INFECÇÕES URINÁRIAS

DE REPETIÇÃO
NA PÓS-MENOPAUSA

Patrícia de Rossi
Mestre em Ginecologia e Obstetrícia pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
Preceptora da Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia no Conjunto
Hospitalar do Mandaqui (SUS) - São Paulo/SP
 Infecções urinárias de repetição
na pós-menopausa
Patrícia de Rossi
Mestre em Ginecologia e Obstetrícia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Preceptora da Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia no Conjunto Hospitalar do Mandaqui (SUS) - São Paulo/SP
EPIDEMIOLOGIA
As Infecções do Trato Urinário (ITUs) são comuns nas mulheres, com mais de
50 anos tendo ao menos um episódio de cistite ao longo da vida. Destas,
aproximadamente um quarto terão nova infecção em seis meses e 10% a 20%
apresentarão quadros recorrentes.1,2
A ocorrência de duas ou mais infecções em seis meses ou três em um ano
caracteriza ITU recorrente (ITUr). Em 90% dos casos a recorrência é uma rein-
fecção, ou seja, a paciente é acometida por uma bactéria uropatogênica pro-
veniente da própria flora intestinal ou da pele. Um estudo que acompanhou
mulheres com ITUr observou que há aumento da colonização da região periu-
retral por enterobactérias em até 90% nos dias que antecedem a infecção.3
CAUSAS
Vários fatores de risco para cistite foram descritos em estudos epidemiológicos.
Entre eles, destacam-se antecedente de ITU, atividade sexual recente ou fre-
quente e uso de espermicida (inclusive em preservativos). Nos casos recorrentes,
observa-se ainda um padrão de risco familiar, com aumento de chance quando
a mãe ou irmã tiveram cistite, e pessoal, quando a paciente teve alguma in-
fecção urinária antes da idade de 15 anos. Pacientes com microbiota vaginal
alterada estão mais sujeitas a ITUs de repetição. Nas mulheres após a menopau-
sa, diabetes e incontinência urinária são fatores de risco adicionais. Na peri e
pós-menopausa, distúrbios miccionais com dificuldade de esvaziamento vesical
decorrente de prolapso uterino ou cistocele podem favorecer a recorrência de-
vido aumento do resíduo vesical pós-miccional e estase urinária.4
A incidência de ITUr aumenta de forma significativa na pós-menopausa, e
um dos mecanismos envolvidos são as modificações urogenitais secundárias
ao hipoestrogenismo.5
No menacme, a ação dos estrogênios na vagina mantém o trofismo do
epitélio estratificado com predomínio das células superficiais que são ricas em
glicogênio. As células descamadas fornecem esse substrato para os lactobaci-
los, que então convertem a glicose em ácido lático e reduzem o pH da vagina
(4,5 a 3,5). O meio ácido ajuda a manter o controle da flora patogênica e
protege o trato urogenital de infecções.
QUADRO CLÍNICO
A menopausa leva a uma redução substancial da produção de estrogênios,
causando muitas alterações no trato urogenital. O epitélio vaginal se afina,
com acentuada diminuição da quantidade de células superficiais e do glicogê-
nio. Há redução da população de lactobacilos, favorecendo o crescimento de
coliformes e outros agentes associados a infecções genitais e urinárias. As alte-
rações inflamatórias e a mudança de microbiota observadas no esfregaço do
conteúdo vaginal levaram a essa condição ser denominada vaginite atrófica.
