Universidade Federal Fluminense: Luciana Pantaleão

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
LUCIANA PANTALEÃO
AVALIAÇÃO DO COMPONENTE INTRAEPITELIAL E DE CÉLULAS

NEOPLÁSICAS OCULTAS PELO INFILTRADO INFLAMATÓRIO NO
PROGNÓSTICO DE PACIENTES PORTADORES DE MELANOMA
CUTÂNEO DIAGNOSTICADOS INICIALMENTE COMO IN SITU
Niterói
2016
LUCIANA PANTALEÃO
AVALIAÇÃO DO COMPONENTE INTRAEPITELIAL E DE CÉLULAS

NEOPLÁSICAS OCULTAS PELO INFILTRADO INFLAMATÓRIO NO
PROGNÓSTICO DE PACIENTES PORTADORES DE MELANOMA
CUTÂNEO DIAGNOSTICADOS INICIALMENTE COMO IN SITU
Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Patologia da Universidade
Federal Fluminense como requisito parcial
para obtenção do Grau de Doutor.
Área de concentração: Patologia Humana
e
s
e
ORIENTADORA: Profa. Mayra Carrijo Rochael a

p
r
e
s
e
n
t
a
d
Niterói a
2016
a
o
P
r
Aos meus professores, exemplos de dedicação.
Aos meus pais e irmãos, amor incondicional.
Ao Valério, pelo apoio constante.

AGRADECIMENTO
Agradeço em primeiro lugar à professora Mayra Carrijo Rochael, por ter aceito
o desafio de me orientar neste projeto, pelo exemplo de profissionalismo, pela
amizade e carinho e pela paciência infinita, desde os tempos de residência médica.
À professora Enoï Guedes Vilar, pela amizade e incentivo constantes no

caminho da Dermatopatologia.
Agradeço aos meus colegas do Departamento de Patologia da UFF pelo

apoio e compreensão em todos os momentos em que precisei me ausentar para
assistir aulas e realizar as atividades relacionadas a este trabalho.
À professora Dra. Ângela Cristina Gouvêa Carvalho, chefe do Serviço de

Anatomia Patológica do HUAP, pelo apoio e compreensão em todas as etapas
desse projeto. Aos funcionários do SAP Antônio Carlos e Anna Karoline pela ajuda
na confecção do material.
Agradeço à Dra. Ivanir Martins, chefe da Divisão de Patologia (DIPAT) do

Instituto Nacional do Câncer (INCA), por ter disponibilizado todo o material e infra-
estrutura fundamentais para a realização deste trabalho. Aos funcionários da DIPAT
Maria Thereza Accioly, Priscila Valverde, Leticya, Leandro e Luiz Muniz, muito
obrigada pela ajuda!
À FOPESQ pelo apoio financeiro que permitiu a compra de materiais para a

realização das reações de imuno-histoquímica.
Ao Programa de pós-graduação em Patologia da UFF pelo investimento

constante na qualidade do programa.
Agradeço ao Prof. Licínio Esmeraldo Silva, professor do Departamento de

Estatística da UFF, pela contribuição nas análises estatísticas e paciência nas
explicações que precisei. Muito obrigada!
À minha querida Fabrícia, pelo bom humor, pela organização e por me ajudar
a lembrar de tudo o que eu posso esquecer! Muito obrigada Fabrícia!
A todos os meus colegas patologistas, por partilharem comigo o amor por

nossa especialidade.
Aos meus pais por serem exemplo de caráter e persistência, e por terem me
ensinado a nunca desistir dos meus sonhos.
Ao Valério, meu marido, meu melhor amigo, por ser meu parceiro na vida e
caminhar sempre a meu lado. Pelo ombro que conforta, pelo abraço que acalma,
pelo sorriso que alivia e pelo amor que protege meu coração.
A Deus, por me permitir viver esta experiência e por colocar sempre as
pessoas certas no meu caminho.
RESUMO
Introdução: Melanomas são neoplasias de mau prognóstico quando não

diagnosticadas em sua fase mais inicial. A retirada total da lesão diagnosticada
precocemente é, até o momento, o único tratamento efetivo para a doença. Nos
últimos anos, graças ao aprimoramento de técnicas de detecção precoce e maior
conscientização da população, o diagnóstico de melanoma cutâneo in situ,
considerado de excelente prognóstico, tem sido cada vez mais frequente.
Entretanto, alguns autores têm relatado raros casos de melanomas in situ
apresentando recorrência, metástase e óbito. Muitas variáveis clínicas e
histopatológicas têm sido sugeridas como causa desse comportamento, entre elas,
diâmetro máximo dos ninhos juncionais, extensão neoplásica para o epitélio anexial,
células neoplásicas ocultas pelo infiltrado inflamatório subjacente e regressão
histológica espontânea. Porém, nenhum estudo, até o momento, definiu as causas
desse comportamento. Objetivo: Verificar se o diâmetro dos ninhos juncionais, a
extensão do comprometimento dos anexos e a presença de células neoplásicas em
meio ao infiltrado inflamatório ativo correlacionam-se com a má evolução de
pacientes portadores de melanoma cutâneo in situ. Material e métodos: Estudo
retrospectivo de lesões cutâneas com diagnóstico inicial de melanoma in situ. Os
casos foram submetidos a estudo imuno-histoquímico com os anticorpos Melan-A e
HMB-45 para verificar a presença de melanócitos na derme e, caso positivo, medir a
profundidade destas células. Nos casos com anexotropismo, foi medida sua
extensão vertical. Naqueles com predomínio de ninhos juncionais expansivos, foi
medido o seu maior diâmetro. Estes dados foram correlacionados com o tempo de
sobrevida livre de doença para avaliação da sua utilização como fator prognóstico.
Resultados: Fora identificados 445 melanomas in situ em 368 pacientes, com idade
média de 54 anos e predomínio do sexo feminino (57,6%). Houve predomínio de
lesões no tronco em ambos os sexos (40,5% nos homens e 40,3% nas mulheres). O
número de casos diagnosticados mostrou-se crescente ao longo dos anos. Nove
casos apresentaram evolução desfavorável: seis com recidiva e três com
metástases regionais. Células neoplásicas na derme foram identificadas, pelo estudo
imuno-histoquímico, em 53 casos. Apresentaram correlação estatisticamente
significativa com a má evolução: idade (média 66,3 anos), topografia (cabeça e
pescoço; membros inferiores), presença de infiltrado inflamatório (independente do
tipo) e o diâmetro do maior ninho juncional, naqueles casos constituídos
predominantemente por ninhos expansivos juncionais. Presença e extensão do
anexotropismo não se correlacionaram com a má evolução de forma significativa
estatisticamente, assim como presença de regressão e de células neoplásicas na
derme, isoladas ou em pequenos grupos. Conclusão: Melanomas in situ evoluem
com recidiva ou metástases em cerca de 2,02% dos casos, em geral em lesões
diagnosticadas em pacientes 12,7 anos mais velhos do que aqueles com boa
evolução. Nas lesões em que há predomínio de ninhos expansivos juncionais, o
maior diâmetro dos ninhos se relaciona, com significância estatística, com a má
evolução dos pacientes. Lesões localizadas na cabeça e pescoço e membros
inferiores tem maior probabilidade de apresentar má evolução. Anexotropismo e
células na derme, ocultas pelo infiltrado inflamatório, não mostraram correlação
estatisticamente significativa com a evolução. A amostra deve ser ampliada em
novos estudos.
PALAVRAS-CHAVE: Melanoma; linfócitos; prognóstico; imuno-histoquímica.
ABSTRACT
Introduction: Melanomas have poor prognosis when late diagnosed. The total
exeresis of initial lesion is, to date, the only effective treatment for the disease. In
recent years, thanks to the improvement of early detection techniques, diagnosis of
cutaneous melanoma in situ, wich is considered of excellent prognosis, have been
increasingly frequent. However, some authors have reported rare cases of in situ
melanomas presenting recurrence, metastasis and death. Many clinical and
histolopathologic variables have been suggested as the cause of this behavior,
among them, maximum diameter of junctional nests, extension to the adnexal
epithelium, presence of melanoma cells beneath underlying inflammatory infiltrate
and spontaneous histologic regression; however, to date, no study has defined the
causes of this behavior. Objective: To study if the diameter of the junctional nests,
the extent of the adnexal commitment and the presence of neoplastic cells in the
lichenoid inflammatory infiltrate correlate with poor prognosis of patients with
cutaneous melanoma in situ. Methods: Retrospective study of skin lesions initially
diagnosed as melanoma in situ. Immunohistochemistry with antibodies Melan-A, and
HMB-45 was performed, to look for melanocytes in the dermis and to measure the
depth of these cells. In cases with adnexal commitment, its vertical extension was
measured. For those with predominantly expansive junctional nests, its largest
diameter was measured. These data were correlated with the disease-free survival
time for evaluation of its use as a prognostic factor. Results: We identified 445 in situ
melanomas in 368 patients with a mean age of 54 years and a predominance of
females (57.6%). There was a predominance of lesions on the trunk in both sexes
(40.5% in men and 40.3% in women). The number of diagnosed cases was
increased over the years. Nine cases had bad outcome, six with relapse and three
with regional metastases. The immunohistochemistry study showed neoplastic cells
in the dermis in 53 cases.The variables that showed statistically significant correlation
with poor outcome were: age (mean 66.3 years), site (head and neck; lower limbs),
presence of inflammatory infiltrate (regardless of type) and the diameter of the largest
junctional nest in those cases consisting predominantly by expansive junctional
nests. Presence and extent of adnexal commitment did not correlate with poor
prognosis with statistical significance, as well as the presence of regression and
isolated or small groups of neoplastic cells in the dermis. Conclusion: In situ
melanomas can develop recurrence or metastasis in about 2.02% of cases, usually in
patients 12.7 years older than the group with good outcome. For those composed
mainly by expansive junctional nests, the largest diameter of the nest is related, with
statistical significance, with poor outcome. Lesions located in the head and neck and
lower limbs are more likely to have recurrence or metastasis. Adnexotropism and
cells in the dermis have not shown correlation to patients outcome. The sample
should be expanded in further studies.
KEYWORDS: Melanoma; lymphocytes; prognosis; Immunohistochemistry.

LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição topográfica dos 445 casos de melanomas in situ diagnosticados no SAP-
HUAP e na DIPAT/INCA no período entre 1998 e 2010 .............................................................................. 26
Tabela 2 – Distribuição de 445 melanomas in situ de acordo com o tipo histológico e topografia ....... 28
Tabela 3 – Distribuição de 68 melanomas in situ com regressão, de acordo com a classificação e

extensão da regressão. ..................................................................................................................................... 30
Tabela 4 – Principais achados demográficos e histopatológicos de nove casos de melanoma in situ

com evolução desfavorável ............................................................................................................................... 30
Tabela 5 – Associação entre presença de anexotropismo e ocorrência de recidiva ou metástase em

445 casos de melanoma in situ ........................................................................................................................ 38
Tabela 6 – Descrição estatística da medida em milímetros do anexotropismo nos grupos com boa e
má evolução em 445 casos de melanoma in situ .......................................................................................... 38
Tabela 7– Associação entre predomínio de grandes ninhos juncionais e ocorrência de recidiva ou

metástase em 445 casos de melanoma in situ .............................................................................................. 39
Tabela 8 – Dezoito casos constituídos predominantemente por ninhos juncionais expansivos ............ 40
Tabela 9 – Associação entre sexo dos pacientes e ocorrência de recidiva ou metástase em 445 casos
de melanoma in situ ........................................................................................................................................... 41
Tabela 10 – Ocorrência de recidiva ou metástase de acordo com a topografia da lesão, nos 433
casos de melanoma in situ com informação da topografia .......................................................................... 47
Tabela 11 – Ocorrência de recidiva ou metástase de acordo com o tipo histológico da lesão, em 445
casos de melanoma in situ ................................................................................................................................ 48
Tabela 12 – Ocorrência de recidiva ou metástase de acordo com a presença e tipo do infiltrado

inflamatório em 445 casos de melanoma in situ ............................................................................................ 49
Tabela 13 – Ocorrência de recidiva ou metástase de acordo com a presença de regressão em 445

Tabela 14 – Principais características dos nove casos de melanoma in situ com má evolução ........... 50
Tabela 15 – Descrição estatística do tempo de sobrevida livre de doença de 421 casos de melanoma
in situ, em relação a presença de células neoplásicas na derme, identificadas pelo estudo imuno-
histoquímico ........................................................................................................................................................ 54
Tabela 16 - correlação entre a presença de células neoplásicas na derme, identificadas apenas pelo
estudo imuno-histoquímico e a presença e tipo do infiltrado inflamatório em 421 casos inicialmente
diagnosticados como melanoma in situ .......................................................................................................... 56
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Melanoma in situ com infiltrado inflamatório ativo ...................................................................... 20
Figura 2 – Melanoma in situ constituído predominantemente por grandes ninhos juncionais .............. 22
Figura 3 – Melanoma in situ com anexotropismo ......................................................................................... 22
Figura 4 – Reação imuno-histoquímica .......................................................................................................... 23
Figura 5 – Melanoma in situ com anexotropismo e infiltrado inflamatório inativo (b) .............................. 31
Figura 6 – Melanoma in situ tipo acral lentiginoso ........................................................................................ 32
Figura 7 – Melanoma in situ com infiltrado inflamatório inativo e anexotropismo .................................... 33
Figura 8 – Melanoma in situ tipo acral lentiginoso com extensa regressão na fase tardia .................... 34
Figura 9 – Melanoma in situ constituído predominantemente por ninhos juncionais expansivos ......... 35
Figura 10 – Melanoma in situ tipo lentigo maligno com infiltrado inflamatório inativo e anexotropismo
............................................................................................................................................................................... 36
Figura 11 – Melanoma in situ do tipo lentigo maligno com anexotropismo e área de regressão.......... 37
Figura 12 - Caso nº 340, inicialmente diagnosticado como melanoma in situ ......................................... 51

LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Número de pacientes apresentando mais de uma lesão primária ........................................ 25
Gráfico 2 – Distribuição de 445 casos de melanomas in situ de acordo com o sexo e idade ao
diagnóstico da lesão........................................................................................................................................... 26
Gráfico 3 – Distribuição de 445 lesões de acordo com a topografia da lesão e o sexo do paciente ... 27
Gráfico 4 – Número de casos de melanoma cutâneo in situ diagnosticados no SAP-HUAP e na

DIPAT/INCA no período entre 1998 e 2010 ................................................................................................... 27
Gráfico 5 – Distribuição de 445 melanomas in situ de acordo com o tipo histológico ............................ 28
Gráfico 6 – Distribuição de 445 melanomas in situ de acordo com o tipo histológico e topografia ...... 29
Gráfico 7 – Medida em milímetros do anexotropismo nos grupos com boa e má evolução em 445
Gráfico 8 – Medida em milímetros do diâmetro máximo dos ninhos juncionais nos grupos com boa e
má evolução em 445 casos de melanoma in situ .......................................................................................... 41
Gráfico 9 – Distribuição entre sexos, de acordo com a idade, em 445 casos de melanoma in situ ..... 42
Gráfico 10 – Associação entre idade dos pacientes e ocorrência de recidiva ou metástase em 445
Gráfico 11 – Curva de sobrevivência de 445 casos de melanoma in situ, de acordo com a faixa etária.
............................................................................................................................................................................... 44
Gráfico 12 – Associação entre idade e ocorrência de recidiva ou metástase nos 260 casos de
melanoma in situ em mulheres ......................................................................................................................... 45
Gráfico 13 – Associação entre idade e ocorrência de recidiva ou metástase nos 185 casos de
melanoma in situ em homens ........................................................................................................................... 46
Gráfico 14 - Tempo de sobrevida livre de doença de 421 casos de melanoma in situ, em relação a
presença de células neoplásicas na derme, identificadas pelo estudo imuno-histoquímico .................. 55
Gráfico 15 - Correlação entre espessura (mm) e tempo de sobrevida livre de doença (dias) de 53
casos com células neoplásicas na derme, após o estudo imuno-histoquímico ........................................ 55
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
SAP-HUAP Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário

Antônio Pedro
DIPAT/INCA Divisão de Patologia do Instituto Nacional do Câncer
AJCC American Joint Committee on Cancer
SBP Sociedade Brasileira de Patologia
GBM Grupo Brasileiro de Melanoma
MMSS Membros superiores
MMII Membros inferiores
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................... 14
2. OBJETIVOS ....................................................................................................... 17
2.1. Geral ............................................................................................................... 17
2.2. Específicos..................................................................................................... 17
3. MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................... 18
4. RESULTADOS ................................................................................................... 25
5. DISCUSSÃO ...................................................................................................... 57
6. CONCLUSÃO ..................................................................................................... 73
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 74
ANEXOS ................................................................................................................... 78
APÊNDICES ............................................................................................................. 86
14
1. INTRODUÇÃO
Melanomas são neoplasias originadas dos melanócitos, células

responsáveis pela pigmentação da pele. Seu prognóstico é ruim quando não
identificadas e tratadas precocemente. Apresentam incidência crescente, com
aumento no percentual dos casos diagnosticados em sua fase inicial. Melanoma in
situ é considerado lesão de excelente prognóstico, desprovido de potencial
metastático; entretanto, existem raros relatos de melanomas in situ apresentando
recorrência, metástase e óbito.
Em 1987, Ronan et al. em seu estudo denominado “Thin malignant

melanoma with regression and metastases”, relataram dois pacientes com
melanomas in situ com evolução desfavorável. Um deles apresentou metastáses
para pulmão e pele e o outro para pulmão, linfonodos axilares e pele. Ambas as
lesões apresentavam regressão em mais de 77% da área tumoral. (RONAN et al.,
1987)
Guitart et al. (2002), tentando identificar fatores clínicos e histológicos que

poderiam preceder o aparecimento de metástases, estudaram 43 casos de
melanomas finos sabidamente com metástases, dentre os quais, dois com
diagnóstico de melanoma in situ. Ambos os pacientes desenvolveram metástases
nodais e viscerais. Em um deles foi observada extensa regressão (envolvendo mais
de 50% da superfície tumoral), sugerindo um tumor invasor precedente (isto é, antes
da regressão). Entretanto, no outro caso não havia regressão e os autores não
identificaram nenhuma característica clínica ou histopatológica que pudesse explicar
essa evolução. (GUITART et al., 2002)
Megahed et al. (2002), após identificar um paciente que havia tido

diagnóstico de melanoma in situ e posteriormente desenvolveu metástases nodais,
metástases distantes e evoluiu ao óbito, estudaram 104 casos de melanomas in situ
através de marcação com o anticorpo Melan-A/MART-1 e encontraram células
positivas na derme em 29% dos casos. Os autores ressaltam que nenhuma dessas
lesões mediu mais do que 1,0 mm (espessura de Breslow), porém, entre esses
15
pacientes, identificaram um outro caso de recidiva local. Entre os pacientes que,

após o estudo imuno-histoquímico, continuaram classificados como nível I, nenhum
caso de recidiva ou metástase foi identificado. (MEGAHED et al., 2002)
Salvio & Marques (2006) estudaram 40 casos diagnosticados como

melanoma in situ com infiltrado linfocitário ativo, que obscurecia os limites inferiores
da lesão. Utilizando imuno-histoquímica com o anticorpo anti-Melan A, foram
identificados melanócitos isolados entre as células inflamatórias, e considerados por
eles como microinvasão em 31 dos 40 casos (77,5%), levando à reclassificação das
lesões de Clark I para Clark II e submetidas à medida da espessura de Breslow.
Segundo os autores, lesões que inicialmente são diagnosticadas como melanoma in
situ podem, na verdade, corresponder a lesões já invasoras. (SALVIO et al., 2006)
Mais recentemente, Drabeni et al. (2013), observaram que a medida da

espessura dos melanomas utilizando imuno-histoquímica com o antígeno Melan-A
foi frequentemente (59,6% dos casos estudados) maior do que a medida nos cortes
de rotina, corados em hematoxilina-eosina. Neste mesmo estudo, foram relatados
nove melanomas diagnosticados como in situ inicialmente que, após o estudo
imuno-histoquímico, foram identificados como melanomas extensivos superficiais
microinvasores (33% dos melanomas in situ). Os autores consideram a técnica por
imuno-histoquímica útil na avaliação dos melanomas in situ e finos, principalmente
nos casos com extenso fenômeno de regressão na derme papilar ou reticular
superficial, naqueles com grupamentos de melanófagos e/ou com denso infiltrado
inflamatório ao longo da junção dermo-epidérmica. (DRABENI et al., 2013)
Suchak et al. estudaram 120 casos de lentigo maligno, utilizando a

imunomarcação com o anticorpo Melan-A para avaliar a presença de células
melanocíticas na derme. Segundo os autores, avaliação de invasão precoce à
coloração de rotina é frequentemente problemática, pois melanócitos individuais ou
em pequenos ninhos de permeio ao infiltrado inflamatório não são prontamente
identificados. Destes 120 casos, 72 apresentaram células Melan-A positivas na
derme, mas apenas três foram considerados microinvasores. Os autores
observaram positividade da reação em melanófagos e outras células não
16
específicas, recomendando o uso do Melan-A para os casos suspeitos de

microinvasão apenas associado ao S100. (SUCHAK et al, 2014)
Kutzner et al. (2012) descreveram 11 casos de melanomas (dos quais

seis eram in situ, quatro eram finos e um correspondia a melanoma de espessura
intermediária) constituídos exclusivamente ou predominantemente por grandes
ninhos juncionais, sugerindo tratar-se de um subtipo de melanoma extensivo
superficial. Tais ninhos eram anormalmente grandes, com melanócitos atípicos e
focos de confluência, com escassos melanócitos isolados em disseminação
pagetóide. Os autores ressaltaram que em quase metade dos casos a lesão havia
sido diagnosticada inicialmente como melanoma in situ e, após recortes seriados,
foram observadas células na derme. (KUTZNER et al. 2012)
Dentre os fatores de prognóstico classicamente estudados para

melanomas, até o presente momento não foi possível detectar alguma característica
clínica ou histopatológica que pudesse identificar pacientes com potencial para
apresentar evolução desfavorável. O estudo das lesões iniciais de melanoma
cutâneo, incluindo suas características histopatológicas e comportamento biológico,
permitirá melhor compreensão dos processos evolutivos da doença, levando à
possibilidade de re-estadiamento e adoção de novas condutas.
A hipótese deste trabalho é que células neoplásicas malignas ocultas pelo

infiltrado inflamatório dérmico, estendendo-se profundamente no epitélio dos anexos
ou formando grandes ninhos juncionais são responsáveis pela evolução
desfavorável dos pacientes portadores de melanoma in situ.
17
2. OBJETIVOS
2.1. Geral
Avaliar a correlação entre presença e profundidade de células

neoplásicas melanocíticas na derme ocultas pelo infiltrado inflamatório, extensão do
comprometimento dos anexos e diâmetro dos ninhos melanocíticos juncionais com a
má evolução de pacientes portadores de melanoma cutâneo in situ.
2.2. Específicos
2.2.1. Identificar, através da técnica de imuno-histoquímica, a presença de

células melanocíticas na derme, e medir a profundidade dessas (medida
de Breslow). Avaliar a correlação destes achados com o tempo de
sobrevida livre de doença dos pacientes.
2.2.2. Avaliar a correlação da medida da extensão vertical do

comprometimento do epitélio anexial pelas células neoplásicas com o
tempo de sobrevida livre de doença dos pacientes.
2.2.3. Avaliar a correlação da medida do diâmetro máximo dos ninhos

melanocíticos juncionais com o tempo de sobrevida livre de doença dos
pacientes.
2.2.4. Avaliar a correlação dos demais fatores de prognóstico (idade,

topografia, regressão, infiltrado inflamatório – presença e tipo, e tipo
histológico) com o tempo de sobrevida livre de doença dos pacientes.
18
3. MATERIAL E MÉTODOS
Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Hospital

