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Consenso de Psoríase PDF
Consenso de Psoríase PDF
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SUMÁRIO
II
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Apresentação
A Sociedade Brasileira de Dermatologia preocupada com esta dermatose, bastante significa-
tiva na prática clínica dos seus associados, conhecedora da alta incidência desta doença, convo-
cou um grupo de especialistas reconhecidos no estudo da PSORÍASE.
Sob a coordenação da Dra. Maria Denise Takahashi, foram constituídos grupos de trabalho,
a saber:
Grupos de Trabalho
Grupo I Grupo IV
Maria Denise Fonseca Takahashi Silvio Alencar Marques
Marcelo Arnone Lucia Arruda
Sylvia Ypiranga
Grupo II
Gladys Aires Martins Grupo V
Aiçar Chaul Luna Azulay
Alexandre Gripp
Grupo III
Jesus Rodrigues Santamaría Grupo VI
Tânia Cestari Bernardo Gontijo
Mariana Soirefmann Ida Gomes Duarte
Roberta Buense Bedrikow
Após várias reuniões presenciais, conseguiram uma revisão completa sobre o tema e assim
se chegou a esta obra que, com certeza será de grande auxílio na prática dermatológica.
A diretoria SBD 2005-2006, muito honrada com este trabalho, registra os mais sinceros
agradecimentos a este grupo, mencionando a revisão e organização final pelo Dr. Abdiel Figueira
Lima, esperando que haja continuidade e futuras atualizações.
Apresentação | 1
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Psoríase gotada Pápulas eritematosas, esca- Infecção estreptocócica na Pitiríase rósea, sífilis
mativas, usualmente no tron- orofaringe secundária, erupção por
co,poupando as palmas e drogas, pitiríase liquenóide,
plantas papulose linfomatóide,
linfoma cutâneo de cels. T
Psoríase pustulosa Pápulas e/ou placas eritem- Estresse, infecção, Erupção pustulosa por
localizada atosas, pustulas, usualmente medicamentos drogas, eczema disidrótico,
nas palmas e plantas dermatose pustulosa
(psoríase pustulosa palmo- subcórnea
plantar)
Psoríase pustulosa Pústulas isoladas ou sobre Estresse, infecção, Erupção pustulosa por
generalizada pápulas e/ou placas, dissem- medicamentos drogas, dermatose pustu-
inadas. Pode estar associada losa subcórnea, septicemia
a comprometimento sistêmi- por gram negativos
co como febre, dor no corpo,
diarréia.
Psoriase eritrodérmica Eritema intenso, escamas, Estresse, infecção, Erupção por drogas, der-
cobrindo todo o corpo. medicamentos matite eczematosa, micose
Freqüentemente associada a fungóide, pitiríase rubra
sintomas sistêmicos.Pode ou pilar, pênfigo foliáceo
não haver psoríase pré-
existente
dos casos, não está indicada de início. Pode ser, no entanto, utilizada em mulheres em
ser associada a essas drogas na continuida- idade fértil.
de do tratamento. Agentes biológicos tam-
bém podem ser ativos. Tratamento sistêmico
Na psoríase pustulosa generalizada, a O tratamento da psoríase vulgar
medicação de eleição é a acitretina, na moderada a grave é indicado segundo o
dose de 1 mg/kg/dia. Essa droga não pode algoritmo:
FOTOTERAPIA
METOTREXATO ou ACITRETINA
CICLOSPORINA
BIOLÓGICOS (FÁRMACO-ECONOMIA)
A não resposta ao metotrexato deve ser avaliada após 4 a 6 semanas de uso enquanto a não
resposta à acitretina somente após 3 meses de uso.
UVB banda Psoríase moderada Fotossensibilidade Queimadura Duas a três vezes por
larga (290-320nm) Placas finas Antecedentes de (+++) semana Monoterapia ou
Melanoma Baixo risco de associada a medicamentos
Ca de pele tópicos ou sistêmicos
UVB banda estreita Psoríase moderada Fotossensibilidade Queimadura(++) Duas a três vezes por
(311nm) Placas finas Antecedentes de Baixo risco de semana Monoterapia ou
Melanoma Ca de pele associada a medicamentos
tópicos ou sistêmicos
PUVA tópico Psoríase leve Fotossensibilidade Queimadura (+) Duas a três vezes por
Lesões localizadas Antecedentes de semana Monoterapia ou
Psoríase palmo- melanoma ou de Ca associada a medicamentos
plantar de pele tópicos ou sistêmicos
“Bath” PUVA Psoríase moderada Fotossensibilidade Queimadura (++) Duas a três vezes por
e grave Antecedentes de semana Monoterapia ou
melanoma ou de Ca associada a medicamentos
de pele tópicos ou sistêmicos
PUVA sistêmico Psoríase moderada Fotossensibilidade Queimadura (+) Duas a três vezes por
e grave Antecedentes de semana Monoterapia ou
melanoma oude associada a medicamentos
Ca de pele tópicos ou sistêmicos
Acitretina 0,5 a 1,0 Leve a moderada Anormalidades ou Gravidez até 3 anos Monitorização
mg/kg/dia sem- Alta se associada morte fetal, toxici- da suspensão da hepática e de
pre após refeição à fototerapia dade muco-cutâ- droga lípides a cada 2 a
VO nea, alt. enzimas Hepatopatia, alcoo- 4 meses,
Crianças: 0,4-0,5 hepáticas, hiperlipi- lismo, osteoporose, radiológica anual.
mg/kg/dia demia hiperlipidemia Resposta clínica
demorada.
Infliximabe 5mg/kg por infusão PASI 75 com 10 semanas Reações infusionais PPD e Radiografia de
(anti-TNF-α) de tratamento 80,4% agudas ou retardadas torax antes de iniciar
anticorpo monoclo- Infecçóes , maligni- o tratamento e a cada ano
nal quimérico dade ou doença lin- Hemograma,
Aprovado para pso- foproliferativa, agra- bioquímica, enzimas
riase e artrite pso- vamento de insufi- hepáticas a cada 6
riásica no Brasil; ciência cardíaca meses ou de acordo
aprovado para congestiva com o critério médico
Doença de Crohn, desaconselhada vaci-
AR e espondilite nação com vírus vivos
anquilosante nos
EUA e Europa;
aprovado para PsA
nos EUA
No anexo X essas medicações são apre- indicação excepcional, devendo ser empre-
sentadas de forma detalhada. O alefacepte gada apenas por profissionais que tenham
não consta da tabela. Por seu alto custo e muita experiência com a droga.
baixa eficácia, na opinião desse consenso,
não deve ser recomendado para tratamento Antibióticos
de doentes de psoríase no Brasil. (consultar Com base no papel fisiopatogênico de
anexo X) agentes infecciosos na psoríase, muitos
As modalidades terapêuticas apresenta- dermatologistas defendem o uso de antibio-
das para tratamento da psoríase moderada a ticoterapia por via sistêmica, mesmo na
grave podem ser empregadas em: ausência de quadro infeccioso ativo, tanto
Monoterapia - quando somente um agen- na psoríase em gotas como em outras for-
te terapêutico é empregado. mas da doença. Outra conduta praticada é
Combinação - geralmente permite reduzir a indicação de amigdalectomia, em pacien-
as doses de cada agente, diminuindo a possi- tes com antecedentes de amigdalites de
bilidade de efeitos colaterais. Em casos deter- repetição. Tais condutas encontram suporte
minados, como a combinação de acitretina e em experiência pessoal ou relatos de
PUVA ou UVB, há comprovadamente aumen- pequenas séries de casos, no entanto não
to da eficácia terapêutica. Outras combina- existem estudos bem conduzidos que ofe-
ções possíveis que podem ser benéficas: reçam suporte para tais práticas. Consultar
Acitretina e metotrexato ou ciclosporina, aná- Anexo XI
logos da Vitamina D3 e fototerapia,
Imunobiológicos anti-TNFα e metotrexato. Corticosteróides sistêmicos
Terapia rotacional - usada na tentativa de Os esteróides sistêmicos são formalmen-
reduzir a toxicidade e possível taquifilaxia te contra-indicados para tratamento da pso-
pelo uso prolongado. Empregada especial- ríase, pelo seu efeito rebote e possível
mente para os doentes em que é necessário desenvolvimento de formas graves da doen-
incluir a ciclosporina no esquema de trata- ça – psoríase pustulosa generalizada e pso-
mento. ríase eritrodérmica. Em ocasiões excepcio-
Intermitente - usada em doentes que nais são empregados por curtos períodos e,
apresentam remissões prolongadas sem em geral, associados a outros tratamentos.
medicação. Uma indicação do uso de corticosteróide sis-
têmico é o impetigo herpetiforme. Consultar
Drogas de segunda eleição anexo XII
Das drogas de segunda eleição, os éste-
res do ácido fumárico, não estão disponíveis Psicoterapia
no Brasil. Vêm sendo usados nos paises Estresse e ansiedade são apontados
europeus, com bons resultados terapêuticos. por muitos doentes como fatores de desen-
Estão em estudo atualmente nos Estados cadeamento ou piora do quadro. Condutas
Unidos. autodestrutivas são demonstradas por
Não há estudos controlados do micofe- doentes que manipulam e escoriam suas
nolato mofetil ou da hidroxiuréia na psoríase. lesões. A psoríase, por outro lado, pode afe-
O primeiro parece ter pouca ação na doença tar a motivação, a auto-estima e o estado
e a hidroxiuréia tem toxicidade elevada, é de de ânimo dos doentes com influências no
ANEXO 1
Epidemiologia, genética e
imunopatogênese
Silvio Alencar Marques1
1
Professor Livre Docente - Departamento de Dermatologia e Radioterapia - Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp.
