Citopatologia

trato urinário
 Anatomia do Sistema Urinário

 O aparelho urinário é formado por:

- 2 Rins;
- 2 Ureteres;
- 1 Bexiga;
- 1 Uretra;
*Em geral, a única diferença do sistema urinário
masculino quanto ao feminino se deve ao tamanho da
uretra

• A urina é produto do sistema excretor, um líquido acelular excretado que

ao passar pelos túbulos renais, pelve renal, ureteres, bexiga e uretra,
carreia consigo as células derivadas do epitélio de tais estruturas que
descamam
 Tecido epitelial urotelial
• A pélvis, o ureter e a bexiga tem a mesma estrutura básica, a mucosa é
formada por um epitélio de transição e por uma lâmina própria de
tecido conjuntivo que varia do frouxo ao denso.
• UROTÉLIO: epitélio de revestimento do trato urinário é composto de 3
a 7 camadas de células transacionais sobre uma membrana basal
composta de matriz extracelular
 vazia

EPITÉLIO DA BEXIGA:
 Possui uma característica peculiar referente as
células do epitélio de transição, sua
capacidade de se rearranjar nos diferentes
estados de preenchimento da bexiga.
- cheia: as células deslizam umas sobre as
outras, tomando o epitélio mais delgado, à cheia
medida que aumenta a capacidade da bexiga
- vazia: feixes de fibras musculares lisas
separadas por tecido conjuntívo com feixes de
fibras colágenas
UROTÉLIO
 No estado relaxado, aparenta
uma espessura de quatro a sete
células, com células basais
cúbicas ou colunares, células
intermediárias poliédricas e
células superficiais globosas ou
em guarda-chuva
 No estado distendido, são
observados dois ou três estratos
celulares, e as células
superficiais tornam-se
pavimentosas
O exame de Citologia Urinária

 Consiste na verificação da existência de infecções, doenças

inflamatórias do trato urinário, câncer ou doenças pré-cancerosas;
 Alta especificidade e sensibilidade para lesões de alto grau (80%);
 Em resultados com alterações significativas é solicitado uma biópsia
para esclarecer o diagnóstico;
 Sintomas: Hematúria, ardor durante a micção e disúria;
- entre 5% a 10% dos doentes com hematúria têm lesão maligna
 Ou impressões teciduais: procedimento em que se coloca
Etapas do exame área lesionada do tecido em contato com a superfície de
uma lâmina de vidro lisa, de forma semelhante ao
procedimento para se obter impressão digital.

1. 3 amostras consecutivas excluindo a primeira

da manhã;
* ser colhida em qualquer horário do dia, mas
permanecer 2 horas sem urinar antes da colheita;
1. Processamento imediato, ou manter em
refrigeração;
2. Centrifugar, imprinting/esfregaço;
3. Meio líquido: colocar o líquido em um frasco
contendo o meio preservante;
4. Papanicolau;
Coleta

 Escolhido de acordo com as circunstâncias clínicas do paciente

- origem ambulatorial, em condições fisiológicas relativamente normais:
coleta de urina espontânea
 método mais utilizado e que apresenta menor interferência no padrão
morfológico e arquitetural das células descamadas do sistema renal
 não apresenta risco ao paciente durante sua realização por não ser
invasivo, dependendo apenas da micção espontânea
- Cateterização
- Lavado pacientes que apresentam retenção urinária,
dificuldades de locomoção ou que façam uso de sonda
- Escovado uretral
- Cistoscopia
Urina isolada

 Também conhecida como amostra de urina de fluxo

intermediário;
 Fácil, não invasiva e não apresenta riscos;
 Pode ser feito em casa ou no consultório médico
Urina cateterizada

 Método de coleta invasivo  risco de infecção do trato urinário

(ITU) após o procedimento é alto
 Gera interferências quanto à arquitetura celular que mimetiza
células maligna
 Fragmentos celulares benignos podem ser retirados pela ponta do
cateter, que, por vezes, aparenta lesões papilíferas de baixo grau,
exigindo maior atenção e conhecimento de tais alterações por conta
do método utilizado para coleta do espécime.
 As células uroteliais também podem estar com morfologia pouco
preservada e alterações nucleares devido à degeneração do
material
Lavado vesical

