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Abordagem Da Fisioterapia Respiratória Na UTI
Abordagem Da Fisioterapia Respiratória Na UTI
Regiane Pereira
Mariana Schubert
Resumo
A insuficiência respiratória aguda (IRpA) tem grande incidência dentro da unidade de terapia
intensiva (UTI), sendo sempre a consequência de uma doença de base. O manuseio imediato ocorre
através da intubação traqueal e do uso da ventilação mecânica invasiva (VMI) como suporte de vida
nos pacientes com sofrimento ventilatório. Apesar de ser uma intervenção necessária, a ventilação
mecânica pode induzir a complicações que aumentam a morbimortalidade do paciente,
necessitando abreviar o tempo de permanência, restabelecendo a ventilação espontânea tão logo
seja possível. A fisioterapia respiratória tem papel importante dentro das Unidades de Terapia
Intensiva, atuando com manobras de higiene brônquica, realizando aspiração traqueobrônquica,
programando e atuando em protocolos de desmames, promovendo a adaptação do paciente á
ventilação espontânea. O presente trabalho relata um estudo de caso ocorrido dentro da Unidade
de Terapia Intensiva no Hospital Regional de São José durante estágio do curso de fisioterapia da
Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), enfatizando a atuação e importância do fisioterapeuta na
prevenção e redução de complicações oriundas da IRpA.
1. Introdução
A insuficiência respiratória (IR) pode ser definida como a condição clínica na qual o sistema
respiratório não consegue manter os valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e/ou da
pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) dentro dos limites da normalidade, para determinada
demanda metabólica, ou ainda a incapacidade do sistema respiratório em manter níveis adequados
de oxigenação e gás carbônico.
A IR pode ser classificada quanto à velocidade de instalação, em crônica e aguda. Quando as
alterações das trocas gasosas se instalam de maneira progressiva ao longo de meses ou anos,
estaremos diante de casos de IR crônica. Nessas situações, as manifestações clínicas podem ser
mais sutis e as alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base, ausentes. Na IR aguda, a rápida
deterioração da função respiratória leva ao surgimento de manifestações clínicas mais intensas, as
alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base, alcalose ou acidose respiratória. Seu diagnóstico
clínico é confirmado por meio da gasometria arterial e pode ser classificada como hipoxemica ou
hipercapneica.
A insuficiência respiratória aguda tem grande incidência dentro da unidade de terapia intensiva,
sendo sempre a consequência de uma doença de base, cujo tratamento é fundamental para sua
resolução, podendo se instalar de forma brusca, o que, geralmente, coloca em risco a vida dos
pacientes.
A utilização de uma via aérea artificial é frequentemente indicada para pacientes com diminuição
importante do nível de consciência, trauma facial ou oral, secreção respiratória intensa e falência
respiratória, e naqueles com necessidade de aspiração.
Apesar de a VMI ser uma alternativa comumente empregada nas UTI, sua utilização predispõe
riscos aos pacientes. As complicações relacionadas ao seu uso incluem lesão traqueal, barotrauma
e/ou volutrauma, diminuição do debito cardíaco e toxicidade pelo uso do oxigênio. Além disso,
pacientes em VMI tendem a acumular secreções respiratórias devido a tosse ineficaz, em
detrimento do não fechamento da glote e prejuízo no transporte do muco pela presença do tubo
traqueal(6).
Apesar de ser uma intervenção importante no paciente com IrpA, a ventilação mecânica pode
induzir a complicações que aumentam a morbimortalidade , tornando-se necessário abreviar o
tempo no qual o paciente se encontra sob ventilação artificial invasiva, restabelecendo a ventilação
espontânea tão logo seja possível.
Para que se obtenha um desmame com sucesso é necessária avaliação do paciente quanto à
resolução ou melhora da causa da falência respiratória, suspensão ou redução significativa de
drogas sedativas e bloqueadores musculares, estado normal de consciência, estabilidade
hemodinâmica. Outros fatores que aumentam de sucesso na decanulação incluem a estabilidade
do paciente, ausência de secreções em quantidades que possam comprometer o padrão
respiratório, capacidade de deglutição na ausência do cuff sem sinais de broncoaspiração.