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira
citoplasma sob inibição da proteína IκB. Th1 ou Th2. Conjunto de evidências permitem
Ocorrendo degradação de IκB, o fator NFκB definir a psoriase como enfermidade do tipo
transloca-se para o núcleo onde promove Th1, caracterizada pela predominância de
transcrição de várias proteínas de importân- células T CD8+ na epiderme e CD4+ na
cia na resposta inflamatória e imune, tais derme, ambas produzindo citocinas tipo Th1.
como: TNF-α, IL-1β, IL-2, GM-CSF, ICAM-1, Durante o processo de ativação e matura-
VCAM-1, E-selectina, receptor para IL-2, e ção os linfócitos T passam a expressar uma
induz ciclooxigenase 2. A translocação do glicoproteína de membrana, CLA, que o
NFκB pode ser iniciada pelo INF-γ, moléculas capacita a sair do vaso sangüíneo e migrar
oxidantes, viroses, antígenos bacterianos, para a pele. Este processo de tráfego do lin-
ésteres e mitógenos para célula T. fócito T CLA positivo para a pele envolve inte-
Porém, quem desencadeia o processo rações com várias moléculas de adesão e
inflamatório na psoriase? Dados clínicos e quemoquinas, e corresponde a processo
biológicos sugerem que processos infeccio- importante da patogênese, (Kruger, 2002).
sos podem desencadear a psoríase, entre Linfócitos T Th1 e Tc1, agora presentes na
eles infecções virais agudas, por estreptoco- derme e epiderme, interagem com queratinó-
cos β - hemolíticos e mesmo por citos da epiderme e com células residentes. A
Staphylococcus aureus (Ortonne, 1996). presença continuada de linfócitos T ativados
Em modelos teóricos e de experimenta- determina seqüência de alterações epidérmi-
ção, consistentes com o paradigma da cas, angiogênese e inflamação linfócito
imuno-vigilância, antígenos, auto-antígenos mediada, (Kruger, 2002, Lebwohl, 2003,
ou traumas (fenômeno de Kobner) iniciam o Victor, 2003).
processo (Messen, 1995, Norris et al. 1997, As citocinas detectadas correspondem
Prinz, 1999, Robert & Kupper, 1999, Kirby, aquelas do perfil Th1 com preponderância de
2001). IL2, IL-6, IL-8, IL-12, INF-γ e particularmente
Antígenos penetram na epiderme e são TNF-α (Gotlieb, 2001). O papel central do TNF-α
captados por células dendríticas, incluindo pode ser exemplificado pelo relato de caso de
células de Langerhans apresentadoras de paciente com Doença de Crohn que ao ser tra-
antígenos (APC cells). Estas células tado com anticorpo monoclonal quimérico
migram para linfonodos regionais, onde anti-TNF-α humanizado, apresentou melhora
apresentam moléculas antigênicas para dramática de quadro grave de psoríase asso-
células precursoras, nativas (naive cells), ciada (Najarian & Gottlieb, 2003).
ou seja, células que ainda não foram ativa- A etapa seguinte é a hiperproliferação de
das por quaisquer outros antígenos, que queratinócitos. Algumas citocinas, como IL-1
estão circulando entre os linfonodos e a e IL-6 atuariam como mitógenos para querati-
corrente sangüínea, (Lebwohl, 2003). nócitos, assim como INF-γ quando injetada
O processo de apresentação do antígeno na pele, mas, não in vitro. A continua libera-
e ativação do linfócito T é complexo e envol- ção de citocinas pró-inflamatórias a partir de
ve a participação de vários sinais co-estimu- células T ativadas e, conseqüente migração
latórios e percorre vários passos que resul- de linfócitos para a epiderme, além de ativar
tam na síntese aumentada de mRNA para ati- citocinas como, por exemplo, o Fator de
vação de genes tais como da IL-2 e IL-2R. Crescimento Epitelial (EGF) ativam outras de
Após ativação, linfócitos T proliferam e importância no processo de hiperplasia per-
diferenciam-se em células efetoras do tipo sistente da epiderme.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXO 2
Manifestações clínicas e
diagnóstico
Maria Denise Fonseca Takahashi 1
1
Professora Doutora Colaboradora Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
Supervisora de Equipe Técnica da Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Responsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Mestrado e Doutorado pela FMUSP
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira
A lesão típica de psoríase seja ela uma São classicamente bem demarcadas,
única pápula ou extensa placa, é sempre com bordas nítidas. Essas características se
característica e apresenta: perdem com o tratamento.
eritema A curetagem metódica de Brocq eviden-
escamação cia dois sinais clínicos na lesão – o sinal da
pápula vela revelando a estratificação das escamas
O eritema é vivo, vermelho claro ou rosa e o sinal de Auspitz, característico da psoría-
intenso, na maioria das lesões. Nos membros se, e que corresponde a pequenos pontos de
inferiores pode ter também tom violáceo. O sangramento quando a escamação é removi-
eritema é mais intenso quando a escamação da. Esse sinal tem valor diagnóstico, mas
está ausente ou diminuída – nas lesões em está ausente na psoríase invertida e pustulo-
áreas de dobras, na psoríase eritrodérmica, sa e na maioria dos casos eritrodérmicos.
por exemplo. Nos doentes de pele escura o Nas placas psoriáticas pode ser identificada
eritema é bem menos vivo, mas ainda assim zona clara perilesional – o halo de Woronoff.
perceptível. Característico ainda da psoríase é a pre-
As escamas são classicamente branco- sença do fenômeno de Koebner identificado
prateadas, estratificadas. O acúmulo das geralmente por lesões lineares em áreas de
mesmas é variável podendo ocorrer formas trauma prévio. Também característico é o
rupióides com escamocrostas amareladas ou comprometimento ungueal, que ocorre em
mesmo acinzentadas, e lesões em que a 50% a 80% dos doentes.
escamação é mínima – psoríase eritrodérmi-
ca, psoríase invertida. As escamas podem Comprometimento ungueal da
também ser removidas por tratamentos e psoríase
pelo ato de coçar. Alterações ungueais podem preceder a
A lesão de psoríase é elevada sobre a psoríase na pele por vários anos e podem ser,
superfície da pele. O espessamento da pele inclusive, manifestação isolada da doença. O
na lesão é devido à acantose epidérmica e à grau de envolvimento depende da localiza-
presença das escamas, e em menor grau, à ção do processo psoriático no aparelho
inflamação dérmica, tornando o termo “infil- ungueal e da intensidade e tempo de evolu-
tração” inadequado para se referir a esse ção desse processo.
espessamento. Uma porcentagem dos doen- depressões cupuliformes - prega
tes, no entanto apresenta prurido e liquenifi- ungueal proximal
cação secundária ocorrendo, aí sim, uma ver- onicólise, “manchas de óleo” e hiper-
dadeira infiltração. queratose subungueal – leito ungueal
A lesão típica de psoríase apresenta onicodistrofia e traquioníquia – matriz
ainda outras características: ungueal
uniformidade anoníquia – acrodermatite contínua
definição Depressões cupuliformes e onicólise são
sinal de Auspitz as alterações mais freqüentes. A onicólise
zona clara perilesional aparece subitamente e pode regredir mesmo
As lesões são semelhantes entre si e sem tratamento. Helconixe (unha erosada ou
apresentam alterações iguais em todos os ulcerada) pode também ocorrer. Essa altera-
seus pontos – lesões anulares correspondem ção, no entanto, é mais freqüentemente
a lesões regressivas. observada em doentes sob tratamento com
sentam evidências de infecção estreptocóci- psoríase onde, na grande maioria das vezes,
ca uma a duas semanas antes do início do as lesões típicas não estão presentes. São
quadro, geralmente infecção de vias aéreas elas:
superiores. Em 30% desses doentes há reso- psoríase pustulosa generalizada
lução do quadro em poucos meses. Outros psoríase pustulosa em placas
doentes, no entanto, evoluem com lesões em pustulose palmo-plantar
placas. acrodermatite contínua de Hallopeau
bros, sem qualquer manifestação sistêmica. pontas dos dedos e se estendem às dobras
É quadro raro, ocorrendo em geral em adul- periungueais. Elas se multiplicam, coales-
tos, e lesões típicas de psoríase não estão cem, formando lagos de pus e deixando
presentes. áreas eritematosas brilhantes onde surgem,
em surtos, novas lesões. Pústulas no leito e
Pustulose palmo-plantar matriz ungueal acabam finalmente levando à
Engloba as condições descritas anterior- perda da lâmina ungueal e, nos casos de
mente pelos nomes: longa duração, à anoníquia.