Universitário Antônio Pedro (parecer nº 298.713 de 07/06/2013 – ANEXO 1) e do
Instituto Nacional do Câncer (parecer nº 560.416 de 18/04/2014 – ANEXO 2).
Amostra
Foram estudados, retrospectivamente, casos de pacientes com

melanomas cutâneos in situ diagnosticados pelo Serviço de Anatomia Patológica do
Hospital Universitário Antônio Pedro (SAP/HUAP) e pela Divisão de Patologia do
Instituto Nacional do Câncer (DIPAT/INCA) entre os anos de 1998 e 2010. Este
período foi escolhido para que pudéssemos avaliar a sobrevida em pelo menos
cinco anos.
Critérios de inclusão:
 Pacientes com diagnóstico histopatológico de melanomas cutâneos

classificados inicialmente como nível anatômico de Clark I,
independente do tipo histológico do melanoma. Foram utilizados
critérios diagnósticos consagrados pela literatura enumerados a
seguir: assimetria, má delimitação, ninhos epidérmicos de
melanócitos mostrando confluência, forma e tamanhos variáveis,
distribuição irregular, melanócitos epidérmicos isolados mostrando
predomínio sobre os ninhos, disseminação pagetóide,
pleomorfismo nuclear, variabilidade nucleolar e figuras de
apoptose.
 Pacientes com no mínimo cinco anos de acompanhamento.

19
Critérios de exclusão:
 Pacientes cujos blocos de parafina não contiveram material

suficiente e adequado para as reações imuno-histoquímicas;
 Pacientes com segundo melanoma primário de grau maior, com

metástase ou recidiva;
 Pacientes para os quais não foram encontrados dados de evolução

da doença;
 Peças cirúrgicas com limites de ressecção comprometidos.
Foram adotados os critérios prognósticos histopatológicos para

melanomas in situ segundo a American Joint Committeé on Cancer (AJCC),
Sociedade Brasileira de Patologia (SBP) (BACCHI et al. 2014) e Grupo Brasileiro
Multidisciplinar e Multicêntrico para Estudo do Melanoma (GBM) (DUPRAT NETO et
al. 2013). Tais critérios são: presença de ulceração; regressão tardia
comprometendo mais de 75% da lesão e tipo histológico (lentiginoso acral, lentigo
maligno e melanoma in situ tipo extensivo superficial). Entre os casos com infiltrado
inflamatório, este foi classificado como ativo, nos casos com linfócitos permeando as
células neoplásicas na epiderme (FIG. 1), ou inativo, naqueles com células
inflamatórias na derme, ao redor do plexo vascular superficial.
Estudo histopatológico e morfometria
O estudo das lâminas e das reações imuno-histoquímicas foi realizado

nos respectivos serviços (SAP-HUAP e DIPAT/INCA), não havendo necessidade de
transporte ou armazenamento das amostras teciduais. Após o estudo, o material foi
devolvido ao arquivo de origem.
20
As lâminas foram digitaizadas através do sistema Aperio (APERIO s.d.),

em aumento de 20 vezes, utilizando o software ScanScope. Cada lâmina, limpa e
identificada com etiqueta branca, foi colocada na bandeja do aparelho, em grupos
de cinco lâminas, e esta foi colocada no aparelho. A imagem referente à posição da
lâmina na bandeja foi selecionada e a seguir selecionado o botão "get snapshots". A
partir da imagem dos "snapshots", foi selecionada, para cada lâmina, a área a ser
escaneada, com ajuste do retângulo, selecionado o ponto do plano de fundo da
imagem (losango azul) e pontos de foco (pontos amarelos). O tipo de lâmina (slide
type) foi definido como "coverslip". Em seguida foi selecionado o botão "play" e as
lâminas então escaneadas.
Figura 1 - Melanoma in situ com infiltrado inflamatório ativo
Caso nº 18 (H&E) – Notam-se linfócitos permeando as células neoplásicas e obscurescendo a

junção dermoepidérmica
A medida do diâmetro máximo dos ninhos juncionais foi feita utilizando-se

a ferramenta régua (rule tool) do software ImageScope versão 11.0.2.725, em
imagem digitalizada das lâminas, em aumento de 20 vezes, através do sistema
Aperio (APERIO s.d., descrito acima), (FIG. 2). Da mesma forma foi medida,
linearmente, a extensão da lesão para os anexos cutâneos (folículo piloso e ducto
21
excretor da glândula écrina), desde a camada granulosa até a célula neoplásica

mais profunda acometendo o epitélio anexial (PIRIS A & MIHM Jr M C, 2009) (FIG.
3). Medimos também a espessura de Breslow nos casos em que foram encontradas
células neoplásicas na derme através do estudo imuno-histoquímico, a partir da
camada granulosa até a célula mais profunda encontrada.(BRESLOW A, 1970)
Estudo imuno-histoquímico
Para identificação de células neoplásicas na derme foi realizado, em

todos os casos cujo bloco de parafina foi disponibilizado, estudo imuno-histoquímico
com os anticorpos Melan-A e HMB-45. Como coloração de fundo da reação imuno-
histoquímica utilizamos o Giemsa, que cora a melanina em verde, permitindo
diferenciar o pigmento de melanina da imunomarcação marrom (SALVIO A G,
MARQUES M E, 2006) (O protocolo encontra-se descrito no APÊNDICE 2) (FIG 4).
Dados demográficos e clínicos
Os dados demográficos (sexo, idade e topografia) e clínicos relacionados

à evolução foram obtidos através do estudo do prontuário dos pacientes.
22
Figura 2 – Melanoma in situ constituído predominantemente por grandes ninhos juncionais
Caso nº 6 (H&E) – Melanoma in situ com predomínio de ninhos expansivos, irregulares, que
medem até 0,3804 mm
Figura 3 – Melanoma in situ com anexotropismo
Caso nº 112 (H&E) – Melanoma in situ com extenso acometimento de folículo piloso, com
extensão vertical de 2,026 mm
23
Figura 4 – Reação imuno-histoquímica
Reação com o anticorpo HMB45, utilizando a contracoloração pelo Giemsa, que permite
diferenciar o pigmento melânico (seta verde) da imunomarcação (seta marrom) – Caso nº 27
Análise estatística dos dados
Os dados foram descritos estatisticamente de acordo com o tipo de

variável. Foram utilizadas freqüências simples e porcentagens para descrever as
categorias das variáveis categóricas e gráficos em colunas e em setores,
respectivamente para as freqüências simples e relativas. As variáveis numéricas
foram descritas por meio de suas médias, desvios padrões, medianas e valores
mínimos e máximos, além da representação gráfica por intermédio de diagrmas de
caixa e hastes (box plot). Foram utilizadas curvas de sobrevivência especificamente
para as comparações do tempo de sobrevida livre de doença entre categorias de
variáveis qualitativas.
A avaliação da normalidade de conjuntos de dados numéricos foi

procedida pelo teste de Kolmogorov-Smirnov ou pelo teste de Shapiro-Wilk nos
casos de grandes e de pequenas amostras, respectivamente.
24
O teste do qui-quadrado foi aplicado para associação de variáveis

categóricas e para avaliar homogeneidade de proporções de categorias em tabelas
de contingência de dimensões maiores do que 2 em pelo menos uma das variáveis.
Para as tabelas 2x2 foi aplicado o teste exato de Fisher.
Relacionamentos entre variáveis numéricas foram explorados pela análise

da correlação através do coeficiente de correlação de Pearson quando o critério de
normalidade estivesse satisfeito ou do coeficiente de correlação de postos de
Spearman nos casos de não normalidade.
Diferenças entre grupos de dados numéricos independentes de variáveis

numéricas foram avaliadas pelo teste t de Student quando os dados se
apresentaram com normalidade. Em caso contrário utilizou-se o teste de Mann-
Whitney.
A técnica da análise de sobrevivência nos casos de recidiva e metástase

linfonodal tratou a variável tempo de sobrevida livre de doença pelo método de
Kaplan-Meier, cuja comparação entre categorias de variáveis explicativas foi
realizada pelo teste do log-rank. Foi considerado tempo de sobrevida livre de doença
o intervalo entre a data do diagnóstico da lesão primária e a data do diagnóstico da
recidiva e/ou metástase.
Foram consideradas significativas as decisões dos testes estatísticos cujo

nível descritivo (valor-p) não superou o valor 0,05, correspondente ao nível de
significância  do teste.
25
4. RESULTADOS
Foram identificados nos arquivos do SAP-HUAP e da DIPAT/INCA, no

período entre 1998 e 2010, 623 casos diagnosticados como melanoma in situ,
correspondendo a 533 pacientes. Após aplicados os critérios de exclusão, temos
445 lesões em 368 pacientes, uma vez que 48 pacientes apresentaram mais de uma
lesão primária (GRÁFICO 1). A idade média dos pacientes foi de 54 anos, sendo 212
(57,6%) do sexo feminino e 156 (42,4%) do sexo masculino (GRÁFICO 2). A
distribuição em relação à topografia das lesões está listada na TABELA 1 e ilustrada
no GRÁFICO 3.
Gráfico 1 – Número de pacientes apresentando mais de uma lesão primária

26
Gráfico 2 – Distribuição de 445 casos de melanomas in situ de acordo com o sexo e idade ao
diagnóstico da lesão
Tabela 1 – Distribuição topográfica dos 445 casos de melanomas in situ diagnosticados no SAP-
HUAP e na DIPAT/INCA no período entre 1998 e 2010
TOPOGRAFIA N %
Cabeça e pescoço 82 18,43%
Tronco 180 40,45%
Membros superiores 96 21,57%
Membros inferiores 75 16,85%
Não informado 12 2,70%
Total 445 100,00%

27
Gráfico 3 – Distribuição de 445 lesões de acordo com a topografia da lesão e o sexo do paciente
O número de casos de melanomas cutâneos in situ diagnosticados

durante o período estudado mostrou-se crescente ao longo dos anos, corroborando
os dados da literatura mundial que mostra o aumento do número de casos
diagnosticados precocemente. (GRÁFICO 4)
Gráfico 4 – Número de casos de melanoma cutâneo in situ diagnosticados no SAP-HUAP e na

DIPAT/INCA no período entre 1998 e 2010
100
90
80
70
Número de casos
60
50
40
30
20
10
0
1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Anos contemplados pelo estudo

28
Em relação ao tipo histológico, 298 (66,97%) casos foram classificados

como melanoma in situ do tipo extensivo superficial, 91 (20,45%) como lentigo
maligno, 50 (11,24%) como melanoma in situ tipo lentiginoso acral e 6 (1,35%) como
outros subtipos mais raros como spitzoide ou não classificável (GRÁFICO 5).
Gráfico 5 – Distribuição de 445 melanomas in situ de acordo com o tipo histológico
A distribuição dos 445 casos de melanoma in situ de acordo com o tipo

histológico em cada topografia está descrita na TABELA 2 e no GRÁFICO 6.
Tabela 2 – Distribuição de 445 melanomas in situ de acordo com o tipo histológico e topografia
TIPO CABEÇA E NÃO

HISTOLÓGICO PESCOÇO TRONCO MMSS MMII INFORMADO TOTAL
Extensivo
superficial 22 168 60 38 10 298
Lentigo maligno 59 9 22 0 1 91
Lentiginoso acral 0 0 14 35 1 50
Outros 1 3 0 2 0 6
Total 82 180 96 75 12 445
29
Gráfico 6 – Distribuição de 445 melanomas in situ de acordo com o tipo histológico e

topografia
Infiltrado inflamatório não foi observado em 149 casos (33,48%). Em 181

(40,67%), o infiltrado não obscureceu a junção dermo-epidérmica (inativo) e em 115
(25,84%) o infiltrado inflamatório obscureceu a junção dermo-epidérmica,
dificultando a avaliação de células neoplásicas na derme (infiltrado ativo).
Nenhum dos casos revistos apresentou ulceração e 143 apresentaram

anexotropismo, com variação entre 0,1203mm e 2,651mm (média de 0,21mm).
Ninhos expansivos juncionais foram observados em 18 das 445 lesões

estudadas, medindo em média 0,27mm, variando entre 0,1393mm e 0,5717mm.
Regressão foi observada em 68 casos (15,28%), sendo 18 do tipo

recente, 24 bem estabelecida e 26 casos apresentaram regressão tardia. Em 35
destes casos, a regressão observada ocupou menos de 75% da extensão da lesão,
conforme a TABELA 3, notando-se que 33 casos apresentaram regressão em mais
de 75% de sua extensão e entre estes 33, apenas 12 correspondiam à fase tardia
(com desaparecimento do componente melanocítico intraepidérmico).
Nove pacientes (2,02%) apresentaram evolução desfavorável: seis deles

apresentaram recidiva local e três apresentaram metástase nodal. Neste grupo, a
idade variou entre 40 a 80 anos. Seis estavam localizados na cabeça e pescoço e
30
três nos membros inferiores (TABELA 4). Nenhum deles apresendou metástases à
distância ou óbito.
Tabela 3 – Distribuição de 68 melanomas in situ com regressão, de acordo com a classificação e

extensão da regressão.
CLASSIFICAÇÃO DA
<75% ≥75%
REGRESSÃO
Recente 7 11
Bem estabelecida 14 10
Tardia 14 12
Regressão na fase tardia foi observada em três dos nove casos, sendo
que em apenas um deles a regressão ocupava mais de 75% da extensão da lesão.
Anexotropismo foi observado em cinco e um deles apresentou ninhos juncionais
expansivos.
Tabela 4 – Principais achados demográficos e histopatológicos de nove casos de melanoma in situ com
evolução desfavorável
ANEXOTROPISMO
Nº TIPO NINHOS ANEXO (medido em
CASO SEXO IDADE TOPOGRAFIA HISTOLÓGICO EXPANSIVOS II TROPISMO milímetros) REG EVOLUÇÃO
Membro
108 M 76 inferior Lentiginoso acral A IN A 0 A Recidiva
Cabeça e Extensivo
112 F 60 pescoço superficial A IN P 2,026 A Metástase
Membro
148 F 40 inferior Lentiginoso acral A AT A 0 A Recidiva
Cabeça e Extensivo
158 M 55 pescoço superficial A IN P 0,4828 A Metástase
Membro
191 F 68 inferior Lentiginoso acral A IN A 0 Tardia Metástase
Cabeça e
284 F 68 pescoço Lentigo maligno A IN A 0 A Recidiva
Cabeça e Extensivo
294 M 80 pescoço superficial P AT P 0,7946 Tardia Recidiva
Cabeça e
441 F 74 pescoço Lentigo maligno A IN P 1,272 A Recidiva
Cabeça e
536 F 76 pescoço Lentigo maligno A IN P 0,4548 Tardia Recidiva
M = Masculino; F = Feminino; A = Ausente; P = Presente; II = infiltrado inflamatório; IN = Inativo; AT = Ativo; REG = Regressão
A seguir, aspectos histopatológicos relevantes de alguns dos nove casos

que apresentaram má evolução (FIGS. 5 a 11).
31
Figura 5 – Melanoma in situ com anexotropismo e infiltrado inflamatório inativo
Melanoma in situ com anexotropismo (extensão de 2,026 mm em folículo piloso) (a) e

infiltrado inflamatório inativo (b), representado por linfócitos e melanófagos perivasculares -
caso 112 (H&E)
32
Figura 6 – Melanoma in situ tipo acral lentiginoso com infiltrado inflamatório ativo
Melanoma diagnosticado como in situ tipo acral lentiginoso, representado por melanócitos
atípicos dispostos em padrão lentiginoso (a). No detalhe abaixo, área com linfócitos permando
as células neoplásicas (b) - caso 148 (H&E)
33
Figura 7 – Melanoma in situ com infiltrado inflamatório inativo e anexotropismo
D E F
Melanócitos atípicos intraepidérmicos que acometem folículo piloso (a), e que se estendem por
0,4828 mm (b) - caso 158 (H&E)
34
Figura 8 – Melanoma in situ tipo acral lentiginoso com extensa regressão na fase tardia
Melanoma diagnosticado inicialmente como in situ, tipo acral lentiginoso

com extensa regressão na fase tardia, ocupando mais de 75% da lesão -
caso 191 (H&E)
35
Figura 9 – Melanoma in situ constituído predominantemente por ninhos juncionais expansivos
Melanoma in situ constituído predominantemente por ninhos juncionais expansivos,

irregulares (a), medindo o maior 0,5779 mm (b) - caso 294 (H&E)
36
Figura 10 – Melanoma in situ tipo lentigo maligno com infiltrado inflamatório inativo e anexotropismo
Melanoma in situ tipo lentigo maligno com infiltrado inflamatório perivascular (a) e acometimento
de anexos cutâneos (b) - caso 441 (H&E)
37
Figura 11 – Melanoma in situ do tipo lentigo maligno com e área de regressão
Melanoma inicialmente diagnosticado como in situ, do tipo lentigo maligno, com anexotropismo
(a), infiltrado inflamatório inativo (b) e extensa área de regressão (c) - caso 536 (H&E)
38
Tabela 5 – Associação entre presença de anexotropismo e ocorrência de recidiva ou metástase em

445 casos de melanoma in situ
PRESENÇA DE AUSÊNCIA DE TOTAL

ANEXOTROPISMO ANEXOTROPISMO
Evolução 298 138 436
favorável
Recidiva ou 5 4 9
metástase
Total 302 143 445
Tabela 6 – Descrição estatística da medida em milímetros do anexotropismo nos grupos com boa e
má evolução em 445 casos de melanoma in situ
Média 0,65072
Mediana 0,55385
Evolução favorável Desvio padrão 0,382196
Mínimo 0,1203
Máximo 2,651
Média 1,00604
Mediana 0,7946
Recidiva ou metástase Desvio padrão 0,658294
Mínimo 0,4548
Máximo 2,026
Nos casos que apresentaram anexotropismo, a comparação da sua

medida entre os grupos que apresentaram recidiva ou metástase e que não
apresentaram essas condições, por meio do teste de Mann-Whitney, ao nível de
significância de 5% (α = 0,05) indicou inexistência de diferença estatisticamente
significativa (p>0,05) entre os grupos (U = 213; valor-p = 0,147).
39
Gráfico 7 – Medida em milímetros do anexotropismo nos grupos com boa e má evolução em 445
casos de melanoma in situ
Dezoito casos, entre os 445 melanomas in situ estudados, eram

constituídos predominantemente por grandes ninhos de células melanocíticas, com
escassas células isoladas na epiderme. Entre esses, apenas um caso apresentou
recidiva local e nenhum deles apresentou metástase (TABELA7). O teste exato de
Fisher, indica inexistência de associação (p>0,05) entre predomínio de grandes
ninhos juncionais e ocorrência de recidiva ou metástase (valor-p = 0,313). Os 18
casos estão resumidos na TABELA 8.
Tabela 7– Associação entre predomínio de grandes ninhos juncionais e ocorrência de recidiva ou

metástase em 445 casos de melanoma in situ
GRANDES NINHOS PREDOMÍNIO DE

JUNCIONAIS GRANDES NINHOS TOTAL
INFREQUENTES JUNCIONAIS
Evolução favorável 419 17 436
Recidiva ou metástase 8 1 9
Total 427 18 445
40
Tabela 8 – Dezoito casos constituídos predominantemente por ninhos juncionais expansivos
MAIOR
Nº INFILTRADO ANEXOTROPISMO
SEXO IDADE NINHO REGRESSÃO EVOLUÇÃO
CASO INFLAMATÓRIO (milímetros)
(milímetros)
1 Feminino 40 0,1393 Ativo 0,3642 Inicial (<75%) Boa
2 Feminino 55 0,2027 Ativo Ausente Ausente Boa
4 Masculino 39 0,1471 Ativo 0,2339 Ausente Boa
6 Feminino 44 0,3804 Inativo 0,5987 Ausente Boa
INICIAL
20 Masculino 48 0,2221 Ativo 0,4699 Boa
(<75%)
53 Feminino 55 0,1674 Inativo 0,4342 Tardia (>75%) Boa
Bem
85 Masculino 30 0,1773 Ativo Ausente estabelecida Boa
(<75%)
89 Masculino 36 0,4931 Ativo Ausente Ausente Boa
99 Masculino 54 0,3172 Ativo 0,3403 Ausente Boa
192 Masculino 46 0,2016 Ausente 0,6819 Ausente Boa
210 Feminino 35 0,5018 Ausente 0,4786 Ausente Boa
270 Masculino 30 0,2036 Inativo Ausente Tardia (<75%) Boa
Bem Recidiva 61
294 Masculino 80 0,5778 Ativo 0,5771 estabelecida meses após o
(<75%) diagnóstico
355 Feminino 3 0,2916 Ativo 0,6328 Ausente Boa
513 Masculino 42 0,3808 Inativo 1,14 Ausente Boa
535 Masculino 34 0,5717 Inativo 0,9429 Ausente Boa
Nos casos com predomínio de grandes ninhos juncionais, a comparação

da medida destes, entre o grupo que não apresentou recidiva ou metástase e o
único caso que apresentou essas condições, por meio do teste t de Student indicou
evidência de diferença estatisticamente significativa (p<0,05) entre o grupo dos 17
casos com boa evolução e o único representante do outro grupo (t = - 7,270; g.l. =
16; p < 0,0001), indicando que o único valor de medida dos grandes ninhos
juncionais superou todas as medidas dos grupo que não recidivou ou apresentou
metástase, exceto uma única medida (GRÁFICO 8).
41
Gráfico 8 – Medida em milímetros do diâmetro máximo dos ninhos juncionais nos grupos com
boa e má evolução em 445 casos de melanoma in situ (p < 0,05)
Não
Não dos pacientes, houve predomínio do sexo feminino

