Cuadernos de Neuropsicología /

Panamerican Journal of Neuropsychology

E-ISSN: 0718-4123
editor@neuropsicologia.cl
Centro de Estudios Académicos en
Neuropsicología
Chile

Menezes, Amanda; Martins Dias, Natália; Gotuzo Seabra, Alessandra

DISFUNÇÃO EXECUTIVA NO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO E NA
SÍNDROME DE TOURETTE
Cuadernos de Neuropsicología / Panamerican Journal of Neuropsychology, vol. 5, núm.
1, julio, 2011, pp. 49-65
Centro de Estudios Académicos en Neuropsicología
Rancagua, Chile

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=439642487004

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 Cuad.
Cuad. Neuropsicol.
Neuropsicol. Vol.Vol.
5 Nº5 1;
NºJulio
1; 492011
– 65 Disfunção Executiva Síndrome de Tourette Menezes; Martins; Gotuzo

DISFUNÇÃO EXECUTIVA NO TRANSTORNO

OBSESSIVO -COMPULSIVO E NA SÍNDROME DE
TOURETTE

Amanda Menezes1 - Natália Martins Dias2 - Alessandra Gotuzo Seabra3

Resumo

Dentre as habilidades cognitivas mais estudadas recentemente estão as

funções executivas (FE), que são essenciais na execução de tarefas novas e
permitem o engajamento do indivíduo em ações direcionadas a metas.
Disfunções executivas são reconhecidas em diversos quadros psiquiátricos,
inclusive no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e na síndrome de Tourette
(ST). Esta revisão teórica teve por objetivo ampliar o conhecimento a respeito
da relação entre alterações de FE e os transtornos mencionados. Em sua maior
parte, os estudos científicos voltados à área têm apresentado uma estreita
associação entre o prejuízo no funcionamento executivo, o TOC e a ST.
Entretanto, há pesquisas que refutam esta afirmação, mostrando que não há
ainda uma teoria determinante sobre esta relação. Além disso, mesmo dentre
as pesquisas que compartilham a relação entre FE, TOC e ST, não é possível
afirmar quais habilidades executivas específicas estão prejudicadas em cada
caso. Assim, o estudo permite concluir que, mesmo com o aumento do
número de pesquisas realizadas, muitos questionamentos persistem sobre o
prejuízo das funções executivas nestes transtornos psiquiátricos. Esses dados
revelam a necessidade de mais pesquisas sobre o tema, o que pode vir a
melhorar consideravelmente a qualidade dos diagnósticos, prognósticos e
tratamentos realizados.

Palavras-chave: Funções executivas; Transtorno Obsessivo-Compulsivo; síndrome

de Tourette.































































1
Psicóloga, Mestre em Psicologia e Doutoranda do Programa de Pós Graduação em
Distúrbios do Desenvolvimento – Bolsista FAPESP. Contato: menezes.amanda@uol.com.br
2
Psicóloga, Mestre e Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Distúrbios do
Desenvolvimento - Bolsista FAPESP.
3
Doutora e Pós-Doutora em Psicologia pela Universidade de São Paulo Docente do
Programa de Pós Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento - Bolsista de Produtividade
do CNPq.

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Cuad. Neuropsicol. Vol. 5 Nº 1; 49 – 65 Disfunção Executiva Síndrome de Tourette Menezes; Martins; Gotuzo

EXECUTIVE DYSFUNCTION IN OBSESSIVE -

COMPULSIVE DISORDER AND THE TOURETTE
SYNDROME

Amanda Menezes4 - Natália Martins Dias5 - Alessandra Gotuzo Seabra6

Abtract

Among the cognitive abilities more studied recently are the executive functions
(EF), that are essential in the execution of new tasks and able the individual
commitment in goal directed actions. Executive dysfunctions are recognized in
diverse psychiatric conditions, including the Obsessive-compulsive Disorder
(OCD) and the Tourette Syndrome (TS). This theoretical revision aimed to
extend the knowledge about the relation between EF damages and these
mentioned disorders. In the greater part, the scientific studies in the area have
presented a near association between the EF damage, the OCD, and the TS.
However, there are researches that refute these findings, showing that there is
still not a determinant theory about this relationship. Beyond that, even among
the researches that share the relation between EF, OCD, and TS, is not possible
affirm which specific executive abilities are injured in each case. Then, the
study concludes that, even with the increase of the number of researches
carried out, many questionings persist about the EF damage in psychiatric
disorders. These data reveal the need of more researches about the subject,
what can improve considerably the quality of the diagnoses, prognostics and
treatments carried out.

Keywords: Executive functioning; obsessive compulsive disorder; Tourette

Syndrome.































































4
Psicóloga, Mestre em Psicologia e Doutoranda do Programa de Pós Graduação em
Distúrbios do Desenvolvimento – Bolsista FAPESP. Contato: menezes.amanda@uol.com.br
5
Psicóloga, Mestre e Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Distúrbios do
Desenvolvimento - Bolsista FAPESP.
6
Doutora e Pós-Doutora em Psicologia pela Universidade de São Paulo Docente do
Programa de Pós Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento - Bolsista de Produtividade
do CNPq.