Pustulose palmoplantar persistente A doença pode permanecer confinada
Pustulose palmoplantar abacteriana aos locais de comprometimento inicial ou
Psoríase pustulosa das extremidades pode se estender acometendo, após anos de
de Barber evolução, vários dedos ou mesmo toda a
Bacteride pustulosa de Andrews mão ou todo o pé.
A pustulose palmo-plantar apresenta as O quadro de acrodermatite contínua cor-
caracteristicas: responde à manifestação localizada da pso-
quadro crônico ríase pustulosa generalizada. Existem casos
indivíduos adultos de psoríase pustulosa generalizada que,
mais freqüente em mulheres na propor- após remissão do quadro generalizado, per-
ção de 3:1 manecem lesões localizadas nos dedos.
surtos de pústulas estéreis
comprometimento simétrico de palmas Psoríase artropática
e/ou plantas Quase todas as formas de psoríase
ausência de manifestações sistêmicas podem cursar com artrite. A incidência de
As pústulas, de 2 a 4 mm, aparecem artrite nos doentes é de cerca de 10% a 20%.
sobre pele normal de palmas e/ou plantas. Não há estudos estabelecendo essa freqüên-
São rodeadas por halo eritematoso e desse- cia de acordo com a forma clínica da doença.
cam, ser se romper, formando crosta marrom A artrite pode preceder o quadro cutâneo.
que se destaca em 8 a 10 dias. Os surtos Mais freqüentemente, no entanto, surge após
ocorrem a intervalos irregulares e podem ser meses ou anos do início da psoríase na pele.
precedidos de prurido ou queimação local. A artrite na psoríase pode ser:
Períodos de remissão podem ocorrer mesmo mono ou oligoarticular assimétrica
sem tratamento. O quadro pode estar asso- simétrica
ciado a doença inflamatória óssea ou articu- axial
lar. A Síndrome SAPHO inclui sinovite, acne, mutilante
pustulose palmoplantar, hiperostose e osteí- A primeira forma é a mais comum.
te, especialmente do esterno. Acomete as pequenas articulações das mãos
ou dos pés e menos freqüentemente também
Acrodermatite contínua de Hallopeau as articulações dos joelhos. Outras articula-
curso crônico ções são mais raramente acometidas.
sem tendência a remissão espontânea A artrite simétrica pode ser indistinguível
pústulas ou lagos de pus da artrite reumatóide. A artrite axial acomete a
dedos das mãos e mais raramente coluna vertebral e/ou articulação sacro-ilíaca
dos pés e está associada ao HLA-B27. A artrite muti-
As pústulas geralmente se iniciam nas lante é rara e indistinguível da que pode ocor-
rer nos casos graves de artrite reumatóide. porção suprapapilar. Na epiderme ocorre
Além de artrite, os doentes de psoríase paraqueratose, desaparecimento da cama-
mostram freqüência aumentada de colite da granulosa e presença de agrupamentos
ulcerativa (também relacionada ao HLA-B27) de neutrófilos - os microabscessos de
e doença de Crohn. Munro. Pode ocorrer, particularmente na
psoríase pustulosa, a presença de cavida-
Diagnóstico des contendo neutrófilos - as pústulas
Na psoríase em placas o diagnóstico é espongiformes de Kogoj. As papilas dérmi-
eminentemente clínico, dada a distribuição típi- cas estão alargadas e edemaciadas e exi-
ca das placas e à fácil obtenção do sinal do bem capilares dilatados e tortuosos. O infil-
orvalho sangrento pela curetagem metódica de trado inflamatório presente é discreto e com-
Brocq. Este sinal auxilia sobremaneira também posto de células mononucleares, particular-
o diagnóstico da psoríase em gotas. Alterações mente linfócitos.
ungueais e lesões no couro cabeludo podem O quadro histológico da psoríase pode
auxiliar o diagnóstico. Quadros menos típicos, não ser específico. A presença de microabs-
no entanto, podem exigir biópsia e exame his- cesso de Munro ou da pústula espongiforme
topatológico para o diagnóstico. permitem o diagnóstico da condição. O diag-
nóstico diferencial das dermatoses psoriasi-
Histopatologia formes inclui dermatite seborréica, eczemas
A melhor lesão a ser biopsiada é pápula em geral, pitiríase rubra pilar, micose fungói-
inicial ou placa em expansão. No último caso, de e sífilis secundária.
a biópsia deve ser realizada na borda, sem
inclusão de área de pele sã perilesional. Curso e evolução
As primeiras alterações na pele psoriáti- Remissão do quadro, inclusive por longos
ca são a vaso-dilatação e infiltrado perivas- períodos, pode ocorrer, mas não costuma ser
cular. Este infiltrado invade a epiderme, onde a regra. Em geral, após o desencadeamento
surge discreta espongiose, invasão de neu- da psoríase, algum tipo de tratamento é
trófilos e paraqueratose. Em uma lesão defi- necessário para o controle das lesões e,
nida de psoríase ocorre alongamento regu- depois de obtido o controle, algum tratamento
lar dos cones epiteliais, com afinamento na de manutenção costuma ser necessário.
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ANEXO 3
Diagnóstico diferencial
Maria Denise Fonseca Takahashi 1
1
Professora Doutora Colaboradora Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
Supervisora de Equipe Técnica da Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Responsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Mestrado e Doutorado pela FMUSP
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira
Em todos esses casos, o exame micológi- bém ser violácea. A presença de lesões orais
co permite rapidamente o diagnóstico. no líquen plano e ungueais na psoríase,
No intertrigo moniliásico, costuma ser quando presentes, podem diferenciar os 2
característico o bordelete descamativo e a quadros.
presença de pequenas pápulo-pústulas saté-
lites. Em casos de dúvida o exame micológico Lupus eritematoso sub-agudo apresenta
permite rapidamente o diagnóstico. O eritras- lesões psoriasiformes. São, no entanto, mais
ma se manifesta com lesões bem demarca- difusas, em áreas expostas, acometendo, em
das, mas de coloração vermelho escuro, geral, face e antebraços. Outros sinais e sin-
acastanhadas, nas áreas flexoras, com fluo- tomas no lupus podem estar ausentes tor-
rescência coral característica à luz ultravioleta. nando o exame histológico necessário para o
diagnóstico.
Sífilis secundária pode se apresentar com
lesões múltiplas psoriasiformes, em gotas ou Pitiríase liquenóide crônica com freqüência
em pequenas placas. Em geral pode ser simula psoríase em gotas. A escamação nas
constatada também a presença de envolvi- lesões é de cor branco-acastanhada e não
mento de palmas, plantas e de lesões em estratificada e são excepcionais lesões no
áreas seborréicas na face. A presença de lin- couro cabeludo. A curetagem metódica de
fadenopatia, condilomas planos nas áreas Brocq é especialmente útil para diferenciar os
perianais e genitais e as lesões mucosas per- dois quadros.
mitem o diagnóstico. Na sífilis congênita,
também as rágades perorais permitem a dife- Doença de Bowen se apresenta como placa
renciação. Em casos de dúvida, testes soro- eritemato-escamosa e pode simular placa
lógicos devem ser realizados. solitária de psoríase. A escamação costuma
ser menor mas, em geral, biópsia e exame
Pitiríase rubra pilar pode apresentar placas histopatológico são necessários para o diag-
eritemato-escamosas bem delimitadas indis- nóstico correto.
tinguíveis da psoríase. Pode ser diagnostica-
da pelo envolvimento dos folículos pilosos Acrodermatite enteropática apresenta
com espículas córneas e pela hiperqueratose lesões mais úmidas. As localizações das
palmo-plantar. Quando eritrodérmica costu- mesmas em joelhos e cotovelos, à semelhan-
ma ter cor salmão e apresentar áreas de pele ça da psoríase, poderiam confundir o exami-
sã características. Comprometimento folicular nador, mas o acometimento peri-orificial defi-
não tem valor para diferenciar pitiríase rubra ne o quadro. Nos casos duvidosos a dosa-
pilar e psoríase na criança. Nesses casos o gem do zinco sérico permite o diagnóstico.
desenvolvimento de hiperqueratose palmo-
plantar e a evolução do quadro vão finalmen- Pênfigo foliáceo eritrodérmico tem o cheiro
te permitir a diferenciação uma vez que o característico de ninho de rato e a pele do doen-
exame histopatológico pode não ser decisivo. te é mais úmida. Podem ser observadas áreas
exulceradas. Nas pernas, se houver ainda áreas
Líquen plano com lesões hipertróficas nas menos acometidas, podem ser identificadas
pernas pode exigir biópsia e exame histopa- vesículas ou bolhas flácidas e sinal de Nikolsky
tológico para diferenciação, uma vez que nas positivo. Em alguns casos o exame histopatoló-
pernas a cor da lesão psoriática pode tam- gico é necessário para o diagnóstico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Rivitti EA (eds): Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 2006, in press.
