Rev Bras Psiquiatr 2003;25(3):177-83

Hipótese glutamatérgica da esquizofrenia

Glutamatergic hypothesis of schizophrenia
Rodrigo A Bressana, b e Lyn S Pilowskyb
a
Departamento de Psiquiatria, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). São Paulo, SP, Brasil. bSection of Neurochemical Imaging, Institute of
Psychiatry, King’s College London. London, UK

Resumo A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico devastador cuja fisiopatologia ainda está para ser esclarecida.
Apesar de uma disfunção dopaminérgica estar bem estabelecida na esquizofrenia, há uma série de evidências
sugerindo o envolvimento do sistema glutamatérgico na fisiopatologia do transtorno. Este artigo faz uma breve
revisão de alguns aspectos básicos do funcionamento dos receptores glutamatérgicos com ênfase nos receptores
N-metil-D-aspartato (NMDA). Apresenta evidências científicas sugerindo uma disfunção do sistema
glutamatérgico na esquizofrenia (hipofunção de receptores NMDA). E discute as interações entre os sistemas
dopaminérgico e glutamatérgico; mais especificamente como os estados hiperdopaminérgicos encontrados na
esquizofrenia podem estar associados a uma alteração glutamatérgica.

Descritores Glutamato. Receptores NMDA. Esquizofrenia. Dopamina.

Abstract Schizophrenia is a devastating psychiatric disorder whose pathophysiology has not been fully clarified yet.
Although dopamine dysfunction in schizophrenia is unequivocal, there are many evidences suggesting the
involvement of the glutamatergic system. This paper briefly describes some basic knowledge regarding the
functioning of the glutamatergic receptors with emphasis on the N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptors.
Presents evidence for glutamatergic dysfunction in schizophrenia, more specifically NMDA receptor
hypofunction. Finaly the paper discusses the interaction between the dopaminergic and the glutamatergic systems;
in special how hyperdopaminergic state found in schizophrenia can be associated to glutamatergic dysfunctions.

Keywords Glutamate. NMDA receptors. Schizophrenia. Dopamine.

Introdução
A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico devastador que
acomete aproximadamente 1% da população ao longo da vida.
Os indivíduos geralmente são acometidos no auge do seu poten-
cial produtivo e o curso da doença é crônico e debilitante. Ape-
sar dos progressos no tratamento da esquizofrenia, como a intro-
dução de antipsicóticos atípicos, as medicações continuam sen-
do bastante limitadas na sua eficácia clínica.1 Poucos são os in-
divíduos que voltam a ter o funcionamento compatível com as
expectativas pré-morbidas. Diferentes abordagens científicas (ex:
modelos animais, estudos neuroendocrinológicos, post-mortem,
psicofarmacológicos, genéticos e de neuroimagem) têm sido
empregadas para investigar a esquizofrenia. Entretanto, a sua
fisiopatologia ainda está para ser esclarecida. Uma melhor com-
preensão da fisiopatologia da esquizofrenia é essencial para que
tratamentos mais eficazes sejam desenvolvidos.
Apesar de inúmeros achados científicos demonstrarem uma
disfunção dopaminérgica na esquizofrenia, uma série de evi-
dências indica que outros sistemas neuroreceptores estão en-
volvidos na fisiopatologia do transtorno.2,3 Pesquisas recentes
têm sugerido que os receptores glutamatérgicos tipo N-methyl-
D-aspartato (NMDA) estão envolvidos na fisiopatologia da
esquizofrenia e podem ser alvo para tratamentos psicofarma-
cológicos. O sistema glutamatérgico é o maior sistema excita-
tório do sistema nervoso central (SNC) humano. Ele se distri-
bui na maior parte das estruturas do SNC e está envolvido em

R.A. Bressan é um pesquisador clínico patrocinado por uma grant de pesquisa sem restrições da Smith-Klein Glaxo. L.S. Pilowsky é pesquisadora clínica sênior do Medical Research
Council (MRC) do Reino Unido.
Recebido em 23/5/2003. Aceito em 4/6/2003.
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Hipótese glutamatérgica da esquizofrenia
Bressan RA et al
funções cognitivas fundamentais tais como memória e apren-
dizado. Os receptores glutamatérgicos tipo NMDA são sofisti-
cados neuroreceptores ionotrópicos essenciais para a plastici-
dade neuronal, incluindo os mecanismos de “long-term
potentiation” (LTP), sinaptogenesis e excitotoxicidade.4 Alte-
rações do sistema glutamatérgico estão envolvidas não apenas
na esquizofrenia, mas também em doenças neurológicas como
epilepsia, isquemias, doença de Alzheimer e doença de
Huntington e transtornos psiquiátricos como dependência de
substâncias, transtornos obsessivo-compulsivo e afetivo bipo-
lar, entre outros.
Este artigo descreve alguns aspectos relevantes do funciona-
mento dos receptores glutamatérgicos tipo NMDA e faz uma
revisão das evidências do seu envolvimento na fisiopatologia
da esquizofrenia. O artigo mostra também como as disfunções
do sistema dopaminérgico podem estar relacionadas a altera-
ções do sistema glutamatérgico. E, finalmente, discute as pers-
pectivas em relação ao estudo de receptores NMDA in vivo em
pacientes com esquizofrenia.
Receptores glutamatérgicos
O sistema glutamatérgico envolve uma série de receptores
que são ativados pelo aminoácido glutamato.5 O glutamato é
considerado o maior neurotransmissor excitatório do SNC. O
sistema glutamatérgico inclui receptores ionotrópicos e recep-
tores metabotrópicos (Tabela 1). Os receptores glutamatérgi-
cos metabotrópicos (mGluR) agem através de segundos men-
sageiros via ativação da proteína C. Em condições fisiológi-
cas, a ativação de mGluRs via glutamato produz uma corrente
pós-sináptica lenta. Os mGluRs estão presentes em todas a re-
giões do cérebro e vêm sendo considerados um dos maiores
moduladores de segundo mensageiros no SNC em mamíferos.
