ANGIOTOMOGRAFIA

CIRCULAÇÃO CEREBRAL
• O encéfalo utiliza cerca de um quinto do
sangue bombeado pelo coração
• A cada minuto passam pelo encéfalo
cerca de 800 ml de sangue.
• O fluxo contínuo é necessário porque o
encéfalo extrai energia do metabolismo
aeróbio da glicose que lhe é entregue pelo
sangue.
CIRCULAÇÃO CEREBRAL
• A circulação cerebral possui dois
sistemas nutridores:

• CAROTÍDEO

• VERTEBRO BASILAR
 Sistema carotídeo
Dominante e responsável pela
irrigação dos três quartos anteriores
dos hemisférios cerebrais, através
das artérias cerebrais anterior e
média e da artéria coroideana
anterior.
Sistema vertebro basilar
Vasculariza o tronco cerebral,
cerebelo, e a porção posterior dos
hemisférios cerebrais através da
artéria cerebral posterior.
1. Artéria carótida externa
(ACE):
Origem: artéria carótida comum
se anastomosa com ramos da carótida
interna.
Ramos:
Esfenopalatina, maxilar, meníngea média,
occipital, temporal superficial,RR
supretocleares da artéria oftálmica, facial,
RR supratrocleares da artéria oftálmica
 2. Artéria carótida interna
(ACI):
Origem: artéria carótida comum

Ramos supraclinóides:
Artéria oftálmica
Artéria coroidiana anterior
Artéria comunicante posterior
Ramos intracerebrais:
Artéria cerebral média
Artéria cerebral posterior
 3. Artérias do sistema
vértebro-basilar:
Tem origem das subclávias
Composição:
Artéria vertebral direita e
esquerda

Artéria basilar
 artéria basilar
Relações: As vertebrais entram pelos
forames da sexta vértebra e sobem
pelos foramens transversos
atravessando a dura-máter e
penetrando pelo forâmen magno.
Une-se na junção do bulbo pontina
formando a artéria basilar.
 Ramos da basilar
• Ramos intracranianos laterais: artéria
espinhal anterior

• Ramos intracranianos mediais: artéria

cerebelar póstero-inferior
•
Ramos basilar: artéria cerebral
posterior
Sistema Vértebro-basilar
2.2.l – Artérias vertebrais:
a. artéria espinhal
anterior
b. artérias espinhais
posteriores

c. art. cerebelar
inferior posterior
2.2.2 - Artéria basilar:
a. art. cerebelar
inferior anterior
b. artéria labirintica
c. artérias pontinas
d. artéria cerebelar
superior
e. artéria cerebral
posterior
 Circulo Arterial (Poligono de
Willis)
É um anel arterial no qual os dois
sistemas estão interligados por
pequenos ramos comunicantes
posteriores. O círculo é completado
pelo ramo comunicante anterior,
que liga as duas artérias anteriores
do cérebro.
 Circulo arterial

Pode funcionar como válvula

de segurança sempre que
houver diferença de pressão
intracraniana.
Circulo arterial do cérebro (Poligono
de Willis)
2.3.1 - artérias cerebrais
posteriores
2.3.2 - ramos comunicantes
posteriores
2.3.3 - artérias cerebrais
médias ou as carótidas internas
2.3.4 - artérias cerebrais
anteriores
2.3.5 - ramo comunicante
anterior
4. Artéria cerebral anterior:
Território: lobo frontal
Superfície superior do hemisfério
cerebral
Superfície medial de ambos
hemisférios exceto calcarino
Anastomose com ramos da
artéria cerebral média
 5. Artéria recorrente de
Heubner:
Origem: primeira porção da artéria
cerebral anterior.
Território: perna anterior da cápsula
interna
Cabeça anterior e inferior do núcleo
caudado
Porção anterior do globo pálido e putâmen
Região anterior do hipotálamo
Bulbos e feixes olfativos
Fascículo uncinado
6. Artéria coroidiana anterior:

Origem: artéria carótida interna

porção supraclinóide.
Território: hipocampo anterior
Uncus e amígdala
Globo pálido
Corpo geniculado e tálamo lateral
Porção inferior da cápsula interna
7. Artéria cerebral média:
Origem: artéria cerebral inferior.
Território: superfície lateral dos
hemisférios
Putâmen
Cabeça e corpo do núcleo caudado
Superfície cortical do lobo temporal
Fissura de Sylvius
 8. Artéria cerebral
posterior:
Origem: artéria basilar.
Território da divisão anterior:
superfície anterior do lobo temporal
Território da divisão posterior: lobo
occipital
Substância negra, pedúnculo
cerebelar e hipocampo.
Território de irrigação das artérias cerebrais:
2.4.l - Artéria cerebral anterior
2.4.2 - Artéria cerebral média
2.4.3 - Artéria cerebral posterior
 9. Artérias vertebrais:
Território: pirâmides e olivas inferiores
Lemnisco medial e fascículo longitudinal
medial
Fibras do nervo hipoglosso
Principais características: hipostesia facial
ipsilateral e ataxia, hemiparesia
contralateral, alterações dos nervos
cranianos ipsilaterais.
10. Feixe longo da vertebral
e cerebelar póstero-
inferior:
Território: feixes espinotalâmicos
Núcleos vestibulares, sensorial
facial, vagais e glossofaríngeo.
 11. Artéria cerebelar
antero-inferior:

Território: lateral da ponte

( 7º e 8º par de nervos cranianos)
Raiz do trigêmeo
Núcleo coclear e vertebral
 12. Artéria cerebelar
superior:

Território: porção dorsal do

mesencéfalo.
 Retorno Venoso
• As veias que drenam o tronco encefálico e
o cerebelo seguem mais ou menos as
artérias dessa região.
• As veias que drenam o cérebro nem
sempre tem trajetos paralelos as suas
artérias.
• Essa drenagem é feita por meio de veias
profundas e seios da dura-máter que
desembocam nas veias jugulares.
 DRENAGEM VENOSA:

Veias cerebrais:

Sistema venoso superficial:

córtex cerebral

Veias superficiais superiores

Veias superficiais inferiores

1.2 - Sistema
profundo:
(centro branco
medular, tronco
e cerebelo)
As veias corticais drenam
para o seio sagital superior
As estruturas mais profundas
drenam para o seio sagital
inferior e para a grande veia
cerebral ou de Galleno, que
se unem ao seio reto
 Este corre posteriormente ao
longo da intersecção da foice
cerebral e do território unindo-se
ao seio sagital superior dos
quais surgem os dois seios
transversos que por sua
vez formam o seio sigmóide
que drena a jugular interna
 Patologias
• AVC (AVE)
• Isquêmico / hemorrágico
• Aneurisma
 AVE ou AVC
O termo acidente vascular cerebral (AVC)
significa o comprometimento súbito da função
cerebral causado por inúmeras alterações
histopatológicas que envolvem um ou vários
vasos sangüíneos intracranianos ou
extracranianos. Estas doenças
cerebrovasculares constituem a terceira
causa de morte no mundo, perdendo
somente das cardiopatias em geral e o câncer.
 AVE ou AVC
O acidente vascular cerebral
pode ser definido como um déficit
neurológico focal súbito devido a
uma lesão vascular.
 AVE ou AVC
• Aproximadamente 80% dos acidentes
vasculares cerebrais (AVC) são causados
por um baixo fluxo sangüíneo cerebral
(isquemia)
• Os outros 20% por hemorragias tanto
intraparenquimatosas como
subaracnóideas
 acidente vascular
isquêmico
Ocorre oclusão de um vaso sangüíneo
que interrompe o fluxo de sangue a uma
região específica do cérebro, interferindo
com as funções neurológicas
dependentes daquela região afetada,
produzindo uma sintomatologia ou déficits
característicos
 acidente vascular
hemorrágico
Ocorre hemorragia (sangramento) local,
com outros fatores complicadores tais
como aumento da pressão intracraniana,
edema (inchaço) cerebral, entre outros,
levando a sinais nem sempre focais
A figura 6A mostra o estreitamento acentuado da bifurcação da
carótida com prometendo o fluxo sangüíneo. A 6B mostra ulceração
de placa de ateroma que provoca liberação de fragmentos do
trombo.
O grande problema desta
patologia não se encontra
apenas no elevado índice de
mortalidade, mas, sim, na
incapacitação que impõe ao
indivíduo, como por exemplo,
não se alimentar ou locomover
sozinho além do problema
social
Cerca de 40 a 50% dos
indivíduos que sofrem um
acidente vascular cerebral
estarão mortos após 6 meses.
A maioria dos sobreviventes
exibirá deficiências
neurológicas e incapacidades
residuais significativas.
FATORES DE RISCO
1. hipertensão arterial sistêmica (HAS);
2. diabetes;
3. dislipidemia e obesidade;
4. tabagismo;
5. álcool;
6. anticoncepcional oral;
7. doenças associadas que acarretem
aumento no estado de coagulabilidade
(coagulação do sangue) do indivíduo
Sintomas do sistema
carotídeo:
- perda da visão de um olho;
- hemi ou homoparesia;
- hemi ou homoplegia;
- disfasia;
- déficits sensitivos em
hemicorpo.
Sintomas do sistema
vertebral:
- diplopia;
- disartria;
- disfagia;
- desequilíbrio;
- sintomas do território carotídeo
 1. Fraqueza:
O início agudo de uma
fraqueza em um dos membros
ou face é o sintoma mais
comum dos AVC
2. Distúrbios visuais:
A perda da visão em um dos
olhos, principalmente aguda,
alarma os pacientes geralmente
os leva a procurar avaliação
médica. O paciente pode ter uma
sensação de sombra ou cortina
ao enxergar ou ainda pode
apresentar cegueira transitória
(amaurose fugaz).
 3. Perda sensitiva:
A dormência ocorre mais
comumente junto com a
diminuição de força,
confundindo o paciente; a
sensibilidade é subjetiva.
4. Linguagem, deglutição e
fala (afasias):

