ROTEIRO PARA UMA EVOLUÇÃO DIÁRIA RÁPIDA

1 DIAS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (DIH)

2 DIAGNÓSTICO/ HIPÓTESE DE DIAGNÓSTICO

3 ACOMPANHANTE

4 EXAME FÍSICO - NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: Lúcido, Orientado, desorientado, consciente,

inconsciente, coma, etc.

POSTURA E MARCHA – Acamado, deambulando, sentado, etc.

5 MMSS/MMII – Perfusão periférica, atrofia, edema (grau 1, 2, 3, 4).

6 ABDOMEM: Plano, globoso, distendido, ascite.

7 PELE – integra, lesão, coloração (palidez, normocorado, hipocorado, hipercorado, hiperemia,

cianose, icterícia, manchas), prurido, sensibilidade.

8 SINAIS VITAIS (SSVV): AVALIAR DEPOIS DESCREVER

(T) Temperatura: Normotermico, Hipotermico, Hipertermico;
(P) Pulso: Normocardico, Bradicardico, Taquicardico;
(R) Respiração: Normopneico, apaneia, dispnéico, taquipneico;
(PA) Pressão Arterial: Normotenso, Hipotenso, Hipertenso.

9 DISPOSITIVOS – AVALIAR E DESCREVER FUNCIONAMENTO VALIDADE

Drenos, sondas, acesso venoso periférico (APV), acesso venoso central, bolsa de colostomia,
máscara de nebulização;

10 CURATIVO – Descrever e avaliar, local, característica. Se realizou, descrever local, aspecto,

características... Ex: Realizado curativo em FO no Abdomem, aspecto limpa e seca, utilizado Soro
Fisiológico (SF 0,9%) + produtos para feridas (descrever qual utilizou), ocluído com gaze e atadura
e/ou esparadrapo.

11 ELIMINAÇÕES: Eliminações vesicointestinais íntegras/ preservadas/ funcionantes. Se ver relatar

aspecto, características. OBS: Se somente um estiver íntegro, separa-se o termo Vesicointestinais.
Ex: Vesico relacionado à diurese, intestinais relacionado a fezes (evacuações).

12 ALIMENTAÇÃO – Descrever aceitação ou não. Se usar sonda descrever. EX: Dieta por SNE/SNG,
relatar o tipo (industrializada líquida ou pó)

13 QUEIXAS – avaliar e descrever (algias, desconforto) etc.

14 ORIENTAÇÕES

15 ANOTAR VALORES DOS SSVV