ANEXO 4
Tratamento tópico
Gladys Aires Martins 1
Aiçar Chaul 2
1
mestre em dermatologia pela UFMG, professora voluntária da Faculdade de Medicina da UnB,
coordenadora do ambulatório de psoríase do Hospital Universitário de Brasília - UnB
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira
2
Professor Adjunto IV
Chefe da Disciplina de Dermatologia do Departamento de Medicina Tropical e Dermatologia do Instituto de Patologia
Tropical e Saúde pública da Universidade de Goiás
Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de Goiás
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira
Tratamento tópico | 35
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CORTICOSTERÓIDES pomada, creme, gel, loção cremosa, loção capilar, fita oclusiva e injeção
intra-lesional
ANÁLOGOS DA VITAMINA D pomada
(calcipotriol, calcitriol)
COALTAR e LCD xampu, loção capilar, formulações magistrais
ANTRALINA formulações magistrais
IMUNOMODULADORES pomada e creme
(tacrolimus, pimecrolimus)
Outros:
- águas termais
- óleo mineral
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2ª opção
1º mês: corticosteróide de média potência pela manhã e - Calcipotriol ou Calcitriol à noite
2º mês: - Calcipotriol ou Calcitriol 2 vezes ao dia de 2ª a 6ª e corticosteróide 2 vezes ao dia aos sábados e
domingos
3º mês: - Calcipotriol ou Calcitriol 1 ou 2 vezes ao dia por tempo indefinido
Tratamento tópico | 39
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXO 5
Tratamento de áreas especiais
Lúcia Arruda 1
1
Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro – HMCP-PUC-Campinas
Coordenadora do ambulatório de Psoriase de HMCP-PUC-Campinas
Mestrado em dermatologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP)
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira
2
Médica assistente no do Serviço de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro –
HMCP-PUC-Campinas
Mestre em clínica médica- área de atuação dermatologia, pela UNICAMP
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira
Corticosteróides – Os corticosteróides tópi- triol, este parece ser menos irritativo local-
cos, através da imunomodulação local e ação mente. Devem ser usados por cerca de oito
antiinflamatória, inibem a proliferação epidér- semanas para bom efeito terapêutico, poden-
mica. Em veículos cremosos ou loções, esta do associar-se a corticoides tópicos, a fim de
classe de medicação apresenta resultados potencializar o efeito terapêutico e diminuir os
terapêuticos rápidos, em 3 a 4 semanas. adversos.21-23 Apesar de não ser disponível a
Preparações de alta potência, como loção de apresentação em solução tópica capilar em
dipropionato de betametasona e solução de nosso país, existe na literatura alguns relatos
propionato de clobetasol são tradicionalmen- de ensaios clínicos do uso de calcipotriol no
te eficazes no tratamento da psoríase do couro cabeludo, com bons resultados, quan-
couro cabeludo, representando uma das pri- do comparados a outras medicações tópi-
meiras opções de tratamento nas formas cas, como xampu de coaltar e ácido salicíli-
moderadas e graves. Formulação com corti- co.24 Neste estudo, ainda que tenham verifica-
costeróide de menor potência, como acetoni- do maior freqüência de efeitos colaterais com
do de fluocinolona 0,01%, em óleo apresenta o uso do calcipotriol, os autores descrevem
também boa eficácia, favorecida pelo veículo maior facilidade para alcançar o controle clí-
em questão.13 A exemplo do calcipotriol em nico, com manutenção mais duradoura.
solução capilar, no nosso país não dispomos Quando comparada à loção de betametaso-
ainda do propionato de clobetasol 0,05% em na, em ensaio comparativo duplo-cego, ran-
xampu.14-16 Entretanto, a literatura compara domizado, esta formulação mostrou-se com
estas duas formas terapêuticas, ambas efica- desempenho inferior.25
zes no tratamento da psoríase do couro Os casos de difícil controle, altamente
cabeludo. Nestes ensaios comparativos, recidivantes e graves, ao considerar-se o
parece haver pequena superioridade do clo- impacto na qualidade de vida, podem e
betasol xampu sobre o calcipotriol em solu- devem ser tratados sistemicamente, com
ção capilar, no que se refere à eficiência e Metotrexato, Acitretina ou mesmo Ciclos-
efeitos adversos.17 O spray de piritionato de porina, uma vez que a fototerapia costuma
zinco a 0,05% não potencializa o efeito do ser pouco eficaz nesses casos.
propionato de clobetasol 0,05% tópico.18
Algumas outras associações parecem ser Psoríase nas unhas
benéficas, como com o ácido salicílico entre A psoriase pode envolver as unhas em
5 e 15%, nas lesões mais queratósicas; com até 90% dos casos, correspondendo a um
o coaltar naquelas pruriginosas; e oclusão, grande estigma da doença, interferindo nas
caso seja necessário potencializar seus efei- relações sociais e atividades de trabalho,
tos. Por se tratar do couro cabeludo, suas podendo ainda cursar com dor local.
características específicas permitem maior O manejo da psoriase ungueal é difícil,
absorção sistêmica da medicação, portanto, evoluindo com vários episódios recidivantes,
deve-se ponderar a limitação do tempo de na maioria das vezes subintrantes, sem que
seu uso para o menor possível. se experimente a cura completa das lesões.
Análogos da vitamina D3 – Esta classe de Uma das principais características da
medicação tem ação antiinflamatória tão boa doença é a onicólise. Um cuidado inicial que
quanto os corticosteróides, sem o inconve- o paciente deve seguir é de evitar traumatis-
niente dos efeitos locais atrofodérmicos des- mos, bem como manter a unha curta, seca e
tes.19,20 Entre as formas de calcipotriol e calci- limpa, diminuindo assim os estímulos que
Trata-se de queratodermia difusa, com mente nas eminências tênares e com predile-
base eritematosa, especialmente nas bordas, ção pelo cavo plantar.
que são bem delimitadas. Nos dedos a hiper- Estas pústulas, inicialmente isoladas, ten-
queratose costuma ser predominante, acom- dem a confluir sobre uma base eritematosa,
panhada de fissuras. formando placas eritemato-descamativas,
O achado anátomo-patologico mais mar- que se localizam nas palmas, plantas e faces
cante é a hiperqueratose, podendo cursar laterais dos dedos das mãos e pés.
com paraqueratose, porém esta característi- A dor pode ser um sintoma associado.
ca nem sempre se faz constante. A acantose A acrodermatite continua de Hallopeau é
também pode estar presente. Os microabs- forma localizada de psoriase pustulosa na
cesso, quando presentes, são raros. extremidade de um dedo.
O diagnostico diferencial se faz com O diagnóstico de psoríase pustulosa é
diversos quadros hiperqueratóticos palmo- feito pela apresentação clínica e pelo exame
plantares: anátomo-patológico típico, caracterizado por
Eczema hiperqueratótico e fissurado pústula espongiforme multiloculada, com
Dermatofitose poucos comemorativos típicos de psoríase
Farmacodermia (em especial por beta- na topografia das pústulas.
bloqueadores)
Queratodermia palmo-plantar da O diagnóstico diferencial deve incluir:
Síndrome de Reiter Pustulose palmo-plantar
Queratodermia marginada fissurada Disidrose palmo-plantar
(queratodermia climatérica de Hax-Hansen Dermatite de contato
Pitiríase rubra pilar (principalmente na Dermatofitose da região plantar
forma circunscrita juvenil tipo IV) (tinea pedis)
Queratodermias palmo-plantares here-
ditárias (em especial, a doença de Papillon- Psoriase palmo plantar em placas eritemato-
Lefévre) escamosas
Líquen plano Nada mais são do que manifestação, nas
Acroqueratose psoriasiforme de Bazex regiões palmo plantares, da psoríase vulgar.
Sífilis secundária
Pulpite
Psoriase puntata A psoríase pode se manifestar com pulpi-
Nesta forma clínica, a psoríase palmo-plan- te e, se esta for a única forma de apresenta-
tar se apresenta com pápulas hiperqueratóti- ção da doença, na ausência de antecedentes
cas múltipas, com desprendimento de material familiares e pessoais, o diagnóstico diferen-
córneo e depressão centrais, localizadas prin- cial deve excluir a dermatite de contato e a
cipalmente nas regiões tenar e hipotenar. dermatite atópica, em especial.
O diagnóstico diferencial deve ser feito Considerando-se as suas apresentações,
com o sinal de Vidal e Jacquet da Síndrome de o tratamento das regiões palmo plantares
Reiter, líquen verrucoso e verrugas plantares. pode ser feito como se segue:39,40
Ácido salicílico – na concentração de 2 a
Psoriase pustulosa palmo plantar 10%, num veículo oleoso, tem ação queratolí-
É uma forma localizada de psoríase pus- tica, sendo uma boa opção nos casos de
tulosa, com pústulas localizadas especial- queratose palmo-plantar
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ANEXO 6
Fotototerapia na Psoríase
Ida Duarte 1
Fotototerapia na Psoríase| 53
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Fonte: Morison WL. PUVA Photochemotherapy. In: Lim HW, Soter NA. Eds. Marcel Dekker,
Inc. 1ª ed. New York 1993.