A fisioterapia tem sido cada vez mais solicitada nas Unidades de Terapia intensiva, onde sua
atuação é de fundamental importância, pois garante contribuição valiosa ao tratamento global do
paciente. A fisioterapia respiratória está indicada para pacientes preconizando minimizar a
retenção de secreção pulmonar, melhorar a oxigenação, e principalmente promover a redução do
tempo de intubação.
A Fisioterapia Respiratória (FR) tem importante papel no tratamento de pneumopatias, fazendo uso
das terapias de higiêne brônquica (HB) em casos de hipersecreção, com algumas técnicas
denominadas convencionais e outras inovadoras.
2. Materiais e Métodos
Para avaliação foram utilizados os seguintes materiais: estetoscópio BD, monitores de sinais vitais e
ventilação mecânica.
3. Casuística
V.S. 52 anos, sexo masculino, afrodescendente, foi internado na UTI, do Hospital Regional de São
José dia 14/09/2011, sedado, ventilando em AMBU com TOT (Tubo orotraqueal), acesso venoso
SCD, SNE e SVD. Tomografia de crânio realizada dia 11/09, indicou normalidade. Apresentava
histórico de etilismo (1l/dia), tabagista e Tuberculose com tratamento irregular. Diagnóstico clínico
de episódio súbito de rebaixamento do nível de consciência e hemiparesia D, evoluindo com
insuficiência respiratória aguda.
Paciente letárgico, corado, em Ventilação mecânica invasiva, modo controlado (PC 14, VC 600, PEEP
16, FiO2 0,7 > SO2 98%); Sinais vitais: PA 141X 12mmHg; Frequência cardíaca: 107 bpm; Frequência
respiratória: 32ipm; Gasometria: PH 7,49, PCO2 41, PO2 153, HCO3 31, BE 7, SpO2 99%. Em
infusões fazia uso de noradrenalina e antibiótico metronidazol.
4. Resultados e Discussões
Manobras de higiene brônquica são termos utilizados para denotar um conjunto de técnicas
fisioterapêuticas não invasivas, que têm como principais objetivos o desprendimento e a
mobilização de secreções. Essas manobras favorecem o desprendimento das secreções desde os
segmentos bronco-pulmonares distais até os grandes brônquios, para uma melhor expulsão,
promovendo a limpeza das vias aéreas respiratórias e melhora da troca gasosa, além de prevenir e
minimizar complicações decorrentes das pneumopatias.
Uma grande variedade de técnicas de clearence das vias aéreas vem sendo desenvolvida, todas
com o mesmo objetivo: reduzir a progressão da doença respiratória, otimizando os mecanismos de
clearence mucociliar e facilitando a expectoração incluem a vibrocompressão toracica, AFE,
aspiração traqueal, dentre outras.
O aumento do fluxo expiratório (AFE) consiste em uma manobra que associa a compressão do tórax
e do abdome, tem a finalidade de aumentar o fluxo aéreo expiratório, para deslocar secreções
brônquicas por aumento brusco do fluxo expiratório.
Os principais objetivos da técnica de aceleração do fluxo aéreo (AFE) são de deslocar, mobilizar e
eliminar secreções traqueobrônquicas. Essa técnica, também é indicada em sequelas pulmonares
pós-cirúrgica e problemas respiratórios de origem neurológica ou traumática, sempre que a
secreção for um fator agravante e mostrou gerar grandes benefícios para a higiene brônquica de
pacientes sob ventilação mecânica.
Vibração é uma técnica realizada por movimentos oscilatórios aplicados manualmente sobre o
tórax, através da tetanização de músculos agonistas e antagonistas do antebraço que com sinergia
com a palma da mão aplicam a vibração sobre o tórax do paciente preferencialmente no final da
expiração. Consiste em movimentos rítmicos, rápidos, capazes de produzir uma vibração em nível
bronquial, a sua intensidade varia de 20 a 25 Hertz.