Em relação ao sexo
tanto entre os casos com recidiva ou metástase, quanto entre os casos sem tais
ocorrências (TABELA 9). O teste exato de Fisher indica inexistência de evidência de
associação estatisticamente significativa (p>0,05) entre o sexo e a ocorrência de
recidiva ou metástase (valor-p = 0,741).
Tabela 9 – Associação entre sexo dos pacientes e ocorrência de recidiva ou metástase em 445
FEMININO MASCULINO TOTAL

Evolução favorável 254 182 436
Recidiva ou metástase 6 3 9
Total 260 185 445
42
A análise da normalidade dos dados de idade nos grupos feminino e

masculino por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov indicou que no grupo feminino
as idades satisfazem o critério de normalidade (D = 0,048; g.l. = 258; p > 0,200), o
que não se verificou para o grupo masculino (D = 0,087; g.l. = 182; valor-p = 0,002).
Dessa forma, o teste de Mann-Whitney indica evidência (p<0,05) de diferença
estatisticamente significativa entre a idade das mulheres e a dos homens (U =
18198; valor-p = 0,0001). Observou-se assim que os homens tiveram, com
significância estatística, a idade, em média, sete anos maior do que a das mulheres
(GRÁFICO 9).
Gráfico 9 – Distribuição entre sexos, de acordo com a idade, em 445 casos de

melanoma in situ
A análise da normalidade dos dados de idade nos grupos com e sem

recidiva ou metástase, indicou que no grupo sem recidiva ou metástase as idades,
pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, não satisfazem o critério de normalidade (D =
0,035; g.l. = 431; valor-p = 0,040) e que o grupo com recidiva ou metástase, pelo
teste de Shapiro-Wilk, satisfez tal critério (W = 0,894; g.l. = 9; valor-p = 0,221).
Dessa forma, o teste de Mann-Whitney indica evidência (p<0,05) de diferença
43
estatisticamente significativa entre a idade dos pacientes nos grupos com e sem
recidiva ou metástase (U = 1109; valor-p = 0,028). Observou-se assim que a recidiva
ou metástase ocorre, em média, aos 66,3 anos, 12,7 anos a mais do que no grupo
que não recidivou ou apresentou metástase (GRÁFICO 10).
Gráfico 10 – Associação entre idade dos pacientes e ocorrência de recidiva ou metástase em

445 casos de melanoma in situ
Avaliando a curva de sobrevivência, pelo método de Kaplan-Meier,

mostrou que, quando agrupamos os pacientes de acordo com a faixa etária, entre
crianças e adolescentes (até 17 anos), adultos e idosos (acima de 59 anos),
observamos que o período sobrevida livre de doença decresce enquanto a idade
avança (GRÁFICO 11).
44
Gráfico 11 – Curva de sobrevivência de 445 casos de melanoma in situ, de acordo com a faixa etária.
A análise da normalidade dos dados de idade nos grupos femininos com

e sem recidiva ou metástase indicou que, em ambos os grupos, o critério esteve
presente (teste de Kolmogorov-Smirnov no grupo sem recidiva ou metástase: D =
0,046; g.l. = 252; p > 0,200; teste de Shapiro-Wilk no grupo com recidiva ou
metástase: W = 0,845; g.l. = 6; valor-p = 0,351).
Dessa forma, o teste t de Student indica inexistência de evidência

(p>0,05) de diferença estatisticamente significativa entre a idade das pacientes nos
grupos femininos com e sem recidiva ou metástase (t = 1,885; g.l. = 256; valor-p =
0,061). Observou-se que a idade não discrimina as mulheres que apresentem ou
não recidiva ou metástase (GRÁFICO 12).
45
GRÁFICO 12 – Associação entre idade e ocorrência de recidiva ou metástase nos 260 casos
de melanoma in situ em mulheres
A análise da normalidade dos dados de idade nos grupos masculinos com

e sem recidiva ou metástase indicou que no grupo sem recidiva ou metástase as
idades, pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, não satisfazem o critério de normalidade
(D = 0,089; g.l. = 179; valor-p = 0,001) e que o grupo com recidiva ou metástase,
pelo teste de Shapiro-Wilk, satisfez tal critério (W = 0,866; g.l. = 3; valor-p = 0,286).
Dessa forma, o teste de Mann-Whitney indica inexistência de evidência (p>0,05) de
diferença estatisticamente significativa entre a idade dos pacientes nos grupos
masculino com e sem recidiva ou metástase (U = 153; valor- = 0,206). Observou-se
que a idade não discrimina os homens que apresentem ou não recidiva ou
metástase (GRÁFICO 13).
46
Gráfico 13 – Associação entre idade e ocorrência de recidiva ou metástase nos 185 casos
de melanoma in situ em homens
A idade não é fator discriminante para a ocorrência de recidiva ou

metástase nos pacientes dessa patologia nem nas mulheres, nem nos homens,
embora o seja, isoladamente, para discriminar a ocorrência ou não de casos de
recidiva ou metástase. Isto parece se dever ao fato de que, nas mulheres, foi
identificada uma tendência à diferença (valor-p = 0,061), o que influenciou a
diferença entre os grupos quando foi abandonado o fator sexo.
Nos 433 casos em que havia a informação acerca da topografia da lesão,

o teste exato de Fisher indica inexistência de homogeneidade entre as categorias de
ocorrência de recidiva ou de metástase nas quatro localizações topográficas (2 =
15,673; valor-p = 0,0001).
47
Por outro lado, considerando-se os casos de ocorrência de metástase ou

recidiva e as localizações dos tumores nos casos em que elas ocorreram, o teste
binomial não evidencia diferença estatisticamente significativa entre as ocorrências
no sítio da cabeça e pescoço e no sítio dos membros inferiores (valor-p = 0,508).
Considerando, no entanto, as quatro localizações e a ocorrência de metástase ou
recidiva, conclui-se que há diferença estatisticamente significativa (p<0,05) entre as
ocorrências nas quatro localizações (2 = 9,222; g.l. = 3; valor-p = 0,027) – TABELA
10. A análise do particionamento do qui-quadrado entre as quatro categorias de
localização combinada e os resultados do teste binomial acima, indicam evidências
de diferença estatisticamente significativa (p<0,05) entre as proporções de
ocorrência de metástase ou recidiva na cabeça e pescoço e nos membros inferiores
(que entre si não se diferem) e as proporções no tronco e nos membros superiores
(que entre si não se diferem).
Tabela 10 – Ocorrência de recidiva ou metástase de acordo com a topografia da lesão, nos 433
casos de melanoma in situ com informação da topografia
Topografia Livre de Ocorrência de recidiva ou Total

doença de metástase
Cabeça e 76 6 82
pescoço
Tronco 180 0 180
Membros 96 0 96
Superiores
Membros 72 3 75
Inferiores
Total 424 9 433
O teste do qui-quadrado indica inexistência de diferença estatisticamente

significativa (p>0,05) entre as proporções de ocorrência de recidiva ou de metástase
entre os tipos histológicos dos tumores (2 = 6,274; g.l. = 3; valor-p = 0,081) –
TABELA 11.
48
Tabela 11 – Ocorrência de recidiva ou metástase de acordo com o tipo histológico da lesão, em 445
Tipo Histológico Livre de Ocorrência de recidiva ou Total

doença de metástase
Extensivo 295 3 298
superficial
Lentigo maligno 88 3 91
Lentiginoso 47 3 50
acral
Outros* 6 0 6
Total 432 9 445
* Outros = Melanoma in situ spitzoide ou não classificável
O teste do qui-quadrado indica evidência de diferença estatisticamente

significativa (p<0,05) entre as categorias de infiltrado inflamatório (2 = 6,172; g.l. =
2; valor-p = 0,046). A análise das proporções nos casos de ocorrência de metástase
ou de recidiva, segundo as categorias de infiltrado inflamatório, indica existência de
diferença estatisticamente significativa (p<0,05) entre as proporções de casos de
recidiva ou de metástase entre as categorias de infiltrado inflamatório (2 = 8,667;
g.l. = 2; valor-p = 0,013) – TABELA 12. A análise do particionamento do qui-
quadrado, utilizando o teste exato de Fisher, indica que a proporção de casos de
infiltrado inflamatório ausente se apresenta com diferença estatisticamente
significativa (p<0,05) das proporções de casos de infiltrado inflamatório ativo ou
inativo e que estas duas últimas não se diferem (p>0,05) quanto à proporção dessas
ocorrências:
Ausente x (Inativo ou Ativo)  teste exato de Fisher  valor-p = 0,032  (p<0,05)
Inativo x Ativo  teste exato de Fisher  valor-p = 0,490  (p>0,05)

49
Tabela 12 – Ocorrência de recidiva ou metástase de acordo com a presença e tipo do infiltrado

inflamatório em 445 casos de melanoma in situ
Infiltrado Livre de Ocorrência de recidiva ou Total

inflamatório doença de metástase
Ausente 149 0 149
Inativo 175 7 182
Ativo 112 2 114
Total 432 9 445
O teste exato de Fisher indica inexistência de diferença estatisticamente

significativa (p>0,05) entre a proporção de ocorrência de recidiva ou de metástase
nos casos de ausência (1,6%) e de presença (4,4%) de regressão (valor-p = 0,145)
– TABELA 13.
Tabela 13 – Ocorrência de recidiva ou metástase de acordo com a presença de regressão em 445

Regressão Livre de Ocorrência de recidiva ou de Total

doença metástase
Ausente 371 6 377
Presente 65 3 68
Total 432 9 445
Considerando os casos que apresentaram regressão, a análise das

proporções segundo a fase evolutiva da regressão, o teste do qui-quadrado indica
homogeneidade entre as proporções de casos ocorridos nas três fases da evolução
da regressão, isto é, não há diferença estatisticamente significativa (p>0,05) entre as
três proporções (2 = 1,529; g.l. = 2; valor-p = 0,467).
50
Foi realizada a técnica de imuno-histoquímica com os anticorpos Melan-A

e HMB45 em todos os 445 casos, tendo sido obtidas amostras satisfatórias em 421
casos. Em 24 casos (5,4%) as amostras foram consideradas insatisfatórias devido a
artefatos pré-analíticos de fixação ou esgotamento do bloco de parafina. Destes 421
casos, 53 (12,58%) apresentaram células positivas na derme com pelo menos um
dos anticorpos testados, sendo 23 casos com positividade em ambos os anticorpos,
25 casos com positividade apenas com o Melan-A e cinco casos com positividade
apenas com o HMB45 (FIGURA 12). A espessura de Breslow destes 53 casos
variou entre 0,09 mm e 0,88 mm, com média de 0,39 mm.
Entre os nove casos que apresentaram evolução desfavorável, dois

apresentaram células na derme com ambos os anticorpos (casos 112 e 536) e em
um deles (caso 158) a amostra foi considerada insatisfatória, devido ao esgotamento
do bloco de parafina. Destes nove casos também foram confeccionados recortes
seriados, corados pela Hematoxilina & Eosina, nos quais observamos ninhos
neoplásicos na derme apenas no caso nº 536 (TABELA 14; FIGURAS 13 e 14).
Tabela 14 – Principais características dos nove casos de melanoma in situ com má evolução
ANEXOTROPISMO
Nº TIPO NINHOS (medido em
CASO SEXO IDADE LOCAL HISTOLÓGICO EXPANSIVOS II milímetros) REG EVOLUÇÃO IHQ
108 M 76 MI LA A IN AUSENTE A RECIDIVA N
112 F 60 CP ES A IN 2,026 A METÁSTASE P
148 F 40 MI LA A AT AUSENTE A RECIDIVA N
158 M 55 CP ES A IN 0,4828 A METÁSTASE I
191 F 68 MI LA A IN AUSENTE TARDIA METÁSTASE N
284 F 68 CP LM A IN AUSENTE A RECIDIVA N
294 M 80 CP ES PRESENTES AT 0,7946 TARDIA RECIDIVA N
441 F 74 CP LM A IN 1,272 A RECIDIVA N
536 F 76 CP LM A IN 0,4548 TARDIA RECIDIVA P
M = Masculino; F = Feminino; MI = Membro inferior; CP = Cabeça & Pescoço; LA = Lentiginoso acral; ES = Extensivo superficial; LM
= Lentigo maligno; A = Ausente; II = Infiltrado inflamatório; IN = Inativo; AT = Ativo; REG = Regressão; N = Negativo para células
neoplásicas na derme; P = Positivo para células neoplásicas na derme; I = Amostra inadequada.
51
Figura 12 - Caso nº 340, inicialmente diagnosticado como melanoma in situ
Caso nº 340, inicialmente diagnosticado como melanoma in situ (H&E) (a). Após o
estudo imuno-histoquímico, presença de células neoplásicas isoladas na derme (setas),
marcadas pelos anticorpos HMB45 (b) e Melan-A (c)
52
Caso nº 112, inicialmente diagnosticado como melanoma in situ (H&E) (a). Após o estudo
imuno-histoquímico, presença de células neoplásicas na derme (setas), marcadas pelos
anticorpos HMB45 (b) e Melan-A (c). Chama a atenção extenso anexotropismo (cabeças de
seta). Desenvolveu metástase nodal 4 anos e 2 meses após o diagnóstico
53
Caso nº 536, inicialmente diagnosticado como melanoma in situ (H&E) (a). Após recortes
seriados, ninhos de células neoplásicas na derme (setas azuis) (H&E) (b). Ao estudo imuno-
histoquímico com anti-HMB45, apenas células isoladas na derme (seta marrom) (c).
Apresentou recidiva 3 anos após o diagnóstico
54
A descrição estatística do tempo de sobrevida livre de doença (número de

dias) e a presença de células neoplásicas na derme identificadas pelo estudo imuno-
histoquímico pode ser vista na TABELA 15. O grupo de casos negativos não
apresentou normalidade no conjunto de dados de dias livres de doença, segundo o
teste de Kolmogorov-Smirnov ao nível de significância  = 0,05.
Tabela 15 – Descrição estatística do tempo de sobrevida livre de doença de 421 casos de melanoma
in situ, em relação a presença de células neoplásicas na derme, identificadas pelo estudo imuno-
histoquímico
Células na n média d.p. mín máx mediana a.i.q.

derme, ao
estudo imuno-
histoquímico
Presentes 53 1534,0 1151,3 0 5327 1532 1542
Ausentes 368 1745,1 1253,6 0 5652 1665 1752,5
O teste de Mann-Whitney indica inexistência de diferença estatisticamente

significativa (p>0,05) entre o tempo de sobrevida livre de doença dos casos positivos
e dos casos negativos para células neoplásicas na derme, avaliados pela imuno-
histoquímica (U = 8890,5; valor-p = 0,298) (GRÁFICO 14).
55
Gráfico 14 - Tempo de sobrevida livre de doença de 421 casos de melanoma in situ, em relação a
presença de células neoplásicas na derme, identificadas pelo estudo imuno-histoquímico
Tempo de sobrevida livre de doença
Presença de células neoplásicas na derme, ao estudo imuno-histoquímico
Gráfico 15 - Correlação entre espessura (mm) e tempo de sobrevida livre de doença (dias) de 53
casos com células neoplásicas na derme, após o estudo imuno-histoquímico
Espessura de Breslow (mm)
Tempo de sobrevida livre de doença (dias)

56
A correlação entre a presença de células neoplásicas na derme,

identificadas apenas pelo estudo imuno-histoquímico e a presença e tipo do infiltrado
inflamatório está descrita na TABELA 16. O teste do Qui quadrado indica associação
estatisticamente significativa entre as categorias das duas variáveis (2 = 16,155; g.l.
= 2; valor-p = 0,0003). Considerando apenas a presença ou ausência de infiltrado
inflamatório, o teste de diferença das proporções com e sem infiltrado inflamatório
indica que elas apresentam diferença estatística altamente significativa (p<0,01: z =
4,612; p < 0,0001).
Tabela 16 - correlação entre a presença de células neoplásicas na derme, identificadas apenas pelo
estudo imuno-histoquímico e a presença e tipo do infiltrado inflamatório em 421 casos inicialmente
diagnosticados como melanoma in situ
Infiltrado inflamatório
Total
Ausente Inativo Ativo
Presença de 6 25 22 53
Casos
células positivos
neoplásicas na 4,1% 14,9% 20,4% 12,6%
derme, após
139 143 86 368
estudo imuno- Casos
histoquímico negativos
95,9% 85,1% 79,6% 87,4
Total 145 168 108 421

57
5. DISCUSSÃO
Melanomas in situ são consideradas lesões incapazes de produzir

metástases, tendo assim excelente prognóstico, com estimativa de sobrevida livre de
progressão de cerca de 100% em cinco anos, quando totalmente removidos
cirurgicamente. (FERNANDES et al., 2005; MORENO et al., 2012) Existe, porém, um
pequeno percentual de casos de melanomas in situ com comportamento
inesperadamente agressivo. Até o momento, não foi identificado nenhum critério
clínico, histopatológico ou molecular que possa identificar com segurança qual
paciente com diagnóstico de melanoma in situ irá apresentar tal evolução. Não há na
literatura, até o momento, estudo específico sobre melanoma in situ com
comportamento desfavorável, (RONAN et al., 1987; GUITART et al., 2002;
MEGAHED et al., 2002) provavelmente pelo pequeno número de casos.
Nosso trabalho baseou-se na identificação e morfometria das

características histopatológicas de melanomas in situ que apresentaram metástases
ou recidiva e sua possível correlação com a evolução nestes pacientes.
O número de casos diagnosticados nas duas instituições (HUAP e INCA)

mostrou-se crescente ao longo dos 12 anos que este estudo contemplou. Tivemos
em 1998, 18 casos de melanomas in situ e em 2010, 89 casos com este diagnóstico.
Estes achados coincidem com os da literatura, (FARMER et al., 2000; FEARFIELD
et al., 2001; KONG et al., 2010; GIMOTTY et al., 2010; BROEKAERT et al. , 2010;
MOCELLIN e NITTI, 2011; BARNHILL et al.,2014; ELDER et al., 2014; WEEDON
2015) e podem estar relacionados tanto ao diagnóstico mais precoce desta
neoplasia, quanto ao aumento na incidência de melanomas em geral devido à maior
exposição à radiação ultravioleta, bem como ao envelhecimento da população
brasileira.
Observamos ainda neste trabalho, a ocorrência de 48 pacientes com mais

de um sítio primário ao longo dos anos, tendo um paciente tido sete melanomas in
situ neste intervalo de tempo. Este achado corrobora os dados da literatura, que
58
considera a história patológica pregressa positiva para melanoma cutâneo um fator

de alto risco para o desenvolvimento de um segundo melanoma primário.
(MOCELLIN et al., 2011; BARNHILL et al., 2014) Entre os nove pacientes que
apresentaram má evolução, dois deles apresentaram mais de uma lesão primária:
no caso nº 148 foram retirados, simultaneamente, dois melanomas in situ, dos pés
direito e esquerdo. Já no caso nº 441 havia melanoma in situ diagnosticado
previamente no braço esquerdo.
Nesta série, observamos maior incidência de melanomas in situ no sexo

feminino do que no sexo masculino, com pico de incidência entre os 50 e 69 anos,
tendo as mulheres sua maior incidência na 6ª década e os homens na 7ª década de
vida, com diferença média de sete anos entre os dois grupos. Tais valores foram
estatisticamente significativos (p < 0,05) e coincidem com os da literatura. (FARMER
et al., 2000; MCKEE et al., 2012; ELDER et al., 2014; BARNHILL et al., 2014;
WEEDON 2015)
Em relação à evolução, não observamos diferença significativa

