15/02/2022 Intervenções individuais vs.

intervenções populacionais - Determinantes Sociais da Saúde

BRASIL

Intervenções individuais vs. intervenções

populacionais

Modelo-DSS-Dahlgren and Whitehead

As estratégias de proteção da saúde e prevenção de doenças em geral privilegiam intervenções sobre os que
estão mais expostos aos fatores de risco individuais. Freqüentemente estas estratégias são pouco e cazes,
porque não levam em conta os determinantes sociais desses fatores de risco. No caso dos comportamentos
de risco, por exemplo, tais comportamentos nem sempre correspondem a uma livre escolha dos indivíduos,
já que os hábitos de fumar, beber, adotar uma dieta saudável, fazer exercício, praticar sexo seguro, etc. estão
claramente condicionados por determinantes sociais, culturais ou econômicos. É muito difícil convencer
alguém a deixar de fumar ou de comer gorduras saturadas quando todos à sua volta, seus familiares e
amigos o fazem. Muito mais e caz seria a adoção de medidas de alcance populacional que diminuíssem esses
hábitos na população em geral.

Além disso, os fatores de risco individuais como hábito de fumar, colesterol alto, obesidade, etc. não são
condições nem necessárias, nem su cientes para causar determinadas doenças. Por esta razão é às vezes
difícil para o leigo entender esse conceito. Muito alegam conhecer um parente ou um amigo com 80 anos, Privacidade - Termos

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fumante e amante de um bom bife que goza de plena saúde, enquanto outro conhecido não fumante e
sempre preocupado com a dieta e o exercício morreu de infarto do miocárdio aos 50 anos.

Talvez a analogia que mais facilita a compreensão do conceito de fator de risco é a loteria. Evidentemente
uma pessoa que possui cinco bilhetes tem maior probabilidade de ganhar em comparação com outra que
possui apenas um bilhete. No entanto, nada impede que este último ganhe o prêmio. Mais ainda, como o
número de pessoas com apenas um bilhete é muito maior, a probabilidade de o vencedor ter apenas um
bilhete é também muito maior.

Voltando a um exemplo de saúde, tomemos a relação entre Síndrome de Down e idade materna. Mães
abaixo de 30 anos possuem individualmente um risco mínimo de gerar um lho com síndrome de Down (0,7
por mil nascimentos), enquanto mães entre 40-44 anos possuem um alto risco (13,1 em mil nascimentos) e as
com 45 e mais, um risco maior ainda (34,6 por mil nascimentos). Acontece que pelo fato das mães abaixo de
30 anos serem muito mais numerosas, elas geram 50% dos casos de síndrome de Down, enquanto as mães
com idade entre 40 e 44 geram 11% e as de 45 e mais, apenas 2% dos casos.

Preocupar-se somente com as pessoas mais expostas aos fatores de risco é, portanto, pouco e caz quando
se quer diminuir a incidência de determinadas doenças em uma população, já que as causas das incidências
a nível populacional em geral estão relacionadas a determinantes sociais que exigem intervenções
populacionais.

Na Figura 1, extraída de um trabalho clássico de Rose G (2001), observa-se a distribuição da pressão arterial
sistólica nos funcionários públicos de Londres e em povos nômades do Kenia. Os médicos e sanitaristas
londrinos em geral não costumam se preocupar com a distribuição da pressão arterial ao nível populacional.
Preocupam-se sim com os indivíduos que estão na cauda direita da distribuição, perguntando-se porque
aqueles determinados indivíduos têm pressão alta e procurando tratá-los dessa condição. Se eventualmente
conseguem controlar tal condição em um dado paciente, não faltarão outros para rapidamente substituí-lo.

Se zessem também outra pergunta: por que os kenianos não tem pressão alta como os londrinos? Suas
estratégias de intervenção seriam totalmente diferentes. Deveriam agir também a nível populacional, sobre
determinantes mais gerais, buscando deslocar toda a curva para a esquerda, com um impacto muito maior
na saúde geral da população. Evidentemente o mesmo raciocínio vale para colesterol, glicemia e outros
fatores de risco.

  Figura 1  Distribuição da pressão arterial sistólica nos funcionários públicos de Londres e em povos
nômades do Kenia
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As intervenções populacionais podem incidir em vários níveis dos determinantes sociais da saúde (DSS). O
esquema proposto na Figura 2 por Dahlgren e Whitehead (1991), hierarquiza esses determinantes, dispondo-
os em camadas:

Figura 2 Determinantes Sociais: modelo de Dahlgren e Whitehead

As intervenções em quaisquer dessas camadas devem obrigatoriamente estar baseadas na ação coordenada
de diversos setores, rmemente fundamentadas em conhecimentos e informações e apoiadas por uma
ampla participação social em seu desenho e implantação. Em linhas gerais, as intervenções populacionais
que incidiriam sobre as diversas camadas de determinantes, desde as relacionadas à macro-determinantes
estruturais até os determinantes individuais, passando pelas relacionadas às condições de vida e trabalho e
as redes sociais e comunitárias, com vistas ao combate das iniqüidades em saúde:

– Políticas macroeconômicas e de mercado de trabalho, de proteção ambiental e de promoção de uma

cultura de paz e solidariedade que visem promover um desenvolvimento sustentável, reduzindo às
desigualdades sociais e econômicas, as violências, a degradação ambiental e seus efeitos sobre a sociedade;

– Políticas que assegurem a melhoria das condições de vida da população, garantindo a todos o acesso à
água limpa, esgoto, habitação adequada, ambientes de trabalho saudáveis, serviços de saúde e de educação
de qualidade, superando abordagens setoriais fragmentadas e promovendo uma ação planejada e integrada
dos diversos níveis da administração pública;

– Políticas que favoreçam ações de promoção da saúde, buscando estreitar relações de solidariedade e
con ança, construir redes de apoio e fortalecer a organização e participação das pessoas e das comunidades
em ações coletivas para melhoria de suas condições de saúde e bem estar, especialmente dos grupos sociais
vulneráveis;

– Políticas que favoreçam mudanças de comportamento para a redução de riscos e aumento da qualidade de
vida mediante programas educativos, comunicação social, acesso facilitado a alimentos saudáveis, criação de
espaços públicos para a prática de esportes e exercícios físicos, bem como proibição à propaganda do tabaco
e do álcool em todas as suas formas.

Referências Bibliográ cas

Alberman E, Berry C. Prenatal diagnosis and the specialist in community medicine. Community Med. 1979
May;1(2):89-96.

Rose G. Sick individuals and sick populations [reiteration]. Int J Epidemiol. 2001 Jun;30(3):427-32.
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Dahlgren G, Whitehead M. Policies and Strategies to promote social equity in health. Stocolm: Institute for
Future Studies; 1991.

CNDSS-Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde.  As causas sociais das iniqüidades em
saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ; 2008.

Leia Também:
1. CEPI-DSS promove colóquio Determinantes Sociais da Saúde, Risco e Proteção no Século XXI

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