REVISÃO SISTEMATIZADA

Candidíase vaginal recorrente: manejo clínico

Recurrent vaginal candidiasis: clinical management

Resumo
Otto Henrique May Feuerschuette1
Sheila Koettker Silveira2
A candidíase vulvovaginal (CVV) é patologia extremamente frequente,
Irmoto Feuerschuette3
Tiago Corrêa3 atingindo 75% das mulheres em alguma fase da vida. Cerca de 5% delas terão candidíase vulvovaginal recorrente
Leisa Grando4 (CVVR), definida como quatro ou mais episódios a cada 12 meses. Apesar de existirem fatores de risco conhecidos,
Alberto Trepani5 a maioria dos episódios ocorre na sua ausência. Com base na apresentação clínica, microbiologia e fatores do
hospedeiro, ela é classificada em complicada e não-complicada. Um espectro de sintomas comuns a outras
Palavras-chave patologias, e a ausência de métodos rápidos, simples e baratos de diagnóstico, tornam seu manejo um desafio,
Vaginite Candidíase mesmo para os mais experientes. O exame padrão-ouro para confirmar a infecção é cultura em meio específico.
O presente estudo tem por objetivo revisar os métodos diagnósticos da CVV e descrever o manejo da CVVR.
Key words
Vaginitis Candidiasis

Abstract Vulvovaginal candidiasis (VVC) is an extremely frequent pathology,

affecting 75% of women in some phase of life. About 5% of them will have recurrent vulvovaginal candidiasis
(RVVC), defined as four or more episodes every 12 months. In spite of known risk factors, most of the episodes
happen in its absence. Based on the clinical presentation microbiology and factors of the host, it is classified in
complicated and non-complicated. A spectrum of symptoms common to other pathologies, and the absence of
fast, simple and inexpensive methods of diagnosis, turns it into a challenge even for experts. The gold standard
exam to confirm the infection is a culture in specific medium. The present study has the objective of revising the
diagnosis methods of VVC and to describe the management of RVVC.

