UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

FACULDADE DE ENFERMAGEM
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM BÁSICA
DISCIPLINA ADMINISTRAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Segurança do paciente e o serviço de Enfermagem 1

Dutra, Herica Silva2

1. Objetivos:
• Conhecer os objetivos do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP);
• Conhecer a legislação que orienta e apoia as ações de segurança do paciente nos serviços de
saúde;
• Conhecer as metas internacionais de segurança do paciente.

2. Introdução
No mundo todo o cuidado em saúde é desafiado por uma ampla variedade de problemas
relacionados à segurança. Apesar da convicção dos profissionais de saúde em relação ao princípio de
“em primeiro lugar não causar danos”, diariamente pacientes são vítimas de erros relacionados à
assistência em saúde. Assim, é importante estar ciente dessa realidade perturbadora, rejeitar essa
realidade e agir na correção de problemas capazes de comprometer a segurança do paciente (OMS, 2007).
Em 2000, o Institute of Medicine (IOM) publicou o relatório To Err is Human trazendo à tona o
tema segurança do paciente. Nesse relatório, desenvolvido por meio de avaliação da incidência de
eventos adversos em prontuários de pacientes hospitalizados, foi apontado que cerca de 100 mil pessoas
morreram em hospitais nos EUA vítimas de eventos adversos, ou seja, danos causados pela assistência
em saúde e não pela condição que determinou a necessidade de hospitalização. Esse número superou as
mortes atribuídas a condições como câncer de mama, HIV positivo ou atropelamentos (KOHN et al,
2000).
Além disso, o mesmo relatório apontou que os eventos adversos implicam em custo muito elevado
decorrente de gastos relacionados ao prolongamento do tempo de permanência no serviço de saúde e a
processos judiciais (KOHN et al, 2000).
O tema segurança do paciente é de relevância para o gerenciamento do cuidado de enfermagem
pois compreende aspectos éticos destacados no preâmbulo do Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem que aponta que a Enfermagem tem como responsabilidade a “prevenção de agravos” e
deve prestar “cuidado profissional seguro e livre de danos”. Além disso, no capítulo II, “Dos Deveres”,
o art. 45 que aponta que o cuidado de enfermagem deve ser “livre de danos decorrentes de imperícia,
negligência ou imprudência” (COFEN, 2017). Além disso, a resolução nº 569/2017 do Conselho

1
Este texto foi elaborado como material instrucional para a Disciplina Administração da Assistência de Enfermagem
I e II, para os acadêmicos do Curso de Graduação em Enfermagem do 6º e 8 º períodos da Faculdade de Enfermagem da
Universidade Federal de Juiz de Fora em outubro de 2018. Pedimos que caso haja o interesse em utilizar este material para
outro fim seja citada a referência. Outras informações podem ser solicitadas pelo seguinte e-mail: herica.dutra@ufjf.edu.br
2
Enfermeira, Doutora em Ciências da Saúde, Professora Adjunta II do Departamento de Enfermagem Básica da
Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora.
Nacional de Saúde destaca a necessidade de discutir a qualidade e segurança na atenção à saúde na
formação dos profissionais da área da saúde (BRASIL, 2017b).

