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Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Objetivo:
Esta diretriz tem por finalidade proporcionar aos profissionais da saúde uma visão
geral sobre a abordagem nutricional no paciente portador de doenças hepáticas,
com base na evidência científica disponível. O tratamento do paciente deve ser indi-
vidualizado de acordo com suas condições clínicas e com a realidade e experiência
de cada profissional.
Conflito de interesse:
Nenhum conflito de interesse declarado.
Introdução
Pacientes com DHC geralmente apresentam compensada, a DEP pode ser identificada em
ingestão dietética inadequada, alterações dos 20%, mas a desnutrição pode chegar a 60%
indicadores antropométricos, bioquímicos e naqueles indivíduos com doenças hepáticas
clínicos, evidenciando comprometimento nutri- descompensadas; podendo aumentar essa
cional importante. Pacientes com hepatopatia prevalência quando a composição corporal é
descompensada possuem retenção hídrica, com avaliada por métodos mais sensíveis, como a
a presença de ascite e edema periférico, associada bioimpedância elétrica multicompartimental
à hipoalbuminemia e à desnutrição. (BIA). Utilizando a BIA foi identificada des-
nutrição em 60% dos pacientes, sendo 34%
A desnutrição está presente em 20% dos com cirrose leve (Child-Pugh A), 69% com
pacientes com doença hepática compensada e cirrose moderada (Child-Pugh B) e 94,4%
acima de 80% em pacientes com cirrose des- com cirrose grave (Child-Pugh C)9(B).
compensada. Os distúrbios nutricionais são
mais prevalentes em pacientes hospitalizados por As hepatopatias crônicas podem induzir
doença hepática de origem alcoólica em relação alterações no metabolismo intermediário dos
a não-alcoólica5(D). Nos pacientes em lista de carboidratos, lipídios, proteínas, vitaminas
transplante hepático, pode-se observar, em 100% e minerais, relacionadas ao grau de com-
dos casos, algum grau de desnutrição6,7(D). prometimento funcional do fígado. Estas
alteram o equilíbrio dos processos anabólicos
Portanto, a terapia nutricional (TN) e catabólicos, influenciando negativamente
apresenta-se como importante terapêutica para o estado nutricional dos pacientes. O gasto
esse grupo de pacientes, contribuindo para a energético de repouso (GER) aumentado,
melhora da qualidade de vida, redução da taxa associado à ingestão alimentar insuficiente,
de complicações e mortalidade. pode contribuir para a instalação do balanço
energético negativo e desnutrição nos pacien-
1. A insuficiência hepática influencia o tes com DHC10(B).
estado nutricional e o metabolismo?
Na insuficiência hepática aguda, os pacien-
A desnutrição é altamente prevalente nos tes têm menor reserva de glicogênio hepático e
pacientes portadores de DHC, independente são mais suscetíveis à hipoglicemia, observa-se
da etiologia, mas está correlacionada direta- acentuada perda de vitaminas hidrossolúveis e
mente com o estágio clínico da doença. Em há documentação de aumento de até 20% na
pacientes com DHC aguardando transplante TMR, caracterizando hipermetabolismo; ha-
hepático, a desnutrição foi identificada em vendo registro de balanço nitrogenado negativo,
74,7%, sendo que 28% foram diagnosticados secundário ao catabolismo11(D).
com desnutrição grave. O percentual de ade-
quação alimentar em relação às necessidades Em pacientes portadores de cirrose hepática
energéticas estava inadequado em 90,7% submetidos à calorimetria indireta, identificou-
e, em relação às necessidades proteicas, em se hipermetabolismo em 15% dos pacientes, sem
75,7% 8(C). Nos pacientes com a doença correlação com variáveis como sexo, depleção
Após análise comparativa dos métodos em- Obtido por meio da equação:
pregados na prática clínica, como dobra cutânea
tricipital (DCT), circunferência muscular do IRN = (1,519 x albumina plasmática [g/
braço (CMB) e avaliação global subjetiva (AGS), dL]) + 41,7 x (peso atual/ peso usual). O peso
para diagnóstico nutricional de pacientes com usual foi definido como o peso mais estável
cirrose por vírus C, foram validados dois indi- do paciente em seis ou mais meses anterior à
cadores compostos, possíveis de serem aplicados avaliação.
