais.
Na folha de reposio hidroeletroltica, determinam-se
Se o diagnstico de acidose metablica, calculamos a
os totais combinados de volume e eletrlitos da necessida-
quantidade de bicarbonato de sdio a ser administrada (j
de bsica e correes.
abordada no Cap. 11) e anotamos na coluna do sdio. Lem-
Sdio. administrado sob a forma de soluo salina
brar de anotar, na coluna de volume, a quantidade de l-
isotnica, na qual cada 1.000 ml possui 150 mEq de sdio.
quido que ser utilizada para administrar o bicarbonato. Se a quantidade de sdio a ser determinada for de 300 mEq,
Tambm necessrio deduzir, da necessidade bsica ou da so necessrios 2.000 ml de soluo salina isotnica (soro
correo para sdio, a quantidade de sdio administrada fisiolgico). Este volume (2.000 ml) deduzido do volume
com o bicarbonato de sdio. total do lquido previsto na reposio.
gua. administrada sob a forma de uma soluo de
Potssio glicose a 5% (isotnica). Solues de glicose mais concen-
tradas (10, 20 ou 50%) podero ser utilizadas, mas por veia
O potssio plasmtico nos d uma idia do potssio total central, j que em veia perifrica solues hipertnicas
do organismo. Uma vez determinado o dficit (mtodo causam flebite.
captulo 15 261
Potssio. encontrado sob a forma de cloreto de pots- 1. etapa clculo do plano bsico:
sio, acetato de potssio e fosfato de potssio. Na reposio
Perda por diurese 600 ml, com 30 mEq de Na; 15 mEq
hidroeletroltica, geralmente utilizamos o cloreto de pots-
de K e 45 mEq de cloreto.
sio. As outras formas de apresentao so reservadas para
Perda sensvel e insensvel 1.000 ml (sem eletrlitos).
a nutrio parenteral. O KCl a 19,1% (ampolas de 10 ml)
Perda gastrintestinal 2.500 ml ( previsto um volume
contm 2,5 mEq de K por ml. A quantidade de potssio
de perda igual ao do dia anterior). Como o pH do suco
prevista na reposio distribuda preferencialmente pe-
gstrico elevado, a perda de sdio equivale a 10% do
los frascos de soro glicosado a 5%. Evita-se a colocao de
volume eliminado, ou seja, 250 mEq; a perda de pots-
potssio em soro fisiolgico porque, numa emergncia (p.
sio geralmente de 1% do volume eliminado: 25 mEq.
ex., choque), o lquido a ser administrado rapidamente o
soro fisiolgico e nunca o soro glicosado. Se o soro fisiol-
gico contiver K, sua administrao rpida poder causar 2. etapa clculo do plano de correes:
srias arritmias cardacas. Evitar uma concentrao de K gua: A anlise deste caso mostra que h um dficit de
superior a 30 mEq/L, pois concentraes maiores causam gua (traduzido por hipernatremia). No clculo do d-
irritao e dor ao longo da veia. Se o paciente se apresenta ficit, verificamos que a gua corporal normal desta pa-
oligrico ou com reteno nitrogenada, prefervel no ciente deveria ser 36 litros; porm, com sdio plasmti-
adicionar potssio ao primeiro frasco de soluo. Se hou- co de 147 mEq/L, a gua corporal (atual) se encontra em
ver boa diurese em resposta reposio lquida, adiciona- 34,2 litros. Existe, portanto, um dficit de 1.800 ml.
se potssio aos demais frascos. Sdio: No so evidenciados sinais de depleo ou ex-
cesso do extracelular, apesar de uma certa reduo no
dbito urinrio em relao ao esperado para um adulto
PRESCRIO MDICA normal. Observe que os dados de presso arterial e pulso
esto normais. No necessria correo.
A prescrio do plano parenteral: Potssio: O potssio srico est normal. No necess-
a) especifica a soluo bsica a ser administrada: soro fisi- ria correo.
olgico, soro glicosado a 5% etc.; cido-bsico: No h dados.
b) especifica o volume de cada soluo bsica: 1.000 ml, Sangue e plasma: No h dados.
3.000 ml etc.;
c) identifica os frascos de cada soluo por um nmero Exemplo n. 2: Um homem de 35 anos trazido para o
consecutivo: p. ex., soro fisiolgico, 3.000 ml; frascos 1, Servio de Emergncia do hospital aps ter sido encontra-
2 e 3; do por amigos num estado semi-estuporoso. Segundo os
d) indica os aditivos a serem usados na soluo: p. ex., amigos, ele vinha bebendo muito nos ltimos dias. A his-
adicionar 10 ml de KCl 19,1% aos frascos 4, 5, 6 e 7 de tria mdica pregressa era irrelevante, a no ser por um
soro glicosado a 5%; tratamento ambulatorial de lcera pptica. Ao exame fsi-
e) indica a velocidade de infuso, ou gotejamento por mico, ele se apresentava obnubilado, com os seguintes dados
nuto. Aproximadamente, utilizando-se equipos comuns vitais:
de infuso, a seguinte relao vlida: PA (deitado): 100/60 mm Hg
gotas/min ml/h L/24 h PA (sentado): 40/? mm Hg
6 21 0,5 Pulso (deitado): 100 b.p.m.
12 42 1 Pulso (sentado): 140 b.p.m.
18 63 1,5 Freq. Resp.: 18 m.r.m.
24 84 2 Temp 38C
Peso: 60 kg
EXEMPLOS As veias jugulares no eram visveis em decbito dorsal.
O exame do abdome acusou dor epigstrica e rudos hi-
Exemplo n. 1: Uma jovem de 28 anos submetida a uma droareos hipoativos. No havia edema. Os exames de la-
colecistectomia e, 24 horas aps, apresenta-se bem, apenas boratrio revelaram: hematcrito 45%; 10.500 leuccitos
com sede. Dados vitais: PA 140/80 mm Hg, deitada; pul- com 75% de polimorfonucleares; glicemia 120 mg/100
so: 80 b.p.m.; T 36,2C; FR 10 m.r.m.; peso 60 kg; diu- ml; sdio plasmtico 125 mEq/L; potssio plasmtico
rese das 24 horas: 600 ml; sdio e potssio plasmticos: 147 3,0 mEq/L; cloro plasmtico 75 mEq/L; bicarbonato
mEq/L e 3,9 mEq/L, respectivamente; drenagem nasogs- plasmtico 25 mEq/L; creatinina 1,8 mg/100 ml; pH
trica: 2.500 ml (pH 6,0). Formular o plano parenteral para arterial 7,41; pCO2 38 e pO2 60. Formular o plano
as prximas 24 horas. Acompanhe pelo Quadro 15.4. parenteral para as prximas 24 horas (Quadro 15.5).
Quadro 15.4 Plano parenteral: exemplo n. 1
Plano Bsico
Urina 600 30 15 45
Sensvel Insensvel 1.000 0 0 0
Gastrintestinal 2.500 250 25 275
Subtotal Bsico 4.100 310 40 320
Plano de Correes
gua 1.800 0 0 0 0
Sdio 0 0 0 0 0
Potssio 0 0 0 0 0
cido-Bsico 0 0 0 0 0
Sangue e plasma 0 0 0 0 0
Subtotal Correes 1.800 0 0 0 0
TOTAL 5.900 310 40 320 0
Do total de 5.900 ml, qual volume de soro fisiolgico (SF) necessrio para repor 310 mEq de sdio? Em 1 litro de SF h 150 mEq de sdio e 150 mEq
de cloreto. Por uma regra de trs, conclumos que so necessrios aproximadamente 2.000 ml de SF. O restante do volume ser reposto sob forma de
soro glicosado a 5% (SG 5%).
So necessrios ainda 40 mEq de potssio, ou seja, 16 ml de KCl a 19,1%. O cloreto veiculado com o sdio (NaCl) e com o potssio (KCl).
Prescrio mdica para o exemplo n. 1:
1. Soro fisiolgico: 2.000 ml (frascos 1 e 2); EV, 24 gotas/minuto.
2. Soro glicosado a 5%: 4.000 ml (frascos 3, 4, 5 e 6); EV, 48 gotas/minuto.
3. KCl a 19,1% acrescentar 4 ml em cada frasco de soro glicosado a 5% (frascos 3, 4, 5 e 6).
Quadro 15.5 Plano parenteral: exemplo n. 2
Plano Bsico
Urina 1.500 75 40 115
Sensvel Insensvel 1.000 0 0 0
Gastrintestinal 0 0 0 0
Subtotal Bsico 2.500 75 40 115
Plano de Correes
gua 2.000 0 0 0 0
Sdio 3.600 540 0 540 0
Potssio 0 0 90 90 0
cido-Bsico 0 0 0 0 0
Sangue e plasma 0 0 0 0 0
Subtotal Correes 1.600 540 0 630 0
TOTAL 4.100 615 130 745 0
Do total de 4.100 ml, qual volume de soro fisiolgico (SF) necessrio para repor 615 mEq de sdio? Cerca de 4.000 ml. Voc percebe que, nesta
situao, todo o volume a ser administrado para o paciente ser composto por soro fisiolgico.
So necessrios 130 mEq de potssio (52 ml), que, pela ausncia de SG 5% no plano, sero fracionados entre os frascos de SF.
Prescrio mdica para o exemplo n. 2:
1. Soro fisiolgico: 4.000 ml (frascos 1, 2, 3 e 4); EV, 48 gotas/minuto.
2. KCl 19,1%: acrescentar 13 ml em cada frasco de soro fisiolgico (frascos 1, 2, 3 e 4).
captulo 15 263
1. etapa clculo do plano bsico: atual de cerca de 40 litros. Portanto, o excesso de gua
de 4 litros. No h necessidade de fazer a correo total
Perda por diurese desconhecida considerar 1.500 ml,
nas primeiras 24 horas. Alm disso, se retirarmos os 4
com 75 mEq de Na; 40 mEq de K e 115 mEq de cloreto.
litros, no teremos volume para administrar sdio. Por-
Perda sensvel e insensvel 1.000 ml (sem eletrlitos).
tanto, na coluna para volume, colocamos 2.000 ml.
Perda gastrintestinal no houve.
Sdio: Existe uma diminuio da presso arterial e au-
mento da freqncia cardaca com a mudana da posi-
2. etapa clculo do plano de correes:
o deitado para sentado, e jugulares invisveis. Isso
gua: A hiponatremia apresentada significa excesso de permite fazer o diagnstico de uma depleo do espao
gua. A gua normal deste paciente de 60 kg deveria ser extracelular de cerca de 20-30%. Como o espao extra-
36 litros. O clculo da gua atual demonstra um valor celular equivale a 20% do peso corporal, a depleo
Quadro 15.6 Converses comumente utilizadas

mEq do nion ou ction/g de sal mg de sal/mEq
NaCl 17 58
NaHCO3 12 84
Lactato de sdio 9 112
NaSO4 1OH2O 6 161
KCl 13 75
Acetato de potssio 10 98
Gluconato de potssio 4 234
CaCl2 2H2O 14 73
Gluconato2 de clcio 1H2O 4 224
Lactato2 de clcio 5H2O 6 154
MgSO4 7H2O 0,8 123
NH4Cl 19 54
Lembrar que, numa dieta, 1 g de Na contm 43 mEq, enquanto 1 g de sal (NaCl) contm 17 mEq de Na. Desta forma, uma dieta contendo 4 g de
sdio tem a mesma quantidade de sdio que uma dieta com 10 g de sal.
Modificado de Boedecker E.C. e Dauber J.H.8
Quadro 15.7A Composio* das principais solues utilizadas em terapia hidroeletroltica

FLUIDO Na Cl K Ca Osm pH PCO
Soro glicosado a 5% 0 0 0 0 252 5,0 0

Soluo salina a 0,9% 154 154 0 0 308 5,7 0
Soluo salina a 3% 513 513 0 0 1.025 5,8 0
Ringer lactato** 130 109 4 3 275 6,5 0
Albumina 5% 130-160 130-160 0 0 308 6,9 20
Albumina 25% 130-160 130-160 0 0 1.500 6,9 100
Plasma fresco 140 100 4 0 300 6,7-7,3 20
Hidroxietil-amido (6%) 154 154 0 0 310 5,5 70
Dextran 70 (6%) 154 154 0 0 287 3-7 60
*Eletrlitos em mEq/L
** Contm 28 mEq de lactato por litro.
Osm osmolaridade (mOsm/L)
PCO presso coloidosmtica (mm Hg)
Adaptado de Kumar, A.; Wood, K.E.9
Quadro 15.7B Expanso inicial de volume ( 3 horas) com alguns fluidos intravenosos (ml)*
FLUIDO EIC EEC EIT PL
Soro glicosado a 5% 600 40 255 85

Soluo salina a 0,9% 100 1.100 825 275
Soluo salina a 3% 2.950 3.950 2.690 990
Ringer lactato 0 1.000 670 330
Albumina 5% 0 1.000 100 900
Albumina 25% 0 1.000 3.500 4.500
Papa de hemcias 0 1.000 130 870
Plasma fresco 0 1.000 0 1.000
Sangue total 0 1.000 0 1.000
Dextran 70 (6%) 0 1.000 1.000 2.000
HAES-steril 0 1.000 500 1.500
*Aps infuso de 1 litro de soluo. EEC espao extracelular

EIC espao intracelular PL volume plasmtico
EIT espao intersticial Adaptado de Carlson, R.W.; Rattan, S.; Haupt, M.10
Quadro 15.8 Principais aditivos utilizados

ADITIVOS ELETRLITOS mEq/ml
Na K Cl Ca Mg HCO3

NaCl 20% 3,4 - 3,4 - - -
KCl 19,1% - 2,5 2,5 - - -
Gluc. Clcio 10% - - 4,8 - - 4,8
CaCl2 10% - - 13,6 13,6 - -
Sulfato de Mg 10% - - - - 8,1 -
NaHCO3 10% 1,2 - - - - 1,2
NH4Cl 20% - - 3,75 - - -
Includos lactato, gluconato, acetato.

Modificado de Faintuch, J.11
Quadro 15.9 Perda estimada de lquido e sangue de acordo com os dados clnicos iniciais do paciente
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda de sangue (ml) At 750 750-1.500 1.500-2.000 2.000

Perda de sangue (% volume sanguneo) At 15% 15-30% 30-40% 40%
Pulso (b.p.m.) 100 100 120 140
Presso de pulso (mm Hg) N ou
Freq. respiratria (m.r.m.) 14-20 20-30 30-40 35
Diurese (ml/h) 30 20-30 5-15 Desprezvel
Estado mental / SNC Ansiedade Ansiedade Ansiedade e Confuso e
leve moderada confuso letargia
Reposio volmica
(regra 3:1) Cristalide Cristalide Cristalide e Cristalide e
sangue sangue
A regra 3:1 se baseia no fato de que a maior parte dos pacientes em choque hemorrgico necessita de 300 ml de soluo eletroltica para cada 100 ml
de sangue perdido. A avaliao clnica contnua de cada paciente pode minimizar as dificuldades existentes para o clculo exato da quantidade e
tipo de fluidos a administrar. Baseado em: Advanced Trauma Life Support.12
captulo 15 265
apresentada neste caso corresponde a 2.400-3.600 ml. luo que contenha sdio tende a se distribuir no espa-
Neste caso, optamos por reposio de 3.600 ml, pois a o de distribuio do sdio, ou seja, no extracelular.
PA e o pulso em decbito dorsal poderiam ser conside- Solues hipotnicas contm um maior teor de gua li-
rados alterados. vre, que se distribuir parte para o extracelular e parte
Potssio: O potssio srico encontra-se diminudo (2,5 para o intracelular. A soluo salina isotnica adequa-
mEq/litro). Como no h distrbio cido-bsico nem da para a correo de depleo do espao extracelular,
desvio inico, a necessidade de potssio deste paciente manejo lquido em ps-operatrio (em que solues
est entre 200 e 400 mEq. Outra forma de calcular a ne- hipotnicas causariam hiponatremia), correo inicial
cessidade de potssio atravs da Fig. 12.5, onde veri- do choque, hemorragias e queimaduras. Por ser isot-
ficamos que para um potssio de cerca do 3,0, corres- nica, esta soluo no provoca desvios de lquido entre
ponde uma deficincia de 10%. Calculando o potssio compartimentos. Em 1 litro desta soluo h aproxima-
total (45 mEq/kg 45 60 2.700 mEq), conclumos damente 150 mEq de sdio.5,6
que o dficit de 270 mEq. No h necessidade de cor- 3) Ringer lactato: uma soluo levemente hipotnica, que
rigir este dficit nas primeiras 24 horas, e, alm do mais, contm sdio e lactato. No fgado, o lactato converti-
como estamos restringindo gua livre, no temos volu- do em bicarbonato. Sua utilizao atenua a acidose
me para administrar o potssio, pois no desejamos ul- metablica dilucional que poderia ocorrer em situaes
trapassar a concentrao de 30 mEq/L. Em vista disso, em que necessria a reposio de grandes volumes de
optamos pela correo de apenas 1/3 do dficit total e soluo salina isotnica.
anotamos 90 mEq na coluna do potssio e cloro. 4) Soluo salina a 3%: uma soluo cristalide hipert-
cido-bsico: sem distrbios. nica, que promove desvios de gua do intracelular para
Sangue e plasma: sem distrbios. o intravascular. utilizada no tratamento da hiponatre-
mia sintomtica.
APNDICE Solues Colides

So suspenses de partculas muito grandes, que no
Solues Cristalides
atravessam membranas semipermeveis. Sua presena em
So solues verdadeiras em que slidos cristalinos es- um dos lados da membrana exerce uma fora de atrao
to dissolvidos em gua, sob a forma de ons ou molcu- (presso onctica) que proporcional sua concentrao.
las. Exemplo: soluo salina isotnica, soluo de Ringer Os colides so utilizados para manter o volume plasm-
lactato, soluo glicosada 5%. Os cristalides so infundi- tico, produzindo uma expanso efetiva do volume circu-
dos no espao intravascular, mas distribuem-se em todo o lante, com pouca ou nenhuma perda para o interstcio. A
espao extracelular e, eventualmente, para o intracelular.5 permanncia destas solues no intravascular (quando o
1) Soro glicosado a 5% (SG 5%): uma soluo hipotnica, endotlio est ntegro) aumenta a durao de sua ao. Se
que veicula gua e pequena quantidade de glicose. Em o endotlio estiver lesado, pode haver escape de soluo
condies normais, a glicose assimilada pelas clulas e colide para o interstcio. Devido s caractersticas da dis-
no causa alteraes na glicemia do paciente. Porm, no tribuio destas solues, doses menores de colide cau-
diabetes melito, pode desenvolver-se hiperglicemia. Num sam maior expanso do intravascular que os cristalides.
paciente no-diabtico, ao administrarmos SG 5% junta- De modo geral, na ausncia de leso endotelial significati-
mente com SSI, a SSI permanecer no espao intravascu- va, so necessrios trs volumes de soluo cristalide para
lar; a glicose ser metabolizada, e a gua livre se distri- promover um efeito equivalente a 1 volume de soluo
buir no espao extracelular e intracelular. til no tra- colide em expanso do intravascular (regra 3:1). Esta
tamento da hipernatremia, como forma de administrao distribuio modifica-se muito no choque sptico. So
de gua livre, veculo para a administrao de medica- exemplos de colides: a albumina, o hidroxietil-amido, os
mentos, manuteno de acessos venosos permeveis. dextrans e as gelatinas.5
Solues mais concentradas de glicose (10, 20 ou 50%) As referncias bibliogrficas 13 a 23 demonstram a con-
podem ser utilizadas, mas causam flebite quando infun- trovrsia atual existente em torno da escolha da soluo
didas em veias perifricas. Como no contm sdio, no mais adequada a ser administrada em situaes especiais.
adequada para repleo do extracelular.6 1) Albumina (Albumina Humana 20%): a principal pro-
2) Soluo salina a 0,9% isotnica (SSI): esta soluo tena do soro, contribuindo com 80% da presso onc-
denominada isotnica por apresentar tonicidade seme- tica do plasma. disponvel em soluo a 20%. Doses
lhante do plasma. utilizada quando se necessita ex- acima de 20 ml/kg causam maior aumento no intravas-
pandir o espao extracelular, pois o sdio o principal cular que o volume infundido, pois o incremento na
ction deste espao, e determina seu volume. Uma so- presso onctica provoca movimento de lquido para o
intravascular. A meia-vida intravascular da albumina trado rapidamente o soro fisiolgico e nunca o soro
de 16 horas. um efetivo expansor de volume no trau- glicosado. Se o soro fisiolgico contiver potssio, sua
ma e choque. So argumentos contra seu uso a possibi- administrao poder causar complicaes cardacas.
lidade de transmisso de doenas infecciosas (hepatite Cada ml desta soluo contm 25 mEq de potssio.
e SIDA) e a ocorrncia de eventuais reaes anafilticas.5 2) Bicarbonato de sdio: est disponvel a soluo de bi-
2) Hidroxietil-amido (Haes-Steril): um polmero rami- carbonato de sdio a 8,4%, que contm 1 mEq de bicar-
ficado da glicose, com peso molecular e clearance vari- bonato e 1 mEq de sdio por ml. Frascos de 250 ml.
veis. um expansor efetivo de volume. Acima de 20 ml/
kg, pode causar coagulopatia. No possui o risco de
transmitir infeces; a possibilidade de reaes anafil- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ticas pequena.5
3) Dextrans (Dextran 40): so misturas de polmeros da 1. DUKE, J.H. Jr. e BOWEN, J.C. Fluids and electrolytes: basic concepts
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pacientes com disfuno renal podem desenvolver hi- Current controversies in shock and resuscitation. Surgical Clinics of
percalemia fatal.6 Neste caso prefervel no adicionar North America, 81(6), dec. 2001.
18. NGUYEN, T.T.; GILPIN, D.A.; MEYER, N.A.; HERNDON, D.N.
potssio ao primeiro frasco de soluo. Se houver boa
Current treatment of severely burned patients. Annals of Surgery,
diurese em resposta reposio lquida, adiciona-se 223(1):15-26, 1996.
potssio aos demais frascos. O potssio pode ser admi- 19. ASTIZ, M.E.; RACKOW, E.C. Crystalloid-colloid controversy
nistrado com o soro glicosado ou com soluo salina revisited. Critical Care Medicine, 27(1):34-35, 1999.
20. INTERNATIONAL TASK FORCE Practice parameters for hemody-
isotnica. Como apresentado no Cap. 12, a infuso com namic support of sepsis in adult patients. Critical Care Medicine,
soro glicosado causa a entrada de potssio mais rapida- 27(3):639-660, 1999.
mente nas clulas, devido liberao de insulina, o que 21. HENRY, S.; SCALEA, T.M. Resuscitation in the new millennium.
dificultaria a correo do potssio no sangue. Por outro Surgical Clinics of North America, 79(6):1259-1267, 1999.
22. WAXMAN, K. Are resuscitation fluids harmful? Critical Care Medi-
lado, aps a correo de uma hipocalemia grave, evita-
cine, 28(1):264-265, 2000.
se colocar o potssio em soro fisiolgico, pois, numa 23. DROBIN, D.; HAHN, R.G. Volume kinetics of Ringers solution in hy-
emergncia (p.ex., o choque), o lquido a ser adminis- povolemic volunteers. Anesthesiology, 90(1):81-91, 1999.
Captulo
Avaliao Clnica e Laboratorial da Funo Renal
16 Miguel Carlos Riella, Maria Aparecida Pachaly e Daltro Zunino
DADOS SUBJETIVOS Exames Laboratoriais

Alteraes na mico Urinlise
Alteraes no volume urinrio Sedimento urinrio
Alteraes na cor da urina Exame microscpico da urina
Dor renal Provas de funo renal
Edema Bipsia renal
PROCEDNCIA E HISTRIA PREGRESSA Indicaes
Hipertenso arterial Contra-indicaes
Doenas sistmicas Preparo do paciente e material necessrio
Distrbios bioqumicos Tcnica da bipsia renal percutnea
Infeces Complicaes
Traumatismo e cirurgia prvia Radioistopos e o rim
HISTRIA FAMILIAL COMO DIAGNOSTICAR UMA NEFROPATIA?
DADOS OBJETIVOS Insuficincia renal aguda
Hlito Insuficincia renal crnica
Pele Sndrome nefrtica aguda
Unhas Sndrome nefrtica
Presso arterial Anormalidades urinrias assintomticas
Fundo de olho Infeco urinria
Aparelho cardiopulmonar Obstruo do trato urinrio
Exame dos rins Sndromes renais tubulares
Palpao Hipertenso arterial
Ausculta Nefrolitase
Percusso REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
O diagnstico de uma enfermidade do aparelho urin- a) Polaciria: aumento da freqncia miccional, com elimi-
rio depende dos dados subjetivos fornecidos pelo pacien- nao de pequenos volumes de urina. um sintoma de
te, na histria clnica, e dos dados objetivos obtidos atra- irritao vesical.
vs do exame fsico e de testes laboratoriais. b) Urgncia miccional: a sensao de necessidade impre-
tervel de urinar.
DADOS SUBJETIVOS c) Disria: dor, ardncia ou desconforto mico. Freqen-
temente os sintomas de urgncia miccional, disria e
polaciria ocorrem juntos e so secundrios a proces-
Alteraes na Mico sos inflamatrios da bexiga, prstata ou uretra.1
Uma pessoa saudvel urina a cada 4-6 horas durante o d) Nictria: a inverso do ritmo miccional, em que o pre-
dia, e normalmente no urina noite. Entre as alteraes domnio da diurese ocorre no perodo noturno. Normal-
miccionais mais importantes, destacamos: mente o indivduo no acorda noite para urinar, de-
268 Avaliao Clnica e Laboratorial da Funo Renal
vido a uma queda no ritmo de formao da urina. A glicemia do diabetes mellitus) causando diurese osmti-
nictria pode refletir uma perda da capacidade de con- ca, ou quando a capacidade de concentrao renal est
centrao urinria, como nas fases precoces da insufici- comprometida (insuficincia renal crnica, anemia de
ncia renal crnica. um sintoma anormal, mas no clulas falciformes etc.). Alm disso, poliria tambm
especfico, e pode ocorrer tambm na hipertrofia pros- observada no diabetes insipidus, causado por deficincia
ttica benigna, diabetes mellitus, infeces do trato urin- na produo ou liberao neuroendcrina de hormnio
rio, hepatopatias e insuficincia cardaca congestiva. antidiurtico (diabetes insipidus central) ou por falta de
Nestas duas ltimas circunstncias, o excesso de lqui- resposta dos tbulos renais a este hormnio (diabetes
do retido na periferia durante o dia retorna circulao insipidus nefrognico) (Cap. 9).
com o decbito, aumentando o ritmo de filtrao glo- c) Anria: volume urinrio igual ou inferior a 100 ml/dia.
merular neste perodo.1 A anria pode refletir uma obstruo do trato urinrio,
e) Incontinncia urinria: perda involuntria de urina, que impedindo a passagem da urina, ou uma sbita inter-
pode ocorrer aps esforos (evacuao, tosse, levantar rupo da perfuso renal, como ocorre na trombose das
peso). Ocorre com mais freqncia em mulheres artrias renais. Alm disso, ela pode estar associada a
multparas e comumente est associada a cistouretroce- uma insuficincia renal aguda (orgnica) grave e por
le. Outro tipo de incontinncia urinria a paradoxal, que vezes a uma necrose cortical do rim. A determinao do
consiste na perda involuntria de urina por extravasa- volume urinrio dirio utilizada como um importan-
mento, devido reteno urinria crnica. Pode ocor- te parmetro de funo renal, em vrias situaes clni-
rer por obstruo de uretra, como na hiperplasia pros- cas: ps-operatrio, insuficincia cardaca congestiva
ttica benigna, ou secundria bexiga neurognica. grave, choque, etc. Toda vez que a diurese nas 24 horas
f) Reteno urinria: resulta da incapacidade de esvaziar a inferior a 400 ml podemos afirmar que h um compro-
bexiga, mesmo que a produo de urina pelos rins este- metimento funcional ou orgnico do rim. Por outro lado,
ja normal. Pode instalar-se agudamente, causando um uma diurese normal no indica, de maneira alguma,
quadro de dor suprapbica intensa. Na reteno urin- funo renal normal e integridade orgnica do rim.
ria crnica, a dor pode no estar presente, mas o paci- freqente observar-se insuficincia renal aguda (org-
ente apresenta dilatao da bexiga e eventualmente ure- nica) com diurese normal ou at poliria, apesar da ele-
teres e pelves renais, sendo esta uma causa de insufici- vao dos nveis plasmticos de creatinina e uria, os
ncia renal crnica. As causas mais comuns de reteno quais indicam uma reduo da filtrao glomerular. At
urinria so: hiperplasia e neoplasia de prstata, este- mesmo na insuficincia renal crnica o volume urin-
nose de uretra e bexiga neurognica. Na histria clnica rio pode ser normal.
do paciente devem ser objetivamente investigados sinto-
mas que possam sugerir doena prosttica, como dor
perineal, reduo da fora e calibre do jato urinrio, he- Alteraes na Cor da Urina
sitao para iniciar o jato urinrio, esforo para urinar e A cor da urina pode variar desde o amarelo claro, quan-
gotejamento quando o indivduo termina a mico.1,2 do diluda, at o amarelo escuro, quando concentrada.
Quando o paciente no est ingerindo medicamentos ou
Alteraes no Volume Urinrio alimentos que contenham corantes, as alteraes na cor da
urina podem indicar doenas em que h a presena de cer-
No adulto, o volume urinrio dirio varia entre 700 e tos pigmentos na urina: hemoglobina, mioglobina, porfi-
2.000 ml. As alteraes de volume urinrio podem ser as- rina, etc. Urina turva geralmente resulta da presena de
sim subdivididas: fosfatos e uratos amorfos (normal) ou leuccitos e bactri-
a) Oligria: volume urinrio igual ou inferior a 400 ml/dia. as (anormal). Urina de colorao alaranjada observada
A oligria pode ser decorrente de uma resposta normal na bilirrubinria e uso de rifampicina. Urina esverdeada
do rim, como nos estados hipovolmicos (contrao do pode ser causada pelo uso de fenazopiridina ou infeces
volume extracelular, choque etc.) e estados de volume urinrias por Proteus. Urina de cor preta vista na alcap-
arterial efetivo diminudo (insuficincia cardaca con- tonria, porfiria aguda intermitente, uso de imipenem,
gestiva, cirrose heptica etc.), ou decorrente de uma le- nitrofurantona e levodopa.3
so renal: glomerular (glomerulonefrite difusa aguda,
necrose cortical bilateral), tubular (necrose tubular) ou Urina Turva
obstrutiva. Geralmente indica piria secundria a uma infeco.
b) Poliria: volume urinrio igual ou superior a 2.500 ml/ Outras vezes pode ser devida precipitao de sais de fos-
dia. A poliria pode ser observada quando a ingesta l- fatos amorfos (pH alcalino) ou uratos amorfos (pH cido).
quida grande (p. ex., polidipsia psicognica); quando Uma discreta acidificao da urina (1 a 2 gotas de cido
existe um estado hiperosmolar no plasma (p. ex., hiper- clordrico) determina o desaparecimento da turvao cau-
captulo 16 269
sada por fosfatria, o que no acontece se a turvao foi nas extremidades inferiores (ao da gravidade); no paci-
causada pela presena de leuccitos. ente em decbito dorsal o edema facilmente percebido
na regio sacral e dorso (Cap. 10).
Urina Avermelhada Existem quatro situaes clnicas em nefrologia que so
A urina pode estar avermelhada pela presena de san- comumente acompanhadas de edema: glomerulonefrite
gue (hematria), hemoglobina (hemoglobinria) ou mio- aguda, sndrome nefrtica e insuficincia renal aguda e
globina (mioglobinria). crnica. Na prtica, possvel caracterizar dois tipos de
A hematria macroscpica aquela reconhecida a olho nu, edema renal:
com urina de cor vermelha ou marrom, dependendo da a) Generalizado (anasarca). Os pacientes apresentam ede-
acidez da urina e da quantidade de sangue. Uma mnima ma de face, de extremidades superiores e inferiores e
quantidade de sangue (1 ml) em 1,5 L de urina suficiente acmulo de lquido nas cavidades pleural e abdominal.
para produzir hematria macroscpica. Em urinas cidas, Este tipo de edema habitualmente encontrado em por-
o sangue adquire colorao acastanhada, e em urina alca- tadores de sndrome nefrtica, a qual se caracteriza por
lina, o tom avermelhado mantido por mais tempo.1 J a proteinria intensa e hipoalbuminemia. A hipoalbumi-
hematria microscpica s detectada ao microscpio e pe- nemia causa diminuio no volume plasmtico efetivo,
las tiras reagentes. Costuma-se ainda classificar a hemat- desencadeando aumento da reabsoro tubular de sdio
ria de acordo com a fase da mico em que ocorre: hema- e gua, na tentativa de restaurar o volume plasmtico ao
tria inicial ou final est usualmente associada s doenas normal. Com isto, h uma expanso do volume extrace-
do trato urinrio baixo. Hematria durante toda a mico lular, que em condies normais seria suficiente para ini-
pode originar-se do rim, do ureter ou da bexiga. bir a reabsoro de sdio aumentada. Entretanto, no ede-
Nas mulheres, a urina pode ter colorao avermelhada ma, o mecanismo de reteno de sdio est alterado e no
pelo contato com o sangue menstrual. A urina tambm pode responde normalmente aos processos fisiolgicos de con-
adquirir cor vermelha pela ingesto de medicamentos e ali- trole de volume. Assim, temos um indivduo com ede-
mentos com pigmentos vermelhos (p. ex., beterraba).2 ma e volume extracelular expandido, e que continua a
Hemoglobinria pode ocorrer, por exemplo, na hem- reabsorver sal e gua avidamente (v. Cap. 10).
lise intravascular induzida por drogas ou transfuses san- b) Um edema de menor intensidade, que atinge predomi-
guneas incompatveis. Mioglobinria consiste na presen- nantemente o rosto, pode ser observado nas doenas
a de um pigmento de origem muscular (mioglobina) na renais, como as glomerulonefrites agudas. Nestas situ-
urina, o qual torna a urina avermelhada. Este pigmento aes, h reduo do sdio excretado, por aumento na
liberado quando h grande destruio de massa muscular, reabsoro tubular, mas sem a hipoalbuminemia obser-
por necrose induzida por isquemia, infeco ou queima- vada no item anterior. Tambm na insuficincia renal
duras extensas. aguda e crnica, o edema de menor intensidade e se
deve a uma reduo do sdio filtrado por reduo do
nmero de nefros funcionantes. No Cap. 10 so discu-
Dor Renal tidos os outros fatores que participam da gnese do
edema em diversas situaes clnicas.
A dor renal caracterstica situa-se no flanco ou na regio
lombar, entre a dcima segunda costela e a crista ilaca, e
s vezes ocorre irradiao anterior. A dor parece surgir por
distenso da cpsula renal, que ocorre quando h obstru- PROCEDNCIA E HISTRIA
o do fluxo urinrio (p. ex., clculo ureteral) ou em con- PREGRESSA
dies que causam edema do parnquima renal (p. ex.,
pielonefrite aguda). Uma irritao da pelve renal ou do A procedncia do paciente uma informao importante
ureter causa dor no flanco e hipocndrio, com irradiao em nosso meio. Pacientes provenientes de regies endmicas
para a fossa ilaca ipsilateral e freqentemente para o tes- de malria ou esquistossomose podem apresentar nefropatia
tculo ou grandes lbios. Esta irradiao reflete a distribui- decorrente de uma infeco por estes parasitas (v. Cap. 23).
o cutnea da inervao renal. Alm disso, os dados da histria pregressa do paciente
podem sugerir a etiologia da doena renal, como veremos
a seguir.
Edema
uma manifestao comum em nefropatias. Qualquer Hipertenso Arterial
que seja a causa do edema, ele significa excesso de gua e
sal, o qual causa aumento do componente intersticial do A poca da deteco da hipertenso arterial til no
volume extracelular. O edema geralmente percebido nas esclarecimento da gnese e evoluo de uma determinada
regies periorbitrias (tecido celular subcutneo frouxo) e nefropatia. Se a hipertenso arterial j existia anteriormen-
te, possvel que, com o decorrer dos anos, ela tenha lesa- Alm disso, alguns procedimentos com instrumentao
do o parnquima renal, causando uma nefropatia crnica. das vias urinrias (p. ex., sondagem vesical) podem origi-
Por outro lado, o aparecimento mais tardio de hipertenso nar infeco urinria, que uma das mais freqentes cau-
arterial pode indicar que ela conseqncia de uma nefro- sas de infeco hospitalar.
patia crnica (p. ex., glomerulonefrite crnica) que se te-
nha instalado lenta e progressivamente.
HISTRIA FAMILIAL
Doenas Sistmicas A identificao de uma doena renal em familiares do
A nefropatia diabtica uma complicao grave em paciente pode orientar na caracterizao da enfermidade em
pacientes diabticos. A incidncia cumulativa de nefropa- estudo. Assim, por exemplo, a nefrite hereditria, ou sndro-
tia no diabetes mellitus tipo 1 de 10-20% ao ano, em um me de Alport, uma forma hereditria de nefropatia e clini-
perodo de 10-15 anos, sendo rara nos cinco primeiros anos camente indistinguvel de uma glomerulonefrite crnica.
de diabetes. Uma proporo maior de pacientes do tipo 2 O achado radiolgico de rim em esponja medular pode ser
se apresenta com microalbuminria ou proteinria logo visto em geraes sucessivas, embora sem evidncia de
aps o diagnstico, tanto pelo fato de que o diabetes est transmisso gentica; a doena policstica do rim transmiti-
presente por muitos anos antes do diagnstico, como por- da geneticamente por um gene autossmico dominante.
que a albuminria pode ser menos especfica para a pre- Estes so alguns exemplos que ilustram a contribuio de
sena de nefropatia diabtica.4 uma boa histria familial elucidao diagnstica.
Doenas auto-imunes e imunolgicas, como o lpus erite-
matoso sistmico (LES), poliarterite nodosa e esclerodermia,
podem comprometer os rins de formas variadas. Alguns da- DADOS OBJETIVOS
dos podem ser bastante sugestivos de algumas destas doen-
as. Por exemplo, o LES predomina em mulheres jovens, e o A sistemtica utilizada na avaliao dos dados objeti-
encontro de sndrome nefrtica ou nefrtica nesta populao vos a mesma que se aplica habitualmente no exame de
deve aumentar o ndice de suspeita desta doena (v. Cap. 23). qualquer paciente. Na avaliao do paciente renal, os se-
guintes pontos so pertinentes:
Distrbios Bioqumicos
A hipercalcemia e a hiperuricemia podem levar pre- Hlito
cipitao de cristais no parnquima renal ou no lmen tu- No paciente urmico o hlito apresenta um odor des-
bular, causando uma nefrite intersticial ou nefrolitase (v. crito comumente como amoniacal. Era detectado mais fre-
Caps. 13 e 14). qentemente na era pr-dilise, quando era rotina obser-
varem-se pacientes renais debilitados, com estomatite,
gengivite e ulceraes da cavidade oral. A flora bacteria-
Infeces na oral hidrolisa a uria (de concentrao elevada na sali-
As infeces de orofaringe ou pele causadas pelo estrep- va), originando amnia, efeito que tambm ocorre pela
tococo beta-hemoltico podem causar glomerulonefrite presena de trtaro dentrio.
aguda. Alm disso, vrias infeces bacterianas (abscessos, Atualmente, com o tratamento dialtico e melhores con-
endocardite etc.) podem causar comprometimento renal, dies de higiene oral e tratamento odontolgico, no se
geralmente de carter imunolgico (Caps. 22 e 23). observa mais esta caracterstica amoniacal no hlito dos
pacientes renais. descrito que, pela presena de substn-
cias como a di- e trimetilamina, pode ser percebido no
Traumatismo e Cirurgia Prvia hlito um certo odor de peixe.5
Traumatismo lombar ou abdominal pode produzir um
hematoma intra- ou perirrenal, que eventualmente pode- Pele
r ser o responsvel por uma hipertenso arterial futura.
Tambm so importantes todos os dados que se pude- Em pacientes renais crnicos, freqentemente se obser-
rem obter a respeito de uma cirurgia prvia. Devido va pele plida (por anemia normocrmica e normoctica
multiplicidade de fatores envolvidos (desde agentes anes- v. Cap. 36) e de tom amarelado (devido reteno de
tsicos utilizados, hipovolemia, transfuso de sangue, at urocromos). Escoriaes decorrentes de prurido intenso
ligadura acidental dos ureteres), uma anlise detalhada so tambm encontradas em insuficincia renal crnica e
poder orientar o mdico na descoberta do agente causal atribudas em parte ao hiperparatireoidismo secundrio
de uma oligria ou anria. que se estabelece, causando hiperfosfatemia e formao de
captulo 16 271
complexos insolveis com o clcio, os quais se depositam por ser um exame que permite uma avaliao da repercus-
no subcutneo (v. Cap. 36). A presena de prpura e leses so sistmica e microvascular de doenas como a hiperten-
equimticas, principalmente na superfcie extensora dos so arterial e o diabetes mellitus, comumente envolvidos na
membros, tambm faz parte da sndrome urmica. Nos pa- gnese das nefropatias crnicas.
cientes intensamente urmicos pode haver deposio de Na classificao de Keith-Wagener-Barker, as retinopatias
cristais de uria na face, descrita como orvalho urmico. Atu- hipertensivas foram agrupadas em quatro tipos, de acordo
almente, com a dilise e o diagnstico precoce, raro o com a gravidade e a presena de alteraes aterosclerticas:
paciente tornar-se to intensamente urmico.
KWB - I Estreitamento ou esclerose arteriolar mnimos.
KWB - II Alargamento do reflexo dorsal da arterola (as-
Unhas pecto de fio de cobre); estreitamento localizado e
generalizado das arterolas; alteraes nos cruza-
Aproximadamente 10% dos pacientes portadores de mentos arteriovenosos; hemorragias arredonda-
insuficincia renal crnica apresentam unhas cuja metade das ou em forma de chama de vela e alguns ex-
proximal plida e a metade distal rsea (half and half nails sudatos pequenos. Pode haver ocluso vascular.
of Lindsay).6 Alm disso, na sndrome nefrtica os pacien- KWB - III Retinopatia angioespstica (espasmo arterio-
tes podem apresentar nas unhas a linha de Muehrke, que lar localizado, hemorragias, exsudatos, edema
uma nica linha branca transversal. da retina e corpos citides).
KWB - IV KWB - III e edema de papila.
Presso Arterial Para uma boa interpretao desses achados, as seguin-

tes consideraes so pertinentes:
Quando a mdia de trs determinaes de presso ar-
terial em pelo menos trs consultas mdicas excede 140 mm
Reflexo Dorsal da Arterola
Hg (sistlica) ou 90 mm Hg (diastlica), caracteriza-se um
Normalmente a parede arteriolar transparente e o que
quadro de hipertenso arterial,7 que, como foi frisado an-
se v na realidade a coluna de sangue no interior do vaso.
teriormente, muitas vezes est associada s nefropatias,
O reflexo de uma luz sobre a coluna de sangue aparece
como causa ou conseqncia.
como uma delgada luz amarela, sendo a sua espessura 1/
Na determinao da presso arterial, importante que
5 da largura da coluna de sangue. Quando ocorrem alte-
a mesma seja determinada com o paciente em trs posies:
raes esclerticas, as paredes das arterolas tornam-se
deitado, sentado e em p. Alm de permitir uma avalia-
infiltradas com lipdios e colesterol. Os vasos gradualmente
o do volume circulante (v. Cap. 10), a presso arterial
perdem a sua transparncia e tornam-se visveis. A colu-
pode refletir a integridade do sistema nervoso autnomo.
na de sangue parece mais larga, assim como o reflexo dor-
Por exemplo, pacientes urmicos ou diabticos muitas
sal. A colorao amarela dos lipdios, com a cor vermelha
vezes apresentam queda ortosttica da presso arterial (na
do sangue, responsvel pela colorao de fio de cobre e
ausncia de medicamentos), devido a um comprometimen-
reflete uma arteriosclerose moderada. Com o agravamen-
to do sistema nervoso autnomo. Nestes pacientes, deve
to da esclerose, o reflexo dorsal se parece a um fio de prata.
ser evitado o uso de drogas anti-hipertensivas que agra-
vam a queda ortosttica da presso arterial.
Por ocasio da primeira visita do paciente, imprescin- Espasmo Vascular
dvel palpar os pulsos perifricos de membros superiores e H um estreitamento da coluna de sangue de uma ma-
inferiores. Quando se detectam pulsos femorais de peque- neira irregular e indica hipertenso.
na amplitude, ou em atraso em relao aos braquiais, em
associao com hipertenso em ambos os membros superi- Corpos Citides
ores, necessrio medir a presso arterial tambm nos mem- So manchas esbranquiadas, de 1/5 do tamanho do
bros inferiores. O objetivo excluir a coarctao da aorta, disco papilar, e representam um grupo de clulas gliais
que de modo geral se acompanha de presso arterial eleva- edemaciadas, resultantes de um infarto isqumico da ar-
da nos membros superiores e baixa ou indetectvel nos terola terminal na camada de fibras nervosas.
membros inferiores. Existem outros padres anatmicos de
coarctao de aorta em que o pulso braquial esquerdo ou Exsudatos Duros
os pulsos dos quatro membros podem estar diminudos.8 Representam a frao no-absorvida do soro aps um
edema de retina.
Fundo de Olho Alteraes nos Cruzamentos Arteriovenosos

O exame de fundo de olho deve ser rotina em qualquer Nas reas de cruzamentos arteriovenosos, as paredes de
exame clnico. A sua importncia grande em Nefrologia, ambos os vasos esto muito prximas. Com o espessamen-
to da parede arteriolar, a veia, sendo menos resistente, Rins policsticos so normalmente bilaterais e contm
comprimida. mltiplos cistos. medida que os cistos aumentam, mas-
sas podem ser palpveis nas reas renais. Obstruo urin-
Edema de Papila ria, independente da localizao, aumenta a presso hidros-
Reconhecido pela perda da nitidez do contorno papilar, ttica no sistema coletor do rim. Quanto mais alta a obstru-
um achado srio na hipertenso arterial maligna. Ele pode o, maior a repercusso no rim. Com a persistncia da
estar associado a um aumento da presso intracraniana, obstruo, o rim aumenta de volume e pode ser palpado.
devido a alteraes na circulao cerebral.
Em geral so reversveis as seguintes alteraes no fun- AUSCULTA
do de olho, decorrentes da hipertenso arterial: espasmo til na verificao de sopros abdominais, como ocorre
vascular, edema de retina, hemorragias, corpos citides e na estenose da artria renal. Utiliza-se o diafragma do este-
edema de papila. J as alteraes decorrentes da arterios- toscpio para a ausculta do mesogstrio e hipocndrios.
clerose so relativamente irreversveis: alteraes do refle-
xo dorsal da arterola, compresso venosa nos cruzamen- PERCUSSO
tos arteriovenosos, exsudatos e ocluso de vasos da retina Dor renal pode ser pesquisada com a mo fechada, fa-
de maior calibre. zendo-se leve percusso nos ngulos costovertebrais (n-
gulo formado entre a dcima segunda costela e a muscu-
latura paravertebral).
Aparelho Cardiopulmonar
O exame dos pulmes inespecfico. Os achados de Pontos-chave:
derrame pleural ou congesto pulmonar so comuns a
vrias doenas. No entanto, um atrito pleural evanescente O diagnstico das doenas renais se
e recorrente pode ser detectado em pacientes urmicos e fundamenta numa boa histria clnica e
parece fazer parte do quadro de polisserosite visto nestes cuidadoso exame fsico do paciente, que
pacientes, os quais muitas vezes apresentam tambm si- inclui a avaliao do fundo de olho
nais de pericardite ou ascite (Cap. 36). importante considerar as alteraes
No exame do corao, tambm os sinais clssicos de
subjetivas na mico, no volume urinrio e
sobrecarga de volume circulante ou de pericardite urmi-
ca podem ser encontrados. Um sopro diastlico de insufi- na cor da urina, assim como a existncia de
cincia artica pode ser observado em pacientes com in- dor renal ou edema
suficincia renal e parece estar relacionado ao excesso de A existncia de doenas prvias, como a
volume circulante que faz dilatar o anel artico. A remo- hipertenso arterial, diabetes, vasculites,
o do volume excedente, por exemplo, atravs de trata- infeces ou trauma e cirurgia, muitas vezes
mento dialtico, faz desaparecer este sopro.9 Entretanto, permite estabelecer uma relao causa-
Barrat e colaboradores concluram que o sopro diastlico efeito com as doenas renais
precoce, associado insuficincia renal, freqentemente Os dados laboratoriais, bipsia renal e
no devido insuficincia artica funcional e pode ser
exames de imagem complementam o
um som de origem pericrdica.10
raciocnio clnico construdo com os dados
de histria e exame fsico
Exame dos Rins
PALPAO Exames Laboratoriais
O paciente colocado em decbito dorsal, com os joe-
lhos levemente fletidos. Coloca-se a mo posteriormente, URINLISE (EXAME DE URINA)
debaixo do rebordo costal, e faz-se presso para cima. A O exame de urina compreende uma avaliao qualita-
outra mo colocada anteriormente, debaixo do rebordo tiva de certos constituintes qumicos e o exame microsc-
costal na linha clavicular mdia. Com a inspirao, o rim pico do sedimento urinrio. A urina para exame dever ter
se desloca para baixo, possibilitando a palpao. Pode ser sido recm-emitida, preferencialmente sem cateterismo
tambm de valia colocar o paciente em decbito lateral. O vesical. Para a coleta de urina na mulher, a genitlia exter-
rim tende a se deslocar para baixo e medialmente. Tumo- na dever ser cuidadosamente limpa. Em homens e mu-
res renais benignos so raros e usualmente pequenos de- lheres o jato miccional inicial desprezado, coletando-se
mais para serem palpveis. O tumor de Wilms maligno, o jato intermedirio. Esta amostra de urina deve ser avali-
ocorre em crianas menores de cinco anos e freqentemen- ada no mximo 60-120 minutos aps a coleta, desde que
te a apresentao uma massa palpvel no flanco. mantida em geladeira a 4C.
captulo 16 273
Grande parte dos dados num exame de urina podem ser a reao. Como teste de screening para diabetes, a pesqui-
obtidos atravs das fitas reativas, porm, estas no substi- sa de glicosria em jejum tem uma especificidade de 98%
tuem a realizao do exame microscpico da urina.11 mas uma sensibilidade de apenas 17%.
A glicosria tambm pode ocorrer com nveis normais
pH de glicemia, como nas tubulopatias, isoladamente (glicos-
Embora seja determinado rotineiramente, no identifi- ria renal primria) ou como parte de um distrbio tubular
ca nem exclui enfermidade renal. O pH urinrio varia de complexo, que envolve tambm alteraes na reabsoro
4,5 a 8,0, mas o pH urinrio normal geralmente est entre de aminocidos, fsforo, cido rico e outros elementos
5 e 6 na primeira urina da manh. Uma urina alcalina (pH (sndrome de Fanconi).11
7,0) pode sugerir infeco urinria ou proliferao de
bactrias que desdobram a uria, como ocorre quando h Corpos Cetnicos
demora em se realizar o exame. O pH urinrio tambm Acetoacetato e acetona podem aparecer na urina em je-
pode estar elevado pelo uso de diurticos, dieta vegetari- jum prolongado e cetoacidose alcolica ou diabtica. Ge-
ana, suco gstrica, vmitos e terapia com substncias ralmente so detectados com a reao de nitroprussiato.
alcalinas. Por outro lado, nas acidoses e dieta rica em car- Entretanto, o -hidroxibutirato (freqentemente 80% dos
ne, a urina produzida cida.12 Nas acidoses tubulares corpos cetnicos em cetose) no detectado pelo nitroprus-
renais, em que h alterao na reabsoro do bicarbonato siato.
filtrado, ou incapacidade para acidificar apropriadamen-
te a urina, testes mais precisos devem ser efetuados. Hemoglobina e Mioglobina
A fita reagente utiliza a atividade peroxidase-like da
Bilirrubina e Urobilinognio hemoglobina para catalisar a reao. A presena de hem-
Apenas a bilirrubina conjugada (direta) hidrossolvel cias, hemoglobina ou mioglobina produz uma reao po-
e passa para a urina. Na estase biliar por obstruo ou dro- sitiva. Quando a capacidade da haptoglobina do plasma em
gas, a pesquisa de bilirrubina na urina positiva. Em conse ligar hemoglobina livre excedida, hemoglobina apa-
dies de hemlise, em que a bilirrubina indireta (no-con- rece na urina. A principal causa de hemoglobina livre a
jugada) aumenta na circulao, a pesquisa de bilirrubina hemlise. Rabdomilise produz mioglobinria. O teste
na urina negativa. positivo para hemoglobina na urina na ausncia de hem-
cias sugere hemlise (com hemoglobinria) ou rabdomi-
Esterase Leucocitria e Nitrito lise (com mioglobinria). A presena de hemoglobina ou
O mtodo da esterase se baseia na liberao de esterase mioglobina tambm caracterizada pela manuteno da
por granulcitos urinrios que sofreram lise. A reao com colorao avermelhada no sobrenadante de uma amostra
o sal de diaznio da fita resulta numa cor rosa a roxa. Re- de urina aps centrifugao. Nestas circunstncias, o as-
sultados falso-positivos ocorrem quando h contaminao pecto do plasma pode auxiliar na diferenciao entre he-
vaginal. A reao pode ser inibida quando a urina conti- moglobinria e mioglobinria: na hemoglobinria o plas-
ver muita glicose, albumina, cido ascrbico, tetraciclina, ma de colorao avermelhada e na mioglobinria o plas-
cefalexina, cefalotina ou cido oxlico. ma de cor normal.11
Algumas bactrias (principalmente Enterobacteriaceae) Um resultado negativo na fita reativa afasta com segu-
convertem o nitrato urinrio em nitrito. O nitrito reage na rana hematria, hemoglobinria e mioglobinria. A pre-
fita com uma substncia que no final resulta numa cor rosa. sena de urina vermelha, com reao negativa na fita, pode
Resultados falso-negativos podem ocorrer quando existe representar a excreo de pigmentos aps a ingesto de
demora para a realizao do exame, o que causa degrada- medicamentos (p.ex., fenazopiridina), alimentos (beterra-
o dos nitritos. Tambm deve ser levado em considera- ba), ou a presena de porfiria.11
o o fato de que alguns patgenos no convertem nitrato
em nitrito, como, por exemplo, o Streptococcus faecalis, a Densidade Urinria
Neisseria gonorrhoeae e o Mycobacterium tuberculosis. A concentrao de solutos na urina pode ser determi-
nada pela densidade, ndice de refrao ou osmolalidade
Glicose urinria. uma medida da concentrao urinria. O valor
A maior parte das fitas usa o mtodo glicose oxidase/ normal de 1,003-1,030. A relao entre a densidade e a
peroxidase. Este mtodo geralmente detecta nveis baixos osmolalidade urinria est ilustrada na Fig. 16.1.
de glicose urinria (50 mg/dl). Como o limiar renal de gli- O dado isolado de densidade ou osmolalidade da urina
cose de 160-180 mg/dl, a presena de glicose na urina tem pouco valor, a menos que o estado de hidratao do
geralmente indica glicemia superior a 210 mg/dl. Grandes paciente seja conhecido. Ter valor uma osmolalidade mai-
quantidades de corpos cetnicos, cido ascrbico e meta- or que 700 mOsm/L ou densidade superior a 1,023, pois este
blitos da fenazopiridina (Pyridium) podem interferir com grau de concentrao indica uma boa funo renal.
vez exista um aumento da permeabilidade glomerular pela

ao de angiotensina II ou norepinefrina.14 Exemplos dis-
so so: infeco urinria, febre, exposio ao frio e calor,
convulses e exerccio intenso.12
Alm disso, existem algumas condies clnicas em que
a presena intermitente de proteinria no se associa a
doena renal (histologia normal) e no acarreta repercus-
ses clnicas, como foi evidenciado em estudos com at 50
anos de seguimento. Exemplo disso a proteinria postural
(ortosttica), geralmente inferior a 1,0 g/dia, e que ocorre
em 3-5% dos jovens sadios. Sua caracterstica ser detec-
tada durante o dia, desaparecendo durante a noite, em
posio supina. Para este diagnstico, necessrio colher
a urina em dois perodos de 12 horas, um diurno e um
noturno. O aumento da permeabilidade glomerular nes-
tes casos est relacionado ativao neuro-humoral e
alterao da hemodinmica glomerular.14
fundamental uma cuidadosa observao para diferen-
ciar estes casos daqueles em que os pacientes aumentam a
proteinria com a posio ortosttica por apresentarem um
Fig. 16.1 Relao entre a osmolalidade e a densidade urinria. comprometimento renal.12
Observem que a relao no linear.
Pacientes com proteinria persistente mais freqentemen-
te tm doena renal ou sistmica, como diabetes, insufici-
ncia cardaca ou hipertenso arterial.14
A osmolalidade urinria pode ser estimada a partir da MECANISMOS DE PROTEINRIA. Durante sua for-
densidade da urina (sem glicose, manitol ou protena), mao, o filtrado glomerular atravessa trs camadas: a)
multiplicando-se por 35 os algarismos decimais do valor uma camada fenestrada de clulas endoteliais, cujos poros
da densidade.13 Exemplo: densidade 1,010. Osmolalida- tm um dimetro de 700 ; b) a membrana basal (espes-
de urinria 35 10 350 mOsm/kg. A presena de sura total de 3.000 ), composta de uma lmina densa en-
glicose e radiocontraste na urina pode modificar a densi- tre uma lmina rarefeita interna e outra externa (lmina rara
dade, com pouca mudana na osmolalidade. interna e externa); c) uma camada de clulas epiteliais
Usualmente, a capacidade de concentrao urinria (podcitos) constituda de processos interdigitados deno-
pode ser determinada aps um perodo de privao hdri- minados ps dos podcitos ou pedicelas, originrios de pro-
ca, ou atravs da administrao exgena de hormnio an- longamentos das clulas epiteliais. Os ps dos podcitos es-
tidiurtico (v. Cap. 9). to separados nas bases por poros de 250-500 . Alm desta
barreira baseada no tamanho dos poros, existe uma bar-
Proteinria reira que depende da carga negativa da parede glomeru-
Normalmente so filtrados 180 litros de plasma a cada lar, repelindo a passagem de protenas de carga negativa.14
dia pelos glomrulos, cada um contendo 70 gramas de O glomrulo normal usualmente impede seletivamente
protena. No entanto, graas a um eficiente mecanismo de a passagem de molculas do tamanho da albumina plasm-
reabsoro efetuado principalmente pelos tbulos proxi- tica (PM 40.000 daltons) ou maiores. O clearance de prote-
mais, menos de 150 mg de protena aparecem por dia na nas plasmticas inversamente proporcional ao seu dime-
urina. De modo geral, as protenas que aparecem na urina tro efetivo. A perda da seletividade, com aparecimento de
so de baixo peso molecular. grandes molculas na urina, reflete a gravidade da leso.
Dos 150 mg de protenas excretadas por dia, 30-50 mg Assim, em pacientes com sndrome nefrtica e com leses
so de uma mucoprotena (Tamm-Horsfall) de alto peso glomerulares importantes, a relao do clearance de mol-
molecular. Esta protena formada na superfcie epitelial culas maiores (p.ex., 2-macroglobulina) com o clearance de
do ramo ascendente espesso da ala de Henle e parte ini- molculas menores (p. ex., albumina) relativamente mais
cial do tbulo contornado distal e a maior constituinte alto do que em pacientes proteinricos com leses glome-
dos cilindros hialinos. A eletroforese de urina normal re- rulares mnimas. Entre as fraes plasmticas no detect-
vela que o restante da protena se constitui de globulinas e veis na urina normal pelo seu dimetro elevado esto: 2-
muito pouca albumina (menos que 30 mg/dia). lipoprotenas, 2-lipoprotenas e -macroglobulinas.
Em algumas situaes, possvel observar proteinria Quantidades anormais de protenas podem aparecer na
transitria sem que haja nenhuma leso glomerular ou urina por mecanismos variados, como veremos resumida-
tubular. Esta a chamada proteinria funcional, na qual talmente a seguir:
captulo 16 275
a) Dano da parede capilar glomerular, permitindo a pas- 1. Calor e cido actico: algumas gotas de cido actico so
sagem de protenas de alto peso molecular em quanti- adicionadas urina, a qual ento fervida. A presena
dades que superam a capacidade de reabsoro tubu- de protena torna a urina opalescente.
lar. Esta proteinria chamada de proteinria glomeru- 2. cido sulfossaliclico a 3%: adicionam-se algumas go-
lar.12 Em casos de proteinria glomerular intensa, a altas de cido sulfossaliclico a 5 ml de urina, que se tur-
bumina constitui 60-90% da proteinria total. Quanti- va na presena de protena.11
dades menores das quatro maiores fraes de globuli- 3. Tiras de papel: nestes testes, as tiras reativas so impreg-
nas tambm so excretadas. De modo geral, considera- nadas com tetrabromofenol azul, que tem grande afini-
mos que proteinrias acima de 1,0 g/dia muito prova- dade por protenas de carga negativa (como a albumi-
velmente tm origem glomerular. na) e menor afinidade por protenas de carga positiva
Quando, no seguimento de um paciente com protei- (como as imunoglobulinas de cadeias leves).12 Apenas
nria glomerular, observamos reduo da excreo de na presena de quantidade superior a 300-500 mg de
protena, isto pode ser devido a uma melhora da leso protenas ao dia, a tira torna-se verde, em intensidade
glomerular, progresso da destruio glomerular (me- que depende da quantidade de protena. O teste detec-
nos protena filtrada), ou diminuio significativa dos ta albumina em quantidades maiores, mas no outras
nveis de albumina. Porm, existem algumas condies protenas, como as cadeias leves de imunoglobulinas e
em que, apesar da piora da funo renal, no h redu- protenas de Bence-Jones. O teste da fita reativa pode ser
o proporcional da proteinria: diabetes mellitus, ami- falso-positivo para protenas por cerca de 24 horas em
loidose renal e nefropatia membranosa. pacientes que receberam agentes de contraste radiogr-
b) Disfunes ou leses tubulares proximais podem impe- fico. As tiras comuns tambm no detectam microalbu-
dir a reabsoro normal de protenas neste local, resul- minria (30-300 mg/dia), que um evento precoce na
tando no aparecimento de protenas, principalmente de evoluo da nefropatia diabtica. Para esta finalidade,
baixo peso molecular (geralmente globulinas 2-micro- poderiam ser usadas fitas especficas (Micral-test,
globulina e 2-microglobulina) na urina. A este tipo Albustix, Microbumintest), que detectam quantidades
denominamos proteinria tubular, a qual no excede 1-2 baixas de albumina na urina.12
g/dia.12 Tambm pode haver aumento de produo de
DETERMINAO QUANTITATIVA DA PROTEI-
protenas pelos tbulos (pouco freqente).
NRIA. til na identificao e seguimento de certos ti-
c) Protenas normais ou anormais produzidas em maior pos de nefropatias. A avaliao quantitativa usualmente
quantidade, ultrapassando os mecanismos de reabsor-
feita colhendo-se urina de 24 horas e determinando-se o
o proximal.12 Esta a chamada proteinria de hiperflu-
contedo de protena, pelo mtodo de precipitao, que de-
xo.14 Em algumas enfermidades a excreo de globuli- tecta grande parte das protenas. Como j foi mencionado,
nas excede a de albumina (p. ex., mieloma mltiplo). Em
a quantidade normal de protenas na urina no ultrapassa
pacientes com mieloma, as globulinas detectadas na
150 mg por dia. Quantidades superiores a esse limite re-
urina so protenas de cadeia leve, de baixo peso mole- presentam grandes modificaes na permeabilidade glo-
cular: 22.500-45.000 (Bence-Jones). Estas protenas so
merular. Proteinria acima de 3 g/dia considerada pro-
estrutural e antigenicamente idnticas s cadeias leves
teinria em faixa nefrtica.15 O maior problema na coleta
das protenas mielomatosas IgG e IgA e tm uma cade urina de 24 horas assegurar que a coleta seja comple-
racterstica trmica: coagulam ao serem aquecidas en-
ta. Para verificar se toda a urina foi adequadamente colhi-
tre 45 e 55C e novamente se solubilizam ao ferver-se a
da, podemos nos basear na quantidade de creatinina pre-
urina. Este simples teste de aquecimento til no diag- sente na urina: para homens entre 20 e 50 anos, a excreo
nstico inicial de discrasias de clulas plasmticas, mas
urinria de creatinina nas 24 horas de 18,5 a 25 mg/kg/
s positivo em 50-60% dos casos. Albuminria eleva-
dia, e para mulheres de mesma idade, 16,5 a 22,4 mg/kg/
da em mieloma mltiplo significa aumento da permea- dia. Para homens e mulheres de 50 a 70 anos de idade, os
bilidade glomerular, secundria infiltrao por ami-
valores seriam 15,7 a 20,2 mg/kg/dia e 11,8 a 16,1 mg/kg/
lide.
dia, respectivamente. Valores inferiores podem evidenci-
DETERMINAO QUALITATIVA DA PROTEIN- ar coleta incompleta da urina. importante frisar que pa-
RIA. Existem vrios mtodos cujos resultados so usual- cientes desnutridos e com massa muscular reduzida tm
mente expressos em cruzes (0 a ), dependendo da menor excreo de creatinina.12
intensidade da reao. importante salientar que, com A quantificao tambm utilizada como screening em
estes mtodos, h necessidade de se obter simultaneamente algumas situaes especiais. Por exemplo, a presena de
a densidade da urina para melhor interpretao da protei- albuminria entre 30 e 300 mg/dia em pacientes diabti-
nria. Isto porque, com fluxos urinrios muito elevados (o cos indicativa de nefropatia diabtica, mesmo com excre-
que usualmente significa uma urina diluda), a concentra- o urinria de protenas nas 24 horas aparentemente nor-
o de protena pode ser baixa e no ser detectada pelos mal. A albuminria pode estar transitoriamente elevada
mtodos habituais. em situaes como a hiperglicemia, febre, exerccio e in-
suficincia cardaca.16 So maneiras de quantificar a albu-

Quadro 16.1 Elementos formados encontrados
mina urinria: radioimunoensaio, imunoturbidimetria,
na urina
nefelometria e ELISA imunoensaio. Todos estes mtodos
tm preciso similar.12 1. Clulas do sangue
Ao invs de usar a urina de 24 horas, tambm poss- a. eritrcitos
vel determinar a quantidade de protena em relao cre- b. leuccitos
atinina, numa amostra de urina, eliminando-se o fator c. linfcitos
d. clulas plasmticas etc.
tempo. Normalmente a relao protena/creatinina na 2. Clulas do trato urinrio
urina menor que 0,1. Uma relao maior que 3,0-3,5 in- a. rim: clulas tubulares
dica excreo protica maior que 3,0-3,5 g/24 h, e menor b. trato inferior: clulas transicionais,
que 0,2 indica menos de 0,2 g em 24 h. Este clculo pode escamosas
ser feito tambm em diabticos: um valor acima de 0,03 3. Clulas estranhas
a. bactrias
sugere que a excreo de albumina superior a 30 mg/ b. fungos
dia, e que microalbuminria est presente. Deve ser con- c. parasitas
siderado o fato de que em diabticos existe variao na d. clulas neoplsicas
excreo de protenas na urina ao longo do dia, e que 4. Cristais
preferencialmente deve ser utilizada uma amostra colhi- a. oxalato
b. fosfatos
da logo pela manh.16 c. uratos
Porm, a relao protena/creatinina apresenta algumas d. drogas etc.
limitaes: subestima a excreo de protenas em indiv-
duos musculosos, com maior excreo de creatinina, e a
superestima em indivduos caquticos, com menor excre-
o de creatinina. Alm disso, a avaliao em amostra iso- intensa. Quando esta ltima possibilidade ocorre, os pro-
lada de urina no apropriada para o diagnstico de processos exacerbados de reabsoro de protena levam a uma
teinria ortosttica ou postural.15 degenerao gordurosa das clulas epiteliais tubulares,
com aparecimento de gotculas de gordura no citoplasma.
Pontos-chave: As clulas epiteliais tubulares repletas de gordura so de-
nominadas corpsculos ovais de gordura e so encontra-
O exame de uma amostra de urina com as das em grande nmero na sndrome nefrtica, em que o
fitas reativas permite a avaliao qualitativa nmero de corpsculos parece ser proporcional ao grau de
dos constituintes da urina, como: pH, proteinria.
glicose, nitrito, esterase leucocitria, Leuccitos e hemcias presentes na urina podem ser
hemoglobina, densidade e protenas originrios dos rins, assim como de qualquer outra parte
do trato urinrio. Apenas quando inclusos em cilindros,
A avaliao quantitativa da proteinria
pode-se ter certeza de sua origem renal.
pode ser feita na urina de 24 horas ou com a
relao protena/creatinina em uma
Cilindros
amostra de urina
Os cilindros so elementos do sedimento urinrio de
grande importncia na distino entre nefropatia prim-
SEDIMENTO URINRIO ria e doenas do trato urinrio baixo. So massas alonga-
Embora o exame microscpico do sedimento urinrio das (cilndricas) de material aglutinado, formadas usual-
no nos d uma idia da funo renal, ele pode indicar a mente nas partes distais dos nefros, onde a urina concen-
presena de uma nefropatia e muitas vezes a natureza e a trada. A largura dos cilindros determinada pela largura
extenso das leses. Normalmente, um pequeno nmero do tbulo onde eles se formam. Por exemplo, os cilindros
de clulas e outros elementos formados podem ser detec- mais largos so os formados nos ductos coletores. Os ci-
tados na urina (Quadro 16.1). Na presena de uma enfer- lindros geralmente so formados por uma matriz proti-
midade, o nmero destes elementos aumenta. ca, onde podem aglutinar-se clulas. Aumento da concen-
trao do lquido tubular e urina cida favorecem a forma-
Clulas o de cilindros.
As clulas encontradas no sedimento urinrio podem a) Cilindro hialino: formado pela precipitao de protena
ser provenientes de descamao do epitlio e do trato urino lmen tubular. Basicamente, constitudo pela
nrio ou dos elementos celulares do sangue. Nas nefropa- mucoprotena de Tamm-Horsfall (Fig. 16.2).
tias, as clulas epiteliais degeneram e so excretadas em b) Cilindro epitelial: um cilindro celular formado por c-
grande nmero, particularmente quando h proteinria lulas epiteliais tubulares, com pouca matriz protica. No
captulo 16 277
Fig. 16.2 Principais elementos formados no sedimento urinrio. A. Cilindro hialino (100 ); B. Cilindro granular fino (100 ); C.
Cilindro granular grosso (125 ); D. Cilindro leucocitrio (100 ) corado com o corante de Sternheimer-Malbin; E. Cilindro hem-
tico (100 ) corado com o corante de Sternheimer-Malbin; F. Cilindro creo (100 ); G. Cilindro largo.
Fig. 16.2 Continuao. H. Numerosas hemcias e alguns leuccitos (400 ); I. Conglomerao de leuccitos (picitos) (400 ); J. Cor-
psculo oval de gordura. (Gentileza de Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S/A com exceo da Fig. G.)
incio, as clulas podem ser identificadas facilmente no e) Cilindros hemticos: neste tipo, as hemcias dismrficas
cilindro epitelial. medida que o cilindro permanece esto includas no cilindro hialino, sendo sua presena
no tbulo ou se move em direo pelve renal, as clu- patognomnica de glomerulopatia.
las comeam a desintegrar-se. H disperso do materi-
al nuclear e aparecem vrios fragmentos (cilindros Cristais
granulosos). Com a progresso do processo de desinte- Podem ser observados na urina cristais de diferentes
grao, os grnulos tornam-se menores (cilindros fina- morfologias e significados. Os cristais se formam na uri-
mente granulosos) e no final so massas homogneas na na dependncia de vrios fatores, que sero melhor
(cilindros creos). abordados no captulo de litase urinria. A presena de
c) Cilindro leucocitrio: um cilindro hialino contendo leu- cristais de cido rico, fosfato ou oxalato de clcio na
ccitos. urina pode no ter significado diagnstico, pois pode
d) Cilindro gorduroso: um cilindro hialino impregnado ocorrer cristalizao na amostra, de acordo com tempe-
com gotculas de gordura. ratura ambiente, pH e outras caractersticas da urina. A
Algumas vezes, percebem-se cilindros cujo dime- presena de grande quantidade destes cristais nos tbu-
tro maior do que o habitual. Eles so chamados de los renais pode causar insuficincia renal aguda, como
cilindros largos, so formados nos ductos coletores e na sndrome de lise tumoral. Os cristais de fosfato amo-
resultam de estase urinria (Fig. 16.2). Em geral so ci- naco-magnesiano (estruvita) podem ser encontrados
lindros epiteliais ou creos. Como geralmente a estase em litase associada a infeces urinrias por bactrias
urinria reflete diminuio da funo renal, eles so produtoras de urease, como Proteus e Klebsiella. A pre-
vistos na insuficincia renal, razo pela qual so conhe- sena de cristais de cistina tambm anormal e signifi-
cidos tambm como cilindros da insuficincia renal. No ca doena.11
entanto, os cilindros creos so considerados no-es-
pecficos. Aparentemente resultam da degenerao de EXAME MICROSCPICO DA URINA
cilindros celulares e podem ser vistos em vrias nefro- interessante ressaltar que a urina deve ser examinada
patias. pelo prprio mdico interessado, quando h suspeita de
captulo 16 279
uma nefropatia. H duas razes especficas para esta re-

comendao: propicia um exame cuidadoso por um indi-
vduo competente e familiarizado com o quadro clnico e
permite que o exame seja feito logo aps a coleta da urina.
Amostras de urina enviadas ao laboratrio central po-
dem permanecer vrias horas temperatura ambiente
antes de serem processadas. Esta espera, aliada por vezes
infeco da urina com organismos que desdobram a
uria, eleva o pH da urina. J foi demonstrado que h uma
correlao inversa, altamente significativa, entre o nme-
ro de cilindros e o pH urinrio. Desta maneira, medida
que o pH urinrio se torna mais alcalino, menor nmero
de cilindros detectado, devido ao processo de degrada-
o que se desenvolve. Assim, sugere-se que, se a urina no
puder ser examinada logo aps a mico, a mesma dever
ser preservada com uma gota de formol a 10%, para pre-
venir a degradao de cilindros.17
A urina para exame dever ser colhida com os devidos
cuidados de higiene, em frasco estril. A seguir, 10-15 ml
de urina so centrifugados a 3.000 rpm por cinco minutos.
O sobrenadante ento descartado e o sedimento
ressuspendido. Uma gota do sedimento colocada numa
lmina sob lamnula e examinada ao microscpio sob ilu-
minao reduzida. O nmero de cilindros, hemcias e c-
lulas brancas e epiteliais avaliado em pelo menos 10 cam-
pos (400).
No servio de nefrologia do Hospital Universitrio Fig. 16.3 Cmara de Neubauer: aspecto lateral, superior, e deta-
Evanglico de Curitiba, realizamos como rotina a anlise lhe do retculo. Nas reas sombreadas (A) realizada a contagem,
sendo este resultado multiplicado por 5, obtendo-se o nmero de
microscpica de uma amostra de urina no centrifugada clulas por milmetro cbico.
na cmara de Neubauer.
Logo aps a coleta adequada, a urina homogeneizada
com movimentos rotatrios, sendo preenchida a cmara, merulopatias ou infeces urinrias. Eventualmente, exis-
sob lamnula, com uma pipeta pequena. Para a contagem tindo poucos elementos, pode-se proceder centrifugao
dos elementos figurados (leuccitos, hemcias, cilindros), do material em ambientes com esta facilidade.
deve ser utilizada a objetiva de 400, sob iluminao re- Estando presente hematria, fundamental a anlise da
duzida. A seguir, procede-se contagem dos elementos morfologia eritrocitria (perfeitamente possvel sob micros-
figurados, inclusos nas linhas triplas, em dois dos gran- copia ptica, no havendo necessidade da microscopia de
des retculos da cmara, diametralmente opostos, multi- fase). Hemcias isomrficas, com forma ntegra ou crenada,
plicando-se o resultado por 5, obtendo-se a contagem por de tamanhos pouco diversos, com quantidade apropriada
mm3. de hemoglobina, refringentes, semelhantes s observadas
Para a quantificao das bactrias (que podem ser facil- em esfregaos de sangue perifrico, so caractersticas de
mente visualizadas pelo observador experiente sem neces- doenas de origem no-glomerular, como neoplasia, lita-
sidade de colorao pelo Gram), adotamos a seguinte sis- se renal, traumatismo do aparelho urinrio, infeco uri-
tematizao: 1) raras, quando visualizadas esparsamente nria, etc. J as hemcias dismrficas, com vrios tamanhos
nos dois retculos; 2) , at 10 bactrias por campo de 400; e formas, algumas com apndices em suas membranas
3) , at 100 bactrias por campo; 4) , mais de 100 (acantcitos), com pouca hemoglobina, e por isso difceis
bactrias por campo. Com a experincia, muito difcil a de visualizar (ghost cells), indicam doena glomerular. Basta
confuso com uratos ou fosfatos amorfos (que podem ser a anlise cuidadosa da morfologia das hemcias, neste l-
eliminados com tcnicas adequadas) ou partculas com timo caso, para afirmar, mesmo sem a presena de cilin-
movimentos brownianos. Este mtodo permite, em qual- dros ou proteinria, que o paciente apresenta glomerulo-
quer local (enfermaria, ambulatrio, consultrio) a quan- nefrite.
tificao dos elementos urinrios como leuccitos, hem- Outros elementos importantes no diagnstico de doen-
cias, cristais, cilindros e bactrias (tanto bacilos como co- as renais so os eosinfilos urinrios, que, quando detec-
cos). Associando estes dados com os obtidos pelas tiras tados pela colorao de Giemsa ou Wright, podem eviden-
reagentes, com freqncia possvel o diagnstico de glo- ciar uma nefrite intersticial aguda.11
(cilindro hemtico) indica a sua origem como sendo glo-

merular, como ocorre nas glomerulonefrites. Cilindros
largos indicam a presena de insuficincia renal e geral-
mente refletem um mau prognstico. No entanto, po-
dem ser vistos tambm na fase de diurese franca da
necrose tubular aguda e na recuperao de glomerulo-
nefrite aguda, grave.
b) Numerosos cilindros granulosos e de clulas epiteliais,
alm de clulas epiteliais livres, so encontrados na uri-
na de pacientes com necrose tubular aguda ou em insu-
A ficincia renal aguda. Sua presena na urina se deve ao
desprendimento destas clulas de sua membrana basal
em conseqncia a uma leso isqumica ou txica.11
c) Leucocitria pode ser encontrada em qualquer nefropa-
tia. Quando os leuccitos se apresentam em grande
quantidade ou agregados, e associados a bacteriria,
geralmente indicam infeco do trato urinrio. A nica
forma de identificar que os leuccitos tm origem renal
a existncia de cilindros onde os leuccitos estejam
inclusos (cilindros leucocitrios). Os cilindros leucoci-
trios podem ser encontrados nas glomerulonefrites,
juntamente com outros cilindros. Contudo, quando so-
B
mente os cilindros leucocitrios estiverem presentes, na
ausncia de outros cilindros, podem sugerir o diagns-
tico de pielonefrite. Piria associada com cilindros leu-
cocitrios ou creos, com proteinria discreta ou ausen-
te, sugerem doena tubular ou intersticial ou, ainda,
obstruo urinria. Leuccitos e cilindros leucocitrios
tambm so vistos na glomerulonefrite aguda ps-infec-
ciosa, mas nesta tambm esto presentes outros sinais
de doena glomerular, como hematria dismrfica, ci-
lindros hemticos e proteinria. Piria isolada sugere a
contaminao com secrees vaginais (juntamente com
C clulas epiteliais vaginais), infeces urinrias, doena
Fig. 16.4 Aspecto das hemcias na urina. Em A observam-se he-
tubulointersticial e tuberculose do aparelho urinrio.11
mcias isomrficas, de origem no-glomerular. Em B esto de- O achado de bacteriria em urina coletada e processa-
monstradas hemcias dismrficas, de origem glomerular. Em C da adequadamente permite o diagnstico de infeco
observa-se um esquema com a morfologia provvel de hemci- urinria de imediato, quer seja assintomtica (bacteri-
as de origem no-glomerular (grupo 1) e glomerular (grupos 2 e ria assintomtica) ou associada a sintomas e sinais carac-
3). Obtido de Barthe, P., et al. Annales de Pdiatrie, v. 33, n. 3, 1986.
tersticos (bacteriria sintomtica). O diagnstico de infec-
o urinria facilitado com a anlise do aspecto e do
odor da urina, e resultados das fitas reagentes.
Interpretao do Sedimento Urinrio em Nefropatias
d) A presena de gotculas de gordura dispersas na urina
A associao de certas caractersticas na urinlise, sob a
ou no interior das clulas, como j foi referido, carac-
forma de padres, sugere doenas renais especficas, faci-
terstica de nefropatias que se acompanham de protei-
litando e dirigindo o raciocnio diagnstico:
nria importante (sndrome nefrtica).
a) Como j foi mencionado, a presena de cilindros no se- e) A associao de hematria com cilindros hemticos,
dimento urinrio tem uma importncia fundamental, hemcias dismrficas, proteinria macia ou lipidria
pois so formados no parnquima renal. Da mesma for- sugere doena glomerular ou vasculite. Hemcias e
ma, as clulas que podem estar inclusas no cilindro in- picitos, com tipos variados de cilindros, sugerem do-
dicam que elas tambm se originam no parnquima ena glomerular, vasculite, nefrite intersticial, obstruo,
renal. Assim, a presena de hematria no sugere ao infarto renal. Como j foi mencionado, a eosinofilria
mdico o local de sangramento no trato urinrio, se no pode ser encontrada na nefrite intersticial aguda. A
for analisada a morfologia das hemcias. No entanto, a ausncia de eosinfilos na urina no afasta este diagns-
presena de clulas vermelhas no interior do cilindro tico. Hematria isolada sugere litase urinria, nefropa-
captulo 16 281
tia por IgA, doena da membrana basal fina, nefrite filtrada pelos glomrulos, que no se ligue s protenas
hereditria, doena renal policstica, tumores e doena plasmticas e que no seja secretada ou reabsorvida pelos
prosttica.11 tbulos renais. O clearance desta substncia igual filtra-
f) Parcial de urina com poucas alteraes (poucas clulas, o glomerular, ou seja, a quantidade removida do plas-
ausncia ou pequena quantidade de cilindros e protei- ma dividida pela concentrao plasmtica mdia num
nria): insuficincia renal aguda do tipo pr-renal, al- determinado perodo de tempo. O clearance interpretado
guns casos de necrose tubular aguda, obstruo do tra- como o volume de plasma que pode ser depurado (limpo)
to urinrio, hipercalcemia, rim do mieloma (teste do de certa substncia na unidade de tempo.12
cido sulfossaliclico fortemente positivo), nefroesclero- CREATININA PLASMTICA E CLEARANCE DA
se benigna, doenas tubulares.11 CREATININA ENDGENA. A creatinina um produto
do metabolismo da creatina e fosfocreatina musculares. A
sua produo e liberao pelo msculo so constantes e
Pontos-chave:
dependem pouco da atividade fsica, da ingesta e do cata-
possvel realizar a contagem de leuccitos bolismo protico usuais. Normalmente, os nveis sricos de
e hemcias na Cmara de Neubauer, em creatinina variam no homem de 0,8 a 1,3 mg/100 ml e na
amostra de urina centrifugada ou no mulher de 0,6 a 1,0 mg/100 ml. H pouca variao duran-
te o dia e de um dia para o outro.12
A presena de hemcias isomrficas na
Algumas circunstncias podem elevar agudamente os
urina sugere que as mesmas no se nveis de creatinina no sangue, como, por exemplo, a in-
originam nos glomrulos. A origem gesta de grande quantidade de carne numa refeio, ou
glomerular das hemcias evidenciada pelo a destruio muscular extensa, como na rabdomilise.
dismorfismo eritrocitrio Alm disso, certos medicamentos podem aumentar o n-
vel plasmtico de creatinina, como: trimetoprim, cimeti-
dina, probenecid, amiloride, espironolactona, triamtere-
PROVAS DE FUNO RENAL no, que so ctions que competem com a creatinina e ini-
Avaliao da Funo Glomerular bem sua secreo tubular.19 Outras substncias, por serem
A uria e a creatinina so substncias basicamente ex- cromgenas, elevam em at 20% os nveis de creatinina
cretadas pelo rim atravs de filtrao glomerular e, assim por interferncia em alguns testes de dosagem que se
sendo, sua concentrao plasmtica depende da filtrao baseiam em colorimetria. So exemplos disso: glicose,
glomerular. A funo de filtrao glomerular avaliada frutose, piruvato, acetoacetato (na cetoacidose diabtica),
atravs da concentrao plasmtica e capacidade de depu- cido rico, cido ascrbico, cefalosporinas, fluocitosi-
rao renal (clearance) dessas substncias. na.3,12,19
A determinao da excreo de protena na urina tam- Aps sua liberao pelo msculo, a creatinina excre-
bm um importante mtodo de avaliao da funo glo- tada exclusivamente pelo rim. Como esta substncia li-
merular. Sendo uma das funes do glomrulo a de forne- vremente filtrada (no se liga a protenas), no reabsor-
cer um ultrafiltrado do plasma praticamente sem prote- vida pelos tbulos renais e apenas uma pequena frao
na, um excesso de protena na urina significa uma disfun- secretada (15%); a quantidade filtrada ser praticamente
o glomerular. Como a avaliao da excreo de prote- igual quantidade excretada. O clearance de creatinina re-
na pelo rim j foi abordada, vamos nos restringir aos m- flete portanto, com bastante aproximao, a filtrao glo-
todos de avaliao da depurao renal. merular. Observe a frmula utilizada para o clculo do cle-
Entre as funes mais significativas dos rins, est a de arance de creatinina:
retirar do sangue algumas substncias, atravs da filtrao
glomerular. A taxa de filtrao glomerular (TFG) corres-
ponde somatria das taxas de filtrao de cada nefro.
Ento, a TFG fornece uma estimativa do nmero de nefros Onde:
funcionantes, o que de fundamental importncia quan- CrUr: creatinina urinria (mg/100 ml)
do se avalia a repercusso de uma doena sobre a funo CrPl: creatinina plasmtica ou srica (mg/100 ml)
renal. Por exemplo, TFG reduzida demonstra comprome- V: volume urinrio por minuto (ml/min)
timento da funo renal, enquanto TFG aumentando pro- No entanto, com o desenvolvimento da insuficincia
gressivamente demonstra melhora funcional.18 renal e a conseqente elevao da concentrao plasmti-
Esta funo renal de limpar, depurar, conhecida como ca de creatinina, a frao secretada aumenta muito. Isto
clearance.* Considere uma substncia que seja livremente acarreta, na avaliao do clearance de creatinina, um resul-
tado mais elevado do que o da filtrao glomerular renal.
*Palavra de origem inglesa, derivada do verbo to clear, significando o ato Por exemplo, num paciente urmico, o clearance de creati-
de limpar, livrar. nina pode ser de 20 ml/min e a filtrao glomerular efeti-
va de 15 ml/min. Na verdade, esta discrepncia no enas renais crnicas e em pacientes que sofreram ampu-
importante do ponto de vista prtico. tao ou paralisia de membros, a massa muscular tambm
Qualquer reduo na filtrao glomerular reduz a ex- diminui, e a relao entre a concentrao plasmtica de
creo de creatinina. Como a liberao da creatinina pelo creatinina e o clearance de creatinina se altera.3,21 O clearan-
msculo constante, quando h queda da TFG ocorre um ce de creatinina ento diminui, sem que haja um aumento
acmulo desta substncia e elevao de sua concentrao proporcional de creatinina plasmtica (Quadro 16.2).
srica. O acmulo de creatinina progressivo, at que a Do ponto de vista prtico, uma reduo de 50% na fil-
quantidade diria produzida seja igual quantidade extrao glomerular dobra a concentrao srica de creatini-
cretada (filtrada) (Fig. 16.5). na (Fig. 16.6). Um pequeno aumento de creatinina acima
A quantidade de creatinina excretada tambm varia em do normal significa uma grande alterao percentual da
funo da massa muscular, isto , quanto maior a massa funo glomerular. Porm, quando a creatinina j estiver
muscular, maior a excreo. No homem, a excreo de cre- moderadamente elevada, um aumento comparvel repre-
atinina de 20-26 mg/kg/dia, e na mulher, 14-22 mg/kg/ senta uma alterao percentual muito menor da funo
dia.20 No envelhecimento natural do ser humano, nas do- renal. Por exemplo, quando a creatinina srica aumenta de
1 para 2 mg/100 ml, isto equivale a uma diminuio de 50%
da funo glomerular. No entanto, um aumento de 7 para
8 mg/100 ml implica uma perda de somente 2-3% da fun-
o glomerular (v. Fig. 16.6). Em indivduos idosos, a ele-
vao da creatinina plasmtica de 0,6 mg/100 ml para 1,2
mg/100 ml significa uma reduo do clearance de creatini-
na de 50%, mesmo que o nvel srico esteja dentro da faixa
considerada normal.
Num indivduo jovem e sadio, nveis normais de crea-
tinina indicam TFG normal, mas num idoso podem signi-
ficar uma reduo de 50% na TFG, devido a uma reduo
da massa muscular.12
Apesar de o clearance de creatinina ser um exame relati-
vamente fcil de ser realizado, algumas desvantagens exis-
tem, razo pela qual a concentrao srica da creatinina
mais utilizada rotineiramente para se avaliar a funo glo-
merular.
Fig. 16.5 Alteraes na creatinina srica quando o ritmo de filtra-

o glomerular (RFG) abruptamente reduzido. Observem que
entre os dias 0 e 1 toda a creatinina produzida excretada. Uma
reduo de 50% no RFG no dia 1 reduz abruptamente a quanti- Fig. 16.6 Relao entre a creatinina srica, uria nitrogenada plas-
dade de creatinina filtrada e excretada. Como a produo diria mtica e RFG. Observem que para cada reduo de 50% no RFG
de creatinina constante (flecha), haver um aumento na con- a concentrao srica de creatinina o dobro. Isto , um aumen-
centrao de creatinina. Com o aumento da creatinina srica, a to na creatinina srica de 1,0 para 2,0 mg/100 ml implica uma
quantidade filtrada e excretada tambm aumenta. Quando a reduo de 50% da funo renal. Observem, no entanto, que se o
quantidade de creatinina excretada igualar-se creatinina pro- aumento na creatinina srica for de 7,0 para 8,0 mg/100 ml, isto
duzida, um novo estado de equilbrio alcanado. (Adaptado indicar uma reduo na funo de apenas 1 a 3%. (Adaptado de
de Kassirer, J.P.20 ) Kassirer, J.P.20)
captulo 16 283
Quadro 16.2 Relao entre idade, creatinina e clearance de creatinina*
Excreo
Creatinina Clearance de mdia de
Idade Mdia de N. de plasmtica creatinina creatinina
(variao idade pacientes mdia mdio (mg/kg/24 h)
em anos) (anos) estudados (mg/100 ml ) (ml/min) e D.P.
18-29 24,6 22 0,99 114,9 23,6 5,0

30-39 34,6 21 1,08 98,6 20,4 5,1
40-49 46,2 28 1,17 95,4 19,2 5,8
50-59 54,4 66 1,49 77,9 16,9 4,6
60-69 64,6 53 1,39 57,6 15,2 4,0
70-79 74,4 42 1,78 38,6 12,6 3,5
80-92 85,1 17 1,39 37,4 12,1 4,1
*Adaptado de Cockcroft D.W. e Gault M.H.21
Entre as desvantagens do clearance de creatinina est o 3.) Corrigir o clearance obtido para a superfcie corpo-
fato de que alguns mtodos de determinao da creatini- ral do paciente em questo. (O clearance obtido se refere a
na srica so inespecficos, pois, alm da creatinina, detec- uma superfcie corporal de 1,73 m2. Como o clearance (Cl)
tam outros cromgenos. Em razo disto, os valores sricos varia com a superfcie corporal (SC), necessrio corrigi-
podem ser 10-40% mais elevados do que os obtidos por lo para a SC da paciente, que de apenas 1,62 m2.) O clea-
mtodos mais especficos. Alm disso, pode haver erro na rance de creatinina corrigido ser:
determinao do clearance de creatinina em funo de co-
leta inadequada da urina (p.ex., esvaziamento incompleto
da bexiga). Existe uma margem de erro de 10% na deter-
minao da creatinina, mesmo nos melhores laboratrios.
Tcnica para Determinao do Clearance de Creatini-
na. necessria a coleta de urina durante um perodo apro-
ximado de 24 horas. Ao se iniciar este perodo, necess-
Tradicionalmente, a correo da TFG tem sido feita line-
rio esvaziar completamente a bexiga pela manh, despre-
armente de acordo com a superfcie corporal. Porm, nos
zando esta mico e anotando a hora. A partir da, toda a
ltimos anos, alguns autores tm chamado a ateno para o
urina coletada em frascos apropriados (inclusive a da
fato de que a TFG seria determinada fundamentalmente pela
madrugada, se se levantar para urinar), incluindo a primei-
taxa de metabolismo basal. Indivduos de diferentes super-
ra micco da manh, novamente marcando a hora, com-
fcies corporais so diferentes entre si tambm com relao
pletando assim o perodo mximo de 24 horas. A urina
sua taxa metablica basal, TFG, fluxo sanguneo renal e
ento enviada ao laboratrio, com os horrios anotados.
excreo de produtos nitrogenados. Assim, como os orga-
A seguir, observam-se as etapas para o clculo do clea-
nismos no so isomtricos entre si, mesmo quando apre-
rance de creatinina. Exemplo: Calcular o clearance de crea-
sentam padres corporais similares, deveriam ser utilizadas
tinina de uma paciente de 60 kg, 1,60 m de altura, quando
as escalas alomtricas (no-isomtricas), que caracterizari-
o volume urinrio das 24 horas de 1.440 ml e as concen-
am melhor a relao entre TFG e taxa metablica.22-24
traes da creatinina urinria e plasmtica so 70 mg/100
Uma outra frmula pode ser utilizada beira do leito para
ml e 7,0 mg/100 ml, respectivamente.
uma estimativa rpida da TFG, sem a necessidade da coleta
de urina de 24 horas (frmula de Cockcroft-Gault) e levando
1.) Determinar a superfcie corporal do paciente (com
em considerao a idade, sexo e peso corporal.3 Cabe ressal-
tabelas ou frmulas apropriadas) e o fluxo urinrio/minu-
tar, porm, que esta frmula no substitui a realizao do cle-
to:
arance de creatinina padro, mas facilita algumas condutas
Superfcie corporal: 1,62 m2 mais imediatas, como o clculo da correo de doses de me-
dicamentos na insuficincia renal. Em mulheres, pelo fato de
Fluxo urinrio / minuto: a massa muscular ser proporcionalmente menor que nos ho-
mens, o resultado desta frmula deve ser multiplicado por 0,85.18
2.) Aplicar a frmula de clearance:
J que a secreo tubular de creatinina interfere nos re-

sultados do clearance de creatinina, superestimando a fun-
o renal, possvel obter um clearance mais exato bloque-
ando a secreo tubular de creatinina. Este bloqueio pode
ser realizado, por exemplo, com a cimetidina, que anta-
gonista do receptor de histamina H2. A cimetidina um
ction orgnico que, por competio, diminui a secreo
tubular de creatinina.12
Outro fato a ser considerado a influncia que o pro-
cesso normal de envelhecimento poderia ter sobre a fun-
o renal, mesmo que a massa muscular se mantenha inal-
terada. Utilizando a correlao entre idade e clearance de
creatinina, alguns autores demonstraram que a taxa de
declnio fisiolgico da funo renal seria em torno de 0,75
ml/minuto por ano. Porm, nem todos os pacientes ido-
sos apresentam reduo da TFG.25 Num paciente idoso,
Fig. 16.7 Influncia do fluxo urinrio sobre a excreo de uria.
tambm deve ser levada em conta a presena de co-mor-
bidades, como a insuficincia cardaca, que pode agravar
a funo renal.18,33,34
URIA PLASMTICA E CLEARANCE DA URIA. A cessidade de se manter um alto fluxo urinrio, durante o
uria o produto final do metabolismo nitrogenado e a sua teste, fazem do clearance da uria um teste menos preciso,
concentrao plasmtica depende de muitos fatores que subestimando a funo renal.
afetam o metabolismo do nitrognio: ingesta calrica e Cabe ressaltar que na maior parte da literatura nefrol-
protica, catabolismo protico aumentado, relacionado a gica em lngua inglesa utiliza-se o nitrognio urico do
trauma, infeco e febre, uso de corticosterides, absoro sangue (BUN) em vez da uria. Para utilizar apropriada-
de sangue do trato gastrintestinal, depleo do espao ex- mente os dados, necessrio realizar a converso numri-
tracelular e ingesto de quantidades excessivas de prote- ca abaixo:
nas. Desta forma, ao contrrio da creatinina, a concentra-
o plasmtica de uria pode variar muito, sem que haja
alterao do clearance de uria.
Aproximadamente metade da uria filtrada reabsor- MDIA DOS CLEARANCES DE CREATININA E
vida no tbulo proximal, independentemente da presen- URIA. Como o clearance de creatinina superestima e o de
a ou ausncia do hormnio antidiurtico (HAD) e do flu- uria subestima a filtrao glomerular (os desvios para
xo urinrio. No entanto, nos segmentos distais do nefro, a mais e para menos seriam de magnitude comparvel), al-
reabsoro de uria acompanha a reabsoro de gua. guns investigadores sugerem que a mdia dos dois clearan-
Quando o fluxo urinrio baixo, a reabsoro de gua nos ces seria uma estimativa razovel da filtrao glomerular,
segmentos distais do nefro aumenta a concentrao intra- pelo menos em pacientes com creatinina plasmtica acima
tubular de uria, o que favorece sua reabsoro. A reab- de 4 mg/100 ml.18,26,31
soro de uria tambm favorecida pela presena de
HAD nestes segmentos. devido a este fato que verifica-
mos um aumento desproporcional de uria em relao
creatinina plasmtica num paciente com depleo do vo- CISTATINA C PLASMTICA. Como existem varia-
lume extracelular, com dbito urinrio reduzido. Quando es na produo e secreo de creatinina, tm sido estu-
o fluxo urinrio alto, o segmento distal do nefro torna-se dadas outras substncias endgenas que pudessem forne-
relativamente impermevel uria, o que aumenta a sua cer uma avaliao mais precisa da TFG. Uma substncia
excreo (Fig. 16.7). que apresenta esse potencial a cistatina C plasmtica, que
Portanto, para uma determinao precisa do clearance de uma protena de baixo peso molecular, produzida numa
uria, deve-se estabelecer inicialmente um fluxo urinrio taxa constante pelas clulas nucleadas e que no sofre
alto (pelo menos 2 ml/min). Como h uma variao di- modificaes com a dieta ou presena de inflamaes.
ria da uria plasmtica, o teste dever ser realizado por um Alm disso, a concentrao plasmtica de cistatina C in-
curto perodo, minimizando os erros. Os erros causados depende de sexo, idade ou massa muscular. Aparentemen-
por uma coleta de urina imprecisa e um esvaziamento inte os nveis plasmticos de cistatina C se correlacionam
completo da bexiga so maiores quando o tempo de cole- melhor com a TFG do que a creatinina. Estudos recentes,
ta menor, como no clearance de creatinina. Estes proble- utilizando o 125iodo-iotalamato para medir a TFG, demons-
mas, aliados reabsoro proximal de uria (50%) e ne- tram que os nveis plasmticos de cistatina C comeam a
captulo 16 285
se elevar com TFGs mais altas, enquanto os de creatinina Mais recentemente, tem sido utilizado o ioexol para a
se elevam a partir de TFGs mais baixas (88 ml/min/1,73 medida da TFG, evitando o uso de radioistopos. O ioexol
m2 e 75 ml/min/1,73 m2, respectivamente). Isto permiti- um meio de contraste de baixa osmolalidade e proprie-
ria detectar pequenas modificaes da funo renal mais dades no-inicas, portanto, de baixa toxicidade, mas que
precocemente do que com a tradicional dosagem dos n- no pode ser utilizado em pacientes alrgicos ao iodo.
veis de creatinina.12,18,32 Em indivduos idosos com creati- Aparentemente, um bom mtodo para a medida de TFGs
nina aparentemente normal, a cistatina C tambm parece reduzidas, permitindo a determinao da funo renal re-
ser um melhor marcador de disfuno renal.33 sidual de pacientes em dilise.12
INULINA. Por muito tempo a inulina foi considerada Para a avaliao do clearance pelos mtodos do ioexol e
como o marcador exgeno padro para a determinao da I-iotalamato necessria a cromatografia lquida de alta
TFG. O alto custo e a dificuldade tcnica tornaram a inuli- eficincia, que de alto custo.
na um marcador pouco utilizado na rotina.
A inulina um polmero da frutose, de baixo peso mo-
lecular (5.200 daltons), encontrado em alguns vegetais.
Ponto-chave:
uma substncia que rene as caractersticas de um marca- Os mtodos mais comumente utilizados no
dor ideal da TFG, pois no se liga s protenas, distribui- dia-a-dia para avaliao da funo
se no espao extracelular, filtrada pelo glomrulo e no glomerular so: creatinina e uria
reabsorvida ou secretada pelos tbulos renais. Alm de
plasmticas e clearance de creatinina e uria
cateterizar a bexiga, necessrio administrar uma quanti-
dade de gua por via oral antes e durante o teste, e, a se-
guir, iniciar a infuso constante de inulina. Amostras seri- Avaliao da Funo Tubular
adas de sangue e urina so colhidas.12 Considerando as mltiplas funes dos tbulos renais,
RADIOISTOPOS E MEIOS DE CONTRASTE. A difcil de se conseguir um nico teste capaz de avaliar a
TFG pode ser medida com segurana e preciso tambm funo tubular, especialmente se considerarmos que as
aps a injeo endovenosa de um marcador radioisotpi- funes dos segmentos proximais do nefro diferem das
co. A quantidade de radiao recebida pelos pacientes funes dos segmentos distais. Os testes que avaliam pre-
durante este tipo de avaliao da TFG inferior recebida dominantemente a funo tubular so: densidade e osmo-
na maior parte dos procedimentos radiolgicos comuns. lalidade urinrias (j mencionados em urinlise), testes de
Porm, so mtodos mais caros e de acesso limitado. Os concentrao e diluio da urina, teste de acidificao uri-
marcadores que podem ser utilizados so: o 51Cr-EDTA nria, excreo urinria de eletrlitos e secreo de algu-
(cido etileno-diamino-tetraactico marcado com 51cromo), mas substncias, como veremos a seguir.
o I-iotalamato e o 99Tc-DTPA (cido dietileno-triamino- CONCENTRAO URINRIA. Os detalhes do me-
pentaactico ligado ao tecncio marcado). Aps a injeo canismo renal de concentrao e diluio da urina j foram
endovenosa, amostras de sangue venoso so colhidas para expostos nos Caps. 6 e 9. Na prtica, a concentrao mxi-
medir o clearance.12 ma de urina obtida aps um perodo determinado de
O 51Cr-EDTA tem molculas de baixo peso molecular e restrio lquida. Em indivduos normais, so necessrias
pequena ligao com protenas, sendo filtradas livremen- pelo menos 12 horas de restrio lquida para que se alcan-
te pelos glomrulos. Estudos em seres humanos demons- ce 90% ou mais da concentrao urinria mxima. Uma
traram que o clearance do 51Cr-EDTA cerca de 10% mais pessoa adulta pode concentrar sua urina at quatro vezes
baixo que o da inulina, quando ambos so medidos simul- a osmolalidade do plasma (em torno de 1.200-1.400
taneamente.12 mOsm/kg/H2O).
O I-iotalamato um composto utilizado como radiocon- A tonicidade urinria habitualmente avaliada por dois
traste. Tambm tem baixo peso molecular e clearance seme- mtodos: o primeiro a determinao da osmolalidade
lhante ao da inulina. O clearance de I-iotalamato conside- pela verificao do ponto de congelamento da urina com
rado uma maneira segura de avaliar a TFG.12 o osmmetro, que infelizmente no est disponvel em
Alm da valiao da TFG, a cintilografia com o 99Tc- todos os laboratrios. O segundo a determinao da
DTPA fornece informaes sobre fluxo sanguneo renal, densidade urinria, que, pela simplicidade de sua deter-
captao renal e excreo. Em casos de suspeita de obstru- minao (com um urodensmetro ou tiras reativas), o teste
o, possvel complementar o exame com a administra- mais comumente usado na prtica.
o intravenosa de um diurtico de ala, acompanhando a Tanto a densidade como a osmolalidade urinria depen-
curva de eliminao do radioistopo. Na suspeita de este- dem da quantidade de gua excretada com os solutos na
nose de artria renal, a complementao feita com a ad- urina. A densidade urinria representa apenas um resul-
ministrao de captopril. J o 99Tc-DMSA (cido dimercap- tado aproximado em relao osmolalidade (Fig. 16.1) e
to-succnico) utilizado para avaliar a superfcie dos rins depende do nmero e da natureza das partculas em solu-
e detectar cicatrizes renais corticais. o. Partculas maiores e mais densas, como a glicose e a
protena, e alguns contrastes radiolgicos aumentam a mes. Mas mesmo com esta participao rpida do pul-
densidade urinria. Um aumento de 10 g de protenas por mo, ainda resta um excesso de H na circulao e um bi-
litro de urina aumenta a densidade em 0,003; 0,01 g/dl de carbonato plasmtico reduzido. Caber ao rim eliminar o
glicose aumenta a densidade em 0,004.35 excesso de hidrognio e restaurar o bicarbonato plasmti-
A osmolalidade urinria uma determinao mais preco. Normalmente, o rim restaura o bicarbonato plasmti-
cisa da capacidade de concentrao urinria e reflete ape- co, resgatando, no tbulo proximal, quase todo o bicarbo-
nas o nmero de partculas ou ons osmoticamente ativos nato filtrado. Este resgate se faz de forma indireta. O
e capazes de dissociao inica por unidade de solvente. HCO3 combina-se na luz tubular com o H, formando
No necessrio fazer correes da osmolalidade pela H2CO3, o qual origina CO2 e gua. A difuso do CO2 para
presena de glicosria ou proteinria. Valores de densida- dentro da clula e a sua combinao com H2O origina H
de na primeira urina da manh iguais ou superiores a 1,023 HCO3. O bicarbonato assim formado retorna circula-
demonstram que o mecanismo de concentrao apropri- o. Este H que se combinou com o bicarbonato chega
ado. Valores abaixo de 1,023 exigem melhor avaliao, com luz tubular atravs de um processo de troca com o Na (Fig.
restrio de lquido e eventualmente administrao de um 16.8).
anlogo do HAD, como a desmopressina.35 No nefro distal, o H secretado e tamponado na luz
DILUIO DA URINA. A capacidade de diluir a uri- tubular por tampes filtrados, como o fosfato (HPO4), ou
na e eliminar grandes quantidades de gua tambm uma tamponado pela amnia (NH 3), formando o amnio
prova de funo renal. Aps a administrao de 1.000-1.500 (NH4). Cada H excretado desta forma origina HCO3 em
ml de gua durante aproximadamente 30 minutos, indiv- quantidades eqimolares (Fig. 16.8). H aqui, portanto,
duos normais so capazes de excretar mais da metade deste formao de novo bicarbonato, o qual, na circulao, ir
volume em trs horas, e a densidade urinria de pelo me- restaurar o bicarbonato plasmtico reduzido. Pode-se cal-
nos uma das amostras cai para 1,003 ou menos (correspon- cular esta quantidade de H excretado com os tampes,
dendo a 80 mOsm/kg ou menos). tipo fosfato. Basta titular-se a urina final, desde o seu pH
A capacidade de concentrao da urina pode estar alte- cido at o pH do sangue, ou seja, 7,4. A quantidade de
rada na fase inicial de uma nefropatia, muito antes de a substncia alcalina necessria para chegar ao pH 7,4 igual
concentrao plasmtica de creatinina ou uria indicar quantidade de H excretada, e a isto costuma-se deno-
qualquer disfuno. Portanto, um teste sensvel. No en- minar acidez titulvel.
tanto, alguns fatores fisiolgicos so capazes de alterar esta Quando o bicarbonato plasmtico reduzido, menos
capacidade de concentrao (v. Caps. 6 e 9), como a excre- HCO3 chega ao tbulo proximal e logo menos H se com-
o de soluto, fluxo sanguneo medular, ingesta protica bina com o HCO3, porm mais H ser excretado atravs
etc. A alterao da concentrao urinria pode ser detec- de combinaes com HPO4 e NH3. Quando a concentra-
tada em vrias nefropatias, o que reflete a inespecificida- o plasmtica de HCO3 aumenta, a excreo de H di-
de do mtodo. minui e a de bicarbonato aumenta. Portanto, fica claro que,
A avaliao da capacidade de diluio tem menor apli- se quisermos avaliar a capacidade renal de excretar H,
cao clnica, pois est alterada em diversas enfermidades devemos reduzir o bicarbonato plasmtico.
no-renais, como hepatopatias, insuficincia cardaca ou
adrenal etc., e devido ao risco de intoxicao aquosa nos
nefropatas.
PROVA DE ACIDIFICAO URINRIA. Os meca- HCO3 RESGATADO NOVO HCO3
nismos de acidificao da urina j foram abordados com

detalhes nos Cap. 5 e 11. Em condies normais, a ingesta TBULO PROXIMAL TBULO DISTAL
diria resulta numa produo de cido em torno de 50 CO2 H2O CO2 H2O
C.A.
mEq/dia (on H). Tanto as clulas como o lquido extra- H2CO3
H2CO3
celular dispem de sistemas-tampes capazes de minimi- NH3

H HCO3
zar as variaes no pH sanguneo. Um dos principais sis-
H HCO3
Na
temas-tampo no plasma o sistema cido carbnico-bi- HCO 3
H
Na
H
Na =
carbonato. Quando o HCO3 se combina com o H livre,
HPO4
NH = H
3
O 4
HP
NH
h a formao de CO2, que, por ser voltil, rapidamente

CO2 H2

4
HCO3
H2
PO
HPO4=

4
eliminado da circulao pelos pulmes:

O
H HCO3 H2CO3 H2O CO2

Portanto, caso se adicione H ao organismo, esta reao HPO4
se desvia para a direita, havendo reduo do bicarbonato

plasmtico (consumido no tamponamento do H) e au- Fig. 16.8 Resgate do bicarbonato filtrado e regenerao do novo
mento na produo de CO2, que eliminado pelos pul- bicarbonato. (Baseado em Papper, S.43)
captulo 16 287
Na prtica, para se avaliar a capacidade renal de excre- aumenta com a durao do estmulo cido. A grande utili-
o de cido, dispomos de provas de acidificao. Obser- dade desta prova curta est na avaliao da capacidade do
va-se o comportamento do rim (a sua capacidade de redu- indivduo em reduzir o pH urinrio, uma anormalidade
zir o pH urinrio e aumentar a acidez titulvel e a excre- detectvel na acidose tubular renal. Nesta doena, h um
o de NH4) face ingesto de uma carga de cido. Uma defeito na acidificao da urina, sem ou com mnima re-
das provas mais utilizadas a prova de Wrong e Davies, duo da massa renal quando determinada pela filtrao
que avalia a resposta renal frente a uma nica dose de clo- glomerular. A sndrome clnica do distrbio na acidifica-
reto de amnio (0,1 g/kg). Entre trs e oito horas aps a o da urina caracterizada por no-reteno ou discreta
ingesto do cido, determina-se o pH urinrio, acidez reteno sangunea de substncias nitrogenadas, acidose
titulvel e excreo de NH4. A prova, quando compara- hiperclormica, pH urinrio inapropriadamente elevado,
da aos demais testes descritos na literatura, tem as seguin- bicarbonatria e excreo reduzida de acidez titulvel e
tes vantagens: realizada durante um curto perodo (oito NH4 (v. Cap. 29).
horas), no h necessidade de hospitalizao ou restrio EXCREO DE ELETRLITOS. A excreo urinria
diettica e a dose de cloreto de amnio administrado de alguns eletrlitos nas 24 horas (ou em amostra de uri-
menor, reduzindo o risco de acidose grave.37 Wrong e Da- na) pode ser utilizada como teste de avaliao de funes
vies mostraram que, aps a ingesto do cido, os pacien- tubulares. Normalmente, os mecanismos de reabsoro do
tes reduzem o pH urinrio para 4,49-5,24. A prova mostra sdio filtrado so muito eficientes. Quando h dano renal
que a capacidade do rim em reduzir o pH urinrio e a sua parenquimatoso bilateral (agudo ou crnico), a capacida-
capacidade em excretar NH4 esto independentemente de de reabsoro tubular de sdio diminui, e a concentra-
comprometidas por diferentes formas de nefropatias. Por o urinria de sdio aumenta. Por outro lado, uma urina
exemplo, na insuficincia renal crnica (filtrao glomeru- com baixo teor de sdio (inferior a 20 mEq/L) demonstra
lar baixa), o rim consegue excretar uma urina cida, mas a que os mecanismos de reabsoro tubular deste on esto
excreo de cido titulvel est reduzida (devido redu- ntegros. Isto o que ocorre, por exemplo, na insuficincia
o na excreo do tampo fosfato), e a excreo de NH4 renal aguda do tipo pr-renal.36
est reduzida ainda mais. No Quadro 16.3 mostramos os Outra forma de avaliar esta capacidade funcional tubu-
resultados da prova de acidificao realizada num paciente lar atravs do clculo da frao excretada (FE) de uma subs-
com insuficincia renal crnica, comparados com um in- tncia; com a frmula abaixo, calcula-se a FE do sdio (per-
divduo normal. A anlise baseia-se nos comentrios de centagem de sdio excretado em relao ao sdio filtrado):
Malnic e Marcondes.38
No nefropata crnico, antes da carga de cido, a excre-
o de H se fazia predominantemente sob a forma de aci-
dez titulvel (16,83 mEq/min) e muito pouco era excreta- Onde:
do como NH4 (4,77 mEq/min). Por outro lado, no indiv- FENa: Frao excretada de sdio (%)
duo normal, a quantidade de H eliminada com NH4 NaUr: Concentrao urinria de sdio (mEq/L)
(27,61 mEq/min) era maior que a excretada como acidez NaPl: Concentrao plasmtica de sdio (mEq/L)
titulvel (19,92 mEq/min). Aps a carga cida, o indivduo CrPl: Concentrao plasmtica de creatinina (mEq/L)
normal aumenta a excreo de H principalmente como CrUr: Concentrao urinria de creatinina (mEq/L)
NH4. J o nefropata crnico no eleva a excreo de NH4,
e o aumento da acidez titulvel discreto. Valores de FENa abaixo de 1% indicam insuficincia re-
Testes mais prolongados do que esta prova de oito ho- nal do tipo pr-renal, e valores acima de 2% so indicati-
ras so mais teis para se demonstrar a anormalidade na vos de necrose tubular aguda.36 Uma dificuldade a ser con-
excreo de NH4, porque a produo enzimtica de NH3 siderada na avaliao da concentrao urinria de sdio e
FENa o fato de que a administrao de diurticos, soluo
salina ou drogas vasoativas modifica o padro de excre-
o de eletrlitos. Por este motivo, necessria cautela na
Quadro 16.3 Prova de acidificao renal em
interpretao dos resultados.36 A FE de vrios eletrlitos
indivduo normal e nefropata crnico
(potssio, magnsio, fsforo, bicarbonato) pode ser calcu-
Normal Nefropatia lada com esta frmula, substituindo o sdio pelo eletrli-
to a ser estudado.
Antes Depois Antes Depois EXCREO DE OUTRAS SUBSTNCIAS. A presen-
pH urinrio 6,20 4,75 5,90 5,20 a na urina de quantidades elevadas de substncias livre-
Acidez titulvel 19,92 41,74 16,83 21,33 mente filtradas pelos glomrulos, e que normalmente so
NH4 27,61 95,82 4,77 4,02 reabsorvidas nos tbulos renais, pode indicar leso tubu-
Modificado de Helga M. Cruz. Tese de Doutoramento FMUSP, 1963. lar proximal, j que nos tbulos distais no ocorre reabsor-
Citado por Malnic, G. e Marcondes, M.38 o de protenas ou aminocidos. Entre as substncias que
podem ser dosadas para evidenciar disfunes tubulares,

Quadro 16.4 Indicaes para bipsia renal
podemos mencionar: alfa-1-microglobulina, beta-2-micro-
globulina, aminocidos, protena ligadora do retinol (RBP Muito til
retinol binding protein).3,36 1. Sndrome nefrtica
Uma outra substncia, a N-acetil-beta-glicosaminidase 2. Colagenoses (p. ex., lpus eritematoso
(NAG) uma enzima de alto peso molecular que no fil- disseminado)
3. Doena tbulo-intersticial de incio agudo
trada por glomrulos ntegros e que se origina principal-
4. Proteinria de origem desconhecida
mente no tbulo proximal. A excreo de NAG aumenta 5. Hematria de origem desconhecida
na leso tubular, em situaes como a nefrite intersticial, 6. Transplante renal
nefrotoxicidade por drogas e rejeio de transplantes re- 7. Pesquisa
nais. til para o diagnstico de leses tubulares, com Provavelmente til
1. Glomerulopatia de incio agudo, com ou sem
glomrulos normais. No caso de nefrotoxicidade por dro-
progresso rpida
gas, a excreo de NAG na urina pode estar elevada an- 2. Doena tbulo-intersticial de progresso lenta
tes mesmo do aparecimento de beta-2-microglobulina na Possivelmente til
urina.3 1. Doena vascular de incio agudo
2. Nefropatia da gravidez
3. Nefropatia gotosa
Pontos-chave: 4. Nefropatia diabtica
Intil
A funo tubular renal avaliada pelas 1. Fase final de nefropatia
capacidades de concentrao, diluio e 2. Leso policstica
3. Nefropatia infecciosa
acidificao urinria 4. Sndrome hepatorrenal
Alm disso, a frao excretada (FE) de
Obtido de Striker, G.E. et al.39
vrios eletrlitos e a excreo de outras
substncias podem demonstrar outros
aspectos da funo tubular
se efetuar uma bipsia renal, a no ser que a evoluo no
seja a esperada e haja suspeita de leso renal mais grave,
implicando uma conduta teraputica diversa.
Bipsia Renal Em outras circunstncias, a investigao laboratorial no
A bipsia renal uma contribuio de importncia ex- acusa nenhuma anormalidade renal. Por exemplo, no l-
traordinria na avaliao das nefropatias. No deve ser pus eritematoso disseminado, devido freqente associa-
encarada como exame diagnstico definitivo, mas como o com doena renal e importncia de seu reconhecimento
um exame complementar capaz de auxiliar o nefrologista precoce, tm sido biopsiados pacientes sem evidncia cl-
no diagnstico final. Na verdade, poucas so as enfermi- nica de nefropatia. Nestes pacientes, possvel detectar
dades que apresentam um aspecto histolgico renal carac- alteraes na microscopia ptica, imunofluorescncia ou
terstico. Este fato deve ser salientado, face frustrao de microscopia eletrnica.
muitos nefrologistas quando o patologista no indica o De modo geral, a bipsia est indicada nas seguintes
diagnstico da enfermidade. Sem dvida, cabe ao patolo- situaes: sndrome nefrtica, lpus eritematoso sistmi-
gista descrever os achados histoimunolgicos, mas caber co, glomerulonefrite rapidamente progressiva, disfuno
ao nefrologista associar estes achados clnica e assim for- de rim transplantado, nefrite intersticial aguda, doena
mular o diagnstico mais provvel. renal ateroemblica. Normalmente no se biopsiam paci-
entes com nefropatia diabtica. Porm, indicada a bip-
INDICAES sia renal naqueles pacientes diabticos que apresentem
A bipsia renal , hoje em dia, utilizada sempre que se proteinria macia apesar de terem diagnstico de diabe-
faz necessrio elucidar a natureza e a magnitude de leses tes h pouco tempo, e naqueles em que no h outros si-
renais, assim como na orientao do nefrologista para a nais de doena microvascular, o que leva suspeita de
teraputica e o prognstico da enfermidade renal. Bipsi- outra doena glomerular associada.
as seriadas podem caracterizar a histria natural da nefro-
patia. Striker e colaboradores categorizaram as nefropati- CONTRA-INDICAES
as de acordo com a utilidade clnica da bipsia renal39 (v. Basicamente, procura-se evitar a bipsia quando h
Quadro 16.4). apenas um rim, um distrbio da coagulao sangunea
Quando se tem uma idia acurada da natureza das le- (contra-indicao absoluta) ou hipertenso arterial grave.
ses renais e da evoluo da doena (p. ex., na glomerulo- Estas duas ltimas situaes clnicas aumentam o risco de
nefrite aguda ps-estreptoccica), no h necessidade de sangramento renal ps-bipsia. Entretanto, nos ltimos
captulo 16 289
anos, a experincia obtida com bipsia de rim transplan- sepsia e gaze) so acondicionados numa bandeja e levados
tado (rim nico) tem permitido a bipsia de rim nico pri- para o local onde a bipsia ser realizada, juntamente com
mitivo com mais segurana. o aparelho porttil de ecografia.
Por outro lado, rins pequenos, contrados, raramente so
biopsiados. Nestes casos, o aspecto histolgico invariavel- TCNICA DA BIPSIA RENAL PERCUTNEA
mente demonstra graus variados de esclerose, sem que se Geralmente no h necessidade de uma sedao prvia,
possa discernir a enfermidade bsica. Este o aspecto ge- a no ser nos pacientes adultos mais apreensivos. Em cri-
ralmente encontrado nas fases terminais da insuficincia anas, geralmente abaixo dos 12 anos, haver necessidade
renal crnica, independente do agente causador. Outras de sedao com midazolam e cetamina EV. O paciente
contra-indicaes relativas associadas a uma maior mor- colocado em decbito ventral com um coxim sob o abd-
bidade ps-bipsia so: tumores renais, grandes cistos re- men, procurando-se assim corrigir a lordose lombar (Fig.
nais, hidronefrose, abscessos perinefrticos e um grau 16.10). Com o auxlio da ecografia, escolhe-se o rim a ser
avanado de uremia. biopsiado (geralmente o esquerdo). Naturalmente, escolhe-
se o rim cujos contornos estejam melhor delineados. Para
PREPARO DO PACIENTE E pessoas destras, mais confortvel biopsiar o rim esquer-
MATERIAL NECESSRIO do. Somente na presena de esplenomegalia d-se prefe-
Inicialmente, faz-se um estudo da coagulao sangunea rncia ao rim direito.
(tempo de coagulao e sangramento, tempo de atividade A seguir, feita a assepsia da pele e colocam-se os cam-
da protrombina e contagem de plaquetas). No passado pos esterilizados, delimitando-se a rea de puno. Feita a
obtinha-se uma radiografia simples do abdmen, aps o anestesia local no ponto escolhido ecograficamente para a
devido preparo intestinal. Esta radiografia permitia saber introduo da agulha, faz-se uma pequena inciso da pele,
se havia um ou dois rins e fornecia a localizao dos mes- paralela linha das apfises espinhosas, o que permitir
mos (Fig. 16.9). Hoje em dia, com a ultra-sonografia, um uma livre movimentao da agulha com a respirao. Es-
exame dispensvel (v. Cap. 17). tando a agulha de bipsia localizada no tecido renal (sob
O paciente poder ser biopsiado no prprio quarto, em viso ecogrfica ou pela movimentao com a respirao),
uma sala de pequena cirurgia ou no prprio setor de ultra- dispara-se o mecanismo da pistola ou se procede aos mo-
sonografia. Caso haja necessidade de anestesia geral (even- vimentos manuais para obteno do fragmento de tecido.
tualmente em crianas), a bipsia ser realizada no centro Em nosso Servio, aps a obteno dos fragmentos, estes
cirrgico. so observados ao microscpio ptico (100), para termos
necessria uma agulha especial para se retirar um frag- certeza da presena de glomrulos nas amostras obtidas.
mento do rim. No passado, utilizava-se a agulha de Os fragmentos so ento colocados em lquido de Bouin
Franklin-Silverman. Posteriormente, surgiram agulhas por 2 a 4 horas e posteriormente transferidos para forma-
descartveis do tipo Trucut, e mais recentemente as agu- lina tamponada (para a microscopia ptica). Para a imu-
lhas acopladas a um dispositivo tipo pistola. A agulha nofluorescncia, o fragmento colocado em soluo de
de bipsia e os outros materiais necessrios (campos este- Michel (se vai ser transportado para locais distantes, est-
rilizados, seringa, agulhas, lmina de bisturi, pina de as- vel por 3-5 dias), ou mantido em soro fisiolgico gelado, e
depois congelado at o processamento (se enviado para o
Fig. 16.9 Tomografia renal. Os contornos renais esto delineados

por uma linha pontilhada. Fig. 16.10 Correo da lordose atravs de coxim.
Servio de Patologia local). Se houver necessidade e depen- integridade do sistema urinrio (v. Cap. 19) e podem ser
dendo da rotina do Servio, um fragmento colocado em utilizados em determinaes de filtrao glomerular, flu-
glutaraldedo a 2,5%, para microscopia eletrnica. xo sanguneo renal e fluxo plasmtico renal efetivo e tam-
At algum tempo atrs, o paciente era mantido em re- bm na avaliao da morfologia renal, investigao da
pouso absoluto por 24 horas, sendo a presso arterial e uropatia obstrutiva, inclusive possibilitando a determina-
pulso controlados seguidamente. Observava-se o aspecto o do volume urinrio residual ps-miccional, assim como
da urina emitida aps a bipsia, durante as prximas 24 na deteco de refluxo vsico-ureteral e avaliao do rim
horas. A finalidade era detectar hematria macroscpica. transplantado.
Hoje em dia j possvel sermos mais liberais e fazermos
a bipsia renal em carter ambulatorial. Recentemente
Marwah e cols. estudaram o momento em que as compli- COMO DIAGNOSTICAR UMA
caes ps-bipsia ocorrem e o perodo ideal de observa-
o. Em todos os casos (98%), as complicaes foram apa- NEFROPATIA?
rentes em 24 horas. De uma maneira geral, as complicaes
foram identificadas em perodos inferiores a 12, 8 e 4 ho- No incio deste captulo frisamos que o processo diag-
ras, em 95%, 82% e 50% dos pacientes, respectivamente. nstico em medicina se baseia nos seguintes elementos:
Complicaes menores foram identificadas em 12 horas ou dados subjetivos (dados de histria do paciente), dados
menos em 100% dos pacientes. Portanto, observao por objetivos (obtidos no exame fsico) e dados fornecidos pe-
24 h o ideal.40 los exames complementares. Nas pginas precedentes,
abordamos detalhadamente as principais queixas urinri-
COMPLICAES as que um paciente pode apresentar, os sinais que podem
Durante o procedimento, pode haver uma queda da ser detectados ao exame fsico e os principais exames la-
presso arterial, com sudorese e vmitos, decorrente do boratoriais utilizados para avaliao da funo renal.
estado emocional, e/ou dor intensa. A complicao mais Determinados sintomas e sinais discutidos so comuns
freqente a hematria microscpica, que ocorre em pra- a vrias enfermidades que podem acometer o trato urin-
ticamente todos os pacientes; hematria macroscpica rio. O processo diagnstico se torna mais fcil quando, atra-
ocorre em cerca de 10%. A hematria geralmente se resol- vs do agrupamento destes sintomas, sinais e anormalida-
ve em 48-72 horas,12 seguindo-se o hematoma perirrenal e des laboratoriais, algumas sndromes nefrolgicas so re-
a fstula arteriovenosa intra-renal (15-18%). Muito menos conhecidas. Inicialmente, Black enumerou oito sndromes
freqentes so: sangramento renal exigindo transfuso que indicavam a existncia de uma nefropatia. Posterior-
sangunea (0,1-3% dos pacientes) ou cirurgia (0,3%), obs- mente, Coe modificou um pouco a conceituao dessas
truo do fluxo urinrio por cogulo, infeco, lacerao sndromes e incluiu mais duas, perfazendo ento um total
de vsceras. A mortalidade muito baixa (0,12% em 14.492 de dez sndromes nefrolgicas41,42 (Quadro 16.5).
bipsias).12 Portanto, o primeiro passo no processo diagnstico a
identificao de um grupo sindrmico. Vejamos a seguir
quais so as caractersticas essenciais de cada sndrome e
Pontos-Chave: quais hipteses podem surgir de seu reconhecimento.
Conhecer a natureza de uma doena renal
pela bipsia permite considerar Insuficincia Renal Aguda (IRA)
adequadamente o prognstico e melhor
manejo teraputico Costumamos suspeitar de IRA, quando existe reduo
A bipsia renal pode ser realizada beira abrupta da funo renal, caracterizada por anria ou olig-
ria. No entanto, oportuno lembrar que pode haver IRA com
do leito, com anestesia local, sendo um
poliria (v. Cap. 21). Algumas vezes difcil a diferencia-
procedimento com baixo ndice de
o entre insuficincia renal aguda e crnica, e somente uma
complicaes reduo rpida da creatinina srica ou do ritmo de filtrao
glomerular pode nos indicar o carter agudo do processo.
Radioistopos e o Rim Os elementos diagnsticos de uma IRA podem ser as-
sim resumidos: reduo abrupta do volume urinrio, re-
Os procedimentos de investigao com radioistopos teno de uria e creatinina, tendncia hipercalemia e
tm como principais vantagens a rapidez, a preciso, o fato acidose metablica, expanso do volume extracelular e
de no serem invasivos e utilizarem uma dose baixa de conseqente tendncia hipertenso arterial e sobrecarga
radiao (v. Cap. 20). A contribuio dos radioistopos no cardaca. O exame do sedimento urinrio tambm pode ser
estudo da fisiologia e fisiopatologia renal tem sido extra- til. Quando ocorre necrose tubular aguda, caracteristica-
ordinria. Estes mtodos permitem uma avaliao geral da mente observam-se cilindros granulares escuros e clulas
captulo 16 291
matrio se localiza no nefro. O exemplo clssico da sndro-

Quadro 16.5 Principais sndromes em nefrologia
me nefrtica aguda a glomerulonefrite difusa aguda ps-
Insuficincia renal aguda estreptoccica (Cap. 22).
Insuficincia renal crnica
Sndrome nefrtica aguda
Sndrome nefrtica Sndrome Nefrtica
Anormalidades urinrias assintomticas
Infeco urinria Classicamente, refere-se presena de proteinria ma-
Obstruo do trato urinrio cia (superior a 3,5 g/1,73 m2/dia), acompanhada de hi-
Sndromes tubulares renais poalbuminemia, hiperlipidemia e edema. Hoje em dia acei-
Hipertenso arterial
ta-se o diagnstico de sndrome nefrtica quando houver
Nefrolitase
proteinria macia, mesmo que no haja hipoalbuminemia,
hiperlipidemia e edema, e desde que a protena na urina
seja principalmente albumina. Esta ltima ressalva feita
epiteliais livres ou inclusas em cilindros. Na IRA funcio- porque em discrasias de clulas plasmticas (mieloma
nal, podem estar presentes cilindros hialinos ou finamen- mltiplo), mesmo sem comprometimento renal, globulinas
te granulosos. A ausncia de elementos formados na uri- anormais podem aparecer na urina, porque so pequenas
na pode alertar para uma obstruo. e podem atravessar um glomrulo normal.
Geralmente no h hipertenso arterial e tampouco re-
teno nitrogenada. A presena de hipertenso arterial
Insuficincia Renal Crnica (IRC) pode refletir uma leso renal grave ou ser secundria ao
uso de drogas, como os corticosterides. Moderada reten-
Ao contrrio da IRA, na IRC a reduo na funo renal
o nitrogenada pode ser observada em decorrncia de
um processo lento, permitindo ao organismo lanar mo
uma diminuio da perfuso renal, resultado de uma di-
de mecanismos de adaptao. Isto explica o fato de que
minuio do volume circulante efetivo causado pela hipo-
possvel encontrar pacientes com IRC avanada comple-
albuminemia (Cap. 22).
tamente assintomticos, sendo o diagnstico realizado
devido a uma intercorrncia, como infeco ou trauma.
Outras vezes a intercorrncia precipita um agravamen- Anormalidades Urinrias Assintomticas
to abrupto na funo renal residual (agudizao da IRC),
tornando o paciente sintomtico. Exemplo: reduo do Proteinria, hematria ou piria podem ser considera-
volume extracelular devido a vmitos e diarria. das anormalidades assintomticas, desde que no estejam
Naturalmente, os sintomas de uma IRC dependem da associadas a uma sndrome nefrtica, nefrtica, infeco
doena bsica, dos hbitos alimentares e do grau de redu- urinria etc. Geralmente uma proteinria superior a 1 gra-
o da funo renal. A reteno nitrogenada pode causar ma/dia indica um envolvimento glomerular. Proteinria
uremia, sendo esta responsvel pela presena de anorexia, inferior a 1 grama/dia sugere nefrite intersticial (pielone-
nuseas e vmitos. H palidez amarelada da pele, decor- frite), nefroesclerose, hipercalcemia, tumor etc. Protein-
rente da anemia e reteno de urocromos. O volume uri- ria intensa exige uma bipsia renal para complementar a
nrio varivel, podendo at haver poliria, sendo a uri- investigao. Uma proteinria moderada (1 a 3 gramas/
na de cor clara, com uma densidade baixa: 1,003-1,005. dia), especialmente se assintomtica, poder ser observa-
Edema, hipertenso arterial e insuficincia cardaca podem da clinicamente, sem que se faa uma bipsia renal. He-
coexistir, refletindo um distrbio no metabolismo do s- matria no-glomerular isolada requer investigao uro-
dio. A presena de rins pequenos e contrados ao ultra-som lgica, para localizao da origem do sangramento. Habi-
e os sinais de osteodistrofia renal so elementos indicati- tualmente, tumores, clculos ou mesmo leses de tubercu-
vos da cronicidade do processo (v. Cap. 37). lose podem ser responsveis por hematria assintomtica
no-glomerular. A associao de hematria dismrfica e
proteinria superior a 1 grama/dia sugere uma leso glo-
Sndrome Nefrtica Aguda merular. Uma bipsia renal poder, ento, mostrar glome-
O quadro clssico facilmente diagnosticvel por hema- rulonefrite focal proliferativa, proliferao mesangial di-
tria macroscpica, edema, hipertenso arterial e modera- fusa ou uma leso mnima inespecfica.
da reteno nitrogenada. Estes elementos refletem um pro-
cesso inflamatrio do nefro. A hematria por si s no Infeco Urinria
indicativa da localizao do processo inflamatrio, pois
pode originar-se de qualquer parte do trato urinrio. No uma das sndromes mais comuns encontradas na pr-
entanto, na presena de dismorfismo eritrocitrio ou cilin- tica nefrolgica. A presena de dor lombar, febre, disria e
dros hemticos, no resta dvida de que o processo infla- polaciria indicativa de uma infeco renal. A presena
apenas de sintomas de irritao vesical (disria, polaciria) a 140 mm Hg ou de uma presso diastlica acima de 90 mm
e a ausncia de febre e dor lombar refletem geralmente uma Hg. A hipertenso arterial pode ser tanto decorrente de
infeco baixa (vesical) do trato urinrio. Os critrios para uma nefropatia primria, como pode causar uma nefropa-
diagnstico de uma infeco urinria j esto atualmente tia secundria. A investigao inicial procura encontrar
bem estabelecidos: presena de mais de 100.000 colnias de causas potencialmente curveis: estenose de artria renal,
bactrias por ml de urina. Em mulheres com disria, mes- feocromocitoma, ou excesso de mineralocorticide. Quan-
mo 100 colnias/ml podem indicar infeco. O sedimento do uma causa curvel no encontrada, o que ocorre em
urinrio usualmente apresenta numerosos leuccitos ou 95% dos casos, institui-se uma teraputica mdica farma-
picitos e bacteriria, sendo este diagnstico facilitado com colgica e no-farmacolgica a longo prazo (v. Caps. 29 e
os dados obtidos pelas tiras reagentes (Cap. 25). 41 a 43).
Obstruo do Trato Urinrio Nefrolitase

O aparecimento abrupto de anria requer sempre a ex- bastante freqente o quadro de clica nefrtica secun-
cluso de uma obstruo do trato urinrio. uma das con- dria a um clculo que obstrui o sistema coletor de urina.
sideraes no diagnstico diferencial de insuficincia renal As causas de urolitase so mltiplas (Cap. 33) e vo des-
aguda. As obstrues unilaterais do trato urinrio, freqen- de estados hipercalcmicos (como hiperparatireoidismo
temente por clculos, costumam apresentar-se de uma ma- primrio), estados hipercalciricos (como hipercalciria
neira dramtica, com dor lombar tipo clica, bastante inten- idioptica), hiperuricosria, cistinria, at processos infla-
sa, mas de prognstico bom na maioria das vezes. As obs- matrios do intestino.
trues de aparecimento mais insidioso podem comprome- Uma vez reconhecida a sndrome, procede-se avalia-
ter a parte alta ou baixa do trato urinrio. Na obstruo alta, o funcional e identificao especfica da enfermidade.
o aparecimento de insuficincia renal crnica implica um com-
prometimento bilateral do trato urinrio, como se verifica
numa fibrose retroperitoneal ou por tumores retroperitone- Ponto-chave:
ais. O diagnstico estabelecido atravs de ultra-som e uro- A anlise dos dados da histria clnica,
grafia excretora, demonstrando dilatao do sistema coletor
exame fsico e exames complementares
acima da obstruo, ou atravs de pielografia retrgrada. Uma
possibilita a identificao das grandes
obstruo baixa do trato urinrio habitualmente secund-
ria a hipertrofia prosttica, manifesta atravs de resduo ps- sndromes nefrolgicas, facilitando o
miccional, diminuio do jato urinrio etc. (Cap. 34). diagnstico de doenas especficas
Sndromes Renais Tubulares

As anormalidades dos tbulos renais so classicamen-
te divididas em anatmicas e funcionais. Anormalidades 1. PORTO, C.C. Sistema urinrio Exame clnico. In: _____. Semiolo-
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ralmente, o diagnstico estabelecido atravs de urogra- 3. FAIRLEY, K.F. Urinalysis. In: Johnson, R.J.; Feehaly, J. Comprehensi-
fia excretora, pielografia retrgrada ou arteriografia renal. ve Clinical Nephrology. Mosby, 2000. p. 4.1-4.10.
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As tubulopatias funcionais referem-se a anormalidades
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acidose, glicosria, poliria ou anormalidades bioqumi- Blood Pressure. National Institutes of Health publication. Nov. 1997.
cas, que permitem o diagnstico. 8. AGARWALA, B.N.; BACHA, E.; CAO, Q.L. et al. Coarctation of the
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captulo 16 293
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Captulo
Investigao por Imagem do Aparelho Urinrio no Adulto
17
I. INTRODUO AOS MTODOS DE DIAGNSTICO POR IMAGEM DA DOENA RENAL
Srgio Augusto de Munhoz Pitaki
Na primavera de 1896, John Macintyre realizou a pri- Atualmente todos os estudos e pesquisas atuam no sen-
meira imagem de um clculo renal com um exame novo tido da caracterizao da doena, que depende do prin-
na medicina chamado de radiografia. Entretanto, foi de cpio de maximizar a diferena entre os sinais, densida-
aproximadamente 12 minutos para a exposio do paciente des, imagens ou realces obtidos de tecidos doentes e sa-
aos raios X naquele dia em Glasgow, e o resultado, com dios.
subseqente cirurgia de remoo do clculo, foi somente Neste captulo poder-se-o, de maneira didtica, corre-
o comeo de um sculo que trouxe avanos enormes no lacionar os diversos mtodos de diagnstico por imagem
campo da nefrourologia e da radiologia. que auxiliam no diagnstico das doenas renais. A seguir
Howard Pollack dividiu o ltimo sculo em trs fases: exemplificamos os exames por imagem de escolha nas
1. pr-urogrfica antes do uso de contrastes radiopacos doenas renais:
iodados; 2. urogrfica do uso de iodeto de sdio at os
modernos meios de contraste de baixa osmolaridade, no-
inicos e solveis em gua; 3. ps-urogrfica da urogra- DOENA EXAME DE ESCOLHA
fia intravenosa at as tcnicas de imagem seccionais: ultra- Insuficincia renal
sonografia (ecografia), tomografia computadorizada, ima- (de causa desconhecida) Ultra-sonografia (US)
gem por ressonncia magntica e medicina nuclear. Hematria US RX simples,
De acordo com esta classificao, o conhecimento m- urografia excretora
dico progrediu mais nos ltimos 50 anos do que nos 2000 Sndrome nefrtica/ US
anos precedentes. Isto foi devido a uma grande acelerao proteinria
da pesquisa em todas as reas, a qual tem levado chama- Hipertenso US Doppler
da era cientfica da medicina. Todos os ramos da medici- Infarto renal Tomografia
na progrediram imensamente; entretanto, nenhuma rea computadorizada (TC)
da medicina aplicada diretamente ao paciente destacou-se Hidronefrose Urografia (se funo
tanto quanto o diagnstico por imagem. (diagnosticada por US) renal preservada),
Uma sucesso de desenvolvimentos, incluindo angio- cintilografia com
grafia e medicina nuclear nos anos 50 e 60, ultra-sonogra- tecncio 99
fia (US) e tomografia computadorizada (TC) nos anos 70 e Cisto renal (detectado TC com contraste em
ressonncia magntica (RM) e radiologia intervencionista por US) cistos complexos
nos anos 80, marcaram esta rea da medicina. Massa renal TC ou imagem por
A descoberta da tomografia computadorizada, no come- ressonncia magntica
o dos anos 70, tida como a mais revolucionria, porque Clculo Urografia e TC sem
estabeleceu uma ligao entre a radiologia convencional e contraste (atual
o computador, chegando assim US, RM e tomografia padro-ouro)
por emisso de psitrons (PET).
captulo 17 295
McCLENNAN, B.L. Syllabus: A Categorical Course in Genitourinary Radio-

BIBLIOGRAFIA SELECIONADA logy. RSNA, 1994.
FRIEDENBERG, R.M. The future of medicine and radiology: Part I. Radi-
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II. RADIOLOGIA DO APARELHO URINRIO NO ADULTO

Carlos Jader Feldman, Mariangela M. Cosner e Flvio M. Barbosa
INTRODUO PIELONEFRITE CRNICA

MANEIRAS DE INVESTIGAR PIELONEFRITE XANTOGRANULOMATOSA
Radiografia simples do abdome TUBERCULOSE RENAL
Urografia PAPILITE NECROSANTE
Fisiologia do contraste RIM E SIDA
Nefrotomografia MASSA EXPANSIVA RENAL
Pielografia ascendente Radiografia simples de abdome
Pielografia antergrada Urografia excretora
Tomografia computadorizada (TC) Tomografia computadorizada
Angiografia Ultra-sonografia
Ressonncia magntica Ressonncia magntica
Ultra-sonografia Angiografia
ANATOMIA RADIOLGICA HIPERTENSO ARTERIAL RENOVASCULAR
RADIOLOGIA DA LITASE URINRIA Mtodos de investigao
Radiografia simples e tomografia linear Urografia excretora
Urografia excretora Arteriografia convencional ou digital
Ultra-som Tomografia computadorizada
Tomografia computadorizada (TC) Ressonncia magntica
Ressonncia magntica (RM) Renina
INFECO URINRIA Angioplastia de artria renal
PIELONEFRITE AGUDA INSUFICINCIA RENAL
Urografia excretora TROMBOSE DE VEIA RENAL
Tomografia computadorizada TRANSPLANTE RENAL
Ultra-sonografia BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
Ressonncia magntica ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
PIELONEFRITE ENFISEMATOSA
Tambm no terreno teraputico o uso dos stents mu-

INTRODUO dou a histria evolutiva da estenose osteal da artria re-
nal.
A evoluo dos mtodos de imagem tem sido constan- Por tais aspectos, este captulo procura trazer os elemen-
te, tanto no que se refere aos j existentes, como s novas tos desta transformao da radiologia no campo do apa-
tcnicas em tomografia e ressonncia. relho urinrio.
296 Investigao por Imagem do Aparelho Urinrio no Adulto
Consiste a urografia excretora na opacificao do parn-

MANEIRAS DE INVESTIGAR quima renal, sistema pielocalicial, ureteres e bexiga, por
injeo, usualmente endovenosa, de contraste iodado.
Radiografia Simples do Abdome O paciente deve receber, do mdico que solicitou o exa-
me ou do radiologista, informaes sobre o tipo de inves-
A radiografia simples do abdome o ponto de partida tigao que se vai realizar, durao e finalidade desta.
da maioria dos estudos do aparelho urinrio (Fig. 17.II.1). ponto pacfico que a maioria das reaes vagais durante o
Cabe ressaltar que na insuficincia renal, no diagnstico de procedimento pode ser eliminada por um bom preparo
massas renais, em alguns casos de clicas nefrticas, a ul- psicolgico, diminuindo as ansiedades do paciente. A tran-
tra-sonografia pode ser o primeiro exame de imagem a ser qilidade do radiologista, do pessoal auxiliar e as condi-
realizado antes do estudo contrastado (urografia excrees da sala de raios X tambm representam fator impor-
tria). tante durante o exame.
No exame simples em que h limpeza intestinal, os rins, Sero dadas instrues relativas alimentao e res-
a bexiga e os msculos psoas so visibilizados graas trio lquida num perodo de 12 a 16 h antes do exame.
camada de tecido adiposo que os circunda. Torna-se dif- Na insuficincia renal, mieloma mltiplo e nas emergn-
cil ou impossvel a visualizao dessas estruturas na pre- cias, no feita restrio de lquidos.
sena de pouco tecido adiposo, nas infiltraes deste e em radiografia simples, segue-se a injeo de contraste no
pacientes com gases intestinais e resduos fecais. A radio- menor tempo possvel, para o que se usam agulhas cali-
grafia simples muitas vezes permite avaliar a forma, a si- brosas. Obtm-se filme de 1 min aps a injeo, no qual se
tuao e as dimenses renais, avaliar clculos calcrios, pode verificar a densidade do efeito nefrogrfico e os con-
calcificaes renais e extra-renais. tornos renais.
Tambm so analisadas outras estruturas abdominais Na seqncia, um filme de 5 min realizado para se
e sseas na radiografia simples. O exame simples do apa- observar a excreo bilateral do contraste, avaliando-se o
relho urinrio pode constituir-se em exame independen- grau de opacificao das cavidades coletoras a chama-
te, no acompanhamento da migrao de clculos do apa- da radiografia funcional (Fig. 17.II.2).
relho urinrio radiopacos e na avaliao dos resultados da Uma vez comeada a eliminao renal do contraste, a
litotripsia. compresso abdominal realizada ao nvel das cristas il-
acas, com a finalidade de distender as cavidades pielocali-
Urografia ciais. So obtidos filmes focados dos rins em nmero vari-
vel segundo o caso em exame. Tambm o tempo da com-
Dos procedimentos mdicos no-invasivos, a urografia presso depender da patologia estudada em pacien-
excretora o mais importante nos adultos, enquanto a ure- tes suspeitos de tuberculose renal, poder prolongar-se por
trocistografia miccional o na criana (v. Cap. 19). at 45 min para que se opacifiquem eventuais cavidades
Fig. 17.II.1 A, Radiografia simples do abdome. Os contornos dos rins e dos msculos psoas esto satisfatoriamente identificados. B,
Demonstrao esquemtica dos rins e de suas relaes anatmicas.
captulo 17 297
O exame completa-se com radiografias, em vrias

incidncias, da bexiga urinria.
FISIOLOGIA DO CONTRASTE
A urografia excretora visa avaliao do parnquima
renal e das cavidades coletoras. A qualidade do exame de-
pende da concentrao do contraste no sistema pielocali-
cial, da distenso deste, bem como da densidade do efeito
nefrogrfico.
D-se o nome de efeito nefrogrfico ao acmulo de con-
traste nos tbulos com densa opacificao do parnquima
renal.
O contraste injetado eliminado pelos rins por filtrao
glomerular, no havendo absoro ou excreo pelos t-
bulos. Este fato possibilita admitir que, em todas as ocasi-
es em que se desejar aumentar sua concentrao no fil-
trado glomerular, devem-se injetar maiores doses de subs-
tncia de contraste. O filtrado glomerular sofre um proces-
Fig. 17.II.2 Radiografia obtida 5 min aps a injeo rpida de 40 so de concentrao no tbulo proximal por reabsoro de
ml de contraste. O parnquima renal est bem opacificado (efei-
to nefrogrfico). J existe certo grau de excreo de contraste
gua (80 a 90%), independente do grau de hidratao do
opacificando as cavidades coletoras e os ureteres radiografia paciente.
funcional. No tbulo distal so reabsorvidos os 10 a 20% restantes
de gua, regulados pelos nveis plasmticos de hormnio
antidiurtico (ver captulo correspondente). Nas pessoas
que efetuam restrio de lquidos, os nveis sangneos
parenquimatosas. Alguns pacientes no suportam o des-
desses hormnios elevam-se, determinando maior reabsor-
conforto da compresso abdominal; entretanto, um pro-
o de gua e, conseqentemente, aumento da concentra-
cedimento que permite demonstrar, com preciso, a ana-
o do contraste. A velocidade da injeo tambm afeta a
tomia do sistema pielocalicial. No ser realizada nas emer-
concentrao. Uma dose injetada em 15 minutos atingir
gncias, na gravidez e na minoria dos tumores abdominais.
uma concentrao menor do que quando administrada em
Os ureteres so estudados por filmes obtidos rapida-
1 minuto.
mente aps a descompresso abdominal (Fig. 17.II.3).
Os contrastes iodados usados na urografia excretria
podem provocar vrios tipos de reaes, desde urticria,
hipotenso arterial, edema de laringe ou angioneurtico,
estado asmatiforme at o choque anafiltico com morte do
paciente. Na experincia de Witten e col., a mortalidade
estaria numa proporo de trs pacientes em cem mil, o que
expressivo. Segundo outros autores, a mortalidade esta-
ria na proporo de um em dezessete mil para um em se-
tenta e cinco mil pacientes.
Os contrastes iodados usados na urografia excretora so
inicos e no-inicos. A incidncia de reaes seria atenu-
ada pelo uso de contrastes no-inicos. Entretanto, a redu-
o de reaes mais graves com estes contrastes em rela-
o aos inicos no est ainda bem estabelecida.
O uso de pr-medicao nos exames contrastados endo-
venosos do aparelho urinrio tambm diminuiria o nme-
ro de pacientes com reaes ao contraste. Os medicamen-
tos usualmente usados nesta eventualidade so o Teldane
e o Tagamet.
Fig. 17.II.3 Radiografia obtida aps a descompresso abdominal. Nefrotomografia

O efeito nefrogrfico no mais identificado. H completa opa-
cificao dos clices, bacinetes e ureteres, bem como da bexiga A nefrotomografia um procedimento que cada vez
radiografia anatmica. mais se incorpora rotina da urografia excretora, como j
foi mencionado anteriormente. Consiste no uso da tomo- Tomografia Computadorizada (TC)

grafia durante a fase de efeito nefrogrfico, o que permite
melhor juzo das dimenses e contornos renais, bem como A TC um exame relativamente fcil de realizar, segu-
das alteraes intraparenquimatosas. Entre as situaes em ro, rpido e de grande valor para diagnstico de grande
que est indicada, destacam-se: parte das doenas renais.
Pode-se avaliar a extenso de tumores renais bem como
(a) pacientes com gases e fezes no intestino;
a presena de metstases. necessrio o uso de contraste
(b) insuficincia renal;
EV para a maioria dos exames.
(c) massas expansivas renais.
Com a introduo dos tomgrafos helicoidais os exames
ficaram mais rpidos, sendo menor a quantidade de con-
Pielografia Ascendente traste necessria. Com esta modalidade realiza-se a
Angio-CT, permitindo a fcil demonstrao da aorta e
Neste exame a opacificao dos ureteres e cavidades das artrias renais (Fig. 17.II.5).
pielocaliciais feita por cateterismo ureteral, aps cistos- Pelas diferenas de densidade pode-se diferenciar um
copia. O procedimento seria melhor chamado de uretero- parnquima renal normal de outro com leso. Normal-
pielografia ascendente e exige a participao do radiolo- mente o valor de atenuao do parnquima, sem injeo
gista e do urologista. um exame invasivo, atualmente de contraste, situa-se entre 30 e 50 UH (unidades Housfi-
pouco usado com o advento das novas tcnicas de imagem. eld). As leses com valor maior sero denominadas de hi-
Contudo, pode ser uma tcnica til no diagnstico, quan- peratenuao, como na maioria dos tumores ou nos clcu-
do h repleo inadequada do sistema pielocalicial, parti- los. As leses de hipoatenuao, cujos valores so mais
cularmente na suspeita dos tumores uroteliais e na melhor baixos, acontecem, por exemplo, nos cistos no complica-
avaliao das patologias ureterais (Fig. 17.II.4). dos (Fig. 17.II.6).
Pielografia Antergrada Angiografia

Consiste na opacificao das cavidades coletoras aps Ocorreu um declnio na utilizao da angiografia para
puno percutnea destas sob controle fluoroscpico ou a investigao das leses renais, em face do aparecimento
ultra-sonogrfico e usada principalmente nas uropatias de novos mtodos e do aperfeioamento dos antigos.
obstrutivas para verificar o local e eventualmente a causa Cabe salientar, no entanto, que o uso da angiografia
da obstruo. uma alternativa menos agressiva que a digital melhorou a qualidade da imagem, diminuiu a quan-
ureteropielografia retrgrada e pode ser seguida da colo- tidade de contraste usado bem como abreviou a durao
cao de um tubo de nefrostomia ou um cateter ureteral. dos exames. Tambm se reduziu o dimetro dos cateteres
e guias, com o que a expectativa de complicaes ficou
extremamente reduzida.
Fig. 17.II.4 Pielografia ascendente mostrando clculos radiolucen-

tes determinando defeitos de enchimento nos clices inferiores e Fig. 17.II.5 Angio-TC espiral mostrando leso proximal bilateral
na pelve renal. em paciente com hipertenso arterial grave.
captulo 17 299
substncias de contraste como o gadolnio DTPA, que in-

tensifica as imagens de determinadas estruturas em rgos.
A ressonncia magntica, alm de ser uma tcnica no-
invasiva que no usa radiao ionizante, permite a obten-
o de imagens nos trs planos ortogonais (transverso,
sagital e coronal).
Do ponto de vista prtico, a ressonncia magntica
uma tcnica que apenas em algumas situaes oferece van-
tagens diagnsticas em nefrologia, em relao tomogra-
fia computadorizada.
Ultra-sonografia
A ultra-sonografia um procedimento de imagem de
grande valia no diagnstico de patologias renais e ser
avaliado em captulo independente deste livro.
Fig. 17.II.6 Tomografia computadorizada (TC) mostrando rea

de hipoatenuao ntida, no plo inferior do rim direito, corres- ANATOMIA RADIOLGICA
pondendo a cisto renal.
O grande interesse que o radiologista guarda pela ana-
tomia e pelas repercusses da fisiologia nesta so
A angiografia , portanto, hoje mais segura e continua facilmente compreensveis. Nos rins, as pequenas variaes
com algumas indicaes precisas, como as atitudes tera- na forma de um clice podem levar a um diagnstico defi-
puticas, na embolizao pr-operatria de tumores, na nitivo; para tanto, indispensvel o perfeito conhecimen-
embolizao de sangramentos e na angioplastia dos casos to do normal.
de hipertenso renovascular. O eixo longitudinal dos rins situa-se de dentro para fora
A angiografia nos casos de hematria em que os demais e de trs para diante. Quando o eixo se orientar medialmen-
exames so normais de pouco valor, sendo normal na te (plos inferiores mais prximos da coluna), rins em fer-
maioria. Deve sempre ser realizado o exame seletivo de radura devem ser suspeitados.
cada rim na busca de pequenos tumores ou malformaes O rim direito normalmente menor que o esquerdo e
vasculares. tem situao mais caudal. O inverso, no entanto, pode ocor-
Nas hematrias conseqentes a traumas ou biopsias- rer, isto , o rim D mais cranial, o que no significa patolo-
diagnsticas pode-se realizar a embolizao atravs do gia.
cateter. Procura-se seletivar o cateter na inteno de pre- Deslocamentos dos rins de at 3 cm podem ser deter-
servar a maior poro possvel do parnquima. A emboli- minados por variaes da fase respiratria.
zao realizada com partculas reabsorvveis (Gelfoam) Dimetro longitudinal do rim a distncia medida en-
ou com material permanente. tre o plo superior e o inferior; o transversal a medida
Tambm a angiografia pode ser til no diagnstico di- entre os contornos medial e lateral, na poro mdia do
ferencial entre pequenos cistos renais complicados e peque- rgo (Fig. 17.II.7). O dimetro longitudinal o mais usa-
nos tumores. Nos tumores veremos revascularizao au- do, e os valores mdios (cm) esto descritos na tabela de
mentada. Moll:
Homens Mulheres
Ressonncia Magntica Rim D 12,9 (0,80) 6,3 (0,45) 12,3 (0,79) 5,7 (0,46)
A ressonncia magntica um procedimento de ima- Rim E 13,3 (0,49) 6,3 (0,49) 12,6 (0,77) 5,9 (0,42)
gem que requer poderoso e amplo magneto que possa con-
ter o paciente no seu interior. O mtodo baseia-se no fato Uma srie de fatores altera as dimenses renais. O en-
do magneto produzir ondas de radiofreqncia que ali- velhecimento, por exemplo, determina a diminuio pro-
nham e desalinham os prtons dos ncleos de hidrognio gressiva dos rins. Tambm a hipotenso arterial, por de-
existentes no corpo humano. Isto se traduz atravs do crscimo da perfuso, pode acarretar acentuada reduo
computador em imagens dos rgos que podem ser vistas de suas dimenses.
num monitor de TV e registradas em fita magntica e fil- A diferena no dimetro longitudinal entre os rins fa-
mes. A ressonncia magntica tambm permite o uso de vorece o esquerdo, que pode ser de 1 a 1,5 cm maior. Um
mal. Quando h reduo na quantidade de tecido papilar,

ou quando ocorre distenso volumtrica do clice, o ngulo
do frnix alarga-se. A distncia entre o pice da papila e a
margem externa do rim a substncia parenquimatosa
renal, constituda de cortical e medular. O parnquima
maior nos plos em torno de 3 cm e menor na poro
mdia em torno de 2,5 cm (Fig. 17.II.7).
Os rins podem normalmente sofrer compresso do bao
e fgado, o que no deve ser confundido com patologia.
Anomalias de rotao renal determinam aparente alterao
das dimenses e da forma deste rgo na urografia excretria.
RADIOLOGIA DA LITASE
URINRIA
Fig. 17.II.7 Esquema demonstrativo das dimenses renais.
Continua sendo um captulo importante na Radiologia
a investigao diagnstica ou o estudo evolutivo dos pa-
cientes com clculos urinrios.
rim com duplicidade pielocalicial sempre tem dimenses
Toda interrupo ao fluxo de urina pelos ureteres acar-
maiores.
reta alteraes anatmicas e funcionais que dependero do
Os contornos renais so lisos, podendo persistir no adul-
grau de obstruo, do tempo de durao e da distncia
to as primeiras lobulaes fetais. Nestas, o entalhe situa-
entre o fator oclusivo ureteral e o rim.
se entre dois clices, que apresentam morfologia normal,
A causa mais freqente da obstruo aguda ureteral a
ao passo que, na pielonefrite ou infarto, h reduo do pa-
litase. O aumento de volume que ocorre no rim devido
rnquima na zona da cicatriz, que oposta ao clice (Fig.
passagem do lquido (urina) para o interstcio e dilata-
17.II.8).
o dos tbulos, particularmente os distais.
Os pequenos clices recebem de uma a trs papilas e re-
A repercusso anatmica renal mais dramtica que ocor-
nem-se, formando os grandes clices, distribudos em trs
re na uropatia obstrutiva crnica a reduo da substn-
grupos: o superior, o mdio e o inferior. A reunio destes
cia parenquimatosa, que diminui, em alguns casos, a uma
forma o bacinete ou pelve renal, que se continua pelo ure-
camada de 2 ou 3 mm. Os clices dilatados comprimem as
ter. Os clices distribuem-se em dois grupos: os ventrais,
estruturas vasculares, determinando isquemia e conse-
que so laterais, e os dorsais, projetados medialmente.
qente atrofia. O contorno renal no se altera, ao contrrio
Na base do clice encontra-se a papila, formando um
do que ocorre na pielonefrite crnica, onde os rins so ir-
ngulo agudo com aquele; o chamado frnix. Este per-
regulares pela presena de cicatrizes no parnquima.
manece agudo enquanto o volume do tecido papilar nor-
Na uropatia obstrutiva, o rim pode estar aumentado de
volume, mesmo com marcada atrofia parenquimatosa.
Ocorre, entretanto, numa fase mais tardia, diminuio de
tamanho, particularmente se o processo obstrutivo teve seu
incio no perodo de crescimento. Hodson e Craven (1966)
estudaram a atrofia ps-obstrutiva, onde os rins, diminu-
dos de volume, com reduo de parnquima e alteraes
mnimas nos clices e papilas, conservam satisfatria fun-
o renal.
O estudo por imagem desta patologia hoje realizado
tanto para ajudar na deciso do tratamento a seguir cl-
nico ou intervencionista como para a escolha do mto-
do de interveno, quando existe indicao.
Para o radiologista importante a escolha ou indicao
Fig. 17.II.8 Esquema dos contornos renais. A, Normal; os deta- do mtodo menos agressivo e com maior potencial diag-
lhes anatmicos, quando presentes, localizam-se entre dois cli- nstico. As opes para tratamento mudaram nos ltimos
ces e na unio dos plos superior e inferior com o tero mdio. B,
Infarto renal; entalhe no contorno oposto ao clice normal. C,
anos, especialmente com o surgimento da litotripsia extra-
Pielonefrite; as retraes do contorno so opostas ao clice defor- corprea, e com isto uma valorizao diferente dos mto-
mado. dos diagnsticos disponveis deve ser feita.
captulo 17 301
Pontos-chave:
Exames teis
Radiografia simples
Ecografia
Tomografia computadorizada
Ressonncia magntica
Radiografia Simples e Tomografia Linear

A denominao de nefrolitase refere-se formao de
clculos nos clices e bacinetes. Nefrocalcinose a deposi-
o calcria no parnquima renal.
Pontos-chave: Fig. 17.II.9 Radiografia simples dos rins clculo coraliforme

modelado pelo sistema coletor do rim direito.
Nefrolitase: clculo em clices e bacinetes
Nefrocalcinose: clcio no parnquima renal
A formao de clculos pode estar relacionada a distr-

bios metablicos endcrinos, alteraes no hbito alimen-
tar ou depleo clcica por destruio ssea (v. Cap. 23 para
maiores detalhes).
A radiografia permite a identificao dos clculos radi-
opacos (oxalato de clcio, fosfato de clcio) no clich sim-
ples. Os clculos de cido rico, cistina e xantina, de baixa
densidade, usualmente no so identificados na radiogra-
fia simples e sim nos filmes contrastados, pelo defeito de
enchimento que acarretam. Constituem os clculos radio-
transparentes uma porcentagem de aproximadamente 10%
(Fig. 17.II.4).
Denominam-se clculos coraliformes aqueles que ocu-
pam as cavidades do bacinete e clices, assumindo a for-
ma anatmica destas estruturas. Fig. 17.II.10 Rim espongiomedular, aumento de volume do rim.
Na hipercalciria decorrente do hiperparatireoidismo, Os clices esto aumentados ao nvel da papila. Dilatao cstica
sarcoidose e doena de Cushing, os clculos tendem a for- dos tbulos coletores.
mar-se nos tbulos e clices. No so freqentes, nestas
entidades, clculos coraliformes.
Na hipercalciria idioptica, acidose tubular renal dis-
tal e em alguns tipos de hipercalcemia, os clculos formam- Pode-se determinar a localizao, o tamanho e o nme-
se, principalmente, nos clices e a forma coraliforme fre- ro dos clculos. Para separar as calcificaes extra-renais,
qente (Fig. 17.II.9). poderemos acrescentar as radiografias em expirao e ins-
A nefrocalcinose tem como causas mais freqentes as pirao, bem como o filme ascendente ou a tomografia (Fig.
seguintes situaes: hiperparatireoidismo, acidose tubular 17.II.11). Quando a calcificao muda de posio, no
renal distal sarcoidose e glomerulonefrite crnica. Uma ou- acompanhando o movimento dos rins, ela considerada
tra causa o rim espongiomedular. Nesta entidade existe como estando fora do aparelho urinrio.
dilatao congnita dos tbulos coletores, que podem ou O exame simples tambm serve para diagnosticar algu-
no conter depsitos de clcio no seu interior. Na urogra- mas anomalias associadas, como por exemplo a escoliose,
fia excretria, os rins esto aumentados de volume, os c- e pode contribuir para a escolha da teraputica.
lices so alargados, e os ductos coletores dilatados assu- O controle ps-interveno (litotripsia) feito com RX
mem, s vezes, a forma cstica (Fig. 17.II.10). simples, observando-se a fragmentao ocorrida e os cl-
Uma vez que apenas 10% dos clculos urinrios no so culos residuais.
radiopacos, pode-se inferir que o exame simples de abdo- A tomografia simples importante na demonstrao dos
me muito importante para o diagnstico. clculos urinrios, especialmente nos pacientes em que a
Fig. 17.II.11 Nefrotomografia evidenciando clculo renal no plo superior. A fase seguinte da urografia mostra que o clculo situa-
se em divertculo calicial.
presena de resduos intestinais interfere com a visibiliza- Urografia Excretora

o do aparelho urinrio. O mtodo permite identificar
clculos de at 1 mm de dimetro. mais eficiente que o A urografia excretora continua sendo um valioso pro-
ultra-som para os clculos pequenos. cedimento na investigao dos pacientes com clculos. Em-
captulo 17 303
bora muitas das suas indicaes tenham sido substitudas clculo de um fleblito na pelve. Ainda que os fleblitos
pelo ultra-som, ela fornece, junto com o RX simples, a costumem ser arredondados e ter centro menos denso, eles
maioria das informaes necessrias para o planejamento podem ser indistinguveis de clculos.
da conduta a ser adotada. lgico que sua utilizao fica A urografia permite, ao lado do entendimento da ana-
prejudicada quando existe histria de alergia grave ao con- tomia calicial, a localizao do clculo no clice. Sabendo-
traste, insuficincia renal ou nas grvidas. se da inclinao dorsal do rim, localizaremos os clices
anteriores mais lateralmente que os posteriores, sendo que
Pontos-chave: estes so vistos mais de face e os anteriores em perfil.
A anatomia calicial importante ao se considerar a te-
Contra-indicaes da urografia raputica pelas ondas de choque. Os clculos do plo su-
Alergia ao contraste perior, por exemplo, so difceis de manipular pelas tc-
Insuficincia renal nicas percutneas. Existindo dilatao pilica ou estreita-
Gravidez mento dos infundbulos, as ondas de choque tm menos
sucesso, uma vez que os clculos fragmentados podem fi-
Atravs da urografia podemos localizar um clculo no car retidos nestas reas. Tambm significativo o conhe-
sistema pielocalicial ou no ureter, bem como seu tamanho. cimento de estenoses na juno pielocalicial ou o tamanho
Quando o ureter est obstrudo haver um nefrograma e a forma da pelve.
persistente, tambm chamado de nefrograma ou efeito No que se refere ao ureter, a urografia possibilita o diag-
nefrogrfico obstrutivo, bem como uma contrastao tar- nstico de anomalias associadas, como o ureter retrocava
dia do aparelho excretor (Fig. 17.II.12). Com um exame bem ou a ectopia cruzada. Tambm outros processos importan-
conduzido, esperando o tempo necessrio, podemos, na tes, como a fibrose retroperitoneal, os tumores renais ou
maioria dos casos, apontar o local exato da obstruo. Ao abdominais e os ureteres tortuosos por leses antigas ou
lado destes sinais sempre se encontra alguma dilatao crescimento de prstata, podem ser evidenciados.
pielocalicial e do ureter, proporcionais ao grau da obstru- Na urografia, mesmo sem compresso ureteral, como se
o, bem como a presena de reabsoro no sistema cole- faz nos casos agudos, possvel exata noo do estado do
tor, pelo refluxo pielovenoso, pielossinusal ou pielolinf- outro rim.
tico. No podemos esquecer que mesmo aps ser eliminado
o clculo pode ficar um edema ureteral, pelo traumatismo
importante lembrar que estes sinais so mais sutis
produzido, e o exame urogrfico apresentar sinais obstru-
quando o grau de obstruo mais leve, ou menos agudo.
tivos.
Os locais mais comuns de obstruo ureteral so a jun-
o pielocalicial, o cruzamento dos vasos ilacos e a juno
uretero-vesical. Por vezes muito difcil diferenciar um Ultra-Sonografia
Independente da composio qumica, os clculos apa-
recem ecognicos e produzem sombra acstica posterior.
Pequenos clculos (menos de 5 mm de dimetro) podem
no ser vistos ou podem ser perdidos dentro do seio renal
normalmente ecognico. Clculos situados medialmente
na pelve renal podem ser obscurecidos pelo processo trans-
verso do corpo vertebral adjacente.
Na uropatia obstrutiva o ultra-som demonstra hidrone-
frose ou mesmo o prprio clculo, porm clculos obstru-
tivos so mais comumente localizados nas junes uretero-
plvicas ou uretero-vesicais e o acesso destes dois locais
pelo ultra-som requer experincia e habilidade.
importante lembrar que o uso do ultra-som no diag-
nstico de clculo renal pode ser confundido quando hou-
ver obstruo sem hidronefrose. Por exemplo, hidronefrose
pode estar ausente se a obstruo parcial ou houver rup-
tura do frnice, resultando em descompresso urinria.
Assim, achados por ultra-som negativos, na presena de
sintomas clnicos que sugerem obstruo calculosa, no
Fig. 17.II.12 Obstruo aguda do ureter terminal esquerdo por deveriam afastar avaliao posterior com urografia excre-
clculo. Aumento de volume renal com efeito nefrogrfico pro- tria. O ultra-som pode ser til na deteco concomitante
longado. Rim, bacinete e ureter direitos normais. de pionefrose.
Tomografia Computadorizada (TC) urinrio. Isso pode ser feito com e sem a administrao de
meio de contraste paramagntico, tendo o ltimo mtodo
resultados mais satisfatrios at o presente momento.
Ponto-chave:
Quando comparada urografia convencional, a urogra-
TC sem contraste o melhor mtodo de fia por RM demonstrou uma sensibilidade superior a 96%
investigao na clica renal e especificidade de 100% na deteco de clculos ureterais,
em um estudo.
A tomografia computadorizada sem contraste atual- A possibilidade de substituir-se a urografia convencio-
mente o melhor mtodo para o diagnstico da litase nas nal por aquela por RM pode ser cogitada, especialmente
vias urinrias. Foi proposta em 1995 como mtodo para em pacientes alrgicos, tendo em vista o potencial atpico
investigar pacientes com dor lombar aguda sugestiva de muito menor do contraste paramagntico em relao ao
clica ureteral (Smith). radiopaco. Tem-se ainda como maiores dificuldades a pou-
A TC consegue detectar a grande maioria dos clculos ca disponibilidade e o custo deste mtodo.
urinrios, j que sua densidade maior do que a dos teci-
dos adjacentes, incluindo os radiotransparentes difceis de
demonstrar na radiologia convencional. Sua sensibilidade INFECO URINRIA
para clculos tanto renais quanto ureterais superior a
95%, e a especificidade, em torno de 99%. Quando compa- A infeco urinria pode determinar processos infla-
rada a acurcia da TC com a da combinao de ultra-som matrios renais agudos, subagudos e crnicos. A exten-
e radiografia simples, a TC teve maior sensibilidade (92% so do processo inflamatrio, sua virulncia e cronicida-
77%), segundo Catalano. Outra vantagem a no-utili- de dependem do germe infectante e da imunidade do
zao do meio de contraste e a rapidez de sua obteno, paciente. Os processos podem comear de uma maneira
compatvel com as situaes de emergncia. Alm disso, aguda e difusa, constituindo a chamada pielonefrite agu-
tem a vantagem de poder diagnosticar outras causas de da, e podem evoluir para a forma focal ou perinefrtica
manifestaes semelhantes s da litase. com formao de abscessos. Tambm o processo pode
tambm possvel ter uma boa imagem espacial da lo- evoluir de uma forma focal para a difusa com abscesso
calizao dos clculos e de seu tamanho, bem como da renal e perirrenal.
anatomia tridimensional do trato urinrio, o que ajuda na A pielonefrite crnica geralmente uma doena infla-
escolha do mtodo teraputico. Por vezes, o conhecimen- matria que se inicia na infncia e se caracteriza por cisti-
to preciso das anomalias congnitas e das dimenses dos tes de repetio, refluxo vsico-ureteral e alteraes renais
clculos decisivo para evitar complicaes na conduta caracterizadas por cicatrizes nos contornos do rim com
escolhida ou at para determinar o prognstico e a evolu-
formao de reas atrficas e hipertrficas, diminuio de
o do tratamento.
tamanho do rim comprometido e deformidades caliciais.
No controle ps-operatrio, especialmente nas compli-
caes como sangramento, infeces ou urinomas, mais
simples o uso da TC para o diagnstico.
Em situaes em que necessrio esclarecer diagnsticos PIELONEFRITE AGUDA
concomitantes, ou um maior detalhamento da pelve renal e
ureteres, recomendvel a administrao de contraste. Pielonefrite aguda um processo inflamatrio que com-
A combinao de ultra-som com radiografia simples pode promete o interstcio renal e geralmente as cavidades pie-
ser usada quando os dados clnicos no so to importan- localiciais e pode decorrer de infeces usualmente bacte-
tes ou quando os recursos diagnsticos so limitados. rianas. Os germes mais freqentes so o Escherichia coli,
Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas e Proteus mirabilis. A
Ponto-chave: infeco costuma ocorrer por via ascendente ureteral ou
atravs da via linftica vesical e ureteral. Tambm pode
Nos pacientes com poucos sintomas, ocorrer a infeco por via hemtica na estafilococcemia.
ecografia e radiografia simples so No adulto a infeco caracteriza-se clinicamente por
suficientes episdios de dor lombar, febre e bacteriria, sendo mais
freqente em pacientes do sexo feminino na faixa etria de
15 a 40 anos.
Ressonncia Magntica (RM) Em pacientes imunossuprimidos, em terapia com cr-
tico-esterides ou no diabete mellitus, a infeco pode pro-
Com o desenvolvimento de novos programas poss- gredir por um quadro mais intenso chamado de nefrite
vel obter imagens de urografia por RM, o que torna este bacteriana focal ou difusa com formao de abscessos, in-
mtodo um adjuvante no diagnstico de litase do trato clusive com envolvimento perirrenal.
captulo 17 305
Na infeco aguda nenhum estudo por imagem ser nor que o parnquima renal nos filmes pr-contraste. Aps
necessrio, se houver resposta clnica imediata aos antibi- a injeo de contraste identificam-se reas de baixa atenua-
ticos apropriados. o em relao ao parnquima (Fig. 17.II.13), estendendo-se
Se houver dvida diagnstica ou resposta insatisfat- da papila envolvida at a cpsula renal. Pode haver infiltra-
ria ao tratamento, deve ser realizado estudo por imagem o e perfuso da cpsula com formao de abscessos
para detectar possveis complicaes. perirrenais. A presena de gs no abscesso indica infeco
As possibilidades do diagnstico por imagem so lista- bacteriana com necrose tecidual ou eventualmente decorre
das a seguir. de punes percutneas diagnsticas ou teraputicas.
A interveno percutnea, teraputica ou diagnstica,
s est indicada em casos de acentuada gravidade do es-
Urografia Excretora tado geral do paciente ou na dvida do diagnstico.
Em 25% dos pacientes ocorrem alteraes na urografia A TC constitui-se num grande auxlio semiolgico para
excretora caracterizadas por: a rapidez da concluso diagnstica.
1) aumento de volume do rim uni- ou bilateral. Os con-

tornos permanecem regulares, a no ser que ocorram Ultra-sonografia
complicaes;
2) a eliminao do contraste deficiente e as cavidades A ultra-sonografia tem menor sensibilidade do que a TC,
pielocaliciais esto dilatadas. a RM e a cintilografia no diagnstico de infeces agudas
renais. A maioria dos casos normal ao exame de ultra-
som, mesmo em pacientes que j apresentam alteraes na
Pontos-chave:
TC. Aumento de volume do rim e parnquima hipossnico
Aumento de volume renal uni ou bilateral, podem ser encontrados na pielonefrite aguda. Na forma
permanecendo contornos regulares focal o ultra-som pode evidenciar reas de ecogenicidade
Eliminao deficiente da substncia de heterognea ou diminuda, sendo os aspectos semelhan-
contraste e dilatao das cavidades tes a tumor. Os abscessos renais podem ser representados
por reas anecicas ou hipossnicas com debris. Ao estu-
pielocaliciais
do doppler colorido pode-se observar aumento difuso da
vascularizao, quando comparado ao rim contralateral, na
Os rins podem voltar ao aspecto normal quando ocor-
infeco aguda.
rer remisso do quadro clnico.
Tomografia Computadorizada Ressonncia Magntica

A TC no rotineiramente indicada na infeco renal A RM na avaliao da infeco renal aguda indicada
no complicada. Seu valor estabelecer o diagnstico em em pacientes que no possam ser submetidos a um estu-
casos duvidosos e determinar a extenso da doena. do de TC contrastado ou que tenham uma TC question-
Em alguns casos em que a infeco discreta do ponto
de vista clnico-laboratorial, os achados da TC podem ser
normais.
A pielonefrite intersticial aguda, a forma focal bacteria-
na e os abscessos renais podem produzir anormalidades
na TC que esto obviamente relacionadas ao edema infla-
matrio, extenso focal ou difusa do processo e alteraes
da funo renal.
Os aspectos da pielonefrite aguda na TC so:
Pontos-chave:
Aumento do rim afetado
Hipoatenuao focal
Efeito expansivo
Colees lquidas perirrenais e aspecto estriado do con- Fig. 17.II.13 Pielonefrite focal demonstrada na tomografia com-
traste no parnquima renal podem ser visibilizados. Na for- putadorizada (TC). Observa-se rea triangular de hipoatenuao
ma focal as reas envolvidas podem mostrar atenuao me- em relao ao parnquima normal.
vel. mais difcil produzir boas imagens de RM em paci-

entes muito enfermos. possvel, na RM, a obteno de
imagens como o nefrograma estriado e as reas segmenta-
res no-realadas, sem a injeo de contraste iodado, em
pacientes alrgicos ou urmicos.
PIELONEFRITE ENFISEMATOSA
A pielonefrite enfisematosa infeco grave do parn-
quima renal, com produo de gs, geralmente causada
pela Escherichia coli ou outros Gram-negativos.
Ocorre freqentemente em diabticos.
Devido ao comprometimento do suprimento vascular
e a diminuio da imunidade nesses pacientes, a E. coli e
outras bactrias Gram-negativas proliferam em um meio
anaerbico, produzindo CO2 a partir do tecido necrtico.
Embora radiografias simples ou a US possam sugerir a Fig. 17.II.14 Pielonefrite xantogranulomatosa; pielografia ascen-
dente (rim excludo na urografia excretria). Aumento do volu-
presena de gs no rim, a TC mais informativa, mostran- me renal. Pelve e clices dilatados e irregulares pela presena de
do a localizao precisa do gs, bem como a extenso do grande quantidade de material purulento (gentileza do Dr.
processo. Na pielonefrite enfisematosa, observado gs no Cleano Wanderley).
prprio parnquima renal, e no apenas no sistema coletor.
mente unilateral. A pielonefrite xantogranulomatosa

PIELONEFRITE CRNICA uma doena supurativa crnica com substituio do parn-
quima renal por macrfagos contendo lipdios (clulas
Pielonefrite crnica uma doena inflamatria causa- xantomatosas). A apresentao da doena pode ser focal
da por infeco bacteriana, usualmente germes Gram-ne- ou difusa e se acompanha freqentemente de clculos
gativos. Contudo o refluxo vsico-ureteral tem papel im- pilicos, muitas vezes coraliformes. A infeco determina
portante, na infncia, na gnese ou evoluo dessa doen- espessamento da fscia de Gerota e pode estender-se para
a, que tambm chamada por alguns autores (Hodson) os tecidos perirrenais. Na forma focal, o diagnstico di-
de nefropatia de refluxo. A combinao de infeco bacte- ferencial deve ser feito com os tumores renais.
riana do trato urinrio inferior (cistite) e refluxo vsico- Na urografia excretora pode haver excluso funcional
ureteral levaria infeco e alteraes patolgicas do trado rim ou um nefrograma no-homogneo com reas es-
to urinrio superior. A presena de refluxo intra-renal de- cavadas. A apresentao da doena pode ser apenas sob a
termina a formao de cicatrizes que envolvem a cortical forma de hidronefrose com litase (Fig. 17.II.14).
e medular do rim e so mais freqentes nos plos. tema Na ultra-sonografia pode ser evidenciado aumento de
de discusso o refluxo de urina estril na nefropatia. No volume do rim com reas hipoecicas ou anecicas que
adulto, a descoberta de refluxo vsico-ureteral no costu- correspondem s colees cavitrias com elementos xan-
ma acarretar cicatrizes em rim anatomicamente normal. A tomatosos e perda de definio crtico-medular. Obser-
presena de refluxo vsico-ureteral em adultos com lita- vam-se clculo ou clculos no bacinete e clices.
se, bexiga neurognica e obstruo urinria pode determi- A tomografia computadorizada o procedimento de
nar aps muitos anos a formao de cicatrizes renais na imagem mais til no diagnstico. Identifica o clculo e as
pielonefrite crnica. reas granulomatosas de elementos xnticos. A tomogra-
Os procedimentos de imagem mais importantes para o fia mostra o espessamento da fscia de Gerota, e a infiltra-
diagnstico de pielonefrite crnica na infncia so a ure- o da gordura e dos tecidos perirrenais e pararrenais.
trocistografia miccional e a cintilografia esttica (DMSA).
TUBERCULOSE RENAL
PIELONEFRITE
XANTOGRANULOMATOSA A tuberculose do aparelho urinrio ocorre mais fre-
qentemente em pacientes do sexo masculino e os germes
um processo inflamatrio crnico renal que acomete disseminam para os rins por via hematgena de um foco
mais freqentemente pacientes do sexo feminino e usual- a distncia. Os bacilos atingem ambos os rins, mas a do-
captulo 17 307
ena tem evoluo unilateral. A magnitude das leses O crescimento dos granulomas determina massas ex-
depende da virulncia dos germes e da imunidade do pansivas, localizadas ou generalizadas, e os clices adja-
paciente. centes apresentam compresses extrnsecas. O envolvi-
Do ponto de vista antomo-patolgico h, inicialmen- mento do sistema coletor conduz a estenoses caliciais ou
te, a formao de granulomas no parnquima renal que do bacinete com dilatao dos segmentos a montante,
podem evoluir para a cicatrizao, sem comprometimen- configurando formas de hidronefrose. Na evoluo deste
to do sistema pielocalicial e, portanto, sem alteraes na processo h amputao de clices pela estenose. O enchi-
urografia excretora. Quando os granulomas se localizam mento de cavidades parenquimatosas dificultado pela
nas alas de Henle, produzindo ulceraes na papila cor- estenose do clice, exigindo compresso ureteral prolon-
respondente, a leso, s vezes, compromete um clice iso- gada na urografia excretora (Fig. 17.II.11). Em 50% dos ca-
lado ou grupo de clices. Os granulomas sofrem um pro- sos, segundo Olsson, ocorrem calcificaes na tuberculo-
cesso de caseificao com eliminao do cseo pelo clice se renal.
e formao de cavidade no parnquima em comunicao A ultra-sonografia no mostra achados especficos na
com este. As leses eventualmente comprometem um gru- tuberculose renal e o mtodo til para permitir a puno
po de clices, um lobo ou todo o rim. Na evoluo do pro- percutnea de massas e exame laboratorial.
cesso ocorrem zonas de fibrose com estenose, particular- Os achados na tomografia computadorizada como
mente no colo dos clices, bacinetes, e h envolvimento do caliectasias, hidronefrose, massas parenquimatosas e cal-
ureter com estenoses, particularmente no segmento distal. cificaes no so especficos de tuberculose renal. Uma
A formao de calcificaes parenquimatosas com exclu- vantagem adicional da TC de no necessitar da compres-
so funcional e auto-amputao renal uma manifestao so abdominal para demonstrao das cavidades.
tardia na evoluo da doena e constitui o chamado putty
kidney.
PAPILITE NECROSANTE
Ponto-chave:
A papilite necrosante um quadro patolgico relacio-
Calcificaes amorfas (massa de vidraceiro) nado a vrias causas como ingesto de medicamentos anal-
podem sugerir o diagnstico gsicos base de fenacetina, diabete sacarnico, infeco
urinria, uropatia obstrutiva e hemoglobinopatia por c-
Os achados radiolgicos traduzem as manifestaes lulas falciformes. Consiste na necrose de papilas ou de
patolgicas mencionadas. A eroso de uma papila ou de extensas reas medulares, decorrentes de comprometimen-
um grupo de papilas constitui uma alterao na tubercu- to vascular, particularmente dos vasa recta.
lose. A opacificao de pequenas cavidades medulares ou O tecido necrtico sofre as seguintes evolues:
de fstulas papilares caracteriza a forma de papilite necro- (a) reabsorvido lentamente, formando uma cavidade
sante desta doena (Fig. 17.II.15). em comunicao ou no com o clice;
Fig. 17.II.15 Tuberculose renal. A, Pequena massa expansiva comprimindo os clices do grupo mdio. B, Mesmo caso, tempos mais
tarde, mostrando que houve drenagem espontnea do granuloma caseificado. H opacificao da cavidade tuberculosa a partir do
sistema coletor.
(b) permanece in situ, podendo sofrer incrustaes de As calcificaes usualmente esto restritas ao crtex
sais clcicos; renal e podem tornar-se obscuras aps a administrao da
(c) eliminado de todo ou em fragmentos pela urina. substncia de contraste.
Alm do P. carinii, outros organismos oportunistas,
Do ponto de vista antomo-patolgico e radiolgico, as como o citomegalovrus e o Mycobacterium avium intrace-
cavidades na papilite necrosante tm duas formas: llulare, tambm podem causar calcificaes viscerais nos
pacientes com SIDA.
(a) necrose medular inicia-se geralmente na poro
Leses fngicas renais no so comuns estes pacientes.
central da papila e quando o segmento necrtico se
A possibilidade de invaso vascular determina extensos
destaca, a cavidade se comunica com o clice, per-
infartos corticais e necrose medular renal. Na TC podem-
manecendo o frnix intacto. A cavidade pode ter
se observar leses heterogneas em todo rim.
vrias formas e os contornos so lisos ou irregula-
res.
(b) necrose de forma papilar envolve toda a papila
e poro adjacente da pirmide. Inicia no frnix e a MASSA EXPANSIVA RENAL
cavidade formada continuao do clice, notan-
do-se desaparecimento do primeiro. O tecido necr- As massas expansivas renais que vamos considerar so
tico permanecendo no interior da cavidade, h um as slidas (tumores e pseudotumores) e csticas, enfatizan-
defeito de enchimento, e o diagnstico pode ser dido o diagnstico por imagem.
fcil pela urografia excretria. O objetivo maior da radiologia separar as leses malig-
nas daquelas que no necessitam de cirurgia. Podem ser
A papilite necrosante mais freqente em pacientes do identificados os cistos complicados, os abcessos, pseudotu-
sexo feminino e pode comprometer papilas isoladamente, mores inflamatrios, infartes, linfomas e angiomiolipomas.
embora o envolvimento mltiplo seja mais freqente. Nas
formas avanadas h processo inflamatrio intersticial com
reduo da funo renal e insuficincia renal. Nestes ca- Radiografia Simples de Abdome
sos os rins esto diminudos de volume e os contornos so
Os seguintes sinais podem ocorrer na radiografia sim-
ondulados. Clinicamente os sintomas se assemelham aos
ples do abdome em massas renais:
de infeco urinria.
A passagem de papilas necrticas ou parcialmente cal- 1) abaulamentos circunscritos nos contornos do rim ou
cificadas pode acarretar obstruo ureteral e clica renal. alargamento localizado ou generalizado deste.
Na fase inicial da doena, as alteraes radiolgicas so 2) calcificaes renais. Em 8 a 18% dos carcinomas re-
mnimas e quando no h ruptura do epitlio calicial, o nais ocorrem calcificaes irregulares, puntiformes
urograma normal. ou com aspecto de flocos. Calcificaes em paredes
de cistos podem ocorrer em menos de 1% dos casos.
Ponto-chave: A presena de massa com calcificaes centrais e irregu-
lares um sinal muito importante para o diagnstico de car-
O diagnstico diferencial deve ser feito com cinoma renal. Alteraes no eixo renal podem ocorrer se a
a tuberculose, pielonefrite crnica, cisto massa tem um crescimento exoftico, especialmente medial.
pielognico e rim espongio medular
Urografia Excretora
RIM E SIDA So vrios os sinais que sugerem massas renais na uro-
grafia venosa.
Infeco recorrente do trato urinrio ocorre em 50% dos 1) Anormalidades da imagem pielocalicial quando as
pacientes com SIDA. massas determinam compresses extrnsecas ou des-
Estes podem desenvolver cistite, pielonefrite e absces- locamentos dos clices e/ou bacinete, defeitos de
sos renais com ou sem extenso perirrenal. enchimento em clices ou bacinete ou sua obstruo
Embolia sptica pode ocorrer em pacientes com hist- por invaso tumoral.
ria de uso de drogas endovenosas. 2) Os carcinomas de rim geralmente tm aumento de vas-
Embora o Pneumocystis carinii seja considerado usual- cularizao e aparecem como reas mais densas na ne-
mente um germe respiratrio, disseminao generalizada frotomografia efetuada com injeo rpida do contras-
a partir dos pulmes pode ocorrer em pacientes imuno- te. Os cistos simples sendo avasculares podem determi-
comprometidos. nar defeitos de enchimento na fase nefrogrfica.
A TC sem contraste mostra calcificaes nos rins, linfo- 3) Os tumores renais podem provocar obstruo da veia
nodos, bao, fgado e glndulas adrenais. renal com excluso funcional do rim. Dficits funcio-
captulo 17 309
nais podem ocorrer em grupos de clices e no

Ponto-chave:
bacinete por infiltrao tumoral.
Na urografia excretria devem tambm ser avaliadas a Cisto simples tem densidade semelhante
estrutura steo-articular e bases pulmonares para pesqui- urina, na TC ( 20 UH)
sa de eventuais metstases.
Os chamados cistos complicados por hemorragia (Fig.
17.II.17) tm densidade mais alta. A presena de septaes
Tomografia Computadorizada espessas ou vegetaes (Fig. 17.II.18), no interior dos cis-
tos, tambm um sinal de alarme no sentido de neoplasia.
A TC tornou-se o mtodo mais adequado para a elabora-
o diagnstica dos tumores e cistos renais. Tanto a TC sim-
ples como o mtodo helicoidal possibilitam informaes
Cisto Renal
adequadas. , no entanto, imprescindvel que seja realizada
tcnica adequada, com cortes de pequena espessura e inje- No-cirrgico Cirrgico
tado o contraste em dose adequada. Tambm importante Parede Fina Espessa
que se obtenham imagens nas diferentes fases de contrasta-
Septos Finos 3 mm
o parenquimatosa, as quais, junto com os cortes pr-contras-
te, apresentam diferentes informaes, todas importantes. Calcificaes Puntiformes Grosseiras
Os tumores renais, mesmo os de pequenas dimenses, Impregnao Ausente Presente
costumam impregnar-se aps a administrao do contraste
Vegetao Ausente Presente
(Fig.17.II.16).
Por outro lado, a TC permite avaliar a extenso da le-
so, bem como o envolvimento perirrenal ou a invaso
vascular, e a presena de gnglios regionais. O conhecimen-
to destes detalhes de grande importncia quando se opta
pela nefrectomia parcial.
A demonstrao radiolgica de um tumor renal pequeno,
bem delimitado e com pseudocpsula, praticamente afasta a
possibilidade de existir infiltrao da gordura perirrenal.
As leses csticas podem ser nicas ou mltiplas, e de
variadas dimenses. A medida da sua densidade seme-
lhante densidade da urina (inferior a 20UH).
Fig. 17.II.17 Cisto renal complicado. Em corte tomogrfico obser-

va-se leso arredondada com densidade semelhante ao parnqui-
ma, a maior parte projetada para fora do rim. Aps a adminis-
trao de contraste no ocorreu impregnao da leso.
Os angiomiolipomas ou hamartomas renais constituem

leses com mistura de gordura, msculo liso e vasos san-
gneos. Em 50% esto associados esclerose tuberosa,
sendo mais freqentemente bilaterais. O CT permite o diag-
Fig. 17.II.16 Tumor renal demonstrado na tomografia compu- nstico, tanto mais fcil, quanto maior for o contedo de
tadorizada (TC). Observa-se zona de impregnao heterognea gordura da leso. A gordura aparecer na tomografia com
pelo meio de contraste no plo superior. densidade negativa (Fig. 17.II.19).
importante procedimento para o estadiamento de tumores

e intervencionismo. O ultra-som menos acurado que a TC
no diagnstico de tumores slidos menores do que 3 cm.
O aumento da vascularizao demonstrada ao estudo
Doppler aumenta a possibilidade de processo maligno.
Ressonncia Magntica
A ressonncia magntica (RM) to acurada quanto a TC
na deteco e avaliao das massas renais. So usados os
mesmos critrios morfolgicos da TC, e a capacidade pecu-
liar da RM na distino de caracatersticas teciduais auxilia
na distino entre cistos simples e massas complexas. Faz-
se necessrio a utilizao de contraste paramagntico na
avaliao de massas que no sejam facilmente caracteriz-
veis como cistos simples. Porm este contraste menos de-
letrio do que o contraste iodado, estando indicada a RM
Fig. 17.II.18 Paciente com cisto renal complicado. Observa-se
para a avaliao de massas renais de pacientes alrgicos.
vegetao na parede do cisto, no corte tomogrfico.
A RM tambm mais acurada do que a TC e to acurada
quanto a venocavografia, no diagnstico e avaliao da exten-
so de invaso venosa em pacientes com tumores malignos.
Angiografia
A aortografia e a angiografia seletiva renal, inclusive
digital, so procedimentos que esto sendo substitudos
rapidamente pela TC. A angiografia til no diagnstico
de tumores com aumento de vascularizao para avalia-
o de sua extenso e invaso de vasos sangneos adja-
centes (Fig. 17.II.20) ou para planejamento de resseces
parciais. Nos tumores avasculares ou hipovasculares, cuja
incidncia em torno de 22%, e no estadiamento das neo-
Fig. 17.II.19 Exemplo de angiomiolipoma. Observa-se densida-

de negativa, caracterstica de gordura, na leso do rim direito.
Ultra-sonografia
A ultra-sonografia um procedimento simples, preciso
e de baixo custo para o diagnstico diferencial de leses
slidas e csticas. O ultra-som permite identificar se os cis-
tos simples so nicos ou mltiplos, envolvendo um rim ou
ambos os rins. Os critrios ecogrficos de cisto simples es-
to bem estabelecidos e so tratados em outro captulo des-
Fig. 17.II.20 Carcinoma de rim. Artria renal aumentada de cali-
te livro. alta a incidncia de cistos em pacientes na faixa bre. Intensa vascularizao na metade inferior do rim, onde se
etria acima de 50 anos. Mais de 50% dos pacientes nessa destacam fstulas arteriovenosas, reas de acentuada impregnao
faixa apresentam cistos. A ultra-sonografia tambm um de contraste, intercaladas com zonas de necrose (avasculares).
captulo 17 311
plasias, a TC pode oferecer vantagens no diagnstico em clichs aos 20 min da injeo permitem identificar as altera-
relao angiografia. es consideradas indicativas de rim isqumico.
Pelo procedimento do cateterismo realizamos a embo- A diminuio do volume do rim a modificao mais
lizao pr-operatria de tumores muito grandes. Esta importante determinada por estenose da artria renal.
embolizao deve ser realizada 48 horas antes da cirurgia Quando o dimetro longitudinal direito for 2,0 cm menor
e a finalidade de reduzir o tamanho do tumor e reduzir que o oposto, ou quando o esquerdo for 1,5 menor que o
o sangramento transoperatrio. direito, deve-se suspeitar de fator renovascular como cau-
Em casos especiais a embolizao realizada em paci- sa etiolgica.
entes sem possibilidade cirrgica e que apresentam hema- O rim isqumico inicia a excreo do contraste mais tar-
trias importantes. diamente que o normal, uma vez que a filtrao glomerular,
naquela situao, est diminuda. Este dado, quando presen-
te, identificado nas radiografias iniciais (Quadro 17.II.1).
HIPERTENSO ARTERIAL O aumento da reabsoro de sdio e gua, que ocorre
no rim isqumico, determina a excreo do contraste mais
RENOVASCULAR concentrado, ou seja, mais denso que o rim normal.
Outras alteraes, como as compresses extrnsecas no
Hipertenso renovascular encontrada em menos de 5% bacinete e ureter determinadas por circulao colateral,
da populao de hipertensos. Este ndice muda, podendo diminuio das propores do sistema coletor secundrio
chegar a mais de 40%, quando considerarmos os pacien- reduo do filtrado glomerular e durao aumentada do
tes enviados para centros de referncia. efeito nefrogrfico, so consideradas como sinais acess-
Alguns dados clnicos so considerados relevantes na rios de isquemia renal.
busca do fator renovascular como etiologia da hipertenso.
A presena de sopro abdominal, especialmente sisto-dias-
ARTERIOGRAFIA CONVENCIONAL
tlico, muito sugestiva da presena de estenose renal. Em
OU DIGITAL
um dos estudos multicntricos esta alterao foi encontra-
um dos mtodos mais empregados para a confirma-
da em 48% dos casos e em apenas 7% dos portadores de
o da existncia de leso em artria renal. O desenvolvi-
hipertenso essencial.
mento de cateteres mais finos e guias mais adequadas tor-
Na tabela abaixo so referidos os dados mais importan-
naram a angiografia um exame muito seguro, com poucas
tes para a suspeita de hipertenso renovascular.
complicaes.
O surgimento da angiografia digital possibilita o uso de
SOPRO ABDOMINAL menor quantidade de contraste e mais rapidez no proce-
RETINOPATIA HIPERTENSIVA, GRAU III OU IV dimento ao lado de imagens com melhor detalhe. Quan-
HIPOCALEMIA do disponvel, deve ser preferida ao mtodo convencional.
HIPERTENSO COM INCIO ANTES DOS 20 OU Eventualmente, na mesma sesso pode ser realizada a
APS OS 50 ANOS angioplastia, tendo o paciente sido previamente informa-
HIPERTENSO DE DIFCIL CONTROLE do da possibilidade e dos riscos (Fig. 17.II.21).
INSUFICINCIA RENAL APS INCIO DE USO DE No devemos esquecer que a simples existncia de es-
ENZIMA CONVERSORA tenose de artria renal no significa que a mesma seja res-
INSUFICINCIA RENAL NO EXPLICADA OU ponsvel pela hipertenso. comum o diagnstico de es-
PROGRESSIVA tenoses renais em pacientes normotensos que fazem inves-
AUMENTO DA RENINA PLASMTICA tigao angiogrfica por outra indicao.
Mtodos de Investigao
Quadro 17.1 Hipertenso renovascular
UROGRAFIA EXCRETORA
A urografia excretora considerada como um mtodo Alteraes na urografia excretora
satisfatrio na deteco de estenose da artria renal. Em- Principais Acessrias
bora existam casos falso-negativos e falso-positivos, trata- Diminuio do volume do Compresses extrnsecas
se de um teste de baixo risco e relativamente econmico, rim, retardo da excreo
permitindo a visibilizao de alteraes em 78% dos paci- Diminuio das
entes hipertensos por isquemia renal unilateral. propores
A rpida injeo intravenosa de uma dose de 40 a 50 ml do sistema coletor
Aumento da densidade Efeito nefrogrfico
de contraste na veia e a obteno de trs a cinco clichs no sistema coletor prolongado
radiogrficos durante os primeiros 5 min e de um ou mais
Fig. 17.II.21 Na foto menor observa-se estenose grave, por fibro-

displasia, da artria renal direita. Na foto maior o resultado aps
a angioplastia. O paciente ficou normotenso.
Fig. 17.II.22 Angiorressonncia mostrando estenose proximal na

A arteriografia renal consiste na injeo de contraste na artria renal direita.
aorta e artrias renais simultaneamente. Estenoses segmen-
tares intra-renais devem ser buscadas, uma vez que mes-
mo pequenas leses podem ser a causa da doena.
contra-indicada em pacientes portadores de marcapas-
so e de algumas prteses.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Por outro lado, indivduos com claustrofobia tm difi-
A TC espiral permite demonstrar, com nitidez, a artria re- culdade de realizar este exame.
nal principal em praticamente todos os pacientes (Fig. 17.II.5).
O exame realizado atravs de injeo perifrica de con-
RENINA
traste, e as imagens so obtidas em menos de 30 segundos.
Cada vez tem sido menos usada a dosagem de renina
Recentemente foi introduzido um tomgrafo com mai-
no sangue perifrico ou nas veias renais para o diagnsti-
or nmero de detectores que permite um exame com ain-
co de HRV.
da maior rapidez e adequada demonstrao da circulao
As condies necessrias para uma adequada valoriza-
intra-renal (tomografia multislice).
o das dosagens laboratoriais, tais como a descontinuida-
Com estes equipamentos fica praticamente dispensvel
de do uso de determinadas medicaes hipotensoras, tor-
a realizao de arteriografia, a qual ser utilizada quando
nam pouco prtico este exame. Tambm as causas de er-
do procedimento teraputico.
ros laboratoriais, caso um protocolo rgido no seja segui-
do, dificultam sobremaneira o seu uso rotineiro.
RESSONNCIA MAGNTICA A dosagem da renina, nos tempos atuais, tem sido re-
A angiorressonncia, embora ainda no tenha a mesma servada para os casos mais difceis quanto deciso tera-
resoluo espacial da TC, o exame mais solicitado para putica.
diagnstico da hipertenso renovascular (Fig. 17.II.22).
Sua vantagem de no necessitar de contraste iodado,
ANGIOPLASTIA DE ARTRIA RENAL
o que particularmente importante nos pacientes com
A angioplastia da artria renal, realizada atravs do
perda de funo renal ou com forte histria de alergia.
cateter, o mtodo preferido para o tratamento das este-
noses.
Ponto-chave: um mtodo seguro desde que realizado com instru-
A angiorressonncia a melhor indicao mental adequado.
para investigar hipertenso renovascular Quando a causa da estenose displasia fibromuscular,
em pacientes alrgicos ou com insuficincia o sucesso da angioplastia corresponde, em percentual ele-
vado, cura da hipertenso (Fig. 17.II.21). Em casos de
renal
aterosclerose, no entanto, o resultado no atinge ndices
captulo 17 313
maiores que 50%. Mas tambm se pode obter como resul- irrigam os rins do doador selecionado. O conhecimento
tado a melhor resposta ao tratamento. destes detalhes anatmicos indispensvel para o cirur-
Por outro lado, no podemos esquecer que ao lado de gio no planejamento do ato operatrio.
tentar remover a causa da hipertenso estamos colaboran- As alteraes pr-renais, renais e ps-renais, no rim
do na manuteno da funo renal, quando tratamos uma transplantado, so diagnosticadas pela arteriografia em
estenose. qualquer perodo do ps-operatrio, entre os quais desta-
importante tentar a angioplastia como mtodo de tra- camos:
tamento inicial, porque se a mesma no for factvel sem- a) rejeio: na fase aguda, caracteriza-se por aumento de
pre haver a possibilidade cirrgica. Por outro lado, se volume do rim devido ao intenso edema provocado
realizada a angioplastia no melhorar a hipertenso, tam- pela infiltrao inflamatria, necrose vascular, tubu-
bm a cirurgia no o far. lar e cortical, bem como pela presena de reas de
hemorragia e infarto. As artrias intra-renais podem
apresentar-se estreitadas ou ocludas, e o tempo de
INSUFICINCIA RENAL circulao, prolongado. A filtrao glomerular est
prejudicada, e a opacificao das veias escassa ou
A urografia excretora atualmente um exame que no nula. Na fase crnica da rejeio, o rim se apresenta
tem validade em pacientes com insuficincia renal. Quan- menor que na ocasio do transplante, e possvel
do as taxas de creatinina so maiores do que 4 ml/dl ou identificar cicatrizes do infarto. O tempo de circula-
uria maior do que 50 ml/dl, no deve ser usada a urogra- o no est significativamente retardado.
fia excretria e sim a ultra-sonografia, que o procedimen- b) Estenose da artria renal: relaciona-se a problemas
to de eleio particularmente na insuficincia renal por tcnicos ou progresso de leses aterosclerticas no
uropatia obstrutiva. Nesta patologia a sensibilidade diag- diagnosticadas previamente. Estas leses podem de-
nstica para deteco da hidronefrose de 90 a 100%. Nos terminar hipertenso arterial sistmica ou comprome-
pacientes com insuficincia renal tambm deve ser consi- ter a perfuso renal e, conseqentemente, sua funo.
derada a nefrotoxicidade do contraste, que pode agravar c) Trombose da veia renal: s vezes secundria re-
o quadro. jeio; os sinais arteriogrficos podem confundir-se
Na insuficincia renal por doena mdica o ultra-som e nestas duas situaes: aumento de volume do rim,
a tomografia computadorizada so teis, mostrando alte- espasmos arteriais, perfuso cortical pobre e tempo
raes na ecogenicidade e densidade dos rins, seu tama- de circulao renal extremamente retardado. O trom-
nho e contornos. O diagnstico definitivo ser feito por bo venoso ocasionalmente se estende at a veia ila-
bipsia percutnea dirigida por ultra-som ou CT. ca ou cava inferior, sendo facilmente demonstrado
pela flebografia.
TROMBOSE DE VEIA RENAL

Atualmente a TC pode, com facilidade, fazer o diagns-
tico de trombose venosa renal, dispensando o uso da an- CUNHA, L.; YORDI, L.N.; AND FELDMAN, C.J. Radiologia no diagns-
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Captulo
Ultra-sonografia Renal e Imagem Renal por
18 Ressonncia Magntica
Srgio Augusto de Munhoz Pitaki
I. ULTRA-SONOGRAFIA RENAL
INTRODUO Litase renal

PRINCPIOS DA ULTRA-SONOGRAFIA Doena inflamatria
LIMITAES DO MTODO Tumores renais
ULTRA-SONOGRAFIA RENAL APLICAES AVANADAS
Preparo para o exame Nefrostomia percutnea
Aspecto ultra-sonogrfico Bipsia renal
Dimenses renais Puno de cistos renais
Doena renal Litotripsia extracorprea por ondas de choque
Anomalias congnitas Doena vascular Doppler
Integridade cortical e medular Transplante renal
Doena cstica renal BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
Uropatia obstrutiva ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
INTRODUO PRINCPIOS DA
ULTRA-SONOGRAFIA
Os exames ultra-sonogrficos do aparelho urinrio so
comumente realizados devido sua elevada acurcia e O princpio da US baseia-se na aplicao de estmulos
segurana, e por no requererem a utilizao de contraste eltricos sobre um cristal, que alterando seu volume produz
ou funo renal normal. Podem ser realizados em ambi- onda sonora de alta freqncia, o ultra-som (infra-som
ente ambulatorial, hospitalar, mesmo em pacientes debili- freqncia abaixo de 16 Hz; som freqncia entre 16 e
tados beira do leito e em unidades de terapia intensiva. 16.000 Hz; ultra-som freqncia entre 16 kHz e 100 MHz;
As indicaes mais comuns para ultra-sonografia (US) hipersom freqncia acima de 100 MHz), que se propa-
do trato urinrio incluem avaliao da obstruo do siste- ga pelos tecidos e por eles refletida pelas interfaces pro-
ma coletor, demonstrando tanto a dilatao como o fluxo porcionadas pelas estruturas internas de diferentes densi-
ureteral no interior da bexiga urinria; avaliao de nefro- dades. As ondas refletidas so captadas pelo mesmo cris-
litase; avaliao de doena cstica renal; deteco de mas- tal, amplificadas e processadas, resultando em imagem no
sa renal, adrenal ou perinfrica; caracterizao de massa monitor. Estas ondas tm intensidade muito reduzida e so
renal slida ou cstica ou de contedo gorduroso, avalia- isentas de irradiao ionizante, sendo incuas, sem risco,
o vascular de rins primitivos e transplantados e como podendo ser utilizadas em pacientes gestantes como diag-
guia de bipsias e de aspirao de cistos renais. nstico desde o princpio do primeiro trimestre.
316 Ultra-sonografia Renal e Imagem Renal por Ressonncia Magntica
A transmisso adequada s partes moles do organismo,

no sendo necessria a utilizao de meios de contraste. Nos ULTRA-SONOGRAFIA RENAL
ltimos anos tm sido realizados experimentos para ampli-
ar o efeito Doppler nos vasos e no estudo do refluxo vsico- Preparo para o Exame
ureteral com substncias chamadas contrastes sonogrficos.
A US um exame anatmico, que possibilita a visualiza- O exame ultra-sonogrfico renal, propriamente dito, no
o de estruturas normais e suas alteraes, sendo que a ava- necessita de preparo.
liao funcional do parnquima renal deve ser realizada por A localizao dos rins no oferece obstculos onda
outros exames, como urografia excretora e cintilografia. sonora; utiliza-se, direita, o fgado como janela acsti-
ca e, esquerda, eventualmente o bao associado ao dec-
bito lateral direito. Podem-se, tambm, observ-los atravs
da via dorsal, com o paciente em decbito ventral, senta-
LIMITAES DO MTODO do ou em posio ortosttica.
As limitaes fsicas do exame ultra-sonogrfico so o ar,
o osso e o tecido adiposo. A presena de ar e slidos ocasio- Aspecto Ultra-sonogrfico
na a formao de sombra acstica, impedindo a visualiza-
o de estruturas posicionadas posteriormente. O tecido A anatomia seccional do rim determinada por vrias
adiposo, por sua vez, ocasiona atenuao do feixe sonoro, estruturas que do o seu aspecto caracterstico. A interface
prejudicando a visualizao de estruturas mais profundas, mais externa corresponde gordura perirrenal, fscia de
e o osso (ou calcificaes) impede a visualizao posterior, Gerota e cpsula renal (Fig. 18.I.1). Internamente a estas es-
devido alta velocidade do som atravs dos mesmos. truturas, visualiza-se o parnquima renal, que a somat-
A ultra-sonografia no um mtodo infalvel, capaz de ria dos ecos provenientes do crtex e pirmides renais. As
dissecar estruturas ou de fornecer laudos anatomopatol- invaginaes normais do tecido cortical chamam-se septos
gicos. um exame de alta sensibilidade e de baixa especi- de Bertin e separam as pirmides renais. A ecogenicidade
ficidade. Em algumas ocasies os achados so considerado parnquima renal menor que a do parnquima hepti-
dos caractersticos e em outras apenas sugestivos e comuns co e menor que a do parnquima esplnico (Fig. 18.I.2).
a vrias doenas. Podem-se individualizar as pirmides renais diferenci-
O exame ultra-sonogrfico depende de fatores funda- ando-as do crtex renal em alguns pacientes adultos, em
mentais, como a aparelhagem utilizada e a experincia do todos os recm-natos e at os seis meses de idade (Fig.
ultra-sonografista. 18.I.3). As artrias arqueadas delimitam verdadeiramente
A aparelhagem utilizada deve apresentar recursos suas pirmides e o crtex renal. Os ecos centrais so intensos
ficientes para a formao de boa imagem, com alto poder devido s estruturas que os compem, que so basicamente
de resoluo associado versatilidade de uso, podendo sistema coletor (clices, infundbulo e poro da pelve), teci-
assim realizar exames nas variadas regies do corpo. do conjuntivo, vasos renais e sistema linftico.
A realizao e a interpretao do exame dependem exclu-
sivamente do imaginologista. Dele depende o resultado final,
Dimenses Renais
que passa por vrias etapas, desde o conhecimento anatmi-
co e fisiopatolgico, a histria clnica e a interpretao das As dimenses renais na US so menores que as detecta-
imagens, at o bom conhecimento do equipamento e de seus das pela radiografia porque no h nenhum tipo de
recursos, todos fundamentais para um bom diagnstico. magnificao ou alteraes de tamanho relacionadas
Pontos-chave:
COLUNA DE BERTIN
Ultra-sonografia CPSULA RENAL
Vantagens
Sem radiao ionizante
PIRMIDE
No-invasivo
CRTEX
Grande disponibilidade PELVE RENAL
Baixo custo TEC. ADIPOSO JUNO
Alta sensibilidade URETERO-
PILICA
Limitaes
Ar
Ossos
Fig. 18.I.1 Esquema da anatomia renal.
captulo 18 317
O aumento de volume renal mais caracterstico o en-

contrado nas leses ocupantes de espao, de natureza s-
lida ou cstica.
A diminuio do tamanho do rim encontrada na maio-
ria das doenas renais de evoluo crnica. Nestes estgios,
a estrutura renal pode confundir-se com a gordura perirre-
nal. Apresenta-se como uma estrutura ovide, hiperecog-
nica, com dimenses reduzidas, em torno de 5 a 7 cm.
Doena Renal
ANOMALIAS CONGNITAS
Fig. 18.I.2 Aspecto sonogrfico do rim direito normal.
Achados ultra-sonogrficos como a hipoplasia e atrofia
renais so causas freqentes de excluso renal na urogra-
fia excretora. A agenesia renal refere-se ausncia cong-
diurese osmtica do contraste na urografia excretora. As nita do rim e ureter, que pode ser uni- ou bilateral. Na
medidas renais normais correspondem quelas descritas agenesia renal bilateral o diagnstico ultra-sonogrfico pr-
nas autpsias, em mdia 11 a 12 cm longitudinalmente, 6
natal baseia-se na no-visualizao de rins, ureteres, bexi-
cm transversalmente e 3 cm de espessura, no adulto. No
ga e acompanhados de oligoidrmnio. A hipoplasia e a
recm-nato com peso entre 3.000 e 3.500 g, o rim mede em
agenesia unilateral tambm ocorrem comumente com ano-
torno de 4 cm, no seu maior eixo.
malias dos sistemas de Muller e de Wolff, obrigando-se a
O aumento do volume renal pode ser devido a um ac-
investigao dos mesmos pela US. Duplicao de pelve e
mulo de lquido intersticial, propiciando uma diminuio
hipertrofia das colunas de Bertin so destacadas por po-
difusa da ecogenicidade do parnquima (padro hipoe-
derem mimetizar leso expansiva, devendo-se correlacio-
cico), por exemplo, na fase aguda da trombose da veia
nar com exames funcionais. As anomalias de posio, como
renal e na pielonefrite difusa aguda. Com o acmulo de
rins plvicos e ectopia renal cruzada, podem mimetizar um
amilide ou de gordura, pode haver aumento do volume
rim nico com sistema pielocalicial duplicado, ou ainda
renal, porm neste caso o parnquima tornar-se- mais
massa tumoral slida.
ecognico.
O rim em ferradura caracterstico US. Seus plos
inferiores esto anteriorizados e desviados medialmente,
Pontos-chave: com o istmo passando anteriormente aos grandes vasos.
O diagnstico diferencial feito com massa pancretica ou
Caractersticas sonogrficas de rins normais linfonodomegalias.
Tamanho: 11 cm (mdia de 9 a 13 cm)
Ecogenicidade: menor que a do fgado, bao INTEGRIDADE CORTICAL E MEDULAR
e pncreas As alteraes parenquimatosas renais repercutem de
Parnquima: no-homogneo maneira inespecfica US, e o diagnstico presuntivo.
Superfcie: lisa Normalmente o crtex apresenta espessura e ecogeni-
Formato: caracterstico cidade caractersticas, discretamente hiperecico em rela-
o s pirmides renais e de ecogenicidade semelhante ao
parnquima heptico ou esplnico. A caracterstica ultra-
sonogrfica da doena parenquimatosa o aumento difu-
so da ecogenicidade do parnquima renal bilateralmente.
A maior ou menor ecogenicidade do crtex renal no
pode servir como parmetro de gravidade do acometimen-
to. Os maiores aumentos de ecogenicidade do crtex renal
esto relacionados com alteraes intersticiais ativas, pro-
vavelmente devido ao fato de haver maiores quantidade
de tbulos e interstcio que de nfrons ou vasos, que jun-
tos compem o crtex renal.
No se pode distinguir entre as mltiplas causas de in-
suficincia renal aguda, que resultam em aumento inespe-
cfico da ecogenicidade renal; a bipsia essencial para o
Fig. 18.I.3 Rim do recm-nato. diagnstico anatomopatolgico.
O aumento da ecogenicidade medular em relao eco-

genicidade cortical representa vrios tipos de doenas. So
descritas alteraes na gota, rins espongiomedulares, hi-
peraldosteronismo primrio, hiperparatireoidismo, doena
de armazenamento do glicognio, doena de Wilson e sn-
drome de Sjgren. Tambm estes achados ultra-sonogr-
ficos podem ser somente secundrios a anormalidades
anatmicas, como, por exemplo, ectasia tubular medular,
depsito de protenas nos tbulos coletores, depsitos de
uratos, fibrose das pirmides ou simplesmente congesto
vascular.
As doenas crnicas afetam os rins de maneira inespe- Fig. 18.I.5 Cisto simples no plo superior do rim direito.
cfica US, levando a reduo volumtrica bilateral e au-
mento intenso da ecogenicidade (Fig. 18.I.4).
gularidades, reentrncias ou espessamentos. Seu conte-
DOENA CSTICA RENAL do deve ser totalmente livre de ecos (anecico ou
Os cistos so as massas renais mais comuns. sonolucente), o que sugere a presena de lquido seroso.
Do ponto de vista patolgico, existem classificaes bem Podem atingir grandes volumes de at 10 a 15 cm.
elaboradas dos cistos renais. Do ponto de vista ultra-sono- O diagnstico pode ser dificultado se a localizao for
grfico prtico, podemos classific-los em trs grupos: cis- central ou periplvica. O cisto diferencia-se da anomalia
tos renais simples (Fig. 18.I.5), cistos renais mltiplos e cis- da juno pieloureteral, pois esta se apresenta geralmente
tos renais atpicos ou complexos (Fig. 18.I.6). A importn- triangular, e a comunicao com os clices assegura o diag-
cia maior da US a diferenciao com doenas mais sri- nstico de dilatao do sistema coletor.
as, como doena renal policstica, abcessos renais e carci-
nomas do rim.
Pontos-chave:
Os cistos renais simples so de natureza benigna, podem
apresentar infeco ou, pelo aumento de volume, levar Caractersticas sonogrficas de cistos simples
hipertenso induzida pela angiotensina. Em ambos os ca- Paredes finas e lisas
sos a puno aspirativa est indicada, pelo fato de os anti- Ausncia de irregularidade na superfcie
microbianos no penetrarem no cisto e pela reduo da interna
compresso do parnquima renal com o esvaziamento do
Contedo sem ecos (anecico)
mesmo. Podem causar dor lombar e sensao de peso con-
Reforo acstico posterior
forme o tamanho e a localizao. Podem apresentar locali-
zao indiscriminada pelo crtex renal, porm so visua-
Sombras laterais
lizados preferencialmente nos plos, principalmente no
plo superior. Sua freqncia aumenta com a idade e est Os cistos renais atpicos podem apresentar-se com ml-
presente na metade da populao acima de 50 anos. tiplas loculaes. Como assinalamos anteriormente, o con-
O aspecto ultra-sonogrfico caracterstico, geralmen- tedo de um cisto simples deve ser totalmente livre de ecos.
te esfrico, com paredes definidas, no apresentando irre- Neste, porm, encontramos septaes incompletas, permi-
Fig. 18.I.4 Rim atrfico: paciente adulto com rim de 6,5 cm, Fig. 18.I.6 Cisto atpico ou complexo: cisto com septaes gros-
hiperecognico, com perda da diferenciao crtico-medular. seiras e calcificaes murais.
captulo 18 319
tindo a livre comunicao do lquido entre os vrios lcu- lares, septaes ou espessamentos focais, que podem ape-
los. Estas estruturas no apresentam valor clnico signifi- nas representar aspecto ps-hemorrgico, infeccioso ou
cativo. Se houver dificuldade na visualizao das superf- cisto multilocular, como tambm demonstrar malignida-
cies internas dos septos, ou irregularidade nos mesmos, de. Estas leses devem ser removidas cirurgicamente com
indica-se a puno aspirativa para esclarecimento diagns- tcnicas de preservao renal, se possvel. Deve-se ter em
tico, pois pode tratar-se de um tumor ou alterao do con- mente que estas leses removidas podem ser benignas.
tedo, como pus ou sangue. As leses csticas claramente malignas ou categoria IV de
Os cistos infectados geralmente so complicaes de um Bosniak indicam uma alta probabilidade de malignidade,
cisto simples. Notam-se discretas alteraes da ecogenicida- como espessamento slido, irregular, com intenso realce na TC.
de do contedo, por tratar-se de lquido espesso, como nos Dentro da classificao de cistos renais mltiplos, a
abcessos. Suas paredes podem estar ligeiramente espessadas. doena renal policstica do tipo adulto, ou autossmica
Aproximadamente 6% dos cistos renais sofrem hemor- dominante, apresenta-se US com aspecto caracterstico
ragias. O sangramento intracstico pode ser causado prin- (Fig. 18.I.7). Os rins encontram-se freqentemente aumen-
cipalmente por traumatismos, varicosidades da parede e tados de volume. A chave diagnstica o achado de vri-
ditese hemorrgica. Os tumores tambm so causa impor- as leses csticas de tamanhos diferentes, com localizao
tante de sangramento intracstico. Enfatizamos, por esta difusa pela loja renal. Se houver dificuldade tcnica na
razo, que caso tenham ocorrido alteraes dos cistos sim- avaliao da imagem, sugerimos correlao com tomogra-
ples em relao ao exame anterior, elas devem ser rigoro- fia computadorizada ou ressonncia magntica.
samente investigadas. O exame de outros rgos concomitante, e a busca de
outras leses deve ser sempre realizada. Os cistos hepti-
cos so encontrados em 25 a 30% dos pacientes com doen-
Pontos-chave: a policstica renal do tipo adulto. Os cistos pancreticos
Incidncia de cistos renais por idade e sexo so encontrados apenas ocasionalmente.
15 a 29 anos Masc 0,0 Fem 0,0 A doena renal policstica tipo infantil, autossmica reces-
30 a 49 anos Masc 1,9 Fem 1,4 siva, tem aspecto mais ou menos caracterstico aos ultra-sons.
H um aumento generalizado do rim, as bordas so irregu-
50 a 69 anos Masc 15,0 Fem 6,7
lares e h perda de definio entre o seio renal, medular e
acima de 70 anos Masc 32,3 Fem 14,6 cortical. O intenso aumento de ecogenicidade em toda a loja
renal deve-se ectasia tubular, transformando o aspecto ca-
O sangramento recente apresenta nvel lquido/lquido. racterstico dos rins do recm-nato descrito anteriormente.
Com a evoluo do quadro h formao de cogulos. A O rim multicstico (displasia renal multicstica) pode re-
leso assume um padro complexo que a torna semelhan- presentar uma hidronefrose secundria a atresia do ureter,
te ao aspecto ultra-sonogrfico de um tumor renal, varian- pelve ou ambos, durante o estgio metanfrico do desenvol-
do a leso de aspecto cstico at slido. vimento intra-uterino. Dependendo da poca ou do nvel de
Os cistos calcificados so de difcil anlise US, devido obstruo, o espectro de formas varia desde um rim
forte sombra acstica posterior, por ter densidade prxi- multicstico unilateral, displasia multicstica focal ou seg-
ma densidade do osso. mentar, at o aspecto de doena renal multicstica bilateral.
A classificao dos cistos complicados foi introduzida Os cistos periplvicos originam-se no hilo do rim, no
por Bosniak, que descreveu quatro categorias, reduzindo se comunicando com o sistema coletor. So achados de
assim o impacto das leses malignas nos achados inciden- exame e algumas vezes apresentam-se como massas uro-
tais em exames por imagem.
Cisto simples, categoria ou classe I de Bosniak, refere-
se ao cisto simples, descrito acima, o qual pode ser diag-
nosticado por TC ou US e no requer seguimento.
Os cistos complicados, categoria II, permitem ainda um
diagnstico seguro de benignidade e incluem as imagens
que apresentam finas septaes, calcificaes septais ou
parietais, ou densidades homogneas no cisto menores que
3 cm. Se estes cistos so detectados pela US, devem ser
encaminhados para a TC com e sem contraste, no sentido
de observar o realce das alteraes visualizadas. A falta de
realce o achado mais importante, sugerindo seguimento
para observar a estabilidade da leso.
As leses indeterminadas ou categoria III de Bosniak Fig. 18.I.7 Aspecto sonogrfico da Doena Policstica Autossmica
apresentam espessamento de parede, calcificaes irregu- Dominante (DPAD).
grafia excretora. Deve ser feito diagnstico diferencial com

hidronefrose e com pelve extra-renal.
Diagnstico Diferencial da Doena Cstica Renal

Entre os diagnsticos diferenciais, a obstruo da jun-
o ureteroplvica pode ser diagnosticada durante a vida
intra-uterina ou ser suspeitada no recm-nato com massa
palpvel na loja renal. O diagnstico ultra-sonogrfico
baseia-se no achado de pelve de grande volume que se
comunica com os clices e no apresenta dilatao urete-
ral. Deve-se ento complementar com cintilografia para
quantificar a funo renal e o padro obstrutivo. Fig. 18.I.8 Uretero-hidronefrose acentuada.
A US pode auxiliar na deteco de duplicao pieloca-
licial identificando duas densidades no seio renal, separa-
das por faixa de parnquima renal. Tem importncia no
pr- ou ps-miccional e repleo intensa da bexiga urinria.
diagnstico de ureterolitase, drenagem anmala do ure-
Na obstruo aguda o sistema coletor pode no estar dila-
ter distalmente ao trgono vesical (ureterocele, vescula
tado, bem como a obstruo concomitante com doena cs-
seminal, uretra prosttica) e na identificao da quantida-
tica configura um diagnstico falso-negativo. Por outro lado,
de de parnquima da poro superior do rim duplicado.
o diagnstico falso-positivo pode estar associado pelve
A megacalicose (megaclice congnito) considerada
extra-renal, megacalicose congnita, hiperidratao, pielo-
uma dilatao no-obstrutiva dos clices como resultado
nefrite aguda, cisto periplvico, perodo ps-obstrutivo, di-
de um subdesenvolvimento das pirmides.
latao ps-operatria e refluxo vsico-ureteral.
Doena cstica medular, numa de suas formas de apre-
Entre as causas de obstruo esto as anomalias cong-
sentao (rim espongiomedular), produz alteraes nos t-
nitas e as adquiridas.
bulos coletores na zona medular, que eventualmente podem
Entre as congnitas podemos citar as vlvulas de ure-
ser evidenciadas ao exame ultra-sonogrfico. As pirmides
assumem uma ecogenicidade aumentada em relao ao tra posterior, estenoses uretrais e meatais, obstruo do
crtex renal devido ectasia tubular cstica dos ductos co- colo vesical, estreitamento ou obstruo da juno
letores, onde podem ser visualizados pequenos clculos. pieloureteral e refluxo vsico-ureteral grave.
A US pode ser de grande importncia na deteco des- Entre as causas adquiridas podemos citar os clculos,
tas anomalias, oferecendo um diagnstico rpido, sem uti- hiperplasia prosttica benigna, doenas malignas com
lizao de contrastes. metstases infiltrativas (colo uterino, prstata, bexiga),
processos inflamatrios (prostatite, uretrite ou ureterite),
cogulos, gestao normal, doenas funcionais (bexiga
Pontos-chave: neurognica) e outras causas, como fibrose retroperitone-
Diagnstico diferencial de cistos complexos al, diabetes insipidus e obstruo prvia.
Cistos hemorrgicos
Cistos infectados Pontos-chave:
Cistos multisseptados
Causas de hidronefrose
Abcesso
Comuns
Hematoma
Congnitas
Carcinoma cstico de clulas renais
Vlvula de uretra posterior, estenose
Nefroma cstico multilocular
ureteral, meatal e de juno pielo-
ureteral, refluxo vsico-ureteral
UROPATIA OBSTRUTIVA
Adquiridas
A US tem sido o mtodo de imagem de escolha no diag-
Hiperdistenso vesical, bexiga
nstico dos processos obstrutivos. O grau de sensibilidade
da US em detectar obstruo de 93 a 98%. Classifica-se neurognica, hiperplasia prosttica,
como leve, moderada, acentuada ou severa (Fig. 18.I.8), con- gestao, litase, tumores, metstases
forme o grau de dilatao do sistema coletor. Outro dado Incomuns
importante a ser detectado a quantidade de parnquima Diabetes mellitus
renal, com valor prognstico importante, maior inclusive Nefropatia de refluxo
que o grau de dilatao. Alguns dados tcnicos devem ser Fibrose retroperitoneal
notados, como grau de hidratao do paciente, avaliao
captulo 18 321
LITASE RENAL infeco do trato urinrio em crianas para deteco de

A sensibilidade da US em detectar clculo renal supe- anormalidades congnitas, particularmente obstrutivas, e
rior quela da radiografia convencional e pouco menor as do refluxo vsico-ureteral. Os sinais ultra-sonogrficos
que quando combinados os mtodos radiografia conven- nestas doenas podem ser variados, desde achados ines-
cional e nefrotomografia. Atualmente o mtodo com mai- pecficos, como espessamento da mucosa da pelve renal e
or sensibilidade na deteco de litase renal a tomografia uma hipoecogenicidade ao redor do sistema coletor, e si-
computadorizada sem contraste. A sensibilidade de detec- nais objetivos, como aumento de volume renal unilateral
o de ureterolitase no to boa quanto a deteco in- com reduo de ecogenicidade compatvel com intenso
tra-renal. A localizao nos segmentos proximais e distais edema, at a presena de abcesso intra-renal (Fig. 18.I.10).
consideravelmente mais fcil. Devido maioria dos cl- Nos casos de crianas com suspeita de refluxo vsico-
culos impactarem no ureter distal, sempre recomenda- ureteral salientamos que a US o primeiro exame por ima-
do o incio do exame por este segmento. gem a ser indicado. So indicados outros exames, como
A visualizao de clculos no se baseia no contedo uretrocistografia miccional, urografia excretora e cintilo-
mineral do mesmo (Fig. 18.I.9). Basta, para tanto, consti- grafia, quando so visualizadas alteraes como ectasia
tuir-se em uma estrutura slida com dimenses suficien- ureteral ou hidronefrose em qualquer grau.
tes para refletir parte do feixe sonoro e apresentar (ou no)
sombreamento acstico posterior. TUMORES RENAIS
Pode ocorrer diagnstico falso-positivo, devido a fato- A deteco de neoplasias renais de dimenses cada vez
res como, por exemplo, cicatrizes de processos inflamat- menores ( 3 cm) deve-se ao fato de o exame ultra-sono-
rios antigos e gordura ou ar no sistema coletor, que mime- grfico abdominal incluir o exame das lojas renais e maior
tizam a imagem de clculo. As artrias podem aparecer nmero de rins serem examinados (Figs. 18.I.11 e 18.I.12 ),
como imagens ecognicas, principalmente as de maior ca- bem como ao aumento da qualidade das imagens obtidas
libre, porm apresentam pulsao e atualmente podem ser pela tomografia computadorizada e pela US, que detectam
diferenciadas atravs da tcnica duplex-Doppler e color- leses no visualizadas na urografia excretora. Os autores
Doppler. Quando observamos placas ateromatosas o pro- so unnimes em que a tomografia constitui o melhor
blema ainda maior, porque estas se manifestam com ecos mtodo de deteco de pequenos tumores nos rins, devi-
de forte intensidade, podendo apresentar sombra acsti- do ao realce pelo contraste, e a US o melhor mtodo para
ca posterior. diferenci-los entre textura slida ou cstica. Independen-
O diagnstico diferencial tambm pode ser dificultado te do tamanho da leso, no se pode por estes mtodos de
em algumas colagenoses, como na esclerose sistmica pro- imagem considerar uma leso slida benigna ou maligna.
gressiva, nas quais podem ocorrer leses arteriais. O carcinoma de clulas renais representa de 1 a 3% de
todos os cnceres viscerais e aproximadamente 80 a 90%
DOENA INFLAMATRIA dos cnceres renais no adulto. Classicamente o paciente
A avaliao do sistema coletor, parnquima e espao apresenta dor lombar, massa palpvel e hematria. Fre-
retroperitoneal adjacente de extrema importncia na ava- qentemente observa-se hematria como o primeiro sinal
liao da doena inflamatria ou evidncia de infeco. da doena. As caratersticas ultra-sonogrficas mais co-
Tem valor de procedimento de screening na avaliao de muns correspondem presena de massa de ecogenicida-
de diferente do parnquima renal sem reforo acstico
posterior (Figs. 18.I.13 e 18.I.14).
Fig. 18.I.9 Hidronefrose com clculo na pelve renal. Fig. 18.I.10 Abcesso renal.
O estudo com Doppler colorido demonstra o grau de

vascularizao e a imagem demonstra o comprometimen-
to da cpsula e da gordura perirrenal, bem como a presen-
a e a extenso do trombo na veia renal e na cava inferior
(Fig. 18.I.15).
Pontos-chave:
Diagnstico diferencial de massas renais
Carcinoma de clulas renais
Angiomiolipoma
Fig. 18.I.11 Tumor renal slido.
Carcinoma de clulas transicionais
Oncocitoma
Linfoma
Tumor de clulas justaglomerulares
Hipertrofia focal do parnquima
Pielonefrite
Metstases
APLICAES AVANADAS
Nefrostomia Percutnea
Fig. 18.I.12 Macroscopia do tumor renal slido. Nefrostomia percutnea uma tcnica bem estabeleci-
da para derivao temporria ou permanente da obstru-
o urinria. A US escolhida como mtodo por imagem
para direcionar a puno e colocao de cateteres para
derivao. O procedimento rpido e com uma tima re-
lao custo-benefcio. O ndice de complicaes baixo. A
nica contra-indicao relativa a ditese hemorrgica.
Bipsia Renal
Desde a introduo da bipsia renal percutnea, em 1949,
a tcnica vem sendo continuamente desenvolvida. So in-
Fig. 18.I.13 Tumor slido em plo superior.
Fig. 18.I.14 Tumor slido no tero mdio do rim. Fig. 18.I.15 Trombo na veia renal e veia cava inferior.
captulo 18 323
meras suas indicaes, entre elas estabelecer o provvel diag- apresentaram retirada de menor nmero de glomrulos
nstico da doena renal, auxiliar na terapia e determinar o com queda de hematcrito mais pronunciada. Atualmen-
grau de doena, se aguda ou crnica, e sua potencial reversi- te utilizamos agulhas Bard 18 gauge, sendo recomenda-
bilidade. Atualmente a US considerada padro-ouro como da a retirada de dois fragmentos. H casos como a nefrite
mtodo de imagem auxiliar na bipsia renal (Fig. 18.I.16). lpica proliferativa difusa, que necessita de um grande
At 1982, eram utilizados aparelhos estticos para a loca- nmero de glomrulos para se fazer o diagnstico preci-
lizao do rim. Com a utilizao de aparelhos dinmicos hou- so. Nestes casos a bipsia percutnea insuficiente, sendo
ve acentuada melhora da tcnica, que possibilitou a visuali- recomendada a bipsia a cu aberto.
zao simultnea da agulha e do rim durante o procedimen- A bipsia percutnea contra-indicada quando h di-
to e escolha do local ideal para a retirada do fragmento. tese hemorrgica no corrigida, quando h atrofia renal in-
Exames laboratoriais, como por exemplo tempo parcial dicativa de doena crnica irreversvel, hipertenso severa,
de tromboplastina, tempo de protrombina, contagem de no controlada com medicao anti-hipertensiva, cistos
plaquetas e tempo de coagulao, so imprescindveis para mltiplos bilaterais, tumor renal, hidronefrose, infeco re-
realizao da bipsia. Para garantir a coagulao normal, nal ativa ou perirrenal e em pacientes no colaborativos.
os pacientes devem interromper o uso de aspirina e antiin-
flamatrios no-hormonais pelo menos uma semana an-
Pontos-chave:
tes do procedimento. O uso de heparina deve ser interrom-
pido no dia anterior. Se houver ditese hemorrgica deve Contra-indicaes de bipsia renal
ser indicada bipsia a cu aberto. percutnea
A tcnica de bipsia renal percutnea guiada por US Doena crnica irreversvel
feita sob anestesia local. A localizao do plo desejado Rins atrficos
evita a puno de vasos maiores. Determina-se o tamanho
Hipertenso severa
renal, a presena de cistos, massas, obstrues ou colees
Cistos mltiplos bilaterais
perinfricas no observadas em exames anteriores, que
quando presentes indicam a puno do rim contralateral. Tumor renal
A tomografia computadorizada pode ser uma alternativa Hidronefrose
como guia de bipsia, quando o rim mal visualizado ou Infeco renal ativa ou perirrenal
o paciente apresenta acentuada obesidade. Rim nico
O uso da US, em vez da fluoroscopia, trouxe vantagens Pacientes no colaborativos
importantes, principalmente por ser incua para o paciente
e para a equipe mdica, mais eficiente e com pequeno n-
So descritas na literatura complicaes em 0,7 a 10,0%.
dice de complicaes.
Em nosso material de estudo foram realizadas mais de
Uma ampla variedade de agulhas so utilizadas, depen-
2.500 bipsias, de 1982 at 2001. Foram observadas com-
dendo a escolha de preferncia pessoal. O importante a
plicaes leves, como dor no local e hematria leve, sem
obteno do maior nmero de glomrulos. H na literatu-
ra comparao entre vrios tipos de agulhas descartveis
para diagnstico histolgico. Agulhas finas de aspirao Pontos-chave:
tambm esto disponveis para diagnstico citolgico, no
caso de tumores. As agulhas Tru-Cut, de maior calibre, Complicaes de bipsia renal percutnea
(dados da literatura)
Hematria microscpica transitria
quase 100%
Hematria macroscpica transitria 3 a
10%
Hematoma perirrenal 100% (mnimo a
macio)
Sangramento severo necessitando de
transfuso 1 a 2%
Cirurgia por sangramento 0,1 a 0,4%
Nefrectomia 0,06%
Obstruo por cogulos 4%
ndice de mortalidade 0,08 a 0,12%
Fstulas artrio-venosas silenciosas 18%
Fig. 18.I.16 Bipsia renal.
queda do hematcrito em grande nmero de pacientes.

Complicaes importantes, como hematria macia, fo-
ram observadas em cinco pacientes, que necessitaram de
internamento e reposio de hemocomponentes. Nenhum
hematoma perirrenal foi compressivo a ponto de neces-
sitar de puno ou drenagem. Houve um bito (0,0004%),
em paciente jovem, 19 anos de idade, portadora de l-
pus eritematoso sistmico, a qual persistiu com hema-
tria severa, associada a complicaes pulmonares e
cardacas e falncia mltipla de rgos relativas doena
bsica.
Puno de Cistos Renais Fig. 18.I.18 Tcnica de deteco de fluxo.
O tratamento de escolha dos cistos renais a puno

percutnea guiada pela US, por ser realizado em ambien-
vasculares, medindo-se sua freqncia ou velocidade, di-
te ambulatorial, de fcil execuo, baixo custo, apresentan-
reo e caractersticas qualitativas e quantitativas.
do excelente acurcia e baixa morbi-mortalidade.
Nos rins normais o traado caracterstico semelhan-
te ao da irrigao de leitos vasculares de baixa resistn-
Litotripsia Extracorprea cia (p. ex., artria cartida interna, testculos, endomtrio
secretor, placenta, tumores ricamente vascularizados).
por Ondas de Choque Nas doenas que comprometem o fluxo tornando-o de
A litotripsia extracorprea por ondas de choque atual- alta resistncia, obtm-se um traado com elevao do
mente o tratamento de escolha para os clculos renais. pico sistlico e reduo da onda diastlica, fazendo-a ten-
Os aparelhos atuais podem utilizar-se da localizao dos der linha basal ou mesmo tornando-a negativa. Nos
clculos por fluoroscopia e/ou US. No protocolo do pro- casos onde h um aumento do fluxo, como nas fstulas ar-
cedimento so encaminhados para tratamento os clculos teriovenosas, o achado de fluxo catico com elevao da
acima de 0,9-1,0 cm, isto , os clculos que podero provo- velocidade sistlica e diastlica. Nos segmentos esteno-
car obstruo do trato urinrio ou os clculos infecciosos sados observa-se elevao das velocidades sistlica e di-
que, devido sua presena, mantm-se com processos in- astlica.
fecciosos recorrentes.
Transplante Renal
Doena Vascular Doppler
Nos enxertos a visualizao ultra-sonogrfica pratica-
A dopplerfluxometria (dopplermetria, dopplerveloci- mente ideal pela localizao superficial, tendo-se apenas
metria, duplex-Doppler) e dopplerfluxometria em cores a parede abdominal entre o transdutor e o rim. O aspecto
(triplex Fig. 18.I.17; deteco de fluxo pulstil Fig. semelhante ao rim primitivo, com discreto aumento de
18.I.18, e powerdoppler Fig. 18.I.19) tm possibilitado o volume no ps-operatrio, tendendo normalizao at o
estudo do fluxo sanguneo em determinados segmentos sexto ms aps a cirurgia.
Fig. 18.I.17 Doppler de artria renal. Fig. 18.I.19 Powerdoppler. Fluxo vascular intra-renal.
captulo 18 325
Pontos-chave:
Complicaes do transplante renal
Rejeio do enxerto
Necrose tubular aguda
Toxicidade do imunossupressor
Causas urolgicas
Linfocele
Urinoma
Hematoma
Abcesso
Estenose de ureter
Fig. 18.I.21 Complicao de transplante renal: coleo lquida
Estenose da artria renal perirrenal compatvel com linfocele.
Trombose venosa
As colees perinfricas ps-operatrias (linfoceles, ab- Em resumo, na avaliao do paciente ps-transplantado

cesso perinfrico, urinomas, hematomas Fig. 18.I.21) so com complicaes, fundamental a diferenciao entre re-
facilmente detectadas; entretanto, freqentemente no se jeio (terapia imunossupressora), necrose tubular aguda
podem diferenci-las, devendo-se correlacionar com a cl- (conduta expectante), toxicidade pela ciclosporina (reduo
nica e o tempo de aparecimento. As obstrues ou esteno- da dose) e complicaes urolgicas (correo especfica). O
ses ureterais parciais ou totais so complicaes urolgi- diagnstico correto direciona para a terapia especfica.
cas esperadas, porm a hidronefrose precoce comum de-
vido atonia ureteral e ao edema na anastomose vsico-
ureteral. As complicaes vasculares (estenose da artria BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
renal, infarto renal, trombose da veia renal, fstula arterio-
venosa) podem ser diagnosticadas pela dopplerfluxome- BABKA, J.C.; COHEN, M.S.; SODE, J. Solitary intrarenal cyst causing
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II. IMAGEM RENAL POR RESSONNCIA MAGNTICA
INTRODUO Tumores renais

Princpios fsicos Doenas difusas
Ressonncia do ncleo Uropatia obstrutiva
Relaxamento T1 e T2 Doena inflamatria
Contrastes Doena vascular
INDICAES Transplante renal
Anomalias congnitas REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Doena cstica ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
o dos ncleos que esto sendo observados. O contraste

INTRODUO observado nas imagens influenciado por outros fatores
fsicos, incluindo diferenas da habilidade de cada ncleo
Princpios Fsicos em reemitir o sinal de radiofreqncia absorvida, chama-
do de relaxao.
A designao de Ressonncia Nuclear Magntica, isto A IRM um mapa tomogrfico da distribuio de pr-
, um mtodo de imagem com formao de imagem a par- tons da regio observada. Alm disso, as intensidades re-
tir do ncleo do tomo, foi abandonada devido ao fato de lativas dos tecidos normais e patolgicos podem ser mo-
haver associao com energia nuclear, o que causava p- dificadas pela alterao de parmetros operacionais espe-
nico em alguns pacientes, alm de associar o mtodo com cficos nos protocolos de aquisio, de modo a enfatizar
o perigo de contgio por elementos radioativos. Atualmen- diferentes caractersticas fsico-qumicas de prtons espe-
te nos referimos ao mtodo simplesmente como imagem cficos, assegurando um excepcional contraste entre uma
por ressonncia magntica (IRM). grande distribuio de diferentes tecidos.
A gerao de IRM emprega mtodos no-invasivos, O termo momento angular (spin) descreve o movimen-
sem radiao ionizante, e est associada com princpios to de rotao de um corpo e deve ser diferente de zero para
diferentes dos raios X, tomografia computadorizada e que ocorra o fenmeno de ressonncia. Sem o momento
ultra-sonografia. A IRM representa a resposta relativa de angular, um ncleo no apresenta precesso ou oscilao,
um ncleo especfico energia de radiofreqncia absor- quando colocado num campo magntico. Sem precesso
vida. Tal como a radiografia ou ultra-sonografia, esta no vai haver ressonncia, portanto no h sinal de resso-
imagem representa densidade, nesse caso, da distribui- nncia nuclear magntica.
captulo 18 327
De todos os tomos com ncleos no-pareados, o hidro- O grau que um tecido responde ao campo magntico
gnio o mais simples por ter apenas um prton, sendo o aplicado denominado de suscetibilidade magntica.
tomo mais importante para a formao de IRM tam- Para produzir um sinal de RM que possa ser detecta-
bm por constituir dois teros de todos os tomos e estar do e processado de modo a criar uma imagem, o vetor de
distribudo por todos os tecidos e lquidos do ser huma- magnetizao dever ser reorientado, para produzir um
no. Alm disso, altamente magntico e por isso propor- sinal nas bobinas receptoras ou antenas, que detectaro
ciona uma sensibilidade elevada na IRM. O ncleo do to- um pulso eletromagntico ou de radiofreqncia (RF).
mo de hidrognio um prton carregado positivamente O paciente colocado em um equipamento com forte
com momento angular associado. Esta situao represen- campo magntico, cuja medida chamada Tesla (T) ou
ta uma corrente e leva a formao de um campo magnti- Gauss (G). Atualmente os campos magnticos utilizados
co, com dois plos (dipolar norte e sul). apresentam entre 0,2 e 2,0 T ou de 2.000 a 20.000 G. Para
Os prtons num tecido com um momento magntico fins de comparao, o campo magntico terrestre de apro-
dipolar tendem a alinhar-se aos campos magnticos exter- ximadamente 0,0005 T ou 0,5 G (0,5 G no equador e 0,5 G
namente aplicados, agindo como magnetos em barra e re- nos plos).
presentados por vetores, em magnitude e direo. Na au-
sncia de campo magntico externo, os dipolos esto ori-
entados ao acaso no espao.
Ressonncia do Ncleo
Atravs da teoria quntica sabe-se que praticamente A precesso da Terra o terceiro movimento executa-
metade dos prtons esto alinhados e paralelos ao campo do pelo nosso planeta (rotao, translao e precesso).
magntico. Uma proporo incrivelmente mnima, quan- Acontece apenas um movimento de precesso a cada
do estimulados, poder ser suficiente para produzir o si- 20.000 anos.
nal de IRM. Os prtons de hidrognio apresentam o mesmo tipo de
precesso, porm numa razo giromagntica muito mai-
or, ou seja, de 42,58 MHz/T (que equivale a um milho de
ciclos por segundo quando submetidos a 1 Tesla). Esta fre-
qncia conhecida como freqncia ressonante ou de
Larmor, onde a freqncia proporcional potncia do
campo magntico aplicado.
A amplitude e a durao da RF podem ser controladas
para produzir diversos graus de angulao do vetor, que
vai do plano longitudinal para o plano transverso. Todos
os efeitos de contraste produzidos na RM manifestam-se
como alteraes na magnetizao transversa detectada pela
bobina receptora de RF.
Fig. 18.II.1 Ncleos atmicos (A) girando rapidamente e apresen-

tando momento magntico podem ser vistos como se fossem Pontos-chave:
pequenas barras magnticas (B).
Fenmenos necessrios para a formao de
imagem por RM
Induzir de um campo magntico no
organismo
Reorientar esse campo para um valor
conhecido
Permitir que este campo retorne sua
orientao original (relaxao)
Detectar e medir o campo depois da
relaxao
Relaxamento T1 e T2
Aps a excitao pela RF, os ncleos retornam ao equi-
Fig. 18.II.2 Precesso de um ncleo atmico em torno do campo lbrio, perdendo energia pela emisso de radiao eletro-
magntico. magntica e pela transferncia de energia para os tecidos
a gordura, aparecendo brilhantes quando a imagem ana-

lisada, pesada ou ponderada em T1.
O tempo de relaxao transversal ou spin-spin medido
atravs do tempo T2, onde ocorre a transferncia de ener-
gia para um ncleo vizinho. Aps a excitao pela RF, os
spins executam o movimento de precesso, criando um com-
ponente de magnetizao transversal. Nas seqncias pla-
nejadas para obter um tempo T2 longo dos tecidos, estrutu-
ras com tempo de relaxao T2 longo aparecero brilhan-
tes, como por exemplo a maioria dos lquidos estticos e teci-
dos edemaciados, sendo que nestes casos quando analisados
em T1 apresentaro sinal mais fraco ou nenhum sinal.
Fig. 18.II.3 A. Prtons alinhados com o campo B0. B. Aps est-

mulo de RF a 90.
ou entre os mesmos. Este processo denominado relaxa-

o e tem incio imediatamente aps o pulso de RF.
Durante o processo de relaxao, os componentes lon-
gitudinal (Mz) e transversal (Mxy) da magnetizao retor-
nam aos seus valores de equilbrio.
Os processos envolvidos na relaxao dos componen-
tes transversal e longitudinal da magnetizao so inde-
pendentes.
Entende-se como relaxao longitudinal ou spin-rede o
tempo T1, ou seja, o tempo necessrio para que a magnetiza-
o retorne a 63% de seu valor original, transferindo a ener-
gia entre os ncleos excitados e a rede ou os tecidos vizinhos. Fig. 18.II.5 Processo de relaxao. A. T1 o intervalo de tempo
necessrio para que a magnetizao longitudinal retorne a 63%
Um tecido com recuperao rpida do tempo T1 apre- de seu valor original. B. T2 o intervalo de tempo requerido para
senta uma intensidade maior de sinal, e por esta razo so que a magnetizao transversal decaia 63% de seu valor original.
chamados tecidos com tempo de relaxao T1 curto, como T1 e T2 so independentes. T2 sempre menor ou igual a T1.
Fig. 18.II.4 A. Na situao de equilbrio a magnetizao encontra-se alinhada com B0 e o componente transversal nulo. B. Com
estmulo de RF aumenta o componente xy, sendo mensurvel a magnetizao nos planos transversal e longitudinal.
captulo 18 329
Fig. 18.II.6 Paciente obesa posicionada em aparelho de resso-

nncia magntica com magneto aberto. Fig. 18.II.8 IRM de gestao para demonstrao da anatomia fe-
tal em imagens ponderadas em T1 e T2. Observe o lquido amni-
tico sem sinal em T1 e com hipersinal em T2.
Contraste
O exame bsico por RM deve incluir uma imagem pon-
derada em T1, pr- e ps-administrao de contraste, para Pontos-chave:
deteco de gordura e hemorragia, como tambm o grau Informaes primrias com seqncias
de vascularizao de determinadas estruturas; uma ima- ponderadas em T2
gem ponderada em T2, para detectar lquido, cistos e suas
Presena de aumento de lquido (livre ou
anormalidades, e imagem com supresso de gordura, para
o realce do acmulo de lquido ou edema.
edema) em tecido doente alta
O contraste paramagntico o gadolnio, que demons- intensidade de sinal
tra um realce de estruturas, vasos, tumores ou rgos ri- Presena de tecido fibrtico crnico baixa
camente vascularizados, quando analisados ou pondera- intensidade de sinal
dos em T1 (Fig. 18.II.7). Presena de depsito de ferro baixa
intensidade de sinal
Pontos-chave:
Informaes primrias com seqncias pr-
contraste ponderadas em T1 INDICAES
Aumento anormal de contedo lquido ou
tecido fibroso baixa intensidade de sinal ANOMALIAS CONGNITAS
Sangramento subagudo ou concentrado de Ausncia (agenesia Fig. 18.II.9), hipoplasia, rins ex-
protenas ou gordura alta intensidade de sinal tranumerrios, rins em ferradura (Fig. 18.II.10) e ectopia
renal cruzada-fundida podem ser diagnosticados pela US,
TC ou IRM. H com freqncia uma relao com outros
processos patolgicos, como obstruo, infeces e outras
anomalias congnitas. A duplicao do sistema coletor, a
hipertrofia da coluna de Bertin e o dismorfismo renal po-
dem ser detectados atravs da IRM. Lobulao fetal ou-
tra variante normal que pode ser demonstrada com ima-
gens coronais na IRM, que demonstram contornos ondu-
lados, e imagens imediatamente aps a administrao de
gadolnio indicam espessamento cortical uniforme no-
tumoral.
DOENA CSTICA
Cistos so a causa mais comum de massa renal no adulto
e so comumente de localizao cortical. Cistos corticais
Fig. 18.II.7 Corte coronal em T1 ps-contraste paramagntico (Fig. 18.II.11) so de formato oval, no realam com gado-
(gadolnio) em fase nefrogrfica. lnio e tm margens bem definidas com o parnquima re-
A visualizao pr- e ps-gadolnio importante quando

garante o realce ou a ausncia do mesmo na caracteriza-
o dos cistos.
A doena policstica autossmica dominante (DPAD
Figs. 18.II.12, 18.II.13 e 18.II.14) caracterizada pelo desen-
volvimento de cistos de dimenses variadas, os quais pro-
gridem com o tempo. A doena torna-se manifesta em
adultos, o que explica a denominao de doena policsti-
ca do adulto. Insuficincia renal um evento tardio. A
doena quase sempre bilateral, ainda que doena unila-
teral tenha sido descrita. Tambm podem ser encontrados
cistos em outros rgos, incluindo fgado, bao e pncre-
as. Estes pacientes tm risco de hemorragia cerebral pela
Fig. 18.II.9 Agenesia renal esquerda. Paciente com 11 anos de presena de aneurismas.
idade. Reconstruo em 3D, com imagem ponderada em T2 com O aspecto tpico da DPAD de aumento bilateral dos
supresso de gordura.
rins, com mltiplos cistos, de dimenses variadas, alteran-
do a arquitetura renal. No incio os cistos so pequenos,
aumentando com o tempo, alcanando grandes dimenses.
A intensidade de sinal alterada no interior dos cistos
devido presena de produtos de degradao da hemo-
globina, ou seja, devido a sangramento intracstico em di-
Fig. 18.II.10 Rins em ferradura, corte coronal com reconstru-

o 3D aps a injeo de contraste paramagntico (gadolnio).
nal. Cistos simples tm baixo sinal em imagens pondera-

das em T1 e alto sinal quando ponderadas em T2. So con-
siderados cistos simples quando contm lquido com com-
posio semelhante urina.
So chamados de cistos complicados quando contm Fig. 18.II.12 Doena policstica autossmica dominante, IRM axi-
al, com imagem ponderada em T1, nefrectomia direita.
sangue, septaes, calcificaes ou tecidos inflamatrios.
Fig. 18.II.11 Cisto simples. A. T1; B. T2. Fig. 18.II. 13 Mesmo paciente, corte axial e imagem ponderada em T2.
captulo 18 331
Carcinoma de clulas renais varia no seu aspecto. Em

imagens ponderadas em T1, eles apresentam tipicamente
menor sinal em relao ao parnquima normal (Figs. 18.II.15
e 18.II.16), porm podem conter alta intensidade de sinal
se apresentarem componentes hemorrgicos. Em imagens
ponderadas em T2, carcinomas de clulas renais so ge-
ralmente hiperintensos comparados ao rim normal; entre-
tanto, produtos de degradao da hemoglobina dentro do
tumor podem dar menor intensidade de sinal. Depois da
administrao venosa de meio de contraste a maioria dos
carcinomas de clulas renais reala intensamente (Fig.
18.II.17), porm menos que o parnquima renal. As me-
tstases, linfomas, sarcomas, fibromas e os carcinomas de
Fig. 18.II.14 Mesmo paciente, corte coronal e imagem pondera- clulas transicionais so indistinguveis dos carcinomas
da em T1. na IRM.
A IRM o mtodo de escolha para avaliao e classifi-
cao por estgios do tumor de Wilms. Intensidades de
ferentes idades. A utilizao dos US como referncia de sinal variveis so vistos nas seqncias ponderadas em
volume na doena policstica tem sido alterada pela medi- T1 e T2, dependendo da presena de componentes csticos
da realizada pela IRM, obtendo-se uma diferena de at e hemorrgicos. Os vasos e a extenso intravascular geral-
25% a mais no volume previamente obtido. A medio do mente so bem visualizados e so detectados os linfono-
volume e acompanhamento da DPAD com IRM demons- dos anormais.
tra maior acurcia no controle de sua evoluo.
Outras doenas como displasia multicstica, doena cs-
tica medular, doena cstica adquirida associada dilise
a longo prazo, nefroma cstico multilocular e rim espongi-
omedular tm na IRM um grande auxlio diagnstico, de-
vido s caractersticas do contraste, resoluo e aquisio
multiplanar, ainda com o benefcio do contraste utilizado,
gadolnio, no ser nefrotxico.
TUMORES RENAIS
A IRM dos rins e glndulas adrenais atualmente se equi-
para ou supera a tomografia computadorizada em acur-
cia diagnstica. Substitui a tomografia computadorizada
quando esta no pode ser realizada em pacientes com aler-
gia a contraste inico ou que apresentam disfuno renal.
Contrastes baseados no gadolnio no reagem como os Fig. 18.II.15 Tumor renal slido no tero mdio do rim direito.
meios inicos de contraste e no so nefrotxicos. Estas Corte coronal com imagem ponderada em T1.
caractersticas so especialmente relevantes quando as
condies patolgicas envolvem os rins e o uso de contraste
se faz necessrio. Por exemplo, a avaliao de massa re-
nal na vigncia de disfuno renal limitada pela impos-
sibilidade de se administrar contraste inico intraveno-
so. Isto porque o diagnstico se baseia na demonstrao
do realce do mesmo no interior da massa. Mantendo-se
os mesmos parmetros da seqncia antes e depois da
administrao do meio de contraste (quelatos de gadol-
nio), o realce da massa renal pode ser avaliado acurada-
mente com a IRM. Diferentemente da tomografia compu-
tadorizada, critrios para realce patolgico no foram ain-
da padronizados. Em pacientes preocupados com a expo-
sio radiao ou para os quais exposio a contraste
iodado pode ser relativamente contra-indicada, a IRM
o mtodo de escolha. Fig. 18.II.16 Carcinoma de clulas renais, coronal T1.
primrios mais comuns, mas podem ocorrer metstases em

inmeras outras doenas malignas.
Em massas que no realam na tomografia computado-
rizada, mas so complexas na ultra-sonografia, a IRM pode
ser decisiva na determinao da indicao cirrgica. Deve-
se ter sempre em mente a dificuldade da IRM em no de-
tectar calcificaes. A IRM mais sensvel que TC e a US
na deteco de trombos nas veias cava e renais, auxilian-
do o estadiamento pr-operatrio destes pacientes.
Em crianas e pacientes com sndromes paraneopl-
sicas a IRM preferida pela ausncia de radiao ioni-
zante.
Fig. 18.II.17 Tumor slido no plo inferior do rim esquerdo.

