1 ESTIMULAÇÃO COGNITIVA NO DOMÍCILIO DO IDOSO COM PERTURBAÇÃO

2 NEUROCOGNITIVA: PROTOCOLO DE UM ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO

3 ALEATÓRIO
4
5 AT-HOME COGNITIVE STIMULATION WITH OLDER ADULT WITH
6 NEUROCOGNITIVE DISORDER: PROTOCOL OF RANDOMISED CONTROLLED
7 TRIAL
8
9 ESTIMULACIÓN COGNITIVA EN EL DOMICILIO PARA ADULTOS MAYORES CON
10 TRASTORNO NEUROCOGNITIVO: PROTOCOLO DE ENSAYO CLÍNICO
11 ALEATORIZADO
12
13 Enquadramento: A literatura sugere que estimulação cognitiva (EC) é uma das terapias
14 não-farmacológicas com boas evidências pela sua capacidade de limitar a progressão
15 do declínio cognitivo em idosos com perturbação neurocognitiva (PNC), através da
16 estimulação da funcionalidade cognitiva, contudo é necessário descrever
17 detalhadamente os protocolos de intervenção.
18 Objetivo: Apresentar detalhadamente a estrutura e o conteúdo de um protocolo de
19 intervenção em idosos com PNC, baseada na EC individual, em contexto domiciliário.
20 Metodologia: Identificação das fases preliminares ao desenho do protocolo de
21 intervenção.
22 Resultados: Protocolo de intervenção individual baseado na EC, composto por
23 esquema base repetível de 8 sessões, com frequência semanal e com duração
24 aproximada de 45 minutos por sessão, administrados por terapeutas treinados.
25 Conclusão: O programa de EC individual detalhado pode proporcionar a
26 disseminação, com conteúdos de fácil compreensão e implementação, podendo ter
27 implicações relevantes na prática clínica e na investigação da PNC.
28 Palavras-chave: demência; disfunção cognitiva; idoso; desenvolvimento de programas;
29 estimulação cognitiva; memória
30
31 Introduction: The literature suggests that cognitive stimulation (CS) is one of the non-
32 pharmacological therapies with good evidence for its ability to limit the progression of
33 cognitive decline in elderly people with neurocognitive disorders (NCD), through the
34 stimulation of cognitive function, however it is necessary to describe in detail the
35 intervention protocols.
36 Aim: To present in detail the structure and content of an intervention protocol in the
37 older adults with NCD, based one-on-one CS, in a home context.
38 Method: Identification of the preliminary phases to the design of the intervention
39 protocol.
40 Results: One-on-one intervention protocol base on the CS, composed of a repeatable
41 8-session basis scheme, with a weekly frequency and lasting approximately 45 minutes
42 per session, administered by trained therapists.
43 Conclusion: The detailed one-on-one CS program can provide dissemination, with
44 content that is easy to understand and implement, and can have relevant implications
45 for clinical practice and NCD research.
46 Keywords: dementia; aged; program development; cognitive dysfunction; cognitive
47 stimulation; memory
48

49 Introducción: La literatura sugiere que la estimulación cognitiva (EC) es una de las

50 terapias no farmacológicas con buena evidencia de su capacidad para limitar la
51 progresión del deterioro cognitivo en adultos mayores con trastorno neurocognitivo
52 (TNC), a través de la estimulación de la función cognitiva, sin embargo, es necesario
53 describir detalladamente los protocolos de intervención.
54 Objetivo: Presentar en detalle la estructura y contenido de un protocolo de intervención
55 en adultos mayores con TNC, basado en la EC individual en el contexto del domicilio.
56 Metodología: Identificación de las fases preliminares al diseño del protocolo de
57 intervención.
58 Resultados: Protocolo de intervención individual basado en la EC, compuesto por un
59 esquema base repetible de 8 sesiones, con frecuencia semanal y una duración
60 aproximada de 45 minutos por sesión, administrado por terapeutas entrenados.
61 Conclusiones: El programa de EC individual detallado puede facilitar la difusión, con
62 contenidos fáciles de entender e implementar, lo que puede tener implicaciones
63 relevantes para la práctica clínica y la investigación del TNC.