3. Segurança do paciente no Brasil: iniciativas, normas e legislação

Em 2002, foi criada a Rede Sentinela incluindo hospitais públicos, privados ou filantrópicos de
média e alta complexidade. Essas organizações deveriam desenvolver atividades voltadas para o
fortalecimento da cultura de vigilância de produtos sob vigilância sanitária (Sistema de Notificação e
Investigação em Vigilância Sanitária – VIGIPOS, instituído pela Portaria Ministerial MS n° 1.660, de 22
de julho de 2009). O objetivo foi trabalhar com o gerenciamento de risco fundamentado em três pilares:
busca ativa e notificação de eventos adversos, e uso racional das tecnologias em saúde (queixas técnicas
ou “desvios de qualidade”), funcionando como um observatório. Os eixos desenvolvidos foram: 1)
prioridade para o gerenciamento de risco em três áreas – medicamentos, sangue e produtos para a saúde
– desenvolvendo ações de farmacovigilância, de hemovigilância e de tecnovigilância; 2) uso racional de
medicamentos; 3) uso racional de outras tecnologias em saúde; 4) qualidade em serviços sentinela
(BRASIL, 2014a).
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) incorporou a partir de 2004 em seu
escopo de atuação as ações previstas na Aliança Mundial para Segurança do Paciente, da OMS, da qual
o Brasil faz parte. Essas ações vão ao encontro do movimento global de gestão de riscos na assistência à
saúde e melhoria de qualidade assistencial, visando a segurança do paciente (BRASIL, 2014b).
A adesão à Rede Sentinela, de caráter voluntário, passou, em 2011, a exigir o cumprimento de
alguns critérios, quais sejam: instituir gerência de risco na organização, apresentar “política de gestão de
risco” com as estratégias capazes de identificar, avaliar, monitorar e comunicar riscos e, comprovar a
integração entre a gerência e outras áreas da organização que atuam nos riscos na assistência (BRASIL,
2014a).
A fim de ampliar as ações de qualidade e de segurança em serviços de saúde, foi publicada a RDC
nº 63 em novembro de 2011 estabelecendo os requisitos de Boas Práticas e Funcionamento para os
serviços de saúde. As bases para este documento incluíram a qualificação, a humanização da atenção e
gestão, e a redução e controle de riscos aos usuários e ao meio ambiente (BRASIL, 2013c).
Em 01 de abril de 2013 foi publicada a Portaria MS nº 529 que institui o Programa Nacional de
Segurança do Paciente (PNSP). Pode-se conceituar segurança do paciente como a “redução a um mínimo
aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde” (BRASIL, 2014b, p. 12). O
objetivo geral do PNSP é “contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os
estabelecimentos de saúde do território nacional”. Os objetivos específicos são: “promover e apoiar a
implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente em diferentes áreas da atenção,
organização e gestão de serviços de saúde, por meio da implantação da gestão de risco e de Núcleos de
Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde; envolver os pacientes e familiares nas ações de
segurança do paciente; ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do
paciente; produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente; e fomentar a
inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e de graduação e pós-graduação na área da
saúde” (BRASIL, 2013d).
 Além disso, foram também publicadas a RDC nº 36, que institui ações para a segurança do
paciente em serviços de saúde e dá outras providências (BRASIL, 2013a) e a RDC nº 53 que retificou os
prazos para estruturação dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSPs), elaboração do Plano de
Segurança do Paciente (PSP) e início das atividades de notificação de eventos adversos (EAs) (BRASIL,
2013b). Evento adverso pode ser entendido como “o incidente que resulta em dano à saúde” (BRASIL,
2014b, p. 12).
Cabe aos NSPs “promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do
paciente” (BRASIL, 2014, p. 13). Os NSPs devem ser instituídos em serviços de saúde público e
privados; não apenas os hospitais, mas também clínicas e serviços especializados de diagnóstico e
tratamento. Os NSPs devem ser compostos por equipe multiprofissional e receber apoio da direção da
instituição para o desenvolvimento das suas ações. Princípios e diretrizes das ações dos NSPs incluem:
“a melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde, por meio de fomento
às ações de gestão de risco, amparados por processos investigatórios delineados de acordo com cada
objeto; a disseminação sistemática da cultura de segurança; a articulação e a integração dos processos
de gestão de risco; e a garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde dentro de seu
âmbito de atuação” (BRASIL, 2014b, p. 14). O gerenciamento de riscos nos serviços de saúde é
atribuição do NSP, cabendo-lhe identificar, analisar, avaliar, monitorar, tratar e comunicar os riscos
relacionados à assistência em saúde (BRASIL, 2013a).
Cabe também ao NPS a elaboração e implementação do PSP. “O PSP é o documento que aponta
situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de
risco visando à prevenção e mitigação de incidentes em todas as fases de assistência ao paciente”
(BRASIL, 2014b, p. 21).
Em 2014 foram publicadas normas para as atividades da Rede Sentinela visando uma relação
proveitosa e estreita entre a vigilância sanitária e as instituições: a RDC Anvisa n° 51/2014 (Dispõe sobre
a Rede Sentinela para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária) e a Instrução Normativa da Anvisa IN
n° 8/2014 (Dispõe sobre os critérios para adesão, participação e permanência dos serviços de saúde na
Rede Sentinela).

4. Segurança do paciente nos serviços de saúde

Para discutir a segurança do paciente em serviços de saúde é essencial o conhecimento de alguns

conceitos-chave na segurança do paciente:
• “Segurança do paciente: Reduzir a um mínimo aceitável, o risco de dano desnecessário
associado ao cuidado de saúde” (BRASIL, 2014a; p. 7);
• “Dano: Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo,
incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser
físico, social ou psicológico” (BRASIL, 2014a; p. 7).

