PREFEITURA DE DIADEMA

Secretaria de Administração e Gestão de Pessoas

Serviço de Segurança e Medicina do Trabalho - SESMT

INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO OU DOENÇA

OCUPACIONAL – COVID – 19

ANEXO – A

Nome do servidor: Prontuário:

Início do exercício: Cargo:

Órgão: Local de trabalho:

Orientações quanto ao preenchimento do Formulário:

1)Este formulário deverá ser preenchido pelo gestor da Unidade e / ou chefia imediata do(a)
servidor(a) acima citado;

2) As informações fornecidas deverão ser do período em que o servidor esteve em exercício na

referida unidade;

3)As informações aqui prestadas são para identificação dos riscos, levantamento da história
ocupacional e estudo do local de trabalho, decisivos na investigação do acidente e do nexo de
causalidade pelo Médico do Trabalho.

4) O preenchimento deverá ser realizado de forma objetiva e precisa e, após, encaminhar ao

SESMT em até 3 dias úteis para continuidade.

A) ANÁLISE DAS CONDIÇÕES DE TRABALHO

1) Local de lotação:

2) Jornada de trabalho:

3) Descrever as atribuições reais que a servidora desempenhava:

4) Realizava coleta de swab nos pacientes para detecção do Covid – 19?

5) Realizava atividades que geram aerossóis?

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6) Tem isolamento na unidade?

7) Tinha contato (a menos de 1,5 m de distãncia ) com pacientes reconhecidamente

infectados por COVID 19?

8) Tinha contato frequente e/ ou próximo (a menos de 1,5 m de distãncia ) com

pacientes que poderiam estar infectados por COVID 19?

9) Risco de Exposição:

[ ] Risco de exposição muito alto;

[ ] Risco de exposição alto;

[X] Risco de exposição média;

[ ] Menor risco de exposição.

B) CUMPRIMENTO DAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO

1)Como era a ventilação do local de trabalho e áreas comuns:

2)Havia o fornecimento de máscaras adequadas e EPIs? Se sim, especificar .

[ ] máscara cirúrgica [ ] máscara N95 [ ] máscara caseira ou de tecido

[ ] avental / capote [ ] faceshield [ ] óculos de proteção

[ ] luvas de procedimento [ ] luvas de borracha/ de proteção

[ ] propé [ ] toca [ ] Outros: ______________________

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3)Eram fornecidos álcool em gel, sabão e papel tolha para higienização das mãos?

4)Higiene e limpeza dos ambientes: Descrever (produtos utilizados, se houve aumento

do número de limpezas realizadas, etc.)

5)Havia condições de cumprir o distanciamento superior a 1 metro?

6) Havia o compartilhamento de objetos (caneta, telefone, estetos, etc.)?

7)Refeitórios: eram realizados revezamentos entre os servidores e outras medidas para

evitar aglomeração durante as refeições? Descrever

8)A unidade forneceu orientações a seus trabalhadores sobre a prevenção e conduta em

relação a COVID 19?

9) Outras medidas de segurança - administrativas e / ou de engenharia no

período pandêmico (sinalizações, cartazes, mudança do horário de entrada e
saída do funcionário, mudança do horário de funcionamento da unidade, etc):

Chefia/gestor da unidade:_______________________________data: ___/__/___