A fotoquimioterapia tópica (PUVA tópico) zados, pois não ocorre fotossensibilização
é indicada em quadros localizados, como por sistêmica. A concentração do psoralênico na
exemplo, a psoríase palmo-plantar ou o aco- pele é maior que no PUVA sistêmico, propor-
metimento do couro cabeludo. cionando menor exposição a RUV. Utiliza-se o
8-MOP diluído em água morna, imergindo o
PUVA imersão ou “bath PUVA” local a ser tratado durante 15 a 20 minutos
Esta modalidade de terapia foi idealizada antes da irradiação UVA. A concentração de
para ser indicada nos casos em que há indi- 8-MOP corresponde a 1mg/l, obtidos a partir
cação de PUVA sistêmico, com o intuito de de uma diluição de 20ml de 8-MOP a 0,5% em
diminuir a dose de exposição à UVA. É parti- álcool a 96° em 100 litros de água. Pode-se
cularmente útil nos pacientes que tomam também usar o trioxalem (4,5,8 TMP), porém
outras medicações sistêmicas. ou com intole- em doses maiores .
rância aos psoralênicos. Os efeitos colaterais A dose de UVA é a mesma para PUVA
oculares e no trato gastrointestinal são minimi- tópico, iniciando-se com 0,12 a 0,5 J/cm2.
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dros que não respondem bem à fototerapia UVB “narrow-band” pode ser associado a
apenas. São associados medicamentos ao outras terapias sistêmicas como retinóides,
tratamento fototerápico com o objetivo de antralina e calcipotriol. Associado aos retinói-
aumentar a eficácia, diminuir o tempo de trata- des sistêmicos, pode reduzir o potencial car-
mento e os efeitos colaterais das terapêuticas cinogênico do UVB por diminuir a dose total
adotadas isoladamente. A finalidade dessa final de UV. Associação Ditranol e fototerapia
combinação é expor o paciente ao menor também é descrita para tratamento da psoría-
tempo possível tanto à droga, quanto à radia- se, obtendo-se período maior de remissão da
ção ultravioleta. Assim que inicia o controle da doença. Coaltar associado à fototerapia é
dermatose, a dose da medicação é reduzida conhecido desde Goerckerman, mas quando
progressivamente, mantendo-se a fototerapia comparado a monoterapia não parece ser tão
como manutenção. A combinação mais mais efetivo. A eficácia do tratamento com o
potente para o tratamento da psoríase é o Re- uso de corticóides tópicos com UVB parece
PUVA – Retinóides sistêmicos (etretinato ou não ser diferente quando se usa um emolien-
acitretin) com PUVA. A dose é de 0,5 a 1,0 te com UVB. Umectantes utilizados antes da
mg/kg/dia durante duas a três semanas. exposição ao UVB podem diminuir a quanti-
Associa-se PUVA até o clareamento das dade de luz que penetra na pele, prejudican-
lesões, quando se inicia a redução da dose do do a eficácia do tratamento.
retinóide. Essa combinação promove a regres-
são rápida da dermatose, e segundo alguns Exames Complementares e Contra-indicações
autores diminui o potencial carcinogênico do da Fototerapia
PUVA. Outras combinações podem ser utiliza- Sugere-se, para iniciar o tratamento com
das como a fototerapia associada ao metotre- PUVA, solicitar alguns exames como TGO,
xato, ou a ciclosporina. Algumas desvanta- TGP, Fosfatase alcalina, GamaGT, Uréia e
gens desses métodos seriam o sinergismo em Creatinina, FAN e Beta HCG, além de uma
relação à imunossupressão, risco de indução avaliação oftalmológica, para que se possa
de câncer cutâneo e a fotossensibilidade. fazer o tratamento com segurança.
As combinações de medicamentos tópi- A fototerapia está contra-indicada nos
cos com PUVA auxiliam na diminuição do pacientes com:
tempo total de tratamento. Podem ser utiliza- Xeroderma Pigmentoso
dos antralina, derivados do coaltar, derivados Albinismo
da vitamina D (calcipotriol, calcitriol), retinói- Dermatoses fotossensíveis, como
des e corticoesteróides. O uso de radiação Lupus Eritematoso.
UVB associado aos corticosteróides tópicos Pênfigo e Penfigóide Bolhoso.
mostra diminuição do tempo de remissão da Em pacientes com antecedentes pes-
doença. soais e/ou familiares de câncer da pele (mela-
Pode-se também associar ceratolíticos noma e não-melanoma). Deve-se também ter
em áreas com hiperceratose, como por cuidado naqueles que já realizaram tratamen-
exemplo, região palmo-plantar, com a finali- tos anteriores com imunossupressores, pois
dade de melhorar a penetração da luz. é sabido que, nestes casos, tais medicamen-
A radiação UVB associada ao coaltar tos potencializam os efeitos carcinogênicos
representa o método de Goeckerman, já da fototerapia.
conhecido, assim como o método de Ingram Uso prévio de arsênico ou exposição à
que associa UVB com antralina. radiação ionizante.
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O risco relativo de carcinoma espinocelu- sendo cada vez mais demonstrado, através
lar na pele se eleva em pacientes expostos a de observações in vitro, de reações fotossen-
altas dosagens de UV, definido como pelo síveis que resultam na formação de substân-
menos 200 sessões ou 2000J/cm2 de PUVA cias oxidantes, o que levaria a mutações até
ou 300 sessões de UVB, e esse risco conti- a formação do câncer, ou da demonstração
nua elevado mesmo na década após a des- em laboratório de imunossupressão nos
continuação do tratamento. Ao contrário, o homens e animais.
risco de CBC não se eleva. O risco de melanoma em pacientes que
Em trabalho publicado em 1990, a inci- fazem UVB parece ser 2,5 a 7,5% mais alto do
dência de carcinoma espinocelular de pênis e que a população em geral, e pacientes que
escroto foi 286 vezes mais alta do que o fizeram PUVA parece apresentar um risco 5
esperado na população geral, naqueles vezes maior em apresentar melanoma.
pacientes que fizeram tratamento com PUVA. A indução de melanoma maligno pela foto-
Ciclosporina e Metotrexato apresentam terapia está relatada. A opção por tratamentos
propriedades imunomoduladora e podem mais agressivos, com mais de três sessões
aumentar a ocorrência de lesões malignas por semana, favorece a presença de melano-
decorrentes do UVB e PUVA. A associação ma maligno em pacientes predispostos, princi-
de ciclosporina e PUVA pode aumentar o palmente naqueles submetidos a mais de 250
risco de carcinoma espinocelular. Mas, a sessões de fototerapia. Nos casos de trata-
associação UVB e ciclosporina não foi ainda mento prolongado recomenda-se exame der-
bem avaliada, assim como a associação matológico periódico nos pacientes. Deve-se
metotrexate UVB e PUVA. Ambas as associa- também educar os pacientes para que reali-
ções PUVA acitretina e UVB acitretina trazem zem auto-exame regularmente.
bons resultados e essa associação pode Estes efeitos não devem influenciar na
ainda reduzir o risco de malignidades induzi- escolha da fototerapia para o tratamento de
das pela fototerapia. várias dermatoses com indicação precisa.
A queimadura solar é causada pelo UVB e Na verdade, não há nenhum estudo
este é absorvido pelo DNA celular que causa demonstrando a indução de câncer de pele,
danos nos cromossomos e por isso é consi- tanto melanoma quanto não melanoma rela-
derado o maior fator para o aparecimento do cionados a outros tratamentos imunossu-
melanoma. pressores. Por este ponto de vista, a fotote-
O papel da UVA na patogênese do mela- rapia é um tratamento até mais seguro do
noma é controverso. A capacidade de produ- que outras terapêuticas, pois nenhuma outra
zir danos no DNA celular pela UVA está já foi tão estudada.
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Fotototerapia na Psoríase | 59
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60 | Fotototerapia na Psoríase
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ANEXO 7
Metotrexato na Psoríase
Silvio Alencar Marques 1
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avaliação hepática deve ser realizada a cada com o MTX devem levar em consideração a
um ou dois meses, com dosagem das enzi- interpretação dos achados e classificação
mas hepáticas e dos níveis de albumina.2 seguinte: 1
A função renal deve avaliada a cada três Grau I – tecido hepático normal, ou infiltra-
ou quatro meses, através da dosagem da ção gordurosa leve e inflamação do espaço
uréia e creatinina.2 Acompanhamento labora- porta leve.
torial mais freqüente deve ser programado Grau II – infiltração gordurosa moderada a
quando de aumento da dose prescrita de grave; inflamação do espaço porta moderado
MTX, quando de associações terapêuticas a grave.
ou quando de enfermidades associadas.2 A Grau IIIA – presença de fibrose leve
avaliação de enzimas hepáticas deve ser pro- Grau IIIB – presença de fibrose moderada
gramada para cinco a sete dias após a toma- a grave
da do MTX, pois é possível alteração transitó- Grau IV – presença de cirrose hepática.
ria enzimática nos dois dias seguintes à A decisão clínica em resposta aos acha-
ingestão da droga. dos acima deve se pautar pela seguinte reco-
mendação: 2
Biópsia hepática: 1 – pacientes com alterações detectadas, de
Pré-tratamento, a biópsia hepática deve Grau I ou II, podem continuar a receber o MTX.
