FICHA PERINATAL – Ambulatório

Unidade

Nome Como quer

ser
chamada
Endereço Cidade
anos Estado
Casada Solteira Abortos Antecedentes obstétricos
Idade <15 anos Gestas prévias
>35 anos civil/união Estável Outro Parto vaginal Nascidos vivos Vivem

Instrução Nenhuma Prim. Secund. Univ. 3 ou +

abortos
Peso Gravidez Risco Alto Ectópica
anterior habitual risco Morreram
na 1ª semana
Cesárea
Altura Gravidez SIM NÃO
cm planejada <2.500 g
Nascidos Morreram
depois da
DUM / / Tipo de gravidez >4.500 g mortos 1ª semana
Parto
Única 2 cesáreas
Pré-eclâmpsia prévias Final da gestação NÃO SIM
DPP / / Gemelar Eclâmpsia anterior de 1 ano

DPP / /
Tripla ou mais NÃO SIM NÃO SIM Antecedentes clínicos
eco Ignorada Diabetes Cardiopatia
NÃO SIM
Infecção urinária Tromboembolismo Cir. pélv. uterina
Hospitalização Sensibilizada Infertilidade Hipertensão arterial Outros
na gravidez Grupo
Rh + NÃO
Gestação atual
Rh – SIM
NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM
Dias Fumo (nº de cigarros) Anemia Hipertensão arterial
Antecedentes familiares Álcool Inc. istmocervical Pré-eclâmp./eclâmpsia
Outras drogas Ameaça de parto premat. Cardiopatia
Transferida Diabetes
NÃO SIM
Violência doméstica Isoimunização Rh Diabetes gestacional
NÃO SIM Hipertensão arterial HIV/Aids Oligo/polidrâmnio Uso de insulina
Local Gemelar Sífilis Rotura premat. de membrana Hemorragia 1º trimestre
Data outros Toxoplasmose CIUR Hemorragia 2º trimestre
Infecção urinária Pós-datismo Hemorragia 3º trimestre
Exames Data Resultado
ABO-RH / Data Resultado
Hepatite B Vacina antitetânica
Imunizada Sem informação de imunização
Glicemia de jejum / /
Imunizada há menos de 5 anos
Tolerância à glicose (teste oral) / Informe Imunizada há mais de 5 anos
/
Informe 1ª dose / /
/ 1ª dose / /
Sífilis (teste rápido) /
2ª dose
2ª dose / /
3ª dose / /
/ (1 mês após 1ª dose) / /
VDRL /
3ª dose
Reforço / /

HIV/Anti-HIV (teste rápido) / / (6 meses após 1ª dose) / / Influenza

Hepatites B e C (teste rápido) / / Informe
data / /
HBsAg (1º e 3º trimestres) / / Data Resultado
Toxoplasmose / / / Suplementação
Hemoglobina Hematócrito / / /

Urina-EAS / / / Sulfato Ácido

ferroso fólico
/ /
Urina-cultura / SIM NÃO SIM NÃO

Coombs indireto / / / 1º mês 1º mês

/ /
0utros / 2º mês 2º mês
0utros / /
/
3º mês 3º mês
Eletroforese AS 0utros SS 0utros
de hemoglobina Padrão AA Heterozigose Homozigoze
AC SC 4º mês 4º mês

Malária* Neg. 5º mês 5º mês

Pos. / / / / / / /
*Somente para gestantes da Região Amazônica.
6º mês 6º mês
Data IG DUM IG USG Peso fetal Placenta Líquido Outros
Ultrassonografia

7º mês 7º mês
/ /
8º mês 8º mês
/ /
9º mês 9º mês
/ /

12/11/2014folha final 215X315_24.09_AF.indd 1 11/23/14 10:20 AM

 Cu rva de a ltu ra uterina / ida de gesta ciona l Gráfico de a co m pa n ha m ento nutriciona l
35 35

33 33
P 90
31 31

29 29

27
P 10 27

25 25

23 23

Altura uterina (cm)

21 21

19 19
17 17
15 15
13 13
11 11
9 9
7 7

13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
Semanas de gestação

1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª
Data

Queixa
IG-semanas
Peso (kg)/IMC
Edema
Pressão arterial (mmHG)
Altura uterina (cm)
Apresentação fetal
BCF/Mov. fetal
Toque, se indicado

Participou de
atividades educativas
Observação, diagnóstico e conduta

Observação, diagnóstico e conduta

Observação, diagnóstico e conduta

Observação, diagnóstico e conduta

Observação, diagnóstico e conduta

Observação, diagnóstico e conduta

Observação, diagnóstico e conduta

Observação, diagnóstico e conduta

Observação, diagnóstico e conduta

Observação, diagnóstico e conduta

SIM NÃO
data / /
data / /
data / /
Realizou visita
à maternidade
SIM NÃO
data / /

Parto e Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura
nascimento
Início trab. parto Terminação Alta Alta do Patologias do R.N.
Idade de gestação Recém-nascido materna recém-nascido Nenhuma
Semanas Espontâneo Espontâneo Cesárea
Sexo Fem. Masc. Sadio M. hial
Induzido Fórceps Outros
VDLR Neg. Posit. Sadia Transf. Apneias
Parto Medicação APGAR 1º min. 5º min. Transf. Com patol. Infecção
NÃO SIM
no parto Tranq. Reanimação NÃO SIM Com patol. Óbito: S. asp.
Episiotomia Anestesia local Ocitocina Ex. físico imediato Normal Anormal Óbito: Fetal Hemorr.
Laceração Antibiótico Menor Neurol.
Anestesia reg. Peso 2.500 g Estatura Gravidez Intraparto
Dequit. espont. Anestesia geral Outra Peso/IG Adequado Gran. Pequeno Parto Pós-parto Hiperb.
Placenta compl. Analgesia Nenhum Per. cef. Idade exam. fís. Menor Puerpério Dias A. cong.
de 37
Horas Outra SDR

Temperatura
Lóquios Amamentação
Consulta de

Pressão arterial
puerpério

Peso Cicatriz cirúrgica Exame de mamas

Períneo (no caso de cesariana) (queixas)
Eliminações vesicais Vínculo/estado Planejamento
Eliminações intestinais emocional reprodutivo

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