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Cuad. Neuropsicol. Vol. 5 Nº 1; 49 – 65 Disfunção Executiva Síndrome de Tourette Menezes; Martins; Gotuzo

DISFUNCIÓN EJECUTIVA EN EL
TRASTORNO OBSESIVO - COMPULSIVO Y EL
SÍNDROME DE TOURETTE

Amanda Menezes7 - Natália Martins Dias8 - Alessandra Gotuzo Seabra9

Resumen

Entre las habilidades cognitivas más estudiadas recientemente están las

funciones ejecutivas (FE), que son esenciales en la ejecución de tareas nuevas
y permiten el comprometimiento del individuo en acciones direccionadas a
las metas. Disfunciones ejecutivas son reconocidas en distintos cuadros
psiquiátricos, incluso en el trastorno objesivo-compulsivo (TOC) y en el
Síndrome de Tourette (ST). Esta revisión teórica tuvo por objetivo ampliar el
conocimiento al respecto de la relación entre alteraciones de FE y los
trastornos mencionados. En su gran parte, los estudios científicos volteados al
area viene presentando una estrecha asociación entre el perjuicio en el
funcionamiento ejecutivo, el TOC y el ST. Sin embargo, hay investigaciones
que refutan esta afirmación, aportando que no hay todavía una teoría
determinante sobre esta relación. Además, aunque entre las investigaciones
que comparten la relación entre FE, TOC y ST, no es posible afirmar cuales ha
bilidades ejecutivas especificas están perjudicadas en cada caso. Así que, el
estudio permite concluir que, aunque con el aumento de número de
investigaciones realizadas, muchos cuestionamientos persisten sobre el
perjuízio de la funciones ejecutivas en estos trastornos psiquiatricos. Esos
datos revelan la necesidad de más investigaciones al respecto del tema, lo que
puede venir a mejorar considerablemente la calidad de los diagnósticcos,
prognósticos y tratamientos realizados.

Palabras clave: Funciones Ejecutivas; Trastorno Obsesivo - Compulsivo;

Síndrome de Tourette.































































7
Psicóloga, Mestre em Psicologia e Doutoranda do Programa de Pós Graduação em
Distúrbios do Desenvolvimento – Bolsista FAPESP. Contato: menezes.amanda@uol.com.br
8
Psicóloga, Mestre e Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Distúrbios do
Desenvolvimento - Bolsista FAPESP.
9
Doutora e Pós-Doutora em Psicologia pela Universidade de São Paulo Docente do
Programa de Pós Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento - Bolsista de Produtividade
do CNPq.

