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Eur J Health Eco
DOI 10.1007 / s10198-009-0198-6
PAPEL ORIGINAL
O desafio da corporatização: a experiência dos hospitais públicos
portugueses
Guilhermina Rego • Rui Nunes • Jose´ Costa
Recebido: 26 de abril de 2008 / Aceito: 24 de setembro de 2009
Springer Verlag 2009
Resumo A incapacidade das organizações estatais tradicionais
de responder aos novos desafios econômicos, tecnológicos e
sociais e os problemas emergentes associados tornou necessária
a adoção de novos métodos de gestão da saúde.
Como resultado, surgiram novos rumos na reforma da
Administração Pública juntamente com a introdução de modelos
inovadores. O objetivo é alcançar um tipo de gestão que se
concentre nos resultados, mas também no esforço e na eficiência.
Pretendemos analisar em que medida a adoção de modelos de
gestão de negócios pelas unidades hospitalares de saúde pode
melhorar o seu desempenho, principalmente ao nível dos padrões
de eficiência. A análise envoltória de dados (DEA) foi utilizada
para investigar a eficiência de um conjunto de hospitais públicos
portugueses. O objetivo foi avaliar o impacto da gestão empresarial
nos hospitais públicos portugueses no que diz respeito à eficiência,
tendo especificamente em conta o facto de a falta de recursos e
o aumento dos cuidados de saúde
necessidades são uma realidade presente e futura. De um total
de 83 hospitais públicos, foi escolhida uma amostra de 59
hospitais, dos quais 21 são empresas hospitalares estatais (AE)
Classificação JEL I I-1 I-18
e 38 são hospitais tradicionais do setor da administração pública (SPA).
Este estudo avalia o desempenho hospitalar por meio do cálculo
de duas medidas de eficiência associadas a duas categorias de
insumos. A primeira eficiência mede os custos associados às
linhas de produção hospitalares e o número de leitos
(representando a capacidade fixa) como insumos. Os custos
anuais gerados pelos hospitais no consumo de capital
G. Rego (&) R. Nunes
Faculdade de Medicina da Universidade do
Porto, Alameda Prof. Hernaˆni Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal
e-mail: egsaude@med.up.pt; ruinunes@med.up.pt
Faculdade
de Economia J. Costa, Universidade do Porto, Porto, Portugal
e trabalho (custos diretos e indiretos). Uma segunda medida de
eficiência é calculada separadamente. Esta medida inclui nos
insumos o número de leitos bem como os recursos humanos
disponíveis (número de médicos, número de enfermeiros e outros
funcionários) em cada hospital. Em relação à produção, foram
consideradas as variáveis que melhor refletem os serviços
hospitalares prestados: número de dias de internação, alta de
pacientes, atendimentos ambulatoriais, serviços de emergência,
atendimentos em creches hospitalares e número de cirurgias. Os
resultados parecem sugerir que a introdução de processos de
mercado e mudanças na estrutura organizacional – como
autonomia gerencial e corporatização dos hospitais públicos –
tiveram um impacto positivo nos hospitais públicos portugueses.
Esta evolução positiva foi particularmente evidente nos hospitais
da SA, mas são necessários mais estudos para confirmar estes
resultados preliminares.
Palavras-chave Corporatização Medição de eficiência
Serviços hospitalares Análise envoltória de dados
Introdução e objetivos
De acordo com a Constituição Portuguesa de 1976, o acesso aos
serviços públicos de saúde é um direito constitucional. Este direito
foi reconhecido em 1979 quando Portugal criou o Serviço Nacional
de Saúde (SNS) baseado nos princípios de uma estrutura
centralizada, seguro público, cobertura universal e acesso geral.
Com a criação do SNS, o Estado compromete-se a assegurar a
protecção da saúde de toda a população e também a assegurar
o seu financiamento através do Orçamento do Estado. No entanto,
o modelo do NHS nunca foi totalmente implementado e muitas
políticas
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desviaram o sistema de seus objetivos originais.
Diferentes governos endossaram uma divisão progressiva entre
financiamento e provisão e a instituição de novas regras de
Gestão Pública para provedores públicos.
Desde a sua criação em 1979 até 1985, ocorreram várias
alterações importantes no sistema baseado no SNS,
nomeadamente no que diz respeito ao financiamento fiscal. Após
esse período, entre 1985 e 1995, foram promovidas mudanças
na estrutura de financiamento e incentivos (por exemplo, gastos
com saúde totalmente dedutíveis), o que incentivou a utilização
do setor privado para a contribuição fiscal, ou seja, o Ministério
da Fazenda aceitou que os gastos com saúde fossem totalmente
dedutível do imposto. Durante este período, foi implementado
um quadro orientado para o mercado dentro do NHS.
Desde 1990, o NHS reconhece o setor privado como parceiro,
ou seja, tanto o setor público como o privado estão envolvidos
na prestação de cuidados de saúde. Assim, foi instituído um
sistema misto de saúde. Os seguros e subsistemas privados de
saúde cobrem cerca de 25% da população e proporcionam uma
cobertura adicional à do SNS. Nas últimas décadas, os aumentos
das despesas totais de saúde portuguesas, em particular as
despesas públicas, revelaram a incapacidade do Estado em
garantir uma cobertura geral a todos os cidadãos. Essa
incapacidade promoveu a necessidade de repensar a organização
dos serviços e os investimentos na prestação de cuidados de
saúde. Assim, entre 1995 e 2002, o foco foi a reestruturação do
SNS, afastando o sistema de saúde de seu antigo sistema de
comando e controle. O sistema de comando e controle era um
sistema integrado, centralizado e vertical – um modelo de
autoridade de comando e controle de estilo militar relacionado
ao modelo administrativo e de gestão tradicional dos sistemas
de proteção social. No entanto, a incapacidade do Estado em
responder às expectativas da população, aliada à falta de
sustentabilidade económica e financeira do sistema, promoveram
a introdução de um conjunto de políticas inovadoras.
Em 2002, foi implementada uma nova lei de gestão hospitalar
que promoveu a criação de diferentes combinações de gestão
público-privada, financiamento e propriedade de hospitais. O
SNS foi segmentado em grupos de empresas hospitalares
estatais (hospitais SA) e hospitais administrados publicamente
(hospitais SPA). Em termos legais, as SA equivalem a sociedades
anónimas (sociedades limitadas) em que o capital é dividido em
ações/ações/títulos que podem ser livremente negociados. Como
sociedade de capitais, o principal objetivo é obter lucros que
possam ser distribuídos aos acionistas. No entanto, a
característica peculiar do hospital SA é que se trata de uma
sociedade anónima totalmente detida pelo Estado (todas as
ações são propriedade do Estado). Assim, os hospitais da SA
são empresas públicas com capital exclusivamente público –
empresas hospitalares estatais. Por outro lado, os hospitais SPA
são hospitais públicos tradicionais. Os hospitais SPA são
estabelecimentos que têm personalidade jurídica, e
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G. Rego et ai.
autonomia administrativa e financeira, com ou sem autonomia
patrimonial.
Embora os hospitais SA e SPA sejam hospitais públicos com
finanças públicas e gestão pública, subsistem algumas diferenças
importantes entre eles. Os hospitais SA são geridos publicamente
mas num sentido corporativo e com uma perspetiva de negócio,
enquanto os hospitais SPA têm um sistema de gestão pública
administrativo típico. Os hospitais SA têm mais autonomia do
que os hospitais SPA, podendo utilizar alguns instrumentos que
estão relacionados com a gestão privada. Além disso, o regime
jurídico é diferente. Os hospitais da SA estão sob jurisdição de
Direito Privado e têm plena autonomia para comprar equipamentos
de saúde e medicamentos, além de contratar recursos humanos
e realizar investimentos. Os hospitais SA são regulados pelo
Código Legal que regulamenta as empresas comerciais/
empresariais. No entanto, esse tipo de hospital também está
sujeito aos instrumentos normativos que regulamentam as
empresas públicas e também os hospitais públicos. Além disso,
as atividades hospitalares da SA são controladas pelo Ministério
das Finanças e pelo Ministério da Saúde (no âmbito de uma função acionista).
Os hospitais SPA são hospitais públicos tradicionais com um
sistema de gestão pública administrativa constituído por uma
estrutura vertical com autonomia apenas parcial na gestão dos
recursos humanos e financeiros. Os hospitais SPA são regulados
pelos instrumentos que controlam os hospitais públicos. Nesse
tipo de hospital, a fiscalização fiscal é realizada principalmente
pelo Ministério da Saúde, que tem plena autoridade administrativa
sobre sua administração.
No que diz respeito às novas estruturas de gestão hospitalar,
a introdução de contratos individuais de trabalho, o pagamento
por contrato, a criação de uma agência reguladora independente
e a maior utilização de contratos com o setor social e privado,
foram políticas que também podem contribuir reforma do sistema
anterior. As reformas implementadas desde 2002 melhoraram a
prestação de contas e a eficiência do sistema. Em particular, a
introdução da gestão privada através da conversão de um terço
dos hospitais públicos em empresas hospitalares estatais permitiu
a transferência do risco financeiro para os prestadores.
De facto, em Portugal, apoiamos a introdução da ''Nova
Gestão Pública'' no setor da saúde. As principais características
deste último são: (1) uma divisão entre compra e provisão; (2)
uma mudança de governo por controle para governo por contrato;
(3) introdução de processos de mercado; (4) privatização; (5)
descentralização; (6) mudanças na estrutura organizacional; (7)
autonomia gerencial; e (8) corporatização de entidades públicas.
A incapacidade das organizações estatais tradicionais para
responder aos novos desafios económicos, tecnológicos e
sociais e aos problemas emergentes associados tornou
necessária a adoção de novos métodos de gestão da saúde. O
cerne da questão é o aparente esgotamento do actual sistema,
que consequentemente põe em causa alguns dos
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O desafio da corporação
princípios fundamentais subjacentes, como a igualdade de acesso
aos cuidados de saúde e a cobertura universal. Como resultado,
surgiram novos rumos na reforma da Administração Pública,
juntamente com a introdução de modelos inovadores [1, 2].
Com isso, foram reforçados os processos de liberalização e
privatização mais comumente associados à atividade econômica e
adotados procedimentos tradicionalmente utilizados principalmente
no setor privado para garantir uma utilização mais eficiente dos
recursos.
O objetivo é alcançar um tipo de gestão que se concentre nos
resultados, bem como no esforço e na eficiência [3].
Neste contexto, novas soluções têm sido desenvolvidas no setor
da saúde. Com efeito, em 2002 alguns hospitais (SA) tornaram-se
empresas públicas de capital exclusivamente público – empresas
hospitalares estatais. Aqui, pretendemos analisar em que medida a
adoção de estratégias de gestão de negócios pelas unidades
hospitalares de saúde melhorou seu desempenho, principalmente
seu padrão de eficiência. Pretendemos avaliar o impacto da gestão
empresarial na eficácia dos hospitais públicos portugueses no que
respeita à eficiência, nomeadamente tendo em conta que a falta de
recursos e o aumento das necessidades de cuidados de saúde são
uma realidade presente e futura.
O objetivo deste estudo foi avaliar se a conversão de hospitais