Os danos podem ser classificados conforme sua extensão ou gravidade (OMS, 2011):
Nenhum Não há sinais ou sintomas associados ao incidente e não há necessidade de nenhum
tratamento ou intervenção.
Leve Os sintomas são leves, com perda de funções ou danos mínimos, de duração curta ou
intermediária. Não há necessidade de intervenção ou requer intervenção ou tratamento
mínimo (observação extra, entrevista, análise ou tratamento simples).
Moderado Há sinais e sintomas associados ao incidente, com necessidade de intervenção
(procedimento ou tratamento adicional) implicando em aumento na permanência, danos
permanentes ou a longo prazo, ou perda de funções.
Grave Há sinais e sintomas associados ao incidente, com necessidade de intervenção para salvar
a vida ou grande intervenção clínico-cirúrgica. Há redução na expectativa de vida ou
grandes danos permanentes ou a longo prazo, ou perda de funções.
Morte Considerando as probabilidades, a morte foi causada ou antecipada em curto prazo pelo
incidente.

• “Risco: Probabilidade de um incidente ocorrer” (BRASIL, 2014a; p. 7).

• “Circunstância Notificável: Incidente com potencial dano ou lesão” (BRASIL, 2014a; p. 7) ou
“Ocorrência comunicável: É uma situação com potencial significativo para causar dano, mas
em que não ocorreu nenhum incidente” (OMS, 2011; p. 31).
• “Incidente: Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano
desnecessário ao paciente” (BRASIL, 2014a; p. 7). Os incidentes são de três tipos: incidente que
não atingiu o paciente (near miss), incidente sem dano (atingiu o paciente, mas não causou dano
ou não houve reação), e incidente com dano (ou evento adverso) (BRASIL, 2017a).
• Quase erro (OMS, 2011) ou “Near miss: Incidente que não atingiu o paciente” (BRASIL,
2014a; p. 7).
• “Incidente sem lesão: Incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano” (BRASIL, 2014a;
p. 7).
• “Evento Adverso (incidente com dano): Incidente que resulta em dano ao paciente” (BRASIL,
2014a; p. 7).
• “Detecção: é uma ação ou circunstância que resulta na descoberta de um incidente. Os
mecanismos de detecção podem ser parte do sistema (como o alarme de baixa saturação no
monitor multiparamétrico, um processo de checagem ou de vigilância) ou resultar de uma
postura de maior ‘consciência’ da situação” (BRASIL, 2017a; p. 26).
• “Fatores contribuintes de um incidente: são as circunstâncias, as ações ou as influências
associadas à origem, ao desenvolvimento ou ao aumento do risco de sua ocorrência. Estes devem
ser conhecidos pela organização de modo a orientar o desenvolvimento de ações preventivas.
Podem ser: externos ao serviço; organizacionais; estar relacionados ao staff ou a algum fator
do paciente” (BRASIL, 2017a; p. 26).
• “Fatores atenuantes do dano (OMS, 2011) ou “fatores de mitigação: correspondem a ações
que são adotadas com o objetivo de prevenir ou moderar a progressão de um incidente de causar
dano a um paciente. São importantes no momento em que a circunstância que pode causar dano
já começou, mas ainda não gerou dano ou o dano não atingiu seu grau máximo possível. Os
fatores de mitigação podem estar voltados para o paciente (tratamento, pedido de desculpas), o
staff (reunião com o staff e trabalho em equipe), a organização (disponibilidade de protocolos)
ou a um agente (correção do erro de um agente terapêutico)” (BRASIL, 2017a; p. 26).
• “Ações de melhoria: são aquelas ações empreendidas ou circunstâncias alteradas para tornar
melhor ou compensar qualquer dano depois de um incidente. As ações de melhoria aplicam-se
 ao doente (a gestão clínica de uma lesão, o pedido de desculpas) e à organização (revisão de
casos, ‘debriefing’, mudança de cultura, gestão de reclamações) (OMS, 2011; p. 12).
• “Ações tomadas para reduzir o risco: são aquelas que visam reduzir, gerenciar ou controlar a
probabilidade de ocorrência no futuro de dano ao paciente decorrente de um incidente. Essas
ações podem ser proativas ou reativas” (BRASIL, 2017a; p. 26).
• “Triggers: representam sinais, sintomas ou situações que supostamente são indicativos da
existência de um evento adverso. Quando são encontrados, deve-se realizar uma avaliação mais
detalhada para ver se realmente o evento adverso ocorreu” (BRASIL, 2017a; p. 36).

