RELATÓRIO DE ESTRATIFICAÇÃO PARA REFERENCIAR O

PACIENTE RENAL CRÔNICO AO CEDOHC.

Unidade de saúde de origem

Nome do paciente

Data de nascimento: N.º Prontuário:

Data do encaminhamento: Telefone:
Número do cartão SUS:

Paciente encaminhado para Centro de Referência em Doenças Crônicas para

avaliação por médico especialista em _____________________________________
de acordo com o(s) critério(s) de referência que seguem (assinalar os círculos abaixo
conforme as necessidades clínicas):

ESTÁGIOS DA DOENÇA RENAL CRÔNICA

Taxa de filtração glomerular

Estágio de função renal
(ml/min/1,73m2)
1 > 90 com proteinúria
2 60 a 89 com proteinúria
3a 45 a 59
3b 30 a 44
4 15 a 29
5 < 15 ou em diálise
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Diretrizes
Clínicas para o Cuidado ao paciente com Doença Renal Crônica – DRC no Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde,
2014.

RISCO - Critérios (categorização da DRC baseada na taxa de filtração

glomerular estimada pela equação CKD-EPI na presença de
albuminúria e na capacidade para o autocuidado.

⃝ Baixo risco (DRC categoria 1 com capacidade de autocuidado insuficiente ou DCR

categoria 2 com capacidade de autocuidado insuficiente-TFG ≥ 90 e 60 – 89,
respectivamente).
⃝ Médio Risco (DCR categoria 3 com TFG de 45-59).
⃝ Alto Risco (DCR categoria 3B com capacidade de autocuidado suficiente, DCR
categoria 3B com capacidade de autocuidado insuficiente ou DCR categoria 4 -
TFG de 30-44 e TFG de 15-29 respectivamente).
⃝ Muito Alto Risco (DCR categoria 5-TFG < 15 ou em diálise).
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Diretrizes
Clínicas para o Cuidado ao paciente com Doença Renal Crônica – DRC no Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde,
2014.
 Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3a Estágio 3b Estágio 4 Estágio 5
Risco Risco Risco Risco Risco Risco
baixo baixo médio médio médio alto

Permanece Permanece Encaminhar Encaminhar Encaminhar Encaminhar

acompanhado acompanhado para o PAM para o PAM para o PAM para o PAM
pela equipe pela equipe para o para o para o para o
da unidade de da unidade de nefrologista. nefrologista. nefrologista. nefrologista.
saúde. saúde.

DESCRIÇÃO SUMÁRIA
(Diagnóstico principal, medicamentos, motivo do encaminhamento)

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Assinatura do médico responsável pela avaliação

TELEFONE
ESPAÇO DO CARIMBO

DATA DO ATENDIMENTO