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Introdução: Portugal tem, desde 1981, um Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM),
sendo um conjunto de entidades que cooperam com o objetivo de prestar assistência às
vítimas. O INEM é o organismo do Ministério da Saúde responsável por coordenar o
funcionamento do SIEM.
Objetivos: Observação da atuação dos profissionais do INEM nos diferentes meios de auxílio
às vítimas de doença súbita ou acidente.
Métodos: O estágio observacional no INEM teve uma carga horária total de 90 horas extra-
curriculares, distribuídas pelos meios SBV, SIV, VMER e CODU da Delegação Norte do INEM.
Discussão: Segundo estatísticas do INEM, as patologias que mais motivam a ativação dos
serviços de emergência médica pré-hospitalar são do foro cardiovascular e neurológico.
Por ano, morrem mais de 700.000 adultos na Europa, vítimas de doença cardiovascular,
fazendo desta a primeira causa de morte no mundo Ocidental. Destes, pelo menos 40%
morrem de morte súbita cardíaca, antes de chegarem ao hospital. Surgiram, por isso, as vias
verdes do EAM e o conceito de Cadeia de Sobrevivência, composta por quatro elos ou ações,
que visa aumentar a sobrevivência das vítimas de paragem cardiorrespiratória.
Conclusões: A abordagem da vítima no meio pré-hospitalar é feita seguindo o método ABCDE
e só é possível se houver comunicação entre os vários meios do INEM, tendo o CODU a
fulcral função de ativar os meios adequados às diversas situações, tendo cada um deles um
papel pré-definido. Este estágio permitiu-me conhecer melhor a função do INEM e dos seus
meios. Esta experiência foi muito enriquecedora, tanto a nível pessoal como profissional,
permitindo-me ter outra consciência da importância da abordagem pré-hospitalar. Acho que o
conceito de inter-ajuda e de cooperação com o INEM deveria ser implementado o mais cedo
possível na vida de cada cidadão. Pretendo passar a mensagem a cada vez mais pessoas.
I
Abstract
Introduction: Portugal has since 1981 an Integrated Medical Emergency System (SIEM), which
is a set of entities cooperating in order to provide assistance to the victims. INEM is the
organism of the Health Ministry responsible for the coordination of SIEM.
Objectives: Observation of INEM professionals in different ways of assistance to the victims of
sudden illness or accident.
Methods: The INEM observational stage had a total of 90 hours of extra-curricular workload
distributed by SBV, SIV, VMER and CODU of INEM Northern Delegation.
Discussion: According to statistics of INEM, the pathologies that most motivate the activation of
prehospital emergency’s medical services are the cardiovascular and neurological events.
Each year more than 700.000 adults die in Europe, victim of cardiovascular disease, making it
the leading cause of death in the Western world. From these ones, at least 40% die of sudden
cardiac death before reaching hospital. So, it was created the greenways of the EAM and the
concept of Survival Chain, composed by four links or actions aimed to ennhance the survival of
cardiac arrest victims.
Conclusions: The approach of victims in the prehospital environment is made following the
ABCDE method and it is only possible if there is communication between the different teams of
INEM, having CODU a central function in the activation of the ways adequate to different
situations, each of them having a predefined role. This internship allowed me to a best
comprehension from the function of the INEM and his means. This experience was very
rewarding both personally and professionally and allowed me to get another consciousness
from the importance of prehospital approach. I think the concept of mutual help and cooperation
with the INEM should be incorporated as soon as possible in the life of every citizen. I pretend
to pass the message to more people.
II
Agradecimentos
Apesar de estarem longe, nos Açores e em Lisboa, não deixo de lembrar e homenagear os
meus pais, irmão e madrinha; sem o seu amor não conseguiria chegar tão longe. Claro que
também quero agradecer muito à minha irmã, que tem partilhado comigo toda a experiência de
andar na faculdade e tem sido o meu grande pilar.
Quero agradecer ao meu namorado, que me tem apoiado nos momentos mais difíceis e me
motiva a nunca desistir, confiando sempre nas minhas capacidades, sem ele o meu percurso
teria sido muito mais difícil.
Quero agradecer ao senhor Fernando e dona Cidália pelas palavras de ternura e pela boa
disposição. Também quero deixar um obrigado à Dona Júlia pela paciência e atenção que me
dedicou nos anos do ciclo clínico do ICBAS.
