RESUMO DO 3º TA DE CIRURGIA

Carla Ribeiro

Aula 11
Princípios de Exodontia Complicada
Planejamento adequado: quando recebemos o paciente e realizamos anmnese adequada,
exame clínico, exame radiográfico p/ ñ ter problema pós-operatório.
Equipamentos: bomba a vácuo realiza uma melhor sucção, refletor de boa qualidade.
Técnica cirúrgica adequada: que será desenvolvida de acordo c/ o tempo.

Equipamentos:
Iluminação adequada
Sistema de aspiração a vácuo
Alta rotação
Micro-motor (Peça Reta)

Instrumental cirúrgico básico: os mesmos

Diferente seria peça reta e micro motor, brocas de alta rotação.
Obs: Enfisema subcutâneo: entra ar por baixo do periósteo e a face do paciente incha de uma
vez. Às vezes a necessidade de fazer antibioticoterapia.

Instrumental para cirurgia óssea:

Peças rotatórias (Fresas)
Serras
Osteótomos e alveolotómos
Cinzéis e martelo
Brocas zcrya, esférica.

Manobras cirúrgicas fundamentais: os retalhos cirúrgicos dependem desses procedimentos.

Incisão: deve ser feita de modo linear, plano total desde o epitélio ate o periósteo, expondo o
osso alveolar. (em traço único)
Diérese (Divulsão)
Hemostasia
Sutura

Lâminas de bisturi
15c; 15; 12; 12d; 11

Aço carbono x aço inox

Diferença entre o tipo de metal o aço carbono, ele tem poder de corte melhor, já a de aço inox
tem poder de corte menor.

Objetivos da incisão:
Oferecer campo cirúrgico adequado
Facilitar a manobra cirúrgica
Favorecer o reparo tecidual
obs: o responsável pelo pós operatório, é como trato os tec moles.

Retalhos cirúrgicos
Indicações:
Quando julgar que por razões diversas a exodontia deve ser feita pelo método aberto
Insucesso ou complicações nas exodontias feitas pelo método fechado, fratura de coroa.
Cirurgias onde houver necessidade de abordagem dos tecidos profundos, dente incluso,
remover cistos ou granulomas.

*quanto tempo uma sutura deve permanecer no alvéolo? 4 a 5 dias c tranquilidade, pois a
finalidade da mesma é conter o coagulo. Exeto: 3º molar inferior por ficar em uma área de
fechamento e abertura.

*Fios absorvíveis: de origem animal catigu ñ se usa mais, e de origem sintética demora 40 dias
em media p ser reabsorvíeis, q pode ser usado em cirurgias maiores estomatognáticas.

*sutura: sempre deve começar pela vestibular

Aula 12
Dentes retidos
Existem exodontia pelo método aberto (deslocamento de retalho) e pelo método fechado (só
fórceps).

Extração cirúrgica aberta:

A extração cirúrgica de um dente erupcionado é uma técnica que ñ deve ser reservada apenas
em situações extremas. Obs: ou seja tem casos q pelo exame radiográfico vc vai iniciar a
cirurgia pelo método aberto. Ex: raízes divergentes, raízes muito longas.
A técnica de extração aberta empregada com prudência pode ser mais conservadora e causar
menor morbidade operatória que uma extração fechada. Obs: ou seja os maus tratos aos tec
moles são mais nocivos q uma cirurgia de método aberto.
Deve se considerar a realização de uma extração aberta sempre que perceber a necessidade
de força excessiva.Obs: ou seja sempre q começar a usar força demais, é melhor trocar a
técnica, pq alguma coisa esta acontecendo Ex: raiz fusionadas, divergentes, problemas
relacionados a anatomia das raízes.

Força excessiva pode: causar:

Fratura óssea;
Fratura de raiz;
Fratura óssea e de raiz;
Obs: muitas vezes pegamos dentes com a coroa bem destruída, ou seja, se adaptarmos o
fórceps o dente vai acabar de quebrar, pq a estrutura esta toda danificada c caries,
restaurações grandes, reabsorções, ou seja, é melhor optar por uma cirurgia de método
aberto.
*muitas das vezes a cirurgia se torna difícil pq ñ se utilizou a técnica correta, com o uso de
radiografias. O clinico é negligente ao realizar uma cirurgia sem a radiografia.