É comum os pacientes
apresentarem alterações de
linguagem e fala, podendo ou não
estar afetada a linguagem
compreensiva.
 5. Convulsões:
• nos casos de hemorragia
intracerebral, do acidente
vascular dito hemorrágico, os
sintomas podem se manifestar
como os já descritos acima,
geralmente mais graves e de
rápida evolução.
6. Perda de consciência

Pacientes com qualquer grau

de perturbação da consciência
devem ser vistos como
exibindo alto risco de vida, as
causas dessa perda de
consciência devida o AVC
podem ser inúmeras.
 TRATAMENTO
• Inicialmente deve-se diferenciar entre
AVC isquêmico ou hemorrágico.
• O tratamento inclui a identificação e
controle dos fatores de risco, o uso de
terapia antitrombótica e endarterectomia
(cirurgia para a retirada do coágulo da
artéria) de carótida .
• O AVC em evolução constitui uma
emergência, devendo ser tratado em
ambiente hospitalar com o auxílio de uma
equipe multiprofissional.
 ANEURISMA
• O aneurisma pode ser induzido pela
hipertensão, pelo depósito excessivo de
gordura nas artérias, ou por traumatismo
craniano, como quedas.
• Nos casos do traumatismo craniano, a
lesão decorrente da queda é a causadora
do aneurisma, devido à criação de um
abcesso no local.
 Sintomas
• Um pequeno aneurisma, em fase inicial não
produz sintomas.
• Ao aumentar, o indivíduo pode ter sintomas
como dor de cabeça, sensibilidade a luz, náusea
, vômito e perda de consciência.
• A ruptura do aneurisma é perigosa e geralmente
causa sangramento dentro do cérebro podendo
causar morte. Está situação é um dos tipos de
derrame cerebral.
• A morte pode ocorrer, se houver o
comprometimento de áreas vitais como as de
controle da respiração ou da pressão arterial.
 Tratamento
• O tratamento deve ser rápido e é cirúrgico, sendo
complicada devido às dificuldades no acesso ao local
sem lesar mais o cérebro, e como manter íntegra a
circulação sanguínea da parte antes irrigada por esta
artéria. Dependendo do local deste aneurisma no
cérebro, a cirurgia pode ser mais ou menos arriscada. É
tratada pelo neurocirurgião.
• Existem duas formas básicas de tratamento: por
microcirurgia e por via endovascular.
• Quando o aneurisma é descoberto antes de ocorrer
rupturas, uma cirurgia chamada microcoil trombosis
pode ser realizada .
• O processo do balão de embolização só é recomendado
em pacientes em que cirurgia pode ser muito arriscada
 Prognóstico
Depende da extensão e da posição do
aneurisma
Da idade da pessoa, da saúde geral e da
sua condição neurológica.
Dos 30.000 novos casos de Aneurisma
Cerebral existentes nos Estados Unidos
da América por ano, apenas 20% ficam
vivos e bem de saúde, 20% ficam
vivos mas incapacitados e 60%
morrem.
ANEURISMA ANEURISMA ROTO
ANEURISMA

