Técnica de Avaliação dos

Transtornos Mentais em TCC

Josephe Antunes
• A avaliação psicológica é de suma importância para a
atividade profissional do psicólogo.

• Com as mudanças na legislação, a necessidade de

discussões sobre classificações psiquiátricas é
emergente.

• Classificações como a CID e o DSM, quando utilizadas

em diagnósticos psicológicos, por serem embasadas
cientificamente, facilitam a discussão entre
profissionais de campos diferentes.
• O processo de avaliação cognitivo-
comportamental é o início do desenvolvimento
do tratamento terapêutico nesta abordagem.

• Os terapeutas cognitivo-comportamentais vêm

desenvolvendo técnicas que objetivam
influenciar os pensamentos, os comportamentos
e o humor.
• A compreensão dos fatos relacionados aos distúrbios
psicológicos permite o planejamento de intervenções
clínicas efetivas e personalizadas.

• Para profissionais de abordagens diferentes, que fazem

uso do diagnóstico psicológico, ferramentas como as
classificações psiquiátricas são um importante
instrumento para um diagnóstico preciso no sentido de
aprimorar a comunicação clínica com outros
profissionais e aumentar a generalização e
comparabilidade de conclusões diagnósticas.
 Bases da Avaliação Psicológica
• A avaliação psicológica constitui uma prática
relativamente recente na psicologia, visto que se
configura como campo de produção a partir da
segunda metade do século XX.

• Em nossa cultura, o desenvolvimento da Psicologia

como ciência e profissão, e, por conseguinte, do
diagnóstico psicológico, sofreram várias influências.
Entre elas, do modelo médico, dos estudos da
psicometria e do surgimento da psicanálise.
• Considerando-se a avaliação como uma atividade que
requer rigor e eficácia, pode-se afirmar que a avaliação
psicológica é uma prática profissional importante para
o psicólogo, tendo-se em vista que pode fornecer
elementos de análise imprescindíveis para a atuação
em diferentes campos.

• Na realização de avaliações seguras, é imprescindível o

conhecimento e o domínio de instrumentos de coleta
de dados, dentre eles o teste psicológico e a entrevista.
• Os testes são instrumentos de medida que
investigam amostras de comportamento e devem
ser capazes de auxiliar na identificação de
características de sujeitos.

• Para tanto, devem ser construídos com base

científica e apresentar parâmetros psicométricos
que de alguma forma atestem a confiabilidade e
a representatividade do construto que está sendo
medido.
• Os testes são mais um recurso para auxiliar o
profissional na compreensão e fechamento
das considerações a respeito de um
examinando, seja em processo seletivo ou
psicodiagnóstico.
• Muitas das questões sobre o rigor e o valor da
avaliação psicológica passam pela atuação do
psicólogo que a realiza.

• Assim sendo, faz-se necessário que ele

apresente condições mínimas para tarefa:
1. Conhecimento atualizado da literatura e de pesquisas disponíveis sobre o
comportamento humano e sobre o instrumental psicológico;

2. Treinamento específico para o uso de testes e escalas;

3. Domínio sobre os critérios estabelecidos para avaliar e interpretar resultados

obtidos;

4. Capacidade para considerar os resultados obtidos à luz das Informações mais

amplas sobre o indivíduo, contextualizando-os com demais dados disponíveis;

5. Seguir as orientações existentes sobre organizações dos laudos finais e;

6. Acima de tudo, garantir princípios éticos quanto ao sigilo e à proteção ao

indivíduo avaliado.
• No Brasil, a atuação do psicólogo, na
testagem, é considerada uma atividade
pericial. Por lei, os peritos devem prestar
serviço de qualidade à sociedade, e esta
qualidade pode ser cobrada judicialmente.
Isto é, o psicólogo responde até
criminalmente por sua conduta na área dos
testes psicológicos.
• Pesquisas realizadas têm constatado que grande
parte dos psicólogos não costumam utilizar testes
psicológicos ou instrumentos padronizados em
suas avaliações.

• Outra constatação é a deficiência na formação de

profissionais na área de psicodiagnóstico
(especialmente os testes) nas instituições de
ensino.
• A avaliação psicológica é uma atividade exclusiva
do profissional de Psicologia, sendo
regulamentada pelo Código de ética Profissional.

• Como são muitas as teorias existentes e nem

sempre estas são convergentes, a atuação do
psicólogo em diagnóstico varia
consideravelmente.
 A TCC

• A terapia cognitiva é um sistema de

psicoterapia que se baseia na teoria de que o
modo como um indivíduo estrutura as suas
experiências determina o modo como ele se
sente e age.
• Os sentimentos não são determinados por
situações, mas pelo modo como as pessoas as
interpretam.

• Nesta visão, os transtornos psicológicos

decorrem de um modo distorcido ou
disfuncional de perceber os acontecimentos,
influenciando os afetos e os comportamentos.
 Vulnerabilidade Cognitiva
• Predisposição em elaborar construções
cognitivas falhas ou distorcidas.

• A emoção torna-se disfuncional quando

decorrente de ideias irrealistas e absolutistas,
interferindo na capacidade da pessoa de
pensar objetivamente, bem como o
comportamento passa a ser desadaptativo ou
problemático.
• Há uma interação recíproca entre os
pensamentos, os sentimentos e os
comportamentos, fisiologia e ambiente; a
mudança em qualquer um destes
componentes pode iniciar modificações nos
demais.
 Vulnerabilidade Biológica
• Predisposição ou tendência em selecionar e/ou
monitorar sensações fisiológicas comuns como
sudorese, taquicardia, mudança de temperatura
corporal, etc..

• Importante lembrar que essas sensações são

decorrentes, na maioria das vezes, de fatores
comuns como esforço físico e a movimentação
comum do dia a dia, bem como a ativação
simpática.
• O terapeuta cognitivo busca produzir mudanças
no pensamento e no sistema de crenças do
cliente, com o propósito de promover mudanças
duradouras.

• Embora o processo terapêutico possa variar de

acordo com as necessidades de cada paciente,
existem alguns princípios que caracterizam o
procedimento clínico nesta abordagem de
tratamento.
• A terapia cognitiva é baseada nos problemas do cliente
e no estabelecimento de metas específicas, através das
quais são identificados os pensamentos automáticos
testáveis que impedem a realização dessas metas.