A. Pr-contraste (gadolnio). B. Ps-contraste. C. Ultra-sono- Pontos-chave:
grafia.
Tumores renais na IRM
Realce ps-contraste paramagntico
O envolvimento linfomatoso do rim pode ocorrer por
(gadolnio) dos tumores
invaso direta de doena adjacente, ou infiltrado focal so- Sensibilidade em detectar trombose tumoral
litrio (tambm chamado de cloroma) ou mltiplo ou por na veia renal e veia cava inferior
infiltrao difusa. O mais comum o linfoma no-Hodgkin Comprometimento da gordura perirrenal
e comumente por clulas tipo B. Freqentemente apresen- Carcinoma de clulas renais indistinguvel
ta-se na IRM com baixo sinal em T1 e ligeiramente de outros tumores
hipointenso ou isointenso em T2, com realce heterogneo
aps a administrao de gadolnio.
Somente os tumores que contm uma grande quantida- DOENAS DIFUSAS
de de tecido adiposo, como os angiomiolipomas, lipomas Doenas difusas do parnquima renal so condies
ou hibernomas, podem ser caracterizados como benignos. mdicas comuns e podem ser classificadas em vrias cate-
Eles aparecem isointensos em relao ao tecido adiposo gorias, como doena glomerular, doena tbulo-intersticial
perinfrico circundante, e no caso dos angiomiolipomas (Fig. aguda e crnica, nefropatia diabtica e nefrosclerose, do-
18.II.18), que tm componente vascular, muscular liso e ena isqumica das artrias renais, nefropatia obstrutiva e
gordura, tipicamente se apresentam com alta intensidade de doenas renais infecciosas.
sinal em imagens ponderadas em T1, realando fracamente A IRM tem poucas indicaes na avaliao da doena
com gadolnio. Nestes casos a realizao de seqncias com renal parenquimatosa difusa.
supresso de gordura otimizam o diagnstico. Perda da diferenciao crtico-medular (DCM) em pa-
Metstases para os rins so manifestaes de doena cientes com elevada creatinina srica foi descrita. Este um
avanada. Cncer de pulmo e de mama so os tumores achado inespecfico, sendo observado em virtualmente
todas as doenas renais que resultam em diminuio da
funo renal. A perda da DCM em pacientes com creatini-
na srica entre 1,5 e 2,9 mg/dl aparece em aproximadamen-
te 50% do pacientes. A perda da DCM aps a administra-
o de gadolnio no foi observada at a creatinina srica
atingir nveis de 8,5 mg/dl.
As manifestaes clnicas da doena glomerular so
variveis e vo desde anormalidades urinrias assintom-
ticas, at a nefrite aguda, sndrome nefrtica e insuficin-
cia renal crnica. Em pacientes com sndrome nefrtica, a
maioria com nefropatia membranosa, so apenas discre-
tos os achados na IRM.
Rins atrficos em estgio final aparecem com reduo
intensa do volume, refletindo intensa hipovascularizao
secundria perda de suprimento arterial. Uma grande
Fig. 18.II.18 Angiomiolipoma. A. T1. B. Supresso de gordura. variedade de doenas em estgio final leva a rins atrficos,
C. Ultra-sonografia. podendo ser demonstrados nas IRM com pequeno volu-
captulo 18 333
me e padro caracterstico de hipossinal devido ao tecido A nefropatia do refluxo representa alteraes no parn-
fibrtico ou de cicatrizao. quima renal secundrias ao refluxo de urina no interior do
O rim hipoplsico verdadeiro congenitamente peque- sistema coletor do rim. Estas alteraes so mais comuns
no, com menos papilas que o rim normal. Apresenta o sis- nas regies polares. Retraes cicatriciais so comuns e
tema coletor e o crtex com aspecto e intensidade de sinal ocorrem superficialmente ao clice dilatado. A pielonefri-
normais. Outras causas como trauma renal, cirurgia na inte crnica caracterizada pela combinao de dilatao
fncia, radiao ou refluxo podem resultar em rins peque- calicial extensa e irregularidade com cicatrizao do cr-
nos, similares aos rins hipoplsicos. tex adjacente.
O rim hiperplsico ou vicariante o que resulta em aumen-
to de volume devido ao comprometimento crnico do rim DOENA INFLAMATRIA
contralateral ou pela ausncia do mesmo. A hiperplasia mais A pielonefrite aguda usualmente resulta no aumento de
pronunciada quando o estmulo original ocorre na infncia. volume do rim afetado. A infeco freqentemente cau-
sada por um bacilo Gram-negativo devido a infeco as-
UROPATIA OBSTRUTIVA cendente do trato urinrio inferior. Lquido perinfrico
As alteraes da nefropatia obstrutiva aguda e crnica so pode ser observado. Material proteinceo nos tbulos re-
bem conhecidas na IRM (Figs. 18.II.19 e 18.II.20). Na obstru- nais pode resultar em um aumento da intensidade de si-
o aguda o tamanho do rim est aumentado e o contraste nal nas imagens ponderadas em T1 com supresso de gor-
persiste no parnquima renal com uma fase nefrogrfica dura. Estas alteraes podem evoluir para abcesso. A in-
prolongada. A DCM est diminuda em imagens ps- feco via hematgena tambm pode ocorrer. Nas IRM o
gadolnio. Na obstruo crnica os rins inicialmente esto abcesso renal aparece como massa irregular com regio
aumentados e, com o tempo, comeam gradativamente a central sem sinal. s vezes difcil distinguir abcesso de
diminuir juntamente com a reduo da perfuso renal. tumor renal. Exames seqenciais devem ser realizados, no
sentido de avaliar sua resoluo aps o tratamento.
A pielonefrite xantogranulomatosa uma infeco rara
que se desenvolve na presena de obstruo crnica, qua-
se sempre associada infeco por Proteus mirabilis.
Diferentemente, a pionefrose a infeco do sistema
coletor dilatado. Nas IRM observa-se a presena de debris
no contedo lquido com intenso realce ps-gadolnio das
paredes da pelve renal.
Com relao s hemorragias, intra-renal ou perirrenal,
elas podem ser visualizadas em pacientes com distrbios
hemorrgicos, trauma, neoplasias e tambm nos pacientes
submetidos litotripsia e bipsia. A IRM mais sensvel
na deteco de hemorragia e colees lquidas.
DOENA VASCULAR
Fig. 18.II.19 Obstruo renal direita (planos coronal esquer- A estenose da artria renal conhecida desde h muito
da e axial direita em T1). tempo como causa de hipertenso e estgio final da doen-
Fig. 18.II.20 Obstruo renal por clculo de ureter, urografia excretora, RM com projeo de intensidade mxima (MIP) e imagem
original, sem filtro ou reconstruo.
a renal. A doena renovascular est implicada, como causa

subjacente, em 1 a 5% dos pacientes com hipertenso e em
5 a 15% dos pacientes com doena renal terminal que se
incorporam a cada ano aos programas de dilise. Um ex-
tenso estudo de autpsias tem mostrado estenose da art-
ria renal em 10% dos pacientes com diabetes mellitus com-
binada com hipertenso, em aproximadamente 22% dos
pacientes com aneurisma da aorta abdominal e em 45% dos
pacientes com doena vascular perifrica.
A possibilidade de opes teraputicas com uma boa
relao custo-benefcio, que incluem a angioplastia intra-
luminal percutnea e a revascularizao cirrgica, tem
dado origem investigao de modalidades de estudo no-
invasivas, que mantenham esta mesma relao. A angio- Fig. 18.II.22 Estenose da artria renal direita, angiografia por RM
grafia por ressonncia magntica (ARM) tem sido consi- com contraste e reconstruo 3D.
derada promissora por pesquisadores devido sua no-
invasibilidade, alm de ser o contraste paramagntico
(gadolnio) no-nefrotxico, como previamente descrito. clerose, a DFM tende a afetar os teros mdio e distal das
A utilizao de contraste paramagntico permitiu o es- artrias renais, respeitando sua origem. O aspecto carac-
tudo das artrias renais em sua totalidade, incluindo seus terstico encontrado tem o formato em colar de contas.
ramos principais e artrias renais acessrias. Por outro lado, Em alguns estudos, a ARM com contraste tem obtido
sua rapidez, sua independncia de quem as realiza, sua sensibilidade entre 83 e 96% e especificidade entre 92 e 98%.
elevada resoluo espacial e contraste, assim como a au- As diferenas obtidas entre a ARM e a angiografia por
sncia de efeitos colaterais, fazem da ARM com contraste subtrao digital encontram-se basicamente nas limitaes
uma boa alternativa para o estudo da patologia renovas- desta em detectar estenoses excntricas, que podem pas-
cular. Em torno de dois teros das estenoses da artria re- sar despercebidas.
nal (Fig. 18.II.22) so decorrentes de aterosclerose, poden- Os aneurismas da artria renal podem produzir-se como
do estar localizada nas artrias renais ou formar parte de manifestao da doena aterosclertica. Podem ser encon-
uma doena difusa. Em sua variedade difusa, a doena trados na vigncia de neurofibromatose e da pan-arterite
aterosclertica da aorta pode estender-se at a origem da nodosa. A natureza tridimensional dos estudos por ARM
artria renal, comprometendo deste modo o fluxo sang- auxilia no estudo da estrutura dos aneurismas, estabele-
neo. Nestas ocasies, so progressivas, tendem a afetar o cendo-se seu aspecto sacular ou fusiforme. Esta diferenci-
stio ou o tero proximal da artria renal e so freqente- ao pode ter implicaes teraputicas, que ajudam a de-
mente excntricas. cidir quais pacientes so tratados com tcnicas de emboli-
Outra causa importante da estenose da artria renal a zao percutnea ou quais com cirurgia aberta.
displasia fibromuscular (DFM), uma patologia congnita O estudo da anatomia vascular tem valor potencial em
que afeta os pacientes mais jovens, e as mulheres com doadores vivos de rins. Antes de se extrair o rim, im-
maior freqncia. Contrariamente s estenoses por ateros- portante assegurar-se de que o doador conservar um rim
normal. A falha de identificar artrias renais acessrias
antes da cirurgia pode complicar o transplante e compro-
meter a evoluo. De maneira especfica, a confiabilida-
de de estabelecer o nmero, o comprimento e a localiza-
o das artrias renais fundamental para planejar a ci-
rurgia.
TRANSPLANTE RENAL
A perda da DCM em imagens ponderadas em T1 no
enxerto renal uma observao que sugere rejeio. Em um
estudo comparativo de acurcia entre IRM, cintilografia
quantitativa e sonografia para deteco de rejeio do en-
xerto renal, a sensibilidade para estas modalidades foi de
97, 80 e 70%, respectivamente. A perda da DCM, entretan-
to, um achado inespecfico, observado tambm na toxi-
Fig. 18.II.21 Drenagem das veias renais na VCI, coronal T2, sem cidade pela ciclosporina e outras doenas infiltrativas di-
contraste. fusas ou parenquimatosas.
captulo 18 335
1. ALI, M.G.; COAKLEV, F.V.; HRICAK, H. and BRETAN, P.N. Com-
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A IRM com e sem administrao de gadolnio parece ser 14. ROFSKY, N.M.; WEINREB, J.C.; BOSNIAK, M.A.; LIBES, R.B.;
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Tumores renais: diagnstico diferencial com ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
cistos simples e complexos, estadiamento Introduo Ressonncia Magntica
(trombose tumoral, veia renal e veia cava http://www.sunnybrook.utoronto.ca:8080/~gawright/
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The Basics in MRI
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Doena inflamatria: pielonefrites, Introduo IRM
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Transplante renal: complicaes urolgicas MRuroG.GIF
e vasculares Geral
http://www.alphasonic.com.br
captulo 19 349
Vasos acessrios, originrios das artrias principais, ou, ainda, dilatao de ambos os grupos caliciais (Fig.
podero determinar obstruo ou no da juno pielou- 19.24).
reteral. Quando h dilatao da poro superior, esta em con-
seqncia de ectopia ureteral extravesical ou ureterocele,
enquanto a dilatao da poro mdia e inferior est rela-
Anomalias de Fuso dos Rins cionada ao refluxo vsico-ureteral.
Isto implica fuso de duas estruturas, cada uma com sua
via excretora, e ectopia. ECTOPIA URETERAL
Sintomas e complicaes so os mesmos j descritos. O termo aplicado quando o ureter termina em local
anormal, podendo ser intra- ou extravesical.
Classificam-se em: Entre 70 e 80% das ectopias ureterais ocorrem em ure-
1. Fuso bilateral: rim em ferradura, havendo fuso nos ter com duplicao completa, e 20 a 30% so ureteres com
plos superiores, inferiores ou em L; duplicao parcial ou simples (Fig. 19.21).
2. Fuso unilateral, com ectopia cruzada; Sendo os ureteres originrios do ducto de Wolff, mes-
3. Rins fundidos plvicos. mo ectpicos, esto acima do esfncter externo no sexo
masculino. No sexo feminino, havendo regresso deste, o
orifcio ureteral ectpico pode estar dentro ou fora do con-
Anomalias do Ureter trole esfincteriano, podendo ser encontrado no tero, trom-
pas, vagina e vestbulo, derivados do ducto de Mller.
DUPLICAO Quando existe duplicidade completa, o ureter que dre-
Significa segmentao longitudinal, parcial ou comple- na a poro superior o ectpico (lei de Weigert-Meyer).
ta dos ureteres. A anomalia associada mais freqente ureterocele.
Pode ocorrer refluxo uretero-ureteral nas duplicaes Os sintomas habituais so infeco de repetio e per-
parciais, com estase e dilatao. da de urina constante nas mulheres, devido implantao
No havendo ectopia ureteral, geralmente esto livres extravesical do ureter.
dos sintomas; todavia, como qualquer anomalia, esto mais Devido situao do orifcio ectpico, muito prov-
sujeitos infeco, litase e obstruo. vel haver obstruo com dilatao a montante (Figs. 19.22
Suspeita-se de duplicidade da via excretora quando, e 19.23).
ultra-sonografia, observa-se interrupo do complexo eco- Como a maioria dos casos de ectopia ureteral ocorre em
gnico por faixa hipoecica de textura semelhante ao pa- ureter com duplicao completa, a ultra-sonografia muito
rnquima renal (Fig. 19.20). til no seu diagnstico, principalmente nos casos com hi-
Nos casos no complicados, no h evidncias de di- dronefrose onde a funo renal est seriamente compro-
latao dos sistemas pielocaliciais. J nos casos compli- metida.
cados, pode ocorrer dilatao do grupo calicial superior
com grupo calicial mdio e inferior normais e vice-versa
Fig. 19.21 Esquema das duplicidades ureterais e suas complica-

es mais comuns. A. Duplicidade parcial. B. Duplicidade com-
Fig. 19.20 Duplicidade da via excretora superior no complica- pleta. C. Duplicidade completa com ureterocele. D. Duplicidade
da. Ultra-sonografia. Corte longitudinal do rim D demonstran- ureteral com ureterocele insinuada na uretra. E. Duplicidade ure-
do interrupo do complexo ecognico por faixa hipoecica, reteral com ureter ectpico na uretra. F. Duplicidade ureteral com
presentando o parnquima. ureter ectpico na vagina.
350 Investigao por Imagem do Trato Urinrio na Criana
Fig. 19.22 Menina de nove anos de idade com

perda constante de urina. Ureter ectpico na ure-
tra. A. O urograma mostrou duplicidade comple-
ta da via excretora esquerda, com sinais de hidro-
nefrose da via excretora superior (seta). B. Na
uretrocistografia miccional, refluxo de contraste
para o ureter implantado na uretra (setas).
Ao urograma suspeita-se de outro sistema no-funcio- URETEROCELE

nante quando existe efeito de massa no plo superior do a dilatao cstica congnita ou adquirida do ureter
rim e o sistema funcionante apresenta-se desviado para terminal, secundria a estenose do meato ureteral.
baixo e lateralmente (Figs. 19.22 e 19.23). Se alguma fun- Pode ser simples ou ectpica, em ureter simples (Fig.
o renal estiver presente, o ureter pode ser identificado, e 19.25) ou duplicado (Fig. 19.26).
algumas vezes pode-se ver o ureter drenando ectopicamen- Sua origem est relacionada dificuldade de drena-
te na bexiga ou fora dela. gem do ureter e sempre em relao com o assoalho vesi-
Se o ureter implantar-se na uretra, pode ser demonstra- cal.
do uretrocistografia miccional, caso ocorra refluxo uretro- A ureterocele simples rara em crianas, enquanto a
ureteral (Fig. 19.22B). ectpica prpria delas, e mais no sexo feminino, a gran-
Quando o ureter tem implantao na vagina, a vaginogra- de maioria em ureter duplicado e drenando a poro su-
fia pode ser til, revelando refluxo para o ureter (Fig. 19.23B). perior (lei de Weighert-Meyer).
Fig. 19.23 Menina de 14 anos de idade com perda

constante de urina. Ureter ectpico na vagina. A.
Urograma excretor mostrou dupla via excretora
direita, com dilatao e fraca opacificao da via
excretora do plo superior (seta). B. Realizadas a
cistografia e a vaginografia (setas), nesta ltima
houve passagem de contraste para o ureter que
drena o plo superior do rim.
captulo 19 351
H quase sempre hidronefrose associada, no mesmo rim de ureteral, sendo esta imagem chamada de sinal da ca-
e do lado oposto nos casos de ureteroceles volumosas que bea de cobra. Ao urograma, observa-se ainda ausncia
obstruem o stio ureteral (Fig. 19.25). de excreo ou excreo retardada em relao ao plo in-
A ureterocele pode ainda insinuar-se no colo vesical, ferior (Figs. 19.24 e 19.26).
levando ao quadro de obstruo uretral (Fig. 19.26B). As pequenas ureteroceles podem ser mascaradas na
Facilmente diagnosticada na ultra-sonografia como uretrocistografia miccional, quer pela densidade do con-
imagem cstica, de paredes finas, intravesical, em continu- traste, quer pelo aumento da presso intravesical colapsan-
ao com o ureter dilatado e associada a hidronefrose ou do-as, ou ainda por herniao para dentro do ureter, simu-
displasia do segmento afetado (Fig. 19.24). lando divertculo vesical.
No urograma e uretrocistografia apresenta-se como fa- Atualmente um dos tratamentos para ureterocele o seu
lha de enchimento arredondada no interior da bexiga. rompimento via endoscpica, e nestes casos freqentemen-
Quando no urograma enche-se de contraste, apresenta-se te se nota que o ureter afetado passa a apresentar, como
circundada por halo radiolucente, correspondente pare- complicao, refluxo vsico-ureteral.
BEX
U
A B
C D
Fig. 19.24 Duplicidade completa da via excretora superior com ureterocele. A e B. Ultra-sonografia. A. Corte longitudinal do rim E
mostrando duplicidade com dilatao da unidade superior e inferior com predomnio do primeiro. B. Corte longitudinal da bexiga,
demonstrando dilatao do ureter distal, o qual termina em estrutura cstica intravesical, correspondente ureterocele (U). C. Ure-
trocistografia miccional, demonstrando refluxo vsico-ureteral E para a unidade inferior. D. Urografia excretora revelando desvio
lateral e inferior do sistema pielocalicial da unidade inferior E e excluso funcional do plo superior. Observar a falha de enchi-
mento intravesical em C e D, que representa a ureterocele (U).
Ocorre com maior freqncia no lado esquerdo, em rins

em ferradura, ectpicos e mal rodados.
Os fatores predisponentes so: vasos renais aberrantes,
aderncias, insero alta do ureter, estenoses e displasia da
musculatura lisa, a qual pode ser em conseqncia de re-
fluxo.
Sintomas podem aparecer devido obstruo aguda,
com dor abdominal e vmitos, associados a infeco de
repetio, clica nefrtica e hematria.
Tanto na ultra-sonografia como no urograma, os acha-
dos so os mesmos; pelve e clices dilatados, sendo na
maioria dos casos a pelve desproporcionalmente maior que
os clices. No h dilatao ureteral (Figs. 19.27 e 19.28).
Aconselha-se a investigao de refluxo vsico-ureteral.
MEGAURETER
Doena predominante da criana. Pode ser bilateral ou
unilateral, mais esquerda.
Caracteriza-se por existir um curto segmento distal do
Fig. 19.25 Menina de um ano de idade com infeco urinria. No
ureter de calibre normal, com grande dilatao a montan-
urograma excretor evidenciou-se hidronefrose bilateral por obs-
truo ao nvel da juno vsico-ureteral, por grande ureterocele te; uropatia obstrutiva funcional.
(seta), pertencente a ureter nico esquerda. H vrias teorias para explicar a causa: aganglionose,
hipertrofia de fibras musculares e excesso de tecido fibroso.
Os sintomas decorrem da obstruo funcional, com dor
na fossa ilaca, infeco, hematria, levando hidronefro-
OBSTRUO DA JUNO PIELOURETERAL se e reduo da funo renal.
a dificuldade do fluxo de urina da pelve para o ure- O diagnstico realizado utilizando-se urograma com
ter, determinando hidronefrose, infeco, litase, pielone- alta dose de contraste ou pielografia descendente, demons-
frite e progressiva destruio do parnquima renal. trando-se o segmento aperistltico e aparentemente estrei-
Pode ser bilateral, predominando num lado. tado do ureter distal (Fig. 19.29C).
Fig. 19.26 Menina de oito meses de idade com infeco urinria e hidronefrose bilateral. A. O urograma excretor mostrou defeito de
enchimento na bexiga (setas) por ureterocele pertencente a ureter que drena o grupo calicial superior direito, o qual no se opacificou
em virtude da obstruo. Hidronefrose das vias excretoras direita e da via excretora esquerda. B. A uretrocistografia miccional
mostrou refluxo vsico-ureteral bilateral, sendo, direita, para o ureter que drena os grupos caliciais mdio e inferior. As setas indi-
cam defeito de enchimento na uretra correspondendo a insinuao da ureterocele no canal uretral.
captulo 19 353
A B
Fig. 19.27 Estenose da juno pieloureteral. A. Ultra-sonografia. Corte longitudinal do rim D, mostrando dilatao dos clices e pelve
renal. B. Urografia excretora demonstrando os achados radiogrficos tpicos da estenose da juno pieloureteral.
Fig. 19.28 Hidronefrose bilateral em menina de seis meses de idade. A. Radiografias simples do abdome, de frente e perfil, mostran-
do que a massa mais evidente no perfil, pelo deslocamento das vsceras para a frente. B. Urograma excretor mostrando o sinal do
crescente no plo superior do rim esquerdo aos 20 minutos. C. Na radiografia tardia houve opacificao dos sistemas pielocaliciais
e sinais de obstruo da juno pieloureteral bilateral por estenose congnita (setas).
A B
Fig. 19.29 Megaureter primrio. A e B. Ultra-sonografia. Corte da bexi-

ga mostrando dilatao do ureter distal. B. Dilatao do sistema pielo-
calicial. C. Pielografia descendente demonstrando estreitamento do ure-
C ter distal com dilatao a montante do ureter e sistema pielocalicial.
A ultra-sonografia demonstra o ureter dilatado, e em 2. Incompletas, com variantes.

alguns casos o segmento distal estreitado (Fig. 19.29A).
No h diagnstico clnico, suspeitando-se em casos de
A realizao da uretrocistografia miccional importante
anomalias da genitlia, nus e coluna vertebral inferior.
para excluir que a alterao no se deva a refluxo vsico-
Os exames diagnsticos complementares so ultra-so-
ureteral.
nografia, urograma, uretrocistografia e cistoscopia.
ANOMALIAS CONGNITAS Divertculos

DA BEXIGA Os divertculos vesicais podem ser congnitos ou adqui-
ridos. Os divertculos congnitos (verdadeiros) so raros.
raco Os mais comuns so os adquiridos, conseqentes da her-
niao da mucosa atravs de um defeito da muscular.
So raras, e os sintomas variam com o seu grau de per-
Nas crianas, so habitualmente simples, predominan-
meabilidade.
do em torno do trgono.
Classificam-se em:
No h sintomas caractersticos, sendo encontrados na
1. raco permevel investigao de infeco, dificuldade de mico e enurese.
2. Divertculo vsico-raco O exame para o diagnstico a ultra-sonografia e a ure-
3. Cisto umbilical. trocistografia miccional (Fig. 19.30).
Duplicaes Complexo Extrofia-Epispdia

Anomalias complexas comprometem o aparelho urin-
So muito raras e classificam-se em:
rio e rotineiramente afetam as estruturas msculo-esque-
1. Completas lticas do abdome inferior.
captulo 19 355
B B
D D
A B
Fig. 19.30 Divertculo vesical. A. Ultra-sonografia. Corte longitudinal da bexiga mostrando estrutura cstica de contornos irregula-
res, que se comunica com a bexiga. B. Cistografia demonstrando a bexiga (B) e o divertculo (D).
Classificam-se em: A causa parece estar relacionada deficiente integrao

1. Epispdias com continncia, situando-se abaixo do do ducto de Wolff nas paredes da uretra ou persistncia
esfncter externo; da membrana urogenital.
2. Epispdias com incontinncia, acima do esfncter A obstruo causar freqentemente alterao nos rins,
externo. ureteres, bexiga, colo vesical e uretra proximal obstruo.
O aparecimento de sintomas muito variado, quer quan-
Na extrofia clssica, a mais comum, a bexiga est exte-
to poca de incio quer quanto ao tipo. Vem-se casos com
riorizada, vem-se os orifcios ureterais, a epispdia e a
dias de vida, e autores relatam casos na segunda dcada.
separao da snfise pubiana.
Podem ocasionar infeco de repetio, hematria, di-
Nos meninos, existe pnis reduzido; nas meninas, lbi-
minuio do jato, mico interrompida, incontinncia e at
os separados, clitris bfido e vagina estreita.
insuficincia renal.
H sinais de uropatia obstrutiva, uni- ou bilateral, associ-
O diagnstico feito com a uretrocistografia miccional,
ada a pielonefrite. A causa da obstruo o prolapso e me-
demonstrando-se a vlvula, dilatao da uretra a montan-
taplasia da mucosa vesical adjacente aos orifcios ureterais.
te, bexiga de esforo, com hipertrofia da parede, e divert-
culos (Figs. 19.32 e 19.33). s vezes, modificaes do colo
ANOMALIAS CONGNITAS vesical e refluxo vsico-ureteral em um tero dos casos.
Suspeita-se de vlvula de uretra posterior quando, na
DA URETRA ultra-sonografia, observa-se dilatao do sistema pieloca-
licial e ureter bilateralmente, com bexiga grande, de pare-
As anomalias da uretra so vrias, e seu conhecimento des espessadas, e dilatao da uretra posterior (Fig. 19.31).
atual deve-se introduo da uretrocistografia miccional importante salientar a necessidade deste diagnstico ain-
como exame complementar de rotina. da no perodo intra-uterino, para que se possa intervir no
feto, no sentido de aliviar o processo obstrutivo, e assim
preservar a funo renal.
Vlvulas Uretrais A cintilografia renal o exame indicado para a avalia-
So pregas da mucosa que determinam obstruo ao o da funo renal, pois a obstruo uretral pode deter-
fluxo normal da urina durante a mico. Obstruo signi- minar hidronefrose e atrofia renal secundria, mesmo nos
ficando obstculo, com dilatao a montante da vlvula, casos sem refluxo, por dificuldade de drenagem ureteral
refluxo de contraste para utrculo e canalculos prostticos em bexiga de alta presso.
e sinais de bexiga de esforo. Complementar a investigao radiolgica com urogra-
Sendo a anomalia obstrutiva mais comum da uretra, h ma, que, alm de avaliar a funo, permite uma visualiza-
grande nmero de casos na literatura. o panormica da anatomia do aparelho urinrio (Figs.
Do ponto de vista prtico, prpria do sexo masculino, 19.32 e 19.33).
e sua classificao clssica, a de Young, tem trs tipos: Tipo Nos casos de vlvula de uretra posterior nos quais o pro-
I, Tipo II e Tipo III. cesso obstrutivo grave e de longa data, desenvolve-se dis-
A B C
Fig. 19.31 Vlvula de uretra posterior. Ultra-sonografia. A. Corte longitudinal do rim D e E mostrando acentuada hidronefrose. B.
Corte transversal da bexiga demonstrando espessamento da parede vesical (Bex) e dilatao ureteral. Ureter D (UD). Ureter E (UE).
C. Corte longitudinal da bexiga apresentando espessamento da sua parede, observar a uretra posterior dilatada (UP).
Fig. 19.32 Vlvula de uretra posterior. A. Ure-

trocistografia miccional, presena de dilatao
da uretra posterior e refluxo vsico-ureteral
E. B. Urografia excretora. Houve excluso fun-
cional do rim E, presena de uretero-hidrone-
frose D, por dificuldade de esvaziamento
A ureteral devido alta presso intravesical.
captulo 19 357
Fig. 19.33 Menino de 13 meses de idade com vlvula de uretra posterior. Infeco urinria grave. A. Bexiga de contorno irregular
com divertculo ao nvel do trgono. Dilatao da uretra posterior devida a estreitamento importante provocado pela vlvula (seta).
Ausncia de refluxo. B. No urograma excretor, excluso funcional do rim direito e eliminao do contraste esquerda com baixa
densidade e dilatao do sistema pielocalicial (seta). Sinais de atrofia de parnquima renal por infeco.
plasia das vias excretoras, e nestes casos, mesmo aps ali- No homem, so classificadas em glandular (40-50%),
viado o processo obstrutivo, as vias excretoras superiores peniana (25-30%), peno-escrotal (10-15%) e perineal. Pode
permanecem dilatadas. existir estenose do meato (Fig. 19.35).
O diagnstico diferencial inclui a sndrome de prune-belly. No sexo feminino, a incidncia maior do que a espe-
rada, situando-se o meato na parede vaginal anterior obli-
quamente, em qualquer nvel.
Divertculo da Uretra Anterior
So dois tipos: um com bolsa local abrindo-se na uretra
e outro com dilatao de todo um segmento da uretra, HIDRONEFROSE
denominado megauretra.
A forma sacular pode determinar obstruo, com sin- Hidronefrose significa dilatao do sistema pielocali-
tomas de infeco e mico interrompida. cial e do ureter ou apenas do primeiro. Na hidronefrose,
O diagnstico obtido com uretrocistografia miccional o volume do rim pode estar aumentado, diminudo ou
(Fig. 19.34). normal.
Algumas vezes o rim pode estar parcialmente aumen-
Duplicidade da Uretra tado, como nos casos de duplicidade de via excretora, em
que uma delas pode estar hidronefrtica. O aumento de
Pode ser completa e incompleta, havendo variaes. volume do rim o resultado da dilatao do sistema pie-
So anomalias encontradas em associao com hiposp- localicial e no necessariamente devido ao aumento de
dias e epispdias. espessura do parnquima, mesmo porque pode haver
Os sintomas so infeco, jato em dupla abertura e in- grande aumento de volume do rim, com atrofia do parn-
continncia. quima renal.
A hidronefrose pode ser de causa obstrutiva, por reflu-
Hipospdias xo vsico-ureteral, e pode ocorrer, ainda, por anomalia
congnita da parede do ureter, como na sndrome de prune-
Ocorrem por desenvolvimento incompleto da uretra, belly e megaureter primrio congnito.
havendo deformidade do pnis, proporcional ao grau de As causas de obstruo da via excretora so as mais va-
hipospdia. riadas, podendo ser classificadas como intrnsecas e extrn-
Esto associadas a criptorquidia em 15% dos casos e, secas. As intrnsecas so aquelas que esto relacionadas
quando o meato uretral prximo ao ngulo peno-escro- com a luz do ureter, podendo ser adquiridas, como clcu-
tal, o escroto bfido. los (Fig. 19.36), ureteroceles (Fig. 19.25), plipos, cogulos
A B
Fig. 19.34 Divertculo de uretra anterior. Uretrocistografia miccional demonstrando bexiga alongada e de contornos irregulares. A.
Durante a mico houve enchimento de formao diverticular na poro distal na uretra peniana (setas). B. Final de mico mos-
trando melhor a formao diverticular (setas).
Ponto-chave:
A hidronefrose pode ser de causa
obstrutiva, por refluxo vsico-ureteral, e
pode ocorrer, ainda, por anomalia congnita
da parede do ureter
Achados Radiolgicos
A radiografia simples do abdome pode mostrar aumen-
to de volume do rim, ou massa com densidade de partes
moles, que representam importante dilatao do ureter.
Fig. 19.35 Menino de 10 anos de idade com infeco urinria e Alm disto, a radiografia simples ser necessria para a
hipospdia. Na uretrocistografia miccional houve dilatao da visualizao de concrees opacas que estejam projetadas
uretra devido estenose de meato uretral (seta) em paciente com no parnquima renal ou via excretora, significando, na
hipospdia. maioria das vezes, clculos renoureterais (Fig. 19.36A).
Como no raramente h excluso funcional do rim, a
ultra-sonografia, mais uma vez, o grande mtodo tanto
etc., e congnitas, como estenoses das junes pielourete- triador como diagnstico, e embora no avalie a funo
rais (Figs. 19.27 e 19.28) e vsico-ureterais (Fig. 19.29), ure- renal, demonstra a anatomia do parnquima. Determina
ter ectpico na vagina (Fig. 19.23) ou uretra (Fig. 19.22) etc. no s o nvel da dilatao como tambm muitas vezes a
Como causas extrnsecas, temos os processos expansivos natureza da hidronefrose.
intra-abdominais e especialmente os retroperitoneais benig- Nos casos de obstruo alta, como na estenose da juno
nos e malignos (Fig. 19.37) e os de natureza inflamatria (abs- pieloureteral, h dilatao dos clices e pelve renal, no se
cessos e massas ganglionares), que provocam obstruo pelo identificando dilatao ureteral (Fig. 19.27A), enquanto nos
fator compressivo exercido especialmente sobre o ureter. casos de obstruo ureteral baixa e refluxo vsico-ureteral,
Alm dos processos expansivos, geralmente retroperi- alm da dilatao dos clices e pelve, existe dilatao do
toneais, temos ainda as compresses vasculares (ureter ureter (Figs. 19.29A e 19.39A e B). Quando a obstruo est
retrocava) e as bridas ao nvel da juno pieloureteral. ao nvel da uretra, esta dilatao ser bilateral (Fig. 19.31).
captulo 19 359
Fig. 19.36 Menino de cinco anos de idade com

infeco urinria. Uretrocistografia miccional
normal. A. Radiografia simples mostra clcu-
lo coraliforme no sistema pielocalicial esquer-
do (seta); B. No urograma excretor, aos 3 mi-
nutos, houve efeito nefrogrfico indicando que
o rim esquerdo est diminudo de volume e de
contorno regular; C. Aos 30 minutos, sinais de
enchimento no bacinete determinado pelo cl-
culo (seta).
No urograma, em virtude de a eliminao do contraste se vocada pelo processo obstrutivo e pela infeco, o retorno
fazer lentamente e estar retardada, ser importante a realizada funo depender do grau de comprometimento do
o de radiografias tardias para que o contraste opacifique a parnquima (Fig. 19.33).
via excretora e determine o local da obstruo (Fig. 19.28). Na vigncia de um processo obstrutivo, haver estase
A dificuldade de excreo do contraste est relaciona- pieloureteral, fato que propicia a instalao da infeco.
da com a atrofia do parnquima renal e com o grau de hi- Em virtude da dilatao calicial, os ductos coletores se
pertenso dentro da via excretora (Figs. 19.12 e 19.28). dilatam e mudam de orientao, propiciando, durante a
Caso o parnquima seja normal, to logo o processo sua opacificao, o aparecimento de imagem linear densa,
obstrutivo seja afastado, o rim recuperar sua funo nor- em forma de meia-lua, chamada sinal do crescente (Fig.
mal. Nos casos em que houver atrofia do parnquima, pro- 19.28B), e, menos freqentemente, pontilhados densos dis-
Fig. 19.37 Menina de 13 anos de idade, com

massas abdominais por linfossarcoma. A. No
urograma excretor, aos 15 minutos, eviden-
ciou-se eliminao lenta do contraste esquer-
da e sinais de hidronefrose bilateral. B. Aos 60
minutos, sinais de hidronefrose bilateral com
obstruo do tero distal dos ureteres e com-
presso da bexiga (setas).
postos em curva. Estes dois sinais possibilitam realizar

precocemente o diagnstico de hidronefrose e costumam
estar presentes nos 10 primeiros minutos do exame.
Para que se faa o diagnstico definitivo de hidronefro-
se, ser necessria a presena da dilatao da via excreto-
ra, que pode restringir-se ao sistema pielocalicial, nos ca-
sos de obstruo da juno pieloureteral (Fig. 19.27) e tam-
bm do ureter, nos casos de obstruo ao nvel do seu ter-
o distal (Fig. 19.29).
Nos casos de obstruo ao nvel dos ureteres, os clices
costumam estar proporcionalmente mais dilatados que o
bacinete, e nos casos de obstruo da juno pieloureteral,
o bacinete est mais dilatado do que os clices.
As estriaes no bacinete e ureter proximal so um si-
nal de dilatao da via excretora superior, principalmente
Fig. 19.38 Menina com infeco urinria com refluxo vsico-ure- nas hidronefroses por refluxo vsico-ureteral (Fig. 19.38).
teral bilateral grau III. No urograma excretor presena de es- A hidronefrose por refluxo ocorrer naqueles refluxos
triaes do bacinete esquerdo (setas). de graus IV e V (Fig. 19.39).
A B
Fig. 19.39 Refluxo vsico-ureteral. A e B. Ultra-sonografia. A. Corte

transversal da bexiga mostrando dilatao dos ureteres distais. Ure-
ter direito (UD). Ureter esquerdo (UE). B. Corte longitudinal do rim D
e E demonstrando acentuada dilatao dos clices e pelve renais com
contedo ecognico, correspondente a pus. O parnquima renal apre-
senta-se reduzido de espessura, hiperecognico e com perda da dis-
tino crtico-medular. C. Cistografia. Presena de refluxo vsico-ure-
teral grau V bilateral.
captulo 19 361
Fig. 19.40 Refluxo vsico-ureteral. Uretrocistografia. Radiografia

panormica ps-miccional mostrando refluxo vsico-ureteral pri-
mrio grau V bilateral.
B
Durante a ultra-sonografia ou o urograma, a via excreto-
ra pode ser normal ou quase normal, e durante a uretrocis-
tografia miccional, em virtude do refluxo, a via excretora
poder apresentar-se bastante dilatada. Assim sendo, ser
indispensvel a uretrocistografia miccional para melhor
avaliao dos ureteres e sistemas pielocaliciais (Fig. 19.41).
Nos casos de obstruo da juno vsico-ureteral com
hidronefrose, ser necessria a realizao de uretrocistogra-
fia miccional para diagnstico diferencial entre hidronefro-
se por refluxo e obstruo da extremidade distal do ureter.
Nos casos de hidronefrose por ureterocele, a presena
de defeito de enchimento arredondado na bexiga ou ure-
tra ser importante para este diagnstico. Quando a
ureterocele for grande, poder haver obstruo do meato
ureteral do lado oposto (Fig. 19.25).
Em ureter ectpico na uretra e vagina, a realizao de
uretrocistografia miccional e vaginografia, respectivamen-
te, trar os subsdios necessrios para o diagnstico final C
(Figs. 19.22B e 19.23B).
Outros exames ainda podero ser utilizados para comple-
mentar a investigao, tais como: pielografia descendente (Fig.
19.29), arteriografia renal e tomografia computadorizada.
REFLUXO
Refluxo o retorno do contedo lquido de um compar-
timento para outro, sendo da bexiga para o ureter (refluxo Fig. 19.41 Refluxo vsico-ureteral. A. Ultra-sonografia. Corte lon-
gitudinal do rim D e E mostrando rim D normal, rim E reduzido
vsico-ureteral) ou dos clices para os tbulos coletores de volume, sinal de nefropatia por refluxo. B e C. Uretrocistografia
(refluxo intra-renal) (Fig. 19.44), podendo ocorrer antes ou miccional. B. Demonstrando uretra e bexiga normais. C. Presen-
durante a mico e ser uni- ou bilateral (v. Cap. 26). a de refluxo vsico-ureteral grau IV bilateral.
Fig. 19.42 Menina de cinco anos de idade com infeco urinria moderada. A. Incio da mico, bexiga contraindo-se. Uretra normal.
B. Aparecimento de refluxo. A seta indica o esfncter externo parcial aberto. C. Refluxo vsico-ureteral primrio, grau III direita.
Fig. 19.44 Menina de cinco meses de idade com infeco urin-

ria. A e B. Uretrocistografia miccional com refluxo vsico-urete-
ral bilateral, sendo direita intra-renal (seta).
Fig. 19.43 Menina de 10 anos de idade com infeco urinria gra-

ve. A. No urograma excretor h sinais de dilatao de clices de
ambos os lados com atrofia do parnquima, principalmente em
plos superiores (setas). B. Na uretrocistografia miccional, reflu-
xo primrio bilateral grau IV E e grau III D.
captulo 19 363
Na pesquisa de RVU, o exame indicado a uretrocisto- Nos casos de infeco e processos obstrutivos, o reflu-
grafia miccional e, se necessrio, complementada com a xo dever desaparecer aps removida a causa que o mo-
ultra-sonografia. tivou.
O exame de eleio para investigar e avaliar o refluxo
a uretrocistografia miccional, no sendo suficiente a sim-
ples cistografia, pois ele poder ocorrer somente durante
a mico.
Pode-se flagrar a dilatao intermitente das vias excre-
toras superiores durante o exame ultra-sonogrfico, porm
o exame normal, tanto ultra-sonogrfico como urogrfico,
no exclui o refluxo vsico-ureteral, tornando-se impres-
cindvel a realizao da uretrocistografia miccional (Fig.
19.41).
Podemos classificar o RVU de vrias maneiras, como:
1. Primrio: quando h anomalia de implantao do
ureter na parede vesical estando alterado o mecanis-
mo anti-refluxo (Fig. 19.40).
2. Secundrio: quando a implantao do ureter normal,
mas por fatores outros, como infeco urinria, pro-
cessos obstrutivos do trato urinrio inferior (Fig. 19.32),
implantao do ureter na uretra (Fig. 19.22), e em di-
vertculos vesicais etc., o refluxo poder ocorrer.
Classificao do refluxo vsico-ureteral, segundo a

sua intensidade (Fig. 19.45):
1. Grau I Somente para o ureter.
2. Grau II Refluxo para o ureter, pelve e clices,
porm sem dilatao.
3. Grau III Refluxo com pequena dilatao do ure-
ter, pelve e clices e discreto borramento dos fr-
nices caliciais (Figs. 19.42 e 19.43B).
4. Grau IV Dilatao mais acentuada do ureter,
pelve e clices, maior borramento dos frnices e
ureter tortuoso (Fig. 19.41C).
5. Grau V Acentuada dilatao do ureter, pelve e
clices e acentuada tortuosidade dos ureteres (Fig.
19.40).
Fig. 19.46 Menina de dois anos de idade com infeco urinria,

dupla via excretora e hidronefrose direita. A. No urograma
excretor, aos 10 minutos, evidenciou-se dilatao dos grupos
caliciais mdios e inferiores e ureterocele (setas). B. Aos 30 mi-
nutos, opacificao do grupo calicial superior D (seta), com si-
nais de hidronefrose e obstruo ureteral pela ureterocele. A re-
pleo vesical dificulta a visualizao da ureterocele. C. Uretro-
cistografia miccional mostrando refluxo vsico-ureteral prim-
Fig. 19.45 Classificao internacional do refluxo vsico-ureteral, rio, grau III, para o ureter que drena os clices mdios e inferio-
segundo a sua intensidade. res direitos.
Fig. 19.47 Menina de oito anos de idade, com infeco urinria de repetio. A. No urograma excretor, aos 10 minutos, no houve
eliminao de contraste pelo plo inferior do rim esquerdo. Sinais de duplicidade completa da via excretora esquerda e quase com-
pleta direita. B. Radiografia tardia com opacificao e dilatao dos grupos caliciais mdio e inferior esquerdos. C. Radiografia
mais tardia (nove horas), mostrando reteno do contraste nos clices e bacinete da via excretora E, por obstruo da juno pielou-
reteral. D. Uretrocistografia miccional com refluxo vsico-ureteral para a via excretora inferior, grau III, mostrando a juno pielou-
reteral de calibre reduzido (seta). Uretra normal.
Fig. 19.48 Menina de oito meses de idade com infeco urinria. A. Urograma excretor mostrando dilatao e duplicidade parcial da
via excretora direita, com atrofia renal localizada. B. Na uretrocistografia miccional evidenciou-se refluxo vsico-ureteral bilateral,
grau III direita e grau II-a esquerda. Uretra normal.
captulo 19 365
Assim sendo, podemos ter leses isoladas da inervao

da bexiga ou dos esfncteres ou leses associadas.
O msculo detrusor a unidade responsvel pela con-
trao e esvaziamento vesical; baseando-se na sua contra-
tilidade, pode-se classificar a bexiga neurognica em dois
tipos: do tipo detrusor arreflexo e do tipo detrusor hiper-
reflexo, antigamente denominados, respectivamente, be-
xiga neurognica hipotnica e hipertnica.
Na bexiga neurognica do tipo detrusor arreflexo, a le-
so geralmente do arco reflexo sacral (neurnio motor
inferior). Os achados radiogrficos sero de uma bexiga
grande e de contornos regulares. Quando os esfncteres so
competentes ou parcialmente competentes, o trato urin-
rio superior costuma ser normal. A mico ocorre por trans-
bordamento, ou seja, quando a presso intravesical ultra-
passar a competncia dos esfncteres haver mices inter-
mitentes (Fig. 19.50, Fig. 19.52 e Fig. 19.54).
Na bexiga neurognica do tipo detrusor hiper-reflexo,
Fig. 19.49 Menina de trs anos de idade com infeco urinria e a leso est acima do neurnio motor inferior ao nvel do
refluxo vsico-ureteral bilateral importante, grau III. Uretra nor- crebro ou medula espinhal, e nestes casos aparecem sinais
mal. No urograma evidenciou-se atrofia de rim direito com rede bexiga de esforo, com forma alongada, de contornos
as de retrao do parnquima (seta lateral) e dilatao e distor- irregulares e com pseudodivertculos. Quando os esfnc-
o dos clices. teres so competentes ou parcialmente competentes, fre-
qentemente haver hidronefrose devido ao refluxo vsi-
co-ureteral ou dificuldade de esvaziamento ureteral em
O refluxo vsico-ureteral costuma ocorrer quando h bexiga de alta presso (Fig. 19.51 e Fig. 19.53).
duplicidade completa da via excretora, sendo notado no A presena de refluxo vsico-ureteral ocorre em dois ter-
ureter que drena os grupos caliciais mdio e inferior (Figs. os dos pacientes e sinais de pielonefrite crnica na maio-
19.46 e 19.47). ria, mesmo que no haja refluxo. Por isso, torna-se necess-
O RVU e a infeco urinria (pielonefrite crnica) po- ria a realizao da ultra-sonografia para o estudo da anato-
dem impedir o crescimento do rim ou torn-lo mais len- mia do trato urinrio superior, complementada com a cin-
to que o normal e provocar atrofia localizada (Fig. 19.48) tilografia para avaliao da funo renal (Fig. 19.50).
ou difusa do parnquima (Fig. 19.49), podendo chegar A uretrocistografia miccional torna-se imperiosa nestes
excluso funcional, sendo estes sinais de nefropatia de re- pacientes, embora nem sempre seja um exame simples de
fluxo. se realizar, devido falta de controle da mico pelo paci-
ente. Na bexiga neurognica do tipo detrusor arreflexo,
facilitamos a mico comprimindo a bexiga com uma c-
BEXIGA NEUROGNICA mara de ar. Na bexiga neurognica do tipo detrusor hiper-
reflexo, haver mico involuntria j com pequena quan-
Bexiga neurognica constitui-se em um transtorno fun- tidade de lquido na cavidade vesical.
cional importante, no qual o funcionamento sincrnico
entre a contrao vesical e esfncteres uretrais desaparece.
O esfncter interno o responsvel pelo fechamento e INFECO URINRIA
abertura involuntrios da uretra proximal, enquanto o es-
fncter externo responsvel pela abertura e fechamento A infeco urinria mais comum na menina do que no
voluntrios da uretra (Fig. 19.7). menino, e para uma boa investigao ser necessria a re-
O esfncter interno est ao nvel do colo vesical, enquan- alizao da ultra-sonografia e da uretrocistografia miccio-
to o esfncter externo est ao nvel da uretra membranosa nal, por vezes complementada com a cintilografia e/ou
(Fig. 19.8). urograma.
A bexiga neurognica ocorre quando existe alterao da Na maioria dos casos, a infeco no est associada a
inervao da parede vesical ou dos esfncteres, quer por anormalidades anatmicas ou funcionais do aparelho uri-
leses congnitas disrafismo, agenesia de sacro e mie- nrio.
lomeningocele, quer por leses adquiridas traumatis- Quando estas existem, as mais comuns so: o RVU pri-
mos ou tumores que afetem as razes nervosas que saem mrio e os processos obstrutivos, sejam do trato urinrio
do canal raquidiano. superior ou inferior.
RIM E
RIM D
A B
Fig. 19.50 Bexiga neurognica do tipo detrusor arreflexo. A. Ultra-so-

nografia. Corte longitudinal do rim D e E. Rim E ecograficamente nor-
mal, rim D diminudo de volume, com sinais de atrofia do parnqui-
ma, notvel principalmente no seu plo superior (setas). B. Uretrocis-
tografia miccional. Bexiga urinria de capacidade aumentada e contor-
nos irregulares, mico intermitente por transbordamento e ausncia
de refluxo vsico-ureteral. C. Urografia excretora, reforando os acha-
dos ecogrficos. Sinais de pielonefrite crnica D.
Fig. 19.51 Bexiga neurognica do tipo detrusor hiper-

reflexo. A. Uretrocistografia miccional. Bexiga alon-
gada, de contornos irregulares com formaes pseu-
dodiverticulares. Uretra de aspecto anatmico. Au-
sncia de refluxo vsico-ureteral; no entanto, na uro-
grafia excretora (B) h excluso funcional do rim D e
o rim E apresenta acentuada dilatao da via excreto-
B ra superior.
captulo 19 367
Fig. 19.52 Menino com bexiga neurognica, com dificuldade

mico por espasmo de esfncter externo (seta proximal) e jato fino
(seta distal). A uretra posterior est dilatada e h refluxo de con-
traste para dentro dos canalculos prostticos (seta proximal).
O exame radiolgico poder ser absolutamente normal

em crianas portadoras de infeco. Fig. 19.53 Menina nascida com mielomeningocele. Bexiga neu-
rognica. Na uretrocistografia miccional evidenciou-se dificulda-
O Quadro 19.2 ilustra a rotina de investigao utilizada de de mico por espasmo de esfncter interno (seta). A bexiga
no nosso servio para pacientes com infeco urinria, di- est alongada e de contorno irregular. Refluxo vsico-ureteral bi-
vidindo-os de acordo com a faixa etria. lateral, grau IV. Sinais de bexiga neurognica.
Quadro 19.2
0-5 anos

Ultra-sonografia

Uretrocistografia
miccional
Normal Patolgico

Cintilografia
Acompanhamento ultra-

sonogrfico a cada 6 meses

Normal Patolgico

Acompanhamento Urografia
ultra-sonogrfico excretora
5 anos

Ultra-sonografia

Normal Patolgico

Fim Uretrocistografia
miccional

Normal Patolgico

Fim Cintilografia

Urografia excretora
Nos casos de infeco aguda, tanto a ultra-sonografia

quanto o urograma so pouco sensveis, mostrando alte-
raes somente em um tero dos casos.
A ultra-sonografia quando anormal pode revelar o rim
aumentado de volume com alterao da sua ecotextura,
assim como a urografia excretora pode revelar dilatao da
pelve renal, clices e ureter por hipotonia da via excretora
(leo paraltico reflexo).
Nos casos de infeco crnica, observa-se hiperecoge-
nicidade do parnquima renal com perda da distino
crtico-medular. Tanto na ultra-sonografia como no uro-
grama os rins so pequenos e de contornos irregulares, com
retrao e distoro do sistema pielocalicial em virtude da
fibrose do parnquima renal (Figs. 19.50 e 19.55).
A capacidade de excreo do contraste pode estar redu-
zida, podendo chegar excluso funcional nos casos de
srios danos do parnquima.
A uretrocistografia miccional tem como objetivos ava-
liar o esvaziamento vesical, a presena de refluxo vsico-
ureteral, a capacidade contrtil da bexiga e a anatomia da
uretra. A existncia de refluxo vsico-ureteral facilita a
transferncia de urina infectada para a via excretora supe- Fig. 19.55 Menina de 12 anos de idade com infeco urinria apre-
rior e para o parnquima renal (Fig. 19.44). A dificuldade sentando refluxo vsico-ureteral direita. Urograma excretor
de esvaziamento vesical por processo obstrutivo da ure- mostrando sinais de dilatao dos clices e ureter direita, com
tra, como na vlvula de uretra posterior (Fig. 19.33) e di- sinais de atrofia do parnquima renal, principalmente em plo
vertculo de uretra anterior (Fig. 19.34), ou causa funcio- superior, e diminuio da distncia entre os clices e a coluna
(seta).
nal, como na bexiga neurognica (Fig. 19.51), facilita a ins-

talao e a manuteno da infeco, assim como propicia
o desenvolvimento da hidronefrose por refluxo ou por
dificuldade de drenagem dos ureteres em bexiga de alta
presso.
Resta cintilografia com DMSA o papel de avaliao da
funo do parnquima renal, tanto nos processos agudos
como nos cicatriciais.
Em alguns tipos de infeco, especialmente na tubercu-
lose, alm do que j foi descrito, podemos encontrar alte-
raes como depsito de contraste nas papilas, significan-
do necrose papilar, e ureteres de contorno irregular, devi-
do a pequenos defeitos de enchimento na coluna de con-
traste, determinados por leses csticas na superfcie inter-
na do ureter, que recebe o nome de ureterite cstica, dep-
sitos de contraste no parnquima, em cavidades tubercu-
losas, estenoses ureterais e reduo da capacidade vesical.
Nos casos de atrofia renal importante, o diagnstico
diferencial dever ser feito com hipoplasia renal.
NEFRITES
Fig. 19.54 Menina com mielomeningocele e bexiga neurognica.

A glomerulonefrite aguda e crnica e a sndrome nefr-
A uretrocistografia miccional mostrou bexiga hipotnica, de con- tica so as doenas mais comuns do parnquima renal (v.
torno liso e espasmo de esfncter externo (seta). Caps. 22 e 23).
captulo 19 369
Embora no haja uma correlao entre o aspecto ecogr-

fico e o tipo histolgico, a ultra-sonografia constitui o me-
lhor mtodo de avaliao anatmica do parnquima renal.
Os achados consistem em aumento da ecogenicidade do
rim com perda da sua arquitetura normal (Fig. 19.56).
Normalmente o parnquima renal tem ecogenicidade
menor que a do parnquima heptico, e quando ocorrer
qualquer alterao da textura daquele para mais deve-se
suspeitar de patologia. Convm ressaltar que no recm-
nascido e lactente pequeno a textura do parnquima renal
normalmente semelhante heptica, e no deve ser con-
fundida com patologia.
Os pacientes com nefrites que evoluem para insuficin-
cia renal crnica freqentemente apresentam complicaes
cardiovasculares e osteodistrofia renal (Fig. 19.57).
Fig. 19.57 Osteodistrofia renal crnica. Radiografia do trax de uma
criana de seis anos com insuficincia renal crnica, observe o au-
mento da densidade ssea do arcabouo costal e os sinais de raqui-
TUMOR DE WILMS tismo (alargamento e irregularidade das extremidades dos arcos
costais e metfises proximais dos meros). No abdome notar a cal-
Segundo Potter, o tumor de Wilms resulta da prolifera- cificao dos rins (nefrocalcinose) e cateter de dilise peritoneal.
o anormal do blastoma metanfrico e por isto chama-
do de metanefroblastoma. Raramente congnito.
O tumor de Wilms est entre os dois primeiros tumores Achados Radiolgicos
malignos na criana.
Em 90% dos casos ele encontrado abaixo de cinco anos, Na radiografia simples de abdome, poderemos eviden-
sendo 70% at os trs anos. Em 95% dos casos unilateral. ciar a massa que, s vezes, ultrapassa a coluna vertebral.
O tumor de Wilms e a hidronefrose correspondem s Raramente encontramos calcificaes em tumor de Wilms,
duas causas mais importantes de aumento de volume do sendo estas comuns no neuroblastoma, carcinoma renal e
rim na criana. de supra-renal.
Os achados clnicos mais importantes so: massa no flan- ultra-sonografia, o tumor de Wilms apresenta caracte-
co e hematria. A investigao radiolgica dever ser fei- rsticas muito variadas (Fig. 19.58A) e geralmente tem tex-
ta inicialmente com a ultra-sonografia preferentemente tura mista com reas slidas heterogneas e reas csticas que
precedida pela tomografia computadorizada, e esta pode representam locais de necrose ou hemorragia tumoral.
ser seguida pela arteriografia renal. Quando o tumor predominantemente exoftico, a ultra-
O diagnstico diferencial dever ser feito com neuroblas- sonografia pode ter dificuldade em identificar a origem re-
toma, nefroma mesoblstico (hamartoma renal) e teratomas. nal da leso; e como grandes massas do plo superior do rim
podem simular neuroblastoma ou tumor heptico e a ultra-
sonografia pode ser falha na diferenciao destas patologi-
as, ento importante a complementao com o urograma,
o qual mostrar deslocamento do rim em virtude do cresci-
mento extrnseco do tumor, distoro do sistema pielocali-
cial com sinais de compresso, dilatao e desvio dos cli-
ces e dos seus ramos de sustentao (Fig. 19.58C).
O ultra-som tem demonstrado melhor preciso na pro-
cura de trombos na veia cava inferior (VCI) e trio direito
(AD) que a tomografia computadorizada (Fig. 19.58B),
enquanto a tomografia computadorizada tem sido mais
efetiva na avaliao de leses expansivas, nas extenses
retroperitoneais e na pesquisa de pequenas metstases
hepticas e pulmonares, alm de ser mais sensvel que a
radiografia simples para a evidenciao de pequenas cal-
cificaes (Fig. 19.59).
Fig. 19.56 Glomerulonefrite Ultra-sonografia. Rim direito e Menos freqentemente, vamos encontrar sinais de invaso
esquerdo diminudos de volume, com aumento da ecogenicida- da via excretora pelo tumor e, algumas vezes, excluso funcio-
de do parnquima e perda da diferenciao crtico-medular. nal do rim, que representa destruio do parnquima renal.
A B C
Fig. 19.58 Tumor de Wilms. A e B. Ultra-sonografia. A. Corte longitudinal do rim D mostrando grande leso expansiva slida no plo
superior do rim D. B. Corte longitudinal da veia cava inferior demonstrando trombo na sua luz. C. Urografia excretora do mesmo pa-
ciente revelando a leso expansiva intra-renal no plo superior do rim D com distoro e deslocamento dos clices para baixo.
O aumento de volume do rim poder ser importante,

chegando a massa a ultrapassar a coluna vertebral.
As metstases deste tipo de neoplasia fazem-se mais
comumente para o pulmo e, s vezes, para o fgado, sis-
tema linftico e raramente esqueleto.
Na venocavografia, podemos encontrar sinais de com-
presso e desvio da cava, bem como obstruo.
Ponto-chave:
O ultra-som tem demonstrado melhor
preciso na procura de trombos na veia
cava inferior (VCI) e trio direito (AD) que a
tomografia computadorizada
TROMBOSE DA VEIA RENAL

A
A trombose da veia renal mais comumente unilateral,

podendo ser bilateral. mais comum no recm-nascido do
que nos lactentes.
Na maioria das vezes (80%), a trombose da veia renal
est relacionada com hipovolemia e hemoconcentrao,
devidas desidratao e septicemia. Os tumores renais ou
perirrenais podem invadir a veia renal e provocar obstru-
o da mesma.
Como achados clnicos importantes, na fase aguda, sa-
B lientam-se a palpao e o aumento de volume do rim; con-
comitantemente, ocorre hematria.
Fig. 19.59 Tumor de Wilms Tomografia computadorizada. A. Atualmente o exame ultra-sonogrfico juntamente com
Corte axial ao nvel dos rins demonstrando leso expansiva re- a cintilografia so os exames de escolha no diagnstico e
nal direita, com rea hipodensa central, correspondente rea de
necrose. B. Corte axial do trax do mesmo paciente revelou ima- acompanhamento da trombose da veia renal.
gem nodular no pulmo direito; tratava-se de uma metstase O aspecto ecogrfico depende da fase em que o exame
nica. realizado, fase aguda ou tardia.
captulo 19 371
Na fase aguda, o rim apresenta-se aumentado de volu-

me e hiperecognico; esta alterao da textura pode ser BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
difusa ou local, ou ainda exibir um padro misto.
BERTSCHY, C.; BAWAB, F.; LIARD, A.; VALIOULIS, I.; MITROFANOFF,
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Captulo
Investigao por Imagem do Trato Urinrio na Criana
19 Vanildo J. Ozelame, Telma Sakuno, Sebastio O. L. de Carvalho e

Rodrigo V. Ozelame
INTRODUO Anomalias de rotao

TCNICAS DE INVESTIGAO Anomalias vasculares
Ultra-sonografia Anomalias de fuso dos rins
Radiografia simples do abdome Anomalias do ureter
Urografia excretora Duplicao
Uretrocistografia miccional Ectopia ureteral
Tomografia computadorizada Ureterocele
Cintilografia renal Obstruo da juno pieloureteral
Ressonncia magntica Megaureter
CONSIDERAES ANATMICAS ANOMALIAS CONGNITAS DA BEXIGA
INDICAES PARA A INVESTIGAO raco
RADIOLGICA Duplicaes
Infeco Divertculos
Massas abdominais Complexo extrofia-epispdia
Traumatismo abdominal ANOMALIAS CONGNITAS DA URETRA
Anomalias congnitas da coluna lombossacra, Vlvulas uretrais
da genitlia externa e anorretais Divertculo da uretra anterior
Mielomeningocele Duplicidade da uretra
Hematria Hipospdias
Clica renal HIDRONEFROSE
Insuficincia renal Achados radiolgicos
ANOMALIAS CONGNITAS DO APARELHO URINRIO REFLUXO
Agenesia BEXIGA NEUROGNICA
Hipoplasia INFECO URINRIA
Doena cstica dos rins NEFRITES
Cistos simples TUMOR DE WILMS
Rim multicstico displsico Achados radiolgicos
Cisto multilocular TROMBOSE DA VEIA RENAL
Doena policstica REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Tipo infantil BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
Tipo adulto ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Ectopia renal
captulo 19 337
Os aparelhos portteis permitem o exame da criana em

INTRODUO unidades de terapia intensiva, no seu prprio leito, sem a
necessidade do deslocamento do mesmo para o servio de
O aparelho urinrio da criana constitui-se em um dos radiodiagnstico.
principais setores do organismo a apresentar anormalida- Com o uso rotineiro da ultra-sonografia em gestantes,
des, sejam elas congnitas ou adquiridas. muitas das anomalias congnitas so diagnosticadas ain-
No raramente, estas anormalidades so descobertas da no perodo intra-uterino, alertando o mdico quanto
ocasionalmente, atravs de exames, e, outras vezes, estes necessidade de se investigar e confirmar estas malfor-
exames so indicados para confirmao de suspeitas cl- maes logo aps o nascimento, ou mesmo quanto ne-
nicas. cessidade de cirurgia intrafetal, no intuito de drenar o
trato urinrio dilatado, preservando-se assim a funo
renal.
TCNICAS DE INVESTIGAO O exame ultra-sonogrfico pode ainda ser utilizado
como guia nas bipsias renais percutneas, aspirao de
Os exames de imagem mais comumente usados para cistos e abscessos, colocao de cateter de nefrostomia, nas
explorao do aparelho urinrio da criana so: ultra-so- hidronefroses e pielografia descendente. Sua limitao est
nografia, radiografia simples de abdome, urografia excre- na ineficincia em informar sobre a funo renal.
tora e uretrocistografia miccional. Alm destes, pielogra-
fia descendente, cintilografia, tomografia computadoriza-
da, ressonncia magntica e arteriografia renal seletiva Radiografia Simples do Abdome
complementam a investigao, quando necessrias.
A radiografia simples do abdome, alm do estudo
prvio de todo o abdome, nos permite a identificao de
Ultra-sonografia clculos radiopacos e informaes da coluna vertebral
e bacia, que no raramente apresentam anomalias envol-
Com o advento da ultra-sonografia de tempo real, o diag- vidas com alteraes do trato urinrio, como veremos
nstico por imagem das patologias urinrias adquiriu uma
adiante.
perspectiva completamente nova, e o uso da urografia ex-
cretora, que por muitos anos foi o principal mtodo de ima-
gem, aos poucos vai sendo substitudo pela ultra-sonogra- Urografia Excretora
fia (v. tambm o Cap. 18-I). Esta representa um mtodo efi-
ciente, prtico, econmico e no-irradiante. Raramente h A urografia excretora (Fig. 19.2) visa principalmente o
necessidade de sedao do paciente e rapidamente informa estudo do trato urinrio superior, quando houver obstru-
quanto anatomia do trato urinrio superior (Fig. 19.1). o e duplicidade ureteral. Para a realizao da urografia
excretora ser necessria a utilizao de contrastes que,
aps serem injetados na corrente sangunea, so elimina-
dos preferencialmente pelos rins.
Fig. 19.1 Ultra-sonografia normal do rim. Corte longitudinal do

rim D, demonstrando o parnquima renal de ecogenicidade me-
nor que a do parnquima heptico. As pirmides (P) triangula- Fig. 19.2 A. Urograma excretor normal. B. Urograma excretor
res e hipoecicas em relao cortical, na periferia. O seio renal normal, mostrando esvaziamento do ureter direito pelo peristal-
(SR) hiperecognico, na regio central. tismo.
Os contrastes tm na sua composio compostos org- Quando a mesma estiver distendida, a criana sentir von-
nicos iodados. A quantidade de contraste usada na crian- tade de urinar. Ao comear a mico, faremos as radiogra-
a varia de acordo com o peso e com a idade. Nos recm- fias, surpreendendo-se o contraste passando pela uretra,
nascidos e lactentes empregam-se, em mdia, 3 a 4 ml por verificando-se a contrao vesical e a presena de refluxo
quilograma de peso; nas crianas em idade pr-escolar e vsico-ureteral, se existir.
escolar, em mdia de 1 a 2 ml por quilo de peso. Nos exa-
mes convencionais, o contraste injetado lentamente por
via venosa e as radiografias so obtidas logo aps o trmi- Pontos-chave:
no da injeo e aos 5, 10 e 15 minutos. A radiografia simples do abdome, alm do
No usamos compresso ureteral, a no ser nas crian- estudo prvio de todo o abdome, nos
as em idade escolar e quando necessria. Somente sero
permite a identificao de clculos
prescritos laxante e restrio de lquidos anteriores ao exa-
radiopacos e informaes da coluna
me para as crianas em idade pr-escolar e escolar. Est
contra-indicada a restrio de lquidos nos recm-nasci- vertebral e bacia
dos e lactentes, bem como o uso de laxantes. Nesta faixa A urografia excretora visa principalmente o
etria, para melhor visualizao dos rins, freqentemen- estudo do trato urinrio superior, quando
te se usa administrar mamadeira aps o trmino da inje- houver obstruo e duplicidade ureteral
o do contraste. Deglutindo leite e ar, haver distenso A uretrocistografia miccional ser feita com
do estmago, possibilitando, na maioria das vezes, ver duas finalidades bsicas: investigar o trato
com mais nitidez o contorno renal e os sistemas pieloca- urinrio inferior e a existncia de refluxo
liciais. Esta conduta tambm poder ser adotada em cri- vsico-ureteral
anas maiores, utilizando-se bebidas efervescentes. O
contraste poder ainda ser diludo em igual quantidade
de soro fisiolgico e esta soluo ser administrada gota a Na menina, durante a mico, comum a passagem de
gota na veia, em mdia 40 gotas por minuto. A tcnica lquido para dentro da vagina.
descrita chama-se urograma por infuso, sendo indicada
quando forem necessrias dosagens de contraste acima
do normal.
Tomografia Computadorizada
Assim como a ultra-sonografia, a tomografia computa-
dorizada permite o estudo do parnquima renal e das vias
Uretrocistografia Miccional excretoras, sua relao com os espaos peri- e pararrenais
A uretrocistografia miccional ser feita com duas fina- e com outras estruturas retroperitoneais, independente-
lidades bsicas: investigar o trato urinrio inferior e inves- mente da sua funo (Fig. 19.3).
tigar a existncia de refluxo vsico-ureteral. A tomografia computadorizada tem-se demonstrado
Este exame torna-se um complemento da urografia ex- mais precisa do que a ultra-sonografia e a urografia excreto-
cretora e da ultra-sonografia, sendo necessria a realizao ra nos casos de massas abdominais, determinando o local,
destes exames quando quisermos fazer uma explorao o tamanho e a extenso da leso, e nos casos de pequenas
completa do aparelho urinrio. Um exame ultra-sonogr- leses parenquimatosas. Alm disso, tem sido amplamente
fico ou urogrfico normal no exclui anormalidades como usada na abordagem do trauma abdominal, com boa preci-
refluxo vsico-ureteral, vlvulas de uretra, divertculos de so em demonstrar pequenas leses traumticas do rim.
bexiga, etc. Possibilita uma avaliao parcial da funo do parn-
Este exame, sempre que possvel, deve ser realizado sob quima renal.
controle radioscpico atravs da televiso, porque, alm
das informaes anatmicas, poderemos ter informaes Cintilografia Renal
de ordem funcional, e neste caso sero utilizados os con-
trastes hidrossolveis. Para controles de refluxo vsico- A cintilografia se constitui no exame de eleio para a
ureteral, a uretrocistografia miccional convencional pode avaliao da funo renal, tanto do rim como um todo ou
ser substituda pela uretrocistografia miccional com radio- de um determinado segmento (v. Cap. 20).
istopos. Teoricamente qualquer material radioativo que tenha a
Para a realizao da uretrocistografia miccional conven- sua excreo feita pelo rim pode ser utilizado para avalia-
cional, ser necessria uma soluo composta de contras- o da funo renal, porm os mais usados so o 99mTc-
te e soro fisiolgico, na proporo de 1 para 3, ou seja, 1 ml DTPA e o 99mTc-DMSA.
de contraste para 3 ml de soro fisiolgico, usando-se, em O DTPA avalia a filtrao glomerular, sendo excretado
mdia, 200 ml de soluo. Esta soluo ser introduzida na pelo rim, demonstrando o seu acmulo no parnquima re-
bexiga atravs de uma sonda vesical, por gotejamento. nal e subseqente excreo para a pelve renal, ureter e bexi-
captulo 19 339
A B
Fig. 19.3 Tomografia computadorizada normal. A e B. Corte tomogrfico aps a injeo de contraste endovenoso, mostrando a im-
pregnao homognea do parnquima renal, sua relao com os espaos peri- e pararrenais. Aorta (A), veia cava inferior (VCI), veia
renal direita (VRD), veia renal esquerda (VRE), pelve renal (P), clices (C).
ga urinria. A concentrao quantitativa relativa do mate- A limitao da cintilografia est no fato da sua precari-
rial em cada rim demonstrada na mesma proporo das edade em informar sobre a anatomia do trato urinrio.
suas respectivas funes. amplamente utilizada na ava-
liao da dilatao do trato urinrio superior, sendo nes-
tes casos o uso do furosemide, aps o esvaziamento vesi- Ressonncia Magntica
cal por cateterismo, obrigatrio. Este procedimento deter- A ressonncia magntica estar indicada especialmen-
minar se a dilatao do trato urinrio superior por prote nas leses expansivas do trato urinrio e para o estudo
cesso obstrutivo ou no. dos vasos do hilo renal, tendo como vantagens permitir o
O DMSA tem concentrao renal alta, e este material estudo detalhado das estruturas anatmicas sem a utiliza-
depositado primariamente nos tbulos renais, tendo excre- o de meios de contraste, bem como de no utilizar radi-
o vagarosa e mnima. Por ser acumulado nos tbulos reao ionizante (v. tambm o Cap. 18-II).
nais, permite uma boa visualizao do crtex renal (Fig. No entanto, nas crianas abaixo de cinco anos, ser ne-
19.4), sendo indicado nos processos inflamatrios agudos cessria a utilizao de sedao profunda, sendo este as-
e cicatriciais. Sua desvantagem a impossibilidade de ava- pecto desvantajoso perante a tomografia computadoriza-
liar as vias excretoras. da, alm de ser de maior custo para o paciente.
Pontos-chave:
A tomografia computadorizada permite o
estudo do parnquima renal e das vias
excretoras. Tem-se demonstrado mais
precisa do que a ultra-sonografia e a
urografia excretora nos casos de massas
abdominais
O DTPA avalia a filtrao glomerular.
amplamente utilizado na avaliao da
dilatao do trato urinrio superior
O DMSA, por ser acumulado nos tbulos
renais, permite uma boa visualizao do
Fig. 19.4 Cintilografia renal normal com 99mTc-DMSA. Observe a crtex renal, sendo indicado nos processos
captao homognea do material radioativo e sua alta concentra- inflamatrios agudos e cicatriciais
o parenquimatosa.
Com a ultra-sonografia tornou-se muito fcil a mensu-

CONSIDERAES ANATMICAS rao dos dimetros renais, da espessura do parnquima
renal e da relao crtico-medular.
De uma maneira geral, os rins devem possuir um compri- Na urografia excretora, a mensurao do parnquima
mento longitudinal que corresponde a 3 ou 4 corpos verte- faz-se de modo indireto, sendo calculada pela distncia
brais. O rim esquerdo, na maioria das vezes, maior e mais entre o bordo do rim e o frnice dos clices (Fig. 19.5).
alto que o rim direito. Em aproximadamente 10% dos casos, A medular poder ser identificada quando houver re-
eles podem ser iguais e estar na mesma altura. Algumas ve- teno de contraste nos ductos de Belini e tbulos cole-
zes o rim esquerdo menor que o direito, no devendo esta tores, que terminam na papila renal, a qual estar sepa-
diferena ultrapassar 0,5 cm em relao ao direito. Quando o rada da via excretora propriamente dita pela lmina cri-
rim esquerdo estiver mais baixo que o direito, deve-se sus- vosa.
peitar de presena de massa acima do plo superior, como, O contorno renal, na grande maioria dos casos, re-
por exemplo, neuroblastoma de supra-renal, o qual, medi- gular, mas, em poucas circunstncias, poder ser bocela-
da que cresce, desloca o rim para baixo e para fora. do, em virtude da persistncia de lobulao fetal. Neste
O rim possui duas reas importantes: parnquima renal, caso, as reas de depresso no coincidem com os clices,
formado pela cortical e pela medular, e sistema pielocalicial. que esto normais, fato importante para diferenci-las
A ultra-sonografia permite o estudo anatmico do rim, de uma rea de retrao do parnquima por atrofia do
distinguindo na periferia o crtex e a medular hipoeco- mesmo. Aqui, a rea de retrao estar na mesma dire-
gnicos e, no centro, o seio renal hiperecognico (Fig. o de um clice, geralmente dilatado. Estes achados per-
19.1). mitem-nos fazer o diagnstico de pielonefrite crnica lo-
No recm-nascido e lactente pequeno a cortical do rim calizada.
to ecognica quanto o fgado, enquanto na criana mai- importante que a distncia entre os clices dos gru-
or e no adulto a cortical de menor ecogenicidade que o pos superiores e a coluna vertebral seja simtrica, bem
fgado. A medular, representada pelas pirmides renais, como a distncia entre os clices e o contorno dos plos
identificada como uma rea contendo estruturas triangu- superiores dos rins. Este raciocnio vale em relao ao con-
lares hipoecicas, e no neonato estas so relativamente torno dos plos inferiores, coluna vertebral e clices.
grandes e sonolucentes, podendo por vezes ser confundi- medida que o contraste vai sendo eliminado pelos
das, pelos menos experientes, com clices dilatados. rins, ele opacifica as vias excretoras, possibilitando visua-
O seio renal formado pela pelve renal, artrias renais, lizar os clices, bacinetes, ureteres e bexiga.
veias renais, linfticos e gordura. No neonato o seio renal Os clices, quando vistos de perfil, apresentam-se em
menos ecognico que na criana maior, provavelmente forma de meia-lua e, quando vistos de frente, so arredon-
devido menor quantidade de gordura. Dependendo do dados. Possuem dois pontos de referncia: o frnice e o
grau de hidratao do paciente e da distenso vesical, a vrtice.
pelve renal pode ser identificada como estrutura aneci- Entre o clice e o bacinete, h o ramo de sustentao do
ca, sem que isto signifique patologia, sendo prudente o clice. Os clices apresentam uma grande variao anat-
reexame aps o esvaziamento vesical, observando-se que mica, principalmente quanto ao nmero. O bacinete pode
a mesma desaparece. ser intra- ou extra-renal e varia quanto forma.
Fig. 19.5 Anatomia renal. A. PAR parnquima; INF infundbulo; F frnix; B bacinete. B. Urograma normal.
captulo 19 341
Aps o bacinete, vem-se a juno pieloureteral e o ure- A uretra no sexo feminino mais curta que no masculi-
ter, que se constitui no segmento mais longo do aparelho no (Fig. 19.7). No sexo masculino, a uretra apresenta qua-
urinrio. Os ureteres so segmentos tubulares, de peque- tro segmentos bsicos: logo abaixo do colo vesical, a ure-
no calibre, que correm paralelamente coluna e terminam tra prosttica, na qual podemos identificar o veromontano.
na juno vsico-ureteral. No exame ultra-sonogrfico, os A seguir, a uretra membranosa, distalmente a esta a ure-
ureteres normais no so identificados. tra bulbar e, finalmente, a uretra peniana, que termina no
No urograma, no raramente, h discreta estase do con- meato uretral (Fig. 19.8).
tedo ureteral ao nvel dos vasos ilacos, que comprimem A uretra membranosa o segmento de menor calibre,
levemente os ureteres. correspondendo ao diafragma urogenital ou esfncter ex-
O contedo do ureter chegar bexiga por gravidade e terno.
principalmente pelo peristaltismo ureteral (Fig. 19.2), que Em condies normais, a bexiga deve esvaziar-se com-
comea no bacinete e se dirige em direo bexiga, impul- pletamente ao final da mico, e quando h restos de con-
sionando a urina. traste no seu interior, podemos identificar o relevo mucoso.
Assim como no exame ultra-sonogrfico, se por ocasio
do urograma a bexiga estiver bastante distendida por uri-
na (globo vesical), o esvaziamento dos ureteres estar pre-
judicado, haver dilatao dos mesmos e estase ureteral,
produzindo-se um quadro semelhante ao da hidronefrose
bilateral. Ser importante que se faam radiografias aps
o esvaziamento da bexiga, verificando-se que a estase de-
saparece e os ureteres voltam ao calibre normal (Fig. 19.6).
A bexiga, no exame ultra-sonogrfico, possui paredes
finas e regulares, seu contedo anecico, quando em re-
pouso; e apresenta-se com dimetro horizontal maior que
o vertical e contorno liso; em repleo plena, o dimetro
vertical predomina.
A anatomia do trato urinrio inferior mais bem avali-
ada pela uretrocistografia miccional. Durante a mico h
contrao vesical, a parede anterior desloca-se posterior-
mente, o trgono para a frente e seu bordo inferior marca o Fig. 19.7 Uretrocistografia miccional feminina normal. U ure-
esfncter interno. tra; EI esfncter interno; EE esfncter externo; V vagina.
Fig. 19.6 Menino de quatro anos de idade com infeco urinria. Uretrocistografia miccional normal. A. No urograma excretor pre-
sena de globo vesical determinando dilatao e estase ureteral bilateral. Dilatao do sistema pilico direito. B. Minutos aps a mico
houve desaparecimento das alteraes mencionadas (urograma normal sem globo vesical).
me na vigncia da infeco. A cintilografia renal estar indi-

cada para avaliao dos focos de infeco e das seqelas da
mesma. A tomografia computadorizada estar especialmen-
te indicada quando o processo infeccioso se acompanhar de
leses expansivas, como por exemplo abscessos.
Caso no sejam adotadas estas normas, correremos o
risco de fazer diagnsticos tardios, quando j houver sri-
os danos do parnquima renal, obrigando, s vezes, a sub-
meter a criana nefrectomia.
Massas Abdominais
A presena de um processo expansivo abdominal, quer
seja benigno ou maligno, quase sempre significa necessi-
dade de investigao por imagem, inicialmente atravs da
ultra-sonografia (Fig. 19.9). Esta determina se a leso in-
tra- ou extra-renal, qual a sua relao com o aparelho uri-
nrio e informa quanto sua natureza, cstica ou slida.
Fig. 19.8 Uretrocistografia miccional masculina normal. B be- Freqentemente associa-se a tomografia computadori-
xiga; EI esfncter interno; V veromontano; EE esfncter
externo; UB uretra bulbar; UP uretra peniana. zada, que estadiar melhor a leso expansiva.
Traumatismo Abdominal
INDICAES PARA A Face a um traumatismo abdominal, com a presena de
hematria ou puno da cavidade peritoneal positiva, es-
INVESTIGAO RADIOLGICA tar indicada a ultra-sonografia (Fig. 19.10).
A tomografia computadorizada de grande preciso no
Infeco; massas abdominais; traumatismo abdominal;
diagnstico das leses traumticas intra- ou extra-renais,
anomalias congnitas da coluna, genitlia externa e anorretais;
principalmente naquelas de pequenas dimenses, sendo em
mielomeningocele; hematria; clica renal; insuficincia renal.
muitos servios o exame de eleio no trauma abdominal.
A uretrocistografia retrgrada est reservada para a
Pontos-chave: pesquisa de leso da uretra e da bexiga.
Os rins devem possuir um comprimento
longitudinal que corresponde a 3 ou 4 Anomalias Congnitas da Coluna
corpos vertebrais Lombossacra, da Genitlia Externa e
O rim esquerdo, na maioria das vezes,
maior e mais alto que o rim direito
Anorretais
A anatomia do trato urinrio inferior mais O exame radiolgico imprescindvel pela freqncia
bem avaliada pela uretrocistografia com que as anormalidades do trato urinrio acompanham
miccional as referidas anomalias.
Infeco Mielomeningocele
A infeco urinria constitui-se na indicao mais fre- A presena desta anomalia congnita indica formalmente
qente para a realizao de exames por imagens do apa- a investigao atravs da ultra-sonografia e da uretrocistogra-
relho urinrio. fia miccional, e, quando necessrio, complementadas com a
Atualmente, independentemente do sexo da criana, o cintilografia e urografia excretora, para a pesquisa de bexiga
primeiro surto de infeco urinria j deve conduzir inves- neurognica e as suas repercusses para o trato urinrio.
tigao, porque a infeco pode estar associada a anomalias
do trato urinrio. Para uma boa explorao do trato urinrio
frente infeco, tornam-se imprescindveis a ultra-sonografia
Hematria
e, quando necessrio, complementada com a uretrocistogra- A hematria por si s constitui fato de importncia para
fia miccional, no sendo recomendada a realizao do exa- a investigao, geralmente com a ultra-sonografia. As anor-
captulo 19 343
A A B
Fig. 19.10 Trauma renal. Ultra-sonografia. A. Corte longitudinal

do rim E, aumento do volume e da ecogenicidade dos 2/3 supe-
riores do rim com perda da sua arquitetura normal (hematoma).
B. Corte transversal da bexiga, demonstrando cogulo sanguneo
no seu interior.
tolerncia ao contraste, poder ser utilizada a tomografia

computadorizada sem a utilizao de contraste.
Insuficincia Renal
Nos casos de insuficincia renal, torna-se importante a
visualizao dos rins para avaliar o seu volume, seu parn-
quima e sua localizao, fatos que servem como progns-
tico e para a orientao de bipsia.
Fig. 19.9 Neuroblastoma da adrenal esquerda. Lactente apresen-

tando massa palpvel no hipocndrio esquerdo (HCE). A. Ultra-
sonografia. Corte longitudinal do HCE, mostrando leso expan-
siva slida na topografia da loja adrenal, desviando o rim para
baixo e lateralmente. B. Tomografia computadorizada do mes-
mo paciente, demonstrando a leso expansiva (m); na topogra-
fia da adrenal, o rim E encontrava-se desviado para baixo.
malidades que mais comumente provocam hematria so

os tumores, anomalias congnitas e litase (Fig. 19.11).
Nos casos de leses expansivas, a tomografia computa-
dorizada ser o mtodo de escolha para prosseguir na in-
vestigao. Nas anomalias congnitas e litase, a urografia
excretora fornecer informaes importantes.
A B
Fig. 19.11 Litase renoureteral. Menino de 10 anos com hemat-

Clica Renal ria e dores abdominais tipo clica. Ultra-sonografia. A. Corte lon-
Na clica renal, mesmo que a ultra-sonografia e a radio- gitudinal do rim direito mostrando imagem ecognica com som-
bra acstica posterior (setas) na pelve renal, determinando hidro-
grafia simples do abdome no mostrem imagem de lita- nefrose, clices dilatados (C). B. Corte longitudinal do ureter es-
se, se houver indcios clnicos deste diagnstico, a urogra- querdo apresentando duas imagens de litases na sua poro dis-
fia excretora estar indicada (Fig. 19.12). Nos casos de in- tal com dilatao ureteral a montante.
Fig. 19.12 Menino de nove anos de idade com clica renal direita. A. Na radiografia simples de abdome, aumento de volume do
rim direito (seta). Presena de concreo opaca (clculo) direita do cccix. B. O urograma excretor mostrou rim esquerdo normal.
Aumento de volume do rim direito, com excluso funcional.
O exame de eleio a ultra-sonografia, uma vez que Agenesia

demonstra a anatomia renal independentemente da sua
funo (Fig. 19.56), servindo inclusive como guia para Significa falta de desenvolvimento dos metanefros, com
bipsia. ausncia de estrutura renal. Pode ser unilateral ou bilate-
A cintilografia estar indicada para a avaliao da fun- ral e h freqente associao de outras malformaes.
o renal. Merece ateno apenas a forma unilateral, desde que a
bilateral incompatvel com a vida.
O diagnstico suspeitado quando, na ultra-sonogra-
fia, no se identifica um rim e outro encontra-se aumenta-
ANOMALIAS CONGNITAS DO do de volume. No urograma, h excreo apenas unilate-
APARELHO URINRIO ral e este rim hipertrofiado.
Para confirmao, deve ser feita cintilografia renal.
Estima-se que grande parte das doenas renais est Agenesia bilateral est associada a outras malformaes:
associada com anomalias congnitas do aparelho urin- sirenomelia, monomelia e sndrome de Potter.
rio. Nos casos de agenesia ou ectopia do rim E, a poro
proximal do clon descendente ocupa a loja renal (Fig.
19.18B).
A classificao embriolgica das anomalias :
1. Falha do desenvolvimento dos metanefros:

Hipoplasia
a. Aplasia
b. Agenesia Hipoplasia o hipodesenvolvimento ou desenvolvi-
c. Hipoplasia. mento lento do rim, no alcanando a maturidade nor-
2. Doena cstica renal mal.
3. Alterao do crescimento ureteral e dos vasos: Habitualmente unilateral, pode raramente ser bilateral.
a. Ectopia simples Os rins hipoplsicos ocupam quase sempre a posio
b. Ectopia cruzada normal, com glomrulos pequenos e em menor nmero;
c. M-rotao tbulos dilatados e csticos, medular com pirmides rudi-
d. Vasos aberrantes. mentares e em menor nmero; artrias normais ou de di-
4. Falha de separao da massa celular metro reduzido.
metanefrognica: A hipoplasia pode ser:
a. Rim em ferradura a. Total, comprometendo todo o rim; b. Parcial, apenas
b. Fuso renal unilateral uma metade de um rim duplicado; c. Segmentar.
c. Rim plvico fundido. Em geral no h manifestao clnica e, quando aconte-
ce, decorre de complicaes, j na segunda dcada.
captulo 19 345
Na forma bilateral, embora rara, as complicaes so

Quadro 19.1
precoces, com hipertenso e insuficincia renal.
difcil o diagnstico diferencial entre hipoplasia e se- A. Doena policstica
qela de nefropatia de refluxo. 1. Infantil (Potter tipo I, autossmica recessiva)
Tanto na ultra-sonografia como no urograma, o rim 2. Juvenil (idntica forma infantil)
pequeno e de contornos lisos. Ao urograma os clices so 3. Adulto (Potter tipo III, autossmica dominante)
B. Doena multicstica
pequenos e em menor nmero, de extremidades anatmi-
1. Rim multicstico-displsico (Potter tipo II)
cas e pelve diminuta, proporcional aos clices, com excre- 2. Cisto multilocular (nefroma cstico multilocular,
o de contraste normal ou reduzida (Fig. 19.13). tumor de Wilms cstico, nefroma policstico)
C. Cistos medulares
1. Rim esponjoso-medular
Pontos-chave: 2. Doena cstica medular; nefronoftase juvenil.
D. Cistos solitrios
Os rins hipoplsicos ocupam quase sempre 1. Cisto simples
a posio normal 2. Hidrocalicose, cisto pelvicocalicial, divertculo
calicial
Na agenesia renal o diagnstico E. Outros cistos (corticais)
suspeitado quando, na ultra-sonografia, no 1. Doena de Conradi, sndrome de Zellweger,
se identifica um rim e o outro encontra-se trissomias, sndrome de Turner
2. Esclerose tuberosa
aumentado de volume 3. Cistos corticais com hidronefrose obstrutiva (Potter
tipo IV)
4. Cistos corticais sem hidronefrose obstrutiva
Doena Cstica dos Rins 5. Adquiridos: aps infeco, traumatismos,
degenerao neoplsica
Vrias so as divergncias quando se trata de leses cs-
ticas dos rins, existindo inmeras classificaes, cada uma
dividindo-as a partir de diferentes pontos de vista (v. tam-
bm o Cap. 31).
O Quadro 19.1 ilustra a classificao adotada por CISTOS SIMPLES
Swischuk, que representa um resumo de vrias classifica- Tambm denominados cistos solitrios, raramente so
es. encontrados em crianas e determinam poucos sintomas.
A ultra-sonografia o exame de eleio para o diagns- Facilmente diagnosticados na ultra-sonografia como leses
tico das doenas csticas dos rins, podendo ser complemen- anecicas com reforo acstico posterior, de paredes finas
tada com a tomografia computadorizada, quando neces- e contornos regulares. A tomografia computadorizada
srio. demonstra leso expansiva arredondada ou oval com com-
presso e distoro pielocalicial.
RIM MULTICSTICO DISPLSICO

Sua etiologia est na atresia da pelve renal e/ou ureter,
provavelmente por injria vascular intra-uterina.
Geralmente unilateral, muito raramente bilateral, ou
ainda pode acometer somente um segmento do rim, nes-
tes casos geralmente o plo superior.
Antigamente postulava-se a nefrectomia, uma vez que
estes rins no possuem funo, porm mais recentemente
tem-se optado pelo tratamento conservador, pois o acom-
panhamento ultra-sonogrfico demonstra que h uma ten-
dncia destes rins de involurem.
ultra-sonografia apresentam-se como mltiplos cis-
tos de tamanhos variados, podendo-se observar tecido
displsico de permeio (Fig. 19.14). No urograma h exclu-
so renal.
O diagnstico diferencial deve ser feito com hidronefro-
Fig. 19.13 Hipoplasia renal direita. Urograma excretor mostran- se. No rim multicstico displsico os cistos no se comuni-
do boa eliminao do contraste de ambos os lados. Os clices so cam entre si e no se identifica a pelve renal. O exame com
normais. O rim direito pequeno. A pelve direita verticalizada. cintilografia no revela funo renal.
Doena Policstica
TIPO INFANTIL
Doena do recm-nascido, autossmica recessiva, que
por vezes determina morte precoce, podendo haver fibro-
se heptica associada.
As mudanas csticas so bilaterais, simtricas, de arran-
jo radiado, com cistos arredondados ou ovais formados nos
tbulos coletores.
Ao ultra-som, os rins so grandes e lobulados, hipere-
cognicos, com perda da diferenciao crtico-medular,
podendo-se por vezes observar uma borda anecica que
representa o crtex renal comprimido. A hiperecogenici-
dade devido s mltiplas interfaces acsticas dos tbu-
los dilatados (Fig. 19.15A).
Na urografia excretora h retardo de horas para a opa-
Fig. 19.14 Rim multicstico displsico. Ultra-sonografia. Corte
longitudinal do flanco esquerdo mostrando mltiplos cistos de cificao, e esta demonstra um padro caracterstico de rins
tamanhos variados, com tecido displsico (ecognico) de permeio. grandes com aspecto radiado (Fig. 19.15B).
Observe que os cistos no se comunicam.
TIPO ADULTO
Doena autossmica dominante, ocorre em adultos,
podendo ocasionalmente ser encontrada em crianas.
CISTO MULTILOCULAR H histria familial, albuminria e sintomas de fraque-
Tumor cstico benigno, tambm chamado de nefroma za, hipertenso e policitemia.
cstico multilocular, nefroma benigno, hamartoma cstico, Na ultra-sonografia h cistos anecicos cujo comprome-
tumor de Wilms cstico. timento pode ser assimtrico, mas geralmente bilateral (Fig.
Na ultra-sonografia e tomografia computadorizada 19.16B).
apresenta-se como leso cstica multisseptada comprimin- Na tomografia computadorizada h sinais de compres-
do o restante do parnquima existente. so, alongamento e distoro pielocalicial, e rins aumen-
A B
Fig. 19.15 Rins policsticos do tipo infantil. A. Ultra-sonografia. Corte longitudinal dos rins D e E, os quais se apresentam aumenta-
dos de volume e hiperecognicos, observe o bordo anecico. B. Urografia excretora. Rins aumentados de volume com efeito
nefrogrfico estriado e prolongado, devido coleo de contraste nos tbulos dilatados.
captulo 19 347
Fig. 19.16 Rins policsticos do tipo adulto. A. Radiografia simples do

abdome de um recm-nascido, observe o aumento do volume ab-
dominal e o abaulamento dos flancos. B. Ultra-sonografia do mes-
mo paciente, revelando rim D aumentado de volume com mltiplos
A cistos de tamanhos variados. O acometimento era bilateral.
tados de volume, devido presena de mltiplas imagens Ectopia Bilateral. Quando os rins esto em posio an-
csticas. mala (Fig. 19.18).
O fgado e o pncreas tambm podem estar acometi- Rins ectpicos sem fuso raridade.
dos. Ectopia Renal Cruzada. Deslocamento de um dos rins
para o lado oposto da coluna vertebral, podendo ou no
estarem fundidos (Fig. 19.19).
Ectopia Renal A transposio de um ureter para o lado oposto quase
sempre resulta em fuso dos rins.
A posio normal dos rins alcanada ao final do se-
Esta anomalia pode estar associada a anormalidades ge-
gundo ms de gestao.
nitais.
Hinman advoga a teoria de que o rim ectpico, por
Podem ocorrer mltiplas variaes no modo de apresen-
falta de crescimento do ureter ou falta de degenerao dos
tao.
vasos primitivos, mantendo o rim baixo.
Os sintomas so dor e a massa pode ser palpvel. Fre-
qentemente, eles so decorrentes de complicaes: infec-
Classificao es, clculos, hidronefroses.
1. Ectopia simples ou unilateral
2. Ectopia bilateral Anomalias de Rotao
3. Ectopia cruzada Segundo Olson, rotao incompleta ou excessiva.
Com fuso H vrios tipos:
Sem fuso.
1. Ventral falta de rotao
2. Ventro-interna rotao incompleta
Ectopia Simples. Significa rim em posio anormal, sem 3. Lateral rotao reversa
cruzar a linha mdia. A posio pode ser lombossacra, sa- 4. Dorsal rotao excessiva.
croilaca ou plvica. Est sempre associada a alguma rota- A condio s tem importncia quando advm compli-
o anterior do rim. caes como infeco, litase e hidronefrose.
O rim apresenta-se ultra-sonograficamente normal, so-
mente de topografia mais baixa que o usual (Fig. 19.17).
Em urograma, a pelve anterior. Pode haver pelve du-
Anomalias Vasculares
plicada ou duplicidade pieloureteral. Inicialmente, a vascularizao renal deriva de vasos
Os rins ectpicos esto sujeitos a infeco, clculos e sacros, plvicos e articos inferiores. Persistncia desta cir-
hidronefrose, devido dificuldade de drenagem. culao pode determinar ectopia.
A
Fig. 19.18 Menina de 12 meses de idade. Assintomtica. Massas
palpveis no abdome inferior. A. No urograma excretor eviden-
ciou-se ectopia renal bilateral (setas). B. Radiografia em decbi-
to ventral mostrando parte do clon descendente (seta) na proje-
o da loja renal esquerda.
Fig. 19.17 Rim ectpico plvico. A. Ultra-sonografia. Corte obl-

quo da pelve mostrando rim atrs da bexiga. B. Uretrocistogra- Fig. 19.19 Ectopia renal cruzada em paciente de 15 anos de ida-
fia miccional do mesmo paciente, houve refluxo vsico-urete- de, portador de malformao nas mos e ps. Amenorria. Baixa
ral grau II bilateral, revelando rim E ectpico na cavidade pl- estatura. A e B. Rim direito hipertrofiado com sistema pielocali-
vica. cial normal. Rim esquerdo pequeno, provavelmente hipoplsi-
co, situado entre a coluna e o rim direito (seta).
Captulo
Radioistopos em Nefrourologia
20 Antonio Barbieri, Gilberto Alonso, Joo P. F. Jnior, Mrcia C. de Almeida

e Paulo S. Duarte
INTRODUO Metodologia
PRINCPIOS DE MEDICINA NUCLEAR Avaliao da urodinmica
Radiofrmacos Refluxo vsico-ureteral
99m
Tc-DMSA Metodologia
99m
Tc-DTPA Avaliao do rim transplantado
9m
Tc-MAG3 Interpretao
51
Cr-EDTA Fase vascular
99m
Tc-GHA Fase funcional
131
I-OIH ou 123I-OIH CINTILOGRAFIA RENAL ESTTICA INFECO
Equipamentos URINRIA
Tipos de exames Metodologia
Medidas de clearance NOVAS PERSPECTIVAS
Renograma radioisotpico REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Anlise e interpretao do renograma ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
APLICAES CLNICAS
Hipertenso renovascular (HRV)
no se restringindo apenas s grandes cidades. Assim sen-

INTRODUO do, importante que o mdico se familiarize de maneira
mais profunda com a metodologia e a indicao de cada
A medicina nuclear tem como caracterstica principal a exame em medicina nuclear, podendo contar com mais um
avaliao, de forma no-invasiva, da funo de um rgo, elemento valioso na sua propedutica de investigao.
ou ento de um processo metablico especfico. Em
nefrologia no poderia ser diferente, j que com uma gama
de diferentes exames capaz de auxiliar o clnico na inves-
tigao de quadros de hipertenso arterial, infeco urin- PRINCPIOS DE MEDICINA
ria, obstrues ao fluxo urinrio, transplante renal, etc. NUCLEAR
Tendo em vista a baixa exposio radiolgica a que o
paciente exposto, tem-se mostrado como mtodo de es- Radiofrmacos
colha para seguimento a longo prazo, quando a repetio
e a comparao entre exames fundamental para tomadas Em medicina nuclear utilizam-se principalmente isto-
de deciso. pos capazes de emitir radiao gama (a radiao consti-
Atualmente a disponibilidade de equipamentos, radio- tuda por ondas eletromagnticas que diferem dos raios X
frmacos (RF) e istopos radioativos ampla em todo o pas, apenas por terem sua origem no ncleo, enquanto os raios
captulo 20 373
X tm sua origem nos eltrons orbitais). Atualmente o isque a utilizao de molculas marcadas com 123I (no exem-
topo mais freqentemente utilizado o 99mTc (tecncio), plo citado, o 123I-Hipuran) mais conveniente, pois a ex-
obtido em geradores a partir do decaimento do 99molibd- posio radiolgica muito menor; a menor exposio
nio. A meia-vida do 99mTc de 6 horas e seu pico de ener- radiolgica observada permite o uso de doses (atividades)
gia de 140 keV (quiloeletronvolts) adequado para utili- maiores, obtendo-se assim imagens de melhor qualidade.
zao nas gama-cmaras. A principal funo do 99mTc No Quadro 20.1 esto relacionados os radiofrmacos
marcar os frmacos. Cada frmaco apresenta mecanismos mais comumente utilizados em nefrologia, e no Quadro
de interao especficos com um determinado rgo, e 20.2, a exposio radiolgica de alguns destes radiofrma-
dentro deste, com diferentes componentes estruturais; as- cos nos rgos alvo. Uma descrio mais detalhada ser
sim sendo, cada radiofrmaco possui um comportamento dada em seguida. A escolha do radiofrmaco a ser empre-
biolgico especfico (p.ex.: a isonitrila liga-se s mitocn- gado deve recair sobre aquele que melhor reflita o aspecto
drias da clula miocrdica, os istopos do iodo so capta- especfico da funo estudada e garanta a menor exposi-
dos pelas clulas foliculares da tireide, etc.). O frmaco o radiolgica possvel.
poderia ser ento chamado de substncia vetora, e precisa
necessariamente ser marcado com o istopo radioativo, 99m
Tc-DMSA
tornando-se um radiofrmaco, o que lhe permite ser de-
utilizado por via endovenosa; 90% da dose injetada
tectado. O processo de marcao, ou seja, a introduo de
se liga a protenas plasmticas e somente pequena parte
um istopo na molcula vetora, geralmente no altera o
excretada pela urina. Aps 1 hora da injeo, cerca de 50%
metabolismo da molcula. Outro fato importante que
da dose est ligada aos grupos sulfidril das clulas do t-
uma mesma molcula pode, s vezes, ser marcada por mais
bulo contornado proximal; em 24 horas a taxa de ligao
de um radioistopo, como, por exemplo, o Hipuran orto-
pode chegar a 70% da dose administrada; praticamente no
hipurato de sdio que pode ser marcado com 123I ou 131I.
O comportamento biolgico do composto idntico, dife- h visualizao do sistema excretor. utilizado fundamen-
rindo apenas em suas caractersticas fsicas. O 123I emis- talmente para avaliao esttica do crtex renal e da fun-
sor gama puro, ou seja, no emite radiao particulada, tem o renal percentual, 2 a 24 horas aps a injeo.
meia-vida fsica de apenas 13,2 horas e a energia de seu
99m
fton, de 159 keV, adequada para deteco nas gama- Tc-DTPA
cmaras. O 131I, por sua vez, alm de seu fton principal utilizado por via endovenosa; uma pequena frao (5-
ter energia de 364 keV (deteco mais difcil), emite radia- 10%) ligada s protenas plasmticas. A sua excreo se
o do tipo beta, aumentando de modo expressivo a expo- faz principalmente por filtrao glomerular. Quando uti-
sio radiolgica; soma-se a essas caractersticas a sua lizado, permite estudos dinmicos da perfuso renal, da
elevada meia-vida fsica (oito dias). Dessa forma, evidente capacidade de concentrao e do fluxo urinrio pelo siste-
Quadro 20.1 Principais radiofrmacos utilizados em nefrourologia

99m
Tc-DMSA (99mTc-cido dimercaptossuccnico)
99m
Tc-DTPA (99mTc-cido dietilenotriaminopentactico)
99m
Tc-MAG3 (99mTc-mercaptoacetil triglicina)
51
Cr-EDTA (51Cr-cido etilenodiaminotetractico)
99m
Tc-GHA (99mTc-gluco-heptonato)
131
I-OIH ou 123I-OIH (131-ortoiodo-hipurato ou 123I-ortoiodo-hipurato)
Quadro 20.2 Exposio radiolgica de diversos rgos*
Rins Bexiga Testculos Ovrios Tiride
Urografia excretora (5 filmes) 0,80 0,60 0,58 0,76

DTPA-99mTc (1 mCi) 0,014 0,35 0,014 0,020 0,014
DMSA-99mTc (1 mCi) 0,7 0,19 0,01 0,02 0,01
Hipuran-131I (100 Ci) 0,01 0,3 0,01 0,01 3,6
Hipuran-123I (1 mCi) 0,03 0,5 0,01 0,02 0,8
MAG3-99mTc (1 mCi) 0,015 0,44 0,05 0,02 0,01
*Dose estimada em REM (adulto). REM Radiation Equivalent Men.

374 Radioistopos em Nefrourologia
ma pielocalicial, ureteres e bexiga. Imagens tardias permi- medicina nuclear e expe o paciente a maior dose de radi-
tem avaliao do sistema coletor intra-renal e ureteres, mas ao absorvida. A marcao do OIH pelo 123I torna o radi-
no a avaliao do parnquima renal, tendo em vista a sua ofrmaco mais adequado do ponto de vista de qualidade
rpida excreo pelo nfron. de imagem e de exposio radiolgica ao paciente, entre-
tanto seu custo maior.
99m
Tc-MAG3 Novos radiofrmacos tm sido estudados e podem repre-
classificado como um agente tubular utilizado por via sentar uma perspectiva interessante ao lado daqueles j dis-
endovenosa; liga-se a protenas plasmticas (90%) e quase ponveis. O 99mTc-EC (99mTc-etileno-dicistena) considera-
exclusivamente excretado por secreo pelo tbulo contor- do um agente tubular cuja forma de excreo renal se faz
nado proximal. Cerca de 3 horas aps sua injeo, 90% do por filtrao glomerular e secreo ativa tubular, no apre-
material eliminado. Sua frao de extrao de 40-50%, sentando nenhum percentual de reabsoro; uma hora aps
o que o faz dele o radiofrmaco de escolha, quando dispo- sua administrao endovenosa, 70% esto presentes na uri-
nvel, em pacientes com suspeita de obstruo, com dfi- na. Sua frao de ligao a protenas plasmticas de 30%,
cit de funo renal e especialmente em crianas. Seu clear- ndice menor que o do 99mTc-MAG3 (90%) e OIH (60%). O
ance de 300 ml/min/1,73m2 at os 40 anos e a partir da seu clearance plasmtico de 47322 ml/1,73 m2, 30% mai-
5. dcada decai a um nvel de 3-4 ml/ano. Sua curva or que o do 99mTc-MAG3 e 0,75% daquele do OIH; tem sido
nefrogrfica virtualmente idntica quela do OIH. Apre- utilizado na realizao de estudos dinmicos e obteno de
senta excreo hepatobiliar parcial; imagens tardias podem imagens renais. Outro radiofrmaco em estudo o 99mTc-
gerar dvidas, pois a presena do radioindicador na ves- ECMA [N,Netileno (cistena) (mercaptoacetamida)], que
cula biliar ou no intestino pode confundir-se com as vias combina caractersticas estruturais do 99mTc-MAG3 e do
99m
urinrias (imagens localizadas laterais podem auxiliar na Tc-EC, sendo tambm definido como agente tubular.36,44,57
distino das estruturas observadas).
51
Equipamentos
Cr-EDTA
O 51Cr tem meia-vida de 27 dias e excretado exclusi- O equipamento universalmente utilizado em medicina
vamente por filtrao glomerular; no se liga a protenas nuclear a gama-cmara. A radiao emitida pelo istopo
plasmticas e facilmente obtido, com um custo operaci- radioativo, aps atravessar os furos do colimador, absor-
onal baixo. Por todas essas caractersticas, tem sido utili- vida pelo detector de cintilao (da o nome freqentemen-
zado, principalmente, na avaliao do Ritmo de Filtrao te utilizado de cintilografia), constitudo por um cristal de
Glomerular. No utilizado para obteno de imagens do NaI ativado com tlio presente na cabea da gama-cma-
sistema urinrio.9 ra; a energia assim absorvida convertida a ftons de luz
(efeito fotoeltrico). Estes ftons de luz, atravs de diferen-
99m
Tc-GHA tes equipamentos acoplados gama-cmara, produzem
utilizado por via endovenosa. Possui caractersticas do um pulso eltrico que proporcional radiao absorvi-
DMSA e DTPA, pois permite o estudo precoce da perfu- da pelo cristal. Os equipamentos atuais, que podem con-
so renal, do trnsito pelo parnquima e excreo urinria ter um, dois e eventualmente at trs detectores, so aco-
do radiofrmaco, como avaliao tardia (2-4 horas aps) plados a computadores e produzem uma imagem digita-
das imagens corticais. excretado por filtrao glomeru- lizada que reflete as variaes da interao da radiao com
lar e secreo tubular; 12% da dose administrada liga-se s o rgo em estudo. Esta imagem pode ser processada de
clulas do tbulo contornado proximal. mltiplas formas, como veremos ao longo do captulo.37
131
I-OIH ou 123I-OIH Tipos de Exames
utilizado por via endovenosa; reconhecido como um
anlogo do cido paramino-hiprico (relao OIH/PAH MEDIDAS DE CLEARANCE
0,85). excretado por filtrao glomerular (20%) e se- Atualmente dispomos de radiofrmacos cujo compor-
creo tubular atravs do tbulo contornado proximal tamento biolgico permite avaliar a filtrao glomerular
(80%); 70% da dose encontrada na urina 35 minutos aps (FG) e o fluxo plasmtico renal efetivo (FPRE). Estes pa-
a injeo. Seu clearance de aproximadamente 500-600 ml/ rmetros podem ser determinados por diversas tcnicas de
min em indivduos normais. Tem sido utilizado para ava- medida que podem ser esquematizadas em dois grupos:
liao do fluxo plasmtico renal e para estudo dinmico do mtodos onde a concentrao plasmtica do radiotraador
parnquima renal e sistema excretor.29 O principal fator mantida constante e mtodos baseados no decaimento da
limitante sua utilizao mais ampla o istopo radioati- concentrao plasmtica do radiofrmaco.6
vo; o 131I no apresenta caractersticas fsicas adequadas Os mtodos do primeiro grupo requerem a manuten-
para o emprego nos mais modernos equipamentos de o da concentrao plasmtica do RF em nvel constante,
captulo 20 375
e medimos o clearance atravs da contagem da radioativi- te, de forma absolutamente no-invasiva, avaliar o clearance
dade no sangue e na urina do paciente. uma metodolo- de cada rim em separado atravs da monitorizao exter-
gia que exige portanto a manuteno do nvel referido acina dos rins quando da realizao do renograma radioiso-
ma e ainda a coleta de amostras de urina. Esta tcnica, tpico.
apesar de ser precisa, muito trabalhosa, dificultando sua Como vimos, existem mltiplas tcnicas, cada qual com
implantao na rotina clnica, sendo, entretanto, adequa- suas vantagens e desvantagens, para estimar a FG e FPRE.
da para padronizao de outros mtodos. Uma forma de A escolha de uma delas baseia-se principalmente no tipo
simplificar, em parte, estes procedimentos consiste na ad- de equipamento disponvel e na preciso desejada. Roti-
ministrao subcutnea de uma dose nica do RF. O rit- neiramente utilizamos o mtodo de injeo nica com duas
mo de extrao do RF do boto lento e permite em coletas de sangue em tempos prefixados; alm da simpli-
pouco tempo a manuteno de nveis plasmticos constan- cidade, o mtodo apresenta uma preciso satisfatria. Esta
tes, eliminando, portanto, a necessidade da bomba de in- tcnica, aliada realizao simultnea do renograma, que
fuso. permite avaliar entre outros parmetros o clearance unila-
Os mtodos baseados no decaimento da concentrao teral da substncia utilizada, fornece dados importantes
radioativa no plasma so realizados com apenas uma in- para o clnico. Por outro lado, se desejarmos uma preciso
jeo endovenosa do RF seguida da coleta de vrias amos- maior, como numa investigao cientfica, na padroniza-
tras de plasma, em tempos apropriados. Esta metodologia o de novos mtodos, no controle de qualidade das tc-
baseia-se no fato de que estas substncias so excretadas nicas mais simples ou nos pacientes cuja situao clnica
unicamente por via renal e que a sua concentrao plas- exige uma monitorao mais precisa, podemos recorrer
mtica diminui gradualmente em funo direta do seu clea- tcnica de mltiplas amostras de sangue ou de prefern-
rance. Apesar das crticas tericas que a metodologia pode cia tcnica do boto subcutneo.55
suscitar, ela apresenta boa correlao com os demais m- Um dos traadores utilizados para avaliar a filtrao
todos 68 e aquele que empregamos em nosso servio. Uma glomerular o quelante 51Cr-EDTA.9,70 Devido s suas ca-
simplificao ainda maior no clculo do clearance foi obti- ractersticas, o seu clearance mede a FG da mesma forma
da, com bons resultados, por Tauxe,74 que avaliou o FPRE que a inulina, com a qual apresenta elevado ndice de cor-
pelos mtodos tradicionais e o comparou com o obtido com relao.25,32 Uma desvantagem do 51Cr-EDTA que o 51Cr,
a coleta de sangue realizada em diversos tempos. Isso per- devido ao seu baixo fluxo de ftons, no adequado para
mitiu a obteno de uma curva de padronizao, onde se a realizao de imagens dinmicas atravs de deteco
verificou que a coleta de sangue realizada aos 44-45 minu- externa. Buscando aliar as vantagens da obteno de um
tos fornecia os melhores resultados, com um erro de 30 estudo dinmico com a avaliao da FG, utiliza-se o 99mTc-
ml/min. Este mtodo apresenta a vantagem de requerer DTPA.1,3,11,33,46,52 Como uma pequena parte do DTPA (5%)
apenas uma coleta de sangue realizada em um tempo espe- liga-se s protenas plasmticas e outra pequena parte, em
cfico (44 minutos), aps a administrao do radiofrmaco. igual percentagem, difunde-se em vrios tecidos, a FG cal-
O mtodo radioisotpico apresenta diversas vantagens culada atravs deste agente ocasiona um erro de 5 a 10 ml/
em relao aos mtodos tradicionais de clculo de clear- min de plasma, inferior ao da inulina. Para indivduos com
ance. Observamos que ele no requer coleta de urina, o que funo renal normal ou prxima desta, o erro irrelevan-
representa inmeras vantagens: o exame pode ser realiza- te, mas quando se trata de pacientes com insuficincia re-
do independente do estado funcional dos rins, a falta de nal, esta diferena poder determinar ou no uma inter-
integridade das vias urinrias excretoras ou de suas mal- veno, como, por exemplo, uma dilise. Nestes casos onde
formaes no impede o exame, no necessita da colabo- uma preciso maior exigida, devemos lanar mo dos
rao do paciente, no sofre interferncia do volume uri- mtodos baseados na concentrao constante do RI. A tc-
nrio residual e, fundamentalmente, no modificado pelo nica que utilizamos a do boto subcutneo, que consta
estado de hidratao do paciente. Devido aferio da da injeo subcutnea de uma dose de 51Cr-EDTA em uma
concentrao da substncia traadora ser realizada atravs rea onde foi realizado um boto com adrenalina 1:1.000
da deteco da radiao, no existe interferncia de outras (0,1 ml) e xilocana a 2% sem vasoconstritor (0,9 ml). Este
substncias presentes no meio. Este aspecto particular- recurso garante uma absoro lenta do material radioati-
mente importante, se lembrarmos que os mtodos tradici- vo e a manuteno de seu nvel plasmtico em valores cons-
onais de avaliao correlacionam a concentrao de um tantes durante o tempo de realizao da prova. A correla-
determinado componente em dois meios distintos de o entre a FG assim determinada e a da inulina de 0,97
composio qumica diversa: sangue e urina. Evidentemen- em portadores de dficit acentuado da funo renal.55
te, este fato contornado quimicamente; contudo, consti- Para a avaliao do fluxo plasmtico renal efetivo usa-
tui mais um fator de erro e uma desvantagem em rela- se um sal do cido paramino-hiprico (PAH), o orto-
o tcnica radioisotpica. A quantificao da concentra- hipurato de sdio marcado com 131I ou, de preferncia, com
123 71
o radioativa mais simples, segura e reprodutiva que a I. semelhana do PAH, o Hipuran integralmente
bioqumica. Finalmente, o mtodo radioisotpico permi- eliminado pelo rim em cada passagem tanto por filtrao
(20%), como por secreo tubular (80%). Desta forma, a e dos programas utilizados, no existindo infelizmente
determinao do clearance do Hipuran permite estimar o uma padronizao internacional.
fluxo plasmtico renal efetivo. A metodologia utilizada, A anlise das imagens obtidas permite a obteno de
semelhante pesquisa da FG, baseia-se na coleta de duas uma srie de informaes morfolgicas e funcionais. Logo
amostras de sangue (aos 20 e 30 minutos) aps a adminis- nas primeiras imagens, quando vemos a chegada do bolo
trao do Hipuran. Os valores encontrados so em geral radioativo na aorta abdominal e em seguida nos rins, po-
15% menores que os do PAH.10,69 Esta diferena pode ser demos avaliar as caractersticas da perfuso renal. As ima-
explicada por diversos fatores; a presena de iodo livre na gens subseqentes, por sua vez, iro dar informaes so-
preparao, diferenas no transporte tubular, diferenas bre o estado funcional de cada rim. Estas imagens j tm
nas caractersticas de ligao com as protenas e uma pe- definio suficiente para podermos apreciar aspectos mor-
quena parte do Hipuran que se liga aos glbulos verme- folgicos, tais como tamanho, forma, localizao, existn-
lhos. Para um adulto, os valores do FPRE so considera- cia de reas no interior do rgo que no concentram o
dos normais quando maiores que 420 ml/min, variando radiotraador etc. Mais adiante, podemos observar a pre-
segundo a idade, sexo e unidades renais presentes. Alguns sena de estases e dilataes ao nvel da pelve renal ou dos
autores tm sugerido o 99mTc-MAG3 como radiofrmaco de ureteres, ou ainda, de refluxos contracorrente, como o re-
escolha para pesquisa do FPRE; embora com custo eleva- fluxo vsico-ureteral.
do, ele tambm permite a obteno simultnea do renogra- Entretanto, a quantificao das informaes contidas
ma.13,24 nas imagens que nos permitir explorar, ao mximo, o
exame realizado. Para isto, necessrio criar diversas re-
RENOGRAMA RADIOISOTPICO as de interesse (ADI), dentre elas as das unidades renais,
O renograma radioisotpico ou estudo dinmico renal do rudo de fundo, da bexiga, etc. Este procedimento per-
consiste no registro grfico das variaes da concentrao mite delimitar precisamente as reas de estudo e, a partir
radioativa em funo do tempo, ao nvel das lojas renais, destas, obter curvas de variao temporal da atividade,
aps a administrao endovenosa de um radiofrmaco cuja onde cada ponto da curva representa a quantidade de ra-
via de excreo seja renal. Dentre os compostos utilizados diao existente no interior da rea de interesse.42
temos o DTPA marcado com 99mTc, o Hipuran marcado Vrios parmetros semiquantitativos podem ser obtidos
com 131I ou 123I e o MAG3 marcado com 99mTc. das curvas: tempo para atingir o pico mximo (Tmx), FG
Historicamente, o renograma, introduzido por Taplin,73 ou FPRE (dependendo do RI) de cada rim, T1/2 de excre-
era realizado usando-se, como sistema de deteco e regis- o e as relaes entre a atividade do 20. ou 30. minuto
tro da radiao, duas sondas detectoras acopladas a regis- com a atividade mxima.
tradores grficos e que eram colocadas ao nvel das lojas Ainda com relao tcnica de realizao do exame,
renais.29 Desta forma, obtinha-se um histograma de varia- convm ressaltar a importncia da correta administra-
o temporal da atividade, refletindo a passagem do radio- o do RF, que deve ser injetado rapidamente sob a for-
frmaco pelos rins. Este mtodo tem como principais des- ma de um bolo radioativo (volume no maior que 0,5
vantagens a impossibilidade de obteno de imagens re- ml) numa veia calibrosa do antebrao seguida imedia-
nais e a dificuldade na correo da radiao de fundo tamente da injeo de 10 a 15 ml de soro fisiolgico.
(RDF), presente em expressiva proporo nas curvas Outro ponto importante a ser ressaltado a necessida-
nefrogrficas, secundria presena do traador no sande de hidratar convenientemente o paciente antes do
gue circulante e estruturas extra-renais. exame. O estado de hidratao, por interferir no fluxo
Atualmente utiliza-se a cmara de cintilao acoplada urinrio, altera de forma pronunciada a morfologia do
ao computador para a realizao do renograma. Em seu renograma ao aumentar o tempo de trnsito renal e di-
campo de viso possvel englobar de uma s vez a regio minuir a excreo urinria do radioindicador. As deter-
lombossacra, permitindo obter imagens simultneas da minaes da filtrao glomerular e do fluxo plasmtico
aorta abdominal, rins, vias urinrias e bexiga. O armaze- renal efetivo no sofrem esta influncia, pois indepen-
namento das imagens na memria do computador e a sua dem do fluxo urinrio.22 Um fluxo urinrio de 2 ml/min
manipulao, da forma mais adequada para cada caso, suficiente para eliminar as alteraes morfolgicas do
permite extrair muitas informaes. renograma.
Na prtica, o renograma pode ser realizado com o paci-
ente em decbito, sentado ou em p, com a gama-cmera Pontos-chave:
localizada na regio posterior. Imediatamente aps a ad-
ministrao do radiofrmaco iniciada a aquisio cont- Principais indicaes do renograma
nua de uma srie de imagens seqenciais, por um perodo Hipertenso renovascular
de tempo no inferior a 20 minutos. O nmero total e a Avaliao de obstruo das vias urinrias
durao das imagens que compem o estudo so muito Rim transplantado
variveis e dependem do tipo de equipamento disponvel
captulo 20 377
ANLISE E INTERPRETAO DO RENOGRAMA uma queda, bastante acentuada, da radioatividade presen-

A curva nefrogrfica a resultante de mltiplos fente nos primeiros minutos do estudo (coincidindo com o
menos fisiolgicos relacionados com a passagem de um aparecimento da radioatividade observada na curva obti-
determinado RF pelos rins (Fig. 20.1). A primeira fase se da na ADI da bexiga), seguida de uma queda menos abrup-
caracteriza por uma ascenso abrupta da atividade durante ta e mais prolongada.
um curto espao de tempo e corresponde chegada do Na interpretao do renograma, devemos levar em con-
bolo radioativo nas reas de interesse renais. Ela depen- siderao algumas pequenas diferenas da curva relacio-
de da velocidade e da qualidade da injeo e reflete a inte- nadas com o tipo de RF usado e que tm relao, em gran-
gridade do sistema vascular que irriga o rim e estruturas de parte, com o ritmo de extrao renal de cada RF (90%
vizinhas. Com efeito, cerca de apenas 60% desta atividade para o Hipuran e 20% para o DTPA). Quando emprega-
devida presena do radioindicador no parnquima remos este agente, observamos em comparao com o pri-
nal, o restante corresponde sua presena nos vasos do meiro uma menor inclinao da segunda fase, um discre-
prprio rim e nos vasos e tecidos extra-renais, e devem, to retardo no tempo do pico e uma excreo mais lenta.
portanto, ser considerados como rudo de fundo. As alteraes observadas na curva nefrogrfica no so
A segunda fase apresenta uma elevao contnua, po- especficas e, portanto, um mesmo padro pode ser obser-
rm menos rpida, da atividade radioativa at atingir um vado em mais de uma situao patolgica. Podem-se iden-
ponto mximo (Tmx). A subida mais lenta desta curva deve- tificar alguns padres tpicos (Fig. 20.3): na obstruo do
se retirada do RI do sangue, por filtrao glomerular trato urinrio observa-se, logo no incio do exame, um pro-
e/ou secreo tubular, chegada do RI que se encontrava longamento da segunda fase, que sempre ascendente, e
na circulao sistmica e ao fato de que no ocorreu ainda ausncia da fase de excreo. Sem tratamento adequado,
eliminao. A forma e a durao desta fase dependem de medida que a funo do rim se deteriora, nota-se, nos
diversos fatores: da fase anterior, do ritmo de suprimento exames seqenciais, uma modificao progressiva do pa-
e da eficincia de extrao renal do RI utilizado e do seu dro anterior traduzida por um achatamento cada vez
deslocamento atravs das vias urinrias. Ao atingir o pico maior da segunda fase. Quando o rim estiver funcional-
mximo, que nos indivduos normais ocorre entre 2 e 5 mente ausente, a curva observada semelhante quela da
minutos (para qualquer dos tipos de RI utilizado), ocorre regio do rudo de fundo ou de ausncia do rim, e se ca-
uma queda acentuada da atividade, traduzindo o incio da racteriza pela queda exponencial da radiao que devi-
terceira fase, que coincide com o seu aparecimento na be- da excreo do RF pelo rim contralateral. Este padro
xiga. pode ser ocasionado por qualquer situao que leve a uma
A terceira fase tambm resultante de diversos fenme- excluso funcional do rim.
nos fisiolgicos que ocorrem simultaneamente. Ela depen- Na estenose da artria renal, devido maior reabsor-
de do frmaco e do fluxo urinrio atravs dos ureteres. Na o tubular de sdio e gua, que levam a uma diminui-
ausncia de obstruo do trato urinrio e na presena de o do fluxo urinrio, a curva apresenta a segunda fase
fluxo urinrio adequado, a terceira fase se caracteriza por achatada, com um retardo no tempo para atingir o pico
mximo, associada a uma terceira fase mais prolongada.
Este padro igualmente observado nas alteraes de
funo renal.
Atravs das ADI renais e do rudo de fundo, possvel
calcular a funo renal percentual de cada rim em separa-
do, e os valores considerados normais variam entre 50/50
e 56/44%.78
APLICAES CLNICAS
Hipertenso Renovascular (HRV)

A Hipertenso Renovascular responde por 1-2% das cau-
sas de hipertenso, em uma populao de hipertensos no
selecionados, e pode chegar a 15-30% em uma populao de
hipertensos refratrios a tratamento.77 Trata-se de uma im-
portante causa de hipertenso secundria, tendo em vista a
possibilidade de cura ou grande melhora do quadro hiper-
Fig. 20.1 Renograma normal. tensivo inicial aps a revascularizao e, conseqentemen-
te, reverso ou interrupo da instalao de seus efeitos nos bloqueadores dos receptores de AII, como o losartan, tam-
rgos alvo. A causa da HRV a obstruo das artrias re- bm devero ser suspensos, pois seu uso crnico interfere
nais ou de seus ramos principais; entretanto, preciso dife- de maneira semelhante ao uso crnico de IECA.78 Os diur-
renciar os casos em que a obstruo arterial constitui-se em ticos utilizados cronicamente devero ser suspensos alguns
um achado de exame, no sendo responsvel pelo desenca- dias antes caso o paciente se apresente desidratado. A desi-
deamento do processo isqumico inicial e conseqente hidratao e o uso crnico de IECA reduzem a sensibilidade
pertenso, daquele onde a obstruo responsvel direta- do mtodo.76,78 A suspenso dos demais anti-hipertensivos
mente pelo quadro hipertensivo. controversa, j tendo sido descritos falso-positivos para
A HRV definida como uma elevao da presso arte- pacientes em uso crnico de antagonistas de clcio.12
rial causada por hipoperfuso renal, normalmente secun- Radiofrmacos. Os RF mais utilizados so 99mTc-MAG3
dria estenose anatmica da artria renal e ativao do e o 99mTc-DTPA; o 99mTc-MAG3, por ser um agente tubu-
sistema renina-angiotensina (SRA). Diferentes mtodos di- lar, tem-se mostrado superior ao 99mTc-DTPA nos pacien-
agnsticos tm sido utilizados na investigao da HRV, tes com dficit de funo renal. Pode-se utilizar tambm o
dentre eles ultra-som com Doppler,43 angiorressonncia7 e 131
I-OIH que, semelhante ao 99mTc-MAG3, um agente tu-
cintilografia renal ps-inibidores da enzima conversora bular, com as ressalvas comentadas acima, ou, se dispon-
(IECA),76 sendo o gold standard para a deteco da obs- vel, o 123I-OIH.
truo arterial a angiografia. O objetivo principal destes Inibidores de Enzima Utilizados. Utiliza-se dose ni-
exames a deteco daqueles pacientes cuja hipertenso ca oral de captopril (25-50 mg) ou o enalaprilato endove-
seja causada por obstruo da artria renal, ou seus ramos noso (40 g/kg, dose mxima 2,5 mg). A injeo do RF
principais, e prever em quais casos a revascularizao ser se faz 60 min aps o captopril ou 15 min aps o enalaprila-
eficiente para reverter ou interromper o processo isqumi- to, com ou sem injeo de furosemida.26,76,78
co inicial.21 Estudos comparando o captopril ao valsartan (antagonis-
Quando se utiliza a cintilografia renal sob ao de uma ta do receptor de AII, subtipo 1 AT1) demonstraram que
droga que inibe a produo da angiotensina II (AII) pos- o captopril mais sensvel na deteco da HRV. A diferen-
svel observar e quantificar seus efeitos sobre o rim isqu- a observada (89% 30%) provavelmente se deve aos ml-
mico. O IECA bloqueia o efeito vasoconstritor (renal e sis- tiplos mecanismos de ao do captopril, especialmente atra-
tmico) da AII, bem como o estmulo produo da aldos- vs da alterao do metabolismo do sistema prostaglandi-
terona; a vasoconstrio da arterola ps-glomerular desa- na-bradicinina.45 Assim sendo, tal categoria de frmacos no
parece, reduzindo as presses transcapilares que mantm poderia substituir os IECA na investigao da HRV.
a filtrao glomerular do rim comprometido. Protocolo de Aquisio. Realiza-se estudo dinmico
A cintilografia renal com IECA tem mostrado, em mdia, com 30-45 min de durao com o paciente em decbito
sensibilidade e especificidade ao redor de 90% para detec- dorsal. As imagens assim obtidas permitem, aps o traa-
o de HRV e tem a peculiaridade de indicar aqueles casos do de ADI renais e do rudo de fundo, a construo de uma
em que a revascularizao ter maior probabilidade de le- curva atividade/tempo e a avaliao da funo renal per-
var normalizao da presso arterial, sem medicao ou centual, o clculo do tempo para atingir a atividade mxi-
com menor nmero de drogas.28,53, 76,77 ma (Tmx) e a relao da atividade no 20. ou 30. minutos/
A relao custo-benefcio melhor, para o renograma pico da atividade (20 min/mx ou 30 min/mx). Estes
com IECA, quando utilizado em pacientes com moderado dados so obtidos aps o uso do IECA com ou sem estudo
a alto risco de HRV: hipertenso aguda ou severa, hiper- basal. Muitos servios assumem que um exame normal
tenso resistente terapia medicamentosa, sopros abdo- ps-captopril exclui a possibilidade de hipertenso reno-
minais, dficit da funo renal sem causa conhecida, piora vascular e torna desnecessria a realizao do exame ba-
da funo renal com o uso de drogas que interfiram no sal.26,78 Avaliaes do tempo de trnsito pelo parnquima
SRA, retinopatia hipertensiva graus 3 ou 4, doenas oclu- (TTP) podero ser utilizadas, se os softwares estiverem dis-
sivas em outros leitos arteriais, incio da hipertenso antes ponveis, em pacientes com funo renal normal; indiv-
dos 30 ou depois dos 55 anos.16,28,78 duos com dficit de funo renal devero ser investigados
atravs dos outros critrios, tendo em vista sua baixa sen-
METODOLOGIA sibilidade neste grupo de pacientes.27
Preparo. O paciente dever ser mantido em adequado Critrios de Anlise. O critrio mais especfico para o
estado de hidratao atravs da reposio oral de lquidos. diagnstico de hipertenso renovascular a alterao da
Quando se optar pela utilizao do captopril, orienta-se je- curva renogrfica com seus diferentes parmetros. Em
jum para alimentos slidos nas 4 horas que precedem a re- pacientes com hipertenso renovascular o captopril induz
alizao do exame; tais cuidados no se aplicam ao enala- alteraes nas imagens cintilogrficas do rim obstrudo,
prilato (uso endovenoso). A suspenso do uso crnico de que se expressam por uma diminuio na captao (fun-
IECA importante; o captopril e o enalapril/lisinopril de- o renal percentual) e/ou prolongamento da excreo
vero ser suspensos por 48 e 96 horas, respectivamente. Os com reteno cortical do radiofrmaco (Fig. 20.2).
captulo 20 379
Fig. 20.2 Renograma sem e com captopril. Note o prolongamento de tempo de trnsito renal do 99mTc-DTPA no rim esquerdo ps-
captopril.
De uma maneira mais geral, os critrios para definio o unilateral (alta probabilidade de doena renovascular,
de HRV pela cintilografia seriam: alterao na funo re- 90%) e que pode ser determinada pela alterao de 15%
nal percentual, do perfil da curva tempo/atividade e do ou mais em relao ao valor normal do parmetro do 20
tempo de excreo do rim estenosado. A avaliao visual min/mx, prolongamento do TTP, pelo aumento do Tmx em
da reteno cortical, especialmente importante para RF relao ao basal de 2 min ou 40%, pela alterao unilateral
tubulares, est prejudicada em pacientes com reteno de perfil de curva do renograma e pela diminuio de 10%
plvica. Nestes pacientes este critrio diagnstico deve ser ou mais na funo renal percentual em relao ao basal. Para
avaliado com cautela.47 exames realizados com 99mTc-DTPA, o critrio mais impor-
Considera-se como baixa probabilidade para HRV tante a alterao em 10% ou mais na funo renal percen-
(10%) estudos ps-captopril normais, ou basais alterados tual ou na funo renal absoluta; alteraes de 5-9% so con-
que melhoram no estudo ps-captopril. So considerados sideradas de probabilidade intermediria. Outro critrio
estudos de probabilidade intermediria aqueles que so utilizado para o 99mTc-DTPA a alterao do perfil da curva
anormais em condies basais (compatveis com dficit de em relao ao exame basal.17,27,76,78
funo renal) e que no se alteram na avaliao ps-capto- Alguns autores sugerem estudo semelhante, utilizando-
pril; neste grupo esto includos alguns pacientes renais cr- se cido acetilsaliclico, no lugar do IECA (20 mg/kg), 60
nicos e hipertensos com um rim pequeno com funo redu- min antes da injeo do radiofrmaco. Os autores se basei-
zida (funo renal percentual 30%). Estudos de probabili- am no princpio de que a sntese de prostaglandinas est
dade alta (90%) so aqueles em que os estudos ps-IECA, aumentada no rim estenosado, especialmente a PGE2, que
comparados ao basal, apresentam importante alterao da por sua vez estimula a secreo de renina. Portanto, a ini-
curva renogrfica. Alteraes simtricas bilaterais ps-IECA, bio da PGE2 pelo cido acetilsaliclico diminuiria a sn-
quando esto excludas depleo de sal, hipotenso, desi- tese da renina, obtendo-se efeito semelhante quele obser-
dratao e bexiga distendida, representam probabilidade vado com o uso dos IECA.23,26
intermediria de HRV (critrios especficos para DTPA e
MAG3).
Avaliao da Urodinmica
Alguns critrios so especficos para determinado RF: o
critrio mais importante para exames realizados com agen- A avaliao cintilogrfica renal pode ser utilizada em pa-
tes tubulares (99mTc-MAG3 e 131I-OIH ou 123I-OIH) a reten- cientes com suspeita clnica de obstrues do trato urinrio
com finalidade diagnstica, para avaliar o grau de compro- o. O enchimento lento da pelve acompanhado por uma
metimento do parnquima renal, para determinar o melhor fase de plat mesmo aps a administrao do diurtico ou
momento da correo cirrgica e para avaliar a resposta aos um enchimento contnuo so fortemente sugestivos de
diversos tratamentos existentes. As tcnicas radioisotpicas obstruo. Respostas ao diurtico intermedirias entre es-
atualmente disponveis tm a desvantagem de no fornecer tes dois padres podem indicar algum grau de obstruo,
dados referentes s alteraes anatmicas presentes, quando no entanto a expresso semi-obstrutivo deve ser evita-
comparadas a mtodos radiogrficos como a ultra-sonogra- da, e o termo indeterminado fica mais bem empregado (Fig.
fia, urografia excretora, tomografia e ressonncia; entretan- 20.3). Isto se deve ao fato deste padro no necessariamente
to, elas permitem um estudo mais adequado da funo e di- ser decorrente de obstrues parciais, e rins com funo
nmica renal. Essa metodologia tem sido utilizada para con- muito diminuda e com resposta inadequada ao diurtico
trole evolutivo das obstrues ao fluxo urinrio.39,50,58,60 podem apresentar este padro mesmo sem componente
Os radiofrmacos empregados para avaliao dos qua- obstrutivo. Uma avaliao quantitativa da excreo do RF
dros obstrutivos so o 99mTc-DTPA, o 99mTc-MAG3 e o 99mTc- aps a administrao do diurtico pode diminuir o nme-
DMSA. No Brasil, a utilizao do 99mTc-MAG3 ainda ro de casos indeterminados. Numerosos ndices tm sido
muito pouco difundida devido ao seu alto custo e pelo fato descritos para avaliar a meia-vida (T1/2) de excreo do
de no apresentar uma superioridade muito expressiva em radiotraador ps-furosemida. Como a reprodutibilidade
relao utilizao do 99mTc-DTPA. Tanto o DTPA quanto dos resultados depende dos equipamentos e programas de
o MAG3 permitem uma avaliao renal dinmica e o cl- cada servio, cada laboratrio deve padronizar os seus
culo da funo renal relativa, sendo considerados os agen- prprios ndices. Taylor sugere como critrios: 10 minu-
tes ideais para a avaliao de quadros obstrutivos. A prin- tos, sem obstruo; 10 a 20 minutos, indeterminado; 20
cipal diferena entre os dois, alm do preo, o modo de minutos, obstruo.78 Alguns fatores, alm da diminuio
excreo renal; enquanto o DTPA excretado predominan- da funo renal, podem alterar os padres da curva de eli-
temente por filtrao glomerular, o MAG3 secretado pe- minao do RF, e o mdico nuclear deve estar sempre aten-
los tbulos. O DMSA, que ser tratado com maiores deta- to a estes. Destacamos entre eles: a baixa hidratao, a re-
lhes em outro local deste captulo, filtrado pelos glom- pleo vesical e a complacncia da pelve renal. Pacientes
rulos e posteriormente extrado pelos tbulos renais, per-
mitindo somente a realizao de imagens estticas da sua
distribuio intra-renal, no sendo adequado para estudos
dinmicos.
O diagnstico de obstruo das vias urinrias com ra-
dioistopos apresenta algumas limitaes em pacientes
com dilatao importante, os quais podem apresentar es-
tase prolongada do radiofrmaco no sistema pielocalicial,
mesmo na ausncia de obstruo anatmica. Nas situaes
em que o paciente apresenta dilatao importante, neces-
sria a utilizao de diurticos com a finalidade de aumen-
tar a presso na pelve renal e drenar as possveis reas de
estase, possibilitando, desta forma, a diferenciao mais
acurada entre as duas situaes.65,75
O diurtico empregado a furosemida por via endove-
nosa, e os protocolos de administrao, descritos na litera-
tura, so: injeo do diurtico 20 minutos aps a adminis-
Fig. 20.3 Padres de curvas. Diferentes padres de curvas obti-
trao do RF (F+20), com aquisio das imagens por mais das no exame de cintilografia renal dinmica com 99mTc-DTPA ou
15 minutos, e administrao do diurtico 15 minutos an- 99m
Tc-MAG3. A curva 1 o padro considerado normal, nele ob-
tes da administrao do RF (F-15).78 O primeiro protocolo serva-se o acmulo do RF no rim com um rpido esvaziamento
o mais utilizado na rotina laboratorial; o segundo tem seu do sistema pielocalicial. Na curva 2, observa-se um acmulo pro-
papel em alguns casos onde ainda persistem dvidas quan- gressivo do RF no rim com o esvaziamento do sistema pielocali-
cial somente aps a administrao do diurtico. Este padro
to presena ou no de obstruo aps a utilizao do pri- considerado indicativo de aumento da complacncia do siste-
meiro protocolo. Em neonatos, recm-nascidos e lactentes ma coletor, sem obstruo. Na curva 4, observa-se um acmulo
at quatro meses, devido imaturidade renal, a resposta progressivo do RF no rim sem resposta ao do diurtico. Este
ao diurtico encontra-se prejudicada e a interpretao do padro sugestivo de obstruo. Na curva 3, observa-se ac-
renograma sob hiperdiurese duvidosa.59 mulo progressivo do RF no rim com resposta parcial ao diur-
tico. Este padro considerado indeterminado para a presena
Independente do protocolo escolhido, o enchimento de obstruo, podendo ser decorrente de algum grau de obstru-
rpido dos sistemas coletores com um esvaziamento o parcial, pois ele considerado inespecfico para a presena
abrupto um padro diagnstico de dilatao sem obstru- de obstruo.
captulo 20 381
hidratados inadequadamente podem apresentar uma fil- A cistocintilografia pode tambm ser realizada de ma-
trao glomerular diminuda e, portanto, uma menor pres- neira indireta (cistocintilografia indireta), que no neces-
so no sistema pielocalicial, diminuindo o ritmo de enchi- sita de cateterizao vesical. Aqui o radiofrmaco, injeta-
mento e esvaziamento. Um sistema pielocalicial compla- do por via endovenosa, chega bexiga atravs de sua ex-
cente pode reter uma grande quantidade de urina antes que creo fisiolgica.8 Este procedimento nada mais do que
a presso atinja valores suficientes para que ocorra um uma complementao do renograma clssico. Quando
esvaziamento da pelve, e, finalmente, uma bexiga muito houver grande quantidade de material radioativo na be-
cheia pode impor uma resistncia considervel drenagem xiga, solicita-se que o paciente urine, enquanto so adqui-
renal, alterando o padro da curva. Para evitar estes incon- ridas as imagens seqenciais, que permitiro a avaliao
venientes algumas medidas podem ser tomadas, tais como da presena de refluxo para os ureteres.
garantir a hidratao adequada dos pacientes atravs da
administrao de lquidos pela via oral, ou em alguns ca- METODOLOGIA
sos especiais pela via endovenosa, e a realizao de son-
dagem vesical em alguns casos mais especficos. A reali- Cistocintilografia Direta
zao de uma imagem extra ao final do exame, aps o pa- Nesta tcnica, a bexiga cateterizada utilizando-se uma
ciente ter deambulado e urinado, pode ser de grande utili- sonda de alvio com dimenses apropriadas para o tama-
dade na diferenciao de quadros obstrutivos de reteno nho do paciente e em condies asspticas. Esvazia-se to-
por estase. Esta imagem pode inclusive ser realizada em talmente a bexiga, coloca-se o paciente em posio supina
posio ortosttica, recomendada, principalmente, nos e com o detector da gama-cmara posicionado posterior-
pacientes que podem apresentar refluxo vsico-ureteral mente inicia-se a infuso do radiofrmaco enquanto ima-
passivo na posio supina. gens seqenciais de 30 segundos so adquiridas at que a
repleo esteja completa e o esvaziamento vesical tenha
sido concludo. Utiliza-se o 99mTc na sua forma pura (per-
Refluxo Vsico-ureteral tecnetato) ou marcando enxofre coloidal ou DTPA; a dose
Refluxo vsico-ureteral o fluxo retrgrado de urina utilizada varia entre 18,5 e 37 MBq (0,5 a 1,0 mCi). O radi-
da bexiga para os ureteres, podendo atingir os rins. O ofrmaco infundido diretamente na bexiga pelo cateter
refluxo predispe a infeces e a processos inflamatrios vesical. Pode-se injetar toda a dose diretamente e em se-
renais que podem evoluir para a perda total ou parcial da guida inicia-se a infuso de 50 a 1.500 ml de soro fisiolgi-
funo. co (dependendo do tamanho do paciente), ou dilui-se a
O diagnstico estabelecido por mtodos radiogrficos: dose no soro fisiolgico e inicia-se a infuso; o frasco de
cistouretrografia miccional, ou cintilogrficos: cistocintilo- infuso deve estar posicionado cerca de 90 cm acima da
grafia direta. Ambos utilizam a cateterizao e a infuso bexiga. A primeira forma prefervel, pois garante uma
intravesical de contraste radiolgico ou de material radio- grande quantidade de radiao na bexiga desde o incio do
ativo e avaliam a presena de refluxo durante as fases de exame, aumentando desta maneira a sensibilidade do
enchimento da bexiga e de diurese. mtodo; utilizando-se a dose diluda possvel que peque-
A cistouretrografia miccional fornece imagens de alta re- nos refluxos, que possam ocorrer no comeo da infuso,
soluo que permitem uma avaliao anatmica detalha- sejam perdidos (v. Fig. 20.4).
da da uretra posterior e da bexiga e, nos casos em que haja
refluxo, dos ureteres e dos rins. A tcnica radiogrfica per- Cistocintilografia Indireta
mite a classificao do refluxo em cinco categorias confor- Esta metodologia requer a realizao de um renograma;
me a altura do refluxo e o grau de comprometimento dos e no seu trmino, quando a atividade radioativa nos rins
clices renais, enquanto a cistocintilografia, por no apre- estiver bem diminuda e a bexiga estiver cheia, pede-se
sentar resoluo suficiente, s permite a classificao em para que o paciente esvazie a bexiga, enquanto so obti-
termos de altura do refluxo. A principal desvantagem da das as imagens. Esta tcnica possui vrias desvantagens
cistouretrografia radiolgica a dose de radiao recebi- quando comparada com o mtodo direto. O tempo neces-
da pelo paciente, que cerca de 40 a 200 vezes maior do srio para que o trato urinrio alto esvazie completamen-
que aquela recebida na cistocintilografia direta. Este aspec- te varivel em pacientes com insuficincia renal ou com
to passa a ser ainda mais relevante quando sabemos que o dilataes do sistema pielocalicial e pode ocorrer estase
paciente ser acompanhado ao longo dos anos com exames renal do RF que dificulta a avaliao das imagens. A ne-
seriados. Atualmente considera-se que uma boa estratgia cessidade de colaborao do paciente restringe este exame
para o diagnstico e acompanhamento de pacientes com a crianas maiores. Como o refluxo no pode ser avaliado
refluxo vsico-ureteral a realizao de uma cistouretro- na fase de enchimento vesical, alguns casos podero no
grafia miccional radiogrfica inicial, para deteco e clas- ser detectados, sendo esta perda estimada em 25% dos
sificao do refluxo, e a realizao do acompanhamento pacientes. Finalizando, a dose radioativa recebida utilizan-
evolutivo, atravs da cistocintilografia direta. do a tcnica indireta significativamente maior do que
ser em bolo, em veia do membro contralateral ao da fs-

tula artrio-venosa. Diferentemente da cintilografia em in-
divduos normais, o aparelho posicionado em anterior,
de tal maneira que o enxerto, aorta abdominal, artrias il-
acas e bexiga possam ser visualizados; caso tenham algu-
ma funo residual, os rins nativos tambm devero ser
avaliados. As imagens obtidas permitem a construo da
curva tempo/atividade e, a partir dela, obter dados quan-
titativos.22
O estudo cintilogrfico pode ser dividido em duas fa-
ses: fase vascular e fase funcional (nefrogrfica excreto-
ra). Imagens da bexiga antes e depois de urinar permitem
estudar possveis extravasamento de urina, refluxo vsico-
ureteral e obstruo ao fluxo urinrio. Muitos mtodos tm
sido utilizados para estudar a fase vascular, relacionando
fluxo sanguneo renal ao das artrias ilaca/aorta abdomi-
nal, dentre eles o ndice de Perfuso de Hilson (IP) (Hilson)
Fig. 20.4 Cistocintilografia direta. Nota-se, desde a fase de enchi- e relao enxerto/aorta, de Kirchner.22 O ndice de Hilson
mento da bexiga, a presena de refluxo vsico-ureteral importante
para o rim esquerdo. (IP) baseia-se na relao entre as reas compreendidas sob
as curvas de atividade/tempo, das artrias ilacas e renal,
calculadas a partir do momento em que o RI chega ao en-
xerto, estendendo-se at o pico mximo de atividade; o
aquela recebida na tcnica direta. A vantagem do mtodo, valor normal 150 e aumenta em funo da reduo da
alm da ausncia de risco de infeco, a obteno simul- perfuso.40
tnea de dados referentes funo renal (renograma) e Em algumas situaes podem-se realizar os estudos sob
presena do refluxo.
interveno de drogas: furosemida (diagnstico diferencial
de obstruo) e inibidor de enzima de converso ou losar-
Avaliao do Rim Transplantado tan (pesquisa de hipertenso renovascular).30 A interpre-
tao dos dados obtidos a mesma dos pacientes com rins
O papel da cintilografia na propedutica do rim trans- nativos.
plantado ainda est por ser estabelecido. Em muitas situa-
es pode servir como investigao complementar a outros
INTERPRETAO
mtodos diagnsticos: ultra-som com Doppler, bipsia por
Um renograma normal exclui problemas clnicos com
agulha fina, urinlises, etc. Muitos dos estudos realizados
alto grau de certeza.38 Inicia-se a anlise do renograma
sobre o papel da medicina nuclear foram anteriores in-
pela inspeo visual da fase vascular; ela permite avaliar
troduo da imunossupresso com ciclosporina; sua utili-
a presena ou no de fluxo adequado pela artria renal e
zao permitiu que houvesse sobreposio de critrios
seus ramos, presena de fstulas artrio-venosas e pseu-
anteriormente estabelecidos. Outro aspecto polmico o
do-aneurismas. A observao da fase funcional permite
estabelecimento do ponto inicial (start point) para o estu-
avaliar a presena de defeitos no parnquima renal (in-
do do enxerto renal: avaliao eletiva logo aps o procedi-
fartos, cicatrizes, leses ocupando espao) e a presena do
mento cirrgico (at 48h) ou quando houver alguma alte-
RI em outras estruturas (extravasamento de urina, urino-
rao na evoluo do rim transplantado. O estudo basal
bastante interessante, tendo em vista a possibilidade de ma).
estudos comparativos; por outro lado, nem sempre h con-
dies clnicas adequadas do paciente ou disponibilidade FASE VASCULAR
do procedimento. Normalmente observa-se o bolo do RI chegar aorta ab-
A cintilografia renal pode ser utilizada nas investigaes dominal e 4-6 segundos depois ao enxerto. Pacientes com
de trombose arterial, defeitos regionais de perfuso, hidro- necrose tubular aguda tm menor comprometimento da
nefrose, extravasamento de urina, linfocele, necrose tubu- perfuso do que aqueles com rejeio aguda. Tal avaliao
lar aguda, rejeio aguda, rejeio crnica e toxicidade a pode ser visual e baseada nos ndices de perfuso (IP),
drogas.22 como o de Hilson (150 mais freqentemente encontrado
O preparo do paciente transplantado igual ao do pa- nas estenoses de artria renal e rejeio) e outros ndices
ciente com rins nativos funcionantes; a adequada hidrata- menos utilizados e que necessitam de validao (ndice de
o fundamental. O RI escolhido pode ser o 99mTc-MAG3, fluxo, tempo de trnsito vascular, ndice de perfuso do
99m
Tc-DTPA, 123I-OIH ou o 131I-OIH. A injeo do RI deve MAG3, etc.).22,38,40
captulo 20 383
FASE FUNCIONAL
As imagens seqenciais e a curva atividade-tempo de-
CINTILOGRAFIA RENAL
vem ser estudadas simultaneamente. No rim transplan- ESTTICA INFECO
tado normal o pico de atividade alcanado aos 5 minu- URINRIA
tos e cai at a metade em 5-6 minutos; em cerca de 30
minutos aps a injeo os agentes tubulares (OIH e A cintilografia renal esttica um procedimento utili-
MAG3) devero estar presentes na bexiga de maneira zado para estudo do parnquima renal, excluindo-se o sis-
quase integral.22 tema excretor, permitindo a avaliao da localizao, alte-
Na necrose tubular aguda podemos ter um padro ini- rao da forma, presena de cicatrizes e funo renal per-
cial de reduo da funo renal (detectado por uma di- centual. Tem sido empregada na investigao de infeco
minuio da funo renal percentual e de seus ndices, do de trato urinrio (pielonefrite aguda e leses parenquima-
RFG, do FPRE, etc.) e trnsito lento pelo parnquima (de- tosas tardias), rim em ferradura, rins multicsticos e poli-
tectado pelo retardo no tempo do Tmx, Tempo de Trnsi- csticos, ectopia renal, trauma, rins contrados e estenose
to pelo Parnquima TPP, tempo de aparecimento do de artria renal.
RI na bexiga, etc.). Na necrose tubular aguda mais seve-
Inicialmente utilizavam-se diurticos mercuriais marca-
ra evidencia-se aumento da atividade do RI at o final do
dos com 203Hg ou 197Hg;51 posteriormente estudos foram
estudo e sua ausncia de excreo RI na bexiga; a curva
realizados com traadores marcados com 99mTc (gluco-
nefrogrfica apresenta um padro continuamente ascen-
heptonato, DMSA e MAG3). Destes os mais utilizados so
dente. Com a resoluo da necrose tubular aguda, a cur-
o MAG3 e o DMSA, sendo este ltimo considerado o m-
va, anteriormente ascendente, se normaliza. Rins grave-
todo de escolha para avaliao da crtex renal; foi intro-
mente comprometidos tm uma curva nefrogrfica com
duzido em 1974 por Lin e col. e desde ento o seu uso se
um pico inicial precoce seguido por uma queda rpida.
universalizou.
A no-visualizao do enxerto implica um prognstico
O 99mTc-DMSA considerado um agente tubular, que
bastante ruim.
alcana o tbulo contornado proximal tanto por filtrao
A rejeio aguda, mediada por clulas, tem um pa-
glomerular como atravs dos capilares peritubulares; sua
dro cintilogrfico muito semelhante quele da necrose
ligao se faz com os grupamentos sulfidril das clulas do
tubular aguda na fase funcional; o quadro clnico do pa-
tbulo contornado proximal.64 Acidose tubular renal se-
ciente e a apresentao temporal da alterao da viabi-
cundria a cistinose nefroptica pode cursar com reduzi-
lidade do enxerto podem auxiliar no diagnstico dife-
da captao pelo parnquima renal mesmo com funo
rencial.
renal conservada; estudos experimentais revelaram que
Na rejeio crnica estvel os ndices de funo renal
nessa situao haveria alterao na cintica de DMSA.34
esto reduzidos, mas o trnsito no parnquima normal.
Tubulopatias como a sndrome de Fanconi e nefronoftise
As imagens seqenciais e curva atividade/tempo po-
podem levar a uma m visualizao do parnquima renal;
dem estar normais; se no houver quantificao da fun-
isso se deve incapacidade do 99mTc-DMSA em ser absor-
o, o quadro pode passar despercebido. Nas formas
vido ou em se ligar clula tubular, e sua conseqente
mais avanadas observa-se reteno parenquimatosa;
perda pela urina. A utilizao do 99mTc-MAG3 bastante
todos os parmetros se alteram denunciando grave com-
restrita, j que, devido sua rpida eliminao, a avalia-
prometimento da funo renal e estabelecimento de do-
o do parnquima renal deve ser feita nos minutos iniciais
ena terminal. Pode-se observar aspecto de hidronefro-
do estudo dinmico, no sendo possvel observar outras
se, que na verdade secundrio ao afilamento do crtex
projees dos rins, alm da posterior; tambm demonstrou
renal.
limitaes para avaliar e diagnosticar leses de grau leve.48,64
No existe padro tpico para nefrotoxicidade por dro-
gas; nas formas mais leves pode assemelhar-se rejeio
crnica (imagens normais com diminuio da funo) e nas METODOLOGIA
formas mais graves ter caractersticas de rejeio aguda
(diminuio da funo e reteno cortical). Preparo. No necessrio submeter o paciente a qual-
Talvez a utilizao de estudos em medicina nuclear para quer alterao das medicaes em uso ou da alimentao.
avaliao da funo renal dos transplantes ainda seja po- A sedao um procedimento excepcional, tendo em vis-
lmica. Entretanto, no se pode desprezar o fato de que a ta a simplicidade na realizao do exame.
cintilografia capaz de fornecer informaes sobre as con- Procedimento. As imagens so adquiridas 2-4h aps a
dies atuais do enxerto, enquanto os outros exames po- injeo do 99mTc-DMSA. Pacientes portadores de hidrone-
dem levar horas ou dias para se alterarem. Esta demora frose podero realizar imagens com 6-24h, pois a reteno
pode causar uma perda de tempo por demais preciosa para do radiofrmaco pelo sistema coletor pode superestimar
as chances de sobrevida do rim e necessrias tomadas de a funo renal percentual do rim comprometido. So ad-
deciso. quiridas imagens em posterior e oblquas posteriores; ima-
gens anteriores podero ser realizadas na investigao de sibilidade de que as alteraes observadas sejam decorren-
rim em ferradura ou ectopia renal. tes de um quadro agudo, sugere-se o intervalo de seis
O uso de imagens tomogrficas (SPECT) ainda discu- meses a um ano entre o exame inicial e uma segunda ava-
tvel, tendo em vista dificuldades na padronizao da nor- liao para definio de uma cicatriz.79
malidade, a possibilidade de falso-positivos, a necessida-
de de sedao e a movimentao do paciente. Alguns tra-
balhos avaliam o SPECT como altamente desejvel na in-
Pontos-chave:
vestigao de ITU e cicatrizes tardias,80,81 e outros o consi- Principais indicaes da cintilografia esttica
deram desnecessrio14 quando avaliado isoladamente, sem Pielonefrite aguda
as imagens planares. Estudos em adultos normais tm Avaliao evolutiva da leso
demonstrado padro heterogneo na captao pelo parn-
parenquimatosa (formao da cicatriz)
quima renal, principalmente reas hipocaptantes no plo
superior esquerda,19 sugerindo uma variabilidade mui-
to grande, o que dificultaria a avaliao de indivduos
possivelmente nefropatas. Alguns autores tm sugerido NOVAS PERSPECTIVAS
medidas que reduzissem essas variaes da normalidade,
como por exemplo aquisio tomogrfica nos 180o poste- Comeam a chegar em nosso meio equipamentos base-
riores ao invs da aquisio padro de 360.63 ados na deteco de emisses provenientes das desintegra-
Interpretao. As imagens obtidas permitem anlise da es de psitrons. So as cmaras de cintilao hbridas
forma, localizao, dimenses, bordos e funo renal per- com duas cabeas e dois cristais planos para recepo das
centual. Considera-se como funo renal no limite inferi- imagens, e as cmaras circulares com mltiplos cristais
or o valor de 45%.64,67 So considerados anormais exames facetados, tambm chamadas de cmaras dedicadas. Estes
cujas funes renais percentuais tenham diferena superi- equipamentos so projetados para a realizao de exames
or a 10% entre os rins e/ou diminuio ou ausncia de que utilizam esse tipo de emisso e ambos possuem o sis-
captao na crtex renal, causando distoro ou irregula- tema de coincidncia para deteco dos ftons.61
ridade do contorno renal.67 O funcionamento dos equipamentos baseado na emis-
Muito se tem discutido a respeito da variabilidade enso de psitrons, ou seja, quando o ncleo do tomo apre-
tre os observadores na anlise das cintilografias com 99mTc- senta um desequilbrio na relao nutron/prton com um
DMSA. Trabalhos recentes tm demonstrado boa concor- maior nmero de prtons, o tomo torna-se instvel e o
dncia entre diferentes observadores tanto na anlise de prton tende a se desintegrar, ocorrendo a sua transforma-
crianas com pielonefrite aguda ou com seqelas tardias o em neutrino e psitron (). Esta uma partcula que
ps-infeco de trato urinrio (6 meses aps episdio emitida pelo ncleo e possui a massa do eltron e a mes-
agudo),14,20,35 como em crianas portadoras de diferentes ma carga, tendo como diferena o sinal contrrio, ou seja,
patologias renais, bem como utilizando-se imagens plana- a carga positiva. Como a partcula de carga positiva per-
res para anlise, associadas ou no ao SPECT;15 bons resul- corre o nosso meio, a interao com a matria ocorre de
tados tambm foram obtidos quando se estudaram adul- maneira fugaz, levando aniquilao, quando a massa do
tos e crianas com ITU.20 A concordncia entre os observa- eltron e do psitron sofrem a transformao de matria
dores nos diferentes trabalhos varia entre 75% e 92%. em energia, com a emisso de duas ondas eletromagnti-
Crianas portadoras de infeco do trato urinrio (ITU) cas diametralmente opostas, de 511 keV, que atingem os
de repetio constituem um grupo especial devido ne- cristais provocando a cintilao.
cessidade de adequada avaliao do episdio agudo e con- O istopo emissor de psitron mais utilizado atualmen-
trole temporal evolutivo. Estima-se que 1 a 4% das crian- te, e o nico disponvel no Brasil, o flor (18F), e que pode
as possam apresentar ITU; 6 a 15% das portadoras de pi- ser ligado, entre outras, molcula de deoxiglicose de
elonefrite no-obstrutiva podem evoluir com cicatrizes modo satisfatrio (18FDG). Esta molcula apresenta um
renais, quando avaliadas pela urografia excretora. Quan- comportamento biolgico semelhante glicose, podendo
do estudadas atravs da cintilografia com DMSA, estes ser utilizada para avaliar o seu metabolismo. Assim, man-
valores podem elevar-se. A importncia epidemiolgica tendo-se o paciente em jejum, condio que permite mai-
que estes pacientes, se no houver a instituio de proce- or avidez dos tecidos, inclusive tumoral, para a glicose,
dimentos adequados, podero evoluir para hipertenso teremos a marcao da atividade metablica do tecido. As
arterial sistmica e at mesmo insuficincia renal crnica. imagens obtidas permitem avaliar a localizao, determi-
A cintilografia esttica com DMSA tem sido sugerida nar o volume e o grau de atividade metablica do tecido.
como diagnstica na pielonefrite aguda quando, na presen- O uso do PET e 18FDG tem sua principal indicao nas
a de quadro clnico sugestivo, no houver comprovao investigaes oncolgicas,18,41 seja para localizao de me-
laboratorial,49 e no estudo evolutivo das possveis seqe- tstases ou avaliao das possveis condutas teraputicas.
las conseqentes aos quadros infecciosos.72 Devido pos- Pode tambm ser utilizado na avaliao do msculo car-
captulo 20 385
daco, fluxo sanguneo regional do crebro e estudos ba- culografia radioisotpica de primeira passagem e durante
seados na fisiologia das alteraes. No estudo do tumor o equilbrio, que permitem o clculo de vrios parmetros
maligno renal podemos, aps sua resseco cirrgica ou hemodinmicos como a frao de ejeo e o dbito carda-
nefrectomia, realizar avaliao de possveis metstases co, entre outros, e avaliar a contratilidade regional.2
atravs da utilizao do 18FDG.56 A utilizao de traadores especficos para avaliar a
No podemos terminar esta reviso sobre os mtodos perfuso miocrdica no repouso e exerccio ou estresse
radioisotpicos na avaliao das alteraes renais sem lem- farmacolgico, como o tlio (201Tl), a isonitrila (MIBI) e o
brar algumas tcnicas teis na explorao de outros rgos tetrofosmin, marcados com 99mTc, so indispensveis no
ou sistemas que podem ser comprometidos por uma afec- arsenal propedutico dos pacientes com hipertenso.4,5
o originariamente renal. Lembramos a cintilografia do
esqueleto (mapeamento sseo), exame importante realiza-
do no estadiamento inicial e no seguimento de pacientes REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
com carcinoma renal, das vias urinrias e principalmente
da prstata.66 1. ARNOLD, R.W.; SUBRAMANIAN, G.; McAFEE, J.G. et al.
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Captulo
Insuficincia Renal Aguda
21 Oscar F. P. dos Santos, Miguel C. Neto, Sergio A. Draibe, Mirian A. Boim e

Nestor Schor
ETIOLOGIA Diagnstico por imagem

FISIOPATOLOGIA Bipsia renal
Fatores vasculares e hemodinmicos TRATAMENTO
Leso tubular Tratamento da IRA pr-renal
Curso clnico da IRA com nfase necrose tubular aguda Tratamento da IRA renal
INCIDNCIA CONDIES BSICAS PARA A CRRT
ALTERAES HIDROELETROLTICAS E ENVOLVIMENTO Acesso vascular
SISTMICO Fora motriz do sangue
Balano de gua Dialisador
Balano de sdio Anticoagulao
Balano de potssio Soluo de dilise
Balano de clcio e fsforo Soluo de reposio
MANIFESTAES EXTRA-RENAIS TERAPIAS CONTNUAS DE REPOSIO DA FUNO
INFECES RENAL
COMPLICAES GASTROINTESTINAIS Ultrafiltrao lenta contnua (SCUF)
COMPLICAES CARDIOVASCULARES Hemofiltrao arteriovenosa contnua
COMPLICAES NEUROLGICAS Hemodiafiltrao arteriovenosa contnua
PATOLOGIA Hemodiafiltrao venovenosa contnua
DIAGNSTICO Escolha do mtodo dialtico
Avaliao clnica inicial BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
Diagnstico laboratorial ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
A insuficincia renal aguda (IRA) caracterizada por

uma reduo abrupta da funo renal que se mantm por ETIOLOGIA
perodos variveis, resultando na inabilidade dos rins em
exercer suas funes bsicas de excreo e manuteno da As causas de insuficincia renal aguda podem ser de
homeostase hidroeletroltica do organismo. Apesar do origem renal, pr-renal ou ps-renal. A IRA pr-renal
substancial avano no entendimento dos mecanismos fisi- rapidamente reversvel se corrigida a causa e resulta prin-
opatolgicos da IRA, bem como no tratamento dessa do- cipalmente de uma reduo na perfuso renal, causada por
ena, os ndices de mortalidade ainda continuam excessi- uma srie de eventos que culminam principalmente com
vamente elevados, em torno de 50%. diminuio do volume circulante e, portanto, do fluxo san-
captulo 21 389
gneo renal, como por exemplo desidratao (vmito, A IRA ps-renal ocorre na vigncia de obstruo do trato
diarria, febre), uso de diurticos e insuficincia cardaca. urinrio (v. Cap. 34). A obstruo das vias urinrias pode
A IRA renal, causada por fatores intrnsecos ao rim, ser conseqncia de hipertrofia prosttica, cncer de prs-
classificada de acordo com o principal local afetado: tbu- tata ou cervical, distrbios retroperitoneais ou bexiga neu-
los, interstcio, vasos ou glomrulo. A causa mais comum rognica (causa funcional). Outras causas de insuficincia
de dano tubular de origem isqumica ou txica. Entre- ps-renal incluem fatores intraluminais (clculo renal bi-
tanto, a necrose tubular isqumica pode ter origem pr- lateral, necrose papilar, carcinoma de bexiga etc.) ou extra-
renal como conseqncia da reduo do fluxo sangneo, luminais (fibrose retroperitoneal, tumor colorretal etc.). A
especialmente se houver comprometimento suficiente para obstruo intratubular tambm causa de IRA e pode ser
provocar a morte das clulas tubulares. Assim, o apareci- conseqncia da precipitao de cristais como cido ri-
mento de necrose cortical irreversvel pode ocorrer na vi- co, oxalato de clcio, aciclovir e sulfonamida, dentre ou-
gncia de isquemia grave, particularmente se o processo tros. Vale salientar que a reversibilidade da IRA ps-renal
fisiopatolgico incluir coagulao microvascular, como por se relaciona ao tempo de durao da obstruo.
exemplo nas complicaes obsttricas, picadas de cobra e
na sndrome hemoltico-urmica.
As nefrotoxinas representam depois da isquemia a causa Pontos-chave:
mais freqente de IRA (v. Cap. 24). Os antibiticos
Insuficincia renal aguda (IRA) uma
aminoglicosdicos, os contrastes radiolgicos e os quimio-
terpicos, como por exemplo a cisplatina, esto entre as
reduo abrupta da funo renal
drogas que podem causar dano tubular diretamente, em- ndices de mortalidade elevados (~50%)
bora tambm tenham participao substancial nas altera- A IRA pr-renal reversvel e resulta da
es da hemodinmica glomerular. Por outro lado, drogas diminuio do volume circulante
imunossupressoras como ciclosporina e FK-506, inibido- Isquemia seguida de toxinas so as causas
res da enzima de converso da angiotensina e drogas an- mais comuns de dano tubular
tiinflamatrias no-esteroidais podem causar IRA por in- A reversibilidade da IRA ps-renal se
duzir preponderantemente modificaes hemodinmicas relaciona ao tempo de durao da obstruo
(v. Cap. 24). A IRA devida a nefrite intersticial mais fre-
qentemente causada por reaes alrgicas a drogas (v.
Cap. 24). As causas menos freqentes incluem doenas
auto-imunes (lpus eritematoso) e agentes infecciosos. FISIOPATOLOGIA
Apesar da predominncia de um mecanismo fisiopatol-
gico, a insuficincia renal aguda por drogas nefrotxicas A fisiopatologia da IRA isqumica ou txica envolve al-
freqentemente causada por associao de um ou mais teraes estruturais e bioqumicas que resultam basicamente
mecanismos, conforme sumarizado no Quadro 21.1. Mais em comprometimento vascular e/ou celular, levando a va-
ainda, a associao de isquemia e nefrotoxinas comumen- soconstrio, alterao de funo e/ou morte celular, des-
te observada na prtica mdica como causa de IRA, espe- camao do epitlio tubular e obstruo intraluminal, vaza-
cialmente em pacientes mais graves. mento transtubular do filtrado glomerular e inflamao.
Quadro 21.1 Mecanismos fisiopatolgicos de IRA associada a drogas
Mecanismo Predominante Droga
Reduo da perfuso renal e alteraes na Ciclosporina, inibidores de enzima conversora,

hemodinmica renal antiinflamatrios no-esteroidais, contrastes
radiolgicos, anfotericina B
Toxicidade tubular direta Antibiticos aminoglicosdeos, contrastes
radiolgicos, cisplatina, ciclosporina, anfotericina B,
solventes orgnicos, metais pesados, pentamidina
Toxicidade tubular rabdomilise Cocana, etanol, lovastatina
Obstruo intratubular precipitao Aciclovir, sulfonamidas, etilenoglicol, quimioterpicos
Nefrite intersticial alrgica Penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, ciprofloxacina,
diurticos tiazdicos, furosemida, cimetidina, alopurinol
Sndrome hemoltico-urmica Ciclosporina, mitomicina, cocana, quinina
390 Insuficincia Renal Aguda
Fatores Vasculares e Hemodinmicos fisiolgicas da clula ou irreversveis, podendo culminar

com a morte celular. A reversibilidade do dano celular
A vasoconstrio intra-renal causada por um desequil- depender da intensidade, do tempo de durao e do tipo
brio entre os fatores vasoconstritores e vasodilatadores resul- de evento desencadeador.
tantes da ao tanto sistmica como local de agentes vasoati- Um dos eventos mais precoces resultante da isquemia
vos. Assim, ocorrem modificaes importantes na hemodi- ou mesmo na vigncia de uma nefrotoxina a reduo dos
nmica glomerular e intra-renal, como conseqncia natural nveis intracelulares de ATP e, portanto, das pores do
desse desequilbrio. Esse mecanismo fisiopatolgico parti- nfron que possuem alta taxa de reabsoro tubular com
cularmente importante na IRA por drogas nefrotxicas. Di- gasto de energia, como o tbulo proximal e a ala ascen-
versas nefrotoxinas so capazes de modificar o ritmo de fil- dente espessa de Henle, que so particularmente mais sus-
trao glomerular por induzir alteraes em vrios dos de- cetveis isquemia por apresentarem elevado consumo de
terminantes da filtrao glomerular, de maneira geral medi- ATP. Os efeitos imediatos da depleo de ATP so: redu-
adas por hormnios, com ativao de hormnios vasocons- o da atividade ATPase da membrana citoplasmtica,
tritores (angiotensina II, endotelina etc.) e/ou inibio de desequilbrio nas concentraes intracelulares de eletrli-
vasodilatadores (prostaglandinas, xido ntrico etc.). Esse tos como Na, K e Ca e edema celular. Esse desarranjo
desequilbrio resulta em vasoconstrio das arterolas aferente desencadeia, por sua vez, uma srie de eventos, incluindo
e eferente e contrao da clula mesangial, levando redu- desestruturao do citoesqueleto, perda da polaridade ce-
o do coeficiente de ultrafiltrao glomerular (Kf). lular, perda da interao clula-clula, produo das esp-
Conforme referido, as alteraes hemodinmicas so, na
cies reativas de oxignio (altamente txicas para a clula)
maioria das vezes, mediadas por ao predominante de
e alteraes do pH intracelular, que podem culminar com
hormnios vasoconstritores; entretanto, a via final comum
a morte da clula.
pela qual estes hormnios realizam suas aes envolve a
Um fator agravante na fisiopatologia da IRA, particu-
elevao do clcio intracelular (Ca) tanto em clulas da
larmente nas situaes de IRA isqumica, a dificuldade
vasculatura como em clulas mesangiais.
em distinguir os danos causados pela isquemia per se da-
Nesse sentido, vrios estudos experimentais mostram
queles causados pela reperfuso. Isso ocorre porque os
que o clcio um dos mediadores mais importantes da va-
efeitos da reoxigenao sbita podem produzir danos adi-
soconstrio intra-renal. O aumento do clcio livre no citos-
cionais clula, por mecanismos que envolvem a forma-
sol de clulas da musculatura lisa eleva o tnus vascular e
o de espcies reativas de oxignio, aumento do influxo
contribui para a vasoconstrio, a qual pode ser revertida
de clcio e reverso abrupta da acidose intratubular.
ou minimizada pela utilizao de bloqueadores de canais de
Por outro lado, apesar da gravidade dessa doena, a IRA
clcio. Antagonistas de clcio reduzem, por exemplo, a ao
na maioria das vezes um evento transitrio e reversvel
vasoconstritora da ciclosporina, minimizando seus efeitos
que causa graus variveis de leso celular, em especial ao
sobre a hemodinmica glomerular, bem como previnem a va-
epitlio tubular renal, podendo, entretanto, tornar-se irre-
soconstrio associada aos contrastes radiolgicos.
versvel. Esse fenmeno causado pela capacidade de re-
Outra participao importante do clcio na cascata fisi-
generao e diferenciao das clulas tubulares, restabe-
opatolgica da IRA, envolvendo a hemodinmica renal,
lecendo um epitlio ntegro e funcionante. Mesmo em si-
relaciona-se com a contrao da clula mesangial. O au-
mento do Ca geralmente iniciado pela interao de tuaes mais graves, nas quais 90% das clulas epiteliais
hormnios vasoconstritores com seus receptores ou pela do tbulo proximal so destrudas, os 10% das clulas re-
ao direta de toxinas. Em recente estudo foi demonstra- manescentes so capazes de entrar em processo de proli-
do que o agente imunossupressor FK-506 provoca aumento ferao estimulado por hormnios e fatores de crescimen-
na concentrao de Ca em clulas mesangiais em cultu- to, recompondo o epitlio tubular.
ra, desencadeando eventos cujo efeito biolgico final a
contrao destas clulas, levando reduo do Kf, dimi- Pontos-chave:
nuio da rea glomerular disponvel para a filtrao e,
portanto, ao declnio do ritmo de filtrao glomerular. As alteraes hemodinmicas so na
maioria das vezes mediadas por ao de
hormnios vasoconstritores
Leso Tubular O clcio um dos mediadores mais
Uma das caractersticas mais marcantes da IRA isqu- importantes da vasoconstrio renal
mica e nefrotxica o dano s clulas tubulares, com con- Na leso tubular, o tbulo proximal e a ala
seqncias devastadoras sobre o epitlio tubular, levando ascendente espessa de Henle so mais
necrose tubular aguda. Assim, os eventos agressores susceptveis isquemia por apresentarem
podem variar de intensidade, causando graus variveis de elevado consumo de ATP
leso celular, ou seja, modificaes reversveis das funes
captulo 21 391
Curso Clnico da IRA com nfase nina continua a aumentar. Portanto, nessa fase, os sinto-
mas urmicos podem persistir e a indicao de dilise pode
Necrose Tubular Aguda tornar-se necessria apesar do aumento do volume urin-
O curso clnico da IRA renal tem sido tradicionalmente rio. Considera-se essa fase da IRA como crtica, com cerca
subdividido em quatro fases diferentes: inicial, de olig- de 25% de mortes no perodo de elevao da diurese. Oca-
ria, de poliria e de recuperao funcional. sionalmente, o volume urinrio pode aumentar gradativa-
A fase inicial comea a partir do perodo de exposio mente, cerca de 100 a 200 ml/dia. Esse padro visto em
a drogas nefrotxicas ou a um insulto isqumico. Sua du- pacientes com cuidadoso controle hidroeletroltico e ade-
rao varivel e depende do tempo de exposio ao quada indicao de tratamento dialtico. Entretanto, se
agente causador. Nas situaes de isquemia, pode ser aps uma elevao inicial da diurese o volume urinrio
muito curta, enquanto no caso de drogas nefrotxicas a atingir um estgio constante e inferior ao normal, a recu-
fase inicial pode durar alguns dias. O volume urinrio perao total da funo renal menos provvel.
pode estar normal ou diminudo, porm o rim comea a A ltima fase, a de recuperao funcional, ocorre aps
perder a capacidade adequada de excreo de compos- vrios dias de diurese normal, com reduo gradual de
tos nitrogenados. uria e creatinina plasmtica. Em cerca de 30% dos doen-
A fase oligrica tambm varivel em grau e durao. tes ocorre discreta depresso na filtrao glomerular que
Uma vez que a produo de constituintes osmoticamente pode persistir, sendo que uma minoria deles exibe cont-
ativos ao redor de 600 mOsm ao dia e a capacidade m- nua diminuio do clearance de creatinina em nveis infe-
xima de concentrao urinria de 1.200 mOsm/litro, um riores a 20 ml/min. Alm das anormalidades na funo
volume urinrio inferior a 500 ml/dia insuficiente para glomerular, defeitos tubulares podem persistir por meses
excretar as quantidades necessrias de soluto. Portanto, ou anos, sendo o mais freqente deles uma permanente
definimos oligria como um volume urinrio menor do deficincia na concentrao urinria.
que 500 ml/dia. Nessa segunda fase da IRA, o sedimento
urinrio pode conter hemcias, leuccitos e clulas epite-
liais isoladas ou em cilindros, havendo tambm pequena INCIDNCIA
perda protica.
Normalmente, a razo da concentrao urinria sobre Em levantamento nos Estados Unidos, dentre as etiolo-
a concentrao plasmtica de uria varia de 50 a 100:1. Na gias de IRA renal, 62% so decorrentes de necrose tubular
IRA, pela diminuio da concentrao urinria e progres- aguda conseqente a causas isqumicas (72%) e txicas
siva elevao srica de uria, a razo diminui para 10:1 ou (28%). As demais situaes de IRA so motivadas por glo-
menos, quanto maior e mais grave for a azotemia. Adicio- merulonefrites agudas (22%), nefrites intersticiais agudas
nalmente, por leso tubular, a concentrao urinria de Na (6%), necrose cortical (5%) e outras (5%). A principal apre-
freqentemente maior do que 20 mEq/L, sendo este va- sentao clnica da NTA oligrica (74%), enquanto a for-
lor importante no diagnstico diferencial de oligria pr- ma no-oligrica (26%) tem no uso de antibiticos o seu
renal (v. Cap. 10). A maioria dos pacientes que se recupe- principal responsvel (41%). A taxa de mortalidade mdia
ram desenvolve aumento do volume urinrio aps 10 a 14 significantemente mais alta (40%) na forma oligrica do
dias do incio da oligria. Ocasionalmente, o volume uri- que na no-oligrica (11 %), sendo que o bito oito vezes
nrio no est diminudo na presena de IRA e de azote- mais freqente em pacientes com alguma complicao
mia. Nessas situaes, refere-se IRA como no-oligrica extra-renal quando comparados com aqueles no-compli-
e justifica-se a presena de volume urinrio normal por cados.
uma grande elevao na frao de filtrao de gua ape-
sar de pequena filtrao glomerular, ou seja, apesar de uma
filtrao glomerular reduzida, a reabsoro tubular de l- Pontos-chave:
quido pequena, ocorrendo um fluxo urinrio no-olig- Na fase oligrica da NTA a concentrao
rico. Esse tipo de IRA freqentemente observado em as-
urinria diminui e a concentrao urinria
sociao com drogas nefrotxicas, agentes anestsicos e
de sdio aumenta
sepse.
A terceira fase, fase diurtica, pode ser marcada por uma IRA no-oligrica ocorre freqentemente
rpida elevao do volume urinrio. A magnitude da diu- em associao a drogas nefrotxicas,
rese independe do estado de hidratao do paciente e reagentes anestsicos e sepse
presenta habitualmente uma incapacidade dos tbulos 25% das mortes ocorrem no perodo de
regenerados em reabsorver sal e gua. A excreo urin- elevao da diurese
ria de compostos nitrogenados no acompanha inicialmen- A taxa de mortalidade mais alta na forma
te o aumento da excreo urinria de sal e gua. Como oligrica
conseqncia, a concentrao plasmtica de uria e creati-
teraputicas devem ser utilizadas. A administrao endo-

ALTERAES venosa de gluconato de clcio a 10% (10 a 30 ml) pode re-
HIDROELETROLTICAS E verter prontamente as alteraes verificadas, porm com
durao de poucos minutos. Se houver necessidade de efei-
ENVOLVIMENTO SISTMICO to protetor mais prolongado, deve-se utilizar bicarbonato
de sdio, caso esteja ocorrendo concomitantemente um
Balano de gua estado acidtico. Adicionalmente, resinas trocadoras de K
(Kayexalate ou Sorcal) e/ou soluo polarizante contendo
Normalmente, as perdas de gua atingem 0,5 a 0,6 ml/
200 a 500 ml de soluo glicosada a 10% com uma unida-
kg/h no indivduo adulto (850 ml/dia). Considerando a
de de insulina simples para cada 5 g de glicose podem ser
produo endgena de gua decorrente da oxidao de
utilizadas. A soluo polarizante aumenta a captao de
protenas, gorduras e carboidratos como sendo de 450 ml/
K pela clula e reduz seu nvel plasmtico. Assim, exceto
dia, a ingesto de gua no paciente oligrico deve perma-
as resinas trocadoras, Kayexalate (troca K por Na) ou
necer ao redor de 400 ml/dia, acrescida de volume igual
Sorcal (troca K por Ca), todas as demais medidas te-
diurese emitida. Para prevenir a hiponatremia dilucional
raputicas resultam apenas no remanejamento do potssio
por excessiva oferta hdrica, o peso do paciente deve ser
mantido igual ou com perda de at 300 g/dia (v. Cap. 9). extracelular para o intracelular, sem contudo diminuir o K.
A hemodilise e a dilise peritoneal, isoladas ou em associ-
ao com as medidas acima referidas, so freqentemente
Balano de Sdio necessrias para melhor controle eletroltico e efetivamente
diminuir o contedo corporal total de K (v. Cap. 12).
Durante a fase oligrica, um balano positivo de sdio
pode levar a expanso de volume, hipertenso e insufici-
ncia cardaca (v. Cap. 10). Por outro lado, uma menor ofer- Pontos-chave:
ta de sdio, principalmente na fase polirica, pode provo-
A hipercalemia a principal causa
car depleo de volume e hipotenso. Estes ltimos podem
retardar a recuperao da funo renal. Acredita-se que, metablica de bito na IRA
durante a fase oligrica, a oferta de soluo salina isotni- A mais temvel complicao da
ca (300 ml/dia) associada a controle rigoroso de peso hipercalemia a sua toxicidade cardaca
suficiente para equilibrar o balano de sdio. Paralelamen- K 6,5 mEq/L medidas teraputicas:
te, na fase polirica, a monitorizao hdrica e eletroltica Gluconato de clcio a 10%
necessria para a adequada reposio desses elementos. Bicarbonato de sdio
Resinas trocadoras de potssio
Balano de Potssio Hemodilise e dilise peritoneal
A hipercalemia a principal causa metablica que leva

o paciente com IRA ao bito. Considerando que somente
2% do potssio corporal total se encontra fora da clula,
Balano de Clcio e Fsforo
pequenas alteraes no contedo extracelular de potssio A hipocalcemia o achado mais freqente no desequil-
provocam profundos efeitos na excitabilidade neuromus- brio do balano de clcio. Tetania, espasmos musculares e
cular. A elevao do K srico pode ocorrer na IRA por acentuao dos efeitos cardiotxicos da hipercalemia podem
aumento do catabolismo endgeno de protenas, por dano estar presentes. Ocasionalmente, os nveis de Ca podem
tecidual, sangramento gastrointestinal, bem como por estar normais ou elevados, ocorrendo este achado quando
movimentao do K do intra- para o extracelular pelo a IRA est associada a rabdomilise ou a injrias complica-
mecanismo-tampo de estados acidticos (v. Cap. 12). A das por calcificao metasttica. Hiperfosfatemia tambm
mais temvel complicao da hipercalemia sua toxicida- um freqente achado em pacientes com IRA, em decorrn-
de cardaca, manifestada por alteraes eletrocardiogrfi- cia de diminuio da filtrao glomerular (v. Cap. 13).
cas. Inicialmente, h surgimento de ondas T pontiagudas,
seguindo-se de alargamento do complexo QRS, alargamen-
to do intervalo PR e desaparecimento de onda P. Seguem-
se, ento, arritmias ventriculares que, se no so pronta-
MANIFESTAES
mente corrigidas, podem levar rapidamente ao bito. Por EXTRA-RENAIS
essa razo, necessrio rigoroso controle eletrocardiogr-
fico e de K srico no paciente com IRA. As manifestaes extra-renais da IRA so semelhantes
Na presena de alteraes eletrocardiogrficas ou de s observadas na insuficincia renal crnica. Contudo, deve
grave hipercalemia (K 6,5 mEq/L), algumas medidas ser enfatizado que, pela rapidez com que ocorrem, so fre-
captulo 21 393
qentemente essas alteraes que contribuem para a alta ses hemodinmicas (tamponamento), pronto tratamento,
taxa de mortalidade da IRA. incluindo pericardiocentese e pericardiotomia, deve ser
utilizado. Insuficincia cardaca congestiva e hipertenso
podem estar presentes e correlacionam-se com sobrecar-
INFECES ga de volume. Entretanto, acidose metablica e distrbi-
os eletrolticos podem contribuir para o surgimento de
As infeces continuam a ser as complicaes mais fre- insuficincia cardaca congestiva (ICC), bem como de ar-
qentes no paciente com IRA, variando sua incidncia ritmias.
entre 45 e 80%. Apesar do seu reconhecimento e tratamen-
to, cerca de 20 a 30% dos bitos na IRA ocorrem em conse-
qncia de processos infecciosos. As complicaes infec- COMPLICAES
ciosas so mais observadas em IRA ps-traumtica ou ps-
cirrgica, particularmente quando envolve cirurgia gastro-
NEUROLGICAS
intestinal. As infeces urinrias so de grande importn-
O sistema nervoso, entre todos os sistemas orgnicos,
cia em pacientes com IRA, visto a dificuldade dos antibi-
o que menos tolera uma rpida reduo da funo renal.
ticos atingirem nveis teciduais ou urinrios adequados,
Como conseqncia, a encefalopatia urmica a mais co-
com freqente evoluo para septicemia. A presena de
mum manifestao da IRA. Observam-se contnuos sinais
cateteres urinrios, tanto de demora como intermitentes,
de alteraes sensoriais, motoras (asterixes, tremores, mi-
fator fundamental para o desenvolvimento e manuten-
o de infeco urinria, com seleo de agentes microbi- oclonias) e quadros convulsivos. Dentre os sinais de ence-
anos mais resistentes e de maior risco de disseminao. falopatia urmica, alteraes intelectuais e de memria so
Infeces broncopulmonares so do mesmo modo uma os mais precoces. Posteriormente, surgem alteraes mo-
freqente complicao da IRA, principalmente em pacien- toras e finalmente convulses e coma, que representam os
tes submetidos a dilise peritoneal. O diagnstico pode eventos terminais graves e de risco clnico (v. Cap. 39).
tornar-se difcil quando da presena de edema pulmonar
concomitante, porm outros sinais de hipervolemia devem
Pontos-chave:
ser considerados antes de se afirmar que se trata exclusi-
vamente de congesto pulmonar. As infeces continuam a ser as
complicaes mais freqentes no paciente
com IRA
COMPLICAES 20 a 30% dos bitos na IRA ocorrem em
GASTROINTESTINAIS conseqncia de processos infecciosos
Sangramento gastrointestinal ocorre com
Sangramento gastrointestinal ocorre com freqncia de freqncia de 10 a 40% e resulta em
10 a 40% e resulta em evoluo fatal em 20 a 30% dos paci- evoluo fatal em 20 a 30% dos pacientes
entes com IRA. Comumente, observado em IRA ps-ci-
com IRA
rrgica ou ps-traumtica e menos freqentemente em IRA
A mais freqente complicao cardaca a
por causa mdica ou obsttrica.
Ulceraes gstricas ou duodenais so os achados mais presena de pericardite fibrinosa (10%)
comuns. O tratamento clnico tem preferncia, uma vez que Encefalopatia urmica a mais comum
o prognstico se torna reservado quando necessrio tra- manifestao da IRA
tamento cirrgico. Obviamente, a presena de sangue no
trato gastrointestinal contribui substancialmente para ele-
vao da concentrao plasmtica de uria e potssio, ne-
cessitando de adequao do programa dialtico.
PATOLOGIA
Os rins na IRA tendem a ser maiores e mais pesados em
decorrncia do edema intersticial e do aumento do conte-
COMPLICAES do de gua. Os capilares glomerulares podem apresentar-
CARDIOVASCULARES se levemente congestos no incio do processo, porm ha-
bitualmente os glomrulos no mostram alteraes estru-
A mais freqente complicao cardaca a presena de turais. Ocasionalmente, depsitos de fibrina e plaquetas,
pericardite fibrinosa (10%). Est geralmente associada com sugerindo trombose intraglomerular, podem ser visualiza-
atrito pericrdico e pode estar complicada pela presena dos no espao capsular. Aumento no volume citoplasm-
de derrame pericrdico. Caso o derrame leve a repercus- tico de clulas epiteliais e endoteliais tem sido descrito.
As leses tubulares podem no ser facilmente observa- excessiva, dbito de sonda nasogstrica, drenos cirrgicos,
das. De fato, variam com o tempo de isquemia. Inicialmen- diarria) em pacientes com pouca ingesto de gua volun-
te, h perdas do ncleo e dissoluo da borda em escova. tria ou que no tenham sido adequadamente hidratados.
A seguir, ocorre aumento das clulas tubulares. Finalmen- Alm disso, se o paciente foi submetido a cirurgia recente,
te, os tbulos tornam-se dilatados e revestidos por um qual o anestsico utilizado e quais intercorrncias clnicas
epitlio achatado, contendo clulas com citoplasma bas- que se seguiram, como infeces, hipotenso, balano h-
filo e ncleos hipercromticos. As pores ascendente e drico negativo, etc. Ter conhecimento sobre o uso de anti-
descendente da ala de Henle mostram reas focais de biticos (dose, nmero de dias utilizados) e se houve pro-
necrose com formao de cilindros intratubulares. O lmen cedimento radiolgico com utilizao de meio de contras-
do tbulo distal apresenta-se dilatado e com pigmentos, te no perodo que antecedeu o desenvolvimento da IRA.
particularmente se a IRA estiver associada com hemo ou Durante o exame fsico, avaliar adequadamente o esta-
mioglobinria. do de hidratao pelo peso corporal, turgor cutneo, alte-
Classicamente, dois padres de dano tubular tm sido raes posturais de pulso e presso arterial, membranas
descritos: tubulorrexe e leso nefrotxica. A tubulorrexe mucosas e presso intra-ocular. Entretanto, lembrar que h
caracterizada por completa destruio da membrana basal situaes clnicas (cirrose, sndrome nefrtica, ICC) em que
tubular e est associada com insulto isqumico grave. Es- o volume extracelular est normal ou aumentado, porm
sas leses so de caractersticas focais, com nfrons perfei- com diminuio do volume sangneo efetivo, acarretan-
tos ao lado de nfrons acometidos e podem comprometer do hipoperfuso renal e conseqente IRA pr-renal. A se-
todo o trajeto tubular. A regenerao da tubulorrexe pode guir, avaliar a possibilidade de obstruo do trato urin-
ocorrer ao acaso, com formao de pseudocistos, atrofia rio por meio de cuidadoso exame abdominal (globo vesi-
tubular e at mesmo fibrose (cicatrizes). Entretanto, depen- cal palpvel, rins hidronefrticos), toque retal no homem
dendo da gravidade do insulto, possvel completa recu- (avaliao prosttica) e exame ginecolgico bimanual na
perao estrutural e funcional. Diferentemente, o padro de mulher (presena de massas plvicas). Quando da suspei-
leso nefrotxica associado com exposio direta de agen- ta de obstruo urinria baixa, proceder a uma cateteriza-
tes capazes de produzir dano renal. Considerando o gasto o vesical simples e estril para confirmao diagnstica.
energtico de reabsoro e secreo, as clulas do tbulo Observar a presena de febre e/ou erupes cutneas
proximal so as mais afetadas por agentes nefrotxicos. macropapulares ou petequiais que possam sugerir nefrite
Contudo, alguns agentes nefrotxicos agridem preferenci- intersticial aguda por hipersensibilidade a drogas. Por fim,
almente diferentes pores do tbulo proximal. As alteraes avaliar o estado mental e o padro respiratrio para veri-
tubulares variam desde simples aumento celular at franca ficar possveis causas de intoxicao, bem como avaliar
necrose, porm a membrana basal permanece intacta. qualquer outro sinal clnico que sugira a presena de do-
Em vista da grande variabilidade anatmica observada ena sistmica como causa da IRA.
na IRA, difcil correlacionar leses especficas com as al-
teraes fisiolgicas constatadas. Devemos lembrar que
no achado infreqente a presena de IRA com bipsia Diagnstico Laboratorial
renal normal, sugerindo leso renal submicroscpica e/ou A primeira amostra de urina emitida ou cateterizada de
alterao funcional. pacientes com IRA deve ser utilizada para avaliao de
ndices urinrios diagnsticos. Medidas de sdio, uria,
creatinina e osmolaridade urinria, bem como amostra de
DIAGNSTICO sangue para anlise de sdio, uria e creatinina, devem ser
coletadas. Na IRA pr-renal, a osmolaridade urinria fre-
Avaliao Clnica Inicial qentemente elevada ( 500 mOsm), enquanto na IRA
renal ou ps-renal tende a ser isosmtica ao plasma ( 350
Avaliar, na histria do paciente, a presena de doena mOsm). O Na urinrio costuma estar elevado ( 40 mEq/
sistmica crnica (diabetes, lpus). Posteriormente, pesqui- L) na IRA renal pela leso tubular, enquanto na IRA pr-
sar doena sistmica aguda (glomerulonefrite aguda), alm renal baixo ( 20 mEq/L) em virtude da vida reteno
de histria de traumatismo recente como potenciais cau- de Na e H2O pela hipoperfuso renal.
sas primrias de IRA. Adicionalmente, investigar antece- As relaes U urinria/U plasmtica e C urinria/C
dentes de uropatia obstrutiva (principalmente no homem plasmtica esto freqentemente elevadas na IRA pr-re-
idoso), uso de drogas nefrotxicas e com potencial efeito nal ( 60 e 40, respectivamente) decorrente da reabsor-
de hipersensibilidade intersticial, bem como verificar a o tubular de Na e H2O e conseqentemente aumento
possibilidade de intoxicao acidental ou intencional por da concentrao urinria de uria e creatinina. Inversamen-
metais pesados, solventes orgnicos e outros. te, essa relao est diminuda na IRA renal ( 30 e 20,
A seguir, principalmente no paciente hospitalizado, respectivamente) pelo dano tubular. importante ter em
obter informaes a respeito de depleo hdrica (diurese mente que o uso de diurticos pode invalidar a utilidade
captulo 21 395
desses ndices por at 24 horas. Valores intermedirios mafrese), bem como nos trar uma indicao prognsti-
podem ser encontrados tanto na IRA ps-renal como na ca pela avaliao histolgica de componentes inflamatri-
transio de IRA pr-renal em renal. os e fibrticos. Nos casos habituais de NTA, aguardam-se
A anlise do sedimento urinrio pode ser de auxlio no de quatro a cinco semanas para a recuperao da IRA an-
diagnstico da IRA. Cilindros hialinos ocorrem mais fre- tes de se proceder bipsia (v. Cap. 16). Se a deficincia
qentemente na IRA pr-renal, enquanto cilindros granu- de funo renal se estender por esse perodo, indica-se
losos e discreta leucocitria e grande quantidade de clu- ento a bipsia renal para determinar se um diagnstico
las tubulares podem ser observados na IRA renal (sedimen- menos favorvel, necrose cortical por exemplo, no a
to sujo). causa da persistncia da IRA.
A presena de hemcias dismrficas e/ou cilindros he-
mticos sugere a existncia de uma glomerulonefrite agu- Pontos-chave:
da, podendo ser acompanhada de proteinria moderada
ou elevada. Entretanto, proteinria leve (traos) pode ser Lembrar que no achado infreqente a
compatvel com IRA pr-renal ou mesmo renal. Fitas rea- presena de IRA com bipsia renal normal,
gentes urinrias positivas para sangue, sem presena con- sugerindo leso renal submicroscpica e/ou
comitante de hematria no sedimento, podem sugerir ra- alterao funcional
bdomilise com mioglobinria, sendo esse diagnstico Na IRA pr-renal, a osmolaridade urinria
fortalecido pela presena de CPK e aldolase elevadas no freqentemente elevada ( 500 mOsm),
soro. Adicionalmente, diante da suspeita de nefrite inters-
enquanto na IRA renal ou ps-renal tende a
ticial aguda, a presena de eosinofilia no sangue perifri-
ser isosmtica ao plasma ( 350 mOsm)
co em associao com sedimento urinrio contendo hema-
tria e leucocitria (com intenso predomnio de eosinfi- O Na urinrio costuma estar elevado ( 40
los) pode sugerir fortemente esse diagnstico. mEq/L) na IRA renal pela leso tubular,
enquanto na IRA pr-renal baixo ( 20
mEq/L) em virtude da vida reteno de
Diagnstico por Imagem Na e H2O pela hipoperfuso renal
O mais simples procedimento a ultra-sonografia (v. As relaes uria urinria/uria plasmtica
Cap. 18-I). A ultra-sonografia, alm de nos fornecer o ta- e creatinina urinria/creatinina plasmtica
manho renal, nos d informaes a respeito de obstrues esto freqentemente elevadas na IRA pr-
nas vias urinrias, presena ou no de clculos, bem como renal ( 60 e 40, respectivamente)
avaliao do parnquima renal. Portanto, possvel dife- decorrente da reabsoro tubular de Na e
renciar IRA de IRC e, adicionalmente, pela diferenciao H2O e conseqentemente aumento da
da relao parnquima sinusal e tamanho cortical, sugerir concentrao urinria de uria e creatinina.
IRC com rins de tamanho normal (diabetes, mieloma). Essa relao est diminuda na IRA renal
Alternativamente, o uso da cintilografia renal pode auxi-
( 30 e 20, respectivamente) pelo dano
liar na avaliao da perfuso renal (v. Cap. 20).
tubular
Em casos de forte suspeita ou confirmao de obstru-
o urinria, esto indicados estudos urolgicos, como a Eosinofilia no sangue perifrico em
cistoscopia e a pielografia ascendente. Alm de fins diag- associao com sedimento urinrio
nsticos (obstruo por clculos ou tumores ou cogulos) contendo hematria e leucocitria (com
so teis na colocao de cateteres ureterais para a desobs- intenso predomnio de eosinfilos) pode
truo e como avaliao pr-operatria para posteriores sugerir nefrite intersticial aguda
desvios do fluxo urinrio.
Bipsia Renal TRATAMENTO

A bipsia renal precoce (um a cinco dias) est indicada Tratamento da IRA Pr-Renal
quando h suspeita de ser a IRA decorrente de uma doen-
a sistmica (por exemplo: vasculite), de uma glomerulo- Quando a IRA decorrer de deficincia no volume extra-
nefrite aguda (por exemplo: lpus), de uma nefrite inters- celular, a reposio hdrica deve ser feita de modo a resta-
ticial aguda quando houver suspeita de necrose cortical belecer a quantidade de lquido perdida, associando-se
bilateral, ou na ausncia de diagnstico clnico provvel. com adequada correo eletroltica (v. Cap. 10). Metade da
A bipsia nos fornecer bases para justificar uma terapu- deficincia hdrica estimada deve ser reposta nas primei-
tica mais agressiva (corticides, agentes citotxicos, plas- ras 24 horas e, usualmente, o volume urinrio aumenta em
4 horas. Todavia, em pacientes idosos ou com doena rede K feita por meio das medidas teraputicas anterior-
nal prvia, a oligria pode persistir por mais tempo. Nas mente discutidas. Lembrar de ajustar todas as drogas que
situaes em que a IRA pr-renal decorrente da diminui- tenham alterao de seu metabolismo pela presena de
o do volume sangneo efetivo, a teraputica orienta-se alterao na funo renal.
pela fisiopatologia da doena desencadeante, como referi- O principal responsvel pela liberao orgnica de re-
do a seguir: sduos de nitrognio o metabolismo de protenas, resul-
Insuficincia cardaca congestiva (ICC) uso de ino- tando em elevao da carga de uria, de cidos metabli-
trpicos positivos. Quando necessrio, associar o uso de cos (sulfatos, fosfatos, cidos orgnicos) e de potssio. Ini-
drogas vasodilatadoras (hidralazina, prazosina, captopril) cialmente, devemos considerar que 100 g/dia de carboi-
para diminuir a ps-carga; freqentemente, o uso combi- dratos so suficientes para diminuir o catabolismo proti-
nado restaura a diurese por melhor perfuso renal. Entre- co. Alm disso, o suprimento adicional de calorias na for-
tanto, em alguns pacientes pode haver persistncia de al- ma de gorduras e de quantidades adequadas de protena
gum grau de azotemia pr-renal, o qual deve ser encarado previne um balano nitrogenado negativo. Quando o su-
pelo mdico como um problema participante do quadro primento correto de carboidratos fornecido em associa-
clnico e perfeitamente controlvel. o com protenas que contenham aminocidos de alto
Sndrome nefrtica a teraputica mais racional ori- valor biolgico (essenciais), ocorre balano positivo de ni-
entada para a correo da doena de base, seja pelo uso de trognio, com a vantagem de a uria e outros compostos
corticides, seja de drogas citotxicas. Entretanto, em de- nitrogenados serem utilizados para a sntese de aminoci-
terminados estados patolgicos primrios que se manifes- dos no-essenciais. Ocorre ento concomitante melhora
tam por sndrome nefrtica (glomerulonefrite membrano- dos sintomas clnicos e diminuio na concentrao plas-
sa, diabetes), o tratamento pode restringir-se somente ao mtica de uria. Portanto, uma dieta com 1.800 a 2.500
controle de hidratao e uso criterioso de diurticos. kcal/dia e 0,5 g/kg/dia de protena de alto valor biolgi-
Cirrose evitar desequilbrios hemodinmicos fun- co aconselhvel para pacientes com IRA que estejam com
damental para se impedir a evoluo do paciente cirrtico boa aceitao oral. Nas situaes em que for necessria a
para sndrome hepatorrenal. Quando j estabelecida, o utilizao de nutrio parenteral, glicose hipertnica e
prognstico torna-se reservado com evoluo para bito aminocidos essenciais devem ser administrados. Diferen-
em mais de 90% dos casos. Em situaes de oligria, cui- temente, alguns autores sugerem que a quantidade de pro-
dadosa expanso salina e uso de espironolactona, isolada- tenas fornecidas deve ser mantida normal (1 g/kg/dia) e
mente ou em associao com furosemida, melhoram a diu- a dilise realizada quando necessrio. Haveria menor ris-
rese em at 80% dos doentes. co de desnutrio e menor incidncia de processos infec-
Freqentemente, a observao do paciente com azote- ciosos.
mia pr-renal feita apenas com o exame clnico. Entretan- Dilise precoce e freqente deve ser utilizada para man-
to, monitorizao invasiva pode ser necessria quando ter uria abaixo de 180 mg/dl e creatinina inferior a 8 mg/
vigorosa terapia hdrica indispensvel ou quando se des- dl. Esses nveis previnem os sintomas clnicos da uremia,
conhece a tolerncia do paciente a grandes reposies de melhoram o estado nutricional do paciente e podem, indis-
volume. Nessas situaes, indica-se a utilizao de cateter cutivelmente, diminuir o risco de sangramento e infeces.
Pacientes com significativa destruio tecidual (rabdo-
venoso central para a medida de presso venosa de trio
milise, traumatismo, queimadura, septicemia, ps-opera-
direito (PVC), ou mesmo de um cateter de Swan-Ganz
trio de cirurgias extensas) tm elevada produo de uria
(presso do capilar pulmonar) para melhor avaliao he-
e usualmente necessitam de hemodilise quando se apre-
modinmica.
sentam com IRA. A hemodilise tambm est indicada em
quadros de IRA por intoxicao exgena por metanol e
Tratamento da IRA Renal etilenoglicol, visto seu efeito em remover toxinas rapida-
mente. A hemodilise deve ser mantida por 4 ou mais ho-
No h benefcios na utilizao de diurticos na IRA. ras e diariamente se for necessrio. O maior perigo o san-
Uma vez caracterizada, rigoroso controle hidroeletroltico gramento e, portanto, em pacientes de alto risco, doses
deve ser mantido. A reposio de volume deve ser restrin- reduzidas de heparina ou heparinizao regional devem
gida a 400 ml/dia acrescido do dbito urinrio. O balano ser utilizadas. As complicaes hidroeletrolticas so seme-
de sdio deve ser controlado por meio de uma dieta pobre lhantes s da dilise peritoneal, porm ocorrem mais agu-
em Na (1 g/dia) nos pacientes que no esto sendo sub- damente e, assim, necessitam de pronto tratamento.
metidos a dilise, porm, com maior liberdade (at 3 g/dia) Nos ltimos anos, procedimentos dialticos ditos espe-
quando j em programa dialtico. Adicionalmente, corri- ciais e contnuos tm ganho grande espao como instru-
gir eventual acidose quando o pH plasmtico estiver me- mentos teraputicos para reposio da funo renal na IRA.
nor do que 7,25 ou o HCO3 inferior a 12 mEq/L (v. Cap. Os procedimentos de hemofiltrao e hemodiafiltrao so
11). Manuteno em valores normais do nvel plasmtico utilizados freqentemente para a reposio de funo re-
captulo 21 397
nal e clareamento de substncias txicas em pacientes cri- Os shunts arteriovenosos (shunt de Quinton-Scribner,
ticamente enfermos (v. tambm Cap. 50). Diferentes opes shunt AV) representam outra alternativa. Nesta tcnica,
tcnicas de tratamento so utilizadas dependendo das con- implanta-se cirurgicamente um par de cnulas conectan-
dies dos pacientes, porm quase sempre as diferentes do uma artria a uma veia das extremidades (antebrao ou
modalidades so utilizadas de maneira contnua. Assim, perna), formando uma fstula externa. Apesar do baixo
bastante comum o uso do termo terapia contnua de re- risco de sangramento e maior liberdade no manuseio do
posio renal (CRRT). A hemodiafiltrao intermitente paciente, existe a necessidade do implante cirrgico e os
tambm utilizada para pacientes com insuficincia renal riscos de coagulao e de infeco. Alm disso, o fluxo
crnica em alguns centros especializados na Europa. sangneo relativamente baixo, podendo resultar em is-
quemia da extremidade em questo.
Nos anos 80, alguns autores introduziram variantes dos
Pontos-chave:
cateteres de duplo lmen. Os cateteres de duplo lmen de
No h benefcios na utilizao de longa permanncia (PermcathTM e outros) so de silstico
diurticos na IRA inseridos cirurgicamente, sendo que um tnel subcutneo
Dilise precoce e freqente deve ser construdo para a sua via de sada. O cateter firmemente
utilizada para manter uria abaixo de 180 fixado no tnel devido presena de um cuff. Tais catete-
res so mais flexveis e biocompatveis, implicando menor
mg/dl e creatinina inferior a 8 mg/dl
risco de trombose venosa. Alm disso, a presena do tnel
Pacientes com significativa destruio
subcutneo na via de sada e de um cuff no cateter reduz a
tecidual (rabdomilise, traumatismo, taxa de infeces no local e, conseqentemente, de bacte-
queimadura, septicemia, ps-operatrio de remia.
cirurgias extensas) tm elevada produo Outra variante introduzida mais recentemente o cate-
de uria e usualmente necessitam de ter de Tesio. Na verdade, este cateter constitudo por dois
hemodilise quando se apresentam com cateteres separados, ou seja, com os lumens arterial e ve-
IRA noso do circuito separados, porm com a extremidade ex-
Os procedimentos de hemofiltrao e terna dos cateteres juntando-se em uma s pea. Durante
hemodiafiltrao so utilizados a implantao cirrgica, o cateter venoso implantado al-
guns centmetros mais profundamente para evitar recircu-
freqentemente para a reposio de funo
lao. Devido ao grande calibre (10 Fr), estes cateteres per-
renal e clareamento de substncias txicas
mitem alto fluxo de sangue.
em pacientes criticamente enfermos
Fora Motriz do Sangue

CONDIES BSICAS Ao optarmos por acessos vasculares arteriovenosos (pun-
PARA A CRRT o percutnea de artria e veia femoral ou shunt AV), o gra-
diente de presso do lado arterial para o lado venoso do cir-
cuito pode funcionar como fora motriz para o sangue pas-
Acesso Vascular sar por um sistema de baixa resistncia (hemofiltrao). Quan-
A necessidade de um acesso vascular para HD ou he- do utilizamos somente cateteres venosos, no h gradiente
mofiltrao em pacientes com IRA habitualmente tem- de presso e se faz necessria uma bomba para impulsio-
porria. Os mtodos para estabelecer esse acesso envolvem nar o sangue. As mquinas de HD e de hemofiltrao veno-
a puno percutnea de um grande vaso sangneo (jugu- venosa so providas de bombas de rolete para tal propsi-
lar interna, subclvia ou femoral). Atualmente, os catete- to. Tambm se podem utilizar bombas de rolete avulsas para
res venosos de duplo lmen so os mais populares, porm realizao de ultrafiltrao lenta contnua (SCUF).
so calibrosos e apresentam risco de trombose ou esteno-
se tardia da veia subclvia. Dialisador
Outra via de acesso que podemos utilizar a introdu-
o de cateteres mais calibrosos, por puno percutnea, Os filtros de HD podem ter duas formas bsicas de ar-
na artria e veia femorais. As vantagens desse mtodo so quitetura: filtro capilar e filtro de placas paralelas. Os fil-
o alto fluxo sangneo e a baixa incidncia de coagulao tros capilares so mais utilizados do que os de placas pa-
e infeco local. Entretanto, este tipo de acesso exige o con- ralelas. Os filtros de placas paralelas esto associados a uma
finamento do paciente ao leito. Alm disso, existe o risco maior taxa de coagulao do sistema e geralmente a caixa
de hematoma local ou retroperitoneal, alm de isquemia que os aloja opaca, no permitindo a visualizao dos
distal se os vasos apresentarem estenose. cogulos.
As membranas que equipam os dialisadores podem ser regional, adicionando-se a necessidade de monitorizao
classificadas em trs tipos: celulose, celulose modificada e do clcio inico, os riscos de hipo- ou hipercalcemia e al-
sinttica. A celulose obtida por meio do processamento calose metablica (pela converso do citrato em bicarbo-
do algodo e, at recentemente, o tipo de membrana mais nato no fgado). Alm da heparina e do citrato, outro anti-
comumente encontrado nos dialisadores era o cuprofane. coagulante promissor a prostaciclina. Por enquanto, os
Essa membrana tem alta permeabilidade para pequenas inconvenientes para essa substncia so o risco de hipoten-
molculas, PM 200 dltons e baixa para molculas mai- so arterial e o alto custo do tratamento. Tambm poss-
ores. As membranas sintticas incluem a poliacrilonitrila vel realizar procedimentos dialticos com CRRT sem o uso
(PAN), a polissulfona, a poliamida, o policarbonato e o de anticoagulantes. Neste caso, utilizam-se freqentes la-
polimetilmetacrilato. Essas membranas so mais perme- vagens do circuito da CRRT com soluo salina a 0,9% (100
veis a molculas mdias e grandes do que o cuprofane. ml a cada 30 minutos) (v. Cap. 50).
Esses filtros, por apresentarem alta capacidade de UF e
serem altamente permeveis aos solutos urmicos, permi-
tem a utilizao do transporte por conveco, mimetizan- Soluo de Dilise
do a filtrao glomerular (v. tambm Cap. 50).
Durante a HD, uma soluo infundida no comparti-
mento externo do filtro dialisador, entrando em contato
Anticoagulao com a membrana dialtica. Com a finalidade de manter o
equilbrio eletroltico e cido-bsico no organismo, a solu-
Decorrente da natureza artificial de um sistema de o de dilise deve conter quantidades adequadas de ons
CRRT, existe ativao de complemento, cininas, cascata da como sdio, potssio, clcio etc. Assim, certos ons apre-
coagulao e agregao plaquetria com formao de trom- sentam concentrao baixa na soluo dialisadora com a
bos em seu interior. A coagulao do sangue no filtro dia- finalidade de promover sua remoo do plasma (potssio),
lisador leva diminuio progressiva da rea de superf- enquanto outros apresentam concentrao equilibrada (s-
cie de filtrao. Assim, necessrio obter-se anticoagula- dio). Devido perda de grandes quantidades de bicarbo-
o eficaz do sangue durante a passagem pelo filtro, po- nato e acidose da insuficincia renal, necessria a sua
rm, sem anticoagular excessivamente o paciente. A anti- reposio. A reposio feita mediante tampo usado no
coagulao mais freqentemente empregada a heparini- banho de dilise, que pode ser o acetato de sdio ou o pr-
zao. O sistema passa inicialmente por uma pr-lavagem
prio bicarbonato. O acetato tem como vantagem o poder
com soro heparinizado (5.000 UI de heparina para um li-
de inibir o crescimento bacteriano na soluo dialisadora,
tro de soro fisiolgico) e infuso de heparina em bolo ou
o que vem reduzir a quantidade de fragmentos bacteria-
por infuso contnua para manter o tempo de tromboplas-
nos que podem ser absorvidos pelo sangue durante a HD
tina parcial ativado (TTPa) ou o tempo de coagulao ati-
(com conseqente ativao de produo de citocinas). En-
vado (TCa) uma e meia a duas vezes superior ao valor
tretanto, os eventos metablicos ligados converso do
normal. Geralmente, isto requer uma dose em torno de
acetato em bicarbonato no fgado produzem um efeito
1.000 UI/hora, devendo-se proceder monitorizao do
vasodilatador com risco de hipotenso arterial durante a
TTPa durante o tratamento. Nos procedimentos dialticos
HD. As solues com bicarbonato de sdio esto relacio-
prolongados ou contnuos, recomenda-se a heparinizao
nadas a uma menor ocorrncia de episdios hipotensivos.
contnua. A anticoagulao com heparina pode ser feita
Como inconveniente, favorecem a precipitao, formando
regionalmente, infundindo-se sulfato de protamina no fi-
sais de clcio, promovendo uma reposio inadequada
nal do circuito venoso (l ml para cada 1.000 UI de hepari-
desse on e tambm ocasionando problemas na manuten-
na). Tecnicamente, a heparinizao regional complicada
e mais cara, por exigir a utilizao de duas bombas de in- o do equipamento. Essas dificuldades so contornveis
fuso e a monitorizao freqente (3 a 4 vezes por dia) do com a utilizao de mquinas de proporo.
TTPa do sistema de CRRT e do paciente.
O citrato trissdico uma das alternativas heparini- Soluo de Reposio
zao. Seu princpio de ao a quelao do clcio inico,
que co-fator importante para a ao de vrias enzimas da As solues de reposio so utilizadas somente nas
cascata de coagulao. Nesse tipo de anticoagulao, infun- modalidades onde o objetivo o transporte de solutos por
de-se o citrato trissdico (2 mol/l,5 litro de soro fisiolgi- conveco, ou seja, hemofiltrao arteriovenosa contnua
co para 4 horas de HD) na via arterial da CRRT, fazendo- (CAVH) e hemodiafiltrao arteriovenosa contnua
se a reposio do clcio na linha venosa, com cloreto de (CAVHD). Como os objetivos de controle eletroltico so
clcio a 5% (120 ml em 4 horas). importante a monitori- os mesmos que os da HD intermitente, a soluo tem com-
zao freqente dos nveis de clcio inico. Apesar de se posio semelhante. Entretanto, ao contrrio das solues
mostrar um excelente anticoagulante, seu uso torna-se lide reposio, a soluo de dilise na HD intermitente no
mitado pelos motivos justificados para a heparinizao necessita ser estril. Assim, faz-se necessria a aquisio de
captulo 21 399
uma soluo adequada, ou a composio de uma soluo uso do filtro de alta permeabilidade (hemofiltro), utiliza-
no hospital, a partir da soluo de Ringer. Alternativamen- se o gradiente de presso arteriovenoso do paciente para
te, pode-se utilizar soluo de dilise peritoneal, que apre- impulsionar o sangue na CRRT. Como a CAVH um pro-
senta composio adequada, com exceo da elevada quan- cesso contnuo de remoo de lquido e substncias ur-
tidade de glicose. No Quadro 21.2 pode-se observar a com- micas por conveco, h necessidade de retirada e reposi-
posio das diferentes solues. A prescrio desta ou da- o de grandes volumes de lquido. Essa tcnica til para
quela soluo depender da disponibilidade e da necessi- manter o paciente seco, preservando a estabilidade he-
dade de cada paciente. modinmica. Por outro lado, o clearance mdio de uria na
CAVH em torno de 10 ml/min, sendo freqentemente
insuficiente para o controle adequado do nvel de uria em
TERAPIAS CONTNUAS DE pacientes graves hipercatablicos (v. tambm Cap. 50).
Nesta modalidade, um hemofiltro de baixa resistncia
REPOSIO DA FUNO RENAL interposto entre as vias arterial e venosa (volume total
de sangue prximo a 75 ml) sem necessidade de bomba de
Os mtodos hemodialticos podem ser divididos em HD sangue. Como banho de dilise, infundimos soluo dia-
intermitente, onde geralmente so utilizados filtros de menor lisadora por gravidade e em fluxo contrrio ao do sangue.
permeabilidade, e nas terapias contnuas de reposio renal O lquido efluente drenado para um coletor de fluidos
ou CRRT, onde so utilizados filtros da altssima permeabili- (coletor de urina em sistema fechado, por exemplo), sen-
dade (hemofiltros). A grande variedade de tcnicas de CRRT do a aferio horria. O volume infundido subtrado do
desenvolvidas levou a uma confuso de nomenclatura. medido na unidade de tempo e anotado como UF. O cole-
tor quando abaixo do nvel do capilar gera uma presso
negativa, no compartimento externo do hemofiltro, pro-
Ultrafiltrao Lenta Contnua (SCUF) porcional altura da coluna de ultrafiltrado. A combina-
Na SCUF, o gradiente de PTM determina o transporte de o dessa presso negativa com a presso positiva exerci-
gua. O propsito desta terapia to-somente o controle da pelo sangue determina a PTM e conseqentemente a
volmico, assim, no h reposio do volume ultrafiltrado velocidade de UF. O fluxo sangneo, por sua vez, de-
e o clearance de solutos mnimo. O acesso vascular pode terminado pela presso arterial mdia, resistncia impos-
ser arteriovenoso ou venovenoso. Podem-se tambm usar ta pelo conjunto de vias, capilar e viscosidade sangnea.
filtros de diferentes permeabilidades. Apesar de no se uti- A reposio de fluidos pode ser feita na linha arterial,
lizar soluo dialisadora, pode ser mais seguro realizar-se o antes do filtro (CAVH pr-dilucional) ou na linha venosa,
procedimento com uma mquina de HD com monitores aps o filtro (CAVH ps-dilucional). A pr-dilucional pode
acoplados (detector de bolhas, monitores de presso do sis- reduzir o fluxo efetivo de sangue e conseqentemente o clear-
tema etc.) do que com uma bomba de roletes isolada. ance. Por outro lado, a pr-dilucional est associada a ta-
xas consideravelmente menores de coagulao do sistema.
Hemofiltrao Arteriovenosa Contnua

Hemodiafiltrao Arteriovenosa Contnua
A CAVH sem bombas foi descrita em 1977 por Kramer
et al., embora o conceito de diafiltrao j houvesse sido Esta modalidade muito semelhante CAVH, porm
introduzido 10 anos antes. Nesse procedimento, alm do uma soluo de dilise infundida de maneira contnua
Quadro 21.2 Composio das diferentes solues de reposio utilizadas em CRRT
Soluo Fluido Fluido

de de Dilise de
Ringer-lactato Peritoneal Hemodiafiltrao
Glicose (mg/dl) 1.360 100

Sdio (mEq/L) 130 132 140
Potssio (mEq/L) 4,0 2,0
Cloreto (mEq/L) 109 96 117
Clcio (mEq/L) 2,7 3,5 3,5
Magnsio (mEq/L) 0,5 1,5
Lactato (mEq/L) 28 40 30
no compartimento externo do filtro. Isto adiciona o trans- tes com doenas abdominais no-esclarecidas, ou com
porte convectivo ao transporte difusional. Assim, esta peritnio aberto, ou ainda com cirurgia abdominal re-
modalidade habitualmente prescrita quando se necessi- cente, no devem ser submetidos dilise peritoneal. Por
ta de clearances maiores para se atingir o controle metab- outro lado, em pacientes com ditese hemorrgica ou que
lico do paciente. apresentem contra-indicao para heparinizao, a DP
pode ser o mtodo de escolha. Existem outras situaes
especiais, como nos pacientes com insuficincia heptica
Hemodiafiltrao Venovenosa Contnua aguda ou crnica, nos quais, apesar de no se ter demons-
Existem situaes em que a CAVHD impraticvel, trado maior sobrevida com a DP, reconhecida a maior
quer pela ausncia de presso de perfuso arterial, quer estabilidade do sdio plasmtico (melhor controle da hi-
pela dificuldade em se obter um acesso arteriovenoso ade- ponatremia) e da glicemia (melhor controle da hipoglice-
quado. Para esses casos, uma variante da CAVHD utilizan- mia) com esse tratamento. Alm disso, em situaes clni-
do um cateter venoso de duplo lmen posicionado na veia cas que envolvem o risco de hipoglicemia (intoxicao por
central e um aparelho equipado com bomba de sangue, hipoglicemiantes orais), a DP tambm pode ser indicada.
monitor de presso venosa e detector de bolhas de ar tem Outra possvel indicao especial no aquecimento inter-
sido usada. Essa tcnica chamada de CVVHD. A intro- no lento do paciente com hipotermia grave.
duo de uma mquina moderna operando de forma inin- Devemos ressaltar que os procedimentos contnuos de
terrupta tem a vantagem de garantir fluxo constante usan- HD esto sendo usados com freqncia cada vez maior
do um fcil acesso venoso. Por outro lado, a complexida- na UTI. Por outro lado, o maior clearance de drogas im-
de do funcionamento com os potenciais riscos de aciden- plica reajuste mais freqente de dose, principalmente de
tes (embolia gasosa) pode causar uma certa apreenso na antibiticos (notadamente a vancomicina e os aminogli-
equipe de enfermagem. cosdeos).
Escolha do Mtodo Dialtico BIBLIOGRAFIA SELECIONADA

Ao escolher o mtodo dialtico devemos considerar os
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Quadro 21.3 Clearance de uria obtido com diferentes mtodos dialticos
DP HD HDI CAVH CAVHD CVVHD

Prescrio
2 litros/h 3 4h/semana 7 4h/semana 0,5 litro/h 1 litro/h 2 litros/h
ml/min 16,7 14,3 33,3 6,9 14,2 32

litros/dia 24 21 48 10 211 48
litros/semana 168 144 336 70 144 336
captulo 21 401
KWON, T.H.; FROKIAER, J.; HAN, J.S.; KNEPPER, M.A.; NIELSEN, S. SCHOR, N.; BOIM, M.A.; PAVO DOS SANTOS, O.F. In: Insuficincia
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Captulo
Glomerulonefrites Primrias
22 Maria Fernanda C. Carvalho, Marcello F. de Franco e Vitor A. Soares (In Memoriam)
FISIOPATOLOGIA DOS SINAIS E SINTOMAS DAS GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP)

GLOMERULONEFRITES Anatomia patolgica
Proteinria Etiopatogenia
Queda da filtrao glomerular Tratamento
Hematria Glomerulonefrite membranoproliferativa e transplante renal
Reteno de sdio GLOMERULONEFRITE POR LESES MNIMAS
Alteraes metablicas Anatomia patolgica
Tratamento inespecfico Etiopatogenia
Diagnstico da glomerulonefrite Tratamento
GLOMERULONEFRITE PS-ESTREPTOCCICA GLOMERULOSCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR
Anatomia patolgica Anatomia patolgica
Etiopatogenia Etiopatogenia
Tratamento Tratamento
GLOMERULONEFRITE CRESCNTICA Glomerulosclerose focal e segmentar e transplante
Anatomia patolgica GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA
Etiopatogenia Anatomia patolgica
Tratamento Etiopatogenia
Glomerulonefrite crescntica e transplante Tratamento
NEFROPATIA POR IgA Glomerulonefrite membranosa e transplante
Anatomia patolgica DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Etiopatogenia BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
Tratamento ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Nefropatia por IgA e transplante
As glomerulonefrites so classificadas de acordo com As conseqncias da agresso glomerular so basica-

a presena ou ausncia de doena sistmica, com a apre- mente: proteinria, hematria, queda de filtrao glome-
sentao clnica e quanto ao seu modo de instalao e pro- rular e reteno de sdio. Dependendo principalmente da
gresso. intensidade e do tipo da agresso, pode haver predomnio
Quando as glomerulopatias aparecem isoladamente, de um sinal sobre outro, dando origem a diferentes apre-
so classificadas como primrias, e quando esto associ- sentaes clnicas: sndrome nefrtica, sndrome nefrtica,
adas a doenas sistmicas, tais como lpus eritematoso e no-nefrtica e no-nefrtica.
sistmico, diabetes etc., so classificadas como secund- Sndrome nefrtica descrita como o aparecimento s-
rias. Neste captulo trataremos apenas das glomerulone- bito de edema, hipertenso arterial e hematria geralmente
frites primrias. macroscpica.
captulo 22 403
Sndrome nefrtica foi originariamente definida como Nas glomerulopatias tem sido demonstrado que existe
proteinria de 24 horas acima de 3,5 g, acompanhada de perda de cargas aninicas e aumento da densidade de
hipoalbuminemia, hipercolesterolemia e edema. O enten- poros no-discriminantes da membrana basal glomerular,
dimento de que as trs ltimas alteraes so apenas con- o que leva ao aumento da sua permeabilidade com conse-
seqncia da intensidade da proteinria levou definio qente proteinria. Nas glomerulopatias onde ocorre ape-
mais recente de sndrome nefrtica, que : proteinria nas perda de carga (glomerulonefrite por leses mnimas),
macia, com tendncia a edema, hipoalbuminemia e hiper- as protenas encontradas na urina so basicamente albu-
colesterolemia. mina e transferrina, enquanto naquelas onde ocorre au-
Na apresentao no-nefrtica e no-nefrtica so clas- mento da densidade de poros no-discriminantes (glome-
sificados aqueles casos de glomerulonefrites que no se rulonefrite membranosa, glomerulonefrite membranopro-
encaixam nas classificaes anteriores. liferativa, glomerulosclerose focal e segmentar), alm de
Como ser visto posteriormente, uma mesma glomeru- albumina e transferrina, encontram-se tambm protenas
lonefrite pode ter diversas apresentaes clnicas em dife- de maior peso molecular, como por exemplo imunoglobu-
rentes indivduos, ou at um mesmo indivduo pode ma- linas.
nifestar durante a sua evoluo vrias apresentaes cl- A maior parte das glomerulonefrites so mediadas pelo
nicas. sistema imune, quer pela deposio de imunocomplexos
Raramente as glomerulonefrites podem evoluir para circulantes, quer pela reao antgeno-anticorpo in situ.
insuficincia renal terminal em questo de semanas ou Essas reaes ativam o sistema complemento, o que, dire-
meses, e quando isto ocorre, elas so classificadas como ta ou indiretamente, leva ao aumento de permeabilidade
glomerulonefrite rapidamente progressiva, independente- da membrana basal glomerular, resultando em protein-
mente do tipo histolgico. Inicialmente, este termo foi uti- ria (v. Cap. 21).
lizado como sinnimo de glomerulonefrite crescntica, Tem sido demonstrado que nas diferentes glomerulo-
porm, o reconhecimento de que esta nem sempre apre- nefrites experimentais existe aumento da presso hidros-
senta deteriorao rpida da funo renal e de que outras ttica dentro do capilar glomerular e que esse aumento
glomerulonefrites podem evoluir rapidamente para insu- outro fator importante na gnese da proteinria.
ficincia renal terminal fez com que este uso fosse aban-
donado.
Estas classificaes tm objetivo apenas didtico e ser- Queda da Filtrao Glomerular
vem somente como orientao, quando se est frente a um
A filtrao glomerular depende basicamente de dois
portador de glomerulonefrite.
fatores: a presso intraglomerular e o coeficiente de per-
meabilidade da membrana glomerular (v. Cap. 3). Nas
glomerulonefrites experimentais, onde esses parmetros
FISIOPATOLOGIA DOS SINAIS podem ser quantificados, tem sido demonstrado que exis-
E SINTOMAS DAS te aumento da presso hidrosttica e queda do coeficiente
de ultrafiltrao. Estudos realizados em seres humanos,
GLOMERULONEFRITES onde esses parmetros so deduzidos, tm sido compat-
veis com esses achados.
Proteinria Vrios fatores, tais como a retrao dos podcitos (que
ocorre em pacientes com sndrome nefrtica, independen-
A membrana basal glomerular um gel com carga el-
temente do tipo histolgico), a infiltrao de neutrfilos
trica negativa, que apresenta grande quantidade de poros
ocluindo as fenestraes do endotlio e a diminuio da
pequenos, denominados poros discriminantes, e baixa den-
rea filtrante da membrana basal ocasionada pela esclero-
sidade de poros grandes, denominados poros no-discrimi-
se glomerular, tm sido propostos para explicar a queda
nantes. Essas caractersticas fazem com que ela seja altamen-
te permevel gua e pequenas molculas, tais como uria, do coeficiente de permeabilidade da membrana basal.
creatinina, glicose etc., e praticamente impermevel a ma-
cromolculas, como por exemplo imunoglobulinas. Hematria
Em molculas com tamanho intermedirio, a carga el-
trica outro fator que influencia na permeabilidade da O mecanismo de hematria nas glomerulopatias muito
membrana basal glomerular. A albumina plasmtica, por pouco estudado. O que se aceita hoje que no curso da
exemplo, apresenta raio molecular de 33 e, quando em agresso renal acabam ocorrendo solues de continuida-
soluo no plasma, apresenta carga negativa. Pelo seu tade na membrana basal glomerular, atravs das quais ocorre
manho ela poderia atravessar a membrana basal, porm o a passagem de hemcias para o espao de Bowman. Esta
fato de ela apresentar carga negativa faz com que a sua se faz atravs de diapedese, o que provoca intensa altera-
passagem atravs desta membrana seja desprezvel. o da sua forma, e, por isso, a maior parte dos eritrcitos
404 Glomerulonefrites Primrias
encontrados na urina de pacientes com glomerulopatias de de albumina filtrada reabsorvida pelos tbulos pro-
apresenta alteraes quanto sua morfologia (hemcias ximais. Nas situaes onde existe aumento dessa filtrao
dismrficas). ocorre aumento da reabsoro tubular. A albumina reab-
sorvida catabolizada, o que contribui para hipoalbumi-
nemia.
Reteno de Sdio (v. Cap. 10) As alteraes lipdicas encontradas na sndrome nefr-
Outra alterao muito freqente nas glomerulopatias tica relacionam-se diretamente com os nveis de albumina
a reteno de sdio, que se manifesta clinicamente por plasmtica. A hipoalbuminemia um estmulo para o au-
mento da sntese protica pelo fgado, o que leva maior
edema e hipertenso arterial.
sntese de lipoprotenas de baixa densidade e de muito
O edema presente nos pacientes portadores de nefropa-
baixa densidade; como as primeiras so carreadoras de
tia tem sido explicado por dois mecanismos diferentes. Nos
colesterol e as segundas de triglicrides, ocorre hipercoles-
pacientes portadores de nefropatia sem hipoalbuminemia,
terolemia e hipertrigliceridemia. Acresce-se a isso o fato de
ele tem sido imputado reteno primria de sdio pelo
que hipoalbuminemias muito intensas inibem a liplise.
rim lesado, com aumento da volemia, aumento da presso
O encontro de hipocalcemia no incomum na sndro-
hidrosttica intravascular e extravasamento de lquido
me nefrtica. Como parte do clcio plasmtico est ligada
para o interstcio, com conseqente aparecimento de ede-
albumina, esta pode ser explicada parcialmente pela
ma. Nos pacientes onde ocorre hipoalbuminemia esta tem
queda da concentrao plasmtica desta protena. Pode-se
sido responsabilizada pela formao do edema. Assim,
observar tambm queda do clcio inico, que explicada
nestes casos ocorreria perda de protenas pelo rim, com
pela perda urinria de protenas ligadas ao metabolismo
conseqente hipoalbuminemia, e diminuio da presso
desse on [1,25(OH)2 colecalciferol e 24,25(OH)2 colecalci-
onctica do plasma; essa diminuio levaria a extravasa- ferol].
mento de lquido para o interstcio com formao de ede- Outras complicaes relativamente comuns na sndro-
ma, levando hipovolemia, o que ativaria diferentes sis- me nefrtica, como tromboses ou infeces repetidas, so
temas de reteno de sdio (ativao do sistema renina- decorrentes, pelo menos parcialmente, da perda urinria
angiotensina, do sistema simptico e diminuio do fator de fatores antitrombticos e de imunoglobulinas, respec-
natriurtico), agravando o edema. tivamente.
Nos ltimos anos tm surgido evidncias de que a hipo-
albuminemia como principal causa do edema na sndrome
nefrtica deve ser questionada. Assim, menos de 50% de Tratamento Inespecfico
pacientes portadores de analbuminemia congnita apresen-
O tratamento especfico de cada glomerulopatia ser
tam edema; a volemia de pacientes com sndrome nefrtica
discutido separadamente, porm algumas medidas toma-
est normal ou aumentada em 70% dos casos; a concentra-
das, independentemente do tipo histolgico, sero discu-
o intersticial de albumina nos pacientes nefrticos encon-
tidas neste item.
tra-se em nveis semelhantes concentrao plasmtica e,
Como foi dito anteriormente, um dos possveis meca-
portanto, no existe a diferena de presso onctica entre o
nismos que contribuem na gnese da proteinria o au-
intravascular e o interstcio; nos pacientes que apresentam
mento da presso intraglomerular. Esta depende basica-
remisso da sndrome nefrtica a excreo urinria de s-
mente do fluxo sanguneo glomerular e da resistncia que
dio antecede o aumento da albumina plasmtica. A expan-
o glomrulo ope a esse fluxo. O primeiro depende dire-
so da volemia de pacientes nefrticos resulta em discreto
tamente da presso arterial sistmica e inversamente da
aumento da natriurese. Alm do mais, tem sido demonstra-
resistncia da arterola aferente.
do que animais de experimentao com nefropatia unilate-
Os antiinflamatrios no-hormonais inibem a sntese de
ral apenas retm sdio no rim lesado. Por estes motivos, hoje
prostaglandinas, que so vasodilatadores da arterola afe-
se acredita que, mesmo nos pacientes com hipoalbuminemia,
rente, promovendo vasoconstrio desta arterola, com
a origem do edema a maior reteno de sdio provocada conseqente diminuio da presso intraglomerular e da
pela leso renal e no conseqente s alteraes sistmicas. proteinria.
Nos glomrulos, a angiotensina II induz vasoconstrio
Alteraes Metablicas da arterola eferente e das clulas mesangiais, levando ao
aumento da presso intraglomerular; portanto, quando a
O nvel de albumina srica do paciente com sndrome sua sntese inibida, ocorre diminuio desta presso. Por
nefrtica resultado de um balano onde os fatores mais esse motivo, os inibidores da enzima de converso da an-
importantes so: a intensidade e a durao da perda uri- giotensina I tm sido utilizados como droga antiprotein-
nria e a sntese heptica aumentada. rica, com bons resultados.
Outro fator que influencia este balano o aumento do Ambos os grupos de drogas citadas podem induzir
catabolismo protico. Normalmente a pequena quantida- queda de filtrao glomerular, que reversvel com a sua
captulo 22 405
retirada. Em pacientes nos quais a filtrao glomerular no Diagnstico da Glomerulonefrite

se apresenta muito comprometida, essa piora da filtrao
no deve ser motivo para a suspenso da droga. A suspeita clnica de glomerulonefrite geralmente
Outro modo de se tentar diminuir a presso intraglome- bastante fcil. A principal queixa do paciente de edema
rular, e com isso a proteinria, o uso de dietas hipoproti- acompanhado ou no de hipertenso arterial e hematria.
cas, uma vez que essa dieta promove a vasoconstrio da Sinais e sintomas de insuficincia cardaca secundria a
arterola aferente. A sua eficcia na reduo da proteinria hipervolemia (dispnia, hepatomegalia, estase jugular) e
a longo prazo, em seres humanos, ainda discutvel. de uremia (perda de peso, fraqueza, anorexia, anemia,
O tratamento do edema deve ser feito preferencialmente nuseas, vmitos etc.) podem estar presentes.
com diurticos de ala. Estes so substncias catinicas, de O diagnstico de leso glomerular se faz principalmen-
pequeno peso molecular, que aps atingirem a corrente te atravs do exame de urina. Assim, proteinria uma
sangunea se ligam albumina. No rim eles so captados alterao praticamente obrigatria em todo paciente com
pelas clulas do tbulo proximal e secretados para a luz glomerulopatia. Cilindros hemticos e hemcias dismr-
tubular, onde vo agir. Na sndrome nefrtica, devido ficas, quando presentes, so altamente sugestivos de leso
hipoalbuminemia, parte do diurtico que atinge a corren- glomerular. A presena de leuccitos e cilindros leucoci-
te circulatria no se liga albumina e se difunde para o trios comum, principalmente nos pacientes que apresen-
interstcio, diminuindo assim a sua concentrao plasm- tam reao exsudativa nos glomrulos.
tica. Alm disso, na luz tubular ele se liga albumina a O diagnstico diferencial entre as diferentes glomeru-
presente, inibindo a sua ao. lopatias ser discutido no final do captulo.
Por esses motivos, essas substncias tm menor ao no
paciente com sndrome nefrtica. Assim, prefervel que
se administrem altas doses de diurtico de uma s vez, do GLOMERULONEFRITE PS-
que pequenas doses vrias vezes ao dia. O fracionamento ESTREPTOCCICA
das doses s deve ser feito quando a dose total a ser usada
nas 24 horas for muito alta. Outro meio para se tentar au- A glomerulonefrite ps-estreptoccica pode ocorrer es-
mentar a ao do diurtico administr-lo associado a poradicamente na forma epidmica, porm, mais fre-
pequenas quantidades de albumina humana. Expansores qente em casos isolados. Acomete mais pacientes do sexo
de volume tipo albumina, plasma humano ou dextran ra- masculino, com idade variando entre 2 e 6 anos, podendo
ramente induzem natriurese nestes pacientes, podendo no entanto incidir em qualquer faixa etria.
induzir hipervolemia; assim, o seu uso deve ser avaliado Usualmente o aparecimento do quadro clnico prece-
cautelosamente. dido em 7 a 21 dias por escarlatina, ou infeco de vias
Outra alterao importante a presena de hipertenso areas superiores ou por piodermite provocada por estrep-
arterial. Na maior parte, seno em todas as glomerulopa- tococos, principalmente alguns tipos do grupo A de
tias, demonstrou-se que o controle da hipertenso arterial Lancefield e mais raramente do grupo C.
exerce influncia positiva na evoluo da nefropatia, inde- A apresentao clnica bastante varivel, sendo des-
pendentemente do anti-hipertensivo utilizado. Assim, o critos desde quadros totalmente assintomticos com dis-
controle pressrico rigoroso deve ser um dos objetivos do cretas alteraes urinrias, at pacientes com insuficincia
tratamento. renal grave.
A hipertrigliceridemia e a hipercolesterolemia so fato- Em estudos epidemiolgicos tem sido demonstrado que
res de risco para doena cardiovascular em indivduos para cada caso sintomtico existem pelo menos quatro ca-
normais. Pacientes com sndrome nefrtica apresentam sos assintomticos. Comumente o paciente apresenta apa-
maior risco de infarto agudo do miocrdio ou bito devi- recimento sbito de edema, hematria macroscpica e hi-
do a evento coronariano, quando comparados a indivdu- pertenso arterial, e eventualmente dor lombar referida.
os no-nefrticos, do mesmo sexo e idade. O uso de dro- O edema geralmente pr-tibial e/ou palpebral e de peque-
gas antilipmicas nestes casos pode ser benfico, embora na intensidade. A hipertenso arterial geralmente leve.
ainda discutvel. Quando a hematria intensa, o paciente pode apresentar
Apesar do tratamento, uma certa percentagem dos pa- queixa de disria. Raramente, dependendo do tempo em
cientes portadora de glomerulonefrite evolui para insufi- que o paciente procura atendimento mdico e da gravida-
cincia renal crnica terminal. Nestes casos a principal te- de da glomerulonefrite, o paciente pode apresentar sinais
raputica preconizada o transplante renal. de hipervolemia grave, tais como crise hipertensiva, convul-
Recorrncia da glomerulopatia de base ou desenvolvi- ses e edema agudo de pulmo. A funo renal, quando
mento de uma nova glomerulonefrite (glomerulonefrite de avaliada pela creatinina plasmtica, geralmente se apresenta
novo) pode ocorrer em 1 a 2% dos pacientes transplanta- normal ou discretamente alterada. Pacientes com insufici-
dos. Raramente, em cerca de 1 a 5% dos casos, estas glo- ncia renal grave freqentemente apresentam formao de
merulopatias podem levar perda do enxerto. crescentes e/ou necrose tubular aguda associada.
Laboratorialmente observa-se o aparecimento de marca-

dores de infeco pregressa por estreptococos, tais como an-
tiestreptolisina O, anti-hialuronidase, antiestreptoquinase etc.
Esses marcadores esto presentes em pacientes que tiveram
infeco estreptoccica, tenham eles glomerulonefrite ou no.
O exame de urina revela hematria, com hemcias dismrfi-
cas, cilindros hemticos, leucocitria e cilindros leucocitri-
os. A proteinria de 24 horas em 90% dos casos menor que
3 g. O consumo de complemento pode ser evidenciado pela
diminuio de CH50 e C3 em praticamente 100% dos casos.
Essa reduo transitria e normalmente desaparece entre
quatro semanas e trs meses aps o incio do quadro.
A maior parte dos pacientes apresenta remisso dos si-
nais e sintomas duas a trs semanas aps o incio do qua-
dro, porm, hematria microscpica mais freqentemen-
te, e proteinria discreta, mais raramente, podem levar
vrios meses para desaparecer, sem que isso tenha algum Fig. 22.1 Glomerulonefrite ps-estreptoccica: Glomrulo volu-
moso, hipercelular, com infiltrado neutroflico. (Microscopia ti-
significado prognstico.
ca, aumento original 400.)
Estudos de longo prazo tm demonstrado que a glome-
rulonefrite ps-estreptoccica raramente deixa seqelas.
Porm, em pequena percentagem de pacientes, principal-
mente adultos, tem sido observada a presena de discre- psitos granulares contnuos ao longo da membrana basal,
tos sinais de acometimento renal 10 a 15 anos aps o surto acompanhado de poucos depsitos mesangiais. Este ltimo
inicial. Insuficincia renal grave como seqela tem sido aspecto parece estar relacionado com mau prognstico.
descrita muito raramente.
Etiopatogenia
Anatomia Patolgica O estudo da etiopatogenia da glomerulonefrite ps-es-
microscopia tica (MO), a leso glomerular difusa, treptoccica tem-se baseado nas seguintes observaes: 1)
com todos os glomrulos atingidos igualmente. Estes so apenas algumas cepas dos estreptococos so nefritognicas
grandes, hipercelulares e isqumicos; a luz capilar apresen- e 2) nem todos os indivduos infectados por estas cepas
ta-se estreitada e s vezes at completamente obstruda desenvolvem a doena, e portanto podemos deduzir que,
(Fig. 22.1). Existe aumento de celularidade, devido princi-
palmente infiltrao de polimorfonucleares, nos casos
onde a bipsia realizada precocemente; porm, na mai-
or parte das vezes, a hipercelularidade mesngio-endo-
telial, devido proliferao das clulas residentes e infil-
trao de clulas mononucleares, provavelmente monci-
tos circulantes. Alm destes achados, nos casos onde exis-
te oligria intensa ou anria, ou ainda importante queda
da filtrao glomerular, podem ser observados crescentes
celulares e/ou necrose tubular aguda associada. micros-
copia eletrnica (ME), observa-se expanso e hipercelulari-
dade mesangiais. O achado mais caracterstico a presena
de depsitos subepiteliais de tamanho varivel chamados
de corcovas (humps) (Fig. 22.2). Depsitos eltron-densos sub-
endoteliais e mesangiais so vistos freqentemente.
Na microscopia de imunofluorescncia (MIF) observam-se
depsitos de IgG e/ou C3 em praticamente todos os casos.
Depsitos de IgM e IgA so encontrados mais raramente. O
padro dos depsitos varivel. Nas bipsias realizadas mais
precocemente, IgG e C3 localizam-se tanto ao longo das alas
capilares como no mesngio (Fig. 22.3); em casos onde a bip- Fig. 22.2 Grande depsito subepitelial em forma de corcova
sia realizada mais tardiamente, observa-se que os depsitos (hump) em paciente com glomerulonefrite ps-estreptoccica.
se localizam no mesngio. Outro aspecto descrito o de de- (Microscopia eletrnica, aumento original 27.500.)
captulo 22 407
dieta hipossdica e de diurticos de ala geralmente su-

ficiente. Raramente se faz necessrio o uso de anti-hiper-
tensivos, uma vez que normalmente a presso arterial se
normaliza com o uso das medidas acima. Quando o com-
prometimento da funo renal intenso, ou o paciente
apresenta complicaes de hipervolemia tais como edema
agudo de pulmo e convulses, a dilise deve ser indica-
da, desde que os diurticos no tenham sido eficazes. O tra-
tamento da estreptococcia deve ser feito quando ela ainda
estiver presente. Como a incidncia de recidiva pequena
e como um novo surto de glomerulonefrite no piora o prog-
nstico, o uso de tratamento profiltico no est indicado.
Fig. 22.3 Deposio de complemento (C3) em ala capilar e em

Pontos-chave:
mesngio, em padro granular, em paciente com glomerulone- Glomerulonefrite ps-estreptoccica
frite ps-estreptoccica. (Microscopia de imunofluorescncia,
aumento original 400.) Incio abrupto
Acomete geralmente crianas
Secundria a cepas nefritognicas do
para o aparecimento desta nefrite, so necessrios tanto a estreptococo
presena de cepa nefritognica como de resposta imune Apresentao: Edema, hematria e
especfica do paciente. hipertenso arterial
O tempo de latncia entre a infeco e a doena, a associ-
Leso glomerular homogeneamente difusa,
ao com a infeco estreptoccica, a presena de imuno-
complexos circulantes, de depsitos imunes no mesngio e
com exsudao leucocitria e
na regio subepitelial sugerem que a glomerulonefrite ps- hipercelularidade, e presena de depsitos
estreptoccica seja decorrente da interao de anticorpos subepiteliais (humps) e mesangiais
antiestreptococos com antgenos deste germe. Apesar de Tratamento sintomtico, no sendo
intensa procura, o antgeno ou antgenos componentes do indicada teraputica profiltica
imunocomplexo ainda no foram identificados. posteriormente
Ainda no est estabelecido se a leso renal resultado
de deposio de imunocomplexo circulante ou da ligao
de antgenos estreptoccicos ao rim com subseqente for-
mao de imunocomplexo in situ.
GLOMERULONEFRITE
Alguns estudos que tm procurado confirmar a teoria CRESCNTICA
auto-imune propem a existncia de reatividade cruzada
entre anticorpos contra antgenos da cpsula do estrepto- Sinonmia: Glomerulonefrite proliferativa extracapilar ou glome-
coco, os quais se ligariam aos antgenos normalmente pre- rulonefrite rapidamente progressiva.
sentes nas estruturas glomerulares.
Dependendo do mecanismo etiopatognico, a glomeru-
Outra teoria recente sugere que uma IgG sofreria mo-
lonefrite crescntica (GNCresc) pode ser dividida em trs
dificaes, tornando-se imunognica e desenvolvendo uma
tipos. No tipo I a leso glomerular mediada por anticor-
afinidade pelo glomrulo normal, onde se depositaria, ser-
po antimembrana basal; no tipo II, por deposio de imu-
vindo como um antgeno plantado.
nocomplexo circulante; e no tipo III (pauciimune) a
Seja qual for o mecanismo envolvido na formao dos
agresso conseqente a uma reao de hipersensibilida-
depsitos glomerulares na glomerulonefrite ps-estrepto-
de celular.
ccica, a resposta inflamatria responsvel pela instalao
A apresentao clnica semelhante nos trs tipos. Ge-
da leso nefrtica conseqncia da ativao do comple-
ralmente o paciente apresenta quadro de instalao agu-
mento, da liberao de fatores quimiotticos e do recruta-
da, com edema e hematria macro- ou microscpica. Hi-
mento de neutrfilos.
pertenso arterial quando presente leve. Em alguns pa-
cientes a presena de sndrome nefrtica a nica mani-
Tratamento festao clnica. Sinais gerais como febre, dor muscular
discreta e dor articular no so incomuns. Oligria acen-
O tratamento basicamente sintomtico, visando dimi- tuada ou anria, e aumento rpido da creatinina, so si-
nuir a sobrecarga hidrossalina. Neste sentido, o uso de nais que sugerem o diagnstico de GNCresc.
Hematria com cilindros hemticos e proteinria inten-

sa so achados freqentes. Apesar da possvel ocorrncia
de proteinria macia, hipoalbuminemia e hipercolestero-
lemia so raras, provavelmente devido curta durao da
doena.
A creatinina plasmtica geralmente se apresenta eleva-
da j na primeira consulta, podendo, no entanto, estar nor-
mal. A evoluo da funo renal depende do nmero e
tamanho dos crescentes observados (v. Anatomia patol-
gica). Pacientes com crescentes circulares em 80 a 100% dos
glomrulos geralmente evoluem em poucas semanas ou
meses para insuficincia renal terminal. Pacientes com le-
ses menos intensas podem levar alguns anos para neces-
sitar de tratamento dialtico.
Embora as manifestaes renais sejam semelhantes nos
trs tipos, alguns dados podem ajudar no diagnstico di-
ferencial. No tipo I os pacientes so jovens, no tipo II ou Fig. 22.4 Crescente celular, em forma de semilua, em paciente
portador de glomerulonefrite crescntica. (Microscopia tica,
III os pacientes so de meia idade ou mais velhos. Em re-
aumento original 400.)
lao ao sexo, na GNCresc tipo III existe predomnio do
sexo masculino, enquanto nas outras duas no existe di-
ferena.
Na GNCresc tipo I alguns pacientes referem inalao de clulas infiltrantes (macrfagos, linfcitos T e fibroblastos)
vapor de hidrocarbonetos, ou infeco inespecfica de vias sobre as clulas epiteliais.
areas superiores antecedendo o aparecimento da nefro- Rupturas da membrana basal do glomrulo e da cpsula
patia, o que no acontece nos outros dois tipos. de Bowman e compresso do tufo capilar pelos crescentes so
A presena de anticorpo circulante antimembrana ba- outras alteraes encontradas microscopia tica. A presen-
sal glomerular sugere tipo I, diminuio de C3 e CH50 e a de fenmenos exsudativos faz suspeitar do diagnstico de
imunocomplexos circulantes so mais freqentes no tipo glomerulonefrite ps-estreptoccica. Em casos mais avana-
II, e anticorpos antiantgenos citoplasmticos de neutrfilos dos, podem-se encontrar glomrulos obsolescentes.
(ANCA) ocorrem em aproximadamente 80% dos pacientes com Ao microscpio eletrnico, observam-se solues de
GNCresc tipo III. continuidade da membrana basal tanto do glomrulo como
da cpsula de Bowman e deposio de fibrina no espao
de Bowman. No tipo II observa-se presena de depsitos
Anatomia Patolgica eltron-densos mesangiais e no espao subendotelial. Nas
GNCresc tipos I e III os depsitos esto ausentes.
A GNCresc caracteriza-se pela presena de vrias cama-
A diferenciao entre os trs tipos de GNCresc se faz,
das de clulas, que preenchem o espao de Bowman assu-
basicamente, atravs da microscopia de imunofluorescn-
mindo forma de meia-lua (crescentes celulares) (Fig. 22.4).
cia. O aspecto tpico da GNCresc tipo I a deposio line-
Nos casos onde a bipsia realizada mais tardiamente, as
clulas so progressivamente substitudas por tecido coar de IgG (raramente IgA) e complemento ao longo da
lgeno, o que d ao crescente aspecto fibrocelular e final- membrana basal glomerular. Na GNCresc tipo II observa-
mente fibroso. Experimentalmente tem sido demonstra- se deposio de IgG e/ou IgM comumente associada a C3,
do que a sntese de tecido colgeno tem incio j nas pri- em padro granular ao longo da membrana basal glome-
meiras 24 horas aps a induo da nefropatia, o que expli- rular e no mesngio. A imunofluorescncia do tipo III
ca a presena, em uma mesma bipsia, de crescentes com negativa ou apresenta apenas traos de imunoglobulinas
graus variveis de fibrose. e complemento. A presena de fibrina no espao de
A presena de crescentes, embora caracterstica, no Bowman comum aos trs tipos.
patognomnica. Crescentes tm sido descritos em pratica-
mente todas as glomerulopatias. Dentre estas, alm da Etiopatogenia
GNCresc, as glomerulonefrites ps-estreptoccica, mem-
branoproliferativa tipo II e por IgA so as que mais fre- A formao dos crescentes pode ser mediada por trs
qentemente podem apresent-los. mecanismos diferentes: reao antgeno-anticorpo in situ
O crescente resultado da proliferao das clulas epi- (anticorpo antimembrana basal glomerular, GNCresc tipo
teliais da cpsula de Bowman e da infiltrao de clulas I), deposio de imunocomplexos circulantes (GNCresc
circulantes como macrfagos e linfcitos T. Quando existe tipo II) e alteraes da imunidade celular (GNCresc tipo
ruptura da cpsula de Bowman, existe predomnio das III ou glomerulonefrite pauciimune).
captulo 22 409
No tipo I foi demonstrada a presena de anticorpos con- rante trs ou quatro dias consecutivos), seguido de pred-
tra antgenos da membrana basal glomerular. Estes anti- nisona oral, parece apresentar resultados efetivos, porm
corpos geralmente reagem tambm contra membrana ba- o nmero de trabalhos controlados muito pequeno. O uso
sal alveolar. Como alguns casos apresentam associao de imunossupresso mais intensa no parece associar-se
com aspirao de vapores de hidrocarbonetos, tem sido com melhora de funo renal, mas aumenta em muito a
proposto que a leso pulmonar liberaria antgenos da morbidade.
membrana basal alveolar, que ao entrarem em contato com Na GNCresc tipo III tanto o pulso de metilprednisolo-
as clulas imunocompetentes dariam origem produo na como a ciclofosfamida por via oral tm sido propostos.
de anticorpos que iriam se ligar membrana basal glome- A tendncia atual de se usar ciclofosfamida, porm a via
rular provocando a glomerulonefrite. a ser utilizada ainda discutvel.
A membrana basal glomerular recoberta por endot-
lio fenestrado, enquanto o endotlio pulmonar no apre-
senta essas fenestraes. Isto facilita o contato dos anticor-
Glomerulonefrite Crescntica e
pos circulantes com os antgenos presentes na membrana Transplante
basal glomerular, o que explica por que a leso renal ocor-
re na ausncia de leso pulmonar. A existncia de leso A recorrncia de glomerulonefrite antimembrana basal
pulmonar associada leso glomerular caracteriza a sn- glomerular (tipo I) em rins transplantados de aproxima-
drome de Goodpasture. damente 2%, sendo na maioria dos casos apenas histol-
No tipo II a presena de imunocomplexo no plasma e gica, e a perda do enxerto secundria a esta glomerulopa-
na membrana basal glomerular sugere que esta leso seja tia rara. Quanto s GNCresc tipos II e III, existem poucos
mediada pela deposio de imunocomplexos circulantes, dados na literatura, porm a recorrncia parece ser rara.
embora o(s) antgeno(s) no tenha(m) sido identificado(s). Pacientes portadores de sndrome de Alport, quando
A ocorrncia de anticorpos anticitoplasma de leucci- transplantados, podem raramente desenvolver GNCresc
tos (ANCA) e a imunofluorescncia glomerular negativa, tipo I no enxerto. Estes indivduos apresentam deficincia
levou alguns autores a proporem que a GNCresc tipo III da cadeia 3 do colgeno tipo IV, o antgeno contra o qual
poderia ser na verdade uma arterite sistmica (principal- os anticorpos antimembrana basal glomerular respons-
mente a granulomatose de Wegener), que por algum mo- veis pelo desencadeamento da GNCresc tipo I so dirigi-
tivo desconhecido ficaria restrita ao rim. dos. Quando estes pacientes entram em contato com esta
Apesar de os mecanismos de leso da membrana basal substncia, presente no enxerto, reconhecem-na como no-
glomerular serem diferentes nos trs tipos, a patognese prpria e produzem anticorpos, desenvolvendo assim a
dos crescentes no difere entre eles. glomerulonefrite crescntica tipo I de novo.
Inicialmente ocorre ruptura da membrana basal glo-
merular, o que permite a passagem de fibrinognio para Pontos-chave:
o espao de Bowman. O fibrinognio a localizado se
polimeriza e d origem fibrina, e esta vai estimular a pro- Instalao aguda
liferao das clulas epiteliais da cpsula de Bowman e a Idade: Tipo I, jovens; II e III, meia idade
infiltrao de clulas sanguneas (linfcito T, macrfagos Sexo: Tipo III, predominncia no sexo
e fibroblastos). Alm disso, a fibrina serve como arcabouo para masculino
a formao do crescente. Posteriormente os fibroblastos presen- Clnica: Edema, hematria e sinais gerais
tes nos crescentes passam a sintetizar colgeno, o que vai inespecficos
transformar o crescente celular em crescente fibroso. Dados laboratoriais: Aumento rpido da
creatinina plasmtica, hematria e
Tratamento proteinria
MO: Presena de crescentes celulares no
O tratamento das glomerulonefrites crescnticas difere
espao de Bowman
de grupo para grupo, porm nos trs grupos o tempo que
se demora em instituir o tratamento fator primordial na
MIF: Padro linear (tipo I); padro granular
resposta teraputica, o que torna o diagnstico da GNCresc (tipo II) ou ausncia de depsitos
um procedimento de urgncia. fluorescentes (tipo III)
Nos pacientes com GNCresc tipo I o uso de plasmaf- Tratamento: Tipo I, plasmafrese,
rese associado a drogas citotxicas (ciclofosfamida ou aza- corticide e drogas citotxicas; Tipo II,
tioprina) e corticide tem dado bons resultados, desde que pulso de metilprednisolona seguido de
institudo precocemente. No tipo II vrios esquemas tera- prednisona oral; Tipo III, pulso de
puticos tm sido propostos, sendo que o uso de trs a ciclofosfamida
quatro pulsos de metilprednisolona (1 g intravenosa, du-
tes celulares podem ser observados. Alguns pacientes apre-

NEFROPATIA POR IgA sentam glomrulos normais. A anlise ao microscpio ele-
trnico revela a existncia de depsitos eltron-densos
Sinonmia: Nefropatia de Berger principalmente no mesngio e regio paramesangial. De-
psitos subendoteliais tambm podem ser encontrados.
A nefropatia de Berger apresenta incidncia varivel Nos casos onde a bipsia foi realizada aps surto de hema-
atravs do mundo, sendo a nefropatia mais comum na sia tria macroscpica, possvel encontrar depsitos subepi-
e Europa. Nos Estados Unidos ela apresenta menor pre- teliais com aspecto semelhante a corcovas (humps), iguais aos
valncia. Se essa diferena reflete apenas diferenas quan- observados na glomerulonefrite ps-estreptoccica.
to indicao de bipsia ou real, no est ainda estabele- Por definio, encontra-se na microscopia de fluorescn-
cido. Ela ocorre em qualquer faixa etria, sendo incomum cia deposio mesangial de IgA, de padro granular, que
em pacientes com idade inferior a 10 anos e superior a 50 sempre a imunoglobulina predominante (Fig. 22.5). Esta pode
anos; a idade mdia gira em torno dos 20 a 30 anos. Existe estar isolada ou, mais freqentemente, associada com dep-
predomnio do sexo masculino de aproximadamente 3:1. sitos de IgG e C3. IgM, C1q e C4 raramente so encontradas.
incomum na raa negra.
A apresentao clnica mais comum a de surtos de he-
matria macroscpica, ou microscpica associada a infec- Etiopatogenia
es inespecficas de vias areas superiores ou ao exerccio
fsico. Freqentemente o paciente apresenta quadro de mal- Pacientes portadores de nefropatia por IgA apresentam
estar generalizado, com dores musculares discretas, acom- aumento dos nveis sricos desta imunoglobulina, que
panhado de disria. Mais raramente, pode apresentar sn- poderia ser conseqente quer do aumento de sua sntese
drome nefrtica. Hipertenso arterial ocorre em torno de por linfcitos presentes nas mucosas ou circulantes, quer
10% dos casos. A funo renal, quando avaliada pela creati- pela diminuio de sua depurao heptica e/ou esplni-
nina plasmtica, apresenta-se normal. Laboratorialmente ca. Outra alterao freqentemente descrita a presena
observam-se hematria, caracterizada por hemcias dismr- de imunocomplexos circulantes.
ficas e/ou cilindros hemticos, e proteinria em torno de 1 A hiptese mais aceita atualmente a de que esta ne-
a 2 g nas 24 horas. Elevao da IgA plasmtica ocorre em fropatia decorrente da deposio renal dos imunocom-
50% dos casos. Bipsia de pele do antebrao revela que 25 a plexos circulantes. A demonstrao de que animais imu-
50% dos pacientes apresentam deposio de IgA, C3 e fibri- nizados por via oral, com diferentes antgenos, desenvol-
na nos capilares da derme. vem deposio mesangial de IgA, e a presena de antge-
No seguimento observam-se surtos de hematria manos dietticos nos imunocomplexos circulantes, levanta a
croscpica e nos perodos entre surtos comum o pacien- possibilidade de que os antgenos poderiam ser originri-
te apresentar proteinria discreta e hematria microscpi- os da dieta. Outras possveis fontes de antgenos sugeri-
ca. Insuficincia renal aguda transitria, associada a hema- das tm sido as infeces virais, como por exemplo a in-
tria macroscpica, tem sido descrita raramente. feco por citomegalovrus.
O comprometimento da funo renal nestes pacientes Outro mecanismo aventado que esta nefropatia depen-
muito varivel. Na maior parte a funo renal se mantm da da deposio mesangial de agregados de IgA, sem in-
normal. Outros podem apresentar queda lenta e progres-
siva da filtrao glomerular. Aps 20 anos de seguimento
observa-se que entre 20 e 30% dos casos desenvolvem in-
suficincia renal crnica. Pacientes com surtos de hemat-
ria macroscpica costumam apresentar funo renal est-
vel, enquanto aqueles com sndrome nefrtica persisten-
te, ou glomrulos esclerosados vistos bipsia renal, evo-
luem mais freqentemente para insuficincia renal.
Anatomia Patolgica
O aspecto microscopia tica bastante varivel. O mais
comumente descrito o de proliferao de clulas mesan-
giais com expanso da matriz. Estas alteraes tanto po-
dem ser difusas como focais. Algumas vezes observa-se
acentuao focal e segmentar da proliferao celular. Em Fig. 22.5 Deposio de mesangial de IgA, em padro granular,
casos mais avanados, pode-se observar a presena de es- em paciente portador de nefropatia por IgA. (Microscopia de
clerose glomerular focal e segmentar. Raramente crescen- imunofluorescncia, aumento original 400.)
captulo 22 411
terao com antgenos. Esta hiptese reforada pela de- manifesta-se com hematria macro- ou microscpica, sen-
monstrao de que agregados de IgA so capazes de fixar do que a presena de sndrome nefrtica rara. O diagns-
complemento, o que explicaria a presena de C3 no tecido tico feito geralmente no primeiro ano ps-transplante, e
renal. No entanto, no explicaria a deposio de outras perda do enxerto devido recorrncia ocorre em menos
imunoglobulinas que so normalmente encontradas. de 10% dos casos.
Frente sua semelhana histolgica com a nefropatia ob-
servada na prpura de Henoch-Schnlein, vrios autores tm
proposto que ambas seriam a mesma doena. Na viso des- GLOMERULONEFRITE
tes, a prpura de Henoch-Schnlein poderia manifestar-se
clinicamente de diferentes modos, sendo um deles apenas MEMBRANOPROLIFERATIVA
com leso renal, o que corresponderia nefropatia por IgA. (GNMP)
Sinonmia: Glomerulonefrite hipocomplementmica, glomerulo-
Tratamento nefrite lobular, glomerulonefrite mesangial crnica, glomerulo-
Na maior parte das vezes o tratamento apenas sintom- nefrite parietoproliferativa, glomerulonefrite mesangiocapilar.
tico. Vrios esquemas com drogas citotxicas ou corticoste- Termos mais utilizados: GNMP ou glomerulonefrite mesngio-
rides tm sido utilizados sem resultados positivos. O uso capilar.
de fenitona foi capaz de diminuir o nvel srico da IgA,
A glomerulonefrite membranoproliferativa predomi-
porm no alterou a histria natural da nefropatia. Em pa-
nantemente doena de indivduos jovens, podendo ocorrer,
cientes que apresentam proteinria macia, com o rim nor-
no entanto, em qualquer faixa etria, sendo que em torno
mal microscopia tica, o uso de corticosterides tem-se
de 70% dos pacientes apresentam idade inferior a 30 anos
associado com remisso da sndrome nefrtica.
com discreta predominncia do sexo feminino (52 a 58%).
O uso de dietas com pequena quantidade de antgenos
A presena de infeces de vias areas superiores ante-
outro enfoque teraputico que vem sendo tentado. Em
cedendo o aparecimento da GNMP, segundo relatos, va-
pacientes com rpido declnio de funo renal, o uso de
ria em torno de 40%.
altas doses de IgG humana tem sido proposto.
Sndrome nefrtica na primeira consulta ocorre entre 40
Mais recentemente tem-se preconizada a utilizao de
e 70% dos pacientes; em torno de 20% apresentam sndro-
leo de peixe, rico em cidos graxos mega-3 eicosapenta-
me nefrtica aguda; hematria e proteinria assintomti-
enico e decosaexaenico, no tratamento desta nefropatia
ca outro modo de essa nefropatia apresentar-se, com fre-
associada a dficit de funo renal e/ou sndrome nefrti-
qncia variando entre 15 e 30% dos casos. Entre 5 e 10%
ca, com resultados promissores mas ainda no conclusivos.
dos pacientes procuram atendimento mdico devido a he-
matria macroscpica recorrente. A sndrome nefrtica
Nefropatia por IgA e Transplante aguda ocorre com maior freqncia em indivduos mais
jovens.
A recorrncia da nefropatia por IgA em rins transplan- A freqncia de hipertenso arterial, conforme alguns
tados varia nas diversas sries entre 25 e 50% dos casos. A estudos, varia entre 40 e 75%, porm os diferentes autores
apresentao clnica da recidiva, na maioria das vezes, tm definido hipertenso arterial como presso arterial
diastlica superior a 95 ou 100 mm Hg. Como a hiperten-
Pontos-chave: so arterial presente nesta nefropatia geralmente leve, a
sua freqncia provavelmente est subestimada. Quando
Nefropatia por IgA se define hipertenso arterial como presso arterial dias-
Maior prevalncia na sia e Europa tlica maior que 90 mm Hg como o preconizado, observa-
Acomete pacientes jovens, geralmente do se que 95% dos pacientes so hipertensos.
Diminuio da filtrao glomerular na primeira consulta
sexo masculino
ocorre entre 40 e 60% dos casos, sendo que entre 10 e 25%
Secundria deposio renal de apresentam depurao da creatinina endgena inferior a
imunocomplexos circulantes 40 ml/min ou creatinina srica superior a 5 mg/dl. Paci-
Apresentao: Surtos de hematria macro- entes com insuficincia renal grave na primeira consulta
ou microscpica associados a infeces virais devem ser estudados no sentido de excluir outras causas,
do trato respiratrio ou a exerccio fsico que no a leso glomerular, como responsvel pela queda
MO: Varivel, com deposio predominante da filtrao glomerular, como por exemplo necrose tubu-
de IgA em mesngio imunoflorescncia lar aguda associada.
Tratamento: leo de peixe (?), corticide (?) Insuficincia renal na primeira consulta ocorre mais fre-
qentemente em pacientes com idade superior a 15 anos,
associa-se a hipertenso arterial e no tem relao com a

presena de sndrome nefrtica ou com o tipo da GNMP.
Correlaciona-se com as alteraes do interstcio e no com
as glomerulares.
Uma das caractersticas mais importantes dessa leso
a hipocomplementemia, principalmente devido queda de
C3. A freqncia com que ocorre esta hipocomplemente-
mia varivel de acordo com o tipo histolgico. Quando
se analisa a GNMP como um todo se observa queda do C3
srico em torno de 40 a 60% dos casos. Na GNMP tipo II,
hipocomplementemia ocorre em torno de 70 a 90% dos
pacientes. Este achado importante para o diagnstico,
porque as outras patologias que cursam com sndrome
nefrtica geralmente apresentam nvel srico de C3 normal.
A histria natural dessa doena varivel, porm a mai-
or parte dos pacientes apresenta queda progressiva da fun-
o renal. Remisso completa da sndrome nefrtica ocor- Fig. 22.6 Acentuao da lobulao glomerular, aumento de celu-
laridade e espessamento de membrana basal glomerular em pa-
re, segundo relatos, entre 2 e 10% dos casos, e remisso par-
ciente com glomerulonefrite membranoproliferativa. (Microsco-
cial e transitria, em torno de um tero dos pacientes. pia tica, aumento original 400.)
A sobrevida renal cinco anos aps o diagnstico tem
variado entre 51 e 75% e em 10 anos, entre 36 e 65%. Em
crianas, McEnery observou sobrevida renal de 80% aps Quando os glomrulos so corados por sais de prata,
10 anos de seguimento. Este melhor prognstico para cri- observa-se que a membrana basal glomerular apresenta-
anas, no entanto, no tem sido observado por outros au- se como duas linhas pretas, separadas por zona clara, o que
tores. d aspecto de duplicao (Fig. 22.7), que geralmente fo-
As principais alteraes que, quando presentes na pri- cal e, freqentemente, envolve apenas segmentos das al-
meira consulta, indicam mau prognstico so: insuficin- as capilares. Esta duplicao decorrente da presena de
cia renal, hipertenso arterial, sndrome nefrtica, presen- depsitos imunes subendoteliais, que afastam o endotlio
a de crescentes e de leso tbulo-intersticial. Recentemen- da membrana basal capilar; o endotlio neoforma uma
te, foi relatado que pacientes com sndrome nefrtica apre- outra membrana basal, assim como o mesngio se inter-
sentam pior prognstico apenas nos primeiros anos de pe neste espao para fagocitar os depsitos.
seguimento, porm, aps um seguimento mdio de 12 Crescentes pequenos podem ser vistos com certa fre-
anos, o prognstico semelhante, quer o indivduo apre- qncia; crescentes circunferenciais podem estar presen-
sente ou no sndrome nefrtica. tes em torno de 10 a 20% dos casos.
A atividade da doena, assim como a evoluo do paci-
ente para insuficincia renal, no influenciada pela pre-
sena de hipocomplementemia ou pelo tipo da GNMP.
Anatomia Patolgica
De acordo com o achado anatomopatolgico, a GNMP
pode ser classificada em GNMP tipos I, II ou III; o tipo III
tem sido considerado, por alguns autores, como variante
do tipo I.
microscopia tica, a GNMP tipo I caracteriza-se pela
presena de hipercelularidade glomerular, expanso da
matriz mesangial e duplicao da membrana basal glome-
rular. A hipercelularidade devida principalmente pro-
liferao mesngio-endotelial, porm, em alguns casos,
pode ser encontrada tambm infiltrao glomerular de
polimorfonucleares. Quando a proliferao celular e a ex-
panso da matriz mesangial so muito intensas, ocorre
Fig. 22.7 Focos de duplicao da membrana basal glomerular em
acentuao do carter lobular dos glomrulos, que assu- paciente portador de glomerulonefrite membranoproliferativa
mem o aspecto da assim chamada glomerulonefrite lobu- tipo I. (Microscopia tica, impregnao pela prata, aumento ori-
lar (Fig. 22.6). ginal 400.)
captulo 22 413
Ao microscpio eletrnico, observa-se que a imagem de

duplicao da membrana basal glomerular decorrente da
existncia de membrana basal glomerular normal e de uma
nova membrana basal formada imediatamente abaixo das
clulas endoteliais. Entre essas duas membranas existem
prolongamentos da clula mesangial, citoplasma da clu-
la endotelial e depsitos eltron-densos. Estes geralmente
so pequenos ou intermedirios e se localizam no espao
subendotelial; pequenos depsitos mesangiais podem tam-
bm ser vistos, principalmente na fase inicial da doena
(Fig. 22.8). Outras alteraes observadas so a presena de
expanso da matriz mesangial e aumento da celularidade,
principalmente custa de clulas mesangiais. Alm des-
sas alteraes, alguns pacientes apresentam depsitos
subepiteliais e espculas da membrana basal. Estas altera- Fig. 22.9 Deposio granular de IgG ao longo da membrana ba-
es so vistas na GNMP tipo III. Em alguns pacientes com sal glomerular e na regio mesangial em paciente portador de
glomerulonefrite membranoproliferativa. (Microscopia de imu-
GNMP tipo I observam-se tambm ruptura e replicao da
nofluorescncia, aumento original 400.)
lmina densa e presena de grandes depsitos ocupando
toda a membrana basal. imunofluorescncia observa-se
deposio de imunoglobulinas, principalmente IgG e IgM.
Deposio de C3 se encontra praticamente em 100% dos na basal glomerular (Fig. 22.10). Algumas vezes, a maior
casos, C1q e C4 so encontrados menos freqentemente. parte da lmina densa pode estar envolvida, outras vezes
Estes depsitos localizam-se na membrana basal glomeru- existe alternncia de segmentos normais com segmentos
lar e no mesngio (Fig. 22.9). alterados. Devido a tais depsitos na membrana basal
As leses observadas ao microscpio tico, na GNMP glomerular, este tipo de GNMP tambm denominado de
Doena dos Depsitos Densos (DDD). Depsitos idnticos
tipo II, so muito semelhantes s observadas no tipo I,
tm sido vistos tanto na cpsula de Bowman como na mem-
porm a duplicao da membrana basal glomerular mais
brana basal tubular. Alm dos depsitos, expanso da ma-
rara, e crescentes circunferenciais podem ser observados
triz mesangial e hipercelularidade tambm esto presentes.
mais freqentemente. O aspecto da microscopia eletrni-
Deposio de complemento ocorre em praticamente
ca caracterstica desta leso a deposio linear, na lmi-
100% dos casos e de imunoglobulinas ocorre menos fre-
na densa, de uma substncia com eltron-densidade vri-
qentemente, tanto na membrana basal glomerular como
as vezes maior que os componentes normais da membra-
Fig. 22.8 Interposio de clula mesangial (M), duplicao de Fig. 22.10 Deposio linear de material eltron-denso ao longo da
membrana basal e depsitos subendoteliais (seta) em paciente membrana basal glomerular em paciente portador de glomeru-
portador de glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I. (Mi- lonefrite membranoproliferativa tipo II. (Microscopia eletrnica,
croscopia eletrnica, aumento original 8.000.) aumento original 10.000.)
no mesngio. Na membrana basal, os depsitos tm aspec- que no existe relao entre a hipocomplementemia e a
to varivel, como granular, linear, pseudolinear, rugoso e atividade ou prognstico da nefropatia, que a nefrectomia
nodular. No mesngio, ocorre deposio sob a forma de bilateral no altera os nveis sricos dos componentes do
grnulos esparsos que podem ou no ser confluentes. Den- sistema complemento e que alguns pacientes apresentam
tre os vrios componentes do sistema complemento, dep- fator nefrtico-C3 e hipocomplementemia sem apresentar
sitos de C3 ocorrem em praticamente 100% dos casos, o nefropatia sugerem no existir relao direta entre as alte-
mesmo acontecendo com a properdina; os componentes raes do sistema complemento e a GNMP. Alm disso,
iniciais do sistema complemento (C1q e C4) raramente tem sido demonstrado experimentalmente que a ativao
esto presentes. crnica do sistema complemento no promove nefropatia.
O sistema complemento participa da defesa do organis-
mo contra infeces e tambm importante na solubiliza-
Etiopatogenia o e clareamento de imunocomplexos circulantes. Assim
A patogenia da GNMP ainda obscura, principalmen- sendo, outra possibilidade que pacientes hipocomple-
te a da GNMP tipo II. mentmicos apresentem maior freqncia de infeces ou
A presena de depsitos de imunoglobulinas e comple- maior dificuldade de clareamento de imunocomplexos, ou
mento no espao subendotelial e no mesngio, as alteraes ambos, o que facilitaria a deposio de imunocomplexos
do sistema complemento e o relato de que pacientes porta- nos glomrulos, dando origem GNMP. A descrio de
dores de infeces crnicas, neoplasias e colagenoses apresen- que pacientes ou carneiros deficientes em componentes do
tam leso histolgica semelhante so observaes que suge- sistema complemento apresentam maior freqncia de
rem que a GNMP tipo I poderia ser mediada pelo sistema GNMP refora esta hiptese.
imune, provavelmente pela deposio renal de imunocom-
plexos circulantes. Esta hiptese reforada pela demonstra-
o de que coelhos tratados com inoculaes repetidas de Tratamento
ovoalbumina podem desenvolver este tipo de nefrite. Vrios tm sido os esquemas propostos para o tratamen-
No entanto, na GNMP tipo II a participao do sistema
to da GNMP, porm a maior parte dos estudos tm sido
imune na sua gnese bastante controvertida. Os depsi-
retrospectivos, sem grupo controle, o que torna difcil a
tos observados neste tipo tm aspecto peculiar, no sendo
anlise dos resultados. Estudos no controlados analisan-
observado em outras glomerulopatias humanas aceitas
do a ao dos corticosterides tm apresentado resultados
como mediadas pelo sistema imune. Experimentalmente
contraditrios. Em estudo controlado em que se avaliou a
no se conseguiu at hoje reproduzir este tipo de depsi-
ao da corticoterapia sobre a histria natural da GNMP
tos com vrias manipulaes do sistema imune.
tipo I, no se observaram diferenas entre o grupo que re-
Diferentes estudos tm demonstrado que os depsitos
cebeu placebo e o grupo tratado.
eltron-densos no so componentes normais da membra-
Inicialmente, foi proposto que o uso da associao he-
na basal glomerular nem imunoglobulinas, no so com-
parina, corticosterides, ciclofosfamida e dipiridamol di-
plemento e no apresentam tecido colgeno na sua estru-
minua a progresso para insuficincia renal; porm, pos-
tura. Alguns autores tm proposto que esses depsitos
teriormente foi demonstrado em estudo controlado que
seriam conseqncia de alteraes bioqumicas da mem-
brana basal. Se os depsitos no so tpicos de imunocom- esse esquema teraputico, alm de no alterar a evoluo
plexos, e portanto argumentam contra a participao do natural, ainda apresentou grande nmero de efeitos cola-
sistema imune na gnese da GNMP tipo II, a deposio de terais, obrigando a suspenso do tratamento.
imunoglobulinas e complemento no parnquima renal e Estudo prospectivo controlado demonstrou que o uso
as alteraes do complemento sugerem a participao deste de dipiridamol associado ao uso de aspirina, em pacien-
sistema. Uma possibilidade que os depsitos densos se- tes adultos com sndrome nefrtica e dficit da funo re-
riam imunocomplexos modificados por alguma resposta nal, levaram reduo dos nveis de proteinria, porm,
do hospedeiro. o trabalho teve durao muito curta, impedindo a avalia-
Uma das caractersticas da GNMP a presena de hipo- o da teraputica frente funo renal.
complementemia, que pode ser contnua ou alternar com
perodos de normocomplementemia. Nos pacientes com
GNMP tipo II, a hipocomplementemia mais freqente e
Glomerulonefrite
conseqncia principalmente da ativao da via alternati- Membranoproliferativa
va. Pacientes portadores de GNMP tipo II apresentam auto- e Transplante Renal
anticorpos circulantes (fator nefrtico-C3) que so capazes
de ativar a via alternativa do sistema complemento. A prevalncia de recidiva na GNMP varia de 20 a 30%
A importncia destas alteraes na gnese e evoluo no tipo I e de 70% a 100% dos casos no tipo II, dependen-
da nefropatia no est ainda definida. As observaes de do da poltica de bipsia de cada servio.
captulo 22 415
O diagnstico de recorrncia feito em mdia 10 a 30 elevao discreta da creatinina, em torno de 25 a 30% dos
meses aps o transplante na GNMP tipo I, e na GNMP tipo casos.
II imediato, do ponto de vista histolgico, ocorrendo sn- Na evoluo desta nefropatia tem sido descrito raramen-
drome nefrtica em 1/3 dos casos. te o aparecimento de surtos de insuficincia renal aguda, que
A concentrao do nvel srico de complemento no usualmente revertem apenas com uso de diurtico. O meca-
parece predizer a recorrncia; j a rpida evoluo para nismo dessa insuficincia no claro, porm tem sido pro-
insuficincia renal e a presena de extensos crescentes nos posto que ela seria conseqncia da obstruo intratubular
rins primitivos tm-se associado maior freqncia de repor cilindros proticos ou devido presena de edema intra-
corrncia. renal. Remisso espontnea da sndrome nefrtica tem sido
descrita, porm usualmente a remisso obtida com uso de
corticosterides ou drogas citotxicas (v. Tratamento).
Pontos-chave:
Em torno de 30% dos pacientes apresentam recidiva da
Glomerulonefrite membranoproliferativa sndrome nefrtica, que pode ser desencadeada por infec-
Acomete pacientes jovens o viral, principalmente parotidite epidmica.
GNMP tipos I e III secundria deposio
renal de imunocomplexos circulantes; tipo Anatomia Patolgica
II (?)
microscopia tica, observa-se que os glomrulos so
Apresentao: Proteinria e hipertenso
praticamente normais, podendo, no entanto, apresentar
arterial discreta hipercelularidade mesangial e hipertrofia dos
Dados laboratoriais: Queda de C3, podcitos. Presena de gotculas de lipdios nas clulas dos
hematria microscpica e queda da filtrao tbulos proximais um achado freqente. microscopia
MO: Hipercelularidade, expanso da matriz eletrnica observa-se apenas retrao dos prolongamentos
mesangial e duplicao da MBG dos podcitos, no se detectando depsitos eltron-densos.
microscopia de fluorescncia, no se encontram depsi-
tos de imunoglobulinas e/ou complemento.
A perda do enxerto devido recidiva varia de 10 a 40%
As alteraes descritas acima so encontradas em qual-
na GNMP tipo I e de 10 a 20% na tipo II, ocorrendo princi-
quer situao onde exista proteinria intensa, no sendo
palmente nos pacientes com sndrome nefrtica.
em absoluto critrio diagnstico para essa patologia. O
diagnstico anatomopatolgico feito pela ausncia de
outras leses glomerulares, sendo, portanto, um diagns-
GLOMERULONEFRITE POR tico de excluso.
LESES MNIMAS
Etiopatogenia
Sinonmia: Nefrose lipodica ou doena dos processos podlicos.
O desaparecimento da proteinria associada ao uso de
A glomerulonefrite por leses mnimas a causa mais corticosteride, a associao de recidiva com infeces vi-
comum de sndrome nefrtica em crianas (80 a 95%) e, rais e as alteraes dos linfcitos circulantes encontradas em
em adultos, responde por aproximadamente 25% das ne- pacientes portadores de glomerulonefrite por leses mni-
fropatias primrias que cursam com sndrome nefrtica.
mas sugerem que esta nefropatia seja decorrente de alteraes
Ocorre principalmente na faixa etria entre 1 e 6 anos,
do sistema imune, principalmente da imunidade celular.
tendo porm sido descrita em todas as idades. Em torno
Como a proteinria nessa leso decorrente somente da per-
de 70% das crianas acometidas so do sexo masculino.
da de carga eltrica da membrana basal, tem sido proposto
A apresentao clnica clssica a de sndrome nefrtica
que estes pacientes, frente a um estmulo ainda no determi-
sem hipertenso arterial ou hematria, com funo renal
nado, poderiam produzir linfocinas com cargas positivas, que
conservada, podendo ser precedida por infeco inespe-
se ligariam s cargas negativas da membrana basal glomeru-
cfica de vias areas ou por infeco viral. Hipertenso
lar, neutralizando-as e dando origem a proteinria.
arterial diastlica pode estar presente em torno de 10%
Essa hiptese, apesar de atraente, no foi ainda confir-
das crianas e 30% dos adultos; a freqncia de hemat-
mada.
ria microscpica oscila em torno de 30%. A existncia de
hematria macroscpica praticamente exclui o diagns-
tico de leses mnimas. Geralmente a proteinria maci- Tratamento
a e custa de albumina (proteinria seletiva), acompa-
nhada por reduzido nvel srico de albumina e hiperlipi- A resposta teraputica ao corticosteride caracterstica
demia. Na primeira consulta, tem sido relatado que ocorre da glomerulonefrite por leses mnimas, ocorrendo remis-
so completa da sndrome nefrtica em aproximadamente cincia renal na primeira consulta ocorre raramente. Hiper-
80% dos pacientes e parcial em torno de 10%. Recidiva da tenso arterial mais freqente em pacientes adultos, prin-
glomerulopatia ocorre freqentemente (40 a 50% das vezes). cipalmente naqueles com queda de filtrao glomerular.
O esquema teraputico clssico o de prednisona na Hematria microscpica ocorre em torno de 30 a 40% dos
dose de 1 a 2 mg/kg/dia durante oito semanas com reti- pacientes. Glicosria, aminoacidria, refletindo leso tu-
rada progressiva. Quando durante a reduo da medica- bular, podem ser vistas mais freqentemente do que em
o se observa recorrncia da sndrome nefrtica, deve-se outros quadros de sndrome nefrtica.
aumentar a posologia para a dose mnima com a qual o A maioria dos pacientes apresenta queda progressiva de
paciente se mantm livre de proteinria, com posterior filtrao glomerular e persistncia da sndrome nefrtica.
diminuio da droga. Recorrncias espordicas devem ser Remisso espontnea da sndrome nefrtica ocorre entre
tratadas do mesmo modo. 10 e 20%. Pacientes que na primeira consulta apresentam
proteinria discreta, via de regra, evoluem para a sndro-
me nefrtica. A mortalidade renal em cinco anos oscila em
Pontos-chave: torno de 30% e em dez anos, em torno de 60%. Quando a
Glomerulonefrite de leses mnimas sndrome nefrtica remite ou nunca esteve presente, ob-
serva-se melhor sobrevida renal (90% em 10 anos) do que
Acomete principalmente crianas pr- quando a sndrome nefrtica persistente (45% em 10
escolares do sexo masculino anos). Em pacientes com proteinria muito intensa ( 10 g)
Apresentao: Sndrome nefrtica tem sido descrito um curso rapidamente progressivo com
Dados laboratoriais: Albuminria, evoluo para insuficincia renal em meses ou 1 a 2 anos.
hipoalbuminemia e hiperlipidemia
MO: Normal; MIF: Negativa; ME: Retrao Anatomia Patolgica
dos prolongamentos dos podcitos
Tratamento: 1. escolha corticoterapia A maior parte dos glomrulos apresenta-se histologica-
mente normal ou com discreta hipercelularidade mesangial.
A doena focal e segmentar porque somente alguns glom-
Quando o paciente no responde ao uso de corticoste- rulos esto alterados (focal), com leses apenas localizadas
rides ou quando as recidivas so muito freqentes, a as- (segmentar). Assim, em alguns glomrulos, observa-se de
sociao de ciclofosfamida na dose de 2 a 3 mg/kg/dia aos maneira segmentar aumento da matriz mesangial, com co-
corticosterides costuma induzir remisses nos pacientes lapso de ala capilar (Fig. 22.11). Estas leses segmentares so
resistentes ou diminuir a freqncia de recidiva. Ciclospo- mais comumente observadas junto ao plo vascular dos glo-
rina na dose inicial de 4 a 5 mg/kg/dia pode ser tentada mrulos. Em casos mais avanados pode-se observar presena
quando houver falhas nas teraputicas anteriores. de glomrulos totalmente hialinizados. Acredita-se que os
GLOMERULOSCLEROSE FOCAL
E SEGMENTAR
A glomerulosclerose focal e segmentar responsvel por
aproximadamente 10 a 15% das sndromes nefrticas que
ocorrem em crianas e em torno de 15 a 20% dos pacientes
adultos. Quando se analisa apenas a populao peditri-
ca, observa-se que a grande maioria dos casos ocorre em
pacientes com idade inferior a cinco anos, enquanto na
populao adulta a maior parte dos pacientes apresenta
sndrome nefrtica antes dos 40 anos de idade. Casos de
pacientes com idade mais avanada (60-70 anos) tambm
tm sido descritos. A maior parte dos trabalhos descreve
discreta predominncia do sexo masculino e da cor negra.
A apresentao clnica mais comum a de sndrome ne-
frtica, porm, em torno de 30% dos pacientes se apresen-
Fig. 22.11 Colapso segmentar de alas capilares com expanso de
tam com hematria e proteinria assintomtica. Hemat- matriz e sinquia com a cpsula de Bowman em paciente porta-
ria macroscpica pode ocorrer principalmente nos casos dor de glomerulosclerose focal e segmentar. (Microscopia tica;
onde existe proliferao mesangial mais intensa. A insufi- tricmico de Masson; aumento original 400.)
captulo 22 417
glomrulos justamedulares so os mais precocemente atin- de 20 a 30%. Outros 20 a 40% apresentam diminuio da pro-
gidos. Leses tbulo-intersticiais como dilatao e atrofia teinria, sem entretanto ocorrer desaparecimento da sndro-
tubular e fibrose intersticial, usualmente desproporcionais me nefrtica. Os resultados obtidos com drogas citotxicas
leso glomerular, podem ser encontradas. A microscopia ele- (ciclofosfamida, clorambucil) no so conclusivos e foram
trnica dos glomrulos normais demonstra podcitos volu- preconizados para os pacientes aos quais contra-indicam-
mosos e degenerados, com retrao dos processos podlicos, se doses altas de corticides, ou aqueles corticodependen-
e usualmente com grandes vacolos intracitoplasmticos. tes ou com recidivas freqentes. Recentemente tem sido de-
Podcitos desgarrados da membrana basal glomerular so monstrado que a ciclosporina capaz de induzir remisso
vistos freqentemente, o que leva ao colapso das alas capi- da sndrome nefrtica, porm, geralmente ocorre recidiva
lares glomerulares. A membrana basal apresenta aspecto aps a suspenso da droga, sendo que ela est contra-indi-
normal. Nos glomrulos lesados, observa-se aumento de cada em casos de insuficincia renal, hipertenso arterial
matriz mesangial e colapso capilar. Clulas xantomatosas na grave e de leso tubulointersticial na bipsia.
matriz mesangial tambm podem ser vistas.
Os glomrulos normais usualmente so negativos
imunofluorescncia, mas ocasionalmente apresentam pe- Glomerulosclerose Focal e Segmentar e
quena deposio de IgM e C3. Nas reas onde existem le- Transplante
ses segmentares, observa-se deposio de IgM, C1q e C3,
que apresentam aspecto nodular; estes depsitos so inter- A recorrncia da glomerulosclerose focal e segmentar
pretados como aprisionamento (trapping) de imunorrea- de 20 a 40%. A recidiva na grande maioria dos casos ocorre
gentes em reas cicatriciais. no primeiro ms ps-transplante, com apresentao clnica
Como leses do tipo esclerose glomerular podem ser de sndrome nefrtica. Os fatores de risco para a recorrn-
conseqncia da evoluo de praticamente todas as glome- cia so idade inferior a 15 anos, rpida evoluo (menor que
rulopatias, o achado de glomerulosclerose focal e segmen- trs anos) para insuficincia renal crnica terminal e presen-
tar por si s no suficiente para firmar o diagnstico. a de proliferao mesangial nos rins primitivos.
A freqncia de perda do enxerto devido recidiva
varia na literatura de 10 a 50%, sendo que uma vez perdi-
Etiopatogenia do o primeiro enxerto por recorrncia a freqncia de re-
corrncia, em um segundo transplante de 80%.
A deposio de imunoglobulinas e complemento tem
sido interpretada como inespecfica porque ocorre apenas
em reas esclerosadas onde sabidamente existe deposio Pontos-chave:
de macromolculas de maneira inespecfica, portanto, atu-
almente no se acredita que esta nefropatia seja mediada Glomerulosclerose segmentar e focal
pelo sistema imune. A rpida recorrncia desta nefropatia Acomete pacientes jovens, com maior
em rins transplantados sugere que deva haver algum fator
prevalncia do sexo masculino e da cor negra
circulante responsvel pela gnese desta leso. Em mode-
Apresentao: Edema e hipertenso
los experimentais que mimetizam essa nefropatia, tem sido
observado que as leses tbulo-intersticiais so bastante Dados laboratoriais: Proteinria e
intensas e antecedem a leso glomerular, o que tem levan- hematria microscpica
tado a suspeita de que as leses glomerulares poderiam ser MO: Leses esclerosantes segmentares e
secundrias s leses tbulo-intersticiais. Outros fatores etio- focais; MIF: Ausncia de depsitos imunes;
lgicos, como hiperplasia da clula epitelial, hiperfluxo glo- ME: Leses degenerativas dos podcitos
merular, leso endotelial do capilar glomerular com conse- Tratamento: 1. escolha corticoterapia
qente adeso plaquetria e formao de microtrombos, tm Evoluo lenta e progressiva para
sido sugeridos como possveis fatores etiolgicos.
insuficincia renal crnica terminal
Tratamento
Vrios esquemas teraputicos utilizando-se diferentes GLOMERULONEFRITE
drogas tm sido relatados, porm, como a maior parte dos MEMBRANOSA
estudos no controlada, difcil chegar concluso de
qual tratamento deve ser utilizado, uma vez que remisso Sinonmia: Glomerulopatia membranosa, nefropatia membrano-
espontnea desta nefropatia pode ocorrer. sa, glomerulonefrite epimembranosa, glomerulonefrite perimem-
Nos pacientes com sndrome nefrtica o uso de corticos- branosa.
terides, segundo relatos, tem induzido remisso em torno Termo mais utilizado: Glomerulonefrite membranosa (GNM).
A GNM doena de instalao insidiosa que ocorre

principalmente em pacientes do sexo masculino (60 a 70%),
com idade mdia oscilando entre 45 e 50 anos, tendo sido
descrita no entanto em qualquer faixa etria. Parece haver
predomnio da raa branca.
A apresentao clnica destes pacientes a de sndro-
me nefrtica, com proteinria variando entre 5 e 10 g nas
24 horas. Uma pequena percentagem destes indivduos
(20-30%) pode inicialmente apresentar-se com proteinria
assintomtica. Hematria microscpica est presente em
mais ou menos 30% dos adultos, porm, em crianas sua
freqncia est prxima de 100%. Hematria macroscpi-
ca caracteristicamente est ausente. Os nveis sricos de
creatinina costumam ser normais, e hipertenso arterial
ocorre em torno de 70% dos pacientes.
Na evoluo observa-se que existe remisso espontnea
da sndrome nefrtica em 40 a 60% dos casos, dependen- Fig. 22.12 Espessamento difuso, homogneo de membrana basal
glomerular em paciente com glomerulonefrite membranosa.
do do tempo de seguimento avaliado. A funo renal per-
(Microscopia tica, aumento original 400.)
manece estvel na maior parte dos pacientes, enquanto um
pequeno grupo (25-30%) evolui para insuficincia renal
aps 10 a 20 anos, porm progresso mais rpida tambm
microscopia de imunofluorescncia, observa-se a de-
tem sido descrita. Os dados que se associam com pior prog-
posio de imunoglobulinas, principalmente IgG e comple-
nstico so: idade mais avanada, sexo masculino, sndro-
mento ao longo da membrana basal glomerular com aspec-
me nefrtica persistente, hipertenso arterial, queda de fil-
to finamente granular, homogneo (Fig. 22.15). Este padro
trao glomerular na primeira consulta e presena de le-
constante, independentemente dos achados microsco-
so tbulo-intersticial bipsia renal.
pia tica ou eletrnica.
Uma complicao comum a ocorrncia de trombose de
veia renal. O diagnstico geralmente feito devido ao apa-
recimento de embolia pulmonar. A influncia desta compli- Etiopatogenia
cao na evoluo da funo renal no est ainda definida.
Inicialmente se acreditava que a glomerulonefrite mem-
branosa fosse conseqncia da deposio renal de imu-
Anatomia Patolgica nocomplexos circulantes. Essa hiptese teve origem na
observao de que tanto animais de experimentao, como
Na GNM, a leso basicamente da membrana basal glo-
pacientes com esta glomerulonefrite, alm de apresentar
merular, atingindo igualmente todos os glomrulos, no se
observando hipercelularidade. Leses inespecficas tbulo-
intersticiais podem ser observadas nos casos mais avanados.
O aspecto dos glomrulos microscopia tica bastante
varivel na dependncia da durao da doena poca da
bipsia. Inicialmente os glomrulos podem estar normais
(estdio I), mas posteriormente observa-se na colorao
pelos sais de prata a presena de espculas da membrana
basal glomerular, o que confere a essa membrana o aspecto
de pente (estdio II) ou de elo de corrente (estdio III); fi-
nalmente observa-se a presena de espessamento global da
membrana basal glomerular (estdio IV). Estas leses podem
coexistir na mesma bipsia (Fig. 22.12 e Fig. 22.13).
microscopia eletrnica, a leso caracterstica a pre-
sena de depsitos eltron-densos na regio subepitelial ou
intramembranosa. A membrana basal glomerular pode
apresentar-se normal (estdio I) ou apresentar espculas
que contornam o depsito (estdio II) (Fig. 22.14). Os de-
psitos podem ser integrados membrana basal e final- Fig. 22.13 Espessamento difuso da membrana basal capilar, com
mente serem reabsorvidos, vistos ento como halos eltron- presena de espculas. (Microscopia tica, impregnao pela pra-
lucentes (estdio IV). ta, aumento original 400.)
captulo 22 419
Nas duas ltimas dcadas foram descritos dois modelos

experimentais de glomerulonefrite membranosa que depen-
dem basicamente da reao antgeno-anticorpo realizada in
situ. No primeiro foi demonstrado que a inoculao de an-
ticorpos contra determinantes antignicos presentes nos
podcitos capaz de provocar o aparecimento de glomeru-
lonefrite membranosa em animais de experimentao. Ou-
tro modo de se provocar o aparecimento dessa nefropatia
a inoculao de protenas estranhas catinicas. Neste segun-
do modelo a protena se fixa, atravs de interao eletrost-
tica, membrana basal glomerular. Como esta protena no
reconhecida como prpria, o organismo comea a produ-
zir anticorpos contra ela, dando origem reao antgeno-
anticorpo, com conseqente glomerulonefrite.
Com base nesses dados experimentais, tem sido propos-
to que pacientes portadores de glomerulonefrite membra-
nosa poderiam produzir anticorpos contra determinantes
Fig. 22.14 Depsitos subepiteliais de material eltron-denso em antignicos existentes normalmente nas clulas epiteliais
paciente portador de glomerulonefrite membranosa, estdio II. viscerais (podcitos), ou contra protenas estranhas liga-
(Microscopia eletrnica, aumento original 26.500.) das membrana basal glomerular.
Tratamento
deposio de imunoglobulina e complemento nos glom-
rulos, apresentavam tambm imunocomplexos circulantes. Como a glomerulonefrite membranosa apresenta remis-
Observaes posteriores, no entanto, no confirmaram ses espontneas e funo renal estvel, ou deteriorao
esta hiptese. Como j descrito, os depsitos na glomeru- muito lenta, difcil analisar o resultado do tratamento.
lonefrite membranosa se localizam na regio subepitelial; O uso de corticosterides tem sido defendido por vrios
quando se inoculam imunocomplexos pr-formados, estes autores. Em estudo controlado demonstrou-se que esta dro-
se localizam principalmente na regio mesangial e suben- ga diminui o ritmo de progresso para insuficincia renal,
dotelial, e no na subepitelial. Em seres humanos foi ob- o que, porm, no foi confirmado por outros estudos. Vri-
servado que no existe correlao entre a presena de imu- as drogas citotxicas, tais como a ciclofosfamida ou o clo-
nocomplexo circulante e a atividade da doena. rambucil, tm sido propostas como alternativa teraputica.
Recentemente Ponticelli e cols. demonstraram que o uso
alternado de prednisona e clorambucil aumentou significa-
tivamente a freqncia de remisso da sndrome nefrtica
e diminuiu o ritmo de queda da filtrao glomerular.
Frente ao carter relativamente benigno desta nefropa-
tia e toxicidade dos esquemas teraputicos, uma das con-
dutas preconizadas na literatura que os pacientes devem
ser tratados apenas sintomaticamente.
No nosso servio, pacientes que se apresentam com fun-
o renal estvel so tratados apenas sintomaticamente;
quando ocorre queda de funo renal, a teraputica esco-
lhida com metilprednisolona IV associada a ciclofosfa-
mida VO ou ento ciclosporina por 6 meses a 1 ano.
Glomerulonefrite Membranosa e
Transplante
A recidiva da glomerulonefrite membranosa varia em
torno de 20%. A apresentao clnica se caracteriza pela
Fig. 22.15 Depsitos granulares de IgG ao longo da membrana
basal glomerular em paciente portador de glomerulonefrite mem- presena de sndrome nefrtica que se manifesta 10 meses
branosa. (Microscopia de imunofluorescncia, aumento origi- em mdia aps o transplante. A perda do enxerto devido
nal 400.) recorrncia rara.
entre 1 e 2%. A apresentao clnica mais freqente a

Pontos-chave: presena de proteinria, que se manifesta em mdia 16
meses aps o transplante, sendo que mais de 70% dos ca-
Glomerulonefrite membranosa
sos cursam com sndrome nefrtica. A perda do enxerto,
Instalao insidiosa decorrente da GNM de novo, ocorre em torno de 30 a 40%
Acomete principalmente adultos entre 45 e dos casos, 3 a 4 anos aps o diagnstico.
50 anos e do sexo masculino
Apresentao: Sndrome nefrtica e
hipertenso arterial DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dados laboratoriais: Proteinria, O diagnstico diferencial entre as vrias glomerulone-
hipoalbuminemia, micro-hematria e frites freqentemente s possvel atravs do estudo ana-
creatinina normal tomopatolgico completo (microscopia tica, de imunoflu-
MO: Espessamento global da membrana orescncia e eletrnica), porm em alguns casos possvel
basal glomerular. Presena de espculas ou aproximar-se bastante do diagnstico baseando-se apenas
elo de corrente (prata); MIF: Deposio de nos dados clnicos.
IgG e C3 em alas capilares; ME: Depsitos Nos casos onde a apresentao clnica a de sndrome
eltron-densos subepiteliais nefrtica aguda, as principais suspeitas clnicas a serem
levantadas so: glomerulonefrite ps-estreptoccica, glo-
Sinais de mau prognstico: Idade avanada,
merulonefrite membranoproliferativa, glomerulonefrite
sexo masculino, sndrome nefrtica crescntica em seus trs tipos. Nos casos onde a creatinina
persistente, hipertenso arterial, queda de plasmtica est normal ou discretamente alterada ( 2 mg/
filtrao glomerular na primeira consulta e dl), a proteinria em torno de 1 a 2 g nas 24 horas e C3 est
presena de leso tbulo-intersticial baixo, o primeiro diagnstico a ser feito o de glomerulo-
bipsia renal nefrite ps-estreptoccica, mesmo que o paciente no conte
Tratamento: S se devem tratar os pacientes histria de estreptococcia anterior, pois, em 50% das vezes,
com dficit da funo renal com corticide, ela no detectada. A confirmao desse diagnstico ser
ciclofosfamida ou ciclosporina feita na evoluo quando, 7 a 10 dias aps, os sinais clni-
cos comeam a desaparecer, e o C3 srico normalizar den-
tro de 30 a 45 dias aps o incio do quadro. Caso o pacien-
A GNM muitas vezes se manifesta no rim transplanta- te no apresente normalizao dos sintomas rapidamente
do como glomerulonefrite de novo. A sua incidncia varia e o C3 no se normalize no perodo esperado, o diagnsti-
Quadro 22.1 Comparao entre os dados clnicos e laboratoriais das diferentes glomerulonefrites que se
apresentam com sndrome nefrtica
Faixa Gnero Hematria Funo C3 IgA

Etria M:F Macro Renal Srico Srica
GNLM crianas 2.5:1 ausente
GNM > 50 anos 2:1 ausente
GNMP 25-40 anos 1:1.2 ++ ou
GNCresc-I < 40 anos 1:1 ++
GNCresc-II > 40 anos 1:1 ++
GNNCresc-III > 40 anos 2:1 ++
IgA 25-40 anos 3:1 ++++
GEFS < 40 anos 1.2:1 + ou
GNLM = glomerulonefrite por leses mnimas, GNM = glomerulonefrite membranosa, GNMP = glomerulonefrite membranoproliferativa, GNCresc
= glomerulonefrite crescntica, IgA = glomerulonefrite por IgA, GEFS = glomerulosclerose focal e segmentar, M:F = proporo masculino: feminino,
hematria macro = hematria macroscpica, funo renal = = estvel, = piora lenta, = piora com velocidade moderada, = piora rpida.
C3 srico ou IgA srica = normal, = diminudo, = aumentado.
captulo 22 421
co de GNMP deve ser lembrado, e a bipsia renal dever CADE, R.; MARS, D.; PRIVETTE, M.; THOMPSON, R.; CROKER, B.;
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Captulo
Glomerulopatias Secundrias
23 Rui Toledo Barros, Viktria Woronik, Euthymia Brando A. Prado e Irina Antunes
LPUS ERITEMATOSO SISTMICO Mieloma mltiplo e doena de cadeias leves

Patognese Macroglobulinemia de Waldenstrm
Patologia Crioglobulinemia
Classes histolgicas da nefropatia lpica Amiloidose
ndices de atividade e cronicidade Amiloidose primria
Manifestaes clnicas Amiloidose secundria
Avaliao laboratorial Amiloidose renal hereditria
Prognstico e tratamento Glomerulonefrites fibrilares
VASCULITES SISTMICAS NECROTIZANTES NEOPLASIAS
Etiologia e prevalncia GLOMERULOPATIAS EM DOENAS HEPTICAS
Patognese Infeco por vrus C
Quadro clnico Infeco por vrus B
Diagnstico diferencial Cirrose heptica
Patologia DOENAS INFECCIOSAS
Tratamento Glomerulonefrite da endocardite bacteriana
PRPURA DE HENOCH-SCHNLEIN Nefropatia do vrus da imunodeficincia humana (HIV)
Etiologia e patognese Quadro clnico
Manifestaes clnicas Alteraes patolgicas
Alteraes laboratoriais e diagnstico diferencial Patognese
Alteraes patolgicas Tratamento
Tratamento e prognstico Nefropatia da esquistossomose
SNDROME DE GOODPASTURE Quadro clnico
Quadro clnico Alteraes patolgicas e patognese
Alteraes patolgicas Tratamento
Patognese Outras doenas infecto-parasitrias
Prognstico e tratamento BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
PARAPROTEINEMIAS E DISPROTEINEMIAS ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
prazo. A prevalncia real da nefropatia, entretanto, deve ser

LPUS ERITEMATOSO maior que 90%, uma vez que a bipsia renal em pacientes
SISTMICO sem qualquer evidncia clnica desta complicao pode re-
velar alteraes glomerulares, especialmente depsitos de
A doena renal uma manifestao clnica freqente no imunoagregados microscopia de imunofluorescncia.
lpus eritematoso sistmico (LES) e se desenvolve por oca- O diagnstico de LES definido pelo preenchimento
sio do diagnstico ou durante seguimento clnico a mdio de critrios clnicos e laboratoriais estabelecidos pela
captulo 23 425
A formao de auto-anticorpos no LES conseqncia

Quadro 23.1 Critrios da American Rheumatism
direta da hiperatividade de linfcitos B. Tal hiperativida-
Association para a Classificao do Lpus
de, por sua vez, poderia decorrer de distrbios regulatri-
Eritematoso Sistmico (revistos em 1982)
os de subpopulaes de linfcitos T, de ativao autgena
1. Rash malar dos linfcitos B, ou mesmo ser causada por disfunes mais
2. Rash discide complexas da imunorregulao. Os auto-anticorpos pro-
3. Fotossensibilidade duzidos incluem aqueles contra o cido desoxirribonucli-
4. lceras da mucosa oral
5. Artrite no-deformante co (DNA) de hlice simples (SS-DNA) ou hlice dupla (DS-
6. Serosite (pleurite, pericardite) DNA), contra ribonucleoprotenas, histonas e, em certas
7. Doena renal (proteinria persistente, cilindrria) circunstncias, contra protenas da matriz extracelular (la-
8. Envolvimento do sistema nervoso central minina, colgeno IV, heparan sulfato). A deposio crni-
9. Alteraes hematolgicas (anemia, leucopenia, ca de imunocomplexos circulantes, em parte constitudos
plaquetopenia)
10. Alteraes imunolgicas: clulas LE, anti-DNA, anti- pelos complexos DNA-anti-DNA, provavelmente assume
Sm, VDRL falso-positivo grau de importncia em certos padres histolgicos de
11. Fator antincleo positivo nefrite lpica, representados pelas leses mesangiais e pro-
liferativas endocapilares. A localizao dos imunocomple-
xos nos glomrulos, por sua vez, influenciada por vrios
fatores: tamanho, carga eltrica e avidez dos complexos,
American Rheumatism Association (ARA), que definiu capacidade de clareamento do mesngio, ou ainda fatores
uma relao de 11 caractersticas principais (v. Quadro hemodinmicos locais. Uma vez depositados, os comple-
23.1). xos ativam a cascata do sistema complemento e toda a s-
O preenchimento de, no mnimo, quatro destes crit- rie de eventos que da decorre: ativao de fatores procoa-
rios, de modo simultneo ou seqencial, confere 96% de gulantes, infiltrao de leuccitos, liberao de enzimas
sensibilidade e especificidade para o diagnstico de LES. proteolticas e liberao de citocinas reguladoras da proli-
O envolvimento renal, com o propsito de atender aos ferao glomerular e da sntese de matriz extracelular. Tem
critrios da ARA, definido pela presena de protein- sido tambm demonstrado que outros auto-anticorpos cir-
ria persistente acima de 500 mg/dia e/ou presena de culantes podem ligar-se a antgenos intrnsecos da mem-
cilindros celulares no sedimento urinrio, desde que brana basal (p.ex., laminina) ou, ainda, a antgenos plan-
outras causas de alteraes na urinlise estejam afasta- tados (p.ex., histonas, IgG catinica, DNA), contribuindo
das (infeces do trato urinrio e efeito de drogas, por para a patognese da leso glomerular do LES. Estas alte-
exemplo). raes se manifestam histologicamente pelo quadro de
Em vrias sries da literatura mundial, a prevalncia glomerulonefrite proliferativa (focal ou difusa) e, clinica-
do LES na populao varia de 14,6 a 50,8 casos por mente, por um sedimento urinrio ativo, proteinria e, fre-
100.000 habitantes, acometendo principalmente mulhe- qentemente, reduo aguda da funo renal. Na glome-
res jovens. Vrios fatores tm sido relatados no sentido rulopatia membranosa, a agresso imunolgica provavel-
de poderem influir na prevalncia do LES e de suas mente decorre da formao in situ de imunocomplexos no
manifestaes renais. Fatores genticos so importantes, espao subepitelial do capilar glomerular. Tais imunocom-
tendo em vista os relatos do predomnio do LES na raa plexos seriam formados pela ligao de auto-anticorpos
negra nos Estados Unidos, da freqncia aumentada de com antgenos relacionados s nucleoprotenas, previa-
alguns hapltipos do sistema HLA, do encontro de auto- mente localizados no referido espao. Esta forma de inj-
anticorpos em familiares de pacientes com LES e da ria tambm ativa o sistema complemento, com a formao
maior suscetibilidade ao lpus dentre pacientes com do complexo de ataque membrana C5b-C9; no ocorre,
deficincias congnitas de fraes do sistema comple- entretanto, influxo de clulas inflamatrias, j que a mem-
mento. brana basal se interpe para impedir o acesso de media-
dores celulares ao espao subepitelial.
Patognese A injria glomerular e vascular no LES pode ser am-
pliada pelos fenmenos locais decorrentes da coagulao
Mltiplos distrbios imunolgicos tm sido descritos intravascular. Neste sentido, a participao dos anticor-
em pacientes com LES, porm, os fatores iniciantes ainda pos antifosfolpides poderia potencializar a agresso imu-
so desconhecidos. A patognese da doena renal no LES nolgica descrita, provocando alteraes nas funes en-
similarmente complexa e com vrios mecanismos envol- doteliais e plaquetrias. Em pacientes com insuficincia
vidos, os quais produzem amplo espectro de injria renal. renal aguda, hipertenso severa e anemia hemoltica com
O envolvimento glomerular no LES tem sido considerado esquizcitos circulantes, no incomum o encontro de
um exemplo de nefropatia humana induzida por imuno- microangiopatia trombtica associada leso glomerular
complexos. do LES.
426 Glomerulopatias Secundrias
CLASSES HISTOLGICAS DA NEFROPATIA

Pontos-chave:
LPICA
A nefrite lpica uma complicao muito
Classe I Bipsia Normal. Os rins so completamente
freqente no LES e tem importantes
normais, tanto microscopia tica quanto imunofluores-
implicaes prognsticas cncia e microscopia eletrnica. Na prtica clnica e nos
A injria glomerular ocorre pela deposio relatos de literatura, a classe I raramente observada, uma
ou formao in situ de imunocomplexos vez que depsitos mesangiais so freqentes mesmo em
Anticorpos anti-DNA so formados pela pacientes sem quadro clnico renal, e tambm porque ha-
hiperatividade de linfcitos B bitualmente no se indica bipsia nestes casos.
Classe II Alteraes Mesangiais Puras. Pacientes com
bipsias da classe II tm leses glomerulares restritas ao
Patologia mesngio. Na classe IIa os glomrulos so normais mi-
croscopia tica (MO), porm com depsitos imunes detec-
A nefropatia do LES se caracteriza pela heterogeneida-
tveis pela imunofluorescncia (IF) ou pela microscopia
de no modo de apresentao histolgica, pela freqente
eletrnica (ME). Na classe IIb, alm dos depsitos referi-
superposio das vrias leses e pelo potencial de trans-
dos, ocorre tambm hipercelularidade mesangial, defini-
formao de uma determinada classe em outra, que, em
da pela presena de mais de trs clulas em regies do
diferentes relatos, atingem de 15 a 40% dos pacientes. O
mesngio distantes do plo vascular. A nefropatia lpica
envolvimento renal no LES se d em sua grande maioria
mesangial relativamente comum em pacientes ambula-
atravs de leses glomerulares causadas pela deposio de
toriais com funo renal normal, proteinria e hematria
imunocomplexos e que se traduzem em quatro padres
discretas. As alteraes histolgicas em geral permanecem
caractersticos: mesangial, proliferativo focal, proliferativo
estveis na maioria dos pacientes; em aproximadamente
difuso e membranoso. A variabilidade histolgica da ne-
20% dos casos pode haver transformao para a glomeru-
fropatia lpica tem como principal implicao uma certa
lonefrite difusa.
dificuldade na escolha da classificao morfolgica que seja
Classe III Glomerulonefrite Focal e Segmentar. Ca-
reproduzvel e clinicamente relevante. Por este motivo, tem
racteriza-se pela proliferao endocapilar custa de clu-
sido adotada internacionalmente a classificao da Orga-
las mesangiais, endoteliais, alm de neutrfilos e monci-
nizao Mundial de Sade (OMS), revista e modificada em
tos que podem infiltrar o glomrulo. A denominao fo-
1994 (v. Quadro 23.2).
cal e segmentar definida arbitrariamente pelo envolvi-
mento de at 50% do total de capilares glomerulares com
processo inflamatrio. As leses podem ser focais ou seg-
mentares, ou focais e globais, desde que o total da rea glo-
Quadro 23.2 Classificao da nefropatia lpica de
acordo com a OMS Organizao Mundial de merular envolvida seja menor que 50%. As leses ativas da
Sade (modificada em 1994) classe III freqentemente incluem necrose fibrinide, pic-
I. Glomrulo normal (por MO, IF, ME)*

II. Alteraes mesangiais puras
a. MO normal, depsitos mesangiais IF ou ME
b. Hipercelularidade mesangial e depsitos IF ou
ME
III. Glomerulonefrite segmentar e focal
a. Leses ativas necrotizantes
b. Leses ativas e esclerosantes
c. Leses esclerosantes
IV. Glomerulonefrite difusa (mesangial grave,
proliferao endocapilar ou mesangiocapilar e/ou
depsitos subendoteliais extensos)
a. Sem leses segmentares
b. Com leses ativas necrotizantes
c. Com leses ativas esclerosantes
d. Com leses esclerosantes
V. Glomerulonefrite membranosa
a. Glomerulonefrite membranosa pura
b. Associada a leses da classe II (a ou b)
VI. Glomerulonefrite esclerosante avanada
Fig. 23.1 Nefrite lpica segmentar e focal (Classe III OMS). Glo-
*MO, microscopia tica; IF, imunofluorescncia; ME, microscopia eletr- mrulo parcialmente ocupado por leso inflamatria de carter
nica. necrosante. Colorao H.E. (450).
captulo 23 427
nose nuclear e ruptura da membrana basal glomerular com Classe VI Glomerulonefrite Esclerosante Avanada.
infiltrao de neutrfilos. Crescentes epiteliais podem Na classificao da OMS, este padro se caracteriza pela
acompanhar as leses mais ativas. A imunofluorescncia presena de leses cicatriciais e esclerosantes avanadas,
mostra depsitos de imunoglobulinas e fraes do comple- que correspondem ao quadro clnico da insuficincia re-
mento, distribudos difusamente no mesngio e nas alas nal crnica.
capilares, de modo segmentar. Depsitos eltron-densos Outras Formas de Envolvimento Renal no LES. Alm
microscopia eletrnica so visualizados no espao suben- das glomerulopatias, ocorrem outras leses renais menos
dotelial e na matriz mesangial. Existe uma forte tendncia comuns em pacientes com LES: a nefrite intersticial e as
entre os pesquisadores desta rea em considerar a classe vasculopatias. O envolvimento tbulo-intersticial consti-
III da nefrite lpica com os mesmos critrios prognsticos tui um importante componente da injria renal global,
da classe IV, proliferativa difusa, uma vez que as diferen- sendo freqente sua associao com as leses glomerula-
as entre estas leses so apenas quantitativas, sendo fre- res mais ativas e graves. Em casos mais raros, a nefrite
qentemente difcil a separao entre as mesmas. intersticial isolada pode ser a nica manifestao de nefro-
Classe IV Glomerulonefrite Proliferativa Difusa. O patia lpica. Esta possibilidade deve ser lembrada sempre
processo inflamatrio nesta classe histolgica acomete mais que pacientes com LES se apresentarem com insuficincia
de 50% da superfcie dos capilares glomerulares, com dis- renal, exame de urina normal e eventualmente com alte-
tribuio difusa e global. As leses ativas incluem necrose raes da funo tubular, tais como acidose tubular renal
fibrinide, infiltrao de neutrfilos, depsitos subendo- do tipo distal e hipo- ou hiperpotassemia.
teliais em ala de arame, corpos hematoxilnicos e cres- As leses vasculares renais do LES incluem os depsi-
centes epiteliais. Atravs da imunofluorescncia e da mitos vasculares imunes, a vasculopatia necrotizante no-
croscopia eletrnica, so detectados extensos imunodep- inflamatria, a microangiopatia trombtica e a arterite
sitos ao longo do espao subendotelial do capilar glome- necrotizante. Os depsitos imunes so vistos apenas
rular e tambm no mesngio. Alm destes depsitos el- imunofluorescncia e microscopia eletrnica, no alteran-
tron-densos, na nefrite lpica ativa podem ser observadas do a estrutura morfolgica do vaso. A vasculopatia no-
incluses tubulorreticulares no citoplasma de clulas glo- inflamatria se caracteriza pela necrose fibrinide de arte-
merulares e do endotlio vascular. Estas estruturas no so rolas pr-glomerulares na nefrite lpica ativa da classe IV.
especficas do LES, sendo tambm encontradas em bip- Em outras situaes mais raras, pode ocorrer arterite ne-
sias renais de pacientes com o vrus da imunodeficincia crotizante, semelhante poliangete microscpica sistmi-
humana (HIV) e com outras infeces virais. Os depsitos ca, ou limitada ao parnquima renal.
eltron-densos ocasionalmente assumem a caracterstica Microangiopatia trombtica tem sido ocasionalmente
forma de impresso digital (finger print), com linhas cur- descrita no LES, levando a uma sndrome semelhante da
vas paralelas medindo de 10 a 15 nm de dimetro. A IF prpura trombocitopnica trombtica (PTT). Em outros
habitualmente rica, com presena de IgG, IgA, IgM e fra- pacientes, portadores do anticoagulante lpico, podem ser
es do complemento: C1q, C4, C3, properdina e o com- demonstrados trombos de fibrina nas pequenas artrias e
plexo de ataque membrana C5b-C9. A glomerulonefrite nos capilares glomerulares. Estas leses microvasculares
proliferativa difusa a classe histolgica mais freqente-
mente encontrada no LES, manifestando-se habitualmen-
te por proteinria em nvel nefrtico, hematria e perda
de funo renal. Em alguns pacientes, o quadro clnico o
de insuficincia renal rapidamente progressiva, que histo-
logicamente corresponde a leses glomerulares necrotizan-
tes e com extensa formao de crescentes epiteliais.
Classe V Glomerulonefrite Membranosa. Este pa-
dro histolgico caracterizado pelos depsitos imunes
predominantes no espao subepitelial do glomrulo, em
geral associados a hipercelularidade mesangial, com de-
psitos de imunoglobulinas e complemento nessa regio.
Nas fases iniciais do envolvimento renal, a membrana ba-
sal pode parecer normal microscopia tica; com a evolu-
o da doena, a membrana basal se torna espessada e re-
vela a tpica formao de espculas (spikes) quando se usa
a colorao pela prata. Pacientes com glomerulonefrite
membranosa habitualmente se apresentam com sndrome Fig. 23.2 Nefrite lpica proliferativa difusa (Classe IV OMS).
nefrtica e funo renal preservada, mesmo na evoluo a Glomrulo com intensa reao inflamatria e exsudao de neu-
longo prazo. trfilos. Colorao H.E. (450).
Quadro 23.3 ndices de atividade e cronicidade

NDICES DE ATIVIDADE
Hipercelularidade endocapilar
Infiltraco de leuccitos
Depsitos hialinos subendoteliais
Necrose fibrinide e cariorrxis
Crescentes celulares
Infiltrado intersticial
NDICES DE CRONICIDADE
Esclerose glomerular
Crescentes fibrticos
Atrofia tubular
Fibrose intersticial
Fig. 23.3 Glomerulonefrite membranosa lpica (Classe V OMS).

