Manual de SAV-Pediátrico MASTER V1.13

Suporte Avançado de Vida - Pediátrico
Ficha técnica
TÍTULO
Manual de Suporte Avançado de Vida Pediátrico
AUTOR
INEM – Instituto Nacional de Emergência Médica
DFEM – Departamento de Formação em Emergência Médica
DESIGN e PAGINAÇÃO
INEM – Instituto Nacional de Emergência Médica
Versão 1.0 – 1ª Edição 2018
© copyright
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Índice
Ficha técnica............................................................................................................................. 1
Índice ......................................................................................................................................... 2
Siglas ..................................................................................................................................... 141
Bibliografia ............................................................................................................................. 145
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I. INTRODUÇÃO
A abordagem da criança gravemente doente ou com lesão traumática importante é,

provavelmente, um dos desafios mais stressantes para o profissional de saúde que atua em
ambiente pré-hospitalar.
A colheita de dados e a observação pode ser dificultada por diversos fatores, tais como:
• Interação limitada;
• Criança sem capacidade de expressão verbal;
• Criança com medo e incapaz de relembrar os factos sucedidos (lógica vs ilógica/fantasia);
Ansiedade face ao toque e/ou presença de estranhos durante a avaliação;
• Diferenças anatomo - fisiológicas quando comparada ao adulto;
• Sinais vitais difíceis de obter e com padrão que varia de acordo com a idade;
• Cuidador com medo e ansioso.
A equipa de Emergência Pré-Hospitalar (EPH) deve ter como objetivo efetuar o tratamento
emergente e eficaz à vítima pediátrica, e simultaneamente, proporcionar conforto à criança e à
família.
A abordagem correta da criança com doença ou lesão grave implica a existência de
conhecimentos específicos (não aptidões especiais).
O processo de avaliação desenvolve-se ao longo de 5 passos distintos:
1) Preparação a caminho do local;
2) Avaliação da situação;
3) Avaliação geral usando o triângulo de avaliação pediátrico (TAP);
4) Exame Primário;
5) Exame Secundário.
De todas as atividades comunitárias que podem contribuir para o bem-estar da criança e para
a melhoria da sua saúde, a menos dispendiosa é a prevenção de doenças e lesões graves.
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II. PREPARAÇÃO A CAMINHO DO LOCAL E AVALIAÇÃO DA

SITUAÇÃO
Preparação a caminho do local
A abordagem da vítima pediátrica inicia-se no momento da ativação.

A informação inicial fornecida relativa à idade, género da criança, localização, e a principal queixa
ou mecanismo de lesão (ou ambas) são a base da preparação. A caminho do local, deve ser
mentalmente preparada a abordagem e tratamento à vítima e a interação com a família/cuidador.
Isto significa antecipar:
• A abordagem da situação;
• O equipamento pediátrico necessário;
• Os fármacos necessários (dose de acordo com peso, preparação);
• A avaliação física adaptada à idade/estadio de desenvolvimento da vítima.
Fórmula para cálculo do peso esperado: Peso (Kg) = 8 + (Idade em anos x 2)
Avaliação do local e situação
No local, é essencial começar por excluir possíveis ameaças à segurança dos profissionais, da
criança, dos cuidadores ou de testemunhas no local.
A criança pode ela própria representar um risco (ex. se portadora de doença infeciosa) e portanto
assume particular importância a utilização de equipamento de proteção individual adequado (ex.
luvas, batas, máscaras, entre outros).
A avaliação do ambiente envolvente fornece informação importante acerca do número de vítimas,
mecanismo de lesão, e riscos para a saúde tanto da equipa como de terceiros.
A avaliação do meio deve incluir uma inspeção do local e observação da interação família/criança
ou cuidador/criança (ex. a documentação de condições inapropriadas que indiciam maus tratos
pode ser determinante para a intervenção dos serviços sociais de proteção à criança).
O Triângulo de Avaliação Pediátrico (TAP) deve ser aplicado no momento em que se estabelece
contacto visual com a criança, independentemente da idade ou de qualquer queixa mais visível.
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TÉCNICAS PARA A AVALIAÇÃO EM PEDIATRIA:
Aproxime-se da criança devagar e calmamente, observando à distância;

Se possível, permitir que criança permaneça com o seu cuidador ou no seu carrinho/ cadeira;
Posicionar-se ao nível da criança (reduz o fator intimidação);
Observar sempre antes de tocar (o toque imediato pode causar agitação ou choro);
Se a idade for apropriada, permitir que a criança toque no material a utilizar (ex. estetoscópio);
Usar distrações ao avaliar criança (tal como luzes ou brinquedos para avaliar interatividade da
criança);
Envolver a criança, chamando pelo seu nome e pedindo que ajude (ex. carregar no botão);
Tranquilizar o cuidador (explicar procedimentos e percurso);
Permitir e promover a ajuda dos pais já que a maioria sente frequentemente a perda do controle
da situação (ex. para expor a criança ou administrar aerossol).
III. O TRIÂNGULO DE AVALIAÇÃO PEDIÁTRICO (TAP)

O TAP baseia-se exclusivamente na observação (visual). O objetivo é que a equipa de EPH
consiga, com base numa impressão geral determinar nos primeiros segundos (10-15 segundos)
após o encontro se o estado fisiológico da criança é ou não crítico, com base nas 3 componentes
que constituem o TAP:
1) Aparência;
2) Trabalho respiratório;
3) Circulação periférica.
Esta avaliação rápida irá determinar a urgência de intervenção, isto é vai definir a rapidez com
que é necessário tratar a criança (usando uma abordagem adequada ao desenvolvimento da
criança) e até que ponto será possível efetuar um exame mais detalhado (secundário) antes de
decidir iniciar o transporte da vítima.
Outro grande objetivo do TAP consiste na identificação da categoria da alteração fisiológica (não
permite formular o diagnóstico definitivo). Nesta fase inicial o objetivo é perceber se a criança
apresenta um problema do foro respiratório, circulatório ou neurológico.
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O trabalho respiratório
O trabalho respiratório é um indicador fiável para a avaliação da oxigenação e ventilação.

A presença de esforço no trabalho respiratório reflete a tentativa da criança em compensar
problemas de oxigenação e/ou ventilação.
Este componente do TAP é avaliado sem recurso a estetoscópio ou oximetria.
Aparência
A aparência reflete a eficácia da ventilação, da oxigenação, da perfusão cerebral, e do normal

funcionamento do sistema nervoso central (SNC).
As caraterísticas mais importantes da aparência, são sumarizadas pela mnemónica “TICLS”:
tónus, interatividade, consolabilidade, olhar/contemplação (look), e discurso/choro (speech).
Perfusão periférica
O principal objetivo da rápida avaliação da circulação é determinar a qualidade da perfusão nos

órgãos vitais. A perfusão inadequada diminui a circulação de sangue em áreas anatómicas não
essenciais de forma a tentar manter o fornecimento de sangue constante para os órgãos vitais
(cérebro, coração e rins):
• A criança tem uma coloração (da pele, lábios, mucosas e leitos ungueais) pálida?
Escura? Cianótica? marmoreada ou corada?
• A criança apresenta sinais óbvios de hemorragia?
• A criança está sudorética?
INTERPRETAÇÃO DO TRIÂNGULO DE AVALIAÇÃO PEDIÁTRICO
Associando a informação proveniente dos três lados do TAP, é possível obter uma avaliação
rápida da condição fisiológica da criança e identificar um dos seguintes problemas:
• Dificuldade respiratória;
• Falência respiratória;
• Choque;
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• Disfunção do SNC e/ou Alterações metabólicas.
Dificuldade respiratória
É possível identificar a criança com dificuldade respiratória quando em termos do triângulo de

avaliação pediátrico, a aparência e perfusão periférica são normais mas por outro lado, no
terceiro braço do triângulo, ela apresenta sinais de aumento do trabalho respiratório.
E que sinais poderão ser esses? Adejo nasal, posicionamento anormal

(tripé, sniffing position-criança sentada com a cabeça e o queixo inclinado para a frente para
manter a via aérea permeável), tiragem (supraclavicular, intercostal e sub-esternal).
E apesar desta criança poder vir a necessitar de tratamento no local ou durante o transporte,
esta alteração isolada de aumento do trabalho respiratório diz-nos que apesar de tudo a criança
está a ventilar de uma forma que permite fazer face às necessidades do cérebro e de outros
órgãos vitais. Apesar de ter um compromisso ventilatório a criança está a compensar bem!
Falência respiratória
Contrastando com a Dificuldade Respiratória temos a Falência Respiratória, em que a criança

para além de apresentar um aumento ou até uma diminuição do trabalho respiratório tem
também a aparência anormal (sem Tónus muscular, letárgica, não Interage, não está alerta,
nem segue objeto; não está Consolável a agitação e choro não acalmam com tranquilização;
não fixa o Olhar na face; o Choro não é forte e espontâneo).
Isto significa que os mecanismos compensatórios estão a falhar. E aqui a aparência anormal é
reflexo, ou de hipóxia cerebral ou da retenção de CO2. Portanto é com base nestes 2 parâmetros
alterados (aparência e trabalho respiratório) que deve ser reconhecida a presença de falência
respiratória. Da mesma forma, a criança que apresenta um aumento do trabalho respiratório, que
está pálida ou cianosada, mostra sinais evidentes de uma perfusão celular inadequada, mais
uma vez a vítima estará em falência respiratória.
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Outro aspeto a ter em conta nesta apresentação do TAP, tem a ver com a criança que
desenvolveu uma situação de fadiga respiratória. Nesta situação muitas vezes o cuidador pode
fornecer uma história prévia de trabalho respiratório aumentado numa criança que agora (no
momento em que chegamos ao local) está a respirar “normalmente” mas com uma aparência ou
uma perfusão periférica alterada. A auscultação pulmonar durante o exame primário irá revelar
uma diminuição acentuada do murmúrio vesicular.
Esta é uma criança que está exausta e a ausência de trabalho respiratório aumentado sugere
que a vítima está, não só em falência respiratória, mas acima de tudo está numa situação de
paragem respiratória iminente e que necessita de intervenção imediata.
Choque
Apesar da perfusão periférica alterada poder ser simplesmente um reflexo da vasoconstrição

periférica devido ao frio ou à febre, a perfusão periférica inadequada associada a uma aparência
anormal implica a presença de choque. Nesta situação em concreto deve assumir-se que a
aparência anormal é reflexo duma má perfusão cerebral como consequência direta da perfusão
inadequada ou insuficiente do organismo.
Alterações metabólicas / Disfunção do snc
Por vezes a aparência é a única alteração que está presente no TAP. Perante este tipo de
apresentação deve suspeitar-se de disfunção cerebral ou de alterações metabólicas. A criança
ou lactente poderá:
• Estar em estado pós-crítico;
• Ser vítima de intoxicação;
• Ter sofrido hemorragia intracerebral;
• Ter aumento da pic.
Nestas situações, à medida que se inicia o exame primário e é colhida a história é possível
identificar a causa, ou causas desta alteração isolada da aparência.
IV. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA PEDIÁTRICA

À avaliação inicial com o TAP seguem-se duas partes fundamentais: o Exame Primário também
conhecido por ABCDE e a decisão de transporte / contacto com o codu para solicitar ajuda
diferenciada. O Exame Primário, à semelhança do que acontece nos adultos, estabelece uma
ordem específica para tratar de problemas que ameaçam a vida à medida que vão sendo
identificados, antes de avançar para o passo seguinte. Tendo em conta a imaturidade da
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estrutura anatómica e a resposta fisiológica particular, a criança requer atenções especiais na

avaliação inicial, que envolve os seguintes componentes:
➢ AIRWAY
(Permeabilização da via aérea com controlo da coluna cervical)
➢ BREATHING
(Ventilação e Oxigenação)
➢ CIRCULATION
(Assegurar a circulação com controlo de hemorragia)
➢ DISABILITY
(Disfunção neurológica)
➢ EXPOSURE
(Exposição com controlo da temperatura)
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Figura (8) ??: Algoritmo de abordage à vitima pédiátrica
Figura (9) ??: Algoritmo do exame primário à vitima pediátrica
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Figura (10)??: Situações com Risco de vida no ABCDE
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V. PEERMEBILIZAÇÃO DA VIA AÉREA COM CONTROLO DA

COLUNA CERVICAL
As vias aéreas representam a diferença anatómica mais importante entre crianças e adultos.
Quanto mais pequena for a criança, maior será a desproporção entre o tamanho do crânio e da
face:
• Maior será a força passiva de flexão cervical,
• Mais anterior será a localização da faringe;
• Os tecidos moles (língua, amígdalas palatinas) são relativamente maiores, quando
comparados com a cavidade oral, o que dificulta a visualização da laringe e facilita a OVA
pela queda posterior da língua.
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Figura (11)??: Situações com Risco de vida no ABCDE
ADJUVANTE BÁSICO DA VA: (TUBO GUEDEL)
As vias utilizado para manter a passagem de ar entre a base da língua e a parede posterior da
faringe. Ponderar a sua utilização na criança inconsciente. Na criança consciente são geralmente
mal tolerados e podem despoletar reflexo de vómito e laringospasmo agravando a situação.
O tamanho adequado da via orofaríngea pode ser obtido, medindo a distância que vai desde a
linha média dos incisivos até ao ângulo da mandíbula. Nos lactentes e crianças pequenas deve
ser inserida com o lado côncavo para baixo, utilizando uma espátula para ajudar a baixar a língua
(palato duro imaturo). Em crianças maiores e adolescentes a técnica utilizada é a mesma que no
adulto (inserção com o lado côncavo para cima, rodando 180º quando se atinge a transição entre
o palato duro e o palato mole).
Figura (12)??: Correta colocação do tubo orofaríngeo.
INSUFLADOR MANUAL E MASCARA FACIAL
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Figura 13 (??) : Tamanho adequado da máscara
Tanto a máscara como o insuflador devem ser adequados ao tamanho da criança. A máscara
deve permitir a ventilação sem fugas, incluindo a boca e o nariz, sem causar pressão sobre os
olhos. O insuflador manual possui uma admissão de oxigénio independente e um acumulador,
sem o qual é impossível atingir concentrações de oxigénio superiores a 59-60%.
VIA AÉREA AVANÇADA
DISPOSITIVO LARINGEO
A colocação ideal da máscara laríngea, em pediatria, pode ser difícil, sobretudo em crianças
pequenas. Uma técnica de rotação do dispositivo, com o cuff parcialmente insuflado é relatada
como obtendo mais sucesso: inserir com lúmen ao contrário (virado para trás) e depois rodar
180º ao chegar à posição posterior à laringe.
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Tabela 4 (??) : Tamanho da máscara laríngea
Figura 14 (??) : Máscara Laríngea
VIA AÉREA AVANÇADA
TUBO TRAQUEAL (TET)
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Tubos traqueais de tamanho adequado e sem cuff (até aos 8 anos de idade) devem ser usados
para evitar o edema subglótico, ulceração e ruptura da VA. O menor diâmetro das vias aéreas
está ao nível da cartilagem cricóide, que forma um selo natural com o TET. Durante a entubação
traqueal, pode ser difícil o controle da posição da língua e, em crianças com menos de 20Kg, é
recomendado o uso de lâmina reta no laringoscópio (porque a língua é proporcionalmente maior
e a glote mais anterior), devendo ser suficientemente longa para atingir a epiglote e permitir a
visualização das cordas vocais.
Ter presente que existe o risco de aspiração, o que implica manobras de proteção da via aérea
na entubação, pressionando a cricóide (manobra de Sellick) durante todo o procedimento
(desde ventilação assistida até entubação).
Laringoscópio, com lâmina reta na criança pequena.

Na criança mais velha, com lâmina curva de tamanho adequado.
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Figura 15 (??) : Entubação traqueal com aplicação da manobra de Sellick
Tabela 5 (??) : Seleção da lâmina do laringoscópio
Tabela 6 (??) : Seleção do tubo traqueal
Fórmula para cálculo do tamanho do TET (crianças com >2 anos de idade)
Tamanho Tubo Traqueal = (Idade / 4) +4
TET com cuff indicado para crianças com >8 anos. Poder-se-á usar em crianças com mais de 1
ano se a pressão de insuflação do cuff não for excessiva (monitorizada com equipamento
específico).
A entubação seletiva é uma complicação frequente na criança.
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Colocar sonda gástrica após a entubação Traqueal.
Fórmulas para cálculo do nível de introdução do TET (crianças com > 2 anos de idade):
• Via Endotraqueal = (Idade / 2) + 12 • Via Nasotraqueal = (Idade / 2) + 14
Ponderar a administração de Atropina (20 mcg/Kg), se efeito vagal (laringoscopia).

