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Farmacologia – Antonio Mauro 1

Gustavo Finamor Salles

Aula 1 – Introdução à Farmacologia

O que diferencia em grande parte a medicina antiga e atual é a existência


de pesquisa científica (respeitando o Método).
Farmacologia: estuda substâncias químicas que reagem com organismos
vivos. Composição de remédios, propriedades dos remédios, interações e
efeitos desejáveis, que podem ser usados no tratamento de doenças.
Diferença na distribuição de água do corpo de criança, adulto e idoso é
diferente e interfere na administração de medicamentos.
Alopatia: drogas para combater doenças.
Homeopatia: estimular o organismo a se defender. Geração 60: drogas
com enorme diluição.
O cérebro tem receptores H1 e H2 e a histamina tbm é inibida lá quando
usamos antialérgicos, deprimindo funções cerebrais e causando sono à
efeitos colaterais.
Farmacocinética: absorção, distribuição, metabolismo e eliminação. O
que o organismo faz com o remédio. ADME
Farmacodinâmica: local de ação, mecanismos e efeitos. O que o remédio
faz no organismo.
Farmacognosia: drogas naturais (disponíveis nos reinos animal, vegetal e
mineral).
Toxicologia: exagero na administração de drogas.
Quimioterapia: terapia por meio de substâncias químicas.
Droga: princípio ativo.
Medicamento = fármaco.
Farmacologia molecular: efeitos das moléculas nos diversos receptores.
Nem sempre é possível curar o paciente, mas tratar sempre é possível.
Sociedades protetoras dos animais estão dificultando pesquisas com
animais. Com isso, o próprio homem passa a ser cobaia de novas drogas
que são liberadas para uso sem essas pesquisas.
A casca da árvore salgueiro tem ácido salicílico, mto usado como anti-
inflamatório. A indústria química adicionou o radical acetil. Às vezes,
tomar o chá é mais arriscado (tem cocô, fungos), do que tomar o
comprimido com a dose correta. Não se deve ter medo de tomar remédios
porque é “química”. Tudo na natureza é química. Deve-se, entretanto, ter
cuidado e não fazer uso de medicamentos sem a devida prescrição médica e
orientação a fim de evitar possíveis danos advindos do mal uso da droga.
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Aula 2
Relação médico-paciente: para um idoso ou analfabeto, considerar as
possibilidades de simplificar as prescrições. Ver se não tem como tomar o
remédio menos vezes por dia.

1. Diagnóstico
2. Terapêutica
3. Dose prescrita: A dose faz uma droga deixar de ser remédio e passar a
ser veneno
• Aderência ao tratamento; erros de medicação.
4. Dose administrada
• Velocidade de absorção à tempo de latência (tempo entre a adm
da droga e o início do efeito)
• Tamanho e composição da substância (droga) à macromoléculas
são mais difíceis de serem absorvidas.
• Distribuição dos líquidos corporais
• Ligação no plasma e nos tecidos
• Velocidade de eliminação

Absorção em mucosa oral (debaixo da língua) e nasal é muito eficiente.


Primeira passagem hepática ocorre quando a droga é absorvida no TGI
antes de ser distribuída (fígado à cava à coração à circulação). É o
metabolismo antes de começar a fazer efeito. Se coloco na mucosa oral, vai
direto pra cava, sem passar pelo fígado à efeito mais rápido por não ter
aquela primeira passagem hepática antes de começar a fazer efeito.
Em via oral (com passagem pelo TGI), devo administrar doses maiores
porque a primeira passagem hepática vai metabolizar parte das moléculas.

Quanto maior a lipossolubilidade de uma droga, maior sua potência e


toxicidade potencial!!

Quanto mais líquido no corpo, maior a diluição da droga. Criança tem mais
água que adulto. Se criança e adulto tem o mesmo peso, droga vai ser mais
diluída na criança, que tem mais água. Por isso, peso não é um bom
referencial exclusivo para dosagem. Se alguém está desidratando, líquidos
corporais ↓ à droga administrada estará mais concentrada.
Doses em crianças são proporcionalmente maiores por terem mais água no
corpo.
Atropina é irmã do Buscopan (escopolamina). Em adultos: 0,01 mg/kg. Em
crianças: 0,02 mg/kg (dobro da dose).
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Proteínas plasmáticas: albumina é a mais comum. Há tb as globulinas.


Avidez por drogas que chegam na circulação. São as recepcionistas da
circulação. Toda droga é absorvida e 80% das moléculas ligam-se às
proteínas plasmáticas. 20% vão efetivamente agir. Proteínas acabam sendo
os depósitos temporários das moléculas na circulação. Eu tenho substâncias
armazenadas nas proteínas plasmáticas. Nem toda mercadoria que eu
ponho pra venda tá na vitrine. Algumas estão no estoque. Quando as da
vitrine acabam, eu pego no estoque. As proteínas plasmáticas vão liberando
à medida que as substâncias vão sendo metabolizadas e distribuídas.
Pouca proteína (“estoque pequeno”): muita mercadoria à disposição à isso
não é bom. A droga livre é a que age; as moléculas ligadas às proteínas
plasmáticas estão em um depósito temporário.
Gordura é tecido pouco irrigado; músculo é amplamente irrigado (+
vermelho).
Cérebro, fígado, coração, rins, pulmões à recebem muita droga porque são
muito irrigados.
Devo pensar num peso ideal para dar a droga. Não posso dar a droga
correspondente a 90 kg se o paciente for obeso. Muita droga chegará aos
tecidos muito irrigados. Alguém com 90 kg de músculos precisa de mais
droga que alguém com 90 kg de gordura. Aí está um dos perigos em dar
remédio sem ver o paciente.
A molécula que age é a molécula livre, circulante. A molécula ligada à
proteína está num depósito temporário e é requisitada à medida que as
moléculas livres vão trabalhando e sendo eliminadas. As moléculas livres
podem ser eliminadas mais ou menos rapidamente. As doses (de 8 em 8, p.
ex) são dadas para assegurar a [ ] adequada para tratamento constante
apesar da administração intermitente (de acordo com a velocidade de
eliminação).
A maioria das drogas é metabolizada no fígado e eliminadas pelos rins. Se
há comprometimento hepático, droga não será tão metabolizada. Se não
atento para isso, droga se acumula no organismo. Em hepatopatas e
nefropatas à cuidado para balancear as doses (evitar respostas
indesejadas). O que diferencia uma droga em medicamento ou veneno é a
dose.
Se quero trabalhar com as possibilidades de absorção de um medicamento,
isso é objeto da farmacocinética.
É importante saber a vida média de uma droga no nosso organismo. Essa
vida média é que vai determinar o intervalo de administração das drogas.

Quanto à origem:
Mineral, animal, vegetal ou sintética (algumas são diferentes de tudo o
que existe; outras são cópias de substâncias naturais).
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FORMAS FARMACÊUTICAS

1) USO INTERNO – ADMINISTRAÇÃO VIA ORAL

Sólidos
• Pós: muito usado antigamente.
• Aglomerados: como se eu comprimisse o conteúdo dos pós.
o Pastilhas: muitas vezes para combater infecção na cavidade
oral ou mucosa. Pra crianças é perigoso. Ela pode engasgar ou
morder e não deixar na boca como deveria. Cuidado tbm com
remédios docinhos. Crianças podem querer usar como bala.
Melhoral infantil tem AAS. Pode gerar acidose grave se
exagerado.
o Comprimidos: raramente uma criança toma. Agregação dos
cristais (sem cápsula protetora).
§ Retard: efeito prolongado (droga de absorção lenta).
§ Entéricos: estômago tem pH ácido; duodeno tem pH
alcalino. Moléculas ionizadas não ultrapassam mucosa
tecidual (absorção quase nula). Ácido com ácido não
ioniza. Nem base com base. Quando dou um
medicamento ácido e quero que seja absorvido, vai ser
absorvido facilmente no estômago porque não ioniza.
Se coloco uma droga básica sem a proteção devida, no
estômago, ela é ionizada e não é absorvida. Muitas
vezes o pó é colocado numa cápsula porque tem o ph
alcalino e seria ionizado na mucosa gástrica se não
tivesse a devida proteção. Se for ionizado, não será
absorvido. Por isso não se pode abrir as cápsulas.
Algumas cápsulas têm conteúdo em pó; outras têm
conteúdo líquido ou gelatinoso.
o Cápsulas
§ Sólido-líquido
o Drágeas: “confetti”; capa de açúcar com gelatina pra proteger
o conteúdo para ir pro duodeno (e não absorver tão rápido à
aumentar tempo de latência). Comprimido é mera agregação
dos cristais, sem essa capa de açúcar protetora.
o Efervescentes: libera CO2 na água.

Líquidos
• Soluções:
o Simples: soluto dissolvido no solvente
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o Compostas: mais de um soluto


o Xaropes: substâncias diluídas em caldo açucarado; diabéticos
não podem.
o Elixires: soluções com teor alcoólico. Algumas substâncias só
dissolvem em álcool. Ex: biotônico Fontoura (tinha álcool).
Pra metabolizar álcool, é necessário glicose. Abre apetite
porque tem álcool como qualquer aperitivo. Etanol consome
açúcar para ser metabolizado, abaixando a glicemia à fome.
Biotônico induzia hipoglicemia pra dar fome na criança. Foi
proibido porque podia até causar dependência.
o Tinturas: soluções de grande concentração e teor alcoólico.
Ex: tintura de iodo.
• Dispersões: posso separar uma substância da outra de alguma forma.
o Emulsões: óleo/água: “agite antes de usar” à deixar +
homogêneo.
o Suspensões: partículas em suspensão. Se deixo quieto,
decanta. Também precisa agitar.

2) USO EXTERNO: não quer dizer que não há absorção. A pele tem
camada de queratina, que dificulta a absorção. Leva mais tempo (mais de
40 min) pra embeber a queratina. Anestésico na pele em creme à leva
mais de 40 minutos para embeber a queratina e dar algum efeito. Nas
mucosas, a absorção é imediata (ex: colírio anestésico).
Cutâneo ou tópico
• Pomada: substância que contém gordura derivada do petróleo
(vaselina). Medicamento fica mais tempo embebendo a pele. Pode
ser desconfortável pro paciente usar durante o dia porque a pele fica
bem engordurada. Durante a noite, pode ser uma boa opção, mesmo
nas mãos. Colocar uma meia nas mãos pra não melecar a cama
inteira.
• Creme: pouco ou nada de gordura; sai mais rápido.
• Pasta: com água.
• Gel: substância entre líquido e pastoso, como gelatina.
• Cataplasma: nome antigo; substância com um pouco de água e óleo.
Tipo aquelas máscaras de spa. Uso o termo “máscara” quando no
rosto. Nas costas, por exemplo, para acne, falo em cataplasma. É
como uma carapaça misturada em água/óleo. Se a gente mexe, ela
vai quebrando.
• Máscara (quando facial)
• Adesivo: muito usados com substâncias analgésicas, reposição
hormonal na mulher, nicotina para parar de fumar. Para pacientes
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com ca, analgésicos potentes devem ser usados. Ex: Fentanil


(adesivos de opioides. Pacientes vão estar absorvendo o analgésico o
tempo todo com menor sofrimento) à mais forte que a Morfina.
• Loções: antigamente usado no pé; pode ter ou não gordura.
• Aerossol: hoje é muito comum filtro solar em aerossol.

Pomada de corticoide: deixar num local durante muito tempo, protegido


pela vaselina. É possível ser absorvido no organismo através da pele (com
vaselina). Excesso de corticoide pode causar doença de Cushing.

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3) USO PARENTERAL: muito comum em ambiente hospitalar.
• Ampolas: IM ou IV: algumas substâncias podem ser administradas
nessa via sem causar hemólise ou outros problemas. Tempo de
absorção zero (direto na circulação). Conteúdo estéril sem
conservantes (posso administrar em qualquer via no organismo). Nas
ampolas, normalmente, há um pontinho vermelho que marca onde
ela é mais frágil à lugar que eu devo empurrar pra frente pra
quebrar.
• Frasco-ampola: vidrinho com lacre em cima; conteúdo em pó ou
líquido a ser aspirado. Ex: lidocaína (anestésico local à espetar a
borrachinha e aspirar o conteúdo). Presença de conservantes ou
antioxidantes, que podem causar alguma reação no organismo. As
drogas acondicionadas em ampolas não têm conservantes.
• Frascos com drogas liofilizadas: tempo de validade maior; parece
teia de aranha; substância é congelada e depois dessecada. Esse
processo é feito justamente para aumentar o tempo de validade.
• Seringas pré-cheias: ex: heparina (já vem até com agulha).
• Recipientes para soluções de grande volume: recipientes para sangue
dos bancos de sangue, por exemplo.

GRANDES VOLUMES (IV): também pode falar em EV (endovenoso) à


quantidade maior de 5 ou 10 mL. Para grandes volumes, pensar sempre na
via IV.
• Nutrição parenteral prolongada: quanto TGI está inviável (por
perfurações, fístulas, etc). Quando isso acontece, até a alimentação,
com proteínas, gorduras, açúcares, vitaminas e íons, acontecerá pela
via IV.
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• Hidratação: crianças com náusea, vômito e diarreia podem ficar


desidratadas. Muito álcool: fígado não consegue metabolizar.
Também pode desidratar o paciente. Nesse caso, administrar glicose
e soro com antiemético (medicamento contra vômito, que age no
centro do vômito). Dopamina estimula o centro do vômito para o
paciente vomitar. Plasil é antidopaminérgico.
• Reposição volêmica: repor volume intravascular com sangue ou
líquido expansor (soro com NaCl 0,9% à soro fisiológico à vida
útil desse soro circulando nos vasos é de cerca de 20 minutos, depois
é eliminado até mesmo pelos rins).

Benzetacil não pode ser injetada IV (gordurosa e antigênica). Pode causar


choque anafilático à não é uma reação alérgica que envolve histamina de
forma relevante. Para tratar choque anafilático à adrenalina na veia (efeito
imediato). Tem a meia vida curta. Às vezes pode ser dada em intervalos de
tempo pequenos. Importante administrar benzetacil só em ambiente
hospitalar.

PEQUENOS VOLUMES
• Subcutâneo: dói; terminações nervosas são estimuladas (0,5 a 1 mL).
• IM: até 5 mL. Em bebês, fazer na lateral da coxa (tem mais mm do
que o glúteo); em adultos: glúteos ou deltoide.
• IV ou EV
• Intradérmico: mais superficial (teste de alergia); máximo 0,1 mL.

Glúteo: quadrante superior externo.


Parte lateral superior da coxa.
Deltoide: medial posterior.

Imaginar um bebê chegando com convulsão e precisando de


anticonvulsivante.
Benzodiazepínicos (BZD): tranquilizantes de primeira linha para convulsão
(Midasolan) à estabilizam membranas de neurônios e inibe estimulação
córtico-motor à diminui movimentos da convulsão.
Se não acha a veia na criança, passa a sonda retal até chegar ao cólon
(circulação mesentérica à cólon absorve líquido). Bebê não tem pescoço
à é muito difícil fazer punção nessa região em bebês.

• Intrarraquidiano: espaço subaracnóideo. Líquor protege medula e


cérebro. Ex: anestesia raquidiana para cesárea. Sinal que a agulha
chegou no local certo à pinga líquor. Banha emergências das raízes
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da medula, principalmente da cicatriz umbilical pra baixo. Algumas


drogas para combater meningite eram frequentemente aplicadas por
essa via.
• Intraósseo: crianças têm ossificação em andamento. Córtex do osso
pode ser perfurado. Colocar agulha dentro da medula óssea. Posso
fazer todas as drogas possíveis por essa via. Fazer abaixo da zona de
crescimento da tíbia.
• Intracavitário: diálise peritoneal à “lavagem peritoneal” à banhar
as alças intestinais e retirar esse líquido.

Anti-inflamatórios: potentes para causar insuficiência renal.

• Contrastes radiológicos: drogas radiopacas ou radioisótopos para


auxiliar no exame de imagem.
• Transdérmicos: bandagens que serão absorvidas.
• Inalatórios: ex: anestesia inalatória (éter).
o Brônquios e bronquíolos (microgotas): drogas para crises de
asma (estimular β2 dos brônquios e bronquíolos, para relaxar a
musculatura e facilitar o fluxo de ar). ADR estimula receptores
do SN simpático (como o β2). β2 seletivo à fenoterol
(Berotec) à causa relaxamento da musculatura lisa dos
brônquios e bronquíolos com menos taquicardia.
o Alvéolos: vapores anestésicos. Encho os alvéolos de
moléculas de anestésicos à passa para capilar pulmonar.
Gotas pesadas não atingem brônquios e bronquíolos. Em crianças, é muito
indicado usar o tubo alongador, que deixa gotículas suspensas para que a
criança consiga respirar essa névoa entre um choro e outro. O nebulizador
ultrassônico é bastante moderno.
Devem-se usar microgotas. Acima de 5 micra é muito pesada e não
consegue ser levada pelo fluxo de ar. Essas gotas param na boca, na
garganta, e não percorrem o trajeto que deveriam. Podem cair na circulação
e causar efeitos (como taquicardia) onde eu não queria.

SISTEMAS TERAPÊUTICOS
• Específico: ex: para pneumonia, prescrevo um antibiótico (tratar a
doença do paciente). A primeira droga que eu prescrevo pretende
tratar a etiologia.
• De apoio ou suporte: se dor, analgésico; se tosse,
xarope/expectorante à para conforto do paciente.
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• Empírico ou popular: chá que faz bem pro outro; “mão de mãe” para
curar dor de barriga. Vou tomar esse anticoncepcional porque minha
amiga toma.
• Placeboterapia: substância sem princípio ativo.
• Teste terapêutico: quando não há certeza da doença. Testa uma
substância ou uma dose e vê como o paciente está reagindo. Em
psiquiatria, testa-se a dose com pacientes até ajustar.
• Bioadesivos: substâncias colocadas em micropartículas (lipossomos)
que se aderem à mucosa do TGI para liberação progressiva.
• Pró-drogas: parece que a queda de dopamina em alguns núcleos que
controlam o tônus muscular pode causar Parkinson. Dopa é uma pró-
droga (pré-dopamina) à absorção à barreira hematoencefálica à
aumenta dopamina no cérebro. Não tem como dar dopamina pro
paciente pq seria degradada. Administra então a levodopa (tirosina
à transformação intraneural em dopa à dopamina à NA à ADR).
A levodopa é uma forma “pré-droga” da dopamina. Levodopa
começa a nutrir neurônios deficientes. É uma droga precursora da
dopamina.
Substâncias que entram nas células com retrovírus, por exemplo, só
vão reagir em células com HIV. Aciclovir é outro exemplo à só
entra na célula onde tem vírus. Ataca apenas células portadoras dos
vírus.
• Micropartículas: lipossomos (fosfolipídios): esferas que se agregam a
mucosas e liberam substância progressivamente (para tratamento
prolongado).
• Nanopartículas: usado em dermatologia. Cerâmicas (sílicas) e
nanosferas (PLGA à Polilaticoglicoácido). Substâncias são
liberadas à medida que as nanopartículas são explodidas.
• Liberação controlada: radicais de liberação lenta à quando
adicionados, diminuem a velocidade de absorção da droga (como o
radical acetil). As bombas de infusão atuam por meio de comandos
digitais para administrar medicamentos, como o fentanil (0,2
microgramas/kg/h) à opioide mais potente que a morfina. Usado em
doses muito pequenas. É como se o aparelho fosse empurrando o
êmbolo continuamente, em quantidades muito reduzidas.

Aula 4 - Farmacocinética
O que o organismo faz com a droga.
4 itens importantes: absorção, distribuição, metabolismo
(biotransformação) e eliminação.
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O nível de concentração adequado no local de ação vai determinar os


efeitos que eu quero no organismo (já envolve conceitos de
farmacodinâmica).
Quando eu administro a droga, eu penso na constante de absorção, para que
haja a concentração adequada no compartimento central. Também existe o
conceito de constante de eliminação. Entre a constante de absorção e a
constante de eliminação, eu tenho o tempo que a droga vai ficar no
organismo (assumindo que o organismo fosse monocompartimental).

Compartimento Central

Kabsorção CV Keliminação
Quando eu administro a droga num paciente, ela entra na circulação e vai
primeiro para órgãos e tecidos mais irrigados. Ao saturar esses sistemas de
circulação rica, é distribuído para tecidos e órgãos de irrigação
intermediária e, por último, para tecidos pobremente irrigados.
Tecidos ricamente irrigados: cérebro, rins, pulmões, coração, fígado.
Intermediários: MEE.
Pobremente irrigados: gordura e osso.
Para tratar uma osteomielite, pra chegar com um medicamento lá, é mais
difícil. Tenho que pensar em drogas de longa duração, com uma terapêutica
eficiente, uma vez que a droga precisa ficar bastante tempo num tecido
pobremente irrigado para vencer aquele problema.
Sinusite: seios da face são difíceis de atingir com drogas. Normalmente
toma-se remédio por cerca de um mês. O tratamento é difícil porque é
difícil pra droga chegar lá. Pensar sempre no aporte sanguíneo que tem a
região que eu quero atingir com a droga.
O modelo multicompartimental é mais parecido com a realidade. Quando
coloco uma droga na veia, ela entra na circulação (compartimento central),
que vai promover a distribuição da droga para os compartimentos
periféricos. O compartimento periférico é composto por tecidos e órgãos
intermediários e pobremente irrigados porque os ricamente irrigados estão
quase que em paralelo com o compartimento central.
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Normalmente as drogas passam para outras regiões por difusão simples (do
+ concentrado para o menos concentrado). Sempre que quero efeitos em
locais pobremente irrigados, posso ter respostas indesejadas. Devo pensar
sempre onde que eu quero que a droga aja e lembrar qual é a irrigação
dessa região.
Se eu tenho uma emergência, é melhor que a droga caia diretamente na
veia (é melhor do que tomar por via oral). Numa UTI, normalmente não se
usa comprimidos porque é um local de terapia intensiva, onde preciso de
drogas de efeito rápido (necessidade de via de acesso venoso pela jugular,
femoral, subclávia à acesso por vasos venosos calibrosos). Numa UTI, é
melhor colocar a droga diretamente no compartimento central pra começar
a fazer efeito logo.
A droga vai chegar no compartimento central praticamente em paralelo
com a circulação principal (locais de riqueza de circulação). À medida que
a droga vai sendo distribuída, vou falando em compartimentos periféricos.
Um paciente desidratado de 50 kg, raquítico, tem o compartimento central
diminuído (pensar que tem bem menos sangue), tem menos proteína.
Tenho que pensar que um paciente de 50 kg debilitado vai apresentar uma
concentração de drogas muito maior do que um paciente de 50 kg não
debilitado. Por isso, não devo considerar só o peso para determinar a dose
do medicamento.
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Pra que o compartimento central se aproveite da droga imediatamente,


devo escolher a via endovenosa. Na via oral, vai levar mais tempo pra que
a droga chegue na circulação e comece a fazer efeito. O remédio vai passar
pelo fígado e, muitas vezes, sofre metabolismo (primeira passagem
hepática).
Os laboratórios já contabilizam essa dose a mais que vai ser metabolizada
no fígado na primeira passagem hepática. É como ir pra SP e já deixar um
dinheiro reservado pro pedágio. O que eu vou gastar na frente tem que ficar
livre. A dose já é dada um pouquinho a mais pq já se sabe que parte dela
vai ficar no fígado pra ser metabolizada na primeira passagem hepática,
antes da distribuição (pro coração direito, esquerdo e pro corpo todo).
Em tecidos pobremente irrigados, a droga vai ter mais dificuldade de
chegar e a resposta ao tratamento pode ser um pouco mais lenta.
Algumas drogas são jogadas pelo fígado pro interior do intestino para
serem eliminadas no bolo fecal. Algumas, ao chegarem no intestino, são
passíveis de uma segunda absorção à voltam pra circulação pra serem
distribuídas de novo.
Uma parte dos medicamentos ingeridos são eliminados da mesma maneira
como foram administrados (sem metabolização) à eliminação in natura.
Essas moléculas, se saem do fígado e caem no intestino, são passíveis de
entrarem na circulação novamente para agir no organismo.
Se a droga pode virar êmbolo, pode ser que não possa ser administrada via
endovenosa.
Medicamentos ligados a proteínas plasmáticas estão no estoque e não na
vitrine. Quem está na vitrine, e pode fazer efeito, é o medicamento livre,
sem se ligar a proteínas plasmáticas. À medida que o medicamento livre vai
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sendo utilizado ou inutilizado, os medicamentos do estoque vão passando


pra vitrine. Os medicamentos livres vão pros locais de ação pra provocar a
resposta farmacológica à tentar recuperar a fisiologia celular. A grande
maioria das drogas é metabolizada no fígado e eliminada nos rins.
Medicamentos ligados a proteínas estão no estoque (não estão agindo).
Lembrar também que há reservas tissulares.

Absorção (não confundir absorção com vias de administração1)


- Ep TGI
- Endotélio vascular: quando a droga é feita muito próxima ou através dos
vasos. Elimina tempo de absorção. Depende da riqueza da irrigação.
Quando injeto um remédio no músculo, essa droga é injetada perto de
alguns vasos à facilidade de difusão (a droga começa a caminhar pra
dentro dos vasos, onde há menor concentração dela). A droga caminha
quando ela é não ionizada. Moléculas ionizadas se fixam muito bem e não
caminham através dos tecidos.
- Membranas biológicas: pode ser passando entre as células ou através das
células.

ABSORÇÃO: Translocação das moléculas do fármaco: difusão. Vai da


maior concentração pra menor concentração. É o caminhar da droga sem
gasto de energia.

Propriedades físico-químicas das drogas


• Lipossolubilidade: a membrana celular é lipoproteica. Drogas
lipossolúveis têm maior facilidade de penetrar membranas
biológicas. Quanto mais lipossolúvel é uma substância, maior a sua
potência e toxicidade potencial. Ex: tranquilizantes são lipossolúveis
à passam facilmente pela barreira hematoencefálica. Tem que ter
cuidado com a dose.
• Velocidade de dissolução: líquido é mais rápido; comprimido
precisa ser processado. Dipirona líquido faz efeito mais rápido que
em comprimido,
• [ ] no local da absorção: concentração maior à difusão mais fácil
(pensar que se [ ] tá maior de um lado, a difusão vai acontecer com
mais vigor). Por isso alguns medicamentos devem ser tomados com
estômago vazio. Se são tomados com estômago cheio de alimento, as

1
Comprimido via oral sublingual é absorvido na mucosa oral; comprimido ingerido
pode ser absorvido no estômago, no duodeno. Vai depender do pH. Drogas alcalinas
não ionizam no duodeno porque o pH lá é alcalino e são absorvidas muito mais
facilmente lá.
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moléculas do medicamento se misturam com o alimento e a sua [ ]


diminui, diminuindo também a velocidade de difusão.
• Peso molecular (tamanho das moléculas): moléculas grandes
passam com mais dificuldade entre as células e por dentro das
células; moléculas grandes não passam pela barreira placentária.
• Carga elétrica (ionização): uma molécula ionizada pode encontrar
uma carga oposta na membrana celular e ficar presa ali. O
mecanismo de ação de algumas drogas envolve cargas elétricas.
Anestésico local tem ação no canal de Na à obstrui, entope o canal
de Na e impede a despolarização da membrana (impede a entrada de
Na e a inversão da carga elétrica transmembrana) à impede o
estímulo neuronal caminhar e, consequentemente, a anestesia
acontece. Lembrar sempre que moléculas ionizadas não caminham.
Moléculas ionizadas se fixam.
• Forma farmacêutica: xarope, comprimido, via venosa,
intramuscular... tenho que pensar na forma farmacêutica e relacionar
com o tipo de absorção pretendido.

Formas responsáveis pela passagem das drogas (forças de absorção)


• Ionização: carga elétrica. A droga que caminha é a droga não
ionizada.
• pH e pK2: Ex: pH = 5; pK = 5,5. A equação é a que segue: pH = pK
+ log (base/ácido). Pra ser uma identidade matemática à 5 = 5,5 –
0,5. Pra conseguir esse “-0,5”, tenho que ter pouca base e muito
ácido. Isso vai diminuir o número do logaritmo.

1. pH = pK + log (base/ácido): quando eu tiver uma diferença grande do


pH do meio com o pK da droga, posso ter uma substância que vai ser muito
bem absorvida porque está não ionizada ou o contrário, uma substância
muito ionizada e que não será absorvida. O ideal é que a quantidade de
moléculas não ionizadas seja próximo da quantidade de moléculas
ionizadas. Dessa forma, a fração fica próxima de 1. Como log101 = 0,
quando uma droga tem um pK próximo do pH, essa droga é ideal para ser
administrada, porque tem tanto moléculas não ionizadas (que caminham)
quanto moléculas ionizadas (que se fixam). O ideal é que o pH seja
próximo do pK para que o número de moléculas ionizadas seja próximo do
número de moléculas não ionizadas.
2. Aprisionamento iônico: droga ácido em meio ácido: OK. Droga
alcalina em meio alcalino: OK. Haverá moléculas ionizadas e não ionizadas

2
Constante de dissociação. É o CPF da droga. É inerente de cada droga.
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(pq a expressão com log é próxima de 0). Se a droga está ionizada, ela sofre
aprisionamento iônico e não caminha.

Modalidades de absorção
• Processos passivos:
o Difusão simples
o Filtração
• Processos ativos: o conceito aqui não está relacionado ao gasto de
energia, mas a existência de reações químicas, com a concorrência
de outros fatores.
o Difusão facilitada: ex: insulina facilita a absorção de glicose
(cotransporte) pra dentro da célula. Diabético tem muita
glicose. Eu queria que essa glicose estivesse dentro da célula,
onde pode produzir ATP. Necessidade de administrar insulina
pra tratar a hiperglicemia.
o Transporte ativo: bomba Na-K-ATPase
o Vesicular
§ Pinocitose
§ Fagocitose

Locais de absorção
• TGI
o Mucosa bucal, gástrica, ID, retal
o Fatores que afetam absorção
§ Motilidade GI: um paciente com náuseas e vômitos:
não adianta dar plazil via oral ou ele vai jogar fora sem
dar tempo pra absorção. O mesmo acontece se o
paciente estiver com uma diarreia intensa. Quando um
paciente está com apendicite, é comum haver peritonite.
Isso faz que haja parada do trânsito intestinal. Não
adianta dar um remédio pra ser absorvido lá. Um bebê
quando começa a tomar leite de vaca, pode ter sua
motilidade intestinal comprometida. Posso pensar, em
alguns casos, em administrar medicamentos que possam
ser absorvidos na mucosa retal. Em casos de diarreia,
não adianta dar remédio pra ser absorvido na mucosa
retal.
§ Fluxo sanguíneo esplâncnico: se o fluxo peritoneal
está comprometido, por exemplo por ascite, o fluxo
sanguíneo local estará comprometido.
§ Tamanho da partícula e formulação
Farmacologia – Antonio Mauro 16
Gustavo Finamor Salles

§ Fatores físico-químicos: pensar nas moléculas


ionizadas e não ionizadas.
• Trato respiratório
o Nasal, traqueal ou brônquica (inalação para asma, por
exemplo), alveolar: a riqueza de vascularização na mucosa
nasal permite que algumas drogas sejam absorvidas lá (não só
descongestionantes). Algumas mães usam ocitocina sintética
inalatória a ser absorvida na mucosa oral pra estimular
contração das gls lactíferas pra amamentar o bebê. Alveolar à
anestesia inalatória, principalmente éteres. Grande [ ] de éter
no alvéolo. Perto dele tem um capilar sem éter nenhum.
Ocorre difusão simples, cai na circulação pulmonar, coração
esquerdo, carótidas e cérebro.
• Pele: na pele íntegra, existe a barreira da queratina. O remédio tem
que ficar muito tempo embebendo a queratina pra conseguir
ultrapassar essa carapaça protetora da epiderme. Um anestésico local
em pomada deve ficar na pele cerca de 2 horas pra começar a fazer
efeito.
• Subcutâneo e muscular: subcutâneo é menos irrigado que o
muscular. A absorção é muito mais lenta que por via muscular.
• Mucosa genitourinária: vaginal, uretral, vesical. Importantes
acessos à uretra e à bexiga. Na mulher, algumas substâncias podem
ser usadas via vaginal.
• Mucosa conjuntival: conjuntiva do olho. Não é a esclera.
• Peritônio
• Medula óssea: mais comum em crianças. Em adultos, pode ser
usado em algumas situações, como na crista ilíaca e no esterno.
• Intratecal: através da coluna vertebral à raqui ou peridural.
Intratecal relaciona-se com punções do saco dural.

Eliminação dos metabólitos: rins, gls sudoríparas, gls lactíferas.


A droga livre buscará seus receptores pra fazer seus efeitos.
Molécula a ser metabolizada passa um sinal físico-químico para moléculas
do reservatório passarem a cumprir seu papel. Pensar que uma passa o
bastão pra outra. Eu preciso conhecer a droga e como ela age pra saber o
intervalo das doses. Tenho que usar os recursos e estratégias que a
farmacologia oferece pro tratamento do paciente.

Distribuição dos medicamentos: colocar a substância nos líquidos


intersticiais e celulares.
Distribuição nos líquidos intersticiais e celulares
Farmacologia – Antonio Mauro 17
Gustavo Finamor Salles

Endotélio não é barreira eficaz. Droga passa por ele e entra na circulação
com facilidade.
Ionização das moléculas e difusão. Se tá ionizado, não difunde.
Ligação proteica: drogas ficam temporariamente inativas.
Lipossolubilidade: facilitação intrínseca da droga em passar por
membranas lipoproteicas.
Volume de distribuição (Vd): inerente a cada droga. Droga pouco solúvel
tem volume de distribuição pequeno. Drogas muito solúveis têm volume de
distribuição elevado. Se a droga tem Vd muito grande, as doses têm que ser
mais altas para conseguirem chegar ao local desejado na [ ] adequada.

Aula 5 – Farmacocinética II
pH do meio: droga se distribui quando está próxima ao pH do meio.
Substância alcalina em meio alcalino não se ioniza e se distribui com muito
mais facilidade. Droga ácida em meio alcalino à ioniza e se agarra em
alguns lugares com carga elétrica contrária à distribuição com mais
dificuldade.
Débito cardíaco e fluxo sanguíneo regional: se o alvo do tratamento é um
órgão ricamente irrigado, é fácil de a droga chegar lá. Para locais
pobremente irrigados, a dose, a [ ] e o tempo de tratamento deverão ser
maiores. Um paciente acidentado, perdendo sangue (queda de volemia, DC
diminui) à drogas chegam com mais dificuldade nos territórios e com
mais facilidade nos órgãos vitais. Pacientes debilitados do PS: as drogas
chegarão com mais facilidade em territórios ricamente irrigados. Quando o
paciente perde sangue, ocorre circulação sanguínea seletiva. A circulação
periférica diminui pra aumentar a circulação em órgãos nobres. O
compartimento total está diminuindo.
Um paciente de 50 kg que sofreu um trauma terá as drogas administradas
concentradas em locais ricamente irrigados. Esse paciente vai precisar de
uma menor quantidade de drogas porque a sua distribuição está
comprometida. Não posso pensar só no peso e esquecer que o paciente está
debilitado ou haverá uma sobredose relativa da droga.

BIOAPROVEITAMENTO
Biodisponibilidade da droga sistêmica: = quantidade de substância na
circulação sanguínea. Quando é VO, a biodisponibilidade é parcial.
Depende do tempo e do local onde foi administrada. Se a droga foi
totalmente absorvida, sua biodisponibilidade é de 100%. Isso não acontece
quando foi administrada VO.
Farmacologia – Antonio Mauro 18
Gustavo Finamor Salles

Meia vida de uma droga: tempo que leva para ter 50% da droga no
sangue (biodisponibilidade 50%).

Bioequivalência: mantém a mesma biodisponibilidade e a mesma meia


vida.

(genéricos ≠ similares)
Genéricos: mesma substância, mas feita em laboratório que não investiu na
pesquisa do medicamento. Pego uma droga já consagrada e fabrico sem
pesquisa porque já terminou a reserva de mercado do laboratório que
sintetizou a droga primeiro.3 Têm bioequivalência: mesma
biodisponibilidade e mesma meia vida (mesma concentração e mesmo
tempo da droga na circulação). O laboratório que produz genérico só
precisa submeter seu produto a um laboratório consagrado pra comprovar
sua bioequivalência.
Similares: não é a mesma substância da original, mas é usada para mesma
finalidade.

Genéricos. Via de regra, após os 20 anos, a patente é quebrada


e todas as informações sobre o remédio, que eram guardadas a
sete-chaves pela empresa, tornam-se públicas. Com isso, outras
indústrias podem fabricá-lo e, após submeter o medicamento
“cópia” à aprovação da Anvisa, estão aptas a vendê-lo. Essa
cópia do original tem nome: é o genérico.