públicos tradicionais em empresas hospitalares estatais aumenta a
eficiência hospitalar.
materiais e métodos
Foram seleccionados alguns hospitais públicos portugueses com o
objectivo de avaliar se as alterações aos estatutos hospitalares
decorrentes da introdução da nova lei de gestão hospitalar produziram
alterações significativas em termos de eficiência. A metodologia
usada para identificar quais hospitais são mais eficientes de acordo
com o tipo (central, distrital e nível 1) – os hospitais são organizados
em uma hierarquia administrativa que reflete diferenças de escala e
escopo (por exemplo, hospitais de nível 1 oferecem uma gama
limitada de especialidades e encaminhar pacientes para outros tipos
de hospitais) – e de acordo com a natureza institucional foi a análise
envoltória de dados (DEA).
À medida que os custos hospitalares aumentaram, surgiram
importantes questões políticas relacionadas à eficiência hospitalar, e
os pesquisadores tentaram lidar com essas questões no contexto de
modelos econométricos cada vez mais complexos. Para analisar
essas questões políticas, os pesquisadores desenvolveram uma
estrutura consistente. A pesquisa tradicional usou a função de custo
para explicar o desempenho dos hospitais usando apenas uma
medida de saída, como o número de internações ou o número de
dias de internação. No entanto, estudos recentes avaliam o
desempenho por meio da função de custo total ou função de custos
variáveis, mas usando múltiplos
medidas de produção e estimando as economias de escala e escopo.
Com o objetivo de avaliar a função custo, alguns autores adotaram a
função translogarítmica (translog) como a mais adequada para
estudar a produtividade e os custos dos hospitais. Com efeito, esta
função translog aparece como a função mais utilizada no estudo da
tecnologia no setor da saúde.
Nesse contexto, Conrad e Strauss [4], Cowing e Holtman [5],
Grannemann et al. [6], Vita [7], Scuffham et al. [8], e Fournier e
Mitchel [9], entre outros, utilizaram metodologia paramétrica (função
custo translog) para avaliar a eficiência hospitalar examinando o
impacto da produtividade hospitalar na estrutura de custos.
Outros tipos de estudos tentaram avaliar a eficiência hospitalar
por meio do exame do impacto dos modelos de financiamento no
desempenho hospitalar. Um fator que afeta o financiamento dos
serviços de saúde e o aumento da despesa neste setor que tem
vindo a ser promovido em Portugal e também noutros países é a
introdução dos Grupos Relacionados ao Diagnóstico (GRD) como
sistema de classificação utilizado nos modelos de financiamento
para hospitais. O DRG classifica os episódios agudos de internação
em várias categorias com base na condição clínica e no consumo de
recursos. Os DRGs também são construídos com base em
diagnósticos principais e secundários, procedimentos principais e
secundários, idade e sexo do paciente, complicações e comorbidades.
Por exemplo, nos Estados Unidos, Rosko e Broyles [10] avaliaram o
impacto do sistema de pagamento prospectivo, que usa o DRG para
estabelecer taxas de compensação para todos os pagadores, em
termos de dias de internação, custos de admissão e no dia custo do
tratamento como resposta de curto prazo do hospital (indicadores de
eficiência). Para cumprir seu objetivo, os autores desenvolveram um
modelo de regressão; neste contexto, e com foco nos efeitos do
programa DRG no desempenho hospitalar, a análise de regressão
utilizada sugere que a economia de 14,1% por admissão e 9,8% por
dia se deveu ao programa DRG, e que o mecanismo de preços
induziu os hospitais a aumentar o número de admissões em 11,7%.
Os resultados sugerem que o mecanismo de precificação tem
influência significativa no custo por caso, custo por dia e casos
atendidos. Os resultados também parecem sugerir que o mecanismo
de precificação do DRG fez com que os hospitais comprimissem o
tempo médio de permanência em 6,5%, mas esse resultado não teve
significância estatística.
Hadley et ai. [11] analisaram como as variações na pressão fiscal
no sistema de pagamento prospectivo influenciaram o desempenho
do hospital e o nível de gastos. Dessa forma, os autores compararam
hospitais que estavam sob um sistema de pagamento prospectivo
por 1 ou 2 anos. Os resultados indicaram que um sistema de
pagamento prospectivo influencia o tempo de permanência, altas e
despesas totais. No entanto, os hospitais em um sistema de
pagamento prospectivo pela primeira vez evidenciaram mudanças
consideráveis no comportamento em comparação com hospitais em
seu segundo ano de sistema de pagamento prospectivo.
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As reduções no tempo de internação e nas altas foram mais visíveis e
significativas nos hospitais que implantaram este sistema pela primeira
vez. O mesmo fenômeno foi observado com a taxa de aumento das
despesas totais, ou seja, uma taxa mais lenta foi observada pela primeira
vez nos hospitais em sistema de pagamento prospectivo. Com relação
à pressão fiscal, os autores concluíram que as características de um
hospital influenciam a pressão fiscal. Os resultados sugeriram que
hospitais com maior pressão fiscal reduzem mais o tempo de internação
e diminuem menos as altas do que os hospitais que enfrentam
relativamente menos pressão. Além disso, os autores concluem que a
pressão fiscal também se correlacionou com diferentes taxas de variação
nas descargas, ou seja, uma pressão fiscal mais alta foi associada a um
menor declínio nas descargas. Além disso, os resultados indicam que a
pressão fiscal está associada a diferenças nas taxas de crescimento das
despesas. Especificamente, entre os hospitais com sistema de
pagamento prospectivo por 2 anos, os hospitais sob alta pressão fiscal
exibiram um aumento de 1,7% no gasto total, enquanto os hospitais sob
baixa pressão reduziram o gasto total em 5%.
Chesney [12] e Menke [13] avaliaram o impacto da introdução do
sistema de pagamento prospectivo Medicare. Ambos concluíram que o
tempo de permanência diminuiu após a introdução deste sistema. No
entanto, Chesney parece sugerir que o impacto foi mais significativo nos
anos imediatamente posteriores ao ano de introdução.
Menke desenvolveu um modelo de regressão e concluiu que o sistema
Medicare promove a diminuição do tempo de permanência e reduz os
gastos. Os resultados da regressão não revelaram inversão deste
comportamento.
Lave e Frank [14] avaliaram o efeito de diferentes métodos de
pagamento no tempo de permanência dos pacientes do Medicaid. Esses
autores desenvolveram um modelo de tempo de permanência levando
em consideração a estrutura do sistema de pagamento do Medicaid que
representa um conjunto de fatores que influenciam o tempo de
permanência do paciente. Dessa forma, consideraram que o tempo de
permanência está relacionado às características do hospital,
características do paciente, características do sistema e estrutura de
pagamento do Medicaid. Nesse contexto, os principais achados
revelaram que o pagamento prospectivo promove redução do tempo de
internação para todos os grupos de pacientes avaliados, mas que isso
foi mais evidente no caso de pacientes psiquiátricos do que em pacientes
médicos ou cirúrgicos.
Com outra perspectiva, Hodgkin e McGuire [15] observaram a
relação entre o sistema de financiamento e a intensidade do cuidado e
desenvolveram um modelo de escolha do hospital pela intensidade do
cuidado, que afeta a demanda de internações. Este estudo revelou que
mudanças no sistema de ressarcimento dos hospitais afetam as decisões
hospitalares.
Ellis e McGuire [16] também concluíram que mudanças nos incentivos
de reembolso podem promover um efeito de risco moral, ou seja, é
possível que mudanças nos
123
G. Rego et ai.
sistema de pagamento pode alterar a intensidade dos cuidados
prestados, a gravidade da doença dos pacientes e sua participação no mercado.
Mais recentemente, neste contexto, alguns estudos têm promovido
análises econométricas ajustadas ao risco ajustadas ao risco da
eficiência hospitalar e também desenvolvido um modelo de financiamento
diferente – um modelo de financiamento por capitação ajustado ao risco
– que tem um impacto positivo na equidade, eficiência, e também a
justiça distributiva.
De fato, nos últimos anos, alguns argumentos críticos foram
desenvolvidos em relação à viabilidade do DRG como um sistema de
pagamento hospitalar. Alguns autores, como Antioch e Walsh [17],
mostram as limitações desse sistema de pagamento.
Especificamente, esses autores afirmaram que “os hospitais de todo o
mundo que utilizam financiamentos baseados em grupos relacionados
ao diagnóstico (GRD) incorreram em déficits orçamentários substanciais,
apesar da alta eficiência. Identificamos as limitações do financiamento
DRG que carecem de ajuste de risco (gravidade) para serviços de
referência estaduais.''
Dessa forma, as estruturas desenvolvidas por Antioch e colegas
[17-19] são relevantes não apenas por causa do desenvolvimento de
um sistema de ajuste de risco para os arranjos de financiamento case-
mix (DRG) na Austrália, mas também por causa do impacto que isso
possibilita, ou seja, a melhoria da equidade dos arranjos de financiamento
entre hospitais e governos estaduais. Esses autores exploram fórmulas
de pagamento de combinação de casos hospitalares modificadas que
poderiam ser usadas para refinar o sistema DRG na Austrália. Ou seja,
eles sugerem que o uso de Grupos de Custo de Diagnóstico (DCG)
poderia facilitar a reforma do governo por meio de novos modelos de
financiamento ajustados ao risco baseados na população que medem
as necessidades de saúde.
Tradicionalmente, no entanto, e no contexto da avaliação da
eficiência hospitalar, o modelo paramétrico de custo de fronteira também
tem sido usado para estimar as eficiências relativas no setor hospitalar
[20]. No entanto, os custos de entrada e os dados de preços de saída
são frequentemente suscetíveis a grandes variações e gerenciam
manipulações de rial em unidades comparáveis. Além disso, em muitos
casos, no caso dos hospitais portugueses, os dados de preços não
estão facilmente disponíveis. Assim, para superar algumas das limitações
das especificações dos modelos paramétricos e a falta de dados de
preços, para o presente estudo, adotamos a DEA.
Assim, quanto aos pressupostos adotados, consideramos as
hipóteses que sustentam o modelo básico de DEA introduzido por Farell
[21] e posteriormente desenvolvido por Charnes, Cooper e Rhodes – o
modelo CCR [22].
Portanto, foram considerados os seguintes pressupostos para a
tecnologia de produção: retornos constantes de escala, forte
disponibilidade de insumos e produtos [23-25], convexidade [26] e a
perspectiva de minimização de insumos. Tradicionalmente, os estudos
que avaliam o desempenho hospitalar assumem a perspectiva de
minimização de insumos. Em tese, esse fato pode ser explicado, pois
os hospitais tomam como dada a demanda dos cidadãos por saúde e
têm que gerenciar seus insumos para
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O desafio da corporação
para atender a essas demandas, o que não é controlado por essas
unidades.
Normalmente, quando a unidade de produção tem total controle
sobre o consumo de insumos e se depara com uma produção rígida
de produtos, uma perspectiva de minimização de insumos é a escolha
natural. O modelo CCR usa um
medida radial de eficiência, que identifica um limite comum entre o
mesmo mix de entradas (orientação de entrada) ou saídas (orientação
de saída) e a unidade observada.
Nesse contexto, mesmo que a função de produção seja desconhecida,
as unidades de tomada de decisão (DMUs) podem ser avaliadas com