Dificuldades exodônticas previsíveis pelo RX:

Numero anormal de raízes;
Formato anormal de raízes;
Padrão de raiz desfavorável;
Caries com extensão radicular;
Fratura ou reabsorção da raiz;
Hipercementose;
Amquilose;
Geminações;
Dentes impactados;
Esclerose óssea e lesões patológicas;
Obs: todas elas vc só consegue ver com exames radiográficos.

Casos 1: Dente com uma c cárie, porém dente com hiperostose (condensação óssea maior em
volta das raízes, consegue ver que existe ligamento periodontal coisa q na anquilose não se vê
e um dente com uma raiz muito longa e onde vou adaptar o fórceps eu já entrei em
desvantagem pq tá todo cariado e irei quebrar o dente c certeza usando fórceps, além de estar
c uma inclinação fora da inclinação normal.

Caso 2: Dente com coroa metálica muito grande e que qdo colocar o fórceps a coroa irá sair na
mão. As vezes usa fórceps de propósito para remover a coroa para não precisar cortar metal c
broca dentro da boca, pq é mt duro, espalha fragmento de metal. e depois faz odontossecçao.

Caso 3: Dentes decíduos que estão em situação de retenção pq os 2 dentes vizinhos inclinaram
e fecharam espaço, então o dente não vai sair em seu longo eixo pq não tem espaço, então
tem q fazer alguma monobra de divisão desse dente que facilite a exodontia.

Caso 4: restaurações grandes com dentes c raízes longas, dentes que pendura nele balança pra
um lado, pro outro e fica 1 clínica inteira balançando e se não fizer odontossecçao o dente não
vai sair. Além de causar danos ao local, vai causar dores nas ATM tbm. Não pode extrair dente
sem segurar a mandíbula.

Caso 5: Dentes com raízes dentro do seio maxilar, raízes mt próximas ao seio, dentes com
raízes completamente deformadas, c diâmetro maior q o cervical. Tem q fazer odontossecçao.
Dentes isolados tem q ter cuidado p extrair p não quebrar o osso q está fino/fragilizado.

Caso 6: Dentes com hipercementose que sairá lateralmente, vou ter q fazer odontossecção, e
remover parte da tabua óssea.

Caso 7: Dentes com raízes duplas q não são esperadas. Dentes com reabsorções, que na hora q
coloca o fórceps, vão quebrar. Dentes tratados endodonticamente, geralmente possui uma
área de hiperostose na borda/ contorno da raiz, que é uma área mais calcificada pq um dia
teve infecção, fraturas radiculares são comuns nesses casos. De cara tem q descolar retalho e
fazer odontossecçao.

Caso 8: Dentes retidos e c curvatura muito grande.

Tipos de incisão intra-orais:

1- Linear
2- Trapezoidal
Newman pode ter uma relaxante
Newman novak-Peter
Wassmund (Newman modificada) pode ter duas relaxantes
Ochsebein e Lubbke
3- Triangular (mead sisos) tem q fazer relaxante
4- Semi lunar (Partsch)
5- Palatina (choumpret)

*Técnica cirúrgica de exodontia: retalho em envelope. Descola papila, ver as bordas do dente
pra depois colocar fórceps e qdo não tem acesso p fórceps é bom ir c a broca, fazer ostectomia
e expor a raiz do dente p/ facilitar a adaptação. Sempre pela vestibular, isso não é feito pela
lingual ou palatino.
*Em alguns livros existe ostectomia ou alveolectomia parcial (qdo remove só na parte cervical
até o terço médio) ou total (qdo remove parece a vestibular toda do dente até o ápice). esses
dentes q faz alveolectomia não saem no sentido do alvéolo, eles irão sair lateralmente, igual
remove dente c hipercementose, irei causar um grande defeito na parede óssea vestibular,
mais não tem outra forma de tirar. Se eu tenho previsão de fazer alveolectomia e o paciente
for privado eu tenho q pensar numa forma de reconstruir esse defeito, pq ele pode querer
fazer um implante, no serviço público isso é inviável.

*Tem q fazer relaxante qdo estou tracionando muito o retalho a ponto de correr o risco de
rasgar devo fazer.

