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437-75

PRESCRIÇÃO FITOTERÁPICA
Informações do Paciente
Nome:

Endereço:

Contato:

Descrição da Terapia Recomendada

Nome botânico:

Parte da Planta:

Característica:

Quantidade:

Frequência:

Duração do tratamento:

Forma de preparo:

Prescrição:

Orientações ao Paciente
Forma de preparo (marque uma das opções)

( ) Infusão – coloque 150 ml de agua fervente sobre a quantidade da planta já

fragmentada e tampe o recipiente. Deixe em repouso por 10 min e coe
( ) Decocção – coloque a quantidade recomendada da planta em 200ml de água fria,
leve ao fogo e ferva por 10min. Deixe em repouso por 10min e coe
( ) Tintura – preparada pelo profissional

( ) outros:

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Assinatura Terapeuta Data