estatisticamente entre os grupos feminino e masculino. O sexo não é considerado
pela literatura um fator isolado de prognóstico, e sim uma característica que favorece
o diagnóstico precoce, uma vez que as mulheres são diagnosticadas mais cedo,
talvez por procurarem atendimento médico com mais frequência, apresentando
lesões mais finas que os homens. Nossos achados, com predomínio de mulheres
entre os portadores de melanoma in situ, com idade média sete anos menor que os
homens, estão de acordo com os dados da literatura. (MANSSON-BRAHME E et al.,
1994; BALCH et al., 2001; HOMSI et al., 2005; FRIDBERG et al., 2012)
O grupo que apresentou evolução desfavorável teve o diagnóstico, em

média, 12,7 anos após o grupo com boa evolução (p<0,05). Este achado é
coincidente com a literatura, que considera a idade avançada fator de mau
prognóstico para os melanomas em geral. (MANSSON-BRAHME et al., 1994;
BALCH et al., 2001; CHAO et al., 2004; HOMSI et al., 2005) Este achado reforça a
importância do diagnóstico precoce para uma boa evolução.
59
Observamos predomínio de lesões no tronco tanto em mulheres quanto

em homens, tendo sido este predomínio mais acentuado nas mulheres (105 lesões,
representando 42% dos melanomas in situ em mulheres). De acordo com a
literatura, os homens apresentam maior número de lesões no tronco e as mulheres
nos membros inferiores. (FARMER et al., 2000; MCKEE et al., 2012; BARNHILL et
al., 2014; WEEDON 2015) Este predomínio, na atual pesquisa, de lesões no tronco
nas mulheres, se confirmado por outros estudos, pode representar uma mudança
nos hábitos de vestuário na população brasileira observada nas últimas décadas,
levando à maior exposição solar também do tronco, na população feminina, já que
80% da mutações encontradas nos melanomas cutâneos estão relacionadas a
exposição à radiação ultravioleta. (BASTIAN, 2014)
Nenhum dos casos que apresentou metástase ou recidiva localizou-se no

tronco ou membros superiores, com diferença estatística significativa (p<0,05) para
as lesões de cabeça e pescoço e membros inferiores, áreas comumente expostas à
radiação solar, enfatizando a importância da proteção solar. Todos os três casos
localizados em membros inferiores eram do pé e do tipo acral lentiginoso. Um outro
aspecto a ser considerado é a dificuldade de realizar ampliação adequada da
margem profunda nas topografias da face e palmoplantar. (SLINGLUFF et al., 2011)
Neste estudo, houve predomínio do melanoma in situ do tipo disseminativo

superficial, representando 67% dos casos. Este predomínio é semelhante ao
descrito na literatura, onde o tipo disseminativo superficial representa até 70% dos
melanomas cutâneos. (MCKEE et al., 2012; BARNHILL et al., 2014; WEEDON
2015) Outros subtipos mais raros, como por exemplo o melanoma spitzoide,
corresponderam a 1,3% do total de lesões.
Não foi observada diferença estatística entre os tipos histológicos tumorais

quanto à evolução (p=0,081). Três dos casos de melanoma in situ que
desenvolveram recidiva local eram do tipo lentigo maligno, correspondendo a 33,3%
dos casos com má evolução, ocorrência já esperada, uma vez que este subtipo
apresenta maior risco de recidiva local devido à dificuldade de delimitação das
margens. Em dois deles (casos nº 112 e 536), identificamos, através do estudo
imuno-histoquímico, células neoplásicas na derme em meio ao infiltrado inflamatório,
60
configurando melanomas microinvasores, o que pode ter contribuido para essa

recidiva.
Após o estudo de 445 casos de melanomas cutâneos in situ, identificamos

296 lesões (66,5%) com infiltrado inflamatório (p=0,046). Destas, 115 lesões
(25,84%) apresentaram infiltrado inflamatório dito ativo, em que os linfócitos
permeiam as células tumorais na epiderme ou dispõem-se em faixa contínua ao
longo da junção dermoepidérmica. Este padrão de resposta inflamatória é mais
comum em melanomas finos e in situ e é considerado um dos critérios histológicos
que favorecem malignidade nestas lesões. (MASSI et al., 2014)
O infiltrado inflamatório ativo é considerado um critério de bom prognóstico

para os melanomas em geral. Nos melanomas invasores, o infiltrado inflamatório é
considerado ativo quando permeia os ninhos de células neoplásicas e inativo
quando está apenas ao redor destas células. (FEARFIELD et al., 2001; PIRIS et al.,
2009)
Para os melanomas in situ, duas teorias procuram explicar o papel do

infiltrado inflamatório. Uma das teorias propõe que tal infiltrado, quando presente nos
melanomas in situ, obscurece a junção dermoepidérmica mascarando possíveis
células neoplásicas na derme e levando ao subestadiamento dos pacientes.
(SALVIO et al., 2006; DRABENI et al., 2013) Outros estudos sugerem que as
células tumorais podem afetar a imunidade do paciente a seu favor, através da
produção de citocinas que transformam a resposta imunológica de ativa para
tolerância imunológica, promovendo progressão tumoral. Assim, a presença de
intenso infiltrado linfoide em um melanoma poderia nem sempre indicar imunidade
antitumoral mas, ao contrário, representar condição de tolerância imunológica do
hospedeiro como estratégia para progressão tumoral. (SHIELDS et al., 2010) Estas
teorias poderiam explicar a ausência de recidiva ou metástase em todos os 149
casos que não apresentaram infiltrado inflamatório, enquanto todos os nove casos
que evoluiram com recidiva ou metástase apresentaram infiltrado inflamatório,
achado este com significância estatística (p=0,032).
61
Regressão histológica, em todas as suas fases evolutivas, foi observada

em 68 casos (15,28%). De acordo com a literatura, 10 a 35% dos casos de
melanoma podem sofrer regressão espontânea, variando de focal, quando acomete
apenas alguns cones interpapilares, até subtotal ou completa. Até o presente
momento, apenas 40 casos de melanomas com regressão completa foram relatados
na literatura, mas este número, segundo MASSI et al., 2014; BARNHILL et al.,
2014, é subestimado.
A regressão espontânea pode representar a resposta imunológica do

hospedeiro contra a neoplasia. A partir deste conceito, seria coerente esperar melhor
evolução nos pacientes que apresentam tal reação. Entretanto, em alguns casos, a
evolução tem sido contrária a esta expectativa, com ocorrência de recidiva e/ou
metástases. Uma das possíveis explicações para essa evolução desfavorável é a
disseminação nodal ou visceral que pode ter ocorrido antes do desenvolvimento da
regressão. (BARR, 1994; FEARFIELD et al. 2001) Há ainda a possibilidade de que a
regressão selecionaria clones celulares mais agressivos e não responsivos à reação
do hospedeiro. (BLESSING et al., 1992)
O papel da regressão como fator prognóstico nos melanomas cutâneos é

alvo de grande controvérsia na literatura. Enquanto alguns autores creditam à
regressão a má evolução de pacientes portatores de melanomas finos ou in situ,
(GROMET et al., 1978; GUITART et al., 2002; COOK et al., 2003; FONTAINE et al.,
2003) outros falharam ao tentar estabelecer esta conexão. (LISZKAY et al., 2005;
LEITER et al., 2004; PANTALEÃO et al., 2008) Paradoxalmente, alguns relatos
associaram a presença de regressão a risco reduzido de positividade no linfonodo
sentinela. (BARNHILL et al., 2014) O que pode explicar tal divergência de resultados
são as diferentes metodologias utilizadas nos diversos trabalhos. Os critérios para
identificar histopatologicamente a regressão variam grandemente entre os diversos
autores, não sendo explicitados, na maioria deles, os parâmetros que foram
utilizados para a classificação e quantificação do fenômeno, dificultando a
reprodutibilidade dos resultados. Atualmente, é tendência considerar apenas a
regressão na fase tardia como de importância no prognóstico. A Sociedade
Brasileira de Patologia, em conjunto com o Grupo Brasileiro de Melanoma,
62
recomenda ao patologista relatar a presença de regressão apenas na fase tardia e o

percentual da lesão acometido (maior ou menor que 75%), sem, no entanto,
esclarecer a metodologia a ser utilizada para esta quantificação.
No presente estudo, a presença de regressão não apresentou impacto

significativo na sobrevida livre de doença dos pacientes (p=0,145).
Anexotropismo, o acometimento do epitélio folicular ou de dutos

excretores por células do melanoma, é sugerido por alguns autores como critério de
mau prognóstico em melanomas finos e in situ, (COOK et al., 2003) porém são
escassos os estudos acerca deste tema. Piris e Mihm (2009) sugeriram que
melanomas finos podem apresentar positividade em linfonodo sentinela se o
anexotropismo se extender além de 1 mm, mas nenhum estudo específico a esse
respeito foi publicado, o que nos motivou a pesquisá-lo. (PIRIS e MIHM, 2009)
No presente estudo, foi observado anexotropismo em 143 dos 445 casos

estudados (32,1%), incluindo cinco dos nove casos que apresentaram recidiva ou
metástase, porém esta diferença não foi estatisticamente significativa (p=0,154).
A extensão do anexotropismo variou entre 0,1203 mm e 2,651 mm no

grupo que apresentou boa evolução e entre 0,4828 mm e 2,026 mm no grupo com
evolução desfavorável. Embora a média da extensão do anexotropismo tenha sido
maior no segundo grupo, esta diferença não foi estatisticamente significativa
(p=0,147), devido à grande variação entre os valores obtidos.
Este é, segundo nosso conhecimento, o primeiro estudo que realizou a

medida da profundidade do anexotropismo tentando correlacioná-la com a evolução
dos pacientes. Novos estudos com maior número de casos são necessários para a
completa elucidação deste tema.
Em 2003, Cook et al., estudando melanomas finos com metástases,

sugeriram que lesões com anexotropismo e nódulos expansivos juncionais devem
ser considerados melanomas em fase de crescimento vertical. (COOK et al., 2003)
Kutzner et al. (2012) relataram uma nova variante de melanoma

dissemitativo superficial, baseados em evidências histológicas e genéticas,
63
constituída exclusivamente ou predominantemente por ninhos melanocíticos

juncionais grandes, irregulares e atípicos. Os autores enfatizaram que dos 11 casos
estudados, seis foram diagnosticados inicialmente como melanomas in situ e, após
vários cortes seriados, melanócitos atípicos foram identificados na derme em cinco
destes casos. (KUTZNER et al., 2012) Infelizmente, a evolução destes 11 pacientes
não foi estudada pelos autores, não nos permitindo comparar com nossos achados.
Identificamos nesta série de 445 melanomas in situ, 18 lesões

constituídas predominantemente por ninhos expansivos juncionais, com aspecto
semelhante ao descrito por Kutzner, (KUTZNER et al. 2012) que sugeriu tratar-se
de um subtipo de melanoma extensivo superficial. O predomínio de ninhos
expansivos e irregulares, no nosso estudo, correspondeu a apenas um caso entre os
nove que apresentaram má evolução e não teve impacto no prognóstico dos
pacientes (p=0,313). Porém, este caso com má evolução, apresentou o diâmetro
máximo dos ninhos juncionais muito acima da média dos outros 17 casos
correspondentes a esta descrição, diferença esta que foi significativa
estatisticamente (p<0,0001). Este achado, embora representado por um único caso,
corrobora os achados de Cook e Kutzner, que consideram ninhos expansivos
juncionais fator de alto risco em melanomas finos. (COOK et al. 2003; KUTZNER et
al. 2012)
Da mesma maneira que o anexotropismo, o predomínio de ninhos

expansivos juncionais é aspecto ainda pouco explorado na literatura. Nenhum dos
estudos que abordaram este tema faz menção ao diâmetro máximo dos ninhos,
sendo este o primeiro trabalho em que esta medida foi realizada, na tentativa de
correlação com a evolução.
Após o estudo imuno-histoquímico com os anticorpos Melan-A e HMB45,

realizado satisfatoriamente em 421 casos, foi possível identificar células
melanocíticas na derme em 53 casos (12,6%). De acordo com a literatura, esse
achado pode variar entre 2,5% (SUCHAK et al, 2014) e 33% (DRABENI et al., 2013)
de todos os casos com diagnóstico inicial de melanoma in situ; podendo chegar até
a 77,5% quando considerados apenas casos com infiltrado inflamatório ativo.
64
(SALVIO et al., 2006) Em nenhum destes estudos foi avaliada a correlação entre a
presença de células neoplásicas na derme e a evolução dos pacientes.
No nosso estudo, entre os 53 casos com células melanocíticas na derme,

cinco apresentaram positividade apenas com o anticorpo HMB45 e 25 casos
apresentaram positividade apenas com o anticorpo Melan-A. Esta diferença pode ser
devido à amostragem de melanócitos encontrados em recortes de diferentes níveis
do fragmento do bloco de parafina uma vez que, em sua maioria, esta positividade
foi observada apenas em células isoladas.
A medida da espessura de Breslow destes 53 casos variou entre 0,09 mm

e 0,88 mm, confirmando os achados de MEGAHED et al., 2002, que identificaram
células na derme através do estudo imuno-histoquímico em 29% de 104 melanomas
in situ e em nenhum deles a espessura foi maior que 1,0 mm. (MEGAHED et al.,
2002) No caso que mediu 0,88 mm (caso nº 251) foi observado nevo melanocítico
intradérmico associado ao melanoma in situ e identificadas células HMB45 positivas
na profundidade deste nevo.
Nesta amostra, tanto a presença de células na derme ocultas pelo

infiltrado inflamatório e identificadas apenas pelo estudo imuno-histoquímico, quanto
a espessura de Breslow não mostraram correlação estatisticamente significativa com
o tempo de sobrevida livre de doença. Este é o primeiro estudo, segundo o nosso
conhecimento, que correlacionou as duas variáveis com a evolução dos pacientes.
Dos 53 casos nos quais foram identificadas células melanocíticas na

derme, apenas seis não apresentaram infiltrado inflamatório, enquanto 47 (88,7%)
apresentaram infiltrado inflamatório. Esta diferença foi estatisticamente significativa e
nos leva a questionar se a presença de células neoplásicas na derme precede o
afluxo inflamatório, explicando a correlação demonstrada neste trabalho entre a
presença de infiltrado inflamatório, independente do tipo, e o tempo de sobrevida
livre de doença. Por este motivo, é sugerida por alguns pesquisadores a
denominação de melanoma intraepidérmico admitindo que tais melanomas não são
exclusivamente in situ, porém são intraepidérmicos no momento em que são
avaliados. Dos 47 casos com infiltrado inflamatório, em 25 o infiltrado foi classificado
65
como ativo e em 22 como inativo. Entre estes, não houve diferença estatisticamente
significativa.
Apenas dois entre os 53 casos nos quais haviam células neoplásicas na

derme, após o estudo imuno-histoquímico, apresentaram má evolução (o caso nº
112 evoluiu com metástase regional e o nº 536 com recidiva). Outros 51 casos
apresentaram evolução esperada para os melanomas in situ, isto é, sem
intercorrências. Esperava-se que este grupo de lesões (com células neoplásicas na
derme) apresentasse tempo de sobrevida livre de doença um pouco menor do que o
restante dos casos, mas isto não ocorreu.
De acordo com a literatura, a sobrevida livre de doença em cinco anos

para os pacientes com diagnóstico de melanoma cutâneo in situ varia entre 99,5%
(MOCELLIN et al., 2011) e 100% (FERNANDES et al., 2005; MORENO et al., 2012)
e este diagnóstico não afeta a expectativa de vida do paciente. (MOCELLIN et al.,
2011) Entretanto, na nossa série, a sobrevida livre de doença em cinco anos foi de
97,98%, uma vez que nove casos apresentaram evolução inesperadamente
desfavorável.
O caso identificado como nº 108 corresponde a um paciente masculino,

76 anos de idade, com diagnóstico de melanoma in situ do tipo acral lentiginoso na
região plantar direita em 17/06/2002. A lesão foi retirada com margens livres e
apresentava infiltrado inflamatório inativo. Anexotropismo, regressão e ninhos
expansivos juncionais não foram observados. O paciente foi submetido a estudo do
linfonodo sentinela, cujo resultado foi negativo, e acompanhado clinicamente desde
então. Três anos e três meses após o diagnóstico inicial, em 22/08/2005, o paciente
apresentou recidiva local, que foi tratada cirurgicamente. O acompanhamento clínico
prosseguiu por mais quatro anos e sete meses sem outras intercorrências
relacionadas ao melanoma in situ, até 26/03/2010, quando o contato foi perdido.
Entre os fatores que possivelmente influenciaram a evolução inesperada, citamos a
idade (76 anos), a presença de infiltrado inflamatório e a topografia (membro
inferior).
66
O caso nº 112 retrata uma paciente de 60 anos de idade, sexo feminino,

que apresentou lesão pigmentada na asa nasal direita, com diagnóstico de
melanoma in situ em 17/07/2002. A lesão foi tratada cirurgicamente com margens
livres e iniciou-se o acompanhamento clínico, durante o qual foi detectado aumento
de um linfonodo cervical à direita. O mesmo foi retirado em 05/09/2006, quatro anos
e dois meses após o diagnóstico, e submetido a exame histopatológico, que mostrou
metástase nodal de melanoma. A paciente não apresentava outra lesão primária. O
acompanhamento prosseguiu sem novas alterações relacionadas à doença até
04/11/2014, data da última consulta. Na nossa análise, classificamos a lesão como
do tipo extensivo superficial, com células isoladas e agrupadas em distribuição
pagetoide, com infiltrado inflamatório inativo e extenso anexotropismo, que mediu
2,026 mm de profundidade. Não foram identificados ninhos expansivos juncionais e
regressão. Após a realização do estudo imuno-histoquímico com os anticorpos
Melan-A e HMB45, foram identificadas células isoladas na derme a uma distância de
0,41 mm da camada granulosa (espessura de Breslow), modificando o estadiamento
da paciente de E0 para EIA. Fatores que possivelmente contribuíram para a má
evolução são a topografia, a presença de infiltrado inflamatório e extenso
anexotropismo. Entre todos os 445 casos, este foi um dos três em que a extensão
para o anexo foi maior (2,026 mm). Embora em nossa série a presença e extensão
do anexotropismo não tenham mostrado correlação estatisticamente significativa
com a má evolução, alguns autores consideram que este achado pode justificar
evolução inesperadamente desfavorável em pacientes com diagnóstico de
melanoma in situ. (COOK et al., 2003; PIRIS et al., 2009)
No caso nº 148 temos uma paciente feminina de 40 anos que retirou

lesão pigmentada do pé esquerdo em 21/02/2003, com diagnóstico de melanoma in
situ do tipo acral lentiginoso. A lesão foi tratada cirurgicamente com margens livres.
Logo a seguir, foi identificada uma outra lesão pigmentada, no pé direito, que foi
totalmente retirada em 14/04/2003 e foi diagnosticada como melanoma in situ tipo
acral lentiginoso. Ambas as lesões apresentaram infiltrado inflamatório ativo e não
apresentaram regressão, anexotropismo ou ninhos expansivos juncionais. A
paciente foi acompanhada e apresentou recidiva local da lesão do pé direito em
07/05/2008 e, novamente, em 19/01/2010 (em ambas foi realizada retirada cirúrgica
67
total), com tempo de sobrevida livre de doença de cinco anos e um mês. A lesão do
pé esquerdo evoluiu da forma esperada, isto é, sem intercorrências. A paciente
continuou em acompanhamento clínico até 19/07/2013. Este caso é curioso, pois,
embora tenhamos demonstrado correlação estatisticamente significativa entre a
topografia (membro inferior) e a evolução e, também, entre a presença de infiltrado
inflamatório e evolução, a paciente apresentou duas lesões semelhantes, ambas em
membros inferiores, com características histopatológicas semelhantes, porém tendo
ocorrido recidiva em apenas uma delas.
No caso nº 158 temos paciente do sexo masculino que teve diagnóstico

de melanoma in situ aos 55 anos de idade, em lesão da região cervical. A lesão era
do tipo extensivo superficial, com infiltrado inflamatório ativo e anexotropismo, que
mediu 0,4828 mm de espessura máxima. Regressão e ninhos expansivos juncionais
não foram observados. A lesão foi tratada cirurgicamente, com margens livres, em
18/06/2003 e o paciente acompanhado clinicamente. Devido ao surgimento de
alguns carcinomas basocelulares, o acompanhamento foi estendido até que, em
março de 2014, 10 anos e nove meses após o diagnóstico do melanoma in situ, o
paciente apresentou uma massa cervical, que foi retirada e teve o diagnóstico
histopatológico de melanoma metastático para linfonodo. O paciente não apresentou
outro melanoma primário e segue em acompanhamento, com última consulta
registrada em 04/09/2015 (prontuário consultado em janeiro de 2016). A evolução
desfavorável neste caso pode ser atribuída à topografia (cabeça e pescoço) e à
presença de infiltrado inflamatório. Destacamos o tempo de sobrevida livre de
doença de mais de 10 anos, ou seja, mais que o dobro do tempo de
acompanhamento adotado para pacientes portadores de melanoma in situ.
O caso nº 191 corresponde a paciente do sexo feminino, com 68 anos,

diagnosticada com melanoma in situ tipo acral lentiginoso em 14/01/2004, em
biópsia incisional de lesão do quinto pododáctilo direito. A lesão era representada
por esparsos melanócitos atípicos ao longo da camada basal da epiderme e extenso
infiltrado de melanófagos, formando uma faixa paralela à epiderme e separada desta
por fibrose e proliferação de capilares, configurando extensa regressão tardia do tipo
melanose tumoral. Após o diagnóstico, foi realizada retirada total da lesão com
68
margens de segurança e a paciente foi submetida a acompanhamento clínico. Em

