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Avaliação neuropsicológica do usuário de drogas.

Chapter · February 2014

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Frederico Duarte Garcia Alessandra F. Almeida Assumpção

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 MANUAL DE
ABORDAGEM DE
DEPENDÊNCIAS QUÍMICAS
FREDERICO DUARTE GARCIA (ORG.)
MANUAL DE ABORDAGEM DE
DEPENDÊNCIAS QUÍMICAS

Organização: Frederico Duarte Garcia

Assisitência editorial: Alessandra Assumpção

Revisão: Natália Figueiredo

Imagem da capa: Thi Rohrmann, Pedra, 70x50cm, 2013

Design editorial: Fernanda Moraes e José Arnaldo Mendes | UTOPIKA EDITORIAL

Garcia, Frederico Duarte (Organizador)

Manual de abordagem de dependências químicas / Frederico
Duarte Garcia.
Belo Horizonte. Utopika Editorial, 2014.

384p.
ISBN 9788567783000

CDU 610

Endereço para contato:

Centro Regional de Referência em Drogas da UFMG – CRR-UFMG
Avenida Professor Alfredo Balena, 190/ Sala 235
CEP 30130-100 – Belo Horizonte – MG – Brasil
Telefone (31)3409-9785/3409-9786
E-mail: crrdrogas.ufmg@gmail.com / sam@medicina.ufmg.br
 Capítulo 19

Avaliação neuropsicológica do usuário de drogas

Frederico Garcia
Alessandra Assumpção
Ana Paula Ribeiro
Lafaiete Moreira

Introdução

A dependência química (DQ) é uma doença crônica ca-

racterizada por: (a) compulsão para procurar e utilizar drogas; (b)
perda de controle do limite de utilização; (c) surgimento de
emoções negativas associadas à privação de utilização da droga
(KOOB & LE MOAL, 2008); (d) recaídas ao uso de droga. A
quinta edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-V) da Associação Americana de Psiquiatria,
estabelece critérios objetivos para o diagnóstico diferencial, sendo
a tolerância progressiva, os sintomas de abstinência e prejuízos
psicológicos e sociais associados ao uso abusivo da substância, os
fatores mais importantes a serem considerados na DQ. Dentre
esses prejuízos, as dificuldades no desenvolvimento profissional,
nos processos de aprendizagem, e nas relações interpessoais, estão
relacionadas com os comprometimentos cognitivos gerados pelo
uso contínuo de substâncias. Todos estes prejuízos dificultam o
tratamento e a reinserção social dos usuários de drogas.
A avaliação neuropsicológica pode ser utilizada para
investigar a extensão do prejuízo cognitivo, sendo uma ferramenta
importante para se desenvolver um plano de tratamento individua-
Manual de abordagem de dependências químicas

lizado. Partindo do pressuposto que a DQ é uma doença cerebral

crônica, com alterações que persistem por um longo tempo após a
abstinência, medidas que auxiliem na psicoeducação do usuário e
sua família, são importantes principalmente para a compreensão
de possíveis recaídas ao longo do tratamento.
Neste capítulo serão revistos os principais conceitos liga-
dos ao comprometimento neuropsicológico dos pacientes
usuários de drogas. Objetiva-se sensibilizar e instrumentalizar o
leitor a rastrear estas alterações nos pacientes com uma DQ.