1
Médico assistente da Maternidade do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); mestrando em Ciências da Saúde
pela Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul); professor de Saúde Materno-infantil da Unisul – Florianópolis (SC), Brasil
2
Médica assistente da Maternidade do Hospital Universitário da UFSC e da Maternidade Carmela Dutra; mestre em Ciências da Saúde pela UFSC –
Florianópolis (SC), Brasil
3
Médico ginecologista; professor de Saúde Materno-infantil da Unisul – Florianópolis (SC), Brasil
4
Médica ginecologista; chefe do serviço de Tocoginecologia da UFSC – Florianópolis (SC), Brasil
5
Médico ginecologista; chefe do serviço de Tocoginecologia da UFSC; mestrando em Ciências da Saúde pela UFSC – Florianópolis (SC), Brasil
Endereço para correspondência: Otto Henrique May Feuerschuette – Rua Vidal Ramos,100 - Centro - CEP: 88701-001 - Tubarão (SC), Brasil -
E-mail: otton@unisul.br
 Feuerschuette OHM, Silveira SK, Feuerschuette I, Corrêa T, Grando L, Trepani A
Introdução
Queixas de sintomas vaginais são extremamente comuns,
gerando cerca de 10 milhões de consultas por ano somente
nos Estados Unidos.1 Como os sintomas são inespecíficos, o
autodiagnóstico, bem como o diagnóstico por telefone e a
automedicacão, são inaceitáveis. Talvez por não ter o mesmo
glamour de outras patologias mais valorizadas, acaba-se rele-
gando a segundo plano o estudo das vulvovaginites, doença
cujo principal desafio é o diagnóstico correto. A inacurácia
no diagnóstico leva a um número significativo de mulheres
rotuladas como portadoras de infecção vaginal de repetição e
tratadas contra uma suposta patologia que, na realidade, não
estava associada ao agente suspeito.
Não se pode esquecer o alto custo que envolve o diagnóstico,
tratamento e perda de produtividade no serviço, que em 1995
foi quantificado em cerca de um bilhão de dólares na América
do Norte.2
Dentre as vulvovaginites, a candidíase vulvovaginal (CVV)
é a segunda mais frequente, estimada em 17 a 39% dos casos,
atrás somente da vaginose bacteriana (VB) com 22 a 50%. A
CVV acomete 75% das mulheres em alguma fase da vida, sendo
que 50% apresentam outros episódios e 5% têm candidíase
vulvovaginal recorrente (CVVR), definida como quatro ou mais
episódios em um ano3(C). É causada por um único agente, po-
rém o mecanismo de transformação da colonização em infecção é
multifatorial. A Candida albicans é responsável por 85 a 90% dos
casos, seguida pelas espécies C. Glabrata, C. tropicalis, C. krusei
e C. parapsilopsis.
O objetivo desta revisão é analisar os métodos utilizados
no diagnóstico da candidíase vaginal e o manejo dos casos
recorrentes.
Metodologia
Realizou-se revisão bibliográfica utilizando os bancos de dados
Medline, Lilacs e Biblioteca Cochrane, por meio das seguintes
palavras-chave: recurrent vaginal candidiasis, recurrent vaginitis e
vaginal candidiasis, a partir de 1995.
Discussão
Diagnóstico
Para o diagnóstico correto, mulheres com queixa de sinto-
matologia vaginal devem ser submetidas à avaliação padrão com
medida do pH vaginal, teste de Whiff, microscopia à fresco e
com hidróxido de potássio (KOH) a 10%.4
32 FEMINA | Fevereiro 2010 | vol 38 | nº 2
Manifestações clínicas
Irritação, ardência, eritema e prurido vulvar, eventualmente
fissuras, disúria externa, dispareunia e secreção vaginal que pode
variar de aspecto de talco molhado aderido à parede vaginal, com
coloração esverdeada, até aparência fisiológica. O odor costuma
ser incaracterístico e as paredes vaginais podem se encontrar
hiperemiadas.
Nenhum desses achados é específico e sempre se deve ter em
mente que uma grande quantidade de situações, infecciosas ou
não, podem provocar queixas semelhantes. De fato, em algumas
populações, a queixa de descarga vaginal e prurido vulvar é mais
frequente nas pacientes com vaginose bacteriana (31%) e com
flora normal (25%) do que nas com CVV (23%).5 Em 30%
(de 7a 72%) dos casos não se identifica agente causal, mesmo
utilizando todos os métodos adequados de diagnóstico, o que
configura uma situação fisiológica interpretada pela paciente
como sendo evidência de doença. Essa situação leva à reflexão
sobre como se distingue a normalidade e a doença.
O autodiagnóstico de vaginite está correto em 35% das mulhe-
res que já tiveram CVV e em apenas 11% das que nunca tiveram
a doença.6 A ausência de prurido torna o diagnóstico de CVV
menos provável, com Likelihood Ratio (LR) de 0,18 a 0,79.7
Exame físico/office tests
A maioria das mulheres com sintomas vaginais pode ser ra-
pidamente diagnosticada com a avaliação da secreção vaginal por
microscopia. Deve ser realizado exame de rotina para pesquisar
a presença de micélios ou esporos, característicos da candidíase,
além de lactobacilos e polimorfonucleares (PMN), e também
para afastar clue cells e Trichomonas vaginalis. O exame a fresco é
realizado com material retirado das paredes laterais da vagina,
com espátula de Ayre ou swab, que é então depositado em lâ-
mina e misturado com uma ou duas gotas de solução fisiológica
e coberta com lamínula. O exame é iniciado com aumento de
quatro vezes, procurando locais com amostras representativas
de material (>12 células epiteliais não-agrupadas por campo),
mudando, então, para aumentos de 20 e 40 vezes.
Presença de relação leucócitos/células epiteliais maior que
1:1 ou mais de cinco leucócitos por campo de grande aumento
(CGA) (40 vezes) sugere infecção e, na ausência de patógenos,
justifica investigação de cervicite.8 Na VVC a flora é predomi-
nantemente composta de lactobacilos. Ocorre leve lise celular
e presença de moderada (de 5 a 10/CGA) a grande (>20/CGA)
quantidade de leucócitos. Identifica-se a presença da forma
infectante (hifas) e de esporos. A espécie glabrata é menor que
uma hemácia (de 2 a 8 micra) e contém hipofilamentos. A
sensibilidade do método está diminuída nos casos de Candida
 Candidíase vaginal recorrente: manejo clínico