Não esqueço, ainda, de algumas colegas com as quais estabeleci uma amizade verdadeira e
que me ajudaram muito em inúmeras circunstâncias, a Mara Serpa, a Manuela Bertão, a Diana
Anjos e a Ana Machado e que ainda hoje me sinto orgulhosa de ter tido a oportunidade de
trabalhar com elas. Um obrigada especial à colega Sofia Cunha que me ajudou muito na
realização deste trabalho.
Agradeço igualmente ao Prof. Dr. Humberto Machado por ter aceite ser o meu orientador,
dando-me a oportunidade de elaborar este trabalho e conhecer melhor o INEM e ao Dr. Luís
Meira.
Aos profissionais do INEM agradeço a disponibilidade, a partilha de conhecimentos e
experiências e a receção calorosa que me dispensaram em todos os turnos.
III
Siglas e Abreviaturas
A Via Aérea
AESP Actividade Elétrica Sem Pulso
AVC Acidente Vascular Cerebral
AVDs Actividades da Vida Diária
AP Auscultação Pulmonar
ASS Assitolia
B Ventilação
Bpm Batimentos por minuto
C Circulação
CHP-HSA Centro Hospitalar do Porto -
Hospital de Santo António
CODU Centro de Orientação de Doentes
Urgentes
Cpm Ciclos por minuto
CVP Cruz Vermelha Portuguesa
D Disfunção neurológica
DAE Disfibrilhador Automático Externo
DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva
Crónica
E Exposição com controlo de
temperatura
EAM Enfarte Agudo do Miocárdio
EAP Edema Agudo do Pulmão
ECG Electrocardiograma
EV Endovenoso
FA Fibrilhação Auricular
FC Frequência Cardiaca
FR Frequência Respiratória
GNR Guarda Nacional Republicana
HIC Hipertensão Intracraneana
HTA Hipertensão Arterial
HTP Hipertensão Pulmonar
ICC Insuficiência Cardiaca Congestiva
i.v. Intravenoso
INEM Instituto Nacional de Emergência
Médica
IV
IRC Insuficiência Renal Crónica
M Resposta Motora – Escala de
coma de Glasgow
MID Membro Inferior Direito
MIE Membro Inferior Esquerdo
O Resposta Oral – Escala de coma
de Glasgow
PA Pressão Arterial
PC Pares Craneanos
PCR Paragem Cardiorrespiratória
P.L.S. Posição Lateral de Segurança
PSP Policia de Segurança Pública
QT Quimioterapia
SatO2 Saturação de Oxigénio
SAV Suporte Avançado de Vida
SBV Suporte Básico de Vida
SDR Sinais de Dificuldade Respiratória
SIEM Sistema Integrado de Emergência
Médica
SIV Suporte Imediato de Vida
SU Serviço de Urgência
T Temperatura
TAE Técnico de Ambulância de
Emergência
TCE Traumatismo Crânio-Encefálico
V Resposta Verbal – Escala de coma
de Glasgow
VIC Viatura de Intervenção em
Catástrofe
VMER Viatura Médica de Emergência e
Reanimação
V
Índice Pág.
Introdução 1
Objetivos e Motivação 2
A Emergência Pré-Hospitalar 3
Relato das Ativações
Estágio SBV Porto 1 12
Estágio SBV Porto 6 20
Estágio SIV Gondomar 21
Estágio VMER Hospital de Santo António 27
Estágio VMER Hospital de São João 29
Discussão 32
Conclusões 40
Bibliografia 43
Anexos 45
Anexo I – Fichas de Realização de
Estágio em Meio INEM e no CODU
Anexo II – Certificado de Frequência no
Estágio
1. Ficha de Observação Médica
2. Registo de Verificação do Óbito
3. Check-list Fármacos / Carga
VI
Introdução
As atividades desenvolvidas em cada estágio, bem como a opinião dos profissionais sobre a
minha frequência no mesmo, foram registadas nas Fichas de Realização de Estágio em Meio
INEM e no CODU, apresentadas em anexo (Anexo I). O Certificado de Estágio (Anexo II)
mostra a distribuição das horas do estágio, por dias e meios do INEM.
A escolha dos meios teve em conta a sua proximidade geográfica e o maior número de
ativações.