base em múltiplas entradas e saídas. DEA é uma abordagem não
paramétrica que usa programação matemática para criar uma fronteira
linear por partes [24, 25, 27]. Nesse método, todos os desvios da
fronteira são tratados como ineficiência, de modo que as pontuações
da DEA capturam a eficiência relativa das diversas DMUs da amostra.
Adotamos DEA para nossa análise porque tem algumas vantagens
sobre outras abordagens, por exemplo, análise de fronteira estocástica
(SFA1 ) [28]. Os pontos fortes da DEA estão relacionados ao fato de
que este método nos permite incorporar múltiplas entradas e saídas
simultaneamente, mesmo quando a informação de preços não está
facilmente disponível ou é imprecisa. Esse ponto é importante na
análise do setor hospitalar, no qual o processo produtivo é de múltiplas
entradas e múltiplas saídas, e do qual é difícil obter informações de
preços.
Outra vantagem do DEA é que, ao contrário dos modelos
econométricos típicos, ele não requer uma função de produção
específica. É possível especificar a fronteira de produção com base
nos dados observados e também um mínimo
série de condições regulatórias em relação à tecnologia sem fazer
suposições arbitrárias sobre a forma funcional da fronteira de produção.
Embora estejamos cientes da existência de algumas limitações na
aplicação da técnica DEA, nomeadamente o facto de os desvios da
fronteira de produção serem considerados ineficientes, impossibilitando
assim de observar se existem outros tipos de justificação, como
influências aleatórias, erros de medição, etc., bem como sua
sensibilidade à existência de outliers e ao tamanho da amostra – é
uma metodologia que oferece fortes vantagens e, como tal, é
amplamente utilizada neste contexto [29-31].
Vários estudos usaram DEA para estudar a eficiência dos hospitais.
Grosskopf e Valdmanis [31] e Valdmanis [32] usam DEA para comparar
a eficiência de hospitais dos Estados Unidos com diferentes estruturas
de propriedade. Ambos utilizaram a medida de eficiência técnica
introduzida por Farell [21] e ambos observaram que os hospitais
públicos são mais tecnicamente
1
SFA é uma abordagem econométrica que requer a especificação
de uma forma funcional para a fronteira eficiente, bem como as
premissas distributivas para os termos de ineficiência e erro. Nesta
abordagem, os desvios da fronteira eficiente são considerados como
sendo devido à ineficiência ou devido a efeitos aleatórios.
eficientes do que os hospitais privados e sem fins lucrativos. Registre-
se et ai. [33] também usaram DEA e não encontraram diferenças entre
hospitais públicos e sem fins lucrativos ao comparar a eficiência
técnica. Ozcan e Luke [34] sugeriram que os hospitais do governo dos
Estados Unidos tendem a ser mais eficientes, e os hospitais com fins
lucrativos menos eficientes do que outros hospitais. Chirikos e Sear
[35] concluem que hospitais com fins lucrativos são tecnicamente
menos eficientes quando atuam em mercados menos competitivos.
Magnussen [36], Dalmau e Puig-Junoy [37] e Al-Shammari [38], entre
outros, também utilizaram DEA para determinar e comparar a eficiência
técnica de hospitais com estruturas diferenciadas.
Kirigia et ai. [39] mediram as eficiências técnicas relativas (TE) de
hospitais públicos no Quênia usando a técnica DEA, para resolver dois
modelos de programação fracionária, sob a suposição de retornos
constantes de escala (CRS) e retornos variáveis de escala (VRS). Este
estudo sugeriu que uma grande porcentagem de hospitais públicos
são tecnicamente ineficientes. Osei et ai. [40] usaram a abordagem
DEA para estimar a eficiência técnica de hospitais públicos e centros
de saúde em Gana. Como no quadro de Kirigia et al. [39], estimou-se
a eficiência técnica relativa e a eficiência de escala2 de uma amostra
de hospitais públicos. Com relação à análise dos hospitais, os principais
achados foram que 47% dos hospitais da amostra eram tecnicamente
ineficientes e 59% ineficientes em escala.
Tomando outra perspectiva, Ouellette e Vierstraete [41] usaram
uma abordagem DEA modificada introduzindo entradas quase fixas
para avaliar unidades de emergência em hospitais de Montreal. Eles
desenvolveram quatro modelos levando em conta a inclusão ou não
do insumo quase fixo e o tipo de retorno de escala (CRS ou VRS) e
calcularam os índices de produtividade, mudança de eficiência e
mudança tecnológica para cada modelo. Esta pesquisa propôs e
aplicou uma generalização dos modelos existentes para remover a
limitação de que alguns insumos não podem ser ajustados livremente.
Os resultados obtidos parecem mostrar que a incorporação da quase-
fixação de alguns insumos modifica a análise de eficiência. Além disso,
não há incentivo para reduzir o custo da saúde nos hospitais de Quebec.
Chang et ai. [42] também empregou a DEA para avaliar o impacto
de um programa de Seguro Nacional de Saúde (NHI) na eficiência
operacional dos hospitais distritais em Taiwan. Para medir a eficiência
hospitalar, a abordagem DEA desenvolvida por Charnes et al. [22] e
ampliado por Banker et al. [43] foi usado para estimar a fronteira de
produção.3 A fronteira de produção foi avaliada no ano anterior à
introdução do NHI e nos 2 anos após a introdução.
2
Escore de eficiência da escala = Escore CRS TE/Pontuação VRS TE.
3
Enquanto o modelo CCR mantém a suposição de CRS, o modelo
Banker, Charnes e Cooper (BCC) permite que o VRS prevaleça.
123
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Os resultados, baseados nas pontuações médias de eficiência
estimadas em cada ano, sugeriram um claro declínio nas
pontuações de eficiência no período pós-NHI para os hospitais
distritais. Harrison et ai. [44] avaliaram a eficiência técnica de
hospitais federais nos Estados Unidos utilizando o modelo BCC
da metodologia DEA. A eficiência dos hospitais foi analisada em
dois anos (1998 e 2001).4
No mesmo contexto, Chen et al. [45], empregaram o modelo
BCC para medir os escores de ineficiência relativa de hospitais
gerais agudos, para os anos entre 1992 e 1997.
Foram calculadas diferentes medidas de eficiência hospitalar ao
longo dos anos: eficiência VRS, eficiência CRS e eficiência de
escala. Nos resultados médios da DEA ao longo dos anos,
observou-se uma diminuição global das pontuações de eficiência
calculadas.
Vários autores, incluindo Bates et al. [46], Register et al. [33],
Dalmau e Puig-Junoy [37], Chang et al. [42] e Chen et al. [45],
utilizaram DEA e análise de regressão múltipla para identificar o
impacto de certas variáveis, como estrutura de mercado, tipo de
hospital (estrutura da organização, status de ensino, propriedade),
entre outras, na eficiência técnica dos serviços hospitalares
indústria em várias áreas metropolitanas dos Estados Unidos.
Em uma primeira etapa, a eficiência técnica - Farrel [21] - das
indústrias de serviços hospitalares foi medida para 1999, e uma
segunda etapa examinou como os vários elementos da estrutura
de mercado, fatores regulatórios, mix de casos e qualidade
influenciaram as diferenças observadas. em eficiência técnica
em várias áreas metropolitanas dos Estados Unidos.
Em contraste, a presente análise é um estudo de abordagem
única. Limitamos nossa pesquisa à aplicação da metodologia
DEA (Modelo CCR) ao cálculo de duas medidas de eficiência
diferentes com diferentes variáveis de entrada, mas com as
mesmas variáveis de saída. O objetivo foi avaliar a evolução da
eficiência com base nas pontuações médias de eficiência
estimadas obtidas para cada tipo de hospital considerado
(hospital central, distrital, nível 1) e para cada grupo institucional
(SA e SPA) de hospitais em cada ano, entre 2002 e 2004. Com
base nos resultados médios da DEA ao longo dos anos,
avaliamos se a eficiência aumenta ou não de acordo com as
duas medidas calculadas. Nosso objetivo foi observar o
comportamento dos hospitais por tipo e por categoria institucional,
no ano anterior à introdução da corporatização dos hospitais
(2002), e nos dois anos seguintes, ou seja, o impacto do
fenômeno da corporatização.
Outros estudos também foram desenvolvidos nesse contexto.
Por exemplo, Kontodimopoulos e Niakaz [47] usaram DEA
4
Essa metodologia de análise de janela já foi usada anteriormente onde o uso
de projetos de seção transversal e painel se mostrou insatisfatório para medir a
eficiência. A análise do Windows é um método tabular que permite uma análise
das mudanças de eficiência e permite ao pesquisador determinar variações
periódicas do desempenho relativo das DMUs.
123
G. Rego et ai.
metodologia para medir a eficiência das unidades de hemodiálise
que operam no setor público e privado na Grécia. O objetivo
deste último estudo, como no nosso caso, não foi identificar
unidades ineficientes específicas, mas sim caracterizar a
eficiência relativa de acordo com características particulares de
propriedade. Os modelos VRS e CRS foram empregados para
calcular os escores de eficiência. A significância das diferenças
de eficiências médias observadas para as unidades do setor
público e privado também foram testadas, e os resultados
sugeriram diferenças significativas ao nível de confiança de 95%.
Tomando uma perspectiva diferente, Mobley e Magnussen
[48], Steinman et al. [49], e Linna et al. [50] também aplicaram
DEA para estudar a eficiência no setor de saúde, mas em um
contexto internacional. Nesses estudos, a DEA foi usada para
estimar e comparar medidas de eficiência entre grupos de
hospitais em diferentes países.
No nosso estudo, o objetivo da aplicação da técnica DEA foi
estabelecer uma comparação entre os hospitais estatais
portugueses e avaliar se, em média,5 os hospitais da SA são
mais eficientes, em termos relativos, do que os hospitais geridos
pelo setor da administração pública tradicional (SPA hospitais).
Dessa forma, para analisar se a transformação estatutária
dos hospitais produziu efeitos significativos em termos de
eficiência, foram escolhidos os anos de 2002, 2003 e 2004.
Embora as alterações estatutárias tenham sido implementadas
em 2002, estas apenas se concretizaram legalmente no final do ano.
Assim, qualquer impacto ou não teria sido perceptível em 2002,
ou teria sido meramente residual e pouco significativo. Portanto,
o ano de 2002 (janeiro a dezembro) foi considerado o ano
anterior à mudança e os hospitais não foram diferenciados
quanto ao seu modelo de gestão. Este último aspecto foi
considerado apenas nos anos de 2003 e 2004. Ou seja,
desenvolvemos uma análise por hospital SA e por hospital SPA.
O fato de a mudança estatutária (mudança qualitativa) ter
sido observada apenas no ano de 2002 reforçou a opção de
avaliar separadamente o desempenho dos hospitais naquele
ano e, posteriormente, compará-lo com os anos seguintes (2003
e 2004). Dado que o período de observação é relativamente
curto e a mudança de natureza qualitativa, pareceu oportuno
destacar o desempenho das unidades hospitalares para cada
ano.
Foi considerada a possibilidade de estabelecer um prazo
mais longo (tanto mais longo como anterior a 2002),
particularmente o ano de 2001, para conferir maior confiança às conclusões.
No entanto, descobrimos que as informações necessárias para
algumas das variáveis não foram totalmente publicadas ou não
são publicadas todos os anos. Além disso, as informações
disponíveis nem sempre são apresentadas na forma exigida.
Considerar um período mais amplo poderia, portanto, levar a uma
5
Ou seja, resultados baseados nas pontuações médias de eficiência estimadas
obtidos para cada grupo de hospitais e para cada ano.
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O desafio da corporação