Alas capilares difusamente espessadas. Colorao H.E. (280).
de 0 a 12. Com a aplicao destes ndices, tem sido obser-

vado por alguns autores que pacientes com IC acima de 5
podem ocorrer como doena primria ou se superpondo tm pior prognstico em termos de sobrevida renal a lon-
s formas de nefrite lpica por imunocomplexos anterior- go prazo. Outros relatos porm no tm constatado tal
mente descritas, independentes dos fatores etiopatogni- valor prognstico destes ndices em estudos com casusti-
cos envolvidos. A vasculopatia necrotizante do LES geral- cas maiores. De qualquer forma, em casos individuais, este
mente se acompanha de hipertenso grave e forte tendn- sistema de avaliao histolgica pode ser bastante til,
cia perda progressiva da funo renal. quando aplicado em bipsias seqenciais (v. Quadro 23.3).
NDICES DE ATIVIDADE E CRONICIDADE

Tendo em vista a grande variabilidade histolgica en- Manifestaes Clnicas
contrada na nefropatia lpica, vrios pesquisadores tm
proposto um sistema semiquantitativo de graduao das As manifestaes clnicas do envolvimento renal no LES
leses ativas, potencialmente reversveis, e das leses dependem da natureza e da gravidade das leses histol-
cronificadas, que representam dano renal irreversvel. Um gicas renais. De modo geral, as alteraes urinrias ou fun-
dos sistemas mais utilizados o que classifica as leses cionais so concomitantes com outros sintomas sistmicos
ativas e cronificadas em, respectivamente, 6 e 4 parme- do LES e, raramente, sinais de nefrite se apresentam como
tros histolgicos. Cada parmetro pode receber uma nota manifestao inicial nesta doena. No Quadro 23.4, pode-
na escala de 1 a 3, exceto as crescentes epiteliais e a necrose notar que existe uma boa correlao entre as classes his-
se fibrinide, que, pela sua importncia prognstica, rece- tolgicas da nefrite lpica e os principais parmetros do
bem notas de 2 a 6. Desta forma o ndice de Atividade (IA) envolvimento renal.
pode ter o valor de 0 a 24 e o ndice de Cronicidade (IC), Pacientes com as formas mais leves de leses histolgi-
cas, confinadas regio mesangial (classe II OMS), em
geral tm sedimento urinrio inativo e a proteinria, pre-
sente em um tero desses pacientes, menor que 1 g ao dia,
Pontos-chave: nunca atingindo nveis nefrticos. Os testes sorolgicos,
As leses histolgicas renais no LES so entretanto, podem estar alterados: comum a ocorrncia
heterogneas e sujeitas a transformaes no de ttulos elevados de anti-DNA e baixo nvel de comple-
mento srico, mesmo no havendo comprometimento da
decorrer do seguimento a longo prazo
funo renal.
A glomerulonefrite focal/segmentar e a As alteraes clnicas renais so mais evidentes entre os
glomerulonefrite proliferativa difusa so as pacientes com a glomerulonefrite proliferativa focal (clas-
formas mais graves de envolvimento renal se III OMS), constatando-se hematria e cilindros hem-
Necrose fibrinide, leses em ala de ticos em metade desse grupo; a proteinria est sempre
arame, crescentes epiteliais e presente, com caractersticas nefrticas em aproximada-
imunofluorescncia rica constituem achados mente 30% dos casos. Hipertenso arterial muito freqen-
tpicos da nefrite lpica te e a sorologia para LES costuma estar positiva no momen-
to da bipsia renal.
captulo 23 429
Quadro 23.4 Classes histolgicas e quadro clnico-laboratorial da nefrite lpica

Sedimento Sndrome Disfuno
Classe/OMS urinrio ativo Proteinria nefrtica renal
I. NORMAL 0 0 0 0
II. MESANGIAL 25% 25-50% 0 15%
III. PROLIFERATIVA FOCAL 50% 65% 25-30% 10-25%
IV. PROLIFERATIVA DIFUSA 75% 95-100% 50% 50%
V. MEMBRANOSA 50% 95-100% 90% 10-20%
Pacientes com glomerulonefrite proliferativa difusa de tratamento dialtico, habitualmente as manifestaes

(classe IV OMS) se apresentam com a forma mais ativa, clnicas e sorolgicas remitem. A mortalidade dos pacien-
e freqentemente grave, de envolvimento renal. Ao redor tes em dilise semelhante dos demais pacientes renais
de 75% dos casos tm sedimento urinrio alterado, e mais crnicos. O transplante renal costuma ser bem-sucedido,
da metade apresenta sndrome nefrtica franca. Insufici- recomendando-se sua realizao aps um perodo mnimo
ncia renal moderada bastante comum, podendo, entre- de 12 meses de inatividade clnica do LES. A recorrncia
tanto, ocorrer perda rpida de funo, at nveis dialticos, de nefrite lpica no rim transplantado tem sido relatada,
em 20% dos pacientes. porm bastante rara.
Na glomerulonefrite membranosa do LES (classe V
OMS) o quadro clnico habitual o da sndrome nefrtica
com funo renal preservada. Sedimento urinrio ativo e Avaliao Laboratorial
hipertenso arterial podem estar presentes de modo in-
constante. A nefropatia membranosa lpica pode estar A nefrite lpica tipicamente uma doena de evolu-
associada trombose da veia renal, como complicao da o a longo prazo, caracterizada por episdios de recidi-
sndrome nefrtica e/ou por defeitos de coagulao da vas e perodos de remisso. Um dos aspectos mais impor-
prpria doena de base, como, por exemplo, a presena de tantes no seguimento destes pacientes , portanto, a de-
anticorpos antifosfolipdicos. A trombose da veia renal teco precoce dos surtos de atividade renal, para o uso
pode ocorrer sem qualquer manifestao clnica ou, ento, judicioso das drogas imunossupressoras. Uma srie de
acompanhar-se de aumento da proteinria, de reduo do testes sorolgicos sabidamente est alterada na ativida-
ritmo de filtrao glomerular, ou mesmo de tromboembo- de lpica: velocidade de hemossedimentao, protena C
lismo pulmonar. reativa, fraes do complemento, auto-anticorpos, imu-
No seguimento a mdio e longo prazos de pacientes com nocomplexos e vrias citocinas. Do ponto de vista da ati-
nefropatia lpica, freqente a transformao de uma clas- vidade nefrtica lpica, entretanto, os testes com maior
se histolgica para outra. As alteraes mesangiais podem valor preditivo so os nveis sricos do complemento to-
evoluir para leses mais graves (classe III ou IV) e, quan- tal (CH50), da frao C3 e dos ttulos de anti-DNA. Hi-
do isto ocorre, muda tambm o perfil laboratorial, que pocomplementemia persistente tem sido associada com
passa a se apresentar com sorologia positiva, sedimento progresso da doena renal no LES em alguns estudos
urinrio ativo, aumento da proteinria e at certo grau de prospectivos, porm esta correlao nem sempre est
disfuno renal. presente. De qualquer forma, no seguimento de pacien-
Cerca de 25% dos pacientes com nefrite lpica, apesar tes que se encontram em remisso, as alteraes sorol-
de tratados de maneira adequada, podero evoluir de gicas tm grande importncia prognstica porque podem
modo progressivo para insuficincia renal crnica. Na fase preceder de meses as demais evidncias de envolvimen-
to clnico renal. O exame cuidadoso do sedimento urin-
rio extremamente til, especialmente quando suas ca-
Pontos-chave: ractersticas podem ser comparadas com exames anteri-
ores, em situaes basais.
Sndrome nefrtica, hematria e disfuno Os exames que avaliam a funo renal, tais como crea-
renal caracterizam a glomerulonefrite tinina srica e depurao de creatinina endgena, so con-
proliferativa difusa do LES siderados indicadores pouco sensveis das mudanas que
Sndrome nefrtica, funo renal normal e ocorrem na filtrao glomerular e, freqentemente, subes-
reduzida atividade sorolgica caracterizam timam a gravidade das leses. A correlao entre leses
a glomerulonefrite membranosa do LES histolgicas e alteraes clnico-laboratoriais pode ser vis-
ta no Quadro 23.4.
Prognstico e Tratamento ocorrer disfuno renal. A corticoterapia por via oral fei-
ta habitualmente com prednisona, 60 a 80 mg ao dia du-
O prognstico e o tratamento da nefropatia do LES derante seis a oito semanas, seguida da reduo lenta, na
pendem da leso histolgica subjacente, do grau de com- dependncia do controle clnico adequado da atividade da
prometimento da filtrao glomerular e, possivelmente, doena. O uso de drogas citostticas provavelmente esta-
das notas atribudas aos ndices de atividade e cronicida- r indicado na maioria dos pacientes com classe IV, uma
de avaliados pela bipsia renal. vez que tem sido demonstrado serem eficazes no controle
Pacientes portadores de alteraes renais mnimas ou das recidivas, na preveno da insuficincia renal crnica
leves, como ocorre habitualmente na classe II da OMS, no e na reduo da dose total de corticosterides. O esquema
necessitam de tratamento especfico para a nefropatia, mas ideal ainda no est bem estabelecido; um dos mais utili-
apenas de suporte teraputico direcionado para as mani- zados o da administrao endovenosa de ciclofosfamida
festaes extra-renais. Assim, corticosterides em doses na dose de 0,75 g por m2 de superfcie corprea, sob forma
baixas, salicilatos ou antimalricos geralmente controlam de pulsos mensais e trimestrais, num total de 18 a 24 me-
bem os surtos de atividade sistmica que no acometem ses, se a atividade renal estiver bem controlada. O uso da
os rgos vitais. Deve-se tomar cuidado com o uso de an- ciclofosfamida exige, evidentemente, rigoroso seguimen-
tiinflamatrios no-esterides em doses altas, pelo risco de to dos pacientes, com o sentido de se detectar qualquer
piora da funo renal, mesmo que a nefropatia tenha evo- efeito colateral mais srio, tal como leucopenia, infeces
luo estvel. A longo prazo, os pacientes com alteraes e cistite hemorrgica.
urinrias leves (proteinria 1,0 g/dia, creatinina srica Outros esquemas de tratamento da nefrite lpica (clas-
normal) tm bom prognstico, com sobrevida renal supe- se IV) incluem a ciclofosfamida na fase de induo (3 a 6
rior a 85% em 10 anos. Em 20 a 30% dos casos o quadro meses iniciais), substituda posteriormente, na fase de
clnico da classe II pode sofrer transformao para doena manuteno, por drogas alternativas menos txicas, como
renal mais ativa, acompanhando tambm a transformao a azatioprina e o micofenolato mofetil. Este ltimo agente
da leso histolgica, uma das mais marcantes caractersti- tem-se revelado como opo bastante eficaz na nefrite l-
cas do envolvimento renal no LES. pica, porm seu custo elevado limita o uso corrente.
Pacientes com glomerulonefrite membranosa geralmen- A teraputica adjuvante da nefrite lpica tem tambm
te se apresentam com o quadro da sndrome nefrtica com importante papel na preveno da cronificao renal e da
funo renal estvel. O prognstico a longo prazo muito morbidade cardiovascular. Desta forma, o controle da hi-
bom, havendo forte tendncia remisso total ou parcial pertenso, da obesidade e da dislipidemia e a interrupo
da proteinria nefrtica em mais de 50% dos pacientes no do tabagismo constituem medidas saudveis neste contex-
prazo de cinco anos. A conduta teraputica para a classe to de atuao multifatorial. As drogas inibidoras da enzi-
V do LES bastante controversa mas, habitualmente, os ma conversora da angiotensina tm efeitos antiprotein-
pacientes com esta leso no necessitam de teraputica ricos e outros efeitos antiproliferativos, admitindo-se que
imunossupressora agressiva. Na experincia relatada de possam atuar como moduladores negativos da reao in-
vrios Servios, utiliza-se a prednisona em doses de 0,5 a flamatria e como inibidores da sntese de citocinas fibro-
1,0 mg/kg/dia durante oito semanas, com retirada pro- gnicas.
gressiva de 20 mg a cada dois meses. Nos pacientes com O prognstico dos pacientes portadores das leses pro-
resposta irregular ao corticosteride e manuteno do es- liferativas das classes III e IV tem melhorado muito nos
tado nefrtico muito sintomtico, pode ser associada a ci-
clofosfamida na forma de pulsos endovenosos mensais, na
dose de 1,0 g/m2 de superfcie corprea, por trs a seis
meses. Relatos recentes da literatura tm mostrado bons Pontos-chave:
resultados com o uso prolongado de ciclosporina na nefro- O tratamento da glomerulonefrite
patia membranosa lpica refratria s medidas convenci- proliferativa difusa do LES deve ser feito
onais; a maior limitao ao uso deste agente se refere ele-
com esquemas de imunossupresso
vada taxa de recidiva da proteinria, aps sua suspenso.
prolongada
As glomerulonefrites proliferativas focal grave (classe
III) e difusa (classe IV) devem ser consideradas em conjun- O tratamento da glomerulonefrite
to, j que tm o mesmo prognstico e manifestaes clni- membranosa do LES controverso,
cas semelhantes. Nestes casos, a forma de tratamento ser devendo ser evitada a imunossupresso
mais agressiva, com corticosterides em doses elevadas e agressiva
drogas citostticas administradas a longo prazo. O uso de O tratamento das leses mesangiais
metil-prednisolona sob forma de pulsos endovenosos (1,0 desnecessrio, sendo indicado apenas o
g ao dia, por trs dias) estar indicado para reverter as ati- controle das manifestaes extra-renais
vidades sistmica e renal mais graves, especialmente se
captulo 23 431
ltimos anos. A sobrevida acima de 10 anos atualmente

Quadro 23.5 Classificao das vasculites (de acordo
maior que 80%, isto devido ao diagnstico mais precoce do
com a Conferncia Internacional de Chappel Hill)
envolvimento renal, ao controle da hipertenso e dos fato-
res de risco cardiovascular, e instituio de esquemas 1. VASCULITES DE GRANDES VASOS
imunossupressores mais eficazes. ARTERITE TEMPORAL
ARTERITE DE TAKAYASU
Envolvimento renal infreqente: hipertenso
renovascular, nefropatia isqumica
VASCULITES SISTMICAS
2. VASCULITES DE VASOS DE MDIO CALIBRE
NECROTIZANTES POLIARTERITE NODOSA CLSSICA
Envolvimento renal infreqente: hipertenso
O termo vasculite renal tem sido empregado na literatu- renovascular, nefropatia isqumica
DOENA DE KAWASAKI
ra mdica em duas situaes distintas: 1) para descrever o
Envolvimento renal extremamente raro
envolvimento dos rins nas vasculites sistmicas e 2) para
descrever a presena de glomerulonefrites crescnticas e 3. VASCULITES DE PEQUENOS VASOS
necrotizantes, sem depsitos imunes, com leses glomeru- GRANULOMATOSE DE WEGENER
lares idnticas s vasculites microscpicas. Este padro de Afeta capilares, vnulas e arterolas: comum
ocorrncia de glomerulonefrite necrotizante e
glomerulonefrite crescntica pauciimune tem sido includo
positividade do ANCA
no grupo das vasculites renais no s pela semelhana his- POLIANGETE MICROSCPICA
tolgica com as demais vasculites, mas tambm pelo fato de Afeta capilares, vnulas e arterolas: comum
os prdromos clnicos serem da mesma ordem (febre, ane- ocorrncia de glomerulonefrite necrotizante e
mia, mialgias) e, em certas ocasies, ocorrer a disseminao positividade do ANCA
SNDROME DE CHURG-STRAUSS
da doena, constatada at mesmo em necrpsias. A glome-
Afeta capilares, vnulas e arterolas: envolvimento
rulonefrite crescntica e necrotizante, que ocorre sem evidn- renal infreqente; positividade do ANCA
cia de vasculite sistmica, tem sido chamada de glomerulo- PRPURA DE HENOCH-SCHNLEIN
nefrite crescntica idioptica ou crescntica pauciimune com Comum ocorrncia de glomerulonefrite mesangial
o sentido de que no pertence s categorias imunopatolgi- com depsitos de IgA
VASCULITE DA CRIOGLOBULINEMIA
cas conhecidas de glomerulonefrites crescnticas, quais sejam,
Comum ocorrncia de glomerulonefrite
as decorrentes da localizao tecidual de imunocomplexos e membranoproliferativa
aquelas que resultam da injria pelo anticorpo antimembra- ANGETE CUTNEA LEUCOCITOCLSTICA
na basal glomerular (anti-GBM). Envolvimento renal muito raro
As vasculites renais podem ser causadas por uma srie de
entidades que se caracterizam por processo inflamatrio em
vasos de praticamente todos os calibres, incluindo artrias,
arterolas, capilares glomerulares e os vasos retos da medula lites; em pacientes com deficincias hereditrias de alfa1-
renal. Um dos maiores problemas no estudo das vasculites antitripsina, tem sido descrita vasculite ANCA-positiva com
sistmicas a sua classificao: estas doenas podem ser des- anticorpo antiproteinase 3 (ANCA-C). Demonstrou-se re-
critas de acordo com o calibre do vaso envolvido, de acordo centemente que o antgeno de histocompatibilidade HLA-
com sndromes orgnicas, com os achados histopatolgicos DQw7 est associado a vasculite ANCA-positiva, sugerin-
ou, ainda, segundo supostos mecanismos etiopatognicos. do forte carter gentico-hereditrio nestas doenas.
Com o objetivo de superar estas dificuldades, a Conferncia A prevalncia de doena renal nas vasculites sistmicas
Internacional de Chappel Hill props uma classificao de ocorre em 50 a 90% dos casos. A forma de glomerulonefri-
consenso, onde diversas vasculites conhecidas foram agru- te crescntica necrotizante pauciimune corresponde a apro-
padas conforme o calibre dos vasos predominantemente ximadamente 50% de todas as glomerulonefrites rapida-
acometidos, como pode ser observado no Quadro 23.5. mente progressivas. Na nefrite pauciimune, ao redor de 80%
dos pacientes tm vasculites sistmicas e at 85% tm so-
rologia positiva para o ANCA. Na populao geral, vas-
Etiologia e Prevalncia culites dos vasos de pequeno calibre afetam principalmente
A etiologia das vasculites sistmicas desconhecida. Em a faixa etria acima dos 50 anos, mas podem tambm atin-
certas circunstncias, tem sido possvel identificar agentes gir pessoas mais jovens.
causais representados por drogas, tais como: alopurinol,
rifampicina, penicilamina, hidralazina e sulfas. Em outras Patognese
situaes, agentes infecciosos tm sido incriminados: vrus
B da hepatite, parvovrus B 19, infeces bacterianas. Pare- O mecanismo mais freqentemente envolvido na injria
ce existir predisposio gentica em alguns casos de vascu- vascular renal o do processo inflamatrio mediado por
anticorpos; a imunopatognese das vasculites, entretanto,

Pontos-chave:
ainda no bem conhecida. A via final comum da inflama-
o inclui o recrutamento de neutrfilos e macrfagos jun- As vasculites renais so causadas por
to parede vascular, qual estas clulas aderem e na qual diferentes formas de agresso imunolgica
penetram e liberam os radicais livres de oxignio e as enzi- O anticorpo ANCA est envolvido na
mas proteolticas, tais como a elastase, catepsinas, proteina- patogenia de muitas formas de vasculites
se-3 (PR3) e mieloperoxidase (MPO). Vrios mecanismos
que afetam os pequenos vasos, com mnima
imunolgicos tm sido propostos para explicar a reao in-
expresso tecidual de anticorpos e
flamatria vascular: 1) deposio de imunocomplexos cir-
culantes; 2) formao in situ de imunocomplexos; 3) intera- complemento (pauciimunes)
o de anticorpos com antgenos do endotlio; 4) ativao
de neutrfilos mediada pelo ANCA. Os trs primeiros meca-
nismos so os mais conhecidos e melhor documentados e
Quadro Clnico
envolvem basicamente a ativao de mediadores humorais, A maioria dos pacientes com vasculites ANCA-positi-
especialmente o sistema do complemento, e esto presentes vas e envolvimento renal grave se enquadram nos diag-
em doenas mediadas por complexos antgeno-anticorpo. O nsticos de poliangete microscpica, granulomatose de
quarto mecanismo ainda no est bem esclarecido, perma- Wegener, ou ento, so portadores de glomerulonefrite
necendo no terreno das hipteses, como veremos a seguir, crescntica necrotizante pauciimune, sem evidncias de
e estaria presente nas vasculites ANCA-relacionadas. vasculite extra-renal. A sndrome de Churg-Strauss bas-
A participao do ANCA como fator determinante da tante rara; poucos pacientes com esta sndrome apresen-
etiopatognese das vasculites renais, de acordo com estu- tam envolvimento renal importante.
dos recentes, comporta algumas possveis explicaes do- As vasculites associadas ao ANCA acometem indistin-
cumentadas em estudos experimentais. Uma primeira tamente ambos os sexos, com maior prevalncia por volta
possibilidade seria o efeito direto do ANCA na ativao de dos 55 anos de idade, com predileo para indivduos da
neutrfilos circulantes, promovendo sua adeso ao endo- raa branca. Tipicamente, os pacientes se apresentam com
tlio e leso vascular. J foi demonstrado que in vitro o febre, anorexia, emagrecimento e astenia, freqentemente
ANCA ativa neutrfilos e estes, por sua vez, produzem precedidos por prdromos que simulam um quadro viral,
radicais livres de oxignio e liberam enzimas proteolticas com artralgias e mialgias.
de seus grnulos. Este processo de ativao de neutrfilos As manifestaes renais nas vasculites ANCA-positivas
pode estar facilitado quando estas clulas so previamen- so polimrficas e incluem desde hematria e protein-
te expostas ao de citocinas, como o fator de necrose ria assintomticas, at o quadro grave da glomerulonefri-
tumoral (TNF) e o interferon-alfa. Um segundo mecanis- te rapidamente progressiva. A maioria dos pacientes tem
mo proposto para as vasculites mediadas pelo ANCA se- hematria micro- ou macroscpica, proteinria de 1 a 3
ria a ligao deste anticorpo a antgenos depositados no gramas por dia, cilindrria hemtica e creatinina srica
endotlio, com a formao de imunocomplexos in situ. De elevada. Hipertenso arterial est presente em 25 a 50%
acordo com esta hiptese, quando os neutrfilos fossem dos pacientes, podendo ser grave, ou mesmo ter caracte-
ativados por algum agente (drogas, vrus, bactrias), os rsticas de hipertenso maligna. Outra forma de quadro
antgenos reconhecidos pelo ANCA (MPO e PR3) seriam clnico menos freqente o da perda lenta e progressiva
liberados e, em vista de sua forte carga catinica, seriam da funo renal em um perodo de meses ou anos, geral-
localizados no endotlio vascular. O ANCA poderia, en- mente se acompanhando de hematria e proteinria. A bi-
to, ligar-se a estes antgenos e formar imunocomplexos. psia renal pode ser extremamente til nestes casos, quan-
Um dos argumentos contra esta hiptese o fato de dep- do se torna importante diferenciar os pacientes que tm a
sitos de imunoglobulinas e complemento no serem detec- forma aguda rapidamente progressiva daqueles portado-
tados por tecidos envolvidos na agresso inflamatria (da, res de leses renais cronificadas de modo irreversvel, que
portanto, a denominao de vasculites pauciimunes). no iro se beneficiar em nada do tratamento imunossu-
Uma terceira hiptese na imunopatognese das vasculites pressor.
necrotizantes prope que as clulas endoteliais tm a capaci- O envolvimento extra-renal bastante comum nas vas-
dade de expressar antgenos-alvo para o ANCA que, em pre- culites ANCA-positivas. Aproximadamente 50% dos pa-
sena do efeito ativador de citocinas, poderia ligar-se a estes cientes com glomerulonefrite necrotizante tm acometi-
antgenos e formar imunocomplexos in situ. Neste caso, mais mento do trato respiratrio, com padres histopatolgicos
uma vez, seria de esperar a demonstrao de imunoglobu- da granulomatose de Wegener ou da poliangete micros-
linas na parede vascular. No se pode, entretanto, afastar a cpica. Nestes pacientes, as manifestaes do trato respi-
possibilidade de que uma pequena concentrao de anticor- ratrio alto incluem: sinusites, otite mdia, ulceraes na-
pos patognicos, no detectvel pelas tcnicas habituais, pos- sais e rinorria; o quadro pulmonar se traduz por hemop-
sa estar presente no stio da leso inflamatria. tise, infiltrados evanescentes e ndulos com transformao
captulo 23 433
cavitria. Alteraes gastrointestinais so encontradas em (sndrome de Goodpasture) ou pelas doenas mediadas

um tero dos pacientes com nefropatia associada ao por imunocomplexos (lpus, prpura de Henoch-
ANCA. O quadro mais comum o da gastrite, com sinto- Schnlein, crioglobulinemia). Novamente a sorologia ser
mas semelhantes ao da lcera pptica. As manifestaes muito importante no diagnstico diferencial.
mais graves incluem ulceraes decorrentes de isquemia O quadro clnico da vasculite sistmica pode tambm
da mucosa digestiva, perfuraes e pancreatite aguda. se confundir com doenas renais sem vasculite e que levam
Outras manifestaes extra-renais das vasculites necro- a insuficincia renal rapidamente progressiva, tais como a
tizantes esto relacionadas pele (prpura palpvel), sis- microangiopatia trombtica e a nefropatia ateroemblica.
tema nervoso perifrico (mononeurites), sistema nervoso Neste caso a bipsia renal poder levar ao diagnstico
central (encefalopatia, convulses), aparelho ocular (epis- definitivo.
clerite, uvete) e sistema msculo-esqueltico (artrite, mi- A documentao histolgica imprescindvel para o
osite). diagnstico de vasculite necrotizante. Apesar do elevado
O exame laboratorial mais especfico para as vasculites grau de especificidade do ANCA, sabe-se hoje que este
renais microscpicas o teste do ANCA (anticorpo antici- anticorpo pode ser positivo em doenas infecciosas (por
toplasma de neutrfilos), encontrado em 80 a 90% dos exemplo, endocardite), hepatopatias auto-imunes e em
pacientes. Achados menos especficos incluem: velocida- algumas formas de enterocolopatias inflamatrias, sem
de de hemossedimentao e protena C reativa elevadas, qualquer relao com o envolvimento vascular. A bipsia
anemia, leucocitose e, ocasionalmente, trombocitose. Eo- renal estar indicada, portanto, para se estabelecer o diag-
sinofilia observada em pacientes com a sndrome de nstico definitivo da vasculite renal e para se avaliar o grau
Churg-Strauss e, menos freqentemente, em pacientes com de reversibilidade das leses.
granulomatose de Wegener e poliangete microscpica. O
padro de ANCA mais encontrado nas vasculites renais
o perinuclear (p-ANCA), geralmente especfico para a Patologia
mieloperoxidase (MPO-ANCA) e relacionado de modo
O aspecto histolgico dominante no parnquima renal
predominante poliangete microscpica, glomerulone-
de pacientes com vasculites o da glomerulonefrite ne-
frite crescntica necrotizante e a alguns casos de granulo-
crotizante focal e segmentar, sem depsitos de imunoagre-
matose de Wegener. O padro de ANCA citoplasmtico (c-
gados ou evidncias de proliferao celular intraglomeru-
ANCA), relacionado ao antgeno proteinase-3 (PR3-
lar. Em 80% dos casos ocorre a formao de crescentes epi-
ANCA), o mais freqente em pacientes com granuloma-
teliais agudos ou em vrios estgios de evoluo. Em ge-
tose de Wegener, ocorrendo em 90% dos casos na fase ati-
ral existe boa correlao entre a creatinina srica inicial e
va desta doena.
o percentual de glomrulos comprometidos com os cres-
O anticorpo p-ANCA pode estar presente em 10 a 20%
centes.
dos pacientes com glomerulonefrite crescntica associada
Nas doenas por imunocomplexos o aspecto histolgi-
ao anticorpo antimembrana basal glomerular (anti-GBM).
co inclui a proliferao mesangial, o infiltrado celular
Pacientes com p-ANCA e anti-GBM tm predisposio a
custa de neutrfilos e moncitos e a tpica imunofluores-
apresentar vasculite extra-renal, habitualmente no descri-
ta na sndrome de Goodpasture clssica. Em 10 a 15% de
doenas renais mediadas por imunocomplexos, o ANCA
pode ser positivo, podendo-se tomar como exemplos a
transformao crescntica de glomerulopatia primria (ne-
fropatia membranosa) e o lpus eritematoso sistmico, em
que 15% dos pacientes tm p-ANCA que reage com os
antgenos citoplasmticos elastase e lactoferrina.
Diagnstico Diferencial
As manifestaes clnicas das vasculites renais associa-
das ao ANCA so similares s vasculites mediadas por
imunocomplexos, tais como a prpura de Henoch-
Schnlein, a vasculite da crioglobulinemia essencial, a vas-
culite lpica e as vasculites secundrias s infeces virais
e bacterianas (vrus B, estreptococos). A anlise sorolgica
adequada poder ser til na diferenciao entre estas do-
enas. A sndrome renal-pulmonar pode ser causada pe- Fig. 23.4 Glomerulonefrite focal e segmentar necrosante em pa-
las vasculites associadas ao ANCA, pela doena anti-GBM ciente com poliangete microscpica (PAMSS 450).
cncia nas diferentes entidades: o predomnio de IgA na

prpura de Henoch-Schnlein, os depsitos macios de
agregados de IgM na crioglobulinemia e a fluorescncia
rica com todos os isotipos de imunoglobulinas e compo-
nentes do complemento no lpus eritematoso sistmico.
Na granulomatose de Wegener pode ser encontrada oca-
sionalmente formao de granuloma periglomerular.
Infiltrado intersticial achado freqente na vasculite
renal e geralmente acompanha a nefrite crescntica grave.
Granulomas necrotizantes intersticiais, com clulas gigan-
tes multinucleadas, raramente so observados na granu-
lomatose de Wegener.
O envolvimento vascular extraglomerular pouco fre-
qente: em apenas 30 a 50% das bipsias as arterolas po-
dem estar envolvidas pela vasculite. Este fato provavel-
mente decorre de um erro de amostragem da bipsia re- Fig. 23.6 Glomerulomatose de Wegener. Nota-se infiltrado pe-
nal, uma vez que vasculite arteriolar pode ser encontrada riglomerular com clulas gigantes, linfcitos e macrfagos
em praticamente todos os casos que vo para a necrpsia. (PAMSS 250).
A leso vascular renal predominante a da inflama-
o dos pequenos vasos com infiltrado perivascular
custa de neutrfilos, linfcitos e moncitos. Ocorre tam- ra, era no mximo de seis meses. Atualmente, vrias sri-
bm necrose fibrinide da parede e ruptura das lminas es da literatura tm apontado para sobrevida de at 70%
internas e externas, com insudao de protenas no inte- em cinco anos, com o uso intensivo de corticosterides e
rior da parede vascular e no tecido perivascular. Alguns ciclofosfamida. A corticoterapia isolada no previne as
pacientes com vasculites ANCA-positivas, especialmen- recidivas que freqentemente ocorrem nas vasculites ne-
te granulomatose de Wegener, apresentam leses necro- crotizantes, especialmente no que se refere granuloma-
tizantes segmentares nos capilares peritubulares e nos tose de Wegener.
vasos retos da medula renal. Granuloma de clulas gigan- O tratamento das vasculites renais inclui duas impor-
tes e moncitos tambm podem ser observados em situ- tantes fases: a da induo e a da manuteno teraputica
ao perivascular. a longo prazo. Nas fase de induo, a droga de escolha
a metil-prednisolona, administrada sob forma de pulsos
intravenosos (1,0 g por trs dias consecutivos), seguida
Tratamento de prednisona por via oral na dose de 0,5-1,0 mg/kg/dia.
A sobrevida mdia dos pacientes com vasculite necro- Ciclofosfamida deve ser acrescentada a este esquema, pre-
tizante, antes do advento da teraputica imunossupresso- ferencialmente por via oral, na dose de 1 a 3 mg/kg/dia,
dependendo da funo renal e da contagem de leucci-
tos. Em casos de vasculite extra-renal grave, ou mesmo
na perda rpida da funo renal at o nvel dialtico, tem
sido proposto o uso de plasmafrese intensiva, com 7 a
10 trocas dirias de 4 litros de plasma e substituio por
albumina. Este mtodo envolve alto custo e no est isen-
to de complicaes de ordem infecciosa. Aps a fase da
induo teraputica da doena aguda, que dura at 8-12
semanas, inicia-se a fase do tratamento de manuteno (12
a 24 meses) com ciclofosfamida oral, 1 a 2 mg/kg/dia,
acompanhada de prednisona, 10 a 20 mg/dia. Uma for-
ma alternativa de tratamento na fase de manuteno o
uso da ciclofosfamida intravenosa sob forma de pulsos
mensais na dose de 0,75-1,0 g/m2 de superfcie corporal,
por um perodo varivel, de 6 a 12 meses. Azatioprina na
dose de 2 mg/kg/dia tambm tem sido proposta como
droga eficaz e menos txica que os agentes alquilantes na
fase de manuteno, associada a doses baixas de predni-
Fig. 23.5 Vasculite renal necrosante aguda de artria de pequeno sona. Tambm o micofenolato mofetil (MMF), na dose de
calibre, com intensa reao inflamatria transmural (H.E. 280). 1 a 2 g/dia, pode ser usado nesta fase.
captulo 23 435
Novas modalidades de tratamento das vasculites re-

nais tm sido recentemente sugeridas, tais como gama- PRPURA DE
globulina endovenosa em altas doses e uso de anticor- HENOCH-SCHNLEIN
pos monoclonais. O real benefcio desses procedimentos
na doena renal grave ainda no foi demonstrado. Al- A prpura de Henoch-Schnlein definida como sn-
guns pacientes com granulomatose de Wegener, tratados drome que habitualmente se manifesta como vasculite de
com sulfa-trimetoprim, tm menor ndice de recidivas da pequenos vasos da pele, do trato gastrointestinal, das arti-
doena, provavelmente pelo efeito profiltico desta as- culaes e do tecido renal. As principais manifestaes cl-
sociao no controle das infeces do trato respiratrio, nicas desta sndrome incluem a prpura dos membros in-
que podem desencadear a atividade das vasculites necro- feriores, artralgias, dor abdominal, sangramentos gastro-
tizantes. intestinais e glomerulonefrite.
Na avaliao da resposta teraputica a longo prazo, Existem poucos estudos sobre a prevalncia da prpu-
devem ser cuidadosamente pesquisados os sinais e sinto- ra de Henoch-Schnlein na populao. Trabalhos realiza-
mas clnicos da atividade sistmica e renal. Dentre os tes- dos por autores escandinavos relatam ocorrncia de 18
tes de laboratrio usuais, a protena C reativa, a velocida- casos por 100.000 crianas com at 14 anos de idade e 0,8
de de hemossedimentao, o sedimento urinrio, a protei- caso por 100.000 habitantes, com idade de 15 anos em di-
nria quantitativa e a creatinina srica devem ser habitu- ante. Trata-se, portanto, de uma afeco que atinge espe-
almente solicitados no seguimento. Na granulomatose de cialmente crianas com menos de 10 anos de idade, sendo
Wegener, a negativao do ANCA tem boa correlao com incomum em adultos. O sexo masculino mais acometi-
as fases inativas da doena, se bem que ANCA positivo do, numa proporo de 2:1 em relao ao sexo feminino.
pode ocorrer em at 25% dos pacientes que esto evoluin-
do assintomticos. Etiologia e Patognese
Dentre os pacientes que sobrevivem, a recuperao da
funo renal pode ocorrer aps certo perodo de tratamento A maioria dos pacientes com prpura de Henoch-
dialtico, que varia de 4 at 12 meses. To logo a funo Schnlein relata antecedente de infeco do trato respira-
renal se recupere, comum a ocorrncia de proteinria trio, precedendo o quadro clnico tpico desta sndrome.
macia e sndrome nefrtica, que a seguir remite lentamen- Vrios agentes patognicos tm sido implicados na etiolo-
te com o passar do tempo. As recidivas nas vasculites as- gia da prpura de Henoch-Schnlein, sendo citados estrep-
sociadas ao ANCA so relativamente freqentes e esto tococos beta-hemolticos, estafilococos, micobactrias,
diretamente relacionadas com a menor intensidade e me- Haemophilus, Yersinia e numerosos vrus. Mais raramente,
nor durao do tratamento imunossupressor na fase de os episdios de vasculite podem surgir aps a ingesto de
manuteno. drogas ou de alimentos.
Evidncias clnicas e laboratoriais sugerem fortemente
que fatores imunolgicos estejam envolvidos na prpura
Pontos-chave: de Henoch-Schnlein. Alm dos antecedentes de exposi-
o a antgenos j citados, depsitos de imunoglobulinas
A histologia renal mais freqente nas e fraes do complemento esto invariavelmente presen-
vasculites a da glomerulonefrite tes na pele e nos glomrulos renais. Devido s semelhan-
necrotizante segmentar e focal pauciimune, as histolgicas com a nefropatia da IgA (doena de Ber-
com crescentes ger), muitos pesquisadores admitem que a prpura de
As vasculites associadas ao ANCA so a Henoch-Schnlein seja a forma de manifestao sistmi-
granulomatose de Wegener, a poliangete ca daquela nefropatia. Nas duas entidades em questo,
microscpica e a sndrome de Churg- podemos detectar aumento na concentrao srica de
Strauss IgA-fibronectina, imunocomplexos e fatores reumatides
da classe IgA, alm de maior nmero de linfcitos B se-
O tratamento das vasculites renais ANCA-
cretores de IgA. Estudos recentes tambm tm demons-
positivas, na fase de induo, inclui os trado que na nefropatia da IgA e, possivelmente, na pr-
corticosterides em doses elevadas e a pura de Henoch-Schnlein a estrutura da molcula da
ciclofosfamida, preferencialmente por via IgA estaria alterada quanto sua composio de resdu-
oral os de carboidratos, via defeito gentico. Esta alterao
Na fase de manuteno (12 a 24 meses), o estrutural levaria a uma menor ligao aos receptores
tratamento pode ser feito com hepticos, responsveis por seu clareamento da circula-
ciclofosfamida endovenosa mensal, o e, conseqentemente, maior deposio em outros
azatioprina ou micofenolato mofetil tecidos, tais como o mesngio glomerular. Apesar de
inmeras outras evidncias de desregulao imunolgi-
ca na prpura de Henoch-Schnlein, sua patognese ain- Alteraes Patolgicas

da continua desconhecida.
A bipsia de pele nas reas afetadas pelo quadro pur-
prico mostra o aspecto tpico de vasculite leucocitocls-
Manifestaes Clnicas tica de pequenos vasos, com deposio de IgA. O infiltra-
do inflamatrio habitualmente inclui neutrfilos, histici-
A prpura de Henoch-Schnlein pode ocorrer em qual-
tos e eosinfilos, com localizao perivascular. Podem tam-
quer faixa etria, porm, a maior prevalncia se situa em
bm estar presentes necrose fibrinide da parede vascular,
crianas com menos de 10 anos de idade e, preferencial-
extravasamento de eritrcitos e debris nucleares, que resul-
mente, no sexo masculino, numa proporo de 2:1 em re-
tam da desintegrao de neutrfilos.
lao ao sexo feminino. O antecedente mais comum cos-
A bipsia renal de pacientes com a prpura de Henoch-
tuma ser um episdio recente de infeco das vias areas
Schnlein pode revelar desde proliferao mesangial leve,
superiores, seguindo-se ento o tpico rash purprico na
at leses mais graves de glomerulonefrite endocapilar
face de extenso dos membros inferiores, artralgias, dores
difusa, com ou sem crescentes epiteliais. A presena de IgA
abdominais, hematria e proteinria. Em geral, os sinais e
no mesngio, demonstrada pela imunofluorescncia, o
sintomas de cada surto purprico duram at trs meses,
mais importante critrio diagnstico de envolvimento re-
exceto a nefrite, que pode ser evolutiva e se cronificar.
nal na prpura de Henoch-Schnlein. Tendo em vista a
Habitualmente, ocorrem duas a trs recidivas da sndro-
semelhana dos achados histolgicos nesta entidade e na
me durante o primeiro ano, com tendncia a remisses
nefropatia de IgA, pode-se supor que estas doenas tenham
prolongadas, no seguimento a longo prazo.
uma mesma base etiopatognica.
A hematria macroscpica a manifestao mais co-
mum do envolvimento renal na prpura de Henoch-
Schnlein, ocorrendo em at 80% dos pacientes. Hemat- Tratamento e Prognstico
ria microscpica e sndrome nefrtica so bem menos fre-
qentes. Ocasionalmente, as manifestaes renais tm as No h tratamento especfico e eficaz para a prpura de
caractersticas da sndrome nefrtica com edema, hiperten- Henoch-Schnlein. Tendo em vista que a maioria dos ca-
so e reduo da filtrao glomerular. Em pacientes adul- sos se resolve espontaneamente, recomenda-se preferen-
tos, tem sido descrita a variante da glomerulonefrite rapi- cialmente a teraputica de suporte, que inclui o adequado
damente progressiva, que evolui quase sempre para a in- balano hidroeletroltico, a pesquisa de eventual sangra-
suficincia renal terminal. mento do trato digestivo, o tratamento das infeces asso-
ciadas e a monitorizao da funo renal.
A maioria dos pacientes tem envolvimento renal de
Alteraes Laboratoriais e Diagnstico pouca repercusso clnica, com hematria microscpica,
Diferencial proteinria leve e funo renal conservada. Nestes casos,
recomenda-se apenas o tratamento de suporte. Pacientes
O diagnstico da prpura de Henoch-Schnlein essen- com insuficincia renal ou sndrome nefrtica devem ser
cialmente clnico. O rash cutneo, associado a artralgias, dor biopsiados e, tendo leses proliferativas mais graves, po-
abdominal e hematria, sugere fortemente o diagnstico. Os dem ser tratados com prednisona (1 mg/kg/dia), ciclofos-
testes laboratoriais podem ser vitais na excluso de outros famida e/ou gamaglobulina intravenosa. A eficcia des-
diagnsticos. Contagem de plaquetas e provas de coagula- tes esquemas imunossupressores, no entanto, bastante
o habitualmente so normais, e o complemento srico ra- discutvel.
ramente est diminudo; fator antincleo e fator reumatide O prognstico renal da prpura de Henoch-Schnlein
clssico so negativos, assim como o anticorpo anticitoplas- depende basicamente do quadro clnico inicial e das leses
ma de neutrfilo (ANCA). A IgA srica est elevada em apro- histolgicas subjacentes. Pacientes com hematria micros-
ximadamente 50% dos pacientes, e crioglobulinas podem cpica e proliferao mesangial evoluem muito bem, com
estar presentes. Imunocomplexos circulantes contendo IgA morbidade menor que 10% ao final de 10 anos. Pacientes
polimrica ou IgA ligada fibronectina podem ser demons- com sndrome nefrtica persistente, elevao da creatini-
trados, especialmente nos perodos de atividade da doena. na srica e presena de nefrite grave com mais de 50% de
Dentre as manifestaes renais, as mais caractersticas crescentes evoluem para a insuficincia renal crnica. O
so a hematria microscpica com dismorfismo modera- transplante renal tem sido indicado para os pacientes que
do, cilindros granulosos e/ou hemticos e proteinria chegam ao estgio de falncia renal terminal, sendo fre-
menor que 2,0 g nas 24 horas. O diagnstico diferencial qente a recidiva da doena original. A perda do enxerto,
deve ser feito com a glomerulonefrite aguda ps-estrepto- entretanto, costuma ocorrer somente nos casos em que a
ccica, com o lpus eritematoso sistmico e com a crioglo- doena inicial foi muito agressiva, caracterizada pela evo-
bulinemia mista, que podem ser afastados pelo estudo luo para insuficincia renal em menos de trs anos aps
sorolgico adequado. o diagnstico da sndrome.
captulo 23 437
fenmenos hemorrgicos. A hematria microscpica, com

Pontos-chave:
dimorfismo eritrocitrio, a alterao mais freqente, po-
Na prpura de Henoch-Schnlein o quadro dendo, raramente, ser a nica manifestao da doena. A
clnico de prpura palpvel de membros proteinria discreta, sendo incomuns a sndrome nefr-
inferiores, artralgias, dor abdominal e tica e a hipertenso. Alguns pacientes com envolvimento
glomerulonefrite (hematria, proteinria pulmonar exclusivo foram descritos, exigindo um diagns-
tico diferencial com a hemossiderose pulmonar idiopti-
no-nefrtica)
ca. Casos foram relatados em que a hemorragia precedeu
Imunofluorescncia renal com predomnio a nefropatia em at alguns meses.
de IgA no mesngio, com depsitos Outras glomerulonefrites, acompanhando doenas sis-
ocasionais de outras imunoglobulinas e C3 tmicas, podem cursar com hemorragia pulmonar. Entre
Tratamento de suporte na hematria elas, o lpus eritematoso sistmico (LES) e as vasculites
assintomtica e tratamento (granulomatose de Wegener, prpura de Henoch-
imunossupressor se ocorrer sndrome Schnlein). O diagnstico diferencial da glomerulonefrite
nefrtica ou glomerulonefrite rapidamente antimembrana basal glomerular (GN anti-MBG) com as
progressiva vasculites compreende a deteco de anticorpo antimem-
brana basal no soro de pacientes com GN anti-MBG, e do
anticorpo anticitoplasma de neutrfilos (ANCA) em paci-
entes com granulomatose de Wegener e poliangete micros-
SNDROME DE GOODPASTURE cpica. No entanto, em alguns pacientes, a diferenciao
(glomerulonefrite antimembrana pode no ser to simples, uma vez que tem sido descrita
vasculite extra-renal na GN anti-MBG, com o ANCA po-
basal glomerular) sitivo em aproximadamente 10 a 20% dos casos.
A glomerulonefrite antimembrana basal glomerular

(anti-MBG), embora rara, importante causa de uma for- Alteraes Patolgicas
ma grave de nefropatia que se manifesta com alto ndice
Do ponto de vista anatomopatolgico, a imunofluo-
de morbidade e mortalidade. Apresenta-se, comumente,
rescncia (IF) o principal indicador do diagnstico da GN
como sndrome de Goodpasture (GP), caracterizada por
anti-MBG pelo caracterstico padro linear do depsito de
um quadro de insuficincia renal com hemorragia pulmo-
IgG ao longo da parede capilar glomerular. As imunoglo-
nar. Em outras situaes, ainda que a leso renal seja do
bulinas IgA e IgM so raramente vistas. O mesmo padro
tipo rapidamente progressiva (GNRP), com crescentes
linear de IgG pode ser encontrado na membrana basal tu-
epiteliais bipsia, no h comprometimento pulmonar.
bular. Depsito de C3 ocorre em 2/3 dos pacientes, sendo
Formas leves de hematria microscpica, sem manifesta-
geralmente linear, s vezes descontnuos ou de aspecto
es clnicas, so raramente vistas. A sndrome de Goo-
granular. Depsitos de fibrina so vistos nos crescentes
dpasture acomete indivduos em qualquer idade, com dois
epiteliais e em alas capilares. Outras patologias podem
picos distintos de prevalncia, na segunda e na quinta d-
apresentar o padro linear IF, como o caso de depsito
cadas de vida. Esta sndrome predomina em jovens do sexo
de albumina e IgG no diabetes mellitus e de IgG no LES. Falsa
masculino, enquanto em mulheres acima de 50 anos a for- deposio linear de imunoglobulinas pode ser verificada
ma GNRP, sem acometimento pulmonar, mais freqen- em material de autpsia, e aps perfuso renal do doador
te. Nos pases do hemisfrio norte, ocorre uma tpica dis- durante o transplante, sendo possvel que a isquemia exer-
tribuio sazonal (mais comum na primavera) e racial, com a um papel nesta forma de apresentao da IF. Deve-se
acometimento quase exclusivo da raa branca. ressaltar que, nos estados muito avanados da doena, o
depsito fluorescente poder ser irregular, devido frag-
Quadro Clnico mentao da ala capilar.
A microscopia tica revela, geralmente, uma glomeru-
Exceto quando h hemorragia pulmonar, sugerindo a lonefrite proliferativa com crescentes epiteliais, sendo ha-
sndrome de Goodpasture, o quadro clnico difere de ou- bitual estarem os glomrulos no mesmo estgio de leso.
tras formas de GNRP. A oligria quase uma constante, A presena de leuccitos e macrfagos pode ser abundan-
com a insuficincia renal instalando-se em poucos dias, te na luz capilar e, raramente, h proliferao de clulas
vindo 75% dos pacientes a necessitar de dilise. A anemia mesangiais. Edema e infiltrado inflamatrio no interstcio
do tipo ferropriva muito comum, provavelmente devi- so vistos freqentemente.
da ao sangramento intra-alveolar. O fumo e inalantes hi- A microscopia eletrnica mostra ausncia de imunode-
drocarbonados podem precipitar a hemorragia pulmonar. psitos, alargamento da membrana basal glomerular
A queda de funo renal habitualmente acompanha estes custa de substncia lucente na lmina rara interna, presen-
a de fibrina nos capilares e nos crescentes, e ruptura de Concluindo, possvel que uma agresso de qualquer
segmentos da membrana basal glomerular e da cpsula de natureza (infecciosa, traumtica, qumica), que possa le-
Bowman. sar a MBG, exponha o antgeno de GP, desencadeando o
processo em indivduos geneticamente predispostos
doena.
Patognese A interao antgeno-anticorpo ocasiona a ativao do
A partir do modelo experimental da nefrite nefrotxica complemento, leuccitos e macrfagos, liberao de me-
auto-imune de Masugi, caracterizou-se a GN anti-MBG diadores (leucotrienos, citocinas) e intensa leso inflama-
humana como imunologicamente mediada. A presena tria.
dos anticorpos anti-MBG pode ser demonstrada tanto no
soro como em eluatos de rim de animais e seres humanos Prognstico e Tratamento
portadores da doena, sendo este anticorpo capaz de pro-
duzir a leso renal quando injetado em animais sadios. O tratamento da glomerulonefrite anti-MBG depende
O fator que desencadeia a formao do anticorpo no da precocidade do diagnstico e da gravidade da leso
conhecido. O primeiro paciente descrito por Goodpasture bipsia renal. Os casos leves, sem dficit de funo re-
era portador de influenza, mas posteriormente essa asso- nal, podem prescindir de uma teraputica especfica. Di-
ciao no foi verificada. A doena ocorre, ocasionalmen- versos autores so unnimes em afirmar que pacientes
te, em pintores e em pessoas que tm contato com poluen- anricos com creatinina 6 mg/dl dificilmente podero
tes orgnicos. Os indivduos HLA DR2 so mais suscet- se beneficiar com a medicao imunossupressora, dado
veis a desenvolver esta patologia, porm no existe uma o carter de rpida colagenizao dos crescentes glome-
ntida relao com sua ocorrncia em grupos familiares. rulares.
A MBG composta por colgeno IV, laminina, entacti- A plasmafrese a teraputica de escolha, especial-
na, glicosaminoglicanos e heparano sulfatos. No colgeno mente quando ocorrer hemorragia alveolar, e tem a fina-
tipo IV foram identificadas seis cadeias alfa; sua estrutura lidade de remover o auto-anticorpo circulante. A troca de
bsica monomrica formada por trs cadeias arranjadas plasma diria (4 L/dia) deve ser mantida por um pero-
de forma helicoidal, com as trplices cadeias se associando do mnimo de 10 dias. Geralmente, em oito semanas de
entre si para formar a supra-estrutura do colgeno IV. Cada tratamento, o anticorpo torna-se indetectvel. A predni-
cadeia apresenta um longo domnio colgeno, alternado sona, como antiinflamatrio, e a ciclofosfamida (2 mg/
seqencialmente por curtos segmentos no-colgenos kg/dia), que tem o efeito de inibir a sntese do anticorpo,
(NC). A frao antignica da GN anti-MBG encontra-se na devem ser associadas, a fim de se manter a remisso. Na
poro no-colgena da cadeia alfa 3, e o anticorpo contra fase inicial do tratamento, poder ser utilizada a metil-
esta frao habitualmente uma IgG com predomnio da prednisolona (MP) endovenosa na dose de 15 a 20 mg/
subclasse IgG1. Pacientes com sndrome de Alport apre- kg/dia, em trs dias consecutivos. Aps a terceira dose,
sentam mutao gentica na cadeia alfa 3. Alguns desses a corticoterapia deve ser mantida por via oral, com dose
indivduos, quando submetidos a transplante renal, desen- inicial de 1 mg/kg/dia, e reduo de acordo com a res-
volvem anticorpos contra a cadeia alfa 3, ocasionando a posta teraputica.
glomerulonefrite da sndrome de Goodpasture. A hemorragia pulmonar tambm um grande limitan-
Anticorpos contra outros componentes da MBG tm te da sobrevida. Quando isolada, poder ser tratada com
sido descritos em outras patologias, como doena de Cha- pulsos endovenosos de MP e plasmafrese. No h con-
gas, leishmaniose tegumentar, LES, glomerulonefrite ps- tra-indicao ao transplante para pacientes com sndro-
estreptoccica, sndrome nefrtica idioptica. Alguns pa- me de Goodpasture que evoluem para insuficincia renal
cientes com glomerulonefrite membranosa foram descri- crnica terminal, devendo-se tomar o cuidado de no
tos evoluindo com GNRP, sendo detectado o anticorpo realiz-lo enquanto houver o anticorpo anti-MBG detec-
anti-MBG no soro de 20% destes casos. tado na circulao.
ANTGENO GP
s
s
CADEIA 3 NCl
Fig. 23.7 Representao esquemtica da estrutura da membrana basal glomerular. O antgeno de Goodpasture est contido no seg-
mento no-colgeno (NC) da cadeia alfa 3.
captulo 23 439
PARAPROTEINEMIAS E
DISPROTEINEMIAS
Constituem um grupo de doenas que se acompanham
da produo de protenas monoclonais ou de deposio
de macromolculas de composio complexa ao nvel glo-
merular.
Destacam-se, pela freqncia e gravidade, o mieloma
mltiplo, a macroglobulinemia de Waldenstrm, as discra-
sias plasmocitrias associadas amiloidose AL e as doen-
as de cadeia leve e pesada.
Ocasionalmente, indivduos normais acima de 25 anos
podem apresentar um componente-M sem que se detecte
doena subjacente. Para estes casos foi sugerido o nome
Fig. 23.8 Sndrome de Goodpasture, aspecto de glomerulonefri- gamopatia monoclonal de significado indeterminado.
te com crescente epitelial (H.E. 450). Neste captulo, abordaremos o envolvimento glomeru-
lar, sem nos determos nas leses tbulo-intersticiais, que
so mais freqentes no mieloma mltiplo e mais relacio-
nadas ao comprometimento da funo tubular.
Mieloma Mltiplo e Doena de

Cadeias Leves
Aproximadamente 65% dos pacientes com mieloma
mltiplo excretam protenas de Bence Jones, que so filtra-
das ao nvel glomerular, relacionando-se com a alta inci-
dncia de comprometimento tbulo-intersticial. Protein-
ria ocorre em 90% dos pacientes e 55% tm insuficincia
renal ao diagnstico. A causa do envolvimento renal
multifatorial e inclui hipercalcemia e hipercalciria, hipe-
ruricemia, infeco do trato urinrio, infiltrao renal por
clulas plasmticas e o chamado rim do mieloma.
Em 15% dos casos, a poro varivel da cadeia leve
monoclonal, ou esta mais a cadeia leve intacta, deposita-
se no rim como substncia amilide, constituindo a ami-
Fig. 23.9 Sndrome de Goodpasture, notando-se o padro linear loidose AL. Nesses depsitos, as protenas adquirem con-
imunofluorescncia, positiva para IgG. formao beta-pregueada caracterstica das fibrilas amili-
des, com predomnio da cadeia leve lambda, sendo indis-
tinguvel da amiloidose primria e recebendo a denomi-
Pontos-chave: nao de protena amilide AL.
microscopia tica, pode haver aumento na quantida-
A sndrome de Goodpasture se caracteriza
de de matriz mesangial, com ou sem hipercelularidade
pelo quadro clnico de hemoptise e concomitante, e discreto espessamento uniforme da mem-
glomerulonefrite aguda com insuficincia brana basal glomerular. Essas leses foram descritas antes
renal do reconhecimento da doena de deposio de cadeias le-
O diagnstico diferencial deve ser feito com ves. H casos isolados de descrio de crescentes e glome-
outras sndromes pulmo-rim: vasculites rulonefrite membranoproliferativa. Leses glomerulares is-
ANCA positivas, lpus, prpura de qumicas de carter crnico podem ocorrer, com enruga-
Henoch-Schnlein mento da membrana basal e, ocasionalmente, tufos
O tratamento deve ser precoce, com obsolescentes, vistos em pacientes com anormalidades
vasculares devidas ao envelhecimento, no se relacionan-
plasmafrese, corticosterides e
do, provavelmente, com o mieloma mltiplo. Pode haver
ciclofosfamida
a presena de exsudatos de material proteinceo, seme-
lhante aos cilindros intratubulares, no espao de Bowman.

Este material se cora com anticorpo antiprotena de Tamm-
Horsfall, demonstrado em alguns pacientes com insufici-
ncia renal aguda e mieloma mltiplo.
Outro tipo de comprometimento glomerular a doen-
a de deposio de cadeias leves, onde o depsito glome-
rular de cadeia leve intacta e, s vezes, de cadeia pesada.
Esses depsitos so mais freqentemente de cadeias leves
kapa e no assumem a estrutura fibrilar do amilide AL,
no apresentando, tambm, a birrefringncia verde-ma
quando corado com vermelho-Congo e visto por luz pola-
rizada.
Em uma das sries estudadas, a doena de deposio de
cadeias leves ocorreu em 13% dos pacientes com mieloma
mltiplo. As cadeias leves depositam-se na membrana
basal glomerular e tubular, assim como no mesngio, re-
Fig. 23.10 Nefropatia de cadeias leves, com o aspecto de glome-
sultando em leso glomerular e tubular. A leso glomeru- ruloesclerose nodular em regio mesangial.
lar mais caracterstica a glomeruloesclerose nodular, em
50% dos pacientes, muito semelhante da nefropatia dia-
btica. Os glomrulos apresentam-se grandes, com espa-
os vasculares marcadamente reduzidos. Quase todos os Pontos-chave:
glomrulos apresentam ndulos, que se diferenciam dos
da nefropatia diabtica por maior uniformidade de tama- O envolvimento renal no mieloma
nho. Os pacientes que no apresentam leses glomerula- multifatorial e depende da cadeia leve
res de tipo nodular apresentam, com freqncia, esclerose excretada, de hipercalcemia, hiperuricemia,
e hipercelularidade mesangiais discretas e/ou alteraes infeco do trato urinrio e de hipovolemia
da membrana basal, como rigidez e eosinofilia. As leses concomitante
devem ser diferenciadas da glomerulonefrite membrano-
Comprometimento glomerular ocorre por
proliferativa tipo II.
deposio de protena amilide AL e/ou de
imunofluorescncia, os depsitos so caraterizados
como cadeia leve, sendo mais freqente a cadeia leve kapa, cadeias leves circulantes. A leso tbulo-
e, ocasionalmente, pode-se detectar C3 no mesngio. Por intersticial, mais grave, caracteriza o rim
microscopia eletrnica, notam-se depsitos eltron-densos do mieloma
no-fibrilares nos ndulos mesangiais. Embora os depsi-
tos possam ocorrer em todos os rgos, a maioria dos pa-
cientes apresenta envolvimento renal isolado. Macroglobulinemia de
A doena de deposio de cadeias leves pode ocorrer Waldenstrm
em pacientes com gamopatia monoclonal de significado
indeterminado, e em pacientes sem componente monoclo- Nesta entidade, a protena monoclonal patognica
nal srico ou urinrio. Tem sido observado que o alto teor a IgM, sendo o quadro clnico diferente do mieloma ml-
de glicosilao (11-15% de carboidratos, com N-glicosila- tiplo e relacionado a hiperviscosidade sangnea, com
o) favorece a polimerizao e a deposio tecidual ma- fadiga, perda de peso, sangramentos e distrbios visu-
cia, o que dificulta sua deteco na corrente sangnea ou ais, em indivduos com idade mdia de 67 anos. Seu
na urina. curso lento e progressivo, com anemia, hepatomega-
Quando o mieloma mltiplo se apresenta apenas com lia e linfoadenopatia. O envolvimento renal raro, sen-
produo de cadeias leves (10 a 20% dos casos), h uma do o achado mais freqente o depsito de material eosi-
tendncia a que a doena seja mais agressiva e com pior noflico nas luzes capilares, que, imunofluorescncia,
prognstico. A nica anormalidade srica na apresentao mostra ser a IgM. Alguns autores observam que 10 a 20%
pode ser a hipogamaglobulinemia, sem componente-M dos pacientes apresentam proteinria de Bence Jones,
circulante, sendo este detectvel algumas vezes na urina, sendo a quantidade excretada em geral menor que 500
como protena de Bence Jones. Assim, hipogamaglobuli- mg/dia. H pacientes ocasionais com glomeruloesclero-
nemia no explicada, em adultos, deve levar pesquisa de se nodular, semelhante da doena de deposio de
protena de Bence Jones urinria. Quando se instala a in- cadeias leves, alm de glomerulonefrite mesangiocapi-
suficincia renal, mais freqente o achado da paraprote- lar e doena de leses mnimas, que se acompanha de
na no soro. sndrome nefrtica.
captulo 23 441
Crioglobulinemia alterao na concentrao e/ou na estrutura de uma pro-

tena srica que, aps clivagem proteoltica anmala, pas-
O envolvimento renal na crioglobulinemia mista ocor- sa por uma seqncia de polimerizao e deposio teci-
re em 20 a 25% dos pacientes, freqentemente aps vrios dual.
anos do incio das manifestaes extra-renais. O quadro Dentre as protenas envolvidas na gnese do depsito
clnico mais freqente o da sndrome nefrtica, com pro- amilide podemos incluir:
teinria moderada, hipertenso grave e disfuno renal.
Em outras situaes, entretanto, a evoluo pode ser mais Cadeia leve de imunoglobulina: protena amilide AL;
a protena precursora uma cadeia leve de imunoglo-
protrada, caracterizada por proteinria persistente, hiper-
bulina, geralmente do tipo lambda. Podem ocorrer dis-
tenso e hematria. O diagnstico laboratorial pode ser
crasias de clulas plasmticas (especialmente mieloma
firmado pela demonstrao de crioglobulinas circulantes
mltiplo e amiloidose sistmica primria).
do tipo IgM monoclonal-IgG policlonal, pela presena de
Amilide A: protena amilide A (AA); a protena pre-
fator reumatide (IgM) e por hipocomplementemia, custa
cursora a SAA. Acompanha as formas de amiloidose
de consumo dos componentes iniciais da via clssica.
secundria (doenas infecciosas e inflamatrias crni-
O vrus da hepatite C tem sido considerado o principal
cas, neoplasias, febre familiar do Mediterrneo e sndro-
fator etiolgico da vasculite associada crioglobulinemia
me de Muckle-Wells).
mista, antigamente rotulada de essencial. Em pacientes
Outras protenas: transtiretina, gelsolina, apolipopro-
com a doena ativa, tem sido relatada positividade de at
tena, beta-2 microglobulina, calcitonina, polipeptdeo
80% nos testes de replicao para vrus C, sendo igualmen-
amilide da ilhota de Langerhans, fator atrial natriur-
te detectados antgenos e anticorpos especficos no criopre-
tico, protena Scrapie, cistatina C, todas estas prote-
cipitado. As leses glomerulares da crioglobulinemia po-
nas acompanhando diversas patologias de menor fre-
dem ter vrios padres de glomerulonefrites: aguda e ex-
qncia.
sudativa, membranoproliferativa focal e segmentar, sen-
do freqente o encontro de depsitos eosinoflicos sob for- No rim, os depsitos geralmente se iniciam no mesn-
ma de trombos na luz dos capilares glomerulares e que gio, de forma segmentar e focal, com os seguintes padres
correspondem a crioglobulinas precipitadas. Tendo em de deposio: nodular mesangial, mesngio-capilar,
vista a freqente ocorrncia de remisses espontneas do perimembranoso e hilar.
envolvimento clnico renal, torna-se, difcil avaliar a efic-
cia de esquemas teraputicos a longo prazo. Corticosteri- AMILOIDOSE PRIMRIA
des, agentes alquilantes e plasmafrese tm sido indicados assim considerada quando no se associa a outra do-
nos surtos de reagudizao, com resultados aparentemente ena sistmica. A proteinria est presente em 80% dos
favorveis no que se refere reverso da insuficincia re- casos, em nvel nefrtico em 30% destes. Os rins esto ge-
nal provocada pela deposio macia de agregados de IgG- ralmente aumentados de tamanho. O diagnstico de ami-
IgM em capilares glomerulares. loidose primria deve ser considerado em paciente com
sndrome nefrtica ou insuficincia renal de causa no
definida, na faixa etria acima dos 40 anos, pesquisan-
Pontos-chave:
Na crioglobulinemia mista, sorologia
positiva para vrus da hepatite C ocorre em
at 80% dos casos
A histologia renal caracterstica a
glomerulonefrite membranoproliferativa
com trombos de crioprecipitados no
capilar glomerular, positivos para IgM
Amiloidose
Trata-se de uma doena caracterizada pela deposio de
substncia amorfa, com aspecto fibrilar beta-pregueado
microscopia eletrnica, corando-se com vermelho-Congo
e tioflavina-T, resultando cor verde-ma sob luz polari-
zada com o primeiro corante e intensa fluorescncia verde
amarelada com o segundo. A amiloidognese vista como Fig. 23.11 Amiloidose renal, com extensos depsitos no mesn-
um processo em que um determinado estmulo provoca gio e obliterao dos capilares glomerulares (260).
do-se a presena de protena monoclonal em soro e uri-

Pontos-chave:
na por imunoeletroforese. Praticamente 2/3 dos pacien-
tes com amiloidose primria apresentam protena mono- O quadro clnico mais comum da
clonal no soro, e em 20% dos casos se detectam prote- amiloidose o da sndrome nefrtica em
nas de Bence Jones. Cadeias leves do tipo lambda (65%) paciente acima de 40 anos
so mais comuns que as do tipo kapa (35%), e o inverso
A amiloidose primria se caracteriza pela
ocorre no mieloma mltiplo. Os depsitos teciduais po-
presena do amilide AL no tecido e
dem ser revelados por reatividade com anticorpos
anticadeia leve, sendo negativos quando se utiliza antiprotena monoclonal no soro de 70% dos
corpo antiprotena amilide A (AA). Alm do rim, h pacientes. Cadeia leve do tipo lambda a
depsitos no corao, lngua, nervos perifricos, vasos mais freqente
sangneos e trato digestivo. A amiloidose secundria ocorre em doenas
inflamatrias crnicas e neoplasias. A
AMILOIDOSE SECUNDRIA protena AA a que se encontra depositada
Geralmente est associada a estmulo inflamatrio cr- em tecidos
nico, acompanhando doenas infecciosas, inflamatrias
e neoplasias. Gertz e Kyle, analisando um grupo de 64
pacientes com amiloidose secundria sistmica, encon- Glomerulonefrites Fibrilares
traram depsitos em bipsias renais em 100% dos casos.
A protena AA tem sido demonstrada como um polipep- As glomerulonefrites fibrilares se caracterizam histolo-
tdeo de 76 aminocidos e peso molecular de 8.500 dal- gicamente pela deposio de fibrilas que no se coram
tons, que possui um componente srico antigenicamen- como o depsito amiloide (vermelho-Congo-negativas);
te relacionado protena srica amilide A (SAA); esta estas leses tm sido relatadas com freqncia crescente
se apresenta de forma solvel, ligada lipoprotena HDL nas bipsias renais, especialmente quando se realiza de
3, com peso molecular de 12.500 daltons, exibindo termi- rotina o estudo dos fragmentos por microscopia eletrni-
nal NH2 homlogo protena AA. Esta protena sinte- ca, j que estas estruturas so dificilmente diagnosticadas
tizada no fgado, elevando-se o seu nvel cerca de 1.000 apenas pela microscopia tica. Neste tipo de exame, os
vezes o valor basal em resposta a determinado estmulo achados so inespecficos e freqentemente podem simu-
inflamatrio agudo ou necrose tecidual. A regulao da lar qualquer forma de glomerulopatia primria (prolife-
sntese de SAA altamente complexa, estando envolvi- rativa mesangial, nodular, membranoproliferativa ou
dos, sob certas circunstncias, interleucina 6, interleuci- membranosa).
na 1, fator de necrose tumoral e corticosterides em v- Os pacientes se apresentam com proteinria geralmente
rias combinaes. em nvel nefrtico, hematria microscpica, hipertenso
Na artrite reumatide, nveis sricos de SAA esto igual- e insuficincia renal. A alterao tpica desta entidade
mente aumentados em pacientes com e sem amiloidose, vista microscopia eletrnica, que mostra fibrilas no me-
indicando que algum fator adicional necessita intervir para sngio e na parede capilar glomerular, claramente distin-
sua deposio. Uma possibilidade explicativa seria a dife- tas da amiloidose, uma vez que so maiores (20 a 40 nm
rena na degradao de SAA para AA. O tipo e o tamanho de dimetro) e no se coram com o vermelho-Congo ou
dos fragmentos podem determinar o potencial amiloido- com a tioflavina-T. Tem-se sugerido que neste grupo po-
gnico e o local de deposio. Estudos preliminares mos- dem ser consideradas duas patologias distintas: a glome-
tram que fragmentos menores tendem a se depositar em rulonefrite fibrilar propriamente dita e a glomerulopatia
glomrulos, enquanto fragmentos maiores se depositam imunotactide. Na glomerulonefrite fibrilar (65% dos ca-
nos vasos sangneos. sos), a imunofluorescncia freqentemente positiva para
IgG, C3 e cadeias leves. Os depsitos podem ser to inten-
AMILOIDOSE RENAL HEREDITRIA sos, que chegam a simular um quadro de glomerulonefri-
uma doena rara, em que a deposio de amilide te antimembrana basal glomerular. Em alguns casos, no
preferencial no rim. Os pacientes parecem ter uma varian- se detectam imunoglobulinas nos depsitos, o que suge-
te de cadeia semelhante do fibrinognio. No se conhece re um carter heterogneo para esta doena. Na glomeru-
o mecanismo pelo qual o depsito preferencial em teci- lopatia imunotactide as fibrilas so ainda maiores (30 a
do renal. H ainda uma outra forma de amiloidose renal 40 nm de dimetro), com aspecto de microtbulos dispos-
hereditria, em que a protena uma variante da apolipo- tos de modo ordenado. Em algumas casusticas a glome-
protena A, a principal apolipoprotena da HDL. Nessa rulopatia imunotactide tem sido associada a patologias
forma, o depsito preferencialmente peritubular e inters- linfoproliferativas e/ou a paraprotenas circulantes, po-
ticial, poupando-se os glomrulos, no havendo, habitu- rm os mecanismos envolvidos nestas associaes so des-
almente, proteinria patolgica. conhecidos.
captulo 23 443
mia circulante e estas protenas podem depositar-se de

modo inespecfico em vrios tecidos. Deve tambm ser
lembrado que a nefropatia membranosa o tipo de leso
glomerular idioptica mais comum na populao acima de
50 anos, que constitui tambm a faixa etria de maior ocor-
rncia destas neoplasias.
O tratamento das glomerulopatias associadas s neopla-
sias depende do tipo e do estadiamento da condio ma-
ligna. A remisso da proteinria pode ocorrer em pacien-
tes com neoplasias slidas tratadas cirurgicamente, porm
no se pode afastar nestes casos uma remisso espontnea
da prpria doena glomerular, fato bastante conhecido na
evoluo da glomerulonefrite membranosa. Em relao
doena de Hodgkin com sndrome nefrtica, o tratamento
radioterpico e/ou quimioterpico guarda uma boa cor-
Fig. 23.12 Glomerulonefrite fibrilar, notando-se extensa rea de relao de ordem temporal com a remisso da protein-
esclerose mensangial de aspecto heterogneo (PAMSS 450). ria. A recidiva da sdrome nefrtica, nestes casos, pode ser
entendida como um parmetro precoce de recidiva da
neoplasia.
NEOPLASIAS
A glomerulonefrite, associada ou no sndrome nefr- GLOMERULOPATIAS EM
tica, ocorre em alguns pacientes com doenas malignas, DOENAS HEPTICAS
especialmente tumores slidos dos tratos respiratrio, gas-
trointestinal e urogenital e tambm em algumas doenas Infeco por Vrus C
linfoproliferativas.
As neoplasias que mais freqentemente se acompanham recente na literatura o conhecimento da associao
de glomerulopatias, sobretudo a glomerulonefrite mem- entre infeco por vrus C e o desenvolvimento de glome-
branosa, so os carcinomas broncognicos, de clon e reto, rulopatias. Estudos epidemiolgicos mostram que, en-
rim, mama e estmago. De um modo geral, a sndrome quanto em 1.244 doadores de sangue normais a sorologia
nefrtica se manifesta ao mesmo tempo de instalao da para vrus C foi positiva em 1%, em 226 pacientes renais,
neoplasia mas, em algumas ocasies, ela ocorre preceden- no-dialticos, foi de 7,9%. Nesta mesma amostra, quando
do o diagnstico clnico do tumor, especialmente nos lin- considerados apenas os glomerulopatas (excludos pacien-
fomas. Como j foi referido, a leso glomerular subjacente tes com nefrite intersticial, rins policsticos, etc.), a preva-
a glomerulonefrite membranosa, em mais de 60% dos lncia foi de 16,6%.
pacientes com tumores slidos. Em contrapartida, a leso Quando so considerados os grupos de riscos para in-
renal mais comumente associada doena de Hodgkin a feco por vrus C (homossexuais, 4 a 8%, e consumidores
nefropatia de leses mnimas, sendo a glomerulonefrite de droga injetvel, 60%), tambm sero estes os grupos com
membranoproliferativa a forma mais encontrada na leu- maior prevalncia da doena glomerular. Esta pode ocor-
cemia linfoctica crnica. rer mesmo sem doena heptica evidente, assim como al-
O mecanismo envolvido nas leses glomerulares asso- gumas casusticas tm mostrado: em pacientes com glome-
ciadas s neoplasias no totalmente conhecido, tendo sido rulonefrite membranoproliferativa (GNMP) e vrus C po-
propostas algumas teorias explicativas. Antgenos associ- sitivo, apenas 20% apresentam manifestaes clnicas de
ados a tumores foram incriminados como integrantes de hepatite, mas 60 a 70% mostram transaminases elevadas.
imunocomplexos nefritognicos. Existem relatos isolados Na histria natural da infeco pelos vrus C, aps 10 a 15
nos quais so descritos pacientes com carcinoma bronco- anos de replicao viral persistente, mais de 50% dos indi-
gnico que apresentavam reatividade do antgeno tumo- vduos infectados evoluem com quadro de hepatite crni-
ral com anticorpos eludos do tecido renal. Antgenos de ca ativa e, ocasionalmente, podem instalar-se manifesta-
adenocarcinoma de clon e antgenos derivados de clu- es de auto-imunidade e de outras formas de hipersensi-
las tubulares renais tambm foram descritos no mesngio bilidade humoral, tais como artrite, sndrome sicca e crio-
e nas alas capilares dos glomrulos. globulinemia mista tipo II, que se manifesta por vasculite
Todos estes relatos, infelizmente, no constituem ainda cutnea e glomerulonefrite. O achado de crioglobulinemia
prova conclusiva desta associao entre carcinomas e glo- tambm traz repercusses laboratoriais importantes, tais
merulopatias, uma vez que nos tumores existe antigene- como a presena de fator reumatide e hipocomplemen-
temia custa de consumo de fatores da via clssica (con- lui de forma benigna, com remisso em 64% dos pacientes
sumo de complemento total, C3 e C4). em quatro anos e mais de 80% em 10 anos. Tal remisso
As manifestaes renais predominantes so de sndro- ocorre habitualmente no prazo de seis meses do clareamen-
me nefrtica com insuficincia renal leve a moderada. O to do HBeAg (viragem espontnea). Esta constatao su-
achado histolgico mais freqente de glomerulonefrite gere uma forte associao causal entre o vrus e a doena
membranoproliferativa tipo I, que se distingue da forma renal mediada por imunocomplexos, j que uma vez de-
idioptica pela representatividade maior de imunoglobu- purado o agente viral, a doena renal pode remitir.
linas IgG, IgM e C3. Quando ocorre crioglobulinemia, a Em adultos, a evoluo costuma ser arrastada, no ha-
forma histolgica pode ser a da GNMP crioglobulinmi- vendo dados precisos sobre remisso, mesmo aps a vira-
ca, que se caracteriza pela presena de pseudotrombos hi- gem sorolgica. Manifestaes extra-hepticas e extra-re-
alinos nos capilares glomerulares e pela infiltrao de nais, como a artrite e a crioglobulinemia, so descritas,
moncitos. Outras formas menos freqentes de nefropa- porm pouco freqentes. A doena heptica, com ou sem
tia por vrus C so a glomerulonefrite membranosa e a glo- hipertenso portal, habitualmente sintomtica, porm
merulonefrite proliferativa mesangial. A patognese da leses glomerulares j foram descritas sem nenhuma evi-
leso explicada pela deposio renal de imunocomple- dncia de leso hepatocelular.
xos contendo antgeno HCV-anticorpo anti-HCV e fator A manifestao clnica da nefropatia do vrus B a pro-
reumatide, nos casos de crioglobulinemia. possvel, teinria, com ou sem sndrome nefrtica. Vrias sries da
portanto, nesta ltima situao a deteco de HCV-RNA literatura associam a hepatite crnica ativa do vrus B com
no crioprecipitado. a glomerulonefrite membranosa e, raramente, com a for-
O tratamento proposto ainda muito discutvel, porque ma membranoproliferativa. Os achados de imunofluores-
seus resultados no so constantes. Esquemas com corti- cncia mostram presena de IgG, IgM, C3 e, ocasionalmen-
costerides e/ou imunossupressores no so eficazes na te, IgA. Lai, estudando 100 pacientes com glomerulonefri-
doena renal e podem, por outro lado, agravar a viremia e te e sorologia positiva para vrus B, usando anticorpos
a hepatopatia. O esquema teraputico para a glomerulo- monoclonais contra vrios antgenos (Hbs Ag, Hbc Ag e
patia associada ao HCV tem por objetivo negativar a car- Hbe Ag) em tecido renal, detectou 39% dos casos positi-
vos para pelo menos um dos antgenos estudados, tendo
ga viral, para reduzir a produo de crioglobulinas e, por-
ocorrido tambm boa correlao entre HBeAg glomerular
tanto, reduzir a formao dos crioprecipitados nefritog-
e no soro; quando se demonstrou a presena de antgenos
nicos. Para tanto, ultimamente tem sido utilizada a associ-
de hepatite no glomrulo, a leso morfolgica mais fre-
ao de interferon-alfa com ribavirina, que resulta em ne-
qente foi a glomerulonefrite membranosa.
gativao da carga viral em 60 a 70% dos pacientes infec-
O tratamento da nefropatia por vrus B controverso.
tados pelo HCV. As maiores limitaes desta associao se
Em crianas, frente ao alto ndice de remisso, o tratamen-
referem aos seus efeitos colaterais e elevada taxa de reci-
to sintomtico. Em adultos, os corticides e imunossu-
diva quando as drogas so suspensas.
pressores estariam contra-indicados, pela possibilidade de
predisporem a maior replicao viral. Aventou-se recen-
temente o uso de interferon-alfa e/ou lamivudina, porm
Infeco por Vrus B os dados disponveis no so consistentes. Alguns casos
A glomerulonefrite associada ao vrus da hepatite B espordicos tratados com esquemas antivirais apontam
uma entidade bem reconhecida desde o seu relato inicial para possvel melhora da nefropatia, porm no se pode
h mais de 20 anos. A maioria dos pacientes descritos so descartar, nesta situao, a possibilidade de ocorrerem
crianas, onde predomina o sexo masculino (4:1). A do- remisses espontneas da proteinria.
ena ocorre predominantemente em algumas regies da
Europa, sia e frica, com maior prevalncia de infeco
por vrus B (frica do Sul, 5-10%; Hong-Kong, 9,5%, e
Cirrose Heptica
Coria, 11-15%), ao contrrio de outras regies, como O depsito glomerular de IgA um achado comum em
Amrica do Norte e Europa Ocidental, onde a presena do cirrose heptica ps-alcolica e ocorre em at um tero dos
vrus B baixa, por volta de 0,3%. A exata incidncia da pacientes. Aventa-se que a predisposio para a deposio
glomerulonefrite nas diversas reas geogrficas ainda de IgA renal seja secundria a uma remoo deficiente dos
pouco conhecida. complexos contendo IgA pelas clulas de Kupffer hepti-
Em rea endmicas, 20 a 50% das crianas com sndro- cas. A observao de que a IgA pode estar tambm depo-
me nefrtica mostram sorologia positiva para vrus B. Esta sitada na pele e nos sinusides hepticos compatvel com
positividade ainda maior, ao redor de 85%, quando des- esta hiptese. Apesar da alta freqncia dos depsitos de
tacados os casos de glomerulonefrite membranosa (GNM) IgA glomerular, a maioria dos adultos no demonstra si-
com comprovao histolgica. De um modo geral, a popu- nais de doena glomerular, sendo a suspeita clnica feita
lao peditrica que apresenta esta leso glomerular evo- pelo achado de hematria e proteinria discretas. No h
captulo 23 445
sndrome nefrtica nem hematria macroscpica. O aco- na endocardite aguda, e o Staphylococcus epidermidis, na
metimento histolgico mais freqente ocorre sob forma de nefrite do shunt. A prevalncia da glomerulonefrite por
leso proliferativa mesangial, com depsitos de IgA. A endocardite bacteriana vem diminuindo em funo do uso
dissociao entre os achados e as manifestaes clnicas adequado e precoce de antibiticos.
pode estar relacionada falta de depsito concomitante de A leso histolgica habitual do padro proliferativo,
IgG, minimizando, portanto, a ativao do complemento que pode ser focal ou difuso. Este ltimo est comumente
e a inflamao local. associado etiologia estafiloccica. Quando presentes, os
Outro acometimento renal na cirrose alcolica, menos crescentes no atingem mais que 50% dos glomrulos. A
freqente, o da glomeruloesclerose cirrtica, onde ocor- imunofluorescncia sempre difusa, positiva para a IgG,
re uma leso esclertica difusa glomerular, obrigando a um IgM e C3. A microscopia eletrnica revela a presena dos
diagnstico diferencial com outras formas de glomerulo- imunodepsitos subepiteliais (humps) e menores depsi-
esclerose (diabetes, amilide, nefropatia da cadeia leve, tos em posio subendotelial ou mesangial.
etc.) Esta leso glomerular geralmente silenciosa, mani- No h necessidade de tratamento especfico para a glo-
festando-se apenas por proteinria leve. A imunofluores- merulonefrite da endocardite. A maioria dos casos rever-
cncia, freqentemente, revela IgA em mesngio, alm de te com o tratamento antimicrobiano, ocorrendo, entretan-
IgM e IgG. Outras glomerulopatias podem estar inciden- to, perda da funo renal de modo irreversvel, se a tera-
talmente presentes em pacientes com cirrose alcolica. J putica antibitica for instituda muito tardiamente, ou se
foram descritas glomerulonefrite membranoproliferativa, prteses valvares infectadas no forem prontamente remo-
glomerulonefrite membranosa e glomerulonefrites focais. vidas.
Casusticas em crianas mostram uma associao entre
glomerulopatias e doena heptica avanada secundria
deficincia de 1-antitripsina ou atresia biliar. Pacientes Pontos-chave:
acometidos por cirroses de outras etiologias, como as ps- A glomerulonefrite da endocardite se
hepatites, podero desenvolver glomerulopatias secund- manifesta habitualmente por hematria e
rias aos vrus B e C, como j foi abordado anteriormente.
proteinria isoladas, ou por sndrome
nefrtica
A insuficincia renal pode ser prevenida
DOENAS INFECCIOSAS pela erradicao precoce do foco de
infeco, no estando indicado o tratamento
Glomerulonefrite da Endocardite imunossupressor
Bacteriana
A endocardite bacteriana pode comprometer o rim de Nefropatia do Vrus da Imunodeficincia
vrias maneiras: 1) ocorrendo septicemia, pode instalar-se
Humana (HIV)
insuficincia renal aguda, abscessos ou infartos renais por
embolia sptica; 2) pode ocorrer glomerulonefrite por de- O vrus da imunodeficincia humana se disseminou
posio de imunocomplexos; 3) pode ocorrer nefrite inters- muito rapidamente na dcada de 80 e 90, promovendo um
ticial aguda devida ao de medicamentos. acmulo de novas informaes e novas entidades patol-
A glomerulonefrite da endocardite, bem como a nefrite gicas em diferentes especialidades mdicas. Com a intro-
do shunt atrioventricular, segue o padro das sndromes duo da terapia antiviral efetiva, na segunda metade da
nefrticas ps-infecciosas, cujo quadro clnico caracteri- dcada de 90, houve uma grande melhora da sobrevida
zado por hematria microscpica, edema, grau varivel de desses pacientes e com isso o crescimento de doentes HIV-
hipertenso arterial e de reduo da funo renal, tendo um positivos e sem outros acometimentos. A nefrotoxicidade
curso evolutivo para a cura, na maioria dos casos. O exa- da teraputica e as alteraes hemodinmicas e eletrolti-
me de urina mostra hematria com hemcias dismrficas cas, muito freqentes nos pacientes com AIDS, foram res-
e cilindros hemticos, leucocitria e proteinria. A sndro- ponsveis pelas primeiras descries de insuficincia re-
me nefrtica no comum na endocardite e ocorre em at nal aguda, que freqentemente era irreversvel.
30% dos pacientes com nefrite do shunt. A natureza imu- A nefropatia associada ao vrus HIV (HIVAN) a for-
nolgica bem determinada: em 90% dos pacientes encon- ma mais comum de doena renal crnica em pacientes
tram-se imunocomplexos circulantes, a crioglobulinemia HIV-positivos e vem-se constituindo em um grande pro-
achado freqente e ocorre hipocomplementemia de blema epidemiolgico nos Estados Unidos, onde j a
CH50, C3 e C4, indicando ativao pela via clssica. terceira causa de IRC dialtica na populao negra dos
Os principais agentes infecciosos so o Staphylococcus 20 aos 64 anos. Este tipo de leso glomerular se refere a
viridans, na endocardite subaguda; o Staphylococcus aureus, uma forma especial de glomeruloesclerose segmentar e
focal, geralmente associada sndrome nefrtica e per-

da progressiva da funo renal. Glomerulonefrites pro-
liferativas por imunocomplexos tambm podem estar
asssociadas ao HIV.
QUADRO CLNICO
O quadro clnico do paciente com nefropatia do HIV
(HIVAN) semelhante, seja ele portador da forma clssi-
ca de glomeruloesclerose, ou das formas proliferativas. O
paciente apresenta-se, comumente, j com dficit da fun-
o renal e com sndrome nefrtica instalada. O edema
pode ser insidioso ou abrupto, mas sua presena no
constante. Casos com hematria microscpica e protein-
ria no-nefrtica, com ou sem insuficincia renal, so ocasi-
onais; geralmente, no h hipertenso arterial, ainda que
a progresso para uremia ocorra inevitavelmente. Os n- Fig. 23.13 Glomeruloesclerose focal e segmentar colapsante em
veis sricos do complemento e de suas fraes esto nor- pacientes com infeco pelo HIV, notando-se tambm atrofia e
mais e as imunoglobulinas podem estar aumentadas, com dilatao cstica dos tbulos (PAS 100).
padro policlonal. A HIVAN normalmente uma compli-
cao tardia da infeco pelo HIV, sendo isso evidenciado
pela diminuio dos linfcitos CD4 circulantes ou por uma pedicelas e espessamento de membrana basal glomerular
histria de infeco oportunstica prvia. A imagem por custa de neoformao de membrana, ocupando o espa-
ultra-sonografia no especfica, mostrando rins hipere- o subepitelial. Nos tbulos, os precipitados so pouco
cognicos no estado nefrtico. As dimenses renais podem densos, homogneos, finamente granulares, contrastando
permanecer aumentadas, mesmo na fase de insuficincia com os verdadeiros cilindros, que contm a protena de
renal crnica. Tamm-Horsfall.
As alteraes anatomopatolgicas descritas, quando
ALTERAES PATOLGICAS isoladas, tm pouco significado diagnstico, mas a combi-
As leses renais associadas ao HIV habitualmente po- nao de glomeruloesclerose segmentar e focal colapsan-
dem ser descritas dentro dos seguintes tipos: 1) glomeru- te, com alteraes importantes nas clulas epiteliais glome-
loesclerose focal, forma colapsante; 2) glomerulonefrites rulares, dilatao tubular, infiltrado intersticial com fibro-
proliferativas, mediadas por imunocomplexos; 3) nefropa- se e presena de estruturas tbulo-reticulares intracitoplas-
tia tbulo-intersticial, mais freqentemente relacionada ao mticas, sugerem fortemente o diagnstico de HIVAN.
envolvimento glomerular. A ocorrncia de glomerulonefrites por imunocomple-
O termo nefropatia associada ao HIV reservado para xos, durante a infeco por HIV, varivel, de acordo com
a tpica forma da glomeruloesclerose focal colapsante, com as regies e a populao acometida, podendo ocorrer em
ocluso da luz capilar, segmentar ou global, cujos achados at 35% dos pacientes com HIV positivo e doena renal.
mais comuns so os seguintes: 1) acentuada hipertrofia das Dentre estas leses devem ser destacadas a glomerulone-
clulas epiteliais e endoteliais do glomrulo, com forma- frite membranoproliferativa, a glomerulonefrite membra-
o de coroa podocitria; 2) dilatao microcstica dos nosa e a nefropatia da IgA. No existe nenhuma compro-
tbulos, com presena de cilindros proticos, degenerao vao que vincule diretamente estes tipos histolgicos
celular e necrose; 3) alteraes tbulo-intersticiais severas, infeco pelo HIV. Deve ser destacado que pacientes com
sem relao com o grau de glomeruloesclerose, com infil- infeco pelo HIV so muito susceptveis a infeces vi-
trado de linfcitos CD8, moncitos e linfcitos B. rais, bacterianas e parasitrias, e que poderiam desenca-
imunofluorescncia observa-se deposio segmentar dear reaes de hipersensibilidade com formao de imu-
de IgM e C3 em mesngio e ala capilar. Imunoglobulinas nocomplexos solveis e conseqente fixao nos glom-
e albumina podem ser vistas nos cilindros, no espao de rulos.
Bowman e nos vacolos citoplasmticos das clulas epite-
liais. A microscopia eletrnica traz, como colaborao ao PATOGNESE
diagnstico, a presena de incluses tbulo-reticulares no A leso histolgica renal mais freqente na infeco pelo
interior de clulas endoteliais que, embora no especficas, HIV a glomeruloesclerose segmentar e focal. Como se
so muito sugestivas de infeco viral. Depsitos eltron- sabe, esta leso ocorre associada a muitas outras situaes
densos so infreqentes e, quando presentes, so peque- clnicas e, em nenhuma delas, a etiopatogenia est escla-
nos e esparsos. Notam-se os vacolos citoplasmticos nas recida. Com o grande acmulo de conhecimentos adqui-
clulas epiteliais com numerosos lisossomos, fuso de ridos sobre os efeitos das infeces virais nos tecidos, po-
captulo 23 447
demos admitir atualmente que a nefropatia do HIV decorre do descritos em outras regies do pas. Os primeiros casos
de uma desregulao na interao entre vrus e hospedei- de nefropatia secundria esquistossomose foram referi-
ro, com algumas conseqncias j identificadas: 1) o HIV dos no Brasil, na dcada de 60, por pesquisadores da Bahia,
pode infectar diretamente as clulas mesangiais e epiteli- que descreveram as manifestaes clnicas, laboratoriais e
ais, exercendo efeito citoptico e estimulando a expresso histolgicas.
de citocinas e fatores de crescimento, propiciando a pro-
duo de matriz e a esclerose mesangial; 2) a infeco pelo QUADRO CLNICO
HIV pode alterar a regulao do ciclo celular com intensi- A forma clnica mais comum de apresentao do paci-
ficao da apoptose, desdiferenciao e alteraes da po- ente com nefropatia esquistossomtica a sndrome nefr-
laridade celular, o que poderia explicar a dilatao tubu- tica, que pode acompanhar-se de graus variveis de in-
lar microcstica caracterstica desta nefropatia. suficincia renal. A hematria microscpica est quase
sempre presente e pode ocorrer hipertenso arterial. Paci-
TRATAMENTO entes com este quadro costumam apresentar hepatomega-
O tratamento da nefropatia associada ao HIV est ex- lia, esplenomegalia e sinais de hipertenso portal. Na fase
clusivamente baseado na teraputica mltipla anti-retro- inicial da nefropatia, o paciente habitualmente assinto-
viral, que teve grandes progressos na ltima dcada. No mtico e o envolvimento renal se constata pelo achado de
passado, foram relatadas algumas tentativas de remisso hematria e proteinria, em exame de urina.
da proteinria com corticosterides, inibidores da enzima O diagnstico da esquistossomose feito atravs da
conversora de angiotensina, ciclosporina, porm todas fa- pesquisa de ovos nas fezes ou por bipsia da mucosa re-
lharam e no mudaram a sobrevida renal. A negativao tal. A concomitncia de proteinria, hematria, hiperten-
da carga viral, propiciada pelas drogas combinadas, mu- so arterial, baixos nveis de C3 e gamaglobulina srica
dou inteiramente a histria natural da HIVAN, ao ponto elevada, em adultos jovens com hepatoesplenomegalia,
de ser muito raro nos dias atuais o encontro de pacientes provenientes de rea endmica de esquistossomose, faz
com proteinrias elevadssimas e rpida evoluo para a sugerir o diagnstico de nefropatia esquistossomtica,
insuficincia renal. Pacientes com nefropatia e tratados principalmente se a bipsia renal revelar uma glomerulo-
tardiamente em geral tm remisso parcial da proteinria nefrite membranoproliferativa, ou mesmo uma glomeru-
e, devido s leses esclerosantes mesangiais j instaladas, lonefrite proliferativa mesangial, com imunofluorescncia
podem evoluir de modo lento para a insuficincia renal positiva para IgM e C3 em mesngio e alas capilares. A
crnica, em tudo semelhante a outros pacientes com esta deteco do antgeno no tecido renal, naturalmente, refor-
sndrome. Nestas circunstncias ser necessrio o trata- a o diagnstico. A nefropatia, em geral, tem curso progres-
mento de suporte e, eventualmente, o posterior encaminha- sivo, independente da presena do parasita e das tentati-
mento para a teraputica dialtica e o transplante renal. vas teraputicas com imunossupressores.
ALTERAES PATOLGICAS E PATOGNESE

Pontos-chave: Trs tipos de leso glomerular so mais comumente
descritos na nefropatia da esquistossomose: 1) glomerulo-
A nefropatia do HIV se manifesta por nefrite membranoproliferativa (GNMP); 2) glomerulone-
sndrome nefrtica e insuficincia renal frite proliferativa mesangial (PM); 3) glomeruloesclerose
A leso histolgica tpica da segmentar e focal (GESF).
glomeruloesclerose focal, forma colapsante microscopia tica, todas as leses tm o mesmo pa-
A negativao da antigenemia com drogas dro das formas idiopticas. A GNMP a leso renal mais
anti-retrovirais induz remisso da comumente descrita, sobretudo no estgio hepatoesplni-
proteinria co da doena. A glomerulonefrite mesangial mais comum
na fase hepatointestinal, podendo ser encontrada em indi-
vduos assintomticos. A GESF considerada por alguns
Nefropatia da Esquistossomose autores como a segunda forma mais freqente da nefro-
patia esquistossomtica, tendo sido tambm descrita em
Dentre as cepas de esquistossomo patognicas para o modelos experimentais. Deve ser ressaltado, no entanto,
homem, trs delas tm sido mais freqentemente referidas, que a prevalncia de GESF idioptica bastante elevada e
em diferentes regies: o Schistosoma japonicum, na sia, que esta associao com a esquistossomose poderia ser apenas
pode causar doena gastrointestinal e acometer o sistema fortuita.
nervoso central; o Schistosoma haematobium, na frica, que A imunofluorescncia (IF) revela, mais freqentemen-
afeta o trato urinrio inferior, e o Schistosoma mansoni, na te, depsitos de IgM e C3 no mesngio, nos trs tipos de
Amrica do Sul. A regio nordeste do Brasil zona end- leso glomerular anteriormente descritos, o que coincide
mica de esquistossomose mansnica, mas focos vm sen- com o padro da forma idioptica da GESF, mas no coin-
cide com o padro das formas idiopticas da glomerulo-

Quadro 23.6 Glomerulopatias associadas a outros
nefrite mesangial e da GNMP, nas quais a IgG a imuno-
agentes infecto-parasitrios
globulina mais freqentemente depositada. Nestas lti-
mas, h tambm depsitos imunes em ala capilar. A IF Mycobacterium leprae A leso histolgica mais comum
pode ser utilizada para detectar a presena de antgeno a amiloidose; ocasionalmente tem sido observado
esquistossomtico do verme adulto. quadro de sndrome nefrtica semelhante
glomerulonefrite ps-estreptoccica.
A microscopia eletrnica revela proliferao mesan-
gial e, de modo varivel, fuso segmentar e difusa de pe- Treponema pallidum Sndrome nefrtica pode ocorrer
dicelos, expanso da matriz mesangial, duplo contor- em 0,5% dos pacientes com sfilis secundria e em at 8%
no da membrana basal glomerular, depsitos eltron- dos pacientes com sfilis congnita; as leses mais
descritas so de nefropatia membranosa, ou vrias
densos subendoteliais, mesangiais e, ocasionalmente, su-
formas de GN proliferativas.
bepiteliais.
O antgeno do Schistosoma est situado no intestino do Plasmodium malariae Manifesta-se por sndrome
verme adulto e, quando regurgitado, atinge a circulao nefrtica em crianas que residem em reas endmicas;
do hospedeiro, dando origem aos anticorpos, formao de leses histolgicas so heterogneas, incluindo formas
proliferativas ou membranoproliferativas. A proteinria
imunocomplexos solveis e deposio com injria glome-
pode persistir, mesmo aps a erradicao da parasitose.
rular. Em modelos experimentais, as leses renais podem
ser exacerbadas quando se faz previamente a esplenecto- Outras Relatos isolados de glomerulopatias associadas
mia ou a ligadura da veia porta, ressaltando, nesta situa- a infeces bacterianas (Pneumococcus, Klebsiella,
o, a importncia do bloqueio do sistema reticuloendo- Staphylococcus), virais (citomegalovrus, varicela,
sarampo) e parasitrias (Filaria, Toxoplasma).
telial, facilitando o depsito de imunocomplexos no teci-
do renal.
TRATAMENTO
Uma vez instalada a nefropatia, esta segue um curso deste livro, e as glomerulonefrites associadas s infeces
progressivo, independente da presena do parasita. Ten- pelos vrus das hepatites B e C, que foram includas no sub-
tativas de reverter a leso, quer tratando a parasitose, quer ttulo das doenas hepticas, neste mesmo captulo. No
tentando a remisso da sndrome nefrtica com corticide Quadro 23.6 esto relacionadas outras infeces que, de
e imunossupressores, no mostram bons resultados. O modo menos comum, esto implicadas na etiologia de
controle rigoroso da presso arterial e a reduo da pro- doenas glomerulares.
teinria podem contribuir para o retardo da insuficincia
renal. Alguns pacientes podem permanecer estveis por
vrios anos, com proteinria no-nefrtica e disfuno re- BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
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Captulo
Nefropatia Txica e Tubulointersticial
24 Emmanuel de A. Burdmann , Jos Mauro V. Jnior e Edivaldo Celso Vidal
NEFROPATIA TXICA Interleucina-2

Introduo Interferon-A
Diagnstico de leso renal nefrotxica Fator de necrose tumoral
Nefrotoxicidade de agentes antiinfecciosos OKT3
Agentes antibacterianos Nefrotoxicidade de agentes anticancergenos
Agentes antifngicos Cisplatina
Agentes antivirais Carboplatina
Nefrotoxicidade do meio de contraste radiolgico Metotrexate
Preveno da nefropatia por contraste Nefrotoxicidade de peonhas animais
Nefrotoxicidade dos antiinflamatrios no-hormonais Serpentes
IRA hemodinamicamente mediada Artrpodes peonhentos
IRA por nefrite intersticial aguda com sndrome nefrtica NEFROPATIAS TUBULOINTERSTICIAIS
IRA com dor lombar e hematria Introduo
IRA por necrose cortical Mecanismos de leso tubulointersticial
Sndrome nefrtica sem IRA Nefrite intersticial aguda
Insuficincia renal crnica Manifestaes clnicas
Alteraes eletrolticas Patologia
Hipertenso Tratamento
Nefrotoxicidade dos inibidores da enzima de converso da Nefropatia tubulointersticial crnica
angiotensina e dos bloqueadores dos receptores AT1 de Introduo
angiotensina II Patologia
Nefrotoxicidade de agentes imunossupressores e Quadro clnico e laboratorial
imunomoduladores Causas de nefropatia tubulointersticial crnica
Ciclosporina A BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
Ciclosporina G ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Tacrolimus
captulo 24 451
nismos de concentrao urinria. Um mesmo agente

NEFROPATIA TXICA pode causar mais de um tipo de leso, dependendo da
dose, durao de exposio e variaes individuais de
Introduo resposta do indivduo afetado. Os mecanismos mais fre-
qentes de agresso renal pelas nefrotoxinas so altera-
O rim possui caractersticas anatmicas e fisiolgicas es de hemodinmica renal e leses estruturais tubula-
singulares, que o tornam particularmente vulnervel res, refletindo-se em quadro clnico de insuficincia re-
ao lesiva de produtos qumicos ou biolgicos. Os com- nal aguda (IRA).
plexos mecanismos de transporte tubular renal deman- A participao das substncias nefrotxicas na gne-
dam elevado consumo energtico, fazendo com que in- se da IRA em ambiente hospitalar aumentou de forma
terferncias com os sistemas enzimticos intracelulares alarmante nas ltimas dcadas, acompanhando a maior
responsveis pela gerao de energia causem danos sig- oferta e o conseqente aumento do uso de drogas, agen-
nificantes ou irreversveis s clulas renais. A massa de tes qumicos e agentes diagnsticos. Numa anlise de 415
tecido renal representa menos do que 1% do peso corpo- casos de IRA do Servio de Nefrologia do Hospital das
ral de um indivduo, porm os rins recebem 25% do d- Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
bito cardaco em repouso. Desta forma, a extensa super- So Paulo (HC-FMUSP) no perodo de 1957 a 1966, ape-
fcie endotelial glomerular exposta de forma expressi- nas 4% dos pacientes apresentaram nefrotoxicidade
va s substncias txicas presentes na circulao, e o pro- como fator causador da leso renal, enquanto na dcada
cesso de filtrao destas molculas, geralmente pequenas, de 80 o uso de drogas foi o fator etiolgico mais freqente
causa grande oferta de toxinas por unidade de tempo ao nos pacientes com diagnstico de IRA no mesmo hospi-
tecido renal. Alm disso, os processos de metabolizao tal. O perfil das drogas responsveis pelos episdios de
renal podem desacoplar substncias txicas de seus car- nefrotoxicidade tambm vem se alterando. A anlise dos
readores proticos ou gerar substncias com capacidade pacientes com IRA associada a agentes nefrotxicos do
lesiva. Na luz tubular os mecanismos de concentrao HC-FMUSP no perodo de 1980 a 1982 mostrou que a
urinria induzem nveis extremamente elevados desses grande maioria dos casos foi relacionada a antibiticos.
agentes txicos, muitas vezes superiores aos encontrados J em 1983 os agentes mais freqentemente implicados
na circulao sistmica. Finalmente, os mecanismos de foram os antibiticos e o contraste iodado. Finalmente,
transporte facilitam a entrada dessas substncias do l- em 1993, alm de antibiticos e contraste, os antiinflama-
men para o interior das clulas tubulares. As nefrotoxi- trios no-hormonais (AINH), os bloqueadores da enzi-
nas podem causar leso atravs de diminuio do fluxo ma de converso de angiotensina e a ciclosporina surgi-
sanguneo renal, interagindo diretamente com a mem- ram como agentes de leso renal em nmero significati-
brana celular ou atravs da gerao intracelular de me- vo de casos.
tablitos txicos ou de radicais livres de oxignio, cau-
sando danos a estruturas intracelulares e interferindo
com mecanismos enzimticos vitais para o funcionamen- Diagnstico de Leso Renal Nefrotxica
to celular.
Na maior parte das vezes o diagnstico de nefrotoxici-
dade aventado somente quando o dano renal atinge pro-
Pontos-chave: pores suficientes para diminuir a diurese e/ou a filtra-
o glomerular (FG), causando reduo da depurao de
Vulnerabilidade renal a substncias txicas creatinina endgena e aumento da creatinina srica.
Alto gasto energtico Oligria definida como diurese menor do que 400 ml
Fluxo sanguneo elevado em 24 horas. Este limite arbitrrio baseia-se no conceito de
Grande rea de superfcie endotelial que este teoricamente o menor volume necessrio para a
Gerao de metablitos txicos eliminao dos solutos produzidos por um indviduo nor-
Desacoplamento de substncias das mal em um dia. No entanto, a prevalncia de IRA no-oli-
protenas plasmticas grica aumentou exponencialmente nas timas dcadas,
Mecanismos de concentrao urinria em parte por aumento de IRAs causadas por substncias
nefrotxicas que no cursam com oligria, como os anti-
biticos aminoglicosdeos. Em sries de casos mais recen-
As substncias nefrotxicas podem acometer quais- tes de IRA, mais da metade dos pacientes so no-oligri-
quer das estruturas renais causando leses glomerulares, cos. Assim, a presena de diurese acima de 400 ml/24 h no
tubulares, intersticiais e vasculares. Funcionalmente, a exclui o diagnstico de nefrotoxicidade e leso renal em
nefrotoxicidade pode manifestar-se como queda da fil- atividade.
trao glomerular, proteinria, alteraes hidroeletrol- A dosagem de creatinina provavelmente o mtodo
ticas, alteraes do equilbrio cido-bsico ou dos meca- mais utilizado para a medida da FG na prtica clnica.
452 Nefropatia Txica e Tubulointersticial
um marcador pouco sensvel de leso renal, pois eleva-

se significativamente apenas quando a FG cai para valo- Pontos-chave:
res de 30 a 50% abaixo do normal. A creatinina gerada Diurese normal no afasta a possibilidade
pela reao no-enzimtica da creatina e fosfocreatinina
de nefrotoxicidade
musculares, e a sua produo diria uma frao relati-
vamente constante da quantidade total de creatina. Os
Creatinina srica: marcador pouco sensvel
seus nveis sricos so proporcionais massa muscular de leso renal
do indivduo, e portanto mulheres, indivduos idosos ou Cr < 1,5 mg/dl no afasta a possibilidade de
com massa muscular reduzida podem apresentar insuficincia renal
creatininas sricas pouco elevadas ou mesmo dentro da Enzimria tubular: muito sensvel e pouco
faixa considerada normal na vigncia de queda signi- especfica
ficativa da FG. A depurao de creatinina, apesar de ser
mtodo mais sensvel e exato para a determinao da FG,
tambm apresenta problemas significativos na sua inter- Nefrotoxicidade de Agentes
pretao. medida que a FG cai, a secreo tubular de
Antiinfecciosos
creatinina aumenta, fazendo com que a depurao de cre-
atinina superestime de forma importante a FG real. Alm AGENTES ANTIBACTERIANOS
disso, o rim possui importante reserva funcional que, ati-
vada, pode mascarar a agresso renal at que a leso te- Aminoglicosdeos
nha progredido de forma irreversvel. Um exemplo des- Os aminoglicosdeos (gentamicina, tobramicina, amica-
ta situao a nefrotoxicidade crnica causada pela ciclos- cina e netilmicina) so antibiticos bactericidas de uso pa-
porina A que evolui para fibrose intersticial irreversvel renteral, extremamente eficazes em infeces graves cau-
na presena de depurao de creatinina estvel ou mes- sadas por bactrias Gram-negativas. So compostos
mo normal. policatinicos, de pequeno peso molecular (em torno de
Estudos experimentais e clnicos tm utilizado a do- 500 D), que se ligam muito pouco a protenas plasmticas
sagem de enzimas tubulares renais como marcadores de e so excretados livremente por filtrao glomerular. Em
leso renal. Embora sensvel como marcador, a elevao funo destas caractersticas, a sua depurao aproxima-
de enzimas urinrias pouco especfica e ainda no ob- se da de inulina. Na luz do tbulo proximal uma pequena
teve ampla aceitao na prtica clnica. Alteraes dos parte da carga filtrada liga-se a receptores fosfolipdicos
testes de capacidade de concentrao e acidificao uri- aninicos da membrana celular da regio apical das clu-
nrias ocorrem precocemente na leso renal nefrotxica, las tubulares proximais e transportada por pinocitose
mas so de determinao trabalhosa e pouco prtica, di- para o seu interior. No citoplasma formam-se vesculas que
ficultando sua utilizao rotineira. A excreo urinria se fundem com os lisossomos. A acidez do interior
de eletrlitos varia com a sua ingesto diria, tornando lisossomal faz com que os aminoglicosdeos assumam sua
difcil a sua interpretao. Excrees urinrias inapropri- forma catinica, aumentando sua ligao com as camadas
adas de sdio, magnsio ou potssio em relao a nveis de fosfolpides e presumivelmente inibindo a funo das
sricos e ingesta conhecidos podem indicar leso tubu- fosfolipases A1 e A2. A interferncia com o funcionamen-
lar. A anlise qualitativa da urina deve sempre ser reali- to das fosfolipases altera o ciclo normal de renovao das
zada, pois apesar de pouco especfica fornece informa- membranas fosfolipdicas e induz a formao de lisosso-
es preciosas de maneira relativamente simples e pou- mos secundrios contendo os chamados corpos mielides,
co invasiva. Por exemplo, densidade urinria baixa na estruturas lamelares eltron-densas formadas por membra-
presena de desidratao ou pH urinrio elevado na pre- nas densamente compactadas e dispostas concentricamen-
sena de acidose sistmica indicam a presena de leso te. Estes mecanismos de transporte e acumulao intrace-
tubular. Proteinria significativa indica leso glomeru- lular fazem com que a concentrao dessas drogas no cr-
lar, aumento da presena de clulas tubulares ocorre na tex renal seja de 10 at 100 vezes superior plasmtica.
necrose tubular e eosinofilria fortemente sugestiva de Aps ter ocorrido concentrao do aminoglicosdeo no
nefrite intersticial. tecido renal, sua excreo extremamente lenta, podendo
Deve-se manter em mente que os testes disponveis para durar de dias a meses.
a deteco de nefrotoxicidade so pouco precisos e a ine- Os mecanismos pelos quais os aminoglicosdeos provo-
xistncia de um mtodo diagnstico absoluto faz com que cam leso renal ainda no so bem definidos, apesar de
seja necessrio o uso simultneo, precoce e dinmico de extensamente estudados em modelos animais. Interfern-
testes diferentes. O exame mais rotineiramente emprega- cia com o funcionamento dos lisossomos, alteraes mito-
do, a dosagem de creatinina srica, pouco sensvel, e condriais, produo excessiva de radicais livres de oxig-
valores de creatinina normais no excluem a possibili- nio, inibio competitiva das reaes citoslicas mediadas
dade de leso renal em atividade. por clcio e diminuio do coeficiente de ultrafiltrao glo-
captulo 24 453
merular tm sido apontadas como fatores etiopatognicos disfuno tubular que pode manifestar-se como poliria e
da nefrotoxicidade destas drogas. Estudos experimentais perda da capacidade de concentrao urinria, enzimria,
indicam haver dissociao entre a acumulao tecidual do glicosria, aminoacidria e perdas urinrias inadequadas
aminoglicosdeo e sua nefrotoxicidade. Ratos com volume de eletrlitos causando hipomagnesemia, hipocalemia e
extracelular expandido apresentam proteo contra a que- hipocalcemia. O exame de urina incaracterstico, s ve-
da da filtrao glomerular e diminuio da acumulao zes com leucocitria, proteinria e cilindrria. Com a in-
cortical renal do antibitico. No entanto no h atenuao terrupo do uso da droga ocorre recuperao lenta da
da leso estrutural, ocorrendo necrose tubular mesmo com funo renal, que pode durar semanas e ser incompleta. Os
funo renal relativamente preservada. De forma similar, aminoglicosdeos podem provocar insuficincia renal cr-
o cido poliasprtico preserva a filtrao glomerular e a nica dilise-dependente em pacientes com insuficincia
estrutura do tbulo proximal apesar de no impedir a de- renal prvia submetidos a tratamentos prolongados ou
posio macia do aminoglicosdeo no tecido renal. Duran- doses muito elevadas destas drogas. O mtodo mais sen-
te a administrao experimental contnua, por meses, de svel para o diagnstico precoce da nefrotoxicidade por
doses nefrotxicas de aminoglicosdeo ocorre recuperao aminoglicosdeos a deteco da elevao de seus nveis
da funo renal na presena de concentraes corticais re- sricos de vale, que ocorre precocemente, antecedendo
nais elevadas do antibitico, com histologia mostrando alteraes da creatininemia.
focos de regenerao e de necrose tubular acompanhados Vrios fatores de risco para o desenvolvimento de ne-
por reas de fibrose intersticial focal. Aparentemente a frotoxicidade por aminoglicosdeos foram identificados e
captao celular da droga necessria, mas no suficiente incluem tratamento prolongado, administraes repetidas
para o desencadeamento de toxicidade renal. da droga, depleo de volume extracelular, sexo masculi-
A leso estrutural causada pelos aminoglicosdeos tem no, obesidade, insuficincia renal prvia, uso concomitan-
sido melhor estudada em animais de experimentao. Exis- te de outros agentes nefrotxicos (vancomicina, cefalexi-
tem poucos estudos clnicos disponveis e estes so difceis na ou cefalotina, anfotericina B, ciclosporina, cisplatina,
de interpretar, j que estes antibiticos so freqentemen- agentes de contraste radiolgico, antiinflamatrios no-
te usados em doentes graves, onde podem existir outros hormonais), uso de furosemida, hipocalemia, hipomagne-
fatores lesivos ao rim e uso concomitante de outras dro- semia, acidose, ictercia, idade avanada, choque e admi-
gas nefrotxicas. Estes estudos mostram histologia compa- nistrao da droga durante o perodo de repouso noturno.
tvel com necrose tubular aguda do tipo isqumico ocor- Estudos experimentais demonstraram proteo renal
rendo em focos, com perda da borda em escova e vacuoli- com dose nica da droga ao invs da mesma quantidade
zao de tbulos proximais. Os corpos mielides surgem administrada em doses repetidas, expanso de volume
em tecido renal mesmo aps tratamentos pouco prolonga- intravascular com cloreto de sdio, uso concomitante de
dos e no indicam obrigatoriamente nefrotoxicidade. Ou- ticarcilina, suplementao oral de clcio, suplementao de
tras drogas catinicas que no so nefrotxicas, como clo-
roquina ou clorpromazina, tambm induzem a formao
de corpos mielides. Desta forma, os corpos mielides so
considerados como indicadores de nefrotoxicidade dos Quadro 24.1 Fatores de risco para a nefrotoxicidade
aminoglicosdeos somente quando acompanhados de ne- dos aminoglicosdeos
crose tubular. Experimentalmente, a gentamicina provo-
MODIFICVEIS
ca necrose tubular de intensidade proporcional dosagem
empregada. O pico da leso ocorre em torno do stimo dia Durao do tratamento
Dose utilizada
de tratamento, e com a interrupo da droga ocorre rege-
Nmero de doses
nerao tubular. Com a administrao de doses reduzidas Horrio da administrao
do antibitico observa-se recuperao tubular mesmo se o Depleo de volume extracelular
tratamento for mantido. Existem alguns poucos relatos de Uso concomitante de outras drogas nefrotxicas
caso onde o uso de aminoglicosdeos foi associado ao de- Uso de furosemida
Hipocalemia
senvolvimento de nefrite intersticial aguda.
Hipomagnesemia
Os aminoglicosdeos so a causa mais comum de leso Hipotenso
nefrotxica em indivduos hospitalizados. Sua estreita Acidose
margem teraputica induz alteraes renais clinicamente
significativas em 10 a 20% dos pacientes. Em tratamentos NO-MODIFICVEIS
prolongados, acima de duas semanas, esta porcentagem Presena de insuficincia renal crnica
ainda maior, chegando a 50%. A forma clnica mais comum Idade
de apresentao de sua nefrotoxicidade IRA no-olig- Obesidade
rica, ao final da primeira semana de tratamento. Alm da Sexo masculino
Ictercia
queda de filtrao glomerular, os aminoglicosdeos causam
cloreto de potssio, induo de diabetes, administrao de mir que todos os aminoglicosdeos podem provocar algu-
cido poliasprtico, alcalinizao urinria, uso de bloque- ma forma de leso renal em praticamente todos os pacien-
adores de canal de clcio, administrao de hormnio ti- tes que os recebem, e portanto a monitorizao contnua
reoidiano e depleo de fosfato. da funo renal deve ser obrigatria com o seu uso. Se ocor-
Clinicamente, a dose utilizada, o intervalo de adminis- rer IRA, a medida mais segura a substituio do amino-
trao da droga e a durao do tratamento so os fatores glicosdeo por outro antibitico. Se houver necessidade de
de risco mais consistentemente relacionados gnese de manter o antibitico, o intervalo entre as administraes
insuficincia renal. A menor dose e o tratamento mais curto da droga deve ser aumentado, o que tambm vlido para
que sejam compatveis com sucesso teraputico so a me- pacientes com insuficincia renal prvia.
lhor forma de preveno da insuficincia renal causada por
esses antibiticos. A contrapartida desta estratgia de tra-
tamento o risco de utilizao de doses terapeuticamente
Antibiticos Beta-lactmicos
ineficazes. As propriedades farmacocinticas dessas dro- PENICILINAS. Penicilinas so excretadas pelo sistema
gas levaram formulao da hiptese de que a sua admi- tubular transportador de cidos orgnicos e podem perma-
nistrao em dose nica diria manteria a eficcia bacteri- necer ligadas membrana basal tubular. Nefrite intersti-
cial aguda tem sido relacionada ao uso de penicilinas na-
cida (que depende do pico srico) e atenuaria a sua nefro-
turais e sintticas (das penicilinas comercializadas no Bra-
toxicidade (que dependente da rea sob a curva, em fun-
sil, as que mais comumente podem causar esta leso so a
o das caractersticas do seu transporte tubular). De fato,
ampicilina e a oxacilina). Diferentes penicilinas podem
diversos autores tm demonstrado em estudos isolados e
apresentar reaes de sensibilidade cruzada para este tipo
metaanlises que o uso de uma dose nica diria de gen-
de leso. A trade clssica de febre, reao cutnea e eo-
tamicina, ao invs de doses fracionadas, preveniu a nefro-
sinofilia ocorre somente em 1/3 dos casos. Geralmente a
toxicidade sem inibir o efeito bactericida do antibitico.
leso ocorre aps uma ou duas semanas de administrao
Recentemente, demonstrou-se que a administrao de gen-
da droga e h recuperao da funo renal com a suspen-
tamicina e tobramicina para pacientes com infeces gra-
so do antibitico, porm se este for mantido causar dano
ves durante o perodo de repouso noturno (da meia-noite
renal progressivo. A ocorrncia de outras alteraes estru-
s 7h30m da manh) provocou maior nefrotoxicidade do
turais ou funcionais, dose-dependentes, com estas drogas
que a administrao dos aminoglicosdeos no perodo de extremamente rara, se que existe. provvel que casos
atividade (8h s 23h30m). As medidas complementares de descritos clinicamente como necrose tubular aguda sejam
proteo para evitar ou atenuar a nefrotoxicidade dos na verdade nefrites intersticiais agudas no diagnosticadas.
aminoglicosdeos so relativamente bvias: evitar deple- As doses de penicilina G devem ser reduzidas em pacien-
o de volume extracelular, evitar hipotenso, no utilizar tes com insuficincia renal devido ao risco de neurotoxici-
concomitantemente outras drogas nefrotxicas, corrigir os dade e convulses.
nveis sricos de potssio, magnsio e bicarbonato. CEFALOSPORINAS. As cefalosporinas utilizadas cli-
nicamente so derivados semi-sintticos dos antibiticos
produzidos pelo fungo Cephalosporum acremonium. So in-
Pontos-chave:
corporadas pelas clulas tubulares renais atravs do siste-
Insuficincia renal aguda no-oligrica ma de transporte basolateral de cidos orgnicos e saem
Leso renal usualmente detectvel a partir do meio intracelular atravs de difuso apical.
do 5. dia de tratamento Os mecanismos de leso renal das cefalosporinas foram
Dosar creatinina pr-tratamento melhor estudados com a cefaloridina e a cefaloglicina, que
possuem modelos consistentes de IRA em coelhos. A ce-
Em pacientes idosos, com insuficincia renal
faloridina tem a sua molcula modificada no citoplasma
crnica ou massa muscular reduzida,
da clula tubular, impedindo a sua secreo apical, o que
realizar depurao de creatinina pr- causa significante acmulo intracelular da droga. No inte-
tratamento rior da clula a cefaloridina interfere com a atividade do
Corrigir administrao da droga citocromo P-450 e induz peroxidao lipdica, levando
(aumentando o intervalo entre as doses) morte e necrose celular. A cefaloglicina, por sua vez, in-
pela estimativa de filtrao glomerular terfere com o funcionamento da maquinaria energtica
Monitorizar creatinina durante o tratamento mitocondrial, causando tambm necrose celular. Assim, o
Usar as medidas de proteo disponveis potencial nefrotxico destas drogas parece estar ligado
sua capacidade de acmulo intracelular e configurao
molecular, capaz de interferir com os mecanismos do me-
A constatao de que alguns aminoglicosdeos apresen- tabolismo da clula.
tam menor nefrotoxicidade experimental do que outros Muito da fama de nefrotoxicidade das cefalosporinas
no tem apresentado relevncia clnica. essencial assu- deve-se cefaloridina, atualmente em desuso, que causa-
captulo 24 455
va IRA e leso tubular proximal dose-dependente mesmo nvel teraputico e ao mesmo tempo impedindo a forma-
quando utilizada em doses teraputicas. Apesar de todas o do metablito txico. Como o imipenem de excreo
as cefalosporinas serem consideradas potencialmente ne- renal, a sua dosagem deve ser reduzida em casos de insu-
frotxicas, a prevalncia de IRA causada pelos membros ficincia renal. Dosagens dirias maiores do que 1 grama
mais recentes desta classe de antibiticos muito peque- em pacientes com filtrao glomerular menor do que 15
na, indicando que eles possuem grande margem terapu- ml/min/1,73 m2 podem causar neurotoxicidade e convul-
tica. Clinicamente, a leso renal pode manifestar-se por ses.
quadros de NTA ou, mais raramente, com padro de rea- No foi descrita nefrotoxicidade com os novos compos-
o alrgica com histopatologia caracterstica de NIA. Nos tos desta classe, meropenem e ertapenem.
casos de NTA a droga foi usualmente empregada em pa- AZTREONAM. O aztreonam pertence classe dos an-
cientes com infeces graves, onde coexistiam vrios ou- tibiticos monobactmicos, muito efetivos contra bactri-
tros fatores potencialmente lesivos ao rim, tornando ques- as Gram-negativas. Esta droga parece ser bastante segura
tionvel o papel das cefalosporinas como o agente isolado em relao ao desenvolvimento de toxicidade renal, no
da leso renal. Doses elevadas de cefalosporinas de primei- havendo descrio de nefrotoxicidade tubular e/ou fun-
ra gerao (cefalotina, cefalexina), uso concomitante de cional com o seu uso. Foi descrito um nico caso compat-
aminoglicosdeos e depleo de volume extracelular tm vel clinicamente com NIA num paciente recebendo aztreo-
sido considerados fatores de risco para a toxicidade des- nam.
tas drogas. As cefalosporinas de terceira e quarta gerao
tm potencial nefrotxico muito reduzido, causando ele- Glicopeptdeos
vaes pouco significativas da creatinina srica em apro- VANCOMICINA. um antibitico extremamente efe-
ximadamente 2% dos pacientes, tendo sido demonstrado tivo contra bactrias Gram-positivas, sendo a droga de
que a administrao clnica de ceftazidima provocou que- escolha para o tratamento de infeces por estafilococos
da discreta da filtrao glomerular. Recentemente, descre- resistentes meticilina e diarrias causadas por Clostridium
veu-se nefrotoxicidade com a mudana de antibioticotera- difficile. A vancomicina de excreo predominantemente
pia profiltica para cirurgia cardaca da associao renal e pouco eliminada pelos mtodos de dilise con-
cefotriaxona + vancomicina para cefodizima + vancomici- vencionais. Quando de sua introduo na prtica clnica,
na. A nossa combinao causou IRA em 50% dos pacien- na dcada de 60, detectou-se nefrotoxicidade significativa
tes. Com a volta do esquema associao cefotriaxona + em at 25% dos pacientes. Este importante efeito colateral
vancomicina, os casos de IRA desapareceram. foi atribudo a impurezas geradas durante o processo de
Deve-se lembrar que as cefalosporinas podem provocar fermentao da droga. Com a introduo de compostos
falsas elevaes da creatinina srica por interferir com a com pureza superior a 90% aps 1980, a ocorrncia de ne-
reao de Jaff, utilizada em vrios laboratrios para de- frotoxicidade com o uso isolado de vancomicina caiu, va-
terminao dos nveis deste marcador de funo renal. riando de 0 a 25% em estudos prospectivos. Apesar de te-
rem diminudo os relatos de leso renal e necrose tubular
aguda associados vancomicina, esta droga deve ser con-
Pontos-chave: siderada nefrotxica, e estudos recentes ainda detectam
elevaes significativas de creatinina em at 10% dos pa-
Evitar o uso de cefalexina ou cefalotina em
cientes recebendo o antibitico. A combinao de vanco-
associao com aminoglicosdeos micina com aminoglicosdeos apresenta ntido sinergismo
Cefalosporinas podem interferir com a em termos de nefrotoxicidade experimental. Clinicamen-
dosagem de creatinina te, a combinao destes antibiticos pode provocar IRA em
Cefalosporinas de terceira e quarta gerao at 35% dos casos, prevalncia que at sete vezes superi-
so muito pouco nefrotxicas or encontrada para a vancomicina isolada. A falta de
controles adequados na maior parte dos estudos realiza-
dos e o fato desta combinao de antibiticos ser freqen-
CARBAPENEM. Esta nova classe de antibiticos beta- temente utilizada em pacientes com infeces graves, onde
lactmicos, cujo primeiro membro disponvel para uso cl- muitas vezes coexistem diversos mecanismos lesivos ao
nico foi o imipenem, apresenta amplo espectro de ativida- rim, torna difcil avaliar com preciso o papel da vanco-
de antibacteriana, sendo altamente efetiva contra bactri- micina na gnese da leso renal nestes casos. Outros fato-
as Gram-positivas, Gram-negativas e anaerbias. No en- res que tm sido relacionados a maior incidncia de nefro-
tanto, o imipenem sofre rpida inativao pela enzima toxicidade pela vancomicina so: nvel srico da droga
desidropeptidase 1 no tbulo renal. O metablito forma- maior do que 10 mg/L (at 8 vezes mais nefrotoxicidade),
do revelou-se nefrotxico, provocando NTA experimental. idade (nefrotoxicidade por vancomicina rarssima em
A soluo foi ligar o antibitico a um inibidor especfico crianas), durao do tratamento maior do que trs sema-
da desidropeptidase, a cilastatina, potencializando o seu nas, creatinina basal elevada e desidratao. Nefrite inters-
ticial aguda por vancomicina pode ocorrer, mas muito aguda, mas casos de necrose tubular aguda, glomerulone-
pouco freqente. frites proliferativas crescnticas, depsitos intratubulares
TEICOPLAMIN. Este antibitico apresenta indicaes de pigmento, doena de cadeias leves e necrose de papila
teraputicas semelhantes s da vancomicina e tambm tambm foram descritos. Podem ocorrer alteraes tubu-
eliminado pelos rins, principalmente atravs da filtrao lares isoladas, como acidose tubular renal, glicosria,
glomerular. Quando utilizado isoladamente apresentou uricosria, perda urinria exagerada de potssio e diabetes
nefrotoxicidade em torno de 0,4% e, aparentemente, quan- insipidus nefritognico. Excreo urinria de imunoglobu-
do associado a aminoglicosdeos provoca menos nefroto- linas de cadeia leve ocorre na maioria dos pacientes rece-
xicidade do que a associao vancomicina-aminoglicosde- bendo rifampicina, mesmo com funo renal normal, su-
os. J foi associado ao surgimento de NIA aps tratamen- gerindo manuseio tubular inadequado de protenas ou
to prolongado. alteraes imunolgicas. Estas alteraes renais usualmen-
te desaparecem com a suspenso do antibitico, mas exis-
tem casos de insuficincia renal irreversvel. Os mecanis-
Pontos-chave: mos etiopatognicos deste complexo conjunto de efeitos co-
Vancomicina nefrotxica laterais ainda no esto definidos. A deteco de anticor-
pos anti-rifampicina circulantes, a presena de descries
Vancomicina apresenta sinergismo de
de imunofluorescncia renal positiva ao redor de tbulos
nefrotoxicidade com aminoglicosdeos
lesados e em membrana basal tubular, a ocorrncia de
Corrigir dosagem da droga pela estimativa transformao linfocitria aps contato com a droga e a
de filtrao glomerular excreo urinria de imunoglobulinas de cadeias leves fa-
Monitorizar creatinina durante o tratamento lam a favor de um mecanismo imunolgico. Por outro lado,
Dar preferncia a teicoplamin em pacientes os anticorpos anti-rifampicina no esto presentes em to-
com leso renal dos os pacientes com reaes adversas; pacientes com an-
ticorpos positivos podem evoluir sem complicaes e a
imunofluorescncia renal dos indivduos afetados qua-
Tetraciclinas se sempre negativa.
O efeito antianabolizante da tetraciclina pode induzir
elevao dos nveis de uria sem alterao da filtrao glo- Sulfonamidas
merular, pois os aminocidos no utilizados para a snte- Quando estas drogas comearam a ser utilizadas, na
se protica sero degradados, gerando uria. Este efeito de dcada de 40, sua baixa solubilidade provocava casos de
aumento de uria no observado com a doxiciclina, que IRA por deposio intratubular de cristais ou mesmo por
no catabolizante. Doses muito elevadas de tetraciclina formao de clculos, com quadros clnicos caracterizados
podem causar alteraes funcionais tubulares como acido- por hematria (micro- ou macroscpica), cristalria,
se ou at mesmo quadros semelhantes sndrome de Fan- oligoanria e clicas renais. O advento de compostos mais
coni. Tetraciclinas reduzem a excreo de carbonato de l- solveis em gua fez com que esse tipo de leso pratica-
tio e portanto podem causar intoxicao aguda pelo ltio. mente desaparecesse. No entanto, o uso recente de doses
Existem alguns raros casos descritos de NIA aps uso de elevadas desses antibiticos no tratamento de doenas in-
tetraciclinas. Demeclociclina, utilizada no tratamento de fecciosas ligadas sndrome da imunodeficincia adqui-
hiponatremia dilucional, pode causar reduo da funo rida levou ao ressurgimento dessa forma de nefrotoxicida-
renal em pacientes com cirrose heptica ou insuficincia de, pois os metablitos dessas drogas podem precipitar em
cardaca congestiva, possivelmente por depleo de volu- pH urinrio inferior a 5,5. Estas alteraes renais podem
me extracelular atravs da diminuio da sensibilidade ser evitadas ou revertidas com hidratao adequada e al-
tubular ao hormnio antidiurtico. calinizao urinria, evitando a saturao e a precipitao
desses compostos na urina.
Rifampicina SULFADIAZINA. utilizada em conjunto com pirime-
Rifampicina um antibitico utilizado no tratamento de tamina no tratamento de encefalite por toxoplasma. Pode
tuberculose e de infeces estafiloccicas. IRA associada a causar IRA por precipitao intratubular ou formao de
esta droga tem ocorrido quando a terapia interrompida clculos radiotransparentes do seu metablito primrio,
por dias ou mesmo meses e reiniciada, embora alguns pa- acetilsulfazina. Pode tambm provocar nefrite intersticial
cientes tenham apresentado leso renal durante tratamento aguda.
contnuo. O quadro clnico peculiar, com dor lombar, SULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIM. Quando utili-
oligria ou anria de incio abrupto, hematria microsc- zado em doses elevadas no tratamento de infeco pulmo-
pica e hipertenso associadas a fenmenos sistmicos como nar por Pneumocystis carinii pode tambm provocar leso
febre, nusea e vmitos, diarria, cefalia e mialgia. Histo- renal por cristalria e formao de clculos a partir de seu
logicamente a leso mais freqente nefrite intersticial metablito pouco solvel. Causa com maior freqncia
captulo 24 457
IRA por reaes de hipersensibilidade com diagnstico his- mocystis carinii. IRA tem complicado de 25 at 95% dos tra-
tolgico de nefrite intersticial aguda, s vezes com a pre- tamentos por via endovenosa e muito raramente os trata-
sena de granulomas no-caseosos. O trimetoprim pode mentos por aerossol. Apesar de sua excreo renal ser re-
causar elevao da creatininemia e hipercalemia na presen- duzida, a pentamidina acumula-se no tecido renal aps
a de filtrao glomerular normal por interferir com pro- mltiplas doses. A IRA, geralmente no-oligrica, costu-
cessos tubulares de secreo de creatinina e transporte de ma ocorrer aps a primeira semana de tratamento e pode
potssio. ser grave o bastante para necessitar de dilise. O exame de
urina pode mostrar leucocitria, hematria e proteinria
com formao de cilindros. A interrupo do uso da dro-
Pontos-chave: ga associa-se a melhora progressiva da funo renal. O
Preveno da nefrotoxicidade das mecanismo de nefrotoxicidade da pentamidina desco-
nhecido. Alm de queda da filtrao glomerular, a droga
sulfonamidas
induz leso tubular, provocando quadros clnicos de hipo-
Manter hidratao adequada calcemia, hipomagnesemia com frao de excreo de
Alcalinizar a urina magnsio elevada e hipercalemia.
Quinolonas Dapsona
Esta droga, utilizada profilaticamente contra Pneumocys-
Esta classe de antibiticos (norfloxacin, ciprofloxacin,
tis carinii, causa rara de leso nefrotxica. Casos de IRA
ofloxacin, pefloxacin, levofloxacin, etc.) vem sendo bastan-
foram descritos associados a doses macias da droga, a
te utilizada devido ao seu amplo espectro e flexibilidade
necrose de papila e a hemlise intravascular.
de administrao, pois pode-se iniciar o tratamento por via
parenteral e prossegui-lo por via oral. Experimentalmen-
te as quinolonas podem causar leso renal atravs de pre-
AGENTES ANTIFNGICOS
cipitao urinria da droga e/ou metablitos com magn- Anfotericina B
sio e protenas causando obstruo intra-renal e processo um antibitico produzido a partir do Streptomyces
inflamatrio na parede tubular. No entanto, esta forma de nodosus, que age atravs da formao de complexos com
nefrotoxicidade clinicamente rara, possivelmente porque as molculas de esterol na membrana celular dos fungos,
a precipitao de cristais da droga ocorre em urina alcali- aumentando a sua permeabilidade e causando seu rompi-
na, dificilmente existente em humanos. Mesmo quando mento. Desde a sua introduo, em 1950, permanece como
cristalria foi induzida em voluntrios normais atravs de o mais efetivo agente antifngico disponvel. Tem grande
alcalinizao urinria, no se evidenciaram efeitos adver- relevncia clnica atual, pois a partir da dcada de 80 hou-
sos sobre a funo renal. Por outro lado, casos de nefrite ve aumento significativo da incidncia de infeces intra-
intersticial aguda tm sido descritos em pacientes receben- hospitalares por fungos graas a doenas como a sndro-
do ciprofloxacin e em pelo menos um paciente recebendo me da imunodeficincia adquirida e ao incremento do
norfloxacin. Surgimento de vasculites tambm tem sido nmero de pacientes imunossuprimidos por causa de
associado s quinolonas, e existem relatos de casos de vas- transplantes de rgos e uso de quimioterapia.
culite renal aps uso de ciprofloxacin ou ofloxacin. As mesmas propriedades que a tornam to efetiva con-
tra os fungos fazem com que a anfotericina seja txica para
Polimixinas diversos tecidos, incluindo o rim. Os mecanismos fisiopa-
tognicos da nefrotoxicidade da anfotericina so mltiplos.
Esta classe de drogas representada pela polimixina B
A droga liga-se s molculas de esterol das clulas epiteli-
e pelo colistin (polimixina E). So antibiticos utilizados
ais, aumentando a sua permeabilidade a gua e solutos,
por via parenteral quase exclusivamente para tratamento
provocando alteraes estruturais e funcionais. Experimen-
de bactrias Gram-negativas multirresistentes, especial-
talmente causa vasoconstrio sistmica e da arterola afe-
mente Pseudomonas. Os efeitos colaterais mais importan-
rente, que parece ocorrer independentemente de ativao
tes destas drogas so nefrotoxicidade e neurotoxicidade,
do feedback tbulo-glomerular. Esta ao vascular endo-
havendo relato de IRA em aproximadamente 20% dos
tlio-independente e clcio-dependente e pode ser bloque-
pacientes tratados. A histologia renal mostra necrose tuada por teofilina, pelo peptdeo atrial natriurtico e por blo-
bular aguda ou pode ser normal. Mesmo aps a interrup- queadores do canal de clcio. Expanso com cloreto de
o do antibitico pode continuar a haver queda da filtra- sdio em ratos tratados com anfotericina previne as alte-
o glomerular por aproximadamente uma semana. raes glomerulares mas no as tubulares, indicando exis-
tirem mecanismos de nefrotoxicidade diferentes para as
Pentamidina clulas vasculares e tubulares.
Pentamidina, por via endovenosa ou por aerossol, uti- Nefrotoxicidade ocorre em at 80% dos pacientes trata-
lizada no tratamento de pneumonias causadas por Pneu- dos com anfotericina. A leso dependente tanto da dose
diria quanto da dose acumulada da droga. Doses cumu- cebendo anfotericina a expanso de volume extracelular.
lativas maiores do que 2 a 3 gramas provocam invariavel- Estudos clnicos mostraram preveno, e mesmo recupera-
mente disfuno renal. Outros fatores de risco associados o, da queda da filtrao glomerular induzida por anfote-
a maior nefrotoxicidade so idade avanada, sexo mascu- ricina com o uso de suplementao de cloreto de sdio, ge-
lino, obesidade, insuficincia renal crnica, uso concomi- ralmente por via endovenosa. Com os dados atualmente dis-
tante de outras drogas nefrotxicas (especialmente ciclos- ponveis razovel propor, desde que as condies clnicas
porina e amicacina), uso simultneo de diurticos, deple- do paciente permitam, a administrao diria de 150 mEq de
o salina, hipocalemia e hipomagnesemia. A anfoterici- cloreto de sdio (1 litro de soluo de cloreto de sdio a 0,9%),
na causa leso tubular direta (perda da capacidade de con- comeando um dia antes ou no dia do incio do tratamento
centrao e acidificao urinrias e perda urinria excessi- com anfotericina, como medida bsica de preveno. Esta
va de eletrlitos) e alteraes da hemodinmica renal (au- manobra, no entanto, no previne as alteraes tubulares, e
mento da resistncia vascular renal, queda da filtrao glo- pacientes recebendo soluo salina apresentaram hipocale-
merular e do fluxo plasmtico renal). Clinicamente a nemia mais pronunciada do que pacientes controle.
frotoxicidade manifesta-se por poliria, hipocalemia, hipo- Outra forma possvel para minimizar a nefrotoxicida-
magnesemia, acidose tubular distal e por insuficincia rede da anfotericina a manipulao das formulaes far-
nal aguda no-oligrica levando queda da filtrao glo- macolgicas para sua administrao. A anfotericina ex-
merular. O quadro geralmente manifesta-se aps alguns tremamente hidrfoba e o veculo normalmente utilizado
dias do incio do uso da droga, porm pode ocorrer aps na preparao da droga, o deoxicolato de sdio, tem pro-
semanas de tratamento. O exame de urina pouco carac- priedades nefrotxicas. Trabalhos clnicos e experimentais
terstico, podendo apresentar hematria, leucocitria, c- mostraram menor nefrotoxicidade hemodinmica e tubu-
lulas tubulares, proteinria e cilindros. O quadro histol- lar quando a anfotericina foi diluda em solues de lpi-
gico de necrose tubular aguda txica com dilatao tu- des utilizadas para nutrio parenteral ao invs de soro
bular, necrose e calcificao dos tbulos proximais e dis- glicosado. Na mesma linha de raciocnio, desenvolveram-
tais e vacuolizao inespecfica de pequenas e mdias ar- se trs novas formulaes comerciais com o intuito de
trias e arterolas. As alteraes de funo renal so usual- melhorar a toxicidade sem perda de eficcia: anfotericina
em complexo lipdico, anfotericina em disperso coloidal
mente reversveis com a suspenso do medicamento. Esta
e anfotericina em preparao lisossomal. As trs prepara-
melhora pode demorar meses, especialmente se doses cu-
es parecem ser menos txicas do que a formulao con-
mulativas maiores do que 4 gramas forem empregadas.
vencional do antibitico, mas apresentam custo expressiva-
Insuficincia renal crnica j foi descrita em pacientes sub-
mente mais elevado. Das trs, a preparao lisossomal que
metidos a repetidas exposies anfotericina.
reuniu o maior nmero de evidncias comprovando signi-
Considerando-se a alta prevalncia clnica de nefrotoxi-
ficativa reduo da nefrotoxicidade (tanto a nvel de creati-
cidade com esta droga, a procura de medidas de proteo
nina quanto a nvel de potssio) sem prejuzo da eficcia.
tornou-se obrigatria. O uso de manitol ou de furosemida
em pacientes no foi efetivo e a eficcia clnica dos bloquea-
dores de canal de clcio no foi comprovada. A manobra de Pontos-chave:
proteo comprovadamente mais eficaz para pacientes re-
Nefrotoxicidade depende da dose diria e
da dose total
Causa hipocalemia, hipomagnesemia,
Quadro 24.2 Fatores de risco para a nefrotoxicidade acidose e poliria
por anfotericina Expanso salina previne queda da filtrao
glomerular, mas no a hipocalemia
MODIFICVEIS
Existem fatores de risco modificveis
Dose diria elevada Dissoluo em lpides pode atenuar a
Dose cumulativa elevada
Depleo salina nefrotoxicidade
Uso simultneo de diurticos Preparao lisossomal menos nefrotxica,
Uso simultneo de outras drogas nefrotxicas porm cara
Hipocalemia
Hipomagnesemia
NO-MODIFICVEIS AGENTES ANTIVIRAIS

Idade avanada Aciclovir e Ganciclovir
Sexo masculino Aciclovir um nucleosdeo anlogo da guanosina que
Insuficincia renal crnica fosforilado no interior da clula e inibe de forma seletiva
Obesidade
a DNA-polimerase. utilizado no tratamento de infeces
captulo 24 459
por vrus da varicela zoster e herpes simples, principalmen- Foscarnet

te em doentes imunossuprimidos. A droga excretada um agente antiviral utilizado por via endovenosa em
inalterada pelos rins, em parte atravs da filtrao glome- infeces por citomegalovrus em pacientes imunossupri-
rular e principalmente atravs de secreo tubular proxi- midos. Pode ser usado localmente para tratamento de her-
mal. A dosagem dos nveis teciduais de aciclovir mostrou pes genital. Age inibindo a DNA polimerase em vrus her-
que a sua concentrao em tecido renal at 10 vezes su- pes, a RNA polimerase dos vrus influenza e a transcrip-
perior plasmtica. Nefrotoxicidade tem ocorrido em 12 tase reversa dos retrovrus. A droga no metabolizada,
a 16% dos pacientes tratados com este agente antiviral, depositando-se no esqueleto e sendo excretada de forma
manifestando-se geralmente como IRA no-oligrica que inalterada na urina. Foscarnet extremamente nefrotxi-
se instala no primeiro ou segundo dia de tratamento. Po- co, causando IRA em at 66% dos pacientes tratados. O fato
dem ocorrer clica renal, nuseas e vmitos, hematria e de ser utilizado em doentes graves, muitas vezes receben-
leucocitria. Embora alguns pacientes tenham necessita- do administrao concomitante de outros agentes nefro-
do de dilise, o quadro geralmente reversvel com a in- txicos, poderia explicar em parte a sua alta taxa de nefro-
terrupo do uso da droga e hidratao do paciente. A toxicidade. No entanto, em um estudo retrospectivo envol-
ocorrncia de leso renal parece relacionada dose, velo- vendo 56 pacientes demonstrou-se que 40% dos indivdu-
cidade e via de administrao da droga, ao estado de hi- os que desenvolveram IRA com foscarnet no estavam
dratao e funo renal prvia do paciente, bem como ao utilizando outros agentes nefrotxicos, confirmando o seu
uso concomitante de outros agentes nefrotxicos. Infuses alto ndice de nefrotoxicidade. A leso renal costuma ma-
rpidas, endovenosas, de dosagens maiores do que 500 nifestar-se por elevao dos nveis de uria e creatinina
mg/m2, nveis sricos superiores a 20 mg/ml e depleo durante a primeira semana de tratamento, e pode evoluir
de volume intravascular so os fatores de risco mais im- para IRA grave, necessitando de dilise, em 10 a 15% dos
portantes para a IRA causada pelo aciclovir. A patogne- pacientes. Foscarnet causa hipomagnesemia, e acidose tu-
se da leso renal ainda no est bem determinada. A baixa bular renal e quadros de extrema poliria (7 a 8 litros/dia)
solubilidade da droga e a presena de cristalria (cristais j foram descritos, indicando leso tubular. A interrupo
birrefringentes em forma de agulha) em pacientes tratados da droga faz com que ocorra melhora total ou parcial da
com aciclovir levou hiptese de que a nefrotoxicidade seja funo renal, o que pode demorar at meses. Os poucos
causada por precipitao intraluminal da substncia em resultados anatomopatolgicos disponveis mostram ne-
ductos coletores renais. Infelizmente, descries histolgi- crose tubular aguda grave ou fibrose intersticial e deposi-
cas da leso so raras e no comprovaram de forma defini- o de cristais no tufo glomerular. A etiopatogenia da dis-
tiva a presena de cristais obstruindo a luz tubular. Traba- funo renal causada pelo foscarnet no est esclarecida.
lhos experimentais mostraram que o aciclovir pode causar Como ocorre com outros agentes nefrotxicos, desidrata-
insuficincia renal associada a alteraes tubulares proxi- o, insuficincia renal prvia e uso concomitante de ou-
mais e distais. A droga causou poliria, fosfatria e hipo- tras drogas lesivas ao rim potencializam a ocorrncia de
fosfatemia, perda urinria aumentada de sdio e potssio e IRA por foscarnet. Em um estudo prospectivo a adminis-
resistncia ao do hormnio antidiurtico, sugerindo que trao de 2,5 litros/dia de cloreto de sdio antes e durante
a gnese da IRA causada por aciclovir deva ser bem mais a administrao da droga reduziu drasticamente a ocorrn-
complexa do que simples obstruo intratubular. A preven- cia de nefrotoxicidade.
o clnica da leso deve ser feita atravs de hidratao ade-
quada antecedendo o uso da droga e evitando-se infuses Inibidores da Protease
endovenosas rpidas (em menos de 60 minutos). Estas drogas assumiram grande importncia devido ao
O ganciclovir um agente estruturalmente similar ao seu sucesso na teraputica de pacientes portadores da sn-
aciclovir, mais efetivo contra citomegalovrus, que tem drome da imunodeficincia adquirida. Existem quatro ini-
demonstrado nefrotoxicidade bastante reduzida. bidores da protease aprovados para uso clnico: indinavir,
ritonavir, saquinavir e nelfinavir. Destes, pelo menos dois,
Cidofovir o indinavir e o ritonavir, tm quadros de nefrotoxicidade
um nucleosdeo anlogo da citosina ativo contra v- relevante descritos.
rus herpes e que tem sido usado no tratamento de retinite Indinavir o inibidor de protease mais comumente uti-
por citomegalovrus em pacientes com sndrome da imu- lizado. Aproximadamente 20% da droga excretada de
nodeficincia adquirida. excretado, de forma intacta, por forma inalterada na urina. O sal de indinavir muito pou-
filtrao glomerular e secreo tubular. O seu maior efeito co solvel em gua, fazendo com que haja precipitao
colateral nefrotoxicidade dose-dependente. A droga pro- intra-renal ou urinria, com formao de cristais. Esta cris-
voca elevao da creatinina, proteinria e sndrome de talria pode ser assintomtica ou apresentar-se clinicamen-
Fanconi. A sua toxicidade pode ser atenuada por adminis- te como dor lombar ou no flanco, litase renal, clica
trao simultnea de soluo salina e probenicida, que blo- nefrtica ou disria e urgncia miccional. Os clculos de
queia a sua secreo tubular. indinavir no foram visualizados em radiografias abdomi-
nais ou tomografias computadorizadas em aproximada- mecanismos aventados para a sua patognese so altera-
mente metade das vezes. IRA oligrica (associada ou no es hemodinmicas, leso das clulas tubulares e obstru-
a clculos obstrutivos), elevao de creatinina, nefrite in- o intraluminal. A administrao de contraste induz res-
tersticial e proteinria tambm tm sido observadas em posta bifsica na vasculatura renal. H vasodilatao pre-
pacientes utilizando esta droga. Bipsias renais desses ca- coce e fugaz, seguida por vasoconstrio prolongada, que-
sos revelaram fibrose e nefrite intersticial, atrofia tubular, da do fluxo plasmtico renal e da FG. Este fenmeno pa-
preenchimento da luz tubular por cristais e hipercelulari- rece ser dependente do on clcio, pois pode ser bloquea-
dade mesangial. provvel que a etiopatogenia da leso do por bloqueadores de canal de clcio mas no por alfa-
esteja ligada precipitao da droga no parnquima renal. bloqueadores. O sistema das prostaglandinas tambm
O fator de risco mais importante para a nefrotoxicidade do pode estar envolvido: estudos experimentais identificaram
indinavir obviamente desidratao. Pacientes tratados diminuio no nvel de prostaglandinas vasodilatadoras,
com este inibidor de protease devem ser orientados a be- e a vasoconstrio agravada pela indometacina. Outros
ber 1 a 2 litros de fluido por dia, previamente ingesto possveis mediadores so a adenosina, pois teofilina pre-
da droga, para preveno da leso renal. vine a vasoconstrio induzida pelo contraste, e liberao
Nefrotoxicidade tambm foi descrita com o ritonavir, aumentada de endotelina, que tem sido demonstrada tan-
ocorrendo precocemente (at trs dias aps a introduo to experimental como clinicamente aps o uso de contras-
do medicamento) e manifestando-se por elevao de crea- te. Trabalhos recentes mostraram potencializao da nefro-
tinina em diversos pacientes e pelo menos um caso de IRA toxicidade do contraste atravs do bloqueio da formao
dependente de dilise. Os mecanismos etiopatognicos e de xido ntrico ou proteo com o uso de L-arginina em
a histologia desta leso renal so ainda desconhecidos. modelos experimentais. Os meios de contraste podem in-
duzir alteraes reolgicas em hemcias, induzindo a sua
agregao e potencializando a queda de fluxo sanguneo
Nefrotoxicidade do Meio de Contraste a nvel de microcirculao. As evidncias de leso tubular
Radiolgico direta so a presena de enzimria em pacientes e animais
de experimentao e as perturbaes na respirao celu-
Meios de contraste iodado so amplamente utilizados lar em modelos in vitro, induzidas pelo contraste. Outra
em diversos procedimentos radiolgicos, como angiogra- forma de leso tubular seria a decorrente da precipitao
fias, urorradiologia e tomografias computadorizadas. A intraluminal de protenas de Tamm-Horsfall, de cristais de
incidncia da nefrotoxicidade atribuda ao seu uso vai de oxalato ou de urato aps a infuso de meio de contraste.
0 a 90%. Esta enorme variao deve-se a particularidades A alterao estrutural renal provocada pelo contraste
inerentes populao estudada, a diferenas na definio mal caracterizada, devido ausncia de estudos anatomo-
de leso renal, ao intervalo de tempo transcorrido entre o patolgicos adequados. Vacuolizao citoplasmtica de
uso do contraste e o estudo da funo renal e sensibili- clulas tubulares proximais (nefrose osmtica) foi encon-
dade dos mtodos usados para avaliar as alteraes renais. trada retrospectivamente em 20% das bipsias de pacien-
Considerando-se que aproximadamente 10 milhes de tes submetidos a contraste iodado de alto poder osmtico.
procedimentos com o uso de contraste intravascular so Esta alterao estava presente tanto em pacientes com fun-
realizados anualmente nos Estados Unidos, mesmo uma o renal rebaixada como naqueles com funo renal nor-
incidncia de 0,1% significaria 10.000 casos de nefropatia mal, e portanto no parece ser especfica para a nefrotoxi-
por contraste/ano. O estudo deste problema pela ptica do cidade do contraste. Mais recentemente, foi descrita tam-
universo de pacientes com queda aguda da funo renal bm aps administrao de contraste de baixa osmolalida-
mostra que o uso de contraste tem sido relacionado como de. Leses compatveis com necrose tubular aguda j fo-
fator etiopatognico em 10 a 15% dos casos de IRA intra- ram encontradas em pacientes com nefropatia por contras-
hospitalar. De fato, a anlise dos pacientes atendidos na te, e necrose da poro espessa ascendente medular da ala
dcada de 90 pelo Grupo de IRA do HC-FMUSP revelou de Henle foi descrita em animais submetidos infuso de
que o contraste, isoladamente ou em associao com ou- meio de contraste.
tras drogas, foi responsvel por aproximadamente 9% de A incidncia da nefropatia por contraste est intima-
todos os casos de IRA atendidos e por aproximadamente mente ligada presena de fatores de risco para o seu de-
25% dos casos de IRA causada por agentes nefrotxicos. senvolvimento. Dentre esses, o mais importante , sem
A fisiopatologia da nefrotoxicidade por contraste ain- dvida, insuficincia renal prvia. O risco de desenvolvi-
da mal definida. O rim normal extremamente resistente mento de nefropatia est diretamente correlacionado ao
sua ao lesiva, e modelos animais foram obtidos ape- grau de insuficincia renal, isto , quanto menor a funo
nas quando outros mecanismos de agresso renal, como renal basal, maior a incidncia de nefrotoxicidade. Diabe-
insuficincia cardaca, desidratao, hipercolesterolemia tes tambm tem sido considerado um fator de risco inde-
ou uso de indometacina, foram somados administrao pendente para a nefropatia por contraste. No entanto, es-
da droga. A leso parece ser multifatorial, e os principais tudos prospectivos no encontraram maior incidncia de
captulo 24 461
nefrotoxicidade em grupos de pacientes diabticos com patia por contraste. Por outro lado, a especificidade do
funo renal normal quando comparados a indivduos no- nefrograma permanente para o diagnstico de nefropatia
diabticos. Por outro lado, o risco de nefrotoxicidade e a por contraste limitada, com aproximadamente 20% de
gravidade da leso renal so nitidamente maiores em dia- resultados falso-positivos. A intensidade da leso renal
bticos com funo renal rebaixada. Em indivduos diab- causada pelo contraste est relacionada presena de fa-
ticos com insuficincia renal leve a moderada a incidncia tores de risco, especialmente funo renal basal do indi-
de nefropatia por contraste de 9 a 40%, e em pacientes vduo. Indivduos com funo renal pr-contraste normal
diabticos com insuficincia renal grave pode chegar at a ou pouco alterada podem apresentar quedas da filtrao
90%. Alm disso, estes pacientes apresentam quedas da FG glomerular de at 30%, com elevaes discretas ou mode-
mais intensas para qualquer nvel de elevao de creatini- radas da creatinina srica, sem oligria, necessidade de
na pr-contraste do que pacientes no-diabticos. Outros dilise ou outras repercusses clnicas. Em trabalho reali-
fatores de risco que tm sido associados ao desenvolvimen- zado pelo Grupo de IRA do HC-FMUSP, observou-se
to de nefrotoxicidade pelo contraste so idade avanada, queda de aproximadamente 20% na FG de pacientes com
depleo de volume intravascular, insuficincia cardaca, depurao de creatinina basal de 82 39 ml/min (mdia
infuso de volume de contraste maior do que 125 ml, ex- desvio padro) 72 horas aps uso de contraste, com com-
posio repetida ao contraste, uso concomitante de outras pleta normalizao aps uma semana. Por outro lado,
drogas nefrotxicas, proteinria, hiperuricemia, hepatopa- pacientes com dficit moderado a grave da funo renal
tia e mieloma mltiplo. basal, e particularmente indivduos diabticos com grau
O quadro clnico da nefropatia por contraste varia de avanado de leso renal, podem desenvolver insuficin-
alteraes leves na funo renal a IRA dependente de di- cia renal grave, oligrica e dilise-dependente. Esta le-
lise. A leso manifesta-se por elevao da creatinina s- so pode ser irreversvel (na nossa casustica isto tem
rica 48 a 72 horas aps a injeo do contraste, com volta ocorrido em aproximadamente 4% dos pacientes), deter-
aos valores basais entre o 7. e o 10. dia ps-exposio. minando a incluso do paciente em programa crnico de
Casos de IRA prolongada, com durao de 2 a 4 semanas, dilise.
podem ocorrer. O exame de urina tpico tem clulas do
epitlio tubular, cilindros granulosos e ocasionalmente PREVENO DA NEFROPATIA POR
cristais de oxalato de clcio ou de urato. A frao de ex- CONTRASTE
creo de sdio pode ser baixa (< 1%), assim como a con- Inmeras medidas tm sido propostas para a preven-
centrao urinria de sdio. Em condies normais de o da nefrotoxicidade por contraste. A mais bvia, e fre-
funo renal o nefrograma deve ser mnimo ou ausente 6 qentemente esquecida, a sua no-utilizao. Em paci-
horas aps a infuso do meio de contraste. A persistncia entes de alto risco os exames contrastados devem ser subs-
de nefrograma 24 a 48 horas aps a administrao de con- titudos, sempre que possvel, por outros mtodos diagns-
traste um indicador sensvel para a ocorrncia de nefro- ticos. Neste sentido, vital a identificao adequada des-
tes pacientes e o questionamento da real necessidade e
utilidade do exame. importante lembrar que pacientes
com pouca massa muscular podem ter FG consideravel-
Quadro 24.3 Fatores de risco para a mente rebaixada na presena de valores de creatinina s-
nefrotoxicidade por contraste rica normais.
absolutamente essencial assegurar-se de que indiv-
DEFINIDO
duos de risco para nefrotoxicidade pelo contraste estejam
Insuficincia renal prvia convenientemente hidratados antes da realizao do exa-
me. Entre as medidas ativas de preveno da nefropatia por
PROVVEIS
contraste a mais consistentemente efetiva do ponto de vis-
Diabetes ta clnico a expanso do volume extracelular. Esta expan-
Desidratao so deve ser feita com soluo salina (50 a 100 ml de NaCl
IRA por contraste prvia
0,9% por hora), deve ser iniciada ao redor de 12 horas an-
Mieloma
Quantidade do contraste tes do procedimento e deve ser mantida por aproximada-
Insuficincia cardaca mente 12 horas aps a infuso do contraste. O objetivo
desta expanso tanto evitar a nefrotoxicidade como
POSSVEIS minimiz-la ao mximo em pacientes de alto risco, evitan-
Idade do a necessidade de dilise ou a instalao de leso renal
Vasculopatia irreversvel. Outras medidas universalmente preconizadas
Proteinria para pacientes de alto risco so a utilizao da menor quan-
Hiperuricemia
tidade possvel de contraste, evitar a exposio repetida em
Hepatopatia
intervalos de tempo curtos ou enquanto a creatinina no
retornar aos seus valores basais e suspender a utilizao Nefrotoxicidade dos Antiinflamatrios
de drogas nefrotxicas com potencial de causar alteraes
hemodinmicas renais, como antiinflamatrios no-hor- No-hormonais
monais, ciclosporina, etc. A alta eficcia dos antiinflamatrios no-hormonais
Os novos contrastes no-inicos, de baixa osmolalida- (AINHs) como agentes analgsicos e anti-reumticos faz
de, causam indubitavelmente menos reaes alrgicas e com que estas drogas estejam entre as mais largamente
alteraes cardiovasculares. A sua eficcia em relao utilizadas no mundo nos dias de hoje. Calcula-se que apro-
reduo da incidncia de nefrotoxicidade foi demonstra- ximadamente 50 milhes de pessoas tomem algum tipo de
da de maneira significativa apenas em pacientes diabti- AINH por dia nos Estados Unidos. Os efeitos colaterais
cos com insuficincia renal prvia. mais comuns destas drogas so a nvel gastrointestinal,
A manuteno de alto fluxo urinrio atravs do uso de porm a grande disseminao de seu uso fez com que os
furosemida e/ou manitol outra medida profiltica que seus efeitos nefrotxicos tambm se tornassem evidentes.
tem sido recomendada. No entanto, trabalhos prospecti- Em uma srie de 393 pacientes com IRA seguidos pelo
vos bem conduzidos no s no demonstraram proteo Grupo de IRA do HC-FMUSP, os AINHs estiveram en-
com o uso de diurticos, como at mesmo encontraram pi- volvidos na etiopatogenia da leso renal em pelo menos
ora de funo renal em pacientes que os utilizaram. A uti- 6% dos casos. Trabalhos epidemiolgicos bem conduzi-
lizao destas drogas pode ser deletria se ocorrer desidra- dos demonstraram que indivduos tomando AINH tm
tao por diurese excessiva associada a reposio volmi- risco significativamente aumentado para internao por
ca inadequada, e o seu uso em associao com contraste IRA. Estas drogas podem determinar diferentes tipos de
est contra-indicado. leso renal, compreendendo desde alteraes funcionais
Existem tambm estudos clnicos e experimentais mos- at leses estruturais irreversveis em tecido renal (v.
trando proteo contra a nefrotoxicidade do contraste atra- Quadro 24.4).
vs do uso prvio ou simultneo de dopamina, bloquea-
dores dos canais de clcio (nifedipina, nitrendipina), anta-
gonistas da adenosina (teofilina), fator atrial natriurtico,
prostaglandina E1 por via endovenosa, L-arginina e N-ace- Quadro 24.4 Leses renais possveis causadas por
tilcistena por via oral. Em um estudo clnico recente o uso antiinflamatrios no-hormonais
de bloqueadores dos receptores de endotelina em pacien- IRA mediada por vasoconstrio renal
tes com insuficincia renal crnica agravou, ao invs de Nefrite intersticial aguda acompanhada por sndrome
melhorar, a nefrotoxicidade induzida pelo contraste. Ten- nefrtica
tativas de reduzir nefrotoxicidade em pacientes com leso Dor lombar e hematria
renal prvia atravs de retirada do meio de contraste por Necrose cortical
Sndrome nefrtica sem IRA
hemodilise imediatamente aps o seu uso no obtiveram Necrose de papila
resultados favorveis consistentes. Insuficincia renal crnica
Reteno de sdio
Hipercalemia
Pontos-chave: Hipertenso
Creatinina eleva-se aps 48 a 72 horas do

uso do contraste
Fator de risco melhor definido: insuficincia IRA HEMODINAMICAMENTE MEDIADA
renal prvia a manifestao de nefrotoxicidade mais comumente
Insuficincia renal prvia mais diabetes: associada aos AINHs. Est ligada capacidade de bloqueio
aumenta o risco de nefrotoxicidade da ciclooxigenase e conseqente diminuio da sntese
Em pacientes de alto risco: considerar o uso renal de prostaglandinas, que comum a todos os diferen-
tes AINHs. Em condies normais de volemia e fluxo san-
de exames sem contraste
guneo renal, as prostaglandinas tm participao reduzi-
Melhor medida preventiva: expanso com da na manuteno da funo renal. No entanto, quando
soluo salina substncias vasoconstritoras intra-renais como angioten-
Contraste no-inico: menos sina II, catecolaminas e hormnio antidiurtico so libera-
nefrotoxicidade em diabticos com das, a produo de prostaglandinas vasodilatadoras, par-
creatinina elevada ticularmente PGI2 e PGE2, torna-se essencial para a mo-
No usar diurticos para preveno da dulao do tnus vascular renal e adequao da filtrao
nefrotoxicidade glomerular. Nesta situao, o bloqueio da sntese de pros-
taglandinas pelos AINHs pode resultar em quedas dra-
captulo 24 463
mticas e abruptas da funo renal, que se manifestam cli- 20 AINHs diferentes foram associados a episdios de ne-
nicamente como IRA. frite intersticial aguda (NIA), e provvel que esta seja uma
As situaes de risco para o desenvolvimento desta for- caracterstica comum a esta classe de drogas. Proteinria
ma de nefrotoxicidade por AINHs podem ser divididas nefrtica costuma ocorrer em mais de 80% desses pacien-
esquematicamente em dois grandes grupos. No primeiro, tes, tendo sido relacionada com maior freqncia ao uso
os episdios de aumento de atividade vasoconstritora es- de fenoprofen, naproxen e ibuprofen. J existem relatos de
to ligados a circunstncias onde o volume sanguneo efe- casos associados aos novos inibidores especficos da COX2,
tivo absoluto ou relativo est diminudo. Enquadram-se celecoxib e rofecoxib. Quando IRA e proteinria macia
nesta categoria os pacientes com hemorragias, hipovole- desenvolvem-se concomitantemente em pacientes toman-
mias de causas diversas (diarria, vmitos, excesso de indo AINHs, deve-se sempre suspeitar de nefrite interstici-
gesto alcolica, exerccio fsico extenuante, etc.), depleta- al. Os sintomas e sinais sistmicos clssicos de NIA (fe-
dos em sal, em uso de diurticos, hipotensos, com insufi- bre, eosinofilia e rash cutneo) esto presentes em menos
cincia cardaca congestiva, cirrticos (principalmente com de 20% das vezes. Os pacientes costumam ser idosos, pre-
ascite), nefrticos, spticos e em ps-operatrio (onde se dominantemente do sexo feminino, com funo renal ba-
somam os efeitos da anestesia com seqestros de volume sal normal ou alterada e em uso de AINHs por meses. O
em terceiro espao). O segundo grupo engloba situaes nvel de disfuno renal que acompanha esta sndrome
em que apesar do volume sanguneo estar normal ou mes- varivel, compreendendo desde insuficincia renal leve at
mo elevado, as prostaglandinas so importantes para a uremia grave, dependente de dilise. O sedimento urin-
manuteno da funo renal. So os pacientes com insufi- rio pode ser normal ou apresentar hematria e leucocitria,
cincia renal crnica, idosos (mais de 65 anos), diabticos, alm, claro, de proteinria. Manifestaes extra-renais so
hipertensos, com quadros urolgicos obstrutivos, em uso pouco freqentes, porm quadros de hepatite, vasculite,
de outros agentes nefrotxicos que provocam vasoconstri- dor abdominal e diarria j foram descritos. Usualmente
o renal (contraste, ciclosporina, tacrolimus) ou de dro- ocorre resoluo da insuficincia renal e proteinria com
gas que alterem a hemodinmica renal, como os bloquea- a suspenso do uso da droga. Em alguns pacientes esta
dores de enzima de converso e os bloqueadores de recep- remisso pode ser muito lenta, demorando meses. Embo-
tor AT1 da angiotensina II. ra na maioria dos casos a recuperao da funo renal te-
A IRA desencadeada pelos AINHs nestas situaes ca- nha sido completa, existem relatos de dficits permanen-
racteriza-se por elevao abrupta dos nveis sricos de uria tes de funo renal e evoluo para insuficincia renal cr-
e creatinina, oligria, frao de excreo de sdio reduzi- nica terminal. O resultado do uso de corticosterides no
da (<1%) e sedimento urinrio normal. Pode existir hiper- tratamento destes pacientes controverso, como em outros
calemia desproporcional ao nvel de insuficincia renal. A casos de NIA, e sua indicao deve ser analisada indivi-
funo renal costuma melhorar rapidamente com a suspen- dualmente, em funo das caractersticas de cada caso.
so do AINH. Necessidade de dilise incomum, mas Pode ocorrer recidiva da sndrome se o indivduo for no-
pode ocorrer, assim como evoluo para leso renal irre- vamente exposto ao AINH causador da leso ou a outras
versvel. Existem descries de IRA aps uso endoveno- drogas da mesma classe.
so, oral e mesmo tpico dos AINHs. A histologia renal tpica destes pacientes mostra nefrite
Casos de IRA e insuficincia renal crnica irreversvel intersticial aguda caracterizada por edema e infiltrao
tm sido descritos em neonatos quando AINHs foram focal ou difusa do interstcio renal por linfcitos, macrfa-
administrados durante a gravidez ou nos primeiros dias gos e eosinfilos. Os tbulos podem apresentar vacuoliza-
para fechamento do ducto arterioso ou como analgsicos. o, degenerao celular, atrofia e focos de necrose. A pre-
Os novos antiinflamatrios que bloqueiam especifica- sena de granulomas e clulas gigantes tem sido eventu-
mente a COX2 (celecoxib e rofecoxib) parecem ter poten- almente descrita. O infiltrado celular composto na sua
cial nefrotxico similar aos antiinflamatrios no-espec- quase totalidade por linfcitos do tipo T, predominante-
ficos. J existe um nmero considervel de casos de IRA mente CD8. Os glomrulos so normais, exceto pela fuso
descritos aps o uso destas drogas por pacientes com funde podcitos que est sempre presente nos pacientes com
o renal prvia normal ou comprometida. Os fatores de sndrome nefrtica. Raramente, observou-se leve prolife-
risco so semelhantes aos descritos para os AINHs mais rao mesangial ou depsitos mesangiais de material el-
antigos. tron-denso. Em alguns poucos casos ocorreu a associao
de glomerulonefrite membranosa, nefrite intersticial e ne-
IRA POR NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA crose tubular aguda.
COM SNDROME NEFRTICA Os mecanismos geradores da associao de nefrite in-
Esta forma de disfuno renal pelos AINHs rara, po- tersticial com leso glomerular no so claros. A leso in-
rm o grande nmero de pacientes expostos a estas dro- tersticial tem sido atribuda a reao de hipersensibilida-
gas fez com que mais de 100 casos com comprovao his- de tardia aos AINHs. A necessidade de exposio prolon-
tolgica j tenham sido descritos na literatura. Pelo menos gada droga, a baixa prevalncia dos sinais clssicos de
hipersensibilidade e a predominncia de linfcitos T no INSUFICINCIA RENAL CRNICA

infiltrado falam a favor desta hiptese. A patognese da Dados recentes sugerem que pacientes que tenham feito
alterao glomerular ainda mais obscura. possvel que uso prolongado de AINHs apresentam maior probabilida-
ocorram alteraes de permeabilidade da membrana ba- de de desenvolver insuficincia renal crnica (IRC). A leso
sal glomerular em decorrncia da ao local de citoquinas desenvolve-se aps meses ou anos de ingesto continuada
liberadas pelos linfcitos infiltrantes, em uma situao do medicamento. Idade avanada, sexo masculino, insufici-
onde o efeito modulador negativo das prostaglandinas ncia cardaca e hipoperfuso renal crnica tm sido aven-
sobre a funo dos linfcitos T est ausente. A inibio da tados como possveis fatores de risco para sua instalao. Sua
ciclooxigenase poderia tambm estar desviando a metabo- fisiopatologia mal definida. possvel que mecanismos
lizao do cido araquidnico para o ciclo da lipoxigena- imunolgicos desencadeados durante a fase aguda da nefri-
se e aumentando a produo de leucotrienes, que so subs- te intersticial causada pelos AINHs continuem ativados cro-
tncias com importante ao pr-inflamatria. nicamente e, somados aos efeitos de fatores de crescimento
e citoquinas, produzam fibrose intersticial crnica. At que
IRA COM DOR LOMBAR E HEMATRIA estudos prospectivos mais completos sejam realizados,
O uso de suprofen foi associado ao desenvolvimento de prudente evitar o uso prolongado e regular destas drogas.
IRA acompanhada por hematria macroscpica e dor lom- Necrose de papila renal tem sido associada ao uso de
bar de forte intensidade. Esta droga tem estrutura similar AINHs. Fenilbutazona e indometacina so as drogas presen-
ao diurtico uricosrico ticrinafen e, provavelmente, induz tes na maior parte dos casos, porm existem relatos desta
leso renal por obstruo tubular causada por precipita- leso em pacientes recebendo fenoprofen, ibuprofen, napro-
o intraluminal de cido rico. O quadro de IRA pode xen, cido mefenmico e piroxicam. Muitos desses indivdu-
ocorrer aps algumas doses ou mesmo aps a primeira os tomavam concomitantemente aspirina, fenacetina ou
tomada do medicamento, em indivduos com funo re- mltiplos agentes analgsicos e apresentavam alteraes da
nal normal, sem a presena de fatores de risco para o de- funo renal basal. Ao contrrio dos usurios crnicos de
senvolvimento de nefrotoxicidade por AINHs. O uso de fenacetina, esses pacientes apresentaram predomnio do sexo
suprofen deve ser evitado, pois existem diversas alterna- masculino, tomaram a droga segundo orientao mdica e
tivas de AINHs sem este efeito colateral. no possuam perfil psicolgico caracterstico. Isquemia da
medula renal considerada como a alterao inicial na indu-
IRA POR NECROSE CORTICAL o de necrose de papila, e os AINHs provocam diminuio
Existem relatos de casos de necrose cortical associados do fluxo sanguneo medular atravs da ruptura do equilbrio
ao uso de ibuprofen em pacientes sem fatores de risco para do tnus vascular induzido pelo bloqueio da ciclooxigenase.
o desenvolvimento de nefrotoxicidade por AINHs. Os Este fenmeno ainda mais significativo na presena de ou-
mecanismos desta leso so obscuros. tras agresses circulao medular, como leso intersticial
crnica prvia ou presena de pielonefrite. Necrose de papila
SNDROME NEFRTICA SEM IRA pode tambm ser conseqente ao acmulo de metablitos
Aproximadamente 10% dos pacientes que desenvol- ativos dos AINHs ou de fosfolpides na regio papilar.
vem leso renal com o uso de AINHs podem apresentar Finalmente, existem dados clnicos e experimentais que
quadros de sndrome nefrtica por glomerulopatia de le- sugerem que o consumo elevado de cafena pode potenci-
ses mnimas aps meses de uso da droga, sem a presen- alizar os efeitos nefrotxicos dos AINHs. Neste sentido,
a de nefrite intersticial ou IRA. O achado histopatolgi- importante lembrar que cafena est freqentemente pre-
co caracterstico, mostrando glomrulos normais ou dis- sente em diversas das formulaes de analgsicos utiliza-
creta hipercelularidade mesangial microscopia ptica e das na prtica diria.
fuso de podcitos microscopia eletrnica. Diversos ti-
pos de AINHs podem provocar esta alterao. A interrup- ALTERAES ELETROLTICAS
o da droga associa-se remisso do quadro. Recidivas As prostaglandinas inibem ativamente a reabsoro de
espontneas e progresso para glomerulosclerose focal, sdio na ala de Henle, tbulo distal e ducto coletor medu-
mesmo com a suspenso do AINH, tm sido descritas. A lar e, atuando como vasodilatadores, aumentam a carga fil-
eficcia dos corticosterides nesta forma de leso des- trada de sdio. Alm disso, reduzem a hipertonicidade in-
conhecida. tersticial medular atravs de aumento do fluxo sanguneo
O uso de diclofenaco, fenoprofen, cetoprofen, ibupro- medular, diminuindo a reabsoro de gua na poro des-
fen, tolmetin, piroxican e sulindac associou-se a alguns cendente da ala de Henle. Isto provoca diminuio da con-
casos de sndrome nefrtica onde o achado histolgico foi centrao intraluminal de sdio e conseqentemente dimi-
glomerulonefrite membranosa. A interrupo do uso do nui a reabsoro passiva de sdio na poro fina da ala de
AINH resultou em diminuio progressiva da proteinria, Henle, impermevel gua. Assim, no causa surpresa que
porm esta persistiu por meses em alguns pacientes. o uso de AINHs freqentemente provoque reteno de s-
captulo 24 465
dio. Este efeito geralmente pouco relevante do ponto de Nefrotoxicidade dos Inibidores da Enzima
vista clnico. No entanto, alguns indivduos podem desen-
volver balanos positivos de sdio importantes com reper-
de Converso da Angiotensina e dos
cusses sistmicas significativas. Neste sentido, pacientes Bloqueadores dos Receptores AT1 de
com funo cardaca comprometida recebendo estas drogas Angiotensina II
devem ser alvo de ateno especial. Os AINHs podem tam-
bm induzir resistncia ao de diurticos, provavelmente
Estas classes de drogas so bastante utilizadas no con-
atravs de mecanismos vasopressores.
trole da hipertenso, no tratamento da insuficincia card-
As prostaglandinas participam dos mecanismos de di-
aca congestiva e na preveno da progresso da doena
luio renal, modulando os efeitos do hormnio antidiur-
renal, particularmente em pacientes diabticos. Ironica-
tico. O uso dos AINHs pode alterar este equilbrio, provo-
mente, apesar de serem drogas nefroprotetoras podem
cando reteno de gua livre e hiponatremia. desencadear IRA. Em uma anlise dos pacientes que apre-
PGE2 e PGI2 so agonistas de renina e participam dos sentaram falncia renal aguda no ano de 1993 no HC-
mecanismos que regulam a liberao de renina intra-renal. FMUSP, os inibidores da enzima de converso estavam
O uso de AINHs pode induzir balano positivo de pots- envolvidos em 6% dos casos e existem inmeras descries
sio atravs de um estado de hipoaldosteronismo hiporre- de IRA por estes agentes na literatura. Mais recentemente,
ninmico, causando hipercalemia mesmo em pacientes vrios autores tm relatado IRA com caractersticas seme-
com funo renal normal. Em indivduos diabticos e em lhantes desencadeada pelos bloqueadores da enzima de
pacientes usando beta-bloqueadores, inibidores de enzima converso com o uso de bloqueadores dos receptores AT1
de converso ou antagonistas de angiotensina II h risco de angiotensina II.
considervel de desenvolvimento de hipercalemias graves A IRA desencadeada por estes agentes est relacionada
com a administrao de AINHs. a condies fisiopatolgicas em que a manuteno da fil-
trao glomerular torna-se dependente do sistema renina-
HIPERTENSO angiotensina. So situaes em que o fluxo sanguneo re-
Os AINHs podem causar aumento da presso arterial, nal apresenta-se comprometido e a presso do capilar glo-
provavelmente atravs de seus efeitos vasopressores e de merular preservada custa de vasoconstrio da arter-
reteno de sdio e gua. Este aumento geralmente mo- ola eferente induzida pela ao da angiotensina II. Se o sis-
desto em pacientes normotensos e mais pronunciado em tema renina-angiotensina for bloqueado e ocorrer diminui-
pacientes previamente hipertensos. Os indviduos com o importante do fluxo sanguneo renal por obstruo
maior vulnerabilidade a este efeito colateral so aqueles arterial, hipotenso, hipovolemia ou vasoconstrio fixa da
com hipertenso associada a baixa atividade de renina plas-
mtica (idosos e negros, por exemplo). Os AINHs podem
tambm interferir com o controle medicamentoso da hiper-
tenso, especialmente em pacientes recebendo beta-bloque- Quadro 24.5 Fatores de risco para a
adores ou diurticos. Hipertensos tratados com vasodila- nefrotoxicidade por AINHs
tadores, clonidina ou bloqueadores de canal de clcio so
Volume sanguneo efetivo diminudo
menos suscetveis aos efeitos hipertensores dos AINHs. O
efeito anti-hipertensivo dos inibidores da enzima de con- Desidratao
Hemorragia
verso parece ser pouco afetado por essas drogas, no en-
Hipotenso
tanto, deteriorao da funo renal aps o uso concomitan- Insuficincia cardaca
te desses agentes hipotensores e AINHs j foi descrita. Uso de diurticos
Cirrose
Sndrome nefrtica
Pontos-chave: Spsis
Ps-operatrio
Evitar o seu uso quando existirem
fatores de risco Volume sanguneo efetivo normal
Medir funo renal basal Insuficincia renal crnica
Evitar depleo de sal e volume Idade avanada
Obstruo urinria
Evitar outras drogas nefrotxicas Hipertenso
Monitorizar funo renal: suspender a Diabetes
droga precocemente se houver alterao Uso de contraste
Uso de ciclosporina ou tacrolimus
Inibidores especficos da COX2 tambm so Uso de bloqueadores de enzima da converso ou de
nefrotxicos bloqueadores de receptores AT1 de angiotensina II
ma de converso foi associado a casos de nefrite interstici-

Quadro 24.6 Situaes associadas a nefrotoxicidade
al ou de glomerulonefrite membranosa.
dos inibidores da enzima de converso da
angiotensina II e provavelmente aos bloqueadores
dos receptores AT1 de angiotensina II
Nefrotoxicidade de Agentes
1. Estenose significante (maior do que 70%) de artrias Imunossupressores e Imunomoduladores
renais bilateralmente, de artria renal em rim nico
(anatmica ou funcionalmente) ou de artria renal em CICLOSPORINA A
rim transplantado. Em 1970, uma nova cepa de fungos (Tolypocladium
2. Insuficincia cardaca congestiva grave. inflatum Gams) foi cultivada a partir de amostras de solo
3. Nefrosclerose intra-renal grave.
noruegus. Estes fungos produziam polipeptdeos com
4. Indivduos idosos.
baixa capacidade fungicida, porm com importantes pro-
5. Insuficincia renal crnica.
6. Uso concomitante de drogas com ao vasoconstritora
priedades imunossupressoras na ausncia de citotoxicida-
intra-renal (ciclosporina, tacrolimus, AINHs, contraste de. Em 1972, as potentes propriedades imunossupressoras
iodado, etc.). de um desses peptdeos, a ciclosporina A (CSA), foram
7. Hipotenso e/ou contrao da volemia por perdas caracterizadas e descritas. A introduo da ciclosporina A
(hemorragia, diarria, vmitos, etc.). na prtica clnica, em 1978, revolucionou o transplante de
8. Uso de diurticos ou depleo em sal. rgos slidos e medula ssea. O seu uso associou-se a sig-
nificativa melhora da sobrevida dos enxertos a curto e
mdio prazos, possibilidade do uso de doses menores de
corticosterides e diminuio das complicaes agudas
arterola aferente, a presso do capilar glomerular ir di- em transplante de medula. Posteriormente, a sua utilida-
minuir em funo da presena de vasodilatao de arter- de foi tambm demonstrada no tratamento de doenas
ola eferente. Como conseqncia da perda deste mecanis- auto-imunes como uvetes, psorase, asma brnquica, dia-
mo de auto-regulao, podem acontecer quedas dramti- betes de incio recente e sndromes nefrticas de etiologi-
cas na filtrao glomerular. as diversas, aumentando o nmero de pacientes expostos
importante ressaltar que a associao de hipotenso sua ao.
ou hipovolemia com qualquer dos outros fatores de risco A ciclosporina A um polipeptdeo cclico neutro, com-
listados no Quadro 24.6 altamente sinrgica para o de- posto por 11 aminocidos, lipoflico e com peso molecular
senvolvimento de nefrotoxicidade por estes agentes. Por de 1.202 daltons. As suas propriedades imunossupresso-
outro lado, sempre que ocorrer queda da funo renal ou ras manifestam-se atravs da inibio seletiva da ativao
IRA aps o uso de um bloqueador da enzima de conver- dos linfcitos T e dos eventos mediados pela interleucina-
so ou bloqueador dos receptores AT1 de angiotensina II, 2. No compartimento intracelular a CSA liga-se a uma
deve-se suspeitar de alteraes nas artrias renais de gran- imunofilina, a ciclofilina. O complexo CSA/ciclofilina ini-
de ou pequeno calibre. Indivduos com risco aumentado be a enzima calcineurina, uma fosfatase clcio-dependen-
para desenvolver nefrotoxicidade por estas drogas devem te, responsvel pela translocao dos fatores necessrios
ter a sua funo renal basal avaliada cuidadosamente an- para a transcripo dos genes da interleucina-2. Quando
tes e imediatamente aps a introduo do medicamento. ocorre saturao da ciclofilina e da calcineurina a CSA liga-
O quadro clnico da nefrotoxicidade por estas drogas foi se s membranas celulares, inclusive membrana mitocon-
melhor descrito para os inibidores da enzima de conver- drial. A molcula de CSA extremamente hidrofbica e
so e caracteriza-se por queda da filtrao glomerular que lipoflica, caracterstica responsvel pelo seu largo volume
em geral reverte rapidamente aps a suspenso da droga, de distribuio e acmulo em tecido pancretico, hepti-
confirmando o carter funcional da leso. No entanto, pa- co, renal, linftico e gordura. CSA cruza a barreira placen-
cientes com insuficincia renal prvia podem apresentar tria e secretada no leite materno. Aproximadamente 99%
perda irreversvel da funo renal. Em pacientes anricos da droga ativa metabolizada no fgado pelo sistema en-
ou com recuperao insatisfatria da funo renal, a pos- zimtico do citocromo P-450, com a formao de mais de
sibilidade de trombose de artria renal deve ser conside- 10 metablitos com diferentes atividades biolgicas. A eli-
rada. A maioria dos bloqueadores da enzima de conver- minao dos metablitos ocorre principalmente por via
so (captopril, enalapril, lisinopril, etc.) de excreo re- biliar, com menos de 5% sendo excretados pela urina. Em
nal, e portanto sua dosagem deve ser reduzida em presena situaes normais, CSA inalterada encontrada em nveis
de insuficincia renal. Os bloqueadores da enzima de con- muito reduzidos na bile e na urina (menos do que 5% da
verso podem causar hipercalemia grave em pacientes dose administrada). Pacientes com disfuno heptica ne-
diabticos, com insuficincia renal ou que estejam usando cessitam de correo de sua dosagem, o que no neces-
beta-bloqueadores, AINHs ou diurticos poupadores de srio no caso de insuficincia renal. Drogas que interferem
potssio. Muito raramente o uso de bloqueadores da enzi- com o sistema do citocromo P-450 podem alterar o meta-
captulo 24 467
Quadro 24.7 Drogas que interferem com o Quadro 24.8 Formas de apresentao da
metabolismo da ciclosporina A, alterando os seus nefrotoxicidade da ciclosporina A
nveis sanguneos
Retardo no funcionamento do enxerto renal
AUMENTAM NVEL DIMINUEM NVEL Elevao assintomtica da creatinina srica
Insuficincia renal aguda
Verapamil Rifampicina Sndrome hemoltico-urmica
Diltiazem Isoniazida Insuficincia renal crnica
Nicardipina Fenitona Alteraes eletrolticas (hipomagnesemia,
Amlodipina Carbamazepina hipercalemia, hipofosfatemia, hiperuricemia)
Eritromicina Barbitricos Alteraes da capacidade de concentrao urinria
Claritromicina Acidose hiperclormica
Ketoconazole Hipertenso
Fluconazole
Itraconazole
renal era prolongado. Notava-se tambm recuperao mais

bolismo da CSA. Cetoconazol, eritromicina, verapamil e lenta do que a habitual da funo renal ps-transplante,
diltiazem, por exemplo, aumentam a sua concentrao com imunossupresso convencional, sem CSA. Esta le-
sangunea por inibirem este sistema enzimtico. No san- so renal provavelmente associou-se, em muitos casos, s
gue, a maior parte da CSA est ligada s hemcias (55 a altas doses de ciclosporina A utilizadas quando da intro-
60%) e lipoprotenas (30 a 50%), com apenas 5 a 10% circu- duo da droga na prtica clnica. O manuseio clnico des-
lando como droga livre. tes pacientes pode obrigar a realizao de bipsia renal
Ironicamente, logo ficou evidente que o principal efei- para deteco de possveis episdios de rejeio e diminui-
to colateral da nova droga, que havia melhorado de forma o, ou mesmo suspenso, da administrao da droga para
to espetacular a sobrevida do transplante renal, era a sua confirmao da suspeita de nefrotoxicidade. O uso de do-
nefrotoxicidade. A CSA pode induzir diversas formas de ses menores de ciclosporina A no perodo inicial do trans-
alteraes renais: nefrotoxicidade aguda (funo retarda- plante e o desenvolvimento de protocolos de imunossu-
da do enxerto renal, disfuno renal reversvel e sndrome presso, que aguardam o bom funcionamento do enxerto
hemoltico-urmica), nefrotoxicidade crnica, hipertenso para iniciar sua administrao, tm minimizado este pro-
e alteraes eletrolticas (hipomagnesemia, hipercalemia e blema.
hiperuricemia). As concentraes sricas de CSA no so DISFUNO RENAL REVERSVEL. A forma mais
um indce sensvel ou especfico para auxiliar o diagnsti- comum de nefrotoxicidade aguda da CSA a de elevaes
co de nefrotoxicidade, e leso renal pode ocorrer com n- moderadas da creatinina srica (ao redor de 25% do valor
veis da droga considerados teraputicos. Mais de vinte basal), em pacientes clinicamente assintomticos. Quedas
anos de pesquisa e uso clnico de CSA ainda no esclare- transitrias da filtrao glomerular e fluxo plasmtico re-
ceram se os seus efeitos nefrotxicos e imunossupressores nal foram observadas aps as doses dirias de CSA em
podem ser dissociados. Quando mtodos suficientemente recipientes de enxerto renal que recebiam cronicamente a
sensveis de avaliao da funo renal so utilizados, fica droga. Da mesma forma, notou-se melhora significativa da
claro que o uso de doses clnica ou farmacologicamente funo renal em pacientes transplantados renais estveis,
relevantes de CSA est sempre associado a maior ou me- sem evidncias clnicas de nefrotoxicidade, que necessita-
nor grau de alteraes hemodinmicas renais. O rtulo de ram suspender o uso de CSA por razes econmicas. Esta
nefrotoxicidade aguda deve ser reservado a situaes em forma de alterao da funo renal pode ser acompanha-
que o comprometimento renal induzido pela CSA de da por hipertenso, reteno hdrica, hipercalemia, hipo-
natureza funcional e reversvel, sem alteraes histolgi- magnesemia e hiperuricemia. Apesar da toxicidade por
cas significativas em tecido renal. A nefrotoxicidade cr- CSA raramente ser observada com nveis sanguneos da
nica, por sua vez, manifesta-se por queda da filtrao glo- droga inferiores a 200 ng/ml (radioimunoensaio monoclo-
merular e leses estruturais irreversveis em parnquima nal), quedas reversveis da funo renal podem claramen-
renal, que podem evoluir para insuficincia renal crnica te ocorrer com nveis de CSA considerados teraputicos.
terminal. importante frisar que mesmo aps administrao expe-
rimental ou clnica prolongada, a suspenso da droga causa
Nefrotoxicidade Aguda melhora significativa ou mesmo normalizao da filtrao
FUNO RETARDADA DO ENXERTO RENAL. O glomerular.
uso de CSA foi associado a aumento da incidncia de in- Pode ocorrer quadro clnico de IRA, com queda intensa
suficincia renal oligoanrica no perodo ps-transplante da filtrao glomerular e da diurese, quando doses eleva-
imediato, principalmente quando o tempo de isquemia das de CSA so usadas. Esta forma de nefrotoxicidade
atualmente muito rara no transplante renal. No entanto, so tubular, quando presente, discreta, a menos que do-
ocorre com relativa freqncia em transplantes cardacos, ses extremamente altas de CSA sejam usadas. CSA causa
hepticos, pulmonares ou de medula ssea, situaes onde intensa vasoconstrio da arterola aferente com conse-
freqentemente coexistem outras drogas nefrotxicas e qente aumento da resistncia vascular, diminuio do
condies hemodinmicas adversas. Pode acontecer tam- fluxo sanguneo renal e queda da filtrao glomerular. Os
bm quando a CSA administrada em conjunto com ou- mecanismos responsveis por esta vasoconstrio renal
tras drogas nefrotxicas ou que provocam alteraes da ainda no esto totalmente esclarecidos. Evidncias clni-
hemodinmica intra-renal, como os antiinflamatrios no- cas e experimentais sugerem a participao de diferentes
hormonais, os bloqueadores da enzima de converso, mediadores: aumento da produo de tromboxane A2 e
aminoglicosdeos, anfotericina B, etc. A insuficincia renal reduo da sntese de prostaglandinas vasodilatadoras,
geralmente de instalao abrupta, oligrica, com sdio ativao do sistema renina-angiotensina, aumento da ati-
urinrio reduzido (menor do que 10 mEq/L) e associada a vidade do sistema nervoso simptico, aumento da libera-
nveis sanguneos elevados da CSA. A regra a pronta o renal e sistmica de endotelina, efeito direto da droga
recuperao da funo renal com a interrupo ou dimi- na musculatura lisa vascular, perturbaes no relaxamen-
nuio da droga, confirmando o carter funcional da leso. to vascular dependente de xido ntrico, gerao de radi-
A IRA que ocorre imediatamente aps a administrao cais oxidantes. Em contrapartida, vrios procedimentos
endovenosa de CSA parece ser causada pela ao conju- tm sido usados na tentativa de bloquear as alteraes
gada da droga e do seu veculo, cremofor. Dados de nosso hemodinmicas agudas provocadas pela CSA: antagonis-
laboratrio mostraram que CSA dissolvida em uma solu- tas de tromboxane, anlogos de prostaglandina, cido
o de cidos graxos utilizada em alimentao parenteral, mega 3, bloqueadores do sistema renina-angiotensina,
em vez de cremofor, no provocou queda da filtrao glo- denervao renal, bloqueio farmacolgico do sistema ner-
merular e manteve sua capacidade imunossupressora in voso simptico, anticorpos antiendotelina e antagonistas
vitro. competitivos dos receptores para endotelina, bloqueado-
Muitas vezes difcil estabelecer a diferenciao entre res de canal de clcio, doadores de xido ntrico e L-argi-
disfuno renal reversvel causada pela CSA e rejeio nina, antagonistas do fator ativador de plaquetas, agonis-
aguda do enxerto renal. Parmetros clnicos como o inter- tas de receptores de dopamina, pentoxifilina e hormnio
valo de tempo entre o transplante e a elevao da creatini- atrial natriurtico. Algumas dessas manobras induziram
na, a intensidade desta elevao, ganho de peso, a presen- melhoras parciais na hemodinmica renal, mas nenhuma
a de febre e os nveis sanguneos da droga podem ajudar, delas, isoladamente, protegeu completamente contra as
porm tm baixa sensibilidade e especificidade diagnsti- alteraes de funo renal induzidas pela droga. prov-
ca. Quando o episdio de disfuno renal ocorre nos pri- vel que a etiopatognese da vasoconstrio causada pela
meiros seis meses aps o transplante, diversos grupos op- CSA seja multifatorial, ocorrendo atravs da combinao
tam por trat-lo inicialmente como rejeio. Se a resposta de leso endotelial e desequilbrio entre os sistemas vaso-
a este tratamento for insatisfatria, a dose de CSA altera- dilatadores e vasoconstritores. Clinicamente, o uso de blo-
da. Outros centros optam pela realizao de bipsia renal queadores de canal de clcio, a manuteno de volume
para tentar definir o diagnstico. A histologia renal da IRA extracelular adequado, a monitorizao dos nveis sricos
por CSA pouco caracterstica, sendo raros os casos com de CSA e o cuidado com o uso de associaes de drogas
leses compatveis com necrose tubular aguda. Os par- potencialmente sinrgicas em termos de nefrotoxicidade
metros histolgicos relacionados toxicidade aguda da so as formas mais efetivas de proteo contra a leso fun-
CSA, como vacuolizao isomtrica tubular, microcalcifi- cional aguda induzida pela ciclosporina A.
caes e mitocndrias gigantes, so inespecficos. Podem SNDROME HEMOLTICO-URMICA. Algumas ve-
ocorrer sem que exista alterao evidente da funo renal zes pacientes tratados com CSA podem apresentar quadros
e, por serem focais, podem no ser achados na presena de de vasculopatia aguda com caractersticas clnico-labora-
nefrotoxicidade. O diagnstico anatomopatolgico de ne- toriais de sndrome hemoltico-urmica. Esta patologia foi
frotoxicidade aguda por CSA ser feito muitas vezes por inicialmente descrita em pacientes submetidos a transplan-
excluso, afastando-se a presena de rejeio aguda na bite de medula ssea, porm logo surgiram casos em trans-
psia. importante lembrar que pacientes tratados com plantes de fgado e de rim. O quadro clnico compreende
CSA podem apresentar infiltrado intersticial inflamatrio insuficincia renal aguda fulminante associada trombo-
focal em enxertos renais com funo estvel. Para compli- citopenia, com mau prognstico em relao evoluo do
car ainda mais a situao, nefrotoxicidade aguda por CSA enxerto em casos de transplante renal. A histologia renal
e rejeio podem ocasionalmente coexistir, e a identifica- compatvel com microangiopatia trombtica, podendo
o da entidade predominante na queda de funo renal apresentar graus variados de trombose capilar glomeru-
depender de teste teraputico. lar e necrose fibrinide. Coelhos tratados com endotoxina
A etiopatogenia da nefrotoxicidade aguda da CSA est bacteriana e ento submetidos a CSA podem desenvolver
nitidamente vinculada a alteraes hemodinmicas. A le- alteraes semelhantes. A etiopatogenia desta leso des-
captulo 24 469
conhecida. A agresso ao endotlio tem sido relacionada alteraes de hemodinmica glomerular causadas pela
ao aumento da agregao plaquetria e sntese de trom- CSA. Esta proteo estrutural pode ser decorrente da me-
boxane induzidos pela CSA. O desenvolvimento desta lhora do fluxo medular, regulado por receptores de angi-
dramtica situao em pacientes transplantados cria o di- otensina II na regio dos vasa recta, ou da inibio dos efei-
lema da retirada da CSA ou de sua troca por outro agente tos proliferativos da angiotensina II e da prpria CSA. Tra-
imunossupressor. Existem relatos de casos onde se obteve balhos recentes mostram que CSA estimula a proliferao
a reverso da sndrome com a reduo da dose de ciclos- celular, e a produo de colgeno, tanto in vivo como in
porina. vitro, aumenta a produo de fibroblastos e matriz extra-
celular em vrios tecidos, como o gengival, e estimula a
Nefrotoxicidade Crnica produo in vivo e in vitro de TGF-, citoquina com impor-
Pacientes tratados com CSA por tempo prolongado tantes propriedades fibrinognicas, anticolagenases e de
(meses a anos) podem apresentar perda progressiva da deposio de matriz extracelular.
funo renal, freqentemente acompanhada por hiperten- No momento, no dispomos de informaes suficientes
so arterial, e leses estruturais irreversveis em parnqui- para tentar estabelecer estratgias de preveno clnica
ma renal. Embora incomum, pode ocorrer evoluo para contra esta forma de leso crnica. O fato de que mesmo
insuficincia renal crnica terminal dependente de dili- doses reduzidas da droga, possivelmente sem efeito sig-
se. Esta leso poderia ser atribuda rejeio crnica no nificativo na hemodinmica renal, induzem alteraes his-
caso de enxerto renal, mas a sua ocorrncia em recipientes tolgicas pode significar que esta forma de nefrotoxicida-
de outros rgos slidos, como fgado e corao, e em pa- de talvez seja inevitvel e que o preo a ser pago por imu-
cientes portadores de doenas auto-imunes indica de ma- nossupresso efetiva por CSA ser algum grau de dano
neira inequvoca sua relao com a droga. O fato de a CSA estrutural em parnquima renal. A introduo de novos
ter prevenido significativamente a perda precoce do enxer- agentes imunossupressores sem ao nefrotxica, como
to renal, mas no ter sido capaz de melhorar a sua sobre- rapamicina e mofetil micofenolato, tem permitido a subs-
vida a longo prazo, pode ser decorrente da presena de tituio da ciclosporina, com subseqente melhora da fun-
nefrotoxicidade crnica nestes pacientes. Os fatores de risco o renal.
para esta patologia so mal definidos. Manuteno de n-
veis sricos e dosagem diria ou cumulativa da droga ele-
Pontos-chave:
vada e ocorrncia de episdios repetidos de nefrotoxicida-
de aguda tm sido incriminados. No entanto, as leses es- Nefrotoxicidade aguda
truturais podem evoluir mesmo se a dose de CSA for di- Hemodinamicamente mediada e reversvel
minuda, e nefrotoxicidade crnica tem tambm sido des- M correlao com os nveis sricos da
crita em pacientes que receberam doses pequenas de CSA. droga
Histologicamente esta sndrome caracteriza-se por atro-
Histologia renal inespecfica
fia e dilatao tubular, fibrose intersticial com aspecto em
faixas, comprometendo os raios medulares, e alteraes das Diagnstico diferencial com rejeio
camadas musculares e ntima das arterolas aferentes e de Melhora com diminuio ou interrupo da
pequenas artrias, que vo desde depsitos nodulares de droga
material hialino at necrose de parede, causando diminui-
o do lmen ou mesmo ocluso arteriolar. Os glomru- Nefrotoxicidade crnica
los esto inicialmente preservados, mas medida que a Leso estrutural (fibrose intersticial)
leso evolui surgem glomrulos hipertrofiados, com escle- irreversvel
rose focal e mesmo hialinizados. Hialinizao de arterola aferente
A patognese da nefropatia crnica causada pela CSA Pode evoluir para insuficincia renal
obscura. A vasoconstrio mantida de arterola aferente crnica terminal
poderia ser responsvel pela leso atravs de isquemia do
nfron e do tecido renal a jusante. Entretanto, estudos ex-
perimentais recentes demonstraram haver dissociao dos CICLOSPORINA G
mecanismos causadores das alteraes de hemodinmica Ciclosporina G (CSG) um anlogo natural da CSA com
glomerulares e das leses estruturais desencadeadas pela importante atividade imunossupressora. Em estudos expe-
droga. O uso de bloqueadores de canal de clcio ou de rimentais, em ratos, a CSG causou menor queda da filtrao
endotelina protegeu contra a queda de filtrao glomeru- glomerular e menor alterao estrutural renal do que a CSA,
lar porm no atenuou o aparecimento das leses histol- quando dosagens equivalentes ou nveis sricos semelhan-
gicas em ratos tratados com CSA. Da mesma forma, o uso tes das duas drogas foram obtidos. A farmacocintica das
de enalapril e/ou losartan preveniu de maneira significante duas formas de ciclosporina foi profundamente diferente,
o desenvolvimento de fibrose intersticial sem impedir as com a CSG apresentando maior velocidade de depurao do
que a CSA. Em estudos in vivo e em vasos isolados a CSG, ao protenas para a regio intersticial e diminuio do volu-
contrrio da CSA, no causou hipertenso ou alteraes de me intravascular. Hipoalbuminemia e diminuio da pres-
contratilidade. Ensaios clnicos iniciais mostraram que a CSG so colido-osmtica j foram documentadas clinicamen-
tem capacidade imunossupressora semelhante CSA, com te aps a infuso da droga. Estudos experimentais e in vi-
menor incidncia de alteraes funcionais renais. tro no encontraram evidncias de que a IL-2 provoque
leso endotelial direta. provvel que o vazamento seja
TACROLIMUS conseqncia de aumento da permeabilidade vascular cau-
sada por ativao linfocitria e liberao de citoquinas.
Este agente imunossupressor com estrutura semelhante
Ensaios clnicos mostraram preveno da leso renal
aos antibiticos macroldeos produzido pelo fungo Strep-
induzida pela IL-2 atravs da administrao concomitan-
tomyces tsukubaensis. extremamente lipoflico, tem metabo-
te de noradrenalina ou dopamina. O uso de infuso cont-
lizao heptica e, de forma similar CSA, bloqueia a ativa-
nua, lenta, de IL-2 ao invs de injees em bolo diminui
o dos linfcitos T atravs da ligao a uma imunofilina
a intensidade da leso renal. O uso de AINH em associa-
citoplasmtica. O tacrolimus 100 vezes mais potente do que
o com IL-2 deve ser evitado.
a CSA in vitro. Esta droga empregada em transplantes de
rgos slidos e no tratamento de doenas auto-imunes. A
sua maior utilizao tem ocorrido em transplante heptico, INTERFERON-A
onde parece ter um efeito hepatotrpico, e em recipientes de Interferon recombinante humano vem sendo utilizado
enxerto renal no caso de rejeio aguda refratria aos trata- no tratamento de tumores slidos e hematolgicos e no
mentos convencionais. O perfil de nefrotoxicidade do tacro- tratamento de hepatite B crnica. Aproximadamente 20%
limus muito semelhante ao CSA, exceto por induzir me- dos pacientes apresentam proteinria. Insuficincia renal
nos hipertenso. Clinicamente, provoca alteraes agudas da aguda grave, s vezes evoluindo para insuficincia renal
funo renal e, quando usado por tempo prolongado, causa irreversvel, pode ocorrer. Sndrome hemoltico-urmica,
nefrite intersticial aguda, necrose tubular aguda, glome-
leso arteriolar e fibrose intersticial. Pode tambm induzir hi-
rulosclerose focal e sndrome nefrtica j ocorreram em
percalemia, hipomagnesemia, alteraes do metabolismo da
pacientes recebendo interferon. Evidncias experimen-
glicose e neurotoxicidade. Casos de sndrome hemoltico-
tais, obtidas a partir de culturas de clulas tubulares pro-
urmica tambm foram descritos com esta droga. Recente-
ximais humanas, e a presena clnica de enzimria suge-
mente, criou-se um modelo experimental adequado de ne-
rem a possibilidade da droga ter efeitos txicos tubulares
frotoxicidade com tacrolimus em ratos depletados em sal,
diretos.
onde os nveis sricos da droga so semelhantes aos nveis
considerados teraputicos em seres humanos. O estudo deste
modelo demonstrou que bloqueadores de canal de clcio e
antagonistas de angiotensina II conferiram proteo parcial Quadro 24.9 Drogas causadoras de nefrite
contra as alteraes renais causadas pela droga. O uso com- intersticial aguda
binado de CSA e tacrolimus mostrou-se extremamente ne-
Penicilinas Furosemida
frotxico e deve ser evitado.
Cefalosporinas Tiazdicos
Sulfonamidas Amilorida
INTERLEUCINA-2 Rifampicina
Quinolonas Omeprazol
Interleucina-2 (IL-2) recombinante utilizada no trata-
Vancomicina Cimetidina
mento de melanomas, cncer de rim ou outros tumores Teicoplamina Ranitidina
refratrios terapia convencional. O seu uso freqente- Etambutol Famotidina
mente complicado por hipotenso, aumento da freqn- Aciclovir
cia cardaca, reteno de fluido, aumento de peso e IRA Aminoglicosdeos Amlodipina
Tetraciclina Diltiazen
oligrica com sdio urinrio reduzido e fluxo plasmtico Azitromicina Captopril
renal preservado. O quadro sugere leso pr-renal associ- Nitrofurantona
ada a alteraes de hemodinmica glomerular a nvel de Piperacilina Clozapina
Kf ou de arterola eferente. Idade avanada, insuficincia Minociclina Fenitona
renal prvia, doses elevadas e infuso rpida da IL-2 pare- Indinavir Fenobarbital
Quinino
cem ser fatores relacionados maior incidncia de leso Interferon
renal. A suspenso da droga implica melhora da funo Antiinflamatrios no- Interleucina 2
renal. O uso concomitante de AINH para minimizar os hormonais
efeitos colaterais da IL-2 comum, o que pode contribuir cido 5- Estreptoquinase
para potencializar a queda de funo renal observada. aminossaliclico Ticlopidina
Mesalazina Alopurinol
As alteraes causadas pela IL-2 tm sido atribudas a Paracetamol Propiltiouracil
uma sndrome de vazamento vascular, com sada de
captulo 24 471
FATOR DE NECROSE TUMORAL (DNA, RNA, protenas), gerao de radicais livres de oxi-
Em torno de 13 a 21% dos pacientes submetidos ao uso gnio, perturbaes no funcionamento mitocondrial e al-
de fator de necrose tumoral apresentam leso renal. O teraes na homeostase do clcio. A histologia renal tem
mecanismo parece ser semelhante ao da IL-2: vazamento mostrado predominantemente leses tubulares. Gotas hi-
vascular causando IRA pr-renal. O achado de enzimria alinas em clulas epiteliais proximais, degenerao da
em 50% dos indivduos recebendo a droga sugere leso membrana basal tubular, reas focais de necrose em tbu-
tubular direta. los proximais, distais e ductos coletores, dilatao tubular
distal e cilindros podem ser encontrados. Atipias celula-
res com ncleos gigantes e formaes sinciciais em ductos
OKT3
coletores indicam ter ocorrido alteraes na sntese de
um anticorpo monoclonal anticlula T usado como
DNA. Os glomrulos e vasos so geralmente normais.
agente imunossupressor. Costuma causar queda revers-
A nefrotoxicidade induzida pela cisplatina dose-de-
vel da funo renal, possivelmente associada liberao
pendente e progressiva. No entanto, queda significativa e
de citoquinas, por mecanismos semelhantes aos observa-
abrupta da filtrao glomerular pode ocorrer aps a admi-
dos com IL-2. Este fenmeno desaparece aps a adminis-
nistrao da primeira dose da droga. Doses nicas de 2
trao da segunda ou terceira dose da droga. A histologia
mg/kg so suficientes para causar insuficincia renal em
renal de pacientes acometidos por esta forma de nefroto-
at 33% dos pacientes. A nefrotoxicidade da cisplatina tem
xicidade no revelou necrose tubular aguda.
carter bifsico. A leso inicial acontece ao nvel do tbulo
proximal, na presena de filtrao glomerular e fluxo plas-
mtico renal normais. Vinte e quatro a 48 horas aps a
Nefrotoxicidade de Agentes
administrao da droga observam-se poliria e diminui-
Anticancergenos o da osmolalidade urinria, por diminuio da reabsor-
o tubular proximal de sdio e gua. A poliria respon-
CISPLATINA de administrao de hormnio antidiurtico e pode ser
a droga antineoplsica mais utilizada no tratamento bloqueada pela aspirina, o que sugere envolvimento das
de tumores slidos, particularmente de clulas germinati- prostaglandinas na sua gnese. Enzimria e proteinria de
vas (testculos e ovrios), de cabea e pescoo, de bexiga e origem tubular podem ser detectadas. Setenta e duas a 96
de pulmo (tumor de clulas pequenas). Age atravs da horas aps a infuso da droga ocorre piora da poliria as-
inibio da sntese de DNA, e sua eficcia teraputica sociada a queda dramtica da FG e do fluxo plasmtico
dose-dependente. Seu principal efeito colateral nefroto- renal e aumento da resistncia vascular renal. Estudos ex-
xicidade, que tambm dose-dependente. perimentais demonstraram que os mecanismos de reabsor-
O rim o rgo mais importante para o metabolismo o tubular de sdio em tbulo proximal e na poro es-
da cisplatina. Alm de ser o responsvel pela maior parte pessa ascendente da ala de Henle esto profundamente
da excreo da droga, o principal local de acmulo e re- alterados na presena de funcionamento normal do ducto
teno deste antineoplsico (a concentrao em crtex re- coletor medular. Outras alteraes relacionadas disfun-
nal aproximadamente 6 vezes mais elevada do que a em o tubular so: hipomagnesemia por magnesiria exage-
qualquer outro tecido). Aps infuso endovenosa, mais de rada, hipocalemia, hiperfosfatria e aminoacidria. A mais
90% da droga liga-se s protenas plasmticas. A frao comum e com maior importncia clnica a hipomagne-
livre, de peso molecular pequeno e carga eltrica neutra, semia, que pode ocorrer mesmo na presena de creatinina
filtrada pelos glmerulos, no reabsorvida pelos tbulos srica normal. A leso renal desencadeada pela droga pode
e aparece inalterada na urina. A cisplatina entra na clula ser irreversvel, determinando quedas permanentes de FG
tubular proximal, principalmente do segmento S3, atravs e tubulopatia persistente, que se manifesta por hipomag-
da regio basolateral da membrana celular. No interior da nesemia e hipocalcemia. Estudos clnicos e experimentais
clula transformada em metablitos no-mutagnicos. mostram evoluo silenciosa de fibrose intersticial progres-
Os mecanismos pelos quais a droga provoca a leso ce- siva com exposio repetida cisplatina. Cisplatina pode
lular ainda no esto definidos. Os processos de transpor- tambm causar sndrome hemoltico-urmica grave.
te responsveis pela acumulao da cisplatina na pars recta A alta eficcia clnica da cisplatina motivou o desenvol-
tubular parecem ser importantes para a sua toxicidade. De vimento de tcnicas para tentar minimizar a incidncia e a
fato, esta a regio de maior leso anatmica, e correlaes gravidade da sua nefrotoxicidade. O uso de verapamil e
clnicas positivas foram estabelecidas entre concentrao de bloqueadores de enzima de converso foi ineficaz na
cortical da droga e leso renal. Os possveis mecanismos e preveno da leso, enquanto o fator atrial natriurtico
mediadores da nefrotoxicidade da cisplatina so: metab- protegeu parcialmente contra a queda da FG. Infuses rpi-
litos (gerados a nvel sistmico ou intra-renal), inibio de das da droga devem ser evitadas, pois esto nitidamente
sistemas enzimticos celulares (ATPase, gama-glutamil associadas a maior incidncia de nefrotoxicidade do que
transpeptidase), inibio da sntese de macromolculas administrao contnua, lenta. A dosagem da droga est
associada sua toxicidade: doses maiores do que 33 mg/ CARBOPLATINA

m2/semana causam invariavelmente efeitos colaterais. um anlogo da cisplatina desenvolvido especificamen-
Outras drogas nefrotxicas como aminoglicosdeos e te para apresentar menor nefrotoxicidade e aprovado para
AINHs no devem ser usadas concomitantemente. Recen- uso clnico em 1989. A incidncia de nefrotoxicidade rara
temente, foi descrito um caso de insuficincia renal irrever- com o seu uso, ocorrendo com doses elevadas em pacien-
svel em uma paciente, com funo renal basal normal, tes que j haviam recebido cisplatina ou que estavam usan-
submetida a exame com contraste iodado de baixo peso do outras drogas nefrotxicas. Os seus principais efeitos
molecular seis dias aps ter recebido cisplatina intraperi- colaterais so supresso medular e trombocitopenia.
toneal. O uso de hidratao vigorosa associada manuten-
o de alto volume urinrio atravs de manitol e/ou furo- METOTREXATE
semida tem permitido o uso de doses de cisplatina de at Este agente quimioterpico age atravs da inibio da
100 mg/m2, com minimizao do efeito nefrotxico da diidrofolato redutase. efetivo em tumores de cabea e
droga. Recomenda-se manter infuso volmica com solu- pescoo, tumores de mama, sarcomas, linfomas no-Hodg-
o salina antecedendo de 6 a 12 horas a administrao da kin, tumores de bexiga, coriocarcinoma e leucemias linfo-
droga e prolongando-se por mais 6 a 12 horas. O ritmo de cticas agudas. eliminado, assim como o seu principal
infuso volmica e de diurese deve ser mantido entre 100 metablito (7-hidroximetotrexate), por filtrao glomeru-
e 200 ml/min. Este procedimento deve ser controlado cui- lar e secreo tubular. Doses elevadas podem causar IRA
dadosamente para no provocar alteraes hidroeletrol- no-oligrica em 10 a 30% dos pacientes. Esta nefrotoxici-
ticas. O mecanismo de proteo desconhecido. A hidra- dade pode ser causada em parte pela pouca solubilidade
tao/diurese no diminui o contedo cortical ou plasm- do metotrexate e do 7-hidroximetotrexate, que acentua-
tico de cisplatina e no previne a necrose de segmento S3. da pela acidez urinria. A droga parece tambm ser capaz
Considerando-se que o transporte da droga ocorre na pa-
de causar leso tubular direta, pois induz enzimria e pro-
rede basolateral, o fluxo urinrio aumentado ou a sua di-
teinria tubular. Necrose tubular aguda j foi demonstra-
luio intraluminal no tm importncia na sua captao
da sem a presena de depsitos intratubulares.
intracelular. possvel que a proteo observada esteja li-
A manuteno de funo renal adequada crucial em
gada a fenmenos de vasodilatao intra-renal. A adminis-
pacientes recebendo metotrexate. A queda da filtrao glo-
trao de tiossulfato de sdio, que age alterando o perfil
merular resultar em um crculo vicioso extremamente
farmacocintico da droga, tem permitido o uso de dosa-
perigoso: os nveis sricos da droga aumentaro induzin-
gens maiores da droga ao mesmo tempo que diminuiu a
do maior toxicidade, a excreo de metotrexate diminuir
incidncia de toxicidade. Outros agentes de proteo que
ainda mais, etc. Nestas situaes deve-se usar leucovorin
vm sendo usados ou testados so: WR-2721 (cido S-2-(3-
como antdoto aos efeitos da droga. Hemoperfuso pode
aminopropilamino)etilfosforotiico), DDTC (dietilditiocar-
ser uma alternativa para a reduo das concentraes plas-
bamato), probenecida, mercaptoetanossulfatona, MT (me-
mticas de metotrexate na presena de IRA. Outra opo
talotionena) e selenito de sdio. importante lembrar que
para reduo dos nveis sricos de metotrexate em paci-
estas manobras e drogas mostraram proteo contra os
entes com insuficincia renal o uso da carboxipeptida-
efeitos agudos da cisplatina, mas a sua eficincia em rela-
se-G2 (CPDG2). Esta enzima bacteriana hidrolisa o me-
o preveno de desenvolvimento de leso tbulo-in-
totrexate em metablitos inativos, podendo rapidamen-
tersticial crnica no foi determinada.
te reduzir as concentraes plasmticas da droga para
nveis no-txicos.
Pontos-chave: A preveno da leso renal pode ser feita atravs de
expanso volmica, manuteno de alto fluxo urinrio (>3
Nefrotoxicidade dependente da dose diria litros/dia) e alcalinizao da urina. O uso concomitante
e acumulada deste quimioterpico com outros agentes nefrotxicos
Pode causar leso renal irreversvel como cisplatina e AINHs deve ser evitado. Recentemente,
Causa hipomagnesemia importante relatou-se que mesmo doses baixas de metotrexate causa-
Manter hidratao/diurese elevadas ram queda significativa da FG em pacientes com artrite
Evitar uso simultneo de outras drogas reumatide tratados em associao com AINHs.
nefrotxicas
No infundir em bolo, usar infuso lenta Nefrotoxicidade de Peonhas Animais
No utilizar doses maiores do que 25 a 33
mg/m2/semana SERPENTES
Infuso simultnea de tiossulfato de sdio Existem no mundo aproximadamente 3.000 espcies de
reduz nefrotoxicidade serpentes, das quais 10 a 14% so consideradas peonhen-
tas. No Brasil encontram-se quatro gneros de serpentes
captulo 24 473
peonhentas: Bothrops (jararaca, jararacuu, urutu, caiara, zaram mtodos pouco sensveis de avaliao da funo
etc.), Crotalus (cascavel), Lachesis (surucucu, surucutinga) renal. A insuficincia renal precoce e freqentemente
e Micrurus (coral verdadeira). Cerca de 20.000 casos de grave, com presena de oligria e necessidade de dilise.
acidentes ofdicos so reportados por ano ao Ministrio A leso mais freqentemente encontrada na histologia re-
da Sade brasileiro, com mortalidade variando em torno nal tem sido NTA, embora casos de necrose cortical tam-
de 6%. bm tenham sido descritos. Vrios fatores tm sido aven-
Insuficincia renal aguda (IRA) uma das principais tados para justificar a maior ou menor freqncia de IRA:
complicaes do acidente ofdico e importante causa de idade do paciente, tamanho e espcie da serpente, quanti-
letalidade nos pacientes que sobrevivem ao inicial da dade de veneno injetada, intervalo de tempo entre a pica-
peonha. Praticamente todas as serpentes com importn- da e a administrao do soro antiofdico e quantidade e via
cia mdica podem causar IRA. No entanto, anlise dos de administrao do soro. A nica relao documentada
casos publicados revela que acidentes com as serpentes da at o momento foi a correlao positiva entre idade do
espcie Vipera russeli (Russells viper) na sia e as serpen- paciente e prevalncia de IRA.
tes do gnero Bothrops e Crotalus na Amrica do Sul apre- A etiopatogenia da IRA associada picada de Bothrops
sentam a maior incidncia de leso renal. tem sido relacionada a hipotenso, mioglobinria, hemo-
A alterao histolgica renal mais comum nos casos de globinria, coagulao glomerular e nefrotoxicidade dire-
IRA por acidente ofdico a necrose tubular aguda (NTA). ta do veneno. No entanto, hipotenso ou choque so even-
Outras leses, como necrose cortical, nefrite intersticial tos raros aps picada por Bothrops, e embora o veneno bo-
aguda, alteraes glomerulares, arterite e necrose de pa- trpico possa causar leso tecidual localizada, no possui
pila, podem ser encontradas. Casos com evoluo clnica ao miotxica sistmica similar do veneno crotlico e no
compatvel com sndrome hemoltico-urmica ou sndro- induz elevaes significativas de creatinofosfoquinase
me nefrtica j foram descritos. (CPK). O desenvolvimento de um modelo experimental de
As peonhas das serpentes so substncias extremamen- IRA com a peonha botrpica permitiu o estudo dos me-
te complexas, compostas por enzimas, peptdeos, prote- canismos da leso renal. Neste modelo, a injeo endove-
nas no-enzimticas e vrias outras substncias. Podem nosa da peonha provocou queda acentuada e precoce da
existir diferenas qualitativas e quantitativas de toxinas no filtrao glomerular, do fluxo plasmtico renal e da diure-
somente entre espcies de um mesmo gnero, como tam- se, fenmenos acompanhados por elevao da resistncia
bm entre indivduos de uma mesma espcie. A composi- vascular renal e da frao de excreo de sdio. No ocor-
o da peonha pode variar num mesmo animal dependen- reu queda da presso arterial ou elevao de CPK. Houve
do do sexo, idade, poca do ano e condies ambientais. A acentuado consumo de fibrinognio e hemlise intravas-
complexidade e a diversidade da composio das peonhas cular. A atividade de calicrena urinria reduziu-se signi-
faz com que os mecanismos causadores de IRA aps aci- ficativamente. Duas horas aps a injeo da peonha a
dente ofdico sejam de difcil definio. A etiopatogenia da anlise histolgica renal mostrou extensa deposio glome-
leso renal tem sido atribuda a nefrotoxicidade direta da rular de trombos de fibrina e necrose tubular aguda. Estu-
peonha, milise, hemlise, hipotenso, coagulao capi- do funcional e histolgico realizado 48 horas aps a admi-
lar glomerular, ao txica vascular da peonha e at mes- nistrao do veneno encontrou filtrao glomerular ainda
mo a reaes de hipersensibilidade toxina ou ao soro rebaixada, tbulos com reas de necrose e com cilindros
antiofdico. de hemcias hemolisadas e resoluo do quadro glomeru-
lar. Trombos glomerulares de fibrina j foram detectados
Bothrops em autpsias de indivduos que morreram aps picada de
As serpentes do gnero Bothrops so responsveis por Bothrops ou em pacientes com necrose cortical aps aciden-
90% dos acidentes ofdicos no Brasil. o gnero mais nu- te botrpico. provvel que a isquemia causada pela de-
meroso em espcies, todas causando quadros clnicos posio de microtrombos glomerulares provoque desde
muito semelhantes. O veneno botrpico tem importante leso renal reversvel at necrose cortical focal ou total,
atividade proteoltica, causando leses locais, destruio dependendo da quantidade de peonha injetada e da ve-
tecidual e promovendo a liberao de substncias hipoten- locidade com que ela alcana a corrente sangunea. A pe-
soras. Ativa a cascata de coagulao induzindo sangramen- onha botrpica considerada hemoltica in vitro e existem
tos e incoagulabilidade sangunea por consumo de fibri- relatos clnicos de anemia e hemlise aps acidente com
nognio. Pode causar leso vascular direta e tem ativida- Bothrops, assim como relatos de hemoglobinria aps in-
de hemoltica. jeo intraperitoneal de peonha botrpica em ratos.
Mais de 100 casos de IRA aps picada de Bothrops fo- possvel que a hemoglobinria contribua para a gnese da
ram descritos na literatura. A prevalncia de IRA causada leso renal neste tipo de acidente ofdico, agravando a
por acidente botrpico varia de 2 a 10%, dependendo da vasoconstrio renal e a coagulao glomerular ou causan-
srie estudada. Deve-se ressaltar que todos os estudos re- do nefrotoxicidade tubular. O sistema calicrena-cinina
portando as freqncias de IRA so retrospectivos, e utili- considerado um dos responsveis pela modulao do t-
nus vascular intra-renal, e quedas da sua atividade tm e ausncia de hemoglobinria) em pacientes picados por
sido encontradas em IRA experimental. O achado de re- Crotalus.
duo significativa de sua atividade aps a injeo de pe- IRA a principal complicao deste acidente. Apesar do
onha pode estar relacionado a excesso de consumo na acidente crotlico ser aproximadamente 10 vezes menos
tentativa de contrabalanar a vasoconstrio renal e/ou freqente do que o botrpico, o nmero absoluto de casos
destruio das clulas tubulares distais onde o sistema se de IRA reportados na literatura com os dois gneros de
localiza, e provavelmente est relacionado queda de flu- serpente semelhante. A leso renal pode surgir horas aps
xo plasmtico renal observada. O fato de a peonha ser de a picada, freqentemente oligrica e dependente de di-
excreo renal, a precocidade e a alta prevalncia de IRA lise e considerada a principal causa de bito nestes paci-
aps acidente botrpico sugerem a possibilidade de ao entes. A alterao histolgica mais comum necrose tubu-
nefrotxica direta do veneno. De fato, a adio da peonha lar aguda, porm casos de nefrite intersticial foram descri-
botrpica suspenso de tbulos proximais provoca toxi- tos por nosso grupo. Estudo experimental recente do nos-
cidade tubular direta significativa. Esta nefrotoxicidade so laboratrio mostrou que os mecanismos de leso renal
direta foi prevenida pelo acrscimo prvio ou simultneo da peonha so rabdomilise, toxicidade tubular direta e
de soro antibotrpico suspenso de tbulos proximais. provavelmente vasoconstrio. Este mesmo estudo de-
monstrou que desidratao agrava e expanso do volume
extracelular atenua a nefrotoxicidade da peonha.
Pontos-chave: A prevalncia reportada de IRA aps acidente crotli-
Responsvel pela maior parte dos acidentes co em estudos retrospectivos elevada, variando de 9 a
com serpentes peonhentas no Brasil 31%. Em um estudo retrospectivo, idade avanada e inter-
valo de tempo mais longo entre o acidente e o atendimen-
IRA precoce e grave (prevalncia real?)
to mdico foram identificados como fatores de risco para
Casos documentados de necrose cortical
desenvolvimento de IRA. Os mesmos autores acharam que
Mecanismos de leso: isquemia glomerular, para pacientes maiores de 40 anos mialgia e face neurotxi-
hemlise e nefrotoxicidade direta ca foram fatores preditivos de falncia renal. Estudo pros-
Proteo: soro antiofdico? pectivo recente de nosso grupo encontrou aproximadamen-
te 25% de prevalncia de IRA aps acidente crotlico. Os
fatores de risco identificados para o desenvolvimento de IRA
Crotalus
foram demora em receber o soro antiofdico, menor super-
As serpentes do gnero Crotalus so responsveis por
fcie corprea e nvel srico de CPK. As medidas clssicas
aproximadamente 9% dos acidentes ofdicos em nosso
de proteo funo renal contra rabdomilise, como ex-
meio. A sua peonha considerada a mais txica entre as
panso do volume extracelular e uso de manitol endoveno-
serpentes brasileiras, com letalidade de 72% nos casos no
so, devem ser empregadas neste tipo de acidente.
tratados e de 5% nos casos onde houve soroterapia.
A peonha das Crotalus sul-americanas difere bastante
da de suas congneres norte-americanas, as rattlesnakes. Pontos-chave:
Possui diversas fraes enzimticas e vrias toxinas j fo-
Alta prevalncia de IRA
ram identificadas: crotoxina, crotamina, giroxina, convul-
sina, etc. A peonha neurotxica, pode causar incoagu- Mecanismos de nefrotoxicidade:
labilidade srica por consumo de fibrinognio decorrente rabdomilise, vasoconstrio e toxicidade
de sua ao coagulante, quase no produz leso local e tubular
possui forte atividade miotxica sistmica, causando rab- Fatores de risco para leso renal:
domilise generalizada. H destruio preferencial das fi- desidratao, demora em receber o soro
bras musculares do tipo 1, ricas em mioglobina, causando antiofdico, menor superfcie corprea e
mioglobinria e alteraes da cor da urina. A peonha grau de rabdomilise
tambm hemoltica in vitro, e durante muito tempo o apa- Medidas de proteo: soroterapia precoce,
recimento de urina vinhosa e reao de benzidina positi- em quantidade adequada, expanso do
va urinria aps acidente crotlico foi atribudo hemo-
volume extracelular e manitol
globinria. No entanto, tanto a alterao de cor da urina
como o teste da benzidina so inespecficos, podendo ocor-
rer indiferentemente com mio- ou hemoglobinria. Em ARTRPODES PEONHENTOS
1987, Azevedo-Marques e col. comprovaram a ocorrncia IRA tem sido descrita aps acidentes com mltiplas pi-
de milise (mioglobina positiva no sangue e urina, eleva- cadas de vespas ou abelhas. O aparecimento das abelhas
o de enzimas e bipsia muscular) na ausncia de hem- africanizadas em 1957 tornou este tipo de acidente mais
lise (hemoglobina livre e haptoglobina plasmtica normais comum. Apesar da composio da peonha das abelhas
captulo 24 475
europias e africanas ser semelhante, estas atacam em gran- lao entre a gravidade dos fenmenos locais e a hemli-
de nmero, com provocaes mnimas e com grande in- se. Pacientes com leses cutneas pouco intensas podem
tensidade e persistncia. O quadro clnico depender da apresentar hemlises graves e IRA, que a principal cau-
quantidade de peonha injetada e afeta vrios rgos e sis- sa de mortalidade nestes acidentes.
temas. Podem ocorrer hemlise intravascular, rabdomi-
lise, leso heptica, plaquetopenia, coagulopatia, sangra-
mentos, alteraes cardiovasculares e pulmonares e insu-
ficincia renal aguda. A peonha contm, entre outras subs-
NEFROPATIAS
tncias, melitina, histamina, hialuronidase, apamina, fos- TUBULOINTERSTICIAIS
fatase cida e fosfolipase A2. Mais de 50% do peso seco da
peonha melitina, que tem ao sinrgica com a fosfoli- Introduo
pase A2 e provoca hemlise e milise. Estudos experimen-
Infiltrados intersticiais tm sido relacionados a drogas,
tais mostraram que a etiopatogenia da leso renal est re-
infeces ou nefropatias primrias. A histria das nefropa-
lacionada a mioglobinria, vasoconstrio renal e nefroto-
xicidade direta da peonha. Nos casos onde foi realizada tias tubulointersticiais inicia-se em meados do sculo XIX,
a histologia renal a leso encontrada foi necrose tubular quando o compartimento tubulointersticial foi reconheci-
aguda. do anatomicamente como parte da estrutura renal. Em
As lagartas das mariposas do gnero Lonomia podem 1898, descreveu-se pela primeira vez um caso de nefrite in-
provocar acidentes caracterizados por distrbios de coa- tersticial aguda (NIA), e em 1914 as nefrites intersticiais ga-
gulao, levando a sndromes hemorrgicas. A peonha nhavam seu espao na classificao das doenas renais. Na
provoca fibrinlise direta e/ou ativao do sistema de co- dcada de 40, a expanso do uso de antibiticos chamou a
agulao com ao semelhante ao fator X ativado ou ca- ateno para as nefrites intersticiais por drogas, e em 1953
licrena. No Brasil, os acidentes foram descritos inicialmen- houve o reconhecimento da nefropatia por analgsicos.
te na regio norte, com mortalidade de at 38%, e mais Desde ento, o nmero de drogas envolvidas na gnese de
recentemente nas regies sul e sudeste do pas. O contato nefropatias tubulointersticiais aumentou de forma alar-
com os espinhos ou com a hemolinfa das lagartas provoca mante. A etiologia da leso tubulointersticial tem sido
reao local imediata e horas aps surgem os fenmenos melhor compreendida recentemente. Nas ltimas dcadas
hemorrgicos, de gravidade varivel. Em 1990, descreveu- acumularam-se evidncias, principalmente experimentais,
se pela primeira vez a ocorrncia de IRA reversvel aps mostrando a importncia da imunidade celular na produ-
acidente com Lonomia. Posteriormente, os mesmos autores o de inflamao e leso intersticial primria ou secund-
relataram 18% de IRA em 33 indivduos expostos Lono- ria a eventos glomerulares. Sabe-se hoje que agresses t-
mia obliqua na regio sul do Brasil. O quadro clnico da IRA xicas ou infecciosas ao interstcio so associadas a proces-
incluiu anria e necessidade de dilise durante 20 dias. No sos imunolgicos caracterizados pela presena de infiltra-
grupo com IRA a mortalidade foi de 50%, ao contrrio da do mononuclear que produz citoquinas e outros mediado-
mortalidade de 4% no grupo com funo renal preserva- res de amplificao da inflamao. Desta agresso inicial
da. Em 1995, tivemos a oportunidade de atender, no Gru- pode resultar leso crnica irreversvel, caracterizada por
po de IRA do Hospital das Clnicas, So Paulo, paciente que fibrose intersticial e atrofia tubular, e evoluo para insu-
desenvolveu anria horas aps contato macio com lagar- ficincia renal crnica terminal.
tas do gnero Lonomia. Este paciente tinha funo renal A falta de correlao entre leso glomerular e disfuno
normal previamente ao acidente, no apresentou em ne- renal tem sido constatada h tempos. Em patologias onde
nhum momento hipotenso e no fez uso de drogas nefro- o glomrulo o alvo inicial (glomerulonefrite membrano-
txicas. O seu quadro de IRA foi arrastado, necessitando sa e nefrite lpica, por exemplo), a leso glomerular mui-
de dilise durante aproximadamente trs semanas e rece- tas vezes no justifica o grau de comprometimento funci-
bendo alta 40 dias aps o contato com creatinina de 1,9 mg/ onal renal. A morfologia glomerular tambm no guarda
dl. Bipsia renal realizada no 17. dia aps o acidente re- boa correlao com a evoluo das nefropatias. Por outro
velou apenas membrana basal enrugada e espessada em lado, o grau de leso tubulointersticial associada a estas
tbulos e glomrulos e discreta fibrose intersticial. pos- nefropatias mostra boa correlao tanto com a gravidade
svel que, da mesma maneira que no acidente botrpico, a como com o prognstico das doenas. No estgio inicial de
peonha destas lagartas provoque formao de microtrom- qualquer glomerulopatia, vrios grupos celulares (princi-
bos de fibrina levando a coagulao glomerular, isquemia palmente moncitos e macrfagos) e mediadores (fatores
tubular e conseqentemente IRA. de crescimento, complemento, citoquinas, molculas de
Aranhas do gnero Loxosceles so pequenas e pouco adeso, etc.) so ativados no interstcio, levando a inflama-
agressivas. No entanto, sua peonha pode provocar necro- o e fibrose renal.
se tardia no local da picada, hemlise intravascular, alte- Outra importante questo relaciona-se ao mecanismo
raes no sistema de coagulao e leso renal. No h corre- atravs do qual uma leso predominantemente tubuloin-
tersticial leva queda da filtrao glomerular. Existem para a auto-agresso tubulointersticial a partir de determi-
vrias hipteses, que no se excluem. Pode haver obstru- nado estmulo antignico (drogas, por exemplo) seria a
o tubular, com aumento da presso intratubular e que- ausncia, em alguns indivduos, deste mecanismo regula-
da mecnica da filtrao glomerular. Outra possibilida- dor da resposta imune a antgenos prprios, determina-
de seria a de aumento da resistncia vascular ps-glome- da geneticamente.
rular causada por edema e inflamao intersticial, levan-
do isquemia deste compartimento. Um terceiro mecanis-
mo seria o de insuficincia tubular conseqente a atrofia Nefrite Intersticial Aguda
tubular e inflamao intersticial causando diminuio da Os dados relativos incidncia de nefrite intersticial
absoro de solutos pelos segmentos tubulares mais com- aguda (NIA) na populao so sujeitos a crticas, pois pro-
prometidos e conseqente diminuio do gradiente osm- vm na maioria das vezes de levantamentos retrospectivos.
tico renal, queda da reabsoro tubular de gua e forma-
Na investigao de nefropatias inespecficas (hematria ou
o de urina hipoosmolar. Esta insuficincia tubular seria
proteinria), o diagnstico histolgico de NIA raro. No
compensada por queda da filtrao glomerular.
entanto, quando o grupo avaliado de pacientes com in-
suficincia renal aguda, esta incidncia de aproximada-
Mecanismos de Leso Tubulointersticial mente 15%. Por outro lado, interessante notar que at 25%
dos pacientes com insuficincia renal crnica tm como
A maior parte das informaes existentes sobre os me- diagnstico nefrite intersticial crnica, confirmando o dado
canismos de leso tubulointersticial oriunda de trabalhos anterior.
experimentais que utilizam diversos modelos de nefrite Existem diversos fatores etiolgicos para NIA, porm a
tubulointersticial aguda. Os mais comuns so aqueles de causa mais importante sem dvida o uso de drogas. Os
imunizao com antgenos homlogos ou heterlogos da antibiticos beta-lactmicos (penicilinas, cefalosporinas), a
membrana basal tubular. Outros modelos utilizam-se da rifampicina, as sulfonamidas, as quinolonas, a fenitona, o
imunizao com protena de Tamm-Horsfall ou outros alopurinol, a furosemida, a cimetidina, o omeprazol e os
antgenos. A nefrite de Heymann, alm de causar glome- antiinflamatrios no-hormonais (AINH) so as drogas
rulopatia membranosa, produz infiltrado mononuclear mais comumente implicadas, porm este grupo est sem-
intersticial. Na maioria desses modelos h predominncia pre em expanso. Dentre as infeces, causas importantes
da imunidade celular, e o papel dos anticorpos mal defi- de NIA em pediatria, as mais importantes so difteria, in-
nido ou mesmo considerado pouco importante. A etiopa- feces estreptoccicas e infeco pelo vrus Epstein-Barr.
togenia da nefrite tubulointersticial clnica parece tambm Outro grupo engloba as doenas relacionadas a fenme-
estar predominantemente relacionada a alteraes da imunos auto-imunes como sarcoidose, sndrome de Sjgren,
nidade celular, embora o mecanismo exato e a importn-
lpus eritematoso sistmico, doena antimembrana basal
cia dos diferentes tipos celulares no desenvolvimento da
tubular, alm de uma sndrome descrita nos ltimos anos
leso sejam desconhecidos.
composta de uvete e nefrite intersticial. Finalmente, no
A inflamao que ocorre nas patologias tubulointersti-
grupo das NIAs idiopticas nenhum fator etiolgico pode
ciais tem como alvo antgenos renais que se tornaram
ser identificado.
nefritognicos aps um estmulo do tipo infeccioso ou t-
xico. Assim, vrias drogas podem agir como hapteno, li-
gando-se ao parnquima (clulas tubulares, por exemplo), MANIFESTAES CLNICAS
alterando sua estrutura e tornando-o imunognico. Outras A apresentao clnica mais marcante de insuficin-
drogas podem ter ao txica direta sobre estruturas inters- cia renal aguda, de gravidade varivel, geralmente relaci-
ticiais, formando novos antgenos. No caso das infeces, onada a doena intercorrente ou tomada de nova medica-
provavelmente ocorre mimetismo entre a estrutura renal o. Muitas vezes so casos de insuficincia renal aguda
e antgenos de determinados agentes infecciosos. Entretan- em que a histria, manifestaes clnicas e exames labora-
to, para que haja leso imunolgica o indivduo deve per- toriais no se encaixam nos diagnsticos de IRA pr-renal,
der a tolerncia aos antgenos prprios do parnquima necrose tubular aguda ou glomerulonefrite aguda. Nestes
renal. Assim, outro aspecto da patognese das leses tu- casos, o uso de bipsia renal essencial para a realizao
bulointersticiais diz respeito aos genes de resposta imune, do diagnstico. Existem sintomas e sinais que sugerem
que esto associados suscetibilidade s doenas. Vrios NIA. No caso da NIA induzida por drogas, manifestaes
trabalhos experimentais mostraram que a capacidade de cutneas podem ocorrer em at 50% dos pacientes, febre
um antgeno desencadear resposta imune depende, den- em 75% e eosinofilia em 80%. Infelizmente, a presena
tre outras coisas, da presena e interao com molculas desta trade caracterstica rara, geralmente ocorrendo em
do complexo maior de histocompatibilidade (CMH). Por menos de 30% dos casos. Algumas vezes relatada dor
exemplo, sabe-se que a funo da clula T supressora lombar, provavelmente relacionada a edema renal e dis-
regulada por genes do CMH. Portanto, uma explicao tenso de sua cpsula. A insuficincia renal pode ou no
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ser oligrica, mas a frao de excreo de sdio geralmen- dem ocorrer granulomas no-caseosos acompanhando o
te maior que 1%. Pode ocorrer hipertenso, provavelmen- infiltrado inflamatrio.
te devido a hipervolemia, distrbios hidroeletrolticos e do
equilbrio cido-bsico. Anormalidades tubulares graves TRATAMENTO
so mais caractersticas da nefrite intersticial crnica. O Uma vez feito o diagnstico de NIA, a primeira medi-
exame da urina revela, na maioria das vezes, hematria da a ser tomada a retirada das drogas potencialmente
microscpica, leucocitria, podendo ou no ocorrer cilin- implicadas. Em alguns casos apenas esta medida ser su-
dros leucocitrios, e proteinria de pequena intensidade. ficiente para a melhora da funo renal em alguns dias. Por
Eosinofilria, demonstrada pela colorao de Hansel, pode outro lado, a transio do processo inflamatrio agudo para
ocorrer, porm a presena de eosinfilos na urina no um processo de fibrognese pode ocorrer rapidamente,
patognomnica. Eosinofilria pode ocorrer tambm na com deposio importante da matriz extracelular ocorren-
prostatite, infeces urinrias, cncer de bexiga e glome- do em at sete dias. Assim, se no houver resposta rpida
rulonefrite rapidamente progressiva. Os rins so normais da funo renal retirada do agente causal, deve-se insti-
ou aumentados de tamanho ao ultra-som, e a presena de tuir teraputica baseada em corticosterides e agentes ci-
hiperecogenicidade do parnquima renal sugere NIA. A totxicos. A despeito da ausncia de trabalhos prospecti-
cintilografia com glio pode ser til para diferenciar necro- vos e controlados avaliando o uso destas drogas na NIA
se tubular aguda de NIA, pois negativa na primeira e em humanos, a maioria dos autores, baseados em casos
positiva na segunda patologia. Em casos de insuficincia relatados da literatura, dados experimentais e na prpria
renal aguda de etiologia obscura ou quadro clnico atpi- patognese da leso, concorda que a teraputica inicial com
co, a bipsia renal fundamental para diagnstico mais prednisona, seguida da associao com ciclofosfamida no
preciso, devido possibilidade de NIA. Mesmo em casos caso de no haver resposta, pode trazer benefcios. Quan-
muito sugestivos de NIA, a avaliao histolgica est indo ocorre resposta com a ciclofosfamida, este tratamento
dicada, devido s suas implicaes teraputicas e progns- dever ser mantido por um perodo mais longo. Do con-
ticas. trrio, poder ser suspenso com cerca de seis semanas.
O prognstico deste tipo de leso depende basicamen-
te do tempo de durao da insuficincia renal precedendo
Pontos-chave: o diagnstico e tratamento, o que se correlaciona com a
Sinais e sintomas clnicos: uso de droga evoluo da leso histolgica. Leso tubulointersticial ati-
suspeita, IRA prolongada (mais do que va e prolongada antes do diagnstico clnico aumenta a
quatro semanas), febre, dor articular e rash chance de evoluo para fibrose intersticial irreversvel.
Acredita-se que cerca de 50% dos pacientes acometidos por
cutneo
esta patologia no recuperaro totalmente a funo renal.
Diagnstico laboratorial: eosinofilia e
eosinofilria
Cintilografia com glio positiva Nefropatia Tubulointersticial Crnica
Diagnstico de certeza: histologia renal
INTRODUO
Anteriormente denominada nefrite intersticial, do-
PATOLOGIA ena tubulointersticial, nefrite tubulointersticial, a ne-
A principal caracterstica das NIAs a presena de in- frite intersticial crnica responsvel por 10% a 40% dos
filtrado inflamatrio intersticial, composto basicamente por casos de insuficincia renal crnica. Existem diferenas
linfcitos T, moncitos e ocasionalmente plasmcitos e regionais significantes em sua freqncia: na Blgica, 18%
eosinfilos. Este infiltrado varia em gravidade, podendo dos pacientes com insuficincia renal crnica terminal
ser focal ou difuso. Em casos mais graves observa-se rup- (IRCT) sofrem de nefropatia por analgsicos, enquanto na
tura da membrana basal tubular. Classicamente, as clu- populao europia, como um todo, a incidncia de ape-
las tubulares so agredidas por linfcitos, processo conhe- nas 3%.
cido como tubulite. No existe consenso quanto ao sub-
tipo linfocitrio predominante, se CD4 ou CD8, pois os PATOLOGIA
nveis destes podem variar com o decorrer da agresso. O quadro anatomopatolgico da nefropatia tubuloin-
Edema intersticial acompanha o infiltrado e, excetuando- tersticial crnica (NTIC) compreende atrofia de clulas
se os casos relacionados a AINHs, os glomrulos so pou- tubulares com achatamento das clulas epiteliais e dilata-
pados da leso. A imunofluorescncia raramente mostra o tubular, fibrose intersticial e reas de infiltrao de
imunoglobulina ou complemento. A ausncia de depsi- clulas mononucleares no espao intersticial e entre os t-
tos imunes predomina nessas leses. Em alguns casos de bulos. A membrana basal tubular encontra-se freqente-
NIA, principalmente naqueles relacionados a drogas, po- mente espessada. O infiltrado celular constitui-se basica-
mente de linfcitos e ocasionalmente neutrfilos, plasm- dade de concentrao urinria secundria a alterao na
citos e eosinfilos. A imunofluorescncia pode revelar a reabsoro de gua pelo ducto coletor.
presena de C3 e imunoglobulinas ao longo da membrana
basal tubular, tipicamente em padro linear. Nas fases ini- CAUSAS DE NEFROPATIA
ciais da NTIC o glomrulo permanece normal microsco- TUBULOINTERSTICIAL CRNICA
pia ptica. Com a evoluo da enfermidade podem ser
detectadas fibrose glomerular, esclerose segmentar e por Drogas
fim esclerose global. imunofluorescncia a colorao do Diversas drogas tais como ciclosporina, cisplatina, ltio,
glomrulo freqentemente negativa, e excepcionalmen- nitrosurias e antiinflamatrios no-hormonais podem ser
te encontram-se C3 e imunoglobulina M no segmento responsabilizadas pelo aparecimento de NTIC.
mesangial. Pequenas artrias e arterolas mostram espes- ANALGSICOS. O consumo excessivo e continuado de
samento fibrointimal de grau varivel. analgsicos tem sido associado ao desenvolvimento de
NTIC e necrose de papila renal. Geralmente os pacientes
QUADRO CLNICO E LABORATORIAL ingerem cumulativamente mais do que 3 kg de analgsi-
Geralmente os pacientes com NTIC apresentam-se com cos-antipirticos at que o diagnstico seja feito. Este de
os sintomas sistmicos da doena primria, ou com sinto- grande importncia, j que a interrupo do uso das dro-
mas inespecficos de insuficincia renal, tais como fraque- gas poder retardar ou mesmo impedir a progresso da
za, nuseas, vmitos, nictria, poliria, isostenria e dis- doena renal. A incidncia de nefropatia por analgsicos
trbios do sono. Em alguns casos os exames de rotina apre- varia nos diferentes pases e entre diferentes reas geogr-
sentam anormalidades no sedimento urinrio e/ou eleva- ficas. Na Esccia, Blgica e Austrlia, por exemplo, res-
o da creatinina srica. ponsvel por 10% a 20% dos casos de IRC terminal.
Pode haver envolvimento vascular e glomerular na A nefropatia por analgsicos acomete mais freqente-
NTIC, mas nos estgios iniciais da doena estas manifes- mente (5 a 7 vezes mais) as mulheres do que os homens.
taes (refletidas como proteinria e hipertenso) so pou- Tipicamente, so pacientes que ingerem analgsicos para
co importantes, predominando as disfunes tubulares. cefalia, dores articulares inespecficas e desconforto ab-
Nos estgios avanados da doena, com o surgimento da dominal. As manifestaes clnicas englobam nictria, pi-
glomerulosclerose, h declnio progressivo da filtrao ria estril e hipertenso. A anemia pode estar presente
glomerular (FG), desenvolvimento de proteinria glome- como manifestao da IRC ou devido a lcera pptica.
rular e hipertenso volume-dependente. Quando compa- Ansiedade e distrbios neuropsiquitricos so freqentes.
radas s glomerulonefrites, as nefropatias tubulointersti- Estes pacientes tm maior incidncia de neoplasias
ciais apresentam hipertenso menos grave, menor veloci- uroepiteliais, portanto surtos de hematria devem ser in-
dade de perda da funo renal e menor formao de ede- vestigados com maior profundidade. Geralmente neces-
ma. srio haver associao de analgsicos (aspirina, acetami-
A sintomatologia especfica das NTIC varia de acordo nofen, fenacetina, cafena ou codena) para que ocorra a
com a poro do nfron acometida. Na acidose tubular nefropatia, porm existem relatos onde apenas o acetami-
renal proximal por exemplo (tipo II), pode ocorrer disfun- nofen estava envolvido. O acetaminofen (um metablito
o na reabsoro do bicarbonato pelo tbulo proximal, heptico da fenacetina) apresenta grandes concentraes
geralmente associada a hipopotassemia, em decorrncia da na papila renal, principalmente em situao de antidiure-
perda de potssio pelo nfron distal. Na sndrome de Fan- se. Posteriormente, metabolizado pelo rim para vrios
coni, que caracterizada por disfuno generalizada do metablitos que podem ter sua ao potencializada pela
tbulo proximal, h prejuzo na absoro de bicarbonato, ao de outros analgsicos, tais como aspirina, e outros
potssio, fsforo, aminocidos, glicose e cido rico. Pro- antiinflamatrios no-hormonais.
teinria constituda basicamente por protenas de baixo As alteraes histolgicas da nefropatia por analgsicos
peso molecular pode refletir disfuno tubular proximal so inespecficas e comuns a todas as formas de NTIC. Os
na absoro de protenas filtradas. O acometimento do rins geralmente so contrados e necrose de papila pode
nfron distal pode manifestar-se por acidose tubular renal ou no estar presente.
distal (tipo I), resultante de um defeito na acidificao LTIO. O ltio pode desencadear vrias alteraes renais,
acompanhada de hipopotassemia, ou pelo quadro de aci- incluindo NTIC. Diabetes insipidus nefrognico e alterao
dose tubular renal do tipo IV causada pela resistncia do da capacidade de concentrao renal, acidose tubular re-
nfron distal aldosterona ou hipoaldosteronismo hipor- nal incompleta, doena tubulointersticial progressiva, mi-
reninmico, caracterizado por hiperpotassemia e acidose crocistos em tbulo distal e insuficincia renal aguda so
metablica desproporcionalmente graves em relao ao as principais leses renais provocadas por esta droga.
grau de acometimento da funo renal. Pode-se tambm A alterao na capacidade de concentrao urinria
encontrar perda renal de sdio em decorrncia de altera- complicao que ocorre em 50% dos pacientes aps tera-
o da reabsoro distal do nfron e alterao na capaci- putica prolongada com ltio. O ltio inibe a adenilciclase
captulo 24 479
e portanto diminui a concentrao de AMP cclico, que o O EDTA tem sido recomendado como opo teraputi-
segundo mensageiro na ao do ADH. Cerca de 20% dos ca. Em alguns pacientes pode interromper ou mesmo re-
pacientes desenvolvem poliria. Leso tubulointersticial, verter a progresso da insuficincia renal.
principalmente dilatao tubular distal e microcistos, so Cdmio. O cdmio muito utilizado nas indstrias,
observadas em pacientes que recebem teraputica com ltio principalmente por trabalhadores de fundies. A sua ab-
a longo prazo, porm no se pode descartar a possibilidade soro ocorre tanto por via gastrintestinal como pelo trato
de que estas leses j existiam anteriormente ao tratamen- respiratrio. Quando absorvido, sua meia-vida excede 10
to. A ao do ltio sobre a filtrao glomerular controver- anos. No organismo acumula-se nos rins e no fgado. No
sa. Cerca de 85% dos pacientes submetidos droga apresen- fgado liga-se a uma protena rica em cistina (metalotione-
tam filtrao glomerular normal e apenas 15% apresentam na) e transportado pela corrente sangunea para os rins,
alteraes discretas da funo glomerular aps 10 a 15 anos onde o complexo cdmio-metalotionena nefrotxico.
de tratamento. A toxicidade do ltio dose-dependente, Adentra as clulas tubulares proximais por pinocitose,
portanto a monitorizao dos seus nveis sricos impor- acumulando-se nos lisossomos. A concentrao do cdmio
tante na preveno de toxicidade aguda e desenvolvimen- na corrente sangunea cai rapidamente em decorrncia da
to de alteraes na capacidade de concentrao urinria. O sua deposio heptica. A excreo urinria no aumenta
manuseio renal do ltio muito semelhante ao do sdio. Os at que o limiar cortical renal de 100 a 300 ng/g de crtex
seus nveis sricos podem aumentar em situaes de insu- seja atingido, o que corresponde grosseiramente a 160 a 170
ficincia renal, uso de diurticos, desidratao e administra- mg de cdmio absorvido. A excreo urinria de 20 g/L
o de antiinflamatrios no-hormonais. ou 10 g/g de creatinina significa excesso de cdmio cor-
METAIS PESADOS. Chumbo e cdmio so os metais poral, mesmo com concentraes sanguneas normais.
pesados mais comumente relacionados ao desenvolvimen- Clinicamente a disfuno tubular causada por este me-
to de NTIC. Arsnico, brio, bismuto, cobre, ouro, merc- tal caracteriza-se por aminoacidria, glicosria, acidose
rio e silicone tambm tm sido incriminados. tubular renal e por excreo de protenas de baixo peso
Chumbo. A exposio ao chumbo ocorre principalmen- molecular, tais como 2-microglobulina. Nefrolitase (25%
te em pintores, restauradores de arte, devido s tintas con- dos casos) e fraturas podem ocorrer. Evoluo para IRC
tendo chumbo, e picheleiros. Fontes contnuas de exposi- incomum. Em uma vila do Japo onde h contaminao
o ocorrem em canos de gua e moradias velhas, olarias, pela gua e pelo arroz, ocorre dor ssea generalizada com
cristais. Atualmente as maiores fontes ambientais de po- fraturas, associadas sndrome de Fanconi. O quadro his-
luio so a gasolina, a produo de ao e o processamen- tolgico de nefrite intersticial. Na maior parte das vezes
to de carvo de pedra. a disfuno tubular irreversvel mesmo quando o paci-
O diagnstico do excesso de exposio difcil, porque ente protegido contra novas exposies.
a concentrao sangunea reflete somente a exposio re- No h nenhum tratamento especfico para a toxicida-
cente. O diagnstico sugerido por aumento (> 0,6 mg) na de crnica pelo cdmio.
excreo urinria de 24 horas do metal aps duas doses de Ouro. Os sais de ouro, utilizados em reumatologia na
1 g do agente quelante EDTA dissdico (nesta dose o EDTA teraputica da artrite reumatide, podem produzir sndro-
no nefrotxico). O valor do teste maximizado quando me nefrtica. A prevalncia de proteinria, geralmente
comparado com nveis basais de excreo urinria. O tes- menor do que 3 g dirios, em pacientes tratados com ouro
te tambm pode ser usado em pacientes com insuficincia de 3%. A leso mais freqentemente encontrada glo-
renal: quando oligricos, recomenda-se um perodo de merulopatia membranosa, porm leses mnimas e dep-
coleta de vrios dias. A fluorescncia ao raio X, in vivo, sitos eltron-densos endoteliais e mesangiais tambm po-
alternativa no-invasiva para quantificar o chumbo nos dem ocorrer. Em anlises ultra-estruturais podemos encon-
ossos, especialmente nos pacientes com IRC. trar o metal em clulas tubulares. A interrupo de sua
A patognese da nefropatia pelo chumbo no est es- administrao leva ao desaparecimento da proteinria,
clarecida. O metal depositado preferencialmente no seg- geralmente no prazo de 6 a 12 meses.
mento S3 do tbulo proximal. Incluses nucleares dentro A patognese da nefropatia induzida pelo ouro des-
das clulas tubulares proximais so caracterstica da nefro- conhecida. Proteinria tubular, 2-microglobulinria e
patia por chumbo. Funcionalmente observam-se alteraes excreo de antgenos tubulares so comuns nos pacien-
da funo tubular proximal (principalmente em crianas), tes que recebem sais deste metal. Animais de experimen-
com defeito tubular isolado ou como sndrome de Fanco- tao expostos a sais de ouro por via parenteral desenvol-
ni. Estas alteraes so potencialmente reversveis, sendo vem NTI auto-imune e glomerulopatia por imunocomple-
incomum a evoluo para IRC em crianas. Em adultos a xos com anticorpos para antgeno de clulas tubulares e
nefropatia pelo chumbo caracterizada por nefrite inters- membrana basal tubular. A nefrotoxicidade por ouro est
ticial crnica, com fibrose intersticial, atrofia e nefroscle- fortemente associada aos antgenos de histocompatibili-
rose. H freqentemente gota recorrente e a maioria dos dade HLA-DR3 e HLA-B8, sugerindo ligao gentica
pacientes tem hiperuricemia e hipertenso. para a doena. interessante o fato de que a glomerulo-
patia membranosa idioptica tambm est associada ao Oxalato. As hiperoxalrias podem ser primrias ou se-
HLA-DR3. cundrias. A hiperoxalria primria consiste em enfermida-
DOENAS METABLICAS. Alteraes no metabolis- de autossmica recessiva de ocorrncia rara, caracterizada
mo do oxalato, urato, clcio, potssio e cistina so aponta- por deficincia das enzimas hepticas alanina, glioxilato
dos como causas de NTIC. aminotransferase e D-glicerato desidrogenase, acompanha-
Uratos. Embora a nefropatia aguda e a nefrolitase por das por superproduo de oxalato. O quadro clnico inclui
cido rico sejam complicaes conhecidas, muito pou- acmulos renais e sistmicos de oxalato, nefrocalcinose,
co provvel que hiperuricemia crnica leve ou moderada obstruo tubular e nefropatia tubulointersticial crnica. A
provoque insuficincia renal crnica. A funo renal ge- oxalose sistmica invariavelmente fatal. Na hiperoxalria
ralmente estvel em pacientes gotosos assintomticos, e a primria a IRC se desenvolve por volta dos 20 anos de ida-
ocorrncia de insuficincia renal nesta populao usual- de. A forma secundria ocorre em adultos e geralmente tra-
mente relacionada a algum fator complicante, como diabe- duz aumento da absoro de oxalato da dieta (m absoro
tes mellitus, hipertenso ou arteriosclerose. A principal le- de gorduras e resseco do intestino delgado) ou grande
so renal da hiperuricemia crnica o depsito de materi- ingesto de substncias que posteriormente so metaboli-
al amorfo de cristais de urato no interstcio renal. Estas zadas para oxalato (xilitol, etileno glicol, cido ascrbico).
leses desencadeiam reao de clulas gigantes. Pode ocor- A leso geralmente inicia-se no tbulo proximal, onde a
rer precipitao de cristais de cido rico no ducto coletor, substncia secretada, porm mais grave na medula, onde
com conseqente obstruo tubular, dilatao, atrofia e ocorre precipitao de oxalato de clcio. Nefrolitase recor-
fibrose intersticial. Em acompanhamentos prolongados, rente por clculos de oxalato de clcio tambm contribui
disfuno renal pode ser documentada apenas em homens para o desenvolvimento de NTIC, por causar obstruo.
que mantinham nveis sricos persistentemente elevados Hipercalcemia e Nefrocalcinose. A hipercalcemia per-
acima de 13 mg/dl e em mulheres com nveis sricos aci- sistente promove degenerao focal e necrose do epitlio
ma de 10 mg/dl. O tratamento com alopurinol em pacien- tubular, afetando primariamente a medula renal onde o
tes assintomticos com nveis sricos inferiores a estes clcio concentrado em um meio tubular cido. Os tbu-
bastante discutvel, pois a droga no incua. Ateno los acometidos se atrofiam e tornam-se obstrudos, com
especial deve ser dada aos pacientes com hipertenso, hi- conseqente dilatao. A subseqente calcificao e des-
peruricemia e disfuno renal que apresentam histria truio da membrana basal tubular resulta em reao in-
pregressa de exposio ao chumbo. filtrativa e proliferativa no interstcio adjacente. O depsi-
Cistinose. uma rara alterao autossmica recessiva to de clcio nas reas lesadas resulta em nefrocalcinose. A
caracterizada por acmulo excessivo de cistina em mlti- nefrocalcinose pode tambm ocorrer em situaes de nor-
plos rgos, incluindo o rim. A cistina acumula-se princi- mocalcemia e basicamente um fenmeno medular. Ne-
palmente dentro dos lisossomos devido a um defeito no frocalcinose cortical pode ocorrer, usualmente em associ-
transportador da cistina lisossomal. H vrios tipos de cis- ao com glomerulonefrites crnicas ou outras formas de
tinose, sendo o envolvimento renal mais grave na forma doena renal crnica, onde o produto clcio-fsforo encon-
infantil, com menor gravidade na forma intermediria tra-se continuamente elevado. O tratamento dirigido
(adolescente) e inexistente na forma adulta. As crianas so doena de base e normalizao do clcio srico.
normais ao nascimento e o diagnstico geralmente feito Depleo de Potssio. A hipopotassemia associada com
no primeiro ano de vida pela deteco de defeito tubular a depleo do potssio total corporal, seja por perdas gas-
proximal que precede a diminuio da filtrao glomeru- trintestinais ou renais, pode levar a alteraes histolgicas
lar e geralmente manifesta-se por sndrome de Fanconi, no rim, principalmente no tbulo proximal. Estas leses so
raquitismo e retardo de crescimento. A evoluo para a caracterizadas por vacuolizao, presena intracitoplasm-
IRCT inevitvel, ocorrendo nas primeiras dcadas de tica de grnulos PAS-positivos e cistos na medula renal. As
vida. O diagnstico feito pelo achado de depsitos de anormalidades desaparecem com a reposio de potssio.
cristais de cistina na crnea e pelo aumento do contedo H defeito na concentrao urinria, que provm em par-
de cistina nos leuccitos. A cistinose tratada pela reposi- te da resistncia ao ADH. Aumentos na sntese de trom-
o de fluidos, correo das alteraes eletrolticas e uso boxane podem explicar a diminuio do fluxo sanguneo
de cisteamina. A cisteamina atravessa a barreira dos lisos- renal. Demonstrou-se experimentalmente que a ativao
somos, liga-se cistena e este complexo deixa os lisosso- da via alternada do complemento pela amnia pode inici-
mos pelo sistema de transporte de aminocidos catini- ar e sustentar a resposta inflamatria e leso tubulointers-
cos. O transplante renal permite prolongar a sobrevida ticial. A progresso para IRC tem sido descrita em pacien-
dos pacientes. Ocorre comprometimento de outros r- tes com hipopotassemia sustentada.
gos, podendo haver disfuno heptica importante. DOENAS HEMATOPOITICAS. As principais en-
Aps o transplante a cistina reaparece no interstcio po- fermidades hematopoiticas associadas a NTIC so a ane-
rm no em clulas tubulares e no compromete a fun- mia falciforme, a discrasia de clulas plasmticas e as do-
o do enxerto. enas linfoproliferativas.
captulo 24 481
Anemia Falciforme. A leso mais comum na anemia ca sintomas clnicos significantes. As manifestaes linfo-
falciforme, porm pode ser encontrada tambm nos por- matosas envolvendo o rim incluem obstruo urinria e
tadores do trao falciforme, anemia falciforme com doen- complicaes resultantes da lise tumoral. A infiltrao do
a da hemoglobina C e talassemia. A hemoglobina S tende rim por clulas malignas ocorre basicamente no interstcio
a se polimerizar em ambiente com baixa saturao de oxi- e resulta em atrofia tubular com preservao do glomru-
gnio, pH cido e hipertnicos, como o encontrado na re- lo, mimetizando o quadro de NTIC. So mais comuns em
gio medular renal. Com isso, eventos oclusivos ocorrero doenas linfoproliferativas, especialmente em linfoma no-
nos vasos medulares levando NTIC, principalmente na Hodgkin e leucemias linfoblsticas. As leucemias podem
medula renal. Necrose de papila tambm relativamente provocar disfuno tubular proximal e manifestar-se por
comum na anemia falciforme. Os pacientes apresentam acidose tubular renal tipo II ou sndrome de Fanconi.
defeitos tubulares, particularmente deficincia de concen- Hemoglobinria Paroxstica Noturna. A hemoglobin-
trao urinria e acidose tubular renal do tipo IV. A evo- ria paroxstica noturna uma rara doena hemoltica na
luo para IRC rara, mas pode ser prevista pelo desen- qual a deficincia de duas protenas da membrana tornam
volvimento de proteinria e hipertenso refletindo glome- os eritrcitos sensveis lise mediada pelo complemento.
rulopatia concomitante. A hemlise intravascular leva a hemoglobinemia e hemo-
Discrasias de Clulas Plasmticas. A patognese do globinria, que em alguns casos pode provocar insuficin-
envolvimento renal na discrasia de clulas plasmticas tem cia renal aguda. Esses pacientes so suscetveis a desenvol-
origem variada. Insuficincia renal aguda e crnica so ver microtrombos e necrose de papila. A histologia mos-
comuns em pacientes com mieloma mltiplo e podem ser tra doena tubulointersticial, com quantidades variveis de
atribudas interao de mltiplos mecanismos, incluin- hemossiderina no tbulo proximal. Pode ocorrer evoluo
do nefropatia de cilindros (rim do mieloma), depleo para IRC.
de volume, hipercalcemia, nefrocalcinose e nefropatia por DOENAS IMUNOLGICAS. A NTIC ocorre em di-
cido rico. O acometimento renal ocorre em 50 a 70% dos versas doenas sistmicas, tais como lpus eritematoso
pacientes com mieloma mltiplo e pode apresentar-se an- sistmico, sndrome de Sjgren, amiloidose, crioglobuline-
tes mesmo das manifestaes extra-renais. mia, nefropatia por IgA e na sndrome de imunodeficin-
As complicaes renais do mieloma incluem insuficincia adquirida (AIDS). O mecanismo de leso intersticial no
cia renal aguda, defeitos tubulares tais como alterao da est claramente compreendido, embora existam evidnci-
acidificao ou sndrome de Fanconi, sndrome nefrtica as clnicas e experimentais de que o mecanismo imune-
secundria a amiloidose ou glomerulopatia de cadeia leve mediado. No lpus, na crioglobulinemia e na sndrome de
e insuficincia renal crnica progressiva pelo chamado Sjgren, encontram-se imunocomplexos consistindo em
rim do mieloma. A insuficincia renal aguda desenca- depsitos granulares constitudos por IgG e C3 deposita-
deada pela desidratao ou hipercalcemia. A amiloidose dos no interstcio, de significado desconhecido. No lpus
ocorre em 15% dos pacientes. O rim do mieloma ca- tambm tm sido encontrados depsitos de DNA na mem-
racterizado por cilindros intratubulares com obstruo e brana basal tubular, ao redor dos capilares peritubulares
atrofia tubular, fibrose e clulas gigantes multinucleadas. e no interstcio. A protena de Tamm-Horsfall pode estar
Nefrocalcinose pode estar presente. Os cilindros tipicamen- implicada em certas formas de NTI clnica. Anticorpos
te apresentam protena de Tamm-Horsfall e de cadeias le- contra essa protena tm sido encontrados no soro de pa-
ves. A disfuno renal origina-se na obstruo tubular e no cientes com refluxo vesicoureteral, pielonefrite e no inters-
efeito txico direto das protenas de Bence Jones. A toxici- tcio de pacientes com nefrite hereditria, hidronefrose e
dade da cadeia leve depende do tipo, do peso molecular, doena cstica medular. Em certas formas de doenas imu-
da carga filtrada e da carga eltrica. O diagnstico deve ser nolgicas tais como sndrome de Goodpasture, doena
suspeitado em pacientes com idade acima de 50 anos que tubulointersticial crnica, lpus eritematoso sistmico e
venham a apresentar disfuno renal e proteinria inex- rejeio de transplante, tm sido encontrados anticorpos
plicada. Outros achados sugestivos incluem hipercalcemia contra a membrana basal tubular. Encontramos infiltrado
e diminuio do anion gap. O diagnstico embasado no celular intersticial constitudo principalmente por clulas
encontro de cadeias leves na urina e no soro e confirma- T e, em menos de 20%, por clulas B. Este perfil celular
o do aumento de clulas plasmticas na medula ssea. sugere leso imunolgica mediada por clulas. Diversas
O tratamento deve ser dirigido contra a depleo de volu- evidncias clnicas e experimentais valorizam o papel do
me e a hipercalcemia, combinado com a quimioterapia e infiltrado celular na progresso da doena atravs de cito-
plasmafrese. A dilise est indicada para a insuficincia quinas, autacides e fatores de crescimento que iniciam e
renal, e um certo nmero de pacientes pode apresentar perpetuam a leso.
recuperao funcional. INFECES. O conceito clssico de que a pielonefrite
Doenas Linfoproliferativas. Embora o envolvimento crnica com alterao da funo renal ocorria em conse-
renal ocorra em 40 a 50% dos casos de leucemias e linfo- qncia de surtos de pielonefrite aguda, infecces urinri-
mas em anlise de material de autpsia, raramente provo- as recorrentes e bacteriria assintomtica carece atualmen-
te de subsdios relevantes. A NTIC encontrada nesses pa- mia ocorre em 10% a 20% dos pacientes, enquanto a hiper-
cientes (geralmente crianas ou adultos jovens), parece calciria ocorre em 60% deles. Esta anormalidade ocorre
muito mais relacionada a refluxo vesicoureteral ou a ou- em decorrncia de excesso de 1,25-diidroxivitamina D3
tras anomalias de desenvolvimento do trato urinrio. Cabe produzida por macrfagos ativados com localizao extra-
salientar que em mulheres com surtos de pielonefrite agu- renal. A hipercalcemia ou hipercalciria est associada a
da de repetio, embora no se detecte perda funcional, nefrocalcinose e nefrolitase, situaes que predispem a
leses cicatriciais corticais podem ser encontradas atravs doena intersticial crnica e insuficincia renal. O envol-
de tomografia computadorizada. vimento renal granulomatoso, a hipercalcemia e a hiper-
OBSTRUO E ANORMALIDADES DO DESEN- vitaminose D respondem muito bem ao tratamento com
VOLVIMENTO. A obstruo do trato urinrio causa re- corticosterides e freqentemente ocorre completa rever-
lativamente comum de doena tubulointersticial, principal- so da insuficincia renal. Fibrose intersticial residual, ne-
mente em adultos jovens devido a anormalidades anat- frocalcinose e clculos renais podem prejudicar a norma-
micas ou do desenvolvimento. Em pacientes mais velhos, lizao da funo renal aps o tratamento.
clculo, aumento prosttico e tumores plvicos e abdomi- NEFRITE DE RADIAO. A leso renal por radiao
nais so as causas mais comuns de uropatia obstrutiva. In- depende da dose total aplicada, do volume de rim irradi-
filtrado celular mononuclear ocorre em obstruo do traado e da dose por sesso de aplicao. Estima-se como uma
to urinrio superior, e nos casos mais prolongados pode dose tolervel 2.000 a 2.500 rads administrados por 3 a 5
sobrevir fibrose, atrofia e dilatao tubular. O fluxo san- semanas em todo o rim. Os rins de pacientes jovens so
guneo renal inicialmente aumenta, porm diminui com a mais suscetveis a leses. As complicaes da radiao in-
manuteno da obstruo, bem como a filtrao glomeru- cluem desenvolvimento de insuficincia renal progressi-
lar. Os mecanismos responsveis pelas alteraes histol- va, proteinria, perda de sdio com contrao de volume,
gicas incluem leso por aumento da presso tubular, isque- anemia e hipertenso. Aps um ano da radiao os rins
mia, substncias humorais liberadas pelas clulas infiltran- podem estar contrados. Podem ocorrer hipertenso isola-
tes e possivelmente extravasamento da protena de Tamm- da e proteinria. A leso inicial endotelial e caracteriza-
Horsfall para o interstcio. O paciente apresenta-se clini- se por edema. O endotlio lesado permite a aderncia e a
camente com acidose tubular renal do tipo IV e diminui- agregao plaquetrias, que liberam substncias inflama-
o da capacidade de concentrao urinria devido re- trias, mitognicas. Conseqente obstruo vascular de-
sistncia ao do ADH. O diagnstico de uropatia obs- senvolve-se atrofia tubular. Estas alteraes estimulam a
trutiva pode ser confirmado pela presena de resduo ve- produo de renina, que exacerba a hipertenso com con-
sical aumentado, constatado por cateterizao vesical ou seqente agravamento da leso endotelial. No glomrulo
ultra-som ou pela presena de hidronefrose ao exame to- h proliferao mesangial e mesangilise. Alteraes tubu-
mogrfico ou ultra-sonografia. Pode ocorrer recuperao lares e intersticiais so geralmente seqelas a longo prazo.
funcional aps a remoo da obstruo. O refluxo vesicou- A nefrite de radiao progride lentamente para insuficin-
reteral est associado a nefropatia tubulointersticial e pode cia renal crnica terminal. A incidncia desta complicao
evoluir para insuficincia renal crnica mesmo aps a sua tem diminudo em decorrncia de melhora no equipamen-
correo cirrgica. Nas fases avanadas pode apresentar to utilizado, fracionamento da dose de radiao e proteo
como complicao esclerose glomerular focal, proteinria renal por bloqueio durante a aplicao.
de nvel nefrtico e hipertenso sistmica.
Outras Causas
NEFROPATIA ENDMICA DOS BLCS. uma
doena endmica, restrita geograficamente s proximida-
Gerais
des do Rio Danbio, principalmente na Bulgria, Iugosl-
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Captulo
Infeco do Trato Urinrio
25 Reinaldo Martinelli e Heonir Rocha
ASPECTOS GERAIS COMPLICAES DAS INFECES DO TRATO URINRIO

BACTERIRIA SIGNIFICANTE: PROBLEMAS DE Complicaes imediatas
NOMENCLATURA EM INFECO DO TRATO URINRIO Complicaes supurativas
DIAGNSTICO Necrose de papilas renais
Manifestaes clnicas Bacteremia
Exames complementares Complicaes tardias
Estudos de imagem do aparelho urinrio; outros Atrofia do parnquima renal e insuficincia renal crnica
procedimentos diagnsticos Hipertenso arterial
Testes de localizao da infeco urinria Litase urinria
PATOGNESE Complicaes na gravidez
Agentes etiolgicos das ITU Aumento da mortalidade
Fatores de virulncia TRATAMENTO DAS INFECES DO TRATO URINRIO
Vias de infeco Padres de resposta ao tratamento
Mecanismos de defesa do trato urinrio e conseqncias Esquemas teraputicos propostos
da infeco renal Dose nica versus dose convencional
MECANISMOS DE AGRESSO RENAL Quimioprofilaxia prolongada
SITUAES CLNICAS ESPECIAIS Situaes teraputicas especiais
Infeces recorrentes do trato urinrio Dificuldades para erradicao da bacteriria
tncia deste tipo de infeco e justificam a merecida aten-