De acordo com a OMS, erros podem ser definidos como “falha na execução de uma ação
planejada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano” (BRASIL, 2014a,
p.16). Existem os erros de ação (executar uma atividade de maneira incorreta) e erro de omissão (não
executar a atividade planejada). Os erros são não-intencionais, enquanto que violações são atos
intencionais, mesmo que não tenham caráter malicioso, como por exemplo, não aderir a higienização das
mãos (BRASIL, 2017a).
A ocorrência de erros nos serviços de saúde foi discutida por James Reason (2000) que apontou
duas abordagens para o erro: a abordagem humana e a abordagem sistêmica. Na abordagem humana o
erro é compreendido como decorrente de fatores humanos como esquecimento, desatenção, descuido,
baixa motivação, negligência e imprudência. Nesse caso, as ações de correção dos erros devem ser
voltadas para reduzir a variabilidade no comportamento humano. Redigir os procedimentos, realizar
atividades de capacitação, apelar para o medo, usar medidas disciplinares, ameaça de processos judiciais,
culpar e envergonhar as pessoas são exemplos de medidas usadas no tratamento do erro. A sentença
“coisas ruins acontecem com pessoas ruins” resumo a compreensão do erro nessa abordagem (REASON,
2000).
Na abordagem sistêmica, por outro lado, compreende-se que os seres humanos cometem erros e
que, mesmo nas melhores instituições os erros são esperados. Neste caso, os erros são vistos como uma
consequência de uma série de fatores presentes na organização e não somente como responsabilidade
dos indivíduos. As medidas adotadas nessa abordagem fundamentam-se na premissa de que, embora não
seja possível modificar a natureza humana, é possível intervir nas condições sob as quais as atividades
humanas são desenvolvidas, estabelecendo barreiras para evitar a ocorrência de erros. Quando um erro
ocorre o mais importante não é identificar quem errou, mas sim, compreender como e por que as barreiras
de defesa não foram eficazes na prevenção do erro (REASON, 2000; BRASIL, 2017a).
Ações eficazes para o gerenciamento de riscos estão diretamente relacionados ao estabelecimento
de uma cultura de segurança na instituição, especialmente no que se refere à notificação e análise
detalhada de incidentes e quase erros; e usar essas notificações como mecanismos de aprendizagem. As
mesmas circunstâncias podem contribuir para a repetição de erros envolvendo pessoas diferentes. Dessa
forma, é essencial eliminar os problemas no sistema capazes de gerar erros a fim de se buscar a segurança
nos serviços de saúde (REASON, 2000; BRASIL, 2017a). Compreender os fatores relacionados à
ocorrência de incidentes no serviço de saúde direciona quais ações devem ser implementadas para
promover a redução do risco e, consequentemente, aumentar a segurança do paciente (BRASIL, 2017a).
Assim, Reason (2000) propôs um modelo para a compreensão da ocorrência de incidentes na
assistência em saúde denominado “modelo do queijo suíço”. Nesse modelo, idealmente existiriam
barreira intactas formando um sistema de defesa. Entretanto, essas barreiras assemelham-se a um queijo
suíço composto por “buracos” que continuamente se abrem, fecham e mudam de lugar. A presença de
 DOCUMENTO DE REFERÊNCIA PARA O PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
“buracos” em uma fatia, em geral, não leva a desfechos indesejáveis. Porém, essas camadas podem,
momentaneamente terem seus “buracos” alinhados de modo que as barreiras fiquem vulneráveis e ocorra
incidentes (REASON, 2000). Exemplos de barreiras capazes de impedir que o risco atinja o paciente
atingiu o paciente. As barreiras que impedem que o risco atinja o paciente podem ser: profissionais
incluem o uso de protocolos clínicos, checklists, bundles, higienização as mãos, implementação da dose
atualizados; uso de protocolos clínicos; uso de check list cirúrgico; protocolos de higiene das mãos;
unitária de medicamentos, dentre outros (BRASIL, 2014a).
dose unitária de medicamentos etc.

Figura 1 – Modelo doFigura

queijo1:suíço de James
Modelo Reason
do Queijo
40
Suíço de James Reason.