análise imprecisa devido às lacunas existentes como resultado de Tabela 2 Estatuto institucional vs tipo de hospital. SA Estatal
a falta de informações estatísticas. Portanto, para garantir uma empresas hospitalares, hospitais do setor da administração pública SPA

comparação válida de dados para o período definido, e considerando Tipo de estatuto institucional PARA SPA

o facto de os dados tratados parecerem sujeitos a igualdade de tratamento

Hospitais Centrais 6 18
a partir de 2002, considerou-se
Hospitais distritais 21 15
que a solução mais cautelosa era considerar as informações
Hospitais de nível 1 1 19
a partir desta data.
IPOs 3 0
Os hospitais estaduais pertencentes ao SNS fornecem
Total 31 52
população alvo. No entanto, a falta de estatísticas completas
informações sobre todos os hospitais estaduais levaram, por um lado, a uma
amostra não coincidente com a população e, por
Tabela 3 Amostra global (valores absolutos)
por outro lado, a exclusão de algumas variáveis potencialmente
Tipo de estatuto institucional PARA SPA Total
representativo das entradas e saídas hospitalares.
O Ministério da Saúde foi escolhido como fonte confiável Hospitais Centrais 1 6 7
dos dados necessários para o nosso estudo. O Ministério oferece Hospitais distritais 19 13 32
informações sobre o atendimento hospitalar, bem como os detalhes Hospitais de nível 1 1 19 20
dos custos totais da contabilidade analítica. IPOs – – –

As informações publicadas são apresentadas em quatro hospitais Total 21 38 59

categorias: (1) hospitais centrais; (2) hospitais distritais; (3)
hospitais de nível 1; e (4) institutos de oncologia, câncer
centres [Instituto Portugueˆs de Oncologia (IPOs)]. The
mesma informação também é classificada e agrupada de acordo com
ao estatuto institucional (SA vs SPA). Portanto, o
A divisão das categorias hospitalares usadas neste estudo é tão
mostrado nas Tabelas 1 e 2.
No entanto, as informações completas não estão disponíveis para todos
nesses hospitais, seja porque não é aplicável ou porque
é desconhecido em alguns casos. Portanto, os hospitais para os quais
informações não estão completas foram excluídos da análise,
considerando especificamente as variáveis usadas nesta pesquisa
para medir entradas e saídas. De acordo com o tipo de hospital
e agrupamento por natureza estatutária (SA, SPA), o hospital
amostra usada em nosso estudo é como mostrado na Tabela 3.
De um total de 83 hospitais estaduais, foi escolhida uma amostra de
59 hospitais, sendo 21 hospitais da SA e 38 hospitais
hospitais SPA. DEA é uma metodologia de referência que
possibilita comparar hospitais e identificar os
unidades hospitalares mais eficientes. DEA é um sistema linear especializado
modelo de programação que fornece a eficiência comparativa das DMUs.
No entanto, essa eficiência relativa pressupõe homogeneidade nas
unidades produtivas para que
podem ser comparados [51].
Tabela 1 Tipo de hospital
Foi feita uma primeira análise aplicando a técnica DEA a todos os
hospitais, independentemente da sua natureza
(central, distrital e nível 1). Todos os hospitais foram considerados e
comparados em apenas uma aplicação da DEA.
No entanto, embora as unidades hospitalares estejam sendo utilizadas, e
portanto, a pressuposição de homogeneidade é parcialmente
garantido, existem outros recursos que sentimos necessários
aplicação mais exata da DEA. Assim, na tentativa de
garantir maior homogeneidade da amostra e mais precisão nos resultados,
em nosso estudo, formamos ''clusters'' para
onde foi aplicada a técnica DEA.
As características subjacentes de um hospital central são
não são os mesmos de um hospital distrital ou de nível 1, então
existe o risco de um hospital distrital ter uma central
hospital ou mesmo um hospital de nível 1 como unidade de referência se o
DEA é aplicado a toda a amostra; isso não parece
razoável ou aceitável. Estamos lidando com distintos
realidades, hospitais com diferentes capacidades, dimensões
e case-mix (natureza e complexidade da prestação de cuidados de saúde).
Um hospital central tem, em média, 800 leitos enquanto o
hospital distrital tem 200 leitos e um hospital de nível 1 não mais
mais de 100 leitos. Por isso, foi feita uma avaliação criteriosa
e seleção dos hospitais para garantir que os hospitais
foram tão homogêneos quanto possível em cada cluster - central,
distrito e nível 1.

Tipo de hospital
Hospitais Centrais
Hospitais distritais
Hospitais de nível 1
centros de IPO
Total
IPO Instituto Portugueˆs de Oncologia
Número de hospitais Percentagem Neste contexto, apesar de aplicarmos o Modelo CCR,
procurou identificar unidades hospitalares com desempenho diferenciado
24 28,9
e selecionar aquelas variáveis que normalmente
36 43,4
reconhecidos em estudos desta natureza como marcadores aceitáveis
20 24.1
de avaliação de eficiência, capaz de transmitir e mostrar
3 3.6
complexidade da atividade hospitalar e para a qual não há
83 100
é uma informação confiável. Em 2006, o Ministério da Saúde
dados publicados da contabilidade analítica do NHS

123
Machine Translated by Google
hospitais com especial referência para o seguinte: ''Como resultado
do agrupamento dos hospitais para simplificar e reduzir a sua
diversidade em estudos comparativos (por exemplo, para traçar
propostas financeiras) foram utilizados 3 fatores (escala/intervalo
de valências, complexidade/caso- misto e básico versus
intermediário) que levam a 4 grupos ''econômicos'' combinando
todos os hospitais do SNS'' [52].
Dessa forma, para garantir a menor variabilidade case-mix
possível nos grupos de hospitais formados (de acordo com o tipo
de hospital – central, distrital e nível 1), foi realizada uma análise
comparativa entre as duas classificações (tipo vs grupo) . Concluiu-
se, para nossa amostra, que não existem diferenças significativas
na composição dos grupos considerados nas duas classificações.
Quando este estudo empírico foi realizado, não foi possível obter
informações sobre o índice case-mix de cada hospital para os anos
em questão por meio das publicações oficiais do Ministério da
Saúde. De acordo com o Ministério da Saúde, o índice case-mix é
um coeficiente global do balanço de produção que reflete as
demandas relativas de um hospital em relação a outro em termos
de maior ou menor proporção de pacientes com patologias
complexas, com consequentes consumo de recursos. O índice case
mix é determinado pelo cálculo da razão entre o número de
pacientes equivalentes ponderados pelos pesos relativos do
respectivo DRG e o número total de pacientes equivalentes. Os
doentes equivalentes de um determinado GRD são o número de
episódios de internamento obtidos após a transformação dos dias
de internamento de episódios excecionais e doentes transferidos
para cada GRD, em episódios equivalentes ao episódio normal do
respetivo GRD.
Portanto, o procedimento seguido pela aplicação da técnica DEA
(por tipo de hospital – central, distrital e nível 1) e a posição dos
grupos homogêneos – de acordo com a classificação do Ministério
da Saúde, que considera, entre outros fatores, complexidade/case-
mix — parece apropriado.
Para o período de estudo acima referido, os hospitais
foram analisados da seguinte forma:
(a) No ano de 2002, foi aplicada a técnica DEA
de acordo com o tipo de hospital:
1. DEA - Hospitais Centrais 2.
DEA - Hospitais Distritais 3. DEA
- Hospitais de Nível 1
(b) Nos anos de 2003 e 2004, a técnica DEA foi aplicada de acordo
com o tipo de hospital e natureza judicial:
1. DEA - Hospitais Centrais
eu. DEA—Amostra Global ii.
DEA—SA Hospitais iii. DEA—
Hospitais SPA
123
G. Rego et ai.
2. DEA - Hospitais Distritais
4. DEA — Amostra Global v.
DEA — SA Hospitais vi. DEA
— Hospitais SPA
3. DEA - Hospitais de Nível 1
você está vindo. DEA — Amostra
Global viii. DEA — SA Hospitais
ix. DEA — Hospitais SPA
A pontuação de eficiência para cada unidade foi produzida pelo
software DEA Efficiency Score Measurement System (EMS) [53],
desenvolvido pelo Departamento de Pesquisa Operacional da
Universidade de Dortmund.
A análise dos resultados promoveu, como pode ser visto
posteriormente, uma avaliação mais aprofundada para considerar a
exclusão de determinadas variáveis e hospitais específicos.
Portanto, os resultados serão apresentados primeiramente de forma
mais generalizada, sendo posteriormente feitas análises mais
específicas para considerar a exclusão de variáveis e unidades hospitalares.
A existência de omissões no caso de algumas entradas e saídas
levou à exclusão de algumas unidades hospitalares.
Mais especificamente, os ''Hospital Day Care Services'' são
considerados, como se verá, como uma das linhas de produção
hospitalares. No entanto, a amostra aqui considerada inclui alguns
hospitais que carecem de informação sobre ''Serviços de Creche
Hospitalar''. Assim, em nosso estudo, os casos omissos são
hospitais sem informações sobre a entrada e saída que representa
a linha de produção dos ''Serviços de Creche Hospitalar''.
Assim, ao aplicar a DEA, os dados foram primeiramente
processados conforme sugerido pela literatura especializada [54].
Como sugerido por Kuosmanen [54], em modelos básicos de DEA,
representar entradas em branco por números fictícios adequadamente
escolhidos equivale a excluir entradas ou saídas faltantes do cálculo
da pontuação de eficiência da DMU correspondente. Este último
autor mostrou que se as entradas faltantes são rotuladas com
variáveis dummy apropriadas (zero para saídas faltantes; algumas
suficientemente grande para entradas), é possível executar o
método normal (básico)
Modelos DEA de tal forma que as entradas em branco
automaticamente não contam.
Dessa forma, três hipóteses foram consideradas:
1. A DEA foi aplicada considerando todos os hospitais (com casos
omissos = entradas em branco) com todas as entradas e
saídas previamente selecionadas.
2. Posteriormente, e por não haver consenso quanto à consideração
de casos omissos, foi realizado um tipo específico de análise
para comparação dos resultados. Os resultados foram
analisados com a exclusão dos hospitais que não possuem a
informação ''Hospital Day Care Services'', ou seja, sem os
casos omissos, mas
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O desafio da corporação

considerando todas as variáveis (entradas e saídas) previamente
selecionadas.
3. A eficiência é avaliada para todos os hospitais, mas sem considerar a
linha de produção ''Hospital Day Care Services'', ou seja, excluindo
variáveis que representam entradas e saídas relacionadas a esta
linha de produção.
Este estudo avalia o desempenho hospitalar por meio do cálculo de
duas medidas de eficiência associadas a duas categorias de insumos. Uma
medida de eficiência utiliza como insumos os custos associados às linhas
de produção do hospital e o número de leitos (representando a capacidade
fixa). São utilizados os custos anuais gerados pelos hospitais no consumo
de capital e trabalho (custos diretos e custos indiretos).