Mecanismos neuropsicológicos da dependência química

A DQ é uma doença multifatorial definida por um pa-

drão mal adaptativo do uso de uma substância, associado neces-
sariamente a prejuízos clínicos e sociais significativos. A transição
para a dependência é facilitada por vulnerabilidades genéticas e
ambientais, combinadas à plasticidade neural que culmina em
com-portamentos associados à resposta da exposição às drogas
como recompensa natural (KALIVAS; O’BrIEN, 2008). Apesar
da exis-tência de critérios claros para diagnóstico da doença, os
mecanis-mos pelos quais ela ocorre ainda não são totalmente
compreendidos. Um dos modelos neuropsicológicos que tem
apresentado mais evidências de confiabilidade é o de Koob e Le
Moal (1997). Neste modelo a DQ é conceitualizada como um
ciclo crescente de desregulação do sistema recompensa do cére-
bro, que resultaria no uso compulsivo da droga. O processo de
dependência estaria relacionado, num primeiro estágio, a uma mu-
dança no continuum de contingências comportamentais, em que há
alterações da valência do reforçamento do estímulo, de positivo
para negativo. Na DQ ocorreria algo comparável à transição de
um transtorno do controle dos impulsos, em que o estímulo
desencadeador da resposta é positivo, para um transtorno

280
 Avaliação neuropsicológica do usuário de drogas

compulsivo, em que o estímulo eliciador da resposta é negativo.

Esta transição ocorreria em três estágios: 1. preocupação/
antecipação; 2. abuso/in-toxicação e 3. fuga/emoção negativa
(KOOB; LE MOAL, 2008). A maior vantagem desse modelo é de
poder ser investigado em di-versos níveis, indo desde a
neurobiologia e neuropsicologia expe- rimental até psicologia
cognitiva social, o que permite uma abordagem translacional.
Em termos do substrato neurobiológico, Feltenstein e See
(2008) sugerem que o processo de dependência ocorre devido à
desregulação induzida pela droga no sistema de recompensa do
cé-rebro, na via mesolímbica (ver capítulo 1). Neste circuito algumas
drogas induziriam um aumento da estimulação dopaminérgica,
principalmente no striatum ventral e núcleo accumbens, gerando
sensações agradáveis que orientam o indivíduo ao comportamento
ativo e adaptativo como procurar abrigo, alimento e reprodução.
Certas drogas agindo sobre os circuitos de aprendizagem os
alterariam de modo a criar dependência, o que pode ser
demonstrado pela ativação experimental dos circuitos de
recompensa. (KALIVAS; O’BrIEN, 2008) O uso abusivo das
drogas sobrecarrega esse sistema, levando a um aumento na si-
nalização dopaminérgica do núcleo accumbens. Disso resultam
estimulos que motivam a ingestão de quantidades cada vez
maiores da droga, que levam a formação de associações mal
adaptadas produzindo sintomas clínicos, como abstinência, fissura
e vulnerabilidade à recaídas.

Alterações neuropsicológicas

Cada tipo de droga age por mecanismos neurobiológicos

específicos, afetando diferentes circuítos envovidos no ciclo de
desenvolvimento da dependência. A maioria das drogas de abuso
interfere na plasticidade neural, que também sofre influência de
outros estimulos com estímulos motivacionais e biológicos capa-

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Manual de abordagem de dependências químicas

zes de estimular direta ou indiretamente a ação dopaminérgica do

circuito de recompensa (KALIVAS; O’BrIEN, 2008).
Os fatores mais importantes para a análise dos compro-
metimentos causados pelas diferentes drogas são: 1. tipo de droga;
2. Frequência de de uso (eventual (esporádico), abusivo
(repetidamente em dias diferentes) e crônico aqui chamado de
dependente (período prolongado); 3. dose consumida; 4. grau de
comprometidimento cognitivo; e 5. Número de hospitalizações.
Na prática, outro fator a ser considerado é que sujeitos
dependentes ou que utilizam drogas de forma abusiva, geralmente
usam mais de uma substância ao mesmo tempo. É importante
identificar qual é a droga mais utilizada. O uso uso de múltiplas
drogas dificulta a identificação e a avaliação de associações espe-
cíficas, entre tipos de drogas e domínios cognitivos distintos. De
forma geral, usuários de drogas apresentam alterações neuropsico-
lógicas na memória episódica, processamento de emoções e fun-
ções executivas, principalmente tomada de decisão. Tais alterações
dependem do tipo de droga utilizada, maconha, psicoestimu-
lantes, opióides e álcool. Já foram estabelecidas correlações entre
o uso de psicoestimulantes e álcool, com impulsividades e
flexibilidade cognitiva; entre a maconha e a metanfetamina com
memória prospectiva; e com a maconha e ecstasy com velocidade
de processamento e planejamento (Tabela 1).