 Método invasivo  introdução de um cateter  irriga-se a bexiga com

cerca de 50 mL de solução salina (soro fisiológico estéril) produzindo
assim uma suspensão das células uroteliais recém-esfoliadas.
 Esse método dever ser realizado antes de qualquer procedimento de
biópsia e apresenta vantagens em relação a urina cateterizada por
colher material com maior celularidade e preservação, além de
diminuir as chances de contaminação por detritos urinários, já que a
urina retida na bexiga é retirada e então faz-se a lavagem e coleta
dessa suspensão.
 Sua desvantagem é em relação ao paciente, que está exposto ao risco
de infecção do trato urinário
 Escovação
 Pode ser feita com visualização direta (citoscopia) através da
introdução de um endoscópio e por meio desse colhe-se o
material.
 Tanto o método de escovação quanto de lavagem do trato
urinário superior permite a localização do tumor.
 Com a visualização de células uroteliais malignas pode-se
identificar se o tumor encontra-se na porção superior esquerda
ou direita do trato urinário, pois a coleta é realizada
separadamente e o material deve ser identificado de maneira
correta indicando tal localização
Processamento da Amostra Urinária

 O tempo em que a amostra foi colhida até ser entregue ao

laboratório deverá ser informado, levando em consideração se
há necessidade dessa amostra já estar em meio a ambiente
favorável para sua preservação, como refrigeração ou fixação.
- Amostras colhidas dentro de 11 à 12h até sua análise: a amostra
poderá ser processada à fresco
- De 12 à 24h: a amostra necessita refrigeração para manter
preservada a morfologia celular
- A partir de 24h após a sua coleta: deve-se acrescentar álcool a
50 ou 70% e Carbowax (PEG) a 2% visando diminuir o risco de
alta degeneração celular das células a serem observadas
Análise

 Análise macroscópica: registro do número de amostras e

volume total recebido, aspecto da amostra quanto a sua cor e
se há turvação ou hematúria evidente
 O material poderá ser preparado através de centrifugação
direta, sendo feito um estendido do sedimento obtido
 Concentração: após centrifugação total ou de uma alíquota da
amostra, descartar parte do sobrenadante, suspender o
sedimento e citocentrifugar esse material, obtendo assim um
material celular bem concentrado nas lâminas que auxilia na
leitura
 Coloração de Papanicolaou
 Elementos Normais
 A urina é produto do sistema excretor, um líquido acelular excretado
que ao passar pelos túbulos renais, pelve renal, ureteres, bexiga e
uretra, carreia consigo as células derivadas do epitélio de tais
estruturas que descamam.
 Além dessas células, podemos encontrar com frequências células de
origem inflamatória, histiócitos e eritrócitos.
 A urina em condições normais apresenta pH ácido e sua composição
varia de acordo com a dieta, estado nutricional, metabolismo,
realização de atividade física, função renal e endócrina do indivíduo
que a excretou.
 Constituída basicamente por ureia e outras substâncias orgânicas e
inorgânicas como ácido úrico, cálcio, cloretos, bicarbonato, creatinina,
sulfato, fosfato, amônia entre outros, diluídas em água  derivados da
filtração sanguínea realizada pelos rins
 Elementos normais
 Células uroteliais basais: células arredondadas ou ovais, por vezes
colunares, com núcleos únicos centrais, cromatina regular e com pequenos
nucléolos
- Citoplasma basofilico, levemente denso
- em urina espontânea, geralmente descamam isoladas ou em pequenos
grupos frouxos
- Em lavado vesical: normalmente em grupos maiores e coesos
Alta relação
núcleo/citoplasma

Memb nuclear
difusa
 Elementos normais
 Células uroteliais intermediárias: células mais volumosas que as basais e
apresentam-se em formas bizarras, de padrão morfológico variado, geralmente
poligonal ou piramidal
- Com núcleo único, duplo ou raramente múltiplo
- Citoplasma basofilico translucido ou as vezes denso, em certa ocasiões finamente
vacuolado
- Cromatina granular ou regular, podendo exibir nucléolo
Cromatina regular
nucléolo