ASPECTOS GERAIS o que tm recebido:
Diz-se que existe infeco do trato urinrio (ITU) quan- 1) cerca de 5% de pacientes ambulatoriais vistos em hos-
do, alm de colonizao, microrganismos ali sediados se pital geral apresentam infeco do trato urinrio;
multiplicam produzindo ou no manifestaes clnicas. 2) as infeces do trato urinrio, atualmente, representam
Este conceito engloba no apenas o resultado imediato de o tipo mais comum de infeco hospitalar;
uma infeco, mas tambm as suas conseqncias, no 3) aproximadamente 30% a 40% das bacteremias por ba-
estando includas sob esta designao as infeces sexual- cilos Gram-negativos se originam de infeces do trato
mente transmissveis que afetam a uretra e a prstata, as- urinrio;
sim como a tuberculose do aparelho urinrio. 4) infeco do trato urinrio pode acelerar a destruio do
As infeces do trato urinrio so de elevada prevaln- rim no curso de nefropatia obstrutiva, constituindo-se
cia na prtica mdica. Alguns fatos demonstram a impor- numa causa significante de estadio final de doena renal;
captulo 25 491
5) cerca de 20% dos tratamentos com antibacterianos num que justificam um nmero menor, na vigncia da infec-
hospital geral so direcionados ao problema de infec- o:
o urinria;
1) uso de antibacterianos no perodo da urocultura, ou at
6) as infeces do trato urinrio so mais comuns na mu-
3 a 4 dias antes da urocultura;
lher grvida e podem causar aumento de abortamento,
2) presena de bactrias com menor poder de replicao
prematuridade e baixo peso;
(Gram-positivos, por exemplo);
7) infeco do trato urinrio causa inconteste de litog- 3) hiperidratao do doente e colheita de amostra de uri-
nese do trato urinrio, com suas conseqncias. De ou- na pouco tempo depois de uma mico (menos de uma
tra parte, urolitase fator predisponente de grande
hora da ltima amostra);
importncia para as infeces urinrias;
4) contaminao da urina com detergente utilizado na lim-
8) a associao de pielonefrite necrose da papila renal no
peza da vagina e regio periuretral.
diabtico fato conhecido de h muitos anos. Nestes ca-
sos, existe agravamento do processo e a letalidade sig- Em situaes de uretrite bacteriana inespecfica, uma
nificante; condio diagnosticada mais comumente na mulher (cor-
9) em idosos, tem-se sugerido um aumento de mortalida- respondendo a casos da chamada sndrome uretral), o
de em grupo bacteririco, quando comparado a outro nmero de bactrias na urina se situa geralmente entre 102
no-bacteririco, no se sabendo ainda como correlaci- e 104 por ml. Estes doentes curam com o tratamento anti-
onar estes achados. bacteriano adequado, dirigido para estas bactrias, geral-
mente enterobactrias. Fala-se, freqentemente, em infec-
Todos estes dados, j documentados na literatura, atestam
o do trato urinrio sintomtica ou assintomtica, na depen-
a importncia nosolgica deste tipo de infeco, que deve ser
dncia da existncia de sintomas e sinais clnicos acompa-
bem conhecida pelo mdico em geral, pela sua alta prevaln- nhando o diagnstico bacteriolgico; aguda ou recorrente,
cia, e pela morbidade e mortalidade que pode trazer. quando se est diante de um caso sintomtico inicial (agu-
A epidemiologia das infeces urinrias bem conhe-
da) ou de outro com surtos repetidos (mais de trs surtos
cida: ocorre em, aproximadamente, 1% dos recm-nasci-
no intervalo de um ano) e inequivocamente diagnostica-
dos, sendo mais freqente, nessa fase, no sexo masculino
do de infeco (recorrente); infeco alta, quando os rins
que no feminino. Aps essa fase a infeco urinria mais
esto envolvidos (pielonefrite), e infeco baixa, quando ela
freqente no sexo feminino, aumentando a incidncia a
se atm bexiga; infeco complicada, quando existe fator
cada dcada, com acentuaes ao incio da atividade sexual obstrutivo (orgnico ou funcional) no trato urinrio, e no
e durante a gestao, at alcanar 10% a 15% aos 60-70 anos complicada, quando o trato urinrio se apresenta normal
de idade. Tambm a bacteriria assintomtica mais fre-
avaliao clnica rotineira. importante que se tenha em
qente no sexo feminino, embora aps os 60-65 anos haja
mente no apenas o significado destes termos, mas, e so-
aumento da prevalncia no sexo masculino. Alis, infec-
bretudo, a interao que existe entre eles, o que s vezes
o urinria e bacteriria assintomtica so infreqentes
no sexo masculino, na ausncia de fatores obstrutivos ou
de instrumentaes do trato urinrio.
AGUDA
RECORRENTE
BACTERIRIA SIGNIFICANTE:
PROBLEMAS DE SINTOMTICA
ASSINTOMTICA COMPLICADA
NO COMPLICADA
NOMENCLATURA EM INFECO
DO TRATO URINRIO
J clssico aceitar-se 105 microrganismos/ml de uri-
na como indicativo de infeco do trato urinrio. De fato, INFECO
DO TRATO
a existncia deste nmero de bactrias, quando a urina URINRIO
no foi contaminada na sua colheita, indica multiplicao
bacteriana ao nvel do trato urinrio. Fala-se, neste caso,
de existncia de bacteriria significante. A adoo inflex-
vel de um limite rgido no nmero de bactrias na urina
ALTA
para indicar a ausncia ou no de infeco aspecto ques- BAIXA
tionvel, que deve ser interpretado levando em conta uma
srie de possveis variveis em cada caso. Existem situa- Fig. 25.1 Interao das diversas formas clnicas de infeco do
es que diminuem o nmero de bactrias na urina ou trato urinrio.
492 Infeco do Trato Urinrio
dificulta a caracterizao mais definitiva do tipo de infec- a criana exibe sinais como dor abdominal, aumento da
o apresentada pelo doente. A Fig. 25.1 mostra a comple- freqncia de mices porm com pequeno volume urin-
xa interao destas diversas formas de infeco do trato rio (polaciria) e mal-estar ao urinar, ou disria. Nesta fase,
urinrio. as infeces urinrias so bem mais freqentes em meni-
nas. As infeces baixas do trato urinrio revelam, freqen-
temente, disria, aumento da freqncia de mices, dor
Pontos-chave: ou mal-estar suprapbico, urgncia miccional; s vezes,
ITU uma das infeces mais comuns na ocorre dor forte e aguda no final da mico. A urina do
prtica, ocorrendo mais freqentemente no doente se mostra habitualmente turva, s vezes com fila-
sexo feminino que no masculino mentos, e pode ocorrer hematria terminal. Sem razo cla-
ra, poucos doentes (geralmente do sexo feminino) eviden-
ITU est associada a elevada morbidade e
ciam hematria franca transitria, habitualmente com sin-
mortalidade em gestantes, pacientes com tomas e sinais sugestivos de infeco urinria baixa. Nos
processos obstrutivos do trato urinrio, casos de infeco aguda do trato urinrio alto, o doente
crianas e em idosos manifesta dor lombar uni- ou bilateral (sensao de peso,
ITU no complicada, embora associada a dor presso ou movimentao, s vezes dor inspira-
considervel morbidade, na maioria das o profunda), acompanhada geralmente de febre eleva-
vezes no causa leso renal da (at 39-40C) com calafrios. Esta dor exacerbada
punho-percusso da regio lombar (sinal de Giordano).
Vale assinalar que em pacientes idosos, s vezes, mes-
mo frente a infeces agudas graves, inexistem febre e dor
DIAGNSTICO lombar; por outro lado, a freqncia de bacteriria assin-
tomtica neste grupo etrio relativamente elevada. Tam-
O diagnstico de infeco do trato urinrio exige a con-
bm, vale assinalar que muitos doentes com infeco alta
jugao de dados clnicos e laboratoriais. Existem formas
do trato urinrio tm, concomitante ou precedente ao sur-
clnicas oligossintomticas ou assintomticas que s tero
to, manifestaes de disria, aumento da freqncia das
o diagnstico se suspeitadas clinicamente em funo da
mices, dor ou sensao de peso suprapbico; outros,
existncia de uma associao entre o que o doente apresen-
entretanto, nada evidenciam referente ao trato urinrio
ta e uma alta prevalncia de ITU. Em recm-nascidos e cri-
baixo.
anas at 2-3 anos de idade, as manifestaes clnicas atri-
Em doentes hospitalizados, com outras doenas graves
buveis ao episdio de infeco do trato urinrio pouco ou
associadas, alguns deles cateterizados, pode ocorrer sria
nada tm a ver com o aparelho urinrio. Alm disso, sin-
infeco do trato urinrio e o diagnstico no ser feito.
tomatologia que sugere infeco urinria pode ocorrer na
que os sintomas e sinais podem estar camuflados pela
dependncia de inmeros outros fatores, principalmente
importncia da doena bsica, e, nestes casos, mesmo com
na mulher, tais como colpites, vaginites, uretrites, herpes
mltiplos abscessos de rins, eles no demonstram febre
smplex vaginal, entre outros. Em contrapartida, pode ha-
elevada e, muitas vezes, no tm condies de se queixar.
ver infeco urinria sem piria associada, particularmente
A suspeita deve ser feita atravs de valorizao da protei-
em crianas. O mais comum, entretanto, o encontro de
nria (no-nefrtica), piria e hematria microscpica no
piria (mais freqente em mulheres) sem infeco do tra-
explicadas pela doena bsica do paciente.
to urinrio. Isto indica que devemos avaliar criteriosamente
sintomas e sinais apresentados pelos doentes e ter o resul-
tado de uma urocultura quantitativa, para firmarmos o Pontos-chave:
diagnstico definitivo de infeco do trato urinrio.
Na maioria das vezes a ITU se manifesta
por disria, aumento da freqncia das
Manifestaes Clnicas mices, dor ou mal-estar suprapbico,
importante destacar que no recm-nascido e na crian-
urgncia miccional, sem febre
a no primeiro ano de vida, estas infeces se manifestam Ainda que, muitas vezes, as manifestaes
por sinais e sintomas inespecficos para o trato urinrio, tais clnicas e o sedimento urinrio sejam
como perda de apetite, febre, vmitos e/ou diarria, irri- sugestivos, o diagnstico de ITU feito pela
tabilidade, insnia, perda inexplicada de peso, palidez. s urocultura
vezes, a me observa alterao no ritmo urinrio (freqn- E. coli e outras enterobactrias so os
cia maior de mices ou reteno urinria) ou no aspecto microrganismos que mais freqentemente
da urina, que se torna mais turva, com odor forte ou causam ITU
diferente. Aps um ano de idade, com mais freqncia,
captulo 25 493
Existe um grupo grande de doentes que, apesar da exis- lizado o teste do nitrito, que se baseia na converso do
tncia de infeco do trato urinrio, no apresentam quei- nitrato diettico em nitrito pela enzima nitrato redutase,
xas, ou apenas, quando inquiridos, referem-se a leve dis- produzida pelas enterobactericeas e algumas bactrias
ria, polaciria e/ou noctria. Estes casos oligossintomti- Gram-negativas. Embora de alta especificidade, o resul-
cos, assim como os casos assintomticos, so mais comuns tado negativo no exclui a presena de infeco por serem
em idosos, embora situao semelhante possa ocorrer em necessrias 4 a 6 horas para a bactria converter nitrato em
crianas e mulheres jovens, mesmo na presena de obstru- nitrito, na urina intravesical, alm de no detectar infeces
o anatmica ou funcional do trato urinrio. por Pseudomonas, estafilococos e enterococos. So, ainda,
empregados testes que detectam a presena de piria,
como o teste para identificao da esterase leucocitria;
Exames Complementares deve ser lembrado que ausncia de piria ocorre em um
O exame sumrio de urina muito importante para a sus- nmero razovel de pacientes com infeco urinria e pi-
peita diagnstica de uma infeco do trato urinrio. A uri- ria pode estar relacionada a outros processos inflamat-
na deve ser colhida aps cuidadosa limpeza da regio peri- rios ou a contaminao por fluxo vaginal.
neal, e, de preferncia, deve ser examinado nestes casos o Um importante exame, pela simplicidade e pelo nvel
jato mdio urinrio. A presena de piria ( 8 leuccitos por da informao que d, a colorao pelo Gram da urina
campo de grande aumento na mulher, e 5 leuccitos nos no centrifugada. Nestes casos, a visualizao de bactri-
homens) sugere inflamao em algum ponto do trato uri- as corresponde a elevado nmero de bactrias por ml de
nrio. Muito mais precisa e significante a contagem de leu- urina (a visualizao de 1 ou mais bactrias em campo de
ccitos por ml de urina. Acima de 8.000 leuccitos por ml aumento 1.000 [imerso] em amostra no centrifugada
de urina no centrifugada considera-se anormal. Este o de urina ou > 5 bactrias em amostra centrifugada corres-
mtodo preferencial para definio de piria. No esquecer ponde a nmero igual ou superior a 105 unidades forma-
que, apesar dos cuidados, o fluxo vaginal de mulheres pode doras de colnias/ml), indicando a existncia de infeco
contaminar a urina colhida e resultar disso alguma piria; (Quadro 25.1). Alm disso, informa se se trata de coco ou
no homem, inflamao uretral tambm uma causa comum bastonete, Gram-negativo ou positivo. Este um exame
de piria, sem bacteriria associada. No nos devemos es- pouco realizado na prtica, que poder ser de grande aju-
quecer de que piria tem sido relatada em cerca de 20% de da mesmo em locais que no disponham de meios para a
pacientes sem haver infeco urinria; de outra parte, infec- realizao de uma urocultura. Urocultura quantitativa o
o urinria tem sido comprovada em, aproximadamente, exame mais importante para o diagnstico de uma infec-
30% de casos, sem haver piria concomitante, sendo esta o urinria porque no apenas indica a ocorrncia de
ltima situao mais encontradia em crianas. O encontro multiplicao bacteriana no trato urinrio, mas permite o
de cilindros leucocitrios, presentes em aproximadamente isolamento do agente causal e o estudo de sua sensibilida-
60% dos pacientes com infeco do parnquima renal, ines- de frente aos antibacterianos. Habitualmente considera-se
pecfico, pois indica a presena de inflamao intraparen- positiva a presena de nmero igual ou superior a 100.000
quimatosa e est presente em doenas tbulo-intersticiais e, bactrias ou unidades formadoras de colnias por milili-
tambm, glomerulares. tro (105 ufc/ml) de urina. lgico que um limite to de-
Hematria freqente, ocorrendo em cerca da meta- marcado para uma condio heterognea, e com uma
de dos casos de infeces do trato urinrio, e pode ser at multiplicidade de variveis, pode gerar distores, se este
macroscpica. Habitualmente apenas microscpica, e exame no for interpretado no contexto de cada caso. A
desaparece com o tratamento. A sua persistncia requer grande maioria de doentes com infeco do trato urinrio,
investigao urolgica com o objetivo de afastar outras de fato, evidencia 105 ufc/ml. Entretanto, aceita-se como
causas de hematria. positiva a urocultura com 102 ufc/ml em mulheres com
So tambm utilizados testes qumicos que visam diag- disria, freqncia miccional aumentada, desconforto su-
nosticar a presena de bacteriria significante. O mais uti- prapbico e piria (sndrome uretral aguda) ou 104
Quadro 25.1 Correlao entre a visualizao direta de bactrias na urina e bacteriria quantitativa
Mtodo de Preparao Correlao* Referncia
1. Urina no centrifugada 10 /ml

6
KUNIN, C.M. New Eng. J. Med., 266:589-590, 1961.
2. Urina no centrifugada, corada (imerso) 105/ml KASS, E.H. Tran. Ass. Amer. Physicians, 69:56-64, 1956.
3. Sedimento, no corado 105/ml KUNIN, C.M. New Eng. J. Med., 266:589-590, 1961.
4. Sedimento corado (imerso) 104/ml SANFORD, J.P. et al. Amer. J. Med., 20:88-93, 1956.
*Visualizao de uma ou mais bactrias ao microscpio.

ufc/ml em pacientes com sintomatologia sugestiva de pi- sua realizao, um mtodo prtico e til e de uso cada
elonefrite (febre, calafrios, dor lombar, com ou sem sinto- vez maior. Alm de permitir verificar o tamanho, a forma
matologia baixa). No perodo ps-tratamento ou durante e o contorno dos rins, indica a existncia de fatores obstru-
o uso de antibacterianos, quando o germe um Gram-po- tivos ao longo do aparelho urinrio, assim como a presen-
sitivo (Staphylococcus sp. ou Streptococcus sp.) ou Candida a de abscesso perinefrtico ou intra-renal.
sp., em urina colhida duas horas ou menos aps a mico A urografia excretora continua um importante exame
anterior, em urina com baixo pH, quando a urina do jato para nos dar a imagem mais integrada das diversas partes
mdio na mulher carreia sabo ou anti-sptico da limpeza do trato urinrio (v. Cap. 17). No apenas mostra bem o
prvia ou em pacientes do sexo masculino, tambm pode tamanho dos rins, a existncia de cicatrizes, a presena de
haver 105 ufc/ml na presena de infeco urinria. obstrues intra- e extra-renais do fluxo de urina no siste-
Na urina obtida atravs de cateterismo vesical (uma ocor- ma coletor, como um mtodo que permite a anlise da
rncia excepcional, reservada apenas a doentes com impos- concomitncia de uma cicatriz cortical contgua a dilata-
sibilidade de controle voluntrio da mico), a interpreta- o e deformidade do conjunto pielocalicial adjacente,
o dos resultados semelhante urina do jato mdio, em- nico aspecto considerado patognomnico de pielonefri-
bora se tenha sugerido considerar positiva a urocultura com te. A tomografia computadorizada (TC) (v. Cap. 17), en-
mais de 50.000 ufc/ml em crianas sintomticas. Nos casos tretanto, tem substitudo a urografia excretora na avalia-
de puno suprapbica, realizada mais freqentemente em o da infeco urinria. Alm da opo de poder ser usa-
crianas quando se tem dvida na interpretao de urina da com ou sem contraste radiolgico, identifica anormali-
recolhida pelas tcnicas usuais, a presena de mais de 1 bac- dades anatmicas, gerais ou focais, processos obstrutivos,
tria por mililitro de urina sugere infeco urinria. presena de abscesso perinefrtico e de alteraes intra-
Estima-se que 5 a 10% de urinas colhidas pela tcnica abdominais e retroperitoneais. Adicionalmente, comple-
do jato mdio estejam contaminadas, evidenciando, geral- menta e aprofunda dados suspeitos e no bem caracteri-
mente, flora mista, incluindo patgenos no habituais do zados em sua extenso pela ultra-sonografia.
trato urinrio. Esta cifra bem mais elevada e pode ofere- A cistouretrografia revela alteraes obstrutivas do an-
cer maiores dificuldades de interpretao quando se utili- dar inferior e mdio do trato urinrio. Em crianas, mais
za o coletor plstico em crianas (20-30%). Nestes casos usada pela maior prevalncia de anomalias congnitas
existe a necessidade de mais rigor e repetio mais freqen- diagnosticadas nesta fase, particularmente quando existe
te de exames. infeco recorrente do trato urinrio. o mtodo ainda
Nos casos de doentes assintomticos, sugere-se que a mais usado para a deteco e, em parte, caracterizao da
urocultura positiva seja repetida para confirmao diag- intensidade do refluxo vsico-ureteral. Deve ser feito em
nstica. Urocultura deve ser sempre feita, quando existam con- toda criana com infeco urinria recorrente.
dies. Mesmo quando se deseja iniciar o tratamento ime- A utilizao de radioistopos (v. Cap. 20) permite visu-
diato, emprico, frente a sintomatologia altamente incmo- alizar mais claramente a dinmica dos rins, a forma e a
da para os doentes, possvel recolher-se a urina em fras- existncia de cicatrizes, assim como aspectos da sua funci-
co estril e colocar-se na geladeira, at que seja processada onalidade. No permite o diagnstico seguro de infeco
horas depois, antes de se iniciar o antibacteriano. A per- do trato urinrio, mas ajuda muito na avaliao e acompa-
manncia da urina na geladeira por at 24 horas no alte- nhamento de suas conseqncias. Os radioistopos tm
ra significantemente o resultado de uma urocultura. sido utilizados para seguimento de casos com cicatrizes
Mais recentemente, vm-se utilizando mtodos semi- resultantes de refluxo e permitem uma idia da funo de
automatizados e que no envolvem a cultura da urina, que rins com processos obstrutivos, a exemplo das estenoses
utilizam a bioluminescncia, turbidimetria, fotometria, de juno pielo-ureteral. Tm sido tambm utilizados no
microcalimetria, impedncia eltrica, entre outros. Embo- estudo do refluxo vsico-ureteral.
ra permitam o diagnstico de infeco do trato urinrio Embora ainda exista alguma discusso sobre quando e
mais rapidamente que a urocultura, a especificidade e a qual mtodo de imagem deva ser utilizado na avaliao do
sensibilidade dos diversos mtodos so variveis, sem paciente com infeco do trato urinrio, algumas indica-
identificar o agente causal. es esto definidas:
1) crianas do sexo masculino com infeco urinria ou
Estudo de Imagens do Aparelho Urinrio; crianas do sexo feminino com infeco recorrente ou
Outros Procedimentos Diagnsticos complicada;
2) acompanhamento de crianas com cicatrizes renais;
Estes estudos so de grande importncia na deteco de 3) pacientes do sexo masculino;
fatores predisponentes e conseqncias de uma infeco 4) pacientes com suspeita de obstruo ou com resposta
do trato urinrio. lenta ou ausente ao tratamento adequado;
A ultra-sonografia, pela simplicidade e inocuidade de 5) mulheres com pielonefrite aguda.
captulo 25 495
A uretrocistoscopia reservada para casos de infeco

Quadro 25.2 Mtodos para deteco de
recorrente do trato urinrio, ou naqueles com hematria
envolvimento renal em casos de ITU
freqente inexplicada. Tambm, quando se suspeita da
existncia de vlvulas, divertculos, ulceraes ou patolo- 1. Cateterismo ureteral.
gias outras que possam estar simulando as manifestaes 2. Anticorpos contra antgenos O da bactria
das infeces urinrias. Aplica-se mais situao de dvi- infectante.
3. Lavagem da bexiga e colheita posterior de amostras
da diagnstica, quando se presume a existncia de leso
repetidas.
predisponente, ou quando se imagina que as manifestaes 4. Determinao de anticorpos recobrindo bactrias.
de infeco urinria baixa decorrem de outra patologia que 5. Protena C reativa.
no infeco do trato urinrio. 6. Determinao dos nveis sricos e urinrios da Il-6.
A bipsia renal (v. Cap. 16) no mtodo de utilidade 7. Determinao de enzimas urinrias.
8. Presena de beta2-microglobulina.
para o diagnstico de pielonefrite. A doena focal, e a 9. Anticorpos (IgG e IgA) contra a protena de Tamm-
probabilidade de se retirar fragmento que no permita Horsfall.
diagnstico de 30-40%. Alm do mais, as alteraes his- 10. Anticorpos contra lpide A.
tolgicas verificadas num fragmento de tecido renal so
geralmente inespecficas.
de protena C reativa; tambm, tem mais possibilidade de

Pontos-chave: lesar clulas tubulares renais (desde que a inflamao tem
No recm-nascido e nas crianas nos importante componente intersticial), podendo liberar, na
primeiros anos de vida, as manifestaes urina, enzimas intracelulares mltiplas (LDH, -glucuro-
nidase, N-acetil--D-glucosaminidase, leucino aminopep-
clnicas de ITU so inespecficas,
tidase, para citar algumas), assim como protenas tubula-
requerendo alto ndice de suspeita clnica res (beta2-microglobulina). De outra parte, oferece um
para o seu diagnstico ambiente para que bactrias presentes no processo infla-
Todas as crianas do sexo masculino e as matrio se recubram com anticorpos especficos, localmen-
crianas do sexo feminino com ITU te fabricados ao nvel do parnquima renal. Deste modo,
recorrente ou complicada devem ter o trato bactrias provenientes do tecido renal seriam eliminadas
urinrio avaliado por imagem na urina recobertas de anticorpos aderidos sua superf-
ITU est associada a cicatrizes renais cie, em contraposio s bactrias provenientes da bexiga,
sobretudo em crianas menores de 5 anos que sairiam sem estarem recobertas de imunoglobulinas.
Deste modo, um teste de imunofluorescncia indireta po-
O retardo no incio do tratamento da ITU
deria diferenar bactrias recobertas ou no de anticorpos
pode associar-se a importantes leses do
na urina, servindo para diferenar uma infeco alta (imu-
parnquima renal nofluorescncia positiva) ou uma infeco baixa (imuno-
fluorescncia negativa). Este mtodo ganhou muita popu-
laridade pela relativa simplicidade de realizao. No ofe-
Testes de Localizao de uma rece bons resultados em crianas; no se aplica fase inici-
Infeco Urinria al de uma infeco urinria aguda; casos de prostatite, e
tambm ocasionalmente de cistite, podem resultar em bac-
Na prtica clnica, a idia de localizao de uma infec- trias recobertas de anticorpos. Tudo isso serviu para di-
o urinria dada pela sintomatologia e pelo tipo de do- minuir a adoo deste mtodo, de modo mais amplo, na
ente que se observa. A ocorrncia isolada de manifestaes prtica mdica. A inflamao tissular renal determina res-
urinrias baixas (disria, polaciria, urgncia miccional, posta de anticorpos mais significante contra as bactrias
peso ou dor suprapbica no final da mico), sem febre e/ que infectam o doente, demonstrvel atravs de tcnicas
ou dor lombar, sugere uma localizao baixa da infeco; sorolgicas (hemaglutinao); alm disso, anticorpos con-
se ocorre febre e dor lombar agravada pela punho-percus- tra a protena de Tamm-Horsfall indicariam a ocorrncia
so, pensa-se em infeco alta do trato urinrio. natural de inflamao intersticial de rins, com penetrao desta
que este exerccio clnico, lgico e utilizvel, no seja to protena na corrente sangunea. Mais recentemente se tem
preciso. E muitos outros mtodos complementares tm proposto a determinao dos nveis sricos e urinrios da
sido utilizados (Quadro 25.2). Em geral eles se baseiam nos interleucina-6 com o marcador no apenas de infeco agu-
seguintes fatos: uma inflamao do tecido renal, mais que da do parnquima renal, mas, tambm, como ndice de
a inflamao da superfcie da bexiga, tem maiores possi- gravidade da infeco.
bilidades de determinar um aumento de protenas da fase O estudo convencional de imagens do trato urinrio
reativa aguda de uma inflamao, explicando a elevao (urografia excretora) j foi abandonado como mtodo de
localizao da infeco, sendo substitudo pela cintilogra- evidenciar que elas colonizam o intestino inicialmente e,
fia com glio e, preferentemente, por DMSA (v. Cap. 20). depois, a regio perineal e o trato urinrio dos indivduos
O percentual de falso-negativo e falso-positivo, entretan- que se infectam. As cepas de E. coli mais freqentes em
to, tem limitado o uso desses testes. infeces urinrias, e tambm encontradas nas fezes des-
Todos estes testes para localizar infeco do trato uri- tes doentes, pertencem aos serotipos: 01, 04, 06, 08 e 075.
nrio tm sido utilizados por vrios grupos de estudiosos,
mas oferecem considervel nmero de resultados falso-
positivos quando comparados com mtodos mais diretos
Fatores de Virulncia
de localizao. O cateterismo ureteral diferencial, com re- possvel que a E. coli patognica para o trato urinrio
tirada de urina de cada um dos ureteres e a lavagem da se origine de, apenas, poucos clones, sendo portanto dis-
bexiga, com colheitas repetidas de amostras em perodos tinta das cepas encontradas comumente nas fezes.
subseqentes, so os mtodos considerados mais precisos. So apontados alguns marcadores de uropatogenicida-
A presena de nmero crescente de bactrias na urina pro- de que caracterizam as cepas de E. coli:
veniente de um dos ureteres, ou na urina da bexiga depois
da lavagem esterilizadora inicial, indicaria uma infeco a) resistncia ao soro sanguneo;
alta, e, no caso de cateterismo diferencial de ureteres, qual b) produo de hemolisinas;
o rim infectado naquele momento. No esqueamos que c) existncia de determinados antgenos O e K;
estes so mtodos cruentos e, o mais das vezes, desneces- d) expresso de adesinas ou fmbrias tipo I (manose-sen-
srios para a conduo de um caso clnico. Ainda so m- svel) e tipo II ou fmbria P (manose-resistentes);
todos para serem utilizados em situaes especiais. e) produo de aerobactin.
Existem sugestes indicando que a presena de determi-
nados antgenos O e K habilitam a E. coli a produzir mais fre-
PATOGNESE qentemente pielonefrite.
possvel que a produo de hemolisinas e a de certas
Para o entendimento pleno do problema da infeco do fmbrias seja carreada no cromossomo; enquanto isso, re-
trato urinrio, essencial que se conheam a origem e os me- sistncia ao soro e produo de antgeno K1 so mediadas
canismos de agresso dos agentes etiolgicos, o modo como por plasmdeos.
eles invadem o trato urinrio do hospedeiro e, sobretudo, Cepas de E. coli sem estas caractersticas de virulncia
como o hospedeiro reage penetrao e manuteno des- so as que geralmente provocam cistite e bacteriria assin-
tes agentes infectantes. Somente assim poderemos entender tomtica. Todas as cepas que infectam o trato urinrio pro-
melhor aspectos profilticos, a histria natural do processo, vavelmente possuem a fmbria tipo I, que permite coloni-
as recorrncias e as perspectivas teraputicas. zao do perneo e bexiga. A fmbria tipo II, entretanto, est
mais relacionada a infeco do parnquima renal e se cons-
titui no mais importante fator de virulncia bacteriana.
Agentes Etiolgicos das ITU A maioria das bactrias causadoras de infeco do tra-
to urinrio tem a capacidade de aderir a clulas do epit-
A E. coli e outras enterobactrias (Quadro 25.3) continu-
lio urinrio ou uromucide. Este fenmeno est associa-
am sendo os agentes infectantes mais comuns do trato uri-
do existncia de fmbrias, que so filamentos proticos
nrio. Em pacientes ambulatoriais com infeces agudas,
observados na superfcie de bactrias Gram-negativas. Os
mais de 80% das vezes E. coli a bactria isolada, sendo
receptores para estas fmbrias so glicoprotenas ou glico-
menos freqente em pacientes hospitalizados.
esfingolpides. As glicoprotenas, que servem de recept-
As cepas de E. coli que produzem infeco urinria pro-
culos para fmbrias tipo I, so encontradas na protena de
vm das fezes. A serotipagem 0 destas bactrias permitiu
Tamm-Horsfall, ou nos glucosaminoglicanos que recobrem
a superfcie da bexiga; os glicoesfingolpides servem de
receptores para as fmbrias tipo II ou P. Como os glicosa-
Quadro 25.3 Bactrias mais freqentemente minoglicanos recobrem as clulas da bexiga e se renovam
isoladas em pacientes com infeco do trato continuamente, e a protena de Tamm-Horsfall se encon-
urinrio.* tra livre na urina da bexiga, a fixao de bactrias a estes
elementos que so excretados na urina serve como meca-
E. coli
Klebsiella sp. nismo de defesa contra a persistncia e a multiplicao de
Staphylococcus sp. bactrias no trato urinrio. De outra parte, entende-se que
Proteus sp. a destruio desta camada protetora de glicoprotenas pode
Enterobacter sp. facilitar a colonizao e a multiplicao de bactrias na
*Laboratrio de Bacteriologia/Nefrologia do Hospital Universitrio Prof. bexiga, favorecendo penetrao no epitlio e conseqente
Edgard Santos UFBA. reao inflamatria.
captulo 25 497
Tambm, tem-se mostrado que muitas espcies bacte- uretra fenmeno mais comum do que se imaginava, como
rianas sintetizam uma cpsula de polissacride ou glicose pode demonstrar aps a utilizao mais ampla da pun-
protica (glicoclice) que pode favorecer o crescimento das o suprapbica. A existncia de fmbrias P pode propici-
bactrias sob a forma de microcolnias e de fix-las mu- ar a colonizao da bactria invasora e suas conseqnci-
cosa vesical. Este mecanismo de fixao ao trato urinrio as; a inexistncia destas adesinas resulta na eliminao mais
no est esclarecido plenamente. fcil destas bactrias.
Desde que 95% das hemcias contm o antgeno P, a A passagem de cateter pela uretra pode levar bactrias
aglutinao de eritrcitos em presena deste antgeno que colonizam a poro distal da uretra at a bexiga. por
tem permitido afianar a sua ocorrncia. Estas fmbrias isso que, mesmo aps um nico cateterismo, infeco uri-
P podem ser encontradas em bactrias outras que no nria ocorre em 1-2%. O perigo de infeco cresce, entre-
apenas E. coli, como o caso do Proteus mirabilis; apenas tanto, na dependncia do tipo de doentes (hospitalizados,
o receptor para esta bactria na clula diferente daque- hipertensos, pacientes com uropatia obstrutiva) e da natu-
le da E. coli. Outras bactrias que tambm aderem s c- reza do procedimento. Se o cateter de permanncia, mes-
lulas superficiais do trato urinrio tm outros mecanismo com todos os rigores de assepsia, infeco urinria
mos de aderncia ainda no plenamente conhecidos. Este ocorre na maioria dos doentes aps 7 a 10 dias. Quando o
o caso da Klebsiella sp. (por fmbrias tipo I), Pseudomo- sistema de drenagem aberto, infeco ocorre em mais de
nas sp. e germes Gram-positivos. Parece que a combina- 90% aps o 4. ou 5. dia. Havendo cateterismo de perma-
o de genes marcando as clulas para a formao de fm- nncia, a bactria pode tambm atingir a bexiga atravs da
brias P, produo de hemolisinas e soro-resistncia seja camada de exsudato em torno do cateter, ou ascender pelo
de fundamental importncia para o exerccio da pato- lmen do cateter, quando existe manipulao indevida do
genicidade. Interessante que a maioria das E. coli de coletor de urina. Mesmo nos casos de drenagem fechada,
casos diagnosticados como pielonefrite aguda apresenta e com todos os rigores de assepsia como se procede atual-
fmbrias P. Em crianas, por exemplo, a expresso de fm- mente, infeco urinria surge aps 8 a 10 dias e aumenta
brias P ocorre em 81 a 94% de cepas de E. coli de casos de progressivamente, mesmo em doentes usando antimicro-
pielonefrite aguda, enquanto que a freqncia de ape- bianos.
nas 19% nos casos de cistite e de 14% nos casos de bacte- So inmeras as demonstraes clnicas e experimentais
riria assintomtica. da importncia da via ascendente. Este fenmeno explica
importante assinalar que a quase totalidade das mu- a grande diferena de suscetibilidade infeco urinria
lheres evidencia receptores s fmbrias P nas clulas ure- entre meninas (com conduto uretral curto, prximo ao reto,
terais (99%), e apesar disso poucas (cerca de 15-20%) evi- mais colonizado por bactrias) e meninos (em que a situa-
denciam infeco do trato urinrio em suas vidas. Dentre o bem diversa e de maior proteo).
os motivos para este fato destacam-se: A via hematognica explica alguns casos de infeco do
1) colonizao fecal menos freqente nos casos sem in- trato urinrio. esta a situao de abscessos mltiplos de
feces urinrias; rins no curso de uma septicemia estafiloccica. Tambm,
2) existe maior nmero de receptores nas clulas uroteliais infeco de rim pode ser ocasionalmente secundria a bac-
de casos que se infectam. Isso tem sido demonstrado teremia por germes Gram-negativos de origem variada. Os
atravs de vrias tcnicas. rins se tornam mais suscetveis a infeco quando existe
obstruo extra- ou intra-renal do fluxo de urina. Este fato
Vale destacar que E. coli com fmbrias P produz pielo- j foi muito bem documentado experimental e clinicamen-
nefrite com freqncia, quando introduzida na bexiga de te, embora ainda no se saiba ao certo o motivo fundamen-
coelhos, ratos e macacos. Provavelmente contribui para isso tal de aumento da suscetibilidade do rim obstrudo. Nes-
o poder de multiplicao da bactria colonizada, e, talvez, tes casos, infeco importante fator de destruio do pa-
o efeito do lipopolissacride bacteriano, bloqueando a rnquima renal. Algumas bactrias podem, experimental-
mobilidade ureteral e propiciando a infeco. mente, infectar rins de animais aps inoculao venosa
mesmo sem obstruo. Este o caso do St. faecalis, algu-
Vias de Infeco mas cepas de Ps. aeruginosa, C. renale, e fungos do gnero
Candida, alm do Staphylococcus aureus.
A via mais comum de infeco do trato urinrio a as- A via linftica a de menos clara participao. Tudo in-
cendente. As bactrias da regio periuretral adentram a dica que o refluxo pielolinftico importante na dissemi-
uretra e colonizam as clulas vesicais. Da, mesmo sem a nao intra-renal da infeco. possvel que a distribui-
existncia de refluxo vsico-uretral, elas podem ascender o parenquimatosa renal da infeco tenha a ver com a
pelo ureter, provavelmente na poro mais externa do flu- via linftica. Entretanto, a conduo atravs de linfticos
xo de urina que desce pelos ureteres, onde ocorre turbu- de bactrias do intestino ou do trato urinrio baixo para
lncia, atingir os rins e determinar pielonefrite em alguns os rins assunto controverso, porque no suficientemente
casos. A penetrao de bactrias at a bexiga atravs da comprovado.
Mecanismos de Defesa do 2) a camada de glicosaminoglicanos, protegendo a super-

fcie da bexiga e dificultando a fixao das bactrias s
Trato Urinrio e Conseqncias da clulas uroteliais; como renovvel, as bactrias que a
Infeco Renal ela se fixam so tambm eliminadas;
3) os polimorfonucleares, que acorrem ao local da invaso
A urina um meio de cultura razovel para a maioria do epitlio vesical;
dos patgenos do trato urinrio. A sua composio qumica 4) a existncia de agente ou fator antibacteriano produzi-
permite a multiplicao bacteriana, e dificulta a ao de do, talvez, pelas clulas do urotlio.
mecanismos humorais e celulares de defesa. Sua hiperos-
molaridade inibe a fagocitose e a reatividade do comple- Depois de atingida a bexiga, as bactrias ascendem aos
mento. Entretanto, a urina pode ser inibitria ou bacterici- rins, pela parte de turbilho no fluxo ureteral da urina (por-
da, devido aos seguintes fatores: o mais externa). L, dependendo do inculo e de condi-
es propcias, pode instalar-se uma infeco. No rim, a
a) elevada osmolalidade; medula muito mais suscetvel infeco do que o crtex.
b) pH baixo; A maior suscetibilidade da zona medular se relaciona
c) elevada concentrao de uria; elevada concentrao de amnia (que inativa o comple-
d) alta concentrao de cidos orgnicos; mento), elevada osmolaridade (que altera a quimiotaxia
e) presena de secreo prosttica no homem, que tambm de polimorfonucleares), ao baixo pH e ao baixo fluxo san-
pode ajudar o efeito antibacteriano da urina; guneo (que alteram a funo e o nmero de leuccitos na
f) finalmente, a protena de Tamm-Horsfall, secretada regio). Nesta zona, as bactrias encontram mais facilida-
pelas clulas tubulares e presente na urina, pode agir de para se multiplicar e iniciar o processo infeccioso. As
como elemento de defesa. Ela rica em resduos de cepas de E. coli que atingem os rins evidenciam vrias ca-
manose, permitindo a ligao de fmbrias tipo I de E. coli, ractersticas de virulncia. Receptores para as fmbrias P
e se elimina na urina com a bactria a ela fixada. se encontram distribudos em todo o rim. As E. coli que in-
A regio periuretral parece ser de importncia. As c- fectam o tecido renal perdem as fmbrias tipo I, que facili-
lulas desta regio, em crianas com infeco recorrente tam a fagocitose, porque os leuccitos polimorfonucleares
do trato urinrio, evidenciam sua capacidade maior de dispem de receptores de manose.
aderncia a bactrias infectantes do trato urinrio. O mes- Os hospedeiros que so grupo P1 fenotpico negativo
mo parece ocorrer em mulheres com infeco recorrente so menos suscetveis porque suas clulas carecem do
do trato urinrio. Mais recentemente sugeriu-se a redu- glicoesfin-golpide, que receptor de fmbrias P1.
o nos ttulos de IgA, na secreo que recobre as clu-
las do intrito vaginal, como uma das causas de maior
facilidade de colonizao bacteriana. Estes fatos so ain- MECANISMOS DE AGRESSO
da controversos na literatura. Finalmente, o baixo pH do
lquido vaginal dificulta a fixao de uropatgenos des-
RENAL
ta regio, mas curioso assinalar que o pH vaginal
Estudos realizados em macacos permitiram melhor en-
mais elevado nos casos de infeco recorrente do trato
tendimento das conseqncias renais do processo infecci-
urinrio.
oso. No caso da E. coli, a presena de lpide A bacteriano
Na menopausa, a baixa de estradiol resulta em altera-
um forte estmulo quimiotaxia, com a atrao de leuc-
es da mucosa vaginal e perineal, decrscimo de L. acido-
citos polimorfonucleares e o resultante processo inflama-
philus responsvel pela diminuio do pH da rea do ves-
trio e suas conseqncias previsveis: liberao de enzi-
tbulo vaginal e mais fcil colonizao por Gram-negativos
mas proteolticas, favorecendo a morte celular, e liberao
entricos. Este achado se acompanha de infeco recorrente
de citocinas (IL 1 e 2, TNF). O edema local que se estabele-
do trato urinrio, que pode reverter com o uso tpico do
ce resulta em anoxia tissular, com aumento transitrio de
hormnio e retorno da flora normal.
angiotensina II na veia renal, o que aumenta a isquemia e
Depois da colonizao periuretral, as bactrias devem
estimula os fatores relacionados fibrose. A formao lo-
penetrar a bexiga para que haja infeco, mas a bexiga
cal de radicais livres ocorre e o efeito de prostaglandinas
apresenta vrios mecanismos que dificultam o desenvol-
vasodilatadoras favorece a recirculao na rea atingida,
vimento de uma infeco:
removendo e redistribuindo os produtos localmente for-
1) a mico o mais eficaz mecanismo de defesa. O aumen- mados.
to do volume urinrio e da diurese capaz de reduzir A rea atingida, dependendo do grau da leso e de sua
grandemente, embora no completamente, o nmero de extenso, vai sofrer deposio de fibronectina e de colge-
bactrias na bexiga. Este importante mecanismo de deno tipo III e pequenas quantidades de colgeno I e IV, com
fesa perdido em pacientes com distrbios da urodin- tendncia a se transformar em rea fibrtica, resultando em
mica; cicatriz maior ou menor.
captulo 25 499
SITUAES CLNICAS Quadro 25.4 Algumas alteraes radiolgicas

observadas em mulheres com ITU recorrentes
ESPECIAIS
1. Bifidez pieloureteral.
Nos jovens, a infeco do trato urinrio 20 a 30 vezes 2. Ureterocele.
mais freqente na mulher que no homem. No idoso (paci- 3. Ptose renal (acentuada).
ente acima de 65 anos), este fato se modifica de modo drs- 4. Divertculo de bexiga.
tico. Mulheres evidenciam bacteriria em 20%, enquanto 5. Cistocele (pronunciada).
homens a apresentam em 10% de casos. As causas deste 6. Esvaziamento incompleto da bexiga.
fato e da alta prevalncia de infeco do trato urinrio nesta 7. Cisto pielognico.
faixa etria so: 8. Estenose pieloureteral.
9. Nefropatia (com ou sem urolitase).
a) grande freqncia de uropatia obstrutiva, pelo aumen- 10. Urolitase.
to da prstata;
b) perda da atividade bactericida do lquido prosttico;
c) dificuldade de esvaziamento da bexiga;
d) aumento de contaminao com fezes da regio periu- rente do trato urinrio seja submetido a explorao urol-
retral, devido incontinncia fecal. gica, que compreende pelo menos ultra-sonografia do tra-
to urinrio e, em alguns casos, estudos mais aprofundados,
Tambm nesta idade existe maior utilizao de instru-
incluindo urodinmica. Somente a correo de um fator
mentao urinria, em ambos os sexos. A existncia de
predisponente, quando vivel, pode interromper o ciclo de
maior aderncia de uropatgenos s clulas uroepiteliais
infeces.
nestes pacientes ainda questionvel.
Pontos-chave:
Infeces Recorrentes
ITU recorrente relativamente freqente,
do Trato Urinrio sobretudo em mulheres jovens
um dos problemas relativamente freqentes e de di- ITU recorrente pode ser causada pela
fcil conduo. Alguns doentes apresentam surtos repeti- persistncia do mesmo agente infectante ou
dos de infeco do trato urinrio, mais de 3 a 4 por ano. por reinfeco por outro microrganismo
Estes surtos, geralmente sintomticos, representam rein- No mnimo 50% das mulheres com ITU
feco na maioria dos casos (70 a 80% das vezes) e se con- recorrente no evidenciam qualquer fator
centram em determinados perodos. Existem, em alguns predisponente clinicamente perceptvel
casos, motivos para esta suscetibilidade aumentada in-
recomendvel que toda paciente com ITU
feco do trato urinrio, sobretudo em mulheres que no
respondem ao tratamento antimicrobiano adequado ou
recorrente seja submetida a explorao
que experimentam recorrncia da infeco imediatamen- propedutica do TU
te aps o tratamento apropriado, ou que apresentam sin-
tomas sugestivos de obstruo do trato urinrio, confor-
me se pode ver no Quadro 25.4. Entretanto, no mnimo 50% COMPLICAES DAS
de mulheres com infeco recorrente do trato urinrio no
evidenciam qualquer fator predisponente, clinicamente INFECES DO TRATO
perceptvel. Em muitas delas temos encontrado correlao URINRIO
de infeco do trato urinrio e atividade sexual. seme-
lhana do que est relatado na literatura, as infeces nes- A importncia clnica das infeces do trato urinrio no
tes casos so mais freqentes aps atos sexuais demorados decorre apenas de sua elevada prevalncia mas, e sobre-
e/ou freqentes, depois de perodo prolongado de absti- tudo, das conseqncias e complicaes que podem pro-
nncia. duzir. De modo geral, apresentam-se como processos in-
As razes destes surtos recorrentes tm sido buscadas fecciosos relativamente benignos e de curso clnico rpi-
em provvel defeito de resistncias do hospedeiro, ao n- do, se se assestam em trato urinrio normal. Esta evoluo
vel da rea de colonizao das bactrias na regio periure- contrasta com a gravidade do processo quando a infeco
tral, e tambm, talvez, maior facilidade de aderncia em ocorre em trato urinrio obstrudo. Nesta situao, em bom
funo de maior densidade de receptores, alm de fatores nmero de casos, podem advir ou resultar de complicaes
obstrutivos intra- e extra-renais. que devem ser bem conhecidas, para o manejo adequado
recomendvel que todo paciente com infeco recor- dos doentes.
Complicaes Imediatas medidas gerais como o uso de analgsicos, repouso no lei-

to, suspensrio para maior proteo ao testculo envolvi-
COMPLICAES SUPURATIVAS do e antibacterianos. Em geral, pela gravidade do caso, at
Em casos de pielonefrite aguda, como resultado do pro- que se conhea a flora infectante, usam-se aminoglicosdeos
cesso supurativo que se instala nos rins, formam-se abs- isolados ou associados a antibiticos beta-lactmicos; ou-
cessos tanto na regio medular como na cortical. Absces- tros preferem o uso de quinolnicos fluorados. O proces-
sos corticais podem coalescer e formar um carbnculo reso responde bem, no sendo necessrio, habitualmente,
nal (principalmente em casos de infeces estafiloccicas), drenagem complementar de algum processo purulento
ou perfurar a cpsula renal drenando para a regio perir- formado.
renal. Disso resulta um abscesso perirrenal. Nestes casos,
habitualmente o doente evidencia febre elevada, dor lom- NECROSE DE PAPILAS RENAIS
bar persistente e intensa (acentuada pela punho-percusso) Pode ser uma complicao de pielonefrite em rim obs-
do lado do abscesso, e a intensidade e localizao da sin- trudo ou em rins de diabticos, habitualmente j com vas-
tomatologia dependem do grau e do local para onde se culopatia evidente. Tem sido tambm observada em paci-
distribui a supurao. entes com anemia falciforme e em cirrticos. O tecido pa-
O comum o abscesso perinefrtico desenvolver-se em pilar de ambos os rins, habitualmente vrias papilas do rim
rim obstrudo que se infectou. As enterobactrias continu- multipapilar do homem, vai sendo atingido, podendo re-
am sendo as mais comumente isoladas destes abscessos, sultar em desgarramento de fragmentos volumosos que
se bem que cresce muito a importncia, nestes casos, do podem obstruir os ureteres de um ou de ambos os lados,
Staphylococcus aureus. provocando uropatia obstrutiva de grau varivel.
O tratamento nestas circunstncias inclui, alm do uso A papila a rea menos irrigada dos rins e com baixa
bem conduzido de antibacterianos adequados, o emprego presso parcial de oxignio; os exuberantes plexos vascu-
de conduta cirrgica, consistindo em ampla drenagem da lares da rea cortical comeam a rarear na zona crtico-
coleo purulenta, nos casos que no respondem ao trata- medular, e apenas os vasa-recta so vistos descer na rea
mento clnico. interna da medula. Processos inflamatrios, com edema na
Embora nos processos pielonefrticos os dois rins fre- zona da medula, podem resultar em obstruo vascular na
qentemente estejam envolvidos, a intensidade do proces- rea da papila, com necrose e desgarramento.
so em cada rim varivel; s vezes, na vigncia de obstru- No animal submetido a pielonefrite experimental no
o intra- ou extra-renal do fluxo de urina, a infeco incomum se encontrar necrose de tecido papilar. No rato,
unilateral. Geralmente estes abscessos so unilaterais. por exemplo, com infeco urinria por E. coli associada a
Em casos de infeco de rim hidronefrtico, pode advir corpo estranho na bexiga, a necrose papilar no rara.
uma pionefrose, complicao das mais temveis, porque Talvez seja esta uma das causas da hidronefrose que se
passvel de provocar destruio grave e irreversvel do rim desenvolve em animais com pielonefrite aguda sem obs-
em poucos dias ou semanas. E na abordagem cirrgica truo provocada no trato urinrio; verdade que a urina
destes casos, a nefrectomia freqentemente a nica ati- purulenta, aliada a alteraes da motilidade da pelve e
tude teraputica racional e efetiva. ureteres, sejam, tambm, importantes fatores obstrutivos
Embora incomum, alguns pacientes desenvolvem orqui- nestes casos.
epididimite no curso de uma infeco do trato urinrio ou Esta uma complicao grave das infeces urinrias.
subseqentemente a ela. Alguns destes doentes so jovens, Existe, habitualmente, bacteremia nestes casos, e como o
com histria compatvel com processo de prostatite, no processo de necrose de papilas , com freqncia, bilate-
se sabendo se a infeco urinria foi uma conseqncia da ral e acompanhado por obstruo, comum o surgimento
infeco do tecido prosttico. Curiosa tem sido a observa- de uremia.
o experimental de que prstata infectada em ratos pode O tratamento feito preferencialmente com aminogli-
determinar infeco urinria, com acometimento dos rins; cosdeos associados a antibiticos beta-lactmicos, em do-
localizao e multiplicao de E. coli na prstata tambm ses a serem ajustadas ao caso, se existe insuficincia renal.
tem sido observada em ratos subseqente a pielonefrite Em alguns pacientes a eliminao de tecido papilar ne-
experimental, particularmente se a prstata foi previamen- crtico resulta em obstruo urinria, com dor tipo clica
te lesada. A invaso do epiddimo e dos testculos pode ser renal. Na vigncia de diabetes mellitus, no raro se associa
conseqncia da extenso do processo do tecido epididi- processo de acidemia que deve ser convenientemente
mrio, provavelmente por via canalicular, com envolvi- manejado; no mnimo, existe necessidade de reajuste do
mento do testculo correspondente. O processo habitu- regime hipoglicemiante.
almente unilateral e se manifesta com forte dor ao nvel da
regio escrotal, dor que se exacerba acentuadamente BACTEREMIA
palpao, com aumento de volume do epiddimo e do tes- O trato urinrio infectado continua sendo uma das fon-
tculo, febre elevada e calafrios. O tratamento envolve tes mais importantes de bacteremia por germes Gram-
captulo 25 501
negativos. Este fato tem sido observado e freqentemente de refluxo vsico-ureteral ou, talvez, uma forma de agres-
relatado na literatura. Como as infeces urinrias so as so imunolgica dos rins (nefrite intersticial imunolgica),
mais comuns infeces hospitalares de nossos dias, pode- com destruio progressiva do parnquima renal.
se imaginar a importncia deste tipo de complicaes, no Tem sido muito difcil, no animal de experincia, indu-
apenas como fonte de morbidade, mas de mortalidade. zir uremia crnica progressiva utilizando modelos diferen-
Bacteremia tem sido observada no curso de invaso do tes de pielonefrite, mesmo introduzindo graus diferentes
tecido renal, em doentes com cateter de permanncia e em de uropatia obstrutiva.
doentes infectados (ou no) submetidos a manipulao do Interessante tem sido a observao experimental de que
trato urinrio e, mesmo, a litotripsia. Principalmente em rins pielonefrticos perdem a capacidade de desenvolver
doentes idosos e em imunodeprimidos, bacteremia pode hipertrofia compensadora quando se faz a nefrectomia
acompanhar-se de choque e, algumas vezes, de morte. contralateral, independente do grau de leso do parnqui-
ma ou da existncia de bactrias se multiplicando no teci-
do renal. A atrofia do parnquima renal na pielonefrite
Pontos-chave: resulta no apenas do processo inflamatrio intersticial,
Pielonefrite aguda se manifesta por febre, mas pode ser complicada pela obstruo vascular pelo
processo infeccioso.
calafrios, dor lombar ou em flanco, disria e
aumento da freqncia urinria
HIPERTENSO ARTERIAL
No idoso, s vezes, falta febre e/ou dor
Tm sido muito variveis os ndices de correlao entre
lombar bacteriria e hipertenso arterial. Para muitos autores, hi-
Abscessos, renal e perirrenal, e mesmo pertensos tm maior prevalncia de bacteriria do que
necrose de papilas renais so complicaes controles no hipertensos. Este fato fica mais notrio quan-
relacionadas pielonefrite, sobretudo do se seleciona o grupo hipertenso que urografia excre-
quando existe processo obstrutivo tora evidencia alteraes passveis de resultarem de pielo-
Pielonefrite uma importante causa de nefrite. A correlao de bacteriria e hipertenso arterial,
sepse entretanto, pode tambm refletir a maior suscetibilidade
do hipertenso ao desenvolvimento de infeco do trato
Pielonefrite importante causa de cicatrizes
urinrio, o que tem sido tambm destacado na literatura.
renais em crianas Quanto infeco urinria ser a causa da hipertenso
arterial (v. Cap. 43), estudos de acompanhamento de gru-
pos de pacientes a longo prazo tm demonstrado que o
Complicaes Tardias desenvolvimento de hipertenso arterial, nos casos de in-
feco urinria, semelhante ao da populao geral.
ATROFIA DO PARNQUIMA RENAL E Experimentalmente tambm tem sido difcil demonstrar
INSUFICINCIA RENAL CRNICA que pielonefrite pode determinar hipertenso arterial. A
As leses da pielonefrite destroem reas do tecido re- variedade de raas de animais utilizados, o modo de in-
nal e se formam cicatrizes. Em processos repetidos e fre- duo da infeco renal, a durao do acompanhamento e
qentes pode haver destruio considervel do tecido re- a gravidade da infeco tm resultado em respostas mui-
nal. Quando existe obstruo associada, o grau de infec- to contraditrias. Utilizando-se modelo de pielonefrite,
o bem maior, e ao lado da destruio resultante do atravs de inoculao direta de bactrias na medula renal
aumento de presso se associa a destruio tecidual pelo de ambos os rins de ratos, ou de rins nicos em ratos
processo infeccioso. Como conseqncia, a estrutura ana- Sprague-Dawley, demonstrou-se o desenvolvimento de
tmica e funcional de um ou de ambos os rins pode ser hipertenso arterial at certo ponto relacionado ao grau de
gravemente afetada ou destruda. Cumpre assinalar, en- agresso e destruio do parnquima renal, em animais
tretanto, que rara a ocorrncia de uremia nestes casos sem acompanhados por 3, 6 e 9 meses.
haver obstruo urinria bilateral. Embora sries clnicas
sobre as causas de insuficincia renal crnica se refiram LITASE URINRIA
pielonefrite como uma causa importante, o diagnstico De h muitos anos se conhecem as mltiplas facetas da
baseou-se em dados histolgicos, explicveis pela presen- interao entre infeco urinria e urolitase (v. Cap. 33):
a de doenas que acometem a regio tbulo-intersticial e
sem documentao de infeco como causa primria da 1) uma pode favorecer o surgimento da outra;
doena renal; em alguns desses casos a infeco parece ter 2) uma pode dificultar o controle da outra;
tido um papel secundrio. Os casos da assim chamada 3) uma pode agravar as manifestaes clnicas da outra.
pielonefrite atrfica bilateral, sem bacteriria, provavel- A infeco favorece o surgimento de litase atravs de
mente representam, na maioria das vezes, a conseqncia uma multiplicidade de mecanismos:
a) degradao da uria pelo agente bacteriano e elevao dade (morte sbita, inexplicada) do que um grupo com-
do pH urinrio, facilitando agregao cristalina; parvel de idosos no-bacteriricos. As razes deste acha-
b) leso do parnquima renal, com alterao da mucosa do, ainda no suficientemente documentado na literatura,
plvica, favorecendo o acmulo de agregados cristalinos; no esto aparentes. Mostrou-se que bacteriria no idoso
c) a inflamao, com destruio de tecido renal, resulta em pode ser um marcador de sade mais comprometida.
detritos celulares variegados, podendo formar ncleos
de calcificao;
Pontos-chave:
d) diminuio de fatores estabilizadores na urina, entre
outros. ITU a infeco bacteriana mais comum na
De qualquer modo, no animal de experincia, tem sido gravidez e pode manifestar-se como
possvel documentar a facilidade de formao de clculos bacteriria assintomtica, ITU baixa ou
atravs de induo de diferentes modelos experimentais. pielonefrite
Proteus sp., entretanto, mostra-se a raa bacteriana mais Os agentes infectantes so aqueles mesmos
capaz de litognese. Digno de nota, entretanto, tem sido a que causam ITU no complicada
demonstrao de que bactrias infectam clculos e po- ITU em gestao se correlaciona com
dem a sobreviver, indenes aos efeitos de antimicrobianos, abortamento, prematuridade e baixo peso;
e da sarem e reinfectarem o trato urinrio. 20 a 30% das gestantes com bacteriria
Este fato significante porque indica, em casos de rein-
desenvolvem pielonefrite
feco em pacientes litisicos, a necessidade de retirada do
clculo urinrio como medida indispensvel para aumen-
O tratamento previne as complicaes
tar as oportunidades de esterilizao do trato urinrio. relacionadas a ITU na gestao
Tambm refora a necessidade de se fazer uso de antimi-
crobianos adequados no curso da litotripsia, pelo perigo
da liberao de bactrias no trato urinrio obstrudo, du- TRATAMENTO DAS INFECES
rante o procedimento.
DO TRATO URINRIO
COMPLICAES NA GRAVIDEZ O tratamento bem-sucedido das infeces do trato uri-
Sabe-se que a grvida mais suscetvel a desenvolver nrio depende essencialmente de:
bacteriria. verdade, entretanto, que de 1 a 2% das
1) diagnstico clnico-bacteriolgico correto;
bacteririas detectadas na gravidez provavelmente j es-
2) escolha de agente antibacteriano adequado, que deve ser
tavam presentes antes da gestao, como resultado de in-
usado de modo prprio;
feco urinria adquirida na infncia e no totalmente er-
3) acompanhamento do doente para verificar a ocorrncia
radicada. Ocorre mais freqentemente no segundo e no
de recidiva da infeco. Nestes casos, investigar a exis-
terceiro trimestre.
tncia de fator predisponente, para a medida teraputi-
A bacteriria da gravidez deve ser erradicada ou supressa,
ca adequada.
sob pena de complicaes. Pielonefrite aguda, por exemplo,
Como as manifestaes clnicas de infeces do trato
desenvolve-se em 20 a 30% de grvidas bacteriricas, no
urinrio so mltiplas, ocorrendo em situaes muito va-
perodo da gestao ou no ps-parto imediato. Alm disso,
riadas, a atitude teraputica tambm pode e deve ser vari-
j se tem como aceita na literatura uma correlao entre bac-
ada, adequando-se situao clnica.
teriria no controlada e baixo peso ao nascer ou prematu-
ridade. Este fato muito importante porque prematurida-
de, per se, resulta em maior mortalidade perinatal e proble- Padres de Resposta ao Tratamento
mas de desenvolvimento do concepto. Alguns estudos su-
gerem, alm disso, que bacteriria pode facilitar a ocorrn- importante que se conheam os padres de resposta
cia da toxemia da gravidez, assim como acentuar a anemia teraputica, para melhor planejar a atitude a ser adotada.
observada no perodo da gestao. Mais grave, entretanto, Existem quatro respostas possveis teraputica:
embora no estabelecido, tem sido a sugesto de deficincia a. Cura: quando a urocultura se torna negativa e continua
de desenvolvimento intelectual de recm-nascidos de mes negativa pelo perodo de at seis meses (perodo con-
bacteriricas, quando comparados a grupos controle apro- vencional);
priados em acompanhamento a longo prazo. b. Persistncia: quando a mesma bactria existente antes da
teraputica continua na urina, em nmero elevado ou
AUMENTO DA MORTALIDADE em pequeno nmero por ml. Este fenmeno indica ine-
Mais recentemente, tem-se sugerido que pacientes ido- ficcia do antibitico usado, ou por causa de resistncia
sos com bacteriria apresentam maior ndice de mortali- do agente causal, ou pela concentrao urinria ina-
captulo 25 503
dequada do produto. A persistncia s vezes reflete um TRATAMENTO COADJUVANTE. Alm das medidas
defeito orgnico que torna a bactria do trato urinrio teraputicas mais diretas, doentes com infeco do trato
inatingvel (existncia de clculo, prostatite, entre ou- urinrio, na dependncia das manifestaes clnicas, so
tros). colocados em repouso relativo, com oferta ampla de lqui-
c. Recada: quando o mesmo organismo reaparece na uri- dos. Existe valor na hiperidratao nestes casos? Parece que
na do doente, depois de ter sido erradicado por uma sim, embora existam argumentos favorveis e desfavor-
terapia adequada. Est freqentemente associada a in- veis a este procedimento. Alm do efeito de lavagem do
feco do parnquima renal e ocorre dentro de duas a aparelho urinrio, existe diminuio no nmero de bact-
trs semanas do trmino da teraputica. rias por ml de urina; decresce a hipertonicidade da papila
d. Reinfeco: quando desaparece a bactria infectante e renal, aumenta a migrao leucocitria na medular dos
surge novo agente etiolgico. s vezes este fenmeno rins, assim como a atividade do complemento. Em contra-
ocorre durante a teraputica, mas o comum ocorrer de posio, a repleo exagerada da bexiga pode facilitar o
2 a 6 meses do tratamento inicial. Na maioria destes refluxo vsico-ureteral e favorecer a diluio de antibacte-
casos, a infeco do trato urinrio baixo. Quando existe rianos na bexiga. De qualquer modo, parece-nos haver
recidiva com bactria da mesma espcie, somente a mais pronta resposta sintomtica com a hidratao mais
serotipagem permite identificar se se trata de reinfeco ampla do doente, sem haver aparente prejuzo da eficcia
ou recada. antibacteriana do tratamento.
Em algumas situaes, procura-se alterar o pH urin-
rio para melhorar a eficcia de certos antibacterianos. A
Esquemas Teraputicos Propostos baixa do pH resulta em maior eficcia do cido hiprico,
A infeco do trato urinrio continua sendo tratada pelo metenamina e nitrofurantona; j o aumento favorece a
mtodo convencional, atravs do uso de antibacterianos, eficcia de aminoglicosdeos e macroldeos. Apesar de es-
aps a identificao do agente infectante e o conhecimen- tes fatos j estarem comprovados, pouco se procura alte-
to da sua sensibilidade aos antimicrobianos, consideran- rar o pH urinrio, a no ser nas seguintes condies:
do-se as peculiaridades do hospedeiro. O perodo do tra- a. nos clculos de estruvita infectados (sobretudo com
tamento varivel, podendo ter a durao de 3 dias, 7 a 14 Proteus sp.) o pH urinrio se eleva e favorece a mais r-
dias ou, excepcionalmente, ser em dose nica. A natureza pida deposio de sais de clcio. A baixa do pH se con-
do tratamento convencional e emprico est explicitada no trape a este efeito e multiplicao bacteriana;
Quadro 25.5, no necessitando de maiores especificaes. b. nos casos de uropatia obstrutiva grave, no passveis de
correo anatmica e/ou fisiolgica, podem-se evitar
DOSE NICA VERSUS DOSE CONVENCIONAL surtos repetidos de infeco urinria sintomtica usan-
Desde alguns anos se vem tentando verificar a eficcia do vitamina C (4 g ou mais/dia). Devemos lembrar que
teraputica de doses nicas de antibacterianos em infec- a baixa prolongada do pH com cido ascrbico favore-
es do trato urinrio. Resultados relativamente bons tm ce a deposio de oxalatos; de outra parte, a acidifica-
sido relatados por numerosos autores. Este tipo de trata- o favorece a deposio de cido rico.
mento no tem sido muito eficaz em crianas, em mulhe-
O uso de analgsicos e antiespasmdicos est indicado
res grvidas e em outras situaes.
nos casos de dor lombar ou suprapbica, muito incmoda
As vantagens da dose nica so as seguintes:
em alguns casos.
1) reduo de custos;
2) menor toxicidade; QUIMIOPROFILAXIA PROLONGADA
3) reduo na emergncia de resistncia bacteriana; Nos casos de infeces repetidas (recadas ou reinfeces
4) identificao mais precoce do doente que necessita de ocorrendo mais de trs vezes por ano), o doente deve ser
investigao urolgica e tratamento mais prolongado. estudado do ponto de vista urolgico. O tratamento, nes-
Apesar dessas vantagens, a dose nica no tem grande tes casos, envolve uma fase inicial, com doses habituais do
eficcia na erradicao das bactrias uropatognicas que antibacteriano escolhido para erradicar a bacteriria; a
colonizam o trato digestivo e a vagina e, por isso, a recor- manuteno da teraputica feita com um antibacteriano
rncia mais alta, muito superior ao observado com trs dias (preferentemente um quimioterpico), em dose menor,
de tratamento. Por esta razo, o tratamento por trs dias tem dado uma nica vez ao dia, preferencialmente noite. Os
sido preconizado. Deve ser chamada a ateno, entretanto, produtos mais usados para a quimioprofilaxia urinria so:
para que o tratamento de curta durao (dose nica e por sulfonamidas, SMZ/TMP, nitrofurantona, quinolnicos
trs dias) no seja aplicado em pacientes do sexo masculino ou menos comumente um beta-lactmico de espectro mais
ou com sintomatologia maior que sete dias, com pielonefri- reduzido, como a cefalexina. Na vigncia de processo obs-
te aguda, com infeco urinria complicada ou em imunos- trutivo, o objetivo manter a bacteriria abaixo de 105ufc/
suprimidos. ml, o que interrompe o ciclo de infeces sintomticas em
Quadro 25.5 Tratamento das infeces do trato urinrio (ITU)
Natureza da infeco Antimicrobiano Durao e observaes

1. ITU sintomtica
1.1. Febril
no complicada Norfloxacina ou 10-14 dias
Fluorquinolonas*
Cefalosporina de 2. ou
3. gerao
Aztreonan
Aminoglicosdeos
ou
complicada Fluorquinolona No caso de suspeita de bacteremia, sobretudo em idosos,
Cefalosporina de 3. ou ITU complicada aconselha-se internamento
gerao hospitalar e tratamento parenteral. Na grande
Piperacilina/Tazobactan maioria dos casos o tratamento ambulatorial.
Ampicilina/Sulbactan
Carbapenmicos
Aminoglicosdeos
1.2. Sem febre Norfloxacina ou 3 dias

Fluorquinolonas Se existe histria de ITU recorrente ou complicao
Cefalosporina de 1. e 2. do trato urinrio (fator obstrutivo), tratar por
gerao 7 a 10 dias.
Nitrofurantona
STZ/TMP**
Amoxacilina/Clavulanato
(5-7 dias)
Ampicilina/Sulbactan
(5-7 dias)
2. ITU assintomtica Cefalosporina de 1. ou 2. 7-10 dias

gerao Tratar apenas mulheres grvidas, pacientes
Quinolnicos transplantados renais, pacientes neutropnicos
Nitrofurantona e pacientes que iro se submeter a procedimentos
SMZ / TMP* urolgicos invasivos ou a litotripsia.
3. ITU recorrente (mais

de 3 surtos ao ano)
3.1. No complicada 7-10 dias na fase sintomtica; manter 1/2 ou 1/4 da
(sem fator Norfloxacina dose por 6-9 meses.
obstrutivo) Fluorquinolnicos Quando relacionada ou coito, usar dose do
Cefalosporina de 1. ou 2. antimicrobiano aps o ato sexual.
gerao
Nitrofurantona
3.2. Complicada SMZ/TMP*
(com fator Tratar como ITU sintomtica por 7 a 10 dias;
obstrutivo) continuar como em casos no complicados
*Moxifloxacina e trovafloxacina no alcanam nveis urinrios adequados.

**Com o aumento de resistncia da flora infectante do trato urinrio ao SMZ/TMP, o uso deste produto perdeu muito de sua eficcia.
alguns casos. Uma situao especial a da mulher com Situaes Teraputicas Especiais
infeco recorrente ps-coito. Nestes casos, uma dose de
um destes antibacterianos aps a relao sexual e o esva- 1) Existem alguns casos de bacteriria significante que no
ziamento vesical tem-se mostrado bem eficiente. A dura- devem ser tratados. Bacteriria assintomtica em mu-
o do tratamento profiltico nos casos recorrentes vari- lheres no grvidas, por exemplo, no exige teraputi-
vel, sendo geralmente inferior a 6-9 meses. Quando exis- ca. Em muitos casos a situao transitria. Alm dis-
te processo obstrutivo no passvel de correo, o tratamen- so, a mudana de uma cepa bacteriana por outra, com
to da infeco se prolonga por muitos anos. maiores caractersticas de virulncia, pode conduzir ao
captulo 25 505
surgimento de sintomas. E ainda se junta a isso o pro-

blema adicional de reaes adversas ocasionais aos an- BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
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Captulo
Nefropatia do Refluxo
26 Noemia Perli Goldraich
INTRODUO Urografia excretria

SINONMIA Ultra-sonografia
ETIOPATOGENIA Ressonncia magntica
Refluxo intra-renal SEQELAS
Infeco urinria Hipertenso arterial
Presso intravesical Insuficincia renal crnica
Displasia renal Gravidez
Gentica Proteinria
Fatores de risco para cicatrizes renais HISTRIA NATURAL
DIAGNSTICO PREVENO
Cintilografia renal com DMSA REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
responsvel por 15% a 30% dos casos de insuficincia re-

INTRODUO nal crnica (IRC) em crianas e em adultos.5-8
Em 1960, Hodson e Edwards9 estabeleceram uma rela-
Refluxo vesicoureteral primrio (RVU) uma anomalia o causal entre RVU e a ocorrncia de cicatrizes renais.
congnita que consiste na passagem retrgrada de urina Cicatrizes tpicas de pielonefrite crnica so um fenme-
da bexiga para o ureter, na ausncia de outras anormali- no prprio do perodo de crescimento rpido do rim quan-
dades obstrutivas ou neuromusculares no trato urinrio. do ele mais vulnervel aos efeitos do RVU.3,10,11 A impor-
RVU identificado em 30% das crianas investigadas por tncia da combinao de RVU com infeco renal foi do-
infeco urinria (IU).1 Em lactentes normais estima-se que cumentada experimentalmente, em miniporcos, por Rans-
ele ocorra em 1% a 2%.2 ley e colaboradores.12,13 Mais recentemente, estudos expe-
Nefropatia do refluxo o conjunto de leses renais depen- rimentais e clnicos nos quais se utilizou a cintilografia
dentes de RVU, semelhantes em distribuio e intensida- renal com cido dimercaptossuccnico (DMSA) mostraram
de quelas descritas como as da pielonefrite crnica. Ela que cicatrizes renais podem ocorrer aps quadro de IU
definida in vivo por suas caractersticas morfolgicas. H febril, em pacientes nos quais no se conseguiu evidenci-
sempre perda, focal ou difusa, irreversvel, do parnqui- ar a presena de RVU, chamando a ateno para o papel
ma renal. Caracteristicamente, as cicatrizes renais so mais da virulncia bacteriana e dos fatores de defesa do hospe-
freqentes nos plos renais, superiores e inferiores. O rim deiro.14,15 Por outro lado, rins contrados, com cicatrizes,
apresenta-se reduzido de tamanho e, mesmo nos casos tambm so identificados em recm-nascidos e em lacten-
bilaterais, o comprometimento sempre assimtrico e de tes, nos quais foi feito o diagnstico intra-tero de RVU e
intensidade varivel. O espectro muito amplo, variando que no apresentaram IU no perodo ps-natal, caracteri-
desde uma nica papila comprometida num plo at um zando que elas dependem de displasia renal e no da com-
rim contrado de estgio final.3,4 A nefropatia do refluxo binao de RVU e IU.16-18
508 Nefropatia do Refluxo
Cicatrizes renais englobam tanto as alteraes renais con- comendada por Bailey,4 enfatiza o fato de o RVU ser o prin-
gnitas/embriolgicas quanto as adquiridas/ps-natais.17-20 cipal responsvel pelo aparecimento de cicatrizes renais,
A maioria dos casos identificada durante a avaliao de na ausncia de obstruo. A demonstrao, tanto experi-
pacientes com IU e so atualmente classificadas em: mental como em humanos, de que estas cicatrizes podem
surgir quando h IU febril, na ausncia de RVU, fez com
(1) congnitas ou primrias: expressam-se por reas focais
que, atualmente, a denominao de cicatrizes renais asso-
ou difusas de displasia renal e resultam da ao de con-
dies que atuam no perodo de desenvolvimento in- ciadas a IU passasse a ser empregada.14,15,21
tra-tero do rim; Neste captulo, nefropatia do refluxo, cicatrizes renais
associadas a IU e cicatrizes renais so termos intercambi-
(2) adquiridas: dependentes de IU febril, com ou sem RVU
veis.
associado.
A ocorrncia de IU febril pode causar extenso das ci-
catrizes congnitas.18 Essa classificao etiopatognica tem
implicaes prticas imediatas. As cicatrizes renais que se
ETIOPATOGENIA
instalam como conseqncia de uma IU febril constituem
No Quadro 26.2 aparecem os fatores implicados na eti-
uma causa prevenvel de IRC em crianas e em adultos jovens.
opatogenia das cicatrizes renais.
A responsabilidade mdica do diagnstico e da investiga-
o de todos os lactentes com IU febril ultrapassa o reco-
nhecimento de um processo infeccioso no parnquima re- Refluxo Intra-renal
nal.
Refluxo intra-renal a presena de contraste no interi-
or do parnquima renal, durante a realizao de uretrocis-
Ponto-chave: tografia miccional e que pode alcanar at os glomrulos.
Corresponde a refluxo pielotubular. Permite reconhecer a
A classificao de cicatrizes renais em
via atravs da qual a urina atinge o parnquima renal, onde
congnitas e adquiridas tem implicaes
ir causar a leso inicial. H dois tipos de papilas renais:
prticas, j que as cicatrizes adquiridas simples e compostas. As simples no permitem a ocorrn-
esto relacionadas a infeces urinrias cia de refluxo intra-renal. As compostas resultam da fuso
febris. Elas so uma causa prevenvel de de duas ou trs papilas adjacentes e possibilitam refluxo
hipertenso arterial e de insuficincia renal intra-renal franco, quando se atinge a presso crtica. Es-
crnica em crianas, em adolescentes e em tudos em humanos sugerem que um tero dos rins total-
adultos jovens mente imune a refluxo intra-renal e dois teros so susce-
tveis bilateralmente. Esta variabilidade que seria respon-
svel pelas diferentes apresentaes morfolgicas da ne-
fropatia do refluxo.12,22
SINONMIA
Os diversos nomes propostos para designar esta enti- Infeco Urinria
dade evidenciam diferentes interpretaes sobre qual o
fator mais crtico na gnese das cicatrizes renais (v. Qua- As evidncias de que a presena de IU e RVU so ne-
dro 26.1). A denominao de pielonefrite crnica inade- cessrias para o aparecimento de cicatrizes renais derivam
quada, porque as cicatrizes renais no se associam, em tanto de estudos clnicos como experimentais. 1,13,18
geral, com infeco renal inativa. A substituio do termo Goldraich e Goldraich23 acompanharam prospectivamen-
pielonefrite crnica atrfica por nefropatia do refluxo, re- te 202 crianas, com RVU identificado durante a investi-
gao de uma IU. Novas cicatrizes foram evidenciadas pela
cintilografia renal com DMSA em sete (3,5%) pacientes. Em
Quadro 26.1 Nomes usados para designar

cicatrizes renais relacionadas ocorrncia de
infeco urinria e refluxo vesicoureteral Quadro 26.2 Fatores etiopatognicos envolvidos na
primrio nefropatia do refluxo
Pielonefrite crnica Refluxo intra-renal
Pielonefrite atrfica no-obstrutiva Infeco urinria
Pielonefrite crnica atrfica Presso intravesical
Nefropatia do refluxo Displasia renal
Cicatrizes renais associadas a infeco urinria Genticos
captulo 26 509
todos eles, o aparecimento destas novas cicatrizes relacio- res o efetor crtico da resposta do hospedeiro. As citoqui-
nou-se a IU febril. Relatos anteriores, baseados em acha- nas, incluindo as interleucinas (IL-1b, IL-6 e IL-8), partici-
dos de urografia excretora, enfatizaram a necessidade da pam nessa resposta. Quando elas so dosadas na urina de
concomitncia de IU e RVU, para o aparecimento de cica- crianas com pielonefrite aguda, verificam-se nveis mui-
trizes, geralmente polares, especialmente nos cinco primei- to elevados logo no comeo, mas que diminuem significa-
ros anos de vida, quando o rim mais vulnervel aos efei- tivamente logo aps o incio de antibioticoterapia.29 Quan-
tos combinados destes dois fatores.11,24 A cintilografia com do se reduz o influxo de neutrfilos no parnquima renal
DMSA permite acompanhar as alteraes renais desde a atravs de diferentes mecanismos (colchicina, ciclofosfami-
fase inicial do processo inflamatrio associado IU at a da, veneno de cobra) a persistncia de bactrias no parn-
fibrose, que leva ao aparecimento da cicatriz permanente quima aumenta, mas diminui a ocorrncia de cicatrizes.
da nefropatia do refluxo. Essas cicatrizes se desenvolvem Disfunes nos neutrfilos levam pielonefrite aguda e s
exclusivamente nas reas onde previamente foram identi- cicatrizes renais. Fatores genticos tambm esto implica-
ficadas anormalidades na captao do radiofrmaco du- dos nessas anormalidades imunolgicas inatas. Esses
rante a IU febril14,15,21 (v. Fig. 26.1). Experimentalmente, estudos sugerem que o dano renal se instala precocemen-
mostrou-se que antibioticoterapia precoce (at uma sema- te quando h IU e reforam a necessidade de diagnstico
na aps o incio da IU) capaz de reverter e at evitar a e interveno rpidos para prevenir a ocorrncia de cica-
formao de cicatrizes em rins submetidos a RVU e IU.13 trizes.26-30
O conhecimento da interao entre a virulncia bacteri-
ana, a suscetibilidade e a resposta do hospedeiro foi outra
etapa importante no estudo da gnese das cicatrizes re-
Presso Intravesical
nais.25-30 A habilidade de aderir a clulas do uroepitlio o Quando h RVU, presses anormalmente elevadas po-
fator de virulncia mais freqentemente associado s bac- dem ser transmitidas pelve e s papilas renais por pero-
trias pielonefritognicas. As Escherichia coli possuem P- dos de tempo variveis, dependendo do momento da mic-
fimbriae para as quais h receptores especficos, localizados o no qual ocorre o refluxo. H consenso, no momento,
tanto em eritrcitos como em clulas do uroepitlio. Em de que, embora cicatrizes renais possam resultar de RVU
macacos, demonstrou-se que as Escherichia coli que possu- estril, as condies urodinmicas, nas quais elas so pro-
em P-fimbriae produzem ureterite, que causa alterao na duzidas experimentalmente, indicam que seu significado
mobilidade ureteral, originando uma situao de obstru- clnico limitado, estando restrito a situaes de refluxo
o funcional do ureter. H um aumento na presso na vesicoureteral secundrio (vlvula de uretra posterior e
pelve renal, o que facilita a instalao de pielonefrite agu- alguns tipos de bexiga neurognica), que se acompanham
da.27,31 O componente lipdico A da endotoxina e as P- freqentemente de IU.10,32
fimbriae esto associados reao inflamatria. A resposta Em crianas neurologicamente normais que apresentam
do hospedeiro crtica, tanto para curar a infeco, como RVU, pode haver concomitncia da sndrome de disfuno
no desenvolvimento de cicatrizes renais. Estudos a nvel das eliminaes na qual h distrbios funcionais da mico
molecular indicam que o processo inflamatrio per se, e no (hiperatividade do esfncter, hiperatividade do detrusor)
a multiplicao bacteriana, o responsvel pelo apareci- e constipao.33 Nesses pacientes h aumento na presso
mento de cicatrizes nos rins. O influxo de polimorfonuclea- intravesical. Naseer e Steinhardt34 ressaltam que a sndro-
A B
26.1 A. Pielonefrite aguda: cintilografia renal na vigncia de infeco urinria febril. Observam-se reas de hipocaptao sem perda
dos contornos renais no plo superior do rim esquerdo e em ambos os plos do rim direito. B. Nefropatia do refluxo: cintilografia renal
com DMSA na mesma paciente, repetida quatro anos aps. Uretrocistografia miccional mostrou refluxo vesicoureteral bilateral.
Paciente mantida sob quimioprofilaxia e sem infeco urinria no perodo. No plo superior do rim esquerdo, a rea de hipocapta-
o evoluiu para cicatriz permanente. Resoluo das reas de hipocaptao de ambos os plos do rim direito. Observar hipertrofia
compensadora do rim direito.
me de disfuno das eliminaes um fator de risco im- dos (malformaes renais, oligoidrmnios e anria), cha-
portante na gnese de novas cicatrizes em crianas com mando a ateno para o papel do sistema renina-angioten-
RVU, mesmo aps os cinco anos. sina na embriogsese do trato urinrio. Estudos com en-
genharia gentica confirmaram que distrbios genticos
desse sistema podem alterar o seu funcionamento e levar
Displasia Renal a anormalidades no desenvolvimento do trato urinrio.
Existem polimorfismos dos genes do sistema renina-angioten-
Displasia renal resulta de desenvolvimento anormal do
sina que modificam a sua atividade e alteram a progresso
broto ureteral.35,36 Ela definida como uma diferenciao
de uma nefropatia. Dos vrios loci j identificados para a
anormal do parnquima renal, caracterizada histologica-
enzima conversora de angiotensina, o fragmento 287 bp no
mente por ductos coletores primitivos e metaplasia carti-
ntron 16 o mais implicado na modulao de dano renal
laginosa. Presso retrgrada, instalada precocemente na
progressivo. Os indivduos podem ser homozigotos para
vida intra-uterina, produz displasia renal.
deleo (DD) ou insero (II) ou podem ser heterozigotos
Mackie e Stephens,37 em rins com duplicao ureteral
(DI). O gentipo DD tem sido encontrado com uma preva-
completa, demonstraram uma associao muito significa-
lncia significativamente maior em pacientes com nefro-
tiva entre a posio do orifcio ureteral e a presena ou no
patia do refluxo nos quais se desenvolve dano renal signi-
de leses renais: quanto mais ectpico o orifcio ureteral,
ficativo, independente da idade no diagnstico, do grau
mais anormal o rim. IU na infncia simplesmente levaria
de RVU e da demora na interveno teraputica.44-49 Por
ao diagnstico desta condio e no estaria envolvida na
outro lado, os polimorfismos do gen da enzima converso-
patogenia das cicatrizes renais.
ra de angiotensina no esto envolvidos no aparecimento
Estudos, em crianas nas quais foi feito o diagnstico
de RVU detectado em famlias.50
antenatal de RVU e que foram investigadas por imagem
O conhecimento desses mecanismos que interferem no
logo aps o parto e na ausncia de IU, confirmam que dis-
desenvolvimento do rim e do trato urinrio abre novas
plasia um fator significativo na formao de cicatrizes
perspectivas no entendimento dessas condies, assim
renais.16,19,38 Entretanto, estes conhecimentos no podem ser
como prenuncia uma ao mais efetiva na modificao de
extrapolados integralmente para a populao geral com
sua histria natural, atravs de um tratamento mais espe-
RVU. Lactentes com o diagnstico antenatal de RVU cons-
cfico.
tituem um grupo especial de pacientes, nos quais h pre-
dominncia do sexo masculino e uma alta prevalncia de
RVU grave. Crianas com RVU detectado no perodo ps- Fatores de Risco para
natal so principalmente meninas, com RVU menos inten-
so e histria de IU. Cicatrizes Renais
No Quadro 26.3 esto apresentados os fatores de risco
para cicatrizes renais identificados em estudos clnicos.
Gentica
Estudos mostraram que RVU e nefropatia do refluxo
podem ocorrer em famlias, em prevalncias que variam DIAGNSTICO
de 30% a 50% entre parentes de primeiro grau.1,39-41 Os pa-
dres de herana sugeridos so autossmica dominante ou Cintilografia Renal com DMSA
polignica. Um locus no cromossoma 6p, associado a mal-
formaes renais e ureterais, e a mutao PAX2 no cromos- A cintilografia renal com DMSA, marcado com tecn-
soma 10q, responsvel pela sndrome renal-coloboma, no cio (99mTc), o padro-ouro para o diagnstico de nefropa-
foram identificados em pacientes com RVU e nefropatia do tia do refluxo.51-53 Atualmente, para se afirmar que um rim
refluxo.19,41,42 Recentemente, os resultados da primeira pes- normal num paciente com RVU obrigatria a realizao
quisa genmica de RVU e de nefropatia do refluxo sem de cintilografia renal com DMSA. Diferentemente da cintilo-
associaes sindrmicas indicam que estas duas condies grafia renal com cido dietileno-triaminopenta-acetato
esto ligadas heterogeneidade de um locus do cromosso-
ma 1. Doze outros loci adicionais tambm foram identifi-
cados. Portanto, esses dados sugerem que o modo de he-
Quadro 26.3 Fatores de risco para cicatrizes renais
rana mais provvel do RVU e da nefropatia do refluxo
o autossmico dominante, com diferentes genes atuando em di- Demora em iniciar tratamento antimicrobiano
ferentes famlias. 43 Baixa idade no incio
O uso de inibidores da enzima conversora de angioten- Infeces urinrias febris recorrentes
sina em gestantes hipertensas ocasionou um ndice eleva- Presena de refluxo vesicoureteral primrio e de
sndrome de disfuno das eliminaes
do de mortes fetais e de anormalidades em recm-nasci-
captulo 26 511
(DTPA), marcado com 99mTc, e da urografia excretria, a tipo 1, no mais que duas reas com cicatrizes; (ii) tipo 2,
cintilografia renal com DMSA um estudo esttico, que mais que duas cicatrizes, com algumas reas de parnqui-
no possibilita a visualizao das vias excretoras (sistema ma renal normal entre elas; (iii) tipo 3, dano generalizado
pielocalicial e ureteres)15 (v. Cap. 20). a todo o rim, semelhante nefropatia obstrutiva, i.e., con-
Vantagens da cintilografia renal com DMSA sobre a uro- trao de todo o rim com poucas ou nenhuma cicatriz en-
grafia excretria, para o diagnstico de cicatrizes renais: tre elas; (iv) tipo 4, rim de estgio final, contrado, com
(i) no requer preparo intestinal e no influenciada por pouca ou nenhuma captao de DMSA, i.e., menos que 10%
gs intestinal (que um fator de confuso significativo, es- da funo renal total.
pecialmente em crianas pequenas lactentes e pr-es-
colares); (ii) no h riscos inerentes ao uso de contrastes
radiolgicos iodados; (iii) permite uma melhor visualiza- Urografia Excretria
o dos contornos renais devido combinao das ima- O rim com nefropatia do refluxo usualmente diagnos-
gens posteriores e oblquas; (iv) a dose de radiao envol- ticado in vivo por seu aspecto radiolgico. A alterao pa-
vida significativamente menor que com a urografia tognomnica uma rea de fibrose ou cicatriz, geralmen-
excretria.15,52,53 te extensa, que compromete toda a espessura do parnqui-
Desvantagens da cintilografia renal com DMSA sobre a ma renal e que est diretamente relacionada a clices dila-
urografia excretria, para o diagnstico de cicatrizes renais: tados com perda das impresses papilares. Estas cicatrizes
(i) no fornece informaes sobre o sistema pelvicalicial, tm uma distribuio e combinao caractersticas: quan-
exceto quando ele estiver muito dilatado. Nesta situao, do nicas, so preferentemente polares, superiores ou in-
ele aparece como reas inespecficas, com diminuio da feriores, mas a forma generalizada com cicatrizes mltiplas
captao do radiofrmaco; (ii) no evidencia os ureteres; a mais encontrada.3
(iii) no permite o diagnstico de clculos, obstruo, rins Para o diagnstico radiolgico de cicatrizes renais
duplicados ou ureteres dilatados; (iv) custo maior.15,53 necessrio que se obtenha, na urografia, uma visualizao
Rins normais na cintilografia renal com DMSA tm ta- adequada dos contornos renais. O sinal mais precoce de
manhos semelhantes. A captao cortical do radiofrmaco comprometimento renal, em pacientes com RVU e IU, a
homognea. Visualizam-se trs reas hipocaptantes, que assimetria entre os dois rins, que resulta da parada no cres-
correspondem ao sistema pielocalicial.15 cimento do rim lesado e que acentuada pela hipertrofia
Define-se cicatriz renal, na cintilografia renal com DMSA, compensadora do rim sadio. Mesmo nos casos bilaterais,
como um defeito no contorno do rim, no qual h pouca ou h uma diminuio no crescimento de ambos os rins, que
nenhuma captao do radiofrmaco. Identifica-se a ocor- tambm no simtrica.3,53,56
rncia de nefropatia do refluxo pela presena de cicatrizes A cicatriz, produzida pela fibrose e acentuada pela hi-
ou pela contrao de todo o rim. Estas reas hipocaptantes pertrofia compensadora dos tecidos normais adjacentes,
podem tornar-se mais evidentes pelo crescimento de teci- no se produz de imediato, podendo demorar at dois anos
do renal normal adjacente.15 para se desenvolver completamente. O prazo mnimo do-
Na pielonefrite aguda, reas focais de isquemia e de cumentado para seu aparecimento num rim previamente
disfuno tubular originam reas hipocaptantes, que na normal de 8 a 9 meses.1
grande maioria das vezes, quando tratamento adequado As dificuldades inerentes ao uso da urografia excretria
institudo, so reversveis.14 Diferentemente das anorma- para o diagnstico de cicatrizes renais dependem de: (i)
lidades da pielonefrite aguda, as alteraes da nefropatia visualizao inadequada dos contornos renais, especial-
do refluxo so permanentes. Para o diagnstico de certeza de mente em lactentes e pr-escolares; (ii) perodo de latncia
nefropatia do refluxo necessrio que o intervalo de tem- necessrio para a formao completa da cicatriz; (iii) inter-
po entre a realizao da cintilografia renal com DMSA e o ferncia de vrios fatores (movimentos respiratrios, po-
ltimo episdio documentado de pielonefrite aguda seja sicionamento do paciente, distoro) em medidas seriadas
de um ano. do tamanho dos rins.15
Novas cicatrizes so reas hipocaptantes, que aparecem O diagnstico diferencial das cicatrizes renais inclui:
na cintilografia renal com DMSA durante o seguimento de lobulao fetal persistente; atrofia ps-obstrutiva que se
portadores de nefropatia do refluxo e que persistem em desenvolve depois de obstruo urinria temporria ou
exames posteriores. Novas cicatrizes podem instalar-se em intermitente; acidentes renovasculares, que ocorrem espe-
rins previamente normais ou em rins que j apresentavam cialmente em recm-nascidos e lactentes; e a nefropatia dos
alteraes prvias de nefropatia do refluxo.15,23 analgsicos. A cicatriz adjacente a um clice com alteraes
Classificao das alteraes na cintilografia renal com DMSA. papilares a leso caracterstica, mas no especfica, de
Goldraich e colaboradores52,53 propuseram uma classifica- nefropatia do refluxo. A demonstrao de RVU o nico
o em quatro graus da intensidade das cicatrizes renais, critrio de que se dispe para o diagnstico diferencial com
de acordo com os achados na cintilografia renal com as outras entidades.1,3,56
DMSA, que est sendo adotada internacionalmente:54,55 (i) Vrios estudos compararam a cintilografia renal com
DMSA com a urografia excretria para o diagnstico de Ressonncia Magntica

nefropatia do refluxo, especialmente em crianas menores
de cinco anos. A sensibilidade da urografia excretria para At o momento, a ressonncia magntica no se mos-
a deteco de cicatrizes renais de 80% e a especificidade trou superior cintilografia renal com DMSA na identifi-
de 98%. Em 297 rins com RVU em 202 crianas, Goldraich cao de cicatrizes renais.59,60 Uma limitao ao seu empre-
e colaboradores53 encontraram discrepncias entre a uro- go em pacientes peditricos a necessidade de coopera-
grafia excretria e a cintilografia renal com DMSA em 37 o da criana para sua realizao (v. Cap. 18-II).
rins de 31 pacientes, todos em lactentes e pr-escolares. Em
34 rins de 28 pacientes, a urografia foi normal, mas na cin-
tilografia havia cicatrizes renais. SEQELAS
Ultra-sonografia Hipertenso Arterial

A ultra-sonografia um mtodo no-invasivo, isento de H evidncias de que a nefropatia do refluxo associa-se
complicaes (v. Cap. 18-I). Entretanto, ela totalmente de- a um risco aumentado de desenvolver hipertenso arteri-
pendente da experincia do observador. A ultra-sonografia al (HAS), que uma complicao tardia (raramente apa-
apresenta uma sensibilidade menor que a urografia, deixan- rece antes dos cinco anos de idade). H risco aumentado
do, muitas vezes, de identificar, em crianas, cicatrizes fo- de HAS na adolescncia e em adultos jovens e no sexo mas-
cais. Uma ultra-sonografia normal numa criana com IU e culino. Ela pode ser benigna e de fcil controle ou, menos
com idade menor que cinco anos no exclui a presena de freqentemente, apresentar-se como HAS maligna. HAS
cicatrizes renais. Em 34 lactentes com RVU com idades at ocorre tanto em pacientes com nefropatia do refluxo uni-
seis meses, a ultra-sonografia mostrou anormalidades nos lateral como bilateral, no sendo possvel estabelecer uma
rins em apenas 7/17 (41%) dos pacientes nos quais a cinti- relao linear entre a intensidade do comprometimento
lografia com DMSA foi anormal.57 Dez radiologistas expe- renal e a presena e a gravidade da HAS.
rientes examinaram, em um dia, 50 rins (30 normais e 20 com Leses vasculares isqumicas e o sistema renina-angioten-
nefropatia do refluxo) de 25 crianas com idades entre 2 e sina tm sido implicados em sua patogenia, mas o papel
16 anos com IU. Os mtodos de referncia foram a urogra- deste ltimo continua controverso.1,7,61 Dillon e colabora-
fia excretria e a cintilografia renal com DMSA. Para a pre- dores62-65 acompanharam por 15 anos com intervalos de 5
sena de cicatrizes, a sensibilidade do ultra-som foi de 54% anos, a partir de 1978, a atividade da renina perifrica
(especificidade de 80%). Quando se considerou tambm a (PRA) de uma coorte de 100 crianas com IU, RVU e ne-
diminuio no tamanho do rim como critrio diagnstico, fropatia do refluxo. No observaram associao entre au-
a sensibilidade aumentou para 64% (especificidade de 79%). mento de PRA e aparecimento de HAS. Pacientes que
Houve grandes diferenas entre os observadores, com a desenvolveram HAS apresentavam valores de PRA au-
sensibilidade variando entre 40% e 90% (especificidade: 94% mentados ou normais. Aumento da PRA tambm no se
a 65%).58 A partir dos cinco anos de idade, h uma perda acompanhou do aparecimento de HAS, que ocorreu tanto
progressiva na discriminao entre cintilografia renal com em pacientes com PRA prvia, normal ou aumentada, in-
DMSA, urografia excretria e ultra-sonografia, para o diag- dicando que, nesse grupo, a PRA no prediz a ocorrncia
nstico de nefropatia do refluxo. de HAS.
Wennerstrm e colaboradores66 relataram nveis signi-
ficativamente mais elevados do peptdio natriurtico atrial
circulante em 53 pacientes com nefropatia do refluxo quan-
Pontos-chave: do comparados com 47 controles pareados sem cicatrizes
renais.
A cintilografia renal com DMSA o padro-
A relao entre HAS e displasia renal passou a ser enfati-
ouro para o diagnstico de nefropatia do
zada, nos ltimos anos. O diagnstico diferencial entre
refluxo hipoplasia e/ou displasia e cicatrizes renais difcil. RVU
O intervalo de tempo entre a infeco pode fazer parte do quadro de displasia: assim como h
urinria febril e a realizao da cintilografia displasia renal, o ureter tambm displsico, tortuoso e
renal com DMSA crtico para o permite a ocorrncia de RVU.67
diagnstico diferencial entre pielonefrite A prevalncia de HAS, em pacientes com cicatrizes re-
aguda e nefropatia do refluxo nais, controvertida e de difcil interpretao. A reviso
Ultra-sonografia normal em uma criana de vrias sries publicadas evidencia que h, pelo menos,
com menos de cinco anos no exclui a duas formas de lidar com este dado: (i) so includos paci-
entes com HAS de vrias etiologias e estabelecida a pro-
presena de cicatrizes renais
poro de hipertensos, que apresentam RVU e/ou cicatri-
captulo 26 513
zes renais; (ii) a partir de pacientes com RVU, com ou sem dos prospectivos de acompanhamento, por perodos que
cicatrizes renais ou com nefropatia do refluxo, estimam- variaram entre 15 e 35 anos, da presso arterial de pacien-
se quantos apresentam HAS. Alm disso, as sries so cons- tes com RVU e cicatrizes renais identificadas na infncia,
titudas somente por crianas ou por adultos ou incluem aps o diagnstico de IU65,66,70,71 (v. Quadro 26.4). A com-
tanto crianas como adultos. H diferentes riscos para o parao com as prevalncias de HAS relatadas anterior-
aparecimento de HAS, em diferentes grupos etrios, o que mente sugere que superviso mdica continuada desde a
pode explicar, pelo menos em parte, a variabilidade dos infncia de pacientes com nefropatia do refluxo parece
resultados. Tambm, nestes estudos, os mtodos usados associar-se com uma ocorrncia menor de HAS na idade
esto sujeitos a muitos vieses. Estes fatos inviabilizam a adulta.
chance de estimar qual a verdadeira prevalncia de HAS
em pacientes com cicatrizes renais.67
Wolfish e colaboradores68 estudaram a presso arterial
Insuficincia Renal Crnica
de 146 crianas (idade mdia: 14,4 anos; limites: 5 meses a H uma associao bem estabelecida entre nefropatia do
21 meses) com o diagnstico inicial de RVU, identificadas refluxo e IRC terminal. A fora desta associao, a relao
retrospectivamente. Havia cicatrizes renais em 34% delas. com a intensidade do RVU, a existncia de outras vari-
O perodo mdio de seguimento foi de 9,6 anos. Nenhu- veis e a prevalncia desta complicao em pacientes com
ma delas apresentava HAS, definida como uma presso RVU e/ou cicatrizes renais no esto corretamente estabe-
arterial acima do percentil 95 para a idade. O risco estima- lecidas.67 A maioria dos dados so de estudos retrospecti-
do de HAS, associada com RVU no complicado, foi de 2%. vos, transversais. Tal como ocorre com a HAS, os relatos
Os autores concluem, aps um seguimento de 10 anos, que, tm dupla origem: (i) em sries com IRC, estabelece-se a
em crianas, RVU no se associa com o desenvolvimento proporo daqueles cuja doena bsica a nefropatia do
de HAS, independente do nmero de episdios documen- refluxo; (ii) entre portadores de nefropatia do refluxo iden-
tados de IU, da durao e da gravidade do RVU, do tipo tificam-se os com dficit de filtrao glomerular.
de tratamento, da presena de cicatrizes renais e da dura- Bailey e Lynn8 estimaram que 0,3 a 0,4 criana/milho
o do seguimento. de habitantes/ano evolui para IRC terminal antes dos 15
Prevalncias de HAS, variando entre 0% e 28% em sri- anos de idade devido a nefropatia do refluxo. Em adultos,
es de crianas com cicatrizes renais e entre 16% e 38% dos Kincaid-Smith72 calculou que 5 a 10 mulheres/milho de
adultos, foram relatadas. Kincaid-Smith e Becker7 obser- habitantes/ano desenvolvem IRC secundria a nefropatia
varam a presena de presso diastlica acima de 90 mmHg, do refluxo. Quando se consideram os pacientes com RVU,
no momento do diagnstico, em 21 de 55 adultos (38%) com estima-se que 4% deles evoluem para IRC terminal.73 Es-
cicatrizes renais. HAS grave (>180/120 mmHg) foi identi- tes clculos podem subestimar os valores reais, porque
ficada em quatro, sendo o sinal de apresentao em dois. muitas vezes difcil reconhecer a associao entre IRC na
Khler e colaboradores,69 num estudo retrospectivo de 115 idade adulta e RVU na infncia. No adulto, o refluxo ,
adultos com diagnstico de RVU na infncia (101 com ne- muitas vezes, secundrio disfuno vesical dependente
fropatia do refluxo), encontraram HAS em 34% (37 com e de IRC avanada, bexiga neurognica adquirida e a con-
2 sem nefropatia do refluxo). dies tais como tumor, divertculos e hipertrofia prost-
Recentemente, foram publicados os resultados de estu- tica benigna, que afetam a juno ureterovesical direta ou
Quadro 26.4 Prevalncia de HAS na idade adulta em pacientes com nefropatia do refluxo identificada durante
investigao de infeco urinria na infncia e mantidos sob superviso mdica
SEGUIMENTO IDADE
(mediana e limites) (mediana e limites) PREVALNCIA
AUTOR NMERO INCIO (anos) (anos) (%)
Goonasekera65 100 1978 15 27 18

(Inglaterra) (20-31)
Smellie71 85 1955-1980 20,4 27 16,5

(Inglaterra) (10-35) (18-44)
Martinell70 541 1975-1983 15 222 e 20,63 5,5

(Sucia) (5,9-32,2) (17-31)2 (16-33)3
Wennerstrm66 53 1970-1979 22 25 9
(Sucia) (16-26) (16-34)
1
s mulheres; ( ) limites; 2cicatrizes extensas; 3cicatrizes moderadas:
indiretamente. Muitos casos so includos entre as doen- de diagnstico de IU febril em lactentes modelar, a compa-
as renais inespecficas, assim como nas doenas obstruti- rao de dados de 1978-1985 com os de 1986-1994 demons-
vas, nas hipoplasias-displasias e at mesmo nas glomeru- tra que a prevalncia de nefropatia do refluxo como etiolo-
lopatias. O diagnstico diferencial entre cicatrizes renais gia da IRC diminuiu de 6% para 0%.75,76
congnitas e adquiridas, associadas a IU, muitas vezes
difcil.
Jacobson e associados6 avaliaram, aps 27 anos, 30 pa- Gravidez
cientes adultas nas quais o diagnstico de nefropatia do Complicaes durante a gravidez tm sido relatadas
refluxo foi feito na infncia, aps uma IU febril. Trs (10%) com freqncia em mulheres com cicatrizes renais.7,80,81 A
apresentavam IRC e em outras duas, a filtrao glomeru- gravidez tambm acelera a deteriorao da funo renal em
lar era 65 ml/min/1,73 m2. Esses dados diferem subs- pacientes com nefropatia do refluxo, que apresentam d-
tancialmente dos relatados, tambm na Sucia, por ficit funcional prvio.80
Martinell e colaboradores,70 que seguiram, por 15 anos, 54 Kincaid-Smith e Becker7 revisaram os dados de 48 mu-
mulheres com nefropatia do refluxo e observaram que a lheres maiores de 16 anos com RVU e cicatrizes renais e
funo renal estava bem preservada em todas. A filtrao verificaram que 13 delas (27%) haviam apresentado as
glomerular mais baixa foi 70 ml/min/1,73 m2. Smellie e as- primeiras manifestaes durante a gravidez (10 apresen-
sociados71 avaliaram 162 pacientes adultos, 10 a 41 anos taram IU, uma HAS e duas edema e proteinria no puer-
aps o diagnstico de nefropatia do refluxo feito na infn- prio). Foram acompanhadas 85 gravidezes em 37 pacien-
cia, e verificaram que a creatinina estava aumentada em 9 tes. Em 59 destas gravidezes ocorreram complicaes (prin-
(5,5%) deles, incluindo trs mulheres que haviam sido cipalmente HAS, edema e IU).
transplantadas ou morreram com IRC no perodo. Os re- Becker e colaboradores80 seguiram 20 pacientes com ci-
sultados indicam que h necessidade de um seguimento a longo catrizes renais com creatinina plasmtica entre 2,3 e 4,5
prazo (de at quatro dcadas) antes que se possa saber quais as mg/dl, que engravidaram. Em seis, a gravidez teve dura-
repercusses da nefropatia do refluxo na funo renal. o maior que 12 semanas, tendo-se associado deterio-
No Quadro 26.5 aparecem as prevalncias de nefropatia rao rpida da funo renal em todas e resultado em IRC
do refluxo entre pacientes com idades at 21 anos, com IRC terminal em quatro delas, dois anos aps o parto, apesar
(definida como filtrao glomerular 30 ml/min/1,73 m2), do controle satisfatrio da presso arterial. Das 14 pacien-
relatadas na dcada de 90. Em todos esses trabalhos foi fei- tes restantes, quatro apresentaram HAS no controlada por
ta uma diferenciao ntida entre nefropatia do refluxo como perodos, relacionados falta de aderncia ao tratamento,
definida neste captulo e outras patologias do trato urin- evoluindo rapidamente para IRC terminal. As outras 10
rio, tais como refluxo vesicoureteral secundrio (por exem- apresentaram deteriorao progressiva da funo renal, no
plo, a vlvula de uretra posterior ou a bexiga neurognica), perodo de seguimento, que foi de 5 a 10 anos. Nenhuma
hipoplasia e/ou displasia renais, que costumavam ser inclu- evoluiu para IRC num perodo de sete anos. Concluram
das em sries mais antigas. Observa-se grande variao nas que gravidez per se se associa a um mau prognstico em
prevalncias, que pode refletir diferentes abordagens no pacientes com nefropatia do refluxo e dficit moderado de
diagnstico e na investigao de IU febril nos primeiros dois funo renal, mesmo quando se consegue um controle
anos de vida. Na Inglaterra, a idade mdia do diagnstico adequado da presso arterial. Este mesmo padro de evo-
de IU quatro anos, enquanto na Sucia isso ocorre no pri- luo ocorre em pacientes com outras nefropatias e graus
meiro ano de vida.74 Nesse pas, que possui um programa comparveis de dficit de funo renal.
Quadro 26.5 Prevalncia de nefropatia do refluxo em novos casos de insuficincia renal crnica
(filtrao glomerular 30 ml/min/1,73 m2) diagnosticados na dcada de 90
Local Populao Estudada Perodo do Diagnstico Prevalncia
n Idade da IRC (%)
Sucia76 118 6m-16a 1986-1994 0
Ir77 166 17a 1991-1999 16
Amrica do Norte78* 1.725 21a 1994-1996 17
Chile80 227 18a 1996 17
Inglaterra74 85 18a 1994-1997 30
*North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study NAPRTCS: inclui dados dos Estados Unidos e Canad.
captulo 26 515
Sacks e colaboradores81 analisaram 16 gravidezes em 12 pacientes com nefropatia do refluxo foram descritas duas
mulheres com cicatrizes renais (nove delas com RVU) e 36 alteraes glomerulares em reas do rim onde no h ci-
gravidezes em 22 pacientes com rins normais (quatro de- catrizes: (i) hipertrofia glomerular; (ii) glomerulosclerose
las com RVU), que haviam sido identificadas durante um focal. A primeira alterao mais freqente e o resulta-
estudo de rastreamento de bacteriria assintomtica na indo de hiperfiltrao glomerular. A segunda encontrada
fncia, realizado em Oxford e em Cardiff, Inglaterra, em em pacientes com comprometimento renal mais grave.84
1972, e compararam com 52 gravidezes em 52 controles Uma vez detectada a sua presena, a progresso para IRC
normais, pareados para idade, paridade e tabagismo. A gradual, mas inexorvel, num perodo de 5 a 10 anos,
presso arterial e a proteinria foram significativamente podendo ser acelerada por gravidez ou HAS grave.7,72
maiores em pacientes com cicatrizes renais. Pr-eclampsia Martinell e associados70 estudaram 54 mulheres com
ocorreu em 5/16 gravidezes de pacientes com nefropatia nefropatia do refluxo seguidas por 15 anos. Encontraram
do refluxo, em 1/22 mulheres com bacteriria prvia e com proteinria maior que 100 mg/24 h em apenas trs delas.
rins normais e em 1/52 casos-controle normais. No foram Em duas havia cicatrizes extensas e na terceira, a bipsia
encontradas diferenas significativas no prognstico fetal renal demonstrou a presena de glomerulopatia por IgA.
entre os trs grupos. Entretanto, proteinria no permitiu diferenciar entre pa-
Martinell e associados82 tambm compararam prospec- cientes com cicatrizes extensas e moderadas nem mesmo
tivamente a evoluo de 65 gravidezes em 41/111 mulhe- dos 57 controles pareados, com rins normais.
res, com ou sem cicatrizes renais dependentes de IU ocor-
rida na infncia, identificadas retrospectivamente, com
controles pareados para paridade, idade, consumo de ci- Ponto-chave:
garros e data do parto. A ocorrncia de bacteriria nas Acompanhamento continuado, desde a
gravidezes foi significativamente maior em mulheres com
infncia at a idade adulta, de pacientes
(47%) e sem (27%) cicatrizes renais, quando comparadas
aos controles (2%). IU sintomtica ocorreu somente em com nefropatia do refluxo capaz de
pacientes com histria prvia de IU: pielonefrite aguda em influenciar favoravelmente a prevalncia de
quatro pacientes com cicatrizes renais (trs delas com RVU) seqelas tardias, tais como hipertenso
e cistite em trs. Uma mulher com rins normais apresen- arterial, insuficincia renal crnica e
tou pielonefrite aguda. A presso arterial mdia foi signi- complicaes durante a gravidez
ficativamente maior em pacientes com cicatrizes renais
graves, quando comparadas aos controles, antes e duran-
te a gravidez. No observaram diferenas significativas na
prevalncia de pr-eclampsia, parto cesreo, prematurida- HISTRIA NATURAL
de e peso dos recm-nascidos.
Jungers e colaboradores83 estudaram 375 gravidezes em O RVU e as cicatrizes renais tm histrias naturais dife-
158 mulheres com nefropatia do refluxo. Ocorreu morte rentes. O RVU evoluiu para a cura espontnea, enquanto
fetal em 10,2%, mas houve tendncia para sua diminuio as cicatrizes renais so uma nefropatia progressiva, que
no perodo de 1985 a 1994, quando comparado com o pe- pode evoluir, mesmo aps a cura, espontnea ou cirrgi-
rodo anterior de 1965 a 1984 (8,4% versus 12,6%). Morte ca, do RVU. Superviso mdica continuada iniciada na
fetal se associou com a presena de HAS no momento da infncia, quando feito o diagnstico da nefropatia do
concepo e com dficit de filtrao glomerular. Conclu- refluxo e mantida por vrias dcadas, parece ser capaz de
ram que a gravidez bem-sucedida e sem complicaes em reduzir a ocorrncia de HAS, IRC e complicaes na gra-
mulheres com nefropatia do refluxo que tm a presso videz,66,70,71,81,82 modificando sua histria natural.
arterial normal e a funo renal preservada.
Os conhecimentos atuais sugerem que o risco de com-
plicaes srias durante a gravidez, mesmo na presena de PREVENO
cicatrizes renais graves, no est aumentado nestas paci-
entes, possivelmente devido a sua superviso clnica con- Dados epidemiolgicos da Sucia mostram que pos-
tinuada. Entretanto, ela pode associar-se a rpida progres- svel erradicar a nefropatia do refluxo como causa de IRC
so para IRC, naquelas mulheres com dficit moderado de em pacientes com idades at 16 anos.75,76 Em Buffalo, Esta-
funo renal. dos Unidos, desenvolve-se h mais de duas dcadas um
programa muito ativo de rastreamento de crianas com IU
e investigao de irmos de portadores de RVU. Como h
Proteinria
apenas um centro de referncia de Nefrologia Peditrica,
Proteinria, quando aparece em pacientes com nefropa- foi possvel identificar todos os casos novos de HAS e de
tia do refluxo, um sinal indicativo de m evoluo. Em IRC, atendidos entre 1982 e 1997. Nesses 122 pacientes
havia nefropatia do refluxo em seis pacientes (5%). Destes 8. BAILEY, R.R. & LYNN, K.L. End-stage reflux nephropathy. In:
Hodson, C.J.; Heptinstall, R.H.; Winberg, J. (eds) Reflux Nephropa-
seis, cinco foram diagnosticados na dcada de 80 e apenas
thy Update: 1983. Basel. Karger, 1984. pp. 102-110.
um na dcada de 90. Os autores concluem que o diagns- 9. HODSON, C.J. & EDWARDS, D. Chronic pyelonephritis and vesico-
tico de IU e de RVU custo-efetivo, resultando em modi- ureteric reflux. Clin. Radiol., 2:219-231, 1960.
ficao favorvel da epidemiologia da HAS e da IRC nes- 10. HODSON, C.J.; MALING, T.M.J.; McMANAMON, P.J.; LEWIS,
ta comunidade.85 No Quadro 26.5 verifica-se que, no mes- M.G. The pathogenesis of reflux nephropathy (chronic athrophic py-
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Captulo
Doenas Vasculares dos Rins
27 Jos H. Rocco Suassuna, Ricardo Augusto Faria e Carlos Perez Gomes
INTRODUO Microangiopatias trombticas

DOENAS DOS GRANDES VASOS Prpura trombocitopnica trombtica e sndrome
Trombose e embolia das artrias renais hemoltico-urmica
Etiologia Nefrite por irradiao
Quadro clnico Etiopatogenia
Diagnstico Manifestaes clnicas e laboratoriais
Tratamento e prognstico Tratamento
Trombose das veias renais Esclerodermia renal
Etiologia Patologia
Manifestaes clnicas e exames complementares Manifestaes clnicas e laboratoriais
DOENAS DAS ARTEROLAS Sndrome do anticorpo antifosfolipdio
Doena renal ateroemblica Etiopatogenia
Patologia e manifestaes clnicas Manifestaes clnicas e laboratoriais
Diagnstico, prognstico e tratamento Tratamento
Nefrosclerose hipertensiva arteriolar benigna DOENAS DA MICROCIRCULAO
Patologia Nefropatia da anemia falciforme
Epidemiologia Etiopatogenia
Diagnstico Manifestaes clnicas
Nefrosclerose maligna REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Patologia ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Quadro clnico
Tratamento
da artria renal resulta em infarto isqumico, dor e perda total

INTRODUO da funo do rim. Por outro lado, a estenose progressiva
Por ser a circulao arterial renal do tipo terminal, qual- causada pela doena renovascular no determina perda
quer obstruo ao seu fluxo determina alteraes isqumi- imediata da funo renal, mas costuma acompanhar-se por
cas no parnquima dependente. As anormalidades resultan- outras manifestaes, como a hipertenso arterial grave. Com
tes variam em funo do dimetro do vaso afetado, do grau o passar do tempo, a estenose se estreita e, eventualmente,
de obstruo ao fluxo sangneo, da velocidade de instala- tambm pode resultar em excluso funcional do rim.
o do processo de obstruo e da massa afetada total do Por conta dos mesmos fatores, as doenas dos vasos
parnquima renal. Por exemplo, uma ocluso total e sbita renais de menor calibre tambm podem apresentar
520 Doenas Vasculares dos Rins
A trombose da artria renal est geralmente associada

Quadro 27.1 Principais doenas vasculares do rim
a uma leso endotelial, que pode ser um ateroma preexis-
1. Doenas dos grandes vasos tente ou um traumatismo na camada ntima do vaso (p. ex.,
Embolia e trombose das artrias renais colocao de prteses intra-arteriais por cateterismo e, em
Doena renovascular (estenose da artria renal) transplantes renais, insero de cnulas de perfuso ou
Trombose venosa
2. Doenas das arterolas
anastomose vascular). Outras causas incluem poliarterite
Vasculites renais nodosa, sndrome de anticorpo antifosfolipdio, sfilis, ne-
Doena renal ateroemblica oplasias, anemia falciforme e, mais recentemente, uso de
Nefrosclerose hipertensiva arteriolar benigna drogas como cocana, ciclosporina e anticorpo monoclonal
Nefrosclerose maligna OKT3.2-6
Microangiopatias trombticas
Prpura trombocitopnica trombtica e sndrome
hemoltico-urmica QUADRO CLNICO
Nefrite por radiao Na aterosclerose progressiva, a leso irregular permite
Esclerodermia renal
a manuteno de um fluxo de sangue para o setor vascu-
Sndrome do anticorpo antifosfolipdio
3. Doenas da microcirculao lar afetado. Dessa forma, quando a trombose do rim sobre-
Nefropatia da anemia falciforme vm, esta acompanhada de poucos sintomas. Em contra-
Glomerulonefrite rapidamente progressiva partida, a ocluso aguda, total ou segmentar, por um m-
pauciimune bolo ou por trombose sobre placa de ateroma produz in-
farto renal acompanhado de sintomatologia intensa. Alm
da dor lombar, hematria, nuseas, vmitos e febre, po-
manifestaes clnicas diversas, incluindo: insuficincia dem-se observar sinais de embolia extra-renal (leses na
renal sbita ou lentamente progressiva, normo- ou hiper- pele ou no sistema nervoso central).2-4,7
tenso arterial, infartos distais ou fibrose progressiva, etc.
Para facilitar a discusso das doenas vasculares renais, DIAGNSTICO
convm agreg-las em grupos (Quadro 27.1). Algumas Os exames laboratoriais podem revelar elevao da
(doena renovascular, vasculites e glomerulonefrites ra- desidrogenase lctica sangnea e urinria, leucocitose e,
pidamente progressivas pauciimunes) no sero discu- dependendo da massa renal afetada, elevao da creatini-
tidas, pois so abordadas em outros captulos deste lina srica.8 A elevao da desidrogenase lctica em cinco
vro. vezes o seu valor normal, sem elevao concomitante das
transaminases, bastante sugestiva de infarto renal e aju-
da o diagnstico diferencial com infarto do miocrdio,
Pontos-chave: hemlise ou rejeio de transplante renal. A hematria
A circulao arterial renal terminal, o que macroscpica observada em menor freqncia, provavel-
significa que a ocluso de uma artria ou mente devido diminuio da perfuso renal da rea com-
arterola acarreta isquemia em todo o prometida.7
A cintigrafia renal, por no necessitar de meio de con-
territrio distal
traste nefrotxico e no ser invasiva como a arteriografia
A veias renais anastomosam-se
renal, ainda o exame de escolha para demonstrar um
amplamente, o que minimiza as dficit de perfuso segmentar ou generalizado. A ultra-
conseqncias clnicas da obstruo venosa sonografia com doppler, mais simples e barata, vem subs-
tituindo a cintigrafia em muitos servios. A menor sensi-
bilidade do doppler para detectar infartos e tromboses
DOENAS DOS GRANDES VASOS segmentares pode ser um problema em algumas situaes.
A tomografia computadorizada pode ser til para diagns-
tico de infarto renal, mas utiliza contraste radiolgico, o que
Trombose e Embolia das Artrias Renais
pode, em pacientes de risco (diabetes, mieloma, disfuno
ETIOLOGIA renal prvia), agravar a insuficincia renal. A arteriogra-
A embolizao das artrias renais de maior calibre ocor- fia renal ainda o mtodo diagnstico definitivo.7
re, em geral, a partir de trombos formados a distncia, prin-
cipalmente na parede do miocrdio, por conta de arritmi- TRATAMENTO E PROGNSTICO
as ou infarto, alm de complicaes de procedimentos vas- O tratamento de escolha da trombose ou embolia renal
culares.1 Condies menos comuns incluem os trombos a desobstruo precoce das artrias renais com trombo-
formados nas vegetaes valvares da endocardite bacteri- lticos, seguida de anticoagulao sistmica. O uso locor-
ana ou mbolos relacionados a neoplasias. regional de trombolticos (cateterismo seletivo), com ou
captulo 27 521
sem angioplastia, pode minimizar os efeitos hemorrgicos Atualmente, fatores genticos como a mutao do fator
sistmicos e melhorar o resultado da terapia.9-12 A introdu- V de Leiden e deficincias das protenas C e S da coagula-
o da tromblise resultou em melhora das taxas de recu- o tm sido implicados na trombose de veias renais, prin-
perao funcional e menor mortalidade, em pacientes de cipalmente em recm-nascidos e em transplantes renais.17-20
alto risco, portadores de cardiopatias, doena isqumica Devem-se ainda considerar as neoplasias, especialmente o
cerebral e insuficincia mesentrica.13 carcinoma de clulas renais.
A grande indicao da interveno cirrgica a embo-
lia recente que ocorre no ps-operatrio imediato de ci- MANIFESTAES CLNICAS E EXAMES
rurgias vasculares ou como complicao da colocao de COMPLEMENTARES
prteses vasculares (stents) por tcnicas angiogrficas. Ao contrrio da circulao arterial, a circulao venosa
Tambm indicada na falncia da terapia tromboltica, dos rins no do tipo terminal. Existem anastomoses ex-
principalmente em casos de rim nico ou acometimento tensas entre as veias tributrias que se unem para formar
bilateral. a veia renal nica que drena cada um dos rins. Assim, a
A recuperao da funo renal somente possvel quan- trombose de uma veia segmentar no compromete a cir-
do a teraputica se inicia num perodo de 90 a 180 minu- culao do parnquima afetado. Por este motivo, as trom-
tos aps obstruo. Infelizmente, na maioria das vezes, o boses renais costumam ser assintomticas. Disfuno re-
diagnstico somente feito num intervalo de 3 a 6 dias aps nal significativa, mesmo assim em uma minoria dos casos,
o incio dos sintomas.7 Nesses casos, o tratamento basi- s encontrada em casos com a trombose total da veia re-
camente de suporte.13 Quando a obstruo renal secun- nal principal.
dria a uma embolia, deve-se procurar identificar e tratar A principal complicao da trombose da veia renal a
a causa subjacente, visando preveno de novos epis- migrao do trombo para a veia cava e da para o pulmo,
dios, inclusive para outros territrios vasculares. causando embolia pulmonar.3,16 O diagnstico diferencial
de manifestaes pulmonares ou cardiovasculares agudas
em pacientes com sndrome nefrtica deve incluir a possi-
Pontos-chave:
bilidade da migrao de um trombo para o pulmo.
Obstrues arteriais agudas causam infarto O diagnstico de certeza da trombose da veia renal fei-
renal e sintomatologia florida to com venografia seletiva por cateterismo.3,16 Tcnicas de
Obstrues arteriais progressivas causam eco-doppler com medida de fluxo tambm podem ser usa-
hipertenso e disfuno renal, a trombose das, mais como triagem para pacientes de risco elevado.21
um evento tardio que cursa com pouca
sintomatologia TRATAMENTO
O tratamento baseia-se no combate hipercoagulabili-
dade.3,16 A terapia imediata a anticoagulao, recomen-
Trombose das Veias Renais dada nos casos com comprovao de trombose. Terapia
tromboltica local deve ser considerada em situaes espe-
ETIOLOGIA cficas, considerando os riscos de sangramentos em outros
O principal fator de risco para a trombose das veias re- stios.22 controverso o uso profiltico de anticoagulantes
nais a proteinria macia.14 O risco de trombose de veia em pacientes nefrticos do grupo de alto risco (p. ex., por-
renal maior quando a proteinria excede 10 g/dia e a tadores de nefropatia membranosa com proteinria maci-
albumina srica inferior a 2 g/dl.15 Essa associao ex- a),23 mas h relatos de benefcio do uso de aspirina em
plicada pela existncia de um estado de hipercoagulabili- transplantados renais.24 A longo prazo procura-se tratar a
dade na sndrome nefrtica, aparentemente provocado doena glomerular, objetivando a melhora da perda pro-
pela perda urinria de protenas envolvidas na anticoagu- tica urinria e o controle da inflamao glomerular.
lao natural do sangue (p. ex., antitrombina III) e pelo
excesso de produo do fibrinognio em conseqncia ao
aumento da sntese protica no fgado.16 DOENAS DAS ARTEROLAS
Uma possibilidade etiolgica mais remota seria um es-
tmulo pr-coagulante sistmico provocado pela inflama-
o glomerular de etiologia imunolgica. Notadamente a
Doena Renal Ateroemblica
maior incidncia de trombose das veias renais ocorre na A placa de ateroma uma das principais leses da ate-
sndrome nefrtica provocada pela nefropatia membrano- rosclerose. Uma placa de ateroma tpica localiza-se na ca-
sa e pela glomerulonefrite membrano-proliferativa, o que mada ntima dos vasos arteriais, sendo composta por uma
sustentaria a hiptese de mediao por fenmenos imuno- capa fibrocelular que recobre uma leso amorfa constitu-
lgicos.14 da por macrfagos diferenciados em clulas esponjosas,
clulas musculares lisas, cristais de colesterol e debris ne-

crticos.25 A placa de ateroma pode sofrer degenerao e
produzir ulceraes e fissuras da camada ntima. As solu-
es de continuidade no revestimento endotelial favorecem
a agregao e adeso de plaquetas e, eventualmente, do
origem a trombos murais.
A embolizao de cristais de colesterol ou ateroembo-
lia uma complicao da doena aterosclertica da aorta,
causada pelo desnudamento das placas de ateromas. Nes-
ses casos, o contedo da placa destaca-se da parede vas-
cular e migra pela corrente sangnea at alojar-se em va-
sos arteriais distais de menor calibre. Por conta do eleva-
do fluxo sangneo, a circulao renal um dos territrios
acometidos com maior freqncia. Fig. 27.1 Doena renal ateroemblica. Os cristais de colesterol em
Pacientes com doena aterosclertica grave podem apre- formato de agulha so removidos durante o processamento do
tecido, restando apenas uma imagem negativa no lmen da ar-
sentar ateroembolias espontneas. No entanto, a maioria tria interlobular onde eles se encontravam depositados. O pro-
dos casos ocorre devido ao uso de anticoagulantes, incluin- cesso inflamatrio intravascular que se formou em torno dos cris-
do heparina de baixo peso molecular,26,27 trombolticos28-30 e, tais constitudo por macrfagos e clulas gigantes. (Cortesia da
principalmente, aps traumatismos da parede da aorta Dra. Maria Lucia Ribeiro Caldas. Universidade Federal Fluminen-
causados por cateteres angiogrficos ou por manipulao se.)
cirrgica.31,32
O acesso por via femoral est associado a uma maior
freqncia de ateroembolias, talvez porque as placas de (isquemia enteromesentrica) e retinianas (dficits visuais
ateroma so mais freqentes na aorta abdominal.33 Pacien- por isquemia retiniana).38 As manifestaes cutneas da
tes com doena renovascular submetidos angiografia ateroembolia incluem o aparecimento de livedo reticularis
correm maior risco porque geralmente tm doena ateros- na pele das pernas (Fig. 27.2) ou do abdome, cianose de
clertica concomitante na aorta. Estima-se que a ateroem- extremidades e lceras dolorosas nos ps. A cianose dos
bolia pode ocorrer em at 2% do total de cateterismos car- dedos dos ps na presena de pulso pedioso palpvel con-
dacos.34 figura a sndrome do dedo azul (blue toe syndrome), qua-
A ateroembolia tambm pode acometer rins transplan- dro bastante sugestivo do diagnstico.
tados. Quando a fonte embolignica de origem do doa-
dor, a chance de perda de enxerto se agrava, talvez pelo
maior trauma vascular durante a procura e a retirada do
rgo.35
PATOLOGIA E MANIFESTAES CLNICAS

Nos primeiros dias, o quadro clnico da ateroembolia
renal relativamente pobre,37 mas pode ocorrer exacerba-
o da hipertenso arterial.36 Nesta fase, a ocluso vascu-
lar ainda parcial, mas suficiente para estimular a libera-
o de renina. Aps alguns dias, os cristais embolizados
do origem a um processo inflamatrio endovascular ca-
racterizado pelo acmulo de macrfagos, eosinfilos e c-
lulas gigantes multinucleadas. Esse processo reacional
determina estreitamento progressivo da luz vascular que
culmina com sua ocluso (Fig. 27.1). Por conta da isque-
mia progressiva em grandes reas do parnquima renal, a
principal manifestao clnica tardia a insuficincia renal
de curso subagudo, que se instala trs a oito semanas aps
a embolizao.32,33,37
Alm da insuficincia renal, pacientes com embolizao
por cristais de colesterol podem apresentar manifestaes
relacionadas ao comprometimento de outros rgos. Em
ordem decrescente, ocorrem: manifestaes cutneas, neu- Fig. 27.2 Extensa rea de livedo reticularis nos membros inferiores
rolgicas (acidente vascular isqumico), gastrintestinais de um paciente com ateroembolia aps cateterismo cardaco.
captulo 27 523
Pacientes com doena renal ateroemblica podem apre- embolia por colesterol costuma causar leso renal irrever-
sentar eosinofilia e hipocomplementemia transitrias.37,39-41 svel. Dependendo da extenso da massa renal comprome-
Uma reviso de 129 casos com confirmao histolgica tida, a disfuno renal pode estabilizar-se. No entanto, a
documentou eosinofilia em 71% dos casos.38 O exame de maioria dos pacientes com manifestaes caractersticas
elementos anormais e sedimento urinrio (EAS) pode re- tende a evoluir para insuficincia renal dependente de
velar hematria, piria e eosinofilria.32,37,42 Geralmente suporte dialtico, sendo rara a reverso espontnea aps
detecta-se proteinria inferior a 3 g/dia, embora alguns algum tempo em dilise.32,37
pacientes possam atingir nveis nefrticos.32,37 Uma vez instalada, muito difcil reverter a disfuno
causada pela ateroembolia renal. Medidas profilticas,
DIAGNSTICO, PROGNSTICO E como preferncia pelo acesso braquial, uso de cateteres e
TRATAMENTO guias mais maleveis e uso criterioso de anticoagulantes,
O diagnstico de certeza da ateroembolia depende da podem contribuir para diminuir sua ocorrncia. A morta-
demonstrao histolgica da imagem negativa caracters- lidade global no primeiro ano muito elevada, na ordem
tica (um artefato da tcnica histolgica) dos cristais de co- de aproximadamente 70%.32,45 Em observaes no contro-
lesterol na luz de vasos de pequeno calibre (Fig. 27.1).37 Em ladas, suporte intensivo precoce, associado ao emprego de
pacientes com manifestaes cutneas isto pode ser eviden- corticosterides, parece resultar em melhora do progns-
ciado em bipsias de pele. Em geral, a bipsia renal o tico.44,46
exame de escolha. Infelizmente, as leses vasculares so
focais e, com freqncia, so necessrios cortes seriados
Pontos-chave:
cuidadosos para encontrar os cristais caractersticos.29,42
Infiltrado inflamatrio com eosinfilos no rim de pacien- Na fase aguda, o alojamento dos cristais de
tes idosos com disfuno renal sugere embolia espontnea colesterol na microcirculao produz
e indica a realizao de cortes seriados adicionais visando poucas manifestaes renais
deteco dos cristais caractersticos.43 A disfuno renal na ateroembolia
No contexto clnico apropriado, a confirmao histol-
geralmente ocorre semanas aps o evento
gica pode ser desnecessria.32 A presena de ateroembolia
causal, em virtude da reao inflamatria
praticamente certa em pacientes com insuficincia renal
progressiva, histria de procedimento angiogrfico nos intravascular que se forma em torno dos
ltimos dois meses, livedo reticularis em membros inferio- cristais
res e a sndrome do dedo azul. A deteco de eosinofi-
lia, diminuio do complemento srico e eosinofilria ser-
vem como confirmao adicional do diagnstico. Recen- Nefrosclerose Hipertensiva
temente, props-se que, na ausncia de bipsia renal, a Arteriolar Benigna
ateroembolia pode ser diagnosticada mediante o preenchi-
mento dos critrios expostos no Quadro 27.2.44 A nefrosclerose uma alterao caracterstica do en-
Em pacientes submetidos a exames angiogrficos, o velhecimento, mas que sofre incremento pela associao
diagnstico diferencial da insuficincia renal inclui a ne- com hipertenso arterial sustentada. Com o passar dos
frotoxicidade por contraste radiolgico.33 Nesses casos, a anos, a persistncia de um regime de hipertenso arterial
elevao da creatinina bem mais rpida, assim como a causa alteraes estruturais progressivas nos pequenos
recuperao da funo renal, que ocorre no mximo em trs vasos de diversos territrios vasculares. As arterolas do
semanas. J a ocluso vascular progressiva que se segue rim esto entre as estruturas mais comprometidas. As al-
teraes vasculares e a isquemia resultante promovem le-
ses glomerulares e tbulo-intersticiais e, geralmente, le-
vam progresso para insuficincia renal crnica.47
Quadro 27.2 Critrios para diagnstico clnico da Sabe-se hoje que isso no acontece com a freqncia que
doena renal ateroemblica se supunha no passado. Quando se estudam pacientes com
diagnstico de doena renal terminal presumivelmente
Documentao de doena ateroesclertica difusa causada por hipertenso, observa-se que um percentual
Histria de exposio a fator(es) precipitante(s) de
ateroembolia, como: cateterizao retrgrada da aorta,
significativo dos que chegam a necessitar de dilise apre-
cirurgia cardaca/vascular ou anticoagulao/terapia senta substituio das estruturas do rim por colgeno (es-
tromboltica por pelo menos 24 horas clerose) conseqente a uma doena renal bem definida,
Insuficincia renal aguda definida por elevao da como estenose das artrias renais, vasculite ou glomeru-
creatinina em mais de 50% sobre o basal lonefrite primria.48-50 A diminuio da filtrao glomeru-
Livedo reticular, necrose cutnea focal, sndrome do
dedo azul ou ateroembolia retiniana lar associada ao envelhecimento caracteriza-se por leses
vasculares e esclerticas, mas no suficiente para resul-
tar em disfuno renal clinicamente significativa. Entretan- Uma das caractersticas do fator de risco racial a sua
to, a superposio da hipertenso arterial, mesmo mode- persistncia, mesmo na situao de controle da presso
rada, parece acelerar o desenvolvimento dessas leses.51 arterial. Isto quer dizer que, apesar do acesso ao tratamen-
Principalmente na raa negra, isso pode resultar em doen- to, a evoluo para falncia renal significativamente
a renal significativa. maior em pacientes da raa negra. 56 Uma hiptese
A grande maioria dos pacientes com hipertenso arte- explicativa seria a menor dotao de nfrons em recm-
rial desenvolve nefrosclerose. Embora em alguns indiv- nascidos de baixo peso, uma condio prevalente em pa-
duos o nvel de creatinina possa elevar-se acima do valor cientes de raa negra submetidos a condies scio-econ-
normal, somente uma minoria apresenta comprometimen- micas inadequadas.57 possvel que fatores outros, como
to clinicamente significativo da filtrao glomerular. diferenas raciais no ritmo circadiano da presso arterial e
das oscilaes da filtrao glomerular (falta de diminuio
fisiolgica noturna), possam dificultar o controle da pres-
PATOLOGIA
so arterial em negros e justificar o maior risco de doena
As caractersticas histopatolgicas principais da nefros-
renal.58,59
clerose benigna so hipertrofia da camada muscular das
artrias, duplicao da lmina elstica interna e espessa-
mento da camada ntima, algumas vezes com deposio DIAGNSTICO
de material hialino na regio subintimal. Por conta do es- A doena renal hipertensiva manifesta-se por elevao
treitamento da luz das arterolas renais aferentes e eferen- da creatinina srica ou proteinria, que, via de regra,
moderada. Uma das caractersticas da nefrosclerose benig-
tes, ocorre envolvimento glomerular e tbulo-interstici-
na, que pode ser reflexo da diminuio do fluxo sang-
al.47,52,53
neo renal, a elevao do cido rico independente do uso
Especula-se que os depsitos hialinos sejam resultado
prvio de diurticos.60 A proteinria no costuma exceder
do aumento da permeabilidade dos vasos sangneos.
1 g em 24 horas. Pacientes com proteinria so mais pro-
Como conseqncia, macromolculas difundidas a partir
pensos a evoluir com perda da funo renal, talvez como
do plasma se acumulariam na regio subintimal. Essa se-
conseqncia da hiperfiltrao glomerular.
ria a causa da deposio de imunoglobulinas que se obser-
O diagnstico da nefrosclerose benigna baseia-se na
va nas paredes das arterolas de pacientes com nefroscle-
histria e na evoluo da doena. A hipertenso deve pre-
rose benigna. Por outro lado, a exposio excessiva a fato-
ceder a doena renal. A presena de retinopatia hiperten-
res de crescimento oriundos da circulao tambm seria
siva tambm auxilia no diagnstico. A bipsia renal nor-
capaz de causar leses proliferativas e hipertrficas.52 A
malmente no necessria, a no ser em pacientes sem
resposta hipertrfica da camada ntima das artrias do rim
antecedentes de doena hipertensiva.
pode representar uma tentativa de proteo contra os efei-
tos hemodinmicos da presso arterial sobre as arterolas
TRATAMENTO
e capilares renais.
O controle da presso arterial tem um papel importan-
Finalmente, a esclerose global ou focal pode ser conse-
te na preveno da progresso para doena renal crnica
qente isquemia glomerular. O comprometimento focal
terminal em pacientes com nefrosclerose benigna. Estudos
acompanhado de hipertrofia glomerular que pode estar
comparativos demonstram que, independente das drogas
envolvida na natureza progressiva da doena renal. Este
utilizadas, pacientes com controle rigoroso apresentam, ao
estgio da doena, que se associa com leso tubulointers-
longo do tempo, menor deteriorao funcional renal.61
ticial crnica, recebe o nome de nefrosclerose benigna des-
Entretanto, em uma metanlise com aproximadamente
compensada. Em geral, a creatinina srica supera 2 mg/dl
25.000 pacientes hipertensos sem nefropatia prvia, em uso
e a sobrevida renal pior do que nas glomerulopatias pri-
de diurticos e bloqueadores adrenrgicos, no houve di-
mrias.54
minuio do risco na progresso para IRC, apesar de ter
ocorrido diminuio nos eventos cardiovasculares.62 O uso
EPIDEMIOLOGIA de drogas como inibidores da enzima conversora da angi-
Em grandes estudos populacionais observa-se que, em otensina ou bloqueadores do receptor de angiotensina
princpio, pacientes com hipertenso leve ou moderada pode oferecer maior benefcio em relao proteo renal,
no esto sujeitos a maior incidncia de doena renal cr- mas ainda no existe comprovao em estudos populaci-
nica progressiva.55 No entanto, alguns fatores de risco es- onais.
pecficos para a progresso para insuficincia renal esto Apesar do tratamento dialtico, a mortalidade deste gru-
bem caracterizados. Os principais seriam a raa negra, a po elevada, principalmente pela co-morbidade represen-
presena de co-morbidade (como diabetes mellitus ou dotada pela doena cardaca hipertensiva e pela doena c-
ena renal parenquimatosa associada) e episdios repe- rebro-vascular. Isto indica que a doena no se restringe
tidos de elevaes acentuadas e sem controle da presso aos rins mas, ao contrrio, existe comprometimento sist-
arterial.47 mico e progressivo.
captulo 27 525
Pontos-chave:
A grande maioria dos pacientes com
hipertenso arterial desenvolve
nefrosclerose
As caractersticas histopatolgicas
principais da nefrosclerose benigna so
hipertrofia da camada muscular das
artrias, duplicao da lmina elstica
interna e espessamento da camada ntima
Os principais fatores de risco para a
insuficincia renal seriam a raa negra, a
presena de co-morbidade (como diabetes
mellitus ou doena renal parenquimatosa Fig. 27.3 Hipertenso arterial. Hiperplasia e fibrose da cama-
da ntima resultando no aspecto de camadas concntricas co-
associada) e episdios repetidos de nhecido pelo nome de leso em bulbo de cebola. (Cortesia
elevaes acentuadas e sem controle da da Dra. Maria Lucia Ribeiro Caldas. Universidade Federal Flu-
presso arterial minense.)
Apesar do acesso ao tratamento, a evoluo
para falncia renal significativamente
maior em pacientes da raa negra na esclerose sistmica progressiva e na sndrome hemol-
O controle da presso arterial tem um tico-urmica.63
papel importante na preveno da Em casos mais graves pode ocorrer necrose fibrinide
progresso para doena renal crnica das artrias de menor calibre, das arterolas e dos capila-
terminal em pacientes com nefrosclerose res renais (Fig. 27.4). Uma das possibilidades para expli-
car as alteraes da nefrosclerose maligna seria a incapa-
benigna
cidade da circulao em regular a perfuso arteriolar de
forma adequada (perda da auto-regulao).64 Em condies
Nefrosclerose Maligna normais, a circulao se protege dos picos de tenso arte-
rial atravs da vasoconstrio arteriolar, com conseqente
A elevao acentuada e sustentada da presso arterial queda da presso no territrio vascular a jusante. Nos pa-
(hipertenso acelerada) acelera a progresso da doena cientes com hipertenso maligna haveria transmisso di-
renal, de tal sorte que a insuficincia renal crnica termi- reta da tenso arterial para a parede desses vasos. As ci-
nal sobrevm ao final de alguns poucos anos.47 Alguns fras de hipertenso em que esse fenmeno se instala po-
autores separam a hipertenso acelerada da hipertenso dem variar conforme a patologia de base, mas, em geral,
maligna. Nesta ltima, o quadro clnico e as alteraes his-
topatolgicas decorrem de uma elevao acentuada e re-
lativamente aguda da presso arterial que determina so-
frimento agudo dos rgos-alvo da hipertenso (crebro,
retina, rins, corao e grandes vasos). Atualmente co-
mum no fazer distino to ntida entre os dois qua-
dros.63
PATOLOGIA
A elevao exagerada e prolongada da presso arterial
se acompanha por hiperplasia e fibrose da camada ntima
que termina por estreitar o lmen arterial. Nos vasos de
mdio calibre ocorre estreitamento da luz vascular devi-
do grande expanso da camada ntima. O padro de le-
so intimal, juntamente com a duplicao da lmina els-
tica interna, d origem a um aspecto histopatolgico con- Fig. 27.4 Hipertenso arterial maligna. Necrose fibrinide
cntrico caracterstico que recebe o nome de bulbo de subintimal em artria interlobular previamente acometida por
cebola (Fig. 27.3). Essas alteraes histolgicas tpicas so hiperplasia intimal concntrica. (Cortesia da Dra. Maria Lucia
semelhantes, seno indistinguveis, das leses observadas Ribeiro Caldas. Universidade Federal Fluminense.)
ocorrem a partir da faixa de 130 mmHg de presso diast- e de isquemia focal. As complicaes podem decorrer de
lica sustentada.64 acidentes vasculares enceflicos (AVE) isqumicos (in-
cluindo infartos lacunares) ou hemorrgicos. As carac-
QUADRO CLNICO tersticas clnicas que ajudam a diferenciar a encefalopa-
Com freqncia, em pacientes com nveis tensionais tia hipertensiva simples do quadro de AVE incluem a au-
previamente elevados, a hipertenso maligna instala-se sncia de comprometimento focal, o incio insidioso e os
como uma complicao, alterando um curso anterior- sintomas de comprometimento enceflico difuso (vmi-
mente benigno. Nesses casos, deve-se procurar sempre tos, cefalia, perda da memria, etc.). A tomografia ce-
um fator de agudizao, como a doena renovascular ate- rebral o exame de escolha para afastar um AVE, com
rosclertica ou o uso insuficiente ou inapropriado de me- a ressalva de que so necessrias pelo menos 48 horas
dicao. 63,65 Fatores genticos, como polimorfismo do para que um acidente isqumico seja revelado na tomo-
gene das ECA e HLA-DR3 (em indivduos de raa negra), grafia.
parecem aumentar o risco para transformao maligna
da HAS.66,67
TRATAMENTO
Ocasionalmente, observam-se situaes onde a hiper-
Para que o fluxo cerebral possa ser mantido, nas primei-
tenso maligna desenvolve-se em pacientes previamen-
ras 24 horas objetiva-se uma reduo moderada da pres-
te hgidos (de novo), acometidos por uma elevao aguda
so arterial que deve estabilizar-se em nveis moderada-
e grave da presso arterial (p. ex., na glomerulonefrite
mente elevados. Uma diminuio excessiva da presso
aguda, na eclmpsia ou mesmo na hipertenso essenci-
al). O prognstico da hipertenso maligna em pacientes arterial pode traz-la para valores mdios inferiores ca-
sem antecedentes de hipertenso no difere dos casos pacidade de auto-regulao do fluxo sangneo cerebral e
clssicos.68 resultar em dano isqumico.64
Alm da hipertenso e da piora gradativa da funo O tratamento inicial de pacientes com hipertenso ma-
renal, pacientes com nefrosclerose arteriolar maligna apre- ligna depende da situao clnica. Quando o paciente apre-
sentam proteinria, raramente em nveis nefrticos.63,69 Um senta comprometimento agudo da funo dos rgos-alvo
quadro mais raro a insuficincia renal aguda, que se ins- (deteriorao visual, encefalopatia, insuficincia renal agu-
tala ao longo de vrios dias ou poucas semanas. Nesses da, edema agudo de pulmo), indica-se o tratamento com
pacientes, a ultra-sonografia renal revela rins de tamanho drogas de ao rpida por via intravenosa. No nosso meio,
e ecogenicidade praticamente normais. a droga de escolha o nitroprussiato de sdio, que possui
A bipsia renal a nica forma de confirmar a hiper- efeito imediato e correlao linear entre a dose infundida
tenso maligna como responsvel pela disfuno renal e o efeito anti-hipertensivo. Outra droga parenteral vaso-
aguda. Entretanto, existem duas limitaes. Primeiramen- dilatadora, j aprovada pelo FDA para uso clnico, o fe-
te, a hipertenso grave uma contra-indicao para a exe- noldopam, um agonista seletivo do receptor dopaminr-
cuo da bipsia, que s poder ser feita aps o controle gico do tipo 1 (DA1). Esta droga tem a vantagem de pos-
adequado da presso arterial. O segundo problema a suir efeito natriurtico e possvel proteo renal, alm de
semelhana histopatolgica entre a hipertenso maligna e ser isenta do risco de intoxicao pelo cianeto e no ser
as microangiopatias trombticas (discutidas a seguir). fotossensvel.71
Muitas vezes preciso conjugar dados da patologia com o Durante a retirada da infuso venosa ou em pacientes
quadro clnico-laboratorial, a fim de obter um diagnstico sem tanta gravidade, pode-se iniciar o tratamento com blo-
definitivo. queadores de canal de clcio ou com inibidores da enzima
Os efeitos sistmicos da hipertenso grave tambm se conversora de ao rpida (p. ex., nifedipina e captopril).
evidenciam pelo comprometimento dos vasos da retina.70 Muitos utilizam a via sublingual, para obter efeito imedi-
A retinopatia hipertensiva caracteriza-se por hemorragias ato. Pelo menos, com relao nifedipina, a via oral igual-
retinianas, exsudatos de material plasmtico extravasado mente eficaz.
e, nos casos com encefalopatia hipertensiva, edema da Aps as primeiras 24/48 horas, inicia-se a terapia defi-
papila. Este ltimo, quando presente, revela a gravidade nitiva com drogas orais, que pode incluir os bloqueadores
do quadro hipertensivo agudo, mas no tem relao com de canal de clcio e inibidores da enzima conversora, even-
o prognstico do quadro geral. tualmente com meia-vida mais longa, juntamente com
Clinicamente, o paciente com hipertenso maligna outras drogas hipotensoras.
apresenta cefalia e sinais neurolgicos flutuantes.47,63 As A sobrevida em 10 anos de 45 a 50%, e em aproxima-
complicaes incluem convulses, dficits neurolgicos damente metade dos pacientes, independente da funo
fixos, coma e, eventualmente, morte. Inicialmente, o com- renal basal, ocorre progresso para IRC.72 A longo prazo,
prometimento do crebro resulta da elevao da presso o controle pressrico o fator mais importante para impe-
craniana (que pode evoluir para edema cerebral difuso) dir a progresso da nefropatia.
captulo 27 527
Pontos-chave: Quadro 27.3 Principais causas de PTT/SHU
Com freqncia, em pacientes com nveis Idioptica

tensionais previamente elevados, a Familar
Secundria
hipertenso maligna instala-se como uma infantil associada verotoxina e a outras toxinas
complicao, alterando um curso bacterianas semelhantes
anteriormente benigno associada gestao
associada ao cncer (primariamente ou induzida por
Deve-se procurar sempre um fator de quimioterapia)
agudizao, como a doena renovascular associada aos imunossupressores (ciclosporina A e
aterosclertica ou o uso insuficiente ou tacrolimus)
associada a infeces (pneumococos, SIDA)
inapropriado de medicao
Clinicamente, o paciente com hipertenso
maligna apresenta cefalia e sinais
neurolgicos flutuantes Manifestaes Clnicas e Laboratoriais
Quando o paciente apresenta Quando ocorrem sintomas neurolgicos e febre confi-
comprometimento agudo da funo dos gura-se o extremo do espectro, que recebe o nome de pr-
rgos-alvo (deteriorao visual, pura trombocitopnica trombtica. J a insuficincia renal
encefalopatia, insuficincia renal aguda, aguda sem disfuno neurolgica caracteriza os doentes
edema agudo de pulmo), indica-se o com sndrome hemoltico-urmica. A anemia hemoltica
tratamento com drogas de ao rpida por microangioptica o elemento comum s vrias etiologi-
as da PTT/SHU. Como o nome indica, a anemia resulta
via intravenosa
predominantemente da fragmentao no-imunolgica
das hemcias na circulao, o que causa elevao dos n-
Microangiopatias Trombticas veis sricos da desidrogenase lctica e o aparecimento de
hemcias dismrficas (esquistcitos) em esfregaos do san-
As microangiopatias trombticas compreendem um gue perifrico.73 Alm disso, por conta da agregao de
grupo de doenas renais de etiologia variada que apresen- plaquetas e do consumo intravascular, observa-se trombo-
tam leses histopatolgicas renais semelhantes. As leses citopenia e depleo dos fatores da coagulao.
renais das microangiopatias trombticas estendem-se des- Os principais sintomas neurolgicos da PTT so confu-
de as artrias de pequeno calibre at os capilares glomeru- so mental, convulses e dficits motores focais. O quadro
lares. Seu denominador comum a presena de anemia renal caracterizado por proteinria, hematria (micro- ou
hemoltica microangioptica. As principais microangiopa- macroscpica) e hipertenso. A insuficincia renal aguda,
tias trombticas so as doenas do complexo prpura trom- com gravidade varivel, ocorre em at 80% dos casos.
bocitopnica trombtica/sndrome hemoltico-urmica. Manifestaes relacionadas aos distrbios da coagulao
so proeminentes e incluem prpura, epistaxe, hematme-
PRPURA TROMBOCITOPNICA se e melena. Alguns pacientes apresentam artralgias e mi-
TROMBTICA E SNDROME algias.
HEMOLTICO-URMICA
A prpura trombocitopnica trombtica (PTT) foi des- Etiopatogenia
crita por Moschowitz na dcada de 20. Alguns anos depois, Durante muito tempo acreditou-se que a sndrome
reconheceu-se em crianas uma doena semelhante que PTT/SHU fosse causada por distrbios primrios na agre-
recebeu o nome de sndrome hemoltico-urmica (SHU). gao das plaquetas. Atualmente o interesse tem-se volta-
Atualmente, ambas so consideradas como extremos de do para a disfuno do endotlio vascular. Todos os fato-
um espectro de doenas, cujo conjunto recebe o nome de res implicados nas formas secundrias de PTT/SHU pa-
prpura trombocitopnica trombtica/sndrome hemol- recem ser, de alguma forma, txicos para as clulas endo-
tico-urmica (PTT/SHU).73 Um aspecto patognico impor- teliais.74 Entre estes destacam-se as toxinas shigatoxina e
tante a formao de trombos plaquetrios na microcir- verotoxinas, respectivamente produzidas pelas bactrias
culao. A ocluso das arterolas e capilares, que pode ter Shigella dysenteriae e Escherichia coli sorotipo O157:H7, que
um carter flutuante, afeta preferencialmente rgos com causam a sndrome hemoltica da infncia.74 A leso endo-
maior dependncia da microcirculao (crebro, corao, telial tambm justifica a microangiopatia trombtica nos
supra-renais e rins). casos de quimioterapia com a mitomicina C.75 Deficincia
O Quadro 27.3 relaciona os principais fatores causais e do fator H do complemento parece estar implicada em
as associaes nosolgicas implicadas na PTT/SHU. formas familiares (autossmica dominante) da SHU.76
A presena no plasma de grandes multmeros do fator pacientes costumam remitir espontaneamente. As formas de
de von Willebrand, que normalmente no circulam mas so PTT/SHU que acometem adultos possuem menor potenci-
estocados nos corpos de Weibel-Palade existentes nas c- al para reverso. A utilizao de aspirina, dextran, trombo-
lulas endoteliais, mais uma evidncia que indica leso en- lticos, imunossupressores e prostaciclina foi tentada no
dotelial.77 passado, com graus variveis de sucesso.
O tratamento mais consistente para a SHU a infuso de
Patologia plasma fresco congelado. Embora possa funcionar isolada-
Na histopatologia renal, a microangiopatia trombtica da mente, a utilizao concomitante da plasmafrese permite,
PTT/SHU se caracteriza pela formao de trombos arteriola- em teoria, a administrao de maiores volumes de plasma e
res e intraglomerulares74 (Fig. 27.5). Os glomrulos afetados a eventual remoo de alguma substncia agressora.74 A re-
tambm podem exibir alargamento dos espaos subendoteli- tirada de plasma pode ser feita atravs de plasmafiltrao ou
ais que passam a ser ocupados por um material semilucente por centrifugao do plasma. Mais importante o lquido de
de aspecto espumoso.74 A cicatrizao dessas leses normal- reposio, que deve ser o plasma fresco congelado.74
mente resulta em uma proliferao intimal do tipo bulbo de Alguns casos refratrios respondem infuso de crios-
cebola, que indistinguvel das leses encontradas na nefros- sobrenadante (plasma depletado do crioprecipitado que
clerose maligna, na esclerodermia e na nefrite por radiao. contm os multmeros do fator de von Willebrand). Quan-
do no h resposta a nenhuma destas terapias, pode-se ten-
Diagnstico tar a imunoablao seguida de transplante autlogo de c-
O diagnstico da SHU relativamente simples por conta lulas tronco obtidas de sangue perifrico.80 A mortalidade
da presena de hemlise intravascular, trombocitopenia, global, com tratamento adequado, situa-se em torno de 10%.
insuficincia renal aguda e o eventual envolvimento de ou-
tros rgos. A utilizao da bipsia renal limitada devido
aos distrbios da coagulao, embora ela possa ser feita ime- Nefrite por Irradiao
diatamente aps reposio de concentrado de plaquetas. Em A nefrite por irradiao uma doena caracterizada por
relao s toxinas, a caracterizao etiolgica especfica pode inflamao, trombose e degenerao celular. Como o nome
ser feita atravs da deteco de anticorpos anti-Shiga78 e de indica, ela causada pela exposio radiao ionizante. O
verotoxina ligada a leuccitos polimorfonucleares.79 quadro histopatolgico tpico das microangiopatias trom-
bticas e indistinguvel da fase crnica da sndrome hemol-
Tratamento tico-urmica. Na microscopia eletrnica observa-se alarga-
Em crianas existe uma taxa relativamente alta de remis- mento dos espaos subendoteliais, que so parcialmente
so espontnea. Por este motivo, comum optar-se, de in- ocupados pela deposio de um material amorfo (Fig. 27.6).
cio, pelo tratamento conservador. imperativo controlar a
hipertenso e o metabolismo hidroeletroltico e cido-base.
Pacientes com insuficincia renal devem receber tratamen-
to dialtico quando apropriado. Em crianas, mesmo esses
Fig. 27.6 Nefrite por radiao. Duplicao da membrana basal

Fig. 27.5 Sndrome hemoltico-urmica experimental em coelho. glomerular (entre as setas) com alargamento do espao subendo-
Extensa trombose intraglomerular em sndrome hemoltico-ur- telial pela deposio de material amorfo de aspecto espumoso
mica experimental em coelho. (Cortesia do Dr. Paulo Roberto (asterisco). (Cortesia da Dra. Maria Lucia Ribeiro Caldas. Univer-
Faraco. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.) sidade Federal Fluminense.)
captulo 27 529
A nefropatia pode desenvolver-se aps a exposio di- tuma ser irreversvel e muitos pacientes evoluem para di-
reta dos rins a doses elevadas e repetidas de radiao. Este lise crnica.83 No existe tratamento especfico para a ne-
tipo de exposio, comum no passado, ocorria quando os frite de radiao. O controle da hipertenso, talvez com
rins eram includos no campo de radiao durante o trata- inibidores da enzima de converso da angiotensina, pode
mento de neoplasias extra-renais.81 Com a diminuio da ser importante na diminuio da velocidade de progres-
dose cumulativa sobre o rim e a excluso de pelo menos so da doena renal. A nefrectomia pode curar o paciente,
um tero do parnquima do campo de irradiao, esta quando a hipertenso decorre da irradiao de apenas um
doena tornou-se rara.82 Atualmente, a maioria dos casos dos rins.90
de nefrite por radiao ocorre aps irradiao corporal total Diante da inexistncia de terapias eficazes, as medidas
no contexto do transplante de medula ssea.82,83 Embora a profilticas assumem um papel fundamental. A proteo
irradiao direta sobre o rim seja relativamente pequena, das lojas renais durante a radioterapia parece diminuir a
a ao sinrgica de drogas quimioterpicas (principalmente incidncia da nefropatia.82 Outras medidas incluem o fra-
ciclofosfamida em altas doses) parece favorecer o apareci- cionamento da dose de radiao, a substituio da ciclo-
mento de nefropatia.84 fosfamida por outras drogas antineoplsicas e o cuidado
na utilizao de nefrotoxinas.83
ETIOPATOGENIA
Ainda no se conhece o exato mecanismo responsvel
pela leso renal. A semelhana clnico-patolgica com a
Esclerodermia Renal
PTT/SHU e a sensibilidade endotelial radiao85 apon- A esclerodermia ou esclerose sistmica progressiva
tam para a clula endotelial renal como o provvel alvo (ESP) uma doena sistmica caracterizada por instabili-
primrio. Alm disso, a radiossensibilidade in vitro das dade vasomotora (fenmeno de Raynaud) e leses escle-
clulas endoteliais potenciada por drogas antineoplsi- rticas e/ou fibrticas associadas a obliterao vascular em
cas como ciclofosfamida, bleomicina, adriamicina, actino- diversos tecidos. Os principais rgos afetados so a pele,
micina D e corticosterides.86 A doena mais comum em o trato gastrintestinal, os pulmes, os rins e o corao. Em
crianas, talvez indicando uma maior suscetibilidade do casos de longa durao, o comprometimento renal bas-
rim imaturo. tante comum, sendo encontrado em at 90% dos pacientes
submetidos a necrpsia.90 Clinicamente, cerca de 45% dos
MANIFESTAES CLNICAS E pacientes com manifestaes sistmicas de esclerodermia
LABORATORIAIS apresentam algum tipo de comprometimento renal.91
O quadro clnico da nefrite por radiao composto por
hipertenso, disfuno renal, edema, dispnia e sinais neu- PATOLOGIA
rolgicos.83,87 A anemia hemoltica microangioptica co- O chamado rim da esclerodermia caracterizado por
mum nos casos associados ao transplante de medula, mas duas variedades histopatolgicas de leso vascular.92 O
pode faltar naqueles causados por irradiao renal direta.87 aspecto mais tpico so as leses obliterativas caractersti-
O sedimento urinrio pobre, mas a proteinria virtual- cas, encontradas, principalmente, nas artrias arqueadas e
mente universal. Na sndrome clssica a hematria oca- interlobulares. A leso causada pela proliferao das c-
sional, mas freqente nos quadros ps-transplante de lulas musculares lisas da camada mdia e acmulo de subs-
medula ssea. Exames cintigrficos podem ser teis na tncia mucide. Essas clulas rompem a lmina elstica
deteco de formas agudas de disfuno renal segmentar.88 interna e migram para a ntima, onde produzem a prolife-
Tipicamente o aparecimento da nefrite por radiao rao concntrica com morfologia em bulbo de cebola
tardio em relao ao momento da exposio. Na varieda- (Fig. 27.7). O outro tipo de leso a necrose fibrinide
de chamada de nefrite por radiao aguda, as manifes- mural ou subintimal que acomete as arterolas pr-glome-
taes se iniciam entre 6 e 12 meses aps a irradiao. Este rulares. Essas alteraes so virtualmente indistinguveis
tempo relativamente longo se explica pela lenta replicao das da hipertenso maligna. O espessamento da membra-
das clulas endoteliais.89 A nefrite por radiao crnica na basal glomerular, a glomerulosclerose progressiva e as
corresponde a um quadro de proteinria e deteriorao leses tbulo-intersticiais crnicas refletem o comprome-
funcional renal, em pacientes que no desenvolveram a timento da vascularizao arterial renal.
forma aguda, manifesto pelo menos um ano aps a irradi-
ao. Tambm podem ocorrer formas de hipertenso arte- MANIFESTAES CLNICAS E
rial benigna ou maligna a longo prazo. LABORATORIAIS
Nem todos os pacientes com esclerodermia renal apre-
TRATAMENTO sentam envolvimento esofagiano, pulmonar ou cutneo
Com freqncia o quadro hematolgico resolve-se es- (esclerodermia sine esclerodermia). A hipertenso arterial
pontaneamente. Uma vez instalada, a disfuno renal cos- e a disfuno renal de incio insidioso so as principais
instala-se rapidamente. Sem tratamento, o paciente evolui

para anria e morte por uremia em pouco mais de uma
semana.
Admite-se que a crise renal seja causada por um qua-
dro funcional de vasoconstrio intensa intra-renal (fen-
meno de Raynaud do rim), superposta s alteraes vas-
culares crnicas.91 O aumento da atividade plasmtica de
renina caracterstico da crise de esclerodermia renal. Dis-
cute-se se esse um fenmeno primrio, envolvido na
patognese da complicao, ou apenas um fenmeno rea-
tivo intensa vasoconstrio renal.98 Mesmo com esta lti-
ma possibilidade, a intensa liberao de renina certamen-
te contribui para ampliar o ciclo vicioso de vasoconstrio
e dano renal. Recentemente, tm sido descritos casos de
Fig. 27.7 Esclerose sistmica progressiva. Leso obliterativa em glomerulonefrite com perda rpida de funo renal, asso-
artria interlobular de pequeno calibre. Proliferao das clulas ciada a vasculite de pequenos vasos p-ANCA positivo,
musculares lisas da camada mdia e acmulo de substncia inclusive com presena de crescentes.99,100 Este quadro pode
mucide entre as camadas. Existe grande semelhana com a le-
representar uma nova forma de acometimento renal na
so arterial da hipertenso arterial que mostrada na Fig. 27.3.
esclerodermia.
TRATAMENTO
manifestaes renais da esclerodermia. A proteinria o O tratamento indicado para a crise renal de escleroder-
achado laboratorial mais freqente e pode ser detectada em mia o controle da hipertenso arterial com medicamen-
at um tero dos pacientes com ESP.91 O sedimento urin- tos que no comprometam o fluxo plasmtico renal. At a
rio pobre, refletindo a pouca atividade do processo in- dcada de 70 o prognstico era sombrio.95 A introduo dos
flamatrio renal. Ocasionalmente a leso glomerular isqu- inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)
mica pode resultar em hematria. causou uma profunda mudana nesse panorama.101,102 Com
Nos casos mais obscuros, as anormalidades imunolgi- esses medicamentos possvel diminuir a ativao do sis-
cas laboratoriais podem auxiliar o diagnstico diferencial tema renina-angiotensina, combater a vasoconstrio renal
com hipertenso maligna. A pesquisa do fator antincleo e controlar a presso arterial. A deteriorao renal pode ser
(geralmente com padro salpicado) positiva em mais de estabilizada ou revertida em mais de 80% dos casos. A
90% dos pacientes, enquanto os nveis de complemento so melhora da crise renal tambm observada em uma mi-
normais. Alguns auto-anticorpos so especficos para a noria de pacientes que apresentam insuficincia renal sem
esclerodermia e suas variantes clnicas. Os mais teis so hipertenso arterial.
o anticentrmero, o anti-RNA uracila-especfico e o anti- Apesar da significativa melhora do prognstico, ainda
DNA topoisomerase II (Scl-70).93,94 existe um grupo de no-respondedores que evoluem para
A mais temida complicao renal de pacientes com ESP insuficincia renal terminal dependente de dilise. Alguns
a crise de esclerodermia renal. Embora possa ocorrer em desses pacientes, mantidos em tratamento com IECA, read-
qualquer momento, essa emergncia mdica mais comum quirem a funo renal aps alguns meses de dilise. Em
durante os primeiros cinco anos aps o diagnstico.95 A casos inteiramente refratrios, mesmo aps a combinao
crise de esclerodermia mais freqente nos pacientes de com outras drogas (minoxidil, bloqueadores de canal de
raa negra e nos indivduos com comprometimento sist- clcio, etc.), pode ser preciso realizar nefrectomia bilateral
mico.95 Fatores predisponentes crise renal incluem ainda a fim de permitir o controle da presso arterial. O intenso
a exposio ao frio e, talvez, o uso de doses elevadas de vasoespasmo renal da crise esclerodrmica parece melho-
corticosterides no incio do tratamento. Pacientes com rar com a utilizao de anlogos da prostaciclina.103
esclerodermia sine esclerodermia, com doena mista do
tecido conjuntivo e com lpus eritematoso tambm podem
apresentar crise de esclerodermia renal.96,97
Sndrome do Anticorpo Antifosfolipdio
Alguns pacientes com crise esclerodrmica apresentam A presena de uma atividade anticoagulante, detecta-
exacerbao da doena cutnea nos meses precedentes. Na da no plasma de pacientes com lpus eritematoso, conhe-
maioria dos casos, porm, o incio sbito. As manifesta- cida h mais de 40 anos. Logo aps sua descoberta, obser-
es clnicas, quase todas secundrias hipertenso acele- vou-se que a contrapartida clnica da atividade anticoagu-
rada, surgem abruptamente.95 Os pacientes podem apre- lante detectada in vitro representava um paradoxo: ao in-
sentar taquicardia, cefalia, dficits visuais, convulses e vs de maior incidncia de sangramento, a maioria dos
insuficincia ventricular esquerda. A insuficincia renal pacientes demonstrava predisposio trombose.
captulo 27 531
A associao in vitro entre a atividade anticoagulante e Os critrios diagnsticos propostos incluem: histria
testes falso-positivos para sfilis em pacientes com lpus de um ou mais episdios trombticos (ou complicao
levou a que, na dcada de 80, fossem desenvolvidos ensaios obsttrica) associada presena de altos ttulos de anti-
para a deteco de auto-anticorpos que tinham a cardioli- corpos anticardiolipina (IgG ou IgM) e/ou anticoagulan-
pina como substrato.104 Esses testes detectavam anticorpos te lpico. Os testes devem ser positivos em duas ocasi-
dirigidos para a cardiolipina e tambm para uma varieda- es diferentes, separadas por um mnimo de seis sema-
de de outros fosfolipdios. A disponibilidade de um marca- nas.108
dor especfico permitiu a descrio de uma nova sndrome Do ponto de vista nefrolgico, a sndrome antifosfoli-
clnica, caracterizada por tromboses arteriais e venosas.104 pdio causa manifestaes, predominatemente trombti-
Embora os estudos iniciais tivessem endereado porta- cas, em praticamente toda a circulao renal (Quadro 27.4).
dores de lpus eritematoso sistmico, com o passar dos Podem ocorrer infartos renais, uni- ou bilaterais, por oclu-
anos tornou-se evidente que a maioria dos pacientes com so da artria renal principal ou seus ramos.109,110 Trombo-
fenmenos trombticos associados a esses anticorpos no se bilateral da veia renal tambm j foi observada.111 Este-
apresentava doenas auto-imunes ou qualquer outra pa- nose da artria renal (Fig. 27.8), algumas vezes reversvel
tologia de base.105 Eventualmente a nova doena foi bati- aps anticoagulao, outra manifestao descrita recen-
zada de sndrome do anticorpo antifosfolipdio ou, sim- temente.112,113 Alguns pacientes desenvolvem uma micro-
plesmente, sndrome antifosfolipdio. Pacientes sem doen- angiopatia trombtica semelhante sndrome hemoltico-
a auto-imune so considerados portadores da sndrome urmica, onde leses obliterativas arteriolares coexistem
primria, enquanto pacientes com lpus ou outra doena com trombose glomerular.114,115 Esses pacientes podem
de base so referidos como portadores da sndrome anti- cursar com hipertenso grave e evoluir para a insuficin-
fosfolipdio secundria.104 cia renal crnica terminal. Pode ocorrer ainda proteinria
nefrtica, mas o substrato histopatolgico dessa manifes-
tao ainda no est bem definido.116,117
ETIOPATOGENIA
Pacientes com sndrome antifosfolipdio apresentam
Atualmente acredita-se que os anticorpos causadores da
anemia, trombocitopenia e, obviamente, prolongamento
sndrome antifosfolipdio no tm especificidade para os dos testes de coagulao realizados in vitro.118 Uma pista
fosfolipdios, mas para um complexo formado entre estes para a existncia de anticorpos antifosfolipdios o alon-
e protenas plasmticas chamadas de 2-glicoprotena I (2- gamento do PTTa, que no corrigido pela adio do plas-
GPI) e fosfatidilserina (esta proveniente de membranas ma de indivduos normais (que corrigiria qualquer defici-
celulares aps apoptose). Existem quatro tipos principais ncia de fatores da coagulao). importante ressaltar que
de Ac antifosfolipdios: VDRL falso-positivo; anticoagulan- o PTTa, realizado de rotina, normalmente no possui a
te lpico (que causa alongamento do tempo de tromboplas- sensibilidade necessria para a deteco do anticoagulan-
tina parcial ativado PTTa); Ac anticardiolipina (princi- te lpico.118 Uma vertente diferente de testes diagnsticos
palmente IgG em altos ttulos) e Ac anti-2-GPI. so os imunoensaios para a deteco de anticorpos anticar-
O mecanismo exato da induo trombose ainda des- diolipina. Atualmente o mtodo de escolha o ELISA em
conhecido. Podem estar envolvidas aes sobre as plaque- fase slida.118
tas, sobre as clulas endoteliais e sobre as protenas envol-
vidas na coagulao do sangue.104 TRATAMENTO
Vrias doenas auto-imunes (LES, PTI, esclerodermia,
Os anticorpos antifosfolipdios podem ser retirados com
polimialgia reumtica, Sjgren), drogas (fenotiazinas, hi-
plasmafrese, mas recorrem logo a seguir. A resposta aos
dralazina, interferon) e infeces (HIV, caxumba, malria)
corticosterides e imunossupressores tambm pobre.
tm sido implicadas na formao de Ac antifosfolipdios.106 Pacientes com manifestaes trombticas renais (assim
como em qualquer outro rgo nobre) devem usar antico-
MANIFESTAES CLNICAS E agulantes orais (warfarina) para o resto da vida.104 A infor-
LABORATORIAIS
As principais manifestaes clnicas da sndrome anti-
fosfolipdio, resultante dos fenmenos trombticos, inclu-
em: acidentes vasculares enceflicos em jovens, ataques Quadro 27.4 Manifestaes renais da sndrome
isqumicos transitrios, enxaqueca, epilepsia, hipertenso antifosfolipdio
pulmonar, livedo reticularis, abortos recorrentes, tromboci- Infarto renal por trombose da artria renal ou de
topenia, doena cardaca valvular, disfuno renal, hiper- seus ramos
tenso arterial e uma grande variedade de tromboses pe- Estenose de artria renal
rifricas.104 Pacientes com doena primria so menos sus- Trombose de veia renal
Microangiopatia trombtica
cetveis progresso para doena renal terminal e apresen-
Sndrome nefrtica
tam menor mortalidade.107
A B
Fig. 27.8 Sndrome antifosfolipdio primria. Estenose bilateral das artrias renais em uma paciente com infarto agudo do miocrdio
aos 39 anos de idade.
mao disponvel no presente indica que a anticoagulao ETIOPATOGENIA

deve ser suficiente para manter o INR acima de 3,0. Em um Tal como ocorre em outros territrios vasculares, a
estudo retrospectivo, valores abaixo desse limite se asso- morbidade da nefropatia da anemia falciforme decorre de
ciam a uma elevada incidncia de tromboses,119 mas pos- fenmenos trombticos na microcirculao.121 A regio
svel que este grau de anticoagulao nem sempre seja mais acometida a medula renal, onde a tendncia trom-
necessrio.120 btica agravada pela baixa tenso de oxignio e pelo
aumento da osmolaridade. Nos vasa recta medulares, a
desidratao das hemcias provoca aumento na concentra-
Pontos-chave:
o relativa da hemoglobina S, facilita o afoiamento, obs-
O diagnstico laboratorial da sndrome do trui a microcirculao e acaba por resultar em trombose.
anticorpo antifosfolipdio baseia-se no A doena microvascular renal da anemia falciforme pode
alongamento dos testes de tromboplastina, causar esclerose ou necrose papilar. Pacientes homozigo-
sugerindo a presena de uma substncia tos apresentam complicaes a partir da segunda dcada
anticoagulante de vida. Nos heterozigotos (SC e AS), as anormalidades
Na situao in vivo observa-se o oposto, as desenvolvem-se mais tardiamente.
principais manifestaes clnicas so o Como esperado, estudos microrradiogrficos122 confir-
desenvolvimento de tromboses em mam que os indivduos homozigotos (SS) apresentam
maior comprometimento da vasculatura renal do que os
mltiplos territrios vasculares
portadores da doena SC e do trao falcmico (AS). Os vasa
recta radiados que convergem para a medula renal so pra-
ticamente ausentes nos doentes com anemia falciforme (SS)
DOENAS DA e bastante pobres nos pacientes heterozigotos (SC e AS).122
MICROCIRCULAO
MANIFESTAES CLNICAS
A trombose dos vasa recta provoca alteraes na funo
Nefropatia da Anemia Falciforme tubular, notadamente defeitos de concentrao da urina e
Pacientes homozigotos para a anemia falciforme (SS) e, acidose renal do tipo distal.121,123 Graus variveis de com-
em menor grau, os portadores do trao falcmico (AS) prometimento da capacidade de concentrao urinria so
podem apresentar comprometimento renal como parte do detectados em virtualmente todos os portadores da hemo-
espectro de manifestaes associadas a essa condio. A globina S. A maioria dos pacientes apresenta apenas poli-
doena falcmica renal tambm pode acometer pacientes ria e nictria, mas alguns homozigotos chegam a desen-
com hemoglobina S e uma outra hemoglobina anormal volver diabetes insipidus nefrognico. Curiosamente, na
(duplo heterozigoto). Os mais encontrados so pacientes anemia falciforme, a funo do tbulo proximal supra-
com doena SC, cujas hemcias possuem 50% de hemoglo- normal. Esses indivduos apresentam aumento na absor-
bina S. Em pacientes com doena SC, a tendncia ao o de fosfato (provocando hiperfosfatemia leve) e aumen-
afoiamento e gravidade do acometimento renal in- to na secreo de creatinina (elevando a concentrao da
termediria entre os pacientes homozigotos (SS) e hete- creatinina urinria e alterando o clculo da sua taxa de
rozigotos (AS). depurao). A causa do fenmeno desconhecida.
captulo 27 533
A alterao clnica mais comum em pacientes com he- O prognstico de pacientes falcmicos tratados com
moglobina S a hematria indolor, freqentemente ma- dilise aparenta ser semelhante ao de pacientes no-dia-
croscpica.121,123 Nem todos os pacientes apresentam necro- bticos.130 No curto prazo, a sobrevida aps transplante
se de papila. Aparentemente, a intensa congesto nos ca- semelhante de outros pacientes com insuficincia renal,
pilares peritubulares pode levar ao extravasamento de mas decai ao longo dos anos.131 Apesar disso, o transplante
sangue para os tbulos. Quando ocorre, a necrose da pa- propicia resultados superiores ao tratamento com dilise.132
pila costuma ser unilateral e assintomtica.
Cerca de um tero dos pacientes com doena falcmica
desenvolvem proteinria na faixa de 1 a 2 g/dia.123-125 A REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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rara. O substrato patolgico em muitos desses casos a 1. RISPOLI, P.; CONFORTI, M.; MELLONI, C. et al. Superior mesen-
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Captulo
Nefropatia e Gestao
28 Istnio F. Pascoal, Emil Sabbaga e Dcio Mion Jr.
INTRODUO Microangiopatia trombtica

ALTERAES ANATMICAS E FUNCIONAIS DO TRATO Necrose cortical renal bilateral
URINRIO Pielonefrite aguda
Significncia clnica Clculo urinrio
DOENA RENAL E GRAVIDEZ Etiologia
Acompanhamento clnico Diagnstico
Papel da insuficincia renal Curso natural
Papel da hipertenso arterial Tratamento
Nefropatia lpica BIPSIA RENAL NA GRAVIDEZ
Infeco do trato urinrio DILISE E GRAVIDEZ
Bacteriria assintomtica TRANSPLANTE RENAL E GRAVIDEZ
Infeco sintomtica do trato urinrio REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Insuficincia renal aguda ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Hemorragias
INTRODUO ALTERAES ANATMICAS E

O aconselhamento sobre as chances e os riscos de con-
FUNCIONAIS DO TRATO
cepo, ou de continuidade de uma gestao, em mulhe- URINRIO
res com doena renal preexistente ou receptoras de trans-
plante renal constitui um desafio freqente da prtica ne- Durante a gravidez ocorrem inmeras alteraes anatmi-
frolgica. Por sua vez, complicaes renais e hipertensivas cas e fisiolgicas no trato urinrio. O rim aumenta aproxima-
de uma gravidez j em curso requerem pronta interven- damente 1 cm durante a gestao, enquanto o clice, a pelve
o. O tratamento de tais pacientes exige familiaridade com e o ureter se dilatam progressivamente, em decorrncia de
as modificaes que ocorrem na funo renal durante a efeitos hormonais e de obstruo mecnica exercida pelo tero
gestao normal, por isso este captulo revisar estes paci- gravdico.1 Estas alteraes podem conduzir a erros nas pro-
entes antes de examinar as influncias recprocas entre a vas de avaliao da funo renal que requerem a coleta con-
gestao e as doenas renais em suas variadas formas e trolada de urina, devido sua reteno no sistema coletor di-
expresses. latado. Alm disso, a estase urinria pode contribuir para a
538 Nefropatia e Gestao
maior propenso de mulheres grvidas com bacteriria as- to baixos quanto 0,5 e 20 mg/dl, respectivamente. Nveis
sintomtica a desenvolverem pielonefrite aguda. superiores a 0,9 e 30 mg/dl podem indicar a presena de
O fluxo plasmtico renal efetivo (FPRE) e o ritmo de fil- nefropatia subjacente e requerem avaliao complementar.
trao glomerular (RFG) aumentam significativamente A excreo urinria de protena tambm aumenta na gra-
durante a gravidez. O aumento no RFG pode ser demons- videz, provavelmente em decorrncia da elevao do flu-
trado j no primeiro ms da concepo e alcana nveis xo plasmtico glomerular, sendo 300 mg/24 h considera-
aproximadamente 50% acima do controle pr-gravdico no do o limite superior da normalidade.4 Tambm de interes-
segundo trimestre. No final do terceiro trimestre o RFG se a diminuio dos nveis plasmticos de cido rico.
diminui cerca de 20%, retornando aos nveis pr-gestacio- Valores superiores a 5,0 mg/dl so considerados anormais
nais nos primeiros trs meses aps o parto.2 Os mecanis- e podem constituir um sinal precoce de pr-eclmpsia.5
mos responsveis por estas alteraes funcionais ainda no A presso arterial (PA) diminui fisiologicamente duran-
esto completamente esclarecidos. O aumento do volume te a gestao. Este comportamento observado tanto em
plasmtico e dos nveis circulantes de aldosterona, desoxi- gestantes normotensas, quanto naquelas com hipertenso
corticosterona, progesterona e prolactina, bem como o apa- arterial crnica. Na prtica, valores de PA diastlica supe-
recimento de lactognio placentrio e gonadotrofina cori- riores a 75 mmHg no segundo trimestre e 85 mmHg no
nica, poderiam influenciar a hemodinmica renal, embora terceiro trimestre devem ser considerados anormais.
no paream capazes de provocar, per se, as modificaes na
magnitude vistas durante a gravidez. Igualmente, a angio-
tensina II e o peptdeo natriurtico atrial, cujas aes e con- DOENA RENAL E GRAVIDEZ
centraes se modificam durante a gravidez, poderiam in-
fluenciar a regulao tnica das arterolas aferente e eferen- Permanece controverso qual a real influncia que a ges-
te e, assim, desempenhar algum papel funcional. Mais re- tao exerce sobre a histria natural de uma nefropatia
centemente, o fator relaxante derivado do endotlio rela- preexistente, bem como o efeito da nefropatia sobre a evo-
cionado ao xido ntrico tem sido tambm implicado.3 luo obsttrica. A viso predominante, entretanto, de
que o grau de comprometimento funcional renal concep-
o e a presena ou ausncia de hipertenso arterial duran-
Pontos-chave:
te a gestao determinam tanto a evoluo da gestao
A estase urinria pode contribuir para a quanto o efeito desta sobre o curso da nefropatia.
maior propenso de mulheres grvidas com A gestao parece no causar qualquer deteriorao, ou
bacteriria assintomtica a desenvolverem mesmo afetar a progresso de uma doena renal alm do
pielonefrite aguda que seria esperado fora da gestao, se a funo renal for
normal ou apenas discretamente alterada antes da concep-
O fluxo plasmtico renal efetivo (FPRE) e o
o e se a hipertenso arterial estiver ausente ou controla-
ritmo de filtrao glomerular (RFG)
da durante a gravidez.6 A maioria destas pacientes apre-
aumentam significativamente durante a senta elevao do RFG e do FPRE durante a gestao, se-
gravidez melhana do que ocorre na gravidez normal. A presena
A hiperfiltrao glomerular gestacional de insuficincia renal e/ou hipertenso arterial, entretan-
resulta em reduo dos nveis sricos de to, associa-se maior incidncia de complicaes, tanto ma-
creatinina e uria ternas quanto fetais.
A excreo urinria de protena tambm Como a doena progride e a funo renal declina com o
aumenta na gravidez, provavelmente em tempo, o rigoroso controle da presso arterial representa
decorrncia da elevao do fluxo plasmtico a nica possibilidade de se intervir no trinmio nefropa-
glomerular, sendo 300 mg/24 h considerado tia, hipertenso e gravidez e, assim, minimizar a influn-
cia negativa dessa associao sobre a histria natural de
o limite superior da normalidade
uma doena renal preexistente, bem como sobre o curso
H diminuio dos nveis plasmticos de da prpria gestao.
cido rico. Valores superiores a 5,0 mg/dl
so considerados anormais e podem
constituir um sinal precoce de pr-eclmpsia Acompanhamento Clnico
A avaliao clnica e laboratorial de gestantes com do-
Significncia Clnica ena renal praticamente semelhante quela empregada
fora da gestao. Excetuam-se os exames que utilizam ra-
A hiperfiltrao glomerular gestacional resulta em re- diao ionizante ou radioqumicos, os quais deveriam ser
duo dos nveis sricos de creatinina e uria para valores realizados depois do parto. O acompanhamento pr-natal
captulo 28 539
requer visitas quinzenais at 32 semanas de gestao, e endoteliose capilar glomerular, leso caracterstica da pr-
semanais a partir de ento. Alm da rotina laboratorial eclmpsia, na bipsia renal ps-parto de algumas pacien-
regularmente realizada no pr-natal, o clearance de creati- tes que desenvolvem pr-eclmpsia, sem qualquer anor-
nina, a proteinria de 24 horas, o nvel srico de cido ri- malidade renal ou hipertensiva anterior gestao. Carac-
co e a contagem de plaquetas (visando deteco precoce teristicamente, estas pacientes apresentam proteinria
de pr-eclmpsia) devem ser aferidos mensalmente. A fil- nefrtica na vigncia da pr-eclmpsia. Ainda h contro-
trao glomerular, medida atravs do clearance de creati- vrsias se GESF em mulheres pr-eclmpticas representa
nina, deve aumentar pelo menos 30% acima dos valores uma doena glomerular preexistente ou se uma variante
obtidos antes da gravidez. A excreo de cidos e a capa- de leso renal da pr-eclmpsia, mas o carter autolimita-
cidade de concentrao e diluio da urina no se modifi- do da leso indica uma associao causal com a pr-
cam durante a gravidez. eclmpsia. A vasodilatao renal imposta pela gestao
poderia permitir a transmisso da condio hipertensiva
PAPEL DA INSUFICINCIA RENAL sistmica (recm-desenvolvida) ao interior do glomrulo
Na presena de insuficincia renal a capacidade repro- e, eventualmente, causar GESF. A evoluo desta forma de
dutiva diminui, mas tanto a evoluo obsttrica quanto o leso renal parece benigna, desaparecendo suas manifes-
prognstico renal diferem em mulheres com diferentes taes clnicas e laboratoriais com o desaparecimento do
graus de insuficincia renal. Quando os nveis de creatini- estmulo gerador, a prpria gravidez.9
na antes da gravidez so inferiores a 1,4 mg/dl, tanto a
evoluo obsttrica quanto o curso da nefropatia pratica-
mente no so afetados. O prognstico piora se a funo Pontos-chave:
renal estiver moderadamente comprometida (creatinina O acompanhamento pr-natal requer visitas
srica entre 1,5 e 2,8 mg/dl). Nesta condio, pode ocorrer
quinzenais at 32 semanas de gestao, e
rpida deteriorao da funo renal. A situao se agrava
depois semanais
ainda mais se a insuficincia renal j estiver avanada (cre-
atinina acima de 2,8 mg/dl).7 Clearance de creatinina, proteinria de 24
horas, nvel srico de cido rico e
PAPEL DA HIPERTENSO ARTERIAL contagem de plaquetas devem ser aferidos
Cerca de 10% de todas as gestaes so complicadas por mensalmente
hipertenso arterial. Em 25% das vezes, a hipertenso Nveis de creatinina antes da gravidez
anterior gestao (hipertenso crnica). Pr-eclmpsia inferiores a 1,4 mg/dl no afetam a
contribui com os 75% restantes. A presena de doena re- nefropatia e a evoluo obsttrica
nal aumenta a suscetibilidade pr-eclmpsia, a qual pode Nveis de creatinina de 1,5 a 2,8 mg/dl
ocorrer mais precocemente, constituindo um dos principais
podem acarretar rpida deteriorao da
riscos da doena renal na gravidez. De interesse que
quando a hipertenso no grave, a gestao exibe um
funo renal. A situao se agrava ainda
efeito anti-hipertensivo, constituindo uma defesa que, per mais se a insuficincia renal j estiver
se, atenua as repercusses da prpria hipertenso. A mai- avanada (creatinina acima de 2,8 mg/dl)
oria dos autores no prescreve tratamento medicamento- A vasodilatao renal imposta pela gestao
so para pacientes com presso arterial diastlica (PAD) poderia permitir a transmisso da condio
95 mmHg no segundo trimestre ou 100 mmHg no ter- hipertensiva sistmica (recm-
ceiro trimestre de uma gravidez normal, mas muitos tra- desenvolvida) ao interior do glomrulo e,
tariam mais agressivamente (PAD 80 mmHg) na presen- eventualmente, causar GESF
a de nefropatia, acreditando que isto protege o rim.
Modificaes hemodinmicas de padro semelhante so
observadas em diferentes espcies de animais de experi- Nefropatia Lpica
mentao. A avaliao da hemodinmica glomerular em
ratas grvidas, atravs da tcnica de micropuno, de- Gravidez em mulheres com nefropatia lpica est asso-
monstra que a hiperfiltrao glomerular gestacional um ciada a riscos de at 25% de perda fetal e de piora das
fenmeno decorrente, exclusivamente, da elevao do flu- manifestaes renais e extra-renais. Estes achados podem
xo plasmtico glomerular. A presso capilar glomerular, ocorrer durante a gravidez ou nas primeiras oito semanas
cuja elevao potencialmente lesiva ao glomrulo, no se do puerprio.10 Pacientes com anticorpos anticardiolipina
modifica na gestao, refletindo reduo paralela e propor- e anticoagulante lpico apresentam maior risco;11 assim,
cional nas resistncias das arterolas aferente e eferente.8 em todas as gestantes com lpus a atividade anticoagulante
Uma condio clnica intrigante a presena de glome- deve ser investigada. A freqncia de exacerbaes ou
ruloesclerose segmentar e focal (GESF) associada a persistncia dos sintomas varia conforme o estado de ativi-
dade da doena, atingindo 60% das mulheres com doena consulta pr-natal. Mulheres com cultura de urina positi-
ativa ao engravidarem, mas apenas 20% daquelas em re- va (acima de 100.000 col/ml) devem ser tratadas e manti-
misso por pelo menos seis meses antes da concepo.12 das sob vigilncia para bacteriria recorrente. O agente an-
No est determinado, entretanto, se estas exacerbaes timicrobiano deve ser escolhido segundo a sensibilidade
so devidas gravidez per se. Embora a incidncia no seja do microrganismo e a ausncia de efeitos colaterais para o
alta, exacerbaes renais graves podem ocorrer. Em con- feto. Um dos esquemas mais simples a utilizao de nitro-
seqncia, mulheres com nefropatia lpica deveriam ser furantona, 100 mg noite por 10 dias, que tem provado ser
encorajadas a retardar a gravidez at a doena estar inati- to efetivo quanto ampicilina, sulfonamidas ou cefalexinas,
va por pelo menos seis meses. As implicaes prognsti- administradas 4 vezes ao dia. As quinolonas devem ser
cas negativas da azotemia e da hipertenso preexistente evitadas durante a gravidez. Independentemente da tera-
referidas acima tambm se aplicam a pacientes lpicas. putica escolhida, aproximadamente 30% das mulheres
Tem sido sugerido, mas no provado, que a freqncia de desenvolvero bacteriria recorrente durante a mesma ges-
piora puerperal pode ser diminuda com o aumento da tao. Na bacteriria assintomtica, aumento na incidncia
dose de corticosteride por uma semana aps o parto. de prematuridade e bito fetal tm sido relatados, particu-
O tratamento da nefropatia lpica ativa no perodo larmente quando localizada no trato urinrio superior.
puerperal no apresenta peculiaridades. Entretanto, a abor-
dagem teraputica durante a gravidez no est ainda bem INFECO SINTOMTICA DO TRATO
definida. Prednisona oral (30 a 60 mg/dia) tem sido utili- URINRIO
zada, embora com riscos de induzir ou exacerbar a hiper- ITU sintomtica ocorre em 1 a 2% das mulheres gestan-
tenso. H pouca experincia com pulso de metil-predni- tes, mas a vigilncia e o tratamento das bacteririas assin-
solona, e seus efeitos sobre o feto so desconhecidos. Ci- tomticas podem reduzir esta incidncia para 0,5%. E. coli
clofosfamida deveria ser evitada durante a gravidez, mas o germe mais freqentemente encontrado. Pielonefrite
azatioprina pode ser usada com relativa segurana, desde aguda na gestao pode evoluir para choque sptico, de-
que a leucometria seja normal. teriorao transitria da funo renal, crescimento intra-
uterino retardado, prematuridade, sndrome da angstia
respiratria da infncia, anormalidades congnitas e bi-
Infeco do Trato Urinrio to fetal. Mulheres com cistite bacteriana sintomtica res-
A infeco urinria um dos problemas mais comuns pondem rapidamente a qualquer dos esquemas antimicro-
da gestao, embora na maioria das vezes seja clinicamente bianos descritos para bacteriria assintomtica, devendo
silenciosa (bacteriria assintomtica). A localizao do s- a paciente ser monitorizada para bacteriria recorrente. As
tio de infeco no trato urinrio (superior ou inferior) mulheres grvidas com pielonefrite aguda devem ser hos-
bastante til, como ndice prognstico ou como guia para pitalizadas, devido potencial gravidade, incluindo a in-
o tratamento. Embora ainda no exista um mtodo rpido cidncia de 15-20% de concorrente bacteremia. O tratamen-
disponvel para distinguir estas duas possibilidades, a pre- to deve ser iniciado antes mesmo de se conhecerem os re-
sena de cilindros leucocitrios ou de bactrias recobertas sultados das culturas. Gentamicina uma excelente esco-
por anticorpo na urina e a diminuio da capacidade de lha para o tratamento de mulheres toxmicas, embora apro-
concentrao urinria, aps a privao de lquidos por 12 ximadamente 20% destas mulheres tenham significan-
horas, indicam a presena de comprometimento parenqui- te disfuno renal, e as doses devem ser corrigidas, visan-
matoso renal. do preveno de nefrotoxicidade e ototoxicidade tanto
materna quanto fetal. Embora se venha observando cres-
cente resistncia da maioria dos uropatgenos ampicili-
BACTERIRIA ASSINTOMTICA
na, ela pode ser empregada inicialmente em associao
A incidncia de bacteriria assintomtica semelhante
com a gentamicina. As cefalosporinas constituem razoveis
entre gestantes e mulheres no-grvidas sexualmente ati-
alternativas. De acordo com o antibiograma, a antibiotico-
vas (4 a 7%). Infeco urinria sintomtica se desenvolve
terapia ser modificada ou mantida por 4 a 6 semanas.
em 20 a 40% das gestantes com bacteriria assintomtica
no incio da gestao, contra 2% nas mulheres grvidas sem
bacteriria. Por esta razo, importante investigar a pre- Insuficincia Renal Aguda
sena de bacteriria em todas as mulheres grvidas e tra-
tar as que apresentam urocultura positiva. Escherichia coli Todas as causas de insuficincia renal aguda (IRA) na
o microrganismo mais comum. A maioria das infeces populao geral podem ocorrer durante a gravidez, mas
est restrita bexiga. O tratamento da bacteriria assinto- algumas condies esto predominantemente associadas
mtica diminui a incidncia de infeco do trato urinrio com IRA na primeira metade e outras na segunda metade
(ITU) subseqente em cerca de 90% dos casos. Cultura de da gestao. No incio da gravidez, por exemplo, as cau-
urina com antibiograma deve ser obtida na primeira sas de IRA mais comuns so doena pr-renal secundria
captulo 28 541
a hipermese gravdica, e necrose tubular aguda devido a dos apresentam uma das complicaes acima e desenvol-
abortamento sptico. Diferentes condies induzem insu- vem oligoanria, hematria macroscpica, dor lombar e
ficincia renal aguda no final da gestao, particularmen- hipotenso. Nenhuma teraputica especfica tem sido mos-
te as complicaes hemorrgicas relacionadas ao parto, a trada efetiva nesta doena. Muitos pacientes requerem di-
sndrome pr-eclmpsia/eclmpsia e a sndrome hemol- lise, mas 20 a 40% recuperam parcialmente a funo renal e
tico-urmica ps-parto. o clearance de creatinina estabiliza entre 15 e 50 ml/min.17
HEMORRAGIAS PIELONEFRITE AGUDA

Hipoperfuso renal, devida hemorragia uterina, a Mulheres grvidas so mais predispostas a desenvolver
principal causa de IRA na gravidez avanada. Descolamen- IRA secundria a pielonefrite aguda, principalmente na
to prematuro da placenta, principalmente em pacientes vigncia de septicemia ou hipotenso arterial. A histolo-
com pr-eclmpsia nas quais a tumefao das clulas en- gia renal pode revelar microabscessos focais e a recupera-
doteliais seja suficientemente grave para obstruir inteira- o aps apropriada antibioticoterapia pode ser incomple-
mente a luz capilar, o modelo clnico mais freqente de ta, devido a leso irreversvel.18
IRA na gravidez. A deteco precoce da hemorragia e a
adequada reposio volmica, atravs de transfuses, po-
dem prevenir a IRA. Clculo Urinrio
Sintomas decorrentes de clculo renal constituem um
MICROANGIOPATIA TROMBTICA evento raro na gravidez. Quando ocorrem, entretanto, fre-
Insuficincia renal aguda associada plaquetopenia no qentemente esto associados com infeco do trato uri-
final da gestao requer um elaborado diagnstico diferen- nrio13 e podem induzir trabalho de parto prematuro.14
cial entre trs principais condies: prpura trombocito- Alm disso, o diagnstico e o tratamento so mais compli-
pnica trombtica (PTT), sndrome hemoltico-urmica cados do que na populao no-grvida, uma vez que as
ps-parto (SHU) e sndrome HELLP. A distino entre intervenes comumente utilizadas nestes casos podem
estas entidades importante por razes teraputicas e atingir o feto. Estima-se que 1 em cada 1.500 gestaes seja
prognsticas. Entretanto, a apresentao clnica e histol- complicada por clculos renais,15,16 mas a incidncia preci-
gica to semelhante que estabelecer o diagnstico corre- sa ainda desconhecida porque a maioria das pacientes so
to pode ser difcil. 1) A sndrome HELLP (hemolysis identificadas apenas quando seus clculos se tornam sin-
microangiopathic, elevated liver enzymes, low platelet), que tomticos.
uma forma de pr-eclmpsia grave, tipicamente se desen-
volve no terceiro trimestre, com apenas poucos casos ocor- ETIOLOGIA
rendo nos primeiros dois dias aps o parto. Usualmente As alteraes anatmicas e funcionais do trato urinrio
precedida por hipertenso e proteinria, mas insuficin- impostas pela gravidez normal predispem formao de
cia renal rara, a menos que haja acentuado sangramento clculo renal. A excreo urinria de clcio pode aumen-
ou instabilidade hemodinmica, e geralmente se resolve tar 1-2 vezes durante a gestao19,22 e a supersaturao um
espontaneamente. 2) A PTT quase sempre ocorre durante reflexo da concentrao e da solubilidade dos sais de clcio
a gravidez, com a maioria dos casos se iniciando antes da tambm aumenta expressivamente na gravidez.19-21,23 A
24. semana. Caracteriza-se pela pntade de anemia hemo- hipercalciria e a supersaturao deveriam, portanto, au-
ltica microangioptica, plaquetopenia, insuficincia renal, mentar o desenvolvimento de clculo renal durante a gra-
febre e anormalidades neurolgicas. Em geral, a disfuno videz; entretanto, a incidncia de calculose no muda. A
renal discreta, e o envolvimento neurolgico associado proteo contra a formao e o crescimento de clculos
plaquetopenia, que so marcantes, freqentemente remi- pode ser mediada pelo aumento simultneo na excreo
tem com plasmafrese e/ou infuso de plasma. 3) A SHU urinria de inibidores naturais, tais como magnsio e ci-
geralmente ocorre aps o parto (quatro semanas, em m- trato. Tambm a nefrocalcina, uma glicoprotena cida
dia), sucedendo uma gravidez normal. O envolvimento natural que inibe a formao de clculo de oxalato de cl-
renal grave. Recuperao da funo rara, embora plas- cio, tem tanto sua excreo quanto sua atividade aumen-
mafrese e/ou infuso de plasma tenham sido tentadas, tada significativamente durante a gravidez normal.22,24 Em
devido sua eficcia na TTP. sntese, nefrocalcina, citrato, magnsio e pH alcalino pa-
recem contrabalanar o estado hipercalcirico supersatu-
NECROSE CORTICAL RENAL BILATERAL rado da urina de uma grvida normal.
Descolamento prematuro de placenta, placenta prvia,
morte fetal intra-uterina prolongada e embolia amnitica DIAGNSTICO
podem induzir necrose cortical renal bilateral ou, nos ca- Clica renal a causa mais comum de dor abdominal
sos menos graves, necrose tubular aguda. Os pacientes afeta- no-obsttrica que requer internao no curso da gravi-
dez.25 Os sinais e sintomas clnicos so semelhantes que- urinrio, que ocorre em at 20% dos casos.28 Antibioticote-
les observados em mulheres no-grvidas e sua avaliao rapia oral geralmente suficiente para tratar a infeco uri-
comea com a histria clnica e o exame fsico. Ateno nria baixa, porm pielonefrite requer hospitalizao com
especial deve ser dada idade de incio da doena, hist- administrao de antibitico sistmico e possvel interven-
ria familiar, dieta e medicaes, infeces urinrias prvi- o para reverter a eventual obstruo.
as, resultados de radiografias abdominais anteriores e ou-
tras complicaes clnicas ou cirurgias pregressas. A ultra- TRATAMENTO
sonografia o meio ideal para se iniciar a identificao de Repouso no leito, hidratao e analgesia constituem as
clculos renais durante a gravidez porque no expe o feto medidas iniciais indicadas para grvidas com clculos sin-
a radiao ionizante. Porm, como a maioria dos clculos tomticos. Apenas isto leva passagem espontnea de pelo
sintomticos est localizada nos ureteres, h grandes limi- menos 50% dos clculos urinrios durante a gestao. Me-
taes na sua visualizao pela ultra-sonografia. Alm dis- peridina e morfina so analgsicos narcticos teis para tra-
so, a dilatao fisiolgica do sistema coletor que acompa- tar a clica renal e tm sido usadas tambm durante a gra-
nha a gravidez normal confunde e dificulta a definio da videz, embora atravessem a placenta rapidamente.29,30 Pre-
obstruo ureteral. Uma radiografia simples de abdome paraes orais contendo codena tm sido associadas com
aumenta significativamente a sensibilidade diagnstica da malformaes fetais e devem ser evitadas durante a gravi-
ultra-sonografia. A ressonncia magntica nuclear no dez.31 Os antiinflamatrios no-esterides tm sido usados
expe o feto a radiao ionizante e, por isso, tem sido com sucesso para tratar clica renal em mulheres no-gr-
crescentemente utilizada para avaliar a anatomia tanto vidas, mas devem ser evitados durante a gestao, particu-
materna quanto fetal. A urografia excretora durante a gra- larmente prximo ao termo, devido ao risco de fechamento
videz tem sua indicao restrita s seguintes circunstnci- precoce do ductus arteriosis.32,33 Ainda h poucos relatos so-
as: a) sintomas de clculo no responsivos teraputica conser- bre os efeitos e os riscos da litotripsia em mulheres grvi-
vadora; b) diminuio da funo renal em associao com sinto- das, mas sua aplicao em animais de experimentao tm
mas de clculo renal; c) pielonefrite sintomtica e refratria demonstrado congesto e mltiplas hemorragias focais em
antibioticoterapia, especialmente em grvidas com passado de pulmo, fgado e rins de fetos expostos.34,35 Por outro lado, o
clculos. Embora seja oportuno lembrar que estudos radi- emprego eventual da litotripsia em mulheres grvidas no
olgicos realmente necessrios para a adequada avaliao tem sido associado a malformaes fetais.36,37 At o presente,
materna no devem deixar de ser realizados por temor da entretanto, o uso de litotripsia durante a gravidez permane-
exposio fetal radiao (especialmente na segunda me- ce formalmente contra-indicado, mas sua utilizao inadver-
tade da gravidez), convm radiografar apenas o lado afe- tida no constitui razo suficiente para a interrupo da gra-
tado, a pelve materna deve ser protegida e o nmero de videz. A avaliao metablica da calculose renal deve ser re-
radiografias deve ser reduzido ao mnimo.26,27 Cerca de 2/ tardada at pelo menos trs meses aps parto e lactao.
3 dos clculos sintomticos durante a gravidez passam
espontaneamente, mas o restante requer interveno, seja
ainda durante a gravidez ou aps o parto.31,32
BIPSIA RENAL NA GRAVIDEZ
CURSO NATURAL
A realizao de bipsia renal durante a gestao um
O tratamento conservador resulta na passagem espont-
procedimento pouco usual, principalmente porque as cir-
nea de pelo menos 60% dos clculos sintomticos durante a
cunstncias clnicas raramente justificam os riscos. Na
gravidez. Intervenes cirrgicas e no-cirrgicas so ne-
maioria das vezes, a bipsia postergada e realizada aps
cessrias em cerca de 30% das pacientes. Nos 10% restantes
os procedimentos podem ser postergados e realizados aps o parto. Excetuam-se os casos nos quais deteriorao s-
o parto. Se um clculo no expelido espontaneamente, o bita e inexplicvel da funo renal ocorre antes de 32 se-
passo seguinte a cistoscopia para remov-lo ou desfazer a manas de gestao, devido possibilidade de algumas
obstruo com passagem de um cateter ureteral. Se a cistos- formas de glomerulonefrite rapidamente progressiva res-
copia no for possvel, uma nefrostomia percutnea ou um ponderem a tratamento agressivo, tais como pulsoterapia
procedimento aberto esto indicados. Em princpio, estes com corticosterides ou plasmafrese. A bipsia no deve
procedimentos devem ser realizados aps o parto, se poss- ser realizada aps a 32. semana, devendo, nestes casos, ser
vel. Indicaes especficas para interveno durante a gra- considerada a interrupo da gestao.
videz incluem: a) infeco persistente a montante da obstru-
o; b) dor intratvel; c) clica renal precipitando trabalho
de parto prematuro refratrio teraputica; d) piora da fun- DILISE E GRAVIDEZ
o renal com permanncia da obstruo; e) obstruo de
um rim solitrio. A complicao no-obsttrica mais comum A gravidez excepcional em mulheres sob tratamento
de clculo renal durante a gravidez a infeco do trato dialtico crnico. Estima-se que apenas 10% destas pacien-
captulo 28 543
tes ovulam regularmente, 40% tm ciclos irregulares e 50% agravada, por isso a dose deve ser limitada a 2-4 mg/kg/
so amenorricas. Alm disso, na hiptese de concepo, dia. Entretanto, o metabolismo da ciclosporina parece es-
menos de 50% das gestaes evoluem at a viabilidade tar aumentado durante a gravidez, e assim doses mais ele-
fetal. O esclarecimento sobre as chances de concepo e os vadas podem ser necessrias para manter nveis plasm-
riscos da continuao de uma gestao j iniciada deve ser ticos na faixa teraputica. Na ausncia de hipertenso gra-
uma atitude rotineira do nefrologista responsvel pelo tra- ve, pode-se aumentar a dose de ciclosporina se a concen-
tamento dialtico de mulheres em idade reprodutiva. Mui- trao plasmtica se tornar consistentemente subterapu-
tos autores desaconselham a gravidez se a creatinina sri- tica.
ca excede 1,4 mg/dl e/ou se a presso arterial diastlica Se uma receptora de transplante renal torna-se grvi-
for superior a 90 mmHg. Tanto hemodilise quanto dili- da, ela deve ser tratada como paciente de alto risco. O
se peritoneal ambulatorial contnua (CAPD) so utilizadas acompanhamento requer particular ateno para o con-
em mulheres grvidas requerendo tratamento dialtico. trole da presso arterial, da funo renal, de possveis
Uma possvel vantagem da CAPD se basearia na manuten- infeces, bem como da monitorizao fetal. Cerca de 40%
o de um ambiente intra-uterino constante (sem freqente
mudana de fluidos) e no melhor controle da presso ar- Pontos-chave:
terial, da acidemia e da anemia. Entretanto, o problema da
prematuridade, da hipertenso e a incidncia de sofrimen- A freqncia de exacerbaes ou
to fetal no foram eliminados pelo uso da CAPD, alm de persistncia dos sintomas na nefropatia
aparentemente ter aumentado a incidncia de outras com- lpica varia conforme o estado de atividade
plicaes, tais como poliidrmnio e diabetes gestacional, da doena, atingindo 60% das mulheres
ambos atribudos excessiva e contnua oferta de glicose com doena ativa ao engravidarem, mas
nos banhos de dilise. A opo ideal no est ainda clara- apenas 20% daquelas em remisso por pelo
mente definida e deveria ser subordinada experincia do menos seis meses antes da concepo
centro de dilise envolvido. Em qualquer alternativa, es-
Infeco urinria sintomtica se desenvolve
foros para manter o nvel de uria pr-dilise inferior a
100 mg/dl, nveis de hemoglobina acima de 7 mg/L e de
em 20 a 40% das gestantes com bacteriria
pH e eletrlitos estveis, alm de evitar hipo- e hiperten- assintomtica no incio da gestao, contra
so e restringir o uso de heparina, so indispensveis. 2% nas mulheres grvidas sem bacteriria
Hipoperfuso renal, devida a hemorragia
uterina, a principal causa de IRA na
TRANSPLANTE RENAL E gravidez avanada
Insuficincia renal aguda associada a
GRAVIDEZ
plaquetopenia no final da gestao requer
A fertilidade geralmente retorna aps o transplante reum elaborado diagnstico diferencial entre
nal, e a possibilidade de gravidez excede 90% aps seis trs principais condies: prpura
meses. H um discreto aumento na incidncia de aborta- trombocitopnica trombtica (PTT),
mento espontneo, enquanto retardo de crescimento intra- sndrome hemoltico-urmica ps-parto
uterino e/ou prematuridade ocorrem em 50 a 70% dos (SHU) e sndrome HELLP
casos. A gravidez no exerce influncias especficas nas Descolamento prematuro de placenta,
pacientes transplantadas e est limitada pelos mesmos fa- placenta prvia, morte fetal intra-uterina
tores descritos acima em mulheres com qualquer forma de
prolongada e embolia amnitica podem
doena renal creatinina srica acima de 1,5 mg/dl e hi-
induzir necrose cortical renal bilateral ou,
pertenso que no possa ser facilmente controlada.
As pacientes transplantadas geralmente so aconselha- nos casos menos graves, necrose tubular
das a esperar pelo menos um ano aps receberem trans- aguda
plante de doador vivo e dois anos aps transplante de Mulheres grvidas so mais predispostas a
doador cadver. Nesta poca, a dose de prednisona j est desenvolver IRA secundria pielonefrite
relativamente baixa e a dose de azatioprina estvel, e ne- aguda, principalmente na vigncia de
nhuma destas drogas parece ter efeitos adversos sobre o septicemia ou hipotenso arterial
feto. Embora no recomendado, mulheres que engravidam As alteraes anatmicas e funcionais do
nos primeiros seis a 12 meses ps-transplante tambm cos- trato urinrio impostas pela gravidez
tumam evoluir relativamente bem. normal predispem formao de clculo
A segurana da ciclosporina ainda no est estabeleci-
renal
da na gravidez. A hipertenso pode ser induzida ou
das gestaes no vo alm do primeiro trimestre, mas 19. MAIKRANZ, P.; PARKS, J.H.; HOLLEY, J.H.; COE, F.L. Gestatio-
nal hypercalciuria causes pathological urine calcium oxalate super-
daquelas que ultrapassam este perodo, 90% terminam sa-
saturations. Kidney Int, 36:108-113, 1989.
tisfatoriamente. Na maioria das pacientes, a hemodin- 20. LINDHEIMER, M.D.; KATZ, A.I. The kidney and hypertension in
mica renal aumenta durante a gestao, embora compro- pregnancy. In Brenner, B. & Rector, F. (eds) The Kidney, 4th edition,
metimento permanente da funo renal ocorra em cerca pp 1551-1595. Philadelphia: WB Saunders.
21. MAIKRANZ, P.; PARKS, J.H.; COE, F.L. Urinary calcium oxalate
de 15% das vezes. Aproximadamente 30% destas pacien-
and calcium carbonate supersaturations increase in pregnancy. Kid-
tes desenvolvem pr-eclmpsia. A despeito da localiza- ney Int, 31:209, 1987.
o plvica, o rim transplantado raramente causa distcia 22. DAVISON, J.M.; NAKAGAWA, COE, F.L. Increases in both urina-
ou sofre qualquer trauma durante o parto vaginal. Assim, ry inhibitor activity and excretion of an inhibitor of cristalluria in
pregnancy: a defense against the hypercalciuria of normal gestation.
a operao cesariana deve ser realizada apenas por razes
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Captulo
Hipertenso na Mulher
29 Istnio Fernandes Pascoal, Sandra Baleeiro Abraho, Tas Tinnucci e Dcio Mion Jr.
INTRODUO Tratamento anti-hipertensivo

HIPERTENSO NA GESTAO Preveno
Definio HIPERTENSO CRNICA
Classificao Tratamento no-farmacolgico
Pr-eclmpsia/eclmpsia Tratamento anti-hipertensivo
Hipertenso crnica HIPERTENSO E CONTRACEPTIVOS ORAIS
Hipertenso crnica com pr-eclmpsia superajuntada HIPERTENSO E TERAPIA DE REPOSIO HORMONAL
Hipertenso gestacional Fundamentos biolgicos do papel do estrognio na doena
Pr-eclmpsia cardiovascular
Curso clnico Menopausa, terapia de reposio hormonal e doena
Etiologia e fisiopatologia cardiovascular
Propedutica DISFUNO SEXUAL E HIPERTENSO NA MULHER
TRATAMENTO REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Pr-eclmpsia ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
As razes para as diferenas relativas nos valores pres-

INTRODUO sricos e na incidncia de hipertenso arterial entre os dois
sexos ainda so especulativas. Tem sido sugerido, embo-
A hipertenso arterial um importante fator de risco
ra no provado, que os estrgenos naturais so respons-
para doena cardiovascular, contribuindo expressiva-
veis pelos nveis pressricos mais baixos observados em
mente tanto para a morbidade quanto para a mortalida-
mulheres jovens, assim como sua diminuio contribuiria
de gerais. Considerando-se a populao geral, os homens
para a maior incidncia de hipertenso aps a menopau-
tm nveis de presso arterial diastlica mais elevados do
sa. Em contrapartida, estrgenos exgenos na forma de
que as mulheres, como tm tambm maior prevalncia
de hipertenso arterial, mas as incidncias de hipertro- anticoncepcional oral so uma importante causa de hiper-
fia ventricular esquerda, acidente vascular cerebral e tenso secundria na mulher, mesmo com o uso mais cor-
disfuno renal so compartilhadas igualmente pelos rente de compostos com menor dosagem.
dois sexos. Esta equivalncia ocorre no obstante serem A gravidez constitui uma fase da vida da mulher parti-
as mulheres relativamente protegidas de doenas cardi- cularmente predisponente a complicaes hipertensivas,
ovasculares em geral, e de hipertenso arterial em parti- as quais representam uma das principais causas de mor-
cular, durante a fase reprodutiva. Aps a menopausa, bidade e de mortalidade tanto materna quanto fetal.
entretanto, a hipertenso arterial se torna progressiva- Neste captulo examinaremos as doenas hipertensivas
mente mais freqente e mais intensa em mulheres do que da gravidez e as relaes da hipertenso arterial sistmica
em homens. com o uso de anticoncepcionais orais e com a terapia de
captulo 29 547
reposio hormonal, bem como as implicaes da hiper- HIPERTENSO CRNICA

tenso e/ou de seu tratamento sobre a funo sexual fe- Hipertenso crnica se refere presena de hipertenso
minina. antes da gravidez ou da 20. semana de gestao. Hiper-
tenso diagnosticada em qualquer fase da gravidez, mas
que persiste alm de seis semanas aps o parto, tambm
HIPERTENSO NA GESTAO considerada hipertenso crnica.
A gravidez pode ser complicada por quatro formas dis- HIPERTENSO CRNICA COM
tintas de hipertenso:1 1) pr-eclmpsia/eclmpsia (doen- PR-ECLMPSIA SUPERAJUNTADA
a hipertensiva especfica da gravidez); 2) hipertenso crni- A pr-eclmpsia pode ocorrer em mulheres com hiper-
ca, de qualquer etiologia; 3) pr-eclmpsia sobreposta a tenso preexistente, e em tais casos o prognstico para a
hipertenso crnica ou nefropatia; e 4) hipertenso gesta- me e o feto pior do que qualquer uma das condies
cional (transitria). Avanos no conhecimento da fisiopa- isoladamente. O diagnstico feito quando h aumento da
tologia da hipertenso arterial tm proporcionado, tam- presso arterial (30 mmHg sistlica ou 15 mmHg diastli-
bm, uma melhor compreenso dos mecanismos que de- ca) acompanhado de proteinria ou edema, aps a 20.
sencadeiam e agravam a hipertenso na gravidez, particu- semana de gestao.
larmente pr-eclmpsia, embora ainda se desconhea sua
etiologia. Esta melhor interpretao fisiopatognica tem HIPERTENSO GESTACIONAL
permitido bases teraputicas mais eficazes. O diagnstico O termo hipertenso gestacional define a circunstncia
precoce e o correto manuseio clnico destas pacientes evi- em que ocorre elevao da presso arterial sem protein-
tar, em grande medida, o aparecimento de formas clni- ria na segunda metade da gravidez. um diagnstico no-
cas mais graves. especfico e provisrio que inclui pacientes com pr-
eclmpsia que ainda no tenham desenvolvido protein-
ria, bem como pacientes sem pr-eclmpsia, mas o diag-
Definio nstico diferencial s poder ser feito no perodo ps-par-
O diagnstico de hipertenso na gravidez feito quan- to. Se a pr-eclmpsia no se desenvolver e a presso arte-
do os nveis pressricos so iguais ou superiores a 140/90 rial voltar ao normal at 12 semanas aps o parto, o diag-
mmHg. nstico de hipertenso transitria da gestao pode ser
feito. Se a hipertenso persiste, caracteriza-se o diagnsti-
co de hipertenso crnica.
Classificao
PR-ECLMPSIA/ECLMPSIA Pontos-chave:
Pr-eclmpsia uma doena hipertensiva peculiar
A gravidez pode ser complicada por quatro
gravidez humana, que ocorre principalmente em primiges-
tas aps a 20. semana de gestao, mais freqentemente
formas distintas de hipertenso: 1) pr-
prximo ao termo. Caracteriza-se pelo desenvolvimento eclmpsia/eclmpsia (doena hipertensiva
gradual de hipertenso, proteinria, edema generalizado especfica da gravidez); 2) hipertenso crnica,
e, s vezes, alteraes da coagulao e da funo heptica. de qualquer etiologia; 3) pr-eclmpsia
A sobrevenincia de convulso define uma forma grave sobreposta a hipertenso crnica ou
chamada eclmpsia. Em mulheres nulparas, a incidncia nefropatia; e 4) hipertenso gestacional
de pr-eclmpsia de aproximadamente 6% nos pases (transitria)
desenvolvidos e 2 ou 3 vezes maior em pases subdesen- O diagnstico de hipertenso na gravidez
volvidos. feito quando os nveis pressricos so iguais
O nvel de proteinria considerado anormal quando
ou superiores a 140/90 mmHg
superior a 300 mg/24 horas ou pelo menos 2+ em anlise
qualitativa. Na maioria das vezes a proteinria uma Pr-eclmpsia uma doena hipertensiva
manifestao tardia da pr-eclmpsia; portanto, uma abor- peculiar gravidez humana, que ocorre
dagem clnica apropriada deve tratar como pr-eclmpti- principalmente em primigestas aps a 20.
cas mulheres grvidas com hipertenso de novo, mesmo semana de gestao, mais freqentemente
antes de a proteinria desenvolver-se. Edema ocorre nor- prximo ao termo
malmente no curso da gravidez e sua presena isolada no Hipertenso crnica se refere presena de
um critrio diagnstico til de pr-eclmpsia, embora a hipertenso antes da gravidez ou da 20.
vasta maioria das mulheres com pr-eclmpsia apresente semana de gestao
edema, particularmente nas mos e na face.
548 Hipertenso na Mulher
Pr-eclmpsia A2, parece aumentar durante a pr-eclmpsia, enquanto a

de vasodilatadores, como endothelium-derived relaxing fac-
CURSO CLNICO tor (EDRF) e prostaciclina, parece diminuir, ambas compa-
Pr-eclmpsia, especialmente quando sobreposta a hi- radas com a gravidez normal, sugerindo que uma funo
pertenso crnica, a forma de hipertenso na gravidez endotelial alterada pode ser de significante importncia
que mais ameaa a me e o feto. A evoluo da pr-eclmp- fisiopatolgica na pr-eclmpsia.4
sia imprevisvel, mesmo quando a presso arterial est A leso renal da pr-eclmpsia pode ser responsvel
apenas discretamente elevada. Por isso, uma falha em pela aumentada excreo protica bem como pela diminui-
reconhec-la pode ter srias conseqncias. A pr-eclmp- o na filtrao glomerular e no clearance de cido rico, o
sia pode progredir para eclmpsia (convulso) ou para ltimo causando hiperuricemia. Desde que o ritmo de fil-
uma forma intermediria, chamada iminncia de eclmp- trao glomerular e o clearance de cido rico aumentam
sia, que caracterizada por cefalia intensa, distrbio vi- normalmente durante a gravidez, nveis sricos de creati-
sual, hiper-reflexia, dor epigstrica e hemoconcentrao. nina e cido rico superiores a 0,9 e 5 mg/dl, respectiva-
Algumas vezes, entretanto, as convulses eclmpticas ocor- mente, so considerados anormais em mulheres grvidas
rem subitamente, sem aviso, em uma paciente aparente- e requerem avaliao complementar.5
mente assintomtica ou com discreta elevao da presso A excreo renal de sdio diminui na pr-eclmpsia,
arterial. Por isso, a pr-eclmpsia independentemente causando reteno hidrossalina, embora formas graves da
da gravidade aparente representa sempre um risco po- doena possam ocorrer na ausncia de edema. A maior
tencial para a me e o feto. parte do fluido retido se localiza no espao intersticial;
Uma variante da pr-eclmpsia, denominada sndrome assim, mesmo na presena de edema, pacientes pr-
HELLP,2 constitui uma emergncia que, na maioria das eclmpticas apresentam diminuio do volume intravas-
vezes, requer a interrupo da gravidez. Entretanto, em cular e hemoconcentrao. Os nveis de albumina circulan-
pacientes apresentando apenas discreta elevao da pres- tes podem ser baixos, no devido perda renal ou disfun-
so arterial, pequena diminuio do nmero de plaquetas, o heptica, mas em decorrncia do extravasamento de
modesta elevao das enzimas hepticas e nenhuma alte- protena para o interstcio (capillary leak). Enquanto a mai-
rao da funo renal, uma conduta conservadora pode ser oria dos casos de edema agudo de pulmo observado em
considerada, sabendo-se, entretanto, que esta forma de pr- grvidas hipertensas se deve sobrecarga de volume, al-
eclmpsia pode evoluir rapidamente para uma condio gumas pr-eclmpticas apresentam quadro semelhante
ameaadora, com intensa hemlise, alteraes da coagu- sndrome da angstia respiratria aguda, com presso ca-
lao e elevao descomunal (2000 UI) dos nveis de tran- pilar pulmonar normal ou baixa, intensa diminuio da
saminases. A hipertenso pr-eclmptica freqentemente depresso onctica plasmtica e eventual comprometimen-
saparece dentro de duas a seis semanas aps o parto. to da extrao de oxignio.6 Diminuio do nmero de
plaquetas e dos nveis de antitrombina III pode preceder a
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA expresso clnica da pr-eclmpsia. H sugestes de que
A pr-eclmpsia uma doena de etiologia desconhe- elevaes sbitas nos nveis de ferro srico ou carboxiemo-
cida, que envolve virtualmente cada rgo e sistema do
organismo. H grande aumento na resistncia vascular Pontos-chave:
perifrica e hiper-reatividade a vasoconstritores, negando
a vasodilatao e a refratariedade vascular prprias da A pr-eclmpsia pode progredir para
gravidez normal.3 Alguns eventos fisiopatolgicos, inclu- eclmpsia (convulso) ou para uma forma
indo placentao anormal e hipersensibilidade vascular, intermediria, chamada iminncia de
podem ocorrer semanas ou meses antes do reconhecimento eclmpsia, que caracterizada por cefalia
clnico da doena.
intensa, distrbio visual, hiper-reflexia, dor
O carter sistmico da pr-eclmpsia pode ser causado
epigstrica e hemoconcentrao
por extensa disfuno endotelial, vasoespasmo e ativao
varivel dos mecanismos de coagulao. Efetivamente, Uma variante da pr-eclmpsia,
existem evidncias bioqumicas e morfolgicas de que a denominada sndrome HELLP, constitui
pr-eclmpsia precedida e/ou acompanhada por leso uma emergncia
endotelial. O endotlio vascular elabora uma mirade de Esta forma de pr-eclmpsia pode evoluir
molculas vasoativas, que contribuem criticamente para a rapidamente para uma condio
regulao do tnus, permeabilidade e coagulao vascu- ameaadora, com intensa hemlise,
lares, e cujas aes ou concentraes tendem a se alterar alteraes da coagulao e elevao
em direes opostas durante a gravidez normal ou pr-
descomunal (2000 UI) dos nveis de
eclmpsia. Assim, a produo relativa de vasoconstritores
transaminases
mediados pelo endotlio, como endotelina e tromboxane
captulo 29 549
globina circulantes podem ajudar na diferenciao entre elevaes da presso arterial no terceiro trimestre repre-
pr-eclmpsia e outras formas de hipertenso na gravidez.7 sentam o aumento fisiolgico esperado ou o incio de pr-
Pode-se concluir que a pr-eclmpsia , na realidade, eclmpsia.
uma doena generalizada, sendo a hipertenso apenas uma Todas as pacientes hipertensas grvidas devem ser se-
de suas manifestaes. Observam-se leses em vrios r- guidas de perto. Na maioria delas, a presso arterial dimi-
gos, incluindo crebro, fgado e corao. H tambm di- nuir no segundo trimestre, devido vasodilatao fisio-
minuio na perfuso placentria, o que responde, em lgica da gravidez, e conseqente reduo na dose ou sus-
parte, pela aumentada incidncia de retardo de crescimen- penso da medicao anti-hipertensiva pode ser necess-
to intra-uterino e de perda fetal. A restrio ao fluxo pla- ria. A incidncia de pr-eclmpsia superajuntada se eleva
centrio provavelmente se deve ao estreitamento dos va- exponencialmente, podendo acometer at 50% destas pa-
sos deciduais por uma leso especfica chamada aterose.8 cientes. Embora seja difcil prever quem desenvolver pr-
eclmpsia, a ausncia de reduo da presso arterial no
PROPEDUTICA segundo trimestre um mau sinal prognstico.
HIPERTENSO TARDIA (APS A 20. SEMANA DE
Avaliao Pr-concepcional
GESTAO). Quando a hipertenso surge aps a 20. se-
Mulheres hipertensas que desejam engravidar devem
mana da gravidez, o diagnstico pode ser pr-eclmpsia,
ser cuidadosamente avaliadas antes da concepo. A pos-
hipertenso transitria ou hipertenso crnica com ou sem
sibilidade de hipertenso secundria deve ser investigada,
pr-eclmpsia superajuntada. Em mulheres com hiperten-
porque pacientes com doena renal, feocromocitoma ou
so crnica leve, a hipertenso pode no ser observada at
hipertenso renovascular tm maiores riscos de complica-
o terceiro trimestre, quando a presso arterial recupera os
es durante a gravidez. Drogas anti-hipertensivas cujo uso
nveis pr-gestacionais. A hipertenso transitria e a hiper-
no seja recomendado durante a gravidez, especialmente
tenso crnica no-complicada so situaes relativamen-
os inibidores da enzima conversora da angiotensina e os
te benignas, em contraste com pr-eclmpsia (pura ou
bloqueadores dos receptores da angiotensina II, devem ser
superajuntada), que potencialmente grave. A sndrome
suspensas. A evoluo favorvel na maioria dos casos de
HELLP designa uma constelao de anormalidades labo-
hipertenso essencial leve a moderada, mas h riscos de
pr-eclmpsia superajuntada, e outras complicaes, se ratoriais indicativas de gravidade e, quando presente, a
doena renal, diabetes ou colagenose estiverem associadas. interrupo da gestao desejvel. importante saber,
Em pacientes com doena renal acompanhada de hiperten- entretanto, que estas alteraes podem estar presentes a
so arterial, alm da maior morbidade e mortalidade peri- despeito de modestas cifras hipertensivas.
natal, a funo renal materna pode deteriorar-se rpida e Uma vez estabelecido o diagnstico de pr-eclmpsia,
irreversivelmente. a paciente deve ser hospitalizada para monitorizao das
condies maternas e fetais. Se o diagnstico for incerto,
tambm mais seguro internar a paciente, permitindo que
Avaliao Durante a Gestao
as alteraes clnicas e laboratoriais possam ser apreciadas
HIPERTENSO PRECOCE (ANTES DA 20. SEMA-
antes de as condies clnicas deteriorarem.
NA DE GESTAO). A maioria das mulheres com hiper-
tenso presente antes da 20. semana de gestao tem hi-
pertenso crnica, primria na maioria das vezes. Algumas Avaliao Aps o Parto
j tero sido avaliadas para hipertenso secundria antes Embora a interrupo da gravidez seja considerada a
da gravidez. Outras sequer sabiam ser hipertensas. A pos- nica forma de cura efetiva da pr-eclmpsia, a presso
sibilidade de hipertenso secundria deve ser considera- arterial pode no se normalizar por dias ou semanas aps
da, principalmente se a hipertenso moderada ou grave. o parto.
Desde que o feocromocitoma est associado com alta mor- Em geral, quanto mais intensa e duradoura a hiperten-
talidade materna quando no diagnosticado, sua presen- so antes do parto, mais tardiamente se dar a normaliza-
a deve ser avaliada, mesmo se a suspeio clnica for m- o. Em alguns casos, a presso arterial pode ser mesmo
nima. Doena renal, colagenose, aldosteronismo primrio mais alta na primeira semana do puerprio do que no pe-
e feocromocitoma podem ser detectados em exames de rodo anterior ao parto. As alteraes laboratoriais tambm
sangue e urina. Hipertenso renovascular e sndrome de podem demorar vrios dias para reverter. Em alguns ca-
Cushing dificilmente so diagnosticadas durante a gravi- sos de sndrome HELLP, o nmero de plaquetas continua
dez e, na maioria das vezes, so investigadas apenas aps a diminuir nos primeiros dois dias aps o parto, para, en-
o parto. to, normalizar-se progressivamente. Embora raramente,
A avaliao basal da funo renal e do nmero de pla- a pr-eclmpsia pode desenvolver-se no puerprio imedi-
quetas deve ser realizada precocemente no curso da gra- ato ou ser diagnosticada durante o parto. Se a hipertenso
videz, para que possa ser comparada com valores obtidos persistir alm de seis semanas aps o parto, um diagnsti-
em fases posteriores da gestao e ajudar a determinar se co de hipertenso crnica deve ser considerado.
dar o parto. Deve-se ter em mente, entretanto, que a pr-

Pontos-chave:
eclmpsia no remite espontaneamente e, na maioria dos
A maioria das mulheres com hipertenso casos, a doena progride com o tempo. Assim, monitori-
presente antes da 20. semana de gestao zao com vigilncia materna e fetal diria imperativa.
tem hipertenso crnica, primria na maioria Independentemente da idade gestacional, a interrupo da
gestao deve ser considerada na presena de sofrimento
das vezes
fetal (incluindo crescimento intra-uterino retardado), ou
A avaliao basal da funo renal e do
sinais de risco materno, como hipertenso grave no con-
nmero de plaquetas deve ser realizada trolada, hemlise, elevao de enzimas hepticas e plaque-
precocemente no curso da gravidez topenia (sndrome HELLP), evidncia de deteriorao da
A sndrome HELLP designa uma funo renal, distrbios visuais, dor epigstrica e hiper-
constelao de anormalidades laboratoriais reflexia.
indicativas de gravidade
TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
O uso de medicao anti-hipertensiva na pr-eclmp-
TRATAMENTO sia controverso, devido constatao de que o fluxo
sangneo tero-placentrio est diminudo na pr-
eclmpsia e o impacto da diminuio da presso arte-
Pr-eclmpsia rial sobre a perfuso placentria no bem conhecido.
Desde que a reduo da presso arterial no interfira na
O tratamento definitivo da pr-eclmpsia consiste em
fisiopatologia da pr-eclmpsia, o tratamento anti-hi-
interrupo da gravidez e preveno das complicaes
pertensivo deveria ser prescrito visando apenas pro-
maternas. Se no tratada, a pr-eclmpsia se associa a maior
teo materna. H considervel desacordo sobre que
risco de morte fetal e neonatal. Em pacientes que progri-
nveis de presso arterial deveriam ser tratados, mas em
dem para pr-eclmpsia grave ou eclmpsia (convulses),
geral se inicia a teraputica anti-hipertensiva quando a
morte materna pode ocorrer, devido, principalmente, a
presso arterial diastlica igual ou superior a 105 mmHg
hemorragia intracerebral.
(fase V de Korotkoff).1 Reduo excessiva da presso
Hipertenso grave persistente (diastlica acima de
arterial deve ser evitada, para no comprometer o flu-
110 mmHg), cefalia, distrbios visuais, deteriorao da
xo sangneo tero-placentrio e, assim, predispor a
funo renal e sndrome HELLP so outros sinais de
complicaes tais como o descolamento prematuro da
doena grave que requerem a imediata interrupo da placenta.
gravidez. O manuseio conservador em tais casos pode Quando o parto iminente, a droga de primeira esco-
resultar em srias complicaes maternas. Em casos lha ainda a hidralazina endovenosa, administrada na
menos graves, entretanto, o retardamento do parto pode dose de 5 mg. Doses subseqentes so ditadas pela res-
ser adotado para se obter maior maturidade fetal. Tal posta inicial e usadas a intervalos de 20 minutos. Se um
conduta deve ser considerada se a pr-eclmpsia se de- total de 20 mg for administrado sem resposta teraputi-
senvolve precocemente (antes da 32. semana) e a hiperca satisfatria, outros agentes devem ser considerados.
tenso discreta/moderada, as funes renal e hepti- A administrao oral de bloqueadores de canais de cl-
ca so estveis e no h distrbios da coagulao ou cio tem sido utilizada na pr-eclmpsia, e embora haja
sofrimento fetal. atrativos nesta opo, tais como a eficcia anti-hiperten-
A abordagem teraputica consiste em hospitalizao siva, a facilidade da administrao e o rpido incio de
com repouso no leito, controle da presso arterial, profila- ao, a experincia na gravidez ainda no suficiente-
xia da convulso (quando sinais de eclmpsia iminente mente ampla. Uma outra preocupao a respeito destes
esto presentes) e o apropriado trmino da gestao. A agentes relacionada ao uso concomitante de sulfato de
interveno teraputica paliativa e no altera a fisiopa- magnsio, que freqentemente utilizado para prevenir
tologia da pr-eclmpsia; quando muito, pode retardar sua convulses.
progresso. Se j houver maturidade pulmonar fetal, a Os inibidores da enzima conversora da angiotensina e
gravidez deve ser interrompida, uma vez que a pros bloqueadores dos receptores da angiotensina II podem
eclmpsia completamente reversvel e comea a desapa- agravar a isquemia uterina e causar insuficincia renal no
recer com o parto. As dificuldades aumentam quando a feto e so contra-indicados durante a gestao.
pr-eclmpsia se desenvolve antes da maturidade fetal, Quando a deciso for contemporizar, um agente oral
situao em que difcil decidir a poca adequada do par- prefervel. Deve-se ter em mente que a teraputica anti-
to. Se o feto for muito prematuro (<30 semanas), a presso hipertensiva visa, principalmente, ao benefcio materno. A
arterial for apenas moderadamente elevada e no houver vantagem potencial para o feto que o controle da pres-
outros sinais de gravidade materna, pode-se tentar retar- so arterial pode permitir a continuidade da gravidez at
captulo 29 551
um ponto onde haja maior maturidade fetal. A metildopa

considerada por muitos como a melhor opo, face HIPERTENSO CRNICA
ampla experincia com esta droga.9 Se ela no for bem to-
A grande maioria das pacientes com hipertenso crni-
lerada, beta-bloqueadores, alfa-beta-bloqueadores, bloque-
ca na gravidez apresenta discreta ou moderada elevao
adores de canais de clcio e hidralazina so boas opes
da presso arterial e, portanto, os riscos de complicaes
aditivas ou alternativas.
vasculares durante a gravidez so pequenos. Devido
vasodilatao fisiolgica da gravidez, em muitas mulhe-
PREVENO res grvidas a medicao anti-hipertensiva pode ser redu-
A descoberta da preveno da pr-eclmpsia revoluci- zida, e em alguns casos retirada, desde que estas pacien-
onaria o acompanhamento pr-natal e salvaria muitas vi- tes sejam cuidadosamente acompanhadas.
das maternas e fetais, principalmente em pases subdesen- Pacientes com hipertenso crnica tm maior chance de
volvidos, onde as conseqncias da pr-eclmpsia so desenvolver pr-eclmpsia superajuntada e h indcios de
devastadoras. No passado, a restrio diettica de sal e a que o aumento da morbidade e da mortalidade perinatal
administrao profiltica de diurticos foram utilizadas associada com hipertenso crnica seja devido a esta com-
com esta finalidade. Entretanto, no h evidncias consis- plicao.10 At o momento no existem evidncias de que
tentes de que a limitao do sdio diettico modifique a a teraputica anti-hipertensiva reduza a incidncia de pr-
incidncia ou a intensidade da pr-eclmpsia, e as orien- eclmpsia superajuntada; portanto, nenhuma medicao
taes nutricionais atuais recomendam contedo normal deveria ser prescrita com esta finalidade. Com respeito ao
de sal durante a gestao. Uma metaanlise de estudos bem-estar fetal, permanece controverso se h algum bene-
randomizados de mais de 7.000 mulheres encontrou se- fcio do tratamento anti-hipertensivo. Reduo excessiva
melhante incidncia de pr-eclmpsia entre pacientes que da presso arterial deve ser evitada. Se a presso diastli-
receberam diurtico profiltico ou placebo. Duas outras ca no primeiro trimestre estiver entre 90 e 100 mmHg,
tentativas de prevenir a pr-eclmpsia so a dose baixa de razovel aguardar a queda fisiolgica da presso arterial
aspirina (60 a 100 mg/dia, comeando na 12. semana de no segundo trimestre, antes da utilizao de anti-hiperten-
gestao) e a suplementao diettica de clcio (aproxima- sivos. Se a presso diastlica for inferior a 90 mmHg em
damente 2 g/dia) durante a gravidez. Revises sistemti- uma paciente j em uso de drogas no incio da gravidez, a
cas tm sugerido que a aspirina tem um pequeno efeito medicao pode ser diminuda, ou eventualmente suspen-
na preveno de pr-eclmpsia e que a suplementao oral sa. O tratamento anti-hipertensivo deve ser institudo ou
de clcio em pacientes de alto risco e com baixa ingesta reiniciado quando a presso arterial diastlica estiver re-
diettica de clcio tambm reduz a incidncia de pr- petidamente maior do que 100 mmHg.
eclmpsia.
Pontos-chave: Tratamento No-farmacolgico

O tratamento definitivo da pr-eclmpsia Durante a gravidez, a abordagem no-farmacolgica da
consiste em interrupo da gravidez e hipertenso arterial consiste em restrio genrica das ati-
vidades. Estratgias como perda de peso e exerccios no
preveno das complicaes maternas
so recomendadas durante a gravidez, mas se uma mulher
A abordagem teraputica consiste em
obesa e est planejando uma gravidez, reduo de peso
hospitalizao com repouso no leito, antes da gravidez desejvel. Restrio de sdio reco-
controle da presso arterial, profilaxia da mendada apenas para aquelas mulheres que se tm bene-
convulso (quando sinais de eclmpsia ficiado desta medida antes da gravidez. Desde que a su-
iminente esto presentes) e o apropriado perviso mdica seja estrita, a monitorizao da presso ar-
trmino da gestao terial em domiclio pode ajudar no seu efetivo controle.
Em geral se inicia a teraputica anti-
hipertensiva quando a presso arterial
diastlica igual ou superior a 105 mmHg Tratamento Anti-hipertensivo
Os inibidores da enzima conversora da Se a deciso for diminuir a presso arterial com medi-
angiotensina e os bloqueadores dos cao anti-hipertensiva, deve-se combinar a eficcia anti-
receptores da angiotensina II podem hipertensiva com o mnimo de efeitos sobre o feto. Nova-
agravar a isquemia uterina e causar mente, a droga mais amplamente utilizada na gravidez
insuficincia renal no feto e so contra- a metildopa. Se a resposta metildopa no for satisfatria,
indicados durante a gestao ou se a droga for mal tolerada, h vrias alternativas acei-
tveis. Beta-bloqueador e alfa-beta-bloqueador so rela-
tivamente seguros e eficazes durante a gravidez, mas es- for suspenso, a presso arterial retorna ao normal na maio-
to associados com retardo de crescimento intra-uterino ria parte das vezes.
quando usados no incio da gravidez. Como os bloquea- Ainda que a grande maioria das usurias dos contracep-
dores de canais de clcio ainda no foram estudados sufi- tivos orais contendo estrognio mantenha-se normotensa,
cientemente na gravidez para serem recomendados como algumas podem apresentar elevao da presso arterial, e
agentes de primeira linha, eles tm sido utilizados como seu uso parece estar associado maior incidncia de hiper-
drogas de segunda linha, em adio metildopa ou beta- tenso arterial, ocorrendo em 5% daquelas que o tomam
bloqueadores. Embora os diurticos no sejam recomen- por cinco anos.16 Walsh et al. mostraram que o risco relati-
dados em mulheres com pr-eclmpsia, se uma mulher vo de desenvolver hipertenso foi 50% maior entre as usu-
grvida com hipertenso crnica vem sendo tratada satis- rias do que entre as no-usurias, correspondendo a 41
fatoriamente com estes agentes antes da gravidez, no ne- casos por 10 mil mulheres/ano.17 Mulheres que tiveram
cessrio suspend-los, mas, se possvel, a dose deve ser re- pr-eclmpsia parecem mais propensas a desenvolver hi-
duzida. Os inibidores da ECA e os bloqueadores do recep- pertenso, assim como aquelas com hipertenso primria.18
tores da angiotensina II devem ser evitados durante a gra- As indicaes e contra-indicaes mdicas para a pres-
videz. Embora no tenham sido observados efeitos terato- crio de contraceptivos orais podem ser resumidas em
gnicos em seres humanos, o uso destes agentes, no segun- quatro conceitos:19
do e terceiro trimestres, tem sido associado insuficincia 1. Os contraceptivos orais so seguros e as formulaes
renal aguda nos neonatos. atualmente disponveis, com estrognios em baixa
Poucas informaes so disponveis a respeito dos efei- dose, tornaram muito pequeno o risco de induzir
tos da ingesto materna de drogas anti-hipertensivas so- hipertenso.
bre o aleitamento. Deve ser assumido que a maioria dos 2. A pacientes com histrico de hipertenso recomen-
agentes ser detectada no leite materno, embora no sejam da-se considerar o nvel pressrico e o diagnstico
conhecidos seus efeitos sobre o recm-nascido. Se a pres- etiolgico. Se a hipertenso for leve/moderada, o uso
so arterial estiver apenas discretamente elevada, pode ser geralmente no recomendado, a no ser que no se
possvel retirar a medicao por alguns meses. Se a hiper- disponha de outro mtodo anticoncepcional adequa-
tenso for mais grave, a medicao deve ser mantida, mas do. Para os casos de hipertenso grave ou doena
se mltiplos agentes forem necessrios, o aleitamento vascular diagnosticada, o mtodo contra-indicado.
materno no recomendado. 3. Usurias de contraceptivos orais devem ter sua pres-
so arterial medida a cada seis meses. Se houver au-
mento significativo, a medicao deve ser suspensa,
HIPERTENSO E optando-se por outros mtodos contraceptivos. O
CONTRACEPTIVOS ORAIS tratamento farmacolgico deve ser considerado se a
presso no se normalizar trs meses aps a suspen-
Estima-se que 100 milhes de mulheres em todo o mun- so. No havendo outra opo anticoncepcional, a
do utilizem contraceptivos orais.11 terapia anti-hipertensiva deve ser instituda.
Apesar das inegveis vantagens do emprego e de ser o 4. Os contraceptivos orais no devem ser prescritos a
mtodo anticoncepcional reversvel mais eficaz, alguns mulheres tabagistas acima de 35 anos ou com diag-
efeitos adversos tm sido relatados, como o risco aumen- nstico prvio de lpus eritematoso ou doena trom-
tado de tromboembolismo venoso relacionado ao compo- boemblica. Podem ser utilizados em diabticas, nas
nente estrognico e de sangramentos associados ao com- obesas, nas portadoras de anemia falciforme, e deve-
ponente progestognico dos contraceptivos orais,12 e, conse ter cautela naquelas com enxaqueca.
seqentemente, de acidente vascular cerebral e de infarto Os mecanismos envolvidos na gnese da hipertenso
agudo do miocrdio,13 alm do risco de desenvolver hiper- arterial induzida pelos contraceptivos orais ainda no es-
tenso arterial,14 embora com as formulaes de baixas to bem estabelecidos. Alteraes no sistema renina-angi-
dosagens esses riscos tenham sido atenuados. otensina-aldosterona, na sensibilidade insulina e no trans-
Hipertenso arterial tem sido diagnosticada entre 1 e 6% porte eritrcito-ction tm sido imputados tanto ao com-
das mulheres jovens. Se um contraceptivo oral efetivo e ponente estrognico quanto ao progestognico.19 Os con-
bem tolerado, mas a presso arterial da mulher torna-se traceptivos orais com altas doses podem aumentar o peso
elevada, continuar a utiliz-lo e iniciar o tratamento com corporal, o volume plasmtico e o dbito cardaco. Alm
anti-hipertensivos pode no estar contra-indicado, especi- disso, os estrognicos aumentam a sntese heptica do
almente se no houver gravidez planejada ou outros m- substrato da renina, induzindo a expresso do mRNA do
todos mais adequados no estiverem disponveis ou forem angiotensinognio,20 que se acompanha de um aumento da
considerados inaceitveis, ou ainda se os riscos da gravi- atividade total da renina.21 Porm, como no tm sido ob-
dez foram maiores que os da hipertenso.15 Porm, se o uso servadas diferenas significativas no grau dessas alteraes
captulo 29 553
do sistema renina-angiotensina-aldosterona entre mulhe- protenas da coagulao e/ou diminuio das protenas
res que se mantm normotensas e naquelas que desenvol- fibrinolticas).
vem hipertenso, no est evidente a sua contribuio na Dois efeitos vasculares mediados por estrognio so
gnese da elevao da presso arterial. reconhecidos:
Em resumo, apesar da baixa incidncia de hipertenso
a) vasodilatao rpida, transitria, ocorre minutos
arterial entre as usurias de contraceptivos orais, a pronta
aps exposio ao estrognio, independentemente de
identificao e conduta minimizam ou eliminam os even-
alteraes na expresso gnica.30 Esta vasodilatao
tuais efeitos deletrios sobre o sistema cardiovascular.
parece ser devida ativao da enzima xido ntrico
sintetase endotelial, mediada pelo receptor estrog-
nico alfa, sem significado fisiolgico estabelecido.
HIPERTENSO E TERAPIA DE b) os efeitos de longo prazo do estrognio nos vasos, tais
REPOSIO HORMONAL como os relacionados limitao no desenvolvimen-
to de leses aterosclerticas ou leses vasculares,
Dados clnicos e epidemiolgicos demonstram clara- ocorrem horas a dias aps tratamento estrognico e
mente um padro de dismorfismo sexual no desenvolvi- tm representado as alteraes fundamentais na ex-
mento da doena cardiovascular em humanos.29 A incidn- presso gnica vascular.
cia de doena cardiovascular baixa em mulheres pr- importante salientar que progesterona e outros recep-
menopausadas, mas aumenta acentuadamente aps a tores hormonais tambm so expressos nos vasos; no en-
menopausa. A doena coronariana a principal causa de tanto seu papel no desenvolvimento da doena cardiovas-
mortalidade e significante causa de morbidade entre as cular no est definido. At o momento, a somatria de
mulheres. A hipertenso arterial tem forte associao com efeitos genmicos e no-genmicos de relevncia clnica da
doena coronariana tanto em homens quanto em mulhe- TRH/TRE no clara.
res e um dos mais importantes fatores de risco modific-
veis para doena coronariana.
Os efeitos da terapia de reposio hormonal (TRH) Menopausa, Terapia de Reposio
sobre a presso arterial no so to claros quanto os efei- Hormonal e Doena Cardiovascular
tos dos contraceptivos orais. Uma associao entre repo-
sio estrognica (TRE) e hipertenso foi primeiro relata- Estudos experimentais e metaanlise de estudos obser-
da nos anos 70 e at recentemente considerava-se a pre- vacionais mostram reduo de at 50% no risco de doena
sena de hipertenso uma contra-indicao TRH. Entre- cardiovascular em mulheres ps-menopausadas em uso de
tanto, dados de novos estudos sugerem que o risco de hi- TRH.31 Entretanto, todos os estudos clnicos tm em co-
pertenso devido TRH baixo, e alguns estudos tm mum srias limitaes, por apresentarem importantes vi-
mesmo documentado diminuio na presso arterial na eses de seleo: mulheres em uso de TRH tendem a ser mais
vigncia de TRH. saudveis, mais bem-educadas, mais atentas e aderentes
a estratgias de mudanas de estilo de vida, para reduzir
os riscos para doena cardiovascular e para terem melho-
Fundamentos Biolgicos do Papel do res cuidados com sua sade.
Estrognio na Doena Cardiovascular O Postmenopausal Estrogen/Progestogen Interventions
(PEPI) Trial32 um estudo prospectivo, randomizado, du-
sabido que clulas cardiovasculares, tecidos reprodu- plo-cego, controlado com placebo, patrocinado pelos US
tivos, ossos, fgado e crebro expressam receptores alfa e National Institutes of Health, que avaliou as diferenas
beta de estrognios. Estes receptores so importantes al- entre placebo, estrognio no oposto (isolado), estrognio/
vos para estrognio endgeno, terapia de reposio estro- progestognio sobre fatores de risco selecionados para
gnica e agonistas farmacolgicos do estrognio. Os com- doena cardiovascular em mulheres ps-menopausadas
plexos estrognio/receptores de estrognio servem como saudveis. Os objetivos primrios foram presso arterial
fatores de transcrio que promovem a expresso dos ge- sistlica, HDL-colesterol, insulina srica e fibrinognio.
nes com muitos efeitos vasculares, incluindo regulao do Aps trs anos de seguimento, o estrognio isolado e em
tnus vasomotor e resposta leso, que podem ser fatores combinao com progestognio aumentou os nveis de
protetores contra o desenvolvimento de aterosclerose e HDL, diminuiu os LDL e fibrinognio, e houve elevao
doenas isqumicas. Os receptores de estrognios em ou- dos nveis de presso arterial sistlica paralela ao aumen-
tros tecidos, tais como fgado, podem mediar tanto efeitos to de peso em todos os grupos de tratamento, mas a pres-
benficos (tais como alteraes na expresso gnica da so arterial diastlica se manteve nos mesmos nveis pr-
apoprotena, que melhora os perfis lipdicos), como efei- tratamento. A ausncia de efeito do tratamento sobre os n-
tos adversos (tais como aumento na expresso gnica das veis pressricos nestas mulheres normotensas consistente
com relatos anteriores de que a TRH no altera presso ar-

Pontos-chave:
terial em mulheres ps-menopausadas com hipertenso.33-
35
Os resultados do estudo PEPI fornecem forte evidncia A incidncia de doena cardiovascular
de que estrognio isolado ou associado a progestognio tem baixa em mulheres pr-menopausadas, mas
efeito cardioprotetor em mulheres ps-menopausadas, par- aumenta acentuadamente aps a menopausa
ticularmente naquelas com doena coronariana preexisten- Os complexos estrognio/receptores de
te ou com alto risco para desenvolver doena coronria.
estrognio servem como fatores de
O estudo Heart and Estrogen/Progestin Replacement
transcrio que promovem a expresso dos
(HERS)36 foi especificamente desenhado para testar a hip-
tese de que o tratamento com estrognios conjugados eqi- genes com muitos efeitos vasculares,
nos 0,625 mg/dia com acetato de medroxiprogesterona 2,5 incluindo regulao do tnus vasomotor e
mg/dia reduziria a incidncia combinada de morte por resposta leso, que podem ser fatores
infarto do miocrdio e morte por doena coronariana com- protetores contra o desenvolvimento de
parado a placebo em mulheres com histria anterior de IM, aterosclerose e doenas isqumicas
revascularizao coronariana ou com evidncia angiogr-
fica de doena coronariana (DC). Este foi o primeiro estu-
do clnico de grande escala, randomizado, a avaliar o efei-
to da TRH na preveno de doena cardiovascular em
DISFUNO SEXUAL E
mulheres ps-menopausadas. Aps quatro anos de segui- HIPERTENSO NA MULHER
mento, no houve diferena significativa nos objetivos
primrios entre os dois grupos. Numerosas explicaes Um aspecto relevante na diferenciao epidemiolgica en-
foram propostas para a falta de efeito da TRH no estudo tre homens e mulheres hipertensos a potencial implicao da
HERS e estas incluem durao inadequada de seguimen- hipertenso arterial e/ou do seu tratamento sobre a funo
to, reaes adversas do progestognio utilizado (medroxi- sexual. Fisiologicamente, o desempenho sexual est submeti-
progesterona), efeito bidirecional do estrognio utilizado do influncia dos hormnios sexuais, da sade emocional e
(risco a curto prazo e benefcio a longo prazo), idade alta fsica do indivduo e de muitos outros fatores externos, tais
da populao estudada (mdia: 66,7 anos); preparao como disponibilidade e atratividade do parceiro sexual.
hormonal no adequada (conjugados eqinos), acaso, etc. O impacto da hipertenso arterial sobre a funo sexual
Apenas os dados de seguimento a longo prazo da coorte masculina tem sido apreciado periodicamente na literatura
do estudo HERS podero fornecer informaes adicionais mdica, mas esta abordagem permanece pouco explorada
sobre o papel da TRH na preveno secundria. em mulheres, embora elas correspondam a quase metade
O estudo Estrogen Replacement and Atherosclerosis da populao com hipertenso arterial sistmica. Compro-
(ERA) foi o primeiro estudo randomizado angiogrfico a vadamente, a disfuno sexual constitui um dos grandes
testar o efeito da TRH na progresso da aterosclerose em obstculos para o sucesso da teraputica anti-hipertensiva
mulheres ps-menopausadas com estenose coronariana em homens, mas ainda h poucas evidncias de sua partici-
documentada e no demonstrou benefcio da combinao pao em mulheres hipertensas. A escassez destes dados
conjugados eqinos e acetato de medroxiprogesterona se deve, pelo menos em parte, dificuldade para se definir
sobre a progresso da doena.37 A generalizao destes e avaliar parmetros objetivos da funo sexual feminina.39
achados tem sido questionada, devido relevncia dos Pouco se sabe sobre a freqncia de disfuno sexual en-
objetivos angiogrficos, esquema teraputico utilizado, tre mulheres na populao geral e menos ainda sobre a qua-
idade avanada das pacientes (mdia: 65,8 anos) e tempo lidade sexual naquelas com doenas crnicas, submetidas
entre menopausa e incio da TRH (mdia: 23 anos). ou no a farmacoterapia contnua, mas tem sido aceito que
Tem sido sugerido que os resultados dos estudos de a prevalncia de disfuno sexual em uma populao do-
preveno secundria podem no se aplicar a mulheres ente maior do que a prevalncia estimada dentro de uma
mais jovens; entretanto, menos comum que eventos car- populao saudvel.40
diovasculares ocorram antes dos 60 anos em mulheres. Permanece controverso se o pequeno conhecimento das
Tambm possvel que regimes teraputicos de TRE/TRH influncias da hipertenso arterial sobre a funo sexual
diferentes dos testados (doses menores, diferentes prepa- feminina pode ser atribudo ausncia de diminuio na
raes hormonais de estrognio e progestognio, ou dife- qualidade da funo sexual em mulheres hipertensas, se
rentes vias de administrao) possam ser benficos para deve deficincias metodolgicas de investigao ou ain-
preveno secundria da doena coronariana. Tambm da se decorrente da efetiva ausncia de causa e efeito da
existe a hiptese de que se a TRH for iniciada precocemente hipertenso e da medicao. Uma reviso clnica, engloban-
aps a menopausa, exista a possibilidade de prevenir o do dados a partir de 1970, revelou que os estudos sobre hi-
desenvolvimento da doena coronariana mais facilmente pertenso e outras doenas crnicas freqentemente negli-
do que prevenir sua progresso uma vez estabelecida.38 genciam informaes detalhadas de participantes femininas,
captulo 29 555
raramente estudam apenas mulheres e envolvem relativa- (http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp

preg.htm)
mente poucas mulheres pesquisadoras.41
2. http://hometown.aol.com/HELLP1995/hellp.html
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Captulo
Tubulopatias Hereditrias
30 Daltro Zunino
INTRODUO Raquitismo tipo II

CAUSAS DAS TUBULOPATIAS Raquitismo hipofosfatmico autossmico dominante
DIVISES FUNCIONAIS DO NEFRO EM RELAO S Hipercalciria idioptica
TUBULOPATIAS Doena de Dent
HIPERAMINOACIDRIAS Pseudo-hipoparatireoidismo
Hiperaminoacidrias catinicas DISFUNO NO TRANSPORTE RENAL DE SDIO,
Cistinria clssica POTSSIO, MAGNSIO E CLCIO
Intolerncia lisinrica protica Pseudo-hipoaldosteronismo tipo 1 e tipo 2
Hiperaminoacidria dibsica tipo II Sndrome de Bartter
Hiperaminoacidrias neutras Sndrome de Liddle
Doena de Hartnup Mutaes afetando o receptor extracelular sensvel ao
Metioninria clcio
Histidinria DIABETE INSPIDO NEFROGNICO
Iminoglicinria ACIDOSE TUBULAR RENAL
Hiperaminoacidria dicarboxlica Acidose tubular renal tipo 1 (distal)
DISFUNO GENERALIZADA DO TBULO PROXIMAL Acidose tubular renal tipo 2 (proximal)
Sndrome de Fanconi Acidose tubular renal tipo 3
GLICOSRIA RENAL PRIMRIA Acidose tubular renal distal (tipo 4)
DISFUNO NO TRANSPORTE DE FOSFATO Subtipo 3
Raquitismo hipofosfatmico hereditrio com hipercalciria Subtipo 4
Raquitismo hipofosfatmico ligado ao sexo Subtipo 5
Osteomalcia hipofosfatmica oncognica BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
Raquitismo tipo I ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
da Pediatria, j que a morbidade e a mortalidade causadas

INTRODUO por esses distrbios diminuram importantemente. Isto
ocorreu por um melhor entendimento da fisiopatologia
As tubulopatias constituem um conjunto de afeces molecular, fornecendo novas formas de tratamento e pre-
comprometendo em forma variada, quer isolada, quer veno tanto das doenas raras como das mais comuns.
generalizada, a funo do tbulo renal na ausncia de al- Assim, a suplementao de eletrlitos, altas doses de vita-
terao primria da funo glomerular. Nos ltimos anos, mina D, nutrio adequada, incluindo restries dietticas,
o interesse nas tubulopatias hereditrias se estendeu alm drogas alterando o transporte tubular e, finalmente, o
558 Tubulopatias Hereditrias
transplante de rgos. Com a evoluo da doena que cau- Perda de potssio pela urina pode ter como origem o hi-
sa a leso tubular, pode ocorrer comprometimento de todo poaldosteronismo secundrio, assim como hipercalciria
o nefro, com o desenvolvimento de insuficincia renal cr- pode ser o resultado de acidose metablica. Depurao
nica. O prognstico final de algumas tubulopatias de- aumentada de fosfato pode ser causada por hipoparatireoi-
terminado no somente pela diminuio da funo renal, dismo e a glicosria com hiperaminoacidria pode ser
mas tambm pelas complicaes extra-renais, especialmen- encontrada temporariamente na sndrome nefrtica com
te esquelticas, e o crescimento insuficiente. o tipo histolgico de esclerose segmentar e focal. A rever-
Existem trs padres principais de aumento de excre- sibilidade da anormalidade, quando a causa primria
o urinria de uma substncia: corrigida, estabelece o defeito tubular como funcional. Mas
nem sempre existem distines evidentes entre defeitos
1. Excreo Aumentada por Hiperfluxo funcionais e especficos.
A concentrao da substncia est aumentada no plas- As causas de muitas tubulopatias so desconhecidas.
ma e o excesso excretado na urina. A excreo urinria Devem-se, no entanto, reconhecer dois grandes grupos:
reflete somente o excesso de uma substncia no plasma, tubulopatias adquiridas e hereditrias. Ambas exercem
no ocorrendo, verdadeiramente, uma disfuno tubular. efeitos txicos sobre o tbulo, podendo ser de origem
o que acontece no diabete melito e na fenilcetonria. exgena ou endgena. Muitas drogas nefrotxicas em al-
tas doses produzem necrose tubular proximal grave (clo-
2. Excreo Aumentada em um Determinado Tempo reto de mercrio, tetracloreto de carbono). Exemplos de
de uma Substncia por Unidade de Plasma intoxicaes endgenas so os depsitos de cobre na do-
(Depurao Renal Aumentada) ena de Wilson, a galactose-1-fosfato na galactosemia, etc.
A substncia encontrada em quantidades anormais na Vrios mecanismos genticos foram descritos como cau-
urina, enquanto sua concentrao no plasma est normal sadores de anormalidades em relao excreo urinria
ou discretamente diminuda, ocorrendo sintomas somen- de algumas substncias:
te se existir perda exagerada de uma substncia essencial, 1) bloqueio na cadeia metablica extra-renal, levando a
como pode ocorrer na glicosria grave pelo envenenamen- um aumento na concentrao de um metablito nos
to com floridzina, ou a excreo aumentada da substncia fluidos corporais e no plasma, sendo ento excreta-
produz efeitos secundrios sobre o parnquima renal, das em excesso. Este um exemplo do tipo de hiper-
como o caso da litase na cistinria ou na acidose tubular fluxo. Assim, a excreo aumentada de fenilalanina
renal tipo 1. na fenilcetonria, de glicose no diabete melito, de
aminocidos de cadeia ramificada na doena do xa-
3. Aumento da Depurao Renal com Excreo rope de bordo, etc.;
Anormal da Substncia na Unidade de Tempo 2) o defeito pode ter um efeito direto e especfico sobre
Este tipo de defeito tubular reconhecido pela anlise o transporte tubular da substncia, na ausncia de
do plasma, que mostra a concentrao da substncia anor- qualquer outro defeito. Embora sem comprovao
malmente baixa. Ocorrero sintomas somente se os nveis atual, cita-se como exemplo a cistinria, que apresen-
plasmticos forem diretamente lesivos. Assim, o fsforo ta ao mesmo tempo um defeito de transporte ao n-
plasmtico anormalmente baixo nas sndromes tubulares vel do jejuno;
proximais, causando raquitismo ou osteomalcia; o pots- 3) defeitos especficos dos sistemas de transporte tanto
sio plasmtico diminudo, originando fraqueza muscular nos tbulos renais como nos outros rgos, como o
ou paralisia peridica. exemplo citado da cistinria, alm da doena de
Hartnup e alguns casos de prolinria;
4) o defeito gentico pode envolver uma enzima que
CAUSAS DAS TUBULOPATIAS no est diretamente relacionada com o transporte tu-
bular mas altera a funo celular normal, ocorrendo
Os defeitos de funo tubular podem ser simples ou leso que evidenciada em alteraes histopatolgi-
mltiplos, comprometendo uma ou vrias funes tubu- cas e em mltiplos defeitos do transporte tubular.
lares, sendo por vezes primrios e freqentemente genti- Exemplos deste tipo so a sndrome de Fanconi no
cos ou secundrios a outros processos e potencialmente adulto, a variedade hereditria da acidose tubular
reversveis. distal tipo 1 e a sndrome de Lowe;
A anlise da alterao tubular pode ser dificultada pelo 5) o trao hereditrio pode causar bloqueio em uma ca-
fato de que um defeito pode no representar uma anorma- deia metablica extra-renal que, por sua vez, leva a
lidade especfica primria, mas sim uma anormalidade uma concentrao aumentada da substncia no plas-
especfica secundria. Assim, um defeito de concentrao ma ou a uma excreo aumentada na urina. Pode,
pode ter como causa um dficit de potssio (v. Cap. 12). tambm, ocorrer leso txica agindo sobre os siste-
captulo 30 559
mas de transporte tubular e atuando como um ve- bm a aldosterona apresenta aes importantes na regula-
neno endgeno. Exemplos tpicos so a galactose- o dos ons sdio, potssio e hidrognio no tbulo distal,
mia e a doena de Wilson. operando na reabsoro de sdio e secreo de hidrog-
nio e potssio. Assim, uma deficincia ou resistncia tubu-
lar aldosterona ocasionaro perda de sdio, hiponatre-
DIVISES FUNCIONAIS DO mia, hipercalemia e acidose metablica. Alm do mais, a
hipercalemia tambm afeta a acidificao renal, inibindo
NEFRO EM RELAO S a sntese de amnia.
TUBULOPATIAS
Por vezes muito difcil identificar um envolvimento
Ponto-chave:
tubular proximal ou distal, por existir um grande nmero As sndromes tubulares proximais so
de superposies. Assim, por exemplo, na sndrome de caracterizadas por excrees isoladas ou
Fanconi, precocemente so evidentes as anormalidades de combinadas de aminocidos, glicose, fosfato
reabsoro do tbulo proximal, como as que envolvem a
e cido rico, e as distais apresentam
glicose, os aminocidos, o fosfato, o cido rico, o bicar-
bonato, e posteriormente tanto as funes distais como as
defeitos de acidificao, concentrao e
glomerulares esto lesadas. perda de sal
A gua, o cloro e o sdio so reabsorvidos em toda a
extenso do nefro, enquanto o potssio reabsorvido pro- Trs segmentos a ala de Henle, o tbulo contornado
ximalmente e secretado distalmente. O tbulo proximal distal e os ductos coletores, que formam em conjunto o nefro
reabsorve quase toda a glicose, aminocidos, protenas e distal so os responsveis pelos ajustes finais do volume
uma grande frao do fsforo e do cido rico filtrados pelo urinrio e da composio de eletrlitos, essenciais para
glomrulo; somente traos destas substncias podem ser manter a homeostase. O tbulo distal reabsorve aproxima-
detectados na urina normal. A maior parte da reabsoro damente um tero das quantidades de gua e uria que so
de sdio, potssio e clcio realizada pelos tbulos proxi- filtradas. A reabsoro de ambas passiva, com as quanti-
mais. A reabsoro distal de sdio e clcio que determi- dades precisas variando segundo os processos de concen-
na geralmente as quantidades que sero excretadas na trao e diluio. A participao renal na regulao da pres-
urina final (v. Cap. 4). As excrees urinrias destes ele- so osmtica resulta de sua capacidade em variar a excre-
mentos so to pequenas em relao s quantidades filtra- o de gua, fazendo com que a urina se apresente hipo- ou
das que a localizao do stio tubular responsvel pelas hiperosmolar em relao ao plasma. Esta variabilidade
alteraes na reabsoro raramente possvel. devida ao hormnio antidiurtico, que exerce o efeito de
O on hidrognio secretado na luz tubular em toda a aumentar a permeabilidade para a gua das membranas que
extenso do nefro, com a conseqente reabsoro de bicar- compem os segmentos do nefro distal (v. Cap. 6).
bonato e uma queda progressiva do pH do fluido tubular. Em geral, os distrbios tm sido classificados de acor-
A reabsoro e a excreo tubular de bicarbonato e fsfo- do com as funes relacionadas aos tbulos proximal e/
ro possuem certas caractersticas em comum: ambos so ou distal. Tendo-se em conta as diversas funes citadas
completamente filtrados do plasma, sendo que a capaci- anteriormente, as sndromes tubulares proximais so, por-
dade de reabsoro do tbulo proximal para estes elemen- tanto, caracterizadas por excrees isoladas ou combina-
tos est prxima da quantidade filtrada. Por esta razo, das de aminocidos, bicarbonato, glicose, fosfato, cido
uma discreta elevao em suas concentraes plasmticas rico e clcio. As tubulopatias distais apresentam defeitos
ou no volume filtrado pelo glomrulo pode dar mais subs- de acidificao, concentrao, perda de sal.
trato para os tbulos em relao ao que pode ser reabsor-
vido, aumentando, ento, a excreo urinria. Tambm o
paratormnio exerce uma ao direta sobre a reabsoro HIPERAMINOACIDRIAS
destas duas substncias, ocorrendo um aumento da excre-
o com uma elevao deste hormnio, mas sem influen- A maioria das sndromes tubulares proximais inclui
ciar a acidificao tubular distal. O tbulo distal da maior anormalidades da excreo dos aminocidos. A pequena
importncia no ajuste final do pH urinrio. A acidificao frao de aminocidos presentes na urina final conside-
urinria mxima (na presena de um estmulo fisiolgico rada fisiolgica, sendo chamada aminoacidria, enquan-
adequado) depende da formao de um gradiente de pH to a excreo aumentada de um ou vrios aminocidos
adequado (cerca de 3 unidades entre o sangue (pH = 7,4), denominada hiperaminoacidria. Durante os primeiros
a clula tubular (pH = 7,0) e a urina (pH 4,0). Estes pro- meses de vida existe normalmente uma perda de amino-
cessos de acidificao so realizados atravs da eliminao cidos secundria a alteraes maturacionais nas membra-
de acidez titulvel e amnia pela urina (v. Cap. 5). Tam- nas de vrios sistemas de transporte.
A hiperaminoacidria um sinal proteiforme, depen-

dente de inmeras enfermidades. Com a determinao de Ponto-chave:
ndices de depurao e de reabsoro tubular de amino- Em algumas hiperaminoacidrias,
cidos, as hiperaminoacidrias podem ser diferenciadas em fundamental o diagnstico precoce, que
vrios tipos. Atualmente se prope uma classificao para
para algumas pode ser realizado antes do
as aminoacidrias patolgicas baseada nos mecanismos
nascimento, permitindo, assim, a preveno
celulares que medeiam o transporte de aminocidos asso-
ciados a diferentes defeitos metablicos ou de transporte de leses renais
atuando sobre a reabsoro tubular proximal:
1. saturao (hiperaminoacidria de hiperfluxo, pr-re- A investigao laboratorial deve incluir a identificao
nal), onde a carga filtrada dos aminocidos excede a dos aminocidos individuais e a determinao quantitati-
capacidade do seu sistema de absoro. Dependendo va dos ndices de excreo urinria. Para um diagnstico
da afinidade do aminocido para seu sistema de trans- mais especfico, os aminocidos devem ser determinados
porte, a aminoacidria ocorrer em maior ou menor no sangue e calculados os ndices de depurao e reabsor-
quantidade. Assim, uma aminoacidria com menor afi- o tubulares. O diagnstico estabelecido com a combi-
nidade pode mostrar uma excreo exagerada sob con- nao dos diversos sintomas e sinais, juntamente com os
dies de saturao, dependendo da capacidade do sis- dados de laboratrio.
tema; O tratamento extremamente varivel, dependendo da
2. competio (hiperaminoacidria combinada), quando etiologia, do tempo de doena e das alteraes bioqumi-
um aminocido em concentraes elevadas, que trans- cas presentes quando da realizao do diagnstico. O im-
portado pelo mesmo sistema, pode inibir o acoplamento portante neste tipo de doena o diagnstico precoce que,
e a reabsoro de outras substncias no mesmo grupo, para algumas delas, pode ser realizado antes do nascimen-
levando a uma aminoacidria mais generalizada; to, juntamente com a preveno das leses renais. Estan-
3. modificao do transportador (hiperaminoacidria es- do estas ltimas j presentes, devem ser tomadas medidas
pecfica), quando o prprio carreador no plasma est para evitar as complicaes futuras. Em algumas doenas
alterado, levando a uma interferncia no transporte atra- hereditrias como a galactosemia e a intolerncia fruto-
vs do tbulo renal, com diminuio da reabsoro e se, a eliminao destes acares da alimentao reverte ra-
aumento da depurao renal. Neste caso, a aminoacid- pidamente as leses renais.
ria ser especfica para uma substncia ou um grupo de Como nem todos os aminocidos possuem um sistema
compostos estruturalmente relacionados; de transporte prprio, que permitiria classificar as hipera-
4. inibio da transferncia do substrato (hiperaminoaci- minoacidrias de acordo com a via de transporte grupo-
dria renal), ocorrendo quando o acoplamento da ener- especfica afetada, e j que grupos de aminocidos so
gia do transportador alterado e o fluxo diminudo, transportados por carreadores comuns, elas so mais apro-
priadamente classificadas de acordo com a carga dos ami-
levando a uma alterao da integridade da membrana,
nocidos afetados neutras (sem carga), bsicas (com car-
envolvendo todos os grupos de aminocidos, sendo,
ga positiva) ou cidas (com carga negativa).
portanto, generalizada.
Os aminocidos so primariamente reabsorvidos da luz
tubular por um transporte ativo atravs da membrana Hiperaminoacidrias Catinicas
apical, em direo membrana basolateral, dependente de (Hiperaminoacidrias Dibsicas)
um gradiente externo de sdio atravs da vescula da mem-
brana tubular proximal. Esta reabsoro ocorre por um co- CISTINRIA CLSSICA
transporte Na-aminocidos originado pelos componen- A cistinria clssica engloba um grupo de anormalida-
tes de concentrao e voltagem do gradiente eletroqumi- des do transporte tubular e, em alguns indivduos, intesti-
co de sdio da luz tubular para a clula. Esta energia es- nal de cistina, levando formao de clculos urinrios.
tabelecida pela ATPase Na-K-dependente. Assim, a dis- Juntamente com as alteraes para a cistina, ocorre uma
sipao rpida do gradiente eletroqumico ao longo da excreo anormal, mas sem conseqncias clnicas, dos
membrana luminal por qualquer motivo pode resultar em aminocidos lisina, arginina e ornitina, na dependncia de
absoro diminuda de aminocidos e hiperaminoacid- alteraes nos stios de transporte de baixa afinidade tan-
ria. Algumas destas anomalias tambm envolvem anor- to no tbulo proximal, como no intestino. O defeito trans-
malidade de transporte na membrana luminal das clulas mitido como um trao autossmico recessivo, sendo des-
epiteliais gastrintestinais. critas pelo menos trs formas de cistinria clssica, cada
No Quadro 30.1 so apresentados os distrbios meta- uma delas devido homozigose de um alelo mutante par-
blicos que podem, secundariamente, apresentar repercus- ticular no lcus 1. Na cistinria I, o homozigoto excreta
so renal. quantidades relativamente grandes de cistina, lisina, argi-
captulo 30 561
Quadro 30.1 Distrbios metablicos com repercusso renal secundria
Alterao Achados Clnicos e Laboratoriais Observaes
Hipertirosinemia Sndrome de Fanconi, retardo do Defeito na hidroxilase fumaril

tipo I crescimento, febre, diarria, cirrose acetoacetato.
heptica. Usualmente fatal sem restrio TG AR
da tirosina da dieta
Hiperargininemia Por vezes aminoacidria generalizada, Defeito no sistema de transporte
hiperamoniemia inconstante, dibsico.
deteriorao do SNC. Arginina e lisina TG AR
presentes na urina
Cistinose I e II Sndrome de Fanconi, desidratao, Defeito no sistema de transporte
acidose, vmitos, distrbios eletrolticos; dibsico.
retardo do crescimento. Por vezes fotofobia, TG AR
hipotireoidismo. Com a deposio de Defeito no sistema de transporte da
cristais no rim, evoluo para insuficincia cistina na membrana lisossomal, com
renal crnica deposio de cristais em vrios rgos.
TG AR
Intolerncia Com incio precoce, retardo do crescimento, Defeito da frutose-1-fosfato aldolase,
hereditria hipoglicemia, fenmenos hemorrgicos, com efeitos secundrios sobre o ATP
frutose disfuno tubular. Com incio tardio, celular.
sintomas menos graves ou assintomtica. TG AR
Responde retirada da sucrose e da frutose
Galactosemia Sndrome de Fanconi associada a retardo do Galactose e galatitol na urina e no
crescimento, vmitos, intolerncia ao leite, sangue.
hepatomegalia, ictercia, catarata, retardo Galactose-1-fosfato nas hemcias.
mental. Responde retirada da galactose TG AR
Doena de Wilson Sndrome de Fanconi, degenerao Defeito desconhecido.
hepatolenticular. Responde diminuio TG AR
dos depsitos de cobre
Sndrome culo- Sndrome de Fanconi com retardo mental, Defeito bsico desconhecido.
crebro-renal de catarata, hidroftalmia. O tratamento dos TG AR
Lowe defeitos tubulares no tem efeito na
evoluo clnica
Glicoglicinria Assintomtica Glicosria do tipo B. Heterozigose da
sndrome de Fanconi?
TG AD
Sndrome de Luder- Sintomas da sndrome de Fanconi observados Defeito desconhecido.
Sheldon nos probantes TG AD
Sndrome de Rowley- Retardo do crescimento, hipoplasia muscular, Defeito desconhecido.
Rosenberg envolvimento pulmonar, hipertrofia do TG AR
ventrculo direito
Glicogenose I Raramente sndrome de Fanconi, associada Deficincia de glicose-6-fosfatase e
(doena de von hepatomegalia intensa, nefromegalia, glicosidase.
Gierke) proteinria, esclerose glomerular, retardo TG AR
do crescimento, fenmenos hemorrgicos,
hipoglicemia
TG transmisso gentica; AR autossmica recessiva; AD autossmica dominante; X ligada ao sexo.
nina e ornitina na urina. A cistinria II incompletamente mao de clculos radiopacos pouco densos. A litase ocor-
recessiva porque os heterozigotos apresentam um grau re mais freqentemente na segunda ou terceira dcadas da
moderado de aminoacidria, principalmente cistina e lisi- vida, mas pode estar presente em qualquer perodo etrio.
na. Na cistinria III, o transporte intestinal de todos os As conseqncias da litase, se no corrigidas, podem evo-
aminocidos dibsicos mantido pelos heterozigotos e os luir para a insuficincia renal crnica. Retardo mental e
homozigotos excretam discreto excesso de cistina. A cisti- paraplegia espstica foram observados em alguns pacien-
nria tipo I causada por mutao no gen transportador tes, embora a relao causa-efeito no seja evidente. O diag-
do aminocido SLC3A1 no cromossomo 2p, sendo desco- nstico pode ser considerado a partir da histria familial,
nhecida a protena defeituosa nos outros tipos. com a presena, na urina de um paciente litisico, dos t-
As manifestaes clnicas so decorrentes da extrema picos cristais hexagonais de cistina ou com o teste do cia-
insolubilidade da cistina em solues aquosas, com a for- neto-nitroprussiato. O teste definitivo dado pela deter-
minao do contedo de cistina e aminocidos dibsicos galia, cabelos ralos, hipotonia muscular. A osteoporose
por cromatografia de troca inica, eletroforese de alta vol- predominante. So descritos pacientes com retardo mental,
tagem ou pela anlise de aminocido em coluna de gel. mas a maioria apresenta desenvolvimento normal. H rela-
A teraputica da cistinria exige tratamento por toda a to de quatro pacientes com alteraes psicolgicas peridi-
vida. Na presena de clculos, estes devem ser removidos cas. A estatura final discretamente subnormal ou normal
com os meios disponveis. No caso de insuficincia renal baixa. Na gravidez existe o risco de hemorragia intensa
terminal, o transplante elimina o defeito de transporte. O durante o parto. Uma complicao grave a pneumopatia
manejo mdico inclui medidas que procuram reduzir a ex- intersticial, sendo descrita, nos pacientes que evoluram
creo e aumentar a solubilidade da cistina na urina, que para o bito, proteinose alveolar. Na descrio de uma pa-
de cerca de 300 mg/L, e assim, o propsito manter a con- ciente com esta patologia, o tratamento com prednisolona
centrao abaixo destes nveis. O aumento considervel da levou aparentemente cura. Estes pacientes so predispos-
ingesta lquida de at 4 L/d, durante o dia e a noite, eficaz e tos glomerulonefrite, sendo descritos caso de insuficin-
barata, fundamental na tentativa de evitar a formao de cia renal, com achados histolgicos de glomerulonefrite
clculos, o que pode ser conseguido em mais de 50% dos mediada por complexos imunes, associada insuficincia
pacientes. Dietas baixas em metionina, aminocido essen- heptica com degenerao gordurosa ou cirrose.
cial precursor da cistina, apresentam resultados extrema- As concentraes dos aminocidos catinicos no plasma
mente variveis. A restrio de sdio pode trazer algum esto subnormais ou normais baixas e as quantidades de
benefcio, j que o sdio aumenta a excreo da cistina. A glutamina, alanina, serina, prolina, citrulina e glicina esto
alcalinizao da urina (pH entre 7,5 e 8,0) aumenta a solubi- elevadas. A lisina excretada na urina em quantidades
lidade da cistina, podendo ser realizada com bicarbonato ou macias, e ornitina e lisina, em quantidades moderadas. A
citrato de potssio (3,0 a 4,0 mEq/kg/dia). Com pH superi- excreo da cistina est normal ou discretamente elevada.
or a 8,0 existe o risco de precipitao de sais de clcio. A A amnia sangunea e a excreo de cido ortico esto
administrao de D-penicilamina (1,0 a 2,0 g/dia), conver- normais durante o jejum, mas elevadas aps alimentao
tendo a cistina em composto mais solvel, pode reduzir protica. A uria est baixa ou normal, e a desidrogenase
substancialmente sua excreo. Por vezes, os efeitos colate- ltica, a ferritina e a tireoglobulina, elevadas. No hemogra-
rais freqentes impedem a sua utilizao prolongada. A ma notam-se anemia, plaquetopenia, leucopenia, anisopoi-
associao piridoxina pode ser necessria pela possvel quilocitose, reticulocitose. A baixa concentrao de argini-
depleo deste fator. A teraputica a longo prazo com a alfa- na em relao lisina nos fluidos corporais parece ser a res-
mercaptopropionilglicina (tiopronina, 1,2 mg/dia) to efi- ponsvel pela hiperamoniemia e sntese diminuda de uria.
caz quanto com a D-penicilamina e com menor incidncia A anomalia de transporte destes aminocidos est expressa
de efeitos colaterais, sendo a medicao de escolha na cisti- nos tbulos renais, intestino, cultura de fibroblastos e pro-
nria. Outros agentes, como o cido ascrbico (possibilida- vavelmente nos hepatcitos, mas no nos eritrcitos madu-
de de precipitao de cristais de oxalato e hipocitratria) e ros. O defeito est na protena transportadora de aminoci-
o captopril, eventualmente podem ser utilizados, principal- dos dibsicos na membrana basolateral nas clulas epiteli-
mente este ltimo, mas sem resultados consistentes. ais, codificada no gen SLC7A7 do cromossomo 14q.
O tratamento da intolerncia lisinrica protica consiste
INTOLERNCIA LISINRICA PROTICA na restrio protica e suplementao de citrulina oral (3,0
(Hiperaminoacidria Dibsica Tipo 2, Intolerncia a 8,0 g/dia) durante as refeies. O sintoma mais grave a
Protica Familial) hiperamoniemia, ocorrendo aps refeies ricas em prote-
uma anomalia rara do transporte da lisina, de carter na, jejum prolongado ou infeces graves. Uma dieta na qual
autossmico recessivo, onde a excreo e a depurao de o contedo protico foi moderadamente reduzido 1,0 a
todos os aminocidos catinicos, especialmente da lisina, 1,5 g/kg/d em crianas e 0,5 a 0,8 g/kg/d em adultos
esto aumentadas, sendo pouco absorvidos pelo intestino. forma a base do tratamento eficaz. A suplementao com
O quadro clnico se caracteriza por episdios de hipe- ornitina e arginina tem sido moderadamente til, mas a di-
ramoniemia, conseqentes deficincia hormonal da or- minuio da absoro intestinal dos aminocidos catinicos
nitina, a base do ciclo da uria. Isto leva ao aparecimento diminui sua utilidade e muitas vezes causa diarria osm-
de nuseas e vmitos e, com o tempo, averso alimenta- tica. A citrulina foi comprovada clinicamente como to efi-
o rica em protenas. caz como a arginina e ornitina na preveno da hiperamo-
Conseqentemente, ocorre retardo do crescimento, sen- niemia. A dose varia de 2 a 8,5 g/kg/d, em 3 a 5 tomadas,
do os sinais de desnutrio ainda mais agravados pela defi- durante as refeies. As crises de hiperamoniemia so tra-
cincia de lisina. At a parada da alimentao ao seio, os tadas com a retirada total da protena e do nitrognio da
pacientes so assintomticos e a partir do desmame os sin- alimentao, sendo que a infuso de glicose como fonte
tomas se tornam aparentes, podendo evoluir at o coma, se energtica deve ser encorajada. A infuso EV de arginina ou
alimentados com frmulas ou leite ricos em protena. Ao citrulina apresenta bons resultados. A administrao de li-
lado do retardo do crescimento, ocorrem hepatosplenome- sina a longo prazo no provou ser convincente na correo
captulo 30 563
da desnutrio, alm de ser mal absorvida pelo intestino e e convulses, embora esta relao no esteja bem definida
causar diarria osmtica e dor abdominal. Recentemente foi como causa e efeito. A transmisso gentica ainda inde-
demonstrada a possibilidade de diagnstico pr-natal da finida, parecendo ocorrer como um trao autossmico re-
intolerncia lisinrica protica por anlise de ligao. cessivo, sendo todos os cinco casos descritos do sexo mas-
culino. H necessidade da realizao do diagnstico dife-
HIPERAMINOACIDRIA DIBSICA TIPO II rencial com a histidinemia, um distrbio benigno na mai-
Parece estar limitada somente ao defeito da lisina, e a oria dos pacientes.
hiperamoniemia no manifestao da doena. Os sintomas
lembram os da intolerncia lisinrica protica. Retardo de IMINOGLICINRIA
crescimento grave, convulses e retardo mental so descri- uma anomalia familial benigna, com excreo anor-
tos na lisinria isolada. Estes pacientes talvez representem mal de glicina, prolina e hidroxiprolina, devida a um de-
uma mutao afetando o transporte dos aminocidos cati- feito da protena transportadora na membrana tubular
nicos, sendo adequado denomin-la lisinria isolada. proximal e por vezes no intestino, ocorrendo de maneira
fisiolgica at os seis meses de idade. uma desordem rara,
com defeito na protena transportadora dos aminocidos
Hiperaminoacidrias Neutras neutros e modo de transmisso ainda desconhecido. Este
distrbio pode apresentar-se de vrias formas, na depen-
DOENA DE HARTNUP
dncia do defeito no sistema de transporte renal e intesti-
uma anomalia familial rara, na qual coexistem m
nal ou renal isolado, o que evidencia uma heterogeneida-
absoro intestinal ao nvel do jejuno e aminoacidria ma-
de gentica, manifestando-se por vezes como glicinria
cia (mais de 14 aminocidos de determinados alfa-amino-
isolada. Somente alguns homozigotos aparentes mostram
cidos neutros). A perda destes aminocidos leva desnu-
um defeito na absoro intestinal de L-prolina e tambm
trio em alguns pacientes. A transmisso gentica apre-
alguns heterozigotos obrigatrios apresentam hiperglici-
senta um padro autossmico recessivo, com uma incidn-
nria com sobrecarga de glicina.
cia de 1:16.000 nascidos vivos.
A iminoglicinria isolada uma condio benigna, sen-
As manifestaes clnicas ataxia cerebelar intermiten-
do os pacientes assintomticos, e que, por envolver ami-
te, diarria, distrbios psiquitricos como instabilidade
nocidos no-essenciais, no requer tratamento.
emocional e delrio e uma erupo cutnea fotossensvel
so muito semelhantes deficincia diettica de tripto-
fano (pelagra). Esta deficincia devida inadequada ab- Hiperaminoacidria Dicarboxlica
soro intestinal de triptofano, combinada com uma per-
(Hiperaminoacidria Acdica)
da excessiva de aminocidos pela urina, ocasionando uma
diminuio da utilizao do triptofano para a sntese de ni- uma anomalia extremamente rara, envolvendo
acina. Pode ocorrer tambm hipouricemia. A patognese 1:29.000 nascidos vivos, de transmisso autossmica reces-
da enfermidade sugere um defeito em um dos mltiplos siva provvel. Os aminocidos dibsicos envolvidos (ci-
sistemas de transporte para o triptofano, tanto na borda em do glutmico e cido asprtico) apresentam um transpor-
escova do epitlio tubular como no intestino. tador comum do glutamato de alta afinidade (EAAC1) na
A teraputica prolongada com 40,0 a 200,0 mg/d de borda em escova do tbulo proximal, responsvel pela
nicotinamida suficiente para a cura da doena. Alguns excreo anormal. A m absoro intestinal desta substn-
pacientes respondem a dietas hiperproticas ricas em trip- cia foi descrita em trs crianas, no sendo descritas con-
tofano, mas a natureza intermitente da doena torna dif- seqncias clnicas devidas a este distrbio benigno, sen-
cil avaliar este manejo. do a relao com anormalidades neurolgicas talvez cir-
cunstancial. Como estas aminoacidrias so gliconeog-
METIONINRIA nicas, existe a possibilidade de hipoglicemia, revertida
Constitui-se em uma rara anomalia dos aminocidos com a administrao do aminocido.
neutros, responsvel por convulses, retardo mental e epi-
sdios de hiperventilao, alm de edema e urina de odor
ftido. A dieta baixa em metionina melhorou acentuada- DISFUNO GENERALIZADA DO
mente o quadro clnico nos dois nicos pacientes descritos. TBULO PROXIMAL
HISTIDINRIA Sndrome de Fanconi
uma anomalia seletiva do sistema de transporte espe-
cfico da histidina, com baixas concentraes no plasma, A sndrome de Fanconi caracteriza-se por uma disfun-
consistentes com diminuio da absoro intestinal e tu- o generalizada e no-seletiva do tbulo proximal, com
bular renal. descrita em associao com retardo mental diminuio da reabsoro de glicose, aminocidos e fs-
foro e, em menor proporo, de bicarbonato, cido rico, xinas renais. Uma forma primria de sndrome de Fanco-
potssio, clcio e protena do tipo tubular. Pode existir uma ni o tipo adulto, tambm observado na criana, que em
disfuno concomitante proximal e distal, que teria um alguns pacientes evolui para a insuficincia renal crnica
papel na produo da aminoacidria, fosfatria e glicos- em um perodo de 10 a 30 anos. A maioria das doenas as-
ria. Em um determinado paciente esta disfuno pode ser sociadas com esta sndrome so herdadas em um padro
isolada ou associada para as substncias citadas. O defei- autossmico recessivo.
to bsico estaria relacionado alterao no transporte tu- A idade de incio varia com a etiologia. Algumas das
bular proximal para estas substncias que no seria corri- formas herdadas da sndrome de Fanconi, tais como a sn-
gido ao longo do tbulo distal, pela sua pequena capaci- drome de Lowe, o raquitismo dependente de vitamina D
dade reabsortiva. e a forma infantil da cistinose, tornam-se evidentes durante
o primeiro ano de vida; outras, tais como as formas tardi-
as da cistinose, a doena de Wilson, a galactosemia e a
Ponto-chave: doena de depsito de glicognio, manifestam-se clinica-
Pelo grande nmero de anormalidades de mente em uma idade mais tardia, usualmente durante a
transporte observadas, improvvel infncia. As formas adquiridas podem apresentar-se em
alterao nos carreadores, sendo mais qualquer idade, principalmente como resultado da expo-
sio a agentes nocivos.
plausvel um defeito da energia metablica
Clinicamente a sndrome de Fanconi se apresenta na
derivada do ATP criana como raquitismo, ao lado de hipertermia, vmitos,
retardo do crescimento e poliria devido s conseqnci-
Vrios mecanismos podem levar diminuio da reab- as metablicas da acidose crnica, da hipofosfatemia e da
soro de solutos pelo tbulo proximal. As trs principais hipocalcemia. No adulto apresentam-se poliria e sndro-
categorias nas quais estes mecanismos podem ser classifi- mes clnicas associadas com hipocalemia e acidose. Oste-
cados so: omalcia e fraturas patolgicas podem ser observadas. Me-
nos freqentemente as razes para a investigao so acha-
1. alteraes na funo dos carreadores que transportam
dos laboratoriais como proteinria, hipocalemia, hipofos-
substncias atravs da membrana luminal,
fatemia e acidose metablica hiperclormica. Os achados
2. distrbios no metabolismo energtico celular e
fsicos de algumas formas da sndrome so caractersticos,
3. alteraes nas caractersticas de permeabilidade das
como a presena de cristais na crnea na cistinose, enquan-
membranas tubulares.
to outros so comuns para vrias doenas associadas com
A energia requerida para o transporte de solutos atra- a sndrome de Fanconi, tais como a hepatomegalia, que
vs da membrana apical das clulas tubulares proximais pode ser encontrada na glicogenose, galactosemia e tirosi-
suprida pela bomba de sdio, a adenosina trifosfatase nemia.
(ATPase) Na-K-dependente, localizada na membrana O diagnstico da sndrome de Fanconi feito na base
basolateral. Dado o grande nmero de anormalidades de de testes que documentam a perda excessiva destas subs-
transporte observadas na sndrome de Fanconi, impro- tncias na urina, na ausncia de concentraes plasmti-
vvel que elas sejam devidas a alteraes nos carreadores, cas elevadas. Testes mais elaborados so realizados para
que so especficos para cada uma das substncias reab- determinar o limiar renal para estas substncias ou sua reab-
sorvidas no tbulo proximal. Um defeito da energia me- soro fracionada.
tablica derivada do ATP parece mais plausvel. Nesta O tratamento na forma primria dirigido correo
condio, qualquer processo que resulte na diminuio do das anormalidades metablicas de maneira semelhante ao
nvel de ATP levaria diminuio do rendimento dos raquitismo ligado ao sexo (v. adiante), incluindo a corre-
mecanismos secundrios de transporte ativo, tais como os o da acidose e a substituio das substncias perdidas
da glicose, fosfato ou aminocidos. Evidncias suportan- na urina, sendo que as perdas de glicose, aminocidos e
do esta hiptese podem ser observadas em uma varieda- cido rico no so usualmente sintomticas e no reque-
de de modelos experimentais e formas clnicas da sndro- rem substituio. Recentemente, a suplementao de car-
me de Fanconi. J evidncias sustentando um papel para nitina na tentativa de aumentar a fora muscular foi testa-
alteraes na permeabilidade da membrana basal so limi- da, com resultados variados. A acidose pode necessitar de
tadas. Um defeito no gradiente de sdio da luz tubular para altas doses de alcalinizantes (3,0 a 10,0 mEq/kg/d e mes-
a clula, devido reduo de energia metablica derivada mo mais), o que pode agravar a perda de potssio. A utili-
do ATP, seria o responsvel pelos defeitos observados. zao de dieta hipossdica e hidroclorotiazida (1,0 a 2,0
A sndrome de Fanconi o resultado de uma variedade mg/kg/dia), levando a uma contrao do volume do es-
de causas, algumas herdadas e algumas adquiridas (v. pao extracelular, pode diminuir a necessidade de lcalis.
Quadro 29.2), sendo as mais comuns na criana a cistinose A suplementao de potssio uma necessidade existin-
e no adulto a doena de Wilson, o mieloma mltiplo e todo hipocalemia, assim como durante a correo da acido-
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se metablica. Nas formas secundrias, alm da correo 2. glicosria independente da dieta;

das anormalidades bioqumicas e cido-bsicas existentes, 3. pouca influncia da glicemia com a ingesto de carboi-
o tratamento da doena bsica, quando possvel, reverte- dratos na alimentao;
r as anormalidades presentes. Assim, a eliminao de 4. o acar excretado na urina a glicose e no outro a-
substncias como a galactose, a frutose ou a tirosina (e car;
fenilalanina) resulta no desaparecimento das manifestaes 5. a capacidade de armazenamento e utilizao da glicose
renais da sndrome. No entretanto, algumas das anorma- normal;
lidades sistmicas, tais como retardo do crescimento e da 6. no ocorre evoluo para o diabete melito verdadeiro.
fala, assim como a disfuno ovariana na galactosemia ou
O diagnstico feito pela presena da glicose em todas
a cirrose na tirosinemia, no parecem ser afetadas.
as amostras de urina, com glicemia normal, sendo que a
excreo pode variar de 5 a 10 g/d e mesmo exceder 100
g/d. Apesar de ser um distrbio permanente, no requer
GLICOSRIA RENAL PRIMRIA nenhum tipo de tratamento, a no ser nas condies excep-
cionais descritas acima.
uma tubulopatia com excreo de quantidades anor- Raramente em crianas pode ocorrer uma m absoro
mais de glicose na urina, estando os nveis de glicemia de glicose e galactose, causando, desde o perodo neona-
normais, constituindo-se em defeito primrio isolado, ao tal, diarria aquosa, cida, que pode resultar em depleo
contrrio da glicosria, que ocorre em associao com de- grave. A associao de acares redutores nas fezes e gli-
feitos mltiplos da reabsoro tubular proximal, resultan- cosria discreta estabelecem o diagnstico. Estas crianas
te de inmeras enfermidades adquiridas e hereditrias, apresentam um defeito discreto na reabsoro de glicose
freqentemente associadas sndrome de Fanconi. do tipo B, causada por uma mutao na protena transpor-
O padro de herana autossmico recessivo, embora tadora a nvel de membrana. A remoo da glicose e da
dominncia autossmica e mesmo ambos tenham sido re- galactose da dieta faz desaparecer o quadro clnico.
latados, sendo que os pacientes homozigotos excretam quan-
tidades mais elevadas de glicose que os heterozigotos.
A glicose reabsorvida por um transporte de processo Pontos-chave:
ativo mediado por carreador que sdio-dependente e A glicosria no associada a outros defeitos
eliminada pela membrana basolateral por difuso facilita-
do tbulo proximal, com glicemia normal
da por um transportador de glicose que sdio-indepen-
dente. O co-transportador de sdio-glicose faz parte do em paciente assintomtico, indica o
grupo SGLT 2, expresso no segmento S1 do tbulo proxi- diagnstico de glicosria renal primria
mal e localizado no cromossomo 6, e SGLT 1, presente no A glicosria renal primria no evolui para
intestino humano e localizado no cromossomo 22. o diabete melito
So descritos atualmente trs tipos de glicosria renal:
Tipo A, chamada glicosria clssica, com reduo tan-
to no limiar como no Tm da glicose. DISFUNO NO TRANSPORTE
Tipo B, com reduo no limiar da glicose, taxa de reab-
soro normal e elevado splay (perda da linearidade DE FOSFATO
entre carga filtrada e transporte tubular).
Tipo O, caracterizado por uma ausncia completa da Alm de sua presena predominante no osso (75% a 85%),
reabsoro da glicose. Tm sido descritas famlias com o fsforo participa de inmeros processos vitais, sendo o
glicosria e uricosria, na ausncia de outros aspectos principal nion intracelular. Sua atuao se d principalmen-
de disfuno tubular. te no plasma como tampo transportador de energia atra-
vs das ligaes fosfato de alta energia de ATP e permuta-
A etiologia idioptica, sendo uma condio benigna, dor molecular atravs dos processos de fosforilao e des-
detectada usualmente aps os 10 anos de idade, que se fosforilao. Ao lado da ingesta diettica, o tbulo proximal
prolonga por toda a vida. Excepcionalmente na gravidez, o principal stio para a manuteno dos depsitos corpo-
jejum prolongado ou grande atividade fsica, nos raros rais de fosfato, principalmente sob influncia negativa do
casos de quantidade extremamente elevada de glicosria, PTH. O transporte do fosfato pelo tbulo proximal influ-
glicose ou outro carboidrato podem ser necessrios para enciado por numerosos fatores hormonais calcitonina,
evitar hipoglicemia, cetose ou depleo de volume, secun- metablitos da vitamina D, hormnio tireoidiano, horm-
drias a perdas excessivas de sdio. nio do crescimento, glicocorticides, insulina e estrognio
Certos critrios devem ser obedecidos para a compro- e por fatores no-hormonais, incluindo glicose, amino-
vao do diagnstico: cidos e acidose. O PTH parece reduzir a reabsoro de fos-
1. glicosria sem hiperglicemia; fato atravs de processos dependentes da gerao do AMPc.
do a dose das 22 h dobrada para permitir um perodo

Ponto-chave:
maior de repouso para a criana. O calcitriol no deve ser
As sndromes incluindo alteraes na adicionado teraputica, j que os nveis esto normais
excreo de fosfato, evoluem com ou elevados devidos hipofosfatemia.
raquitismo e/ou osteomalcia
Raquitismo Hipofosfatmico Ligado ao
As sndromes fosfatricas resultando em hipofosfatemia
e mineralizao deficiente do osteide causam osteomal- Sexo (Raquitismo Resistente Vitamina
cia (mineralizao anormal do osso aps o fechamento das D, Hipofosfatemia Ligada ao Sexo,
placas epifisrias) e raquitismo (mineralizao anormal no
osso em crescimento). Os vrios estados clnicos a serem Raquitismo Hipofosfatmico
discutidos incluem a osteomalcia hipofosfatmica onco- Resistente Vitamina D)
gnica, cuja discusso, apesar de ela ser uma doena ad-
quirida, pertinente, pela similaridade com o raquitismo o distrbio mais comum no transporte do fsforo,
hipofosfatmico ligado ao sexo. transmitido como uma anomalia ligada ao sexo, de trao
dominante, sendo o gen mapeado no brao curto do cro-
mossomo X na regio xp22.1. O gen codifica uma protena
Ponto-chave: que possui semelhanas com a enzima conversora da en-
dotelina, o antgeno Kell, e uma endopeptidase neutra. Da
Diagnstico e tratamento precoces evitam
o gen ser conhecido como PHEX (gen regulador do fosfa-
e/ou corrigem crescimento inadequado e to com semelhana s endopeptidases no cromossomo X),
deformidades esquelticas em que os pacientes homozigotos do sexo masculino so
mais gravemente afetados que os heterozigotos do sexo fe-
minino. A funo desta protena parece ser a de ativar um
Raquitismo Hipofosfatmico hormnio que promove a reteno de fsforo ou inativar
Hereditrio com Hipercalciria um hormnio fosfatrico. Este gen se expressa no osso,
dentes, clulas osteoblsticas e provavelmente fgado, mas
uma condio familial incomum, de transmisso au- no no rim, um achado compatvel com estudos experi-
tossmica recessiva, sendo a protena transportadora de mentais que assinalam uma anormalidade extra-renal.
sdio-fosfato a possvel responsvel pelo defeito no trans- Evidncias da existncia de um hormnio regulador do
porte do fsforo na membrana apical, que codificada no fosfato, denominado fosfatonina, so baseadas em estudos
cromossomo 5. Apresenta-se com raquitismo e baixa esta- de pacientes com tumores mesenquimatosos que apresen-
tura. Existe hipofosfatemia importante, com aumento da tam osteomalcia oncognica hipofosfatmica, com anor-
depurao renal de fosfato, hipercalciria, reduo do malidades metablicas indistinguveis daqueles pacientes
TmPO4/TFG, nveis elevados ou normais de PTH e AMPc, com raquitismo hipofosfatmico ligado ao sexo.
normocalcemia, fosfatase alcalina elevada e aumento da O defeito primrio e mais importante a diminuio
reabsoro intestinal de clcio e fsforo, sem anormalidades da reabsoro tubular proximal de fsforo e diminuio
no metabolismo da vitamina D. A patognese da doena na produo da 1,25(OH)2D3, levando a uma incapacida-
parece estar condicionada fosfatria e conseqente hi- de, nos indivduos afetados, em estabelecer uma ossifi-
pofosfatemia, estimulando a sntese de 1,25(HO)2D3. Esta cao normal. Este fenmeno secundrio a uma regula-
por sua vez condiciona aumento da absoro intestinal de o defeituosa no co-transportador de sdio-fosfato
clcio e supresso do PTH, com a resultante hipercalciria. (NPT2) na borda em escova da clula epitelial. Os nveis
Parentes no afetados podem apresentar anormalidades inadequados de fosfato inorgnico diminuem a funo
bioqumicas mnimas, mas com hipercalciria e, pouco fre- dos osteoblastos maduros (isto , a ossificao da matriz
qentemente, nefrolitase, mas sem sinais de doena ssea. ssea, porque a formao de osso maduro envolve a pre-
A teraputica isolada com fosfato neutro na forma de cipitao de cristais de apatita). Embora o tratamento com
soluo de Joulie (136 g de fosfato dibsico anidro e 58,5 fosfato devesse melhorar o defeito, todas as tentativas
ml de cido fosfrico 85% em 1 L de veculo edulcorante falharam. Atualmente se sabe que a suplementao de
aromatizado, 1 ml contendo 3 mg de fsforo elementar), fosfato inicia uma resposta do PTH queda do clcio s-
em torno de 1-3 g/d de fsforo elementar para adultos e rico pelo aumento temporrio na mineralizao ssea
10 mg/kg/d para crianas com aumentos para manter a induzida pelo fosfato. Seguindo-se a este aumento, ocor-
concentrao de fosfato srico acima de 4,5 mg/dl, pare- re um retorno imediato situao inicial, porque o PTH
ce reverter todos os defeitos bioqumicos em um perodo diminui a reabsoro de fosfato no tbulo. Dados recen-
de seis meses, exceo do TmPO4/TFG. Estes aumentos tes sugerem que o hiperparatireoidismo possa ser uma
devem ser graduais, iniciando com 5 ml de 4/4 horas, sen- parte da alterao clnica precedendo qualquer terapu-
captulo 30 567
tica. Existe tambm uma diminuio na reabsoro intes- alterao na dose at quatro semanas. Aumentos podem
tinal de clcio e fsforo, embora sua relao direta com o ser feitos em 5 ng/kg/d, no excedendo 65-70 ng/kg/d,
raquitismo no seja clara. observando-se as mesmas doses para crianas. A perda
Os primeiros sinais da doena ocorrem entre os 6 e os macia de fosfato urinrio o problema fundamental. Para
12 meses, com retardo do crescimento e deformidades es- o adulto, 1-2 g/d de fosfato elementar VO, diludo em 75
quelticas, mais comumente genu varum e genu valgum, ml de gua, e para crianas, 10 mg/kg/d, com aumentos
quando a criana comea a deambular, com evidncias cla- sucessivos para manter a concentrao de fosfato srico
ras de raquitismo nas epfises e nanismo. Sem tratamento acima de 4,5 mg/dl (lactentes) e 2,0 mg/dl (crianas), di-
precoce e adequado, os sintomas de raquitismo e as defor- ludos em 75 ml de gua.
midades sseas so mximos na segunda infncia, obser- O amiloride e a hidroclorotiazida so administrados
vando-se tambm alteraes dentrias devido hipopla- para aumentar a reabsoro de clcio e reduzir o risco de
sia do esmalte e formao espontnea de abscessos, ao lado nefrocalcinose, ou mesmo evitar sua progresso. A ao
de dentio tardia. A gravidade do raquitismo varivel anticalcirica dos diurticos tiazdicos antagoniza a ten-
de paciente para paciente, e em algumas crianas a doen- dncia de perda ssea, alm de aumentar a concentrao
a no evidente at a idade escolar. Aps o fechamento de bicarbonato srico pela contrao crnica do volume
das epfises e parada de crescimento dos ossos, cessa a ati- extracelular, o que benfico, j que crianas com esta
vidade do raquitismo e a fosfatase alcalina atinge nveis patologia associada nefrocalcinose podem apresentar-
normais ou discretamente elevados. Em alguns adultos o se com acidose metablica. Para o adulto, dose inicial de
raquitismo pode ser assintomtico, enquanto outros apre- 25 mg/d, no excedendo 100 mg/d. Para crianas abai-
sentam dores sseas, fadiga e leses degenerativas sem xo de seis meses, doses to altas como 3 mg/kg/d podem
evidncia de osteomalcia (pseudofraturas, osteopenia, ser necessrias; de seis meses a dois anos, 1-2 mg/kg/d,
fosfatase alcalina elevada). no excedendo 38 mg/d, e para crianas acima de dois
Laboratorialmente, alm da hipofosfatemia (inferior 1,8 anos, 1-2 mg/kg/d, no excedendo 100 mg/d. O amilo-
mg/dl, com valores normais na criana de 4,5 a 8,0 mg/dl ride, para minorar os riscos de hipocalemia dos tiazdi-
e no adulto de 3,0 a 3,5 mg/dl) e diminuio na reabsor- cos, utilizado na dose de 5 mg/d para adultos, no ex-
o tubular de fsforo, presentes mesmo na ausncia de cedendo 20 mg/d, e 0,2 mg/kg/d para crianas, no ex-
leses sseas demonstrveis, os nveis do clcio esto nor- cedendo 5 mg/d. Este regime permite a retomada do cres-
mais ou discretamente diminudos, com a 1,25(OH)2D3 cimento, com cura do raquitismo e normalizao do fs-
normal, apesar da hipofosfatemia, um estimulador poten- foro. A dose adequada deve ser adaptada individualmen-
te para a sua elevao. A fosfatase alcalina est geralmente, pelo curso clnico do raquitismo e do desenvolvimen-
te elevada, refletindo a atividade das leses sseas, poden- to estatural. Os controles devem ser realizados inicialmen-
do estar normal nos adultos, quando as leses sseas se te a cada semana por 2 a 3 meses para a deteco precoce
tornam menos evidentes. O PTH se encontra normal ou de possveis efeitos colaterais e tambm benficos do tra-
discretamente elevado. Todos os eletrlitos sanguneos, tamento. Por vezes ocorre hiperparatireoidismo pelo au-
assim como as funes glomerular e tubular, exceo da mento transitrio do fsforo com diminuio concomitan-
fosfatria, esto normais. Existe uma diminuio na reab- te do clcio e conseqente estimulao da paratireide.
soro intestinal do clcio frente a concentraes plasm- Este efeito pode ser manejado pela diminuio do fsfo-
ticas normais ou baixas de 1,25(OH)2D3. A ocorrncia de ro ou pela elevao da vitamina D. Por vezes o hiperpa-
glicosria e aminoacidria rara. ratireoidismo secundrio progride para o tercirio, haven-
O regime teraputico deve permitir a remineralizao do necessidade de paratireoidectomia subtotal. Com a
ssea sem causar hipercalcemia, intoxicao pela vitami- cura iniciada, que tipicamente ocorre entre 6 a 8 semanas
na D e deposio metasttica de clcio, inclusive nos rins, do incio do tratamento, a dose reduzida medida que
ao lado de normalizar os nveis sricos de fsforo. Para a a doena se torna menos ativa, o que ocorre na adolescn-
obteno dos resultados esperados, o tratamento deve ser cia e na vida adulta. Alguns autores acham necessrio o
iniciado precocemente e mantido at o incio da vida adul- tratamento de adultos, pelas evidncias de achados em
ta. Atualmente o melhor tratamento se faz com o uso com- bipsias sseas e dados clnicos mnimos como fatigabi-
binado de calcitriol e fosfato oral. Anteriormente se utili- lidade, dor ssea (no referida s articulaes) e intole-
zavam doses altas de vitamina D, que no so teis nesta rncia ao ortostatismo.
patologia pela ausncia significativa de atividade da 1-alfa-
hidroxilase. Originalmente se administrava vitamina D
entre 25.000 e 50.000 UI/d (no limite inferior da dosagem Osteomalcia Hipofosfatmica
txica), chegando at a 150.000 UI/d, colocando o pacien- Oncognica
te em risco de episdios de hipercalcemia freqentes. Es-
tes problemas so diminudos mas no evitados com o um raro distrbio hipofosfatmico associado a tumores
calcitriol, devendo-se iniciar na dose de 50 ng/kg/d, sem originrios do mesnquima, seja de tecidos moles ou de osso.
Estes tumores produziriam um fator circulante que inibe o da s altas doses de clcio EV a longo prazo. A hipocalce-
transporte de fosfato nas clulas epiteliais renais, com nveis mia acentuada nestes dois tipos de raquitismo permite a
diminudos de 1,25 (OH)2D, apesar da hipofosfatemia. Re- diferenciao fcil com as sndromes de raquitismo hipo-
centemente, o fator 23 de crescimento do fibroblasto foi as- fosfatmico primrio.
sociado aos tumores causando esta doena, sendo um forte
candidato para ser a fosfatonina, o fator implicado como
o agente causal da fosfatria em pacientes com osteomal- Raquitismo Hipofosfatmico
cia hipofosfatmica oncognica. Ocorre fraqueza muscular Autossmico Dominante
associada a dor ssea, fadiga, deformidades esquelticas e,
em crianas, retardo do crescimento e, dependendo da ida- Vrios relatos descrevem uma sndrome renal de perda
de, raquitismo ou osteomalcia. Muito raramente pode es- de fosfato com raquitismo ou osteomalcia. O gen tem sido
tar associada a sndrome de Fanconi. A remoo do tumor relacionado ao cromossomo 12p13, que codifica um novo
leva ao desaparecimento das anormalidades. Se este no membro da famlia do fator de crescimento do fibroblasto
localizado, pode-se tentar a teraputica com uma combina- (FGF23), cujas mutaes causam fosfatria e hipofosfatemia.
o de fosfato neutro e 1,25(OH)2D (v. o exposto anterior- A superproduo do FGF23 responsvel por pelo menos
mente), freqentemente ineficazes. Esta anomalia pode ra- alguns casos de osteomalcia hipofosfatmica oncognica.
ramente estar associada displasia poliosttica fibrosa, neu- Duas apresentaes tm sido observadas, caracterizan-
rofibromatose e sndrome do nevo epidrmico. do-se a primeira com fosfatria na adolescncia e vida
adulta, apresentando-se com dor ssea, fraqueza e fratu-
ras, sem deformidades nos membros inferiores e sem evi-
Raquitismo Tipo I dncias radiolgicas de raquitismo. Na segunda observam-
(Deficincia Seletiva Hereditria se fosfatria, raquitismo e deformidades dos membros
inferiores nas crianas; alguns deixam de apresentar o de-
de 1--25(OH)D) feito fosfatrico aps a puberdade.
uma anomalia autossmica recessiva rara, com os O tratamento feito de maneira similar ao exposto ante-
achados clnicos de raquitismo iniciando-se entre os 2 e os riormente para as vrias formas de raquitismo hipofosfat-
24 meses. Ocorre hipocalcemia com nveis elevados de mico, na dependncia dos achados laboratoriais e clnicos.
PTH, hiperaminoacidria, hipofosfatemia e hiperfosfat-
ria. Estas crianas apresentam nveis muito baixos de Hipercalciria Idioptica
1,25(OH)2D, porm com valores normais de 25(OH), exis-
tindo uma incapacidade em produzir calcitriol devido a A hipercalciria idioptica, que um fator de risco para
uma mutao inativadora no gen da 1-hidroxilase. A tera- a formao de litase renal, muitas vezes transmitida
putica, mantida indefinidamente com doses moderadas como um trao autossmico dominante e pode ser devida
de vitamina D (4.000 a 40.000 UI/d) e mesmo maiores, por a um defeito no gen localizado na regio 1q23q24. defi-
vezes at 150.000 UI/d, ou doses fisiolgicas de calcitriol nida por uma excreo urinria de clcio nas 24 horas su-
(0,5 a 1,0 g/d), curativa e sugere um defeito na enzima perior a 150 mg na mulher, 200 mg no homem e de 4,0 mg/
mitocondrial da clula tubular proximal. kg na criana com menos de 60 kg. Embora alguns autores
definam a hipercalciria na criana com excreco 2,0
mg/kg/d.Em lactentes abaixo de 3 meses, 5,0 mg/kg con-
Raquitismo Tipo II siderado o limite superior da excreo normal.
(Resistncia Hereditria Generalizada A hipercalciria idioptica, como o nome indica, no
tem etiologia conhecida.
1--(OH)D) Vrias teorias tm sido propostas e alguns dados exis-
Apresenta as mesmas caractersticas do tipo anterior, tem para sustentar estas teorias, que ainda no podem ser
sendo de transmisso autossmica recessiva. Alguns pa- uniformemente aplicadas a uma grande populao de pa-
cientes apresentam alopcia e outros defeitos ectodrmi- cientes.
cos como oligodontia e erupo cutnea papular. Ao con- Estudos referentes ao balano metablico destes paci-
trrio da anomalia anterior, os nveis sricos de 1,25(OH)2D entes postulam que a perda tubular renal o resultado de
esto acentuadamente elevados. A anormalidade parece um defeito de mutao em um ou mais canais de ons.
estar localizada no receptor intracelular para 1,25(OH)2D, Outro mecanismo envolveria um desequilbrio na deposi-
ocorrendo uma resistncia do rgo final ao calcitriol, de- o e reabsoro de clcio nos ossos, que independente
vido a mutaes no gen codificando o receptor da vitami- do PTH ou vitamina D.
na D. Pode ocorrer variao entre famlias, explicando a A hipercalciria idioptica freqentemente associada
variao na resposta clnica 1,25(OH)2D, geralmente uti- com elevao discreta a moderada da concentrao plas-
lizada em doses bastante levadas (2,0 a 6,0 g/d), associa- mtica de calcitriol, que seria conseqente a uma perda de
captulo 30 569
fosfato urinrio, levando a uma discreta diminuio da titudo. No se deve restringir o clcio da alimentao, o
concentrao de fsforo plasmtico, que estimularia, ento, que aumenta o risco da doena, e na populao geral a
a sntese de calcitriol, podendo representar um defeito tu- baixa ingesto de clcio est associada a incidncia aumen-
bular proximal discreto. tada de litase renal. Melhora da doena ssea tem sido
relatada com fosfato VO e suplementao com vitamina D.
Nos pacientes transplantados no existem registros de re-
Doena de Dent corrncia.
Nas ltimas dcadas algumas sndromes caracterizadas
por vrias combinaes de disfuno do tbulo proximal,
como proteinria de baixo peso molecular, hipercalciria, Pseudo-hipoparatireoidismo
nefrocalcinose, insuficincia renal e raquitismo ou osteoma- O pseudo-hipoparatireoidismo (PHP) um distrbio
lcia, foram descritas com vrias denominaes: doena de causado por hipocalcemia e hiperfosfatemia, apesar dos
Dent, nefrolitase recessiva ligada ao sexo com insuficin- nveis elevados de PTH, configurando-se uma falta de res-
cia renal, raquitismo hipofosfatmico recessivo ligado ao posta do rgo efetor, o rim, s aes deste hormnio. Es-
sexo e proteinria de baixo peso molecular com nefrocalci- tas se referem homeostase do fsforo e do clcio e re-
nose. Todas estas sndromes so associadas com mutaes gulao da vitamina D. Assim, o resultado observado :
no canal do cloreto (C1C5), expresso no tbulo proximal, no
ramo ascendente espesso da ala de Henle e nas clulas in- 1. reteno de fosfato e hiperfosfatemia conseqente
tercaladas tipo A dos tbulos coletores e codificado por um deficiente excreo renal;
gen na posio xp 11.22. O C1C5 est localizado nos endos- 2. homeostase defeituosa do clcio, incluindo fluxo inade-
somos subapicais, envolvidos na captao e degradao de quado de clcio do osso para o fluido extracelular, m
protenas reabsorvidas, o que explicaria a proteinria de absoro intestinal e perda renal com hipocalcemia; e
baixo peso molecular, um achado consistente nos homens 3. diminuio da 1-hidroxilao de vitamina D.
afetados e, em menor proporo, nos portadores femininos. Dois tipos de PHP so descritos, assim como o pseudo-
Um quadro similar de hipercalciria, nefrocalcinose e ne- pseudo-hipoparatireoidismo (PPHP), e o gen codificando a
frolitase tem sido descrito com hipomagnesiemia no lugar protena estimuladora Gs-alfa-1 do complexo adenilciclase
da hipofosfatemia. Esta sndrome resulta de mutaes na (GNAS1) parece estar envolvido em todos os casos. O PHP
protena da juno estreita, a paracelina-1, que aparentemen- tipo 1, mais freqente, caracteriza-se pela produo defici-
te medeia a reabsoro paracelular de ctions no ramo as- ente ou ausncia de excreo de AMPc aps infuso do PTH.
cendente espesso da ala de Henle. A razo pela qual dife- Os subtipos 1a e 1b apresentam, respectivamente, ativida-
rentes mutaes produzem quadros fenotipicamente simi- de normal e aparentemente normal, dependendo da funo
lares mas no idnticos no est clara, descrevendo-se de- da protena GsA. Como esta protena est relacionada ao
zenas de diferentes tipos de mutao no C1C5. acoplamento de vrios hormnios adenilciclase, estes pa-
Com relao ao quadro clnico, proteinria de baixo cientes apresentam resposta alterada a alguns hormnios e
peso molecular, hipercalciria e hematria, alm de defei- so associados resistncia aos hormnios luteinizante, fo-
to de concentrao, aminoacidria e nefrocalcinose, so os lculo-estimulante e TSH, sendo que os indivduos afetados
achados mais freqentes, e com menor incidncia, mas em apresentam o fentipo da osteodistrofia de Albright (FOA).
percentagem significativa, observam-se insuficincia renal, O tipo 2 resulta de uma incapacidade do AMPc intracelular
glicosria, hipofosfatemia, nefrolitase, raquitismo ou os- em iniciar as aes normais do PTH, apesar de sua elevao
teomalcia, hipocalemia e defeitos de acidificao. aps a administrao deste hormnio.
Laboratorialmente, o clcio srico normal, com nveis O padro de herana ainda obscuro, dada heteroge-
normais ou baixos de PTH e calcitriol srico normal ou neidade tpica da doena, mas aponta-se para uma heran-
discretamente elevado. A evoluo para a insuficincia a autossmica dominante para o tipo 1a, desconhecendo-
renal, entre os 30 e os 40 anos, observada em 2/3 dos paci- se o modo de transmisso dos tipos 1b e 2, com transmis-
entes a partir da adolescncia, no mostra uma correlao so complexa.
consistente com a presena ou severidade da nefrocalcino- O incio do quadro clnico est em torno dos oito anos.
se. Poderia estar relacionada ao desenvolvimento de escle- Dadas as aes do PTH, o quadro clnico se caracteriza por
rose glomerular ou possivelmente presena, no tbulo, vrias anomalias do desenvolvimento e distrbios esquel-
de hormnios bioativos de protenas de baixo peso mole- ticos, fcies arredondada, baixa estatura, bradidactilia, cal-
cular, fatores de crescimento e citocinas. cificaes ectpicas e anormalidades ectodrmicas, ao lado
O tratamento dirigido normalizao da calciria e de algum grau de retardo mental. Pelas similaridades com
melhora da doena ssea. A restrio de sdio (a ingesta o hipoparatireoidismo, este distrbio recebeu o nome de
aumentada promove a excreo de clcio), associada a PHP. Posteriormente se descreveram pacientes com o fen-
diurticos tiazdicos (que promovem a reabsoro de cl- tipo de PHP tipo 1a, mas sem as anormalidades bioqumi-
cio no tbulo contornado distal), o tratamento a ser ins- cas caractersticas, denominado PPHP, com FOA. Os dois
quadros podem estar presentes na mesma famlia e pesqui- emia, conhecida como sndrome de Gitelman, que freqen-
sas recentes sugerem que o PHP e o PPHP so manifesta- temente se apresenta em adultos, constituindo-se em uma
es da fixao do defeito da protena estimuladora locali- forma mais discreta da sndrome de Bartter, usualmente
zada no brao do cromossomo 20q. O PPHP surge quando diagnosticada durante investigao de rotina.
o defeito herdado do pai e o PHP, quando herdado da me. O padro de herana para estas variantes tem sido rela-
A maioria dos sintomas deve-se excitabilidade neuromus- tado como autossmico recessivo, embora muitos casos
cular aumentada resultante da hipocalcemia, sendo as con- paream ser espordicos.
vulses a manifestao que mais chama a ateno. O retar- Dados clnicos atuais sugerem que a sndrome de Bartter
do mental comum no tipo 1, no se sabendo se secundrio resulta de transporte transepitelial defeituoso no ramo ascen-
hipocalcemia ou a um defeito gentico. Alteraes men- dente espesso da ala de Henle. Os gens codificando as vri-
tais agudas como depresso, psicose, parania e demncia as protenas no ramo ascendente espesso foram clonados. No
tm sido relatadas, assim como a catarata subcapsular. Hi- subgrupo de pacientes com sndrome de Bartter antenatal ou
poplasia do esmalte e calcificaes dos tecidos moles so neonatal foram identificados dois gentipos. O tipo I resulta
achados comuns. Algum grau de alterao ssea, por vezes de mutaes no gen co-transportador do sdio-cloro pots-
com desmineralizao intensa e ocasionalmente raquitismo sio-cloro (transportador sdio-cloro potssio-cloro sensvel
ou osteomalcia, observado. Mais recentemente, diminui- bumetanide NKCC2), e no tipo II no canal especfico
o da olfao e da capacidade para o gosto de substncias do potssio, na membrana apical, regulado pelo ATP
cidas e amargas foi relatada na maioria dos pacientes com (ROMK) e no canal do cloro especfico do rim (ClC-Kb). Na
o tipo 1, assim como anormalidades dermatoglficas. sndrome de Bartter clssica o defeito na reabsoro de s-
dio parece resultar de mutaes no gen do canal de cloro
especfico do rim, e na sndrome de Gitelman o defeito esta-
DISFUNO NO TRANSPORTE ria no transportador de sdio-cloro sensvel tiazida (NCCT).
Estes defeitos levariam a um estmulo na produo de reni-
RENAL DE SDIO, POTSSIO, na e aldosterona pela contrao do volume plasmtico e li-
MAGNSIO E CLCIO berao de cloreto de sdio em maior quantidade para o
tbulo distal, explicando a hipocalemia na presena de hi-
Pseudo-hipoaldosteronismo Tipo 1 peraldosteronismo, sendo que a hipocalemia estimularia a
produo de PGE2, que teoricamente diminuiria ainda mais
e Tipo 2 a reabsoro de cloreto. Alm do mais, a deficincia de po-
Ver Acidose tubular renal distal tipo 4. tssio seria a responsvel pelas anormalidades relacionadas
bradicinina, calicrena e resposta pressora.
As manifestaes clnicas so predominantemente de-
Sndrome de Bartter pendentes da hipocalemia. Os sinais e sintomas podem
caracterizada por hipocalemia com alcalose metab- ocorrer logo aps o nascimento, variando desde a infncia
lica, hiperaldosteronismo hiper-reninmico com nveis ten- at os 25 anos. Em lactentes e crianas pequenas observa-
sionais diminudos ou normais, sensibilidade diminuda se retardo do crescimento, anorexia, obstipao, poliria
ao pressora da angiotensina II, aumento da produo e polidipsia, e em crianas maiores, fraqueza muscular,
de prostaglandina (PGE2) no sangue e na urina, alm de inclusive tetania e paralisia. O retardo mental e a insufici-
nveis urinrios elevados de calicrena e aumento dos n- ncia renal crnica so incomuns. Foi relatada recentemen-
veis de bradicinina srica e PGI1 circulante. Associa-se a te uma possvel associao entre a sndrome de Bartter e a
uma nefropatia perdedora de sdio, cloro e potssio, com glomeruloesclerose segmentar e focal, que poderia expli-
diminuio da capacidade de concentrao e acidificao. car os relatos de insuficincia renal crnica pela estimula-
Menos freqentemente se observam hipomagnesiemia, o do sistema renina-angiotensina-aldosterona levando a
hiperuricemia, hipercalciria, sndrome de Fanconi, acido- alteraes esclerticas nos glomrulos, talvez dependen-
se tubular distal e nefrocalcinose. Mais raramente podem tes da durao da doena e da hipocalemia, com a conse-
ser observadas policitemia e hipofosfatemia. qente atrofia tubular e fibrose intersticial.
Avanos recentes no diagnstico molecular revelaram
que a sndrome de Bartter a expresso de uma de trs Ponto-chave:
entidades clnicas: sndrome de Bartter antenatal ou neo-
natal, tambm chamada de sndrome da hiperprostaglan- As mutaes nos gens que codificam as
dina E, caracterizada por hipercalciria, poliidrmnio, pre- vrias protenas transportadoras de
maturidade e desidratao ao nascimento, com dois gen- eletrlitos (sdio, potssio, cloreto, clcio e
tipos identificados; a sndrome de Bartter clssica, que se possivelmente magnsio) se expressam em
apresenta em crianas freqentemente como falha no cres- vrios segmentos do nefro
cimento; e uma variante com hipocalciria-hipomagnesi-
captulo 30 571
Laboratorialmente, a alcalose metablica a anormali- urinria de aldosterona. Recentemente, a medida da dife-

dade bioqumica predominante, acompanhada das altera- rena de potencial transnasal foi a primeira demonstrao
es metablicas plasmticas e urinrias j citadas, embo- in vivo da atividade aumentada do canal de sdio na sn-
ra, exceo da caliria, as outras anormalidades nem sem- drome de Liddle e deve fornecer um teste clnico simples
pre estejam presentes. Defeitos de concentrao e diluio para o diagnstico deste distrbio.
so muito freqentes, assim como a incapacidade em di- A teraputica se baseia na utilizao de amiloride e tri-
minuir o pH urinrio com a sobrecarga de NH4Cl. Um antereno, antagonistas do canal epitelial do sdio no tbulo
achado importante mas no fundamental a hiperplasia distal e na restrio sdica. A espironolactona no indi-
do aparelho justaglomerular. cada, j que o aumento da atividade do canal do sdio no
O defeito tubular nestas sndromes no pode ser corri- mediado pela aldosterona.
gido. Assim, o tratamento (para toda a vida) deve minimi-
zar os efeitos da elevao na produo de prostaglandina
e aldosterona. A hipocalemia a preocupao teraputica Mutaes Afetando o Receptor
fundamental. O tratamento com suplementao de pots- Extracelular Sensvel ao Clcio
sio (4,0-6,0 mEq/kg/d, 2-3/d e mesmo mais, para as cri-
anas, e 50-100 mEq/d para o adulto) e magnsio (existin- Uma sndrome com hipercalcemia familial benigna as-
do hipomagnesiemia), associado a diurticos poupadores sociada hipocalciria foi descrita em 1972, sendo conhe-
de potssio como a espironolactona (2,0-4,0 mg/kg/d e cida como hipercalcemia hipocalcirica benigna, com
100,0-200,0 mg/d, para crianas e adultos, 2/d, respec- hipermagnesiemia discreta e concentraes sricas de PTH
tivamente) ou triantereno (10,0 mg/kg/d), raramente re- normais ou discretamente elevadas, com transmisso au-
sultam na normalizao permanente das alteraes labo- tossmica dominante e alta penetrncia. Em alguns lacten-
ratoriais e clnicas. Atualmente, os inibidores da produo tes nascidos de pais consangneos com hipercalcemia hi-
de prostaglandinas tm sido relativamente eficazes no tra- pocalcirica familial, desenvolve-se logo aps o nascimen-
tamento desta sndrome. A indometacina parece ser mais to um hiperparatireoidismo severo, com hipercalcemia
eficaz (embora de curta durao se utilizada isoladamen- acentuada, dficit de crescimento, osteopenia e mltiplas
te), na dose de 2,0 a 5,0 mg/kg/d, 3-4/d para crianas, e fraturas. Posteriormente foi identificado o receptor extra-
25,0-50,0 mg/kg/d, 2-4/d para adultos, associada ou no celular do clcio (CaR), um membro da famlia dos recep-
espironolactona. O ibuprofen (25,0 mg/kg/d, 3-4/d tores acoplados protena G, expresso nas glndulas pa-
para crianas e 400,0-800,0 mg/dose, 3/d para adultos) ratireides, no rim e em outros rgos. Naquelas, o CaR
parece ser uma alternativa til. Recentemente, a utilizao medeia a supresso extracelular da liberao do PTH pelo
de inibidores da enzima de converso da angiotensina, que clcio. No rim, o CaR expresso na superfcie basolateral
diminui a produo de angiotensina II e aldosterona, foi das clulas do ramo ascendente espesso, na superfcie lu-
relatada, com normalizao de calemia a mdio e longo minal das clulas do ducto coletor papilar e em outros seg-
prazos, embora alguns estudos no tenham observado os mentos do nefro. Nestes locais, a hipercalcemia inibe a re-
mesmos resultados. absoro de cloreto de sdio, clcio e magnsio no ramo
ascendente espesso e inibe o efeito hidrosmtico da vaso-
pressina no ducto coletor. Evidncias mostram que a ati-
Sndrome de Liddle vao induzida pelo clcio no CaR dificulta a capacidade
A sndrome de Liddle um raro distrbio autossmico de concentrao. Agudamente, a reduo mediada pelo
dominante, caracterizada por hipertenso precoce e fre- CaR na capacidade de concentrao permite a excreo
qentemente severa, associada a hipocalemia e alcalose aumentada no clcio, enquanto minimiza o risco de cris-
metablica, atividade diminuda da renina plasmtica e talizao dos sais de clcio e a possvel litase. Cronicamen-
secreo suprimida da aldosterona. Esta anomalia se ori- te, pode ser responsvel pelo diabete inspido nefrogni-
gina de uma mutao por ganho de funo nas subunida- co associado com hipercalciria familial na mesma regio
des beta (smbolo gentico SCNN1B) ou gama (smbolo do cromossomo 3, igualmente em relao ao gen para o
gentico SCNN1G) no canal epitelial do sdio no ducto CaR, reforando evidncias de um papel potencial deste
coletor. O canal se comporta como se estivesse permanen- gen como causa desta patologia e do hiperparatireoidismo
temente aberto, e a reabsoro desordenada de sdio re- neonatal severo.
sulta em expanso do volume, inibio da secreo de re- Posteriormente, inmeras mutaes para o CaR foram
nina e aldosterona e, em muitos casos, de potssio. A falta descritas, associadas a perda (inativao) ou ganho (ativa-
de regulao diminuda da atividade dos canais epiteliais o) de funo. As mutaes com perda de funo regu-
de sdio pode estar na origem das formas mais comuns de lam a liberao do PTH e aumentam a absoro renal de
hipertenso hiporreninmica. clcio. Pacientes com hipercalcemia hipocalcirica famili-
O diagnstico estabelecido com os dados da trade al autossmica dominante so heterozigotos para as mu-
citada e o achado consistente da diminuio da excreo taes com perda de funo do CaR. Alguns pacientes, no
entretanto, no apresentam defeitos no CaR. Em compen- retardo mental por leso do SNC dependente dos vrios
sao, mutaes com ganho de funo do CaR dificultam episdios de depleo com hipertermia comum. A bexi-
a liberao fisiolgica do PTH e diminuem a reabsoro ga nestes pacientes est freqentemente aumentada pre-
urinria do clcio. Estes pacientes apresentam hipocalce- sumivelmente secundria poliria persistente, podendo
mia, com nveis de PTH normais ou baixos e excreo uri- tambm ocorrer dilatao ureteral e mesmo hidronefrose
nria de clcio normal ou alta. Alguns desenvolvem nefro- na ausncia de qualquer leso obstrutiva. Nas crianas em
calcinose e diminuio da funo renal, com modo de torno dos 3 a 4 anos, a doena se resume a sede, poliria e
transmisso autossmico dominante. crescimento lento. A poliria, em sua forma discreta, re-
O tratamento destas condies depende da severidade lativamente comum, j que a maioria dos pacientes idosos
do fentipo. Pacientes com hipercalcemia hipocalcirica ou com nefropatia subjacente apresentam uma reduo na
familial so usualmente assintomticos e no requerem capacidade de concentrao mxima. Este defeito, no en-
tratamento. J os homozigotos para mutaes com ganho tanto, no importante o suficiente para produzir um au-
de funo requerem teraputica para o hiperparatireoidis- mento sintomtico no dbito urinrio. A poliria verdadei-
mo severo, podendo ser necessria a paratireoidectomia ra, devido resistncia ao HAD, observada primariamen-
nesses recm-nascidos. Em pacientes com mutaes com te em trs situaes:
ganho de funo, portanto com hipercalcemia e hipercal-
1. DIN congnito na criana;
ciria, o tratamento com diurticos tiazdicos pode dimi-
2. uso crnico de ltio;
nuir as perdas renais de clcio. O tratamento com vitami-
3. hipercalcemia.
na D ou suplementao de clcio deve ser evitado, j que
ambos aumentam a perda renal de clcio e o risco de ne-
frocalcinose. Pontos-chave:
A hipostenria o nico achado
laboratorial especfico
DIABETE INSPIDO Sdio plasmtico baixo ( 137,0 mEq/L)
NEFROGNICO usualmente indica polidipsia primria, e
concentrao plasmtica normal/alta
O diabete inspido nefrognico (DIN) congnito uma ( 142,0 mEq/L), diabete inspido
doena rara, na qual a produo de arginina-vasopressina
(hormnio antidiurtico HAD) normal, ocorrendo uma
insensibilidade das clulas dos ductos coletores ao horm- O diagnstico correto muitas vezes sugerido tanto pela
nio com incapacidade em graus variveis na reabsoro de concentrao de sdio plasmtico como pela histria. As-
gua, acarretando poliria e suas conseqncias. sim, uma concentrao de sdio plasmtico baixa (inferi-
A doena se transmite mais freqentemente como uma or a 137 mEq/L devido sobrecarga de gua) usualmente
anomalia ligada ao sexo. As mulheres transmissoras so indicativo de polidipsia primria, enquanto uma concen-
sadias e unicamente seus filhos so afetados, apresentando- trao normal-alta (superior a 142 mEq/L devido perda
se por vezes polirias, embora em menor intensidade que de gua) indica diabete inspido. Hipernatremia acentua-
os homens, respondendo parcialmente vasopressina. A da no vista habitualmente no DIN, porque a perda ini-
doena causada por mutaes no gen receptor V2 da argi- cial de gua estimula o mecanismo da sede para contraba-
nina-vasopressina. Mutaes no gen do canal da gua, a lanar as perdas urinrias. Quanto ao dado de incio da
aquaporina 2, so responsveis pelas raras formas autoss- poliria, esta usualmente abrupta no diabete inspido
micas recessivas e as raras dominantes, que atingem crian- central, mas gradual no DIN ou polidipsia primria.
as de ambos os sexos. A descoberta de que mutaes no gen Com relao aos exames laboratoriais, importante lem-
da vasopressina-neurofisina II so responsveis pela forma brar que a hipostenria o nico achado laboratorial es-
familial ou autossmica dominante do DIN oferece um pecfico. Anormalidades plasmticas como hipernatremia,
mecanismo para identificar os membros assintomticos de hipercloremia e acidose metablica so conseqentes
famlias afetadas que possuem o alelo suspeito. depleo. Assim, hipostenria com depleo hipernatr-
O incio da doena manifesta-se logo aps o nascimen- mica deve sugerir o diagnstico. O DIN deve ser diferen-
to, com irritabilidade, retardo do crescimento, febre recor- ciado de duas outras condies: diabete inspido hipotal-
rente (normalizada com a oferta de lquidos), vmitos, mico e polidipsia primria. Para esta diferenciao os tes-
obstipao e episdios repetidos de depleo com hiper- tes mais utilizados so a comparao das osmolaridades
termia e hipostenria. Inicialmente a poliria e a polidip- urinria e plasmtica, normalmente realizada aps priva-
sia podem no ser aparentes, e se o estado de hidratao o de lquidos por 7 horas (o que deve ser evitado em
adequado, a doena pode passar despercebida, sendo uma pacientes com poliria acentuada pelo risco de depleo
histria familial uma boa orientao para o diagnstico. O de volume e hipernatremia, podendo este perodo ser di-
captulo 30 573
Um possvel mtodo futuro para confirmar os resulta-

Quadro 30.2 Etiologia da sndrome de Fanconi
dos do teste de restrio hdrica medir a excreo urin-
Herdada ria de aquaporina 2. Nas pessoas normais sua concentra-
Idioptica o seria vrias vezes maior comparada quelas com DI
Cistinose central durante ingesto hdrica normal e aps infuso de
Doena de Wilson
soluo salina hipertnica, e tambm aps a administra-
Sndrome de Lowe
Galactosemia o de ADH em pacientes normais e naqueles com DI cen-
Tirosinemia tral, mas sem elevao em pacientes com DIN.
Intolerncia hereditria frutose O mecanismo preciso da insensibilidade renal ao efeito
Adquirida antidiurtico da vasopressina controverso, j que o de-
Envenenamento com metais pesados: chumbo,
feito gentico envolve um nmero de diferentes mutaes
cdmio, mercrio, urnio
Drogas: antibiticos (tetraciclina vencida, (ou delees) no gen do receptor V2.
gentamicina, cefalosporina), estreptozotocina, No diagnstico diferencial devem ser afastadas condi-
cisplatina, azatioprina, ifosfamida es nas quais existe poliria (v. Quadro 30.4).
Qumicos: cido malico, nitrobenzeno, lisol
Malignidade: mieloma mltiplo, gamopatias
monoclonais, tumores mesenquimais Ponto-chave:
Hiperparatireoidismo, deficincia de vitamina D
Nefropatias: sndrome nefrtica (esclerose segmentar A poliria usualmente abrupta no diabete
e focal), transplante renal, doena cstica medular,
nefropatia dos Balcs
inspido central e gradual no diabete
Miscelnea: proteinria de cadeia leve, amiloidose, inspido nefrognico ou polidipsia primria
sndrome de Sjgren, inalao de cola
A substituio das perdas urinrias de gua por supri-

mento adequado de lquidos o componente mais impor-
minudo para 2 a 3 horas antes do incio do teste) e aps tante da teraputica, o que se torna muito difcil para a
administrao de vasopressina exgena, como se v no maioria dos lactentes. Uma maneira de reduzir a carga
Quadro 30.3. Alguns poucos pacientes com as formas cen- osmtica do regime alimentar a dieta baixa em protena
tral e nefrognica podem apresentar um defeito apenas (2 g/kg/d, com acompanhamento estrito, se implementa-
parcial na secreo ou ao da vasopressina plasmtica, da), podendo acarretar deficincias nutricionais e em s-
portanto com capacidade razovel de concentrao aps dio (1 mmol/kg/d). Prover para os lactentes dieta com leite
teste de privao. Nestes casos pode haver necessidade da materno para diminuir a carga de soluto. A protena deve
dosagem da vasopressina plasmtica, correlacionada s compreender 6% da ingesta calrica e o sdio deve ser re-
osmolaridades urinria e plasmtica para estabelecer o duzido para 0,7 mEq/kg/d. Para crianas jovens, prover
diagnstico correto. No diabete inspido central comple- 8% de ingesta calrica como protena para permitir o cres-
to, os testes revelam atividade e nveis mnimos de ADH, cimento normal, mantendo a ingesta de sdio em 0,7 mEq/
com falha da urina em concentrar, apesar do soro excessi- kg/d. Este manejo raramente necessrio no adulto, j que
vamente concentrado. Em resposta vasopressina exge- a depleo evitada pelo acesso livre gua. medida que
na, a osmolaridade urinria aumenta em mais de 50%. J a criana cresce, ela regular sua prpria ingesto de lqui-
nos pacientes com DIN o nvel de ADH normal a elevados, como ocorre com o adulto. Alm dos cuidados para
do e ocorre falha em responder ao HAD exgeno durante evitar a desidratao, vrias combinaes de drogas podem
o teste de privao de gua. Outros achados laboratoriais ser utilizadas para diminuir a perda renal de gua. A clo-
podem ser a hipernatremia, por vezes grave, a hiperclore- rotiazida (10,0 a 30,0 mg/kg/d) ou a hidroclorotiazida (2,0
mia e uria e creatinina elevadas, que, conseqentes de- a 4,0 mg/kg/d), no excedendo 37,5 mg/d e 100,0 mg/d
pleo, so reversveis com hidratao adequada. para crianas abaixo e acima de dois anos, respectivamen-
Quadro 30.3 Testes diagnsticos em pacientes com poliria
Diabete Poliria Diabete inspido

inspido central primria nefrognico
Osmolaridade plasmtica 290 280 290

Osmolaridade U/P aps restrio 1 1 1
Aumento na osmolaridade urinria 100 50 50
aps vasopressina
tncia parcial mais que completa ao HAD, possvel que al-

Quadro 30.4 Distrbios associados com ATR-2
canando nveis suprafisiolgicos de hormnio possa ocor-
ATR isolada rer em aumento do efeito renal do hormnio para um grau
Primria clinicamente importante, fato j comprovado, embora em so-
Hereditria mente dois estudos. Assim, pode ser associado o dDAVP em
Espordica
pacientes com poliria sintomtica persistente aps a imple-
ATR generalizada
Primria (espordica ou familiar) mentao do esquema teraputico acima. A utilizao de
Erros inatos do metabolismo qualquer destas drogas requer do mdico cuidados adequa-
Cistinose dos com relao aos possveis efeitos colaterais, principal-
Sndrome de Lowe mente com os inibidores da sntese das prostaglandinas. Os
Intolerncia hereditria frutose
episdios de depleo com hipernatremia devem ser mane-
Tirosinemia
Galactosemia jados com solues salinas hipotnicas, j que as solues
Doena de Wilson com dextrose produzem glicosria, aumentando a excreo
Deficincia de piruvato carboxilase de gua livre e agravando a depleo.
Leucodistrofia metacromtica
Glicogenose
Estados disproteinmicos
Mieloma mltiplo ACIDOSE TUBULAR RENAL
Doena da cadeia leve
Gamopatia monoclonal A acidose tubular renal (ATR) uma sndrome clnica
Amiloidose
Deficincia, dependncia ou resistncia de vitamina D caracterizada por acidose hiperclormica, com anion gap
Nefropatias intersticiais normal, secundria a uma anormalidade na acidificao
Sndrome de Sjgren renal. uma condio na qual a funo glomerular nor-
Doena medular cstica mal ou comparativamente menos lesada que a funo tu-
Rejeio de transplante renal (precoce) bular.
Nefropatia dos Blcs
Trombose crnica de veia renal A acidificao renal ocorre se:
Toxinas 1. o tbulo proximal absorve quantidades adequadas de
Tetraciclina vencida
Chumbo bicarbonato filtrado;
Gentamicina 2. o tbulo distal responde a quantidades adequadas de
Cdmio aldosterona;
cido malico 3. a capacidade intrnseca dos tbulos coletores para es-
Mercrio
tabelecer um gradiente de ons H entre o sangue e o
Cumarnico
Estreptozotocina fluido peritubular est intacta e no sobrepujada por
Miscelnea quantidades excessivas de bicarbonato que escapam
Sndrome nefrtica reabsoro tubular proximal;
Hemoglobinria paroxstica noturna 4. quantidades adequadas de sdio e tampo urinrio es-
Cncer
Cardiopatia congnita
to presentes para manter a secreo de ons H e
5. a gerao de amnia normal.
Existem trs tipos de ATR: tipo 2 (proximal), tipo 1 (dis-
tal, clssica, sndrome de Buttler-Albright, forma adulta ou
persistente), e tipo 4 (distal hipercalmica).
te, e para o adulto 25,0 a 50,0 mg/d, associados dieta hi-
possdica, podem ser utilizadas na tentativa de reduzir o
volume urinrio pela reduo do volume plasmtico. Este Acidose Tubular Renal Proximal
regime pode ser utilizado por um perodo de 12 a 24 me-
ses, suplementado com cloreto de potssio, at que o paci-
(Tipo 2)
ente mostre melhora espontnea com a idade. O cido eta- A acidose hiperclormica resulta de uma diminuio do
crnico e a espironolactona produzem efeitos similares e limiar renal para o bicarbonato, durante acidose discreta
menos efeitos colaterais, assim como a associao amilori- ou moderada, causada pela reabsoro incompleta no t-
de (20,0 mg/1,73 m2/d) para crianas 2 a 3 /d e 5 a 10,0 bulo proximal. medida que a concentrao de bicarbo-
mg/d para adulto e hidroclorotiazida. Os inibidores da pro- nato diminui, a carga filtrada diminui a um nvel que o
duo das prostaglandinas como o AAS (30,0 a 100,0 mg/ tbulo defeituoso pode reabsorver. Assim, a urina est
kg/d) e a indometacina (2,0 mg/kg/d), associados ou no isenta de bicarbonato e tem um pH cido apropriado.
aos tiazdicos, tambm so agentes teraputicos eficazes. Geralmente entre nveis plasmticos de 15 e 18 mEq/L,
Como a maioria dos pacientes com DIN apresentam resis- o nefro distal pode adaptar-se oferta proveniente do t-
captulo 30 575
bulo proximal, reabsorvendo totalmente o excesso. Assim, perclormica com anion gap normal, na ausncia de altera-
a bicarbonatria desaparece, o pH urinrio pode ser redu- o glomerular. Estes pacientes apresentam uma excreo
zido normalmente at 5,5 e a excreo de cido equiva- fracionada de HCO3 inferior a 3% quando o bicarbonato
lente sua produo endgena, o que sugere que o tbulo baixo. A perda urinria de 15% ou mais da quantidade de
distal est intacto. bicarbonato filtrado patognomnica de ATR proximal.
No tipo primrio, raro, ocorre perda isolada de bicar- A determinao da acidez titulvel e da amnia est nor-
bonato, e no secundrio, muito mais freqente, coexistem mal ou diminuda, assim como normal a capacidade de
outros defeitos da funo tubular proximal, como glicos- acidificar a urina, embora possa ocorrer urina alcalina,
ria, aminoacidria, fosfatria, uricosria, citratria, quando a quantidade de bicarbonato perdida muito gran-
lisozimria e imunoglobinria de cadeia leve, configuran- de. Os exames realizados para o diagnstico de ATR tipo
do a sndrome de Fanconi (v. Quadro 30.4). O defeito iso- 2 compreendem o teste de sobrecarga de bicarbonato, evi-
lado de acidificao pode ser o resultado de: (1) disfuno denciando uma excreo fracionada elevada, superior a
seletiva na troca de Na/H, responsvel pela secreo de 15%, com nveis de bicarbonato plasmtico acima do seu
H ; (2) anormalidades do co-transportador para o limiar e prximos do normal, e a sobrecarga de cloreto de
Na(HCO3)3; (3) atenuao do gradiente de concentrao amnio, onde o pH diminui para menos de 5,5. Um dado
de Na da luz para a clula, normalmente mantida pela que pode ser utilizado como um parmetro deste tipo de
ATPase Na-K-dependente; e (4) inibio, deficincia ou acidose a necessidade de quantidades macias de bicar-
alterao da atividade da anidrase carbnica. A capacida- bonato para a sua correo. Um teste de triagem til e fcil
de em diminuir o PH urinrio e excretar quantidades ade- de ser realizado a determinao do pH urinrio da pri-
quadas de acidez titulvel e amnia explica a ausncia de meira mico da manh, que, sendo igual ou inferior a 5,5,
alteraes secundrias encontradas na ATR tipo 1, como praticamente afasta a possibilidade de ATR tipo 1.
hipercalciria, nefrocalcinose e nefrolitase. O tratamento por vezes no necessrio, mas quando a
No tipo primrio no existem evidncias para a trans- acidose intensa, a teraputica deve compensar uma gran-
misso gentica do defeito ao nvel do tbulo proximal, e de perda de bicarbonato para manter os nveis plasmti-
a doena usualmente autolimitada, desaparecendo na cos normais. Pacientes adultos devem receber a quantida-
infncia. A ATR tipo 2 ocorre esporadicamente, embora de necessria para tamponar a carga cida diria da dieta,
uma forma herdada tenha sido descrita recentemente. o que usualmente alcanado com uma dose de 1-3 mEq/
Mutaes homozigticas no co-transportador apical do kg/d, para manter o bicarbonato srico acima de 20 mEq/
Na/3HCO3 foram encontradas em duas famlias com L. Na criana, doses de at 4 a 10 mEq/kg/d e mesmo su-
ATP proximal, queratopatia, glaucoma e catarata. Uma periores podem ser necessrias para esta normalizao. Em
forma de osteopetrose com retardo mental associada com alguns pacientes a depleo de volume extracelular co-
uma forma mista de ATR com caractersticas das formas mum, levando a um estado de hiperaldosteronismo que
proximal e distal (chamada tipo 3). O defeito misto rela- estimula a secreo de potssio pelo tbulo distal, o que,
cionado com a deficincia de anidrase carbnica (isoforma associado presena neste local de grandes quantidades
II da anidrase carbnica) normalmente encontrada no cide bicarbonato, leva perda obrigatria deste on, troca-
tosol das clulas tubulares proximais e clulas intercaladas do pelo sdio. Este fato deve ser levado em considerao
no ducto coletor. Coexistindo outros defeitos ao nvel do na estratgia da teraputica alcalina, que deve conter quan-
tbulo proximal, admite-se que este tipo possa ocorrer tidades suficientes de potssio para a manuteno dos n-
esporadicamente ou como uma forma incompleta de uma veis normais. Se a perda de bicarbonato muito grande, a
sndrome de Fanconi posterior. A forma mais comum de utilizao de hidroclorotiazida (2,0 a 4,0 mg/kg/d) junta-
ATR tipo 2 no adulto associada ao uso de inibidores da mente com a restrio sdica, reduzindo o volume do flui-
anidrase carbnica. do extracelular e aumentando a reabsoro de bicarbona-
Dficit de crescimento causado pelo estado de acidose to, diminui a dose requerida de alcalinizante. Isto pode
persistente praticamente a nica manifestao clnica ob- agravar as perdas de potssio, sendo comum a necessida-
servada. Se no diagnosticada a tempo, a acidose evolui com de de suplementao, podendo-se utilizar as formulaes
anorexia, desnutrio e depleo do volume extracelular com citrato, lactato ou acetato de potssio, com a correo
causada pela reabsoro diminuda de bicarbonato de s- conjunta da acidose. Existindo evidncias de deficincia de
dio, com estimulao do sistema renina-angiotensina-aldos- vitamina D, freqente no tipo secundrio, deve-se instituir
terona, acarretando hipercalciria e hipocalemia. Tambm o tratamento adequado.
dependentes da hipocalemia podem ser observadas fraque-
za muscular, poliria e polidipsia. Distrbios do metabolis- Acidose Tubular Renal Distal (Tipo 1)
mo do clcio, fsforo, PTH e da vitamina D podem ocorrer,
mas so raros e observados naqueles pacientes com ingesta Aqui, o defeito bsico consiste na incapacidade em es-
inadequada de vitamina D ou clcio. tabelecer gradientes adequados de ons H secretados pe-
Os exames laboratoriais evidenciam uma acidose hi- las clulas intercaladas tipo A do ducto coletor, entre o
sangue e o fluido tubular, apesar dos baixos nveis de bi-

Quadro 30.5 Distrbios associados com ATR-1
carbonato plasmtico. A incapacidade em diminuir o pH
urinrio persistente abaixo de 5,3 a alterao mais carac- Primria
terstica. O pH urinrio inapropriadamente alto tanto com Hereditria
acidose discreta como intensa, usualmente superior a 6,0, Idioptica
com excreo persistente de bicarbonato. Nos lactentes e Adquirida
Disgamaglobulinemia
crianas, ao contrrio do que ocorre no adulto, a quanti- Prpura hiperglobulinmica
dade de bicarbonato excretada consideravelmente mai- Crioglobulinemia
or, variando de 5 a 10%, enquanto no adulto usualmente Hipergamaglobulinemia
inferior a 5%. Estas crianas apresentam o que se chama Sndrome de Sjgren
de perda renal de bicarbonato, acarretando acidose inten- Tireoidite
Fibrose pulmonar
sa, com necessidade de altas doses de lcalis (5 a 14 mEq/ Hepatite crnica ativa
kg/d). Cirrose biliar primria
A etiologia desconhecida. As caractersticas fisiolgi- Lpus eritematoso sistmico
cas da ATR tipo 1 so a conseqncia de uma taxa reduzi- Anomalias causando hipercalciria
da de secreo de on H no tbulo coletor pela ATPase Hiperparatireoidismo primrio
Intoxicao por vitamina D
dependente de H e, em menor proporo, pela ATPase Hipertireoidismo
H-K-dependente. O H secretado ento excretado como Hipercalciria (hereditria, espordica)
ons livres (refletido pelo valor do pH urinrio) ou titula- Rim esponjoso medular
do pelos tampes urinrios, fosfato e NH3. Uma reduo Drogas e toxinas
na quantidade de H secretado resulta em reduo na sua Anfotericina B
Tolueno
concentrao urinria (isto , elevao no pH urinrio) e Ciclamato
uma reduo no H total tamponado pelo fosfato e NH3 Analgsicos
urinrios. Este distrbio resulta de um ou outro de trs Ltio
mecanismos: (1) defeito secretor responsvel pela taxa re- Mercrio
duzida de secreo ativa unidirecional de H da clula para Doenas tbulo-intersticiais
Nefropatia dos Blcs
a luz; (2) defeito na permeabilidade que permite um ele- Pielonefrite crnica
vado fluxo passivo retrgrado de on H+ secretado (da luz Uropatia obstrutiva
para a clula) ou ingresso luminal aumentado de bicarbo- Transplante renal
nato ou OH ; e (3) defeito dependente de voltagem, onde Lepra
o potencial de voltagem transepitelial alterado no tbulo Anastomose jejunoileal com hiperoxalria
Doenas sistmicas de transmisso gentica
distal diminui a secreo de on H. Talvez a melhor evi- Sndrome de Ehlers-Danlos
dncia da alterao da funo dos ductos coletores na ATR Eliptocitose hereditria
tipo 1 seja o achado de que a pCO2 na urina no se eleva a Anemia falciforme
valores normalmente altos durante sobrecarga com bicar- Doena cstica medular
bonato de sdio. Em pessoas normais, tornadas bicarbo- Doena de Wilson
Doena de Fabry
natricas com a sobrecarga, a pCO2 excede a do sangue Sndrome de Marfan
arterial por mais de 20 mmHg. Hipercalciria hereditria
Existem dois tipos de ATR tipo 1: a primria e a secun- Deficincia de anidrase carbnica
dria, esta dependente de vrias doenas hereditrias e Surdez neurossensorial
adquiridas (v. Quadro 30.5). A ATR tipo 1 , na maioria das Miscelnea
Cirrose heptica
vezes, espordica, mas inmeras famlias so descritas na Osteoporose com deficincia de anidrase carbnica II
literatura. As formas genticas do tipo 1 podem ser autos-
smicas dominantes e recessivas. A forma dominante, com
grau varivel de expresso, maior nas mulheres, causa
nefrocalcinose e osteomalcia. Nos membros de uma fam- tam na infncia com retardo do crescimento e nefrocalci-
lia podem ocorrer formas incompletas, caracterizando-se nose podem evoluir para a insuficincia renal.
pela ausncia de acidose franca, j que eles so capazes de O incio dos sintomas ocorre geralmente aps os dois
manter excreo cida, apesar do defeito de acidificao. anos de idade e freqentemente s aparente na vida adul-
O defeito primrio poderia ser uma reduo do pH intra- ta. No entanto, a enfermidade pode muitas vezes ser de-
celular das clulas no tbulo proximal. Na evoluo, alguns tectada desde a infncia, com uma histria de vmitos,
pacientes com a forma incompleta de ATR tipo 1 progri- anorexia, depleo, poliria e retardo do crescimento. Ra-
dem para a forma completa. A forma autossmica recessi- quitismo e osteomalcia esto presentes, e sintomas de dor
va pode ocorrer com ou sem surdez neurossensorial. Mu- ssea ou fraturas espontneas podem ser as principais
taes na forma recessiva de ATR distal que se apresen- queixas em adultos. A nefrocalcinose um achado muito
captulo 30 577
freqente e pode ser observada radiologicamente ou, mais Na teraputica da ATR tipo 1 devem ser repostas quan-
precocemente, ecograficamente. A urolitase muito me- tidades adequadas de bicarbonato ou citrato de sdio para
nos comum em crianas. Poliria, pelo defeito de con- contrabalanar o on H produzido metabolicamente. Ge-
centrao, est quase sempre presente. ralmente a perda de bicarbonato no importante nestes
Os exames laboratoriais caracteristicamente revelam pacientes, ao contrrio do que ocorre no tipo 2. A admi-
uma acidose hiperclormica com pH urinrio alcalino, nistrao de potssio pode ser necessria, os melhores re-
geralmente acima de 6,0. Podem estar associadas hipona- sultados sendo obtidos com uma mistura de bicarbonato
tremia e hipocalemia moderadas, com concentrao de de sdio ou potssio, dependendo das necessidades des-
fsforo baixa e clcio normal ou diminudo. A hipocalce- tes elementos para o paciente individual. A maioria dos
mia, derivada tanto da hipercalciria como da absoro pacientes capaz de excretar uma poro substancial de
intestinal alterada, e a hipofosfatemia so presumivelmente sua carga cida com doses alcalinizantes de 1,0 a 3,0 mEq/
as causas do raquitismo e da osteomalcia, que ocorrem kg/d, divididas em 3 ou 4 tomadas. Crianas com a cha-
eventualmente, e da tetania (durante o tratamento com mada perda renal de bicarbonato necessitam de doses mais
lcalis). A acidose metablica crnica promove mobiliza- elevadas, entre 5,0 e 14,0 mEq/kg/d. Por vezes, a necessi-
o de clcio do esqueleto e pode inibir a converso renal dade de doses mais elevadas s se torna mais aparente aps
da 24-OH vitamina D3 em 1,25(OH)2D3, o metablito mais o incio do tratamento. A teraputica deve ser avaliada em
ativo da vitamina D3 com relao absoro de clcio, recada caso de acordo com os nveis de pH e de bicarbonato
absoro ssea e cura do raquitismo. Nos pacientes no plasmticos, que devem ser mantidos normais, juntamen-
tratados, o PTH pode estar aumentando, o que poderia te com a excreo urinria de clcio que, com a normaliza-
estar relacionado tanto hipercalciria quanto hipocal- o cido-bsica, dever ser inferior a 2,0 mg/kg/d. Com
cemia. A fosfatase alcalina pode estar aumentada se esto a normalizao da acidose cessam as perdas de sdio, po-
presentes leses de raquitismo ou osteomalcia. A filtra- tssio, aldosterona e clcio, assim como a excreo de ci-
o glomerular est normal nas crianas adequadamente trato volta ao normal. Exceto nos casos mais graves, ocor-
hidratadas, embora graus variveis de insuficincia renal re uma melhora rpida das dores sseas e, com o tempo, a
estejam presentes em pacientes com o diagnstico tardio. cura. Em caso negativo, deve-se considerar a adio de
O pH urinrio est persistentemente elevado, acima de 6,0, clcio e vitamina D, com os cuidados para evitar a hiper-
existindo diminuio da excreo de acidez titulvel e de calciria. Com o tratamento adequado e precoce pode ser
amnia na urina, apesar da acidose metablica presente e evitada a nefrocalcinose, podendo ocorrer sua reabsoro,
da hipocalemia. A depurao de fsforo est aumentada se discreta.
como conseqncia do hiperparatireoidismo secundrio. A rara crise de ATR tipo 1, caracterizada por acidose
Hipercalciria um achado constante, sendo tambm ca- metablica intensa, hipocalemia e hipocalcemia, pode ne-
racterstica uma baixa excreo de citrato urinrio, prova- cessitar de tratamento imediato. O risco de desenvolver
velmente secundria acidose intracelular e depleo de paralisia e depresso respiratrias faz com que a terapu-
potssio. Defeitos de concentrao devem levar suspeita tica com potssio seja necessria e sempre realizada antes
de doena tbulo-intersticial ou nefrocalcinose avanada. da correo da acidose. A teraputica estabelecida pre-
Na ATR distal secundria, inmeras enfermidades e dro- cocemente pode evitar as conseqncias da doena e,
gas podem levar a um dficit de acidificao distal, com suas principalmente, a nefrocalcinose e possvel nefrolita-
conseqncias para a funo renal. Embora nem todos os se.
pacientes deste tipo desenvolvam o quadro completo des- Nos pacientes nos quais a ATR tipo 1 parece ser uma
crito na forma primria, na maioria deles possvel detec- conseqncia tardia da leso renal causada pela hipercal-
tar pelo menos um dficit de acidificao da urina. Quando ciria hereditria e conseqente nefrocalcinose, no se
a anormalidade de acidificao do tbulo distal no apa- conhece ainda o efeito da teraputica alcalinizante sobre a
rente, a prova de sobrecarga de NH4C1 esclarece o defeito. hipercalciria, a excreo de citrato ou eliminao de cl-
No ocorrendo queda do pH abaixo de 5,5, o diagnstico culos. A correo da acidose leva reduo da excreo de
provvel de ATR distal. Ocorrendo queda do pH, deve-se potssio, sdio e aldosterona. Com a correo permanen-
pensar em ATR proximal ou nas formas de ATR hipercal- te da acidose, os balanos externos de potssio e sdio se
micas. Assim, existindo acidose hiperclormica com hiper- tornam suficientemente positivos para corrigir a hipoca-
calemia sem queda do pH abaixo de 5,5, o diagnstico ATR lemia e a depleo de sdio.
tipo 1 hipercalmica, provavelmente secundria a uropatia Naqueles pacientes que no toleram o bicarbonato pe-
obstrutiva, nefropatia diabtica ou nefrite intersticial. Se o las manifestaes estomacais possveis, pode ser utilizada
pH cai abaixo de 5,5 deve-se ento considerar o diagnstico a soluo de Shohl (cido ctrico: 140 g, citrato de sdio: 90
de deficincia seletiva de aldosterona, insuficincia supra- g, gua: qsp 1.000 ml), cada ml da soluo equivalendo a 1
renal ou resistncia aldosterona. A determinao do anion mEq de bicarbonato. A alternncia entre as frmulas de
gap urinrio pode facilitar o diagnstico e na ATR distal cls- substncias alcalinizantes pode melhorar a aderncia do
sica este igual a zero ou positivo. paciente.
mico dominante. Existiria uma reabsoro excessiva de

Ponto-chave:
cloreto pelo tbulo distal, com reduo do potencial nega-
Na ATR proximal tipo 1 primria, a tivo luminal, acarretando aumento da reabsoro de sdio,
capacidade em diminuir o pH urinrio e com as conseqentes hipervolemia, hipertenso arterial e
excretar quantidades adequadas de acidez supresso secundria da produo de aldosterona. Qual-
quer destes processos causa reduo da excreo de ons
titulvel e amnia explica a ausncia de
H e K e, portanto, acidose metablica e hipercalemia.
alteraes secundrias, como hipercalciria,
No tratamento contra-indicado o uso de mineralocor-
nefrocalcinose e nefrolitase, observadas na ticides, que agravariam a hipertenso. A restrio na in-
ATR distal tipo 2 gesta de sdio ou utilizao de hidroclorotiazida e furose-
mide corrigem a hipercalemia e a acidose.
Acidose Tubular Renal Tipo 3
SUBTIPO 4 (pseudo-hipoaldosteronismo tipo 1,
Antigamente, este tipo era considerado como uma as- clssico)
sociao dos tipos 1 e 2, uma definio provavelmente Neste tipo, dois modos de herana so descritos. Na
equivocada, sendo que este termo no mais utilizado. forma autossmica recessiva a doena permanente e oca-
sionada por um defeito no canal de sdio do tbulo distal
(e outros rgos alvo da aldosterona) com relativa falta de
Acidose Tubular Renal Distal (Tipo 4) resposta s aes da aldosterona. Ocorre unicamente em
o tipo de ATR generalizada mais comum em crianas lactentes, apresentando-se com nefropatia perdedora de
e adultos, ocorrendo na ausncia de doena parenquima- sal, com tendncia hipotenso, acidose metablica hiper-
tosa difusa ou diminuio da taxa de filtrao glomerular. clormica e hipercalemia. As concentraes de aldostero-
Caracteriza-se por acidose hiperclormica, sem elevao do na e renina plasmticas, assim como a concentrao urin-
hiato aninico urinrio, hipercalemia e pH urinrio alcali- ria de aldosterona, esto muito elevadas. Na forma autos-
no (cido durante perodos de acidose). A capacidade de smica dominante o defeito melhora com a idade, e em
acidificao parcialmente alterada explicada pela dimi- alguns casos envolve unicamente o rim. Nos lactentes, o
nuio da produo de amnia conseqente hipercale- quadro clnico caracterizado por retardo do crescimen-
mia causada pelo hipoaldosteronismo e reduo da secre- to, depleo do espao extracelular e hiponatremia causa-
o de ons H, diretamente relacionada deficincia de das pela perda de sal e hipercalemia devido reteno de
aldosterona no seu efeito fisiolgico sobre o rim. potssio e acidose hiperclormica. Aps os dois anos, se a
Atualmente so descritos cinco subtipos de ATR-4. O criana adequadamente tratada com bicarbonato e clo-
subtipo 1 resulta de uma deficincia hormonal primria de reto de sdio, a gravidade da disfuno renal suficiente-
mineralocorticides, como ocorre em pacientes com hiper- mente diminuda para permitir a descontinuidade do tra-
plasia congnita da supra-renal, deficincia da 21-hidro- tamento. A restrio do cloreto de sdio da dieta leva
xilase, em pacientes com insuficincia supra-renal bilate- recorrncia da doena, evidenciando a persistncia da le-
ral ou ainda deficincia da metiloxidase corticosterona, um so renal. Este tipo foi descrito secundrio uropatia obs-
erro inato da biossntese da aldosterona e finalmente na trutiva, nefrite intersticial por meticilina, seguindo-se a
deficincia isolada da aldosterona secundria deficin- transplantes renais e na doena medular cstica, sendo cor-
cia congnita de renina. O subtipo 2 associado a doenas rigido com grandes quantidades de bicarbonato de sdio
crnicas do rim, resultando em leso parenquimatosa di- e cloreto de sdio.
fusa, principalmente diabete e doenas tbulo-intersticiais,
com diminuio discreta a moderada da taxa de filtrao SUBTIPO 5 (ATR precoce da infncia)
glomerular (hipoaldosteronismo hiporreninmico). Nestes
Aqui ocorre uma falta de resposta renal aldosterona,
tipos ocorre uma diminuio dos stios sensveis aldos-
afetando a excreo de on H e do potssio, sendo normal
terona no tbulo distal. Os subtipos 3, 4 e 5 resultam de a reabsoro de sdio, que resulta em acidose metablica
alteraes primrias do tbulo distal. hipercalmica com diminuio da excreo de H e K. A
excreo urinria de sdio e sua concentrao plasmtica,
SUBTIPO 3 (sndrome hipercalmica do adolescente, assim como a presso arterial, so normais. Estes pacien-
shunt renal do cloreto, pseudo-hipoaldosteronismo tipo tes, se no tratados precocemente, apresentam dficit pon-
2, sndrome de Gordon) doestatural. Com a teraputica alcalinizante, normalizan-
caracterizada por acidose metablica discreta, hiper- do a acidose, ocorre acelerao do crescimento. A maioria
tenso, hipervolemia e hipoaldosteronismo, mais freqente dos lactentes e crianas pequenas apresentam melhora
em adolescentes, mas tambm observado em crianas e espontnea gradual aps vrios anos, sem necessidade de
adultos. O defeito transmitido como um trao autoss- prosseguir o tratamento, o que indicaria uma imaturida-
captulo 30 579
Quadro 30.6 Estudos diagnsticos na ATR

Tipos de ATR
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 4
Perda de
Achados Clssica HCO3
Com acidose metablica
pH urinrio mnimo 5,5 5,5 5,5 5,5
Excreo de AT e NH4 N ou
K plasmtico N ou N ou N ou
Excreo de citrato ?
Hiato aninico urinrio Pos Pos Pos ou ? Pos
Depurao renal de K 20 20 20 20
Sem acidose metablica
Excreo de AT e NH4
Excreo fracionada de HCO3 3-5% 5-10% >15% 1-15%
Excreo de citrato N N ?
K plasmtico N N N ou N ou
pCO2 urina/sangue 20 20 20 20
Resposta teraputica rpida rpida lenta lenta
lcalis (mEq/k/d) 1-3 5-10 5-20 15
Outras associaes
Nefrocalcinose comum comum rara no
Nefrolitase comum comum rara no
Sndrome de Fanconi no no sim no
N normal; Pos positivo; AT acidez titulvel; NH4 amnio.
de tubular, com receptores para a aldosterona pouco de- FRIEDMAN, A.L. and CHESNEY, R.W. Isolated tubular disorders. In:
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Captulo
Doenas Csticas Renais
31 Mauri Flix de Sousa e Gilvan Neiva Fonseca
INTRODUO ABORDAGENS CIRRGICAS DOS CISTOS RENAIS

Cisto renal simples Avaliao por tcnicas de imagens
Doena renal policstica autossmica recessiva Classificao de Bosniak
Doena renal policstica autossmica dominante Cistos renais de interesse cirrgico
Displasia renal cstica Tratamento cirrgico
Doenas csticas da medula renal REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Doena renal cstica adquirida BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
ser dominantes ou recessivas. O Quadro 31.2 mostra uma

INTRODUO classificao das doenas csticas dos rins.
Os cistos renais podem complicar com hematria, sn-
As doenas csticas renais constituem um grupo bastante dromes dolorosas, hipertenso arterial sistmica, obstru-
heterogneo quanto s caractersticas e causas dos cistos, o urinria e perda da funo renal. No Brasil, de 44.943
tendo como similaridade a formao de cavidades delimi- pacientes em dilise crnica em dezembro de 2001, 1.073
tadas por epitlio e preenchidas por fluidos ou debris semi- (2,387%) tinham como causa doena cstica renal (dados
slidos. Constituem um importante captulo devido alta colhidos dos arquivos da APACDATASUS). A diferen-
freqncia com que ocorrem, s complicaes que podem ciao entre as principais doenas csticas apresentada
causar e s dificuldades de diferenciao diagnstica en- nos Quadros 31.2 e 31.8.
tre as doenas csticas e destas com os tumores renais.
Quanto s caractersticas, embora apresentem aspectos
Pontos-chave:
comuns (proliferao celular, anormalidades da membra-
na basal, inverso do fluxo transepitelial de fluidos), os O cisto renal tem origem nas clulas
cistos podem ser corticais e/ou medulares, microscpicos epiteliais tubulares
ou chegarem a mais de 10 cm de dimetro, de contedos As doenas csticas renais so causadas por
diversos e delimitados por epitlio cubide e/ou achata- doenas hereditrias, adquiridas ou do
do, com formao de plipos que se projetam na luz, ocor- desenvolvimento
rendo na infncia ou no adulto, silenciosos ou sintomti-
cos. Quanto s causas dos cistos, podem ser divididas em
hereditrias e no-hereditrias. As no-hereditrias podem
ser classificadas em adquiridas e por desordem de desen-
Cisto Renal Simples
volvimento. As hereditrias podem ser classificadas em O cisto renal simples o mais comum entre as doenas
autossmicas ou ligadas ao X. As autossmicas podem csticas renais. Caracteriza-se pelo aparecimento de cistos
captulo 31 581
Quadro 31.1 Principais doenas csticas renais (Adaptado de Fick e Gabow1; Welling e Grantham2; Pirson, et al.3)
DOENAS CSTICAS RENAIS
No-hereditrias Hereditrias
Desordens adquiridas Autossmica dominante
Doena cstica adquirida em pacientes com Doena renal policstica autossmica dominante
insuficincia renal crnica
Cisto renal simples (solitrio ou mltiplo) Complexo esclerose tuberosa
Cistos do seio renal (ou linfangiectasia periplvica) Doena de Von Hippel-Lindau
Cisto multilocular (nefroma cstico multilocular) Doena cstica medular
Cistos relacionados a hipocalemia Doena renal glomerulocstica
Desordens de desenvolvimento Autossmica recessiva
Rim esponja medular Doena renal policstica autossmica recessiva
Rim com displasia multicstica Nefronoftise
Cisto pielocalicial Ligada ao X
Sndrome orofaciodigital tipo I
Quadro 31.2 Diferenciao das principais doenas csticas renais
Caracterstica Cisto DRPAD DRPAR Doena cstica Doena cstica Rim esponja
simples adquirida medular medular
Modelo No Autossmico Autossmico No Freqentemente No

hereditrio dominante recessivo presente;
modelos
variados
Freqncia Comum, 1/200 a 1/1.000 Rara 100% em Rara Comum

aumentando pacientes em
com a idade dilise por
perodo longo
Idade de Adulto Adulto, Neonatos, Usualmente Adolescentes, Adultos

incio habitualmente crianas adultos idosos adultos jovens
Sintomas Achados Dor, hematria, Massa Hematria Poliria, Acidental,

presentes acidentais, infeco do abdominal, polidipsia, infeco do
hematria cisto, insuficincia enurese, trato urinrio,
insuficincia renal, falncia renal, hematria,
renal dficit no dficit no clculo renal
desenvolvimento desenvolvimento
Hematria Ocorre Comum Ocorre Ocorre Rara Comum
Infeco Rara Comum Ocorre No Rara Comum

recorrente
Clculo renal No Comum No No No Comum
Hipertenso Rara Comum Comum Presente pela Rara No

doena de
base
Mtodo Ultra- Ultra- Ultra-sonografia Tomografia No Urografia

diagnstico sonografia sonografia, computadorizada, excretora
anlise de ultra-sonografia
ligao de
genes
582 Doenas Csticas Renais
Quadro 31.2 Diferenciao das principais doenas csticas renais (cont.)
Caracterstica Cisto DRPAD DRPAR Doena cstica Doena cstica Rim esponja
simples adquirida medular medular
Tamanho Normal Normal a Inicialmente Pequeno a Pequeno Normal

renal muito grande grande normal,
ocasionalmente
grande
Patologia Cistos Cistos de As pores Cistos corticais Cistos na Mltiplas

renal mltiplos ou tamanhos do ducto e medulares, medula, dilataes
isolados, variveis em coletor que medem principalmente csticas dos
geralmente todos os envolvidas em de 0,5 a 2 cm na juno ductos
corticais, de segmentos dos 90%; forma de dimetro, crtico- coletores
tamanhos nfrons, infantil com com lquido medular, na medula,
variados geralmente envolvimento claro, epitlio associados ductos
1 cm de 10-60%; hiperplsico a atrofia papilares
formas tardias ou filamentoso, tubular dilatados,
com cistos s vezes com cortical s vezes
0,5 cm cristais de significativa pequenos
oxalato de e fibrose cistos de
clcio intersticial epitlio
cubide e
s vezes
transicional
Curso Benigno Insuficincia 20% morrem de Hemorragia, Insuficincia Benigno

clnico renal em insuficincia eritrocitose, renal
50% dos respiratria neoplasia
casos aos no primeiro
60 anos de ms; IRC,
idade hipertenso
portal
Representao
diagramtica
de variados tamanhos (mais comumente 0,5 a 1 cm), pres- Na presena de infeco resistente a tratamento com anti-
so hidrosttica de 1 a 42 mmHg (mdia 15 mmHg), de bitico, hipertenso arterial, obstruo pilica ou sndro-
limites precisos, paredes finas e lisas, esfricos, unilocula- me dolorosa atribudas ao cisto, tratamento cirrgico deve
res, corticais, alterando o contorno renal ou medular. Sua ser indicado.
freqncia observada ultra-sonografia aumenta com a
idade, indo de 5,1% na quarta at 36,1% na oitava dcada
de vida. A proporo entre homens e mulheres de 2:1. O Doena Renal Policstica Autossmica
aumento do tamanho dos cistos em mdia de 2,82 mm Recessiva (DRPAR)
anualmente, crescendo mais rapidamente nos pacientes
com 50 anos de idade ou nos cistos multiloculados.26 A A DRPAR uma desordem grave, com incidncia de
freqncia de cistos maior quando o mtodo de obser- 1:20.000. O quadro clnico tpico se inicia no recm-nasci-
vao a ressonncia nuclear magntica (RNM), a qual do/lactente e caracterizado por dilatao cstica dos duc-
mais sensvel em cistos menores que 1 cm.27 O cisto sim- tos coletores renais e disgenesia da rvore biliar. O grupo
ples pode ser assintomtico na grande maioria dos casos de estudos da DRPAR da Amrica do Norte (EUA/Cana-
ou cursar com dor, hematria, infeco do trato urinrio d) encontrou que a mdia do tempo de diagnstico era 1
recorrente, obstruo pielocalicial, hipertenso arterial ou dia de idade (faziam diagnstico mesmo intra-tero). As
insuficincia renal.28 Se o cisto permanece assintomtico e crianas no sobreviviam em 23,1% dos casos, sendo a
homogneo, com paredes sem espessamento e lisas, no mdia do tempo de vida destes casos 161 dias. A sobrevi-
acentuado por contraste intravenoso, a conduta a obser- da geral foi de 85,6% aos 30 dias de idade, 77,8% com 1 ano
vao. Se o cisto no obedece a esses critrios, investiga- de idade. Hipertenso se desenvolve em 62,6% (idade
o cirrgica deve ser realizada. mdia 75 dias). A prevalncia de insuficincia renal crni-
Se o cisto simples apresenta um volume 500 ml, deve ca foi de 58% (idade mdia 119 dias). Hipertenso por-
ser drenado cirurgicamente ou por aspirao por agulha. tal ocorreu em 14,2% (idade mdia 2,2 anos). Embora
captulo 31 583
com expresso fenotpica varivel, ocorre por mutao

herdada no cromossomo 6p21.1-p2 e se expressa de forma
recessiva.24 O diagnstico pode ser feito antes do nascimen-
to por ultra-sonografia. Os critrios diagnsticos so:
1. rins hiperecognicos sem cistos grosseiros;
2. evidncia de fibrose biliar;
3. bipsia comprovando DRPAR em irmos.
Doena Renal Policstica Autossmica

Dominante (DRPAD)
A doena renal policstica autossmica dominante se
constitui em uma das doenas genticas mais comuns em
humanos, afetando 1 em cada 1.000 pessoas da populao
geral, podendo chegar a 1/400 em brancos. Caracteriza-se
pelo aparecimento de cistos renais a partir de qualquer
Fig. 31.3 Rim da DRPAD (reproduzido com autorizao do De-
poro do nfron, estes aumentando em nmero e tama- partamento de Patologia da FM da USP).
nho de acordo com o tempo de vida do indivduo, e levan-
do em 50% dos casos insuficincia renal crnica naque-
les que chegam aos 60 anos de idade.
FISIOPATOLOGIA. A doena renal policstica autos-
smica dominante causada pela mutao de dois diferen-
tes genes, havendo a possibilidade de existir a mutao de
um terceiro gene, como se observa no Quadro 31.6.
Epitlio PKD1 o gene responsvel por aproximadamente 85%
Epitlio cubide dos pacientes com doena renal policstica autossmica
achatado dominante (DRPAD), localizado no cromossomo 16. Ele
codifica uma protena de 460 kD, chamada policistina 1.
Esta uma protena de 4.032 aminocidos que se ancora
na membrana celular atravs de sete domnios transmem-
brnicos (Fig. 31.4). A policistina 1 funciona como um re-
papila ceptor e transdutor de sinal, comunicando informaes de
fora para dentro da clula, interagindo com a policistina 2
(produzida por PKD2). Sabe-se que a primeira funciona
debris
como um ativador da protena G e modula a atividade de
canais de clcio e potssio, mas obedecendo regulao
Fig. 31.1 Caractersticas de um cisto renal.
fsica da segunda.93 Esta funo crucial no desenvolvi-
mento embriognico tardio, e uma mutao poderia levar
alterao do processo de maturao da clula tubular,
mantendo-a em estado de no-desenvolvimento. Isto leva-
ria manuteno da proliferao celular e predominn-
cia de secreo tubular em relao absoro, e, assim,
formao de cistos.
O modelo hipottico para a formao de cistos na
DRPAD baseia-se no mecanismo de um segundo golpe
(mutao somtica), permitindo a expresso do primeiro
(mutao herdada). A observao de que somente uma
minoria dos nfrons desenvolve cistos, apesar de cada c-
lula tubular albergar a mutao germinativa em PKD1,
um dos principais argumentos para este modelo. Em adi-
o mutao germinativa, necessria uma mutao
Fig. 31.2 Bipsia renal de um paciente com DRPAR, colorao somtica (adquirida) envolvendo o alelo PKD1 normal
pela HE (reproduzido com autorizao de Luiz Fernando para desencadear a formao do cisto (um mecanismo se-
Menezes, PG da FM-USP). melhante quele demonstrado para genes supressores de
Ligantes extracelulares
Domnio rico em cistena
NH2 Domnio rico em leucina
Domnio de PKD1
13 Domnio de ligao
14 lecitina tipo C
Domnio da lipoprotena A
Domnio do receptor
para gelia de ovo
15
Segmento transmembrnico
Espiral enrolada
Extracelular 16 Ca
21
Membrana celular
Intracelular NH2
HOOC
COOH
POLICISTINA 1 POLICISTINA 2
Fig. 31.4 Policistina 1 e 2 e sua interao com a membrana celular. Os nmeros (13, 14, 15, 16, 21) se referem aos exons do DNA que
geraram aquela parte da protena.
tumor na esclerose tuberosa e doena de von Hippel- o da membrana basal tubular, sendo que este envolvi-
Lindau). Esta hiptese secundada tanto por se apresen- mento poderia explicar a associao da DRPAD com aneu-
tarem em clones, quanto pela perda da heterosigozidade rismas de artrias cerebrais. Como geralmente os cistos
na maioria das clulas dos cistos. A imaturidade da clula esto desconectados de seus tbulos, eles se expandem
resultante da policistina que sofreu mutao levaria a cres- pelo fluxo de fluidos secretados para dentro do cisto, num
cimento descontrolado, elaborao de matriz extracelular sentido que o inverso do fisiolgico (Fig. 31.5).
anormal e acmulo de fluidos. A presena de formaes A nvel molecular observa-se que a policistina 1 est
celulares aberrantes demonstrada pela observao de associada s integrinas (2 e 1 integrinas). Estas ltimas
microplipos, identificao de fases mitticas e expresso so responsveis pela adeso e interao entre as clulas
anormal de proto-oncogenes. Anormalidades da matriz tubulares. Outras associaes so com vinculina, paxilina,
extracelular so evidenciadas por espessamento e lamina- FAK, E-caderina, , e -catenina. Estas associaes se
O fluxo de fluido
se inverte
Acmulo de fluido
As clulas tubulares Algumas clulas A clula duplamente Como resultado desta proliferao
apresentam gentipo tubulares apresentam alterada comea a se ocorre a formao de cistos.
heterozigoto para mutao somtica no dividir proliferao A inverso do fluxo de fluidos e a
mutao em PKD1, alelo antes normal. monoclonal. prpria proliferao do epitlio
sem alterao levam expanso do cisto.
fenotpica
Fig. 31.5 Mecanismo de dois golpes para a formao do cisto renal na DRPAD. (Adaptado de Pirson e Chauveau.5)
captulo 31 585
diferenciam de acordo com os diferentes estados de matu- os e a urocultura pode ser negativa, sendo suspeitada quan-
rao celular. A reduo dos nveis de policistina poderia do a infeco no responde a um curso adequado de anti-
levar perda da interao celular, defeitos nos receptores bioticoterapia. O diagnstico facilitado com tomografia
de adeso celular com conseqente formao de cistos computadorizada renal.
epiteliais. A reduo dos nveis epiteliais de E-caderina A insuficincia renal se estabelece agudamente por obs-
poderia explicar o acrscimo da taxa de apoptose, pois ela truo urinria (compresso pilica, cogulos de hemat-
responsvel por mecanismos de aderncia celular e esta ria franca) ou pode evoluir progressivamente por perda de
diminui a apoptose. A reduo do seqestro de -catenina massa renal funcionante e por fibrose intersticial. Os tra-
pela E-caderina poderia levar a altas concentraes epite- balhos so conflitantes quanto relao entre o aumento
liais de -catenina. Observou-se que camundongos que dos rins e a perda de funo renal.31 Isto mostra a partici-
expressam grandes quantidades de -catenina truncada pao importante da nefrite intersticial, alm da compres-
apresentam doena cstica severa. so do parnquima pelos cistos na progresso da insufici-
ncia renal.
QUADRO CLNICO. As manifestaes clnicas se iniciam Nefrolitase ocorre em 20% dos indivduos com DRPAD.
tipicamente da 3. 4. dcadas de vida, embora a doena O diagnstico necessita do auxlio de tomografia compu-
possa manifestar-se na infncia. No incio os rins esto de tadorizada. O clculo formado mais freqentemente por
tamanho normal com poucos cistos, e quando a doena se cido rico e oxalato de clcio. A nefrolitase causada por
expressa completamente, cada rim pode estar de modera- defeito distal de acidificao urinria, transporte anormal
damente aumentado at de tamanhos enormes, chegando de NH4, pH urinrio baixo e hipocitratria. Pode ocorrer
mesmo a apresentar 8 kg de peso. H variao fenotpica tambm nefrocalcinose.
quanto ao tamanho dos rins entre um rim e outro do mes- A hipertenso arterial se desenvolve em mais da meta-
mo indivduo e entre irmos com a mesma carga gentica. de dos pacientes e dados indicam que est relacionada
Isto mostra a participao importante de fatores ambientais compresso de vasos pelos cistos com liberao de reni-
que se somam ao gentipo, determinando o fentipo. O na tecidual, num fenmeno localizado, como mostra a
acometimento bilateral; quando isto no parecer ocorrer Fig. 31.6.
ultra-sonografia, na tomografia computadorizada cistos A DRPAD, longe de ser uma doena restrita aos rins,
menores podero ser vistos do lado aparentemente no aco- como parece sugerir o seu nome, apresenta comprometi-
metido. Quando o acometimento multicstico realmente mento em outros rgos (sistmico), tais como fgado, co-
unilateral aps os 30 anos de idade, o diagnstico deve ser rao, encfalo, etc., como mostrado no Quadro 31.5.
de doena cstica unilateral, a qual no hereditria e de bom DIAGNSTICO. O diagnstico da DRPAD geral-
prognstico, apesar de muito rara.29 mente estabelecido por estudo de imagens: ultra-sonogra-
O aumento do tamanho renal responsvel pela maio- fia, tomografia computadorizada, ressonncia nuclear
ria dos sintomas, tais como lombalgia, dor e desconforto magntica. O tamanho aumentado dos rins, com cistos
abdominais, plenitude ps-prandial, meteorismo intesti- renais mltiplos de tamanhos variados, a apresentao
nal. Outros sintomas esto mais relacionados a complica- mais freqente. Os antecedentes familiares de doena re-
es dos cistos renais, tais como hematria, hipertenso nal cstica, relatos de acometimentos de outros rgos,
arterial sistmica, insuficincia renal, infeco urinria,
nefrolitase, distrbio de concentrao urinria.
A hematria ocorre subitamente por rompimento de um
cisto e persiste macroscpica ou microscopicamente por Mecanismo da hipertenso na DRPAD
vrios dias. Mas pode ser causada tambm por urolitase,
neoplasia, infeco de cisto ou, menos freqentemente, glo-
merulonefrite, a qual pode ocorrer incidentalmente na Cistos renais
DRPAD.
Infeco urinria freqente na DRPAD, notadamente Renina
em mulheres, sendo causada principalmente por Escheri-
chia coli, Proteus vulgaris, Klebsiella, Pseudomonas, Streptococ- Aldosterona Angiotensina II
cus faecalis, Staphylococcus aureus e anaerbios. A infeco
urinria pode manifestar-se como cistite, pielonefrite ou
Reteno de Resistncia Crescimento
infeco isolada de cisto. A cistite se manifesta classicamen- sal e gua vascular celular
te por disria, piria, urgncia miccional e dor suprapbi-
ca, e a pielonefrite, por dor em flanco, febre, sedimento
urinrio com cilindros leucocitrios e urocultura positiva, HIPERTENSO
podendo estar presentes os sintomas de cistite. A infeco
de cisto isolado pode no apresentar cilindros leucocitri- Fig. 31.6 Mecanismo hipottico da hipertenso arterial na DRPAD.
Quadro 31.3 Incidncia de cistos renais em 14.314 pacientes (Terada, J. Urol., volume 167(1).
January 2002. pp. 21-23.)
Idade N. homens/Total % N. mulheres/Total % p (teste chi-quadrado) N./Total %
16-29 0/40 (0) 0/26 (0) 0/66 (0)

30-39 60/1.038 (5,8) 26/774 (3,4) 0,0165 86/1.812 (4,7)
40-49 338/3.366 (10) 126/2.198 (5,7) 0,0002 464/5.564 (8,3)
50-59 543/3.138 (17,3) 183/2.007 (9,1) 0,0001 726/5.145 (14,1)
60-69 281/995 (28,2) 70/521 (13,4) 0,0001 351/1.516 (23,2)
70 49/126 (38,9) 24/85 (28,2) 0,1106 73/211 (34,6)
Total 1.271/8.703 (14,6) 429/5.611 (7,6) 0,0001 1.700/14.314 (11,9)
Quadro 31.4 Gentica da DRPAD

GENE CROMOSSOMO PRODUTO % DE PACIENTES
PKD1 16p13.3 Policistina 1 80-90
PKD2 4q13q23 Policistina 2 10-20
PKD3 ? ? ?
como aneurismas enceflicos, cistos hepticos, podem aju-

dar no diagnstico. O Quadro 31.6 mostra os critrios ultra- Pontos-chave:
sonogrficos para DRPAD. Diagnstico da DRPAD
Alguns trabalhos estabelecem auxlio diagnstico atra- Ultra-sonografia
vs de provas de concentrao urinria, que est alterada
na DRPAD. Observou-se que, enquanto o clearance de gua
livre estava inalterado, a reabsoro mxima de gua apre- Ressonncia nuclear magntica
sentava-se diminuda.34 Ligao de genes
O diagnstico pr-sintomtico da DRPAD recomen-
dado quando em planejamento familia e/ou quando este
pode alterar o tratamento do indivduo (aneurisma cere- TRATAMENTO. O tratamento da DRPAD baseado
bral freqente na famlia, doador de rgos). Em crianas, em suas complicaes, no existindo ainda teraputica
at que um tratamento especfico seja estabelecido, a inves- especfica para impedir o aparecimento e o desenvolvimen-
tigao deve ser adiada. Este diagnstico pode ser realiza- to de cistos. Quando a insuficincia renal com uremia se
do por ultra-sonografia, mas a sensibilidade antes dos 21 estabelece, dilise e transplante renal devem ser indicados.
anos muito baixa. Outra opo o exame de ligao O tratamento da hipertenso uma das principais me-
(linkage) de genes. didas a serem tomadas, evitando as complicaes cardio-
At que teste gentico direto para mutao de PKD1 e vasculares, causas comuns de bito destes pacientes. O
para PKD2 estejam disponveis, o diagnstico estabele- controle da presso arterial com inibidores da enzima de
cido por probabilidade de ligao de genes. Esta anlise converso da angiotensina (IECA) no provou ser efetivo
requer a disponibilidade de outros familiares afetados e tambm no retardo da perda de funo renal. O uso de
no afetados para estudo, preferivelmente de duas gera- IECA em rins muito grandes est associado a hemorragia
es. O uso de marcadores de ambos os lados dos genes severa e a perda sbita da funo renal. Os bloqueadores
testados necessrio para limitar erros potenciais causado canal de clcio e os beta-bloqueadores so efetivos no
dos por recombinao. O estudo de PKD1 deve ser feito controle da presso arterial.
primeiramente porque ele ocorre em 85% dos casos. Os antibiticos empregados na infeco urinria devem
captulo 31 587
Quadro 31.5 Manifestaes clnicas da DRPAD5,35

MANIFESTAO PREVALNCIA
Renal
Hipertenso Aumenta com idade (80% se insuficincia renal crnica IRC)
Dor (aguda ou crnica) 60%
Hematria macroscpica 50%
Infeco do trato urinrio Homens 20%; mulheres 60%
Litase renal 20%
Insuficincia renal 50% aos 60 anos de idade
Proteinria 1g30 54% se apresenta IRC
Hepatobiliar
Cistos assintomticos 80% aos 60 anos
Doena policstica heptica sintomtica Incomum (homem/mulher: 1/10)
Fibrose heptica congnita Rara
Dilatao intra- ou extra-heptica do trato biliar Muito rara
Colangiocarcinoma Muito raro
Cardiovascular
Anormalidade valvar 20%
Artrias intracranianas
Aneurisma 8%
Dolicoectasia 2%
Disseco de aorta ascendente Rara
Aneurisma de artrias coronrias Raro
Cisto pancretico 9%
Cisto aracnide 8%
Hrnia Inguinal 13%; Umbilical 7%
Divertculo de meninge espinhal 0,2%
Doena diverticular do colo Associao comum
material purulento e at nefrectomia podem ser necess-

Quadro 31.6 Critrios ultra-sonogrficos para
rias em casos com m resposta antibioticoterapia.
diagnstico de DRPAD. Ravine et al.11
A presena de dor abdominal deve ser avaliada cuida-
IDADE CISTOS dosamente, podendo representar vrias complicaes, re-
15-29 2 uni- ou bilateral
querendo tratamento especfico: analgsicos e, em casos
persistentes, cirurgia.
30-59 2 em cada rim A presena de hematria macroscpica requer trata-
60 4 em cada rim mento inicialmente clnico e, se no houver resposta, tra-
tamento cirrgico. A minicirurgia, equivalente cirurgia
Nmero mnimo de cistos para estabelecer o diagnstico laparoscpica, tem sido cada vez mais empregada. A re-
de DRPAD em famlias com risco para PKD1.
duo dos cistos pela cirurgia poderia aliviar a dor, os sin-
tomas compressivos, preservar a funo renal, controlar a
ser lipossolveis para penetrar nos cistos em concentraes presso arterial.
adequadas. Estes so: ciprofloxacina, norfloxacina, trime- Os avanos em Biologia Molecular e Gentica nas ltimas
toprim e cloranfenicol. Puno do cisto com drenagem do trs dcadas tm esclarecido os mecanismos da DRPAD,
marcadores formao renal policstica) no foi confirmada em outros

animais, podendo ser at prejudicial em camundongos
mutao
(abstract; Qian Q, 33rd ASN Meeting, 2000). O tratamento
de camundongo bpk com tyrosine kinase inhibitor EKI-785
mostrou-se efetivo em reduzir a formao de cistos.14
paciente afetado
A secreo de cloro e fluido pelas clulas derivadas do
paciente no-afetado cisto estimulada por vrios agonistas que estimulam a
produo de cAMP, tais como vasopressina, secretina,
peptdeo intestinal vasoativo, prostaglandina E1 e E2 e
cyst activating factor (CAF), assim como testosterona. Se
a inibio do co-transporte basolateral NKCC1/BSC2
por diurtico de ala seria de valor teraputico ainda no
Banda est determinado. A administrao de um antagonista
correspondente
doena
do receptor V2 da vasopressina reduz a severidade da
(marcador) doena cstica e a insuficincia renal em camundongos
cpk/cpk.
Fig. 31.7 Explicao da anlise de ligao de genes. Quando apresentar uremia, a dilise indicada. A in-
dicao de hemodilise ou dilise peritoneal obedece aos
princpios gerais, a no ser que os rins estejam com volu-
assim como fornecido as bases para terapias verdadeira- me bastante aumentado e que a introduo de lquido na
mente efetivas. O conceito de que a doena cstica no passa cavidade peritoneal venha a causar ainda maior descon-
de uma neoplasia disfarada tem ganhado terreno e deter- forto. Os pacientes com DRPAD em dilise apresentam
minado alguns tratamentos. Na Fig. 31.8 temos um esque- maior sobrevida que o grupo geral em dilise, por seu com-
ma mostrando estas possibilidades. prometimento sistmico no ser to importante como no
A observao de que citrato ou bicarbonato de sdio ou diabetes mellitus, por exemplo. Nefrectomia de um dos rins
potssio atenuavam a formao de cistos em ratos Han: indicada antes do transplante, quando o volume dos rins
SPDRD (modelo de rato com doena renal policstica au- muito grande para dar espao para o enxerto e porque
tossmica dominante com penetrao incompleta da trans- os rins nativos costumam crescer bastante aps o transplan-
Antimutagnicos: Moduladores do sinal de

Enzimas inibidoras - Fatores de crescimento (TGF-, EGF, transduo:
da fase I PDGF, TGF-, aFGF, bFGF, IGF-1) Inibidores ErbB TK
(ex.: p-XSZ) Osteopontina Inibidores Rs
Enzimas indutoras Proliferao de Inibidor PKA tipo 1
Citocinas (FNT-, IL-1, IL-2, IL-6)
clula epitelial Outros efetores inibidores
ATP, cAMP
Lipdios bioativos (CAF, lactosilceramida) da quinase
Antioxidantes Apoptose Retinide e Vit. D
ex.: vitamina E/ MMPs,TIMPs e enzimas lisossmicas
selnio, Probucol, NAC Renina, endotelina
Moduladores
Secreo de
hormonais/autacides
fluido
AVP-V2 antagonista
Mutaes somticas - Somatostatina
Inflamao
intersticial Agentes antiinflamatrios
- Glicocorticides
- Inibidores da COX-2
Acumulao - Inibidores LOX
de matriz - Inibidores TACE
- Inibidores MMP
Intervenes metablicas:
- Restrio protica Inibidores da ECA
- Protena de soja/semente de linho Angioesclerose Antagonistas AT1
- Bicarbonato/citrato Obstruo tubular Antagonistas da endotelina
xido ntrico
Fig. 31.8 Possveis tratamentos para a DRPAD. (Adaptado de Pirson e Chauveau.5)

captulo 31 589
te. Nefrectomia tambm indicada em casos de infeco conduta.35 Quando bilateral, o paciente evolui com quadro
de cisto e hemorragias freqentes. de uremia.
Pontos-chave: Doenas Csticas da Medula Renal

Tratamento da DRPAD O complexo de nefronoftise e o rim em esponja medu-
Rim lar (REM) so responsveis pela maioria das doenas cs-
Hipertenso ticas medulares.
Hematria macroscpica O complexo de nefronoftise engloba um grupo de distr-
bios renais que habitualmente surgem na infncia e apresen-
Infeco do trato urinrio
tam um varivel nmero de cistos na medula, estando as-
Urolitase
sociado desintegrao da membrana basal tubular, atro-
Dilise/Transplante fia tubular cortical importante, infiltrado e fibrose intersti-
Outros cial. A insuficincia renal ocorre pela fibrose intersticial.
Sndromes dolorosas Existem quatro variantes, como mostra o Quadro 31.8.
Doena heptica sintomtica Este complexo se apresenta clinicamente na infncia
Aneurisma intracraniano com poliria e polidipsia. Isto reflete um defeito de con-
centrao urinria. Ocorre tambm nefropatia perdedora
de sal e acidose tubular renal, resultado da leso inicial do
Displasia Renal Cstica tbulo distal e ducto coletor. A cintilografia pode mostrar
o defeito de concentrao urinria.34 Aps 5 a 10 anos o
A displasia renal cstica caracterizada pelo comprome- paciente evolui para insuficincia renal crnica terminal.
timento unilateral ou bilateral dos rins pela formao de Nem sempre os cistos so visveis radiologia devido
cistos mltiplos, desde microscpicos at com vrios cen- ao tamanho reduzido dos mesmos. Estes se encontram
tmetros de dimetro, revestidos de epitlio achatado. O principalmente na juno crtico-medular. A bipsia renal
que determina o diagnstico a presena de ilhas de me- mostra nefrite tbulo-intersticial crnica. Deve-se suspei-
snquima indiferenciado, freqentemente com cartilagem tar da doena em crianas ou adolescentes com insuficin-
e ductos coletores imaturos. Muitas vezes esto associadas cia renal crnica inexplicvel, histria familiar positiva e
a obstruo ureteroplvica, agenesia ou atresia ureteral e bipsia renal compatvel.
outras anomalias das vias urinrias inferiores. Clinicamen- O REM ocorre comumente, atingindo 1 em cada 5.000 a
te se apresenta, quando unilateral, com uma massa no flan- 1 em cada 20.000 indivduos. caracterizado pelo apare-
co e s vezes hipertenso arterial. Existe o conceito de que cimento em adultos de dilataes csticas dos ductos cole-
quanto mais tarde retirado o rim comprometido, menor tores da medula renal. A patogenia desconhecida. Clini-
a chance de resoluo da hipertenso arterial, mas no camente se apresenta com hematria, urolitase, infeco
existe evidncia cientfica suficiente para padronizar esta do trato urinrio, hematria recorrente. uma alterao
Quadro 31.7 Causas especficas de dor abdominal na DRPAD

Causa Freqncia Febre
Renal
Sangramento do cisto Leve ( 38C, mximo 2 dias) ou no
Litase Com pionefrose
Infeco Alta; prolongada se envolvimento de cisto
Cisto heptico
Infeco Rara Alta e prolongada
Sangramento Muito raro Leve ( 38C, mximo 2 dias) ou no
Fratura de costela
Plenitude ps-prandial
Restrio pulmonar
Quadro 31.8 Tipos de nefronoftise

Variantes Hereditariedade Caractersticas
Espordica no-familiar No
Nefronoftise juvenil familiar Autossmica recessiva, 2q12-q13, A causa gentica mais comum
por defeito no gene NPHP1.33 de IRC em crianas
A forma infantil em 9q22-q31
(NPH2)
Displasia renal retiniana Autossmica recessiva Associada a retinite pigmentosa
Doena cstica medular de incio Autossmica dominante em Associada a hiperuricemia e gota
na idade adulta 1q21 e 16p12
geralmente benigna, no levando por si perda da funo benigno representam 80% das leses csticas renais. Leses
renal. O diagnstico feito pela urografia excretora, que secundrias s atividades inflamatrias em 6 a 12% dos
mostra rins de tamanhos normais com ectasia dos ductos casos, leses pseudotumorais em 5 a 8% e leses com his-
medulares, denominada de buqu de flores. tologia maligna em 3,5 a 5,5% dos casos. Apesar das carac-
tersticas similares histolgicas, a associao com patolo-
gias, o tamanho, a localizao, os aspectos clnicos e as
Doena Renal Cstica Adquirida possibilidades de degenerao maligna so diferentes nas
Doena renal cstica adquirida observada em pacien- vrias condies.38-40
tes com insuficincia renal crnica ou naqueles que per-
maneceram em dilise por vrios anos, independentemen-
te da causa da insuficincia renal. Parece estar relaciona- Avaliao por Tcnicas de Imagens
da isquemia prolongada, efeito txico de substncias Os avanos tecnolgicos nas reas de imagem, especi-
urmicas, elevao do oxalato. almente a Ressonncia Nuclear Magntica, a Tomografia
Os critrios diagnsticos para DRCA so: 1) Presena de Computadorizada e a Ultra-sonografia Tridimensional,
pelo menos 1 a 5 cistos renais confirmados por ultra-sono- adaptados com hardware e software, so mtodos que tm
grafia ou tomografia computadorizada; 2) Patologicamen- mostrado acurcia diagnstica, melhorando a qualidade
te, os cistos envolvendo mais que 25% do parnquima re- das imagens e possibilitando interpretaes substancial-
nal. Os cistos tm dimetro 0,5 cm e os rins so de tama- mente seguras com elevada sensibilidade e especificida-
nho pequeno a normal. Raramente, os cistos so numero- de.42,43 Estas novas tcnicas e mtodos no-invasivos tm
sos, com aumento do tamanho renal, dificultando o diag- possibilitado melhor resoluo de imagens e contribudo
nstico diferencial com DRPAD.32 com a utilizao mais rotineira de tcnicas cirrgicas
O nmero de cistos se correlaciona com o tempo de di- microinvasivas.
lise, sendo mais freqente em homens que mulheres e As novas imagens computadorizadas e informatizadas
mais em negros que caucasianos. possibilitaram novas classificaes, interpretao crtica
As complicaes so sangramento intracstico e das possibilidades diagnsticas e melhores opes terapu-
pericstico, hematria franca, ruptura com hemorragia re- ticas. A ultra-sonografia apresenta acurcia diagnstica de
troperitoneal e maior risco de transformao maligna que 96%, aproximando-se de 100% quando combinada com a
o rim normal. puno diagnstica. A tomografia til para determinar
anlises detalhadas de massas suspeitas, localizaes pre-
cisas, as margens e paredes csticas, a homogeneidade do
ABORDAGENS CIRRGICAS DOS contedo aquoso (0-20 Hounsfield U), heterogeneidade e
CISTOS RENAIS principalmente para anlises de cistos periplvicos e sua
relao com as estruturas vasculares do hilo renal.43,44 A
Cistos renais so patologias urolgicas, em geral benig- angiografia poder ser indicada em alguns casos. A utili-
nas, podendo ser representantes de vrias entidades pa- zao da classificao de Bosniak tem sobremaneira qua-
tolgicas. lificado a interpretao e a abordagem urolgicas.
As anlises clnicas evidenciam definies e novas fa- A tomografia computadorizada relativamente fcil de ser
cetas sobre as principais patologias renais que podero realizada com rpida execuo, isenta de riscos, independen-
levar formao de cavidades com contedo lquido, prin- te da funo renal, trazendo informaes valiosas, com alta
cipalmente com relao etiologia. As leses de aspecto acurcia acerca de amplo espectro das anormalidades renais.
captulo 31 591
As leses renais identificadas com os modernos exames

tomogrficos podem ser csticas, mistas ou slidas, benig-
nas ou malignas, congnitas ou adquiridas, simples ou
mltiplas e, em se considerando a possibilidade oncolgi-
ca, primrias ou metastticas.49,50
Classificao de Bosniak
Tipo 1 paredes finas, regulares, sem septaes, ausn-
cia de calcificaes ou irregularidades, sem au-
mento da densidade tomogrfica aps adminis-
trao de contrastes.
Tipo 2 paredes finas, regulares, com presena de pou-
cos, discretos e finos septos, sem aumento da
densidade tomogrfica aps administrao de
contrastes.
Tipo 3 paredes pouco espessadas, irregulares, com Fig. 31.10 Tomografia Aspectos tomogrficos de cistos renais.
Classificao Bosniak I.
maior presena de septaes e calcificaes, sem
aumento da densidade tomogrfica aps admi-
nistrao de contrastes.
Tipo 4 paredes espessadas, bastante irregulares, sep- autpsias de rotina. Outros relatam que um ou mais cistos
tos numerosos, grosseiros e espessos, calcifica- esto presentes em cerca de 50% da populao aos 50 anos.
es e aumento da densidade tomogrfica aps Um dos grandes dilemas distinguir alguns cistos renais
administrao de contrastes. de neoplasias. As punes percutneas aspirativas moni-
toradas com ultra-som ou tomografia computadorizada
Esta classificao tem contribudo de maneira efetiva
podem ser realizadas para anlise histolgica, citolgica,
para o diagnstico diferencial das leses csticas do rim e
bacteriolgica e bioqumica dos contedos csticos.
as possibilidades de associaes com neoplasias, oferecen-
O paciente urolgico portador de cistos renais pode
do novas modalidades de alternativas teraputicas recen-
apresentar, conforme a localizao dos mesmos, alm de
temente introduzidas (Figs. 31.9 e 31.10).
dor e hematria, a possibilidade de obstruo ou compres-
so da via excretora e destruio progressiva do parnqui-
Cistos Renais de Interesse Cirrgico ma renal.49,50,52,53 A combinao de investigao clnica e
imagens muito importante no sentido de identificar e
Relatos na literatura tm documentado que os patolo- caracterizar cistos simples, cistos complexos e atpicos ou
gistas encontram cistos renais em cerca de 3 a 15% das as possibilidades de leses neoplsicas no definidas, per-
mitindo uma anlise diagnstica conclusiva e a estratgia
da planificao teraputica.
O fluxograma apresentado (Fig. 31.11) poder contribuir
de maneira significativa no estudo dos cistos complexos e
massas renais, contribuindo tambm com a eficincia dos
propsitos teraputicos.50,51,90
Tratamento Cirrgico
A perfeita avaliao clnica e o estudo detalhado das
imagens dos portadores de cistos renais contribui para o
urologista realizar uma anlise segura e selecionar os pa-
cientes para utilizao da melhor tcnica e alternativa te-
raputicas. As principais indicaes para intervenes ci-
rrgicas nos cistos renais so: dor, infeco, hipertenso,
hemorragia, obstruo do sistema coletor ou risco de ma-
lignidade.47,48,50,52,53,62
Fig. 31.9 Tomografia Aspectos tomogrficos de cisto renal. Nas ltimas dcadas, o tratamento dos cistos renais era
Classificao Bosniak I. realizado com abordagem cirrgica clssica da regio lom-
Fluxograma
Urografia com
Ultra-som
distoro
Massa
Cstico
Cisto Massa
complexo slida
Indeterminado
Massa
slida
Ressonncia magntica
Indeterminado
Puno aspirativa
Confirmado
cisto Indeterminada ou
Clulas sem aspirao Clulas
inflamatrias neoplsicas
Arteriografia
Sem gordura Com gordura
Hipovascular Hipervascular
Cisto simples Pielonefrite Carcinoma de clulas transicionais

xantogranulomatosa Adenocarcinoma renal
Abscesso renal Sarcoma
Leso metasttica
Cistoadenocarcinoma renal
Adenocarcinoma renal Angiomiolipoma
Fig. 31.11 Fluxograma para investigao e anlise de processos expansivos e cistos complexos.
bar (lombotomia), acesso loja renal, marsupializao dos realizados ambulatorialmente, com baixa morbidade e
cistos e/ou nefrectomias parciais, representando, para os baixos custos. Estes procedimentos podero ser repetidos
pacientes, maiores riscos anestsico-cirrgicos, maior per- para se obterem resultados definitivos e otimizados. As
da sangunea, dor e permanncia maior no hospital. sries da literatura apresentam taxa de sucesso de 75 a 97%
Atualmente, com o desenvolvimento tecnolgico e as e pequenas complicaes oscilando de 1,3 a 20%, repre-
mudanas no espectro diagnstico e teraputico, o trata- sentadas por colees de urina e hematomas que podem
mento cirrgico dos cistos renais envolve uma srie de ocorrer se houver pequenos acidentes com a via excreto-
modalidades alternativas minimamente invasivas, contri- ra e os vasos do hilo renal. O principal cuidado a ser ob-
buindo para o sucesso teraputico, diminuio da morbi- servado no introduzir o agente esclerosante na via ex-
dade e mortalidade e melhor qualidade de vida dos paci- cretora.60,62,70,71,73,85
entes.67-69,72 Cirurgia percutnea, realizada aps a puno do cisto,
O tratamento cirrgico dos cistos renais sintomticos e dilatao transcutnea do trajeto com bales dilatadores ou
complicados obedece a vrias opes utilizadas na prtica dilatadores faciais metlicos ou de poliuretano, estabelecen-
urolgica. do com segurana uma via de acesso ao interior do cisto
Puno percutnea e escleroterapia (Fig. 31.1), realiza- renal e realizando a escleroterapia com energia eltrica (ele-
da com o auxlio da ultra-sonografia e da tomografia com- trodos) ou fibras de laser (neodymium yag laser ou holmium
putadorizada, tcnicas que possibilitam o acesso percut- laser). A esclerose percutnea apresenta maior morbidade
neo, evitando riscos e prevenindo complicaes, principal- com maiores perodos de internao hospitalar.47,48,61,85,86
mente com relao aos vasos renais. Esta modalidade per- Cirurgia videolaparoscpica (Figs. 31.12 a 31.14), pro-
mite aspirar o contedo do cisto e utilizar uma variedade cedimento emergente realizado sob anestesia geral, com o
de substncias esclerosantes, como etanol absoluto, fenol, paciente bem posicionado na mesa cirrgica, a regio dos
glicose hipertnica, tetraciclinas, fosfato de bismuto, lipi- flancos com angulao de 30 com relao base de apoio,
dol, povidone-iodine. So procedimentos minimamente cateterismo ureteral e introduo de corante ndigo carmim
invasivos, representando hoje as abordagens de primeira para melhor identificao e visualizao da via excretora.
linha no tratamento dos cistos simples e sintomticos e so Procedemos puno supra-umbilical com agulha de Ve-
captulo 31 593
Fig. 31.12 Locais de inseres de trocarte para realizao de pro-

cedimentos de esclerose de cistos. HC FM UFG.
Fig. 31.14 Disseco e marsupializao videolaparoscpica de
cistos renais. HC FM UFG.
dissecado, e seu contedo aspirado para estudos bioqu-

micos, citolgicos e bacteriolgicos. A seguir, dissecamos
e abrimos a parede cstica, que ressecada ao nvel de sua
unio com o parnquima renal. Tal disseco pode ser re-
alizada com a utilizao de eletrocautrio, fibras de laser
ou o bisturi harmnico ultracision. Aps o procedimento,
retirada dos trocartes e fechamento em dois planos nos
locais das punes. O procedimento videolaparoscpico
pode ser realizado por via retroperitoneal, com pequena
dilatao digital e introduo de balo expansor de 800 a
1.000 cc, que disseca o retroperitnio. A seguir so intro-
duzidos, em locais adequados, mais dois ou trs portais e
realizada a cirurgia conforme descrio anterior. Atual-
mente, associados aos procedimentos videolaparoscpicos,
poderemos introduzir para a cirurgia de pequenos tumo-
res a crioablao e a radiofreqncia com controles de ultra-
Fig. 31.13 Puno percutnea do rim para realizao de procedi- som. Os procedimentos so tecnicamente fceis de execu-
mentos videolaparoscpicos direita. HC FM UFG. tar, requerendo treinamento. As taxas de transfuses san-
guneas so em mdia de 3,2%. As complicaes relatadas
no representam gravidade: leo prolongado (1%), hemor-
ress, ao estabelecimento do pneumoperitnio com CO2, ragias (3%), fstulas urinrias (2%), parestesias neurolgi-
com manuteno da presso de 15 a 20 mmHg, e a seguir cas temporrias (1%). Os pacientes so realimentados pre-
realizamos abordagem transperitoneal com trocarte de 12 cocemente e recebem alta hospitalar em mdia com 24
mm no local da puno anterior e introduo da ptica para horas. Enfatizamos que as modalidades tcnicas recente-
identificar as estruturas contidas no envelope peritoneal e mente padronizadas requerem treinamento e experincia
orientar a introduo de mais dois trocartes de 5 ou 12 mm. dos cirurgies, revolucionando a abordagem e o tratamen-
Aps o correto posicionamento dos portais, realiza-se um to dos pacientes.76-86,89-94
inventrio da cavidade com identificao de todas as es-
truturas. A cirurgia inicia-se com a liberao do colo di- Pontos-chave:
reita ou esquerda, dependendo da rea a ser explorada.
Seccionamos ao nvel da linha peritoneal de Toldt e reba- Tratamento cirrgico
temos o colo medialmente com exposio da fscia de Puno percutnea e escleroterapia
Gerota. Identificao do rim, vasos hilares e via excretora, Cirurgia percutnea
inclusive o ureter, e identificao e anlise da leso cstica. Cirurgia videolaparoscpica
A hemostasia deve ser meticulosa. O cisto identificado e
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Captulo
Nefropatia Diabtica
32 Jorge L. Gross, Sandra P. Silveiro, Lus H. Canani e Mirela J. de Azevedo
IMPORTNCIA DO PROBLEMA: EPIDEMIOLOGIA Preveno primria

ESTGIOS E CURSO CLNICO DA ND Preveno secundria
Fase de nefropatia incipiente Dieta
Fase de nefropatia clnica Controle metablico: glicose e lipdios sricos
FATORES DE RISCO E PATOGNESE Tratamento da HAS
Fatores no-genticos Inibidores da enzima conversora da angiotensina e
Fatores genticos antagonistas dos receptores da angiotensina II
Outros fatores de risco CONCLUSES
DIAGNSTICO, MONITORIZAO E DIAGNSTICO REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
DIFERENCIAL ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
TRATAMENTO
mais recente cerca de 26% dos pacientes em hemodilise

IMPORTNCIA DO PROBLEMA: apresentaram o diagnstico de ND, sendo a sobrevida
EPIDEMIOLOGIA mdia destes pacientes de apenas 26 meses.4
A nefropatia diabtica (ND) uma complicao crni-

ca do diabete melito (DM) que acomete cerca de 35% dos ESTGIOS E
pacientes com DM tipo 1, sendo a principal causa de mor-
te neste grupo. Nos pacientes com DM tipo 2, sua preva- CURSO CLNICO DA ND
lncia varia de 10 a 40% e, neste grupo, a principal causa
A ND apresenta em seu curso clnico trs etapas evolu-
de morte a doena cardiovascular.
tivas: a fase de nefropatia incipiente, a fase de nefropatia
A ND est associada a um aumento da mortalidade de
clnica e a fase de insuficincia renal terminal. A fase final
aproximadamente 100 vezes em pacientes com DM tipo 1
da ND, onde ocorre uremia e necessidade de dilise ou
e de 5 vezes nos pacientes com DM tipo 2, sendo a princi-
transplante, no ser objetivo deste captulo.
pal causa de ingresso em programas de dilise em pases
desenvolvidos. Nos Estados Unidos, cerca de 40% dos
pacientes em programa de substituio renal so portado- Fase de Nefropatia Incipiente
res de DM.1 J no Brasil, na Grande So Paulo, os pacien-
tes diabticos representam 10,9% dos pacientes em progra- Esta etapa caracterizada por nveis aumentados de
mas de dilise.2 No Rio Grande do Sul, no ano de 1992, a excreo urinria de albumina (EUA 20-200 g/min),
doena renal primria foi atribuda ao DM em 15% dos definidos como microalbuminria. O ponto de corte de
pacientes.3 Esta proporo vem aumentando, e em estudo EUA considerado como microalbuminria, e at hoje ado-
598 Nefropatia Diabtica
tado, foi definido em estudos prospectivos do incio da des at presena de alteraes compatveis com glomeru-
dcada de 80, que estabeleceram quais os valores de EUA lopatia diabtica tpica.14
preditivos para o desenvolvimento de ND.5,6
A microalbuminria ocorre em 30 a 45% dos pacientes
com DM tipo 1, especialmente naqueles cuja doena j dura Fase de Nefropatia Clnica
mais de 10 anos. Em pacientes com DM tipo 2, a prevaln-
cia de microalbuminria varia de 13 a 26%, e, ao contrrio definida por uma EUA 200 g/min ou proteinria
dos pacientes com DM tipo 1, pode ocorrer em 20% dos de 24 horas 500 mg. Esta etapa tambm conhecida por
pacientes na ocasio do diagnstico do DM.7 fase de proteinria ou de macroalbuminria.
A funo renal medida pela taxa de filtrao glomeru- Nesta fase da doena renal, os pacientes DM tipo 2 em
lar (TFG) usualmente se mantm estvel nos pacientes geral apresentam idade avanada, obesidade, mais do que
microalbuminricos at que a EUA atinja valores prxi- 10 anos de durao de DM, presena de hipertenso arte-
mos aos da fase de nefropatia clnica. A EUA aumenta rial (HAS), hipercolesterolemia e mau controle glicmi-
cerca de 20% ao ano em indivduos que no realizam qual- co.15,16 A presena de HAS ocorre em cerca de 73 a 90% dos
quer tipo de tratamento, de tal maneira que estes pacien- pacientes e comumente esto presentes outras complica-
tes permanecem por 8-10 anos nesta fase da ND. No en- es crnicas do DM, como neuropatia perifrica, neuro-
tanto, em alguns pacientes pode haver rpida progresso, patia autonmica e retinopatia. Os pacientes com DM tipo
provavelmente devido presena de fatores como o mau 2 proteinricos apresentam mais freqentemente manifes-
controle glicmico, os nveis tensionais elevados, dislipi- taes de macroangiopatia. Em pacientes DM tipo 2 com
demia e o hbito de fumar ou mesmo fatores genticos. cardiopatia isqumica, foi descrita uma associao de ne-
Estudos recentes tm demonstrado que a progresso para fropatia clnica com a presena de cardiopatia isqumica
a proteinria (ou fase de nefropatia clnica) ocorre em assintomtica, caracterizada por ausncia de angina pecto-
apenas 30 a 45% dos pacientes com DM tipo 1 microalbu- ris e alteraes eletrocardiogrficas e/ou na cintilografia
minricos, enquanto cerca de 30% podem regredir para do miocrdio compatveis com cardiopatia isqumica.17
normoalbuminria e entre 25 a 40% podem permane- Nos pacientes com DM tipo 1, a partir do diagnstico
cer microalbuminricos por cerca de 10 anos. Resulta- de nefropatia clnica, ocorre uma reduo nos valores de
dos semelhantes foram observados em pacientes com TFG da ordem de 1 ml/min/ms. Embora possa haver
DM tipo 2. 8 uma grande variao interindividual, em um mesmo pa-
Os pacientes microalbuminricos, semelhana dos ciente esta perda costuma ser de mesma magnitude. A
pacientes com nefropatia clnica, j apresentam associa- perda de funo renal em pacientes com DM tipo 2 mais
es que configuram um perfil aterognico e, portanto, fa- heterognea, podendo ocasionalmente ser mais lenta,18
vorecem o aparecimento de cardiopatia isqumica. Os com valor de declnio da TFG de aproximadamente 0,5 ml/
nveis pressricos esto aumentados nos pacientes micro- min/ms.19
albuminricos, embora, em geral, ainda dentro dos limi- Os principais determinantes da velocidade de declnio
tes da normalidade, podendo ocorrer um menor descen- da TFG so os nveis de presso arterial,20 os nveis de co-
so noturno da presso arterial.9 A presena de microalbu- lesterol srico,21 o hbito de fumar,22 o controle glicmico,23
minria est associada tambm dislipidemia, alteraes o nvel de proteinria ( 2 g de protenas totais em 24 h) e
da funo endotelial e dos fatores de coagulao. As alte- o grau de leso histopatolgica renal.24 Fatores genticos
raes dos lipdios sricos descritas so: aumento do LDL como polimorfismos do gene da enzima conversora da
colesterol e da apolipoprotena B1, triglicerdeos e dimi- angiotensina (ECA) e da ectonucleotdeo pirofosfatase-fos-
nuio do HDL2 colesterol.10 As alteraes da funo en- fodiesterase 1 (ENPP1), previamente denominada PC-1,
dotelial e disfuno hemosttica caracterizam-se por au- parecem estar envolvidos na velocidade de perda de fun-
mento do fator plasmtico VII, da atividade do inibidor-1 o renal, determinando um pior prognstico.25-27 Sem in-
do ativador do plasminognio e do fibrinognio plasm- terveno teraputica especfica, em cerca de 7 a 10 anos
tico.11,12 aps o surgimento de proteinria persistente os pacientes
Alm disso, a microalbuminria per se um fator de risco necessitaro de tratamento substitutivo da funo renal.
independente para cardiopatia isqumica e para aumento Embora ainda persista alguma controvrsia em relao
da mortalidade tanto em pacientes com DM tipo 1 quanto ao papel do controle glicmico na progresso da doena
para o DM tipo 2.13 renal estabelecida (micro- e macroalbuminria),28 existem
Finalmente, pacientes microalbuminricos j apresen- evidncias da associao de melhor controle com perda
tam alteraes histopatolgicas renais, como espessamen- mais lenta de funo renal.23 Reforam esta observao os
to da membrana basal glomerular e aumento do volume achados de que em pacientes DM tipo 1 as leses histopa-
do mesngio. Nos pacientes com DM tipo 2 e microalbu- tolgicas renais da ND podem regredir a longo prazo aps
minria tem sido descrita uma heterogeneidade nas alte- a reverso para o estado de normoglicemia atravs da re-
raes estruturais renais, desde ausncia de anormalida- alizao de transplante de pncreas.29
captulo 32 599
Pontos-chave: Fatores Genticos

ND acomete cerca de 35% dos pacientes A participao dos fatores genticos sugerida pela ob-
com DM tipo 1. Nos pacientes com DM tipo servao de que a ND afeta apenas uma proporo dos pa-
cientes com DM. Entre os estudos que abordam os aspec-
2, sua prevalncia varia de 10 a 40%
tos genticos da ND esto os que analisam a predisposi-
a principal causa de ingresso em
o gentica como um elemento importante no desenvol-
programas de dilise em pases vimento da ND. Nesta categoria esto includos os estu-
desenvolvidos dos epidemiolgicos, os de famlia e os que utilizam a tc-
A ND apresenta em seu curso clnico trs nica de genoma wide scan (rastreamento do genoma). Um
etapas evolutivas: a fase de nefropatia segundo tipo de estudo engloba aqueles que tentam iden-
incipiente, a fase de nefropatia clnica e a tificar os respectivos genes envolvidos na predisposio
fase de insuficincia renal terminal propriamente dita, sendo que a tcnica de genoma wide scan
aqui tambm utilizada.
Os estudos epidemiolgicos sugerem que, na presena de
hiperglicemia, os indivduos geneticamente susceptveis
FATORES DE RISCO E para o desenvolvimento da ND iro desenvolv-la nos pri-
PATOGNESE meiros 15-20 anos do incio do DM. Aps este perodo, os
novos casos so raros e a incidncia acumulada de ND atin-
Fatores genticos e no-genticos parecem concorrer ge um plat.43 Os estudos de famlias podem ser divididos
para o desenvolvimento da ND. Entre os fatores no-ge- em estudos de irmos diabticos e estudos de extensos
nticos, alguns tm sido mais bem estudados, como o mau pedigrees (vrias geraes em famlias). Os estudos de pares
controle glicmico30 e pressrico,31 a hipercolesterolemia16,32 de irmos (Quadro 32.1) avaliam o risco de um irmo dia-
e outros fatores no to bem estabelecidos, como o taba- btico desenvolver ND quando na presena ou no de ND
gismo,33 fatores alimentares34,35 e fatores hemodinmicos, no paciente em estudo (caso ndice). Apesar de utilizarem
como a hiperfiltrao glomerular e alteraes da homeos- diferentes critrios para definio da ND, estes estudos de-
tase pressrica.36-39 monstram que a presena de ND no caso ndice pelo menos
triplica a chance do irmo tambm apresentar ND. Este acha-
do semelhante tanto em pacientes com DM tipo 1 quanto
Fatores No-genticos com DM tipo 2. Outra abordagem utilizando famlias con-
A hiperglicemia um fator importante na gnese da ND. siste no estudo do comportamento de determinado fenti-
Entre os mecanismos relacionados hiperglicemia crni- po em vrios membros em diversas geraes de um mes-
ca esto a glicao no-enzimtica e as alteraes na via dos mo pedigree. Foi demonstrado que a EUA tem um compo-
poliis. Os produtos de glicao no-enzimtica podem nente hereditrio em indivduos com ou sem DM, semelhan-
causar alteraes quantitativas e qualitativas nos compo- te hereditariedade observada em relao presso arteri-
nentes da matriz extracelular, contribuindo para a ocorrn- al.44 Os estudos que utilizam a tcnica de genoma wide scan,
cia de ocluso glomerular. A hiperglicemia promove um que em um primeiro momento tenta identificar regies cro-
aumento da atividade na via dos poliis. Nesta via, a gli- mossmicas associadas com a ND, so sensveis para iden-
cose reduzida sorbitol, sob ao da aldose redutase. O tificar genes com efeitos moderados ou maiores, no sendo
acmulo do sorbitol ocasionaria estresse hiperosmtico capaz de identificar genes com efeitos menores.45 Existem
para as clulas, diminuio do mioinositol intracelular e dois estudos deste tipo publicados at o momento. O pri-
reduo da atividade da ATPase Na/K dependente, le- meiro foi realizado nos ndios pimas com DM tipo 2,46 onde
vando ao dano celular. quatro regies foram identificadas como associadas ND.
Estudos prospectivos confirmam que a HAS um fator A regio com maior associao foi localizada no brao lon-
de risco importante para o desenvolvimento da ND16,31,40 e go do cromossoma 7 (7q). Outros possveis loci foram iden-
tambm o fator promotor de progresso mais relevante. tificados nos cromossomas 3q, 9q e 20p. Em pacientes com
Nelson e colaboradores demonstraram que a presso ar- DM tipo 1, resultados parciais identificaram a regio do
terial inicial mais elevada relacionou-se ao aumento da brao longo do cromossoma 3 como associada ND.47 Trs
EUA ao final do perodo de acompanhamento de ndios outros cromossomas, ainda em fase de anlise, tambm
pimas.41 Estudos de interveno tm confirmado os bene- apresentam associaes positivas com a ND.45 At o momen-
fcios do tratamento da HAS na preveno das complica- to as tentativas de isolar os genes responsveis por essas
es microvasculares. No UKPDS 38, foi demonstrado que associaes foram sem sucesso.45
o controle rigoroso da presso arterial em pacientes com Os estudos que tm por objetivo identificar os genes cau-
DM tipo 2 promoveu uma diminuio do surgimento das sadores da ND so os estudos de genes candidatos e os es-
complicaes microvasculares.42 tudos de linkage (associao) que utilizam a tcnica de ge-
Quadro 32.1 Estudos de pares de irmos e agregao de nefropatia diabtica

Prevalncia de ND no
irmo (n. de irmos Razo de chance
Populao Caso ndice com DM) (IC 95%)
DM tipo 1
Seaquist et al.97 Caucasianos Com IRT (n 26) 82% (29) 24 (4,04-145)
EUA Sem ND (n 11) 17% (12)
Borch-Johnsen et al.98 Caucasianos Com ND (n 20) 33% (21) 4,9 (1,2-19,0)
Dinamarca Sem DN (n 29) 10% (30)
Quinn et al.52 Caucasianos Com ND (n 38) 71,5% (44) 2,5 (1,3-8,0)
EUA Sem ND (n 72) 25% (81)
DM tipo 2
Faronatto et al.53 Caucasianos Com ND (n 56) 47,1% (74) 3,9 (1,93-9,01)
Itlia Sem ND (n 78) 14,2% (113)
Canani et al.54 Brasil (Sul) Com ND (n 41) 53,1% (49) 3,2 (1,34-7,95)
Sem ND (n 49) 25,7% (58)
ND nefropatia diabtica; IC 95% intervalo de confiana de 95%; IRT insuficincia renal terminal.
noma wide scan. A abordagem do genoma wide scan, j co- de sdio-ltio geneticamente determinada e, na populao
mentada anteriormente, no depende do conhecimento no-diabtica, est associada ao risco de hipertenso essen-
prvio das vias envolvidas na patognese da ND e pode cial. Em pacientes com DM tipo 1 e nefropatia clnica, assim
ser uma ferramenta til na identificao de novos genes e como em seus pais, e tambm nos pacientes com microal-
possivelmente novas rotas envolvidas na gnese da ND.45 buminria, a atividade deste sistema est aumentada.51 Es-
Isto abre oportunidades para novas terapias direcionadas tas observaes sugerem que a predisposio gentica ND
para os mecanismos especficos que levam leso renal. esteja realmente relacionada predisposio HAS.
J a avaliao de genes candidatos, atravs de estudos que
avaliam a associao de polimorfismos de genes de inte-
resse previamente conhecidos e a presena de ND, leva em
Outros Fatores de Risco
considerao o conhecimento de possveis fatores envol- Fatores alimentares tambm podem constituir fator de
vidos na patognese da ND. Apesar deste tipo de estudo risco para o surgimento de ND. Pacientes com DM tipo 1
apresentar grande poder de anlise e relativa facilidade de que relatam um consumo de protenas inferior a 20% do
realizao, a maioria inclui pequeno nmero de pacientes valor energtico total apresentam nveis de albuminria
e no reprodutvel, representando possivelmente asso- inferiores aos daqueles com consumo protico mais eleva-
ciaes esprias. Exemplos de estudos que encontraram do.34 Foi demonstrado tambm que uma maior ingesto de
resultados conflitantes foram os dos polimorfismos dos protena oriunda de peixe parece estar associada reduo
genes da ECA48 e os da paraoxonase 1 e 2 (PON1 e PON2)49,50 do risco de desenvolver ND em pacientes com DM tipo 1.35
e da aldose redutase.45 Outro possvel marcador de predisposio para a ND
Ainda dentro dos aspectos genticos relacionados ND, o aumento da TFG. A prevalncia de hiperfiltrao glome-
parece existir uma associao entre o desenvolvimento de rular em pacientes com DM tipo 1 de 25% e em pacientes
ND e a predisposio gentica para a HAS. Alguns auto- com DM tipo 2 de 20 a 40%. A hiptese hemodinmica
res descreveram a presena de nveis pressricos mais ele- postula que a hiperfiltrao glomerular ocasionaria dano
vados nos pais de pacientes com DM tipo 1 portadores de direto parede capilar, alm de provocar um aumento na
ND.51 Alm de uma maior freqncia de histria familiar passagem de macromolculas e depsito destas no mesn-
de HAS e de ND, pacientes com ND apresentam tambm gio. Estes eventos levariam a alteraes na permeabilidade
maior prevalncia de histria familiar de cardiopatia isqu- da membrana e, posteriormente, ao fechamento capilar glo-
mica.52 De fato, a associao de alteraes na homeostase merular, atravs da glomeruloesclerose. Os capilares menos
pressrica e desenvolvimento de ND parece ocorrer pre- afetados sofreriam uma hiperfiltrao compensatria, fe-
cocemente. Nveis mais elevados de presso arterial (mo- chando um crculo que favoreceria o dano glomerular pro-
nitorizao de presso arterial em 24 horas) e de EUA fo- gressivo.53 A favor de um papel da hiperfiltrao no desen-
ram observados nos pacientes DM tipo 1 normoalbumin- volvimento da ND est a observao de que pacientes dia-
ricos que evoluem para microalbuminria.9 bticos com rim nico, um modelo de marcada hiperfiltra-
A atividade do sistema de contratransporte eritrocitrio o glomerular, apresentam mais freqentemente nveis
captulo 32 601
elevados de EUA do que pacientes no-diabticos tambm o em pacientes com DM tipo 1.59 Embora as complica-
com rim nico.21 Existem poucos estudos prospectivos de es microvasculares sejam raras antes da puberdade, exis-
longa durao que avaliem a hiperfiltrao glomerular como tem evidncias de que a durao de DM pr-puberal pos-
fator de risco para ND. Nestes, ou a hiperfiltrao foi consi- sa ser importante no desenvolvimento destas complica-
derada um fator de risco,36 ou foi um determinante de au- es, como por exemplo para a retinopatia.60 Portanto,
mento dos nveis pressricos ao final do perodo de acom- pacientes pr-pberes com longa durao de DM devem
panhamento.37,54 Pacientes diabticos tipo 1 e tipo 2 com hi- ser tambm avaliados para ND.59 Em pacientes com DM
perfiltrao glomerular tm uma reduo da TFG ao longo tipo 2, o rastreamento da ND deve ser feito por ocasio do
do tempo significativamente maior do que pacientes com diagnstico de DM.59 Em pacientes com DM tipo 1 e tipo
TFG normal.37-39 Entretanto, o papel da TFG elevada no de- 2, o rastreamento deve ser repetido a intervalos de um ano.
senvolvimento da ND ainda no est totalmente esclareci- O rastreamento deve comear com a realizao de exa-
do, podendo este risco estar relacionado presena de alte- me comum de urina e urocultura em amostra casual de
raes pressricas. De fato, pacientes DM tipo 1 normoal- urina. Na ausncia de hematria e de infeco urinria e
buminricos e normotensos com TFG aumentada apresen- presena de protenas no exame comum de urina, deve-se
tam ausncia de descenso noturno da presso arterial.55 realizar dosagem de protenas totais em urina de 24 horas,
Nveis de albuminria mais elevados, ainda que den- e na ausncia de proteinria, proceder dosagem de al-
tro da faixa de normoalbuminria, tambm tm sido indi- buminria.59 Ao invs de utilizar a presena ou no de
cados como marcadores de risco para o desenvolvimento protenas no exame comum de urina, recomendamos a
de ND. Estudos prospectivos de pacientes com DM tipo medida da concentrao de protenas totais por mtodo
232,56,57 e de pacientes com DM tipo 128,58 sugerem que mes- quantitativo na mesma amostra de urina casual.61 Valores
mo nveis normais altos de EUA podem indicar risco de 430 mg/L apresentam uma sensibilidade de 100% e es-
progresso para ND. Em estudo prospectivo de 10 anos, a pecificidade de 79,6% para o diagnstico de nefropatia cl-
anlise multivariada demonstrou um risco 29 vezes maior nica.62 Este diagnstico deve ser confirmado com dosagem
de desenvolvimento de ND em pacientes com DM tipo 2 de protenas totais em urina de 24 horas. Se o valor de pro-
portadores de EUA acima de 10 g/min.56 Portanto, nveis tenas totais na amostra casual de urina for 430 mg/L,
de albuminria abaixo do valor crtico de 20 g/min j deve-se realizar medida de albuminria na mesma amos-
poderiam ser preditivos de doena renal futura, identifi- tra de urina. Valores de albuminria 17 mg/L so diag-
cando pacientes em risco e merecedores de tratamento in- nsticos de microalbuminria, e valores menores do que
tensivo dos outros fatores de risco associados, como mau este so considerados normais.63 A presena de microalbu-
controle glicmico, pressrico e lipdico. minria deve ser tambm confirmada em urina de 24 ho-
ras, preferencialmente em coleta com tempo marcado.
Pontos-chave: Portanto, o rastreamento da ND deve ser iniciado com a
realizao de medida quantitativa de protenas em amos-
Fatores de risco ND tra casual de urina, utilizando os valores acima sugeridos,
No-genticos o que aumenta a acurcia do diagnstico de nefropatia cl-
Hiperglicemia nica, e seguida, quando indicado, da dosagem de albumi-
Hipertenso arterial nria na mesma amostra, o que reduz o nmero de cole-
Hipercolesterolemia tas de urina e o custo do rastreamento. No Quadro 32.2
? Tabagismo esto descritos os valores de albuminria e de proteinria
utilizados para o diagnstico de ND.
? Alimentao
A dosagem de albumina na urina deve ser realizada
? Hiperfiltrao e alteraes da homeostase
atravs de tcnica sensvel e especfica, sendo os mtodos
pressrica de medida por imunoturbidimetria ou por radioimunoen-
Genticos saio comparveis. Devido grande variabilidade biolgi-
Regies cromossmicas associadas ND ca da EUA, o diagnstico de microalbuminria deve ser
Predisposio gentica HAS sempre confirmado em pelo menos 2 de 3 amostras com
um intervalo de 3 a 6 meses.59 Alm da variabilidade in-
tra-individual, diferentes fatores interferem na medida da
DIAGNSTICO, EUA.64 Tanto fatores fisiolgicos quanto no-fisiolgicos
devem ser levados em considerao (Quadro 32.3).
MONITORIZAO E Nos pacientes com diagnstico de micro- ou macroalbu-
DIAGNSTICO DIFERENCIAL minria deve ser realizada a medida da TFG pelo menos
anualmente para avaliao de perda de funo renal ou de
Raramente, a ND ocorre com pouco tempo de DM, de- eficcia de interveno teraputica. Caso no seja possvel
vendo o rastreamento iniciar-se aps cinco anos de dura- utilizar mtodo preciso (TFG medida pelo 51Cr EDTA ou por
Quadro 32.2 Valores de albuminria e de proteinria utilizados no diagnstico de nefropatia diabtica

Categoria Urina de 24 horas* Amostra de urina casual**
Normal
Albuminria 20 g/min 17 mg/L
( 30 mg)
Nefropatia Incipiente
Microalbuminria 20 a 200 m/min 17 a 173 mg/L
(30-300 mg)
Nefropatia Clnica
Macroalbuminria 200 g/min 174 mg/L
( 300 mg)
Proteinria 500 mg/24 h 430 mg/L
*American Diabetes Association.59

**Zelmanovitz T. et al.63
Zelmanovitz T. et al.62
Albuminria: urina de 24 h com tempo marcado g/min; urina de 24 h sem tempo marcado mg.
aumento da EUA ou proteinria em pacientes com DM

Quadro 32.3 Fatores que aumentam os valores
tipo 1 (3 a 8%) ou com DM tipo 2 (12%).66 Neste sentido,
da albuminria
so sugestivos de um diagnstico alternativo: aparecimen-
Mau controle metablico Hematria to de proteinria com menos do que 10 anos de durao
Infeco do trato urinrio Ingesto protica de DM, velocidade de queda da TFG maior do que a espe-
Exerccio fsico Ingesto de gua rada, aparecimento sbito de sndrome nefrtica, presen-
Nveis pressricos elevados Menstruao,
Obesidade macia leucorria a de hematria e elevao de creatinina srica sem aumen-
Insuficincia cardaca Gestao to concomitante de EUA ou proteinria.
Doena aguda ou
febre
TRATAMENTO
inulina), recomenda-se que seja utilizado o clculo estima- Preveno Primria

do da TFG atravs da frmula de Cockroft e Gault [(140
A preveno primria consiste em evitar a instalao da
idade) peso/72 creatinina; em mulheres 0,85], que
ND atravs da remoo ou modificao dos fatores de ris-
fornece uma avaliao acurada da funo renal em pacien-
co conhecidos. Duas estratgias so amplamente compro-
tes com ND e tem melhor correlao com a TFG do que a
vadas como eficazes: o controle intensivo dos nveis glic-
medida da depurao de creatinina endgena.18,65
micos e da presso arterial.
No diagnstico diferencial da ND, deve ser lembrado
Em pacientes com DM tipo 167 e com DM tipo 2,68 o con-
que outras doenas renais podem ser responsveis pelo
trole glicmico estrito, obtido com bombas de infuso sub-
cutnea de insulina ou mltiplas injees dirias, capaz
de reduzir de forma significativa a incidncia de microal-
Pontos-chave: buminria e de macroalbuminria. Ao ser institudo o
controle metablico intensivo, principalmente em pacien-
Ao invs de utilizar a presena ou no de
tes com DM tipo 2, devido faixa etria deste grupo, deve
protenas no exame comum de urina,
ser considerada a concomitncia de complicaes macro-
recomendamos a medida da concentrao vasculares e a vulnerabilidade hipoglicemia, principal
de protenas totais por mtodo quantitativo paraefeito de insulinoterapia intensiva. Em um grande
na mesma amostra de urina casual estudo multicntrico europeu com pacientes DM tipo 2, o
Nos pacientes com diagnstico de micro- ou UKPDS, o controle glicmico intensivo com medicamen-
macroalbuminria, deve ser realizada a tos orais para o DM tambm se mostrou eficaz em reduzir
medida da TFG pelo menos anualmente o risco de complicaes microvasculares, entre elas a mi-
para avaliao de perda de funo renal ou croalbuminria.69
de eficcia de interveno teraputica O tratamento anti-hipertensivo, especialmente em pa-
cientes com DM tipo 2, tambm capaz de prevenir a ins-
captulo 32 603
talao da ND. O controle estrito da presso arterial reduz preveno primria da doena cardiovascular.73 Alm dis-
cerca de 30% o risco de aparecimento da microalbumin- so, importante pesquisar e tratar adequadamente as de-
ria.42 Deve ser lembrado que para a obteno de um con- mais complicaes associadas ND, como a retinopatia e
trole pressrico adequado necessrio o uso de mltiplos a neuropatia perifrica e autonmica.
agentes anti-hipertensivos. Esta observao foi recente-
mente demonstrada no UKPDS,42,70 onde mais de 50% dos DIETA
pacientes sob tratamento intensivo da HAS utilizaram Em pacientes com microalbuminria e DM a adoo de
mltiplas drogas. uma dieta hipoprotica reduz os nveis de EUA.74 Entre-
Como possvel estratgia alternativa na preveno pri- tanto, no existem estudos em longo prazo que demons-
mria da ND est a utilizao de agentes inibidores da trem que esse efeito seja persistente e que esses pacientes
enzima conversora da angiotensina (ECA), independente no evoluam para nefropatia clnica.
da presena de HAS. Em pacientes DM tipo 2 normoalbu- A modificao do tipo de carne da dieta assim como a
minricos e normotensos, o enalapril reduziu o apareci- substituio da protena animal pela protena vegetal tm
mento da ND.71,72 No entanto, confirmaes adicionais fa- sido analisadas e sugeridas como possveis alternativas
zem-se necessrias antes da recomendao formal do uso para o tratamento da ND.75 Em pacientes com DM tipo 2 e
destes agentes para a preveno da ND. microalbuminricos, demonstrou-se que uma dieta nor-
Em pacientes com DM tipo 1 normoalbuminricos foi moprotica base de galinha reduziu mais a EUA do que
demonstrado que a adoo de uma dieta base de carne
uma dieta hipoprotica, representando, talvez, uma medi-
de galinha e peixe reduziu a hiperfiltrao glomerular
da teraputica alternativa mais eficaz, sem custo adicional
tanto quanto uma dieta hipoprotica.55 Entretanto, o sig-
e paraefeitos, e de melhor adeso pelo paciente do que a
nificado a longo prazo deste efeito no conhecido e at o
dieta hipoprotica. Alm disso, a dieta base de carne de
presente no existem evidncias de que intervenes die-
galinha determinou uma reduo dos nveis de colesterol
tticas evitem o surgimento da ND.
total de cerca de 18%.76
J em pacientes com nefropatia clnica, a reduo do
Preveno Secundria contedo protico da dieta em longo prazo (cerca de trs
anos) diminuiu os nveis de EUA e a velocidade de redu-
O tratamento da ND visa normalizar os nveis de EUA o da TFG, assim como a necessidade de tratamento subs-
retardando ou revertendo o processo evolutivo da ND. A titutivo renal.77 O estado nutricional parece no ter sido
efetividade das diferentes intervenes teraputicas pode afetado nos pacientes que seguiram esta dieta, apesar de
variar conforme o estgio da ND. no haver estudos delineados com esta finalidade em pa-
Os pacientes com nefropatia clnica devem ser avalia- cientes com DM. J em fases avanadas da ND quando
dos pelo menos a cada trs meses e deve ser feito todo o ocorre uremia, a reduo de protenas da dieta, apesar de
esforo para a obteno de um bom controle pressrico e promover alvio sintomtico, no modifica a evoluo para
glicmico. Paralelamente, os fatores de risco cardiovascu- a terapia de substituio renal.
lar e de progresso da ND modificveis devem ser agres- A recomendao atual em relao a pacientes com ne-
sivamente tratados, como a dislipidemia e o tabagismo fropatia clnica a prescrio de uma dieta com moderada
(Quadro 32.4). Deve ser enfatizado o uso de aspirina em restrio de protenas, cerca de 0,8 g/kg/dia.59 Se esta di-
pacientes micro- e macroalbuminricos como estratgia de eta no diminuir a velocidade de declnio da TFG, sugere-
se a adoo de restrio mais intensa (0,6 g/kg/dia). Em
pacientes com microalbuminria, a reduo de protenas
da dieta pode ser uma alternativa de tratamento especial-
Quadro 32.4 Intervenes recomendadas para
retardar a progresso da nefropatia diabtica mente til nos pacientes macroalbuminricos quando no
for possvel utilizar os inibidores da ECA ou os bloquea-
Interveno Objetivos dores do receptor da angiotensina II (contra-indicaes ou
efeitos colaterais), ou quando a resposta ao seu uso for
Controle da presso arterial 130/80 mmHg
Inibio do sistema renina- Proteinria 0,3 g/24 h pobre. Entretanto, a adeso a este tipo de dieta baixa.
angiotensina
Correo da dislipidemia Colesterol LDL CONTROLE METABLICO: GLICOSE E
100 mg/dl
Controle glicmico Glico-hemoglobina 7% LIPDIOS SRICOS
Dieta hipoprotica Proteinria 0,3 g/24 h Existe uma associao entre mau controle metablico e
(0,8 g/kg) albuminria nos pacientes com micro- e macroalbumin-
Suspenso do fumo e do ria. Nos pacientes com nefropatia clnica, um melhor con-
lcool recomendada
trole glicmico associado a um controle estrito dos nveis
Modificado de Remuzzi G. et al.87 pressricos pode reduzir a perda de funo renal.23 Em
pacientes com DM tipo 1 e microalbuminria, embora te- No entanto, nveis de presso arterial diastlica meno-
nha sido demonstrado que um pior controle metablico do res do que 70 mmHg devem ser evitados, pois nestes ca-
DM relaciona-se com evoluo desfavorvel da ND,78 o sos pode ocorrer perda do efeito benfico da reduo da
controle glicmico estrito no foi capaz de reduzir a pro- presso arterial.88
gresso para fases mais avanadas.28,79 Portanto, no presen-
te momento, existem ainda dvidas em relao ao papel INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA
do controle metablico intensivo na progresso da ND.
ANGIOTENSINA E ANTAGONISTAS DOS
Embora em animais exista a sugesto de que os lipdi-
os sricos possam estar envolvidos na patognese da ND,80 RECEPTORES DA ANGIOTENSINA II
os resultados dos poucos estudos clnicos existentes so O bloqueio do sistema renina-angiotensina tem-se mos-
controversos. O uso de inibidores da HMG Coa redutase trado til no tratamento da ND, prevenindo a evoluo da
por perodos longos resultou em menor declnio da TFG microalbuminria para a macroalbuminria e a progres-
em pacientes proteinricos.81 Em pacientes com nefropa- so da macroalbuminria, assim como reduzindo a mor-
tia incipiente pode ocorrer82 ou no83 reduo da albumi- talidade em geral.
nria. Os inibidores da ECA esto indicados para o tratamen-
to da ND (micro- e macroalbuminria) mesmo em indiv-
duos normotensos.
TRATAMENTO DA HAS
Em pacientes com DM tipo 1 e microalbuminria, ocorre
Os efeitos benficos da reduo da presso arterial em
reduo nos nveis de EUA com o uso de inibidores da
pacientes com nefropatia clnica diminuio significa-
ECA, independente da reduo dos nveis pressricos.89
tiva da taxa de declnio da TFG e da proteinria esto
Nos pacientes DM tipo 2 microalbuminricos ocorre esta-
bem documentados.20,84,85 O tratamento anti-hipertensivo
bilizao ou reduo dos nveis de EUA com o uso destas
adequado comprovadamente aumenta a sobrevida dos
drogas. Tambm foi demonstrado que a progresso para
pacientes portadores de nefropatia clnica.
nefropatia clnica reduzida tanto em pacientes microal-
Dependendo da fase de ND, a HAS pode estar relacio-
buminricos do tipo 1 quanto do tipo 2 que utilizaram ini-
nada prpria nefropatia, como ocorre na fase de macro-
bidores da ECA.72,89-91
albuminria com perda de funo renal e reteno de l-
quidos. Por outro lado, em pacientes com DM tipo 2 a HAS Nos pacientes diabticos com nefropatia clnica, os ini-
j est presente em cerca de 30% dos pacientes por ocasio bidores da ECA, alm de diminuir os nveis de protein-
do diagnstico do DM, podendo estar relacionada sn- ria (
30%), tambm so capazes de reduzir a velocida-
drome de resistncia insulina, HAS essencial ou a cau- de de decaimento da TFG.92 Mais importante a obser-
sas secundrias, como por exemplo estenose de artria re- vao de que em pacientes com DM tipo 1 e nefropatia
nal. Estas consideraes devem ser lembradas, assim como clnica e nveis de creatinina srica 2,5 mg/dl, estas
a presena de co-morbidades e de outras complicaes drogas (captopril) reduzem em 50% a necessidade de di-
crnicas do DM, ao ser institudo o tratamento anti-hiper- lise ou de transplante renal ou de morte (risco combina-
tensivo nestes pacientes. do) em um perodo de quatro anos de uso.92 No entanto,
Os objetivos do tratamento anti-hipertensivo para os no existe comprovao de reduo de mortalidade iso-
pacientes com ND so os mesmos para os pacientes com ladamente com o uso de inibidores da ECA em pacientes
DM em geral: manter a presso arterial sistlica 130 com ND.
mmHg e a diastlica 80 mmHg.67 Tais valores esto de A favor de uma ao nefroprotetora especfica dos ini-
acordo com os resultados do estudo HOT, que teve como bidores da ECA est a observao de que, ao serem com-
objetivo determinar o melhor nvel pressrico para redu- parados com beta-bloqueadores (metoprolol), os inibido-
zir morbimortalidade em pacientes hipertensos.86 Nos pares da ECA (enalapril) causam uma maior reduo dos
cientes diabticos analisados neste estudo, nveis diastli- nveis de proteinria, para os mesmos nveis de reduo
cos 80 mmHg se associaram maior reduo na incidn- da presso arterial. Entretanto, estudos comparativos
cia de eventos cardiovasculares. Nos pacientes com hiper- entre os inibidores da ECA e outros anti-hipertensivos,
tenso sistlica isolada e nveis de presso 180 mmHg, inclusive beta-bloqueadores, tm resultados diversos.93 A
o objetivo inicial reduzir a presso sistlica a nveis infe- possvel superioridade dos inibidores da ECA sobre ou-
riores a 160 mmHg. Para aqueles pacientes com presso tros agentes anti-hipertensivos no est definitivamente
sistlica entre 160 e 179 mmHg o objetivo uma reduo comprovada.
inicial de 20 mmHg. Uma vez alcanados estes objetivos e Recentemente, foi tambm confirmada a eficcia dos
se o paciente tolerar, deve tentar-se uma maior reduo dos antagonistas dos receptores da angiotensina II (irbesartan)
nveis de presso. Em pacientes com insuficincia renal, em promover reduo da incidncia de macroalbumin-
alguns autores preconizam nveis ainda mais baixos de ria em pacientes com DM tipo 2 microalbuminricos.94 Fi-
presso arterial como objetivo teraputico, da ordem de nalmente, dois estudos multicntricos com losartan e irbe-
120/70 mmHg.87 sartan,95,96 finalizados no mesmo perodo, corroboram o
captulo 32 605
efeito benfico do uso destes antagonistas em pacientes

com DM tipo 2 em fase de proteinria (macroalbumin- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ria). Nesses estudos, houve reduo da incidncia de du-
1. IV. Patient characteristics at the start of ESRD: data from the HCFA
plicao dos valores de creatinina srica e de insuficincia medical evidence form. Am J Kidney Dis 1999; 34:S63-73.
renal terminal, embora no tenha sido documentada redu- 2. Comisso Regional de Nefrologia SP e Centro de Informtica da
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Captulo
Nefrolitase
33 Mauricio de Carvalho
INTRODUO Deficincia de protenas inibidoras da cristalizao

EPIDEMIOLOGIA Medicaes
PATOGNESE DA NEFROLITASE APRESENTAO CLNICA
Do cristal ao clculo INVESTIGAO DIAGNSTICA
TIPOS DE CLCULOS TRATAMENTO
FATORES DE RISCO Tratamento da clica renal
Hipercalciria Tratamento do clculo
Hiperoxalria Profilaxia e teraputica da doena litisica
Hiperuricosria Tratamento diettico
Hipocitratria Tratamento farmacolgico
Infeco REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Cistinria ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
com uso de litotripsia extracorprea e procedimentos en-

INTRODUO dourolgicos.
A formao de clculos no trato urinrio pode ser en-

tendida como uma forma de biomineralizao.1 A nefroli- EPIDEMIOLOGIA
tase , portanto, um processo de cristalizao que ocorre
em sistema biolgico e influenciada por ele. Nas suas A nefrolitase uma das afeces mais comuns do trato
diversas etapas, vrios componentes e moduladores po- urinrio, registrando-se inclusive aumento da incidncia
dem ser identificados. De modo simplificado, estes podem nos ltimos anos. Em pases industrializados atinge 10 a
ser divididos em fatores fsico-qumicos, que influenciam 15% da populao, com freqncia maior em homens, em
a saturao urinria, nucleao, crescimento e agregao uma proporo de 3:1, quando comparados s mulheres.
de partculas cristalinas, e fatores biolgicos, relacionados A maior incidncia ocorre entre a terceira e a quinta dca-
primordialmente a macromolculas urinrias que atuam das, com taxas de recorrncia, sem tratamento, de 10% em
como inibidoras da cristalizao.2 um ano, 50% em cinco anos e 75% em 20 anos.3 Nos Esta-
Nas ltimas dcadas, grandes avanos foram feitos no dos Unidos, foi responsvel por 290.000 internaes em
diagnstico e teraputica da nefrolitase. Atualmente, na 1999 (1% do total), com mdia de permanncia hospitalar
maioria dos pacientes possvel detectar a causa da doen- de trs dias.4
a litisica, e vrias medicaes esto disponveis para pro- A ocorrncia da nefrolitase apresenta acentuada varia-
filaxia e tratamento. Alm disto, os clculos podem ser o sazonal e geogrfica, muito provavelmente relacionada
removidos mais facilmente e de maneira menos invasiva combinao de fatores genticos (raciais) e ambientais (cli-
610 Nefrolitase
ma e dieta). Por exemplo, o risco de nefrolitase parece ser Uma vez que o ncleo do cristal tenha atingido um ta-
menor na sia (1-5%) do que na Europa (5-9%) e Amrica manho crtico e a soluo que o abrigue permanea com
do Norte (12% no Canad e 13% nos Estados Unidos). Na valores acima do Kps novas camadas de componentes se-
Arbia Saudita, taxas de risco de at 20% so relatadas.5 ro adicionadas. Este fenmeno chamado de crescimen-
to do cristal.6
O processo pelo qual cristais em soluo juntam-se para
PATOGNESE DA NEFROLITASE formar uma partcula maior chamado de agregao ou
aglomerao.10 Como necessria energia para haver de-
sintegrao de um slido para a fase lquida, a agregao
Do Cristal ao Clculo um processo naturalmente favorecido. Embora a veloci-
dade de agregao seja proporcional ao estado de satura-
A Fig. 33.1 ilustra trs condies gerais de uma soluo
o de uma soluo, ela pode ocorrer em uma faixa ampla
contendo ons ou molculas de materiais cristalinos sol-
de condies.11 Alm disso, a agregao per se um pro-
veis, como a urina por exemplo. O diagrama demonstra
cesso muito rpido, permitindo a formao de partculas
aumento crescente de concentrao, de baixo para cima. O
de tamanho considervel dentro de segundos.
produto de solubilidade (Kps) o produto de concentra-
A passagem de cristais pela urina, denominada crista-
o no qual existe equilbrio entre a poro cristalina e a
lria, ocorre em portadores de doena litisica, bem como
solvente, no havendo formao de novas partculas. O
em indivduos normais.12 Alguns estudos, analisando a
produto de formao (Kf) refere-se ao produto de concen-
taxa de crescimento e agregao cristalina e ainda a velo-
trao no qual haver precipitao, em velocidade signifi-
cidade do fluxo tubular renal, sugeriram que cristais for-
cativa, mesmo sem a incluso de materiais pr-formados
mados durante o trnsito intranfrico no alcanariam ta-
ou outras superfcies cristalinas. Solues com concentra-
manho suficiente para ocluir a luz tubular. Conseqente-
es abaixo do Kf no permitem a formao de cristais. Por
mente, a formao ulterior de clculos urinrios depende-
outro lado, quando o produto de concentrao torna-se
ria da reteno destas partculas.13 O ancoramento dos cris-
maior que o Kf, inicia-se a nucleao, a primeira fase de
tais facilitado por interaes com as clulas tubulares
formao de qualquer substncia cristalina.6 Nesta situa- renais. Macromolculas urinrias podem facilitar ou im-
o, a energia livre presente to alta que a nucleao pedir esta adeso.14 Uma vez retido, haver ento condi-
praticamente inevitvel, causando um rearranjo molecu- es de tempo para o crescimento cristalino, desde que
lar e estabilizao da soluo. mantidas as condies de saturao urinria.
A regio de maior interesse do ponto de vista qumico, A atividade inibitria pode ser definida como a capaci-
biolgico e mdico situa-se entre o Kps, abaixo do qual a dade da urina em impedir a nucleao espontnea de cris-
cristalizao no se inicia, e o Kf, acima do qual a cristali- tais ou, se esta situao ocorrer, prevenir o crescimento e a
zao constante. Esta zona intermediria denominada agregao posteriores.15 Um inibidor da cristalizao deve
de metaestvel.7 Possui grande importncia na patogenia ser capaz de ligar-se superfcie de cristais em formao,
da nefrolitase, j que a maioria dos produtos de concen- inibindo seu crescimento ou agregao.16 Vrias substnci-
trao da urina de indivduos normais e de portadores de as foram descritas como inibidoras da cristalizao na uri-
clculo renal situa-se nesta faixa.8 Alm disto, os fatores na. Podemos classific-las em dois grandes grupos, como
inibidores da cristalizao exercem seus efeitos principal- descrito no Quadro 33.1 baixo peso molecular e macro-
mente dentro desses limites.9 Na zona metaestvel, os pro- molculas, estas por definio com peso molecular acima de
dutos de concentrao das diversas substncias permitem 6.000 dltons. O principal argumento favorvel importn-
o crescimento de cristais preexistentes, mas no a forma- cia dos inibidores reside na observao de que, embora a
o de novos ncleos. urina da maioria da populao seja supersaturada em rela-
o a vrios sais, apenas uma minoria forma clculos.
Quadro 33.1 Inibidores da cristalizao urinria

INIBIDORES DE BAIXO INIBIDORES
PESO MOLECULAR MACROMOLECULARES
Citrato Glicosaminoglicanos
Pirofosfato Nefrocalcina
Magnsio Uropontina
Bikunina
Fragmento Urinrio da
Protrombina
Protena de Tamm-Horsfall
Fig. 33.1 Estados de saturao.
captulo 33 611
Clculos de cido rico constituem aproximadamente

Pontos-chave:
10% dos casos. Podem ser puros ou abrigar quantidades
A nefrolitase ocorre em 10-15% da variveis de clcio. Caracteristicamente so radiotranspa-
populao mundial, sendo sua etiologia rentes, no visveis portanto na radiografia simples de
multifatorial (fatores genticos e abdome, e aparecem na urografia excretora como falhas de
enchimento.
ambientais)
Os clculos de estruvita (assim chamados em homena-
A supersaturao pr-requisito inicial
gem ao baro H. C. G. von Struve, diplomata e naturalista
para a formao de clculos russo que descreveu o cristal pela primeira vez) so for-
Nucleao, crescimento, agregao e adeso mados de fosfato de amnio magnsio e representam 15%
so passos seqenciais na formao dos clculos. So clculos pouco radiodensos, grandes e
cristalina caracteristicamente coraliformes.
Inibidores podem atuar diminuindo a Clculos de cistina constituem aproximadamente 1% do
supersaturao urinria ou impedindo total. So pouco radiopacos, com aspecto de vidro modo
diretamente a cristalizao (ground-glass) aos raios X.
TIPOS DE CLCULOS FATORES DE RISCO
Atualmente, a maioria dos clculos de origem renal A formao de clculos no trato urinrio requer a pre-
sena de um ou mais fatores de risco, determinados em sua
(Quadro 33.2). Clculos vesicais so encontrados apenas em
situaes especiais, como na presena de obstruo uretral, maioria pela anlise da bioqumica e do volume urinrio.
corpo estranho intravesical ou bexiga neurognica. Tambm Estas condies causam aumento da supersaturao uri-
so descritos em crianas de pases em desenvolvimento, nria em relao a determinado sal ou promovem diminui-
formados por urato de amnio e associados desnutrio. o da atividade inibidora da urina.18
Os clculos formados por deposio de clcio so os mais
comuns, correspondendo a 70-75% dos casos. Na maioria Hipercalciria
das vezes so compostos por oxalato de clcio. Eventual-
mente, em menos de 5% dos casos, podem ser de fosfato de A hipercalciria primria ou idioptica conceituada
clcio (apatita ou brushita). Estes clculos so formados na como excreo urinria de clcio maior que 4 mg/kg/dia,
presena de urina alcalina, que aumenta a supersaturao associada normocalcemia e por vezes hipofosfatemia.
do fosfato, podendo ser encontrados na acidose tubular re- Afeta cerca de 5% da populao normal e at 50% dos pa-
nal distal ou hiperparatireoidismo primrio. Os clculos de cientes litisicos.19 Apesar do mecanismo preciso da hiper-
clcio so habitualmente arredondados, radiodensos e no calciria no estar ainda estabelecido, existe consenso
costumam apresentar aspecto coraliforme. quanto presena de algumas anormalidades fisiopatol-
Quadro 33.2 Composio dos clculos renais

COMPOSIO FREQNCIA PREDOMINNCIA RX OBSERVAES
Oxalato de clcio 70-75% Homens Redondos, Geralmente com

radiodensos ncleo de fosfato de clcio
Fosfato de clcio 5% Mulheres Redondos, Podem estar
radiodensos associados ao HPT
e ATR
cido rico 10% Homens Radiotransparentes Geralmente associados
gota ou diarrias
crnicas
Estruvita 15% Mulheres Coraliformes, Presena de ITU
radiodensos / complicada
Cistina 1% Ovais, dendrticos, Cistinria
radiodensos /
HPT Hiperparatireoidismo primrio; ATR Acidose tubular renal distal; ITU Infeco do trato urinrio.
Adaptado de WASSERSTEIN, A.G. Nephrolithiasis: Acute Management and Prevention.17
612 Nefrolitase
gicas: aumento primrio na absoro intestinal de clcio tipo II deficincia da desidrogenase d-glicerato/gli-
(por aumento dos nveis sricos de vitamina D ou aumen- oxilato redutase, doenas raras, de herana autoss-
to na densidade dos receptores intestinais); reduo na mica recessiva.24
reabsoro tubular de clcio; perda renal de fosfato; au-
mento primrio na reabsoro ssea.20 At 40% dos paci-
entes com hipercalciria idioptica apresentam histria Hiperuricosria
familiar positiva de clculos renais. Evidncias clnicas e
Excreo urinria maior que 800 mg/dia para homens
experimentais indicam que a hipercalciria de herana
e 750 mg/dia para mulheres. O cido rico o produto
gentica complexa. Entre alguns dos genes possivelmente
final da degradao de purinas em humanos. Em pH uri-
envolvidos, podemos citar o gene responsvel pela expres-
nrio cido, a forma no-dissociada do cido rico predo-
so do receptor para a vitamina D, o gene para o receptor
mina e pouco solvel (apenas 96 mg/litro), podendo le-
do sensor de clcio (calcium-sensing receptor) e o gene res-
var cristalria e formao de clculo renal, mesmo com
ponsvel pela expresso dos canais de cloro ClC-5, associ-
taxas de excreo normais25 (Fig. 33.2).
ados nefrolitase ligada ao cromossomo X.21
A hiperuricosria, presente por exemplo na gota, e bai-
As condies clnicas associadas hipercalciria hiper-
xo volume urinrio so tambm fatores de risco importan-
calcmica compreendem 5% do total das hipercalcirias e
tes. Nveis elevados de cido rico na urina podem contri-
so representadas basicamente pelo hiperparatireoidismo
buir tambm para a formao de clculos de oxalato de
primrio (mais de 90% dos casos). Menos freqentemente
clcio. Vrias teorias tm sido propostas para explicar o
pode estar associada sarcoidose, imobilizao prolonga-
fato. Postula-se que os cristais de cido rico formariam um
da, intoxicao por vitamina D e hipertireoidismo.
ncleo inicial para deposio de oxalato de clcio ou que
absorveriam inibidores da cristalizao urinria.26
Hiperoxalria
O oxalato um cido orgnico dicarboxlico, de baixa Hipocitratria
solubilidade, cujo interesse biolgico praticamente limi-
tado sua participao na formao de clculos renais. Em Definida como excreo de citrato menor que 320 mg/
indivduos normais, a maioria do oxalato urinrio provm dia. O citrato um potente inibidor da cristalizao.27 For-
do metabolismo endgeno (da glicina, glioxilato e cido ma sais solveis com o clcio, diminuindo a disponibili-
dade do mesmo para se combinar com o oxalato, por exem-
ascrbico), e apenas 10 a 20% so derivados da dieta. Trs
plo.28 Alm deste efeito especfico em diminuir a supersa-
a 5% do oxalato ingerido so absorvidos, principalmente
turao urinria, o citrato inibe a cristalizao do oxalato
no clon.22 Hiperoxalria definida pela excreo de oxa-
de clcio. O nmero de partculas formadas diminui, as-
lato maior que 40 mg/dia. Porm, a maioria dos portado-
sim como seu crescimento e capacidade de agregao. Mu-
res de nefrolitase possui nveis normais de oxalato na uri-
lheres normais apresentam uma relao citrato/clcio uri-
na. Entretanto, aumentos na excreo de oxalato elevam
nrio muito alta. Entretanto, em homens normais a rela-
mais a supersaturao urinria do que aumentos propor-
o se aproxima daquela de mulheres formadoras de cl-
cionais na excreo de clcio.23 Provavelmente, a ligao do
culo.29 Esta talvez seja uma das explicaes da elevada
clcio a outros ons (alm do oxalato) o torna mais sol-
vel. Didaticamente, podemos dividir as causas de hipero-
xalria de acordo com o nvel de excreo em:
a) Diettica Geralmente apresenta 40 a 60 mg/dia de
oxalato na urina. Excesso de consumo de oxalato e bai-
xa ingesto de clcio so fatores de risco;
cido rico mg/litro
b) Entrica Oxalria de 60 a 120 mg/dia. Pode ocorrer aps

resseco intestinal, doena de Crohn, derivao intesti-
nal para tratamento de obesidade e sndromes m-absor-
tivas. Nestas situaes clnicas acontece formao de com-
plexos de clcio com a gordura intestinal (saponificao)
e hiperabsoro do oxalato livre (no conjugado com cl-
cio) atravs da mucosa colnica com permeabilidade al-
terada pelos cidos graxos e sais biliares no absorvidos;
c) Primria Nveis de oxalato na urina acima de 120 mg/
dia. Acontece nas hiperoxalrias hereditrias tipo I
deficincia e/ou localizao extraperoxissomal da en- Fig. 33.2 Quantidade de cido rico solubilizada na urina em
zima heptica alanina/glioxilato aminotransferase, e diferentes condies de pH.
captulo 33 613
prevalncia de nefrolitase em homens. Alm disto, vrios associadas formao de clculos, foram identificadas al-
autores demonstraram uma menor excreo de citrato na teraes quantitativas e qualitativas na excreo de nefro-
urina de portadores de doena calculosa renal.30 A hipoci- calcina, protena de Tamm-Horsfall (uromodulina),32 uro-
tratria essencial ou idioptica encontrada em 10 a 40% pontina e bikunina, entre outras. Infelizmente, a purifica-
dos portadores de nefrolitase. Pode estar presente tambm o e a mensurao destas protenas so complexas, estan-
em situaes de acidose intracelular, como na hipocalemia, do restritas a laboratrios de pesquisa.
insuficincia renal, diarrias crnicas (por perda de lca-
lis) e uso de acetazolamida. A acidose tubular renal distal
(ATRd) causa hipocitratria acentuada, freqentemente Medicaes
com nveis abaixo de 40 mg/dia. Alm da hipocitratria, O uso de sulfato de indinavir para tratamento de infec-
a ATRd cursa com hipercalciria e urina persistentemen- o por HIV est associado formao de clculos em at
te alcalina, podendo levar nefrolitase de repetio, ne- 3% dos pacientes. Ingesto excessiva de vitaminas A e D,
frocalcinose e insuficincia renal. uso de triantereno, acetazolamida e sulfadiazina podem
causar cristalria e eventualmente nefrolitase.17
Infeco
Clculos primariamente associados infeco so for- Pontos-chave:
mados por fosfato de amnio magnsio (estruvita) ou mais Fatores de risco para nefrolitase
raramente por apatita (fosfato de clcio). Estes clculos
possuem crescimento rpido, podem ocupar todo o siste- Baixo volume urinrio (menor que 1.500 ml/
ma coletor (coraliformes) e causar infeces urinrias de dia)
repetio, abscessos perinefrticos, urossepse e insuficin- Hiperoxalria (maior que 40 mg/dia)
cia renal progressiva. A sua gnese est relacionada in- Hipercalciria (maior que 4 mg/kg/dia)
feco por bactrias produtoras de urease (usualmente do Hiperuricosria (maior que 750 mg/dia em
gnero Proteus, Providencia ou Klebsiella, quase nunca E. coli) mulheres e 800 mg/dia em homens)
que desdobram a uria em amnia, tornando o pH urin- Hipocitratria (menor que 320 mg/dia)
rio alcalino e favorecendo a cristalizao com fosfato e
pH urinrio baixo (clculos de cido rico)
magnsio para formar a estruvita.
ou alto (clculos de fosfato clcico)
Estase urinria ou infeco
Cistinria
Doena hereditria, autossmica recessiva, caracteriza-
da por hiperabsoro de aminocidos dibsicos (cistina, or- APRESENTAO CLNICA
nitina, lisina e arginina) nas microvilosidades do tbulo
proximal e clulas epiteliais intestinais. A excreo urin- A nefrolitase pode ser totalmente assintomtica, com
ria normal de cistina situa-se ao redor de 20 mg/dia e a for- diagnstico acidental atravs de exames de imagens. En-
mao de clculos deve-se exclusivamente sua baixa so- tretanto, a apresentao caracterstica a da clica nefrtica.
lubilidade em pH urinrio normal. Ao redor da segunda Usualmente inicia-se com dor localizada em regio lom-
dcada de vida, 50% dos pacientes j apresentaram pelo bar, flanco ou fossa ilaca, sbita, forte, geralmente unila-
menos um episdio de clica nefrtica. Trs tipos de he- teral, em clica, no aliviada pelo repouso ou posio, ir-
rana so descritos: cistinria tipo I, causada por mutaes radiada para trajeto ureteral, regio de bexiga e genitlia
em um gene localizado no cromossomo 2, responsvel pela externa.33 Pode haver disria e hematria macroscpica
sntese da protena transportadora denominada carreado- concomitante. Nuseas, vmitos e diarria so comuns. Ao
ra de soluto 3A1 (SLC3A1), que na forma homozigtica exame fsico, nota-se freqentemente taquicardia, palidez,
apresenta excreo de cistina de at 1 g/dia; cistinria dos sudorese, dor palpao costo-vertebral e distenso abdo-
tipos II e III, associadas a um segundo gene, localizado no minal leve, porm no associada a sinais de irritao peri-
brao curto do cromossomo 19, que codifica a protena toneal. O quadro clnico bastante sugestivo, porm o diag-
transportadora SLC 7A9.31 nstico diferencial deve ser feito com doenas gastrintes-
tinais (apendicite aguda, diverticulite, colecistite), gineco-
lgicas (cisto ovariano, anexite, gravidez ectpica), afeces
Deficincia de Protenas Inibidoras da vasculares (infarto intestinal, aneurisma de aorta abdomi-
Cristalizao nal) e algumas causas mdicas (cetoacidose diabtica, in-
farto agudo do miocrdio).
Em estudos de populaes selecionadas, portadoras de Outras formas de exteriorizao clnica da nefrolitase
nefrolitase recorrente e sem anormalidades metablicas devem ser enfatizadas. A hematria isolada pode ser o
614 Nefrolitase
primeiro sinal. Alguns pacientes, principalmente os por-

tadores de nefrolitase de repetio, podem apresentar eli-
minao espontnea de clculos, sem dor ou hematria
macroscpica. Na presena de infeces urinrias de repe-
tio, principalmente as causadas por bactrias do gnero
Proteus, deve-se suspeitar de clculos renais. Alm disto,
a combinao de dor lombar, febre, calafrios e sepse pode
ser encontrada na pielonefrite obstrutiva calculosa, situa-
o de elevada morbi-mortalidade.
INVESTIGAO DIAGNSTICA
A
Na avaliao do paciente, alm da caracterizao do epi-
sdio agudo, dados da histria mrbida pregressa e certas
condies e hbitos so importantes. Ocorrncias prvias,
idade na primeira e ltima crise, conseqncias e interven-
es (hidronefrose, hospitalizao, remoo de clculos por
litotripsia, endoscopia ou cirurgia) e passagem espontnea
de clculos devem ser questionadas. Afeces como bexiga B C
neurognica, infeces urinrias de repetio, diarria cr-
nica ou gota possuem importncia na patognese da doen- Fig. 33.3 Tipos de cristais. A. Mltiplos cristais de oxalato de cl-
cio mono- e diidratados. B. Cristal de fosfato amonaco magn-
a litisica. Alm disto, deve ser pesquisado se existe expo-
sio (estruvita). C. Cristal de cistina.
sio excessiva ao sol, baixa ingesto de lquidos, restrio
de leite ou derivados, uso de medicaes sem prescrio
mdica (por exemplo, vitaminas, anticidos e suplementos
de clcio) e histria familiar positiva de nefrolitase. da radiopacidade, e avalia a presena e o grau de hidrone-
Hematria micro- ou macroscpica a regra na clica frose. Pode ser usado na vigncia de clica nefrtica e du-
nefrtica, presente em 80 a 90% dos casos. Leuccitos po- rante a gestao. A limitao do mtodo consiste na baixa
dem ser encontrados na urina tipo I, porm a presena de sensibilidade para clculos ureterais e na sua dependn-
bactrias no exame do sedimento deve levantar a suspeita cia do binrio instrumento/operador. Um avano recente
de infeco associada. Discreta leucocitose pode ser obser- na imagenologia da nefrolitase a tomografia helicoidal
vada, geralmente sem bastonetose. A uria e a creatinina sem contraste. Apresenta alta sensibilidade e especificida-
plasmtica so normais, exceto em situaes de obstruo de (97 e 96%, respectivamente), permite o exame do abdo-
em rim nico ou de ureter bilateralmente, clculos gigan- me em poucos minutos, pode diagnosticar patologias no
tes de bexiga ou clculos uretrais. Cristais de cistina (he- relacionadas ao clculo e detectar praticamente todos os
xagonais) e de estruvita (em forma de tampa de caixo tipos de clculo, radiopacos ou no (exceo feita aos cl-
coffin lid) so diagnsticos, enquanto a presena de cristais culos de indinavir). Suas desvantagens so o custo do exa-
de oxalato de clcio ou de cido rico em grande quanti- me e a limitada disponibilidade do aparelho.34
dade sugestiva (Fig. 33.3). Depois do episdio de clica nefrtica ou da passagem
Deve-se tambm confirmar a presena do clculo renal do clculo, a avaliao metablica dos fatores de risco deve
e sua localizao. A realizao de radiografias simples de ser postergada por pelo menos quatro semanas, permitin-
abdome (rins, ureter e bexiga) baseia-se no fato de que 90% do normalizao da dieta e da atividade fsica do paciente
dos clculos renais so radiopacos. Para ser visualizado, e tambm garantindo o retorno da funo renal sua ple-
um clculo precisa apresentar ao menos 2 mm em seu na normalidade. Obviamente, todo clculo eliminado deve
maior dimetro. A limitao das radiografias simples reser recuperado e submetido anlise. Esta pode ser feita
side na baixa sensibilidade para clculos ureterais, em al- por mtodos qumicos ou preferencialmente por espectro-
guns trabalhos menor que 50%. A urografia excretora tem fotometria infravermelha ou por difrao de raios X.35 A
sido tradicionalmente utilizada na avaliao da calculose abordagem diagnstica do paciente que formou o primei-
renal. til na avaliao anatmica dos rins, na deteco ro clculo (nico) assunto controverso. Recomenda-se
de hidronefrose e em fornecer uma idia da funo renal que em adultos a investigao consista ao menos de dosa-
remanescente de um rim obstrudo. Apresenta pouco vagens sricas de clcio, fsforo, cido rico, creatinina, s-
lor na clica renal aguda e contra-indicada em casos de dio, cloro, potssio e bicarbonato.36 Um parcial de urina
alergia a contraste iodado e insuficincia renal. O ultra-som deve ser requisitado, assim como radiografias simples de
permite detectar todos os tipos de clculo, independente abdome. Entretanto, este julgamento deve ser individua-
captulo 33 615
Quadro 33.3 Avaliao laboratorial de pacientes Suspeita de nefrolitase (clica

nefrtica, hematria, etc.)
com nefrolitase
URINA 24 horas SANGUE
Volume pH
Estudo por imagem
pH Bicarbonato (RX, urografia excretora, ultra-som)
Creatinina Creatinina
Sdio Sdio
Clcio Clcio
cido rico cido rico
Fsforo Fsforo Ausncia de clculo
Citrato Potssio
Oxalato Uria
Cistina PTH (se hipercalcemia) Clculo confirmado
Cultura
lizado. Pacientes com atividades profissionais de risco, Complicaes (infeco, obstruo, etc.)
portadores de clculo de grande dimetro e idosos com

episdio de clica renal associado elevada morbidade so NO SIM
mais vulnerveis aos efeitos adversos da crise aguda e
necessitam de investigao adicional. A avaliao de pa- Encaminhar ao
cientes com doena recorrente e calculose mltipla feita urologista
de modo mais extenso. Nesta categoria incluem-se tambm
as crianas e portadores de litase em rim nico. O Qua-
PRIMEIRO CLCULO NEFROLITASE RECORRENTE
dro 33.3 demonstra os principais exames requisitados. Avaliao bsica Avaliao completa
Excluir doenas sistmicas Medidas gerais
A diferenciao dos subtipos de hipercalciria idiop- Medidas gerais Terapia especfica
tica (em absortiva, renal, etc.), como proposta inicialmen-
te por Pak,37 no utilizada em nosso servio. Esta atitude Fig. 33.4 Fluxograma de avaliao e manejo de pacientes com
baseada na distribuio contnua dos nveis de clcio na nefrolitase.
urina, nos efeitos deletrios da restrio diettica de clcio
e na ausncia de definio precisa entre os vrios subtipos,
em um mesmo paciente e entre grupos semelhantes. A Fig.
33.4 representa um fluxograma de investigao e manejo Tratamento do Clculo
de pacientes com nefrolitase.
A eliminao espontnea ocorre em at 80% dos cl-
culos menores que 5 mm. Para clculos maiores que 7
mm a chance bem menor, em torno de 25% para os lo-
TRATAMENTO calizados em ureter proximal, de 45% para aqueles em
ureter mdio e de 70% para clculos de ureter distal.39
Deve ser dividido em: tratamento da clica renal; trata- Consulta urolgica visando remoo do clculo ou dre-
mento do clculo e teraputica da doena litisica. nagem do trato urinrio est indicada em situaes de
dor refratria ao tratamento clnico, obstruo persistente
com funo renal alterada, infeco concomitante, risco
Tratamento da Clica Renal
de pionefrose ou urossepse, obstruo bilateral ou cl-
A analgesia feita com antiespasmdicos, como por culo em rim nico com hidronefrose. Hospitalizao re-
exemplo o brometo de n-butilescopolamina (Buscopan), comendada quando houver necessidade de administra-
por via intravenosa ou intramuscular ou com o emprego o freqente de analgsicos parenterais, ocorrerem v-
de antiinflamatrios no-hormonais (diclofenaco, indome- mitos persistentes, suspeita de pielonefrite aguda asso-
tacina, etc.) por via intramuscular. Em casos de dor mais ciada, elevao da uria e creatinina plasmticas e desen-
intensa, anlogos da morfina (como hidrocloreto de peti- volvimento de anria ou oligria.40 O Quadro 33.4 resu-
dina) podem ser utilizados.38 A hidratao deve ser man- me as principais modalidades teraputicas para clculos
tida por via oral ou com solues intravenosas. Porm, a renais e ureterais.
administrao de grandes volumes de lquidos contro- A litotripsia extracorprea (LECO) utiliza ondas de
versa, porque no caso de ureter obstrudo pode elevar a choque geradas fora do corpo humano e as concentra
presso hidrosttica e aumentar a dor. no trato urinrio, diretamente sobre o clculo. Os pri-
616 Nefrolitase
Quadro 33.4 Principais modalidades teraputicas para clculos reno-ureterais
TRATAMENTO INDICAES VANTAGENS LIMITAES COMPLICAES
LECO Clculo renal Pouco invasiva Requer trato Fragmentos de clculos

menor que 2,5 cm; Ambulatorial urinrio livre impactados (steinstrasse)
clculo ureteral para passagem Hematoma perinefrtico
menor que 1 cm de fragmentos; Hipertenso arterial (?)
60-75% de
sucesso
URETEROSCOPIA Clculos ureterais Definitiva Invasiva Estenose ou perfurao
Ambulatorial Habitualmente de ureter
requer stent
ureteral ps-
tratamento
NEFROLITOTOMIA Clculos renais Definitiva Invasiva Sangramento
PERCUTNEA maiores que 2 cm; Leso de sistema coletor
clculo ureteral Leso de estruturas
proximal maior adjacentes
que 1 cm
CIRURGIA Clculos grandes, Definitiva Invasiva Recuperao
coraliformes prolongada, maior
morbidade
Adaptado de PORTIS, A.J., SUNDARAM, C.P. Diagnosis and initial management of kidney stones. Am. Fam. Physician, 63:1329-38, 2001.
meiros litotriptores surgiram no incio da dcada de 80. Profilaxia e Teraputica da

Consistem basicamente em uma fonte geradora de on-
das (eletro-hidrulica, eletromagntica ou piezeltrica) Doena Litisica
e em um sistema de acoplamento e de localizao de ima- O primeiro episdio de nefrolitase fornece uma boa
gens (ultra-snico e/ou radiogrfico). Os pacientes so oportunidade para aconselhar os pacientes sobre medidas
tratados ambulatorialmente, sob analgesia ou anestesia preventivas e teraputicas.42 As principais intervenes
local.41 Avanos nas tcnicas e nos instrumentos de ure- podem ser divididas em dietticas e farmacolgicas.
teroscopia permitem que clculos sejam tratados pra-
ticamente em todo o trajeto ureteral. A nefrolitotomia per- TRATAMENTO DIETTICO
cutnea pode ser indicada isoladamente, para clculos a) Aumento da ingesto lquida. Volumes urinrios ele-
de grande volume ou seqencialmente LECO (tcni- vados reduzem a concentrao dos sais excretados e
ca sanduche). Novos mtodos incluem a litotripsia per- conseqentemente diminuem a supersaturao urin-
cutnea ultra-snica e a litotripsia a laser atravs de urete- ria. Estudos epidemiolgicos revelam aumento acentu-
roscpio. A cirurgia aberta (uretero- ou nefrolitotomia) ado na incidncia de clculos renais com volume urin-
empregada atualmente em menos de 5% dos casos. rio menor que 1.100 ml ao dia. Recomenda-se que a in-
Evidentemente, o julgamento e a experincia do urolo- gesto lquida seja suficiente para a produo de pelo
gista, associados preferncia do paciente, devem gui- menos 2.000 ml de urina diariamente.43 gua a bebi-
ar o tratamento. da mais recomendada, independente do contedo de
clcio ou magnsio. Sucos ctricos so tambm indica-
dos. Ch e caf tambm foram associados reduo no
Pontos-chave:
risco de formao de novos clculos.44
Indicaes para remoo de clculos b) Ingesto de clcio, sal e protena. Vrios estudos re-
centes demonstraram que a ingesto reduzida de cl-
Dor intensa recidivante e refratria cio est associada a maior incidncia de nefrolitase.45
medicao Postula-se que a baixa concentrao de clcio na luz
Ausncia de progresso de clculos intestinal causa maior absoro entrica de oxalato e
ureterais maiores que 5 mm conseqentemente hiperoxalria secundria. Alm dis-
Obstruo urinria persistente to, a restrio diettica de clcio pode levar a perda
Presena de infeco concomitante ssea em pacientes com clculos e hipercalciria.46 No
Brasil este dado ainda mais preocupante porque a
captulo 33 617
ingesto mdia de clcio situa-se bem abaixo dos 800- mo nesta ltima situao, deve-se concomitantemente
1.000 mg recomendados ao dia.47 Dietas com alto teor manter o pH urinrio alcalino, para obter maior solubili-
de sdio diminuem a reabsoro tubular de clcio e dade do cido rico. O alopurinol atua inibindo a enzi-
aumentam a calciria. Da mesma forma, a ingesto ex- ma xantina-oxidase, responsvel pela converso de xan-
cessiva de protena animal resulta em leve acidose me- tina em cido rico. Os efeitos colaterais associados so
tablica, estimulando a liberao de clcio sseo para pouco freqentes e incluem rash cutneo, artralgias e
tamponar o excesso de ons hidrognio, o que acarreta muito raramente sndrome de Stevens-Johnson.
aumento na excreo urinria de clcio. Portanto, reco- d) Outras medicaes. Em pacientes portadores de cisti-
menda-se dieta com 0,8 a 1 g/kg/dia de protena e in- nria, com concentrao urinria de cistina acima de 500
gesto de sdio limitada a 100-150 mEq/dia, principal- mg/litro ou com formao de novos clculos sob trata-
mente nos casos de hipercalciria associada nefroli- mento conservador, recomenda-se o uso de agentes
tase recorrente. queladores. Estas substncias interrompem as pontes
c) Outras medidas. Em pacientes com hiperoxalria, re- dissulfdicas da molcula de cistina, tornando-a mais
comenda-se evitar excessos na ingesto de espinafre, solvel. A mais efetiva a penicilamina, porm apresen-
amendoim, chocolate e beterraba. Em portadores de ta vrios efeitos colaterais graves, como agranulocitose,
hiperuricosria, associada a clculos puros de cido trombocitopenia, sndrome nefrtica e pnfigo, que le-
rico ou mistos de oxalato de clcio, aconselhvel uma vam interrupo do tratamento na maioria das vezes.
dieta com restrio em alimentos ricos em purina. Na Alternativamente pode-se utilizar tiopronina ou, com
cistinria, a ingesto hdrica deve proporcionar volume resultados controversos, captopril.40 Os clculos de
urinrio maior que 3 litros, utilizando-se liberalmente estruvita devem ser removidos totalmente, principal-
sucos ctricos, para aumentar a carga de lcalis e o pH mente os de grande volume, j que ncleos remanescen-
urinrio e proporcionar maior solubilidade da cistina. tes podem causar recidivas precoces. Preconiza-se an-
tibioticoterapia ps-remoo por 3-4 meses, acompanha-
da de uroculturas de vigilncia. O cido aceto-hidrox-
TRATAMENTO FARMACOLGICO
mico pode diminuir a formao de estruvita em casos
a) Tiazdicos. So efetivos em situaes de hipercalciria
de impossibilidade de remoo ou retirada incompleta
associada nefrolitase recidivante. Agem aumentando
do clculo. Entretanto, apresenta vrios efeitos colate-
a reabsoro tubular proximal de clcio (associada
rais graves, que levam interrupo do tratamento em
contrao do espao extracelular) e diretamente no t-
at 70% dos casos.
bulo distal, diminuindo a calciria. Vrios estudos re-
lataram diminuio de at 25% no risco de formao de
novos clculos aps trs anos de tratamento.48 Deve-se Pontos-chave:
estimular a restrio concomitante de sdio e evitar hi-
Recomendaes dietticas
pocalemia durante o tratamento com tiazdicos, pela
conseqente reduo na excreo de citrato. Efeitos co- Ingesta lquida adequada para produzir 2-3
laterais como hipotenso arterial, fadiga, impotncia, litros de urina ao dia
dislipidemia e intolerncia glicose podem diminuir a Evitar restrio de clcio
adeso ao tratamento. Restringir excesso de sal e protena animal
b) Citrato. Indicado nos casos de hipocitratria, primria Consumo balanceado de clcio e oxalato
ou secundria. Tambm diminui a saturao urinria em
Incentivar ingesto de sucos ctricos
casos de hipercalciria, ligando-se ao clcio e forman-
do complexos solveis. Alm disso, apresenta efeito
alcalinizante, aumentando o pH urinrio e a frao dis- Agradecimentos: ao doutorando de medicina Leonardo V.
sociada de cido rico, o que torna seu emprego reco- Riella pela reviso do captulo e valiosas sugestes..
mendado na nefrolitase rica. Utiliza-se preferencial-
mente o citrato de potssio em dose suficiente para ele-
var o pH urinrio acima de 6,5, nvel associado com re- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
duo no tamanho e at com dissoluo de clculos
puros de cido rico.49 Epigastralgia, pirose, diarria e 1. MANN, S. Mineralization in biological systems. Struct. Bonding,
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http://odp.od.nih.gov/consensus/cons/067/067-intro.htm Endereo da Fundao para Estudo da Oxalose e
Diagnstico e Tratamento da Nefrolitase, com vrias Hiperoxalria.
imagens radiolgicas. http://www.ohf.org/
http://www.radsci.ucla.edu:8000/gu/stones/kidneystone.html
Captulo
Uropatia Obstrutiva
34 Ronaldo Roberto Brgamo e Eric Roger Wroclawski
INTRODUO Renograma com diurtico

INCIDNCIA E PREVALNCIA Pielografia antergrada ou retrgrada
ETIOLOGIA FISIOPATOLOGIA
Congnitas Hemodinmica glomerular
Adquiridas Funo tubular
Intrnsecas Reabsoro de sdio e gua
Extrnsecas Concentrao urinria
ASPECTOS CLNICOS Secreo de potssio e acidificao urinria
ASPECTOS LABORATORIAIS Reabsoro de fsforo, clcio e magnsio
DIAGNSTICO Metabolismo renal
Radiografia simples do abdome DIURESE PS-OBSTRUTIVA
Ultra-sonografia FIBROSE INTERSTICIAL E LESO TUBULAR
Urografia excretora IRREVERSVEL
Uretrocistografia retrgrada e miccional TRATAMENTO
Tomografia computadorizada REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Ressonncia magntica ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
bo (1516-1559), da Universidade de Pdua. Esta amizade

INTRODUO surgiu quando Colombo diagnosticou, em Michelangelo,
litase urinria em 1549 e gota em 1555. De acordo com
Uropatia obstrutiva a obstruo ao fluxo de urina em
correspondncias, Michelangelo apresentava clica nefr-
qualquer nvel do trato urinrio, da pelve renal at o mea-
tica desde jovem e faleceu aos 89 anos com sintomas de
to uretral.1 Essa obstruo pode ser unilateral ou bilateral,
hipervolemia, sugerindo nefropatia obstrutiva.2
parcial ou completa, aguda ou crnica, congnita ou ad-
Nefropatia obstrutiva consiste em alteraes funcionais
quirida. uma doena passvel de ser revertida no incio,
e patolgicas nos rins, decorrentes do aumento de presso
e a importncia da reverso precoce prevenir a atrofia
na via excretora secundria obstruo urinria.1
tubular e a perda irreversvel da funo renal. O progns-
tico depender da durao e da severidade da obstruo,
alm da presena de infeco urinria.
Hidronefrose a dilatao da pelve renal e clices asso- INCIDNCIA E PREVALNCIA
ciada atrofia renal, na maioria das vezes devido obs-
truo ao fluxo urinrio.1 De acordo com o United States Renal Data System
O pintor e escultor Michelangelo (1475-1564) aspirou USRDS de 2001, a incidncia de insuficincia renal crni-
ilustrar um livro de anatomia do professor Realdo Colom- ca terminal no perodo de 1995 a 1999 foi de 406.310 pa-
captulo 34 621
cientes, sendo 1.137 pacientes (0,3%) portadores de uropa- dronefrose desde o perodo pr-natal at a adolescncia.
tia obstrutiva congnita.3 Apesar disso, mais de um tero dos casos so diagnostica-
No perodo de 1989 a 1993, 2% dos pacientes que estados no adulto.
vam em dilise nos Estados Unidos apresentavam uropa- Em crianas, o achado mais freqente presena de
tia obstrutiva.4 massa abdominal e, nos adultos, dor em clica lombar ou
Segundo levantamento chileno, a obstruo do trato flanco. Pelve dilatada ultra-sonografia no implica tra-
urinrio a etiologia mais prevalente (18,1%) de insufici- tar-se de obstruo clinicamente significante. Dos casos
ncia renal crnica peditrica.5 Percentagem semelhante foi suspeitos no perodo pr-natal, pelo menos 50% desapa-
encontrada na Frana (10,2%)6 e na Sucia (20,9%).7 recem ou permanecem assintomticos. Pode ser bilateral
Na populao adulta na ndia, a prevalncia de uropa- em 10 a 30% dos casos.
tia obstrutiva de 2,1%.8 Vrios fatores esto implicados na obstruo causada
A incidncia de hidronefrose encontrada em necrpsi- pela estenose de JUP, mas acredita-se que o mais relevan-
as de 3,1%.9 te seja a presena de um segmento de ureter aperistltico,
com abundncia de fibras colgenas, impedindo a progres-
so de urina. Por vezes, h o cruzamento da via excretora
ETIOLOGIA com um vaso hilar anmalo, levando compresso da JUP.
Particularmente em crianas, a presena de refluxo
Uropatia obstrutiva um problema comum na prtica vsico-ureteral (RVU) macio pode levar dilatao da
clnica e deve ser sempre lembrada em casos de perda de pelve renal, mimetizando estenose da JUP, razo pela qual,
funo renal, infeco urinria, distrbio miccional, hema- nesta idade, o diagnstico de estenose da JUP, primrio,
tria ou dor de origem gnito-urinria. s pode ser estabelecido aps avaliao por imagem da
Qualquer segmento do trato urinrio pode ser local de presena ou no de RVU.
processo obstrutivo, do tbulo renal ao meato uretral. O ureter pode ser sede de obstruo devido a pregas de
Uma viso panormica, global, dos fatores causais de mucosa, vlvulas (pregas de mucosa com msculo liso) e
obstruo do trato urinrio encontra-se na Fig. 34.1. plipos fibroepiteliais benignos.
Por questo de ordem didtica, as causas de obstruo Ureter retrocava o nome de uma anomalia venosa na
sero divididas em congnitas e adquiridas. gnese da veia cava inferior onde o ureter, geralmente o
direito, circunferencia a veia cava inferior, passando por trs
da mesma. O achado urolgico sugere um J invertido, mas
Congnitas o diagnstico definitivo dado pela tomografia abdominal.
Entre as congnitas, em forma descendente, estenose da A estenose da juno ureterovesical (JUV) tambm pode
juno ureteropilica (JUP) a causa mais comum de hi- ocorrer e est associada ao megaureter congnito.
OBSTRUO DO TRATO URINRIO
Causas Congnitas Causas Adquiridas
Anatmicas Funcionais Intrnsecas Extrnsecas
Juno Disfunes Vesicais

Uretero-pilica Anatmicas Funcionais Mulher Homem
Neurognicas
Rim Neurognica
Aparelho Reprodutivo:
Ureter Aparelho Genital:
Tumores
Ureter Miognica Gestao H.P.B.
Endometriose Ca. de Prstata
Juno
Abscessos
Uretero-vesical Bexiga Drogas
Uretra
Bexiga
Doenas do Trato
Gastro-intestinal
Externas ao
Meato Uretral Problemas Vasculares
Arteriais ou Venosos
Doenas do
Retroperitnio
Iatrognicas
Fig. 34.1 Causas de uropatia obstrutiva.
622 Uropatia Obstrutiva
Ureterocele a dilatao cstica do ureter intramural e, No s problemas anatmicos podem causar uropatia
por vezes, associada estenose do meato ureteral. obstrutiva. A bexiga, que tem duas funes, armazenamen-
A presena de divertculo vesical, muitas vezes conco- to e eliminao de urina, pode ter esta ltima prejudicada
mitante duplicidade pielo-ureteral, pode ser causa de por etiologia neurognica como leso medular, miognica
obstruo ureteral ou mesmo vesical. como nas hiperdistenses prolongadas, e por ao de dro-
Ao nvel uretral, a vlvula de uretra posterior (VUP) a gas, particularmente aquelas com ao anticolinrgica.
afeco mais temida. Ocorre s no sexo masculino e na Nestas circunstncias poder ocorrer reteno urinria e
maioria das vezes diagnosticada antes da idade adulta, obstruo funcional.
atravs da cistouretrografia miccional. Apesar de no ser to
freqente, por obstruir o esvaziamento vesical, nos casos
EXTRNSECAS
severos compromete os rins, levando insuficincia renal.
Entre as causas extrnsecas, algumas so prprias do
Patologias externas ao meato uretral como fimose e fu-
gnero. No homem, a prstata sede de hiperplasia benig-
so labial so possveis, mas no muito freqentes, causas
na e maligna. Com o envelhecimento, aumentam as chan-
de uropatia obstrutiva, identificveis ao exame fsico.
ces de aparecerem sintomas decorrentes destas afeces.
Este conjunto de sintomas era conhecido anteriormente
Adquiridas como prostatismo, designao no mais recomendada, pois
no est relacionado exclusivamente a problemas prost-
Entre a causas adquiridas de obstruo do trato urin- ticos. Hoje prefervel empregar a expresso MUTI ou
rio, h que distinguir as intrnsecas (intraluminal e intra- LUTS, em ingls, Lower Urinary Tract Symptoms.
mural) e as extrnsecas. Na mulher, vrias doenas do aparelho reprodutor,
como neoplasia de ovrio, tero e vagina, e seus tratamen-
INTRNSECAS tos so causas extrnsecas de obstruo.
H os depsitos tubulares de cristais de cido rico (ne- Das doenas benignas destacam-se os abcessos tubo-
fropatia rica), indinavir e aciclovir. So de diagnstico ovarianos, a endometriose, o prolapso uterino e as iatro-
difcil por imagem. A histria clnica e o antecedente de genias cirrgicas.
tratamento de neoplasia e AIDS so de fundamental im- A gravidez pode tambm ter efeito deletrio sobre o tra-
portncia. to urinrio secundrio obstruo ureteral, principalmente
Entre as causas intrnsecas de uropatia obstrutiva, sem direita, podendo, entretanto, ser bilateral.
dvida a mais prevalente a litase urinria, podendo obs- Neoplasias e doenas inflamatrias, entre elas a doena
truir desde o clice at o meato uretral. Em geral unilate- de Crohn e a retocolite ulcerativa, podem levar obstru-
ral e atinge o sexo masculino preferencialmente (3:1). O o ureteral por contigidade e extenso do processo in-
clculo urinrio pode impactar-se no ureter, nos pontos flamatrio ou pela associao com litase urinria.
mais estreitos como a JUP, o cruzamento com os vasos il- Pancreatite e abcesso periapendicular tambm so cau-
acos e a JUV, levando a aumento agudo da presso intra- sas de obstruo do ureter direito.
luminal, montante, e distenso abrupta da pelve e cp- Algumas doenas vasculares, arteriais e venosas, devi-
sulas renais, causando dor. do sua posio anatmica, podem comprometer o livre
Outras causas de clica lombar alm de litase so: co- fluxo urinrio. Aneurismas da aorta abdominal e das ila-
gulos oriundos de sangramento de leses benignas ou cas, assim como iatrognicas secundrias ao seu reparo
malignas e a migrao de papilas renais, como ocorre na cirrgico, podem obstruir o trato urinrio superior.
papilite necrotizante resultante de abuso de analgsicos, Entre as obstrues devidas ao sistema venoso desta-
anemia falciforme e diabetes mellitus. cam-se a sndrome da veia ovariana, exclusiva do ureter
Tumores uroteliais, isto , originrios do epitlio de re- direito, a tromboflebite puerperal da veia ovariana e o ure-
vestimento mucoso do trato urinrio, podem tambm, ao ter retrocava ou circuncava.
crescer ou sangrar, promover a obstruo urinria. A fibrose retroperitoneal idioptica (doena de Ormond)
Processos infecciosos como tuberculose e esquistosso- uma entidade que acomete ambos os sexos, sendo duas
mose urinria, por estreitamento inflamatrio, e candid- vezes mais freqente em homens, e tem seu pico de inci-
ase urinria, por fungus ball, podem tambm cursar com dncia por volta da 5. e 6. dcadas da vida. Acomete em
obstruo. geral o tero mdio dos ureteres, podendo ser uni- ou bi-
Estenose de uretra em homens, ps-uretrite, trauma ou lateral. Apesar de idioptica, h situaes clnicas associa-
instrumentao urolgica, e em mulheres, por exemplo, das, como: uso crnico de metisergida para enxaqueca,
ps-radioterapia externa ou braquiterapia no tratamento presena de neoplasia maligna, arterite artica, colangite
de neoplasias ginecolgicas, situao que deve ser inves- esclerosante, tromboflebites e doena de Crohn.
tigada sempre que houver Manifestaes Urinrias do Tra- H tambm situaes especficas em que ocorre obstru-
to Inferior (MUTI). o ureteral por reao do retroperitnio.
captulo 34 623
sdio e gua e aumento do volume extracelular (volume-

Pontos-chave:
dependente).
Muitas causas congnitas de obstruo do Nas obstrues completa ou parcial bilateral, podem-se
trato urinrio s iro manifestar-se observar tambm sinais e sintomas decorrentes da insufi-
clinicamente na idade adulta cincia renal: anorexia, nuseas, vmitos, palidez cutnea,
fraqueza, perda da ateno/memria, sonolncia, edema,
Distrbios funcionais da bexiga podem
dispnia e insuficincia cardaca congestiva.
comportar-se como processo obstrutivo
Polidipsia, poliria, noctria e sinais de acidose tubu-
Obstrues infravesicais so potencialmente lar renal, tais como dispnia, nuseas e vmitos, podem
mais graves por comprometerem ocorrer nos casos de obstruo crnica caracterizando al-
bilateralmente os rins, causando terao funcional e patolgica renal, conhecida como ne-
insuficincia renal fropatia obstrutiva.
ASPECTOS CLNICOS ASPECTOS LABORATORIAIS

Dor e alteraes miccionais so os principais sintomas Na obstruo bilateral observa-se elevao dos nveis
da uropatia obstrutiva. plasmticos de uria e creatinina e reduo na depurao
A dor devida distenso da pelve, cpsula renal ou de creatinina.
bexiga (levando ao estiramento do peritnio que a recobre A hipercalemia pode acompanhar a acidose metabli-
parcialmente). Quando ocorre obstruo proximal, como no ca hiperclormica e tornar-se um achado muito freqente.
clculo ureteral, a dor em clica, geralmente de forte in- O hemograma importante para diagnstico, pois a ane-
tensidade, na regio lombar ou flanco, e pode irradiar-se mia a principal conseqncia hematolgica da insufici-
para a fossa ilaca ipisilateral, testculo ou lbio genital. Por ncia renal crnica e a leucocitose pode ser devida a infec-
outro lado, na estenose da juno ureteropilica e neoplasia o ou neoplasia hematolgica.
plvica a dor pode ser mnima ou ausente, pois o processo Na anlise da urina pode-se observar hematria na lit-
obstrutivo ocorre lentamente. Na obstruo baixa, aguda, ase ou neoplasia renal, leucocitria na infeco urinria, e
ocorre distenso vesical e dor hipogstrica. Na fase aguda a proteinria, quando presente, menor que 2 gramas/dia.
do lesado medular, a distenso vesical pode ser indolor. Na obstruo aguda os exames urinrios so semelhan-
Alteraes miccionais como disria, polaciria e urgn- tes aos encontrados na insuficincia pr-renal (sdio 20
cia miccional so comuns nas obstrues baixas (infrave- mEq/L, frao de excreo de sdio 1% e osmolaridade
sicais). 500 mOsm/L). Por outro lado, na obstruo crnica os
Os sintomas irritativos so ocasionados por contraes exames de urina assemelham-se necrose tubular aguda
involuntrias do msculo detrusor e/ou infeco urinria (sdio 20 mEq/L, frao de excreo de sdio 1% e
secundria. osmolaridade 350 mOsm/L).11
comum a associao entre obstruo e infeco urin- Na obstruo crnica os testes para avaliar a concentra-
ria, principalmente nas obstrues baixas. So fatores de- o e a acidificao urinrias esto alterados.
terminantes o resduo urinrio e alteraes na parede ve-
sical que propiciam adeso e crescimento bacteriano, alm
de prejuzo dos mecanismos de defesa local. DIAGNSTICO
Litase urinria causa freqente de uropatia obstruti-
va, mas pode ser tambm complicao da prpria obstru- Como vimos, o prejuzo da funo renal est relacionado
o. Na infeco urinria por Proteus e Klebsiella, bactrias intensidade e durao da obstruo. Desta forma, o diag-
produtoras de urease promovem degradao da uria que, nstico precoce e correto da causa da obstruo torna-se
por hidrolisao, origina amnia e carbonato. A amnia fundamental quando se pretende minimizar o dano renal.
alcaliniza a urina, que precipita os sais de fosfato, forman- A histria clnica, o exame fsico e a bioqumica forne-
do clculo de estruvita (fosfato amnio magnesiano hexai- cem informaes muito importantes e servem de guia para
dratado).10 a escolha dos exames de imagem a empregar para estabe-
Hipertenso arterial pode ocorrer em funo da ativa- lecer definitivamente o fator obstrutivo como agente etio-
o do sistema renina-angiotensina, na obstruo aguda lgico e estimar sua repercusso sobre os rins.
unilateral. H elevao da atividade plasmtica de renina Na escolha do mtodo de imagem, fatores como presen-
na veia do rim obstrudo, similar encontrada na hiper- a de dor, infeco e comprometimento de funo renal
tenso reno-vascular. Por outro lado, em pacientes com devem ser valorizados, assim como a ocorrncia de gesta-
obstruo bilateral, a hipertenso devida reteno de o ou diabetes, uma vez que todos os exames tm vanta-
gens e riscos e sua indicao deve ser analisada individu- suspeitas de uropatia obstrutiva, a dissociao entre a hi-
almente caso a caso. ptese clnica e o achado de exame exige a realizao de
outros procedimentos diagnsticos.
Radiografia Simples do Abdome

Pontos-chave:
um exame simples que pode ser realizado na maioria
dos locais de pronto atendimento. Anamnese e exame fsico so muito teis
Pode ser til na suspeita clnica de clica renal eviden- para diagnstico da altura da obstruo do
ciando imagens radiopacas na projeo das vias excretoras. trato urinrio
Permite visualizar o tamanho e o contorno dos rins in- Ultra-sonografia o primeiro exame na
formando sobre a possibilidade de hidronefrose, em obs- investigao da obstruo urinria
trues crnicas. Ultra-som normal no exclui uropatia
obstrutiva
Ultra-sonografia
A ultra-sonografia o mtodo inicial de avaliao e tri- Urografia Excretora
agem quando se suspeita de obstruo do trato urinrio em
funo da sua eficincia e sensibilidade no diagnstico da At hoje, em alguns livros, l-se que a urografia excre-
dilatao renal, ausncia de uso de radiao ionizante, tora o primeiro e melhor exame a ser realizado quando
baixo custo, alta disponibilidade, e fundamental para se suspeita de uropatia obstrutiva. Esta certamente no
acompanhamento evolutivo seqencial. a posio aceita pela maioria dos especialistas.
Este exame fornece informaes sobre as conseqnci- Apesar de muito til, pois fornece dados definitivos
as da obstruo: tamanho dos rins, magnitude da hidro- sobre a anatomia do rim e vias excretoras, particularmen-
nefrose, espessura do parnquima renal (ndice relativo de te dos ureteres, e sugestes do grau de leso renal, apre-
dano permanente) e, eventualmente, tambm sobre a cau- senta um grande nmero de restries. Inicialmente, em-
sa da obstruo. prega radiao ionizante, o que restringe seu uso indiscri-
Apesar de ter alta sensibilidade (probabilidade de que minado e repetido. Em gestantes, sua indicao deve ser
o teste seja positivo quando da existncia da condio pes- rigorosamente analisada. O emprego de contraste iodado
quisada),12 para o diagnstico de hidronefrose h que se ter endovenoso pode prejudicar a funo renal de pacientes
cuidado com sua interpretao clnica. de alto risco, como diabticos e indivduos j com funo
Primeiramente, um exame operador-dependente, isto renal diminuda,13 alm de causar mal-estar e alergias, al-
, a capacidade tcnica de quem faz influencia, em muito, a gumas bastante graves. Em casos de obstruo com dimi-
obteno das imagens e sua conseqente anlise. Alm dis- nuio da filtrao glomerular, somente as radiografias re-
so, a ultra-sonografia ocasionalmente pode mostrar tama- tardadas, aps 12 a 24 horas da injeo de contraste, dese-
nho e forma da via excretora sugerindo hidronefrose sem nharo a via excretora at o local do obstculo.
contudo mostrar o fator obstrutivo. Nestes casos fica difcil Com o advento de modernos exames de imagem, o pa-
afirmar se se trata de uma simples variao anatmica com pel da urografia excretora no diagnstico da uropatia obs-
baixa presso no sistema urinrio ou a real repercusso do trutiva est sendo redimensionado mas permanece como
dano na drenagem da via excretora. Achados falso-positi- um importante e til exame em funo de sua disponibili-
vos de hidronefrose ocorrem em casos de pelves extra-re- dade e eficincia em diagnosticar a maioria das causas de
nais, megacalicose congnita, cistos renais, particularmen- obstruo e conseqentemente orientar a teraputica.
te em paraplgicos, hiperidratao. A ttulo de exemplo,
uma boa parte dos pacientes submetidos derivao urin-
ria tipo conduto ileal apresentam pelve e ureter dilatados Uretrocistografia Retrgrada e
sem que contudo haja obstruo ao fluxo urinrio. Miccional
Podem ocorrer, tambm, falso-negativos em casos de
obstruo. A ultra-sonografia, apesar de ter alta especifi- Atravs da injeo de contraste iodado pelo meato ure-
cidade (probabilidade do resultado do teste ser negativo, tral, de modo retrgrado, avalia-se a anatomia da uretra
na ausncia da condio pesquisada) pode deixar de apon- anterior (peniana e bulbar) principalmente.
tar pequenas dilataes em pelves intra-hilares, obstrues Quando o paciente urina o contraste acumulado na be-
de curta durao ou se o paciente estiver desidratado. Alm xiga cistouretrografia miccional expe-se a uretra
disso, o ultra-sonografista pode interpretar erroneamente prosttica e membranosa (uretra posterior). nesta fase
a dilatao calicial como mltiplos cistos parenquimatosos. que melhor se identificam as vlvulas de uretra posterior.
Apesar de ser uma ferramenta de triagem muito til em A realizao deste exame na presena de infeco uri-
captulo 34 625
nria pode ter repercusso sistmica e s deve ser feito sob crianas, objetivando a distino entre dilatao da via
controle, com cobertura antimicrobiana. excretora com obstruo ao fluxo de urina de simples di-
latao anatmica, sem obstruo (obstruo dilata-
o).
Tomografia Computadorizada A administrao endovenosa de diurtico furose-
Tendo em vista sua alta sensibilidade, um exame bas- mida cerca de 20 minutos aps a injeo endovenosa
tante eficiente no diagnstico da uropatia obstrutiva e do radioistopo serve para evidenciar este ponto. Caso
uma opo vlida e til quando outros procedimentos, tais no haja obstruo, o diurtico promover diurese, acar-
como ultra-sonografia e urografia excretora, falharam. retando queda da captao de radioatividade pela gama-
A tomografia computadorizada, mesmo realizada sem cmera.
contraste endovenoso, permite ver a via excretora particu- Quando h obstruo, no ocorre o wash-out e os ndi-
larmente se estiver dilatada. Alm disso, fornece informa- ces de radioatividade permanecero inalterados, proximal-
es sobre o que est ocorrendo em volta nas proximi- mente ao ponto de obstruo.
dades da via excretora, sendo muito til nos casos de obs- Como fornece informaes sobre a funo renal relati-
truo extrnseca do ureter, identificando o fator causal. va, empregado como mais um instrumento na tomada
Desta forma, pode ser empregada em pacientes com de deciso entre retirada ou preservao do rim obstrudo
contra-indicao ao uso de contrastes iodados endoveno- e correo do fator obstrutivo. Serve tambm no acompa-
sos. nhamento ps-operatrio de cirurgias reconstrutivas ava-
A tomografia computadorizada espiral particularmen- liando a recuperao da funo renal.
te eficiente no diagnstico da litase ureteral, tendo inclu-
sive maior sensibilidade que a urografia excretora neste
quesito.14
Pielografia Antergrada ou Retrgrada
A visualizao da pelve e ureter por injeo direta de
contraste, por via antergrada (puno renal)17 ou retrgra-
Ressonncia Magntica da (cateterizao do meato ureteral), um meio invasivo
Apesar de alguns pontos positivos, como no empregar de obter informaes sobre detalhes anatmicos da via
contraste iodado nem radiao ionizante, trata-se de um excretora. Entretanto este pode fornecer a ltima palavra
mtodo oneroso, com tempo de execuo ao redor de 40- quando os exames anteriores falharem.
60 minutos, bom para a visualizao da dilatao mas pou- Muitas vezes a pielografia realizada na prpria sala de
co sensvel na identificao da litase ureteral, em casos cirurgia, imediatamente antes do procedimento cirrgico
agudos.15 visando corrigir a obstruo ou aliviar seus efeitos sobre o
Deve ser reservado, preferencialmente, para pacientes rim. Isso particularmente verdade, pois a injeo de con-
com alterao da funo renal ou com alergia ao emprego traste acima do local obstrudo pode acompanhar a intro-
de contraste iodado. duo de microrganismos. Nestes casos tm-se uma infec-
o de difcil controle e erradicao.
Renograma com Diurtico

Pontos-chave:
Tambm conhecido como cintilografia renal com diur-
tico (wash-out),16 bastante empregado no diagnstico e Evitar uretrocistografia na presena de
acompanhamento evolutivo de dilataes do trato urin- infeco urinria
rio superior. Tem como vantagens no empregar injeo Cuidado com contraste iodado endovenoso
endovenosa de contraste iodado e expor o paciente radi- na insuficincia renal (creatinina 1,5
ao bem menor do que na urografia excretora. mgdL)
Fornece boas informaes sobre a funo relativa de Tomografia computadorizada espiral sem
cada rim, de modo no-invasivo, em relao funo re-
contraste o melhor mtodo para o
nal total.
diagnstico de litase ureteral
H pontos extremamente importantes que devem ser
levados em conta na anlise final do exame, pois podem
influenci-la, como os nveis sricos da creatinina e da hi-
peridratao. Nestas condies, desidratao e insuficin- FISIOPATOLOGIA
cia renal, os rins tero dificuldade na capacidade de gerar
um fluxo urinrio induzido pelo diurtico capaz de eviden- A uropatia obstrutiva ocasiona alteraes na hemodin-
ciar a eventual obstruo. mica glomerular e na funo tubular.18 Os trabalhos pu-
Este teste tem sido bastante empregado tambm em blicados estudaram o modelo animal com obstruo ure-
teral completa e aguda (24 horas), pois nessa situao as Funo Tubular
alteraes ficam mais evidentes.19
A uropatia obstrutiva marcada por alterao no trans-
porte tubular. A deteriorao desse transporte dependen-
Hemodinmica Glomerular te da durao e da severidade da obstruo. Esse defeito
mais proeminente nos segmentos distais e devido a dois
A obstruo do trato urinrio marcada por uma redu-
fatores: leso intrnseca do epitlio tubular e ao hormo-
o do fluxo sangneo renal (FSR) e do ritmo de filtrao
nal extratubular.32
glomerular (RFG). Apresenta comportamento diferente
Na obstruo prolongada ocorrem leses irreversveis,
conforme o tipo de obstruo.20
tais como alteraes inflamatrias crnicas do interstcio
Na obstruo ureteral unilateral aguda, podem-se obser-
e atrofia tubular. Por outro lado, na obstruo recente ob-
var trs fases distintas.21 Na primeira fase, com durao de
serva-se no tbulo proximal e poro espessa ascendente
2 horas, ocorre aumento da presso ureteral e do FSR (va-
da ala de Henle edema mitocondrial e reduo das inter-
sodilatao da arterola aferente). Essa hiperemia inicial
digitaes na membrana basolateral, e nos ductos coleto-
decorrente da reduo da presso da parede vascular, uma
res, achatamento do epitlio e ampliao do espao inter-
resposta miognica reativa mediada por prostaglandinas.22
celular.33
Na segunda fase, at 5 horas, observa-se que o aumen-
Podem-se observar diminuio na capacidade de con-
to da presso ureteral transmitida ao tbulo proximal pro-
centrao urinria, alteraes na reabsoro ou secreo de
porciona aumento da presso hidrosttica da cpsula de
sdio, potssio, fsforo, clcio e magnsio e incapacidade
Bowman. Apesar de ocorrer tambm aumento da presso
de acidificar a urina.34
do capilar glomerular (vasoconstrico da arterola eferen-
Essas alteraes tubulares so diagnosticadas aps a li-
te), a diferena entre as presses hidrostticas diminui,
berao da obstruo e podem ter comportamento diferen-
resultando em reduo do ritmo de filtrao glomerular.
te na obstruo ureteral unilateral e bilateral.
Na terceira fase, aps seis horas de obstruo, inicia-se
uma diminuio da presso tubular proximal de tal mon-
ta que aps 24 horas a presso intratubular ser igual ou Reabsoro de Sdio e gua
menor que a presso prvia obstruo. A despeito dessa
reduo, ocorre uma diminuio do fluxo sangneo renal, Ao liberar a obstruo unilateral, a frao de excreo de
da presso no capilar glomerular e do ritmo de filtrao sdio maior que no rim contralateral.35 Entretanto, a quan-
glomerular devido vasoconstrico (pr- e ps-glomeru- tidade de sdio e gua excretada maior na ps-obstruo
lar) mediada pela angiotensina II,23 tromboxane A224 e hor- bilateral em comparao unilateral (diurese ps-obstruti-
mnio antidiurtico (HAD).25 va).36 Essa maior frao de excreo depende do nvel plas-
H evidncias de reduo na perfuso dos nfrons super- mtico de uria e da expanso do volume extracelular.
ficiais e aumento na perfuso dos nfrons justamedulares.26 A obstruo bilateral apresenta tambm nveis plasm-
Em outras palavras, nas fases iniciais o aumento da pres- ticos elevados de peptdeo natriurtico atrial (ANP),37
so tubular proximal contribui para a reduo do ritmo de muito provavelmente pela hipervolemia.
filtrao glomerular. Nas fases mais tardias esta reduo Ao estudar a reabsoro tubular de sdio ao longo do
perpetuada pela vasoconstrico. nfron, observa-se que no tbulo proximal dos nfrons
Na obstruo ureteral bilateral aguda, aps 24 horas, superficiais ocorre aumento na obstruo unilateral38 e re-
ao contrrio da obstruo unilateral, no ocorre reduo duo na bilateral.39 Por outro lado, a reabsoro de s-
da presso intratubular. O FSR e o RFG esto reduzidos em dio e gua no tbulo proximal dos nfrons justamedula-
decorrncia da vasoconstrio e da persistente hipertenso res reduzida aps a liberao da obstruo unilateral e
intratubular.27 bilateral.40
Na obstruo do trato urinrio ocorre tambm infiltrao Na poro espessa ascendente da ala de Henle, que
de mononucleares no crtex e medula.28 Macrfago o prin- menos permevel gua, tanto na obstruo unilateral
cipal mononuclear que aparece quatro horas aps a obstru- quanto na bilateral, a reabsoro de cloreto de sdio est
o com pico mximo em 24 horas. O segundo tipo de clu- diminuda, impondo uma reduo na tonicidade do in-
la o linfcito T supressor (CD8).29 A proliferao interstici- terstcio medular, aumentando a excreo de gua pela
al coincide com a reduo do fluxo sangneo renal e do rit- diminuio de reabsoro desta na poro fina descen-
mo de filtrao glomerular, mostrando que os mononucle- dente.41
ares poderiam, pelo menos em parte, causar estas alteraes A reduo de reabsoro de sal na poro espessa
hemodinmicas atravs da liberao de tromboxane A2.30 pode ser devida ao decrscimo da atividade da Na:K:
Na perodo ps-obstrutivo, a manuteno da vasocons- ATPase basolateral pela elevao da prostaglandina E2
trio da arterola aferente com reduo da presso do ca- (PGE2).42
pilar glomerular responsvel pela permanncia do RFG Outros fatores que contribuem para hipotonicidade
reduzido.31 medular so: reduo da reabsoro de uria no ducto
captulo 34 627
coletor e aumento do fluxo sangneo medular (lavagem Pode haver repercusso clnica devido ao aumento na
de solutos). excreo de magnsio decorrente da liberao da obstru-
o uni- ou bilateral.49
Concentrao Urinria
Metabolismo Renal
A obstruo do trato urinrio promove uma incapaci-
dade na concentrao urinria, que produto da hipoto- A obstruo proporciona reduo do consumo de oxi-
nicidade do interstcio medular,43 e diminuio da sensi- gnio e da produo de dixido de carbono, com aumento
bilidade do ducto coletor cortical ao do HAD para re- do quociente respiratrio, configurando o metabolismo
absoro de gua. A infuso de vasopressina no concen- anaerbio. A gliclise anaerbica deve-se leso precoce
tra a urina.44 Essa menor sensibilidade pode ser decorren- da mitocndria, estando os nveis de ATP reduzidos de 50
te da reduo na expresso de aquaporina 2 canal de a 70%.50 O tbulo proximal reduz a gliconeognese e a ca-
gua sensvel ao HAD, localizado nas clulas principais dos pacidade de produzir amnia a partir da glutamina (amo-
ductos coletores.45 niognese).51
A resultante hidroeletroltica dessa poliria hipotnica Pode-se tambm constatar aumento da sntese de trigli-
desidratao com hipernatremia. crides por diminuio da oxidao de cidos graxos e
aumento da liberao de cidos graxos dos fosfolpides por
aumento da fosfolipase.52
Secreo de Potssio e
Acidificao Urinria Pontos-chave:
Em pacientes com uropatia obstrutiva, a frao de ex- Obstruo urinria reduz o fluxo sangneo
creo de potssio menor em comparao observada renal e o ritmo de filtrao glomerular
em renais crnicos.46 Ento comum o aparecimento da Uropatia obstrutiva causa reduo na
acidose tubular renal distal (acidose hiperclormica,
concentrao urinria
hipercalmica, hiato aninico normal e pH urinrio alcali-
no). As causas plausveis para explic-la so: 1) reduo na
produo de renina (acidose tubular renal distal tipo 4
hiporreninmica e hipoaldosteronmica); 2) diminuio da DIURESE PS-OBSTRUTIVA
sensibilidade do tbulo distal ao da aldosterona; 3)
reduo da secreo de ons H pelas clulas intercaladas Poliria ( 125 ml/hora)53 ocorre aps a liberao da
do tbulo distal, por diminuio da produo de amnia obstruo bilateral, com excreo de grande quantidade de
no tbulo proximal e de secreo de cido titulvel (fosfa- gua e eletrlitos, podendo resultar em hipocalemia, hipo-
to) no tbulo distal. natremia ou hipernatremia e hipomagnesemia.54
importante salientar que na liberao da obstruo autolimitada, com durao de at uma semana. Para
bilateral pode ocorrer aumento da secreo de pots- se avaliar a necessidade da reposio de gua e eletrlitos,
sio pelo tbulo distal em virtude da diurese ps-obstru- deve-se levar em conta peso, sinais vitais, volume urin-
tiva. rio, grau de hidratao e nvel plasmtico dos ons.
Vrios mecanismos55 esto implicados para explicar essa
diurese abundante: 1) expanso do volume extracelular; 2)
Reabsoro de Fsforo, Clcio e acmulo de uria plasmtica; 3) alterao da funo tubu-
Magnsio lar (diminuio da reabsoro de sdio e gua/reduo da
capacidade de concentrao urinria); 4) diminuio da
Ocorre aumento na excreo urinria de fsforo aps a sensibilidade do tbulo distal ao da aldosterona e ducto
liberao da obstruo ureteral bilateral. Esse aumento coletor ao HAD; 5) aumento dos nveis plasmticos de
diretamente proporcional ao acmulo de fsforo plasm- ANP.56
tico no perodo obstrutivo.47
A excreo de clcio pode estar aumentada ou diminu-
da, dependendo da espcie estudada ou do tipo de obs- FIBROSE INTERSTICIAL E
truo.
A frao de excreo de clcio no homem est aumen- LESO TUBULAR
tada aps a liberao da obstruo bilateral.48 Em ratos a IRREVERSVEL
excreo no apresenta variao nesse tipo de obstruo.
Por outro lado, a paratireoidectomia em ratos promove A fibrose intersticial tem incio aps trs dias de obstru-
aumento na frao de excreo de clcio. o. Vrias citocinas so secretadas pelos macrfagos e lin-
fcitos T supressores que estimulam a proliferao de fi- A idade do paciente por ocasio do diagnstico da uro-
broblastos, produzindo colgenos tipo I, III e IV. Os col- patia obstrutiva pode nos alertar sobre problemas associa-
genos tipo I e III esto aumentados somente no interstcio. dos. Por exemplo, em lactentes e crianas, a maioria das
O colgeno tipo IV est depositado em ambos: interstcio obstrues so causadas por malformaes congnitas. Em
e membrana basal tubular. Este aumento provavelmente obstrues intra-tero baixas, severas, como em casos de
contribui para as alteraes na funo tubular.57 vlvula de uretra posterior, existir oligria e oligoidrm-
A angiotensina II pode, alm de seu efeito hemodin- nio e conseqente hipoplasia pulmonar. A cirurgia fetal tem
mico, apresentar tambm ao pr-inflamatria e pr- raras indicaes e feita sob critrios muito rgidos, com
fibrognica. A administrao de inibidor da enzima con- indicao em menos de 1% dos casos de hidronefrose diag-
versora da angiotensina I ou antagonista do receptor (AT1) nosticada intra-tero. s vezes, o sexo, masculino ou femi-
da angiotensina II pode minimizar a fibrose intersticial em nino, tem implicaes no diagnstico causal da obstruo.
animais com obstruo unilateral.58 Tumores ginecolgicos podem comprometer o fluxo urin-
A leso tubular irreversvel pode ser decorrente de qua- rio tanto em nvel ureteral quanto uretral e o tratamento da
tro fatores: obstruo deve considerar a doena de base, seu prognsti-
1) aumento da presso intratubular; 2) isquemia propor- co e suas prprias perspectivas teraputicas.
cionada pela angiotensina II e tromboxane A2; 3) infiltra- O carter da obstruo, se aguda ou crnica, tem reper-
o de macrfagos e linfcitos T, liberando proteases e ra- cusso direta sobre a intensidade da leso, da nefropatia
dicais livres de oxignio; 4) fibrose intersticial. obstrutiva, e a espessura do parnquima remanescente,
alm da cintilografia renal, sero teis para estimar, ainda
que de modo impreciso, o potencial de recuperao renal.
Pontos-chave: Lateralidade e intensidade da obstruo tm implicaes
Ocorre poliria ( 125 ml/hora) aps diretas sobre a gravidade do quadro clnico. Obstrues bi-
liberao da obstruo bilateral laterais e completas associam-se a anria e diminuio da
A diurese ps-obstrutiva pode ocasionar funo renal. O tempo para desobstruo nestes casos vi-
tal. Por outro lado, obstruo unilateral, mesmo que total,
desidratao, hipocalemia, hipo- ou
pode cursar com funo renal normal. Nesta situao, a
hipernatremia e hipomagnesemia
menos que haja infeco, no h risco de morte, mas o mon-
tante da leso renal funo do tempo de obstruo. Obs-
trues parciais, crnicas, associam-se a disfuno tubular e,
TRATAMENTO ocasionalmente, perda excessiva de gua (diabetes inspido
nefrognico), alm de sdio, cloro e bicarbonato pela urina.
extremamente ampla a gama de opes teraputicas As obstrues vesicais e infravesicais tm potencial de
frente uropatia obstrutiva. Vrios so os aspectos a se- gravidade maior, pois repercutem nos dois rins. O catete-
rem considerados (Fig. 34.2). rismo vesical de demora ou intermitente soluo eficiente
Idade e Sexo
Potencial Risco de Vida Aguda ou Crnica
Presena e Gravidade
Uni- ou Bilateral
de Co-morbidades
Presena e Intensidade Parcial ou Total

de Alt. Hidroeletrolticas
Leso Renal
Transitria ou Definitiva
Uropatia Obstrutiva Nvel da Obstruo
Funo Renal Normal Intrnseca ou

ou Diminuda Extrnseca
Presena ou Ausncia Anatmica ou

de Infeco Funcional
Intensidade dos Fator Obstrutivo: Possibilidade

Sintomas e Melhor Momento
Fig. 34.2 Check List que precede o planejamento teraputico da uropatia obstrutiva.
captulo 34 629
mas nem sempre possvel. Estenoses severas de uretra ou corrigidas antes de qualquer interveno. Quando associadas
falsos trajetos conseqentes a manobras inadequadas em a co-morbidades, podem pr a vida do paciente em risco.
tentativas de cateterizao pregressas podem determinar a Em face do exposto, vemos que a tomada de deciso fren-
necessidade de derivao externa como cistostomia. te uropatia obstrutiva muitas vezes complexa e exige
A mais freqente causa de obstruo intrnseca a uro- experincia e conhecimento das opes tcnicas disponveis,
litase, e seu tratamento, quando necessrio, pode ser to- muitas das quais foram aqui apenas mencionadas.
talmente endoscpico, sem necessidade de incises cut-
neas. Outra alternativa muito pouco invasiva para estes
casos a LECO Litotripsia Extracorprea por Ondas de REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Choque. Ocasionalmente, em leses extrnsecas tumorais
metastticas onde aes sobre o fator obstrutivo so ino- 1. KLAHR, S. Obstructive nephropathy. Intern Med, 39(5):355-361, 2000.
portunas, pode-se obter a reduo da presso intralumi- 2. EKNOYAN, G. Michelangelo: Art, anatomy, and the kidney. Kid-
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que implicam aumento da presso na via excretora obstru- 11:438-442, 1997.
da, na vigncia de infeco urinria, so muitas vezes ca- 8. AGARWAL, S.K.; DASH, S.C. Spectrum of renal diseases in Indian
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tastrficas, causando urossepse e eventualmente o bito. 9. BELL, E.T. Renal diseases. Philadelphia, Lea & Febiger, 1950.
Clica renal por litase um bom exemplo de obstruo 10. PENA, C.J.M.; SCHOR, N. Uropatia obstrutiva. In Schor, N., Heil-
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11. KLAHR, S.; BUERKERT, J.; MORRISON, A. Urinary tract obstruc-
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insidiosa e, silenciosamente, podem levar perda defini- 12. RAO, K.G.; HACKLER, R.H.; WOODLIEF, R.M. Real-time renal
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As obstrues infravesicais agudas so potencialmente 13. PARFREY, P.S.; GRIFFITHS, S.M.; BARRETT, B.J. Contrast materi-
muito dolorosas mas podem manifestar-se por incontinn- al-induced renal failure in patients with diabetes mellitus, renal in-
cia paradoxal ou transbordamento. Infeco uma com- sufficiency or both. N Engl J Med, 320:143-149, 1989.
plicao temida na vigncia de obstruo. Os efeitos dele- 14. KAYE, A.D.; POLLACK, H.M. Diagnostic imaging approach to the
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trios sobre o rim ficam potencializados, alm dos riscos 15. ROY, C.; SAUSSINE, C.; GUTH, S. MR urography in the evaluation
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cia deve ser sempre lembrada mesmo na ausncia de ma- 16. ENGLISH, P.J.; TESTA, H.J.; LAWSON, R.S. Modified method of
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se obtiver a desobstruo do sistema. 18. KLAHR, S.; HARRIS, K.P.G.; PURKERSON, M.L. Effects of obstruc-
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Funo renal diminuda pode ser importante obstculo 19. KLAHR, S.; HARRIS, K.P.G. Obstructive uropathy. In Seldin, D.W.;
para estabelecer-se a abordagem teraputica, pois restrin- Giebisch, G. (eds) The Kidney: Physiology and Pathophysiology, 2nd ed.
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excreo renal do contraste. Esta diminuio pode dever- 20. GULMI, F.A.; FELSEN, D.; VAUGHAN, Jr. E.D. Pathophysiology
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se tambm co-morbidades, no sendo exclusivamente
E.D.; Wein, A.J. (eds) Campbells Urology, 7th ed. 342-385, 1998.
conseqncia da obstruo. 21. MOODY, T.E.; VAUGHAN Jr, E.D.; GILLENWATER, J.Y. Relati-
Em casos onde a funo renal esteja definitivamente onship between renal blood flow and ureteral pressure during 18
comprometida e extremamente reduzida, a melhor tera- hours of total unilateral ureteral occlusion. Invest Urol, 13: 246-251, 1975.
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conseqncias da disfuno renal e devem ser avaliadas e 23. YARGER, W.E.; SCHOCKEN, D.D.; HARRIS, R.H. Obstructive
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Captulo
Tumores Renais
35 Fernando Meyer e Luiz Sergio Santos
TUMORES RENAIS BENIGNOS Diagnstico diferencial

Cistos simples Estadiamento
Angiomiolipoma Tratamento
Oncocitoma Controle de cura
Adenoma Prognstico
TUMORES RENAIS MALIGNOS Sarcomas
Carcinoma de clulas renais Outros tumores renais
Epidemiologia Tumores metastticos
Etiologia Tumor de Wilms
Patologia Carcinoma de pelve renal
Biologia molecular e imunologia REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Histria natural BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
Diagnstico ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Os tumores do rim representam cerca de 2 a 3% de to-

Quadro 35.1 Tumores renais Classificao
dos os tumores no adulto. Com o advento e ampla utiliza-
o de novas tcnicas de imagem, a freqncia no diagns- TUMORES BENIGNOS TUMORES MALIGNOS
tico de massas renais tem aumentado significativamente.
Estas podem ter origem parenquimatosa ou de via excre- Cisto simples Carcinoma de clulas
tora (pelve renal), serem slidas, csticas ou mistas (com- Angiomiolipoma renais
plexas); malignas ou benignas; primrias ou metastticas; Oncocitoma Carcinoma de clulas
Adenoma claras
simples ou mltiplas, e uni- ou bilaterais. De uma manei-
Leiomioma Carcinomas
ra simplificada, os tumores renais podem ser classificados
Lipoma cromfilos
em benignos e malignos, como demonstrado no Quadro Hemangioma Carcinomas
35.1. Fibroma cromfobos
Tumores Carcinomas dos
justaglomerulares ductos coletores
Carcinomas no-
TUMORES RENAIS BENIGNOS classificveis
Sarcomas
Os tumores benignos do rim passaram a ser diagnosti- Tumor de Wilms
cados com maior freqncia aps a introduo de novos Carcinoma da pelve
mtodos de imagem em nosso meio, principalmente a ul- renal
tra-sonografia, a tomografia computadorizada (TC) e a
632 Tumores Renais
ressonncia nuclear magntica (RNM). Com a evoluo

tecnolgica destes e de outros equipamentos de imagem,
a sensibilidade no diagnstico das massas renais tem au-
mentado significativamente. No entanto, em determinadas
situaes, sua diferenciao dos tumores malignos pode
gerar dvidas.1
Estes tumores podem originar-se de qualquer um dos
mltiplos tipos celulares que compem o rim. Os mais
comuns so o cisto cortical simples, o angiomiolipoma, o
oncocitoma e o adenoma, sendo raros o leiomioma, o lipo-
ma, o hemangioma e os tumores das clulas justaglome-
rulares.
Cistos Simples
Os cistos renais simples so, talvez, as leses renais be- Fig. 35.2 TC cisto cortical simples em rim esquerdo.
nignas mais comuns, ocorrendo em cerca de 25% da po-
pulao. Aproximadamente 70% das massas renais inci-
dentais so cistos simples e na sua maioria no tm signi-
ficado clnico. Apresentam-se como uma cavidade em ge-
ral arredondada, de paredes finas e revestida por epitlio
contendo no seu interior lquido seroso claro. Tm maior
importncia quando so volumosos, podendo causar sin-
tomas clnicos como dor lombar, microematria e massa
palpvel em flanco, ou quando so complexos, bocelados
ou hemorrgicos, situaes em que pode tornar-se difcil
o diagnstico diferencial com tumores renais malignos.2
Os cistos podem ser nicos ou mltiplos e unilaterais
ou bilaterais. O diagnstico, em geral realizado por meio
de ultra-sonografia, tomografia computadorizada e even-
tualmente ressonncia nuclear magntica, confirma a leso
em aproximadamente 98% dos casos (Figs. 35.1 a 35.3). A
conduta em geral expectante, com controle radiogrfico
Fig. 35.3 RNM pequeno cisto renal perifrico.
anual. Por vezes, na presena de cistos complexos, a real

natureza da leso s confirmada durante explorao ci-
rrgica.
Angiomiolipoma
Estes tumores, tambm denominados de hamartomas,
so tumores mesenquimais benignos constitudos de teci-
do muscular liso, vasos sangneos e tecido adiposo e re-
presentam cerca de 3% dos tumores renais slidos (Figs.
35.4 e 35.5).
Acometem com maior freqncia mulheres entre a 5. e
a 6. dcada da vida e tendem a ser solitrios e unilaterais
em 80% dos casos. Em cerca de 20% das vezes esto asso-
ciados a esclerose tuberosa, doena de carter familiar e
Fig. 35.1 Cisto simples de plo renal superior observado na ul- hereditria, que se caracteriza por retardo mental, epilep-
tra-sonografia. sia e adenoma sebceo.3 Nesta situao, apresentam-se
captulo 35 633
Fig. 35.4 Angiomiolipoma macroscopia.
geralmente como leses multifocais, pequenas e bilaterais.