64 Palabras-clave: demencia; anciano; desarrollo de programa; disfunción cognitiva;
65 estimulación cognitiva; memoria
66

67 INTRODUÇÃO
68 As investigações baseadas na estimulação cognitiva (EC) sugerem efeitos
69 positivos na intervenção com idosos com perturbações neurocognitivas (PNC), no
70 entanto verifica-se uma limitação comum, a falta de apresentação de protocolos
71 suficientemente detalhados e adaptados à cultura do beneficiário.
 72 Um protocolo de intervenção individual com base na terapia da EC, em idosos
73 com PNC em contexto domiciliário, poderá ter efeitos na cognição, no estado de
74 humor, na qualidade de vida e no estado funcional.
75 O objetivo do artigo é apresentar de forma detalhada o protocolo de
76 intervenção individual baseado na EC, desenvolvido para idosos com PNC em
77 contexto domiciliário, com conteúdos de fácil compreensão e implementação, que
78 proporcione a disseminação por profissionais treinados com os princípios da EC.
79
80 ENQUADRAMENTO
81 O envelhecimento populacional é atualmente um fenómeno universal, seja em
82 países desenvolvidos ou em desenvolvimento. Na União Europeia a 27 países [UE27],
83 20,6% da população tem 65 ou mais anos e as projeções demográficas sugerem que
84 em 2030 chegará a 24,2%. Portugal é o quarto país da UE27 com a maior
85 percentagem de idosos (22,2%). Na próxima década, estima-se que os idosos
86 representarão 26,2% da população portuguesa e que as pessoas com 80 ou mais
87 anos passem dos atuais 6,5% para 7,9% da população total (Eurostat, 2020).
88 Nesse contexto, uma das consequências do envelhecimento e principal causa
89 de incapacidade nos idosos são as perturbações neurocognitivas (PNC), com
90 prevalência entre 3% e 25%, consideradas pela Organização Mundial de Sáude (2012)
91 um problema de saúde pública. Estima-se que as PNC afetem 50 milhões de pessoas
92 em todo o mundo, prevendo-se um aumento para 150 milhões em 2050 (Patterson,
93 2018), considerando-se o maior desafio global para a saúde e assistência social do
94 século atual (Livingston et al., 2017). A condição clínica inicial e menos grave é a PNC
95 ligeira, definida por evidências de comprometimento cognitivo modesto em
96 comparação com um nível prévio de desempenho do indivíduo em um ou mais
97 domínios cognitivos, mas sem interferência na capacidade de realizar as atividades da
98 vida diária (Associação Psiquiátrica Americana [APA], 2013/2014). Ser diagnosticado
99 com esse distúrbio aumenta a probabilidade de desenvolver uma PNC major (Sachs-
100 Ericsson & Blazer, 2015). A PNC major é definida por evidências de comprometimento
101 cognitivo significativo em comparação com um nível prévio de desempenho do
102 indivíduo em um ou mais domínios cognitivos, com interferência na capacidade de
103 realizar as atividades da vida diária, tais como pagar contas, gerir a medicação (APA,
104 2013/2014). Segundo Livingston et al. (2017) os fatores de risco podem agravar o
105 desenvolvimento de uma PNC (p. ex., baixa escolaridade, depressão, baixa rede de
106 suporte social).
107 Para atenuar a progressão de défices cognitivos em pessoas com PNC, pode-
108 se recorrer à intervenção não farmacológica, uma vez que favorece a estimulação da
109 reserva cognitiva, sendo geralmente conhecida por retardar a expressão cognitiva e
110 funcional das PNC (Tardif & Simard, 2011).
111 A estimulação cognitiva (EC) é uma das terapias recomendadas pelo National
112 Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) para casos de PNC (NICE, 2007),
113 promovendo o envolvimento em atividades orientadas para a melhoria das funções
114 cognitivas e sociais (Clare, Woods, Cook, Orrell, & Spector, 2003), podendo ser
115 administrada em formato grupal ou individual. Esta terapia está indicada para estimular
116 a funcionalidade cognitiva (p. ex., atenção, cálculo, funções executivas, linguagem,
117 memória) em diferentes gravidade e tipos de demênciaIndependentemente do efeito
118 da medicação, existem boas evidências de que EC melhora as funções cognitivas, a
119 interação social e a qualidade de vida (Aguirre, Woods, Spector, & Orrell, 2013;