Citoplasma
translucido
 Elementos normais
 Células uroteliais superficiais: são as maiores e descamam isoladas
- Citoplasma basofillico ou eosonifilico, translucido e por vezes vacuolado, com
frequentes inclusões e granulações intracitoplasmáticas
- Núcleo pode ser único ou múltiplo, com moderado nucléolo e cromatina regular ou
granular
- Sua forma citoplasmática pode variar, sendo aplanada e com aspecto cuboide,
arredondado ou poligonal
binucleação

nucléolo
 Elementos normais
 Células epiteliais escamosas: podem descamar da área do
trígono, da parte proximal da uretra ou representar
contaminação vaginal no momento da coleta (podem ser
superficiais, intermediarias ou basais)
intermediária

superficial

parabasal
 Elementos normais
 Células da vesícula seminal: podem mimetizar células maligna
devido à sua hipercromasia cromatínica e cariomegalia
- Id facilitada pela presença de numerosos pigmentos amarelados
no citoplasma
 Elementos normais
 Células tubulares renais: pequenas ovais, cilíndricas, ou
cuboides, com núcleos redondos com tendência a picnose e
citoplasma granular.
- Pouco frequentes em urina espontânea
Elementos normais não celulares
 Cristais
- não apresentam significado clínico relevante
- Origens: desordens metabólicas; influencia do pH, densidade e
temperatura; empo entre a coleta e o preparo da amostra
urinária
 Elementos normais não celulares
 Cilindros
- apresentam significado clínico
- estruturas proteicas gerados nos rins em túbulos contornados distais ou
coletores e que, em indivíduos normais, podemos encontrar pequena
quantidade do tipo hialino (sem anexos celulares)
- em casos de patologias do trato renal, os cilindros se apresentam em
grande quantidade e contem anexos que refletem a fisiopatologia
glomerular e/ou tubular relacionada, anexos esses que podem ser as células
oriundas de seu local de formação
- divididos em: cilindros hemáticos (associado à doença renal intrínseca);
cilindros leucocitários (relacionado com pielonefrites); cilindros de células
epiteliais (relacionado a lesões tubulares renais); cilindros granulosos
(associado à doença renal tubular ou glomerular, rejeição a transplante
renal, submissão à urografia ou disfunção fisiológica do sistema renal);
cilindros céreos (relacionado à insuficiência renal, rejeição a transplante
renal, doenças agudas do trato urinário ou estease do fluxo urinário);
cilindros gordurosos (associado à síndrome nefrótica, casos de diabetes,
degeneração renal e intoxicações por mercúrio ou etilenoglicol)
 Granuloso

Leucocitário

Hemático

Hialino
 Achados Benignos
 Algumas alterações celulares de origem traumática ou infecciosa podem
ser observadas e devem ser analisadas com atenção
A. Litíase  presença de cálculos renais
- perda do padrão arquitetural celular, alta celularidade descamada em
grupamentos compactos e coesos, geralmente planos, mas com possíveis
áreas de sobreposição das células, mantendo formatos arredondados ou
até mesmo papilíferos
- deve-se atentar aos caracteres que se mantêm típicos, como os núcleos
dessas células afetadas. Por vezes, pode-se encontrar núcleos
aumentados e/ou hipercromáticos mimetizando um padrão nuclear
alterado
 o padrão citológico da amostra é alterado criando uma dubiedade
diagnóstica com lesões uroteliais, causa de muitos falso-positivos
 Achados Benignos
 Algumas alterações celulares de origem traumática ou infecciosa
podem ser observadas e devem ser analisadas com atenção
B. Alterações de origem infecciosa podem ser causadas por agentes
bacterianos
- esfregaço purulento e, por vezes hemorrágico
- flora exacerbada e sinais de degeneração celular como a tendência a
picnose, cariorrexe, citoplasma mal delimitado e necrose
- malacoplaquia: presença de macrófagos com inclusões eosinofílicas,
uma incomum inflamação histiocítica que resulta de uma infecção
bacteriana, considerada um distúrbio digestivo da célula de defesa
 Achados Benignos
 Algumas alterações celulares de origem traumática ou infecciosa
podem ser observadas e devem ser analisadas com atenção
C. Alterações de origem infecciosa podem ser causadas por agentes
Vírus
- inclusões nucleares centrais circundadas por um halo claro, muita das
vezes binucleada e cariomegalica, o que caracteriza o dito “olho de
coruja” alteração típica do citomegalovírus (CMV)
- células com um leve aumento de tamanho, núcleo volumoso e
hipercromático, cromatina densa, homogênea e levemente fosca com
um discreto ponto central mais claro no núcleo das células alterada 
típico do Poliomavírus Humano
 Achados Benignos
D. Fungos