10/08/2005, um ano e 10 meses após o diagnóstico, a paciente apresentou massa
na região inguinal direita, que teve o diagnóstico de metástase linfonodal de
melanoma. Esta paciente continuou sendo acompanhada até o dia 01/08/2013 sem
outras ocorrências. A idade e a topografia poderiam estar relacionadas à má
evolução neste caso, porém trata-se de lesão que apresentou regressão em 100%
de sua extensão (regressão total). Regressão permanece como um dos critérios
mais controversos no prognóstico dos melanomas cutâneos. Atualmente é
considerada relevante se for na fase tardia e acometer mais de 75% da lesão, como
neste caso. Porém na nossa casuística, a regressão e sua extensão não
apresentaram correlação estatisticamente significativa com a evolução dos
pacientes. Ainda assim, em casos como este em que a regressão é predominante
em relação ao melanoma em si, consideramos que o diagnóstico de “melanose
tumoral, provável regressão de melanoma” seja mais representativo da lesão do que
“melanoma in situ com extensa regressão”, deixando clara a possibilidade de tratar-
se de lesão previamente invasora que regrediu.
O caso nº 284 representa paciente do sexo feminino, 68 anos, com

melanoma in situ do tipo lentigo maligno na orelha esquerda, diagnosticado em
10/10/2006. A lesão apresentava infiltrado inflamatório inativo e foi retirada
cirurgicamente com margens livres. Não foram observados regressão,
anexotropismo e grandes ninhos juncionais. A paciente foi submetida a
acompanhamento clínico, tendo apresentado recidiva em 14/04/2008, com sobrevida
livre de doença de um ano e seis meses e última consulta registrada em 18/10/2011.
Critérios que podem ter correlação com a má evolução são a topografia, a presença
de infiltrado inflamatório e a idade da paciente ao diagnóstico.
O caso identificado como nº 294 corresponde a um paciente masculino que

teve diagnóstico de melanoma in situ aos 80 anos, em 02/04/2007. A lesão foi da
região retroauricular direita e correspondeu a melanoma in situ tipo extensivo
superficial, constituído predominantemente por ninhos juncionais expansivos, com
consumo da epiderme associado. Além disso, a lesão apresentava anexotropismo
medindo 0,746 mm de espessura, infiltrado inflamatório ativo e regressão antiga que
69
ocupava menos de 75% da área da lesão. O maior ninho juncional mediu 0,5779
mm no seu maior diâmetro. A lesão foi tratada cirurgicamente com margens de
segurança, seguida de acompanhamento clínico do paciente. Em 10/05/2012, cinco
anos e um mês após o diagnóstico, foi identificada recidiva da lesão, que foi também
tratada cirurgicamente. O paciente foi acompanhado até 27/09/2012, quando o
contato foi perdido. Melanomas constituídos predominantemente por grandes
ninhos expansivos, irregulares e atípicos, juncionais, correspondem, segundo alguns
autores, a subtipo de melanoma extensivo superficial com maior risco de recidiva
e/ou metástases, por representar possível crescimento vertical da lesão. Em nossa
casuística, o predomínio de ninhos expansivos juncionais em 18 casos, não mostrou
correlação significativa estatisticamente com a evolução dos pacientes, porém,
considerando a medida dos ninhos, este único caso com má evolução apresentou,
com relevância estatística, diâmetro máximo do maior ninho intraepidérmico bem
acima da média dos outros 17 casos com característica semelhante. Os achados
deste caso corroboram os de Cook et al. (2003) e Kutzner et al. (2012), que
consideram ninhos expansivos juncionais característica de alto risco para
melanomas cutâneos. (COOK et al., 2003; KUTZNER et al., 2012) Outros achados
que podem ter contribuído para a má evolução são a idade do paciente ao
diagnóstico, a presença de infiltrado inflamatório e de regressão na fase tardia.
O caso nº 441 corresponde a paciente do sexo feminino com 74 anos, com

melanoma in situ do tipo lentigo maligno diagnosticado no braço esquerdo em julho
de 2009. Ao exame histopatológico, esta lesão apresentou anexotropismo, medindo
0,3828 mm. No exame dermatológico seguinte, foi identificada uma outra lesão
pigmentada na região da glabela, que foi diagnosticada como melanoma in situ do
tipo lentigo maligno em outubro de 2009. Ambas as lesões foram tratadas
cirurgicamente com margem de segurança. Esta segunda lesão apresentou infiltrado
inflamatório inativo e anexotropismo, que mediu 1,272 mm. Não foram identificados
ninhos expansivos juncionais e regressão. A paciente permaneceu em
acompanhamento clínico e apresentou, em dezembro de 2013, recidiva da lesão da
glabela, tendo assim sobrevida livre de doença de quatro anos e dois meses.
Comparando as duas lesões da paciente, observamos que a lesão que recidivou,
70
além do infiltrado inflamatório e topografia, apresentou anexotropismo bem mais

extenso, podendo ter contribuído para a má evolução.
O caso nº 536 representa paciente feminina com 76 anos, diagnosticada

com melanoma in situ do tipo lentigo maligno no couro cabeludo em janeiro de 2000.
Foi realizada exérese da lesão. Realizamos a medida do anexotropismo, que foi de
0,4548 mm. Classificamos o infiltrado inflamatório como inativo e a regressão como
fase tardia (em uma extensão menor que 75% da lesão). Três anos após o
diagnóstico, a paciente apresentou recidiva local, que foi tratada cirurgicamente. Ao
analisarmos novos cortes seriados, identificamos dois focos contendo ninhos de
células neoplásicas na derme, ambos em área de regressão, configurando
melanoma microinvasor com espessura máxima (Breslow) de 0,23 mm. No estudo
imuno-histoquímico, observamos células isoladas na derme, porém sem formar
ninhos, marcadas pelo anticorpo HMB45. Encontramos, também nos recortes, além
dos ninhos de células neoplásicas, grupamentos de melanócitos pequenos,
redondos e sem nucléolos localizados na porção média da derme, que nos
pareceram tratar-se de células névicas. Entretanto, não foi possível confirmar esta
impressão, uma vez que tais grupamentos não foram detectados nos cortes
realizados para o estudo imuno-histoquímico, nos quais o anticorpo anti-HMB45
apresentaria negatividade. O achado de células isoladas e ninhos na derme em área
de regressão, reforça a ideia de que melanomas in situ com regressão podem já ter
sido lesões invasoras. Drabeni et al., em 2013, recomendaram estudo imuno-
histoquímico para todos os melanomas in situ com infiltrado inflamatório ativo,
grupamentos de melanófagos ou extensa regressão, na tentativa da identificação de
focos de microinvasão. A extensão e fase evolutiva da regressão não foram
definidas pelos autores. (DREBENI et al., 2013) Nossos achados não corroboram tal
recomendação, uma vez que não houve correlação estatisticamente significativa
entre células neoplásicas na derme e a má evolução dos pacientes inicialmente
diagnosticados como melanoma in situ. A Sociedade Brasileira de Patologia,
baseada na recomendação do College of American Pathologists (FRISHBERG et al.,
2012) e do The Royal College of Pathologists, (SLATER et al., 2014) admite a
avaliação da regressão segundo critérios semiquantitativos, de acordo com o
percentual da lesão ocupado pela regressão. Embora seja controverso, alguns
71
autores consideram de significado prognóstico desfavorável quando a regressão é

tardia e ocupa área maior ou igual a 75% da lesão, não havendo, entretanto,
consenso sobre a metodologia para a medida dessa área. Atualmente, a presença
de regressão em melanomas in situ e finos não é critério para realização da
pesquisa do linfonodo sentinela e a conduta para estes casos é idêntica à adotada
nos casos sem regressão. Neste caso, o achado de células do melanoma na derme
muda a classificação da lesão de Tis para T1a e seu estadiamento de E0 para EIA.
Neste estágio, a ampliação de margens deve ser de 1,0 cm, mas a recomendação
para o acompanhamento dos pacientes ainda é a mesma: exame clínico anual e
realização de exames para rastreamento de recidiva e/ou metástase apenas em
casos de suspeição clínica. (FANELLI, 2015)
Quando examinamos produto de exérese de lesões melanocíticas, o

procedimento recomendado pela literatura mundial é a realização de cortes seriados
macroscópicos de cerca de dois a três milímetros de espessura, resultando na
inclusão de toda a lesão para análise histopatológica. Este material, após
processado e incluído em parafina, é submetido à microtomia, resultando em cortes
de cinco micra de espessura. Considerando uma fatia macroscópica da lesão com
dois milímetros de espessura, um corte histológico de cinco micra corresponde a
0,25% do fragmento contido no bloco de parafina, ou seja, quando incluímos toda a
lesão para estudo histopatológico e confeccionamos uma lâmina de cada fragmento,
estamos examinando na verdade apenas 0,25% da lesão. A confecção de cortes
seriados constitui recurso valioso na rotina do patologista, porém é utilizada em
ocasiões específicas, de acordo com o julgamento do patologista e não é
recomendada como procedimento de rotina para o estudo dos melanomas in situ.
Seu uso rotineiro tornaria o exame histopatológico demorado e dispendioso. Dessa
forma, seria virtualmente impossível afastar a possibilidade, em todos os casos, de
células neoplásicas na derme em porções não examinadas dos melanomas e, da
mesma forma, em muitas outras lesões. Ainda assim, este método de estudo é
considerado suficientemente representativo da lesão e permite adequado
diagnóstico e identificação de características histopatológicas para o estadiamento
do paciente na grande maioria dos casos. O caso nº 536 nos mostra como diferentes
recortes podem mostrar diferentes aspectos da mesma lesão, especialmente em
72
lesões neoplásicas malignas que são heterogêneas por natureza. Isto nos leva a
acreditar que, mesmo nos casos em que não foi possível identificar células
neoplásicas na derme, tal possibilidade não pode ser afastada. Nosso estudo mostra
que uma busca exaustiva de células neoplásicas na derme em melanomas in situ
não se faz necessária, uma vez que a identificação destas não afeta a evolução dos
pacientes. A literatura não é clara a respeito de quantos cortes de cada fragmento
são suficientes para uma avaliação adequada da amostra e o patologista deve
solicitar recortes tantos quanto julgar adequado.
Melanomas in situ com evolução desfavorável são raros e, embora façam

parte da casuística da maior parte dos profissionais que lidam com essa neoplasia,
existem ainda poucos relatos isolados na literatura. Em um estudo de base
populacional, Mocellin e Nitti, em 2011, relataram dados demográficos e clínicos de
93.853 casos de melanomas in situ, em 82.127 pacientes, dos quais 532 (0,6%)
foram a óbito por consequência do melanoma, em 68 meses, em média, de
acompanhamento; entretanto, não há relato detalhado das características
histopatológicas. (MOCELLIN e NITTI, 2011) Essa escassez de dados na literatura
devido à raridade de tais eventos, torna difícil o estabelecimento de critérios para
caracterizar o grupo dos melanomas in situ que irão desenvolver má evolução.
Ressaltamos assim a importância de novos estudos sobre o tema, na tentativa de
compreensão do fenômeno, especialmente com o objetivo de se estudar a relação
entre infiltrado inflamatório e suas características e a má evolução e também o
diâmetro dos ninhos naqueles casos constituídos predominantemente por ninhos
expansivos juncionais.
73
6. CONCLUSÃO
Após o estudo de dados demográficos, histopatológicos e evolutivos de

445 casos de melanomas in situ, concluímos que:
1. Melanomas in situ são lesões de ótimo prognóstico, entretanto,

evoluem com recidiva local ou metástases em 2,02% dos casos.
2. A presença de células melanocíticas na derme, ocultas pelo

infiltrado inflamatório e identificadas apenas com a técnica de
imuno-histoquímica, não altera o tempo de sobrevida livre de
doença de pacientes com diagnóstico inicial de melanoma in situ,
de forma estatisticamente significativa.
3. A presença e extensão do anexotropismo não afeta, com

significância estatística, a sobrevida livre de doença de pacientes
com melanomas in situ.
4. O maior diâmetro dos ninhos juncionais, quando há predomínio

dos ninhos expansivos, está relacionado, de forma
estatisticamente significativa, com a má evolução dos pacientes.
5. A presença de infiltrado inflamatório, independente do tipo (ativo

ou inativo), mostra correlação estatisticamente significativa com a
presença de células neoplásicas na derme, identificadas apenas
por estudo imuno-histoquímico, e também com a má evolução dos
pacientes inicialmente diagnosticados com melanoma in situ.
6. Recidiva ou metástase ocorrem em lesões diagnosticadas em

pacientes com idade 12,7 anos acima daqueles que não
apresentaram estas ocorrências, reforçando a importância do
diagnóstico precoce.
7. Evolução desfavorável ocorre nas lesões localizadas na cabeça e

pescoço ou membros inferiores.
74
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER 7th EDITION. Melanoma of

the Skin Staging. 2010. http://www.cancerstaging.org (acesso em 16 de abril
de 2015).
2. APERIO. ePathology solutions. s.d. http://www.aperio.com/lifescience/capture
(acesso em 12 de julho de 2016).
3. BACCHI C. E.; MELO C. R. A.;FRANCO M. F.; et al.. Manual de
Padronização de Laudos Histopatológicos. Sociedade Brasileira de
Patologia. 4ª Ed. Manole. 2014.
4. BALCH C. M., SOONG S., GERSHENWALD J. E., et al. “Prognostic factors
analysis of 17,600 melanoma patients: validation of the American joint
committee on cancer melanoma staging system.” J Clin Oncology, 3622-3634,
2001.
5. BARNHILL R. L., PIEPKORN M., BUSAM K. J. Pathology of Melanocytic
Nevi and Malignant Melanoma. New York: Springer, 2014.
6. BARR R J. The many faces of completely regressed malignant melanoma.
Pathology. 2:359-70, 1994.
7. BASTIAN B. C. “The molecular pathology of melanoma: an integrated taxonomy
of melanocytic neoplasia.” Annu Rev Pathol. 9:239-71, 2014.
8. BLESSING K, MCLAREN K M. Histological regression in primary cutaneous

melanomas: recognition, prevalence and significance. Histopathology. 20,
315-322, 1992.
9. BRESLOW, A. “Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the

prognosis of cutaneous melanoma.” Ann Surg, 902-908, 1970.
10. BROEKAERT S. M., ROY R., OKAMOTO I., et al. “Genetic and morphologic
features for melanoma classification.” Pigment Cell Melanoma Res 23: 763-
770, 2010.
11. CHAO C., MARTIN R. C. G., ROSS M. I., et al. “Correlation between prognostic
factors and increasing age in melanoma.” Ann Surg Oncology, 259-264, 2004.
12. CHOW S. C., SHAO J., WANG H. Sample Size Calculations in Clinical
Research. 2nd ed. Chapman & Hall/CRC, 2008.
13. COOK M. G., SPATZ A., BROCKER E. B., et al. “Identification of histological
features associated with metastatic potential in thin (<1.0mm) cutaneous
melanoma with metastases. A study on behalf of the EORTC Melanoma
Group.” J Pathol 197: 188-193, 2003.
75
14. DRABENI M., LOPEZ-VILARÓ L., BARRANCO C., et al. “Differences in tumor
thickness between hematoxylin and eosin and Melan-A immunohistochemically
stained primary cutaneous melanomas.” Am J Dermatopathol, 35(1): 56-63,
2013.
15. DUPRAT NETO J. P., BELFORT F. A. Estadiamento do melanoma cutâneo.
2013. http://www.gbm.org.br/gbm/socios.aspx (acesso em 28 de maio de
2015).
16. ELDER D., ELENITSAS R., MURPHY G. F., et al. “Benign pigmented lesions
and malignant melanoma.” In: Lever's Histopathology of the skin, por ELDER
D., 715-804. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2014.
17. FARMER E. R., HOOD A. F. Pathology of the skin. New York: McGraw Hill,
2000.
18. FANELLI, M F. Práticas em oncologia clínica. A. C. Camargo Cancer Center,
São Paulo. 2015.
19. FEARFIELD L. A., ROWE A., FRANCIS N., et al. Clinico-patological features of
relapsing very thin melanoma. Clin Exp Dermatol. 26 (8): 686-698, 2001.
20. FERNANDES N. C., CALMON R., MACEIRA J. P., et al. “Melanoma cutâneo:
estudo prospectivo de 65 casos.” An Bras Dermatol. 80(1):25-34, 2005.
21. FONTAINE D., PARKHILL W., GREER W., et al. “Partial regression of primary
cutaneous melanoma. Is there an association with sob-clinical sentinel lymph
node metastasis?” Am J Dermatopathol, 25(5): 371-376, 2003.
22. FRISHBERG D. P., BALCH C., BALZER B.L., et al. “Protocol for the
examination of specimens from patients with melanoma of the skin.” College of
American Pathologists, 2015. http://www.cap.org (acesso em 29 de setembro
de 2016).
23. GIMOTTY P. A., GUERRY D. “Prognostication in thin cutaneous melanoma.”
Arch Pathol Lab Med, 134: 1758-1763, 2010.
24. GROMET M. A., EPSTEIN W. L., BLOIS M. S. “The regressing thin malignant
melanoma - a distinctive lesion with metastaic potential.” Cancer, 45(5): 2282-
2292, 1978.
25. GUITART J., LOWE L., PIEPKORN M., et al. “Histological characteristics of
metastasizing thin melanomas - a case-control study of 43 cases.” Arch
Dermatol, 138: 603-307, 2002.
26. HOMSI J., KASHANI-SABET M., MESSINA J., et al. “Cutaneous melanoma:
prognostic factors.” Cancer Control, 223-229, 2005.
27. KONG Y., KUMAR S. M., XU X. “Molecular Pathogenesis of Sporadic
Melanoma and Melanoma-Initiating Cells.” Arch Pathol Lab Med, 134: 1740-
1749, 2010.
28. KUTZNER H, METZLER G, ARGENYI A, et al. “Histological and genetic
evidence for a variant of superficial spreading melanoma composed
predominantly of large nests.” Modern Pathology, 838-845: 2012.
76
29. LEITER U., BUETTNER P. G., EIGENTLER T. K., et al. “Prognostic factors of
thin cutaneous melanoma: an analisys of the central malignant melanoma
registry of the German Dermatological Society.” J Clin Oncology, 22(18):
3660-3667, 2004.
30. LISZKAY G., OROSZ Z., PELEY G., et al. “Relationship between sentinel lymph
node status and regression of primary malignant melanoma.” Melanoma Res,
15(6): 509-513, 2005.
31. MANSSON-BRAHME E., CARSTENSEN J., ERHARDT K., et al. “Prognostic
factors in thin cutaneous malignant melanoma.” Cancer, 2324-2332, 1994.
32. MASSI G., LEBOIT P. E. Histologic diagnosis or nevi and malenoma,
Würzburg: Springer, 2014.
33. MCKEE P., CALONJE E., SCOTT G. R. Pathology of the Skin with Clinical
Correlations. Boston: Elsevier, 2012.
34. MEGAHED M., SCHÖN M., SELIMOVIC D., et al. “Reliabiliy of diagnosis of
melanoma in situ”. The Lancet. 359:1921-1922, 2002.
35. MOCELLIN S., NITTI D. “Cutaneous melanoma in situ: translacional evidence
from a large population-based study.” The Oncologist. 16: 896-903, 2001.
36. MORENO M., BATISTA F. R. B., BONETTI T. C. “Sobrevida de pacientes com
melanoma cutâneo na região oeste de Santa Catarina, Brasil.” Rev Bras
Cancerol. 58(4):647-653, 2012.
37. PANTALEÃO L., ROCHAEL M. C. “Estudo da espessura da regressão como
fator prognóstico nos melanomas cutâneos finos.” J Bras Patol Med Lab 44(5):
381-389, 2008.
38. PIRIS A., MIHM Jr M. C. “Progress in Melanoma Histopathology and
Diagnosis.” Hematol Oncol Clin N Am, 467-480, 2009.
39. RONAN S. G., ENG A. M., BRIELE H. A., et al. “Thin malignant melanoma with
regression and metastases.¨ Arch Dermatol, 123: 1326-1330, 1987.
40. SALVIO A. G., MARQUES M. E. A. “Imuno-histoquímica para identificação de
células neoplásicas no infiltrado ativo de melanomas finos.” J Bras Patol Med
Lab, 143-148, 2006.
41. SALVIO A. G., RIBEIRO D. A., MARQUES M. E. A. “Identification of neoplastic
cells in the lymphocytic infiltrate associated to in situ melanomas.” Am J
Dermatopathol, 232, 2006.
42. SHIELDS J. D, KOURTIS I. C., TOMEI A. A. “Induction of lymphoid-like stroma
and immune escape by tumors that express the chemokine CCL21.” Science,
328:749-752, 2010.
43. SLATER D., WALSH M. “Standards and datasets for reporting cancers. Dataset
for the histological report of primary cutaneous malignant melanoma and
regional lymph nodes.” The Royal College of Pathologists, 2012.
http://www.rcpath.org (acesso em 29 de setembro de 2016).
77
44. SLINGLUFF C. L., FLAHERTY K., READ P.W. Cutaneous melanoma. In:
DEVITA V. T., LAWRENCE T. S., ROSENBERG S. A. Cancer: principles &
practice of oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011: 1634-
1691.
45. SUCHAK R, HAMEED O A, ROBSON A. “Evaluation of the role of routine
Melan-A immunohistochemistry for exclusion of microinvasion in 120 cases of
lentigo maligna.” Am J Dermatopathol, 1-5, 2014.
46. WEEDON. Weedon's Skin Pathology. Brisbane: Elsevier, 2015.
78
ANEXOS
79
ANEXO 1
PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DO INSTITUTO

NACIONAL DO CÂNCER
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Elaborado pela Instituição Coparticipante
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa: AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS OCULTAS PELO INFILTRADO

INFLAMATÓRIO LIQUENÓIDE E DA EXTENSÃO AOS ANEXOS CUTÂNEOS NO PROGNÓSTICO DE PACIENTES
PORTADORES DE MELANOMA CUTÂNEO IN SITU Pesquisador: Mayra Carrijo Rochael Área Temática:
Versão: 3
CAAE: 11862913.9.0000.5243
Instituição Proponente:Faculdade de Medicina