*Se precisar fazer alveolectomia total eu devo estender 2 dentes de um lado e do outro se não
o retalho fica muito denso.

*Fazer relaxante vai depender da habilidade do profissional e da extensão que pretendo obter.

*Manobra mt útil para dentes multiradiculares= odontossecçao.

Bom p servir ponto de apoio p alavanca e p/ isolar o dente.

*Alavanca apexo: p raízes. Tem ponta serrilhada. Mt boa.

*Raiz fraturada: no ápice. Usa alavanca específica, descolado de mollt pq tem ponta fina ou
lima endodontica 60 ou 80, enrrosca e qdo travar puxa.

*Exodontias c/ raiz próxima ao seio maxilar é um risco, pq a parede do seio é fina, tomar
cuidado p não empurrar a raiz c/ instrumento p dentro do seio. Então, pega broca esférica,
desgasta parede vestibular e remove ao invés de tentar por via alveolar, p/ não correr risco de
perfurar seio maxilar.

*Outra forma, abre buraquinho no ápice e tenta empurrar c cureta ou holemback e empurrar
a raiz, esta técnica preserva parede óssea anterior.

Dentes inclusos/impactados ou retidos

Extrais ou aproveitar?
Definição:
Dente impactado é aquele que ñ conseguiu irromper dentro do tempo esperado até sua
posição normal na arcada, por razões mecânicas ou patológicas.

Nomenclatura:
Dente incluso abrange tanto os dentes impactados quanto os dentes em processo de erupção.
O termo encravado ou retido é ocasionalmente usado como alternativa ao termo impactado.

Etiologia:
A impactação dental ocorre porque a erupção é dificultada pelos dentes adjacentes, ou por um
denso revestimento ósseo ou ainda por excesso de tecido mole.
Os dentes frequentemente se tornam impactados devido ao comprimento inadequado da
arcada dentária, que leva a uma falta de espaço para a erupção dentária completa.
Obs: comprimento da arcada é a distancia de molar a molar e tem que caber 16 dentes,
quando ñ cabe, geralmente os últimos ficam prejudicados com falta de espaço.
*Os últimos molares são capazes de formar uma má oclusão? Empurrar os outros dentes?
Enquanto a mandíbula estiver crescendo, os dentes vão se ajeitando em suas posições e
muitas vezes quando o 3º molar tá vindo aos 18 ou 19 anos, a mandíbula tá crescendo menos,
o dente que vai ter problema são os incisivos porque são unirradiculares, são menores e mais
fácil de se acomodar do que pré molar e molar.

Frequência de impactação:
Quais os últimos dentes a erupcionar?
3 ºs molares sup e inf

Qual a idade que esses dentes erupcionam?

16 a 25 anos que é a idade da razão = juízo = siso

Quais outros dentes são mais comuns de encontrarmos impactados? Porque?

A frequência de impactacão: são 3° molares inf e sup e depois vem os caninos sup e pré-
molares inf. pq são sempre os últimos dentes a erupcionarem.

*Sempre q tiver um canino e pré molar retido, a gente pensa na possibilidade de tentar
aproveitar, mais existem limitações. Essa decisão entre aproveitar o canino/ pré ou se não
passar pela ortodontia. Se conseguir tracionar, se tá em uma posição mais favorável. É com
exames atuais de imagens da pra ter noção melhor disso

Consequências das impacções dentais:

Transtornos oclusais;
Risco de infecção como pericoranarites;
Cistos e tumores;
Queixas neurológicas;
Remoção tardia;

*Remoção tardia dos 3° molares traz consequências importantes, porque quando tiro esse
dente depois da odontogenese, o dente já tá formado com um nível de calcificação bem
elevado.

*Extração de 3° molar depois dos 30 anos pode ter consequências funcionais, podem perder
dias de trabalho, consequência de recuperação, pois a recuperação de uma pessoa de 30 ñ é a
mesma de uma pessoa de 16.
Porque remover os dentes impactados?
Para Prevenir:
Doença periodontal e pericoronarite
Cárie e reabsorções radiculares
Maloclusão dental
Progressão de cistos e tumores odontogenicos.

***Toda patologia cística ou tumoral associado a um dente incluso se inicia?

Na odontogenese, na formação. O tumor ou cisto inicia quando o dente está formando.

