Relatório de Avaliação de Fisioterapia – GECAP SAUDE

Paciente: xxx
Idade: 16 anos HD: Doença de Wilson
PAD atual: 3 x por semana
PAD solicitada com justificativa: 5x por semana diante de quadro respiratório e motor do
paciente. Paciente não está de alta em fisioterapia

QUANDO ATUAL:
Acianótico: não Anictérico: sim Afebril: sim
Corado: sim Contactuante: sim porém Sonolento
Hemodinamicamente Estável: sim
PA: 120x80mmhg FC: 100bpm
QUADRO RESPIRATÓRIO:
Eu Thais Ienco Lara acompanhada e orientando a mãe Edjane realizei desmame ventilatorio em
28/06/2022. Paciente encontra-se em ar ambiente, saturando 96%.
Paciente necessita de aspirações, manobras e inalações diarias.

Expansibilidade torácica: Simétrica

Padrão respiratório: Normal
Tosse: Produtiva
Aspirações: Diario. Como Julia não tem fisioterapia diaria, mãe realiza aspirações da paciente.
Muco verde grosso , orientei paciente passar com pneumologista ou medico responsável
TQT (Modelo da tráqueo e última troca): não possui
VENTILAÇÃO MECÂNICA :
Necessita de BIPAP para ajudar em exercicios respiratorios.
Pressão Ins.: PEEP: FR: VC:
Parâmetros em ar ambiente: FR: 100bpm SatO2: 94%
AP: MV COM RUIDOS ADVENTICIOS, RONCOS EM AMBOS OS LOBOS.
CONDUTA RESPIRATÓRIA: RESPIRON 3X REPETIÇÕES, EXERCÍCIOS LIVRE ASSISTIDO COM BASTÃO
ASSOCIADOS COM EXERCÍCIOS INSPIRATORIOS E EXPIRATORIO, 2X10 MANOBRA DE COMPRESSÃO E
DESCOMPRESSÃO, VIBROCOMPRESSÃO, ASPIRAÇÃO DE VIAS AEREAS SUPERIORES E INALAÇÃO POR
15MIN.
QUADRO MOTOR: PACIENTE EM SOFA, SEDESTAÇÃO, REALIZA ORTOSTATISMO E TROCA DE DECUBITO
COM AUXILIO, APRESENTA MUITA ESPASTICIDADE, ENCURTAMENTOS, MÃOS EM GARRA E PÉS
EQUINO, NECESSITA DE FISIOTERAPIA MOTORA.

ADM: Alterada
Força Muscular: Diminuída
Grau de força muscular: 1
Dor: sim
Atividades de Vida Diárias: Dependente
Tônus: Espásticos
Trofismo Muscular: Atrofia
Marcha: Ausente
Sedestação: Com apoio
Posição Ortostática: Não se aplica
Controle de tronco: Presente

CONDUTA MOTORA: TREINO DE EQUILIBRIO DE TRONCO EM SEDESTAÇÃO, ALONGAMENTO PASSIVO

GLOBAL EM CERVICAL, MMMSSS E MMMIII, 2X10 DE BICICLETA, TREINO DE ORTOSTATISMO COM
AUXILIO, TREINO DE COORDENAÇÃO MOTORA FINA...
SUGIRO TERAPIA OCUPACIONAL

Objetivo da reabilitação: PROMOVER MELHORA DO SONO, EVITAR MAIS DEFORMIDADES, PROMOVER

ESTÍMULO NECESSARIO PARA FORNECER A BUSCA DE EQUILIBRIO FUNCIONAL DO PROPRIO CORPO
OU DOS SISTEMAS, MENTER VIGILÂNCIA NEUROLÓGICA, MANTER VIGILÂNCIA RESPIRATÓRIA,
GANHAR CAPACIDADE PULMONAR, MANTER VIAS AÉREAS PÉRVIAS, MANTER E GANHAR FORÇA
MUSCULAR, PROMOVER RELAXAMENTO QUANDO NECESSÁRIO DIANTE DA DOR QUE RELATA
QUANDO TEM CRISES DE ESPASTICIDADE, PREVENIR COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIA E MOTORA.

Orientação ao cuidador: OFERTAR OXIGÊNIO QUANDO PACIENTE DESSATURAR

Solicitação de descartáveis: SONDA DE ASPIRAÇÃO, LUVA ESTÉRIL E SOLICITO BIPAP NO DOMICILIO.

Fisioterapeuta/Crefito
THAIS xxx 3/336xxxx