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Cuad. Neuropsicol. Vol. 5 Nº 1; 49 – 65
Funções Executivas
O córtex pré-frontal desempenha um
papel fundamental na formação de
metas e objetivos, no planejamento de
estratégias de ação necessárias para a
realização de uma dada tarefa, na
seleção de habilidades cognitivas
requeridas para a implementação dos
planos, na coordenação das habilidades
e na execução de cada etapa em uma
ordem correta. Além disso, essa região é
responsável pela avaliação do sucesso
ou do fracasso das ações em relação aos
objetivos. Todos esses processos têm
sido agrupados sob a nomenclatura de
funções executivas (Goldberg, 2002), as
quais, conforme Lezak (1993) e Lezak,
Howieson e Loring (2004), direcionam e
regulam várias habilidades intelectuais,
emocionais e sociais e permitem ao
indivíduo engajar-se em
comportamentos deliberados, vias à
resolução com sucesso de ações
direcionadas a metas específicas.
Considera-se que as funções executivas
não se caracterizam por uma única
habilidade cognitiva, mas por
competências distintas, embora
relacionadas (Huizinga, Dolan & Van
Der Molen, 2006; Miyake, Friedman,
Emerson, Witzki, & Howerter, 2000).
Tais habilidades incluem a memória de
trabalho, considerada um depositário
transitório de informações que podem
ser acessadas, permitindo a ambiente, como acidentes que atinjam a
representação de informações relevantes
para uma dada tarefa; o controle
inibitório, que se refere à capacidade de
responder apropriada-mente a estímulos,
ou seja, inibir as respostas não
adaptadas, minimizando também o
impacto no processamento de
informações perceptuais irrelevantes; a
atenção seletiva, a qual está relacionada
à orientação e à atenção direcionadas
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Disfunção Executiva Síndrome de Tourette Menezes; Martins; Gotuzo
para um estímulo, ignorando ou
reduzindo a ênfase sobre os demais
estímulos concorrentes; o planejamento,
que se refere à capacidade de traçar
mentalmente um trajeto a fim de atingir
um objetivo, delimitando as etapas de
acordo com a ordem de realização de
cada uma; e a flexibilidade cognitiva, a
qual se relaciona à capacidade de
alternância de respostas que visam
adaptar as escolhas do indivíduo às
contingências do meio. Além, todos
estes processos são continuamente
supervisionados por um sistema de
monitoramento, que atua na detecção
de erros e na avaliação do
comportamento em relação ao plano
inicial. Este sistema pode assim regular
comportamentos e cognições, engajando
outros processos e corrigindo seu curso
de ação (Duncan, Johnson, Swales &
Frees, 1997; Fuster, 1997; Gazzanig,
Ivry & Magnum, 2006; Gil, 2002; Lezak,
1993; Pliszka, 2004; Souza, Ignácio,
Cunha, Oliveira & Moll, 2001;
Sternberg, 2000).
Malloy-Diniz, Sedo, Fuentes e Leite
(2008) referem que o comprometimento
das funções executivas tem sido citado
pela literatura especializada como
síndrome disexecutiva ou disfunção
executiva. Em geral, o desenvolvimento
normal de tais habilidades pode ser
alterado por meio de lesões advindas do
região craniana, ou alterações do
próprio organismo, como tumor
cerebral, além de quadros como o
Transtorno de Déficit de Atenção com
Hiperatividade (TDAH) e outras
psicopatologias que possam estar
relacionadas à região pré-frontal do
cérebro (Santos, 2004), a exemplo do
Transtorno Obsessivo-Compulsivo
(Ferrari, Busatto, McGuire & Crippa,
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2008; Kwon & cols., 2003; Saxena, Bota
& Brody, 2001) e da Síndrome de
Tourette (Channon, Crawfors, Vakili &
Robertson, 2003; Goudriaan,
Oosterlaan, Beurs & Brink van Den,
2006). O presente estudo tem como
objetivo discutir os dois últimos
transtornos citados, bem como suas
relações com as funções executivas.
Transtorno Obsessivo-Compulsivo
O transtorno obsessivo-compulsivo
(TOC) é caracterizado, de acordo com a
Organização Mundial de Saúde (OMS,
1993), por pensamentos obsessivos e
comportamentos compulsivos que
provocam um grau de sofrimento ao
sujeito, levando-o a tentativas frustradas
de resistir às obsessões e compulsões. As
obsessões são pensamentos ou imagens
persistentes e inadequadas que
provocam muita ansiedade ou
sofrimento; já as compulsões são
comportamentos repetitivos ou atos
mentais cujo objetivo é evitar ou reduzir
a ansiedade (APA, 1994). O indivíduo
com TOC sofre com os pensamentos e
compulsões, visto que os reconhece
como ineficazes e desadaptativos, mas
não consegue evitá-los.
Conforme a APA (1994), Mercadante,
Rosario-Campos, Quarantini e Sato
(2004) e a OMS (1993), as obsessões
mais comuns são pensamentos
constantes de contaminação, dúvidas
repetidas, necessidade de organizar as
coisas em determinada ordem, impulsos
agressivos e imagens sexuais. Dentre as
compulsões mais comuns estão os rituais
de limpeza, como lavar e limpar, de
verificação, solicitação ou exigência de
garantias, repetição de ações,
organização ou arrumação, simetria,
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Disfunção Executiva Síndrome de Tourette Menezes; Martins; Gotuzo
colecionismo de objetos sem valor, além
dos rituais mentais, que não são
perceptíveis e interferem bastante na
concentração, como rezar ou contar em
silêncio, repetidamente.
O TOC tem a mesma prevalência em
homens e mulheres e na maioria dos
casos se inicia na infância ou no
começo da vida adulta (OMS, 1993),
sendo o surgimento mais precoce em
meninos, entre os 6 e os 15 anos, do que
nas meninas, nas quais ocorre mais
frequentemente dos 20 aos 29 anos
(APA, 1994). Embora as manifestações
do TOC em crianças sejam semelhantes
àquelas dos adultos e determinadas
pelos mesmos tipos de compulsões,
diagnosticar este transtorno em crianças
nem sempre é uma tarefa simples. Isso
decorre do fato de que elas geralmente
têm dificuldades em detectar os
conteúdos das suas obsessões de forma
clara, o que é resultante da imaturidade
cognitiva, e tendem a mascarar os
sintomas e não solicitar ajuda,
dificultando a identificação das
manifestações por parte daqueles que as
cercam (APA, 1994; Mercadante & cols.,
2004).
Cordioli, Kipper e Sousa (n.d.) citam que
a etiologia do TOC permanece em
debate, não havendo ainda um fator
específico determinado, o que tem
levado a comunidade científica a aceitar
que o TOC é multideterminado e que
cada tipo de manifestação desse
transtorno pode ser distinto não apenas
na sintomatologia, mas também na
etiologia. Desse modo, existem
evidências do envolvimento de fatores
biológicos, genéticos, ambientais e
psicológicos na determinação do
quadro.
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Cuad. Neuropsicol. Vol. 5 Nº 1; 49 – 65
Evidências sugerem que os fatores
biológicos são influentes no