Biodisponibilidade
Meia vida
Concentração e tempo da droga
Bioequivalência: substâncias genéricas devem ter a meia vida e a
concentração semelhantes. Cuidado: alguns similares existem por propina
paga a agentes de fiscalização.
Quando falo de genéricos, é a mesma droga da original, mas produzido por
um laboratório que não investiu em sua pesquisa. Deve ter bioequivalência:
mesma meia vida e mesma concentração da droga original.
Quando falo em similares, não é a mesma droga, mas servem ao mesmo
objetivo terapêutico que o original.

SNC e LCR: muitas drogas devem chegar ao SNC e circular pelo LCR.
Para passar para o SNC, a droga deve ser lipossolúvel.

3
A reserva de mercado acontece quando o laboratório lança uma nova droga e visa
ressarcir os investimentos em pesquisas.
Farmacologia – Antonio Mauro 19
Gustavo Finamor Salles

• Lipossolubilidade: todas as vezes que tenho uma droga lipossolúvel


que se ioniza, sua lipossolubilidade diminui. Ao se ionizar, as
moléculas começam a se fixar onde estão e não ultrapassam a
barreira hematoencefálica.
• Endotélios dos vasos cerebrais: à medida que a criança cresce, o
endotélio dos vasos cerebrais amadurecem. Há fibras neuronais
mielinizadas e amielinizadas. A maturação das células neuronais
envolvem as células gliais.
o Fibras A: mais grossas e mielinizadas (α, β, γ, δ)
o Fibras B: mielinizadas e mais finas. Inervação do SNA.
o Fibras C: levam estímulos aferentes da dor (não mielinizadas)
• Células gliais (barreira hematoencefálica): no SN maduro, as
células da glia fecham as fenestrações do endotélio dos vasos
cerebrais à barreira hematoencefálica. Para vencer essa barreira, a
droga deve ser lipossolúvel. O endotélio por si só não é obstáculo pra
difusão da droga. Quando as células da glia fecham as fenestrações
endoteliais, eu falo de barreira hematoencefálica. Para vencer essa
barreira, a droga deve ser lipossolúvel e deve haver uma grande
quantidade de moléculas não ionizadas. Anestésicos gerais passam
muito fácil por essa barreira. Leva cerca de 16s, que é o tempo da
circulação do braço pro cérebro.
• No LCR: produzido e absorvido nos plexos coroides. Adulto tem
± 500 mL.

Reservatórios Medicamentosos: reservatórios tradicionais de drogas


Proteínas plasmáticas: reserva temporária
• Albumina
• β-Globulina
• α-ácido glicoproteína
Células musculares
Fígado (hepatócitos)
Gordura
Reservas transcelulares

Transferência placentária de medicamentos: na clínica, sempre temos


que dar um jeito de descobrir se a paciente está grávida. Lembrar que existe
circulação útero-placentária, com grandes chances de passar substâncias de
um lado pro outro. No primeiro trimestre, é sempre bom evitar remédios
pra diminuir os riscos de teratogênese.
Farmacologia – Antonio Mauro 20
Gustavo Finamor Salles

• Anomalias congênitas: Talidomida era excelente pra náuseas e


vômitos das gestantes. Entretanto, os filhos nasciam sem os
membros. Cuidado com drogas no primeiro trimestre de gestação.
• Imediatamente antes do parto: soro glicosado com ocitocina pra
mãe. Glicose passa pro feto. Depois do nascimento, tá com insulina
aumentada e sem glicose chegando à hipoglicemia neonatal.
Concentrações em pulso de ocitocina à contrações uterinas. Quando
essa concentração de ocitocina não é eficaz, aí se administra
ocitocina no soro glicosado pra estimular as contrações uterinas.
Todos nós produzimos ocitocina.
• Difusão simples: substância com maior concentração na circulação
da mãe vai passar pro feto. Obviamente não acontece com toda
substância, mas é bom sempre ter cuidado.
• Substâncias não-ionizáveis e lipossolúveis: passam com facilidade
• Peso molecular: substâncias maiores são mais difíceis de passar.

Morfina tbm ultrapassa a placenta. Se a gestante toma, pode passar pro


feto, que não tem a barreira hematoencefálica íntegra ainda e pode causar
problemas para o SNC da criança. Na anestesia geral, quando ponho a
gestante pra dormir, o feto dorme tbm.

Ordens dos processos cinéticos

Cinética de primeira ordem: droga pode ser metabolizada na mesma


velocidade da sua concentração. Se tenho dose pequena, a substância vai
ser eliminada em pequena quantidade. Quanto maior a [ ] da droga, maior a
sua eliminação. A grande maioria das drogas tem cinética de primeira
ordem.
• Velocidade de saída da droga é proporcional à sua [ ]
o Ex: no processo de absorção, distribuição, clearance renal
e o metabolismo da maioria das drogas.

Cinética de Ordem Zero: a velocidade de transferência da droga é


constante, independente da concentração. Não importa a quantidade de
droga a ser metabolizada.
• Velocidade de transformação da droga não depende da [ ]
o Ex: administração de drogas IV (quantidade elevada)

Em pequenas [ ], fígado dá conta de metabolizar o álcool. Se eu começo a


ultrapassar o limite de velocidade do fígado (to bebendo muito e rápido
demais), o fígado continua, mas não dá conta.
Farmacologia – Antonio Mauro 21
Gustavo Finamor Salles

Em pequenas [ ], cinética de primeira ordem. Em grandes [ ], cinética de


ordem zero.

Cinética tipo Michaelis-Menten:


Em baixas [ ] à cinética de primeira ordem.
Em altas [ ] à cinética de ordem zero.
Ex: ácido salicílico, etanol, fenilidantoína.
O fígado vai aprendendo a metabolizar a crescente oferta de etanol
chegando no indivíduo de um jovem. Vai produzindo mais enzimas. Isso
não tem a ver com cinética, mas com indução enzimática. Depois de um
tempo, o fígado começa a acumular gorduras, prejudica circulação hepática
e pode causar insuficiência hepática. Se a porta do fígado tá fechada,
começa a haver desvios para as veias esofágicas à pacientes com cirrose
tendem a ter hemorragias esofagianas.
Se eu começo a usar grandes quantidades de uma droga, ela pode induzir o
aumento de produção de enzimas hepáticas que vão metabolizá-la à droga
pode ter seu efeito diminuído. O organismo vai adquirindo uma tolerância
ao medicamento.
Cocaína: depois de umas 6 doses, já preciso de doses cada vez maiores.

TRANSFORMAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Não sintéticas: não formam um novo complexo. Metabolismo de Fase 1.
• Oxidação, redução ou hidrólise
• Oxidase P450: enzima que oxida grande quantidade de drogas.
Importante linha de metabolismo hepático.
• Hidrólise: ésteres de procaína, ACh, Succinilcolina. ACh é
hidrolisada em acetato e colina à não funcionantes no organismo.

Sintéticas ou conjugadas: Metabolismo de fase 2. Substância é acoplada a


um aa ou açúcar formando um composto que não tem mais a ação inicial,
razão pela qual foi administrada. Ocorre uma conjugação, a formação de
uma nova substância, que possibilita uma eliminação mais fácil ao passar
pelo rim. Lembrar dos glicuronídeos (glicuronidases atuando na inativação
dos medicamentos).
• Acoplamento entre a substância ou seu metabólito e um
substrato endógeno (carboidrato ou aa)
• A maioria ocorre dentro dos hepatócitos.

Esses processos acontecerão dentro e fora dos hepatócitos. A hidrólise não


acontece nos hepatócitos, mas na circulação sanguínea.
Farmacologia – Antonio Mauro 22
Gustavo Finamor Salles

Muitas drogas são administradas e eliminadas sem metabolização. Do jeito


que entrou sai à Eliminação in natura.
AAS: sofre quebra de moléculas na fase 1. Com isso, tem-se o ácido
salicílico. Um carboidrato se junta ao ácido salicílico, formando um
conjugado a ser eliminado pelos rins (fase 2).
Algumas drogas precisam passar pela fase 1 pra se tornar eficazes no nosso
organismo. Ex: Levodopa. A dopa faz parte da biossíntese das
catecolaminas. A dopa vai sofrer uma reação e vai se transformar em
dopamina. A dopa é ineficaz no organismo. A dopamina não é absorvida e
não passa a barreira hematoencefálica. Administro a pró-droga, que será
absorvida, sofre uma reação de fase 1 e sofre, depois, um metabolismo para
se tornar ativa (fase 2).
Heroína é da mesma família da morfina (derivados do ópio). Ao passar
pelo fígado, sofre uma transformação e vira morfina. Heroína passa
barreira hematoencefálica com facilidade. Morfina é hidrossolúvel (mais
difícil de passar a barreira hematoencefálica).

Eliminação
Transportadas para luz do túbulo
Formas inalteradas à polares ou ionizadas. Passam pra luz do túbulo
renal e não consegue voltar, não consegue ser reabsorvidas.
Metabólitos à menos polares e lipossolúveis. Conseguem passar pra lá e
pra cá.
Eliminação Renal
Filtração renal não consegue filtrar drogas ligadas a proteínas. Essas drogas
passam para a circulação renal, mas não passa pro filtrado glomerular. 80%
do que passa nos rins é filtrado; 99% depois é reabsorvido. Quando houver
proteinúria, provavelmente há lesão renal.
Filtração glomerular à ligação proteica.
Secreção tubular ativa à TC proximal.
Transportadores: glicuroácidos
Ocorrência natural: ácido úrico

Indivíduo ingere grande quantidade de aspirina. Esse AAS vai ter secreção
ativa. Pra facilitar essa secreção de ácido, posso alcalinizar a urina. Aí o
AAS ficará ionizado e não será reabsorvido. Pra eliminar uma substância
ácida dos túbulos renais, devo alcalinizar a urina.
Pra eliminar um barbitúrico (anticonvulsivante, como Gardenal à pH 10
à alcalino) à devo dar uma substância pra acidificar a urina. Assim, essa
droga alcalina que foi transportada pra luz do túbulo vai se ionizar e não
vai conseguir voltar.
Farmacologia – Antonio Mauro 23
Gustavo Finamor Salles

Eliminação biliar e fecal


Muitas drogas podem ser eliminadas por via hepática, principalmente se os
rins estiverem comprometidos.
Metabólitos do fígado à vias biliares à fezes. No ID pode ser reabsorvida
novamente. A reabsorção é muito comum.
Outras vias: sem importância quantitativa à suor, saliva, leite (importante
levar em consideração na amamentação à bebê vai receber a troca via oral
pelo leite materno).

Meia vida da droga no organismo à determina intervalo das doses

Meia vida de eliminação

Tempo gasto para se chegar a 50% da dose máxima alcançada na


circulação sanguínea (e não em relação à dose administrada).
Se um remédio é dado de 8 em 8h, é porque em 8 horas o medicamento
chegou a 50% de tudo que foi absorvido e entrou na circulação. Ex: o
comprimido tem 1000 moléculas da droga. Dessas 1000, 800 foram
absorvidas e 200 foram eliminadas no bolo fecal. Tempo de meia vida é o
tempo que levou pra chegar a 400. Pensar que a biodisponibilidade foi 800.
O que não foi absorvido não conta como biodisponibilidade. Se levou 8
horas pra chegar a 400 moléculas, esse vai ser o T ½ β. Normalmente novas
doses são administradas para manter a [ ] plasmática necessária pro
tratamento eficaz.
Se não foi IV, muitas vezes o que chegou na circulação é bem menos do
que foi administrado.

Aula 6 – Farmacocinética III & Farmacodinâmica


Doses: importantes para estratégia terapêutica
Dipirona: precisa tomar pelo menos uma gota por kg de peso pra ter um
efeito correto. Do contrário, é só placebo.

Dose única
Administração (dose) → Efeito (latência4) → Duração (Eliminação)
Quanto mais urgente, mais indicado é a via venosa. Na via venosa, é direto
no cano. Não vou precisar pensar no tempo de absorção. Penso só no tempo
de eliminação da droga.

4
Entre administração e início do efeito.
Farmacologia – Antonio Mauro 24
Gustavo Finamor Salles

Doses repetidas
Tempos médios de eliminação → Acúmulo de substância até 4 tempos
médios
Ex: preciso de pelo menos 4 doses de Amoxicilina para concentração
necessária ser obtida pra que o efeito máximo aconteça. O efeito máximo
só vai começar a acontecer depois da quarta dose. Dar mais doses é
necessário pra atingir a [ ] adequada pro efeito máximo.

Estado de platô → Níveis estáveis da substância


O efeito máximo constante da droga é chamado de estado de platô.
Meia vida: tempo que levo pra chegar na metade da quantidade de droga
que eu absorvi.
Efeito platô: equilíbrio dinâmico entre a administração e a eliminação da
droga.

Na primeira dose, eu não tinha nada na circulação. Absorvi tudo e quanto


eu chegar na metade é o T ½ β. Depois disso, tomo outra dose. O
organismo já tem 50. O organismo fica com 75. Assim sucessivamente.
Depois do quarto T ½ β, tomo a quinta dose. A [ ] vai ficando próxima do
100%. Quando isso acontece a curva começa a ter um platô. Depois do
quarto T ½ β, a tendência é a curva ficar mais plana à essa concentração é
o objetivo do tratamento.
Farmacologia – Antonio Mauro 25
Gustavo Finamor Salles

Pra conseguir uma [ ] adequada com o máximo de efeito, tem que ser
depois do quarto T ½ β da droga.

Escolha do intervalo da dose → eficácia e toxicidade. A escolha do


intervalo vai me dar a eficácia do tratamento. Se eu não respeitar o
intervalo adequado, posso chegar à toxicidade.

Dose inicial de ataque: começa tomando 2 cápsulas de Amoxicilina em


vez de uma só. Artifício terapêutico desde que a dose não seja tóxica. Visa
atingir o platô em menos tempo. A dose de ataque não precisa ir até o
segundo T ½ β. Pode ir além disso, desde que seja uma dose segura.

Dose de manutenção
É inadmissível não respeitar os horários de administração dos
medicamentos. Se eu não respeitar a dose do antibiótico, posso deixar
brecha pros invasores se multiplicarem e as bactérias resistentes
proliferarem.

Infusão contínua à bomba de infusão


Muito usado em pacientes graves e em anestesias.

FARMACODINÂMICA
Locais de ação
Mecanismos de ação
Relação: dose da droga e magnitude dos efeitos
Variação das respostas às drogas

LOCAIS DE AÇÃO
Receptores: membrana ou núcleo
Canais iônicos:
• Na+: anestésicos locais são bloqueadores dos canais de Na.
• Ca++: importante para o SNA. Entra Ca++ pra jogar neurotransmissor
na sinapse
• K+: muito importante pra troca de polarização. Importante para os
opioides. Hiperpolariza a membrana, fazendo que elas fiquem
refratárias aos estímulos.
Enzimas: IECA: Inibidores da enzima conversora da angiotensina. Ação
nos pulmões, impedindo a conversão da Angiotensina I em Angiotensina II
(maior vasoconstritor que nós produzimos). Medicamento: Captopril.
Farmacologia – Antonio Mauro 26
Gustavo Finamor Salles

Proteínas Transportadoras: proteína G à fosforilações e segundo


mensageiros (DAG, IP3).
Omeprazol: inibidor da bomba de H+.

Ação das drogas ≠ Efeitos das drogas


As drogas não criam novas funções no organismo. No máximo, podem
corrigi-las ou compensá-las.
Dipirona inibe bombardeamento de prostaglandinas no hipotálamo (ação à
mecanismo de ação). Efeito: combater hipertermia.

Receptores
• Lipossolúveis: receptor no núcleo
• Receptores nicotínicos são iônicos. Resposta em milissegundos.
Receptor nicotínico da ACh. Atuam em proteínas transmembrana.
• Receptores acoplados a proteína G à quando causa reações
químicas, são metabotrópicos. Ex: receptor muscarínico de ACh.
• Receptores ligados a quinases: horas. Receptores de citocinas.
• Receptores nucleares: horas. Ex: corticoides (receptores de
estrógenos). Provocam modificações no material genético. Usado
em LES, por exemplo.
Farmacologia – Antonio Mauro 27
Gustavo Finamor Salles

Corticoides: usados para doenças autoimunes (o organismo agride a si


mesmo). Corticoide pra gestante: surfactante pulmonar facilita a insuflação
dos alvéolos. Corticoides agilizam a produção de surfactante pelos
pneumócitos II. Exemplo de corticoide tendo um efeito estimulante e não
de inibição. De qualquer forma, tenho que pensar que os corticoides têm
efeito mais demorado.

DOSE: quantidade adequada de uma droga pra produzir uma


resposta num determinado paciente.
• Dose padrão: mesma dose para a maioria das pessoas. Lembrar
que um paciente debilitado, desidratado tem volume de distribuição
menor à requer dose menor. Se o paciente tiver pouca proteína
plasmática, o paciente vai ter muita droga livre produzindo efeito.
• Dose de ataque: dose única para elevar o nível sanguíneo da
droga.
• Dose Titulada: funcionamento da dose com menor efeito
adverso. Algumas doses posso ir dando de pouquinho em
pouquinho, observando o paciente na tentativa de limitar os efeitos
adversos. É mais usada quando os efeitos são visíveis no paciente
(com antibióticos isso não funciona).
• Dose mediana eficaz: eficaz na maioria dos pacientes (DE 50)
• Dose letal
o Potência = efeito / dose. Se maior a potência, menor a dose.
Farmacologia – Antonio Mauro 28
Gustavo Finamor Salles

Curva de potência: é mais inclinada quanto maior a potência. Faz efeito em


menos tempo.

Droga mais potente: quanto eu aumento a dose, a curva de potência é


desviada pra esquerda à chego no máximo de efeito muito antes.

Dose eficaz 50% - DE 50: dose de efeito eficaz em 50% da população


estudada. 50% da população estudada teve efeito terapêutico esperado com
essa dose. Se a dose for pequena e já tem efeito em 50% da população à
alta potência.
Dose letal 50% - DL 50: cuidado quando a dose letal for próxima à dose
terapêutica. Quanto maior a diferença entre a dose terapêutica e a dose
letal, maior a segurança da droga. Dose letal para 50% da população
estudada.
Índice terapêutico: DL 50 / DE 50 à segurança para aplicar a dose. É
seguro quando é maior de 200 (dose letal 200 vezes maior que dose
terapêutica).

Dose e sensibilidade
• Hiperreativo: reações exageradas à droga administrada.
Farmacologia – Antonio Mauro 29
Gustavo Finamor Salles

• Sensibilização: depende de doses repetidas. Droga vai aumentando a


resposta terapêutica (raro).
• Tolerância: Ex: álcool. Com a mesma dose, vai tendo respostas
menores. O organismo vai ficando tolerante àquela droga. Já
estimulei fígado e rins a metabolizar mais rápido. Geralmente
acontece em doses repetidas em longo tempo (o tempo é importante).
O organismo vai aprendendo a metabolizar a droga e preciso
aumentar a dose. Ex: Fenobarbital (Gardenal) – controle de
convulsões. No começo pode dar sonolência, depois de uns dias já
não causa mais.
• Taquifilaxia: tolerância aguda. Cocaína e opioides são os principais
exemplos. Na quarta ou quinta doses já preciso aumentar a dose.
Ocorre em opioides, como heroína. Essas drogas estimulam o
sistema límbico de recompensa. Como o efeito vai diminuindo e eu
quero a boa sensação do uso, preciso de doses cada vez maiores à
risco de overdose. O que mata não é a convulsão pelo uso da
cocaína, mas a arritmia. Cocaína dificulta a absorção de
catecolaminas à substância vai a mil e afeta a córtex motora à
contrações desreguladas. Na convulsão, não há os movimentos
respiratórios normais de contração e relaxamento, mas os músculos
ficam contraídos o tempo todo, consumindo muito O2 sem ventilar.
Indivíduo chega à hipóxia e à cianose muito rápido. Noradrenalina
ocupa receptores α1 causando vasoconstrição periférica. Dopamina e
adrenalina tbm agem no coração causando hipertensão e taquicardia.
Excesso de catecolaminas ainda provoca arritmias e fibrilação
ventricular grave.
• Idiossincrasia: resposta não esperada e anormal.

Primeira depressão no SNC deprime a autocrítica. Isso acontece, por


exemplo, com o uso de álcool ou tranquilizantes. Deprime as vias
inibitórias à prevalecem as vias excitatórias. Se um paciente chega com
dor no PS e eu dou um benzodiazepínico, o cara começa a quebrar o PS
(deveria ter dado analgésico). Paciente com dor deve tomar analgésico e
não benzodiazepínico. O benzodiazepínico deprime o SNC e a autocrítica,
como o álcool.

Seletividade e efeito: margem de segurança


A dose letal deve ser pelo menos 200 vezes maior que a dose terapêutica.
Farmacologia – Antonio Mauro 30
Gustavo Finamor Salles

Aula 7 – Farmacodinâmica II
Em algumas drogas, o índice terapêutico é bem menor. Cuidado para não
causar intoxicação e óbito.

FARMACODINÂMICA
Ação do Medicamento:
• Receptores: macromoléculas localizadas, por exemplo, nas
membranas celulares.
• Reação química

Efeito do medicamento
Resultado da ação da droga (resposta da ação do medicamento)
Ex: ADR + miocárdio.
Ação: droga + β bloqueadores
Efeito: cronotropismo + e inotropismo +
Sinais clínicos: taquicardia e hipertensão arterial (perceptíveis ou não).
Alguns efeitos só são percebidos a médio e longo prazo.

Estrutura – atividade
Especificidade:
• Etanol, anestésico inalatório: não tem especificidade. São
lipossolúveis (difundem-se pela membrana lipoproteica à causam
deformação da membrana). Não tem receptor, mas deforma canais
iônicos, responsável por trocas internas e externas. E assim deprime
algumas vias neuronais. O etanol não tem receptor específico, mas
vai encharcando o cérebro. Quanto mais etanol, maior a quantidade
de neurônios afetados e deprimidos.
• Anestésicos locais: tem especificidade (atração por canais de Na).
• ADR: tem receptores pelos quais têm atração.
• Morfina: tem receptores; nosso organismo produz opioides
(endorfinas) à ocupam o mesmo receptor da morfina. Por isso
atividade física intensa gera endorfina e causa bem-estar (indivíduo
pode ficar viciado em atividade física).

Respostas Farmacológicas iguais: substâncias de origem farmacológica


diferente, mas que causa efeito parecido.
• Benzodiazepínicos: tranquilizantes. Quebra estresse e ansiedade, dá
sono. Age deprimindo o SNC.
• Barbitúricos: são drogas mais antigas, que tbm deprimem o SNC.
Ex: Gardenal, usado pra tratar epilepsia (foco anormal de
Farmacologia – Antonio Mauro 31
Gustavo Finamor Salles

despolarização de membrana na área motora da córtex). Causam


sonolência. Já foi usado pra anestesia geral.

Respostas clínicas antagônicas


• ADR ≠ Propranolol: β-bloqueador. Ocupam alguns receptores β,
diminuindo ADR nesses receptores (diminui taquicardia).
Propranolol compete pelo mesmo local de ação da ADR.
• ACh ≠ Atropina: agem no mesmo receptor (M2). ACh à SNA
(parassimpático e fibras pré-ganglionares). ACh ocupa receptores do
miocárdio, causando diminuição da FC (cronotropismo negativo).
Atropina evita ação da ACh e causa aumento da FC.

Interação medicamento-receptor
Receptores silenciosos ou de Reserva (aceptores): quando a droga é
absorvida e entra na circulação, tem sempre alguém pra receber. Esses
receptores não causam nenhuma reação. Pelo contrário, dificultam a ação
das drogas. Enquanto a droga estiver ligada aos receptores silenciosos, a
droga estará inativa. A droga que age é a droga livre.
• Proteínas, tecidos, espaços celulares (intersticial).

Interação na ocupação dos receptores silenciosos: existe uma


concorrência na ocupação dos receptores silenciosos.
• Albumina – Bilirrubina
• Albumina – Sulfonamidas
Bilirrubina se liga à albumina. A sulfa também se liga à albumina quando
absorvida. A quantidade de albumina pode não ser suficiente pra se ligar à
quantidade de bilirrubina produzida. A bilirrubina solta começa a causar
impregnação periférica. Se retiro a sulfa, tiro a concorrência. A solução,
então, é mudar o antibiótico, já que a sulfa tem um pouco mais de atração
pela albumina do que a bilirrubina.

• Proteína – anticoagulante
• Proteína - Fenilbutazona
Idosos com fibrilação atrial (ausência de sístoles e diástoles). Podem-se
formar microtrombos que se grudam nas válvulas. Um trombo pode se
soltar e o paciente pode ter um AVEi. Paciente toma anticoagulante para
evitar a formação de microtrombos. Esse anticoagulante deve ser dosado
pra não causar hemorragias espontâneas.
A Fenilbutazona é um remédio usado pra tratar artralgias (comum em
idosos). Vai se ligar à mesma proteína que se liga com o anticoagulante.
Anticoagulante fica em maior dose livre. A coagulação passa a não estar
Farmacologia – Antonio Mauro 32
Gustavo Finamor Salles

mais controlada, já que a albumina foi deslocada pra se ligar também à


fenilbutazona. Paciente reclama que começou a ter equimose, epistaxe,
sangramento na gengiva, etc (anticoagulante passa a sofrer a concorrência
da fenilbutazona). Droga livre é a que faz efeito.

Agonista: drogas que ocupam seus receptores e causam respostas


químicas, respostas farmacológicas. São substâncias que fazem reação
química com o receptor pra produzir sua ação.
• ADR, NA, Morfina

Sinergismo aditivo à dipirona + paracetamol (Somação de efeitos)


A + B = 2A ou 2B
Tomo a droga A e a droga B. Farmacologicamente seria como se eu
tomasse o dobro da dose de A e de B. Tomar 40 gotas de dipirona, é a
mesma coisa de tomar 20 gotas de dipirona e 20 de paracetamol.

Potenciador à anestesia local + adrenalina


A+B= AxB
Anestésico local injetado na musculatura bloqueia cerca de uma hora e
meia (xilocaína). Se quero que dure mais tempo, associo com adrenalina à
tempo de ação passa a ser cerca de 2 horas e meia. A adrenalina em si não é
usada pra anestesia, mas potencializa a ação da xilocaína. A ADR ocupa os
receptores α1 dos vasos (que causam vasoconstrição). A absorção da droga
diminui e a massa de anestésico vai ficar mais tempo na região.
Penicilina é eliminada após passagem pelos rins. Propenicida faz que
penicilina tenha mais dificuldade para ser eliminada pelos rins (altera o T ½
β) à + tempo na circulação à + potência. Cuidado: se aumenta muito a
potência, pode ser tóxico.

Antagonistas: tem afinidade pelo receptor mas não causa reação.


“Competição pelo mesmo lugar”. Se alguém ocupa o lugar da ADR sem
produzir efeito, acaba impedindo que a ADR ocupe o mesmo receptor. A
afinidade da droga administrada e do antagonista podem variar. Muitas
vezes é dose dependente.
• Doxazosina: antagonista α1. Ocupa o receptor α1 e não causa
reação. Quando os receptores α1 são ocupados normalmente, a
musculatura lisa contrai (veia, artérias, ureteres). O uso da
doxazosina compete pelo mesmo receptor α1 e assim promove o
relaxamento da musculatura lisa (usado tbm como anti-hipertensivo).
• Propranolol: ocupa receptores β1 e não deixa receptor ser ocupado
por outra substância. O propranolol em si não causa reação quando
interage com o receptor.
Farmacologia – Antonio Mauro 33
Gustavo Finamor Salles

• Naloxona: antagonista dos receptores da morfina. Morfina tem


muitos efeitos colaterais (não desejados, apesar de estar em dose
adequada). Pode causar coceira, náusea e vômito, retenção urinária.
Se uma criança recebeu morfina no pós operatório pra não sentir dor
e começou a sentir náusea, vômito e coceira, posso pensar em
antagonizar a ação da morfina, inibindo seus efeitos. Antagonistas
têm atração química pelo receptor, mas não causa reação química. A
morfina, mesmo em doses adequadas, tem efeitos colaterais.
Naloxona antagoniza receptores da morfina e diminui seus efeitos
(colaterais e diminui a analgesia também).
• Flumazenil: antagonista dos benzodiazepínicos. Ocupa os mesmos
receptores e impede o benzodiazepínico agir.

Antagonismo
• Químico: se está com muita azia, toma bicarbonato. Estou fazendo
uma reação química intraluminal (dentro do estômago): HCl e
bicarbonato, resultando sal e água. Se foi intoxicado por uma
substância alcalina, não adianta dar leite (pq tbm é alcalino e vai
acabar absorvendo mais, uma vez que não haverá ionização e o leite
vai subir o pH do estômago). Nesse caso, deveria ingerir uma
substância de pH ácido, pra que houvesse ionização e não absorção.
• Fisiológico: ADR: efeito imediato sobre α1 para tratar edema de
glote causado pela histamina em H1 (em mucosa de vias aéreas,
histamina em receptores H1 causa vasodilatação à como o aporte de
sangue é muito grande, haverá edema). Quando há edema de glote,
devemos usar ADR à exemplo de antagonismo fisiológico. O que
causou o edema foi a histamina em receptores H1. O antagonismo
fisiológico virá com a ADR em receptores α1 (à pra causar
vasoconstrição intensa). O antagonismo fisiológico não causa
competição. Age em receptores distintos.
• Receptores (bloqueia receptor): β1 à ADR e propranolol.
Antagonismo competitivo.

Se há bradicardia pelo excesso de ACh nos receptores muscarínicos do


miocárdio, pode causar baixo débito do coração. Posso dar uma droga que
estimule α1 e β1 pra causar taquicardia à exemplo de efeitos antagônicos.

Lei de Ação das Massas


Respostas farmacológicas
Ex: curare e ACh
Farmacologia – Antonio Mauro 34
Gustavo Finamor Salles

Curare é relaxante muscular. Tem atração por receptores nicotínicos da


placa mioneural. Compete com ele a ACh. Depois da sedação, quero que os
efeitos do curare diminuam (administrando um anti-curare). Quero que a
quantidade de receptores ocupados pelo curare diminua e que a quantidade
de receptores ocupados pela ACh aumente. Vai predominar a droga que
está em maior quantidade (ocupa mais receptores).

Drogas no coração
• ADR – propranolol: paciente com taquicardia (maioria dos
receptores β1 está sendo ocupada pela ADR). Dou propranolol pro
paciente pra ocupar alguns receptores β1. A quantidade de ADR que
ocupa receptores β1 vai diminuir e a FC vai diminuindo, a ponto de
poder haver bradicardia pelo uso excessivo de propranolol. É
interessante lembrar que esse efeito vai depender da dose de
propranolol que está sendo administrada. Betabloqueadores são dose
dependente. Vou usar a droga pra que alguns receptores sejam
ocupados e gerem resposta clínica. Vou manusear essa dose pra
ajustar ao organismo do paciente.

Mecanismos de competição

Receptores e efeitos das substâncias: existem especificidades químicas


dos receptores, mesmo falando da mesma substância.
• ACh age em receptores nicotínicos e muscarínicos
o Receptor muscarínico: Atropina metabotrópico (usa
segundos mensageiros). Atropina só mexe em receptores
muscarínicos. Tem especificidade química.
o Receptor nicotínico: Nicotina ionotrópico (neurônios pré-
ganglionares, MEE). Nicotina estimula receptores nicotínicos
nervosos e musculares.

Sítios de ação
Componente macromolecular funcional
Afinidades específicas à estereoisômeros e quirilidade
Quirilidade: alguns receptores podem ter estereoisômeros. Esse fenômeno é
chamado de quirilidade. Alguns receptores são a imagem de espelho da
minha droga. Se isso acontece, há uma superposição de imagem, com o
máximo de locais de contato de receptividade (o receptor é a imagem da
droga). Quanto maior o número de pontos de coincidência da droga e dos
receptores, maior será a eficácia da droga.
Farmacologia – Antonio Mauro 35
Gustavo Finamor Salles

Mistura racêmica: há drogas com moléculas dextrogiras e levogiras. Muitas


vezes, a resposta pode ser adequada pra moléculas dextrogiras e não pras
levogiras.

Eficácia à pontos de afinidade > 3


Na quirilidade, deve haver mais de 3 pontos de coincidência da droga com
o receptor pra que haja uma eficácia adequada. Muitas vezes o custo de
uma substância ficaria mais caro pra separar apenas moléculas levogiras ou
dextrogiras, pra que se acomodassem exatamente aos receptores,
provocando maior eficácia. Na maioria dos remédios, há moléculas
bastante coincidentes e outras nem tão coincidentes assim (eficácia menor).
Muitas vezes, a droga é vendida com menor eficiência máxima por serem
misturas racêmicas (pro custo ser menor).

Moléculas à dextrogira e levogira (desvio de luz polarizada).

A alergia medicamentosa pode ser causada pela droga, por seus metabólitos
(após passagem pelo fígado), por seus veículos ou impurezas.
Farmacologia – Antonio Mauro 36
Gustavo Finamor Salles

Aula 8 – SNA
Responsável pela adaptação entre meio externo e interno. Importante para a
preservação da integridade orgânica. Em um ambiente agradável, não tenho
taquipneia, taquicardia, sudorese, etc. Num ambiente hostil, uma interface
com o hipotálamo pode provocar a resposta de luta ou fuga.

SNC
SN Somático: cérebro espinhal, voluntário.
SNA: visceral, involuntário, vegetativo.
SN Entérico: muito particular. Muitas pessoas têm diarreia quando ficam
nervosas; outros têm constipação. O SN entérico é muito particular também
em suas respostas.

SNA: Simpático e Parassimpático. Um equilibra o outro na maioria das


vezes. Alguns efetores têm predominância de um ou de outro. Todas as
vezes que o SNA dá uma resposta, é através dos efetores: miocárdio,
glândulas e músculo liso à proporcionam adaptação ao meio. Ex: em uma
prova, ADR (suprarrenal) à receptores miocárdios à aumenta
cronotropismo. Quando eu fico tenso, ocorre uma vasoconstrição periférica
à envolve músculo liso (indivíduo fica branco). O indivíduo sua frio
(glândula) à transpiração sem termorregulação para equilíbrio térmico
(simpático colinérgico). Por isso sua frio. Sudorese por estresse: não tem
desodorante que vença. Diferentemente da sudorese do equilíbrio térmico.
O acúmulo de CO2 e a queda do O2, mesmo que eu tente prender a
respiração, vai estimular a contração da musculatura intercostal e
diafragmática pra que eu volte a respirar.
Num trauma, há parada da digestão (estímulo simpático). Se uma criança
almoça, sofre acidente e é atendida só à noite, a criança não estará em
jejum. Se a digestão para, param o peristaltismo e o esvaziamento gástrico.
Na anestesia, quando o paciente está deitado, o conteúdo gástrico pode
voltar e ser aspirado, causando pneumonia aspirativa.
Trato genitourinário: paciente nervoso não tem vasodilatação à corpo
cavernoso não se enche. Indivíduo nervoso não tem ereção. O simpático
atua na contração da musculatura do cremáster para que haja o jato de
ejaculação.
Funções secretórias do SNA: ninguém controla quando quer parar de suar.

Parassimpático
Fibra pré longa e fibra pós curta. Resposta mais localizada.
Participação de pares cranianos.
Farmacologia – Antonio Mauro 37
Gustavo Finamor Salles

Cranial
• Oculomotor (III): gânglio ciliar à músculo circular da íris ou
esfíncter da pupila (miose à pupila contrai quando o parassimpático
é estimulado). Oftalmologista pinga remédio que combate o
parassimpático porque ele quer midríase (uso de droga
parassimpaticolítica).
• Facial (VII): gânglio submaxilar à para glândulas salivares e
lacrimais.
• Glossofaríngeo (IX): gânglio ótico = relativo ao ouvido (e não
óptico) à para parótida.
• Vago (X): sinapses para tórax e abdômen para inervação de vísceras.

Sacrais
• S2, S3, S4, S5 à nervos pélvicos. Normalmente, fala-se de S2 a S4.
Inervação das vísceras pélvicas, que sofrem influência do
parassimpático por meio dos ramos sacrais.

Simpático
Fibra pré curta e pós longa à resposta mais difusa. Depois do gânglio, há
sinapse com muitas fibras pós-ganglionares. É como se usasse um
megafone pra fazer a sinapse. O parassimpático é como se falasse no
ouvido.
Tóraco-lombar: T1 a L2 (L3) à gânglios paravertebrais.
Gânglios cervicais, coccígeos, pré-vertebrais (celíaco, mesentérico
superior, mesentérico inferior e hipogástrico).