No relato das ativações selecionei, apenas, os casos com maior interesse.
1
Objetivos e Motivação
O que me motivou a fazer este estágio foi o fascínio e curiosidade que sempre tive pela
atividade do INEM. Acho que este estágio me enriqueceu muito como futura profissional de
saúde, uma vez que tive a oportunidade de conhecer a realidade da emergência pré-
hospitalar portuguesa e aplicar algum do conhecimento académico às situações clínicas.
2
A Emergência Pré-Hospitalar
Em 1955, na França, foram criadas as primeiras unidades móveis de reanimação, tendo como
objetivo inicial a assistência médica às vitimas de acidentes de viação e suporte de doentes
sujeitos a transporte inter-hospitalar. Durante esta década, são redescobertas técnicas como o
choque , a desfibrilação e as manobras de suporte básico de vida, integradas, em 1959, nos
protocolos de emergência médica. (Lopes et al, 1999)
Em Portugal o socorro pré-hospitalar de doentes, inicia-se em 1965. O primeiro passo é dado
através da implantação do número nacional de socorro “115”, agora “112”; que servia, numa
primeira fase, para acudir a vítimas de acidentes na via pública, em Lisboa. Assim, era
acionada uma ambulância tripulada por polícias, que efetuavam o transporte para o hospital.
Nos anos seguintes, este serviço estende-se ao Porto, Coimbra, etc. Em 1971 é criado o
Serviço Nacional de Ambulâncias (SNA). O objetivo deste serviço era “assegurar a orientação,
coordenação e eficiência das atividades respeitantes à prestação de primeiros socorros a
sinistrados e doentes, bem como ao respectivo transporte”. Em 1980 é criado o SIEM e em
1981 é fundado o Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM).
Em 1982 tem início o funcionamento do Centro de Informação Antivenenos (CIAV).
O CODU-Porto abre em 1991 e, nesse ano, entra em funcionamento a VMER nos hospitais.
3
CODU
O seu funcionamento é assegurado 24h por dia, por equipas de profissionais qualificados
(Médicos e Técnicos), com formação específica para efetuar, no mais curto espaço de tempo, o
atendimento, triagem, aconselhamento de pré-socorro, seleção e acionamento dos meios de
socorro mais adequados a cada ocorrência, preparando a receção hospitalar dos doentes, com
base em critérios clínicos, geográficos e de recursos da unidade de saúde de destino.
Sempre que o CODU aciona um meio de emergência, procura que seja o que está mais perto
do local da ocorrência, independentemente da entidade a que pertence (INEM, Bombeiros ou
CVP).
Este serviço assegura o acompanhamento das equipas de socorro, no terreno, através das
informações clínicas recebidas. Para além da transmissão de dados, os profissionais do INEM
recorrem ao CODU para aconselhamento, orientação ou pedido de um meio mais diferenciado,
em determinadas situações.
1.O serviço de atendimento (12 operadores), que atende qualquer chamada nacional de
qualquer região do país (Figs. 3 e 4).
2.O serviço de acionamento regional (4 operadores) faz a triagem e gestão dos meios do
INEM do Norte do país, apenas. Vê as ambulâncias disponíveis e quais as mais próximas da
área da ocorrência (Figs. 1 e 2).
4
Fig. 1 Ambulâncias acionadas na região do Porto (para norte de Estarreja)
5
Fig.3 Caracterização sumária da ocorrência
6
Ambulâncias SBV
Estão sedeadas em bases do próprio Instituto e em corpos de bombeiros por todo o país,
designados de Postos de Emergência Médica (PEM). Têm como objetivo principal a
estabilização de doentes que necessitem de assistência, durante o transporte, para uma
unidade hospitalar.
A sua tripulação é composta por 2 Técnicos de Ambulância de Emergência (TAE), que aplicam
medidas de Suporte Básico de Vida, mas que não estão autorizados a efetuar procedimentos
invasivos ou administrar fármacos.
Fig. 6 Sacos de via aérea e de trauma Fig. 7 Saco de via aérea Fig. 8 Aspirador de secreções
7
O saco de primeira abordagem contém ampolas de glicose a 30%, saco de vómito, insuflador
manual (ambu) de tamanho adulto e pediátrico, aspirina e nitroglicerina, sonda de aspiração,
tubos de guedel, medidor de glicemia capilar, medidor da TA, máscaras faciais, etc.