• A validade desses pensamentos é avaliada em conjunto

por terapeuta e cliente. Posteriormente esses
pensamentos serão testados por experimentos
comportamentais, e utilizadas técnicas de resolução de
problemas.
• Na terapia cognitiva, segundo Beck (1997),
três níveis de cognição serão trabalhados:

1. Pensamentos automáticos;
2. Crenças intermediárias;
3. Crenças Nucleares.
1. Conceituar o problema do cliente e socializá-lo
na adesão ao formato da terapia;

2. Identificar e modificar os pensamentos

automáticos distorcidos para diminuição dos
sintomas;

3. Identificar crenças disfuncionais e construir

juntamente com o cliente crenças adaptativas
para a mudança do quadro clínico, bem como
solidificar as mudanças conquistadas.
• A terapia compreende o indivíduo como o
resultado tanto de influências cognitivas,
afetivas, fisiológicas e comportamentais.

• Existe uma reciprocidade no que refere à

influência que cada uma exerce sobre as
demais.
 Assim…

• As técnicas comportamentais são

empregadas, sobretudo, para que o paciente
altere algum comportamento de seu
repertório e possa, com isso, reexaminar as
crenças sobre si mesmo e sobre os eventos,
obter evidências para suas conclusões e
reformular suas avaliações.
• Os experimentos comportamentais, em que o
paciente é incentivado a modificar as
contingências de seu próprio ambiente, são
importantes técnicas avaliativas, pois testam
diretamente a validade dos pensamentos.
• Já as técnicas cognitivas têm sido aprimoradas
ao longo dos anos, procurando
instrumentalizar os terapeutas para o trabalho
de identificação, análise e reestruturação do
sistema de crenças do cliente.
• O terapeuta cognitivo constrói hipóteses ao longo do
processo terapêutico.

• Ele vai testando, reconstruindo suas hipóteses e se

aproximando da estrutura cognitiva do paciente. Essa
construção da hipótese cognitiva global é chamada de
Conceituação Cognitiva.

• A Conceituação cognitiva é uma hipótese sobre

pensamentos, suposições, emoções e crenças do paciente.
• A conceituação cognitiva constitui o arcabouço que permite
ao terapeuta conduzir seu trabalho com objetivos e uma
rota definida.

• A ausência de uma conceituação cognitiva torna o

tratamento vago e irrelevante, mesmo que sejam usadas as
técnicas cognitivas.

• Assim, a conceituação cognitiva é a habilidade clínica mais

importante para o terapeuta cognitivo.
• Esta requer primeiramente uma avaliação inicial dos
problemas do paciente, que deve incluir:

1. A identificação do problema;
2. As circunstâncias de vida que precipitaram o problema;
3. A história familiar e do desenvolvimento;
4. As medidas padronizadas de ansiedade e depressão e de
transtornos específicos relacionados ao caso;
5. Medidas específicas ou de automonitoramento (como
diário de freqüência de ataques de pânico e registro de
pensamentos disfuncionais);
6. Hipótese diagnóstica e metas terapêuticas.
• Além de entrevistas com o paciente, recursos
tais como:
1. Entrevistas com pessoas- chave;
2. Observação direta do comportamento em
ambientes clínicos;
3. Automonitoramento e aplicação de
instrumentos psicológicos (escalas e
questionários).
• A avaliação inicial possibilita que o terapeuta levante
hipóteses sobre:

• As experiências no desenvolvimento do cliente que contribuíram para a

construção da crença central;

• Crenças intermediárias e pensamentos automáticos relacionados à crença

central;

• As estratégias cognitivas, afetivas e comportamentais utilizadas pelo

paciente para enfrentar as suas crenças disfuncionais;

• Os eventos estressores que contribuíram para a manifestação dos

problemas psicológicos.
• A conceituação cognitiva tem início no
primeiro contato com o paciente e é
aprimorada continuamente.

• O objetivo principal da conceituação cognitiva

é melhorar o resultado do tratamento,
auxiliando o terapeuta a obter uma concepção
mais ampla e profunda do paciente.
• Na concepção cognitiva, a psicopatologia é
considerada o resultado de crenças
excessivamente disfuncionais e de pensamentos
demasiadamente distorcidos que, em atividade,
influenciam o humor e o comportamento do
indivíduo, enviesando sua percepção da
realidade.

• Assim, sua identificação e posterior modificação

são elementos centrais para o tratamento,
capazes de promover a redução dos sintomas.
• A todas as pessoas ocorrem pensamentos
involuntários, chamados de pensamentos
automáticos na terapia cognitiva, que são
exagerados, distorcidos, equivocados,
irrealistas ou disfuncionais, e que têm um
importante papel na psicopatologia, porque
moldam tanto as emoções como as ações do
indivíduo.
• Os pensamentos automáticos derivam de um
"erro" cognitivo e têm íntima relação com as
crenças.

• Eles são as cognições mais fáceis de acessar e

modificar.
• Embora a terapia cognitiva seja identificada por
intervenções que visam modificar pensamentos, essa é
apenas uma das muitas formas de intervenção.

• Se as emoções não forem trabalhadas, o tratamento

cognitivo pode tornar-se apenas uma troca intelectual,
o que não teria sentido terapêutico.

• Da mesma forma, padrões de comportamento

retroalimentam a disfunção emocional e cognitiva, e
também precisam ser trabalhados.
 Processos e Instrumentos de
Avaliação

• No ano de 1952, a Associação Psiquiátrica

Americana (APA) publicou a primeira edição
do “Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais” (DSM-I), e as edições
seguintes, publicadas em 1968 (DSM-II), 1980
(DSM-III), 1987 (DSM-III-R), 1994 (DSM-IV) e o
2013 (DSM-V), foram revistas, modificadas e
ampliadas.
• As principais características do DSM são:

• A descrição dos transtornos mentais;

• A definição de diretrizes diagnósticas precisas, através da

listagem de sintomas que configuram os respectivos
critérios diagnósticos;

• Um modelo ateórico, sem qualquer preocupação com a

etiologia dos transtornos;
A descrição:

• Das Patologias;
• Dos aspectos associados;
• Dos padrões de distribuição familiar;
• Da prevalência na população geral;
• Do curso;
• Da evolução, do diagnóstico diferencial e das complicações
psicossociais decorrentes;
• Da busca de uma linguagem comum, para uma
comunicação adequada entre os profissionais da área de
saúde mental, e o incentivo à pesquisa.
• Na área de saúde mental os sistemas
diagnósticos mais utilizados são a CID e o
DSM.