Evento
adverso Camada 1
Camada 2
Camada x Camada 3
Fonte: BRASIL, 2014a, p. 17.
Reason parte do pressuposto de que é impossível eliminar falhas humanas e técnicas. Errar é
Os “buracos”
humano, são de duas origens:
mas há mecanismos falhas
para evitar ativas
o erro e condições
e mitigar latentes.
os eventos As falhas
adversos. ativas
O PNSP podesãoaju-
os atos
inseguros
dar a informar, a organizar e a articular esses mecanismos, mas precisa encontrar um ambiente As
cometidos pelas pessoas, incluindo lapsos, erros, violação de protocolos, dentre outros.
condições latentes são os problemas intrínsecos do sistema, envolvendo decisões equivocadas de
favorável às mudanças.
designers, construtores, responsáveis pela descrição dos procedimentos e gerência/gestão. Todas as
decisões do nível estratégico 45têm potencial de introduzir erros no sistema. Como exemplo pode-se
Segundo Lucian Leape , o princípio orientador dessa abordagem é que os eventos adversos
mencionar condições capazes de gerar erros no local de trabalho (pressão de tempo, equipe quantitativa
não são causados
e qualitativamente por más pessoas,
inadequada, mas por
equipamento sistemas que
inadequado, foram
fadiga, maldedesenhados
falta experiência) e produzem
e falhas dere-longa
sultados ruins. Esse conceito está transformando o foco anterior sobre o erro
duração (deficiências no projeto e construção, procedimentos impraticáveis e indicadores não individual pelo foco
nos defeitos
confiáveis). do sistema.
Ao contrário dasEmbora o principal
falhas ativas, foco sobre
as condições a segurança
latentes podemdo serpaciente venha esendo
identificadas a
corrigidas.
Esseimplementação de práticascomo
movimento é conhecido seguras, torna-se cadadevez
gerenciamento maisproativo
riscos evidente(contrário
que atingira um alto nível
reativo) de
(REASON,
2000; BRASIL,
segurança nas2014a).
organizações de Saúde requer muito mais. Para tanto, diversas correntes têm sur-
gido. Uma delas é o barreiras
Por outro lado, ou defesas
reconhecimento são planejadas
da importância para promover
de maior engajamento proteção contra os
dos pacientes no riscos
seu e
diminuir as consequências das falhas ativas ou condições latentes. As barreiras utilizadas para evitar a
cuidado. Outra é a necessidade de transparência. No atual ambiente organizacional da maioria
ocorrência de falhas no sistema incluem: barreiras físicas (paredes, divisórias), barreiras naturais
dos hospitais, pelo menos seis grandes mudanças são requeridas para iniciar a jornada com vistas
(distância), atividades da equipe (dupla verificação) e controle administrativo (capacitação da equipe,
a umade
aquisição cultura da segurança:
equipamentos) (BRASIL, 2017c).
Nesse sentido, o gerenciamento do erro deve ser direcionado a diferentes alvos: pessoas, equipe,
atividade,Élocal
1. necessário mudar
de trabalho a busca de Organizações
e instituição. erros como falhas individuais,
de alta para
credibilidade compreendê-los
desenvolvem como
suas atividades
causados
em condições porelevado,
de risco falhas doporém
sistema.
com poucos eventos adversos, ou seja, são capazes de resistir aos
riscos 2.
e Éatingir seus mudar
necessário objetivos.
de umEssas organizações
ambiente punitivobuscam
para uma interferir na variabilidade
cultura justa* 1
. humana para
prevenir erros e estão constantemente preocupadas com a possibilidade de falha (REASON, 2000).
3. Mudar do sigilo para a transparência.
*A cultura justa é um conceito, que procura diferenciar os trabalhadores cuidadosos e competentes que cometem erros, dos que têm um comportamento
de risco consciente e injustificadamente arriscado (Watcher, 2010).
 O foco no tratamento do erro deve ser deslocado do indivíduo para o sistema e devem ser adotadas
práticas capazes de colaborar na segurança do paciente tais como o envolvimento do paciente no próprio
cuidado, a necessidade de transparência, adoção da cultura justa em oposição à cultura punitiva, cuidado
centrado no paciente e desenvolvido por equipe profissional interdependente, colaborativa e
interprofissional (BRASIL, 2014a).
Nesse sentido, é essencial que se crie e fortaleça nos serviços de saúde uma “cultura de segurança”
do paciente, que pode ser compreendida como:
• cultura na qual todos os profissionais envolvidos na assistência e gerenciamento / gestão
compartilham a responsabilidade pela segurança dos pacientes, familiares e equipe de saúde;
• cultura na qual a segurança do paciente é mais importante que objetivos financeiros e
operacionais;
• cultura que valoriza e incentiva a identificação, comunicação e resolução de questões
relacionadas à segurança do paciente;
• cultura que promove o aprendizado institucional a partir de incidentes vivenciados; e
• cultura de investimento em estrutura, recursos e compromisso com a manutenção da segurança
do paciente (BRASIL, 2014a).