estabelecimento do TOC, o que pode ser
inferido a partir da freqüência de
sintomas obsessivo-compulsivos em
outras doenças que afetam os gânglios
da base e a região cortical frontal,
também responsável pelas funções
executivas. Exemplos dessas doenças
são a Coréia de Sydenham, febre
reumática, Transtorno de Tiques e a
Síndrome de Tourette (Cordioli & cols.,
n.d.; Maia, Barbosa, Menezes & Miguel
Filho, 1999; Taub, D’Alcante, Batistuzzo
& Fontenelle, 2008), a qual também é
foco desta revisão.
Evidências da relação entre TOC e
funcionamento executivo já foram
encontradas por diversos autores (e.g.
Goodwin & Sher, 1992; Kwon, Kim, Lee,
Lee, Kim & cols., 2003; Saxena, Bota &
Brody, 2001). Segundo Goldberg (2002)
e Taub e cols. (2008), tal conclusão
pode colaborar para a compreensão do
fato de o indivíduo com TOC perseverar
todo o tempo, mostrando ser incapaz de
evitar as obsessões e compulsões, apesar
de compreender que as mesmas são
desadaptativas.
Kwon e cols. (2003) investigaram se as
manifestações clínicas e os déficits
cognitivos no TOC refletiam disfunção
nas regiões frontal e subcortical do
cérebro. Os achados revelaram
correlação entre a elevação nas taxas de
metabolismo da glicose no córtex pré-
frontal e no putâmen e os escores nos
testes neuropsicológicos utilizados. Os
autores concluíram que indivíduos com
TOC têm características metabólicas
diferentes no encéfalo durante a
realização de tarefas cognitivas, e que os
circuitos frontal e subcortical devem
influenciar tanto a sintomatologia do
transtorno, quanto as manifestações
cognitivas. Já Saxena, Bota e Brody
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Disfunção Executiva Síndrome de Tourette Menezes; Martins; Gotuzo
(2001) afirmaram que a sintomatologia
obsessivo-compulsiva (SOC) é
decorrente de uma hiperatividade das
regiões frontal e subcortical, resultante
de um desequilíbrio entre o sistema
estriato-palidal.
Em relação às habilidades executivas, a
capacidade de planejar foi investigada
num estudo realizado por Heuvel van
Den e cols. (2005), em adultos de 21 a
49 anos. Foi observado um
comprometimento significativo do
planejamento nos pacientes com TOC,
além de uma redução na atividade do
córtex pré-frontal dorsolateral e do
núcleo caudado e um aumento da
ativação nas regiões responsáveis pelo
monitoramento e pela memória de curto
prazo, como o cingulado anterior, o
córtex pré-frontal ventromedial e o
córtex parahipocampal.
Ao avaliar a flexibilidade cognitiva,
Goodwin e Sher (1992) encontraram que
sujeitos com sintomatologia para
compulsão à checagem apresentam, em
relação aos sujeitos do grupo controle,
um desempenho significativamente
inferior no Teste de Wisconsin
(Wisconsin Card Sorting Test ou WCST),
efetuando maior número de erros,
mantendo os mesmos erros
sucessivamente e obtendo maior tempo
de reação. Trivedi e cols. (2008)
avaliaram pacientes dos 18 aos 45 anos,
com diagnóstico de TOC, e observaram
que o grupo clínico apresentou
desempenho significativamente
rebaixado em relação ao grupo controle
nas tarefas de funções executivas,
memória de trabalho espacial, atenção
sustentada, vigilância e impulsividade.
Do mesmo modo, Demeter, Csigó,
Harsányi, Németh e Racsmány (2008)
realizaram uma revisão bibliográfica e
identificaram que, dentre as disfunções
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Cuad. Neuropsicol. Vol. 5 Nº 1; 49 – 65
cognitivas, os déficits executivos são os
que mais contribuem para o perfil
neuropsicológico dos sujeitos com TOC.
Os autores identificaram que, nas tarefas
executivas, os sujeitos com TOC foram
mais lentos, cometeram mais erros por
perseveração, além de maior dificuldade
de usar feedback para orientar suas
respostas. Por fim, o estudo enfatizou a
importância em se definir um padrão de
funcionamento executivo nessa
desordem, permitindo assim que
tratamentos mais eficazes sejam
executados.
Supondo que os sintomas obsessivo-
compulsivos sugerem déficit na ativação
do controle inibitório, Kowalczyk (2006)
realizou uma revisão bibliográfica sobre
o tema. O autor constatou que sujeitos
com TOC têm dificuldades na inibição
de conteúdos específicos associados à
natureza repetitiva das obsessões, mas
não um déficit geral da função inibitória.
Já Nedeljkovic e cols. (2009) avaliaram
o desempenho neuropsicológico em
indivíduos com TOC, levando em
consideração os tipos de sintomas que
prevaleciam em cada sujeito. Ou seja,
os autores agruparam a amostra de
acordo com as seguintes classificações:
compulsão por lavagem, compulsão por
checagem, obsessões ou a combinação
de sintomas. A comparação entre os três
primeiros grupos e o grupo controle
indicou poucas diferenças, embora os
“checadores” tenham mostrado
performance inferior na tarefa de
memória de trabalho espacial, enquanto
para os “obsessivos” o rebaixamento
ocorreu na tarefa de reconhecimento
espacial. Ainda, tanto os “checadores”
quanto o grupo com combinação de
sintomas apresentaram maior tempo até
iniciar a tarefa de planejamento, quando
comparados ao grupo controle.
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Disfunção Executiva Síndrome de Tourette Menezes; Martins; Gotuzo
Schmidtke, Schorb, Winkelmann e
Hohagen (1998) aplicaram doze
instrumentos de avaliação neuro-
psicológica, a maioria relacionada às
funções executivas, em sujeitos com
TOC, e identificaram que este grupo
mantêm preservadas as capacidades de
abstração, resolução de problemas,
flexibilidade cognitiva, controle
inibitório, rapidez na execução de
escolhas e busca ativa de memória.
Entretanto, foi encontrado prejuízo no
tempo de reação nas tarefas de fluência
verbal e não-verbal, no processamento
da atenção e na auto-regulação do
comportamento.
Porém, não apenas na presença do
diagnóstico de TOC a disfunção
executiva tem sido relatada. A revisão de
Fontenelle (2001) mostrou que, tanto
indivíduos com o transtorno, quanto
amostras subclínicas com sintomas do
mesmo, apresentaram uma série de
alterações neuropsicológicas e, entre
elas, alterações executivas. De acordo
com esse autor, as amostras subclínicas
demostraram maior dificuldade em
tarefas que demandem flexibilidade ou
mudança de cenário cognitivo, a
exemplo do WCST, o que pode estar
relacionado à dificuldade destes
indivíduos em mudar ou interromper o
comportamento, característica central
dos sintomas compulsivos; além, foram
relatadas dificuldades associadas ao
desempenho em testes de memória de
trabalho e planejamento. Em relação aos
indivíduos diagnosticados, foi
encontrada uma disfunção executiva
semelhante, incluindo alterações
atencionais, na memória de trabalho e
na flexibilidade cognitiva. Algumas
destas alterações podem ainda estar
associadas com a gravidade dos
sintomas e um dos estudos revisados
55