SNA
No gânglio, o mediador na sinapse, tanto no simpático quanto no
parassimpático, é a ACh com efeito nicotínico (receptores iônicos).
Fibras pré do simpático e do parassimpático são colinérgicas (produzem e
secretam ACh).
Fibras pós do parassimpático produzem e secretam ACh.
Fibras pós do simpático produzem e secretam NA (na maioria das vezes)
à fibras adrenérgicas.
As fibras simpáticas que chegam na suprarrenal são colinérgicas. A via pra
suprarrenal é mononeuronal. Trata-se de uma exceção, já que o SNA usa
normalmente vias bineuronais.
Há pouca interferência da ACh nos vasos sanguíneos. A vasodilatação ou
vasoconstrição é regulada pela presença ou ausência de estímulo no α1.
Fibras pós do simpático são estimuladas por ACh e produzem e secretam
NE (recebe o nome do que produz e secreta) à são adrenérgicas.
Farmacologia – Antonio Mauro 38
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Mononeuronal

Glândulas
sudoríparas da
sudorese do estresse
Farmacologia – Antonio Mauro 39
Gustavo Finamor Salles

Aula 9 – SNA II
ÓRGÃO SIMPÁTICO PARASSIMPÁTICO
Pupila Dilatação (m.radial) [α1] Contração (m.circular) [M]
Brônquios Dilatação (β2)5 Contração6
Coração Taquicardia (β1) Bradicardia (muscarínico)
TGI Inibe motilidade Aumenta motilidade
Esfíncteres
do canal Contração Relaxamento
alimentar
Bexiga Enchimento Esvaziamento

No estresse, ADR liberada vai ao α1 do m. radial e provoca midríase.


Drogas adrenérgicas em β2 à broncodilatação (Berotec).
Atrovent: evita contração (anticolinérgico de ação semelhante à Atropina –
principal anticolinérgico). Ocupa receptores colinérgicos dos brônquios,
evitando a contração pela ação da ACh. O Berotec promove o relaxamento
da musculatura. O Atrovent evita a contração. São drogas de ação
somátória que atuam em receptores distintos.
Buscopan: relaxa músculo liso da contração intensa. Diminui peristaltismo
em cólicas intestinais (antiespasmódico). Droga anticolinérgica.
Escopolamina (Buscopan) é uma substância parecida com a atropina.
Diminui a motilidade do parassimpático em cólicas intestinais.
Atroveran: é como se fosse o Atrovent do intestino. Relaxa músculo liso.
Usa-se antiespasmódicos tbm em cólicas renais (Buscopan) à diminuir a
motilidade da musculatura lisa. Hoje, há drogas mais específicas.
Quando há aumento da motilidade, os esfíncteres devem relaxar. Do
contrário, o indivíduo explodiria.
Bexiga: quando para a motilidade, para a contração à bexiga se enche de
urina. Bexiga se contrai (se esvazia) por estímulo parassimpático.

EFEITOS
• Direto: quando a droga ocupa o receptor e causa reações
farmacológicas.
• Indireto: não agem diretamente nos receptores. Ex: cocaína (droga
adrenérgica de efeito indireto). Quando administrada no organismo,
provoca respostas no SNC e sistema cardiovascular à dificulta
recaptação imediata de catecolaminas (NA) à estimula que NA

5
Berotec (β2 adrenérgico).
6
Para evitar a contração: Atrovent (ipratropio).
Farmacologia – Antonio Mauro 40
Gustavo Finamor Salles

continue agindo, causando efeitos excitatórios (vasoconstrição,


taquicardia). A cocaína impermeabiliza a reabsorção das
catecolaminas, que deveria ocorrer em milissegundos. A cocaína não
ocupa o receptor provocando ação direta, mas viabiliza que a NA
continue trabalhando.
• Misto: tem a capacidade de ocupar o receptor (efeito direto) &
estimular outras substâncias neuroefetoras a ocuparem os receptores
(efeito indireto).

RECEPTORES

α1 Pós-sináptico: miocárdio, m. Contração


liso e glândula.
α2 Pré-sináptico Relaxamento
β1 Pós-sináptico Estímulo
β2 Pós-sináptico Relaxamento
Dopaminérgico Pós e pré-sinápticos Relaxamento

NA na membrana pós-sináptica: reação dos receptores α1 à contração.


α2: predominam nas membranas pré-sinápticas. Atua como modulador. Ao
ser ocupado, dificulta que haja mais liberação de NA. NA ocupa α2 na
própria membrana do neurônio para dificultar que mais NA seja liberada na
sinapse. Se ele dificulta a liberação de mais NA, o efeito na musculatura
lisa será de relaxamento.
β1: principalmente no miocárdio.
β2: principalmente no m. liso dos brônquios, musculatura lisa uterina, e
musculatura lisa dos vasinhos dos músculos estriados.
Dopamina causa vasodilatação renal, provocando uma irrigação adequada,
preservando a circulação glomerular. Dopamina é precursora da NA e da
ADR. Há receptores dopaminérgicos no cérebro.

Biossíntese da NA
• Tirosina
• Dopa
• Dopamina: já tem efeito sobre a musculatura lisa.
• NA
• ADR

Dopamina, NA e ADR à catecolaminas endógenas (que o organismo


fabrica). Possuem a estrutura química catecol.
Farmacologia – Antonio Mauro 41
Gustavo Finamor Salles

Metabolismo das Catecolaminas


• MAO: monoamino-oxidase. Enzima intracelular (pensar que o MAO
tá sempre preso). A NA é jogada na sinapse e grande parte dela é
reabsorvida, sendo metabolizada pela MAO.
• COMT: catecol-ortometiltransferase. Enzima da sinapse. Reagem
para destruir as catecolaminas que ainda estão na sinapse.
• Ácido Vanilmandélico: principal resto metabólico. Em algumas
doenças, pode estar aumentado. Ex: tumor de suprarrenal
(feocromocitoma) à muita produção de catecolaminas, produzindo
muito resíduo metabólico. Para selar o diagnóstico desse tumor,
posso pesquisar o ácido vanilmandélico na urina.

A tirosina sofre reação e se transforma em dopa e dopamina, que começa a


ser incluída em vesículas junto com outros mediadores químicos. Essas
vesículas passam a ficar perto da extremidade do neurônio. A composição
dessa membrana é parecida com a membrana neuronal. Ocorre a exocitose
para liberação de NA para ocupação de receptores pré e pós-sinápticos.

A primeira droga usada como anti-hipertensiva agia na biossíntese das


catecolaminas e formava falsos mediadores químicos (alfametildopa). Isso
Farmacologia – Antonio Mauro 42
Gustavo Finamor Salles

provocava uma ocupação dos receptores, mas com menor resposta (menor
contração dos vasos e menor hipertensão).7

Inibidores de MAO (iMAO): usados como antidepressivos tradicionais.


Aumenta a quantidade de mediadores disponíveis no cérebro (ADR, NA,
Serotonina), impedindo sua degradação. Na depressão, há uma queda
desses mediadores no cérebro. Os iMAO impedem a degradação de
catecolaminas.
Reserpina: bloqueia a estocagem nas vesículas pré-sinápticas, e
a noradrenalina, permanecendo no citosol, sofre degradação pela
MAO de origem mitocondrial. Eis por que a reserpina provoca
o esgotamento ou depleção dos depósitos de catecolamina,

7
Em resumo, esses estudos apontam a alfametilnoradrenalina, um metabólito da α-
metildopa, como o responsável pela ação hipotensora. Essa, ao que tudo indica, decorre
do estímulo alfa-adrenérgico direto nos centros vasomotores do sistema nervoso central.
É atraente a hipótese de que a alfametilnoradrenalina atuaria em receptores alfa pré-
sinápticos, reduzindo a neurotransmissão adrenérgica, tanto no sistema nervoso
central quanto na periferia.
Farmacologia – Antonio Mauro 43
Gustavo Finamor Salles

com seus efeitos de hipotensão arterial e, em alguns pacientes,


depressão psíquica
Ocupar α2: modulador: dificultar o excesso de liberação de catecolaminas
(evita que a NA seja liberada em excesso). A clonidina é um agonista
adrenérgico de ação direta do receptor adrenérgico α2, prescrito
historicamente como agente anti-hipertensivo. α2 à inibe adenilciclase à
fecha canais de Ca.
Amlodipina, nifedipina: inibem canal de Ca. Não deixo Ca entrar, não há
despolarização das vesículas, não há exocitose com liberação de
mediadores químicos (catecolaminas).

Para controle da hipertensão, temos também as drogas que atuam sobre a


ECA.

Biossíntese da ACh

Colina + Coenzima A ------ colinacetilase ------> ACh

ACh ----- colinesterase -------> acetato de Na + Colina


Farmacologia – Antonio Mauro 44
Gustavo Finamor Salles

A colina é reaproveitada pra produzir mais ACh.

Toxina botulínica: dificulta a exocitose e a liberação de ACh. Inicialmente


usada na otorrinolaringologia pra tratar torcicolo congênito, trismo, etc. A
toxina botulínica diminuía a força de contração do masseter e
esternocleidomastoideo. Inibe a liberação de ACh tbm no MEE à não
forma rugas de expressão. Esse é o uso estético da toxina botulínica.
Relaxante muscular (curare): quando o cirurgião precisa, por exemplo,
de relaxamento da musculatura abdominal. Curare compete pelos
receptores nicotínicos da MEE (onde a ACh se ligaria pra provocar
contração da musculatura estriada). Dessa forma, relaxa a musculatura
abdominal, mas também o diafragma (necessidade de intubação). Quando
acaba a cirurgia, paciente ainda está sobre o efeito do curare (curare em
grande quantidade). Pela lei da ação das massas, aquelas moléculas em
maior quantidade ocuparão mais receptores. No fim da cirurgia, dou um
anticolinesterase, que vai inibir a colinesterase à inibindo a enzima que
metaboliza a ACh, a ACh aumenta sua concentração. Seu efeito começa a
aumentar e predominar em relação ao curare. MEE volta a contrair
(diafragma e intercostais) à paciente volta a respirar.

Glândulas Écrinas: (= merócrinas) Em maior quantidade no corpo humano do


que as glândulas apócrinas, as écrinas estão presentes em quase todas as partes
da pele. Atuam, principalmente, no processo de regulação da temperatura do
corpo através da evaporação. Isto acontece, pois com a evaporação do suor o
corpo perde energia térmica. Elas são encontradas em maior quantidade na pele
das palmas das mãos, plantas dos pés e fronte. Começam a funcionar logo após
o nascimento da criança. A parte que excreta suor das glândulas écrinas
encontra-se, principalmente, na derme profunda. O ducto excretor do suor passa
pela derme, epiderme e termina nos poros da superfície da pele.O suor que é
produzido por este tipo de glândula possui em sua composição, principalmente,
água, ureia, ions, aminoácidos, amônia, ácido láctico e glicose.

Glândulas Apócrinas: Estão presentes, principalmente, nas axilas, aréolas das


mamas e nas áreas do rosto onde nasce barba (nos homens). O ducto que conduz
o suor deste tipo de glândula está presente na tela subcutânea, terminando nos
folículos pilosos. O suor produzido por estas glândulas é composto por água,
ions, amônia, aminoácidos, proteínas, lipídios, ureia, ácido láctico e glicose.
Porém, este suor tem a consistência um pouco viscosa. Estas glândulas
começam a produzir suor somente na fase da puberdade. Entram em ação,
principalmente, nas relações sexuais e em momentos de estresse. Perdem parte
do citoplasma durante a eliminação da secreção.
Farmacologia – Antonio Mauro 45
Gustavo Finamor Salles

Anticolinesterase aumenta a ACh viabilizando que a ACh aja (ação


indireta)

Drogas no SNA
Adrenérgicos à receptores:
• Vasos sanguíneos: α1 (vasoconstrição pelo aumento da resistência
vascular periférica e da pressão arterial); β2 (dilata vasos que nutrem
MEE para viabilizar resposta de luta ou fuga à diminui a resistência
vascular total, uma vez que o território de MEE é muito grande).
• Coração: receptores β à cronotropismo e inotropismo. Todas as
drogas que predominam em α causam muita vasoconstrição e fazem
estímulo paradoxal central do parassimpático causando bradicardia.
Quando há muita vasoconstrição, aumenta muito a resistência
vascular periférica e o coração tem que fazer mais força pra ejetar
sangue. Quanto maior o tempo pra encher, maior a contração. Com
Farmacologia – Antonio Mauro 46
Gustavo Finamor Salles

maior tempo diastólico, o volume de sangue nos ventrículos


aumenta. Dar tempo maior para enchimento das câmaras à precisa
de bradicardia. Preciso de bradicardia pra que as câmaras se encham
com mais sangue pra tentar vencer a resistência. Ocorre tb um
aumento da massa muscular do coração pra tentar vencer a
resistência.
• Pressão arterial: aumenta à reflexos α.
• Olhos
o α1: vazão do humor aquoso. ADR provoca midríase pela
contração do músculo radial da íris. Drogas que causam
midríase são um veneno pra quem tem glaucoma pq dificultam
a drenagem do humor aquoso (aumenta a pressão intraocular).
o β2: aumenta produção do humor aquoso. Aumento muito
grande da pressão intraocular à glaucoma. É uma doença que
se caracteriza pelo aumento da pressão intraocular e que, se
não for tratada, lesa o nervo óptico e produz cegueira. O
tratamento do glaucoma de ângulo fechado é cirúrgico, mas se
usam drogas, especialmente pilocarpina, para normalizar a
pressão intraocular antes da cirurgia. O glaucoma de ângulo
aberto é tratado principalmente com drogas. Os mióticos
facilitam o escoamento do humor aquoso porque, pela
contração do músculo ciliar, se abrem as lâminas da rede
trabecular. O tratamento inicial se faz com pilocarpina, de
ação direta. Raramente se usam anticolinesterásicos de ação
curta, do tipo da tisostigmina. Atualmente, usa-se com
frequência o betabloqueador timolol como medicamento
primário no tratamento do glaucoma de ângulo aberto. Se a
pilocarpina ou o timolol falham, pode-se usar um inibidor de
anidrase carbônica ou anticolinesterásico de ação do tipo do
demecário, isotlurofato ou ecotiofato.
• Sistema respiratório:
o β2: músculos da parede. Quando relaxam, facilitam a
passagem do ar.
o α1: vasos que chegam ao parênquima pulmonar.
§ Hipertensão arterial pulmonar: quem sofre com isso é o
coração direito. Na insuficiência cardíaca direita, deve
haver algum problema de hipertensão arterial pulmonar.
• TGU:
o α: ejaculação
o β2: relaxamento da bexiga e útero. Posso dar substâncias que
dificultam a contração uterina para retardar o parto (relaxam o
Farmacologia – Antonio Mauro 47
Gustavo Finamor Salles

útero) em casos de criança prematura, por exemplo à


terbutalina8 ou salbutamol9.
• Glândulas exócrinas: amilase e água
• Sudoríparas apócrinas: suor sem termorregulação (suor frio do
estresse e do medo).
• Sudoríparas écrinas: suor com termorregulação.
• Metabólico
o β3: lipólise (α2 tbm ajuda)
o α2: lipólise e redução do AMPc
• Endócrino
o insulina é estimulada pelo β e inibida pelo α2.
o renina é estimulada pelo β1.

Luta ou fuga: broncodilatação, taquicardia, midríase, hipertensão arterial


(ADR), sudorese sem termorregulação, parada da digestão, aumento da
respiração e do metabolismo, contração da musculatura dos piloeretores
(animais fazem isso pra parecer maior e inibir o oponente), vasodilatação
do MEE.

Aula 10 – SNA III


Catecolaminas
• Adrenalina: catecolamina endógena. Sintetizada na medula
suprarrenal.
• Noradrenalina: catecolamina endógena. Principal mediador
químico das sinapses das fibras adrenérgicas.

8
O sulfato de terbutalina é destinado ao tratamento de asma brônquica (doença
caracterizada por crises com dificuldade de respiração e chiado característico),
bronquite crônica (doença inflamatória em estruturas do pulmão), enfisema (doença
respiratória caracterizada por destruição de estruturas do pulmão) e outras doenças
pulmonares que apresentem broncoespasmo (estreitamento das vias áreas). Também é
indicado como relaxante do músculo uterino no manuseio do trabalho de parto
prematuro não complicado.
9
O salbutamol injetável é indicado para duas situações clínicas:
1) Para o alívio do broncoespasmo grave, associado à asma ou bronquite e para o
tratamento do estado de mal asmático.
2) Para o controle do trabalho de parto prematuro não complicado, no último trimestre
da gravidez.
O salbutamol é um agonista β-adrenérgico seletivo. Em doses terapêuticas atua sobre os
receptores adrenérgicos β2 nos brônquios e no útero, com ação muito menor ou nula
sobre os receptores adrenérgicos β1 no coração. Sob a orientação médica, é adequado
para o tratamento de ataque asmático e parto prematuro não complicado.
Farmacologia – Antonio Mauro 48
Gustavo Finamor Salles

• Dopamina: catecolamina endógena


• Isoproterenol: catecolamina exógena
• Dobutamina: catecolamina exógena. Droga atual.
• Dopexamina: catecolamina exógena dopaminérgica. Estimula
exclusivamente receptores dopa. A dopamina depende da
concentração e via de administração para preferência por alguns
receptores (dopa, alfa e beta). A dopexamina só ocupa receptores
dopa.
• Serotonina: 5-hidróxitriptamina: não usada comercialmente. É um
mediador químico (catecolamina endógena), mas não é sintetizada
comercialmente. Temos apenas fabricação endógena. Alguns
antidepressivos, como Fluoxetina e Paroxetina, deixam a serotonina
mais tempo na sinapse.

Drogas Adrenérgicas
• ADR: ocupa receptores simpáticos de forma equipotente (ocupa α1,
α2, β1 e β2 de forma indistinta). Tem respostas cerebrais, cardíacas,
pulmonares, periféricas.
o α1: membrana pós sináptica do miocárdio, m. liso e glândulas.
o α2: membrana pré sináptica. Modulação de liberação de mais
catecolaminas.
o β1: predominam no miocárdio.
o β2: predominam na musculatura dos brônquios, bronquíolos,
útero e vasinhos da musculatura estriada.
• Noradrenalina: predomina nos receptores α. (NA: “no Alfa”).

ADR: alfa e beta

NA: alfa e beta

Receptores α: presente na musculatura lisa dos vasos periféricos. Se eu


pego uma veia periférica e administro NA no paciente, pode ocorrer
extravasamento de NA na região em volta da punção e, como é
predominantemente alfa, há vasoconstrição intensa com necrose. O
extravasamento de NA nos vasos periféricos pode causar necrose no local
da punção pela vasoconstrição intensa. A NA deve ser administrada em via
central por meio de cateter. Normalmente não se prescreve NA. O médico
dá quando está na UTI, centro cirúrgico, e ele mesmo administra. Lembrar
que a NA deve ser administrada sempre em via central por ser
predominantemente estimulante de receptores alfa. A NA não pode ser feita
subcutânea, mas só em vasos calibrosos.
Farmacologia – Antonio Mauro 49
Gustavo Finamor Salles

ADR: estimula alfa e beta. Pode fazer perfeitamente nos vasos periféricos.
Em locais precários, sem a possibilidade de inalação, pode administrar
ADR subcutânea em crianças com crise de asma para estimular receptores
β2. Lembrar que a ADR ocupa todos os receptores (Alfa 1 e 2 e Beta 1 e 2).
A administração subcutânea provoca uma absorção lenta e contínua. Como
efeito colateral, temos taquicardia. Esse paciente deve ser vigiado pra que a
taquicardia não seja intensa demais e cause arritmia. A ADR pode ser feita
IV também. A metabolização da ADR é muito rápida. Dificilmente uma
pessoa morre por intoxicação de ADR (rápida metabolização).

A NA é usada para elevar a pressão arterial de forma eficaz em pacientes


hipotensos e chocados.

DOPAMINA: ação dose dependente.


Usada muitos anos na UTI. Em [ ] pequenas, a resposta é
predominantemente nos receptores dopa 1 e 2 da região esplâncnica. O
propósito é causar vasodilatação pra preservar a circulação renal. Ao
preservar a circulação renal, eu faço que o filtrado glomerular seja eficiente
pra produzir diurese. À medida que eu uso NA, tenho que controlar a
volemia (quantidade de líquido na circulação). Dopamina ajuda na
manutenção dos líquidos corporais, ajudando que a circulação renal fique
aberta pra manter a diurese.
Em concentrações intermediárias: predominância nos receptores β
adrenérgicos (predominância não significa que não haja outras respostas).
Clinicamente, espero que o paciente tenha taquicardia (a broncodilatação
não é normalmente percebida clinicamente). Essa taquicardia não é muitas
vezes desejável. Por isso, a dopamina tem ficado um pouco de lado na
clínica do dia a dia. Há outras drogas melhores, mas mais caras. Por isso é
importante saber manipulá-la.
Em concentrações altas, a resposta é predominantemente α. Se quero fazer
vasoconstrição com dopamina, devo administrar doses altas de infusão.
Dessa forma, a resposta será predominantemente α (o coração, de receptor
β, também vai sentir um pouco, respondendo com taquicardia). A
dopamina é, então, dose dependente.

Isoproterenol ou isoprenalina
Catecolamina sintética (exógena). É beta indistinta (estimula β1 e β2).
Apareceu como bombinha para asmáticos, mas muitos asmáticos morreram
de arritmia por estimular também o β1. Trata-se de uma droga que estimula
os receptores β de maneira não seletiva.
Farmacologia – Antonio Mauro 50
Gustavo Finamor Salles

Hoje, só é usada quando preciso de estimulação em cirurgia cardíaca


(quando o coração não quer voltar e eu preciso de reativação de miocárdio
pós circulação extracorpórea).

ADR: alfa 1, alfa 2, beta 1, beta 2.


NA: predominantemente alfa.
Isoproterenol: beta 1 e beta 2.

Noradrenalina
Ao infundir, a resistência vascular periférica aumenta pela vasoconstrição
(receptores alfa 1).
Como só estimula alfa e quase nada de beta, cai a frequência de pulso. Se
há muita resistência, o coração tem que aumentar a ejeção de volume pra
vencer a resistência periférica. Quanto maior o relaxamento do miocárdio,
com mais força ocorre a contração. O relaxamento aumenta aumentando o
tempo diastólico. Demora mais pra encher e demora mais pra fazer sístole.
Quando todas as drogas que têm predominância de receptores alfa 1
aumentam muito a resistência periférica, vou ter um estímulo central do
parassimpático para causar bradicardia. O grande objetivo é diminuir a FC
Farmacologia – Antonio Mauro 51
Gustavo Finamor Salles

pra que eu possa usar a lei de Starling (aumento o tempo diastólico, o


volume de enchimento vai ser maior, ejeto com mais força o volume
ventricular). Para isso, baixar a FC é fundamental. Sempre que uma droga
estimular alfa 1 e causar vasoconstrição, ela provocará bradicardia por
estímulo parassimpático (necessidade de vencer a resistência periférica
aumentada).
Usa-se a NA pra subir a pressão. A pressão média é o referencial pra que
haja boa circulação em todos os órgãos. Pra que haja uma circulação
cerebral adequada em um paciente normotenso, tenho que ter uma PA
média de 60 mmHg. Menos que isso, o cérebro começa a ficar com falta de
circulação sanguínea.

Adrenalina
Receptores Alfa e Beta. Há vasoconstrição periférica. Ao ocupar beta 2,
faço vasodilatação de todos os vasos da musculatura estriada esquelética
(lembrar que na “luta ou fuga” preciso aumentar o aporte sanguíneo do
músculo). É um território bastante significativo. Beta 2 causará
vasodilatação da MEE. Apesar de fazer vasoconstrição (alfa 1), há tbm há
vasodilatação da MEE (beta 2). O resultado é uma queda discreta da
resistência periférica. A adrenalina não aumenta a resistência periférica
total por haver vasodilatação dos vasos da musculatura estriada. A
vasodilatação da MEE é tão importante a ponto de se sobrepor à
vasoconstrição periférica quando a Adrenalina é administrada.
No miocárdio, a ADR aumenta a frequência cardíaca. Como há uma
pequena diminuição da resistência, a pressão sistólica sobe
momentaneamente.

Isoproterenol
Atua em receptores beta indistintamente. A resistência vascular diminui,
uma vez que não há uma compensação de vasoconstrição pelos receptores
alfa 1. Ocorre uma ocupação irrestrita dos receptores beta 2 da MEE. Há
uma queda da resistência vascular periférica.
No coração, causa taquicardia (beta 1).

Para a Adrenalina e o isoproterenol, posso imaginar que a linha do meio é a


“soma” da primeira e da terceira (pré-carga e pós-carga).

Existem drogas de ação direta (drogas que ocupam os receptores, não


importando quantos receptores), indireta (não ocupa o receptor, mas
viabiliza alguma interferência pra mais ou pra menos nesse receptor) e
mista (ocupam receptores / estimulam ou inibem a ação nos receptores).
Drogas seletivas ocupam só um receptor.
Farmacologia – Antonio Mauro 52
Gustavo Finamor Salles

AGONISTAS ADRENÉRGICOS

Ação Direta (ocupam os receptores diretamente)


Seletivos (ocupa só 1 receptor)
• α1: Fenilefrina: descongestionante nasal. Trata-se de um α1 muito
potente. Se coloco na veia, terá resposta semelhante à NA.
• α2: Clonidina: estimula α2 (membrana pré-sináptica) à dificulta a
liberação de mais NA. Droga moduladora. ↓ PA (↓ ocupação de α1
por NA) à diminui a resistência periférica e a PA consequentemente
diminui tbm. Foi usada durante algum tempo como controladora da
PA (dificulta a exocitose de mediador químico simpático).
• β1: Dobutamina: estimulante do miocárdio. Em doses controladas,
melhora muito a força de contração sem aumentar a velocidade de
despolarização (é bastante inotrópica e pouco cronotrópica). Usada
para edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca congestiva.
• β2: Terbutalina, Salbutamol: irmã do Fenoterol (Berotec), usado para
broncodilatação. Para tratar um paciente com broncoespasmo, posso
fazer uma droga de ação seletiva β2 à relaxar musculatura de
brônquios e bronquíolos.
o Uso do β2 na obstetrícia: trabalho de parto prematuro (bebê tá
querendo nascer antes do tempo). Para manter o feto mais
tempo no útero, para que ele nasça com melhores condições,
posso dificultar a contração uterina com o uso de agonistas β2
(relaxa musculatura do útero).

Não seletivos
• α1 e α2: Oximetazolina
• β1 e β2: Isoproterenol
• Todos os receptores: ADR
• α1 e α2 e um pouquinho de β1: NA.

Drogas de Ação Mista


• Efedrina: estimula α1 e α2, β1 e β2; estimula NA pra ser jogada na
sinapse. Ocupa o receptor (ação direta) e estimula a exocitose de NA
pra que ela tbm ocupe o receptor (ação indireta).
o Em cesarianas, a paciente pode ter hipotensão causada pela
raquianestesia. Necessidade de droga que estimule o
simpático. O território anestesiado sofre vasodilatação. O
sangue demora a voltar pro coração. Menos sangue é ejetado
pra frente. Pensar que o território anestesiado aumentou de
volume, mas a quantidade de sangue é a mesma. O volume é
Farmacologia – Antonio Mauro 53
Gustavo Finamor Salles

relativamente menor e eu tenho uma hipotensão importante. A


efedrina corrige essa hipotensão causada pela raquianestesia. É
uma droga que estimula os receptores diretamente e tbm
estimula a liberação da NA (mediador químico).
• Metaraminol: ação parecida, com pequena diferença de seletividade.

Droga de ação indireta


Liberando agentes
• Anfetaminas: estimulam o SNC e interferem no apetite alimentar.
Ainda hoje é usada pelo endocrinologistas (Sibutramina) à interfere
no apetite pra controlar ganho de peso. As anfetaminas tbm
estimulam o estado de vigília (“arrebite” dos motoristas de
caminhão). O problema é que causam dependência química. Quando
o efeito acaba, o motorista dorme em cima do volante. Antigamente
era comum associar anfetaminas (gordinhos ficavam elétricos) e
benzodiazepínicos na mesma fórmula. Os gordinhos diminuíam o
apetite e ficavam calmos, mas ficavam também dependentes de duas
drogas. Hoje é proibido por lei receitar Anfetamina e
Benzodiazepínico na mesma fórmula.
• Tiramina: muito encontrada nos alimentos em conserva. Comum em
queijos curados. Hipertensos não devem abusar desses alimentos.
Tiramina é um vasoconstritor importante. Essa droga não ocupa
receptores alfa e beta, mas estimula que a NA seja liberada em maior
quantidade.

Inibidor de recaptação
A NA é recaptada muito rapidamente pelo neurônio que a secretou em
situações normais.
• Cocaína: crack é um derivado de pH básico da cocaína (preço mais
baixo que cocaína). O indivíduo fica dependente rapidamente. Essas
substâncias têm o mesmo poder de excitabilidade. A cocaína acaba
fazendo que haja impermeabilidade da recaptação de NA na sinapse.
A NA, dessa forma, fica mais tempo na sinapse no SNC e no SN
periférico. A overdose faz que haja excitabilidade principalmente do
SNC, causando convulsões da córtex motora por um estímulo
completamente irregular; e do sistema cardiovascular (indivíduo
morre de arritmia). A convulsão chama muito a atenção do leigo,
mas ela causa um aumento muito grande do consumo do oxigênio.
Pra que a captação do oxigênio aumente, é preciso fazer muitas
contrações e relaxamentos dos mm respiratórios. Na convulsão, há
um grande consumo de oxigênio, mas a respiração não é satisfatória
(músculos estão contraídos). O resultado é o aumento da Hb reduzida
Farmacologia – Antonio Mauro 54
Gustavo Finamor Salles

à cianose. Não adianta enfiar o dedo na boca do paciente. O


problema não é que ele está engolindo a língua. A falta de
respiração, a grande estimulação do miocárdio, a baixa quantidade de
oxigênio circulante à arritmia e parada cardíaca.
o Propedêutica da convulsão por overdose de cocaína: relaxar a
musculatura, dar oxigênio, fazer um eletrocardiograma pra ver
se o paciente não está fibrilando. Muitas vezes o paciente não
sobrevive.

Pargilina: inibidora da MAO (monoamino-oxidase).


Entacapona: inibidora da COMT (catecolortometiltransferase).
Essas drogas permitem uma estimulação do simpático, uma vez que eu não
estou destruindo as catecolaminas.
A MAO e a COMT metabolizam todas as catecolaminas, inclusive a
Serotonina. Muitos antidepressivos são iMAO (inibidoras da MAO).

• Etilefrina (Efordil): controle da PA.


• Efedrina: controle da PA (combate hipotensão arterial causada pela
raquianestesia).
• Anfetamina
• Cocaína
• Tiramina (conservas): queijo, vinho, figo.

Drogas Seletivas
• Clonidina (alfa 2)
• Dexmedetomidina (alfa 2): mais nova
• Fenilefrina: descongestionante nasal
• Fenoterol (β2)
• Terbutalina (β2)
• Salbutamol (β2)
• Salmeterol (β2): potente pra broncoconstrição
• Formoterol (β2): potente pra broncoconstrição
• Ritodrina (β2): diminui contração uterina pra retardar partos
prematuros. Importante saber.
• Clembuterol (β2): vasodilatador que aumenta a força muscular para
atividades físicas de competição. Comissões antidoping pesquisam
os metabólitos do Clembuterol nos atletas.
• Mirabegron (β2): relaxar bexiga.

Inibidores de MAO: não ocupam receptores. Permitem que as


catecolaminas fiquem mais tempo íntegras ocupando os receptores (efeito
Farmacologia – Antonio Mauro 55
Gustavo Finamor Salles

adrenérgico indireto). São drogas usadas para aumentar as catecolaminas


no cérebro (serotonina e dopamina), funcionando como antidepressivos.
• Moclobemida: é a mais nova.
• Iproniazida
• Fenelzina
• Tranilcipromina

Aplicações
• Hipotensão arterial;
• Choque hipovolêmico: NA;
• Choque cardiogênico: dobutamina (usado em insuficiência cardíaca);
• Anafilaxia: ADR;
• Broncodilatação;
• Midriático (adrenérgicos têm ação muito difusa e generalizada. Para
causar a dilatação da pupila, posso relaxar o músculo circular da íris
à anticolinérgico);
• Descongestionante de mucosas;
• Relaxante uterino (β2).

Aula 11 – SNA IV
Alfa 1: vasinhos periféricos e intestinais.
Beta 3: lipólise.
Muitas vezes, pode haver um exagero de drogas ou mediadores químicos
no corpo. Esse excesso pode gerar, por exemplo, um aumento da pressão
arterial. A ausência de NA ou o bloqueio de seu efeito terá vasodilatação,
diminuição da resistência vascular e pressão arterial mais baixa.
Os receptores específicos foram descobertos há pouco tempo. Inicialmente,
as drogas eram administradas de forma empírica.
A dobutamina (receptor β1i) melhora a força de contração sem alterar o
cronotropismo. Droga usada para tratamento de insuficiência cardíaca.

Antiadrenérgicos

Bloqueadores de Receptores ALFA

Haloalquilaminas (bloqueador não competitivo)


• Fenoxibenzamina: droga muito antiga, muito potente, que não se
utiliza mais. Ocupa alfa 1 e o inutiliza (bloqueio Alfa 1 não
competitivo por ligação covalente). Depois que gruda, não sai mais.
Farmacologia – Antonio Mauro 56
Gustavo Finamor Salles

Imidazolinas (todos são bloqueadores alfa competitivos). Dependendo


da dose, ocupará um maior número de receptores. Importante “tatear” as
doses para tratar cada paciente.
• Fentolamina: foi droga de escolha para hipertensão grave causada
por tumor de suprarrenal. O ácido vanilmandélico aumentado
permite o diagnóstico de feocromocitoma. O feocromocitoma pode
dar hipertensão grave a ponto de dar hemorragias e AVE
hemorrágico. A fentolamina era a droga de escolha para combater
essa hipertensão grave.
• Prazosina: ou prazosin. É a mais tradicional das drogas atuais de
bloqueadores alfa.
• Doxazosina: droga atual pra controle de hipertensão.
• Terazosina: droga atual pra controle de hipertensão.
• Tansulosina: utilizada para tratamento da HPB. Droga utilizada pra
relaxar ureter em casos de cálculos renais com cólicas por litíase.

Tramal (opioide): é errado dar em cólica renal. A dor acontece pela


migração do cálculo. Tramal é analgésico, da mesma família da morfina.
Os morfinomiméticos param o peristaltismo (e a mobilização do cálculo) e
causam hipertonia (o cálculo fica encravado). Como o rim está
funcionando, há acúmulo de urina na pelve renal à hidronefrose. A
tansulosina é um relaxante da musculatura lisa do ureter (relaxante alfa 1
específico do TGU).

DROGAS BLOQUEADORAS ADRENÉRGICAS


Prazosina: bloqueador alfa-adrenérgico (inespecífica, mas com mais
predileção para alfa 1). Relaxa artérias e veias à Diminui pré (veia) e
pós-carga (artérias) à dou folga pro coração trabalhar mais tranquilo
(diminui a resistência). Droga usada para tratar ICC porque diminui pré e
pós-carga.
Mecanismo de ação: inibe ação da ADR e NA nos receptores alfa.
Causa pouca taquicardia. Alfa 1 > Alfa 2.
Ações farmacológicas:
• Diminui PA
• Trata a descompensação causada pelo aumento da resistência
vascular que pode gerar uma insuficiência cardíaca
• Trata hipertensão
o Diminui resistência periférica à efeito semelhante a uma
droga mais potente chamada nitroprussiato de Na
Farmacologia – Antonio Mauro 57
Gustavo Finamor Salles

(vasodilatador potente só usado em velocidade muito bem


controlada ou coloco a pressão do paciente a zero).
o Fluxo e Filtrado Renal mantidos: mantém fluxo renal e
diurese razoáveis.
Metabolismo hepático alto
T ½ β à 3h (a prazosina vai embora do corpo do indivíduo em cerca de 3
horas). Para tratar a hipertensão do paciente, a prazosina deveria ser
administrada pelo menos de 4 em 4 horas. Não é uma posologia cômoda
para tratar HAS (6 comprimidos por dia não é cômodo pro paciente). Por
ser muito potente, a prazosina sempre trabalha contra a ADR e NA que
ocupa receptores alfa. Por ser muito potente, apresenta o fenômeno da
primeira dose.