Dose mínima de Atropina: 100 mcg (para evitar efeito paradoxal).
TERAPÊUTICA PARA ENTUBAÇÃO (SEQUÊNCIA RÁPIDA)
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Tabela 7 (??) : Terapêutica para entubação
VIA AÉREA CIRURGICA:
CRICOTIROIDOTOMIA
É uma técnica de permeabilização da via aérea de último recurso, a utilizar apenas se a via aérea
superior permanece totalmente obstruída com impossibilidade de ventilação. Deve ser utilizado
um Kit de cricotiroidotomia (em alternativa usar um abocath com calibre entre G14 e G16, ligando
este ao insuflador manual, com o conetor de um TET nº 3 ou nº 3,5).
Insuflar durante 1 segundo e proporcionar 4 segundos para permitir a saída passiva de ar
(minimiza o risco de barotrauma).
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Figura 16 (??) : Cricotiroidotomia
Figura 17 (??) :
Na ausência de KIT de cricotiroidotomia a técnica pode ser realizada como demonstrado na imagem
VI. BREATING
VENTILAÇÃO E OXIGENAÇÃO
Nas vítimas Pediátricas a PCR é, em regra, secundária a falência Respiratória e/ou Hipoxémia.
O restabelecimento da ventilação eficaz é por vezes suficiente para reverter a gravidade da
situação. I N E M | 23
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FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
A avaliação da frequência respiratória deve ser efetuada em 30 segundos, duplicando depois o

número obtido. As crianças podem ter uma “ventilação periódica” ou seja, uma variabilidade da
frequência respiratória com pequenos períodos de apneia (< 20 segundos). Uma contagem em
apenas 10 a 15 segundos pode dar uma frequência respiratória incorreta. A frequência
respiratória muito elevada (>60cr/min em qualquer idade), especialmente com aparência anormal
ou tiragem global, indica uma dificuldade respiratória grave e possível falência respiratória. a
frequência respiratória anormalmente lenta é sempre preocupante porque pode ser sinal de uma
paragem respiratória iminente. Frequência respiratória < 20 cr/min em crianças com menos de 6
anos de idade e < 12 cr/min em crianças com menos de 15 anos de idade devem levar a equipa
a procurar/identificar sinais de falência respiratória.
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Tabela 8 (??) : Valores normais da FR para cada idade
A frequência respiratória normal por si só não garante uma adequada oxigenação e ventilação.
A frequência respiratória deve ser interpretada em conjunto com a aparência, a perfusão
periférica e a existência ou não de sinais de aumento do trabalho respiratório.
Se for necessária ventilação assistida, a frequência respiratória deve estar de acordo com a idade
da criança. A ventilação assistida com volume, pressão e/ou frequência exagerados é prejudicial.
SATURAÇÃO DE OXIGÉNIO:
Depois de determinar a frequência respiratória e antes da auscultação, deve obter-se a oximetria.

A oximetria acima de 95% em ar ambiente indica uma oxigenação adequada. No entanto é
necessária cautela para não subestimar a dificuldade respiratória na criança com oximetria igual
ou superior a 95%. A criança pode compensar a hipóxia através do aumento significativo da
frequência e da profundidade da ventilação, e neste caso a oximetria pode não refletir a
verdadeira gravidade ou urgência do problema respiratório. tal como com qualquer
procedimento, a oximetria deve ser interpretada no contexto global do quadro clínico, incluindo
a frequência respiratória, aparência, e perfusão periférica.
AUSCULTAÇÃO PULMONAR:
A auscultação deve ser efetuada na linha média axilar, durante a inspiração e a expiração.
Pretende-se verificar se existem alterações no murmúrio vesicular (ex. crepitações e
pieira/broncoespasmo ou ausência de murmúrio vesicular). O crepitar na inspiração indica
doença nos próprios alvéolos. Quanto mais nova for a criança, mais difícil é a avaliação de sons
anormais à auscultação. O broncoespasmo durante a expiração indica uma obstrução da via
aérea inferior. A auscultação ajuda também a avaliar o volume de ar movimentado e a eficácia
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da ventilação. a criança com um aumento da frequência ventilatória e diminuição de ar

mobilizado pode estar numa situação de paragem ventilatória iminente. a tabela seguinte
sintetiza os sons anormais, as causas, e os exemplos mais comuns de processos de doenças
associadas.
Tabela 9 (??) : Interpretação dos sons anormais da via aérea
FALENCIA RESPIRATÓRIA:
A criança com dificuldade respiratória faz uso dos mecanismos compensatórios (aumento da
frequência ventilatória quando o volume corrente está diminuído ou aumento do volume corrente
quando a frequência ventilatória é lenta). Quando os mecanismos compensatórios falham, a
deterioração ocorre rapidamente e a paragem cardiorrespiratória deve ser antecipada. É
importante ter presente que a falência respiratória pode ocorrer sem sinais de alerta!
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Figura 18 (??) : Algoritmo de abordagem da vítima pediátrica em falência respiratória
VII. CIRCULATION
ASSEGURAR A CIRCULAÇÃO COM CONTROLO DE
HEMORRAGIA
A diferença fisiológica fundamental em relação ao adulto é a capacidade da criança para
compensar as alterações hemodinâmicas induzidas pelo choque hemorrágico, mantendo a
pós-carga devido à vasoconstrição periférica (garantindo a perfusão dos órgãos vitais). O
volume sanguíneo circulante e o débito cardíaco são maiores na criança (por Kg/peso) que nos
adultos, porém os valores absolutos são menores devido ao menor tamanho do coração. O
volume sanguíneo circulante representa 8-9% do peso corporal. A criança possui um volume
sanguíneo
elevado (Lactente 90 mL/Kg; Criança 80 mL/Kg; Adulto 70 mL/Kg).
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FREQUÊNCIA CARDIACA:
A avaliação da frequência cardíaca como elemento fulcral para estimar o estado circulatório da
criança tem limitações importantes:
• A frequência cardíaca varia com a idade;
• A taquicardia pode ser um sinal precoce de hipóxia ou de perfusão insuficiente, mas pode
também estar presente em situações que não implicam risco de vida (ex. febre, ansiedade, dor
ou excitação). É essencial interpretar a frequência cardíaca tendo em conta a história, o taP e
exame primário na sua globalidade. A tendência do aumento ou diminuição da frequência
cardíaca pode ser muito útil. Pode sugerir o agravamento de hipóxia ou choque, ou a melhoria
após o tratamento.
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QUALIDADE DE PULSO:
O pulso braquial é palpado na região mediana dos bíceps na face interna do braço. A sua
avaliação permite determinar se o pulso é fraco ou forte. Se o pulso é forte, a criança
provavelmente não está hipotensa. Se não for possível avaliar o pulso braquial, deve procurar-
se um pulso central. Deve-se pesquisar o pulso femoral em lactentes e em crianças mais novas,
e o pulso carotídeo nas crianças mais velhas ou adolescentes. A ausência de pulso implica
PCR, é mandatório iniciar SBV de imediato.
Com FC > 180 bat/min, é necessário um monitor para determinar corretamente a frequência
cardíaca e ritmo ECG.
Tabela 10 (??) : Valores normais de FC para cada idade
TEMPERATURA CUTÂNIA E O TEMPO DE PREENCHIMENTO

CAPILAR:
O tempo de preenchimento capilar é apenas um dos elementos para a avaliação da circulação.

Avaliado no contexto de outras caraterísticas da perfusão tais como a frequência cardíaca, a
qualidade do pulso, e a pressão arterial. O tempo de preenchimento capilar deve ser avaliado
idealmente sobre o esterno ou nos leitos ungueais. Avalia-se fazendo compressão da área
escolhida durante 5 segundos, Depois interrompe-se a pressão e contabiliza-se o tempo que a
zona comprimida demora a retomar a coloração normal. O tempo de preenchimento capilar
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normal é inferior ou igual a 2 segundos. No entanto a fiabilidade do tempo de preenchimento

capilar pode estar comprometida por várias razões:
• A diminuição da temperatura corporal pode aumentar o tempo de preenchimento capilar;
• Pode tornar-se difícil para o profissional contar corretamente os segundos sob condições
críticas.
PRESSÃO ARTERIAL:
A interpretação e determinação da pressão arterial nas crianças pode ser difícil por:
• Falta de cooperação;
• Confusão no tamanho da manga do aparelho;
• Dificuldade para lembrar os valores normais para as várias idades.
Para crianças com mais de um ano de idade, a fórmula para determinar o valor mínimo aceitável
da pressão arterial sistólica é: PA sistólica mínima = 70 + (2 x idade em anos). Por exemplo, uma
criança com 2 anos de idade e com PA sistólica de 65 mmHg está em choque descompensado.
A tabela seguinte exemplifica os valores normais aproximados da Pa sistólica para as várias
idades.
Tabela 11 (??) : Valores normais da pressão arterial de acordo com a idade
AVALIAÇÃO DA DOR:
a dor está presente em quase todo o tipo de lesões e grande parte das doenças. O tratamento
inadequado da dor tem efeitos adversos na criança e na família. a dor causa desconforto à
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criança, aos cuidadores e interfere com a avaliação. O stress pós-traumático é também muito
comum em
crianças que experimentaram dor devido a uma doença ou lesão grave e não receberam alívio
farmacológico. É essencial avaliar cuidadosamente a dor em todas as crianças e considerar os
métodos eficazes para o seu alívio sempre que apropriado. A avaliação da dor deve ter em
consideração a idade e/ou estadio de desenvolvimento da criança. a capacidade para
reconhecer a dor na criança melhora com a idade (ex. o choro e a agitação numa criança pré-
verbal que está inconsolável no colo do seu cuidador pode ser devido à fome, hipóxia, ou dor).
Em contrapartida, crianças verbais com mais de 3 anos de idade são bastante explícitas em
relação à dor. Podem ser utilizadas escalas visuais para a autoavaliação da dor, tais como, a
das “faces” (Wong-Baker FaCES Scale). Permanecer calmo e manter o cuidador com a criança
são estratégias úteis.
A via intravenosa (EV) é a mais eficaz, a mais rápida e a mais controlável, mas envolve
estabelecer um acesso vascular, o que é doloroso. A resposta da criança à dor e à medicação
ansiolítica é por vezes imprevisível, e deve ser cuidadosamente ponderada para evitar efeitos
secundários indesejados. A medicação utilizada para analgesia pode ter um efeito sedativo com
consequente depressão respiratória, bradicardia, hipoxemia, hipotensão, ou mesmo perda dos
reflexos protetores da via aérea. Ocasionalmente, terapêutica ansiolítica pode causar agitação
paradoxal.
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Tabela 12 (??) : Alguns métodos para alívio da ansiedade e reduzir a perceção de dor
O tratamento apropriado da dor alivia a ansiedade da criança e da família, e facilita a

comunicação, avaliação física e o transporte. Para controlo da dor é preferível utilizar um opióide.
FALÊNCIA CIRCULATÓRIA:
Na vítima pediátrica a falência circulatória surge em regra na sequência de

hipoxémia/hipovolémia.
em mais de ¾ dos casos o ritmo de paragem cardiorrespiratória é a assistolia. Na avaliação da
falência circulatória há que ter em conta as variações com a idade da FC e da PA. Num lactente
uma frequência cardíaca inferior a 60/min corresponde a uma bradicardia acentuada com
circulação ineficaz. São sinais indiretos importantes de falência circulatória:
• Pele marmoreada e fria;

• Tempo de preenchimento capilar (TPC >2 segundos);
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• Dificuldade respiratória, sobretudo taquipneia;

• Agitação, sonolência, coma;
• Oligoanúria (o débito urinário normal é de 2 mL/Kg/ hora no lactente, 1mL/kg/hora na
criança pequena e no adolescente igual a o valor do adulto, com 0.5 mL/Kg/hora).
A hipotensão e o pulso filiforme são sinais tardios e graves, sendo fundamental o diagnóstico do
choque na fase inicial (compensado), e instituindo atitudes imediatas de reposição da volémia.
PERDA DE VOLUME SANGUÍNEO E REPERCUSSÃO NA

CRIANÇA:
Tabela 13 (??) : Perda de volume sanguíneo e a sua repercussão na criança
Fórmulas para cálculo da pressão arterial sistólica, em pediatria (crianças com >1 ano de idade):
• PAS normal, expetável para a idade (mmHg) = (Idade x 2) + 80
• PAS mínima (referência para choque descompensado) mmHg = (Idade x 2) + 70
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Se choque hipovolémico , administrar bólus de cristalóide: 20ml/Kg, EV/IO.

Repetir se necessário até 3 vezes.
MANUTENÇÃO DAS NECESSIDADES

HÍRICAS DIARIAS EM FUNÇÃO DO PESO CORPORAL:
Tabela 14 (??): Fórmula de Holliday-Segar
(*) Para cada Kg > 10 (#) Para cada Kg > 20
VIII – DISABILITY
DISFUNÇÃO NEUROLÓGICO
As crianças são particularmente susceptíveis aos efeitos de lesão cerebral secundária que pode
ser produzida por hipóxia, hipo hipercápnia, hipotensão com perfusão cerebral diminuída,
convulsão e hipotermia. A adequação do volume sanguíneo circulante é essencial e a hipóxia
deve ser evitada. No trauma pediátrico, a perda imediata de consciência é comum na lesão
axonal difusa, enquanto uma deterioração rápida e progressiva é sugestiva de edema cerebral
difuso. As crianças com fontanelas e suturas não fixas são mais tolerantes às lesões
intracranianas expansivas. Os sinais de massa em expansão podem não estar presentes até ao
momento em que ocorre rápida descompensação.
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ESTADO DE CONSCIÊNCIA:
ESCALAS AVDS E GCS MODIFICADA
Figura 20 14 (??): Correlação entre GCS e aVDS (Mackay, Burke et al)
Figura 21 (??): Escala de AVDS (escala simplificada para avaliar o estado de consciência)
Figura 22 (??): Escala de Coma de Glasgow combinada com adaptação

(texto a vermelho) para Pediatria (<2 anos)
A GCS foi criada em 1974 por dois Neurocirurgiões Escoceses:

Graham Teasdale e Bryan Jennet.
I N E M | 39
Na presença de alterações neurológicas de etiologia não evidente, é importante excluir a

hipoglicémia. Na criança com glicémia <60 mg/dL administrar Glicose a 5% - 10 mL/kg EV/IO.
Para crianças com Peso >40Kg utilizar doses de adulto.
FALÊNCIA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC)
O reconhecimento de potencial falência do SNC (com etiologias diversas) passa por uma
avaliação neurológica rápida e sumária, depois de garantida a abordagem das componentes abC
do exame Primário:
Reflexos pupilares:
• Midríase;
• Não reatividade;
• Anisocória.
Convulsões?
Na presença de convulsões é importante observar as suas caraterísticas, não esquecendo que

se
mantidas podem originar lesões irreversíveis do SNC.
Sinais de hipertensão craniana/encravamento iminente:
São sinais de aumento de pressão intracraniana/herniação iminente e que implicam uma atitude
emergente os seguintes sinais:
• Midríase bilateral;
• Anisocória;
40 | I N E M
• Hipertensão arterial;
• Bradicardia;
• Padrão respiratório anormal;
• Postura em descerebração ou descorticação.
Aumento da PIC com repercussão respiratória:

• Hiperventilação;
• Respiração de Cheyne-Stokes;
• Apneia.
Aumento da PIC com repercussão circulatória
(resposta de Cushing):
• Hipertensão;
• Bradicardia.
IX EXPOSURE:
EXPOSIÇÃO COM CONTROLO DA TEMPERATURA
O facto das vítimas pediátricas possuírem uma maior superfície corporal em relação à sua massa
aumenta as perdas de calor para o ambiente e afeta diretamente a capacidade da criança em
regular a temperatura. A falta de tecido subcutâneo desenvolvido contribui para o aumento da
perda de calor por evaporação. A hipotermia prolonga o tempo de coagulação e afeta de forma
adversa a função do sistema nervoso central.
I N E M | 41
X AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:
HISTÓRIA
Se a criança estiver fisiologicamente instável baseado no exame primário, a decisão pode ser
transportar imediatamente sem efetuar a obtenção da história ou exame físico. Se a criança está
estável e o local é seguro, é importante realizar o exame físico e recolha da história. Após a
realização do exame físico e obtenção da história (CHaMu) é importante reavaliar os achados
baseados na informação adicional. É essencial não deixar passar despercebidas pistas de
problemas potencialmente graves que estão subjacentes (ex. intoxicações, problemas
metabólicos, e infeções sistémicas podem estar presentes em achados não específicos em
lactentes e crianças). Considerar o abuso infantil quando os achados físicos não correspondem
à queixa principal ou se a história não é plausível.
42 | I N E M
Tabela 15 (??): Menemónica CHAMU
HISTÓRIA
deverá ser realizado por segmentos corporais, na mesma sequência do adulto (cabeça, tórax,
abdómen, bacia, extremidades e dorso) com exceção para crianças pequenas (lactentes e idade
pré-escolar), nas quais se deve utilizar uma sequência dos pés à cabeça. Este método permite
ao profissional ganhar a confiança e cooperação da criança. É importante obter a ajuda do
cuidador para efetuar o exame detalhado.
I N E M | 43
OBSERVAÇÕES GERAIS:
Observar o vestuário. Procurar odores, manchas ou nódoas que possam sugerir intoxicação.
Caso exista suspeita de intoxicação, remover a roupa suja ou manchada, e lavar a pele da
criança com água e sabão ou, em caso de dúvidas contactar o CIAV.
A ausência de sinais exteriores de trauma (ex. hematomas, equimoses, escoriações)

não exclui a presença de lesões internas.
44 | I N E M
I N E M | 45
Figura 22 (??): Algoritmo de avaliação secundária
XI TRANSPORTE:
STAY AND PLAY?
VERSUS
SCOOP AND RUN?
Depois de completar o exame Primário e iniciar a ressuscitação é necessário tomar uma decisão
crucial: transportar imediatamente a criança para a unidade de saúde, ou continuar com a
avaliação e abordagem adicional no local?
MEIO SIV
As opções de tratamento no local são limitadas. A solicitação de SAV ou transporte precoce é

indicado se a situação for insegura para a criança, cuidador, EPH ou ainda quando a criança
apresenta:
• Um mecanismo de lesão com risco de vida;
• Uma história compatível com uma doença grave;
• Uma anormalidade fisiológica identificada durante
o Exame Primário;
• Uma potencial anormalidade anatómica grave;
• Dor significativa.
MEIO SAV
Com equipa SAV com as opções de tratamento mais alargadas, a decisão de transporte é por
vezes complexa. Os fatores principais a considerar incluem:
• O tipo de problema clínico (lesão versus doença);
• Os benefícios esperados do tratamento pelo SAV no local;
• O nível de conforto dos profissionais que prestam SAV;
• Tempo de transporte para a Unidade Hospitalar indicada.
O PROBLEMA CLÍNICO
Se a ativação da equipa for para trauma, e se a criança apresentar:
46 | I N E M
• Mecanismo de lesão preocupante;