• A CID é o critério diagnóstico adotado no

Brasil pelo Sistema único de Saúde (SUS).

• Ele abrange todas as doenças e foi elaborado

pela Organização Mundial de Saúde.
• DSM elaborado pela Associação Psiquiátrica
Americana, abrange apenas os transtornos
mentais e tem sido mais utilizado em
ambientes de pesquisa, porque possui itens
mais detalhados, em forma de tópicos.
• Tanto o DSM quanto a CID são nosográficos e
têm por objetivo listar e classificar os
transtornos mentais, mas não substituem o
exercício da clínica.

• A consulta e o uso adequado do DSM são de

suma importância para os profissionais que
atuam na área da saúde mental.
• A sua utilização tem resultado, nos últimos
anos, em avanços científicos significativos no
campo da prática clínica e do estudo
epidemiológico dos transtornos mentais.

• Possibilitou também uma ampla comunicação,

através de uma linguagem comum, entre
médicos psiquiatras e psicólogos em todo o
mundo.
 A entrevista
• É o instrumento mais poderoso do psicólogo.

• A padronização da técnica não significa que ela seja

destinada a uma aplicação mecânica.

• São imprescindíveis conhecimento e experiência clínica

para fazer o melhor uso dela.

• Esta técnica amplia a capacidade diagnóstica do

profissional, principalmente no que se refere ao
diagnóstico diferencial.
• O processo de conceituação, formulação ou
enquadre cognitivo-comportamental é a porta
de acesso ao desenvolvimento do tratamento
psicoterápico.

• É realizada por meio de entrevista, anamese,

etc.
• Para complementar as informações obtidas na
entrevista, os terapeutas cognitivo-
comportamentais costumam utilizar uma série
de instrumentos de registro, avaliação e
medida padronizados.
• Completada a fase de descrição das
características gerais do funcionamento do
indivíduo descrevem-se as hipóteses
diagnósticas.

• Para então definir quais tipos de metas e

intervenções serão planejados para ajudá-lo
na resolução de seus problemas.
• É na hipótese diagnóstica que a maioria dos
clínicos se refere quando pensam em uma
formulação de caso.

• Ela orienta intervenções e explica tanto o

progresso quanto os problemas da terapia.

• Esta hipótese é mantida, alterada ou descartada,

dependendo dos resultados do tratamento.
• O processo de formulação de caso cognitivo-
comportamental é mais do que simples
diagnóstico.

• É uma compreensão do funcionamento global do

indivíduo, não somente no momento atual, mas
ao longo de sua história de desenvolvimento.

• É um mapeamento de suas habilidades, sua

forma específica de organizar sua história e seu
jeito de se relacionar com as pessoas.
 Entrevistas estruturadas

• Os instrumentos diagnósticos padronizados

mais amplamente utilizados em psiquiatria:
• Foram elaborados para permitir a coleta
precisa e exaustiva de dados clínicos e de
diagnósticos no contexto da pesquisa.

• Entretanto, sua utilização na prática clínica é

limitada pela necessidade de um treinamento
extensivo dos utilizadores e pela longa
duração das entrevistas (de 1h30 a 3h).
• Mais recentemente, alguns questionários
breves também foram desenvolvidos para a
triagem dos transtornos mentais em atenção
primária.
• Um questionário diagnóstico mais simples e
breve que aqueles tipicamente destinados à
pesquisa e mais abrangente que os
instrumentos de triagem constituiria uma
alternativa mais econômica para a seleção de
pacientes em ensaios clínicos e poderia ser
utilizado na prática clínica em psiquiatria.
• O MINI foi desenvolvido por pesquisadores do
Hospital Pitié-Salpêtrière de Paris e da
Universidade da Flórida para responder a
esses objetivos.

• O MINI é um questionário breve (15-30

minutos), compatível com os critérios do DSM
e da CID, que pode ser utilizado por clínicos
após um treinamento rápido (de 1h a 3h).
 Características do MINI

• O MINI é organizado por módulos

diagnósticos independentes, elaborados de
forma a otimizar a sensibilidade do
instrumento, a despeito de um possível
aumento de falso-positivos.
Para permitir a redução da duração da entrevista são
utilizadas as seguintes estratégias:

• A prioridade é a exploração dos transtornos atuais, de

forma a guiar o clínico na escolha da terapêutica mais
adaptada;

• A cotação das questões é dicotômica (SIM/NÃO);

• Para todas as seções diagnósticas (exceto a seção

transtornos psicóticos), uma ou duas questões de entrada
que exploram critérios obrigatórios permitem excluir o
diagnóstico em caso de respostas negativas;
• A disfunção induzida pelos transtornos e a
exclusão de causas somáticas e/ou tóxicas dos
sintomas não são sistematicamente
exploradas;

• Instruções são integradas à estrutura do

questionário, permitindo estabelecer ou
excluir os diagnósticos ao longo da entrevista.
• Duas versões do MINI foram desenvolvidas
para responder aos objetivos diagnósticos
específicos de diferentes contextos de
utilização:
1) Destinado principalmente à utilização em
cuidados primários e em ensaios clínicos, o MINI
compreende 19 módulos que exploram 17
transtornos do eixo I do DSM, o risco de suicídio
e o transtorno da personalidade anti-social.
2) Destinado à avaliação aprofundada dos
transtornos mentais ao longo da vida, na clínica
e na pesquisa em psiquiatria.

• O MINI Plus explora sistematicamente todos

os critérios de inclusão e de exclusão e a
cronologia (data do início e duração dos
transtornos, número de episódios) de 23
categorias diagnósticas do DSM.
 Entrevista Clínica Estruturada para o
DSM (SCID)

• Foi desenvolvida durante a década de 80 e

tem sido largamente utilizada, mostrando-se
um instrumento útil para o aprimoramento da
confiabilidade do diagnóstico psiquiátrico.
 Características

• A SCID inicia-se por uma seção de revisão geral,

que segue o roteiro de uma entrevista clínica
não-estruturada, conduzida por um profissional
experiente.

• Em seguida, é dividida em módulos que

correspondem às categorias diagnósticas
maiores.
• Os critérios diagnósticos estão presentes no
próprio corpo do instrumento, facilitando a
elaboração do diagnóstico conforme a entrevista
progride.

• Há também a possibilidade de que questões

remanescentes sejam ignoradas, caso critérios
essenciais para o diagnóstico não sejam
preenchidos, o que permite o descarte rápido de
diagnósticos irrelevantes.
• Uma característica essencial da SCID é que,
embora as perguntas sejam estruturadas, a
pontuação se refere ao julgamento clínico do
entrevistador, com relação à presença ou não
de determinado critério, e não à resposta
dada pelo paciente.
• Daí a necessidade de treinamento dos
entrevistadores e a avaliação da confiabilidade
da SCID para os diferentes serviços e
profissionais que se dispõem a utilizar o
instrumento.
• No Brasil, obtiveram-se bons índices de
concordância com a utilização de uma versão
traduzida e adaptada para o português da
SCID para o DSM-III-R, por meio da
metodologia de entrevistas conjuntas.
• Em 1994, foi publicada, pela Associação
Americana de Psiquiatria, a 4ª ed. do Manual
de Diagnóstico e Estatística de Transtornos
Mentais (DSM-IV), que introduziu algumas
modificações em relação à versão anterior
com o objetivo de aumentar a validade dos
critérios diagnósticos propostos.
• As questões da SCID foram adaptadas para os
critérios propostos pelo DSM-IV, não havendo
mudanças na sua estrutura básica.
 Escalas Beck
• Foram desenvolvidas por Aaron Beck e
colaboradores no Centro de Terapia Cognitiva, na
Universidade da Pensilvânia.

• Conforme os manuais, são indicadas para

indivíduos entre 17 e 80 anos de idade.

• Entretanto, há registros de pesquisas cujas

amostras incluiam sujeitos que se situavam
aquém ou além desse período etário.
• As escalas são:

• BDI (Beck Depression Inventory);

• BAI (Beck Anxiety Inventory);
• BHS (Beck Hopelessness Scale)
• BSI (Beck Scale for Suicide Ideation).
• Voltando às questões de faixa etária, ressalta-
se que a BDI, a BAI e a BHS são as escalas que
mais possuem amostras de idades variadas,
ou seja, fora da faixa que consta nos manuais.

• A BDI tem sido universalmente empregada na

prática clínica e em pesquisa com pacientes
não-psiquiátricos e na população em geral.
• A BHS também é indicada para populações em
geral, embora sua qualidade psicométrica pareça
ser mais satisfatória, quando se verifica a
existência de algum tipo de psicopatologia.

• Em pessoas normais, não se mostra tão útil,

porque, nessa população, o pessimismo é mais a
exceção do que a regra e por possível
interferência nas respostas do fator de
desejabilidade social.
• Em relação à BAI, há referências na literatura
de pesquisas com sujeitos da população geral.

• Porém Beck e Steer sugerem que falta

subsídios mais sólidos sobre a interpretação
clínica correspondente aos diferentes níveis
de intensidade da ansiedade.
• Em relação à BSI, como instrumento foi
desenvolvida em amostras de pacientes
psiquiátricos, em geral adultos.

• Portanto, os autores recomendam cautela em

relação ao seu uso com outras amostras.
 Qualificação do usuário

• Segundo critérios dos manuais originais, a

administração e escore dessas escalas
poderiam ficar sob a responsabilidade de um
paraprofissional, enquanto a interpretação
somente a cargo de um profissional com
experiência clínica e treinamento.
 Uso clínico
• Podem ser administradas separadamente ou não.

• Uma vez que a depressão e ansiedade coincidem,

que ideias suicidas têm muito a ver com
desesperança que, por sua vez, se vincula à
depressão, o uso associado de mais de um
intrumento enriquece o entendimento clínico e
oferece melhores subsídios para intervenções
terapêuticas.
 BDI

• É uma escala de auto-relato, de 21 itens, cada

um com quatro alternativas, subentendendo
graus crescentes de gravidade da depressão,
com escores de 0-3.
• Os itens se referem à:

• Tristeza;
• Pessimismo;
• Sentimento de fracasso;
• Insatisfação;
• Culpa;
• Punição;
• Auto-aversão;
• Auto-acusações;
• Ideias suicidas;
• Choro;
• Irritabilidade;
• Retraimento social;
• Indecisão;
• Mudança na auto-imagem;
• Dificuldade de trabalhar;
• Insônia;
• Fadigabilidade;
• Perda de apetite;
• Perda de peso;
• Preocupações somáticas;
• O escore total é o resultado da soma dos escores
individuais dos itens.

• Níveis dos escores:

• Mínino: 0-11
• Leve: 12-19
• Moderado: 20-35
• Grave: 36-63
 BAI
• É composto por 21 itens que são “afirmações
descritivas dos sintomas de ansiedade” e que
devem ser avaliados pelo sujeito com referência a
si mesmo, numa escala de 4 pontos (refletem
níveis de gravidade crescente):

1. Absolutamente não;
2. Levemente: não me incomodou muito;
3. Moderadamente: foi muito desagradável, mas pude suportar;
4. Gravemente: dificilmente pude suportar.
 Itens incluídos

• Dormência ou formigamento;
• Sensação de calor;
• Tremores nas pernas;
• Incapacidade de relaxar;
• Medo que aconteça o pior;
• Atordoado ou tonto;
• Palpitação ou aceleração do coração;
• Sem equilíbrio;
• Aterrorizado;
• Nervoso;
• Sensação de sufocação;
• Tremores nas mãos;
• Trêmulo;
• Medo de perder o controle;
• Dificuldade de respirar;
• Medo de morrer;
• Assustado;
• Indigestão ou desconforto no abdômen;
• Sensação de desmaio;
• Rosto afogueado;
• Suor (não devido ao calor).
• O escore total é resultado da soma dos escores
individuais.

• Níveis dos escores:

• Mínimo: 0-10
• Leve: 11-19
• Moderado: 20-30
• Grave: 31-63
 BHS
• É uma escala dicotômica que engloba 20 itens
consistindo em afirmações que envolvam
cognições sobre desesperança.