no paciente hospitalizado:
Pontos de corte para o diagnóstico de des-
1. O Índice de Maastricht (IM) foi considerado nutrição:
com alta sensibilidade e especificidade, detec- • IRN > 100 - Indica ausência de desnutri-
tando 76,7% de desnutrição nos pacientes ção, ou seja, o paciente é bem nutrido;
avaliados. É melhor indicador da fase mais • IRN = 97,5 a 100 - Indica que o paciente
precoce da desnutrição, sendo recomendado é levemente desnutrido;
paciente for desnutrido. A introdução de sonda cialmente com densidade calórica maior que
nasoenteral nos pacientes com DHC possibilita uma caloria por mL de dieta, contendo todos
adequada TN e reduz o risco de complicações, os aminoácidos essenciais, com teor de sódio
como encefalopatia hepática, infecções e também menor ou igual a 40 mEq/dia.
o risco de mortalidade pós-operatória. Assim
como indicado na diretriz de boas práticas da TN, 7. Há contraindicações à TN na DHC?
o uso de sondas nasoenterais de material macio,
flexível e de fino calibre é recomendado de forma A passagem da sonda enteral nos pacientes
obrigatória, para reduzir o risco de sangramento com doença hepática grave apresenta algum risco,
da mucosa devido à presença de plaquetopenia e devido à maior probabilidade de hemorragia em
coagulopatias nestes pacientes14(D). pacientes com varizes esofágicas, plaquetopenia
ou coagulopatia. Ainda não há evidência convin-
Quando houver indicação para restrição cente a respeito da segurança da indicação de NE
hídrica, as fórmulas enterais podem ser liofiliza- para pacientes que apresentam varizes esofágicas.
das, para garantir maior flexibilidade do volume, Existe a indicação de NE para pacientes com
desde que manipuladas em ambiente adequado. DHC, mesmo na presença de varizes esofágicas,
O uso de fórmula com densidade calórica maior desde que não haja sangramento ativo. Não existe
que uma caloria por mL está recomendado, pois evidência científica na literatura para comprovar
o volume oferecido é menor, o que contribui para que o uso da sonda nasoenteral de fino calibre
melhor tolerância em pacientes com ascite ou aumente o risco de sangramento das varizes
saciedade precoce. Deve-se selecionar fórmulas esofágicas22(A)6(D). No entanto, um trabalho
contendo todos os aminoácidos essenciais, com demonstrou presença de complicações, como
teor de sódio menor ou igual a 40 mEq/dia6(D). sangramento, epistaxe e vômito importante,
após o uso de SNE em pacientes com doença
Recomenda-se o uso de fórmulas poliméricas hepática grave com varizes esofágicas em uso de
com proteína intacta, se não houver sinal de má- sonda nasoenteral23(D). No entanto, devemos
absorção. As fórmulas especializadas, suplemen- considerar que a segurança do uso de SNE para
tadas com AACR, estão indicadas quando houver pacientes portadores de varizes esofágicas ainda
intolerância à proteína animal. Dieta com elevada não foi devidamente avaliada, por dificuldades
quantidade de proteína vegetal e hidrolisado relacionadas ao método e aos aspectos éticos.
proteico à base de caseína pode ser tolerada mais Portanto, a contraindicação de sonda enteral
facilmente que a proteína animal6(D). para o hepatopata deve ser discutida pela equipe
multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN),
Recomendação considerando-se todos os riscos e benefícios da
A nutrição enteral reduz o risco de compli- via de forma individual.
cações, como encefalopatia hepática, infecções
e também o risco de mortalidade pós-operatória. Recomendação
Há indicação de fórmula oligomérica somente A passagem de sonda está contraindicada
quando ocorrer intolerância às fórmulas poli- somente nos pacientes com varizes esofágicas
méricas. Deve-se selecionar fórmula preferen- ativas ou com risco de sangramento importante.