• Problema fisiológico grave;
• Potencial lesão anatómica;
• Ou o local é inseguro.
Nestes casos deve efetuar a estabilização da coluna, a abordagem da via aérea e da ventilação,
o controlo de hemorragias, e depois iniciar o transporte. A obtenção de acesso venoso no local
só deve ser efetuado se este for imperativo e trouxer benefícios francos ao tratamento ou se o
transporte for prolongado (ex. criança com uma aparência anormal, com TCE após uma queda,
ou uma criança vítima de atropelamento que tem dor e deformidade na coxa).
Se a ativação foi para uma situação doença, a decisão para iniciar transporte depende
habitualmente do nível de conforto da EPH e do tempo de transporte previsto.
BENEFÍCIOS ESPERADOS
O tempo até ao hospital pode também afetar significativamente o prognóstico das crianças que
necessitam de cuidados cirúrgicos ou crianças com determinadas doenças médicas (ex. criança
em choque cardiogénico beneficiará do transporte para o tratamento definitivo, já que o hospital
é o melhor local para tratar esta condição rara e complexa). Por outro lado, algumas crianças
gravemente doentes podem beneficiar da abordagem do SAV no local (ex. na criança a
convulsivar o tratamento inicial com benzodiazepinas é a melhor opção para controlar
precocemente as convulsões ou no caso de crianças diabéticas inconscientes com hipoglicémia
a administração precoce de glicose diminui o risco de lesão cerebral).
NÍVEL DE CONFORTO
(SCOOP AND PLAY?)
O Sempre que a EPH entenda que a doença ou lesão requerem um nível de cuidado mais
elevado, é recomendado solicitar ajuda diferenciada ou iniciar o transporte de imediato. além
disso, sempre que a EPH se sentir pouco confortável com uma intervenção crítica é preferível
transportar e tentar a intervenção a caminho para o hospital em vez de permanecer no local (ex.
despender tempo no local a tentar canalizar acesso venoso periférico na criança com choque
hipovolémico descompensado). O tempo gasto em múltiplas tentativas de colocação de cateter
EV, no local poderia ser mais bem empregue no transporte da criança para a unidade hospitalar
onde o choque vai ser tratado em definitivo. Na verdade, este tempo nunca se justifica porque
numa criança em choque hipovolémico é obrigatório colocar acesso IO após 60’’ ou 2 tentativas.
Para auxiliar a decisão de transporte, e sobretudo das valências da unidade hospitalar de destino
I N E M | 47
podem ser utilizadas escalas como o Pediatric trauma Score (PtS). Na fase pré-hospitalar,
crianças com trauma multisistémico ou com risco de mortalidade significativo (PTS≤8) devem ser
encaminhadas para hospitais com urgências polivalentes, com recursos materiais e humanos
habilitados para abordar o trauma pediátrico.
PEDIATRIC TRAUMA SCORE (PTS)
O PTS reflete a vulnerabilidade da criança face ao evento traumático. Vários estudos

demonstraram a sua predição da mortalidade da criança no Trauma. Enfatiza o Peso e a VA da
criança. A VA é avaliada não como função, mas como uma descrição de qual o cuidado requerido
48 | I N E M
para manter a VA permeável. O score obtido pela soma dos pontos das diversas categorias varia
de um máximo de +12 ao mínimo de -6.
Tabela 16 (??): Pediatric Trauma Score
score >8 [9,12]: <1-9% mortalidade associada

Score ≤8: sugere necessidade de um centro de trauma
score [6,8]: Potencial lesão com risco de vida
score [0,5]: Lesão com risco de vida
score = 4: 50% de mortalidade associada
score <1: Prediz mortalidade >98%
Score ≤0: Mortalidade 100%
I N E M | 49
SECÇÃO II
EMERGENCIAS
MÉDICAS
PEDIÁTRICAS
Este capítulo revê as emergências médicas pediátricas mais comuns no pré-hospitalar. A doença
respiratória e as convulsões são as duas emergências médicas pediátricas mais comuns no
cenário fora do hospital. A febre é a queixa médica mais comum, mas raramente uma emergência.
A febre é um sintoma de uma doença subjacente. A avaliação pré-hospitalar de uma criança
50 | I N E M
febril deve incidir na identificação de potenciais causas tratáveis da febre. A febre pode estar
associada a doenças tais como a bronquiolite, sépsis, ou convulsão em lactentes e crianças em
idade escolar. A alteração do estado de consciência é uma caraterística menos comum das
chamadas pediátricas para o 112, mas, normalmente, indicam que a criança tem uma lesão
grave que coloca em risco a sua vida.
I N E M | 51
I - EMERGÊNCIA RESPIRATÓRIA
52 | I N E M
Figura 25 (??): Algoritmo de avaliação da vítima pediátrica com dispneia

a doença respiratória é o problema médico pediátrico mais frequente no pré-hospitalar. De todas
as condições que causam doenças respiratórias em crianças, as mais comuns são a asma e a
bronquiolite. Porém, muitas outras doenças, aspiração de corpos estranhos e trauma podem
causar problemas respiratórios nas crianças. Uma boa avaliação e uma intervenção precoce
podem evitar uma doença grave ou até mesmo a morte, bem como reduzir o tempo de
permanência no Serviço de Urgência. Por definição, consideram-se emergências respiratórias
todas as situações clínicas ligadas ao aparelho respiratório ou que nele possam vir a ter
repercussão e que, de algum modo na sua evolução, envolvam o risco de produzir progressiva
ou subitamente insuficiência respiratória e consequente paragem respiratória. as doenças do
aparelho respiratório responsáveis por uma urgência respiratória podem desencadear:
• Situações predominantemente obstrutivas;
• Situações predominantemente restritivas;
• Situações em que há insuficiência de trocas gasosas.
Para cada uma delas a avaliação correta, a eleição da terapêutica mais adequada e a adequação
do equipamento à situação e à vítima são aspetos fundamentais para uma abordagem eficaz.
I N E M | 53
DOENÇAS PREDOMINANTEMENTE OBSTRUTIVAS
Via aérea superior
Tabela 17 (??): Doenças obstrutivas da VA superior
54 | I N E M
Via aérea inferior
Tabela 18 (??): Doenças obstrutivas da Va inferior
DOENÇAS PREDOMINANTEMENTE RESTRITIVAS
Tabela 19 (??): Doenças restritivas por lesão da parede torácica
I N E M | 55
Tabela 20 (??): Doenças restritivas por lesão parenquimatosa
Figura 26 (??): Pneumonia com atelectasia
56 | I N E M
SITUAÇÕES EXTRAPULMONARES
COM REPERCUSSÃO NO APARELHO RESPIRATÓRIO
Tabela 21 (??): Situações extrapulmonares
SITUAÇÕES MAIS COMUNS
De seguida carateriza-se a apresentação das situações mais comuns, a sua identificação e o

seu tratamento:
• Laringite (Laringotraqueíte ou CROUP);
• Bronquiolite;
• Asma.
I N E M | 57
Laringite, Laringotraqueíte ou CROUP
• Pode acompanhar-se, ou não de febre, normalmente baixa;

• Quadro clínico autolimitado, com duração de 3-5 dias, normalmente com agravamento noturno.
LARINGITE: ESCALA DE GRAVIDADE (WESTlEY SCORE)
Tabela 22 (??): Westley score
SCORE < 3 - laringite ligeira: tosse laríngea sem tiragem e sem cianose ou agitação
SCORE 3 a 5 - laringite moderada: estridor e tiragem moderados, com diminuição da entrada de
ar
58 | I N E M
SCORE SUPERIOR a 5 - laringite grave: estridor grave, com diminuição marcada da entrada de
ar e agitação/alteração do estado de consciência
Mais uma vez a avaliação é importante para que o tratamento adequado seja eficaz, para isso é
necessário que o diagnóstico diferencial seja efetuado e consideradas as seguintes situações:
LARINGITE, LARINGOTRAQUEÍTE OU CROUP
LARINGITE: TERAPÊUTICA
Puncionar e fazer chorar uma criança com estridor agrava muitas vezes o SDR,
por isso ponderar bem a utilização de via EV.
I N E M | 59
Figura 27 (??): Algoritmo da abordagem – OVA superior
60 | I N E M
Bronquiolite
ESCALA DE GRAVIDADE DA BRONQUIOLITE
Tabela 23 (??): Escala de gravidade adaptada de Liu et. al. Use of a respiratory Clinical Score among Different
Providers. Pediatric Pulmonology 2004; 37: 243-248
SCORE 1 a 3 - Gravidade ligeira

SCORE 4 a 5 - Gravidade moderada
SCORE 6 a 12 - Grave
I N E M | 61
BRONQUIOLITE TERAPÊUTICA (ATENÇÃO: EXISTE RISCO DE APNEIA NAS

BRONQUIOLITES)
Asma
ASMA: AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE DA CRISE
62 | I N E M
Tabela 24 (??): Gravidade da crise de asma
I N E M | 63
Figura 28 (??): Algoritmo de atuação na asma
64 | I N E M
Vítimas de asma apresentam maior risco para desenvolver pneumotórax;

Considerar entubação Traqueal precoce se:
• Sem resposta ao tratamento;
• Hipoxémia persistente;
• Exaustão;
• Paragem respiratória.
I N E M | 65
II - EMERGÊNCIA CARDIOVASCULAR HIPOPERFUSÃO/CHOQUE
Figura 29 (??): Algoritmo de abordagem a vítima pediátrica com hipoperfusão
66 | I N E M
Os problemas cardiovasculares pediátricos são raros fora do meio hospitalar. As emergências

cardiovasculares podem resultar da perda de volume, falência cardíaca ou pela combinação de
todas as causas. A hipovolémia é a causa mais frequente nas crianças. A hemorragia traumática
é uma etiologia frequente para a hipovolémia grave nas crianças, embora a sépsis e a
desidratação por gastroenterite sejam também outras etiologias comuns, especialmente em
lactentes e crianças com menos de 3 anos de idade. Este é um padrão diferente das emergências
circulatórias nos adultos, onde a doença cardíaca é o principal problema de base. Tais condições
cardíacas primárias são raras nas crianças. Independentemente do tipo de emergência
cardiovascular, o reconhecimento prévio e o tratamento no tempo apropriado podem reduzir a
morbilidade ou mortalidade. a maioria dos problemas circulatórios nas crianças surgem devido à
perda de fluido intravascular. O sistema cardiovascular jovem e saudável da criança compensa
a perda de fluido através do aumento da frequência cardíaca e reduzindo o fluxo de sangue em
aéreas anatómicas não essenciais (vasoconstrição periférica). A vasoconstrição limita o fluxo
sanguíneo para as zonas periféricas não essenciais e preserva o fluxo sanguíneo nos órgãos
nobres (cérebro, coração, pulmões e rins). O processo fisiológico para restringir a circulação para
áreas como a pele e as membranas mucosas resulta em sinais físicos de hipoperfusão.
Fisiopatológicamente podemos definir 3 tipos de choque: hipovolémico, distributivo, e
cardiogénico
(causas intrínsecas ou extrínsecas). Refletindo a debilidade dos 3 principais componentes
funcionais da circulação: o volume sanguíneo, o sistema vascular e o coração.
I N E M | 67
Figura 30 (??): Algoritmo de atuação no Choque/Hipoperfusão
Dopamina 5-20mcg/Kg, EV/IO

Diluição para seringa infusora de 50 mL:
• 3xPeso (Kg)= mg de Dopamina a diluir em 50cc de NaCl 0,9%;
• 1mL/h = 1mcg/Kg/min.
68 | I N E M
Choque que não responde a 2 bólus de volume e necessita de suporte ventilatório, implica
pensar em hemorragia persistente, choque séptico ou compromisso cardíaco primário, este
último raro na criança.
Não deverá ser administrado Lactato de Ringer no lactente pela dificuldade deste em
metaboliza-lo em bicarbonato, com consequente agravamento da acidose.
Não administrar um agente vasopressor se suspeitar de uma hipovolémia não tratada.
O erro mais comum no tratamento da criança com choque hipovolémico é administração

insuficiente de fluidos.
a principal diferença entre o tratamento do choque distributivo e hipovolémico é a potencial
necessidade de agente vasopressor para melhorar o tónus vascular e a função do músculo
cardíaco no choque distributivo.
CHOQUE HIPOVOLÉMICO
Hipovolémia (perda de fludo) é a causa mais comum de choque nas crianças em ambiente pré-
hospitalar. Hemorragia por trauma é a causa mais frequente de choque hipovolémico. Vómitos
e diarreia devido a gastroenterite é a segunda causa mais comum. Os sinais e sintomas do
choque hipovolémico variam com a quantidade e duração (desde à quanto tempo decorre a
perda de fluidos). À medida que o volume intravascular é comprometido pela perda contínua de
fluido (ex.: diarreia profusa), a criança pode progredir de choque compensado para
descompensado.
CHOQUE HIPOVOLÉMICO COMPENSADO:

Crianças que perdem fluidos corporais através da hemorragia minor (ex. escoriação) ou
desidratação (ex. gastroenterite), normalmente não mostram efeitos significativos no estado
I N E M | 69
circulatório. No entanto, se as perdas de fluido ultrapassarem 5% do peso corporal, o organismo

compensa-a pela diminuição do fluxo sanguíneo através de ajustamentos previsíveis na fisiologia
cardiovascular: Taquicardia e vasoconstrição periférica. A vasoconstrição causa atraso do tempo
de preenchimento capilar, diminuição da pressão do pulso, cor da pele (pálida ou marmoreada),
pele seca e fria. Um ambiente frio ou hipotermia podem causar vasoconstrição, o que imita uma
fraca perfusão. A pressão arterial sistólica é normal no choque compensado.
No choque hipovolémico compensado, a aparência pode ser normal ou a criança pode parecer
ligeiramente irrequieta ou menos interativa. Na criança com gastroenterite, a aparência pode
parecer anormal por causa da febre, o que pode alterar a aparência independentemente do
estado circulatório.
CHOQUE HIPOVOLÉMICO DESCOMPENSADO:

No choque descompensado, a perfusão é profundamente afetada. O aumento da frequência
cardíaca e a vasoconstrição periférica não foram suficientes para manter a circulação adequada
nos órgãos nobres. Apesar da criança com choque descompensado poder ainda estar alerta no
AVDS, a avaliação da aparência irá ser anormal por causa da perfusão inadequada do cérebro.
A criança pode estar irrequieta e agitada ou pouco reativa e combativa. Hipotensão desenvolve-
se quando ocorreu uma perda de volume entre 30% a 45% do volume intravascular. Outros sinais
tardios são a taquipneia sem esforço e a taquicardia extrema. Se não revertido, o choque
descompensado pode levar à falência cardíaca, com bradicardia e falência respiratória e por fim
à paragem cardíaca.
Em todos os tipos de choque, a hipotensão é um sinal de mau prognóstico e representa choque

descompensado.
70 | I N E M
Avaliação da perda de volume sanguíneo
Tabela 25 (??): Avaliação da perda de volume sanguíneo
I N E M | 71
Resposta ao bólus inicial de fluidoterapia (20 mL/kg)
Tabela 26 (??): Resposta ao bólus de fluidoterapia
A ausência de resposta à administração de fluidos (e/ou sangue) dita a necessidade imediata

de avaliação e eventual intervenção cirúrgica para controlo da hemorragia exsanguinante.
72 | I N E M
CHOQUE DISTRIBUTIVO
No choque distributivo puro, a criança tem uma diminuição do tónus vascular (vasodilatação
periférica) com um volume normal de sangue em circulação. esta mudança na capacidade do
sistema vascular e a hipovolémia relativa levam à hipoperfusão dos órgãos vitais.
a causa mais comum para o choque distributivo é a sépsis, especialmente em crianças com
menos de 2 a 3 anos de idade. Outras causas para o choque distributivo são choque anafilático,
intoxicação química por drogas que diminuem o tónus vascular (ex. beta bloqueantes,
barbitúricos), ou lesão da medula espinhal (acima de C6) com interrupção dos nervos simpáticos
da medula
até às paredes musculares das artérias periféricas.
ASPETOS ESPECIAIS NA AVALIAÇÃO DO CHOQUE DISTRIBUTIVO:

Os sinais do choque distributivo refletem a diminuição das resistências vasculares periféricas
(pele morna, diminuição da qualidade do pulso, taquicardia, hipotensão) e diminuição da
perfusão dos órgãos nobres (aparência anormal).
SÉPSIS
A sépsis ocorre quando qualquer tipo de infeção, normalmente bacteriana ou viral, compromete
o sistema imunitário e causa disfunção orgânica. Sinais precoces do choque séptico são pele
morna e taquicardia. a aparência de uma criança séptica será anormal e pode incluir
desinteresse, apatia, diminuição da interatividade ou o facto de estar não consolável. também
podem estar presentes exantemas, febre, anorexia, vómitos, diarreias e agitação psicomotora.
as crianças doentes, normalmente, gostam de estar ao colo e ser acarinhadas. Se uma criança
tiver febre e não quiser colo, aparentando estar mais confortável quando deixada a só, pode ter
irritabilidade paradoxal.
este pode ser um sinal de meningite onde o movimento causa tração na espinhal medula
inflamada.
Às vezes, a criança séptica tem um exantema petequial ou púrpura (manchas ou pontos roxos
ou vermelho escuro que não desaparecem à digito-pressão). um quadro de febre/sépsis, com
rash cutâneo e/ou petéquias, pode significar meningite. Nesta situação deve-se iniciar
precocemente o antibiótico adequado:
Ceftriaxone 100 mg/Kg (dose máx: 4 g).
I N E M | 73
DOENÇA MENINGOCÓCICA
A doença meningocócica é causada pela neisseria meningitidis, um diplococo Gram-negativo
que para além de ser uma bactéria comensal da nasofaringe pode causar septicemia, meningite
ou ambas.
A epidemiologia da meningite bacteriana alterou-se de forma significativa nas duas últimas
décadas na sequência da introdução de vacinas contra o Haemophilus influenzae tipo b,
meningococo do serogrupo C e a S. pneumoniae. A partir de 2012 será comercializada em
Portugal a vacina contra o meningococo do serogrupo b, que é a causa mais frequente de
meningite bacteriana (e septicemia) em crianças e lactentes com 3 ou mais meses de vida.
A doença meningocócica é a causa infeciosa de morte mais comum na infância, em países
desenvolvidos. Atualmente a mortalidade varia entre 2 a 11%, sendo que é mais elevada (10%)
em recém-nascidos.
APRESENTAÇÃO DA DOENÇA
MENINGOCÓCICA
• A septicemia meningocócica é a forma mais grave e potencialmente fatal da doença. Para além
da febre e do clássico exantema purpúrico / petequial (que não é constante), podem estar
presentes sinais de choque, incluindo:
o Alteração do estado de consciência;
o Alteração da coloração da pele;
o Tempo de preenchimento capilar superior a 2 segundos;
o Mãos e pés frios;
o Taquicardia e/ou hipotensão;
o Dificuldade respiratória;
o Dor nas pernas;
o Diminuição da diurese.
• A apresentação da meningite bacteriana inclui:

o Febre, cefaleias; vómitos;
o Rigidez do pescoço, fontanela hipertensa e pouco pulsátil (em lactentes),
fotofobia;
o Alteração do estado de consciência;
o Sinal de Kernig (dor e resistência à extensão passiva dos joelhos com as coxas
fletidas);
o Sinal de Brudzinski (flexão espontânea das coxas à flexão passiva da cabeça);
o Paralisia, deficit neurológico focal (incluíndo envolvimento dos pares cranianos e
reação pupilar anormal);
74 | I N E M
o Convulsões.
APRESENTAÇÃO EM CRIANÇAS:
• Um estudo recente em crianças com menos de 16 anos com doença meningocócica
revelou que os sinais clássicos (rash hemorrágico; meningismo e alteração do estado de
consciência) tendem a aparecer principalmente depois das 13 – 22 horas iniciais;
• Sinais mais inespecíficos (dor nas pernas, mãos e pés frios e alteração da coloração da
pele) aparecem significativamente mais cedo, instalam-se entre as 7 – 12 horas iniciais.
Estes sinais mais precoces, são por isso muito importantes para o diagnóstico precoce e
essenciais para iniciar medidas que permitem salvar a vida da criança;
• O estudo divide os sinais clínicos em precoces, clássicos (desenvolvem-se mais tarde)
e tardios
(ver tabela seguinte).
Tabela 27 (??): Sinais clínicos de doença meningocócica
I N E M | 75
76 | I N E M
Figura 31 (??): Algoritmo de atuação na suspeita de doença meningocócica
Anaflaxia
É uma reação alérgica major que envolve uma resposta generalizada, multissistémica a um
antigénio (proteína estranha). As vias aéreas e o sistema cardiovascular são locais importantes
desta reação que normalmente coloca em risco a vida. A causa mais comum é o ferrão
de um inseto como a abelha. Uma criança em choque anafilático irá ter hipoperfusão e sinais
adicionais tais como estridor e/ou sibilos, com aumento do trabalho respiratório. A criança
também terá uma aparência alterada. Pode apresentar-se irrequieta e agitada. O exantema
urticariforme está frequentemente presente nestas situações.
A criança em choque anafilático requer tratamento com adrenalina e com um beta agonista caso
esteja presente um broncospasmo. Ao contrário da reação alérgica simples a anafilaxia pode ter
efeitos cardiovasculares perigosos.
A adrenalina é uma excelente droga para o tratamento da anafilaxia. Estimula tanto os receptores
adrenérgicos alfa e beta, levando a dois efeitos importantes:
• Constrição dos vasos sanguíneos para contrariar a vasodilatação da anafilaxia (efeito
alfa);
• Abertura da vias aéreas ajuda a reverter o broncospasmo provocado pelo choque
anafilático (efeito beta).
Deve administrar-se adrenalina às crianças com reações alérgicas associadas com pieira.
I N E M | 77
Figura 32 (??): Algoritmo de atuação na Anafilaxia
• Ponderar ET ou Cricotiroidotomia;
• Adrenalina EV apenas por equipas experientes;
• Fluidoterapia com cristalóides, pois os colóides podem induzir alergia/anafilaxia.
CHOQUE CARDIOGÉNICO
78 | I N E M
O choque cardiogénico é pouco comum em crianças e raramente é diagnosticado no pré-

hospitalar a menos que a criança tenha uma conhecida história cardíaca. De facto, a condição
da criança pode ser mal diagnosticada como choque hipovolémico ou séptico, resultando na
administração agressiva de fluidos e agentes adrenérgicos. A causa mais provável é doença
cardíaca congénita ou miocardiopatia secundária a miocardite. Uma disritmia primária como a
taquicardia supraventricular (TSV), pode também causar choque cardiogénico. Por fim, a
overdose de uma droga cardiotónica, tais como bloqueadores dos canais de cálcio ou beta
bloqueantes, é outra etiologia possível.
ASPETOS ESPECIAIS DA AVALIAçãO

DO CHOQUE CARDIOGÉNICO:
A história dada pelo cuidador irá revelar que a criança tem tido sintomas não específicos como
perda de apetite, anorexia, letargia, irritabilidade e sudorese desde há vários dias. Existe
frequentemente história de doença cardíaca congénita ou a presença de uma cicatriz na linha
média do peito devido a cirurgia cardíaca. O choque cardiogénico desenvolve-se por falência
cardíaca esquerda.
Na avaliação física:
• A aparência é: letárgica, irritável ou agitado;
• A cor da pele está marmoreada ou cianótica;
• Presença de cianose que não melhora com a administração de O2;
• A frequência cardíaca é rápida;
• A pressão arterial pode ser alta (inicial), normal ou baixa (tardio);
• A pele está fria e a criança pode estar diaforética;
• O edema pulmonar causa o aumento da frequência respiratória, crepitação e/ou sibilos
inspiratórios;
• O aumento das pressões cardíacas no lado direito do coração também está presente
no choque cardiogénico e resulta em hepatomegalia;
• A hepatomegalia é um achado especialmente útil nos lactentes e crianças na 1ª infância;
• Edema das extremidades e distensão jugular venosa são raros nas crianças.
CHOQUE CARDIOGÉNICO:
Causas extrínsecas (Obstrutivo)
Várias circunstâncias patológicas podem obstruir o fluxo sanguíneo proveniente do coração e

causar choque. O tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo são 2 estados agudos
que podem causar o desenvolvimento dramático do choque após lesões penetrantes no tórax.
I N E M | 79
O hemopericárdio desenvolve-se rapidamente após um tiro ou um objeto aguçado que penetra

na câmara cardíaca cheia de sangue, normalmente o ventrículo direito. O orifício criado na
parede do coração fornece um caminho para o sangue escapar para dentro do espaço entre as
2 membranas pericárdicas. Porque as membranas não esticam assim tão facilmente, o sangue
coagula e colapsa o ventrículo direito (tamponamento). Isto interrompe o retorno venoso para o
lado direito
do coração e produz uma queda acentuada no débito cardíaco. Raramente, o tamponamento
cardíaco tem como causa um processo infecioso ou inflamatório (ex. tumor ou insuficiência renal
crónica).
CHOQUE CARDIOGÉNICO: Causas intrínsecas (Arritmias)
Figura 33 (??): Causas intrínsecas de choque cardiogénico
80 | I N E M
Figura 34 (??): Algoritmo de atuação na bradicardia
Normalmente a bradicardia é causada por hipóxia, acidose e hipotensão severa e pode levar à
PCR. Administrar oxigénio a 100% e ventilação com pressão positiva se necessário, perante
qualquer criança que apresente uma bradiarritmia e falência circulatória.
I N E M | 81
Perante a criança mal perfundida e que tenha uma frequência cardíaca <60 bat/min, e que não
responda rapidamente à ventilação com oxigénio, deve iniciar-se as compressões cardíacas e
administrar adrenalina. Se a bradicardia tiver origem na estimulação vagal, inicie ventilação com
oxigénio a 100% e administrar Atropina antes da adrenalina. Um pacemaker cardíaco apenas
tem indicação nos casos de BAV ou disfunção do nódulo sinusal que não respondam ao oxigénio,
à ventilação, às compressões cardíacas e à medicação; o pacemaker não é eficaz na assistolia
nem noutras arritmias causadas por hipóxia ou isquémia.
82 | I N E M
Figura 35 (??): Algoritmo de atuação na TSV

Se o ritmo parece uma TSV, as manobras vagais podem ser utilizadas numa criança estável
hemodinâmicamente. Estas manobras podem ainda ser utilizadas nas crianças instáveis desde
que não atrasem a cardioversão elétrica ou química. Se a criança está instável
hemodinâmicamente, devem ser omitidas as manobras vagais e de imediato tentar a
cardioversão. A adenosina é habitualmente eficaz na conversão de TSV em ritmo sinusal. A
adenosina é
I N E M | 83
administrada por via EV em bólus rápido tão próximo do coração quanto possível e
imediatamente seguida de um bólus de Soro Fisiológico.
A cardioversão elétrica (sincronizada com a onda R), está indicada na criança com compromisso
hemodinâmico, quando o acesso vascular não está disponível ou quando a Adenosina foi
ineficaz na conversão do ritmo. A primeira dose de energia para uma cardioversão elétrica numa
TSV é 0.5-1 J/kg e a segunda dose é de 2 J/kg. Se não obtiver sucesso, administrar Amiodarona.
84 | I N E M
Figura 36 (??): Algoritmo de atuação na TV
I N E M | 85
Nas crianças as taquicardias de complexos largos têm mais frequentemente uma origem
supraventricular do que ventricular. Contudo, as taquicardias de complexos largos, mesmo pouco
comuns, devem ser consideradas como ventriculares nas crianças hemodinâmcamente instáveis,
até prova em contrário. As taquicardias ventriculares são mais frequentes em crianças com
doença cardíaca (após cirurgia cardíaca, miocardiopatia, miocardite, distúrbios eletrolíticos,
intervalo QT prolongado, cateterismo cardíaco).
A cardioversão sincronizada é o tratamento de eleição nas TV com pulso instáveis. Os
antiarritmicos devem ser considerados se uma segunda cardioversão não teve sucesso ou se a
TV recorrer. Tem sido demonstrado que a Amiodarona é segura e eficaz no tratamento das
arritmias em pediatria.
III – EMERGÊNCIA ALTERAÇÃO DO ESTADO DE CONSCIÊNCIA
86 | I N E M
Figura 37(??): Algoritmo de abordagem à vítima pediátrica com alteração do Estado de Consciência (AEC)
Encefalopatia metabólica:
Alcoolismo, Fármacos/Drogas, Hipoglicémia, Cetoacidose Diabética, Coma Hiperosmolar,
Hipotiroidismo, Coma Hepático, Coma urémico, alterações Hidoreletroliticas
Encefalopatia Vascular cerebral:
HSA, HIC, Encefalopatia Hipertensiva, Isquémia Cerebro-Vascular
I N E M | 87
A AEC (Alteração do Estado de Consciência) é um estado neurológico anormal no qual a criança

está menos alerta e interativa tendo em conta o padrão esperado para a sua idade. O termo AEC
refere-se à variação da aparência anormal, desde a irritabilidade até à total ausência de resposta.
a mnemónica AEIOU TIPPS relembra as várias causas do AEC:
A Álcool;
E Epilepsia, distúrbios eletrolíticos, encefalopatia;
I Insulina, Intoxicação;
O Overdose;
U Urémia e outras causa metabólicas;
T Trauma, Temperatura, Tumor;

I Infeções (encefalopatite, meningite, sépsis);
P Psicológico (Histerismo, pseudo convulsões);
P “Poisoning” (Envenenamento);
S “Shock” (Choque), Hemorragia Subaracnoídea, Lesão ocupando espaço (LOE).
CONVULSÃO
A convulsão é causada por descargas elétricas contínuas, anormais a partir de um conjunto de

neurónios. As convulsões têm uma variedade de manifestações físicas, dependendo da
localização da atividade elétrica anormal no cérebro e da idade da criança. As convulsões em
lactentes, cujo sistema nervoso central (SNC) é imaturo, podem ser muito subtis, consistindo
apenas num olhar fixo fora do normal, movimentos de sucção, ou “ciclismo”. Em crianças mais
velhas, com um SNC mais maduro, as convulsões são normalmente mais óbvias e manifestam-
se tipicamente com contrações musculares repetitivas (atividade tónico-clónica) e ausência de
resposta a estímulos. Enquanto os cuidadores de crianças epilépticas podem estar muito calmos
no local após o contacto com o 112, aqueles que estão a testemunhar pela primeira vez um
episódio de convulsão normalmente ficam assustados, podem ter medo que a criança morra e
podem ter iniciado esforços de RCP.
CONVULSÃO FEBRIL vs CONVULSÃO NÃO FEBRIL:
A convulsão febril é um diagnóstico de exclusão. Significa que só deverá ser assumido após
confirmar a ausência de outras causas para a convulsão. Por definição, uma convulsão febril
88 | I N E M
simples é um episódio com movimentos tónico-clónico generalizados que dura menos de 15

minutos e ocorre em crianças febris entre os 6 meses e os 5-6 anos de idade sem doença
neurológica subjacente. Convulsões febris “simples” não causam lesões cerebrais, mesmo nas
crianças que repetem várias vezes o episódio. A grande maioria das convulsões febris simples
terá parado espontaneamente antes da chegada da equipa de EPH. As convulsões febris
complexas irão durar mais do que 15 minutos, podem ser focais em vez de generalizadas, podem
estar associados ao início do desenvolvimento de anormalidades neurológicas e podem ocorrer
antes dos 6 meses. Este tipo de convulsão pode estar associada a situações graves e requer
avaliação no hospital. Existem muitas outras causas possíveis para os episódios de convulsão
não relacionados com a febre. Estes incluem trauma (incluindo maus tratos), hipóxia,
hipoglicémia (a pesquisa de glicemia é obrigatória numa criança com alterações do estado de
consciência e/
ou com uma convulsão), infeção, intoxicações, AVC, desordens metabólicas e problemas
neurológicos congénitos. Um grupo comum de crianças com convulsão sem febre são os
portadores de epilepsia já diagnosticada onde o ajuste terapêutico da dose de anticonvulsivante
ainda não está adequado.
Avaliação da criança em estado pós-crítico
Normalmente o episódio de convulsão já terminou à chegada das equipas de EPH. Este estado
pós-crítico é caraterizado pela aparência anormal com sonolência, confusão, irritabilidade e
diminuição da interatividade que pode durar entre minutos a horas. Se a criança estiver
hemodinamicamente estável, efetuar o exame primário no local, incluindo a história detalhada, o
exame físico sistematizado (vítimas de trauma). A maioria das crianças que tiveram uma
convulsão breve irão melhorar o seu estado de consciência, tónus muscular e interatividade até
15 a 30 minutos. Se houver dificuldade em recuperar o estado de consciência após um período
de 30 a 60 minutos a criança pode ter um problema grave associado ao episódio de convulsão.
Efetuar o transporte para a unidade hospitalar é a medida mais acertada.
Se a criança tiver um diagnóstico prévio de epilepsia:

• Incluir o nome e a dosagem dos medicamentos anticonvulsivantes, quando foi dada a
última dose;
• Perguntar quando foram obtidos os últimos doseamentos nas análises ao sangue e se
estes eram adequados;
• Determinar a duração do episódio e pedir uma descrição da qualidade da atividade
motora, incluindo onde começou, como progrediu e quando tempo esteve a criança
I N E M | 89
inconsciente. A partir desta informação, determinar o tipo de convulsão (ex. generalizado

ou parcial, ou parcial com uma segunda generalização);
• Perguntar acerca de traumatismo craniano associado;
• Considerar a possibilidade de intoxicação ou overdose.
Tentar aliviar os medos do cuidador. Se for um episódio inaugural o cuidador pode

estar extremamente assustado.
Circunstâncias preocupantes numa criança em estado pós-crítico:

• Convulsão pós-traumática;
• Convulsão pós-ingestão;
• Convulsão e hipóxia mantidas;
• Convulsão num recém-nascido (<4 semanas de idade);
• Primeira convulsão em crianças >6 anos de idade;
• Mais do que uma convulsão;
• Tempo de convulsão >5 minutos;
• Hipoglicemia.
Abordagem na convulsão
A: PERMEABILIZAÇÃO DA VIA-AÉREA
• Posicionar a cabeça para abrir a via aérea;
• Aspiração da boca se necessário;
• Considerar a posição de decúbito lateral se a criança estiver a vomitar ativamente e a
aspiração for inadequada para controlar a via aérea;
• Considerar uma via aérea nasofaríngea.
B: VENTALAÇÃO E OXIGENAÇÃO
Todas as crises estão associadas a hipoventilação. Iniciar ventilação assistida se a criança
estiver cianótica ou a oximetria seja inferior a 90% com O2 suplementar. Ter em atenção que é
difícil obter uma leitura correta da oximetria de pulso numa criança que esteja a convulsivar.
Parar a convulsão é a solução para uma ventilação eficaz.
• Fornecer 100% de oxigénio através de uma máscara ou por “blow-by”.
C: ASSEGURAR A CIRCULAÇÃO
90 | I N E M
A menos que a convulsão esteja associada com sépsis ou trauma, não é necessária a
reanimação com fluidos no local ou no transporte. Sinais de fraca perfusão estão provavelmente
mais associados com uma convulsão prolongada, hipóxia e acidose metabólica. Mais uma vez,
tratar a convulsão irá minimizar estes problemas.
D: DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
• Parar a convulsão: Arrefecimento corporal (se convulsão febril), administração de
anticonvulsivantes (quadro abaixo);
• Pesquisa de glicemia: Correção dos níveis séricos de glicose, se indicado.
Verificar SEMPRE a glicemia capilar no episódio de convulsão.
Tabela 28 (??): Administração de benzodiazepinas durante as convulsões
Mnemónica para administração de Diazepam retal:

• Criança que não anda: administrar metade da apresentação de 5 mg;
• Criança em idade pré-escolar: administrar 5 mg;
• Criança que anda na escola: administrar apresentação de 10 mg.
I N E M | 91
Figura 37(??): Algoritmo de atuação na Convulsão
HIGLICEMIA
O padrão mais frequente para a hipoglicemia fora do hospital corresponde a uma criança que
tem diabetes documentada e administrou demasiada insulina ou que atrasa uma refeição
(hipoglicemia transitória). A hipoglicemia também é vista em crianças com sépsis. Verificar
sempre a glicemia em qualquer criança que tenha uma aparência de doença, especialmente na
presença de AEC. Outras causas para a hipoglicemia nas crianças são a ingestão diminuta de
92 | I N E M
alimentos face a uma doença grave, especialmente em lactentes e crianças na 1ª infância com
reservas limitadas de
glicogénio.
Avaliação
Os sinais e sintomas da hipoglicemia podem ser difíceis de detetar, especialmente em lactentes.

dependendo do nível de açúcar no sangue, os sinais e os sintomas podem variar de alterações
moderadas a graves. Taquicardia, taquipneia, sudorese, agitação e tremores refletem todos o
aumento da segregação de catecolaminas como resposta fisiológica às reservas inadequadas
de açúcar para suportar o metabolismo celular. Quando o açúcar no sangue está perigosamente
baixo, pode ocorrer convulsão, coma e morte.
Tratamento da hipoglicemia:
• Se consciente oferecer açúcar ou Glicose 30% via oral (amamentar no caso do Lactente);
• Se inconsciente administrar Glicose a 5% - 10 mL/kg EV/IO;
• Considerar a administração de Glucagon IM se não existir acesso venoso e reavaliar
frequentemente.
O Glucagon irá estimular um aumento transitório do nível de glucose no sangue desde que haja
armazenamento de glicogénio no fígado (longas cadeias de moléculas armazenadas de
glucose):
crianças com peso > 25 kg ou idade >[6, 8] anos injetar toda a solução (1 mL);
crianças com peso < 25 Kg ou idade <[6-8] anos injetar 0,5 mL.
Hipoglicemia em pediatria:
• Lactente e Criança: Glicemia <60mg/dL;
• Recém-Nascido (desde o nascimento até ao 28º dia): Glicemia <40 mg/dL.
(*) Deve evitar-se a administração de Dextrose a 30% por via EV periférica. I N E M | 93
Nestes casos é aconselhado administrar Dextrose a 10% (5mL/Kg).
SECÇÃO III
REANIMAÇÃO
PEDIÁTRICA
E NEONATAL
94 | I N E M
I – REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA
Na criança, a paragem cardiorrespiratória secundária a falência circulatória ou respiratória, é

mais frequente que as causadas por arritmias. As chamadas “paragens por asfixia” ou de origem
respiratória, são também mais comuns em adultos jovens. O prognóstico da paragem
cardiorrespiratória na criança é mau; identificar as fases anteriores à paragem, e intervir
eficazmente sobre elas pode salvar vidas.
I N E M | 95
Figura 39(??): Algoritmo de Suporte Básico de Vida (SBV) pediátrico
96 | I N E M
Figura 40(??): Algoritmo de Avançado de Vida (SAV) pediátrico
I N E M | 97
RITMOS NÃO DESFIBRILHAVEIS:
ASSISTOLIA E ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO
(AESP)
A maioria das PCR nas crianças e adolescentes têm origem respiratória. Um período imediato
de manobras de reanimação é mandatório nestas idades, antes mesmo de procurar um DAE ou
um desfibrilhador manual, porque a sua disponibilidade imediata não melhora a sobrevida numa
paragem respiratória. Iniciar a reanimação de imediato está associado a um menor défice
neurológico após a paragem tanto em adultos como em crianças. O ritmo mais frequente na PCR
em crianças e adolescentes é a assistolia e a atividade elétrica sem pulso. A atividade elétrica
sem pulso carateriza-se por uma atividade elétrica organizada, com complexos QRS,
normalmente com
uma frequência baixa e, sem pulso. A atividade elétrica sem pulso normalmente segue-se a um
período de hipóxia ou isquémia do miocárdio, mas ocasionalmente pode ter uma causa reversível.
• Administrar adrenalina logo que possível, 10 mcg kg EV/IO, e repetir cada 3-5 min;
• Se não houver acesso vascular e a EOT estiver estabelecida, administrar 100 mcg/kg,
por esta via até o acesso venoso estar estabelecido;
• A via IO é a via de escolha na paragem em pediatria, melhor que a traqueal;
• Identificar e corrigir as Causas Reversíveis (4 Hs e 4 Ts).
98 | I N E M
Figura 41(??): Ritmos não desfibrilháveis
RITMOS DESFIBRILHAVEIS:
FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR E TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM

PULSO
A FV ocorre em [4,19] % de todas as paragens cardiorrespiratórias das crianças; a incidência de

FV/TV sem pulso aumenta com a idade. O fator determinante para a sobrevivência numa FV/TV
sem pulso é o tempo até à desfibrilhação. A desfibrilhação pré-hospitalar num espaço de 3
minutos após uma PCR presenciada nos adultos resulta numa sobrevivência superior a 50%.
Contudo, o sucesso da desfibrilhação diminui dramaticamente à medida que o tempo aumenta,
por cada minuto até à desfibrilhação (sem quaisquer manobras de reanimação), a sobrevivência
diminui 7-10%. A sobrevivência após 12 minutos de fibrilhação ventricular numa vítima adulta é
inferior a 5%. O início das manobras de SBV antes da desfibrilhação, por mais de 5 minutos,
melhora a sobrevida segundo alguns estudos, no entanto noutros não parece tão evidente. A
Adrenalina é administrada após o 3º choque e depois repetida a cada 3-5 min, preferencialmente
por via EV/IO relativamente à via traqueal. A Amiodarona está indicada nas FV/TV sem pulso
refratarias à desfibrilhação (após o 3º choque, 5mg/Kg). As experiências e a prática clínica com
amiodarona
I N E M | 99
nas crianças são escassas; a evidência demonstrada nos estudos para adultos mostram que a
amiodarona aumenta a sobrevivência para admissão hospitalar mas não para a alta. Um estudo
de caso pediátrico demonstra a eficácia da Amiodarona no tratamento de arritmias ventriculares.
Por isso a Amiodarona tem um papel no tratamento das FV/TV sem pulso refratárias ao choque.
Figura 42(??): Ritmos Desfibriláveis
ASPETOS PRATICOS NA REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA
1. Manter o SBV com o mínimo de interrupções até à tentativa de desfibrilhação;

2. Evitar a exaustão do reanimador que está nas compressões pela sua substituição
frequente (a cada 2 minutos);
3. Quando a criança fica sem resposta, sem sinais de vida (não respira, não tosse e não se
deteta movimentos), iniciar SBV de imediato;
4. Providenciar ventilação/oxigenação com máscara e insuflador com oxigénio a 100%;
5. Providenciar ventilação com pressão positiva com elevadas concentrações de oxigénio;
6. Administrar cinco ventilações eficazes (em cinco tentativas) seguidas de compressões
torácicas e ventilações numa relação de 15:2 (a um reanimador pode ser utilizada uma
relação de 30:2);
100 | I N E M
7. 7. Posicionar os elétrodos de monitorização ou as pás de desfibrilhação tão rapidamente

quanto for possível para identificar o ritmo: desfibrilhável e não desfibrilhável;
8. Verificar o ritmo e sinais de circulação (pesquisar o pulso central durante não mais de 10
segundos);
9. Os ritmos desfibrilháveis são a FV e a TV sem pulso. Estes ritmos são mais comuns na
criança que sofreu um colapso súbito. Os ritmos não defibrilháveis, compreendem a
atividade elétrica sem pulso, a bradicárdia (no lactente FC <60 bat/min) e a assistolia. A
atividade elétrica sem pulso e a bradicárdia apresentam frequentemente complexos QRS
alargados;
10. Procurar identificar e corrigir as causas potencialmente reversíveis de PCR:
Monitorização da respiração e ventilação
AVALIAÇÃO DA CAPNOGRAFIA (ETCO2):

A monitorização da EtCO2 confirma a posição do tubo em crianças que pesem mais de
2 kg, e pode ser utilizada no pré ou intra-hospitalar, bem como durante o transporte da criança
(atenção que não exclui a entubação seletiva do brônquio direito).
Permite igualmente avaliar a eficácia das compressões torácicas, e a presença de um
ritmo de perfusão durante as manobras de RCP.
OXIMETRIA DE PULSO:
A oximetria de pulso pode não traduzir o verdadeiro estado de oxigenação do organismo
em determinadas circunstâncias (por exemplo, na criança em choque, na paragem
cardiorrespiratória ou na criança com má perfusão periférica).
Acessos vasculares
O acesso vascular é fundamental para a administração de fármacos, fluidos e para a obtenção

amostras de sangue. O acesso venoso pode ser difícil de conseguir durante a reanimação de
uma criança ou lactente. Na criança e/ou lactente em estado crítico é essencial limitar o número
I N E M | 101
de tentativas para obter um acesso vascular a duas (ou 60 segundos), a partir daí, deve avançar
para o acesso intraósseo.
Acesso pelo tubo traqueal
O acesso venoso periférico ou intraósseo são melhores que a via traqueal para a administração
de fármacos. Os medicamentos lipo-solúveis, como a atropina, Lidocaína, Adrenalina ou
Naloxona são passíveis de ser melhor absorvidos na via aérea inferior. A dose ideal de fármacos
a administrar pela via traqueal é desconhecida devido à grande variabilidade (imprevisibilidade)
de padrões de absorção alveolar, mas, as doses seguintes são recomendadas como orientação:
• Adrenalina, 100 mcg/kg;
• Lidocaína, 2-3 mg/kg;
• Atropina, 30 mcg/kg;
• A dose ideal de Naloxona é desconhecida.
Diluir o fármaco em 5 mililitros de solução salina normal e após a administração fazer cinco
ventilações. Não administrar fármacos não lipo-solúveis (ex. glucose, bicarbonato, cálcio) pela
via traqueal devido às lesões que provocam na mucosa da via aérea.
Fluidos e fármacos
A expansão de volume está indicada quando a criança mostra sinais de choque na ausência de
sobrecarga de volume.
Se a perfusão sistémica é inadequada, administrar um bólus de 20 mL/Kg de cristalóide isotónico,
ainda que a pressão arterial seja normal. Após cada bólus é fundamental reavaliar o exame
primário, para decidir sobre a administração de mais fluidos ou de outro tratamento.
Não existe informação suficiente para fazer recomendações acerca da utilização de soluções
salinas hipertónicas no choque associado a trauma craniano ou hipovolémia.
A informação também é escassa para recomendar o atraso da administração de fluidos na
criança hipotensa vítima de trauma direto violento. Evitar as soluções com dextrose a não ser na
hipoglicemia. A hipoglicemia deve ser ativamente pesquisada e evitada, particularmente nas
crianças pequenas ou lactentes.
No recém-nascido é preconizado o cateterismo umbilical como tratamento de 2ª linha

(ao invés da IO). O clamp do cordão umbilical deve ser colocado a ≥5 cm do umbigo da criança.
102 | I N E M
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I N E M | 105
Desfibrilhadores
Os desfibrilhadores podem operar de forma automática ou manual, podendo ser capazes

de administrar o choque com energia monofásica ou bifásica. Os desfibrilhadores manuais são
capazes de administrar qualquer energia pretendida. Os desfibrilhadores automáticos estão
programados para todas as variáveis, incluindo a dose de energia a administrar em cada choque.
TAMANHO DAS PÁS:
Devem ser utilizadas pás tão largas quanto possível para promover um bom contacto
entre
estas e a parede torácica. O tamanho ideal é desconhecido, mas deve haver uma boa separação
entre as pás.
Os tamanhos recomendados são:
• 4.5 cm de diâmetro nas crianças com menos de 10 kg;
• 8 a 12 cm nas crianças com mais de 10 kg (com mais de um ano de idade).
Para diminuir a impedância transtorácica deve ser utilizado um condutor elétrico entre as pás e
a pele.Tanto o gel próprio como os elétrodos de desfibrilhação adesivos são eficazes. Não deve
ser utilizado gel de ecografia, compressas embebidas em soluções salinas ou alcoólicas.
POSIÇÃO DAS PÁS:

Aplicar as pás firmemente contra o tórax na posição antero-lateral, com uma pá colocada
abaixo da clavícula direita e outra abaixo da axila esquerda. Se as pás forem demasiado largas,
e se existir o risco de provocar um arco voltaico entre as pás, uma deve ser colocada nas costas
abaixo da omoplata esquerda e outra na frente, à esquerda do esterno, com a criança em
decúbito lateral.
Esta posição é conhecida com antero-posterior.
FORÇA EXERCIDA SOBRE AS PÁS:
Para diminuir a impedância transtorácica durante a aplicação do choque, deve ser
aplicada sobre as pás uma força de 3 kg nas crianças com menos de 10 kg de peso e uma força
de 5 kg nas crianças maiores.
DOSE DE ENERGIA NAS CRIANçAS:
A dose ideal de energia para uma defibrilhação segura e eficaz é desconhecida. As ondas
bifásicas são consideradas mais eficazes produzindo menos disfunção no miocárdio após o
choque que as ondas monofásicas. Modelos animais demonstram melhores resultados com
doses pediátricas 3-4 J/kg do que utilizando doses mais baixas ou doses de adulto. Doses
maiores que 4 J/kg (como 9 J/kg) desfibrilharam eficazmente crianças mas com efeitos
secundários significativos. Devem ser utilizadas os 4 J/kg (mono ou bifásicos) para o primeiro
106 | I N E M
choque e seguintes. Não existe evidência científica que recomende ou contrarie a utilização de
desfibrilhadores automáticos em crianças com menos de um ano.
Figura 43 (??): Colocação dos elétrodos multifunções

(antero-lateral na imagem à esquerda e antero-posterior na imagem da direita)
CUIDADOS PÓS REANIMAÇÃO:
1. REAVALIAR ABCDE
2. CORRIGIR OXIGENAçãO E VENTILAçãO
• Evitar a hiperoxigenação, manter SpO2 [94,98]%.
3. CORRIGIR A CAUSA REVERSÍVEL
• A disfunção miocárdica é comum após a reanimação. Medicamentos vasoativos podem
melhorar os parâmetros hemodinâmicos pós reanimação, mas devem ser utilizadas de acordo
com a clínica. Devem ser administradas de forma contínua por via intravenosa.
4. CONTROLO DA TEMPERATURA
• A hipotermia é frequente na criança após as manobras de reanimação. A hipotermia central
(32-34 ºC) pode ser benéfica, enquanto a febre pode ser prejudicial nos sobreviventes com
lesões cerebrais. Até agora não existem estudos pediátricos, a hipotermia moderada tem sido
aceite como segura nos adultos e recém-nascidos; podendo aumentar o número de
sobreviventes sem lesões neurológicas;
• Uma criança que readquire circulação espontânea mas que mantenha o coma após a
reanimação pode beneficiar de um arrefecimento para 32-34 ºC por 12-24 horas (hipotermia
terapêutica pós PCR). Uma criança reanimada com sucesso que recuperou a circulação
espontânea e está em hipotermia não deve ser aquecida rapidamente a não ser que a
temperatura seja inferior a 32 ºC. Após um período de hipotermia moderada, a criança deve ser
aquecida lentamente a 0,25-0,5 ºC por hora;
I N E M | 107
• A febre pode surgir após as manobras de reanimação; e está associada a um mau prognóstico
neurológico; o risco aumenta à medida que aumenta a temperatura corporal acima dos 37 ºC.
Existem dados limitados que sugerem que o tratamento da febre com antipiréticos e/
ou arrefecimento reduz a lesão neurológica.
Os antipiréticos e outros medicamentos aconselhados para a febre são seguros; por isso utilize-
os para tratar a febre agressivamente.
SECÇÃO III
REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA E NEONATAL
II. REANIMAÇÃO
NEONATAL
PREPARAÇÃO
São relativamente poucos os recém-nascidos que necessitam de reanimação ao nascer.

