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RELATÓRIO FINAL DE DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
- nome
- idade, sexo, escolaridade
- filiação (nome, idade e profissão dos pais ou responsáveis legais)
- endereço
- telefone

PERÍODO DE ATENDIMENTO
- data da primeira e da ultima sessão.
- Nº total de sessões diagnósticas realizadas (no caso de psicodiagnóstico infantil
especificar quantas com os pais e quantas com a criança, desde a entrevista inicial
até as devolutivas).
- Nº de faltas (se justificadas ou não e o momento das ocorrências, o que permite
avaliar a motivação para encaminhamento pós-diagnóstico)

INSTRUMENTOS UTILIZADOS
- Explicitar os recursos utilizados a cada sessão: nº de entrevistas iniciais e com quem,
testes e procedimentos utilizados, nº de entrevistas devolutivas.

MOTIVO DA PROCURA
- Esclarecimento dos motivos da procura e descrição minuciosa do quadro
sintomático: queixas, preocupações e sofrimento psíquico ou situações para as quais o
paciente pede ajuda.

DADOS DA HISTÓRIA

No caso de crianças e adolescentes:

a- História da criança: desenvolvimento neuropsicomotor, saúde (doenças,
medicamento), sono, alimentação, controle dos esfíncteres, escolaridade,
relacionamento familiar, com amigos, interesses, lazer, etc.
b- História dos pais: história de cada um dos pais, configuração da dinâmica da família
de origem, namoro, motivação para casamento e filhos, atividade profissional,
relacionamento, etc.

No caso de adultos:
a- História do desenvolvimento (escolar, profissional, da saúde, etc).
b- Relações atuais em todas as áreas (familiar/conjugal, no trabalho, lazer, etc).

SINTESE DOS RESULTADOS

- Apresentar de forma resumida o resultado de cada teste e/ou procedimento e a
compreensão obtida.

CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA
- Apresentar uma síntese geral, uma compreensão global a partir da análise de todo o
caso.
ENCAMINHAMENTO E JUSTIFICATIVA

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- Indicar os encaminhamentos realizados, interno ou externo, a instituição ou
profissional para quem se encaminhou o paciente e porque. Relatar como o paciente
recebeu o encaminhamento.
- Indicar a sugestão de encaminhamento e a justificativa dada/preparada ao paciente
mesmo que este não tenha aceitado ou comparecido para a devolutiva.
- Deixar documentado e claramente expresso o que foi comunicado ao paciente na
última sessão, pois este dado pode ser extremamente necessário no caso de um
retorno ou de uma reclamação posterior do paciente.

Rio de Janeiro, 10 de outubro de 2018.

______________________________________
Psicólogo Fulano de Tal – CRP xxx

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Observações:

Toda e qualquer modalidade de documento deverá ter todas as laudas numeradas, rubricadas da primeira
até a penúltima lauda, e a assinatura da(o) psicóloga(o) na última página.

Os documentos psicológicos devem ser escritos de forma impessoal, na terceira pessoa, com coerência que
expresse a ordenação de ideias e a interdependência dos diferentes itens da estrutura do documento.

Na realização da Avaliação Psicológica, ao produzir documentos escritos, a(o) psicóloga(o) deve se basear
no que dispõe o artigo 2º da Resolução CFP nº 09/2018, fundamentando sua decisão, obrigatoriamente, em
métodos, técnicas e instrumentos psicológicos reconhecidos cientificamente para uso na prática
profissional da(o) psicóloga(o) (fontes fundamentais de informação), podendo, a depender do contexto,
recorrer a procedimentos e recursos auxiliares (fontes complementares de informação).

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