DROGAS BLOQUEADORAS ADRENÉRGICAS


Reações adversas
• Fenômeno da Primeira Dose (1-2 mg): deve-se avisar os familiares
do paciente que depois das primeiras doses, o paciente pode ter
queda da resistência vascular a ponto de a pressão cair abruptamente
e o indivíduo desmaiar à hipotensão postural. Depois de algumas
doses, há uma acomodação da resistência vascular. Nas primeiras
doses, depois de uma ou duas mais ou menos, o indivíduo pode
apresentar desconforto, perda de consciência e hipotensão postural.
• Perda de consciência (30-90 min após)
• Diminui ação após 4º dia
• Minipress® à 1, 2 e 5 mg
Farmacologia – Antonio Mauro 58
Gustavo Finamor Salles

Em homens jovens, a prazosina não é tão utilizada (apesar de muito


competente para combater hipertensão) pelo risco de impotência.
Agonista alfa-2 (clonidina) estimula receptores alfa-2 seletivamente, sendo
uma droga anti-hipertensiva por dificultar a exocitose de NA. As drogas
agonistas alfa-2 dificultam a exocitose de NA na sinapse, dificultam a
ocupação de receptores alfa-1 pela NA e dificultam a vasoconstrição. Os
agonistas alfa-2 são usados para combater a hipertensão.
Um antagonista alfa-2, como a ioimbina, provoca uma maior exocitose de
NA na sinapse. Cuidado para não confundir com a clonidina (agonista alfa-
2).
Tansulosina: atua nos receptores alfa-1A (nome dado para os receptores
alfa-1 do TGU). Usada para o tratamento de HPB.

Alguns fármacos (p. ex., labetalol, carvedilol) bloqueiam tanto


receptores α como β-adrenérgicos.

Carvedilol: bloqueia alfa e beta. Efeito beta-bloqueador importante como


protetor do miocárdio.

Bloqueadores alfa combatem pressão arterial (vasodilatação e diminuição


da resistência).
Hipertensão arterial: tradicionalmente é igual ou acima de 140 x 90 mmHg.
Uma hipertensão arterial sistêmica bem tratada garante a longevidade. O
médico passa a associar drogas à medida que a hipertensão começa a
comprometer mais a saúde do paciente.
Farmacologia – Antonio Mauro 59
Gustavo Finamor Salles

Tansulosina: age nos receptores alfa-1A do ureter. Indicado para cólicas


renais por cálculos. É mais indicado do que o Tramal, opioide que
interrompe o peristaltismo.
Escopolamina: também causa o relaxamento do músculo liso do ureter.
Quando eu consigo causar esse relaxamento do ureter, a Dipirona já é
suficiente pra analgesia.

BLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICOS

Importantes protetores do miocárdio. Lembrar que os receptores beta-1


estão concentrados no miocárdio.
1948: AHLQUIST10
Droga-mãe: Propranolol: droga bloqueadora beta-1 e beta-2 (não
seletiva).
Se eu estimulo beta-1, tenho cronotropismo e inotropismo positivo. Se eu
estimulo beta-2, tenho broncodilatação e dilatação da musculatura lisa do
útero.
Se tenho um coração com as coronárias cheias de ateroma, há um limite de
oferta de O2 para o miocárdio. Numa atividade física, o trabalho do
miocárdio aumenta, mas a oferta continua no limite. Isso leva a uma
situação de isquemia. Se essa isquemia persiste, pode haver necrose de uma
área à infarto do miocárdio. O jovem morre mais quando tem infarto que
o idoso. O idoso tem um entupimento mais crônico, que permite ao
organismo a formação de circulação colateral.
10
Raymond Perry Ahlquist (July 26, 1914, Missoula, Montana – April 15,
1983, Augusta, Georgia) was an American pharmacist and pharmacologist. He
published seminal work in 1948 that divided adrenoceptors into α- and β-
adrenoceptor subtypes. This discovery explained the activity of several existing
drugs and also laid the ground work for new drugs including the widely
prescribed beta blockers.
Farmacologia – Antonio Mauro 60
Gustavo Finamor Salles

Quando eu tenho a coronária entupida e aumento a demanda de trabalho,


posso usar o beta bloqueador como “freio de mão”. Os beta bloqueadores
seguram a força e a frequência do coração, para que o trabalho do
miocárdio não aumente exageradamente. Dessa forma, eu seguro a
demanda pra proteger o miocárdio (impeço que a contração ocorra de uma
maneira indesejada). Os betabloqueadores são protetores do miocárdio.

Classificação
• Atividade simpaticomimética intrínseca (ASI)
• Cardiosseletividade
• Ação estabilizadora de membrana
• Lipossolubilidade

Atividade simpaticomimética intrínseca (ASI)


Alguns betabloqueadores não têm a capacidade de bloquear a FC. Se o
indivíduo está bradicárdico e eu bloquear o beta-1 dele de maneira
indistinta, a FC vai diminuir ainda mais. Preciso lembrar que quem mantém
a FC é a estimulação de beta-1.
Há uma família de drogas beta-1 que diminui apenas a força de contração
sem mexer na FC à atividade simpaticomimética intrínseca.
Ação agonista parcial: pindolol (diminui a força de contração sem
diminuir a FC), exprenolol e acebutolol. O pindolol é a droga mais usada
pelos cardiologistas nesse caso.
Para os pacientes que necessitam de betabloqueadores, mas que apresentam
vasculopatia periférica, baixa frequência cardíaca ou a redução da
função contrátil do miocárdio as drogas com ASI são provavelmente
as mais indicadas.
ASI: quando o paciente precisa diminuir o inotropismo sem mexer tanto no
cronotropismo. Indicado para pacientes que já tem bradicardia, mas eu
preciso usar um betabloqueador (quero diminuir apenas a força de
contração).

Cardiosseletividade
Propranolol não tem cardiosseletividade. É bloqueador beta-1 e beta-2. É
importante que uma droga tenha cardiosseletividade pra evitar efeitos
colaterais.
Velhinho fumante pode desenvolver DPOC, com falta de ar. Quem relaxa a
musculatura dos brônquios é o sistema com beta-2. Se eu administro
propranolol pro paciente com DPOC, eu bloqueio o beta-2 e provoco uma
broncoconstrição à crises de broncoespasmo. É importante que os
betabloqueadores para esse paciente tenham cardiosseletividade.
Propranolol não deve ser usado por pacientes com bronquite, asma, DPOC.
Farmacologia – Antonio Mauro 61
Gustavo Finamor Salles

Metoprolol, Atenolol
Esmolol: ação ultra curta (brevibloc): droga de ação rápida e tempo
curto. Usado quando um paciente está com taquicardia durante uma
anestesia por exemplo. O efeito é bastante breve. Seletivo Beta-1 à faz
cronotropismo e inotropismo negativo.

Ação estabilizadora de membrana


Parece com uma reação de anestésico local à evita resposta de
despolarização. Algumas células do coração têm a propriedade de
despolarizar e outras têm a propriedade de carrear o estímulo. O nó
sinoatrial despolariza mais rápido e por isso comanda a orquestra. De vez
em quando, um outro marcapasso dispara causando arritmias. Nesse caso,
posso usar drogas estabilizadoras de membrana, que vão diminuir a
excitabilidade de algumas células, causando cronotropismo negativo. Essas
drogas visam evitar um “foco ectópico”.
Ação quinidínica: quinidina é uma droga muito antiga que era usada como
estabilizadora de membrana para evitar a despolarização. Pra eu ter esse
efeito com um beta-bloqueador, tenho que usar uma dose muito alta.
Dose: 50-100 vezes dose terapêutica (para uma ação razoável, teria que
ser nessa dose). Usado como antiarrítmico, mas não é a melhor escolha.

Lipossolubilidade (propranolol)
Possibilidade de a droga passar pelas membranas celulares. O propranolol é
a principal droga que passa pela barreira hematoencefálica devido a sua alta
lipossolubilidade. Em passando em grande quantidade pela barreira
hematoencefálica, o propranolol estabiliza alguns territórios do cérebro,
causando tranquilidade. O propranolol está indicado pra quem fica muito
nervoso pra apresentar um trabalho por exemplo. O atenolol não tem a
mesma lipossolubilidade e não passa a barreira hematoencefálica com a
mesma eficiência. Por isso, não se usa atenolol pra combater ansiedade.

Quando eu estiver usando beta-bloqueador com paciente, não devo


suspendê-lo repentinamente pelo risco do efeito rebote. Efeito rebote:
paciente pode ter taquicardia, palpitação, mal estar. Quando o paciente
toma propranolol (ou outro beta-bloqueador) uma ou duas vezes pra uma
apresentação, isso não ensejará o efeito rebote. Mas quando o paciente faz
uso por um longo período, a droga deve ser retirada gradativamente.

Alto metabolismo hepático e alta penetração no SNC.


Hidrossolúveis: Atenolol, Nadolol (não passa a barreira hematoencefálica
com a mesma facilidade à não pode ser usado contra ansiedade).
Farmacologia – Antonio Mauro 62
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FARMACOCINÉTICA
Fígado: primeira passagem (propranolol) SNC
Meia-vida: 2 a 13 horas e efeitos mais prolongados
A dose já é computada pra descontar a perda da primeira passagem
hepática. Normalmente, um beta-bloqueador é associado a outras drogas
pra controlar hipertensão e é tomado uma vez por dia. Em casos mais
graves, às vezes é tomado de 12 em 12 horas.

Ações farmacológicas:
Coração
• Repouso com tendência tônus parassimpático
• Diminui FC: na hiperatividade simpática (em caso de estresse, por
exemplo)
• Se um paciente já tem bradicardia, vou preferir as Drogas com ASI:
diminuir a força de contração sem mexer tanto na FC.
• Contratilidade: há diminuição (o inotropismo é sempre negativo
com o uso de um beta-bloqueador de qualquer família).
• Débito cardíaco: cai quando reserva diminuída. Quando o
paciente tem um bloqueio AV de estimulação elétrica de grau
aumentado (3º grau = bloqueio AV total), não devo usar um beta
bloqueador. Em casos de insuficiência cardíaca, não devo usar um
beta-bloqueador (se eu diminuir a força de contração e a FC, vou
complicar ainda mais o paciente).

Vasos sanguíneos: estimulantes de receptores beta 2: relaxa


musculatura lisa e vasinhos da musculatura estriada. Se bloqueio beta
2, há vasoconstrição da musculatura estriada. A resistência vascular total
pode subir. Como há predominância dos receptores beta-1, a pressão
arterial se controla apesar de a resistência vascular total aumentar um
pouquinho.
Brônquios: receptores beta 2 (constrição na DPOC). Como o
propranolol não tem cardiosseletividade, não deve ser usado por pacientes
com doenças pulmonares obstrutivas pois pode bloquear os receptores beta
2 e causar broncoespasmo.
Útero: grávida não pode usar propranolol. O bloqueio beta-2 no útero pode
desencadear um trabalho de parto prematuro. Se a grávida precisar de um
beta-bloqueador, devo usar um beta-bloqueador seletivo beta 1 pra não ter
que mexer com os receptores beta 2 da musculatura lisa uterina. Lembrar
que, se estimulado, o beta 2 do útero promove o relaxamento da
musculatura uterina. Se eu bloqueio o beta 2 com o propranolol, promovo a
Farmacologia – Antonio Mauro 63
Gustavo Finamor Salles

ação contrária – contração da musculatura uterina e consequente expulsão


do feto.
• beta-receptores
• alfa-receptores: circulação uterina
TGI: Os estímulos beta-adrenérgicos inibem a musculatura
gastrointestinal, e isso também se aplica aos ductos biliares. O tônus
esfincteriano, contudo, é aumentado pela ativação beta, exceto no piloro
humano, onde se verifica relaxamento. Já se fez menção ao recente uso dos
betabloqueadores no tratamento do refluxo gastroesofágico.
Metabolismo: lipólise inibida.

Em pacientes diabéticos, quando uso betabloqueadores não seletivos, inibo


que a NA libere insulina. Betabloqueadores compromete a liberação de
insulina e aumenta a glicemia no diabético.

Pra tratar arritmias, o efeito do beta-bloqueador se deve à sua capacidade


estabilizadora de membrana.
Na insuficiência cardíaca, o beta-bloqueador evita o aumento do trabalho
cardíaco. A insuficiência cardíaca é mais complicada. Em alguns casos, o
beta-bloqueador não está indicado. O mesmo ocorre no bloqueio AV (em
alguns casos não é indicado. Depende da clínica do paciente).
Na HAS leve do jovem, beta-bloqueador indicado.
Glaucoma: beta-bloqueador inespecífico (timolol) leva à diminuição da
produção de humor aquoso à diminui PIO.
Farmacologia – Antonio Mauro 64
Gustavo Finamor Salles

Enxaqueca tem diversas fisiopatologias. Em alguns casos, usa-se beta-


bloqueador pra tratar.
Tremores: mesmo tratamento da ansiedade com propranolol.

Reações adversas
• Insuficiência cardíaca: se uso doses exageradas
• Vasoconstrição periférica: por causa do beta 2 na MEE
• Bradicardia
• Bloqueio AV
• Broncoespasmos
• Hipotensão arterial: em doses exageradas em decorrência do
inotropismo negativo.

(ASI): insônia, pesadelos e espasmos musculares. (Pinolol).


Lipossolúveis: depressão, sonolência e alucinações.

Interrupção terapêutica dos betabloqueadores


• Palpitações: taquicardia
• Angina de peito: dor pré-cordial
• Arritmias graves
• IAM (lembrar que o beta-bloqueador é protetor do miocárdio. Em
doses adequadas, esses efeitos quase não aparecem).
Farmacologia – Antonio Mauro 65
Gustavo Finamor Salles

Outros antiadrenérgicos
• Reserpina: dificultam não só o depósito qto a liberação de
catecolaminas.
• Guanetidina: dificultam não só o depósito qto a liberação de
catecolaminas.
• Alfa Metildopa: anti-hipertensivo antigo que acabava formando
falsos mediadores químicos, interferindo na biossíntese das
catecolaminas, incluindo um radical metil e diminuindo a intensidade
das respostas.

Clonidina e dexmedetomidina: apesar de serem estimulantes alfa-2, são


usadas no combate da hipertensão.

Aula 12 – SNA V
Droga adrenérgica: possibilita a predominância do simpático. Estimula o
simpático.
Drogas anticolinérgicas: inibem o parassimpático. Tb possibilita a
predominância do simpático.
Para o parassimpático predominar, posso dar uma droga colinérgica ou uma
antiadrenérgica.
Farmacologia – Antonio Mauro 66
Gustavo Finamor Salles

Modo de ação:
Ação direta: ligam-se aos receptores. Ex: ésteres de colina (ACh) e
alcaloides (Nicotina e Muscarina). A muscarina só se vê nos livros. Não se
usa na clínica. Essa droga só se usa em laboratórios. É uma droga
experimental. A nicotina pode ser obtida pelo tabaco. Tb não existe pra ser
injetada. Algumas substâncias liberam nicotina. A muscarina tem
predileção por alguns receptores à efetores do SNA (miocárdio, m liso e
gl). Já há vários receptores detectados.
A nicotina ocupa os receptores dos gânglios do SNA (simpático e
parassimpático).
Há receptores nicotínicos tbm nas placas da MEE.

Ação indireta: inibição da acetilcolinesterase. Proporcionar que a Ach


fique mais tempo sem ser hidrolisada à pode ocupar receptores nicotínicos
e muscarínicos por mais tempo.

Algumas drogas são reversíveis e outras irreversíveis. Uma irreversível foi


notícia há pouco tempo na guerra da Síria à arma química (Sarin) à
droga indireta que inibe a destruição da ACh. É uma droga colinérgica de
ação indireta. É o mesmo que acontece com envenenamento por defensivos
agrícolas. Os organofosforados enchem o corpo do indivíduo de ACh de
uma forma duradoura. Os venenos agrícolas tbm são colinérgicos indiretos
irreversíveis.
Farmacologia – Antonio Mauro 67
Gustavo Finamor Salles

ATROPINA: droga que combate o excesso de ACh de forma


competitiva. Combate ACh nos receptores muscarínicos. Droga
anticolinérgica que age nos receptores muscarínicos. Não mexe nos
receptores nicotínicos. Numa intoxicação, devo usar cerca de 100 ampolas
(enorme quantidade) e ir monitorando seus efeitos. No dia a dia, cerca de 2
ampolas de atropina já resolvem os problemas mais corriqueiros. No caso
de intoxicação, a quantidade de atropina que deve ser feita continuamente é
gigantesca.
A atropina não ocupa receptores nicotínicos. A ACh não enxerga qual
receptor é nicotínico e qual é muscarínico. A atropina só ocupa receptores
muscarínicos.
Num paciente normal, se eu administro atropina, vou ter efeito semelhante
aos adrenérgicos (ex: taquicardia) pela inibição do parassimpático à deixa
o simpático sobressair. Clinicamente o efeito é parecido com o dos
adrenérgicos. Uso os adrenérgicos qdo eu quero ação mais difusa e
sistêmica. O anticolinérgico tem ação mais dirigida, mais restrita, menos
difusa e menos intensa.
A Escopolamina (Buscopan) é uma irmã da atropina.

Ach ocupa receptores do m esfíncter da pupila: miose.


Betanecol e Pilocarpina: drogas usadas pelos oftalmologistas. São drogas
colinérgicas que ocupam os receptores da Ach causando miose.
Quando estou sob estresse, há liberação de ADR que ocupa os receptores
dos músculos radiais da íris causando midríase.
Quando há midríase, há obstrução parcial dos canais de drenagem do
humor aquoso. Pra combater a hipertensão intraocular (glaucoma) eu
preciso fazer miose. Para fazer miose, posso usar Pilocarpina e Betanecol.
Em cirurgias oftálmicas, primeiro o oftalmo quer midríase (usa
anticolinérgico à combate a ocupação dos receptores da Ach e causa
midríase). Coloca uma lente dentro do cristalino (cirurgia de catarata).
Depois quer provocar miose (usa colinérgico).

Mecanismo de ação (pares e ímpares)


Os dois mecanismos envolvem proteína G (serpentina transmembrana),
mas por vias diferentes. Lembrar que M4 e M5 são cerebrais.
• M1, M3, M5: ativa cascata de IP3 e DAG. IP3 libera Ca++ sarco e
endoplasmáticos. DAG proporciona a abertura dos canais de Ca.
• M2 e M4: envolve diminuição da adenilciclase.

Receptores nicotínicos funcionam pela abertura de íons (ionóforos) à mto


rápidos. Receptores muscarínicos são metabotrópicos.
Farmacologia – Antonio Mauro 68
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ACh em M2 inibe o miocárdio.


Quanto tenho estímulo do parassimpático com Ach, clinicamente, percebo
aumento de secreção brônquica, sudorese, salivação (sialorreia). Isso é o
que mais me chama atenção qdo uso substância que estimula o
parassimpático.
Vasodilatação e vasoconstrição: ocorre por ausência ou presença de
estímulos em alfa-1. Nos vasos, não percebo mto a resposta da Ach.

COLINOMIMÉTICOS DE AÇÃO INDIRETA


Inibidores da colinesterase
• Álcoois com grupo amino quaternário
• Ésteres do ácido carbâmico: efeito reversível depois de algum
tempo.
o Neostigmina: usado na Anestesia. Faz que a Ach fique mais
tempo íntegra. Usada pra reverter o curare. Numa cirurgia
longa, preciso de relaxamento muscular. Faço uma anestesia
geral no indivíduo, mas só isso não é suficiente (paciente
continua respirando inconsciente). Curare é bloqueio
nicotínico dos receptores Nm. Curare ocupa receptores pós
sinápticos das placas mioneurais, dificultando a chegada da
Ach pra fazer a contração muscular. O resultado é o
relaxamento da musculatura. Paciente fica paralisado na mesa
de operação. O curare tem um tempo de ação. O paciente
ainda está sob efeito do curare. As placas mioneurais estão
interditadas pelo curare. Paciente não está respirando sozinho
pela impossibilidade da ACh chegar lá. Preciso agora fazer
que a ACh que tá chegando não seja destruída. A neostigmina
inibe a colinesterase à ACh não é hidrolisada. ACh se
acumula e, pela lei da ação das massas, começa a ocupar mais
receptores que o curare, e a MEE volta a contrair à paciente
volta a respirar espontaneamente. A neostigmina “descurariza”
o paciente (o curare ganha a competição com a ACh durante a
anestesia; quando eu quero eu essa competição se inverta e a
Ach sobressaia, dou um anticolinesterase e faço que a ACh
fique mais tempo sem ser destruída à ACh ocupa uma maior
quantidade de receptores e inverte o relaxamento muscular
provocado pelo curare). A neostigmina é injetada na veia.
ACh começa a ser preservada no corpo inteiro. Meu objetivo é
fazer que a ACh volte a agir nos receptores musculares pro
paciente voltar a respirar. Não é só ali que a ACh age. Age
tbm nos receptores M. Se dou muita ACh no M2, o paciente
pode ter muita bradicardia. Lembrar que o curare age apenas
Farmacologia – Antonio Mauro 69
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nos receptores nicotínicos musculares. A atropina age apenas


nos receptores muscarínicos. Pra que o paciente não tenha
bradicardia, posso administrar junto uma substância que iniba
o excesso de resposta muscarínica, a Atropina (droga
antimuscarínica).
o Edrofônio (tensilon): ação curta (2 a 10 min). Usada para
testes diagnósticos de Miastenia Gravis. A reação química se
desfaz depois de pouco tempo. Como a ação é mto curta, não é
usada pra tratamento.
o Fisostigmina (eserina): 30 min – 6 horas.
o Piridostigmina (mestinon): tbm se usa muito. Usado pra
tratar uma doença autoimune – Miastenia gravis. Com o passar
do tempo, paciente tem problema nos receptores de Ach e de
produção adequada de Ach. Indivíduo produz um número
limitado de moléculas. Quando o indivíduo tá dormindo, não
gasta muita Ach. Na contração muscular voluntária, o gasto de
Ach aumenta. Como não produziu a quantidade adequada de
Ach, pode aparecer fraqueza muscular. No final do dia, o
indivíduo não consegue levantar nem a musculatura das
pálpebras (tenta enxergar pela fenda que sobra aberta). Pra
compensar a falta de produção adequada, o indivíduo toma
substâncias pra evitar a destruição de Ach, como a
piridostigmina. A mianestenia gravis pode levar o indivíduo a
uma insuficiência respiratória por comprometimento dos
músculos da respiração (diafragma e intercostais). O fim
desses pacientes é a respiração mecânica. O indivíduo não
perde a consciência, mas a contração dos mm respiratórios não
é mais eficiente pela falta de Ach.
• Derivados orgânicos do ácido fosfórico
o Ecotiofato, Malation, Sarim (venenos e defensivos
agrícolas).
o Mata o paciente por excesso de Ach. Faz uma reação química
quase indissolúvel com a colinesterase. A Ach é produzida e
não é destruída. A reação com os organofosforados dura cerca
de 100 horas. Por isso é considerada irreversível.
o Ocorre uma reação química prolongada (centenas de horas).

INIBIDORES DA COLINESTERASE
Doença de Alzheimer: há neurônios que estão sendo destruídos por meio
de placas amiloides (depósitos de substâncias que dificultam a
despolarização adequada de membrana), de forma irreversível (há
pesquisas que tentam paralisar a evolução da doença). Parecem ser
Farmacologia – Antonio Mauro 70
Gustavo Finamor Salles

neurônios predominantemente colinérgicos. Se eu perco a função desses


neurônios pelo acúmulo de placas, acabo fazendo que esse neurônio não
funcione bem. Posso dar uma substância que faça que a pouca ACh que eu
tenho lá e a ACh de alguns neurônios que estão sendo liberados em menor
qtde sejam preservadas. O objetivo é estabilizar o quadro doença.
• Tacrina: primeiro usado na doença de Alzheimer.
• Donepezila: muito usado hoje.
• Rivastigmina
• Galantamina
Os inibidores da colinesterase não são as únicas drogas usadas no
tratamento do Alzheimer.

Anticolinesterases: colinérgicos de ação indireta que permite uma ação


mais prolongada da ACh.

Efeitos:
• Cardiovasculares: bradicardia. Pode interferir no DC. Lembrar que
DC = FC x VS. Se a frequência abaixa, o DC abaixa. Se abaixo o
DC, há tb queda da PA. A resposta mais evidente do sistema
cardiovascular está no coração.
• Respiratório: contração da musculatura dos brônquios e bronquíolos.
Quando tenho crise de broncoconstrição, posso usar uma substância
anticolinérgica, já que a Ach causa broncoconstrição.
o Estímulo da produção de muco à causa problemas
obstrutivos e tosse com secreção de muco.
• Gastrointestinais: Ach em excesso à aumento do peristaltismo com
trânsito aumentado e diarreia. Trânsito aumentado produz cólicas.
Todas as vezes que tivermos uma dor visceral, ela não será
localizada, mas difusa. Uma dor bem localizada normalmente é
muscular.
o Pra dor de barriga, há os antiespasmódicos à Drogas
anticolinérgicas como o Buscopan (Escopolamina) – irmã da
Atropina. Pra cólica menstrual, tbm amenizo o sofrimento com
droga anticolinérgica.
• Olho: se ACh tá trabalhando, tenho miose.
• Sinapse neuromuscular: receptores Nm. A nicotina aumenta, nos
fumantes, a chance de tremores, pois aumenta a ocupação dos
receptores Nm (assim como a Ach). Algumas pessoas têm o tremor
essencial à nesse caso, usa-se beta-bloqueador não seletivo
(propranolol). Ex: um cirurgião, nervoso, que está meio trêmulo.
Farmacologia – Antonio Mauro 71
Gustavo Finamor Salles

Toxicidade (ex: efeitos de uma intoxicação por organofosforados):


• Miose;
• Salivação (sialorreia);
• Sudorese intensa: chega a desidratar;
• Broncoconstrição com secreção;
• Vômitos;
• Diarreia, cólica intensa, micção. Paciente não consegue ter controle
dos esfíncteres.
Excesso de Ach no miocárdio: bradicardia. A Ach vai pra todos os
receptores, inclusive nos Nn (nicotínicos dos gânglios do SNA). Qdo há
ocupação dos gânglios simpáticos (T1 a T4, principalmente à
cardioaceleradores), a resposta é mais difusa. Inicialmente, há ACh no
miocárdio gerando baixa da frequência (ACh nos receptores muscarínicos
do coração). Posteriormente, a ACh ensejará taquicardia (Ach nos
receptores nicotínicos dos gânglios simpáticos).
Propedêutica: dar uma grande quantidade de Atropina, hidratar o paciente.
Levar o paciente pra UTI pra promover hidratação e tratamento com drogas
anticolinérgicas.

ANTICOLINÉRGICOS
Combater ação da ACh. Droga de exemplo à Atropina. Atropina é a droga
inimiga da ACh nos receptores muscarínicos. A atropina só age nas
vísceras (miocárdio, m liso e gl). Quando eu dou atropina, ela inviabiliza a
ação da ACh. Se no coração a ACh promove bradicardia, a atropina dá
taquicardia.
ACh: promove, na m lisa, cólica intestinal. Atropina (anticolinérgico) evita
que ACh ocupe os receptores colinérgicos muscarínicos.
Atropina: anticolinérgico direto. Compete com a ACh (atropina é
anticolinérgico).
Anticolinesterásico: não age direto no receptor. Inibe a colinesterase pra
permitir uma ação mais prolongada da ACh. Colinesterase é produzida no
fígado.

Antimuscarínicos à efetores M2 e M3.

Atropina e congêneres
• Atropina (hiosciamina) à Atropa belladonna à racêmica.
Midríase era padrão de beleza no Renascimento. Substâncias
semelhantes à atropina impedem que a ACh promova miose. O
resultado é midríase. Essa midríase é importante pra exame do fundo
Farmacologia – Antonio Mauro 72
Gustavo Finamor Salles

do olho. Tem ação local e efeito prolongado (há perda da acuidade


visual por algum período).
• Escopolamina (hioscina): estereoisômero levógero (Buscopan®).
Usada como antiespasmódico.
o Buscopan comum: analgésico pra inibição de dor visceral.
o Buscopan composto: tem Dipirona misturado. Dipirona é
analgésico pra dor somática.

ABSORÇÃO
Gastrointestinal e membrana conjuntival. Pode ser absorvida perfeitamente
por via oral.

Aminas terciárias Aminas Quaternárias


Diciclomina (bentyl) Propantelina (pro-banthine)
Tropicamida (mydriacil) Glicopirrolato
Benztropina Ipratrópio (atrovent)

Bebês qdo começam a se alimentar e usar seu TGI podem ter cólicas.
Antigamente, usava-se anticolinérgico para tratar (antiespasmódico) à
Diciclomina (Bentyl).
Mydriacil (Tropicamida): dificulta ação da ACh no esfíncter da pupila.
Ipratrópio: Atrovent. Inalação da bronquite e da asma. O principal
anticolinérgico é a atropina. (Atrovent = atropina pra ventilação). Dificulta
a ação da ACh de promover broncoespasmo11.

Aula 13 – SNA VI
ATROPINA: principal anticolinérgico muscarínico. Age de forma
competitiva nos receptores muscarínicos.
Escopolamina: usada como antiespasmódico.
Sempre que pensamos em anticolinérgicos, temos que lembrar da Atropina
(anticolinérgico muscarínico).
Ipratropio: inalatório à age no m liso de brônquios e bronquíolos. Ocupa
receptor M, dificultando que a Ach cause broncoconstrição. Usado em
crises de asma e bronquite. Associado, frequentemente, ao Berotec
(broncodilatador). Associação de um beta 2 adrenérgico (berotec) com um
anticolinérgico (atrovent).
Curare: anticolinérgico que age nos receptores nicotínicos (Nm –
musculatura estriada). Os anticolinérgicos que agem nos gânglios (Nn) não
11
Fenoterol: causa relaxamento da musculatura lisa dos brônquios. Atrovent dificulta a
contração. Podem ser associados pra combater o broncoespasmo.
Farmacologia – Antonio Mauro 73
Gustavo Finamor Salles

são tão usados. O curare (relaxante muscular) compete nas placas


mioneurais nos receptores Nm pela lei da ação das massas. Compete com a
ACh, que promove a contração da MEE.

Interferência na liberação de ACh


• Mg: sulfato de magnésio: no soro, dificulta a exocitose de ACh na
placa mioneural. Usado para controlar contração muscular das
grávidas na hora do parto quando a paciente tem eclampsia (doença
que causa hipertensão arterial, lesão renal, mãe fica mto inchada –
tbm no cérebro – podendo ter convulsão). Eclampsia ocorre no
último trimestre de gravidez e pode gerar convulsões. Para controlar
essas convulsões à sulfato de magnésio: dificulta liberação da ACh
nas placas mioneurais, enfraquecendo as contrações da convulsão.
Essas contrações generalizadas da eclampsia aumentam mto o
consumo de O2 (feto precisa de O2). Convulsão não controlada pode
levar ao óbito fetal.
• Toxina botulínica: usado inicialmente para torcicolo congênito e
trismo. Dificulta liberação de Ach. São drogas de ação indireta.

Bloqueadores neuromusculares (curare): competitivos. Ocupam as placas


mioneurais. Quando a ACh chega, não consegue agir e não faz a contração.
Na anestesia, faz que o paciente respire pelo aparelho sem interferência de
sua própria ventilação.
Se o paciente está apenas curarizado, ele continua apresentando reflexos
autonômicos, como sudorese, taquicardia, lacrimejamento (só não
consegue se mexer). Por isso é um pouco fantasioso pensar que um
anestesista atento não perceberia que um paciente curarizado está sentindo
dor. Por mais que ele não consiga se movimentar pela ação do curare, o
paciente continua tendo reflexos autonômicos que podem ser monitorados.
Ex: pancurônio, atracúrio, mivacúrio, vecurônio, rocurônio.
Essas drogas competem com a ACh. Não agem nos neurônios dos gânglios.
Todas essas drogas têm seu T ½ β. Depois da cirurgia, quero descurarizar o
paciente, aumentando a ACh na placa mioneural.

Distribuição
Atropina: rápida: SNC: 30 min a 1 hora.
Escopolamina: SNC. Principalmente nos extremos de idade (bebês e
idosos), pode causar excitação.

Metabolismo
Gira em torno de 2 a 4 horas.
Farmacologia – Antonio Mauro 74
Gustavo Finamor Salles

No olho: 72h (ex: colírio que os oftalmos pingam à substâncias que


causam miose (colinérgicas) são usadas no tratamento do glaucoma, pra
aumentar a drenagem do humor aquoso; anticolinérgicos causam midríase
para exames de vista).
60% na urina.

Mecanismo de ação: por competição nos receptores.


Maior ação: glândulas salivares, brônquicas e sudoríparas. Boca pode
ficar mais seca (xerostomia).

Os anticolinérgicos combatem ação da ACh. Normalmente, são drogas


competitivas.

Drogas colinérgicas de ação indireta: comprometem a enzima


acetilcolinesterase, que hidrolisa a acetilcolina. Um anticolinesterase
preserva a ACh por mais tempo à aumenta a ACh e a resposta colinérgica.
A substância administrada mexe na enzima, viabilizando a ACh
indiretamente (sem ocupar os receptores da ACh). Anticolinesterásicos são
drogas colinérgicas de ação indireta.

Efeitos (Atropina):
• SNC
o Sedativo. Efeito não percebido na clínica. Percebido melhor
em animais.
o Quando tenho probabilidade que o estímulo vagal ocorra, eu
uso atropina. Ex: quando vou intubar um paciente, os ramos
laríngeos (do vago) são estimulados. O estímulo vagal causa
bradicardia. Em mtos pacientes, principalmente crianças, a
bradicardia deve ser evitada. Pra isso, eu uso atropina.
o Tremor de Parkinson: drogas anticolinérgicas são usadas para
combater o tremor.
o Distúrbios vestibulares: tonturas da labirintite.
Anticolinérgicos são usados pra tratar tbm esses distúrbios.
• Cardiovascular
o Atividade maior do nó SA do que no nó AV. Se eu diminuo o
intervalo entre PR, eu aumento a FC. Esse é um dos motivos
pelos quais posso combater o estímulo vagal com
anticolinérgicos.
o Vasos: pouca ou nenhuma inervação do parassimpático. A
vasoconstrição e vasodilatação ocorrem na presença ou na
ausência de alfa 1. Tansulosina ocupa receptores alfa 1 e evita
que a NA ocupe esses receptores, causando dilatação.
Farmacologia – Antonio Mauro 75
Gustavo Finamor Salles

• Respiratório:
o Broncodilatação, evitando que a ACh aja nessas musculaturas.
• TGI
o Ação espasmolítica
• TGU
o Quando eu tenho micção lenta e difícil. Bexiga que se contrai
demais: bexiga neurogênica. Paciente urina pouco e com dor.
Uso droga anticolinérgica pra combater essa situação.
o Tansulosina: usada na retenção urinária nos idosos e na HPB.
o Ameniza cólica menstrual.
• Gls sudoríparas
o Qdo faço um anticolinérgico, inibo a sudorese e a perda de
calor, que fica retido no corpo à febre atropínica. Isso
acontece mto em berçários.

Caso clínico
Paciente 35 anos é submetido a cirurgia sob anestesia geral.
Sedativo hipnótico: midazolam
Na indução anestésica:
• Propofol: dose adequada
• Fentanil: analgésico
• Rocurônio como relaxante muscular.
Na manutenção: isoflurano.
Paciente com dificuldade de respirar espontaneamente depois da cirurgia.
1. Quais as causas desta dificuldade?
2. Quais medidas farmacológicas devem ser tomadas para o caso?
3. Existe implicações nestas tomadas de medidas? Quais?
Depressão do SNC: hipnótico (Proprofol: causa sono e inconsciência no
paciente), opioide (Fentanil: analgésico mais potente que a morfina),
halogenado (éter especial – isoflurano – éteres halogenados tem sua
potência aumentada pelo radical adicionado). Ação residual do relaxante
muscular na placa mioneural: por isso o paciente não voltou a respirar
ainda.
A provável solução é o uso de anticolinesterásico à aumentar os níveis de
ACh na placa mioneural pela lei de ação das massas. Paciente vai
recuperando suas atividades de contração muscular.
Neostigmina: resultado da utilização dessa droga “descurarizante” à A
ACh tbm aumenta no miocárdio à provoca bradicardia. Pra evitar isso,
posso dar um anticolinérgico de ação muscarínica (Atropina). Eu quero que
a ACh aumente só nos receptores nicotínicos.
Farmacologia – Antonio Mauro 76
Gustavo Finamor Salles

Quando eu vou descurarizar um paciente, na maioria das vezes, dou um


anticolinesterásico e, pra proteger o coração, dou um anticolinérgico (quero
que o aumento da ACh aconteça apenas nos receptores nicotínicos).
A atropina ocupa os receptores do miocárdio pra que a ACh não possa ligar
quando chegar.
Rocurônio e sua família já têm um antagonista químico (do tipo HCl com
HCO3). Essa substância “envelopa” as moléculas do rocurônio e
inviabiliza sua ação. É um anticurárico não por competição. A vantagem é
que não precisa proteger o coração. Essa nova droga se chama Sugamadex
(Sugar + Gamma + Dextrina).