***Depois de um dente totalmente formado é possível aparecer cisto ou tumor de origem

odontogenica?
NUNCA, pois tumor de origem odontogenica é formado durante a odontogenese.
*** Mais se ele tá c 1/3 da raiz formada, na fase de cripta dental pode formar ainda, mais
depois de totalmente formado jamais terá.
*Dentes retidos: pode ter Pericoronarite, acontece quando 1 cúspide já apareceu na boca, aí
entra alimento, m.o, e o paciente não consegue limpar e se instala um quadro inflamatório
que causa muita dor.

*Deve avaliar: onde o dente está posicionado e se ele teria condição de permanecer ali. A
manutenção periodontal, deve ter e muitas vezes 3° molar estão posicionados tão dentro do
ramo da mandibular, q eu não tenho condição de ter essa anatomia gengival como nos outros
molares, vou sempre ter gengiva flácida q não é ceratinizada tendo ausência de saúde
gengival, tendo assim pericoronarite recorrente.

*Cárie: se deixar esse dente, com o tempo vai dar cárie pq não consegue higienizar direito e
qdo vai ver o dente vizinho, 2 molar da uma cárie extensa correndo o risco de perde-lo tbm.

Problema periodontal
Ectopia dental: dente fora da posição normal dele. Deve remover p manter saúde
periodontal.
teratoma: dente dentro do útero
Reabsorções: dente nessa condição pode formar reabsorções no dente adjacente.

Aula 13
Cistos e tumores relacionados a dentes impactados
Alterações na odontogênese:
Cistos dentigero;
Ceratocisto odontogênico (tumor odontogênico ceratocistico)
Ameloblastoma
Tumor odontogênico adenomatóide (toa)
Odontoma (composto e complexo)
Obs: são as mais comum, todos são assintomáticas (principalmente o cisto dentigero) e
encontradas em radiografias de rotina, é importante q todos os pacientes passem por uma
radiografia panorâmica (deve ser considerado um exame de rotina) são caracterizadas por
uma lesão radiolúcida, circunscrita e bem delimitada e geralmente esta associada a coroa de
um dente. Ñ possui comportamento maligno, mas traz consequências. Quando a lesão atinge
maiores tamanhos as sequelas são graves, perde grande parte das estruturas.

Indicação p/ remoção de dentes inclusos:

Doença periodontal;
Carie;
Pericoronarite;
Cistos e tumores:
Maloclusão

Contra indicações para remoção de dentes inclusos

Idade do paciente;
Condições sistêmicas;
Estruturas nobres;
Obs: se é possível identificar q a criança/ou adolescente ñ tem espaço p os 3º molares, podem
ser removidos, ou seja ñ existe uma idade adequada. Pois quando eles passam do tempo, ou
seja, as raízes estão formadas as coisas serão mais difíceis. Os dentes que estão
completamente formados provavelmente tem relação c estruturas nobres. Ex: canal
mandibular. Se o paciente optar por fazer à cirurgia de um dente q as raízes tiverem em
contato c estruturas nobres, a radiografia só vai ajudar na técnica.
Remoção de dentes inclusos
Período ideal da remoção
Após formação do 1/3 médio da raiz e antes da formação da 2/3 da raiz.
Geralmente dos 16 aos 18 anos.
Porem...
Porque ? Vantagens da cirurgia em pacientes jovens
Osso menos calcificado
Capacidade de dilatação óssea (compressão)
Raízes incompletas (menor risco de fratura radicular)
Menor risco de alterações morfológicas das raízes
Melhor e menor tempo de recuperação pós operatório.

Diagnostico de dentes inclusos

Exame clinico. Ex: o dente q ñ esta na boca, pode estar incluso.
Exame por imagens
Radiografias periapicais (ñ tem indicação p terceiros molares, a técnica é difícil.)
Radiografias panorâmicas (é mais eficaz)
Radiografias oclusais (ñ tem muita utilidade p dentes inclusos)
Tomografias
Importância dos exames por imagem
Posição exata do dente
Relação com estruturas anatômicas
Grau de impacção
Formato e tamanho da coroa e das raízes.

