FICHA DE ANAMNESE

Profissional: _____________________________________________________

Paciente:________________________________________________________

Por quê a(o) cliente procurou o espaço?

Condição Possui ou não Quais / Graus

Costuma permanecer muito tempo sentada(o) Sim ( ) Não ( )
Antecedentes cirúrgicos Sim ( ) Não ( )
Traumas Ósseos Sim ( ) Não ( )
Alergias Sim ( ) Não ( )
Funcionamento Instestinal Regular Sim ( ) Não ( )
Pratica Atividade Física Sim ( ) Não ( )
É Fumante Sim ( ) Não ( )
Alimentação Balanceada Sim ( ) Não ( )
Ingere Líquidos com Frequência Sim ( ) Não ( )
É Gestante Sim ( ) Não ( )
Tratamento médico recente ou atual Sim ( ) Não ( )
Medicamentos de uso contínuo Sim ( ) Não ( )
Possui Marcapasso Sim ( ) Não ( )
Ciclo Menstrual regular Sim ( ) Não ( )
Usa Anticoncepcionais ou faz tratamento hormonal Sim ( ) Não ( )
Varizes Sim Sim ( ) Não ( )
Lesões Sim ( ) Não ( )
Hipertensão Sim ( ) Não ( )
Epilepsia Sim ( ) Não ( )

Em caso de emergência, avisar ________________ Telefone ( ) __________

Diagnóstico do terapeuta
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Tratamento indicado
Tratamento 2x Semana Semanal Quinzenal Mensal Aparelhos indicados (Ex:
Ventosa, Rolo com Ventosas,
Bambus, etc.)
Massagem Modeladora
Drenagem Linfática
Limpeza de Pele
Pedras Quentes
Massoterapia

Fica o paciente ciente que o não cumprimento das indicações da(o) terapeuta poderá não gerar
os resultados esperados.

Faltas devem ser justificadas com pelo menos 4 horas de antecedência – Sujeito à cobrança
do valor da sessão integralmente

Assinatura do Paciente _________________________________________________________