Patrocinador Principal: Financiamento Próprio
DADOS DO PARECER
Número do Parecer:
560.416 Data da Relatoria:
18/04/2014
Apresentação do Projeto:
- Projeto de Pesquisa cujo primeiro centro é a Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense.
- O CEP-INCA emitiu seu Parecer Consubstanciado de número 364.315, datado de 19 de Agosto de 2013.
- Por se tratar de Projeto onde o INCA é Co-participante, cabiam apenas as opções ao CEP-INCA deAPROVAR ou
NÃO APROVAR. Dessa forma as considerações ao atendimento formalizado no parecer acima referido foram
apresentadas como Emendas ao CEP da proponente, que liberou seu Parecer Consubstanciado de número
559.397, em 17 de Março de 2014.
Objetivo da Pesquisa:
NÃO APROVAR. Dessa forma as considerações ao atendimento formalizado no
80
Página 01 de
Continuação do Parecer: 560.416
parecer acima referido foram apresentadas como Emendas ao CEP da proponente, que liberou seu Parecer
Consubstanciado de número 559.397, em 17 de Março de 2014.
Avaliação dos Riscos e Benefícios:
559.397, em 17 de Março de 2014.
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:

559.397, em 17 de Março de 2014.
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:

559.397, em 17 de Março de 2014.
Recomendações:
Não se aplica.
81
Página 02 de
Continuação do Parecer: 560.416
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:

Foram atendidas as pendências apontadas no Parecer Consubstanciado do CEP-INCA de número 364.315,
datado de 19 de Agosto de 2013.
Situação do Parecer:
Aprovado
Necessita Apreciação da CONEP:

Não
Considerações Finais a critério do CEP:

Diante do exposto, o Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Nacional de Câncer (CEP-INCA), de acordo com
as atribuições definidas na Resolução CNS 466/12, manifesta-se pela aprovação do projeto de pesquisa
proposto.
Ressalto o(a) pesquisador(a) responsável deverá apresentar relatórios semestrais a respeito do seu estudo.
RIO DE JANEIRO, 18 de Março de 2014
Assinador por:
Carlos Henrique Debenedito Silva
(Coordenador)
82
ANEXO 2
PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DO HOSPITAL

UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa: AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS OCULTAS PELO INFILTRADO

INFLAMATÓRIO LIQUENÓIDE E DA EXTENSÃO AOS ANEXOS CUTÂNEOS NO PROGNÓSTICO DE PACIENTES
PORTADORES DE MELANOMA CUTÂNEO IN SITU Pesquisador: Mayra Carrijo Rochael Área Temática:
Versão: 1
CAAE: 11862913.9.0000.5243
Instituição Proponente:Faculdade de Medicina
Patrocinador Principal: Financiamento Próprio
DADOS DO PARECER
Número do Parecer:
298.713 Data da Relatoria:
07/06/2013
Apresentação do Projeto:
O melanoma é um câncer agressivo, extremamente propenso a produzir metástases, e de difícil tratamento.
Deve, portanto, ser diagnosticado quando ainda "in situ", ou seja, contido na epiderme ou com microinvasão
restrita à derme papilar, uma vez que, neste estágio, tem ainda bom prognóstico. Ainda assim, alguns casos de
melanoma "in situ" podem cursar com recidiva, invasão e óbito. Não se conhecem os sinais que possam prever
esta evolução desfavorável do melanoma "in situ". O presente estudo pretende avaliar que papel podem ter,
neste tipo de evolução desfavorável, as células neoplásicas ocultas no infiltrado inflamatório ou presentes nos
anexos cutâneos (folículos pilosos, glândulas sudoríparas). Para tal, será realizado um estudo das peças
cirúrgicas com diagnóstico inicial de melanoma "in situ". As peças com importante infiltrado inflamatório sub-
lesional serão submetidas a estudo imunoistoquímico com os anticorpos Melan-A, MiTF, PNL2 e HMB-45, para
verificar a presença de melanócitos em meio ao infiltrado inflamatório e, em casos positivos, medir a
profundidade atingida por estas células. Nos casos com anexotropismo, será feita também a mensuração da
distância vertical entre a camada granulosa da epiderme e a célula neoplásica mais profunda. Estes dados
serão então correlacionados com o tempo de sobrevida livre de doença, de modo a permitir a sua utilização
Página 01 de
83
como um fator prognóstico. As biópsias feitas entre os anos de 1998 e 2007 serão estudadas
consecutivamente, de modo que a sobrevida dos pacientes por até cinco anos possa ser avaliada. Os critérios
para a classificação das lesões e os testes estatísticos utilizados para o cálculo da sobrevida são descritos com
detalhes no projeto. Os critérios de inclusão são (1) a possibilidade de acompanhamento por no mínimo cinco
anos; e (2) a presença de um melanoma em estágio invasivo Clark I (melanoma "in situ"), de qualquer tipo
histológico. Os pacientes cuja evolução não foi registrada, que já apresentavam metástases no momento da
biópsia, ou cujas lâminas não permitam a análise serão excluídos.
Objetivo da Pesquisa:
Tal como escrito pelo pesquisador: "Verificar se a presença de células neoplásicas em meio a infiltrado
inflamatório liquenóide e a extensão do comprometimento dos anexos correlacionam-se com a má evolução
de alguns pacientes portadores de melanoma cutâneo in situ." Objetivos específicos, tais como descritos pelo
pesquisador:
a) Identificar peças cirúrgicas de pele com diagnóstico de melanoma in situ.

b) Avaliar as características histológicas das lesões, classificando-as de acordo com o tipo de melanoma insitu,
como lentigo maligno, acral lentiginoso e extensivo superficial. c) Nos casos com infiltrado inflamatório:
- identificar, através da técnica de imuno-histoquímica, a presença de células melanocíticas no infiltrado
inflamatório e medir a profundidade dessas. - medir a espessura máxima do infiltrado inflamatório.
d) Medir a extensão vertical do comprometimento do epitélio anexial pelas células neoplásicas.

e) Obter dados sobre a evolução desses pacientes.
f) Correlacionar a medida da espessura do infiltrado inflamatório, presença e localização de
célulasmelanocíticas nesse infiltrado e medida da extensão do comprometimento do epitélio anexial com o
tempo de sobrevida livre de doença e o tempo total de sobrevida (ajustados para a gravidade da evolução
dos casos - recidiva, metástase e óbito).
g) Avaliar, em cada caso, os demais fatores histológicos de prognóstico e correlacioná-los com a evolução:-
ulceração;
- margem comprometida;
- regressão;
- tipo histológico.
84
Página 02 de
Avaliação dos Riscos e Benefícios:

O emprego de material de arquivo e o desenho prospectivo histórico (não concorrente) do estudo implicam em
risco nulo para os sujeitos da pesquisa (ver abaixo). A identificação de fatores de risco para a má evolução do
melanoma "in situ" é importante para os pacientes, pois permite o estabelecimento de um prognóstico, e a
elaboração de novas rotinas de estadiamento.
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
Não se trata de um estudo retrospectivo, como afirmam os pesquisadores, mas de um estudo prospectivo
histórico. É prospectivo porque os grupos são separados por uma "exposição", no caso a presença de extensão
aos anexos, ou de células neoplásicas ocultas no infiltrado inflamatório. Supõe-se que o desfecho esperado
seria a menor sobrevida no grupo "exposto". O fato de todos os dados terem sido registrados no passado não
altera o caráter prospectivo do estudo. Neste caso diz-se tratar-se de um estudo prospectivo "histórico" ou
"não concorrente".
A estrutura do protocolo é muito boa, e a pertinência e valor científico do estudo grandes. A revisão da
literatura é excelente, e o português e o estilo perfeitos. A metodologia é adequada aos objetivos propostos. O
grau de vulnerabilidade dos sujeitos da pesquisa é mínimo e há medidas protetoras propostas (TCLE). As
instituições envolvidas têm infraestrutura adequada para a realização do estudo. Não há financiamento. O
material estudado está armazenado no Serviço de Anatomia Patológica para fins clínicos. A autorização para a
sua utilização para fins de pesquisa é solicitada aos sujeitos da pesquisa por TCLE (ver adiante).
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:

Há pequenos erros de digitação no TCLE que devem ser corrigidos (p. ex., "aenxotropismo" por
"anexotropismo"). A linguagem do TCLE é em alguns pontos complexa e deve ser simplificada (ainda
"anexotropismo"; sugerimos "extensão aos anexos cutâneos como pelos, glândulas de suor, etc."). O quesito
"métodos alternativos" refere-se a outras modalidades de tratamento que não a utilizada no estudo, e não se
aplica ao presente projeto, que não aplica tratamentos. Afora isto, o TCLE é claro e objetivo. Consta a
autorização da instituição onde se realizará a pesquisa, no caso o HUAP. Falta, no entanto, a autorização da
Divisão de Patologia do Instituto Nacional do Câncer. O estudo envolve a utilização de material biológico
armazenado no arquivo do Serviço de Anatomia Patológica, que não é caracterizado como um Biobanco, nos
termos da resolução do Conselho Nacional de Saúde Nº 441, de 12 de maio de 2011 e da Portaria do Ministério
da Saúde Nº 2201, de 14 de setembro de 2011. O relator considera, porém, que não há óbice ao estudo, em
virtude de menção explícita ao uso do material no TCLE.
Página 03 de
85
Recomendações:
Não há.
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:

Apresentar a autorização para a realização da pesquisa na Divisão de Patologia do Instituto Nacional do Câncer.
Esta é uma pendência administrativa que não impede a aprovação do projeto, mas sim a sua execução.
Situação do Parecer:
Aprovado
Necessita Apreciação da CONEP:

Não
Considerações Finais a critério do CEP:

Parecer aprovado pelo relator a 28 de maio de 2013 e novamente aprovado pelo colegiado do Comitê de Ética,
reunido a 07 de junho de 2013.
NITEROI, 10 de Junho de 2013
Assinador por:
ROSANGELA ARRABAL THOMAZ
(Coordenador)
Página 04 de 04
86
APÊNDICES
87
APÊNDICE 1
PROTOCOLO
o
N do caso: Data do diagnóstico: _____ / _____ / _____
Origem: Prontuário:
o
N de origem:
Nome:
Idade: Sexo: Cor:
Sítio Anatômico:
Tipo histológico:
Ninhos juncionais expansivos: ( ) ausentes ( ) presentes – diâmetro máximo:
Infiltrado inflamatório:
( ) ausente ( ) inativo (non brisk) ( )ativo (brisk) – espessura:
IHQ:
Células na derme? SIM NÃO Medida
Melan-A
HMB-45
Anexotropismo: ( ) SIM ( ) NÃO Medida: ________ mm
Ulceração: ( ) SIM ( ) NÃO
Regressão: ( ) SIM ( ) NÃO
Classificação:( ) recente ( ) bem estabelecida ( ) antiga
( ) < 75% ( ) ≥ 75%
Espessura máxima: ______mm.
Margens cirúrgicas:
88
Linfonodo sentinela: ( ) SIM ( ) NÃO Resultado:
Recidiva local: ( ) SIM ( ) NÃO Data do diagnóstico: ____ / ____ / ____
Metástase: ( ) SIM ( ) NÃO Data do diagnóstico: _____ / ____ / ____
Óbito: ( ) SIM ( ) NÃO Data: _____ / ____ / ____
Outras ocorrências:
Última consulta: _____ / _____ / _____
Tempo de sobrevida livre de doença:
Observações:
89
APÊNDICE 2
PROTOCOLO UTILIZADO NAS REAÇÕES IMUNO-HISTOQUÍMICAS
 15 minutos à 60ºC na estufa;
 10 minutos em xilol aquecido a 60ºC;
 4 banhos de xilol em temperatura ambiente por 5 minutos cada;
 2 banhos de álcool 100% por 5 minutos cada;
 2 banhos de álcool 90% por 5 minutos cada;
 2 lavagens em água destilada;
 30 minutos em banho de peróxido de hidrogênio 3%;
 2 lavagens em água destilada;
 30 minutos em tampão Tris EDTA pH9,0 à 96ºC;
 Após esfriar, lavar 1x em tampão TBS-T;
 Circular o corte, colocar a lâmina em uma cuba úmida e aplicar solução de leite
desnatado + BSA por 15 minutos;
 Escorrer o leite e aplicar o anticorpo no tecido;
 Deixar overnight na cuba úmida dentro da geladeira (4ºC);
 Escorrer o anticorpo e 2 banhos de 5 minutos cada em tampão TBS-T;
 30 minutos no Envision® (Dako);
 Escorrer o Envision® (Dako) e 1 banho de 5 minutos em tampão TBS-T;
 1 banho em água destilada;
 5 minutos com DAB;
 2 banhos em água destilada;
 5 minutos na solução de Giemsa concentrada;

90
 2 lavagens em água corrente;
 3 mergulhos em água acética (100 ml de água com 3 gotas de ácido acético);
 Deixar secar em temperatura ambiente;
 Montar com bálsamo.
FÓRMULAS UTILIZADAS:
PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO 3%:
 Peróxido de hidrogênio 30 volumes – 30 ml
 Água destilada – 1 L
TRIS-EDTA PH 9,0:
 Tris base – 1,21 g
 EDTA – 0,37 g
 Tween 20 – 0,05%
 Água destilada – completar para 1 Litro
TAMPÃO TBS-T:
 HCl – 40 ml
 NaCl – 5,8 g
 TRIS – 6,1 g
 Água destilada – 500 ml
 Homogenizar e completar para 1 Litro
 Tween 20 – 5 ml
91
SOLUÇÃO DE LEITE DESNATADO + BSA:
 Leite em pó desnatado – 0,3 g
 TRIS-NaCl – 30 ml
 BSA – 3 microlitros
TRIS-Cloreto:
 NaCl – 0,87 g
 TRIS (diluído para 1M) – 100 ml
SOLUÇÃO DE GIEMSA CONCENTRADA:
 Giemsa – 4g
 Glicerina – 250ml
 Metanol – 250 ml
CONCENTRAÇÕES DOS ANTICORPOS UTILIZADOS:
 HMB45 – 1:400
 Melan-A – 1:300
 MiTF – 1:50
92
APÊNDICE 3
PRODUÇÃO CIENTÍFICA
1. Report of two cases of vaucuolar interface dermatitis initially suspected as

melanoma in situ and review of the literature
 Autores: Pantaleão L., Orofino-Costa R., Torres M C., Lazova R.,
Rochael M C.
 Publicado em: Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial –
Fator de Impacto 0.170 – Qualis B4
2. Estudo de 448 casos de melanomas in situ em dois hospitais do Rio de

Janeiro
 Autores: Luciana Pantaleão, Mayra Carrijo Rochael
 Aceito para publicação: Anais Brasileiros de Dermatologia – Fator de
impacto 0.880 – Qualis B2
3. Size of the junctional nests can predict in situ melanoma behavior
 Autores: Luciana Pantaleão, Licínio Esmeraldo Silva, Mayra Carrijo

Rochael
 Aceito para publicação: Revista da Sociedade Portuguesa de
Dermatologia e Venereologia – Fator de impacto 0.864 – Qualis B2
4. Correlation between intraepithelial componente and neoplastic cells among

lymphocytes and outcome in melanoma in situ
 Autores: Luciana Pantaleão, Priscila Valverde Fernanes, Licínio
Esmeraldo Silva, Mayra Carrijo Rochael
 Formatado para ser enviado: Medical Principles and Practice – Fator
de impacto 1.159 – Qualis B2
93
94
melanocytes in the basal epidermal layer and labeled cells in the epidermis; C andD) a normal number of melanocytes labeled
with HMB45 (C) and tyrosinase (D)
langerhans cells in the spinous layer (Figure 2B). Occasional
cells at the dermo-epidermal junction labeled with human HMB45: human melanoma black 45.
melanoma black (HMB45) (Figure 2C). Tyrosinase showed extensive sun exposure, playing beach soccer 3-4 days a
similar pattern of staining to that seen with HMB45 (Figure week for years. A biopsy from the plaque on the left
2D). Periodic acidSchiff (PAS) stain failed to demonstrate forehead was initially misdiagnosed histologically as
thickening of the basal membrane zone and alcian blue stain "melanoma in situ". However, since the clinical presentation
did not show increased dermal mucin. A diagnosis of was incompatible, the dermatologist sent the case to us for a
vacuolar/interface dermatitis was concluded, favoring a second medical opinion.
fixed drug eruption.
We received the original biopsy slides for review and
also examined a second one, subsequently obtained by
Case 2 biopsy from the left forehead. The clinical differential
diagnosis included lichen planus, solar lentigo, and nevus of
A 34-year-old man, Fitzpatrick phototype IV, presented
Ota. Microscopic examination of both biopsies showed
with an ill-defined, asymptomatic, 3 x 2 cm greyish brown
atrophic epidermis with mild basket-weave hyperkeratosis,
plaque on the left forehead, which had increased in size over
extensive basal vacuolization, and frequent apoptotic
the past year (Figure 3A). Similar lesions were present on
keratinocytes (Figures 4A and 4B). In the dermis, there was
the right lateral neck and right ear lobe (Figure 3B and 3C) ,
a superficial and deep, perivascular and periadnexal
containing scattered black papules. A greyish macule was
inflammatory infiltrate composed of lymphocytes and
observed on the lateral canthus of the left eye. The patient
occasional plasma cells, associated with vascular ectasia and
reported
adnexal atrophy. Immunohistochemical staining with
Melan-MMART-l revealed positivity in a large number of
cells in the basal layer and within occasional clusters of cells
and nests at the junction (Figure 4C). Based on the
histopathologic findings along with clinicopathological
correlation, a diagnosis of vacuolar interface dermatitis was
concluded, which included entities, such as lupus
erythematosus and erythema dyschromicum perstans (ashy
dermatosis, lichen planus pigmentosus), in the differential
diagnosis. The patient was treated with mometasone cream
FIGURE I — Case l: A) extensive vacuolization ofbasal keratinocytes
resembling irregularproliferation ofsingle melanocytes,• B) in once a day for a week and photoprotection, which cleared
afewfoci there is grouping of vacuolated keratinocytes mimicking the skin lesions in a few months. He remained without new
melanocytic nests (arrows). Patchy lymphocytic inflammation and
melanophages arepresent in thepapillary dermis lesions two years after the diagnosis.
FIGURE 5 — Case 2: A) greyish brownplaque 3 x 2 cm on the leftforehead;

B) an illdefinedplaque on the right neck studded with numerous 2-3 mm
blackpapules; C) brown papules and macules on the right ear lobe
HGURE 2 — Case l: A) numerous isolated cells in the basal layer, in a

continuous pattern, labeled with Melan-A, mimicking melanoma in situ;
B) SIOO stain highlighted junctional melanocytes as well as langerhans
95
FIGURE 4 — Case 2: A and B) vacuolated basal keratinocytes,

focallyforming pseudomelanocytic nests; C) many individual cells and
clusters ofcells (pseudonests) at the dermo-epidermal junction showed Strong
positivity for Melan-A, which led to the original erroneous diagnosis of
melanoma in situ
96
97
Esta é um versão gerada unicamente para visualização dentro do SGP.