Cuad. Neuropsicol. Vol. 5 Nº 1; 49 – 65
pelo autor, de fato, apontou que
pacientes com piores desempenhos no
WCST (menos categorias completadas e
mais erros perseverativos) possuíam pior
prognóstico e menor inteligência.
Por outro lado, alguns estudos têm
sugerido alterações mais específicas
nestes pacientes. Sucolotti (2007), por
exemplo, aplicou uma bateria de testes
que avaliam funções executivas em
indivíduos com diagnóstico de TOC; a
avaliação incluiu a administração do
Teste de Fluência Verbal FAS, Teste de
Stroop, WCST, Teste de Trilhas e Teste
de Atenção Concentrada. O autor
concluiu que o comprometimento
executivo no transtorno estava
especialmente relacionado à inibição de
impulsos e mudança de estratégias,
conforme demonstrou seu desempenho
rebaixado no WCST (número de
categorias completas). De modo
complementar, pacientes medicados
desempenharam-se melhor neste teste
em comparação com os não medicados;
porém, nem o período de duração, nem
a intensidade dos sintomas mostraram
relação com os desempenhos nos testes
neuropsicológicos.
Cabe, porém, uma ressalva com relação
a esta conclusão. O WCST é um teste
complexo do funcionamento executivo
(Miyake & cols., 2000; Strauss, Sherman
& Spreen, 2006) e seu desempenho
pode sofrer a influência de diversas
habilidades executivas. Deste modo, não
fica claro qual dificuldade ou
dificuldades podem estar subjacentes a
este desempenho; e isto é especialmente
intrigante face à ausência de alterações
nos demais testes utilizados no estudo.
De modo geral, há convergência entre
os estudos no que tange à indicação de
uma disfunção executiva no TOC,
embora haja menor concordância
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Disfunção Executiva Síndrome de Tourette Menezes; Martins; Gotuzo
quando o foco passa a ser qual
habilidade específica pode estar
comprometida. Deste modo, no tocante
às diferenças entre os estudos aqui
sumariados, estas podem refletir, na
visão destas autoras, três aspectos
fundamentais: (1) diversidade amostral,
incluindo critérios diagnósticos, idade,
critérios de inclusão e exclusão ou
comorbidades; (2) diferenças nos
instrumentos de avaliação utilizados,
assim como em critérios e formas de
aplicação; e (3) a heterogeneidade
associada ao próprio quadro.
Sobre este terceiro aspecto, estudos têm
se preocupado em delinear distintas
dimensões de sintomas de TOC, de
forma a considerar categorias mais
homogêneas e, além, têm investigado
características psicométricas de
instrumentos de avaliação dimensional
de sintomas do transtorno. Um exemplo
é a Dimensional Yale-Brown Obsessive-
Compulsive Scale (DY-BOCS). A escala
avalia a presença e intensidade de
sintomas obsessivo-compulsivos dentro
de seis dimensões: (1) obsessões sobre
agressão, violência, desastres naturais e
compulsões relacionadas, (2) obsessões
sexuais e religiosas e compulsões
relacionadas, (3) obsessões e
compulsões de simetria, ordem,
contagem e arranjo, (4) obsessões de
contaminação e compulsões de limpeza,
(5) obsessões e compulsões de
colecionismo, e (5) obsessões e
compulsões diversas (Rosario-Campos &
cols., 2006).
Com base nessa abordagem dimensional
para a compreensão do TOC, um estudo
relativamente recente investigou as
relações entre planejamento e memória
não- verbal, a partir das dimensões dos
sintomas de seus pacientes. Foi
verificado que as relações entre as
habilidades mensuradas sofreram
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Cuad. Neuropsicol. Vol. 5 Nº 1; 49 – 65
influência das dimensões específicas de
sintomas de TOC, ou seja, apenas foi
observada correlação significativa entre
planejamento e memória não- verbal
dentro das dimensões ‘agressão’ e
‘colecionismo’. Os autores destacam,
portanto, a necessidade de se considerar
a heterogeneidade dos sintomas do
transtorno em estudos futuros (Pinto &
cols., 2009).
Deste modo, apesar de haver algumas
similaridades nas formas de
manifestação do TOC, como a repetição
e a dúvida constantes, torna-se uma
tarefa difícil estabelecer classificações
para esse transtorno diante de tamanha
diversidade nos achados dos estudos
que o relacionam às funções executivas,
principalmente quando levada em
consideração a variedade da
sintomatologia (Greisber & Mckay,
2003). Ainda assim, alguns
pesquisadores (Coffey, Miguel, Savage
& Rauch, 1994; Cordioli, & cols., n.d.;
Leckman, Pauls, Peterson, Riddle,
Anderson & cols., 1992; Mercadante &
cols. 2004; Rosário & Miguel Filho,
1997) fazem a distinção do TOC por
meio dos seus subtipos, sendo o mais
comum aquele associado aos tiques ou à
Síndrome de Tourette (ST), o que sugere
uma estreita relação entre ambos.
Síndrome de Tourette
A Síndrome de Tourette (ST) é
caracterizada pela associação entre
tiques motores e um ou mais tiques
vocais, podendo ocorrer simultânea-
mente ou não, e com início freqüente ao
longo da infância ou adolescência, antes
dos 18 anos (APA, 1994; OMS, 1993).
De acordo com a OMS, tique é
caracterizado por “um movimento motor
involuntário, rápido, recorrente e não
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Disfunção Executiva Síndrome de Tourette Menezes; Martins; Gotuzo
rítmico, ou produção vocal, que é de
início súbito e sem propósito aparente”
(p. 276) e que normalmente é
exacerbado em razão da ansiedade,
estresse e cansaço (Mercadante & cols.,
2004).
De acordo com Mercadante e cols.
(2004), os tiques motores e vocais
podem ser classificados como simples,
como piscar os olhos e pigarrear, ou
complexos, como agachar-se e repetir
frases ou falar obscenidades (coprolalia).
Além disso, os tiques são determinados
pela duração dos seus sintomas como
transitórios, que duram menos de um
ano, crônicos, os quais permanecem por
mais de um ano, e a Síndrome de
Tourette, caracterizada pela associação
de tiques vocais e motores por mais de
um ano.
A ST é mais comum no sexo masculino
e vale ressaltar que há um
comprometimento social, acadêmico e
ocupacional nesses sujeitos, tanto
provocado pela rejeição social sofrida,
quanto pelo isolamento social gerado
pelo receio de ter tiques em meio a um
contexto inadequado (APA, 1994; OMS,
1993). Além disso, é marcante a alta
incidência de TOC em indivíduos com
Síndrome de Tourette, com estimativas
variando de 33 a 50%. Já a freqüência
de ST no TOC é menor, com estimativas
variando entre 5 e 7%, embora o índice
de indivíduos obsessivo-compulsivos
que relatam tiques atuais ou passados
seja de 20 a 30% (APA, 1994).
Com relação à etiologia da síndrome, a
partir de estudos com familiares de
primeiro grau e com gêmeos, autores
têm ressaltado a importância dos fatores
genéticos no TOC e na ST, encontrando
quantidades significativas de sintomas
obsessivo-compulsivos e TOC em
familiares com ST, e a presença de
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Cuad. Neuropsicol. Vol. 5 Nº 1; 49 – 65
tiques em sujeitos com TOC (Cordioli &
cols., n.d.; Leckman & cols., 1992;
Mercadante & cols., 2004). Pauls e
Leckman (1986) investigaram a cognitivas em sujeitos com ST.
interferência de componentes genéticos
em familiares de primeiro grau de
pacientes com ST e concluíram que, de
fato, existe relação entre a etiologia da
ST e do TOC e tiques crônicos nos
familiares pesquisados, corroborando a
existência de influências genéticas.
Segundo Hounie e Miguel (2005), além
da carga genética, fatores neuro-
biológicos também são determinantes da
ST. De acordo com os mesmos autores,
o circuito córtex frontal-temporal-
cingulado-estriado-tálamo tem a sua
atividade reduzida em portadores da ST.
Para Sheppard, Bradshaw, Purcell e
Pantelis (1999), o TOC e a ST são
resultantes de um mesmo
comprometimento, a saber, do circuito
gânglio basal – tálamo - cortical. Já
George, Trimble, Costa, Robertson, Ring
e Ell (1992) observaram uma
hiperativação do córtex frontal direito
em sujeitos com o referido diagnóstico,
quando comparados aos sujeitos do
grupo controle. Os dados sugerem,
portanto, a existência de anormalidades
na região pré-frontal do cérebro em
pacientes com ST, o que poderia estar
relacionado a déficits de funções
executivas (Peterson, 2001).
Na tentativa de verificar essa relação,
Channon, Crawford, Vakili e Robertson
(2003) realizaram um estudo
comparando indivíduos com ST a
sujeitos controle. Os autores detectaram
que o grupo de pacientes obteve pior
desempenho em tarefas de resolução de
problemas, na seleção de soluções
apropriadas e nas habilidades executivas
mensuradas. Por outro lado, Goudriaan,
Oosterlaan, Beurs e Brink van Den
(2006) identificaram déficits em tarefas
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Disfunção Executiva Síndrome de Tourette Menezes; Martins; Gotuzo
de controle inibitório ao longo da
aplicação de uma bateria neuro
psicológica de avaliação das funções
Rasmussen, Soleimani, Carroll e
Hodlevskyy (2009) detectaram, numa
amostra dos 6 aos 13 anos, que crianças
com ST apresentam prejuízos em
relação às crianças com desenvolvi-
mento típico em medidas de memória
visual, atenção e funções executivas.
Além disso, o estudo mostrou que as
dificuldades no desempenho das
funções executivas, velocidade de
resposta e da memória de trabalho foram
agravados conforme a progressão da
idade; ou seja, os sujeitos mais velhos
mostraram maiores dificuldades nessas
habilidades do que aqueles com idade
inferior. Ainda, foram encontradas
diferenças entre as pontuações das
avaliações realizadas por pais e
professores, sendo a destes últimos a que
indicou maiores índices de
comprometimento, o que pode ser
explicado por uma maior demanda de
concentração em sala de aula, tarefa
esta de extrema dificuldade para
indivíduos com ST.
Já Channon, Crawford e Robertson
(2010) avaliaram grupos diversificados,
sendo um com ST puro, outro com ST
em comorbidade com TOC e TDAH, e
um grupo controle, tanto em
instrumentos padrozinados de avaliação
do funcionamento executivo, quanto em
situações sociais da vida real. Os
resultados apresentados pelos grupos
com transtornos foram inferiores aos do
grupo controle em ambas as avaliações.
Além disso, os pacientes com
comorbidades obtiveram desempenho
desfavorável em relação aos
participantes com TS puro. No mesmo
sentido, Muller e cols. (2003)
encontraram déficits na habilidade
58