Os receptores ionotrópicos contêm canais iônicos que quando
ativados permitem a entrada de Na+ e K+ favorecendo a despo-
larização do neurônio. Eles são divididos em receptores NMDA
e receptores não-NMDA, que, por sua, vez incluem os recep-
tores alfa-amino-3-hydroxi-5-methyl-4 lisoxazole propionic
acid (AMPA) e kainato. Os receptores AMPA e kainato se lo-
calizam em regiões telencefálicas e mediam a transmissão rá-
pida em sinapses excitatórias. Quando ativados, estes recepto-
res induzem uma despolarização rápida do neurônio pós-
sináptico que dura somente alguns milisegundos.
Receptores NMDA
Os receptores NMDA são canais iônicos formados por dife-
rentes proteínas heteroméricas chamadas subunidades: NMDA
Tabela 1 – Receptores glutamatérgicos.
Receptores Subunidade Receptores Group
Ionotrópicos Metabotrópicos
NMDA NMDAR1A-G mGluR1 e mGluR5 Group I
NMDAR2A-D
Kainate GluR5-7 mGluR2 e mGluR3 Group I
(baixa afinidade)
KA1-2
(alta afinidade)
AMPA GluR1-4 mGluR4 e mGluR 6-8 Group III
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R1 (isoforms A-G) e NMDA R2 (isoforms A-D) (Tabela 1).6
Diferentes combinações de subunidades determinam especifi-
cidades na capacidade funcional de cada receptor, como, por
exemplo, afinidade pelo glutamato e limiar para abertura do
canal iônico. Os receptores NMDA controlam a condutância
de Na+, K+ e em especial do Ca2+ através da membrana neuro-
nal. A atividade dos receptores NMDA é regulada por uma
série de fatores que em última instância determinam a abertura
do canal iônico e a entrada de Ca2+. A Figura mostra os diver-
sos sítios de ligação que regulam a atividade do receptor
NMDA. Quando o receptor está em repouso, íons de Mg2+ fi-
cam ligados a um sítio dentro do canal iônico e impede o influ-
xo de Ca2+. O canal só é ativado quando 3 fatores ocorrem
simultaneamente: 1) ligação do neurotransmissor glutamato;
2) ligação de glicina (co-agonista obrigatório); e 3) despolari-
zação da membrana pós-sináptica. Estes 3 fatores provocam
uma mudança na conformação alostérica do receptor diminu-
indo a afinidade pelo Mg2+ que é deslocado, permitindo assim
o fluxo de íons através do canal iônico. A ativação dos recep-
tores NMDA é voltagem dependente e ocorre através de re-
ceptores AMPA que estão localizados ao lado de receptores
NMDA. Quando ativados, os receptores NMDA agem no sen-
tido de aumentar ainda mais a despolarização iniciada pelos
receptores AMPA.
Em contraste com os receptores não-NMDA, a ativação dos
receptores NMDA é voltagem-dependente, desencadeia influ-
xo de Ca2+ que, por sua vez, aumenta a intensidade e prolonga
a duração da despolarização do neurônio pós-sináptico por até
500 milisegundos. Este fenômeno é denominado “long term
potenciation” (LTP) e é fundamental em fenômenos neurofi-
siológicos complexos como memória e aprendizado.5
Existem vários agonistas e antagonistas para os diferentes
sítios de ligação no receptor NMDA (Tabela 2). O sítio de liga-
ção comum a phencyclidina (PCP), dizocilpina (MK801) e
ketamina é especialmente importante para a compreensão da
esquizofrenia, pois é onde agem as drogas psicotogênicas. Dro-
gas agindo neste sítio de ligação são chamadas de antagonistas
Adaptado a partir de Waxman MN. Neurotransmitter receptors. In: Zigmond MJ, Bloom FE,
Landis SC, Roberts JL, Squire LR, eds. Fundamental neuroscience. London: Acacemic
Press; 1999.
Figura – Ilustração representando os sítios de ligação receptor NMDA.
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Tabela 2 – Agonistas e antagonistas dos sítios regulatórios do receptor
NMDA.
Sítio Regulatório Agonista
Sítio do Glutamato Glutamato
Aspartato
Homocysteato
NMDA
Quinolinato
Sítio da Glicina Glicina
D-Serina
D-Cycloserina*
Sítios do Canal Iônico**
Sítio da Phenciclidina (PCP) no canal Iônico**
Phenciclidina (PCP)***
Memantina***
Dextromethorphan***
Sítio da Polyamina Spermina, Spermidina
Sítio de Redox Glutatione
Sítio de Protons
Sítio do Zn2+ Zn2+
Sítio de Fosforilação Kinases da Tyrosine
*Agonista parcial;
**A ligação nestes sítios só é possível quando o canal iônico se encontra aberto (ativado);
***Bloqueadores do canal iônico, impedem a passagem de ions pelo canal; (Adaptado a
partir de Cotman et al, 1995; Dingledine et al, 1999).
não-competitivos, pois não competem pelo mesmo sítio de li-
gação que o glutamato. É interessante notar que este sítio de
ligação só pode ser acessado quando o canal iônico está aberto
(Mg2+ deslocado), portanto, os antagonistas não-competitivos
agem somente nos receptores NMDA ativos.
Hipótese de hipofunção de receptores NMDA na esquizofrenia
Disfunção de receptores glutamatérgicos na esquizofrenia
Kim et al7 publicaram um estudo pioneiro sugerindo que
pacientes com esquizofrenia apresentavam diminuição na
concentração de glutamato no líquido céfalo-raquidiano.
Alguns grupos reproduziram este achado, 8,9 mas outros gru-
pos não. 10-12 Embora este achado não tenha sido consisten-
temente reproduzido, ele originou uma teoria sugerindo dé-
ficit de glutamato na esquizofrenia e deu impulso para uma
série de estudos na área. A hipótese foi posteriormente mo-
dificada baseada em evidências mais sólidas que serão dis-
cutidas adiante.
Psicose induzida por antagonistas do receptor NMDA
A fonte de evidências mais substancial do envolvimento de
receptores NMDA na esquizofrenia está relacionada aos efei-
tos psicotogênicos da PCP. A PCP foi desenvolvida para ser
um anestético dissociativo, mas foi amplamente usada como
droga de abuso popularmente conhecida como “angel dust”.
Usuários de PCP desenvolvem com grande freqüência sinto-
mas psicóticos que muito se assemelham ao quadro esquizo-
frênico.13 A reprodução destes achados em voluntários sadios
levou à formulação do modelo explicativo da esquizofrenia
chamado “psicose induzida por PCP”. Somente 30 anos mais
tarde, Lodge & Anis14 foram capazes de estabelecer que o
bloqueio de receptores NMDA é o mecanismo pelo qual a
Hipótese glutamatérgica da esquizofrenia
Bressan RA et al
PCP induz psicose. Posteriormente, estudos controlados mos-
traram que inúmeros antagonistas do receptor NMDA agin-
Antagonista
do no mesmo sítio de ligação da PCP (ex: ketamina e MK801)
AP5, AP7 ou no sítio de ligação do glutamato (ex: CPP e CPP-ene) tam-
CGS19755
CPP
bém induzem sintomas psicóticos. Estas evidências fizeram
CPP-ene com que os pesquisadores propusessem que a hipofunção dos
receptores NMDA estaria envolvida na complexa fisiopato-
MDL 105,572
lógica da esquizofrenia.15,16
Dentre os modelos farmacológicos da esquizofrenia, o mo-
Mg2+, Co2+
n-Alkyl diaminas delo de hipofunção NMDA é o que produz quadros psicóti-
cos que mais se assemelham à esquizofrenia. Tal como os
Ketamina***
modelos de psicose induzida por anfetamina e o modelo do
MK801 (dizocilpina)*** ácido lisérgico (agonista serotonérgico), os antagonistas
CNS1102 (cerestat)*** NMDA induzem sintomas positivos (ex: delírios e alucina-
ções) em voluntários sadios. Além destes sintomas, os anta-
Ifenprodil gonistas NMDA induzem uma série de sintomas que são típi-
DTNB
H+ cos da esquizofrenia, tais como sintomas negativos (ex:
Zn2+, Cd2+ embotamento afetivo, retraimento emocional e pensamento
Fosfatases de Proteínas
estereotipado), transtorno do pensamento (ex: circunstan-
cialidade, tangencialidade e desagregação do pensamento) e
déficits neuropsicológicos similares aos observados na
esquizofrenia (ex: memória semântica e fluência verbal).17,18
Recentemente Hetem et al19 avaliaram os efeitos da ketamina
na memória de voluntários sadios e acharam alterações no
processo de codificação (‘encoding’), mas não o processo de
recuperação (‘retrieval’) das informações armazenadas. Es-
tes achados sugerem que as alterações de memória induzidas
pela ketamina sejam mais semelhantes às alterações encon-
tradas na fase aguda da esquizofrenia do que as alterações de
memória encontradas na fase crônica.
A administração de antagonistas NMDA a pacientes com
esquizofrenia induz exacerbação do quadro psicótico e o pa-
drão de sintomas psicóticos é semelhante ao padrão previa-
mente experienciado pelos pacientes durante episódios psi-
cóticos agudos.20-22
Um aspecto interessante do modelo de psicose induzida por
antagonistas NMDA é o fato de que estas drogas raramente
induzem psicose em crianças. Por esta razão, a ketamina tem
sido mais utilizada em anestesia pediátrica do que em adultos,
já que a incidência de colaterais (sintomas psicóticos) em adul-
tos é bastante comum. Isto sugere que os efeitos psicotogênicos
dos antagonistas NMDA dependem de uma maturação do SNC,
assim como os quadros de esquizofrenia que se iniciam na ado-
lescência e muito raramente acometem crianças.16
Mohn et al23 desenvolveram uma espécie de camundongo
que expressa somente 5% dos níveis normais da subunidade
NMDAR1, peça fundamental para que os receptores NMDA
sejam funcionais. Os camundongos apresentaram alterações
de comportamento tradicionalmente associadas a modelos ani-
mais de esquizofrenia, tais como aumento da atividade moto-
ra, estereotipias, déficit em interações sociais e sexuais.
Interessantemente, estes comportamentos foram revertidos com
tratamento antipsicótico (haloperidol e clozapina). Tanto os
achados com antagonistas do receptor NMDA como os estu-
dos com ratos transgênicos apontam para uma hipofunção de
receptores NMDA na esquizofrenia.
179
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Hipofunção de receptores NMDA e aumento da liberação de
glutamato
Alguns autores sugerem que a indução de sintomas psicóti-
cos via antagonismo de receptores NMDA, na verdade, pro-
duz um aumento da liberação de glutamato na fenda sinápti-
ca, e a conseqüente superestimulação de receptores glutama-
térgicos não-NMDA é que induziria a psicose.24 Essa hipóte-
se é reforçada pelo fato de que substâncias antagonistas da
liberação de glutamato, como, por exemplo, mGluRs agonis-
tas (subtipos II/III) revertem os efeitos da PCP em ratos.25
Estudos em humanos também têm apresentado alguns resul-
tados nessa direção. A lamotrigina, uma droga anticonvulsi-
vante que inibe a liberação de glutamato, atenua os efeitos
psicotogênicos da ketamina.26
Tratamento da esquizofrenia com agonistas NMDA
Vários grupos de pesquisa vêm tentando estratégias farma-
cológicas que facilitem a ação de receptores NMDA no senti-
do de reverter à hipotética hipofunção destes receptores na es-
quizofrenia. Portanto, agonistas do receptor NMDA poderiam
tratar esquizofrenia revertendo a hipofunção destes recepto-
res. Os mais potentes agonistas do receptor NMDA agem no
sítio de ligação do glutamato. Entretanto, estes agentes não
podem ser usados na clínica, pois induzem uma série de efei-
tos colaterais, tais como problemas de memória e neurotoxici-
dade (incluindo convulsões e lesão neuronal).27
A principal estratégia que vem sendo empregada utiliza ago-
nistas ou agonistas parciais do sítio de ligação da glicina que
não é sensível a estriquinina. A glicina tem basicamente dois
sítios de ligação no SNC: um que se localiza principalmente
na medula e é sensível à estriquinina e um que se localiza no
receptor NMDA. A glicina funciona como um co-agonista
obrigatório do receptor NMDA, isto é, apesar da glicina por si
só não ser capaz de ativar o receptor, sem ela, não há ativação.
Em experimentos com animais foi demonstrado que a admi-
nistração de agentes glicinérgicos minimiza os efeitos de anta-
gonistas do receptor NMDA.27
Vários ensaios clínicos exploratórios foram conduzidos para
estabelecer os melhores agentes glicinérgicos e a estratégia te-
rapêutica mais conveniente para tratar esquizofrenia (para re-
visão ver Heresco-Levy,27 Bressan & Pilowsky28). Recentemen-
te, foram realizados três ensaios clínicos “duplo-cego” contro-
lados utilizando agentes glicinérgicos juntamente com antipsi-
cóticos típicos. Tsai et al29 usaram D-serine em 31 pacientes
com esquizofrenia e acharam melhora significativa em sinto-
mas positivos, negativos e no desempenho cognitivo. Goff et
al30 trataram 47 pacientes esquizofrênicos com D-cycloserine
e observaram melhora significante de sintomas negativos
(23%), mas não em sintomas positivos e desempenho cogniti-
vo. Heresco-Levy et al31 avaliaram 21 pacientes esquizofrêni-
cos resistentes a tratamento em um ensaio clínico cruzado com
glycine (61 g/d) e acharam melhora significativa de sintomas
negativos. Este mesmo grupo reproduziu estes achados em
pacientes tratados com os antipsicóticos atípicos risperidona e
olanzapina.32 Em contraste com estes achados, ensaios clíni-
cos utilizando agentes glicinérgicos em pacientes tratados com
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clozapina têm mostrado resultados opostos. Há uma piora sig-
nificativa de sintomas negativos.33,34
Estes achados dão sustentação à hipótese de hipofunção de
receptores NMDA na esquizofrenia e abrem perspectivas para
novas abordagens farmacológicas para tratar sintomas negati-
vos neste transtorno. O efeito paradoxal dos agentes glicinér-
gicos em pacientes tratados com clozapina sugere que a cloza-
pina interage de alguma forma com o receptor NMDA, dando
margem à especulação de que este seja um dos motivos por
que a clozapina é mais efetiva do que os demais antipsicóticos
em pacientes resistentes ao tratamento.
Hipótese dopaminérgica
O sistema dopaminérgico é o mais profundamente estudado
na esquizofrenia. A hipótese de hirpefunção dopaminérgica
continua sendo o modelo neuroquímico mais aceito para ex-
plicar a esquizofrenia. As duas principais fontes de evidência
sustentando esta hipótese são: 1) indução de quadros psicóti-
cos por anfetamina (agente que induz liberação de dopamina);
2) o efeito terapêutico das drogas antipsicóticas se dá através
do bloqueio de receptores dopaminérgicos tipo D2.1 A hiper-
função do sistema dopaminérgico via anfetamina induz somente
sintomas positivos, tais como delírios e alucinações. As dro-
gas antipsicóticas são mais efetivas para tratar sintomas positi-
vos do que para sintomas negativos (delírios e alucinações).
Portanto, a hipótese dopaminérgica se restringe aos sintomas
positivos, deixando de lado sintomas fundamentais da esqui-
zofrenia como os sintomas negativos, alterações cognitivas e o
transtorno do pensamento.
As bases da hipótese dopaminérgica ficaram abaladas quan-
do estudos de neuroimagem de receptores questionaram a as-
sociação entre resposta clínica e bloqueio de receptores. Os
estudos vêm demonstrando que um certo nível de bloqueio de
receptores é necessário (>65%),35,36 mas não suficiente para
garantir resposta clínica. Muitos pacientes exibem altos níveis
de bloqueio dos receptores D2 sem apresentar resposta clínica
adequada. 37 Além do mais, drogas como a clozapina e a
quetiapina são eficazes no tratamento da esquizofrenia, apesar
de bloquear um número muito menor de receptores de DA
(<60%).38,39 Estes dados sugerem que outros sistemas neuro-
transmissores, além do sistema dopaminérgico, estão envolvi-
dos na psicofarmacologia da esquizofrenia.
Estudos de neuroimagem de receptores utilizando desafios
farmacológicos com anfetamina trouxeram novos insights so-
bre o envolvimento do sistema dopaminérgico na esquizofre-
nia. Laruelle et al40 observaram que pacientes com esquizofre-
nia liberam maior quantidade de dopamina do que controles
sadios quando submetidos a mesma dose de anfetamina. Estes
achados sugerem que o sistema dopaminérgico de pacientes
com esquizofrenia está hiperresponsivo.