A evolução da natureza institucional do hospital permite agora

No entanto, por se tratar de instituições nas quais a ''força de trabalho'' é
reconhecer a sua institucionalização como “instituição onde estão
fundamental para o processo produtivo, outra medida de eficiência é
disponíveis novas técnicas diagnósticas e terapêuticas para todas as
calculada separadamente. Esta medida inclui nos insumos o número de
classes sociais, e onde a importância da especialização é cada vez maior,
leitos bem como os recursos humanos disponíveis (número de médicos,
com as suas vantagens e inconvenientes”. ' [55]. Com a existência de
número de enfermeiros e outros funcionários) em cada hospital.
serviços médicos e valências diferenciadas, bem como de formação pós-
graduada especializada em hospitais, é possível considerar este tipo de
A Tabela 4 resume as variáveis usadas para medir
instituição como uma unidade de decisão estratégica com várias linhas de
entradas e saídas.
produção.
Com relação aos insumos, para determinar a primeira medida de
eficiência (EF-1), o custo total do hospital por linha de produção considera
A definição de entradas e saídas reflete essa compreensão do que é
o seguinte:
uma unidade hospitalar. Normalmente, duas linhas principais de produção
hospitalar são referidas: (1) Serviços hospitalares de internamento;
(2) Consultas ambulatoriais; (3) Serviços
(1) Serviços hospitalares de internamento;
de emergência; e (4) Serviços de creche
(2) Outros serviços clínicos, que podem ser divididos em:
hospitalar.
a) Consultas ambulatoriais;
Os custos operacionais líquidos incluíram todos os custos relacionados
b) Serviços de emergência; c)
à produção (diretos - custos incorridos no hospital e com possibilidade de
Serviços de cuidados diurnos
identificação com um produto ou departamento - despesas com pessoal,
hospitalares; d) Atendimento domiciliar.
produtos farmacêuticos,
Uma forma de medir a produtividade e, consequentemente, a eficiência
hospitalar requer a utilização de variáveis que melhor descrevam e
quantifiquem essas linhas produtivas, seja em relação aos recursos
utilizados ou aos resultados obtidos a partir deles. Tabela 4 Descrição das entradas e saídas

Entradas
Nesse contexto, utilizando a técnica DEA, pareceu pertinente avaliar a
Para determinar a eficiência 1 (EF-1)
eficiência hospitalar, em um dos modelos empíricos, considerando como
Custos com serviços de internação hospitalar
insumos não os custos por função de gestão, mas os custos totais (diretos
Custos com consultas ambulatoriais
e indiretos) por linha de produção ou por serviço clínico prestados, uma
Custos com serviços de emergência
vez que a informação disponibilizada pode ajudar estas unidades
Custos com serviços de creche hospitalara
hospitalares a identificar áreas de produção que consomem mais recursos
Nº de leitos
e, consequentemente, pode ser desenvolvido um conjunto de medidas
Para determinar a eficiência 2 (EF-2)
específicas para a linha ou linhas consideradas mais ''eficientes''.
Nº de médicos

Nº de enfermeiras

Nº de outros funcionários
Assim, e após revisão da literatura, embora não haja rigidez nas
Nº de leitos
variáveis utilizadas, observa-se uma grande semelhança alicerçada nos
Saídas: EF-1 e EF-2 Nº de dias
vários trabalhos de investigação realizados. Na escolha das variáveis,
buscamos atender a dois pré-requisitos. Por um lado, queríamos considerar de internação

a pesquisa disponível sobre avaliação de eficiência no setor hospitalar e, Nº de pacientes com alta Total Nº.

por outro, queríamos garantir que a informação existente seja confiável e, de consultas ambulatoriais Total no.

portanto, garanta a validade dos resultados. No entanto, a escolha das de emergências Nº de atendimentos

variáveis foi limitada pelo tipo de informação oficial e publicada disponível em serviços de creche hospitalara Nº de cirurgias