Ambulâncias SIV
Existem no Norte do País desde 2007. Diferem das ambulâncias SBV na tripulação, nas suas
competências e no equipamento. A tripulação é composta por 1 Enfermeiro e 1 Técnico de
Ambulância de Emergência, que prestam cuidados de saúde diferenciados, tais como
manobras de reanimação e outros procedimentos invasivos, que estão devidamente
protocolados. Desta forma, garante-se uma melhor assistência pré-hospitalar em situações de
maior gravidade, até estar disponível uma equipa com capacidade de prestação de Suporte
Avançado de Vida. Ao nível dos recursos técnicos tem a carga de uma Ambulância de SBV,
acrescida de um monitor-desfibrilador (Lifepack) e diversos fármacos. A SIV só tem medicação
de “lifesaving”, ex: analgesia, não faz a sedação da vítima. O equipamento das SIV permite a
transmissão de electrocardiograma e sinais vitais.
8
Fig.11 Caixa de fármacos da mochila de primeira abordagem
VMER
9
A sua equipa é constituída por 1 Médico e 1 Enfermeiro e dispõe de equipamento de SAV.
O seu principal objetivo consiste na estabilização pré-hospitalar e no acompanhamento médico
durante o transporte de vítimas de acidente ou doença súbita, em situações de emergência.
É da responsabilidade do médico, em cada ativação, preencher a ficha de observação médica,
que apresenta um formato único com três cópias com destinos diferentes, a primeira cópia é
para arquivo no INEM, a segunda é entregue no Hospital e a terceira para arquivo na base
VMER. Tem como objetivo melhorar a prestação de cuidados por parte do INEM, criando uma
base de dado, que armazena a informação registada nas folhas de registo clínico (Anexo 1.
Ficha de Observação Médica).
O médico da VMER não pode passar a certidão de óbito, apenas faz a verificação de óbito (
Anexo 2. Registo de Verificação do Óbito). Um médico do hospital, ou do Instituto de Medicina
Legal, é que passa a certidão de óbito da vítima.
10
Fig. 14 Material da VMER Fig. 15 Mochila de primeira abordagem
A mochila principal, contém todos os fármacos de uma ambulância SIV, mais os sedativos.
Esta mochila sai sempre do carro e acompanha o médico (Anexo 3. Check-list Fármacos /
Carga).
11
Relato das Ativações
2ª. Ativação
Hora: 17h35m
Local: domicílio.
À nossa chegada a vítima apresenta-se sonolenta, não verbaliza, dirige o olhar e responde à
voz, Glasgow=10 (O-3; V-1; M-6). Glicemia capilar=28 mg/dL . Encontra-se semi-sentada na
cama, transpirada e pálida. Com caquexia.
A filha diz que ela come pouco e, por vezes, dá insulina a mais; já teve episódios semelhantes
no passado.
Avaliação:
Atuação: administração oral de papa de açúcar dissolvida em água com uma espátula. Quando
chegou a VMER administraram, intravenosamente, soro glicosado a 5% com 4 ampolas de
glicose hipertónica a 30% dissolvidas.
Foi revertida a hipoglicemia no local. Na nova medição da glicemia=170 mg/dL. Glasgow =15
(0-4, V-5, M-6).
12
Hipótese de diagnóstico: Hipoglicemia por insulinoterapia não controlada.
Recusou o transporte para o S.U. do CHP-HSA para ser observada. Assinou o termo de
responsabilidade.
1ª. Ativação
Hora: 14h40m
Avaliação:
13
Atuação: imobilização em maca de vácuo e transporte em plano duro metálico. Encaminhada
para o S.U. do CHP-HSA.
2ª. Ativação
Hora:18h15m
Encontrada caída na via pública, a gemer. As pessoas que passavam julgavam-na alcoolizada
devido ao atordoamento e agitação motora que tinha quando recuperou a consciência.
Refere que toma, sem falhas, a medicação para a epilepsia. Não bebeu café ou álcool. Há
meses que não tinha uma crise epilética. É seguida por um médico neurologista no H.S.João.
Avaliação:
14
Recusou o transporte para o S.U. do H.S.João para ser observada. Assinou o termo de
responsabilidade.