ser considerada em certas circunstâncias em 2 – pacientes com alterações de Grau IIIA
que o MTX é a proposta terapêutica indicada podem continuar a receber o MTX, mas
e há: história de ou atual abuso no consumo devem repetir a biópsia hepática após seis
de álcool; enzimas hepáticas persistentemen- meses. Porém, terapêutica alternativa deve
te alteradas e história de doença hepática, ser levada em consideração.
por exemplo, hepatite crônica ativa por vírus 3 – pacientes com alterações detectadas
B ou C e história familiar de doença hepática de Grau IIIB e Grau IV devem interromper a
hereditária. 2 terapêutica com MTX e ser acompanhados
Durante o tratamento a biópsia hepática com controles periódicos e especializados.
está indicada nos pacientes com exames
enzimáticos alterados detectados em número Esquema Terapêutico
de cinco a seis vezes no espaço de um ano O metotrexato pode ser disponibilizado
de tratamento.2 Nos pacientes que mantive- sob a forma de comprimidos de 2,5 mg ou
ram-se com exames normais durante o trata- sob a forma de solução injetável de 2ml con-
mento, a decisão de realizar a biópsia deve tendo 50 mg da droga, para uso intramuscu-
ser tomada em bases individuais, devendo lar ou endovenoso. A tomada da medicação
ser programada após dose acumulada entre pode ser prescrita para uma única dose
1,0-1,5 g.2 Caso a biópsia não revele altera- semanal ou a subdivisão da dose em três
ções significativas, a mesma deve ser repeti- tomadas com intervalo de 12 horas. Em fun-
da após dose acumulada de 3,0 g e 4,0g e ção da maior toxicidade, a dose não deve ser
em seqüência a cada 1,0 g a mais de dose subdividida em tomadas diárias. 2 Os esque-
acumulada.2 As alterações histológicas hepá- mas terapêuticos devem ser ajustados a
ticas relacionadas à terapêutica com metotre- cada paciente individual e especial atenção
xato devem ser interpretadas por patologista deve ser dada a pacientes idosos e pacientes
com experiência no campo. As recomenda- com terapêuticas concomitantes, devido às
ções por continuidade ou não do tratamento interações medicamentosas possíveis.
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a síntese de folatos, aumentando a toxicidade 3 – Drogas que tem o mesmo órgão alvo,
hematológica: podendo ampliar sinergicamente a hepatoto-
Trimetoprima – inibição da dihidrofolato xicidade.
redutase Retinóides sistêmicos – órgão alvo
Sulfonamídicos – inibição da dihidropteo- comum – fígado.
rato sintetase Álcool - órgão alvo comum - figado
Dapsona - inibição da dihidropteorato sin-
tetase
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7. Marques, SA – Opiniões pessoais.
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ANEXO 8
Acitretina na Psoríase
Gladys Aires Martins 1
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cos periungueais, alopecia, alteração da tex- ósseas semelhantes aos achados ósseos da
tura do cabelo, vaginite, uretrite e sangramen- hipervitaminose A: hiperostoses, calcificação
to retal. 2,4,7 Quando comparada à isotretinoína, de ligamentos, fechamento prematuro de epí-
causa mais descamação palmoplantar, mais fises e possível osteoporose. Em crianças
alterações ungueais, mais fragilidade cutânea que necessitem de terapia a longo prazo
e mais alopecia.4 Estudos não randomizados (mais comum em distúrbios da queratiniza-
sugerem que a suplementação de vitamina E ção e genodermatoses), recomenda-se que a
na dose de 800UI diária pode aliviar alguns dose de manutenção seja a menor possível,
dos efeitos mucocutâneos dos retinóides. como forma de prevenir toxicidade do esque-
Outros efeitos relatados são: astenia, hipersu- leto.2,4,7 Em adultos, a associação da osteopo-
dação, cefaléia, disestesias, artralgias, mial- rose ao tratamento crônico com acitretina na
gias, vista borrada, cegueira noturna, otite. Até psoríase não foi ainda completamente eluci-
hoje, apenas um caso de hipertensão intracra- dada; os dados são conflitantes, e estudos
niana foi relatado em um paciente recebendo prospectivos questionam resultados de estu-
concomitantemente ciclinas. 2,3,7 dos anteriores retrospectivos, nos quais os
Mais recentemente, têm surgido relatos de níveis de osteoporose detectados podem ter
outros eventos adversos possivelmente rela- sido causados pelo próprio processo de
cionados ao uso da acitretina, tais como: envelhecimento.3,7 Devido a isso, nos pacien-
neuropatia sensorial e polineuropatia senso- tes com perspectiva de tratamento de longa
motora, acidente vascular trombótico, trombo- duração, deve-se avaliar previamente o esta-
citopenia e um caso de agranulocitose com do ósseo.7
alopecia total no couro cabeludo.17-21
As alterações laboratoriais mais importan- Contra-indicações
tes são elevação das enzimas hepáticas AST São contra-indicações absolutas ao uso
e ALT (de cinco a 33%), hipertrigliceridemia da acitretina: gestação ou desejo de engravi-
(de 14 a 66%) e hipercolesterolemia (de nove dar nos próximos anos, insuficiência hepática
a 33%).2,4,13 Na maioria dos casos relatados, e renal graves e alergia ao parabeno contido
as alterações reverteram com diminuição da nas cápsulas. Hiperlipidemia, diabetes melli-
dose, combinada a alterações dietéticas ou tus e osteoporose são contra-indicações rela-
tratamento com drogas hipolipemiantes. Não tivas. Em diabéticos, obesos, consumidores
se deve permitir que os níveis de triglicerí- de álcool e naqueles com hiperlipidemia
deos ultrapassem 800mg/dl pelo risco de hereditária, a acitretina deve ser usada com
pancreatite e xantomas eruptivos.2,4 Já foram cautela devido ao potencial aumentado de
descritos casos de hepatite por acitretina, hepatotoxicidade e pancreatite.
mas hepatotoxicidade grave é rara. A terapia Mulheres em idade fértil e necessitando
a longo prazo não causou alterações histoló- de tratamento com retinóide sistêmico
gicas hepáticas significativas num grupo de podem usar como alternativa a isotretinoína,
pacientes pré-selecionados para potencial de eliminação mais rápida, embora com
hepatotoxicidade e acompanhados prospec- menor ação na psoríase que na acne.
tivamente por três anos. 2 Portanto, a biópsia Quando associada a calcipotriol, mostrou efi-
hepática não é preconizada para pacientes cácia moderada na psoríase em placa; em
tratados a longo prazo com acitretina, dife- doses altas (um a 1,5mg/kg/dia) ou associa-
rentemente do que ocorre com MTX. da à fototerapia, foi altamente eficaz em pso-
Os retinóides podem causar lesões ríase pustulosa.2,10,13,14
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ANEXO 9
Ciclosporina na Psoríase
Tania F. Cestari 1
1 Professora Adjunto de Dermatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Hospital das
Clínicas de Porto Alegre
Coordenadora do Setor de Fotomedicina, Serviço de Dematologia – HCPA
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira
2 Mestranda do Curso de Pós-Graduação em Ciências Médicas da UFRGS
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira
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ve surgir artrite psoriática.41 Os sintomas, em com baixo peso foi de 43% nos filhos de
40% a 90% das pacientes, podem exacerbar- mães transplantadas expostas à ciclosporina,
se no período pós-parto.40 porém a razão de chances também não foi
O tratamento da psoríase na gravidez é difí- significativa quando comparado às mães
cil porque muitas das substâncias disponíveis transplantadas tratadas com outros medica-
são potencialmente danosas e, até as aparen- mentos; é provável que, se o número de
temente inócuas, só devem ser utilizadas se os pacientes fosse maior, poderia haver signifi-
benefícios compensarem os potenciais riscos cância estatística na prevalência de baixo
para o feto.41,42 O tratamento envolve uma pro- peso ao nascer nos filhos de mães expostas
gressão ordenada dos medicamentos, consi- à ciclosporina.46 As gestações em transplan-
derando a sua segurança e eficácia. 43 tadas são normalmente de alto risco, com
Dos agentes orais disponíveis para o tra- maiores taxas de prematuridade e baixo peso
tamento da psoríase grave, a ciclosporina ao nascer. Por sua vez, bebês prematuros e
parece ser o mais seguro para mulheres com com baixo peso ao nascer parecem apresen-
potencial para engravidar,44,45 pois o metotre- tar malformações com mais freqüência do
xato e os derivados do ácido retinóico são que a população geral. 47,48
classificados pelo FDA como medicamentos Recentemente, Di Paolo et al. 49 analisa-
de categoria X, formalmente contra-indicados ram o sangue periférico de seis recém-nasci-
em gestantes, por serem teratogênicos. dos de mães tratadas com ciclosporina A
Embora a ciclosporina não pareça ser terato- durante a gravidez. Foi observado que a con-
gênica, pode ocorrer parto prematuro e baixo tagem de linfócitos T CD3+, CD4+ e CD8+
peso ao nascer.20 e linfócitos B era menor nos recém-nascidos
Em uma meta-análise de estudos realiza- das tratadas com ciclosporina do que nos
dos em pacientes grávidas que haviam sido controles, e essa diferença se manteve
submetidas a transplante de órgão, usando durante o primeiro ano de vida. Apesar disso,
ciclosporina, a taxa de prevalência de malfor- nenhum dos recém-nascidos apresentou
mações foi de 4,1% (14 de 339 recém-nasci- sinais clínicos de imunodeficiência durante o
dos, IC 95% 2,6 – 7%), um pouco maior do tempo de acompanhamento de 12 meses.
