Arlindo Ugulino Netto – RADIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.

MED RESUMOS 2012

NETTO, Arlindo Ugulino.
RADIOLOGIA

ESTUDO RADIOLÓGICO DO TÓRAX

A radiografia do tórax serve como um registro da presença ou ausência de doença na data em que foi feito, e
exames de seguimento podem determinar a progressão ou o desenvolvimento da doença. Por outro lado, o exame
radiográfico do tórax não deve tomar o lugar do exame físico de rotina e de história clínica, mesmo demonstrando lesões
que não podem ser encontradas de nenhuma outra maneira.

RADIOGRAFIA DO T •RAX
O exame radiográfico padrão do tórax varia em diferentes
instituições, mas deve consistir pelo menos numa tomada póstero-
anterior (PA) e, possivelmente, numa projeção lateral (em Perfil).
Ambas devem ser realizadas durante a inspiração profunda (em
apneia respiratória), estando o paciente na posição ereta. Imagens
realizadas durante a expiração são difíceis de interpretar porque
durante a expiração as bases pulmonares apresentam-se
borradas e a sombra cardíaca aumenta em tamanho. Em PA, o
paciente deve por as mãos na cintura fazendo um arco com os
membros superiores, de modo que as escápulas sejam desviadas
do campo pulmonar.
Para pacientes que não conseguem ficar em pé
encostados no filme radiográfico, ou mesmo crianças incapazes
de se posicionar para uma radiografia em PA, esta é substituída
por uma tomada ântero-posterior (AP) e, neste caso, as estruturas
mediastinais (como o coração) aparecerão maiores do que em
tomadas PA justamente devido a sua posição mais anteriorizada.
O decúbito lateral com raios-X horizontais (incidência
de Laurell) pode ser utilizado em casos de suspeita de derrame
pleural. Na imagem formada, observa-se um achado radiológico
denominada de mancha hidroaérea concentrada na parte do tórax
mais baixa no decúbito por ação da gravidade. Com isso, na
suspeita de um eventual derrame pleural, posiciona-se o paciente
no decúbito correspondente ao lado do derrame em suspeita. Em
casos de pneumotórax, faz-se o inverso: suspeitando-se de um
pneumotórax do lado esquerdo, põe-se o paciente em decúbito
lateral direito, fazendo com que o ar, por densidade, suba para o
nível mais superior do tórax.
Pode-se utilizar a incidência ápico-lordódica para retirar
a clavícula do campo de visão do ápice pulmonar. Essa incidência
adicional é importante quando se observa uma massa tumoral no
ápice pulmonar em PA encoberta pela clavícula.
As radiografias do tórax são obtidas a uma distancia tubo-
chapa de pelo menos 1,80 m, para reduzir um mínimo as
distorções por divergência e magnificação, sendo obtidas à
inspiração plena (isto é, apneia respiratória). Esta apneia é
satisfatória quando se observa cerca de 8 arcos costais
posteriores ou 6 anteriores. Caso contrário, falsas imagens podem
ser obtidas.
Muitos radiologistas preferem uma técnica de alta voltagem (120 a 150 kVp), o que possibilita boa penetração e
visualização das estruturas retrocardíacas e mediastinais, mas podem, contudo, queimar o filme e trazer imagens
escurecidas (muito penetradas). Caso contrário, isto é, em baixas voltagens, tem-se imagens pouco penetradas. A
penetração ideal para a imagem é aquela que permite a visualização dos corpos vertebrais posteriormente à área
cardíaca.
O paciente deve ficar bem centralizado e praticamente imóvel. Do ponto de
vista técnico, a centralização do paciente é avaliada de acordo com a simetria das
distâncias bilaterais entre as extremidades mediais das clavículas e os processos
espinhosos das vértebras adjacentes. A distância deve estar equidistante,
aproximadamente, ao menos.
1
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ROTEIRO PARA ANÁLISE

A ordem atrav€s da qual se avalia as
estruturas tor•cicas n‚o € importante, contanto que
todas as estruturas sejam avaliadas. O que importa
€ seguir uma rotina, pois de outra forma,
anormalidades importantes podem passar
despercebidas. Um roteiro para o exame de
radiografias frontais e laterais do tƒrax €
apresentado a seguir:
 Estruturas ƒsseas: checar a integridade das
costelas, clav„culas, coluna, esterno e
articula…‚o escapulo-umeral. Deve-se
examinar ainda os tecidos moles
adjacentes. Nas mulheres, cheque a
presen…a de ambas as mamas. Apƒs uma
mastectomia, a sombra da mama n‚o mais
se define. A redu…‚o do volume de tecidos
moles leva a uma radiotranspar†ncia maior
deste lado do tƒrax, fato que n‚o deve ser
confundido com doen…a pulmonar.
 Parede tor•cica e partes moles da parede tor•cica.
 Mediastino: a borda superior direita do mediastino geralmente € reta ou levemente curvada enquanto se dirige
para baixo para fundir-se com a borda direita do cora…‚o. A borda superior esquerda do mediastino € mal
definida acima do arco aƒrtico. O contorno do mediastino e do cora…‚o deve ser claramente observado, exceto
onde o cora…‚o encontra-se em contato com o diafragma.
 Vias a€reas, Pulm‡es e pleura: as ˆnicas estruturas que podem ser identificadas nos pulm‡es normais s‚o os
vasos sangu„neos, as fissuras interlobares e as paredes de certos br‰nquios maiores que podem ser observados
de topo. As fissuras somente podem ser observadas quando est‚o alinhadas com o feixe de raio-X; elas s‚o
compostas de duas camadas de pleura. Geralmente, € vis„vel somente a fissura horizontal (fissura menor) na
proje…‚o frontal, dirigindo-se do hilo direito para a sexta costela na axila. As fissuras formam os limites dos lobos,
assim, o conhecimento de suas posi…‡es € essencial para uma aprecia…‚o na anatomia lobular. Deve-se
procurar opacifica…‡es ou transluc†ncias pulmonares anormais.
 Diafragma: deve-se tra…ar e delimitar o diafragma. As superf„cies superiores do diafragma devem estar
claramente vis„veis de um Šngulo costofr†nico at€ o outro, exceto onde o cora…‚o e o mediastino est‚o em
contato com o diafragma. Numa radiografia inspiratƒria de boa qualidade, a cˆpula do hemidiafragma direito
encontra-se ao n„vel da termina…‚o anterior da sexta costela, estando o hemidiafragma direito mais de 2,5 cm
mais alto que o esquerdo devido as suas rela…‡es com o f„gado. Geralmente, a borda anterior do hemidiafragma
1
esquerdo pode ser perdida devido ao sinal de silhueta (ver OBS ), uma vez que o diafragma e o cora…‚o
apresentam a mesma densidade radiolƒgica, praticamente.
 Observar os “cantos” da radiografia, em que n‚o h• estruturas tor•cicas, a procura de qualquer outro artefato.
1
OBS : O sinal da silhueta € um fen‰meno radiolƒgico que acontece quando duas estruturas de mesma densidade se
sobrep‡em uma sobre a outra, fazendo com que seus contornos apare…am com demarca…‚o imprecisa. Ser• melhor
discutido mais adiante, ainda neste cap„tulo.

AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DO MEDIASTINO

O contorno do mediastino e do cora…‚o deve ser claramente observado, exceto onde o cora…‚o encontra-se em
contato com o diafragma.
• necess•rio avaliar ainda as divis‡es do mediastino e seus conteˆdos:
 Mediastino superior: arco aƒrtico, grandes vasos, linfonodos, es‰fago, traqueia;
 Mediastino posterior: aorta descendente, estruturas ƒsseas adjacentes, medula, ra„zes nervosas, gŠnglios e
nervos, veias •zigos e hemi•zigos, es‰fago, linfonodos;
 Mediastino anterior: aorta ascendente, timo, gordura e linfonodos;
 Mediastino m€dio: cora…‚o, grandes vasos, traqueia e br‰nquios fontes e linfonodos.

Uma completa avalia…‚o do mediastino em uma incid†ncia em PA, deve constar a observa…‚o do Índice cardio-
3
torácico (ICT, ver OBS² e OBS ). A avalia…‚o da •rea card„aca em perfil consiste na visualiza…‚o do contato da margem
card„aca anterior (representada pelo ventr„culo direito, por…‚o mais anterior do cora…‚o) que n‚o pode exceder os 3 cm,
de modo que um espa…o retroesternal livre (apresentando apenas ar) deve existir.
Os vasos mediastinais que devem ser observados incluem: tronco arterial braquiocef•lico D, art€ria carƒtida
comum E, art€ria subcl•via E; aorta ascendente, arco aƒrtico, aorta descendente; tronco da art€ria pulmonar; art€rias

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pulmonares D, E e seus respectivos ramos; veias braquiocef•licas D e E; veias •zigos e hemi•zigos; veia cava superior;
veias pulmonares. Os principais componentes do hilo pulmonar s‚o as art€rias pulmonares: a art€ria pulmonar
esquerda, na radiografia, aparece como se fosse uma continua…‚o do tronco pulmonar, enquanto que a art€ria pulmonar
direita se assemelha, de fato, a um ramo da art€ria pulmonar esquerda. Al€m disso, a art€ria pulmonar esquerda € um
pouco mais alta que a art€ria pulmonar direita.

2
OBS : Com base em parŠmetros f„sicos, sabe-se que os raios-X s‚o divergentes a partir da fonte radioativa. Desta
forma, a depender do posicionamento do objeto, as dimens‡es reais das estruturas a serem radiogr•ficas poder‚o sofrer
diferentes distor…‡es.

O esquema acima mostra a diferen…a da imagem radiografada gerada a depender do posicionamento do objeto. Como
os raios-X s‚o divergentes a partir da fonte radioativa e se propagam em linha reta, € sempre necess•rio posicionar o
objeto a ser estudado o mais prƒximo poss„vel do filme, como em (a). Desta forma, a imagem radiografada ser•
representada por dimens‡es mais fi€is e fidedignas com rela…‚o Žs do objeto. Entretanto, se aproximarmos o objeto da
fonte radioativa, como em (b), ocorrer• uma magnifica…‚o da imagem. Este detalhe pode ser importante quando
avaliamos o mediastino nas incid†ncias em AP e PA.

3
OBS : Índice cardio-torácico: € uma medida dimensional que avalia
as propor…‡es entre a •rea card„aca e a parte do tƒrax que a cont€m.
Consiste na raz‚o entre o maior diŠmetro card„aco (DC) sobre o
diŠmetro interno do tƒrax (DT, a partir da borda interna das costelas),
isto €: ICT=DC/DT. Em adultos, o ICT deve ser at€ 0,5 (≤0,5) e para
crian…as, at€ 0,6 (≤0,6, pois nessa faixa et•ria, a incid†ncia Šntero-
posterior pode ser utilizada e a •rea card„aca aparece ligeiramente
maior). O ICT poder• est• diminu„do, mas sem representar alguma
patologia importante, nas incid†ncias em AP, uma vez que o cora…‚o
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est• mais distante do filme e, por motivos vistos na OBS , a imagem
card„aca (e, portanto, o DC) estar• aumentada.

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Os sítios linfonodais do mediastino também devem

ser avaliados: mediastinal superior; paratraqueal superior
(D e E); pré-vascular e retrotraqueal (D e E); paratraqueal
inferior; sub-aórtico e para-aórtico (D e E); subcarinal (ou
infracarinal), paraesofágico (D e E), linfonodos do ligamento
pulmonar; linfonodos hilares, interlobares, lobares,
segmentares e subsegmentares. Radiograficamente, dentre
todos esses sítios, a visualização só é eficaz até os
linfonodos hilares (representado pelo número 10 na figura
ao lado).

VIAS A€REAS – TRAQUEIA E BRONQUIOS

Como sabemos, a traqueia é um tubo musculocartilaginoso
localizado anteriormente ao esôfago e, em nível da sínfise manúbrio-
esternal (ângulo de Louis), a traqueia se bifurca em brônquios principais
(ou fontes) direito e esquerdo, de modo que o brônquio direito se
assemelha radiograficamente com uma continuação da traqueia
enquanto que o esquerdo se assemelha a um ramo deste brônquio (note
que acontece o inverso com as artérias pulmonares). Cada brônquio se
divide de acordo com a quantidade de lobos de cada pulmão
correspondente: o brônquio direito apresenta três ramos (brônquios
superior, médio e inferior) e o esquerdo, dois ramos (brônquio superior e
inferior).
Os pulmões são dois órgãos de parênquima esponjoso repletos
de ar (e, portanto, são hipocaptantes, apresentando-se escurecidos). O
pulmão direito apresenta três lobos: superior, médio e inferior; e duas
fissuras: fissura horizontal (menor) e fissura oblíqua (maior). O pulmão
esquerdo apresenta dois lobos: superior e inferior; e uma fissura, a
fissura oblíqua (maior).
Geralmente, apenas a fissura horizontal (cisura menor) é visível
na projeção frontal, dirigindo-se do hilo direito para a sexta costela na
axila. Não existe equivalente para a fissura horizontal à esquerda.
As fissuras oblíquas (cisuras principais ou maiores) são visíveis somente na incidência em perfil. As fissuras,
como sabemos, formam os limites dos lobos, assim, o conhecimento de suas posições é essencial para uma apreciação
da anatomia lobar. Em casos de derrame pleural, as fissuras podem tornar-se mais evidentes ou espessadas.
Os lobos pulmonares são divididos ainda em
segmentos menores:
 LSE: ápico-posterior, anterior, lingular superior,
lingular inferior.
 LIE: basal ântero-medial, basal lateral, basal
posterior, superior(apical)
 LSD: apical, posterior, anterior
 LM: lateral, medial
 LID: basal anterior, basal lateral, basal
posterior, basal medial, superior (apical).