em fontes credíveis.
uma

Essas variáveis são contempladas apenas quando a linha de produção

O ''Serviço de Creche Hospitalar'' é considerado

123
Machine Translated by Google
materiais para uso médico e outras despesas; e indiretos - itens de
custos onde não há referência a um
produto ou departamento e a alocação é feita por critério de divisão). Ou
seja, custos que são formados pela divisão do custo dos centros
baseados em custos e centros de custos intermediários, variando a
distribuição desses custos de acordo com a natureza do serviço prestado.
Os custos base são os custos relacionados com as atividades de suporte
administrativo, enquanto os custos intermediários estão associados com
as atividades de suporte técnico. Administração, serviços de
documentação médica, transporte, centros de material esterilizado,
engenharia e manutenção, serviços de lavanderia, nutrição, serviços de
farmácia e serviços sociais são alguns exemplos de centros baseados
em custos. Por outro lado, unidades de terapia intensiva, anestesia,
patologia clínica, anatomia patológica, medicina física e reabilitação,
medicina nuclear, meios complementares de diagnóstico, centros de
diálise e cirurgia são alguns exemplos de centros de custos intermediários,
assim como as despesas associadas com os custos de água, luz e
manutenção do ar condicionado central de um hospital.
Os dados de custos foram divulgados pelo Ministério da Saúde com
base nas contas de final de ano e relatórios internos dos sistemas
contábeis de cada hospital. Em nosso estudo, os custos hospitalares
incluem todos os custos relacionados à produção de um hospital,
excluindo os custos de capital, e incluindo também o número de leitos
hospitalares, ou seja, a capacidade de cada um dos hospitais
considerados. A linha de produção ''Housecall Services'' não foi
considerada por se tratar de uma atividade hospitalar residual que não é
observável na maioria dos hospitais considerados. A falta de informação
estatística sobre este aspecto é significativa.
Uma posição diferente foi tomada em relação à linha de produção
''Hospital Day Care Services''. Apesar de nem todos os hospitais terem
informação sobre esta variante, justifica-se uma diferença de tratamento
face ao ''Serviço Domiciliário'' pelo facto de mais de 70% da amostra
considerada ter informação sobre ''Serviços de Creche Hospitalar'' e o
seu peso na estrutura de custos totais é relativamente significativo (inclui
os custos totais das sessões de quimioterapia, hematologia, nefrologia,
psiquiatria, doenças infecciosas, imunohemoterapia, dermatologia,
pneumologia, genecologia, urologia, estomatologia, cirurgia, pediatria,
endocrinologia-nutrição, anestesiologia, cardiologia e neurologia).
Desta forma, e mesmo havendo casos de omissão nesta linha de
produção, inicialmente realizamos uma análise que incluiu todos os
hospitais, mesmo aqueles que não possuem informação sobre esta linha
de produção. Posteriormente, realizamos a mesma análise, mas desta
vez eliminando as entradas e as saídas utilizadas para medir os
''Serviços de Creche Hospitalar''. Noutra abordagem, manteve-se a linha
de produção ''Hospital Day Care Services'' mas os hospitais
123
G. Rego et ai.
que carecem desta informação foram eliminados. No entanto, em termos
de avaliação de produtividade, a eliminação desta linha de produção
teve, em certa medida, um efeito negativo nos hospitais que têm
''Hospital Day Care Services''.
Após a eliminação dos ''Serviços de Creche Hospitalar'', a comparação
posterior com o restante dos hospitais aparentemente coloca os
hospitais com esses serviços em pior posição. A eliminação de hospitais
que carecem de informações sobre serviços hospitalares-dia também
reduz significativamente a amostra.
Portanto, decidiu-se que todas as hipóteses deveriam ser consideradas
e que a sensibilidade dos resultados deveria ser testada.
Posteriormente, foi determinada uma segunda medida de eficiência
(EF-2), a saber, neste caso os insumos consistiam não apenas no
número de leitos, mas também no número de profissionais de saúde
que trabalhavam nas unidades hospitalares em estudo. Utilizou-se o
número de médicos plantonistas, o número de enfermeiros plantonistas,
e combinou-se a apenas uma variável (número de outros funcionários)
as informações relativas ao número de técnicos superiores de saúde,
outros técnicos superiores, técnicos de métodos complementares de
diagnóstico, técnicos e pessoal administrativo, pessoal médico auxiliar e
outro pessoal. O objetivo desta medida de eficiência foi refletir a
produtividade hospitalar em termos de profissionais de saúde alocados,
ou seja, considerar a oferta de serviços de saúde utilizando os recursos
humanos cadastrados nesta atividade.
No que diz respeito aos outputs, foram consideradas as variáveis
que melhor refletem os serviços hospitalares prestados.
Tal como em muitos outros estudos, o ''dias de internamento'' é um
dos indicadores utilizados no âmbito dos serviços de internamento
hospitalar. Dias de internamento representa o número total de dias
utilizados por todos os doentes internados, nos diversos serviços de
uma instituição de saúde com serviços hospitalares de internamento,
num período determinado, não incluindo o dia da alta do internamento
dessa instituição de saúde .
A saída ''número de pacientes dispensados'' representa os pacientes
que deixaram de estar internados em uma instituição de saúde no
período em questão. As informações utilizadas referem-se às informações
disponíveis para todos os pacientes egressos/tratados no hospital.
O output ''número de consultas ambulatoriais'' refere-se aos serviços
de consultas ambulatoriais e inclui consultas para todas as especialidades
médicas e cirúrgicas.
A variável ''número de emergências'' refere-se à atividade dos
serviços de emergência e mostra o número de pacientes atendidos por
esse serviço no período avaliado. Em Portugal, a grande maioria da
população recorre a este serviço como a forma mais rápida de acesso
ao sistema de saúde, o que explica porque se regista um elevado
número de “falsos alarmes”. Este é um problema de organização do
sistema que requer o reforço da atenção primária como “porteiro” do
sistema.
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O desafio da corporação
O output ''número de atendimentos em creches hospitalares''
representa a linha de produção ''serviços de creches hospitalares''
em termos de quantidade de atendimentos realizados. Refere-se a
sessões que acontecem para hemodiálise, quimioterapia,
psicoterapia, entre outras. O ''número de pacientes atendidos'' é
de certa forma um resultado incompleto porque não leva em
consideração o número de sessões que um mesmo paciente pode
comparecer. Em qualquer ano, um paciente pode repetir o mesmo
tratamento várias vezes, levando a um aumento no consumo de
recursos (humanos, técnicos e financeiros) e nos serviços prestados.
''Cirurgias'' abrange tanto as intervenções urgentes como as
programadas (convencionais e ambulatoriais) realizadas por
hospital. Esta saída reflete um dos serviços prestados na unidade
hospitalar que não é considerado em nenhuma das variáveis
apresentadas anteriormente e que também representa consumo
de recursos de capital e trabalho.
Desta forma, e apesar de a escolha das variáveis ter resultado
de uma avaliação geral do conjunto de atividades hospitalares,
também aqui a disponibilidade de informação limitou a escolha das
variáveis. Enfrentamos algumas restrições de dados que impediram
o uso de todas as entradas e saídas disponíveis do setor de saúde.
Assim, tentamos usar uma variedade de entradas e saídas que
capturavam algumas diferenças simples de case-mix. Como Bates
et al. [46] colocam: “por exemplo, pacientes que recebem
atendimento hospitalar e cirurgias normalmente estão mais
gravemente doentes do que pacientes que visitam o hospital em regimehospitalar,
ambulatorial.
Assim, hospitais com mais dias de internação e cirurgias exigirão
mais recursos do que hospitais que se especializam fortemente
em serviços ambulatoriais''.
Resultados e conclusões
Medida de eficiência 1
Os resultados estão resumidos na Tabela 5. Entre 2002 e 2004,
com exceção da categoria de nível 1, os hospitais (central e
distrital) mantiveram o mesmo desempenho nas três hipóteses
consideradas: primeira hipótese com casos omissos – todos os
hospitais foram incluídos , mesmo aqueles que carecem de
informações sobre ''serviços de creche hospitalar''. Todas as
variáveis (entradas e saídas) foram consideradas6 ; segunda
hipótese sem casos omissos – hospitais sem informações
completas sobre ''serviços de creche hospitalar'' foram excluídos,
mas todas as variáveis (entrada e saída) que representam essa
linha foram incluídas; terceiro
6
Neste caso, tratamos os casos omissos como sugerido por
Kuosmanen [36], dando um valor suficientemente alto para a entrada
''Custos com Serviços de Creche Hospitalar'' e um valor nulo para a
saída ''No. de Sessões em Creches Hospitalares''.
hipótese sem ''Hospital Day'': a entrada ''custos com serviços de
creche hospitalar'' e a saída ''n. de atendimentos em creches
hospitalares'' foram excluídos e todos os hospitais da amostra
foram considerados.
Com base nas pontuações médias da DEA, verificamos que os
hospitais centrais e distritais melhoraram a sua eficiência relativa
entre 2002 e 2003. Em 2004, os hospitais centrais apresentaram
uma redução nas pontuações médias de eficiência7 ),
independentemente de ''Hospital Day Care Services'' foram
incluídos.
No caso dos hospitais distritais, se considerada a linha de
produção ''Hospital Day Care Services'' com os casos omissos,
verificou-se em 2004 um aumento em termos médios do escore de
eficiência relativa - o oposto do resultado quando a creche
hospitalar é excluído. No conjunto, os hospitais de nível 1
apresentaram uma redução no seu nível médio de eficiência.
Em termos desta medida de eficiência, a diferença relativamente
grande entre as pontuações do distrito e do nível 1 hos
A primeira hipótese provavelmente está associada ao fato de um
grande número de casos omissos ter ocorrido em hospitais de
nível 1, e o procedimento utilizado na primeira hipótese, como
mencionado acima, colocar em pior situação os hospitais sem
informações completas. A situação é mais visível nesta medida de
eficiência porque enquanto na EF-1 foram utilizadas duas variáveis
(''custos com serviços de creche hospitalar'' e ''n.º de sessões em
serviços de creche hospitalar'') como representantes do creche
o EF-2 utilizou apenas uma variável (''nº de atendimentos
em creche hospitalar'').
Neste ponto, pretendemos avaliar a evolução temporal, em
termos médios, da EF-1 dos hospitais públicos portugueses tendo
em conta o seu estatuto jurídico. No entanto, devido ao reduzido
número de hospitais nas restantes categorias, a análise dos
hospitais por estatuto jurídico é relevante apenas no âmbito dos
hospitais distritais.
Nesse contexto, os resultados obtidos mostram algum
consenso entre as hipóteses consideradas: enquanto os hospitais
SA aumentaram seu grau de eficiência relativa no período
considerado, o mesmo não aconteceu com os hospitais SPA
(Tabela 6).
Medida de eficiência 2
A Tabela 7 resume os resultados obtidos entre 2002 e
2004. Neste contexto, os hospitais centrais, apesar de terem
melhorado o seu grau de EF-2 na primeira hipótese (em 2003), no
seu conjunto apresentam um decréscimo na pontuação de
eficiência nas três hipóteses testadas.
7
A pontuação média de eficiência para cada tipo de hospital em cada
ano é a média aritmética das pontuações de eficiência estimadas.
123
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G. Rego et ai.

Tabela 5 Resumo

Primeira hipótese: com casos de omissão Terceira hipótese: sem ''dia de hospital''

Segunda hipótese: sem casos de omissãoa

2002 2003 2004 2002 2003 2004

Central Super eficiência Super eficiência Super eficiência Super eficiência Super eficiência Super eficiência
hospitaisb pontuação (média): pontuação (média): pontuação (média): pontuação (média): pontuação (média): pontuação (média):
190,35% 198,17% 180,75% 146,69% 152,15% 136,77%

Distrito Pontuação de eficiência Pontuação de eficiência Pontuação de eficiência Pontuação de eficiência Pontuação de eficiência Pontuação de eficiência
hospitais (média): 93,62% (média): 96,71% (média): 96,85% (média): 95,82% (média): 97,52% (média): 97,36%
Nível 1 Pontuação de eficiência Pontuação de eficiência Pontuação de eficiência Pontuação de eficiência Pontuação de eficiência Pontuação de eficiência
hospitais (média): 79,28% (média): 77,40% (média): 73,68% (média): 96,56% (média): 96,76% (média): 93,21%
uma

Não foram observadas diferenças em relação à primeira hipótese

b
É importante destacar que o número de hospitais desse grupo é pequeno, portanto os resultados devem ser analisados com cautela. A superestimação representa um
problema em particular quando o tamanho da amostra é relativamente pequeno. Além disso, usamos a abordagem de pontuação de super eficiência para diferenciar e
classificar unidades eficientes em todos os grupos de hospitais. Usamos essa medida para identificar e excluir unidades extremas (outliers). No entanto, por causa da
número reduzido de hospitais centrais, e porque nos mesmos anos todos os hospitais foram eficientes, apresentamos nesta tabela a pontuação média de
super eficiência. A abordagem de super eficiência pode atingir pontuações de eficiência superiores a 100%, portanto, nesse contexto, podemos classificar melhor e
avaliar a evolução usando a pontuação de super eficiência [56-58]