que na população geral (3% dos nascidos Para mulheres grávidas com psoríase,
vivos). Os grupos-controles eram compostos Tauscher e cols. recomendam, o uso de cor-
de mulheres transplantadas tratadas com ticosteróide e calcipotrieno tópicos, antralina
outros medicamentos e não houve diferença e tacrolimus em pacientes com formas locali-
estatística entre a taxa de malformações entre zadas da doença; UVB, PUVA tópico ou
eles, havendo a necessidade de amostra ciclosporina para as generalizadas, sempre
maior para haver significância estatística.46 A considerando a gravidade da doença na
prevalência de prematuridade foi de 56,3% prescrição de medicamentos sistêmicos. 37
(IC 95% 37,8 – 74,7%), mas a razão de chan- O impetigo herpetiforme, considerado por
ces (odds ratio) não foi significativa quando muitos autores uma rara variante da psoríase
comparada às pacientes transplantadas não pustulosa generalizada, tem predileção pela
expostas à ciclosporina, restando dúvidas se gravidez. Inicia-se tipicamente no 3º trimes-
a alta taxa de prematuridade tinha relação tre, provocando lesões pustulosas e psoriáti-
com a ciclosporina ou com as outras medica- cas, em especial nas dobras. É uma doença
ções utilizadas pelos 2 grupos de pacientes. potencialmente fatal, com alto risco fetal se
A taxa de prevalência de recém-nascidos não tratada, podendo levar a trabalho de
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parto prematuro, morte neonatal e anormali- que usam vários deles, há interações e tanto
dades fetais. A prednisolona é usualmente a supervisão como a aplicação das medica-
utilizada, porém, quando não há resposta ções pode ser inadequada. Além disso, a far-
satisfatória, é preferível o uso da ciclosporina macocinética e a farmacodinâmica são alte-
ao aumento da dose do corticóide, que pode ráveis pela idade ou por comorbidades
ocasionar catarata congênita e hipoadreno- podendo levar ao atraso na depuração das
cortisonismo neonatal.50 Alguns estudos mos- medicações e aumento no risco de efeitos
traram segurança quanto ao uso de ciclospo- adversos. O índice terapêutico da maioria
rina durante a gravidez para tratamento de dos agentes sistêmicos disponíveis para o
impetigo herpetiforme e outras dermatoses tratamento da psoríase é reduzido em idosos,
intratáveis, em doses de 3 a 5 mg/dia. 50,51 sendo necessário avaliar cada caso. 19
Apesar da falta de maior experiência de A população geriátrica é bastante predis-
uso da ciclosporina na gravidez, é possível posta aos efeitos adversos induzidos pela
que os benefícios nos casos graves de pso- ciclosporina, como nefrotoxicidade, por fibro-
ríase compensem os riscos, sendo mais se intersticial e atrofia tubular renal, hiperten-
segura na gestação do que alternativas como são, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,
retinóides orais e metotrexato.52 hiperuricemia, hiperglicemia e infecções.19,56
Desequilíbrio eletrolítico, como hipercalemia
Idosos e hipomagnesemia, cefaléia, tremores, hiper-
Embora a psoríase possa surgir em qual- plasia gengival e hipertricose também são
quer idade, foram identificados dois picos de comuns nos idosos. 57 Assim, a ciclosporina
incidência: aos 15 e aos 60 anos nas mulhe- deve ser administrada somente em cursos
res e aos 22 e 57 anos em homens. 53 curtos de tratamento (4 – 12 semanas), prin-
Embora a maioria dos pacientes com cipalmente nos períodos de exacerbação da
psoríase possa ser tratada com produtos doença; a dose de início deve ser menor
tópicos, terapias mais agressivas precisam (1,25 -2 mg/kg/dia) do que a usualmente utili-
ser empregadas em cerca de 20% dos zada (3-5 mg/kg/dia). 55 Nos idosos obesos é
casos.54 Em idosos, a terapia sistêmica deve prudente calcular a dose baseada no peso
ser reservada para casos graves e extensos ideal do paciente e não no seu peso atual,
(envolvimento de mais de 10% da superfície pois os efeitos adversos são mais comuns
corporal) e/ ou que não responderam ou não em obesos. A dose deve ser gradualmente
aderiram ao tratamento tópico, para as for- reduzida antes do final do tratamento para
mas eritrodérmica e pustulosa, artrite psoriá- que não haja exacerbações agudas após a
tica e psoríase ungueal grave (acrodermatite suspensão da medicação. 58
de Hallopeau).19 Quando a gravidade da Várias condições, algumas freqüentes em
doença requer medicações sistêmicas que pacientes idosos, constituem contra-indica-
podem causar sérios efeitos adversos, como ções ao uso de ciclosporina. Essas incluem
a ciclosporina e o metotrexato, a terapia oral hipertensão descontrolada, tolerância reduzi-
não deve ser utilizada até a remissão comple- da à glicose, hiperlipidemia, doença renal,
ta da doença, mas apenas para atingir infecções agudas, infecção crônica ativa ou
melhora das lesões que possibilite o uso de evidência de infecção prévia por vírus da
agentes tópicos associados.55 hepatite B ou C e história de câncer.65,66 Após
Pacientes idosos têm risco aumentado a instituição do tratamento, a pressão sanguí-
para reações adversas a medicamentos por- nea, os níveis de creatinina sérica e eletrólitos
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devem ser medidos semanalmente. Os rina pode ser re-iniciada, na dose anterior-
demais exames, solicitados a cada duas mente utilizada. A dose de ciclosporina deve
semanas até o término do tratamento. Se os ser reduzida (para 0,5-1 mg/kg/dia) se duas
níveis de creatinina se elevarem de forma per- medidas consecutivas da pressão arterial
sistente (em 3 medidas no período de 1 forem indicativas de hipertensão, em pacien-
semana), a ciclosporina deve ser suspensa te previamente normotenso. Se a pressão
ou sua dosagem reduzida para 0,5-1 arterial se mantiver alta apesar da redução da
mg/kg/dia. Se continuarem elevados após 2 dose, iniciar terapia anti-hipertensiva (prefe-
semanas, suspender a medicação. Quando rencialmente nifedipina) ou suspender a
os valores retornarem aos basais, a ciclospo- ciclosporina. 44,45
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84 | Ciclosporina na Psoríase
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ANEXO 10
Imunobiológicos na Psoríase
Luna Azulay-Abulafia 1
Alexandre Gripp 2
1
Professora Adjunta da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Gama Filho
Doutora em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
Preceptora do Curso de Pós-Graduação em Dermatologia do Instituto de Dermatologia
Professor Rubem Azulay da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro e da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira
2
Professor Assistente de Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Preceptor do Curso de Pós-Graduação em Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Mestrando em Dermatologia pela Universidade Federal Fluminense
Ex Professor de Dermatologia da Universidade Gama Filho
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira
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efeitos adversos agudos como cefaléia, lento, alcançando seu pico em aproximada-
febre, calafrios, náuseas, vômitos ou mialgia. mente 16 semanas. A remissão obtida é mais
Esses sintomas aparecem horas a dois dias prolongada, sendo um medicamento interes-
após a injeção. Alguns pacientes apresentam sante para manutenção dos resultados tera-
artrite ou mudança de padrão da psoríase, pêuticos obtidos. Não ocorre rebote quando
entre a 13a e 24a semana. A interrupção do interrompido o seu uso. Proporciona uma
tratamento leva a uma recidiva da doença em redução do PASI em 75% (PASI 75), em 27%
60 a 80 dias. Embora alguns estudos dos pacientes, após doze semanas de trata-
demonstrem o nível de melhora do PASI com mento.
a continuidade do tratamento, no Brasil, O adalimumabe (Humira®) é um anticorpo
ainda não existem dados sobre o tema. Piora monoclonal totalmente humano, anti-TNFα ,
de 125% do PASI inicial (rebote) ocorreu em pronto para uso, não necessitando reconsti-
14% dos casos, em alguns estudos. Esta tuição. Pacientes com artrite reumatóide, não
medicação é contra-indicada em artrite pso- responsiva ao etanercepte ou ao infliximabe
riásica. Isso mostra a necessidade do uso de podem ser tratados com adalimumabe,
outra terapêutica para a manutenção dos obtendo resposta significativa. Deve ser
benefícios obtidos com o efalizumabe. Os usado via subcutânea, na dose de 40mg a
retinóides sistêmicos previnem o rebote em cada 15 dias. Em psoríase estão sendo reali-
75% dos casos. zados estudos clínicos de fase III em que 59%
O alefacepte (Amevive®) é uma proteína de dos pacientes atingiram o PASI 75 após 24
fusão humana que consiste em uma porção semanas de uso. Em doses maiores, de
do LFA-3 (lymphocyte function-associated 40mg/semana, cerca de 80% dos doentes
antigen-3) ligada à porção Fc da imunoglobu- pode atingir o PASI 75. Pode ser usado como
lina IgG1. Essa proteína se liga ao receptor monoterapia ou em combinação com meto-
CD2 da superfície dos linfócitos T, inibindo trexate.
sua ligação ao LFA-3. Assim impede a ativa- O infliximabe (Remicade®) é um anticorpo
ção e proliferação de células T. Atua sobre monoclonal quimérico, que se liga especifica-
células T de memória, porém poupa as célu- mente ao TNFα (fator de necrose tumoral
las T naïves. O alefacepte, quando se liga a alfa). A dose é de 5 mg/kg, com aplicação
receptores CD2 em células T de memória e endovenosa. Depois da sua adequada dilui-
interage com células natural killer, facilita a ção, deve ser infundido lentamente por, no
apoptose dessas células, sendo este outro mínimo, 2 horas, repetindo-se a infusão 2 e 6
mecanismo de ação proposto. Sua adminis- semanas após, na fase de indução e a cada
tração deve ser semanal, via intramuscular, oito semanas em esquema de manutenção.