120 Woods, Aguirre, Spector, & Orrell, 2012; McDermott et al., 2019).
121 A EC quando combinada com outras terapias como a terapia de orientação
122 para a realidade (TOR), demonstra melhorias significativas nos domínios cognitivos
123 em pacientes com o diagnóstico de PNC (Hsiao-Yean, Pin-Yuan, Yu-Ting, & Hui-
124 Chuan, 2018). A TOR foi também associada a melhorias significativas na cognição,
125 consistindo na apresentação e repetição de informação temporal e espacial ao longo
126 do dia ou em sessões regulares de atividades relacionadas com a orientação (Hsiao-
127 Yean et al., 2018).
128 A maioria das investigações sobre terapias não-farmacológicas apresentam
129 uma limitação em comum, o facto de não descreverem detalhadamente os protocolos
130 de intervenção (Orrell et al., 2017). Como tal, foi desenvolvido o protocolo apresentado
131 neste artigo, que consiste em combinar os benefícios da TOR e da EC, em formato
132 individual, para estimulação a funcionalidade cognitiva em idosos com PNC.
133 Baseado no presente protocolo, decorre um estudo com um desenho
134 experimental de medidas repetidas (pré, intra e pós-intervenção), aleatório (através do
135 software DatInf ® RandList) e controlado, em idosos com PNC em contexto domiciliário
136 (Clinicaltrials.gov ID: NCT04417751) para avaliar o efeito do programa de intervenção
137 de EC, em formato individual e a longo prazo. Concretamente, testar a eficácia da EC
138 na cognição, no estado de humor, na qualidade de vida e no estado funcional. O grupo
139 de intervenção (n = 30) receberá 47 sessões semanais de EC individual e 3 sessões
140 de avaliação, durante aproximadamente um ano. O grupo de controlo receberá os
141 cuidados habituais de apoio psicossocial (n = 29). Será ainda avaliada a adesão à
142 intervenção e ao grau de colaboração nas sessões.
143

144 QUESTÃO DE INVESTIGAÇÃO

145 Que estrutura e conteúdos apresenta o programa de EC individual
146 desenvolvido para idosos com PNC em contexto domiciliário?
147
148 METODOLOGIA
149 O protocolo de intervenção foi desenvolvido de forma progressiva e suportado
150 em cinco fases.
151 A primeira fase consistiu em efetuar uma revisão da literatura científica relativa
152 à estimulação cognitiva (EC) com idosos com perturbação neurocognitiva (PNC), em
153 particular em relação ao formato, periocidade e duração da sessões, características
154 sociodemográficas dos participantes, e efeitos da EC no estado cognitivo global, no
155 estado de humor, na qualidade de vida e no estado funcional. Foram encontradas
156 suficientes evidências sobre os efeitos da EC no estado cognitivo, no desempenho
157 cognitivo e na sintomatologia depressiva. Constatou-se um número muito reduzido de
158 protocolos de intervenção detalhados (p. ex., conteúdos pormenorizados das
159 atividades, objetivos, materiais utilizados) e fácil replicabilidade.
160 Na fase seguinte, realizou-se uma pesquisa de materiais adaptados para
161 idosos com PNC e ajustados à cultura portuguesa, de forma a estimular os diferentes
162 domínios cognitivos. Foram selecionados três materiais existentes que reuniam os
163 princípios associados à EC e ainda um material associado à terapia de orientação
164 para a realidade. Contudo, verificou-se a necessidade de desenvolver outros materiais
165 complementares para realizar atividades com objetivo de estimular particularmente a
166 atenção, memória, linguagem, cálculo e funções executivas.
167 Na terceira fase elaborou-se um conjunto de materiais complementares,
168 nomeadamente em suporte de papel (p. ex., cartazes, cartões) e madeira (p. ex.,
169 tabuleiro) de acordo com as necessidades identificadas. Posteriormente, ainda nesta
170 fase, realizou-se uma auscultação junto da população idosa, a frequentar uma
171 resposta social de dia, para aferir sobre as suas preferências e referências mais
172 comuns. Exclui-se o material menos sinalizado pelo participantes.
173 Na quarta fase, definiu-se a estrutura e o conteúdo das sessões, com o recurso
174 aos materiais previamente selecionados e desenvolvidos. Foi estabelecido um formato
175 individual, suportado nas evidências encontradas na revisão da literatura, o qual foi
176 considerado mais apropriado para os objetivos terapêuticos. Seguidamente, foram
177 convidados a participar em oito sessões idosos com PNC, de forma voluntária, com o
178 objetivo de avaliar o grau de aceitabilidade ao material selecionado e o grau de
179 colaboração dos participantes nas sessões. No final da sessão, a terapeuta preenchia
180 a respetiva ficha de registo de sessão. A adesão e aceitabilidade à intervenção foi
181 adequada.