não-albicans, uso de técnica inadequada ou na presença de poucos
organismos. A adição de uma ou duas gotas de KOH a 10%
na secreção vaginal destrói os elementos celulares, facilitando a
visualização das hifas e esporos, melhorando a sensibilidade da
microscopia. A não-identificação do fungo na microscopia não
descarta presença de VVC. A ausência de odor de peixe após
contato com KOH aumenta a probabilidade de infecção fúngica.7
A quantidade de células parabasais (menores que as basais, ovais
e com núcleo grande) está aumentada (>1/10 células basais) na
diminuição dos níveis de estrógenos, situação não-favorável ao
crescimento de fungos.
A sensibilidade da coloração de Papanicolau é de apenas 25%
em pacientes com cultura positiva.9 A microscopia apresenta baixa
sensibilidade, porém alta especificidade. Em 50% das pacientes
sintomáticas com infecção confirmada por cultura para CVV,
a microscopia é normal10(B). Avaliação com história e exame
físico, medida de pH vaginal, teste de Whiff e microscopia,
diagnostica corretamente 60% dos casos de VVC, 70% dos casos
de tricomoníase e 90% dos casos de vaginose bacteriana.11
O pH vaginal não costuma estar alterado na VVC e, quan-
do encontrado em valores normais (de 3.8 a 4,5), torna mais
da CVV. A variedade que o genoma do fungo apresenta permite
expressar virulência extremamente variável.
A investigação está sumarizada no Quadro 1.
Tratamento
A maioria dos casos ditos de repetição pode ser considerada
uma sucessão de erros diagnósticos. As mulheres que realmente
apresentarem CVVR, tendo os quatro ou mais casos devidamente
documentados, devem se submeter à avaliação clínica e laboratorial
visando a confirmar a presença do fungo, bem como a sua espécie,
e descartar outras causas. Cerca de 10% das pacientes apresentam
infecção mista, devendo o tratamento de cada agente ser realizado por
via diferente, evitando-se o uso de cremes de amplo espectro.14
Nos casos de candidíase não-complicada (Quadro 2), todos
os azólicos tópicos ou orais alcançam cura clínica e microbioló-
gica de 80 a 95% em casos agudos na ausência de gravidez, e os
poliênicos como nistatina alcançam 70 a 90% 15,16(A).
Quadro 1 - Investigação de vaginite9
Vaginite sintomática

difícil a ocorrência de vaginose bacteriana, tricomoníase e ↓

vaginite atrófica. Exame vaginal
Não se recomenda a realização de cultura da secreção vaginal ↓
como avaliação inicial pelo seu custo, demora do resultado e Microscopia com SF 0,9% e KOH
presença de falso-positivos por colonização assintomática. No Determinação do pH
entanto, nos casos resistentes, recorrentes e em mulheres sinto- ↓ ↓
máticas com microscopia negativa, a cultura é mandatória para Microscopia positiva Microscopia negativa
o correto diagnóstico. ↓ ↓
Sem necessidade de cultura pH<4,5
Sem excesso de
Exames complementares ↓ ↓ leucócitos
Quando necessária sua realização, a cultura deve ser semeada pH<4,5 pH>4,5 Sem trichomonas
em meio de Sabouraud ou de Nickerson. Se disponível, o ágar Sem excesso Exesso de ↓
de leucócitos leucócitos
cromogênico facilita diferenciação entre as espécies de Candida,
↓ ↓ Realizar
cultura ou
sendo preferido na investigação da CVV12(B). Outros métodos, tratar
Tratar Considerar infecção
como aglutinação em látex, reação em cadeia da polimerase e
sondas de DNA, são utilizados somente em pesquisa.
Testes de sensibilidade aos antifúngicos não tiveram sua
Quadro 2 - Classificação da candidíase vulvovaginal3
utilidade validada, tendo algum benefício nas portadoras de
VVC não-complicada
alteração imunológica13(B).
Esporádica
Algumas situações apresentam sintomas similares, causando Intensidade leve a moderada
erro de diagnóstico, tais como hipersensibilidade local, reação Espécie albicans
alérgica ou química e dermatite de contato. A resposta alérgica Na ausênsia de gravides ou alteração imunológica
VVC complicada
local com anticorpos da classe IgE pode ser induzida por produtos
Recorrente (quatro ou mais espisódios por ano)
presentes no papel higiênico, sabonetes e absorventes, bem como Severa
aloantígenos não-especificados presentes no sêmen do parceiro, Espécie não-albicans
capazes de provocar resposta alérgica virtualmente indistinguível Comprometimento imunológico (diabetes, gravidez, imunossupressão)