Para aqueles que precisam de ajuda, a grande maioria apenas irá necessitar de assistência na
ventilação pulmonar. Uma pequena minoria poderá necessitar de um breve período de
compressões cardíacas em associação com a ventilação pulmonar.
Controle da temperatura
Os recém-nascidos (RN) molhados e despidos não conseguem manter a temperatura corporal

numa sala que parece confortavelmente aquecida para adultos (os RN são particularmente
vulneráveis).
108 | I N E M
Expor o RN ao stress do frio irá baixar a oxigenação do sangue e aumentar a acidose metabólica.
É fundamental prevenir as perdas de calor:
• Secando imediatamente após o parto. Cobrindo a cabeça e corpo, com exceção da face,
com uma toalha quente para prevenir mais perdas de calor em alternativa colocar o rN em
contacto com a mãe e cobrindo ambos com um cobertor ou manta térmica.;
• Protegendo o recém-nascido de longos tempos exposto ao meio;
• Mantendo o ambiente aquecido (ex. célula sanitária, sala).
Equipamento e Ambiente
Quando o parto ocorre num local não designado para o efeito, recomenda-se por segurança a
existência de um conjunto de equipamento que inclui material para ventilação pulmonar de
tamanho apropriado para recém-nascidos, toalhas quentes e secas, cobertores, um instrumento
estéril para cortar o cordão umbilical, e luvas limpas. Pode também ser útil ter um aspirador com
sondas de vários tamanhos e espátulas ou laringoscópio para permitir o exame da orofaringe.
Outras particularidades e/ou dispositivos necessários:
• Insuflador manual neonatal com válvula de pressão;
• Máscaras faciais de tamanho: 00 e 0/1;
• Sondas de aspiração Fr12 ou 14, ou Yankauers;
• Máscara laríngea e/ou tubo traqueal;
• Lâmina reta 0 e 1;
• Capnografia;
• Tubo gástrico (Fr8 e 10).
Tabela 30 (??):
I N E M | 109
Figura 44 (??):
ABORDAGEM IMICIAL
A escala de APGAR não foi inicialmente concebida para identificar recém-nascidos (RN)
que venham a precisar de reanimação. Contudo, alguns parâmetros desta escala,
nomeadamente a frequência respiratória, a frequência cardíaca e a coloração, se avaliadas
rapidamente, podem identificar os recém-nascidos a necessitar de cuidados de reanimação.
Para além disso, a avaliação seriada destes parâmetros pode indicar se os esforços que estão
a ser feitos estão a ser bem sucedidos ou se mais manobras de reanimação são necessárias.
FREQUÊCIA CARDÍACA:
É melhor avaliada com um estetoscópio auscultando os batimentos junto ao apéx (pulso
apical). A palpação de pulso na base do cordão umbilical é muitas vezes um método eficaz mas
nem sempre é facilmente palpável; a pulsação do cordão só é realmente simples para
frequências acima das 100 pulsações por minuto.
ATIVIDADE RESPIRATÓRIA:
Verifique se o recém-nascido está a ventilar. Se estiver avalie a frequência, profundidade
e simetria da ventilação, avalie também a existência de movimentos anormais como tiragem ou
ruído.
TÓNUS:
O RN apresenta movimentos de flexão dos membros com bom tónus muscular? Ou está
flácido/hipotónico?
COR:
Um RN saudável nasce com um tom azul e começa a tornar-se rosado a partir dos 30
segundos assim que estabelece uma ventilação eficaz. Observar se o RN está rosado, cianosado
ou pálido. A cianose periférica é comum e, por si só, não é indicador de hipóxia.
110 | I N E M
ESTIMULAçãO TÁCTIL:
Secar o RN geralmente produz a estimulação táctil suficiente para induzir uma ventilação
eficaz. Evite outros métodos mais vigorosos de estimular a ventilação. Se o RN não conseguir
estabelecer uma ventilação espontânea e eficaz após um breve período de estimulação, outros
cuidados de suporte serão necessários.
Tabela 31 (??): Indice APGAR
I N E M | 111
Fígura 45 (??): Algoritmo de reanimação neonatal
112 | I N E M
No RN sem atividade cardíaca detetável, considerar a suspensão da reanimação após

10 min continuados de adequados esforços de reanimação.
SUPORTE DE VIDA NO RECÉM-NASCIDO
Via Aérea
O RN deve ter a cabeça alinhada em posição neutra. Um cobertor ou toalha com 2 cm colocado
debaixo dos ombros do recém-nascido pode ser uma ajuda muito útil para manter a cabeça em
posição neutra;
• No RN mais prostrado, a aplicação da manobra de subluxação da mandíbula ou a
utilização de um tubo orofaríngeo de tamanho adequado pode ser útil na manutenção da
permeabilização da via aérea;
• A aspiração só é necessária se existir algo a obstruir a via aérea. A aspiração agressiva
da orofaringe pode retardar o início da ventilação espontânea, causar espasmo da laringe
e induzir bradicárdia por estimulação vagal. A presença de mecónio num RN prostrado é
a única indicação para considerar de imediato a aspiração da orofaringe. Caso seja
necessário a aspiração deve ser feita sob visualização direta (aspirar apenas onde se
visualiza). Utilizar sondas de 12-14 Fr, ou de yankauer num aspirador que não exceda
uma pressão negativa de 100 mmHg.
Ventilação
• Atualmente não existe evidência que especifique qual a concentração de oxigénio a

utilizar quando se inicia a reanimação. É comummente aceite a utilização de 5 L/min.
Após os cuidados iniciais ao RN, se a ventilação não existe ou é inadequada, a ventilação
pulmonar é a prioridade. O resultado que valida uma ventilação eficaz é um incremento
na frequência cardíaca; verificar a expansão torácica se a frequência cardíaca não
aumentar;
• Para as primeiras ventilações manter a pressão inicial de insuflação por 2 a 3 segundos.
Isto irá ajudar a expansão pulmonar;
• A maioria dos recém-nascidos a necessitar de reanimação, aumentam rapidamente a
frequência cardíaca com 30 segundos de ventilação. Se a frequência cardíaca aumentar
mas o RN continuar com uma ventilação ineficaz, manter uma frequência de 40
ventilações por minuto, com insuflações de um segundo até obter uma ventilação
espontânea adequada;
I N E M | 113
• Se o RN não responder, a razão mais provável é não haver um adequado controlo da

via aérea ou da ventilação. Verificar a existência de movimentos torácicos durante as
ventilações, se existem, a ventilação pulmonar está a ser conseguida. Se não existirem,
o controlo da via aérea e da ventilação não está a ser conseguido;
• Pode-se obter uma ventilação adequada com a entubação traqueal, mas isso requer
treino e experiência para ser conseguido eficazmente;
• Manter o suporte ventilatório até o RN estabelecer uma ventilação normal e regular.
Suporte Circulatório
(Compressões Torácicas)
• O suporte circulatório pelas compressões cardíacas só é eficaz se a ventilação pulmonar

for conseguida com sucesso. Administrar compressões cardíacas se a frequência
cardíaca for inferior a 60 bat/min. a técnica ideal consiste em colocar os dois polegares
o terço inferior do esterno, com os dedos a envolver o tronco e a suportar as costas. O
terço inferior do esterno deve ser comprimido numa profundidade equivalente a um terço
do diâmetro antero-posterior do peito. Um rácio de compressão/descompressão com um
tempo ligeiramente mais curto para a compressão do que para a descompressão oferece,
teoricamente, vantagens na circulação sanguínea nas crianças muito jovens. Não
levantar os polegares do contacto com o esterno durante a fase de descompressão, mas
permitir que a parede torácica volte à sua posição normal durante esta fase. Utilize um
rácio de 3:1 para as compressões e ventilações, de modo a que ocorram 120 eventos por
minuto, ou seja, aproximadamente 90 compressões e 30 ventilações;
• Verificar a frequência cardíaca a cada 30 segundos de reanimação;
• Suspender as compressões torácicas quando a frequência cardíaca for superior a 60
bat/min.
Fármacos
• Os fármacos raramente estão indicados na reanimação dos recém-nascidos. A bradicárdia no

recém-nascido é habitualmente causada pela inadequada ventilação pulmonar ou hipóxia
profunda. Por isso, estabelecer uma adequada ventilação é o passo mais importante para a
corrigir.
Contudo, se a bradicárdia se mantém inferior a 60 bat/min, apesar das adequadas ventilações e
compressões torácicas, os fármacos podem ser necessários. Presumivelmente, estes fármacos
exercem o seu efeito pela sua ação no coração e são administrados porque a função cardíaca é
inadequada (preferencialmente através de um cateter inserido rapidamente no cordão umbilical).
114 | I N E M
Suspensão da Reanimação
Dados recolhidos relativos a RN sem atividade cardíaca desde o nascimento até aos 10 minutos
ou mais, estão associados a uma mortalidade mais elevada ou a défice neurológico mais severo.
Após 10 minutos contínuos e adequados de esforços de reanimação, a suspensão das manobras
podem ser justificadas se não existirem sinais de vida.
I N E M | 115
SECÇÃO IV
EMERGÊNCIAS
OBSTÉTRICAS
E GINECOLÓGICAS
116 | I N E M
I – GINECOLOGIA E GRAVIDEZ
DISTURBIOS GINECOLÓGICOS
Os distúrbios ginecológicos associados

a emergências são sobretudo:
• Hemorragia com compromisso hemodinâmico: hemorragia disfuncional; pólipos ou
miomas uterinos; alterações da coagulação (normalmente em jovens ou em mulheres
anticoaguladas); situações tumorais;
• Dor intensa: dismenorreia; ovulação; rotura de quisto hemorrágico; torsão de anexo.
O termo Menorragia define a hemorragia com duração superior a 7 dias, menstruação superior
a 60 mL ou com menos de 21 dias de recorrência.
Considerar sempre a possibilidade de gravidez em toda a mulher em idade fértil, mesmo

naquelas que fazem contraceção.
A possibilidade de aborto deve ser considerado em qualquer mulher em idade fértil com
hemorragia vaginal. Considerar sempre gravidez ectópica na presença de dor abdominal e
sinais de instabilidade hemodinâmica, ainda que a perda hemática seja escassa.
FACTO
A OMS define aborto espontâneo como a interrupção da gravidez antes da viabilidade fetal,
que ocorre nos países desenvolvidos por volta das 24 semanas.
Cerca de 75% dos abortos espontâneos acontecem antes das 8 semanas de gestação.
O aborto é a principal causa de hemorragia vaginal no primeiro trimestre da gravidez.
I N E M | 117
DISTÚRBIOS DA GRAVIDEZ
Na mulher grávida as emergências específicas dependem da idade gestacional.
NO 1º TRIMESTRE:
• Hemorragia (ameaça de aborto, aborto voluntário ou não e gravidez ectópica);
• Dor (rotura de gravidez ectópica);
• Torsão de quisto.
NO 2º E 3º TRIMESTRES:
• Hemorragia (ameaça de Parto pré-termo, início do trabalho de parto prematuro,
descolamento de placenta, placenta prévia);
• Dor (ameaça de Parto pré-termo, início do trabalho de parto prematuro, descolamento
de placenta, torsão de quisto);
• Cefaleias ou convulsões (pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou síndrome de HELLP sobretudo
se associados a ta aumentada ainda que o aumento possa ser muito ligeiro).
Manter presentes as principais alterações fisiológicas caraterísticas da gravidez

(sobretudo 2º-3º trimestre):
• Aumento de 48% do volume sanguíneo até ao final da gravidez;
• Aumento da FR e FC ao longo da gravidez;
• Aumento de 20% do consumo de O2 e 50% do volume-minuto;
• Aumento do tempo de esvaziamento gástrico.
Tabela 32 (??): Hemorragias mais comuns durante a Gravidez
118 | I N E M
Placenta Prévia
A placenta prévia é uma placenta de implantação baixa, no segmento inferior do útero junto ao
colo (endocolo) e não no fundo uterino. Isto implica a obstrução do colo uterino e dificuldades no
parto. Pode ser detetada pela existência de hemorragias.
Classifica-se quanto à localização da seguinte forma:
PLACENTA PRÉVIA COMPLETA OU TOTAL: Obstrui totalmente o colo uterino não permitindo,
se detetada, a existência de um parto normal. É a que causa maior hemorragia no momento do
parto. Pode provocar sofrimento fetal.
PLACENTA PRÉVIA INCOMPLETA OU PARCIAL: O canal cervical está parcialmente obstruído.

Esta situação pode evoluir para uma placenta prévia marginal com o decorrer da gestação,
devido ao crescimento do útero. A hemorragia é menor, podendo no entanto existir sofrimento
fetal.
PLACENTA PRÉVIA DE INSERçãO BAIXA OU MARGINAL: Não há obstrução do colo, podendo

haver parto normal com hemorragia menos acentuada.
Descolamento Prematuro da Placenta Normalmente Inserida
Quando o descolamento da placenta ocorre antes do parto pode levar à morte fetal (inclusive
num feto de termo). Pode também levar a morte materna por grande hemorragia. Classificam-se
os descolamentos em:
TOTAL:
Há descolamento total da placenta e interrupção imediata da irrigação sanguínea ao feto,
levando à sua morte;
PARCIAL:
Há descolamento parcial da placenta. O feto tem condições para sobreviver mas o
intervalo até ao parto deve ser encurtado;
CENTRAL:
Há descolamento do centro da placenta, formando-se um hematoma retro-placentário.
Pode não se visualizar perda de sangue por via vaginal, apesar de alterações
hemodinâmicas importantes;
MARGINAL:
Há descolamento dos bordos da placenta com consequente hemorragia vaginal.
I N E M | 119
Fígura 46 (??): Descolamento de placenta (consoante a sua localização no útero)
ROTURA UTERINA
Esta situação está associada à fraqueza da parede uterina e a contrações demasiado fortes.
Tem incidência maior em multíparas sobretudo nos casos de cesariana anterior (pois o músculo
uterino encontra-se fragilizado), gestações gemelares ou com polihidrâmnios.
Pode surgir no parto, devido ao aumento das contrações uterinas (hipertonia uterina).
Pode ser provocada por situação de Trauma.
Fígura 47 (??): Rotura uterina
120 | I N E M
Bistúrbio Hipertensivos da Gravidez
São uma das causas mais comuns de morte materna após as 20 semanas de gravidez.
Diz-se que estamos na presença de hipertensão (durante a gravidez), quando os valores de
pressão arterial são iguais ou superiores a 140/90 mmHg ou quando se verifica uma subida de
20 mmHg na pressão sistólica ou 10 mmHg na diastólica comparativamente aos valores
habituais.
a pré-eclampsia é uma doença multissistémica vaso-espástica arteriolar que se desenvolve após
20 semanas de gestação, e carateriza-se pela combinação de hipertensão e proteinúria e ocorre
em cerca de 5 a 10% das mulheres grávidas. Outras manifestações clínicas podem ser:
• Cefaleias;
• Epigastralgias (por micorupturas vasculares subcapsulares, a nível hepático);
• Alterações visuais - aparecem escotomas ou pontos brilhantes;
• Oligúria e/ou anúria.
Eclâmpsia define-se como a presença de convulsões associadas ao quadro anterior. Podem no
entanto preceder a subida tensional.
INTERVENÇÃO (Eclampsia)
Administrar Sulfato Magnésio, EV:

• Bólus, 4 g, em 5-10 minutos;
• Manutenção: 3 g/h;
• 1 ampola de 20% = 2 g.
Se persistir convulsão:
• Sulfato Magnésio, bolus, 2 g;
• Diazepam, EV, 10 mg (ou Midazolam).
Antídoto do Sulfato de Magnésio:
• Gluconato de cálcio
(1 ampola de 10 mL = 1 g).
Mulheres com convulsões (especialmente se associadas a HTA ou proteinúria ou sintomas

de pré-Eclampsia) nas primeiras 48h pós-parto devem ser tratadas como Eclampsia até prova
em contrário.
I N E M | 121
II – ALTERAÇÕES
ANATOMO-
FISIOLÓGICAS NA
GRAVIDEZ
SISTEMA RESPIRATÓRIO
• Edema dos tecidos moles, dificultando o manuseamento da via aérea;

• FR materna aumentada (por efeito hormonal: níveis aumentados de progesterona) o
que origina valores de hipocápnia no final da gravidez (PaCO2 30 mmHg). Os Rins
compensam pela diminuição do Bicarbonato para valores de 17 a 22 mEq/L;
• Um valor de PaCO2 de 35-40 mmHg, durante a gravidez pode indicar falência
respiratória iminente;
• No 3º trimestre o aumento do útero eleva o diafragma até 4cm;
• Diminuição do volume residual e, consequentemente, da capacidade de reserva de O2.
SISTEMA CARDIO-CIECULATÓRIA
• Aumento do volume sanguíneo até 48-50 % pela 34ª semana de gravidez (os glóbulos
vermelhos aumentam cerca de 20-30%);
• Diminuição do hematócrito, dado o aumento do volume plasmático ser maior do que o
dos glóbulos vermelhos: anemia fisiológica;
122 | I N E M
• Aumento da frequência cardíaca em cerca de 10 a 15 batimentos por minuto;

• Diminuição da PAS em cerca de 5 a 10 mmHg durante o 1º e 2º trimestres (PAD
decresce 10-15 mmHg), mas é normal no final da gravidez;
• Risco de HTA na pré-eclâmpsia ou eclâmpsia;
• Aumento do débito cardíaco até 20-30% no final do 1º trimestre;
• ECG: desvio esquerdo do eixo (até 15º) e ondas T achatadas ou invertidas nas
derivações III e aVF, sendo normais nas precordiais. Batimentos ectópicos aumentados
durante a gravidez;
• Compressão aorto-cava pelo útero na posição de decúbito dorsal (a partir da 21ª
semana), podendo originar diminuição do retorno venoso e débito cardíaco até 40%;
• Aumento do fluxo sanguíneo ao útero até 600 mL/min, o que pode originar uma
hemorragia exsanguinante no caso de lesão uterina.
APARELHO DIGESTIVO
• Esvaziamento gástrico lentificado e incompetência do esfíncter esofágico inferior: risco

de regurgitação e aspiração.
SISTEMA URINÁRIO
• Aumento do débito urinário e glicosúria, com diminuição da ureia e creatinina.
ÚTERO E PLACENTA
• Útero protegido pela pélvis até a 12ª semana. Após a 12ª semana torna-se um órgão
intra-abdominal;
• Localiza-se ao nível da cicatriz umbilical pela 20ª semana;
• Altura máxima na 36ª semana;
• Parede uterina mais fina com a evolução da gravidez e daí menos protetora;
• Risco de descolamento da placenta durante o trauma, dado que esta estrutura é menos
elástica do que o músculo uterino: risco de morte para o feto e embolia materna (líquido
amniótico na circulação com dor precordial, dispneia, cianose, hipotensão e alterações
da coagulação);
• Risco de hemorragia oculta significativa.
I N E M | 123
SISTEMA NERVOSO
• Vertigens e desequilíbrio no 3º trimestre;