Para que as falhas sejam identificadas e tratadas, é essencial que se crie uma cultura de notificação
de incidentes. Um sistema de notificação deve ser não punitivo, confidencial, independente, permitir
resposta oportuna aos usuários, ser direcionado para a solução dos problemas notificados e mobilizar as
organizações para as mudanças necessárias (BRASIL 2017c). No Brasil foi instituído o sistema
NOTIVISA, o qual foi estruturado para receber a notificação de incidentes, eventos adversos e queixas
técnicas relacionadas a produtos e serviços sob vigilância sanitária de forma sigilosa. A partir dos dados
inseridos no sistema NOTIVISA é possível compilar e consolidar essas informações para direcionar
ações e políticas voltadas para a segurança do paciente, aperfeiçoar os conhecimentos sobre efeitos
relacionados ao uso de medicamentos ou produtos, alterar recomendações sobre uso e cuidado de
produtos e substâncias e promover ações de proteção à saúde (BRASIL, 2018).
Dentro do sistema NOTIVISA é possível notificar: incidentes ou eventos adversos durante
procedimento cirúrgico, queda de paciente, lesão por pressão, reação adversa a medicamentos ou
inefetividade destes, erros de medicação, erros de medicação, evento adverso relacionado a uso de artigo
ou equipamento médico-hospitalar, reação transfusional. Em relação às queixas técnicas devem ser
notificadas suspeitas de desvio da qualidade, suspeita de ausência de registro ou falsificação (BRASIL,
2018).
Profissionais de serviços de saúde, e laboratórios, universidades, drogarias e farmácias,
profissionais liberais e profissionais/técnicos da Anvisa ou das Vigilâncias Sanitárias, bem como
cidadãos podem fazer notificações pelo sistema NOTIVISA (BRASIL, 2018). A notificação realizada
por cidadãos é voluntária e a notificação feita pelos NSP é obrigatória. As informações são confidenciais
e estarão acessíveis ao serviço de saúde envolvido para avaliação e tratamento do incidente. Cabe aos
serviços de saúde construir estratégias capazes de levantar as informações necessárias para a gestão de
riscos relacionados à assistência, bem como capazes de favorecer a qualidade do cuidado em saúde e a
segurança do paciente e equipe (BRASIL, 2014a).
 A Agência Nacional de Segurança do Paciente (National Patient Safety Agency - NPSA) do
Sistema Nacional de Saúde (National Health Service - NHS) do Reino Unido conceitua Gestão de Riscos
como “avaliação, análise e gerenciamento dos riscos potenciais. Trata-se de um método de conhecer as
circunstâncias (perigos) que podem levar a um futuro dano e minimizar sua probabilidade de ocorrência
(frequência) e consequências (gravidade)” (BRASIL, 2017c; p. 30). Conforme a RDC nº 36, a gestão de
riscos pode ser definida como: “aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e
recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos adversos que
afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem
institucional” (BRASIL, 2013a).
A gestão de riscos deve ser iniciada pela descrição detalhada do problema a fim de definir o
incidente. Uma descrição minuciosa do ocorrido deve ser organizada cronologicamente, utilizando-se de
dados do prontuário, bem como de informações obtidas em entrevistas com profissionais, pacientes e
familiares envolvidos. Recomenda-se relatar o que, quem, quando, onde e como (BRASIL, 2017c).
Para que a descrição seja objetiva, completa e correta, é importante que o investigador conheça
as condições nas quais o incidente ocorreu, instrumentos e equipamentos relacionados com o
desenvolvimento da atividade, protocolos, manuais, dentre outros (BRASIL, 2017c).
A investigação dos fatores causais pode ser feita utilizando o diagrama de causa-efeito (espinha
de peixe ou diagrama de Ishikawa). Deve-se questionar à equipe por que o incidente ocorreu e registrar
as diferentes causas apresentadas. A identificação das causas permitirá recomendar ações corretivas para
evitar que o incidente se repita (BRASIL, 2017c).
Devem ser identificadas falhas ativas, atos inseguros e omissões cometidas. Em seguida, é
necessário avaliar o contexto organizacional ou fatores contribuintes capazes de influenciar o
desempenho da equipe e favorecer a ocorrência de erros. Podem ser citados como exemplo fadiga, alta
carga de trabalho, materiais e equipamentos insuficientes ou inadequados, supervisão ou orientações
inapropriadas, condições do ambiente físico e organizacional, introdução de novas técnicas ou
metodologias na execução de determinada atividade, estrutura física inadequada, falta de manutenção de
equipamentos, dentre outros (BRASIL, 2017c).
O Ministério da Saúde determinou que alguns protocolos que deveriam ser priorizados nos
serviços de saúde: identificação do paciente; higiene das mãos; segurança cirúrgica; segurança na
prescrição, uso e administração de medicamentos; segurança na prescrição, uso e administração de
sangue e hemocomponentes; segurança no uso de equipamentos e materiais; manter registro adequado
do uso de órteses e próteses quando esse procedimento for realizado; prevenção de quedas dos pacientes;
prevenção de úlceras por pressão; prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde,
incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde; segurança nas terapias nutricionais enteral e
parenteral; comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre serviços de saúde;
estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada e promoção do ambiente
seguro (BRASIL, 2014b).
Entretanto, diante de problemas mais frequentes, com pouco investimento destinado à sua
implantação nos serviços de saúde e diante da magnitude dos erros e eventos adversos deles decorrentes,
foram estabelecidas pela OMS as Seis Metas Internacionais de Segurança do Paciente que são:
identificação correta dos pacientes; comunicação efetiva; segurança dos medicamentos de alta vigilância;
cirurgias em local de intervenção, procedimento e paciente corretos; redução do risco de infecção
associado aos cuidados de saúde; e redução do risco de lesões ao paciente em decorrência de queda
(BRASIL, 2014b).
A fim de melhorar a segurança nos serviços de saúde, a OMS estabeleceu o programa “Paciente
pela segurança do paciente” fundamentado no cuidado centrado no paciente/família e no protagonismo
dos mesmos como parceiros e corresponsáveis pela assistência segura. A obrigatoriedade do termo de
consentimento informado e registro completo de todas as ações terapêuticas no prontuário são exemplos
de ações indispensáveis, bem como o respeito aos direitos do paciente e transparência quanto a assistência
prestada (BRASIL, 2014a).