182 Na quinta fase, realizou-se uma revisão nos materiais complementares e uma
183 nova adaptação de um material já existente (atendendo aos diferentes estádios de
184 declínio), de acordo com a referenciação descrita pela terapeuta.
185

186 RESULTADOS
187 O protocolo de intervenção é composto por um esquema base de oito sessões,
188 repetível, com uma periodicidade semanal e uma duração aproximada de 45 minutos
189 cada sessão. As sessões seguintes seguem a mesma ordem. A estrutura das sessões
190 seguem o modelo implementado por Justo-Henriques, Marques-Castro, Otero,
191 Vázquez e Torres (2019) e Justo-Henriques (2020) em intervenções individuais. Os
192 primeiros cinco minutos destinam-se a fazer o acolhimento do participante, os
193 seguintes dez minutos são dedicados a trabalhar a orientação para a realidade, onde o
194 participante é incentivado a preencher as informações relativas ao tempo atual.
195 Seguidamente, durante aproximadamente 25 minutos desenvolve-se a atividade
196 principal, onde são treinados os domínios cognitivos. Os últimos cinco minutos de
197 cada sessão são dedicados ao retorno à calma, com um breve relaxamento e um curto
198 diálogo sobre as dificuldades, interesses e benefícios da sessão. Por último, é
199 realizada a despedida e o participante é recordado da data e hora da próxima sessão.
200 Após concluir a sessão, o terapeuta preenche a ficha de avaliação da mesma.
201 As sessões de intervenção são conduzidas por terapeuta (p. ex., psicólogo
202 clínico, terapeuta ocupacional, outro profissional habilitado) com treino prévio no
203 protocolo de intervenção e nos princípios da terapia de EC. As atividades realizadas
204 em cada sessão seguem os conteúdos do programa de EC (ver tabela 1), com recurso
205 aos materiais selecionados para o efeito.
206 As sessões em formato individual devem ser realizadas sem interrupções, num
207 local privado, tranquilo e confortável (Justo-Henriques et al., in press).
208 No início de cada sessão, o terapeuta deve saudar o participante, orientar para
209 o insight e transmitir os objetivos da sessão. Posteriormente realizar o treino de
210 orientação para a realidade, recorrendo a um material que inclua elementos temporais
211 e espaciais (p. ex., dia da semana, mês, dia do mês, ano, estação e época do ano,
212 estado do tempo e relógio) (Justo-Henriques, 2020).
213 Seguidamente desenvolve-se a atividade atividade principal de estimulação de
214 vários domínios cognitivos (p. ex., atenção, memória, linguagem, funções executivas,
215 cálculo, gnosias) de acordo com a temática definida para a respetiva sessão (ver
216 tabela 1).
217 No final de cada sessão, deve ser questionada a opinião do participante acerca
218 da mesma e referir a temática, data e hora da sessão seguinte (Justo-Henriques,
219 2020).
220
221 Tabela 1
222 Conteúdos e atividades da intervenção
Domínio
Sessão Conteúdos e atividades da intervenção Material cognitivo
estimulado
Atividade(s):
1 N/a N/a
Pré-avaliação
Atividade(s):
Solicitar ao participante que: identifique as
diferentes cores presentes nas imagens de dominó
dispostas no quadro, assim como as peças de
dominó correspondentes às ilustradas no mesmo
A: composto por
quadro, colocando-as nos locais respetivos; Atenção,
quadro e cartões
2 nomeie, a partir das cores apresentadas no quadro, memória,
coloridos(formato
[10, 18, exemplos de frutas, leguminosas, flores, etc; realize linguagem,
de peça dominó)
27, 35, operações matemáticas (p. ex., calcular o valor da praxias, cálculo
em suporte de
43] soma dos círculos de cor amarelo e de cor verde), e funções
papel.
atribuindo a cada cor do círculo uma pontuação (p. executivas.
ex., a cada círculo de cor amarelo corresponde o
valor de três unidades e de cor verde corresponde o
valor de duas unidades); retire as peças que
contém os círculos com as cores mencionadas pelo
terapeuta.