3ª. Ativação
Hora: 19h25m
Avaliação:
Glicemia capilar=143mg/dL.
15
Ambulância SBV Porto 1 (20 de fevereiro de 2012)
1ª. Ativação
Hora: 13h57m
À nossa chegada a vítima estava deitada na cama, consciente e colaborante, com fala
lentificada, com desorientação temporo-espacial, desiquilibrio e ataxia da marcha, Glasgow=14
(O-4; V-4; M-6). Apresentava ferida na parte interior do lábio superior, com sangue seco no
mesmo, que estava edemaciado. Possível queda ou agressão. Havia várias caixas de
comprimidos vazias, à sua volta. Concluiu-se ter havido ingestão de 30 comprimidos de 300mg
de Wellbutrin, 60 comprimidos de 2 mg de Rivotril, quantidade desconhecida de Olcadil e álcool
que não soube especificar.
Avaliação:
A- Via aérea patente, ferida cortante na parte interior do lábio superior, com sangue seco e
lábio edemaciado;
B- Sem SDR, Sat O2=98% (ar ambiente);
C- TA=129/90 mmHg, FC=106 bpm;
D- Glasgow=14 (O-4; V-4; M-6), pupilas isocóricas;
E- Temp.não avaliada, com várias caixas de comprimidos vazias à sua volta.
Atuação: vítima encaminhada para o S.U. do CHP-HSA para tratar a fase aguda da
intoxicação. Depois será encaminhada para um hospital com valência psiquiátrica - H.S.João.
16
2ª. Ativação
Hora: 16h30m
Devido a discussão e agressão física, a vítima caiu de costas no passeio, bateu com a cabeça
e teve síncope.
Avaliação:
Atuação: imobilização do pescoço com colar cervical e imobilização do corpo em plano duro.
17
3ª. Ativação
Hora: 17h41m
À nossa chegada a vítima estava consciente, colaborante e orientada. Diz ter tropeçado e
caído no passeio. Nega síncope. Com tonturas e visão enevoada. Com cefaleias pós-queda.
Apresenta ferida corto-contusa frontal esquerda, sangrante. Com diarreia há 3 semanas, que
não responde à medicação.
Avaliação:
Atuação: limpeza da ferida com soro fisiológico e gaze. Vítima transportada para o S.U. do
CHP-HSA, para a pequena cirurgia.
4ª. Ativação
Hora: 18h54m
18
Local: domicílio.
À nossa chegada a vítima estava consciente, sentada numa cadeira , com oxigénio por cânula
nasal a 3L/min, a hiperventilar e com queixas de dispneia e dor torácica pré-cordial. Sem
cianose central ou periférica.
Medicação habitual: Miflonide, Ventilan®, Atrovent para nebulizar com Onbrez®, Risidon®,
Diltiazem®, Triatec®, Nitradisc® 10, Lasix®, Tromalyt®, Letter®, Voltaren Retard®, Lorenin®,
Tramadol em SOS, Amlodipina, Ramipril, Triticum®.
Avaliação:
Glicemia: 131mg/dl
Atuação: administração de O2 por máscara facial a 5L/min. Transporte para o S.U. do CHP-
HSA.
19
Ambulância SBV Porto 6 (2 de abril de 2012)
1ª. Ativação
Hora: 14h07m
Avaliação:
20
Ambulância SIV Gondomar (17 de dezembro de 2011)
1ª. Ativação
Hora: 15h35m
Local: domicílio.
À nossa chegada a doente apresentava-se agitada, sentada no sofá, com queixas de dispneia
e com utilização dos músculos acessórios. Com cianose labial, palidez da pele e extremidades
muito frias. Auscultação pulmonar: sibilos inspiratórios, sem EAP. Sem dor torácica. Tinha
vomitado conteúdo alimentar.
Avaliação:
Glicemia: 251mg/dL.
Transporte para o S.U. do H.S.João. No H.S.João a vítima foi colocada na sala de emergência,
com triagem de Manchester vermelho.
21
2ª. Ativação
Hora:19h05m
Local: domicílio.
Palpitações de início súbito em repouso. Doente com cansaço habitual, ainda a recuperar de
cirurgia de amputação do membro inferior esquerdo há 3 semanas. Nega dor ou dispneia.
Nega ter-se enervado. Nega alterações do estado de consciência.
