Prontuário:___________ Data Admissão: __/___/___

01- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:

Nome:

Data de Nascimento: Idade:

Religião: Estado Civil:

Cidade Natal: Estado Natal:

Endereço:

Telefone Fixo: Celular: Recado:

Watts:

E-mail:

Quem sabe que esta em terapia:

Contato em emergência:

Escolaridade:

Empresa em que trabalha:

Horário:

Função:

ENCAMINHAMENTO:

PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:

02- DADOS DE INDENTIFICAÇÃO DOS PAIS:

Nome Pai: Idade:

Profissão: Empresa:

Grau de instrução:

Nome Mãe: Idade:

Profissão: Empresa:

Grau de instrução:

Endereço:
03- QUEIXA PRINCIPAL:

04- EVOLUÇÃO DA QUEIXA:

-Prioridade:
__________________________________________________________________________

-Início da
queixa:______________________________________________________________________

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_______

_____________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________
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- Súbita ou
progressiva:_________________________________________________________________

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- Quais as mudanças que ocorreram/ o que

afetou:____________________________________________

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1
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-
Sintomas:_____________________________________________________________________
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05- QUEIXAS SECUNDÁRIAS:

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06- HISTÓRIA CLÍNICA:

-Doença crônica:

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-Uso de medicamentos. Quais:

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-Casos de internação:

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-Enfrentamento:
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-Sintomas físicos e/ou

psicológicos:________________________________________________________

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- Psicoterapia/fono/fisio/neuro/psiquiatria:

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- Hábitos Alimentares:

Para crianças ou adolescentes:

- Condições de Nascimento:

- Desenvolvimento Neuropsicomotor:

- Doenças infantis:

- Casos de convulsões,epilepsia,desmaios etc: -

07- HISTÓRIA FAMILIAR:

Composição Familiar: (genotograma)

2
-Dinâmica
Familiar:____________________________________________________________________

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- Eventos
Significativos:________________________________________________________________

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-Rede de Apoio:

08- HISTÓRIA SOCIAL:

- Vida Social:

- Hábitos de lazer:

- Inserção em Grupos:

- Rede de Apoio:

09- DADOS ESCOLARES:

- Casos de reprovação:

- Áreas de dificuldade:

- Hábitos de Estudo:.

10- CONSIDERAÇÕES FINAIS::

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