Moléculas de Sugamadex abraçando a molécula de curare e inutilizando


sua capacidade de aderir a receptores (encapsula as moléculas de rocurônio
formando um complexo estável, sem atividade farmacológica). É uma
droga excelente pra pacientes graves, uma vez que não interfere nada no
coração. É um antagonista químico, que inutiliza quimicamente o
Rocurônio. Isso traria menos efeitos colaterais. Pesquisas recentes têm
demonstrado que existem efeitos colaterais.
Farmacologia – Antonio Mauro 77
Gustavo Finamor Salles

Aula 14 – Antipsicóticos

Esquizofrênico: indivíduo que pode se transformar em outra pessoa quando


está em crise.
Psicose: aumento exagerado de mediadores químicos no cérebro. Os
antipsicóticos têm por objetivo uma ação calmante e uma ação no
pensamento dos indivíduos esquizofrênicos. Essas drogas foram
descobertas ao acaso. A reserpina é um antiadrenérgico de ação indireta
que dificulta o acúmulo de catecolaminas nas vesículas para serem jogadas
na sinapse à promove menor ocupação de receptores que promovem a
liberação de catecolaminas (ADR, NA, dopamina). Começou-se a tratar os
indivíduos hipertensos e os indivíduos hipertensos que tinham algum
distúrbio esquizofrênico começaram a melhorar. Ao tratar da pressão,
melhorava tbm a esquizofrenia. Já se sabia que a Reserpina promovia a
diminuição das catecolaminas na sinapse. Isso tbm interferia na atividade
psicótica do indivíduo, que passava a ter uma ação calmante com a mesma
droga. Observou-se um novo efeito para uma droga que estava sendo usada
com outro objetivo terapêutico. Indivíduos normais que tomavam esse anti-
hipertensivo acabavam diminuindo os mediadores químicos e entravam em
depressão.

Excesso de mediador químico cerebral: psicose.


Falta de mediador químico cerebral: depressão.

Clorpromazina (Amplictil ®): até hoje é usada. Foi uma das primeiras
drogas usadas (1952) nos EUA e Europa para diminuir a excitação dos
esquizofrênicos.

Características comuns da Esquizofrenia


• Sintomas Positivos: parecem se relacionar com a dopamina
ocupando os receptores D2.
o Delírios;
o Alucinações com vozes acusadoras;
o Distúrbios de pensamentos, turbulentos, irracionais;
o Comportamentos anormais: movimentos estereotipados;
o Comportamentos agressivos.
• Sintomas Negativos: parecem se relacionar com a dopamina
ocupando os receptores D4.
o Retraimento dos contatos sociais;
o Nivelamento das respostas emocionais (indivíduo não
demonstra direito suas emoções).
Farmacologia – Antonio Mauro 78
Gustavo Finamor Salles

Em resumo, o indivíduo se transforma em outra pessoa, agindo de uma


forma diferente da habitual. Esses indivíduos podem se tornar agressivos
por não respeitarem quaisquer convenções sociais (não importa se é pai,
mãe, etc). Se ele se sentir sob algum risco (que ameasse seus pensamentos
irracionais), ele pode agredir qualquer pessoa para que seus interesses e sua
suposta sobrevivência sejam mantidos.

Objetivos das Drogas Antipsicóticas


• Causar indiferença psicomotora;
• Diminuir a agressividade e a agitação;
• Diminuição progressiva dos distúrbios psicóticos agudos e
crônicos;
Os antipsicóticos tradicionais causam um problema: Síndrome
Extrapiramidal: ativação principalmente dos núcleos estriados (que saem
fora das pirâmides, sem estimulação pela córtex motora) para causar
movimentos anormais. Síndrome Extrapiramidal aguda: hipertonia
muscular.
Indivíduo que toma Haldol (mesma idade da Clorpromazina) pode ficar
olhando pro infinito como um “soldadinho de chumbo”, sem conversar.
Pode significar uma impregnação da Síndrome Extrapiramidal com
hipertonia muscular. Essas consequências são comuns com o uso de
antipsicóticos.
Se usados de forma contínua, pode haver uma impregnação crônica: além
da Síndrome Extrapiramidal, pode haver contração da musculatura facial,
ficar com a língua pra fora, cheio de tiques, etc.
A Síndrome Extrapiramidal é um dos efeitos colaterais dos antipsicóticos.
Um dos primeiros sinais da impregnação exagerada das drogas
antipsicóticas é hipertonia muscular cervical (torcicolo). Vários psiquiatras
modificam as medicações e prescrevem antipsicóticos atípicos, que têm
uma probabilidade menor de provocar síndrome extrapiramidal.

Várias teorias tentam explicar a esquizofrenia:


• Predisposição genética: irmãos homozigotos não necessariamente
terão esquizofrenia. Parece não haver um gene específico pra isso.
1% da população mundial tem esquizofrenia.
• Dopamina: quando se descobriram receptores pra dopamina,
percebeu-se que havia receptores também no cérebro. Dopa 1 e 5 são
semelhantes. Dopa 2, 3 e 4 tbm. Indivíduos esquizofrênicos têm
muita dopamina sendo liberada em suas sinapses (hiperfunção
dopaminérgica central) à provoca sintomas positivos e negativos
(D2 principalmente).
Farmacologia – Antonio Mauro 79
Gustavo Finamor Salles

• Glutamato: é outro mediador químico cerebral; ocupa receptores


NMDA (N-metil D aspartato). Quando o glutamato ocupa os
receptores NMDA, ele facilita ou amplifica a dor. O bloqueio da
ação do glutamato poderia causar esquizofrenia, alucinação e delírio.
A teoria da Dopamina tenta explicar a esquizofrenia pelo excesso de
dopamina. A teoria do glutamato tenta explicar a esquizofrenia pelo
bloqueio da ação do glutamato nos receptores NMDA. O LSD é uma
substância que ocupa o NMDA, bloqueando-o e causando
alucinações. A Cetamina é um anestésico parecido com o LSD no
que diz respeito às respostas alucinógenas. Usa-se Cetamina
diariamente em anestesia. Para inibir os delírios e alucinações,
administra-se com tranquilizantes. O Glutamato, ligado ao receptor,
amplifica a dor. Os anestésicos (analgésicos) inibem o NMDA para
diminuir a dor, mas causam alucinações e delírio.
• Serotonina: receptores 5-HT2. Serotonina = 5-hidróxi-triptamina =
5-HT. Há vários receptores serotoninérgicos importantes no cérebro,
que trabalham em paralelo com a dopamina. Quando falta
serotonina, pode-se tomar Fluoxetina à aumentar a serotonina. Se a
serotonina estiver em exagero, pode causar crise psicótica.
Pacientes esquizofrênicos têm grande tendência ao autoextermínio.

GRUPOS DE DROGAS
• Fenotiazinas: Clorpromazina (Amplictil ®) – é um “sossega leão”.
Serve, por exemplo, pra sossegar um cara que esteja agitado no PS.
• Tioxantenos: parecem com as Fenotiazinas, mas com muita ação
antiemética. Falando em drogas antieméticas, o Plasil
(Metoclopramida) é uma droga antipsicótica que vai trabalhar
inibindo a dopamina agindo na zona do gatilho da região do centro
do vômito. Se a dopamina estimula o centro do vômito, provocando
peristaltismo de esôfago e estômago, se inibida, inibe tbm o
peristaltismo. A Metoclopramida é uma substância
antidopaminérgica. Substâncias antidopaminérgicas são usadas pra
combater esquizofrenia já que o indivíduo tem muita dopamina em
D2 e D4 cerebrais. A Metoclopramida age nos núcleos estriados
principalmente nos extremos de faixa etária, passando a barreira
hematoencefálica. Dessa forma, bebês não devem tomar Plasil ou
podem ter contrações extrapiramidais indesejadas. Plasil não deve
ser usado por crianças ou idosos. Alguns indivíduos podem
apresentar verborreia (começam a falar demais), mesmo não sendo
bebês ou idosos. Trata-se de um efeito indesejado para aqueles que
são mais sensíveis à Metoclopramida. Hoje, há drogas mais
modernas para combater o vômito.
Farmacologia – Antonio Mauro 80
Gustavo Finamor Salles

• Butirofenonas: Haloperidol. Haldol®. Um dos antipsicóticos mais


usados atualmente. Potente. Antidopaminérgico.
• Difenilbutil-piperidinas: Orap®. Droga mais potente pra se utilizar
principalmente na terceira idade, quando o idoso tem distúrbio
bipolar, associado a um tranquilizante.
• Benzamidas substituídas: ausência extrapiramidal.
• Dibenzazepinas: os mais importantes dos antipsicóticos atípicos.
Todos eles podem causar distúrbio de leucopenia (diminuem as
células brancas do sangue). As dibenzazepinas são muito potentes e
são usadas quando nada mais dá resultado. Recomenda-se que, no
máximo, quinzenalmente, faça-se um hemograma pra controlar a
leucopenia (quando uso de Clozapina, por exemplo).
• Benzisoxasol: Atípico; é bloqueador serotoninérgico e
dopaminérgico.

CLASSIFICAÇÃO QUÍMICA DAS DROGAS


O objetivo é inibir a dopamina nos receptores; ou inibir o receptor do
glutamato; ou agir na serotonina.

Fenotiazinas
• Clorpromazina (Amplictil ®): bloqueador-alfa-adrenérgico, como
o Haloperidol. O bloqueio alfa-adrenérgico pode proporcionar
inicialmente hipotensão postural (diminuição do fluxo sanguíneo
cerebral e síncope quando o indivíduo levanta depressa).
• Flufenazina (Diserin ®): Sistema Nervoso Central: Os efeitos
colaterais mais frequentemente relatados com os compostos
fenotiazínicos e outras drogas antipsicóticas são sintomas
extrapiramidais tais como pseudoparkinsonismo (tremor, rigidez,
etc.), acatisia, distonia, discinesia, espasmos, crises oculogíricas,
opistótono e hiperreflexia. São normalmente reversíveis; no entanto,
uma síndrome pseudoparkinsoniana persistente (discinesia tardia)
pode se desenvolver após administração prolongada de agentes
antipsicóticos. Esta síndrome é caracterizada por movimentos
rítmicos e involuntários (particularmente da face, boca, língua e
queixo e, algumas vezes das extremidades) que se assemelham aos
trejeitos faciais da encefalite e movimentos coreiformes dos
membros. Nestes casos crônicos, os sintomas podem persistir após a
retirada da droga e parecem ser irreversíveis em alguns pacientes.
Os agentes antiparkinsonianos geralmente não trazem benefícios
nestes casos.
Farmacologia – Antonio Mauro 81
Gustavo Finamor Salles

Tioxantenos
Muito parecidos com as Fenotiazinas. Flupentixol: droga com maior ação
antiemética.
• Clorprotixeno: semelhante às fenotiazinas como antiemético.

Butirofenonas
• Haloperidol (Haldol ®): efeito anticolinérgico. Alguns autores
dizem que diminui o tremor da Síndrome Extrapiramidal. Dessa
forma, os pacientes se sentiriam mais confortáveis com o
Haloperidol do que com a Clorpromazina. Em alguns indivíduos, os
tremores são ausentes, ou menos intensos, do que quando tomam
Amplictil. Essa substância anticolinérgica (quando falo em
parassimpático, tenho que lembrar em secreção de glândulas
salivares, sudoríparas, brônquicas) pode causar boca seca
(xerostomia), olho seco (diminui lacrimejamento), constipação
intestinal (lembrar que tomo anticolinérgico pra dor de barriga).
Pode haver também dificuldade de esvaziar a bexiga. Tudo isso pode
acontecer em pacientes psiquiátricos que tomam Haldol
(principalmente pedir água toda hora por conta da boca seca). Pode
ocorrer visão turva (ação no músculo ciliar), aumento da PIO.
o Também tem uma ação anti-histamínica, chamada de anti-
adrenérgica, que causa vasodilatação. Em aumento maior de
doses, pode provocar bloqueio alfa-1: vasodilatação por
bloqueio de H1 e pela ação de bloqueio alfa-1 à hipotensão
postural. Dependendo do local de ação pode ter efeito
anticolinérgico e antiadrenérgico.
o Haldol é um inibidor de dopamina cerebral. A dopamina não é
o principal mediador químico em sinapses simpáticas.
Inibindo a dopamina, vou ter efeitos que repercutirão no SN
periférico adrenérgico e colinérgico.
o Pode haver sintomas extrapiramidais. Inicialmente pode haver
sonolência.
• Domperidol

Difenilbutil-piperidinas:
Semelhante às butirofenonas. A diferença é que não apresenta sedação e
tem poucos efeitos secundários. Usado, por exemplo, pra idosos que têm
distúrbios bipolares (uma semana está agitado, outra semana está
deprimido) à pra não exagerar na dose, pode conjugar com um
Benzodiazepínico.
Poucos efeitos secundários.
• Pimozida (Orap ®): ação muito prolongada (semanas).
Farmacologia – Antonio Mauro 82
Gustavo Finamor Salles

Benzamidas substituídas
• Metoclopramida (Plasil ®): evitar extremos de faixa etária.
• Sulpirida (Equilid ®): mais utilizada por não desencadear efeitos
extrapiramidais. É menos potente, mas causa menos efeitos
colaterais.

Dibenzazepinas
Drogas atípicas, que começam a diminuir a ação extrapiramidal. Drogas
que resolvem o problema quando outras drogas não estão dando o efeito
desejado. Usado como alternativa dos tratamentos resistentes.
• Clozapina (Leponex®): quase não tem ativação do sistema
extrapiramidal, dá relaxamento muscular e tranquilidade pro paciente
e tem efeito sedativo. Ação no receptor D4 (dopa 4: indivíduo se
exclui, não quer conversar ou se relacionar com seus semelhantes.
Com esse remédio, o indivíduo passa a ouvir melhor os seus
semelhantes).
o Pode causar agranulocitose à necessidade de fazer exames
semanais ou quinzenais. Nos outros antipsicóticos, também
pode haver agranulocitose, mas com a Clozapina, é imperioso
fazer o controle.

Benzisoxasol
• Risperidona: antipsicótico atípico. Parece ser uma salada de todos
os bloqueios que eu preciso: bloqueador D2 + bloqueador
serotoninérgico (5-HT2) + bloqueador alfa 1, alfa 2 e H1.
o Boa resposta, uma vez que não apresenta efeitos colaterais
importantes (desde que o paciente não apresente doenças
prévias que dependam da ação dos receptores em que ela age).
o Pode-se trabalhar com mais facilidade. Pode ser feito por
injeção IM duas vezes por mês (a cada 15 dias): tem ação de
depósito com liberação lenta e contínua, dando o resultado
desejado.

Olanzapina: diminui os sintomas positivos e negativos.

Quetiapina: novo e relacionado com a Clozapina, com a vantagem de não


precisar de exames semanais (não há necessidade de monitorização
sanguínea). Maior afinidade aos 5HT2 do que com D2, por isso atípico. A
Quetiapina é uma opção em função da Clozapina. Efeitos adversos:
cefaleia, sonolência, tontura. Sintomas extrapiramidais em menos de 10%
dos casos.
Farmacologia – Antonio Mauro 83
Gustavo Finamor Salles

Aripripazol: 2002. Derivado do diidrocarbostiril.


Ação agonista parcial dopaminérgica.
Moduladora de substâncias e de receptores. Diminui a dopamina em locais
hiperfuncionantes e estimula em locais hipofuncionantes, fazendo que haja
um equilíbrio com a diminuição dos sintomas positivos e uma melhora dos
sintomas negativos. Tenta restabelecer a posição de equilíbrio, diminuindo
a excitabilidade e melhorando as funções hipofuncionantes, permitindo que
o paciente tenha uma vida social aceitável.
Não tem efeitos extrapiramidais (ou, pelo menos, baixa incidência).

Ziprasidona: A ziprasidona é eficaz no tratamento agudo de pacientes


com esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo, bem como na manutenção
da melhora clínica com a manutenção da terapia. A dose recomendada é
de 40-80mg, 2 vezes ao dia, devendo ser administrada com alimentos.
Os efeitos colaterais mais frequentemente associados à sua administração
são sonolência, obstipação, náuseas e astenia. Ao contrário de
outros antipsicóticos, inclusive atípicos (clozapina, olanzapina, quetiapina
e risperidona), a incidência de ganho de peso é muito baixa. Além
disso, apresenta potenciais benefícios no perfil lipídico, reduzindo,
assim, o risco cardiovascular. A ziprasidona provoca prolongamento do
intervalo QTc do ECG, de grau leve a moderado. Esse efeito é preocupante
pela possibilidade de arritmias graves (torsaides de pointes).

O aspecto comum aos antipsicóticos considerados atípicos é a capacidade


de promover a ação antipsicótica em doses que não produzem, de modo
significativo, sintomas extrapiramidais.

Aula 15 – Antidepressivos

Antipsicóticos: trabalham para diminuir os mediadores químicos cerebrais


que provocam atividade cerebral intensa com desvio de pensamento.
Antidepressivos: combatem a falta de mediadores químicos no cérebro.

CLASSIFICAÇÃO SIMPLIFICADA
• Reativa: existe algum motivo. Depressão reativa ou motivacional.
Ex: perdi alguém da família. Comum em casais de idosos, quando
um morre e o outro entra em depressão e acaba morrendo também.
• Depressão maior (endógena): por algum motivo, o indivíduo
diminui a produção de mediadores químicos cerebrais. Pode ser
Farmacologia – Antonio Mauro 84
Gustavo Finamor Salles

autônoma, pode ter histórico familiar (ex: suicídio na família à ex:


o avô também suicidou).
• Depressão afetiva bipolar: maníaco-depressiva. Comum em idosos.
A agitação é um estágio da depressão. Jovens também podem ter. O
paciente vai de um extremo ao outro. A Psiquiatria trabalha com
combinação de drogas para abordar esses casos (oscila entre
momentos agitados e depressivos).

SINTOMAS DA DEPRESSÃO
1. Humor depressivo, ruminação excessiva de pensamentos
negativos.
2. Diminuição do prazer/interesse, perda da sensação de
recompensa.
3. Distúrbios do sono e do apetite.
4. Apatia e pessimismo.
5. Perda da libido.
6. Autoestima baixa: sentimento de culpa, infelicidade.
7. Retardo do pensamento e da ação: indecisão.
8. Pensamentos recorrentes de morte, suicídio.

PATOGÊNESE DA DEPRESSÃO MAIOR

TEORIA DAS MONOAMINAS


Principalmente a NA, a Serotonina e a Dopamina. Os indivíduos
começaram a ser tratados de HAS com reserpina, que diminuía o acúmulo
dessas substâncias nas vesículas de neurônios à exocitose com menor
número de moléculas.
Algumas substâncias bloqueariam a síntese ou a ação de NA ou e 5-HT.
Farmacologia – Antonio Mauro 85
Gustavo Finamor Salles

Antidepressivos tricíclicos: têm mecanismo de ação de bloquear a


recaptação imediata do mediador químico (NA e Serotonina). Depois da
exocitose, esses antidepressivos tricíclicos permitem que essas moléculas
fiquem mais tempo na sinapse ocupando os receptores à forma de
compensar a diminuição dos mediadores químicos. O resultado é a melhora
do humor do indivíduo.

Inibidores da MAO: tradicionais. A MAO é a enzima intracelular que


metaboliza todas as catecolaminas recaptadas. (NA, ADR, Serotonina e
Dopamina). Substâncias que inibem a MAO promovem a não degradação
de catecolaminas. Isso permite novo armazenamento nas vesículas. Os
iMAO agem melhorando o humor e diminuindo a depressão.

Reserpina: dificulta o armazenamento nas vesículas; se o indivíduo já tem


depressão, pode piorar o quadro. A reserpina pode desencadear um quadro
de depressão.

Alfa-Metiltirosina: a tirosina entra na célula pra formar dopa, dopamina,


NA e ADR. A tirosina é o primeiro percursor da biossíntese das
catecolaminas. A alfa-metiltirosina inibe a síntese de NA e
agrava/desencadeia problemas de humor no paciente, como depressão. Essa
droga pode servir como calmante para pacientes maníacos.

Metildopa: interfere na formação da NA e ADR, fazendo que haja uma


metilação dessas substâncias. Era usada para combater HAS e podia
desencadear depressão. A acoplagem de receptor de agonista diminui a
eficiência e a resposta, desencadeando queda do humor do paciente.

Eletroconvulsoterapia: choque elétrico. Parece que inibe a apoptose de


neurônios, causando melhora do humor. Alguns dizem que aumenta a
resposta do SNC à NA e à 5-HT (“neurogênese”).

Triptofano: precursor da 5-HT. Melhora o aumento da serotonina como


mediador químico. Chocolate tem triptofano (pode melhorar depressão).
Banana também é uma grande fonte de triptofano.

HIPÓTESE SOBRE ALTERAÇÕES DE RECEPTORES


Alguns dizem que a depressão maior pode estar relacionada ao número e
sensibilidade de receptores.
• A ação nos receptores alfa-2 pré-sinápticos e a consequente
diminuição da liberação de 5-HT;
Farmacologia – Antonio Mauro 86
Gustavo Finamor Salles

• Aumento do glutamato (mediador químico que estimula dor). O


glutamato ocupa o receptor cerebral NMDA (N-metil D-aspartato):
quando ocupado, estimula dor e causa estresse à motivos pra
depressão.
• Neurogênese: em hipocampo e córtex pré-frontal. Fatores
importantes também para desencadear depressão.

HIPÓTESE IMUNOLÓGICA (PSICONEUROIMUNOLOGIA)


Estudos demonstraram que as citocinas pró-inflamatórias, tais como
o fator de necrose tumoral (TNF alfa) e as interleucinas 1, 2 e 6 (IL1,
IL2 e IL6) liberadas durante lesão tissular têm impacto substancial
modificando a função neuroendócrina, alterando o metabolismo de
neurotransmissores e o comportamento humano. Acredita-se que essas
citocinas liberadas na ativação imune possam contribuir para a alta taxa
de transtorno de humor nos pacientes com outras doenças. As mudanças
comportamentais induzidas por essas substâncias incluem o aparecimento
de uma síndrome chamada "comportamento do adoecer", que
se caracteriza por: anedonia (paciente sem vontade, sem prazer de viver),
disfunção cognitiva, ansiedade, irritabilidade, retardo psicomotor,
anergia, fadiga, anorexia (às vezes tem efeito contrário e o paciente
depressivo come muito), alteração de sono e aumento da sensibilidade à
dor, assemelhando-se aos clássicos sintomas da depressão. Pesquisas
revelam também que existe elevação da IL6 em pacientes cancerosos
deprimidos, comparados àqueles sem depressão. Além disso, a IL2 e a IL6
correlacionam-se à presença de fadiga em pacientes portadores de câncer.
Alterações nos níveis de cortisol também podem causar depressão.
A Síndrome do Comportamento do Adoecer é mais comum em homens
(homens são mais patifes ao adoecer).

A apoptose neural propicia o aparecimento de sintomas depressivos. A


neurogênese (justificativa da eletroconvulsoterapia), por outro lado, parece
limitar o aparecimento de sintomas depressivos.

Cortisol: promove transcrição gênica negativa, que favorece o


aparecimento de sintomas de depressão.

Fluoxetina: antidepressivo que combate a ansiedade. No começo, o


paciente pode emagrecer porque para de assaltar a geladeira com
frequência. A fluoxetina é um antidepressivo e não um moderador de
apetite.
Farmacologia – Antonio Mauro 87
Gustavo Finamor Salles

CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS

TRICÍCLICOS
São os mais tradicionais, junto com os iMAO. São usados há mais de 50
anos. São clinicamente semelhante aos heterocíclicos.
Ainda são usados na prática médica. São usados por via oral. Apresentam
primeira passagem hepática muito intensa. Dessa forma, as doses já são
farmacologicamente computadas para serem maiores que o necessário, já
que haverá o pagamento do pedágio do fígado antes de a droga começar a
agir.
Tem alta ligação proteica e alta lipossolubilidade (importante pra passar a
barreira hematoencefálica). Metabolismo de síntese ou conjugação, com a
formação de ácido glicurônico (glicuronídeos). Ainda assim, os metabólitos
dessa síntese ainda são ativos. Assim que se juntam com os glicuronídeos,
acontece que essas drogas muito lipossolúveis passam a ser ionizadas e
hidrossolúveis, facilitando sua eliminação renal.
Ex: Imipramina (Tofrani ®): muito utilizado pra criança que faz xixi na
cama (enurese noturna).
Os ADT são altamente lipossolúveis, sofrendo biotransformações
hepáticas, principalmente em compostos hidrossolúveis, que são
eliminados por via renal. Apenas pequena percentagem da droga é
Farmacologia – Antonio Mauro 88
Gustavo Finamor Salles

eliminada na forma original. A maior parte é excretada pelos rins após


hidroxilação seguida de conjugação com o ácido glicurônico.
Parece que a Imipramina e a Amitriptilina têm uma ação adjuvante no
tratamento de dor crônica. Um paciente que vai a diversos médicos pra
investigar um quadro de dor crônica começa a ficar estressado e ansioso
com isso. Talvez seja essa a explicação da ação dessas drogas: evitar uma
depressão pela incerteza por não se saber a causa da dor.

HETEROCÍCLICOS
Segunda geração (1980). Muito semelhante aos tricíclicos.
Maprotilina (Ludiomil ®): foi muito utilizada. Pensava-se que essa droga
inibia a recaptação de NA e dopamina. Hoje, sabe-se que ela é seletiva pra
NA.
Trazodona (Donaren ®): inibidora de alfa-2 e de recaptação de 5HT. Se eu
inibo alfa-2, deixo de modular a liberação de mais mediadores químicos à
a exocitose acontece de forma mais fluente. A Trazadona inibe os
receptores alfa-2 e inibe também a recaptação de serotonina. Esses dois
efeitos produzem o maior acúmulo de mediadores químicos na sinapse.
Bupropiona: usado por quem quer parar de furmar.

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA


(ISRS)
Fluoxetina (Prozac ®): “a droga da felicidade”. Hoje todo mundo manda
manipular na farmácia. Tem baixa toxicidade, facilidade de tomar e
respostas muito boas. Leva alguns dias para começar a fazer efeito. Mas
tem um efeito psicológico interessante. Alguns começam a tomar e já se
sentem melhor por esse efeito psicológico (mas não é efeito efetivo da
droga).
Efeitos antimuscarínicos: xerostomia; no TGI, pode ter constipação
intestinal pela diminuição da peristalse.
Efeitos anti-histamínicos: não provoca sonolência
Respostas alfa-bloqueadoras: não.
Efeitos colaterais: efeito estimulante do SNC, com ansiedade e insônia.
Anorexia e perda de peso. Distúrbios gastrointestinais (náuseas, diarreia).
Produz metabólito ativo. Pico de 4 a 8 horas. Estabilidade dos efeitos
(meia-vida) de 7 a 9 dias.
Sertralina (Zoloft®) e Paroxetina (Pondera®).
Citalopram (Cipramil®), Fluvoxamina (Luvox®) e Escitalopram
(Lexapro®).
Gerações mais novas têm maior preço.
Tomar 10mg de Fluoxetina de manhã não adianta nada pra depressão.
Observar o pico de efeitos e a meia-vida da droga. Quando tenho
Farmacologia – Antonio Mauro 89
Gustavo Finamor Salles

depressão, tenho mediadores químicos baixos. Uso a droga pq quero que


esses mediadores aumentem e se acumulem no cérebro. Se eu não tenho
depressão e tomo essas drogas, aumentam mediadores químicos no SCV
(dopamina, ADR, NA) à vasoconstrição, taquicardia, hipertensão. Em
indivíduos com pressão baixa, eles podem se sentir mais animados, com
aumento do DC.

INIBIDORES DA MAO (iMAO-A e iMAO-B)


Fenelzina (Nardil®), Isocarboxazida (Marplan®).
Inutilizam a enzima MAO. Descobriu-se que havia MAO-A e MAO-B.
Essas drogas eram indiferentes a isso. A reação era intensa, duradoura e
com resíduos. Ação contínua até após níveis plasmáticos não detectáveis.
No final dos anos 90, apareceu a Moclobemida (inibidora curta da MAO-
A), que provocava uma reação mais tênue, sem inutilização da MAO.
Nome comercial: Aurorix®. Melhora 5HT, NA e tiramina. Colocou-se no
mercado pensando em tratamento de depressão pós-parto.
A tiramina é precursor da tirosina. Seu acúmulo pode favorecer reação
hipertensiva (comum em queijo, vinho tinto e frutas em conserva).

Aula 16 – Anestésicos Locais

Principal: xilocaína ®. Tem a lidocaína como princípio ativo.


Cocaína: primeira droga estudada com efeitos de anestesia local.
Pesquisadores antigos ficavam dependente dessa droga. Não é usada
legalmente em hospitais (não tem preparação farmacológica para uso em
hospitais). Cocaína foi muito útil para os otorrinos (cirurgias na região da
orofaringe) à única substância com efeito anestésico local que causa
vasoconstrição. Isso era bom pq a cirurgia sangrava pouco. O problema é
que causa taquifilaxia (como os opioides) à necessidade premente de
doses maiores em um tempo curto de uso.
Procaína: substância antiga. Foi utilizada e até hoje é tida como droga
padrão (índice de toxicidade e potência = 1). Pode causar alergias à tem
um metabólito chamado PABA (ácido paraminobenzoico) à substância
alérgena.
Xilocaína: década de 1950.

Anestésico ideal:
• Solúvel em água: fácil pra diluir e manipular.
• Latência curta: começa efeito rápido.
• Longa duração: importante pra analgesia.
Farmacologia – Antonio Mauro 90
Gustavo Finamor Salles

• Efeito reversível: neurônios devem voltar a funcionar perfeitamente,


sem lesões ao tecido nervoso.
• Isento de toxicidade: dependendo da droga, é tóxico pra SNC e
SCV.

Lidocaína 1%: efeito curto à 1h 30min em média. Baixa toxicidade. Como


alguns procedimentos demandam maior tempo, outras drogas foram
concebidas.
Bupivacaína: 3h 30min (ação dura mais tempo). 70x mais cardiotóxica que
a lidocaína.

Mecanismo de ação dos anestésicos locais: bloqueio dos canais de Na (não


só dos neurônios) à entope canais de Na da membrana dos neurônios. Se
faço um estímulo nocivo no paciente, os anestésicos que ocuparam os
canais de Na impedem a entrada de Na e não há inversão de carga elétrica
da membrana. O potencial de ação não é vencido. O estímulo não passa pra
frente (não conscientiza o córtex de que está ocorrendo uma lesão tecidual).
Anestésicos locais ocupam canais de Na não apenas dos neurônios. No
coração tbm há células excitáveis. Miocárdio tbm é ocupado pelos
anestésicos locais. Pode haver comprometimento do miocárdio com
cronotropismo e inotropismo negativo (compromete o circuito elétrico do
coração). Essa é a toxicidade cardiovascular. No SNC, pode causar
sonolência e convulsão.

Os anestésicos locais caminham até os canais de Na e os obstruem. A


lidocaína é fast in/fast out à bloqueia rápido e vai embora rápido (rápido
pra obstruir e pra desobstruir). A bupivacaína faz impregnação dos canais
de Na e é difícil desobstruir (fast in/slow out). Por isso dura mais tempo.
Quando há intoxicação e parada cardíaca por bupivacaína, é difícil reverter
a impregnação dos canais de Na.

Ropivacaína: intermediário. 3x menos tóxica que a bupivacaína com o


mesmo tempo de ação.

Estrutura química:
• Terminal aromático: responsável pela lipossolubilidade.
• Cadeia intermediária (confere potência): caracteriza o anestésico
como éster ou amida.
• Terminal amina: porção ionizável à pode receber ou não carga
elétrica. Moléculas não ionizadas podem se difundir pelos tecidos. Se
não houver carga elétrica, as perninhas ficam livres para andar
Farmacologia – Antonio Mauro 91
Gustavo Finamor Salles

através dos tecidos. Se houver carga elétrica, o positivo agarra no


negativo e os pés se prendem aos tecidos.

Quando injeto anestésicos locais, vai haver moléculas não ionizadas, que se
difundem pra chegar até os canais de Na à há um “mergulho” parcial
dessa molécula que se ioniza e se fixa aos canais de Na.

Anestésicos locais são aminoéster ou aminoamida. Dependendo do radical


químico, o metabolismo é diferente. Aminoéster sofrem metabolismo e têm
como resíduo metabólico o PABA, que pode causar alergia. Os
aminoamidas (xilocaína, bupivacaína) não têm potencial alergênico.

GRUPO AMINOÉSTER à PABA como metabólico (alergênico)


• Procaína: primeiro anestésico local na clínica.
• Cocaína
• Benzocaína: spray pra pele quando os branquelos tomam sol demais.
Dá alívio depois de queimadura solar.
• Tetracaína
• Cloprocaína

GRUPO AMINOAMIDA
• Lidocaína (Xylocaína ®): usado no PS
• Prilocaína (Citanest ®): usado na odontologia
• Bupivacaína (Marcaína ®)
• Ropivacaína (Naropin ®)
Farmacologia – Antonio Mauro 92
Gustavo Finamor Salles

• Etidocaína: não tem no Brasil.

Aminoéster: tem um “i” só à PABA como resíduo metabólico


(alergênico).
Aminoamida: 2 “i”.

Anestésicos locais (AL) bloqueiam canais de Na. Bloqueadores de canais


de Na são uma das famílias de antiarrítmicos. Lidocaína, em doses
adequadas, pode ser usada como antiarrítmico (Xylocard ®).

O anel benzeno é responsável pela lipossolubilidade. MP tem componente


lipídico. Anel benzeno permite que o AL encharque a membrana do
neurônio e deforme sua estrutura, desconfigurando o espaço físico dos
canais de Na (obstrução por compressão extrínseca do canal além de
ocupar o próprio canal). Isso dificulta a transposição do potencial de ação
neuronal à dificulta a despolarização da membrana neuronal, que é o que
vai fazer o estímulo ser carregado pro SNC. Se bloqueio a condução do
estímulo, estou fazendo uma anestesia.

Sequência do bloqueio:
1. Difusão das moléculas de AL no sítio receptor na membrana do
neurônio.
2. Ligação do AL no sítio receptor.
3. Bloqueio do canal de Na.
4. Diminuição da condutância do Na.
5. Incapacidade de atingir o nível do potencial de deflagração.
6. Falha do desenvolvimento da propagação do potencial de ação.
7. Bloqueio da condução.
Farmacologia – Antonio Mauro 93
Gustavo Finamor Salles

Formas das moléculas


• Neutra à difusão pelos tecidos e membranas.
• Ionizada à ligação ao receptor. Agarram-se aos tecidos.

Covino & Vassalo: livro específico sobre anestésicos locais.

A lidocaína faz uma ligação tênue (se liga e se desliga facilmente).


Bupivacaína se liga facilmente, mas dificilmente sai. Se se liga ao
miocárdio, pode causar intoxicação e parada cardíaca. Paciente
normalmente vai a óbito.

pH do meio: normalmente é o pH do indivíduo (7,4). Pode variar.


pKa: potencial de dissociação do anestésico (constante).

Frasco de lidocaína tem pH em torno de 6, com moléculas ionizadas


e não ionizadas. Injeto no paciente, com o pH de 7,4. Pra que não haja
alteração no pH, tem que variar a relação de moléculas neutras e ionizadas.
Se aumento as moléculas neutras, faço que o anestésico possa se
difundir. Eu faço uma injeção pq quero que o território seja anestesiado.
Para as moléculas chegaram ao SN, elas devem se difundir pelos tecidos.
Uma injeção intraneural lesaria os nervos.
Se o pH é mais alto, tenho uma maior quantidade de moléculas
neutras. Moléculas caminharão com facilidade pelos tecidos adjacentes até
atingir os nervos. A cabeça de benzeno entrará na estrutura lipoproteica da
parede neuronal. A molécula mergulha no canal de Na, molha os pezinhos
Farmacologia – Antonio Mauro 94
Gustavo Finamor Salles

no citoplasma, se ioniza e se agarra ao canal. Não passará mais Na por ali


à bloqueio pra que não haja mais despolarização da membrana do
neurônio = anestesia local.
Se vou ao dentista e preciso de anestesia, pode ser que haja infecção
prévia na gengiva, morte celular e acidose (pH mais baixo). Se o pH está
baixo, pra essa identidade continuar verdadeira, preciso de um número
maior de moléculas ionizadas. Eu injeto o anestésico e ele não se difunde.
Não há difusão de moléculas e ocupação dos canais de Na. Pra anestesiar
uma drenagem de abcesso, devo fazer um bloqueio à distância, onde eu não
tenha interferência de pH. Ex: bloqueio de plexo braquial pra drenar um
abcesso no braço.
As moléculas não são adestradas e se difundem pra todos os tipos de
tecidos.