• Eclampsia é uma complicação na gravidez (>20s) que se pode assemelhar a quadro de
TCE. De considerar se quadro de: convulsões, HTA, hiperrreflexia, edemas periféricos e
proteinúria.
SISTEMA OSTEO-ARTICULAR
• Relaxamento dos ligamentos e das articulações.
III – PARTO
EMINENTE
O tempo de gravidez conta-se a partir do 1º dia da última
menstruação (DUM).
Fígura 48 (??): Parto de termo (entre as 37 e as 42 semanas)
A gravidez tem a duração aproximada de 9 meses de calendário ou 40 semanas e culmina no

parto de termo entre as 37 e as 42 semanas. No entanto, fatores fetais, maternos, ambientais ou
outros podem desencadear o terminus da gravidez antes das 37 semanas.
Se o parto for entre as 24 e as 37 semanas é considerado um parto pré termo e se for depois
das 42 semanas é um parto pós termo. Antes das 23 semanas a expulsão do produto de
124 | I N E M
conceção é considerado um aborto. A morbilidade fetal é habitualmente maior, quanto menor

for a idade gestacional.
DESENVOLVIMENTO DA GRAVIDEZ:
• O útero, estrutura formada por fibras musculares involuntárias, tem a capacidade de se
ir distendendo à medida que o feto se vai desenvolvendo;
• É devido às contrações musculares do útero que, no fim da gravidez, o feto é expelido;
• Durante a gravidez, na parede interior do útero fixa-se a placenta, constituída por vasos
sanguíneos que permitem a ligação entre a mãe e a criança, de modo a que a última
receba os nutrientes necessários para viver e se desenvolver;
• A placenta está ligada ao feto pelo cordão umbilical e fixa-se à parede interior do útero;
• O feto desenvolve-se dentro de um saco membranoso, o saco amniótico ou bolsa de
águas, que o contém mergulhado no líquido amniótico. Quando as membranas se
rompem, o líquido vai lubrificar o canal vaginal para facilitar a expulsão do feto.
Por parto entende-se o conjunto de fenómenos que se observam numa grávida de termo
ou perto do termo e que têm por finalidade a expulsão do ovo (entendendo-se por ovo o
conjunto formado pelo feto, placenta, membranas e líquido amniótico). O feto não tem
papel ativo no parto, estando durante todo o processo dependente das contrações
uterinas.
Por apresentação entende-se a parte do feto que se apresenta primeiro no estreito
superior da bacia e lidera toda a passagem através do canal de parto.
Esta pode ser:

• Apresentação cefálica;
• Apresentação pélvica;
• Apresentação de espádua (Ombros);
I N E M | 125
Fígura 49 (??): Feto com 32 semanas de gestação
APRESENTAÇÃO PÉLVICA vs CEFÁLICA
Na apresentação cefálica a cabeça do feto encontra-se no polo inferior do útero (imagem a cores
na figura: apresentação fetal).
Na apresentação pélvica, a extremidade pélvica do feto situa-se no pólo inferior do útero,
mantendo-se a cabeça no fundo uterino, que por sua vez pode ser:
• Completa (se o feto está sentado no canal de parto) parto por cesariana ou por via
vaginal;
• Incompleta (se o feto está de pé, ou seja possui as pernas esticadas) parto sempre feito
por cesariana.
A apresentação pélvica é frequente na grávida até por volta das 30/32 semanas. Normalmente
produz-se então um movimento do feto que orienta a cabeça para baixo. Em alguns casos, este
movimento não se produz e a apresentação mantém-se pélvica. Apesar de não ser incompatível
com o parto por via baixa, implica riscos acrescidos. A mortalidade fetal nestas condições é mais
elevada que nas apresentações cefálicas, sobretudo pelo risco da cabeça, que é o pólo mais
volumoso do feto, não conseguir passar pelo canal de parto.
126 | I N E M
Fígura 50 (??): Apresentação fetal (imagem colorida corresponde à apresentação cefálica)
TIPO DE PARTO
PARTO EUTÓCICO:
É o parto de um feto com apresentação cefálica ou pélvica, que acontece espontaneamente sem
intervenção instrumental.
PARTO DISTÓCICO:
É o parto que não acontece espontaneamente e que tem intervenção cirúrgica ou instrumental
em qualquer período do trabalho de parto.
SINSAIS DE TRABALHO DE PARTO
Diz-se que estão presentes os sinais clínicos de trabalho de parto quando existem contrações
uterinas dolorosas e regulares, associadas a encurtamento do colo uterino e a dilatação do
mesmo.
O parto deverá acontecer por princípio em unidade de saúde com bloco de Partos.
resulta daqui que em ambiente pré-hospitalar apenas o parto iminente deverá ter lugar.
Dados importantes a recolher:

• Consultar Boletim de Saúde da Grávida;
• Idade Gestacional;
• Número de Gestações e Partos (Gesta e Para);
• Rotura da bolsa de águas? Cor do líquido amniótico?
• Antecedentes pessoais:
Diabetes? HTA?
• Sinais de gravidade:
Cefaleias? Convulsões? Hemorragia?
I N E M | 127
Sempre que possível, o boletim de vigilância da gravidez deve acompanhar a mulher no

transporte à unidade de saúde.
Fígura 51 (??): Boletim de Saúde da Grávida
ESTADIOS DO TRABALHO DE DE PARTO
APAGAMENTO E DILATAçãO DO COLO UTERINO:

Período que vai desde o início do TP (contrações regulares) até à dilatação completa (10 cm).
Têm por objetivo permitir o acesso do feto ao canal vaginal, sendo este determinado pelas
contrações uterinas. Este período carateriza-se pela existência de cólicas no andar inferior do
abdómen provocadas pelas referidas contrações. A fase de dilatação tem início com o começo
das dores que, sendo espaçadas a princípio, se intensificam com a evolução do trabalho de parto
até atingir uma média de 3 a 4 contrações a cada 10 minutos.
128 | I N E M
PERÍODO EXPULSIVO:
Período que vais desde a dilatação completa (10 cm) até à expulsão completa do feto. O
aparecimento do reflexo espontâneo de contração da musculatura abdominal em resposta às
contrações uterinas, marca o início do período expulsivo. Nesta fase, em condições normais, a
cabeça do feto começará a aparecer na vulva (coroa cefálica) distendendo-a gradualmente.
DEQUITADURA:
Período imediatamente após o nascimento da criança, até completa expulsão da placenta e
membranas para o exterior (dequitadura).
PUERPÉRIO IMEDIATO:
Período que decorre nas 2 horas seguintes após o final do 3º estádio, ou seja, período de
recuperação imediata (restabelecimento da hemóstase e homeostase).
Tabela 33 (??): Tempos médios das fases do trabalho de parto (nulípara versus multípara)
I N E M | 129
Figura 52 (??): Apagamento e dilatação do colo uterino
PROLAPSO DO CORDÃO UMBILICAL
O prolapso do cordão umbilical constitui uma emergência obstétrica, e o parto não poderá ter
lugar fora do hospital. Neste caso, o cordão precede o feto no canal vaginal dando origem à
interrupção da circulação fetal. Pode ser detetado quer porque a mulher refere sentir o cordão
ou porque ele é visível ou palpado na vagina. Poder-se-á considerar três tipos de prolapso do
cordão umbilical:
• No primeiro caso, as membranas uterinas estão intactas e o cordão é comprimido pelo

feto;
• Numa segunda situação, o cordão não está visível mas pode ser sentido na vagina ou
no colo do útero;
• A terceira hipótese corresponde à situação mais grave e corresponde à projeção do
cordão para fora da vagina.
Atuação perante a evidência de um prolapso do cordão umbilical:
• Informar imediatamente o CODU da situação;

• Posicionar a Grávida:
Manter a anca direita elevada e posicionar a maca em Trendelemburg;
• Impedir a compressão do cordão:
usando luvas estéreis inserir dois dedos (indicador e médio) na vagina até ao colo.
Com um dedo de cada lado do cordão ou com os dois dedos do mesmo lado, com
gentileza
“empurrar” a apresentação (pressão apenas sobre a superfície óssea da cabeça do feto)
para aliviar a compressão do cordão;
• Se se verificar a protusão do cordão, envolvê-lo em compressa estéril embebida em
soro fisiológico (se possível morno);
• Administrar oxigénio por máscara na maior concentração possível;
• Obter acesso venoso periférico;
• Explicar à mulher a razão do procedimento e a forma como deverá colaborar;
130 | I N E M
• Manter o procedimento durante o transporte até à unidade de saúde.
Em relação ao transporte:
• Manter a posição de Trendelemburg e a elevação da anca direita durante todo o
transporte;
• O transporte deve ser rápido salvaguardando todas as questões de segurança;
• Manter oxigenoterapia na máxima concentração possível (SpO2>97%).
Figura 53 (??): Prolapso do cordão umbilical
EXTERIORIZAÇÃO DE UM MEMBRO DO FETO
A exteriorização de um dos membros pode ocorrer em caso de apresentação transversa ou

apresentação pélvica, verificando-se apenas se tiver ocorrido ruptura de membranas. A
apresentação transversa no contexto de parto súbito é cada vez menos frequente dados os
cuidados crescentes com a vigilância da gravidez. Neste caso, após a ruptura de membranas o
útero contrai-se sobre o feto correndo-se o risco de ruptura uterina e de morte fetal. Se a mulher
entrar em trabalho de parto, está indicada a cesariana de urgência.
Atuação perante a exteriorização de um membro do feto:
I N E M | 131
• Envolvê-lo em compressa estéril embebida em soro fisiológico (se possível morno). Não
tentar reintroduzi-lo no útero;
• Administrar oxigénio por máscara na maior concentração possível (SpO2>97%);
• Manter a anca direita elevada e posicionar a maca em Trendelemburg;
• Obter acesso venoso periférico;
• Explicar à mulher a razão do procedimento e a forma como poderá colaborar;
• Proceder de acordo com instruções do CODU no que respeita ao transporte para a
unidade hospitalar;
• O transporte deve ser rápido salvaguardando todas as questões de segurança.
Figura 54 (??): Exteriorização de um membro do feto
ATUAÇÃO MO PARTO EUTOCITO
Na ausência de evidência de se estar no período expulsivo (sem coroa

cefálica):
• Colocar a mulher em decúbito lateral esquerdo e iniciar transporte para o Hospital com
Bloco de Partos;
• Não permitir ir ao WC evacuar. Quando o nascimento se faz normalmente, a cabeça
começa a descer para a vagina da mãe, a qual em cada contração uterina, sente
necessidade de fazer força (como para evacuar), isto porque a cabeça do feto faz pressão
contra o reto;
132 | I N E M
• Verificar se existe presença de mecónio (informar CODU se presente);

• Informar a grávida da necessidade de reportar qualquer alteração do seu estado;
• Acautelar ocorrência do vómito;
• Não esquecer de levar: Boletim de Saúde da Grávida e Exames complementares de
diagnóstico.
Parto Eminente:
Perante a evidência dos sinais clínicos de trabalho de parto e perante a visualização da coroa
cefálica devem ser adoptados os procedimentos necessários para assistir o parto no local:
1) Preparar o KIt de Parto e o local onde se vai dar o parto;
2) Colocar a mulher em decúbito dorsal com as pernas fletidas sobre o tronco, puxando
os joelhos para si e para fora (criar altura por baixo do rabo da grávida);
3) Colocar resguardo sob as nádegas da mulher, deixando a descoberto a região da
abertura vaginal;
4) Se prolapso do cordão, mãe em choque, presença de mecónio ou qualquer outro sinal
que possa fazer suspeitar de sofrimento fetal, administrar Oxigénio (manter SpO2>97%);
5) Equipar-se com o material disponível no kit de partos, nomeadamente bata, máscara
e luvas esterilizadas;
6) Encorajar a parturiente a só fazer força (“puxar”) durante as contrações;
7) Incentivar a mulher a respirar lenta e profundamente no intervalo das contrações;
8) Coloque-se à frente do canal vaginal: Colocar a palma da mão na cabeça exposta do
feto, evitando a sua saída abrupta. Este procedimento visa evitar variações bruscas da
pressão intracraniana e evitar lacerações vaginais e/ou perineais;
9) Após a exteriorização da cabeça, verificar se existem circulares do cordão umbilical
em torno do pescoço. Se tal se verificar, tentar soltá-lo da cabeça ou puxá-lo suavemente
para que possa deslizar sobre os ombros. Se a circular for muito apertada e não se soltar
sobre a cabeça ou os ombros, é necessário cortar rapidamente o cordão entre dois
clamps, para o desenrolar e permitir assim terminar o parto. A presença do cordão
umbilical em redor do pescoço pode provocar na altura da descida da cabeça a tração do
cordão com interrupção mais ou menos importante da circulação e sofrimento fetal;
10) Segurar a cabeça do feto até que ocorra a restituição (rotação externa). A cabeça
sairá
pela vagina, geralmente com a face voltada para baixo, roda depois de lado, para uma
das pernas da mãe;
11) Logo que toda a cabeça tenha saído, deve-se explorar a região cervical (pescoço) do
feto, à procura de uma possível circular do cordão umbilical, que se for encontrada,
I N E M | 133
deverá ser deslizada pela cabeça do feto com muito cuidado. Se esta manobra for
impossível, o cordão deve ser laqueado por dois clamps e cortado entre eles;
12) Após a restituição e a pesquisa de circular cervical, com uma mão em cada lado da
cabeça do feto exercer pressão suave para baixo de forma a libertar o ombro anterior
(superior) que aparece assim sob a sínfise púbica. Repetir a manobra em sentido
contrário de forma a libertar o ombro posterior (inferior);
13) Nesta fase é provável que o resto do corpo seja exteriorizado rapidamente pelo que
são necessários cuidados adicionais no sentido de o segurar devidamente. Nesta altura
cessam as contrações;
14) Se necessário, mantendo a cabeça a um nível inferior ao do resto do corpo de forma
a facilitar a drenagem de secreções, aspirar a cavidade oral e as narinas com a pera
existente no kit de partos;
15) Manter o recém-nascido ao nível do útero da mãe;
16) Laquear e cortar o cordão umbilical:
a. Colocar o clamp proximal a cerca de 5 cm do umbigo;
b. Colocar o clamp distal a cerca de 10 cm do primeiro;
c. Cortar o cordão entre os dois clamps utilizando o bisturi do kit de partos;
17) Embrulhar o recém-nascido no lençol do kit de partos agasalhando-o o mais possível
incluindo a cabeça. Secar rapidamente de forma a evitar perdas de calor;
18) Permitir à mãe ver o recém-nascido e pegar-lhe se adequado e oportuno;
19) Proteger o períneo com penso higiénico;
20) Colocar a mãe em posição confortável;
21) Iniciar transporte para a unidade hospitalar com Bloco de Partos;
22) Caso se verifique a dequitadura, colocar o material expulso num dos sacos existentes
no kit de partos de forma a poder ser entregue juntamente com a mãe.
É necessário ter o cuidado para procurar a presença de circulares cervicais após a saída
da cabeça do feto e se necessário a sua resolução calma e rápida prevenindo a asfixia do
recém-nascido.
Decisão de PARTO EMINENTE consoante exista aparecimento de COROA CEFÁLICA.