FEMINA | Fevereiro 2010 | vol 38 | nº 2 33

 Feuerschuette OHM, Silveira SK, Feuerschuette I, Corrêa T, Grando L, Trepani A
O sucesso do tratamento da CVVR impõe inicialmente
regime de supressão com dose prolongada de antifúngico oral,
como fluconazol 150 mg (três doses, dias 1, 4 e 7) ou qualquer
azólico tópico por sete a 14 dias, para alcançar remissão clínica
e microbiológica antes de iniciar o regime de manutenção.4 Uti-
lização de tratamento inicial de curta duração aumenta a chance
de recidiva para 50% em três meses14(A). O uso de cetoconazol
e itraconazol é uma boa opção nos episódios eventuais ou para
supressão, não sendo escolha para manutenção por apresentarem
mais efeitos colaterais.
O tratamento de manutenção pode ser realizado com flu-
conazol oral 150 mg uma vez por semana, clotrimazol vaginal
500 mg uma vez por semana ou 200 mg duas vezes por semana.
Em estudo de 387 mulheres randomizadas para usar placebo ou
fluconazol em dose de 150 mg, um comprimido nos dias 1, 4
e 7, seguido de 150 mg semanais durante seis meses, o grupo
fluconazol manteve livres de sintomas 90,8% das mulheres
em seis meses (35,9% grupo placebo), 73,2% em nove meses
(27,8% grupo placebo) e 42,9% em 12 meses (21,9% grupo
placebo)14(A). Após seis meses, a terapia é descontinuada, ficando
a maioria das mulheres assintomáticas. Nos casos de recidiva,
devidamente documentados pela cultura, reinicia-se regime de
supressão seguido de manutenção com fluconazol semanal, dessa
vez durante um ano.17 A decisão sobre como tratar as mulheres
com recorrência, após a descontinuação do tratamento prolonga-
do, é controversa. Existem relatos de mulheres que se tornaram
assintomáticas, mas dependentes de tratamento com fluconazol,
que foram acompanhadas por muitos anos sem manifestações
adversas pelo uso contínuo da droga. Na realidade, a incidência
de efeitos colaterais foi muito menor do que se estimava, sendo
similar ao uso de placebo.14
Tentando diminuir a dose administrada, Donders utilizou
fluconazol 200 mg, três doses em dias alternados, reavaliando
em 14 dias e incluindo somente pacientes com cura clínica e
microbiológica. Iniciado então 200 mg semanais por dois meses,
nova avaliação clínica e microbiológica; se negativa, mantinham-
se os 200 mg quinzenais por quatro meses; quando se repetia
avaliação clínica e microbiológica, nas pacientes livres de cândida
se mantinham os 200 mg mensais por seis meses. Pacientes que
apresentavam clínica de VVC repetiam as três doses iniciais e
reiniciavam a mesma dose de manutenção. As pacientes que
se mantivessem colonizadas, porém sem sinais ou sintomas de
VVC, mantinham a mesma dose por todo o ciclo. Pacientes com
resposta pobre (dois ou mais episódios de VVC) à diminuição
da dose foram mantidas com a dose que lhes mantinha assin-
tomáticas. Cerca de 90% dessas pacientes se mantiveram livres
de doença em seis meses, e 77% em um ano.18
34 FEMINA | Fevereiro 2010 | vol 38 | nº 2
A Candida glabrata e outras espécies não-albicans apresen-
tam maior resistência à terapia convencional com derivados
azólicos, principalmente fluconazol. O diagnóstico clínico
pode ser meramente suspeitado frente à secreção menos típica
e mais aquosa, queixa de ardor/queimor mais intenso que de
prurido, e nos casos resistentes e recorrentes, devendo sempre
ser confirmado pela cultura em meio específico. O uso indis-
criminado de antimicóticos azólicos elimina as cepas mais
sensíveis, selecionando as mais resistentes e as não-albicans. O
tratamento consiste na administração de ácido bórico 600 mg
diariamente por via vaginal durante duas semanas, atingindo
65 a 70% de sucesso.19 Se necessário, faz-se manutenção com a
mesma dose duas vezes por semana. Nos casos de falha, utiliza-se
flucitosina a 17% 5 g a noite por via vaginal também durante
duas semanas, que atinge mais de 90% de melhora, porém é
mais cara e difícil de ser encontrada.20 Também se descreveu o
uso de anfotericina B supositórios vaginais de 50 mg durante
14 dias em pequenas séries de pacientes.21 Em casos refratários,
propõe-se o uso de nistatina tópica 100.000 U diariamente
durante três a seis meses.22 O uso de violeta de genciana não
é recomendado em mucosas pelo CDC, pois seu corante pode
aumentar a resposta inflamatória. O tratamento da CVVR está
sumarizado no Quadro 3.
Tratamentos alternativos para CVVR com acetato de me-
droxiprogesterona 150 mg intramuscular a cada três meses,
iogurte por via oral, terapia com lactobacilos, dessensibilização
ao antígeno da Candida, e dieta pobre em carboidratos e açúcar
carecem de dados que comprovem sua real eficácia.23 As vacinas
e a imunoterapia nunca tiveram seus resultados testados de for-
ma conveniente, com protocolos estandardizados, em estudos
duplo-cegos, placebo-controlados, a ponto de se estabelecer sua
aplicabilidade comercial.
Na realidade, apesar de existirem fatores de risco para o seu
desenvolvimento, na maioria das pacientes com CVVR tais
fatores não são identificados. Gravidez, diabetes mellitus mal
controlada, imunossupressão, indivíduos com falha na produção
de antígeno de Lewis, sexo oral passivo e atopia são situações
relacionadas à CVV.
Quando a vulvite é intensa, associa-se corticoide tópico
de baixa potência que, apesar do ardor da primeira aplicação,
tem ação mais rápida que os azólicos, que demoram de 24 a 48
horas para iniciar sua ação. Banho de assento com bicarbonato
e utilização de nistatina na vulva também produz boa resposta,
pois seu emoliente é extremamente bem tolerado pela pele
lesada3(C).
Atenção especial deve ser dada à situação em que a Can-
dida está associada a outra patologia (dermatite de contato,
 Candidíase vaginal recorrente: manejo clínico