À nossa chegada o doente estava deitado na cama, transpirado e pálido. Sem cianose
periférica ou central. Familiares referem quadro recorrente de palidez, sudorese e hipotensão,
que são revertidos espontaneamente. Com queixas de dor ao urinar e diarreia há 5 dias,
medicado com Ultra Levure.
Medicação habitual: Triticum® 150mg, Zarator® 20mg, Darob 160mg, Gabapentina 600mg,
Lexotan 1,5mg, Lisinopril 5mg, Tromalyt®150mg, Omeprazol 20mg, Clopidogrel 75mg,
Insulatard ® 18-24,
Avaliação:
Glicemia capilar=409mg/dL.
22
3ª Ativação
Hora: 20h50m
PSP no local. As vítimas sopraram o balão, que não acusou álcool. O condutor da viatura
ligeira estava sob efeito de álcool (1,65 g de álcool no sangue).
À nossa chegada estava deitado na relva consciente e reativo. Queixas de dor no ombro
direito de intensidade 6 em 10, MID (pé) e grade costal direita. Foi projetado 2 metros no
passeio, sem perda de consciência.
Avaliação:
Atuação: Imobilização em plano duro com fixação cervical; é-lhe colocada manta de
aquecimento. Acesso i.v. com paracetamol 1 grama e NaCl a 0,9%.
23
Vítima 2: Sexo feminino de 45 anos
À nossa chegada encontrava-se de pé, com queixas de dor na perna esquerda e no hálux
esquerdo à mobilização. Hematoma na perna direita.
Avaliação:
Atuação: não foi necessário administrar medicação. Acionada outra ambulância SBV de Rio
Tinto.
1ª. Ativação
Hora: 14h50m
Local: domicílio.
Motivo: lipotímia.
Antecedentes: AVC em 2010 (com hemiparésia esquerda de grau 5). FA. HTA e DM tipo 2,
cirurgia à tiróide. Queixa-se frequentemente de dor nos braços e nas pernas.
Avaliação:
2ª. Ativação
Hora: 16h50m
25
Local: via pública.
Vítima examinada:
Vinha no lugar da frente, ao lado do condutor, com o cinto de segurança. Saiu do veículo pelos
seus próprios meios.
Avaliação:
26
VMER do H. S. António (3 de dezembro de 2011)
1ª. Ativação
Hora: 15h25m
Local: domicílio.
À nossa chegada a vítima estava deitada na maca da ambulância dos bombeiros da Areosa, já
a fazer oxigenioterapia por máscara facial a 8L/min (FiO2 de 53%). Tinha a mão no peito e
queixava-se.
Medicação habitual: Tromalyt®, Ludomil, Morfix, Tegretol, Thyrox® 0,1mg/dia, Xalatan 0,005%,
Cosopt, Ramipril, Bisoprolol, Clopidogrel, Rosuvastatina, Insulina.
Avaliação:
27
VMER do H.S.António (11 de dezembro de 2011)
1ª. Ativação
Hora:17h20m
Motivo: lipotímia.
Local: domicílio.
Medicação habitual: Fludex 2,5mg (id), Lorenin 2,5 mg (id), Sinvastatina, Metformina,
Diamicron® LM 60, Daflon, Concor® 2,5 mg, Biloban 40mg, Actos 30, Ariceptm, Herbesser,
Moduretic 5mg, Tercian gotas.
Avaliação:
28
VMER do H.S. João (24 de março de 2012)
1ª. Ativação
Hora: 8h
Motivo: PCR.
À nossa chegada, vítima em PCR há mais de 15 mins, últimos 10 mins em SBV. Dada a
patologia grave foi decidido não iniciar SAV.
Antecedentes pessoais:Sindrome demencial, estenose aórtica, ICC III, HTP grave, DPOC,
anemia.
Avaliação:
2ª. Ativação
Hora: 11h52m
Local: domicílio.
29
À nossa chegada o doente estava consciente, colaborante e orientado. Hemodinamicamente
estável, sem taquicardia e sem sinais de dificuldade respiratória. Apresentava retorragia, em
moderada quantidade, devido a biópsia prostática realizada no mesmo dia.
Antecedentes de HTA.