3
OBS : Vale lembrar a presença da língula no lobo
superior do pulmão esquerdo, apresentando-se sobre
o ventrículo esquerdo.

IMAGENS ADICIONAIS – RADIOGRAFIA DE T‚RAX NORMAL

Em resumo, alguns elementos de referência devem ser levados em consideração para a avaliação de uma
imagem radiográfica, independente do segmento corporal a ser estudado. É importante, antes de mais nada, reconhecer
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a orientação da imagem no papel radiográfico: como se nós tivéssemos capturando uma foto de um indivíduo de frente,
todas as estruturas anatômicas estudadas devem ser analisadas como se o paciente estivesse de frente para o
observador. A partir daí, devemos seguir, pelo menos, três passos fundamentais para análise da lâmina.
1. Primeiro passo: conferir a identificação do paciente, pelo nome e/ou número do prontuário. A identificação
deverá estar impressa e legível na radiografia, sem superpor estruturas importantes do exame radiográfico.
2. Segundo passo: julgar a qualidade técnica da imagem. Uma radiografia realizada com técnica perfeita é
caracterizada pelas seguintes características: dose de radiação adequada; boa inspiração; alinhamento
adequado.
3. Terceiro passo: neste instante, o examinador deve seguir um roteiro propedêutico para observar, de maneira
sequencial e objetiva, todos os aspectos anatômicos da imagem torácica radiografada. A ordem com a qual se
avalia as estruturas não é importante; o que importa é seguir uma rotina, pois de outra forma, anormalidades
importantes podem passar despercebidas.

4
OBS : A broncografia é um exame não mais utilizado com o advento da tomografia que consistia na visualização das
vias aéreas do paciente por meio do uso de bário como contraste. O bário, introduzido na via aérea do paciente,
delimitava os brônquios e suas divisões segmentares.

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TOMOGRAFIA C OMPUTADORIZADA
A tomografia computadorizada (TC) de tórax é o método de eleição para estudo das patologias torácicas; tendo
uma grande vantagem sobre os demais exames no que diz respeito a nitidez de visualização tridimensional das mais
variadas patologias, permitindo assim fazer diagnósticos muito seguros, bem como programar estratégias terapêuticas e
por fim mapear anatomia cirúrgica do paciente.
Em resumo, existem muitas indicações para a TC em doenças pulmonares:
 Demonstração da presença e da extensão de massas mediastinais e de outras anormalidades mediastinais. A
TC é amplamente utilizada para demonstrar linfonodos aumentados em tamanho quando se faz o estadiamento
de pacientes com doença neoplásica, particularmente no câncer de pulmão e no linfoma. Uma das vantagens da
TC é que ela é capaz de distinguir estruturas vasculares de não-vasculares, por exemplo, um aneurisma de uma
massa sólida. Da mesma forma, a TC permite que se reconheça o tecido adiposo, o que é útil no diagnóstico de
tumores com tecido adiposo ou para a exclusão de anormalidades significativas quando o mediastino encontra-
se aumentado em tamanho meramente devido a excesso de deposição lipídica.
 Demonstração da forma de uma massa intrapulmonar ou pleural ou para detecção de calcificação de uma
massa, quando a interpretação de radiografias do tórax é difícil.
 Localização de uma massa anteriormente à biopsia.
 Demonstração da presença de doença quando a radiografia do tórax é normal em casos nos quais suspeita-se
de uma anormalidade intratorácica por outros motivos, por exemplo, na detecção de metástases pulmonares ou
de tumores tímicos em pacientes com miastenia grave.
 Documentação da presença, extensão e gravidade de bronquiectasias.
 Diagnósticos e avaliação de doença pulmonar difusa.
 Diagnóstico de embolia pulmonar utilizando a técnica conhecida como angiografia pulmonar por TC.

TÉCNICA
Um exame de rotina consiste de cortes contíguos. Meio de contraste intravenoso é administrado em muitos
casos, particularmente quando o propósito do exame é visualizar o mediastino ou hilos. As imagens normais são obtidas
de ambos os pulmões e com janela mediastinal. Caso a TC tenha sido realizada para observar lesões ósseas, são
usados parâmetros ósseos.
Cortes mais finos podem ser utilizados para produzir imagens com resolução espacial maior quando se utiliza a
assim chamada TC de alta resolução (HRCT, High Resolution TC). Os cortes mais finos são frequentemente obtidos
com 1 cm de intervalo poupando o paciente da radiação.

IMAGENS TOMOGRÁFICAS DO TÓRAX

Recomenda-se que utilize o corte tomográfico obtido ao nível do arco da aorta como plano básico de referência
na interpretação. Esse corte é de uma anatomia simples, além de ser de muito fácil reconhecimento. Identificando-se o
arco aórtico, o observador segue as estruturas em sentido cranial, até o estreito superior do tórax e, depois, voltando ao
nível da mesma, segue em direção caudal, até a transição tóraco-abdominal. Será descrita a anatomia seccional do
mediastino, em dez cortes tomográficos, numerados de TC1 a TC10, conforme a sequência da análise proposta.

TC1. Secção axial (transversal) no plano do centro da croça (arco) da aorta

 Arco da Aorta.  Trígono Tímico.

 V. Cava Superior.  Quando existem Linfonodos Paraórticos (6).
 Esôfago.  Quando existem Paratraqueais (4L e 4R).
 Traqueia.
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TC2. Secção axial (transversal) no plano da porção horizontal da V. braquiocefálica E

 Veia Braquiocefálica Esquerda.  Artéria Subclávia Esquerda.

 Veia Braquiocefálica Direita.  Traqueia.
 Tronco Arterial Braquiocefálica.  Esôfago.
 Artéria Carótida Direita.  Quando existem Linfonodos Paratraqueais altos
(2R e 2L).

TC3. Secção axial (transversal) ao nível da incisura jugular do esterno

 Artéria Carótida Comum Direita.  Artéria Carótida Comum Esquerda e Subclávia

 Artéria Subclávia Direita. Esquerda.
 Veias Braquiocefálicas Direitas e Esquerda.  Linfonodos Pré e Para Traqueais Altos caso
existam.
 Clavículas, Manúbrio e Primeiras Costelas.

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TC4. Secção axial (transversal) ao nível da janela aórtico-pulmonar

 Aorta Ascendente e Descendente.  •s vezes, podemos observar a cro…a da ‘zigos.

 •s vezes Ligamento Arterioso calcificado.  Lifonodos Subaƒrticos e Paratraqueais Baixos.
 Veia Cava Superior.

O corte TC4 n‚o € continua…‚o cranial de TC3, sendo uma sec…‚o mais inferior do que o corte inicial (TC1). A
partir de TC4, os cortes s‚o mais caudais quando comparados ao n„vel TC1. Trata-se do ˆltimo corte em que a traqueia
ainda € vista como uma estrutura ˆnica: a partir dos prƒximos, j• ser• poss„vel observar os br‰nquios fontes.

TC5. Secção axial (transversal) ao nível da artéria pulmonar esquerda

 Art€ria Pulmonar Esquerda.  Veia Cava Superior.

 Carina.  Linfonodos Subcarinais quando presentes.
 Aorta Ascendente e Descendente.

O TC5 € considerado um corte mais caudal em rela…‚o ao TC4. Na imagem tomogr•fica, continua a observar a
aorta descendente, ascendente, veia cava superior. A traqueia, nesse n„vel, est• bifurcando-se em br‰nquios fontes
principais direito e esquerdo, em n„vel da Carina da Traqueia. Neste instante, a Veia cava superior apresenta uma
pequena mudan…a conformacional semelhante Ž uma “pequena orelha”, chegando prƒximo ao •trio direito. Por ser um
corte mais inferior em rela…‚o ao corte TC4, j• € poss„vel observar o tronco da art€ria pulmonar, formando a art€ria
pulmonar esquerda (neste instante, est• cavalgando em cima do br‰nquio fonte esquerdo).
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TC6. Secção axial (transversal) ao nível da artéria pulmonar direita

 Aorta Ascendente e Descendente.  Tronco da Artéria Pulmonar, Artéria Pulmonar

 Veia Cava Superior. Direita e Esquerda.
 Brônquio Fonte Direito e Esquerdo

TC7. Secção axial (transversal) ao nível da válvula aórtica

 Aorta Descendente.  Aorta.

 Ventrículo Direito.  Átrio Esquerdo e veias pulmonares
 Átrio Direito.

A partir do corte em TC7, observam-se as mudanças reais das estruturas anatômicas. Na imagem, observa-se o
início do ventrículo direito. Observa-se ainda a estrutura mais posterior do coração, que é formada pela conjunção de 4
vasos pulmonares, átrio esquerdo. Nas TC com contraste, o átrio esquerdo assemelha-se a uma borboleta. Neste nível,
não é mais possível observar brônquios ou traquéia.

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TC8. Secção axial (transversal) ao nível das veias pulmonares inferiores

 Aorta  Ventrículo Esquerdo.

 Átrio Direito.  Átrio Esquerdo.
 Ventrículo Direito.  Veias Pulmonares Inferiores

TC9. Secção axial (transversal) ao nível das válvulas tricúspide e mitral

 Aorta descendente  Ventrículo Direito.

 Átrio Direito.  Ventrículo Esquerdo
 Átrio Esquerdo.

TC10. Secção axial (transversal) ao nível da transiçao tóraco-abdominal

 Diafragma  Aorta.
 Fígado.  Veia Cava Inferior

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A CHADOS R ADIOL•GICOS DAS D OEN‚AS P ULMONARES

Quando est• se observando um exame tor•cico anormal, a primeira pergunta a ser feita €: “Onde est• a
anormalidade?” e “Qual a sua extens‚o?”, para que somente ent‚o possa ser feita a seguinte pergunta: “Do que se
trata?”. O primeiro passo € examinar todos os exames dispon„veis.
De uma forma geral, quando o pulm‚o € agredido, ele passa a expressar achados radiolƒgico espec„ficos,
geralmente, na forma de opacidades. A localiza…‚o, a forma e a extens‚o da opacidade, associada aos achados cl„nicos
do paciente, auxiliam no diagnƒstico das doen…as pulmonares.
Didaticamente, o pulm‚o € dividido para estudo radiolƒgico em partes componentes intersticiais e alveolares.
S‚o nesses dois componentes que devem ser avaliadas poss„veis opacidades radiogr•ficas. Muitas doen…as podem
gerar opacidades mistas, mas, na maioria das vezes, um desses componentes € predominante.
A informa…‚o fornecida por raios-X de tƒrax depende muito do contraste entre o ar radiotransparente nos
pulm‡es comparado com a opacidade do cora…‚o, vasos sangu„neos, mediastino e diafragma. Uma les‚o intrator•cica
que toca o limite do cora…‚o, aorta ou diafragma oblitera este limite na radiografia tor•cica. Este sinal € conhecido como
o sinal da silhueta. O sinal da silhueta € um sinal valioso para localizar doen…as a partir de radiografias do tƒrax, e
possui duas aplica…‡es cl„nicas: (1) muitas vezes € poss„vel localizar uma sombra observando quais limites foram
perdidos, como por exemplo, perda do limite card„aco quer dizer que o sombreamento situa-se na metade tor•cica
anterior; (2) o sinal da silhueta torna poss„vel o diagnƒstico de distˆrbios como consolida…‚o ou colabamento pulmonar.
Al€m do sinal da silhueta, temos ainda o sinal do bronco-grama aéreo (ou a€reo-broncograma) que significa
uma opacidade do par†nquima pulmonar sugestiva de consolida…‚o alveolar. Um determinado lobo pulmonar aparece
parcialmente radiopaco, exceto nas •reas que cont€m ar.

Opacidades esféricas (massas e nódulos pulmonares): nƒdulos s‚o les‡es bem delimitadas com diŠmetro
menor que 3 cm; ao passo em que massas s‚o les‡es pulmonares com diŠmetro maior ou igual a 3 cm. Quando
se fala em nƒdulos ou massas, devemos determinar a natureza da les‚o quanto a sua origem: pulmonares ou
extrapulmonares (pleurais, estruturas ƒsseas, parede tor•cica, etc.). Para localizar a les‚o e determinar se a
mesma € intra ou extra pulmonar, devemos avaliar tr†s crit€rios:
 Observar os contornos e o epicentro da les‚o. Se os contornos da
les‚o n‚o estiverem bem delimitados, seu epicentro localiza-se fora
do par†nquima pulmonar e, portanto, trata-se de uma les‚o
extrapulmonar (na figura, B e C). Se o centro da les‚o estiver dentro
do pulm‚o, fala a favor de les‚o intrapulmonar (A).
 Observar o maior eixo da les‚o: quando o maior eixo n‚o est• em
contato com estruturas fora do pulm‚o, sugere-se les‚o
extrapulmonar. Quando o maior eixo localiza-se dentro do
par†nquima, sugerimos ser uma les‚o pulmonar.
 Observar os Šngulos da les‚o. Nas les‡es intrapulmonares, os
Šngulos tendem a ser agudos. No caso de massas
extrapulmonares, encontramos Šngulos obtusos.
1
Ex :