Entretanto, várias estruturas do trato urinário compartilham da mesma origem
embriológica da vagina e da vulva e, por isso, também são sensíveis aos
efeitos do hipoestrogenismo. Os sinais e sintomas associados a essa condição,
atualmente denominada Síndrome Geniturinária da Menopausa (Genitourina-
ry Syndrome of Menopause – GSM), são variados (QUADRO 1).5
urocultura não mostre crescimento bacteriano. O tempo de uso não é con-
senso, mas a maioria dos guidelines recomenda seis meses seguidos por ob-
servação. Em média, observa-se redução de 95% das infecções; porém uma
parcela significativa das pacientes volta a ter recorrência após a interrupção
da profilaxia. Nesses casos, a manutenção dos antibióticos por um período
maior pode ser uma boa alternativa.12 As drogas sugeridas estão listadas no
QUADRO 2. Apesar de serem altamente efetivas, as quinolonas (por exemplo,
norfloxacino e ciprofloxacino) não são mais recomendadas para profilaxia, de-
vido ao risco de emergência de cepas bacterianas resistentes.13
Quadro 2. Antibióticos para profilaxia da ITUr.13
POSOLOGIA (USO POSOLOGIA (USO
ANTIBIÓTICO
CONTÍNUO) PÓS-COITO)
Quadro 1. Efeitos do hipoestrogenismo no trato urogenital Nitrofurantoína 50-100 mg ao deitar 50-100 mg
TRATO URINÁRIO TRATO GENITAL Sulfametoxazol- 200 mg / 40 mg ao
200/40 a 400/80 mg
trimetroprima deitar
Dor ou desconforto na uretra Sensação de ressecamento vaginal
Cefalexina 125-250 mg ao deitar 250 mg
Disúria Prurido
Fosfomicina 3 g 10/10 dias --- (sem estudos)
Urgência miccional Ardor
Polaciúria Irritação
Em uso mais prolongado, a nitrofurantoína pode causar, ainda que raramen-
Noctúria Dispareunia te, pneumonite, hepatite e neuropatia periférica. Recomenda-se acompanha-
mento clínico das pacientes e testes periódicos de função hepática.14
Incontinência urinária Aumento do pH
Na modalidade de profilaxia pós-coito, o antibiótico deve ser tomado após
Aumento da frequência de ITUs Infecções vaginais a relação sexual. Essa estratégia é indicada nos casos em que se observa rela-
ção temporal entre esses dois eventos, tendo como principal vantagem menor
Fonte: PORTMAN,D.J.; GASS, M.L., 2014. exposição a antimicrobianos.13
ESTROGENIOTERAPIA TÓPICA
TRATAMENTO Os estrogênios são a opção mais eficaz para reversão das alterações uro-
MEDIDAS NÃO MEDICAMENTOSAS genitais da menopausa. O tratamento por via vaginal é preferencial, por não
Devido ao impacto na qualidade de vida nas ITUr, muitas mulheres optam causar efeitos sistêmicos e requerer doses menores. O uso de estrogênios por
por iniciar medidas profiláticas para reduzir a incidência dos episódios. As op- via oral não reduz a frequência de ITUr (RR=1,08 com IC95%: 0,88 a 1,33); no
ções incluem mudanças comportamentais, antibióticos em baixa dose usados entanto, os estrogênios utilizados por via vaginal reduzem a frequência desta
diariamente ou pós-coito, entre outros.6 afecção (RR=0,64, com IC95%: 0,47 a 0,86).15
As mudanças comportamentais incluem ingestão frequente de líquidos para Estudos demonstraram superioridade da estrogenioterapia tópica em com-
aumentar a frequência das micções, micção após o coito e troca de método paração a placebo, cremes sem estrogênio e estrogênio por via oral, reduzin-
contraceptivo associado a espermicida.7 Mesmo que essas medidas não te- do os sintomas urinários e a recorrência de ITUs.16,17
nham sido provadas eficazes em estudos prospectivos, podem ser adotadas Nas mulheres com ITUr na pós-menopausa, a estrogenioterapia tópica vaginal
por apresentar um baixo risco de causar dano. tem papel importante, podendo ser usada de forma conjunta às outras abor-
Outras medidas não medicamentosas para prevenção da recorrência de dagens ou isoladamente. Dentre as vantagens, destaca-se a reversão de outros
ITU em mulheres na pré-menopausa incluem: sintomas urogenitais relacionados à menopausa, manutenção da flora vaginal
• Cranberrry (Vaccinummacrocarpon), que in vitro inibe a adesão bacteria- e redução da pressão seletiva para desenvolvimento de resistência bacteriana
na ao epitélio urinário;8 aos antibióticos.18,19 As opções para uso vaginal atualmente disponíveis no Brasil
• Lisado bacteriano liofilizado de E. coli por via oral, que melhora a respos- são os estrogênios conjugados, o estriol e o promestrieno (QUADRO 3).20
ta imunológica frente à infecção;9
• Hipurato de metenamina, que é metabolizado em amônia e formaldeído Quadro 3. Opções de estrogênio para uso tópico (vaginal) disponíveis no Brasil.