5. A Enfermagem e a segurança do paciente

Em novembro de 2005 foi criada a Rede Internacional de Enfermagem em Segurança do Paciente
(RIENSP) após discussões no âmbito do Programa de Enfermagem da Unidade de Recursos humanos
para a saúde da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Seguindo nessa mesma direção, em 2008
foi criada a Rede Brasileira de Enfermagem em Segurança do Paciente (REBRAENSP) (CALDANA et
al, 2015).
A organização do trabalho em redes se caracteriza como uma estratégia que visa o
estabelecimento de vínculos, a cooperação e sinergia entre os indivíduos e organizações. O objetivo é
contribuir para a segurança dos pacientes por meio do desenvolvimento de cuidados de saúde,
gestão/gerenciamento, investigação, disseminação de informações e educação. A REBRAENSP está
estruturada em polos e núcleos com o objetivo principal de difundir a importância das mudanças e
necessidade da implementação da cultura de segurança nos serviços de saúde (CALDANA et al, 2015).
Os profissionais de enfermagem têm um papel altamente relevante nas ações de segurança do
paciente. Isso se deve a fatores como: os profissionais de enfermagem representam a maioria dos
trabalhadores em saúde em diferentes organizações, e as atividades de enfermagem possuem caráter
contínuo e ininterrupto. Dessa forma, a equipe de enfermagem deve estar preparada para agir em
conformidade com os requisitos de segurança garantindo uma assistência livre de danos e riscos.
Porém, cabe destacar que existem muitos desafios a serem superados no que se refere a segurança
do paciente em serviços de saúde. Um dos desafios para a segurança envolve a assimilação por parte da
gestão e gerência do caráter multifatorial dos erros e eventos adversos, bem como a consciência de que
os profissionais de saúde são suscetíveis aos erros. Processos técnicos e organizacionais complexos e
com planejamento inadequado contribuem aumento dos riscos e para a ocorrência de danos (SILVA,
2010). Transferir o foco para o sistema e eliminar a culpabilização é uma dificuldade em muitos serviços,
tornando complicada a adoção de uma cultura de segurança.
Torna-se essencial a revisão de processos e a adoção de barreiras capazes de minimizar a
ocorrência de incidentes a fim de melhorar o sistema e favorecer a assistência segura (SILVA, 2010). A
participação dos profissionais de enfermagem nos NSP é uma oportunidade de conhecer, discutir e
apresentar propostas capazes de interferir na organização dos serviços e influenciar fatores latentes
intervenientes na prática de enfermagem, melhorando a qualidade da assistência e o ambiente da prática
de enfermagem, com possíveis resultados para pacientes, profissionais e organização.