Avaliação:
3ª. Ativação
Hora: 12h30m
Motivo: PCR
Local: domicílio
À nossa chegada a vítima estava em PCR com assistolia. Os Bombeiros Voluntários da Areosa
já tinham feito SBV com DAE há cerca de 7 mins, mas com ritmo não desfibrilável. Tempo de
paragem não esclarecido. Médico da VMER decidiu não iniciar manobras.
30
Há 3 dias a vítima tinha ido ao cardiologista porque se sentia mais cansada e com dispneia
para pequenos esforços.
Avaliação:
31
Discussão
Segundo estatísticas do INEM, as patologias que mais motivam a ativação dos serviços de
emergência médica pré-hospitalar são as doenças súbitas, do foro cardiovascular e
neurológico. Na Tabela 2 podemos verificar esse facto. A hipoglicemia também foi uma
situação frequente nas ativações e naquelas em que o motivo foi trauma, verificou-se que as
quedas nos idosos e os acidentes de viação foram dominantes.
Por ano, morrem mais de 700.000 adultos na Europa, vitimas de doença cardiovascular,
fazendo desta a primeira causa de morte no mundo Ocidental. Destes, pelo menos 40%,
morrem de morte súbita cardíaca, antes de chegarem ao hospital. Surgiram, por isso, as vias
verdes do EAM e o conceito de Cadeia de Sobrevivência, composta por quatro elos ou ações,
que visa aumentar a sobrevivência das vítimas de paragem cardio-respiratória (Fig. 18).
32
Fig.18 Cadeia de Sobrevivência (INEM).
Seguidamente deve-se VER, OUVIR e SENTIR a respiração da vítima, num período máximo
de 15 segundos. Caso se verifique que a vítima não respira, assume-se que esta se encontra
em Paragem Cardiorrespiratória, iniciando-se o ciclo de 30 compressões para 2 ventilações,
até à chegada da ambulância e acesso à desfibrilação. As compressões deverão ser efetuadas
ao rítmo de 100 por minuto (5 ciclos), de forma a afundar a grade costal em 5 cm (Fig.19).
33
5 ciclos
Os dispositivos de DAE são capazes de fazer análise de rítmo e aplicação de choque, sem que
seja necessária decisão médica e interpretação dos dados clínicos pelo operador.
Face ao impacto positivo na sobrevivência das vítimas, a iniciativa da implementação de um
Programa DAE, que permite a utilização de DAE em locais públicos por leigos, tornou-se
pertinente. Em agosto de 2009, a implementação do Decreto-Lei 188/2009 veio regularizar esta
situação.
A aplicação de manobras de SBV e uso do DAE muitas vezes são suficientes na reversão da
paragem cardiorrespiratória, no entanto são necessárias manobras de suporte adicionais, de
forma a aumentar a sobrevida das vítimas e a proteção de orgãos nobres, nomeadamente
cérebro e coração. Neste contexto surgem as manobras SAV (Fig.20).
Nos países ocidentais cerca de 15% das mortes é devida a paragem cardio-respiratória súbita,
sendo mais prevalente nas vítimas do sexo masculino. Patologias cardiovasculares como
doença coronária isquémica, alterações do rítmo e insuficiência cardíaca são os seus principais
fatores de risco.
35
Fig. 20 Algoritmo de abordagem da PCR
Do ponto de vista clínico a hipoglicémia é definida pela tríade de Whipple: glicémia inferior a 50
mg/dl + sintomas associados à diminuição da concentração sanguínea de glicose + reversão
ou melhoria desses sintomas com a elevação da glicémia.
A hipoglicémia severa, na emergência pré-hospitalar, pode representar cerca de 2,5 % dos
casos. Destes, apenas cerca de 8 % ocorrem em doentes não diabéticos, pelo que a maioria
dos casos surge em doentes medicados com insulina e/ou anti-diabéticos orais (sulfonilureias)
36
e resultam do desequilíbrio entre a alimentação, a atividade física e a terapêutica. (Manual da
VMER)
Os traumatismos são a causa de morte mais frequente em indivíduos com idade inferior a 50
anos, principalmente devido a acidentes de viação (Krettek et al, 1998). Na maioria das
situações, é necessária a intervenção dos profissionais de emergência pré-hospitalar, com o
objetivo de minimizar a morbimortalidade associada às lesões resultantes, através da avaliação
e estabilização adequadas e transporte das vítimas.