na urina e tem ação bactericida para algumas bactérias, usando predo-
minantemente em pacientes com bexiga neurogênica.10 DROGA DOSE
ANTIMICROBIANOS
Estrogênios equinos conjugados 0,625 mg/g
Os episódios de ITUr causados por reinfecção (intervalo após a infecção an-
Estriol 1 mg/g
terior > 2 semanas) podem ser tratados empiricamente usando as drogas ha-
bituais. É necessário colher uma cultura de urina antes do início da terapêutica, Promestrieno 10 mg/cápsula vaginal
devido à maior incidência de bactérias resistentes. Caso não haja resolução
Promestrieno 10 mg/g
da infecção, o antibiograma identifica os antibióticos que podem ser usados e
a concentração inibitória mínima para a bactéria isolada.
A profilaxia de novos episódios infecciosos com antimicrobianos tem sua efi-
cácia bem estabelecida, tanto no esquema contínuo como na administração
pós-coito.11 Antes, porém, é necessário que a urina esteja estéril, ou seja, a
PROMESTRIENO
O promestrieno é um análogo do estradiol que tem ação puramente
local quando administrado por via vaginal. A ausência de efeitos sistêmi-
cos foi demonstrada em vários estudos em que foram medidos os níveis
séricos de estrogênios e gonadotrofinas após uso contínuo de promestrieno
vaginal, onde não foi observada diferença em relação aos valores basais.
Estudos de longo prazo também demonstraram não haver estimulação do
endométrio (medida por meio do eco endometrial ao ultrassom) ou indução
neoplásica (avaliação histológica).21
O promestrieno usado por via vaginal é eficaz no tratamento das manifes-
tações atróficas vaginais da pós-menopausa, tanto do ponto de vista clínico
como biológico (aumento de maturação das células vaginais avaliadas pelo
Índice de Maturação Vaginal), com diferença significativa com placebo.22
A tolerabilidade clínica do promestrieno é elevada, tendo sido considerada
boa por 92% das pacientes tratadas para atrofia vaginal, sem efeitos adver-
sos significativos. Associada à mínima absorção sistêmica, torna-se uma opção
segura para as pacientes com sintomas urogenitais associados à menopausa,
incluindo as mulheres que já pararam de menstruar há muitos anos.23
O esquema de tratamento com promestrieno inclui uma fase inicial com
20 dias consecutivos de uma medida (um aplicador cheio) de creme ou
uma cápsula intravaginal ao deitar. Posteriormente, pode ser usada uma
dose (10 mg) duas vezes por semana, devendo-se individualizar o esquema
conforme a resposta clínica. Como a condição básica (hipoestrogenismo) é
crônica e progressiva, o tratamento pode ser de longo prazo, ajustando-se
às necessidades da paciente.24
CONCLUSÃO
O promestrieno, agindo na restauração do trofismo vaginal e melhorando
os sintomas urogenitais associados ao hipoestrogenismo, pode ser considerado
como excelente opção no profilaxia das infecções urinárias de repetição.
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promestrieno. São Paulo: Eurofarma, 2014. Bula de remédio.
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