Candida sp.
 Achados Benignos
 Alterações celulares em vigência de rejeição de transplante renal
- Sinaliza com 24-48h de antecedência a outros métodos, o inicio da
rejeição  modificação do perfil terapêutico!
- Aumento da celularidade descamada junto a presença de células
tubulares e linfocitúria superior a 20%, degeneração nuclear,
hematúria, cilíndros epiteliais, necrose e leucócitos agrupados a células
epiteliais
 5 achados dos sete  positividade de rejeição de transplante renal
Classificação e Detecção das Lesões Uroteliais
 OMS + International Society of Urological Pathology (ISUP) – 1998
 nomenclatura OMS/ISUP
 De acordo com a caracterização arquitetural dos grupamentos celulares
observados: planas ou papilares Verificação de grupamentos celulares atípicos,
A) Lesões Papilares: o centro da bexiga é a direção
cujaque geralmente
arquitetura eles crescem
celular evidencia formação de
• Hiperplasia papilífera papilas lesões papilares ou papilíferas
• Neoplasias benignas papilíferas (papiloma e papiloma invertido);
• Neoplasia urotelial maligna não invasiva (neoplasia papilífera de baixo potencial
de malignidade e carcinomas papilíferos não invasivos de baixo grau e de alto
grau);
• Neoplasia urotelial maligna invasiva (carcinoma urotelial invasivo de baixo grau e
de alto grau)
B) Lesões Plana: O local de desenvolvimento é apenas a camada interna de células da bexiga
• Displasia;
• Carcinoma in situ;
Linhas de carcinogênese urotelial
A) Aspectos histopatológicos e citopatológicos
em lesões uroteliais papilíferas
• Hiperplasia papilífera
• Neoplasias benignas papilíferas (papiloma e papiloma
invertido);
• Neoplasia urotelial maligna não invasiva (neoplasia papilífera
de baixo potencial de malignidade e carcinomas papilíferos
não invasivos de baixo grau e de alto grau);
• Neoplasia urotelial maligna invasiva (carcinoma urotelial
invasivo de baixo grau e de alto grau)
Hiperplasia papilífera

 Ondulação de superfície, mostrando o urotélio com espessuras

variadas e ausência de atipias nucleares
 No conjunto encontra-se discreta dilatação capilar

Aspecto histopatológico Aspecto citológico

Discretas elevações ou ondulações Citologia normal
Espessuras variáveis
Ausência de atipia
Papiloma urotelial
A) Aspectos histopatológicos e citopatológicos
em lesões uroteliais papilíferas
• Hiperplasia papilífera
• Neoplasias benignas papilíferas (papiloma e papiloma
invertido);
• Neoplasia urotelial maligna não invasiva (neoplasia papilífera
de baixo potencial de malignidade e carcinomas papilíferos
não invasivos de baixo grau e de alto grau);
• Neoplasia urotelial maligna invasiva (carcinoma urotelial
invasivo de baixo grau e de alto grau)
 Neoplasias benignas papilíferas
 Papiloma
- Menos de 1% dos uroteliomas
- Lesão pequena, única ou múltipla, com crescimento papilar, recoberta por
epitélio urotelial normal sobre o eixo conjuntivo vascular
- Inexistência de modificação no padrão nuclear
- 1/3 dos casos: esfoliação abundante
- Hematúria (provocada pela ruptura das frágeis papilas)  gatilho para
início da investigação
Aspecto histopatológico Aspecto citológico
Papilas finas, pequenas e múltiplas Citologia normal
Epitélio urotelial normal Descamação escassa
Raras formas invertidas Grupamentos
Células alongadas
 Neoplasias benignas papilíferas
 Papiloma Invertido
- Menos de 2% dos uroteliomas
- Acomete homens idosos
- Pode causar hematúria e sintomas obstrutivos
- Baixo risco e recorrência
- padrão de crescimento invertido, coberto por um epitélio plano, figuras mitóticas
são raras ou ausentes e atipias citológicas leves são aceitáveis
- Macroscopicamente: forma massas de até 3cm, solitárias, pediculadas ou
polipoides, lisas
- Microscopicamente: cresce em cordões ou ninhos de urotélio invaginando para a
mucosa. Não há infiltração na parede muscular. A excisão completa é a forma
curativa de tratamento
A) Aspectos histopatológicos e citopatológicos
em lesões uroteliais papilíferas
• Hiperplasia papilífera
• Neoplasias benignas papilíferas (papiloma e papiloma
invertido);
• Neoplasia urotelial maligna não invasiva (neoplasia papilífera
de baixo potencial de malignidade e carcinomas papilíferos
não invasivos de baixo grau e de alto grau);
• Neoplasia urotelial maligna invasiva (carcinoma urotelial
invasivo de baixo grau e de alto grau)
Neoplasia urotelial maligna não invasiva