Dois outros estudos posteriores confirmaram estes achados
em pacientes esquizofrênicos.41,42 Abi-Darghan et al42 mostra-
ram que a liberação de dopamina foi mais intensa nos pacien-
tes que estavam na fase de exacerbação dos sintomas psicóti-
cos, sugerindo que este fenômeno está diretamente implicado
na ocorrência de sintomas psicóticos. A hiperresponsividade
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do sistema dopaminérgico é transitória, pois nas fases de re-
missão de sintomas psicóticos o sistema dopaminérgico se com-
porta como o dos voluntários sadios.
Uma série de evidências sugere que as anormalidades do sis-
tema dopaminérgico não são uma conseqüência de um proble-
ma primário dos neurônios dopaminérgicos, mas uma altera-
ção nas vias neuronais que controlam do fluxo de DA.43 Neste
sentido, muitos pesquisadores têm se interessado pelos siste-
mas que modulam ou regulam tônus dopaminérgico, tais como
o sistema glutamatérgico.44
Interações entre os sitemas dopaminérgicos e glutamatérgicos
As vias neuronais envolvidas no modelo NMDA da esquizo-
frenia estão possivelmente integradas com as vias do modelo
dopaminérgico, pois ambos os sistemas têm uma grande intera-
ção no SNC.44 Sabe-se que a exposição a stress aumenta a ativi-
dade dopaminérgica em várias regiões cerebrais, 45 em especial
no sistema dopaminérgico mesocortical, sugerindo que a ativa-
ção da transmissão dopaminérgica pelo stress tem papel funda-
mental no desencadeamento de episódios psicóticos. 46 Estudos
com roedores sugerem que a atividade dopaminérgica desenca-
deada por stress é regulada por projeções glutamatérgicas pro-
venientes do córtex pré-frontal (para revisão ver: Moghaddam47).
Alterações do córtex pré-frontal na esquizofrenia são um acha-
do freqüente na esquizofrenia (para revisão ver: Weinberger et
al48). Recentemente, Bertolino et al49 avaliaram integridade ce-
lular através de espectroscopia (ressonância magnética), acha-
ram uma correlação entre lesão no córtex pré-frontal e
hiperresponsividade do sistema dopaminérgico à anfetamina. Um
segundo estudo avaliando simultaneamente fluxos sanguíneos
cerebral e atividade dopaminérgica confirmou estes achados. O
estudo mostrou que as alterações no sistema glutamatérgico do
córtex pré-frontal estão associadas à disfunção dopaminérgica
observada na esquizofrenia.50 Em conjunto, estes achados suge-
rem que as alterações do sistema dopaminérgico observadas na
esquizofrenia estão associadas a disfunções na integração entre
os sistemas dopaminérgico e glutamatérgico.
Avaliação do sistema glutamatérgico in vivo
Como ilustrado acima, existem fortes evidências provenien-
tes de pesquisas com animais e estudos indiretos com huma-
nos sugerindo o envolvimento do sistema glutamatérgico na
esquizofrenia. É essencial fazer estudos in vivo em pacientes
com esquizofrenia através de técnicas de neuroimagem, mas o
avanço destas técnicas está limitado à disponibilidade de
radiotraçadores específicos para determinados receptores.
Radiotraçadores são considerados essenciais para a investiga-
ção psicofarmacológica, mas não existem radiotraçadores dis-
poníveis para investigação in vivo do sistema glutamatérgico.28
Vários grupos de pesquisa vêm tentando desenvolver
radiotraçadores, sendo que maior interesse tem se concentrado
no desenvolvimento de radiotraçadores para o sítio de ligação
da PCP no receptor NMDA.28 Poucos destes radiotraçadores
foram usados em pesquisa com humanos, dentre eles se desta-
cam dois para PET, [ 11C]-ketamine51 e [18F]-memantine,52 e um
para SPET, [ 123I]-CNS1261.53
Hipótese glutamatérgica da esquizofrenia
Bressan RA et al
Na falta de radiotraçadores que permitam a direta investiga-
ção de receptores NMDA, vários pesquisadores vêm se empe-
nhando em avaliar as interações dos sistemas dopaminérgico e
glutamatérgico através de estudos de neuroimagem de recep-
tores in vivo. Estes estudos avaliam o impacto de antagonistas
não-competitivos do receptor NMDA no sistema dopaminér-
gico através de radiotraçadores para receptores D2 ([11C]-
raclopride) e PET. Desafios farmacológicos com ketamina pro-
duzem uma diminuição da ligação do radiotraçador em volun-
tários normais, indicando aumento de liberação de dopamina.54-
56
A diminuição da ligação do radiotraçador se correlacionou
com a ocorrência de sintomas psicóticos induzidos pela
ketamina.54 Adler et al 57 estenderam estes estudos para paci-
entes com esquizofrenia e verificaram que a ketamina induz
liberação de dopamina ainda maior em pacientes com esquizo-
frenia do que em voluntários sadios. Novamente, a diminuição
da ligação do radiotraçador se correlacionou positivamente aos
sintomas psicóticos e mais especificamente ao transtorno do
pensamento. Isto sugere que a alteração da modulação
glutamatérica via antagonistas do receptor NMDA pode ser o
mecanismo determinante da hiperresponsividade do sistema
dopaminérgico em pacientes com esquizofrenia.