282
 Avaliação neuropsicológica do usuário de drogas

Tabela 1
Funções cognitivas comprometidas de drogas estimulantes e
inibidoras no Sistema Nervoso Central (SNC)

*Estudos não apresentam resultados.

Drogas estimulantes

Cocaína e Crack
Os usuários eventuais de cocaína e crack podem apre-
sentar comprometimentos significativos em comparação com
os grupos controle, nas seguintes funções: atenção sustentada e
alternada, memória espacial, controle inibitório e flexibilidade
cognitiva. Tais alterações levam a uma menor capacidade de
ajustar de forma rápida e flexível o comportamento com rapidez
podendo ter repercursões no desempenho das atividades do
cotidiano (COLZATO; HOMMEL, 2009; COLZATO; HUIZINGA;
HOMMEL, 2009; COLZATO et al., 2009). Em usuários
destas substâncias são observadas frequências maiores de

283
Manual de abordagem de dependências químicas

traços esquizotípicos, sugerindo uma provável disfunção

dopaminérgica.
Estudos indicam a alteração da impulsividade (FErNA-
NEz-SErrANO et al., 2012), em usuários eventuais de cocaína,
os quais apresentam maiores e menor desempenho em tarefas de
controle inibitório, e maiores índices de perseveração. Estas
alteração refletem possíveias disfunção orbitofrontal que influem
nas atividades de reforço de aprendizagem.
Vários autores descrevem compromentimento em
dependentes e usuários crônicos de cocaína apresentam
comprometimentos, na memória de trabalho, controle inibitório,
memória verbal, aprendizagem e memória, memória de curto
prazo e função psicomotora.
Além dessas alterações, foram encontrados comprometi-
mentos na capacidade de tomada de decisão (CUNHA et al., 2004),
no qual as escolhas desvantajosas no Iowa Gambling test (IGt)
foram associadas a altos níveis de disfunção social em relação ao
grupo controle, avaliado com a escala Social Adjustment Scale
(SAS). tal comprometimento pode ser indicativo de associação
entre dificuldade de tomada de decisão e maior disfunção social.
Em mulheres usuárias de cocaína observa-se um maior
comprometimento com relação à memória de trabalho,
flexibilidade cognitiva e controle inibitório (VAN DER PLAS et
al., 2009). Essa diferença de gênero pode ser importante na
criação de planos de tratamento específicos para mulheres.

284
 Avaliação neuropsicológica do usuário de drogas

Drogas sintéticas estimulantes (MDMA/Ecstasy)

A produção e venda de substâncias psicoativas tem ocor-
rido nos últimos anos em diferentes países. Têm-se pouca
experiência clínica e farmacológica com estas novas drogas para
que se possam conhecer os impactos neurocognitivos (UNODC,
2013). As evidências em estudos com algumas dessas novas
drogas sugerem, que os danos causados por elas é significativo,
podendo em alguns casos desencadear mecanismos de destruição
neuronal em sistemas monoaminérgicos (apoptose).
O ecstasy (3,4 metilenedioximetanfetamina ou MDMA) causa
efeitos deletérios na cognição dos usuários mesmo com uma
pequena frequencia de uso. Tais alterações resultariam de um
efeito tóxico em neurônios do sistema serotoninérgico
(MCCARDLE et al.; 2004). O uso do ecstasy tem sido associado
com comprometimento persistente da memória e disfunção
psicológica. O comprometimento de memória (WARD; HALL;
HASLAM, 2006) persiste por até dois anos mesmoapós absti-
nência.
O uso eventual de drogas estimulantes foi associado ao
comprometimento de memória e as alterações serotoninérgicas. A
maior parte dos estudos indica comprometimento na memória, na
aprendizagem (HANSON; LUCIANA, 2004; MCCArDLE et al.;
2004; WAGNEr et al., 2013); comprometimentos visio-motores
(WAGNEr et al., 2013); atenção (MCCArDLE et al.; 2004; yIP;
LEE, 2005); memória verbal (BEDI; VAN DAM; rEDMAN,
2010; yIP; LEE, 2006) (tHOMASIUS et al., 2003); memória não
verbal (WArD et al., 2006; yIP; LEE, 2005) e na memória de curto-
prazo (MCCArDLE et al., 2004).
Nas funções executivas são observados comprometimen-
tos relativos à memória de trabalho (FISK et al., 2004; yIP; LEE,
2005), fluência verbal (yIP; LEE, 2005), na tomada de decisão
(QUEDNOW et al., 2007) e na velocidade de processamento
(HALPErN et al., 2004).