A versão a ser impressa utilizará outros padrões de formatação.
This is a version generated only for visualization inside of SGP.
The version to be printed will use other formatting patterns.
Comunicação Communication
Código de fluxo 5121
Estudo de 448 casos de melanoma in situ em dois hospitais do Rio de Janeiro
Study of 448 in situ melanomas in two hospitals in Rio de Janeiro
Autores
Luciana Pantaleão: Mestrado - Professor Assistente II
Abreviatura do nome do autor para indexação: Pantaleão L

E-mail: lupantaleao@yahoo.com.br
Mayra Carrijo Rochael: Doutorado - Professora Titular
Abreviatura do nome do autor para indexação: Rochael, M C

E-mail: mayra.rochael@gmail.com
98
Descritores (Palavras-chave) Keywords
Melanoma; Prognóstico; Metástase Neoplásica; Recidiva Local de Melanoma; Prognosis; Neoplasm Metastasis; Recurrence Neoplasia
Resumo Abstract
O diagnóstico de melanoma cutâneo in situ (MIS), considerado de In recent years, the diagnosis of melanoma in situ (MIS), excelente prognóstico,
tem sido cada vez mais frequente, com considered of excellent prognosis, has increased. Some authors raros relatos isolados de MIS
apresentando recorrência, have reported isolated cases of rare MIS presenting recurrence, metástase e óbito. Não há na literatura estudo
específico sobre metastasis and death, but there is no statistical study about this essas lesões de comportamento inesperado. Descrevemos os
unexpected behavior so far. We describe demographic and achados demográficos e histopatológicos de 448 casos de MIS
histopathological findings in 448 cases of MIS, emphasizing em 369 pacientes, enfatizando os critérios de prognóstico prognostic
criteria of those with unfavorable evolution: 9 patients in daqueles com evolução desfavorável, correspondendo a 9 casos which regression had
no significant role. Anexotropism was found nos quais a regressão não teve papel significativo. Anexotropismo in 44.5% of these cases. The
study of early lesions of cutaneous foi encontrado em 44,5% destes casos. O estudo das lesões melanoma will allow better understanding of
its evolution.
iniciais permitirá melhor compreensão dos processos evolutivos da

doença.
Trabalho submetido em (Article's submission in): 11/9/2015 10:58:51
Instituição (Affiliation): Universidade Federal Fluminense - Niterói - RJ
Correspondência (Correspondence): Rua Marquês do Paraná, 303, Centro, Niterói - RJ
Suporte Financeiro (Financial support): Não houve
Conflito de Interesses (Conflict of Interest): Os autores declaram não possuir conflito de interesses.
Submetido para (Submited for): Anais Brasileiros de Dermatologia (Brazilian Annals of Dermatology)
Artigo numerado no SGP sob código de fluxo (The Article was numbered in SGP for the flux code): 5121


99
7. Conteúdo do trabalho em Português (Content of work in Portuguese)
1 O diagnóstico de melanoma cutâneo in situ (MIS), considerado de excelente prognóstico, tem sido cada
vez mais frequente, com raros relatos isolados de MIS apresentando recorrência, metástase e óbito. Não há
1,2,3
na literatura estudo específico sobre melanoma in situ com comportamento desfavorável. Neste trabalho,
descrevemos achados demográficos e histopatológicos de casos de MIS, com ênfase nos critérios de
prognóstico daqueles com evolução desfavorável. Foram identificados casos de MIS de duas instituições do Rio
de Janeiro, um hospital geral e um centro oncológico, entre os anos de 1998 e 2010, reunindo informações
demográficas e histopatológicas relativas a essas lesões, com um total de 448 lesões em 369 pacientes. O
número de lesões diagnosticadas mostrou-se crescente ao longo dos anos (17 em 1998 e 70 em 2010). Houve
predomínio no sexo feminino (57,45%) e a idade variou entre 3 e 94 anos, com média de 55 anos. Quarenta e
oito pacientes apresentaram mais de uma lesão primária. A topografia predominante foi o tronco tanto nos
homens (40,86%) quanto nas mulheres (40,08%). Até o momento, 9 pacientes (2,01%) apresentaram evolução
desfavorável: 5 apresentaram recidiva e 4 apresentaram metástases, todos em adultos (31 a 80 anos),
primários da cabeça e pescoço ou membros inferiores (TAB. 1). Regressão na fase tardia foi observada em um
dos nove casos, anexotropismo em 4 (FIG. 1A) e um deles apresentou ninhos juncionais expansivos (FIG. 1B). A
distribuição topográfica das lesões em mulheres (predominando no tronco) difere daquela encontrada na
4,5
literatura. Destacamos a ocorrência de 9 pacientes com evolução desfavorável nos quais a regressão não
teve papel significativo. Anexotropismo foi encontrado em 44,5% destes casos e ninhos expansivos juncionais
6,7
em um caso. Entre os casos de melanoma in situ com evolução desfavorável, parece que o anexotropismo
contribui para este comportamento, já que regressão e ninhos juncionais expansivos foram achados isolados.
Entretanto, a avaliação de maior número de casos é necessária para melhor compreensão dos processos
evolutivos da doença, visando reduzir a morbi-mortalidade dos pacientes.
2 TABELA 1– PRINCIPAIS ACHADOS DEMOGRÁFICOS E HISTOPATOLÓGICOS DE NOVE MELANOMAS IN SITU

COM EVOLUÇÃO DESFAVORÁVEL
http://www.sgponline.com.br/abd/sgp/detalhe_simples.asp?cod_fluxo=5121&cod_versao=9203&ObjSubmissao=1&cach=72259
Nº TIPO INFILTRADO NINHOS

CASO SEXO IDADE TOPOGRAFIA HISTOLÓGICO INFLAMATÓRIO EXPANSIVOS ANEXO
LENTIGO
108 MASCULINO 76 CABEÇA&PESCOÇO MALIGNO INATIVO AUSENTE AUSEN
EXTENSIVO
112 FEMININO 60 CABEÇA&PESCOÇO SUPERFICIAL INATIVO AUSENTE PRESE
100
MEMBRO LENTIGINOSO
148 FEMININO 40 INFERIOR ACRAL ATIVO AUSENTE AUSEN
EXTENSIVO
158 MASCULINO 55 CABEÇA&PESCOÇO SUPERFICIAL ATIVO AUSENTE PRESE
MEMBRO LENTIGINOSO
191 FEMININO 68 INFERIOR ACRAL INATIVO AUSENTE AUSEN
LENTIGO
248 MASCULINO 65 CABEÇA&PESCOÇO MALIGNO AUSENTE AUSENTE AUSEN
EXTENSIVO
294 MASCULINO 80 CABEÇA&PESCOÇO SUPERFICIAL ATIVO PRESENTES PRESE
EXTENSIVO
329 FEMININO 31 CABEÇA&PESCOÇO SUPERFICIAL ATIVO AUSENTE AUSEN
LENTIGO
441 FEMININO 74 CABEÇA&PESCOÇO MALIGNO INATIVO AUSENTE PRESE
8. Referências
1. RONAN S. G., ENG A. M., BRIELE H. A., et al. "Thin malignant melanoma with regression and metastases.¨
Arch Dermatol, 123: 1326-1330, 1987.
2. GUITART J., LOWE L., PIEPKORN M., et al. "Histological characteristics of metastasizing thin melanomas - a
case-control study of 43 cases." Arch Dermatol, 138: 603-307, 2002.
3. MEGAHED M., SCHÖN M., SELIMOVIC D., et al. "Reliabiliy of diagnosis of melanoma in situ". The Lancet.
359:1921-1922, 2002.
4. MCKEE P., CALONJE E., SCOTT G. R. Pathology of the Skin with Clinical Correlations. Boston: Elsevier, 2012.
5. BARNHILL R. L., PIEPKORN M., BUSAM K. J. Pathology of Melanocytic Nevi and Malignant Melanoma. New
York: Springer, 2014.
6. PIRIS A., MIHM Jr M. C. "Progress in Melanoma Histopathology and Diagnosis." Hematol Oncol Clin N Am,
467480, 2009.
101
7. KUTZNER H, METZLER G, ARGENYI A, et al. "Histological and genetic evidence for a variant of superficial
spreading melanoma composed predominantly of large nests." Modern Pathology, 838-845: 2012.
Conteúdo ainda não preenchido
Imagens enviadas pelo autor. (Images sent by the author)
FIGURA 1A
CASO N º 112 – MELANOMA IN SITU COM EXTENSO ANEXOTROPISMO, QUE EVOLUIU COM METÁSTASE REGIONAL.
FIGURA 1B
CASO N º 294 – MELANOMA IN SITU COM NINHOS EXPANSIVOS JUNCIONAIS; APRESENTOU RECIDIVA LOCAL.
102
sgp@sgponline.com.br
Para lupantaleao@yahoo.com.br
Fev 19 em 12:18 PM
Anais Brasileiros de Dermatologia

(Brazilian Annals of Dermatology)
Av. Rio Branco, 39 17. and.
Ri o de Janeiro - RJ - Brasil
CEP 20090-003 Tel./Fax: +55 21
2253-6747
Rio de Janeiro, sexta-feira, 19 de fevereiro de 2016
Ilmo(a) Sr.(a)
Prof(a), Dr(a) Luciana Pantaleão
Referente ao código de fluxo: 5121

Seção: Comunicação
Temos o prazer de informar que o manuscrito Estudo de 448 casos de melanoma in situ em dois
hospitais do Rio de Janeirofoi aprovado pelo Conselho Editorial dos Anais Brasileiros de Dermatologia
(Brazilian Annals of Dermatology) e será publicado em breve. Lembramos que algumas modificações
poderão ser solicitadas até a publicação do artigo.
Obrigado por submeter seu trabalho à Anais Brasileiros de Dermatologia (Brazilian Annals of
Dermatology).
Atenciosamente,
Dr. Sinésio Talhari

Editor Científico dos Anais Brasileiros de Dermatologia
103
Dr. Bernardo Gontijo

Editor Associado
Dr. Silvio Alencar Marques

Editor Associado
Dr. Everton Carlos S. do Vale

Editor Associado
««« Favor não responder esta mensagem pois ela foi gerada automaticamente pelo SGP
»»»
104
O TAMANHO DOS NINHOS EXPANSIVOS JUNCIONAIS PODE PREDIZER O COMPORTAMENTO

DOS MELANOMAS IN SITU
SIZE OF THE JUNCTIONAL NESTS CAN PREDICT IN SITU MELANOMA BEHAVIOR
Author's names and affiliations:
Pantaleão, Luciana MD
Assistant Professor of Anatomic Pathology,
Department of Pathology, Fluminense Federal University, Niterói, RJ – Brazil
Dermatopathologist certified by the International Society of Dermatopathology
Silva, Licínio Esmeraldo PHD

Adjunct professor of Biostatistics
Department of Statistic, Fluminense Federal University
Rochael, Mayra Carrijo MD

Associate professor of Anatomic Pathology
Department of Pathology, Fluminense Federal University
Dermatopathologist certified by the International Society of Dermatopathology
Corresponding author:
Luciana Pantaleão
Rua Raimundo Correa, 39/701. Copacabana, Rio de Janeiro, RJ
ZIPcode: 22040-041
Brazil
Telephone number – 55 (21) 21350488
lupantaleao@yahoo.com.br
105
SIZE OF THE JUNCTIONAL NESTS CAN PREDICT IN SITU MELANOMA BEHAVIOR
KEYWORDS:
Melanocytic tumors
Melanoma
Prognosis
Recurrence
Neoplasm metastasis
PALAVRAS-CHAVE:
Tumores melanocíticos
Melanoma
Prognóstico
Recidiva
Metástase neoplásica
106
CARTA AOS EDITORES

LETTER TO EDITORS
In recent years, the diagnosis of in situ melanoma (MIS), considered of
excellent prognosis, has increased.1 Some authors have reported isolated cases of
MIS presenting recurrence, metastasis and death.2,3 However, so far, no study has
identified the causes of this unexpected behavior.
COOK et al. (2002), studying thin metastasizing melanomas, suggested that
those lesions with follicular invasion and expansive junctional nodules should be
considered vertical growth phase melanomas. They also described a case without
these or others features of high-risk lesion, that still metastasized.4
KUTZNER et al. (2012) reported a new variant of superficial spreading
melanoma based on histological and genetic evidence consisting exclusively or
predominantly by large, irregular, atypical melanocytic junctional nests. The authors
emphasized that the 11 cases were initially diagnosed as MIS and, after several
serial sections, atypical melanocytes infiltrating the dermis were identified in five
cases.5
We identified 445 cases of primary MIS in two hospitals of Rio de Janeiro state,
between 1998 and 2010, reviewing the slides to classify them as "large nests in situ
melanomas" and other histopathological aspects. All cases were treated surgically
with, at least, 5 mm free margins. The results were correlated to the outcome. For
those "large nests in situ melanomas", we used Aperio ImageScope system to
measure the largest nest diameter.
Eighteen cases (4,04%) presented almost exclusively by large irregular
nests, matching the description of the variant reported by KUTZNER et al.5 Among
these, we identified a patient who developed recurrence 61 months after the

107
diagnosis. Five patients between the other 427 cases presented recurrence and
three developed regional metastasis.
The correlation between this variant and the occurrence of relapse or
metastasis showed no statistical significance by Fisher exact test (α=0,05, p-
value=0,313). However, considering the size of the junctional nests, the largest nests
were found in the only case of recurrence among the 18 cases with large nests,
except one of the group with no recurrence (GRAPH 1). This difference was relevant
on Student t test (t = - 7,270; f.g. = 16; p < 0,0001).
Although we had a case in the group without recurrence with similar diameter
nests, the presence of other 16 cases with much smaller nests in the same group
allowed statistical support for this finding.
Among those eighteen cases, twelve had also anexotropism and three
showed late regression, but none of these variants (anexotropism and regression)
had statistically significant correlation with recurrence and/or metastasis.
Our findings agree with the concept of expansive junctional nodules as high-
risk feature previously reported by COOK et al. in 20034 and KUTZNER et al. in
2012.5
We have found one case of MIS with local recurrence, in which the main
histopathological feature was the predominance of expansive and large junctional
nests. The papillary dermis showed a light fibrosis but, since there was no decrease
of the number of melanoma cells, these alterations have not filled the criteria for
regression. In search for melanoma cells in the dermis serial sections were
performed but those cells were not found, confirming the initial diagnosis.
108
Although based in only one case, we believe that the size of the nests could
explain this unexpected behavior, since its largest nest (0,57 mm – FIGURE 1) was
larger than the mean largest nest size (0,3 mm) of the group with no recurrence.
To our knowledge, this is the first time that expansive nests have been
measured and compared to outcome. Since there are few studies on the subject in
the literature, this finding contributes to alert pathologists and clinicians about the
importance of recognizing this variant.
Even though these rare cases of MIS with poor prognosis remains
unexplained, we believe that the presence and size of expansive junctional nests
must not be overlooked when the diagnosis of MIS is suspected. One limitation of our
study is the small number of MIS with bad outcome and also with large nests. Further
studies with larger number of cases may contribute to confirm this found and possibly
establish a cut off size for a large nest.
References:
1. GIMOTTY P. A., GUERRY D. “Prognostication in thin cutaneous melanoma.” Arch Pathol
Lab Med, 134: 1758-1763, 2010.
2. GUITART J., LOWE L., PIEPKORN M., et al. “Histological characteristics of metastasizing thin
melanomas - a case-control study of 43 cases.” Arch Dermatol, 138: 603-307, 2002.
3. MEGAHED M., SCHÖN M., SELIMOVIC D., et al. “Reliabiliy of diagnosis of melanoma in
situ”. The Lancet. 359:1921-1922, 2002.
4. COOK M. G., SPATZ A., BROCKER E. B., et al. “Identification of histological features
associated with metastatic potential in thin (<1.0mm) cutaneous melanoma with metastases.
A study on behalf of the EORTC Melanoma Group.” J Pathol 197: 188-193, 2002.
109
5. KUTZNER H, METZLER G, ARGENYI A, et al. “Histological and genetic evidence for a variant
of superficial spreading melanoma composed predominantly of large nests.” Modern
Pathology, 838-845: 2012.
GRAPH 1 – Largest nest diameter of 18 MIS showing almost exclusive large nests and
development of recurrence or metastasis (p-value < 0,0001)
110
FIGURE 1 –Primary MIS with posterior recurrence: A) constituted almost exclusively by large
nests; B) the largest nest width measuring 0,57 mm (B) (H&E).
111
Margarida Gonçalo <mgoncalo@fmed.uc.pt>

Para Luciana Pantaleao
Nov 08 em 10:57
Obrigada Drª Luciana
O seu artigo foi aceite para publicação, estando previsto a sua inclusão no nº 4 de Dez 2016 ou
possivelemente no nº 1 de 2017.
Obrigada pelo interesse em publicar na Revista da SPDV.
Respeitosos cumprimentos
Margarida Gonçalo, MD, PhD

Co-Editora Revista SPDV
Chefe de Serviço, Dermatologia
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Professora Auxiliar Convidada Dermatologia
Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra
Praceta Mota Pinto
3000-075 COIMBRA-PORTUGAL
Fax: +351.239.400490
Telef.: +351.239.400.420
Email:mgoncalo@fmed.uc.pt
mmgoncalo@gmail.com
112
CORRELATION BETWEEN INTRAEPITHELIAL COMPONENT AND NEOPLASTIC
CELLS AMONG LYMPHOCYTES AND OUTCOME IN MELANOMA INITIALLY
DIAGNOSED AS IN SITU
Luciana Pantaleãoa, Priscila Valverde Fernandesb, Licínio Esmeraldo Silvac, Mayra Carrijo
Rochaela
a
Department of Pathology of Fluminense Federal University, bPathology Division of National
Cancer Institute and cDepartment of Statistic of Fluminense Federal University
Adress all correspondence to:
Luciana Pantaleão
Rua Raimundo Correa, 39/701. Copacabana, Rio de Janeiro, RJ
ZIPcode: 22040-041
Brazil
Telephone number – 55 (21) 21350488
lupantaleao@yahoo.com.br
Short title: CORRELATION BETWEEN HISTOPATHOLOGIC ASPECTS AND
OUTCOME IN MELANOMA IN SITU

113
Keywords: Melanoma; lymphocytes; prognosis; Immunohistochemistry.

114
ABSTRACT – 250 palavras
Objective: To study the correlation between: the diameter of junctional nests, the extent of
the adnexal commitment and the presence of neoplastic cells in the inflammatory infiltrate;
and poor prognosis of patients with cutaneous melanoma in situ. Methods: Retrospective
study of lesions initially diagnosed as melanoma in situ. Immunohistochemistry with
antibodies Melan-A, and HMB-45 was performed, to look for melanocytes in the dermis and
to measure its depth. In cases with adnexal commitment, its vertical extension was measured.
For those with predominantly expansive junctional nests, its largest diameter was measured.
These data were correlated with disease-free survival time. Results: We identified 445 in situ
melanomas in 368 patients with a mean age of 54 years old. The number of diagnosed cases
has increased over the years. Nine cases had bad outcome, six with relapse and three with
regional metastasis. The variables that showed statistically significant correlation with poor
outcome were: age (mean 66.3 years), site (head and neck; lower limbs), presence of
inflammatory infiltrate (regardless of type) and the diameter of the largest junctional nest in
those cases consisting predominantly by expansive junctional nests. Conclusions: In situ
melanomas develop recurrence or metastasis in about 2.02% of cases, usually in patients 12.7
years older than the group with good outcome. For those composed mainly by expansive
junctional nests, the largest diameter of the nest is related with poor outcome. Lesions located
in the head and neck and lower limbs are more likely to have recurrence or metastasis. Further
studies are needed.
Significance of Study:
The study of early lesions of cutaneous melanoma, including its histological features and
biological behavior, will allow better understanding of the evolutionary processes, leading to
the possibility of adopting new managements and reducing morbidity and mortality.
115
Introduction: Melanomas have poor prognosis when late diagnosed. The total exeresis of
initial lesion is, to date, the only effective treatment for the disease. In recent years, thanks to
the improvement of early detection techniques, diagnosis of cutaneous melanoma in situ,
considered of excellent prognosis, have been increasingly frequent.1 However, some authors
have reported rare cases of in situ melanomas presenting recurrence, metastasis and
death.2,3,4,5 Many clinical and histological variables have been suggested as the cause of this
behavior, among them, predominance of large irregular junctional nests, extension to the
adnexal epithelium, presence of melanoma cells beneath underlying inflammatory infiltrate
and spontaneous histologic regression; however, to date, no study has defined the causes of
this unexpected behavior.
Materials and methods: We identified 445 cases of primary MIS in two hospitals of Rio de
Janeiro state, between 1998 and 2010, reviewing the histopathological aspects. The results
were correlated to the outcome, obtained from medical records. All cases were treated
surgically with, at least, 5 mm free margins. We excluded those patients with a second
primary melanoma of higher stage, with recurrence or metastasis.
We performed immunohistochemical study with Melan-A and HMB45 antibodies to look for
neoplastic cells in the dermis, hidden by inflammatory infiltrate.
For those cases with inflammatory infiltrate, we classified it as brisk and nonbrisk. For those
in situ melanomas consisting exclusively or predominantly by large, irregular, atypical
melanocytic junctional nests, we used Aperio ImageScope system to measure the largest nest
diameter. We also measured the extension of adnexal commitment and Breslow thickness for
those lesions in wich we found neoplastic cells in dermis, beneath the inflammatory infiltrate,
by immunohistochemical study.
116
Results: We found 445 melanomas in situ, from 368 patients (212 female and 156 male),
since 48 patients had more than one primary lesion. The mean age was 54 y.o. The trunk was
the most affected site in both men and women (40.5% and 40.3% respectively). The number
of diagnosed cases has increased over the years. Superficial spreading corresponded to
66.97% of cases, 20.45% were lentigo maligna and 11.24% were acral lentiginous type. Other
rare subtypes corresponded to 1.35% of all cases. Brisk inflammatory infiltrate was found in
115 cases (25.84%), nonbrisk in 181 (40.67%) and 149 cases (33.48%) showed no
inflammatory infiltrate. Adnexal commitment was found in 143 cases (vertical extension from
0.1203 mm and 2.651 mm – mean 0.21 mm). Eighteen cases (4.04%) presented almost
exclusively by large irregular nests, the largest nest measuring from 0.1393 mm and 0.5717
mm (mean 0.27 mm). Regression was observed in 68 cases (15.28%), among these, 35 cases
in wich regression occupied more than 75% of the lesion.
Nine patients (2.02%) had bad outcome: six with recurrence and three with regional
metastasis. In this group, the patients had between 40 and 80 y.o. Six of the nine cases were
from head and neck and three from lower limbs (feet). Regression was observed in three of
these nine cases and in one it corresponded for more than 75% of the lesion. Adnexal
commitment was observed in five cases. One of these nine cases was presented by large
irregular junctional nests. All nine cases had inflammatory infiltrate, two with brisk type and
seven with nonbrisk infiltrate.
Among the five cases with bad outcome and adnexal commitment, two developed regional
metastasis and three showed recurrence. The Fisher exact test (α = 0.05) showed no
association between adnexal commitment and recurrence or metastasis (p-value = 0.154).
Regarding the extent of adnexal commitment, its correlation with the groups with and without
117
relapse or metastasis, the Mann-Whitney test (α = 0.05) showed no statistical significance (p-
value = 0.147).
Eighteen cases (4.04% of 445 in situ melanoma) presented almost exclusively by large
irregular melanocytic nests. Among them, one developed recurrence and none developed
metastasis. The correlation between this variant and the occurrence of relapse or metastasis
showed no statistical significance by Fisher exact test (α=0.05, p-value=0.313). However,
considering the size of the junctional nests, the largest nests were found in the only case of
recurrence among the 18 cases with large nests, except one of the group with no recurrence
(GRAPH 1). This difference was relevant on Student t test (t = - 7.270; f.g. = 16; p < 0.0001).
GRAPH 1: Largest nest diameter of 18 in situ melanomas showing almost exclusive large
nests and development of recurrence or metastasis (p-value < 0.0001)
Regarding the gender of the patients, there was a predominance of females among the cases
with recurrence or metastasis, and among those without such occurrences. Fisher exact test
indicates no statistically significant association between gender and the occurrence of

118
recurrence or metastasis (p-value = 0.741). For both male and female,
the Mann-Whitney test indicates evidence of a statistically significant difference between the
age of patients in the groups with and without recurrence or metastasis (p-value = 0.028).
Thus, the recurrence or metastasis occurs, on average, 66.3 years old, 12.7 years more than in
the group without recurrence or metastasis (GRAPH 2).
GRAPH 2– Correlation between age and recurrence or metastasis in 445 melanomas in situ (p
< 0.05)
The analysis of the chi-square partitioning between the four site categories and the results of
the binomial test, indicates evidence of statistically significant difference (p <0.05) between
the occurrence of metastasis or recurrence in head and neck and lower limbs comparing to
trunk and upper limbs.