 Neoplasia papilífera de baixo potencial de malignidade

 Carcinomas papilíferos não invasivos de baixo grau e de alto
grau
 Neoplasia urotelial maligna não invasiva
 Neoplasia papilífera de baixo potencial de malignidade
- Mínima anormalidade estrutural das papilas  recobertas por endotélio
espessado
- Células mantem o padrão espacial com maturação para células em guarda-
chuva
- Alterações nucleares leves, com cariomegalia e leve hipercromasia
- Diferem do papiloma por apresentarem mais de 7 camadas de células no
epitélio urotelial
Aspecto histopatológico Aspecto citológico
Papilas com mínima anormalidade arquitetural Aspecto normal ou raramente atípico
Atipia nuclear mínima com cariomegalia Fundo limpo, sem inflamação
Espessura > papiloma Hemácias
Raras mitoses basais Leve alargamento nuclear
Grupamentos presentes
 Neoplasia urotelial maligna não invasiva
 Carcinomas papilíferos não invasivos de baixo grau
- Aspecto geral organizado
- Atipias celulares e arquiteturais
- Mitoses são raras e localizadas mais frequentemente na metade inferior do
epitélio
- Aumento de celularidade, com células normais e alguma atípicas
- Cariomegalia com hipercromasia nuclear, contorno irregular e cromarina
grosseira
Aspecto histopatológico Aspecto citológico
Aparencia ordenada Citologia negativa ou atípica
Papilas com variação da arquitetura Hipercelularidade
Atipias nucleares presentes em poucos células Poucas células com cariomegalia
Espessura > papiloma Hipercromasia nuclear
Raras mitoses Contorno nuclear irregular
Neoplasia papilífera de baixo potencial de
malignidade núcleos ligeiramente irregulares
com figuras mitóticas esparsas
 Neoplasia urotelial maligna não invasiva
 Carcinomas papilíferos não invasivos de alto grau
- Aspecto totalmente desorganizado
- Marcantes anormalidade arquiteturais e citológicas – pleiomorfismo, com
cromatina grosseira e nucléolo por vezes proeminente
- Mitoses podem ser vistas em todas os níveis do urotélio

Aspecto histopatológico Aspecto citológico

Aparencia desordenada Citologia positiva, hipercelularidade
Papilas com variação da arquitetura Fundo hemático e necrótico
Pleomorfismo
Cromatina condensada
Nucléolo
Mitoses atípicas
Carcinomas papilíferos não invasivos de alto grau
Carcinomas papilíferos não invasivos de alto grau
A) Aspectos histopatológicos e citopatológicos
em lesões uroteliais papilíferas
• Hiperplasia papilífera
• Neoplasias benignas papilíferas (papiloma e papiloma
invertido);
• Neoplasia urotelial maligna não invasiva (neoplasia papilífera
de baixo potencial de malignidade e carcinomas papilíferos
não invasivos de baixo grau e de alto grau);
• Neoplasia urotelial maligna invasiva (carcinoma urotelial
invasivo de baixo grau e de alto grau)
 Neoplasia urotelial maligna invasiva
 Carcinoma urotelial invasivo de baixo grau e de alto grau
- São carcinomas uroteliais que invadem a lâmina própria
- Recorrem em 50% dos casos
- A profundidade da invasão da muscular própria é importante na descrição
diagnóstica.
- O tecido adiposo perivesical pode também ser infiltrado pelo carcinoma
urotelial invasivo
- São encontradas metástases ganglionares em 25% dos tumores invasivos, bem
como metástases para pulmão, fígado, osso e cérebro.
- Podem ser encontrados carcinomas in situ simultaneamente para outros locais
da bexiga, ureteres, ductos prostáticos e vesícula seminal.
- A sobrevida de 10 anos é de 40% nestes casos de tumores de alto grau.
B) Lesões Plana
 O local de desenvolvimento é apenas a camada interna de células
da bexiga
- Hiperplasia