Cuad. Neuropsicol. Vol. 5 Nº 1; 49 – 65
inibitória e no monitoramento da
realidade em portadores de ST que
tinham como comorbidade o TOC,
reafirmando a teoria de
comprometimento do circuito fronto –
estriato –tálamo-frontal. Em consonância
com estes achados, Mahone e Silverman
(2008) também apontam que a
disfunção executiva é frequentemente
mais severa na presença da tríade de
comorbidades entre TDAH, Síndrome de
Tourette e TOC.
Por outro lado, ao realizar uma revisão
bibliográfica, Pennington e Ozonoff
(1996) concluíram que os déficits de
funções executivas são muito pouco
detectados na Síndrome de Tourette, ao
contrário de outras psicopatologias.
Corroborando esses dados, Lavoie,
Thibault, Stip e O’Connor (2007)
avaliaram a atenção seletiva, a
flexibilidade cognitiva, o planejamento e
a memória verbal em pacientes com ST
e concluíram que tais habilidades
estavam intactas naqueles sujeitos.
Complementando esta discussão,
Watkins e cols. (2005) investigaram o
desempenho de pacientes com TOC e
ST em tarefas de habilidades executivas.
Apesar de algumas similaridades, nas
quais em geral os pacientes com TOC
demonstraram maior comprometimento,
seus resultados também revelaram perfis
de déficits distintos associados a cada
quadro. Pacientes com TOC
demonstraram maior dificuldade quando
a tarefa requeria flexibilidade, ou seja,
mudança no cenário mental ou de
estratégias para resolver a tarefa, e
capacidade de inibição, o que de fato é
condizente com a descrição dos
sintomas típicos do quadro.
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Por sua vez, os pacientes com ST
apresentaram comprometimentos na
tomada de e decisões, flexibilidade
memória de trabalho. Entretanto, o mais
interessante no estudo foi a ausência de
déficits no controle inibitório neste
grupo. Esses participantes foram capazes
de inibir, durante a tarefa, respostas
voluntárias prepotentes, embora a ST
seja caracterizada justamente pela
inabilidade em inibir comportamentos
involuntários. Uma possível explicação
para este achado inconsistente refere
que a síndrome pode estar associada a
um comprometimento nos mecanismos
de controle de resposta do núcleo
estriado e não nos mecanismos no nível
cortical propriamente. Não houve
diferença entre os grupos clínicos ou
entre eles e controles saudáveis em
tarefa de planejamento.
Portanto, apesar dos dados citados
anteriormente, e do mesmo modo que
ocorre com o TOC, não há unanimidade
entre os estudos, de modo que não é
possível determinar prejuízos executivos
específicos relacionados à Síndrome de
Tourette. É possível que
comprometimentos executivos
particulares também estejam atrelados a
sintomas ou manifestações específicas
(e.g., tiques vocais, tiques motores ou
ambos), de modo que este permanece
um campo inesgotável à investigação
neuropsicológica.
59