• Ao concordar (CERTO) ou discordar (ERRADO)

com cada uma delas, o sujeito descreve a sua
atitude permitindo que seja possível “avaliar
a extensão das expectativas negativas a
respeito do futuro imediato e remoto.”
• Dentre o total de itens, 9 deles, quando
assinalados ERRADO, e 11, como CERTO,
caracterizam a direção crítica.

• O escore total é o resultado da soma dos itens

individuais. Pode variar de 0 a 20, que é a
estimativa da extensão das expectativas
negativas frente ao futuro, que pode ser
classificada em níveis.
• Níveis dos escores:

• Mínimo: 0-4
• Leve: 5-8
• Moderado: 9-13
• Grave: 14-20
 BSI
• É constituida por 21 itens.

• Os itens 19 e 20 são meramente informativos.

• Os primeiros 19 itens, apresentados com três

alternativas de respostas, que refletem
“gradações da gravidade de desejos, atitudes
e planos suicídas”, subentendem os seguintes
conteúdos:
• Desejo de viver;
• Razões para viver ou morrer;
• Tentativa de suicídio ativa;
• Tentativa de suicídio passiva;
• Duração das ideias de suicídio;
• Frequência da ideação;
• Atitude em relação à ideação;
• Controle sobre atos suicidas;
• Inibições para tentativa;
• Razões para a tentativa;
• Especificidade do planejamento;
• Acessibilidade ou oportunidade do método;
• Capacidade de realizar a tentativa;
• Probabilidade de tentativa real;
• Extensão da preparação verdadeira;
• Bilhete suicida;
• Atos finais;
• Despistamento e segredo.
• Escore: > 1 itens 2 e 9

• Não há ponto de corte. A presença de

qualquer escore diferente de zero revela a
existência de ideação suicida e demonstra a
necessidade de avaliação clínica detalhada.
 Técnicas para desenvolvimento de
aliança terapêutica

• Entrevista motivacional
• EM é um estilo de aconselhamento diretivo,
centrado no cliente, que visa estimular a
mudança do comportamento, ajudando os
clientes a explorar e resolver sua ambivalência.

• A EM engloba técnicas de várias abordagens, tais

como psicoterapias breves, terapia centrada no
cliente, terapia cognitiva, terapia sistêmica e até a
psicologia social de persuasão.
• A EM baseia-se em 2 conceitos:

• O primeiro é o de ambivalência, que, neste

contexto, não significa apenas a relutância a
fazer algo mas sim, a experiência de um
conflito psicológico para decidir entre dois
caminhos diferentes. (comum em
dependentes químicos)
• O segundo conceito é o de prontidão para a
mudança, baseada no modelo de Estágios de
mudança, desenvolvido por Prochaska e
DiClemente.

• Tendo como base o conceito de motivação como

um estado de prontidão ou vontade de mudar,
esse modelo acredita que a mudança se faz
através de um processo e para tal, a pessoa passa
por diferentes estágios.
• Pré-contemplação;
• Contemplação;
• Preparação;
• Ação;
• Manutenção.
• Este modelo facilita, pois fornece ao terapeuta
uma avaliação do momento atual do cliente e de
sua evolução.

• Ex: se a pessoa responde como um pré-

contemplador, o terapeuta vai dedicar-se a
aumentar a percepção desse cliente sobre os
riscos e problemas. Caso o cliente esteja na fase
de preparação, o auxílio será no sentido de
estratégias para iniciar a ação e reforçar o
movimento nessa direção.
• A EM empresta de modelos teóricos variados.

• Estas várias técnicas porém, são, na EM,

utilizadas de forma bastante específica.
O papel do terapeuta por exemplo, na EM é
bastante particular:

• Tem a função de estimular a motivação do

cliente, buscando aumentar a possibilidade de
mudança sem, ao mesmo tempo, impor à
pessoa um curso de ação que não seja
apropriado ao seu momento pessoal.
• Existem 5 princípios básicos na técnica da EM :

1- Expressar empatia;
2- Desenvolver discrepância;
3- Evitar discussões;
4- Fluir com a resistência;
5- Estimular auto-eficácia.
Estratégias para manejar o conflito
Reflexão simples:

P: … não sou eu que tenho problemas, estou

sempre comendo porque ele me irrita.

T: Parece que a razão de você comer em excesso

são seus problemas com o seu marido. É isso?
(O objetivo é explorar melhor a situação e não aumentar as defesas)
Reflexão amplificada:

P: … eu consigo controlar minha ingestão alimentar.

T: Então que dizer que você não tem dificuldades no

controle de sua alimentação, o peso no caso não
seria um problema pra você.
(O objetivo é de devolver ao cliente de maneira amplificada.)
Reflexão de dois lados:

P: Está bem, eu tenho problemas com o peso, MAS…

T: Você gostaria de reduzir seu peso e está tendo

dificuldade em encontrar tempo para as atividades
físicas.

(Os argumentos contra e a favor da mudança são oferecidos num

único momento. O objetivo é provocar discrepância entre o
comportamento atual e as metas)
Mudança de foco:

P: Eu sei que você quer propor que eu me exponha

em situações que não gosto, mas isso eu não vou
fazer.

T: Nós estamos começando a conversar. Eu ainda

não tenho condições de dizer o que é melhor pra
você, se te passei essa ideia, me desculpe. O melhor
é… (muda de assunto)
Concordar, mas com alguma mudança:

P: Não sei porque você e meu pai pegam tanto

no meu pé. E dos problemas dele, ninguém fala?

T: Você tem razão, temos que ter uma visão

mais ampla, esses problemas sempre envolvem
a família.
Enfatizar controle e escolha pessoal:

T: Ninguém pode mudar o seu comportamento,

pois, no final, quem decide é você.
Reinterpretar:

P: Eu não aguento mais tentar parar e não

conseguir.

T: É difícil enxergar uma luz no fim do túnel. Eu

percebo seu esforço pra parar, mas lembre-se do
processo de mudança de que falamos, quanto mais
vezes você passar por essas fases, mais
possibilidades de chegar à fase de manutenção
você terá.
Paradoxo terapêutico:

T: Você deve continuar fazendo o que faz.

(É uma estratégia que exige muita experiência e deve ser usada

com muito cuidado.)
 O auxílio dos testes
T: Muito bem, você disse que habitualmente bebe
uma garrafa de pinga por dia.

P: Isso. Por aí..

T: Comparando a frequência, a quantidade de seu

consumo e o tipo de bebida que toma, você
apresenta resultados referentes aos limites
extremos, como podemos ver na tabela de
consumo de álcool em adultos. Isso significa que só
1% de todas as pessoas bebe menos que você.
P: Eu não bebo tudo isso! (surpreso)

T: Você não esperava por isso?

P: Não, isso é demais!

T: Esta tabela mostra que o consumo acima de 51

unidades semanais acarreta graves riscos à saúde.

P: Puxa vida! Eu acho que a maioria dos meus

amigos bebe como eu.
T: É esperado, pois a gente acha que os outros
são como a gente. Assim, seus amigos e você
bebem muito a acham que a maioria bebe como
vocês.

P: É verdade, eu realmente não tinha noção que

era assim.
 Abordagem Funcional-Analítica
• Quem procura um terapeuta acredita que pode
mudar seus comportamentos. Isso já é um bom
sinal. Será?

• E se ele estiver buscando terapia por que foi

obrigado por alguém que é importante pra ele?

• Este cliente não estará apenas buscando evitar

uma punição ou crítica?
• Por exemplo: Uma cliente fala que seu marido
é “super-legal” e que na sua relação com ele é
ótima, porém ela faz terapia escondida dele,
bem como é bastante cautelosa no que se
refere aos termos para descrevê-lo.

• Durante a sessão ele se comporta de forma

bem amedrontada.
• O terapeuta pode analisar e trabalhar somente o relato
da cliente sobre o marido.

• Ou pode analisar a relação entre ele e a cliente

buscando conceituar a causa desse comportamento
amedrontado, ou seja, os estímulos que ocorrem no
setting que tem potenciar de produzir tal reação.

• Em seguida, articular essa conceituação com questões

extra-consultório, como o trabalho, a família, o
cônjuge, etc.
Avaliação e formulação de casos
adultos
Prof. Josephe Antunes
 Plano de tratamento
1. Conceituação do problema;
2. Desenvolvimento de uma relação colaboradora;
3. Motivação para o tratamento;
4. Formulação do problema;
5. Estabelecimento de metas;
6. Psicoeducação sobre o modelo cognitivo;
7. Intervenções cognitivo-comportamentais;
8. Prevenção da recaída.
 Primeira fase

• O cliente é entrevistado em relação a cada

problema ou queixa apresentada.

• Cada dificuldade sua, bem como a totalidade

de seus comportamentos na vida, serão
objetos de uma análise funcional.
 Tópicos a serem abordados em uma análise funcional
I – Queixa principal
1. Natureza do(s) problema(s): psiquiátrico, psicológico, neurológico, condição
médica geral, social, etc.

2. Descrição do(s) comportamento(s) problemático(s) (aspectos comportamentais,

cognitivos, afetivos e fisiológicos: quais aspectos, quando ocorrem, onde, qual a
frequência, com quem ocorre, etc.);

3. Variáveis contextuais e moduladoras: situacionais, comportamentais, cognitivas,

afetivas, fisiológicas, interpessoais.

4. Fatores de manutenção: situacionais, comportamentais, cognitivas, afetivas,

fisiológicas, interpessoais.

5. Evitações: ativas e passivas;

6. Fatores predisponentes, curso temporal e fatores precipitantes;

7. Compreensão do paciente sobre o problema e tentativas anteriores de lidar com

o mesmo.
 Tópicos a serem abordados em uma
análise funcional

II- Situação atual de vida:

Situação existencial, família, trabalho, lazer

(interesses e atividades), nível de satisfação com
a vida atual.
 Tópicos a serem abordados em uma
análise funcional
III- Desenvolvimento

a) História familiar: descrição dos pais, relacionamento com pais e

irmãos, principais acontecimentos desde a infância até o
momento atual.

b) História escolar/ocupacional: nível de realização, satisfação,

alegria , interesse, escolhas vocacionais, problemas.

c) História social: relações de amizade na infância, adolescência e

vida adulta, relacionamentos sexuais, identidade sexual e
preferências, namoros, relações sérias e casamento (incluindo a
descrição dos parceiros e quaisquer problemas nos
relacionamentos).
 Tópicos a serem abordados em uma
análise funcional

IV-Experiências traumáticas:

Abalos em relações familiares; problemas

médicos, psicológicos ou de abuso de
substâncias na família; abuso sexual ou físico.
 Tópicos a serem abordados em uma
análise funcional

V-História médica:

Saúde atual, medicações em uso, problemas

médicos prévios, abuso de drogas, história
familiar de problemas médicos e psicológicos.
 Tópicos a serem abordados em uma
análise funcional

VI-História psiquiátrica e psicoterapêutica:

Terapias farmacológicas e/ou psicológicas

prévias (Quando? Com quem? Por que?
Benéficas ou não? Problema(s) na(s)
terapia(s)?); ocorrências anteriores dos
problemas atuais, curso e resultado.
 Tópicos a serem abordados em uma
análise funcional

VII-Status psicológico:

Aparência, atitude, comportamento, humor e

afeto, fala e pensamento, funcionamento
perceptual, intelectual e cognitivo.
 Tópicos a serem abordados em uma
análise funcional

VIII-Rapport

Grau de abertura e auto-revelação, motivação

para a terapia, níveis de compreensão e insight,
sentimentos despertados no terapeuta,
disposição para colaborar, etc.
 Tópicos a serem abordados em uma
análise funcional

IX-Metas do cliente para a terapia:

Descrever claramente e priorizar.

 Tópicos a serem abordados em uma
análise funcional

X-Formulação preliminar:

Apresentação da formulação e de um plano de

tratamento, discussão e contrato.
 Processo terapêutico
O objetivo da conceituação é elaborar uma teoria
sobre o cliente que:

1. Relacione, de forma lógica, as suas queixas entre si;

2. Explique porque o indivíduo desenvolveu tais
dificuldades e o que as mantém;
3. Forneça predições sobre seu comportamento sobre
dadas condições;
4. Possibilite o desenvolvimento de um plano de
trabalho.
 Lista de problemas

• É o primeiro passo para a formulação do caso

clínico.

