MINISTÉRIO DA SAÚDE Nº

SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

e-SUS Notifica –04/03/2021

FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE SG SUSPEITO DE DOENÇA PELO CORONAVÍRUS 2019 – COVID-19 (B34.2)

Definição de caso: Indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por pelo menos dois (2) dos seguintes sinais e sintomas: febre (mesmo que referida),
calafrios, dor de garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou distúrbios gustativos.
Em crianças: além dos itens anteriores considera-se também obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico.
Em idosos: deve-se considerar também critérios específicos de agravamento como síncope, confusão mental, sonolência excessiva, irritabilidade e inapetência.
Observação: Na suspeita de COVID-19, a febre pode estar ausente e sintomas gastrointestinais (diarreia) podem estar presentes.
UF de notificação: Município de Notificação:
|__|__| ________________________
Tem CPF? (Marcar X) Estrangeiro: (Marcar X) Profissional de saúde (Marcar X) Profissional de segurança (Marcar X)
|__|Sim |__|Não |__| Sim |__|Não
|__| Sim |__|Não |__| Sim |__|Não
CBO: CPF: __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__
CNS: __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__
Nome Completo:
Nome Completo da Mãe:
IDENTIFICAÇÃO

Data de nascimento: ____|____|_______ País de origem:

Sexo: (Marcar X) Raça/COR: (Marcar X)
|__|Masculino |__|Branca |__|Preta |__|Amarela |__|Parda |__|Indígena Etnia:_____________
|__|Feminino |__|Ignorado
É membro de povo ou comunidade tradicional? (Marcar X) Se sim, qual?
|__| Sim |__|Não _____________________________
CEP: __|__|__|__|__ - __|__|__ Passaporte: __|__|__|__|__|__|__|__
Logradouro: Número: Bairro:
Complemento:
Estado de residência: |__|__| Município de Residência: _____________________________
Telefone Celular: Telefone de contato:
E-mail:
Data da Notificação: ___|___|____ Data do início dos sintomas: ___|___|____
Sintomas: (Marcar X)
|__|Assintomático |__|Febre |__|Dor de Garganta |__|Dispneia |__|Tosse |__| Coriza
|__|Dor de Cabeça |__|Distúrbios gustativos |__|Distúrbios olfativos |__|Outros_____________________________
Condições: (Marcar X)
|__| Doenças respiratórias crônicas descompensadas |__| Diabetes |__| Obesidade
DADOS CLÍNICOS EPIDEMIOLÓGICOS

|__| Doenças renais crônicas em estágio avançado (graus 3, 4 e 5) |__| Imunossupressão

|__| Portador de doenças cromossômicas ou estado de fragilidade imunológica |__| Gestante
|__| Doenças cardíacas crônicas |__| Puérpera (até 45 dias do parto)
Estado do Teste: (Marcar X) Tipo de Teste: (Marcar X) Data do Teste Data do Teste (Sorológico):
|__|Solicitado |__|RT – PCR
(PCR/Rápidos):
|__|Coletado |__|Teste rápido – anticorpo
|__|Concluído |__|Teste rápido – antígeno
___|___|___ ___|___|____
|__|Exame Não Solicitado |__|Testes sorológico
Teste Sorológico: (Marcar x)
Resultado (PCR/Rápidos): (Marcar X) Resultado (IgA): (Marcar X)
|__|IgA
|__|Reagente |__|Reagente
|__|IgG
|__|Não Reagente |__|Não Reagente
|__|IgM
|__|Inconclusivo ou Indeterminado |__|Inconclusivo ou Indeterminado
|__|Anticorpos Totais
Resultado (IgM): (Marcar X) Resultado (Anticorpos Totais):
Resultado (IgG): (Marcar X)
|__|Reagente (Marcar X)
|__|Reagente |__|Reagente
|__|Não Reagente
|__|Não Reagente |__|Não Reagente
|__|Inconclusivo ou
|__|Inconclusivo ou Indeterminado |__|Inconclusivo ou Indeterminado
Indeterminado
 ENCERRAMENTO Classificação final: (Marcar X)
|__|Descartado
Evolução do caso: (Marcar X) |__|Confirmado Clínico Imagem
|__|Cancelado Data de
|__|Confirmado Clínico-
|__|Ignorado |__|Internado
|__|Em tratamento domiciliar |__|Óbito
Epidemiológico |__|Confirmado Por encerramento:____|____|___
Critério Clínico
|__|Internado em UTI |__|Cura
|__|Confirmado Laboratorial
|__|Síndrome Gripal Não Especificada
Informações complementares e observações

e-SUS Notifica 04/03/2021