Um estudo de microdiálise em roedores mostrou que pré-
tratamento com MK801 quase dobra a liberação de dopamina
induzida por anfetamina.58 Baseado nestes achados, o grupo
que achou hiperresponsividade dopaminérgica na esquizofre-
nia utilizando o modelo de liberação de dopamina induzida
por anfetamina 40 decidiu avaliar o impacto de antagonistas do
receptor NMDA neste modelo. Utilizando o mesmo modelo,
Kegeles et al 59 fizeram desafios farmacológicos com anfeta-
mina em voluntários sadios pré-tratados com ketamina e acha-
ram que a liberação de dopamina frente à anfetamina era o
dobro de quando os voluntários não tomavam ketamina. Este
padrão de liberação de dopamina é similar em magnitude ao
padrão observado em pacientes com esquizofrenia. Estes da-
dos sugerem que um estado de deficiência do receptor NMDA
induzido por ketamina é uma hipótese plausível para explicar
a hiperresponsividade dopaminérgica na esquizofrenia.
Conclusão
Uma série de evidências sugere o envolvimento dos recepto-
res glutamatérgicos tipo NMDA na esquizofrenia. Antagonis-
tas do receptor NMDA tais como a PCP causam um quadro
clínico que muito se assemelha à esquizofrenia, incluindo sin-
tomas positivos, negativos e desagregação do pensamento.
Ensaios clínicos com agentes glicinérgicos (co-agonistas
NMDA) associados a antipsicóticos têm demonstrado eficácia
no tratamento de sintomas negativos da esquizofrenia. Estes
achados são a base da hipótese de hipofunção de receptores
NMDA na esquizofrenia. É necessário o esclarecimento desta
hipótese in vivo em pacientes com esquizofrenia.
Estudos de neuroimagem de receptores (PET e SPET) têm
feito importantes contribuições para o entendimento da fisio-
patologia da esquizofrenia. Um dos achados mais importantes
em esquizofrenia é a hiperresponsividade do sistema dopami-
nérgico durante a fase de exacerbação da doença.43 A hiper-
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Hipótese glutamatérgica da esquizofrenia
Bressan RA et al
responsividade dopaminérgica da esquizofrenia parece ser re-
gulada por vias glutamatérgicas, já que antagonistas do re-
ceptor NMDA produzem aumento de liberação de dopamina,54-
57
provenientes do córtex pré-frontal.49,50 Assim como no caso
do sistema dopaminérgico, novos radiotraçadores para PET e
SPET que permitam a avaliação in vivo de receptores glutama-
Referências
1. Kapur S, Seeman P. Does fast dissociation from the dopamine d(2) recep-
tor explain the action of atypical antipsychotics? A new hypothesis. Am J
Psychiatry 2001;158:360-9.
2. Deakin JF, Simpson MD. A two-process theory of schizophrenia: evidence
from studies in post- mortem brain. J Psychiatr Res 1997;31:277-95.
3. Deakin JF, Slater P, Simpson MD, Gilchrist AC, Skan WJ, Royston MC,
et al. Frontal cortical and left temporal glutamatergic dysfunction in
schizophrenia. J Neurochem 1989;52:1781-6.
4. Bliss TV, Collingridge GL. A synaptic model of memory: long-term
potentiation in the hippocampus. Nature 1993;361:31-9.
5. Cotman CW, Kahle JS, Miller SE, Ulas J, Bridges RJ. Excitatory amino
acid neurotransmission. Psychopharmacology: the fourth generation of
progress. In: Borroni E, Kupfer DJ, eds. New York: Raven Press Ltd; 1995.
6. Dingledine R, Borges K, Bowie D, Traynelis SF. The glutamate receptor
ion channels. Pharmacol Rev 1999;51:7-61.
7. Kim JS, Kornhuber HH, Schmid-Burgk W, Holzmuller B. Low
cerebrospinal fluid glutamate in schizophrenic patients and a new
hypothesis on schizophrenia. Neurosci Lett 1980;20:379-82.
8. Macciardi F, Lucca A, Catalano M, Marino C, Zanardi R, Smeraldi E.
Amino acid patterns in schizophrenia: some new findings. Psychiatry Res
1990;32:63-70.
9. Bjerkenstedt L, Edman G, Hagenfeldt L, Sedvall G, Wiesel FA. Plasma
amino acids in relation to cerebrospinal fluid monoamine metabolites in
schizophrenic patients and healthy controls. Br J Psychiatry
1985;147:276-82.
10. Gattaz WF, Gattaz D, Beckmann H. Glutamate in schizophrenics and
healthy controls. Arch Psychiatr Nervenkr 1982;231:221-5.
11. Perry TL. Normal cerebrospinal fluid and brain glutamate levels in
schizophrenia do not support the hypothesis of glutamatergic neuronal
dysfunction. Neurosci Lett 1982;28:81-5.
12. Korpi ER, Kaufmann CA, Marnela KM, Weinberger DR. Cerebrospinal
fluid amino acid concentrations in chronic schizophrenia. Psychiatry Res
1987;20:337-45.
13. Luby ED, Cohen BD, Rosembum P, Gottlieb JS, Kelley R. Study of a new
schizophrenomimetic drug, Sernyl. Arch Neurology Psychiatry
1959;81:363-9.
14. Lodge D, Anis NA. Effects of phencyclidine on excitatory amino acid
activation of spinal interneurones in the cat. Eur J Pharmacol
1982;77:203-4.
15. Javitt DC, Zukin SR. Recent advances in the phencyclidine model of
schizophrenia. Am J Psychiatry 1991;148:1301-8.
16. Olney JW, Farber NB. NMDA antagonists as neurotherapeutic drugs,
psychotogens, neurotoxins, and research tools for studying schizophrenia.
Neuropsychopharmacol 1995;13:335-45.