Tabela 6 Hospitais distritais

Ano 2002 2003 2004 Diferença (2003–2002) Diferença

(2004–2003)

Primeira hipótese

hospitais SPA 93,63% 96,69% 96,17% 3,06% -0,52%

EM hospitais 96,94% 98,18% 99,90% 1,24% 1,72%

-3,31% -1,49% -3,73% – –

Diferença (SPA-SA)

Terceira hipótese

hospitais SPA 98,79% 98,45% 99,18% -0,34% 0,73%

EM hospitais 96,53% 98,00% 99,56% 1,47% 1,56%

2,26% 0,45% -0,38% – –

Diferença (SPA-SA)

uma

Na segunda hipótese (sem casos de omissão), não foram observadas diferenças relevantes em relação à primeira hipótese

Tabela 7 Resumo

Primeira hipótese com casos de omissão Segunda hipótese sem casos de omissão Terceira hipótese sem ''dia de hospital''

2002 2003 2004 2002 2003 2004 2002 2003 2004

Hospitais Centraissa 170% 171% 151,79% NDb ND ND 152% 151% 140,73%

Hospitais Distritaisc 97,38% 98,02% 97,77% Hospitais Nível 1c 97,33% 97,85% 97,93% 95,61% 97,36% 96,85%

92,71% 96,40% 92,54% 96,28% 98,28% 89,90% 92,32% 96,40% 92,29%

uma

Pontuação de super eficiência (média)

b
Não foram observadas diferenças em relação à primeira hipótese.
c
Pontuação de eficiência (média)

Em relação aos hospitais distritais e hospitais de nível 1, e ambos os tipos (SA e SPA), bem como avaliar suas
focando nossa análise na eficiência relativa média evolução temporal e comportamento em termos de desempenho,
pontuação, pode-se concluir para as três hipóteses consideradas de acordo com as variáveis escolhidas para determinar sua
que, apesar do nível de eficiência ter eficiência (Tabela 8).
aumentou entre 2002 e 2003, em 2004 diminuiu. No entanto, ao aplicar a DEA de acordo com o tipo de
No entanto, como no caso do EF-1, e para garantir hospital, verificamos que, em 2003, os hospitais SPA apresentam
homogeneidade, optou-se por analisar os hospitais distritais de pontuação de eficiência ligeiramente superior à dos hospitais da SA.

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O desafio da corporação

Tabela 8 Hospitais distritais

Ano 2002 2003 2004 Diferença (2003–2002) Diferença (2004–2003)

Primeira hipótese
hospitais SPA 99,79% 99,33% 98,83% -0,46% -0,5%

EM hospitais 98,39% 98,75% 99,21% ?0,36% ?0,46

?1,4% ?0,58% -0,38% – –
Diferença (SPA-SA)
Segunda hipótese
hospitais SPA 99,99% 99,21% 98,83% -0,78% -0,38%

EM hospitais 98,30% 98,69% 99,21% ?0,39% ?0,52%

?1,69% ?0,53% -0,38% –
Diferença (SPA-SA)
Terceira hipótese
hospitais SPA 98,50% 98,62% 97,41% 0,12% -1,21%

EM hospitais 96,45% 97,84% 98,57% ?1,39% ?0,73%

?2,05% ?0,78% -1,16% – –
Diferença (SPA-SA)

No entanto, de 2002 a 2003 os hospitais da SA cresceram mais de Tabela 9 Hospitais distritais

hospitais SPA. Isso parece estar de acordo com o
Com dia de hospital Sem dia de hospital
hipóteses testadas. Ou seja, apesar de ter, em
média, um grau de eficiência superior ao dos hospitais da SA, 2002 (%) 2004 (%) 2002 (%) 2004 (%)

Os hospitais SPA aumentaram menos em termos de tempo
evolução.
Por outro lado, em 2004, e também observável quando
a linha ''Hospital Day Care Services'' está incluída, há
foi uma queda no nível médio de eficiência relativa de
hospitais SPA enquanto houve um aumento nos hospitais SA.
De fato, os hospitais da SA aumentaram seu nível de eficiência em
o período considerado. E, apesar do fato de que em
2002 e 2003, os hospitais SPA apresentaram
níveis, o mesmo não aconteceu em 2004.
O pequeno número de hospitais em cada grupo, principalmente
quando se consideram os hospitais por tipo, e a pequena
diferenças observadas nos escores de eficiência de EF-1 e
EF-2 entre os anos por hospitais SA e SPA impedidos
usando testes estatísticos para comparar as diferenças nos escores
de eficiência. Assim, é possível que essas diferenças tendam a não
ser estatisticamente significativas. No entanto, eles
representam uma tendência e esta tendência (evolução) parece ser
positivo no que diz respeito à introdução de
cultura nos hospitais públicos portugueses.
Em conclusão, e focando a análise no distrito
hospitais (o grupo com o maior número de hospitais),
EF-1 93,62 96,85 95,82 97,36
EF-2 97,38 97,77 95,61 96,85
hipótese com exclusão de ''serviços de creche hospitalar''.
Em termos de EF-2, independentemente da hipótese testada, ou
se a linha produtiva ''serviço de creche hospitalar'' foi
incluídos ou não, os hospitais SA tiveram um escore de eficiência
média relativa superior ao dos hospitais SPA apenas em 2004.
A evolução da eficiência hospitalar no período
avaliados—de acordo com a natureza institucional—
sugeriram que os hospitais da SA tiveram uma evolução positiva. este
conclusão é consistente nas duas medidas de eficiência
calculado e nas diferentes hipóteses consideradas (com
e sem serviço de creche hospitalar).
No que diz respeito aos hospitais SPA, apesar da
aumento observado na pontuação média de eficiência entre
2002 e 2003 na hipótese incluindo hospital dia
atendimento na EF-1, o mesmo não ocorria se esta linha produtiva
fosse excluída. No geral, houve uma diminuição
a pontuação de eficiência média relativa para o período em
consideração.

independentemente da evolução em 2004, a média relativa
a pontuação de eficiência dos hospitais distritais é maior do que em 2002.
Isso parece sugerir um desempenho favorável dos hospitais,
independentemente da classificação individual das unidades hospitalares. essa melhora ficou evidente apenas em 2003. A tradicional
Com efeito, a aplicação da DEA aos hospitais distritais, sem os
diferenciar segundo o seu estatuto jurídico, rendeu
os resultados mostrados na Tabela 9.
Além disso, mostramos que em termos de EF-1, a relação
a pontuação média dos hospitais SPA foi maior que a do SA
hospitais apenas em 2002 e 2003, de acordo com a
Em suma, os resultados obtidos parecem indicar que, em
no seu conjunto, os hospitais públicos portugueses melhoraram
níveis de eficiência no período de avaliação, embora
setor da administração pública (hospitais SPA)
visivelmente mais crescimento entre 2002 e 2003 do que
entre 2003 e 2004, principalmente no que se refere ao
medir EF-1. Hospitais da SA apresentam uma evolução positiva
em relação aos dois indicadores de eficiência calculados
entre 2002 e 2004.

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Nossos resultados parecem estar de acordo com alguns dos
estudos citados acima que também usaram DEA para avaliar a
eficiência dos hospitais, principalmente no que diz respeito ao fato de
que a estrutura de propriedade pode influenciar o comportamento e a
eficiência. Como já mencionado, estudos semelhantes foram
desenvolvidos por Grosskopf e Valdmanis [31], Valdmanis [32], Dalmau
e Puig-Junoy [37], Kirigia et al. [39], e Chirikos e Sear [35], entre outros,
que confirmam o impacto de diferentes estruturas de propriedade na
eficiência hospitalar. No entanto, nosso estudo, assim como o de Kirigia
et al. [39], fornece evidências de que uma cultura gerencial em hospitais
tem um impacto positivo nos escores de eficiência.
No entanto, há que reconhecer que este é um estudo preliminar de
eficiência no setor da saúde português, e que os resultados obtidos
devem ser analisados com alguma prudência.
Não só porque um tamanho amostral pequeno pode influenciar os
resultados quando a DEA é aplicada – uma limitação reconhecida desse
método – mas também porque é possível observar alguma sensibilidade
dos resultados às mudanças nas variáveis utilizadas para medir a
eficiência hospitalar.
Para concluir, as evidências parecem mostrar que a introdução de
processos de mercado e mudanças na estrutura organizacional – como
autonomia gerencial e corporação de hospitais públicos – teve um
impacto positivo nos hospitais públicos portugueses. Esta evolução foi
particularmente evidente nos hospitais da SA, mas são necessários mais
estudos para confirmar estes resultados.
A constatação de que a introdução de uma cultura de gestão no setor
da saúde teve um impacto positivo nos hospitais públicos portugueses,
e que o efeito foi maior nos hospitais da SA, exige uma reflexão mais
profunda sobre as dimensões sociais e éticas associadas a este
fenómeno, e sugere a necessidade de reforço do sistema de regulação
dos cuidados de saúde, até à introdução de programas de Gestão da
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