134 | I N E M
Se decidido o transporte, este deverá ser interrompido se grávida entrar em período expulsivo:
COROA CEFÁLICA.
Figura 55 (??): Da esquerda para a direita correspondem à sequência descrita em 8,11 e 12
Figura 56 (??): O corte do cordão umbilical a 5 cm de distância do umbigo permitirá, sendo necessário,
a colocação de cateter umbilical numa unidade de saúde.
I N E M | 135
Figura 57 (??): Manobra de McRoberts

e pressão supra-púbica
A distócia de ombros (emergência obstétrica) ocorre quando os ombros não conseguem

ultrapassar o plano promonto-púbico materno. A resolução envolve a interação da equipa de
EPH, realizando a manobra de McRoberts e pressão supra-púbica (Figura 57).
Manobra de McRoberts: um ajudante procede à hiperflexão das coxas da parturiente sobre o
abdómen; Com esta manobra os diâmetros pélvicos mantêm-se mas a curvatura lombo-
sagrada diminui permitindo a rotação cefálica da sínfise púbica que, por sua vez, desliza sobre
o ombro fetal.
CUIDADOS COM A DEQUITADURA
Esta fase envolve a expulsão da placenta e denomina-se de Dequitadura. Desde o momento do

nascimento da criança até que a placenta é expelida, podem decorrer até cerca de 30 minutos.
Se não ocorrer até aos 30 minutos pode estar relacionado com patologia (acretismo placentar).
1) São sinais de descolamento da placenta:
a. O útero contrai-se, formando o globo de segurança de Pinard (fica como uma
bola dura),
b. Sai um fluxo sanguíneo mais abundante;
2) Se, por qualquer razão, a expulsão da placenta se prolongar, não espere por ela e
inicie o transporte da mãe e da criança para o hospital, envolva a extremidade do cordão
numa gaze esterilizada e proceda ao transporte. Não retirar a pinça colocada quando
cortou o cordão;
3) Não se deve em caso algum tracionar o cordão, apenas deve suportar e amparar a
placenta;
4) a placenta deve ser acondicionada num saco de plástico e levada para o hospital para
ser observada, de forma a certificar-se de que nenhum pedaço ficou na cavidade uterina;
5) Depois de se dar a dequitadura:
a. Coloca-se um penso higiénico e manda-se a mãe estender as pernas, tendo
previamente retirado os lençóis ou resguardos sujos;
b. Pedir à mulher que massaje suavemente o abdómen (movimentos circulares)
de forma a favorecer a contração uterina;
c. Pesquisar eventuais perdas hemorrágicas.
Caso se verifiquem despistar sinais de choque.
136 | I N E M
Em relação ao Transporte, após o parto:
1. Não é necessário aguardar pela dequitadura;

2. Em transportes longos (mais de 15 minutos) vigiar sinais de dequitadura, caso já tenha
dequitado é fundamental vigiar se mantem globo de segurança de Pinard formado (útero
bem contraído);
3. Posicionar a mãe confortavelmente;
4. Garantir o aquecimento da célula sanitária (e do RN);
5. transportar o RN ao colo com cinto de segurança colocado
Figura 58 (??): Sequência de apoio à dequitadura (passo descrito no nº3)
ATUAÇÃO PERANTE UMAS SITUAÇÃO DE PARTO IMINENTE COM

APRESENTAÇÃO PELVICA
Modo de Pés ou Nádegas
(Impedir ao máximo o parto):

• Controlo materno;
• Posicionamento da grávida (anca direita elevada e maca em Trendelemburg).
Tronco Exteriorizado
(Problema potencial: Retenção da cabeça)

1. Instruir a parturiente para que se deite bem à beira da maca/cama, de tal forma que o feto, à
medida que vai saindo através do canal vaginal, vá ficando pendente;
2. Independentemente do tipo de apresentação pélvica, deixar que o feto desça
espontaneamente
até ao nível do umbigo;
I N E M | 137
3. Uma vez o umbigo visualizado, puxar suavemente uma grande extensão do cordão umbilical;
4. Deixar o feto para alinhar os ombros em posição Antero-posterior;
5. Exercer ligeira tração no feto até ser possível ver as axilas;
6. em seguida, puxar o feto suavemente para cima, ajudando a libertar o ombro posterior;
7. repetir o procedimento em sentido inverso de forma a poder libertar o ombro anterior;
8. Rodar o feto de forma a que a face fique posterior, isto é, as nádegas ficam voltadas para a
frente da mãe;
9. Apoiar o feto num antebraço;
10. Deslizar os dedos (2º e 3º) até encontrar o queixo e o nariz do feto e afastá-los depois de
modo a que o ar possa passar e a criança não sufoque. Esta manobra deve fazer-se até que a
cabeça saia completamente ou se chegue à unidade de saúde;
11. O feto deve ser mantido paralelo ao solo de forma a evitar a hiperextensão do pescoço;
12. Com a outra mão apoiada nos ombros exercer ligeira tração, ao mesmo tempo que um 2º
elemento exerce pressão supra-púbica até à exteriorização da cabeça.

• Administrar oxigénio por máscara na maior concentração possível (SpO2 > 97%).
Figura 59 (??): Sequência de procedimentos na apresentação pélvica (5, 6, 7);

in Cunningham F.; Williams Obstetrics, 22nd edition. McGraw-Hill, 2007
138 | I N E M
Figura 59 (??): Sequência de procedimentos (9, 10)
Figura 61 (??): Sequência de procedimentos (9, 10)
CUIDADOS AO RECÉM-NASCIDOS
a assistência ao recém-nascido inicia-se imediatamente após o parto. Depois do feto ter saído
completamente, deve começar a respirar por si, chorando muitas vezes.
O recém-nascido precisa de ser rapidamente estimulado e assistido de forma a estabelecer e
manter respiração autónoma, ao mesmo tempo que é aquecido e protegido da perda de calor.
de uma forma geral, o recém-nascido de termo, nascido por via vaginal tem pouca dificuldade
em desobstruir as vias aéreas. Se apresentar excesso de secreções nas vias respiratórias, a
boca e as narinas devem ser aspiradas recorrendo à pera de aspiração do kit de partos. A boca
deve ser aspirada em primeiro lugar, após o que se aspira uma narina de cada vez. Aspiração
apenas se necessário, em pressão negativa nunca >100 mmHg. O aspirar agressivamente pode
atrasar o início da ventilação espontânea e causar laringoespasmo e bradicardia vagal. A
presença de mecónio espesso num rN com hipotonia é a única indicação para considerar
aspiração imediata.
I N E M | 139
Deve ser feita uma avaliação rápida da aparência e do comportamento geral do rN ao mesmo
tempo que se procuram anomalias grosseiras. Nascendo num ambiente frio, o recém-nascido
perde rapidamente calor por evaporação na medida em que a sua pele está humedecida com
líquido amniótico, motivo pelo qual a criança deve ser rapidamente seca. Estando a pele seca, a
perda de calor passa a acontecer essencialmente por radiação, razão pela qual é importante que
seja devidamente agasalhada (deixando a descoberto apenas a face).
Determinação do Índice de APGAR
O índice de APGAR constitui uma ferramenta importante na avaliação inicial do recém-nascido.

Deve ser avaliado ao 1º, 5º e 10º minutos de vida. Avalia 5 aspetos: atividade (tónus muscular),
pulso, choro, coloração da pele e ventilação (do inglês: activity, Pulse, Grimace, appearance,
Respiration). Cada uma das cinco caraterísticas é avaliada e pontuada de 0 a 2 pontos de acordo
com a tabela abaixo.
O score final corresponde à soma da pontuação das cinco caraterísticas avaliadas.
Recém-nascidos com um índice de APGAR >7 requerem apenas cuidados gerais de
permeabilização das vias aéreas, limpeza e aquecimento.
deve-se reavaliar frequentemente o RN até chegar à unidade de saúde.
Tabela 34 (??): Índice de APGAR
140 | I N E M
Siglas
AAV – Abordagem e Avaliação da Vítima
AEC – Alteração do Estdo de Consciência
AVC – Acidente Vascular Cerebral
CDI – Cardio desfibrilhador implantado
CHAMU – Mnemónica de Recolha de Informação (Circunstâncias, Historial clinico, Alergias,
Medicação habitual e Última refeição)
CIAV – Centro de Informações Anti veneno
CT – Compressões torácicas
CODU – Centro de Orientação de doentes Urgentes
DAE – Desfibrilhação Automática Externa
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
ECG - Eletrocardiograma
EPI – Equipamento de Proteção Individual
EV - Endovenoso
FAR – Frequência, Amplitude e Ritmo
FC – Frequência Cardiaca
FR – Frequência Respiratória
GCS – Escala de Coma de Glasgow
IM - Intramuscular
IO – Intraossea
NRS – Numeric Rating Scale
OVA – Obstrução da Via Aérea
OVACE – OVA por corpo estranho
PA – Pressão arterial
PAS – Pressão arterial sistólica
PCR – Paragem Cardiorrespiratória
PLS – Posição Lateral de Segurança
PNDAE – Plano Nacional de DAE
PO – Por via oral
RCE – Restabelecimento de Circulação Espontânea
RCR – Reanimação Cardiorrespiratória
RN – Recém-nascido
SAV – suporte Avançado de Vida
SBV – Suporte Básico de Vida
SCA – Sindrome Coronária Agudo
SCQ – Superficie Corporal Queimada
SF – Soro fisiológico
SpO2 – Saturação periférica de oxigénio
SU – Serviço de Urgência
TAS – Tripulante de Ambulância de Socorro
TAT - Tripulante de Ambulância de Transporte
TCE – Traumatismo craneo encefático
TEPH – Técnico de Emergência Pré-Hospitalar
TILIDAS – Mnemónica para caracterização da Dor (Tipo, Inicio, Localização, Intensidade,
Duração, Alivio/Agravamento, sintomas associados)
TVM – Traumatismo Vertebro Medular
I N E M | 141
VA – Via Aérea
VOSP – Ver, Ouvir, Sentir e Palpar pulso
BIBLIOGRAFIA
• Brooke Davey, DEJA REVIEW PEDIATRICS, Second Edition, August 2011, USA, ISBN –
0071717935.
• Cunningham F.; Williams Obstetrics, 22 nd edition. McGraw-Hill, 2007
• Edition, Editors Tintinalli, Kellen Stapczynski; Ch 110 (647:653). McGraw Hill 2004
• Ellen F.Crach and Jefferey C. Gershel, CLINICAL MANUAL OF EMERGENCY PEDIATRICS,
Fifth Edition, Cambridge Publications, U.K. 2010, ISBN 978-0-521-73687-9
• European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010, ELSEVIER.
• Guy H. HasKeill and Marianne Gausche,PALS- Pediatric Advanced Life Support, Third Edition,
Mc Graw Hill Medical, USA, 2007, ISBN – 0071511180
• Harris M, Patterson J, Morse J. Doctors, nurses, and parents are equally poor at estimating
pediatric weights. Pediatric Emergency Care. 1999 Feb;15(1):17-18.
• H. DeCherne, L Nathan. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, 10thedition
• Holliday MG, Segar W. E. , Pediatrics, 1957, 19 :pag: 823-832, USA
• Kausahal R, Bates DW, Landrigan C. Medications errors and adverse drug event in pediatric
inpatients. JAMA. 2001;285:2114-2120.
• KUHN GJ; Emergencys During Pregnancy and Post Partum Period in Emergency Medicine, 6th
Edition, Editors Tintinalli, Kellen Stapczynski; Ch 106 (676:684). McGraw Hill 2004
• Luten, RC, Wears RL, et al. A Color-Coded Pediatric Therapeutic and Patient Safety System:
The Broselow-Luten System. Submitted to Pediatrics, June 2001.
• Manual de Suporte Imediato de Vida Pediátrico Europeu, 2ª Edição, 2010, ERC
• MJ Vanrooyen, KB Fortner, Emergency Delivery. In Emergency Medicine, A comprehensive
Study Guide. Editors Tintinalli, Helen et Stapczynski; Ch 107 (684:691). McGraw-Hill, 2004.
• MORRISON L J; Vaginal Bleeding in the Nonpregnant Woman in Emergency Medicine, 6th
• P.O. Brennon, et. al., Handbook of Pediatric Emergency Medicine, 2005, USA, ISBN-1 85996
242 4
• PEPP – Pediatric Education for Prehospital Professional, American Academy of Pediatrics,
Second Edition, Jones and Bartlett Publishers, USA 2007, ISBN – 0-7637-2654-0
• PHTLS – Prehospital Trauma Life Support, Sixth Edition, Mosby Jeans, USA 2009, ISBN –
13:978-0-323-03331-2
Neal L, et al. Acute Heart Failure Syndromes: Emergency Department Presentation, Treatment,
and Disposition: Current Approaches and Future
142 | I N E M
Oxigen: Kill or cure? Prehospital Hyperoxia in the COPD patient. Emerg Med J 2006; 144- 146
Peacock WF, e tal. Emergency department management of patients with acute decompensated
heart failure.
Heart Fail Rev 2004;9(3):187-93.
Pere Llorens et al, Clinical profile of patients with acute heart failure in the emergency department:
Preliminary data of the EAHFE (Epidemiology Acute Heart Failure Emergency) study;
Emergencias, SEMES 2008.
Quick Essential Emergency Medicine, version 4.0
Rhoney et al. Intravenous therapy for hypertensive emergencies, part 1. Am J Health Syst Pharm.
2009 Aug 1;66(15):1343-52.
Rhoney et al. Intravenous therapy for hypertensive emergencies, part 2. Am J Health Syst Pharm.
2009 Aug 15;66(16):1448-57.
Robson W, Nutbeam T, Daniels R. Sepsis: a need for prehospital intervention?; Emerg Med J.
2009 Jul;26(7):535-8 San Francisco Syncope Rule
The 5-Minute Clinical Consult, 19th edition, 2011, Domino F., ed. Wolters kluwer, Lippincort
Williams & Wilkins
Hirtz D, Berg A, Bettis D, et al. Practice parameter: treatment of the child with a first unprovoked
seizure: report of the quality standards subcommittee of the american academy of Neurology and
the Practice
Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2003;60;166-75.

Stokes T; Shaw EJ; Juarez-Garcia A; Camosso-Stefinovic J; Baker R. clinical Guidelines and
Evidence
Review for the Epilepsies: diagnosis and management in adults and children in primary and
secondary care.
London: Royal College of General Practitioners, 2004.
I N E M | 143
Engel J. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report
of the ILAE
Task Force on classification and terminology. Epilepsia, 42(6):769-803, 2001.
IMAGENS (obtidas de diversas fontes):

• algumas imagens presentes neste manual foram retiradas de páginas eletrónicas
de acesso livre, sendo, por este facto, díficil reconhecer a sua autoria. Neste sentido, o
INEM encontra-se disponível, através do contato dfem.formacao@inem.pt, para em
futuras re-edições fazer o devido crédito de autor, ou retirar as mesmas, caso seja
solicitado;
• Manual ATLS;
• Manual PHTLS;
• Imagens do European Resuscitation Council;
• Fotografia (INEM);
• Desenho dos autores/colaboradores;
• APLICATIVO iOS (iPhone):
WordFoto, Version 1.0.2., 2011 bitCycle (www.bitcycle.com)
144 | I N E M
Bibliografia
European Ressuscitation Council. (2010). Guidelines for Ressuscitation. Belgium: Author.
I N E M | 145

Manual de SAV-Pediátrico MASTER V1.13

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Suporte Avançado de Vida - Pediátrico

Versão 1.0 – 1ª Edição 2018

A abordagem da criança gravemente doente ou com lesão traumática importante é,

II. PREPARAÇÃO A CAMINHO DO LOCAL E AVALIAÇÃO DA

Preparação a caminho do local

A abordagem da vítima pediátrica inicia-se no momento da ativação.

Fórmula para cálculo do peso esperado: Peso (Kg) = 8 + (Idade em anos x 2)

Avaliação do local e situação

TÉCNICAS PARA A AVALIAÇÃO EM PEDIATRIA:

Aproxime-se da criança devagar e calmamente, observando à distância;

III. O TRIÂNGULO DE AVALIAÇÃO PEDIÁTRICO (TAP)

O trabalho respiratório é um indicador fiável para a avaliação da oxigenação e ventilação.

A aparência reflete a eficácia da ventilação, da oxigenação, da perfusão cerebral, e do normal

O principal objetivo da rápida avaliação da circulação é determinar a qualidade da perfusão nos

INTERPRETAÇÃO DO TRIÂNGULO DE AVALIAÇÃO PEDIÁTRICO

• Disfunção do SNC e/ou Alterações metabólicas.

É possível identificar a criança com dificuldade respiratória quando em termos do triângulo de

E que sinais poderão ser esses? Adejo nasal, posicionamento anormal

Contrastando com a Dificuldade Respiratória temos a Falência Respiratória, em que a criança

Apesar da perfusão periférica alterada poder ser simplesmente um reflexo da vasoconstrição

Alterações metabólicas / Disfunção do snc

IV. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA PEDIÁTRICA

estrutura anatómica e a resposta fisiológica particular, a criança requer atenções especiais na

Figura (8) ??: Algoritmo de abordage à vitima pédiátrica

Figura (9) ??: Algoritmo do exame primário à vitima pediátrica

Figura (10)??: Situações com Risco de vida no ABCDE

V. PEERMEBILIZAÇÃO DA VIA AÉREA COM CONTROLO DA

Figura (11)??: Situações com Risco de vida no ABCDE

ADJUVANTE BÁSICO DA VA: (TUBO GUEDEL)

Figura (12)??: Correta colocação do tubo orofaríngeo.

INSUFLADOR MANUAL E MASCARA FACIAL

Figura 13 (??) : Tamanho adequado da máscara

VIA AÉREA AVANÇADA

Tabela 4 (??) : Tamanho da máscara laríngea

Figura 14 (??) : Máscara Laríngea

VIA AÉREA AVANÇADA

TUBO TRAQUEAL (TET)

Laringoscópio, com lâmina reta na criança pequena.

Figura 15 (??) : Entubação traqueal com aplicação da manobra de Sellick

Tabela 5 (??) : Seleção da lâmina do laringoscópio

Tabela 6 (??) : Seleção do tubo traqueal

A entubação seletiva é uma complicação frequente na criança.

Colocar sonda gástrica após a entubação Traqueal.

Ponderar a administração de Atropina (20 mcg/Kg), se efeito vagal (laringoscopia).

TERAPÊUTICA PARA ENTUBAÇÃO (SEQUÊNCIA RÁPIDA)

Tabela 7 (??) : Terapêutica para entubação

VIA AÉREA CIRURGICA:

Figura 16 (??) : Cricotiroidotomia

A avaliação da frequência respiratória deve ser efetuada em 30 segundos, duplicando depois o

Tabela 8 (??) : Valores normais da FR para cada idade

Depois de determinar a frequência respiratória e antes da auscultação, deve obter-se a oximetria.

da ventilação. a criança com um aumento da frequência ventilatória e diminuição de ar

Tabela 9 (??) : Interpretação dos sons anormais da via aérea

Figura 18 (??) : Algoritmo de abordagem da vítima pediátrica em falência respiratória

• A frequência cardíaca varia com a idade;

Tabela 10 (??) : Valores normais de FC para cada idade

TEMPERATURA CUTÂNIA E O TEMPO DE PREENCHIMENTO

O tempo de preenchimento capilar é apenas um dos elementos para a avaliação da circulação.

normal é inferior ou igual a 2 segundos. No entanto a fiabilidade do tempo de preenchimento

Tabela 11 (??) : Valores normais da pressão arterial de acordo com a idade

O tratamento apropriado da dor alivia a ansiedade da criança e da família, e facilita a

Na vítima pediátrica a falência circulatória surge em regra na sequência de

• Pele marmoreada e fria;

• Dificuldade respiratória, sobretudo taquipneia;