Referências bibliográficas:
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Aplicada à Prática. Brasília: Anvisa, 2017a.

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de 2014. Dispõe sobre os critérios para adesão, participação e permanência dos serviços de saúde na
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http://portal.anvisa.gov.br/documents/10181/3580611/IN_08_2014_.pdf/90cfa300-8fc9-4d65-9287-
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http://www.sbpc.org.br/upload/conteudo/anvisa_rdc36_25jul2013.pdf. Acesso em: 22 jun 2014.

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC Nº 51, de 29 de setembro de 2014. Dispõe
sobre a Rede Sentinela para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2014/rdc0051_29_09_2014.html. Acesso em: 28 out
2018.

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC Nº 53, de 14 de novembro de 2013. Altera a
Resolução RDC Nº36, de 25 de julho de 2013 que institui ações para a segurança do paciente em serviços
de saúde e dá outras providências. Disponível em:
http://www.poderesaude.com.br/novosite/images/Publica%C3%A7%C3%B5es_20.11.2013_-_IV.pdf.
Acesso em: 22 jun 2014.

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC nº. 63, de 25 de novembro de 2011. Dispõe
sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde. Disponível em:
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/rdcs/RDC%20N%C2%BA%2063-
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BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de
Segurança do Paciente (PNSP). Disponível em: http://www.saude.mt.gov.br/upload/controle-
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WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Patient Safety Solutions Preamble. WHO

Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Geneva, 2007.

Para saber mais sobre...

• Segurança do paciente: https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/

• Rede sentinela: http://portal.anvisa.gov.br/rede-sentinela
• Programa Nacional de Segurança do Paciente: http://portalms.saude.gov.br/acoes-e-
programas/programa-nacional-de-seguranca-do-paciente-pnsp
• Protocolos básicos de Segurança do Paciente: http://portalms.saude.gov.br/acoes-e-
programas/programa-nacional-de-seguranca-do-paciente-pnsp/protocolos-basicos-de-
seguranca-do-paciente
• Investigação de eventos adversos nos serviços de saúde. Brasil. Agencia Nacional de Vigilância
Sanitária. Investigação de eventos adversos nos serviços de saúde. Brasília: Anvisa, 2013.
http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/0SEGURANCA_DO_PACIENTE/modulo5.pdf
• Gestão de riscos e investigação de eventos adversos relacionados à assistência à saúde. Brasil.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos
Relacionados à Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa, 2017.
http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Caderno+7+-
+Gestão+de+Riscos+e+Investigação+de+Eventos+Adversos+Relacionados+à+Assistência+à+S
aúde/6fa4fa91-c652-4b8b-b56e-fe466616bd57
• Portal Proqualis, criado em 2009, volta-se para a produção e disseminação de informações e
tecnologias em qualidade e segurança do paciente. https://proqualis.net/sobre-o-proqualis
• Segurança do paciente, protocolos e seus usos no serviço de saúde. Brasil. Agência Nacional de
Vigilância Sanitária Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática Agência
Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Anvisa, 2017.
https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/category/livros
• Protocolo de identificação do paciente.
https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/identificacao-
do-paciente
• Protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde.
https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/higiene-das-
maos?category_id=176
• Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos.
https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/seguranca-na-
prescricao-uso-e-administracao-de-medicamentos
• Protocolo de prevenção de quedas.
https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/prevencao-de-
quedas
• Protocolo para a prevenção de lesão por pressão.
https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/ulcera-por-
pressao
• Protocolo de cirurgia segura.
https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/protocolo-de-
cirurgia-segura?category_id=176
• Núcleo de segurança do paciente.
https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/caderno-6-
implantacao-do-nucleo-de-seguranca-do-paciente
• Indicadores nacionais de infecções relacionadas à assistência à saúde.
http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271855/Indicadores+Nacionais+de+Infecções+Rel
acionadas+à+Assistência+à+Saúde/daef83da-e2ac-477e-8141-a31f3146a2c6
• Notivisa. http://portal.anvisa.gov.br/notivisa
• Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente. https://www.rebraensp.com.br
• Pacientes pela segurança do paciente. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Pacientes pela segurança do paciente em serviços de saúde: Como posso contribuir para aumentar
a segurança do paciente? Orientações aos pacientes, familiares e acompanhantes/ Agência
Nacional de Vigilância Sanitária. Brasília: Anvisa, 2017.
http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Como+posso+contribuir+para+aumentar
+a+segurança+do+paciente/52efbd76-b692-4b0e-8b70-6567e532a716