119
Regarding histological type, chi-square test showed no difference between the groups with
and without recurrence or metastasis (p-value = 0.081). The Fisher exact test ( = 0.05)
showed no difference in the proportion of recurrence or metastasis between the groups with or
without regression (p-value = 0.145).
Fisher exact test indicates that the proportion of absent inflammatory infiltrate cases showed
statistically significant difference (p-value = 0.032) with the proportions of brisk or nonbrisk
inflammatory infiltrate, and no difference between brisk or nonbrisk type (p-value = 0.490).
We performed immunohistochemical study with Melan-A and HMB45 atibodies with
satisfactory samples obteined in 421 cases and found neoplastic cells in the dermis in 53 cases
(12.58%), with at least one atibody (FIGURE 1). Breslow thickness of these 53 cases was
from 0.09 mm to 0.88 mm (mean 0.39 mm).

120
Figure 15 - Case nº 112, initially diagnosed as melanoma in situ (H&E) (a). Neoplastic cells
in the dermis revealed by Melan-A antibody (b). The patient developed regional metastasis 4
years and 2 month after the diagnosis.
Among those nine cases with bad outcome, two had neoplastic cells in the dermis after
immunohistochemical analysis and in one case, the sample was not satisfactory (due to
absence of suitable material on paraffin block). The main features of these nine cases are
described in TABLE 1.
121
TABLE 17 – Main features of the nine cases of melanoma in situ with unexpected bad
outcome
ADNEXAL
EXPANSIVE COMMITMENT
NESTS INFLAMMATORY ( extension -
CASE GENDER AGE SITE SUBTYPE PREDOMINANT INFILTRATE mm) OUTCOME IHC
108 M 76 LL AL A NONBRISK 0 RECURRENCE N
112 F 60 HN SS A NONBRISK 2,026 METASTASIS P
148 F 40 LL AL A BRISK 0 RECURRENCE N
158 M 55 HN SS A NONBRISK 0,4828 METASTASIS I
191 F 68 LL AL A NONBRISK 0 METASTASIS N
284 F 68 HN LM A NONBRISK 0 RECURRENCE N
294 M 80 HN SS PRESENT BRISK 0,7946 RECURRENCE N
441 F 74 HN LM A NONBRISK 1,272 RECURRENCE N
536 F 76 HN LM A NONBRISK 0,4548 RECURRENCE P
M = Male; F = Female; LL = Lower limbs; HN = Head & Neck; AL = Acral Lentiginous; SS = Superficial spreading; LM = Lentigo maligno; A
= Absent; N = No neoplastic cells in the dermis; P = Presence of neoplastic cells in the dermis; I = Sample not satisfactory.
The Mann-Whitney test, (significance level  = 0.05), indicates no statistically significant
difference (p> 0.05) between disease free survival time for cases with and without neoplastic
cells in the dermis, evaluated by immunohistochemistry (U = 8890.5; p-value = 0.298) –
GRAPH 3.
122
GRAPH 3 – Disease free survival time of 421 melanomas in situ, with and without neoplastic
cells in the dermis, after immunohistochemistry
The Shapiro-Wilk test (significance level  = 0.05) indicated a negative correlation, virtually
non-existent (rs =  0.051), between disease free survival time and Breslow thickness (mm)
after immunohistochemistry, no statistical significance (p-value 0.293). The GRAPH 4
illustrates the distribution of these two variables.

123
GRAPH 4 – Breslow thickness (mm) and disease free survival time of 53 cases initially
diagnosed as melanoma in situ, that showe neoplastic cells in the dermis after
immunohistochemical study
Regarding the presence of neoplastic cells in the dermis after immunohistochemical study, the
chi-square test showed highly significative difference between the groups with and without
inflammatory infiltrate, (p-value < 0,0001), regardless of its type (brisk or nonbrisk).
Discussion: According to the literature, the five years disease free survival for patients
diagnosed with melanoma in situ varies between 99.5%1 and 100%6,7 and this diagnosis does
not affect the life expectancy of the patient.1 However, in our series, five years disease free
survival was 97.98%, since nine cases of 445 melanomas in situ had unexpected bad outcome.
In this series, we observed a higher incidence of melanomas in situ in females than males,
with a peak between 50 and 69 years old. Women had higher incidence in the 6th decade and
men in the 7th decade, with a difference of seven years between both groups. These values
were statistically significant (p <0.05) and coincide with the literature.8,9,10

124
The group with unfavorable outcome was diagnosed 12.7 years later than the group with good
outcome (p <0.05). This finding coincides with the literature, which considers elderly as a
poor prognosis factor for melanomas in general.11,12,13 This finding reinforces the importance
of early diagnosis for a good outcome.
The trunk was the most affected site in both men (40,5%) and women (40,4%). According to
the literature, men have predominance of lesions on the trunk and women in the lower
limbs.9,10 This predominance of trunk lesions in women, if confirmed by other studies, may
represent a change in clothing habits in the female population observed in last decades,
leading to greater sun exposure also on the trunk.
None of the cases that presented metastasis or recurrence was located in the trunk or upper
limbs, with statistically significant difference (p <0.05) for head and neck and lower limbs,
sites commonly exposed to sunlight, emphasizing the importance of solar protection. All three
cases in the lower limbs were in feet and acral lentiginous type. Another aspect to be
considered is the difficulty of performing adequate excision of deep margin in the face, palms
and soles.14
Among the 445 melanomas in situ, we found 296 lesions (66,5%) with inflammatory infiltrate
(p-value = 0,046). Among these, 115 lesions (25,84%) showed brisk inflammatory infiltrate.
This kind of inflammatory response is more common among thin and in situ melanomas and
is considered a feature that favours malignancy.15
The brisk inflammatory infiltrate is considered a feature of good prognosis for invasive
melanomas. For in situ melanomas, two theories seek to explain the role of the inflammatory
infiltrate. One theory proposes that such limphocytes, when present in melanomas in situ,
cloak the dermal-epidermal junction, possibly fudging neoplastic cells in the dermis and
leading to patients’ understaging.16,17 Other studies have suggested that tumor cells can affect
125
the patient's immunity on their behalf, producing cytokines that transform the active immune
response to immunologic tolerance, promoting tumor progression.18 These theories could
explain the absence of recurrence or metastasis in all 149 cases with no inflammatory
infiltrate, while all nine cases that evolved with recurrence or metastasis showed
inflammatory infiltrate, a finding statistically significant (p = 0.032).
Adnexotropism is suggested by some authors as a feature of poor prognosis in thin and in situ
melanomas,19 but there are few papers on this subject. Piris and Mihm (2009) suggested that
thin melanomas may have positive sentinel lymphnode if the adnexotropism extendeds
beyond 1 mm, but no specific study on this subject was published.20 In our series, we found
adnesotropism in 143 lesions (32,1%), including five cases among those nine with bad
outcome, however this difference was not statistically significant (p = 0.154). The extent of
adnexotropism ranged between 0.1203 mm and 2.651 mm in the group with good outcome
and between 0.4828 mm and 2.026 mm in the group with recurrence or metastasis. Although
the average adnexotropism extension was higher in the second group, this difference was not
statistically significant (p = 0.147), due to the wide variation between the values obtained.
This is, to our knowledge, the first study that measured the depth of adnexotropism and tried
to correlate it with the outcome of patients. Further studies with larger numbers of patients are
necessary for a better elucidation of this issue.
COOK et al. (2003), studying thin metastasizing melanomas, suggested that those lesions
with follicular invasion and expansive junctional nodules should be considered vertical
growth phase melanomas. They also described a case without these or others features of high-
risk lesion, that still metastasized.19
KUTZNER et al. (2012) reported a new variant of superficial spreading melanoma based on
histological and genetic evidence consisting exclusively or predominantly by large, irregular,
atypical melanocytic junctional nests. The authors emphasized that the 11 cases were initially
126
diagnosed as MIS and, after several serial sections, atypical melanocytes infiltrating the
dermis were identified in five cases.21 The outcome of these 11 patients was not reported by
the authors, so we couldn’t compare with our data.
Eighteen cases (4,04%) presented almost exclusively by large irregular nests, matching the
description of the variant reported by KUTZNER et al.21 Among these, we identified a patient
who developed recurrence 61 months after the diagnosis. The correlation between this variant
and the occurrence of relapse or metastasis showed no statistical significance by Fisher exact
test (α=0,05, p-value=0,313). However, considering the size of the junctional nests, the largest
nests were found in the only case of recurrence among the 18 cases with large nests, except
one of the group with no recurrence (GRAPH 5). This difference was relevant on Student t
test (t = - 7,270; f.g. = 16; p < 0,0001).
Just as adnexotropism, the predominance of large irregular junctional nests has not been much
explored the literature. None of the studies that has assessed this issue mentions the maximum
diameter of the nest, being this the first time this measurement was made in an attempt to
correlate with the outcome.
After performing immunohistochemistry with Melan-A and HMB45 antibodies, we were able
to identify neoplastic melanocytic cells in 53 cases (12,6%). According to the literature, this
finding may range from 2,5%22 to 33%17 of all lesions initially diagnosed as in situ
melanomas, and may reach 77,5% considering only cases with lichenoid infiltrate.16 None of
these papers reported patients’ outcome. In our study, among the 53 cases with melanocytic
cells in the dermis, five were positive only with HMB45 antibody and 25 cases were positive
only with the Melan-A antibody. This difference may be due to sampling since, in most cases,
this positivity was observed only in isolated cells and these cells may have been found in
different levels of the paraffin block fragment. Breslow thickness among these 53 cases
127
ranged from 0,09 mm and 0,88 mm, confirming the findings of Megahed et al. (2002) that
identified cells in the dermis by immunohistochemical study in 29% of 104 in situ melanomas
and in all of them, the thickness was lower than 1.0 mm.4
In this series, both presence of cells in the dermis hidden by the inflammatory infiltrate and
identified only by immunohistochemical study, and Breslow thickness showed no statistically
significant correlation with disease free survival time. This is the first study, to our
knowledge, that these two variables were correlated with patients outcome.
Among the 53 cases in which melanocytic cells were identified in the dermis, only six showed
no inflammatory infiltrate, while 47 (88.7%) had inflammatory infiltrate (brisk or nonbrisk).
This difference was statistically significant and leads us to question whether the presence of
neoplastic cells in the dermis precedes the inflammatory infiltrate, explaining the correlation
demonstrated in this study between the presence of inflammatory infiltrate, regardless of type,
and the free disease survival time. Only two, among these 53 cases, had bad outcome (one
with recurrence and the other developed regional metastasis). The other 51 had good outcome
(no recurrence or metastasis). It was expected that this group of lesions (with neoplastic cells
in the dermis) showed a little shorter disease free survival time, but it didn’t happen. Our
study shows that and exhaustive search for neoplastic cells in the dermis is not necessary,
since the identification of these does not affect patients outcome.
Melanomas in situ with bad outcome are rare and there are still a few isolated reports in the
literature. This lack of data in the literature, due to the rarity of such events, makes it difficult
to establish criteria to distiguish the group of lesions that will develop poor outcome. Thus we
emphasize the importance of further studies on the subject, especially with the aim of
studying the relationship between inflammatory infiltrate and its features and poor outcome
128
and also the diameter of the nests in those cases constituted predominantly by expansive
junctional nests.
Conclusions: In situ melanomas can develop recurrence or metastasis in about 2.02% of
cases, usually in patients 12.7 years older than the group with good outcome. For those
composed mainly by expansive junctional nests, the largest diameter of the nest is related,
with statistical significance, with poor outcome. Lesions located in the head and neck and feet
are more likely to have recurrence or metastasis. The presence of inflammatory infiltrate,
regardless of the type (brisk or nonbrisk), shows a statistically significant correlation with the
presence of neoplastic cells in the dermis, identified only by immunohistochemical study, and
also with the poor outcome of patients initially diagnosed with melanoma in situ. The
presence of melanocytic cells in the dermis, hidden by the inflammatory infiltrate and
identified only with the immunohistochemical technique does not affect disease free survival
time of patients initially diagnosed with melanoma in situ, in a statistically significant way.
Adnexotropism and regression have not shown correlation to patients outcome. The sample
should be expanded in further studies.

129
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
47. MOCELLIN S., NITTI D. “Cutaneous melanoma in situ: translacional evidence from a
large population-based study.” The Oncologist. 16: 896-903, 2001.
48. RONAN S. G., ENG A. M., BRIELE H. A., et al. “Thin malignant melanoma with
regression and metastases.¨ Arch Dermatol, 123: 1326-1330, 1987.
49. GUITART J., LOWE L., PIEPKORN M., et al. “Histological characteristics of
metastasizing thin melanomas - a case-control study of 43 cases.” Arch Dermatol, 138:
603-307, 2002.
50. MEGAHED M., SCHÖN M., SELIMOVIC D., et al. “Reliabiliy of diagnosis of
melanoma in situ”. The Lancet. 359:1921-1922, 2002.
51. PANTALEÃO L., ROCHAEL M. C. “Estudo da espessura da regressão como fator

prognóstico nos melanomas cutâneos finos.” J Bras Patol Med Lab 44(5): 381-389,
2008.
52. FERNANDES N. C., CALMON R., MACEIRA J. P., et al. “Melanoma cutâneo: estudo
prospectivo de 65 casos.” An Bras Dermatol. 80(1):25-34, 2005.
53. MORENO M., BATISTA F. R. B., BONETTI T. C. “Sobrevida de pacientes com

melanoma cutâneo na região oeste de Santa Catarina, Brasil.” Rev Bras Cancerol.
58(4):647-653, 2012.
54. ELDER D., ELENITSAS R., MURPHY G. F., et al. “Benign pigmented lesions and
malignant melanoma.” In: Lever's Histopathology of the skin, por ELDER D., 715-
804. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2014.
55. BARNHILL R. L., PIEPKORN M., BUSAM K. J. Pathology of Melanocytic Nevi and
Malignant Melanoma. New York: Springer, 2014.
56. WEEDON. Weedon's Skin Pathology. Brisbane: Elsevier, 2015.
57. MANSSON-BRAHME E., CARSTENSEN J., ERHARDT K., et al. “Prognostic factors
in thin cutaneous malignant melanoma.” Cancer, 2324-2332, 1994.
58. BALCH C. M., SOONG S., GERSHENWALD J. E., et al. “Prognostic factors analysis
of 17,600 melanoma patients: validation of the American joint committee on cancer
melanoma staging system.” J Clin Oncology, 3622-3634, 2001.
59. CHAO C., MARTIN R. C. G., ROSS M. I., et al. “Correlation between prognostic
factors and increasing age in melanoma.” Ann Surg Oncology, 259-264, 2004.
60. SLINGLUFF C. L., FLAHERTY K., READ P.W. Cutaneous melanoma. In: DEVITA
V. T., LAWRENCE T. S., ROSENBERG S. A. Cancer: principles & practice of
oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011: 1634-1691.
130
61. MASSI G., LEBOIT P. E. Histologic diagnosis or nevi and malenoma, Würzburg:
Springer, 2014.
62. SALVIO A. G., RIBEIRO D. A., MARQUES M. E. A. “Identification of neoplastic

cells in the lymphocytic infiltrate associated to in situ melanomas.” Am J
Dermatopathol, 232, 2006.
63. DRABENI M., LOPEZ-VILARÓ L., BARRANCO C., et al. “Differences in tumor
thickness between hematoxylin and eosin and Melan-A immunohistochemically stained
primary cutaneous melanomas.” Am J Dermatopathol, 35(1): 56-63, 2013.
64. SHIELDS J. D, KOURTIS I. C., TOMEI A. A. “Induction of lymphoid-like stroma and

immune escape by tumors that express the chemokine CCL21.” Science, 328:749-752,
2010.
65. COOK M. G., SPATZ A., BROCKER E. B., et al. “Identification of histological
features associated with metastatic potential in thin (<1.0mm) cutaneous melanoma with
metastases. A study on behalf of the EORTC Melanoma Group.” J Pathol 197: 188-
193, 2003.
66. PIRIS A., MIHM Jr M. C. “Progress in Melanoma Histopathology and Diagnosis.”
Hematol Oncol Clin N Am, 467-480, 2009.
67. KUTZNER H, METZLER G, ARGENYI A, et al. “Histological and genetic evidence

for a variant of superficial spreading melanoma composed predominantly of large
nests.” Modern Pathology, 838-845: 2012.
68. SUCHAK R, HAMEED O A, ROBSON A. “Evaluation of the role of routine Melan-A

immunohistochemistry for exclusion of microinvasion in 120 cases of lentigo maligna.”
Am J Dermatopathol, 1-5, 2014.

Universidade Federal Fluminense: Luciana Pantaleão

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Universidade Federal Fluminense: Luciana Pantaleão

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

AVALIAÇÃO DO COMPONENTE INTRAEPITELIAL E DE CÉLULAS

AVALIAÇÃO DO COMPONENTE INTRAEPITELIAL E DE CÉLULAS

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Área de concentração: Patologia Humana

ORIENTADORA: Profa. Mayra Carrijo Rochael a

Aos meus pais e irmãos, amor incondicional.

Ao Valério, pelo apoio constante.

À professora Enoï Guedes Vilar, pela amizade e incentivo constantes no

Agradeço aos meus colegas do Departamento de Patologia da UFF pelo

À professora Dra. Ângela Cristina Gouvêa Carvalho, chefe do Serviço de

Agradeço à Dra. Ivanir Martins, chefe da Divisão de Patologia (DIPAT) do

À FOPESQ pelo apoio financeiro que permitiu a compra de materiais para a

Ao Programa de pós-graduação em Patologia da UFF pelo investimento

Agradeço ao Prof. Licínio Esmeraldo Silva, professor do Departamento de

A todos os meus colegas patologistas, por partilharem comigo o amor por

Introdução: Melanomas são neoplasias de mau prognóstico quando não

KEYWORDS: Melanoma; lymphocytes; prognosis; Immunohistochemistry.

Tabela 3 – Distribuição de 68 melanomas in situ com regressão, de acordo com a classificação e

Tabela 4 – Principais achados demográficos e histopatológicos de nove casos de melanoma in situ

Tabela 5 – Associação entre presença de anexotropismo e ocorrência de recidiva ou metástase em

Tabela 7– Associação entre predomínio de grandes ninhos juncionais e ocorrência de recidiva ou

Tabela 12 – Ocorrência de recidiva ou metástase de acordo com a presença e tipo do infiltrado

Tabela 13 – Ocorrência de recidiva ou metástase de acordo com a presença de regressão em 445

Figura 1 - Melanoma in situ com infiltrado inflamatório ativo ...................................................................... 20

Figura 3 – Melanoma in situ com anexotropismo ......................................................................................... 22

Figura 4 – Reação imuno-histoquímica .......................................................................................................... 23

Figura 6 – Melanoma in situ tipo acral lentiginoso ........................................................................................ 32

Figura 7 – Melanoma in situ com infiltrado inflamatório inativo e anexotropismo .................................... 33

Figura 12 - Caso nº 340, inicialmente diagnosticado como melanoma in situ ......................................... 51

Figura 13 - Caso nº 112, inicialmente diagnosticado como melanoma in situ ......................................... 52

Figura 14 - Caso nº 536, inicialmente diagnosticado como melanoma in situ ......................................... 53

Gráfico 1 – Número de pacientes apresentando mais de uma lesão primária ........................................ 25

Gráfico 4 – Número de casos de melanoma cutâneo in situ diagnosticados no SAP-HUAP e na

SAP-HUAP Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário

2.1. Geral ............................................................................................................... 17

3. MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................... 18

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 74

Melanomas são neoplasias originadas dos melanócitos, células

Em 1987, Ronan et al. em seu estudo denominado “Thin malignant

Guitart et al. (2002), tentando identificar fatores clínicos e histológicos que

Megahed et al. (2002), após identificar um paciente que havia tido

pacientes, identificaram um outro caso de recidiva local. Entre os pacientes que,

Salvio & Marques (2006) estudaram 40 casos diagnosticados como

Mais recentemente, Drabeni et al. (2013), observaram que a medida da

Suchak et al. estudaram 120 casos de lentigo maligno, utilizando a

específicas, recomendando o uso do Melan-A para os casos suspeitos de

Kutzner et al. (2012) descreveram 11 casos de melanomas (dos quais

Dentre os fatores de prognóstico classicamente estudados para

A hipótese deste trabalho é que células neoplásicas malignas ocultas pelo

Avaliar a correlação entre presença e profundidade de células

2.2.1. Identificar, através da técnica de imuno-histoquímica, a presença de

2.2.2. Avaliar a correlação da medida da extensão vertical do

2.2.3. Avaliar a correlação da medida do diâmetro máximo dos ninhos

2.2.4. Avaliar a correlação dos demais fatores de prognóstico (idade,

Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Hospital

Foram estudados, retrospectivamente, casos de pacientes com

 Pacientes com diagnóstico histopatológico de melanomas cutâneos

 Pacientes com no mínimo cinco anos de acompanhamento.

 Pacientes cujos blocos de parafina não contiveram material

 Pacientes com segundo melanoma primário de grau maior, com

 Pacientes para os quais não foram encontrados dados de evolução

 Peças cirúrgicas com limites de ressecção comprometidos.