- Atipia reativa

- Displasia

- Carcinoma in situ
Hiperplasia urotelial plana

Aspecto histopatológico Aspecto citológico

Espessamento urotelial intenso Citologia normal
Sem atipias celulares
Associado a periferia de lesões papilíferas
Atipia reativa urotelial
Aspecto histopatológico
Citomegalia e cariomegalia
Degeneração eventual
Aspecto citológico
Citologia normal/inflamatória
Cariomegalia com cromatina regular
Nucléolos
Hipercromasia com picnose
Citoplasma denso, basofílico
Grupamentos coesos
Displasia urotelial

 Células pleomóficas e mitoses presentes

 Núcleo irregular

Aspecto histopatológico Aspecto citológico

> De 7 camadas Citologia atípica/neoplásica
Citomegalia e aumento de cels nas Cariomegalia moderada
camadas basais
Cariomegalia Fundo limpo
Hipercromasia moderada/acentuada Citoplasma poucos denso, basofílico
 Carcinoma in situ
 Núcleos irregulares e cariomegálicos
 Espessura do epitélio varia de 15 a 20 camadas
 Mitoses encontradas principalmente na parte superior do urotélio
 Normalmente são precursoras de carcinoma invasivo
 Assintomáticas

Aspecto histopatológico Aspecto citológico

Lesão plana não invasiva Citologia maligna
Hipercelularidade Numerosas cels atípicas
Células anaplásicas em todos o urotélio Acentuada cariomegalia
Cariomegalia e hipercromasia Citoplasma pouco denso e fundo limpo
Carcinoma in situ
Análise
 Os achados citológicos da urina são classificados de acordo com suas
características morfológicas e arquiteturais.
 Esta análise é limitada, pela amostra ser um material líquido
necessita-se de um preparo rápido de concentração celular visando
ampliar a detecção das células atípicas com morfologia adequada
para tal feito
 Novas metodologias foram criadas: marcadores de carcinomas
vesicais
 Atualmente, nova técnica tem sido utilizada em conjunto com a
análise citológica da urina.
 UroVysion: é um método baseado em testes moleculares de urina,
aprovado pela FDA (Food and Drug Administration) para auxiliar no
diagnóstico e seguimento do câncer de bexiga
Marcadores Urinários

 Método auxiliar à citologia urinária no intuito de ampliar as

chances de detecção das lesões uroteliais, mais
especificamente no diagnóstico do câncer de bexiga.
 Apresentam como princípio básico a detecção de antígenos que
estão presentes em níveis elevados na urina de pacientes com o
carcinoma urotelial.
 Muitos desses testes apresentam sensibilidade
significativamente melhor, porém uma baixa especificidade se
comparado com a citologia urinária na classificação de tais
lesões
UroVysion
 Utiliza o método de FISH, através de marcações centroméricas para
detectar as anormalidades cromossômicas presentes nos casos de
carcinoma de bexiga
 Tem demonstrado uma alta sensibilidade, cerca de 68 à 81%, e uma
especificidade de 79 à 96% na detecção das células uroteliais malignas
 Pode ser empregado em qualquer tipo de amostra urinária, mas se faz
necessário que o processamento seja feito no mesmo dia da coleta do
material
 Os resultados de ensaios feitos por UroVysion serão somados com
história clínica do paciente e resultado de exames padrões anteriores
ou realizados em conjunto (citologia, cistoscopia)
 Limitações: casos de tumores únicos, menores que 5 mm, que não
podem ser detectados por FISH.
 A detecção por meio da hibridização depende da quantidade de células
tumorais concentradas na lâmina, apresentando baixa sensibilidade
Obrigada