Cuad. Neuropsicol. Vol. 5 Nº 1; 49 – 65 Disfunção Executiva Síndrome de Tourette Menezes; Martins; Gotuzo

Qual a relevância do Estudo das investigados levando-se em

Alterações Executivas em Quadros consideração o caráter heterogêneo que
têm, talvez a sua associação com o
como o TOC e a ST?
funcionamento executivo, bem como
outros aspectos que os caracterizam,
estivessem mais bem determinados,
Como pôde ser observado, o TOC e a ST
influenciando, dessa forma, o
são quadros caracterizados por uma
prognóstico dos pacientes.
marcante heterogeneidade dos sintomas
apresentados, fato este que é pouco
Achados como os revisados neste artigo
enfatizado e discutido na maior parte
podem auxiliar na descrição e na
das pesquisas. Conforme Goodman e
compreensão das manifestações
cols. (1989), de maneira geral os estudos
associadas ao TOC e à ST, entretanto, a
dedicados ao TOC, por exemplo, fazem
maior relevância dos resultados
comparações entre apenas dois grupos,
neuropsicológicos nestes quadros está
um com diagnóstico do transtorno e um
na sua integração com evidências e
grupo controle, deixando de considerar
práticas de tratamento, posição que
a diversidade existente entre as
também é defendida por Porto e cols.
manifestações sintomatológicas em cada
(2008), os quais discorrem, por exemplo,
um dos sujeitos, conforme realizado por
sobre a colaboração entre resultados da
Kowalczyk (2006).
pesquisa neurocientífica, como os
revisados neste artigo, e a prática da
Por outro lado, em seu trabalho,
terapia cognitivo-comportamental (TCC).
Nedeljkovic e cols.(2009) efetuaram a
Atendo-se aos transtornos de ansiedade
divisão da amostra, considerando se os
de modo geral, os autores revisaram
sujeitos apresentavam de modo mais
achados do campo da neurociência
marcante compulsão por checagem, por
relacionados à regulação da emoção.
lavagem, obsessões ou a combinação de
Por um lado, a tarefa de regular ou
sintomas. Do mesmo modo, nos estudos
controlar os estados mentais, o que
com ST é possível observar que nem
inclui a emoção, é função do córtex pré-
todos os pesquisadores têm a
frontal (Gazzaniga & cols., 2006; Lezak
preocupação de subdividir a amostra,
& cols., 2004), entretanto, por outro, é
como foi feito por Channon, Crawford e
papel da TCC ensinar ao indivíduo
Robertson (2010) e Muller e cols. (2003),
técnicas e estratégias que tornem mais
os quais consideraram os grupos de
efetiva a avaliação de seus estados
acordo com os tipos de comorbidades.
mentais e o subsequente controle e
regulação destes estados; i.e, permite
Esse tipo de precaução no delineamento
regular a emoção por meio de
das pesquisas é de extrema importância,
mecanismos cognitivos, engajando,
visto que os seus resultados podem
portanto, as funções executivas neste
apresentar vieses decorrentes da escolha
processo.
inadequada da metodologia do estudo,
além de impedir que novas descobertas
Exemplificando esta integração de
sejam feitas. Este pode ser o caso da
conhecimentos, os autores mencionam a
dificuldade encontrada neste trabalho
estratégia de reavaliação cognitiva. Em
em listar as principais habilidades
sua revisão, o uso desta estratégia
executivas relacionadas ao TOC e à ST.
aparece relacionado à atividade do giro
Ou seja, se esses transtornos fossem
cingulado anterior dorsal e do córtex