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Em ambiente pré-hospitalar, as prioridades são a estabilização das funções vitais e a
identificação do choque.
As fraturas e lesões dos tecidos moles (Tabela 4) são igualmente frequentes e apresentam um
espectro variável, que se estende desde as escoriações a lesões de gravidade crescente,
potencialmente fatais.
As fraturas dos membros, embora, de um modo geral, não coloquem em perigo a vida de uma
vítima, podem, quando tratadas incorretamente, condicionar tempos de internamento e
morbilidade mais elevados. A abordagem pré-hospitalar das fraturas passa, basicamente, pela
sua correta imobilização. Deve-se dar atenção à estimativa de perdas sanguíneas, muito
especialmente da bacia e fémur (Tabela 5).
As lesões mais frequentes no membro inferior, são as fraturas do colo do fémur no idoso que
cursam normalmente com rotação externa do pé e encurtamento do membro. A sequência de
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abordagem consiste em tração, alinhamento e imobilização, devendo existir o cuidado de
imobilizar a bacia. Nunca tentar levantar ou sentar o doente.
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Conclusões
Identificação da vítima;
Procedimentos efetuados;
Desfecho.
O papel de cada Meio INEM está bem definido, verificando-se que a gravidade do estado
clínico da vítima condiciona a ativação de meios mais diferenciados, nomeadamente
Ambulâncias SIV e VMER.
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A VMER destina-se ao transporte de uma equipa de emergência, constituída por 1 Médico e 1
Enfermeiro, ao local de ocorrência. Funcionando como uma extensão do Serviço de Urgência
Hospitalar, a sua ativação está dependente do estado clínico da vítima, se esta necessitar de
cuidados de saúde diferenciados (Tabela 6).
Tabela 6. Situações Clínicas com necessidade de Acionamento da VMER. (Adaptado Manual VMER).
Acionamento da VMER
Obstrução das Vias Aéreas Hipoglicemia
Paragem Cardio-respiratória Queimados Graves ou Multivítimas
Disrritmias - Peri-Paragem Cardiorrespiratória Overdose por Opiáceos
Cardiopatia Isquémica Intoxicação por Inibidores da Colinesterase
Edema Agudo do Pulmão Intoxicação por Paraquato
Acidentes de Submersão Emergências Obstétricas
- Parto iminente e tripulação da ambulância sem
formação no local
-Hemorragia Vaginal
- Convulsões (risco de eclâmpsia)
- Casos Particulares
- Retenção da cabeça
- Distocia de ombros
Reação Anafilática Emergências Pediátricas
- Paragem Cardio-respiratória
- Falência Respiratória Iminente
- Falência Circulatória Iminente
- Alterações do Estado de Consciência
Asma Moderada ou Grave Traumatismos Moderados a Graves
Hemorragia Digestiva Emergências Neurológicas
- Convulsões
- Alterações do estado de consciência
Nos turnos frequentados, foi visível esta articulação entre os Meios INEM, nomeadamente
entre as Ambulâncias SBV e SIV e a VMER, além da cooperação com a PSP e os Bombeiros.
É esta rede de comunicação que permite prestar um cuidado pré-hospitalar mais rápido e
eficaz.
A emergência, inevitavelmente, obriga ao estabelecimento de prioridades e ao conhecimento
de protocolos de atuação bem como, na ausência de dados, frequentemente ter que assumir
atitudes terapêuticas, perante casos de prognóstico reservado. A segurança da equipa de
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socorro não deve ser menosprezada, devendo esta primar pela eficácia, mas nunca se colocar
em situação de perigo.
Um aspeto importante deste estágio foi ter constatado as diferenças que existem no contato
com as vítimas, em contexto pré-hospitalar e hospitalar. O contato em ambiente pré-hospitalar
ocorre, muitas vezes, no domicílio das vítimas e em condições de extrema fragilidade para
estas e seus familiares. Pude aperceber-me, também, do grau de confiança e responsabilidade
que é depositado nos profissionais do INEM, que todos os dias dão o seu máximo.
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Bibliografia
http://www.inem.pt/
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Anexos
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Anexo I – Fichas de Realização de Estágio em Meio INEM e no CODU
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Anexo II –Declaração de Frequência no Estágio
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Anexos
1. Ficha de Observação Médica
2. Registo de Verificação do Óbito
3. Check-list Fármacos / Carga
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