• Deve ser priorizável no que diz respeito a

sequência de problemas que serão
trabalhados na terapia.
 Critérios para elaboração da lista de
problemas

1. Tentar exaurir todas as possibilidades:

Fazer um levantamento de todas as áreas da

vida do paciente em que possam existir
quaisquer tipos de problemas, mesmo que não
sejam propriamente psicológicos e que não
venham a ser foco no tratamento.
 Critérios para elaboração da lista de
problemas
2. Tentar fazer descrições de problemas com
uma ou duas palavras seguidas de alguns
detalhes.

Ex: DIFICULDADES NO TRABALHO (o cliente

considera seu trabalho aborrecido e não
estimulante, mas tem muito medo de procurar
outro).
 Critérios para elaboração da lista de
problemas
3. Descrever o problema de forma concreta em
termos comportamentais:

É preferível descrever um pensamento

automático do tipo “o cliente pensa que é um
fracasso e sempre se desculpa por seus erros”
do que uma apreciação geral como “baixa auto-
estima”.
 Critérios para elaboração da lista de
problemas

5. Descrever os componentes comportamentais,

cognitivos e afetivos de todos os problemas.

Ex: “sente-se sem valor, evita atacar os

problemas no trabalho e tem pensamentos
automáticos como ‘se eu tentar algo, vou
falhar’”.
 Critérios para elaboração da lista de
problemas

6. Tentar quantificar os problemas sempre que

possível.

Ex: Ataques de pânico ocorrendo com uma

frequência diária.
 Critérios para elaboração da lista de
problemas

7. Usar sempre que possível as palavras do

paciente.

8. Averiguar sempre se há abuso de substância.

9. Tentar ao máximo obter com a paciente uma

concordância sobre a lista de problemas.
 Premissas básicas da atuação clínica
O trabalho clínico é visto e praticado como um
empreendimento científico e o princípio do
determinismo é assumido.

O método da verificação de hipóteses (ciência)

depende da disponibilidade de uma hipótese
testável.
 Premissas básicas da atuação clínica

A atuação clínica é um processo contínuo de

testagem de hipóteses e de intervenções delas
derivadas.
 Premissas
• A todo momento, o clínico deve estar pronto e
apto a especificar operacionalmente as suas
suposições sobre um paciente específico.

• Essas suposições devem poder explicar cada

sintoma do problema que o cliente tem.

• Apresenta, inclusive sua etiologia e, sendo sólida,

deve conduzir diretamente a um tratamento
específico.
 Premissas
• Essas suposições devem proporcionar predições
testáveis com relação ao comportamento futuro
do cliente.

• Os testes dessas suposições devem ser feitos para

determinar a validade das idéias do clínico.

• O clínico não pode, realisticamente falando,

investigar cada teoria plausível e, por isso, deve
testar no mínimo a teoria explanatória que
adotou para um dado paciente.
 Premissas
• O clínico que fundamenta suas suposições sobre
um cliente com dados fornece uma contribuição
muito mais útil do que aquele que maneja uma
suposição sem fornecer suporte empírico.

• Tais investigações devem ser vistas como estudo

clínico piloto, já que as hipóteses insustentáveis
são eliminadas por intermédio da lógica da
entrevista, e não por experimentos controlados.
 Após a conceituação inicial
Depois de concluída a avaliação, de elaboração
de uma conceituação inicial, o clínico tentará
estabelecer as metas deste cliente para seu
tratamento.

Daí em diante, cada sessão terá as suas metas

específicas, subordinadas às metas do
tratamento.
 Plano de tratamento

• Cada trantorno mental possui um protocolo

de atendimento.

• Entretanto, conhecer o protocolo básico é de

suma importância, visto que foi a base para a
criação dos demais.
Conceituação
Cognitiva
• É a formulação do caso, embasada na
concepção cognitiva dos transtornos
emocionais do paciente. O foco primário são
os fatores cognitivos, afetivos e
comportamentais que mantêm as dificuldades
emocionais, as crenças, os pressupostos, as
vulnerabilidades, os traumas e todo o
panorama que compreende a queixa principal
do paciente.
• Perguntas que o terapeuta deve fazer para iniciar a
conceituação cognitiva do caso:

• Qual o diagnóstico do paciente?

• Quais são seus problemas atuais, como eles se desenvolveram e como são mantidos?
• Que pensamentos e crenças estão associados aos problemas; quais reações
(emocionais, fisiológicas e comportamentais) estão associadas ao pensamento?
• Que aprendizagens e experiências antigas (e talvez predisposições genéticas)
contribuem para os seus problemas hoje?
• Quais são suas crenças subjacentes, nucleares e pensamentos interligados?
• Como ele enfrentou suas crenças disfuncionais? Que mecanismos cognitivos, afetivos e
comportamentais, positivos e negativos, ele desenvolveu para enfrentar suas crenças
disfuncionais?
• Que estressores contribuiram para os seus problemas psicológicos ou interferiram em
sua habilidade para resolver esses problemas?
• É a habilidade clínica mais importante que o
terapeuta cognitivo precisa dominar, pois para
um planejamento adequado e eficaz da
terapia, um bom entendimento das distorções
cognitivas e dos comportamentos mal
adaptativos do paciente é crucial.
 Conceitualização Cognitiva

O objetivo principal da formulação cognitiva

do caso é melhorar o resultado do tratamento,
auxiliando o terapeuta e o paciente da
obtenção de uma concepção mais ampla e
profunda dos mecanismos cognitivos e
comportamentais do paciente, em vez de
simplesmente vê-lo como uma coleção de
sintomas e diagnósticos psiquiátricos.
 Conceitualização Cognitiva

Auxilia o terapeuta na escolha das intervenções

terapêuticas e das tarefas a serem realizadas.

Reforça o entendimento e o trabalho produtivo

da própria relação terapêutica, assim como ajuda
a entender e lidar com potenciais problemas ou
entraves do tratamento.
 Conceitualização Cognitiva

Após identificar e mapear as primeiras queixas

(problemas) e erros de pensamento, o terapeuta
levanta hipóteses sobre como o paciente
desenvolveu o transtorno que o motivou a buscar
tratamento.

O terapeuta inicia a construção da

conceitualização desde o seu primeiro contato
com o paciente e continua complementando esse
processo até a última sessão.
 Conceitualização Cognitiva

O terapeuta deve ir formulando o caso mentalmente

(“pensar cognitivamente o paciente”) desde a primeira
sessão e no decorrer das sessões, ele deve ir anotando
tanto as informações fornecidas pelos pacientes, como
suas hipóteses que, porventura, irão surgir.