Quadro 3 - Manejo da CVVR

CVVR
(≥ de 4 casos documentados)
↓
Confirmar diagnóstico
Repetir cultura em meio específico

Albicans Cultura negativa Não-albicans

↓ ↓ ↓
Regime de supressão:
Fluconazol 150 mg dias 1,3 e 7 ou Reiniciar Ácido bórico 600 mg
azólico tópica de 7 a 14 dias investigação vaginal por duas semanas

↓
Regime de manutenção (seis meses):
Melhor: manter Sem melhora:
Fluconazol 150 mg 1 x/semana, ou
2 x/semana Flucitosina 17% 5g vag
Clotrimazol tópico 500 mg 1 x/semana
por duas semanas, ou
ou 200 mg 2 x/semanas
Anfotericina B 50 mg
*Caso reiniciem os sintomas, repetir
vag por duas semanas,
regime de supressão
ou Nistatina100.000 vag
por três a seis semanas

< 4 casos por ≥ 4 casos por ano:

ano: tratamento Prolongar regime
individualizado de manutenção

OBS: em gestantes, utilizar apenas tratamento tópico.

por exemplo), sendo considerada innocent bystander, com sinais Quadro 4 - Tratamento da reação alérgica24
e sintomas de VVC, microscopia negativa e cultura positiva, Alérgeno Tratamento
situação que nos induz ao tratamento com antifúngicos com Sêmem Uso de condom
Veículos de antifúngicos por via Mudança de cremes vaginais para
melhora parcial ou piora do quadro, aumentando a resposta vaginal produtos via oral
alérgica pelo contato com o emoliente do creme vaginal. Essa Outros produtos vaginais Interromper o uso
situação ocorre em até 10% dos casos de CVVR, e necessita Medicamento por via oral Substituir
Cândida Tratamento prolongado com
associação de anti-histamínicos ou anti-inflamatórios orais por antifúngicos: possível dessensibilização
longo período (Quadro 4). Os anti-histamínicos, principalmente Alérgenos não identificados Anti-histamínicos por via oral, inibidores
os mais recentes, não devem ser associados aos triazólicos orais da síntese de prostaglandina

pelo risco de cardiopatia3(C).

Na gravidez, restringe-se o tratamento à via vaginal, no mí-
nimo por sete dias, estando os azólicos orais contraindicados.25
Embora pareça controverso, o tratamento do parceiro sexual
assintomático não é recomendado, não diminuindo as recidivas
nas pacientes com CVVR.26
O fluconazol tem reação cruzada com astenizole, cisaprida, anti-
ácidos, anticoagulantes, anticonvulsivantes, hipoglicemiantes e te-
ofilina, devendo ser evitada essa associação sempre que possível.
Conclusão
A cultura da secreção vaginal é imprescindível para a
confirmação diagnóstica de CVVR. O emprego de fluconazol
oral por seis meses demonstrou ser eficaz no manejo dos casos
recorrentes. O clotrimazol tópico semanal também é uma boa
opção terapêutica. O uso de anti-histamínicos está indicado nos
casos de resposta alérgica exacerbada.

FEMINA | Fevereiro 2010 | vol 38 | nº 2 35

 Feuerschuette OHM, Silveira SK, Feuerschuette I, Corrêa T, Grando L, Trepani A
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