 Nódulo pulmonar solitário: s‚o classificados nƒdulos pulmonares les‡es bem localizadas com menos
de 3 cm de diŠmetro. As causas mais usuais de um nƒdulo pulmonar solit•rio (no geral, tem em torno de
1 cm) s‚o: carcinoma br‰nquico; tumor benigno de pulm‚o; granuloma infeccioso; met•stases; abscessos
pulmonares; pneumonia esf€rica (raramente). Com exce…‚o do abscesso pulmonar e da pneumonia
esf€rica, as les‡es previamente listadas causam sintomas, sendo a massa expansiva inicialmente notada
em uma radiografia simples de tƒrax de rotina. Devem ser avaliados os seguintes parŠmetros: tamanho,
volume, presen…a de calcifica…‚o, regularidade das bordas, forma da opacidade, envolvimento da parede
11
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torácica adjacente, cavitação, etc. O tamanho é sempre importante, pois nódulos com cerca de 3 cm sem
calcificação podem sugerir um tumor maligno, sendo indicado para a biópsia. Se o nódulo apresentar
cerca de 1 cm, é aconselhável apenas o acompanhamento do paciente, com a repetição do exame após
um ano. A presença de gordura no nódulo (indicada pela tomografia) indica uma lesão, geralmente,
benigna.
 Nódulos pulmonares múltiplos: múltiplas opacidades esféricas bem definidas nos pulmões
representam o diagnóstico de metástase. Ocasionalmente, este padrão é observado em abscessos,
outras neoplasias ou com granulomas causados por infecção fúngica, tuberculose ou distúrbios
vasculares colagenosos.
 Massa pulmonar: lesão pulmonar maior ou igual a 3 cm. Embora possa haver massas benignas, este
tipo de lesão está geralmente associado à malignidade. A conduta no tratamento dessas lesões é menos
conservadora, por se tratar de quadros mais avançados, mesmo benigno ou maligno.

Metástases pulmonares: apresentam-se na forma de múltiplos nódulos pulmonares,

pequenos e difusos. As metástases pulmonares acontecem principalmente por
disseminação hematogênica. Geralmente afetam várias regiões do pulmão.

Derrame pleural: a coleção de grandes volumes de líquido (transudato, exsudato, pus ou sangue) dentro do
espaço virtual da pleura (que é ocupado, normalmente, por uma pequena quantidade de líquido para
lubrificação), caracteriza um derrame pleural. Este líquido é radiopaco nas imagens radiográficas. Como
sabemos, a pleura é constituída de dois folhetos (o parietal e o visceral) que recobrem, inclusive, as fissuras
(que também podem colecionar líquido). Por esta razão, podemos visualizar as fissuras pleurais e identificar se é
no pulmão E ou D (derrame fissural). É comum a opacidade obliterando os recessos pleurais (costofrênicos e
cardiofrênico). O líquido tende a se
depositar nos espaços inferiores a
favor da gravidade, formando uma
parábola (de Damoiseau). O sinal da
silhueta pode ocorrer no derrame
pleural, principalmente quando o
líquido sobrepõe-se à área cardíaca.
Na figura ao lado, observamos que o
contorno cardíaco direito está borrado
(ou pouco definido) devido à
sobreposição do líquido do derrame
sobre esta região cardíaca (sinal da
silhueta: estruturas de mesma
densidade radiológica, uma em
contato com a outra).

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Pneumonia: é uma síndrome de consolidação pulmonar ou infiltrado pulmonar. Radiologicamente, observamos

um lobo pulmonar parcialmente opaco, exceto pelo ar contido nos brônquios (sinal de bronco-grama aéreo).
Se o paciente apresentar febre, leucograma alterado e tosse (há menos de 4 a 5 dias) associada, suspeitamos
de pneumonia. Devemos tomar nota ainda que pneumonias virais apresentam achados radiológicos mais
difusos, ao passo em que pneumonias bacterianas apresentam sinais radiológicos mais localizados (geralmente
nas bases pulmonares).

Atelectasia pulmonar: as causas comuns de colabamento (perda do volume aéreo de um lobo ou de todo
pulmão) são: obstrução brônquica; pneumotórax ou derrame pleural. O que ocorre é a perda do ar contido
dentro dos alvéolos, o que faz com que a porção colabada perca a sua radiotransparência. Contudo,
diferentemente das pneumonias, a região acometida torna-se radiopaca em decorrência de uma perda
volumétrica, e não de uma condensação pulmonar. O sinal de bronco-grama aéreo pode aparecer.
 O colabamento causado por obstrução brônquica ocorre porque o ar não consegue chegar ao pulmão
em quantidade suficiente para repor o ar absorvido pelos alvéolos. O resultado final é o colabamento
lobar (ou pulmonar). Os sinais de colabamento lobar são: deslocamento de estruturas; sombreamento
do lobo colabado; sinal de silhueta (indicando qual lobo está colabado: o colabamento dos lobos
anteriormente localizados (superior e médio) oblitera porções dos limites do mediastino e do coração,
enquanto o colabamento dos lobos inferiores obscurece os limites do diafragma adjacente e da aorta
descendente. As causas mais comuns de colabamento lobar são: lesões da parede brônquica; oclusão
intraluminal (rolhas de muco, corpos estranhos); invasão ou compressão por uma massa adjacente.
Quando um lobo colaba, o lobo ou os lobos não-obstruídos do lado colabado são submetidos à
expansão compensatória. A fissura deslocada é vista como um limite bem definido junto a um lobo sem
ar em uma outra incidência. O mediastino e o diafragma podem mover-se em direção ao lado colabado.
Com o colabamento de todo um pulmão, todo o hemitórax encontra-se opacificado e existe um
deslocamento substancial do mediastino e traqueia. Ocorre ainda uma diminuição dos espaços
intercostais. A opacificidade da atelectasia é bem mais definida do que os achados na pneumonia, além
de apresentarem sinais clínicos diferentes: na atelectasia, não ocorre febre ou leucocitose.
 A presença de ar ou líquido na cavidade pleural permite que o pulmão colabe, como ocorre na
associação com pneumotórax ou efusão pleural. No pneumotórax, o diagnóstico é óbvio mas se existe
um grande derrame pleural com colabamento pulmonar, o diagnóstico do colabamento em uma
radiografia de tórax pode ser difícil.
 Atelectasia linear (discóide ou laminares) é uma forma de colabamento que não é secundária a uma
obstrução brônquica. Deve-se à hipoventilação, cuja causa mais comum é a dor pós-cirúrgica ou pós-
traumática. O resultado é uma faixa ou disco orientado horizontalmente.

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OBS : Diferenças radiológicas entre pneumonia e atelectasia.
Pneumonia Atelectasia
 Sinal da silhueta  Perda de volume
 Opacidade alveolar  Desvio das estruturas mediastinais para o mesmo
 Volume normal ou aumentado lado da lesão
 Não há desvio, se houver, é para o lado  Bem definida, com angulo definido e margem definida
contrário à lesão  Ápice do triangulo voltado para o hilo e a base para a
 O centro de sua opacidade não é voltado para o periferia.
hilo  Há algo impedindo a entrada de ar nos alvéolos
 Broncograma aéreo (mais comum)  O ápice de sua opacidade volta-se para o hilo;
 Broncograma aéreo

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OBS : Devemos diferenciar também características radiológicas dos achados da atelectasia pulmonar e do derrame
pleural: enquanto que no primeiro as estruturas mediastinais são deslocadas para a área ipsilateral do acometimento
pulmonar, no derrame pleural as estruturas do mediastino são empurradas ou comprimidas para o lado contralateral à
coleção de líquido na pleura.