FARMACOCINÉTICA
Absorção sistêmica
• Local de injeção: dependendo do local, há uma quantidade maior de
absorção da droga para a circulação sanguínea: Intercostal (quem faz
tatuagem em região torácica sabe que é muito sensível) e caudal.
Anestesia em região torácica à risco de maior absorção de
anestésico que em outras regiões (há muitos nervinhos intercostais).
Na região peridural caudal (S5) à grande chance de absorção
maciça com toxicidade. A dose pode estar adequada, mas a absorção
pode ser maior do que o fígado consegue metabolizar. Coração tem
depressão miocárdica. O objetivo do anestésico é chegar aos nervos.
Mas como os nervos se dispõem em feixes vásculo-nervosos, tbm
chegam aos vasos e, de lá, chegam ao miocárdio.
• Dose administrada: Doses adequadas e seguras causam menos
efeitos tóxicos. Se chega um politraumatizado e vários médicos vão
agir com anestesias locais em diversos pontos do corpo, a soma das
doses utilizadas não deve ultrapassar a dose segura pro paciente.
• Adição de um vasoconstritor: ex: ADR. Dificulta absorção rápida e a
toxicidade. ADR promove contração do m liso, com diminuição do
aporte sanguíneo da região à diminui a absorção e a massa de
anestésico fica mais tempo agindo em um território específico. O
resultado é a diminuição da velocidade de absorção e o aumento do
tempo de anestesia. A droga cai lentamente na circulação, o fígado
tem tempo de metabolizar e o coração não sofre efeitos clínicos tão
importantes. As doses não devem ultrapassar:
o Lidocaína: 10mg/kg (1 ml por kg) – xilocaína a 1%. 1 ml tem
10 mg.
o Bupivacaína: 2,5 mg/kg
Farmacologia – Antonio Mauro 95
Gustavo Finamor Salles

o Ropivacaína: 2,5 mg/kg


§ No PS, sempre uso Lidocaína. Como as outras drogas
têm um risco maior de cardiotoxicidade, elas são de uso
mais comum entre os anestesistas.

Se tenho só xilocaína 2% disponível, posso diluir em água destilada pra que


se transforme em xilocaína 1% à 30 ml de xilocaína 2% + 30 ml de água
destilada = 60 ml de xilocaína 1%.

Fibras gama: ficam nos fusos musculares pra manter tônus e postura.
Farmacologia – Antonio Mauro 96
Gustavo Finamor Salles

Fibras delta: carregam estímulo de dor pro SNC.


Fibras desmielinizadas C tbm carregam estímulo de dor.
Fibras mielinizadas tipo B: SNA. Muito finas e com grande sensibilidade
ao anestésico.
Eu quero que o anestésico ocupe fibras A delta e C pra abolir a dor. As
fibras delta são muito mais rápidas na condução do estímulo que as fibras C
desmielinizadas.
Fibras mielinizadas têm nódulos de Ranvier (espaços sem cobertura de
mielina) à estações de reenvio na ativação do SN. Nessa região, há uma
riqueza de canais iônicos. É como se o estímulo tomasse gás e se
reanimasse pra seguir. As fibras mielinizadas têm impulso saltatório. Isso
confere a velocidade característica das fibras mielinizadas.
Quando corto o dedo, primeiro sinto uma dor aguda (fibras A delta); depois
uma dor latejante (fibras C desmielinizadas).
Fibras alfa e beta são bloqueadas no CC na anestesia. Paciente não
consegue levantar a perna, por exemplo, quando injeto anestésico pra um
bloqueio motor no espaço subaracnóideo. Paciente perde a consciência de
espaço da porção anestesiada (propriocepção).

Distribuição
Vai pra todos os tecidos corporais. O que me interessa são as células
excitáveis. Lembrar que no miocárdio tbm tem. Eu quero atingir os
neurônios de tecidos periféricos, mas tenho que lembrar que atinge os
neurônios de tecidos cerebrais tbm.
Velocidade e grau de difusão: ligação proteico-plasmática.
Proteínas plasmáticas com afinidade a anestésicos locais à transporte das
moléculas de anestésicos pelo organismo:
• Alfa 1 glicoproteína ácida à grande afinidade com aminoamidas
(xilocaína, bupivacaína).
• Albumina à sem especificidade.

Efeitos e toxicidade
• SCV
o Hipotensão sistêmica: efedrina: droga alfa e beta de ação
direta e indireta. Promove vasoconstrição, estimula beta 1 (pra
aumentar FC). Se a situação estiver muito ruim, associa com
ADR. Importante fornecer suporte cardiovascular ao paciente.
o Diminuição da contratilidade do miocárdio
o Queda do DC
• SNC
o Sonolência: primeiro sinal clínico de que está havendo
comprometimento do SNC. Paciente fica “grogue” pela
Farmacologia – Antonio Mauro 97
Gustavo Finamor Salles

absorção exagerada do AL. Diz-se que é o primeiro sinal


clínico observado, porque normalmente não se está
monitorando a PA e o DC do paciente ao realizar uma sutura.
o Convulsões generalizadas: quando o paciente convulsiona,
não há uma regularidade na contração e no relaxamento da
musculatura pra promover uma respiração correta. Ocorre a
contração da musculatura de todo o organismo e essa
contração exagerada consome muito O2 à paciente pode ficar
cianótico imediatamente (paciente tá gastando muito O2 e não
tá respirando). A primeira coisa que eu faço pra um paciente
convulsionando é manutenção de vias aéreas (O2 – 5L/min).
Não colocar o dedo na boca do paciente (pode perder o dedo).
A convulsão por absorção exagerada de anestésico local tende
a passar rápido. Se essa convulsão continuar, começo a pensar
em dar drogas anticonvulsivantes (a droga de eleição é
Diazepam, Midazolam ou qualquer BZD injetando lentamente
até que a convulsão amenize ou cesse). Crianças só
convulsionam (na febre) quando a temperatura está subindo e
há estimulação do hipotálamo e da área motora da córtex.
Quando a temperatura já está alta, não tem mais risco de
convulsão.

Metabolismo e Excreção
• Ésteres à PABA à alergias.
• Amidas à xilididas como metabólitos (não alergênico). Os
anestésicos em frascos contêm estabilizadores ou conservantes,
como o metilparabem (mantém a solução do vidrinho estéril). Essa
substância pode causar alergia.
• Prilocaína (aminoamida): tem um metabólito especial à orto-
toluidina à pensou-se que podia ser carcinogênico. O que se sabe é
que a o-toluidina tem grande afinidade pelas moléculas de
Hemoglobina, não deixando o O2 se ligar à meta-hemoglobinemia
à dificuldade de transporte de O2 pela Hb.
o A prilocaína foi mto usada na anestesia médica. Os dentistas
ainda usam muito, mas em menores quantidades, em doses
seguras para não causar meta-hemoglobinemia perceptível
clinicamente.
o Quando ocorria meta-hemoglobinemia, tratava-se com azul de
metileno, que deslocava a o-toluidina da Hb, possibilitando
nova ligação com o O2.
§ Azul de metileno 1% à 1-2 mg/kg (EV)
Farmacologia – Antonio Mauro 98
Gustavo Finamor Salles

Rins: principal via de excreção

Aula 17 – Anestésicos Gerais

A primeira anestesia foi feita com éter. O paciente dormiu e não lembra de
ter tido dor (1846, William Thomas Green Morton – patrono da anestesia).
Antes disso, eram vários os métodos pra se fazer uma cirurgia, como
amarrar o paciente ou deixá-lo bêbado. Hoje, é possível anestesiar o
paciente por muitas horas com relativa segurança.
Todo paciente sob anestesia geral está compulsoriamente inconsciente. Não
responde a estímulos nocivos.

Inalatórios: captadas e eliminadas pelo aparelho respiratório.


• Óxido nitroso (único anestésico inalatório que é gás em temperatura
ambiente; Os outros todos são líquidos em temperatura ambiente e se
volatilizam com facilidade) e éter dietílico.
• Halotano: está caindo em desuso.
• Enflurano e Isoflurano
• Sevoflurano
• Desflurano: é o mais novo, mas parece ter vários defeitos de
associação clínica. Não foi muito bem aceito.

Éter dietílico: C – C – O – C – C
Éter dietílico: era inalado o vapor pra anestesiar o paciente, que ficava
sufocado nessa vapor por cerca de meia hora antes de dormir. Todo mundo
da sala de anestesia ficava inebriado. O cheiro era muito ruim e forte.
Possibilitou a evolução de muitas técnicas cirúrgicas. No entanto, muita
gente morreu inalando anestésico. Até hoje, muita gente tem mais medo da
anestesia do que da cirurgia em si.

“Flurano” lembra flúor. À medida que se tiravam hidrogênios do éter


dietílico e se adicionava flúor, iodo, cloro (halogênios), transformavam-se
em éteres halogenados (com maior potência). O efeito fica potencializado e
a anestesia fica mais rápida.

Endovenosos
• Tiopental
o primeira droga usada como anestésico endovenoso. O
tiopental, o propofol e o etomidato têm ação muito rápida. É
aquela brincadeira de o paciente ir contando até 10 durante a
anestesia. O tempo de latência é praticamente o tempo de a
Farmacologia – Antonio Mauro 99
Gustavo Finamor Salles

substância chegar do braço ao cérebro. Antes dos anestésicos,


tinham que amarrar o paciente pq ele podia se debater
enquanto inalava éter. Muita gente morreu por causa do
tiopental, porque o efeito era muito rápido e não se conheciam
as contraindicações. Foi muito usado por mais de 50 anos. Seu
uso diminuiu recentemente.
• Propofol
o Líquido branco leite. É o mais usado hoje em dia.
• Etomidato
• Cetamina
o Pode ser usada por várias vias.
• Benzodiazepínicos
o Diazepam, Midazolam.
• Opioides
o Cerca de 6000 anos de uso. Começou a ser usado no extremo
oriente. Cheirar ópio dava analgesia. Afeganistão é maior
exportador de opioide (heroína) – vem da papoula.

Essas drogas causam inconsciência no paciente. Sempre se trabalhou


usando uma droga só. Pra conseguir todas as propriedades desejadas com
uma droga só (inconsciência, analgesia, diminuição do reflexo,
relaxamento muscular, amnesia), era necessário aumentar muito a dose e
isso aumentava muito a toxicidade da droga. Posteriormente, pensou-se em
associar de forma benéfica várias drogas, cada uma com propriedades mais
acentuadas em algum setor, em doses adequadas, para conseguir os efeitos
desejados sem aumentar tanto a toxicidade que era causada pelo grande
aumento da dose de uma droga só.

Histórico
• 1846: William Thomas Green Morton (éter). Misturou alguns sais
aromáticos pra vender o produto sem descobrirem que era éter.
• 1860: óxido nitroso: potencial pequeno pra fazer dormir, mas é bom
analgésico.
• 1930: barbitúrico (pouco antes da II GM)
• 1956: Halotano: usado até pouco tempo atrás.
Éter, halotano e óxido nitroso são drogas inalatórias. Barbitúrico é IV.
A ideia era aproveitar doses pequenas de várias drogas para efeitos
específicos de cada uma. Aí não precisava aumentar muito a dose de uma
só.
Pra inconsciência e amnesia: hipnóticos (propofol em doses hipnóticas);
Pra analgesia: opioides (Fentanil – 100x mais potente que a morfina);
Farmacologia – Antonio Mauro 100
Gustavo Finamor Salles

Como relaxante muscular: curare (droga antinicotínica).

Anestesia Geral:
• Analgesia
• Inconsciência e amnesia
• Inibição de reflexos
• Relaxamento muscular

Anestesia Balanceada à balancear as doses para uma anestesia segura.


• Hipnótico: propofol
• Analgésico: opioides (fentanil)
• Relaxante: curares (atracúrio, rocurônio)
• Inibição de reflexos: atropina (anticolinérgica que inibe estímulos do
parassimpático – muito importante em cirurgias de vísceras),
metoclopramida (bom para inibir reflexos de náuseas e vômitos).

Etapas da Anestesia: pode ser administrado um pré-anestésico para evitar


traumas e cicatrizes psicológicas. É sempre bom uma avaliação pré-
anestésica.
• Inalatória: captação de anestésicos, eliminação dos inalatórios.
o Droga é captada pelos alvéolos, alvéolos são ventilados com
O2 e substâncias anestésicas e, por difusão passiva, cai na
circulação até o cérebro. À medida que aumento a [ ]
administrada, aumento a população de neurônios sendo
deprimidos. Isso é aprofundar a anestesia. Se aprofunda
demais, pode levar à parada respiratória e à parada cardíaca. O
ideal é aprofundar a anestesia até o paciente dormir e depois
diminuir a [ ] administrada pra que o que está sendo inspirado
e expirado se mantenha em equilíbrio. O objetivo é fazer o
paciente não sentir dor, com um equilíbrio entre o que está
sendo inspirado e expirado.
• Indução: início.
o Começo da anestesia. Quando o paciente entra em contato
com a droga. Hoje em dia não se faz mais anestesia inalatória
em adultos. Na criança, é menos agressivo e invasivo usar uma
inalação. Se a cirurgia é eletiva, vale a pena usar um pré-
anestésico pra criança sair do colo da mãe sem traumas que
podem deixar cicatrizes psicológicas: quetamina (dá
alucinação como o LSD) + Midazolam (BZD pra evitar
alucinações) + groselha (dar um sabor mais agradável).
• Manutenção: equilíbrio.
Farmacologia – Antonio Mauro 101
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o [ ] adequada pra manutenção dos efeitos.


• Recuperação: volta à consciência.
o Depois de encharcar os alvéolos com anestésicos e realizar a
cirurgia, passo a dar pro paciente respirar apenas O2. A
difusão vai fazer o sentido inverso. O anestésico vai sair do
capilar, onde passará a estar em maior [ ], sem sofrer
metabolismo, e acaba sendo exalado na expiração. É a
inversão da difusão da droga (capilar à alvéolo à meio
externo). Vai tendo cada vez menos droga no cérebro e a
consciência vai sendo recuperada.

Sinais clínicos de Guedell


1. Estágio de Analgesia
• Quando paciente começa a inalar a droga e ficar grogue
(indução). À medida que a anestesia avança, os sentidos vão
sendo abolidos, inclusive olfato e audição. A audição é a
última a ser abolida. Às vezes, o paciente já dormiu mas a
audição ainda está ligada (cuidado com o que fala no CC). A
audição é tbm o primeiro sentido a ser recuperado.
2. Estágio de Excitação
• Semelhante quando um indivíduo fica bêbado e começa a falar
asneira. Álcool faz depressão do SNC semelhante. Paciente
pode se debater muito e não colabora com o procedimento
(não adianta pedir pra ele não se debater). No passado,
continha-se o paciente com correias. Excitabilidade aumentada
à simpático aumentado à taquicardia, hipertensão, midríase.
Paciente continua inspirando a droga até voltar a ficar
tranquilo.
3. Estágio de Anestesia Cirúrgica
• Paciente para de se debater, simpático diminui, FC abaixa,
pupila volta ao normal. É quando o anestesista fala pro médico
que ele pode começar a operar. Deve-se trabalhar na [ ] das
drogas pra que haja equilíbrio entre a dose inspirada e
expirada. No passado, em que não era possível monitorar
tantos sinais clínicos, eram esses sinais de Guedell o
parâmetro.
4. Estágio de Depressão Bulbar (toxicidade)
• Paciente para de respirar, bradicardia, parada cardíaca. O
bulbo tem centro vasomotor. Paciente pode morrer. Não há
fotorreação. É possível induzir parada cardíaca em crianças
Farmacologia – Antonio Mauro 102
Gustavo Finamor Salles

com excesso de halotano (alguns anestesistas antigos faziam


isso pra fazer graça).

Ventilação à alvéolo.
Frequência e profundidade à ventilação minuto.
• É possível agilizar ou retardar o que o paciente tá inspirando durante
a anestesia. É possível aumentar a frequência ou a profundidade de
cada respiração pra agilizar a depressão do SNC.
Maior [ ] no ar inspirado.
• É possível tbm aumentar a [ ] de moléculas em cada respiração pra
agilizar a depressão do SNC. Aumenta o número de moléculas na
circulação e, consequentemente, no cérebro.
CAM: concentração alveolar mínima (ponto de equilíbrio dinâmico)
• DE50 (dose eficaz em 50% da população estudada). A concentração
alveolar mínima é equivalente ao DE50. Quanto menor a dose
Farmacologia – Antonio Mauro 103
Gustavo Finamor Salles

necessária, mais potente a droga. Quanto menor a CAM, mais


potente a droga.
• Equilíbrio da dose administrada em que 50% dos pacientes não
responde aos estímulos de incisão cirúrgica.

Reversão da Anestesia
Quando acaba a cirurgia, vou parar de inalar a droga (preciso promover a
eliminação da droga do cérebro). As drogas que mais facilmente são
eliminadas pela respiração são as drogas menos solúveis. Quando as drogas
não são solúveis, elas saem rapidamente do corpo (o paciente acorda mais
rápido). As drogas mais solúveis promovem impregnação dos tecidos e o
paciente acorda mais devagar. As duas drogas que fazem o paciente
acordar mais rápido são a mais velha e mais nova (têm pouca solubilidade e
não fica muito impregnada nos tecidos):
• Óxido nitroso (droga mais velha que o éter)
• Desflurano (droga mais nova)
Com o halotano, devido a sua maior solubilidade, o paciente acorda mais
lentamente. Clinicamente, não é tão grande a diferença (cerca de 1 ou 2
minutos). Mas pra Farmacologia, isso é importante por questões de
farmacocinética e farmacodinâmica. O halotano tem maior solubilidade à
impregna mais nos tecidos à maior tempo de eliminação.

Se uma droga é solúvel e o paciente tem bastante gordura no corpo à se


faço uma anestesia de uma hora e outra de 4 horas, os pacientes terão
ofertas de drogas diferentes. No paciente que insisti por mais tempo, até os
pontos menos irrigados foram atingidos pelas moléculas. Esse paciente vai
voltar da cirurgia mais sonolento, à medida que as moléculas que
impregnaram o tecido gorduroso vão sendo eliminadas.

Tempo e acúmulo
• Se faço anestesia por mais tempo (numa cirurgia longa, por
exemplo), há uma maior chance de acúmulo e uma recuperação mais
lenta (principalmente para os anestésicos inalatórios). Durante toda a
cirurgia, o anestésico é administrado pra manter o equilíbrio
dinâmico entre moléculas inspiradas e expiradas.
Pulmões: principal via de eliminação.
O fígado metaboliza o que for possível. A eliminação é renal. O flúor, em
grande quantidade pode causar lesão renal. Hoje em dia, mesmo com flúor,
a dose dessa substância é pequena e não tende a causar lesões renais.
Drogas mais antigas podiam liberar muito flúor e causar lesões renais.
Algumas drogas foram retiradas do mercado por isso.
Farmacologia – Antonio Mauro 104
Gustavo Finamor Salles

aÓxido nitroso é o único gás na temperatura ambiental. Os outros


inalatórios são todos líquidos facilmente voláteis à temperatura ambiental.

Drogas inalatórias:

Anestesia endovenosa é a melhor à usa bombas de infusão pra


manutenção da dose em equilíbrio dinâmico.

Quase nada do óxido nitroso é metabolizado no organismo (apenas 0,004%


sofre metabolismo hepático).
Halotano: 80% vai ser eliminado pela respiração. É um anestésico geral
inalatório potencialmente hepatotóxico (20% sofre metabolismo no fígado).
Enflurano: causava convulsões nos pacientes e hipertemia maligna. Foi
retirado do mercado.
Isoflurano: 0,2% de metabolismo hepático (pouco).
Desflurano: droga que parece que nasceu morta.

Todos os anestésicos inalatórios serão captados e eliminados pelo S


Respiratório.

Óxido nitroso: muito usado por dentistas em consultórios. Não é


recomendado. É muito difusível e desloca o O2 causando hipóxia grave.
Crianças já foram a óbito por conta da inalação de óxido nitroso (N2O) em
Farmacologia – Antonio Mauro 105
Gustavo Finamor Salles

consultórios de dentistas. É um excelente analgésico, mas não tem quase


nada de potência hipnótica (não há inconsciência e amnesia). O paciente
acaba perdendo a consciência por hipóxia cerebral. Quando há hipóxia
cerebral, o paciente desmaia. O óxido nitroso é bom pra ser associado com
outras drogas, mas seu uso sozinho não é recomendado.

Halotano: foi muito usado, mas causa arritmia. É um grande depressor do


miocárdio e pode causar arritmias graves. Era a droga usada por anestesias
pra induzir parada cardíaca em crianças.

Enflurano: convulsões.

Isoflurano: é o anestésico inalatório que mais causa vasodilatação. As


coronárias se bifurcam. Elas podem conter placas de ateromas, que
diminuem sua luz. Vasodilatação poderia melhorar a perfusão daquilo que
está ruim. O problema é que, quando eu faço vasodilatação, os ramos das
coronárias que não estão obstruídos também dilatam. O fluxo tenderá a
caminhar por onde há menor resistência. Os ramos onde não há obstrução
serão preferenciais (pela menor resistência). Ocorre o chamado “roubo de
fluxo”. Para coronariopatas, deve-se tomar cuidado. Em concentrações
altas, o isoflurano pode causar, então, roubo de fluxo.

Sevoflurano e isoflurano: são estáveis para o SCV. Não promovem muita


arritmia, não deprimem corpos carotídeos e aórticos. São relativamente
seguras.

Isoflurano: odor muito desagradável (adstringente). A criança pode se


recusar a respirar, prender a respiração e ficar cianótica. Deve ser
administrado muito lentamente pq o cheiro é horrível. É mais barato.

Sevoflurano: o cheiro é menos ruim. O custo é mais elevado. Quando dou


anestesia, os sentidos vão sendo abolidos. O que se costuma fazer: quando
o olfato é abolido, fecha o anestésico caro e abre o isoflurano, que é mais
barato. Ambos são estáveis e bons (clinicamente semelhantes).

Desflurano: nasceu morto. Volatiliza-se com muita facilidade à precisa de


um aparelho especial pra controle de volatilização. Pode causa
irritabilidade das vias áreas, tosse e laringoespasmo. Fica difícil ventilar
uma criança. Laringoespasmo é um quadro muito difícil. A criança vai
ficando preta e é muito perigoso. Não quer dizer que o desflurano é um
veneno. A solução é evitar administrar em crianças. O O2 que vai pelo tubo
pra ventilar o paciente é o veículo carreador das moléculas de anestésico.
Farmacologia – Antonio Mauro 106
Gustavo Finamor Salles

Isso possibilita a manutenção da anestesia sem ficar injetando droga na veia


o tempo todo.

O mais comum de acontecer é começar a anestesia com drogas injetáveis e


promover sua manutenção com drogas inalatórias. A tendência atual é fazer
tudo por via endovenosa (uso de bombas de infusão controladas
eletronicamente).

Efeitos colaterais de ficar aspirando muito vapores anestésicos:


• Homens: impotência.
• Mulheres: maior chance de aborto e teratogênese.
Médicos que trabalham muito tempo do CC acabam aspirando esses
vapores. Hoje em dia, essa poluição ambiental diminuiu muito. Até hoje,
todos as funcionárias grávidas do CC são transferidas pra outro setor.

Aula 18 – Anestésicos Gerais II

Quanto mais profunda a anestesia, maiores os problemas que posso causar


no paciente.
Glutamato: mediador químico cerebral que estimula a dor. Ocupa o
receptor NMDA (N metil D aspartato). Quando o glutamato ocupa esses
receptores, os neurônios liberam substâncias algonênicas, que estimulam a
dor. Anestésicos influenciam na ação do glutamato.
GABAa é outro mediador químico cerebral: ácido gama amino butílico.
Esse é um mediador químico que deprime as funções do SNC (glutamato
estimula, provocando dor). Mtos anestésicos estimulam a ação do GABA,
que deprime o SNC.
Os anestésicos, então, podem inibir o que estimula a dor (glutamato); ou
estimular o que deprime (GABAa).
Quando eu mexo nessa fisiologia da membrana do neurônio, mexo tbm na
resposta elétrica. Qdo ocorre despolarização, atinge-se o limiar de
deflagração. Qdo faço analgésicos, os neurônios só vão responder se o
estímulo for muito intenso (aumenta o limiar de deflagração para respostas
elétricas). Isso é típico da morfina. Quando a morfina age nos neurônios, há
liberação tbm de muito K, que provoca hiperpolarização. Para vencer essa
hiperpolarização, os estímulos devem ser muito intensos. Pode, então,
haver o aumento do limiar da resposta elétrica pela hiperpolarização. Essas
substâncias interferem na fisiologia do neurônio, atrapalhando seu
funcionamento adequado e provocando analgesia.
Com a despolarização, há abertura e fechamento dos canais iônicos. O
isoflurano diminui o tempo de abertura e fechamentos dos canais iônicos
Farmacologia – Antonio Mauro 107
Gustavo Finamor Salles

para ação da droga e dificulta a inversão de carga elétrica (despolarização).


Sem despolarização da membrana, não há comunicação entre neurônio pré
e pós sináptico à dificulta a transmissão do estímulo de um neurônio pra
outro (dificulta abertura de canais iônicos, liberação de Ca, exocitose das
vesículas e liberação de mediadores sinápticos). O isoflurano dificulta a
inversão da carga elétrica e a despolarização de membrana.

BZD: Diazepam (ação lenta), Clonazepam (ação intermediária),


Midazolam (ação rápida).
• Há mais de 20 tipos nas farmácias. Foram sintetizados mais de 1000.

Barbitúricos: Gardenal à barbitúrico de ação prolongada, prescrito pra


pacientes com epilepsia. Há outro barbitúrico chamado Tiopental à usado
durante muitos anos em anestesia, hoje só usado em UTI.

Propofol: remédio que matou Michael Jackson.

BZP, barbitúricos, Propofol e Etomidato: chegam próximo aos canais de


Cl, ocupam um determinado lugar, estimulam liberação do GABA,
mediador químico que deprime o cérebro liberando Cloro. Como há muito
cloro fora da célula, canais de Cl abrem e entra muito Cl na célula à
hiperpolarização. Membrana não consegue despolarizar. Neurônios ficam
refratários a estímulos. Quanto maior a quantidade de droga administrada,
maior a quantidade de moléculas, maior a quantidade de neurônios
afetados, maior a profundidade da anestesia e maior a sedação.

Opioides: família de analgésicos mais antigos (6000 anos). Do ópio, saiu a


morfina. A heroína tem uma lipossolubilidade muito grande e causa
alucinações, não tendo aplicação terapêutica. A cocaína já foi usada na
farmacologia. Promovem hiperpolarização pela liberação do K à
neurônios ficam refratários a estímulos nocivos.

Efeitos no SCV
Efeito dose dependente: se a dose é grande, ocorre depressão miocárdica
mais intensa. Com uma dose muito pequena, pode ser que o paciente não
durma. A dose tem que ser adequada pra que o cérebro não sinta os
estímulos. A dose alta pode causar problemas renais, miocárdicos, etc.

PAM (pressão arterial média)


• Coloca-se um cateter na artéria e mede-se diretamente a PAM. Isso
me dá o fluxo sanguíneo constante dos tecidos. Esse fluxo deve ser
adequado pra manter a perfusão tecidual.
Farmacologia – Antonio Mauro 108
Gustavo Finamor Salles

%&'()%&*
• 𝑃𝐴𝑀 = (forma de calcular a PAM sem fazer punção).
+
• PAM pra um indivíduo normal deve ser 60 mmHg pra que todos os
tecidos sejam adequadamente irrigados. Quando há depressão do
SCV, esse valor pode ser alterado. A PAM vai sofrendo ação do
anestésico à medida que eu aumento a [ ] de anestesia. Aumentando
a [ ] de anestésico, diminui a PAM.
• A PAM diminui na razão inversa da concentração alveolar de
anestésico.

Halotano e Enflurano: quase não são mais usados. Diminui o DC


diretamente por uma depressão do miocárdio. Miocárdio perde a função de
inotropismo e o coração contrai com menos vigor, provocando uma
redução do volume sistólico.

Isoflurano, Sevoflurano e Desflurano: fazem pequena depressão de


miocárdio e agem diretamente na resistência vascular (resistência vascular
diminuída). Pequena depressão miocárdica à inotropismo diminui um
pouco. Vasodilatação: o volume de sangue não mudou depois da anestesia.
O sangue agora tem um território maior pra caminhar. O sangue ejetado na
sístole tem um território maior pra irrigar à diminui o retorno venoso, o
enchimento diastólico e a pré-carga. Menos sangue chega no coração.
Vasodilatação: ventrículos ejetam seu conteúdo com facilidade. Fica menos
sangue no ventrículo. Se fica menos sangue, a pós carga tbm diminuiu.
DC diminuiu à diminuiu pré-carga.
Vasodilatação à diminuiu pós-carga.
Quanto maior a concentração, maior a vasodilatação.
Vasodilatação arterial diminui a pós-carga; vasodilatação venosa diminui a
pré-carga.

Frequência cardíaca
Varia fisiologicamente: Quando tenho hipotensão, o DC diminui, volume
sistólico tá baixo à pra manter o volume minuto, aumenta a FC. Durante a
anestesia, esse reflexo pode ser abolido.
• Halotano: estímulo vagal à bradicardia. PA despenca. PAM não vai
manter a perfusão.
• Isoflurano e desflurano: tem estabilidade maior: taquicardia discreta.
• Sevoflurano: pouca interferência.
Os anestésicos interferem na fisiologia cardiorrespiratória.

N2O: óxido nitroso. Quase nada é metabolizado no organismo. Sai quase


da mesma forma que entra. Quase não causa efeitos no SCV. Não é um
Farmacologia – Antonio Mauro 109
Gustavo Finamor Salles

bom anestésico pra ser usado sozinho. Causa uma analgesia boa. Deve ser
associado a outros inalatórios à somação de efeitos das drogas à evitar
muita depressão do SCV. Muito difusível: mais difusível que o O2. Se
misturo N2O com ar atmosférico, a [ ] de O2 fica mais deslocada pq o N2O
se difunde mais rápido pelo pulmão, provocando uma hipóxia difusional.
Hipóxia é muito prejudicial pra cérebro e coração. Esse é um dos grandes
riscos do uso de N2O em consultórios de dentistas. É mais seguro ser
administrado em CC. Pacientes especiais podem fazer até tratamento
dentário em CC.
Anestésico bom tem que fazer dormir. Analgésico é o que diminui a
sensibilidade a dor.

Halotano e Catecolaminas: arritmias; hipertermia maligna.


• Se a anestesia tá superficial, o paciente sente dor e libera hormônios
de estresse, com estimulação da suprarrenal e liberação de
catecolaminas. Se o miocárdio está sensibilizado com halotanos e
ainda tá chegando catecolaminas à pode provocar arritmias.
• Hipertemia maligna é uma doença de origem genética.
• Halotano não é mais usado.

Isoflurano
• É o mais estável com as catecolaminas e o miocárdio durante as
anestesias. Pode causar um pouquinho de taquicardia, mas não
provoca arritmias.

Efeitos no Sistema Respiratório


Quanto maior a quantidade de anestésico, maior a chance de apneia.
Todos os inalatórios são depressores, menos o óxido nitroso.
Isoflurano (fedido – odor adstringente): é bonzinho com o SCV, mas é o
que mais provoca depressão respiratória.
Aumento do limiar apneico (PaCO2): álcool é depressor do cérebro, bem
como os anestésicos inalatórios. Um colega de república que bebe muito
álcool tende a roncar (apneia durante o sono à ronco). Quando há
depressão do SNC pelo álcool, há o relaxamento da musculatura, inclusive
da língua e das vias aéreas e isso causa ronco. Indivíduo respira com
dificuldade. O grande estimulante da respiração é o CO2. O CO2 se
acumula no cérebro quando há obstrução de vias aéreas até chegar no
limiar mais alto de apneia. Nesse momento, o indivíduo dá aquela respirada
desesperada roncando. À medida que aprofundo a anestesia, o indivíduo
respira com intensidade e frequência menor pq estou aumentando o limiar
apneico, deprimindo os núcleos respiratórios. Isso pode levar à apneia,
Farmacologia – Antonio Mauro 110
Gustavo Finamor Salles

hipercarpia, acidose respiratória intensa e parada respiratória seguida de


parada cardíaca.
Aumento do limiar apneico: tem que aumentar muito o nível de CO2 pra
deflagrar a respiração do indivíduo.
Com o indivíduo anestesiado, a hipóxia (que tbm pode deflagrar
respiração) tbm tem que ser muito mais intensa pra constituir um estímulo.
O trato respiratório contém cílios, que ficam vibrando para varrer o muco
pra fora. Isso ocorre numa atividade fisiológica normal. Fisiologicamente,
respiramos pelo nariz, que umidifica e aquece o ar (coanas com irrigação
rica). Essa umidificação e aquecimento adequados mantêm o trato
respiratório funcionando.

Depressão neurociliar
• Tabagistas aspiram fumaça quente. À noite, indivíduo dorme e não
fuma. Trato ciliar começa a funcionar. Paciente começa a mudar de
posição pra fazer uma drenagem postural. De manhã, faz a toalete
pulmonar na pia, com uma grande escarrada porque mobilizou as
secreções, uma vez que à noite não houve inalação de ar quente e
seco.
• Quando intuba o paciente, elimina-se o nariz da respiração. Pra
acondicionar o O2 em volumes menores, diminui-se a temperatura.
O O2 que se administra pro paciente é frio. Se o paciente é tabagista
e vai ser operado, causo a mesma coisa.
• Ar frio e seco (ou quente demais): a vibração do trato ciliar não
funciona. Se não funciona no pós-operatório e faço uma cirurgia de
tórax no paciente, o acúmulo de secreção nessa atelectasia vai ser um
meio de cultura para infecções.
• Necessidade de o ar estar aquecido e umidificado pra não ocorrer
uma depressão do trato ciliar no pós operatório. Um paciente com
dor não tosse direito. Por isso, é interessante uma analgesia pós-
operatória. O paciente pode tossir pq a porção operada está sob
analgesia. Isso permite a deambulação precoce, prática de exercícios
respiratórios, etc.
• Desflurano: já nasceu morto. É muito estimulante de forma negativa
pra respiração. Pode causar tosse e laringoespasmos. Além disso, é
muito caro.

SCV: maior a dose à maior a depressão.


SR: maior a [ ] à maior a depressão.

Na anestesia, as respostas são muito agudas. Por isso, não se pode errar.
Farmacologia – Antonio Mauro 111
Gustavo Finamor Salles

Cérebro
• Se aumento muito o aporte de sangue, aumenta a PIC. O sangue
que está chegando comprime vasos importantes. Edema cerebral
pode causar problemas para circulação cerebral periférica.
Quando faço anestesia, posso causar aumento do fluxo sanguíneo
às custas da queda da resistência. O aporte de sangue pro cérebro
aumenta e aumenta a PIC. Muitas vezes, isso é inadmissível. Pra
neurocirurgia, por exemplo, o cérebro pode herniar e sair do
crânio. Quem mexe na resistência vascular pra mexer no fluxo:
CO2. O aumento de CO2 promove a queda da resistência. Isso
ocorre, por exemplo, quando ventilo mal o paciente à CO2
acumula à acidose respiratória (aumenta a PaCO2). Se ventilo
melhor o paciente, a PaCO2 baixa, os níveis de CO2 caem, e a
resistência vascular aumenta. O fluxo diminui e a PIC tbm. Se
ventilo melhor o paciente, o cérebro que estava inchado começa a
voltar ao normal pela queda de CO2. O CO2 é o principal fator
pra alteração vascular cerebral.
• Atualmente: Sevoflurano, Desflurano e Isoflurano.
• Neurocirurgias são demoradas. Sevoflurano pode reagir e causar
o aparecimento de uma substância nefrotóxica por inibição
enzimática. AM prefere usar isoflurano.
• Metabolismo: diminuído com inalatórios.