285
Manual de abordagem de dependências químicas

Estudos com ex-usuários de drogas estimulantes

mostram a persistência de altos níveis de impulsividade
(HALPErN et al., 2004; QUEDNOW et al., 2007), sintomas de-
pressivos (MCCArDLE et al.; 2004; WArD et al., 2006) e
sintomas ansiosos (WArD et al., 2006), especialmente em ex-
usuários.
Drogas inibidoras

Álcool
Embora alguns abusadores crônicos de álcool
mantênham o nível intelectual praticamente intacto, um grande
número deles apresentam alterações cognitivas correlacionadas
com a quantidade e frequência do uso do álcool, como: (a)
alterações cognitivas leves; (b) prejuízos cognitivos moderados; e
(c) danos neuropsicológicos mais severos, como a demência
persistente induzida pelo álcool e do transtorno amnéstico
persistente induzido pelo álcool (Síndrome de Korsakoff)
(CUNHA; NOVAES, 2004). As alterações mais frequentemente
encontradas são aquelas relacionadas à memória episódica
(COrLEy et al., 2011; CUNHA; NOVAES, 2004), to-mada de
decisão (CUNHA; NOVAES, 2004), controle inibitório
(BArDENHAGEM; OSCAr-BErMAN; BOWDEN, 2007;
CUNHA; NOVAES, 2004; HILDEBrANDt et al., 2004; KA-
rEKEN et al., 2013; NOEL et al., 2007; ), memória de trabalho
(CUNHA; NOVAES, 2004; HILDEBrANDt et al., 2004;
tHOMA et al., 2013), processamento visioespacial (CUNHA;
NOVAES, 2004; SCHOttENBAUEr; HOMMEr; WEIN-
GArtNEr, 2007), nas habilidades sociais (tHOMA et al., 2013),
velocidade psicomotora, velocidade do processamento, atenção, e
gera uma baixa ativação do Córtex Pré-Frontal (CPF) que pode
ser observada mesmo após meses de abstinência, devido a
atividade gabaérgica e serotoninérgica desta região.(ABErNAtH;
CHANDLEr; WOODWArD, 2012; CUNHA; NOVAES, 2004)

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 Avaliação neuropsicológica do usuário de drogas

Para avaliação de rastreio das funções associadas ao CPF,

indica-se o uso da Bateria de Avaliação Frontal que rastreia algum
déficit das funções executivas, relacionadas ao CPF, como o
planejamento, a tomada de decisão e o controle inibitório. Ainda
para avaliar as funções executivas, sugere-se o uso do Wisconsin
Card Sorting task (WCSt) e o Iowa Glambing task (IGt).
O uso eventual de álcool, mesmo na ausência de
intoxicação pela substância, causa alterações no controle inibitório
e memória episódica verbal (WOICIK et al., 2009). Os
comprometimentos cognitivos em dependentes de álcool se
assemelham a danos cerebrais difusos. Alguns desses déficits
desaparecem durante a abstinência, outros persistem mesmo após
anos, da última ingestão de álcool. (CUNHA; NOVAES, 2004)