Edema pulmonar: pode ser cardiogênico (por insuficiência cardíaca esquerda) ou não-cardiogênico (causado
por afogamento, por exemplo). Os alvéolos ficam repletos de líquidos, perdendo a sua radiotranslucidez.
 No caso de um edema pulmonar cardiogênico, por se tratar de um distúrbio sistêmico relacionado a uma
insuficiência ventricular esquerda (principalmente), este compartimento cardíaco pode mostrar-se
aumentado na radiografia e a aorta alongada. Devemos, então, associar a uma clínica repleta de sinais
de insuficiência cardíaca congestiva: cansaço (astenia), angina, dispnéia (principalmente ao decúbito),
etc. Diferentemente da pneumonia bacteriana (que afeta mais os lobos, individualmente), o edema
geralmente ocorre bilateralmente. Diferentemente dos edemas pulmonares não-cardiogênicos, os
edemas por ICC evoluem cronicamente, de forma que o líquido em estase ocupe primeiramente o
interstício e, depois, os vasos linfáticos pulmonares para, só depois de extravasar estes vasos, alcançar
os alvéolos. Enquanto o líquido ocupa o interstício, o paciente pode apresentar-se assintomático (é o
chamado edema pulmonar precoce, cujo principal achado da radiografia são as linhas B de Kerley; ver
7
OBS ). Edemas pulmonares mais avançados apresentam um padrão radiológico semelhante a asas de
borboleta (ou morcego). O edema pulmonar pode ser tratado com o uso de diuréticos (se os rins
estiverem em perfeito funcionamento). O uso de diuréticos de ação rápida faz diminuir a opacidade
pulmonar em menos de 1 hora (o que não acontece na pneumonia ou no derrame).
 O edema pulmonar por afogamento é uma modalidade mais aguda, diferentemente do edema pulmonar
cardiogênico. A diferenciação de um achado radiológico de afogamento de qualquer outra suspeita
clínica se faz por meio de uma história clínica básica. No exame radiográfico, não encontra-se aumento
da área cardíaca e nem distensão da aorta.

7
OBS : Linhas septais. Os septos pulmonares são planos de tecido conjuntivo contendo vasos linfáticos. Normalmente
são invisíveis. Somente septos pulmonares espessados podem ser vistos em uma radiografia de tórax. Existem duas
causas importantes para as linhas: edema pulmonar e linfangite carcinomatosa. Existem dois tipos de linhas septais:
 Linhas A de Kerley: irradiam em direção ao hilo nas regiões média e superior. Estas linhas são muito mais finas
que os vasos sanguíneos adjacentes e não atingem a borda do pulmão. São linhas mais centrais.

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 Linhas B de Kerley: são horizontais, com comprimento maior do que 2 cm e melhor observadas na periferia do
pulmão. Diferente dos vasos sanguíneos, elas muitas vezes atingem a borda do pulmão. Aparecem com o
acúmulo de líquido nos septos interlobulares.
 Linhas C de Kerley: são linhas mistas, isto é, centrais e periféricas.

Opacidades pulmonares em recƒm-nascidos: dois quadros clínicos caracterizam a opacidade pulmonar em

recém nascidos: síndrome da membrana hialina (acontece com pacientes infantis pré-termo) e a síndrome por
aspiração de mecônio (acontece com pacientes recém-nascidos com mais de 38 semanas de gestação). Se não
tivermos dados clínicos para diferenciar os dois achados radiológicos, devemos procurar proporções anatômicas
radiológicas que nos proporcione a idéia do tempo de vida da criança. No Brasil, a doença da membrana hialina
é mais frequente do que a síndrome por aspiração de mecônio, uma vez que, no nosso país, o parto cesariano
ainda é bastante utilizado, dificultando a prevalência de partos pós-termo. Países mais desenvolvidos, como a
Holanda, onde o parto normal é mais utilizado que o cesariano, as incidências se invertem, de forma que a
síndrome de aspiração do mecônio é mais prevalente.
 S„ndrome da membrana hialina (S„ndrome da Dificuldade Respirat…ria – SDR): a SDR é observada
principalmente em lactantes com menos de 36 semanas de idade gestacional que pesam menos de 2500 g.
A SDR é consequente à imaturidade anatômica pulmonar e a uma deficiência de surfactante (produzidos
pelos pneumócitos do tipo II), que diminuiria a tensão superficial e facilitaria a expansão e a estabilidade dos
alvéolos. Diferentemente da síndrome por aspiração de mecônio, a SDR desenvolve-se em pacientes
infantis pré-termo (geralmente, menos de 32 semanas de gestação).
 S„ndrome por aspira†‡o de mecˆnio: acontece com recém-nascidos, sendo consequente ao sofrimento
fetal, com a passagem do mecônio para o líquido amniótico. A aspiração ocorre intra-uterinamente. Um dos
achados mais importantes radiográficos mais consistentes é a hiperinsuflação, causada pelo
aprisionamento de ar que ocorre devido à oclusão parcial das vias aéreas. É notável sinal de broncograma
aéreo difuso bilateralmente. Outros achados são opacidades nodulares que constituem atelectasia ou
consolidação. Para diferenciá-la da síndrome da membrana hialina, lembremos que a síndrome por
aspiração de mecônio acontece em recém nascidos pós-termo (nascido com mais de 38 semanas de
gestação), geralmente por causa de partos demorados e mal assistidos. Pode ser tratada clinicamente, com
o uso associado de corticóides (para estimular o amadurecimento pulmonar) e surfactante pulmonar.

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OBS : É necessário relembrar a presença do timo no mediastino anterior durante a infância (até cerca de 2 anos de
idade). A presença deste órgão em exames radiográficos de crianças pode confundir um intérprete, de forma que a
imagem possa assemelhar-se a uma massa mediastinal. Os radiologistas costumam referir a presença do timo como o
sinal da vela do barco. Para diferenciar o timo de uma massa verdadeira, opta-se pela ultra-sonografia, avaliando a
consistência mais mole deste órgão, diferentemente de algumas massas.

Tuberculose pulmonar: Esta doença pulmonar é dividida em formas primária e pós-primária, mesmo que estas
divisões não estejam claramente separadas. Tuberculose primária é o resultado da primo-infecção com o
Mycobacterium tuberculosis e geralmente aparece na infância. Tuberculose pós-primária, a forma usual em
adultos, acredita-se ser a reinfecção, tendo o paciente desenvolvido imunidade relativa após a infecção primária.
Tuberculose (e infecções micobacterianas atípicas) é observada com frequência considerável em pacientes com
AIDS. Dependendo da forma de disseminação da doença, a tuberculose pode apresentar padrões radiológicos
diversificados. Contudo, no geral, apresenta-se como uma opacidade (quase sempre localizada nos ápices
pulmonares ou nos segmentos superiores dos lobos inferiores), apresentando uma cavidade ao centro
(cavitação ou caverna da tuberculose). A opacidade é do tipo mista (alveolar e intersticial).

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 Tuberculose primária: desenvolve-se uma •rea de consolida…‚o (conhecida como foco de Gohn) na
periferia do pulm‚o – geralmente em regi‡es m€dia ou superior. A consolida…‚o muitas vezes €
acompanhada de linfonodos h„lares ou mediastinais visivelmente aumentados em tamanho (esta
combina…‚o de consolida…‚o pulmonar e linfadenopatia € conhecida como complexo primário). A maioria
dos pacientes apresenta poucos ou nenhum sintoma, enquanto que o restante cursa com febre, tosse e mal-
estar. Dissemina…‚o da tuberculose prim•ria – e seus respectivos achados – pode ocorrer:
o Dissemina…‚o via •rvore br‰nquica, levando Ž broncopneumonia tuberculosa (tuberculose
endobr‰nquica), que radiologicamente aparece como consolida…‚o em manchas ou lobar;
frequentemente envolve mais de um lobo, podendo ser bilateral e com cavita…‡es.
o Dissemina…‚o via corrente sangu„nea, resultando em tuberculose miliar, na qual existem inˆmeros
pequenos nƒdulos nos pulm‡es (menores que 0,3 cm), de mesmo tamanho e uniformemente
distribu„dos (assemelhando-se a uma met•stase). Em geral, s‚o micronƒdulos bem definidos, mas
em casos graves, tornam-se relativamente confluentes. Um derrame pleural pode estar presente.
Nos EUA, esses achados induzem ao diagnƒstico de cistoplasmose.
 Tuberculose pós-primária: geralmente, est• presente com tosse, hemoptise, perda de peso, sudorese
noturna e mal-estar. Ocasionalmente, a doen…a € descoberta em raios-X de tƒrax de rotina. Geralmente, a
tuberculose pƒs-prim•ria € confinada Žs por…‡es pƒstero-superiores dos pulm‡es, denominadas de
segmentos apical e posterior dos lobos superiores e segmento apical dos lobos inferiores. As les‡es iniciais
s‚o mˆltiplas pequenas •reas de consolida…‚o e frequentemente s‚o bilaterais. A doen…a pode tomar a
forma de broncopneumonia de lobo inferior ou m€dio (diferindo dessa por meio da cl„nica, uma vez que a
tosse do tuberculoso dura mais do que semanas). Com o progredir da doen…a, as consolida…‡es aumentam
de tamanho e formam-se cavita…‡es (as cavidades s‚o vistas como espa…os a€reos arredondados ou
translˆcidos, completamente circundados por opacidades pulmonares). Com a cura, pode ocorrer a
forma…‚o de fibrose pulmonar, frequentemente com calcifica…‡es. Derrames pleurais s‚o frequentes.

Hemorragia pulmonar: a presen…a de sangue dentro dos alv€olos pode ocorrer em doen…as vasculares ou
secund•ria a uma contus‚o (trauma) pulmonar, sendo este ˆltimo mais frequente. A opacidade associada a uma
histƒria de trauma nos guia ao
diagnƒstico de hemorragia pulmonar.
Hemorragia alveolar traum•tica
localizada e edema podem ser
observados caso uma fratura de
costela seja ou n‚o identificada. A
opacidade pulmonar resultante €
indistingu„vel de outras formas de
consolida…‚o pulmonar (como a
prƒpria tuberculose), sendo a rela…‚o
com o traumatismo importante para o
estabelecimento do diagnƒstico.
Diferenciando da atelectasia, na
hemorragia n‚o temos perda de
volume pulmonar.
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Embolia (tromboembolismo) pulmonar: a embolia pulmonar é causada pela obstrução vascular pulmonar por
algum êmbolo sistêmico que alcançou a pequena circulação, diminuindo a perfusão pulmonar. O raio-X
aparentemente normal é a característica radiológica deste acometimento pulmonar. Isto é, associando sintomas
pulmonares (cansaço, dor torácica e dispnéia), fatores predisponentes (fratura, cirurgia prévia, uso de
anticoncepcionais, retenção prolongada ao leito, etc.) e achados radiológicos aparentemente normais nos
sugerem ao diagnóstico de embolia pulmonar. Contudo, em casos mais avançados, podemos encontrar
opacidade na área de isquemia designada como West Mark (em alusão à pequena população do oeste
americano, comparando à pobreza vascular da região). Quando a embolia desenvolve uma isquemia pulmonar,
podemos encontrar uma área triangular de opacidade bem definida, com base voltada para a pleura parietal e
ápice voltado para o hilo pulmonar (triângulo de Hampton). Contudo, por se tratar de um exame de baixa
sensibilidade para esta patologia, o mais comum é encontrar uma imagem de raios-X normal. Por isso, o exame
padrão ouro para diagnóstico da embolia pulmonar é a angiografia pulmonar (com o uso de contraste iodado
para localizar a área de obstrução). A tomografia computadorizada, entretanto, é um exame menos invasivo (em
que se utiliza quantidades menores de contraste), que mostra, muitas vezes, a falha de perfusão vascular da
área trombótica. A TC consiste, portanto, em método pouco invasivo de excelente sensibilidade e especificidade
para o diagnóstico do tromboembolismo pulmonar.

9
OBS : Especificidade determina a capacidade que um exame tem de diagnosticar uma dada doença. A sensibilidade
determina a capacidade que o exame tem de detectar uma doença pré-estabelecida em uma amostragem doente com
diagnóstico já conhecido.

Características radiológicas da mastectomia: deve-se avaliar a sombra

mamária de um lado e a ausência da mesma do outro lado, devendo o
radiologista notar e notificar o fato (que na verdade, durante análise clínica, já
deveria ter sido avaliado) e procurar qualquer outra alteração.