A possibilidade de ocorrncia simultnea com carcinoma Fig. 35.6 rea hiperecognica demonstrada na ultra-sonografia
de clulas renais deve ser sempre considerada, necessitan- correspondendo a angiomiolipoma renal.
do de acompanhamento cuidadoso destes pacientes.
As manifestaes clnicas da doena em geral so escas-
sas, cursando eventualmente com quadro de dor lombar, 35.7). Estes sinais radiolgicos, no entanto, no so espec-
massa palpvel em flanco, hipertenso arterial e hemat- ficos e requerem cautela na sua interpretao.
ria, observada em cerca de 30% dos casos. Na presena de O tratamento destas leses est diretamente relaciona-
tumores grandes, acima de 4 cm, a ruptura pode levar a do ao tamanho do tumor e das suas manifestaes clni-
profuso sangramento com formao de grande hematoma cas. Os tumores pequenos tendem a causar menos sinto-
retroperitoneal e por vezes ao choque hipovolmico.4 A mas e em geral so acompanhados clinicamente por meio
grande maioria, no entanto, assintomtica e diagnostica- de exames de imagem realizados anualmente. Nos tumo-
da incidentalmente por meio de ultra-sonografia ou TC sores grandes, a possibilidade de sangramento e dor lombar
licitadas por motivos outros que no a patologia renal. Es- pelo volume tumoral maior e requerem com freqncia
tes exames de imagem revelam freqentemente a natureza alguma forma de terapia. Em pacientes sintomticos e na
da leso com bastante eficcia. A ultra-sonografia pode de- vigncia de sangramento, empregam-se condutas mais
monstrar rea hiperecognica e bem delimitada, enquanto agressivas atravs de embolizao do tumor, nefrectomia
a TC revela reas hipodensas, representadas pelo alto teor parcial ou nefrectomia total. Na presena de leses mlti-
de gordura caracterstica dos angiomiolipomas (Figs. 35.6 e plas e que no apresentam as caractersticas clssicas dos
angiomiolipomas nos exames de imagem ou que conte-
Fig. 35.5 Microfotografia de angiomiolipoma constitudo por

msculo liso, adipcitos e vasos sangneos com paredes espes- Fig. 35.7 Angiomiolipoma observado por exame de TC eviden-
sas (HE 200). ciando reas hipodensas em superfcie cortical do rim D.
634 Tumores Renais
nham calcificaes no seu interior, a nefrectomia parece ser

a conduta mais indicada.5
Pontos-chave:
Tumores benignos compostos por tecido
muscular, adiposo e vasos sangneos
Predominantemente assintomticos e no
requerem tratamento
Tumores 4 cm Ecografia ou TC
anualmente
Tumores 4 cm e assintomticos
Ecografia ou TC a cada seis meses
Fig. 35.8 Macroscopia. Oncocitoma. Cortesia da Dra. Teresa Fi-
gueiredo.
Oncocitoma
Este tumor do crtex renal comumente detectado de
modo incidental em estudos radiogrficos, representando
cerca de 3 a 7% dos tumores renais slidos.6
Normalmente unilaterais, podem, no entanto, acometer
os dois rins. Em geral so pequenos e assintomticos, po-
rm hematria, massa em flanco e dor abdominal podem
estar presentes.
Em mos experientes algumas caractersticas radiolgi-
cas podem sugerir o diagnstico, no entanto h vrios as-
pectos que se sobrepem ao carcinoma renal.2 Ecografia, TC,
RNM e angiografia so freqentemente empregadas na ten-
tativa de detectar sinais sugestivos da leso. Usualmente
apresenta-se como uma massa bem delimitada, encapsula-
da, de ecogenicidade homognea, podendo apresentar na Fig. 35.9 Microfotografia de oncocitoma neoplasia com padro
TC imagem central de baixo padro de atenuao que cor- alveolar constituda por clulas tendo citoplasma eosinoflico e
responde a uma rea de fibrose com aparncia de estrela ncleos arredondados, sem atipias (HE 200).
conhecida como sinal da cicatriz. A fase arterial da angiogra-
fia pode revelar uma configurao tpica dos vasos em roda
de raios ou fstulas artrio-venosas. Estes sinais, no entan- tumores pequenos, bem delimitados, menores que 4 cm e
to, no so patognomnicos dos oncocitomas e podem ser confinados a um dos plos do rim. Observao e acompa-
identificados tambm no carcinoma de clulas renais. nhamento clnico esto reservados para pacientes idosos
O aspecto macroscpico dos oncocitomas bastante ou com grandes riscos operatrios.
caracterstico. Apresentam-se em geral com colorao cas-
tanha-escura com cpsula fibrosa bem definida e por ve-
zes uma pseudocpsula que preserva o parnquima renal Pontos-chave:
adjacente. No se evidenciam reas de hemorragia ou ne- Massa hipervascular com rea de cicatriz
crose, porm bandas fibrosas densas de tecido cicatricial central
no centro da leso so tpicas7 (Fig. 35.8). Microscopicamen- Imagem em roda de raios na arteriografia
te estes tumores so compostos de ninhos de clulas com
Difcil diferenciao com o carcinoma de
citoplasma granular e eosinoflico com grande nmero de
clulas renais
mitocndrias8 (Fig. 35.9).
A nefrectomia radical ainda o mtodo mais seguro de
terapia para os oncocitomas renais, em virtude da dificul-
Adenoma
dade de diagnstico preciso atravs de exames comple-
mentares. Nefrectomia parcial deve ser considerada em O adenoma cortical, um tumor renal slido pouco fre-
situaes especiais onde a cirurgia radical est contra-in- qente, tem sido motivo de discusso quanto sua real na-
dicada (rim nico, funo renal global prejudicada) ou em tureza e quanto ao seu comportamento. Alguns autores o
captulo 35 635
consideram de natureza benigna, principalmente quando Observou-se que cerca de 9% dos pacientes com insufi-
menores que 1 cm, embora se saiba que este no um cri- cincia renal avanada tratados com hemodilise ou trans-
trio absoluto para descartar o potencial maligno da do- plante desenvolveram CCR e este evento 2.500 vezes mais
ena. Atualmente so consideradas como adenomas as ne- comum nestes casos do que em indivduos com funo
oplasias com padro papilar e grau nuclear baixo. Sabe-se, renal normal. Esta tendncia, que se associa com o apare-
no entanto, que estes tumores so raramente identificados cimento concomitante de cistos renais mltiplos em cerca
quando pequenos e so observados principalmente em de 45% dos casos, apresenta algumas peculiaridades que
achados cirrgicos ou estudos de necropsia. Os adenomas puderam ser identificadas10: 1) os tumores parecem origi-
so tambm relativamente freqentes em pacientes subme- nar-se de leses inicialmente csticas; 2) estes tumores po-
tidos hemodilise. dem ter comportamento agressivo, com aparecimento de
Raramente ocasionam sintomas, sendo a hematria a metstases em 6% dos casos; 3) os tumores tendem a ser
manifestao clnica mais comum, ocorrendo principal- mltiplos e bilaterais; 4) o diagnstico da neoplasia feito
mente devido invaso tumoral do sistema coletor ou em pacientes submetidos a dilise por perodos que vari-
vasos adjacentes.2 Tumores de 1 a 3 cm so considerados am de 3 a 8 anos (mdia de 3,6 anos); 5) os cistos, e conse-
carcinomas com baixo potencial de malignidade e repre- qentemente os tumores, parecem originar-se de substn-
sentam um dilema quanto sua abordagem. Resseco cias no-dialisveis acumuladas aps a instalao da insu-
parcial ou nefrectomia radical permanecem ainda como ficincia renal, o que pode favorecer, em futuro prximo,
alternativas de tratamento, e suas indicaes devem ser a identificao de fatores implicados com a gnese dos
avaliadas individualmente. Quando maiores, so de dif- carcinomas renais.
cil diferenciao com o adenocarcinoma renal, e nesta si- Igualmente, pacientes que apresentam doena renal
tuao devem ser sempre tratados como tais. policstica autossmica dominante parecem ter predispo-
sio para desenvolver carcinoma de clulas renais.
TUMORES RENAIS MALIGNOS ETIOLOGIA

O CCR tem origem nos tbulos contornados proximais,
Carcinoma de Clulas Renais a mesma clula que origina os adenomas renais. Outra
possibilidade mais remota a de que estaria relacionado
EPIDEMIOLOGIA com disfunes hormonais. Estudos com ratos hamster
O carcinoma de clulas renais (CCR), tambm chama- machos tratados com estrgenos mostraram o desenvol-
do de adenocarcinoma de rim, carcinoma de rim, tumor vimento de tumores renais semelhantes ao CCR, e este fe-
de Grawitz e hipernefroma (termo errneo e que no deve nmeno inibido pela administrao concomitante de
ser empregado), constitui cerca de 80 a 90% dos tumores progesterona. Esses experimentos serviram de base para
renais malignos nos adultos, sendo raro na infncia e ado- o emprego clnico de progesterona em pacientes com car-
lescncia (menos de 1%). A maior incidncia ocorre entre cinomas renais, mas dificilmente explicariam, por si ss, o
os 50 e os 70 anos de idade e predominam no sexo mascu-
aparecimento desses tumores.
lino na proporo de 2:1.
Outros fatores tm sido implicados com a etiologia dos
Nos Estados Unidos, constata-se a ocorrncia anual de
CCR, como agentes qumicos (nitrosaminas, cdmio,
aproximadamente 28.000 novos casos e 11.000 mortes re-
bromato), hereditariedade (doena de von Hippel-Lindau),
lacionadas a essa doena.9
vrus (LTV vrus), dieta rica em gorduras e deficiente em
Observou-se que o CCR mais prevalente em pacien-
vitamina A, irradiao, tabagismo e abuso de certos anal-
tes de origem escandinava e norte-americana do que em
gsicos. Embora nenhuma relao definitiva tenha sido
pacientes de origem africana e asitica, e tambm que em
demonstrada entre esses fatores e o desenvolvimento de
2-4% dos casos os tumores so bilaterais, ocorrendo de
neoplasias renais, possvel que os mesmos no represen-
forma sincrnica ou metacrnica. Nos ltimos anos, hou-
tem a causa, mas aumentem os riscos de aparecimento da
ve discreta diminuio na mortalidade, sugerindo que o
doena.
tratamento tenha sido mais efetivo.
Tem sido relatada a ocorrncia de carcinoma de clulas
renais familiar, afetando at cinco membros da mesma fa- PATOLOGIA
mlia. Os pacientes com doena de von Hippel-Lindau Os carcinomas de clulas renais so normalmente arre-
(VHL) apresentam alto risco de desenvolver tumores em dondados, variando de tamanho desde poucos centmetros
vrios stios, como retina, cerebelo, medula, rim e adrenal. at o preenchimento quase completo do abdmen. Na
Os adenocarcinomas renais associados VHL ocorrem em maioria das vezes so slidos, fazendo salincia na super-
45% dos casos e habitualmente so pequenos, multicntri- fcie do rim, usualmente num dos plos (Fig. 35.10). Ge-
cos, bilaterais e acometem indivduos mais jovens (idade ralmente no apresentam uma cpsula histolgica verda-
mdia: 40 anos). deira, porm so envoltos por uma pseudocpsula com-
636 Tumores Renais
posta por parnquima comprimido e tecido fibroso. Aps

seco do tumor, encontram-se reas de necrose e hemor-
ragia interpostas por tecido de aspecto amarelado ou pli-
do (Fig. 35.10A). Mltiplos cistos so encontrados no ra-
ramente, provavelmente como resultado de necrose seg-
mentar e reabsoro (Fig. 35.10B). O sistema coletor ge-
ralmente deslocado, podendo ser invadido. A fscia de
Gerota parece exercer efeito protetor contra a dissemina-
o local, porm eventualmente pode ser comprimida e
invadida pelo tumor.
Clulas de vrios tipos podem ser encontradas num
mesmo tumor, e as mais freqentes apresentam citoplas-
ma abundante (clulas claras) e ncleo excntrico, lembran-
do tbulos renais; podem, todavia, ser completamente in-
diferenciadas.
Em 1996 foi proposta uma nova classificao para os Fig. 35.10B Carcinoma de clulas renais macroscopia. Pea
CCR, baseada na classificao de Thoenes de 1986, evi- cirrgica.
denciando os aspectos morfolgicos e citogenticos. Os se-

guintes subtipos histolgicos so reconhecidos:
a. Carcinomas de clulas claras (ou usuais)
b. Carcinomas cromfilos (papilares)
c. Carcinomas cromfobos
d. Carcinomas dos ductos coletores (de Bellini)
e. Carcinomas no-classificveis
Os carcinomas de clulas claras representam cerca de
85% dos CCR e so caracterizados pela deleo do brao
curto do cromossomo 3. A presena de caractersticas
sarcomatides correlaciona-se ao pior prognstico (Figs.
35.11 e 35.12).
O carcinoma cromfilo representa aproximadamente
14% dos CCR, sendo geralmente multifocal e bilateral, e
Fig. 35.10 Carcinoma renal de clulas claras multicstico.
apresentando-se como tumores pequenos e caracteristica-
mente sem deleo do brao curto do cromossomo 3. Nor-
malmente so tumores de estdio baixo e prognstico mais
favorvel que o carcinoma de clulas claras (Figs. 35.13 e
35.14).
Fig. 35.10A Carcinoma de clulas renais macroscopia. Fig. 35.11 Macroscopia de carcinoma de clulas claras.
captulo 35 637
O cromfobo representa 4% dos CCR e tambm no est

relacionado deleo do brao curto do cromossomo 3, ten-
do geralmente excelente prognstico (Figs. 35.15 e 35.16).
O carcinoma do sistema coletor extremamente raro,
porm muito agressivo.
Pontos-chave:
O CCR tem origem nos tbulos contornados
proximais
Carcinoma de clulas claras representa
cerca de 85% dos CCR
Caractersticas sarcomatides conferem
Fig. 35.12 Microfotografia de carcinoma de clulas claras onde se
observam clulas com citoplasma amplo e claro (HE 200). Cor- maior gravidade doena
tesia da Dra. Teresa Figueiredo.
BIOLOGIA MOLECULAR E IMUNOLOGIA
O CCR acontece em duas formas: uma forma espordi-
ca e uma familiar ou hereditria, que menos freqente.
Fig. 35.13 Microfotografia representando carcinoma cromfilo

(papilar) eosinfilo neoplasia constituda por papilas reves-
tidas por clulas com citoplasma eosinoflico granular, nos ei-
Fig. 35.15 Microfotografia de carcinoma de clulas cromfobas
xos conjuntivos, presena de macrfagos xantomatosos (HE
constitudo por clulas com citoplasma eosinoflico, finamente
200).
granular (HE 200).
Fig. 35.14 Macroscopia de carcinoma papilar ou cromfilo. Cor-

tesia da Dra. Teresa Figueiredo. Fig. 35.16 Macroscopia de carcinoma de clulas cromfobas.
638 Tumores Renais
Aproximadamente 4% dos carcinomas renais tm um com- O tempo de progresso do CCR totalmente imprevi-
ponente hereditrio.11 Assim como acontece no cncer de svel e difere bastante em cada paciente. De maneira ge-
mama e no carcinoma colo-retal, o estudo dos mecanismos ral, esses tumores tendem a crescer lentamente, pelo gran-
moleculares que fundamentam a hereditariedade do car- de tempo de duplicao de suas clulas.
cinoma de rim tem levado a avanos importantes na com- A sobrevida depende basicamente da extenso da do-
preenso das bases genticas da carcinognese dos tumo- ena no momento do diagnstico e varia entre 60 e 80% nos
res espordicos. tumores localizados e entre 0 e 10% nos tumores metast-
Existem pelo menos trs formas diferentes de carcino- ticos (sobrevida de cinco anos).
mas de rim com componente hereditrio: a doena de von Os tumores maiores e mais agressivos podem causar
Hippel-Lindau, o carcinoma hereditrio papilar e o carci- invaso local, propagando-se diretamente s estruturas
noma hereditrio de clulas claras. vizinhas como o duodeno e o diafragma. Pela via hemato-
O comportamento biolgico do carcinoma renal apre- gnica atingem com maior freqncia os pulmes (40-60%),
senta duas caractersticas que devem ser destacadas. Em fgado (30%) e ossos longos (20-30%). Por via linftica po-
primeiro lugar, regresses espontneas parciais ou comple- dem comprometer os linfonodos lombares junto aos gran-
tas tm sido relatadas. Isso sugere a existncia de uma des vasos (20-35%). O crescimento do tumor no interior da
participao importante do sistema imune na gnese, no veia renal no raro (10-30%), podendo atingir a veia cava
controle da evoluo e na progresso desses tumores.12 Tais e at mesmo o corao.
remisses so infreqentes, mas tm motivado o estudo e
o emprego de abordagens teraputicas baseadas em vri- DIAGNSTICO
as formas de ativao do sistema imune. Outra caracters- Quadro Clnico. Nas fases iniciais, o CCR no apresen-
tica que merece destaque a quimiorresistncia primria ta sintomas e sinais caractersticos, dificultando o diagns-
que identificamos nos pacientes com carcinoma renal. tico precoce. Pode, inclusive, ser achado incidental em exa-
Existem evidncias que sugerem expresso aumentada me clnico de rotina, cirurgias abdominais ou exames para
do gene MDR1 (multidrug resistance) e a conseqente ma- outras finalidades, como, por exemplo, o estudo do fga-
nifestao do fentipo de resistncia a mltiplos frmacos do, vias biliares e trato intestinal. Com o emprego crescente
em uma porcentagem significativa de casos.13,14 O produ- da ultra-sonografia e da tomografia computadorizada, este
to desse gene, a P-glicoprotena 170, tem a funo de faci- fato vem ocorrendo com freqncia cada vez maior (30%).
litar o transporte de frmacos e compostos txicos para o A trade clssica de dor, hematria e massa no flanco
exterior da clula. A expresso aumentada da P-170 justi- confivel, porm encontrada em somente 10% dos casos
ficaria dessa forma a resistncia dos tumores renais ao tra- e geralmente indica doena avanada.
tamento antineoplsico. Hematria, microscpica ou macroscpica, representa
As principais alteraes cromossmicas observadas no a principal manifestao clnica e observada em 60% dos
CCR so deleo e translocao envolvendo o brao curto pacientes. Geralmente no acompanhada de dor e outros
do cromossomo 3.15 Esta alterao ocorre somente nos car- sintomas miccionais. Pode ser contnua, mas, na maioria
cinomas usuais ou de clulas claras; entretanto, nos papi- das vezes, intermitente, levando, nos intervalos, falsa
lares tambm so observadas alteraes, sendo a mais fre- impresso de cura do processo.
qente a trissomia nos cromossomos 7 e 17, entre outras. Dor lombar ocorre em aproximadamente 40% dos ca-
sos e costuma ser tardia. A dor sentida no ngulo costo-
Pontos-chave: vertebral, sendo motivada pela distenso da cpsula renal,
podendo haver quadro de clica nefrtica pela passagem,
O CCR representa 80-90% dos tumores ao longo do ureter, de cogulos ou restos necrticos do
renais malignos nos adultos tumor.
Pode apresentar regresso espontnea, Massa palpvel no flanco achado menos freqente (25-
porm quimiorresistente 30%) e difcil de ser detectada, principalmente em pessoas
Alteraes cromossmicas so observadas obesas e quando o tumor encontra-se no plo superior do
nos CCR rim.
Emagrecimento tambm um achado comum, ocorren-
do em 28% dos pacientes. A varicocele aguda encontra-
HISTRIA NATURAL da em 2% dos casos e sua presena reveste-se de grande
Cerca de 30% dos pacientes com CCR se apresentam importncia, pois indica extenso neoplsica e trombose
com metstases a distncia quando do diagnstico. Esse da veia renal ou da veia cava inferior.
comportamento relaciona-se com o tamanho do tumor. Manifestaes paraneoplsicas so encontradas em cer-
Metstases so encontradas em 8% dos casos com tumo- ca de um tero dos casos de CCR e resultam da secreo
res de dimetro igual ou menor que 5 cm e em 80% dos de polipeptdios e fatores humorais pelo tumor. Estas al-
casos com tumores de mais de 10 cm de dimetro. teraes revertem-se com a remoo da neoplasia, de modo
captulo 35 639
que a persistncia ou o aparecimento posterior das mes- lulas neoplsicas tem pouco interesse, pois somente po-
mas, aps a nefrectomia, indica presena de depsitos tu- sitiva quando o tumor invade a via excretora.
morais metastticos. Anemia o achado mais comum, Exames de Imagem. Os exames de imagem adquiriram
ocorrendo em 40% dos pacientes. do tipo normoctica e importncia fundamental no diagnstico precoce do CCR e,
normocrmica e no explicada pela hematria, mas sim conseqentemente, alteraram seu prognstico. Devido mai-
pela hemlise causada por hemolisinas produzidas pelo or utilizao da ultra-sonografia e da tomografia computa-
tumor e tambm por depresso da eritropoese. dorizada de abdmen por outras indicaes, ocorreu, nos
Febre ocorre em cerca de 15% dos pacientes em alguma ltimos anos, um aumento na deteco de massas renais en-
fase da doena e a nica manifestao em cerca de 3% dos contradas de forma incidental (incidentalomas). Atualmente,
casos. Geralmente no est associada infeco e secun- de 25 a 40% dos tumores so diagnosticados dessa forma.16
dria produo endgena de pirognio pelo tumor. Radiografia simples do abdmen deve sempre preceder
Hipertenso tambm um achado comum (40%), estan- qualquer exame contrastado. Poder mostrar imagem da
do associada, em muitos casos, elaborao de renina pelo sombra renal aumentada com eventual deformidade em
tumor. Hipotenso est relacionada produo de pros- seu contorno; a sombra do msculo psoas poder estar
taglandina. A hipercalcemia tem sido relatada em mais de obscurecida, o que no acontece com as massas csticas.
10% dos casos e justificada pela produo do hormnio Calcificaes so observadas em 7% dos casos (Fig. 35.17).
PTH-like e prostaglandinas pelo CCR. Amiloidose ocorre Embora a urografia excretora permanea como exame
em 3% dos casos e indica mau prognstico. Pode ocorrer de escolha na maioria das instituies e tenha grande uti-
tambm sndrome nefrtica e polineuropatia. lidade na avaliao inicial de hematria, o ultra-som e a
Outras manifestaes raras incluem: sndrome de TC de abdmen apresentam maior acurcia na deteco de
Cushing, hipoglicemia, galactorria, perda da libido, ente- massas renais. Na urografia, usualmente observamos uma
ropatia e sndrome de Staufer, que uma disfuno hepti- leso que ocupa espao dentro do rim alterando a morfo-
ca no-metasttica de causa desconhecida, apresentando-se logia pielocalicial (Fig. 35.18). Quando o tumor invade os
com elevao dos testes de funo heptica e reas de ne- vasos do pedculo, no h eliminao do meio de contras-
crose no fgado que se normalizam aps a nefrectomia. te pelo rgo. A presena de hidronefrose pode significar
Como vimos, as manifestaes extra-renais podem ser invaso ou compresso do ureter pelo tumor.
as mais variadas possveis e simular outras doenas. O A arteriografia renal foi o principal mtodo de imagem
conhecimento destes aspectos fundamental para o diag- para deteco das neoplasias renais durante muitos anos.
nstico precoce, que pode ser decisivo para o prognstico Porm, por ser mtodo invasivo e sujeito a complicaes
do paciente. como hemorragia, formao de pseudo-aneurisma no local
da puno, embolia pulmonar e nefrotoxicidade, associado
ao surgimento e desenvolvimento da tomografia computa-
Pontos-chave:
O diagnstico incidental ocorre em
aproximadamente 30% dos casos
A trade clssica (dor, hematria e massa
palpvel) ocorre em somente 10% dos casos
Hematria, micro- ou macroscpica, a
principal manifestao clnica (60%)
Manifestaes paraneoplsicas ocorrem em
um tero dos CCR
Exames Laboratoriais. No existe nenhum exame que seja

patognomnico e marcador tumoral, o que seria de grande
utilidade no somente na identificao do tumor, como tam-
bm parmetro na avaliao da resposta teraputica.
O hemograma pode mostrar eritrocitose; anemia acen-
tuada ocorre nas fases adiantadas da doena. O VHS en-
contra-se elevado em cerca de 75% dos casos. Hipercalce-
mia est geralmente associada presena de metstases.
Protena C reativa e desidrogenase ltica esto elevadas em
cerca de 25 a 30% dos pacientes. Fig. 35.17 Radiografia simples de abdmen demonstrando efei-
O exame de sedimento urinrio pode mostrar presena to de massa e apagamento do msculo psoas secundrio a tumor
de hemcias, e a citologia urinria para a pesquisa de c- em rim esquerdo.
640 Tumores Renais
Fig. 35.18 Urografia excretora evidenciando tumor em tero m-

dio de rim direito com distoro de clices e abaulamento do
contorno renal.
Fig. 35.19 TC demonstrando volumoso processo expansivo em

rim esquerdo.
dorizada, teve suas indicaes restritas. Entretanto, h neces-
sidade de sua realizao naqueles pacientes com plano de
nefrectomia parcial, por fornecer informaes quanto dis-
fologia interna da leso, e o lquido aspirado pode orien-
tribuio arterial renal e suas relaes com o tumor. Com o
tar na diferenciao do tipo de leso. Lquido de aspecto
advento da angiotomografia e angiorressonncia, a arterio-
sanguinolento, com citologia positiva e elevados nveis de
grafia renal dever deixar de ser indicada nos casos de CCR.
desidrogenase ltica (LDH), gordura e protena caracteri-
A ultra-sonografia mtodo no-invasivo, pouco onero-
zam a presena de neoplasia no interior do cisto.
so e til para diferenciar leses csticas das slidas. Os crit-
A Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) no apresen-
rios sonogrficos para diagnstico de cisto simples incluem
tou, at o momento, evidncias de superioridade em rela-
ausncia de ecogenicidade no interior, parede lisa e bem
o TC. Alguns estudos demonstraram que esse mtodo
delimitada, e forma arredondada. Quando houver dvida
seja menos sensvel que a TC na deteco de tumores re-
ou alguns desses dados no forem encontrados, dever ser
nais de pequeno volume. Sua importncia deve-se princi-
realizada TC para melhor avaliao da leso. Exige experi-
palmente avaliao de invaso neoplsica da veia renal
ncia do examinador e, em mos habilitadas, e com o aux-
e da cava inferior (Fig. 35.20). Alm disso, apresenta mai-
lio do Doppler, pode excluir a presena de trombo na veia
cava ou, quando presente, delimitar sua extenso.
A TC de abdmen o mtodo de escolha para demons-
trar a natureza da leso expansiva e auxiliar no estadiamento
do tumor, demonstrando eventual acometimento linftico,
venoso e de estruturas vizinhas (Fig. 35.19). Sua preciso
diagnstica bastante elevada, sendo capaz de identificar
envolvimento da veia renal em 91% dos casos, presena de
trombo na veia cava inferior em 97%, presena de linfono-
dos retroperitoneais em 87% e extenso a rgos adjacentes
em 96% dos pacientes. Quando comparada com a arterio-
grafia renal, apresentou acurcia de 95% contra 85%, no
diagnstico de CCR. Os inconvenientes deste exame decor-
rem de seu elevado custo e da necessidade do uso de con-
traste iodado, o que confere ao mtodo alguma morbidade.
A puno percutnea da massa deve ser realizada quan-
do a ultra-sonografia e a TC evidenciam a presena de le-
so de natureza complexa, ou seja, leses com reas sli-
das e lquidas concomitantes. A principal finalidade ex-
cluir a presena de tumor necrosado com degenerao cs-
tica ou neoplasia localizada no interior de um cisto seroso. Fig. 35.20 RNM tumor renal com invaso de gordura perirre-
Com a puno pode-se estudar radiologicamente a mor- nal e da veia renal.
captulo 35 641
or preciso para detectar tumores de plo superior do rim casos em que houver dvida ou quando existirem calcifi-
direito, onde a TC por vezes no define precisamente a caes na leso, a tomografia computadorizada tem papel
existncia de infiltrao heptica. utilizada tambm para predominante.
estadiamento nos pacientes impossibilitados de submete- Abscesso intra-renal tambm pode simular tumor, po-
rem-se TC com contraste por apresentarem alergia ou rm neste caso h presena de febre, dor lombar e
dficit da funo renal. leucocitria.
Outras neoplasias, como: angiomiolipoma, linfoma de
rim, carcinoma de via excretora, tumores de adrenal e
Pontos-chave:
metstases renais de tumores de outras localizaes.
No h marcador tumoral para CCR
A ultra-sonografia til para diferenciar ESTADIAMENTO
leses csticas das slidas O estadiamento da leso til para definir a extenso
A TC abdominal o mtodo de escolha para da neoplasia, sendo importante no planejamento terapu-
determinar a natureza da leso e auxiliar no tico e no prognstico do paciente. Para estadiamento cl-
estadiamento do tumor nico, alm da anamnese, do exame fsico e de TC de abd-
men, devem-se solicitar radiografias de trax, provas de
Baseado nos recursos descritos, pode-se utilizar o flu- funo heptica e clcio srico. Nos pacientes que apresen-
xograma para o diagnstico de massas renais expansivas tam dores sseas, elevao da fosfatase alcalina ou do cl-
(Quadro 35. 2). cio srico, indicada a pesquisa de metstases sseas por
meio da cintilografia.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL A classificao mais comumente empregada a de
O principal diagnstico diferencial com o cisto seroso Flocks e Kadesky modificada por Robson (1969).
simples, que geralmente pode ser identificado com aux- Estdio I: tumor limitado ao rim sem invaso da cp-
lio da ultra-sonografia. Como relatado anteriormente, nos sula renal;
Quadro 35.2 Fluxograma para diagnstico de massas renais expansivas
MASSA RENAL
Cstica Slida
Ultra-som
Tomografia
Comp.
Cisto Simples Cisto Complexo Trombo ???
RNM
Observao Puno Cirurgia

642 Tumores Renais
Estdio II: invaso da gordura perirrenal, porm con- Nos tumores localizados ou localmente avanados (es-
finado a fscia perirrenal; tdios I, II e III), o tratamento indicado a nefrectomia ra-
Estdio III: envolvimento dos ndulos linfticos re- dical, que inclui a resseco em bloco do rim, gordura pe-
gionais ou veia cava/renal; rirrenal, fscia de Gerota e adrenal. Quando o tumor de
Estdio IV: tumor invadindo rgos regionais ou com pequenas dimenses e localiza-se no plo renal inferior, a
metstases a distncia. retirada da adrenal pode ser dispensada, devido pouca
probabilidade de acometimento tumoral.
A limitao desse sistema se torna bvia quando se ob-
Quanto realizao da linfadenectomia retroperitone-
serva que a sobrevida de pacientes no estdio II igual
al associada nefrectomia radical, existe certa divergn-
daqueles do estdio III, indicando avaliao inapropriada
cia no que diz respeito a sua eficincia teraputica. Algu-
dos fatores prognsticos. Est bem estabelecido que paci-
mas caractersticas da neoplasia, como a ocorrncia fre-
entes que apresentam CCR no estdio IIIa, com trombo na
qente de metstases hematognicas e a distribuio im-
veia renal e/ou cava inferior, apresentam prognsticos
previsvel das metstases nodais (linfonodos supraclavi-
comparveis aos estdios I e II (sobrevida em 5 anos de 75%
culares ou ilacos podem estar comprometidos na ausn-
e 63%, respectivamente), quando realizada a resseco
cia de leses ao nvel de linfonodos hilares), indicam que
completa da leso. Entretanto, pacientes com tumores es-
a linfadenectomia pouco contribui para melhorar o prog-
tdio IIIb, com linfonodos retroperitoneais comprometidos, nstico desses pacientes.18 Entretanto, Golimbu e col. (1986)
apresentam sobrevida menor de 20% em 5 anos. avaliaram pacientes com doena localizada submetidos
Por isso, o mtodo TNM de 1997,17 revisado pela UICC linfadenectomia e evidenciaram aumento de 10 a 15% na
(Unio Internacional de Combate ao Cncer) em 1999, tem sobrevida em cinco anos naqueles com estdio clnico II.19
sido preferido, por classificar com maior preciso o acome- Isso se deve, provavelmente, presena de micrometsta-
timento tumoral (Quadro 35.3). ses retroperitoneais no evidenciadas em exames de ima-
gem pr-operatrios e que foram removidas com a linfa-
TRATAMENTO denectomia. Atualmente, o consenso de se realizar linfa-
O planejamento teraputico nos casos de CCR feito denectomia limitada regio do hilo renal e em torno do
principalmente em funo do estadiamento clnico da le- grande vaso isolateral, pois so removidos os principais
so. Aproximadamente 70% desses casos apresentam-se linfonodos envolvidos, permitindo estadiamento adequa-
inicialmente em estdios I, II e III e 30% em estdio IV. do e ausncia de riscos de uma cirurgia mais extensa.
A cirurgia permanece como nico mtodo efetivo de tra- Do ponto de vista tcnico, a nefrectomia radical pode
tamento do carcinoma renal primrio, pois esses tumores so ser realizada atravs de diferentes vias de acesso. A inci-
caracteristicamente resistentes radioterapia e quimiote- so varia de acordo com o tamanho e a localizao do tu-
rapia, e o objetivo desse procedimento deve ser a exciso mor, o tipo fsico do paciente e a preferncia do cirurgio.
completa da leso com margem cirrgica adequada. A lombotomia utilizada quando a leso tem menos de 5
Quadro 35.3 Estadiamento dos tumores renais (UICC, 1999)
Tumores Primrios Linfonodos Regionais Metstase a Distncia

Tx Tumor primrio no avaliado Nx Linfonodos no avaliados Mx Presena de metstase a
T0 Sem evidncia de tumor primrio N0 Ausncia de metstase distncia no avaliada
T1 Tumor 2,5 cm e limitado ao rim N1 Metstase em um nico M0 Ausncia de metstase a
T2 Tumor 2,5 cm e limitado ao rim linfonodo distncia
T3 Tumor estendendo-se para a veia N2 2 cm Metstase M1 Presena de metstase a
renal ou veia cava inferior, em um nico linfonodo distncia
invaso de adrenal ou tecido N3 2 cm e 5 cm ou
perinfrico, sem extenso alm vrios linfonodos 5 cm
da fscia de Gerota Metstase em linfonodo 5 cm
T3a Invaso da adrenal ou tecidos
perinfricos, sem extenso alm
da fscia de Gerota
T3b Extenso tumoral para a veia
renal ou veia cava inferior
T3c Extenso tumoral para veia
cava inferior acima do diafragma
T4 Invaso alm da fscia de Gerota
captulo 35 643
cm de dimetro e nos pacientes com maior risco cirrgico. Atualmente, a nica droga aprovada pelo FDA (Food and
A inciso transperitoneal anterior (mediana, subcostal ou Drug Administration) para tratamento de CCR metasttico
Chevron) representa a melhor forma de abordar as neopla- a interleucina 2 (IL-2) em altas doses. Apresenta resposta
sias renais, pois permite a inspeo completa de todo o completa na regresso da neoplasia em torno de 5% e res-
abdmen, bom campo cirrgico para ligadura precoce da posta parcial de 15%. No entanto, acarreta efeitos colaterais
artria e da veia renal, realizao de linfadenectomia e re- importantes, podendo ocasionar diminuio da resistncia
moo segura de um possvel trombo na veia cava inferi- vascular perifrica com conseqente hipotenso e insufici-
or. A toracofrenolaparotomia indicada para leses volu- ncia renal, assim como aumento da permeabilidade capilar,
mosas e/ou invadindo a veia cava inferior com extenso resultando em insuficincia cardiopulmonar. A mortalidade
alm das veias supra-hepticas. Recentemente, tem-se relacionada ao uso de IL-2 em altas doses inferior a 2%.25
empregado a nefrectomia radical videolaparoscpica com
bons resultados.20
A nefrectomia parcial, isto , resseco apenas do tumor
Pontos-chave:
(<4 cm) com margens de 1 a 2 cm, vem sendo realizada em A cirurgia radical o nico mtodo efetivo
pacientes com CCR em rim nico e CCR bilateral, pois em de tratamento do CCR
ambos os casos a preservao do parnquima renal fun- A nefrectomia radical inclui a retirada do
damental para evitar a dilise. Devido aos bons resultados,
rim, gordura perirrenal, fscia de Gerota e
passou-se a indicar tambm a nefrectomia parcial para
pacientes com CCR e perda da funo renal global ou que
glndula adrenal
apresentem doenas (diabetes, urolitase, rins policsticos A imunoterapia a nica alternativa para a
e estenose da artria renal) que possam prejudicar a fun- doena avanada
o renal no futuro. Este tipo de cirurgia tambm tem sido
realizado por meio da videolaparoscopia, apresentando
CONTROLE DE CURA
resultados encorajadores.21
At o momento no foram identificados marcadores
Atualmente tm-se estudado as tcnicas minimamente
especficos para o CCR. Porm, em alguns pacientes sur-
invasivas, como, por exemplo, a ablao percutnea por
gem alteraes como aumento dos valores de hemossedi-
radiofreqncia,22 crioablao,23 ultra-som de alta freqn-
mentao, elevao dos nveis sricos de antgeno carcino-
cia e termoterapia com microondas.24 Apesar de ainda no
embrinico (CEA), de protena C-reativa e de alguns hor-
termos resultados em longo prazo, so alternativas promis-
mnios (eritropoetina, renina) ou hipercalcemia. A remo-
soras para o tratamento do carcinoma renal.
o completa do tumor deve acompanhar-se de normali-
A realizao da nefrectomia na presena de metstases
zao dessas alteraes, e dosagens ps-operatrias repe-
somente se justifica se esta for nica e com possibilidade
de ser removida (pulmo, ossos e fgado). Os dados atuais tidas desses marcadores podem indicar precocemente per-
ainda no so conclusivos sobre a remoo do tumor com sistncia ou recorrncia da doena.
finalidade de citorreduo e posterior utilizao de imu- Os locais mais freqentemente envolvidos por recorrn-
noterapia. cia tumoral aps o tratamento inicial so o pulmo, a loja
Para pacientes que apresentam doena avanada com renal, ossos, linfonodos mediastinais e fgado. Por isso, os
massa ganglionar retroperitoneal, invaso de estruturas pacientes tratados de CCR devem ser submetidos avalia-
adjacentes ou metstases, o prognstico sombrio e pou- o semestral nos primeiros cinco anos e, posteriormente,
co h a oferecer quanto ao aumento de sobrevida. Naque- avaliao anual, realizando-se exames como radiografia de
les que apresentem sintomas locais, como hematria e dor trax, ecografia abdominal e dosagem de clcio, hemogra-
lombar intensa, pode-se realizar resseco da massa tumo- ma, creatinina e VHS. A TAC de abdmen e a cintilografia
ral ou injeo de substncias embolizantes (cogulos, gel- ssea devem ser indicadas quando existe dor ssea, aumento
foam, soluo alcolica, etc.) na artria renal, apenas como da fosfatase alcalina e alterao na ecografia abdominal.
mtodo paliativo.
Como o CCR pouco sensvel radioterapia e quimi- PROGNSTICO
oterapia, a imunoterapia parece ser a grande esperana O comportamento do CCR imprevisvel, sendo um dos
para obteno de melhores resultados em estdios avan- poucos carcinomas em que existem evidncias objetivas de
ados, pois sua histria natural imprevisvel, havendo raros casos de regresso espontnea e cura aparente, de-
alguns casos descritos com doena metasttica e regresso vido a fatores relacionados com a competncia imunol-
espontnea. Essas circunstncias sugerem que a agressivi- gica do paciente. Entretanto, o aparecimento de metsta-
dade e o prognstico do tumor dependem da resposta ses anos aps a cirurgia pode ocorrer.
imunolgica de cada paciente. Vrias pesquisas tm sido A sobrevida de 5 anos de 61% para todos os estgios,
feitas com o uso de interferon, fator de transferncia, BCG, sendo de 89% em doena localizada, 62% em doena com
RNA imune e interleucinas. extenso regional e de 9% em doena metasttica.
644 Tumores Renais
Constituem fatores independentes de prognstico o tipo neoplasia renal primria. O principal mtodo de identifi-
histolgico do tumor (cromfobos so menos agressivos), cao a TC, que utilizada como guia para bipsias per-
dimenso da leso primria (favorvel 7 cm), estgio da cutneas na elucidao do tipo histolgico do tumor. Nes-
doena (favorvel T2), grau histolgico nuclear (favor- te exame a massa renal metasttica apresenta-se em geral
vel grau II), invaso microvascular no tumor primrio (sem isodensa na fase pr-contraste.2
invaso so menos agressivos) e apresentao clnica inicial A resseco da leso por meio de nefrectomia parcial
(os incidentais so mais favorveis que os sintomticos). poder ser til quando esta for pequena, isolada e em re-
Observou-se tambm que quanto maior o intervalo en- gio de plo renal, e sua indicao depender da natureza
tre o diagnstico da doena primria e o aparecimento de e do prognstico da leso primria.
metstases, melhor a evoluo do paciente. Quando este
intervalo menor que 24 meses, a sobrevida de cinco anos TUMOR DE WILMS
de 25%, mas quando j existem metstases no momento Tumor de Wilms a neoplasia do trato urinrio mais
do diagnstico, este valor praticamente zero. comum na infncia. Compreendem mais de 80% dos tu-
mores gnito-urinrios em jovens menores de 15 anos. A
Sarcomas maioria ocorre em crianas em torno de 3 anos de idade e
apresenta-se em geral como uma grande massa abdomi-
Sarcomas constituem cerca de 2 a 3% dos tumores ma-
nal. Em 4 a 8% dos casos a leso bilateral.27
lignos do rim.1 Em geral originam-se do seio ou da cpsu-
Descrito com detalhes por Max Wilms em 1899, esta
la renal, diferentemente dos carcinomas de clulas renais,
que tm origem parenquimatosa. Entretanto, as manifes- patologia permanece associada ao seu nome at os dias
taes clnicas podem ser bastante semelhantes entre es- atuais. Denominado tambm de embrioma renal, nefro-
tes tumores. Dor lombar, massa palpvel em flanco e he- blastoma e tumor misto do rim, desenvolve-se a partir de
matria so sintomas freqentemente observados. tecidos renais embrionrios, compostos na maioria das
Os tipos histolgicos mais freqentes so o fibrossarco- vezes por trs linhagens celulares, com elementos deriva-
ma, lipossarcoma, hemangiopericitoma e leiomiossarcoma, dos do blastema metanfrico, epitlio tubular e estroma
cujo comportamento biolgico destes tumores , em geral, (Fig. 35.21). Alteraes cromossmicas especficas podem
extremamente agressivo, de crescimento rpido e progns- induzir a transformao maligna destas clulas.28
tico reservado.26 Geralmente apresentam-se como grandes massas abdo-
A TC pode ser til na avaliao se a massa renal tem minais, de superfcie lisa e regular que no ultrapassam a
origem no parnquima, na cpsula ou seio renal. A densi- linha mdia (Fig. 35.22). Dor abdominal e hematria ma-
dade de gordura pode ser observada nos lipossarcomas, croscpica esto presentes em 30% dos casos. Manifesta-
porm com freqncia apresenta-se com densidade de te- es de dor aguda, febre, anemia, hipertenso arterial e
cidos moles. A ausncia de linfonodomegalia retroperito- perda de peso podem estar presentes.
neal em paciente com grande massa renal tambm mais A disseminao destes tumores pode ser regional, inva-
sugestiva de sarcoma do que de carcinoma. dindo o retroperitnio, veia cava e renal e linfticos regio-
A cirurgia radical o nico mtodo potencialmente cura- nais, e a distncia, comprometendo pulmes, fgado, os-
tivo de tratamento destes tumores. Embora recorrncia losos e crebro.
cal e a distncia sejam comuns, significativa sobrevida pode
ser conseguida somente com a resseco completa desses
tumores. Quimioterapia e radioterapia podem ser emprega-
das em situaes bem definidas quando margens cirrgicas
positivas so detectadas, porm com resultados pobres.
Outros Tumores Renais

TUMORES METASTTICOS
O rim stio freqente de metstases de uma variedade
de tumores slidos e doenas malignas hematolgicas. O
carcinoma primrio de pulmo o que mais comumente
atinge o rim. Outros tumores que podem metastatizar para
os rins so os de mama, ovrios e intestino. Linfoma e
linfoblastoma tambm acometem com freqncia os rins.
Estes tumores usualmente aparecem como ndulos ml-
Fig. 35.21 Microfotografia de tumor de Wilms onde se observam
tiplos, embora leses nicas sejam tambm observadas. componentes estromal ( direita) e epitelial, composto de estru-
A urografia excretora (UIV) e a ultra-sonografia dificil- turas tubulares ( esquerda) (HE 100). Cortesia do Dr. Gilber-
mente conseguem distinguir os tumores metastticos da to Antunes Sampaio.
captulo 35 645
com nefropatia dos Blcs, infeces crnicas e clculos

renais est tambm presente.
Patologia
O carcinoma de clulas transicionais representa cerca de
90% dos tumores da pelve renal, e o carcinoma epidermi-
de, aproximadamente 7%. Outros tumores do trato urin-
rio superior so extremamente raros e compreendem os
adenocarcinomas e sarcomas.
Os carcinomas de clulas transicionais disseminam-se
geralmente pela via excretora por todo o urotlio, ocorren-
do leses concomitantes em ureter e bexiga em cerca de 30
a 75% dos pacientes.31 A disseminao pode tambm ser
por contigidade para parnquima renal e gordura perir-
renal, via linftica para cadeia paraartica e linfonodos
plvicos e por via hematognica, envolvendo geralmente
ossos, fgado e pulmo.
Fig. 35.22 Pea de autpsia rins e bexiga. Tumor de Wilms
direita. Cortesia do Dr. Gilberto Antunes Sampaio.
Diagnstico
A hematria a manifestao clnica mais freqente, sen-
do observada em 90% dos casos. Dor em flanco usualmente
O diagnstico diferencial destas leses deve ser feito ocorre em virtude da dilatao pielocalicial pela obstruo
com o neuroblastoma, a neoplasia abdominal mais comum da via excretora pelo tumor, e dor tipo clica pode ocorrer
na infncia, e outros tumores renais, como rins policsticos, pela passagem de cogulos pelo ureter. Massa palpvel
hidronefrose e linfomas. infreqente, sendo observada apenas em decorrncia de
A UIV demonstra com freqncia um processo expan- hidronefrose acentuada ou em tumores avanados.
sivo intra-renal e distoro dos clices. O ultra-som auxi- A UIV o exame de imagem de escolha na investigao
lia na diferenciao das leses csticas, invaso de veia cava destes tumores e em 50 a 75% dos pacientes um defeito de
e explorao da doena bilateral. A TC revela a natureza e enchimento da pelve renal ou clices observado (Fig.
a extenso regional da neoplasia.29 Outros exames, como a 35.23). Entretanto, em pacientes com tumor em estdio
radiografia de trax e a RNM, auxiliam na avaliao do
comprometimento pulmonar e na invaso tumoral por
trombo na veia cava.
Os tumores de Wilms em geral respondem bem cirur-
gia radical por meio da nefrectomia associada a quimiote-
rapia e/ou radioterapia. A evoluo destes tumores me-
lhorou muito com a introduo da quimioterapia citotxi-
ca na dcada de 50 e a radioterapia. O prognstico depen-
de efetivamente do volume tumoral, da extenso e do tipo
histolgico do tumor (histologia favorvel ou desfavor-
vel anaplsico) e da idade da criana. Atualmente o n-
dice de cura chega a 90% nos tumores localizados e a at
50% em tumores com metstases a distncia.30
CARCINOMA DE PELVE RENAL

Epidemiologia
Representa entre 4 e 10% das neoplasias que atingem os
rins e corresponde a menos de 2% dos tumores urogeni-
tais. Acomete preferencialmente homens aps a sexta d-
cada de vida na proporo de 3:1 em relao s mulheres.
Estes tumores parecem estar relacionados ao tabagismo,
exposio a agentes qumicos e ocupacionais (indstria
qumica e petroqumica) e ao uso excessivo de analgsicos Fig. 35.23 Falha de enchimento observado na UIV secundrio
do tipo fenacetina. A associao dos carcinomas de urotlio tumor de pelve renal esquerda.
646 Tumores Renais
avanado podem ocorrer obstruo e no-visualizao da Estadiamento

via excretora. Nestas situaes a ureteropielografia retr- Atualmente a classificao mais utilizada para o estadi-
grada pode prover melhor visualizao, alm da possibi- amento dos tumores de pelve renal o TNM proposto pela
lidade de coletar urina diretamente da pelve renal para UICC (revisado em 1999) (Quadro 35.4).
exame citolgico. A ultra-sonografia e a TC no superam
a urografia no diagnstico, mas podem ser teis na dife- Tratamento
renciao de uma falha de enchimento ocasionada por cl- Em casos de tumores localizados, a nefroureterectomia
culos radiotransparentes e tambm no estadiamento da radical com remoo de segmento de parede vesical junto
doena (Fig. 35.24). ao local de implante do ureter a terapia preferencial. A
Atualmente, com a ampla utilizao de materiais endos- indicao de remoo de todo o ureter e parte da parede
cpicos flexveis, a ureterorrenoscopia tornou-se um arma- da bexiga faz-se necessria em virtude da possibilidade de
mento bastante utilizado na investigao de leses do tra- recidiva tumoral nestes locais, que pode chegar a 25-40%
to urinrio superior. O diagnstico dos tumores de via dos casos quando os tumores no so removidos.
excretora superior chega a 92% de acurcia com este m- Em situaes especiais, como em portadores de rim
todo, alm de possibilitar a realizao de bipsia das le- nico, tumores bilaterais, tumores de baixo grau (estdio
ses.32 T1-T3, N0, M0), dficit de funo renal e pacientes em ms
Devido alta incidncia de tumores vesicais em associ- condies clnicas, uma abordagem mais conservadora,
ao com carcinoma de pelve renal, a cistoscopia deve ser preservando-se o rim comprometido, pode ser adotada.
sempre empregada no estadiamento destes tumores. Resseco parcial da pelve, resseco e/ou eletrofulgura-
Finalmente, o exame citopatolgico da urina emitida o endoscpica por meio de ureteroscopia com utilizao
pode revelar a presena de clulas neoplsicas do urotlio, de laser ou via percutnea com resseco completa da le-
porm os resultados falso-negativos ainda so altos. Como so e irrigao local com BCG podem ser empregadas.34
alternativa, a coleta de urina diretamente do trato urin- Tumores localmente avanados (T4, N0, M0) podem ser
rio superior por meio de cateter introduzido endoscopica- tratados com nefroureterectomia seguida de quimiotera-
mente, pelo qual se injeta soro fisiolgico para lavar a pel- pia sistmica com M-VAC (Metotrexate, Vimblastina,
ve e coletar material potencialmente rico em clulas neo- Adriamicina e Cisplatina) em 4-6 ciclos. Eventualmente a
plsicas, aumenta a eficcia do mtodo. A utilizao de cirurgia pode ser associada radioterapia, embora estes
cateter com escova (brush biopsy), de carter esfoliativo, tumores sejam em geral radiorresistentes.
pode tambm ser utilizada na obteno de material para Tumores irressecveis ou com leses metastticas de-
citologia.33 vem ser tratados inicialmente com quimioterapia citotxi-
Assim como para o diagnstico, cistoscopia, radiologia ca com M-VAC 4-6 ciclos. Se a resposta for satisfatria,
e citologia devem ser empregadas no seguimento peridi- radioterapia ou resseco cirrgica das leses residuais
co dos pacientes submetidos ao tratamento dos tumores de podem ser indicadas na seqncia em casos selecionados.35
pelve renal, pela possibilidade de recorrncia tumoral em A sobrevida est diretamente relacionada com o grau e
bexiga ou estruturas adjacentes ao rim. estdio do tumor. Nos pacientes portadores de tumores
localizados o prognstico em geral bom, com sobrevida
de cinco anos chegando a 85% dos casos.
Os carcinomas epidermides da pelve renal apresentam
em geral grande potencial de malignidade, sendo na mai-
oria das vezes diagnosticados em estdio avanado. A
nica alternativa de tratamento a cirurgia radical por
meio de nefroureterectomia, visto que so tumores rdio-
e quimiorresistentes. Em virtude de suas caractersticas,
apresentam, portanto, um pior prognstico.
Pontos-chave:
90% so carcinomas de clulas transicionais
Hematria a manifestao clnica mais
freqente
Nefroureterectomia radical com remoo de
segmento de parede vesical o tratamento
Fig. 35.24 TC com contraste demonstrando processo expansivo preferencial para os tumores localizados
no interior da pelve renal direita.
captulo 35 647
Quadro 35.4 Estadiamento dos tumores de pelve renal (UICC, 1999)
Tumor Primrio (T) Linfonodos Regionais (N) Metstases a Distncia (M)
Tx tumor no-classificado Nx linfonodos no-classificados Mx metstases no-classificadas

T0 sem tumor primrio N1 metstase em 1 linfonodo M0 sem metstases a distncia
Ta carcinoma papilar no- 2 cm M1 metstase a distncia
invasivo N2 metstase em 1 ou
Tis carcinoma in situ linfonodos entre 2 e 5 cm
T1 invaso da submucosa N3 metstase em 1 ou
T2 invaso muscular linfonodos maiores de 5 cm
T3 invaso de gordura peripilica
ou parnquima renal
T4 invaso de estruturas
adjacentes pelve ou ao rim
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Captulo
Insuficincia Renal Crnica (IRC)
36 Roberto Zatz
INTRODUO OS BALANOS DE POTSSIO E DE CIDO NA IRC

A TEORIA DO NFRON INTACTO OS BALANOS DE CLCIO E DE FOSFATO NA IRC A
OS MECANISMOS DE ADAPTAO DO NFRON PERDA OSTEODISTROFIA RENAL
PROGRESSIVA DE MASSA RENAL A NATUREZA PROGRESSIVA DA IRC: CONSEQNCIA DO
O CONCEITO DE BALANO E SUA MANUTENO NA IRC TRADE-OFF?
O BALANO DE SDIO CONCLUSES
O MECANISMO DE TRADE-OFF REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
O BALANO DE GUA ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
preendente quando se considera a extrema importncia dos

INTRODUO rins para a sobrevivncia do organismo. Alm da bvia fun-
o de eliminar os produtos indesejveis do metabolismo,
os rins so essenciais manuteno, dentro de limites estrei-
Pontos-chave: tos, das dimenses e da composio fsico-qumica do or-
Os rins so capazes de adaptar-se perda ganismo: mantm constantes o volume extracelular (VEC),
a concentrao de eletrlitos, a acidez e a presso osmtica
crnica de nfrons
do meio interno e provavelmente a presso arterial, alm de
Na IRC, a homeostase mantida at fases exercer as funes de uma verdadeira glndula endcrina,
bastante avanadas da IRC produzindo eritropoietina e a forma ativa da vitamina D. A
importncia dos rins fica ainda mais clara quando se obser-
Em meados do sculo XIX, Richard Bright, mdico do vam as conseqncias de uma nefrectomia bilateral em um
Guys Hospital, em Londres, descreveu uma enfermidade rato, por exemplo. O animal assim tratado retm uma quan-
at ento desconhecida. Os pacientes apresentavam edema tidade enorme de excretas, tais como a uria, acumula lqui-
e a autpsia indicava a presena de vrios achados que, sados e desenvolve acidose e hiperpotassemia, no chegando
bemos hoje, representavam na verdade complicaes da a sobreviver mais do que 3 ou 4 dias. Conseqncias seme-
hipertenso arterial, tais como hipertrofia ventricular esquer- lhantes so observadas em pacientes cujos rins deixam
da e hemorragias cerebrais. Alm disso, seus rins tinham abruptamente de funcionar, como por exemplo aps um
freqentemente um aspecto contrado e granular, que hoje choque hemorrgico prolongado (v. Cap. 21, Insuficincia
identificamos como o estdio terminal da IRC. Desde logo Renal Aguda). Como explicar ento que nas doenas renais
ficou claro que a histria natural da doena de Bright, nome crnicas o indivduo siga assintomtico durante anos, en-
pelo qual a IRC foi designada durante mais de um sculo, quanto seus rins vo sendo paulatinamente destrudos?
era a de um processo extremamente insidioso, que podia Sabemos hoje que uma das explicaes para essa evo-
evoluir sem grandes sintomas durante muitos anos, at que luo to arrastada repousa sobre uma propriedade fun-
atingisse suas fases finais. Essa observao um tanto sur- damental do parnquima renal: embora os rins sejam in-
650 Insuficincia Renal Crnica (IRC)
dispensveis sobrevivncia do organismo, sua capacida- 6 do parnquima renal (Fig. 36.1). Esse aumento decorre
de funcional vastamente superior ao mnimo necessrio. de uma profunda alterao da dinmica glomerular. Em
Isso permite que seres humanos, ces e ratos possam man- ratos normais a presso efetiva de ultrafiltrao (correspon-
ter-se vivos com 10% ou menos de sua funo renal nor- dente rea compreendida entre as duas linhas azuis na
mal quando sua massa renal drasticamente reduzida por Fig. 36.2) gira em torno de 10 mmHg, com um gradiente
processos mrbidos ou mesmo por retirada cirrgica. A hidrulico de 40 mmHg e um fluxo plasmtico glomeru-
manuteno de nveis funcionais apropriados em face de lar inicial de 140 nl/min. Aps a ablao de 5/6 do parn-
uma reduo considervel da massa renal deve-se ainda a quima renal, o fluxo plasmtico renal passa a 250 nl/min,
uma outra propriedade bsica do parnquima renal: os enquanto o gradiente hidrulico vai a mais de 50 mmHg,
nfrons remanescentes so capazes de adaptar-se nova fazendo com que a presso efetiva de ultrafiltrao ultrapas-
condio biolgica, multiplicando em vrias vezes seu rit- se 30 mmHg, ou trs vezes o valor normal (Fig. 36.2).
mo de trabalho. Isso fica bastante claro quando se analisa
o comportamento da taxa de filtrao glomerular por n-
fron (FPN) em face de redues progressivas do parnqui- A TEORIA DO NFRON
ma renal em ratos.1 Enquanto a FPN normal de cerca de
45 nl/min (45 109 litros) em ratos normais, seu valor INTACTO
sobe a 60 nl/min em ratos submetidos a uninefrectomia,
podendo chegar ao triplo do normal aps a retirada de 5/
Pontos-chave:
Na IRC:
H uma enorme variao das taxas de
filtrao por nfron nas unidades
remanescentes
O balano glomrulo-tubular continua a
existir em cada nfron remanescente, mas o
equilbrio se desloca em favor da atividade
tubular
A atividade tubular dos nfrons
remanescentes proporcional s
necessidades do organismo, variando com a
ingesto de sdio e potssio, com a
Fig. 36.1 Representao esquemtica da elevao da taxa de fil- produo metablica de cido fixo etc.
trao por nfron (FPN) em funo da perda de nfrons.
Fig. 36.2 Representao esquemtica da dinmica glomerular em condies normais (linhas azul-claro) e aps retirada de 85% do
parnquima renal (linhas azul-escuro). As linhas superiores representam a diferena de presso hidrulica transcapilar (P), en-
quanto as linhas inferiores representam a presso coloidosmtica intracapilar (). A rea azul compreendida entre as duas curvas
representa a presso efetiva de ultrafiltrao (PUF).
captulo 36 651
Tambm a funo tubular sofre adaptao intensa em conforme esperado, o rim lesado apresentava uma taxa de
indivduos com IRC progressiva. Esse processo tornou-se filtrao glomerular bastante inferior do rim controle2 (Fig.
mais claro a partir dos experimentos realizados por Bricker 36.4). Mediu-se tambm nesses animais a taxa de excreo
e colaboradores na dcada de 60.2,3 Esses investigadores uti- de amnio, que funcionava como uma medida da funo
lizaram um modelo bastante engenhoso de leso unilateral tubular desses rins.2 Tambm de acordo com as expectati-
em ces, com trs fases distintas (Fig. 36.3). Na primeira fase, vas, a taxa de excreo de amnio era muito menor no rim
ambos os rins estavam intactos, podendo a funo de cada doente. No entanto, quando se expressava a taxa de excre-
um ser estudada separadamente por meio de um artifcio o de amnio como uma frao da taxa de filtrao glome-
cirrgico. Na segunda fase induzia-se no rim esquerdo uma rular, encontravam-se valores bastante semelhantes nos dois
nefropatia crnica. Nessa fase, o rim intacto arcava com as rins. Esse achado sugeria que o rim lesado era capaz de ajus-
funes habitualmente desempenhadas pelos dois rins, ca- tar-se doena, mantendo uma proporo mais ou menos
bendo ao rim doente apenas uma pequena parcela dessa constante entre funo glomerular e funo tubular (balan-
tarefa. Na terceira fase, o rim normal era removido, passan- o glomrulo-tubular). Isso ficou ainda mais claro quando
do a recair sobre o rim lesado a totalidade das funes de se procedeu retirada do rim normal (fase III). Nessas cir-
manuteno da homeostase. Quando se mediu a taxa de fil- cunstncias, observou-se que o RFG elevou-se em 50%, en-
trao glomerular em cada um dos rins, verificou-se que, quanto a taxa de excreo de amnio elevou-se em 100%,
configurando uma intensificao desproporcional da fun-
o tubular em relao funo glomerular (quebra do ba-
lano glomrulo-tubular). Esse achado indicava que o rim
lesado se havia adaptado nova situao, na qual se exigia
de cada nfron uma taxa de excreo suficientemente alta
para que, no conjunto, o tecido renal remanescente igualas-
se a taxa de produo de cido fixo pelo organismo. Num
primeiro momento, Bricker e colaboradores interpretaram
esses achados de acordo com o seguinte raciocnio: 1) seria
improvvel que nfrons muito lesados pela doena crnica
participassem de uma adaptao funcional to vasta e to
complexa quanto a que haviam detectado; 2) os resultados
obtidos em ces com nefropatia unilateral poderiam ento
estar indicando que somente os nfrons no atingidos pela
doena contribuem para a funo renal global, sendo des-
prezvel a participao dos nfrons lesados. Em outras pa-
Fig. 36.3 Representao esquemtica do procedimento adotado nos
lavras, a notvel adaptao observada nos ces com nefro-
experimentos de Bricker. (Adaptado, com permisso, de Malnic, patia unilateral constituiria, segundo Bricker, o resultado do
G. e Marcondes, M. Fisiologia Renal, EDART, So Paulo, 1972.) ajuste, mais ou menos em unssono, de uma reduzida po-
Fig. 36.4 Ritmo de filtrao glomerular (RFG), excreo de amnio em valor absoluto (UNH4V) e fracionada pelo RFG (UNH4V/RFG)
em ces com insuficincia renal crnica experimental. (Adaptado, com permisso, de Dorhout-Mees, E.J.; Machado, M.M.; Slatopolsky,
E.; Klahr, S. e Bricker, N.S. J. Clin. Invest. 45:289, 1966.)
pulao de nfrons poupados do processo mrbido. Essa

teoria foi chamada de teoria do nfron intacto, sendo aceita Pontos-chave:
durante alguns anos pela maioria dos investigadores nessa
Para preservar a funo renal em uma
rea. Aps algum tempo, porm, a teoria do nfron intacto
situao de perda crnica de nfrons:
precisou ser revista. Embora seja verdade que nas doenas
renais crnicas muitos nfrons esto excessivamente destru- A taxa de filtrao por nfron aumenta at
dos para poder contribuir para a funo renal, tambm onde fisicamente possvel
perfeitamente possvel uma participao, ainda que mais A funo tubular aumenta na medida exata
modesta, dos nfrons apenas parcialmente atingidos. Na necessria a atender s necessidades do
verdade, alguns experimentos posteriores demonstraram organismo, at atingir o limite permitido
que a induo de nefropatias crnicas leva a uma enorme pela capacidade funcional de suas clulas
variao das taxas de filtrao glomerular por nfron. No
obstante, quando se estudaram nfrons individuais por
micropuno, a atividade tubular (por exemplo a absoro cia renal crnica, tais como a ablao de 5/6 do parnqui-
proximal de sdio), e a FPN mantinham-se na mesma pro- ma renal. Esse aumento ocorre custa de uma elevao
poro: quando, por exemplo, a FPN caa a 10% do normal, simultnea do fluxo plasmtico glomerular e da diferen-
tambm a taxa de absoro proximal de sdio se reduzia a a de presso hidrulica transglomerular (P). Ambas as
10%. Em nfrons com FPN duas vezes superior ao normal, alteraes dependem de adaptaes, tais como a dilata-
a taxa de absoro de sdio tambm dobrava, e assim por o das arterolas glomerulares, devendo predominar a
diante.4 Por razes como essas, o prprio Bricker viria a vasodilatao aferente. evidente que a dilatao da ar-
modificar, j em fins da dcada de 60, o enunciado da hip- terola aferente tem um limite mximo. Isso significa que
tese que elaborara.5 De acordo com o novo enunciado, os tanto P como QA tendem a um valor mximo. Em ou-
nfrons que contribuem para a funo renal comportam-se tras palavras, o valor da FPN tem um teto, correspondente
em sua maior parte, do ponto de vista do balano glomru- (no rato, onde tais medidas so possveis) a cerca de trs
lo-tubular, como se fossem normais, mantendo a proporo vezes o valor normal. E quanto funo tubular? Tome-
entre carga excretada e carga filtrada mesmo em face de uma mos como exemplo a excreo de amnio. Como sabemos,
enorme heterogeneidade funcional. Em outras palavras, a o on amnio (NH4) formado quando uma molcula de
prpria denominao teoria do nfron intacto deixou de amnia (NH3), secretada pelos tbulos como parte do
ser apropriada, embora tenha curiosamente sobrevivido processo de acidificao de urina, liga-se a um prton
at os dias de hoje. Bricker observava ainda que essa pro- (H). A excreo de NH4 deve necessariamente corres-
poro entre glomrulo e tbulo (balano glomrulo-tubu- ponder s necessidades do organismo, que gera cido fixo
lar) pode alterar-se, atendendo s mutveis necessidades continuamente e precisa elimin-lo. A produo de ci-
do organismo. O que queria dizer isso? Voltemos ao do fixo pelo organismo no afetada pelas doenas re-
modelo de nefropatia unilateral estudado por Bricker. Na nais crnicas. Portanto, para que o organismo continue a
fase III do modelo, aps a retirada do rim so, a taxa de eliminar a mesma quantidade de cido dispondo de um
excreo de amnio elevava-se em desproporo eleva- nmero reduzido de nfrons, necessrio que em cada
o do RFG. De acordo com o novo enunciado da teoria nfron remanescente os mecanismos de acidificao uri-
de Bricker, os nfrons remanescentes do rim lesado man- nria, em especial a secreo de amnia, funcionem em
tinham uma proporcionalidade entre funo glomerular e ritmo superior ao normal.6 A taxa de excreo urinria de
tubular, mas a constante de proporcionalidade aumenta- NH4 por nfron aumenta na proporo necessria para
va em favor dos tbulos, indicando que a sobrecarga fun- que o tecido renal (isto , o conjunto de nfrons sobrevi-
cional a estes ltimos era maior. Qual seria a razo para ventes) compense exatamente a produo de cido fixo
esse comportamento? E o que teria isso a ver com as ne- pelo organismo. Ou seja, a necessidade deste, determi-
cessidades do organismo? nada por sua taxa metablica, que vai ditar o ritmo de
excreo urinria de NH4. Portanto, enquanto a FPN
aumenta at onde fisicamente possvel, a secreo de
OS MECANISMOS DE NH4 por nfron remanescente vai aumentar na medida
ADAPTAO DO NFRON do necessrio. claro que aqui tambm existe um limi-
te. Se a destruio de parnquima renal for suficiente-
PERDA PROGRESSIVA DE mente extensa, chegaremos a um ponto em que no mais
MASSA RENAL ser possvel aumentar indefinidamente a secreo de
NH3 e a excreo de NH4, e o indivduo passar a acu-
Vamos considerar em primeiro lugar o que acontece mular H. por essa razo que, nas fases mais avana-
nos glomrulos. Conforme descrito acima (Fig. 36.1), a das da IRC, os pacientes apresentam-se em acidose me-
FPN aumenta nos modelos experimentais de insuficin- tablica.
captulo 36 653
O CONCEITO DE BALANO E
SUA MANUTENO NA IRC O
BALANO DE SDIO
Pontos-chave:
O balano de sdio mantido at as fases
terminais da IRC
A frao excretada de sdio inversamente
proporcional ao RFG
Com fraes de excreo de sdio baixas, a
excreo de sdio pode ser ajustada
exclusivamente no tbulo coletor
Fraes de excreo de sdio mais altas
exigem a participao de todos os
segmentos do nfron na regulao da Fig. 36.5 A frao de excreo de qualquer soluto uma funo
inversa do ritmo de filtrao glomerular (RFG).
excreo de sdio
Os conceitos discutidos acima com relao secreo de filtrao dos rins como um todo. Ao contrrio da FPN, o
NH4 valem para praticamente todas as funes tubulares. RFG cai progressivamente na insuficincia renal crnica),
No entanto, eles se tornam ainda mais claros quando con- de tal modo que, com uma reduo dessa taxa a 50% do
sideramos a excreo de eletrlitos como sdio e potssio, normal, a frao excretada do soluto dobra; para uma re-
cuja eliminao se faz quase exclusivamente atravs dos duo a 10% do normal, a frao excretada eleva-se em 10
rins. Para compreender plenamente o que ocorre com es- vezes, e assim por diante. Como o decrscimo do RFG cor-
ses ons na insuficincia renal crnica, fundamental re- responde a uma queda do nmero de nfrons, evidente
ver o conceito de balano. Em uma situao estacionria, que, proporo que a doena avana, aumenta a quanti-
que o que ocorre usualmente tanto em indivduos sos dade de cada soluto excretada por nfron, desde que, como
como nos pacientes com doena renal progressiva, a inges- habitual, a taxa de ingesto desse soluto permanea cons-
to e a excreo desses ons devem equivaler-se, caso con- tante. Esse fenmeno tem importantes implicaes fisiopa-
trrio haveria acmulo ou depleo dos mesmos. Em ou- tolgicas. Consideremos por exemplo a regulao da ex-
tras palavras, o organismo mantm-se em balano com re- creo de sdio. Em um indivduo normal, com dois rins,
lao a esses ons. Como em geral os hbitos alimentares 2 106 nfrons e um RFG de 120 ml/min, uma taxa de
variam muito pouco com o tempo, a ingesto desses ons ingesto de cloreto de sdio de 10 g/dia, equivalente a 150
tende a permanecer constante a longo prazo. Portanto, para mEq/dia do on sdio, perfeitamente balanceada por
que o balano se mantenha, a excreo urinria (para sim- uma taxa de excreo urinria de igual valor, correspon-
plificar, consideremos desprezvel a excreo fecal ou atra- dente a uma frao de excreo muito baixa, de cerca de
vs do suor) deve permanecer igual ingesto, ainda que 0,6% (150 mEq/dia excretados para uma carga filtrada de
custa de uma grande sobrecarga aos nfrons remanescen- 24.000 mEq/dia). Em condies normais, cerca de 90% da
tes. Em conseqncia, a frao excretada (ou seja, o quoci- carga de sdio filtrada nos glomrulos so absorvidos no
ente entre a taxa de excreo urinria e a carga filtrada)* tbulo proximal (65%) e na ala de Henle (25%). Como
de cada um dos solutos habitualmente eliminados pelo rim o tbulo distal absorve outros 7%, restam apenas 3% da
acaba sendo uma funo inversa do RFG, conforme ilus- carga filtrada de sdio ao tbulo coletor. no entanto esse
trado na Fig. 36.5 (ateno: o RFG representa o ritmo de segmento o principal responsvel pelo ajuste fino da ex-
creo de sdio,7 absorvendo 2,4% da carga filtrada e re-
jeitando os 0,6% restantes, que constituem precisamente a
*A carga filtrada (CF) calculada como CF RFG [Na], onde [Na] frao excretada de sdio no exemplo acima. Se o indiv-
a concentrao plasmtica de sdio. Para uma [Na] de 140 mEq/L e um duo passar a ingerir 20 g/dia (300 mEq de Na), uma taxa
RFG de 120 ml/min, a carga filtrada ser de 120 140/1.000 16,8 mEq/ excessiva para os padres habituais em nosso meio, o t-
min ou 24.000 mEq/dia. Em condies estacionrias, sem sudorese
bulo coletor ainda assim mantm o balano de sdio sim-
significativa, a carga excretada (CE) equivale taxa de ingesto. Se esta
for de 150 mEq/dia, a frao de excreo (FE%) ser igual a 150/24.000 plesmente absorvendo 1,8% e excretando 1,2% da carga
0,6%. filtrada (300 mEq excretados para uma carga filtrada de
24.000). Se a taxa de ingesto cair para 2 g/dia (30 mEq/ mais conhecido por sua designao em ingls, trade-off
dia), a frao excretada de sdio cair para 0,12% (30/ (que poderamos traduzir por algo como toma-l-d-c
24.000); para isso, o tbulo coletor precisa aumentar sua ou negociao). O trade-off um dos mecanismos b-
taxa de absoro para 2,88%. Esses ajustes finos requerem sicos de adaptao s nefropatias crnicas,8 aplicando-se
alteraes sutis, praticamente imperceptveis, do VEC. Em no apenas ao processamento de sdio, mas ao de gua e
condies normais, esse mecanismo de sintonia fina d de vrios outros ons, como veremos adiante.
conta de praticamente qualquer variao na ingesto de A relao inversa entre a frao de excreo de sdio e
sdio, desde as exageradas, como em certas partes do Ja- o RFG est representada pela linha slida na Fig. 36.5. A
po, onde pode chegar a 300 mEq/dia, at as baixssimas, situao pode agravar-se, com expanso ainda maior do
como a dos ndios ianommis. Se no entanto o RFG sofrer VEC, se a ingesto de sdio for mais alta que o habitual,
uma queda muito acentuada, esse controle pode tornar-se conforme ilustrado pela linha tracejada na Fig. 36.5. Por
problemtico. Se por exemplo o RFG cair a 50% do normal exemplo, um RFG de 20 ml/min exige uma frao de ex-
(60/ml/min), mantendo-se a taxa de ingesto de sdio no creo de 4% para o sdio, o que j requer uma expanso
valor habitual de 150 mEq/dia, a frao de excreo de considervel do VEC mesmo que a taxa de ingesto de
sdio ir a 1,2% para manter o balano (150 mEq/dia a sdio no ultrapasse 150 mEq/dia. Se essa taxa passar a
serem excretados, enquanto a carga filtrada de sdio cai a 300 mEq/dia, ser necessrio elevar a frao de excreo
12.000 mEq/dia devido queda do RFG). O tbulo cole- de sdio a 8%, o que exige uma expanso muito maior do
tor ainda capaz de adaptar-se facilmente a essa situao, VEC, com graves conseqncias clnicas.
rejeitando 1,8% do sdio que lhe chega. Quedas ainda Assim como a ingesto excessiva de sdio agrava a ex-
maiores do RFG, no entanto, tornam o funcionamento des- panso do VEC na IRC, possvel facilitar a excreo de
se mecanismo cada vez mais difcil, at inviabiliz-lo. sdio reduzindo-se sua taxa de ingesto (linha pontilhada
na Fig. 36.5). Na verdade, essa uma das medidas terapu-
ticas adotadas nas fases mais avanadas da insuficincia
O MECANISMO DE TRADE-OFF renal crnica. No entanto, preciso compreender que as
alteraes fisiopatolgicas impostas pela reduo crnica
da massa renal terminam por limitar progressivamente a
Pontos-chave: capacidade do rim de adaptar-se no apenas ao excesso,
mas tambm escassez de sdio, tal como ocorre em paci-
A manuteno do balano de sdio na IRC entes com diarria e vmitos intensos, ou mesmo naque-
tem um preo: les submetidos a tratamento prolongado com diurticos.
H uma necessidade crescente de expandir Em condies normais, o rim tem a capacidade de reduzir
o volume extracelular a quase zero, se necessrio, a excreo urinria de sdio
Tanto a ingesto de sdio excessiva quanto (como ocorre com os ndios ianommis). Para economizar
sdio a tal ponto, o nfron utiliza-se da capacidade do t-
a deficiente tendem a ser mal toleradas pelo
bulo coletor de transportar solutos contra enormes gradi-
organismo entes eletroqumicos. Essa atividade extremamente difi-
cultada quando o tbulo coletor inundado com a enor-
Se o processo de IRC estiver muito avanado, torna-se me sobrecarga de sdio decorrente do aumento da filtra-
necessrio elevar ainda mais a frao de excreo de sdio. o por nfron e da rejeio de sdio nos segmentos ante-
Se o RFG j estiver reduzido, por exemplo, a 25% do nor- riores do nfron (tbulo proximal e poro espessa da ala
mal, a FENa ter de subir a 2,4%. Isso exige que o tbulo de Henle. Por essa razo, o paciente com IRC pode s ve-
coletor rejeite quase todo o seu aporte de sdio e pode zes apresentar um aparente agravamento de sua condio
deprimir a absoro de sdio em outros segmentos do em razo de um processo de desidratao que no ocorre-
nfron. Para que tal adaptao ocorra, necessrio que ria to facilmente em um indivduo normal. Essa inflexi-
ocorra um certo grau de expanso, j clinicamente percep- bilidade no processamento renal de sdio faz parte do pre-
tvel, do VEC. Quando o RFG se reduz ainda mais, o ajus- o a pagar pela manuteno da homeostase na IRC, cons-
te da taxa de excreo de sdio exclusivamente atravs do tituindo-se portanto em um mecanismo de trade-off.
tbulo coletor torna-se evidentemente impossvel, tornan-
do necessria uma expanso cada vez mais acentuada do
VEC, para forar uma rejeio de sdio cada vez maior nas O BALANO DE GUA
pores mais proximais do nfron. Na verdade, a expan-
so de VEC, com desenvolvimento de hipertenso e s A mesma disfuno que dificulta tanto aos rins adaptar-
vezes com formao de edema, um preo que o organis- se a variaes na ingesto de sdio tambm leva a uma li-
mo paga para manter o balano de sdio em face de uma mitao importante na capacidade de concentrar a urina e
massa renal diminuda. Esse conceito de preo a pagar de manter a tonicidade do meio interno. Para manter-se em
captulo 36 655
Pontos-chave:
A capacidade de concentrar e a de diluir a
urina diminuem progressivamente na IRC
Em conseqncia, a manuteno do balano
de gua dificultada, facilitando o
estabelecimento de desidratao hipertnica
ou de intoxicao hdrica em circunstncias
que seriam facilmente toleradas por
indivduos com funo renal normal
funcionamento, o sistema de contracorrente medular, essen- Fig. 36.6 Representao esquemtica da relao entre fluxo e con-
centrao urinrios. A rea azul representa a faixa de osmolali-
cial gerao de urina hipertnica, exige um fluxo intratu- dades urinrias (e de fluxos urinrios) tipicamente observada em
bular adequado, nem muito alto nem muito baixo.9 Como a pacientes com IRC.
taxa de filtrao por nfron aumenta muito na IRC, e como
a expanso do VEC deprime a absoro tubular de gua e
sdio, todos os segmentos do nfron acabam recebendo flu-
xos muito mais altos que o habitual, o que dificulta a manu- OS BALANOS DE POTSSIO E
teno do gradiente osmtico crtico-medular. Tambm DE CIDO NA IRC
contribui para limitar a concentrao da urina a desorgani-
zao estrutural que acompanha a IRC, j que o sistema de
contracorrente medular depende para o seu funcionamen- Pontos-chave:
to de um arranjo anatmico preciso e altamente especializa-
do. Em conseqncia dessa limitada capacidade de concen- O desenvolvimento de hiperpotassemia,
trar a urina, o paciente com IRC pode sofrer uma desidrata- transitria ou permanente, necessrio para
o hipertnica em situaes que seriam perfeitamente to- a manuteno do balano de potssio na
leradas por um indivduo normal, como por exemplo uma IRC
privao temporria de gua em um dia muito quente. A manuteno do balano de cido
A capacidade renal de diluir a urina tambm torna-se li-
possvel enquanto os tbulos conseguem
mitada na IRC. fcil entender a razo dessa limitao quan-
do lembramos que o volume urinrio mximo corresponde aumentar sua secreo de NH3 para
a cerca de 14% do RFG. Em um indivduo normal, com um compensar a perda de nfrons. Quando essa
RFG de 120 ml/min, ou 170 L/dia, o volume urinrio pode capacidade chega ao mximo, passa a
chegar, em condies extremas, a 170 0,14 24 L/dia, o ocorrer um balano positivo de cido fixo,
que permite que at mesmo pacientes com distrbios do que tamponado pelos ossos, os quais se
centro da sede, que ingerem compulsivamente quantidades descalcificam lentamente
enormes de gua, mantenham-se em balano hdrico. J em
um paciente com IRC, com um RFG de 20 ml/min, por
exemplo, o volume urinrio mximo no ultrapassa 20 Conforme observado anteriormente, o mecanismo de
0,15 3 L/dia, o que pode levar a um balano positivo de trade-off nas nefropatias crnicas estende-se a vrios
gua e a uma intoxicao hdrica at mesmo com pequenos outros aspectos da funo renal alm da manuteno do
excessos na ingesto de lquidos. A limitao imposta pela balano de sdio e de gua. Por exemplo, a excreo de
IRC est ilustrada na Fig. 36.6, na qual a regio cinzenta re- potssio fica limitada na IRC, uma vez que a excreo des-
presenta a faixa de osmolalidades (e fluxos) urinrios tipi- se on ocorre necessariamente por via renal. Os nfrons
camente observada em pacientes com IRC avanada. f- remanescentes so capazes de secretar e excretar quanti-
cil perceber que tal paciente no poder cometer grandes dades enormes de potssio, que podem at mesmo supe-
exageros em sua ingesto hdrica, mas tambm no poder rar a carga filtrada do on. Para que isso ocorra, e para que
privar-se de lquidos por muito tempo. Voltamos novamente se mantenha o balano de potssio, no entanto necess-
questo do preo a se pagar: para atenuar a perda do RFG rio que seus nveis sricos se elevem aps uma refeio,
e manter o balano de sdio, o rim obrigado a sacrificar especialmente se esta incluir quantidades apreciveis de
em parte sua capacidade de regular a excreo de gua e alimentos ricos em potssio, como frutas e verduras. Pe-
manter o balano hdrico. quenas elevaes da concentrao plasmtica de potssio
so usualmente bem toleradas, mas elevaes da ordem de o intestinal de clcio. A tendncia resultante hipocal-
30% ou mais podem provocar conseqncias srias, a mais cemia leva ao estabelecimento de um quadro de hiperpara-
importante das quais o desenvolvimento de arritmias tiroidismo secundrio, que permite manter o clcio plasm-
cardacas. Ou seja, necessrio ao organismo correr o ris- tico em nveis normais ou pouco reduzidos custa de uma
co de uma disfuno cardaca para manter o balano de mobilizao das reservas sseas e do estabelecimento de
potssio, ilustrando mais uma vez o funcionamento do um balano negativo de clcio.10 Portanto, o preo dessa
mecanismo de trade-off. adaptao uma progressiva descalcificao ssea, uma
A adaptao do organismo ao acmulo de cido fixo na vez que o paratormnio (PTH) vai buscar no reservatrio
IRC outro exemplo do mecanismo de trade-off. Confor- sseo o clcio que deveria provir da absoro intestinal.
me observado acima, a excreo de NH4 por nfron au- Para agravar ainda mais a situao, os pacientes com IRC
menta proporcionalmente medida em que cai o nmero avanada e, especialmente, aqueles j dependentes de di-
de nfrons.6 H no entanto um limite para esse aumento, lise crnica apresentam grande reteno de fosfato (Fig.
determinado pela disponibilidade de enzimas, substrato 36.7), porque a taxa de excreo desse on grosseiramen-
e cofatores necessrios biossntese de NH3. Quando esse te proporcional ao RFG, e tambm porque sua absoro
limite atingido, qualquer queda ulterior no nmero de intestinal muito menos dependente de vitamina D do que
nfrons faz diminuir a eliminao renal de cido fixo, le- a de clcio. A elevao dos nveis sricos de fosfato faz
vando assim a um acmulo desse cido no organismo. Na aumentar o produto clcio fosfato acima do nvel crtico
ausncia de outra alternativa, o excesso de cido fixo aca- de 70 mg/dl,2 o que tende a provocar uma queda recpro-
ba sendo tamponado pelo tecido sseo, que se vai ca na concentrao plasmtica de clcio, estimulando ain-
descalcificando progressivamente. Esse processo de des- da mais a secreo de PTH e agravando ainda mais o hi-
calcificao, denominado osteomalcia, leva a um enfraque- perparatiroidismo. A ao combinada desses mecanismos
cimento sseo, com conseqente predisposio a fraturas. a carncia de vitamina D, o hiperparatiroidismo secun-
A osteomalcia um dos preos a pagar na IRC para a drio, a acidose e a hiperfosfatemia associada a alguns
manuteno da homeostase. mecanismos intrnsecos ao prprio tecido sseo, levam a
uma osteopatia caracterstica, denominada osteodistrofia
renal. Em grande parte, portanto, a osteodistrofia renal
OS BALANOS DE CLCIO E DE resulta da ao de um mecanismo ou de vrios meca-
nismos combinados de trade-off.
FOSFATO NA IRC A
Outra conseqncia do distrbio do metabolismo de
OSTEODISTROFIA RENAL clcio na IRC avanada ou terminal a precipitao de
fosfato de clcio em tecidos no-sseos, especialmente as
paredes vasculares.11 Esse processo pode ter conseqnci-
Pontos-chave: as graves, como por exemplo a obstruo coronariana.
Na IRC avanada, h uma tendncia Quando a precipitao de fosfato de clcio ocorre no pr-
hipocalcemia devido a uma deficincia da prio tecido renal, desenvolve-se um processo de nefrocal-
cinose, no qual a deposio de sais de clcio associa-se a um
forma ativa da vitamina D
A hipocalcemia leva a um
hiperparatiroidismo secundrio, que
provoca descalcificao e destruio sseas
Na fase terminal da IRC, e em pacientes j
dependentes de dilise, a hiperfosfatemia
agrava ainda mais o hiperparatiroidismo,
alm de facilitar a calcificao de tecido
no-sseo
Infelizmente, a osteomalcia no o nico processo de

agresso ao tecido sseo a ocorrer na IRC. Conforme ob-
servado acima, o rim exerce algumas funes endcrinas,
uma das quais a biossntese da forma ativa da vitamina
D [1,25-(OH)2 vitamina D3] a partir de um precursor sinte-
tizado no fgado. Na IRC, a perda progressiva de massa Fig. 36.7 Representao esquemtica do comportamento na IRC
renal leva a uma queda dos nveis circulantes de 1,25-(OH)2 das concentraes plasmticas de clcio ([Ca]), fosfato ([HPO4])
vitamina D3 e, portanto, a uma drstica reduo da absor- e paratormnio ([PTH]) conforme o RFG se vai reduzindo.
captulo 36 657
processo inflamatrio, que leva destruio de parnqui- torna necessrio submeter o paciente a dilise crnica ou
ma e agrava ainda mais o prprio quadro de insuficincia transplante renal. As razes para essa natureza progressi-
renal crnica. A calcificao de tecidos no-sseos con- va da IRC ainda no esto claras. Uma srie de evidncias,
seqncia da hiperfosfatemia, inevitvel nesses pacientes, no entanto, sugerem que essa progresso na verdade,
j que 1) muito difcil restringir a ingesto de fosfato e 2) tambm ela, o preo a se pagar pela relativa preservao
no h outra via para a eliminao do fosfato que no a da funo renal em face da progressiva destruio de n-
renal. A hiperfosfatemia por si s no teria maiores conse- frons. Conforme verificamos anteriormente, a elevao da
qncias se a concentrao srica de clcio pudesse baixar taxa de filtrao glomerular por nfron faz-se acompanhar
reciprocamente. Isso, no entanto, no pode ocorrer, uma (na verdade resulta) de elevaes do fluxo plasmtico glo-
vez que a concentrao de clcio deve ser mantida dentro merular e da diferena de presso hidrulica transglome-
de limites estreitos para que os tecidos excitveis, princi- rular. Diversas evidncias experimentais sugerem que es-
palmente o msculo cardaco, funcionem adequadamen- sas alteraes da dinmica glomerular, particularmente a
te. Por essa razo, o PTH defende tenazmente a calcemia, elevao da presso hidrulica intraglomerular (Fig. 36.2),
ainda que custa de descalcificao ssea e da manuten- acabam lesando os glomrulos remanescentes, contribuin-
o de um produto clcio fosfato cronicamente elevado, do assim para a progresso da doena renal. possvel que
mais uma vez em obedincia ao mecanismo de trade-off. isso se deva a uma ao mecnica direta dessa hiperten-
At mesmo a atuao do mdico, a quem se recomenda so intracapilar sobre as delicadas paredes do glomrulo,
prescrever suplementao de clcio e vitamina D a esses aumentando a tenso mecnica a que so submetidas e
pacientes, pode acabar contribuindo para agravar a situa- dando incio a uma srie de fenmenos de natureza infla-
o. Nos pacientes dependentes de dilise o quadro ain- matria.
da mais crtico, uma vez que a funo renal apenas resi- A agresso mecnica ao glomrulo pela hipertenso
dual e nenhuma das modalidades existentes de dilise glomerular no suficiente para explicar a leso crnica
muito eficiente na remoo de fosfato do organismo. do parnquima renal associada IRC. Outros mecanismos
no mecnicos, ou seja, no diretamente relacionados ao
estiramento das paredes glomerulares, parecem essenciais
perpetuao e propagao desse processo. Incluem-se
A NATUREZA PROGRESSIVA DA entre esses fatores: 1) Hipertrofia glomerular. O aumento das
IRC: CONSEQNCIA DO dimenses glomerulares observado nos modelos expe-
rimentais de glomerulopatia com freqncia semelhante
TRADE-OFF?
da hipertenso glomerular. Essas observaes levaram
hiptese de que a hipertrofia glomerular, e no o aumento
da presso intracapilar, que leva ao desenvolvimento das
Pontos-chave:
glomerulopatias progressivas. Admite-se hoje que a hiper-
A hipertenso glomerular nos nfrons trofia glomerular tambm leva a uma leso mecnica, au-
remanescentes tende a perpetuar a leso mentando a tenso na parede glomerular em obedincia
renal crnica lei de La Place, segundo a qual a tenso mecnica na pare-
O efeito da hipertenso glomerular requer a de de uma estrutura cilndrica ou esfrica diretamente
proporcional no somente diferena de presso hidru-
participao de vrios eventos celulares e a
lica atravs de suas paredes, como tambm a seu raio. 2)
liberao de citocinas, quimiocinas e fatores
Formao de microtrombos intracapilares. A idia de que a
de crescimento progressiva cicatrizao do glomrulo pode ser devida a
A progresso das nefropatias crnicas um processo de coagulao intracapilar no nova. Des-
envolve a presena de uma srie de eventos de a dcada de 40 tm surgido estudos sugerindo que o
inflamatrios, como a infiltrao por tratamento de glomerulopatias crnicas com drogas anti-
linfcitos, macrfagos e fibroblastos, e a coagulantes limita o desenvolvimento de leses progres-
produo anmala de matriz extracelular sivas. Outros estudos chegaram a demonstrar a presena
de agregados plaquetrios em associao com o desenvol-
vimento de glomerulopatias progressivas. possvel que
Os mecanismos de adaptao descritos acima permitem pelo menos em alguns casos a formao desses microtrom-
que o organismo resista admiravelmente e por muito tem- bos resulte de uma elevao acentuada da presso glome-
po a redues drsticas do nmero de nfrons. Infelizmen- rular, com leso endotelial, exposio de colgeno e ativa-
te, essa situao no se mantm por tempo indefinido. Com o local de plaquetas. 3) Proliferao exagerada de clulas
maior ou menor rapidez, a totalidade dos pacientes com glomerulares. Novamente em analogia com a patognese da
doena renal crnica acaba, a partir de um certo nvel de aterosclerose, uma srie de evidncias sugere que as glo-
destruio renal, progredindo fase terminal, na qual se merulopatias progressivas acompanham-se de um aumen-
to na taxa de proliferao de clulas mesangiais. prov- hidrulica glomerular sofre grande elevao, demonstrou-
vel que uma srie de fatores mitognicos, tais como o fase que as clulas endoteliais produziam um excesso de
tor de crescimento derivado de plaquetas (conhecido por TGF, angiotensinognio, fibronectina e laminina vrias
seu acrnimo em ingls, PDGF), participe desse processo semanas antes do aparecimento da glomerulosclerose.
ativando a multiplicao celular. Em consistncia com esse Esses achados sugerem que a hiperatividade das clulas
conceito, demonstrou-se recentemente que a transfeco de endoteliais pode ser uma das pontes entre a agresso me-
rins de rato com o gene que regula a produo do PDGF cnica ao glomrulo e o processo inflamatrio subseqen-
leva ao rpido desenvolvimento de uma glomerulosclero- te. Outras evidncias sugerem que tambm as clulas me-
se caracterizada por grande proliferao mesangial. Aqui sangiais respondem a estmulos mecnicos. O estiramento
tambm pode ocorrer uma interao complexa entre vri- cclico de clulas mesangiais cultivadas estimula sua mul-
os dos fatores patognicos aqui enumerados, uma vez que tiplicao, bem como sua atividade metablica, estimada
a formao de microtrombos (que por sua vez pode ser pela biossntese de prostaglandinas e pela produo de
desencadeada pela hipertenso glomerular) pode acarre- colgeno, fibronectina e laminina, componentes tipicamen-
tar a produo anmala de PDGF, levando proliferao te associados matriz mesangial. 7) Leso de podcitos. De-
mesangial e glomerulosclerose. 4) Produo excessiva de vido ao alto grau de diferenciao do podcito, sua capa-
matriz mesangial. Em condies normais, a taxa de produ- cidade proliferativa limitada. Por essa razo, o epitlio
o de matriz extracelular pelas clulas mesangiais equi- glomerular pode ser incapaz de se adaptar expanso do
vale exatamente sua taxa de catabolizao. Nas glome- tufo glomerular (resultante da prpria hipertrofia glome-
rulopatias progressivas, a produo de matriz pode estar rular e da hipertenso intracapilar), podendo sofrer rup-
acentuadamente aumentada, levando ao seu acmulo e tura ou necrose, desprendendo-se da membrana basal e
expanso da rea mesangial. Vrios investigadores acre- dando origem a pelo menos trs conseqncias: a) Depo-
ditam ser esse um dos principais mecanismos que levam sio de material protico na regio subendotelial. O des-
esclerose glomerular e obsolescncia dos glomrulos. colamento do podcito pode acarretar um aumento loca-
A expanso mesangial por exemplo um dos achados mais lizado da taxa de ultrafiltrao, que arrasta consigo gran-
freqentes nas glomerulopatias diabticas, podendo inclu- des quantidades de molculas proticas. Na presena de
sive anteceder em vrios anos o aparecimento das leses uma membrana basal competente, no entanto, grande parte
caractersticas dessa enfermidade. A transfeco de rins de dessas molculas pode ficar retida, acumulando-se no es-
ratos com o TGF (sigla em ingls de Transforming Growth pao subendotelial sob a forma de depsitos anlogos aos
Factor ) leva ao desenvolvimento de um processo de glo- observados em algumas glomerulonefrites de origem imu-
merulosclerose difusa, com grande crescimento da rea nolgica, podendo originar um processo inflamatrio no
mesangial. De novo, pode ocorrer aqui uma interao en- glomrulo. b) Formao de sinquias. Em certos modelos
tre vrios fatores potencialmente lesivos ao glomrulo: h de glomerulosclerose focal e segmentar, a leso glomeru-
evidncias de que a distenso anmala das paredes glome- lar propriamente dita precedida por microaderncias do
rulares pode estimular a produo de TGF, constituindo tufo glomerular ao folheto parietal da cpsula de Bowman.
assim mais um mecanismo pelo qual a hipertenso glome- Essas sinquias podem ser uma conseqncia direta da
rular pode iniciar uma glomerulopatia progressiva. 5) De- ruptura de podcitos, sendo esta por sua vez resultante da
posio glomerular de lpides. A patognese das glomerulo- incapacidade dessas clulas em regenerar-se quando sub-
patias progressivas tem vrios pontos em comum com a metidas a uma agresso. Esse processo evolui com a for-
da aterosclerose. possvel demonstrar a presena de l- mao de aderncias cada vez mais extensas, chegando
pides em glomrulos esclerosados obtidos de ratos com esclerose global do tufo glomerular. c) Atrofia glomerular.
diabetes mellitus ou remoo cirrgica de massa renal, mo- As sinquias formadas em conseqncia da leso podoc-
delos experimentais caracterizados pelo desenvolvimen- tica descrita acima podem levar ao extravasamento do fil-
to de glomerulopatia progressiva. Alm disso, a hiperco- trado glomerular, atravs do ponto fraco assim forma-
lesterolemia promove um agravamento dessas leses, endo, em direo ao interstcio periglomerular. Esse extrava-
quanto o tratamento com drogas hipolipemiantes as pre- samento limitado por uma reao inflamatria periglo-
vine. provvel que o acmulo glomerular de lpides, es- merular e pela formao de uma cpsula fibrosa ao re-
pecialmente as lipoprotenas de baixa densidade (LDL), dor do tbulo. Esse processo inflamatrio crnico pode
leve ativao de macrfagos e, em conseqncia, esti- fazer com que a presso hidrulica peritubular se eleve o
mulao de leuccitos e produo de interleucinas e fa- suficiente para comprimir o tbulo, resultando em uma
tores de crescimento. Outras evidncias sugerem ainda obstruo daquele nfron e em uma progressiva atrofia
que, de novo em analogia com a aterosclerose, ocorre no glomerular. 8) Inflamao renal. Em sua quase totalidade,
glomrulo uma forte interao entre a deposio glomeru- os mecanismos descritos convergem para uma infiltrao
lar de lpides e a hipertenso intracapilar. 6) Estiramento de de macrfagos, linfcitos, fibroblastos e miofibroblastos,
clulas endoteliais e mesangiais. Na ablao de 5/6 da massa com produo excessiva de colgeno e outros componen-
renal, um modelo experimental de IRC em que a presso tes da matriz extracelular, configurando a existncia de um
captulo 36 659
processo inflamatrio crnico. A inflamao um proces- plenamente as nefropatias progressivas e se desenvolvam

so em princpio destinado a defender o organismo contra os meios adequados para det-las.
a invaso por microrganismos. Na grande maioria das
vezes, esse processo bem-sucedido e autolimitado, deten-
do-se assim que a infeco debelada. Na doena renal CONCLUSES
progressiva, esses mesmos mecanismos de defesa so ati-
vados de maneira anmala e no cessam espontaneamen- Nas doenas que acarretam uma perda progressiva de
te. Isso pode ocorrer por um estmulo de natureza imune, nfrons, as unidades remanescentes so capazes de adap-
como na nefropatia por IgA e na glomerulonefrite tar-se de modo extremamente eficiente, continuando a
membrano-proliferativa, ou no-imune, como na esclero- manter a homeostase praticamente at os estdios termi-
se segmentar e focal e na nefropatia diabtica. Em qualquer nais do processo. Essa adaptao tem no entanto um pre-
caso, a infiltrao do tecido renal por linfcitos e monci- o: para preservar cada um dos balanos pelos quais res-
tos, a expresso aumentada de molculas de adeso e a ponsvel, o rim gera um desequilbrio ou disfuno que, a
sntese exagerada de matriz extracelular constituem uma longo prazo, contribui para debilitar o indivduo e compro-
via comum, de natureza inflamatria, que contribui deci- meter sua qualidade de vida. possvel que a prpria na-
sivamente para a destruio progressiva do parnquima tureza progressiva da IRC seja o preo a pagar pela sur-
renal. A caracterizao das nefropatias progressivas como preendente capacidade adaptativa dos nfrons remanes-
um processo inflamatrio crnico pode auxiliar substan- centes.
cialmente na compreenso da patognese da IRC e servir
de base para a instituio de novos esquemas teraputicos
baseados no uso de antiinflamatrios. Alguns estudos ex- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
perimentais e clnicos sugerem que o uso de drogas anti-
linfocticas e antiproliferativas, como o micofenolato mo- 1. MACKENZIE, H.S.; TAAL, M.W.; LUYCKX, V.A.; BRENNER, B.M.
Adaptation to nephron loss. In: Brenner & Rectors The Kidney, 6th
fetil, pode atenuar significativamente a progresso das
ed., 2000. W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pensilvania, USA,
nefropatias crnicas. 9) Nefrocalcinose. Conforme observa- pp. 1901-1929.
do acima, a manuteno de um produto clcio fosfato 2. BRICKER, N.S.; KLAHR, S.; RIESELBACH, R. The functional adap-
cronicamente elevado tende a promover a precipitao tation of the diseased kidney. 1. Glomerular filtration rate. J. Clin.
Invest. 1964; 43:1915.
extra-ssea de fosfato de clcio. No rim, isso pode dar in-
3. DORHOUT MEES, E.J.; MACHADO, M.; SLATOPOLSKY, E.;
cio a um processo inflamatrio que se soma ao engendra- KLAHR, S.; BRICKER, N.S. The functional adaptation of the disea-
do pelos demais fatores de agresso, contribuindo assim sed kidney. 3. Ammonium excretion. J. Clin. Invest. 1966; 45:289-96.
para a progresso da nefropatia. 10) Proteinria macia. A 4. ICHIKAWA, I.; HOYER, J.R.; SEILER, M.W.; BRENNER, B.M. Me-
chanism of glomerulotubular balance in the setting of heterogeneous
perda parcial da funo de barreira do glomrulo leva glomerular injury. Preservation of a close functional linkage betwe-
filtrao de uma quantidade de protenas 2 ou 3 ordens de en individual nephrons and surrounding microvasculature. J. Clin.
magnitude superior habitual, obrigando as clulas do Invest. 1982; 69:185-98.
tbulo proximal a aumentar tanto quanto possvel sua taxa 5. BRICKER, N.S. On the meaning of the intact nephron hypothesis.
Am. J. Med. 1969 Jan; 46:1-11.
de absoro. Essa intensa atividade, que envolve a forma- 6. ZATZ, R. Insuficincia renal crnica. In: Zatz, R. Fisiopatologia Cl-
o de endossomas e a hidrlise das protenas absorvidas, nica, vol 2: Fisiopatologia Renal, 2000. Atheneu, Rio de Janeiro, pp.
pode estimular a sntese de mediadores capazes de atrair 201-225.
linfcitos e macrfagos ao local, gerando ou agravando um 7. STEIN, J.H.; KIRSCHENBAUM, M.A.; BAY, W.H.; OSGOOD, R.W.;
FERRIS, T.F. Role of the collecting duct in the regulation of sodium
processo inflamatrio crnico. 11) Agravamento da sobrecar- balance. Circ. Res. 1975; 36:119-24.
ga aos nfrons remanescentes. A perda continuada de nfrons 8. BRICKER, N.S. On the pathogenesis of the uremic state. An exposition
acarreta uma sobrecarga hemodinmica s unidades res- of the trade-off hypothesis. N. Engl. J. Med. 1972:1093-9.
9. SANDS, J.M.; KOKKO, J.P. Countercurrent system. Kidney Int. 1990;
tantes (Fig. 36.2), que devem compensar a ausncia das que
38:695-9.
foram destrudas. Essa sobrecarga leva destruio de 10. SLATOPOLSKY, E.; DELMEZ, J.A. Pathogenesis of secondary hyper-
mais nfrons, colocando em movimento um ciclo vicioso parathyroidism. Nephrol. Dial. Transplant. 1996; 11 Suppl 3:130-5.
que culmina com a perda da maior parte do parnquima 11. DAVIES, M.R.; HRUSKA, K.A. Pathophysiological mechanisms of vas-
cular calcification in end-stage renal disease. Kidney Int. 2001; 60:472-9.
renal. Esse processo desenvolve-se at mesmo nas doen-
12. BRENNER, B.M. Nephron adaptation to renal injury or ablation. Am.
as renais de origem imunolgica, nas quais, claro, o J. Physiol. 1985; 249:F324-37.
nmero de nfrons tambm se reduz progressivamente. 13. ZATZ, R. e FUJIHARA, C.K. Mecanismos de progresso das glome-
Sejam quais forem os mecanismos envolvidos na pato- rulopatias progressivas. In: Soares, V.; Alves, M.A.R. e Barros R.T. Glo-
merulopatias: patogenia, clnica e tratamento. Sarvier, 1999, pp. 250-260.
gnese das glomerulopatias progressivas, tudo indica que
se trata de um processo multifatorial e extremamente com-
plexo, envolvendo numerosas interaes entre os diferen-
tes fatores que dele participam. A elucidao desses fato- http://www.niddk.nih.gov/fund/reports/womenrd/
res e de suas interaes vital para que se compreendam poster12.htm
National Institute of Diabetes and Digestive Kidney Dise- http://www.uninet.edu/cin2001/conf/basilia.en.html

ases. National Institute of Health psteres selecionados. Conferncia no Congresso Internacional de Nefrologia
http://www.outlinemed.com/demo/nephrol/11244.htm pela Internet.
Overview. http://www.nephron.com/lowpro.html
http://www.thekidney.com/crf.htm The Nephron Information Center.
Site educativo para pacientes com insuficincia renal. http://www.speedyvet.com/Learningcentre/course2/
http://www.merck.com/pubs/mmanual/section17/ 8_1crf.htm
chapter222/222c.htm http://www.sin-italia.org/jnonline/sommw2.htm
Manual Merck. Journal of Nephrology Itlia.
http://www.nephrologychannel.com/crf/treatment.shtml http://www.mdbrowse.com/Speciality/Medicine/
Nephrology Channel. ChronicRenalFailure.htm
Captulo
Insuficincia Renal Crnica: Fisiopatologia da Uremia
37 Miguel C. Riella e Roberto Pecoits-Filho
INTRODUO Molculas mdias

NOVOS CONCEITOS: CLASSIFICAO E 2-Microglobulina
ESTRATIFICAO Hormnio paratireideo
Classificao de nefropatia crnica Acidose metablica
INCIDNCIA, PREVALNCIA E CAUSAS Fosfatos orgnicos
Incidncia e prevalncia Novos componentes identificados como potenciais
Causas toxinas urmicas
DESTRUIO DE NFRONS CONSEQNCIAS Sinais e sintomas da uremia
A hiptese do nfron intacto Relacionados com distrbios hidroeletrolticos e cido-
Adaptaes bsico
A hiptese trade-off: histria e conceitos atuais Relacionados com toxinas urmicas, distrbios
Conceitos e interpretaes atuais da teoria trade-off metablicos e endcrinos
Adaptaes intra-renais Produtos nitrogenados
Funo glomerular Necessidades de nitrognio na uremia
Funo tubular COMO INVESTIGAR O PACIENTE COM INSUFICINCIA
Excreo de sdio RENAL CRNICA
Limitaes na excreo de sdio MANEJO DO PACIENTE COM INSUFICINCIA RENAL
Excreo de gua CRNICA
cido-bsico Princpios gerais
Clcio, fsforo e magnsio Manejo conservador do paciente com insuficincia renal
Potssio crnica
PROGRESSO DA INSUFICINCIA RENAL CRNICA Controle da progresso da nefropatia
A SNDROME URMICA Balano hidroeletroltico
Patogenia DILISE QUANDO INDICAR?
Toxinas urmicas TRANSPLANTE RENAL QUANDO INDICAR?
Uria REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Guanidinas BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
Sulfato de indoxil ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Mioinositol
ra lenta, mas progressiva. Apesar das diferenas na progres-

INTRODUO so da insuficincia renal crnica (IRC), o resultado final so
mltiplos sinais e sintomas comuns decorrentes da incapa-
Dentre as diversas enfermidades que acometem o rim, cidade do rim de manter a homeostasia interna.
podemos observar que algumas comprometem a funo No incio, quando a funo renal est modestamente
renal rapidamente, enquanto outras o fazem de uma manei- comprometida, o paciente apresenta-se assintomtico, a
662 Insuficincia Renal Crnica: Fisiopatologia da Uremia
no ser que a causa bsica produza sintomas evidentes de

infeco urinria ou de comprometimento sistmico. A NOVOS CONCEITOS:
uria plasmtica eleva-se, mas permanece ainda dentro da CLASSIFICAO E
faixa de normalidade. Deve-se salientar que a uria plas-
mtica depende muito da ingesta protica. Se a ingesta
ESTRATIFICAO
protica for elevada, em face de uma reduo moderada
da funo renal, j poderemos notar uma uria plasmtica A National Kidney Foundation (NKF) lanou em 1995 o
acima da faixa de normalidade. Naturalmente, a creatini- DOQI (Dialysis Outcomes Quality Initiatives Resultados
na plasmtica um indicador mais fiel da funo renal em Dilise, Iniciativas de Qualidade) que so orientaes
residual, porm tambm pode variar dependendo da mas- para a prtica clnica dirigida a pacientes em dilise e pro-
sa muscular de cada indivduo. Se a creatinina plasmtica fissionais da rea da sade. (http://www.kidney.org)
inicial de determinado paciente for de 1 mg/100 ml, uma As orientaes foram publicadas em 1997 e tiveram um
elevao desta para 2 mg/100 ml aproximadamente indi- impacto significativo no cuidado e nos resultados de paci-
ca uma reduo da funo renal em 50%. entes em dilise. As orientaes DOQI foram traduzidas em
Nesta primeira fase, de diminuio da funo renal, em- mais de doze lnguas e muitas estratgias de manejo foram
bora haja uma reduo da filtrao glomerular (reduo de adotadas em muitos pases. Atravs destas orientaes de-
25%), no h habitualmente azotemia, e os balanos de senvolveram-se muitas medidas de performance clnica.
sdio, potssio, clcio, fsforo e cido-bsico so mantidos Ficou logo evidente para a NKF que os resultados em
graas a um aumento do processo funcional adaptativo dos dilise poderiam ser melhores, assim como de todos os
nfrons remanescentes. Acredita-se que nesta fase vrios pacientes com insuficincia renal crnica, nas diferentes
fatores interagem para produzir esclerose glomerular pro- fases, desde que a sade dessa populao pudesse ser
gressiva e fibrose intersticial: hipertenso intraglomerular melhorada. Em 1999 a NKF expandiu a iniciativa original
(v. Cap. 36), deposio de lipdios, fatores de crescimento numa nova fase, englobando todo o espectro de doena
(fator de crescimento epidermal, fator de crescimento de- renal, quando intervenes precoces e medidas apropria-
das poderiam evitar a perda de funo renal em alguns,
rivado de plaquetas, etc.), citocinas (interleucina-1, inter-
retardar a progresso em muitos outros e melhorar a dis-
leucina-6, fator de necrose tumoral), hormnios (angio-
funo orgnica e condies co-mrbidas naqueles pacien-
tensina II e endotelina). As alteraes histolgicas so
tes que progridem para uma insuficincia renal terminal.
acompanhadas de um aumento progressivo de protein-
O novo projeto passou a chamar-se K/DOQI (Kidney Di-
ria e azotemia.
sease Outcomes Quality Initiatives Resultados em Ne-
Numa segunda fase (renal insufficiency), h uma reduo
fropatia, Iniciativas de Qualidade).
da funo renal de at 75% e o rim j no capaz de manter
H evidncias recentes de que os maus resultados da
a homeostasia interna. O paciente apresenta nictria, a qual
nefropatia crnica, como a insuficincia renal, doena car-
reflete o distrbio na concentrao urinria; ocorre anemia
diovascular e morte prematura, podem ser prevenidos ou
e uma moderada elevao da uria plasmtica (azotemia).1
retardados. Fases precoces da insuficincia renal podem ser
Numa terceira fase, as anormalidades do meio interno
detectadas atravs de exames laboratoriais. O tratamento
so mais persistentes: azotemia intensa, anemia, acidose me-
de fases iniciais da nefropatia crnica efetivo no retardo
tablica, hiperfosfatemia, hipercalcemia e hiponatremia. A
da progresso para insuficincia renal. O tratamento de
funo renal geralmente est abaixo de 20% (renal failure).
fatores de risco cardiovasculares nessas fases iniciais pode
A quarta fase a fase terminal, em que predominam os
reduzir as complicaes cardiovasculares antes e depois do
sintomas e sinais de uremia (sndrome urmica), indicando
aparecimento de insuficincia renal.
a necessidade de uma terapia substitutiva na forma de
dilise ou transplante.
Definio de nefropatia crnica
Pontos-chave: Critrios
A progresso da insuficincia renal ocorre 1. Leso renal por 3 ou mais meses, definida por anormalidades
de forma diversa, mas os sinais e sintomas estruturais ou funcionais do rim, com ou sem diminuio da
taxa de filtrao glomerular e manifestada por:
so comuns e variam de acordo com a Anormalidades patolgicas; ou
severidade da disfuno renal Marcadores de leso renal, incluindo anormalidades na com-
Nas fases mais precoces, o organismo posio do sangue ou urina, ou anormalidades nos testes de
consegue adaptar-se e os sintomas so imagem.
2. TFG 60 mlminuto/1,73 m2 por 3 meses com ou sem leso
escassos, porm em fases mais tardias os
renal.
sintomas so intensos
TFG: taxa de filtrao glomerular.
captulo 37 663
Classificao de Nefropatia Crnica entram no programa dialtico por ano, estimada em 70

por milho, o que indicaria uma entrada de 11.900 pacien-
O quadro a seguir mostra os estdios de nefropatia cr- tes novos por ano em tratamento dialtico. Estes dados re-
nica, incluindo a populao sob risco de desenvolv-la, e velam que no Brasil possivelmente um grande nmero de
aes para evitar a evoluo para nefropatia crnica e pacientes no est sendo identificado a tempo de receber
melhorar os resultados em cada estdio. o tratamento indicado.
Nefropatia crnica (NC): estdios e planos de ao Causas

Estdio Descrio TFG Plano de ao Novamente no temos dados precisos sobre as principais
(ml/min/1,73 m2)
causas de IRC no Brasil. De acordo com o Registro Latino-
Sob risco 90 Screening, reduo Americano de Dilise e Transplante publicado em 1997, a
elevado (com fatores de do risco de NC principal causa de IRC no Brasil era a glomerulonefrite cr-
risco para nefropatia
crnica) nica (24%), seguida de hipertenso arterial (22%) e diabetes
1 Leso renal 90 Diagnstico e mellitus (15%).2 Dados do Registro Americano de 2001 indi-
com TFG tratamento; cam que nos Estados Unidos a principal causa de IRC ter-
normal ou tratamento de
condies minal o diabetes mellitus (43%), seguida de hipertenso ar-
co-mrbidas; terial (26%) e glomerulonefrites (10%) (v. Quadro 37.1 ).
reduzindo a
progresso; reduo
de risco
cardiovascular. Pontos-chave:
2 Leso renal com 60-89 Estimando a
discretaTFG progresso A IRC uma doena comum, com mltiplas
3 TFG 30-59 Avaliao e
moderada tratamento de causas, e com rpido crescimento na sua
complicaes prevalncia
4 TFG grave 15-29 Preparando para a
terapia renal Principalmente em pases desenvolvidos,
substitutiva diabetes e hipertenso arterial passaram a
5 Insuficincia 15 ou dilise Terapia substitutiva
renal (se uremia presente) ser as principais causas de IRC,
aumentando a morbi-mortalidade dos
pacientes
INCIDNCIA, PREVALNCIA
E CAUSAS A maior incidncia de glomerulonefrite crnica como
causa de IRC terminal tpica de pases subdesenvolvidos,
Incidncia e Prevalncia afetando uma populao mais jovem. Nos pases desenvol-
vidos vemos que a mdia de idade dos diabticos e hiper-
O Registro Americano revela uma incidncia em 2001 tensos em dilise significativamente maior.
de 308 pacientes por milho de habitantes e uma prevaln-
cia (nmero de pacientes recebendo tratamento dialtico)
de cerca de 1.200 pacientes/milho. Estes nmeros apre- Quadro 37.1 Principais nefropatias causadoras de
sentam grande variao de acordo com o pas. O Japo IRC*
apresenta a maior prevalncia de pacientes em tratamen-
to dialtico, com cerca de quase 1.600 pacientes/milho. Idade mdia Percentual
Doena primria (anos) (%)
Desde 1984, o crescimento anual de pacientes em dilise
nos Estados Unidos tem sido de 8,7%. Diabete 64 43,7
Infelizmente no h dados fidedignos no Brasil sobre a Hipertenso 70 26,3
incidncia e a prevalncia de insuficincia renal crnica Glomerulonefrites (GN) 55 9,4
Nefrite intersticial/pielonefrite 66 3,8
terminal. De acordo com o censo realizado pela Sociedade Doenas csticas 51 3,0
Brasileira de Nefrologia, cerca de 49.000 pacientes encon- GN secundrias/vasculites 47 2,3
travam-se em tratamento dialtico no Brasil ao final do ano Neoplasias/tumores 69 1,9
de 2001. Se considerarmos a populao total estimada no Miscelnea 58 3,9
censo de 2000 de 170 milhes de habitantes, o Brasil apre- Desconhecidas 69 3,9
Sem informao 56 1,8
senta uma prevalncia de 288 pacientes por milho de ha-
bitantes. A incidncia, ou seja, o nmero de pacientes que *USRDS Data, 2002.
o srica e da filtrao glomerular. A creatinina filtrada

DESTRUIO DE NFRONS e no sofre reabsoro tubular. Apenas com nveis plasm-
CONSEQNCIAS ticos elevados de creatinina ocorre secreo tubular, mas
no o suficiente para manter a excreo em balano com a
A Hiptese do Nfron Intacto produo. Com a destruio de nfrons, ocorre uma ele-
vao plasmtica, a qual acarreta um aumento na quanti-
Quando ocorre uma enfermidade renal, nfrons normais dade a ser filtrada pelos nfrons residuais. No entanto, no
so lesados, de forma que a homeostasia do meio interno h nenhum mecanismo compensatrio que aumente esta
depende da capacidade desta populao heterognea de excreo acima do nvel que mantm o balano (produo
nfrons (normais e lesados) em controlar a excreo de excreo). Desta forma, a elevao na concentrao plas-
gua e solutos. mtica persistir.3
A hiptese do nfron intacto de Bricker se baseia em Outras substncias, como fosfatos, uratos, possuem
estudos experimentais de doena renal unilateral.3 Os acha- uma melhor adaptao. Por exemplo, no caso do fosfato,
dos sugeriram na poca que o rim lesado era capaz de ajus- a adaptao completa (portanto, sem elevao srica) at
tar-se doena de forma a manter uma proporo mais ou que a filtrao glomerular atinja 25-30% do normal. An-
menos constante entre a funo glomerular e a funo tu- tes disso, aps a destruio de nfrons e elevao srica
bular (balano glomrulo-tubular) (v. tambm Cap. 36). dos fosfatos, h uma inibio progressiva na reabsoro
Bricker na poca achava que os nfrons lesados pela do- tubular de fosfatos, normalizando a concentrao srica
ena crnica no participavam na adaptao funcional e sode fosfato.
mente os nfrons normais contribuam para a funo re- Outros solutos, como o sdio, o potssio e o magnsio,
nal global. Experimentos posteriores no entanto confirma- so mantidos em balano at bem prximo fase terminal
ram que nfrons lesados contribuam para a funo renal, de insuficincia crnica. Isto se deve basicamente a um
comportando-se do ponto de vista glomrulo-tubular exagerado aumento na quantidade filtrada por nfron re-
como se fossem normais, isto , mantendo a proporo sidual. A Fig. 37.1 ilustra a adaptao que deve ocorrer na
entre carga excretada e filtrada. excreo de sdio em face de uma reduo na populao
de nfrons. A figura compara o percentual de sdio filtra-
Adaptaes (v. tambm Cap. 36) do que deve ser excretado para um indivduo com uma fil-
trao glomerular de 120 ml/min e outro com uma filtra-
Foi tambm Bricker quem sugeriu que os mecanismos o glomerular de 4 ml/min. A adaptao comparada al-
de adaptao variam com a natureza do soluto.3,4 Assim, a ternando-se a ingesta de sal: de 3,5 g/dia para 7,0 g/dia.
excreo da uria e da creatinina depende da concentra- Observem que, em ambas as situaes, os rins lesados pre-
Fig. 37.1 Adaptaes na excreo de sdio. Observem o percentual do sdio filtrado, que excretado quando a funo renal nor-
mal (RFG 120 ml/min) e quando a funo renal est reduzida (RFG 4 ml/min), em duas situaes distintas: ingesta de 3,5 g e 7,0 g
de sal por dia. (Obtido de Bricker, N. S. et al.4)
captulo 37 665
cisam excretar um percentual muito maior do sdio filtra-

do para manter o balano de sdio.
Outras substncias, tais como aminocidos, compostos
fenlicos, indis, guanidinas etc., so retidas no organis-
mo. A concentrao hidrogeninica aumenta e a concen-
trao do bicarbonato diminui, mas a acidose que se esta-
belece no progressiva, havendo uma estabilizao.
A eficcia destes mecanismos de adaptao garante a
vida do paciente, mesmo quando h apenas 10% de nefrons
funcionantes. No havendo alteraes na dieta, a urina
contm, no paciente urmico e no sadio, a mesma quanti-
dade de solutos nas 24 horas.
A Hiptese Trade-off: Histria e

Conceitos Atuais Fig. 37.2 Hiptese trade-off. Com a reduo do RFG, h uma reten-
Esta hiptese, formulada por Bricker, surgiu em torno o transitria de fosfato, supersaturando o plasma e precipitan-
do, nos tecidos, complexos de fosfato de clcio. A precipitao do
das especulaes sobre o preo que o organismo estaria clcio reduz o clcio inico, estmulo para a liberao de parator-
pagando por estes mecanismos de adaptao capazes de mnio (PTH), o qual acarreta fosfatria, normalizando o fsforo e
manter a homeostasia.3,4 A hiptese baseia-se na premissa o clcio plasmtico. Mas este estado de anormalidade se mantm
de que um ou mais dos estigmas da sndrome urmica so custa de um elevado nvel circulante de PTH. A cada nova redu-
conseqncias das adaptaes que ocorreriam na funo o do RFG, o ciclo se repete. (Obtido de Bricker, N. S. et al.3)
dos nfrons. Desta forma, o organismo trocaria (trade-off)
a normalizao de um setor custa da elevao de subs-
tncias em outros setores. Bricker sugeriu que pelo menos CONCEITOS E INTERPRETAES ATUAIS DA
uma troca existiria em insuficincia renal crnica: toda vez TEORIA TRADE-OFF (V. TAMBM CAP. 40)
que mais nfrons so destrudos, haveria uma reteno
transitria de fosfatos na circulao. Esta elevao se acom- Hipocalcemia o Principal Fator no Aumento da
panharia de uma reduo recproca na concentrao de cl- Secreo de PTH
cio inico. Aparentemente, esta reduo do clcio ocorre- Observaes nas ltimas duas dcadas sugerem que
ria pela precipitao, nos tecidos, de complexos de fosfato outros fatores participam da gnese do hiperparatireoidis-
de clcio devido supersaturao do plasma ocorrida pela mo.5 Primeiro, estudos de pacientes com insuficincia re-
reteno de fsforo (hiptese no mais aceita, como vere- nal crnica em fase inicial tinham aumento de PTH sem
mos a seguir). A reduo do clcio inico seria o estmulo hipocalcemia.6 Depois verificou-se que a hipercalcemia no
para a sntese e secreo do paratormnio. O elevado n- evitou o hiperparatireoidismo em ces azotmicos quan-
vel circulante de paratormnio acarretaria um aumento na do havia deficincia de calcitriol.7
excreo de fsforo por nfron residual, normalizando a
concentrao plasmtica de fsforo e permitindo ao clcio Reteno de Fsforo Causa Hipocalcemia pela Teoria
inico elevar-se. No entanto, esta normalizao de clcio e Trade-off
fsforo plasmtico persistiria custa de um alto nvel cir- Portanto, baseado nesta teoria e recapitulando o expos-
culante de paratormnio. A cada nova destruio de n- to anteriormente, com a reduo da funo renal ocorrem
frons, a seqncia se repetiria e a concentrao de parator- aumentos transitrios e indetectveis de hiperfosfatemia,
mnio se elevaria ainda mais (Fig. 37.2). Estes altos nveis reduzindo temporariamente a concentrao inica de cl-
de paratormnio tm aes deletrias sistmicas e, pelo cio no sangue, a qual por sua vez estimularia a secreo de
menos em parte, seriam responsveis pela osteodistrofia PTH. O aumento de PTH causaria fosfatria e normaliza-
urmica (v. a seguir). o do clcio e fsforo sricos. A troca (trade-off) pela nor-
Se a quantidade de qualquer soluto excretado pelo rim malizao foi um maior nvel circulante de PTH.
fosse reduzida em igual proporo reduo da filtrao Estudos nas ltimas duas dcadas sugerem que hiper-
glomerular, a quantidade excretada por nfron permanece- fosfatemia e reteno de fsforo no ocorrem na fase ini-
ria constante. Isto pode ser alcanado alternando-se a dieta cial de IRC.8 Alis, nveis baixos de fsforo so constante-
ou reduzindo-se a entrada de soluto no organismo, tornan- mente encontrados. Determinaes de fsforo srico e con-
do-o no-absorvvel. Exemplo: para o caso do fsforo, usan- centrao de PTH ps-prandial mostraram que no h uma
do-se um gel como o hidrxido de alumnio, que capaz de hiperfosfatemia ps-prandial transitria, como se especu-
se ligar ao fsforo, diminuindo a sua absoro entrica. lou.9 Entretanto, apesar desta ausncia de reteno de fs-
foro, restrio de fsforo nesta fase inicial de IRC resulta responde mal administrao de vitamina D. O rim tem
numa reduo dos nveis de PTH, sugerindo que o fsforo um papel fundamental na converso de 25-(OH)D3 para
per se, atravs de mecanismos outros que no a reteno, calcitriol. Ratos anfricos no produzem calcitriol a partir
pode reduzir o PTH. de seu precursor. A absoro intestinal diminuda de cl-
Com a progresso da IRC e diminuio da funo renal, cio um reflexo dos nveis sricos reduzidos de calcitriol
eventualmente ocorre reteno de fsforo. Como frisamos encontrados na IRC. A administrao de calcitriol aumen-
h pouco, a hipocalcemia era relacionada hiperfosfate- ta a absoro intestinal de clcio.
mia. Entretanto, um aumento da concentrao in vitro den- Uma reduo de nveis sricos de calcitriol parece ocor-
tro da faixa usualmente vista em pacientes em dilise no rer precocemente na IRC (clearances de creatinina de 75-80
reduz a concentrao de clcio inico. Em indivduos nor- ml/min). Acredita-se que em estudos que mostraram n-
mais, um grande aumento no fsforo srico (2,2 mMol/L) veis normais de calcitriol havia um aumento de nveis
necessrio para se reduzir o clcio srico em apenas 0,18 sricos de PTH, um potente estmulo sntese de calcitri-
mMol/L.10 ol. Tallon e cols. recentemente mostraram que em insufi-
Hoje em dia se aceita que a reteno de fsforo causa cincia renal moderada um PTH elevado mantm a pro-
hiperparatireoidismo por vrios outros mecanismos. O duo de calcitriol e suplanta a ao inibitria da reteno
excesso de fsforo inibe a atividade da enzima renal 1- de fsforo.14
hidroxilase, a qual converte 25-(OH)D3 em seu metablito H tambm a sugesto de que a anormalidade estaria a
ativo 1,25-(OH)2D3 (calcitriol) (v. Cap. 40). nvel de receptores nas paratireides. A clula da parati-
Alm disto, a reteno de fsforo diminui a resposta reide tem na superfcie um mecanismo clcio-sensvel que
calcmica ao PTH e logo contribui para a hipocalcemia. H regula a secreo de PTH.5
vrios estudos que mostram que a infuso de PTH causa um
aumento da calcemia muito menor em pacientes com IRC Causas da Sntese Reduzida de Calcitriol
do que em indivduos normais. E esta resposta anormal Como a 1-hidroxilase est presente nas clulas tubu-
ocorre cedo na IRC. Logo, nveis mais altos de PTH so lares renais proximais, a sntese de calcitriol pode estar
necessrios para se manter uma concentrao normal de cl- relacionada ao estado funcional destas clulas. H dados
cio srico no paciente urmico. Os fatores envolvidos podem que demonstram que uma reduo da massa renal reduz
ser: reteno de fsforo, nveis baixos de calcitriol, downregu- a sntese de calcitriol.
lation de receptores de PTH, calcitonina e uremia .5 A concentrao tubular renal proximal de fsforo pode
ser importante na 1-hidroxilao. H evidncia de que
Efeito Direto do Fsforo Sobre as Paratireides a concentrao intracelular de fsforo de clulas renais
corticais o principal mecanismo no controle da hidroxi-
Finalmente, h dados recentes de que o fsforo tem um
lao renal de 25-(OH)D3. Restrio de fsforo em paci-
efeito direto sobre as paratireides.11 Restrio de fsforo
entes reduz a excreo renal de fsforo, a absoro intes-
em ces com IRC avanada melhora o hiperparatireoidis-
tinal de clcio aumenta e os nveis de PTH diminuem. E,
mo independentemente do clcio srico e calcitriol.12 Res-
mais importante, os nveis de calcitriol aumentam. Por-
trio moderada de fsforo em ratos com IRC reduz os
tanto, sugere-se que o aumento na concentrao de calci-
nveis de PTH mRNA independentemente do clcio sri-
triol ocorre devido a uma diminuio na concentrao
co e calcitriol.13
tubular de fsforo, a qual estimula a 1-hidroxilase, a qual
induz a sntese de calcitriol. Embora a hiptese seja atra-
Resposta Calcmica ao PTH ente, no h dados experimentais que a corroborem (Fig.
H vrios estudos que demonstram que a reteno de 37.3).
fsforo diminui a resposta calcmica ao PTH. A melhora
da resposta calcmica com restrio de fsforo talvez seja Calcitriol e Efeito Feedback Sobre as Paratireides
mediada por nveis mais elevados de calcitriol.5 A conseqncia fisiopatolgica mais importante da re-
Os nveis baixos de calcitriol tambm podem compro- duzida sntese de calcitriol a ausncia de um efeito inibi-
meter a resposta calcmica ao PTH na IRC. Em vrios es- trio modulador na sntese e secreo de PTH, levando ao
tudos, a administrao de calcitriol melhorou ou corrigiu hiperparatireoidismo secundrio.
a resposta calcmica ao PTH.5 Vrios estudos mostram que o calcitriol exerce um feed-
back negativo nas glndulas paratireides; parece inibir a
Alterao do Metabolismo da Vitamina D e transcrio de DNA, reduzindo a sntese de PTH dispon-
Resistncia ao Calcitriol vel para secreo. Por outro lado, uma diminuio do n-
provvel que um papel fundamental no desenvolvi- vel de calcitriol aumenta a sntese e secreo de PTH pela
mento de hiperparatireoidismo secundrio na IRC seja a clula paratireidea. A evidncia in vivo foi documenta-
converso anormal de vitamina D3 para sua forma ativa, o da por Slatopolski e cols.15 Administrando calcitriol endo-
calcitriol. A absoro intestinal de clcio est diminuda e venoso a pacientes em hemodilise, houve uma reduo
captulo 37 667
Adaptaes Intra-renais (v. Cap. 36)

FUNO GLOMERULAR
Em face da destruio de nfrons, uma das adaptaes
intra-renais qualitativas uma elevao da filtrao e do flu-
xo sangneo glomerular. O aumento da perfuso resulta da
diminuio da resistncia das arterolas aferentes e eferen-
tes, sendo a reduo da resistncia arteriolar aferente maior
que a eferente, de sorte que a presso hidrulica do capilar
glomerular se eleva. Com a elevao da presso capilar glo-
merular, ocorre um aumento do gradiente de presso trans-
capilar, responsvel pelo aumento da filtrao glomerular
por nfron (SNGFR single nephron glomerular filtration rate).
Desta forma, a capacidade excretora dos nfrons aumenta.
Em glomrulos extensamente envolvidos, a filtrao glome-
rular por nfron ser normal ou diminuda.
Os fatores responsveis pelo aumento da SNGFR, o qual
pode ser ampliado por uma ingesta protica elevada, no
Fig. 37.3 Representao esquemtica do mecanismo hipottico so conhecidos, mas as possibilidades so: 1) produo
atravs do qual o calcitriol pode diminuir em pacientes com in-
suficincia renal crnica em fase inicial.
aumentada de prostaglandina, causando dilatao arteri-
olar aferente; 2) nvel tissular elevado de angiotensina II,
causando constrio arteriolar eferente, e 3) elevao de
fatores humorais ou de crescimento tecidual, como o fator
dos nveis de PTH antes de uma alterao nos nveis de de crescimento insuline-like (IGF).
clcio inico. A ao biolgica do calcitriol parece ser Estes mecanismos de adaptao que culminam com ele-
mediada por um complexo receptor hormonal citoplas- vada SNGFR tm por objetivo aumentar a eliminao de
mtico. Este receptor de vitamina D encontrado em toxinas. Entretanto, esta adaptao pode ser prejudicial,
vrios tecidos, inclusive intestino e glndulas paratirei- causando um processo de autoperpetuao de leso glome-
deas. rular, caracterizado patologicamente por esclerose glome-
Toxinas urmicas podem reduzir a ao biolgica do rular, que evolui para insuficincia renal (v. Cap. 36 e a se-
calcitriol, inibindo a sntese do receptor. Assim, a uremia guir). Este processo est bem documentado em modelos
per se pode ser um fator de resistncia aos nveis fisiolgi- experimentais e parece reproduzir-se em humanos. Pacien-
cos de calcitriol. Em resumo, a hiptese trade-off foi uma tes que nascem com um rim ou com hipoplasia renal fre-
tentativa intrigante de explicar certos aspectos da sndro- qentemente desenvolvem mais tarde proteinria e hiper-
me urmica, entretanto baseando-se em inferncias indi- tenso, e a bipsia revela esclerose glomerular. A patognese
retas devido incapacidade dos pesquisadores da poca da esclerose glomerular tem sido objeto de intensos estudos.
em identificar agentes efetores. A hipertenso ou hiperfiltrao glomerular tem sido incri-
minada. Esta resposta glomerular adaptativa inicial causa-
ria leso endotelial, elevao da permeabilidade capilar glo-
Pontos-chave: merular e elevada filtrao de macromolculas, o que resulta
Durante a perda da funo renal, os nfrons na ativao de clulas mesangiais e deposio aumentada
remanescentes se adaptam para tentar de matriz mesangial. Intervenes experimentais que redu-
zem a presso intraglomerular, como a restrio protica ou
manter a homeostase, que varivel de
a administrao de inibidores da enzima de converso, abor-
acordo com o soluto
tam ou atenuam a progresso da doena renal. As mesmas
Esta capacidade de adaptao mantm a intervenes no homem parecem tambm retardar a pro-
vida do paciente mesmo com funo renal gresso da doena renal.
bastante reduzida Uma outra adaptao intra-renal consiste na hipertrofia
A adaptao renal decorrente da perda de compensatria dos nfrons.4 O comprimento e a tortuosida-
nfrons funcionantes pode resultar em de dos tbulos proximais aumentam, presumivelmente,
trade-off, onde a normalizao da devido a um aumento no nmero e no tamanho das clulas.
concentrao de uma substncia gera
desequilbrio de outro sistema. O prottipo FUNO TUBULAR
o metabolismo clcio/fsforo Quando a filtrao glomerular por nfron aumenta ou
diminui, a funo tubular se altera para manter o balano
tubuloglomerular. Este balano alcanado em parte por

fora fsica nos capilares peritubulares. Por exemplo, a
queda de filtrao glomerular se acompanha de uma que-
da na presso onctica do capilar peritubular, enquanto h
um aumento da presso hidrosttica (v. Cap. 36). Estes
acontecimentos causam uma reduo na absoro tubular
para contrabalanar a reduo de filtrao. Quando h um
aumento da SNGFR, o tbulo proximal pode aumentar o
transporte de gua, sdio e fosfato. Da mesma forma, hi-
percalemia causa um aumento da secreo de K pelo t-
bulo coletor possivelmente via aldosterona, e, em respos-
ta acidose metablica, a produo de NH3 aumenta (v.
Cap. 11). Certas adaptaes e alteraes humorais podem
ser prejudiciais. Por exemplo, a concentrao aumentada
de amnia no parnquima renal pode ser responsvel por
leso tubulointersticial.
EXCREO DE SDIO
Acredita-se que os elementos reguladores da excreo
de sdio em nefropatia crnica sejam os mesmos que ope- Fig. 37.4 Relao entre foras natriurticas e o percentual do s-
ram num ambiente sadio. Quando sdio adicionado ao dio filtrado que excretado. Observem que, medida que o RFG
organismo, ocorre uma expanso do volume extracelular diminui, aumenta o percentual do sdio filtrado, que excreta-
(v. Cap. 10). Existem elementos que detectam esta expan- do custa de foras natriurticas. (Obtido de Bricker, N. S. et al.4)
so e a transmitem a elementos integradores, possivelmen-
te no sistema nervoso central, e foras natriurticas so
mobilizadas.4 Estas foras diminuem a reabsoro de s- Com relao aos fatores fsicos, os dados existentes esto
dio, excretando o sdio que foi adicionado. Desta forma, a relacionados com a reabsoro de sdio no tbulo proximal
atividade dessas foras natriurticas aumenta ou diminui de e com quase nenhum dado sobre o tbulo distal. Assim, o
acordo com a ingesta de sdio. Com a destruio de n- papel desses fatores fsicos est por ser determinado.
frons, haver um perodo de reteno de sdio, associado A expanso do volume extracelular aps uma carga de
a uma expanso de volume extracelular. Esta expanso ser sdio resulta num aumento apropriado na excreo urin-
detectada e integrada por elementos especficos que au- ria de sdio. Alm da supresso do sistema renina-angio-
mentam a atividade das foras natriurticas, aumentando a tensina-aldosterona e uma pequena elevao na taxa de
excreo de sdio nos nfrons residuais. A cada destrui- filtrao glomerular, hormnios natriurticos contribuem
o de nfrons, o ciclo se repete (Fig. 37.4). para esta resposta.16 Peptdeo atrial natriurtico (PAN)
No Cap. 10, indicamos os vrios elementos (fatores na- liberado pelos trios em resposta a expanso de volume,
triurticos) que participam do controle da excreo de s- percebida atravs de uma distenso dos trios. O PAN
dio: filtrao glomerular, atividade dos hormnios mine- um vasodilatador perifrico, reduzindo portanto a presso
ralocorticides, fatores fsicos e o hormnio natriurtico. arterial sistmica, e um hormnio diurtico e natriurtico
Como j dissemos, na nefropatia crnica h um aumento na (v. Caps. 4 e 10).
filtrao glomerular por nfron, embora parea pouco prov-
vel ocorrer um aumento contnuo durante a progresso da LIMITAES NA EXCREO DE SDIO
nefropatia crnica que justifique a magnitude nas altera- Em uremia, a taxa mxima de excreo de sdio est
es da excreo de sdio. reduzida e h uma perda obrigatria mesmo quando a
Assim sendo, mesmo que haja um comprometimento ingesta de sdio reduzida. A maior parte dos pacientes
importante da funo renal, o balano de sdio pode ser com nefropatia avanada no retm sdio numa ingesta
mantido custa de um aumento na excreo de sdio por normal de sdio de 7,0 a 8,0 g/dia. Ocasionalmente, a taxa
nfron. mxima de excreo de sdio de um paciente se far com
Aparentemente os nveis da aldosterona no esto di- uma ingesta de 5 g de sal por dia ou at menos. Existem
minudos em uremia, e alguns relatos descrevem nveis alguns outros fatores que reduzem este nvel mximo de
elevados. A administrao, a pacientes urmicos, de gran- excreo de sdio no urmico: hipoalbuminemia, insufici-
de quantidade de hormnio mineralocorticide no inter- ncia cardaca congestiva ou glomerulite aguda.
fere com a regulao precisa do balano de sdio quando Basicamente, todo nefropata crnico com uma filtrao
se altera a ingesta de sdio. A aldosterona, embora parti- glomerular inferior a 20-25 ml/min ter uma excreo obri-
cipe, no o principal elemento no controle biolgico. gatria de sdio de pelo menos 20-30 mEq/dia. Se a ingesta
captulo 37 669
de sdio reduzida rapidamente a nveis inferiores ex- ponsveis pelo defeito na concentrao. O mecanismo de
creo obrigatria, o paciente entra em balano negativo concentrao da urina requer hipertonicidade do interst-
de sdio, o qual causa uma contrao do volume extrace- cio medular. A alta carga de uria e outros solutos por n-
lular, contrao que reduz a filtrao glomerular, agravan- fron explica em parte o defeito de concentrao urinria.
do a reteno nitrogenada, a reteno de potssio e cidos Alm disto, a reabsoro de gua no tbulo distal est com-
metablicos. prometida pela limitada resposta do tbulo distal ao HAD.
Algumas vezes, a perda diria de sdio elevada (100 a A razo pode estar na prpria uremia ou no fluxo aumen-
200 mEq/dia) e costuma-se dizer que o paciente portador tado do lquido tubular.
de uma nefropatia perdedora de sdio. Acredita-se que, em
parte, esta natriurese ocorra pela alta carga de soluto por CIDO-BSICO
nfron (diurese osmtica). possvel que a desorganizao Aproximadamente 1 mEq/kg de ons H so produzi-
vascular na medula tambm seja responsvel por essa nados diariamente, oriundos de uma ingesta protica. Estes
triurese, pois nefropatias com comprometimento renal pre- ons H so tamponados pelo bicarbonato plasmtico, e os
dominantemente medular associam-se mais freqentemente rins devero regenerar este bicarbonato consumido, alm
a altas perdas de sdio urinrio: pielonefrite, nefropatia de excretar os ons H. Os processos envolvidos na reab-
obstrutiva, doena medular cstica, etc. soro, regenerao de bicarbonato e excreo de H j
foram discutidos nos Caps. 5 e 11.
EXCREO DE GUA Habitualmente, no decurso de uma insuficincia renal
Como j foi abordado no Cap. 16, uma anormalidade na crnica, a concentrao plasmtica de bicarbonato perma-
capacidade de concentrao urinria um dos sinais mais nece normal at que haja uma reduo da filtrao glome-
precoces na insuficincia renal crnica, traduzida clinica- rular acima de 50%. A partir de ento, h uma reduo do
mente pela nictria. O nefropata crnico perde o padro bicarbonato plasmtico, do pH arterial e uma reduo com-
diurno de excreo de gua, apresentando uma deficin- pensatria do pCO2. No entanto, a acidose permanece com-
cia do mecanismo de concentrao e diluio urinria. pensada mantendo concentraes plasmticas de bicarbo-
A anormalidade na capacidade de formar urina dilu- nato entre 12 e 15 mEq/litro, mesmo com filtrao glome-
da parece ser atribuda a um aumento na excreo de so- rular abaixo de 5-10 ml/min.
lutos por nfron. Esta excreo elevada de solutos resulta Como no h evidncia de perda de bicarbonato ou
primariamente do aumento da filtrao por nfron e da su- produo excessiva de ons H, conclui-se que a acidose
presso na reabsoro proximal de sdio. Alm disso, o fil- que se desenvolve na uremia se deve a uma reduo na
trado glomerular contm uma alta concentrao de solu- excreo de ons H pelos rins. Os dois principais recepto-
tos pouco reabsorvveis (uria, sulfato, fsforo, etc.). Estes res (tampes) de ons H na urina so o fosfato e o NH3.
trs fatores seriam responsveis pela excreo excessiva de Como o pH da urina na uremia geralmente est abaixo de
solutos atravs dos nfrons residuais presumivelmente 5,5, isto significa que ambos os tampes (fosfato e NH3)
normais. Quando se corrige o clearance de gua livre para esto titulados ao mximo. A excreo de fosfato na evo-
a taxa de filtrao glomerular e excreo de soluto, verifi- luo de uma nefropatia crnica no se altera muito, per-
ca-se que a capacidade de diluio est preservada. Entre- manecendo igual ingesta, mantendo assim o equilbrio.
tanto, a reduo global na taxa de filtrao glomerular com- Desta forma, uma regulao precisa do equilbrio cido-
promete a capacidade do rim em excretar uma carga de bsico depende da sntese de NH3, que deve aumentar.
gua mesmo quando est normal a formao de gua li- Assim, uma reduo na excreo de amnia (e conseqente
vre por nfron remanescente. Esta incapacidade renal de reduo na quantidade de bicarbonato regenerado) pare-
excretar gua livre de soluto coloca o paciente em risco de ce ser o fator mais importante na gnese da acidose.
uma intoxicao aquosa. Drogas freqentemente utiliza- As adaptaes que ocorrem durante a evoluo de in-
das na insuficincia renal, para aumentar a excreo de suficincia renal crnica poderiam ser assim descritas:4 com
sdio e tratar a hipertenso arterial, podem comprometer a destruio inicial de nfrons, haver uma reduo tran-
ainda mais a capacidade renal de excretar uma carga de sitria na excreo de H e sntese de bicarbonato. Com a
gua atravs da inibio da reabsoro de NaCl e diluio reteno de H ocorre uma reduo do bicarbonato plas-
no ramo ascendente espesso da ala de Henle. mtico. O aparecimento de um nvel mais elevado de hor-
Por outro lado, o distrbio na capacidade de concentra- mnio paratireideo acarreta um aumento na excreo de
o no pode ser atribudo unicamente a esta diurese os- fsforo. Com isto, a excreo de ons H excretados como
mtica que ocorre por nfron. Se assim fosse, uma redu- cido titulvel (ons H tamponados pelo fosfato) tambm
o na excreo de solutos seria capaz de elevar a osmola- aumenta at o nvel original, mas s restaura parcialmen-
lidade urinria mxima, o que no ocorre. Estes fatos inte a excreo de H e a sntese de bicarbonato. Desta for-
dicam que outros fatores participam do distrbio da con- ma, a excreo de NH3 precisa aumentar. O aumento na
centrao urinria. Uma das explicaes mais aceitas a excreo de NH3 eleva a excreo de H e a sntese de bi-
de que alteraes anatmicas na medula renal sejam res- carbonato, atingindo uma compensao completa. Mas a
manuteno desta compensao se deve a uma excreo POTSSIO

aumentada de fosfato e NH3 por nfron. Com nova des- A capacidade de excreo de potssio est relativamen-
truio renal, o mesmo ciclo acima se repete. A acidez tite bem preservada na insuficincia renal crnica. Isto se
tulvel permanecer normal enquanto a ingesta de fosfa- deve a um aumento na excreo de potssio por nfron.
to no for reduzida. Entretanto, a excreo total de NH3 di- Geralmente a ingesta de potssio no diminui na insu-
minui, apesar do aumento na produo de NH3 por n- ficincia renal crnica, a no ser que a ingesta protica seja
fron. Isto acarreta acidose metablica que tem tendncia reduzida. A excreo fecal de potssio em pacientes ur-
a estabilizar-se, o que parece dever-se a um sistema-tam- micos aumenta muito pouco. Desta forma, sendo a excre-
po auxiliar: reservas de carbonato no osso. No entanto, o de potssio normal na insuficincia renal crnica, ape-
este tamponamento continuado acarreta descalcificao sar da filtrao glomerular reduzida, o aumento da excre-
ssea que parece contribuir para a osteodistrofia urmica o de potssio por nfron resultante da atividade tubu-
(v. a seguir). lar. Na verdade, estudos experimentais mostram que a
Existem dados que indicam que os altos nveis circulan- secreo de potssio nos segmentos distais do nfron a
tes de paratormnio inibem tambm a reabsoro de bicar- responsvel pela manuteno do balano externo. O pro-
bonato (alm de inibirem a reabsoro proximal de fosfa- cesso adaptativo responsvel por secreo distal elevada
to) e contribuem dessa forma para a acidose.17 de K parece ser por uma atividade aumentada da Na,K-
ATPase e da rea basolateral de clulas principais nos
CLCIO, FSFORO E MAGNSIO ductos coletores corticais. O aumento de excreo de po-
Como vimos anteriormente, os nveis plasmticos de tssio por nfron no parece depender da excreo simul-
clcio e fsforo so mantidos normais at uma filtrao tnea de outros solutos, como, por exemplo, o sdio, o fs-
glomerular de 25-30 ml/min, custa de altos nveis de foro, etc.
paratormnio circulante. A partir de ento, o fsforo plas- H evidncia de que nveis normais de aldosterona
mtico eleva-se, acompanhado de uma reduo recproca so necessrios para facilitar a elevada secreo de pots-
de clcio plasmtico. Os nveis plasmticos de paratorm- sio por nfron. Hipercalemia, freqentemente associada
nio continuaro elevados. Em insuficincia renal crnica, acidose metablica, pode ocorrer relativamente cedo na
a absoro ativa de clcio, no duodeno e jejuno superior, insuficincia renal quando o nvel plasmtico de aldos-
est comprometida. Em pores mais distais do intestino, terona for baixo. Furosemida facilita a secreo de K pelo
a absoro passiva de clcio parece estar intacta, pois ur- aumento da oferta distal de NaCl e tambm por estimu-
micos podem absorver clcio normalmente quando a in- lar a liberao de renina ao reduzir o volume extracelu-
gesta de clcio elevada a 4,0-10,0 g/dia. Tudo indica que lar.
a reduo na produo de 1,25-(OH)2D3 pelo rim enfermo Verifica-se hipercalemia apenas nos estdios finais da
(v. tambm Cap. 40) seja responsvel, pelo menos em par- insuficincia renal crnica associada a oligria e a excessi-
te, pela reduo na absoro intestinal de clcio. Habitual- va ingesto de potssio. Particular ateno deve ser dada
mente as alteraes na absoro de clcio so detectadas ao uso de substitutos do sal e dietas ditas saudveis, que
quando a creatinina do clcio intestinal agrega novo insulto contm muita fruta e nozes.
homeostasia do clcio, originando um estmulo adicio-
nal, a hiperplasia das paratireides, elevao dos nveis de Pontos-chave:
paratormnio e deteriorao esqueltica.
Embora os estudos iniciais de Bricker tenham sugerido A diminuio de nfrons funcionantes
que a fosfatria da IRC fosse secundria ao aumento do resulta em aumento da filtrao glomerular
PTH, estudos posteriores mostraram que a elevada excre- por nfron, desencadeando o fenmeno de
o fracional de fosfatos que acompanha a reduo do agresso glomerular
nmero de nfrons no depende de aumento dos nveis de A funo tubular acompanha a
PTH ou de uma resposta tubular ao PTH. Em animais
hiperfiltrao glomerular, ao menos em
paratireoidectomizados, a elevada excreo fracional de
fases precoces da IRC
fosfatos foi proporcional reduo da filtrao glomeru-
lar. Atualmente no se sabe por que a reabsoro proximal O balano de sdio mantido at fases
de fosfato est diminuda na insuficincia renal. tardias da IRC atravs de foras
O magnsio srico est geralmente elevado na insufici- natriurticas
ncia renal crnica, mas sem traduo clnica. No entanto, A acidose metablica que acompanha a IRC
a administrao de laxantes ou anticidos que contm causada principalmente pela diminuio
magnsio pode causar uma hipermagnesemia grave, pro- na excreo de amnia
vocando nuseas, vmitos e depresso do sistema nervo- A hipercalemia dificilmente ocorre em IRC
so central. Nveis sricos extremos podem causar parali-
at a fase terminal
sia respiratria, coma e parada cardaca.
captulo 37 671
Brenner et al. lanaram a hiptese de que isto ocorre

PROGRESSO DA devido a alteraes hemodinmicas do glomrulo: o au-
INSUFICINCIA RENAL mento da filtrao glomerular por nfron, interpretado
como um mecanismo de adaptao face destruio ou
CRNICA (V. TAMBM CAP. 36) ablao de outros nfrons, pode eventualmente causar le-
so dos nfrons residuais.18 Vrios trabalhos experimentais
observao antiga que muitos pacientes portadores de
tm tentado provar esta teoria. Assim sendo, nefrectomi-
nefropatia crnica evoluem inexoravelmente para insufi-
as parciais em ratos determinam, com o tempo, protein-
cincia renal terminal. Naturalmente so conhecidos vri-
ria e esclerose glomerular, inicialmente segmentar e depois
os fatores que contribuem para a progresso da insufici-
global. Estas nefrectomias, quando removem 90-95% da
ncia renal crnica na ausncia de atividade da enfermi-
massa renal, determinam um aumento da filtrao e da
dade bsica: infeces urinrias recorrentes, persistncia de
presso capilar glomerular dos nfrons residuais, poden-
obstruo do trato urinrio, hipertenso arterial no con-
do-se detectar alteraes morfolgicas nos glomrulos em
trolada, deposio intra-renal de sais de clcio e uratos, etc.
duas semanas aps a ablao.
(Quadro 37.2). Entretanto, na ausncia destes fatores, tm- A evidncia de que esta hiperfiltrao glomerular e este
se procurado outros mecanismos capazes de justificar a aumento da presso capilar glomerular iniciam a leso glo-
destruio progressiva dos nfrons residuais numa nefro- merular provm de estudos em que a limitao da hiperfil-
patia crnica. trao e a preveno da hipertenso glomerular preservaram
a estrutura glomerular. Assim sendo, sabendo-se que a res-
trio protica reduz a filtrao glomerular em animais, vri-
Quadro 37.2 Possveis causas de progresso da os experimentos demonstraram a preveno de esclerose glo-
insuficincia renal crnica
merular e proteinria em ratos parcialmente nefrectomizados
1. Infeco urinria submetidos a dietas hipoproticas. Mais recentemente, de-
2. Obstruo monstrou-se que o controle da hipertenso arterial sistmica
3. Hipertenso arterial e da hipertenso capilar glomerular com inibidores da enzi-
4. Distrbios de clcio e fsforo (hiperfosfatemia) ma de converso (captopril, enalapril) limita a leso glome-
5. Hiperuricemia rular, reduzindo a proteinria e a esclerose glomerular.
6. Hiperfiltrao glomerular
7. Resposta imune Os mecanismos participantes da progresso da nefropa-
8. Dislipidemia tia crnica, segundo Brenner et al., podem ser apreciados na
Fig. 37.5. Em resumo, a condio bsica inicial a hiperfil-
Fig. 37.5 Esquema dos possveis mecanismos atuantes na progresso da insuficincia renal.
trao e a hipertenso intraglomerular. Esta pode ser decor- res em achar uma toxina urmica. Acredita-se que os sin-
rente de uma reduo da populao de nfrons (por ablao tomas urmicos sejam causados por uma ou vrias subs-
ou doena), hipertenso arterial sistmica transmitida ao leito tncias dialisveis, pois os sintomas desaparecem com a
capilar glomerular, dietas hiperproticas e diabetes mellitus. dilise.
Paralelamente a estas alteraes mecnicas, uma srie
de alteraes imunolgicas (infiltrado inflamatrio, produ-
o aumentada de matriz extracelular), fenmenos trom- Toxinas Urmicas
bticos e proliferao celular ocorrem no rim da insufici-
De acordo com o conhecimento vigente, h indicaes
ncia renal crnica, culminando em um processo inflama-
de que cada uma das alteraes metablicas e fisiolgicas
trio crnico que caracteriza o carter progressivo das
da uremia possam ser atribudas reteno de solutos
doenas renais. Estas alteraes so discutidas em detalhe
como resultado da perda da funo renal. Porm, alguns
no captulo anterior. Uma combinao destes mecanismos
dos solutos acumulados podem ser apenas marcadores
culmina na perda da funo renal e no desenvolvimento
deste acmulo, no sendo importantes no desenvolvimen-
da sndrome urmica.
to da toxicidade urmica. importante salientar que mo-
Portanto, pacientes portadores de nefropatia crnica
lculas com peso molecular de at 58 quilodaltons so fil-
devero sofrer uma reduo da hiperfiltrao e hiperten-
tradas atravs do glomrulo, e a perda da funo renal gera
so glomerular na tentativa de se preservar a funo renal
o acmulo de mleculas de variados pesos moleculares.
residual. Pelo exposto, bvio que a reduo da ingesta
Uma lista dos principais compostos orgnicos acumulados
protica deve ser instituda precocemente, e h vrios es-
tudos clnicos que demonstram o efeito benfico desta con- na insuficincia renal e sua presumida toxicidade sero
duta (v. Cap. 47). possvel no entanto que outras mani- discutidos a seguir.
pulaes do fluxo e presso capilar glomerular sejam mais
eficazes que a restrio protica. URIA
Classicamente, a uria tem sido incriminada na gnese
dos sintomas urmicos. No entanto, numa experincia, v-
Pontos-chave: rios pacientes foram submetidos hemodilise crnica, en-
A IRC progride para fase terminal de forma quanto uria foi adicionada ao dialisado, de forma que a
inexorvel, e a progresso pode ser concentrao de uria plasmtica variou entre 181 e 600
mg/100 ml.19,20 A experincia mostrou que, quando a uria
agravada por HAS, infeces urinrias
plasmtica era superior a 300 mg/100 ml, os pacientes apre-
recorrentes, persistncia de obstruo do sentavam mal-estar, vmitos, sangramento e cefalia. No
trato urinrio entanto, os sintomas comumente detectados em urmicos
Estratgias para reduzir a presso com nveis semelhantes de uria (sonolncia, depresso
intraglomerular (IECA, dieta hipoprotica) mental, asterixe, fasciculaes musculares, etc.) no foram
diminuem o ritmo de progresso da IRC vistos nesses pacientes. Isto indica que no s a uria res-
ponsvel pelos sintomas de uremia, mas tambm parece
ser um bom marcador da uremia. De fato, o Estudo Naci-
onal Cooperativo de Dilise mostrou uma correlao di-
A SNDROME URMICA reta entre o turnover de uria e morbidade, o que levou
adoo do modelo de cintica da uria para se avaliar a
Patogenia ingesta protica e a adequao da dilise.
O termo uremia significa urina no sangue, indicando,
portanto, que certas substncias (como a uria), normal- GUANIDINAS
mente excretadas na urina, so retidas na circulao. Sa- Os nveis sricos de compostos guanidnicos aumentam
bemos, no entanto, que os sintomas de insuficincia renal na IRC. Estas substncias contm o grupo amidino N-
no podem ser atribudos unicamente reteno de cons- CNH, oriundo do metabolismo da arginina. Metilguani-
tituintes urinrios. H alteraes endcrinas e metablicas dina e cido guanidinossuccnico so produzidos a partir
independentes dessa reteno. do metabolismo de protenas ingeridas ou da degradao
Preferimos utilizar o termo uremia para os pacientes que protica endgena. Metilguanidina causa gastrite e poli-
apresentam uma insuficincia renal grave (geralmente cle- neurite quando infundida em ces sadios, inibe in vitro a
arance de creatinina inferior a 10 ml/min) e cujos sintomas Na,K-ATPase cerebral de ratos urmicos e diminui a con-
envolvem particularmente o trato gastrintestinal, nervoso tratilidade de clulas cardacas de camundongos. H evi-
e cardiopulmonar. dncia recente de que o cido guanidinossuccnico inibe a
As manifestaes da uremia se assemelham a uma in- 1-hidroxilase renal in vitro e pode ser um dos fatores no
toxicao sistmica, da o interesse de vrios investigado- soro urmico que reduz a sntese de calcitriol.
captulo 37 673
SULFATO DE INDOXIL clcio intracelular, o qual inibe vias de oxidao mitocon-

O sulfato de indoxil tem sido responsabilizado por defei- drial e gerao de ATP. O aumento intracelular de clcio
tos no transporte tubular de cidos orgnicos e pela diminui- induzido pelo PTH pode afetar o crebro, pncreas, miocr-
o na ligao de diversas drogas a protenas plasmticas. A dio e plaquetas. Avram e cols. relataram um estudo em que
remoo deste composto est associada a reduo do pruri- compararam os nveis sricos de paratormnio com veloci-
do urmico e retardo na progresso da insuficincia renal. dade de conduo nervosa motora em pacientes urmicos.21
O grupo com nveis mais elevados de paratormnio tinha a
MIOINOSITOL maior reduo na velocidade de conduo nervosa motora.
Mioinositol e outros poliis so fosfolpides, parte da Como os autores j haviam demonstrado uma melhora no
estrutura e funo do sistema nervoso. Estes so retidos na hematcrito em urmicos submetidos a paratireoidectomia
uremia e so uma possvel causa de neuropatia perifrica. subtotal, concluram esse estudo sugerindo que o parator-
Entretanto, nveis sricos e no lquido cefalorraquidiano mnio uma toxina urmica.
no se correlacionam com conduo nervosa ou grau de
neuropatia clnica de pacientes em dilise. ACIDOSE METABLICA
A acidose metablica crnica compromete o metabo-
MOLCULAS MDIAS lismo protico e sseo e pode contribuir para a progres-
Sugeriu-se a possibilidade de que algumas molculas de so da nefrite intersticial. H dados experimentais que
peso molecular entre 300 e 1.500 (molculas mdias) fossem mostram que a acidose crnica acelera o metabolismo pro-
responsveis pela toxicidade urmica. Essa sugesto partiu tico, resultando num retardo de crescimento e balano
de duas observaes: primeiro, notou-se que pacientes em nitrogenado negativo. H uma descarboxilao de ami-
dilise peritoneal crnica estavam clinicamente melhores nocidos de cadeia ramificada no msculo esqueltico.
que aqueles em hemodilise, sem neuropatia e osteodistro- Em pacientes, demonstrou-se uma correlao entre os
fia urmica, apesar de nveis plasmticos mais elevados de nveis de valina intracelular e o grau de acidose metab-
uria e creatinina. Deduziu-se que a membrana peritoneal lica.
era mais eficiente na remoo de certas toxinas do que a A acidose metablica tambm afeta o osso de pacientes
membrana de celofane do rim artificial. O peritnio remo- urmicos, estimulando a secreo de PTH independente do
ve molculas maiores mais rapidamente; segundo, notou- nvel srico de clcio inico ou calcitriol e tamponando os
se que a preveno de neuropatia urmica dependia de um ons H com liberao de apatita de clcio e perda de osso
nmero adequado de horas de dilise por semana e no da cortical.
manuteno de certos nveis pr-dilise de uria e creatini-
na. Como a uria e a creatinina so molculas pequenas, FOSFATOS ORGNICOS
deduziu-se que a remoo de molculas maiores necessita- Nveis altos de fosfatos orgnicos so associados a pruri-
ria de mais tempo de dilise. Devido a esta preocupao com do urmico, alm de estimular a secreo de PTH, como
as molculas mdias, aumentou-se o tempo de dilise, cons- discutido anteriormente. Da mesma forma, calcificaes
truram-se dialisadores com maior rea de filtrao e utili- vasculares e metastticas tm sido atribudas a este soluto.
zaram-se membranas de maior permeabilidade.
No entanto, at o momento no h provas conclusivas NOVOS COMPONENTES IDENTIFICADOS
de que as molculas mdias sejam toxinas urmicas. COMO POTENCIAIS TOXINAS URMICAS
A lista de toxinas urmicas est em permanente cresci-
2 -MICROGLOBULINA mento, dado que uma nica toxina no pode justificar a
uma protena de cadeia leve normalmente filtrada pelo variedade de sintomas que caracterizam a uremia. Dentre
glomrulo e reabsorvida e degradada pelas clulas do t- os novos compostos associados a toxicidade urmica est
bulo proximal. O rim o nico rgo responsvel pelo seu a homocistena, um aminocido sulfrico que se acumula
catabolismo. Ela se acumula na insuficincia renal, causan- com o desenvolvimento da uremia e se associa a um mai-
do deposio de amilide no tnel carpiano, membranas or risco de doena cardiovascular.22 Da mesma forma, o
sinoviais e nas extremidades dos ossos longos, causando acmulo de produtos finais da glicao avanada resultan-
a sndrome do tnel carpiano, cistos sseos e uma artro- tes de reao no-enzimtica de carboidratos com prote-
patia destrutiva. Hemodilise com membranas bioincom- nas est associado a toxicidade urmica, especialmente em
patveis pode acelerar a gerao de 2-microglobulina atra- relao ao desenvolvimento de aterosclerose, amiloidose
vs da ativao do complemento. e fibrose peritoneal.23 Alguns autores tm proposto que o
acmulo de citocinas pr-inflamatrias e marcadores de
HORMNIO PARATIREIDEO estresse oxidativo poderiam tambm estar relacionados ao
uma molcula mdia considerada uma importante to- desenvolvimento de toxicidade e portanto representarem
xina urmica. Hiperparatireoidismo leva a um acmulo de toxinas urmicas.24
Pode ser decorrente do hiperparatireoidismo secundrio

Pontos-chave: insuficincia renal crnica, porm mais comumente
As manifestaes da uremia se assemelham iatrognica: intoxicao por vitamina D, excessiva ingesta
a uma intoxicao sistmica de clcio (carbonato de clcio) e alta concentrao de cl-
cio no banho de dilise.
Os sintomas urmicos so causados por
Hipocalcemia j mais freqente, embora raramente sin-
uma ou vrias substncias dialisveis, pois
tomtica. Tudo indica que a acidose urmica protege os
os sintomas desaparecem com a dilise pacientes da tetania, pois a correo rpida da acidose
seguida freqentemente de sinais de tetania. O mecanis-
Sinais e Sintomas da Uremia mo da hipocalcemia j foi abordado. Calcificaes metas-
tticas ocorrem geralmente quando o produto da concen-
RELACIONADOS COM DISTRBIOS trao plasmtica do clcio e do fsforo (Ca P) excede
HIDROELETROLTICOS E CIDO-BSICO 75. Estas calcificaes podem ocorrer na pele, vasos san-
gneos, articulaes, olhos, pulmo, etc. O prurido do
Volume Circulante urmico pode, s vezes, ser decorrente da deposio de
Habitualmente, o paciente urmico apresenta um exces- clcio na epiderme.
so de volume circulante custa de um modesto aumento Hipofosfatemia no freqente, pois, como j discutimos,
no sdio e gua total. Geralmente, este excesso de volume na insuficincia renal crnica h uma tendncia hiperfos-
no traz sintomas, embora, quando excessivo, se traduza fatemia. No entanto, a administrao de clcio ou antici-
por hipertenso arterial, edema e insuficincia cardaca do que se ligam ao fsforo no intestino pode causar hipo-
congestiva. fosfatemia, traduzindo-se por fraqueza muscular, anore-
A excessiva ingesta de sal responsvel pelo edema, xia e distrbios neurolgicos.
hipertenso arterial, enquanto a excessiva ingesta de lqui-
dos acarreta hiponatremia. Ambas estas anormalidades
Acidose
traduzem o distrbio no metabolismo do sdio e gua na
Sintomas decorrentes da acidose so infreqentes, pos-
insuficincia renal crnica.
sivelmente porque a instalao gradual. Assim sendo, a
Cumpre relembrar que, na insuficincia renal crnica,
tpica respirao de Kussmaul infreqente.
h uma perda obrigatria de gua imposta pela excreo
de soluto e por um defeito no mecanismo de concentrao
urinria. Desta forma, se o paciente no ingere muito lqui- RELACIONADOS COM TOXINAS URMICAS,
do ou apresenta perdas lquidas extra-renais, como vmi- DISTRBIOS METABLICOS E ENDCRINOS
tos, diarria, etc., o volume urinrio no diminui signifi- Manifestaes Gastrintestinais
cativamente. Nesta eventualidade, pode ocorrer uma con- Os sintomas mais comuns so a anorexia, nuseas e
trao do volume extracelular, reduzindo ainda mais a fil- vmitos. Nuseas pela manh ou ps-prandiais o habi-
trao glomerular e agravando o quadro de uremia. tual. Alguns se queixam de um gosto metlico e apresen-
tam hlito amoniacal (hlito urmico). Algumas vezes, o
Potssio gosto metlico traduz hipercalemia.
Como j frisamos, o balano do potssio est relativa- Nuseas, vmitos e diarria em pacientes urmicos ca-
mente preservado at o estdio terminal da insuficincia racterizam um quadro de gastroenterite urmica. Pode
renal crnica. Hipocalemia pode ocorrer devido ao uso de ocorrer estomatite, gastrite, duodenite, ilete, colite e proc-
diurticos ou em certas tubulopatias, como a sndrome de tite. Sangramento pode ocorrer a qualquer nvel do trato
Fanconi. Hipercalemia no freqente na insuficincia gastrintestinal. A maior parte desses sintomas melhora com
renal crnica, mas pode ocorrer nas seguintes circunstn- o tratamento dialtico. A mucosa gastrintestinal revela
cias: a) piora da nefropatia, acarretando oligria intensa; edema, hiperemia capilar, angiodisplasia, ulceraes su-
b) ingesta excessiva de potssio atravs de medicamentos perficiais e leses necrticas e hemorrgicas. As leses
que contm potssio ou substncias que substituam o sal; parecem estar relacionadas aos nveis de uria plasmti-
c) estados hipercatablicos que reduzem a capacidade do ca. A uria difusvel no lmen do trato alimentar, onde
potssio (v. Cap. 12); administrao de drogas retentoras convertida em amnia e dixido de carbono pela urease
de potssio, como a espironolactona e o triamterene. bacteriana. Acredita-se que 25% da uria no organismo
sofre hidrlise dentro do intestino.
Clcio e Fsforo De uma maneira geral, h maior incidncia de lcera
Hipercalcemia traduz-se pelos seus sinais e sintomas cls- pptica em renais crnicos, apesar de, teoricamente, a alta
sicos: anorexia, nuseas, vmitos, dor abdominal e consti- concentrao gstrica de amnia servir como tampo. A
pao. Dependendo da gravidade, pode ocorrer alterao secreo cida basal do estmago e mesmo aps estimula-
da personalidade, apatia, sonolncia e confuso mental. o tem sido relatada como normal, alta e baixa. Secreo
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baixa foi atribuda doena da mucosa gstrica ou ao efei- casos, postula-se a existncia de uma toxina urmica que
to-tampo da amnia. Secreo alta foi relacionada ao hi- aumenta a permeabilidade capilar pulmonar, causando
perparatireoidismo secundrio. A maioria dos pacientes transudao de lquido. O tratamento dialtico com remo-
tem nveis plasmticos elevados de gastrina, mas no h o de volume usualmente resolve o quadro. Possivelmen-
uma boa correlao com a incidncia de lcera pptica. te a uremia, hipoalbuminemia e excesso de volume partici-
Como o rim o principal local de inativao de gastrina, pam do processo. A localizao central do lquido pode ser
possvel que os nveis elevados de gastrina sejam devidos secundria acidose metablica freqentemente presente.
reduo do clearance renal. A hiperventilao secundria acidose expandiria preferen-
Muitas vezes a instituio do tratamento dialtico au- cialmente os alvolos perifricos e evitaria a coleo de l-
menta a secreo cida do estmago, caracterizando um quido perifericamente. A acidose tambm pode levar cons-
estado hipersecretor. trio das arterolas perifricas do pulmo.
Alguns pacientes em dilise crnica desenvolvem asci-
te. O lquido asctico se acumula na ausncia de processo Manifestaes Neurolgicas (v. tambm Cap. 39)
infeccioso ou maligno intraperitoneal. A concentrao de Entre as manifestaes mais precoces da encefalopatia
protena no lquido geralmente elevada. A princpio, acre- urmica esto as alteraes do estado de alerta e conscin-
ditou-se que a dilise peritoneal prvia era condio predis- cia do meio ambiente. Os pacientes parecem estar fatiga-
ponente, mas a anlise de um maior nmero de pacientes
em dilise, com ascite, eliminou esta possibilidade. At o
momento, desconhece-se a causa deste acmulo de lquido Quadro 37.3 Sintomas e sinais das principais
intraperitoneal. possvel que isto seja traduo da polis- anormalidades do complexo urmico
serosite que acompanha os pacientes urmicos (efuso pleu-
ral, pericardite e ascite). H uma resoluo completa em Neurolgicas Psicolgicas
todos os pacientes submetidos a transplante renal. Alteraes do sono Depresso
Cefalia Ansiedade
A presena de anorexia na uremia amplamente reco- Convulses Psicose
nhecida e pode estar associada aos sintomas gastrintesti- Irritabilidade
nais recm-descritos, mas tambm a distrbios na home- Alteraes eletroencefa- Oculares
ostase da leptina, um hormnio envolvido na regulao do logrficas Retinopatia
Irritabilidade muscular hipertensiva
apetite (a nvel central), bem como no gasto energtico
Coma Depsitos de clcio na
basal. Nveis elevados de leptina so encontrados no soro conjuntiva e crnea
de pacientes urmicos e esto associados composio Pulmonares
corprea e a alteraes no peso corporal.25 Pulmo urmico Cardiovasculares
Pleurites Hipertenso arterial
Efuso pleural Insuficincia cardaca
Manifestaes Pleuropulmonares Coronariopatia
Pleurite detectada atravs de atrito pleural ou dor pleu- Gastrintestinais Pericardite
ral ou dor pleurtica, com ou sem efuso pleural, pode ser Anorexia Miocardite
Nusea, vmito
encontrada no paciente gravemente urmico. Hlito urmico Dermatolgicas
Em 1977, Berger e cols. descreveram 14 pacientes com Sangramento gastrintes- Palidez
insuficincia renal crnica e efuso pleural, atribuda sn- tinal Pigmentao
drome urmica e no congesto pulmonar.26 Em 10 dos lcera pptica Prurido, escoriaes
14 pacientes, o lquido pleural foi serossanguinolento ou Equimoses, prpura
Neuropatia perifrica Alteraes ungueais
hemorrgico e tinha caracterstica de exsudato. Bipsia Parestesias Depsitos de clcio de
pleural ou anlise da pleura na autpsia mostrou uma pleu- Sndrome da perna cristais de uria
rite fibrinosa. Acredita-se que a efuso hemorrgica seja irrequieta (orvalho urmico)
secundria ao uso de heparina durante a hemodilise e que Conduo nervosa
prolongada Metablicas
uma pleurite fibrosa com restrio pulmonar possa ocor- Paralisia Intolerncia aos
rer a longo prazo. carboidratos
A existncia de um pulmo urmico controvertida. Pul- Hematolgicas Hiperlipidemia
mo urmico refere-se ao achado radiolgico de uma opa- Anemia Gota
Sangramento
cificao (congesto) pulmonar bilateral que se estende do
Musculoesquelticas
hilo para a periferia, poupando os pices ou bases. A distri- Endcrinas Fraqueza
buio peri-hilar central das opacidades radiolgicas pou- Hiperparatireoidismo Osteodistrofia
pando a periferia levou terminologia de asa de borbole- Anormalidade da tireide
ta ou asa de morcego. Alguns atribuem o achado a uma Amenorria
Infertilidade
insuficincia ventricular esquerda. Mas, em alguns pacien- Disfuno sexual
tes, no h sinais de insuficincia ventricular, e, para estes
dos, preocupados e apticos. A capacidade de concentra- embora, em pacientes com rins policsticos, o grau de ane-
o est alterada e, por vezes, nota-se o mesmo com rela- mia seja menor.
o memria, e at mudanas no comportamento, humor, No h uma relao entre o nvel de azotemia e a ane-
sinais de irritabilidade e distrbio do sono. mia, mas, geralmente, com a progresso da destruio re-
Asterixe um sinal quase sempre presente quando a nal, a anemia agrava-se. Ela quase sempre normoctica,
funo sensorial est deprimida no paciente urmico. um normocrmica, traduzindo a natureza hipoproliferativa da
sinal que traduz apenas uma encefalopatia metablica, sem eritropoese, resultante dos nveis reduzidos de eritropoe-
especificar a etiologia. Pesquisa-se o sinal solicitando-se ao tina, que, por sua vez, so conseqentes reduo da massa
paciente manter os membros superiores esticados com hi- renal. A introduo da eritropoetina recombinante huma-
perextenso dos cotovelos e punhos e com os dedos sepa- na mostrou que muitos pacientes com insuficincia renal
rados. Aps alguns segundos, nota-se flexoextenso dos crnica terminal apresentam deficincia de ferro, contribu-
dedos e punhos a intervalos irregulares. So movimen- indo para a anemia.
tos rpidos e arrtmicos. Com o agravamento do quadro Outros fatores que podem agravar esta anemia so:
de uremia, notam-se tambm tremores, fasciculaes, es- perda crnica de sangue nos dialisadores, deficincia de
pasmos musculares, etc. O paciente torna-se letrgico e cido flico e hemlise. Alm de fatores no plasma que
evolui para um estado de estupor e coma, quase sempre podem ser responsveis pela hemlise, a hipertenso ar-
acompanhado de convulses. A patognese da disfuno terial grave pode fragmentar os eritrcitos. Clinicamente,
cerebral na uremia permanece obscura. Encontrou-se em os pacientes apresentam palidez e queixam-se de fadiga ou
pacientes urmicos uma diminuio do fluxo sangneo de uma sensao de mal-estar. A disponibilidade de eri-
cerebral e uma reduzida utilizao de oxignio pelo cre- tropoetina recombinante humana foi um marco e impor-
bro. tante passo na correo da anemia dos renais crnicos.
Pelo menos 65% dos pacientes com insuficincia renal A outra importante anormalidade hematolgica o dis-
crnica que iniciam dilise apresentam evidncia de neu- trbio de homeostasia. Percebe-se que pacientes urmicos
ropatia urmica.27 Esta neuropatia uma polineuropatia apresentam equimoses espontneas e, algumas vezes, san-
distal, simtrica, sensorial e motora, que afeta mais os gramento gastrintestinal, vaginal e em saco pericrdico. H
membros inferiores. A neuropatia perifrica afeta primei- relatos tambm de hematomas subdurais espontneos.
ro os membros inferiores, depois os superiores, e o envol- O defeito hemosttico multifatorial. Algumas anorma-
vimento sensorial geralmente precede o componente mo- lidades esto localizadas nas plaquetas, na parede vascu-
tor. Estudos histolgicos mostraram desmielinizao seg- lar, na interao plaquetas e parede vascular, e a anemia
mentar, perda axonal, degenerao walleriana, prolifera- como fator adicional. Descreveu-se um defeito adquirido
o de clulas de Schwann com formao de bulbos de no armazenamento de ADP e serotonina e na produo de
cebola e remielinizao. Exame histoqumico de bipsia tromboxane A2. H um excesso em urmicos de fator re-
muscular de pacientes urmicos revela atrofia de fibras tipo laxante derivado do endotlio (EDRF), o qual inibe a fun-
II. Os sintomas de envolvimento muscular se traduzem por o plaquetria. Prostaciclina e xido ntrico, potentes ini-
fadiga, fraqueza, atrofia, irritabilidade e cibras. bidores da concentrao celular de L-arginina, contribuem
A sndrome da perna irrequieta (restless-leg syndrome) para a anormalidade da funo plaquetria. O fator VIII
comumente ocorre em urmicos e provavelmente indica (von Willebrand) tem um papel importante na adeso e
comprometimento dos nervos perifricos pelo processo agregao plaquetria, e na uremia h alteraes na estru-
urmico. Caracteriza-se por uma sensao de desconforto tura multmera do fator VIII.
nos ps e pernas, sensao de prurido e picadas, pior noite Acredita-se que o distrbio seja devido a uma funo
e aliviada pela movimentao freqente dos membros. plaquetria anormal, conseqente a uma alterao do fator
Queimao nos ps e cibras musculares so outros sin- plaquetrio III. possvel que esta alterao plaquetria se
tomas que podem traduzir neuropatia urmica. deva aos nveis de cido guanidinossuccnico, pois a remo-
Os sinais usuais de neuropatia urmica so: diminuio o deste metablito pela dilise corrige a anormalidade.
da sensibilidade vibratria nos membros inferiores e per-
da dos reflexos tendinosos profundos (primeiro aquleo e, Manifestaes Cardiovasculares
depois, patelar). A maioria dos pacientes tratados com Em 1971, Matalon e cols. relataram um sopro de insufi-
hemodilise crnica estabilizam ou melhoram lentamente cincia artica funcional em pacientes urmicos.28 Os au-
a neuropatia. tores acreditam que a hipertenso arterial, anemia e con-
gesto cardaca so elementos que predispem a uma in-
Manifestaes Hematolgicas suficincia funcional transitria da aorta, e que a reduo
A anemia desenvolve-se invariavelmente medida que da presso arterial e a remoo do excesso de volume cir-
a nefropatia crnica progride. Ela poder ser percebida culante fazem desaparecer o sopro.
quando a funo renal estiver abaixo de 50% do normal. Barrat e cols., no entanto, acreditam que um sopro di-
O grau de anemia independe da natureza da nefropatia, astlico em pacientes com insuficincia renal nem sempre
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devido a incompetncia artica e que pode ser de origem cardite ocorre em doentes bem dialisados, e, para estes
pericrdica, pois muitos desses pacientes apresentam pe- casos, tem-se sugerido uma origem infecciosa.
quenas efuses pericrdicas.29 Os sinais e sintomas de pericardite urmica so os mes-
Entretanto, Danahy e Ronan chamam a ateno para no mos da pericardite no-urmica: dor precordial, febre, atri-
se confundir um sopro funcional de regurgitao artica to pericrdico e graus variados de efuso pericrdica, que,
com o sopro venoso cervical, freqente e intenso nos paci- na grande maioria das vezes, sanguinolenta.
entes em dilise.30 Um sopro venoso cervical comum em A existncia de uma miocardiopatia urmica controver-
adultos normais, mas pode ser mais intenso nos pacientes tida. Enquanto alguns grupos acreditam na sua existncia,
em hemodilise devido anemia e comunicao arterio- outros ponderam que a multitude de fatores etiolgicos
venosa interna ou externa. envolvidos (excesso de volume, arteriosclerose, pericardi-
Hipertenso arterial invariavelmente ocorre nos estdios opatia, etc.) torna difcil a individualizao.31,32
mais avanados da insuficincia renal crnica e, na gran- A doena cardiovascular aterosclertica de extrema
de maioria das vezes, resultado de um volume circulan- importncia na sndrome urmica, dada a acelerada ate-
te excessivo, podendo ser controlada com medidas que rognese que evidente em pacientes em IRC.33,34 Alm
diminuem esse volume, tais como: reduo da ingesto de disso, recentemente foi descrita a alta incidncia de calci-
sdio, diurticos potentes e remoo de lquido pela dili- ficao arterial em pacientes jovens em hemodilise.35 Jun-
se. A expanso do volume extracelular aumenta o dbito tos, estes fatores contribuem para a alta taxa de mortalida-
cardaco e causa hipertenso, mas tambm pode aumen- de anual de pacientes em dilise (aproximadamente 9%),
tar a resistncia perifrica, atravs do aumento da sensibi- o que representa 10 a 20 vezes as taxas para a populao
lidade do leito vascular aos efeitos pressricos da angio- geral, mesmo quando ajustadas para idade, sexo e presen-
tensina II, alfa1-agonistas ou outros hormnios que aumen- a de diabetes mellitus. importante indicar que a doena
tam o clcio intracelular e o tnus do msculo liso vascu- cardiovascular aterosclertica representa cerca de metade
lar. H evidncia da existncia de um hormnio natriur- desta mortalidade. A patognese da doena cardiovascu-
tico que poderia aumentar o tnus muscular basal e a rea- lar aterosclertica est relacionada a mltiplos fatores,
tividade vascular aos hormnios pressricos. Este fator muitos dos quais j tiveram vnculo demonstrado com a
seria produzido no hipotlamo em resposta a uma expan- aterosclerose, como dislipidemia, hipertrofia ventricular
so de volume. esquerda, diabetes, hipertenso arterial sistmica e taba-
Numa minoria de pacientes, a hipertenso arterial no gismo. De forma intuitiva, mas no com o mesmo poder
responde reduo de volume e parece ser devida par- de evidncia, podemos indicar que os mesmos fatores pos-
ticipao do sistema renina-angiotensina-aldosterona. No sam ser aplicveis a pacientes em IRC. Entretanto, o estu-
entanto, esses pacientes respondem a drogas anti-hiperten- do de Cheung et al., realizado em 936 pacientes em HD,
sivas. Um pequeno nmero de pacientes apresenta hiper- mostrou que, ainda que tabagismo e diabetes estejam as-
tenso arterial dita refratria, pois apesar de adequada sociados a doena cardiovascular, a mesma associao no
reduo do volume circulante e de mltiplas e potentes se repete para colesterol total ou nveis pressricos.36 De
drogas anti-hipertensivas, continuam gravemente hiper- fato, h quase duas dcadas, Degoulet et al.37 obtiveram
tensos, com perda de peso, graus variados de insuficin- resultados paradoxais mostrando que nveis mais altos de
cia cardaca e alteraes neurolgicas. Este quadro costu- colesterol srico previam melhor sobrevida para pacientes
ma acompanhar-se de hiper-reninemia, e h uma boa res- em dilise, e hoje amplamente aceito o conceito de que
posta nefrectomia bilateral. No entanto, mais recentemen- baixas taxas de colesterol representam um marcador de
te, o aparecimento de drogas hipotensoras mais potentes desnutrio e fator de risco para morbi-mortalidade em
tem controlado a presso arterial com mais eficcia e evi- pacientes portadores de IRC. Vrios fatores de risco no
tado a nefrectomia bilateral. tradicionais para doena cardiovascular esto comumen-
A hipertenso arterial o principal fator de risco para o te presentes na populao urmica, como hiper-homocis-
desenvolvimento de coronariopatia, insuficincia carda- teinemia, estresse oxidativo, calcificao vascular, desnu-
ca congestiva e doena cerebrovascular. trio e inflamao. Portanto, pode-se especular que estes
Insuficincia cardaca congestiva e edema agudo de pulmo representem a razo pela alta prevalncia de doena ate-
so quase sempre decorrentes do excesso de volume cir- rosclertica em pacientes em IRC, sendo possvel que o
culante. No entanto, outras anormalidades, como a pericar- impacto de fatores de risco no tradicionais seja to impor-
dite e a miocardiopatia, so atribudas ao quadro de uremia tante que minimize o impacto da dislipidemia ou hiperten-
e relacionadas a toxinas urmicas. A pericardite comumen- so na taxa de mortalidade destes pacientes.
te acompanha a uremia terminal e, no passado, a sua pre-
sena era indicativa de morte iminente. Hoje em dia, a Manifestaes Dermatolgicas
pericardite encontrada em pacientes urmicos submeti- A palidez do paciente urmico traduz a anemia subjacen-
dos a dilise crnica intermitente e quase sempre traduz te. Uma hiperpigmentao cutnea exacerbada pela luz
um controle inadequado da uremia. Outras vezes, a peri- solar tambm comum e parece ser devida deposio de
pigmentos lipossolveis na epiderme e tecido adiposo caracterizada por um alto turnover sseo, enquanto a os-
subcutneo. Alm disso, altos nveis de hormnio melano- teomalacia e a doena ssea adinmica tm um baixo tur-
trfico tm sido detectados em insuficincia renal crnica nover sseo.
e podem contribuir para a hiperpigmentao. A pele Em algumas partes do mundo, a osteomalacia (raquitis-
geralmente seca. mo na criana) a principal leso ssea em urmicos e tem
Prurido uma manifestao freqente na fase avanada sido atribuda a uma menor ingesto de vitamina D e me-
da uremia ou no paciente em dilise crnica e tem sido nor exposio solar. A osteomalacia traduz uma condio
atribudo aos elevados nveis circulantes de paratormnio de inadequada mineralizao do tecido osteide normal.
ou a depsitos de clcio na pele, ou ainda como manifes- Apesar das observaes de que os nveis plasmticos de
tao precoce de uma neuropatia sensorial. O prurido pode calcitriol estejam reduzidos em pacientes urmicos e de que
ser to intenso que o ato de coar acarreta escoriaes ge- a absoro intestinal de clcio esteja tambm reduzida,
neralizadas. Quando em dilise, onde so submetidos franca osteomalacia raramente observada. Mesmo em
heparinizao sistmica, estas escoriaes sangram com pacientes anfricos, a osteomalacia rara. H evidncia de
freqncia. que o acmulo de alumnio em pacientes urmicos pode
No passado, quando se permitia um acmulo extremo causar osteomalacia, hipercalcemia, encefalopatia e anemia
de uria, antes de se instalar o tratamento dialtico, obser- microctica hipocrmica (v. Cap. 40). Hoje em dia se reco-
vava-se, com freqncia, a deposio de cristais de uria nhece que o alumnio administrado por via oral como que-
na pele (uremic frost orvalho urmico). Hoje em dia, com lante do fsforo reabsorvido em quantidades significati-
a instituio mais precoce do tratamento dialtico e com vas e que se acumula paulatinamente nos tecidos. Alm do
uma higiene mais cuidadosa, raramente se observa esse mais, a gua utilizada na hemodilise est freqentemen-
fenmeno. te contaminada por altas concentraes de alumnio e
Cerca de 10% dos pacientes com insuficincia renal cr- talvez a principal fonte de contaminao crnica pelo alu-
nica apresentam alteraes de unhas consideradas carac- mnio.
tersticas: a metade proximal da unha esbranquiada, Clinicamente, os pacientes urmicos com osteomalacia
enquanto a metade distal avermelhada ou, s vezes, apre- queixam-se de dores sseas, sobretudo nos ombros, plvis
senta um tom marrom (half and half nail of Lindsay).38 e coxas. Nas formas mais graves ocorrem fraturas traum-
Alguns pacientes, sobretudo os gravemente urmicos, ticas ou espontneas. O nico sinal radiolgico diagnsti-
apresentam equimoses nas superfcies extensoras dos co a visualizao de leses lineares radiotransparentes
membros e refletem a anormalidade no processo de coa- (zonas de Looser), tambm denominadas pseudofraturas.
gulao. O diagnstico geralmente estabelecido atravs de bip-
Queda de cabelo pode ocorrer em qualquer fase da in- sia ssea, observando-se um excesso de osteide. No en-
suficincia renal crnica e usualmente reversvel. tanto, o diagnstico mais preciso baseia-se na observao
de um retardo de mineralizao.
Alteraes sseas e Articulares (v. tambm Cap. 40) Uma das caractersticas da osteomalacia relacionada ao
Como o rim participa do metabolismo do clcio, fsfo- alumnio a no-resposta ao tratamento com vitamina D.
ro, paratormnio e vitamina D, no surpresa o apareci- Estes pacientes geralmente se apresentam com dor ssea,
mento de alteraes sseas e minerais com a destruio do fraqueza muscular proximal e fraturas sseas. A calcemia
parnquima renal. A hiperfosfatemia e a hipercalcemia est normal ou elevada, assim como a fosfatemia. Alguns
inicial podem evoluir para a sndrome caracterizada por pacientes desenvolvem hipercalcemia espontnea quando
hiperparatireoidismo, dores, fraturas sseas e calcificaes recebem vitamina D ou clcio por via oral. Alguns destes
cutneas, articulares e viscerais. Estas manifestaes no pacientes so submetidos desnecessariamente paratireoi-
so comuns no paciente no-dialisado, mas o tratamento dectomia. O alumnio no osso se deposita na zona de mi-
dialtico a longo prazo propiciou o aparecimento destes neralizao e parece impedir a mineralizao do osso.40
sinais e sintomas. Estudos recentes indicam que a doena ssea adinmi-
LESES SSEAS. As que aparecem em pacientes ur- ca (doena ssea aplstica) est se tornando a doena s-
micos variam muito de paciente para paciente. Isto se deve sea mais comum. Na ausncia de intoxicao pelo alum-
provavelmente a vrios fatores: idade do paciente, dura- nio, certas condies predispem baixa atividade osteo-
o da insuficincia renal, dieta, tratamento institudo e blstica: hipoparatireoidismo ps-cirrgico ou idioptico,
durao do tratamento dialtico.39 Hoje em dia o termo corticosterides, diabetes mellitus, hipogonadismo, hipotireoi-
osteodistrofia renal engloba vrias leses sseas: ostete dismo, intoxicao pelo ferro e possivelmente acidose.
fibrosa (reflexo do hiperparatireoidismo secundrio), os- Um outro processo que afeta o osso de urmicos o
teomalacia (freqentemente relacionada toxicidade do aumento da atividade osteoclstica, aumentando a reab-
alumnio) e doena ssea adinmica. Em crianas podem soro ssea e substituindo o tecido sseo por tecido fibro-
ocorrer raquitismo e deformidades esquelticas. Osteoscle- so. Esta reabsoro ssea ocorre predominantemente na
rose e osteoporose so menos encontradas. A ostete fibrosa regio subperistea e endstea. Observam-se invariavel-
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mente nveis circulantes elevados de paratormnio. O as- ticas em pacientes dialisados: sinovite e/ou bursite devi-
pecto histolgico patognomnico de ostete fibrosa uma do deposio de cristais, infeces piognicas de articu-
fibrose peritrabecular. laes e osso, e necrose isqumica do osso subcondral. A
Sintomas clnicos, como dor ssea, so menos freqen- deposio peri- ou intra-articular de cristais de hidroxia-
tes. Deve-se salientar que raramente se encontra uma leso patita pode causar um quadro de artrite gotosa. Os paci-
ssea pura no urmico. Quase sempre h uma mistura das entes com um produto de clcio fsforo acima de 75 es-
duas leses, com predominncia de uma sobre a outra. to sujeitos a este tipo de complicao.
Osteoporose, manifestada radiologicamente por uma di- Embora pacientes urmicos, mesmo dialisados, tenham
minuio da densidade ssea (osteopenia), um achado hiperuricemia, artrite gotosa no freqente, talvez por-
freqente. provvel que a imobilizao, a deficincia de que a resposta inflamatria do urmico esteja diminuda e
clcio per se e a desnutrio protica sejam a causa do com- tambm pela eliminao extra-renal do cido, particular-
ponente osteoportico da osteodistrofia renal. Osteoporo- mente pelo intestino.
se uma diminuio da massa ssea normalmente minera- Septicemia, osteomielite e artrite sptica so problemas
lizada. do urmico em dilise, sobretudo pela imunidade defici-
Mais recentemente observou-se uma sndrome muscu- ente e pela utilizao de shunts arteriovenosos externos que
loesqueltica em pacientes por longos anos em dilise e se constituem em porta de entrada para os germes.
atribuda amiloidose por beta2-microglobulina. Pelos sin- Necrose assptica no-traumtica da cabea do fmur
tomas e sinais radiolgicos, pode ser confundida com al- pode ocorrer em urmicos em dilise, sobretudo nos paci-
gumas das doenas sseas descritas. A primeira manifes- entes com hiperparatireoidismo secundrio. No entanto,
tao da doena a sndrome do tnel carpiano, que tipi- esta complicao muito mais comum nos pacientes sub-
camente se desenvolve depois de 5 a 8 anos de dilise. metidos a transplante renal e que recebem corticosterides.
Muitos pacientes em dilise queixam-se de artralgias, sin- ALTERAES SEXUAIS. As anormalidades endcri-
tomas periarticulares, tambm conhecidas como artropa- nas ocorrem por disfuno do eixo hipotalmico-pituit-
tia crnica da dilise. rio-adrenal. So caracterizadas por nveis elevados de hor-
Osteosclerose aparece radiologicamente como um au- mnio luteinizante (HL), hormnio folculo-estimulante,
mento da densidade ssea. A leso parece refletir uma prolactina e hormnio liberador do HL, alm de nveis
predominncia da formao ssea sobre a reabsoro s- baixos de testosterona no homem e progesterona na mu-
sea. Como o osso trabecular est mais afetado, a leso lher. A investigao da capacidade reprodutiva de homens
mais evidente nas vrtebras, plvis, costelas, clavculas e em dilise mostrou que a espermatognese est compro-
metfise dos ossos longos. metida. Geralmente h oligospermia e diminuio da
CALCIFICAO METASTTICA. Calcificaes em mobilidade espermtica. Os nveis plasmticos de testos-
partes moles ocorrem nas seguintes circunstncias: produ- terona so baixos, refletindo uma disfuno das clulas
to inico de clcio fsforo elevado, hipercalcemia, leso intersticiais do testculo. Atrofia testicular clnica freqen-
local do tecido e aumento local do pH. O fator mais im- te. A funo pituitria est intacta.
portante parece ser, no entanto, o aumento do produto Na mulher, aparecem irregularidades menstruais com
clcio fsforo, geralmente acima de 75. Exemplo: calce- o incio dos sintomas urmicos, e, nos estados mais avan-
mia 9 mg/dl e fosfatemia 10 mg/dl; 9 10 90. Entende- ados da uremia, amenorria est presente. Algumas mu-
se, portanto, a importncia de controlar a hiperfosfatemia lheres em dilise tm menstruaes ocasionais, e outras,
com drogas tipo carbonato, acetato de clcio, que se ligam menstruaes normais. A infertilidade e as alteraes
ao fsforo no intestino. menstruais parecem estar relacionadas falta de ovula-
Calcificao arterial aparece na radiografia, desenhando o. Gravidez em mulheres com insuficincia renal cr-
todo o trajeto arterial, e resulta da deposio de clcio na nica (uria plasmtica acima de 60 mg/100 ml) termina
membrana elstica mdia e interna. O lmen geralmente invariavelmente em aborto espontneo. H relatos, no
no envolvido, embora possa ocorrer calcificao de pla- entanto, de gravidez levada a termo durante o tratamen-
cas aterosclerticas na ntima de grandes vasos. to dialtico.
Calcificaes periarticulares, sintomticas ou no, so Ginecomastia descrita em insuficincia renal crnica,
comuns em pacientes urmicos e dialisados. Pode ocorrer aparentemente exacerbada pela hemodilise. Ela vista
tenossinovite ou tendinite. s vezes, observam-se grandes usualmente no primeiro ano de hemodilise, desaparecen-
massas tumorais periarticulares, que, embora no doloro- do em seguida.
sas, dificultam a mobilidade. Essas massas so encapsula- Perda da potncia sexual nos homens e perda da libido
das e contm lquido tipo cal ou em forma de pasta. Po- em ambos os sexos so ocorrncias comuns em insuficin-
dem regredir com o controle da hiperfosfatemia, da calce- cia renal crnica, melhorando com a instituio do trata-
mia e do hiperparatireoidismo secundrio. mento dialtico. Naturalmente, outros fatores contribuem:
Existem trs processos articulares e periarticulares im- anemia, drogas anti-hipertensivas, desnutrio, alteraes
portantes que comumente do origem a sndromes reum- psicolgicas, etc.
FUNO TIREOIDIANA. A funo tireoidiana tem comprometimento da vigilncia imunolgica. Observam-

sido muito investigada em pacientes com insuficincia rese ainda: linfopenia e hipoplasia do timo em renais crni-
nal crnica. Alguns relatam evidncia bioqumica de hi- cos; retardo de cicatrizao de feridas cirrgicas e diminui-
pertireoidismo e outros, de hipotireoidismo. Alguns su- o da resposta inflamatria. Por outro lado, h crescente
gerem que h sinais e sintomas de mixedema: baixa tem- evidncia de que uma atividade inflamatria sistmica
peratura, intolerncia ao frio, pele seca, letargia, fadiga, aumentada ocorra durante o desenvolvimento de insufi-
edema, hiporreflexia, pseudomiotonia, anorexia e hiper- cincia renal crnica, com diversas conseqncias. De fato,
colesterolemia na vigncia de sndrome nefrtica. Um uma combinao entre desnutrio, inflamao e ateros-
grupo relatou uma alta incidncia de bcio, fato no con- clerose (sndrome MIA) comum em IRC, e os seus com-
firmado por outros grupos. As anormalidades tireoidia- ponentes se relacionam entre si e com a alta mortalidade
nas podem ser interpretadas da seguinte maneira:41 1) h destes pacientes.42 Sinais de inflamao crnica so obser-
uma alta incidncia de baixos nveis sricos de T3 em pa- vados em pacientes portadores de doena renal mesmo
cientes com nefropatia crnica. Nesses mesmos pacien- antes do tratamento dialtico, e est sendo proposta a as-
tes, o estado metablico e a determinao do hormnio sociao entre citocinas pr-inflamatrias e tanto desnu-
tireotrfico (TSH) e T4 livre so normais, caracterizando trio quanto doena cardiovascular (DCV).43 Tambm
um estado de eutireoidismo; 2) os baixos nveis de T3 molculas de adeso, hialuronan, lipoprotena A e prote-
parecem no ser devidos a uma reduo na protena de na C-reativa representam marcadores de alta mortalidade
transporte, mas talvez a uma diminuio da converso em IRC. A sndrome MIA acarreta alto impacto na morta-
perifrica de T4 para T3. Portanto, na insuficincia renal lidade de pacientes em programa dialtico, e inflamao
crnica a funo tireoidiana deve ser avaliada atravs de sustentada e elevao dos nveis circulantes de citocinas
nveis sricos de T4 e TSH.41 pr-inflamatrias parecem representar o ncleo do proble-
DISTRBIOS IMUNOLGICOS. A principal causa ma. Portanto, uma situao imunolgica paradoxal pare-
de morte em insuficincia renal aguda a infeco, mas, ce ocorrer durante a uremia, onde uma resposta inflama-
em pacientes em hemodilise crnica, ela responsvel por tria sustentada contrasta com um sistema de defesa ine-
apenas 17% das mortes. ficaz.
A imunidade celular est comprometida, pois a respos- Um esquema proposto para justificar a alta mortalida-
ta a antgenos cutneos est reduzida. A incidncia de ne- de de pacientes em IRC (e sua associao a toxicidade ur-
oplasias malignas est aumentada, o que atribudo a um mica) est representado na Fig. 37.6.
Fig. 37.6 Representao esquemtica dos mecanismos pelos quais a toxicidade urmica leva a alta taxa de mortalidade em pacientes
portadores de IRC.
captulo 37 681
Alguns investigadores relatam melhora desta intolern-

Pontos-chave: cia glicose com a hemodilise crnica.
Os sinais e sintomas da sndrome urmica
refletem a reteno de compostos Metabolismo Protico
especficos como o sdio (edema), potssio O quadro de uremia caracterizado pelo acmulo de
(manifestaes musculares), clcio/fsforo produtos nitrogenados (uria, creatinina, cido rico, etc.)
(prurido) ou compostos mltiplos ou no oriundos do catabolismo da protena da dieta e da destrui-
o de reservas proticas do organismo. Estes produtos
identificados (nuseas, serosite, distrbios
nitrogenados so responsveis pela maioria dos sintomas
da hemostasia) urmicos, pois a reduo desses produtos nitrogenados
A doena cardiovascular (de causa atravs de restrio protica ou dilise acompanhada de
multifatorial) responsvel por uma rpida melhora clnica. E por isto que se tem afir-
aproximadamente metade das mortes em mado que a uremia um estado de intolerncia protica.45
IRC
PRODUTOS NITROGENADOS
Uria
Metabolismo dos Lipdios
O nitrognio urico o principal componente que varia
Complicaes aterosclerticas de artrias coronrias e
com a ingesta protica porque o nitrognio liberado duran-
cerebrais so as principais causas de morte em pacientes
te a degradao de protena e aminocidos quase inteira-
submetidos a dilise crnica. Um dos fatores que aumen-
mente convertido em uria. Portanto, a quantidade de uria
tam a suscetibilidade enfermidade cardiovascular a
produzida diariamente reflete diretamente a quantidade de
elevao dos lipdios plasmticos. Vrios estudos mostram
protena da dieta (ou endgena) degradada cada dia. A uria
que grande nmero de pacientes com insuficincia renal
produzida tem dois destinos possveis: uma parte degra-
crnica apresentam elevados nveis de triglicerdios e um
dada por bactrias intestinais formando NH3 e CO2, os quais
tipo IV de hiperlipoproteinemia.
so recirculados para o fgado, e o restante da uria excre-
Em um grupo de 100 pacientes com insuficincia renal
tado pelo rim ou acumulado na gua do organismo.
crnica, no-dialisados, 43% apresentaram hipertrigliceri-
RITMO DE APARECIMENTO DA URIA (UNA
demia, 49% tinham um padro lipoprotico normal e 42%
UREA NITROGEN APPEARANCE RATE). A quantidade
apresentaram um padro tipo IV de hiperlipoproteine-
de uria excretada acumulada denominada apareci-
mia.44 At o momento, estes achados so interpretados
mento da uria e o mais importante ndice fisiolgico e
como oriundos de dois fatores: elevada produo endge-
nutricional de equilbrio de nitrognio. Alm do mais, o
na de triglicerdios e remoo anormal de triglicerdios,
principal determinante do balano nitrogenado.
traduzidos por uma atividade lipoltica ps-heparina sub-
Como a uria tem a mesma concentrao nos vrios
normal. Esta atividade lipoltica deve refletir os nveis tra- compartimentos lquidos do organismo, o pool de uria
dicionais de lipase lipoprotica, uma enzima importante pode ser calculado atravs da gua total do organismo
na remoo de triglicerdios do plasma. (60% do peso corporal) e da concentrao srica de uria.
Assim sendo, o ritmo de aparecimento da uria calcu-
Metabolismo dos Carboidratos lado atravs da soma do acmulo de nitrognio urico
A maioria dos pacientes com insuficincia renal crni- (que pode ser positivo ou negativo) e do nitrognio uri-
ca avanada apresentam intolerncia glicose. A glicose co urinrio excretado (determinado durante o mesmo
em jejum normal ou discretamente elevada. A curva gli- perodo de anlise). Naturalmente, se o peso corporal e a
cmica idntica encontrada em diabticos. A sntese e concentrao sangnea de uria forem constantes, o apa-
a liberao de insulina so normais, mas a vida-mdia est recimento de uria ser igual excreo de uria. Esta
prolongada. Como o rim o principal local de degradao quantidade de uria assim obtida, quando multiplicada
da insulina, possvel que, num rim lesado, o metabolis- por 6,25 para converso em equivalente protico, tem sido
mo da insulina esteja reduzido, justificando uma vida- denominada taxa de catabolismo protico (PCR protein
mdia prolongada aps um teste de tolerncia glicose. catabolic rate).
possvel, tambm, que o mesmo mecanismo explique a Quando a taxa de aparecimento do nitrognio urico for
diminuio das necessidades dirias de insulina do diab- elevada em pacientes com dietas hipoproticas, isto indi-
tico com insuficincia renal crnica, medida que a fun- cativo de balano nitrogenado negativo. A situao inversa
o renal se deteriora. No entanto, estas consideraes no pode traduzir uma ingesta inadequada de nitrognio.46
explicam por que ocorre hiperglicemia aps uma carga de DEGRADAO DE URIA. A parte de uria produ-
glicose. Tudo indica que h um antagonismo perifrico zida diariamente e degradada em NH3 e CO2 pelas ureases
ao da insulina. bacterianas na luz intestinal uma fonte endgena de ni-
trognio no-protico ofertada diretamente ao fgado. Pro- cido rico (atravs de reduo da ingesta protica) ou
ps-se que esta amnia podia ser utilizada na sntese de uma degradao extra-renal. H evidncia de que o ci-
aminocidos e protena. Com a reteno de uria no sando rico tambm degradado, como a uria, por bactri-
gue de pacientes urmicos, estimava-se que a degradao as intestinais. No h no entanto necessidade de se tratar
intestinal de uria fosse elevadssima e a possibilidade de a hiperuricemia do renal crnico, a no ser que a urice-
sntese protica atravs da NH3 permitiria a reduo da mia seja superior a 10 mg/dl na mulher e 13 mg/dl no
ingesta protica, mantendo-se o balano nitrogenado. En- homem.
tretanto, cuidadosos estudos indicaram que a quantidade AMNIA. A amnia provm de duas fontes: catabolis-
de NH3 oriunda da degradao de uria na luz intestinal mo da glutamina pelo fgado, rim e intestino e degrada-
no , no paciente urmico, diferente daquela no indivduo o bacteriana da uria. A amnia produzida detoxificada
normal. Na verdade, este clearance extra-renal de uria est pela converso em uria. Nos renais crnicos no parece
reduzido no urmico crnico, talvez porque a uremia al- haver nenhuma anormalidade na detoxificao heptica de
tere a mucosa intestinal, limitando o acesso de uria a amnia ou acmulo anormal de amnia.
ureases bacterianas. O nitrognio contido no cido rico, creatinina, etc.,
Alm do mais, quando se suprimiu a degradao de denominado nitrognio no-urico, para distingui-lo do
uria atravs da administrao de antibiticos por via oral, nitrognio urico, e corresponde em renais crnicos a mais
o aparecimento de uria no se alterou. Se o nitrognio ou menos 2,5 g de N/dia.
derivado da degradao de uria estivesse sendo utiliza-
do na sntese de aminocidos, a quantidade de uria ex- NECESSIDADES DE NITROGNIO NA UREMIA
cretada na urina e acumulada na gua do organismo de- Estudos iniciais sugeriram que pacientes urmicos ne-
veria elevar-se durante a supresso da degradao. Logo, cessitavam menos nitrognio que indivduos normais.
conclui-se que o nitrognio urico da degradao de uria Giordano, utilizando protenas de alto valor biolgico,
no nutricionalmente importante para os renais crnicos. concluiu que 85% dos pacientes alcanavam equilbrio ni-
trogenado com 25 g de ingesta protica por dia.47 Estu-
Creatinina dos posteriores no confirmaram esta e outras observa-
Creatinina provm da desidratao no-enzimtica da es iniciais similares, e a concluso atual que as neces-
creatina e creatina fosfato. A creatina est contida no ms- sidades de nitrognio de pacientes urmicos no so di-
culo e pode originar-se da sntese endgena e da creatina ferentes das de indivduos normais. Entretanto, alguns
pr-formada da dieta. Como o pool de creatina proporci- fatores podem aumentar as necessidades de nitrognio na
onal massa muscular, e como uma quantidade constante uremia: 1) perdas extra-renais de protena (proteinria,
de creatina convertida diariamente a creatinina, a quan- perdas fecais-sangramento gastrintestinal); 2) alteraes
tidade de creatinina produzida proporcional massa eletrolticas a acidose estimula a produo de uria e a
muscular. hipo- e hipercalemia aumentam o catabolismo do nitro-
O fator mais importante que afeta a excreo de creati- gnio; 3) anormalidades no metabolismo de carboidratos
nina em indivduos normais, afora a quantidade de creati- a degradao muscular tem correlao direta com a
na e creatinina na dieta, a massa muscular magra (lean falta de resposta ao da insulina na incorporao mus-
body tissue) e a idade. O declnio na excreo de creatinina cular de glicose; hiperglucagonemia e hiperparatireoidis-
com o envelhecimento desproporcional perda de mas- mo, presentes na uremia, aumentam a excreo de uria
sa muscular. Isto indica que deve haver uma degradao em indivduos normais; 4) h evidncia de um balano
de creatinina. O mesmo ocorre no renal crnico quando a anormal entre sntese e degradao protica muscular na
creatinina excede 6 mg/dl: h uma progressiva reduo na uremia.
excreo de creatinina, fora de proporo para qualquer
alterao da massa corporal magra.
A importncia fisiolgica da degradao de creatina, Pontos-chave:
assim como o declnio na excreo de creatinina que ocor- Um perfil lipdico pr-aterosclertico
re em indivduos ingerindo uma dieta pobre em protenas, comum em IRC
que a excreo de creatinina no pode ser usada como
Intolerncia glicose e resistncia insulnica
um ndice de massa corporal magra em renais crnicos.
so caractersticas do metabolismo de
Outros Compostos Nitrogenados carboidratos em IRC
CIDO RICO. A concentrao srica de cido rico A diminuio da taxa de filtrao
aumenta em pacientes com insuficincia renal porque o glomerular acarreta reteno de compostos
rim a principal via de eliminao. Entretanto, como o nitrogenados, responsveis por muitos dos
cido rico srico raramente est acima de 10 mg/dl, sintomas urmicos
nestes pacientes significa uma reduo na produo de
captulo 37 683
Quando a nefropatia adquirida, procuramos sinais,

COMO INVESTIGAR O PACIENTE tais como hipertenso arterial, que pode ser primria, ten-
COM INSUFICINCIA RENAL do sido a causa da nefropatia, ou secundria a uma nefro-
patia crnica. Muitas vezes, impossvel discernir o que
CRNICA apareceu primeiro, se a hipertenso arterial ou a nefropa-
tia. Retinopatia diabtica pode acompanhar uma nefropa-
A importncia da deteco precoce de insuficincia re-
tia diabtica. Muitas vezes, o exame fsico inteiramente
nal crnica reside na possibilidade de ser secundria a uma
causa reversvel. Exemplo: correo de uma obstruo uri- normal, exceto pela presena de hipertenso arterial.
nria, remoo de clculos ou suspenso de drogas que O exame de uma amostra de urina matinal deve incluir:
possam estar lesando o rim. densidade urinria e um teste qualitativo para glicosria e
A histria deve incluir uma pesquisa de todos os sinto- quantitativo para proteinria. Numerosos cilindros celulares
mas urinrios prvios: sintomas de infeco urinria, cli- podem ser vistos nas glomerulonefrites, incluindo as secun-
ca renal, eliminao de clculos e ingesta de analgsicos, drias a uma colagenose ou mesmo hipertenso arterial ma-
sobretudo os que contm fenacetina. A histria deve incluir ligna. J a pielonefrite crnica apresenta raros cilindros, mas
dados sobre hipertenso arterial, diabetes mellitus, surdez, pode apresentar um nmero elevado de leuccitos.
colagenoses, gota, etc. Dados de histria que possam ser Proteinrias importantes (
3 g/dia) so geralmente
correlacionados com uma etiologia especfica para a insu- secundrias a glomerulonefrites, nefropatia diabtica e
ficincia renal crnica esto enumerados no Quadro 37.4. amiloidose. Valores inferiores a esse so usualmente en-
O exame fsico deve seguir os princpios gerais de qual- contrados em pielonefrites crnicas, hipertenso arterial,
quer avaliao clnica. No entanto, certos sinais fsicos su- uropatia obstrutiva, etc.
gerem nefropatia congnita: deformidade e implantao Com a progresso da nefropatia crnica, geralmente h
baixa das orelhas podem estar associadas a hipoplasia re- uma reduo da proteinria. Entretanto, em algumas even-
nal, duplicidade das vias excretoras ou nefrite intersticial tualidades observamos proteinria intensa, com funo
congnita. Rins aumentados de volume e palpveis podem renal residual abaixo de 5 ml/min: nefropatia diabtica,
ser devidos a doena policstica ou hidronefrose congni- nefropatia membranosa e amiloidose.
ta. O Quadro 37.5 tambm enumera os principais achados Hemograma e anlise plasmtica de uria, creatinina,
de exame fsico capazes de sugerir uma etiologia especfi- eletrlitos, clcio, fsforo, fosfatase alcalina, cido rico
ca para a insuficincia renal crnica. e eletroforese de protena devem ser solicitados. Anemia
Quadro 37.4 Dados de histria que sugerem uma etiologia especfica para a insuficincia renal crnica*
Dados de histria Etiologia
1. Glomerulonefrite aguda 1. Glomerulonefrite crnica

2. Enurese prolongada na infncia 2. Obstruo uretral
3. Clica renal 3. Urolitase primria
Urolitase secundria: gota, hiperparatireoidismo,
hipercalcemia, cistinria
4. Infeco urinria recorrente 4. Pielonefrite crnica, obstruo, hidronefrose, refluxo, clculos
5. Sintomas de prostatismo 5. Obstruo prosttica
6. Ingesta crnica de medicamentos 6.
a. Analgsicos a. Necrose papilar
b. Methysergide b. Fibrose periureteral
c. Vitamina D c. Calcinose renal e extra-renal
d. Diurticos, sulfonamidas d. Nefrite intersticial
e. Anticidos e. Sndrome lactoalcalina
7. Histria de sopro cardaco 7. Nefrite pela endocardite
8. Hemorragia pulmonar 8. Sndrome de Goodpasture
9. Infeco extra-renal crnica 9. Amiloidose
10. Dor e edema articular 10. Gota, amiloidose, lpus eritematoso
11. Comprometimento multissistmico 11. Colagenose
12. Histria familiar de nefropatia 12. Doenas policsticas
Nefrite hereditria
Oxalose, cistinria
13. Histria familiar de diabetes mellitus 13.Nefropatia diabtica
*Obtido de Gulyassy, P.F. et al.37

Acidose hiperclormica sugere pielonefrite crnica, ne-

Quadro 37.5 Achados de exame fsico sugestivos de
fropatia por analgsico, acidose tubular renal ou doena
etiologia especfica para a insuficincia renal crnica
policstica. A eletroforese de protenas pode indicar uma
Achados de exame fsico Etiologia gamopatia monoclonal, e a pesquisa de protenas de Ben-
ce-Jones na urina pode contribuir para o diagnstico de
Rash facial perinasal Lpus eritematoso mielomatose.
Microaneurismas no fundo Diabetes mellitus Uma vez diagnosticada a nefropatia crnica, surge a
de olho
Telangiectasia bucal, Escleroderma pergunta: O que se pode fazer? Infelizmente, poucas so
esclerodactilia as enfermidades renais curveis. Talvez a mais gratifican-
e retrao dos lbios te das enfermidades seja a obstruo urinria, pois a re-
Adenomas sebceos Esclerose tuberosa moo de clculos, tumor, fibrose ou compresso extrn-
Surdez Nefrite hereditria seca corrige o problema bsico. Podemos tambm corri-
Sopro cardaco, petquias Endocardite com
nefrite gir o distrbio renal atravs da suspenso de drogas ne-
Aumento irregular dos rins Rins policsticos frotxicas, como analgsicos que contm fenacetina, an-
Sopro abdominal Estenose de artria tibiticos, particularmente os aminoglicosdios, e controle
renal de hipercalcemia, hipocalemia, hiperuricemia. Entre as
Dor e percusso lombar Pielonefrite nefropatias de origem imunolgica e inflamatria, pou-
(sinal de Giordano positivo)
Aumento da prstata Hidronefrose cas so as controladas pela teraputica: nefrite da endo-
Epididimite Tuberculose renal cardite bacteriana; granulomatose de Wegener e lpus
Leses purpricas Vasculite, Schnlein- eritematoso. Entre os problemas vasculares, podemos
Henoch citar o controle de hipertenso arterial maligna e a corre-
Angioqueratomas Doena de Fabry o de estenose de artria renal bilateral. Processos infec-
Hipoplasia ou ausncia de Sndrome unha-rtula
rtula e unhas hipoplsicas ciosos tipo pielonefrite e tuberculose renal tambm so
Tofos Gota passveis de tratamento. No entanto, a maior parte das
glomerulopatias, responsveis por mais da metade dos
Modificado de Gullyassy, P.F. et al.37 casos de insuficincia renal crnica, no responde a ne-
nhuma teraputica.
O passo seguinte na investigao de um paciente com
normoctica normocrmica, comumente detectada na in- insuficincia renal crnica ser a determinao da funo
suficincia renal crnica, no nos diz se a insuficincia re- residual. Os parmetros comumente utilizados para ava-
nal aguda ou crnica. Tampouco a reteno nitrogena- liao da funo excretora do rim so a uria e a creatinina
da (elevao de uria e creatinina), hipocalcemia, hipo- plasmtica. Mas, como j foi frisado no Cap. 16, a uria plas-
fosfatemia, hiperuricemia, nos orientam. No entanto, os mtica influenciada pelo ritmo de filtrao glomerular,
seguintes sinais sugerem um processo agudo: oligria ingesta protica e grau de catabolismo, enquanto a creati-
intensa ou anria, ausncia de anemia, reteno nitroge- nina plasmtica pouco influenciada pela ingesta proti-
nada progressiva, fundo do olho normal e calcemia e ca e depende basicamente da massa muscular. Alteraes
fosfatemia normais. Os elementos que sugerem um pro- na creatinina plasmtica refletem, portanto, alteraes no
cesso crnico so a palidez palha do renal crnico, exsu- ritmo de filtrao glomerular e constituem-se no meio mais
datos antigos no fundo do olho, sinais radiolgicos de til e prtico de acompanhar a progresso de insuficin-
osteodistrofia renal e presena de cilindros creos e lar- cia renal. No entanto, o clearance endgeno de creatinina
gos no sedimento. continua sendo um mtodo mais preciso na determinao
Um outro exame extremamente til na diferenciao da funo renal residual.
entre uma nefropatia aguda e crnica a radiografia sim- Cumpre lembrar a necessidade de afastar a participa-
ples do abdmen ou ecografia renal (v. Cap. 17). A princi- o de fatores que estejam agravando a insuficincia renal
pal finalidade revelar-nos o tamanho dos rins. Rins gran- crnica, como estados hipovolmicos secundrios a hemor-
des so encontrados em uropatia obstrutiva ou doena po- ragia, perdas gastrintestinais ou mesmo renais, variaes
licstica. A presena de rins de tamanho normal e de insufi- abruptas de presso arterial, infeco urinria, etc. Estes
cincia renal deve alertar para a possibilidade de insufici- fatores muitas vezes transformam uma insuficincia renal
ncia renal aguda e no-crnica, pois esta ltima, sobretu- crnica moderada num quadro francamente urmico.
do na fase terminal, acompanha-se geralmente de rins pe- A bipsia renal constitui-se, sem dvida, em elemento
quenos, contrados. No entanto, processos infiltrativos, como importante no diagnstico, prognstico e seguimento da
a amiloidose e glomerulonefrites rapidamente progressivas, nefropatia crnica (v. Cap. 16). No entanto, na insuficin-
podem lesar os rins, sem diminuir muito o seu tamanho. cia renal crnica terminal, quando os rins j so pequenos
Alteraes caliciais, necrose e calcificao de papila so si- e contrados, ela tem pouca utilidade, ficando difcil reco-
nais sugestivos de nefropatia por analgsicos. nhecer a patologia primria devido ao grau avanado de
captulo 37 685
esclerose. Alm disso, uremia e hipertenso arterial elevam Manejo Conservador do Paciente com
o risco de sangramento renal ps-bipsia.
Insuficincia Renal Crnica (IRC)
Independentemente da causa bsica, a reduo progres-
Ponto-chave: siva da funo renal leva eventualmente uremia. Na
maioria dos pacientes os sintomas e sinais da uremia se
A deteco precoce da insuficincia renal tornam aparentes quando a taxa de filtrao glomerular
importante para a interveno em causas (GFR) atinge 15-20 ml/min.
reversveis e na implementao precoce de A estratgia de manejo do paciente com IRC envolve:
estratgias renoprotetoras (IECA, dieta 1. Controle da progresso da nefropatia:
hipoprotica, controle rgido da glicemia, a) tratamento da hipertenso
dislipidemia e HAS) b) restrio diettica de protena e fsforo
c) reduo da proteinria
d) manejo da hiperlipidemia
2. Evitar mais dano aos rins.
MANEJO DO PACIENTE COM 3. Manejo das complicaes da uremia.
INSUFICINCIA RENAL
CRNICA CONTROLE DA PROGRESSO DA NEFROPATIA
Como j foi salientado, vrios fatores tm sido implica-
dos na glomerulosclerose e progresso da nefropatia: hi-
Princpios Gerais pertenso sistmica e glomerular, fsforo e protena da
O manejo naturalmente implica o reconhecimento do dieta, proteinria, hiperlipidemia e vrios fatores de cres-
distrbio bsico e seu tratamento especfico. Infelizmente, cimento e citocinas.
como j frisamos, so poucas as enfermidades renais que
respondem a um tratamento especfico. Os pacientes por- Tratamento da Hipertenso
tadores de nefropatia crnica progressiva, bem como seus H ampla evidncia de que hipertenso superimposta
familiares, aceitam muito mal a idia de que no existe uma em nefropatia acelera o declnio da funo renal e de que
teraputica especfica para a nefropatia, e muitas vezes o mais ou menos 85% dos nefropatas crnicos so hiperten-
nefrologista sente-se forado a lanar mo de drogas po- sos. A reteno de sdio e o aumento de atividade do sis-
tencialmente txicas e de benefcio no comprovado. tema renina-angiotensina so importantes fatores etiol-
importante lembrar que existem processos potencial- gicos. Por outro lado, tratamento da hipertenso retarda a
mente reversveis e que podem agravar a funo renal de progresso da doena renal, possivelmente reduzindo a
um nefropata crnico. O aparecimento de insuficincia car- nefrosclerose arteriolar e a hipertenso intraglomerular.
daca congestiva pode reduzir em muito a filtrao glome- Em funo do exposto, h necessidade de restrio na
rular, transformando um quadro de azotemia em uremia. ingesta de sdio e freqentemente o uso de drogas para
O uso apropriado de cardiotnicos e diurticos restaura ra- controle da presso arterial. Inibidores da enzima de con-
pidamente a funo renal a nveis anteriores. Qualquer converso (IEC) so efetivos, pois reduzem a presso intraglo-
trao do volume extracelular reduz o ritmo de filtrao glomerular atravs da reduo da presso arterial sistmica e
merular e agrava a reteno nitrogenada. Elevaes abrup- pela dilatao das arterolas eferentes. Vrios estudos cl-
tas da presso arterial em nefropatas crnicos podem de- nicos documentam um retardo no declnio da funo re-
teriorar rapidamente a funo renal, caracterizando um nal em pacientes renais crnicos em uso de IEC. Bloquea-
quadro de insuficincia renal aguda, que geralmente rever- dores de canais de clcio tambm so efetivos no controle
svel atravs de adequado controle das cifras tensionais. da presso arterial, mas no h evidncia de um efeito
Drogas nefrotxicas tambm podem levar a uma deteriora- renoprotetor como dos IEC. Diurticos podem potenci-
o aguda da funo renal. Lembrar da necessidade de alizar a ao de IEC.
ajustar a dose funo renal residual (v. Cap. 46). O uso
de tetraciclinas em insuficincia renal, o abuso de analgsicos Restrio Diettica de Protena e Fsforo
e obstrues agudas do trato urinrio so condies capazes (v. tambm Cap. 47)
de determinar uma deteriorao da funo renal. Lembrar A restrio protica reduz a hiperfiltrao e hipertenso
que o uso de inibidores da enzima de converso pode cau- glomerular e possivelmente a glomerulosclerose. Estudos
sar elevaes da creatinina em pacientes com estenose bi- em humanos indicam que a protena animal e uma mistu-
lateral das artrias renais (geralmente por placas ateroma- ra de aminocidos aumenta a filtrao glomerular, enquan-
tosas) ou em condies de hipofluxo renal, como na insu- to protenas vegetais e a clara do ovo produzem pouco ou
ficincia cardaca congestiva. nenhum efeito. Uma carga protica aumenta a secreo de
glucagon (que tem um efeito renal vasodilatador) alm de adequado , portanto, fundamental. Excesso de volume
dois outros hormnios: fator de crescimento 1 insulin-like extracelular est associado hipertenso arterial e, even-
(IGF-1) e cininas que tambm aumentam a filtrao glome- tualmente, a uma sobrecarga cardiocirculatria, traduzin-
rular. Estudos nutricionais em humanos com IRC indicam do-se por um edema pulmonar e diminuio da eficincia
que seguro reduzir a ingesta protica a 0,6 g/kg/dia. cardaca. Ambas as conseqncias reduzem a filtrao glo-
Estas dietas tambm restringem fsforo, um fator adicio- merular.
nal que pode contribuir para a progresso. Para que o pa- Raramente h necessidade de suplementar a dieta com
ciente no entre em balano nitrogenado negativo, um sal. Isto pode ocorrer, como j citamos, nos nefropatas per-
aporte calrico adequado necessrio e pelo menos 60% dedores de sdio.
da protena devem ser de alto valor biolgico (v. Cap. 47). Se o paciente retm sdio numa dieta contendo 4 a 5 g
de sal, h necessidade de reduzir ainda mais a ingesta de
Reduo da Proteinria sal e, eventualmente, utilizar diurticos potentes para re-
Vrios estudos demonstram uma correlao entre promover o excesso de volume extracelular. Restries de sal
teinria e declnio da funo renal. O prprio MDRD Stu- inferiores a 4 g so difceis de seguir no ambiente domici-
dy mostrou que pacientes com mais de 3 g de proteinria liar, alm de os pacientes queixarem-se de falta de paladar.
por dia tinham um declnio mais rpido da funo renal. Na prtica, contorna-se esta situao mantendo-se uma
Aparentemente o trfico de protenas pelo mesngio glo- ingesta de sal tolervel e fcil de ser alcanada e associan-
merular prejudicial. IEC reduzem a proteinria, particu- do-se um diurtico potente, tipo furosemida ou bumeta-
larmente em diabticos, e reduzem o declnio da funo nida.
renal. Dieta protica e inibidores da enzima de converso Diurticos de ala so os preferidos devido ao potente
tm efeito aditivo na reduo da proteinria. efeito natriurtico. Na IRC h necessidade de doses maio-
res, pois a ao deles depende de secreo tubular proxi-
Manejo da Hiperlipidemia mal ativa. A infuso contnua de diurtico de ala parece
O objetivo do tratamento da hiperlipidemia na IRC ser mais efetiva do que doses repetidas. Diurticos tiaz-
prevenir o aparecimento de aterosclerose. A dislipidemia dicos isolados no so efetivos quando o clearance for me-
mais comum na IRC a hipertrigliceridemia, que tem uma nor que 20-30 ml/min, exceo feita ao melazone. Por ou-
pobre associao com aterosclerose. Modificao da dieta tro lado, tiazdicos com diurticos de ala tm ao
e exerccios so recomendados. Evita-se a interveno far- sinergstica.
macolgica porque as drogas que reduzem os triglicerdi-
os so eliminadas pelos rins e efeitos adversos so freqen- gua
tes. As drogas so usadas apenas nos casos de nveis mui- Embora o mecanismo de concentrao e diluio da
to elevados e risco de pancreatite. Hipercolesterolemia est urina esteja comprometido no nefropata crnico, o balan-
presente na maioria dos pacientes nefrticos, e inibidores o de gua est habitualmente preservado. H apenas ne-
da HMG-CoA redutase, como a lovastatina, podem ser cessidade de o paciente estar alerta, com o centro da sede
utilizados sem necessidade de ajuste da dose. preservado e que tenha acesso gua. Excesso de gua
caracterizado por hiponatremia visto apenas quando o
BALANO HIDROELETROLTICO ritmo de administrao de gua livre muito rpido.
Sdio
Potssio
medida que a insuficincia renal crnica progride, o
J comentamos que o balano de potssio est preser-
rim torna-se incapaz de variar a excreo de sdio em res-
vado at os estdios terminais da insuficincia renal cr-
posta a uma mudana do volume de lquido extracelular.
Portanto, a excreo de sdio torna-se mais ou menos fixa.38 nica e citamos os principais fatores determinantes de um
Isto , com uma filtrao renal inferior a 10-15 ml/min, excesso de potssio. A restrio protica e de alimentos
existe uma perda obrigatria de sdio na urina.4 ricos em potssio reduz o aporte de potssio. Mas, como
Estudos para determinao dos limites inferiores e su- frisamos, a dieta hipoprotica pode determinar hipercale-
periores de ingesta de sal, dentro dos quais o renal crni- mia por um mecanismo intra-renal. Se a orientao diet-
co mantm o balano de sdio, mostram que a maioria dos tica no suficiente para controlar o potssio, o tratamen-
pacientes mantm o balano com uma ingesta diria de sal to dialtico est indicado. Se este ltimo no puder ser ins-
entre 2 e 8 g.3 Portanto, a maioria est em balano com uma titudo imediatamente, podem-se utilizar resinas de troca,
dieta normal sem sal (aproximadamente 4 a 5 g de sal). tipo kayexalate (v. Cap. 12).
preciso lembrar que, no renal crnico, o dficit de s-
dio muito mais prejudicial do que o excesso. Um dficit Clcio, Fsforo e Magnsio
de sdio compromete ainda mais a funo renal, muitas O controle do hiperparatireoidismo secundrio requer a
vezes de maneira irreversvel. Um volume extracelular restrio de fsforo precocemente na IRC (GFR abaixo de
captulo 37 687
50-60 ml/min). Carne e produtos derivados do leite so as de sdio atravs do bicarbonato de sdio menor que com
principais fontes de fsforo na dieta. Quando o GFR cai o cloreto de sdio.
abaixo de 30 ml/min e a hiperfosfatemia mantida, quelan- Alguns nefrologistas preferem usar a soluo de Shohl
tes orais de fsforo devem ser prescritos. Anticidos conten- no tratamento da acidose, argumentando que ela produz
do alumnio e carbonato ou acetato de clcio so potentes menos distenso abdominal. A soluo contm 140 g de
quelantes do fsforo. Entretanto, a absoro de alumnio e cido ctrico e 98 g de citrato de sdio dissolvidos num
suas conseqncias (demncia, osteomalacia, anemia micro- volume final de 1 litro. Cada ml da soluo contm 1 mEq
cstica, etc.) restringem o seu uso apenas para o incio do de sdio, e aproximadamente 25 a 75 ml da soluo por dia
tratamento, quando o produto clcio fsforo muito ele- so suficientes.1
vado, preferindo-se logo depois o carbonato ou acetato de
clcio. Mais recentemente foram introduzidos novos que- Prurido
lantes de fsforo, livres de clcio e alumnio, trazendo no- Muitas vezes o sintoma mais perturbador. Felizmen-
vas perspectivas no controle da hiperfosfatemia. O de mai- te, com o controle de clcio e fsforo plasmtico e com a
or experincia clnica o hidrocloreto de Sevelamer (Renagel
instituio do tratamento dialtico, o prurido geralmen-
), cuja vantagem adicional sua capacidade em reduzir os
te controlado. H relatos clnicos de desaparecimento do
nveis de colesterol. Pode ser usado na dose de 800 a 1.200
prurido aps paratireoidectomia parcial. Alm de anti-
mg s refeies proticas. Suplementos de vitamina D, ge-
histamnicos e fenotiaznicos, tm-se empregado lidoca-
ralmente na sua forma ativa 1,25-(OH)2D3, so geralmente
na e colestiramina no controle do prurido. Mais recente-
prescritos. Doses elevadas de calcitriol por via endovenosa
mente, a fototerapia com luz ultravioleta foi utilizada em
parecem suprimir diretamente a secreo de PTH.
casos de prurido intenso e, aparentemente, mostrou ser
Os nveis sricos de magnsio podem ser mantidos evi-
uma forma de tratamento efetiva e barata.48
tando-se o uso de anticidos que contm magnsio.
Inflamao Sistmica
Anemia
A identificao de inflamao sistmica tem-se tornado
O manejo da anemia na IRC mudou radicalmente com
um ponto importante na preveno de complicaes espe-
a introduo da eritropoetina recombinante humana. A
cialmente nutricionais e cardiovasculares em IRC. Isto se
administrao de 50-150 unidades/kg, duas a trs vezes
deve ao fato de que vrios marcadores de inflamao sis-
por semana por via subcutnea, permite atingir hemat-
critos de 33-36%. Nveis mais elevados de hematcritos tmica (como protena C-reativa e interleucina-6) foram
podem agravar a hipertenso e causar convulses. Suple- identificados como fortes preditores independentes de
mentos de ferro so geralmente necessrios para se obter mortalidade em ICR.42,49 Na identificao de inflamao sis-
uma adequada resposta eritropoetina. H tambm neces- tmica, a identificao e correo de fatores causais como
sidade de monitorar os nveis sricos de ferro, ferritina e infeces ocultas e sobrecarga de volume devem ser parte
capacidade de transporte (v. Cap. 38). do manejo da IRC.
cido-bsico
Enquanto a filtrao glomerular estiver acima de 15 a DILISE QUANDO INDICAR?
20 ml/min, a acidose no significativa. O bicarbonato
plasmtico permanece estvel entre 16 e 20 mEq/litro. No oportuno salientar que o tratamento de todo paciente
entanto, estudos recentes em animais e humanos indicam portador de insuficincia renal crnica deve ser planificado.
que a acidose metablica induz a um catabolismo proti- 1. Evitar desnutrio. A reduo de protena e sal da
co e pode contribuir para a desnutrio observada em pa- dieta, tornando-se muitas vezes sem paladar, e a anorexia
cientes renais crnicos terminais e/ou em dilise. Portan- que se estabelece, devido reteno de produtos nitroge-
to, atualmente recomenda-se manter o bicarbonato plas- nados, podem levar a uma perda progressiva de peso e
mtico em dilise prximo a 24 mmol/L atravs da suple- hipoproteinemia. Muitas vezes, a perda de peso no evi-
mentao de bicarbonato de sdio por via oral ou atravs dente, devido ao gradual acmulo de lquido decorrente
de ajustes do banho de dilise.46 A primeira ao a redu- da hipoproteinemia. Nas revises peridicas de ambula-
o da ingesta protica (0,6 g/kg/dia). Se o bicarbonato trio, deve-se proceder a uma contagem calrica da inges-
srico cair abaixo de 15-17 mEq/L, h necessidade de se ta diria de cada paciente. No faz sentido manter o paci-
administrar um suplemento alcalino. ente numa rgida restrio protica por tempo prolonga-
O bicarbonato de sdio comumente empregado, e 1,5 do e iniciar o tratamento dialtico quando o quadro de
a 2,0 g so suficientes. importante lembrar que, com o desnutrio j evidente.50
bicarbonato de sdio, estamos administrando sdio e h 2. Excesso de volume extracelular. Quando, apesar da
necessidade de reajustar o sal na dieta ou adicionar um restrio de sal e do uso de diurticos potentes, no for mais
diurtico potente. H dados que indicam que a reteno possvel controlar o volume extracelular, traduzindo-se
este por hipertenso arterial grave e sinais de insuficin- Contra-indicaes absolutas a um transplante renal so
cia cardaca congestiva, evidente que o tratamento dial- poucas: incompatibilidade ABO, anticorpos citotxicos
tico deve ser iniciado visando remoo deste volume em contra antgenos do doador (100%), infeco em atividade
excesso. e neoplasia sem controle.
3. Evidncia de neuropatia perifrica em paciente trata- Ao se discutir a possibilidade de transplante renal com o
do conservadoramente indicao de dilise. A institui- paciente, deve-se considerar a preferncia deste. Alguns se
o precoce do tratamento dialtico capaz de evitar leses adaptam qualidade de vida proporcionada pela dilise, e no
nervosas muitas vezes irreversveis, e deve basear-se nas desejam, conhecendo os riscos, submeter-se a um transplante
funes sensoriais que geralmente precedem a leso mo- renal. Para outros, dilise inaceitvel e optam pelo transplante
tora do nervo. renal, conhecendo os riscos e possveis complicaes.
4. A presena de sintomas urmicos com nuseas e v- O tema Transplante Renal abordado em detalhes nos
mitos e o aparecimento de pericardite indicam a necessi- Caps. 52, 53 e 54.
dade de instituio da dilise.
Os pacientes com IRC terminal devem iniciar alguma
forma de dilise quando o Kt/Vuria renal semanal estiver
Pontos-chave:
abaixo de 2,0 (v. Cap. 49 sobre o conceito de Kt/V). Um Indicaes para tratamento dialtico
Kt/Vuria renal de 2,0 aproxima-se a um clearance de uria incluem sinais de desnutrio, sobrecarga
de 7 ml/min e a um clearance de creatinina que varia entre de volume, neuropatia perifrica e outros
9 e 14 ml/min/1,73 m2. O clearance de uria deve ser nor-
sintomas urmicos que no podem ser
malizado para gua corporal total e o clearance de creatini-
revertidos com o tratamento conservador
na deve ser expresso por 1,73 m2. A TFG que estimada pela
mdia aritmtica dos clearances de uria e creatinina ser Dilise e transplantes devem ser planejados
aproximadamente 10,5 ml/min/1,73 m2 quando o Kt/Vuria como tratamentos complementares e
estiver em torno de 2,0. integrados
Em pacientes com insuficincia renal crnica (TFG 15-
20 ml/min), o aparecimento de sinais de desnutrio pro-
tico-calrica ou a persistncia de desnutrio apesar de REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
todos os esforos para combat-la e no havendo outra
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http://www.nephron.com Site completo e tima refe-
dos americanos relacionados a insuficincia renal crnica.
rncia em insuficincia renal crnica: fisiopatologia, ilus-
Extremamente organizado, completo e atualizado freqen-
traes, animaes, etc.
temente, uma excelente fonte de pesquisa epidemiolgi-
ca em IRC.
Captulo
Conseqncias Hematolgicas da Uremia
38 Maria de Ftima Santos Bandeira
INTRODUO Administrao de ERHu

Anemia da insuficincia renal crnica Resposta inadequada
DEFICINCIA DE ERITROPOETINA Terapias adjuvantes
INIBIO DA ERITROPOESE Efeitos adversos
DEFICINCIA DE FERRO Perspectivas
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIO ERITROCITOSE
TOXICIDADE PELO ALUMNIO ALTERAES DA HEMOSTASIA
OUTRAS CAUSAS ALTERAES EM LEUCCITOS
Tratamento com eritropoetina recombinante humana REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Indicao BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
Iniciando tratamento avaliao dos estoques de ferro ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
crnicos desde o advento da fstula artrio-venosa. Ela

INTRODUO mudou radicalmente o tratamento da anemia no apenas
na insuficincia renal crnica, como tambm nas doenas
A anemia, principal conseqncia hematolgica da insu- neoplsicas e na prematuridade. Sabe-se hoje que a Epo
ficincia renal, constitui o fator responsvel pela limitao da endgena produzida quase totalmente no rim e reco-
capacidade fsica dos pacientes renais crnicos, contribuin- nhecido seu papel central na eritropoese em resposta a
do para a morbidade cardiovascular e para uma qualidade estmulo hipxico.52,53,59,66 Com a perda progressiva da
de vida insatisfatria. Ela se desenvolve quando a velocida- massa renal, na doena crnica, ocorre menor produo de
de de filtrao glomerular atinge 20-30 ml/min/1,73 m2 e Epo e conseqente falta de estmulo para a medula ssea,
acomete, de forma moderada ou grave, 75% dos pacientes determinando a anemia hipoproliferativa.
renais crnicos adultos28 e a quase totalidade das crianas.83
Embora a associao entre anemia e insuficincia renal
tenha sido descrita por Richard Bright h mais de 150 anos, Ponto-chave:
somente com o avano da biologia molecular e das tcni- A eritropoetina endgena reconhecida por
cas de recombinao gentica foi possvel esclarecer o pa- seu papel central na eritropoese, e 90% dela
pel do rim e da eritropoetina (Epo) na fisiopatologia da
produzida no rim em resposta a um
anemia. As ltimas duas dcadas presenciaram o isolamen-
to da Epo da urina humana, a reproduo do seu gene e a
estmulo hipxico
produo do hormnio recombinante em larga escala.51,62,68
A eritropoetina recombinante humana (ERHu) repre- Os primeiros estudos clnicos com ERHu em pacien-
sentou o maior avano teraputico para pacientes renais tes renais crnicos em hemodilise foram realizados nos
692 Conseqncias Hematolgicas da Uremia
EUA e Europa29,97 e vieram mudar de forma inconteste o

tratamento da anemia da IRC. Inmeros outros estudos DEFICINCIA DE
foram realizados no mundo inteiro,1,27,33,55,74,83 em adultos ERITROPOETINA
e crianas, em tratamento dialtico, em fase pr-dilise e
na rejeio do transplante renal, utilizando as vias sub- O principal mecanismo da anemia renal a deficincia
cutnea, endovenosa e intraperitoneal, com o objetivo de de Epo.26,76,88 Em circunstncias normais, nveis plasmti-
ampliar a experincia e obter a maior eficcia da medica- cos de Epo de 10-30 mU/ml so capazes de manter uma
o. O tratamento com ERHu possibilitou a reduo na massa celular eritride estvel, porm nveis muito maio-
mortalidade e na morbidade, a melhora das funes car- res so encontrados como resposta de um rim normal a
daca, cerebral e cognitiva e contribuiu para a melhor qua- alteraes da oxigenao tissular.16 Em pacientes urmicos
lidade de vida de pacientes renais crnicos. A ERHu em os nveis de Epo so muito baixos para o grau da anemia,
pacientes em tratamento conservador posterga a entrada especialmente nos anfricos.4,10,18,19,24
em dilise, demonstrando que a anemia, e no o acmu- A eritropoetina um hormnio glicoprotico com peso
lo de toxinas urmicas, o principal fator responsvel pela molecular total de 30.500 dltons. Sua seqncia peptdica
maioria dos sintomas urmicos. A doena cardiovascu- contm 165 aminocidos e a parte de carboidrato da mol-
lar, principal causa de morte em pacientes renais crni- cula possui quatro cadeias complexas contendo altas quan-
cos, comea a se manifestar bem antes da necessidade de tidades de cido silico ligadas protena.56 A poro car-
dilise, e a correo precoce da anemia evita a hipertro- boidrato essencial para a atividade in vivo.36,37 O rim o
fia ventricular esquerda, reduzindo a morbidade cardio- principal local de produo de Epo e as clulas produtoras
vascular. foram localizadas no endotlio dos capilares peritubulares
A manuteno de estoques adequados de ferro e uma situados no crtex renal e medula externa52,59 e em fibroblas-
boa dilise representam os principais fatores para a melhor tos intersticiais (clulas intersticiais tipo I).66 No fgado, as
resposta ERHu. A suplementao de ferro via parente- clulas sinusoidais produzem 10% da eritropoetina total.77
ral desempenha papel fundamental para os pacientes em A hipxia tissular o principal estmulo para a produo
hemodilise, enquanto o ferro oral pode ser suficiente para de eritropoetina, e estados que levam reduo de oxig-
aqueles em dilise peritoneal ou em tratamento conserva- nio (O2) ou aumento da sua necessidade so acompanhados
dor. A dilise inadequada, o hiperparatireoidismo e os por aumento exponencial das clulas que expressam o RNA
estados inflamatrios contribuem para respostas insatisfa- mensageiro da Epo e elevao dos nveis sricos.57 O meca-
trias. nismo pelo qual a hipxia leva a um aumento da expresso
do gene da Epo envolve a participao de um sensor de O2
localizado no rim, provavelmente uma protena heme, que
Ponto-chave: captaria a diminuio do contedo de O2 e enviaria mensa-
O tratamento com ERHu possibilitou a gem atravs de mediadores bioqumicos intracelulares, pro-
reduo na mortalidade e na morbidade, a vavelmente as prostaglandinas e a adenosina.73 Koury e col.
demonstraram que h pequenos focos de clulas produto-
melhoria das funes cardaca, congnitiva
ras espalhadas no crtex renal nas anemias leve e modera-
cerebral e da qualidade de vida em da, que vo aumentando medida que a anemia se torna
pacientes renais crnicos mais grave. Estes grupos de clulas sugerem a existncia de
reas de hipxia localizadas no rim de indivduos anmi-
cos e que todas as clulas capazes de produzir Epo so re-
Anemia da Insuficincia crutadas a faz-lo como resposta ao estmulo hipxico.53 Por
Renal Crnica outro lado, quando a oxigenao se normaliza, a produo
de Epo retorna a nveis normais. Depois de liberada na cir-
A anemia da insuficincia renal crnica, usualmente, culao, a Epo liga-se a receptores especficos nas clulas pre-
hipoproliferativa. O esfregao de sangue perifrico mos- cursoras eritrides, formando um complexo receptor-eritro-
tra hemcias de morfologia normal, normocrmicas e poetina aumentando a produo de eritrcitos.21,38 Este au-
normocticas, e ocasionalmente algumas hemcias mento parece estar relacionado mais ao antiapoptose da
crenadas. A contagem de reticulcitos corrigida para o grau Epo nas clulas precursoras do que ao estmulo no cresci-
de anemia duas vezes menor que os valores normais. O mento e desenvolvimento do precursor eritride.43,54,75 Na
mielograma mostra relao eritrcito-granulcito normal doena renal crnica, a diminuio da massa renal quebra
ou levemente diminuda, demonstrando que, apesar da este circuito, ocasionando anemia. Os receptores de Epo
anemia, no existe hiperplasia eritride compensatria. A tambm esto expressos em clulas do rim e do sistema
morfologia eritride normal. A patognese variada e nervoso central, sugerindo que alm da eritropoese a Epo
envolve mltiplos fatores que atuam diminuindo a eritro- possa desempenhar outros papis, como proteo de rgos
poese ou levando perda de eritrcitos. contra danos isqumicos.13
captulo 38 693
em, porm a ferritina srica aumenta. Este bloqueio s

INIBIO DA ERITROPOESE corrigido com a reverso do estado inflamatrio.
Durante anos foi postulado que a inibio da eritropoe-

se seria a principal causa da anemia renal. Algumas linhas
de evidncia sustentavam que a eritropoese era bloquea-
HIPERPARATIREOIDISMO
da quando se acrescentava soro urmico a clulas de me- SECUNDRIO
dula ssea em animais de experimentao.15 Algumas subs-
tncias presentes no soro urmico, como paratormnio O aumento do PTH uma complicao freqente na
(PTH),35,67 espermina, espermidina78 e ribonuclease,58 foram insuficincia renal crnica. O hiperparatireoidismo tem
implicadas no bloqueio proliferao das clulas precur- sido associado anemia em pessoas com funo renal nor-
soras eritrides (CFU-E, colony unit forming erythroid). Em mal e pode agravar a existente em pacientes renais crni-
humanos, porm, comprovou-se que o PTH purificado, cos.35 A fibrose da medula ssea e conseqente reduo do
tanto a molcula intacta como seu radical amino-terminal, compartimento precursor eritride so responsveis pela
adicionado cultura de clulas de medula ssea, no ini- diminuio da eritropoese.79 Alguns trabalhos tm de-
biu a eritropoese in vitro.28 Estudos realizados com cultu- monstrado melhora da anemia aps paratireoidectomia, ou
ras inteiramente autlogas puderam demonstrar que no aps tratamento com anlogos da vitamina D, como calci-
houve qualquer inibio ao crescimento de colnias eritri- triol e alfacalcidol.9,40
des e no-eritrides da medula ssea, sob efeito de soro
humano normal e urmico.88 Eschbach estudou animais
urmicos e normais, aps a administrao de plasma rico TOXICIDADE PELO ALUMNIO
em Epo, e posteriormente paciente renais crnicos e pes-
soas hgidas com ERHu, observando que a resposta hema- A anemia microctica em pacientes em tratamento dia-
topotica era semelhante entre os grupos, nos dois traba- ltico mais freqente devido deficincia de ferro, porm
lhos, comprovando que a inibio da eritropoese, se exis- pode ser uma manifestao hematolgica precoce de into-
te, apenas um fator coadjuvante na patognese da ane- xicao pelo alumnio.2,3 Ela pode ocorrer, mesmo em pa-
mia da IRC.30,31 cientes com nveis sricos de alumnio moderadamente
aumentados, e responde ao uso de substncias quelantes
de alumnio, como a desferoxamina.5,85 O mecanismo pelo
DEFICINCIA DE FERRO qual o alumnio leva anemia microctica pouco conhe-
cido. Provavelmente, h uma diminuio da sntese da
A sntese da hemoglobina requer incorporao de ferro poro heme, por inibio de enzimas como a ferroquela-
em larga escala e implica mobilizao de ferro do sistema tase e a uroporfirina descarboxilase, ou por competir com
reticuloendotelial e transporte pela transferrina, para aten- o ferro na sua ligao com a transferrina.22,69 Outra hipte-
der demanda da medula. Estoques adequados de ferro se advoga que na osteomalcia induzida pelo alumnio
so pr-requisitos para uma eritropoese efetiva. A defici- ocorreria expanso ssea para o espao medular, diminu-
ncia de ferro pode resultar de carncia nutricional ou de indo o compartimento eritropotico.79 Anteriormente o uso
perdas sanguneas continuadas. A absoro de ferro pelo de gel de alumnio para tratamento da hiperfosfatemia
trato gastrintestinal pode estar normal ou diminuda em constitua uma das maiores causas de intoxicao, junto
pacientes com insuficincia renal50 e parece mostrar corre- com a contaminao da gua usada no tratamento dialti-
lao inversa aos estoques de ferro.26 medida que a do- co.5,61 Atualmente, os quelantes de fsforo contendo sais de
ena renal avana, os nveis sricos de Epo diminuem e o clcio e outros no absorvidos, como o sevelamer (Rena-
ferro, liberado do ciclo de sobrevida da hemcia, acumu- gel), e os cuidados com a gua da unidade (deionizao/
la-se no sistema reticuloendotelial, compensando uma osmose reversa) evitam a exposio ao alumnio e seu ac-
possvel deficincia de ferro causada pela anorexia.50 Quan- mulo no osso e no sistema nervoso central.
do o paciente inicia tratamento hemodialtico, este quadro
muda e as constantes e inevitveis perdas sanguneas oca-
sionam perdas de 1.500 mg ferro/ano. Esta quantidade OUTRAS CAUSAS
excede a capacidade de absoro e a anemia ferropriva se
sobrepe, agravando aquela j existente. Uma deficincia A diminuio da sobrevida da hemcia comum na
funcional de ferro ocorre em estados inflamatrios agudos doena renal. A hemcia normal sobrevive em torno de 120
ou crnicos onde h um bloqueio na liberao do ferro do dias, porm, em pacientes urmicos, fatores intra- e extra-
sistema reticuloendotelial e no seu transporte pela transcelulares atuam encurtando sua sobrevida em 30 a 50%. Os
ferrina, resultando em diminuio da eritropoese. Nestes fatores intracelulares incluem resistncia osmtica e oxi-
casos, o ferro srico e a saturao da transferrina diminu- dativa diminuda e os extracelulares so toxinas presentes
no soro urmico ou introduzidas pelo tratamento dialti- de Nefrologia (SBN). Sumarizamos aqui os principais as-
co.23 Esta hemlise continua a existir independente da pectos abordados nestas diretrizes.
modalidade dialtica utilizada, porm no compromete a
boa resposta a ERHu. INDICAO
Os episdios de hemlise secundrios contaminao A indicao para uso de ERHu inclui todos os pacien-
da gua usada na hemodilise por agentes oxidantes como tes renais crnicos, adultos ou crianas, em tratamento
nitratos, cobre e cloraminas tm-se tornado menos freqen- conservador ou dialtico que apresentem Hb igual ou in-
tes com o melhor controle dos tratamentos de gua. O for- ferior a 11 g/dl.32 As crianas nos primeiros anos de vida
maldedo usado na esterilizao de dialisadores foi subs- devem iniciar tratamento com Hb 12 g/dl para evitar
titudo por outras substncias mais seguras. As hemlises danos ao desenvolvimento neurolgico. A quantificao da
de causas mecnicas tm sido descritas devido a dobras ou anemia dever ser feita preferencialmente atravs da Hb e
estreitamentos nas linhas de sangue, porm constituem no do Ht, uma vez que este depende do VCM e da conta-
fatos infreqentes. Significantes perdas sanguneas ocor- gem total de eritrcitos e est mais sujeito a erros. A hiper-
rem em pacientes renais crnicos, em estgio pr-terminal glicemia aumenta o VCM. A amostra sangunea estocada
ou em fase dialtica, contribuindo para aumentar a anemia. por mais de oito horas resulta em edema da hemcia, au-
A razo para esta tendncia ao sangramento um defeito mentando falsamente o hematcrito, enquanto a hemoglo-
qualitativo das plaquetas. As crianas apresentam maio- bina nas mesmas condies permanece constante.
res perdas, especialmente via gastrintestinal86 e pela hemo- A avaliao clnica e laboratorial do paciente antes do
dilise (HD).45,82 Pacientes adultos em HD apresentam per- tratamento com ERHu imperativa e inclui a busca diag-
da sangunea aproximada de 10 ml/sesso ou 3 litros/ nstica e o tratamento prvio de todos os fatores citados
ano,26 conseqentes ao volume sanguneo residual do dia- anteriormente como coadjuvantes na fisiopatogenia da
lisador, amostras para anlises laboratoriais, alm de oca- anemia e que vo representar impedimentos resposta
sionais rupturas em linhas ou filtros. plena ERHu, como: deficincia de ferro, estados inflama-
A deficincia de folato precisa ser considerada em paci- trios, infeces agudas, perdas sanguneas, hiperparati-
entes em IRC, com aumento do volume corpuscular m- reoidismo ou intoxicao pelo alumnio (Quadro 38.1) A
dio (VCM). Embora as perdas de folato pela dilise sejam anemia por deficincia de Epo ocorre quando o clearance
maiores que as excretadas pela urina, estas so facilmente de creatinina est abaixo de 30 ml/min, embora crianas e
balanceadas por uma dieta de 60 g de protenas/dia. diabticos apresentem anemia proporcionalmente mais
acentuada que adultos com insuficincia renal de outras
etiologias.48,86
Ponto-chave: Para os pacientes em hemodilise a prescrio deve ser
A deficincia de eritropoetina o cuidadosamente revista e o KT/V (single pool) obtido deve
mecanismo preponderante na ser igual ou maior que 1,2 ou o ndice de Reduo de Uria
fisiopatogenia da anemia da IRC (IRU) superior a 65%. Em crianas sugere-se um KT/V de
1,4 e o IRU de 70%.49 Estudo comparativo entre dois gru-
Tratamento com Eritropoetina

Quadro 38.1 Avaliao clnica e laboratorial
Recombinante Humana
Avaliao clnica
Nos ltimos quinze anos, a ERHu conquistou seu lugar Funo renal
como principal teraputica na correo da anemia, revo- Adequao (KT/V)
lucionando o cuidado do paciente renal crnico. Durante Estado nutricional
Inflamao
este perodo mostrou-se eficaz em 95% dos pacientes tra-
Perda sangunea/Parasitose
tados, reduzindo o risco relativo de mortalidade geral e Hiperparatireoidismo/Intoxicao por Al
cardiovascular em pacientes com hematcrito mais alto. A Malignidade
necessidade de transfuses sanguneas diminuiu drama- Avaliao laboratorial
ticamente, entretanto grande parte dos pacientes ainda no Hemograma com reticulcitos
usufrui a totalidade dos benefcios da ERHu. A imensa Ferritina
variedade de esquemas usados com resultados s vezes Saturao da transferrina
conflitantes tornou imperiosa a adoo de regras de me- PCR
lhores condutas, com base em evidncias. Surgiram assim Se necessrio
as recomendaes: americana (DOQI Dialysis Outcomes Exames para hemlise/hemoglobinopatias
Vit B12/Folato
Quality Initiative 1997/2000); europia (European Best Estudo da medula ssea
Practice Guidelines), e as normas da Sociedade Brasileira
captulo 38 695
Ferro
Tratamento Inicial
Paciente em HD
que no est em uso de EPO
outras
causas de anemia excludas
sim no
Hb 11 g/dl
Ferritina Ferritina
100 g/L 100-500 g/L 500 g/L 100g/L 100 g/L
Fe I.V. Fe I.V. Fe V.O.

No administrar No administrar
Fe Fe
100 mg 100 mg 200 mg

Fe sacarose Fe sacarose Sulfato
no mnimo no mnimo Administrar EPO ferroso
1-8 ms 1-4 ms s.c. 1-3 dia
ou
Administrar EPO s.c. 100 mg
Fe sacarose
At completar no mnimo
1.000 mg 1-2 ms
Procure Algoritmo Procure Algoritmo
Iniciar EPO Iniciar EPO
Monitorize Monitorize
Hb: 1 ms Hb: 1 ms
Ferritina: cada 2 meses Ferritina: cada 3 meses
Hb mas
Hb 11 g/dl
Ferritina 100 g/L Ferritina 100-500 g/L ou

Ferritina 500 g/L
Continue a administrar Fe at que: Considere a necessidade de EPO

ferritina 100-500 g/L
Procure Algoritmo EPO trat. inicial
Algoritmo 38.1
pos de adultos com KT/V de 1,2 e de 1,4 demonstrou que vada. Alguns autores recomendam ignorar as doses de
foram obtidos valores semelhantes de hematcrito (35% ferritina e conduzir o tratamento com base somente na
1,4) nos dois grupos, porm com doses menores de ERHu saturao da transferrina mantendo nveis de 25-40%. As
no grupo com maior KT/V (A 183 95 U/kg/sem e B amostras sanguneas para dosar marcadores de ferro de-
86 33 U/kg/sem).70 As recomendaes do DOQI para vem ser colhidas pelo menos uma semana aps a aplica-
adequao de pacientes em dilise peritoneal (CAPD) so o do ferro endovenoso. Sugerimos que a administrao
KT/V 2 (semanal) e/ou clearance creatinina 60 L/sem/ do ferro venoso no ultrapasse 100 mg/aplicao e seja
1,73 m2. Aproximadamente 10% dos pacientes renais cr- realizada em bolus, lentamente, aps a sesso de dilise.
nicos prescindem do uso de ERHu, porm raros mantm Crianas com menos de 20 kg recebem 50 mg/aplicao.
nveis normais de hematcrito e hemoglobina. Na fase de manuteno, o tratamento com ferro venoso no
deve exceder 200 mg/ms. A suplementao de ferro por
via oral pode ser feita em pacientes em DP ou aqueles em
Pontos-chave: tratamento conservador, embora possa ser ineficaz, por m
A anemia deve ser quantificada pela Hb e absoro gastrintestinal ou intolerncia. Nestes casos o
no Ht ferro venoso pode ser administrado em veia perifrica na
Pacientes com Hb 11 g/dl (excludas outras dose de 1 ml para cada 20 ml de soro fisiolgico (exclusi-
vamente) em 30 minutos. As crianas em tratamento con-
causas de anemia) devem receber ERHu
servador recebem ferro via oral 4-6 mg/kg divididos em
A dilise adequada melhora a resposta duas doses dirias. A anlise quantitativa de hemcias hi-
ERHu pocrmicas fornecida pela citometria de fluxo um teste
preciso para monitorizar o estoque de ferro, porm de re-
alizao pouco rotineira em nosso meio. A deficincia de
INICIANDO TRATAMENTO AVALIAO ferro comprovada quando o percentual de clulas hipo-
DOS ESTOQUES DE FERRO crmicas 10%.41 O nmero de reticulcitos hipocrmi-
A avaliao laboratorial dos estoques de ferro precede cos apresenta-se como o teste de melhor sensibilidade
e acompanha todo o tratamento com ERHu. O Algoritmo (100%) e especificidade (80%) para estimar a deficincia de
38.1 demonstra quais atitudes devem ser tomadas para ferro, porm exige aparelhagem especfica.
manter estoques de ferro necessrios eritropoese. A sn-
tese de Hb requer a incorporao de ferro em larga escala
e implica mobilizao de ferro do sistema reticuloendote- Ponto-chave:
lial e transporte pela transferrina para atender demanda
O estoque adequado de ferro o principal
da medula ssea. Pacientes que apresentem valores de fer-
determinante na resposta ERHu. O uso
ritina 100 ng/ml e saturao da transferrina menor que
20% apresentam deficincia absoluta de ferro, o que exige apropriado por via endovenosa seguro e
reposio rpida por via endovenosa, duas vezes por se- fundamental para sucesso do tratamento
mana. A ERHu no dever ser iniciada neste momento.
Ferritina entre 100 e 500 ng/ml e saturao da transferrina
igual ou maior que 25% permitem iniciar tratamento com ADMINISTRAO DE ERHu
ERHu, porm mantendo ferro venoso uma vez por sema- A administrao de ERHu pode ser feita por trs vias:
na. A formulao parenteral do sacarato de ferro (Noripu- intravenosa (IV), subcutnea (SC) e intraperitoneal (IP).
rum) est disponvel no mercado brasileiro em doses de Vrios estudos de farmacocintica evidenciaram uma
100 mg/5 ml. O ferro endovenoso deve ser suspenso quan- maior durao da ao da ERHu utilizando a via SC12,18 e
do a ferritina srica ultrapassar 500 ng/ml (Algoritmo 38.1) mesma eficincia, com doses 30-50% menores que as en-
ou 800 ng/ml (DOQI). A ateno deve estar voltada para dovenosas. Outros estudos no demonstraram diferenas
monitorizao da ferritina a cada dois meses quando a re- significativas entre as duas vias, especialmente quando a
posio for maior que 100 mg/sem e a cada trs meses suplementao de ferro foi amplamente usada.6,32 Embora
quando as reposies de ferro forem menores. Existem si- a via SC seja preferencial para pacientes em DP7,94 e em fase
tuaes nas quais a ferritina encontra-se elevada, 500 ng/ pr-dilise,87 a IV a mais confortvel para aqueles em HD.
ml, porm com saturao de transferrina inferior a 25%, Os pacientes em HD apresentam resistncia em utilizar a
indicando deficincia funcional de ferro (mobilizao ina- via SC, entretanto esta atitude deve ser vencida. A via SC
dequada do ferro em estoque). A conduta de aplicar ferro tem sido colocada como via preferencial nas mais diver-
venoso nesta situao pode resultar em pronto aumento sas recomendaes (DOQI, SBN). A administrao SC deve
da Hb, mas os nveis de ferritina devem ser avaliados com ser feita na regio da coxa e no brao. Em alguns pacientes
mais freqncia. Alguns trabalhos tm citado os benefci- a dor no local da injeo significativa e causa intolern-
os do cido ascrbico nas situaes de ferritina muito ele- cia ao tratamento. A substituio do tampo usado em al-
captulo 38 697
gumas formulaes parece diminuir este problema. A via critrios de indicao. fundamental estabelecermos obje-
intraperitoneal tem raras indicaes. A baixa disponibili- tivos globais de boa resposta ERHu atentando para o fato
dade exige doses semanais maiores e a medicao deve ser do alto custo da medicao. No nosso servio o ndice de
administrada com a cavidade intraperitoneal vazia, o que qualidade estabelecido que 85% dos pacientes recebendo
pode interferir na rotina da dilise. A freqncia de admi- ERHu atinjam Hb 11 g/dl.
nistrao varivel: duas a trs vezes por semana para
pacientes em HD e uma a duas vezes por semana para
aqueles em DP. Respostas idnticas foram observadas em Ponto-chave:
pacientes em dilise peritoneal ambulatorial contnua Quantificao da anemia pelo valor da Hb e
(CAPD) que receberam a dose total semanal em uma ni-
no do Ht
ca aplicao. Crianas menores em Dilise Peritoneal Au-
Objetivo: atingir Hb 11 g/dl
tomatizada (DPA) ou em CAPD recebem a medicao duas
a trs vezes por semana.39 Doses nicas semanais ou a cada
10 dias em adultos e crianas pr-dilise, ou naqueles com
falncia crnica do enxerto, esto associadas correo da RESPOSTA INADEQUADA
anemia. Quando a hemoglobina objetivada for alcanada A resposta inadequada considerada quando pacientes
e mantida, os intervalos de administrao devem ser au- adultos com doses de ERHu superiores a 300 U/kg/sem no
mentados. obtm a Hb desejada. A deficincia de ferro a causa mais
O Algoritmo 38.2 demonstra a estratgia no tratamento freqente e deve ser tratada prontamente (Algoritmo 38.1).
inicial da ERHu em pacientes em tratamento conservador A experincia brasileira demonstrou que o emprego efeti-
ou em dilise e considera que todas as etapas do Algorit- vo do ferro permitiu respostas adequadas com doses de
mo 38.1 tenham sido cumpridas. As doses iniciais so de ERHu menores que as empregadas em outros pases. Tra-
6.000 a 8.000 U/semana e devem ser aumentadas na de- balhos americanos tm demonstrado que o uso mais amplo
pendncia do acrscimo mensal da Hb. Acrscimo de he- do ferro venoso (gluconato) nos ltimos anos implicou um
moglobina inferior a 0,7 g/dl no primeiro ms, na vign- aumento significativo no percentual de pacientes com Hb
cia de estoques adequados de ferro, indica a necessidade 11 g/dl 43% em 1997 para 68% em 1999.6,25,33,55
de aumento da dose de ERHu. Por outro lado, o uso de Alguns pacientes com mielodisplasia, mieloma mlti-
doses superiores a 12.000 U/sem com ferritina normal, sem plo e oxalose podem receber ERHu em doses superiores a
aumento expressivo da Hb, leva a pensar em resposta ina- 12.000 U/sem com o benefcio de reduzir a necessidade
dequada e a investigar a causa de resistncia. Na fase ini- transfusional. A dilise inadequada outra causa de dimi-
cial do tratamento com ERHu, a ferritina deve ser dosada nuio da resposta ERHu. A prescrio da dilise deve
a cada dois meses. O aumento da Hb em 1 g/dl necessita ser revista, procurando atingir os marcadores de qualida-
de 150 mg de ferro e quanto maior o acrscimo mensal de de j citados anteriormente. Outras modalidades dialticas
Hb, mais rpido os estoques de ferro sero consumidos. que melhoram a anemia, como dilise prolongada ou di-
Quando o aumento da Hb excede 2 g/dl/ms, as doses de lise diria, devem ser cogitadas. Alguns estudos usaram
ERHu podem ser reduzidas em 30%. As crianas necessi- doses de ERHu menores em pacientes que utilizavam dia-
tam de doses maiores de ERHu, uma vez que o clearance da lisadores de alto fluxo, conseguindo resultados excelentes
droga maior neste grupo etrio. Doses semanais entre 150 e atribuindo o xito dilise mais efetiva e ao tipo de mem-
e 300 U/kg foram reportadas em crianas em HD e em brana; entretanto, Movilli e col. obtiveram resultados se-
DP.7,39,79,84 A Hb objetivada neste algoritmo e na maioria das melhantes com dialisadores comuns. A melhor resposta
recomendaes mundiais igual ou superior a 11 g/dl, a ser ERHu em pacientes bem dialisados fala a favor de que al-
atingida em dois a quatro meses. Embora no haja evidn- guns inibidores da eritropoese so substncias dialisveis
cias claras sobre qual a tima concentrao de hemoglobi- de baixo ou mdio peso molecular.47 O hiperparatireoidis-
na para pacientes renais crnicos, estudos tm demonstra- mo, complicao freqente em pacientes em dilise, repre-
do que os que apresentam Hb entre 11 e 12 g/dl melhoram senta outra causa de resposta inadequada ERHu. A fibro-
a funo cardaca, apresentam melhor performance fsica e se da medula ssea reduz o compartimento precursor eri-
menor ndice de hospitalizaes. No h benefcios compro- tride, interferindo na eritropoese e bloqueando a ao da
vados em corrigir totalmente a anemia em pacientes com ERHu. Rao e col., utilizando histomorfometria ssea, com-
doena cardiovascular, e alguns trabalhos apontam epis- provaram a maior necessidade de ERHu, na dependncia
dios de trombose de acesso com hematcrito prximo ao da gravidade do hiperparatireoidismo, da extenso da fi-
ndice normal. H algumas excees para este objetivo de brose medular, do volume osteide e da superfcie ocupa-
Hb. Os pacientes com anemia falciforme devem manter Hb da por osteoclastos.79,96 Em nossa observao, crianas que
entre 7 e 8 g/dl. O tratamento com ERHu est disponvel apresentaram nveis de PTH molcula intacta superiores
no nosso pas, atravs de fornecimento pelos rgos com- a 10 vezes os valores normais necessitaram de aumento
petentes, para a totalidade de pacientes que preencham os progressivo da ERHu, e uma correlao linear significati-
EPO
Tratamento Inicial
Pacientes em IRC ou em dilise
com estoque adequado de Fe
Hb Monitorize
sempre 11 g/dl e
outras causas de anemia excludas no
Hb mnima
11 g/dl
Inicie EPO
de preferncia s.c.
6.000U / 8.000U
Semanal
Hb
aps 1 ms
Hb 0,7 g/dl Hb 0,7-2,0 g/dl Hb 2,0 g/dl
A dose EPO Continue a dose EPO Dose EPO
9.000U / 12.000U 6.000U / 8.000U 3.000U / 4.000U

Semanal Semanal Semanal
Monitorize Hb: 1 ms
Ferritina: 2/2 meses
Hb
Em 1-2 Meses
Hb 1,4 g/dl Hb 1,4-3,5 g/dl Hb 3,5 g/dl
A dose EPO Continue a dose de EPO a dose de EPO
12.000U / 20.000U 6000U / 8000U

Semanal 1000U / 2000U
Semanal Semanal
Possvel Resistncia EPO
Monitorize Hb: Mensal

Ferritina: Trimestral
Objetivo: individualizar Hb 11g/dl em 2-4 meses,

subindo a Hb 1 g/dl por ms
Algoritmo 38.2
captulo 38 699
va pde ser estabelecida entre nveis de PTH e doses de me e pode estar deficiente no eritrcito mesmo com nveis
ERHu.11,39 Outros potenciais efeitos na eritropoese, medi- plasmticos normais. Nestes casos, a suplementao, via
ados pelo PTH, incluem alteraes intra- e extracelulares oral, de 100-150 mg/sem necessria. A deficincia de vi-
no metabolismo clcio-fsforo e liberao de citoquinas tamina B12 rara e decorre de perdas pela dilise, a longo
pelo osso reabsorvido. A supresso qumica ou cirrgica prazo, especialmente em pacientes que usam membranas
das glndulas paratireides resulta em melhor resposta de alto fluxo. A deficincia de carnitina observada em
eritropotica nestes pacientes. A ao dos metablitos ati- pacientes renais crnicos idosos e parece estar relaciona-
vos da vitamina D consiste em induzir proliferao e mada ao tempo em tratamento dialtico. A suplementao de
turao das clulas precursoras eritrides in vitro e pode L-carnitina aumenta a hemoglobina, corrige as anormali-
melhorar a anemia in vivo mesmo sem reduo dos nveis dades lipdicas e melhora a resposta ERHu.17
de paratormnio.40
A intoxicao pelo alumnio tambm pode induzir re-
sistncia ERHu, e isto foi demonstrado em animais de Terapias Adjuvantes
experimentao e em pacientes com nveis sricos de alu- As medicaes a seguir podem, em determinadas situ-
mnio de 175 g/L e 225 g/L.44,84 A participao do alu- aes, melhorar a resposta ERHu, permitindo alguma
mnio, nesta resistncia, ocorre pela competio com o ferro reduo nas doses. Os andrgenos atuam na eritropoese
na ligao com a transferrina e inibio da sntese da he- de duas maneiras: aumentando a sensibilidade da clula
moglobina.3,22,61 Os nveis de alumnio aceitveis para pa-
progenitora Epo e estimulando sua produo pelo teci-
cientes em dilise so de 100 g/L, e desferoxamina (DFO),
do renal remanescente. A administrao de decanoato de
5 mg/kg/semana durante trs meses, deve ser utilizada
nandrolona est associada melhora da anemia e ganho
em casos de toxicidade comprovada.
de peso em alguns pacientes adultos em dilise e parece
Os processos infecciosos agudos e crnicos, estados in-
potenciar o efeito da ERHu. Os efeitos colaterais incluem
flamatrios, doenas auto-imunes e neoplsicas interferem
complicaes no fgado e prstata e limitam o uso a homens
na resposta ERHu, por alteraes no metabolismo do
com idade superior a 50 anos. O cido ascrbico um agen-
ferro (mobilizao inadequada do ferro ligado ferritina)
te redutor capaz de liberar o ferro da ferritina e mobilizar
e pelo aumento das citoquinas inflamatrias: fator de ne-
do sistema reticuloendotelial para a transferrina. Doses
crose tumoral (TNF) e interleucina-1 (IL1). A IL1 e o TNF
endovenosas de 300 mg 3/sem durante oito semanas
liberam interferon alfa e beta, que inibem a eritropoese in
foram efetivas em aumentar a Hb e a saturao da trans-
vivo e in vitro.20 A protena C reativa um marcador de
ferrina e reduzir a ferritina e a dose de ERHu. Os mecanis-
doena inflamatria e deve ser includa entre testes roti-
mos pelos quais a L-carnitina melhora a resposta ERHu
neiros para detectar precocemente uma resposta inadequa-
so: estabilizao da membrana do reticulcito e reduo
da ERHu. Pacientes que apresentam protena C reativa
da fragilidade da membrana eritrocitria. Doses de 20 mg/
20 mg/L necessitam de doses de ERHu maiores.8 Epis-
kg IV aps a dilise por seis meses permitiram reduo de
dios de infeco, como peritonites, ou procedimentos ci-
38% na dose de ERHu.89
rrgicos so acompanhados por diminuio da Hb at que
o fator causal seja corrigido. Na infeco pelo vrus da he-
patite B, h um aumento na produo de Epo endgena, Efeitos Adversos
provavelmente pelos novos hepatcitos.
Algumas drogas tm sido implicadas na diminuio da A hipertenso arterial relatada como o maior efeito ad-
resposta ERHu: inibidores da ECA e agentes imunossu- verso da ERHu nos primeiros trabalhos95,97 no representa
pressores. Os inibidores da ECA diminuem a sntese de hoje qualquer impedimento ao uso da medicao. Alguns
Epo em pacientes com IRC provavelmente pelo aumento fatores de risco incluem: hipertenso preexistente, rpida
do fluxo sanguneo renal, melhora da oxigenao e redu- elevao do hematcrito e doses de ERHu muito elevadas.
o da produo de Epo. A ciclosporina parece reduzir a Os mecanismos envolvidos so: a diminuio da vasodi-
secreo de Epo e a azatioprina destri eritrcitos recm- latao perifrica compensatria, maior viscosidade san-
formados dentro da medula ssea antes de sua maturao. gunea e efeitos vasculares diretos. Estudos em animais de
Estas interferncias, entretanto, tm pouca repercusso na experimentao comprovaram efeito pressor direto em
resposta clnica, sendo compensadas por aumento das artrias renais e mesentricas, como resultado da entrada
doses de ERHu.71 de clcio atravs da membrana,46,72 e aumento da sntese
Outras causas que podem influir na resposta ERHu de endotelina. possvel que a ERHu estimule a sntese
incluem: desnutrio, deficincia de vitaminas (B6, B12), de endotelina-1 somente em concentraes muito elevadas.
folato e de carnitina. A deficincia de vitaminas ocorre em H evidncias tambm de que ela possa atuar como fator
pacientes renais crnicos pelas dietas inadequadas, absor- angiognico e como fator de crescimento de clulas da
o prejudicada por outras medicaes e pelas perdas na musculatura lisa.13 Algumas medidas so fundamentais
dilise. A vitamina B6 est envolvida na biossntese do he- para o controle da hipertenso: elevao gradual do he-
matcrito, utilizao de doses baixas de ERHu, ultrafiltra- ada produo de Epo, porm o estmulo para este aumen-
o rigorosa na dilise e introduo ou acrscimo de dro- to de produo no est claro. A eritrocitose ps-transplan-
gas anti-hipertensivas. Na fase de manuteno do trata- te uma condio multifatorial que pode ser encontrada
mento observa-se que alguns pacientes prescindem de me- em 20% dos pacientes aps um a dois anos do transplante
dicao anti-hipertensiva, provavelmente pela reduo do e afeta aqueles que apresentam fatores predisponentes
dbito cardaco e adequao da resistncia perifrica alcan- doena arterial isqumica, como fumo ou diabetes. O tra-
ada aps a correo da anemia. tamento inclui inibidores da ECA ou antagonista do recep-
Os fenmenos trombticos, especialmente no acesso vas- tor de angiotensina II.
cular, representaram complicao significativa nos primei-
ros estudos com ERHu, porm posteriormente isto foi colo-
cado sob questo. A incidncia de trombose vascular no ALTERAES DA HEMOSTASIA
parece estar associada resposta hematolgica e depende
do tipo de acesso usado, sendo mais freqente em prteses. Os pacientes portadores de doena renal apresentam
A administrao de antiagregantes plaquetrios (aspirina, uma maior tendncia a sangramento. Os fatores de coagu-
dipiridamol, sulfinpirazona) diminui este problema. lao no se alteram e o nmero de plaquetas normal. A
maioria dos problemas deve-se disfuno plaquetria ou
anormalidades da interao plaqueta-vaso.63 Esta disfun-
Perspectivas o prolonga o tempo de sangramento e impede a agrega-
Recentemente foi sintetizada a darbepoetina alfa ou o plaquetria in vitro. Vrios mecanismos contribuem
NESP (novel erythropoiesis stimulating protein), anlogo da para isto: diminuio da atividade do fator 3 plaquetrio,60
ERHu alterado por tcnica de recombinao do DNA. O diminuio dos nveis de tromboxano A280 e aumento do
acrscimo de duas cadeias de cido silico s j existentes xido ntrico (NO) (inibidor da agregao plaquetria de-
aumenta a estabilidade e permite atividade biolgica trs rivado do endotlio vascular).81 A concentrao do fator de
vezes maior pela durao da ao nos agentes estimulado- von Willebrand e do fator VIII normal na uremia, porm
res da eritropoese. Estudos j publicados em pacientes com h alteraes nos receptores de membrana plaquetrios do
doenas neoplsicas e em renais crnicos demonstram re- fator de von Willebrand que resultam em anormalidades
sultados e efeitos secundrios semelhantes aos da ERHu. na interao plaqueta-vaso e tendncia ao sangramento.91,93
Doses de 0,45 g/kg em pacientes renais crnicos e 2,25 Existe uma correlao direta entre a reduo da adesivi-
g/kg em doentes com neoplasia mostraram-se efetivas.64 dade plaquetria e o tempo de sangramento em pacientes
A NESP permite aplicao com intervalos semanais ou urmicos que melhora com o tratamento dialtico, na mai-
quinzenais e representa um triunfo na sntese de drogas oria dos casos. Alguns relatos referem que a CAPD corri-
pela tecnologia do DNA recombinante. A terapia gentica ge mais efetivamente a disfuno plaquetria provavel-
agora estuda maneiras de suplantar a necessidade de ad- mente pelas caractersticas mais biocompatveis da mem-
ministrao continuada de ERHu. Em um trabalho expe- brana peritoneal em relao s membranas artificiais da
rimental, em ratos urmicos, a transferncia do gene da Epo HD. O grau de anemia correlaciona-se estreitamente com
humana para mioblastos proporcionou a secreo perma- o prolongamento do tempo de sangramento. Fatores
nente do hormnio e a correo da anemia. reolgicos representam um papel importante na relao
entre anemia e disfuno plaquetria. No hematcrito su-
perior a 30% as hemcias ocupam a parte central do vaso e
Ponto-chave: as plaquetas acomodam-se em camadas junto superfcie
A NESP um anlogo da ERHu, com endotelial vascular, favorecendo a aderncia plaquetria
atividade biolgica 3 vezes maior, e permite na injria endotelial. Com hematcrito mais baixo as pla-
quetas esto mais dispersas, impedindo esta aderncia. A
administrao de doses semanais ou
correo da anemia com ERHu normaliza o tempo de san-
quinzenais
gramento pela influncia das hemcias na funo plaque-
tria, promovendo aumento da agregao plaquetria es-
pontnea e induzida pelo colgeno,93 e pelo aumento da
ERITROCITOSE adeso plaquetria clula endotelial. A hemcia influen-
cia as interaes plaquetrias pela liberao de substnci-
A eritrocitose (hematcrito acima de 50%) pode ser deas pr-agregantes, em particular adenosina difosfato
finida como absoluta ou relativa e raramente ocorre em (ADP), que constitui provavelmente o mais importante
pacientes em tratamento dialtico. As condies associadas fator da agregao plaquetria espontnea.90 A ERHu pode
a eritrocitose incluem: doena cstica adquirida, hidrone- ter efeito adicional direto melhorando a disfuno plaque-
frose, pielonefrite, carcinoma de clulas renais, hepatites tria pelo aumento no nmero de receptores glicoproti-
ou hepatoma.22 Nestes casos h uma excessiva e inapropri- cos (GPIIb-IIIa) na superfcie plaquetria.34
captulo 38 701
Outros tratamentos coadjuvantes para sangramento ve protein is a strong predictor of resistance to erythropoietin in he-
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Os efeitos da ERHu no sistema imune so conflitantes; mia in aged hemodialysis patients treated with recombinant human
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alguns trabalhos tm mostrado inibio da proliferao das 506.
clulas T e B in vivo, embora os efeitos mais consistentes 18. CHANDRA, M.; CLEMONS, G.K.; McVICAR, M.; WILKES, B.;
sejam representados pela diminuio de anticorpos reati- BLUESTONE, P.A.; MAILLOUX, L.U.; MOSSEY, R.T. Serum
vos contra painel que poderia melhorar a resposta ao trans- erythropoietin levels and hematocrit in end-stage renal disease: in-
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logy.html
Captulo
O Sistema Nervoso na Insuficincia Renal
39 Edison Matos Nvak e Lineu Cesar Werneck
INTRODUO COMPLICAES DO TRANSPLANTE RENAL E DA

COMPLICAES DA INSUFICINCIA RENAL AGUDA E IMUNOSSUPRESSO
CRNICA Neoplasias
Encefalopatia urmica Infeces
Neuropatia urmica Mielinose pontina central
Miopatia urmica Doena vascular enceflica
COMPLICAES DA DILISE Neurotoxicidade por drogas
Mononeuropatia por fstula artrio-venosa Encefalopatia por rejeio
Sndrome do desequilbrio Neuropatias
Hematoma subdural BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
Encefalopatia de Wernicke ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Sndrome dilise-demncia
Dficit cognitivo agudo
RELACIONADAS DILISE:
INTRODUO Mononeuropatia por fstula artrio-venosa
Sndrome do desequilbrio
O Sistema Nervoso Central (SNC) e o Sistema Nervoso
Hematoma subdural
Perifrico (SNP) so particularmente vulnerveis e compro-
Encefalopatia de Wernicke
metidos nos doentes portadores de Insuficincia Renal (IR),
Sndrome dilise-demncia
seja esta aguda (IRA) ou crnica (IRC), bem como sujeitos a
vrias complicaes decorrentes dos diferentes tipos de tra- RELACIONADAS AO TRANSPLANTE RENAL E IMUNODEPRES-
tamento. Vrias das manifestaes deste comprometimen- SO:
to se assemelham quelas verificadas em outras condies Neoplasias do SNC
mrbidas, especialmente as txicas e metablicas. Obser- Infeces do SNC
vam-se quadros clnicos neurolgicos precoces, e mesmo Mielinose pontina central
com conduta adequada o SNC e o SNP so afetados. Doena vascular enceflica
Para os fins de abordagem clnica, adequado dividir Neurotoxicidade por drogas
as complicaes neurolgicas em: Encefalopatia por rejeio
Neuropatias perifricas
RELACIONADAS DOENA BSICA (URMICAS):
Encefalopatia Neste captulo sero comentados os principais aspectos
Neuropatia destas complicaes e, ao seu final, estaro relacionados
Miopatia artigos e captulos de livros que so teis como leitura
706 O Sistema Nervoso na Insuficincia Renal
adicional e complementar, mesmo que no utilizados na te ocorram interaes entre os sintomas, que podem tam-
elaborao deste texto. Os eventos clnicos sero aborda- bm ser dependentes de outras condies mrbidas pr-
dos conforme a classificao anterior, que os relaciona com vias (Quadro 39.1). De qualquer forma, no devemos nos
a doena ou tratamento e no com o local de comprometi- basear na distribuio destes sinais e sintomas para classi-
mento. ficar a encefalopatia em sua maior ou menor gravidade,
mas sim us-los como indicadores de melhora ou piora de
um determinado doente. importante considerar a possi-
Pontos-chave:
bilidade de haver concomitncia de outras doenas que
Vulnerabilidade acentuada do SNC e do podem tambm afetar o SNC e, associando-se com a IR,
SNP s modificaes orgnicas da IR modificar a apresentao clnica da encefalopatia.
Comprometimento dos dois sistemas, por Freqentemente a evoluo mais rpida e os sintomas
vezes simultaneamente, com graduaes so mais insidiosos, pouco exuberantes, e costumam estar
presentes na IRC. Sinais neurolgicos focais podem estar
diferentes e variao de intensidade
presentes em qualquer das duas fases da IR, sejam devi-
Formas diferentes de acometimento que, em dos a leses prvias (por exemplo, hemiparesia por infar-
algumas ocasies, so detectadas apenas no to lacunar) ou por isquemia relativa da zona de fronteira.
exame clnico/neurolgico Com a estabilizao e involuo da IR, as manifestaes
neurolgicas podem regredir totalmente, mas com veloci-
dade e intensidade imprevisveis.
COMPLICAES DA Os sintomas iniciais costumam ser pouco expressivos e
comuns a uma grande srie de condies clnicas, como
INSUFICINCIA RENAL AGUDA E fadiga desproporcional atividade fsica ou mental, apa-
CRNICA tia, modificao da ateno e da memria, alteraes com-
portamentais (inquietude, irritabilidade, transtornos do
sono), tremores de mos e anorexia. Com a progresso da
Encefalopatia Urmica encefalopatia, outras funes cognitivas passam a ficar al-
Trata-se de uma forma de encefalopatia metablica po- teradas, como a dificuldade do raciocnio abstrato, surgem
limrfica que ocorre nos portadores de IRA ou IRC e no sinais de envolvimento do lobo frontal (paratonia, reflexos
relacionada com o tratamento destas condies. Costuma palmo-mentoniano, glabelar no inibido, de suco e naso-
ser mais grave e evoluir rapidamente nos doentes com a labial) e acentuam-se os sinais e sintomas previamente
IRA, tendo apresentao variada, com flutuao dos sinais existentes. Em fases mais avanadas ocorre estado confu-
e sintomas na intensidade e freqncia em perodos de sional, crises convulsivas, mioclonias, asterxis e sinal de
horas ou dias. Os sinais e sintomas, comuns a qualquer Babinski bilateral. Pode ocorrer meningismo com hiperpro-
encefalopatia metablica, podem ser subdivididos confor- teinorraquia de nveis to elevados quanto 1 g/ml e
me a gravidade do dano enceflico, embora freqentemen- pleiocitose com predomnio de leuccitos monomorfonu-
Quadro 39.1 Diviso dos sinais e sintomas na encefalopatia urmica

LEVE MODERADA GRAVE
Anorexia Vmitos Pruridos
Nuseas Lentido de movimentos Desorientao tmporo-espacial
Insnia Fadiga Confuso mental
Inquietude Sonolncia Comportamento bizarro
Tremor de extremidades Inverso do ciclo de sono Fala arrastada
Reduo da ateno Emotividade varivel Hipotermia
Reduo do interesse sexual Manifestaes paranides Mioclonias
Incapacidade para organizar pensamentos Reduo das funes cognitivas Asterxis
Incapacidade de abstrao Convulses
Reduo do desempenho sexual Torpor
Coma
captulo 39 707
cleares. Em torno de 45% dos doentes com esta encefalo- partir da disfuno da neurotransmisso mediada pela
patia apresentam hemiparesia alternante e outros sinais de alterao do nvel de clcio no crtex cerebral, bloqueio
disfuno dos tratos longos (hiper-reflexia, hipertonia, si- dos canais de cloro pelo acmulo de metablitos (guani-
nal de Babinski unilateral). Estupor e coma podem insta- dina, cido guanidinossuccnico e metilguanidina) e re-
lar-se em qualquer fase, podendo sofrer variao na inten- duo do consumo de oxignio, determinando reduo
sidade no decurso de horas ou dias. na atividade metablica cortical. Experimentos com mo-
Certos detalhes clnicos merecem destaque, como os dificaes do nvel de clcio cortical, por paratireoidec-
sintomas psquicos que no devem ser intempestivamen- tomia em animais com insuficincia renal, e a lentificao
te subvalorizados mas sim atentamente identificados e do ritmo cortical do eletroencefalograma induzida pelo
graduados para serem teis no acompanhamento clnico. paratormnio indicam um forte papel do mesmo na en-
Entre os diagnsticos diferenciais, devemos lembrar a sn- cefalopatia urmica. Com o agravamento da disfuno
drome de desequilbrio, sndrome dilise-demncia, com- renal entram em cena outros agentes neurotxicos, como
plicaes do transplante renal e da dilise crnica, bem o alumnio, que, se somados aos j citados, podem pro-
como outras doenas que tambm afetam o SNC. vocar alteraes histopatolgicas como a formao de pla-
A importncia da condio encefaloptica estimula uma cas amilides. Esta situao promove a irreversibilidade
avaliao clnica sempre muito criteriosa e para tanto til de alguns sinais e sintomas com a evoluo e cronifica-
comentar sobre alguns sinais cuja deteco permite um o da doena de base.
diagnstico mais precoce: Os exames subsidirios algumas vezes so teis apenas
Tremor de Extremidades. Provavelmente um dos sinais para auxiliar no diagnstico diferencial e afastar outras
mais precoces, precede o asterxis, grosseiro e irregular, encefalopatias metablicas, hematoma subdural, hipoxe-
ausente ao repouso, pode ser exacerbado pela hiperexten- mia por insuficincia cardaca ou por broncopneumopatia
so dos braos, pela tenso quando se tenta escrever ou e efeitos adversos de drogas. O nvel de azotemia tem pou-
segurar objetos. ca relao com o grau do comprometimento neurolgico,
Asterxis. freqentemente detectvel nas condies de e outros exames laboratoriais devem ser realizados na in-
envolvimento difuso do SNC como em qualquer encefa- vestigao bsica de uma encefalopatia. O eletroencefalo-
lopatia metablica e portanto no exclusivo das condies grama vai mostrar modificaes teis no diagnstico e
de uremia. Pode ser provocado nos membros superiores acompanhamento, como a lentificao do ritmo cerebral,
por meio da hiperflexo dorsal da mo com os dedos tam- especialmente nas regies frontais e com intensidade va-
bm estendidos, ocorrendo ento movimentos alternantes rivel, onde predominam ondas delta e teta. Estas altera-
de flexo-extenso da mo (flapping). Nos membros infe- es so mais intensas na IRA e menos na IRC, tendo cor-
riores pode ser induzido atravs da semiflexo dos mem- relao entre o nvel srico de creatinina. A porcentagem
bros inferiores e mantendo-se os ps apoiados no leito; aps de ondas lentas com menos de 7 Hz ocorre no distrbio
alguns segundos se iniciam movimentos repetitivos de metablico sobre o SNC, sendo possvel encontrar comple-
abduo/aduo das coxas. Tambm pode desencadear- xos ponta-onda na ausncia de sinais clnicos de atividade
se o reflexo atravs da flexo dorsal do p, quando todo o epilptica em pequena porcentagem de casos. O exame do
membro inferior est estendido e elevado a 30-45; ocor- lquido cefalorraquiano pode mostrar dados sugerindo
rem ento movimentos de flexo plantar e dorsal alterna- uma meningite assptica, porm este exame s deve ser
dos. A presena de asterxis to importante que o seu efetuado aps excluso de hipertenso intracraniana (he-
surgimento pode sugerir a necessidade de dilise. matoma subdural ou hemorragia cerebral intraparenqui-
Mioclonias. A mioclonia multifocal tambm um in- matosa). Finalmente, os exames de imagem como a tomo-
dicador de encefalopatia metablica e caracterizada por grafia computorizada e a ressonncia magntica podem
abalos musculares bruscos, errticos, de localizaes vari- nos auxiliar especialmente para a excluso de leses estru-
adas. Podem gradativamente ficar mais intensos e freqen- turais, mas devemos lembrar que podem ocorrer tambm
tes, sendo mais habituais nos doentes em torpor ou coma. alteraes inespecficas como a atrofia cerebral. A ressonn-
Convulses. As crises convulsivas costumam ser gene- cia magntica tambm no traz alteraes definidas e pr-
ralizadas e quando surgem as do tipo focal deve-se suspei- prias da IR, podendo ser registradas alteraes reversveis
tar de leso estrutural. Note-se que tambm surgem con- nos ncleos da base, cpsula interna e substncia branca
vulses por desordens metablicas (intoxicao hdrica, periventricular.
hipocalcemia, hipomagnesemia), encefalopatia hipertensi- O tratamento desta condio implica duas abordagens
va ou sndrome do desequilbrio. fundamentais: a da doena bsica com os meios mais in-
A fisiopatologia da encefalopatia urmica ainda no dicados e da encefalopatia propriamente dita. Deve ser
est totalmente esclarecida, pois ela multifatorial e com- dada especial ateno para a correo lenta das anormali-
plexa, sendo que os indicadores clnicos se relacionam dades bioqumicas, j que o SNC possui uma labilidade
com o ndice de filtrao glomerular abaixo de 10% do significativa s alteraes bruscas. Pode haver agravamen-
normal. Provavelmente h uma seqncia de eventos a to do quadro neurolgico com dano potencial irreversvel
com medidas intempestivas de correo acelerada das al- poupados os neurnios aferentes pouco mielinizados e as
teraes metablicas. Quando ocorrem crises convulsivas, fibras amielnicas. A leso axonal modifica o fluxo neuro-
recomenda-se o uso de medicamentos com metabolismo trfico e h inviabilidade para a manuteno da integrida-
heptico, com a fenitona, carbamazepina ou cido valpri- de da bainha de mielina, apesar das clulas de Schwann
co, com uso menos freqente de fenobarbital. Qualquer das manterem-se ntegras. Ocorrem modificaes paranodais
drogas deve ter sua dose monitorada clnica e laboratori- e retrao da mielina, com formao de glbulos (ovides),
almente, se necessrio, e sugere-se o fracionamento da dose deixando as bainhas de mielina mais estreitas e com dis-
total diria. As manifestaes clnicas costumam no regre- tncias internodais menores. Considerando a evidncia de
dir completamente mesmo com normalizao da funo que a neuropatia perifrica s vai ocorrer se houver ndice
renal. Os sintomas mais persistentes incluem aqueles rede filtrao glomerular abaixo de 12 ml/min, presume-se
lacionados com funes cognitivas, como apatia, dficit que provavelmente o acmulo de molculas neurotxicas
varivel de memria, alteraes do sono, da ateno e da com peso molecular entre 300 e 2.000 dltons (dilises mais
reteno de informaes. lentas) seriam os agentes etiolgicos desta neuropatia. A
intensidade da neuropatia no pode ser relacionada, at o
presente, com o nvel srico de qualquer substncia. Exem-
Pontos-chave: plos destas substncias so a guanitidina, as poliaminas,
A encefalopatia urmica tem representao os derivados do fenol, o mioinositol e o paratormnio. A
clnica varivel na ocorrncia e intensidade inibio enzimtica de transcetolase e sdio/potssio
dos sinais e sintomas, podendo modificar-se ATPase vem sendo tambm estudada para se explicar a
fisiopatologia destes eventos.
no espao de horas ou poucos dias, nos
A difuso dos procedimentos dialticos na dcada de
moldes de uma encefalopatia metablica de 1960 e conseqente maior sobrevida dos doentes fez com
outra origem que a neuropatia perifrica se tornasse mais evidente e mais
Em aproximadamente 45% dos doentes limitante na qualidade de vida destes doentes, tornando
podero ocorrer sinais focais, como alguns deles incapacitados para deambulao. A suspeita
hemiparesia alternante de que a dilise pudesse exacerbar ou ser um fator predis-
Os sinais e sintomas podem ser ponente para o surgimento da neuropatia no se confirmou
manifestao precoce da Insuficincia e, pelo contrrio, a intensificao na freqncia da dilise
Renal, seja aguda ou crnica e conseqente maior estabilizao da IR foi acompanhada
de regresso parcial da neuropatia. Tambm o aumento do
Deve ser dada especial ateno correo
nmero de transplantes renais, recuperao da funo re-
lenta das anormalidades metablicas, para
nal e normalizao dos distrbios metablicos promove a
no agravar o dano no Sistema Nervoso gradativa recuperao dos sintomas desta neuropatia.
Central A sintomatologia clnica depender da durao e etio-
logia da IR, assim como da existncia de outras doenas
associadas, como diabete e etilismo, que podem tambm
Neuropatia Urmica provocar concomitante leso de nervos perifricos por
Esta complicao a mais freqente da IR, ocorrendo mecanismos diferentes. Ocasionalmente pode haver neu-
em mais de 70% dos doentes adultos com a forma crnica, ropatia autonmica e neuropatia craniana (alteraes no
mas pouco comum em crianas. O quadro clnico pode facial e no vestbulo-coclear, com perdas auditivas parci-
ser o motivo do atendimento mdico, e a investigao da ais ou totais e zumbidos). O comprometimento neurop-
etiologia define a disfuno renal. A neuropatia urmica tico evidenciado precocemente nos membros inferiores
j havia sido mencionada por Charcot em 1877 e por Osler pela reduo da sensibilidade vibratria distal e hiporre-
em 1892, mas foram Sorel e Caffort que a definiram como flexia aquiliana, que evolui para arreflexia aquiliana e hi-
entidade especfica em 1936. Em 1962, Hausmanowa- porreflexia patelar, com maior comprometimento das mo-
Petrusewicz e colaboradores demonstraram a reduo da dalidades vibratria, senso de posio e sensibilidade tc-
velocidade de conduo nervosa perifrica nos pacientes til. Surge astenia muscular predominando nos membros
com uremia, caracterizando ento a existncia de neuro- inferiores distalmente; dificuldade de marcha, atrofia mus-
patia subclnica. cular, alteraes de fneros e equilbrio instvel. Curiosa-
O primeiro estudo antomo-patolgico foi feito em 1963 mente os homens so mais afetados que as mulheres. O
por Asbury e colaboradores, caracterizando a leso dos quadro clnico tambm vai depender de manejo clnico e
nervos perifricos, demonstrando desmielinizao e des- do tratamento indicado (conservador, dilise peritoneal e
truio dos cilindros-eixo destes nervos. A anlise morfo- hemodilise ou na fase ps-transplante renal).
lgica dos nervos comprometidos mostra que h predile- Em sntese, clinicamente podemos considerar que a
o por axnios de maior dimetro, sendo relativamente neuropatia perifrica classicamente tem:
captulo 39 709
1. Predomnio distal e nos membros inferiores, simtrica, freqncia de 128 ou de 256 Hz e facilmente identifica-se
sensitiva e motora. esta alterao, freqente e precoce da leso de nervo peri-
2. No incio h sensao de queimao nos ps, com pre- frico. A reduo desta percepo nitidamente maior nas
domnio noturno; fraqueza principalmente da flexo pores distais dos membros inferiores, da mesma forma
dorsal dos ps; hiporreflexia aquiliana; graus variveis que todos os outros sinais da neuropatia.
de hipoestesia tctil e hipoestesia vibratria. Sensibilidade Tctil. As alteraes desta forma de sen-
3. A progresso est relacionada com a falta de controle sibilidade, como sua reduo (hipoestesia, queixa de amor-
de doena bsica, que ir evoluir para paresia progres- tecimento), modificao da qualidade (como parestesia,
siva e ascendente at extrema fraqueza, sempre flcida formigamentos, ps queimantes) e aumento na forma de
e com arreflexia profunda; anestesia tctil e dolorosa e hiperestesia plantar com dor, chamam muito a ateno,
acentuada reduo da sensibilidade profunda. embora tenham etiologias mltiplas. A sensibilidade para
o tato deve sempre ser pesquisada com algodo, cotonete
A freqncia dos principais sinais e sintomas varia con-
forme a srie de estudo, como o realizado no nosso meio ou pequenos pincis.
(Quadro 39.2). Sinais e Sintomas Motores. A fraqueza muscular dis-
tal nos membros inferiores se caracteriza precocemente
Devido relevncia destes sinais e sintomas, cabe co-
pela queixa de tropeos freqentes, pois a musculatura ti-
mentar algumas de suas peculiaridades:
bial anterior, responsvel pela flexo dorsal dos ps, a
Ps Queimantes. caracterizado por uma sensao
mais notadamente afetada. O doente tem tambm certa
bastante desconfortvel de ardncia nos ps, predominante
noite, durante o sono, buscando o doente aliviar o des- dificuldade para subir escadas pelo mesmo motivo. O gru-
conforto com imerso dos ps em gua fria ou com outras pamento muscular posterior das pernas tambm compro-
metido, mas como h maior massa muscular, a fraqueza
medidas.
ocorre mais tarde. No entanto, a arreflexia aquiliana uma
Senso de Vibrao. Esta modalidade de sensibilidade
evidncia da alterao motora (via eferente do reflexo)
faz parte do grupo de propriocepo e registrada a par-
conjugada com a sensitiva (via aferente). No exame fsico
tir de receptores nas extremidades, com deteco de vibra-
es na faixa entre 30-50 e 800 Hz e transmisso atravs encontra-se mais facilmente fraqueza do msculo exten-
das fibras A para o cordo posterior da medula espinal. sor do hlux por seu menor volume, e com a evoluo da
Assim, na prtica pode ser pesquisada com diapaso com neuropatia a fraqueza torna-se mais pronunciada tambm
nos outros msculos. H atrofia muscular distal, hiporre-
flexia patelar e naturalmente marcha neuroptica.
Outros Sintomas e Sinais. A reduo do senso de posi-
Quadro 39.2 Freqncia de sinais e sintomas em o, outra das modalidades de propriocepo, respons-
pacientes com polineuropatia urmica, conforme o vel pela queixa de desequilbrio marcha e dificuldade
tipo de tratamento (Werneck e cols., 1979, com para andar em ambiente com pouca luz (quando inquiri-
permisso.) (Adaptado de Werneck L.C. e cols.) do objetivamente, o doente diz evitar levantar noite por
sentir insegurana para andar e mesmo j ter tido quedas).
Sinal/Sintoma Freqncia (%) O exame neurolgico vai evidenciar a alterao objetiva
Reduo do senso de vibrao 79 desta sensao e com a pesquisa do equilbrio (sinal de
nos MI Romberg presente). A queixa de cimbras, freqentemen-
Hipoestesia distal para tato 70 te noturnas e predominante nos membros inferiores,
devida mais a disfunes metablicas da prpria insufici-
Cimbras 67
ncia renal, j que costuma regredir rapidamente com a
Parestesia distal nos membros 58 correo destes distrbios. As pernas inquietas, sensa-
inferiores
o de extremo desconforto nos membros inferiores que
Reduo da fora muscular distal 58 ocorre predominantemente noite, obriga o doente a le-
nos membros inferiores
vantar-se e a andar para obter alvio temporrio, sendo
Hipoestesia distal para dor 48 tambm relacionada com neuropatias perifricas em geral.
Pernas inquietas 39 O diagnstico de neuropatia perifrica clnico e usu-
Hiperestesia plantar dolorosa 33 almente no indicada investigao eletrofisiolgica. Caso
Ps queimantes 33 esta seja realizada, ser constatada a presena dos seguin-
tes elementos:
Fasciculaes 30
Reduo da Velocidade de Conduo Nervosa Moto-
Hiporreflexia profunda nos 30 ra e Sensitiva. Existe uma relao direta da velocidade com
membros inferiores
o grau de comprometimento renal, melhorando e pioran-
Reduo do senso de posio nos 3 do conforme esta disfuno tambm se modifique. A ve-
membros inferiores
locidade de conduo motora est alterada em 98% dos
casos no nervo fibular, em 85% no nervo mediano e em 83% lineuropatia perifrica, assim como a neuropatia do VIII par
no nervo ulnar. A velocidade de conduo sensitiva tam- craniano (hipoacusia ou surdez), tambm costumam cessar
bm est reduzida, mas o nervo sural o que mais eviden- em at dois anos aps o transplante.
cia a disfuno.
Alteraes Motoras. A eletromiografia mostra desiner-
vao crnica (padro neuroptico) com a musculatura dis-
Pontos-chave:
tal tendo maior grau de envolvimento, podendo ser identi- A neuropatia perifrica a complicao
ficadas fibrilaes que indicam desinervao recente. mais freqente da IRC, sendo muitas vezes
Outros dados podem ser registrados, como a reduo
subclnica e com variao na
da amplitude do potencial de ao muscular, aumento da
sintomatologia, que sensitiva e motora
latncia das ondas F e do reflexo H, com alteraes do po-
tencial evocado somatossensitivo. principalmente com ntido predomnio nos
O exame do lquido cefalorraquiano raramente reali- membros inferiores e distalmente
zado, pois costuma estar normal quando somente a neu- Os sintomas e sinais sensitivos abrangem as
ropatia perifrica estiver presente. Caso seja executado e queixas de ardncia nos ps, parestesia e
estejam presentes alteraes, estas provavelmente se rela- reduo de sensibilidade superficial e
cionam encefalopatia urmica ou a outras complicaes profunda
concomitantes do SNC. Os sintomas e sinais motores incluem
A bipsia de nervo perifrico, especialmente do nervo
fraqueza muscular especialmente para
sural ou de um fascculo do nervo fibular superficial, tam-
flexo dorsal dos ps e dificuldade de
bm no rotineiramente feita, sendo reservada para si-
tuaes de investigao muito restrita. marcha
O tratamento da neuropatia urmica sintomtico para A melhora da funo renal acompanhada
aqueles sintomas passveis de melhora com interveno te- de regresso em grau varivel do quadro
raputica adicional aos da doena bsica. A hiperestesia clnico da neuropatia. Medicamentos
dolorosa, os ps queimantes e pernas inquietas podem podem aliviar alguns sintomas
ser aliviados com o uso de gabapentina, carbamazepina,
fenitona, cido valprico, valproato e divalproato de sdio,
topiramato, amitriptilina e agonistas dopaminrgicos. Este Miopatia Urmica
ltimo atualmente a primeira escolha nas pernas inquie-
tas, sendo que cada uma dessas medicaes tem resposta Esta uma condio clnica menos freqente que a neu-
varivel conforme o paciente, devendo a dose ser ajustada ropatia, sendo inclusive discutida a sua existncia. A ocor-
individualmente. Deve ser lembrada a possibilidade de as- rncia aumentou com a maior sobrevida dos doentes pela
sociao dos sintomas por dficit de vitamina B12 e, se con- evoluo dos meios de tratamento, portanto sendo associ-
firmada a presena desta condio por dosagem da substn- ada com a insuficincia renal crnica. A apresentao cl-
cia no sangue perifrico, sua correo por administrao nica a de fraqueza muscular proximal especialmente nos
parenteral auxiliar na melhora dos sintomas. As alteraes membros, com o detalhe de ser associada com dor ssea e
motoras podem ser melhoradas com fisioterapia e uso de muscular, como ocorre no hiperparatireoidismo e na oste-
calados apropriados. Todavia, pela relao direta da neu- omalcia. Podem ocorrer sinais de hiperexcitabilidade
ropatia com a IR e variabilidade dos sintomas conforme o muscular e no deve ser esperada atrofia muscular eviden-
nvel da alterao renal, fundamental o controle da insufi- te como em outras miopatias. Quando ocorre, quase sem-
cincia para a estabilizao e melhora da neuropatia perif- pre est associada a neuropatia urmica, ficando difcil
rica. O incio de dilise costumeiramente acompanhado de imputar os sintomas unicamente ao envolvimento muscu-
melhora nos sintomas da neuropatia, embora permaneam lar primrio. Os reflexos profundos esto normais ou at
as alteraes eletrofisiolgicas. A hemodilise e dilise peri- mesmo exaltados, se no estiver presente concomitante-
toneal ambulatorial contnua (CAPD) tm a mesma efic- mente neuropatia perifrica importante. Estes dados suge-
cia neste controle. O transplante renal promove regresso rem hiperexcitabilidade muscular pela modificao do
total dos sintomas da neuropatia na grande maioria dos do- metabolismo do clcio.
entes, exceto naqueles em que as leses dos nervos perifri- A fisiopatologia deste quadro tambm complexa, com
cos foram muito acentuadas. O grupo dos sintomas e sinais interaes de fatores metablicos que incluem hipocalce-
sensitivos habitualmente regride em dias ou semanas e os mia, hiperfosfatemia, reduo nos nveis de 1,25-diidroxi-
quadros motores regridem posteriormente. Nos trs primei- colecalciferol, deficincia de carnitina nos dialisados e au-
ros meses aps o transplante h maior recuperao e nos 9 mento do paratormnio. Este ltimo aumenta a protelise
a 12 meses seguintes a regresso mais lenta. As neuropa- e diminui o aporte muscular de ATP, provocando reduo
tias autonmicas, menos relevantes e significativas que a po- da produo de energia e desgaste muscular.
captulo 39 711
A investigao laboratorial mostra, alm das alteraes do nervo mediano. Raramente isto pode ser encontrado nos
de clcio, fsforo e paratormnio, que a creatinofosfoqui- doentes que fazem hemodilise por muitos anos, devido
nase e outras provas de destruio muscular esto normais ao acmulo de material amilide no tnel do carpo. Os
na maioria dos casos. A eletromiografia no especfica, sintomas so de parestesias no territrio de distribuio
podendo ocorrer reduo discreta da durao dos poten- sensitiva do nervo mediano na mo.
ciais motores ou aumento, devido concomitncia de neu-
ropatia. A bipsia muscular apresenta alteraes pouco
especficas, como atrofia de fibras tipo 2, fibras anguladas Ponto-chave:
atrficas e aumento de lipdios nas fibras tipo 1 (possvel A mononeuropatia pela fstula artrio-
deficincia de carnitina nos dialisados). Todos esses dados venosa e a sndrome do tnel do carpo
so inespecficos, podendo ocorrer em um grande nme- podem ocorrer com parestesias
ro de doenas, principalmente causados por imobilizao,
principalmente e limitadas mo
fatores metablicos e fase inicial de desinervao.
O tratamento desta miopatia pode incluir altas doses
de vitamina D, til em alguns casos, pois esta substncia
diminui a capacidade de ligao do clcio ao complexo tro- Sndrome do Desequilbrio
ponina e acelera a sntese protica, aumentando a concen- O equilbrio da osmolaridade dos espaos intra- e ex-
trao de ATP no msculo. Alm disto, o controle do tracelular enceflicos muito frgil e a dilise pode deter-
hiperparatireodismo e a correo das alteraes metab- minar sintomas pelo acmulo de gua no parnquima. Este
licas provocadas por esta disfuno podem ser teis. im- fenmeno j reconhecido desde a dcada de 1960, com
portante citar que o uso de colchicina nestes portadores os sintomas ocorrendo principalmente nos doentes com IR
de IR crnica pode tambm provocar uma miopatia gra- em grau avanado e quando a dilise efetuada rapida-
ve e portanto deve-se evitar este medicamento nesta con- mente. A fisiopatologia, como indica o prprio nome da
dio. sndrome, implica a instalao de um gradiente osmtico
pela mobilizao da gua, entre o interior dos capilares
Pontos-chave: enceflicos e dos astrcitos. Ocorre mais em crianas e ido-
sos e geralmente os sintomas se iniciam no final da dilise
Condio menos freqente que a ou algumas horas aps o seu trmino. O sintoma mais fre-
neuropatia, caracterizada por fraqueza qente cefalia difusa e pulstil, de intensidade varivel.
muscular proximal, dor ssea e muscular, Os doentes que tm hemicrania sofrem agravamento de
com reflexos profundos normais ou suas crises neste perodo de dilise. Pode ocorrer estado
hiperativos confusional leve, cimbras e nuseas, e se h maior gravi-
A correo do hiperparatireoidismo e dos dade surgem mioclonias, delirium, crises convulsivas ge-
neralizadas, papiledema, aumento da presso intra-ocular
seus efeitos metablicos pode aliviar os
e arritmias cardacas, todos em decorrncia da hipertenso
sintomas intracraniana instalada. Este quadro clnico pode ser pre-
venido com as dilises mais lentas e, se um doente mesmo
assim tiver reduo do nvel da conscincia, deve ser ex-
COMPLICAES DA DILISE cluda outra complicao, como hematoma subdural, aci-
dente vascular cerebral ou infeces do SNC. A investiga-
o complementar atravs de exames de imagem pode ser
Mononeuropatia por Fstula
indicada para excluir outras patologias.
Artrio-Venosa
A instalao de fstula artrio-venosa para dilise pode Pontos-chave:
provocar alteraes nos nervos perifricos prximos. A
diferena de presso gerada pela fstula pode determinar Sndrome do desequilbrio muito
sndrome de roubo sanguneo nos nervos, embora estas facilmente identificvel nos doentes nos
estruturas sejam bastante resistentes isquemia. O sinto- quais realizada dilise muito rapidamente
ma principal desta condio parestesia na forma de quei- Os sintomas so de cefalia, leve confuso
mao e excepcionalmente disfunes motoras limitadas mental, cimbras e nuseas e, num
mo e ao antebrao. crescendo de gravidade, convulses,
Outra complicao sndrome do tnel do carpo secun- mioclonias, papiledema e arritmias
dria ao aumento da presso venosa distal, com edema
cardacas
intersticial deste compartimento anatmico e compresso
Hematoma Subdural Pontos-chave:

A ocorrncia de hematoma subdural nos doentes em Esta leso enceflica provocada pela
hemodilise pode ser registrada em 1,0% a 3,3%, sendo deficincia de tiamina e relaciona-se com
encontrado em todas as faixas etrias. Os fatores que con-
condies predisponentes como sndromes
tribuem para sua instalao so os distrbios da coagula-
o relacionados uremia e o uso de anticoagulantes du-
disabsortivas, desnutrio por ingesto
rante o procedimento dialtico. incomum a preexistn- deficiente ou por anorexia, gastrectomia ou
cia de traumas cranianos, sendo que 20% so hematomas etilismo
bilaterais e os sintomas podem ser flutuantes e com varia- Quadro clnico compreende oftalmoplegia,
es dirias. Podem ocorrer sinais focais como hemipare- nistagmo, ataxia de tronco e delirium, e o
sias, hemiplegias, ataxia, ou sintomas semelhantes aos da tratamento com administrao de tiamina
encefalopatia urmica. O diagnstico diferencial inclui a promove regresso total dos sintomas
prpria encefalopatia urmica, sndrome do desequilbrio
e doena vascular enceflica. A confirmao do diagnsti-
co feita com exames de imagem, especialmente tomogra-
Sndrome Dilise-Demncia
fia computorizada do crnio, e o tratamento cirrgico,
apesar da possibilidade de recorrncia. A primeira descrio desta sndrome foi feita por Alfrey
et al em 1972, sendo tambm encontradas as citaes de
encefalopatia de dilise, encefalopatia mioclnica progres-
Pontos-chave:
siva por dilise e encefalopatia por hemodilise. Sua pre-
Hematoma subdural pode ser devido a valncia varia conforme a origem dos casos, ocorrendo 600
distrbios de coagulao e uso de casos para 100.000 dilises (0,6 a 1,0% dos pacientes dia-
anticoagulantes lisados). Ocorre quase exclusivamente nos doentes subme-
tidos a dilise crnica, embora haja relatos de ocorrncia
20% so hematomas bilaterais e os sintomas
em crianas sem dilise. Progride para a morte entre 6 e 9
podem ter flutuaes dirias
meses aps o incio dos sintomas, se no for feito o diag-
A tomografia computadorizada do crnio nstico e adequadamente tratada.
deve ser feita para confirmao diagnstica A sua etiologia no est definida, mas h fortes indcios
e excluso de outras doenas que de que o acmulo de alumnio no crtex cerebral seja o
mimetizam este quadro agente desencadeador do quadro, j que este elemento est
com nvel muito mais elevado no tecido cerebral dos do-
entes com a sndrome do que naqueles que no a desen-
Encefalopatia de Wernicke volvem, mesmo em dilise crnica. Estudos realizados nos
ltimos anos, baseados em uma distribuio geogrfica
A encefalopatia de Wernicke, provocada pela deficincia diferenciada da ocorrncia desta sndrome, mostram cla-
de tiamina e conseqente bloqueio no ciclo de Krebs no ramente que h um componente ambiental envolvido, j
encfalo, tem sido relatada poucas vezes nos doentes com que 92% dos casos da sndrome dilise-demncia ocorre-
IR. A tiamina solvel em gua e portanto facilmente ram em situaes quando foi utilizada gua no tratada,
dialisvel, mas provavelmente sua extrao e eliminao no contra apenas 6% nos ambientes com uso de gua
dialisado no so maiores que a eliminao pela urina nas deionizada para a dilise (Associao Europia de Dilise
condies normais de funcionamento renal. Assim, deve e Transplante). Primeiramente foram registradas altas con-
haver reposio preventiva da tiamina por via parenteral, centraes de estanho e rubdio no crebro dos doentes com
quando forem identificadas situaes clnicas que predispo- a sndrome e posteriormente de alumnio. As concluses
nham o desencadeamento da sndrome, tais como sndro- so de que a reduo do teor de alumnio na gua por os-
mes disabsortivas, desnutrio por ingesto deficiente ou mose reversa, para menos de 20 g/ml, previne a doena.
por anorexia, gastrectomia ou etilismo. As manifestaes Apesar destes cuidados, esporadicamente podem ocorrer
clnicas desta sndrome so oftalmoplegia, nistagmo, ataxia alguns casos e que so relacionados com a absoro cut-
de tronco e delirium, mas nos doentes renais crnicos este nea do alumnio contido em preparaes medicamentosas.
quadro pode estar incompleto ou acrescido de outros sinais No se sabe qual o mecanismo fisiopatolgico pelo qual o
pela concomitncia de encefalopatia urmica, sndrome do alumnio interfere nas funes neuronais, mas supe-se
desequilbrio ou sndrome dilise-demncia. O tratamento que seja por interferncia no metabolismo enzimtico, re-
feito com administrao de tiamina e, se precoce, promo- duo de funo microtubular, ligao com DNA ou mo-
ve regresso total dos sinais neurolgicos. A falta de trata- dificao nas funes dos neurotransmissores. Indepen-
mento pode determinar leses irreversveis no SNC. dente do fator citado, pode-se supor que outros agentes
captulo 39 713
estejam envolvidos na gnese deste quadro clnico, tais lantes no so usados, pois podem inclusive piorar a con-
como infeces do SNC por vrus lentos e prons ou hidro- dio clnica.
cefalia de presso normal.
H trs formas de subdiviso desta entidade clnica:
Pontos-chave:
1. forma espordica, onde no se encontra relao direta
com o alumnio, tendo distribuio mundial e nenhum A participao de metais pesados,
tratamento estabelecido; especialmente alumnio, e eventuais
2. forma epidmica, com aglomerao geogrfica e fre- infeces por vrus lentos, prons ou
qentemente relacionada com os nveis de alumnio e hidrocefalia podem fazer parte da gnese
de outros metais, como zinco, mangans, cobalto, mag- deste quadro
nsio e ferro na gua do dialisado; a epidemia geralmen- H trs formas clnicas reconhecidas, todas
te cessa com a mudana no suprimento de gua ou com com quadro clnico de disartria, apraxia de
a utilizao de gua deionizada;
fala, voz arrastada, tartamudez e disgrafia;
3. forma infantil, sem relao definida com leso do SNC
especialmente por alumnio e que talvez seja decorrente
apatia e depresso e com a evoluo
de efeitos inespecficos da uremia em crebros imaturos. psicose, demncia, abalos mioclnicos e
crises convulsivas
O quadro clnico se apresenta como uma encefalopa-
O tratamento consiste na substituio da
tia, com disartria, apraxia de fala, voz arrastada, tartamu-
dez e disgrafia em at 95% dos casos. Tambm no incio o gua de dilise, uso de diazepnicos e de
doente pode tornar-se aptico e deprimido. Seguem-se al- quelantes, especialmente desferrioxamina.
teraes de raciocnio e de concentrao, amnsia para Este ltimo faz com que o alumnio,
fatos comuns, dificuldades nas tarefas rotineiras e piora formando um composto dialisvel, reverta o
acentuada da fala. Progredindo, aparecem alteraes de quadro, mesmo necessitando do tratamento
personalidade, psicose, demncia, abalos mioclnicos e prolongado
crises. Os sinais, intermitentes em crescendo, pioram com
as dilises e nos estdios finais o doente est afsico e
imvel.
Para a investigao complementar, o exame mais til Dficit Cognitivo Agudo
o eletroencefalograma, com alteraes tpicas que podem Recentemente tm sido conduzidas pesquisas que mos-
preceder em at seis meses os sinais clnicos. Estas altera- tram a ocorrncia de dficit cognitivo agudo ou delirium,
es consistem em surtos de ondas lentas mescladas com mensurado por testes especficos, que ocorrem durante ou
ondas de potencial elevado, com projeo difusa e bilate- imediatamente aps a sesso de dilise. Estes sintomas
ral, predominando nas regies anteriores do crebro. Es- esto relacionados com as alteraes metablicas e hemo-
tes surtos duram entre 1 e 3 segundos, repetem-se freqen- dinmicas importantes que ocorrem durante a dilise, e
temente e podem variar conforme a fase pr- ou ps-dial- doenas outras preexistentes, como diabete, microangio-
tica. O exame tambm se modifica com o tratamento pre- patia cerebral e hipertenso arterial, podem contribuir para
coce. No habitual a realizao de exames de imagem ou a sua instalao. Costuma ser reversvel, mas existe risco
de lquido cefalorraquiano, pois no contribuem para o de dficit cognitivo permanente devido somatria dos
diagnstico. Eventualmente, tais exames podem ser indi-
cados para diagnstico diferencial com outras complica-
es da doena bsica. A dosagem srica do alumnio tam- Pontos-chave:
bm no auxilia na confirmao do diagnstico devido As fstulas artrio-venosas podem
ampla variao dos nveis deste elemento. determinar leses de nervos perifricos por
O tratamento tem resultados variveis conforme o es-
alteraes no fluxo sanguneo dos nervos
tdio da doena e conforme a sua forma de apresentao,
com a substituio da gua de dilise, uso de diazepnicos
As dilises determinam alteraes
e de quelantes, especialmente desferrioxamina. O alum- metablicas a curto prazo (sndrome do
nio liga-se avidamente a protenas plasmticas e portanto desequilbrio, dficit cognitivo agudo,
difcil de dialisar. Para contornar este problema, admi- encefalopatia de Wernicke) e estruturais a
nistrado dexferrioxamina, que possui grande afinidade longo prazo (hematoma subdural e
pelo alumnio, formando um composto com peso molecu- sndrome dilise-demncia)
lar de 600, que removido pela dilise. Este tratamento O diagnstico precoce evita dficits
deve ser semanal, podendo durar at um ano para propor- permanentes
cionar uma recuperao clnica lenta. Outros agentes que-
danos ao SNC determinados pelas doenas citadas anteri- Infeces

ormente. Foi identificado algum grau de dficit cognitivo
leve persistente (35%) e demncia (26%) nestes doentes, o As infeces que atingem o SNC nos receptores do trans-
que pode explicar mudanas comportamentais progressi- plante esto apresentadas em captulo prprio desta obra.
vas nas fases entre as dilises. No momento no existe tra- Cabe-nos comentar algumas peculiaridades em relao ao
tamento definido ou forma de evitar tal processo. Sistema Nervoso:
Infeces Fngicas
COMPLICAES DO A criptococose a mais freqente no nosso meio, poden-
do manifestar-se na forma meningtica ou meningoence-
TRANSPLANTE RENAL E DA faltica. Predominam os sintomas de hipertenso intracra-
IMUNOSSUPRESSO niana subaguda ou crnica.
A aspergilose ocorre como a segunda forma mais fre-
Aproximadamente 30% dos receptores de transplante qente e pode apresentar-se de forma aguda, como um
renal podero ter complicaes neurolgicas. Estas podem evento circulatrio do SNC pela invaso e ocluso vascu-
ser brandas e transitrias ou graves ao nvel de letalidade lar, ou de forma subaguda, em que o quadro clnico o de
pela complicao em si e no pela IR que motivou este tra- hipertenso intracraniana, j que provoca abscessos ni-
tamento. Entre estas encontramos: cos ou mltiplos.
A candidase no Sistema Nervoso geralmente faz parte
de uma infeco generalizada e cursa clinicamente como
Neoplasias meningite aguda ou subaguda, eventualmente com absces-
A neoplasia mais importante a ser considerada a lin- sos ou meningoencefalite.
foproliferativa. Existe incidncia maior de linfomas no-
Hodgkin do Sistema Nervoso Central nos receptores de Infeces Virais
transplante renal do que na populao em geral. Podem Os vrus imunomoduladores so responsveis tanto por
desenvolver-se precocemente nos primeiros trs meses infeces do SNC como por reduzirem mais ainda a imu-
aps o transplante ou at o final do primeiro ano. Parecem nodepresso. Neste grupo se destacam o citomegalovrus,
originar-se nos linfcitos B, raramente nos linfcitos T, e o herpes simples e o vrus de Epstein-Barr. Todos ocasio-
tm aspecto histolgico semelhante ao dos linfomas sist- nam meningoencefalite e podem favorecer outras infeces
micos. Um tero a metade destes linfomas so cerebrais oportunistas por fungos ou bactrias.
supratentoriais, com localizao preferencial pelas reas
periventriculares e septais. Manifestam-se clinicamente por Bactrias e Protozorios
sintomas de hipertenso intracraniana associados com al- Eventualmente podem ser encontradas infeces por
teraes cognitivas (memria) e distrbios de comporta- toxoplasmose no SNC e infeces bacterianas.
mento. Em 40% dos casos h envolvimento menngeo, com
cefalia e alteraes liquricas. Alguns poucos casos podem
ter localizao ocular e medular. A investigao comple- Mielinose Pontina
mentar feita com tomografia computadorizada ou resso- Central
nncia magntica do crnio, ambas mostrando leses hi-
podensas ou isodensas e que so ressaltadas com adminis- Esta condio clnica grave no encontrada somente
trao de contraste. A forma menngea pode determinar no transplantado renal, mas em qualquer situao de hi-
aumento da protena do liquor e hipercitose por linfcitos. ponatremia acentuada (geralmente entre 90 e 120 mEq/L)
A bipsia, preferentemente estereotxica, das leses nodu- cuja correo foi muito rpida. Trata-se de um processo de
lares confirma o diagnstico. O tratamento com quimiote- desmielinizao aguda no-inflamatria na ponte, provo-
rapia e radioterapia paliativo, mas deve ser realizado cando alterao da conscincia, tetraplegia e paralisia pseu-
especialmente para a forma meningtica, combinado com dobulbar. O diagnstico confirmado pela ressonncia
a instilao intratecal de quimioterpicos. magntica do encfalo, mostrando uma imagem com as-
pecto de asa de morcego na ponte e sendo poupadas as
regies laterais da mesma. Para evitar esta complicao,
Ponto-chave:
recomendado que a correo da hiponatremia ocorra na
A neoplasia mais comum o linfoma, com razo de at 12 mEq/L nas primeiras 24 horas e at 20
manifestaes de hipertenso intracraniana mEq/L nas 48 horas seguintes. Se no for feito o diagns-
associadas com alteraes cognitivas e de tico a tempo e o paciente no for tratado, ir evoluir para
comportamento ou envolvimento menngeo uma sndrome de encarceramento. Nesta sndrome existe
interrupo entre a medula espinhal e nervos cranianos,
captulo 39 715
sendo preservados unicamente os da motilidade ocular e Neurotoxicidade por

sensibilidade da face. O indivduo recobra a conscincia,
mas no pode comunicar-se ou movimentar os membros. Drogas
Responde s com os movimentos oculares. Os efeitos deletrios das drogas imunossupressoras so-
bre o Sistema Nervoso so considerados algumas das mais
comuns complicaes do transplante. Duas drogas em es-
Ponto-chave:
pecial merecem algum detalhamento:
A mielinose pontina central provocada Corticoesterides. Esta substncia pode provocar mio-
pela correo rpida de hiponatremia patia, sintomas psquicos como psicose, ansiedade, estados
acentuada. Ocorre alterao da conscincia, confusionais e distimia, e a sua retirada pode promover
tetraplegia e paralisia pseudobulbar. sndrome composto de cefalia, febre e lassido.
Ciclosporina. Este agente o mais danoso, podendo
Ressonncia magntica confirma um
determinar complicaes neurolgicas em 15 e 40% dos
processo desmielinizante na ponte. O doentes. H relao direta entre o nvel srico da substn-
tratamento consiste sempre na correo cia e os agravos neurolgicos e sabe-se que algumas cir-
lenta da hiponatremia cunstncias podem favorecer o surgimento destes qua-
dros: irradiao craniana prvia, hipocolesterolemia, hipo-
magnesemia, uso de antibiticos -lactmicos, nveis ele-
Doena Vascular Enceflica vados de alumnio, corticosterides em altas doses, hiper-
tenso arterial no controlada e uremia. O doente pode ter
A ocorrncia de doenas vasculares enceflicas, espe- tremor de extremidades, convulses, hemiparesia,
cialmente infartos de dimenses variadas, ocorre em 9,5% paraparesia, tetraparesia ou neuropatia sensitiva. Mais
dos doentes que recebem transplante renal e estima-se que recentemente tem sido descrito um quadro que foi deno-
entre 3 e 12% dos bitos nos transplantados decorra de minado de encefalopatia posterior reversvel, que surge em
eventos circulatrios do SNC. As suas causas mais comuns transplantados em geral que recebem ciclosporina ou
so a hipertenso arterial no controlada aps o transplan- tacrolima. Caracteriza-se pelo desencadeamento de cefa-
te, diabete, policitemia, dislipidemia, hiperviscosidade lia, vmitos, confuso mental, convulses e cegueira cor-
srica e deficincia de antitrombina III devido protein- tical, a partir de elevao brusca e intensa da hipertenso
ria. Algumas destas causas no tm relao direta com o arterial. A ressonncia magntica do crnio mostra exten-
transplante em si, mas com outros fatores de risco gerais sas reas de edema nas regies posteriores dos hemisfri-
para doena vascular. A conhecida associao de rim os cerebrais. O tratamento consiste na reduo da dose do
policstico com aneurisma cerebral pode ser geradora de imunossupressor e tratamento decisivo da hipertenso
hemorragia subaracnidea por ruptura destes aneurismas. arterial, e a recuperao ento muito boa. Crticos da
A sintomatologia a habitual das doenas vasculares do existncia deste quadro como uma entidade clnica distin-
SNC: instalao sbita de um dficit neurolgico focal, ta a comparam com a encefalopatia hipertensiva e a neu-
com ou sem reduo do nvel de conscincia, para os in- rotoxicidade da ciclosporina, que trazem mesma sintoma-
fartos. Cefalia sbita, freqentemente com nuseas/v- tologia.
mitos e reduo do nvel da conscincia para a hemorra-
gia subaracnidea. O exame de eleio para a confirma-
Pontos-chave:
o do diagnstico a tomografia computorizada do cr-
nio, e o tratamento deve ser aquele preconizado pelos A ciclosporina o mais importante agente
Grupos de Consenso. de complicao neurolgica, que ocorre
em 15 a 40% dos doentes. H fatores
Pontos-chave: predisponentes e o quadro clnico poder
ser de tremor de extremidades,
Pode ocorrer especialmente infarto cerebral convulses, dficits motores focais ou
numa incidncia varivel e pode ser a causa neuropatia sensitiva. Mais importante
de bito. O quadro clnico o habitual dos pela gravidade a encefalopatia,
acidentes vasculares de qualquer origem clinicamente muito semelhante
So causas comuns hipertenso arterial, encefalopatia hipertensiva
diabete, policitemia, dislipidemia, entre Corticosterides podem provocar
outras, e o tratamento o convencional para miopatia, alteraes psquicas e sndrome
esta condio de retirada
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Captulo
Fisiopatologia, Clnica e Tratamento da Osteodistrofia Renal
40 Aluizio Barbosa de Carvalho e Vanda Jorgetti
INTRODUO RADIOLOGIA E OUTROS MTODOS DE IMAGEM

Classificao da osteodistrofia renal Radiologia
FISIOPATOLOGIA DO HIPERPARATIROIDISMO Ultra-sonografia
SECUNDRIO Cintilografia
Distrbios do clcio Tomografia computadorizada
Dficit de vitamina D Ressonncia nuclear magntica
Distrbios do fsforo HISTOLOGIA
Resistncia ssea ao PTH Tipos histolgicos da osteodistrofia renal
Citocinas e osteodistrofia renal PREVENO E TRATAMENTO DA OSTEODISTROFIA RENAL
FISIOPATOLOGIA DA OSTEOMALCIA Quelantes de fsforo
Defeito de mineralizao ssea Anlogos da vitamina D
FISIOPATOLOGIA DA DOENA ADINMICA Calcimimticos
Etiopatogenia da doena adinmica Paratiroidectomia
FISIOPATOLOGIA DA INTOXICAO ALUMNICA Deferoxamina
Toxicidade nos tecidos-alvo REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
QUADRO CLNICO-LABORATORIAL BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
Laboratrio na osteodistrofia renal ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
dialtico e o transplante renal prolongaram, de maneira

INTRODUO expressiva, a sobrevida do paciente com IRC. Este aumen-
to de sobrevida permitiu que se observasse a doena s-
A osteodistrofia renal (OR) pode ser considerada uma sea em toda a exuberncia de sua manifestao.
das mais graves complicaes entre as que acometem pa- O conhecimento das alteraes bioqumicas e hormonais
cientes com insuficincia renal crnica (IRC). O termo OR da osteodistrofia revelou a relao complexa entre o para-
utilizado de forma genrica para definir as desordens tormnio (PTH), o metablito ativo da vitamina D (calci-
esquelticas secundrias s alteraes do metabolismo do triol) e o metabolismo do clcio e fsforo. A elevao dos
clcio e do fsforo, bem como aos distrbios da remodela- nveis de PTH e o dficit de calcitriol so detectados j nas
o ssea, caracterizados pelo desacoplamento do proces- fases incipientes da IRC. No decorrer da IRC, distrbios
so fisiolgico contnuo de reabsoro e formao do teci- metablicos, como hiperfosfatemia e hipocalcemia, podem
do sseo. ser observados conjuntamente quelas alteraes hormo-
A associao entre insuficincia renal e doena ssea, nais. Durante o tratamento dialtico, esses distrbios so
conhecida desde o final do sculo XIX, pde ser melhor mais evidentes, podendo sofrer a interferncia de intoxi-
compreendida nos ltimos 40 anos, quando o tratamento caes por metais como alumnio, ferro e estrncio. O
718 Fisiopatologia, Clnica e Tratamento da Osteodistrofia Renal
melhor entendimento dos mecanismos de ao do PTH e

calcitriol, tanto a nvel celular como molecular, tornou-se FISIOPATOLOGIA DO
possvel graas descoberta de receptores desses hormni- HIPERPARATIROIDISMO
os presentes em clulas-alvo. Recentemente, a clonagem de
um receptor de membrana sensvel ao clcio, presente na SECUNDRIO
glndula paratiride e em outros tecidos, possibilitou um
O hiperparatiroidismo secundrio uma complicao
enorme avano na compreenso da fisiopatologia da osteo-
freqente em pacientes com IRC, que se caracteriza pela
distrofia renal, assim como na teraputica dessa patologia.
hiperplasia das glndulas paratirides e hipersecreo de
A fisiopatologia da OR bastante complexa, e as altera-
PTH. O hiperparatiroidismo secundrio causa da prin-
es clssicas do metabolismo do clcio e fsforo, bem
cipal desordem esqueltica a ostete fibrosa que ocor-
como do PTH e calcitriol, no explicam completamente
re na IRC. Sua prevalncia tem aumentado nos ltimos
todos os achados encontrados nessa patologia. Assim sen-
anos, graas ao maior controle da intoxicao alumnica.
do, outros fatores decorrentes da IRC e que atuam na re-
Alm disso, devido melhora da qualidade de dilise e,
modelao ssea tm sido descritos.
conseqentemente, ao maior tempo de permanncia dos
As conhecidas alteraes do sistema citocinas, presen-
pacientes nesse tipo de tratamento, formas mais graves da
tes na IRC, trouxeram novas perspectivas para o entendi-
doena tm ocorrido, contribuindo para o aumento da
mento da fisiopatologia da OR. Inicialmente conhecidas
morbi-mortalidade do tratamento dialtico.
como molculas regulatrias da resposta imunolgica, com
O desenvolvimento do hiperparatiroidismo secundrio
atividades anti- e pr-inflamatrias, as citocinas tambm
inicia-se precocemente no curso da IRC, sendo resultante
atuam no processo de remodelao ssea. Assim, agem na
basicamente do dficit de vitamina D e das anormalidades
proliferao, diferenciao e ativao das principais clu-
nos receptores de clcio e calcitriol das paratirides. Com
las do tecido sseo, o osteoblasto e o osteoclasto, respon-
o avanar da IRC, a hiperfosfatemia torna-se um importan-
sveis, respectivamente, pela formao e reabsoro sse-
te fator adicional no desenvolvimento da doena. A com-
as. Dessa forma, em estados patolgicos como na OR, es-
plexa inter-relao desses fatores conduz hipocalcemia,
sas citocinas podem participar dos distrbios da remode-
que o principal determinante da hipersecreo do PTH e
lao ssea presentes nessa patologia.
da proliferao de clulas das paratirides.
Classificao da Osteodistrofia Renal Distrbios do Clcio

O diagnstico da OR baseia-se nos achados clnicos e O receptor de clcio, presente nas paratirides, ocorre
laboratoriais. A bipsia ssea considerada o mtodo diag- tambm em outros rgos como rins, intestino e sistema
nstico de certeza, alm de possibilitar a diferenciao entre nervoso central. As alteraes na concentrao extracelu-
os diversos tipos de OR. A taxa de formao ssea, par- lar do clcio so detectadas por este receptor, com conse-
metro obtido da anlise histomorfomtrica, permite clas- qente estmulo ou inibio da produo de PTH, via
sificar a OR em doena de alta e baixa remodelao ssea. RNA-mensageiro. No hiperparatiroidismo secundrio,
A doena ssea de alta remodelao representada pela anormalidades na expresso do receptor de clcio tm sido
ostete fibrosa, secundria ao hiperparatiroidismo, e a de responsabilizadas pela hiperplasia e pela conhecida disfun-
baixa remodelao, pela osteomalcia e doena adinmica. o das clulas paratiroidianas em detectar as variaes do
Um estado intermedirio entre a alta e a baixa remodela- clcio extracelular. Embora se acredite que a hiperplasia
o conhecido como doena mista. A chamada osteopatia das paratirides seja inicialmente causada por uma
por alumnio, decorrente da intoxicao por esse metal, est hiporregulao (downregulation) dos receptores de clcio,
mais comumente associada aos estados de baixa remode- parece que a hiperplasia precede as anormalidades do re-
lao, embora depsitos sseos de alumnio tambm pos- ceptor. Independentemente da seqncia desses fatos, est
sam ocorrer em quaisquer dos tipos de OR. bem estabelecida a reduzida expresso dos receptores de
clcio nas clulas paratiroidianas de pacientes com hiper-
Pontos-chave: paratiroidismo secundrio, quando comparadas s de in-
divduos normais. Essa hiporregulao mostrou-se mais
Classificao da osteodistrofia renal acentuada nas glndulas com hiperplasia do tipo nodular
Alta remodelao que do tipo difusa. O desenvolvimento da hiperplasia
Hiperparatiroidismo secundrio nodular tm sido atribudo a anomalias genticas. A per-
Baixa remodelao da de um alelo do cromossoma 11, em paratirides de
Osteomalcia e doena adinmica pacientes em dilise, acarretaria a inativao de um gene
Osteopatia alumnica supressor tumoral e, como conseqncia, a proliferao
tumoral autnoma dessas glndulas.
captulo 40 719
Dficit de Vitamina D Pontos-chave:

Outro fator responsvel pela gnese do hiperparatiroi-
O hiperparatiroidismo secundrio causa
dismo secundrio o dficit de vitamina D, particularmen-
da principal desordem esqueltica a
te do calcitriol, seu metablito mais ativo. Nas glndulas
paratirides, o calcitriol pode agir de forma direta, ligan- ostete fibrosa que ocorre na IRC
do-se a seus receptores presentes na superfcie das clulas, O desenvolvimento do hiperparatiroidismo
inibindo a transcrio do RNAm do PTH. Essa ao acar- secundrio inicia-se precocemente no curso
reta tanto a reduo da sntese hormonal como da prolife- da IRC, sendo resultante basicamente do
rao celular. Assim como para os receptores de clcio, tem dficit de vitamina D e das anormalidades
sido observada uma reduzida expresso do receptor de nos receptores de clcio e calcitriol das
calcitriol nas paratirides de pacientes com hiperparatiroi- paratirides
dismo secundrio, principalmente nas reas de prolifera- No hiperparatiroidismo secundrio,
o nodular, quando comparadas s reas de proliferao
anormalidades na expresso do receptor de
difusa. Estas alteraes parecem ser fundamentais na g-
clcio tm sido responsabilizadas pela
nese do hiperparatiroidismo secundrio e podem explicar
a relativa ineficcia do tratamento com calcitriol, particu- hiperplasia e pela conhecida disfuno das
larmente naqueles pacientes com hiperplasia nodular. Essa clulas paratiroidianas em detectar as
situao caracteriza os quadros de hiperparatiroidismo variaes do clcio extracelular
secundrio autnomo, no qual continua ocorrendo hiper- Outro fator responsvel pela gnese do
secreo de PTH, mesmo na vigncia de nveis normais, ou hiperparatiroidismo secundrio o dficit
at mesmo elevados, de clcio e calcitriol. De forma indi- de vitamina D, particularmente do calcitriol,
reta, o calcitriol altera a secreo de PTH via hipocalcemia. seu metablito mais ativo
O dficit de calcitriol, presente na IRC, ao diminuir a ab- O dficit de calcitriol, presente na IRC, ao
soro intestinal de clcio, causa hipocalcemia e hiperse-
diminuir a absoro intestinal de clcio,
creo de PTH.
causa hipocalcemia e hipersecreo de PTH
A reteno de fsforo poderia induzir a
Distrbios do Fsforo hipocalcemia atravs de mecanismos
puramente fsico-qumicos e/ou por
O controle da hiperfosfatemia tem sido de fundamen- inibio da atividade da 1-alfa-hidroxilase,
tal importncia no manuseio do hiperparatiroidismo se-
responsvel pela converso renal do
cundrio, uma vez que, na presena de nveis elevados
metablito heptico da vitamina D em
de fsforo, a terapia com calcitriol est contra-indicada.
Alm disso, a hiperfosfatemia tem sido implicada como calcitriol
importante fator de risco na mortalidade crdio-vascular Por outro lado, a hiperfosfatemia pode ter
de indivduos em dilise. O fsforo tem ao direta e in- um efeito direto na secreo de PTH
direta sobre a secreo do PTH. Sua ao indireta se d
via hipocalcemia. A reteno de fsforo poderia induzir
a hipocalcemia atravs de mecanismos puramente fsico-
qumicos e/ou por inibio da atividade da 1-alfa-hidro-
Resistncia ssea ao PTH
xilase, responsvel pela converso renal do metablito Alm dos j citados, outro fator que pode participar de
heptico da vitamina D em calcitriol. Alm disso, a hiper- forma indireta na patognese do hiperparatiroidismo secun-
fosfatemia, por aumentar a resistncia ssea ao PTH (v. drio a resistncia ssea ao calcmica do PTH. Nessa
adiante), tambm acarretaria reduo dos nveis de cl- situao, frente a elevaes do PTH no so observados in-
cio. Por outro lado, a hiperfosfatemia pode ter um efeito crementos proporcionais na calcemia. a resistncia ssea
direto na secreo de PTH, como tambm na proliferao ao PTH que explica a necessidade de maiores nveis do hor-
das clulas paratiroidianas, via mecanismo ps-transcrip- mnio para a manuteno da remodelao ssea normal.
cional. Embora o efeito direto do fsforo sobre a glndu- Uma provvel causa para a resistncia ssea do paciente
la esteja bem estabelecido, at o momento no se identi- urmico baseia-se na presena de uma hiporregulao de
ficou um receptor especfico desse mineral nas clulas receptores de PTH nas clulas sseas, basicamente nos os-
paratiroidianas. Entretanto, a hiperfosfatemia pode tam- teoblastos, como conseqncia da reteno de fsforo e de
bm reduzir a expresso dos receptores de clcio e calci- toxinas urmicas. Recentemente, a real presena da resistn-
triol e, dessa forma, dificultar o tratamento do hiperpa- cia ssea ao PTH tem sido questionada, aps o advento de
ratiroidismo secundrio. novos ensaios capazes de determinar especificamente a se-
qncia 1-84 do PTH, chamado de whole-PTH. Uma mol- vrios fatores, como o dficit de vitamina D, a hipofosfate-
cula biologicamente inativa, provavelmente o fragmento mia, a acidose metablica, a reteno de fatores inibitrios
PTH 7-84, estaria sendo determinada, juntamente com o da mineralizao e a intoxicao pelo alumnio e estrncio,
PTH 1-84, pela maioria dos radioimunoensaios j existen- podem estar implicados no defeito de mineralizao.
tes. Dessa forma, no haveria uma resistncia ssea ao PTH
e sim valores superestimados do hormnio, medidos pelos
ensaios do tipo intacto. No entanto, parece que tal mol-
Defeito de Mineralizao ssea
cula inativa tem a capacidade de se ligar aos receptores de O mecanismo pelo qual o dficit de vitamina D provo-
PTH nos osteoblastos, impedindo, assim, a ao da mol- ca defeito na mineralizao ssea pouco compreendido.
cula ativa do hormnio no tecido sseo. Essa seria ento uma Ainda h dvida se o calcitriol estimula diretamente a
nova teoria a respeito da resistncia ssea ao PTH. mineralizao ssea ou conduz deposio mineral atra-
vs do aumento dos nveis de clcio e fsforo no fluido
extracelular circundante ao osso. Embora os nveis de cal-
Citocinas e Osteodistrofia Renal citriol estejam reduzidos na IRC avanada, a osteomalcia
Outros fatores, fora da via fisiopatolgica clssica, so ocorre em pequena porcentagem de pacientes, podendo
algumas citocinas que atuam nas paratirides ou direta- estar ausente mesmo em indivduos anfricos. Assim como
mente no tecido sseo, contribuindo para o desenvolvi- o calcitriol, o dficit do metablito heptico da vitamina D,
mento do hiperparatiroidismo secundrio. Algumas des- o calcidiol, poderia atuar de maneira independente como
sas citocinas encontram-se elevadas no plasma, secunda- um fator de risco para o defeito de mineralizao. Deve-se
riamente prpria IRC. Vale citar alguns fatores de cres- citar tambm a ocorrncia de osteomalcia em pacientes
cimento como o FGF (fator de crescimento de fibroblasto), com sndrome nefrtica, cujos nveis de calcidiol esto re-
o TGF (fator de crescimento transformador) e o EGF (fa- duzidos, devido perda urinria de sua protena carrea-
tor de crescimento epidrmico), relacionados com a proli- dora. Outro fator etiolgico a depleo de fsforo que,
ferao das clulas paratiroidianas. Outros, como as inter- induzida por restrio diettica excessiva ou pelo uso de
leucinas IL1 e IL6, aumentam a proliferao e a atividade quelantes, pode conduzir ao aparecimento da osteomal-
dos osteoblastos. J o TGF, o EGF e a IL11 estimulam a cia, mesmo em pacientes com funo renal normal.
formao de osteoclastos e a reabsoro ssea. Assim como a matriz orgnica, a formao e o cresci-
Finalmente, fatores como a alterao do set point de cl- mento dos cristais sseos podem estar comprometidos por
cio nas paratirides, a diminuio do catabolismo renal do fatores inibitrios da mineralizao ssea, como o alto con-
PTH e a acidose metablica tambm contribuem com um tedo de magnsio e pirofosfato no osso urmico. A aci-
importante papel no desenvolvimento do hiperparatiroi- dose metablica considerada outro importante fator
dismo secundrio. etiolgico de osteomalcia, por utilizar o carbonato do osso
como tampo dos ons H, provocando a desmineraliza-
o ssea. O acmulo de ons H na frente de mineraliza-
Pontos-chave: o pode tambm interferir em importantes reaes enzi-
mticas e no processo de formao da hidroxiapatita. Pa-
Hiperparatiroidismo secundrio cientes portadores de acidose tubular renal e com funo
Hipocalcemia, hiperfosfatemia e dficit de renal preservada podem desenvolver osteomalcia, que
calcitriol pode melhorar somente com o tratamento isolado da aci-
Resistncia ssea ao PTH dose. Na IRC avanada, porm, h pouca evidncia de que
Hiporregulao de receptores de clcio e o tratamento da acidose isoladamente possa melhorar a
calcitriol osteomalcia. Outros fatores etiolgicos importantes na
Citocinas fase dialtica so as intoxicaes pelo alumnio e estrncio,
que sero abordadas adiante. A incidncia de osteomal-
cia na IRC varivel, sendo rara nos pases desenvolvidos
(cerca de 4%). No nosso meio representa cerca de 12%.
FISIOPATOLOGIA DA
OSTEOMALCIA Pontos-chave:
A osteomalcia caracteriza-se por um defeito grave na Osteomalcia
mineralizao ssea com conseqente lentido da deposi- Dficit de vitamina D
o de clcio e/ou fsforo na matriz osteide. Sua forma Hipofosfatemia
clssica exibe, portanto, um grande acmulo de osteide. Acidose metablica
A patognese do defeito de mineralizao ssea obser- Alumnio e estrncio
vado em pacientes com IRC no est totalmente elucidada;
captulo 40 721
anos. A deficincia de insulina interfere no metabolismo

FISIOPATOLOGIA DA DOENA sseo atravs da diminuio de hormnios sistmicos e
ADINMICA locais como o PTH, o hormnio de crescimento e a IGF1
(fator de crescimento insulina-smile), responsveis pelo
A doena adinmica ou aplstica foi descrita em 1983, recrutamento de osteoblastos, acarretando uma reduo do
em pacientes dialisados que apresentavam fraturas e hi- nmero dessas clulas. A deficincia de insulina tambm
percalcemia e cuja bipsia ssea no demonstrava os acha- pode alterar o metabolismo do calcitriol, quer diminuindo
dos clssicos da ostete fibrosa ou da osteomalcia. Os acha- a atividade da 1-alfa hidroxilase renal, quer diminuindo a
dos antomo-patolgicos demonstravam que a quantida- ao perifrica do calcitriol, caracterizando um quadro de
de de matriz osteide estava normal ou reduzida, o mes- resistncia vitamina D. Outros efeitos dessa deficincia so
mo ocorrendo com o nmero de osteoblastos e osteoclas- a hipercalciria e o aumento da glicosilao do colgeno.
tos. A medula ssea praticamente no apresentava fibro- Dessa forma, a interao de todos esses fatores contribuiria
se, e a taxa de formao ssea estava muito reduzida. Uma para a diminuio da taxa de formao ssea e a osteopenia
vez que todos os pacientes apresentavam colorao posi- freqentemente observada em pacientes diabticos.
tiva para alumnio, a doena adinmica teve como nica Pacientes submetidos corticoterapia prolongada po-
causa a intoxicao por aquele metal. Posteriormente, a deriam apresentar reduo da taxa de formao ssea e,
doena adinmica foi observada tambm em pacientes conseqentemente, osteoporose e doena adinmica. Um
assintomticos, sem intoxicao alumnica. Essa mesma exemplo disso so pacientes urmicos que reiniciam dili-
patologia foi demonstrada em pacientes com IRC em tra- se aps perda do enxerto renal e que apresentam maior
tamento conservador, revelando que ela pode estar presen- risco de desenvolver doena adinmica.
te em todas as fases da IRC, independentemente da into- Em relao ao tipo de tratamento dialtico, a doena
xicao pelo alumnio. adinmica o tipo de OR mais freqentemente observado
A incidncia da doena adinmica varia, na literatura, nos pacientes em dilise peritoneal. Alguns fatores contri-
de 15% a 60%. Na nossa experincia o diagnstico de cerca buem para esse achado, como o permanente balano positi-
de 20% dos pacientes com sintomas steo-articulares sub- vo de clcio e o maior nmero de pacientes diabticos e ido-
metidos bipsia ssea. sos dirigidos para essa modalidade dialtica. Com relao a
A fisiopatologia da doena adinmica controversa, esses ltimos, sabe-se que a idade avanada , por si s, um
embora a maioria dos estudos sejam unnimes acerca da fator de risco para o desenvolvimento de doena adinmica.
associao entre doena adinmica e nveis de PTH meno- Recentemente a doena adinmica tem sido associada
res (hipoparatiroidismo relativo) do que os observados nos desnutrio, cujos mecanismos no so conhecidos.
outros tipos de OR. A diminuio da atividade osteoblstica, independen-
temente dos nveis de PTH, tambm foi observada in vi-
tro, atravs da diminuio da sntese de DNA observada
Etiopatogenia da Doena Adinmica em osteoblastos de pacientes com doena adinmica, quan-
do comparados aos de indivduos normais.
Diferentes fatores associam-se a um maior risco de doen-
a adinmica e alguns desses so conhecidos por diminuir a
funo paratiroidiana. Dentre esses, sabemos que o alumnio Pontos-chave:
suprime a secreo de PTH, o que reduziria a remodelao
ssea, propiciando a deposio tecidual do metal. Doena adinmica
O uso de calcitriol reduz a sntese de PTH e melhora o Diabetes mellitus
hiperparatiroidismo secundrio. No entanto, quando em- Indivduos idosos
pregado de forma excessiva, pode levar ao hipoparatiroi- CAPD
dismo e doena adinmica. Alm disso, o calcitriol acar- Sobrecarga de clcio e vitamina D
reta uma hiporregulao dos receptores de PTH nos osteo- Desnutrio
blastos e, conseqentemente, reduz a ao do PTH na re- Alumnio
modelao ssea.
O emprego de doses elevadas de sais de clcio como
quelantes de fsforo tambm tem sido apontado como um
fator desencadeante da doena adinmica, pois altos nveis FISIOPATOLOGIA DA
de clcio srico suprimem a atividade das clulas das INTOXICAO ALUMNICA
paratirides.
A doena adinmica tem sido associada ao diabetes me- A intoxicao alumnica pode ser observada em pacien-
llitus. A associao entre diabetes mellitus e anormalidades tes com IRC, nos quais provoca quadros de doena ssea,
do metabolismo sseo e mineral conhecida h vrios encefalopatia e anemia microctica. Duas so as vias de
intoxicao por esse metal: a utilizao de gua para he- transporte do alumnio pela transferrina aos tecidos-alvo,
modilise, inadequadamente tratada, e o uso de quelantes mesmo quando os nveis sricos do metal esto pouco ele-
de fsforo base de alumnio. vados.
A clssica descrio de intoxicao alumnica com en- Outro metal, o estrncio, tem sido implicado no desen-
cefalopatia e fraturas sseas atualmente rara. Contudo, volvimento de osteomalcia. Semelhantemente ao alum-
na nossa experincia, nos ltimos 10 anos, aproximada- nio, o metal deposita-se na frente de mineralizao. Suas
mente 50% das bipsias sseas, realizadas em pacientes em fontes de contaminao seriam a gua de dilise, alm de
dilise, ainda apresentam depsitos sseos de alumnio. alimentos provenientes de solos com alto contedo de es-
trncio.
Toxicidade nos Tecidos-alvo

Pontos-chave:
Os mecanismos fisiopatolgicos da intoxicao alum-
nica no esto completamente esclarecidos. Estudos tm Intoxicao alumnica
demonstrado que a reteno celular de alumnio ocorre Fontes de intoxicao
atravs da ligao do complexo alumnio-transferrina aos gua de dilise
receptores de transferrina presentes na superfcie das c- Quelantes
lulas de diferentes rgos-alvo. Uma vez internalizado por Osteopatia incapacitante
endocitose, o alumnio passa a interferir no crescimento e
Fraturas
na funo celular provocando alteraes na atividade en-
zimtica e na transcrio gnica.
Anemia
O acmulo de alumnio no osso est associado s doen- Interferncia no metabolismo do ferro
as de baixa remodelao, particularmente a osteomalcia.
O metal encontrado principalmente na interface do osso
mineralizado com o osteide, na regio conhecida como QUADRO CLNICO-
frente de mineralizao, onde os depsitos podem ser iden-
tificados por mtodos histoqumicos e microanalticos. LABORATORIAL
A diminuio da taxa de formao do tecido sseo de
pacientes intoxicados sugere uma interferncia do alum- Pacientes com IRC leve ou moderada raramente apre-
nio no processo de mineralizao da matriz ssea. Sua to- sentam manifestaes clnicas decorrentes da OR. Os pro-
xicidade tambm se evidencia pelo fato de reduzir a for- blemas clnicos se revelam aps o incio do programa de
mao e o crescimento dos cristais de hidroxiapatita aps dilise e se agravam naqueles pacientes submetidos a tra-
incubao in vitro. tamento dialtico a longo prazo.
O alumnio, por si s, afeta diretamente a funo da gln- Aproximadamente 20% dos pacientes dialisados apre-
dula paratiroidiana, o que pode ser constatado pelos redu- sentam dores sseas que geralmente so difusas, progres-
zidos nveis de PTH presentes nos pacientes intoxicados. In sivas, muitas vezes localizadas na coluna, joelhos, torno-
vitro, as clulas paratiroidianas, na presena do alumnio, zelos e coxas, podendo ser to intensas a ponto de levar
diminuem sua resposta diante de baixas concentraes de imobilidade. Dor e fraqueza muscular ocorrem de manei-
clcio. Dessa forma, por alterar o funcionamento da ra isolada ou associadas com dores sseas. A miopatia
paratiride, o alumnio influi indiretamente no tecido sseo. freqentemente atribuda ao dficit de vitamina D, poden-
No sistema nervoso central, o alumnio inibe enzimas do ser intensa nos pacientes intoxicados por alumnio.
como a acetilcolina-transferase, a acetil-colinesterase e a As calcificaes vasculares, de tecidos moles e pele
monoamino-oxidase, alm de interferir na gliclise mito- (calcifilaxia ou arteriopatia urmica calcificante AUC)
condrial e aumentar a permeabilidade da barreira hema- so condies graves, que pem em risco a vida dos paci-
toenceflica. entes, sendo a septicemia sua principal causa de morte. A
O mecanismo pelo qual a intoxicao alumnica leva prevalncia exata da AUC difcil de se determinar e apa-
anemia microctica pouco conhecido. Sabe-se que o alu- rentemente vem se elevando nesta ltima dcada. A ocor-
mnio diminui a sntese do heme, provavelmente por ini- rncia de AUC varia de 1 a 4% e seus principais fatores de
bir enzimas que atuam em tal sntese, como a ferroquela- risco so: sexo feminino, hipoalbuminemia, hiperfosfate-
tase ou a uroporfirinognio-descarboxilase. O alumnio mia, nveis elevados de fosfatase alcalina, aumento do
tambm interfere no metabolismo do ferro e da ferritina. produto clcio fsforo e o uso de EPO em doses eleva-
Apesar da osteopatia alumnica ser menos freqente nos das. Alm disso, pacientes com AUC apresentam risco de
dias atuais, o advento do uso da eritropoetina humana bito muito superior ao de outros indivduos com IRC. A
recombinante (EPO) pode estar propiciando o aparecimen- apresentao clnica geralmente aguda, com o apareci-
to de novos casos de intoxicao alumnica. A relativa de- mento de reas dolorosas, livedo reticular e ndulos vio-
ficincia de ferro induzida pelo uso da EPO favorece o lceos superficiais envolvendo dedos dos ps ou das mos,
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tornozelos, coxas ou ndegas. Com a evoluo, a leso tor- A interpretao dos nveis sricos de fosfatase alcalina
na-se hemorrgica, com necrose isqumica seca, desenvol- total tambm limitada, uma vez que ela a somatria de
vendo posteriormente gangrena. A dor intensa caracte- vrias isoenzimas originrias do fgado, ossos, intestino e
rstica, assim como a distribuio simtrica das leses, que placenta. Nos indivduos saudveis, a contribuio das
tm localizao superficial. Embora seja uma patologia do duas ltimas fraes, para o pool da fosfatase alcalina to-
sistema vascular, os pulsos distais costumam estar presen- tal, desprezvel. J nos indivduos urmicos, as fraes
tes. A anlise histolgica da rea lesada mostra hipertro- ssea, intestinal e heptica podem estar mais elevadas que
fia da ntima e depsitos de fosfato de clcio na camada o normal unicamente pelo aumento da meia-vida da enzi-
mdia da parede de pequenas artrias da pele e msculo, ma ou, tambm, pela presena de doena heptica crni-
alm de necrose lobular da gordura, calcificao, infiltra- ca. Assim, a dosagem da isoenzima ssea parece ser mais
do de neutrfilos, macrfagos, linfcitos e trombose de precisa do que a da fosfatase alcalina total. Na nossa expe-
pequenos vasos. rincia, a frao ssea tem melhor se associado aos dife-
A chamada sndrome dos olhos vermelhos, resultan- rentes tipos de OR que a fosfatase alcalina total.
te da reao inflamatria das conjuntivas, devido depo- De todas as dosagens bioqumicas, a anlise do PTH intac-
sio de clcio, chega a ser observada em cerca de 10% dos to a que melhor se associa aos diferentes tipos de OR. As-
pacientes com hiperparatiroidismo secundrio grave. Pru- sim, de maneira prtica, pode-se dizer que o hormnio est
rido intratvel, calcificaes periarticulares e ruptura de elevado nos pacientes com hiperparatiroidismo secundrio,
tendes so tambm achados freqentes nesses pacientes. e normal ou diminudo nos pacientes com doena adinmica
Fraturas espontneas podem ocorrer nos casos mais e/ou intoxicados por alumnio. No entanto, entendem-se por
graves de hiperparatiroidismo secundrio e de osteoma- nveis normais de PTH intacto valores 2 a 3 vezes o limite su-
lcia, sendo mais comuns nesta ltima. Artralgias so mais perior do mtodo, pois nesta faixa que se encontram os pa-
freqentes na cintura plvica, joelhos e tornozelos e so cientes em dilise com remodelao ssea normal. A explica-
mais observadas no hiperparatiroidismo secundrio que o para tal fato baseia-se no conceito da resistncia ssea ao
na osteomalcia. PTH presente na IRC, ou seja, seriam necessrios nveis mais
Quadros de encefalopatia grave, raramente observada altos do hormnio para vencer a tal resistncia e manter a re-
nos dias atuais, esto associados intoxicao alumnica. modelao ssea normal. Esses valores normais de PTH
A OR em crianas urmicas apresenta variaes em re- intacto tm sido questionados, pois talvez possam ser delet-
lao ao adulto, principalmente pelo grave comprometi- rios para outros tecidos, como, por exemplo, o miocrdio.
mento do crescimento e pela presena de importantes de- Recentemente, demonstrou-se que os ensaios de PTH
formidades esquelticas. intacto detectam no s sua frao ativa (1-84), como tam-
bm a inativa (7-84). Assim, foi desenvolvido um novo
ensaio, o PTH CAP (cyclase activating PTH), capaz de iden-
Laboratrio na Osteodistrofia Renal tificar isoladamente a frao 1-84 do hormnio. Mostrou-
Os parmetros bioqumicos so pouco sensveis no esse que a relao PTH 1-84/7-84 pode auxiliar no diagns-
tabelecimento do diagnstico diferencial entre os tipos de tico diferencial entre as doenas sseas de alta e baixa re-
OR. O grau de gravidade da doena, em geral, no guarda modelao. Uma relao 1 exclui a doena de baixa re-
correlao com os parmetros bioqumicos. modelao (sensibilidade 100%) e uma relao 1 in-
O clcio srico varivel, e a presena de hipercalcemia dica baixa remodelao em 87,5% dos casos.
pode ser observada tanto em pacientes com hiperparati- Outras dosagens bioqumicas que podem auxiliar o diag-
roidismo secundrio grave e doena adinmica, quanto em nstico da OR so utilizadas principalmente em estudos
pacientes intoxicados por alumnio. No nosso meio, a in- cientficos, devido ao seu alto custo e dificuldade de labo-
cidncia de hipercalcemia tem-se elevado nos ltimos anos, ratrios equipados para o processamento destes ensaios.
graas ao uso excessivo de sais de clcio e vitamina D no A deoxipiridinolina, que um produto da degradao
tratamento do hiperparatiroidismo secundrio. O melhor do colgeno, liberada do tecido sseo durante o proces-
controle da intoxicao alumnica tem propiciado o apare- so de reabsoro, e nveis sangneos elevados podem re-
cimento de um maior nmero de casos de hiperparatiroi- fletir aumento da reabsoro ssea.
dismo secundrio grave com conseqente hipercalcemia. O diagnstico bioqumico da intoxicao alumnica in-
As concentraes de fsforo srico tambm no se corre- clui dosagens plasmticas seriadas de alumnio e o teste
lacionam com os diferentes tipos de OR. Porm, pacientes deferoxamina (Desferal). A determinao srica de alu-
com hiperparatiroidismo secundrio tendem a apresentar mnio requer metodologia de coleta e anlise adequada,
nveis persistentemente elevados de fsforo, decorrentes da atravs da espectrofotometria de absoro atmica com
dieta e da constante retirada do elemento do tecido sseo, forno de grafite. Pacientes em hemodilise no devem
devido alta taxa de remodelao existente. Isso poderia apresentar nveis sricos basais de alumnio acima de 30
explicar a dificuldade de controle da hiperfosfatemia, mes- g/L. Para tanto, seus nveis de alumnio devem ser de-
mo com uso de altas doses de quelantes de fsforo. terminados pelo menos trs vezes ao ano, ou mais, caso
excedam aquele limite especificado. Na interpretao ade- a certeza de intoxicao alumnica, devendo-se, para tal,
quada dos nveis sricos de alumnio devem ser levados considerar o quadro clnico e laboratorial. O teste consi-
em conta os estoques de ferro (ferro srico, ferritina e sa- derado positivo quando o incremento de alumnio for mai-
turao de transferrina), pois sua deficincia propicia a or que 50 g/l e, caso o paciente apresente sintomas, o mes-
maior ligao do alumnio transferrina, favorecendo o mo deve ser tratado. Nos pacientes assintomticos, com teste
transporte deste aos tecidos. Os nveis de PTH tambm positivo, devem ser observados os nveis de PTH intacto. Se
podem influenciar a interpretao dos nveis sricos de o PTH estiver acima de 650 pg/ml, deve-se administrar a
alumnio, pois, frente a valores elevados de PTH ( 650 deferoxamina antes de pulsoterapia com vitamina D ou
pg/ml), admite-se que haja maior liberao do alumnio paratiroidectomia. Se o PTH for menor que 150 pg/ml, pro-
sseo, devido maior taxa de remodelao. De fato, paci- ceder bipsia ssea e instituir o tratamento conforme o
entes com nveis elevados de alumnio e PTH podem apre- resultado. O diagnstico de certeza da intoxicao ssea pelo
sentar sobrecarga do metal, sem que o mesmo, contudo, alumnio fornecido somente pela bipsia ssea.
esteja exercendo seus efeitos txicos no tecido sseo. Nes- As principais diferenas clnicas e bioqumicas entre os di-
sa situao, o alumnio est difusamente depositado no ferentes tipos de OR encontram-se resumidas no Quadro 40.1.
tecido e no na frente de mineralizao, regio crtica aos
efeitos txicos do alumnio. Pacientes com nveis menores
de PTH devem ser submetidos ao Teste ao Desferal.
O Teste ao Desferal tem por objetivo determinar o in-
RADIOLOGIA E OUTROS
cremento do alumnio em relao a seu valor basal, aps a MTODOS DE IMAGEM
infuso endovenosa de 5 mg/kg de peso da droga. O teste
implica a dosagem de alumnio pr-dilise, seguido pela Radiologia
infuso da deferoxamina no final dessa sesso de dilise e
nova determinao do alumnio srico 44 horas aps a in- Os mtodos de estudo radiolgico da OR, embora lar-
fuso, ou seja, imediatamente antes da prxima dilise. A gamente empregados na prtica diria, so pouco sens-
positividade do teste, analisada isoladamente, no garante veis no diagnstico dessa patologia, uma vez que as alte-
Quadro 40.1 Diagnstico diferencial da osteodistrofia renal aspectos clnicos e laboratoriais
HP2. OM DA Int. Al
Clnico 1. Dor ssea
2. Fraqueza muscular
3. Prurido cutneo
4. Calcificao extra-ssea
5. Anemia/Resistncia EPO
6. Deformidades sseas - -
7. Fraturas ?
Laboratorial 1. Clcio nl, , nl,

2. Fsforo
3. Ca P nl, nl
4. Fosfatase alcalina nl nl
5. PTH-intacto
Radiolgico 1. Sal e pimenta (crnio)

2. Acrostelise (mos)
3. Zonas de Looser (costelas)
Densitomtrico Densidade ssea nl,
Ultra-sonogrfico Paratiride (deteco)
Cintilogrfico Paratiride (deteco)
HP2.: hiperparatiroidismo secundrio; OM: osteomalcia; DA: doena adinmica; Int.Al: Intoxicao alumnica; EPO:
eritropoetina
: muito freqente; : freqente; : pouco freqente
nl: dentro do limite de normalidade; : acima da normalidade; : abaixo da normalidade
Ca P: produto clcio e fsforo
captulo 40 725
raes radiolgicas s ocorrem nas fases mais avanadas cintilografia com MIBI pode ser complementada com a
da doena. tomografia, tcnica conhecida como spect. A tomografia
O exame radiolgico do hiperparatiroidismo secund- realizada na fase tardia da cintilografia, quando so obti-
rio caracteriza-se por sinais relativos reabsoro ssea, das imagens de maior profundidade, proporcionando a
revelados pela presena de reabsoro nos tufos das falan- anlise tridimensional das glndulas, sendo til na locali-
ges distais (acrostelise), reabsoro subperiosteal nas fa- zao de glndulas ectpicas.
langes mdias das mos, leso em sal e pimenta no cr-
nio e pseudo-alargamento da snfise pbica. Formaes
csticas (tumor marrom), de tamanho e localizao varia- Tomografia Computadorizada
dos, podem ser encontradas nos pacientes com formas mais A tomografia para a deteco de paratirides, como um
graves da doena. Calcificaes vasculares e de partes procedimento isolado, pouco utilizada, devido ao alto
moles, principalmente as de carter tumoral, so facilmente custo, necessidade do uso de contrastes e por no apresen-
visualizadas atravs do exame radiolgico. tar resultados superiores aos observados com os demais
A osteomalcia apresenta como nico sinal radiolgico mtodos. A vantagem da tomografia em relao ultra-
patognomnico as chamadas zonas de Looser, erronea- sonografia a deteco de glndulas ectpicas, especial-
mente ditas pseudofraturas, caracterizadas por linhas mente na regio do mediastino. Esta seria, ento, a princi-
radiopacas encontradas principalmente em arcos costais e pal indicao do mtodo, especialmente nos casos de re-
bacia. interveno cirrgica, nos quais importante confirmar a
As doenas mista e adinmica no apresentam sinais localizao das paratirides.
radiolgicos especficos.
Ressonncia Nuclear Magntica

Ultra-sonografia
A vantagem desta tcnica a obteno de imagens nos
A ultra-sonografia de paratirides um mtodo utili- planos sagital, coronal e transaxial, sem o uso de contraste
zado no diagnstico das caractersticas morfolgicas e da e com excelente resoluo. Porm, seu alto custo no justi-
localizao das glndulas. Dessa forma, tem indicao pre- fica utiliz-la como exame de rotina. Semelhante tomo-
cisa nos casos de HP2. moderado e grave. Trata-se de um grafia, sua principal indicao a localizao de glndu-
mtodo no-invasivo, de fcil realizao e baixo custo. las paratiroidianas ectpicas.
Apresenta uma sensibilidade que varia de 43 a 78% e es-
pecificidade de 73 a 96%. Essa variao deve-se provavel-
mente diferena na sensibilidade de deteco dos apare-
lhos e na interpretao dos observadores.
HISTOLOGIA
A bipsia ssea realizada preferencialmente na crista
Cintilografia ilaca atravs de trocarte, sendo o de Bordier o mais comu-
mente empregado.
A cintilografia de paratirides com o radioistopo 99mTc- O estudo do tecido sseo no-descalcificado, seguido de
sestamibi (MIBI) tem sido empregada na localizao e fun- anlise histomorfomtrica, contribuiu sobremaneira para
o das paratirides e apresenta altos ndices de especifi- o melhor conhecimento da OR e , at hoje, considerado o
cidade e sensibilidade. Esta tcnica consiste na obteno de padro-ouro para o diagnstico de seus tipos histolgicos.
duas sries de imagens, sendo a primeira aos 10-15 minu- de fundamental importncia, para a interpretao da
tos (fase da tiride) e a segunda 2-3 horas aps a injeo remodelao ssea, a prvia marcao do tecido pela te-
do radiotraador (fase da paratiride). Ela tem por base os traciclina. A caracterstica desse antibitico de se tornar
diferentes tempos de depurao do MIBI pelos tecidos fluorescente, quando exposto luz ultravioleta, e de se fi-
tiroidiano e paratiroidiano. A atividade do MIBI decai ra- xar nas reas de mineralizao torna-o um marcador da
pidamente na tiride, permanecendo um tempo maior e formao ssea. Administrado em dois momentos distin-
relativamente constante, de at 3 horas, no tecido parati- tos, previamente bipsia ssea, permite observar duas
roidiano alterado. Sabe-se que este radioistopo tem alta linhas paralelas de tonalidade esverdeada (fluorescente)
afinidade pelas mitocndrias abundantes nas clulas oxi- que delimitam a quantidade de tecido sseo neoformado
flicas, predominantes nas glndulas hiperplasiadas. As no intervalo de tempo entre as administraes da droga.
glndulas paratiroidianas so consideradas anormais A distncia entre as duas linhas representa a taxa de mi-
quando, na fase tardia, persistem uma ou mais reas de neralizao que, em situaes de equilbrio da remodela-
captao, cuja intensidade relativamente maior quando o ssea, nada mais que sua taxa de formao. com
comparadas s da tiride. Sua vantagem sobre a ultra-so- base na taxa de formao que se pode estabelecer o con-
nografia detectar a presena de glndulas ectpicas. A ceito de alta e baixa remodelao e, dessa forma, a classi-
ficao dos principais tipos histolgicos da OR. A doena (quelantes) podem ser utilizados no controle da hiperfos-
ssea de alta remodelao representada pela ostete fi- fatemia.
brosa, e a de baixa remodelao, pela osteomalcia e do- Os sais de clcio carbonato ou acetato so os que-
ena adinmica. Um estado intermedirio entre a alta e a lantes de fsforo mais utilizados (Quadro 40.2). O carbo-
baixa remodelao conhecido como doena mista. A cha- nato de clcio contm 40% de clcio elemento, e 200 mg do
mada osteopatia por alumnio, decorrente da intoxicao composto tm a capacidade de quelar cerca de 9 mg de
por esse metal, est mais comumente associada aos esta- fsforo. Comparativamente, o acetato tem o dobro do po-
dos de baixa remodelao, embora depsitos sseos de der quelante do carbonato, uma vez que 200 mg do aceta-
alumnio tambm possam ocorrer em quaisquer dos tipos to quelam 17 mg de fsforo. Alm disso, o acetato tem a
de OR. vantagem adicional de conter em sua frmula menor quan-
tidade (25%) de clcio elemento. O principal efeito colate-
ral dessas drogas, alm dos distrbios gastrintestinais, a
Tipos Histolgicos da Osteodistrofia hipercalcemia. Esta dependente da dose de quelante uti-
Renal lizado, principalmente quando associado vitamina D.
Alm da hipercalcemia, o uso abusivo de sais de clcio
A ostete fibrosa caracteriza-se por um aumento do volu- pode acarretar elevao do produto clcio fsforo, pro-
me, superfcie e espessura da matriz osteide (matriz co- piciando o aparecimento de calcificaes metastticas.
lgena, no calcificada), associados ao aumento da reab- Outros sais de clcio, como o citrato e o cloreto, devem ser
soro ssea, do nmero de clulas osteoblastos e osteo- evitados. O primeiro, por aumentar a absoro intestinal
clastos e presena de fibrose medular. Atravs da de alumnio, e o segundo, por ser acidificante. Alm dos
marcao pela tetraciclina, pode-se detectar a presena de sais de alumnio e clcio, os sais de magnsio (hidrxido e
uma remodelao ssea aumentada. A osteomalcia tambm carbonato de magnsio) so bons quelantes do fsforo.
apresenta aumento de matriz osteide, porm em grau Entretanto, devem ser evitados nos pacientes urmicos,
maior, quando comparada ostete fibrosa. H aumento pois podem levar hipermagnesemia. Estudos in vitro e in
de reabsoro ssea, do nmero de clulas e ocorrncia de vivo so unnimes quanto ao horrio do uso de quelantes
fibrose medular (hiperparatiroidismo reacional), quando de fsforo. Tais quelantes devem ser tomados juntos ou
sua causa decorre de dficit de vitamina D, e ausncia des- imediatamente aps as refeies. Outro fator deve ser con-
ses sinais quando decorre de intoxicao alumnica. O si- siderado, como a individualizao da dose e o modo de
nal caracterstico da osteomalcia a reduo acentuada administrao para cada paciente, preferindo-se uma dose
da taxa de formao ssea. A doena adinmica apresenta maior de quelante naquela refeio onde haja maior quan-
as mesmas caractersticas da osteomalcia, exceto em re- tidade de protena. Os nveis ideais de fsforo devem ser
lao matriz osteide, que est muito reduzida nessa mantidos entre 4,5 e 5,5 mg/dl.
patologia. Finalmente, a doena mista caracteriza-se pela Os compostos de alumnio so considerados os mais
ocorrncia concomitante dos sinais de ostete fibrosa e dos potentes quelantes de fsforo. Em uma refeio de um in-
sinais de osteomalcia. divduo normal, cerca de 70% do fsforo ingerido absor-
vido. A absoro do fsforo reduzida metade quando
o hidrxido de alumnio utilizado concomitantemente.
PREVENO E TRATAMENTO DA Devido toxicidade do alumnio, este quelante teve sua
indicao reduzida na prtica clnica diria.
OSTEODISTROFIA RENAL Recentemente, o advento de novos quelantes de fsforo,
livres de clcio e alumnio, trouxe novas perspectivas no
Quelantes de Fsforo controle da hiperfosfatemia. O de maior experincia clnica
Em condies normais um homem adulto ingere cerca o hidrocloreto de sevelamer (Renagel), cuja vantagem
de 800 a 1.500 mg/dia de fsforo. O fsforo eliminado adicional sua capacidade em reduzir os nveis de coleste-
pela via gastrintestinal e pelo rim, sendo este rgo o prin- rol. Pode ser usado na dose de 800 a 1.200 mg s refeies
cipal responsvel pelo controle da excreo do mesmo. proticas. Outros quelantes, como o cloreto de lantnio e os
Indivduos adultos encontram-se geralmente em balano sais trivalentes de ferro, esto sendo estudados.
zero ou negativo de fsforo. O balano positivo de fsfo-
ro, presente na uremia, pode ser prevenido ou controlado Anlogos da Vitamina D
se a carga de fsforo absorvida diminuir proporcionalmen-
te reduo da taxa de filtrao glomerular. A ingesto de O derivado de vitamina D mais utilizado o calcitriol.
fsforo pode ser reduzida a cerca de 500 mg/dia. Porm, As doses preconizadas variam de 0,25 a 0,5 g/dia, sendo
essa dieta dificilmente tolerada pela maioria dos pacien- que boa parte dos pacientes responde a doses de 0,5 g/
tes, principalmente quando utilizada por longo perodo. dia. O uso do calcitriol nem sempre desprovido de ris-
Compostos que impeam a absoro intestinal de fsforo cos, e hipercalcemia, hiperfosfatemia, elevao do produ-
captulo 40 727
Quadro 40.2 Tratamento da osteodistrofia renal
Hiperparatiroidismo secundrio
a. Suplementao oral de clcio
Carbonato de clcio: 1-2 g, 3/dia, longe das refeies
Acetato de clcio: 0,7-1,4 g, 3/dia, longe das refeies
b. Dieta: restrio protica
c. Quelantes de fsforo
Acetato de clcio: 0,7-1,4 g, durante as refeies proticas
Carbonato de clcio: 1-2 g, durante as refeies proticas
Sevelamer: 800-1.200 mg, durante as refeies proticas
d. Incremento da dose de dilise: se hiperfosfatemia persistente
e. Pulsoterapia oral ou endovenosa com vitamina D (calcitriol ou alfa-calcidol)
Pr-requisito: PTH-intacto > 400 pg/ml
Clcio normal ou baixo
Fsforo 5,5 mg/dl
Ca P 55
Modo de administrao: Aps hemodilise ou 3/semana em dilise peritoneal
Dose inicial de acordo com o PTH-i:
400 | 600 pg/ml: 1 g/dose
600 | 1.200 pg/ml: 2 g/dose
1.200 pg/ml: 3 g/dose
incremento de 0,5 g/dose a cada 4 semanas
Objetivo: PTH-i aproximadamente 3 o limite superior do mtodo
f. Paratiroidectomia
Indicao: HPT autnomo (hipercalcemia persistente)
HPT grave (deformidades sseas, fraturas)
Tipo: Total com auto-implante em antebrao ou pr-esternal
Ps-operatrio (fome ssea):
Gluconato de clcio, 2-4 mg/kg/hora nas 1.as 72 h
Associar: calcitriol ou alfa-calcidol, 1,0 g 3/dia
carbonato de clcio oral, 1 g 3/dia
Monitorizao: clcio inico 2/dia
Osteomalcia
a. Suplementao oral de clcio
Carbonato de clcio: 1-2 g, 3/dia, longe das refeies
Acetato de clcio: 0,7-1,4 g, 3/dia, longe das refeies
b. Suplementao oral de calcitriol ou alfa-calcidol: 0,25-1,0 g/dia
c. Correo de acidose metablica
Bicarbonato de sdio, 500 mg 2/dia
Doena ssea adinmica
a. Sais de clcio e vitamina D: evitar ou descontinuar o uso
b. Sevelamer: 800-1.200 mg, durante as refeies proticas
c. Incremento da dose de dilise: se hiperfosfatemia persistente
d. Concentrao de clcio no dialisato: 2,5 mEq/l (se hipercalcemia)
Intoxicao alumnica
a. Preveno: tratamento da gua de dilise por osmose reversa
evitar quelantes de fsforo contendo alumnio
b. Tratamento: deferoxamina (Desferal)
Hemodilise: 5-10 mg/kg/semana, endovenosa, aps a 1. e 2. dilise da semana, por 6 meses
Dilise peritoneal:
CAPD: 250-500 mg intraperitoneal (ltima bolsa)
APD: 5-10 mg/kg/semana, endovenosa, pelo menos 5 h antes do incio da dilise
to clcio fsforo e calcificaes metastticas podem ser O uso de calcitriol recomendado como medida profi-
observadas. Entretanto, tais complicaes no ocorrem sis- ltica do hiperparatiroidismo secundrio, em pacientes na
tematicamente, pois o uso do calcitriol pode frear a secre- fase pr-dialtica. O conceito de que tal uso favoreceria a
o de PTH pela glndula paratiroidiana, reduzindo a ao deteriorao da funo renal, devido a hipercalcemia e
do hormnio no osso, com menor liberao de clcio e fs- hipercalciria, no foi devidamente confirmado. Na fase
foro teciduais. A reduo excessiva dos nveis de PTH as- pr-dialtica, as doses de calcitriol associadas suplemen-
sociados ao ssea do calcitriol pode favorecer o desen- tao de clcio devem ser monitorizadas atravs da calci-
volvimento de doena adinmica. ria. Nos pacientes em dilise, com nveis de PTH-i acima
de 400 pg/ml, preconiza-se o uso de doses elevadas de pulao cirrgica propicie o implante de tecido paratiroi-
calcitriol, dadas de forma intermitente, 2 ou 3 vezes por diano na regio cervical, o que seria suficiente para a ma-
semana a pulsoterapia. A via de administrao pode ser nuteno de nveis adequados de PTH a longo prazo. Na
oral ou endovenosa. Tal procedimento teraputico baseia- total, seguida de auto-implante, todas as glndulas so
se no fato de que altas doses de calcitriol inibem a sntese retiradas e fragmentos das mesmas so implantados no
de PTH pelas glndulas paratiroidianas. As doses devem antebrao ou na regio pr-esternal. Aps a paratiroidec-
ser adaptadas a cada paciente dependendo da gravidade tomia, os nveis de clcio e fsforo devem ser rigorosamen-
do quadro. O perodo de tratamento varivel e a moni- te monitorizados, pois o fenmeno de fome ssea (hipo-
torizao dos nveis de PTH devem ser constantes, com o calcemia acompanhada de hipofosfatemia) est, na maio-
intuito de mant-los em torno de 3 vezes o limite superior ria das vezes, presente, podendo persistir por vrias sema-
da normalidade. nas ou meses. A suplementao de clcio atravs de infu-
Novos anlogos da vitamina D, como por exemplo o ses de gluconato de clcio, associadas a altas doses de
alfa-calcidol, paricalcitol e o oxacalcitriol, foram desenvol- calcitriol, muitas vezes necessria para evitar-se tetania
vidos visando a menor ocorrncia de efeitos colaterais, e mesmo convulses.
como a hipercalcemia e a hiperfosfatemia. Esses anlogos
possuem menor afinidade pelas protenas carreadoras e,
portanto, alm de estarem mais acessveis aos rgos-alvo,
Deferoxamina
so mais rapidamente metabolizados. Mais do que tratar, a intoxicao alumnica deve ser
prevenida. Para tanto, o controle adequado da gua de
dilise e a descontinuidade do uso de quelantes de fsfo-
Calcimimticos ro contendo alumnio devem ser observados. Uma vez
A identificao do receptor extracelular de clcio nas estabelecida a intoxicao, preconiza-se o uso de defero-
paratirides foi um dos grandes avanos cientficos na l- xamina (Desferal), na dose de 5-10 mg/kg, uma vez por
tima dcada, contribuindo para a melhor compreenso do semana, durante cerca de seis meses. A deferoxamina deve
metabolismo do clcio. A ativao desse receptor, atravs ser administrada na primeira ou, se necessrio, na segun-
de pequenas modificaes do clcio extracelular, altera de da dilise da semana e sempre aps o trmino da sesso.
maneira inversa os nveis de PTH. Esse receptor no ex- Os efeitos colaterais incluem hipotenso, exacerbao ou
clusivo das clulas paratiroidianas, ocorrendo tambm nos precipitao da encefalopatia da dilise, neurotoxicidade
rins, intestino e sistema nervoso central. auditiva e visual e rash cutneo. O uso de deferoxamina,
O conhecimento desse receptor proporcionou, recente- principalmente em altas doses, tem tambm se associado
mente, o desenvolvimento de um grupo de compostos, co- a uma maior freqncia de infeces por germes oportu-
nhecidos como calcimimticos, cujo mecanismo de ao re- nistas, como a Yersinia enterolitica e a mucormicose. Uma
side na capacidade de aumentar a afinidade do receptor de forma de minimizar os efeitos colaterais, principalmente
clcio pelo prprio clcio, promovendo assim a reduo da naqueles pacientes com intoxicaes macias, seria adminis-
secreo de PTH. Como j citado, a hiporregulao do re- trar a droga pelo menos 5 horas antes da dilise. Tal proce-
ceptor de clcio no tecido paratiroidiano hiperplasiado um dimento permite que grande parte do complexo alumnio-
deferoxamina formado seja removida do plasma imediata-
dos principais fatores responsveis pelo desenvolvimento
mente naquela dilise, ao invs de permanecer na circula-
do hiperparatiroidismo. Assim, essa classe de drogas torna-
o por 44 horas, como na administrao convencional.
se um promissor arsenal teraputico no controle do hiper-
Um resumo do tratamento da osteodistrofia renal en-
paratiroidismo secundrio, principalmente nos casos mais
contra-se no Quadro 39.2.
avanados, nos quais, devido hipercalcemia, est contra-
indicado o uso de sais de clcio e vitamina D.
Paratiroidectomia
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A paratiroidectomia pode ser subtotal, total ou total segui- DHAESE, P.C.; COUTTENYE, M.M.; De BROE, M.E. Diagnostic and tre-
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glndulas, conservando-se metade da glndula cujo aspec-
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to macroscpico seja mais prximo do normal. Na total, so AMADO, J.A.; ARIAS, M. Parathyroidectomy in dialysis patients.
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captulo 40 729
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Captulo
Hipertenso Arterial Primria
41 Fernando Antonio de Almeida e Cibele Isaac Saad Rodrigues
CONCEITO E DEFINIES Fatores de risco da hipertenso arterial

DETERMINAO DA PRESSO ARTERIAL primria
PREVALNCIA E SIGNIFICADO DA ELEVAO DA Hipertenso arterial secundria
PRESSO ARTERIAL CONSEQNCIAS DA HIPERTENSO ARTERIAL
MECANISMOS REGULADORES DA PRESSO ARTERIAL Comprometimento cerebral da hipertenso arterial
FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSO ARTERIAL Comprometimento cardaco da hipertenso arterial
Excesso de sdio e volume Comprometimento renal da hipertenso arterial
O sistema nervoso autonmico RETINOPATIA HIPERTENSIVA
O sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) Comprometimento arterial perifrico
O sistema calicrena-cininas (SCC) CLASSIFICAO DA HIPERTENSO ARTERIAL
O sistema das prostaglandinas (PG) AVALIAO CLNICA E LABORATORIAL DO PACIENTE
Peptdeos natriurticos HIPERTENSO
A vasopressina ou hormnio antidiurtico EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS
O endotlio e seu hormnio natural (endotelina) PREVENO PRIMRIA E TRATAMENTO
Fator relaxante derivado do endotlio (EDRF) ou xido NO-FARMACOLGICO DA HIPERTENSO ARTERIAL
ntrico (NO) Tratamento no-farmacolgico da hipertenso
Resistncia insulnica BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
ETIOLOGIA DA HIPERTENSO ARTERIAL ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Hipertenso arterial primria ou essencial
so sistlica igual ou superior a 140 mmHg ou de presso

CONCEITO E DEFINIES diastlica igual ou superior a 90 mmHg. Nos ltimos anos o
Joint National Committee, um comit de especialistas ameri-
Hipertenso arterial a elevao permanente da presso canos que se rene a cada quatro anos para padronizar o diag-
arterial acima de certos limites considerados normais, quan- nstico, a avaliao e o tratamento da hipertenso, a Organi-
do a medida pressrica tomada em condies e por mto- zao Mundial de Sade, a Sociedade Internacional de Hiper-
dos apropriados. A prpria conceituao de presso arterial tenso e muitos comits em diferentes pases, inclusive no
normal tem-se modificado nos ltimos anos em funo do Brasil, consideram que, em indivduos com 18 anos ou mais,
conhecimento de que mesmo pequenos aumentos pressri- os valores normais da presso arterial devam ser inferiores a
cos j se associam a maior risco de complicaes cardiovas- 130/85 mmHg. Classificam ainda como normal limtrofe
culares, principalmente aquelas relacionadas aterosclerose. os valores de presso sistlica entre 130 e 139 mmHg e dias-
Hoje se considera hipertenso arterial qualquer valor de pres- tlica entre 85 e 89 mmHg (v. Quadro 41.7).
captulo 41 731
Hipertenso sistlica isolada corresponde a valores de pres- Esta uma das razes para que se recomende, do ponto
so sistlica igual ou superior a 140 mmHg em indivduos com de vista clnico, s rotularmos um indivduo de hipertenso
presso diastlica abaixo de 90 mmHg. Em pessoas idosas, aps pelo menos trs determinaes da presso arterial em
devido maior rigidez das grandes artrias, comum se momentos e circunstncias diferentes e de acordo com as re-
observarem valores muito elevados da presso sistlica com comendaes que vm a seguir. Obviamente se ao avaliarmos
diastlica normal. Desde j importante frisar que, embora seja um paciente encontramos a presso arterial em nveis muito
um achado comum no envelhecimento, os riscos da hiperten- superiores ao normal e j havendo comprometimento sist-
so sistlica isolada so semelhantes ou superiores aos da mico determinado pela hipertenso, no h razes para pro-
elevao da presso sistlica e diastlica. telarmos o diagnstico de hipertenso arterial.
O conceito de hipertenso lbil tem sido cada vez menos
utilizado, pois naqueles indivduos cujos nveis pressricos Pontos-chave:
oscilam entre a faixa elevada e a considerada normal habitu-
almente tem-se constatado o efeito do avental branco ou Denomina-se hipertenso arterial primria
hipertenso de consultrio, ou seja, a hipertenso arterial na ou essencial aquela na qual, aps a
presena do mdico no confirmada pela monitorizao investigao clnica e laboratorial
ambulatorial da presso arterial (MAPA), realizada por 24 cuidadosa, excluram-se todas as possveis
horas com aparelhos automticos. H evidncias de que este causas de hipertenso secundria
achado no seja totalmente benigno e possa correlacionar-se Em indivduos com 18 anos ou mais, os
com acometimento de rgos-alvo e eventos cardiovascula-
valores normais da presso arterial devem
res. A MAPA vem demonstrando claramente que a presso
arterial, tanto em normotensos como em hipertensos, sofre
ser inferiores a 130/85 mmHg
variaes dentro de uma faixa relativamente ampla durante Os riscos da hipertenso sistlica isolada so
o perodo em que estamos acordados em atividade. Apresenta semelhantes ou superiores aos da elevao
um certo ritmo circadiano: eleva-se pela manh logo ao da presso sistlica e diastlica
acordarmos, tende a reduzir-se aps as refeies e sofre um S rotulamos um indivduo de hipertenso
decrscimo durante as horas de sono de 10 a 20 mmHg nas aps pelo menos trs determinaes da
presses sistlica e diastlica. Veja na Fig. 41.1 o exemplo de presso arterial em momentos e
monitorizao da presso arterial de um indivduo com va- circunstncias diferentes
lores pressricos prximos dos limites da normalidade.
MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL

260
240
220 25a M HA limtrofe
Presso Arterial (mmHg)
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
200
180
160
140
FC (bpm)
120
100
80
60
40
20
8 10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8
Tempo (horas)
Fig. 41.1 Monitorizao ambulatorial da presso arterial e da freqncia cardaca determinadas a cada 15 minutos em homem de 25
anos com presso arterial prxima ao limite da normalidade. Observe a variao pressrica e o descenso noturno.
732 Hipertenso Arterial Primria
Denomina-se hipertenso arterial primria ou essenci-

Quadro 41.1 Correo dos valores da presso
al aquela na qual, aps a investigao clnica e laboratori-
arterial em funo da circunferncia braquial.
al cuidadosa, excluram-se todas as possveis causas de
Cmara inflvel padro (23 13 cm)
hipertenso secundria. H, porm, como iremos detalhar
adiante, vrios elementos que reforam a hiptese de hi- Presso Presso
pertenso essencial: a existncia de antecedentes familia- Circunferncia sistlica diastlica
res de hipertenso, idade superior a 40 anos, sexo, grupo do brao (cm) (mmHg) (mmHg)
tnico e a presena de outros fatores de risco individuais, 15-20 5 Sem correo
como a obesidade, o sedentarismo e o uso excessivo de sal 21-26 3 2
e bebidas alcolicas. 27-32 Leitura obtida 3
32-37 5 5
38-43 10 8
43 15 10
DETERMINAO DA PRESSO
ARTERIAL
dos pelo aumento da presso no manguito. O esfigmoma-
A medida da presso sangunea no territrio arterial
nmetro de coluna de mercrio sofre pequenas variaes
pode ser realizada por mtodos diretos e indiretos. Para
com o tempo, enquanto o aneride deve ser recalibrado
se determinar a presso arterial de forma direta necess-
pelo menos a cada 6 meses.
rio que se introduza um cateter ou agulha de grosso cali-
O observador deve palpar o pulso radial e inflar rapi-
bre na luz arterial. Procedimento to invasivo s se justifi-
damente o manguito, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar
ca em condies experimentais de pesquisa clnica ou em
20 a 30 mmHg o seu desaparecimento, para estimar a pres-
casos especiais onde a monitorizao pressrica contnua
so sistlica, desinflando-o a seguir. Ento, deve posicio-
seja absolutamente necessria (por exemplo em UTI).
nar adequadamente o estetoscpio, e preferencialmente a
A determinao da presso arterial pode ser realizada
campnula, na fossa antecubital sobre a artria braquial,
por qualquer profissional da rea da sade, ou mesmo por
de modo suave, evitando compresso excessiva. Ao inflar
leigos, desde que devidamente treinados. A aferio cui-
novamente o manguito, a presso imposta transmitida
dadosa evita os freqentes erros observados na prtica. para o tecido que circunda a artria braquial, que com-
Assim, deve ser precedida de esclarecimentos e preparo primida contra o mero. Quando a presso exercida exter-
adequado do paciente, o observador que realizar a medi- namente ultrapassa a presso dentro da luz arterial, ela
da necessita estar devidamente treinado, e reveste-se de ocluda e o fluxo sanguneo interrompido, o que pode ser
grande importncia a prvia verificao das condies do percebido pelo desaparecimento do pulso. A seguir, deve-
aparelho que ser utilizado. se proceder reduo vagarosa da presso no manguito
Nem sempre temos as condies ideais, mas busc-las (2 mmHg/segundo), permitindo a reperfuso arterial e
deve ser a meta. Isso significa que: o paciente deve ser co- gerando uma seqncia de fenmenos auscultatrios que
locado em ambiente calmo, com temperatura agradvel, podem ser ouvidos com o auxlio de um estetoscpio co-
para permitir seu relaxamento. No pode estar com a be- locado sobre a artria braquial, ligeiramente acima da pre-
xiga cheia; no deve ter ingerido caf, bebidas alcolicas ga do cotovelo.
ou alimentos 30 minutos antes da medida e preferencial- Korotkoff descreveu cinco fases auscultatrias as quais,
mente no deve estar sob tenso, dor ou ansiedade. tam- nem sempre, esto todas presentes. A primeira fase corres-
bm necessrio inform-lo de que no dever falar duran- ponde presso sistlica e o momento do aparecimento
te a verificao ou cruzar os membros inferiores. do primeiro som, seguido de batidas regulares. Na segun-
A determinao indireta da presso arterial se faz por da e terceira fases os sons sofrem mudanas de intensida-
tcnica auscultatria, aps 5 a 10 minutos de repouso, com de; na quarta sofrem um abafamento ou mudana de tim-
o auxlio de esfigmomanmetros. Estes aparelhos possu- bre e na quinta fase desaparecem.
em uma cmara inflvel ajustvel ao redor do brao (man- Considera-se a presso diastlica aquela correspondente
guito). O manguito de tamanho adequado ao brao deve quinta fase, ou seja, no desaparecimento completo dos
ocupar 2/3 de seu comprimento, ser colocado 2 a 3 cm sons. A ausculta deve ser efetuada por mais 20 a 30 mmHg
acima da prega do cotovelo e sua parte inflvel deve ser abaixo do ltimo som, para confirmao do resultado en-
colocada sobre a artria braquial (Quadro 41.1). A cmara contrado, procedendo posteriormente deflao rpida e
inflvel conectada a uma coluna de mercrio graduada completa. Em alguns estados hiperdinmicos normais ou
em milmetros ou a um manmetro, que consiste em um patolgicos (insuficincia artica, anemia intensa, hiperti-
mostrador ligado a uma mola espiralada (aneride). Tan- reoidismo, gestantes e crianas), pode-se continuar ouvin-
to a coluna de mercrio quanto o aneride devem estar do os batimentos arteriais at valores prximos ou iguais
posicionados na altura do corao e ambos so movimenta- a zero. Nestes casos, deve-se registrar a quarta fase de
captulo 41 733
Korotkoff, assim como o valor zero. Durante o esvaziamen- avaliao da hipertenso arterial resistente ou episdica,
to do manguito deve-se proceder s leituras com preciso na suspeita de episdios de hipotenso arterial sintomti-
de 2/2 mmHg, por exemplo, 148/86 mmHg, e no apenas ca e, finalmente, para se avaliar a eficcia e o ajuste de
14/8 ou 15/9. Anotar sempre a posio do paciente, o ta- medicamentos anti-hipertensivos. As principais limitaes
manho do manguito utilizado e o membro superior onde so: presena de arritmias cardacas, hipercinesia, braos
foram realizadas as medidas. Esperar cerca de 1 a 2 minu- que no permitam o perfeito ajuste do manguito e hiato
tos para novas aferies no mesmo membro. auscultatrio (v. Fig. 41.1).
Quando a massa de tecido muscular ou adiposo do brao
muito volumosa, a presso do manguito necessria para
ocluir a artria radial maior, levando-nos a superestimar a Pontos-chave:
presso arterial. O contrrio ocorre com braos muito magros Ao se determinar a presso arterial, o
ou de crianas. Assim, idealmente, deveramos sempre utili-
manguito de tamanho adequado ao brao
zar manguitos adequados circunferncia braquial. Quan-
do usamos manguitos adequados, que ocupem efetivamen-
deve ocupar 2/3 de seu comprimento, ser
te 2/3 da extenso do brao, a correo no necessria. Caso colocado 2 a 3 cm acima da prega do
nenhuma das alternativas anteriores seja possvel, podemos cotovelo e sua parte inflvel deve ser
determinar a presso arterial no antebrao auscultando a ar- colocada sobre a artria braquial
tria radial. Porm, este artifcio aumenta a chance de erros. Quando a massa de tecido muscular ou
Similarmente, em crianas, devem-se utilizar manguitos adiposo do brao muito volumosa, a
menores, que ocupem 2/3 do comprimento do brao. Para presso do manguito necessria para ocluir
fins de diagnstico e tratamento, aconselhvel que se utili- a artria radial maior, levando-nos a
ze a mdia de trs determinaes da presso arterial, realiza-
superestimar a presso arterial
das na posio sentada. Alm disso, como algumas condies
Lembrar as indicaes de monitorizao
clnicas (diabetes mellitus, envelhecimento, hipovolemia) e
vrias drogas anti-hipertensivas podem provocar hipotenso ambulatorial da presso arterial (MAPA),
ao se assumir a posio ortosttica, deve-se tambm determi- durante 24 horas: hipertenso de
nar a presso aps 2 a 3 minutos nesta posio. consultrio ou do avental branco,
Na maioria das vezes o ajuste medicamentoso baseia-se em avaliao da hipertenso arterial
valores pressricos determinados pelo mdico em consult- resistente ou episdica, na suspeita de
rio ou ambulatrio. Entretanto, propicia um nmero reduzi- episdios de hipotenso arterial
do de leituras e erros por influncia do observador. Assim, sintomtica e, finalmente, para se avaliar
sempre aconselhvel que o prprio paciente ou familiar se- a eficcia e o ajuste de medicamentos
jam treinados para determinar sua presso arterial em dife-
anti-hipertensivos
rentes situaes de seu cotidiano. Este procedimento conhe-
cido como Medida Residencial da Presso Arterial (MRPA)
e teve suas diretrizes recentemente publicadas. Com o desen-
volvimento de aparelhos automticos validados cientifica- PREVALNCIA E SIGNIFICADO
mente a preos acessveis, a medida domstica tornou-se con-
fivel, permitindo seu uso em ensaios clnicos e na prtica
DA ELEVAO DA PRESSO
mdica. So exemplos teis: o diagnstico de hipertenso de ARTERIAL
consultrio ou do avental branco, a avaliao da eficcia te-
raputica e do prognstico do hipertenso. Os aparelhos Para entendermos a distribuio dos valores da presso
oscilomtricos digitais automticos dispensam o uso de este- arterial na populao e o significado a longo prazo de sua
toscpio, facilitando seu uso por pacientes no habituados a elevao, iremos recorrer Fig. 41.2 e ao Quadro 41.2. A
determinar a presso, mas devem ser testados contra apare- Fig. 41.2 mostra a distribuio dos valores de presso sis-
lhos de coluna de mercrio, pelo menos, anualmente. Entre- tlica e diastlica em um grande levantamento da popu-
tanto, s alguns destes aparelhos foram validados segundo lao adulta nos EUA (35 a 57 anos). Observe no grfico
as normas da British Hypertension Society e da Association de barras que a presso arterial distribui-se de forma nor-
for Advancement of Medical Instruments ou outros critrios mal, ou seja, segundo uma curva de Gauss. Se levarmos
aceitos pela comunidade cientfica internacional. em conta o valor de corte de 140 mmHg para a presso
A monitorizao ambulatorial da presso arterial sistlica ou de 90 mmHg para a presso diastlica, aproxi-
(MAPA), durante 24 horas, com aparelhos automticos madamente 25% da populao adulta americana porta-
cujos registros so analisados por software prprio, tem as dora de hipertenso arterial (HA). Os estudos brasileiros
seguintes indicaes, segundo as III Diretrizes para uso da realizados em amostras populacionais mais restritas suge-
MAPA: hipertenso de consultrio ou do avental branco, rem que estes dados possam ser superponveis popula-
o brasileira. Isto significa que devemos ter de 25 a 30

Quadro 41.2 Reduo da esperana de vida em
milhes de indivduos hipertensos em nosso pas.
funo da presso arterial
At recentemente, quando se falava em hipertenso arte-
Presso arterial Esperana Reduo rial usava-se com mais freqncia a presso diastlica como
(mmHg) de vida observada referncia. Entretanto, este conceito mudou, pois o risco car-
120/80 41,5 anos referncia diovascular est associado elevao da presso sistlica,
130/90 37,5 anos 10% diastlica e da presso diferencial ou presso de pulso. Para
140/95 32,5 anos 22% crianas os valores de referncia so diferentes e baseiam-se
150/100 25,0 anos 40% em parmetros de normalidade da populao americana, pois
Dados retativos ao estudo de Holzgreve. no temos dados brasileiros. Considera-se que se deva inter-
vir com medidas higieno-dietticas quando a criana tiver
presso arterial acima da linha correspondente ao 95. percen-
til (linha abaixo da qual esto situadas as presses arteriais
Distribuio da Presso Sistlica
e o Risco Cardiovascular de 95% das crianas em determinada idade).
30 5 Quais as conseqncias de se ter presso arterial eleva-
da? A resposta a esta pergunta foi dada j na dcada de 70,
25
Porcentagem de Homens
4 quando estudos retrospectivos realizados por companhi-

20 as de seguro e os primeiros resultados dos estudos pros-
Risco Relativo
3
pectivos realizados na cidade de Framingham mostraram
15 haver evidente aumento da mortalidade por doenas car-
diovasculares medida que a presso arterial se eleva.
10 2
Acompanhe no Quadro 41.2 a relao entre os valores de
5 1 presso arterial e a esperana de vida (anos). H reduo
importante na esperana de vida mesmo para os indivdu-
0 0 os com discretas elevaes na presso arterial quando com-
< 110 110-119 120-129 130-139 140-149 150-159 160 parados queles com presso de 120/80 mmHg. Observe,
A por exemplo, que ter valores pressricos de 140/95 mmHg
Presso Sistlica (mmHg)
significa uma reduo de nove anos (22%) na expectativa
de vida, ou ter 150/100 mmHg uma reduo de 40%. Esta
reduo se deve alta taxa de morbidade e mortalidade
por complicaes cardiovasculares (v. Fig. 41.2). Estes es-
tudos mostram que elevaes da presso arterial diastli-
Distribuio da Presso Diastlica e ca acima de 85 mmHg e da presso sistlica acima de 130
o Risco Cardiovascular
j so acompanhadas de maiores taxas de complicaes
25 3 cardiovasculares, e esta tendncia torna-se cada vez mais
2,5
acentuada medida que se elevam os nveis pressricos,
Porcentagem de Homens
20
no havendo um limiar muito evidente de normalidade.
2 Estudos recentes e reanlises de dados anteriores do
Risco Relativo
15
Estudo de Framingham mostram que a presso diferenci-
1,5
al ou de pulso (sistlicadiastlica) tem melhor correlao
10
1
com o risco cardiovascular que a presso sistlica ou dias-
tlica (v. Fig. 41.3). As maiores presses de pulso so vis-
5
0,5 tas em indivduo com hipertenso sistlica isolada, portan-
to os de maior risco cardiovascular.
0 0
< 70 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100
B Presso Diastlica (mmHg)
Fig. 41.2 A. Porcentagem de distribuio da presso arterial sis-

MECANISMOS REGULADORES
tlica (barras azuis) e o risco relativo de mortalidade cardiovas- DA PRESSO ARTERIAL
cular (linha negra) nos prximos 12 anos (ajustado para idade,
grupo tnico, colesterol total, nmero de cigarros fumados por FISIOPATOLOGIA DA
dia, diabetes mellitus e renda familiar) em amostra populacional
de indivduos do sexo masculino com idade entre 35 e 57 anos,
HIPERTENSO ARTERIAL
sem histria prvia de doena coronria. B. O mesmo em relao
presso diastlica (n 356.222 indivduos). MRFIT Research A manuteno da presso arterial dentro de certos limi-
Group. Arch. Intern. Med., 152:56-64, 1992. tes considerados normais visa essencialmente manter o flu-
captulo 41 735
Incidncia de Doena Cardiovascular

15
Presso Presso Presso de
N Eventos/1.000 indivduos/ano
Sistlica Diastlica Pulso
10
<4
<9
16
14
<1
45
10
60
90
0+
0-
5
5+
0
-5
40
+
-1
15
9
04
9
Presso Arterial (mmHg)

Fig. 41.3 Incidncia de complicaes cardiovasculares em funo do aumento da presso sistlica, diastlica e presso de pulso.
Adaptado de Alderman, M.H. e cols. J. Hypertens., 16:761-769, 1998.
xo sanguneo constante para os diferentes territrios vascu-

Quadro 41.3 Mecanismos envolvidos na regulao
lares. Isto s possvel graas interao de mecanismos
da presso arterial
bastante complexos que envolvem: dbito cardaco e volu-
me circulante; sistema nervoso central e autonmico e di- SDIO E VOLUME EXTRACELULAR
versos sistemas hormonais vasoconstritores e vasodilatado-
SISTEMA NERVOSO
res, cujas aes locais e sistmicas regulam a resistncia peri- Sistema Nervoso Central
frica. A presso arterial (PA) depende do dbito cardaco Sistema Nervoso Simptico (tnus arteriolar)
(DC) e da resistncia perifrica (RP), sendo regida pela seguin- Sistema Nervoso Parassimptico (n. vago corao)
te frmula: PA DC RP, onde DC o resultado do volu- Sistema Barorreceptor (ajuste pressrico imediato)
me sistlico vezes a freqncia cardaca e a RP representa- SISTEMAS HORMONAIS VASOCONSTRITORES
da pelo tnus das artrias de pequeno calibre e, principalmen- Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
te, arterolas, cuja regulao feita pelo sistema nervoso sim- Catecolaminas
ptico (vasoconstritor) e pelos sistemas hormonais vasocons- Prostaglandinas Vasoconstritoras (PGF2, TxA2)
Vasopressina (ADH)
tritores e vasodilatadores. Na imensa maioria dos estados
Endotelinas
hipertensivos a RP que se encontra aumentada e, raramen- Outros (importncia clnica no comprovada)
te, o DC que se eleva. Por esta razo, tem-se dado maior
nfase ao estudo das causas do aumento da RP como meca- SISTEMAS HORMONAIS VASODILATADORES
Calicrena-Cininas
nismo responsvel pelo aumento da presso arterial.
Prostaglandinas Vasodilatadoras (PGI2, PGE2)
O Quadro 41.3 apresenta de forma resumida os princi- Peptdeos Natriurticos (ANP, BNP, CNP e outros)
pais sistemas envolvidos na regulao da presso arterial. xido Ntrico (EDRF)
A presso arterial pode elevar-se por diferentes motivos. Outros (importncia clnica no comprovada)
Dependendo do momento, das caractersticas fisiopatolgi-
cas de cada estado hipertensivo e at mesmo de fatores in-
dividuais, um ou mais destes mecanismos podero estar
estimulados (sistemas vasoconstritores) ou deprimidos (sis- sistemas hormonais vasoconstritores (renina-angiotensina-
temas vasodilatadores). Quanto mais se conhece cada um aldosterona e endotelina) e vasodilatadores (sistema calicre-
destes sistemas, mais se confirma que eles tm estreita inte- na-cininas, prostaglandinas e xido ntrico).
rao, ora um agindo sobre ou atravs de outro, ora um es-
timulando ou inibindo as aes de outro. Veja na Fig. 41.4
uma representao grfica da interao dos vrios mecanis-
Excesso de Sdio e Volume
mos reguladores da presso arterial incluindo o corao, Quando o sdio ingerido acima das necessidades di-
rins, supra-renais, volume extracelular, sistema nervoso, rias (1 grama/dia), parte dele retido juntamente com a
Controle da
2
Presso Arterial

Noradrenalina
NTS CVM
2 1
Barorreceptores SNS
Vago SNS RPT
Aldosterona Endotlio
Vasoconstritores
Reteno AII All (Receptores AT1)
ET, TBX
ECA Vasodilatadores
Na+ / Volume
NO, BK, PGI2
Fluxo Renal AI
All (Receptores AT2)
Renina
PA = DC RPT Angiotensinognio
(Fgado)
Fig. 41.4 Viso geral dos mecanismos reguladores da presso arterial. NTS ncleo do trato solitrio; CVMcentro vasomotor;
RPT resistncia perifrica total; AI angiotensina I; AII angiotensina II; ECA enzima conversora da angiotensina; AT1
receptor tipo 1 da angiotensina II; AT2 receptor tipo 2 da angiotensina II; ET endotelina; TBx tromboxane; NO xido
ntrico; BK bradicinina; PGI2 prostaciclina.
gua, promovendo um discreto aumento do volume extra- moderada (mximo 6 gramas por dia) indistintamente a
celular (VEC). O excesso do sdio corporal total e o aumen- todos os hipertensos.
to do VEC podem ser responsveis pela elevao da pres-
so arterial por estimular um ou mais dos seguintes meca-
nismos: 1. aumento da atividade do sistema nervoso sim-
Pontos-chave:
ptico; 2. aumento da reatividade (resposta) arteriolar s A presso arterial (PA) depende do dbito
diferentes substncias vasoconstritoras; ou 3. aumento do cardaco (DC) e da resistncia perifrica
dbito cardaco. No existe um limiar de ingesto de s- (RP), sendo regida pela seguinte frmula:
dio a partir do qual isto acontea. Hoje se recomenda que
PA DC RP
a dieta de indivduos predispostos geneticamente a ter
hipertenso no deva ultrapassar 6 gramas de cloreto de
Na imensa maioria dos estados hipertensivos
sdio por dia, lembrando que, em uma dieta habitual, os a RP que se encontra aumentada e,
alimentos em sua forma natural j contm aproximada- raramente, o DC que se eleva
mente 2 gramas de sal. Porm, h dados recentes do estu- H muitos estudos demonstrando que os
do DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension), mos- hipertensos no se comportam
trando que dieta com aproximadamente 4 gramas de clo- uniformemente em relao ao sal. Alguns
reto de sdio por dia reduz a presso arterial de hipertenso mais sensveis e outros mais
sos e normotensos em maior intensidade que dietas com 6 resistentes quando submetidos
gramas de sal por dia. H muitos estudos demonstrando experimentalmente a dietas ricas em sdio
que os hipertensos no se comportam uniformemente em
Recomenda-se a restrio de sal moderada
relao ao sal. Alguns so mais sensveis e outros mais
resistentes quando submetidos experimentalmente a
(mximo 6 gramas por dia) indistintamente
dietas ricas em sdio. Porm, do ponto de vista prtico, a todos os hipertensos
quase impossvel saber como cada indivduo se compor-
taria diante de tal estmulo, principalmente a longo prazo.
O Sistema Nervoso Autonmico
Na realidade, estudos populacionais onde no foi levado
em conta tal fator individual mostraram que a restrio de O sistema nervoso simptico (SNS), atravs da libera-
sal benfica para controlar a presso arterial da maioria o de noradrenalina na juno neuromuscular, um dos
dos hipertensos. Por isso, recomenda-se a restrio de sal principais responsveis pela manuteno do tnus arteri-
captulo 41 737
olar de base. Existem, porm, muitas evidncias clnicas e duzindo a eferncia parassimptica (vagal) sobre o cora-
experimentais de que a hiperatividade do SNS provoca o (aumento da FC). Estas duas respostas (aumento do
vasoconstrio exagerada e elevao da presso arterial. O tnus simptico e da FC) funcionam no sentido de resta-
SNS sofre influncias do sistema barorreceptor (v. descri- belecer a presso arterial aos seus nveis anteriores. Por
o adiante) e do sistema nervoso central, atravs de est- outro lado, quando ocorre elevao da presso arterial, os
mulos corticais e subcorticais, modulando a atividade sim- barorreceptores so mais estimulados, aumentando a
ptica, cujo efeito final se far sobre o tnus vascular peri- aferncia ao NTS, que exerce maior inibio sobre o cen-
frico e a presso arterial. O ncleo do trato solitrio (NTS), tro vasomotor (diminuindo a atividade simptica). Ao
localizado no tronco cerebral, recebe aferncias de recep- mesmo tempo ocorre aumento da eferncia parassimpti-
tores de presso (barorreceptores) presentes na parede da ca (diminuindo a FC). Portanto, em resposta elevao da
aorta e das cartidas. Veja na Fig. 41.4 que estas informa- PA, o sistema barorreceptor diminui a atividade simpti-
es integradas quelas provenientes de nveis superiores ca e a FC no sentido de reduzir a PA.
regulam a atividade do centro vasomotor de onde se
originam as eferncias simpticas (dirigidas aos vasos san-
guneos) e parassimpticas (dirigidas ao corao), que te- O Sistema Renina-Angiotensina-
ro influncia, respectivamente, sobre o tnus arteriolar e Aldosterona (SRAA)
a freqncia cardaca (FC). O NTS exerce uma ao inibi-
dora sobre o centro vasomotor. Este conjunto de estrutu- A Fig. 41.5 nos d uma idia da interao de vrios sis-
ras, conhecido como sistema barorreceptor arterial, tem como temas hormonais importantes na regulao da presso
principal tarefa os ajustes pressricos imediatos em respos- arterial. O sistema renina-angiotensina-aldosterona e as
ta s mudanas posturais e s variaes da prpria pres- endotelinas tm efeito vasoconstritor, enquanto o sistema
so arterial sentida pelos barorreceptores. calicrena-cininas, prostaglandinas (PGI2) e o xido ntri-
Acompanhe na Fig. 41.4 o seguinte exemplo: ao passar- co (NO) so vasodilatadores. Embora a angiotensina II
mos da posio deitada para a ortosttica, a presso arte- (vasoconstritora) e a bradicinina (vasodilatadora) sejam os
rial, ainda que momentaneamente, tende a cair. Neste ins- efetores mais conhecidos, todas estas substncias so muito
tante os barorreceptores da parede arterial so menos es- potentes e interferem na regulao do tnus da muscula-
timulados, enviam menos impulsos ao NTS que, por sua tura lisa vascular. A endotelina (ET), por exemplo, em con-
vez, deixa de inibir o centro vasomotor liberando o siste- centraes eqimolares, 10 vezes mais potente que a an-
ma nervoso simptico (aumento do tnus vascular) e re- giotensina II. A bradicinina, conhecida como um dos va-
Estresse de Estiramento
AII ET-1 Estmulo leso
Renina AI Ach PGI2

AVP AII
AA BK
Clula
B2 AT2
AGT Big - ET Endotelial
AI
ECE Ciclooxigenase L-Arginina
ECA
ET-1
NO-Sintase
TBXA2 (xido Ntrico)

PGI2 NO
AII ET-1
PGH2
AT1 TBX
ETA ETB
Clula AMPc GMPc
Muscular
CONTRAO Lisa RELAXAMENTO
Fig. 41.5 Representao esquemtica do endotlio e clulas musculares lisas vasculares e a interao dos vrios sistemas hormonais
vasoconstritores e vasodilatadores que atuam neste local. AGT angiotensinognio; AI angiotensina I; AII angiotensina II;
ECA enzima conversora da angiotensina; AT1 receptor tipo 1 da angiotensina II; AT2 receptor tipo 2 da angiotensina II; Big-
ET precursor da endotelina; ET-1 endotelina 1; ECE enzima conversora da endotelina; ETA receptor tipo A da endotelina;
ETB receptor tipo B da endotelina; AVP arginina vasopressina; Ach acetilcolina; AA cido araquidnico; PGI2 prosta-
ciclina; BK bradicinina; B2 receptor tipo 2 da bradicinina; TbxA2 tromboxane A2; PGH2 prostaglandina H2; AMPc
monofosfato cclico de adenosina; GMPc monofosfato cclico de guanosina; NO xido ntrico.
sodilatadores mais potentes, exerce sua ao atravs de Todas estas aes mencionadas resultam da interao da
uma prostaglandina (PGI2). angiotensina II com os receptores AT1 localizados na super-
Os efetores finais do SRAA so a angiotensina II e a al- fcie da membrana celular, que, por sua vez, ativam meca-
dosterona. A angiotensina II, alm de promover a libera- nismos intracelulares mediados por protenas e citocinas
o de aldosterona, tem muitos outros efeitos. Entre eles, consideradas mensageiros intermedirios de seus efeitos. J
os mais importantes para a regulao da presso arterial os receptores AT2 da angiotensina II, presentes em menor
so: vasoconstrio direta, aumento do inotropismo, au- quantidade na superfcie celular em condies fisiolgicas,
mento da absoro de sdio e gua pelos rins e intestino e liberam bradicinina, PGI2 e xido ntrico, todos vasodilata-
ao cerebral ativando o SNS. J a aldosterona, agindo nos dores. provvel que os recepores AT2 sejam tambm res-
tbulos distais e coletores corticais, responsvel pela re- ponsveis pela modulao do crescimento e proliferao
teno de sdio e gua e excreo de potssio. Embora os celular e induzam apoptose. Tais receptores da angiotensi-
efetores finais do SRAA sejam a angiotensina II e a aldos- na II tiveram sua importncia clnica ampliada a partir do
terona, a atividade sistmica do SRAA regulada pelos rins momento em que antagonistas seletivos dos receptores AT1
atravs da secreo de renina. Os estmulos mais impor- passaram a estar disponveis como uma nova classse de
tantes para a liberao de renina pelas clulas justaglome- agentes anti-hipertensivos com efeitos benficos adicionais,
rulares so: queda na presso de perfuso renal, reduo protegendo o sistema cardiovascular e os rins das aes
do contedo total de sdio/volume intravascular e o au- deletrias da angiotensina II (v. Fig. 41.5).
mento do transporte de sdio pela mcula densa. As clu-
las justaglomerulares recebem tambm um estmulo tni-
Pontos-chave:
co (-adrenrgico) do SNS. Assim, os efeitos fisiolgicos
do SRAA so todos direcionados no sentido de conservar O sistema renina-angiotensina-aldosterona
sdio e volume e aumentar a presso arterial. A relao e as endotelinas tm efeito vasoconstritor,
entre o contedo total de sdio/volume intravascular e a enquanto o sistema calicrena-cininas,
atividade do SRAA inversa, ou seja, quando h dficit de prostaglandinas (PGI2) e o xido ntrico
volume circulante ocorre grande liberao de renina, que
(NO) so vasodilatadores
aumenta a produo de angiotensina II e aldosterona no
Os efetores finais do SRAA so a
sentido de manter a presso arterial e reabsorver sdio/
gua para restabelecer o volume circulante. J quando exis- angiotensina II e a aldosterona
te aumento do volume circulante, como acontece quando A angiotensina II promove a liberao de
se ingere quantidade excessiva de sal/gua, cai a secreo aldosterona, tem ao de vasoconstrio
de renina pelas clulas justaglomerulares e a liberao de direta, aumenta o inotropismo, aumenta a
angiotensina II e aldosterona, o que facilita a excreo de absoro de sdio e gua pelos rins e
sdio e gua pelos rins. intestino e tem ao cerebral ativando o SNS
Do ponto de vista prtico, possvel demonstrar a exis- A aldosterona age nos tbulos distais e
tncia de vrios estados hipertensivos nos quais se detec- coletores corticais, onde responsvel pela
ta a hiperatividade do SRAA como sendo a principal res-
reteno de sdio e gua e excreo de
ponsvel pela elevao da presso arterial. So exemplos:
hipertenso renovascular, hipertenso grave e maligna e
potssio
mesmo uma pequena parcela de hipertensos primrios. Os estmulos mais importantes para a
Alm destes efeitos fisiolgicos mencionados, a angioten- liberao de renina pelas clulas
sina II tambm capaz de promover alteraes estruturais justaglomerulares so: queda na presso de
ao estimular o crescimento e a proliferao celular, deven- perfuso renal, reduo do contedo total
do ser um dos responsveis pelo aumento da massa mus- de sdio/volume intravascular e o aumento
cular do ventrculo esquerdo e pelo espessamento da pa- do transporte de sdio pela mcula densa
rede arteriolar, ambos marca registrada das conseqn- Angiotensina II tambm capaz de
cias da hipertenso arterial sobre o corao e os vasos san-
promover alteraes estruturais ao
guneos. Este aumento da relao entre a espessura da
estimular o crescimento e a proliferao
parede arteriolar e sua luz contribui para aumentar ainda
mais a resistncia perifrica, pois qualquer estmulo con- celular, devendo ser um dos responsveis
trtil encontrar o raio interno reduzido, amplificando o pelo aumento da massa muscular do
efeito contrtil sobre a luz arteriolar e aumentando a resis- ventrculo esquerdo e pelo espessamento da
tncia perifrica. Lembrar que a resistncia ao fluxo san- parede arteriolar, ambos marca registrada
guneo ou resistncia vascular perifrica varia em funo das conseqncias da hipertenso arterial
do inverso do raio interno arteriolar elevado 4. potncia sobre o corao e os vasos sanguneos
(RP 1/R4).
captulo 41 739
O Sistema Pontos-chave:
Calicrena-Cininas (SCC)
A bradicinina, alm de ser um potente
Da mesma forma que o SRAA, o SCC modulado por vasodilatador, tambm regula a excreo de
reaes enzimticas sobre protenas e peptdeos, tendo a sdio e, ao contrrio da angiotensina, inibe
bradicinina como principal efetor (v. Fig. 41.5). A bradi-
o crescimento e a proliferao celular
cinina, alm de ser um potente vasodilatador, tambm re-
Da mesma forma como foi mencionado
gula a excreo de sdio e, ao contrrio da angiotensina,
inibe o crescimento e a proliferao celular. A ao vaso- para os antagonistas seletivos dos
dilatadora da bradicinina se faz atravs das clulas endo- receptores AT1 da angiotensina II, os
teliais, produzindo a prostaciclina (PGI2), que por sua vez inibidores da ECA tm efeito protetor renal,
estimula a produo de xido ntrico (NO). O SCC e o reduzem a progresso da aterosclerose e a
SRAA tm um outro ponto muito importante em comum, incidncia de infarto do miocrdio, acidente
a enzima conversora da angiotensina (ECA), tambm co- vascular cerebral e a mortalidade
nhecida como cininase II por ser a principal responsvel cardiovascular
pela degradao da bradicinina. A ECA est amplamen-
Est surgindo uma nova classe de agentes
te distribuda em todo o endotlio, principalmente o pul-
monar. Esta localizao impede que toda a bradicinina
anti-hipertensivos, os inibidores da
produzida tenha acesso circulao sistmica, pois, sen- vasopeptidase, substncias que ao mesmo
do um potente vasodilatador, poderia provocar hipoten- tempo inibem a ECA e a endopeptidase
so. A exemplo do que ocorre com o SRAA, existem tam- neutra, enzima responsvel pela
bm indcios de que certos estados hipertensivos podem degradao da bradicinina, peptdeos
caracterizar-se pela falha do sistema vasodilatador cali- natriurticos atriais e outros peptdeos
crena-cininas. Um exemplo neste sentido so os pacien- vasodilatadores
tes com HA maligna nos quais os nveis do cininognio
plasmtico, o precursor inativo do sistema, esto bastan-
te diminudos.
O Sistema das Prostaglandinas (PG)
Nos ltimos anos, o uso dos inibidores da ECA como
agentes anti-hipertensivos veio demonstrar que estes Este sistema formado por vrios componentes cujos
dois sistemas vasoativos so muito importantes na gnese efetores finais podem ser tanto vasoconstritores como va-
e nas conseqncias a longo prazo da HA. Estas drogas, sodilatadores. Para se ter uma idia mais geral do sistema,
ao bloquearem a ao da ECA, impedem a formao de reporte-se ao Cap. 7 (Peptdeos Vasoativos e o Rim. A prin-
angiotensina e aumentam o tempo de ao da bradicini- cipal PG vasodilatadora a prostaciclina (PGI2). Ela tam-
na. A soma destes efeitos, alm de reduzir a presso ar- bm tem ao antiagregante plaquetria e participa da re-
terial, a mdio e longo prazos modifica tambm estru- gulao da hemodinmica renal (aumenta o fluxo sangu-
turalmente a musculatura cardaca (reduzindo a hipertro- neo renal) e do manuseio de sdio (natriurese). As prosta-
fia ventricular esquerda) e arteriolar (promovendo a in- glandinas do grupo E (PGE2) tm efeitos semelhantes, po-
voluo do espessamento da parede arteriolar). Da mes- rm no agem sobre as plaquetas. J a PGF2 e o trombo-
ma forma como foi mencionado para os antagonistas se- xane (TxA2) tm efeito vascular vasoconstritor e retentor
letivos dos receptores AT1 da angiotensina II, os inibido- de sdio a nvel renal. O TxA2 promove tambm a agrega-
res da ECA tm efeito protetor renal, reduzem a progres- o plaquetria, estimulando a coagulao. As PGs (PGI2,
so da aterosclerose e a incidncia de infarto do miocr- PGE2 e PGD2) estimulam ou tm ao permissiva sobre a
dio, acidente vascular cerebral e a mortalidade cardiovas- secreo de renina.
cular. As PGs participam tambm do processo inflamatrio por
Est surgindo uma nova classe de agentes anti-hiper- aumentar o fluxo sanguneo regional, a permeabilidade
tensivos, os inibidores da vasopeptidase, substncias que vascular e a migrao de leuccitos. Estas substncias so
ao mesmo tempo inibem a ECA e a endopeptidase neu- formadas em todas as clulas a partir de um precursor co-
tra, enzima responsvel pela degradao da bradicinina, mum (fosfolipdios presentes na membrana celular) atravs
peptdeos natriurticos atriais e outros peptdeos vasodi- de uma srie de reaes enzimticas, liberando as PGs ati-
latadores. Por tais efeitos combinados, estas substncias vas. As enzimas responsveis por estas reaes e que inter-
parecem ser mais potentes que os agentes anti-hiperten- ferem em toda a cascata das PGs so as ciclo-oxigenases
sivos hoje disponveis, devem ter efeito protetor cardio- (COX-1 e COX-2), cuja importncia clnica est em poder ser
vascular superior aos inibidores da ECA e, por estes inibida por drogas muito utilizadas e prescritas, tais como
motivos, so aguardadas com grande expectativa pela o cido acetil-saliclico, todos os antiinflamatrios no-hor-
classe mdica. monais e os corticides. por isso que estes agentes podem
promover a reteno de sdio e gua e elevar a presso ar- al, da manuteno do volume circulante e da modulao
terial. A COX-2 tem maior expresso em tecidos com inj- das alteraes estruturais do corao, artrias e arterolas.
ria, da o efeito antiinflamatrio dos seus inibidores que,
embora tenham menos efeitos adversos sobre a mucosa do
tudo digestivo, tm efeitos semelhantes sobre o sistema car- A Vasopressina ou Hormnio
diovascular e a presso arterial. J a aspirina em doses bai- Antidiurtico
xas (75 a 100 mg/dia), por inibir seletivamente a produo
de TxA2, reduz a adesividade plaquetria e a ocorrncia de um peptdeo com efeito sistmico vasoconstritor cuja
obstruo arterial, resultando em menor incidncia de in- ao renal aumentar a permeabilidade dos dutos coleto-
farto do miocrdio e de acidente vascular cerebral. res gua, concentrando a urina. Alguns estudos tm de-
Como as cininas, as prostaglandinas produzidas em monstrado que a vasopressina tem papel importante na
diferentes territrios so rapidamente destrudas na circu- manuteno da presso arterial quando ocorre falha ou
lao (principalmente no leito vascular pulmonar), tendo depresso de outros sistemas vasoconstritores, como o
suas aes sistmicas limitadas. Entretanto, a maioria dos SRAA e o sistema nervoso autonmico (p.ex., em pacientes
pesquisadores acredita que devam ser importantes para a diabticos com neuropatia ao assumirem a posio ereta).
regulao do fluxo sanguneo local e regional. Existem al-
guns estados hipertensivos nos quais se consegue demons-
trar o predomnio da formao das prostaglandinas vaso-
O Endotlio e seu Hormnio Natural
constritoras em relao s vasodilatadoras. Um exemplo (Endotelina)
a doena hipertensiva especfica da gestao, onde existem
O endotlio considerado o maior rgo do corpo hu-
maiores nveis circulantes de TxA 2 (vasoconstritor e
mano. Funciona como um rgo endcrino, pois produz
agregante plaquetrio) do que de prostaciclina (PGI2
substncias que circulam e tm ao a distncia; parcrino,
vasodilatadora e antiagregante plaquetria).
liberando substncias com aes locais, e intrcrino, geran-
do substncias com aes na prpria clula. Veja na Fig.
Peptdeos Natriurticos 41.5 as principais substncias produzidas pelo endotlio ou
que tm aes sobre o endotlio vascular e as clulas mus-
Formam uma outra famlia de peptdeos capazes de culares lisas subjacentes. O sistema renina-angiotensina
interferir na regulao da PA por diferentes mecanismos um bom exemplo de produo parcrina, pois todos os
de ao. O primeiro destes peptdeos, conhecido como fa- seus elementos so encontrados na superfcie ou no inte-
tor natriurtico atrial (ANF) e, posteriormente, peptdeo rior das clulas endoteliais. O mesmo ocorre com outros
natriurtico atrial (ANP), foi isolado no incio dos anos 80. sistemas hormonais circulantes (calicrena-cininas e pros-
produzido nos micitos atriais (principalmente trio di- taglandinas). J as endotelinas (ET) so seus hormnios
reito) sendo liberado na circulao quando a presso atri- naturais destas clulas. As endotelinas so peptdeos iden-
al se eleva (aumento do volume circulante). Apresenta tificados no final da dcada de 80, cujo efeito vasoconstri-
mltiplas aes sobre o sistema cardiovascular e renal e age tor sobrepuja at mesmo o das catecolaminas e da angio-
tambm sobre outros sistemas hormonais, em particular tensina II. So produzidos em grande quantidade pelas
sobre o SRAA, inibindo a liberao de renina e de aldoste- clulas endoteliais, podendo ter aes locais (clula mus-
rona e antagonizando as aes perifricas da angiotensi- cular lisa subjacente) ou sistmicas (quando atingem a cor-
na. Estes peptdeos podem reduzir a presso arterial por- rente sangunea). Embora tenham efeito vasoconstritor
que aumentam a excreo de sdio, tm efeito vasodilata- bem definido, seu papel na gnese e manuteno da hiper-
dor direto, reduzem o volume circulante promovendo diu- tenso arterial no est ainda completamente estabelecido.
rese, natriurese e translocando lquido do compartimento A administrao, ainda experimental, de bloqueadores
intravascular para o espao extravascular e, finalmente, competitivos da endotelina reduz a presso arterial em
antagonizam as aes de vrios sistemas hormonais vaso- indivduos hipertensos e melhora a funo cardaca em
constritores: o SRAA, catecolaminas, vasopressina e endo- pacientes com insuficincia cardaca. Por esta razo pro-
telina. Mais recentemente foram descritos outros peptde- vvel que venham a constituir uma nova classe de agen-
os da mesma famlia (BNP-peptdeo natriurtico cerebral tes teraputicos. Entretanto, os estudos so preliminares e
e CNP-peptdeo natriurtico C) com aes semelhantes, tais drogas no esto ainda disponveis comercialmente.
porm, produzidos em maior quantidade em outros locais
do organismo, como o ventrculo (BNP) ou o endotlio
(CNP), e tendo mecanismos reguladores diferentes do Fator Relaxante Derivado do Endotlio
ANP. O BNP tem sido considerado um marcador da fun- (EDRF) ou xido Ntrico (NO)
o e da estrutura ventriculares, tem efeito vasodilatador
e reduz a proliferao celular. Desta forma, esta famlia de Muitas substncias com efeito vasodilatador (p.ex., ace-
peptdeos deve participar da regulao da presso arteri- tilcolina, bradicinina) agem sobre a musculatura lisa vas-
captulo 41 741
cular atravs da liberao de NO pelas clulas endoteliais. lar aumenta a resposta vasoconstritora do tecido muscu-
Sua existncia foi comprovada em experimentos nos quais, lar liso. O conjunto destas alteraes leva ao aumento da
ao se retirar a camada endotelial de artrias em prepara- presso arterial e s seguintes alteraes no perfil lipmico
es isoladas, estes vasodilatadores deixavam de agir. Da comum nos indivduos com hipertenso primria: aumen-
o seu nome de fator relaxante derivado do endotlio to do colesterol total, do LDL-colesterol e dos triglicerde-
(EDRF). Posteriormente, identificou-se esta substncia os e reduo do HDL-colesterol protetor. Um grupo
como sendo o xido ntrico (NO), cujo potente efeito vaso- de pesquisadores, entretanto, no acredita que a hiperten-
dilatador se faz atravs da gerao de GMP cclico no inte- so arterial seja conseqncia da resistncia insulnica, mas
rior das clulas musculares lisas vasculares. Embora se o inverso. Nesta interpretao a alterao bsica da hiper-
acredite que sua ao se restrinja regulao do fluxo san- tenso seria a hiperatividade simptica, que teria como
gneo local ou regional, parece ter um papel importante conseqncia a modificao na composio das clulas
na manuteno da PA em nveis normais. Em ratos, por musculares esquelticas, que passariam a ser menos sen-
exemplo, a administrao crnica de substncias que im- sveis insulina, ou seja, a resistncia insulina seria con-
pedem a formao de NO promove elevao sustentada da seqncia da hipertenso e no sua causa. Independente-
PA, semelhana do que ocorre na hipertenso arterial mente do mecanismo, a resistncia insulnica e hiperinsu-
primria. A tentativa de produzir um medicamento anti- linemia podem estar presentes em parte dos indivduos
hipertensivo que inibisse a degradao do NO acabou de- com hipertenso arterial primria e parecem ser respon-
senvolvendo uma droga muito utilizada em indivduos sveis, pelo menos em parte, por elevar a presso arterial
com disfuno ertil, o sildenafil (Viagra). A melhora do e induzir s alteraes lipmicas freqentes nestes indiv-
fluxo sangneo regional induzida pela ao mais dura- duos. Os indivduos com hipertenso, obesidade e dislipi-
doura do NO facilita a ereo peniana. demia so exemplos clnicos tpicos da atuao destes
Outras substncias com aes vasoconstritoras ou va- mecanismos. Nestes, a reduo da ingesta calrica e exer-
sodilatadoras podem estar envolvidas no controle da pres- ccios fsicos regulares melhoram a resistncia insulnica e
so arterial. Porm, foge ao objetivo deste texto descrever revertem tais alteraes, ou seja, h reduo da glicemia,
mecanismos reguladores da presso arterial no universal- da insulinemia, do colesterol e da presso arterial. Reaven,
mente reconhecidos como de importncia clnica. ao identificar que a associao destas anormalidades esta-
De forma simplificada, poder-se-ia entender a hiperten- va presente em uma parcela considervel da populao de
so arterial primria ou essencial como sendo multifatori- hipertensos (10 a 15%), chamou de sndrome X seguinte
al, ou seja, resulta do desbalano da interao de vrios combinao de fatores: hipertenso primria, hiperinsu-
elementos, tais como: contedo de sdio total e volume linemia, obesidade, dislipemia e aterosclerose (principal-
extracelular, sistema nervoso central e autonmico e siste- mente manifesta por doena coronria). Hoje este quadro
mas vasoconstritores (excesso) e vasodilatadores (deprimi- mais apropriadamente chamado de sndrome de resistn-
do). Em alguns indivduos e em determinados estados hi- cia insulnica ou sndrome plurimetablica.
pertensivos podem prevalecer os mecanismos vasocons-
tritores, enquanto, em outros, predominaria a hipoativida-
de dos sistemas vasodilatadores.
ETIOLOGIA DA HIPERTENSO
ARTERIAL
Resistncia Insulnica
A resistncia insulnica um achado freqente entre os Hipertenso Arterial Primria ou
indivduos hipertensos. Embora no ocorra em todos, Essencial
muitos pesquisadores consideram-na como um fator im-
portante na gnese da hipertenso arterial primria e na Chama-se hipertenso primria ou essencial aquela na
manuteno dos nveis pressricos elevados em muitos qual, mesmo aps uma investigao clnica e laboratorial
estados hipertensivos, em particular em obesos e portado- detalhada, no se consegue encontrar qualquer doena ou
res de diabetes mellitus tipo 2, que se manifesta em adultos, outra causa para explicar a elevao dos nveis pressri-
no havendo necessidade absoluta de insulina para con- cos. Contrape-se a este conceito o de hipertenso secun-
trolar os nveis glicmicos. dria, onde a elevao da presso arterial apenas um dos
A resistncia ao perifrica da insulina faz com que sinais de uma doena ou anormalidade subjacente. O Qua-
se necessite de maiores nveis sanguneos deste hormnio dro 41.4 apresenta a classificao etiolgica da hipertenso
para metabolizar a glicose (v. Fig. 41.6). A hiperinsuline- arterial.
mia promove reteno de sdio e gua, ativao do siste- A rigor, s devemos considerar a hipertenso como sen-
ma nervoso simptico e mudanas na atividade de bom- do de carter primrio ou essencial quando todas as cau-
bas que regulam a concentrao de sdio intracelular (bom- sas de hipertenso secundria foram exaustivamente pes-
ba de Na/K e Na/H). O aumento do sdio intracelu- quisadas e excludas (v. a seguir). Porm, do ponto de vis-
Obesidade, diabetes mellitus tipo II,

hipertenso, envelhecimento, fumo etc.
Alterao do transporte
celular de eletrlitos
RESISTNCIA AOS EFEITOS
PERIFRICOS DA INSULINA
Na/K ATPase
Ca ATPase Reatividade
Na/H ATPase vascular
HIPERINSULINEMIA Reteno de HIPERTENSO

Sdio ARTERIAL
Ativao do
S.N. simptico
Dislipidemia
Colesterol total
HDL-colesterol Estmulo da
proliferao celular
Triglicerdeos
LDL-colesterol?
VLDL-colesterol? ATEROSCLEROSE
Fig. 41.6 Possvel papel da resistncia insulnica e hiperinsulinemia sobre a regulao da presso arterial, o metabolismo lipdico e
a aterosclerose.
ta prtico isto nem sempre possvel. Por isso, a presena seja, envolvem hereditariedade, etnia, idade e sexo. A hi-
de elementos que se traduzam em fatores de risco para pertenso arterial apresenta uma evidente agregao fami-
a elevao da presso arterial revestem-se de especial im- liar, no sendo raro encontrarem-se vrios membros de
portncia, pois reforam a hiptese diagnstica de hiper- uma mesma famlia acometidos pela doena. Esta predis-
tenso arterial primria. posio gentica parece ser determinada por herana mul-
tignica com penetrncia varivel. Os indivduos negros e
FATORES DE RISCO DA HIPERTENSO miscigenados tm maior tendncia a desenvolver hiperten-
ARTERIAL PRIMRIA so arterial e, segundo alguns estudos, cursam com as for-
So chamados de fatores de risco para se desenvol- mas mais graves da molstia, podendo ter maior risco de
ver hipertenso arterial certos elementos que tendem a complicaes, como o caso de insuficincia renal. A pre-
aumentar a probabilidade individual ou populacional de valncia da hipertenso arterial aumenta com a idade,
elevar a presso arterial. Quando falamos em fatores de apresentando o pico de incidncia entre os 60 e os 70 anos
risco, estamos nos referindo especialmente hipertenso (v. Fig. 41.7). As mulheres em idade procriativa apresen-
arterial primria ou essencial, ou seja, aquela no relaciona- tam menor incidncia da doena se comparadas aos ho-
da a qualquer doena renal ou de outros sistemas capazes mens da mesma idade e mesmo grupo tnico. Porm, aps
de elevar a presso. O Quadro 41.5 relaciona os principais a menopausa, a incidncia de hipertenso em mulheres
fatores de risco para o aparecimento de hipertenso ar- semelhante ou at superior quela encontrada nos homens.
terial primria. Embora no de forma absoluta, eles so Um outro grupo de fatores de risco est relaciona-
apresentados em ordem de importncia. do s condies de vida dos indivduos acometidos e,
Um primeiro grupo de fatores de risco est relacionado nestes sim, temos possibilidades de intervir. O consu-
a elementos pessoais nos quais impossvel intervir, ou mo exagerado de sal est relacionado ao aparecimen-
captulo 41 743
Quadro 41.4 Classificao etiolgica da hipertenso Quadro 41.5 Fatores de risco para o
arterial desenvolvimento da hipertenso arterial
HIPERTENSO ARTERIAL PRIMRIA OU HEREDITARIEDADE Agregao familiar evidente

ESSENCIAL (90 A 95%) (herana multignica)
IDADE Aos 20 anos prevalncia de 10%, aos 50 anos
HIPERTENSO ARTERIAL SECUNDRIA
40%, aps os 70 anos 60%
Renal: glomerulonefrites agudas e crnicas, SEXO Mais freqente nos homens, inverte-se aps a
pielonefrite crnica, nefrite intersticial, nefropatia de menopausa
refluxo, rins policsticos e hidronefrose. ETNIA Maior prevalncia em negros/mulatos, que
Renovascular: aterosclerose, displasia fibromuscular, tambm tm as formas mais graves
poliarterite nodosa, doena de Takayasu, fstula
arteriovenosa, compresses. OBESIDADE duas a trs vezes mais freqente em
Endcrina: Tireide hipertireoidismo, obesos
hipotireoidismo. EXCESSO DE SAL Quanto maior a ingesta de sdio,
Supra-renal Sndrome de Cushing, maior a prevalncia
hiperaldosteronismo primrio, feocromocitoma, EXCESSO DE LCOOL Consumo superior a 40 ml de
deficincia enzimtica (11 -hidroxilase e 17- lcool por dia aumenta o risco
hidroxilase).
VIDA SEDENTRIA Predispe obesidade e
Coarctao da Aorta
hipertenso
Medicamentosa: Anticoncepcionais, corticides,
antiinflamatrios no-hormonais, antidepressivos ESTRESSE Indivduos com predisposio familiar tm
tricclicos. maior elevao pressrica frente ao estresse
Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez FUMO Fumantes tm presso arterial mais elevada
Outras: Hiperparatireoidismo, tumores produtores de durante o dia
renina ou aminas simpatomimticas, acromegalia,
outras causas de hiperandrogenismo.
adicionar cloreto de sdio ao se prepararem os alimen-

to e agravamento da hipertenso arterial principalmen- tos. Nestas, a prevalncia de hipertenso arterial pra-
te naqueles que j apresentem predisposio gentica. ticamente nula, a presso arterial no se eleva com a
Existem muitos estudos realizados em populaes idade e a incidncia de doenas cardiovasculares
primitivas isoladas nas quais no existe o hbito de desprezvel. Um outro aspecto interessante aquele
Prevalncia de Hipertenso Arterial em Relao a

Idade, Sexo e Grupo tnico
100
Homens Negros
Mulheres Negras
80
Homens Brancos
Porcentagem de Hipertensos*
Mulheres Brancas
60
40
20
0
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74

Idade (anos)
*Presso arterial igual ou superior a 140/90 mmHg
Fig. 41.7 Prevalncia de hipertenso arterial segundo a idade, o sexo e o grupo tnico. Dados provenientes do National Health and
Nutritional Survey, EUA (1976-1980). Hypertension, 7:457-468, 1985.
relacionado sensibilidade individual ao sal. Estudos dbito cardaco e da presso arterial. Indivduos com pre-
tm mostrado que nem todos os indivduos comportam- disposio gentica hipertenso respondem de forma
se da mesma maneira em relao ao sal. Alguns so consi- mais acentuada ao estresse. Situaes de catstrofes asso-
derados sensveis, pois apresentam elevao pressrica ciam-se maior prevalncia de hipertenso. No se sabe,
quando ingerem excesso de sdio, e outros, resistentes, entretanto, se a sobrecarga do dia-a-dia qual habitual-
pois elevam muito pouco ou nada a presso arterial em mente nos submetemos suficiente para causar a elevao
resposta sobrecarga de sal. O inverso tambm ocorre, ou sustentada da PA. Alguns estudos sugerem que condies
seja, indivduos sensveis apresentam reduo pressrica de trabalho ou da vida diria onde o indivduo no tem
mais acentuada quando se restringe a ingesta de sdio e possibilidade ou no tem poder de deciso suficiente para
os resistentes tm menor benefcio. Embora estas subpo- controlar situaes de conflito e tenso associam-se com
pulaes possam ser identificadas em estudos de curta elevao da presso arterial.
durao (semanas), no existem estudos demonstrando H estudos que apontam a existncia de uma relao
este efeito a longo prazo (anos). Por outro lado, existem es- causal entre fumo e hipertenso e outros que a negam. Um
tudos de longa durao realizados com amostras popula- recente levantamento, utilizando monitorizao da pres-
cionais bastante diversas e representativas demonstrando so arterial por dois dias consecutivos, detectou que fu-
o benefcio da restrio de sal no controle da hipertenso mantes tm PA mais elevada do que no-fumantes no pe-
arterial. Por isso, recomenda-se indistintamente a restrio rodo em que fumam (durante o dia). Realmente, os efei-
de sdio para os indivduos com hipertenso arterial. tos agudos sobre o sistema cardiovascular observados ao
A obesidade outro importante fator de risco relacio- se fumar um cigarro incluem a elevao da FC, da PA e
nado s condies de vida do hipertenso. Muitos estudos vasoconstrio, que duram de 20 a 30 minutos. Indepen-
tm sugerido que o excesso de insulina ou a resistncia dentemente de predispor ou no HA, o fumo um dos
ao perifrica da insulina (freqentemente observada em mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento
obesos e diabticos do tipo 2) deve ter um papel importante de doenas cardiovasculares (AVC, doena coronria e
na gnese e/ou manuteno da hipertenso arterial nes- obstruo arterial perifrica). Portanto, deve ser banido dos
tes indivduos. H vrias evidncias de que os indivduos hbitos de indivduos hipertensos.
com ndice de massa corporal (IMC Peso/Altura2) su-
perior a 25 kg/m2 esto mais sujeitos elevao da PA. Em
nossa experincia, o excesso de peso o principal fator
Hipertenso Arterial Secundria
associado hipertenso arterial em jovens. O IMC corre- Entre as hipertenses secundrias as de causa renal,
laciona-se tambm de forma positiva com a maior incidn- renovascular e a doena hipertensiva especfica da gravi-
cia de doenas cardiovasculares, em particular com a obs- dez, seja pela freqncia ou importncia clnica, merecem
truo coronria, que predispe angina e ao infarto do captulo especfico neste livro. Entretanto, apenas no sen-
miocrdio. Por outro lado, a reduo do peso uma das tido de no perdermos a viso geral do assunto, vale a pena
formas de interveno mais eficazes para reduzir a pres- ressaltar alguns aspectos clnicos que nos levam a pensar
so arterial. na existncia de uma destas causas de hipertenso (v.
Vrios estudos relacionam tambm o consumo excessi- Quadro 41.4). A existncia de histria anterior de doena
vo de bebidas alcolicas com maior prevalncia de hiper- renal, edema ou alteraes urinrias; a ausncia de hiper-
tenso arterial. O consumo de lcool etlico em quantida- tenso na famlia; a presena de edema e anemia (ao exa-
des superiores a 30 ml/dia (equivalente a duas doses de me fsico), de proteinria/hematria (no exame de urina
destilados ou dois copos de vinho ou duas cervejas) asso- tipo I) e de creatinina plasmtica elevada so dados suges-
cia-se elevao da presso arterial. Assim, da mesma for- tivos de doena renal primria como causa da hipertenso.
ma que em relao obesidade e ao sal, a retirada deste As doenas que mais comumente provocam tais alteraes
fator de risco um importante elemento auxiliar no con- so as glomerulonefrites crnicas, pielonefrites crnicas,
trole da hipertenso. doenas tbulo-intersticiais, incluindo nefropatia de reflu-
Vida sedentria, estresse e fumo parecem estar relacio- xo e rins policsticos.
nados hipertenso arterial. Porm, os estudos nestas reas So indcios de que a hipertenso possa ter causa reno-
so ainda inconclusivos quanto relao causal destes fa- vascular (v. Cap 42): paciente jovem com hipertenso muito
tores. Embora possa ainda haver dvidas de que o seden- grave (principalmente mulheres); ausncia de histria fa-
tarismo seja um fator de risco para a hipertenso, o inver- miliar de hipertenso; presena de sopro abdominal ou
so, ou seja, exerccios fsicos aerbicos realizados regular- pulsos alterados; queda pressrica muito acentuada com
mente, comprovadamente contribuem para reduzir a pres- o uso de inibidores da ECA ou antagonistas da angioten-
so arterial em hipertensos e normotensos. sina II e piora abrupta de uma hipertenso que era est-
O estresse (reao de defesa do organismo a qualquer vel, esta mais comum em indivduos idosos. As causas
estmulo externo ou interno) provoca as seguintes altera- mais freqentes de estenose da artria renal so a ateros-
es hemodinmicas: aumento da freqncia cardaca, do clerose (em homens e mulheres depois da menopausa) e a
captulo 41 745
displasia fibromuscular (mais comum em mulheres jo- de 24 horas. Algumas vezes o K plasmtico pode chegar a
vens). A comprovao diagnstica da hipertenso renovas- valores menores que 2,5 mEq/L. A confirmao diagns-
cular segue rotinas de investigao que dependem das tica de hiperaldosteronismo primrio se faz com a dosa-
caractersticas e disponibilidades de cada centro, mas, gem plasmtica concomitante de aldosterona (elevada) e
geralmente, incluem: 1. teste com um inibidor da ECA (cap- renina (diminuda) que no respondem ao estmulo pos-
topril 50 mg VO) quando promove queda da pres- tural (no se elevando aps duas horas em p, como na
so diastlica (aps 90 a 120 minutos) de 20 mmHg ou mais resposta fisiolgica normal). Os tumores ou a hiperplasia
considerado positivo e indica que a hipertenso mantidas clulas da zona glomerulosa da(s) supra-renal(is) po-
da por hiperatividade do sistema renina-angiotensina, dem ser os responsveis por este quadro, que correspon-
devendo-se, portanto, prosseguir na investigao; 2. a com- de a menos de 1% dos casos de hipertenso. A tomografia
provao morfolgica da isquemia renal pode ser feita, das glndulas adrenais pode mostrar a presena destas
preferencialmente, pela ultra-sonografia com doppler ou alteraes morfolgicas. Embora pouco prevalente, o fato
outro mtodo por imagem (quando mostram diferena de de ser uma forma de hipertenso potencialmente curvel
pelo menos 1,5 cm entre as massas renais direita e esquer- torna o seu diagnstico importante. O mesmo se pode di-
da, isto sugere isquemia crnica), e a cintilografia renal ou zer em relao ao feocromocitoma.
urografia excretora, esta pouco utilizada hoje, podem O feocromocitoma um tumor originado das clulas
mostrar, alm da diferena de tamanho, retardo na chega- cromafins e est localizado na medula da supra-renal em
da e na excreo do contraste em um dos rins; 3. a arterio- 85% dos casos. Porm, como este tecido originado da
grafia renal ou a angiorressonncia so indispensveis para ectoderme, pode haver resqucios em qualquer local do
se comprovar a presena de estenose de uma (mais fre- trax ou abdome junto coluna vertebral. Produz grande
qente) ou ambas as artrias renais, podendo tambm (a quantidade de catecolaminas que elevam a presso arteri-
arteriografia) ser usada como tratamento (dilatao intra- al. tambm uma causa rara de hipertenso. Perto da
luminal e colocao de stent); 4. coleta e dosagem de reni- metade dos casos de feocromocitoma evoluem em crises
na em separado nas veias renais e cava (abaixo e acima das de descarga de catecolaminas que provocam aumentos
veias renais) para investigar se h ou no lateralizao da repentinos da presso arterial ou grande labilidade pres-
produo de renina, que pode ser um importante elemento srica que so acompanhados de cefalia, taquicardia,
em relao ao diagnstico causal e ao prognstico de cura, palidez, piloereo, tontura e outros sintomas adrenrgi-
quando se corrige a estenose eventualmente presente. cos. Evidentemente, a presena destes sintomas sugere o
Entre as causas endcrinas de hipertenso arterial, as diagnstico de feocromocitoma. Entretanto, a outra meta-
alteraes da glndula tireide (principalmente o hiperti- de dos casos no apresenta qualquer sinal sugestivo de li-
reoidismo), o hipercortisolismo (sndrome de Cushing) e berao adrenrgica, comportando-se como se fosse hiper-
o hiperandrogenismo (tumores virilizantes da supra-renal tenso primria. A dosagem da metanefrina urinria (ca-
e deficincias enzimticas congnitas 11-hidroxilase ou tablito das catecolaminas) o principal exame para se
17-hidroxilase) costumam ter quadro clnico evidente, pesquisar a presena de feocromocitoma. Ela pode ser
despertando, quase sempre, a ateno do mdico para a hi- determinada em amostra isolada de urina, e o resultado
ptese de hipertenso secundria a estas doenas. Isto, po- fornecido em relao excreo de creatinina ou de modo
rm, no ocorre com o hipotireoidismo, hiperaldosteronis- absoluto na urina de 24 horas. Quando elevada indica hipe-
mo primrio e com parte dos casos de feocromocitoma. Por ratividade adrenrgica. Se puder ser suprimida com 0,400
isso, importante que se tenha(m) algum(ns) elemento(s) mg de clonidina por via oral (um simpatoltico de ao cen-
para fazermos a triagem destas endocrinopatias. O hipe- tral v. Drogas anti-hipertensivas), isto significa que a ori-
raldosteronismo primrio tem um bom marcador: a hipo- gem da hiperatividade adrenrgica est no prprio sistema
potassemia. Esta resulta da ao da aldosterona sobre o nervoso simptico. Os tumores produtores de catecolami-
tbulo distal promovendo a reabsoro de sdio (causa nas no so sensveis clonidina e a metanefrina na urina
mais importante da hipertenso) e a excreo de potssio. continua elevada. A dosagem do cido vanilmandlico
Lembre-se de que as causas mais comuns de hipopotasse- (VMA) desaconselhvel, pois, sendo determinado por
mia so a ingesta deficiente, o uso de diurticos e a diar- mtodo colorimtrico, exige dieta especial (sem qualquer
ria. Na ausncia destes fatores causais mais freqentes, a corante) por trs dias e necessita ser quantificado na urina
existncia de hipopotassemia (K 3,5 mEq/L) com pots- de 24 horas. J a dosagem de metanefrina pode ser realiza-
sio na urina de 24 horas 30 mEq so elementos sugesti- da em amostra isolada de urina colhida em meio cido.
vos para o diagnstico de hiperaldosteronismo, devendo- Alguns medicamentos de uso muito amplo podem cau-
se prosseguir na investigao desta causa. Quando o indi- sar elevao da presso arterial. Entre eles, os corticides e
vduo tem ingesta deficiente ou toma diurtico, devemos os antidepressivos tricclicos costumam ser prescritos por
suspend-lo e suplementar a dieta com cloreto de pots- mdicos e com indicao precisa. Porm, isto no ocorre em
sio (VO) por um perodo mnimo de 1 ms (30 a 40 mEq/ relao aos antiinflamatrios no-hormonais (AINH) e os
dia) antes de colher novo potssio plasmtico e na urina anticoncepcionais. Os AINH so as drogas mais prescritas
pelos mdicos. Entretanto, a venda indiscriminada em far-

mcias e a automedicao so ainda maiores. Como vimos, CONSEQNCIAS DA
podem aumentar a presso por reter sdio e gua e por HIPERTENSO ARTERIAL
impedir a produo das prostaglandinas vasodilatadoras.
Portanto, seu uso deve ser o mais restrito possvel em hiper- Como a hipertenso arterial tem, na maioria das vezes,
tensos. Com os anticoncepcionais ocorre o mesmo fenme- instalao lenta e gradual, vo ocorrendo vrias adapta-
no: so usados, na maioria das vezes, sem qualquer contro- es, principalmente no sistema cardiovascular, em respos-
le mdico. Estas drogas elevam a presso na maioria das ta elevao pressrica. Algumas destas adaptaes no
mulheres que delas se utilizam. Em muitas delas este efeito trazem conseqncias clnicas de imediato. A longo pra-
no suficiente para chegar faixa de presso considerada zo, porm, implicam srios riscos de morbidade e morta-
como hipertenso, porm, sabemos que mesmo pequenos lidade cardiovascular. De forma geral, pode-se dizer que
aumentos da presso arterial, ainda que na faixa da norma- o indivduo hipertenso ir apresentar mais precocemente
lidade, fazem crescer o risco de doenas cardiovasculares (v. e em grau mais acentuado a doena aterosclertica e todas
Fig. 41.2). Este risco ainda maior em mulheres que fumam. as suas possveis conseqncias. Alm da aterosclerose
Os anticoncepcionais geralmente so combinaes de estro- (comprometendo as artrias de maior calibre), a hiperten-
gnios e progestgenos sintticos. Os estrognios elevam a so lesa tambm as pequenas artrias e arterolas. O espes-
presso por ativar o SRAA e os progestgenos tm efeito samento da parede vascular (hipertrofia e hiperplasia da
mineralocorticide (semelhante aldosterona). A interrup- camada muscular e replicao da lmina elstica interna)
o dos anticoncepcionais costuma reverter ou melhorar o a marca registrada da hipertenso sobre as arterolas
processo hipertensivo na maioria das mulheres aps 2 ou 3 (arteriolesclerose). Este espessamento da parede arteriolar,
meses. Evidentemente os indivduos com outros fatores alm de contribuir para aumentar a resistncia perifrica,
predisponentes so os mais sujeitos a terem hipertenso com perpetuando o processo hipertensivo, pode ser to grave
o uso destas drogas. Porm, no raro vermos o desapare- a ponto de comprometer o fluxo sanguneo para rgos
cimento da hipertenso aps a sua retirada. importantes como os rins e a musculatura cardaca.
O Quadro 41.6 resume as principais conseqncias da
Pontos-chave: hipertenso arterial. Como se observa, a maioria delas ocor-
re no sistema cardiovascular.
Causas endcrinas de hipertenso arterial
As alteraes da glndula tireide
(principalmente o hipertireoidismo), o Comprometimento Cerebral da
hipercortisolismo (sndrome de Cushing) e Hipertenso Arterial
o hiperandrogenismo (tumores virilizantes As complicaes cerebrais no fogem regra. Invariavel-
da supra-renal e deficincias enzimticas mente decorrem do comprometimento da circulao cerebral.
congnitas 11-hidroxilase ou 17- Como mostra a Fig. 41.8, o fluxo sanguneo para o crebro,
hidroxilase) quadro clnico evidente assim como para outros territrios vasculares mais nobres
Hipotireoidismo, hiperaldosteronismo (coronrio e renal), mantido constante mesmo quando ocor-
primrio e parte dos casos de rem grandes variaes da presso arterial. Esta auto-regula-
feocromocitoma quadro clnico pode no o da perfuso cerebral existe graas a mecanismos nervo-
ser evidente sos, hormonais e a um efeito miognico local que, em conjun-
Perto da metade dos casos de to, promovem vasoconstrio quando a presso arterial se
feocromocitoma evoluem em crises de eleva e vasodilatao quando esta se reduz. Observe, entre-
tanto, que um mecanismo limitado, ou seja, quedas acentu-
descarga de catecolaminas que provocam
adas da presso arterial reduzem o fluxo sanguneo cerebral,
aumentos repentinos da presso arterial ou
enquanto elevaes pressricas extremas iro produzir hiper-
grande labilidade pressrica que so fluxo e conseqente edema cerebral. Este mecanismo de auto-
acompanhados de cefalia, taquicardia, regulao mais facilmente rompido quando as variaes
palidez, piloereo, tontura e outros pressricas so mais bruscas. Assim, quando a hipertenso
sintomas adrenrgicos muito grave ou se instala de forma abrupta, a auto-regula-
O hiperaldosteronismo primrio tem um o quebrada, sobrevindo o edema cerebral, que poder pro-
bom marcador: a hipopotassemia, mas vocar diferentes manifestaes clnicas dependendo da inten-
lembre-se de que as causas mais comuns de sidade e das reas atingidas. Estes casos so conhecidos como
hipopotassemia so a ingesta deficiente, o encefalopatia hipertensiva e freqentemente so acompanhados
uso de diurticos e a diarria por um ou mais dos seguintes sinais de hipertenso intracra-
niana: cefalia intensa, nuseas, vmitos, comprometimento
captulo 41 747
pressricas a ponto de causar tal dano cerebral. Porm, com

Quadro 41.6 Conseqncias clnicas da hipertenso
freqncia se trata de pacientes que, tendo hipertenso mui-
arterial
to grave, abandonam o tratamento por completo ou o fazem
CEREBRAIS irregularmente. A suspenso abrupta da clonidina (v. Dro-
Encefalopatia hipertensiva gas anti-hipertensivas) pode tambm provocar a liberao
Acidente vascular cerebral adrenrgica com crise hipertensiva grave.
Isqumico ou trombtico O acidente vascular cerebral (AVC) 5 a 7 vezes mais fre-
Hemorrgico
Lacunar qente em hipertensos que em normotensos. Na maioria
Episdio isqumico transitrio das vezes os hipertensos so vtimas do AVC isqumico
ou trombtico, ou seja, ocorre a obstruo completa de uma
CARDACAS artria j acometida por placa aterosclertica, sobrevindo
Miocrdicas
Hipertrofia ventricular esquerda (HVE) a morte do tecido cerebral por ela irrigado. Nestes casos
Figrose e dilatao as conseqncias mais importantes so o comprometimen-
Insuficincia cardaca to motor unilateral acompanhado de disfasia ou afasia (le-
Edema agudo de pulmo so do sistema piramidal) e liberao extrapiramidal (hi-
Coronrias pertonia). Geralmente coexistem alteraes da sensibilida-
Angina e infarto do miocrdio
Arritmias (associadas HVE) de do mesmo lado da hemiplegia. O quadro costuma ser
Extra-sstoles ventriculares isoladas de instalao abrupta, e o edema cerebral que geralmente
Arritmias ventriculares complexas o acompanha provoca tambm comprometimento da cons-
Fibrilao ventricular Morte sbita cincia (sonolncia ou coma). O AVC hemorrgico (rup-
RENAIS tura de pequenas artrias perfurantes com inundao de
Arterial parte do parnquima cerebral) mais raro, porm mais
Placa aterosclertica Hipertenso renovascular dramtico e de pior prognstico. A apresentao clnica
Arteriolar semelhante do AVC isqumico, porm, como o edema
Arteriolesclerose Nefrosclerose benigna
cerebral mais intenso, h maior comprometimento da
Necrose fibrinide e endarterite proliferativa
(hipertenso maligna) conscincia (coma profundo) e de funes cerebrais vitais,
Glomerular como o centro respiratrio e o controle da presso arterial,
Glomerulesclerose progressiva Insuficincia que fica mais instvel. J o AVC do tipo lacunar, cuja ocor-
renal crnca rncia quase exclusiva de indivduos hipertensos, deve-
RETINIANAS se ao rompimento ou obstruo de vasos muito pequenos
Retinopatia hipertensiva formando lacunas no parnquima cerebral, cujas conse-
Trombose venosa qncias so mais tardias medida que vrios deles se
OUTRAS LESES ARTERIAIS sucedem. Na fase aguda pode simular um episdio isqu-
Obstruo arterial perifrica mico transitrio. Chamamos de episdio isqumico transitrio
Territrio aorto-ilaco-femoral Claudicao (EIT) o comprometimento parcial ou total da funo moto-
intermitente ra unilateral e/ou da fala que apresente recuperao com-
Outros territrios carotdeo e mesentrico
pleta (ou quase completa) em horas ou em poucos dias. Acre-
Aneurismas
Territrio aorto-ilaco-femoral dita-se que ocorram pela formao de mbolos plaquet-
Aneurisma dissecante da aorta rios que reduzem a irrigao cerebral temporariamente e, a
lceras hipertensivas (isquemia distal) seguir, se desfazem. Os episdios isqumicos transitrios so
indicativos de grave comprometimento da circulao cere-
bral e freqentemente so seguidos por AVC isqumico. Por
isso devem-se utilizar antiadesivos plaquetrios nestes ca-
do nvel de conscincia (desde sonolncia e obnubilao at sos. Quadros deste tipo podem tambm corresponder a
o coma profundo), e podem, em certos casos, coexistir sinais edema cerebral por hiperfluxo (elevao muito acentuada
de comprometimento motor transitrio e at convulses. O ou muito abrupta da presso arterial encefalopatia hiper-
exame do fundo de olho, que reflete uma parte do leito vas- tensiva), com sofrimento mais intenso de uma rea espec-
cular cerebral, mostrar com freqncia as seguintes altera- fica do crebro que melhora aps a reduo pressrica.
es agudas: edema de retina (brilho aumentado), eventual-
mente edema de papila (edema cerebral), e podero ser ob-
servadas hemorragias retinianas e exsudatos algodonosos, Comprometimento Cardaco da
correspondendo, respectivamente, leso da parede arterio- Hipertenso Arterial
lar e isquemia da retina. Outras alteraes anatmicas (cr-
nicas) podero estar presentes. Nem sempre se conseguem O corao pode ser comprometido pela hipertenso em
identificar os mecanismos responsveis por estas elevaes sua funo motora, circulao coronria e induo de ar-
Relao entre a Presso Arterial e o

Fluxo Sanguneo Cerebral
Normotensos
Hipertensos
Fluxo Sanguneo Cerebral
5 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220

Presso Arterial Mdia
Fig. 41.8 Esquema da auto-regulao do fluxo sangneo para o territrio cerebral.
ritmias. A resposta da massa muscular cardaca frente A aterosclerose que se instala no territrio das artrias
elevao da presso sistmica a hipertrofia ventricular coronrias tem, na hipertenso, um importante fator de
esquerda (HVE). Esta hipertrofia do tipo concntrica, pois risco. A insuficincia coronria manifesta-se por episdi-
o crescimento da massa muscular se faz para o interior do os de angina e infarto do miocrdio. A presena de placas
ventrculo esquerdo (VE). Acredita-se que decorra de uma aterosclerticas instveis (com leso endotelial) parece ser
maior carga imposta ao VE (a prpria elevao pressrica o principal fator precipitante da obstruo coronria em
fator fsico) e tambm de fatores humorais que estimu- hipertensos. Da o papel protetor de pequenas doses di-
lam o crescimento e a proliferao das clulas musculares rias de aspirina (75 a 100 mg) em indivduos hipertensos.
(angiotensina, catecolaminas e insulina) e de fibroblastos Estudos eletrofisiolgicos e a monitorizao do ECG por
(aldosterona). Embora a HVE seja uma adaptao eleva- 24 a 48 horas forneceram os subsdios para se demonstrar
o da presso arterial, ela reduz a complacncia do VE que as principais arritmias cardacas que ocorrem em hi-
(prejudicando sua funo diastlica) e predispe fibrose pertensos esto associadas HVE. As extra-sstoles ven-
(e dilatao do VE) e a arritmias. Em repouso o corao do triculares isoladas so as mais freqentes. As arritmias
hipertenso com HVE no difere funcionalmente do daque- ventriculares complexas (duas ou mais extra-sstoles aco-
les sem hipertrofia, porm, em situaes em que solicita- pladas) predispem fibrilao ventricular e conseqente
do a ter um maior desempenho, sua capacidade mxima morte sbita.
de resposta aos estmulos empregados reduzida. Estudos
muito bem controlados mostram que a presena de HVE
detectada tanto pelo eletrocardiograma (ECG) como pelo Comprometimento Renal da
ecocardiograma (mais precoce) constitui-se no maior fator Hipertenso Arterial
de risco isolado para a ocorrncia de complicaes card-
acas (infarto do miocrdio, arritmias graves e morte s- Para se ter uma idia da importncia deste problema,
bita). basta sabermos que perto de 25% dos pacientes que so
Do ponto de vista estrutural, a evoluo natural da HVE submetidos dilise crnica e que necessitam de transplan-
parece ser a fibrose e a dilatao cardaca, sobrevindo a te renal tm como nica causa da insuficincia renal a hi-
insuficincia cardaca. Os sintomas clnicos mais freqen- pertenso arterial. Estes dados adquirem ainda maior im-
tes e precoces referem-se insuficincia cardaca esquer- portncia quando a hipertenso est associada ao diabetes
da, que podem progredir para a insuficincia cardaca con- mellitus. A hipertenso arterial compromete principalmen-
gestiva. O edema agudo de pulmo, caso extremo de inte as estruturas vasculares renais (artrias, arterolas e ca-
suficincia cardaca, ocorre com maior freqncia em papilares glomerulares). A instalao de placa aterosclerti-
cientes que j tenham menor reserva cardaca e que apre- ca nas artrias renais pode ser complicao e tambm um
sentem elevaes abruptas da presso arterial. agravante da hipertenso que, s vezes, adquire carter
captulo 41 749
renovascular (desde que a obstruo seja suficiente para exsudato algodonoso ou exsudatos moles. As hemor-
causar isquemia renal). Entretanto, so nas arterolas e glo- ragias retinianas so mais freqentemente vistas junto s ar-
mrulos que ocorrem as conseqncias mais srias da hi- terolas e significam leso da parede arteriolar (necrose
pertenso arterial sobre os rins. A parede das arterolas fibrinide). Os exsudatos duros so vistos como manchas
renais sofre espessamento das camadas muscular e elsti- muito refringentes (brilhantes) na retina e correspondem a
ca, reduzindo o fluxo efetivo para as estruturas a jusante. restos antigos de lipdios provenientes do extravasamento
Esta isquemia promove a liberao de renina, agravando sanguneo ou transudao. A classificao destes achados
ainda mais a hipertenso e comprometendo a filtrao glo- est apresentada no exame do fundo de olho (Quadro 41.9).
merular. Do ponto de vista estrutural glomerular, a escle- O descolamento da retina e a trombose venosa so compli-
rose progressiva dos glomrulos um achado caracters- caes infreqentes da hipertenso arterial.
tico da hipertenso. O aumento da presso intraglomeru-
lar e o hiperfluxo promovem a esclerose parcial ou total dos
glomrulos, por mecanismos no completamente identi- Comprometimento Arterial Perifrico
ficados, mas que incluem a formao intra-renal de angio-
A aterosclerose mais precoce e mais intensa que acom-
tensina II. A conseqncia das leses arteriolares e glome-
panha a hipertenso arterial leva a obstrues e formao
rulares a queda lenta e progressiva da filtrao glomeru-
de aneurismas no sistema arterial perifrico. O territrio
lar e a correspondente perda da funo renal (insuficin-
mais comprometido aquele compreendido entre a aorta
cia renal crnica). Este quadro conhecido como nefros-
abdominal e as artrias femorais. Porm, obstrues mais
clerose e costuma acompanhar os casos de hipertenso
distais tambm ocorrem. Estas leses so agravadas por
benigna, ou melhor, sem carter maligno. Na hiperten-
outros fatores de risco que estejam associados, tais como
so maligna, alm do quadro anterior, ocorre tambm ne-
fumo, diabetes mellitus, dislipidemia e fatores familiares. As
crose fibrinide das arterolas, cujo processo de regenera-
manifestaes clnicas mais freqentes so: claudicao inter-
o freqentemente leva endarterite proliferativa com
carter obliterante (proliferao em casca de cebola). A ele- mitente, trombose arterial de membros inferiores e lceras
vao extrema da presso arterial, como ocorre na hiper- cutneas (extremidades). O aneurisma dissecante da aorta,
tenso maligna, provoca leso direta dos capilares glome- presente quase exclusivamente em hipertensos, uma emer-
rulares (ruptura), pois h quebra completa dos mecanis- gncia. Nestes casos, a reduo da presso arterial indispen-
mos de proteo renal (auto-regulao). Nestes casos, a svel para interromper a disseco da parede da aorta.
insuficincia renal aguda ou a agudizao de uma insu-
ficincia renal preexistente comum. Pontos-chave:
A presena de HVE detectada tanto pelo
RETINOPATIA HIPERTENSIVA eletrocardiograma (ECG) como pelo
ecocardiograma (mais precoce) constitui-se
As leses retinianas provocadas pela hipertenso podem no maior fator de risco isolado para a
ser de natureza aguda ou crnica. As alteraes crnicas so ocorrncia de complicaes cardacas
as mais comuns. Correspondem ao comprometimento ar- (infarto do miocrdio, arritmias graves e
teriolar como em qualquer outro territrio vascular. A morte sbita)
arteriolesclerose pode ser visualizada no exame de fundo de
As principais arritmias cardacas que
olho em diversas fases de seu processo. No incio ocorre
ocorrem em hipertensos esto associadas
apenas aumento do reflexo central das arterolas e tortuosi-
dade. Posteriormente pode ocorrer compresso venosa no HVE
local de cruzamento, que denominado cruzamento pa- Cerca de 25% dos pacientes que so
tolgico. Em estgio mais avanado de esclerose as arter- submetidos dilise crnica e que
olas podem refletir completamente a luz incidente, confe- necessitam de transplante renal tm como
rindo-lhes o aspecto comparvel ao fio de cobre. Mais nica causa da insuficincia renal a
tarde, quando ocorre interrupo total do fluxo sanguneo, hipertenso arterial
suas paredes brilham como fios de prata. A elevao
abrupta da presso arterial provoca vasoconstrio genera-
lizada nas arterolas, reduzindo a relao entre o dimetro
arterolo-venular (normal 2/3). As leses de carter agudo CLASSIFICAO DA
que comprometem o tecido retiniano provocam edema su- HIPERTENSO ARTERIAL
perficial da retina (que se torna mais brilhante) e a forma-
o de exsudatos e hemorragias. A isquemia da camada Existem muitas classificaes da hipertenso arterial.
nervosa da retina forma edema localizado chamado de Recentemente, as classificaes mais conhecidas e uni-
versalmente aceitas foram unificadas e correspondem

Quadro 41.7 Classificao da presso arterial para
classificao proposta no VI relatrio do Joint National
adultos maiores de 18 anos segundo a IV edio
Committee on Detection, Evaluation and Treatment of
das Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial
High Blood Pressure (JNC VI), na ltima verso das dire-
trizes da Organizao Mundial de Sade em conjunto com Presso Presso
a Sociedade Internacional de Hipertenso e adotada tam- sistlica diastlica
bm na IV edio das Diretrizes Brasileiras de Hiperten- Categoria (mmHg) (mmHg)
so Arterial (ver Quadro 41.7). tima 120 80
Esta classificao leva em considerao os nveis de pres- Normal 130 85
so arterial. Porm a deciso teraputica considera tambm Normal Limtrofe 130-139 85-89
o grau de comprometimento sistmico da hipertenso e Hipertenso Arterial
outros fatores de risco cardiovascular associados (v. Qua- Estgio 1 (leve) 140-159 90-99
Estgio 2 (moderada) 160-179 100-109
dro 41.8). Da a posio da classificao nesta parte do tex- Estgio 3 (grave)
180
110
to e no no ncio, como habitual. Observe que nesta clas- Hipertenso Sistlica
140 90
sificao valorizam-se os nveis pressricos iguais ou infe- Isolada
riores a 120/80 mmHg, denominando-os como timos.
Notas: 1. Esta mesma classificao adotada pela Organizao
Ressalta tambm os valores normais limtrofes, chaman-
Mundial de Sade, Sociedade Internacional de Hipertenso e VI
do nossa ateno para esta condio pr-hipertensiva e Joint National Committee (EUA).
obrigando-nos a pensar em preveno primria da doen- 2. Quando as presses sistlica e diastlica estiverem em faixas
a. J a deciso teraputica baseia-se nos nveis pressri- de valores diferentes, considera-se a mais elevada.
cos e na presena de leses em rgos-alvo e de outros fa- 3. Alm da classificao em estgios, o mdico deve registrar se
tores de risco cardiovascular associados (v. Quadro 41.8). existem outros fatores de riscos para doena cardiovascular, tais
Desta forma, em indivduos com hipertenso estgio 1 sem como, a idade (60 anos), a ocorrncia de doena cardiovascular
comprometimento sistmico ou fatores de risco maiores precoce em familiares diretos, diabetes mellitus, dislipidemia e fumo
e a presena de leses prprias da hipertenso arterial em rgos-
associados, devemos estabelecer medidas teraputicas no- alvo como corao, crebro, rins, grandes artrias e no fundo de
farmacolgicas por um perodo de at 12 meses. Se hou- olho. Esta especificao importante para a estratificao do risco
ver fatores de risco maiores associados, como fumo, disli- e o manuseio clnico-teraputico.
pidemia, idade superior a 60 anos, homens ou mulheres
na menopausa ou histria familiar de doena cardiovas-
cular precoce em indivduos com hipertenso estgio 1 (PA panhada de leses em rgos-alvo indicam o incio imedi-
140/90 mmHg), deve-se iniciar com modificaes no ato de medicamentos anti-hipertensivos. Tendo em vista
estilo de vida por um perodo de at seis meses. Valores o alto risco de morbidade e mortalidade, a presena de
pressricos
160/100 mmHg (estgio 2 ou 3), mesmo que insuficincia cardaca, insuficincia renal ou a associao
isoladamente, ou hipertenso arterial no estgio 1 acom- com o diabetes mellitus indicam o incio imediato do trata-
Quadro 41.8 Deciso teraputica baseada na estratificao de risco e nos nveis de presso segundo a IV Edio
das Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial
Presso Arterial Grupo A* Grupo B** Grupo C***
Normal limtrofe
(130-139 / 85-89 mmHg) Modificaes no estilo de Modificaes no estilo de Modificaes no estilo
vida vida de vida1
Hipertenso leve (estgio 1)
(140-159 / 90-99 mmHg)
Modificaes no estilo de Modificaes no estilo de Terapia Medicamentosa
vida (at 12 meses) vida (at 6 meses)
Hipertenso moderada e Terapia Medicamentosa Terapia Medicamentosa Terapia Medicamentosa
grave (estgios 2 e 3)
(
160 /
100 mmHg)
*Grupo A Sem fatores de risco e sem leses em rgos-alvo.

**Grupo B Sem leses em rgos-alvo e presena de fatores de risco (fumo, dislipidemia, 60anos, homens ou mulheres na menopausa, histria
familiar de doena cardiovascular precoce)
*** Grupo C Presena de diabetes mellitus ou leses em rgos-alvo (corao-HVE, angina ou infarto, revascularizao, insuficincia cardaca; crebro-
AVC ou EIT; rins- insuficincia renal ou proteinria; obstruo arterial perifrica ou retinopatia hipertensiva)
1 Terapia medicamentosa deve ser iniciada de imediato se estiver associado diabetes mellitus, insuficincia cardaca ou insuficincia renal
captulo 41 751
mento com medicamentos, mesmo com valores pressri- do tambm os exames necessrios para afastar ou confir-
cos limtrofes (
130/85 mmHg). O comprometimento sis- mar a hiptese eventual de hipertenso secundria. O
tmico da hipertenso arterial costuma ser proporcional ao Quadro 41.9 resume os principais elementos clnicos a se-
tempo de evoluo e aos valores pressricos. Entretanto, rem investigados, enquanto o Quadro 41.10 apresenta a
comum encontrarem-se indivduos com hipertenso arte- rotina laboratorial que habitualmente solicitamos com esta
rial estgio 1 j apresentando leses em rgos-alvo. finalidade.
Do ponto de vista clnico, muito importante ressaltar
que na maioria dos indivduos a hipertenso arterial ab-
AVALIAO CLNICA E solutamente assintomtica. Mesmo aqueles com compro-
metimento discreto dos rgos-alvos no procuram o m-
LABORATORIAL DO PACIENTE dico por no terem nenhum sintoma que os incomode. Por
HIPERTENSO isso, s a determinao sistemtica da presso arterial ir
possibilitar o diagnstico e o tratamento precoces, evitan-
Na avaliao do paciente com hipertenso arterial trs do suas complicaes. Quando fazemos uma observao
pontos principais devem ser o centro de nossa ateno: 1. clnica pormenorizada freqentemente detectamos, mes-
Determinar atravs de histria, exame clnico e exames mo em indivduos aparentemente assintomticos, alguns
complementares o grau de comprometimento sistmico indcios de comprometimento sistmico da doena. Obser-
que a molstia possa ter causado; 2. identificar outras do- ve no Quadro 41.9 os principais pontos a serem investiga-
enas e/ou fatores de risco para doenas cardiovasculares dos na histria clnica e no exame fsico do paciente hiper-
que possam estar associados; e, finalmente, 3. identificar tenso. Quando estes elementos so sistematicamente pes-
os elementos epidemiolgicos e clnicos que caracterizam quisados, teremos, ao final do exame fsico, uma idia bas-
a hipertenso como primria ou secundria, estabelecen- tante precisa do estado clnico do paciente, do grau de com-
Quadro 41.9 Roteiro para a avaliao clnica do paciente com hipertenso arterial
HISTRIA: Tempo e idade de conhecimento da hipertenso; ganho de peso recente; Queixa de dispnia, nictria, edema,
palpitao, sncope e dor precordial; Claudicao intermitente ou dor abdominal ps-prandial; Paralisias, dificuldade
para andar, alteraes visuais (turvao ou borramento); Crises de cefalia, palpitao (taquicardia), palidez e
sudorese; Histria anterior de doena renal ou alteraes urinrias: hematria, disria, etc.;
Outras doenas associadas: diabetes, gota, dislipidemia, bronquite ou asma, alteraes hepticas, gstricas ou intestinais,
artrites, anemia, enxaqueca;
Antecedentes familiares de hipertenso, acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio, diabetes, amputaes;
Idade e causa de falecimento dos pais e/ou irmos (caso tenha ocorrido);
Hbitos pessoais: Fumo (tempo e quantidade), etilismo (tempo e quantidade); exerccios (tipo, tempo e freqncia), lazer
habitual (regularidade);
Hbitos alimentares (sal, carboidratos, gorduras, protenas e vegetais);
Medicao em uso: anticoncepcionais, antiinflamatrios, corticides, antidepressivos;
Medicao anti-hipertensiva em uso, regularidade e adeso ao tratamento.
EXAME FSICO: Idade, sexo, grupo tnico, peso, altura, ndice de massa corporal, relao da circunferncia cintura/
quadril, pele e mucosas (anemia?);
Presso arterial (realizar de 2 ou 3 determinaes) aps 5 a 10 minutos de repouso deitado (ou sentado) e na posio
ortosttica;
Exame cardiovascular completo: Estase jugular?, caractersticas do ictus cordis, freqncia cardaca, presena de 3. ou 4.
bulha, arritmias, intensidade dos rudos (A2 ou M1 hiperfonticos?), sopros?, ausculta pulmonar (estertores de
bases?), palpao comparativa de todos os pulsos h alteraes?
Abdome: Presena de hepatomegalia? sopros ou tumoraes pulsteis?, massas renais palpveis?
Extremidades: Edema, leses trficas de pele, alteraes ungueais, outros sinais de isquemia?
EXAME DO FUNDO DE OLHO: Observar e descrever com detalhes as papilas, vasos retinianos, aspecto e alteraes
retinianas.
Classificao de Keith-Wagener:
Grau 0 Fundo de olho normal
Grau 1 Esclerose arteriolar discreta (tortuosidade e brilho central das arterolas aumentado e relao A/V 2/3)
Grau 2 Esclerose arteriolar grave (cruzamentos patolgicos, arterola em fio de cobre ou fio de prata) e leses
retinianas antigas (exsudatos duros brilhantes)
Grau 3 Anteriores leses recentes: Exsudatos algodonosos e hemorragias
Grau 4 Anteriores edema de papila (hipertenso intracraniana)
Quadro 41.10 Roteiro para a avaliao laboratorial do paciente hipertenso
Hemograma (quando se suspeita de anemia)

Glicemia de jejum (diabetes mellitus?)
Creatinina (insuficincia renal?)
Urina I (doena renal prvia ou leso pela hipertenso: proteinria e/ou hematria?)
Potssio (hipopotassemia: diurtico, hiperaldosteronismo ou hiperpotassemia: insuficincia renal)
cido rico (gota, marcador de risco?)
Colesterol total (quando disponvel: LDL-colesterol e HDL-colesterol) dislipemia?
Triglicerdeos (dislipidemia?)
RX de trax (aorta, rea cardaca e estase pulmonar)
Eletrocardiograma (arritmias, HVE, bloqueios, alteraes da repolarizao ventricular)
Ecocardiograma (quando disponvel: HVE, disfuno diastlica ou sistlica, dilatao)
Ultra-sonografia renal (somente em casos de suspeita de doena renal)
Metanefrina urinria (somente em caso de suspeita de feocromocitoma)
Teste de captopril (somente em caso de suspeita de hipertenso renovascular)
Aldosterona e renina (somente em caso de suspeita de hiperaldosteronismo)
prometimento sistmico e se h indcios de que a hiperten- mento. prefervel que os colegas discutam entre si e
so possa ser primria ou secundria. Indivduos com hi- apenas um mdico seja responsvel pelo paciente, colocan-
pertenso arterial primria ou essencial freqentemente do-se disposio sempre que qualquer orientao se faa
apresentam antecedentes familiares de hipertenso e/ou necessria. Mas, para isso, preciso que o mdico esteja
de doenas cardiovasculares, encontram-se na faixa etria preparado. A associao da hipertenso arterial com quais-
mais prevalente e no costumam apresentar sinais ou sin- quer outros fatores de risco, tais como diabetes mellitus,
tomas clnicos de quaisquer doenas que possam causar a dislipidemia, fumo e HVE, aumenta assustadoramente a
hipertenso. probabilidade de ocorrncia de complicaes cardiovas-
O exame de fundo de olho um importante subsdio culares. Por isso, essencial que saibamos como manipu-
para a avaliao do comprometimento vascular perifrico, lar estas associaes minimizando seus efeitos. funda-
da gravidade e da durao da hipertenso. Segundo a clas- mental que o mdico se esforce no sentido de informar e
sificao de Keith-Wagener (v. Quadro 41.9), a presena de orientar o paciente quanto aos riscos da prpria hiperten-
alteraes de grau 1 ou grau 2 indicam a durao e a gra- so e tambm de outras condies clnicas que possam
vidade anterior da hipertenso (esclerose arteriolar), en- estar associadas, e no apenas reduzir sua presso com
quanto as de graus 3 e 4 nos dizem se h ou no leses um medicamento qualquer e considerar sua tarefa reali-
sugestivas de agravo recente da hipertenso (exsudatos, zada.
hemorragias e edema de papila). O conhecimento dos h- Com relao especificamente aos medicamentos anti-
bitos pessoais (alimentares, fumo, lcool, regularidade com hipertensivos, o clnico deve saber que muitos deles podem
que faz exerccios, etc.) ir nos fornecer elementos para a interferir nos fatores de risco de carter metablico de for-
orientao e posterior tratamento do paciente. A presena ma favorvel (melhorando) ou desfavorvel (veja os cap-
de sinais e sintomas sugestivos de comprometimento sis- tulos especficos sobre diurticos e drogas anti-hipertensi-
tmico (insuficincia cardaca, renal, coronria, vascular vas). No final do Quadro 41.10 so tambm listados alguns
cerebral ou perifrica) nos orientar na estratgia de trata- exames que fazem parte da rotina diagnstica das causas
mento. Alguns dos riscos associados hipertenso que mais freqentes de hipertenso secundria. Maiores deta-
tambm podero influenciar na maneira de tratarmos cada lhes sobre estas rotinas esto contidos no item Etiologia da
indivduo s sero conhecidos aps a realizao da rotina hipertenso arterial (v. anteriormente) e nos dois captu-
laboratorial proposta no Quadro 41.10. los subseqentes.
Quaisquer desvios nestes exames que venham signifi-
car risco adicional devem ser levados em conta. No bas-
ta simplesmente controlar a presso arterial, preciso ter EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS
conhecimento dos fatores de risco associados e combat-
los em sua totalidade. Todo mdico deve saber como faz- O Quadro 41.11 lista as principais condies clnicas que
lo. O pior que pode acontecer a um paciente hipertenso devem ser consideradas como crises hipertensivas, que
com vrios riscos associados ter que freqentar trs ou a denominao genrica dada elevao rpida e sintom-
quatro especialistas para se tratar. Invariavelmente tica da presso arterial, que cursa com risco de deteriora-
acabar ficando entre orientaes contraditrias, aumen- o aguda dos rgos-alvo e, conseqentemente, risco de
tando sua ansiedade e insatisfao e abandonando o trata- vida imediato ou potencial.
captulo 41 753
te modo podemos evitar complicaes srias em pacien-

Quadro 41.11 Emergncias hipertensivas
tes com hipertenso grave, por quebra da auto-regulao
1. Encefalopatia Hipertensiva
em rgos vitais como corao, crebro e rins. Convm
2. Hipertenso Arterial Maligna lembrar que o indivduo com hipertenso grave apresen-
3. Acidente Vascular Cerebral com Hipertenso Grave ta desvio para a direita da curva de auto-regulao da per-
4. Hemorragia Cerebral fuso tecidual devido s modificaes estruturais impos-
5. Edema Agudo de Pulmo tas pela doena ao sistema vascular e que a diminuio
6. Infarto do Miocrdio com Hipertenso Grave pressrica abrupta e intensa pode ser mais deletria do que
7. Aneurisma Dissecante de Aorta a prpria hipertenso.
8. Crise de Feocromocitoma So aspectos de extrema relevncia, que devem ser con-
9. Glomerulonefrite Aguda siderados: idade, presena de vasculopatias, estados de
10. Uso de Drogas Simpatomimticas (cocana) hipovolemia, medicaes em uso, associao de co-morbi-
11. Hipertenso Grave Associada a Condies
dades, entre outros.
Cirrgicas (pr- e ps-operatrio)
12. Eclmpsia ou Eclmpsia Iminente Nas emergncias devemos sempre utilizar drogas inje-
tveis, se possvel com bombas de infuso contnua em
ambiente hospitalar apropriado. O paciente deve ser ava-
liado clinicamente atravs de anamnese e exame fsico com-
A primeira conduta frente a um paciente com nveis pletos, incluindo fundoscopia. So considerados exames
pressricos muito elevados descartar pseudocrise hiper- complementares indispensveis inicialmente: urina tipo I,
tensiva, ou seja, h hipertenso arterial grave (PAD 120 glicemia, sdio, potssio, creatinina, hematcrito, hemoglo-
mmHg), geralmente desencadeada por dor, desconforto, bina, radiografia de trax e eletrocardiograma.
ansiedade ou abandono do tratamento. Nestas circunstn-
cias no h sinais de leses agudas em rgos-alvo e o tra-
tamento deve ser feito apenas com sintomticos e medica- PREVENO PRIMRIA
o de uso crnico, com seguimento ambulatorial. E TRATAMENTO
De acordo com o I Encontro Multicntrico Sobre Crises
Hipertensivas, as emergncias so aquelas com risco imi- NO-FARMACOLGICO DA
nente de morte ou deteriorao rpida da funo dos r- HIPERTENSO ARTERIAL
gos-alvo, que requerem reduo imediata da presso ar-
terial em minutos, ou em algumas horas, diferentemente A forma mais correta e efetiva de se controlar qualquer
das urgncias hipertensivas, onde o risco de morte ou de doena a preveno primria, ou seja, combat-la antes
leso funcional rpida remoto, e devemos reduzir a pres- que aparea. Em relao hipertenso, a preveno prim-
so de forma mais lenta e gradual, em cerca de 24 horas. ria pode ser feita atravs de estratgias populacionais e
Na prtica clnica so freqentes as dvidas nas caracteri- individuais. As estratgias populacionais incluem campa-
zaes de uma ou outra situao, devendo o mdico ser nhas de esclarecimento nos grandes meios de comunica-
cuidadoso e proceder a inmeras avaliaes posteriores o, formao de professores que transmitam desde os
inicial para um melhor atendimento ao paciente. No o bancos escolares do primeiro grau noes higieno-dietti-
objetivo deste texto discorrer sobre uso e doses de medi- cas e de sade, envolvimento da classe mdica nesta tare-
camentos para cada caso especfico, mas sim chamar a aten- fa. Em resumo, medidas que possam ter grande abrangn-
o para algumas peculiaridades clnicas destas emergncia populacional. Existe um objetivo teoricamente ating-
cias. Em muitas delas, a simples reduo da presso arte- vel que alcanar o comportamento pressrico observado
rial com drogas de ao rpida suficiente para retirar o em populaes isoladas onde a presso arterial, ao contr-
indivduo do quadro de emergncia, como por exemplo a rio do que visto em todo o mundo ocidentalizado, no
encefalopatia hipertensiva, hipertenso maligna com pase eleva com a idade. Este fenmeno no parece ser um
piledema, hemorragias cerebrais, disseco aguda de aor- mero produto do envelhecimento, mas deve estar relacio-
ta, edema agudo pulmonar hipertensivo, infarto agudo do nado s condies gerais de vida, ingesta de sdio mui-
miocrdio com hipertenso, crise de feocromocitoma, tas vezes acima das necessidades dirias, obesidade,
eclampsia e crises adrenrgicas por overdose de drogas il- inatividade fsica, ao excesso de ingesto alcolica e outros.
citas. fato que em todos esses casos a presso arterial Do ponto de vista individual, a estratgia deve abran-
precisa ser reduzida, porm de forma cuidadosa, para que ger os grupos considerados de risco para desenvolver hi-
no se provoque hipofluxo sangneo para territrios no- pertenso. So eles: indivduos com nveis pressricos si-
bres. A reduo inicial no deve ser superior a 20 ou 25% tuados na faixa considerada normal limtrofe (presso sis-
dos nveis da presso arterial mdia. Um critrio prtico e tlica entre 130 e 139 e diastlica entre 85 e 89), estes tm 3
seguro no reduzir de imediato os nveis tensionais di- a 4 vezes mais chance de se tornarem hipertensos em fu-
astlicos para valores inferiores a 100 ou 110 mmHg. Des- turo prximo; indivduos obesos; com antecedentes fami-
liares de hipertenso e doenas cardiovasculares precoces; calrico (pobres em carboidratos e gorduras) e rica em fi-
negros e mulatos; indivduos com vida sedentria e os bras e vegetais. O exerccio fsico regular, alm de contri-
consumidores de sal e lcool em excesso. buir por si s para reduzir a presso, auxilia a perder peso.
Promover mudanas nos hbitos de vida realmente no A reduo do sdio e o aumento do potssio na dieta
tarefa fcil, porm, apenas para se ter uma idia do im- devem ser recomendados a todos os hipertensos. O limite
pacto de medidas deste tipo, se toda a populao tivesse mximo de ingesto de sal recomendado de 6 gramas por
uma reduo pressrica de apenas 2 mmHg, isto iria sig- dia. Porm, est demonstrado em diferentes populaes
nificar a reduo de 5 a 6% na mortalidade anual por do- que quanto menor a ingesto de sdio, menor o incremen-
enas cardiovasculares. to pressrico anual. Publicaes recentes tambm sugerem
A preveno secundria procura minimizar as conseqn- que redues na ingesto de sal para prximo de 4 g/dia
cias da doena j instalada, ou seja, tudo de que tratamos so ainda mais efetivas em reduzir a PA de indivduos
neste captulo. No sentido da preveno secundria, ns, hipertensos e normotensos. Do ponto de vista prtico, o
mdicos, e a Sade Pblica temos ainda uma tarefa r- paciente deve saber que a alimentao em sua forma na-
dua pela frente, pois menos de 50% dos indivduos hiper- tural j contm aproximadamente dois gramas de sal, su-
tensos tm conhecimento da doena. Mesmo sendo assin- ficientes para suas necessidades dirias. Se todo alimento
tomtica, inadmissvel que uma doena cujo diagnsti- fosse preparado sem sal, poder-se-iam adicionar a ele at
co seja to fcil escape entre nossos dedos, ou melhor, es- 4 gramas de sal por dia (2 colheres das de caf rasas de sal).
cape de nossas consultas. Toda consulta mdica, de qual- Como muito difcil conseguir tal empenho, todos os dias,
quer especialidade, deve incluir a determinao da pres- do paciente e de sua famlia, recomendamos que o hiper-
so arterial. tenso evite alimentos que contenham sal em excesso (in-
dustrializados, embutidos, salgadinhos tipo chips, amen-
doim, etc.) e que, progressivamente, v retirando o sal de
Tratamento No-farmacolgico da sua alimentao. Esta a maneira mais fcil de o hiperten-
Hipertenso so e sua famlia adaptarem-se baixa ingesto de sdio,
conseguindo-se maior adeso. Lembre-os de que, sendo a
As medidas no-farmacolgicas destinadas a reduzir a hipertenso uma doena familiar, estaro fazendo preven-
presso arterial correspondem fundamentalmente a mu- o primria em relao aos seus filhos e a outros mem-
danas no estilo de vida. O Quadro 41.12 resume as medi- bros da famlia que sejam normotensos. O aumento na in-
das comprovadamente eficazes e as de eficcia discutvel. gesta de potssio alcanado com consumo de frutas e
Entre as do primeiro grupo, a reduo de peso nos hiper- verduras frescas. A substituio do cloreto de sdio pela
tensos obesos tem sido demonstrada como a de maior mistura de cloreto de sdio e cloreto de potssio, conheci-
impacto. De uma forma grosseira, poderamos dizer que do como sal diet ou sal light pode ser benfica nos in-
para cada quilograma de peso perdido ocorrer a reduo divduos com funo renal normal, pois diminui a ingesta
de 1 mmHg na presso sistlica e diastlica. A reduo de de sdio e aumenta o aporte de potssio.
peso conseguida atravs de dietas com reduzido teor O consumo exagerado de lcool deve ser evitado, po-
rm, a ingesto de at 30 ml de lcool etlico por dia (duas
doses de destilados) parece ter um papel protetor sobre o
sistema cardiovascular, no interfere na ao dos medica-
Quadro 41.12 Tratamento no-farmacolgico da mentos anti-hipertensivos e facilita a integrao do hiper-
hipertenso arterial tenso ao seu meio social.
O exerccio fsico aerbico ou isotnico regular capaz
MEDIDAS COMPROVADAMENTE EFICAZES
de reduzir a presso arterial. Tais exerccios devem ser
Reduo do peso realizados pelo menos trs vezes por semana por um per-
Reduo do sdio e aumento do potssio na dieta
odo mnimo de 40 minutos. Andar, correr, nadar, andar de
Reduo da ingesta de lcool
Atividade fsica regular bicicleta e praticar esportes coletivos (futebol, basquete,
Interrupo do fumo etc.) so altamente recomendveis. Pacientes com suspei-
Evitar o uso de medicamentos potencialmente ta de doena coronria ou com idade superior a 50 anos
hipertensores devem ser, preliminarmente, submetidos a teste ergom-
trico. Caso contrrio, devem apenas andar. Os exerccios
MEDIDAS DE EFICCIA DISCUTVEL
chamados isomtricos, ou seja, que desenvolvem grande
Controle do estresse fora muscular sem movimentao dos membros (por
Suplementao de clcio exemplo, halteres) elevam a presso sistlica e diastlica,
Suplementao de magnsio
Dieta rica em fibras
no sendo os mais recomendados.
Dieta rica em leo de peixe A interrupo do fumo fundamental para que se con-
siga o pleno efeito das outras medidas destinadas a con-
captulo 41 755
trolar a presso e a impedir a progresso da aterosclerose. os mais diversos. Ainda que uma ou mais drogas anti-hiper-
Mesmo o efeito de medicamentos no mximo se o indi- tensivas venham a ser necessrias ao tratamento, estas devem
vduo no deixar de fumar. ser usadas em associao com as medidas no-farmacolgi-
Evitar o uso de medicamentos potencialmente capazes cas, pois certamente iro potencializar suas aes.
de elevar a presso arterial uma medida bvia. O mdi-
co deve discutir com a paciente hipertensa em idade frtil
que esteja deixando de usar a plula anticoncepcional a BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
adoo de um mtodo contraceptivo seguro para se evitar
uma gestao indesejvel. Os antiinflamatrios no-hor- ALDERMAN, M.H. Non-pharmacological treatment of hypertension.
monais s devem ser usados em casos de indicao abso- Lancet, 344:307-311, 1994.
ALDERMAN, M.H e cols. Distribution and determinants of cardiovas-
luta. J os analgsicos comuns, como a dipirona e o aceta-
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minofen, podem ser utilizados sem riscos. A aspirina em J. Hypertens., 16:761-769, 1998.
dose suficiente apenas para funcionar como antiagregan- ALMEIDA, F.A. e cols. Malignant hypertension: A syndrome associated
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riscos. Em doses analgsicas (500 mg ou superiores), pro-
ALMEIDA, F.A. Fator natriurtico atrial na hipertenso arterial. In: Atu-
duz os mesmos efeitos dos antiinflamatrios sobre o siste- alidades em Nefrologia, Vol. 2. eds: Cruz, J.; David Neto, E.; Burdmann,
ma das prostaglandinas e, portanto, deve ser evitada. E.A.; Alves, M.A.V.F.R.; Salgado Filho, N.; Magalhes, R.L.; Barros,
Como j foi dito anteriormente, controlar o estresse re- R.T. Sarvier, So Paulo, 1992, pp. 49-58.
Australian National Health and Medical Research Council Dietary Salt Stu-
quer interao extremamente complexa e demorada com
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se que o paciente no tenha vida to cheia de afazeres, no
COLLINS, R. e cols. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease: part
imponha a si prprio objetivos impossveis ou muito dif- 2, short-term reductions in blood pressure: overview of randomized
ceis de serem alcanados, tenha momentos de lazer e de drug trials in their epidemiologic context. Lancet, 335:827-38, 1990.
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peritoneal e hemodilise. J. Bras. Nefrol., 21:13-21, 1999.
Ansiolticos no agem como anti-hipertensivos e, em mui-
III Diretrizes para uso da monitorizao ambulatorial da presso arteri-
tos, podem causar depresso reativa. Por isso s devem ser al. I Diretrizes para uso da monitorizao residencial da presso arte-
usados com indicao precisa. A suplementao de alguns rial. Hipertenso, 4:6-19, 2001.
eletrlitos como sais de clcio e magnsio, embora possa IV Diretrizes Brasileiras sobre Hipertenso Arterial. Sociedade Brasilei-
ter um certo respaldo terico para sua utilizao, na prti- ra de Hipertenso, Sociedade Brasileira de Nefrologia e Sociedade
Brasileira de Cardiologia. Campos do Jordo, 2002.
ca tem-se mostrado pouco efetiva. J as dietas ricas em fi- DOLLERY, C. e BRENNAN, P.J. The Medical Research Council Hyper-
bras vegetais, farelo de trigo e de aveia, contribuem para tension Trial: The smoking patients. Am. Heart J., 115:276-281, 1988.
reduo do peso e do colesterol sanguneo, auxiliando tam- DOUGLAS, W.W. Polypeptides angiotensin, plasma kinins, and others.
bm na regularizao do ritmo intestinal. Porm, seu efei- The Farmacological Basis of Therapeutics. Gilman, A.G.; Goodman, L.S.;
Rall, T.W. e Murad, F. (eds). Macmillan Publishing Company, New
to em reduzir a presso arterial no foi comprovado. York, 1985, Cap 27, pp. 639-659.
Muitos casos de hipertenso leve (estgio 1) e moderada I Encontro Multicntrico Sobre Crises Hipertensivas. Relatrio e Reco-
(estgio 2 presso diastlica 110 mmHg) podem ser con- mendaes. Hipertenso, 4:23-41, 2001.
trolados apenas com estas medidas no-farmacolgicas. Des- FACCHINI, F.S. e cols. Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet,
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de que no haja indicao clnica para se instituir o tratamen-
FRANKLIN, S.S. e cols. Is pulse pressure useful in predicting risk for
to medicamentoso de imediato (comprometimento de rgos- coronary heart disease? The Framingham Heart Study. Circulation,
alvos ou outros fatores de risco associados), o mdico e o in- 100:354-360, 1999.
divduo hipertenso devem ser pacientes para aguardar o Guidelines Subcommittee, World Health OrganizationInternational
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sion. J. Hypertens., 17:151-183, 1999.
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do a causa e no apenas o efeito (presso elevada). O risco,
HOLZGREVE, H. Die Frhbehandlung der leichten Hypertonie. Internist,
quase invariavelmente, no est s na presso arterial eleva- 14:313, 1973.
da. Cabe ao mdico orientar e tranqilizar o paciente e no INTERSALT Cooperative Research Group. An international study of
se contentarem, ambos, com um nmero pressrico inferior electrolyte excretion and blood pressure: results for 24 hours urinary
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KAPLAN, N.M. Management of hypertensive emergencies. Lancet,
mais adiante neste livro, temos hoje disposio uma srie 344:1335-1338, 1994.
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Captulo
Hipertenso Renovascular
42 Dcio Mion Jr., Luiz A. Bortolotto, Jos N. Praxedes e Antonio Marmo Lucon
DEFINIO TRATAMENTO
EPIDEMIOLOGIA TRATAMENTO CIRRGICO
FISIOPATOGNESE BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
DIAGNSTICO ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
uma hipertenso previamente de fcil controle e inclusive

DEFINIO contribuir para o desenvolvimento de hipertenso acele-
rada. O esquema da Fig. 42.1 mostra a inter-relao entre
Hipertenso renovascular uma forma de hipertenso estenose da artria renal, hipertenso arterial e insuficin-
secundria estenose uni- ou bilateral da artria renal ou cia renal crnica. A estenose pode ocorrer isoladamente (es-
de seus ramos principais, desencadeada e mantida por is- tenose anatmica de artria renal isolada) ou em combina-
quemia do tecido renal. A definio de hipertenso reno- o com hipertenso (hipertenso essencial ou renovascu-
vascular exige a presena de hipertenso arterial e de es- lar), insuficincia renal (nefropatia isqumica), ou ambas.
tenose da artria renal superior a 70%. No entanto, a leso Em pacientes com estenose da artria renal e hipertenso,
da artria renal nem sempre causa da hipertenso. Ela a revascularizao pode melhorar o controle da presso,
pode instalar-se, por exemplo, como uma placa de atero- ou at mesmo curar a hipertenso, sobretudo em pacien-
ma na artria de um paciente previamente hipertenso e no tes com fibrodisplasia. Em pacientes com estenose de ar-
ser hemodinamicamente importante para produzir isque- tria renal e insuficincia renal crnica, a revascularizao
mia renal adicional e gerar hipertenso, mas pode piorar pode melhorar ou estabilizar a funo renal. Vrios estu-
Fig. 42.1 Inter-relao entre estenose de artria renal (EAR), hipertenso (HA) e insuficincia renal crnica (IRC).
758 Hipertenso Renovascular
dos angiogrficos mostram que, em cerca de 30% dos ca- duzindo a presso de perfuso e o fluxo sanguneo renal.
sos, a estenose da artria renal ocorre em normotensos. A principal causa de doena intrnseca da artria a placa
Portanto, importante diferenciar a doena renovascular de ateroma, seguida dos diferentes tipos de fibrodisplasia,
da hipertenso renovascular. A definio rigorosa de hi- principalmente da camada mdia (Quadro 42.1). Em nos-
pertenso renovascular exigiria a presena de trs critri- so meio se verifica tambm elevada prevalncia de leses
os: estenose significativa da artria renal; hipertenso ar- por arterite de Takayasu. Alm das leses estenosantes, os
terial, e desaparecimento da hipertenso com a correo da aneurismas e as fstulas arteriovenosas podem, raramen-
leso. Entretanto, este ltimo critrio no considerado te, produzir isquemia renal e gerar hipertenso renovas-
obrigatrio para definir a hipertenso renovascular, pois cular devido a fenmenos de turbulncia ou roubo de flu-
pacientes com estenose da artria renal aterosclertica xo. Leses extrnsecas tais como tumores, fibrose, hema-
podem ter hipertenso essencial e apresentar piora da hi- tomas, gnglios etc. tambm podem, raramente, por com-
pertenso pela presena de uma estenose da artria renal presso, gerar isquemia renal e hipertenso renovascular.
superajuntada.
FISIOPATOGNESE
EPIDEMIOLOGIA
Trabalhos experimentais mostram que redues da luz
Prevalncia. A hipertenso renovascular acomete cer- da artria renal de at 50% no provocam diminuies na
ca de 1% da populao de pacientes hipertensos. consi- presso de perfuso ou no fluxo sanguneo renal. Redues
derada a segunda causa mais freqente de hipertenso da ordem de 70% induzem diminuies na presso de
secundria, sendo menos freqente que as doenas paren- perfuso, mas, devido auto-regulao, no alteram o flu-
quimatosas. A incidncia mais elevada, atingindo at xo sanguneo. Estenoses que determinem reduo da luz
10%, em hipertensos malignos ou resistentes ao tratamen- arterial de 75 a 80% so consideradas crticas, pois, alm
to e baixa, cerca de 0,25%, em hipertensos de raa negra. de produzirem queda imediata da presso de perfuso e
Nos diabticos muito maior a incidncia de doena re- do fluxo renal, levam a quedas muito acentuadas destes
novascular do que a de hipertenso renovascular. parmetros quando ocorrem pequenas redues adicionais
Avaliao recente baseada em estudos de necrpsia e da luz da artria.
achado concomitante em arteriografias perifricas e angi- Os mecanismos que provocam hipertenso arterial
ografias coronarianas demonstram que efetivamente a quando atingido o nvel crtico de estenose que determina
doena renovascular , de fato, subdiagnosticada, poden- isquemia renal ainda no esto totalmente elucidados,
do atingir 25 a 30% em pacientes hipertensos ateropatas. apesar do grande nmero de trabalhos experimentais e
Causas. Na maioria dos casos a isquemia do tecido re- clnicos realizados a partir dos estudos pioneiros de Gold-
nal ocasionada por doena intrnseca da artria renal que blatt e Scott. Do ponto de vista clnico, a dificuldade em
provoca estenose de uma ou ambas as artrias renais, re- estabelecer o mecanismo predominante est na grande
Quadro 42.1 Caractersticas clnicas e anatmicas das principais leses estenosantes da artria renal
Idade Caractersticas
Tipo de leso Incidncia (anos) anatmicas Histria natural
Aterosclerose 68% 50 Proximal Progresso em 50%. Ocluso

Extenso 120 mm total freqentemente
Displasia 1-2% Crianas Tero mdio de artria renal Progresso na maioria dos
fibromuscular e adultos e/ou de seus ramos casos. Disseco e
da ntima jovens trombose freqentes
Displasia 15% 25-30 Tero mdio de artria renal Progresso em 33%. Disseco
fibromuscular e/ou de seus ramos e trombose raras
da mdia
Displasia 1-2% 15-30 Tero mdio ou distal da Progresso na maioria dos

fibromuscular artria renal ou de seus casos. Disseco e trombose
da adventcia ramos freqentes
Arterite 12 8-35 Proximal. Leses bilaterais Trombose freqente.

e articas freqentes Disseco rara
captulo 42 759
variabilidade de situaes determinada por vrios fatores, e lenta da hipertenso arterial. Finalmente, na fase III a
tais como diferentes graus de estenoses, comprometimen- hiperatividade do sistema renina-angiotensina est com-
to renal uni- ou bilateral, presena e intensidade da circu- pletamente abolida e os inibidores da enzima conversora
lao colateral, presena de leses concomitantes de ramos da angiotensina perdem sua sensibilidade diagnstica e
segmentares da artria renal, comprometimento secund- eficcia teraputica. A remoo da estenose resulta em
rio da microcirculao renal e sistmica e intensidade das pouco ou nenhum efeito sobre a hipertenso arterial. Nes-
alteraes do parnquima e da funo renal. No entanto, ta fase, instalada de 6 meses a 1 ano no rato e de 8 a 12 anos
dois mecanismos bsicos acionados pela isquemia do pa- no ser humano, as alteraes microvasculares sistmicas e
rnquima renal interagem, atuando sobre o dbito carda- renais levam a espessamento da parede e reduo da luz
co e a resistncia perifrica, gerando e mantendo o estado das pequenas artrias e arterolas, que, associados a maior
hipertensivo: a) sistema renina-angiotensina; e b) reteno reatividade vasoconstritora por disfuno endotelial, seri-
renal de sdio e gua. Atuando paralelamente e modulan- am responsveis pelo aumento mantido e autnomo da re-
do estes mecanismos principais esto o hiperaldosteronis- sistncia vascular perifrica e renal, resultando tambm em
mo secundrio, as prostaciclinas, o tromboxane, o sistema reteno renal de sdio e gua. Tais alteraes podem ter
nervoso simptico, o sistema calicrena-cininas, a vasopres- carter irreversvel, perpetuando o estado hipertensivo,
sina, o fator atrial natriurtico e outros. mesmo aps corrigida a estenose.
A anlise dos mecanismos envolvidos na estenose uni- Na estenose bilateral, assim como na coartao da aor-
lateral envolve trs fases de interao dos mecanismos ta acima das artrias renais ou na estenose em rim nico
principais, em funo da durao e da intensidade da is- ou em rim transplantado, a diferena fundamental que
quemia renal e da hipertenso sistmica. A fase I ou de hi- todo o tecido renal est isqumico e no h natriuresse
peratividade do sistema renina-angiotensina ocorre preco- pressrica compensatria. Assim, j na fase I, ocorre reten-
cemente. Nesta fase, a isquemia renal ou a menor excre- o de sdio e gua, hipervolemia e supresso do sistema
o de sdio detectadas por receptores do aparelho justa- renina-angiotensina. As fases seqenciais II e III se asse-
glomerular e da mcula densa provocam liberao exage- melham s da estenose unilateral. Portanto, na estenose
rada do lado do rim estentico, provocando hipertenso bilateral ocorre uma interao entre a expanso volmica
sistmica por vasoconstrio perifrica produzida pela e a atividade do sistema renina-angiotensina na gnese da
angiotensina II. A reteno de sdio ocorrida no rim isqu- hipertenso. Se houver liberao na ingesta de sdio e gua
mico pela ao da aldosterona e do simptico compen- predomina a expanso volmica com supresso do siste-
sada por maior natriurese pressrica no rim contralateral, ma renina-angiotensina. Se houver restrio de sdio ou
que passa a ter sua produo de renina suprimida. No h, uso de diurticos, diminui a expanso e predomina a ati-
portanto, hipervolemia e a hipertenso se mantm apenas vao do sistema renina-angiotensina.
pela hiperatividade do sistema renina-angiotensina no rim
isqumico. Nesta fase, o uso de inibidores da enzima con-
versora da angiotensina para fins de diagnstico ou trata- Pontos-chave:
mento revela alta sensibilidade e eficcia. A remoo da Vrios estudos angiogrficos mostram que
estenose por angioplastia ou cirurgia resulta no desapare-
em cerca de 30% dos casos a estenose da
cimento completo e imediato da hipertenso e na cura do
artria renal ocorre em normotensos.
paciente. Na fase II, que no modelo experimental em ratos
se inicia aps o terceiro ms e, no ser humano, aproxima- Portanto, importante diferenciar a doena
damente entre 3 e 5 anos de instalao da hipertenso, ocor- renovascular da hipertenso renovascular
re reteno de sdio e gua, levando a hipervolemia, ele- Nos diabticos muito maior a incidncia
vao do dbito cardaco e aumento adicional da resistn- de doena renovascular do que a de
cia vascular perifrica por vasoconstrio compensatria hipertenso renovascular
e aumento da sensibilidade dos vasos angiotensina II. Dois mecanismos bsicos geram e mantm
Esta reteno de sdio e gua conseqncia de alteraes o estado hipertensivo: a) sistema renina-
microvasculares no rim contralateral produzidas pela hi- angiotensina; e b) reteno renal de sdio e
pertenso prolongada, reduzindo a natriuresse pressrica
gua
que anteriormente compensava os mecanismos retentores
do rim isqumico. Como conseqncia dessa expanso, h
reduo acentuada da atividade do sistema renina-angio-
tensina que, entretanto, pode permanecer inapropriada- DIAGNSTICO
mente normal e no suprimida. Em vista disso, os inibi-
dores da enzima conversora da angiotensina passam a ter O diagnstico da doena renovascular dado pela de-
baixa sensibilidade diagnstica e menor eficcia terapu- monstrao da estenose da artria renal pela arteriografia
tica. A remoo da estenose resulta em reverso incompleta intra-arterial. J os diagnsticos de hipertenso renovas-
cular ou nefropatia isqumica so feitos de forma defini- tes mtodos atravs de suas sensibilidades e especificida-
tiva pelo resultado de um procedimento bem-sucedido de des.
revascularizao renal na presso arterial ou na funo A seguir, para fins didticos, descrevemos alguns des-
renal. tes mtodos, com aspectos prticos de realizao e inter-
Na deteco dos portadores de doena ou hipertenso pretao.
renovascular, considerando a baixa prevalncia nos hiper- Atividade da Renina Plasmtica (ARP) Perifrica. Iso-
tensos em geral, o rastreamento dos casos suspeitos deve ladamente, a medida da atividade da renina plasmtica pe-
ser conduzido no sentido de otimizar a relao custo/be- rifrica tem baixa sensibilidade e especificidade (Quadro
nefcio da investigao. Neste aspecto, dados clnicos ob- 42.3).
tidos na anamnese e no exame fsico devem ser muito va- So considerados positivos valores acima de 2,8 ng/ml/h
lorizados, pois, em conjunto, podem estabelecer ndices de em pacientes no recebendo medicao anti-hipertensiva
suspeio de possveis portadores que podem indicar e e sem restrio de sdio, sendo a amostra colhida em de-
orientar o rastreamento dos casos suspeitos. cbito horizontal em condies basais (antes de levan-
O Quadro 42.2 resume essa abordagem clnica com su- tar pela manh) ou aps repouso de pelo menos 30 minu-
gestes de mtodos de rastreamento. tos. A seringa e os tubos de coleta devem ser refrigerados,
Embora seja a arteriografia renal intra-arterial o mto- os tubos devem conter anticoagulante (EDTA) e aps a
do diagnstico de referncia, ainda considerado um exa- coleta a amostra deve ser conservada no gelo e imediata-
me que envolve riscos por ser invasivo e por utilizar radi- mente centrifugada, a baixa temperatura, em centrfuga
ocontrastes nefrotxicos. Por isso, em muitos casos a deci- refrigerada, para separao do plasma, que ser guarda-
so de realizar a arteriografia orientada por mtodos no- do em freezer at o dia da dosagem, que deve ser feita com
invasivos de triagem que ajudam na deteco dos poss- tcnica de radioimunoensaio.
veis portadores. Considerando que apenas pouco mais de 50% dos hiper-
Estes mtodos se baseiam no rastreamento morfolgi- tensos renovasculares apresentam ARP perifrica elevada,
co da estenose ou nos seus efeitos hemodinmicos e fun- em funo das diferentes fases de evoluo e pelo compro-
cionais. O Quadro 42.3 mostra o potencial diagnstico des- metimento bilateral, e que, alm disso, cerca de 30% dos
Quadro 42.2 Hipertenso renovascular, indicadores clnicos de probabilidade e proposta de investigao

Indicadores Clnicos de Probabilidade Recomendao
Baixa (0,2%) Acompanhamento

Hipertenso limtrofe clnico.
Leve ou Tratar fatores de risco
Moderada no-complicada

Mdia (5% a 15%) Urografia excretora
Hipertenso severa ou refratria Ultra-som com Doppler
Hipertenso recente abaixo dos 30 ou de artrias renais Estenose de
acima dos 50 anos artria renal
Presena de sopros abdominais ou Cintilografia renal com evidente ou
lombares captopril sugestiva
Assimetria de pulsos
Tabagistas, diabticos ou doena
ateromatosa evidente (coronria, Angiorressonncia com No
cartida, etc.) gadolnio ou compatveis
Dficit de funo renal no definido Tomografia helicoidal com estenose
por outras causas de artria renal
Disfuno cardaca congestiva inexplicada
Resposta pressrica exagerada aos IECA
Alta (25%)
Hipertenso severa ou refratria com
insuficincia renal progressiva Arteriografia com ou sem interveno
Hipertenso acelerada/maligna
Hipercreatininemia induzida por inibidores
de ECA
Assimetria de tamanho ou funo renal
Adaptado de Mann, S. e Pickering, T.G. (1992) e Safian, R.D. e Textor, S.C. (2001).
captulo 42 761
Quadro 42.3 Sensibilidade e especificidade dos testes preliminares para deteco de hipertenso renovascular
Sensibilidade Especificidade
Tipo de Teste (%) (%)
Renina perifrica 57 66
Renina perifrica estimulada com captopril 73-100 72-100
Urografia excretora seqenciada 74-100 86-88
Renograma radioisotpico 74 77
Renograma com captopril 92-94 95-97
Renina de veias renais 62-80 60-100
Ultra-sonografia com Doppler 90 95-97
Angiorressonncia nuclear magntica 88 90
Tomografia helicoidal 88-99 93-98
Adaptado de Pickering, T.G. (1991)
hipertensos essenciais apresentam ARP perifrica elevada, 1. Valor absoluto da renina estimulada (ps-captopril)
desaconselhamos a realizao deste teste como triagem. 12 ng/ml/h.
Havendo disponibilidade para dosagem de renina, sugeri- 2. Incremento 10 ng/ml/h aps a administrao do
mos medir a ARP perifrica estimulada, que apresenta va- captopril em relao aos valores basais (pr-capto-
lor diagnstico muito maior com baixo custo adicional. pril).
ARP Perifrica Estimulada. Estimular a renina perif- 3. Aumento percentual aps o captopril, de 150% se
rica tem sido uma prtica usual para aumentar seu poder renina basal 3 ng/ml/h, ou de 400% se renina ba-
diagnstico. Diversas manobras tm sido tentadas, tais sal 3 ng/ml/h.
como posio ortosttica, deambulao, uso de diurticos,
restrio de sal, etc. Entretanto, os melhores resultados tm Se no for possvel a retirada de toda a medicao anti-
sido verificados com a utilizao de um inibidor da ECA hipertensiva, o teste pode ser feito na vigncia de bloque-
de ao rpida o captopril que, bloqueando a gera- adores do clcio ou simpatolticos com dieta hipossdica,
o de angiotensina II, provoca, atravs de feedback negati- porm nunca na vigncia de inibidores da ECA.
vo, acentuada elevao reativa de renina nos portadores Urografia Excretora (UE) Seqenciada. Apesar de pou-
de hipertenso renovascular e menor nos hipertensos esco usada atualmente, a UE, quando realizadas imagens se-
senciais, aumentando de maneira considervel o valor dia- qenciais nos tempos precoces de um, dois, trs e cinco
gnstico da renina perifrica, tanto em sensibilidade quan- minutos e aps o wash-out tardio (20 minutos) com furose-
to em especificidade. Na prtica, o teste pode ser realiza- mida, apresenta valor diagnstico superior renina perif-
do ambulatorialmente, no consultrio ou no prprio labo- rica no estimulada e ao renograma radioisotpico conven-
ratrio clnico, aps uma a trs semanas de suspenso dos cional. Considerando-se sua disponibilidade, baixo custo e
anti-hipertensivos. Recebido o paciente, ele colocado baixo risco, um teste de triagem aceitvel nos locais que
deitado e sua presso arterial medida imediatamente. no disponham de mtodos mais sofisticados. O procedi-
Aps repouso de 30 minutos, nova medida de presso ar- mento o mesmo para outras finalidades diagnsticas, re-
terial realizada e uma amostra de sangue (colhida em comendando-se, contudo, no desidratar previamente em
duplicata) obtida de veia perifrica, se possvel sem gar- excesso o paciente para no mascarar assimetrias de concen-
roteamento durante a coleta. Administra-se, ento, 25 mg trao do contraste. Estruturalmente, o exame revela assi-
de captopril por via oral e a seguir a presso arterial me- metrias de tamanho e alteraes do parnquima renal e das
dida a cada 15 minutos at completar uma hora. Nova vias urinrias, diferenciando as causas parenquimatosas
amostra de sangue obtida obedecendo as mesmas tcni- (pielonefrite, tuberculose, clculo renal, hidronefrose etc.)
cas de coleta de renina (tubos refrigerados etc.). A medida das causas vasculares. Entretanto, so as assimetrias funci-
de presso a cada 15 minutos mantida por mais de 1 hora. onais como o retardo de aparecimento do contraste nos tem-
Na interpretao, considera-se o valor da queda da pres- pos iniciais (um, dois, trs e cinco minutos), assim como a
so arterial diastlica (positivo quando 10 mmHg) que, hiperconcentrao e o retardo de eliminao do contraste nos
entretanto, tem baixo valor diagnstico. Por outro lado, os tempos tardios (20 e 30 minutos), exacerbado pelo wash-out,
valores da renina, aps a administrao do captopril, apre- no lado comprometido, que apresentam maior sensibilida-
sentam alta sensibilidade e especificidade quando obede- de como critrios de probabilidade de hipertenso renovas-
cidos os seguintes critrios: cular. Sinais especficos, como compresso e irregularidades
na via urinria extra-renal (pelve e ureter), provocados por Como opo ao ortoiodo-hipurato, existe a mercaptoa-
colaterais, embora pouco freqentes, so de grande especi- cetilglicina (MAG3), marcada com tecncio-99, a qual pro-
ficidade diagnstica. porciona melhores imagens cintilogrficas com menos ra-
Renograma Radioisotpico. O renograma radioisot- diao para o rim, mas com custo mais elevado e menor
pico, se realizado da maneira convencional, pode revelar disponibilidade.
assimetria renal morfolgica e funcional, observadas como Os principais critrios de interpretao do renograma
alteraes nos tempos mximo e mdio (Tmx e T1/2) da cur- estimulado com captopril so:
va de captao da radiao do istopo indicando dificul-
1 Reduo da funo global 20% aps captopril
dade na chegada e na eliminao do marcador, relaciona-
(filtrao glomerular com DTPA ou fluxo plasm-
da com alteraes no fluxo, na filtrao e na secreo tu-
tico renal efetivo com ortoiodo-hipurato).
bular renal. Estas caractersticas do exame lhe conferem um
2 Aumento do tempo mximo (Tmx) para seis minu-
valor preditivo de hipertenso renovascular, porm com
tos e prolongamento ou abolio da fase excretora
baixa especificidade na diferenciao com doenas paren-
no lado da leso ou bilateralmente em relao ao
quimatosas e obstruo urinria.
basal nas estenoses bilaterais.
Entretanto, utilizando-se a inibio da angiotensina II
com o captopril, o exame adquire um considervel poder Quanto funo relativa, deve ocorrer uma queda no
diagnstico, sendo por isso um mtodo bastante indicado percentual de funo do rim comprometido e aumento da
para triagem de hipertenso renovascular devido sua relao rim normal/rim isqumico acima de 1,5.
disponibilidade e alta sensibilidade e especificidade di- Ultra-sonografia com Doppler. Este mtodo combina
agnstica, alm de excelente valor preditivo de resultado a ultra-sonografia bidimensional com o Doppler pulsado
teraputico, com pouca dependncia do operador. colorido, permitindo visualizar os vasos renais e ao mes-
Tal fato decorre da intensa dependncia do rim em remo tempo determinar a curva de velocidade do fluxo san-
lao angiotensina II na preservao da filtrao glome- guneo e, desta forma, analisar indiretamente alteraes
rular em condies de hipofluxo. Graas vasoconstrio hemodinmicas produzidas por estenoses crticas. Sua
eferente produzida pela angiotensina II, que aumenta a aplicao no estudo da artria renal tem como obstculos
presso hidrosttica no capilar glomerular, reduzida pela a obesidade e o excesso de gases intestinais, consideran-
estenose, verifica-se uma recuperao, mesmo que parci- do-se a localizao retroperitoneal do rim e a abordagem
al, na filtrao glomerular com aumento na frao de fil- do exame pela face anterior do abdome, que freqentemen-
trao. Ao se inibir a angiotensina II, reduz-se, acentuada- te dificultam a identificao e o estudo da artria renal em
mente, a vasoconstrio eferente, a presso de ultrafiltra- toda a sua extenso.
o cai e, conseqentemente, cai tambm a filtrao glome- Os principais critrios para o diagnstico de estenose da
rular. No renograma, estas alteraes resultam em uma artria renal, estudando-se a curva de velocidade do fluxo
acentuada diminuio na curva de captao e eliminao no tronco da artria, so:
renal do marcador. Observam-se, ento, alongamentos nos
1 Pico de velocidade do fluxo renal 180 cm/s.
tempos mximo e mdio no lado da estenose, enquanto
2 Relao dos picos de velocidade na artria renal e
nenhuma reduo ocorre no rim normal. Na estenose bi-
na aorta (relao AR/Ao) 3,0.
lateral, as alteraes aparecem em ambos os rins quando
comparados os exames com e sem captopril. Utilizando-se estes critrios, possvel identificar uma
Na prtica, aps pelo menos uma semana sem medica- estenose igual ou superior a 60% com sensibilidade de 88%
o (principalmente os inibidores da ECA e os diurticos), e especificidade de 95%. Alm disso, a ultra-sonografia
submete-se o paciente a um renograma convencional e fornece informaes quanto a dimenses, estrutura, alte-
aps 48 a 72 horas realiza-se um segundo exame, com o raes de parnquima, hidronefrose e assimetrias renais.
mesmo marcador, uma hora aps a ingesto via oral de 25 Dificuldades para identificar o ponto de estenose na
mg de captopril. A presso arterial deve ser medida antes artria renal e assim avaliar as alteraes de velocidade do
da administrao do captopril e a cada 15 minutos at o fluxo renal tm sido responsveis por resultados falso-ne-
final do exame. A rigor, deve-se preferir como marcador o gativos que reduzem a sensibilidade do mtodo, tornan-
DTPA (cido dietileno triaminopentactico) marcado com do-o excessivamente operador-dependente.
o istopo tecncio-99, pelo fato de que sua eliminao re- O Doppler colorido fornece imagens em mosaico
nal se d, predominantemente, por filtrao glomerular. (mistura de diferentes tonalidades de azul e vermelho)
Entretanto, o uso do ortoiodo-hipurato marcado com iodo- indicativo de fluxo turbulento ps-estentico e tambm
131, de eliminao renal mista (secreo tubular e filtrao permite analisar alteraes intra-renais do fluxo sanguneo
glomerular), tambm fornece bons resultados. Em especi- em artrias segmentares ou interlobares, efetuadas a mon-
al, nos pacientes com funo renal reduzida deve-se pre- tante de provveis estenoses, melhorando a sensibilidade
ferir o ortoiodo-hipurato, cuja frao de extrao (60%) do mtodo. A avaliao do fluxo renal nestes locais per-
superior ao DTPA (20%). mite ainda uma abordagem pstero-lateral, evitando a in-
captulo 42 763
terferncia do excesso de gases intestinais. Os critrios uti- de, lembrando que a capacidade diagnstica aumenta quan-
lizados so: do se usa mais de um mtodo, o que aumenta tambm o
custo, podendo equivaler a uma arteriografia digital.
1 Tempo de acelerao aumentado (retardo para atin-
gir o pico sistlico de velocidade fluxo parvus et
tardus). Pontos-chave:
2 ndice de acelerao diminudo (pico de acelerao
inferior a 3 m/s2). O diagnstico da doena renovascular dado
pela demonstrao da estenose da artria
Considerando o carter no-invasivo do mtodo, a no-
renal pela arteriografia intra-arterial
utilizao de contraste iodado e de radiao, a alta dispo-
nibilidade e o custo relativamente baixo, a ultra-sonogra- Os diagnsticos de hipertenso
fia com Doppler realizada por mos experientes coloca-se renovascular ou nefropatia isqumica so
como um dos mais convenientes mtodos de avaliao feitos de forma definitiva pelo resultado de
preliminar de hipertenso renovascular. um procedimento bem-sucedido de
Angiorressonncia Nuclear Magntica e Tomografia revascularizao renal na presso arterial
Helicoidal. A angiorressonncia um mtodo eficiente e ou na funo renal
seguro, j que, sem ser invasivo, pode gerar imagens vas- Apenas pouco mais de 50% dos hipertensos
culares bi- e tridimensionais a partir da anlise do campo renovasculares apresentam ARP perifrica
magntico dos prtons mveis do fluxo sanguneo, sem o
elevada
uso de contraste iodado ou radiao. Apesar do grande e
Cerca de 30% dos hipertensos essenciais
rpido desenvolvimento tcnico observado recentemente,
ainda pode apresentar resultados falso-positivos e, mais apresentam ARP perifrica elevada
raramente, falso-negativos. Alm disso, ainda h certa di- Renograma radioisotpico assocido
ficuldade na avaliao de artrias polares e segmentares. inibio da angiotensina II com o captopril,
Entretanto, um mtodo com enorme potencial que vem mtodo bastante indicado para triagem de
evoluindo a cada dia, tendo ainda como obstculo o seu hipertenso renovascular devido sua
custo elevado como um mtodo de rastreamento, j que a disponibilidade e alta sensibilidade e
arteriografia intra-arterial segue sendo o gold-standard no especificidade diagnstica, alm de
diagnstico final. Contudo, na prtica temos utilizado a excelente valor preditivo do resultado
angiografia por ressonncia para um diagnstico prelimi- teraputico
nar, reservando a angiografia intra-arterial para a confir-
Arteriografia intra-arterial continua sendo o
mao diagnstica, j em condies de realizar o tratamen-
to endovascular no mesmo procedimento.
gold-standard no diagnstico final da
Quanto tomografia helicoidal, um mtodo moder- estenose da artria renal
no, no-invasivo, mas que utiliza contraste iodado e radi-
ao (raios X). Produz imagens das artrias renais e de al-
guns ramos segmentares com boa definio mas no dos TRATAMENTO
ramos menores e do parnquima renal.
Estudo recente, utilizando metaanlise, comparou al- Estratgia. Aps a identificao da leso artria renal
guns destes mtodos mais utilizados, especificamente re- e a comprovao de que funcionalmente significante,
nina estimulada com captopril, renograma com captopril, deve-se escolher o tratamento adequado ao caso, dentre os
ultra-sonografia com Doppler, angiografia por ressonn- trs tipos possveis: a) clnico-farmacolgico; b) angioplas-
cia magntica e angiografia por tomografia helicoidal. tia transluminal percutnea da artria renal com ou sem
Este estudo, analisando a acurcia dos diferentes mto- implante de stent; e c) revascularizao cirrgica. O trata-
dos com curvas ROC (receiver-operating-characteristic) e mento de uma leso renovascular procura atender a dois
computando as reas sob as curvas de cada mtodo, de- objetivos: o controle adequado da presso arterial e a pre-
tectou possveis vantagens dos mtodos morfolgicos servao da funo renal. Quanto hipertenso arterial,
como a angiografia por tomografia helicoidal e por resso- pode-se obter a cura do paciente e livr-lo dos riscos da
nncia magntica, seguidas de perto pelos mtodos hemo- hipertenso crnica e do uso contnuo de anti-hipertensi-
dinmicos (Doppler), vindo depois os mtodos funcionais vos ou pode-se tornar a hipertenso de controle mais fcil
que envolvem a participao do sistema renina-angioten- com o uso de menor nmero ou doses de drogas. No que
sina, ou seja, renograma com captopril e por ltimo a reni- se refere recuperao da funo renal, o resultado pode
na estimulada com captopril. ser a retirada de um paciente do tratamento dialtico, ou
Na prtica, entretanto, deve-se levar em conta: o custo, a pode ser de menor impacto inicial, melhorando a longo
experincia da equipe ou do profissional e a disponibilida- prazo, pelo efeito do controle pressrico na microcircula-
o renal. Tratar a hipertenso renovascular significa, em co como primeira escolha apenas para os pacientes com
ltima anlise, remover a isquemia renal pela correo da leses em ramos de artrias renais ou obstruo total de
estenose (revascularizao por angioplastia com ou sem artria renal, o que corresponde a menos de 10% destes
stent ou cirurgia) ou pela retirada do tecido renal isqumi- pacientes. O tratamento clnico indicado apenas quan-
co (nefrectomia). do os procedimentos no so passveis de serem realiza-
Como se trata, em geral, de um procedimento invasivo, dos devido presena de leses muito extensas ou quan-
importante que se tenham, alm do diagnstico, infor- do a estenose atinge ramos intra-hilares dificultando a
maes que permitam estabelecer a relao risco/benef- abordagem.
cio e decidir a estratgia do tratamento. Ento, o conheci- Em contrapartida, em pacientes com estenose da art-
mento do grau de estenose, durao e gravidade da hiper- ria renal por aterosclerose, os resultados do tratamento
tenso arterial, tamanho e funo residual do rim compro- intervencionista no so to consistentes quanto os de-
metido e situao do rim contralateral, alm do estado de monstrados em portadores de fibrodisplasia, principal-
hiperatividade do sistema renina-angiotensina e a situao mente se o procedimento for a angioplastia primria: h
dos rgos-alvo, fornecem dados importantes nesta etapa. um baixo ndice de cura da hipertenso, um ndice de
O tratamento deve ser individualizado com base nos melhora em torno de 50-60% (Quadro 42.4), e uma porcen-
fatores clnicos, tais como idade, etiologia, condies cl- tagem considervel de pacientes no apresenta melhora do
nicas existentes, o risco envolvido nos procedimentos in- controle pressrico ou da funo renal. Nestes pacientes,
vasivos e a probabilidade de que a correo da estenose da a resposta ao tratamento cirrgico tem mostrado melho-
artria renal melhore o controle da presso arterial e a fun- res resultados. No entanto, estes pacientes so em geral
o renal. mais idosos e com maior prevalncia de leses extra-renais
A etiologia um dos fatores mais importantes na de- associadas, como carotdeas ou coronarianas, o que torna-
terminao da resposta ao tratamento intervencionista da ria o risco cirrgico mais elevado. No entanto, a possibili-
hipertenso renovascular. Est bem definido que os pa- dade de novas tcnicas cirrgicas e a melhor abordagem
cientes portadores de estenose da artria por displasia fi- prvia das leses extra-renais mudaram a populao de
bromuscular e por arterite da Takayasu devem ser trata- pacientes com hipertenso renovascular aterosclertica
dos por teraputica intervencionista, quer seja por trata- submetidos cirurgia nos ltimos 15 anos, incluindo ca-
mento percutneo ou por revascularizao cirrgica. No sos mais graves, com doena difusa, estenoses bilaterais,
caso da displasia fibromuscular os resultados mostram ocluso total de artria ou uremia.
cura ou melhora da hipertenso em cerca de 90% (Qua- Ao lado disso, nas ltimas dcadas, com o advento de
dro 42.4) dos casos com o tratamento intervencionista por novas classes de medicamentos anti-hipertensivos, como
cirurgia ou por angioplastia. Em geral, os pacientes com inibidores de enzima conversora e antagonistas de clcio,
displasia fibromuscular so mais jovens e tm pouco com- permitiu-se um acompanhamento e seguimento clnico
prometimento dos rgos-alvo da hipertenso arterial, ex- mais adequado e a melhor observao da evoluo des-
plicando em parte o resultado satisfatrio neste grupo. Os tes pacientes aterosclerticos. Recentemente, os resulta-
resultados da angioplastia transluminal percutnea nes- dos do estudo DRASTIC suscitaram grande discusso
tes pacientes tm sido bons e semelhantes aos obtidos com sobre os benefcios da angioplastia no controle da pres-
a revascularizao cirrgica. Desta forma, atualmente, a so arterial de pacientes com estenose de artria renal
angioplastia o tratamento mais indicado para a displa- aterosclertica. Neste estudo comparativo entre angio-
sia fibromuscular, sendo reservado o tratamento cirrgi- plastia e tratamento medicamentoso, demonstrou-se que
Quadro 42.4 Resultados de sries cirrgicas e de angioplastia para o tratamento de hipertenso renovascular
ETIOLOGIA ATEROSCLEROSE DISPLASIA FIBROMUSCULAR
Tratamento Angioplastia Cirurgia Angioplastia Cirurgia
Pacientes (n.) 391 1.310 175 486
Resposta da presso arterial (%)
Cura 19 45 50 64 (56-81)
Melhora 52 29 42 23 (5-40)
Falha 30 24 9 11 (0-25)
Adaptado de Hollemberg, N.K. Hypertension: Mechanisms and therapy. In: Atlas of Heart Diseases. 1995, vol. 1, p. 3-14.
captulo 42 765
a angioplastia no fora mais eficaz que o tratamento me- Angioplastia Transluminal Percutnea da Artria Re-
dicamentoso anti-hipertensivo isolado aps um ano de nal. A tcnica de angioplastia da artria renal foi introdu-
tratamento. No entanto, os resultados deste estudo no zida por Dotter e Judkins em 1964 e modificada por Grunt-
devem desencorajar o procedimento, pois um grupo im- zig em 1970. Atravs da puno da artria femoral, via de
portante de pacientes considerados previamente para tra- acesso preferencial, introduz-se o cateter para angioplas-
tamento clnico necessitaram de interveno por angio- tia com balo inflvel de dimetro igual ao do vaso nor-
plastia no decorrer do estudo, devido a refratariedade ao mal. Recomenda-se que a dilatao do balo seja realiza-
tratamento clnico, e apresentaram melhor controle aps da pelo menos duas vezes durante 2 minutos cada, com
o procedimento, embora no tivessem atingido nveis presso intraluminal de 5 a 10 atm., proporcionado disten-
considerados normais. so de 30% a 60% acima do dimetro da poro normal do
Assim, o tratamento intervencionista, embora ainda seja vaso.
o tratamento de escolha na hipertenso renovascular por Do ponto de vista anatomopatolgico, a angioplastia
leso aterosclertica, deve ser indicado com mais cautela, transluminal percutnea provoca ruptura da cama da n-
levando-se em conta a idade, as leses aterosclerticas ex- tima, da placa aterosclertica e da tnica mdia, alm de
tra-renais associadas, a dificuldade do controle pressrico fragmentao da membrana elstica interna e da lamela
e as condies clnicas do paciente. A tcnica de revascu- elstica mdia. A angioplastia de artria renal indicada
larizao a ser usada depende da presena ou ausncia de para leses causadas por displasia fibromuscular da art-
doena aorto-ilaca associada. Como vimos anteriomente, ria renal principal e leses aterosclerticas no-ostiais.
a angioplastia primria no apresenta resultados satisfa- Apesar de ser procedimento menos invasivo e com meno-
trios em leses aterosclerticas, mas, como ser visto adi- res riscos que a cirurgia, podem ocorrer complicaes em
ante, o implante de stent mostra melhores resultados para cerca de 9% dos casos, sendo as mais freqentes disseco
estenose unilateral no associada a doena de aorta, prin- de placa, trombose ou ocluso total da artria, infarto re-
cipalmente nas leses ostiais. Para os casos complicados de nal e hematoma.
estenose da artria renal com aneurisma de aorta ou oclu- Implante de Endoprtese Vascular (stent) (Figura 42.2).
so total da artria, a revascularizao cirrgica a mais A colocao de stent tem-se mostrado uma boa opo para
indicada. Para pacientes com doena renal avanada, a o tratamento intervencionista da estenose da artria renal
revascularizao de ambas as artrias renais ou de uma em aterosclertica ostial, onde a angioplastia isolada tem um
pacientes com rim nico funcional deve ser considerada, alto ndice de falha e a maioria dos pacientes necessitam
mas a deciso para intervir fortemente dependente de de interveno cirrgica. Alm disso, a taxa de reestenose
outras. Sendo assim, a presena de nefropatia diabtica menor com o stent do que com angioplastia. O stent mais
grave, proteinria importante e circulao pobre do cr- utilizado para o tratamento da estenose de artria renal
tex renal poderia ser um argumento contra a possibilida- o Palmaz-Schatz, embora, em algumas artrias renais de
de da nefropatia isqumica ser reversvel. Por outro lado, menor calibre, stents coronarianos possam ser utilizados.
a presena de estenose unilateral e grave insuficincia re- Os resultados de vrias das mais recentes sries sobre co-
nal indica doena parenquimatosa avanada e nessa situ- locao de stent de artria renal mostram um sucesso tc-
ao o risco da revascularizao pode contra-indicar o tra- nico de quase 100%, melhor controle da hipertenso em
tamento intervencionista. cerca de 60% e melhora ou estabilizao da funo renal
Tratamento Clnico. O tratamento clnico continuado em 70% dos pacientes aps stent. Foram observadas com-
tem sido reservado para as situaes de controle inicial plicaes mais graves em 10% dos pacientes e observou-
satisfatrio com o tratamento clnico convencional, nos se uma taxa de reestenose de 17% em at um ano de segui-
casos de impossibilidade tcnica de abordagem por cirur- mento.
gia, angioplastia ou por stent, quando h alto risco para o
procedimento intervencionista, ou pela recusa do pacien-
te. Nestas situaes e no perodo pr-interveno, a medi- TRATAMENTO CIRRGICO
cao mais efetiva na maioria das vezes o inibidor de
enzima conversora da angiotensina, devendo-se ter cautela Dentre as diferentes tcnicas cirrgicas para revascula-
em leses bilaterais da artria renal, onde o uso crnico rizar os rins, podemos citar aquelas que manipulam dire-
deve ser evitado, pois quase sempre h piora reversvel da tamente a aorta, como, por exemplo, endarterectomia, res-
funo renal por queda de filtrao glomerular produzida seco da leso e anastomose, e pontes ou enxertos aortor-
pela vasodilatao eferente por inibio da angiotensina II. renais utilizando a veia safena, a artria hipogstrica (ou
Os betabloqueadores adrenrgicos, por sua ao inibido- ilaca interna) e materiais sintticos. A endarterectomia
ra da produo de renina pelas clulas justaglomerulares, geralmente realizada em casos de placas de ateroma os-
os diurticos tiazdicos e os antagonistas de canais de cl- tiais ou proximais e pode ser executada simultaneamente
cio so drogas que podem ser utilizadas e so eficazes no em ambas as artrias renais com uma nica inciso na aor-
controle da presso arterial nestes pacientes. ta, na altura da emergncia das artrias renais. A ressec-
A B
C D
Fig. 42.2 Aspecto angiogrfico de estenose de artria renal por aterosclerose, envolvendo o tero proximal da artria renal direita
(80%) (A). Aps angioplastia com implante de stent Palmaz (B e C), observando-se melhora significativa do dimetro, com irregula-
ridades residuais (D).
o da leso com anastomose trmino-terminal ou reim- Nas tcnicas que no abordam a aorta diretamente, a
plante do colo distal na aorta pode ser feita em leses anu- revascularizao pode ser anatmica, mantendo-se o rim
lares ou curtas que permitam, aps sua resseco, uma in situ e utilizando-se artrias regionais como a heptica,
anastomose livre de tenses. Os enxertos ou as pontes direita, a esplnica, esquerda, ou a mesentrica. Ou pode
podem ser unilaterais ou bilaterais. O material mais utili- ser realizada uma revascularizao extra-anatmica, como
zado a veia safena, pela disponibilidade e facilidade de o autotransplante, que transfere o rim para a fossa ilaca e
retirada, mas devido ocorrncia de dilataes aneurism- utiliza a artria e a veia hipogstricas, com o inconvenien-
ticas no enxerto, por ser o rim um rgo de alto fluxo e a te de destruir a circulao colateral. O autotransplante
veia um vaso de paredes pouco resistentes, alguns prefe- uma tcnica que, eventualmente, conta com a experincia
rem a artria ilaca interna, de paredes mais resistentes que do cirurgio em transplante renal, com a vantagem de, na
evitam esse inconveniente, alm de facilitar, com sua bi- maioria das vezes, no ser manipulado o ureter. Entretan-
furcao, a revascularizao de artrias renais duplas ou to, convm lembrar que no transplante renal do nefropata
polares, ou a reconstruo da artria renal, no caso de le- crnico as artrias em geral so normais, enquanto na hi-
ses hilares, aps a ramificao da artria. Os materiais pertenso renovascular as condies patolgicas da doen-
sintticos (dracon, teflon, etc.) so utilizados para enxer- a da artria renal e, s vezes, aorto-ilaca exigem do cirur-
tos longos, mas so suscetveis de trombose e infeco. gio maior habilidade e experincia.
Recentemente tm sido usadas prteses de PTFE, porm Em nosso servio, ao lado das tcnicas habituais, o au-
ainda sem avaliao definitiva. totransplante renal tem sido praticado com bons resulta-
captulo 42 767
dos, principalmente por permitir a reconstruo da art- VELD, B.C.; Van DIJK, L.C.; DEINUM, J.; MAN Int VELD, A.J. Stent
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Captulo
Hipertenso Arterial e Doena Renal Parenquimatosa
43 Edna Regina Silva Pereira, Istnio F. Pascoal e Dcio Mion Jr.
INTRODUO Eritropoetina
INSUFICINCIA RENAL AGUDA O PAPEL DA HIPERTENSO NA PROGRESSO DA
INSUFICINCIA RENAL CRNICA INSUFICINCIA RENAL CRNICA
MECANISMOS FISIOPATOGNICOS NEFROPATIA DIABTICA
Reteno de sdio e gua REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Sistema nervoso simptico BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
Sistema renina-angiotensina ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Endotlio vascular
INTRODUO INSUFICINCIA RENAL AGUDA

Richard Bright, em 1836, no Guys Hospital de Londres, A ocorrncia de hipertenso arterial no decurso de in-
foi o primeiro a associar hipertenso arterial e doena re- suficincia renal aguda ao redor de 39%, variando de 73%
nal, notando que em necropsias era comum o achado de em grupos com insuficincia renal aguda de causa glome-
rins com pequenas granulaes e corao aumentado de rular (glomerulonefrites agudas) a 15% nos casos de necro-
volume. A partir destas observaes ele definiu o rim como se tubular aguda.1 O mecanismo principal a reteno de
o causador da hipertrofia ventricular esquerda. Por sua sdio e gua, causando expanso do volume de fluido ex-
vez, Mahomed, em 1879, defendeu a possibilidade de ser tracelular. Com balano negativo de sdio e volume, evo-
a hipertenso arterial a causa dos rins contrados descri- lui com controle da hipertenso.
tos por Bright. Com a descoberta da renina por Tigerstedt
e Bergman, em 1898, e a subseqente demonstrao de
Goldblatt, em 1934, da influncia da constrio de artrias
renais na gnese de hipertenso experimental, era bvia a INSUFICINCIA RENAL
importncia do rim na hipertenso arterial. Na realidade, CRNICA
o rim e a hipertenso arterial interagem de maneira nti-
ma e complexa, tornando muitas vezes difcil, na prtica As doenas crnicas do parnquima renal so a causa
clnica diria, identificar se a hipertenso causa ou con- mais comum de hipertenso secundria, ocorrendo em 2
seqncia do dano renal. a 5% de todos os pacientes hipertensos. Por outro lado,
Neste captulo, abordaremos a etiologia e os mecanis- hipertenso arterial muito freqente em pacientes com
mos fisiopatolgicos envolvidos na hipertenso causada insuficincia renal crnica. Buckalew e colaboradores ob-
por doena renal parenquimatosa bilateral. A hipertenso servaram uma prevalncia de 85% de hipertenso arterial
renovascular ser abordada em captulo especial. em uma srie de 1.795 pacientes, no-diabticos, portado-
770 Hipertenso Arterial e Doena Renal Parenquimatosa
Quadro 43.1 Prevalncia de hipertenso arterial Quadro 43.2 Diagnstico histolgico principal em
sistmica nas doenas renais parenquimatosas mais pacientes hipertensos com insuficincia renal
comuns crnica
Doena Porcentagem de DIAGNSTICO n (%)
hipertenso
Nefroesclerose hipertensiva 53 (65%)
Glomeruloesclerose segmentar 75-80% Benigna 18 (22)
e focal Maligna 35 (43)
Glomerulonefrite membrano- 65-70%
proliferativa Doena primria renal 28 (35%)
Nefropatia diabtica 65-70% Glomeruloesclerose focal 15 (19)
Glomerulonefrite membranosa 40-50% Nefropatia IgA 9 (11)
Glomerulonefrite proliferativa 35-40% Glomerulopatia membranosa 2 (03)
mesangial Glomerulonefrite 1 (01)
Glomerulonefrite por IgA 30% membranoproliferativa
Glomerulonefrite de leses 25-30% Nefrite intersticial crnica 1 (01)
mnimas
Doena renal policstica 60% TOTAL 81 (100)
Nefropatia intersticial crnica 35%
The Kidney, Brenner & Rector. W.B. Saunders Company, 1992.

nefrites crnicas no diagnosticadas. Recentemente repor-
tamos estudo clnico de bipsia renal em 81 pacientes hi-
res de insuficincia renal crnica, que participaram do es- pertensos com insuficincia renal crnica e verificamos
tudo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).2 A pre- como diagnstico histolgico para a insuficincia renal:
valncia de hipertenso arterial varia conforme o tipo de nefroesclerose em 65% dos pacientes e doena primria
doena renal, ocorrendo com maior freqncia nas doen- renal em 35%3 (Quadro 43.2).
as glomerulares do que em rins policsticos ou nefrite in- As vias pelas quais a hipertenso lesa o rim ainda no
tersticial crnica. Entre as glomerulopatias primrias a fre- so bem conhecidas. So mecanismos aceitos o aumento
qncia de hipertenso arterial difere conforme o tipo his-
tolgico. maior na glomeruloesclerose segmentar e focal
Pontos-chave:
e glomerulonefrite membranoproliferativa tipos I e II do
que na nefropatia por IgA e glomerulonefrite membrano- As doenas crnicas do parnquima renal
sa (Quadro 43.1). Todas as formas de doena renal paren- so a causa mais comum de hipertenso
quimatosa podem causar ou agravar a intensidade da hi- secundria, ocorrendo em 2 a 5% de todos
pertenso preexistente e, por seu turno, a hipertenso pode
os pacientes hipertensos
contribuir para a progresso da prpria doena renal.
A prevalncia de hipertenso arterial varia
A principal repercusso morfolgica renal da hiperten-
so arterial , genericamente, denominada nefroesclerose, conforme o tipo de doena renal, ocorrendo
que pode ser caracterizada como benigna ou maligna. Na com maior freqncia nas doenas
nefroesclerose benigna ocorre espessamento da parede das glomerulares do que em rins policsticos ou
artrias por deposio de matriz extracelular, hiperplasia nefrite intersticial crnica
das clulas musculares lisas da mdia ou hipertrofia da A principal repercusso morfolgica renal
mdia. Na nefroesclerose maligna existe proliferao exu- da hipertenso arterial , genericamente,
berante das clulas musculares lisas alternando com depo- denominada nefroesclerose
sio de matriz (endarterite obliterante), e nos quadros As vias pelas quais a hipertenso lesa o rim
mais graves, deposio de fibrina e necrose das clulas
ainda no so bem conhecidas. So
musculares lisas (necrose fibrinide). Enquanto a progres-
so da insuficincia renal dramaticamente rpida em
mecanismos aceitos: aumento da espessura
pacientes com hipertenso arterial maligna no tratada, o da parede arteriolar com diminuio do
curso do envolvimento renal na hipertenso benigna lmen, levando a isquemia e
muito varivel, embora quanto mais intensa e duradoura glomeruloesclerose, e aumento da presso
a hipertenso, tanto mais grave a leso e conseqente im- intraglomerular. Fibrose tbulo-intersticial
pacto sobre a funo renal. Alguns estudos evidenciam que induzida pela isquemia crnica tambm
a nefroesclerose benigna causa freqente de insuficin- fundamental na diminuio progressiva da
cia renal, porm muitos pacientes podem ter diagnstico funo renal em hipertensos
de nefroesclerose, quando na verdade teriam glomerulo-
captulo 43 771
da espessura da parede arteriolar com diminuio do l- mais, com 30% da funo renal inicial, desenvolvem hiper-
men, levando a isquemia e glomeruloesclerose, e o aumen- tenso arterial quando recebem dieta rica em sal e perma-
to da presso intraglomerular, que tambm pode levar necem normotensos quando recebem dieta pobre em s-
glomeruloesclerose. Alm das alteraes glomerulares, dio. Com a reduo da funo renal ocorre expanso do
novas evidncias apontam a participao da fibrose tbu- volume extracelular e aumento do dbito cardaco. Alm
lo-intersticial induzida pela isquemia crnica como funda- disso, existem evidncias de que o aumento do sdio cor-
mental na diminuio progressiva da funo renal em hi- poral aumentaria a reatividade vascular, provocando ele-
pertensos.4 Vale ressaltar que a evoluo da doena renal vao da presso arterial tambm por aumento da resis-
acelerada na vigncia de hipertenso arterial. tncia perifrica5 (Fig. 43.1). A presena de uma substncia
endgena digitalis-like liberada em situao de expanso de
volume e identificada no plasma de pacientes renais crni-
cos6 aponta o envolvimento desta na gnese da hipertenso
MECANISMOS na insuficincia renal crnica. Esta substncia age inibindo
FISIOPATOGNICOS a bomba Na-K-ATPase universalmente. uma tentativa
do organismo em normalizar a volemia atravs da inibio
Os inmeros mecanismos envolvidos na gnese e manu- da reabsoro de sdio em tbulos renais. Porm a inibio
teno da hipertenso arterial se expressam, fundamental- da Na-K-ATPase em msculo liso aumenta a concentra-
mente, por expanso do volume extracelular e vasoconstri- o de clcio citoslico, resultando em vasoconstrio e au-
o. Existem situaes nas quais encontraremos claro pre- mento da reatividade vascular. Na clnica, observa-se me-
domnio de um fator sobre o outro, porm na maioria das lhor controle da presso arterial nos pacientes normovol-
vezes a hipertenso arterial conseqncia de sobreposio micos sob tratamento dialtico crnico.
de vrios fatores, os quais sero detalhados a seguir.
Sistema Nervoso Simptico

Reteno de Sdio e gua
Fatores neurognicos, em especial o sistema nervoso sim-
A diminuio do ritmo de filtrao glomerular decor- ptico, contribuem de maneira importante na regulao da
rente da leso renal provoca diminuio da capacidade presso arterial. A ativao deste sistema age diretamente
renal em excretar sdio e gua. O modelo experimental aumentando o dbito cardaco e a resistncia perifrica.
utilizado para estudo desta situao o de ablao renal Alm disso, a atividade eferente do sistema nervoso simp-
em ratos, com retirada de 5/6 da massa renal. Esses ani- tico provoca maior reabsoro de sdio e gua no tbulo
Doena Renal Parenquimatosa
Diminuio da
Taxa de Filtrao Glomerular
Angiotensina II, Aldosterona, Norepinefrina
Sdio, Volume Extracelular Resistncia Perifrica

Dbito Cardaco Dbito Cardaco Normal
Resistncia Perifrica
Normal
Dbito Cardaco
Resistncia Perifrica Normal
Dbito Cardaco Normal

Resistncia Perifrica
Hipertenso Arterial
Fig. 43.1 Esquema do papel do sdio na gnese e manuteno da hipertenso arterial sistmica nas doenas renais parenquimatosas.
Hypertension. Laragh & Brenner. Raven Press. Ltd., 1995.
proximal e diminui a taxa de filtrao glomerular e o fluxo naqueles j previamente hipertensos. Estudos multicntri-
sanguneo renal. Na maioria dos pacientes renais crnicos cos tm demonstrado uma prevalncia de 33% de hiper-
encontramos nveis plasmticos elevados de norepinefrina, tenso quando o hematcrito excede 30%. Os mecanismos
o que confirma sua participao. Nos pacientes em fase di- de ao responsabilizados so: aumento dos nveis de en-
altica, devido freqncia encontrada de neuropatia (de- dotelina, norepinefrina, aumento de resistncia vascular
corrente da prpria uremia), mais difcil determinar a exis- perifrica secundrio maior oferta de oxignio pelo au-
tncia e importncia dessa ativao. Porm, os estudos de mento da hemoglobina e dbito cardaco aumentado mes-
registro direto da atividade simptica perifrica em huma- mo com a correo da anemia.
nos com microneurografia tm evidenciado que os pacien-
tes com hipertenso e insuficincia renal crnica no-dial-
tica, assim como aqueles em hemodilise, apresentam hipe- O PAPEL DA HIPERTENSO NA
ratividade do sistema nervoso simptico.7
PROGRESSO DA
INSUFICINCIA RENAL
Sistema Renina-angiotensina
CRNICA
Em alguns pacientes com insuficincia renal crnica leve
ou moderada possvel demonstrar a ativao do sistema Tem sido demonstrado que a hipertenso arterial o
renina-angiotensina atravs do aumento nos nveis de re- fator de risco mais importante para a perda progressiva da
nina e angiotensina II. Nos pacientes em fase avanada de funo renal em portadores de doena renal parenquima-
insuficincia renal, em dilise, s vezes encontramos nveis tosa crnica, antecipando o incio do tratamento dialtico.
de renina dentro de limites normais, porm inapropriados Por sua vez, o controle da hipertenso a interveno cl-
frente situao de expanso volmica. Na maioria dos nica mais importante em retardar a progresso para insu-
pacientes em dilise, a manuteno do peso seco mantm ficincia renal crnica terminal. O importante estudo
a hipertenso sob controle. No entanto, em 10 a 20% dos MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)10 demonstrou
pacientes existe claramente uma hipertenso renina-depen- claramente um menor declnio na taxa de filtrao glome-
dente. A resposta eficiente ao uso de bloqueadores da en- rular no grupo de pacientes com presso arterial mdia
zima de converso da angiotensina e bloqueadores da an- mais baixa. O benefcio foi maior no grupo de pacientes
giotensina II, ou, mesmo antes do advento dessas drogas, com proteinria 1 g e 3 g/24 h. Portanto, a recomen-
a resposta de normotenso nefrectomia bilateral, prova dao atual que em pacientes portadores de nefropatias
que realmente o sistema renina-angiotensina tem seu pa- a presso arterial alvo seja 130/80 mmHg, e naqueles
pel neste grupo de pacientes. com proteinria 3 g/24 h, a presso arterial alvo seja
ainda mais baixa ( 120/80 mmHg). Evidncias atuais
apontadas pelos estudos de Maschio e colaboradores11 e do
Endotlio Vascular estudo REIN (Ramipril Efficacy in Nephropathy)12 reco-
mendam a utilizao dos inibidores da enzima converso-
A hiptese da hipertenso na insuficincia renal ser
ra da angiotensina (IECA) como os anti-hipertensivos de
decorrente de disfuno do endotlio vascular, por aumen-
escolha, por sua ao renoprotetora adicional reduo da
to da produo de substncias vasoconstritoras como en-
presso arterial. Este efeito renoprotetor atribudo di-
dotelina e/ou diminuio de substncias vasodilatadoras
minuio na resistncia da arterola eferente e conseqen-
(xido ntrico), bastante atrativa. A endotelina um po-
te diminuio da presso intraglomerular, um dos fatores
tente vasoconstritor que, experimentalmente, provoca hi- envolvidos na progresso da doena renal. Outro mecanis-
pertenso, diminuio da filtrao glomerular e aumento mo pelo qual os IECA exercem sua ao renoprotetora
na reabsoro tubular de sdio e gua. Encontra-se eleva- atravs da inibio da angiotensina II e de seus efeitos pro-
da em pacientes em hemodilise, porm uma correlao liferativos e fibrticos. Por extenso, acredita-se que os
entre esses nveis e a presso elevada no foi descrita.8 Em bloqueadores de receptores de angiotensina II apresentem
renais crnicos, a atividade vasodilatadora do xido ntri- os mesmos efeitos benficos dos IECA e so recomenda-
co (NO) pode estar bloqueada por um inibidor da sntese dos em pacientes com efeito colateral aos IECA. So aguar-
de NO, causando aumento da resistncia perifrica e, con- dados estudos prospectivos que possam definir o papel
seqentemente, hipertenso.9 exato dos bloqueadores de receptores da angiotensina II
na progresso da insuficincia renal crnica. importante
Eritropoetina lembrar do risco de piora da funo renal e hiperpotasse-
mia com o uso dos IECA e bloqueadores de receptores de
O uso da eritropoetina recombinante humana no trata- angiotensina II; logo, recomenda-se cautela e controle da
mento da anemia da insuficincia renal crnica est asso- creatinina e potssio srico em pacientes com creatinina
ciado a aumento da presso arterial, sendo mais evidente srica 3 mg/dl.13
captulo 43 773
Os mecanismos pelos quais a hipertenso pode agravar vasoativas tais como angiotensina II, endotelina e xido
o rim lesado so mltiplos. Estudos experimentais de abla- ntrico, envolvidas na patognese da hipertenso arterial,
o de massa renal demonstram diminuio da resistn- tambm participam na progresso das doenas renais, seja
cia da arterola aferente, aumento da presso no capilar por uma ao direta ou mediada por fatores de crescimen-
glomerular e conseqente esclerose glomerular com per- to, como TGF e PDGF.14
da progressiva dos nfrons funcionantes. A hipertenso
arterial agrava a hipertenso intraglomerular acelerando
o processo de esclerose glomerular. Vrias substncias NEFROPATIA DIABTICA
A nefropatia diabtica, apesar de ser uma doena renal
Pontos-chave: parenquimatosa bilateral, merece ser estudada parte, no
Hipertenso arterial o fator de risco mais s pela sua grande incidncia, que vem aumentando nas
importante para a perda progressiva da ltimas dcadas, mas tambm por algumas caractersticas
que a diferenciam das demais. O diabetes mellitus causa
funo renal em portadores de doena renal
freqente de doena renal parenquimatosa, sendo listada
parenquimatosa crnica nos Estados Unidos como a mais freqente, responsvel,
Estudos recentes recomendam a utilizao em alguns locais, por at 30% dos casos de insuficincia
dos inibidores da enzima conversora da renal crnica. A incidncia de hipertenso arterial no dia-
angiotensina (IECA) como os anti- betes varia, conforme a faixa etria e o tempo de evoluo
hipertensivos de escolha, por sua ao da doena, de 30 a 80%, sendo duas vezes mais prevalente
renoprotetora adicional reduo da em diabticos do que na populao normal. Cabe diferen-
presso arterial ciar que enquanto a hipertenso no diabetes tipo 2 pode
Este efeito renoprotetor atribudo ocorrer como um epifenmeno, no necessariamente rela-
diminuio na resistncia da arterola cionado nefropatia, no diabetes tipo 1 a presena de hi-
pertenso praticamente se restringe aos pacientes que de-
eferente e conseqente diminuio da
senvolvem nefropatia, funcionando como um marcador do
presso intraglomerular, um dos fatores
incio da nefropatia, correlacionando-se fortemente com o
envolvidos na progresso da doena renal aparecimento da proteinria. A prevalncia de insuficin-
Outro mecanismo pelo qual os IECA cia renal crnica situa-se entre 20 e 40% em diabticos tipo
exercem sua ao renoprotetora atravs da 1 e entre 10 e 20% em diabticos tipo 2.
inibio da angiotensina II e de seus efeitos Recentemente, tem sido explorada a possibilidade de
proliferativos e fibrticos que a resistncia perifrica insulina seja a mediadora da
Lembrar do risco de piora da funo renal e hipertenso por aumento de reabsoro de sdio e gua,
hiperpotassemia com o uso dos IECA e aumento da atividade simptica ou aumento na disponi-
bloqueadores de receptores de angiotensina II bilidade do clcio intracelular.
Na nefropatia diabtica observamos que, a partir do
105
IECA n = 49
% do valor inicial de 100/cr
100
95
90
Placebo n = 45
85
80
75
0 1 2 3 4 5
Anos
Fig. 43.2 Evoluo da perda de funo renal expressa em porcentagem do valor inicial da creatinina srica, em cinco anos, de paci-
entes diabticos nefropatas submetidos a tratamento com inibidor de enzima de converso da angiotensina (IECA) versus placebo.
Verifica-se que o IECA manteve a funo renal estvel durante o perodo de observao, ao passo que com o placebo houve piora
progressiva da funo renal (p 0,05 para 2 e 3 anos e p 0,02 para 4 e 5 anos, com IECA versus placebo).
incio da fase caracterizada por diminuio do ritmo de 7. TINUCCI, T.; ABRAHO, S.B.; SANTELLO, J.L.; MION, D. Jr. Mild
chronic renal insufficiency induces sympathetic overactivity. J. Hum.
filtrao glomerular, ocorre, sem tratamento, queda de at
Hypertens., 15:401-406, 2001.
1 ml/minuto de depurao de creatinina por ms. Nesta 8. VAJO, Z.; MOFFITT, R.A.; PARVATHALA, S. et al. Elevated endo-
fase fundamental o controle pressrico, e apesar de qual- thelin-1 levels and persistent stage IV hypertension in a nonvolume
quer hipotensor que controle a presso ter ao benfica, overload anephric patient. Am. J. Hypertens., 9:935-7, 1996.
9. BRENNER, B.M.; YU, A.S.L. Uremic syndrome revisited: a
estudos em diabticos tipo 1 demonstram claramente que pathogenetic role for retained endogenous inhibitors of nitric oxide
a inibio do sistema renina-angiotensina com IECA di- synthesis. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens., 1:3-7, 1992.
minui a progresso da insuficincia renal crnica (Fig. 10. KLAHR; LEVEY, A.S.; BECK, G.J. et al. Modification of Diet in Re-
43.2). Em diabticos tipo 2, estes resultados no tinham nal Disease Study Group. The effect of dietary protein restriction and
blood-pressure control on the progression of chronic renal disease.
sido confirmados. Entretanto o importante estudo RENA- N. Engl. J. Med., 330:877-84, 1994.
AL,15 recentemente publicado, demonstrou que o uso de 11. MASCHIO, G.; ALBERTI, D.; JANIN, G. et al. Effect of the
losartan, um bloqueador de receptor de angiotensina II, angiotensin-converting-enzyme inhibitor benazepril on the progres-
sion of chronic renal disease. N. Engl. J. Med., 334:939-45, 1996.
em diabticos tipo 2 e nefropatia, conferiu significativo be-
12. The GISEN Group: Randomized placebo-controlled trial of effect of
nefcio de proteo renal, uma reduo de 35% na protei- ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal
nria e diminuio de 28% no risco de insuficincia renal renal failure in proteinuric, non diabetic nephropathy. Lancet,
crnica terminal (IRCT). Alm deste, o estudo IRMA 2 de- 349:1857-63, 1997.
13. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, De-
monstrou uma reduo de 70% no risco de desenvolver tection, Evaluation and Treatment of Hight Blood Pressure. Arch.
nefropatia clnica em paciente com microalbuminria.16 Inter. Med., 157:2413-45, 1997.
Ainda neste sentido o estudo IDNT demonstrou uma re- 14. ZATZ, R. Haemodynamically mediated glomerular injury: the end
duo de 23% no risco de desenvolver IRCT quando com- of a 15-year-old controversy? Curr. Opin. Nephrol. Hypertens., 5:468-
475, 1996.
parado a placebo e amlodipina.17 Portanto, estes estudos 15. BRENNER, B.M.; COOPER, M.E.; de ZEEUW, D. et al. Effects of lo-
demonstram que o bloqueio do sistema renina-angioten- sartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type
sina com bloqueadores de receptores (AT1) da angioten- 2 diabetes and nephropathy. N. Engl. J. Med., 345:861-9, 2001.
16. PARVING, H.H.; LEHNERT, H.; BROCHNER-MORTENSEN. J.;
sina II so efetivos em retardar a progresso para IRCT em
GOMIS, R.; ANDERSEN, S.; ARNER, P. The effect of irbesartan on
diabticos tipo 2, efeito este adicional ao controle da pres- the development of diabetic nephropathy in patients with type 2
so arterial. diabetes. N. Engl. J. Med., 345:870-8, 2001.
17. LEWIS, E.; HUNSICKER, L.G.; CLARKE, W.R.; BERL, T.; POHL,
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Captulo
Diurticos. Mecanismos de Ao e Uso Clnico
44 Cesar Costa e Roberto C. Manfro
INTRODUO EFEITOS COLATERAIS E REAES ADVERSAS

MECANISMOS DE AO Interaes com outros frmacos
USO CLNICO Diurticos de ao prolongada
Doenas edematosas Diurticos de ala
Edema cardaco Diurticos poupadores de potssio
Edema renal RESISTNCIA E TOLERNCIA AO USO DE DIURTICOS
Edema heptico CONTROVRSIAS NO USO DE DIURTICOS
Doenas no-edematosas Reposio de potssio
Hipertenso arterial sistmica (HAS) Diurticos e/ou betabloqueadores no tratamento inicial das
Diabete inspido nefrognico, acidose tubular renal e HAS leves e moderadas
hipercalciria idioptica Uso em grvidas
Hipercalcemias Uso em edema idioptico
Sndrome de secreo inadequada de hormnio Diurticos e cncer
antidiurtico O FUTURO
Outras indicaes e vias de administrao BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
com sfilis congnita, chamada Joana, e um grupo de en-

INTRODUO fermeiras cujo orgulho consistia em fazer pronturios
bonitos, com tudo registrado e listado em vrias cores,
Os diurticos so substncias que aumentam o fluxo inclusive a diurese de 24 horas de todos os pacientes.
urinrio. Determinam, ao nvel de nfron, reduo da ca- Por volta de 1938, foi constatado que a sulfanilamida
pacidade tubular de reabsoro de sdio e gua e, em al- possua propriedades natriurticas, basicamente por inibi-
gumas circunstncias, incremento da taxa de filtrao glo- o da anidrase carbnica tubular. Pesquisas subseqentes
merular. nesta rea resultaram na identificao de outros diurticos,
Sua histria teve incio efetivo na primeira clnica m- entre os quais a acetazolamida, a benzolamida e, finalmen-
dica universitria de Viena, a Clnica Wenckebach, em te, em 1957, os benzotiazdicos. A estes acrescentaram-se,
1919. Alfred Vogl, em depoimento informal publicado em posteriormente, inmeros frmacos, hoje conhecidos gene-
1950, relata a seqncia de acasos, erros e coincidncias que ricamente como derivados sulfamdicos correlatos ou no-
culminou na descoberta das propriedades diurticas dos tiazdicos: clortalidona, furosemida, bumetanida, torazemi-
organomercuriais, usados na poca para o tratamento da da, metolazona, piretanida, indapamida etc.
sfilis. Os personagens centrais desta epopia foram o pr- Entre 1960 e 1966 surgiu um grupo de diurticos que,
prio Vogl, ento terceiranista de medicina, uma paciente ao contrrio dos demais, no espolia o organismo de po-
776 Diurticos. Mecanismos de Ao e Uso Clnico
tssio: espironolactona (antagonista da aldosterona), triam- A ao diurtica da albumina humana concentrada re-
terene (derivado da pteridina) e amilorida (derivado da sulta do aumento da volemia e da filtrao glomerular, da
pirazina). reduo da reabsoro tubular de sdio por hiperfluxo e,
Atualmente, os benzotiazdicos e derivados sulfamdi- finalmente, da natriurese.
cos correlatos, os novos diurticos, encontram-se entre os A aminofilina o nico derivado xantnico usado, oca-
frmacos mais prescritos em todo o mundo. Outros, como sionalmente, como diurtico. Seu mecanismo de ao
os mercuriais, a acetazolamida, as xantinas e os diurticos mltiplo: aumenta o rendimento cardaco e o fluxo sangu-
osmticos, os velhos diurticos, caram em desuso, sendo neo renal e reduz a reabsoro de sdio e de gua no t-
utilizados somente em situaes especiais. bulo proximal. A acetazolamida inibe a reabsoro de bi-
carbonato e, em decorrncia, de sdio e de gua, mais
marcadamente no tbulo proximal. Sabe-se que ao nvel
MECANISMOS DE AO do tbulo proximal, 70 a 75% do filtrado glomerular so
reabsorvidos, que a reabsoro de sdio ativa e a de clo-
Os diurticos possuem aes renais e extra-renais. Aqui ro passiva e que pelo menos 25% da reabsoro do bicar-
sero analisadas prioritariamente as primeiras. Embora bonato so catalisados pela anidrase carbnica. Sendo a
eles interfiram, em maior ou menor grau, numa srie de acetazolamida um inibidor da anidrase carbnica, sua ao
funes do nfron, a presente anlise de seu mecanismo de final de aumento da bicarbonatria e da natriria. Tais
ao considerar somente as modificaes mais relevantes. aes so, no entanto, limitadas pela reduo do bicarbo-
O Quadro 44.1 classifica os diurticos de acordo com seu nato srico e por mecanismos de compensao nos segmen-
principal local de ao ao longo do nfron, e o Quadro 44.2 tos distais do nfron.
sumariza os principais aspectos farmacocinticos destas O ramo ascendente de ala da Henle o local de ao
drogas. Estes conhecimentos so importantes na medida dos mais rpidos e potentes diurticos conhecidos na atu-
em que o local de ao do diurtico no nfron, um dos alidade, ou seja, a furosemida, a bumetanida, a piretanida
fatores determinantes da sua potncia. Os diurticos com e o cido etacrnico; os trs primeiros so derivados da
ao predominante no glomrulo e/ou tbulo proximal sulfanilamida e o ltimo, do cido ariloxiactico. Os diur-
constituem um grupo heterogneo de substncias. O ma- ticos de ala, como genericamente se denominam, so ex-
nitol um diurtico osmtico que aumenta a filtrao glo- cretados ao nvel dos tbulos proximais pelos mesmos
merular e o fluxo tubular, permitindo, como conseqn- mecanismos de transporte que servem eliminao de
cia, a excreo urinria de 5 a 10% do sdio contido no fil- cidos orgnicos. Por esta razo so ativos mesmo nos ca-
trado glomerular. Como todos os diurticos osmticos, sos em que ocorre reduo importante na taxa de filtrao
causa maior eliminao de gua que de sdio e, por isso, glomerular. Causam uma diurese de solutos e interferem
seu uso freqente ou intensivo pode ter como conseqn- no mecanismo fisiolgico de concentrao urinria, agin-
cia depleo hdrica hipernatrmica. do nas pores medular e cortical do ramo espesso ascen-
dente por competio pelo stio de ligao do cloro no car-
reador Na-K-2Cl, tornando-o inativo. Outro membro des-
Quadro 44.1 Diurticos te grupo chama-se torazemida e difere dos demais por ser
eliminado 80% pelo fgado e 20% pelos rins.
Local de Ao Os diurticos com ao predominante nas pores dis-
A. Glomrulo e tbulo proximal tais do nfron so divididos em espoliadores e poupado-
Manitol res de potssio. Os primeiros, os benzotiazdicos, so ex-
Albumina humana concentrada cretados no tbulo proximal pelo mesmo mecanismo
Aminofilina mencionado para os diurticos de ala e inibem a reabsor-
Acetazolamida
B. Ala de Henle o ativa de sdio no tbulo distal; adicionalmente, pos-
Furosemida suem moderada capacidade inibitria sobre a anidrase
Bumetanida carbnica e no interferem no processo de reabsoro ati-
cido etacrnico va do cloro e nos mecanismos tubulares de concentrao
Piretanida
Torazemida urinria. Os tiazdicos agem por competio pelo stio de
Azosemida ligao do cloro nos co-transportadores (Na-Cl, Na-H e Cl-
C. Tbulos distal e coletor HCO) que promovem a entrada de sdio, sensvel aos tia-
Espoliadores de potssio: zdicos, no nfron distal. Seu uso crnico, por induzir di-
benzotiazdicos e derivados
sulfamdicos correlatos minuio do volume lquido extracelular, resulta em
Poupadores de potssio: aumento da reabsoro proximal de gua e de alguns so-
espironolactona lutos (bicarbonato, clcio, cido rico etc.). O prottipo dos
triamterene benzotiazdicos, que so diurticos de ao prolongada,
amilorida
a clorotiazida. A ao prolongada dos benzotiazdicos e
captulo 44 777
Quadro 44.2 Farmacocintica dos principais diurticos.*
Diurtico Disponibilidade Meia-Vida de Via de

Oral (%) Eliminao (horas) Eliminao
Indivduo Insuficincia Cirrose Insuficincia

Normal Renal Heptica Cardaca
De Ala
Furosemida 10100 1,52 2,8 2,5 2,7 Renal
Bumetanida 80100 1 1,6 2,3 1,3 50% Heptica
Torasemida 80100 34 45 8 6 80% Heptica
Tiazdicos
Clortalidona 64 2455 ND ND ND Renal
Clorotiazida 3050 1,5 ND ND ND Renal
Hidroclorotiazida 6575 2,5 Aumentada ND ND Renal
Indapamida 93 1525 ND ND ND Heptica
Distais
Amilorida ? 1726 100 A ND Renal
Triamterene ( 80) (25) (Aumentada) A ND Rim/Fgado**
Espironolactona ? 1,5 (15) A A ND Complexa***
*Modificado de Brater, DC; ( ) valores referentes a metablitos ativos; ND no determinado; A aumentado; **metablito heptico ativo
secretado pelo rim; ***diversos metablitos ativos.
derivados deve-se, como regra, sua boa solubilidade em uma determinada droga sugere que o mesmo ocorrer com
lipdios e, conseqentemente, maior distribuio pelo or- outra da mesma classe. A farmacocintica dos tiazdicos
ganismo; no caso da clortalidona, existe uma ligao pre- menos conhecida e os principais aspectos farmacocinti-
ferencial e prolongada ao prprio tecido renal e, no da cos dos diurticos esto sumarizados no Quadro 44.2.
metolazona, s protenas plasmticas. A farmacodinmica dos mesmos determinada pela
Os diurticos poupadores de potssio agem nas clulas relao entre a sua chegada ao local de ao e a resposta
principais do tbulo coletor cortical, inibindo a reabsoro natriurtica. Assim sendo, a resposta mxima de um indi-
de ons sdio e impedindo que se estabelea um gradiente vduo a cada diurtico de ala ou tiazdico a mesma. Desta
eletroqumico para a troca com ons potssio e hidrognio. forma, a dose deve ser titulada para cada indivduo de
A entrada de sdio nestes stios ocorre atravs de canais de maneira a se alcanar a quantidade efetiva do frmaco na
sdio sensveis aldosterona. A amilorida e o triamterene luz tubular para que se obtenha um determinado efeito
produzem fechamento destes canais, portanto com ao clnico. Adicionalmente deve-se determinar a dose mais
independe da aldosterona, e a espironolactona atua por baixa para que se alcance a resposta mxima e esta dose
competio inibitria do efeito da aldosterona. Estes diurno deve ser excedida.
ticos tm capacidade natriurtica e podem levar ao desen-
volvimento de hiperpotassemia e acidose metablica. Em
suma, os diurticos de ala so os mais rpidos e potentes: Ponto-chave:
eliminam 20-25% da carga filtrada de sdio pelos glomru- A resposta mxima de um indivduo a cada
los. Os de ao predominante ao nvel dos tbulos distal e diurtico de ala ou tiazdico a mesma;
coletor ou tm uma posio intermediria, eliminando 3-5%
desta forma, a dose deve ser titulada para
(espoliadores do potssio), ou so fracos, atingindo apenas
cada indivduo
a cifra de 1-2% (poupadores de potssio). Em outras pala-
vras, os diurticos atuam, basicamente, reduzindo a ativi-
dade dos sistemas de transporte transcelular do bicarbona-
to nos tbulos proximais e do sdio nos demais segmentos USO CLNICO
tubulares; sua ao se d pela presena no fluido tubular,
exceto pela espironolactona que atua sobre os receptores Do ponto de vista de estrutura qumica, de local de ao
citoslicos de aldosterona, sem passar para a luz tubular. no nfron e da farmacodinmica, os diurticos constituem
As caractersticas farmacolgicas dos diurticos de ala um grupo heterogneo de substncias. Por esta razo, para
so similares; por isso, a ausncia de resposta adequada a agrup-los de maneira mais uniforme e til ao mdico
Quadro 44.3 Diurticos Quadro 44.5 Diurticos
Classificao Clnica Indicaes para Uso Clnico

A. De ao prolongada Doenas edematosas
Benzotiazdicos e derivados sulfamdicos Edema cardaco
correlatos: Edema renal
clorotiazida e similares Edema heptico
clortalidona Doenas no-edematosas
xipamida Hipertenso arterial sistmica
metolazona* Hipercalciria idioptica
B. De ao rpida ou de ala Urolitase recorrente sem hipercalciria
Furosemida Hipercalcemia
Bumetanida Acidose tubular renal proximal
cido etacrnico Diabete inspido nefrognico
Piretanida Sndrome de secreo inadequada de hormnio
Torazemida* antidiurtico
Azosemida* Outras
C. Poupadores de potssio Sndrome de tenso pr-menstrual
Espironolactona Glaucoma
Triamterene Cistinria
Amilorida Hiperuricosria
D. Outros Intoxicaes por salicilatos ou fenobarbital
Manitol Alcaloses ps-hipercapnica e ps-perda de contedo
Albumina humana gstrico
Aminofilina
*No disponvel no Brasil.
Doenas Edematosas
prtico, usa-se uma classificao clnica (Quadro 44.3). O
O uso de diurticos em pacientes edematosos mais
Quadro 44.4 especifica a posologia e a durao total de ao
proveitoso e seguro se obedecidos alguns princpios gerais,
dos principais diurticos disponveis no Brasil.
entre os quais os seguintes:
Os diurticos de ao prolongada e os de ala so os mais
eficazes e mais amplamente prescritos. Os demais tm ao antes de iniciar o tratamento (e aps, conforme evo-
e uso limitados: empregam-se, via de regra, em associao luo) solicitar a determinao das taxas sanguneas
com os acima citados ou isoladamente, em circunstncias de eletrlitos (Na, K, Cl, Ca, P e Mg), creatinina, gli-
especiais. cose, cido rico, hematcrito e albumina plasmti-
Os diurticos tm amplas indicaes no tratamento de ca;
doenas edematosas e no-edematosas (Quadro 44.5). determinar dose efetiva e administr-la to freqen-
temente quanto necessrio para obter resposta m-
xima; em caso de insucesso, associar diurticos em
doses ajustadas para a funo renal do paciente;
Quadro 44.4 Diurticos Posologia e durao de ao iniciar o tratamento com dose pequena, exceto quan-
do se tratar de uma emergncia ou quando houver
Nome Dose Via Durao
insuficincia renal associada;
Oral (mg/dia) (horas)
medir, diariamente, a diurese, o peso e as variaes
Hidroclorotiazida 12,5100 612 posturais de pulso e presso arterial;
Clortalidona 12,550 2472 controlar para que no ocorram redues de peso
Xipamida 1020 12
superiores a 1-2 kg/dia; perdas superiores resultam,
Indapamida 2,55 24-36
Metolazona 2,520 1224 com freqncia, em hipovolemia;
evitar, sempre que possvel, o uso associado com fr-
Furosemida 2080 36 macos retentores de sdio.
Bumetanida 0,52 36
cido etacrnico 25100 36
Piretanida 612 EDEMA CARDACO
Os diurticos de ao prolongada so os mais comumen-
Espironolactona 25200 72 te usados em casos de insuficincia cardaca congestiva,
Triamterene 50200 9
leve ou moderada. Reduzem a volemia e eliminam os sin-
Amilorida 510 24
tomas e sinais congestivos. No devem, obviamente, ser
captulo 44 779
utilizados desacompanhados de outras providncias tera- so do diurtico para o lquido extracelular com reduo
puticas (variveis conforme as circunstncias: dieta hipos- de sua concentrao nos tbulos renais bem como sua fi-
sdica, cardiotnicos, inibidores da ECA etc.). xao s protenas ali presentes; o resultado final redu-
Nos portadores de insuficincia ventricular esquerda o da frao livre, ativa, do frmaco. De modo geral, nos
aguda (edema agudo de pulmo) ou grave, os diurticos casos sem insuficincia renal, inicia-se o tratamento com
de escolha so os de ala, por via endovenosa. Reduzem a diurticos de ao prolongada. Em casos refratrios ou com
volemia, aumentam a capacitncia venosa (precedendo o insuficincia renal, pode ser necessria a prescrio de
efeito diurtico) e diminuem o retorno venoso e a presso diurtico de ala oral ou intravenoso, associado ou no a
de enchimento do ventrculo direito. O resultado final de tiazdicos. Nestas circunstncias, os esquemas teraputicos
todas essas aes a diminuio do volume de sangue na sugeridos so idnticos aos propostos para casos com in-
vasculatura pulmonar. Se, no entanto, o resultado for insuficincia renal. Os diurticos de ala podem tambm ser
satisfatrio, um tiazdico deve ser acrescido ao esquema associados a albumina humana concentrada (em casos com
teraputico. Como regra geral, as associaes de diurti- hipoalbuminemia inferior a 2,0 g%), aminofilina ou meto-
cos de ala com tiazdicos devem receber monitorizao lazona (no disponvel no Brasil); os resultados so, via de
cuidadosa, no incio; em alguns casos, pode haver poli- regra, modestos. Um dos esquemas propostos usa 60 mg
ria acentuada com risco de hipovolemia, hiponatremia e/ de furosemida mais 200 ml de uma soluo de albumina
ou hipopotassemia. Vale acrescentar que nos insuficientes humana a 20%, infundidos intravenosamente em 60 minu-
cardacos com funo renal normal, embora a absoro do tos. Seu efeito natriurtico ocorreria por aumento do fluxo
diurtico seja mais lenta, tal fato no compromete a con- sanguneo renal e no por aumento da filtrao glomeru-
centrao tubular do mesmo; por isso, no h necessidade lar. Finalmente, deve-se salientar que o uso associado de
do uso de grandes doses; aconselha-se ministrar doses fre- espironolactona pode ser til naqueles nefrticos no por-
qentes. tadores de insuficincia renal, por sua ao antialdosterona,
No h justificativa para o uso isolado dos diurticos em doses de at 400 mg ao dia.
poupadores de potssio nos edemas de origem cardaca. O edema da insuficincia renal crnica decorrente da
Seu uso porm tem sido sugerido naqueles pacientes que incapacidade dos rins de excretar gua, sal e outros solu-
apresentam concentraes baixas de sdio e elevadas de tos em quantidades adequadas s necessidades orgnicas.
potssio, na urina; neles, o sdio est sendo trocado por Desaconselha-se o uso de diurticos de ao prolongada,
potssio nos tbulos distais e os poupadores de potssio pois a resposta se reduz medida que a depurao de cre-
podem induzir aumento da natriurese. Adicionalmente, atinina endgena cai abaixo de 50 ml/min. A ao se tor-
tem sido preconizado seu uso em pacientes sob tratamen- na insignificante quando a depurao atinge valores em
to com digoxina e nos com graves disfunes ventricula- torno de 10 ml/min. Os poupadores de potssio devem ser
res com tendncia a hipopotassemia e que tenham funo evitados pelo risco de induzir hiperpotassemia. Os urmi-
renal normal. Alguns autores sugerem tambm o uso roti- cos, como se sabe, so pacientes com tendncia progressi-
neiro de espironolactona nos esquemas para tratamento de va para acidose metablica e hiperpotassemia. Nestas cir-
insuficincia cardaca congestiva, em pacientes com cunstncias, indica-se o uso de diurticos de ala e em doses
creatininemia inferior a 2,5 mg%, com o argumento de que mais elevadas que as habituais, para que possam vencer a
reduziriam a mortalidade dos mesmos. competio, ao nvel dos mecanismos tubulares de trans-
porte, com os cidos orgnicos acumulados em decorrn-
EDEMA RENAL cia da prpria insuficincia renal. Assim, por exemplo, em
Em alguns pacientes com sndrome nefrtica, especial- pacientes com depurao de creatinina endgena de 15 ml/
mente aqueles portadores de glomerulopatia por leses min, apenas 1/5 ou 1/10 da quantidade administrada do
mnimas, ocorre diminuio da volemia, aumento acentu- diurtico de ala secretada para a luz tubular em compa-
ado do volume lquido extracelular e hiperaldosteronismo rao com indivduos normais; a resposta das clulas tu-
secundrio; noutros, onde no parece haver hipovolemia, bulares, no entanto, idntica de clulas normais, de-
mecanismos relacionados com a resistncia ao do pep- monstrando que o problema o acesso do frmaco s re-
tdeo atrial natriurtico parecem ser os responsveis pela as celulares onde atua. Doses elevadas, porm, aumentam
formao do edema, pelo menos at que a presso oncti- o risco de efeitos colaterais indesejveis, em especial oto-
ca intravascular se torne muito baixa em funo da perda toxicidade.
acentuada de albumina (v. Cap. 10). O uso de diurticos Recomenda-se, inicialmente, o uso de furosemida via
deve ser feito com cautela, e associado a outras medidas oral; sua dose eficaz imprevisvel e deve ser estabelecida
teraputicas, de modo a no desencadear hipovolemias que em cada caso. De modo geral, as doses so elevadas e po-
comprometam ainda mais a perfuso tecidual e induzam dem atingir valores de 100-200 mg/dia. Nos casos que
ou agravem a insuficincia renal. Inmeros fatores tendem apresentam hipertenso arterial grave e/ou acentuada
a reduzir o efeito dos diurticos em pacientes nefrticos, congesto pulmonar e/ou no responsivos via oral, usa-
entre os quais se pode salientar: hipoalbuminemia, difu- se a via intravenosa, servindo a dose inicial emprica de 40
mg para testar a resposta do paciente. Como regra, a res- na dose inicial de 100 mg/dia, com a alimentao; confor-
posta natriurtica mxima ocorre quando se usa de 160 a me os resultados obtidos, aumentos semanais de 100 mg
200 mg de furosemida IV, infundida num perodo de 20- podem ser prescritos at uma dose mxima de 400 mg/dia
30 minutos; doses maiores, em geral, no do melhores ou aparecimento de efeitos colaterais indesejveis; reco-
resultados. Para obteno de resultados semelhantes, as menda-se que a perda de peso no seja superior a 1,0 kg/
doses orais se situam entre 160 e 400 mg/dia. Nos casos dia, nos pacientes com edema, e de 0,5 kg/dia nos sem
no responsivos aos esquemas intermitentes, pode-se ten- edema. Caso no se obtenha resultado, diurticos de ao
tar infuso IV contnua: inicia-se com uma dose de ataque prolongada ou de ala, em doses pequenas e progressiva-
de 40 mg seguida de 20 mg/hora (e aps, 40 mg/hora, se mente elevadas, isolados ou em associao com albumi-
necessrio) para depuraes de creatinina endgena abai- na humana concentrada, aminofilina ou betabloqueado-
xo de 25 ml/min ou 10-20 mg/hora para as acima deste res e isossorbida (que reduz a presso porta), podem ser
valor. Se no houver resposta na primeira hora, repetir a tentados.
dose de ataque e aumentar a taxa de infuso. Vale menci- Os esquemas acima propostos, mais dieta e eventual
onar um comentrio sobre o uso da associao diurtico drenagem de alvio, tm resultados positivos em cerca de
de ala-tiazdicos. Aos esquemas acima mencionados, po- 90% dos casos. importante que se acentue que no se
dem-se adicionar tiazdicos orais, em doses variveis con- devem usar diurticos em casos de edema heptico no
forme as depuraes de creatinina: se menores que 20 ml/ associado a hipertenso porta.
min, entre 20-50 ml/min e maiores que 50 ml/min, dar 100-
200 mg/dia, 50-100 mg/dia e 25-50 mg/dia de hidroclo-
rotiazida, respectivamente. Se todas as tentativas mencio- Doenas No-edematosas
nadas fracassarem, deve-se recorrer aos mtodos dialticos. HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS)
necessrio salientar, como j feito anteriormente, que o
Os diurticos so amplamente utilizados, como mono-
uso de diurticos no tratamento dos edemas no deve ser
terapia inicial, na HAS leve ou moderada, especialmente
isolado, mas associado a outras providncias teraputicas.
em negros, idosos, obesos e hipervolmicos. Tm capaci-
Na insuficincia renal aguda, os diurticos so habitual-
dade de, isoladamente, normalizar as cifras tensionais de
mente prescritos apenas com o intuito de facilitar o resta-
aproximadamente 70% dos portadores de HAS leve ou
belecimento do equilbrio hidrossalino; o mais usado a
moderada, e sua ao anti-hipertensiva parece decorrer de
furosemida intravenosa. O objetivo buscado o de trans-
vrios mecanismos, ainda controvertidos. Reduzem o vo-
formar uma insuficincia renal aguda oligrica em no-
lume plasmtico e o volume lquido extracelular, durante
oligrica. Estudos controlados tm tornado evidente que
as primeiras semanas de sua ao. Esta negatividade ini-
o uso de diurticos no afeta a durao da insuficincia
cial do balano hidrossalino volta, no entanto, ao equilbrio
renal aguda, sua taxa de mortalidade nem o nmero de
pr-tratamento com a continuao do uso, embora existam
dilises necessrias para seu tratamento.
estudos que afirmem que ela se mantm por at dois anos.
Postula-se tambm que tais medicamentos possuem ao
Ponto-chave: vasodilatadora direta, semelhana do diazxido, que
uma benzotiadiazina sem o grupo sulfamoil. Finalmente,
Uso de diurticos na insuficincia renal estudos experimentais mostram que os diurticos induzem
crnica especialmente indicado quando o uma hiporreatividade no sistema vascular, ou seja, re-
edema se associa a hipertenso arterial duzem a reatividade arteriolar s substncias pressoras em
sistmica e/ou a congesto circulatria circulao.
EDEMA HEPTICO Pontos-chave:

Nos edemas cuja causa insuficincia heptica, associ- Os diurticos so utilizados, como
ados a hipoproteinemia e hipertenso portal, existe dimi- monoterapia inicial, na HAS leve ou
nuio do volume circulatrio efetivo, ascite e hiperaldos- moderada, especialmente em negros,
teronismo secundrio (v. Cap. 10). O maior cuidado que
idosos, obesos e hipervolmicos
se deve ter, nestes casos, o de promover uma remoo
lenta e gradual do excesso de lquido extracelular. Uma
Eles tm capacidade de, isoladamente,
diurese abrupta pode desencadear grave hipoperfuso te- normalizar as cifras tensionais de
cidual, aumentar a concentrao de amnia na veia renal aproximadamente 70% dos portadores de
ou forar a sua transferncia da barreira hematoencefli- HAS leve ou moderada
ca, causando hipopotassemia grave; encefalopatia hepti-
ca ou sndrome hepatorrenal podem ocorrer. Por todas as Os diurticos tm sua ao potencializada pela restrio
razes referidas, recomenda-se o uso de espironolactona concomitante da ingesto de sal e atingem efeito anti-hi-
captulo 44 781
pertensivo mximo aps duas a trs semanas de uso. A retam, com conseqente maior reabsoro de gua e dife-
possibilidade de sua prescrio em dose nica diria, ou rentes solutos ao nvel dos tbulos proximais. No diabete
em dias alternados, facilita a adeso dos pacientes ao tra- inspido, tais medicamentos induzem uma maior reabsor-
tamento. Os diurticos mais utilizados so os de ao pro- o de gua, com aprecivel reduo na diurese; nos casos
longada; os de ala so reservados para situaes agudas de acidose tubular renal proximal (tipo II) e de hipercalci-
(crises hipertensivas e/ou edema agudo de pulmo e ca- ria idioptica, aumentam a reabsoro de bicarbonatos e
sos associados a insuficincia renal avanada). importan- de clcio, respectivamente. Nas trs doenas citadas, para
te que se tenha em mente que o efeito anti-hipertensivo dos o sucesso teraputico, de fundamental importncia que
diurticos de ao prolongada no aumenta quando as se restrinja a ingesto de sdio. No caso especfico de hi-
doses habitualmente prescritas so progressivamente ele- percalciria idioptica, o uso de 25-50 mg/dia de hidro-
vadas. Alm disso, o uso clnico tem demonstrado que, nos clorotiazida, ou similar, resultar em significativa reduo
hipertensos com funo renal normal, os diurticos de ala da calciria e da formao de novos clculos (Cap. 33).
no oferecem vantagens sobre os de ao prolongada quan- Na poliria induzida pelo uso crnico do carbonato de
to ao controle das cifras tensionais. ltio, que ocorre em 20-30% dos pacientes, a amilorida, atra-
O uso crnico de anti-hipertensivos no-diurticos, ou vs do bloqueio dos canais luminais de sdio, pode em
seja, betabloqueadores, simpaticolticos, vasodilatadores, muitos casos melhorar a poliria, apesar da continuidade
inibidores da enzima conversora e antagonistas dos recep- do tratamento.
tores de angiotensina II, promove reteno hidrossalina.
Tal efeito anula a ao anti-hipertensiva (pseudotolerncia) HIPERCALCEMIAS
e exige o uso associado de diurticos. Nestas circunstnci- Os diurticos de ala, ao contrrio dos de ao prolon-
as, eles so de grande valia: potencializam o efeito anti- gada, produzem significativo aumento na excreo urin-
hipertensivo dos frmacos mencionados, tornando-o mais ria do clcio; tm, por esta razo, sido indicados no trata-
contnuo e previsvel, permitem o uso de menores doses mento agudo de hipercalcemias. Quando usados nestes
e, em funo disto, diminuem a ocorrncia de efeitos cola- casos, importante que as perdas urinrias de gua e ele-
terais e reaes adversas. trlitos (Na, Cl, K e Mg) sejam repostas, pois induzem hi-
Alguns hipertensos primrios desenvolvem hipopotasse- povolemia que, por sua vez, condicionar maior reabsor-
mia aps uso crnico de diurticos de ao prolongada. Le- o proximal de gua e solutos (inclusive clcio), o que se
vanta-se freqentemente, com relao a eles, a suspeita di- contrape ao objetivo bsico do tratamento. As doses de
agnstica de hiperaldosteronismo primrio. Para afast-la ou furosemida intravenosa situam-se entre 40 e 80 mg, cada 2
confirm-la, recomendvel a interrupo do tratamento e ou 3 horas.
a ingesto de dieta livre durante 10 a 14 dias; repete-se, en-
to, a dosagem do potssio srico e, adicionalmente, deter- SNDROME DE SECREO INADEQUADA DE
mina-se a taxa de sdio e potssio na urina de 24 horas. Se HORMNIO ANTIDIURTICO
houver elevao ou normalizao do potssio srico e se, na Os diurticos de ala podem ser usados em casos de
urina, o sdio for de, pelo menos, 100 mEq/dia e o potssio secreo inadequada de hormnio antidiurtico, no senti-
menor que 30 mEq/dia, quase certo que a hipopotassemia do de produzir um balano negativo de gua. Para um bom
se deva ao uso do diurtico; se ela persistir e o potssio uri- resultado teraputico, as perdas hidroeletrolticas urinri-
nrio for superior a 30 mEq/dia, deve-se prosseguir na in- as devem ser repostas sob forma de solues hipertnicas.
vestigao sobre hiperaldosteronismo primrio. As doses usuais so de 40-80 mg/dia ou 50-100 mg/dia, via
O VI Joint National Committee recomenda que, exceto oral, de furosemida ou cido etacrnico, respectivamente.
quando haja indicaes obrigatrias (compelling), o trata-
mento inicial da HAS deva ser feito com diurticos e/ou
betabloqueadores. Outras diretrizes incluem: tratamento Outras Indicaes e Vias de
individualizado; uso obrigatrio de diurticos em casos de Administrao
HAS sistlica isolada e a associada a insuficincia cardaca
congestiva; evitar doses altas em diabticos, dislipidmicos Os diurticos tm tido seu uso proposto para o tratamen-
e gotosos; doses baixas podem ser usadas em diabticos tipo to de vrias patologias, alm de suas indicaes clssicas,
descritas acima: osteoporose ps-menopusica (tiazidas
II e so benficas para pacientes portadores de osteoporose.
vitamina D), por induzir balano positivo de clcio; doen-
a de Mnire (tiazidas), pelo fato de reduzirem a perda
DIABETE INSPIDO NEFROGNICO, ACIDOSE neurossensorial progressiva da audio; asma brnquica
TUBULAR RENAL E HIPERCALCIRIA (furosemida), por uma ao broncoprotetora e preven-
IDIOPTICA tiva; sndrome de hiperestimulao ovariana grave (furo-
Nestas trs patologias, os diurticos de ao prolonga- semida), para tratamento de ascite. Alm disso, a acetazo-
da tm sido usados devido depleo de volume que acar- lamida, por sua ao vasodilatadora cerebral, tem sido
usada para avaliar o grau de reserva perfusional cerebral

Quadro 44.6 Diurticos
de pacientes com ocluso da artria cartida interna e ar-
trias regionais. Principais Efeitos Colaterais e Reaes Adversas
Alm das vias tradicionais (oral, intramuscular e intra-
Comuns a todos os diurticos
venosa intermitente ou contnua), os diurticos tm sido Boca seca, gosto desagradvel, astenia, sonolncia,
testados em inalaes (furosemida), por via sublingual (fu- tonturas, cibras, distrbios gastrintestinais,
rosemida) e retal (bumetanida), com relativo sucesso. parestesias, hipertenso postural
A acetazolamida tem atualmente uso limitado, restrito Diurticos de ao prolongada
aos seguintes casos: no glaucoma, em situaes nas quais Hiponatremia, hipovolemia, hipopotassemia,
hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipercalcemia,
seja til a elevao do pH urinrio (cistinria, hiperuri- hiperglicemia, hiperazotemia, hiperuricemia,
cosrias, intoxicaes por salicilatos e fenobarbital) e nas hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiper-
alcaloses ps-hipercapnica e ps-perdas de contedo reninemia, alcalose metablica, disfuno heptica,
gstrico. ictercia, pancreatite, leucopenia, anemia,
trombocitopenia, prpura, reaes cutneas de
Os organomercuriais esto hoje praticamente em desu-
hipersensibilidade, angiites necrosantes,
so. So to natriurticos quanto os diurticos de ala, po- fotossensibilidade, nefrite intersticial aguda
rm menos espoliadores de potssio. Por esta peculiarida- Diurticos de ala
de, teriam boa indicao em casos em que se requer diure- Mesmos que os de ao prolongada, exceto
se profusa e rpida, porm sem riscos de hipopotassemia, hipercalcemia
Ototoxicidade, alcalose metablica hipoclormica
como em insuficincias cardacas congestivas graves. Diurticos poupadores de potssio
Espironolactona
Hirsutismo, distrbios menstruais, ginecomastia,
hiperpotassemia, hiponatremia
EFEITOS COLATERAIS E Triamterene
REAES ADVERSAS Urolitase, hiperpotassemia, hiponatremia,
hiperazotemia, dermatite, fotossensibilidade
Amilorida
Os diurticos de ao prolongada e os de ala encon-
Hiperpotassemia, hiponatremia, hiperazotemia,
tram-se entre os frmacos mais teis e seguros postos dis- dermatite
posio do mdico prtico. Embora a listagem de seus pa-
raefeitos seja longa, a experincia clnica tem demonstra-
do que a grande maioria deles de carter leve a benigno.
Seria tedioso analisar todos os paraefeitos referidos no Embora causem hiperglicemia, os diurticos no esto
Quadro 44.6. Por isso, sero feitos apenas comentrios ge- contra-indicados em pacientes diabticos. Raramente in-
rais sobre alguns tpicos de interesse clnico. duzem elevaes importantes nas taxas de glicemia, em-
Os efeitos colaterais dependem, basicamente, da ao bora existam relatos de terem precipitado quadros de coma
diurtica e incluem: distrbios eletrolticos, desequilbri- hiperosmolar hiperglicmico, no-cettico. Quando pres-
os cido-base, perturbaes metablicas, depleo do vo- critos cronicamente, exigem, via de regra, pequenos rea-
lume intravascular, diminuio do rendimento cardaco e justes na dieta e/ou na posologia dos medicamentos anti-
hipoperfuso arterial perifrica. As reaes adversas, por diabticos regularmente usados pelos pacientes.
outro lado, independem da ao diurtica e decorrem de Os diurticos causam hiperuricemia e podem precipi-
caractersticas do prprio paciente: pancreatite, pancito- tar, em indivduos propensos, crises de gota. Nos gotosos
penia, reaes cutneas de hipersensibilidade, nefrite in- com funo renal normal, aconselhvel o uso associado
tersticial aguda etc. de um uricosrico toda vez que a uricemia atingir nveis
Os diurticos devem ser usados com cautela em paci- de 8,0 mg% ou mais. Nos no-gotosos, o mesmo deve ser
entes geritricos, os mais propensos aos paraefeitos, em feito quando as taxas forem de 10,0 mg% ou mais.
especial aos distrbios hidroeletrolticos; por isso, recomen- Com relao ao triamterene, duas observaes podem
da-se o uso de diurticos menos potentes e em doses me- ser relevantes para o clnico: no deve ser prescrito a
nores que as usuais. As recomendaes feitas para os ido- urolitisicos, pois existem evidncias de que possui poten-
sos so tambm vlidas para pacientes que habitam zonas cial litognico; desaconselha-se, ainda, seu emprego asso-
de clima quente. ciado a tiazidas, pelo risco de causar nefrite intersticial
Deve-se evitar a prescrio de diurticos de ao pro- aguda.
longada a portadores de sndromes hipercalcmicas ou em
associao com vitamina D, pois, como mencionado ante- Interaes com Outros Frmacos
riormente, eles reduzem a excreo urinria de clcio.
Nestas circunstncias, os de ala so mais indicados por Os diurticos interagem com inmeros frmacos. Em
aumentarem a calciria. certas circunstncias, tal fato pode ser usado com finalidade
captulo 44 783
teraputica, como ocorre, por exemplo, na associao com cifras tensionais dos anti-hipertensivos e anestsicos gerais.
drogas anti-hipertensivas; em outras, a interao resulta em Ampliam a eficcia dos bloqueadores neuromusculares.
aumento de toxicidade e/ou diminuio de eficcia. As Quando associados a drogas antiinflamatrias no-esteri-
principais interaes medicamentosas dos diurticos esto des, que reduzem a sntese de prostaglandinas, perdem
apresentadas no Quadro 44.7. parte do efeito natriurtico e anti-hipertensivo; adicional-
mente, o efeito hiperglicemiante dos diurticos pode ser
Pontos-chave: aumentado na concomitncia destes diurticos. Gota e to-
xicidade renal podem ocorrer com o uso concomitante de
A interao dos diurticos com inmeros tiazdicos e ciclosporina.
frmacos pode ser usada com finalidades Os diurticos de ao prolongada tm sua absoro in-
teraputicas, como ocorre, por exemplo, na testinal diminuda quando usados simultaneamente com
associao com drogas anti-hipertensivas colestiramina; se usados com anticidos e clcio, podem
Outras vezes a interao resulta em induzir hipercalcemias importantes.
aumento de toxicidade e/ou diminuio de
eficcia DIURTICOS DE ALA
A associao de furosemida ou cido etacrnico com
aminoglicosdios e cefalosporinas resulta em aumento do
DIURTICOS DE AO PROLONGADA risco de nefro- e ototoxicidade. Os diurticos de ala dimi-
Tais medicamentos aumentam a toxicidade do ltio, do nuem a depurao renal do ltio, elevando seus nveis s-
alopurinol e dos digitlicos, bem como o efeito redutor de ricos e as possibilidades de efeitos txicos. Quando asso-
ciados a drogas antiinflamatrias no-esterides, tm seus
efeitos natriurticos e anti-hipertensivos reduzidos, e,
quando usados com hidrato de cloral, podem induzir ins-
Quadro 44.7 Principais interaes medicamentosas
tabilidade vasomotora. O cido etacrnico potencia a ao
dos diurticos
dos anticoagulantes orais e, assim como a bumetamida,
Diurticos Drogas com Potenciais pode ter o risco de ototoxicidade aumentado quando usa-
Interaes do conjuntamente com outras drogas tambm ototxicas,
De ao prolongada Alopurinol, anticidos e tais como aminoglicosdeos e cisplatina.
clcio, antidepressivos
tricclicos, antiinflamatrios DIURTICOS POUPADORES DE POTSSIO
no-esterides,
A associao a antiinflamatrios no-esterides, inibi-
betabloqueadores,
bloqueadores dores da enzima de converso da angiotensina e trimeto-
neuromusculares, prim pode levar hiperpotassemia. A espironolactona
ciclopropano, ciclosporina, pode diminuir a excreo renal da furosemida e diminuir
colestiramina, o efeito inotrpico positivo da digoxina. Amilorida asso-
corticosterides, diazxido,
ciada quinidina pode induzir arritmias graves; devendo
enflurano, estrgenos,
glicosdios cardiotnicos, ser evitada.
halotano, hipoglicemiantes,
isoflurano, ltio, xido
nitroso.
De ao rpida Aminoglicosdeos,
RESISTNCIA E TOLERNCIA
antiinflamatrios no- AO USO DE DIURTICOS
esterides, bloqueadores
neuromusculares, A resistncia teraputica diurtica pode decorrer de
cefalosporinas,
corticosterides, ter, vrios fatores, entre os quais cardiopatia, nefropatia e/ou
fenobarbital, fenitona, hepatopatia graves, ingesta hidrossalina excessiva, poso-
glicosdios cardiotnicos, logia inadequada etc. Ocorre em pacientes gravemente hi-
halotano, isoflurano, ltio, poalbuminmicos, em especial nefrticos; em portadores
xido nitroso, salicilatos. de cirrose heptica, insuficincia cardaca ou renal, devi-
Poupadores de K Antiinflamatrios no-
esterides, bloqueadores do do a hipoperfuso renal ou a substncias tais como nions
receptor da angiotensina, orgnicos ou cidos biliares que se acumulam na insufici-
ciclosporina, colestiramina, ncia renal ou heptica, dificultando a secreo tubular dos
inibidores da enzima diurticos; em casos de insuficincia renal terminal, nos
conversora da angiotensina, quais ocorre diminuio de nefrnios funcionantes. Outras
quinidina, salicilatos.
circunstncias de m resposta so: aumento das taxas de
angiotensina II, aldosterona e/ou norepinefrina presentes comum nos casos em que se usam diurticos de ao pro-
na insuficincia cardaca e na cirrose heptica; hipertrofia longada e nos portadores de doenas edematosas; nestes,
tubular distal, secundria ao uso crnico de diurticos de como se sabe, freqente a ocorrncia de hiperaldostero-
ala, com reabsoro aumentada do sdio intraluminal. nismo secundrio. Nos pacientes no-edematosos, como
A tolerncia ao uso de diurticos pode apresentar-se de regra, existe uma reduo inferior a 10% no potssio total
duas formas: na primeira ela ocorre precocemente e se re- do organismo, nas primeiras semanas de diureticoterapia;
fere ao fato de que ocorre uma diminuio na resposta aos ocorre compensao espontnea, na maioria dos casos, nos
diurticos aps a primeira dose; este tipo de tolerncia pode cinco a 12 meses subseqentes de tratamento; mesmo as-
ser revertido pela reposio do volume perdido e propicia sim, cerca de 17% dos hipertensos primrios que recebem
a proteo do volume intravascular; na segunda, com o uso diurticos cronicamente apresentam potssio plasmtico
crnico de diurticos de ala predominantemente, ocorre igual ou inferior a 3,0 mEq/L.
hipertrofia tubular distal, secundria ao uso crnico de A hipopotassemia pode causar fraqueza e paralisias
diurticos de ala, com reabsoro aumentada do sdio musculares, tubulopatia dutal, dislipidemia, intolerncia
intraluminal nos segmentos distais e diminuio da diu- glicose, aumento da toxicidade digitlica e arritmias ven-
rese. Os diurticos tiazdicos bloqueiam os locais do nfron triculares. Mais recentemente, surgiram especulaes
onde ocorre a hipertrofia e propiciam uma resposta aditi- quanto sua influncia na reduo do efeito hipotensor dos
va ao uso dos diurticos de ala. diurticos. Estudos experimentais tm colocado em evidn-
As opes teraputicas genricas sugeridas para casos cia uma ao anti-hipertensiva do potssio via reduo
de resistncia aos diurticos so as seguintes: repouso no de catecolaminas plasmticas, ao vasodilatadora direta
leito (aumenta o fluxo sanguneo renal), uso das doses ou diminuio da reatividade do sistema nervoso central.
mximas dos frmacos nos esquemas propostos, isolados A experincia clnica acumulada nos ltimos anos indi-
ou em combinaes, administrados antes das refeies ca ser dispensvel a suplementao rotineira de potssio
(quando por via oral). em pacientes sob diureticoterapia. Constituem exceo os
casos sob teraputica digitlica, os com alteraes eletro-
cardiogrficas e extra-sistolia supraventricular ou ventri-
Pontos-chave:
cular, os taquiarrtmicos, os com infarto miocrdico recen-
A tolerncia ao uso de diurticos pode te, os suscetveis a coma heptico e os com potassemia in-
apresentar-se precocemente aps as ferior a 3,0 mEq/L.
primeiras doses. Esta pode ser revertida Quando indicada, a reposio pode ser feita por meio
pela reposio do volume intravascular de dieta, lquidos, xaropes, comprimidos ou drgeas. As
dietas so pouco prticas e as preparaes citadas no es-
Tardiamente a tolerncia devida ao uso
to isentas de efeitos indesejveis: os lquidos e xaropes tm
crnico de diurticos de ala, levando gosto no apreciado por importante parcela de pacientes,
hipertrofia tubular distal com reabsoro e as drgeas de liberao entrica podem no ser absorvi-
aumentada do sdio e diminuio da das ou causar, segundo alguns, ulceraes, estenoses, per-
diurese. Esta forma pode ser revertida pelo furaes ou obstrues do intestino delgado. Outra manei-
uso associado de tiazdicos ra de tratar as hipopotassemias induzidas por diurticos
o uso associado de poupadores de potssio.
A prescrio indiscriminada de suplementao de po-
tssio e/ou de poupadores de potssio pode resultar em
CONTROVRSIAS NO USO DE elevaes perigosas dos nveis plasmticos de K, em espe-
DIURTICOS cial nos portadores de insuficincia renal e/ou diabete, nos
sob tratamento com betabloqueadores, indometacina ou
Nos ltimos anos, inmeros tpicos polmicos tm sido captopril, e nos idosos (v. tambm Cap. 12).
levantados com relao ao uso clnico dos diurticos. Dentre
eles, podem ser citados os seguintes: necessidade de reposi-
o das perdas urinrias de potssio, diurticos e/ou betablo- Diurticos e/ou Betabloqueadores no
queadores no tratamento farmacolgico inicial de casos de Tratamento Inicial das HAS Leves e
HAS leve ou moderada, prescrio em grvidas e em casos
de edema idioptico e diurticos como causa de neoplasias.
Moderadas
Um nmero aprecivel de ensaios teraputicos rando-
mizados, controlados e de longa durao, com diurticos
Reposio de Potssio
e betabloqueadores, tem demonstrado que ambos reduzem
Dentre os efeitos colaterais dos diurticos, a hipopotas- as complicaes clnicas cardiovasculares da HAS ex-
semia talvez o mais extensivamente discutido. mais ceto aquelas decorrentes de cardiopatia isqumica (angi-
captulo 44 785
na, infarto e morte sbita) e tm ao anti-hipertensiva devem ser considerados como potencialmente peri-
equivalente. Demonstraram tambm que os dois grupos de gosos, tanto para as mes como para os fetos, levan-
frmacos causam alteraes importantes nos lipdios plas- do-se em conta que hipovolemia fator sempre pre-
mticos: os diurticos elevam o colesterol, os triglicerdios sente na histria natural das pr-eclmpsias pro-
e as lipoprotenas de baixa ou muito baixa densidade, alm gressivas, e que pode ser agravada pelo uso de
de diminurem as lipoprotenas de alta densidade; os be- diurticos.
tabloqueadores diferem apenas pelo fato de no elevarem
as taxas de colesterolemia. Adicionalmente, numerosos
estudos recentes, experimentais e alguns clnicos, tm de- Uso em Edema Idioptico
monstrado que diurticos e betabloqueadores no possu- Parece que a opinio mais aceita a de que devam ser
em efeitos benficos especficos sobre anormalidades da evitados, pois apesar da melhora inicial que proporcionam,
microcirculao dos hipertensos (estrutura dos vasos e sua eficcia diminui com o uso crnico; sua suspenso in-
densidade da rede capilar), consideradas fatores bsicos no duz fenmeno de rebote (v. tambm Cap. 10).
dano de rgos-alvo como rins, corao e crebro. Em con-
trapartida, outros estudos tm posto em evidncia que os
novos anti-hipertensivos (bloqueadores dos canais de cl- Diurticos e Cncer
cio, inibidores da ECA e antagonistas dos receptores de an-
A relao entre uso de diurticos e ocorrncia de cncer
giotensina II) possuem potencial considervel de melhora
vem sendo discutida nos ltimos anos. As evidncias acu-
das alteraes de microcirculao, levantando por isso a
muladas sugerem que o uso crnico de diurticos pode
possibilidade (a ser provada a longo prazo) de reduo de
estar associado ao aparecimento de carcinoma de clulas
danos a rgos-alvo e conseqente queda da morbidade e
renais, especialmente em mulheres. Editoriais de impor-
da mortalidade de hipertensos.
tantes publicaes mdicas, mesmo reconhecendo a rele-
Os defensores do uso dos diurticos mencionam, como
vncia do problema, ponderam que se trata de uma possi-
argumento a seu favor, o baixo custo, a possibilidade de
bilidade cujas evidncias atuais no esto isentas de crti-
dose nica e a benignidade dos paraefeitos, todos
cas metodolgicas. Assim sendo, acham que novos estu-
favorecedores da adeso do paciente ao tratamento. Os dos e pesquisas devem ser feitos, a longo prazo, para tes-
partidrios dos betabloqueadores afirmam que, embora tar o que qualificam de esta hiptese.
mais caros e de uso mais seletivo, possuem vantagens so-
bre os diurticos: tm aes inotrpica e cronotrpica ne-
gativas, bem como limitam as elevaes da tenso arterial
durante esforo fsico, o que resulta em ao cardiopro- O FUTURO
tetora; no induzem hipopotassemia, reduzem as taxas
Numa viso panormica do progresso farmacolgico
plasmticas de renina e so antiarrtmicos.
ocorrido nos ltimos anos, percebe-se que as novidades na
Tem-se afirmado que o uso de diurticos aumenta a
rea dos diurticos foram escassas se comparadas, por
ocorrncia de extra-sistolia. Estudos usando monitorizao
exemplo, com as dos frmacos psicoativos, dos anti-hiper-
com Holter, em pacientes hipopotassmicos sob diuretico-
tensivos no-diurticos, dos antiinflamatrios, dos imunos-
terapia, mostraram que a freqncia de extra-sstoles su-
supressores etc. Mesmo assim, alguns aspectos de interes-
praventriculares e ventriculares no se modifica aps re-
se para o futuro podem ser mencionados:
posio das perdas de potssio.
Estudos em animais e humanos demonstraram que
o bloqueio dos receptores de adenosina A1 induz
Uso em Grvidas diurese rpida com efeitos mnimos sobre o metabo-
lismo do potssio; tal fato decorreria da inibio da
Existem publicaes que afirmam que o nmero de na-
adenilciclase dos receptores A1 no tbulo proximal
timortos e a taxa de mortalidade perinatal so maiores nas
com conseqente aumento do AMP cclico e diminui-
grvidas que fazem uso de diurticos. Tais publicaes, no
o do co-transportador Na-HCO3.
entanto, incluem, em sua maior parte, relato de casos ou
Os canais de gua dos tbulos proximais (Aquaporin
estudos no-controlados. Uma reviso recente de estudos
1) e dos ductos coletores (Aquaporin 2, 3 e 4) j foram
randomizados sobre o assunto, observadas mais de 10.000
clonados. Quando se dispuser de inibidores especfi-
mulheres, permite as seguintes concluses sobre os diur-
cos de aquaporinas, haver a possibilidade de indu-
ticos:
zir diurese via reduo da reabsoro de sdio nos
no influem na mortalidade perinatal; tbulos proximais e de gua nos ductos coletores.
reduzem a incidncia de pr-eclmpsia somente na- Os canais apicais de potssio (ROMK) esto sendo
queles estudos em que o edema foi includo como alvos moleculares para o desenvolvimento de frma-
critrio diagnstico; cos poupadores de potssio.
Ao longo dos ltimos dez anos, na rea dos anti-hi- GREGER, R.; LOHRMANN, E.; SCHLATTER, E. Action of diuretics at
the cellular level. Clinical Nephrology, 38 (suppl):S64S68, 1992.
pertensivos, parece estar ocorrendo uma tendncia
GROSSMAN, E.; MESSERLI, F.H. e GOLDBOURT, U. Does diuretic the-
no sentido de um menor uso de diurticos, betablo- rapy increase the risk of renal cell carcinoma? Am. J. Cardiol. 83:1090-
queadores e bloqueadores dos canais de clcio e uma 1093, 1999.
maior prescrio de inibidores da ECA e de antago- HUMPHREYS, M.H. Mechanisms and management of nephrotic edema.
Kidney Int., 45:26681, 1994.
nistas dos receptores de AII, em especial em pacien-
LEVI, B.I.; AMBROSIO, G.; PRIES, A.R. et al. Microcirculation in hyper-
tes geritricos. Tal tendncia, multifatorial, parece tension: a new target for treatment? Circulation, 104:735-740, 2002.
contrariar evidncias claras, farmacoeconmicas, que MANSON, L. Future goals for the treatment of hypertension in the el-
favorecem o uso dos diurticos. derly with reference to STOP-Hypertension, SHEP and the MRC trial
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Captulo
Drogas Anti-hipertensivas
45 Abraho Salomo e Lcio Silva
INTRODUO ANTAGONISTAS DO CLCIO

BLOQUEADORES DOS RECEPTORES ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA ANGIOTENSINA II
BETA-ADRENRGICOS VASODILATADORES DE AO DIRETA
AGENTES ANTIADRENRGICOS REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
INIBIDORES DA ECA ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Tentando atingir este objetivo, os diversos agentes anti-

INTRODUO hipertensivos disponveis sero classificados de acordo
com suas propriedades farmacolgicas (Quadro 45.1).
Em 1945, no balnerio russo de Yalta, o presidente ame-
No Cap. 44 desta edio j se abordou o primeiro des-
ricano Franklin Delano Roosevelt negociou, com Joseph
ses grupos, o dos diurticos.
Stalin e Winston Churchil, o futuro da Europa depois da
Segunda Guerra Mundial. Sua presso arterial era de 230/
130 mmHg. No havia, na poca, drogas disponveis para
tratar hipertenso de tal magnitude. Dois meses depois, ele Quadro 45.1 Classes de drogas anti-hipertensivas
morria de hemorragia cerebral.
Atualmente, existem mais de 60 drogas, com mecanis- Diurticos
mos definidos de ao, disponveis para tais tratamentos. Bloqueadores beta-adrenrgicos
bvio que o mdico se tornou mais hbil para controlar Agentes antiadrenrgicos de ao central e perifrica
Inibidores da ECA
esta enfermidade, mas difcil que se lembre, sem vacilar, Bloqueadores dos receptores da angiotensina II
do nome qumico, do nome comercial, das diversas formu- Antagonistas dos canais de clcio
laes de cada produto, do seu preo e, principalmente, dos Vasodilatadores diretos
seus efeitos colaterais e de suas precisas indicaes. Preste
ateno e tente lembrar-se de quantos produtos existem no
mercando usando, por exemplo, enalapril (um dos mais
utilizados anti-hipertensivos do mundo, s para simplifi- BLOQUEADORES DOS
car o desafio), quais so as suas apresentaes, se h dife-
renas expressivas de preo entre os diversos fabricantes,
RECEPTORES
quais as situaes ideais em que se deve us-lo, e que efei- BETA-ADRENRGICOS
tos colaterais mais indesejveis pode causar.
Convenhamos, se o expositor conseguir ordenar todos Os inibidores adrenrgicos, ou bloqueadores beta-adre-
esses aspectos, poderia simplificar o receiturio destinado nrgicos, englobam drogas que inibem os efeitos das cate-
a este significativo grupo de pacientes, os que padecem colaminas via beta-receptores. So drogas que se antepem
dessa epidemia nos lxicos denominada hipertenso aos efeitos inotrpicos e cronotrpicos positivos da epine-
arterial. frina e norepinefrina.
788 Drogas Anti-hipertensivas
Diversos beta-bloqueadores, como o atenolol e o meto- barreira hematoenceflica, o que pode provocar insnia e
prolol, so denominados cardiosseletivos. Isto equivale a mudanas de temperamento. O propranolol e o timolol so
dizer que s bloqueiam os receptores do tipo beta-1, no drogas com este perfil.
inibindo, em doses baixas, os receptores vasculares e tra- O metoprolol pode reduzir a morbidade e a mortalida-
queais, do tipo beta-2. Esta cardiosseletividade irrelevante de aps o infarto do miocrdio.
quanto eficcia anti-hipertensiva, mas tem importncia Tem sido proposto tambm que os inibidores da ativi-
quando se consideram efeitos colaterais. Diminuem o d- dade simptica, se comparados aos inibidores da ECA,
bito cardaco e a atividade de renina plasmtica (ARP); podem levar reduo na qualidade de vida do paciente,
aumentam a resistncia vascular sistmica (RVS). No se com o aparecimento de fadiga, depresso ou reduo na
deve postular que possam ser usados nos asmticos de capacidade de exerccios,24 proposio no confirmada por
modo irrestrito, visto que podem intensificar as crises. outros estudos.
Os bloqueadores beta no-seletivos e os beta-1-seletivos Outro critrio que individualiza alguns beta-bloqueado-
apresentam efeitos metablicos adversos, como modera- res a atividade simpatomimtica intrnseca (ASI) (Qua-
da elevao na glicose plasmtica, aumento na resistncia dro 45.3). Os que a possuem exercem atividade agonista
insulina, reduo na frao HDL do colesterol e eleva- parcial, estimulando beta-receptores. Portanto, menor a
o nos triglicrides.22,23 queda do dbito cardaco, da freqncia cardaca e dos
Alguns beta-bloqueadores so lipossolveis, permitin- nveis de renina, e h uma conseqente queda na resistn-
do rpido metabolismo heptico e maior penetrao na cia vascular perifrica. Pindolol e oxprenolol poderiam ser
prescritos a pacientes que necessitem terapia beta-bloque-
adora mas que so bradicrdicos, portadores de disfuno
Quadro 45.2 Bloqueadores -adrenrgicos sistlica ou de vasculopatia perifrica.
Os beta-bloqueadores podem ser utilizados como dro-
-BLOQUEADORES gas de primeira linha na teraputica anti-hipertensiva prin-
CARDIOSSELETIVOS cipalmente nos seguintes tipos de pacientes: com infarto
ATENOLOL do miocrdio anterior, taquicardia de repouso (normal-
BETAXOLOL
METOPROLOL
mente refletindo um aumento na atividade adrenrgica),
NO-CARDIOSSELETIVOS insuficincia cardaca congestiva por disfuno diastlica
NADOLOL e em alguns casos de disfuno sistlica, enxaqueca, glau-
PROPRANOLOL coma,25 nos portadores de miocardiopatia hipertrfica, nos
TIMOLOL que tm ARP elevada, nos que possuem arritmias e nos
COM ATIVIDADE SIMPATOMIMTICA
portadores de transtorno de ansiedade.
INTRNSECA
ACEBUTOLOL No deveriam ser prescritos aos deprimidos, bradicr-
CARTEOLOL dicos, havendo bloqueio AV de 2. e 3. graus, na presena
PENBUTOLOL de doenas pulmonares obstrutivas, ou de doena arterial
PINDOLOL obstrutiva perifrica.
e -BLOQUEADORES
LABETALOL
Os antiinflamatrios no-esterides podem reduzir o
efeito anti-hipertensivo dos beta-bloqueadores. A cimeti-
Quadro 45.3 Caractersticas dos principais bloqueadores beta-adrenrgicos disponveis no Brasil
Agente Dose (adulto) ASI** Beta-1-seletividade Meia-vida plasmtica

Atenolol 50100 mg/dia 6a8h
Metoprolol 50100 mg BID 3a4h
Betaxolol 1040 mg/dia 16 a 20 h
Nadolol 40320 mg/dia 14 a 18 h
Propranolol 40160 mg BID 3a5h
Timolol 1060 mg/dia 4h
Acebutolol 4001.200 mg/dia 3a4h
Carteolol 2,510 mg/dia 5a6h
Penbutolol 2080 mg/dia 20 h
Pindolol 520 mg BID 3a4h
Carvedilol* 12,550 mg/dia 4a7h
*Bloqueio de receptores alfa- e beta-adrenrgicos.
**ASI: atividade simpatomimtica intrnseca.
captulo 45 789
dina pode elevar seus nveis sricos e o fenobarbital pode um paciente real para quem tais produtos so considera-
reduzi-los. dos adequados: adulto do sexo masculino, com PA 180/
O bloqueio dos adrenorreceptores beta-2 pode ocasio- 100 mmHg, freqncia cardaca de 100 bpm, branco. No
nar reduo na glicogenlise muscular e predispor hipo- portador de diabetes, no tem dislipidemia. calmo e
glicemia nos diabticos insulino-dependentes, nos urmi- dorme bem. Nunca teve asma nem outras doenas pulmo-
cos desnutridos, ou nos pacientes com insuficincia hep- nares. A funo renal normal.
tica. Alm disso, podem mascarar os sintomas da hipogli- No se aconselharia, porm, o uso destas drogas neste
cemia, retardando, assim, intervenes teraputicas apli- outro paciente: adulto do sexo feminino, com 60 anos, com
cveis para corrigi-la. PA 230/120 mmHg, freqncia cardaca de 68 bpm, negra.
O relatrio do VI Joint National Committee endossa, Longa histria de diabetes e nveis glicmicos muito flu-
novamente, o uso dos diurticos e beta-bloqueadores como tuantes. Funo renal rebaixada (sem, porm, atingir nveis
agentes de primeira linha na teraputica da hipertenso, de dilise), desnutrida, pulsos perifricos com amplitude
pela sua reconhecida eficcia em reduzir a incidncia de reduzida e disfuno sistlica incipiente.
acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca conges-
tiva e, em menor extenso, eventos cardacos isqumicos.
Existe atualmente uma nova classe de beta-bloqueado-
res, a do Carvedilol, que tem atividade beta-bloqueadora
AGENTES ANTIADRENRGICOS
no-seletiva associada a bloqueio dos receptores alfa. Esta
Este grupo de drogas, em conjunto, muito usado no
classe de medicamentos pode ser usada no tratamento de
tratamento da hipertenso.
hipertenso, nas formas leves a moderadas de insuficin-
O mecanismo de ao dos agentes de atuao central se
cia cardaca congestiva (NYHA Class 2-3) em algumas for-
d pelo estmulo dos receptores alfa-2-adrenrgicos no tron-
mas de angina e nas arritmias.
co enceflico, provocando inibio da atividade simptica
Para encerrar a abordagem dos beta-bloqueadores como
eferente. Pertencem a esse grupo: alfa-metildopa, clonidina,
drogas benficas para o tratamento da hipertenso, cita-se
guanabenz e guanfacina. Estas drogas provocam reduo
na RVS (resistncia vascular sistmica) e no tm efeitos
adversos sobre o metabolismo de lpides e carboidratos.
Pontos-chave:
Entretanto, no so bem tolerados: causam sedao, boca
Beta-bloqueadores cardiosseletivos: s seca, hipotenso postural e prejudicam a atividade sexual.
bloqueiam os receptores do tipo beta-1, no Sua retirada intempestiva pode causar crises hipertensivas.
inibindo, em doses baixas, os receptores A alfa-metildopa pode causar hepatite crnica ativa. O uso
vasculares e traqueais, do tipo beta-2. Esta corrente destas drogas relativamente limitado, particular-
mente como teraputica de primeira linha, devido incidn-
cardiosseletividade irrelevante quanto
cia relativamente alta desses efeitos colaterais.
eficcia anti-hipertensiva, mas tem
A clonidina tem ao mais rpida e eleita por muitos,
importncia quando se consideram efeitos na dose oral de 0,3 mg, quando se precisa de reduo ur-
colaterais gente dos nveis pressricos. A alfa-metildopa tornou-se
Os bloqueadores beta no-seletivos e os
beta-1-seletivos apresentam efeitos
metablicos adversos, como moderada
Quadro 45.4 Agentes antiadrenrgicos de ao
elevao na glicose plasmtica, aumento na
central e perifrica
resistncia insulina, reduo na frao
HDL do colesterol e elevao nos ATUAO CENTRAL
triglicrides -Metildopa
Clonidina
Outro critrio que individualiza alguns Guanabenz
beta-bloqueadores a atividade Guanfacina
simpatomimtica intrnseca
ATUAO PERIFRICA
Beta-bloqueadores no deveriam ser Guanadrel
prescritos aos deprimidos, bradicrdicos, Guanetidina
havendo bloqueio AV de 2. e 3. graus, na Reserpina
presena de doenas pulmonares BLOQUEADORES DOS RECEPTORES 1
obstrutivas, ou de doena arterial obstrutiva Doxazosin
perifrica Prazosin
Terazosin
agente de escolha na gravidez, por sua apregoada ausncia Apesar do surgimento de novas classes de drogas anti-
de efeitos fetais adversos. Porm, as pacientes podem desen- hipertensivas, os simpaticolticos de ao central perma-
volver teste direto de Coombs positivo, embora s ocorra necem como um grupo de medicamentos de valor no tra-
hemlise clinicamente aparente em proporo mnima. tamento da hipertenso. Entre suas qualidades esto: sua
eficcia, suas relativamente limitadas contra-indicaes,
ausncia da maioria dos efeitos colaterais metablicos gra-
Pontos-chave:
ves; seus efeitos hemodinmicos favorveis; seu custo re-
Agentes antiadrenrgicos lativamente baixo, sua capacidade em reverter hipertrofia
Provocam reduo na RVS (resistncia ventricular esquerda e sua utilizao adequada no idoso,
vascular sistmica) e no tm efeitos na hipertenso sistlica isolada e em pacientes com vrias
adversos sobre o metabolismo de lpides e condies concomitantes, como o diabetes mellitus.26
Rilmenidina e moxonidina so bloqueadores simpticos
carboidratos
com caractersticas peculiares. So compostos oxazolnicos,
Causam sedao, boca seca, hipotenso
com maior seletividade aos receptores imidazolnicos I1 do
postural e prejudicam a atividade sexual. que aos receptores -2-adrenrgicos, distinguindo-se dos
Sua retirada intempestiva pode causar agonistas -2 de referncia.
crises hipertensivas Os agentes antiadrenrgicos de atuao perifrica so
Uso corrente dessas drogas relativamente pouco utilizados. A guanetidina inibe a liberao de nora-
limitado, particularmente como teraputica drenalina das terminaes nervosas simpticas. Freqen-
de primeira linha, devido incidncia temente, provoca hipotenso ortosttica e at lipotmia;
relativamente alta desses efeitos colaterais igualmente incmoda a disfuno sexual. Sua ao
A alfa-metildopa tornou-se agente de muito mais pronunciada que a da reserpina. O incio de
escolha na gravidez, por sua apregoada ao pode ocorrer em poucas horas, mas pode levar at trs
dias para se completar. Tem prolongada durao de ao;
ausncia de efeitos fetais adversos
seus efeitos podem persistir por uma semana, uma vez
interrompida. Este tempo pode ser mais prolongado com
Ressalte-se que so drogas de moderada intensidade de a reserpina. No glaucoma, reduz a presso intra-ocular.
ao, atuando tanto em hipertensos jovens quanto nos mais Aumenta a motilidade gastrointestinal, por depleo de
idosos. Nestes ltimos, a sedao que ocasionam deve ser serotonina. Se associada a inibidores da MAO, forma uma
sempre lembrada, ao se prescrev-las, evitando utiliz-las combinao potencialmente letal. Aumenta a resposta
em indivduos que desempenhem atividades que exijam pressora de simpatomimticos de ao direta. Doses supe-
ateno e estado de viglia. riores a 50 mg exigem muita cautela, mas podem ser to-
Quadro 45.5 Caractersticas dos principais agentes antiadrenrgicos de ao central e perifrica
Ao central
Droga Dose (dia) Nmero de tomadas
Alfa-metildopa 2501.500 mg 2
Clonidina 0,10,6 mg 2
Guanabenz 464 mg 2
Guanfacina 13 mg 1
Rilmenidina 12 mg 12
Moxonidina 200600 mg 1
Ao perifrica
Guanadrel 2075 mg 2 ou mais
Guanetidina 2050 mg 1
Reserpina 250500 g 1
Bloqueadores dos receptores alfa-1
Prazosin 220 mg 2
Terazosin 120 mg 1
Doxazosin 216 mg 1
Bloqueador dos receptores alfa-1 e agonista serotoninrgico
Urapidil 6080 mg 2
captulo 45 791
madas uma vez por dia. Se j pouco utilizada, a reserpi-

na pode ser ignorada. INIBIDORES DA ECA
O urapidil uma droga de ao dupla: bloqueia recep-
Os efeitos da angiotensina II no rim incluem a modula-
tores perifricos alfa-1-adrenrgicos e tem outra ao, cen-
o do fluxo sangneo, da taxa de filtrao glomerular, da
tral: estimula receptores serotoninrgicos no sistema ner-
reabsoro tubular de sdio e gua e, finalmente, a inibi-
voso central, diminuindo a atividade simptica. bem
o da liberao de renina. Na cortical da adrenal estimu-
tolerado em doses a partir de 30 mg duas vezes ao dia.
la a biossntese de aldosterona pela zona glomerulosa. No
Os bloqueadores alfa-1-seletivos (prazosin, terazosin e
sistema nervoso central, o peptdeo age mediando uma
doxazosin) representam a nica classe de agentes anti-hiper-
resposta pressora direta, aumentando a atividade simp-
tensivos que podem ter o efeito combinado de reduzir o LDL-
tica aferente, tem um efeito dipsognico e estimula a se-
colesterol, aumentar os nveis de HDL-colesterol e melhorar
creo de vasopressina e ACTH. Atua ainda no sistema
a sensibilidade insulina. Esto, entretanto, associados a al-
nervoso autnomo perifrico (em nvel ganglionar) e faci-
guns efeitos colaterais desagradveis, como vertigens (rara-
lita a liberao de catecolaminas.10
mente sncope), cefalia e fraqueza.27 Estes agentes podem
O efeito dos inibidores da enzima de converso da an-
desencadear o chamado efeito de primeira dose, 30 a 90
giotensina (IECA) na funo renal e no paciente hiperten-
minutos aps a administrao oral, razo de se prescrever a
so est relacionado tanto s aes da angiotensina II quan-
primeira dose em ingesto noturna, com o paciente j deita-
to ao mecanismo de auto-regulao da taxa de filtrao
do. Em estudos multicntricos, so drogas teis, de mdia
glomerular.28 Os IECA bloqueiam a converso da angio-
eficcia, atuando em qualquer raa ou faixa etria. Notada-
tensina I (AI) em angiotensina II (AII). O declnio da pres-
mente, o doxazosin pode melhorar a resistncia perifrica
so arterial deve-se, portanto, reduo da formao de
insulina, no hipertenso com diabetes no-insulino-dependen-
angiotensina II. A enzima conversora da angiotensina
te, talvez por aumentar o fluxo sangneo perifrico aos ms-
tambm uma cininase, e sua inibio pode levar a um au-
culos esquelticos; pode tambm interferir com a produo
mento nos nveis de cininas (bradicininas, p. ex.). Isto pode
heptica de glicose. A titulagem da dose efetiva pode ser exaus-
contribuir para a resposta hipotensora, tanto por vasodi-
tiva, mas redues so desnecessrias na insuficincia renal.
latao direta quanto por aumento na produo de pros-
No reduzem o dbito nem a freqncia cardaca.
taglandinas vasodilatadoras.
Os bloqueadores alfa-1 no devem ser usados como anti-
Os IECA produzem reduo da concentrao de aldos-
hipertensivos de primeira linha. Uma exceo seria um
terona e da resistncia vascular sistmica (RVS) e no atu-
homem idoso com hiperplasia prosttica benigna, em que
am sobre o dbito cardaco.
um bloqueador alfa-1 pode levar a uma melhora nos sin-
A elevao plasmtica de potssio o maior estmulo
tomas urolgicos.
para a liberao de aldosterona. A ao inibitria dos IECA
Eis o perfil de um paciente a quem a droga poderia ser
sobre a produo de aldosterona pode levar ao risco de
recomendada isoladamente ou em combinao: adulto jo-
hipercalemia, se estas drogas forem utilizadas nos renais
vem, levemente obeso, diabtico controlado com dieta e
crnicos ou nos portadores de hipoparatireoidismo, ou se
sulfonamida, pardo, sem disautonomia, operador de m-
associadas a diurticos poupadores de potssio, bem como
quinas pesadas, com PA 170/105 mmHg, com colesterol
a antiinflamatrios no-esterides.29
total e frao LDL elevados, creatinina srica de 2 mg/dl.
Entre seus principais efeitos colaterais esto aqueles
relacionados direta ou indiretamente reduo na forma-
Pontos-chave: o da angiotensina II: hipotenso, insuficincia renal agu-
da, hipercalemia e problemas durante a gravidez. Outras
Simpaticolticos qualidades complicaes estariam relacionadas ao aumento nas cini-
Eficcia nas: tosse, edema angioneurtico e reaes anafilactides.30
Limitadas contra-indicaes As alteraes hemodinmicas que produzem dentro dos
Ausncia da maioria dos efeitos colaterais capilares glomerulares causam insuficincia renal aguda ou
metablicos graves
Efeitos hemodinmicos favorveis
Custo relativamente baixo
Capacidade em reverter hipertrofia Quadro 45.6 Os agentes que bloqueiam a enzima
conversora de angiotensina
ventricular esquerda
Utilizao adequada no idoso, na BENAZEPRIL FOSINOPRIL
hipertenso sistlica isolada e em pacientes CAPTOPRIL RAMIPRIL
CILAZAPRIL LISINOPRIL
com vrias condies concomitantes, como ENALAPRIL QUINAPRIL
o diabetes mellitus SPIRAPRIL PERINDOPRIL
agravam a insuficincia renal crnica nos pacientes com Um aspecto muito importante deste grupo de drogas
estenose bilateral de artrias renais, estenose arterial em rim o potencial de reduo da microalbuminria e da protei-
nico e havendo grave insuficincia cardaca congestiva. nria nos diabticos, numa gama de glomerulonefrites e
Os inibidores da ECA que contm grupamento carbo- na hipertenso essencial. Estudos multicntricos tm dado
xila (enalapril, benazepril) so pr-drogas, ou seja, so con- suporte a tal afirmativa. O estudo REIN (Ramipril Effica-
vertidas in vivo no metablito ativo. A exceo o lisino- cy in Nephropathy) mostrou efeitos positivos do ramipril
pril, que tem, entretanto, baixa disponibilidade oral. Ou- na reduo da taxa de progresso da insuficincia renal e
tra classe dos inibidores da ECA a dos que contm gru- da necessidade de dilise em pacientes com glomerulone-
pamentos fosforila (fosinopril). Estes no se acumulam em frite crnica no-diabtica.32 O estudo HOPE (Heart Outco-
vigncia de insuficincia renal, sendo parcialmente elimi- mes Prevention Evaluation), que avaliou pacientes de alto
nados pelo fgado. Concorda-se que sejam mais eficazes risco portadores de coronariopatias, doenas vasculares,
nos hipertensos com atividade de renina plasmtica (APR) diabetes e insuficincia renal, demonstrou reduo na in-
elevada, embora possam tambm diminuir efetivamente cidncia de eventos cardiovasculares com o ramipril.34 O
a PA em pacientes com APR reduzida. estudo com benazepril mostrou importante reduo na
A populao de idosos hipertensos pode beneficiar-se proteinria, nos nveis pressricos e na progresso para
dos inibidores da ECA, sempre tendo-se em conta que, doena renal terminal.35
neste grupamento, a simples determinao de creatinina Ignora-se se a reduo da microalbuminria na hiper-
pode no retratar a real funo renal (em termos de filtra- tenso essencial prenuncia reduo de risco de progresso
o glomerular): eles tm massa muscular total reduzida da doena renal. Na glomerulonefrite diabtica tal dvida
e, portanto, geram menos creatinina. Podem, assim, ser no parece existir. A hipertenso claramente um marca-
portadores de insuficincia renal com nveis normais de dor de doena cardiovascular, renal e oftlmica nos diab-
creatinina. ticos. Em alguns diabticos, a microalbuminria consi-
Os inibidores da ECA no alteram de modo significati- derada um marcador de nefropatia; revert-la com inibi-
vo os nveis plasmticos de lipdios. Tambm so reduzi- dor da ECA parece justificado, ainda que o paciente seja
dos alguns efeitos indesejveis comuns a outros anti-hiper- normotenso e que no possa ser dito que o inibidor da
tensivos, como hipotenso postural, cansao e disfuno ECA renoprotetor pelo controle pressrico.
sexual. Pelo que se sabe at a presente data, os inibidores da ECA
Estudos recentes sugerem uma intrigante relao entre no conseguiram evitar que novos casos de insuficincia
o sistema renina-angiotensina e a resposta antiproteinri- renal terminal continuassem a ocorrer, apesar da reduo
ca inibio da ECA. Pacientes com polimorfismo DD nas taxas de progresso da doena renal conseguida com
(deletion/deletion) do gene da enzima conversora da angio- estes medicamentos. A progresso da nefropatia foi atenu-
tensina parecem apresentar progresso mais rpida para ada com inibidores da ECA em um grupo comparado com
doena renal e tambm melhor resposta antiproteinrica outro que recebeu anti-hipertensivos convencionais.
aos inibidores da ECA. Por outro lado, a excreo de pro- A A II capaz de aumentar a sntese protica, induzin-
tena tende a permanecer estvel aps inibio da ECA do proto-oncognese e estimulando gens de fatores de cres-
naqueles pacientes com polimorfismo ID (insertion/deletion) cimento. So tantos hoje os fatores estimulantes de cresci-
ou gentipo II (insertion/insertion). A inibio da ECA es- mento de clulas musculares lisas que no se sabe exata-
taria associada a menor reduo na taxa de filtrao glo- mente a primazia que a A II ocupa entre eles. No obstan-
merular e a retardo da progresso para doena renal ter- te, especula-se muito sobre o benefcio de se inibir a A II
minal em homens (mas no em mulheres) com gentipo por tais razes.
DD. No entanto, no foram observados efeitos benficos O uso dos inibidores da ECA tornou-se recomendado
em homens com gentipo ID ou II.31 pelo VI Joint National Committee para o tratamento da
Quadro 45.7 Caractersticas dos principais inibidores da ECA
Droga Incio de ao Durao Excreo Dose diria mxima

Benazepril 30 min 24 h Renal/heptica 30 mg
Captopril <30 min 6h Renal 150 mg
Cilazapril 60 min 24 h Renal 5 mg
Enalapril 60 min At 24 h Renal 30 mg
Fonisopril 60-120 min 24 h Renal/heptica 30 mg
Lisinopril 120 min 24-36 h Renal 30 mg
Ramipril 60-120 min 24 h Renal 20 mg
Perindopril 60 min 24 h Renal 8 mg
captulo 45 793
nefropatia diabtica, da disfuno sistlica e, associados a

diurticos, na insuficincia cardaca congestiva.36 ANTAGONISTAS DO CLCIO
Podem ser prescritos como monoterapia, com controle
pressrico em torno de 40% dos casos, preferencialmente O clcio intracelular muito importante no sistema car-
em indivduos da raa branca. diovascular, regulando a mecnica excitao-contrao, a
Em alguns casos, a tosse se torna um fator limitante ao atividade do marcapasso cardaco e a conduo trio-ven-
uso dos inibidores da ECA. Ela atribuda hiper-reativi- tricular. Regula a secreo de diversos hormnios presso-
dade brnquica, ao acmulo de cininas, substncia P, trom- res ou depressores, como catecolaminas, renina, aldoste-
boxane ou prostaglandinas. Curiosamente, o seu uso em rona e prostaglandinas.
asmticos com acentuada hiper-reatividade a histamina e O fluxo de clcio do espao extracelular (EC) para o in-
bradicinina no produziu tosse ou broncoespasmo. tracelular (IC) regulado por diversos canais de membra-
Os inibidores da ECA no so anti-hipertensivos muito na. Os antagonistas dos canais de clcio (ACC) inibem a
potentes, embora o seu efeito se acentue em vigncia de entrada do on primariamente nos canais que dependem
dieta hipossdica ou em associao com diurticos e anta- de voltagem e, em menor escala, nos canais operados por
gonistas de canais de clcio. So usados em ambos os se- receptores adrenrgicos que esto ao seu redor.
xos, em qualquer idade, sendo menos eficientes em negros. A contrao muscular depende do aporte de clcio ao
No so recomendados em mulheres grvidas. compartimento IC: ou migrando do compartimento EC
pelos canais lentos (responsveis pela contratilidade do
miocrdio e do msculo liso vascular, alterando tambm
Pontos-chave: a conduo eltrica e a excitabilidade das clulas do mar-
Os IECA bloqueiam a converso da capasso), ou sendo liberado do retculo citoplasmtico.
Com a elevao da concentrao IC, o clcio se liga
angiotensina I (AI) em angiotensina II (AII),
calmodulina, aproxima as fibras contrteis e, com isto,
reduzindo a presso arterial desencadeia a contrao muscular.
A enzima conversora da angiotensina Os antagonistas do clcio inibem a entrada do clcio
tambm uma cininase, e sua inibio pode para a clula, impedindo a ativao das protenas contr-
levar a um aumento nos nveis de cininas teis musculares. So ativos e de mdia potncia como agen-
(bradicininas, p. ex.), contribuindo para a tes anti-hipertensivos devido ao relaxamento muscular
resposta hipotensora, tanto por liso, o que explica sua eficincia em reduzir a RVS. A lti-
vasodilatao direta quanto por aumento na ma dcada consagrou os antagonistas do clcio no trata-
produo de prostaglandinas mento da hipertenso arterial. Contudo, so diferentes
vasodilatadoras quanto a seletividade e farmacocintica, razo pela qual
sero estudados separadamente.
A ao inibitria dos IECA sobre a produo
Os antagonistas do clcio, ou bloqueadores de canais
de aldosterona pode levar ao risco de
de clcio, atualmente disponveis, so divididos em duas
hipercalemia, se estas drogas forem utilizadas categorias principais, baseadas em seus efeitos fisiolgi-
nos renais crnicos ou nos portadores de cos predominantes: as diidropiridinas (antagonistas do
hipoparatireoidismo, ou se associadas a tipo I), que bloqueiam preferencialmente os canais de
diurticos poupadores de potssio, bem como clcio tipo lentos, e os derivados de benzodiazepinas e
a antiinflamatrios no-esterides papaverina (verapamil e diltiazem), ou antagonistas do
Os IECA podem causar (por alteraes tipo II. Pelo menos in vitro, as diidropiridinas s atuam
hemodinmicas) insuficincia renal aguda sobre as clulas do msculo liso de vasos, enquanto o
ou agravar a insuficincia renal crnica nos verapamil uma fenilalquilamina cujos efeitos predomi-
pacientes com estenose bilateral de artrias nam sobre o corao, diminuindo o cronotropismo e o
dromotropismo.
renais, estenose arterial em rim nico e
Os antagonistas do tipo I bloqueiam a entrada de clcio
havendo grave insuficincia cardaca nas clulas musculares lisas, causando vasodilatao e re-
congestiva duzindo a RVP. So os mais potentes e tm pequeno ou ne-
Tosse pode tornar-se um fator limitante ao nhum efeito sobre a contratilidade e a conduo cardacas.
uso dos inibidores da ECA Podem causar cefalia, tonturas, fotofobia, taquicardia, en-
Os inibidores da ECA no so anti- rubescimento e edema perifrico e hiperplasia de gengi-
hipertensivos muito potentes, embora o seu va.37
efeito se acentue em vigncia de dieta Os antagonistas do clcio do tipo II reduzem a freqn-
hipossdica cia cardaca e podem causar bloqueios de conduo, prin-
cipalmente se combinados com beta-bloqueadores.
Duas diidropiridinas (isradipina e nitrendipina), foram

Quadro 45.8 Os antagonistas do clcio
associadas aspirina, tendo-se obtido um efeito benfico
TIPO I (DIIDROPIRIDINAS) no aumento do ritmo circadiano da atividade plaquetria.
Nifedipina Os antagonistas do clcio so eficazes e muito bem to-
Amlodipina lerados por pacientes em dilise, particularmente naque-
Felodipina les onde existe um claro componente de volume.42
Nicardipina
Quanto aos efeitos antiaterosclerticos dos antagonis-
Nitrendipina
Isradipina tas do clcio, eles existem, embora sejam observados com
doses muito superiores s usadas na clnica. Com os anta-
TIPO II (DERIVADOS DE BENZODIAZEPINAS E gonistas de segunda gerao, este efeito deve ocorrer com
PAPAVERINA) doses semelhantes s de uso rotineiro. Sabe-se hoje que
Diltiazem
estas drogas tm efeito benfico mnimo ou nulo no perfil
Verapamil
lipdico. Existem recursos de monitorizao ultra-sonogr-
ficos sofisticados que permitem medir, com preciso, a
espessura da parede das artrias. S o futuro definir cla-
Em resumo: as diidropiridinas (como a nifedipina, a ni- ramente se as diidropiridinas podero evitar ou mesmo
cardipina ou a isradipina) so vasodilatadores potentes; o regredir as placas aterosclerticas no homem.
verapamil tem atividade depressora cardaca e o diltiazem Considerando-se que a combinao de diabetes (prin-
tem menos atividade vasodilatadora que a nifedipina e cipalmente do tipo II) e hipertenso contribuiu para o enor-
menos atividade depressora cardaca que o verapamil. me aumento da doena renal terminal nos ltimos anos,
O efeito hipotensor das diidropiridinas parcialmente inmeros autores tentaram confrontar os benefcios dos
atenuado pela ativao reflexa do sistema nervoso simp- antagonistas do clcio contra os do inibidores da ECA
tico e do sistema renina-angiotensina. Estas drogas tendem quanto progresso da doena renal. Recente reviso de
a aumentar discretamente a excreo de sal, e, por isso, vrios estudos clnicos que comparam inibidores da ECA
podem baixar a presso arterial, em parte, por um meca- e antagonistas do clcio mostra que ambas as classes de
nismo semelhante ao dos diurticos. So as drogas prefe- drogas tm efeito antiproteinrico na nefropatia diabti-
renciais para pacientes em uso de antiinflamatrios no- ca, com um predomnio dos inibidores da ECA. Alm dis-
esterides (AINE), que diminuem a produo de prosta- to, os antagonistas do clcio podem potencializar a queda
glandinas vasodilatadoras.37 da excreo protica induzida pelos inibidores da ECA,
Qual seria a razo da popularidade de que estas drogas nesta situao.28 Entretanto, tm menor atividade antipro-
passaram a desfrutar no tratamento da hipertenso? So teinrica nos pacientes com doena renal no-diabtica.28
vrias: reduzem a RVP (que no se mantm forosamente Observou-se que o efeito da reduo da proteinria pode
pelo tempo afora); contribuem para regredir hipertrofia de ser parcialmente independente da reduo da PA. Docu-
VE (o que compreensvel, luz da correlao entre o mentando como polmico tal assunto, o nico estudo
hormnio da paratireide e a hipertrofia de VE); so me- prospectivo que comparou captopril e nifedipina em doen-
tabolicamente neutros; seus efeitos colaterais, quando exis- a renal no relacionada ao diabetes no exibiu diferena
tem, so limitados e no ameaadores, tendendo a desa- significativa entre as duas drogas quanto ao declnio da fun-
parecer; aumentam o fluxo sangneo muscular e auxili- o renal. Outro estudo mostrou que, em nefropatia diab-
am no controle da angina. tica incipiente (com PA normal na maioria dos pacientes), a
controversa sua maior atuao em pacientes mais ido- administrao de um inibidor da ECA reduziu a microal-
sos. buminria, enquanto a nifedipina aumentou-a em 40%.
J que melhoram a circulao perifrica, so indicados A regresso de hipertrofia de VE em pacientes tratados
aos hipertensos que executam tarefas extenuantes, ou nos com antagonistas do clcio j foi documentada em pero-
que tm inequvoca coronariopatia. Podem ser associados dos de tratamento de 6 a 12 meses.
a outros anti-hipertensivos, entre os quais os beta-bloque- A hipertenso arterial que se segue ao transplante re-
adores so os preferidos. nal tem vrias causas, entre elas o controverso papel vaso-
A nifedipina se tornou a droga de escolha para o trata- constritor da ciclosporina (efeito similar seria visto tambm
mento oral das emergncias hipertensivas. Entretanto, a com o tacrolimus). Em estudo que abrangeu 212 recepto-
imprevisibilidade da magnitude da resposta observada res, ao final de um ano a prevalncia de hipertenso foi de
sobre a presso arterial no permite sua recomendao 81,6%. Alguns mdicos tm recomendado o uso do vera-
nessa circunstncia. Por outro lado, so incapazes de re- pamil ou diltiazem no ps-transplante como teraputica
duzir a variabilidade da presso sangnea. anti-hipertensiva preferencial, o que, inclusive, permitiria
Outros aspectos estimulantes ao uso destas drogas so reduzir a dose da ciclosporina, visto que estes antagonis-
sua segurana e eficcia em hipertensos diabticos e disli- tas do clcio, assim como nicardipina e, em menor escala,
pidmicos. amlodipina, inibem o metabolismo da ciclosporina.39
captulo 45 795
Quadro 45.9 Caractersticas dos principais antagonistas do clcio
Droga Dose (mg/dia) N. tomadas/dia Dose mxima

Verapamil 80-480 mg 2 480 mg
Verapamil AP 120-480 mg 1 480 mg
Verapamil R 240 mg 1 480 mg
Diltiazem 90-360 mg 3 360 mg
Diltiazem AP 120-360 mg 2 360 mg
Nifedipina 30-120 mg 3 80-120 mg
Nifedipina R 20-40 mg 1-2 80 mg
Nifedipina Oros 30-120 mg 1 120 mg
Amlodipina 2,5-10 mg 1 10 mg
Felodipina 5-20 mg 1-2 20 mg
Isradipina 2,5-10 mg 2 10 mg
Isradipina SRO 5-10 mg 1 10 mg
Nitrendipina 20-80 mg 1-2 80 mg
Estas drogas raramente causam impotncia, no afetam

divduo negro, com 45 anos, com PA 170/110 mmHg, um
os lipdios nem a sensibilidade insulina, e raramente cau-
pouco obeso, com elevado nvel de colesterol (300 mg/dl),
sam hipotenso ortosttica. No causam efeitos sobre o sis-
atividade fsica exaustiva, com ligeiro aumento da massa
tema nervoso central. No h restries para us-las em
cardaca e leves distrbios da repolarizao ventricular.
negros. Em grandes estudos populacionais usando-se mo-
Deve-se salientar que jovens negros respondem muito bem
noterapia para tratar hipertenso, o diltiazem, antagonis-
a antagonistas do clcio.
ta do clcio eventualmente selecionado, mostrou-se menos
Contrape-se outra situao onde se deveria evitar o uso
eficaz em jovens brancos que em negros. H efeitos colate-
dos antagonistas do clcio: adulto jovem, branco, 40 anos,
rais seletivos que podem limitar o seu uso. Seu emprego em usando cimetidina para dispepsia, e com BAV de 2. grau.
ps-infartados deve ser muito cuidadoso. Entre as interaes
medicamentosas que devem ser evitadas, devem-se citar:
verapamil e beta-bloqueadores ou digitlicos; verapamil e
antiarrtmicos ou digitlicos; nifedipina e beta-bloqueado- ANTAGONISTAS DOS
res. Podem tambm interagir com as sulfonilurias, agravan- RECEPTORES DA
do o diabetes tipo II. A felodipina metabolizada pelo cito-
cromo heptico P-450, que inibido pela cimetidina.
ANGIOTENSINA II
Por fim, observa-se o perfil de um paciente com boa
Este grupo de medicamentos representa a terceira clas-
indicao para tratamento com antagonistas do clcio: in-
se de antagonistas do sistema renina-angiotensina-aldos-
terona. A primeira classe, dos beta-bloqueadores, reduz a
liberao de renina por inibio da estimulao dos recep-
Pontos-chave: tores beta-1. A segunda, dos inibidores da ECA, bloqueia
a converso da forma inativa angiotensina I na forma ati-
Os antagonistas do clcio do tipo I va angiotensina II.
bloqueiam a entrada de clcio nas clulas H dois tipos de receptores para AII: AT1 e AT2. O re-
musculares lisas, causando vasodilatao e ceptor AT1 tem grande afinidade pelo Losartan; ele pare-
reduzindo a RVP
Os antagonistas do clcio do tipo II
reduzem a freqncia cardaca e podem Quadro 45.10 Antagonistas dos receptores da
causar bloqueios de conduo, angiotensina II
principalmente se combinados com Droga Dose (dia) Nmero de
beta-bloqueadores tomadas
Os antagonistas do clcio so eficazes e Candesartan 816 mg 1
muito bem tolerados por pacientes em Irbesartan 150300 mg 1
dilise, particularmente naqueles onde Losartan 50100 mg 1
Telmisartan 4080 mg 1
existe um claro componente de volume Valsartan 80160 mg 1
ce bloquear as respostas AII. Em nvel experimental, an-

Pontos-chave:
logos da AII com maior afinidade por tais receptores, como
a saralasina, j foram utilizados. Infelizmente, a resposta H dois tipos de receptores para AII: AT1 e
hipotensora dependia do nvel de ARP: se esta era baixa, AT2
os receptores no estavam ocupados, e o agonista podia Os inibidores da ECA, por impedirem a
agir at mesmo elevando a PA. formao da AII, diminuem a atividade de
Existem duas diferenas principais entre os inibidores
ambos os subtipos de receptores, AT1 e AT2
da ECA e os antagonistas dos receptores da AII: quanto
Os antagonistas dos receptores da
aos receptores afetados e quanto ao efeito sobre as cini-
nas. Os inibidores da ECA, por impedirem a formao da angiotensina II diminuem somente a
AII, diminuem a atividade de ambos os subtipos de reatividade AT1
ceptores, AT1 e AT2. Ao contrrio, os antagonistas dos A potncia anti-hipertensiva dos
receptores da angiotensina II diminuem somente a ativi- antagonistas dos receptores da AII maior
dade AT1. A enzima conversora da angiotensina tam- em pacientes com atividade de renina
bm uma cininase. Assim, seu bloqueio com um inibidor plasmtica basal elevada
da ECA leva a aumento nos nveis de cininas, efeito ine- H evidncia de renoproteo com os
xistente com os antagonistas dos receptores da AII. Pre- antagonistas dos receptores da AII em
sume-se que a ausncia de acmulo de cininas seja res- pacientes com diabetes tipo 2
ponsvel pela no-ocorrncia de tosse nesta classe de
medicamentos, ao contrrio do que se observa com os
inibidores da ECA.
A potncia anti-hipertensiva dos antagonistas dos recep- VASODILATADORES DE AO
tores da AII maior em pacientes com atividade de renina DIRETA
plasmtica basal elevada.40
Uma discreta queda nos nveis plasmticos de cido Promovem relaxamento direto das clulas musculares
rico ocorre com Losartan, mas no com outros antagonis- lisas, causam vasodilatao arteriolar, diminuem a RVP e
tas dos receptores da AII. Este efeito pode ser atribudo a elevam o dbito cardaco. Tm pouco efeito sobre os vasos
maior excreo do cido rico. Da mesma forma que os de capacitncia. Portanto, reduzem quase exclusivamente
inibidores da ECA, os antagonistas dos receptores da AII a ps-carga com mnimo impacto sobre a pr-carga. No
parecem minimizar a hipocalemia e hiperuricemia indu- se recomenda que sejam usados de modo isolado, pois,
zida pelo uso de diurticos.41,42 devido reteno lquida e taquicardia reflexa, sua efic-
Com respeito nefropatia diabtica, grandes estudos cia fica limitada.
tm demonstrado clara evidncia de renoproteo com os S existem dois produtos disponveis para uso oral: a
antagonistas dos receptores da AII em pacientes com dia- hidralazina e o minoxidil, ambos devendo ser combinados
betes tipo 2.43,44 a diurticos e beta-bloqueadores.
O minoxidil o mais potente anti-hipertensivo dispo-
So drogas bem toleradas. Seus principais efeitos co-
nvel. Pode ser usado em uma s tomada. Sugere-se dose
laterais so semelhantes aos dos inibidores da ECA, como,
inicial de 2,5 mg, embora se possa chegar a 40 e at mesmo
por exemplo, aumento na incidncia de hipercalemia e de
60 mg por dia. J a hidralazina, de manuseio mais fcil,
insuficincia renal aguda na hipertenso renovascular e
deve ser administrada em 3 doses dirias, totalizando de
na depleo de volume circulante efetivo.45,46 A exceo
50 a 200 mg.
so os efeitos mediados pelas cininas, particularmente a
Efeitos colaterais comuns: cefalia, taquicardia e reten-
tosse.41,42 o hidrossalina. Nos pacientes portadores de coronario-
Os antagonistas dos receptores da AII so contra-indi- patia, podem desencadear angina e infarto do miocrdio.
cados na gravidez. O bloqueio dos receptores AT1 resulta A hidralazina, em casos raros e em doses elevadas, causa
em maior formao de angiotensina II por atuao da re- uma sndrome que se assemelha ao lpus. O minoxidil, nos
nina e aumento da formao de todos os peptdeos. Estes pacientes com avanada insuficincia renal ou com cardi-
peptdeos podem ativar o AT2, que tem grande atuao no omiopatia, pode induzir grave reteno hidrossalina com
feto.47 eventual expanso de volume e insuficincia cardaca con-
Em suma, estes medicamentos podem fornecer um gestiva. Torna-se bvio que diurticos potentes podem
melhor meio de contornar os efeitos adversos do sistema fazer-se necessrios, e at mesmo dilise pode ser requeri-
renina-angiotensina. amplo o leque de possveis indicada para remoo lquida. O metabolismo heptico, tor-
es: hipertenso, insuficincia cardaca, acidente vascu- nando-se liberado o uso nos renais crnicos. Causa comum
lar cerebral, doenas renais, preveno de aterosclerose e de recusa do paciente em se manter medicado com mino-
de hipertrofia cardaca. xidil a hipertricose.
captulo 45 797
Na prtica, com o advento dos antagonistas do clcio, 22. AMES, R.P. Anthypertensive drugs and lipid profiles. Am. J. Hyper-
tens., 1:421, 1988.
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Captulo
Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal
46 E. Barsanulfo Pereira
INTRODUO Classificao das drogas quanto eliminao

PARMETROS FARMACOCINTICOS AJUSTE DE DOSES DE MEDICAMENTOS EM
Biodisponibilidade INSUFICINCIA RENAL
Volume aparente de distribuio Etapas do ajuste
Eliminao Mtodo D
Metabolizao heptica Mtodo I
Excreo renal Mtodo D/I
Dilise, hemofiltrao e hemoperfuso BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
Clearance corporal das drogas ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Meia-vida biolgica e constante fracional de eliminao
sas condies, podero atingir concentraes sanguneas

INTRODUO cada vez mais altas.
As alteraes homeostticas decorrentes da insuficin-
Um nmero substancial de medicamentos usados na cia renal tm o risco inerente de provocar mudanas na
prtica clnica constitudo por drogas que apresentam a disponibilidade das drogas no organismo humano, de tal
peculiaridade de serem eliminadas do organismo atravs modo que concentraes sanguneas eficazes em outras
dos rins, por meio de seus prprios princpios ativos ou de condies podero resultar em efeitos indesejveis em si-
seus produtos de metabolizao. Em situaes de dficit tuaes tais como as da uremia.
das funes renais, o balano corporal dessas substncias As tcnicas dialticas, ao provocarem a depurao cor-
pode alterar-se, resultando em quadros clnicos de intoxi- poral de certas drogas, podem interferir sobre suas concen-
cao medicamentosa. traes sanguneas. Da ser inevitvel a sua reposio atra-
Os rins, por suas caractersticas funcionais, apresentam vs de doses suplementares, objetivando restaurar os n-
vulnerabilidade especial s drogas. Recebem a cada mi- veis teraputicos.
nuto cerca de 20% do dbito cardaco e assim esto sujei- Depreende-se destas consideraes preliminares que
tos a um fluxo alto de sangue que pode conter substnci- a prescrio racional e segura de medicamentos a qual-
as txicas. Estas, aps serem filtradas nos glomrulos, quer paciente, principalmente aos portadores de insufi-
podero atingir elevadas concentraes intratubulares, cincia renal, deve objetivar a individualizao terapu-
com risco de leses estruturais. A nefrotoxicidade, com tica, e portanto basear-se em parmetros farmacocinti-
seus vrios padres de desarranjo estrutural, freqente- cos. Assim, o escopo fundamental deste captulo ser a
mente resulta em alteraes funcionais, principalmente a adequao da prescrio de medicamentos a pacientes ne-
reduo da velocidade de filtrao glomerular, contribu- fropatas, tendo como instrumento bsico e primordial a
indo para o acmulo corporal das drogas, as quais, nes- utilizao desses parmetros.
800 Uso de Medicamentos na Insuficincia Renal
ao redor de 100, 200 ou mais litros, a droga est distribuda

PARMETROS em tecidos profundos do compartimento perifrico.
FARMACOCINTICOS
Pontos-chave:
Biodisponibilidade O volume de distribuio poder elevar-se na in-
Biodisponibilidade (F %) a percentagem da dose suficincia renal em decorrncia de edema e asci-
administrada de um medicamento que atinge a circulao te, principalmente quando forem drogas hidros-
sistmica do paciente. Depende da intensidade da absor- solveis.
o e da metabolizao pr-sistmica, heptica ou pulmo- A depleo do espao extracelular levar a efeito
nar, das drogas (efeito de primeira passagem). Quando so oposto.
administradas por via parenteral, considera-se F 100%.
De qualquer modo, como o Vd inversamente propor-
Ponto-chave: cional concentrao sangunea das drogas, essas altera-
es podero resultar em nveis sanguneos inadequados.
Causas mais significativas de reduo da biodispo- Alm disso, a hipoproteinemia e o deslocamento das dro-
nibilidade de medicamentos na insuficincia renal: gas das suas ligaes proticas podero ocorrer na uremia,
Alteraes da motilidade e da absoro gastrintes- fazendo com que as doses de certos medicamentos resul-
tinal. tem em fraes livres farmacologicamente txicas.
As primeiras, decorrentes das nuseas, vmitos e diar-

ria, comuns na uremia, e as segundas, devido ao aumen-
Eliminao
to do pH gstrico (por maior produo de amnia devido Eliminao de drogas o desaparecimento de suas for-
ao da urease) e do edema da parede intestinal. mas ativas do volume em que se distribui. Faz-se funda-
O efeito de primeira passagem, isto , a perda de uma mentalmente pela metabolizao heptica e pela excreo
certa parcela de droga por metabolizao aps a absoro, renal.
pode alterar-se na insuficincia renal grave. Deste modo,
a biodisponibilidade pode elevar-se para determinadas
METABOLIZAO HEPTICA
drogas, em conseqncia de reduo intrnseca da meta-
No fgado, a biotransformao ocorre no retculo endo-
bolizao heptica. Para outras, pode estar diminuda,
plasmtico dos hepatcitos, atravs de enzimas que pro-
quando houver maior facilidade de captao heptica,
movem oxidao, reduo, hidrlise, acetilao, glicuroni-
decorrente da reduzida ligao dessas drogas s protenas
dao, sulfatao e degradao das drogas.
plasmticas, como na uremia.
Pontos-chave:
Volume Aparente de Distribuio
A metabolizao heptica das drogas pode estar
O volume aparente de distribuio (Vd L/kg) um diminuda na uremia, especialmente a reduo, a
volume terico ocupado pelas drogas, caso se dissolvessem acetilao e a hidrlise.
homogeneamente pelo corpo e as suas concentraes em Oxidao, glicuronidao e sulfatao costumam
todas as partes fossem iguais s encontradas no plasma. estar normais.
Matematicamente calculado pela diviso da dose biodis- Muitos metablitos ativos ou txicos so elimina-
ponvel do medicamento pela sua concentrao plasmtica dos pelos rins.
(Vd Dose/Cp). Depende do grau de ligao das drogas Na insuficincia renal mais freqente o apareci-
aos tecidos e protenas e da sua lipossolubilidade. As dro- mento de reaes txicas a uma srie de drogas.
gas lipossolveis ou que se ligam amplamente aos tecidos
corporais geralmente possuem grandes volumes de distri-
buio. As drogas que se ligam s protenas plasmticas tm EXCREO RENAL
Vd menores. No indivduo adulto, pode-se estimar, grosso A excreo dos frmacos pelos rins se faz atravs dos
modo, a extenso da disponibilidade dos frmacos no corpo. processos de filtrao glomerular, secreo tubular e reab-
Quando os volumes de distribuio apresentam valores em soro tubular ativa e passiva. A magnitude da elimina-
torno de 5 litros, considera-se que estejam distribudos no o depender do nvel da velocidade de filtrao glome-
sistema circulatrio. De 10 a 20 litros, no espao extracelu- rular e do grau de unio das drogas s protenas plasmti-
lar; 20 a 30 litros, no lquido intracelular; e em torno de 40 cas, desde que apenas as suas fraes livres so submeti-
litros, em todos os fluidos corporais. Quando o volume fica das filtrao.
captulo 46 801
Clearance No-renal. O clearance no-renal ou metab-

Ponto-chave: lico efetuado predominantemente pela biotransformao
Na presena de insuficincia renal ocorrer ac- heptica das drogas atravs de diversos sistemas enzim-
mulo corporal das drogas que so excretadas pre- ticos. Entretanto, at hoje no se conseguiu determin-lo.
dominantemente pelos rins. A descrio dos processos de metabolizao pode ser fei-
ta, contudo, pela equao de Michaelis-Menten [2dD/dt
Vm/(1 Km/D)], sendo D a dose corporal total da dro-
Concomitantemente filtrao, pode ocorrer a secreo ga, Vm a velocidade mxima do processo metablico e Km
tubular ativa, a qual acontece, de modo geral, na poro reta uma constante que se torna igual quantidade da droga
do tbulo proximal. A ligao das drogas s protenas plas- processada quando Vm 50% do seu valor mximo.
mticas no influi sobre a quantidade secretada, porque h Clearance Renal e Dialtico. Os clearances renal e dial-
rpida dissociao do complexo droga-protenas, nesse local. tico das drogas possuem a mesma descrio matemtica
Aps serem filtradas, determinadas drogas so reabsor- dos clearances usualmente calculados para fins clnicos,
vidas ativamente pelos tbulos renais. Outras esto sujei- como os da uria e da creatinina. Deve-se salientar que
tas aos processos de reabsoro tubular passiva, cuja inten-
drogas eliminadas quase totalmente pelos rins, como os
sidade depender da sua concentrao intratubular e da
antibiticos aminoglicosdeos, possuem um clearance renal
difuso retrgrada no-inica.
que se proporciona diretamente com o da creatinina.
Pontos-chave:
Meia-vida Biolgica e Constante
A manipulao do pH urinrio, ao alterar a propor-
o entre as fraes inica/no-inica, pode ser usa-
Fracional de Eliminao
da para aumentar a excreo renal de certas drogas. Outros parmetros utilizados para a verificao da inten-
As fracamente cidas sero mais facilmente excre- sidade de eliminao dos frmacos so a meia-vida biolgi-
tadas quando se alcalinizar a urina. ca (t1/2 ) e a constante fracional de eliminao (K). A meia-vida
As fracamente bsicas, na urina mais cida. biolgica (t1/2 horas) o tempo decorrido para que haja uma
reduo de 50% na concentrao plasmtica de uma droga.
Quando houver diminuio da eliminao corporal de um
Dilise, Hemofiltrao e Hemoperfuso medicamento, obviamente o t1/2 prolongar-se-. A constante
Os processos dialticos, a hemofiltrao e a hemoperfuso fracional de eliminao (K hora, dia) aquela frao do
atravs de cpsulas de carvo ativado podem contribuir para volume de distribuio que se depura de uma droga a cada
a remoo dos frmacos e seus metablitos do organismo. hora ou a cada dia, sendo portanto calculada pela razo do
Nos dois primeiros, apenas a frao livre das drogas, isto , clearance plasmtico pelo volume de distribuio (K Clp/
a poro no ligada s protenas plasmticas, passvel de Vd). Como t1/2 0,693/K, pode-se estabelecer a relao ma-
ser eliminada do corpo. Na hemoperfuso, at mesmo as temtica com outras variveis farmacocinticas, chegando-se
substncias ligadas s protenas podem ser removidas. seguinte equao geral: t1/2 0,693Vd/(Clr Clnr Cld).
Ponto-chave: Pontos-chave:
Quando a dilise ou a hemofiltrao removerem Causas de prolongamento da meia-vida biolgica de
mais que 20% do contedo corporal total de um frmacos:
medicamento, uma dose suplementar dever ser Aumento do seu volume de distribuio.
administrada imediatamente aps o trmino do Reduo de seus clearances renal e/ou no-renal.
procedimento, para restaurar os nveis sangune-
os teraputicos.
Classificao das Drogas Quanto
Clearance Corporal das Drogas Eliminao
Em decorrncia do que foi anteriormente exposto, as
A intensidade de eliminao dos frmacos pode ser avali-
drogas podem ser classificadas segundo a sua via prepon-
ada pela determinao do seu clearance corporal, o qual de-
derante de eliminao em:
finido como aquele volume virtual de lquido do organismo
que se v livre, a cada minuto, de uma certa massa de droga.
O clearance corporal, usualmente representado pelo clearance Drogas de eliminao renal (R).
plasmtico (Clp), nada mais que o somatrio dos clearances Drogas de eliminao renal e no-renal (RNR).
no-renal, renal e da dilise (Clp Clnr Clr Cld). Drogas de eliminao no-renal (NR).
Clp (ml/min)
Cloxacilina (RNR)
240
200
160
Gentamicina (R)
120
80 Doxiciclina (NR)
40
20 40 60 80 100 120
Clcr (ml/min)
Fig. 46.1
A relao entre o nvel de funo renal atravs do clea- Sexo masculino:

rance da creatinina e a magnitude da eliminao corporal Clcr [(140 idade) (peso corporal em kg)]/(72 crea-
por meio do seu clearance plasmtico para as drogas cloxa- tinina plasmtica)
cilina, doxiciclina e gentamicina est representada na Fig. Sexo feminino: 15% do valor estimado
46.1. Em situao de funo renal instvel, dispe-se desta frmula:
A gentamicina o prottipo das drogas de eliminao Sexo masculino:
renal e seu clearance plasmtico diretamente proporcio- Clcr = {[293 2,03 idade] [1,035 0,01685(cr1 cr2)]
nal ao clearance da creatinina. A doxiciclina uma substn- 49(cr1 cr2)/dias}/cr1 cr2
cia eliminada exclusivamente por via no-renal, tendo cle- Sexo feminino: 15% do valor estimado
arance plasmtico de 40 ml/min. Finalmente, a cloxacilina
apresenta um clearance plasmtico de cerca de 110 ml/min, Pontos-chave:
devido excreo no-renal, e da por diante seu clearance
Estas frmulas no sero vlidas nas seguintes con-
plasmtico diretamente proporcional velocidade de fil-
dies:
trao glomerular.
Pacientes submetidos dilise.
Anormalidades da massa muscular como caque-
xia, distrofias musculares, trauma e rabdomilise.
AJUSTE DE DOSES DE
MEDICAMENTOS NA 2. Determinao da dose de ataque. A dose de ataque, ou
dose corporal total, deve ser administrada normalmen-
INSUFICINCIA RENAL
te, como no paciente sem dficit de funo renal. Deve-
A insuficincia renal reduz o clearance plasmtico dos se salientar, entretanto, que os medicamentos hidrosso-
medicamentos cujos mecanismos de eliminao depen- lveis, prescritos a pacientes obesos, devem ter doses
dem da integridade funcional dos rins. Nessa situao, baseadas no seu peso ideal. Quando se pretende atingir
uma determinada concentrao plasmtica alvo (Cp),
podem acumular-se no organismo se forem administra-
sabendo-se previamente o valor do volume de distribui-
dos em suas doses usuais. necessrio que se faa, aps
o (Vd) do medicamento, usa-se a frmula: Dose de ata-
a dose de ataque, um ajuste ao nvel da funo renal do
que Cp desejada Vd(L/kg). Por exemplo: uso de
paciente.
gentamicina para um paciente com 70 kg de peso corpo-
ral, Cp alvo 6 mg/L, Vd 0,25 L/kg 17,5 L. Dose de
Etapas do Ajuste ataque: 17,5 L 6 mg/L 105 mg. Os antibiticos ami-
noglicosdeos, quando administrados por via endoveno-
1. Clculo da velocidade de filtrao glomerular (VFG). sa, devero se-lo por infuso contnua, diludos em 50 ml
Caso no se disponha do clearance da creatinina deter- de soro glicosado a 5% ou soluo salina isotnica, du-
minado laboratorialmente, e a funo renal seja estvel, rante 30 minutos, para que as concentraes sanguneas,
pode-se estimar a VFG atravs da frmula: imediatamente aps as doses, no atinjam nveis txicos.
captulo 46 803
3. Escolha do mtodo de manuteno. Podemos utilizar 4. Consulta ao Quadro 46.1. Nele iremos encontrar 12
trs mtodos para o ajuste de posologia de medicamen- colunas, contendo, as seis primeiras, informaes so-
tos em insuficincia renal: bre as caractersticas farmacocinticas das drogas, e as
restantes, orientaes sobre a prescrio dos medica-
Mtodo D: reduo da dose, mantendo-se o inter- mentos em condies normais e na presena de insu-
valo usual de administrao. ficincia renal. Da esquerda para a direita, encontra-
Mtodo I: prolongamento do intervalo de admi- remos, respectivamente: a biodisponibilidade sistmi-
nistrao, mantendo-se a dose usual. ca oral; a percentagem de ligao das drogas s prote-
Mtodo D/I: associao dos mtodos D e I. nas plasmticas; o seu volume aparente de distribui-
o; a meia-vida biolgica normal; a meia-vida biol-
Mtodo D gica na insuficincia renal terminal; as suas maiores
Tende a resultar em concentraes teraputicas mxi- vias de eliminao; as doses posolgicas normais; os
mas baixas e concentraes mnimas mais altas, nos paci- mtodos de ajuste das doses de manuteno (D, I e D/
entes com insuficincia renal. Ao evitar grandes flutuaes I); o esquema de ajuste conforme estes mtodos, para
da concentrao srica, um mtodo muito bom para a os nveis de filtrao glomerular: 50, 10-50 e 10 ml/
prescrio de drogas antiarrtmicas e digitlicos. Uma dose min; informaes sobre a necessidade de reposio de
de ataque sempre necessria para evitar concentraes doses aps a hemodilise, dilise peritoneal ambula-
subteraputicas no incio do tratamento. torial contnua (CAPD) e hemofiltrao arteriovenosa
contnua (CAVH); e finalmente, na ltima coluna, os
Mtodo I cuidados especiais quanto toxicidade, interaes e as
Prov concentraes mximas ps-dose e concentra- alteraes farmacocinticas relevantes na presena de
es mdias nos pacientes com insuficincia renal seme- insuficincia renal.
lhantes s obtidas nos pacientes normais. Entretanto, 5. Monitorizao dos nveis sricos dos medicamentos.
pode resultar em nveis subteraputicos prolongados Ainda que o acompanhamento clnico cuidadoso e a
antes da prxima dose, devido a concentraes mnimas verificao da resposta teraputica s drogas, escuda-
baixas. Tem sido considerado o mtodo mais seguro dos no conhecimento das suas caractersticas farmaco-
para a prescrio dos antibiticos aminoglicosdeos, ao cinticas, sejam essenciais em todos os tratamentos, h
diminuir o risco de ototoxicidade das concentraes ps- situaes nas quais a verificao da concentrao san-
dose e nefrotoxicidade relacionada s concentraes m- gunea dos medicamentos de fundamental importn-
nimas altas. cia. Na presena de insuficincia renal, os frmacos eli-
minados predominantemente pelos rins podero atin-
Mtodo D/I gir nveis txicos. Drogas com baixo ndice teraputico,
Resulta em concentraes mdias mais estveis e evita resposta teraputica inadequada, suspeita de toxicida-
baixas concentraes plasmticas mnimas pr-dose. de, interao de drogas e insuficincia heptica so ou-
Quando se usa a via endovenosa, o modo de adminis- tras indicaes da necessidade de monitorizao. Os
trao (in bolus, ou sob infuso) das doses de manuteno mtodos laboratoriais utilizados para esse fim so: fo-
dos antibiticos aminoglicosdeos varia conforme o mto- tometria de chama, espectrofotometria, radioimunoen-
do utilizado. No mtodo I, a administrao deve ser sem- saio, cromatografia de coluna gasosa, cromatografia l-
pre atravs de infuso durante 30 minutos, como salienta- quida de alta presso e fluorescncia polarizada. Alguns
do na etapa 2. O modo de administrao, no mtodo D, deles so de custo relativamente alto e no disponveis
depender do nvel da funo renal do paciente e portan- na maioria dos hospitais, em nosso meio. As determi-
to da meia-vida biolgica do aminoglicosdeo. Quando naes devem ser efetuadas em momentos especficos
1/8 do t1/2 deste antibitico for menor que o tempo de in- durante os cursos teraputicos. So de interesse as con-
fuso (usualmente 30 minutos), significa que a administra- centraes mximas ps-dose (pico) e as mnimas pr-
o deve ser efetuada atravs de infuso. Conseqentemen- prxima dose (vale). Assim sendo, as coletas de sangue
te, quando 1/8 do t1/2 for maior que o tempo de infuso, a para as dosagens devem ser realizadas 1 a 2 horas aps
administrao in bolus pode ser realizada. Em outras pala- a dose oral ou 30 minutos a 1 hora aps a dose parente-
vras: com Clcr 50 ml/min infuso, com Clcr 50 ml/ ral e imediatamente antes da prxima dose. Algumas
min bolus. drogas, que se distribuem mais lentamente, tero o pon-
Qualquer que seja o mtodo de ajuste, o seu objetivo to ideal de coleta vrias horas aps serem administra-
primordial conseguir eficcia teraputica sem toxici- das. Os nveis sricos teraputicos de algumas drogas e
dade. Para tanto, a monitorizao da concentrao san- os momentos ideais de coleta do sangue encontram-se
gunea das drogas, quando possvel, um recurso fun- no Quadro 46.2. A monitorizao da concentrao sri-
damental. ca de medicamentos, em especial dos antibiticos ami-
804
Quadro 46.1
Droga Biodis- Liga- Volu- t1/2 t1/2 Maio- Dose M- Ajuste Reposi- Cuidados
ponibi- o s me de normal IRT1 res normal todo (velocidade de o ps-HD2 especiais
lidade prote- distri- vias de filtrao CAPD3 e
sist- nas buio (horas) (horas) excre- glomerular) (ml/min) CAVH4
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
AAS 68 3 80-90 0,1-0,2 2-4,5 2-4,5 H(R) 500 mg I 4h 4-6 h 4-6 h HD: 1 dose Nefrotoxicidade,
de 4-4 h excreo
aumentada
na urina
alcalina
Acebutolol 37 26 1,2 3 inalt., R(H) 400-600 D 100% 50% 30-50% N Metablitos

dia- mg/dia ativos
cetolol ou de
12-12 h
Acetami- 70-90 20-30 0,9-1,0 1,9-2,5 1,9-2,5 H 650 mg I 4h 6h 8h N Metablitos

nofen de 4-4 h podem se
acumular na
IRT, nefro-
txico em
altas doses
Acetazo- 70-90 0,2 1,7-5,8 ? R 250 mg/ I 6h 12 h evitar N Acidose

lamida 6-6 ou metablica,
12-12 h hipopotasse-
mia, nefro-
litase
Acetoexa- 65-90 0,21 6-8 prolon- H(R) 250-1.500 I 12 evitar evitar N Hipoglicemia,
mida gada mg/dia falso
aumento da
creatinina
Aciclovir 15-30 15 0,80- 1,5-3,3 20 R(H) 5 mg/kg D 100% 100% 50% HD: 1 dose, Neurotoxici-
0,87 de 8-8/h I 8h 12-24 h 24 h CAPD: dade na IRT,
como nefrotoxici-
VFG dade
10/min,
CAVH:
3,5
mg/kg/dia
Quadro 46.1 (Continuao)
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
cido ? ? 3,5-5 15-23 R 10-15 D 100% 100% evitar ? Pode acumular
aceto- mg/kg/ na IRT
hidrox- dia
mico
cido 45-75 30 0,3 1 3-4 R (NR) 100-200 D 100% 100% 50-75% HD: 1 dose Usado em
clavul- mg/4-4 a normal, combinao
nico 12-12 h CAPD e com amoxaci-
CAVH: lina e
dose ticarcilina
como para
VFG
10 ml/min
cido 90 0,1 2-4 ? H 50 mg/ I 8-12 h 8-12 h evitar N Ototoxicidade

captulo 46
etacrnico 8-8 h
cido 99 ? 3 inal- H 50-100 D 100% 100% 100% N Nefrotoxicidade

meclofe- terada mg/6-6 a
nmico 8-8 h
cido alta ? 3-4 inal- H 250 mg/ D 100% 100% 100% N Nefrotoxicidade
mefen- terada 12-12 h
mico
cido 95 90 0,25- 6 21 R(H) 1 g/6-6 h D 100% evitar evitar N Acidose meta-

nalid- 0,35 blica, acmu-
xico lo de metab-
litos
cido ? ? 0,5- ? H(R) 1-2 g/ D 100% 50% 25% ? Reaes txicas

nicotnico 1,0 8-8 h freqentes na
IRT
cido 3 ? 1-5 ? R 25 mg/ D 50% 25% 10% ?

tranex- kg/8-8 a
mico 6-6 h
805
806
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Alcurnio 40 0,28-0,36 3-3,5 16 R ? D evitar evitar evitar ?
Alfentanil 88-95 0,3-1 1-3 inal- H individua- D 100% 100% 100% N

terada lizada
Alopu- 67-81 5 0,5 2-8 prolon- R 300 mg/ D 75% 50% 25% HD:1/2 Metablitos
rinol gada dia dose ativos, nefroli-
tase, nefrite
intersticial
Alprazo- 80 70-80 0,9-1,3 9,5-19 inal- H 0,25- D 100% 100% 100% ?

lam tera- 0,5 mg/
da 8-8 h
Alpreno- 8,6 5,5 80 3 2-9 ? H 6-8 h D 100% 100% 100% N Metablitos

lol ativos
Amanta- 100 60 4-5 12 500 R 100 mg I 24 h 48-72 168 h N Neurotoxicida-

dina de 12- h de central
12 h
Amicacina 5 0,22-0,29 1,4-2,3 86 R(H) 5 mg/kg D 60-90% 30-70% 20-30% HD: 2/3 Nefrotoxicidade,
8-8 h I 12 h 12-18 24-48 dose usual; ototoxicidade,
h h CAPD:15- potencializao
20 mg/L do efeito
dia, CAVH: curare
20 mg/L
dia
Amiloride 50 30-40 5-5,2 6-8 10-144 R(H) 5 mg D 100% 50% evitar N Hipercalemia,
de 24- acidose
24 h metablica
Amioda- 20-65 96 70-140 14-120 inalte- H 800- D 100% 100% 100% N Hepatotoxici-
rona dias rada 2.000 dade, disfun-
mg o tireoidia-
200- na, neuropatia
600 perifrica,
mg/ fibrose pulmo-
dia nar, metabli-
tos ativos
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Amitripti- 96 6-36 9-46 9-46 H 25 mg/ D 100% 100% 100% N Metablitos

lina 8-8 h ativos
Amoxa- 90 ? 8 ? H 75-200 D 100% 100% 100% ? Metablito

pina mg/ ativo 8-hidro-
dia xiamoxapina:
t1/2 30 horas
Amoxi- 50-80 15-25 0,26 0,9-2,3 5-10 R(H) 250-500 I 8h 8-12 h 24 h HD: 1 dose, Sdio: 2,6 mEq/g
cilina mg de CAPD:
8-8 h 250 mg de
12-12 h,
CAVH: 50
mg/L
Ampicilina 30-60 8-20 0,17- 0,8-1,5 7-20 R(H) 250- I 6h 6-12 h 12-24 h HD: 1 dose, Sdio: 3 mEq/g
0,31 2.000 CAPD: 250
mg de mg de 12-
captulo 46
6-6 h 12 h, CAVH:
50 mg/L
Anfoterici- 90 4 24 inalte- NR 20-40 I 24 h 24 h 24-36 h N Nefrotoxicidade,

na B rada mg acidose tubu-
cada lar renal, dia-
24 h betes insipidus
nefrognico,
nefropatia
perdedora de
potssio
Anlodipina 52-88 95 21 35-50 50 H 5 mg/dia D 100% 100% 100% N

Anrinona 93 20-40 1,3-1,6 2,6-8,3 ? H(R) 5-10
g/ D 100% 100% 50-75% ? Trombocitope-
kgmin nia, hepatoto-
( 10 xicidade, per-
mg/ turbao
kgdia) gastrintestinal
Astemizol 97 ? 20 dias inalte- H 10 mg/ D 100% 100% 100% ?
rada dia
Atenolol 57 5 0,7 6-9 15-35 R 50-100 D 100% 50% 30-50% HD: Acumula na
mg/dia I 24 h 48 h 96 h 25-50 mg IRT
807
808
ponibi- o s me de normal IRT1 res normal todo (velocidade de o p s-HD2 especiais
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Atracrio 82 0,15- 0,3-0,4 inalte- H 0,4-0,5 D 100% 100% 100% ?

0,18 rada mg/kg,
depois;
0,08-0,1
mg/kg/
15-15 a
25-25
min
Aurofina 60 ? 70-80 ? H(R) 6 mg/dia D 50% evitar evitar N Nefrotoxicidade;

dias sndrome nefrtica
Azatioprina 60 20 0,55- 0,2 (6-MP: 0,2 (6- H 1,5-2,5 mg/ D 100% 75% 50% HD: sim Metablito ativo:
0,8 0,5-1,0) MP: 0,75) kg.dia 6-mercaptopurina
Azlocilina 30 0,18- 0,8-1,5 5-6 R(H) 2-3 g I 4-6 h 6-8 h 8h HD: 1 dose, Sdio: 2,7 mEq/g;
0,27 d/4-4 h CAPD: acidose metablica
como hipocalmica
VFG 10
ml/min,
CAVH:
100 mg/Ldia
Aztreonam 55 0,1-2 1,7-2,9 6-8 R(H) 1-2 g/8-8 D 100% 50-75% 25% HD: 0,5 g,
ou 12- CAPD: dose
12 h como para
VFG, 10
ml/min,
CAVH:
50 mg/Ldia
Bacampi- 88-98 18-25 0,17- 0,8-1,5 6-20 R(H) 400-800 D/I 100% 50%/ 50%/
cilina 0,31 mg 12- 12 h 12-24 h
12 h
Betameta- 65 1,4 5,5 ? H 0,5-9 D 100% 100% 100% ?

sona mg/dia
Bezafibrato 90 95 0,24- 2,1 7,8 R 200 mg/ D 70% 50% 25% ?

0,35 8-8 h
Bleomicina 5 5 0,3 9 20 R 10-20 D 100% 75% 50% HD: N, CAPD Hipertenso arterial,
U/m2 e CAVH:? fibrose pulmonar
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Bretlio 23 6 8,2 6-13,6 16-32 R(NR) Ataque: D 100% 25-50% 25% ? Hipotenso,
5-30 metablitos ativos
mg/kg
depois:
5-10 mg/
6-6 h
Bromocrip- 6 90-96 3,4 3 ? H 1,25 mg/ D 100% 100% 100% ? Hipotenso

tina 12-12 h ortosttica
Bronfenira- ? 12 25 ? H 4 mg/ D ? ? ? ?
mina 4-4 a
6-6 h
Bumetanida 95 96 0,2-0,5 1,2-1,5 1,5 R(H) 1-2 mg/ D 100% 100% 100% N Ototoxicidade quando
8-8 ou em associao a
12-12 h aminoglicosdeos
captulo 46
Bupropion 75-85 27-36 10 ? H 100 mg/ D 100% 100% 100% ? Metablito ativo: t1/2
8-8 h 21 horas
Buspirona 95 5 2-3 5,8 H 5 mg/ D 100% 100% 100% HD: N, CAPD Extenso efeito de
8-8 h e CAVH: ? primeira passagem,
acmulo de
metablitos ativos
Bussulfan ? 1 2,5 ? H 4-8 mg/ D 100% 100% 100% ? Cistite hemorrgica

dia
Butorfanol 80 9-11 2-4 ? H 2 mg/3-3 D 100% 75% 50% ? Sedao excessiva,

ou 4-4 h depresso do SNC
Canamicina 50-90 0,19- 1,8-5 40-96 R 5 mg/kg/ D 60- 30-70% 20-30% HD: 2/3 da Nefrotoxicidade,
0,23 8-8 h I 90% 12 h 24-48 h dose normal, ototoxicidade
8-12 h CAPD: 15-20
mg/Ldia,
CAVH: 20
mg/Ldia
Capreomi- ? ? 2 ? R 1 g/dia I 24 h 24 h 48 h N Nefrotoxicidade,

cina potencializa o
efeito dos
bloqueadores
809
neuromusculares
810
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Captopril 60-75 25-30 0,7-3,0 1,9 21-32 R(H) 25 mg/ D 100% 75% 50% HD: 25-35%, Proteinria, sndrome
8-8 h I 8-12 h 12-18 h 24 h CAPD: N, nefrtica,
CAVH: ? hipercalemia,
leucopenia
Carbama- 70 75 0,8-1,8 10-20 ? H(R) 200 mg/ D 100% 100% 100% N Secreo inapropriada
zepina 12-12 h de hormnio
at 1.200 antidiurtico
mg/dia
Carbenici- 30-40 50-60 0,12- 1,5 10-20 R(H) 50-500 D 75% 50% 25% HD: 2 g, Sdio: 4,7 mEq/g,
lina 0,20 mg/kg/ I 8-12 h 12-24 h 24-48 h CAPD: 2 g alcalose metablica
dia cada de 12-12 h hipocalmica
4-6 h
Carbidopa ? ? 2 ? H(R) 25 mg/1-8 D 100% 100% 100% ?

vezes/dia
Carbopla- 5 90 0,25 3 prolon- R 360 mg/ D 100% 55-70% evitar Leucopenia,

tina gada m2/4-4 plaquetopenia
semanas
Carmustina ? 3,3 1-5 ? H(R) 150-200 D ? ? ? ? Nefrotoxicidade e

mg/m2 hepatotoxicidade
Carteolol ? 4 7 33 R 0,5-10 D 100% 50% 25% ?

mg/dia
Cefaclor 53 25 0,24- 1 3 R(H) 250-500 D 100% 50-100% 50% HD: 250 mg,
0,35 mg/ CAPD: 250
8-8 h mg/8-8 a
12-12 h
Cefadroxil 89-93 20 0,31 1,4 22 R 0,5-1,0 g/ I 12 h 12-24 h 24-48 h HD: 0,5-1,0 g,

12-12 h CAPD: 0,5
g/dia
Cefalexina 73-100 15 0,18- 0,9 20-40 R 250-500 I 6h 6h 8-12 h HD: 250 mg,
0,33 mg/ CAPD: 250
6-6 h mg/8-8 h,
CAVH: N
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Cefalotina 65 0,26 0,5-1 3-18 R(H) 0,5-2,0 g/ I 6h 6-8 h 12 h HD: 1 dose, Sdio: 2,5 mEq/g,
6-6 h CAPD: 1 g/ interao
12-12 h, nefrotxica com
CAVH: aminoglicosdeos,
30-50 mg/ falso aumento da
Ldia creatinina
Cefaman- 75 0,16- 1 6-11 R 0,5-1,0 g/ I 6h 6-8 h 12 h HD: 0,5-1,0 g

dole 0,25 4-4 a CAPD: 0,5-
8-8 h 1,0 g/12-12 h,
CAVH: 30
mg/Ldia
Cefapirina 45-60 0,22 0,7 2,5 R(H) 0,5-2,0 g/ I 6h 6-8 h 12 h HD: 1 dose,
6-6 h CAPD: 1,0 g/
12-12 h,
CAVH: 30-50
mg/Ldia
captulo 46
Cefazolina 80 0,13- 2 40-70 R 0,5-1,5 g/ I 8h 12 h 24-48 h HD: 0,5-1 g,

0,22 6-6 h CAPD: 0,5 g/
12-12 h,
CAVH: 30
mg/ Ldia
Cefixima 50 65 0,6-1,1 3,5 8-13 R(NR) 200 mg/ D 100% 75% 50% HD: 300 mg,
12-12 h CAPD: 200
mg/dia,
CAVH: N
Cefmeno- 43-75 0,27- 0,8-1,3 6-12 R 1 g/6-6 h D 100% 75% 75% HD: 0,75 g,
xima 0,37 I 6h 8h 12 h CAPD: 0,75 g
12-12 h,
CAVH: 50
mg/Ldia
Cefonicida 96 0,09- 4 17-59 R 1 g/dia D 100% 25-50% 10-25% N

0,18
Cefopera- 90 0,14- 1,6-2,5 2,9 NR 1-2 g/ D 100% 100% 100% HD: 1 g, Reduzir 50% da
zona 0,20 12-12 h CAPD e dose na ictercia,
CAVH: N prolongamento
do TAP
811
812
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Ceforanida 80 0,17 3 25 R 0,5-1 g/ I 12 h 24-48 h 48-72 h HD: 0,5-1 g,

12-12 h CAPD: N,
CAVH:
25 mg/Ldia
Cefotaxima 37 0,15- 1 15 R(H) 1 g/6-6 h I 6h 8-12 h 24 h HD: 1 g, CAPD: Metablitos

0,55 1 g/dia, ativos na
CAVH; IRT, reduzir
30-50 mg/L dose na
dia insuficincia
heptica IRT
Cefotetan 85 0,15 3,5 13-25 R 1-2 g/ D 100% 50% 25% HD: 1 g, CAPD:
12-12 h 1 g/dia,
CAVH: 10-30
mg/Ldia
Cefoxitina 41-70 0,13- I 13-23 R 1-2 g/6-6 I 8h 8-12 h 24-48 h HD: 1 g, Falso aumento
0,39 ou 8-8 h CAPD: 1 g/ da creatinina
dia, CAVH:
50 mg/Ldia
Cefradina 90-100 10 0,25- 0,7-1,3 6-15 R 0,25-2 g/ D 100% 50% 25% HD: 1 dose,
0,33 6-6 h CAPD: como
para VFG 10,

CAVH: 50-
100 mg/Ldia
Cefroxa- 10 0,20- 0,8-1 40 R D 65- 15-65% 10-15%

dina 0,30 100%
Cefsulo- 15 0,22- 1,7-2 13 R 4-6 h D 50- 15-50% 10-15%

dina 0,31 100%
Ceftazi- 17 0,28- 1,2 13-25 R 1 g/8-8 I 8-12 h 24-48 h 48-72 h HD: 1 g, CAPD: Volume de
dima 0,40 ou 12- 0,5 g/dia, distribuio
12 h CAVH: 30 aumenta com
mg/Ldia infeco
Ceftizo- 28-50 0,26- 1,4 35 R 1-2 g/8-8 I 8-12 h 36-48 h 48-72 h HD: 1 g, CAPD:
xima 0,42 ou 12- 0,5-1 g/dia,
12 h CAVH: 30
mg/Ldia
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Ceftria- 90 0,12- 7-9 12-24 R(H) 0,25-1 g/ D 100% 100% 100% HD: 1 dose,
xona 0,18 12-12 h CAPD: 750
mg/12-12 h,
CAVH: 10
mg/Ldia
Cefuro- 40-50 33 0,13- 1,2 17 R 0,75-1,5 g/ I 8h 8-12 h 24 h HD: 1 dose,

xima 0,18 8-8 h CAPD: 1
dose/dia,
CAVH: 750
mg/12-12 h
Cetamina ? 1,8-3,1 2-3,5 inalte- H 1-4,5 mg/ D 100% 100% 100%

rada kg
Cetrizina 93 ? 8 ? R 10 mg/dia D 100% ? ? ? Metablito ativo

da hidroxizina
captulo 46
Cetocona- 50-76 99 1,9-3,6 1,5-3,3 3,3 H 200 mg/ D 100% 100% 100% N
zole 24-24 h
Cetopro- 99 0,11 1,5 inalte- H 25-75 mg/ D 100% 100% 100% N Nefrotoxicidade
feno rada 8-8 h
Ciclacilina 40-60 20-25 0,25- 0,5 8-10 R(H) 6-6 h I 6h 6-12 h 12-24 h HD
0,35
Ciclofosfa- 75-80 14 0,64 4-7,5 10 H 1-5 mg/ D 100% 100% 75% HD: 1/2 dose, Cistite hemorrgica,
mida kgdia CAPD, secreo
CAVH: ? inapropriada de
HAD
Cicloserina ? 0,11- 0,5 ? R 250 mg/ I 12 h 12-24 h 24 h N Toxicidade para o

0,26 12-12 h SNC
Ciclospo- 4-50 96-99 3,5-7,4 6-13 16 H 3-10 mg/ D 100% 100% 100% N Nefrotoxicidade,
rina kgdia hipertenso arterial
Cilastatina 44 0,22 1 7 R c/imi- D 100% 50% evitar Evitar

penem
813
814
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Cimetidina 62 20 0,8-1,3 1,5-2 5 R 400-800 D 100% 50% 25% N Aumento da

mg/ creatinina srica
12-12 h
Cinoxacin 63 0,25 1,2 12 R 0,5 g/ D 100% 50% evitar Evitar

12-12 h
Ciproflo- 50-85 20-40 2,1 3-6 6-9 R 500-750 D 100% 50% 33% HD e CAPD:
xacin mg/ 250 mg/12-
12-12 h 12 h, CAVH:
250 mg/8-8 a
12-12 h
Cisplatina 5 90 0,5 : 0,5 pro- R(NR) 20-50 D 100% 75% 50% HD Nefrotoxicidade,
: 30 lon- mg/ perda renal de
gada m2dia Mg
Citosina- 13 2-3 0,5-3 0,5-3 NR(R) 100-200 D 100% 100% 100% ?

arabinos- mg/m2
deo
Clindami- 50 60-95 0,6-1,2 2-4 3-5 H(R) 150-300 D 100% 100% 100% N Interao nefrotxica
cina mg/ com aminoglicos-

6-6 h deos, hepatotoxici-
dade
Clofibrate 95 92-97 0,14 6-25 100 H(R) 0,5-1 g/ I 12 h 12-24 h 24-48 h N Reteno de gua,
12-12 h miosite
Clonaze- 82-98 47 1,5-4,5 18-50 ? H 1,5 mg/ D 100% 100% 100% HD: N, CAPD
pam dia e CAVH: ?
Cloraze- ? 1,3 39-85 36 H(R) 15-60 D 100% 100% 100% ? Metablitos ativos
pam mg/dia
Clonidina 80 20-40 3-6 6-23 39-42 R(H) 0,1-0,6 D 100% 100% 100% N Hipertenso rebote
mg/
12-12 h
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Cloranfe- 75-90 60 0,6-1 1,6-3,3 3-7 H(R) 12,5 D 100% 100% 100% N Sdio: 2,3 mEq/g,
nicol mg/kg/ acmulo de metab-
6-6 h litos na IRT, mielo-
toxicidade
Clordiaze- 100 94-97 0,3-0,5 5-30 inalte- H 15-100 D 100% 100% 100% HD: N, Metablitos ativos
pxido rada mg/dia CAPD e
CAVH: ?
Clorfeni- 72 6-12 14-24 ? H(R 4 mg/ D 100% 100% 100% HD: N,

ramina 7%) 4-4 ou CAPD e
6-6 h CAVH: ?
captulo 46
Clorpro- 32 91-99 8-160 11-42 inalte- H 300-800 D 100% 100% 100% HD, CAPD: Efeito anticolinrgico:
mazina rada mg/dia N, CAVH: ? reteno urinria
Clorpro- 88-96 0,09- 24-42 50-200 R 100-500 I 24 h evitar evitar CAPD: N, Reteno hdrica,
pamida 0,27 mg/dia HD e hipoglicemia na IRT
CAVH: ?
Cloroqui- 90 50-65 132 2-4 5-50 R(H) 1,5 g em D 100% 100% 50% N Excreo aumentada
na dias dias 3 dias na urina alcalina
Clortali- 64 76-90 3,9 44-80 ? R(H) 25 mg/ I 24 h 24 h evitar N

dona dia
Cloxacili- 50 88-96 0,14- 0,4-0,9 2,3 R(H) 0,25-1 g/ D 100% 100% 100% N
na 0,21 6-6 h
Codena 40-70 7 3-4 2,5-3,5 inalte- H 30-60 mg D 100% 75% 50% ?

rada 4-4 ou
6-6 h
815
816
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Colchicina 31 2,2 19 40 H(R) crnica: D 100% 100% 50%

0,5-1
mg/dia;
aguda:
0,5 mg/
6-6 h
Colestime- 75 ? 3-8 10-20 R 2,5-5 mg/ D 75% 50% 25% Acidose metablica
tato kgdia
Colestipol 0 - - - - - 13-30 D 100% 100% 100% N Acidose metablica

g/dia hiperclormica
Colestira- 0 - - - - - 4 g/4-4 a D 100% 100% 100% N Acidose metablica

mina 6-6 h hiperclormica
Cortisona 90 ? 0,5-2 3,5 H 25-500 D 100% 100% 100% N Hipercatabolismo,

mg/dia reteno de sdio
Daunorru- ? ? 18-27 ? H 30-45 D 100% 100% 100% ? Hiperuricemia

bicina mg/m2
Deferoxa- ? 2-2,5 6 ?N R Agudo: D 100% 100% 100% ?

mina 1 g,
depois:
0,5 g/
4-4 a12-
12 h; cr-
nico: 0,5-
1 g/dia
Desipra- 68 90 28-60 12-54 ? H 75-150 D 100% 100% 100% N Metablitos ativos

mina mg/dia
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Dexame- 70 0,8-1 3-4 ? H 4-16 mg/ D 100% 100% 100% ? Hipercatabolismo,

tasona dia reteno de sdio
Diazepam 100 94-98 0,7-3,4 20-90 inalte- H 5-40 mg/ D 100% 100% 100% N
rada dia
Diazxido 90 90 0,2-0,3 17-31 30-60 H(R) 150-300 D 100% 100% 100% N Reteno de sdio e
mg gua
in bolus
Diclofe- 99 0,12- 1-2 inalte- NR 25-75 mg/ D 100% 100% 100% N Nefrotoxicidade
naco 0,17 rada 12-12 h
Dicloxa- 37-74 95 0,16 0,7 1-2 R(H) 0,25- D 100% 100% 100% N
cilina 0,50 g/
captulo 46
6-6 h
Difenidra- 72 80 3,3-6,8 3,4-9,3 ? H 25 mg/ D 100% 100% 100% N Reteno urinria:

mina 6-6 ou efeito anticolinr-
8-8 h gico
Difenili- 90 90 1,0 24 inalte- H Ataque: 1 g. D 100% 100% 100% N Ligao protica

dantona rada Depois: e Vd na IRT,
300-400 nefrite intersticial,
mg/dia dficit de folato
Difilina 3 0,8 1,8-1,3 12 R 15 mg/ D 75% 50% 25% HD: 1/2 dose,
kg/dia CAPD e
CAVH: ?
Diflunisal alta 99 0,10 5-20 inalte- R 250-500 D 100% 100% evitar N Nefrite intersticial,
rada mg/ risco de hemorragia
12-12 h
Digitoxi- 90 94 0,6 144-200 210 H(R) 0,1-0,2 D 100% 100% 50-75% N Converso digoxina
na mg/dia na IRT, VD na
uremia
817
818
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Digoxina 75 20-30 5-8 36-44 80-120 R(H) Impreg- D 100% 25-75% 10-25% HD e CAPD: VD na uremia.
nao I 24 h 36 h 48 h N, CAVH: impregnao em
1-1,5 0,5 mg/ 50% na IRT.
mg. De- 12-12 h
pois 0,25-
0,5/dia
Dilevalol 75 25 8-12 19-30 H 400-600 D 100% 100% 100% N

mg/
12-12 h
Diltiazem 40-90 98 3-5 2-8 3,5 H(R) 90 mg/ D 100% 100% 100% N Metablitos ativos
8-8 h
Dipirida- 27-66 99 2,4 12 ? H 50 mg/ D 100% 100% 100% ?

mol 8-8 h
Disopira- 70-85 54-81 0,8-2,6 5-8 10-18 R(H) 100-200 I 8h 12-24 h 24-40 h N Reteno urinria. Vd
mida mg/ na IRT
6-6 h
Dobuta- ? 0,25 2 mi- ? H 2,5-1,5 D 100% 100% 100% ?

mina nutos
g/
kgmin
Doxazosin 98 1-1,7 9,5- 13 H 1-15 D 100% 100% 100% N Nefropatas so

12,5 mg/dia sensveis a pequenas
doses
Doxepin 95 9-33 8-25 10-30 H 25 mg/ D 100% 100% 100% N Ligao protica
8-8 h na IRT
Doxici- 90-100 80-93 0,75 15-24 18-25 R(H) 100 mg/ D 100% 100% 100% N
clina 24-24 h
Doxorru- 5 80-85 21,5 35 inalte- H 60-75 mg/ D 100% 100% 100% HD: N, Insuficincia renal
bicina rada m2/dia CAPD e aguda, sndrome
CAVH:? nefrtica
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Enalapril 36-44 50-60 1 11-24 34-60 R 5-10 mg/ D 100% 75-100% 50% HD: 20-25% Enaprilato:
12-12 h metablito ativo
Encainide 7-82 75-81 2-2,7 3-9 1,5-9 R 25 mg/ D 100% 75% 50% N Encefalopatia, t1/2
8-8 h a longo em desmetila-
50 mg/ dores lentos, meta-
6-6 h blitos ativos
Enoxacin 25-60 2,1-3,3 3-8 11 R 200-400 D 100% 50% 50% HD e CAVH:

mg/ N, CAPD:
12-12 h dose como
VFG 10
ml/min
Eritromi- 18-45 60-95 0,78 1,4 5-6 H 250-500 D 100% 100% 50-75% N Sdio: 3 mEq/250 mg,
cina mg/ ototoxicidade na
6-6 ou IRT com altas doses,
12-12 h Vd na IRT
captulo 46
Esmolol 55 3 7-15 inalte- H 50-150 D 100% 100% 100% N Acmulo de

min rada
g/ metablitos inativos
kg/min
Espectino- 5-20 0,25 1,6 16-29 R 2-4 g (do- D 100% 100% 100% N
micina se nica)
Espirono- ? (25: 98 14(1,8: 10-35 inalte- H 25 mg/ I 6-12 h 12-24 h evitar H Hipercalemia em
lactona canre- canre- rada 6-6 ou VFG 30 ml/
nona) nona) 8-8 h minuto
Estrepto- 35 0,26 2,5 100 R 1 g/dia I 24 h 24-72 h 72-96 h HD: 0,5 g, Nefrotoxicidade,
micina CAPD e ototoxicidade
CAVH: 20-40
mg/Ldia
Estrepto- ? 0,016 1-1,5 ? NR 250.000 D 100% 100% 100% N

quinase U, depois:
100.000
U/hora
Estrepto- ? 0,5 0,5 ? R 500 mg/ D 100% 75% 50% ? Nefrotoxicidade,

zocina m2/ proteinria, acidose
dia tubular renal
819
820
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Etambutol 75-80 10-30 1,6-2,3 4 7-15 R 15 mg/ I 24 h 24-36 h 48 h HD: 1 dose, Neurite perifrica,
kg/ CAPD: como acuidade visual
24-24 h VFG 10 ml/
min, CAVH:
1 dose cada
24-36 h
Etclorvi- 35-50 3-4 10-20 ? H 0,5-1 g/ D 100% evitar evitar N

nol dia
Etionami- 80 30 ? 2,1 ? H 250-500 D 100% 100% 50% N

da mg/
12-12 h
Etomidato 75 2-4,5 4-5 inalte- H 0,2-0,6 D 100% 100% 100% ? Hipertenso arterial:
rada mg/kg prevenida por
pr-anestsico
Etopsido 25-75 74-94 0,17- 4-8 ? R 35-100 D 100% 75% 50% HD: N, Mielotoxicidade e
0,5 mg/ CAPD e neurotoxicidade
m2/dia CAVH: ?
Etossuxi- 100 10 0,7 35-55 inalte- H(R) 0,5-1,5 D 100% 100% 100% N
mide rada g/dia
Famotidi- 43 15-22 0,8-1,4 2,5-4 12-19 R 20-40 D 50% 25% 10% N

na mg/dia
Fazadnio 17 0,18- 1 inalte- NR ? D 100% 100% 100% ?

0,23 rada
Felodipina 15 99 9-7 10-14 21 H 10 mg/ D 100% 100% 100% N

12-12 h
Fenazopi- ? ? 2-3 ? R 200 mg/ I 8-16 h evitar evitar ? Nefrotoxicidade,

ridina 8-8 h hepatotoxicidade
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Fenelzine ? ? 1,5-4 ? H 45-75 D 100% 100% 100% ? Crise hipertensiva

mg/dia com simpaticomi-
mticos e/ou
tiramina
Fenilbuta- 99 0,09- 5-100 inalte- H 100 mg/ D 100% 100% 100% N Nefrotoxicidade
zona 0,17 rada 6-6
ou 8-8 h
Fenobar- 100 40-60 0,7-1 60-150 117- H(R) 50-100 I 8-12 h 8-12 h 12-16 h HD e CAVH: Aumento de excreo
bital 160 mg/12- 1 dose, na urina alcalina
12 ou CAPD: 1/2
8-8 h dose
Fenopro- 99 0,10 2-3 inalte- H 300-600 D 100% 100% 100% N Nefrotoxicidade

captulo 46
feno rada mg/6-6 h
Fentanil 80-84 2-4 2-7 ? H 2-50

g/kg D 100% 75% 50% N
Flecainide 90 52 8,4-9,5 12-19,5 19-26 H(R) 100-400 D 100% 100% 50-75% N Excreo aumentada
mg/ em urina cida
12-12 h
Fleroxacin 20 1,1-2,4 13 18 R 400 mg/ D 100% 50% 50% HD, CAPD e

12-12 h CAVH: 400
mg/dia
Flucitosi- 85-90 10 0,6 3-6 75-200 R 0,5-1 g/ I 6-8 h 12-24 h 24-48 h HD: 1 dose, Disfuno heptica,
na 6-6 h CAPD e CAVH: mielotoxicidade na
0,5-1 g/dia IRT
Flucona- 85 12 0,7 22 ? R 100-200 I 24 h 24-48 h 48-72 h HD: 200 mg,

zol mg/ CAPD e
24-24 h CAVH:
como VFG
10 ml/min
821
822
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Flunarizi- 99 43-78 17-18 ? H(R) 10 mg/ D 100% 100% 100% N

na dias 12-12h
Fluorou- 0-100 10 0,25- 0,1 inalte- H(R) 12 mg/ D 100% 100% 100% HD
racil 0,5 rada kgdia
Fluoxetina 94,5 20-42 24-72 inalte- H 20 mg/ D 100% 100% 100% ?

rada dia
Fluraze- boa ? 3,4 47-100 inalte- H 15-30 D 100% 100% 100% HD: ? CAPD Metablitos ativos
pam rada mg/dia e CAVH: ?
Flurbipro- 99 0,10 3-5 inalte- H(R) 100 mg/ D 100% 100% 100% N Nefrotoxicidade
feno rada 8-8 ou
12-12 h
Fosfomi- 10 1,5-2 prolon- R 1-2 g/6-6 D 50- 25-50% 10-25% HD Sdio: 14,5 mEq/g,
cina gada ou 8-8 h 100% cardio- e neuroto-
xicidade central
Fosinopril 97-98 11,5 R(H) 10 mg/dia D 100% 100% 100% N
Furosemi- 50-100 95 0,07- 0,5-1,1 2-4 R(H) 40-80 mg/ D 100% 100% 100% N Ototoxicidade com
de 0,2 12-12 h aminoglicosdeos
Galamina 3.070 0,21- 2,3-2,7 6-20 R 0,5-1,5 D 100% evitar evitar Recurarizao tardia,
0,24 mg/kg dialisvel
Ganciclo- baixa ? 0,47 3,6 30 R 2,5 mg/ I 12 h 24 h 48-96 h HD: 1 dose, Mielotoxicidade
vir kg/8-8 h CAPD: como
VFG 10
ml/min,
CAVH: 2,5
mg/kgdia
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Genfibrozil 97-99 ? 6-7 inalte- R 600 mg/ D 100% 100% 100% HD: N, CAPD
rada 12-12 h e CAVH: ?
Gentami- 5 0,23- 1,8 20-60 R 1 mg/kg/ D 60-90% 30-70% 20-30% HD: 2/3 da Nefrotoxicidade,
cina 0,26 8-8 h I 8-12 h 12 h 24-48 h dose normal, ototoxicidade,
CAPD: 3-4 acentuao do
mg/Ldia, efeito curare
CAVH: 4
mg/Ldia
Glibencla- 99 0,16- 1,4-2,9 ? H(R) 1,25-5 D 100% evitar evitar N Hipoglicemia

mida 0,3 mg/dia
Glibomurida 94 0,26 8,5 ? H 12-24 h D 100% 100% 100% N

captulo 46
Gliclazida 85-95 0,24 8-11 ? H 160-320 D ? ? ? ?

mg/dia
Glipizida 97 0,13- 3,7 ? H 2,5-15 D 100% 100% 100% ?

0,16 mg/dia
Gluteti- varivel 54 2,7 5-22 inalte- H 250-500 I 24 h evitar evitar N

mide rada mg/dia
Griseoful- 25-70 ? 1,6 14 20 H 125-250 D 100% 100% 100% N Nefrotoxicidade,

vina mg/6-6 h hepatotoxicidade
Guanabenz 75% 90 10-12 12-14 ? H 8-16 mg/ D 100% 100% 100% ?

12-12 h
Guanadrel 20 11,5 4-10 19 R 10-50 mg/ I 12 h 12-24 h 24-48 h ?

12-12 h
Guaneti- 3-50 5 ? 120- ? R(H) 10-100 I 24 h 24 h 24-36 h ? Hipotenso

dina 140 mg/dia ortosttica
823
824
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Guanfacina 65 4-6,5 12-23 15-25 R(H) 1-2 mg/dia D 100% 100% 100% N
Haloperi- 90-92 14-21 10-36 ? H 1-2 mg/ D 100% 100% 100% N Hipotenso, sedao
dol 12-12 ou excessiva
8-8 h
Heparina 90 0,06- 0,3-2 inalte- H 75 U/kg, D 100% 100% 100% N t1/2 aumenta com a
0,1 rada depois: dose
0,5 U/
kgmin
Hexobar- 90 65 1,1 3,5-4 ? H ? D 100% 100% 100% N

bital
Hidrala- 10-30 87 0,5-0,9 2-4,5 7-16 H(R) 25-50 mg/ I 8h 8h 8-16 h N Sndrome like lupus
zina 8-8 h
Hidrato 100 70-80 0,6 7-14 ? H 250 mg/ D 100% evitar evitar N Metablitos ativos,
de cloral 8-8 h sedao excessiva
Hidroclo- 60-80 64 0,8 2-3 prolon- R 25-100 D 100% 100% evitar

rotiazida gada mg/dia
Hidrocor- 90 ? 1,5-2 ? H 50-500 D 100% 100% 100% ? Hipercatabolismo

tisona mg/dia
Hidroxiu- ? 0,5 ? ? R 20-30 mg/ D 100% 50% 20% ?

ria kgdia
Hidroxi- ? 19,5 14-20 ? R(H) 50-100 D 100% ? ? ? Metablito ativo:

zina mg/6-6 h cetirizina
Ibuprofe- 80 99 0,15 2-2,5 inalte- H(R) 800 mg/ D 100% 100% 100% N Nefrotoxicidade
no rada 8-8 h
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Ifosfamida 90-100 20 0,75 4-30 ? H(R) 50-60 D 100% reduzir reduzir ? Cistite hemorrgica
mg/dia (?) (?)
Imipenem 13-21 0,17- 1 4 R(H) 0,25-1 g/ D 100% 50% 25% HD: 1 dose/ Convulses na IRT,
0,3 6-6 h dia, CAPD: nefrotoxicidade
dose como com cilastatina
VFG 10
ml/min,
CAVH: 20
mg/Ldia
Imiprami- 47 21 96 9-15 6-20 ? H 25 mg/ D 100% 100% 100% N Metablitos ativos

na 8-8 h
captulo 46
Indapami- 76-79 0,3-1,3 14-18 inalte- H 2,5-5 mg/ D 100% 100% evitar N Ineficaz na IRT
da rada dia
Indometa- 98 99 0,12 4-12 inalte- H 25-50 mg/ D 100% 100% 100% N Nefrotoxicidade
cina rada 8-8 h
Insulina 5 0,15 2-4 prolon- H(R) varivel D 100% 75% 50% N Hipoglicemia
gada
Interferon ? 0,4 3,5-8,5 ? R 3-36 D ? ? ? ? Nefrotoxicidade: IRA,

milhes sndrome nefrtica
U/dia
Interferon ? ? ? ? R 1-3 D ? ? ? ? Nefrotoxicidade: IRA,

milhes sndrome nefrtica
U/dia
Ipratrpio ? 4,6 1,6 ? H 2 inala- D 100% 100% 100% N

es/
6-6 h
825
826
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Isoniazida 90 10 0,6 0,7-4 8-17 H(R) 5 mg/ D 100% 100% 50% HD: 1 dose, Acetilao nos
kgdia CAPD e acetiladores lentos
CAVH: na IRT
como
VFG 10
ml/min
Isossorbi- 22-30 72 1,5-4 0,15- 4 H 10-20 mg/ D 100% 100% 100% HD: 10-20 mg Metablitos ativos
tol 0,5 8-8 h
Isoxicam ? 0,20 10-54 inalte- H ? D 100% 100% 100% N Nefrotoxicidade

rada
Isradipina 15-24 ? 3-4 1,9-4,8 10-11 H 5-10 mg/ D 100% 100% 100% N
dia
Itraconazol 100 99 grande 21 25 NR(R) 100-200 D 100% 100% 50-100% HD, CAPD e
mg/ CAVH: 100
12-12 h mg/12-12 a
24-24 h
Labetalol 20-38 50 5,6 3-9 inalte- H 200-600 D 100% 100% 100% N

rada 12-12 h
Lamotrigi- 40-60 1,2 24 inalte- H 50-200 D 100% 100% 100% ?

na rada mg/
12-12 h
Levodopa 60-90 5-8 0,9-1,6 0,8-1,6 ? H 250-500 D 100% 100% 100% ?

mg/12-
12 at 8
g/dia
Lidocana 60-66 1,3-2,2 2-2,2 1,3-3 H 50-100 mg D 100% 100% 100% N

IV/2-3
min. De-
pois: 1-4
mg/min
Lincomicina 70-80 0,31-0,6 4-5 10-20 H(R) 0,5 g/6-6 h I 6h 6-12 h 12-24 h N
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Lisinopril 30 0-10 1,3-1,5 12,6 40-50 R 5-10 mg/ D 100% 50-75% 25-50% HD: 20%
dia
Ltio 100 0 0,5-0,9 14-28 40 R 0,9-1,2 D 100% 50-75% 25-50% HD: 1 dose Nefrotoxicidade:
(carbo- g/dia diabetes insipidus
nato) nefrognico,
sndrome nefrtica,
acidose tubular
renal, fibrose
intersticial
Lopera- 40 97 7-14 ? H Inicial: 2-4 D 100% 100% 100% ?

mida mg, de-
pois: 1-2
mg/6-6
captulo 46
a 8-8 h
Lorcainide baixa 80-85 10 8 (nor- ? H 100 mg/ D 100% 100% 100% ? Efeito de primeira
lorcai- 12-12 h passagem intenso,
nide: metablito ativo:
27) norlorcainide
Loraze- 93 87 0,9-1,3 5-10 32-70 H 1-2 mg/ D 100% 100% 100% N

pam 12-12 ou
8-8 h
Lovastati- 95 ? 1,1-1,7 inalte- H 20-80 D 100% 100% 100% ?

na rada mg/dia
Maprotilina ? ? 48 ? H 75 mg/dia D 100% 100% 100% ?
Meben- 5-10 60-80 ? ? ? H 100 mg/ D 100% 100% 100% N

dazol 12-12 h/
3 dias
827
828
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Melfalan 90 0,6- 1,11- 4-6 R(NR) 6-8 mg/m2 D 100% 75% 50% ? Leucopenia, vasculite
0,75 1,4 dia/4 dias
Meperidi- 48-53 70 4-5 2-7 7-32 H(R) 50-100 mg D 100% 75% 50% N Metablito ativo:
na 3-3 ou normeperidina pode
4-4 h causar convulses na
IRT, ligao s
protenas na IRT
Meproba- 0-30 0,5-0,8 9-11 inalte- H(R) 1,2-1,6 I 6h 9-12 h 12-18 h HD: N, Excreo com
mato rada g/dia CAPD e diurese forada
CCAVH: ?
Metadona 92 60-90 3-6 13-58 ? H 2,5-10 D 100% 100% 50-75% N Eliminao fecal
mg/6-6 na IRT
ou 8-8 h
Metaqua- 100 80 5-8 10-43 inalte- H 150-300 I 24 h evitar evitar

lona rada mg/dia
Metenamina ? 0,56 4 ? R 1 g/6-6 h D 100% evitar evitar N

Metima- ? 0,6 4-6 inalte- H(R) 5-20 mg/ D 100% 100% 100% ?
zol rada 8-8 h
Metotre- 16-95 45-50 0,76 8-12 prolon- R(H) 12 g/m2 D 100% 50% evitar N Nefrotoxicidade
xate gada para prevenida por
cncer diurese alcalina e
forada
Meticilina 35-60 0,31 0,5-1 4 R(H) 1-2 g/ I 4-6 h 6-8 h 8-12 h N Sdio: 3,9 mEq/g.
4-4 h Nefrite intersticial
Metildopa 25 15 0,5 1,5-6 6-16 R(H) 250-500 I 8h 8-12 h 12-24 h HD: 250 mg Falso aumento da
mg/8-8 h creatinina srica
Metilpred- 40-60 1,2-1,5 1,9-6 inalte- H 125-500 D 100% 100% 100% HD

nisolona rada mg/6-6 h
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Metoclo- 40 2-3,4 2,5-4 14-15 R(H) 10-15 D 100% 75% 50% HD: N, Sinais extra-
pramida mg/ CAPD e piramidais na
6-6 h CAVH: ? IRT
Metocu- 70 0,42- 3,5-5,8 eleva- R 0,2-0,4 D 75% evitar evitar ?

rina 0,57 da mg/kg
Metola- 95 1,6 4-20 ? R 5-10 mg/ D 100% 100% 100% N

zona dia
Meto- 38 8 5,5 3,5 2,5-4,5 H 50-100 D 100% 100% 100% HD: 50 mg,
prolol mg/ CAPD: N,
12-12 h CAVH: ?
captulo 46
Metroni- 90 20 0,25- 6-14 7-21 H(R) 7,5 mg/ D 100% 100% 50% HD: 1 dose, Metablitos ativos
dazol 0,85 kg/ CAPD e acumulam-se na
6-6 h CAVH: IRT
como VFG
10 ml/min
Mexiletine 70-75 5,5-6,6 8-13 16 H(R) 100-300 D 100% 100% 50-75% N Excreo aumentada
mg/ 6-6 em urina cida
a 12-12 h
Mezloci- 20-46 0,18 0,6-1,2 2,6-5,4 R(H) 1,5-4 g/ I 4-6 h 6-8 h 8h N Sdio: 1,9 mEq/g
lina 4-4 a
6-6 h
Micona- 45-55 90 2,1 20-24 inalte- H 200-1.200 D 100% 100% 100% N

zole rada mg/ 8-8 h
Midazo- 93-96 1-6,6 1,2- inalte- H 7,5-15 mg/ D 100% 100% 100% N Ligao protica
lam 12,3 rada dia V.O. diminui na IRT
829
830
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Milrinona ? 0,25- 1 1,5-3 R 15-75

g/ D 100% 100% 50-75% ?
0,35 kg I.V.,
depois: 2,5-
15 mg/6-
6 h V.O.
Minoci- 90-100 65 0,12- 12-16 12-18 H 100 mg/ D 100% 100% 100% N
clina 1,5 12-12 h
Minoxidil 100 0 2-3 2,8-4,2 inalte- H(R) 5-30 mg/ D 100% 100% 100% N Reteno hdrica,
rada 12-12 h derrame pericrdico
Mitomi- baixa ? 0,5 0,5-1 ? H 20 mg/ D 100% 100% 100% ? Nefrotoxicidade,

cina C m2/6-6 sndrome
a 8-8 h hemoltico-urmica
Morfina 20-30 20-30 3,5 1-4 inalte- H 20-25 mg/ D 100% 75% 50% HD: N Efeito exacerbado na
rada 4-4 h IRT
Naloxone 2 54 3 1-1,5 ? H 2 mg D 100% 100% 100% N

Naproxe- 99 99 0,10 12-15 inalte- H 0,5 g/ D 100% 100% 100% N Nefrotoxicidade

no rada 12-12 h
Neomicina ? ? 2 12-24 R 2-4 g/dia I 6h 12-18 h 18-24 h N Nefrotoxicidade
Neostig- 1-2 15-25 0,5-1 1,3 3 R 15 mg D 100% 50% 25% ?

mina cada
3-4 h
Netilmi- 5 0,16- 1-3 35-72 R 5 mg/kg/ D 50-90% 20-60% 10-20% HD: 2/3 Nefrotoxicidade e
cina 0,30 8-8 h I 8-12 h 12 h 24-48 h dose normal, ototoxicidade
CAPD: 3-4
mg/Ldia,
CAVH: 4 mg/
Ldia
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Nicardi- 19-38 98-99 0,8 5 5-7 H 20-30 mg/ D 100% 100% 100% N
pina 8-8 h
Nifedipina 45 97 1,4 4-5,5 5-7 H 10-20 mg/ D 100% 100% 100% N Ligao s protenas
6-6 a na IRT
8-8 h
Nimodi- 98 0,9-2,3 1-2,8 22 H 30 mg/ D 100% 100% 100% N Efeito acentuado na

pina 8-8 h IRT
Nisoldi- 99 2,3-7,1 6,6-7,9 6,8-9,7 H 10 mg/ D 100% 100% 100% N

pina 12/12 h
captulo 46
Nitraze- ? ? 18-36 ? H 5-10 D 100% 100% 100% ?

pam mg/dia
Nitrendi- 99 6,6 4,6 3,3-5,8 H 20 mg/ D 100% 100% 100% N

pina 12-12 h
Nitrofu- boa, 60 0,3-0,7 0,5 1 H(R) 50-100 D 100% evitar evitar Evitar Hepatotoxicidade,
rantona varivel mg/6-6 h neurotoxicidade
Nitroglice- 1 ? 2-3 2-4 min inalte- H varivel D 100% 100% 100% ?

rina rada
Nitroprus- 0 0,2 10 10 H(R) 0,25-8
g/ D 100% 100% 100% N Metablitos txicos,
siato min min kgmin acmulo de
tiocianato
Nitrosu- ? ? 5 ? R Varivel D 100% 75% 25-50% HD: N, Toxicidade
ria CAPD e irreversvel com dose
CAVH: ? 1.500 mg/m2
831
832
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Nizatidina 28 1,1-1,3 1,3-1,6 5,3-8,5 R 150-300 D 75% 50% 25% ?

mg/dia
Nomifen- 60 8-9 3-4 1,5-46 R 100-200 D 100% 50% evitar HD: N,

sine mg/dia CAPD e
CAVH: ?
Norflo- 30-40 14 0,5 3,5-6,5 8 R(NR) 400 mg/ I 12 h 12-24 h evitar Evitar
xacin 12-12 h
Nortrip- 51 5 95 15-23 25-38 15-66 H 25 mg/6-6 D 100% 100% 100% HD, CAPD:
tilina a 8-8 h N CAVH: ?
Ofloxacin 95 25 2,5 5-8 28-37 R 200-400 D 100% 50% 25-50% HD: 100 mg/
mg/ 12-12 h,
12-12 h CAPD: como
VFG 10
ml/min,
CAVH:
300 mg/dia
Omepra- 70 95 ? 0,5-1,5 ? H 20-60 D 100% 100% 100% ? Abortivo, absoro

zol mg/dia de ampicilina e

cetoconazol,
metabolizao de
anticoagulantes,
diazepam e
fenitona
Orfena- ? ? 16 ? H 100 mg/ D 100% 100% 100% ?

drina 12-12 h
Ouabana 40 ? 21 60-70 R(H) Impregna- I 12-24 h 24-36 h 36-48 h N

o: 0,25
mg, manu-
teno:
0,1 mg/
12-12 h
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Ouro 95 5-9 250 ? R 25-50 mg/ D 50% evitar evitar N Nefrotoxicidade:

(tiomala- dias semana, proteinria,
to Na) dose glomerulonefrite
total de membranosa
0,8 a 1 g
Oxacilina 33 85-94 0,19- 0,4- 1 H(R) 0,5-2 g/ D 100% 100% 100% N Sdio: 2,5 mEq/g,
0,41 0,9 4-4 ou hepatotoxicidade,
6-6 h nefrotoxicidade
Oxatomide 91 ? 20 ? H ? D 100% 100% 100% N
Oxazepam 90 97 0,6-1,6 5-10 25-90 H 30-120 D 100% 100% 100% HD: N, Metablitos ,
mg/dia CAPD e ligao protica
CAVH: ? e Vd na IRT
Pancur- 70-85 0,15- 1,7-2,2 4,3-8,2 R(H) 0,04-0,1 D 100% 50% evitar ? Recurarizao
captulo 46
nio 0,38 mg/kg tardia
PAS 15-50 0,11- 0,75 23 R(H) 50 mg/kg/ D 100% 50-75% 50% HD: 1 dose, Sobrecarga de
0,24 8-8 h CAPD e sdio
CAVH: como
VFG 10
ml/min
Pefloxacin 95 20-30 1,7 12 prolon- H(R) 400 mg/ D 100% 100% 50% HD: N
gada 12-12 h
Penicila- 80 ? 1,3-3 prolon- R 0,25-1 g/ D 100% evitar evitar HD: 1/3 da Sndrome nefrtica
mina gada dia dose
Penicili- 15-30 50 0,3- 0,5 6-20 R 0,5-4 D 100% 75% 20-50% HD: 1 dose, Potssio: 1,7 mEq/
na G 0,42 milhes CAPD e milho U, altas
U/6-6 h CAVH: como doses
VFG 10 ml/ convulses
minuto na IRT
Pentami- ? 3 dias ? R 4 mg/kg I 24 h 24-36 h 48 h N Nefrotoxicidade,
dina dia hipercalemia
833
834
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Pentazo- 47 50-75 5 2-5 ? H 50 mg/ D 100% 75% 50% N

cina 4-4 h
Pentobar- 100 60-70 1 18-48 inalte- H 20 mg/6-6 D 100% 100% 100% HD: N, CAPD Ligao protica
bital rada a 8-8 h e CAVH: ? na IRT
Pentoxi- 0 2,4 0,8 inalte- H(R) 400 mg/ D 100% 100% 100% ?
filina rada 8-8 h
Pindolol 75 50 1,2 2,5-4 3-4 H(R) 10-40 mg/ D 100% 100% 100% N
12-12 h
Pipera- 30 0,18- 0,8-1,5 3,3-5,1 R(H) 3-4 g/ I 4-6 h 6-8 h 8h HD: 1 dose, Sdio: 1,9 mEq/g
cilina 0,30 4-4 h CAPD e
CAVH: como
VFG 10
ml/min
Pirazina- ? ? 9 ? R 10 mg/kg/ D 100% evitar evitar Evitar Inibe a excreo de

mida 8-8 h urato, podendo
precipitar gota
Piretanida 94 0,3 1,4 1,6-3,4 R 6-12 mg/ D 100% 100% 100% N Hipocalemia,
dia hiperglicemia e
hiperuricemia,
ototoxicidade
Piridostig- 10-20 ? 0,8-1,4 1,5-2 6 R 30-60 D 50% 35% 20% ? Excreo renal por
mina mg/3-3 drogas bsicas
a 4-4 h
Pirimeta- alta 27 2,9 80 inalte- H(R) 50-75 mg/ D 100% 100% 100% N A dose citada para
mina rada dia toxoplasmose
Piroxican 99 0,12- 45-55 inalte- R(H) 20 mg/dia D 100% 100% 100% N Nefrotoxicidade
0,15 rada
Plicami- Baixa ? 2 ? R 25-30

g/ D 100% 75% 50% ? Nefrotoxicidade, IRA
cina kgdia Ca, K e
PO4
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Prasozin 57 97 1,2-1,5 2-3 2-3 H 1-15 mg/ D 100% 100% 100% N Hipotenso grave aps
12-12 h a 1. dose
Prazepam 51 5 ? ? 50-100 ? H(R) 20-60 mg/ D 100% 100% 100% ? Metablito ativo:
dia desmetildiazepam
Predniso- 85-99 70-95 2,2 2,5-3,5 inalte- H 5-60 mg/ D 100% 100% 100% HD
lona rada dia
Predniso- 80 11 70 2,2 2,5-3,5 inalte- H 5-60 mg/ D 100% 100% 100% HD: N,
na rada dia CAPD e
CAVH: ?
Primido- 100 20 0,6 5-15 inalte- H 250-500 I 8h 8-12 h 12-24 h HD: 1/3 dose Converso parcial a
na rada mg/8-8 h fenobarbital,
deficincia de folato
captulo 46
Probene- 100 85-95 0,15 5-8 inalte- H 500 mg/ D 100% evitar evitar ?
cide rada 12-12 h
Procaina- 75-95 15 2,2 2,5-4,9 5,3-5,9 R(H) 350-400 I 4h 6-12 h 8-24 h HD: 200 mg, Metablito ativo:
mida mg/3-3 CAPD: N, n-acetilprocainami-
ou 4-4 h CAVH: da, sndrome like
baseada nos lupus, t1/2 nos
nveis sricos acetiladores lentos,
hemofiltrao
til na intoxicao
Prometa- ? grande 9-12 ? H 20-100 D 100% 100% 100% ? Sedao excessiva,
zina mg/dia efeito anticolinrgi-
co: reteno
urinria
Propafe- 20 95 3 5 ? H 150-300 D 100% 100% 100% N t1/2 acetilador
none mg/8-8 h fentipo-dependente,
intenso efeito de
primeira passagem
Propilti- 50-90 80 0,3-0,4 1-2 inalte- H 100 mg/ D 100% 100% 100% ?
ouracil rada 8-8 h
835
Quadro 46.1 (Continuao) 836
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Propoxi- baixa 78 16 9-15 12-20 H 65 mg/6-6 D 100% 100% evitar N Norpropoxifeno

feno ou 8-8 h acumula-se na IRT
Proprano- 36 93 2,8 2-6 1-6 H 80-160 mg/ D 100% 100% 100% N Hipoglicemia na IRT
lol 12-12 h
Protripti- 77-93 92 15-31 54-98 ? H 15-60 D 100% 100% 100% N

lina mg/dia
Quinidina 70-75 70-95 2-3,5 6 4-14 H 200-400 D 100% 100% 75% HD: 100-200 Metablitos ativos,
mg/4-4 mg, CAPD: nveis sricos de
a 6-6 h N, CAVH: ? digoxina e
digitoxina, excreo
em urina cida,
HD til na
intoxicao
Quinina 90 70 0,7-3,7 5-16 inalte- H 650 mg/ I 8h 8-12 h 24 h HD: 1 dose, Cuidados iguais aos
rada 8-8 h CAPD e da quinidina
CAVH: como
VFG 10
ml/min
Ramipril 55-70 ? 5-8 15 R(NR) 10-20 mg/ D 100% 50-75% 25-50% HD: 20%
dia
Ranitidina 52 15 1,1-1,9 1,5-3 6-9 R 150-300 D 75% 50% 25% HD: 1/2 dose,
mg/dia CAPD: N,
CAVH: ?
Reserpina 96 ? 46-168 87-323 H 0,05-0,25 D 100% 100% evitar N Hemorragia digestiva,

mg/dia sedao excessiva
Ribavirina 45 0 9-15 30-60 ? R(NR) 200 mg/ D 100% 100% 50% HD: 1 dose,
8-8 h CAPD e
CAVH: como
VFG 10
ml/min
Rifampi- 60-90 0,9 1,5-5 1,8-11 H 600 mg/ D 100% 100% 100% N Metablitos ativos,
cina 6-6 h nefrite intersticial
aguda, tubulopatia
com perda de
potssio
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Salbuta- 7 2-2,5 4 aumen- R(H) 2-4 mg/ D 100% 75% 50% ?

mol tada 6-6 a
8-8 h
Salmeterol ? ? ? ? H 50-100 D 100% 100% 100% ? Agente inalatrio

g/12-12 h
Salsalate 100 90 ? 2,5-20 inalte- R(H) 1 g/8-8 h D 100% 100% 100% Os mesmos do AAS
(cido rada
salicil-
saliclico)
Secobar- 44 1,5-2,5 20-35 ? H 30-50 mg/ D 100% 100% 100% N

bital 6-6 a
8-8 h
Sotalol 1,3 7,5-15 56 R 160 mg/ D 100% 30% 15-30% HD: 80 mg,
captulo 46
90 1
dia CAPD: N,
CAVH: ?
Succinilco- ? ? 3 ? NR 0,3-1,1 mg/ D 100% 100% 100% ? Hiperpotassemia na

lina kg, depois: IRT
0,04-0,07
mg/kg se
necessrio
Sulbactam 29 0,25- 1 10-21 R 0,75-1,5 I 6-8 h 12-24 h 24-48 h HD: 1 dose, Inibidor da -
0,50 g/6-6 CAPD e lactamase
ou 8-8 h CAVH: combinado com
0,75-1,5 g/ ampicilina
24-24 h
Sulfame- 90-100 50 0,28- 10 20-50 R(H) 800 mg/ I 12 h 18 h 24 h HD, CAPD e Ligao protica
toxazol 0,38 12-12 h CAVH: na IRT
800 mg/dia
Sulfimpi- 95 0,06 2,2-5 inalte- R 200 mg/ D 100% 100% evitar N Insuficincia
razona rada 12-12 h renal aguda, efeito
uricosrico com
reduo da VFG
837
838
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Sulfixazol 90-100 85 0,14- 3-7 6-12 R 1-2 g/ I 6h 8-12 h 12-24 h HD: 2 g, Ligao protica
0,28 6-6 h CAPD: 3 g/ na IRT
dia
Sulindac 90 95 ? 8-16 inalte- H 200 mg/ D 100% 100% 100% N Metablitos ativos
rada 12-12 h
Tamoxi- 20-30 ? ? 18 ? H 10-20 mg/ D 100% 100% 100% ? Metablitos ativos

fen 12-12 h
Teicopla- 10-40 0,5-1,2 33-190 62-230 R 6 mg/kg I 24 h 48 h 72 h N Nefro- e

nin dia ototoxicidade
Temaze- 100 96 1,3-1,5 4-10 ? H 30 mg/dia D 100% 100% 100% N Ligao protica
pam na IRT
Teniposi- 99 0,2-0,7 6-10 ? H 50-250 D 100% 100% 100% N Mielotoxicidade
de mg/m2
Tenoxicam 99 ? 72 ? H 20 mg/dia D 100% 100% 100% N Nefrotoxicidade
Teofilina 96 55 0,3-0,7 4-12 inalte- H 6 mg/kg, D 100% 100% 100% HD: 1/2 dose, Exacerbao dos
rada depois: CAPD e sintomas
9 mg/kg CAVH: ? digestivos da
dia uremia
Terazosin 90 90-94 0,5-0,9 9-12 8-12 H 1-20 mg/ D 100% 100% 100% ?
dia
Terbuta- 25 0,94 3 ? R(H) 2,5-5 mg/ D 100% 50% evitar ?
lina 8-8 h
Terfena- 97 ? 16-22 ? H 60 mg/ D 100% 100% 100% N
dina 12-12 h
Tetraci- 77-80 55-90 0,7 6-10 57-108 R(H) 250-500 I 8-12 h 12-24 h 24 h N Evitar na IRT,
clina mg/6-6 h hipercatabolismo
Tiazdicos 40 3 6-8 12-20 R 25-50 mg/ D 100% 100% evitar N Hiperuricemia,

12-12 h inefetivos com
VFG 30 ml/
minuto
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Ticarcilina 40-60 0,14- 1,2 11-16 R 3 g/4-4 h D/I 1-2 g/ 1-2 g/ 1 g/ HD: 3 g, Sdio: 5,2 mEq/g
0,21 4-4 h 8-8 h 12-12 h CAPD e
CAVH: 1 g/
12-12 h
Ticlopidi- ? ? 24-33 ? H 250 mg/dia D 100% 100% 100% ?

na ou at de
12-12 h
Timolol 50 60 1,7 2,7 4 H(R) 10-20 mg/ D 100% 100% 100% N

12-12 h
Tiopental 72-86 1-1,5 4 6-18 H 3-5 mg/kg D 100% 100% 75% N

(induo)
Tobrami- 5 0,22- 2,5 27-60 R 1 mg/kg/ D 75-100% 50-75% 25-50% HD: 2/3 dose Nefrotoxicidade, uso
cina 0,33 8-8 h I 8-12 h 12-24 h 24-48 h normal, simultneo de
CAPD e penicilinas pode
CAVH: 4 resultar em nveis
captulo 46
mg/Ldia subteraputicos de
aminoglicosdeos
Tocainide 100 10-20 1,5-4 14 22-27 H(R) 200-400 D 100% 100% 50% HD: 200 mg, Excreo reduzida
mg/6-6 CAPD: N em urina alcalina
a 4-4 h CAVH: ?
Tolazami- 94 ? 4-7 ? H 100-200 D 100% 100% 100% ? Efeito diurtico

da mg/dia
Tolbuta- 96-97 0,10- 4-6 inalte- H 1-2 g/dia D 100% 100% 100% N Efeito antidiuritco
mida 0,15 rada
Tolmetin 99 0,10- 1-1,5 inalte- H 400 mg/ D 100% 100% 100% N

0,14 rada 8-8 h
Trimeto- 85-90 30-70 1-2,2 9-13 20-49 R(H) 80-160 mg/ I 12 h 18 h 24 h HD: 1 dose,
prim 12-12 h CAPD e
CAVH: 1 dose
cada 12 h
Tripelena- ? 10 3-4,5 ? ? 25-50 mg/ D ? ? ? ?

mina 6-6 a
8-8 h
839
Triprolidi- ? ? 5 ? ? 2,5 mg/4-4 D ? ? ? ?

na a 6-6 h
840
mica (%) (L/kg) o 50 10-50 10
oral (%)
Tubocura- 30-50 0,22- 0,5-4 5,5 R 0,1-0,2 D 75% 50% evitar ? Recurarizao tardia
rina 0,39 mg/kg
Valproato 100 89-93 0,14- 6-16 ? H(R) 15-60 D 100% 100% 75% ? da ligao protica
de sdio 0,23 mg/dia na uremia
Vancomi- 10 10-50 0,47- 6-8 200- R 500 mg/ D/I 500 125-250 0,5-1 g/ HD e CAPD: Nefrotoxicidade e
cina 1,1 250 6-6 h mg/ mg/ 4-7 dias 0,5-1 g/4-7 ototoxicidade
6-12 h 12-24 h dias; CAVH:
20 mg/L de
filtrado
Vecurnio 30 0,18- 0,5-1,3 inalte- H(R) 0,08-0,1 D 100% 100% 100% ?
0,27 rada mg/kg,
depois:
0,01-0,05
mg/kg
Verapamil 20 83-93 3-6 3-7 2,4-4 H(R) 80 mg/ D 100% 100% 100% N Metablitos ativos
8-8 h
Vidarabi- 25 0,7 1,5 ? R(H) 15 mg/kg/ D 100% 100% 75% HD: infuso aps Metablitos ativos
na 24 h a dilise CAPD: excretados pelos
como VFG rins
10, CAVH:
como VFG
10-50 ml/min
Vigabatri- 0 ? 7 ? R 2-4 g/dia D ? ? ? ? Doses menores
na quando a VFG 60 ml/

min, sedao excessiva,
confuso mental
Vimblasti- 75 13-40 1-1,5 ? H 3,7 mg/m2 D 100% 100% 100% ? Secreo
na inapropriada de HAD
Vincristina 75 5-11 1-2,5 ? H 1,4 mg/m2 D 100% 100% 100% ?
Warfarin 100 99 0,15 35-45 inalte- H 10-15 mg, D 100% 100% 100% N Hemorragia
rada depois:
2-10
mg/dia
Zidovudi- 52-75 30 1,4-3 1,1-1,4 1,4-3 R(H) 200 mg/ D 100% 100% 50% HD: 100 mg, Aplasia de medula
na 4-4 h CAPD: como
VFG 10 ml/
min, CAVH:
100 mg/4-4 h
1 3
Insuficincia Renal Terminal Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua
2 4
Ps-hemodilise Hemofiltrao Arteriovenosa Contnua
captulo 46 841
Quadro 46.2 Nveis sricos teraputicos de drogas
Concentrao Momento de coleta

Droga teraputica de sangue
Acetaminofen 10-20 mg/L 1 hora
cido acetilsaliclico 150-300 mg/L (antiinflamatrio)
1,1-2,2 mmol/L (salicilato) 1-3 horas
cido valprico 50-100 mg/L pr-dose
Amicacina Pico: 15-25 mg/L 0,5-1 hora*
Vale: 5 mg/L pr-dose
Amitriptilina 120-250 mg/L (Ami Nortriptilina) pr-dose
Canamicina Pico: 15-25 mg/L 0,5-1 hora*
Carbamazepina 4-10 mg/L pr-dose
Ciclosporina 1.as semanas: 150-200 ng/ml (plasma) pr-dose
Aps 3 meses: 50-150 ng/ml (plasma)
Cloranfenicol Pico: 10-25 mg/L I.V.: 2 horas, oral: 2-3 horas
Desipramina 75-160 mg/L pr-dose
Difenilidantona 10-20 mg/L I.V.: 2-4 horas
Digitoxina 13-25 mg/L 8-24 horas
Digoxina 0,9-2,2 mg/L 12 horas
Disopiramida 2-5 mg/L pr-dose
Etossuximide 40-100 mg/L pr-dose
Fenobarbital 15-40 mg/L 4-24 horas
Gentamicina Pico: 5-12 mg/L 0,5-1 hora*
Imipramina 150-200 mg/L pr-dose
Lidocana 1,5-5 mg/L durante infuso
Ltio 0,3-1,3 mEq/L 12 horas
Netilmicina Pico: 5-12 mg/L 0,5-1 hora*
Nortriptilina 50-150 mg/L pr-dose
Primidona 5-15 mg/L pr-dose
Procainamida 4-10 mg/L 1 hora/4-6 horas
Propranolol 50-100 mg/L pr-dose
Quinidina 2-5 mg/L pr-dose
Teofilina 8-20 mg/L durante infuso
oral: 1 hora/6 horas
Tobramicina Pico: 5-12 mg/L 0,5-1 hora*
Vancomicina Pico: 20-40 mg/L 30 minutos**
Vale: 5-10 mg/L pr-dose
*Aps 30 minutos de infuso endovenosa.

**Aps 1 hora de infuso endovenosa.
noglicosdeos, em pacientes de alto risco, est delinea-

Quadro 46.3 Monitorizao de nveis sricos de da no Quadro 46.3.
drogas
Dose de manuteno (mtodos D, I ou D/I)

Depois de 3-4 doses, determinar concentrao:
Pico e/ou Vale ARONOFF, G.R.; BERNS, J.S.; BRIER, M.C.; GOLPER, T.A.; MORRISON,
G.; SINGER, I.; SWAN, S.K. & BENNETT, W.M. Drug Prescribing in

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Captulo
Manejo e Terapia Nutricional do Urmico
47 Cristina Martins e Miguel C. Riella
INTRODUO Transplante renal

INSUFICINCIA RENAL AGUDA Perodo pr-transplante
Recomendaes nutricionais Perodo ps-transplante imediato
INSUFICINCIA RENAL CRNICA Perodo ps-transplante tardio
Tratamento conservador Rejeio crnica
Recomendaes nutricionais Recomendaes nutricionais
Hemodilise CONCLUSO
Recomendaes nutricionais REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Dilise peritoneal ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
Recomendaes nutricionais
A mortalidade do paciente com IRA parece estar mais

INTRODUO relacionada a complicaes bsicas como infeco, he-
morragia ou eventos cardiopulmonares do que uremia
A doena renal acompanhada de alteraes orgnicas per se. Desta forma, os efeitos adversos da desnutrio pro-
significativas, resultando em distrbios no metabolismo de tico-calrica podem ser implicados como possveis fato-
todos os nutrientes. Como conseqncia, esses pacientes res influenciando os resultados desses pacientes.
esto propensos desnutrio em suas mais diversas for- A nutrio na IRA objeto crescente de controvrsia
mas. provvel que existam fatores catablicos distintos pelo fato de no existirem evidncias claras de que a insti-
para os diferentes tipos e estgios da insuficincia renal. tuio de suporte nutricional altera a morbidade e a mor-
Podem contribuir para as alteraes nutricionais desses talidade nesta condio. Por outro lado, ignorar as neces-
pacientes as anormalidades nos nveis corporais de ami- sidades nutricionais desses pacientes, particularmente
nocidos, a presena de acidose metablica, os distrbios daqueles hipercatablicos e incapazes de se alimentar,
endcrinos, a insuficincia cardaca, a inflamao, a infec- pode ter conseqncias desastrosas.
o e a anemia, entre outros.
Alm da influncia orgnica na desnutrio, vrios fatores
RECOMENDAES NUTRICIONAIS
sociais e psicolgicos tambm contribuem para o problema.
Quilocalorias
O gasto energtico depende principalmente da doena
INSUFICINCIA RENAL AGUDA bsica. Dados indicam que na IRA, quando a uremia bem
controlada pela dilise, existe pouca, ou nenhuma, mudan-
A forma de insuficincia renal aguda (IRA) de maior a no gasto energtico, e uma tendncia maior para um
preocupao nutricional a ps-cirrgica, que traz uma gasto energtico diminudo do que aumentado.1 Infeco
alta taxa de mortalidade. ps-operatria com subseqente falncia de mltiplos r-
844 Manejo e Terapia Nutricional do Urmico
gos, incluindo IRA, pode ser um estado altamente cata- o metabolismo protico e de aminocidos tambm pode ser
blico. Estes achados poderiam ser explicados pelo meta- afetado pela secreo aumentada do hormnio da parati-
bolismo renal suprimido aps o dano renal, dado que os reide, nveis altos de catecolaminas, glucagon, corticos-
rins contam com aproximadamente 8% do gasto energti- terides, acidose metablica e outros fatores hormonais. O
co do corpo em estado normal.2 processo de hemodilise per se considerado um processo
Em pacientes com IRA, as necessidades energticas so catablico devido s perdas de aminocidos no dialisado,
determinadas pela doena bsica e, como mencionado devido liberao de proteases e citocinas aps contato do
previamente, a IRA per se reduz o consumo energtico. sangue com membranas pouco biocompatveis.6
Pacientes com injria e spticos so hipercatablicos, mas Em IRA, as necessidades proticas timas obviamente
parece que este hipercatabolismo no to acentuado como dependem da natureza da doena bsica, do grau de cata-
se pensou no passado. O aumento mdio na taxa metab- bolismo e da necessidade para dilise.
lica varia entre 12% e 14%.3 Em indivduos com injria, a excreo nitrogenada au-
menta em proporo ao aumento da taxa metablica, in-
Protenas dicando que protena parece tornar-se uma fonte impor-
Vrias causas tm sido descritas como contribuintes tante de energia. A utilizao protica tem sido estimada
para o aumento do catabolismo protico nos pacientes com com a observao da protena e energia exigidas para pro-
IRA, com ou sem falncia de mltiplos rgos associada duzir um balano nitrogenado. No passado se pensava
(Quadro 47.1). Mediadores inflamatrios tais como inter- que a hiperalimentao poderia reverter o balano nitro-
leucinas e fator de necrose tumoral parecem ativar as en- genado negativo de pacientes hipercatablicos, mas evi-
zimas proteolticas nas clulas musculares.4 Esta proteli- dncias recentes sugerem que isto foi um erro de julga-
se extensa no msculo esqueltico pode ser crtica para a mento.
sobrevivncia do hospedeiro. Aminocidos de cadeia ra- O estudo de Macias et al.7 objetivou identificar a influ-
mificada so liberados durante a protelise e podem ser ncia de diferentes aportes de energia e protenas no cata-
metabolizados dentro das clulas musculares como fonte bolismo protico e balano nitrogenado dos pacientes com
imediata de energia. Devido liberao acelerada e ao clear- IRA. Os resultados mostraram que os pacientes que rece-
ance anormal de aminocidos (derivados do msculo es- beram menos de 1,0 g de protena por quilograma de peso
queltico) na IRA, as concentraes plasmticas de amino- por dia apresentaram um maior dficit nitrogenado (8,4
cidos podem aumentar, conduzindo a um padro plas- 4,9 g N/dia), comparado com aqueles que receberam
mtico atpico.5 Existe, tambm, evidncia de que a snte- mais de 1 grama por quilograma por dia (3,5 4,2 g N/
se protica deficiente na uremia pode contribuir para a dia). Quando estratificado, nesse estudo, somente aqueles
reduo da massa corporal magra. pacientes que alcanaram balano nitrogenado positivo, foi
A insulina um hormnio anablico que melhora o observado que eles apresentaram uma tendncia a receber
transporte de aminocidos e estimula a sntese protica. O menos quilocalorias no-proticas/dia. Conclui-se, ento,
metabolismo da glicose mediado pela insulina pode estar que com uma administrao protica maior que 1,0 g/kg/
deficiente em indivduos urmicos. Na insuficincia renal, dia, o aporte de menos quilocalorias est associado a uma
menor taxa de aparecimento da uria.
A maioria do nitrognio derivado dos aminocidos
durante a degradao protica convertida em uria. O
Quadro 47.1 Causas de desnutrio na insuficincia grau de catabolismo protico pode ser avaliado com mais
renal aguda preciso atravs do clculo da taxa do aparecimento do
nitrognio urico (urea nitrogen appearance UNA).
Ingesto nutricional inadequada Baseado na taxa da UNA, os pacientes podem ser agru-
Catabolismo aumentado
pados em trs categorias:
Hormnios
Glucagon Grupo 1: Taxa baixa de UNA ( 5 g/dia). Se estes paci-
Cortisol entes no esto emagrecidos e no esto em hemodilise,
Hormnio da paratireide pode ser vantajoso aconselhar um aporte nutricional com 20-
Resistncia insulina 30 g de aminocidos essenciais ou 0,6 g/kg/dia de protena.
Proteases
Este regime pode ser usado por curto perodo, no exceden-
Problemas mdicos associados ou procedimentos
cirrgicos do duas semanas. O balano nitrogenado poderia ser neu-
Dilise tro ou levemente negativo, e a dilise poderia ser evitada.
Perdas proticas (dilise peritoneal) Grupo 2: Taxa moderada de UNA (5-10 g/dia). Estes
Perdas de aminocidos (hemodilise e dilise pacientes moderadamente catablicos devem fazer uso de
peritoneal) aminocidos essenciais e no-essenciais (0,8 a 1,2 g/kg/
Catabolismo associado com a biocompatibilidade do
dialisador (hemodilise) dia). importante manter em mente que, durante este re-
gime nutricional, os pacientes continuaro em balano ni-
captulo 47 845
trogenado negativo at que o hipercatabolismo seja con- Lipdios e Carboidratos

trolado clinicamente. O contedo de triglicerdeos de lipoprotenas plasm-
Grupo 3: Taxa alta de UNA (10 g/dia). Estes pacien- ticas est aumentado. O colesterol total e, em particular,
tes esto mais enfermos, com injria grave ou sepse, usu- lipoprotenas de alta densidade esto diminudos em pa-
almente submetidos a sesses freqentes de dilise ou cientes com IRA.8 A atividade de ambas, lipase lipopro-
mesmo terapia de reposio renal contnua (TRRC). A tica perifrica e lipase heptica, menor que 50% do nor-
administrao de protena deve ser um pouco mais alta mal.9
(1,2-1,5 g/kg/dia) para minimizar a degradao protica Triglicerdeos de cadeia longa (TCLs) ou de cadeia m-
e perdas na dilise (Quadro 47.2). dia (TCMs) tm sido utilizados. Uma dose de 1 g/kg/dia
Uma questo que permanece se pacientes com IRA no aumenta substancialmente os triglicerdeos plasmticos,
devem receber aminocidos essenciais isolados ou uma e 20% a 25% das necessidades energticas podem ser satis-
mistura de aminocidos essenciais e no-essenciais. feitas.8,9,10 O clearance de triglicerdeos est marcadamente
reduzido em pacientes com IRA e aparentemente no exis-
te vantagem em usar TCMs ao invs de TCLs.10 Lipdios TCM
Pontos-chave: possuem afinidade maior para a lipase lipoprotica e no
A forma de insuficincia renal aguda (IRA) exigem carnitina para seu metabolismo, podendo ser utiliza-
dos mais facilmente que lipdios TCL. Teoricamente este tipo
de maior preocupao nutricional a ps-
de lipdio poderia ser vantajoso na insuficincia renal, onde
cirrgica, que traz uma alta taxa de o metabolismo de gorduras encontra-se alterado.11
mortalidade Glicose a fonte energtica preferida. Deveria ser lem-
Na IRA, as necessidades energticas so brado que a IRA altera a tolerncia glicose e hiperglice-
determinadas pela doena bsica, pois a mia no incomum nestes pacientes. Insulina freqen-
IRA per se reduz o consumo energtico temente necessria para controlar a glicemia.
Na IRA com injria ou sepse, o aumento
mdio na taxa metablica varia entre 12% e Vitaminas, Eletrlitos e Minerais
14% Necessidades vitamnicas no esto bem definidas para
Em indivduos com injria, a excreo pacientes com IRA, e as recomendaes para ingesto so
principalmente derivadas de estudos em pacientes com
nitrogenada aumenta em proporo ao
insuficincia renal crnica (IRC).
aumento da taxa metablica, indicando que A perda da funo excretora do rim conduz a anormali-
protena parece tornar-se uma fonte dades eletrolticas, mas estas so fortemente influenciadas
importante de energia pela natureza do processo bsico que causou a IRA. Pacien-
A maioria do nitrognio derivado dos tes altamente catablicos tendem a ter concentraes sricas
aminocidos durante a degradao protica mais altas de elementos intracelulares, tais como potssio e
convertida em uria fsforo, particularmente pacientes com trauma muscular as-
sociado. Porm, poucos pacientes com IRA possuem nveis
sricos altos de potssio e de fsforo na internao.1
Aminocidos essenciais deveriam ser reservados para Eletrlitos devem ser administrados conforme as neces-
situaes de muito baixo catabolismo protico, sem necessidades. Ateno particular deve ser dada para o potssio
sidade de dilise, emagrecimento, e perodos curtos (duas e o fsforo, principalmente naqueles pacientes em fase de
semanas no mximo). realimentao aps jejum prolongado. Eletrlitos (p.ex.,
Quadro 47.2 Recomendaes nutricionais na IRA
Quilocalorias 30-45 kcal/kg/dia

Protena/aminocido
Pacientes no dialisados 0,6 g/kg/dia de protena ou aminocidos mistos
Hemodilise intermitente,
CAVH/CAVHD 1,2-1,5 g/kg/dia de protena ou aminocidos mistos
Lipdios at 30% do total de quilocalorias
Lquido individualizado
Vitaminas no definido segue recomendao IRC
Eletrlitos no definido segue recomendao IRC
Minerais no definido segue recomendao IRC
magnsio) e elementos-trao (p.ex., cromo, zinco, selnio), Portanto, os objetivos do manejo nutricional na progres-
que dependem primariamente da excreo renal, podem so da IRC pr-dilise so reduzir a toxicidade urmica, re-
necessitar de restrio. tardar a progresso da doena e prevenir a desnutrio. A
avaliao e o manejo cuidadosos so essenciais para garan-
tir o mximo de retardo da progresso da doena, ao mes-
INSUFICINCIA RENAL mo tempo que assegura o estado nutricional adequado dos
pacientes.
CRNICA
Tratamento Conservador
Quilocalorias
Tipicamente, a insuficincia renal crnica (IRC) pr-di- As necessidades energticas dos pacientes em tratamen-
lise ou em tratamento conservador progride at que seja to conservador aparentemente no so diferentes da po-
necessria a dilise ou o transplante renal. Os pacientes pulao em geral. O balano nitrogenado neutro ou posi-
nessa fase podem estar em grande risco nutricional. Sinais tivo tem sido observado com um aporte de aproximada-
precoces de desnutrio, como a reduo do peso corpo- mente 35 kcal/kg/dia.16 Para os pacientes obesos, podem
ral e declnio significativo na excreo urinria de creati- ser recomendados nveis mais baixos de quilocalorias. Por
nina, foram observados conforme a funo renal dos paci- outro lado, os pacientes hipercatablicos, fisicamente mui-
entes declinava.12 Com o avano da IRC, podem ocorrer to ativos ou desnutridos, podem necessitar de um aporte
grandes redues na concentrao de vrios aminocidos energtico maior (v. Quadro 47.3).
plasmticos essenciais e totais.13 Tambm, vrios ndices Conforme a IRC progride, a ingesto calrica desses
nutricionais, como a ingesto alimentar, a transferrina, o pacientes tende a diminuir,17 e pode ser indicada uma su-
colesterol e o IGF-1 sricos, assim como o peso corporal, plementao para manter o estado nutricional adequado.
diminuram quando a funo renal se deteriorou.14 Nesses
estudos, entretanto, os pacientes foram avaliados antes de Protenas Quantidade
receberem qualquer tipo de interveno nutricional. Vrios estudos em pacientes com IRC sugerem que a
Existe, tambm, boa evidncia sugerindo que o estado ingesto protica pode ser reduzida com segurana para
nutricional dos pacientes com IRC pr-dilise afeta os re- 0,6 g/kg/dia, ou mesmo para 0,3 g/kg/dia se suplemen-
sultados de taxa de mortalidade aps o incio da dilise de tada com uma mistura de aminocidos essenciais ou ceto-
manuteno.15 cidos.18,19,20 Os aminocidos essenciais e os cetocidos es-
Quadro 47.3 Recomendaes nutricionais dirias no tratamento conservador (pr-dilise)
Quilocalorias (kcal/kg)
Repleo de peso 35-45
Manuteno 35
Reduo 25-30
Protena (g/kg)
Repleo e diabticos com IRC 0,8-1,0
Manuteno 0,6-0,8 (60-80% AVB)
ou 0,3 suplementao com aminocidos essenciais (0,3)
ou 0,3 suplementao com cetocidos (0,3)
Carboidratos (oral) 50-65% do total de quilocalorias
Lipdios 25-35% ou o restante das quilocalorias estimadas
Sdio (g) 1-3 (individualizado para presso arterial e edema)
Potssio (g) Individualizado, usualmente sem necessidade de restrio
Lquido Normalmente sem necessidade de restrio
Fsforo (mg) 800 ou 10 mg/kg/dia
Clcio (mg) 1.000-1.500
Fonte: Riella, M.C.; Martins, C. Nutrio na Progresso da Insuficincia Renal Crnica. In: M.C. Riella, C. Martins. Nutrio e o Rim. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 91-102, 2001.
captulo 47 847
to disponveis no mercado (p.ex.: cetocidos Ketosteril, importante lembrar que esta suplementao de ami-
Fresenius Kabi), porm o custo de ambos ainda uma gran- nocidos essenciais ou cetocidos s funciona se o pacien-
de limitao. Para se evitar um balano nitrogenado nega- te aderir dieta restrita em protenas (0,3 g/kg/dia). No
tivo, um aporte energtico adequado necessrio, sendo caso de uma ingesto protica maior, os suplementos so
pelo menos 60% da protena ingerida de alto valor biol- simplesmente oxidados.16
gico.
Quanto recomendao protica, trs alternativas tm
Pontos-chave:
sido habitualmente utilizadas:16,21
Os objetivos do manejo nutricional na
Dieta hipoprotica convencional (alimentos mistos),
com 0,6 g/kg de peso ideal por dia de protena. Os pa- progresso da IRC pr-dilise so reduzir a
cientes na fase pr-dilise da IRC necessitam em torno toxicidade urmica, retardar a progresso
de 0,6 g/kg/dia de protena para manter o balano nida doena e prevenir a desnutrio
trogenado. Para assegurar um bom aporte de amino- O balano nitrogenado neutro ou positivo
cidos essenciais, 2/3 da protena ingerida deve ser de tem sido observado com um aporte de
alto valor biolgico (ovos, carne, etc.). No passado se aproximadamente 35 kcal/kg/dia
acreditava que as dietas poderiam ser mais hipoproti- Quanto recomendao protica, trs
cas, e que o nitrognio proveniente da degradao da alternativas tm sido habitualmente
uria poderia ser reutilizado na sntese de aminocidos.
utilizadas:
Sabe-se hoje em dia que o nitrognio proveniente da
1. Dieta hipoprotica convencional (alimentos
uria no contribui significativamente para a sntese
protica na uremia.16
mistos), com 0,6 g/kg de peso ideal por dia
Dieta muito hipoprotica, contendo 0,3 g/kg/dia de de protena
protena predominantemente vegetal, e suplementada 2. Dieta muito hipoprotica, contendo 0,3 g/
com uma mistura de aminocidos essenciais (AAE). kg/dia de protena predominantemente
Vrios estudos avaliaram a eficcia e a aceitao de uma vegetal, e suplementada com uma mistura
dieta muito hipoprotica (0,3 g/kg/dia), suplementada de aminocidos essenciais (AAE)
com aminocidos essenciais.16 H correo dos sintomas 3. Dieta muito hipoprotica, contendo 0,3 g/
urmicos, manuteno do estado nutricional e balano kg/dia de protena predominantemente
nitrogenado positivo por longos perodos, mas se acre- vegetal, e suplementada com uma mistura
dita que estas dietas, baseadas nas necessidades de in-
de AAE e cetocidos (anlogos dos
divduos normais, no so adequadas para pacientes
aminocidos sem nitrognio)
com insuficincia renal. Isto porque alguns aminocidos
se tornam condicionalmente essenciais na uremia. Por
exemplo, a tirosina, que no um aminocido essenci- Estudo MDRD (The Modification of Diet in Renal
al, tem a sua sntese, a partir da fenilalanina, alterada Disease Study)
na uremia, sugerindo a necessidade de suplementao. O MDRD um estudo histrico objetivando avaliar a
O mesmo se aplica histidina. A sua falta na uremia influncia de dietas hipoproticas na progresso da IR. O
acarreta um balano nitrogenado negativo, alm de mal- estudo teve carter multicntrico e randomizado. Os crit-
estar e rash cutneo. Da mesma forma, a serina, sinteti- rios levados em considerao foram dois nveis de presso
zada basicamente no rim, deve ser suplementada, j que arterial: presso arterial mdia de 107 mmHg, ou em torno
est habitualmente reduzida nos urmicos.16 de 140/90 mmHg, e presso arterial mdia de 92 mmHg, ou
Dieta muito hipoprotica, contendo 0,3 g/kg/dia de em torno de 125/75 mmHg. Os diabticos foram excludos
protena predominantemente vegetal, e suplementada do estudo, e as drogas anti-hipertensivas, inclusive os ini-
com uma mistura de AAE e cetocidos (anlogos dos bidores da enzima conversora, foram utilizadas.22
aminocidos sem nitrognio) (v. Quadro 47.3). Vrios No grupo A, com 585 pacientes e taxa de filtrao glo-
estudos tambm comprovam a eficcia desta dieta, re- merular entre 25 e 55 ml/minuto, os pacientes foram alea-
duzindo sintomas urmicos e mantendo os parmetros toriamente designados para uma dieta hipoprotica con-
nutricionais e o balano nitrogenado adequados. Tam- vencional (0,58 g/kg/dia) ou uma dieta usual contendo 1,3
bm, estas dietas hipoproticas melhoram a acidose g/kg/dia de protena.
metablica, porque geram menos ons H. Melhorando No grupo B ficaram 255 pacientes com taxa de filtrao
a acidose metablica, ocorre uma diminuio do cata- glomerular entre 13 e 24 ml/minuto. Nesse grupo, os pa-
bolismo protico e melhora do balano nitrogenado. cientes foram aleatoriamente colocados em uma dieta hi-
Adicionalmente, as dietas suplementadas com cetoci- poprotica convencional (0,58 g/kg/dia) ou muito hipo-
dos parecem melhorar a tolerncia glicose. protica (0,28 g/kg/dia), suplementada com cetocidos.
Os pacientes foram acompanhados em mdia por 2,2 po para entrar em dilise. Portanto, haveria um benef-
anos, e a cada quatro meses foram determinadas a taxa cio da dieta hipoprotica em pacientes com IRC avana-
de filtrao glomerular por 125I-iotalamato e a ingesto da (25 ml/minuto), mas no com a suplementao de
protica. cetocidos.
Os resultados mostraram uma aderncia razoavelmen- Portanto, atravs do estudo MDRD no ficam bem es-
te boa dieta: no grupo A, ingesto de 1,1 0,19 versus clarecidos os benefcios de uma dieta hipoprotica em tor-
0,73 0,15 recomendada, e no grupo B, 0,69 0,12 versus no de 0,6-0,7 g/kg/dia. No h dvida de que se possa
0,46 0,15 g de protena recomendada/kg/dia (mdia retardar a dilise por vrios anos, mas isso pode significar
DP aos dois anos de acompanhamento). um grande esforo principalmente do paciente.
A anlise dos resultados mostrou que o declnio da fun-
o renal no variou entre os grupos (considerando dieta e
presso arterial). Os autores concluram que no grupo com
Pontos-chave:
IRC moderada (grupo A) houve um declnio mais lento da O MDRD um estudo histrico objetivando
funo renal aps o quarto ms de instituio da dieta hi- avaliar a influncia de dietas hipoproticas
poprotica. No grupo com IRC avanada (grupo B), no na progresso da IR
houve diferena das duas dietas sobre o declnio da funo
A anlise dos resultados mostrou que o
renal. Porm, neste grupo no houve grupo-controle.
declnio da funo renal no variou entre os
A interpretao dos dados deste estudo complicada
pelos seguintes fatores: 23 grupos (considerando dieta e presso
arterial)
No se exigiu previamente prova de progresso da IRC,
Portanto, atravs do estudo MDRD no
e no grupo A, 15% dos pacientes no apresentaram ne-
ficam bem esclarecidos os benefcios de
nhum declnio da funo renal no perodo de estudo.
A progresso da IRC foi mais ou menos 30% mais lenta uma dieta hipoprotica em torno de 0,6-0,7
do que a esperada. g/kg/dia
Aproximadamente 20% dos pacientes tinham doena
renal policstica e esta enfermidade parece no sofrer Em estudos de metanlise, Pedrini et al.26 avaliaram
influncia da dieta ou controle agressivo da presso apenas pesquisas randomizadas, controladas e com acom-
arterial. panhamento superior a um ano. O ponto final era a morte
A incluso de anti-hipertensivos do grupo dos inibido- ou a insuficincia renal terminal. A anlise incluiu 1.413
res da enzima conversora torna mais difcil detectar o pacientes com IRC no-diabtica e 108 pacientes com IRC
benefcio da dieta hipoprotica. diabtica insulino-dependente. Em pacientes no-diabti-
A mistura de cetocidos foi diferente daquela utilizada cos e submetidos a uma dieta hipoprotica (0,4-0,6 g/kg/
no estudo que relatou retardo na progresso da IRC. dia de protena prescrita), houve uma reduo de 33% no
O tempo de seguimento foi curto, especialmente se con- risco de morte ou insuficincia renal terminal. Nos paci-
siderado o declnio inicial da funo renal no quarto ms entes diabticos, a dieta reduziu o risco de progresso da
aps instituda a dieta hipoprotica. leso renal (queda do clearance de creatinina ou TFG, ou
Apesar disto, algumas tendncias: um aumento na proteinria) em 46% (p 0,001). Tambm,
Houve um retardo significativo na progresso quando
em outra metanlise, Kasiske et al.27 analisaram 1.919 paci-
a presso arterial foi vigorosamente controlada em pa-
entes de 13 estudos randomizados e encontraram uma dis-
cientes com proteinria 1 g/dia.
creta reduo na taxa de declnio da funo renal (0,53 ml/
A funo renal de negros deteriorou-se mais rapida-
minuto/ano). Fouque et al.28 analisaram seis estudos que
mente.
incluram 890 pacientes no-diabticos, randomizados e
No grupo B (IRC avanada), como citado anteriormen- seguidos por um ano. Em cinco dos seis estudos, o nme-
te, a ingesto protica variou muito, sendo que alguns ro de mortes renais foi menor no grupo com dieta hipo-
pacientes ingeriram quantidades similares quelas do gru- protica, quando comparado com o grupo-controle (61
po A. Numa anlise secundria do estudo MDRD, foram versus 95). No grupo da dieta hipoprotica, a chance de
feitas correlaes entre a quantidade de protena ingerida morte renal foi de 0,54, ou seja, 46% a menos de chance
e a taxa de declnio da funo renal.24,25 O resultado dessa de desenvolver a insuficincia renal.
anlise revelou que uma reduo da ingesto protica de Por outro lado, embora os resultados das dietas hipo-
0,2 g/kg/d ou mais foi associada com um declnio mais proticas sejam mais evidentes na nefropatia diabtica, os
lento da taxa de filtrao glomerular (TFG) (1,15 ml/mi- inibidores da enzima conversora, que retardam significa-
nuto ou 29% da queda mdia da TFG no grupo B ou 4 ml/ tivamente a progresso da IRC, no foram utilizados nos
minuto/ano). Isto significa que um paciente com um de- estudos que mostraram efeito significativo da dieta hipo-
clnio da TFG 29% mais lento prolongaria em 41% o tem- protica.29
captulo 47 849
E quando iniciar a dieta hipoprotica? Essa recomenda- a carne vermelha (gado), o frango, o peixe, a albumina do
o baseada nos seguintes critrios:16 ovo e a soja. Os resultados mostraram que a carne verme-
lha teve um aumento significativo no clearance de creatini-
Grau da IRC.
na, quando comparado o incio com os perodos ps-inges-
Presena de progresso da IRC.
to. Tambm, a carne vermelha teve clearances de creatini-
Grau de proteinria.
na renal elevados por tempo mais prolongado do que os
Uso ou no de glicocorticides.
demais tipos de protenas utilizados. A soja foi a nica fonte
Insuficincia Renal Crnica Discreta (TFG 60 ml/minuto). protica que no teve aumento estatisticamente significa-
Estes pacientes geralmente apresentam uma creatinina tivo no clearance de creatinina nesses indivduos. Um ou-
srica em torno de 2 mg/dl. No recomendada reduo tro estudo, agora em ratos que sofreram nefrectomia sub-
na ingesto protica, a no ser que haja sinais de progres- total, avaliou os efeitos da qualidade de protenas (case-
so da IRC. O objetivo nesta fase controlar a presso ar- na e soja) sobre a funo renal.32 Os animais submetidos
terial e outros fatores, como a hiperlipidemia. dieta base de soja melhoraram a sobrevida, com menor
Insuficincia Renal Crnica Moderada (TFG 25-60 ml/minuto). proteinria, menor hipertrofia, menor dano renal histol-
geralmente recomendado iniciar uma dieta com 0,6-0,8 gico dos nfrons remanescentes, associado a um melhor
g/kg/dia de protenas, sendo 2/3 de alto valor biolgico perfil lipdico srico.
(carne, peixe e ovos), juntamente com um controle rigoro- Os mecanismos envolvidos no fato da protena influen-
so da presso arterial. Para aqueles diabticos com IRC, ciar na funo renal normal e na progresso da IRC ainda
recomendada uma ingesto protica de 0,8-1,0 g/kg/dia no esto bem esclarecidos. Tem sido sugerido que a com-
de protena de alto valor biolgico. No caso de progresso posio de aminocidos da protena pode estar envolvida
da IRC na vigncia dessa dieta hipoprotica convencional nesta resposta. A infuso de lisina em humanos, por exem-
em torno de 0,6 g/kg/dia, pode ser recomendada uma plo, exerce um efeito inibitrio sobre a reabsoro tubular
dieta vegetariana (0,3 g/kg/dia), suplementada com ami- de protenas, gerando aumento da excreo de albumina.33
nocidos essenciais ou cetocidos. A restrio de fsforo Esse efeito tem sido atribudo a aminocidos, como a vali-
essencial, mas felizmente isto se consegue facilmente com na, histidina, glicina e lisina, que possuem um grupo ami-
a restrio protica. na com carga positiva na sua cadeia terminal. Isso torna-
Insuficincia Renal Crnica Avanada (TFG 5-25 ml/minuto). os hbeis a interferir no processo de reabsoro tubular da
Ambas as dietas recomendadas para a IRC moderada po- protena. De outra forma, o triptofano, que um amino-
dem ser indicadas nesta fase. Ambas reduzem os sintomas cido neutro, parece interferir na ao de aminocidos de
urmicos e as complicaes metablicas da uremia, e pode carga eltrica positiva (p.ex., arginina, histidina, lisina),
haver um retardo no declnio da funo renal residual. inibindo a proteinria.34
importante lembrar que os pacientes com 10 ml/min de Existem muitas limitaes quanto s metodologias uti-
TFG esto mais sujeitos desnutrio. lizadas avaliando o papel de diferentes protenas no de-
senvolvimento e progresso da IRC. Pelo fato dos estudos
Protena Qualidade (Animal ou Vegetal?) terem mantido a quantidade da protena prxima ao usu-
Alm da quantidade de protena recomendada, a fon- al, ainda no est claro se uma reduo na sua quantida-
te pode tambm ser importante para a progresso da de total teria o mesmo efeito. A soja tem sido sugerida como
IRC. fonte protica que parece melhor retardar a progresso da
Um estudo em diabticos avaliou as respostas renal, doena renal. Mantm-se, portanto, a questo se realmen-
metablica e hormonal da ingesto protica animal versus te a quantidade ou tambm a qualidade da protena que
vegetal.30 Os indivduos receberam principalmente prote- possui menor influncia na progresso da IRC. De qual-
nas de origem animal (1,1 g/kg/dia; 70% animal e 30% quer forma, uma dieta vegetariana, se adequadamente
vegetal) durante quatro semanas, e depois passaram para implementada, pode ser uma alternativa segura e vivel
outro perodo de quatro semanas com uma ingesto pro- em substituio dieta contendo protena animal. Maio-
tica exclusivamente vegetal (0,95 g/kg/dia). O RFG e o res pesquisas ainda so necessrias nessa rea.
fluxo plasmtico renal foram significativamente mais bai-
xos com a protena vegetal. Carboidratos e Lipdios
As protenas animais parecem influenciar adversamente usualmente recomendado que os pacientes em trata-
o RFG e a progresso da doena renal. Em um estudo em mento conservador faam uma dieta rica em carboidratos
nosso Centro (Hospital Universitrio Evanglico de Curi- (aproximadamente 50 a 60% do total de quilocalorias). Os
tiba), foi avaliado o efeito hemodinmico renal com dife- lipdios so recomendados geralmente entre 30 e 40% do
rentes cargas proticas sobre o RFG de indivduos nor- total das quilocalorias, sendo ricos em mono- e poliinsa-
mais.31 O RFG dos indivduos, medido pelo clearance de turados. O uso desses cidos graxos recomendado para
creatinina, foi avaliado antes da carga protica (70 g) e aps, minimizar o risco de hiperlipidemia principalmente dos
durante 180 minutos. As fontes proticas estudadas foram pacientes diabticos em IRC.
Sdio, Potssio e Lquidos As exigncias de oligoelementos para esses pacientes

Como visto anteriormente, a hipertenso um dos fato- no esto bem definidas, e tambm so prximas do reco-
res de risco para o desenvolvimento e progresso da IRC. A mendado populao em geral. A suplementao de fer-
hipertenso aumenta conforme a funo renal se deteriora. ro pode ser necessria para alguns pacientes, especialmente
A reduo da ingesto de sdio pode auxiliar no controle em conjunto com a terapia com eritropoietina.
da hipertenso, assim como nos sintomas de reteno hdrica
(edema). Os indivduos diferem em sua sensibilidade ao sal,
Pontos-chave:
e recomendada uma ingesto mxima de 3.000 mg/dia de
sdio, sendo o ideal entre 1.000 e 2.000 mg/dia. usualmente recomendado que os
O potssio no normalmente restringido, at que haja pacientes em tratamento conservador faam
uma perda significativa da funo renal (RFG 5 ml/mi- uma dieta rica em carboidratos
nuto). Enquanto existe em mdia um volume urinrio de
(aproximadamente 50 a 60% do total de
1.000 ml/dia (usualmente os pacientes recebem diurticos),
quilocalorias)
o potssio no necessita de restrio. Alguns medicamen-
tos anti-hipertensivos (p.ex., inibidores da enzima conver- Os lipdios so recomendados geralmente
sora), entretanto, podem elevar precocemente os nveis entre 30 e 40% do total das quilocalorias,
sricos de potssio, necessitando de restrio alimentar do sendo ricos em mono- e poliinsaturados
mineral. O aumento persistente do potssio srico do pa- Os indivduos diferem em sua sensibilidade
ciente que est recebendo uma dieta hipoprotica e restri- ao sal, e recomendada uma ingesto
ta no mineral uma indicao para o incio da dilise. mxima de 3.000 mg/dia de sdio, sendo o
Os lquidos tambm no necessitam de restrio na di- ideal entre 1.000 e 2.000 mg/dia
eta, at que ocorra uma perda significativa da funo re- O potssio no normalmente restringido,
nal (p.ex., RFG 5 ml/minuto). O monitoramento cuida-
at que haja uma perda significativa da
doso do peso corporal e do volume de excreo urinria
auxilia no manejo hdrico.
funo renal (RFG 5 ml/minuto)
Os lquidos tambm no necessitam de
Clcio e Fsforo restrio na dieta, at que ocorra uma perda
A absoro intestinal de clcio parece diminuir preco- significativa da funo renal (p.ex., RFG 5
cemente no curso da progresso da IRC, devido ao meta- ml/minuto)
bolismo alterado da vitamina D. As dietas pobres em fs-
foro tambm so geralmente pobres em clcio. Portanto,
pode ser necessria a suplementao do mineral, assim Hemodilise
como da vitamina D ativa.
Pelo fato de que os nveis elevados de fsforo esto li- A desnutrio protico-calrica comum em pacientes
gados progresso da IRC, assim como ao desenvolvimen- em hemodilise (HD) crnica.35 As causas da desnutrio
to do hiperparatireoidismo secundrio, importante o incluem ingesto alimentar reduzida, distrbios hormonais
controle da ingesto do mineral. Em geral, a dieta deve e gastrintestinais, restries severas na dieta, medicamen-
conter 5-10 mg/kg/dia de fsforo. As dietas hipoproti- tos que podem influenciar na absoro de nutrientes e pre-
cas automaticamente j so pobres em fsforo, porm so- sena constante de enfermidades intercorrentes. Alm dis-
mente as dietas muito pobres em protenas e com suple- so, o procedimento de HD per se catablico e est associ-
mentao de aminocidos essenciais ou cetocidos pode- ado com perdas de nutrientes no dialisado.
riam alcanar os nveis recomendados. Uma restrio em A desnutrio aumenta significativamente a taxa de
torno de 10 a 12 mg/kg/dia mais fcil de ser alcanada. morbidade e mortalidade em HD. Os maiores determinan-
Conforme a IRC progride, pode ser necessria a utilizao tes de morbidade e mortalidade, tem-se demonstrado, so
de quelantes de fsforo, em adio restrio alimentar do a adequao da dilise36,37 e o estado nutricional dos paci-
mineral, para manter o seu nvel srico adequado. entes.38 Pacientes dialisados adequadamente sentem-se
melhor e, conseqentemente, comem melhor.
Vitaminas e Oligoelementos Em HD as recomendaes de vrios nutrientes so se-
As exigncias de vitaminas de pacientes com IRC em veramente restritivas. A desnutrio pode ser um proble-
tratamento conservador no esto bem definidas. Parece ma maior do que a necessidade de restries na dieta.
haver evidncia de deficincia de piridoxina. As reservas Portanto, em muitos casos, uma nutrio adequada
de vitamina A esto aparentemente aumentadas j nesta mais importante e pode necessitar sobrepor-se a outros
fase da IRC, e portanto deve ser evitada. As recomenda- objetivos.
es de vitaminas hidrossolveis so prximas ao reco- A deteco e o tratamento precoces da desnutrio po-
mendado para a populao em geral. dem reduzir o risco de infeces e outras complicaes em
captulo 47 851
pacientes em HD.39 A desnutrio em HD possui, prova- zir o apetite quanto aumentar o catabolismo do paciente.
velmente, causas multifatoriais. Alguns dos fatores so A anorexia tem tambm sido atribuda a alteraes na acui-
mostrados no Quadro 47.4. dade gustativa, talvez causadas pela deficincia de zinco,
Pacientes com diabetes tm mais probabilidade de se- por restries severas de sdio, potssio e lquidos, tornan-
rem desnutridos. Isto pode estar relacionado com as enfer- do a dieta pouco palatvel e de difcil aderncia, e devido
midades associadas, tais como sndrome nefrtica e insu- ao uso crnico de medicamentos, que pode competir com
ficincia cardaca congestiva, ocorrncia freqente de gas- a ingesto alimentar e/ou promover reduo do apetite.
troparesia e diarria, e a incidncia alta de cegueira e neu- Um avano que parece melhorar o estado nutricional de
ropatia perifrica nestes pacientes. pacientes em HD o uso da eritropoietina. Parece que a
So comuns as disfunes gastrintestinais, como nuse- eritropoietina melhora o padro de aminocidos plasm-
as, vmitos, gastrite, diarria, obstipao e outras, que ticos. Isto pode ser resultado de um aumento do suprimen-
podem afetar a ingesto, digesto e absoro de nutrien- to de oxignio a diferentes tecidos, como msculos e cre-
tes. Fadiga ps-dilise, episdios hipotensivos intradial- bro. Pode, tambm e por outro lado, ser resultado da me-
ticos e necessidade freqente de hospitalizaes por pro- lhora da ingesto alimentar, secundria melhora do ape-
blemas intercorrentes podem prevenir uma ingesto ali- tite e bem-estar observados.42,43
mentar adequada.
Restries financeiras e condio de pobreza, comuns RECOMENDAES NUTRICIONAIS
nesta populao, podem dificultar diretamente a aquisio As recomendaes nutricionais em HD crnica esto
de alimentos. O uso crnico de mltiplos medicamentos apresentadas no Quadro 47.5.
pode conduzir obstipao, motilidade gastrintestinal re-
duzida e interaes droga-nutriente.
Quilocalorias
Outro grande problema a alta taxa de no-aderncia s
Diferente do que se pensava no passado, vrios estudos
recomendaes nutricionais que esta populao apresenta.40
tm demonstrado que pacientes em HD no possuem gasto
O tratamento de dilise envolve mudanas no estilo de vida
energtico maior do que indivduos normais, medido atra-
e ajustes em todos os aspectos da vida do paciente.
vs da calorimetria indireta.44 Embora parea que os m-
A identificao da desnutrio muitas vezes difcil.
todos atuais de estimativa de gasto energtico no sejam
Vrios estudos tm demonstrado que a albumina srica
representativos do gasto atual desta populao,45 nenhu-
um fator preditor independente e forte da mortalidade
ma nova recomendao foi ainda estabelecida.
destes pacientes, e quanto mais baixo o nvel srico, maior
o risco de morte.35,38
A anorexia parece ser um dos fatores mais significati- Protenas
vos da desnutrio de pacientes em HD.41 Ela pode ocor- A etiologia para os distrbios de aminocidos na ure-
rer devido toxicidade urmica, efeitos debilitantes da mia no est claramente entendida. A desnutrio pode ser
doena crnica, depresso emocional e efeitos de enfermi-
dades adicionais, como infeces, que podem tanto redu-
Quadro 47.5 Recomendaes nutricionais na

hemodilise
Quadro 47.4 Causas de desnutrio em
hemodilise Quilocalorias 30-35 kcal/kg/dia
Protena 1 a 1,2 g/kg/dia (50-80% AVB)
Ingesto alimentar insuficiente Carboidratos 50-60% do total de quilocalorias
Anorexia Lipdios 25-35% do total de quilocalorias
dilise inadequada Sdio 1 a 3 g/dia
depresso Potssio 1 a 3 g/dia
dietas muito restritas Lquido 500 ml vol. urinrio de 24 h
medicamentos Fsforo 800 a 1.200 mg/dia
efeitos debilitantes da doena crnica Clcio 1.000 a 1.200 mg/dia
Limitaes financeiras Vitaminas
Disfunes gastrintestinais Complexo B e vit. C
Catabolismo aumentado cido ascrbico 60-100 mg
Perdas de aminocidos e vitaminas na dilise cido flico 1,0 mg
Protelise aumentada pelo contato do sangue com as Piridoxina (B6) 5-10 mg
membranas dialticas Riboflavina (B2) 1,8 mg
Alteraes hormonais Niacina 20 mg
Resistncia insulina Tiamina 1,5 mg
Hiperglucagonemia cido pantotnico 5,0 mg
Hiperparatireoidismo Ferro Suplementao individualizada
um fator contribuinte para estes distrbios, ou a desnutri- a recomendao diria varia de 1 a 3 g. Para pacientes sem
o pode ocorrer devido ao metabolismo alterado de ami- manifestaes clnicas de sobrecarga hdrica e com inges-
nocidos no-essenciais.41 Os rins tm papel maior na sn- to calrica baixa devido principalmente anorexia, uma
tese, degradao e excreo de aminocidos. O excesso de ingesto normal de sdio, principalmente na ltima refei-
toxinas urmicas, por outro lado, pode influenciar comple- o, antes da sesso de dilise (7 a 9 horas antes), pode ser
xos enzimticos envolvidos no metabolismo e transporte recomendada.
de aminocidos especficos. Ocorrem, tambm, perdas de Pacientes com volume urinrio igual ou maior que 1.000
aminocidos em cada sesso de HD (5 a 8 g de aminoci- ml/dia em geral no necessitam de restrio de potssio
dos livres e 4 a 5 g de aminocidos ligados),41 contribuin- na dieta. Nveis sangneos de potssio so monitorados
do para a desnutrio. para a avaliao da necessidade de restrio.
Na uremia, tipicamente, so encontradas concentraes
plasmticas e musculares baixas de alguns aminocidos Lquidos
essenciais, e concentraes altas de vrios aminocidos O volume de excreo urinria um bom guia para a
no-essenciais.
recomendao da ingesto de lquidos. Normalmente a
O catabolismo protico pode tambm estar aumentado,
recomendao diria de 500 ml mais o volume de urina
dependendo da biocompatibilidade das membranas arti-
de 24 horas. Em caso de clima muito quente (transpirao
ficiais do dialisador.46
excessiva), febre e diarria, recomenda-se aumentar a in-
Outro fator adicional a acidose metablica, que, quan-
gesto hdrica.
do controlada em pacientes urmicos, leva a uma diminui-
A recomendao atual de lquido corresponde a um
o do catabolismo protico, com melhora do balano ni-
ganho de peso desejvel de at 2 kg no perodo interdial-
trogenado.47
tico, para HD 3 vezes por semana. Esta recomendao,
A uria sangnea possui relao direta com a ingesto
entretanto, pode no ser realista para todos os pacientes.
protica ou com a quebra endgena de protenas (catabo-
Provavelmente a recomendao quanto ao ganho de peso
lismo), ou combinao de ambos. A recomendao em HD
interdialtico deva ser em termos relativos (p.ex., porcen-
de 1,0 a 1,2 g/kg/dia (alguns autores consideram at 1,4
tagem do peso seco), para considerar diferenas individu-
g/kg/dia).48,49 As necessidades proticas podem ser mais
altas, dependendo do nvel de estresse e necessidades ais na estrutura fsica.
metablicas aumentadas. O clculo da PNA (protein equi-
valent nitrogen appearance rate taxa de aparecimento do Clcio e Fsforo
nitrognio protico), a partir da gerao da uria, utili- A recomendao de clcio de 1.000 a 1.200 mg por
zado para determinar as necessidades proticas em paci- dia.48,49 Clcio usualmente requer suplementao devido
entes estveis. Valores inferiores s recomendaes suge- absoro intestinal diminuda e devido restrio usual de
rem uma ingesto protica baixa. produtos de laticnio (ricos em fsforo) na dieta. A restri-
o usual de fsforo de 800 a 1.200 mg por dia.48,49 O con-
Lipdios e Carboidratos trole do fsforo srico no usualmente possvel somente
Uma ingesto equilibrada de carboidratos e lipdios com a dieta; necessrio o uso de quelantes, que se ligam
necessria para suprir a necessidade calrica total, caso ao fsforo da dieta e so excretados via intestinal. As do-
contrrio, as protenas ingeridas so utilizadas como fon- ses de quelantes prescritos devem ser de acordo com a
te energtica. Para pacientes com nveis elevados de trigli- quantidade de fsforo presente na refeio.
cerdeos sricos, recomenda-se reduo na ingesto de
carboidratos e aumento na ingesto de lipdios. Em caso Vitaminas
de nvel elevado de colesterol srico, recomenda-se redu- A homocistena um potente agente aterosclertico.
o na ingesto de lipdios saturados e colesterol. Estas so Hiper-homocisteinemia tem sido correlacionada com do-
recomendaes baseadas em estudos em indivduos hiper- ena vascular precoce.51 Pacientes renais crnicos tm ris-
lipidmicos, porm no nefropatas. A evidncia do papel co reconhecido e altas taxas de morbidade e mortalidade
da dieta na melhora dos nveis dislipidmicos em HD ain- devido aterosclerose. Concentraes de homocistena so
da no est clara.50 geralmente elevadas em pacientes renais crnicos.52 As
Para pacientes apresentando problemas de obstipao vitaminas B12, B6 e cido flico funcionam como co-fatores
intestinal, so recomendadas fontes de carboidratos ricos nestas reaes enzimticas.
em fibras, porm com ateno especial ao contedo de Em pacientes renais crnicos, vitaminas hidrossolveis
potssio destas fontes. so perdidas durante a dilise, alm de a ingesto alimen-
tar poder estar diminuda. Em doses farmacolgicas, a
Sdio e Potssio suplementao diria destas vitaminas reduz as concentra-
A recomendao de sdio e potssio individualizada, es plasmticas de homocistena em indivduos com fun-
dependendo do volume e de perdas urinrias. Para ambos, o renal normal51 e em indivduos com insuficincia re-
captulo 47 853
nal crnica,53 e parece ter efeitos benficos no risco de do-

Quadro 47.6 Causas de desnutrio em CAPD50
enas cardiovasculares.
LIPOSSOLVEIS. As vitaminas lipossolveis usual- Ingesto diminuda
mente no exigem suplementao, exceto a vitamina D, Anorexia
com indicao individualizada, de acordo com os nveis Presso intraperitoneal aumentada
sangneos de clcio e fsforo. Dilise inadequada/perda da funo renal
residual
HIDROSSOLVEIS. A necessidade de suplementao Sobrecarga hdrica
de vitaminas hidrossolveis individualizada e depende Doena gastrintestinal coexistente (refluxo, lcera
da avaliao nutricional completa e peridica. Vitaminas pptica, gastroparesia)
hidrossolveis so dialisveis e a suplementao usual- Co-morbidade coexistente (insuficincia cardaca,
mente recomendada, principalmente complexo B (cido doena pulmonar crnica)
Medicamentos
flico e piridoxina) e vitamina C.
Absoro constante de glicose
Restries financeiras
Ferro Iatrogenia
A recomendao de suplementao de ferro varia de Restries dietticas excessivas ou inapropriadas
Perdas aumentadas
acordo com o uso ou no de eritropoietina (EPO). Pacien-
Perda peritoneal de protenas e vitaminas
tes no recebendo EPO usualmente no necessitam de su- Peritonite
plementao de ferro, porm aqueles recebendo EPO nor- Metabolismo alterado
malmente necessitam da suplementao de rotina. Acidose metablica
Dilise inadequada
Atividade fsica reduzida
Dilise Peritoneal Doenas intercorrentes
Peritonite
O estado nutricional e as necessidades nutricionais de Hiperparatireoidismo
pacientes em CAPD (continuous ambulatory peritoneal
dialysis) so afetados por vrios fatores, mas principalmen-
te: perda de protenas, aminocidos e vitaminas atravs do
lquido de dilise, absoro de quantidade significativa de te58 podem ser fatores adicionais desnutrio. Correlaes
glicose deste lquido, e dilise inadequada. diretas tm sido demonstradas entre desnutrio e taxa de
A desnutrio tem sido uma preocupao em dilise pe- peritonite,59 e entre hipoalbuminemia, incidncia aumenta-
ritoneal, pois um fator de risco independente para a da de peritonite e tempo de hospitalizao.60
morbidade (peritonite, taxa de hospitalizao) e mortali-
dade.54,55 Por outro lado, mesmo apresentando reservas RECOMENDAES NUTRICIONAIS
proticas baixas (p.ex., hipoalbuminemia), muitos pacien-
O Quadro 47.7 mostra o resumo das recomendaes
tes em CAPD ganham peso com o tempo.
nutricionais na CAPD.
Independente dos mtodos utilizados para avaliar o
estado nutricional, existe uma incidncia alta de desnutri-
o nesta populao. Estudos indicam que a desnutrio Quilocalorias
leve a moderada ocorre em 30-35%, e a desnutrio grave A quantidade de glicose absorvida atravs da cavidade
ocorre em 8-10% dos pacientes em CAPD.56,57 peritoneal varia consideravelmente entre pacientes devi-
A ingesto alimentar diminuda (devido principalmente do a diferenas na permeabilidade da membrana.58 Em
anorexia), as grandes quantidades de protenas, amino- torno de 60-80% da glicose do dialisado absorvida via
cidos e vitaminas perdidas no dialisado, e episdios de peritoneal.61 So absorvidas em torno de 100-150 g/dia de
peritonite, esto entre as principais causas de desnutrio glicose em programa padro de CAPD.62 A absoro de
nestes pacientes. O Quadro 47.6 mostra um resumo dos glicose pode aumentar significativamente durante a peri-
principais mecanismos de desnutrio em CAPD. tonite.56
A anorexia na CAPD pode ocorrer devido presena e Pacientes em CAPD apresentam peso significativamen-
absoro constante de glicose atravs da membrana perito- te mais alto do que os pacientes em hemodilise, e parece
neal. A distenso abdominal, com conseqente desconfor- aumentar com o tempo em CAPD. Ocorre, entretanto, ao
to e sensao de plenitude gstrica devido ao volume cont- longo do tempo, uma reduo gradual de nitrognio cor-
nuo de lquido infundido na cavidade peritoneal, pode di- poral total, refletindo uma perda de massa corporal ma-
ficultar uma ingesto adequada nestes pacientes. A absor- gra e protena corporal nestes pacientes.63,64
o constante de glicose pode, tambm, promover sensao As necessidades energticas na CAPD no tm sido sis-
de saciedade precoce, freqentemente relatada nesta popu- tematicamente avaliadas. Estudos preliminares, utilizan-
lao. Nuseas, vmitos, desenvolvimento de enfermidades do a calorimetria indireta, indicam que pacientes em CAPD
intercorrentes, afetando o apetite, e episdios de peritoni- possuem gasto energtico significativamente mais baixo do
apresentam diferenas individuais58 e variam de 5 a 15 g

Quadro 47.7 Recomendaes nutricionais na CAPD
de protenas e de 2 a 4 g/dia de aminocidos.
Calorias kcal/kg/dia (incluindo a glicose do dialisado) Durante um episdio de peritonite, as perdas proticas
repleo de peso 35-50 podem aumentar consideravelmente, em 50 a 100%.69
manuteno 25-35 Episdios recorrentes de peritonite tambm adicionam
reduo 20-25 efeitos importantes, como perda de apetite e aumento do
Protena (g/kg/dia)
catabolismo corporal, devido aos efeitos da infeco e da dor.
repleo e peritonite 1,4-1,6
manuteno 1,2-1,3* Vrios estudos indicam a albumina srica como o me-
Carboidratos (oral) 35% das kcal lhor parmetro preditor de morbidade e mortalidade nes-
Fibras (g/dia) 20-25 ta populao. Nveis abaixo de 3,5 mg/dl esto associados
Lipdios Restante das kcal estimadas com taxas aumentadas de morbidade e mortalidade.70,71
Sdio (g/dia) Individualizado para presso Devido a perdas constantes de protenas e aminocidos
arterial e reteno hdrica
Potssio (g/dia) No restringido, exceto se o
no dialisado, uma ingesto alimentar adequada essenci-
nvel srico estiver alto al para pacientes em dilise peritoneal.
Lquido Pode no ser restringido, A recomendao protica em dilise peritoneal de 1,2-
depende da presso 1,3 g/kg/dia.72,73 Parece que nem todos os pacientes neces-
arterial e reteno hdrica sitam deste nvel de ingesto protica, e um balano nitro-
Fsforo (mg/dia) 1.000-1.200
genado positivo pode ser encontrado com uma ingesto
Clcio (mg/dia) 1.000-1.200
Vitaminas lipossolveis protica de at 0,7 g/kg/dia.74 A necessidade mais baixa
vitamina D individualizado de protena pode ser dependente da ingesto calrica, tipo
vitamina K individualizado de protena consumida e massa muscular.54 A qualidade
vitaminas A e E nenhuma da protena de importncia, recomendando-se no mni-
Vitaminas hidrossolveis
mo 50% de protenas de alto valor biolgico. As necessi-
cido ascrbico 100 mg
piridoxina (B6) 10 mg dades proticas podem ser mais altas, dependendo do n-
cido flico 1 mg vel de estresse e necessidades metablicas aumentadas.
outras hidrossolveis RDA
Ferro individualizado Lipdios e Carboidratos
*Como j citado no texto, h evidncia atual de que pacientes em CAPD Uma ingesto equilibrada de carboidratos e lipdios
no atingem estes valores de ingesto protica e, no entanto, mantm-se necessria para suprir a necessidade calrica total, caso
em balano nitrogenado. Talvez o maior aporte calrico beneficiado pela
absoro peritoneal de glicose seja o principal fator.
contrrio, as protenas ingeridas so utilizadas como fon-
te energtica.
A ingesto oral de carboidratos deve ser predominan-
temente de complexos e prover aproximadamente 35% do
que pacientes em hemodilise,65,66 podendo contribuir para total de quilocalorias estimadas para o dia, devido absor-
o ganho de peso nesta populao. Outros fatores de risco o constante de glicose pelo dialisado.72,73 Esta, entretan-
para o ganho de peso e desenvolvimento de obesidade so to, uma recomendao difcil de ser seguida pela maio-
o excesso de ingesto calrica vinda da glicose do dialisado, ria dos pacientes.
atividade fsica limitada, hiperinsulinismo e dieta mais li-
beral. Fibras
A recomendao calrica usual total (dieta dialisado) Obstipao em dilise peritoneal pode resultar em au-
de 30-35 kcal/kg/dia.67 As recomendaes calricas em mento do desconforto abdominal. Obstipao intestinal em
dilise peritoneal devem considerar a absoro constante pacientes em dilise peritoneal freqentemente causada
de glicose atravs do dialisado, e a ingesto calrica pode por uma baixa ingesto de fibras na dieta, pouca ativida-
ser diminuda para prevenir ganho excessivo de peso e de fsica, suplementao oral de ferro e uso de quelantes
obesidade. Em geral, a quantidade de glicose absorvida de fsforo. A recomendao diria de fibras 20-25 g.72,73
estimada em 20% a 30% da ingesto calrica usual do pa- Estimular o aumento da atividade fsica de grande im-
ciente. portncia para aliviar a obstipao.
Protenas Sdio e Potssio

A perda protica a maior desvantagem da dilise pe- O balano de sdio e a presso sangnea podem ser
ritoneal.58 Perdas proticas variam de indivduo para in- bem controlados em CAPD. Para necessidades de sdio,
divduo, mas so regularmente consistentes. Dentro das cada paciente deve ser individualmente avaliado para
protenas perdidas, aproximadamente 60% albumina.68 parmetros como peso, presso sangnea, respirao cur-
As perdas dirias durante um regime usual de CAPD ta, edema e outros sinais. Muitos pacientes tm boa respos-
captulo 47 855
ta com pouca ou nenhuma restrio de sdio, entretanto, to est usualmente inadequada. Piridoxina, cido flico
sdio pode ser restringido em pacientes que usam poucas e cido ascrbico so provavelmente as nicas vitaminas
trocas de glicose hipertnica. Em caso de ganho excessivo que necessitam ser suplementadas.
de peso e hipertrigliceridemia, a restrio de sdio reco-
mendada com o objetivo de diminuir o nmero de trocas Ferro
com altas concentraes de glicose. Pacientes em CAPD geralmente necessitam de suple-
Em caso de hipercalemia, faz-se necessria uma melhor mentao de ferro, usualmente na forma de sulfato ferro-
investigao quanto adequao da dilise, e recomenda-se so, a menos que haja evidncia de sobrecarga de ferro. Ferro
restrio de potssio na dieta. Deve-se verificar, tambm, o dextran pode ser administrado parenteralmente em base
uso concomitante de beta-bloqueadores e inibidores da enzi- intermitente, quando o suplemento de ferro via oral no
ma de converso usados no manejo da hipertenso arterial. bem tolerado ou bem absorvido via enteral.
Se a hipocalemia ocorre, o paciente deve ser encorajado A necessidade de suplementao de ferro varia de acor-
para aumentar a ingesto de potssio na dieta. do com o uso ou no da eritropoietina e depende da avali-
ao das reservas corporais de ferro, melhor observada
Lquidos atravs dos nveis de ferritina srica.
Lquido no geralmente restringido na CAPD, mas os
pacientes devem ser monitorizados para peso e presso
sangnea. Transplante Renal
O transplante (tx) renal no isento de problemas e ris-
Fsforo e Clcio
cos nutricionais. Ateno deve ser dada no perodo pr-tx
Na CAPD existe remoo substancial de fsforo, mas
aos fatores prognsticos cirrgicos, incluindo o estado
no o suficiente para prevenir o uso de quelantes. O fsfo-
nutricional dos candidatos. A avaliao nutricional iden-
ro da dieta pode necessitar ser restringido, porm, devido
tifica o estado nutricional e os riscos potenciais de compli-
s necessidades aumentadas de protenas, difcil uma
caes relacionadas nutrio. Correo de dficits nutri-
restrio com menos de 1.000-1.200 mg por dia.72,73 A dose
cionais preexistentes (desnutrio) e preveno de obesi-
de quelantes de fsforo prescrita deve ser de acordo com
a quantidade de fsforo presente na refeio. dade (ou tratamento, em caso de obesidade prvia) so os
A recomendao de clcio de 1.000 a 1.200 mg por objetivos bsicos do cuidado nutricional nesta fase.
dia.72,73 O lquido de dilise contm clcio. Existe um fluxo No ps-tx renal imediato, os efeitos metablicos so
de clcio atravs da membrana peritoneal, e isto depende conseqncia principalmente do estresse da cirurgia e do
da concentrao srica de clcio ionizado. H evidncia uso de altas doses de imunossupressores.
recente de que o balano positivo do clcio pode suprimir O perodo ps-tx tardio freqentemente marcado por
a secreo do hormnio paratireideo (PTH) e causar uma uma variedade de problemas nutricionais. A terapia imu-
doena ssea adinmica. Em virtude disto, surgiram no nossupressora est associada com mltiplos efeitos cola-
mercado solues de dilise com concentraes mais bai- terais, incluindo hipercatabolismo protico, obesidade,
xas de clcio (2,5 mEq/L). Monitorar os nveis sricos de dislipidemias, intolerncia glicose, hipertenso, hiper-
PTH tambm importante. calemia e alterao no metabolismo e ao da vitamina D.75
Morbidade cardiovascular (aterosclerose) permanece como
Vitaminas o maior risco de complicao no receptor de tx renal,76,77
LIPOSSOLVEIS. Vitaminas lipossolveis A e E usu- sendo sua incidncia quatro vezes maior do que o espera-
almente no exigem suplementao. A vitamina D, com do na populao geral.77
indicao individualizada, suplementada de acordo com
os nveis sangneos de clcio, fsforo e PTH. A suplemen- PERODO PR-TRANSPLANTE
tao, quando recomendada, de 0,25 a 1 mg/dia. A presena de desnutrio tem sido associada com
Suplementao de vitamina K recomendada quando morbidade e mortalidade ps-cirrgica, incluindo fatores
o paciente no est comendo suficientemente e est em uso tais como cicatrizao insuficiente da ferida operatria e
prolongado de antibiticos. risco aumentado para infeco.
HIDROSSOLVEIS. Vitaminas hidrossolveis so A incidncia de obesidade no perodo pr-tx varia de
perdidas na dilise peritoneal. Outros fatores importantes 15% 78 a 21%.79 A obesidade pode aumentar o risco opera-
para a deficincia so a ingesto baixa, metabolismo pos- trio, tempo de hospitalizao, cicatrizao da ferida, alm
sivelmente alterado e interao com medicamentos. A rede ser um fator de risco para perda do enxerto e de aumen-
comendao individualizada e depende da avaliao to da taxa de mortalidade.79,80,81
nutricional completa e peridica. Depleo vitamnica Parece prudente, entretanto, que pacientes obesos de-
mais provvel em pacientes com episdios freqentes de vam ser encorajados para reduo de peso antes da cirur-
peritonite, quando a perda no dialisado maior, e a inges- gia de tx renal.
Pacientes com insuficincia renal crnica apresentam- PERODO PS-TRANSPLANTE TARDIO

se geralmente dislipidmicos, usualmente hipertrigliceri-
dmicos, com LDL e VLDL aumentadas e HDL diminu- Obesidade
da, alm de certas anormalidades nas apolipoprotenas A obesidade um achado comum em pacientes trans-
sricas. Estas anormalidades so consideradas fatores de plantados. A obesidade ps-tx renal pode ser atribuda a
risco potencial para aterosclerose. A hiperlipidemia deve- diversos fatores, incluindo: melhora repentina da sensao
ria ser tratada no candidato a tx renal. de bem-estar aps um tx bem-sucedido, com aumento con-
comitante da ingesto alimentar; ingesto alta de quiloca-
lorias, prescrita usualmente na fase ps-tx imediata; senti-
PERODO PS-TRANSPLANTE IMEDIATO
mento de libertao das restries alimentares recomenda-
Catabolismo Protico das nas fases de insuficincia renal progressiva e dilise;
O estresse cirrgico e as altas doses de corticosterides estmulo do apetite (hiperfagia) induzido pelo uso de do-
podem conduzir a um catabolismo protico intenso. Um ses altas de corticosterides; presena de doena ssea, que
dos efeitos metablicos dos corticosterides o aumento pode limitar a atividade fsica e diminuir o gasto energti-
da gliconeognese heptica, a qual est associada com ca- co; estilo de vida sedentrio, ao qual o paciente torna-se
tabolismo aumentado de protenas e aminocidos e com acostumado no perodo de dilise.
anabolismo protico diminudo. Este efeito pode ser exa- Um estudo retrospectivo em nosso centro (Hospital Evan-
cerbado no paciente j desnutrido anteriormente. O cata- glico de Curitiba) em 142 pacientes, do perodo imediato at
bolismo aumentado pode conduzir a um excesso de pro- quatro anos ps-tx, confirmou o aumento significativo no
duo de uria. peso at o primeiro ano ps-tx e estabilizao aps este per-
O hipercatabolismo protico pode ser ainda acelerado odo. Foi observado em nossa populao, porm, que este
pelo tratamento da rejeio aguda com doses mais altas de ganho de peso no levou a obesidade significativa. Nossa con-
corticosterides. cluso de que o peso pr-tx influencia na magnitude do ga-
O catabolismo protico alto, combinado com possveis nho de peso ps-tx, confirmando resultados de outro estudo.78
deplees proticas preexistentes, pode adicionar proble-
mas substanciais, como cicatrizao lenta da ferida opera- Hiperlipidemia
tria e maior suscetibilidade infeco. O grau de catabo- A prevalncia de hiperlipidemias nesta populao
lismo protico pode ser avaliado pela medida da taxa da alta.77,82-84 A hipercolesterolemia ps-tx um fator de risco
UNA. para o desenvolvimento de complicaes cardiovasculares.
Aproximadamente 60% dos receptores renais apresentam
Gasto Energtico hiperlipidemia.75 Nveis de colesterol srico esto elevados
O gasto energtico de pacientes submetidos a transplan- imediatamente aps o tx e so freqentemente acompanha-
te de rim ainda no foi estabelecido na literatura. dos por nveis baixos de HDL e hipertrigliceridemia.85 A
Em um estudo em nosso centro (Hospital Evanglico de maioria desta populao experimenta hipertrigliceridemia
Curitiba), o gasto energtico de repouso (GER) de pacien- e hipercolesterolemia isoladas ou combinadas.
tes transplantados vem sendo avaliado atravs da calori- O ganho de peso um forte fator predisponente de dis-
metria indireta (Delta Trek, USA) durante o primeiro ms lipidemia em pacientes recebendo imunossupresso.86 A
ps-tx. Nossos resultados preliminares em sete transplan- modificao da dieta a interveno inicial para pacientes
tados, comparados com indivduos saudveis, demons- com hiperlipidemia. No relacionada causa, a hiperlipi-
tram que houve diferena no GER por quilograma de peso demia associada ao tx freqentemente amenizada pela
entre os grupos. Pacientes transplantados tiveram um GER terapia nutricional.85,87 Reduo significativa de peso em
mdio de 27,6 2,5 kcal/kg versus 23,7 2,7 kcal/kg no transplantados renais tem mostrado melhorar o nvel de
controle. Um nmero maior de amostras necessrio para triglicerdeos e colesterol.85,88
confirmar estes resultados, porm, nossas concluses so O uso de agentes farmacolgicos para a reduo dos
de que pacientes no ps-tx imediato provavelmente gas- nveis de colesterol est normalmente associado com efei-
tam um total em torno de 33-35 kcal/dia. tos adversos, e parece mais apropriado permitir um teste
de aproximadamente trs meses somente com a dietotera-
Rejeio Aguda pia antes de aventar a possibilidade do uso destas drogas.
Na rejeio aguda, altas doses de esterides produzem Outro achado interessante quanto ao colesterol srico
um aumento na taxa de catabolismo protico. Com o au- a demonstrao de que redues transitrias so comuns
mento dos nveis sangneos de uria e creatinina, o pen- durante o primeiro ano ps-tx. Um estudo89 evidencia o
samento mais comum poderia ser o de restringir a inges- colesterol como um fator preditor de rejeio aguda ou
to protica. Entretanto, a restrio protica neste quadro infeco por citomegalovrus, j que seu nvel encontrou-
pode conduzir a um catabolismo intenso. Recomenda-se, se reduzido em um perodo de seis semanas que antece-
nesta fase, uma dieta hiperprotica e hipercalrica. deram ou sucederam um dos dois episdios.
captulo 47 857
Minerais e Vitaminas
Quadro 47.8 Recomendaes nutricionais dirias
O metabolismo de clcio, fsforo e vitamina D influ- no transplante renal
enciado por vrios fatores interligados resultantes do pe-
rodo prvio de insuficincia renal, da terapia imunossu- Perodos:
pressora e da restaurao incompleta da funo renal pelo 1. Ps-transplante Imediato e na Rejeio Aguda:
tx. Hiperparatireoidismo e doena ssea podem persistir Quilocalorias 30-35 kcal/kg
Protena 1,3-1,5 g/kg
mesmo aps restaurao da funo renal.
Lipdios 30-35% do total das
O uso de ciclosporina tambm est associado com inci- quilocalorias
dncia substancial de hipercalemia, aparentemente causa-
da por supresso de nveis de renina e aldosterona.90 Isto 2. Perodo Ps-transplante Tardio:
Quilocalorias 25-30% do total das
mais freqentemente visto no perodo ps-tx imediato, quilocalorias ou suficiente
quando as doses de ciclosporina so mais altas. O tratamen- para alcanar/manter o
to de hipertenso com agentes beta-bloqueadores ou ini- peso ideal
bidores da enzima de converso pode tambm exacerbar Protena 1 g/kg/dia
a hipercalemia. Com isto, pacientes podem exigir restrio Lipdios 30% do total de
quilocalorias
diettica de potssio. Colesterol 300 mg
3. Em qualquer fase:
REJEIO CRNICA
Carboidratos 50% do total de quilocalorias
ainda controverso o efeito deletrio do excesso de Fibras 20-25 g
protenas versus o efeito do catabolismo protico decorrente Sdio Restrio (2-4 g) somente se
da terapia a longo prazo com corticosterides. H necessi- hipertenso, reteno
dade de estudos a longo prazo, com populaes maiores, hdrica, ou oligria
Potssio Restrio (1-3 g) somente se
avaliando a progresso da rejeio crnica, e principalmen- hipercalemia e/ou oligria
te as conseqncias nutricionais de uma dieta hipoproti- Fsforo 1.200-1.500 mg/dia
ca, assim como nveis seguros de restrio protica nestes Clcio 1.200-1.500 mg/dia
pacientes. Em resumo, na rejeio crnica (40-50 ml/min Ferro Suplementao depende
de RFG), uma restrio protica moderada pode ser ben- das reservas corporais
Vitamina D3 1 a 2 g/dia, se necessrio
fica, desde que no sobreponha a necessidade de manu-
teno de um estado nutricional adequado destes pacien-
tes a longo prazo.
Outro aspecto importante da rejeio crnica a hiper- atual/dia, e no ps-tx tardio, 25-30 kcal/kg/dia. Em paci-
lipidemia. Em pacientes com rejeio vascular crnica entes obesos ou em risco de obesidade deve-se iniciar um
(RVC) foi demonstrado existirem distrbios nas lipopro- programa de controle/reduo de peso baseado na restri-
tenas quando comparados com pacientes com funo nor- o calrica (20-25 kcal/kg/dia), aumento da atividade
mal do enxerto.91 Nesta investigao, pacientes com RVC fsica, mudana de comportamento alimentar e apoio psi-
tiveram nveis de VLDL, LDL, colesterol e triglicerdeos colgico.
totais mais altos, concluindo que o controle da hiperlipi- As necessidades calricas esto provavelmente aumen-
demia pode ter um papel crucial na progresso da RVC. tadas na presena de febre, infeco ou estresse (35-45 kcal/
kg/dia).
O objetivo do aporte nutricional prover nutrientes Protenas
adequados para promover anabolismo e prevenir infeco. No ps-tx imediato e na rejeio aguda, a recomenda-
As necessidades nutricionais no transplantado renal no o protica de 1,3-1,5 g/kg para o peso atual/dia.75 Uma
esto bem definidas e as recomendaes so normalmen- dieta hiperprotica e pobre em carboidratos parece dimi-
te baseadas em implicaes metablicas encontradas nes- nuir os efeitos colaterais cushingides decorrentes da te-
tes pacientes e/ou extrapoladas de outras populaes. O rapia com corticosterides. Estes nveis parecem ser sufi-
Quadro 47.8 mostra recomendaes nutricionais usuais nos cientes tambm queles pacientes que continuam exigin-
vrios perodos ps-tx. do hemodilise ou dilise peritoneal ps-tx. A ingesto
protica deve somente ser controlada na presena de ne-
Quilocalorias crose tubular aguda com sintomas urmicos associados, ou
A recomendao calrica estabelecida para manter ou no evento de insuficincia renal.
alcanar um peso adequado e determinada pelo ganho ou A recomendao protica no ps-tx tardio de 1,0 g/
perda de peso. A recomendao no ps-tx imediato e em kg/dia. Restrio protica de 0,6-0,8 g/kg/dia (com no
episdios de rejeio aguda de 30-35 kcal/kg de peso mnimo 75% de alto valor biolgico) pode ser considerada
para aqueles pacientes com funo renal anormal (rejeio tenha sido bem estudado. Se o paciente continua tempo-
crnica), se a ingesto calrica estiver adequada ( 25 kcal/ rariamente em hemodilise ou dilise peritoneal, deve-se
kg/dia),92 j que isto pode minimizar a proteinria e a di- continuar a reposio das vitaminas hidrossolveis.
minuio da taxa de filtrao glomerular.93 Entretanto, o Pacientes com rejeio crnica e em dieta hipoprotica
estado nutricional destes pacientes deve ser rigorosamen- podem necessitar de suplemento multivitamnico.
te monitorizado.
Lipdios e Carboidratos CONCLUSO

A quantidade e a composio dos lipdios provavelmen-
te no afetam os resultados no ps-tx imediato. Neste pe- A insuficincia renal um processo dinmico, com v-
rodo so recomendados 30-35% do total de quilocalorias rias alteraes metablicas, hormonais e bioqumicas. Cada
na forma de lipdios. fase da insuficincia renal demanda diferentes recomen-
No ps-tx imediato e tardio, os carboidratos so reco- daes nutricionais. Essas recomendaes dependem de
mendados em torno de 50% do total de quilocalorias, com vrios fatores, entre eles o grau da insuficincia renal e o
minimizao de fontes de carboidratos simples (podem tipo da terapia dialtica. Por exemplo, o controle protico
contribuir para hiperglicemia e hipertrigliceridemia) e na pr-dilise pode ser essencial para retardar a progres-
nfase nos carboidratos complexos.94 so da doena, enquanto o aumento significativo das ne-
cessidades proticas pode ser uma das causas da desnu-
Sdio e Potssio trio em dilise.
O sdio da dieta pode ser limitado (2-4 g/dia) em caso Enfim, as alteraes no metabolismo de todos os nutri-
de hipertenso ou reteno hdrica.99 H pouca evidncia entes que acompanham a doena e a insuficincia renal
sobre a eficcia da restrio de sdio para a maioria dos podem contribuir para a desnutrio e outros distrbios
casos de hipertenso ps-tx. Uma recomendao pruden- nutricionais, influenciando significativamente nas taxas de
te de restrio de sdio pode ser til. Se o paciente est em morbidade e mortalidade desses pacientes.
hemodilise, a restrio de sdio pode necessitar ser con-
tinuada nos nveis prescritos pr-tx, at que a dilise no
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Captulo
Nutrio Parenteral Intradialtica
48 Cristina Martins e Miguel C. Riella
INTRODUO EFEITOS COLATERAIS E CUIDADOS

HISTRICO CONCLUSO
INDICAO REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
VANTAGENS E BENEFCIOS NUTRICIONAIS ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
COMPOSIO DAS SOLUES E ADMINISTRAO
alimentao atravs de sondas, por sua vez, pode no ser

INTRODUO bem tolerada devido a nuseas, vmitos e distrbios gas-
trointestinais, alm de exercer efeito psicolgico negativo
A desnutrio um grande problema da insuficincia
na imagem corporal j distorcida desses pacientes. Na ro-
renal crnica, principalmente de pacientes em hemodi-
tina, provvel que a maioria dos pacientes ambulatori-
lise (HD).1-4 A maior relevncia desse fato que as taxas
ais em HD recusem a colocao de sondas para alimenta-
de morbidade e mortalidade so mais altas em desnutri-
o. A nutrio parenteral , ento, a ltima alternativa
dos.3-7
para prover um suporte nutricional adequado. A adminis-
As causas da desnutrio so mltiplas nesta popula-
trao da nutrio parenteral atravs de um cateter central
o. Ela pode ocorrer devido a ingesto alimentar insufi-
mais indicada para pacientes hospitalizados e por curto
ciente, assimilao deficiente de nutrientes, e/ou devido
prazo. Como alternativa especfica HD est a nutrio
s perdas nutricionais aumentadas durante o procedimen-
parenteral intradialtica (NPID). A NPID um mtodo de
to dialtico. A presena da acidose metablica pode con-
suporte nutricional que realizado durante o procedimen-
tribuir de maneira significativa para a degradao do teci-
to dialtico. Nesse caso, uma soluo nutritiva colocada,
do muscular corporal. Tambm, o contato do sangue com
a membrana e outros aparatos dialticos pode gerar reao atravs de uma agulha, dentro da cmara de gotejamento
inflamatria crnica e aumentar os desequilbrios nutrici- do fluxo venoso, saindo do dialisador. A soluo nutritiva
onais. Portanto, o objetivo primrio para estes pacientes parenteral pode fornecer glicose hipertnica, aminocidos,
alcanar e manter um estado nutricional adequado. lipdios, vitaminas e minerais desejados. Embora com in-
A primeira via de alimentao , sem dvida, a oral, e a dicaes precisas, a NPID tem sido mostrada de grande
principal fonte so os alimentos. Entretanto, principalmen- benefcio nutricional e til na recuperao de indivduos
te devido anorexia, os alimentos atravs da via oral po- desnutridos em HD.
dem no ser suficientes para a manuteno ou melhora do
estado nutricional desses pacientes. Em caso de insucesso
atravs da dieta normal, o suporte nutricional deve ser HISTRICO
indicado. A Fig. 48.1 mostra uma rvore de deciso para a
indicao do suporte nutricional em pacientes dialisados. Noree e cols.,8 em 1971, publicaram um dos estudos mais
Infelizmente o uso de suplementos orais pode no ser bem- antigos descrevendo a administrao endovenosa de ami-
sucedido devido tambm principalmente anorexia. A nocidos essenciais durante sesses de HD. Os autores
862 Nutrio Parenteral Intradialtica
AVALIAO
NUTRICIONAL
N
Desnutrio? Avaliao e aconselhamento
contnuo
S S
N
Dilise Dose de Parmetros
eficiente? dilise nutricionais?
S N
S
Disfuno Nutrio
GI presente? Parenteral
hospitalar
N domiciliar N
ID/IP
S
Consumo VO Retorno da
adequado? funo GI?
N S
Avaliao e aconselhamento Reforar VO

contnuo Avaliar liberao
Avaliar suplementao
S
Parmetros
nutricionais?
Nutrio por
sonda Avaliao e aconselhamento
contnuo
S
Parmetros Retirada da Reforo das
nutricionais? Sonda orientaes VO
N
Doena sistmica
Infeco, trauma, cirurgia
Reavaliar/Reajustar Considerar outros Desordem hormonal
Nutrio por Sonda fatores Limitao fsica
Problema psicossocial
Interao droga-nutriente
Diagnstico e tratamento
VO = Via Oral do problema
ID = Intradialtica
IP = Intraperitoneal
Fig. 48.1 Manejo Nutricional na dilise. Fonte: Martins, C. Suporte nutricional na dilise crnica. In: M.C. Riella, C. Martins. Nutrio
e o Rim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 190-206, 2001.
captulo 48 863
mostraram melhora do balano nitrogenado e contrabalan- 1. O paciente no consegue manter o estado nutricio-
o das perdas de aminocidos durante a dilise. Em 1975, nal adequado:
Heidland e Kult publicaram o primeiro estudo a longo albumina srica menor que 3,5 g/dl
prazo (60 semanas) com NPID.9 Nessa pesquisa foram peso igual ou abaixo de 90% do ideal
administrados, durante os ltimos 90 minutos da sesso perda de peso no intencional maior que 10% du-
de HD, aminocidos essenciais e histidina, incluindo tam- rante um perodo igual ou menor que 6 meses.
bm carboidratos (sorbitol e xilitol). Mesmo tendo-se for- 2. A nutrio enteral no foi bem-sucedida, inadequa-
necido menos de 100 kcal e aproximadamente 12 g de da ou contra-indicada.
aminocidos, houve melhora no peso, no apetite e nas pro- 3. Existe deficincia funcional do trato gastrointestinal,
tenas sricas (albumina e transferrina) dos 18 pacientes ou seja, o paciente tem uma condio que interfere
estudados. No estudo, entretanto, os pacientes recebiam com a ingesto, digesto e absoro de nutrientes a
tambm uma suplementao oral de calorias e protenas, ponto de causar perda de peso. Esta anormalidade
conturbando os resultados quanto aos efeitos especficos deve ser crnica, sendo esperado que o paciente ne-
da NPID. Em 1977, Hecking e cols., em dois estudos,10,11 cessite da NPID por, no mnimo, trs meses.
sugeriram que os efeitos benficos da suplementao pa- 4. Todos os modos de suporte nutricional, exceto a nu-
renteral intradialtica com aminocidos essenciais e ceto- trio parenteral total, foram tentados, e os resulta-
cidos ocorrem somente em pacientes catablicos, no dedos do insucesso documentados. A NPID deve ser a
monstrando benefcios adicionais na infuso de aproxima- terapia de ltima escolha, e utilizada somente se to-
damente 17 g de aminocidos essenciais durante os lti- dos os outros mtodos j tenham sido usados, sem
mos 90 minutos de HD, por um perodo de seis meses. A resultados positivos.
populao desse estudo, entretanto, era composta de pa- 5. A NPID no suplementar. Isto significa que a NPID
cientes estveis, sem evidncia de desnutrio, e aparen- no pode ser usada para corrigir um problema nu-
temente aderentes a uma dieta adequada em quilocalori- tricional que pode ser tratado mais eficientemente
as e protenas. A concluso de que pacientes urmicos com pela via enteral. Ela no pode ser usada para simples-
dieta adequada no necessitam de suplementao de amino- mente acelerar o ganho de peso de um paciente que
cidos essenciais ou cetocidos tambm foi dada por Neuhauser apresenta o estado nutricional estvel e recebe ali-
e cols.,12 em 1977. mentao via enteral.
Nos anos 80 e adiante, os estudos continuaram, e o foco
de interesse da administrao intravenosa durante a ses- Pontos-chave:
so de HD foram as solues nutritivas com composies
variadas. A nutrio parenteral a ltima alternativa
para prover um suporte nutricional
adequado
INDICAO A NPID indicada para pacientes
desnutridos em HD aps insucesso das
A NPID indicada para pacientes desnutridos em HD intervenes convencionais (nutrio oral/
aps insucesso das intervenes convencionais (nutrio enteral malsucedida, inadequada ou contra-
oral/enteral malsucedida, inadequada ou contra-indica- indicada)
da).13 A NPID um mtodo de suporte
A deciso de quando iniciar a NPID requer avaliao nutricional que realizado durante o
clnica astuta e julgamento que integre informaes nu- procedimento dialtico
tricionais objetivas e subjetivas. Embora exista um gran-
A NPID influencia positivamente na taxa de
de nmero de estudos sobre a avaliao nutricional de pa-
mortalidade de pacientes desnutridos em
cientes renais, padres clnicos mais adequados e preci-
sos para a seleo de pacientes para uso da NPID ainda HD
no esto estabelecidos. O guia mais comum e simples, e
adotado pelo sistema de sade americano (Medicare) para Diagnsticos aceitveis de elegibilidade para a NPID so
reembolso da terapia, avalia albumina srica e peso, alm mostrados no Quadro 48.1.
de problemas de digesto e absoro. Tambm requer do- A descontinuao da terapia pode ocorrer quando os
cumentao de insucesso dos meios convencionais de su- objetivos nutricionais forem encontrados, com evidncia
plementao nutricional com tentativa de, no mnimo, um de balano nitrogenado positivo. A reiniciao apropri-
ms. Neste protocolo, o paciente deve apresentar dois ou ada quando, no paciente estvel (no-catablico), houver
mais dos critrios abaixo para ser qualificado para a reverso na melhora nutricional aps um ms de tentati-
NPID: vas de suplementao nutricional oral.
Solues especiais de NPID podem ser utilizadas para su-

Quadro 48.1 Condies para indicao da NPID
prir deficincias de aminocidos especficos e, conseqen-
M-absoro urmica temente, melhorar o apetite do paciente.18,19
Sndrome de m-absoro
Gastroparesia diabtica ou urmica
Pancreatite crnica recorrente Pontos-chave:
Doena heptica
Obstruo gastrointestinal parcial Vantagens da NPID
Enterite por radiao Administrao de nutrientes concentrados.
Doena inflamatria intestinal Aproximadamente 50-60 g de protenas e
Sndrome do intestino curto
Diarria crnica 1.000-1.300 quilocalorias podem ser
Nuseas e vmitos incoercveis providos por infuso
Alta taxa de reteno, com reduo de
perdas de nutrientes. A taxa de reteno de
aminocidos atravs da NPID de
VANTAGENS E BENEFCIOS aproximadamente 90%
Remoo concomitante de lquidos,
NUTRICIONAIS
minimizando o risco de sobrecarga hdrica
A NPID apresenta uma srie de vantagens. Algumas Acesso mais conveniente. A NPID dispensa
so: o acesso endovenoso adicional (cateter
1. Administrao de nutrientes concentrados. Aproxi-
central ou acesso perifrico)
madamente 50-60 g de protenas e 1.000-1.300 quilocalori-
as podem ser providos por infuso. A NPID tem a vanta- Embora as vantagens sejam muitas, a NPID no tem in-
gem de suprir o paciente com energia e protenas em quan- teno de ser a fonte nica de suporte nutricional. Como
tidades substanciais, sem a adio de lquidos e minerais benefcio nutricional, ela somente bem-sucedida quando
no desejados. a ingesto alimentar oral diria suficiente para, combina-
2. Taxa alta de reteno, com reduo de perdas de nu- da com a NPID, manter o paciente em balano nitrogenado
trientes. A taxa de reteno de aminocidos atravs da positivo. Alis, um fator de confuso em todos os estudos
NPID de aproximadamente 90%.14 Considerando as per- publicados a dificuldade em avaliar o valor da NPID em
das usuais de aminocidos atravs do dialisado, aproxima- pacientes que tambm esto consumindo alimentos. Embora
damente 68% dos aminocidos da NPID so retidos.14 Com a terapia possa ter melhorado o estado nutricional at certo
isso, a NPID pode prevenir a queda das concentraes plas- ponto, difcil separar a melhora devido NPID daquela
mticas de aminocidos e de glicose, com perdas menores secundria ao aumento da ingesto alimentar.
no dialisado,14,15 conduzindo a um balano nitrogenado Estudos preliminares no demonstraram efeitos conclu-
positivo. sivos no estado nutricional dos pacientes com NPID. Isto
3. Remoo concomitante de lquidos, minimizando o deve-se, principalmente, ao fato de estes estudos terem sido
risco de sobrecarga hdrica. A restrio hdrica oral do conduzidos em pacientes sem evidncia de desnutrio.
paciente no afetada. A presso transmembrana da m- Seria difcil, seno impossvel, demonstrar benefcios em
quina de dilise ajustada para remover, atravs da ultra- um grupo de pacientes bem nutridos com esta ou qualquer
filtrao, o lquido adicional (soluo de NPID) que o pa- outra terapia de suporte nutricional.
ciente recebe. No existem muitos estudos controlados sobre a NPID.
4. Segurana ao paciente. A terapia administrada sob A maioria dos estudos apresentam amostras pequenas e
superviso clnica. A NPID foi demonstrada ser segura em so retrospectivos. Grande parte destes estudos demons-
mais de 300 procedimentos hemodialticos em pacientes tram resposta nutricional positiva com a NPID. A aplica-
gravemente desnutridos.16 o bem-sucedida da NPID em pacientes cronicamente
5. Acesso mais conveniente. A NPID dispensa o acesso desnutridos resulta na preveno da perda ou do ganho
endovenoso adicional (cateter central ou acesso perifrico). de peso.20-23 A NPID s no foi eficaz na reverso da perda
Na terapia, os nutrientes so infundidos no acesso de dili- de peso em pacientes com doena ssea avanada secun-
se, na cmara de gotejamento da linha de retorno venoso. dria ao hiperparatireoidismo.13 Estudos sobre a NPID
6. Mais facilidade ao paciente. A NPID dispensa cuida- tambm tm demonstrado aumento nas protenas visce-
do domiciliar com cateter, infuso de solues e equipa- rais,20,21,23,24 balano nitrogenado positivo14 e melhora de
mentos, caso indicada a nutrio parenteral.17 outros parmetros nutricionais bioqumicos.13,20,21,23 O au-
7. Possibilidade de correo de nveis anormais de ami- mento da sensao de bem-estar e do apetite,16,20-22 e con-
nocidos plasmticos, usualmente encontrados em HD. seqentemente a melhora da ingesto alimentar, pode ter
captulo 48 865
efeito benfico no estado nutricional destes pacientes. A necessidades. O desenvolvimento de solues de amino-
melhora do perfil de aminocidos plasmticos pode tam- cidos mais adequadas s necessidades dos pacientes em
bm ser um efeito positivo da NPID.13,14 HD pode ser superior em eficcia. O estudo de Toigo e
A NPID tambm influencia positivamente na taxa de cols.18 demonstrou melhor efeito na sntese protica com
mortalidade de pacientes desnutridos em HD. Um estudo uma soluo desenvolvida para reverter as anormalidades
com 1.679 pacientes recebendo NPID sugere vantagem da de aminocidos de pacientes urmicos. Esta soluo con-
terapia na melhora da taxa de mortalidade quando a albu- tinha histidina, porcentagem maior de valina e treonina, e
mina srica inicial for menor que 3,3 g/dl.25 Capelli e cols. menor de fenilalanina e metionina, em comparao s so-
tambm demonstraram melhora na taxa de sobrevivncia lues comuns.
(64% vs 52%) nos pacientes recebendo NPID26 devido, pro- A adio de lipdios, at 250 ml em concentrao a 20%,
vavelmente, ao aumento nos nveis de albumina srica. tambm tem sido uma prtica comum. Os lipdios, alm
Os resultados de estudos em pacientes diabticos tm de fornecerem cidos graxos essenciais, tambm provem
sido usualmente positivos, mas no to impressionantes. quilocalorias adicionais. O uso de emulses lipdicas como
Um estudo mostrou um aumento pequeno, porm signifi- fonte calrica possui vrias vantagens, como: 1. as reser-
cativo, nos nveis de albumina em todos os pacientes.24 vas lipdicas so preferencialmente oxidadas como ener-
De maneira geral, a NPID parece melhor utilizada em gia, em pacientes em HD, aps jejum noturno;29 2. a resis-
pacientes desnutridos que so capazes de manter a inges- tncia insulina e a intolerncia glicose so comuns na
to oral ou a absoro intestinal de pelo menos 70% de suas insuficincia renal crnica; 3. a deficincia de cidos gra-
necessidades calricas e pelo menos 40% de suas necesi- xos essenciais ocorre nesta populao;30 4. as emulses li-
dades proticas.27 pdicas possuem alta densidade calrica e so isosmolares,
O tempo de durao da terapia que demonstra benef- facilitando a tolerncia da infuso; 5. a infuso de lipdios
cios nutricionais de, no mnimo, dois meses.20 no parece alterar a eficcia da dilise. Na maioria dos
casos, a emulso lipdica misturada diretamente glico-
se e aos aminocidos no mesmo frasco, simplificando a ad-
ministrao da NPID. Assim como a glicose, a quantidade
COMPOSIO DAS SOLUES E de lipdios utilizada pode requerer ajustes individuais.
ADMINISTRAO O Quadro 48.2 mostra alguns exemplos de solues de
uso rotineiro em NPID. Todas as solues inicialmente no
Vrias frmulas podem ser utilizadas nas solues de contm aditivos. As vitaminas, os eletrlitos, os minerais,
NPID. A preferncia iniciar com frmulas contendo quan- oligoelementos e certos medicamentos so normalmente
tidades menores de glicose e maiores de aminocidos. A
partir da tolerncia, so recomendados aumentos gradu-
ais no contedo de nutrientes, baseados nas necessidades
individuais. Em geral, as solues de NPID contm uma Quadro 48.2 Solues e composio de nutrio
mistura de aminocidos e uma fonte calrica, e no pos- parenteral intradialtica
suem eletrlitos. A fonte calrica pode ser somente a gli- Frmula Composio
cose, ou uma combinao de glicose e lipdios. Diferentes
composies de solues e mtodos de administrao tm Soluo 1
sido demonstrados na literatura.13,28 Usualmente so for- 250 ml aminocidos* 10% 25 g protena
250 ml gliclose 50% 125 g glicose
necidos at 200 g de glicose/litro, quando o dialisado no Total: 500 ml Total: 525 kcal
possui glicose, e at 150 g/litro, quando o dialisado con-
tm glicose.27 O paciente recebe usualmente 1.000 ml de Soluo 2
500 ml aminocidos* 10% 50 g protena
soluo parenteral durante cada sesso de HD. Os amino- 250 ml glicose 50% 125 g glicose
cidos mistos (essenciais e no-essenciais) so os de uso Total: 750 ml Total: 625 kcal
mais comum, embora alguns estudos tenham utilizado
Soluo 3
formulaes especiais, contendo somente aminocidos
500 ml aminocidos* 10% 50 g protena
essenciais. Em um perodo de 20 semanas, uma soluo 250 ml glicose 50% 125 g glicose
composta de glicose e uma mistura de aminocidos essen- 250 ml lipdios 20% 50 g lipdios
ciais e no-essenciais resultou em um aminograma plas- Total: 1.000 ml Total: 1.075 kcal
mtico mais normal do que uma soluo de glicose com Soluo 4
somente aminocidos essenciais.13 A proviso de somente 500 ml aminocidos* 10% 50 g protena
aminocidos essenciais para esta populao pode no ser 400 ml glicose 50% 200 g glicose
eficiente para restaurar o perfil de aminocidos plasmti- Total: 900 ml Total: 880 kcal
cos e celulares. Isso porque a produo endgena de ami- *aminocidos mistos (essenciais e no-essenciais)
nocidos no-essenciais pode no ser suficiente para as Nota: 1 g de glicose 3,4 kcal.
eliminados da NPID, porm podem ser adicionados nos nistrada em bolo intravenoso (iniciar com 5 U e aumentar de
frascos, se indicado. A insulina pode ser adicionada so- 2 a 5 U, dependendo da resposta do paciente). No caso de a
luo,26 porm a maioria dos estudos prefere a incluso dela administrao de insulina ser necessria, a glicemia deve ser
somente na presena de hiperglicemia. verificada a cada 30 minutos, at que o nvel esteja estabiliza-
indicado iniciar com as solues 1 ou 2 durante a pri- do. Por outro lado, doses altas de insulina na tentativa de
meira semana, para avaliar a tolerncia da infuso e a res- normalizar a glicemia podem resultar em hipoglicemia. Para
posta quanto aos eletrlitos e glicose sanguneos. No caso pacientes diabticos j com uso rotineiro de insulina, prefe-
de a soluo 1 ou 2 ser bem tolerada, indicado progredir rida a aplicao e o controle subcutneo. No tem sido comum
para a soluo 3. Esta usada em todo o perodo de ma- a descrio de hiperglicemia importante durante a NPID.27
nuteno. Em casos de reao a lipdios, presena de hi- Parece razovel e desejvel a glicemia entre 200-300 mg/dl
pertrigliceridemia ou outra razo para a necessidade de no perodo ps-HD com NPID.32 Porm, concentraes ps-
restrio lipdica (p. ex., insuficincia heptica), a soluo dilise de 325-375 mg/dl em pacientes no-diabticos e 400-
4 pode ser utilizada. As variaes nas formulaes podem 500 mg/dl em diabticos tambm podem ser consideradas
ser feitas aps a fase de teste para tolerncia. Por exemplo, aceitveis se forem assintomticas. A elevao da glicemia no
pode-se aumentar o volume da soluo de aminocidos ou usualmente considerada um problema clnico pelo fato de
utilizar solues mais concentradas, ou aumentar o volu- ser transitria. Em caso de glicemia 400 mg/dl no meio do
me ou a concentrao de glicose (p. ex., 70%). A soluo perodo de administrao, a taxa de infuso deve ser reduzi-
deve ser administrada, de preferncia, durante todo o pe- da em 50%. Se a glicemia estiver abaixo de 200 mg/dl neste
rodo da sesso de HD, em taxa constante de infuso. A perodo, recomendado o consumo de 30 a 60 g de carboi-
taxa de infuso recomendada para NPID , no mximo, 350 drato simples.14 Isso pode significar duas fatias de po com
ml/h,27 porm existe escassez de estudos comparando di- gelia, seis crackers ou aproximadamente 120 ml de suco de
ferentes taxas de infuso. A taxa de infuso determinada fruta com uma colher de acar refinado. Entretanto, para pro-
dividindo o total do volume da soluo pelo tempo da ses- teger o paciente de um evento de hipoglicemia reativa, o mais
so de HD. Pelo fato de a soluo de NPID ser hipertnica e indicado pode ser essa ingesto de carboidratos logo aps o
alta em glicose, o uso de bomba de infuso recomendado. trmino da sesso de HD. Todos os pacientes devem, tam-
bm, ser encorajados a ingerir um lanche ou refeio dentro
de uma hora aps a sesso. Caso o paciente no possa comer,
a taxa de infuso da NPID deve ser reduzida em 50% duran-
EFEITOS COLATERAIS E te os ltimos 30 minutos de dilise. Ao trmino da primeira
CUIDADOS infuso, o paciente deve permanecer na Unidade de Dilise
por aproximadamente 60 minutos, para melhor possibilitar
Em geral, a NPID no apresenta efeitos adversos signi- a observao da ocorrncia de hipoglicemia. A partir da, os
ficativos13,14,20 e no parece interferir com o procedimento pacientes e acompanhantes devem ser instrudos para os si-
de HD. O monitoramento cuidadoso para os problemas em nais de hipoglicemia e para as medidas corretivas.
potencial assegura um resultado mais positivo ao pacien- Pacientes recebendo emulso lipdica podem apresentar
te e a possibilidade de alcanar os objetivos nutricionais. intolerncia a lipdios.20 A infuso de lipdios comea nor-
Os principais riscos do procedimento so: hiperglicemia, malmente aps duas semanas do incio da terapia com
hipoglicemia reativa aps o trmino da infuso, possibili- NPID. As emulses de lipdios so usualmente bem tolera-
dade de contaminao da soluo durante a infuso, rea- das quando administradas em um perodo de quatro horas.
es agudas s emulses de lipdios, desequilbrios eletro- Para monitorar reaes agudas a lipdios, o cuidado deve
lticos e aumento da uremia. Dor e cibras no brao da fs- concentrar-se na primeira infuso da soluo de NPID con-
tula durante a infuso tambm tm sido citadas.31 tendo lipdio. Para testar reao alrgica, recomendada taxa
A infuso rpida da glicose pode resultar em hiperglice- de infuso de 1 ml/min durante os primeiros 15-30 minu-
mia. Por esta razo, necessrio cuidado principalmente tos para emulso a 10%, ou 0,5 ml/min para emulso a 20%.
durante a primeira semana de infuso da NPID. A glicemia No caso de nenhuma reao ocorrer, a soluo remanescente
perifrica deve ser verificada imediatamente pr-infuso, no pode, ento, ser infundida na taxa mxima usual ou em in-
meio do perodo e no trmino da sesso de HD. Para pacien- crementos de 50 ml/h, at que o volume total de lipdios seja
tes no-diabticos, que no apresentaram nenhum problema completado.28 Infuses de lipdios no devem ser maiores
de intolerncia glicose, a glicemia perifrica pode ser que 12,5 g/h.27 As reaes a lipdios so raras. Alguns dos
reavaliada quinzenalmente. Para aqueles diabticos, porm, sinais descritos incluem: rash cutneo, dor no peito e nas
recomendado continuar com os testes glicmicos pr-, no costas, aumento da temperatura corporal, nuseas, vmitos,
meio do perodo e ps-dilise. Em caso de a glicemia estar dispnia, sudorese excessiva, cefalia, tontura e hipersensi-
maior que 300 mg/dl no meio do perodo de infuso, uma bilidade no local da infuso.27 No caso de alguns destes efei-
dose pequena de insulina (p. ex., 20 U/litro) pode ser adicio- tos colaterais ocorrerem, as emulses lipdicas devem ser
nada soluo remanescente, ou, preferencialmente, admi- descontinuadas. Alm disso, para avaliao do clearance
captulo 48 867
heptico, os nveis de triglicerdeos sricos devem ser veri-

ficados antes do incio do uso das emulses lipdicas. Paci- CONCLUSO
entes com nveis 250 mg/dl de triglicerdeos plasmticos
pr-infuso no devem receber emulses lipdicas de roti- A melhora do estado nutricional, com a correo de
na.28 No caso de os triglicerdeos sricos estarem em nvel dficits nutricionais graves, essencial e pode reduzir a
maior do que 300 mg/dl aps o incio da administrao de morbidade, melhorar o prognstico, a longevidade e a
lipdios, a infuso deve ser diminuda at que sejam nova- qualidade de vida destes pacientes. O primeiro objetivo
mente alcanados os valores basais ou normais. Para avali- deve ser a preveno da desnutrio. Todo paciente em HD
ar a tolerncia a longo prazo do uso das emulses lipdicas, deve ter seu estado nutricional avaliado no incio do trata-
nveis plasmticos de triglicerdeos, colesterol e testes de mento e periodicamente. As intervenes para corrigir
funo heptica devem ser verificados mensalmente. Um anormalidades devem ser institudas precocemente, j que
estudo investigando o uso dessas emulses na NPID duran- a desnutrio pode tornar-se um ciclo vicioso, conduzin-
te um ms no demonstrou nenhum efeito negativo no me- do anorexia, a qual compromete ainda mais o estado
tabolismo de lipdios;33 pelo contrrio, a lipoprotena (a) di- nutricional. As intervenes devem incluir dietas mais li-
minuiu, sugerindo reduo no risco relacionado de ateros- berais para aqueles pacientes anorticos, com ateno a
clerose. Outro estudo anterior tambm demonstrou que a preferncias alimentares. No caso de a ingesto alimentar
NPID com lipdios no alterou os nveis de colesterol, tri- ser ainda insuficiente, os suplementos nutricionais orais
glicerdeos e fosfolipdios em pacientes desnutridos em devem ser iniciados. A alimentao atravs de sondas pode
HD.22 Os efeitos crnicos da intolerncia a lipdios podem ser tentada para aqueles com anorexia grave. Entretanto,
incluir hepatomegalia, ictercia, leucopenia, testes anormais a taxa de aderncia e sucesso com essa terapia pequena.
de funo heptica, esplenomegalia e outros. Por fim, a NPID pode ser indicada para pacientes desnu-
O monitoramento de eletrlitos realizado obtendo-se tridos em HD crnica, aps insucesso das intervenes
principalmente nveis sricos ps-dilise de fsforo, pots- nutricionais anteriores. Nos estudos, na maioria de curto
sio e magnsio no primeiro dia da infuso de NPID. Aps prazo, retrospectivos e com amostras pequenas, os resul-
esse perodo, esses devem ser acompanhados mensalmente tados demonstram melhora em vrios parmetros nutri-
para o paciente estvel, e mais freqentemente para aque- cionais importantes. Porm, parece claro que nem todos os
le apresentando estado nutricional depletado. Um paciente pacientes conseguem se beneficiar dessa terapia. Ela deve
desnutrido, que apresenta nveis sricos baixos ou normais ser reservada somente queles desnutridos, que no esto
de potssio, fsforo e magnsio antes de iniciar a NPID se recuperando de uma enfermidade aguda e que no res-
pode experimentar uma diminuio rpida destes eletr- pondem ao aconselhamento nutricional intensivo. Quan-
litos, como resultado da realimentao. to tolerncia, a NPID parece ser bem tolerada e, em ge-
O aumento da uremia com a NPID tambm no parece ral, no apresenta efeitos adversos. A administrao e o
ser um problema. O nitrognio urico srico usualmente monitoramento parecem esclarecidos, porm outras per-
aumenta com a NPID, porm no em nveis inaceitveis. guntas difceis quanto sua eficcia nutricional e ao cus-
No paciente anortico, incapaz de consumir suas necessi- to/benefcio ainda permanecem sem respostas conclusivas.
dades proticas atravs da via oral, parece improvvel que
os aminocidos providos pela NPID resultem em elevao
significativa e acima do recomendado nos nveis de uria REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
e outros metablitos nitrogenados.
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Captulo
Hemodilise
49 Jocemir Ronaldo Lugon, Jorge Paulo Strogoff e Matos e Elias Assad Warrak
INTRODUO Local de insero

HISTRICO Complicaes e manuseio
INICIAO EM DILISE ANTICOAGULAO
Urgncia PRESCRIO E ADEQUAO DA DILISE
Hiperpotassemia Esquemas de hemodilise
Hipervolemia Esquemas de trs vezes por semana
Pericardite urmica Outros esquemas
Sinais e sintomas urmicos Adequao de dilise e cintica da uria
Eletivas Uria mdia
Taxa de filtrao glomerular Equivalente protico do nitrognio gerado
Estado nutricional Implicaes clnicas da adequao de dilise
Quadro clnico Limitaes do mtodo
PRINCPIOS DE TROCA EM DILISE Perspectivas
GUA PARA HEMODILISE RESO DOS DIALISADORES
MATERIAL E EQUIPAMENTOS INTERCORRNCIAS DURANTE AS SESSES DE DILISE
Soluo de troca Complicaes relacionadas fisiologia da dilise:
Membranas e dialisadores desequilbrio, hipotenso e cibras
Mquinas Reaes a materiais componentes do processo dialtico
ACESSO VASCULAR Outras complicaes
Acessos vasculares definitivos REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Acessos vasculares temporrios ENDEREOS RELEVANTES NA INTERNET
a at ento inexoravelmente letal. A popularizao da

INTRODUO hemodilise se deveu a avanos tecnolgicos que inclu-
em o aprimoramento de mquinas e a fabricao de dia-
A aplicao clnica da hemodilise teve incio h mais lisadores mais eficientes e seguros, e, tambm, ao desen-
de meio sculo. Quando do seu surgimento, era indicada volvimento de tcnicas cirrgicas de confeco de aces-
apenas para o tratamento da insuficincia renal aguda, sos vasculares permanentes. Hoje, mais de um milho de
com o intuito de manter o paciente vivo o tempo sufici- pessoas no mundo tm sua vida mantida na ausncia de
ente para a recuperao da funo renal. A hemodilise um rgo vital, graas terapia renal substitutiva.169 Alm
como tratamento da uremia crnica difundiu-se a partir disso, o tratamento dialtico propicia as condies clni-
da dcada de 60, mudando o curso natural de uma doen- cas necessrias queles que aguardam pelo transplante
870 Hemodilise
renal. No entanto, seja pela escassez de rgos ou por O Dr. Willem Kolff j havia enfrentado uma grande
razes clnicas, apenas uma pequena minoria dos pacien- frustrao em 1930 quando, ainda um jovem mdico ini-
tes em dilise chegar a transplantar.304 Assim, a hemo- ciando seus trabalhos no Hospital de Groningen, Holan-
dilise deve ser vista como uma modalidade teraputica da, assistiu um paciente de 22 anos, urmico, falecer, sem
capaz de proporcionar uma melhor qualidade de vida, qualquer perspectiva de tratamento. Desde ento pas-
maior longevidade e uma freqncia cada vez menor de sou a se dedicar firmemente idia de descobrir uma
complicaes. maneira de substituir a funo renal e assim prolongar
Neste captulo, sero abordados a histria do desenvolvi- a vida desses pacientes. S mais tarde, pde Kolff desen-
mento da hemodilise, as indicaes para se iniciar a terapia volver seu dialisador, um marco na histria da hemodi-
renal substitutiva, os princpios bsicos do tratamento e suas lise. Este dialisador utilizava cilindros de celofane, em
peculiaridades tcnicas, os acessos vasculares, a avaliao cujo interior circulava o sangue, enrolados de forma
da adequao do tratamento e, finalmente, as principais in- helicoidal em torno de um tambor rotatrio, que ficava
tercorrncias clnicas relacionadas ao procedimento. mergulhado at metade de sua altura em um tanque
banhado pela soluo de troca, de cerca de 100 litros, que
era renovada sempre que saturava. Em fevereiro de
HISTRICO 1943, vendo-se diante de um paciente em franca uremia,
Kolff finalmente colocou em prtica seu invento, embo-
Atribui-se ao qumico escocs Thomas Graham (1805- ra sem ter visto um benefcio claro naquela ocasio. Um
1869) a criao do termo dilise, que utilizou para des- ms aps, voltaria a utilizar seu dialisador, desta vez em
crever o fenmeno por ele observado em 1854 no qual, uma mulher de 29 anos com insuficincia renal crnica
utilizando uma membrana semipermevel constituda por nefrosclerose maligna. Aps vrias sesses e tendo
de material vegetal, demonstrou a separao de substn- esgotado todos os acessos vasculares, a paciente veio a
cias colides e cristalides. Mais de 50 anos se passaram, falecer no 26. dia de tratamento devido falta de aces-
at que, em 1913, John J. Abel e col. descreveram suas so vascular. Posteriormente, o Dr. Kolff, juntamente com
experincias com um mtodo em que o sangue retirado uma equipe de engenheiros do hospital Peter Bent
Brigham, Boston, EUA, construram uma nova verso
de um cachorro era submetido a uma sesso de dilise
desse rim artificial, que passou a ser conhecida como
extracorprea e, no final do procedimento, retornava
modelo Kolff-Brigham (Fig. 49.1), utilizada pela primei-
sua circulao, sem qualquer prejuzo ao animal. Utili-
ra vez nos EUA em 1948.179,65
zando um aparelho constitudo por oito tubos de mate-
O primeiro rim artificial do modelo Kolff-Brigham a
rial similar ao empregado na fabricao de salsichas, no
desembarcar no Brasil foi utilizado no Hospital Pedro
interior dos quais circulava o sangue anticoagulado com
Ernesto, Rio de Janeiro, em 1955.50 No entanto, a primeira
hirudina (extrada de sanguessugas), banhados por uma
sesso de hemodilise no Brasil foi realizada em maio de
soluo de troca dentro de um cilindro de vidro, os au-
1949 pelo Dr. Tito Ribeiro de Almeida (1913-1998), em So
tores comprovaram a eficcia do mtodo na remoo de Paulo.263,239 Aps tomar conhecimento da tcnica utilizada
solutos. Logo perceberam a necessidade de aparelhos pelo Dr. Murray, no Canad, que tambm desenvolvera
com maior superfcie de troca, que pudessem ser viveis um rim artificial,181 o Dr. Tito desenvolveu um modelo se-
para tratar seres humanos. No entanto, com a ecloso da melhante, no qual o cilindro contendo os tubos de celofa-
Primeira Guerra Mundial, suas pesquisas foram inter- ne era estacionrio e colocado em posio vertical, enquan-
rompidas.179,65 to a soluo de troca era agitada (ao contrrio do modelo
Georg Haas de Gieszen, Alemanha, envolvido no de- de Kolff).239
senvolvimento de novas membranas e com experinci- O desenvolvimento de tcnicas para a confeco de
as de dilise em ces, realizou em 1924 o que se consi- acessos vasculares permanentes teve um papel determi-
dera a primeira sesso de hemodilise em seres huma- nante para que fosse iniciada uma nova era no tratamen-
nos. Vendo-se impotente diante de um paciente com to dos pacientes com insuficincia renal crnica. At en-
uremia terminal, submeteu-o a uma sesso de dilise, to, somente os pacientes com chances de recuperao da
que teve a durao de 15 minutos. Embora sem um re- funo renal eram submetidos dilise, atravs de suces-
sultado prtico, a dilise transcorreu sem qualquer sivas disseces arteriais. Em 1960, em Seattle, o Dr.
anormalidade e demonstrou, pela primeira vez, ser Belding Scribner, juntamente com Dillard e Quinton, cri-
possvel a purificao do sangue de um ser humano. aram o shunt arteriovenoso externo, uma prtese com
Nos anos seguintes, duas inovaes viriam a contribuir peas de silastic e teflon, que passou a permitir o acesso
significativamente para o futuro sucesso da hemodi- circulao de forma mais prolongada.231 Utilizando tal
lise: a descoberta da heparina e o incio da fabricao dispositivo, um maquinista de 39 anos viria a se tornar o
em escala industrial do celofane, utilizado na confeco primeiro paciente com uremia terminal a ser submetido
das membranas. 179,65 hemodilise crnica.179,65 A confeco de uma fstula ar-
captulo 49 871
Fig. 49.1 Mquina de hemodilise modelo Kolff-Brigham, chegada ao Brasil em 1956 para o Hospital dos Servidores do Estado do
Rio de Janeiro. (Gentileza da Clnica de Doenas Renais, Niteri-RJ.)
teriovenosa, atravs da anastomose de uma veia ceflica

Pontos-chave:
artria radial por Cimino e Brescia, em 1966,23 veio es-
tabelecer definitivamente a hemodilise como terapia de 1854: Thomas Graham criou o termo dilise
substituio da funo renal na insuficincia renal crni- para a separao de colides dos
ca terminal. cristalides
Nesta poca, entretanto, ainda eram escassos os recur-
1924: George Haas realizou a primeira
sos financeiros e o nmero disponvel de equipamentos
sesso de dilise em seres humanos
no atendia perfeitamente demanda, ficando o acesso a
esta terapia restrito s pessoas julgadas mais relevantes 1948: Realizada a primeira sesso de dilise
para a sociedade.59 Um acontecimento marcante para a nos EUA, utilizando o dialisador de Kolff
universalizao do acesso hemodilise, inicialmente nos 1949: Dr. Tito Ribeiro de Almeida realiza a
EUA, mas que posteriormente teve grande repercusso primeira sesso de hemodilise no Brasil
tambm em vrios outros pases, foi a aprovao pelo Con- 1960: Scribner e Quinton criam o shunt
gresso Americano, em 1973, de uma lei que permitiu o li- arteriovenoso
vre acesso de todo cidado americano ao tratamento dia- 1966: Cimino e Brescia idealizam a fstula
ltico. Desde ento, o nmero de centros de dilise e de arteriovenosa primria
pacientes em tratamento cresceu de forma vertiginosa em
1973: Aprovada a lei que permitia o livre
todo o mundo. Por exemplo, nos EUA, a incidncia de
pacientes em terapia renal substitutiva quadruplicou ao
acesso de todo cidado americano dilise
longo das duas ltimas dcadas.308,71 Hoje esta incidncia
gira em torno de 300 casos por milho com uma prevaln-
cia de 340 mil pacientes, taxa de crescimento de 5 a 10% ao INICIAO EM DILISE
ano e uma prevalncia projetada de 520 mil pacientes em
2010.71 No Brasil, atualmente existem mais de 500 centros As indicaes para se iniciar a terapia substitutiva re-
de dilise, distribudos em todas as unidades da federao, nal podem ser divididas entre as consideradas como ur-
atendendo uma populao estimada em cerca de 50 mil gncia e aquelas eletivas. Estas ltimas, por sua vez, po-
pacientes. dem ser determinadas pelo nvel de funo renal, por
872 Hemodilise
parmetros nutricionais ou pela presena de sintomas correlao direta entre o quadro de hipervolemia e a per-
urmicos. cepo clnica de edema. Muitos pacientes apresentam
franca anasarca e poucos sintomas respiratrios (pacien-
tes com acentuada hipoproteinemia), enquanto outros tm
Urgncia discreto edema perifrico e quadro respiratrio exuberan-
As condies clnicas consideradas como indicao para te (pacientes com expanso do espao extracelular).
se iniciar tratamento dialtico em carter de urgncia so
bastante consensuais: hiperpotassemia ou hipervolemia PERICARDITE URMICA
refratrias s medidas clnicas prvias ou quando h risco Pelo risco de desenvolvimento de derrame pericrdico
iminente de vida, pericardite e encefalopatia urmica. e conseqente tamponamento cardaco, a pericardite ur-
mica considerada uma indicao de urgncia para incio
HIPERPOTASSEMIA do tratamento dialtico. Geralmente, esta complicao sur-
A deciso para se indicar tratamento dialtico de urgn- ge somente na fase terminal da doena renal, quando j
cia por hiperpotassemia a um paciente com diagnstico coexistem outras indicaes para se iniciar a dilise. O
de insuficincia renal crnica deve apoiar-se no apenas paciente queixa-se freqentemente de desconforto precor-
no exame laboratorial, mas tambm na anlise das circuns- dial, s vezes acompanhado de febre, e o diagnstico cl-
tncias que propiciaram a elevao do potssio, buscan- nico d-se pela constatao de atrito pericrdico auscul-
do identificar fatores reversveis, principalmente se, com ta. Caracteristicamente no ocorre elevao do segmento
base nos demais exames laboratoriais e quadro clnico, ST ao eletrocardiograma, o que til no diagnstico dife-
ainda no houver indicao para dilise. Dois exemplos rencial com outras formas de pericardite. Este quadro
distintos so apresentados a seguir. Primeiro, um pacien- rapidamente revertido medida que o tratamento dialti-
te com IRC recm-diagnosticada cuja TFG era de 20 ml/ co iniciado. Pelo risco de precipitar ou aumentar efuso
hemorrgica no espao pericrdico, deve-se evitar o uso de
min, K 6,8 mEq/L, fazia uso regular de inibidor da ECA
heparina durante a hemodilise.243,11,95
e beta-bloqueador, e ainda no tinha orientao nutricio-
nal. Um segundo paciente fazia acompanhamento com ne-
frologista, teve sua fstula arteriovenosa confeccionada em SINAIS E SINTOMAS URMICOS
momento adequado, seguia fielmente as orientaes nu- A presena de sinais e sintomas urmicos, como deso-
tricionais, usava, para controle de sua presso arterial, rientao, reduo do nvel de conscincia, flapping, solu-
apenas bloqueador de canal de clcio e diurticos, porm, os persistentes, anorexia, nuseas e vmitos caracterizam
na sua ltima avaliao laboratorial, apresentava TFG de a doena renal em seu estgio terminal, sendo indicao
8 ml/min e K 6,3 mEq/L. Apesar do K srico estar mais para incio imediato do tratamento dialtico. No apenas
elevado no primeiro paciente, este seria mais apropriada- estes sinais e sintomas so por si ss indicao para dili-
mente tratado com medidas conservadoras, uma vez que se, como tambm, nesta fase, torna-se provvel o surgimen-
diversas medidas clnicas para tratar a hiperpotassemia to de outras complicaes potencialmente fatais, como hi-
ainda podem ser adotadas (beta-agonistas, resina de tro- perpotassemia, pericardite e complicaes hemorrgicas.
ca, diurticos, orientao nutricional etc.) e no haveria
outra indicao para dilise por ora. Para o segundo paci- Eletivas
ente, ao contrrio, a melhor opo seria iniciar imediata-
mente o tratamento dialtico, uma vez que medidas para Mais controversa seria a definio do momento adequa-
evitar a hiperpotassemia j haviam sido adotadas. Ressal- do para se iniciar eletivamente a terapia substitutiva renal.
te-se que, com acesso vascular confeccionado e TFG em Na falta de estudos clnicos prospectivos controlados para
nveis que per se constituiriam indicao eletiva para en- definir este momento com um razovel nvel de evidn-
trada em dilise, no haveria justificativa para tentar pro- cia, grande parte das orientaes aqui expostas reprodu-
telar tal deciso. zem as diretrizes da National Kidney Foundation/Dialysis
Outcome Quality Initiatives (NKF/DOQI).204,205 Trs crit-
HIPERVOLEMIA rios, que muitas vezes se sobrepem, norteiam a deciso
O surgimento de hipervolemia em um paciente com IRC de instituir o tratamento dialtico: 1) o nvel de deteriora-
caracteriza uma indica

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Miguel Carlos Riella

No interesse de difuso da cultura e do conhecimento, o autor e os editores envidaram o

Capa: Leonardo Vidal Riella

Direitos exclusivos para a lngua portuguesa

Reservados todos os direitos. proibida a duplicao

ABRAHO SALOMO FILHO CESAR COSTA

ANTONIO BARBIERI CRISTINA MARTINS

EDIVALDO CELSO VIDAL HENRI KREIS

FERNANDO ANTONIO DE ALMEIDA JOO PROCPIO FORTES JNIOR

GILVAN NEIVA FONSECA JORGE PAULO STROGOFF DE MATOS

JOS HERMGENES ROCCO SUASSUNA LUIZ ESTEVAM IANHEZ

LEONARDO VIDAL RIELLA MRCIA CRISTINA DE ALMEIDA

MAURCIO DE CARVALHO PAULO SCHIAVOM DUARTE

OSCAR FERNANDO PAVO DOS SANTOS SERGIO ANTONIO DRAIBE

PAULO HENRIQUE FRAXINO SRGIO AUGUSTO DE MUNHOZ PITAKI

TAS TINNUCCI VANILDO JOS OZELAME

TELMA SAKUNO VIKTRIA WORONIK

26 Nefropatia do Refluxo, 507

II. DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS

MACROSCOPIA Clulas epiteliais viscerais

de 13 a 44 gramas.7 A variao do tamanho e do peso dos

Msculo grande Pleura (recesso costodiafragmtico)

Msculo oblquo Colo ascendente

Crtex renal Clices renais menores

Medula renal Vasos sangneos entrando

Papila renal Seio renal

Coluna renal Clices renais maiores

apresentam formato circular, rgido, achatado, ou at mes-

esquerda e passa posteriormente veia cava inferior. Em 20

nutriro os vrios segmentos do rim (Fig. 1.4). O ramo ante-

rior divide-se em quatro artrias segmentares, que irrigaro Artria

cie anterior e todo o plo inferior, respectivamente. O ramo Ducto

posterior nutre o restante do rgo. Estas artrias segmen- coletor

tares so artrias terminais, pois no h anastomoses entre Ala de

Artria do segmento superior Seco frontal do rim esquerdo:

Ramo (diviso) anterior Artrias

Artria do segmento inferior Fig. 1.4 Corte longitudinal mostrando a vasculariza-

camente, a circulao venosa costuma seguir paralela-

Mesonefro posio justamedular, enquanto os ltimos encontram-se

sistema multiplicador, acredita-se numa relao direta entre

2. Uma membrana basal contnua que constitui a camada

Fig. 1.9 Micrografia eletrnica da barrei-

descolam-se da membrana basal glomerular.51 Portanto, CLULAS EPITELIAIS PARIETAIS

A nefropatia por IgA uma doena

caracterizada por hematria recorrente,

freqentemente seguindo um quadro Mcula densa

depositadas no mesngio glomerular

A clula mais abundante no ducto coletor uma clula

se, inclusive, partculas de gordura em determinadas c-

2 Jos Luiz Monteiro e Claudia Maria de Barros Helou

INTRODUO Mtodo das microesferas marcadas com istopos

pulaes de nfrons superficiais e profundos (justamedu-

queadas. A partir destas, formam-se as artrias radiais corti-

Tipos de clulas musculares

Os vasos renais possuem musculatura lisa em vrias

No rim so encontradas terminaes nervosas simpti-

3 Antonio Carlos Seguro e Luis Yu

DETERMINANTES DA FILTRAO GLOMERULAR HIPERFILTRAO GLOMERULAR

intermedirio do capilar glomerular. A Fig. 3.2 mostra duas

Fig. 3.1 Determinantes da presso de ultrafiltrao. Representa- FILTRAO GLOMERULAR

o ou relaxamento, ocasionando modificaes do dime-

Fig. 3.4 Em abscissa est representado o raio mo-

HIPERFILTRAO MEDIDA DA FILTRAO