17. Krystal JH, Karper LP, Seibyl JP, Freeman GK, Delaney R, Bremner JD,
et al. Subanesthetic effects of the noncompetitive NMDA antagonist,
ketamine, in humans. Psychotomimetic, perceptual, cognitive, and
neuroendocrine responses. Arch Gen Psychiatry 1994;51:199-214.
18. Newcomer JW, Farber NB, Jevtovic-Todorovic V, Selke G, Melson AK,
Hershey T, et al. Ketamine-induced NMDA receptor hypofunction as a
model of memory impairment and psychosis. Neuropsychopharmacol
1999;20:106-18.
19. Hetem LA, Danion JM, Diemunsch P, Brandt C. Effect of a subanesthetic
dose of ketamine on memory and conscious awareness in healthy
volunteers. Psychopharmacol (Berl) 2000;152:283-8.
182
Rev Bras Psiquiatr 2003;25(3):177-83
térgicos serão um grande avanço na pesquisa da esquizofrenia.
Com estes radiotraçadores será possível a elucidação da hipó-
tese de hipofunção de receptores NMDA na esquizofrenia, que,
por conseqüência, podem ter implicações clínicas e neuro-
farmacológicas, tais como desenvolvimento de medicações
mais eficazes e com menos efeitos colaterais.
20. Itil T, Keskiner A, Kiremitci N, Holden JM. Effect of phencyclidine in
chronic schizophrenics. Can Psychiatr Assoc J 1967;12:209-12.
21. Lahti AC, Koffel B, LaPorte D, Tamminga CA. Subanesthetic doses of
ketamine stimulate psychosis in schizophrenia. Neuropsychopharmacology
1995;13:9-19.
22. Malhotra AK, Pinals DA, Adler CM, Elman I, Clifton A, Pickar D, Breier
A. Ketamine-induced exacerbation of psychotic symptoms and cognitive
impairment in neuroleptic-free schizophrenics. Neuropsychopharmacology
1997;17:141-50.
23. Mohn AR, Gainetdinov RR, Caron MG, Koller BH. Mice with reduced
NMDA receptor expression display behaviors related to schizophrenia.
Cell 1999;98:427-36.
24. Moghaddam B, Adams B, Verma A, Daly D. Activation of glutamatergic
neurotransmission by ketamine: a novel step in the pathway from NMDA
receptor blockade to dopaminergic and cognitive disruptions associated
with the prefrontal cortex. J Neurosci 1997;17:2921-7.
25. Moghaddam B, Adams BW. Reversal of phencyclidine effects by a group
II metabotropic glutamate receptor agonist in rats. Science
1998;281:1349-52.
26. Anand A, Charney DS, Oren DA, Berman RM, Hu XS, Cappiello A,
Krystal JH. Attenuation of the neuropsychiatric effects of ketamine with
lamotrigine: support for hyperglutamatergic effects of N-methyl-D-
aspartate receptor antagonists. Arch Gen Psychiatry 2000;57:270-6.
27. Heresco-Levy U. N-Methyl-D-aspartate (NMDA) receptor-based treatment
approaches in schizophrenia: the first decade. Int J Neuropsychopharmacol
2000;3:243-58.
28. Bressan RA, Pilowsky LS. Imaging the glutamatergic system in vivo—
relevance to schizophrenia. Eur J Nucl Med 2000;27:1723-31.
29. Tsai G, Yang P, Chung LC, Lange N, Coyle JT. D-serine added to
antipsychotics for the treatment of schizophrenia. Biol Psychiatry
1998;44:1081-9.
30. Goff DC, Tsai G, Levitt J, Amico E, Manoach D, Schoenfeld DA, et al. A
placebo-controlled trial of D-cycloserine added to conventional
neuroleptics in patients with schizophrenia. Arch Gen Psychiatry
1999;56:21-7.
31. Heresco-Levy U, Javitt DC, Ermilov M, Mordel C, Silipo G, Lichtenstein
M. Efficacy of high-dose glycine in the treatment of enduring negative
symptoms of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1999;56:29-36.
32. Heresco-Levy U, Ermilov M, Shimoni J, Shapira B, Silipo G, Javitt DC.
Placebo-controlled trial of D-cycloserine added to conventional
neuroleptics, olanzapine, or risperidone in schizophrenia. Am J Psychiatry
2002;159:480-2.
33. Potkin SG, Jin Y, Bunney BG, Costa J, Gulasekaram B. Effect of clozapine
and adjunctive high-dose glycine in treatment- resistant schizophrenia.
Am J Psychiatry 1999;156:145-7.
34. Tsai GE, Yang P, Chung LC, Tsai IC, Tsai CW, Coyle JT. D-serine added
to clozapine for the treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry
1999;156:1822-5.
35. Nordstrom AL, Farde L, Wiesel FA, Forslund K, Pauli S, Halldin C,
Uppfeldt G. Central D2-dopamine receptor occupancy in relation to
antipsychotic drug effects: a double-blind PET study of schizophrenic
patients. Biol Psychiatry 1993;33:227-35.
36. Kapur S, Barsoum SC, Seeman P. Dopamine D(2) receptor blockade by
haloperidol. (3)H-raclopride reveals much higher occupancy than EEDQ.
Neuropsychopharmacol 2000;23:595-8.
Rev Bras Psiquiatr 2003;25(3):177-83
37. Pilowsky LS, Costa DC, Ell PJ, Murray RM, Verhoeff NP, Kerwin RW.
Antipsychotic medication, D2 dopamine receptor blockade and clinical
response: a 123I IBZM SPET (single photon emission tomography) study.
Psychol Med 1993;23:791-7.
38. Farde L, Nordstrom AL. PET analysis indicates atypical central dopamine
receptor occupancy in clozapine-treated patients. Br J Psychiatry Suppl
1992;30-33.