Pneumotórax: consiste no acúmulo de ar dentro do espaço pleural. Pode ser um pneumotóax iatrogênico
(secundário a uma ventilação mecânica), traumático (secundário a uma laceração dos folhetos pleurais),
enfisemas, certas formas de fibrose pulmonar, pneumonia por Pneumocystis carinii, metástases (raramente). O
diagnóstico do pneumotórax depende do reconhecimento de duas características: (1) uma linha separando com
ar a borda do pulmão da parede torácica, mediastino ou diafragma; (2) ausência de sombras vasculares fora
desta linha. A falta de sombras vasculares é evidência insuficiente para firmar um diagnóstico, uma vez que
podem existir poucos ou nenhum vaso visível em bolhas enfisematosas. A não ser que o pneumotórax seja
muito grande, pode não haver aumento apreciável na densidade do pulmão subjacente.
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 Pneumotórax sutil: observa-se apenas uma pequena linha que determina o limite da pleura visceral, sem a
presença de vasos, demonstrando o colabamento pulmonar. O tratamento do pneumotórax sutil é
conservador, apenas com o acompanhamento do doente e aguardar que o ar seja reabsorvido pelos
capilares pulmonares.
 Pneumotórax hipertensivo: o ar entra por alguma abertura e, de forma valvular, não consegue sair, de forma
que cada vez que o paciente respira, mais ar entra e desloca as estruturas para o lado oposto. Observa-se o
colabamento pulmonar. Trata-se de uma urgência médica, que descompensa rápido, comprime coração e as
estruturas mediastinais. É necessário, portanto, drenar este ar, caso contrário, o paciente vai a óbito.

Hidropneumotórax: líquido na cavidade pleural, seja devido a derrame pleural, sangue (principal, formando
hemopneumotórax) ou pus (piopneumotórax). Assume forma diferente na presença de um pneumotórax. A
característica diagnóstica principal é o nível hidroaéreo.

Enfisema pulmonar: é um tipo de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracterizada por
hiperinsuflação pulmonar. Radiologicamente é
caracterizado por uma expansão torácica no eixo
vertical. A hiperinsuflação pulmonar é perceptível a
partir da contagem dos arcos costais (mais que 8
ou 9 posteriores; mais que 6 anteriores). Contudo,
as principais características radiológicas do
enfisema são: diafragma mais plano e rebaixado;
espaços intercostais aumentados. Em caso de
dúvida, radiografa o paciente em inspiração
profunda e em expiração intensa: o enfisematoso
(ou o asmático profundo) não conseguem expelir
adequadamente o ar, e a radiografia quase não se
altera (devido ao aprisionamento aéreo). O
asmático crônico, durante uma crise grave, pode
apresentar o mesmo padrão radiológico.
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OBS : São causas do aumento generalizado da
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radiotranspar†ncia dos pulm‡es: enfisema pulmonar, pneumotƒrax volumoso. S‚o causas do aumento localizado da
radiotranspar†ncia pulmonar: enfisema compensatƒrio, pneumotƒrax, redu…‚o dos tecidos moles da parede tor•cica (por
exemplo, mastectomia) e aprisionamento de ar devido Ž obstru…‚o central.
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OBS : A opacificação total de um hemitórax pode ocorrer por meio dos seguintes quadros:
 Derrame pleural volumoso: opacifica…‚o do hemitƒrax com compress‚o das estruturas mediastinais para o lado
contralateral;
 Atelectasia pulmonar: opacifica…‚o do hemitƒrax com desvio das estruturas mediastinais para o mesmo lado da
les‚o devido Ž perda do volume pulmonar deste lado. O pulm‚o oposto fica vicariante e hiperexpandido para
tentar suprir o colabado.
 Pneumonia extensa: pode causar uma opacifica…‚o de todo um hemitƒrax, mas sem desvio das estruturas
mediastinais devido a manuten…‚o do volume pulmonar.

Fibrose pulmonar: caracterizada por espessamento de septos interlobulares. Geralmente, € predominante nas
bases e, quando a fibrose avan…a, passa a ocupar o •pice.

Trauma pulmonar: observa-se, geralmente, fraturas de costela associadas a hemotƒrax, hemorragia e

opacidade pulmonar.

Adenomagalia hilar bilateral: o aumento do tamanho hilar pode acontecer por aumento de tamanho dos
linfonodos h„lares (que n‚o s‚o identificados, normalmente) unilateralmente (por met•stases, linfomas malignos
e infec…‡es como tuberculose e histoplasmose) ou bilateralmente (por sarcoidose, linfoma maligno, tuberculose
e doen…as fˆngicas). Neoplasias, como carcinoma br‰nquico prim•rio, podem apresentar-se na forma de uma
massa hilar.

A CHADOS R ADIOL•GICOS DAS D OEN‚AS MEDIASTINAIS

Massas mediastinais: € necess•rio avaliar a natureza da massa atrav€s de tomografia computadorizada para
uma melhor especificidade. Com isso, notifica-se o local do desenvolvimento da massa: massa mediastinal
anterior (os “quatro Ts” da massa mediastinal anterior s‚o: massas t„micas, massas de tireƒide, teratoma e o
“terr„vel linfoma”); massa mediastinal média (geralmente, s‚o massas esof•gicas ou cistos de duplica…‚o
br‰nquica); massa mediastinal posterior (geralmente, s‚o massas neurog†nicas de origem nas cadeias
ganglionares posteriores, como da bainha dos nervos perif€ricos ou Schwannoma).
 Radiografias do tƒrax para massas mediastinais:
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o Massas tireóideas intratorácicas (bócios) são a causa mais frequente de uma massa mediastinal
superior. A massa estende-se do mediastino superior para o pescoço e comprime a traqueia.
o Linfoadenopatia é a próxima causa mais frequente de um alargamento mediastinal.
o Tumores neurogênicos são, de longe, a causa mais comum de massas mediastinais posteriores.
Deformidades das costelas adjacentes e da coluna torácica devido à pressão, muitas vezes, são
visíveis.
o Massa mediastinal devido à hérnia de hiato geralmente é fácil de diagnosticar em radiografias
porque muitas vezes contém ar e pode apresentar um nível líquido.
 Tomografia computadorizada de massas mediastinais: é o melhor método para avaliar anormalidades
mediastinais quando os problemas permanecem sem resposta a partir das radiografias torácicas.

Derrame pericárdico: coleção de líquido dentre os folhetos do pericárdio. Este achado aumenta o índice
cardiotorácico em que necessariamente haja um aumento da área cardíaca, mas apenas por expansão do
pericárdio. Neste caso, a aorta permanece com suas características radiológicas normais (e não alongada, como
acontece na hipertrofia cardíaca), sem inversão da trama vascular nem edema pulmonar.

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Pneumomediastino: acontece geralmente por condições traumáticas ou por barotrauma. Desde que o ar não
tenha entrado no mediastino a partir do pescoço, parede torácica adjacente ou retroperitônio, ar no mediastino
indica uma rotura do esôfago ou vazamento de ar a partir dos brônquios para o mediastino ou pulmão. O ar que
se acumula dentro do mediastino, na medida em que se expande, cresce e disseca as estruturas e os folhetos
mediastinais.

Hérnia diafragmática: hérnia significa a saída de uma víscera da cavidade que a contém para outra que não a
habitual. No caso deste tipo de hérnia, vísceras abdominais atravessam pontos frágeis do diafragma e ganham a
cavidade torácica. Pode ser congênita ou secundária a um trauma (ou mesmo aumento súbito da pressão
abdominal). A hérnia é bastante clara quando se observa estruturas emparedadas repletas de gás. Para
confirmar, o paciente deve ingerir contraste para uma segunda verificação.

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