DECLARAÇÃO E TERMO DE AUTORIZAÇÃO

Eu, abaixo identificado(a), declaro ser de minha espontânea vontade autorizar a execução de tatuagens e (ou)
aplicação de body piercing, na parte e posição do meu corpo por mim desejados, conjuntamente executado
pelo profissional abaixo citado, isentando–o de responsabilidade, salvo casos de imperícia técnica.

Declaro também estar em pleno gozo de minhas faculdades mentais, não estando sob efeito de álcool ou
drogas. A prática deste documento foi-me explicada e claramente entendida. Declaro inclusive, ser de meu
conhecimento as técnicas que serão executadas e os materiais utilizados, bem como fui informado(a) a
respeito dos procedimentos e cuidados que devem serem executados por mim durante o período estabelecido
pelo profissional, evitando assim, complicações médicas durante o período de cicatrização do local.

Declaro ainda que averiguei os materiais utilizados e confirmo, assim, que todos foram devidamente
esterilizados por auto-clave e (ou) são descartáveis, além disso todos os padrões de higiene estabelecidos pela
vigilância sanitária foram seguidos corretamente.

Serviços

( ) Body piercing / Pagamento: Dinheiro ( ) Cheque ( ) Cartão ( ) Valor Total: _______________________

Modelo:__________________________________________________________________________________

Material Utilizado: _________________________________________________________________________

( ) Tatuagem / Pagamento: Dinheiro ( ) Cheque ( ) Cartão ( ) Valor Total: ___________________________

Local / Arte desejada: ______________________________________________________________________

Profissional responsável: ____________________________________________________________________

DADOS PESSOAIS

Nome:___________________________________________________________________________________

Data de nascimento: ____/____/____ RG:________________________ CPF: __________________________

Rua:___________________________________________________ Bairro: ___________________________

CEP: _____________________ Cidade: ______________________ Estado: __________________________

Fone: _______________________ Email: _______________________________________________________

Profissão:____________________________________________________ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )

_________________, _____ de _____________de ______.

___________________________________________________

Assinatura do Declarante