8. A restrição proteica está recomendada (EH), principalmente nos graus mais inferio-
para o hepatopata crônico com ence- res da Escala de Wast-Haven. Recomenda-se
falopatia hepática? a seleção e a distribuição equitativa da fonte
proteica ao longo das refeições para o paciente
Atualmente não há indicação de restrição com EH graus I, II e III. Restrição do teor de
proteica de forma contínua para os pacientes proteína da dieta parece não ter qualquer efei-
com insuficiência hepática. Valores inadequados to benéfico para pacientes cirróticos durante
de proteína para estes pacientes por períodos episódio de EH.
muito longos podem contribuir para a perda
de peso devido à proteólise intensa de proteínas 9. O uso de fórmulas especializadas ou
viscerais e musculares. A restrição de proteína suplementação com aminoácidos de
é inadequada, causa efeito negativo sobre a cadeia ramificada (AACR) está reco-
encefalopatia hepática, o estado nutricional e mendado para insuficiência hepática
a evolução clínica nos pacientes com DHC e, avançada?
portanto, deve ser evitada24(D).
Em pacientes desnutridos, a administração
Evidências científicas demonstraram que de AACR pode ser fonte de nutriente conside-
pacientes com cirrose hepática e encefalopatia rada condicionalmente essencial na presença de
são beneficiados com a utilização de dietas nor- cirrose. Trabalhos demonstram que a suplemen-
mo (30 kcal/kg de peso/dia) ou hiperproteicas tação oral com AACR para hepatopatas pode
(1,2 g de proteína/kg de peso/ dia) modificadas, ser benéfica, por permitir a ingestão adequada
com aumento da ingestão de proteínas lácteas de proteínas e possibilitar a continuidade da
(leite, iogurtes, queijos e requeijão cremoso) e alimentação oral exclusiva27(B).
proteínas vegetais, como soja, feijões e grão-de-
bico; havendo também redução significativa da A suplementação com AACR demonstra
amônia plasmática 25,26(B). efeitos benéficos, como melhora do perfil
metabólico de aminoácidos, do estado nutri-
Dietas com quantidade adequada de proteína cional, da qualidade de vida, redução do cata-
podem ser administradas com segurança em bolismo proteico, normalização do quociente
pacientes cirróticos com encefalopatia hepática. respiratório e melhora clínica da encefalopatia
Estão associadas com efeito benéfico na redução hepática. O impacto clínico da suplementação
do catabolismo proteico, quando comparadas a com AACR foi mais evidente na profilaxia de
dietas restritivas em proteína. Restrição do teor morbidade em longo prazo e na redução da mor-
de proteína da dieta não apresenta qualquer talidade em pacientes com cirrose, gravemente
efeito benéfico para pacientes cirróticos durante desnutridos28(D).
episódio de encefalopatia26(B).
Na cirrose avançada, a suplementação nu-
Recomendação tricional oral com AACR é útil para melhorar
Restrição proteica não está indicada para a evolução clínica e retardar a progressão da
evitar ou controlar a encefalopatia hepática insuficiência hepática29(A).