Cannabis (Maconha)
A Cannabis, uma das drogas ilícitas mais utilizadas no
mundo, devido aos seus efeitos psicoativos e fisiológicos (bom
humor, euforia e relaxamento). Seu uso apresenta riscos quando
feito a longo-prazo. Estudos epidemiológicos, de que o seu uso
crônico está associado ao desencadeamento de esquizofrênia no
início da idade adulta.
Os endocanabinóides, um dos princípios ativos da ma-
conha, estão envolvidos na regulação das funções cognitivas, em
circuitos neuronais do córtex, nos neurônios do hipocampo e em
neurônios da amígdala. Sua ação atinge também o estriado e a
substância cinzenta periaquedutal (CASADIO et al., 2011). Apesar
de não haver evidências da alteração das funções cognitivas em
adolescentes, estudos revelam que em usuários pesados, ocorre
uma alteração da tempralidade, redução da volição e do desejo,
redução da atenção, da aprendizagem, e da capacidade de
processar e regular as emoções. Usuários crônicos de cannabis
apresentam uma diminuição bilateral do hipocampo e da
amígdala. uando comparados com a população geral estes
usuários podem não apresentar resultados inferiores em baterias
287
Manual de abordagem de dependências químicas

de avaliações neuropsicológicas, indicando que eles recrutam

redes neurais alternativas, como um mecanismo compensatório
durante a execução das tarefas.(CASADIO et al., 2011;
rAMAEKErS et al., 2011).
Mesmo sem estar sob o efeito da canabis, usuários
crônicos podem apresenta alterações na velocidade de
processamento de informações, na memória episódica e nos
processos atencionais.
Usuários eventuais de maconha apresentaram alterações
em processos atencionais e memória de curto-prazo. ( HEU-
NISSEN et al., 2012)

Heroína/opióides
A exposição crônica a opióides ocorre tanto em
pacientes em tratamento de dores crônicas, quanto por depen-
dentes químicos que a usam sem prescrição. Dependentes
crônicos de opióides apresentam comprometimentos durante o
período de abuso da droga (BALDACCHINO et al., 2012;
POrtENOy; FOLEy, 1986; VErDEJO-GArCIA et al., 2005)
em funções executivas, como flexibilidade cognitiva e memória de
trabalho e na memória de reconhecimento.
Dependentes e usuários crônicos de opióides apresentam
comprometimentos na memória de trabalho (BALDACCHINO et
al., 2012), memória de reconhecimento (ErSCHE; SAHAKIAN,
2007), fluência verbal, flexibilidade cognitiva (BALDACCHINO et
al., 2012) e planejamento (ErSCHE; SAHAKIAN, 2007).
Após abstinência prolongada, comprometimentos cogni-
tivos consistentes foram observados nas funções executivas (ErS-
CHE; SAHAKIAN, 2007), memória de reconhecimento e
aprendizagem. Ersche e Sahakian (2007) sugerem que mesmo após
alguns anos de abstinência, o comprometimento persistente pode
refletir a neuropatologia nos córtex frontal e temporal. tal fato é
importante para o planejamento personalizado de tratamento.

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 Avaliação neuropsicológica do usuário de drogas

Conclusão

A avaliação neuropsicológica é uma importante ferra-

menta para a avaliação e mensuração dos comprometimentos cog-
nitivos decorrentes do uso ou abuso de substâncias. O diagnóstico
precoce das perdas neuropsicológicas permite uma adequação do
programa de tratamento e o planejamento de ações terapêuticas
específicas para cada paciente. A avaliação neuropsicológica pode
pode oferecer informações que nos permitem compreender as
dificuldades de manutenção da abstinência e auxiliar na orientação
dos familiares dos usuários de drogas.

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