15 mg por semana, ou intravenosa, 7,5 mg A melhora da psoríase ocorre logo nas pri-
por semana, inicialmente durante 12 sema- meiras semanas do uso do infliximabe. Esse
nas, com um período de observação de mais medicamento também foi usado no tratamen-
12 semanas. O paciente pode continuar to do pioderma gangrenoso e hidradenite
melhorando nas oito semanas seguintes à supurativa. O infliximabe pode ser usado jun-
última dose. É necessária a contagem de lin- tamente com o metotrexato, sendo até
fócitos CD4 antes do início da terapia e a mesmo recomendada essa associação para
cada duas semanas, já que o efeito adverso evitar a formação de anticorpos contra o bio-
pode ser a linfopenia. lógico. É contra-indicado em pacientes com
O alefacepte tem um início de ação mais septicemia, tuberculose, insuficiência cardía-
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Etanercepte
(anti-TNF-α). 25mg SC duas Na dose de 25mg 2x/sem. Infecções PPD e Radiografia de
Proteína de fusão. vezes por semana PASI 75 com 12 sema- Tuberculose torax a cada ano
Aprovado para PsO, ou 50mg SC duas nas de tratamento 34% Doenças neurológicas Hemograma, bioquími-
PsA , ARJ, AR e vezes por semana PASI 75 (com 24 sema- Pancitopenia ca, enzimas hepáticas a
espondilite anquilo- monoterapia nas de tratamento) 44% Reações locais onde a cada 6 meses ou de
sante no Brasil Na dose de 50mg 2x/sem injeção e aplicada acordo com o critério
PASI 75 com 12 sem. 49% Agravamento de médico desaconselhada
PASI 50 com 12 sem. 74% Insuficiência Cardíaca vacinação com vírus vivos
24 sem. 77% Congestiva
Infliximabe 5mg/kg por infusão PASI 75 com 10 sema- Reações infusionais PPD e Radiografia de
(anti-TNF-α) nas de tratamento 80,4% agudas ou retardadas torax antes de iniciar o
anticorpo monoclo- Infecçóes , malignida- tratamento e a cada ano
nal quimérico de ou doença linfopro- Hemograma, bioquími-
Aprovado para liferativa, agravamento ca , enzimas hepáticas
psoriase e artrite de insuficiência a cada 6 meses ou de
psoriásica no Brasil; cardíaca congestiva acordo com o critério
aprovado para médico desaconselhada
Doença de Crohn, AR vacinação com vírus vivos
e espondilite anqui-
losante nos EUA e
Europa; aprovado
para PsA nos EUA
Adalimumabe 40mg via subcu- PASI 75 com 24 sem 49% Tuberculosel PPD e Radiografia de
(anti-TNF-α) tânea a cada 15 PASI 50 com 24 sem 75% Malignidade, doenças torax antes de iniciar o
anticorpo monoclonal dias hemolinfoproliferativas tratamento e a cada ano
aprovado para AR infecções ativas ou Hemograma, bioquímica,
nos EUA e na Europa, 40mg semanal- crônicas enzimas hepáticas a
aprovado no Brasil mente cada 6 meses ou de
para Artrite psoriásica acordo com o critério
médico
Se desaconselha vaci-
nas com vírus vivos
Efalizumabe
Anticorpo monoclo- 0,7mg/kg na pri- PASI 75 com 12 sema- Rebote 18% Contagem de plaquetas
nal humanizado meira semana; nas 27% Alteração do padrão
(antiCD11a) 1mg/kg nas PASI 75 com 24 sema- de psoríase
Aprovado para PsO semanas seguin- nas 44% Contra-indicado na
no Brasil, EUA tes durante o artrite psoriásica
e Europa tratamento
PsO psoríase; PsA Artrite psoriásica; ARJ Artrite reumatóide juvenil; AR Artrite reumatóide.
É opinião do consenso que o Alefacepte tem baixa eficacia e alto custo, não sendo recomendado para o tratamento dos
pacientes de psoriase no Brasil.
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ANEXO 11
Psoríase e infecção bacteriana
Marcelo Arnone 1
Maria Denise Takahashi 2
1
Médico Assistente da Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Mestrando do Curso de Pós-Graduação da FMUSP
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira
2
Professora Doutora Colaboradora Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
Supervisora de Equipe Técnica na Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Responsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clínica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Mestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Doutora em Medicina – Área Dermatologia pela FMUSP
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira
boradores (2005) foram avaliados 30 pacien- salmente do 6º ao 24º mês de tratamento Foi
tes com psoríase em placas tratados exclusi- observada redução significativa do PASI em
vamente com penicilina benzatina no esque- 66,6 % dos pacientes após 36 semanas de
ma de 1,2 milhões de unidades quinzenal- tratamento, resposta esta que se manteve ao
mente até o sexto mês de tratamento e men- longo do seguimento.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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6. Travers JB, Norris DA, Leung DY. The keratinocyte as a target for staphylococcal bacterial
toxins. J Investig Dermatol Symp Proc. 2001 Dec;6(3):225-30.Review
ANEXO 12
Psoríase e gravidez
Ida Duarte 1
1
Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Responsável pelo Setor de Alergia e Fototerapia Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Mestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Doutora em Dermatologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira
2
Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira
3
Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo
Mestranda do Curso de Pós-Graduação da FMUSP
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira
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devem ser evitados por precaução. Alguns (boca, língua esôfago). São descritas recor-
trabalhos foram publicados relacionando rências em gravidez subseqüente com
alterações fetais com uso de retinóides tópi- aumento da morbidade em cada gravidez
cos. Não se têm estudos sobre a absorção sucessiva. Os principais sintomas sistêmicos
dos retinóides tópicos e sua interferência com associados ao quadro clínico são: febre,
o feto. Sua indicação de faz nos casos com sudorese, diarréia, vômitos e tetania devido a
falta de outros recursos terapêuticos e, a par- hipocalcemia.
tir do segundo trimestre da gravidez. Na histopatologia observa-se quadro
semelhante ao da psoríase pustulosa com
Impetigo herpetiforme pústulas estéreis espongiformes, com neutró-
Existe um tipo especial de psoríase que filos que migram da derme para e epiderme.
ocorre na gravidez e é denominado impetigo Na derme papilar observa-se infiltrado de lin-
herpetiforme ou por alguns autores de psoría- fócitos e neutrófilos.
se pustulosa na gravidez. Este quadro foi Alterações laboratoriais incluem leucoci-
descrito por Hebra em 1872 e considerada tose, aumento da velocidade de hemossedi-
uma doença específica da gravidez. Muitos mentação e, ocasionalmente, hipocalcemia
autores conceituam o impetigo herpetiforme com diminuição de vitamina D, secundária a
como uma psoríase da gravidez na fase hipoparatiroisimo.
aguda pustulosa.
Associado à dermatose pode ocorrer Tratamento
insuficiência placentária, levando a anormali- Corticóide sistêmico é a droga de escolha
dades fetais e alteração de eletrólitos carac- para tratamento inicial. Ciclosporina pode ser
terizada por hipocalcemia. Mulheres com utilizada, mas é considerada categoria C e,
impetigo herpetiforme não têm história pes- assim, deve-se ter precaução de uso.
soal e /ou familiar de psoríase. A fototerapia com PUVA e com UVB de
Este quadro ocorre no terceiro trimestre banda estreita são opções para controle da
da gravidez e persiste até o parto ou sema- doença.
nas após. Caracteriza-se por erupção simétri- Antibióticos sistêmicos são associados
ca generalizada com placas eritematosas quando se tem infecção secundaria e, nos
com pústulas nas margens das lesões. casos de alteração eletrolítica faz-se comple-
Lesões erosivas podem ocorrer em mucosas mentação com Cálcio de Vitamina D.
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ANEXO 13
Psoríase na infância
Bernardo Gontijo 1
1
Professor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Mestre em Dermatologia pela UFMG
Doutor em Dermatologia pela UFMG
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira
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