Em ausculta pulmonar diária, observou-se além de murmúrio vesicular positivo bilateral em ápices
e bases, a presença de grande quantidade de roncos e sibilos, foram aplicadas técnicas de higiene
brônquica buscando mobilizar, deslocar as secreções traqueobrônquicas apresentadas,
complementando as manobras, foi realizada aspiração endotraqueal. Após a aspiração de grande
quantidade de secreção, o paciente se mostrou mais tranquilo e corado, a saturação de oxigênio
elevou-se de 95% a 98%, reavaliada a ausculta pulmonar observou-se apenas murmúrio vesicular.
Os pacientes dependentes de ventilação mecânica invasiva necessitam da associação destes
métodos, considerando que a presença aérea artificial endotraqueal além de comprometer a
clearance mucociliar, prejudica o ato de tossir.
A aspiração endotraqueal é uma técnica, onde ocorre aspiração das vias aéreas superiores, através
de uma sonda estéril, visando remover as secreções retidas nessa região, tem como objetivo
manter as vias aéreas permeáveis, prevenir infecções, promover trocas gasosas, incrementar a
oxigenação arterial, melhorando, assim, a função pulmonar.
A hiperoxigenação com FiO2 dobrada ou elevada a 100% associada à hiperinsuflação com volume
corrente 50% maior que o basal durante três a seis ciclos respiratórios foram as técnicas mais
estudadas para prevenir a hipoxemia durante a aspiração.
Alguns autores falam da importância desse procedimento, uma vez que, durante esse processo,
ocorre irritação nas vias aéreas com consequente estimulação vagal, causando broncoespasmo,
redução da oferta de oxigênio aos pulmões e microatelectasias. Assim sendo, a hiperoxigenação
ajuda a prevenir esses acontecimentos durante a aspiração.
Entretanto, a concentração muito elevada de oxigênio pode levar a efeitos tóxicos, como alterações
da fisiologia normal, depressão da respiração, diminuição do débito cardíaco, vasodilatação
pulmonar, vasoconstrição sistêmica, alteração da formação de surfactante, efeitos citotóxicos e
traqueobronquite.
Para evitar os riscos conhecidos, primeiramente o paciente foi conscientizado sobre o
procedimento, prevenção da hipoxemia, a FiO2 foi elevada à 100%, e a aspiração só foi realizada
após o ciclo estar completo, além disso, entre cada aspiração a conexão paciente/ VM era
reativada. Durante a aspiração, a SpO2 apresentou pequena queda, em torno de 2% retornando ao
valor normal ao final da aspiração, sem qualquer outra alteração hemodinâmica relevante.
O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos
pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h, esse
processo pode ser do tipo abrupto, método que consiste em extubar os pacientes que não
apresentam complicações pulmonares e com condições clínicas e gasométricas estáveis a baixa
dependência de suporte. Caso resida duvidas da capacidade respiratória voluntária se deve realizar
teste em tubo T ou pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) por trinta minutos, deve-se
extubar caso não ocorra significativas alterações hemodinâmicas.
Para que se ocorra um desmame com sucesso, merece atenção à necessidade de sedação, o tempo
de ventilação mecânica, insuficiência respiratória aguda ou crônica, presença de obstrução da via
aérea, enfim, todos os problemas precisam estar sanados e a via aérea superior deve estar
restaurada para a passagem de fluxo aéreo. É fundamental a estabilidade hemodinâmica do
paciente, a ausência de secreções em quantidades que possam comprometer o padrão
respiratório, o desmame total do respirador, a capacidade de deglutição na ausência do cuff sem
sinais de bronco aspiração. O paciente deve ser capaz de respirar por via aérea superior sem
qualquer sinal de obstrução ou resistência.
5. Conclusão
Para o sucesso do desmame antes de tudo é necessário que o hospital insira um programa de
retirada gradual do suporte, além do acompanhamento cuidadoso do doente por uma equipe
médica e fisioterapeutica, capaz de indicar ou contra indicar um desmame, usando parâmetros e
bom senso, e métodos que proporcionem conforto, evitando ansiedade excessiva, preparando o
sistema respiratório para o retorno á independência ventilatória.
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