Técnica de clarck: é uma tomada q nos orienta em posição orto/ disto/ mesio, q vai informar
se o dente esta por palatina/ lingual, vestibular. Pois mesmo sendo executada c a tec correta
ainda assim o dente pode estar transalveolares, dificultando assim a visualização das
estruturas. Hoje ñ é muito utilizada, pois as tomografias dão mais detalhes. Mas em lugares q
o cd ñ tiver recurso de tomografias, esse é uma alternativa.

Radiografia oclusal: em um exame de um dente incluso á imagem fica com transperposição,

ela ñ nos esclarece muitas coisas, ñ é importante p/ localização de dentes inclusos.

Radiografia panorâmica: existem aparelhos radiológicos diferentes. Ex: alguns podem

encurtar a radiografia, isso vai depender do equipamento e execução da técnica, pois em um
exame extraoral, onde a cabeça do paciente ñ fica posicionada corretamente dando uma ideia
errada do exame.

Tomografia do tipo cone beam: este exame deu uma revolucionada na odontologia, o
aparelho é semelhante a um aparelho de raio x extraoral, o aparelho nos da uma imagem em
3d. Cada quadro corresponde 1mm, 10 quadrinhos corresponde 1 cmm. Consigo enxergar
Ântero posterior, latero posterior, e profundidade e altura da estrutura.

Aula 14
Classificação dos sisos inclusos
Classificação tipo de impactação inclusão
Semi- incluso: radiograficamente ñ da p saber se é semi incluso ou submucoso, clinicamente
parte da cúspide esta na mucosa.
Submucoso: clinicamente ñ da p ver, radiograficamente está intacto e bem alto, sem osso por
cima dele, este é submucoso.
Intraósseo: só tem condições de ver radiograficamente, pois esta coberta por osso.

**Classificação de winter (Eixo vertical) (longo eixo do dente)

Vertical: o dente esta em plano reto.
Mesio ou disto angular: inclinado p mesial ou distal.
Horizontal: deitado.

Classificação de Pell e Grogory (Esta relacionada na posição do dente incluso em relação ao

plano oclusal)
Posição a,b,c relação do plano oclusal
Posição a- oclusal dele esta nivelada com os dentes vizinhos. (serve p sup e inferior)
Posição b- a oclusal dele esta mais ou menos no nível do terço cervical dos dentes adjacentes.
Posição c- a posição é mais difícil de se encontrar, e os dentes esta abaixo do terço cervical.

*Todas as classificações devem fazer odontosecção exceto o vertical. O distoangular é o mais

difícil de tirar porque ele sai na direção do ramo. O horizontal parece ser o mais difícil mais
nem sempre.

Classe I, II, III relação c borda anterior do ramo mandibular. OBS: só serve p 3ºs molares
inferiores, pois essa classificação é feita de acordo c a adequação do dente incluso, de acordo
com a borda do ramo mandibular.
classe I: Quando o dente esta todo para frente do ramo.
classe II: Quando o dente está com a parte dele dentro do ramo
Classe III; Quando ele está todo dentro do ramo
OBS: Classe III mais difícil.

Cirurgias dos dentes inclusos:

Iluminação e aspiração
Equipe (auxiliar) trabalhar em 3
Equipamentos instrumentais adequados (São os mesmos)
Conhecimento da anatomia
Conhecimento da técnica cirúrgica

Avaliação e conduta pré- operatória

Anamnese
Medicação pré operatória
Controle da ansiedade (toda cirurgia leva a ansiedade)
Oxido nitroso (ñ é de rotina cirúrgica, pois atrapalha) porem muito útil em pediatria.

Nome genérico inicio de ação duração e ação

Diazepam 40 a 60 mm Prolongada
Lorazolam 60 a 120 mm Intermediaria
Midazolam 30 a 60 mm Curta
Alprazolam 60 a 90 mm Intermediaria
Flunitrazepam 20 a 30 mm Prolongada
** receituário azul do tipo B controlado, são sedativos c respostas individuais, cada organismo
responde de um jeito.

Controle da dor: 20 gotas em 1ml q corresponde 500mg; com novalgina (dipirona sódica)
500mg/ml /ou
Paracetamol (p/ quem possui alergias)
Dose de ataque: 40 gotas de nolvalgina , indicado p cirurgia de dentes inclusos. ou/
Obs: já possui novalgina de 1g no mercado

*nimesulida 100mg
*ibuprofeno
Antiinflámatorio no máximo de 3 a5 dias

Monoterapia: Decadrom (corticoide) única dosagem, é um antinflamatorio, usado no dia ou

no dia.