A conceitualização é uma hipótese de trabalho e não a

verdade absoluta. Portanto, à medida que aparecerem
novos dados, terapeuta e paciente colaborativamente
modificam e refinam sua formulação, confirmando
algumas hipóteses e abandonando outras.
 Conceitualização Cognitiva
Nesse processo continuado de conceitualização, o
terapeuta inicialmente dirige mais essa tarefa,
enquanto o paciente está aprendendo a se perceber
mais cognitivamente. Num segundo momento em que
este paciente já está mais educado sobre a terapia e
sobre o seu transtorno, é importante que ele tenha
uma participação mais efetiva.

Como esta é uma intervenção colaborativa, o terapeuta

deve estar aberto ao fato de o paciente rejeitar ou
criticar suas hipótestes, assim como juntamente com
este reavaliá-las ou modificá-las.
 Conceitualização Cognitiva
Quando vamos saber quando revisar ou modificar
nossa conceitualização?

Primeiramente e fundamentalmente quando o

resultado do tratamento é pobre.

Quando acontecem problemas na relação terapêutica.

Quando o paciente não concorda ou estranha

determinada hipótese de trabalho.
 Conceitualização Cognitiva

Na terapia cognitiva, quaisquer possíveis erros

do terapeuta, em qualquer ponto do processo
terapêutico, podem e devem ser admitidos
abertamente, o que só ajudará a reforçar a
relação terapêutica.
 SUMÁRIO DE CONCEITUALIZAÇÃO
1. Identificação
2. Queixas atuais
Precipitantes
3. Diagnóstico Eixo I / Eixo II
4. Lista de Problemas
5. Crenças Nucleares
6. Origens das crenças nucleares
7. Fatores mantenedores das crenças

TRATAMENTO
1. Objetivos
2. Possíveis obstáculos
3. Plano de tratamento
 CONCEITUALIZAÇÃO
Dados relevantes da História
-

Crenças Nucleares – Esquemas

(em relação a si mesmo e em relação ao mundo)

Pensamentos Automáticos

Crenças intermediárias
(Pressupostos e Regras)

Estratégias compensatórias
 Situação Ativadora
Vê um casal feliz na TV
Pensamentos Automáticos
Eu odeio minha vida. Nunca mais vou ter uma mulher. Todo mundo é feliz, menos eu
Monitoramento , Identificação e modificação dos PA

Emoções
Tristeza, solidão
Associar emoções com pensamentos / Monitorar emoções

Estratégias compensatórias
Continua deitado no sofá, não sai de casa e acaba adormecendo
Associar B-C / Ativação comportamental
Crenças intermediárias
Preciso de uma mulher para ser feliz. Se eu não posso ter uma mulher, então não tem jeito mesmo
Experimentos comportamentais
Crenças Nucleares – Esquemas
Sou uma porcaria de homem. Sou incapaz de ser amado
Técnicas específicas para crenças

Origens históricas
Pai distante, sempre trabalhando, pouco amoroso. Mãe sempre infeliz, reclamando.
Associar crenças com aprendizado
 Conceitualização Cognitiva
Devido a abrangência de intervenções possíveis e
a complexidade dos casos clínicos, a terapia
cognitiva é mais eficaz quando o terapeuta pensa
estratégicamente cada caso específico e as
intervenções correspondentes.

Esse processo requer formular a equação

cognitiva específica do indivíduo, que será a
fundação do plano terapêutico e a base para
selecionar os alvos de intervenção mais
produtivos e as técnicas mais apropriadas.
 FASES DO TRATAMENTO
Fase Inicial (sessões 1 a 5)

Alívio dos sintomas

1. Definir problemas e priorizá-los

2. Familiarização com a TCC

3. Estabelecimento do Empirismo Colaborativo

4. Relação entre cognição e afeto

5. Comportamentos como consequência

6. Identificação das distorções cognitivas

7. Evocar e testar Pensamentos Automáticos

8. Descatastrofização
9. Reatribuição
10. Estímulo da auto-eficácia
 FASES DO TRATAMENTO
Fase Intermediária (sessões 6 a 20)

Focada nos Esquemas

1. Identificação e correção das vulnerabilidades

2. Identificação e modificação de pressupostos

3. Identificação continuada de Esquemas

4. Correção sistemática dos Esquemas

5. Reestruturação cognitiva
 FASES DO TRATAMENTO
Fase Final (sessões 21 a 25)

Prevenção da recaída

1. Identificação de Situações de Risco para recaída

2. Paciente seu próprio terapeuta

3. Terapeuta como consultor

4. Sessões de reforço
 O MÉTODO SOCRÁTICO
• Descoberta guiada – Questionamento Socrático
• Objetivo é a racionalidade autônoma
• Encoraja ponderação, avaliação e síntese de diversas fontes de informação
• Ênfase sobre avaliação independente e racional de problemas e opções
• Usado para trazer as informações à consciência do paciente (insight)
• Não corrige respostas
• Quando realizado corretamente, tem forte impacto sobre organização do
pensamento do paciente
• Toma tempo e paciência
• Ensina sutilmente o paciente sobre “como aprender a aprender”
• Terapeuta converte o sofrimento psíquico em auto-exploração inquisitiva
• Progride deste questionamento socrático orientado para o insight para um
questionamento orientado para a mudança
 MÉTODOS PARA A MELHORA DO
EMPIRISMO COLABORATIVO
• Trabalhar juntos como uma equipe investigativa
• Responsabilidade compartilhada
• Ajustar nível de atividade do terapeuta para combinar com a severidade
da doença e fase do tratamento
• Encorajar o automonitoramento e auto-ajuda
• Obter avaliação acurada da validade das cognições e eficácia dos
comportamentos
• Desenvolver estratégias de enfrentamento para perdas reais e déficits
genuínos
• Promover variáveis essenciais e “não-específicas” do terapeuta (por ex.,
gentileza, empatia, equanimidade, atitude positiva)
• Dar e solicitar feedback regularmente
• Reconhecer e manejar a transferência e contra-transferência
• Adaptar individualmente as intervenções da terapia
• Usar um humor gentil