fermentável derivada do trigo) durante 30 dias. O A DHGNA está associada com desordens
tratamento com simbiótico aumentou significati- metabólicas, incluindo obesidade central,
vamente o índice fecal de bactérias não produtoras desequilíbrio no metabolismo da insulina,
de urease (Lactobacillus e Bifidobacterium), reduziu dislipidemia, hipertensão, hiperglicemia, assim
as bactérias patogênicas, promoveu redução signi- como síndrome metabólica; sendo assim fator de
ficativa dos níveis da amônia plasmática, reversão risco para o desenvolvimento da esteatohepatite
de EHM e melhora na classe funcional hepática. não-alcoólica (NASH). Os eixos centrais da
A modulação da microbiota intestinal obtida com fisiopatogênese da DHGNA estão relacionados
fibra fermentável isolada também trouxe benefícios com a ingestão de alimentos, a regulação do
em proporção substancial dos pacientes39(A). metabolismo corporal por meio de hormônios,
fatores de transcrição e vias metabólicas de
Após 90 dias de suplementação com Bifidobac- lipídios. A resistência periférica à insulina, co-
terium longum mais fruto-oligossacarídeo (FOS) mum na obesidade, promove lipólise da gordura
no tratamento da EHM, os valores plasmáticos de abdominal e maior influxo de ácidos graxos
amônia, os testes neuropsicológicos e bioquímicos livres no fígado, causando desequilíbrio entre a
do grupo tratado com Bifidobacterium longum oxidação e exportação dos ácidos graxos, o que
+ FOS foram significativamente melhores em resulta em acúmulo de gordura no parênquima
relação aos controles sem simbiótico40(A). hepático42(D).
A suplementação da dieta com iogurte con- Estudo em pacientes obesos (IMC médio
tendo probiótico para pacientes com EHM por de 30 kg/m2) demonstrou que os pacientes
60 dias reverteu a encefalopatia, com melhora com NASH tiveram alta ingestão de gordura
significativa no teste de conexão numérica (NCT- saturada, em torno de 14% do total de energia
A); não havendo efeito adverso ou alteração nas quando comparados a indivíduos saudáveis que
covariáveis bioquímicas analisadas, em relação consumiam apenas 10% de gordura saturada.
ao grupo controle41(B). São possíveis de serem Ressalta-se que a alta ingestão de gordura satu-
encontrados efeitos positivos dos probióticos, em rada esteve associada com maior predisposição
pacientes com cirrose hepática compensada, com à resistência insulínica e que hábitos dietéticos
níveis de amônia acima do normal. inadequados podem promover diretamente a
esteatohepatite, por meio da modulação do
Recomendação acúmulo dos triglicerídeos hepáticos e pero-
Prebióticos, probióticos e simbióticos estão xidação lipídica, além do efeito indireto, via
indicados na prevenção e no tratamento da resistência à insulina e metabolismo lipídico
EH. O uso de simbióticos, inclusive, apresenta pós-prandial43(B).
resultados mais consistentes.
Ingestão excessiva de alimentos leva ao
16. A DHGNA está relacionada com acúmulo de lipídios no fígado, e os ácidos gra-
aspectos nutricionais como obesida- xos livres comumente associados à resistência
de, ingestão de gordura saturada e insulínica são considerados principais agentes no
resistência à insulina? desenvolvimento da NASH. Portanto, a perda
isoleucina, em relação aos pacientes do grupo pode ser ampliado com a suplementação de AACR,
controle. Os autores concluíram que a síntese que parece potencializar a capacidade de incorpo-
proteica hepática e muscular pode ser estimulada ração de proteínas neste grupo de pacientes47(D).
por meio da oferta adequada de aminoácidos ao
sistema digestório, via infusão intravenosa de Recomendação
isoleucina, em condição de hemorragia digestiva Pacientes com insuficiência hepática aguda
simulada49(B). têm propensão a hipoglicemia, a perdas de
vitaminas, a hipermetabolismo e a hipercata-
Crianças com insuficiência hepática aguda que bolismo. Recomenda-se a TN após controle
evoluem para a necessidade de transplante hepático das alterações hemodinâmicas. Crianças com
poderiam beneficiar-se da TN pré-operatória agres- insuficiência hepática aguda podem ser bene-
siva, uma vez que a condição de hipercatabolismo e ficiadas pela TN agressiva e o uso de AACR
hipermetabolismo está estabelecida. Este benefício parece melhorar os resultados clínicos.
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