Profilaxia antimicrobiana
(ñ é de rotina na clinica)
1gm de amoxicilina (1hora antes da cirurgia) (1ºescolha)
*Independente de ser feito antes ou depois do procedimento, ela deve ter o mesmo regime de
uso.
*Deve ser feito em casos onde pacientes que tenha pré disposição c/ risco de infecção; c/
imunidade baixa; c/ pericoronarite.
* suponhamos que após uma cirurgia, onde ñ foi realizada profilaxia antimicrobiana
previamente, pois achou-se que ñ era necessário, porem a cirurgia que era p/ ser de 20 a 30
mm durou em media de 3 a 4 horas, deve-se então fazer a profilaxia antibiótica após a cirurgia,
pq? devido a quantidade de tempo q a ferida ficou aberta, diminuindo o risco de infecção pós
operatória. Como deve ser esse regime de profilaxia? o regime deve ser o mesmo, pois ainda
ñ ouve contaminação por M, mas se após 3 dias da cirurgia o paciente apresenta inchaço e
pus, o mesmo deve ser tratado c a conduta terapêutica (antibiótico). Ou seja, a profilaxia pode
ser feita antes ou após uma cirurgia (que por motivos julgar necessário). Ex: tempo e
contaminação. O regime deve ser o mesmo 1gm (única seção).

Material instrumental
Campo cirúrgico (bancada e fenestrada)
Pinça backaus e allis
Carpule, agulha, anestésico
Gaze estéril, seringa de 20ml, cuba e soro
Cabo de bisturi nº3 e lamina 15
Mangueira e ponta p/ aspiração
Destaca periósteo de molt
Afastador de minnesota
Caneta de alta rotação e peça reta
Brocas esféricas 4, 6, 8 e zecrya
Alavancas apical 301, jogo de seldin e fórceps
Osteótomo e lima p osso
Pinça anatômica, dente de rato e de addson
Pinça hemostática (reta e curva)
Cureta de lucas
Porta agulha e fio de sutura 4.0 e 5.0 seda ou nylon
Tesoura reta ou curva
Obs: vaselina estéril ou berlison 1% creme

Atenção
Retirar as joias
Roupa branca, calçado fechado.
Epi completo
Jaleco c manga longa
Lavagem das mãos

Cuidados pré-operatorios
Use roupas confortáveis
Venha acompanhado ou informe um tel de contato (sedativos)
Tome a medicação prescrita (mpo)?
Usar ou suspender a medicação controlada
Ex: antihipertensivos (ñ suspende), hipoglicemiantes, anticoagulantes?
Alimentou-se antes de vir p/ cirurgia? Sempre.

Seleção e preparo do material

Caneta de alta rotação sempre e peça reta, c/ broca esférica 2, 4, 6 tronco cônica 702, zecrya
curta e longa.
Afastadores de minnesota, alavancas (APEXO são muito útil)
Esterilização e desinfecção
Montagem da mesa c seringa e agulha.

Sequência de atendimento
Anti-sepsia (intra e extra oral)
Instalação de campos cirúrgicos e mangueira de aspiração

Técnica cirúrgica P/ 3º MOLARES

3º molar sup
Bloqueio p/ nervo ASP (lado v)
Bloqueio dos nervos palatinos maior e menor (lado palatino)

3º molar inf
Bloqueio pterigomandibular AI, bucal e lingual
Complementação p/ os nervos bucal e lingual (sn) e intra-ligamentar

Canino sup
Bloqueio infra orbitário e nasopalatino

Sequência de procedimentos
Incisão – fazer sempre c/ alivio
Diérese (descolamento)
*Osteotomia/ostectomia
*Odonto secção – destampar o dente, separar as coroas, odontosecção qdo o dente estiver
pela lateral, separa a coroa da raiz criando assim espaço p raiz vir p frente.
Luxação
Exérese (avulsão)
Osteoplastia – c/ limas p osso
Limpeza da ferida – lavar a ferida c soro; remover os restos de capus
Sutura - passar pela interproximal
Hemostasia