Efeitos Renais
Os anestésicos “flurano” liberam flúor. O flúor aumenta a potência dos
ésteres. Num paciente normal, há filtração glomerular normal e débito
urinário normal (fluxo sanguíneo renal normal). Quando houver
metabólitos em excesso (flúor ou ác. Trifluoracético), pode haver
nefrotoxicidade.
Presença de flúor em excesso pode gerar nefrotoxicidade. Das drogas
usadas hoje, quem mais gera nefrotoxicidade é o isoflurano. Mesmo assim,
a quantidade liberada é muito aquém da necessária pra causar
nefrotoxicidade.
Sevoflurano: hoje o paciente ins e expira dentro de um aparelho pra evitar a
poluição ambiental. Esse sistema passa por um recipiente que capta o CO2
desse sistema e libera o que não é CO2. Nessa reação química de
Sevoflurano e CO2, com um tempo prolongado de anestesia, pode provocar
o aparecimento do composto A (pentafluorisopropenilfluormetileter), que
interfere na enzima betaliase, que pode acarretar em necrose tubular renal.
Apesar de o isoflurano ser o que mais libera flúor, a quantidade liberada
não é nefrotóxica.
Farmacologia – Antonio Mauro 112
Gustavo Finamor Salles

Efeitos sobre o útero


Antigamente, usavam muito anestesia geral com halotano em casos de
eclampsia – doença hipertensiva específica da gravidez. Quando a paciente
tá convulsionando, pra fazer cesariana não se faz raqui, mas anestesia geral.
Às vezes, ocorre prolapso de cordão umbilical à cabeça aperta o cordão e
prejudica a circulação placentária. Criança pode morrer.
Em algumas situações de parto, existe indicação de anestesia geral. O
halotano causava relaxamento uterino. Assim que o bebê nasce, a placenta
vai se descolando e é retirada tbm. No útero, fica uma espécie de ferida. Se
o útero não contrair fisiologicamente (por uma atonia, por exemplo), a mãe
pode ter hemorragia e morrer de atonia uterina. Quando não há remédio,
pra não perder a mãe, o médico faz histerectomia.
O halotano não deixava o útero contrair. Não podia ser dado de uma forma
exagerada, pra que a função de contração do útero mediante o contato com
a ocitocina não fosse completamente abolida.
Hoje em dia, há outras drogas (como alguns opioides potentes) que podem
ser usados em anestesia geral durante o parto sem causar o mesmo
problema que o halotano causava.
A ocitocina é liberada de tempos em tempos. Depois do parto, retira-se a
placenta. Se o útero não contrair fisiologicamente, a ferida que fica pode
gerar uma hemorragia.

Hipertemia maligna
Todos os anestésicos inalatórios podem desencadear hipertermia maligna,
desde que o paciente tenha um distúrbio genético da musculatura estriada
esquelética (MEE). Quando se usava qualquer anestésico inalatório com o
curare succinilcolina, aumentava a probabilidade de ocorrência da
hipertemia maligna em pacientes com predisposição genética. Sinais e
sintomas:
• Atividade metabólica aumentada: aumenta a temperatura corporal.
• Atividade muscular mantida à aumenta metabolismo à acúmulo de
CO2 à acidose metabólica à canais de K ficam escancarados.
Acidose metabólica é sempre acompanhada de hiperpotassemia.
• Hipertermia
• Hipertensão arterial
• Taquicardia
• Rigidez muscular intensa
• Hiperpotassemia
• Desequilíbrio ácido-básico com acidose.
Esses quadros clínicos devem ser corrigidos. A associação do anestésico
inalatório com o distúrbio genético faz que o Ca sarcoplasmático saia e vá
Farmacologia – Antonio Mauro 113
Gustavo Finamor Salles

promover a contração. O Ca é mobilizado dentro da célula. Não adianta


bloquear canais de Ca pra impedir que Ca externo entre. O Ca mobilizado é
intracelular.
A droga Dantrolene é específica e imobiliza o Ca do retículo
sarcoplasmático. Hoje em dia, todo hospital que tem CC funcionando
precisa ter Dantrolene (Dantrium ®). Essa droga deve ser usada em 72h.
Tratamento caríssimo (cerca de 15 mil reais). Nos ambientes cirúrgicos que
não estão acostumados com essa tecnologia, o índice de mortalidade é bem
maior (50-60%). AM viu 2 casos na vida, mas com 100% de mortalidade.
Hospital São Paulo tem um centro de tratamento pra hipertermia maligna.
O prazo de validade da droga é muito curto.

Eliminação dos anestésicos inalatórios


São captados pelo SR e todos eles, inclusive o Halotano, tem sua maioria
eliminada. Com o halotano, 20% é metabolizado no fígado e 80% é
eliminado pelo SR. Sistema respiratório é a principal via de eliminação
(inversão do gradiente alvéolos-vasos).
Paciente que desenvolveu hepatotoxicidade depois da anestesia: deve ter
sido anestesiado com halotano, que é o que mais requisita metabolismo
hepático.
As concentrações usadas são cada vez menores. As drogas entram e saem
com pouco metabolismo no organismo.
Hoje em dia, usam-se muitos anestésicos endovenosos acoplados a
sistemas programados com bombas de infusão.

Aula 19 – Anestésicos Gerais III

Inalatórios são éteres voláteis, captados junto com o O2 pela respiração e


eliminados pela mesma via. No início, éteres precisavam ser inalados por
cerca de 30 minutos em um chumaço de algodão para fazerem efeito. No
século passado, descobriram-se os barbitúricos, que perderam seu trono
para os benzodiazepínicos, tranquilizantes que nós usamos hoje
frequentemente.
Barbitúricos usados hoje: Gardenal (Fenobarbital) – ação prolongada à
tratamento contra epilepsia e convulsões; Tiopental (ação rápida).

“tio”: prefixo do enxofre à aumenta muito a lipossolubilidade da molécula


à barreira hematoencefálica é transposta com mais velocidade. O início da
ação do Tiopental é cerca de 15s (bem diferente dos 30 minutos dos éteres
do começo).
Farmacologia – Antonio Mauro 114
Gustavo Finamor Salles

Tiopental: foi usado por médicos americanos em Pearl Harbour.


Contraindicado em pacientes chocados. Matou muito pacientes lá em Pearl
Harbour durante a anestesia por esse motivo. Durante muitos anos, foi o rei
da indução na anestesia. Tem alta velocidade de ação. Causa sono e
inconsciência. O “tio” vai fazer a criança dormir (falava do tiopental). O
tempo de latência é a velocidade da circulação (o tempo pra ir do braço pro
cérebro é o tempo de início da ação da droga).
Tiopental também ultrapassa a barreira placentária. Criança pode nascer
hipotônica e dormindo por causa do efeito do tiopental. Havia algumas
artimanhas pra diminuir o efeito. Hoje essa droga não é mais usada.

ENDOVENOSOS

Tiopental Sódico
• Hiperalgésico: precisa injetar um analgésico junto. Sente o estímulo
doloroso com mais intensidade. Aumenta a sensibilidade à dor.
• DC – inotropismo – retorno venoso.
o Tiopental deprime miocárdio, provocando inotropismo
negativo. DC diminuído.
• Capacitância venosa.
o Provoca vasodilatação principalmente venosa. O território
vascular aumenta muito, mas a quantidade de sangue não. A
velocidade de circulação e o retorno venoso diminuem. A pré-
carga diminui. Câmaras se enchem com menos volume.
Quando o VE contrair, se há vasodilatação arterial, a pós-
carga fica diminuída. Pós-carga é o volume remanescente no
VE após a sístole. Se ejeto o sangue com muita facilidade, fica
menos sangue no VE (pós-carga diminuiu).
o Pós e pré carga diminuída: deficiência de circulação e de
irrigação dos territórios mais ricos e vitais (cérebro, rim,
pulmão, fígado, coronárias). O miocárdio está sendo
deprimido.
• Hipotensão: porque o SCV está deprimido.
• Coma induzido com tiopental à a ideia é reduzir o metabolismo em
até 60%. Quero que o cérebro necessite menos de nutrientes. Ex:
edema cerebral. Tecido cerebral não tem reserva de O2 e glicose.
Quando a circulação está ruim, pra preservar os neurônios, posso
hiberná-los, diminuindo o metabolismo dos neurônios com tiopental.
Isso é pra preservar o cérebro em situações de privação de glicose e
O2. O fluxo sanguíneo encefálico e a PIC diminuem.
Farmacologia – Antonio Mauro 115
Gustavo Finamor Salles

• Metabolismo cerebral: diminui consumo de O2, diminui fluxo


sanguíneo encefálico; diminui PIC.
• A fenilidantoína (Idantal®) tbm é usada pra induzir coma.
• Tiopental: uso de 3-5 mg/kg. Paciente dorme de 5-8 minutos. Meia
vida de 12,1 horas. O paciente tomava anestesia e depois ficava de
porre, por conta da eliminação lenta da droga. Não era indicado pra
pacientes que iam embora no mesmo dia.
• Foi muito utilizado até cerca de 15 anos atrás.
• Principal problema: depressão cardiovascular.

Etomidato (Imidazólico)
• Hipnótico: causa inconsciência e faz dormir rapidamente (ação
rápida).
• Analgesia ausente. Etomidato só faz dormir, mas não faz analgesia.
Necessidade de fazer anestesia balanceada. Se administro só uma
droga pra anestesiar o paciente, aumento a ação da droga, mas
aumento também a toxicidade.
• Dor durante a injeção e mioclonias (contrações musculares
involuntárias). Pode dar analgésico junto pra amenizar a dor.
• Boa estabilidade cardiovascular: não causa hipotensão, inotropismo
negativo, vasodilatação, etc. Indicada pra pacientes cardiopatas,
hipertensos, desidratados.
• Sistema respiratório: seguro. Se injeto uma dose maior que a
necessária, posso causar apneia.
• Supressão da suprarrenal por meio da inibição de enzimas
mitocondriais (11-beta-hidroxilase à responsável por transformar
bom colesterol em cortisol).
• Não deve ser usado em altas doses pelo risco de supressão da
suprarrenal. Infusão contínua tbm pode levar à supressão renal, que
pode ensejar tratamento com corticoides depois da cirurgia.
• 0,2 a 0,4 mg/kg. Sedação de 4-8 minutos. T ½ β bem mais curto que
o tiopental (3 horas).

Tiopental, etomidato, propofol, BDZ: ocupam sítios especiais próximos aos


canais de Cl (grupos alostéricos). Quando isso acontece, há liberação de
GABA (ácido gama aminobutílico), principal mediador químico inibitório
do cérebro. O mecanismo de ação comum dessas drogas é librar GABA.
GABA abre canais de Cl, promove a hiperpolarização e os neurônios ficam
refratários a novos estímulos. Quanto maior a dose, maior a quantidade de
neurônios deprimidos, maior a profundidade da anestesia, maiores são as
repercussões indesejadas da anestesia.
Farmacologia – Antonio Mauro 116
Gustavo Finamor Salles

Propofol
• Líquido branco leite.
• Hipnótico sem analgesia: pode associar com analgésicos.
• Dor durante a injeção.
• Contrações tônico-clônicas
• SCV: diminui volume sistólico frequentemente, inotropismo
negativo. Deve-se ter cuidado se o paciente não tem estabilidade
hemodinâmica no pré-operatório. Muito parecido com o tiopental.
• Tempo de latência bastante curto. Rápida velocidade de ação.
• É meio oleoso. Pra misturar com água, usa-se intralipid (proteína da
clara do ovo que permite emulsão mais homogênea). Emulsão é
mistura de microgotas de água e gordura. Essa proteína do ovo é
passível de contaminação. Recomenda-se não reutilizar frascos
abertos. Deve-se desprezar as sobras pelo risco de contaminação.
• Estimula a liberação de GABA, que abre canais de Cl, promove a
hiperpolarização e os neurônios ficam refratários a novos estímulos.
• Michael Jackson fez o propofol ficar famoso. Propofol é uma droga
de utilização intra-hospitalar, em ambiente próprio para resolver
possíveis intercorrências.
• Sistema respiratório: depressão dose dependente.
• Diminui a presença e a oferta de dopamina e de serotonina no centro
do vômito à ação antiemética. Plasil é um antiemético. O irmão da
metoclopramida é a sulpirida (antipsicótico) à diminuem
mediadores químicos. De uma maneira geral, antipsicóticos têm
efeito antiemético por diminuírem a presença de serotonina e
dopamina no centro do vômito. Esses mediadores químicos
estimulam muito o cérebro. A metoclopramida não tem muito efeito
antipsicótico, mas é um bom antagonista da dopamina à ocupa os
receptores da dopamina na região do centro do vômito. É uma droga
antiemética bastante competente.
• Eliminado rapidamente: T ½ β menor que duas horas. Depois de
duas horas, metade da droga já foi eliminada.
• Utilizado em anestesia ambulatorial e em infusão contínua.
• Não desencadeia hipertermia maligna (mobilização de Ca
intracelular, mantendo a contração, aumentando metabolismo e
temperatura – hipertemia).
• CUIDADO: 98% de ligação proteica. 2% das moléculas que eu
injeto já faz o efeito que eu quero. Se um paciente está debilitado,
com hipoproteinemia, mais moléculas ficam livres e podem ocorrer
efeitos exagerados. Para administrar uma droga que se liga muito a
Farmacologia – Antonio Mauro 117
Gustavo Finamor Salles

proteínas, o paciente deve estar bem equilibrado para que não haja
efeitos indesejados.

QUETAMINA ou CETAMINA
• Irmã do LSD (alucinógeno) à fenciclidinas. Ela dissocia estruturas
do cérebro, provocando anestesia, ausência de estímulo perceptivo e
doloroso; a córtex é estimulada. Perceber que essas funções estão
associadas à anestesia dissociativa tálamo-cortical. Parece que o
indivíduo está acordado.
• Usada em crianças como pré-anestésico. Quetamina é analgésico!!!
Inodora, incolor e insípida. A criança toma sem muitos problemas. A
criança fica ligada, mas sem contato com o meio ambiente
(alienado). Alguns relatam algumas alucinações, como no uso de
LSD. Ambas são fenciclidinas, grupo farmacológico de substâncias
que causam alucinações. Pode causar desejo de suicídio.
• Pode ser administrada oral, IM ou EV. Se uma criança chega no PS
sangrando pra fazer uma sutura e muito desesperada, pode dar umas
gotinhas de quetamina oral para limpar o corte e infiltrar a xilocaína
a 1%. Para evitar alucinações, pode dar midazolam junto. Como o
sabor fica amargo, pode misturar com groselha. É um excelente pré-
anestésico: quetamina + midazolam + groselha. Forma uma espécie
de xarope.
• É interessante poder fazer por várias vias. Pra crianças, via
endovenosa pode ser muito agressiva. Via oral causa menos
cicatrizes psicológicas.
• Analgesia presente mesmo em doses sub hipnóticas.
• Ocupa receptores NMDA (N metil D aspartato) do glutamato e
receptores µ (mu) opioides.
o Glutamato ocupando NMDA libera substâncias que produzem
dor. Se bloqueio o receptor NMDA, ele fica inviável pro
glutamato, causando analgesia.
o Alguns dizem que tem efeitos analgésicos semelhantes à
morfina.
• Manutenção dos reflexos: faríngeo e laríngeo: há maior possibilidade
de preservar as vias aéreas. É só aspirar as vias aéreas e o paciente
normalmente volta a respirar sem problemas.
• Sistema respiratório: não deprime tanto a respiração. Além de agir
nos receptores NMDA, dificulta a recaptação de noradrenalina nas
sinapses à pode dar estímulo simpático à estimula SCV. Tiopental
e propofol deprimiam o SCV. A quetamina, dificultando a
recaptação de noradrenalina, promove taquicardia e hipertensão
Farmacologia – Antonio Mauro 118
Gustavo Finamor Salles

arterial, agindo no coração e no músculo liso dos vasos. Se o


paciente está chocado ou hipotenso, a quetamina é mais indicada que
o tiopental.
• Não pode ser usada em neurocirurgia. SNC: aumenta a PIC.
Aumenta o fluxo sanguíneo cerebral e o metabolismo.
• Não desencadeia hipertermia maligna.
• Indicação:
o Queimaduras (efeito analgésico);
o Hipovolêmicos e chocados
• Efeitos não desejados:
o Nistagmo;
o Alucinações
• Contraindicações relativas:
o Hipertensos: uso de quetamina pode aumentar a PA.
o Pacientes psiquiátricos: como causa alucinações, esses
pacientes podem piorar.
o Cirurgias oftalmológicas abertas: pode causar nistagmo.
• Contraindicação absoluta:
o Hipertensão intracraniana.
• Baixa ligação proteica: 73% da droga fica livre e 27% fica ligado a
proteínas. Quanto menos a droga se liga a proteínas, os pacientes
debilitados podem se favorecer com isso. Se sobrar um pouco mais
de droga livre, não faz uma diferença tão grande como no caso de
uma droga com grande potencial de ligação proteica e um paciente
desnutrido (muita droga ficará disponível fazendo efeito).
Farmacologia – Antonio Mauro 119
Gustavo Finamor Salles

Aula 20 – Benzodiazepínicos

• Ansiolítico
• Sedativo
• Efeito Hipnótico
• Distribuição rápida
• Metabolismo hepático

Ocuparam o espaço dos barbitúricos. Hoje em dia, dos barbitúricos, só se


fala do Gardenal (usado pra epilepsia).
Pode-se começar com doses pequenas pra combater ansiedade (ansiolítico).
Se aumento a dose, aumento a quantidade de tecido nervoso central afetado
pela droga (aumenta o número de neurônios deprimidos) à sedação.
Hipnótico é o que se administra pra dormir imediatamente (ex: BZD via
venosa).
Os BZD mais usados são os de distribuição rápida. Distribuem-se
rapidamente pelo SNC, sendo dose dependente. O metabolismo (de duas
fases) é sempre hepático.
• Metabolismo de fase II: glicuronídeos se agrupam com moléculas da
droga formando um novo composto.
• Produz metabólitos ativos. Tenho que considerar que a substância
original passa pelo fígado, sofre metabolismo e se transforma em
outras substâncias que ainda exercem efeito tranquilizante.

Droga relativamente segura


• Boa estabilidade cardiovascular; quase não interfere no SCV. Se a
dose for aumentada, obviamente haverá efeitos não desejados.
• Sistema respiratório: sempre que usamos uma droga depressora do
SNC dose dependente, há a possibilidade de depressão respiratória.
Primeiro temos uma respiração tranquila. Se aumentamos a dose,
podemos ter bradipneia e apneia.
• Sistema muscular: ação relaxante via central. BZD são considerados
relaxantes musculares centrais. Agem em algumas áreas e acabam
interferindo causando relaxamento muscular.
• Estabilizam MP: droga de primeira escolha para combater
convulsões: ANTICONVULSIVANTE.

Absorção oral: duodeno (coloco na boca, engulo o comprimido e a droga é


absorvida principalmente no duodeno). BZP tendem a ter pH mais alto
(absorção facilitada no duodeno, onde o pH tbm é mais alto).
Farmacologia – Antonio Mauro 120
Gustavo Finamor Salles

• Diazepam e Triazolam: absorção extremamente rápida.


• Lorazepam e Tomazepam: absorção mais lenta. Não vou tomar pra
dormir à noite.
• Qualquer BZD, depois de alguns dias, pode causar dependência. Se
a administração é interrompida abruptamente, pode haver efeito
rebote à up regulation. Vou ter muitos receptores sendo usados
pela droga e vou ter uma resposta contrária a da sedação.
• IM não confiável: agulha pode estar no músculo ou na gordura, que
tem vascularização diferente. Num tecido gorduroso, a absorção vai
ser mais lenta e muito aquém do que a que eu quero. Só vou usar IM
quando não houver outra opção.
• Midazolam (Dormonid ®): efeito muito rápido. É ingerido; o
aumento de pH no duodeno modifica a conformação química,
fazendo que haja o fechamento do anel dessa molécula, formando
um anel benzênico, que aumenta a lipossolubilidade da molécula
(absorção fica mais rápida ainda).

Barbitúricos são absorvidos no estômago e duodeno. O mais usado é o


Gardenal, que tem ação prolongada. Toma um comprimido à noite e o
paciente tem várias horas de cobertura com a droga. Fácil de ser
administrada.
Barbitúricos tbm agem próximos aos canais de Cl, liberando GABA.
GABA é mediador químico cerebral inibitório que promove abertura dos
canais de Cl. Cl entra nos neurônios, há uma hiperpolarização dos
neurônios, que ficam refratários a carga elétrica (neurônios ficam inibidos).
Barbitúricos não têm manuseio tão fácil como os BZD.

Benzodiazepínicos.
• Distribuição: depende do fluxo sanguíneo e do território.
• Concentração
• Lipossolubilidade = SNC
o Quanto mais lipossolúvel, mais potente a droga vai ser.
• Midazolam > Lorazepam > Diazepam (potência hipnótica)

Barbitúricos
• Tiobarbitúricos: “tio” = enxofre à aumenta a solubilidade. Ex:
tiopental usado na anestesia (paciente dorme de 15 a 20 segundos).
Muito lipossolúvel. Drogas muito lipossolúveis passam tbm a
barreira placentária. A barreira placentária é muito menos capaz de
segurar substâncias que a barreira hematoencefálica. Quando faço a
anestesia numa grávida, tudo passa com facilidade pro feto. A
Farmacologia – Antonio Mauro 121
Gustavo Finamor Salles

criança pode nascer hipotônica e deprimida se essas drogas de


sedação forem usadas na mãe. Antigamente era muito complicado pq
não existiam neonatologistas.

Se eu tiver que optar por cuidar da mãe ou do RN, tenho que escolher a
mãe.

BIOTRANSFORMAÇÃO

BZD
Oxidação microssômica (metabolismo de fase I); sofre tbm metabolismo de
fase II (conjugação). Glicuronídeos (derivados da glicose) se acoplam a
essas moléculas formando um novo conjunto. Isso faz que a substância seja
mais facilmente eliminada pelos rins.
O efeito da droga se prolonga no tempo, uma vez que seus metabólitos tbm
são dotados de potencial sedativo. O T ½ β acaba se prolongando por conta
dos metabólitos ativos.

Barbitúricos
A maioria tem T ½ β de até 48h. Exceto fenobarbital: 4-5 dias.

Excreção: rins. Se o paciente é nefropata, cada dose administrada vai se


acumulando mais e pode promover intoxicação. Até 30% do fenobarbital
ingerido não sofre reação metabólica, mas é excretado do jeito que entrou
(in natura).

FARMACODINÂMICA
Reagem na estrutura dos canais de Cl, ocupando suas subunidades e
estimulando a liberação de GABA. O GABA aumenta a permeabilidade
dos canais de Cl à entrada de Cl à hiperpolarização da membrana à
deprime neurônios. Quanto mais neurônios deprimidos, mais eu deprimo
meu cérebro.

Canais de Cl à permitem trânsito de Cl. Dependendo se é BZD,


barbitúrico, etc vai se ligar a subunidades diferentes.
BZD: liga-se às subunidades alfa 2.
O mesmo neurônio que libera o GABA pode sofrer ação dele.

Agonistas: facilitam a liberação do GABA.


Bicuculina: não existe no mercado pra ser usado. É um anti-GABA. É um
antagonista GABA.
Farmacologia – Antonio Mauro 122
Gustavo Finamor Salles

Antagonista eficaz dos BZD: Flumazenil (Lanexat®). Também ocupa as


subunidades alfa. Se administrei BZD, ele ocupa as subunidades alfa.
Paciente pode ter alguma intercorrência pelo excesso de BZD
administrado. Quando administra Flumazenil, o indivíduo torporoso acorda
imediatamente com aquela sensação de “o que acontece? Onde eu estou?”.
Flumazenil ocupa as subunidades alfa e não estimula a liberação de GABA.
O efeito é muito rápido.

Dosagem aumentada de Flumazenil (que ocupa as subunidades alfa) pode


inibir o GABA de uma forma generalizada e causar efeitos centrais. O
GABA é um inibidor central. Se ele é inibido, predominam os estimulantes.
Exagero na dose do Flumazenil pode causar efeito contrário e agir como
agonista inverso (agitações, ansiedade e convulsão).

Beta-carbolina: causa ansiedade e convulsões no paciente. É o inverso do


Flumazenil em doses corretas. Quando digo que o Flumazenil pode agir
como agonista inverso, quero dizer que ele pode agir como a beta-
carbolina, provocando ansiedade e convulsões. Obviamente uma droga que
Farmacologia – Antonio Mauro 123
Gustavo Finamor Salles

produz ansiedade e convulsões não tem aplicação clínica. Beta-carbolina


ocupa subunidades causando convulsões.

Efeitos nos órgãos


• Sedação: supressão de estimulação (diminuição e modulação de
estímulos na córtex).
• Hipnose: doses maiores causam sono profundo (induz sono REM e
não REM). Existe o sono com sonho (REM) e o sono sem sonho
(não REM). 1/3 do meu sono é REM (rapid eyes movement) à isso
significa que existe atividade cerebral. O sono REM é o sono que dá
escape psicológico, importante para o bem-estar. O sono não REM
promove descanso físico, com grande diminuição da atividade
cerebral (sono ortodoxo). O sono REM tem atividade cerebral
intensa, como se estivesse acordado (sono paradoxal). Indivíduo
pode acordar suando, com taquicardia. Ambos são importantes.
Algumas drogas abolem o sono REM: o paciente dorme bem, mas
acorda irritado. Algumas drogas podem estimular muito o sono REM
e o indivíduo pode andar pela casa dormindo. Durante o sono REM,
o indivíduo pode confundir algumas coisas do sonho com a
realidade.
• Anestesia: depressão até estágio III. Posso ter isso com Tiopental,
Midazolam, Etomidato, Propofol (via IV).
• Anticonvulsivante: inibindo atividade do SNC (hipocampo).
o Clonazepam, Lorazepam, Diazepam, Midazolam e
Fenobarbital.
• Relaxamento muscular importante, agindo na substância negra.
• Sistema respiratório: dose dependente.
• Sistema cardiovascular: normalmente, drogas em excesso podem
causar depressão dos centros vasomotores e respiratórios.
o Paciente com DPOC, ICC, hipovolêmico: tenho que prestar
atenção por causa da distribuição e da concentração da droga
que chega ao SNC. Esses pacientes são mais sensíveis à
chegam com facilidade a uma maior concentração da droga,
podendo levar a uma depressão do bulbo.

Se dou um BZD pra quem tá com uma cólica renal, o paciente pode perder
o controle de seu comportamento, como se tivesse tomado algumas doses
de bebida. Paciente perde a autocrítica. Pra um paciente com dor, tenho que
dar analgésico. BZD em quadros dolorosos acabam excitando o paciente.
Farmacologia – Antonio Mauro 124
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Drogas que agem mais rápido: midazolam, triazolam e Diazepam. Os


outros são de ação mais lenta.

Antagonista dos BZD: Flumazenil


T ½ β: 0,7 – 1,3h. Se dou uma dose exagerada de BZD, devo dar uma dose
de ataque de Flumazenil e depois deixar correr no soro por algum tempo
até que os efeitos sejam obtidos. Paciente deve ficar em observação.
Depuração hepática.
Por ser específico alfa, não antagoniza os barbitúricos, que têm outra
conjugação.
Síndrome de abstinência grave:
• Se o paciente toma BZD todo dia e, por algum motivo, tenho que
administrar Flumazenil, posso causar uma síndrome de abstinência
grave por interromper o BZD que o paciente estava acostumado a
tomar.
Flumazenil + antidepressivos tricíclicos (como Amitriptilina) à pode
causar convulsões e arritmias cardíacas.

Novos Hipnóticos – Zolpidem (Stilram, Stilnoct, Noctiden) e Zopiclona


(Imovane)
• Agem como os BZD (no complexo GABAa).
Farmacologia – Antonio Mauro 125
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• Ainda são drogas caras.


• Tem absorção rápida por via oral.
• T ½ β: 1,5 a 3,5h (curto).
• Não tem metabólitos ativos (BZD têm).
• São antagonizados pelo Flumazenil (Flumazenil como antagonista).
• Não interfere no sono REM (paciente pode ter um sono adequado).
• Não provoca efeito rebote da insônia na retirada. Com os BZD, as
doses devem ser retiradas progressivamente.

Todas essas drogas precisam de receita especial.


Farmacologia – Antonio Mauro 126
Gustavo Finamor Salles

Aula 21 – Opioides

Os opioides têm sido utilizados no tratamento da dor há milhares de anos.


A morfina é a droga padrão dos opioides (outros opioides são
morfinomiméticos). Vem da papoula. Ópio = suco (grego). É usado há
cerca de 6 mil anos no Extremo Oriente. As pessoas fumavam esse produto
como uma tradição.
Papaver somniferum: obtido do exsudato da semente da papoula.
No século XVII, foi trazido pro Ocidente. Na Inglaterra, fez-se o láudano
(uma tintura de ópio).
O ópio contém cerca de 20 alcaloides. Cerca de 5 foram muito estudados:
• Fenantrênicos: morfina, codeína, heroína, tebaína.
• Benzilisoquinolina: papaverina (não tem efeito analgésico, mas foi
usada como vasodilatador coronariano).

Morfina e codeína têm estruturas muito semelhantes.


Morfina: carbono 3 e 6: sofrem metabolismo hepático e geram metabólitos
ativos.
A heroína também é parecida. Quando se metaboliza, o radical do carbono
3 se transforma em morfina. A heroína se transforma em morfina pelo
metabolismo de fase I (redução, oxidação e hidrólise). Posteriormente,
sofre metabolização de fase II no fígado e pode formar morfina 3 (ou 6)
glicuronídeo.

Codeína: tradicionalmente usada para combater tosse, inibindo a irritação


da garganta (antitussígeno). Com a popularização dos opioides, o povo
começou a usar a codeína para efeitos recreativos. Seu uso começou a ser
deturpado. ANVISA começou a recolher. Folcodina tem potencial
antitussígeno, mas não é opioide.

ANÁLOGOS DA MORFINA
• Agonistas: morfina, codeína e heroína (drogas naturais).
• Agonistas parciais: nalbufina (droga sintética).
• Antagonista: naloxona. É muito frequente aparecer efeitos
colaterais do uso de opioides, mesmo em doses adequadas. Quando
o efeito colateral é muito intenso, devo antagonizar esses efeitos.
Antagonizo também a analgesia. O agonista parcial é interessante
porque é agonista apenas de alguns receptores.
• Sintéticos:
o Fenilpiperidinas: petidina, fentanil, alfentanil, sufentanil e
remifentanil.
Farmacologia – Antonio Mauro 127
Gustavo Finamor Salles

§ Petidina foi usada muito tempo no PS (dolantina). Essa


substância foi substituída por Tramal (tramadol). 50%
dos pacientes que usam Tramal acabam tendo náusea e
vômito.
§ Fentanil: iniciou a série de opioides de alta potência.
Sintético. Uso em ambiente cirúrgico ou UTI. Droga
estável para SCV. Droga de escolha para anestesia em
cirurgia cardíaca.
o Metadonas: metadona, d-propoxifeno.
§ Opioides com efeito analgésico usados na clínica.
Podem ter efeitos antitussígenos.
o Benzomorfanos: pentazocina, ciclazocina.
o Derivados semissintéticos da Tebaína: buprenorfina.
Analgésico potente. Tem dificuldade pra ser antagonizado
pela naloxona.

Petidina e morfina: liberam histamina ao serem administrados. Pacientes


com bronquite e asma alérgica não podem usar. Indivíduo pode entrar em
crise de broncoespasmo. Choque anafilático não é comum.
Fentanil: droga estável, usada em anestesia e para sedação em UTI. 100
vezes mais potente que a morfina.
Alfentanil: mais de 90% das moléculas não estão ionizadas e se difundem.
Os opioides são lipossolúveis. Ultrapassam facilmente a barreira
hematoencefálica. Se o alfentanil é injetado muito rápido, impregna a
substância negra e pode causar rigidez muscular torácica semelhante à
rigidez cadavérica à fica difícil ventilar o paciente. O antagonista não
passa a barreira hematoencefálica com a mesma velocidade. Quem contrai
a musculatura estriada é a ACh nos receptores nicotínicos. Lembro que o
curare compete com a ACh nos receptores neuromusculares. Posso
administrar o curare para competir com a ACh no músculo. Mesmo que o
cérebro esteja enviando mensagem, eu consigo interferir nesse quadro de
rigidez muscular.
Sufentanil: opioide mais potente que conhecemos (1000 vezes mais potente
que a morfina). Usado em bombas de infusão para aliviar a dor visceral da
contração uterina. A contração continua ocorrendo, mas faz analgesia sem
bloqueio motor.
Remifentanil: T ½ beta curto (3-5 minutos). Deve ser usado em infusão
contínua, em bombas de infusão. Se estou num lugar onde não tem bomba
de infusão, coloco num soro e controlo o gotejamento (método rudimentar).

Opioides sempre agem no corno dorsal da medula. Os estímulos chegam


via aferente no corno dorsal posterior da medula pelas fibras A-delta e C.
Farmacologia – Antonio Mauro 128
Gustavo Finamor Salles

As lâminas mais importantes na anestesia são a II e a V. A lâmina II é a


substância gelatinosa, onde há muita sinapse. A lâmina II tem muito
receptor opioide. Qualquer opioide da circulação começará a agir lá como
um filtro, atrapalhando o processamento de estímulos de grande
intensidade. Eu sinto a dor presente, mas ela não incomoda tanto. Ex:
paciente com ca. Ao administrar morfina, o paciente continua sentindo dor,
mas de uma maneira suportável. Os opioides fazem uma modulação da dor.
O trato espinotalâmico é a principal via ascendente da dor. Os opioides
agem atrapalhando essa via.

Opioides utilizados em anestesia


Opioide Potência
Morfina 1
Alfentanil 10-20
Remifentanil 50-100
Fentanil 100
Sufentanil 500-1000
Petidina (Meperidina): tem um décimo do efeito da Morfina

EFEITOS COLATERAIS
• Náusea, vômito e prurido. Na grávida com dor, o Sufentanil tira a
dor, mas pode causar intenso prurido entre as mamas (seio torácico).
Esse efeito é muito comum em opioides. Quando acaba o efeito da
droga, acaba o prurido. Indivíduos menos preparados podem achar
que esse prurido pode ser combatido com anti-histamínico, como o
Farmacologia – Antonio Mauro 129
Gustavo Finamor Salles

da Morfina. Sufentanil não libera histamina, mas ocorre por


hipermodulação dos receptores opioides. A morfina e a petidina
podem causar prurido decorrente da liberação de histamina.
• Retenção urinária, constipação intestinal. Em litíase urinária,
normalmente usa Buscopan. Se faz tramal junto, dá analgesia, mas
esse opioide para o peristaltismo. Opioides aumentam o tônus e
param o peristaltismo à não devem ser usados para cólicas
decorrentes de litíase no ureter, pois vão deixar a pedra parada onde
está. A escopolamina pode ser usada. O Buscopan Composto é
interessante por ter Dipirona junto (efeito também analgésico). Outra
droga que causa relaxamento das vias urinárias é a Tansulosina
(antagonista alfa 1 A inicialmente usada pra tratar HPB).
• Se aumenta o tônus muscular da bexiga, dificulta seu esvaziamento.
• Dificuldade de trânsito intestinal pela diminuição do peristaltismo.
• Rigidez torácica (principalmente pelo Alfentanil).
• Depressão respiratória: começa gradativamente a diminuir as
incursões por minuto à acúmulo de CO2 aumenta o limiar de
apneia. Normalmente causa bradipneia. É um efeito colateral
importante que deve ser combatido.

Antagonista puro
• Naloxona: é a mais usada. Efeito curto.
• Naltrexona: tá chegando no Brasil. Efeito longo. Pode ser usada via
oral.

Antagonista parcial: Nalbufina

RECEPTORES DOS OPIOIDES


• Mü: analgesia supraespinhal, depressão respiratória, euforia,
depressão física. Responsáveis pela bradipneia.
• Delta: sistema límbico: comportamento. Sensação de bem-estar.
• Kapa: analgesia medular, miose e sedação. Analgesia mais suave.
• Sigma: disforia (distorção do comportamento), alucinações.
Receptores sigma à não opioides.

Cada um desses receptores tem subunidades.

Agonistas puros: semelhantes à morfina. Fentanil, Sufentanil, Petidina,


etc. Têm afinidade por mü, delta e kapa.
Agonistas fracos (potência analgésica): codeína (antitussígeno, analgésico
em pediatria), metadona, tramadol e d-propoxifeno.
Farmacologia – Antonio Mauro 130
Gustavo Finamor Salles

Agonistas parciais ou agonistas-antagonistas: Nalbufina à antagonista


de mü e agonista de delta e kapa.
Naloxona: antagonista de todos os receptores. Diminui os efeitos colaterais,
mas também diminui a analgesia. A Nalbufina diminui a analgesia sendo
antagonista de mü, mas é agonista de delta e kapa. Kapa promove analgesia
medular e um pouco de sedação. Nalbufina diminui efeitos colaterais e
mantém a analgesia pelos receptores kapa.

O corpo humano tem receptores para opioides endógenos. Exercício físico


intenso libera endorfinas, uma classe de opioides endógenos.
• Pró-encefalinas: Leu e Met-encefalinas.
• Pró-opiomelanocortina: beta-endorfinas;
• Pró-dinorfina: dinorfinas.
Maratonistas dizem que têm fôlego no final de uma corrida, uma sensação
de bem-estar que parece que as pernas caminham sozinhas. A explicação é
a liberação de endorfinas.

Remifentanil: maior probabilidade de provocar hiperalgesia (sentir dor


aumentada). O uso prolongado e/ou dose inadequada de opioide pode
provocar hiperalgesia. Ocorre uma hipermodulação de receptores e o limiar
de dor diminui. Em vez de melhorar a dor, o opioide pode piorar a dor por
um estímulo inadequado de receptores. Se há hiperalgesia, qualquer outro
opioide administrado vai piorar a dor do paciente.
Tratamento preventivo da hiperalgesia:
• Antagonista NMDA (quetamina): doses pequenas de quetamina
bloqueiam os receptores NMDA no cérebro, evitando a liberação de
glutamato (mediador da dor).
• Agonista alfa 2: clonidina e dexmedetomidina. Dificulta a liberação
de mediadores químicos do simpático.
• Inibidores de COX2: corticoides ou inibidores específicos.
Uma associação dessas drogas diminui muito a probabilidade de
hiperalgesia.

