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O objetivo deste questionário é obter um retrato abrangente do seu passado. Registros são necessários
no trabalho científico, uma vez que permitem um contato mais cuidadoso com os problemas de uma pessoa. Por
completar as respostas a essas perguntas de uma forma tão completa e acurada quanto possível, você facilitará
o seu programa terapêutico. Você está sendo requerido a responder a essas perguntas rotineiras no seu tempo
próprio ao invés de fazê-lo no horário da sua consulta.
É compreensível que você possa ficar preocupado com o que vá acontecer com as informações que você está
dando porque quase todas ou todas as informações são altamente pessoais. Os registros de caso são
estritamente confidenciais.
Nenhuma pessoa estranha terá acesso a essas informações sem o seu consentimento.
Se você não quiser responder a qualquer pergunta, apenas escreva “Não quero responder”
Data: _ _
1. Geral
Nome: __ _
Endereço: __
Bairro: __ Cidade: Estado: _ _
2. Dados clínicos
a. Diga com suas palavras a natureza dos seus problemas principais e a sua duração:
b. Faça um relato breve da história e desenvolvimento de suas queixas do início até hoje:
_ _ _ _ _ _
Fracamente Moderadamente Muito Extremamente Totalmente
perturbador grave grave grave incapacitante
a. Data de nascimento:
Assinale qualquer dos seguintes que fossem aplicáveis durante a sua infância:
c. Saúde na infância:
Liste as doenças:
d. Saúde na adolescência:
Liste as doenças:
f. Altura: Peso: _ _
h. Acidentes:
1.
2.
3.
4.
5.
k. Assinale qualquer dos seguintes que se aplique a você:
q. Você foi alguma vez maltratado (física ou sexualmente) ou foi vítima de implicâncias?
4. Dados ocupacionais
c. Seu trabalho atual é satisfatório para você? Se não for, em que sentido você se sente insatisfeito/a?
d. Faça uma relação entre o que você ganha e suas necessidades para viver:
e. Ambições:
Passadas:
Atuais:
5. Informações sexuais
a. Atitude dos pais quanto ao sexo (p.ex. havia instruções ou discussões sobre o assunto em casa?)
d. Algum detalhe relevante no que diz respeito a sua primeira (ou subseqüentes) experiência(s) sexual(is)?
6. História menstrual
7. História Conjugal
Quantos filhos vocês têm? (Por favor, liste nome, idade e sexo)
8. Dados de Família:
a. Pai
Causa da morte: _ __ _
b. Mãe
Causa da morte: _ _
c. Irmãos
Ordem de nascimento: _
Passadas:
Atuais:
Dê uma descrição da personalidade de seu pai e da sua atitude em relação à você (no passado e atualmente):
Dê uma descrição da personalidade de sua mãe e da sua atitude em relação à você (no passado e atualmente):
De que modo você foi punido por seus pais enquanto criança?
Se você não foi criado por seus pais, quem o criou e entre que anos:
Alguém (pais, parentes, amigos) alguma vez interferiu em seu casamento, ocupação etc.?
Alguém de sua família sofre de algum problema como alcoolismo, epilepsia ou de alguma coisa que possa ser
considerada como uma "doença mental”?
Tem alguma outra pessoa de sua família sobre quem uma informação de doença possa ser relevante?
Conte alguma experiência angustiante ou estressante que você não tenha mencionado antes:
Liste os benefícios que você espera obter da terapia:
Alguma vez você já perdeu o controle (ex, birras, explosões, choros, agressões)? Se sim, descreva:
Por favor, adicione qualquer informação não examinada neste questionário que você pense que possa ajudar o
seu terapeuta a melhor compreendê-lo e ajudá-lo: