CRITICIDADE: CÓDIGO DATA DE REVISÃO REVISÃO

FORMULÁRIO
- FM-17-0079 19/09/2022 06
CLASSIFICAÇÃO TÍTULO ÁREA

USO INTERNO AVALIAÇÃO DE PERFORMANCE DE CONTRATADAS 0042 - SISTEMA DE GESTÃO SGSO

EMPRESA AVALIADA: DATA:

AUDITOR: MÊS:

1.0 PONTUAÇÃO GESTÃO DE SEGURANÇA C AP NC NA

Elaborado o inventário de riscos contemplando: Riscos Físicos, Químicos, Biológicos, Ergonômicos e de Acidentes, em
1.1 15
atendimento ao PGR? (Respostas: Sim = C / Não = NC)
1.2 10 Existe plano de ação do inventário de riscos em atendimento ao PGR? (Respostas: Sim = C / Não = NC)
Realizado avaliação de eficácia do plano de ação do inventário de riscos elaborado para o PGR?
1.3 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC)
Realizado monitoramento dos agentes físicos, químicos, biológico e de ergonomia, referente a NR 01 PGR?
1.4 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC)
1.5 10 Realizado análise crítica do PGR? No mínimo uma vez ao ano (Respostas: Sim = C / Não = NC)
A contratada possui Plano de Gestão de Segurança com seus objetivos e metas definidos?
1.6 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC)
A contratada cumpre com o cronograma de inspeções? Deve possuir meta estabelecida
1.7 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC)
A Verificação do Cumprimento do Padrão (VCP) está sendo aplicada periodicamente nos padrões existentes? (Respostas: Sim
1.8 10
= C / Não = NC)
As anomalias registradas nas inspeções de segurança estão sendo tratadas através de um plano de ação?
1.9 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Nenhuma anomalia "registrada" = NA)
Existem evidências das ações tratadas conforme prazos estabelecidos no plano de ação?
1.10 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Nenhuma ação a ser tratada = NA)
A empresa possui controle de emissão e tratativa dos registros de ocorrência de segurança (ROS) sob sua responsabilidade?
1.11 10 As anomalias foram tratadas no prazo? (Respostas: Sim = C / Não = NC / Não
tem ROS registrado = NA)
A contratada possui o LPDR / Avaliação de Risco, contemplando todas suas atividades e os riscos Muito Alto, Alto e Médio
1.12 20
receberam as devidas tratativas, e o documento está atualizado? (Respostas: Sim = C / Não = NC)
Os planos de ações das anomalias identificadas na avaliação de performance anterior estão sendo acompanhados e cumpridos
1.13 10
conforme prazos estabelecidos? (Respostas: Sim = C / Não = NC / Não houve anomalias = NA)
O fornecimento de EPI ao trabalhador é registrado em livros, fichas, sistema eletrônico ou outro que comprove a entrega dos
1.14 10
equipamentos conforme NR-6? (Respostas: Sim = C / Não = NC)
1.15 10 O EPI fornecido ao empregado é o especificado pelo SESMT da empresa? (Respostas: Sim = C / Não = NC)

2.0 PONTUAÇÃO REQUISITOS LEGAIS C AP NC NA

A empresa elaborou ordens de serviço sobre segurança e saúde no trabalho, dando ciência aos trabalhadores? NR01
2.1 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC)
2.2 10 A contratada está em dia com todas as ações do cronograma do PGR? (Respostas: Sim = C / Não = NC)
A contratada realizou a elaboração do LTCAT, Laudos de Periculosidade (NR-16) e Insalubridade (NR-15)?
2.3 20
(Respostas: Sim = C / Não = NC)
O SESMT está dimensionado conforme NR-4, possui registro atualizado no ENIT e foi entregue cópia a GSO da CSP? Para as
2.4 10 empresas que não são enquadradas no anexo II da NR-4, foi entregue cópia da declaração de representante do SESMT a GSO
da CSP? (Respostas: Sim = C / Não = NC )
A CIPA da contratada está instalada conforme NR-5? A contratada que não se enquadra no Quadro I da NR-5 possui o
2.4 10
empregado designado? (Respostas: Sim = C / Não = NC)
A contratada esta cumprindo com o plano de trabalho e o calendário de reuniões mensais da CIPA?
2.5 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Não há obrigatoriedade de CIPA conforme NR-5 = NA )

3.0 PONTUAÇÃO OCORRÊNCIAS C AP NC NA

3.1 40 Ocorrência de acidente com afastamento CPT no período? (Respostas: Não = C / Sim = NC)
Conforme FM-17-0022 Investigação de Incidentes, o potencial de severidade do acidente CPT foi caracterizado como Grave ou
3.2 40
Critico? (Respostas: Sim = C / Não = NC / Não houve acidente = NA)
3.3 20 Ocorrência de incidente pessoal sem afastamento RWC ou SPT no período? (Respostas: Não = C / Sim = NC)
3.4 10 Ocorrência de Incidente pessoal sem afastamento PS no período? (Respostas: Não = C / Sim = NC)
Ocorrência de Incidente com Danos Materiais de severidade Grave ou Critica no período?
3.5 40
(Respostas: Não = C / Sim = NC)
Ocorrência de Incidente com Danos Materiais de severidade Moderado ou Leve no período?
3.7 10
(Respostas: Não = C / Sim = NC)
No período de apuração, a empresa recebeu notificação / interdição internamente ou autuação dos órgãos fiscalizadores
3.8 10 externos? Ex. ENIT, Ministério Público, INSS, não se limitando a estes.
(Respostas: Não = C / Sim = NC)
A contratada comunica todos os Incidentes conforme padrão CSP? (Respostas: Sim = C / Não = NC / Não aconteceu no
3.9 10
período = NA)
A contratada investiga todos os incidentes conforme padrão da CSP?
3.10 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Não aconteceu no período = NA)
Todas as anomalias levantadas nas investigações de incidentes foram tratadas no prazo?
3.11 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Não aconteceu no período = NA)

4.0 PONTUAÇÃO FERRAMENTAS DE PREVENÇÃO C AP NC NA

O DDS é realizado em 100% dos dias trabalhados e em todos os turnos de trabalho?
4.1 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC)
4.2 10 Os empregados conhecem o tema do DDS do dia? (Respostas: Sim = C / Não = NC / AP = Critérios de Pontuação)
A Liberação de Área foi emitida e está devidamente preenchida e assinada pelo responsável da área?
4.3 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC)
A atividade possui procedimento operacional atualizado ou a APR encontra-se disponível na frente de serviço, assinada por
4.4 10
todos os executantes, responsáveis pelo serviço e execução da tarefa? (Respostas: Sim = C / Não = NC)
Todos os passos e riscos relacionados a atividade, tanto no procedimento operacional como na APR, foram identificados e
4.5 10
medidas preventivas foram implementadas? (Respostas: Sim = C / Não = NC)
Todos os equipamentos utilizados foram previamente inspecionados e estão em condições adequadas de uso? Evidenciar
4.7 10 através do preenchimento do formulário de checklist .
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Não teve equipamentos = NA)
 As Permissões de Trabalhos Especiais - PTE encontram-se disponíveis na frente de serviço, próximo à equipe executante, em
4.8 10 local visível, e está assinada por todos os executantes da tarefa?
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Não é trabalho especial = NA)
Para os direitos de recusa registrados para a CONTRATADA no período da avaliação de performance foram tomadas as
4.9 20 devidas providências para os riscos identificados?
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Não teve direito de recusa = NA)
5.0 PONTUAÇÃO RAC - REQUISITOS DE ATIVIDADES CRÍTICAS C AP NC NA

RAC 2 - Os requisitos aplicáveis a bloqueio de energias estão sendo cumpridos?

5.1 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Não há bloqueios de energias perigosas = N/A)
RAC 3 - Os requisitos aplicáveis a trabalhos em espaços confinados estão sendo cumpridos?
5.2 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Não há trabalhos em espações confinados = N/A)
RAC 5 - Os requisitos aplicáveis a operação de pontes rolantes / talhas elétricas estão sendo cumpridos?
5.3 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Não é operação de ponte rolante = NA)
RAC 7 - Os requisitos aplicáveis a equipamentos móveis estão sendo cumpridos?
5.4 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Não há trabalhos com equipamentos móveis = N/A)
RAC 8 - Os requisitos aplicáveis a movimentações de cargas estão sendo cumpridos?
5.5 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Não tem movimentação de carga = NA)
RAC 10 - Os requisitos aplicáveis a trabalhos em eletricidade estão sendo cumpridos?
5.6 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Não é atividade com eletricidade = NA)
RAC 11 - Os requisitos aplicáveis a trabalhos com gases e produtos perigosos estão sendo cumpridos? Verificar FISPQ nas
5.7 10 frentes de serviços e atendimento das recomendações.
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Não é atividade com produto químico = NA)
RAC 11 - Os detectores de gás disponíveis estão em condições adequadas para uso? (Uso individual, posição adequada,
5.8 10 calibração em dia, bump test diário, sensores e alarmes funcionais)
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Não há necessidade de uso de detector multigases = N/A)
RAC 12 - Os requisitos aplicáveis a trabalhos em altura estão sendo cumpridos?
5.9 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Não é atividade em altura = NA)
RAC 12 - Os requisitos de montagem de andaime estão adequados? Condições e liberação.
5.10 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Não é atividade com montagem de andaime = NA)
RAC 13 - Os requisitos aplicáveis a caldeira e vasos de pressão estão sendo cumpridos? Somente para empregados que
5.11 10 operam vasos e vasos de pressão categoria 1 e 2?
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Não há atividade com operação = NA)
Os requisitos aplicáveis a trabalhos a quente estão sendo cumpridos?
5.12 10
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Não é atividade a quente = NA)

6.0 PONTUAÇÃO TREINAMENTOS C AP NC NA

Os empregados da contratada conhecem e foram treinados nas regras de ouro da CSP?
6.1 15
(Respostas: Sim = C / Não = NC)
6.2 15 Os empregados foram treinados nos LPDRs das atividades que exercem? (Respostas: Sim = C / Não = NC)
Os empregados foram treinados nos Padrões Operacionais das atividades que exercem?
6.3 15
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Não tem necessidade de PO = NA)
O empregado possui treinamento específico no equipamento a qual está operando?
6.4 15
(Respostas: Sim = C / Não = NC / Não opera equipamento = NA)
Os empregados foram treinados nos PED - Plano de Emergência e Desastres (procedimento a ser adotado em caso de
6.5 15
incidentes e situações de emergência)? (Respostas: Sim = C / Não = NC)

Os empregados possuem treinamento de produtos químicos (manuseio e interpretação de FISPQ específica do produto que
6.6 15
está sendo utilizado)? (Respostas: Sim = C / Não = NC / Não está sendo utilizado produto químico = NA)

Os empregados da contratada conhecem e foram treinados na ferramenta de Direito de Recusa?

6.7 15
(Respostas: Sim = C / Não = NC)
6.8 15 O empregado está portando o crachá com registros de treinamentos atualizados? (Respostas: Sim = C / Não = NC)
A empresa possui controle de registros de treinamentos de seus empregados devidamente atualizados?
6.9 15
(Respostas: Sim = C / Não = NC)

7.0 PONTUAÇÃO COMPORTAMENTO C AP NC NA

7.1 10 Os empregados da contratada mantêm o local de trabalho limpo e organizado? (Respostas: Sim = C / Não = NC)
Foi evidenciado algum trabalhador exercendo atividade sem estar devidamente treinado/autorizado?
7.2 10
(Respostas: Não = C / Sim = NC)
Foi evidenciado no período da avaliação de Performance Descumprimento de Regra de Ouro CSP?
7.3 10
(Respostas: Não = C / Sim = NC)
7.4 10 Foi evidenciado uso inadequado de EPI para execução de atividades? (Respostas: Não = C / Sim = NC)
Foi evidenciado descumprimento de medidas de controle de riscos estabelecidas em padrões operacionais, APR ou RAC's?
7.5 10
(Respostas: Não = C / Sim = NC)

REGISTROS DA AVALIAÇÃO DE CAMPO

EMPREGADO: FUNÇÃO: RAC:
EPI: CA:
EPI: CA:
EPI: CA:
EPI: CA:
EMPREGADO: FUNÇÃO: RAC:
EPI: CA:
EPI: CA:
EPI: CA:
EPI: CA:
EPI: CA:
 ATIVIDADES DESEMPENHADAS

( ) RAC 02 - Bloqueio de Energia
( ) RAC 03 - Espaços Confinados
( ) RAC 05 - Pontes Rolantes
( ) RAC 06 - Transporte Ferroviário
( ) RAC 07 - Equipamentos Móveis
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO:
( ) RAC 08 - Movimentação de Carga ( ) RAC 13 - Caldeiras e Vasos Sob Pressão
( ) RAC 09 - Veículos Automotores
( ) RAC 10 - Serviços em Eletricidade
( ) RAC 11 - Produtos Perigosos
( ) RAC 12 - Trabalhos em Altura
C- Conforme AP- Atende Parcialmente NC - Não-conforme NA - Não Aplicável % Desempenho

INSPEÇÕES OPERACIONAIS

EFETIVO: ANOMALIAS QTD

LEVE 0
NOTA INSPEÇÃO OPERACIONAL: #DIV/0! MODERADO 0
GRAVE 0
CRÍTICO 0

ITENS PONTUADOS (NÃO CONFORMES) PLANO DE AÇÃO NO SGI

RESULTADO

Nº de Itens Inspecionados Nº de Itens Não Conformes Meta % Desempenho

0 0 95,00% #DIV/0!

Responsável Pela Inspeção Responsável Pela Verificação (contratada)

PERFORMANCE DE SEGURANÇA OCUPACIONAL DA CONTRATADA

95%

0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%

GESTÃO DE SEGURANÇA REQUISITOS LEGAIS OCORRÊNCIAS FERRAMENTAS DE PREVENÇÃO TREINAMENTOS COMPORTAMENTO