FARMACOCINÉTICA
Absorção pode ser oral. Alguns cânceres são tratados com opioides para
diminuir a dor.
Morfina: muito variável.
Codeína: bem absorvida VO.
T ½ beta dos opioides: em média de 3 a 6 horas.
Farmacologia – Antonio Mauro 131
Gustavo Finamor Salles

Metabolismo em glicuronídeo (na passagem pelo fígado): morfina-3-


glicuronídeo e morfina-6-glicuronídeo. M6G é o metabólito ativo mais
potente entre os dois.
No metabolismo de fase I, transforma tudo em morfina. No metabolismo de
fase II, formam-se o M3G e M6G. Isso ocorre para que haja uma
eliminação mais fácil pelos rins.

RN: conjugação é pequena e o tempo de ação aumenta (metabolismo mais


lento).
Heroína e codeína: metabolizam-se em morfina.
Raquianestesia ou peridural: doses pequenas provocam efeito prolongado.
Um décimo da dose na peridural e na raqui podem provocar mais efeito que
a dose inteira IM (porque estou aplicando mais diretamente no SNC).
Para obter analgesia, posso colocar um cateter (ou usar subcutâneo) para
promover uma analgesia controlada pelo paciente (PCA: Pacient Control
Anesthesia) à paciente tem um dispositivo para injetar uma “dose de
resgate” – dose complementar da substância, obviamente estabelecida
previamente pra garantir a segurança do paciente. O paciente precisa ter
conforto no leito pra poder tossir bem e se movimentar e, assim, evitar
úlceras de pressão, trombose por ausência de deambulação, etc.

Aula 22 – Opioides

Quando falo de opioides, estou falando da morfina e de seus derivados.


O ópio veio do Oriente com as navegações. Na Inglaterra, o láudano
começou a ser usado. Descobriu-se que no ópio havia alguns alcaloides
interessantes. Como o paciente que usava essas substâncias ficava “nos
braços de Morfeu” e dormia, chamou-se de Morfina.

A heroína tem uma lipossolubilidade muito alta; passa a barreira


hematoencefálica com muita facilidade causando prazer e disforia
(alucinações).
Tebaína: efeito mais demorado e difícil de ser antagonizado. A
buprenorfina é um derivado semissintético da tebaína.
Papaverina tem efeito vasodilatador. Foi usado para patologias
coronarianas.

Codeína: foi usada como antitussígeno. Os opioides acabam minimizando a


irritabilidade da mucosa das vias aéreas superiores. Foi um analgésico
muito usado em pediatria. Começou-se a comercializar demais, mas como
causa dependência, a ANVISA retirou do mercado. A substância que
Farmacologia – Antonio Mauro 132
Gustavo Finamor Salles

começou a ser usada no lugar da codeína foi a Folcodina, que não é opioide
e tem um efeito antitussígeno bastante interessante. O nome comercial de
algumas drogas que usavam codeína não mudou (mas a codeína que havia
em sua composição foi substituída por folcodina).

Agonistas dos opioides: morfina, codeína, heroína. Essas substâncias


ocupam os receptores opioides.
Agonistas parciais: nalbufina.
Antagonistas: naloxona à ocupa os receptores opioides, mas age como
antagonista. Serve para reverter os efeitos colaterais dos opioides. Esse
antagonista reverte todos os efeitos dos opioides (os desejados e os
indesejados).

Sintéticos
• Fenilpiperidinas:
o Petidina (meperidina): foi muito usada no PS. Foi substituída
pelo Tramal, que também é opioide. São drogas ruins de serem
usadas por produzirem muitos efeitos colaterais.
o Fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil.
• Metadonas: metadona, d-propoxifeno (doloxene) à existe em
comprimidos (obviamente é mais fraco).
• Benzomorfanos: pentazocina, ciclazocina.

Buprenorfina (derivado semissintético da Tebaína): chegou no mercado há


pouco tempo como adesivo.

Toda vez que nós usamos opioides, pensamos em analgesia. Sempre há


efeitos colaterais.

Efeitos colaterais dos opioides


• Náuseas e vômitos: considerado uma classe de efeitos colaterais só,
uma vez que o mecanismo é no mesmo local (zona de gatilho do
centro do vômito no assoalho do IV ventrículo – zona postrema).
• Prurido
• Retenção urinária
• Constipação Intestinal (diminuição do peristaltismo)
• Rigidez torácica
• Depressão respiratória
• Dependência física
Farmacologia – Antonio Mauro 133
Gustavo Finamor Salles

Sufentanil: usado, por exemplo, em trabalho de parto. A contração do útero


continua eficaz, mas a dor diminui. É como se “tirasse a dor com a mão”. É
uma analgesia que retira a dor imediatamente. Às vezes, como efeito
colateral, pode haver prurido perinasal e no seio torácico.

Uma analgesia numa criança em que uso morfina também vai provocar
prurido. Nesse caso, é indicado fazer um antagonista porque uma criança
não consegue ficar sem se coçar.

Naloxona: apago os efeitos colaterais do paciente, mas apago também a


analgesia. A naloxona é um antagonista puro de ação curta. A naltrexona é
um antagonista puro de ação longa.

Nalbufina é antagonista dos receptores mü e agonista de delta e de kapa. É


um agonista parcial (ou antagonista parcial ou um agonista-antagonista). A
nalbufina diminui os efeitos colaterais dos receptores mü e mantém a
analgesia pelos receptores kapa.

95% de todas as fibras aferentes pra dor chegam pelo corno dorsal da
medula ao SNC. Outras vias são medial e anterior. Corno dorsal tem
lâminas. A lâmina II tem grande quantidade de receptores opioides.
Quando as fibras de dor (A delta e C) chegam ali, encontram o efeito do
opioide, que vai filtrar os estímulos dolorosos, pra que eles não
bombardeiem intensamente o SNC. O opioide diminui a intensidade do
bombardeamento dos estímulos dolorosos principalmente na lâmina II,
chamada de substância gelatinosa.

A morfina é tida como droga padrão, com potência = 1.

Muitas vezes, quando dá coceira, suspeita-se que o uso de remédio tá


provocando liberação de histamina. As duas únicas drogas opioides que
liberam histamina e podem causar prurido de maior intensidade são a
morfina e petidina (não existe mais). Para pacientes asmáticos, não uso
morfina pra evitar desencadear crise asmática pela liberação de histamina.

Alfentanil tem uma grande quantidade de moléculas não ionizadas e


lipossolúveis, que podem atravessar a barreira hematoencefálica
violentamente. Devo sempre usar alfentanil com uma administração lenta
pq tem grande tropismo com o núcleo caudado (substância negra), que
produz rigidez muscular torácica na intensidade cadavérica, o que
dificultaria a expansão do tórax na ventilação. Se exagera na velocidade de
Farmacologia – Antonio Mauro 134
Gustavo Finamor Salles

injeção ou na dose, o alfentanil pode causar rigidez torácica como efeito


colateral.

Remifentanil: droga com T ½ beta de 5 minutos. Não tem resíduo


acumulativo. É tão potente quanto fentanil. Deve ser usada em infusão
contínua pra ter efeito analgésico, diluído em bombas de infusão. O efeito é
eficaz, mas curto demais. A bomba de infusão é programada para uma
infusão contínua e precisa.

Sufentanil: efeito mais potente e prolongado. Usado pra analgesia de parto


ou pra melhorar o bloqueio. Causa prurido na mãe.

Doses pequenas na anestesia raqui ou peridural à aplicação próxima aos


nervos do SNC. 0,2 mg de morfina na raqui provoca analgesia de 14h.
Opioides no SNC causam efeitos prolongados. Mesmo em doses pequenas,
podem causar efeitos colaterais. Necessidade de vigiar.

Nalbufina: antagonista de mü; mas continua agonista de delta e kapa,


dando analgesia mais suave principalmente em kapa.

• Agonistas puros: semelhantes à morfina. Afinidade por mü, delta e


kapa.
• Agonistas fracos (potência analgésica): codeína, metadona, tramadol
e d-propoxifeno.
• Agonistas parciais ou agonistas-antagonistas. Ex: Nalbufina.

Opioides endógenos
Endorfinas liberadas nas atividades físicas dão sensação de bem-estar.

Dose inadequada de Remifentanil por tempo prolongado à pode causar


modificação da configuração dos receptores opioides, causando
hiperalgesia (aumento da dor). Ex: morfina piorando a dor no pós-
operatório. Glutamato libera substâncias de dor, como substância P e K.
Vou usar uma substância que bloqueia o receptor NMDA à ex: quetamina
(bloqueador de NMDA potente e eficaz); posso usar tbm agonistas alfa-2
(clonidina ou dexmedetomidina) ou inibidores de COX2. Trata-se de uma
abordagem multimodal pra não usar opioides, que ocupariam receptores
desconfigurados aumentando a dor do paciente.
Não se sabe exatamente o mecanismo de aparecimento da hiperalgesia.
Farmacologia – Antonio Mauro 135
Gustavo Finamor Salles

Aula 23 – Opioides

Morfina como droga de referência (potência 1). A peditina ou Meperidina


ou Dolantina foi muito usada em PS (10 vezes menos potente que a
morfina). Depois, surgiram as drogas sintéticas, como o Fentanil (50 anos
de uso). É a droga de escolha pra cirurgia cardíaca hoje (bastante potente e
eficaz). Depois, surgiu o Alfentanil (menos potente que o Fentanil, mas
mais potente que a morfina). Alfentanil tem grande quantidade de
moléculas não ionizadas, que se difundem rapidamente, e é lipofílica à
passa a BHE com muita velocidade. Além disso, tem tropismo por alguns
núcleos que promovem rigidez muscular torácica. Se exagero no
Alfentanil, o paciente pode ter dificuldade pra ser ventilado pq seu tórax
não expande bem. Isso se deve ao grande número de moléculas não
ionizadas e à grande lipossolubilidade. O alfentanil é usado atualmente na
pediatria.
O Sufentanil é a droga mais potente que se conhece da classe dos opioides
(1000 vezes mais potente que a morfina). Usado, por exemplo, em mães em
trabalho de parto (em microgramas) à excelente pra analgesia em trabalho
de parto. Não provoca bloqueio motor, perdendo apenas a sensibilidade
visceral.
Remifentanil: T ½ beta mais curto (3-5 minutos). Ex: cirurgia de rinoplastia
– usado em bombas de infusão. Não é farmacologicamente recomendado
ficar injetando manualmente de 5 em 5 minutos. A bomba de infusão é
melhor.
O que mais se teme no uso de opioides é a depressão respiratória. Paciente
começa a fazer bradipneia, podendo comprometer as trocas gasosas.
Paciente começa a fazer hipóxia e reter CO2 em grande quantidade. Pode
até fazer apneia em alguns casos.

Reversão dos efeitos dos opioides pode ser feita. Pra grávida, por exemplo,
o uso de opioide pode dar prurido no seio. Se tiver incomodando o
paciente, posso pensar em um antagonista parcial ou agonista-antagonista
à Nalbufina. A maioria dos efeitos colaterais se dá pelos receptores mü. A
Nalbufina é antagonista dos receptores Mü e agonista dos receptores delta e
kapa. Os receptores kapa também dão analgesia. A Nalbufina elimina os
efeitos colaterais e mantém a analgesia (antagoniza o Mü, mas é agonista
de kapa, que também dá analgesia).
Antagonista total (antagonista puro): Naloxona à tira os efeitos colaterais,
mas também a analgesia.
Farmacologia – Antonio Mauro 136
Gustavo Finamor Salles

Se o paciente tem dores crônicas, opioides podem ser administrados


várias vezes por dia (dependendo do T ½ beta da droga). Tomar muitas
injeções por dia não é legal. Laboratórios começaram a mudar os radicais
acoplados da morfina pra haver algumas apresentações da droga via oral.
Sua absorção ainda é muito irregular.
Morfina, codeína e heroína: têm o mesmo metabolismo. Codeína e
heroína passam pelo fígado e se transformam em morfina. Oxidação,
redução e hidrólise são metabolismo de fase I (tentando destruir o
medicamento); medicamento de fase II: formação de um novo composto,
mais facilmente eliminado pelos rins. Tanto a morfina, quanto heroína e
codeína, produzem metabólitos ativos: M3G e M6G (morfina-6-
glicuronídeo). O mais potente metabólito ativo da morfina é o M6G.

RN: imaturidade hepática e dificuldade de fazer metabolismo (conjugação


é pequena). Tempo de permanência da droga no organismo e ação da droga
aumentam. BHE do bebê não está amadurecida. Drogas passam mais
facilmente.
Lembrar que heroína e codeína metabolizam em morfina.
Quando se coloca morfina (ou outro opioide) dentro do SNC (raqui ou
peridural), o tempo de ação é muito prolongado, mesmo em doses
pequenas. Às vezes, isso é desejado em anestesias prolongadas ou
tratamento de dor crônica. IM ou EV: metabolismo promove um tempo de
ação mais curto.
Há algumas bombas de infusão que o paciente pode controlar a
administração do medicamento (dose de resgate) à analgesia controlada
pelo paciente (PCA – paciente control analgesia).

Farmacodinâmica
Mecanismo de ação celular
• Nas Membranas:
o Opioides têm ação a nível de membrana que modifica
elementos intracelulares (como segundos mensageiros e
proteína G).
o Hiperpolarização: K como íon responsável. Propofol,
Tiopental, Etomidato, etc: agem perto do canal de Cl
estimulando liberação de GABA. O Cl entra e hiperpolariza a
célula. No caso dos opioides, o K é retirado da célula,
aumentando a dificuldade de despolarização da membrana.
o Inibição da deflagração celular: Ca (Ca não entra) pela
inibição da Adenil ciclase.
o Inibição pré-sináptica de liberação da Substância P (substância
que causa dor)
Farmacologia – Antonio Mauro 137
Gustavo Finamor Salles

• Ao nível bioquímico:
o Ocupação dos receptores promove inibição de adenilciclase
(mü-receptores)
o Queda do conteúdo de AMPc
o Proteína G (canais iônicos) à delta receptores (modulador).

AÇÕES FARMACOLÓGICAS
Morfina e petidina liberam histamina. Devo ter cuidado em pacientes
pneumopatas. O uso da morfina pode deflagrar crise de broncoespasmo.
Hoje, há muitos opioides que não liberam histamina e causam prurido por
hipermodulação de receptores periféricos. Isso ocorre principalmente no
seio, região perioral e abdome (trajeto do ar inspirado). Parece que a
corrente de ar quente estimula receptores que causam prurido no trajeto do
ar do corpo humano. Não adianta dar anti-histamínico nesses casos. Pra
morfina, posso dar anti-histamínico se causar prurido, que melhora um
pouco, já que libera histamina.

Analgesia
• Morfina: exceção na dor de origem central, em que o opioide não é a
melhor opção terapêutica (devemos associar muitas drogas).
• Nocicepção: estimulação de receptores de estímulos nocivos.
Substância gelatinosa; ação de inibição da substância P.
• Componente afetivo (sistema límbico). É o que dá a sensação de
recompensa pelo uso da droga.

Euforia
• Sensação de contentamento e bem-estar (delta receptores modulando
os mü-receptores). Pacientes com dor crônica.

Depressão respiratória
• Necessidade de acúmulo de CO2 pra estimular o centro respiratório
(bradipneia). Quanto maior a depressão, mais tenho que esperar o
CO2 acumular (aumento do limiar de apneia). Se essa ação for muito
acentuada, posso usar a Nalbufina ou Naloxona (antagonista puro,
que age em todos os receptores).

Reflexo da tosse
Não está ligada à analgesia e depressão respiratória. Vias aéreas superiores
vão até a glote. Traqueia já é via aérea inferior.
Farmacologia – Antonio Mauro 138
Gustavo Finamor Salles

Quando uso opioide, opioide mascara o reflexo de corpo estranho na


mucosa. Indivíduo tolera mais um corpo estranho na via aérea. Opioide
pode ser, então, antitussígeno.
Codeína foi considerada antitussígeno de eleição. A ANVISA proibiu a
codeína em remédios pra tosse pra evitar a sensação de recompensa. Hoje,
remédios pra tosse não têm codeína, mas folcodina (que não é opioide).
Cirurgião quer deambulação precoce do paciente pra evitar TVP e quer tbm
que o paciente faça exercícios respiratórios. Pra um paciente recém operado
pode ser difícil à muco acumulado pode causar pneumonia. Preciso evitar
constipação respiratória. Por isso é importante dar conforto ao paciente
com analgesia pós operatória.

Náuseas e vômitos
Até 40% dos pacientes que tomam morfina.
Área postrema no bulbo (zona quimiorreceptora) à zona de trigger
(gatilho) que desencadeia náusea e vômito.
Plasil (Metoclopramida) ocupa os receptores de dopamina na região da área
postrema (antidopaminérgico) à igual a ação da Sulpirida (também usada
como antipsicótico). Plasil não deve ser usado em extremos de idade. Tem
efeito antipsicótico e pode deflagrar síndrome extrapiramidal.
Antigamente, usava-se Apomorfina, derivado da morfina que não tem
efeito analgésico, mas pode causar vômito. Fazia propositalmente o
paciente vomitar (ex: criança comeu planta tóxica, tentativa de suicídio).
Apomorfina (agonista dopaminérgica) sem analgesia.

Constrição pupilar
Uso de opioide: pupila fica muito fechada. Estimulação do núcleo
oculomotor (mü e kapa receptor).

TGI
Aumento do tônus da musculatura lisa e redução da motilidade
(constipação). Algumas tinturas de ópio eram usadas para pacientes com
diarreia.
Diminui a velocidade do esvaziamento gástrico.
Vias biliares: aumenta a pressão das vias biliares. Ocorre hipertonia do
esfíncter de Oddi, aumentando a pressão das vias biliares. Nalbufina pode
promover o relaxamento do esfíncter de Oddi.

TGU
Pra cálculo em ureter, é melhor usar Tansulosina (bloqueador alfa-1A).
Buscopan composto tem escopolamina com dipirona (relaxar o ureter e
causar analgesia).
Farmacologia – Antonio Mauro 139
Gustavo Finamor Salles

Outras ações
Histamina: urticária e prurido (local).
Broncoconstrição e hipotensão (sistêmica).

Broncoconstrição
Nos asmáticos

Hipotensão e bradicardia
Todo opioide pode diminuir um pouco a PA. Não é uma hipotensão grave
se for administrada em doses seguras.
Grandes doses (bulbo)

Tolerância: em 12 a 24 horas.
Efeitos: analgésico, euforizante, depressor respiratório.

Aumento da degradação metabólica (pode explicar a tolerância).


Regulação decrescente dos receptores (Down regulation): receptores
começam a envelhecer e a dose que ocupava “x” receptores já dando a
resposta passa a não ser mais suficiente.
Desacoplamento entre receptores e efetores (proteína G). Pode ser que eu
precise aumentar a dose também. Quando aumento muito a dose, posso
causar a overdose.

Quando tenho um paciente dependente de opioides, começo a usar opioides


menos potentes, de ação mais curta. Uma droga usada nesse tratamento de
descontaminação é a metadona (opioide de efeito curto). A metadona tem
tolerância mais lenta, menor intensidade e diminui a síndrome de
abstinência. Síndromes de abstinência de opioides causam incontinência de
esfíncteres, cólicas intestinais, dor intensa, paciente fica alucinado,
eufórico, com desconforto respiratório e febre. Para tirar o paciente dessa
síndrome de abstinência, é importante associar com tratamento
psicoterápico.

DEPENDÊNCIA FÍSICA
Síndrome de abstinência: após uso crônico. Emagrecimento, irritabilidade,
comportamento anormal, calafrio, convulsão e agressividade.
Depois: bocejos, dilatação pupilar, febre, sudorese, piloereção, náuseas,
diarreia e insônia.

Dependência psicológica
É mais complexa que a dependência física. Está ligada à gênese do uso
compulsivo (vício).
Farmacologia – Antonio Mauro 140
Gustavo Finamor Salles

Aula 24 – Antibióticos

A OMS estimou que, na década passada, as doenças infecciosas


responderam por 10,9 milhões do número total de 57 milhões de mortes no
mundo inteiro.
Entre as doenças infeciosas, as causas mais comuns de mortalidade
mundial incluíram:
• Infecções das vias respiratórias inferiores (3,9 milhões);
• HIV/AIDS (2,8 milhões);
• Doenças diarreicas (1,8 milhão);
• TB (1,6 milhão) e
• Malária (1,3 milhão)

Histórico da Farmacologia Antimicrobiana


• A era moderna das doenças infecciosas começou com a primeira
visualização dos micro-organismos por Anton van Leeuwenhoek, em
1683; ele usou os “animalículos” da placa odontológica raspada da
sua gengiva superior e mortos com sal.
• Em 1848, Ignaz Semmelweiss à técnica de operação cirúrgica
limpa (“cavalheiros, lavem suas mãos”). Antes disso, mais famoso
era o cirurgião quanto mais sujas estavam suas vestes (sinal de
experiência)
• Em 1854, John Snow à a ligação entre a cólera e a ingestão de água.
John Snow foi excomungado por ter feito um parto sem dor (com o
uso de anestésico) pq as Sagradas Escrituras diziam que o parto teria
dor.
• Em 1860, Louis Pasteur usou pela primeira vez a palavra “germe”
para definir entidades vivas que causavam doenças.
• Joseph Lister utilizou ácido carbólico para desinfetar feridas.
• Em 1870, Robert Koch à TB
• 1880: Pasteur desenvolveu a vacina contra o antraz e contra a raiva.
• 1891: Paul Ehrlich demonstrou a correlação entre os anticorpos e
imunidade.
• 1897: Ivanowski e Beiternick descobriram os vírus.
• 1900: foi demonstrado que um mosquito era o vetor da febre
amarela.
• 1905: o Treponema pallidum foi descoberto como a causa da sífilis.
• 1983: foi identificado o vírus da imunodeficiência humana (HIV).
• 1984: o Helicobacter pylori foi associado à úlcera péptica.
Farmacologia – Antonio Mauro 141
Gustavo Finamor Salles

• 1928: Alexander Fleming descobriu que um bolor Penicillium


chrysogenum destruía Staphylococcus, fato que, posteriormente, foi
desenvolvido em sua potência máxima, no final da década de 30 e
início da década de 40, com o isolamento da penicilina no
Penicillium notatum em Oxford.
• Manteve os testes pessoais do fármaco em segredo até o momento
em que dados de outros médicos indicaram o sucesso da droga na
cura de outros pacientes com infecções. Em 1939, Gerhard Domagk
recebeu o Prêmio Nobel em Fisiologia/Medicina pela sua descoberta
do efeito terapêutico do prontosil, recebido apenas em 1947.
• Este foi o primeiro AB utilizado cientificamente pelo homem.

AGENTES ANTIBACTERIANOS
Infecção
É uma colonização de substâncias estranhas e patogênicas ao organismo
(possíveis causadores de doenças). O infectante procura utilizar os recursos
do hospedeiro para se multiplicar (com evidentes prejuízos para o
hospedeiro). O organismo infectante, ou patogênico, interfere na fisiologia
normal do hospedeiro e pode levar a diversas consequências. A resposta do
hospedeiro é a inflamação.

ANTIBIÓTICO IDEAL
Bactérias
As bactérias são organismos procarióticos que frequentemente contêm
alvos exclusivos para intervenção farmacológica. Os fármacos atualmente
disponíveis interrompem a replicação e o reparo do DNA bacteriano, a
transcrição e a tradução e a síntese da parede celular.
Na oncologia, o invasor é o tumor originado das minhas próprias células.
Drogas antimetabólicas específicas para minhas próprias células quando
elas saem do seu andamento adequado (e não fazem a devida apoptose ou a
devida clivagem de p53) à base do tratamento oncológico. Esses
medicamentos não costumam ter grande especificidade. Pra fazer
quimioterapia, internamos o paciente por causa da inespecificidade do
medicamento (grande toxicidade). Células que se multiplicam rapidamente
são o alvo desses medicamentos. Com isso, afeta a mucosa da língua,
anexos da pele (cabelos e pelos), espermatogênese. Isso ocorre pela
inespecificidade provocando toxicidade.
AB costumam ter especificidade.

Fungos e parasitas
Os eucariotas, que incluem fungos (leveduras e bolores) e os parasitas
(protozoários e helmintos), bem como todos os organismos multicelulares,
Farmacologia – Antonio Mauro 142
Gustavo Finamor Salles

são mais complexos do que os procariotas. As células desses organismos


contêm um núcleo e organelas delimitadas por membrana, bem como uma
membrana plasmática.

Vírus
Os vírus são mo não-celulares que tipicamente consistem em um cerne de
ácido nucleico de RNA ou de DNA circundado por um capsídio
proteináceo. Os vírus carecem da capacidade de sintetizar proteínas e
devem recorrer aos mecanismos da cápsula hospedeira. Como a replicação
viral depende dos processos de síntese normais da célula hospedeira,
existem menos classes de agentes antivirais do que classes de agentes
antibacterianos, e os fármacos antivirais são, em geral, mais tóxicos para o
hospedeiro do que os antibacterianos.
Entretanto, os vírus também codificam, em sua maioria, proteínas
singulares que não são normalmente produzidas pelas células humanas.
Esses processos específicos dos vírus são frequentemente utilizados como
alvos pelos fármacos antivirais. Na atualidade, os agentes antivirais mais
importantes são os inibidores da polimerase. A maioria dos vírus utiliza
uma polimerase viral, uma RNA ou uma DNA polimerase, para a
replicação de seu material genético.

ANTIBIÓTICO IDEAL
• Parasitotropia máxima: deve ser tóxica para o invasor. Deve haver
reações químicas que afetam o invasor, preservando o hospedeiro.
• Organotropia mínima: preserva células do organismo.
Farmacologia – Antonio Mauro 143
Gustavo Finamor Salles

Opções para combater as bactérias: vou evitar de dar glicose pro paciente
(não é viável); interferir na síntese de ATP (especificidade ruim também);
na classe II, como as sulfas, posso mexer no ácido fólico (mamíferos
interiorizam ácido fólico para formar nucleotídeos pela alimentação;
bactérias não passam de fora pra dentro de suas membranas. Para obter
ácido fólico, as bactérias têm que produzir essa substância. A sulfa interfere
nesse processo)
A parede celular envolve a MP da bactéria e é composta por
peptideoglicano.
Peptideogligano: substância que compõe a muralha que protege a bactéria.
Parasitotropismo ideal: ataca substâncias apenas do invasor e não do
hospedeiro.

Ribossomos: local de ação de muitos AB.

CLASSES DOS ANTIBIÓTICOS


Existe um grande número de classificações. A mais habitual os agrupa em
função de seu mecanismo de ação.
Alguns lesionam a parede da célula; outros alteram a membrana celular; a
maior parte deles inibe a síntese de ácidos nucleicos, os polímeros
constituintes da célula bacteriana.
Outra classificação agrupa os AB em função das bactérias contra as quais
são eficazes: estafilococos, estreptococos e escherichia, por exemplo.

Também podem ser classificados em função de sua estrutura química,


diferenciando, desta forma, as sulfamidas, penicilinas, tetraciclias,
macrolideos, cefalosporinas, lincosamidas e outros.

• ß-lactâmicos: possuem o anel ß-lactâmico em sua estrutura, que pode


ser destruído por bactérias que produzem ß-lactamase.
o Penicilinas
o Cefalosporinas
o Monobactâmicos
o Carbapenêmicos
• Macrolídeos
• Aminoglicosídeos
• Tetraciclinas
• Lincosamidas
• Clorafenicol
• Rifampicinas
• Glicopeptídeos: Vancomicina
Farmacologia – Antonio Mauro 144
Gustavo Finamor Salles

• Quinolonas
• Sulfonamidas: Bactrim
• Nitroimidazólicos

Inibidores da síntese da parede celular


• Age nos peptideoglicanos da parede celular, provocando rompimento
da parede.
• Penicilinas, cefalosporinas, glicopeptídeos, carbapenêmicos,
monobactâmicos, rifampicinas.

Drogas Bactericidas (mata bactérias): devo dar AB com a dose adequada e


pelo tempo adequado. Há colônias de bactérias que duplicam sua
população a cada 20 minutos.
O principal agente de amigdalite é o estrepto beta hemolítico, que pode
passar pra circulação e provocar febre reumática. “A febre reumática lambe
as articulações e morde o coração” à referência às lesões valvares
provocadas.

Drogas bacteriostáticas: dificultam a duplicação cromossômica da bactéria.


Paralisam a duplicação dos indivíduos da colônia.
Para dar bacteriostático, tenho que contar também com a ação imunológica
do organismo. Não posso dar apenas um bacteriostático pra um indivíduo
com HIV por exemplo.

Inibidores da Síntese de Proteínas


Bloqueiam a síntese de proteínas, impedem a replicação dos cromossomos.
• Aminoglicosídeos (bactericidas);
• Macrolídeos, tetraciclinas, lincosamida (bactericida ou
bacteriostático);
• Clorafenicol (bactericida ou bacteriostático).

Inibidores da síntese de ácidos nucleicos


Impedem a atuação da DNA-girase ou impedem a produção de novos
filamentos de DNA.
• Quinolonas (bactericida);
• Sulfonamidas (bacteriostático).
Polimerização: ocorre com DNA e RNA. Ligar sequência de nucleotídeos
com outros (DNA e RNA polimerase). Alguns AB impedem a organização
dessa sequência.
Farmacologia – Antonio Mauro 145
Gustavo Finamor Salles

Concentração Inibitória Mínima


Referencial de potência de ação do AB.
Os limites para a determinação da [ ] inibitória mínima (CIM) foram
estabelecidos nos National Comitee for Clinical Laboratory Standarts
(NCCLD), mas podem variar muito pelo mundo.
A CIM é a menor [ ] do AB que impede o crescimento de mo (micro-
organismos) após 18-24 horas de período de incubação, e utiliza um
inóculo-padrão de 104 a 105 CFU/mL (colony forming unit).
Farmacologia – Antonio Mauro 146
Gustavo Finamor Salles

A concentração bactericida mínima, que é raramente utilizada como


medida clínica, é a menor [ ] do AB que causa a destruição completa do mo
ou permite a sobrevivência de menos de 0,1% do inóculo.

Embora seja útil, a CIM é somente um ponto no tempo e não diz nada
sobre a atividade do AB no local da infecção.
A [ ] do AB nos tecidos deve, de preferência, exceder a CIM por um fator
entre 8 a 10 vezes para reduzir ou impedir a emergência de subpopulação
resistente.

Ação Conjunta
Ação conjunta: não é um subterfúgio para o uso de AB, mas um outro
recurso que pode ser alinhado.

• Sinergismo: 2 bactericidas
o Endocardite enterocócica: penicilina + aminoglicosídeos.
o Penicilina + probenicida.
Ex: Probenicida diminui a excreção renal de Penicilina. Segundo AM,
probenicida não tem efeito AB, mas melhora o tempo de ação da
penicilina.
• Antagonismo: bacteriostático com bactericida.
o Meningite bacteriana: penicilina + tetraciclina.
o Penicilina V + Neomicina
• Ação somatória: somar antibióticos que vão agir de modos diferentes
nas bactérias. Contra uma infecção grave, normalmente associam-se
bactericidas (e não bactericidas com bacteriostáticos).

Bactericidas: drogas que excedem a CBM dos patógenos.


Bacteriostáticos: drogas que excedem a CIM, mas não alcançam a CBM.
Bactericidas dependentes:
• Concentração dependente: concentrações elevadas da droga. Ex:
aminoglicosídeos e fluoroquinolonas.
• Tempo dependente: concentrações com pouca atividade acima da
CBM. Tempo é importante. Níveis séricos devem ser constantes. Ex:
ß-lactâmicos, glicopeptídeos.

Indicações gerais dos Antibióticos


• Tratamento empírico
• Profilaxia ou terapia preemptiva: antes de um procedimento dentário
complicado, por exemplo. Isso faz que haja uma concentração de AB
Farmacologia – Antonio Mauro 147
Gustavo Finamor Salles

circulante que confere mais segurança ao procedimento. Nesse caso,


vou usar o AB sem que haja infecção prévia.
• Tratamento definitivo

Antibióticos dose-dependentes e tempo-dependentes


• Dependendo do mecanismo de ação, alguns AB são muito mais
eficazes quando concentrações sanguíneas muito elevadas são
alcançadas periodicamente (pico, dose-dependente) e outros são mais
eficazes quando as concentrações sanguíneas são mantidas pelo
maior período de tempo possível (tempo-dependente).
• A atividade antibacteriana dos aminoglicosídeos, metronidazol e
fluorquinolonas depende de altas concentrações dos fármacos no
sítio infectado (dose-dependente). Metronidazol: EV pra infecção
anaeróbia.
• Os ß-lactâmicos e a vancomicina são menos dependentes da
concentração no tecido e muito mais eficazes após longo tempo de
exposição do mo ao AB (tempo-dependente).

Duração da Administração do Antibiótico


• Existe a tendência natural, porém irracional, de tratar as infecções
por mais tempo do que o necessário, enquanto a duração menor seria
tão eficaz quanto e diminuiria a grande pressão seletiva ou
resistência microbiana.
• Os AB deveriam ser utilizados de forma agressiva e pelo menor
período de tempo que seja compatível com a remissão da doença no
paciente.
• O único guia prático para a eficácia da terapia com AB e a duração
da terapia é a melhoria clínica do paciente, julgada como remissão da
infecção.
• As falhas dos AB são marcadas por febre constante, falta de
melhoria do quadro clínico e deterioração clínica do paciente.
• Fator comum nas falhas dos AB é o não cumprimento pelo paciente
do esquema antibiótico prescrito.

Quimioterapia de combinação
• Quando comparado ao tratamento com um único agente, o
tratamento com uma associação de fármacos pode diminuir
significativamente a probabilidade de desenvolvimento de
resistência.
• Diversos motivos importantes para a administração simultânea de
fármacos em um esquema de quimioterapia de combinação:
Farmacologia – Antonio Mauro 148
Gustavo Finamor Salles

o O uso de múltiplos fármacos com mecanismos diferentes de


ação propicia o ataque de múltiplas etapas no crescimento das
células microbianas, levando à taxa máxima possível de
matança celular.
o O uso de combinações de fármacos dirigidos contra diferentes
vias ou moléculas no patógeno dificulta o desenvolvimento de
resistência da célula estranha à terapia.
o A administração de doses mais baixas de fármacos que atuam
e modo sinérgico na combinação pode reduzir os efeitos
adversos associados a esses fármacos.

RESISTÊNCIA AOS ANTIBIÓTICOS


Inata ou intrínseca
Ex: Aminoglicosídeos e Oxigênio; Penicilinas e bactérias gram negativas
que produzem penicilinase.

Adquirida
Transferência entre pessoas à vetor.
• Cassetes gênicos à íntegrons (cassetes gênicos múltiplos que se
integram) à transposons
• Transposons: segmentos de DNA.
• Plasmídeos: elementos extracromossômicos no citoplasma.
• Mutações genéticas
O emprego do AB é o principal fator de contribuição à resistência.

Disseminação da Resistência Bacteriana


• Bactérias à pessoa a pessoa.
• Plasmídeos à bactéria a bactéria.
o Plasmídeos de conjugação à túbulos proteináceos (pilli
sexuais). É como se a bactéria se juntasse com o bactério e um
transferisse um código de resistência pro outro através dos
pilli sexuais excitados.
• Transposons à plasmídeos a plasmídeos.

As bactérias só desenvolvem resistência na presença do AB. Isso ocorre


frequentemente quando não se respeita a [ ] ou o tempo necessário para os
efeitos do AB.

Mecanismos bioquímicos
• Permeabilidade bacteriana reduzida: porina, extrusão de AB.
Bactéria modifica a configuração das porinas por onde os AB
Farmacologia – Antonio Mauro 149
Gustavo Finamor Salles

deveriam entrar ou fazem uma espécie de bomba que regurgitam o


AB.
• Produção de enzimas bacterianas
o Beta-lactamases (penicilinases, cefalosporinases).
o Ácido penicilóico.
• Alteração do sítio-alvo (ribossomos): subunidades 30S e 50S.
• Tolerância aos bactericidas: PLP (nova proteína recodificada) à
proteínas que se ligam às penicilinas para que sejam jogadas fora
com mais facilidade. Ex: S. aureus, Strepto sangries e S.
pneumoniae).

O que faz a interação de álcool com AB? Álcool inibe ADH e vou várias
vezes ao banheiro jogar o remédio fora. Não há antagonismo entre o álcool
e o ADH, mas o álcool estimula a maior eliminação de AB.