HEMORRAGIA
microcoil trombosis
 DIAGNÓSTICO POR
IMAGEM

• ARTERIOGRAFIA
• ANGIO RM
• DOPPLER
• ANGIO TC
 ARTERIOGRAFIA
• MÉTODO INVASIVO
• GRANDE QUANTIDADE DE
CONTRASTE
• ALTAS DOSES DE RADIAÇÃO
• LOCAL ESPECÍFICO
• POSSIBILITA TRATAMENTO
• MÉTODO “OURO” NO DIAGNÓSTICO
VASCULAR
 ANGIO RM
• Ótima resolução espacial,
• Avaliação em 3 planos,
• Estudo do parênquima encefálico
com uso concomitante de técnicas
funcionais como difusão, perfusão,
ativação cerebral, espectroscopia.
• A angio-RM é realizada quando há
tempo e indicação para melhor
caracterização da lesão.
• Estudo dos sistemas arterial e/ou
venoso intracranianos
ANGIO RM ARTERIAL
ANGIO RM VENOSA
TÉCNICAS FUNCIONAIS
 DOPPLER
O estudo ultra-sonográfico
permite a caracterização
precisa de placas de
ateroma e também a
estimativa do grau de
estenose vascular
DOPPLER
 ANGIO TC
Vantagens:
Maior disponibilidade
Menor custo
Maior rapidez do exame, que são
fatos importantes visto que se
trata de pacientes muitas vezes
não cooperativos.
 Equipamentos
A angio-TC pode ser obtida
com equipamento helicoidal
ou preferencialmente multi-
slice, para obtenção de
imagens seqüenciais na
região de interesse.
Multslice x single-slice
CT spiralé monocoupe  CT spiralé multicoupes
 multislice

Aquisição de maior volume de

informações em menor tempo

Melhor resolução espacial

 Contraste Iodado
• Contraste iodado e.v.
• Bomba injetora de infusão
• Velocidade de no mínimo 3
ml/seg.
• De 80 a 100 ml de contraste por
exame
 Planejamento temporal
• É importante, pois a
aquisição é ultra-rápida e
deve coincidir com o
momento de maior
opacificação dos vasos.
 Tempo de contraste
• Bolus tracker
• Smart prep
Escala de HOUNSFIELD
Bolus tracker
Smart prep
Pré-contraste Pós-contraste

A leitura do bolus de
contraste deve ser feita
na aorta descendente
 Área de interesse

Na angio tc de vasos cervicais devemos

sempre incluir na aquisição, a crossa da aorta
 PUNÇÃO
• A PUNÇÃO DEVE SER SEMPRE
NO MSD, PARA EVITAR
ARTEFATO DO FLUXO DO
CONTRASTE PURO NA VEIA
BRAQUIOCEFÁLICA
ESQUERDA.
PUNÇÃO MSD, CONTRASTE
VEIA BRAQUIOCEFÁLICA
DIREITA.
PUNÇÃO MSE, CONTRASTE
VEIA BRAQUIOCEFÁLICA
ESQUERDA.
 CONTRASTE E.V. MSE
• O CONTRASTE INJETADO PELO MSE,
PROVOCA ARTEFATO DIFICULTANDO
A VISUALIZAÇÃO DE ESTRUTURAS
IMPORTANTES COMO A EMINÊNCIA
DOS 3 GRANDES VASOS SUPRA
AÓRTICOS
Posicionamento
O posicionamento
deve ser
Planejado, de
modo a evitar
que os artefatos,
principalmente
metálicos
atrapalhem a
imagem
Posicionamento
correto,com
hiperextensão do
pescoço,
evitando
sobreposição de
artefatos
metálicos na
região das
carótidas
errado correto
artefatos
Sem artefato de straiker
Paciente edentolo
Nas angio CT de
vasos
intracranianos
O posicionamento
deve obedecer
o plano orbito-
meatal, como uma
CT de crânio rotina
Uma dica!
Protocolos de aquisição
• Angio tc de vasos cervicais
• Angio tc de vasos
intracranianos
• Angio tc de vasos
intracranianos e cervicais
 Parâmetros técnicos
espessura de corte deve ser a menor
possível, com interpolação de imagem
Incremento 50% da espessura de corte
MA / KV devem ser o máximo permitido pelo
aparelho
tempo de aquisição deve ser o
necessário para acompanhar o percurso do
contraste (Pitch / tempo de rotação)
 Espessura de corte
• Nos aparelhos multislice a espessura
de corte pode ser de até 0,6 mm e o
incremento de até 0,3 mm.
 MA / KV
• Devido a mínima espessura de corte, é
necessário que a aquisição seja realizada
com potente feixe de raios X para
evitar-se artefatos de ruído nas
imagens
 Tempo de aquisição
Pitch =
Incremento (mm) por rotação do gantry