39. Pilowsky LS, Costa DC, Ell PJ, Murray RM, Verhoeff NP, Kerwin RW.
Clozapine, single photon emission tomography, and the D2 dopamine re-
ceptor blockade hypothesis of schizophrenia. Lancet 1992;340:199-202.
40. Laruelle M, Abi-Dargham A, van Dyck CH, Gil R, D’Souza CD, Erdos J,
et al. Single photon emission computerized tomography imaging of
amphetamine- induced dopamine release in drug-free schizophrenic
subjects. Proc Natl Acad Sci U S A 1996;93:9235-40.
41. Breier A, Su TP, Saunders R, Carson RE, Kolachana BS, de Bartolomeis
A, et al. Schizophrenia is associated with elevated amphetamine-induced
synaptic dopamine concentrations: evidence from a novel positron emission
tomography method. Proc Natl Acad Sci U S A 1997;94:2569-74.
42. Abi-Dargham A, Gil R, Krystal J, Baldwin RM, Seibyl JP, Bowers M, et
al. Increased striatal dopamine transmission in schizophrenia: confirmation
in a second cohort. Am J Psychiatry 1998;155:761-7.
43. Laruelle M, Abi-Dargham A, Gil R, Kegeles L, Innis R. Increased
dopamine transmission in schizophrenia: relationship to illness phases.
Biol Psychiatry 1999;46:56-72.
44. Moore H, West AR, Grace AA. The regulation of forebrain dopamine
transmission: relevance to the pathophysiology and psychopathology of
schizophrenia. Biol Psychiatry 1999;46:40-55.
45. Deutch AY, Roth RH. The determinants of stress-induced activation of the
prefrontal cortical dopamine system. Prog Brain Res 1990;85:367-402.
46. Abercrombie ED, Keefe KA, DiFrischia DS, Zigmond MJ. Differential
effect of stress on in vivo dopamine release in striatum, nucleus accumbens,
and medial frontal cortex. J Neurochem 1989;52:1655-8.
47. Moghaddam B. Stress activation of glutamate neurotransmission in the
prefrontal cortex: implications for dopamine-associated psychiatric
disorders. Biol Psychiatry 2002;51:775-87.
48. Weinberger DR, Egan MF, Bertolino A, Callicott JH, Mattay VS, Lipska
BK, et al. Prefrontal neurons and the genetics of schizophrenia. Biol
Psychiatry 2001;50:825-44.
49. Bertolino A, Knable MB, Saunders RC, Callicott JH, Kolachana B, Mattay
VS, et al. The relationship between dorsolateral prefrontal N-acetylaspartate
measures and striatal dopamine activity in schizophrenia. Biol Psychiatry
1999;45:660-67.
50. Meyer-Lindenberg A, Miletich RS, Kohn PD, Esposito G, Carson RE,
Quarantelli M, et al. Reduced prefrontal activity predicts exaggerated
striatal dopaminergic function in schizophrenia. Nat Neurosci
2002;5:267-71.
Hipótese glutamatérgica da esquizofrenia
Bressan RA et al
51. Hartvig P, Valtysson J, Antoni G, Westerberg G, Langstrom B, Ratti ME,
Oye I. Brain kinetics of (R)- and (S)-[N-methyl-11C]ketamine in the rhesus
monkey studied by positron emission tomography (PET). Nucl Med Biol
1994;21:927-34.
52. Ametamey SM, Bruehlmeier M, Kneifel S, Kokic M, Honer M, Arigoni
M, et al. PET studies of 18F-memantine in healthy volunteers. Nucl Med
Biol 2002;29:227-31.
53. Bressan RA, Erlandsson K, Mulligan RS, Campbell I, Ell PJ, Everall IP,
Pilowsky LS. In vitro and in vivo characterisation of [123I]-CNS1261, a
novel SPET ligand for the NMDA receptor ion channel. Schizophrenia
Res 2001;49:191.
54. Breier A, Adler CM, Weisenfeld N, Su TP, Elman I, Picken L, Malhotra
AK, Pickar D. Effects of NMDA antagonism on striatal dopamine release
in healthy subjects: application of a novel PET approach. Synapse
1998;29:142-7.
55. Smith GS, Schloesser R, Brodie JD, Dewey SL, Logan J, Vitkun SA, et al.
Glutamate modulation of dopamine measured in vivo with positron
emission tomography (PET) and 11C-raclopride in normal human subjects.
Neuropsychopharmacol 1998;18:18-25.
56. Vollenweider FX, Vontobel P, Oye I, Hell D, Leenders KL. Effects of (S)-
ketamine on striatal dopamine: a [11C]raclopride PET study of a model
psychosis in humans. J Psychiatr Res 2000;34:35-43.
57. Adler CM, Malhotra AK, Elman I, Carson RE, Pickar D, Breier A. Effects
of N-methyl-D-aspartate receptor antagonist ketamine on striatal dopamine
release in esquizofrenia. Schizophrenia Res 1999;36:299.
58. Miller DW, Abercrombie ED. Effects of MK-801 on spontaneous and
amphetamine-stimulated dopamine release in striatum measured with in
vivo microdialysis in awake rats. Brain Res Bull 1996;40:57-62.
59. Kegeles LS, Abi-Dargham A, Zea-Ponce Y, Rodenhiser-Hill J, Mann JJ,
Van Heertum RL, et al. Modulation of amphetamine-induced striatal
dopamine release by ketamine in humans: implications for schizophrenia.
Biol Psychiatry 2000;48:627-40.
Correspondência:
Rodrigo A. Bressan
Section of Neurochemical Imaging
De Crespigny Park, Denmark Hill, London, UK, SE5 8AF
E-mail: r.bressan@iop.kcl.ac.uk
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