www.cnps.cl 60

Cuad. Neuropsicol. Vol. 5 Nº 1; 49 – 65
pré-frontal e à diminuição da ativação
da amígdala. Ou seja, ao ampliar sua
capacidade de interpretar diferente-
mente as situações e assim limitar sua
resposta emocional a elas, haveria o
engajamento dos mecanismos
regulatórios (portanto, executivos) do
córtex pré-frontal modulando a atividade
da amígdala e, logo, a expressão
emocional.
Tal extrapolação ainda é difícil em
relação ao TOC e à ST, dada a grande
diversidade de achados que torna
complexo o papel de delimitar um perfil
executivo específico associado a tais
quadros. No entanto, o exemplo
fornecido por Porto e cols. (2008) acerca
da colaboração entre áreas na
compreensão de como alterações
executivas se relacionam aos sintomas
do transtorno, bem como dos
mecanismos por meio dos quais as
terapias funcionam, corrobora a especificamente no TOC e na ST. Como
necessidade de novos estudos, mais
controlados em termos de amostras,
instrumentos e heterogeneidade das
manifestações, de modo a contribuir na
melhor caracterização das alterações
executivas no TOC e ST.
Considerações Finais
O presente estudo buscou apresentar
maiores esclarecimentos sobre a relação
entre funcionamento executivo, TOC e
ST, partindo de uma breve revisão de
alguns estudos direcionados ao tema.
Foi possível concluir que ambos os
transtornos estão associados às funções
executivas, tendo em vista diversas
pesquisas que apontam para
comprometimentos em circuitos neurais
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nos quais o córtex pré-frontal está
envolvido, além de evidências de
déficits nas habilidades de
planejamento, memória de trabalho,
fluência verbal, auto-regulação e
flexibilidade cognitiva, por exemplo, no
TOC; e de danos no controle inibitório,
flexibilidade, memória de trabalho e
tomada de decisão na ST. Tais
informações são relevantes porque,
quando coletadas e utilizadas de modo
adequado, podem servir de base para
definir melhor o prognóstico de cada
paciente, bem como os tipos de
tratamento e intervenções em que
melhor se encaixam.
Entretanto, mesmo com o aumento do
número de estudos realizados nessa área
de conhecimento, muitos questiona-
mentos e conflitos persistem em relação
ao funcionamento das habilidades
executivas nos transtornos psiquiátricos,
pôde ser percebido, ainda não há um
consenso entre os autores à respeito de
quais habilidades executivas são mais
freqüentes e fortemente prejudicadas nos
transtornos investigados, havendo, até
mesmo, pesquisas que os dissociam dos
déficits executivos. Outra constatação
foi a necessidade de que pesquisas
futuras formem amostras com subgrupos
mais homogêneos, buscando melhor
determinar as características sintomato-
lógicas envolvidas em cada transtorno e,
consequentemente, encontrando
resultados mais fiéis à realidade de cada
quadro. Cabe ainda enfatizar que para
que esses grupos sejam agrupados
adequadamente, também são
necessárias pesquisas focando uma
melhor determinação dos marcadores
biológicos dessas desordens.
61

Cuad. Neuropsicol. Vol. 5 Nº 1; 49 – 65
Além disso, outros fatores que devem ser
ressaltados e bem definidos, a fim de
evitar contradições, são os critérios
diagnósticos utilizados nos estudos,
além dos tipos de instrumentos
utilizados na avaliação neuropsicológica
dos sujeitos, bem como as qualidades
psicométricas desses testes.
Portanto, diante das inconsistências
entre os dados aqui relatados, as
presentes autoras sugerem que sejam
realizados mais estudos, inclusive
longitudinais, com populações de
crianças e adolescentes, utilizando não
só a avaliação das funções executivas
por meio de medidas neuropsicológicas,
mas também se beneficiando das
informações que são disponibilizadas
pelos recursos de neuroimagem, a fim
de melhor esclarecer as habilidades
executivas e os sistemas funcionais
envolvidos no TOC e na ST, levando em
consideração os diversos tipos de
sintomas desses transtornos. Esta posição
sustenta-se no ponto de vista de que
uma maior compreensão dos
comprometimentos neuropsicológicos
associados à cada quadro psiquiátrico
pode contribuir para o aumento da
eficácia terapêutica, uma vez que tal
conhecimento pode subservir ao
aprimoramento ou desenvolvimento de
novas técnicas de tratamento e suas
aplicações. Por fim, cabe ressaltar que
tal princípio está pautado no tão
necessário e relevante diálogo entre a
pesquisa e a prática, ao associar os
achados científicos neuropsicológicos e
as terapias que são oferecidas aos
pacientes.
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