RELATÓRIO FACILITADO

Colocar horário em cada procedimento.

Admissão
 “às __horas paciente admitido nesta unidade...
 Procedente de....(residência, consultório...)
 Com quadro clínico de______________ou a esclarecer e/ou possui antecedentes de patologias
(HAS, DM, Cardiopata, IRC, PNM). História de alergias.
 Chegou acompanhado pela enfermagem ou familiares,
 Como chegou? Locomoção (Deambulando, em cadeira de rodas ou em maca).
 Apresentando Sinais e Sintomas (Dispnéia, Cefaléia, precordialgia, cansaço, fraqueza outros?).
 Está consciente? (inconsciente, torporoso, agitação psicomotora, coma, coma vigil?),
 Está orientado? (orientado, desorientado, oscilando em períodos de confusão mental).
 Foram verificados os Sinais Vitais (horário)? Como estão?(Normotenso, normocárdico, afebril e
eupneico) estáveis?;
 Foram realizados quais procedimentos?(Instalado Cateter nasal com o2, máscara de Venturi,
Puncionado acesso venoso periférico, colhido sangue e urina para exames? Fez glucoteste(dextro)). Fez
RX?
 Aguarda resultados de exames e vaga para internação via SUS fácil. Assinatura do profissional.

Relatório de cuidados anotar o horário em que acontecem:

 DATA: HORÁRIO: Paciente com quadro clínico de...Possui patologias...ou portador de....parkinson,
DPOC, PNM, ICC....
 Está consciente, inconsciente, lúcido, torporoso, com agitação psicomotora, obnubilado, coma,
sedado, responde aos estímulos, comunica-se com expressões, verbaliza ou é apático?
 Tipo de orientação, (orientando em tempo e espaço ou desorientado?).
 Tipo de locomoção, (deambulando, acamado, restrito ao leito, cadeira de rodas, andador, bengala)
 ...Hidratação (corado, hidratado, desidratado, hipocorado, ictérico),
 Aferido os SINAIS VITAIS*
 Mantém.....céfalo-caudal (se mantém, Cateter nasal l/min, SNE, acesso venoso periférico MS_, uso
de fralda).
 Horário e tipo de banho (banho de leito, aspersão, imersão).
 Horário e aceitação da dieta ou jejum e o motivo.
 Eliminações urinárias e intestinais. , (se tem micção espontânea, diurese presente, evacuação
presente verificar o aspecto (pastoso, líquido, melena)).
 Horário Curativos: local, tecido observado, características, da área- perilesional, irrigação de SF
0,9%, e ocluído pomada utilizada...
 Horário Queixas: especificar, local, intensidade e a conduta. HORÁRIO.
 Horário: Alterações durante o dia, encaminhamento para exames e avaliações médicas.
 Assinatura do profissional

MODELO Paciente (lúcido/confuso/torporoso/sedado), (não) respondendo aos comandos verbais,

hidratado, hipocorado, ictérico, aos SSVV (afebril/febril),(eupnéico/dispnéico/taquipnéico/bradipnéico),
(normocárdico/ bradicárdico/taquicárdico), (normotenso/hipotenso/hipertenso) (com/sem) mantém O2 por
(cateter nasal/micronebulização/TQT/) a (litros/min.), ), alimentação por (VO/SNE/SNG/ jejuno/gastrostomia)
(com/sem) acesso venoso (central/periférico) em (local da punção), (em soroterapia avesso venoso pérvio/
venóclise/salinizado/heparinizado) a (velocidade da infusão), (com/sem) curativo no (local da ferida),
(com/sem) dreno (tipo e local), (com/sem), queixas álgicas local, em jejum, diurese (espontânea
presente/através de SVD/SVA, cistostomia, nefrostomia/ausente), com evacuação presente (hoje/ontem/há x
dias), anotar horário que os cuidados vão acontecendo.