Atividade(s): B: composto por
Solicitar ao participante que: identifique, a partir da roleta com imagem
reprodução de temas musicais relacionados com os de cantores
autor/intérprete que constam na roleta, o título do associados ao
tema, associando-o ao cartão com a imagem presente e ao Atenção,
3
representativa do mesmo e o coloque ao lado da passado e cartões memória,
[11, 19,
imagem do autor/intérprete na respetiva roleta. com imagens linguagem,
28, 36,
representativas dos praxias e
44]
temas musicais gnosias.
interpretados, em
suporte de papel.
Áudios alusivos à
atividade.
Atividade(s):
Solicitar ao participante que: descreva o conteúdo C: composto por
das imagens apresentadas; coloque os cartões com quadro em cartão
as imagens e/ou sílabas no local correto da “árvore” com estrutura
de forma a formar as palavras representativas em baseada no Atenção,
4 cada imagem ou invocadas através das pistas conceito de árvore memória,
[12, 20, dadas pelo terapeuta. genealógica a partir linguagem,
29, 37, de uma letra do praxias e
45] alfabeto, com funções
várias ramificações executivas.
para colocar
cartões com
imagens ou sílabas.

Atividade(s): D: composto por

Solicitar ao participante que: associe e recolha da cartões com as
Atenção,
5 mesa os cartões com as imagens alusivas a imagens alusivas a
memória,
[13, 21, diferentes temas musicais, à medida que vão sendo diferentes temas
linguagem,
30, 38, reproduzidos; nomeie palavras/frases associadas musicais
praxias,
46] ao tema reproduzido, o título do tema e o nome do portugueses.
gnosias.
respetivo autor/intérprete (caso o participante não Áudios
consiga nomear, o terapeuta deve fornecer correspondentes
 “dicas/pistas” de modo a dar continuidade à aos temas
atividade); organize e separe os cartões com as retratados.
imagens alusivas aos temas musicais de acordo
com o respetivo autor/intérprete.
Atividade(s): E: composto por
Solicitar ao participante que: desenrosque as uma tabuleiro em
tampas do tabuleiro de modo a formar a palavra madeira com
Atenção,
que é a resposta à pergunta de cada cartão; colocar tampas de plástico,
6 memória,
posteriormente as tampas na posição inicial (i.e., na cada uma com uma
[14, 22, linguagem,
ordem crescente do alfabeto). Repetir o exercício letra letra do
31, 39, praxias,
até completar as palavras alusivas aos cartões alfabeto; cartões
47] funções
apresentados pelo terapeuta. com perguntas de
executivas.
acordo com vários
graus de
dificuldade.
Atividade(s): F: composto por
Solicitar ao participante que: associe os cartões cartaz com
com imagens de genéricos de alguns dos imagens simbólicas
programas televisivos emblemáticos da história da de programas Atenção,
7
televisão portuguesa até à atualidade; identifique os televisivos e memória,
[15, 23,
áudios representativos dos genéricos de cada cartões com linguagem,
32, 40,
programa e associe à imagem do cartão que o imagens praxias,
48]
representa; nomeie os apresentadores e o canal associadas, em gnosias.
televisivo associados aos diferentes programas; suporte de papel.
relate o interesse e conhecimento pessoal sobre os Áudios alusivos à
programas abordados na atividade. atividade.
Atividade(s): G: composto por
Solicitar ao participante que: associe os diferentes um cartaz em
cartões com imagens de atividades da vida diária, formato circular,
colocando-os por ordem sequencial da sua com relógio
realização ao longo do dia e junto do horário analógico ao centro Atenção,
8 habitual representado no cartaz com relógio; e nas extremidades memória,
[16, 24, distribua as atividades mais características do com espaços para linguagem,
33, 41, período da manhã e da tarde, assim como das colocar os cartões praxias,
49] atividades mais alusivas aos dias úteis e ao fim-de- com as atividades funções
semana; descreva os contextos de realização das diárias. Cartões executivas.
referidas atividades; nomeie as atividades mais com imagens
representativas de determinadas situações; representativas de
planifique as rotinas para determinado período várias atividades do
indicado pelo terapeuta. dia-a-dia.
Atividade(s): H: composto por
Solicitar ao participante que: nomeie as imagens cartaz com
dos produtos de primeira necessidade (p. ex., pão, imagens de
leite, arroz, carne) que constam no cartaz; elabore produtos e
Atenção,
uma lista de compras, selecionando os cartões com respetivos preços
memória,
as imagens dos produtos pretendidos e calcule o indicativos, cartões
9 linguagem,
valor total a pagar; entregue ao terapeuta os individualizados
[17, 26, praxias, cálculo
cartões alusivos à compra, de acordo com o valor com imagens dos
34, 42] e funções
representativo de uma quantia de dinheiro, calcule produtos), cartões
executivas.
o valor total da suposta compra; apure o valor do representativos de
respetivo troco. quantias de
dinheiro. Todos os
materiais em
suporte de papel.
Atividade(s):
25 N/a N/a
Intra-avaliação
Atividade(s):
50 N/a N/a
Pós-avaliação
223 Nota: N/a: não aplicável.
224
225 DISCUSSÃO
226 Existe uma responsabilidade, não apenas como profissionais, mas como
227 sociedade, para implementar as evidências das intervenções amplamente e
228 efetivamente usadas para pessoas com PNC (Livingston et al., 2017).
229 As intervenções psicossociais, em formato individual, estão associadas a
230 melhores resultados, em comparação com as intervenções grupais, pois recorrem a
231 atividades personalizadas, as quais coadjuvam a um contacto mais próximo entre o
232 participante e o terapeuta, aumentando o acesso à intervenção (Justo-Henriques et al.,
233 2019). Uma intervenção individual potencia a colaboração do participante na sessão e
234 permite orientar os exercícios em função das suas necessidades, preferências e
235 referências (Justo-Henriques et al., in press).
236 A descrição detalhada de um protocolo de intervenção poderá mitigar a
237 relevância da heterogeneidade dos participantes, além de ser um guia técnico para os
238 terapeutas (Justo-Henriques et al., in press).
239 A adaptação dos materiais utilizados na terapia de estimulação cognitiva (EC),
240 de acordo com a funcionalidade cognitiva do idoso, num setting confortável, calmo e
241 que permita que as atividades decorram sem interrupções, facilita o treino de vários
242 domínios cognitivos (p. ex., atenção, memória, linguagem, cálculo, funções
243 executivas) (Justo-Henriques, 2020).
244 Foi desenvolvido um programa de intervenção individual dirigido a idosos com
245 diagnóstico de PNC, em contexto domiciliário, com base nos princípios da terapia de
246 orientação para a realidade (TOR) e da terapia de EC. A literatura demonstra que as
247 terapias mencionadas são benéficas nesta população, no que concerne à melhoria do
248 funcionamento cognitivo, QdV e estado do humor (Hsiao-Yean et al., 2018; Aguirre et
249 al., 2013; Woods et al., 2012; McDermott et al., 2019). No entanto, são necessárias
250 mais evidências dos efeitos a longo prazo de intervenções psicossociais (McDermott
251 et al., 2019).
252 O protocolo de intervenção individual é composto por 8 sessões, com base
253 repetível que facilita uma adaptação em relação à duração do programa (i.e., curta,
254 média e longa duração), com uma periodicidade semanal e de aproximadamente 45
255 minutos de duração. O principal objetivo deste programa é ser aplicado por terapeutas
256 (p. ex., psicólogos, terapeutas ocupacionais, outros profissionais habilitados), em
257 contexto de apoio domiciliário, através da estimulação dos domínios cognitivos, para
258 atenuar a progressão do declínio cognitivo.
259 Contudo, constitui uma limitação importante, a inexistência prévia de resultados
260 sobre a eficácia da EC, utilizando o presente protocolo de intervenção, para testar o
261 efeito na cognição, no estado de humor, na qualidade de vida e no estado funcional
262 em idosos com PNC em contexto domiciliário.
263
264 CONCLUSÃO
265 Os resultados sugerem um programa de intervenção psicossocial baseado na
266 EC, em formato individual, com uma estrutura e conteúdos detalhados, de fácil
267 percepção e implementação, potenciando a sua disseminação.
268 Este programa de intervenção poderá ter implicações importantes na prática
269 clínica e na investigação, especialmente para os profissionais que trabalham com
270 pacientes com PNC em contexto domiciliário, sendo possível a sua disseminação e
271 constituir um ponto de partida para novos programas e estudos científicos (p. ex.,
272 especificação de tipos de demência e gravidade).
273
274 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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