----------------------------------------------------
colimação (mm)
 pitch
• Quanto maior o pitch menor o
tempo de aquisição

• Quanto menor o pitch melhor a

resolução de imagem
 Pós-processamento
A reconstrução tridimensional das
imagens pelas técnicas :

Projeção de intensidade máxima (MIP)

Reconstrução de superfície ou de
volume
Work station
 Documentação
• A documentação, deve incluir
todos os principais vasos,
utilizando das ferramentas de
pós-processamento (VR,
MIP, Reformatações MP etc.)
evidenciando cada um em sua
melhor projeção.
(MIP) carótidas

Carótida direita comum

Carótida esquerda comum

 (MIP) Tronco
braquiocefálico

Tronco
braquiocefálico
(MIP) SUBCLAVIA ESQUERDA

SUBCLAVIA ESQUERDA
(MIP) VERTEBRAIS

ARTÉRIA VERTEBRAL
DIREITA

ARTÉRIA VERTEBRAL
ESQUERDA
(MIP) 3 GRANDES RAMOS

TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO

CARÓTIDA ESQUERDA
COMUM

SUBCLAVIA ESQUERDA

CROSSA DA AORTA
(MIP) VERTEBRAIS

VERTEBRAIS
(MIP) CARÓTIDAS

CARÓTIDAS
PROJEÇÃO LATERAL

VERTEBRAL E CARÓTIDA ESQ

PROJEÇÃO LATERAL

VERTEBRAL E CARÓTIDA ESQ

CARÓTIDAS

EXTERNA

INTERNA

COMUM
RECONSTRUÇÃO DE VOLUME
ANGIO CT INTRACRANIANA

VERTEBRAIS
ANGIO CT INTRACRANIANA

CEREBRAL
MÉDIA ESQ.

BASILAR

VERTEBRAL ESQ.
ANGIO CT INTRACRANIANA

BASILAR
ANGIO CT INTRACRANIANA

CEREBRAL
POSTERIOR

BASILAR
ANGIO CT INTRACRANIANA

CEREBRAL
MÉDIA ESQ.
PROJEÇÃO LATERAL

VEIA DE GALENO
ALTERAÇÕES NORMAL
VERTEBRAL ESQ.?
VERTEBRAIS NORMAIS
VERTEBRAL DIR.?
ANEURISMA
ANEURISMA
 Dificuldades técnicas
Dificuldades técnicas, como por
exemplo, a semelhança dos
coeficientes de atenuação do osso e
do contraste não permite em muitos
casos a precisa delimitação das
lesões entre estas duas interfaces.
Nestes pontos a análise baseia-se
nos imagens fonte, bidimensionais
IMAGEM FONTE
BIDIMENCIONAL
 Contra-indicações
são as mesmas do uso de
radiação ionizante e/ou de
contraste iodado.
Pesquisa de Aneurismas
A angio-TC ainda tem indicação
restrita. As pequenas dimensões dos
mesmos muitas vezes não permitem
o diagnóstico. A angio-TC, como
referido anteriormente, tem como
limitação a proximidade do polígono
de Willis, sede da maior parte dos
aneurismas intracranianos, com os
ossos da base do crânio.
 Angio-TC carótidas
A angio-TC é mais um método disponível
para o estudo da bifurcação carotídea e
constitue a melhor opção para a análise
fidedigna do grau de estenose quando
existem placas calcificadas extensas que
dificultam o estudo ultra-sonográfico e que
também são subestimadas na angio-RM.
A TC permite a caracterização do
material que constitui a placa, além de
oferecer no plano axial a melhor análise
do grau de estenose
PLACA CALCIFICADA
 Conclusão
• Os estudos de TC e RM
permitem a avaliação
detalhada da circulação
arterial intra e extracraniana
com suas diversas aplicações.