QUESTIONÁRIO DE HISTÓRICO MÉDICO

Nome:_____________________________________________Data:___\___\___

Idade:______anos Data de Nascimento:__\__\__ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Seção A

Questão 1. Quando foi a última vez que você fez exame médico?

_____________________________________________________________________
_________

Questão 2. Se você é alérgico a qualquer medicação, alimento ou outras substâncias,

por favor cite os nomes.

Questão 3. Se foi dito que você tem qualquer tipo de doenças, por favor liste as
abaixo:

Questão 4. Forneça as seguintes informações pertinentes as 3 últimas vezes em que

você foi hospitalizado (a):

Hospitalização 1 Hospitalização 2 Hospitalização 3

Motivo da
Hospitalização
Mês e ano da
Hospitalização
Hospital
Seção B

Por favor, preencha no quadro abaixo assinalando um “X” em SIM ou NÃO para cada
item:

Nos últimos 12 meses: SIM NÃO

Um médico prescreveu qualquer tipo de medicamento para você?
O seu peso corporal oscilou mais do que poucos quilos?
Você provocou essas mudanças de peso por meio de dietas ou
exercício?
Você sofreu algum desmaio, tontura ou perda de consciência?
Você tem, ocasionalmente, problemas para dormir?
Você teve alguma vez a visão turva?
Você já teve alguma dor de cabeça muito forte?
Você tem tosse matinal?
Você sofreu alguma mudança temporária na padrão de fala ou
perda da fala?
Você se sentiu anormalmente nervoso ou ansioso sem razão
aparente?
Você já sentiu batimentos cardíacos fora do comum ou
palpitações?
Você teve períodos nos quais seu coração parecia estar acelerado
sem razão aparente?
ATUALMENTE
Você sente falta de ar enquanto caminha com outras pessoas da
sua idade?
Sente formigamento, dormência ou perda de sensibilidade nos
brações, mãos, pernas, pés ou face?
Alguma vez notou que suas mãos ou pés ficam mais frios do que
outras partes do corpo?
Você tem inchaço nos pés ou tornozelos?
Sente dores ou câimbras nas pernas?
Sente alguma dor ou desconforto no peito?
Sente alguma pressão ou peso no peito?
Alguma vez disseram que sua pressão arterial era anormal?
Alguma vez te disseram que você tem colesterol ou triglicerídos
elevado?
Você tem Diabetes?
Algum membro de sua família apresentou Diabetes?
Algum membro de sua família apresentou Hipertensão Arterial?
Algum membro de sua família apresentou Cardiopatia?
Algum membro de sua família apresentou AVC?