EXERCÍCIO PRÁTICO INDIVIDUAL DE GESTÃO DE RISCO

RELATÓRIO INVESTIGÁTIVO

Aluno : Walter Aparecido Frota Junior

Professor Petrick Davoglio

Data : 25/03/2022
EQUIPAMENTO COM DEFEITO ( BOMBA DE INFUSÃO )

O equipamento (Bomba de infusão) foi utilizado de forma irregular , equipamento

constatava defeitos após alarmes sonoros serem disparados , a bomba estava em
uso no leito de UTI com paciente , a falha da bomba de infusão ocasionou o óbto
do paciente João.

Conforme documentos apresentados da Engenharia Clinica , o equipamento em

atividade no dia 25/03 era da marca : Contec , Modelo : Volumetrica , calibrada na
Data : xx/xx/xx .

CRONOLOGIA

DEPOIMENTOS RELATADOS DOS ENVOLVIDOS

ENFERMEIRA MARISTELA: Ao termino do turno enfermeira relatou que após ouvir

ruidos de alarmes nada comum, relatou que fez chamado de manuntenção para
Engenharia clinica para o responsavel Vanderlei , colocando a bomba de infusão no
saco plástico para ser tomda as medidas cabiveis.

ENFERMEIRA ESTELA : Enfermeira relatou que ao chegar no seu posto de

trabalho, foi requisitada por uma emergência, e não se deparou com nenhum
pedido de chamado ou ordem de serviço para o equipamento bomba de infusão.

ENFERMEIRO(A) LAURO E MARIA: Os enfermeiros informou que após aquisição

de duas novas bombas de infusão em embalagem de saco plástico, relatou que
âmbas foram colocadas na prateleira ao lado de outra bomba de infusão, com a
mesma embalagem, e relatou que ainda não tinham recebidos treinamentos
necessários para operar as bombas.

ENFERMEIRAS QUE ESTAVAM NA UTI : Enfermeira Regina relatou que na

necessidade do uso de bomba de infusão, foi até o depósito buscar o equipamento,
como de costume pegou o equipamento que já estava conectado para carregamento
de bateria , a mesma comunicou que o equipamento estava embrulhado em saco
plástico transparente dando a entender que era nova.

IDENTIFICAR OS FATOS MAIS IMPORTANTES RELACIONADOS AO

CASO

Conforme os relatos acontecidos, o quadro de equipe notou a falta de diálogo

entre os turnos , deixando de comunicar especificamente as manutenções dos
equipamentos e aberturas de chamados imediatamente.

A equipe de Engenharia Clinica relatou que antes de qualquer uso de

equipamento, mesmo sendo considerado novos, seria viavel realizar baterias de
testes antes de ser utilizados, e recomendou-se treinamento para conhecimento
dos equimentos ainda que seja o básico para configurações.

A equipe solicitou lugares expecificos para armazenamento das bombas novas,

seguindo de ideiticação pois não tinham essa cultura.
PLANOS DE AÇÕES RECOMENDADOS : 5W2H

5W 2H
O que? Porque? Onde? Quem Quando Como (How?) Quanto custa (How
(Why?) (Who?) (When?) much?)
(what?) (Where?)

Treinamento Criar Todas as Enfermagem, 25/03 Realizando testes de Horas técnicas da

para toda a habilidades áreas Engenharia calibração, testes de Engenharia Clínica.
equipe relacionadas na envolvidas clinica, causas material para
hospitalar e operação dos médicos emergênciais,realizar identificação de
técnica equipamentos testes dos equipamentos.
equipamentos logo na horas técnicas da
aquisição de equipe clínica.
compra,criar cultura de horas de
identificação dos treinamento com as
equipamentos novos e equipes envolvidas
quebrados no seus
devidos lugares