PEM-CY - Formulários Google - 220728 - 101114

14/06/2022 13:30 Projeto PartiCipa Brasil
Projeto PartiCipa Brasil

Com a sua ajuda estamos conseguindo investigar a funcionalidade de crianças e
adolescentes do Brasil, com Paralisia Cerebral. Graças a você e à sua família, esperamos
conseguir beneficiar a sociedade com informações que possibilitem melhor diagnóstico,
prevenção, cuidado e qualidade de vida aos indivíduos com Paralisia Cerebral.
Agradecemos imensamente a sua participação!
*Obrigatório
1. E-mail *
Zelinaa092@gmail.com
2. Nome do responsável: *
Zelina Araújo de Brito
3. Código de identificação da criança/adolescente: *

Primeiras duas letras da sua cidade, a data de nascimento da criança/adolescente, e as duas primeiras
letras do nome da criança/adolescente– ex: JUIZ DE FORA, DN: 05/11/2012, ARTHUR –
JU05112012AR
4. Nome da criança: *
Geovanna Araújo de Brito
https://docs.google.com/forms/d/1D1bKBwkXkZtyDLhosYfxmfCls0snyHDl3ZkKpXEd26g/edit 1/52
INSTRUÇÕES
Este questionário é direcionado aos pais ou responsáveis por crianças e jovens,

com idades entre cinco e 17 anos.
Participação refere-se ao envolvimento da criança em atividades cotidianas

importantes, em casa, na escola e na comunidade. O significado de participação
inclui com que frequência a criança faz as atividades, E o quão envolvida está
quando faz essas atividades.
O questionário apresenta uma série de questões acerca da participação da criança

em 25 tipos de atividades que ocorrem em três ambientes: CASA, ESCOLA E
COMUNIDADE.
São apresentados alguns exemplos para ilustrar cada tipo de atividade. No entanto,
você deve pensar em todas as atividades que pertencem ao mesmo grupo quando
responde a essas questões.
Para cada tipo de atividade perguntamos:
1. com que frequência a sua criança participou deste tipo de atividade ao longo dos
últimos 4 meses
2. quão envolvida está a sua criança quando participa em 1 ou 2 atividades deste

tipo, que ele ou ela faça com mais frequência
3. se gostaria ou não que a participação da sua criança mudasse e, se sim, como

gostaria que mudasse.
PEM- IMPORTANTE
CY Este questionário não pergunta sobre o nível de independência da sua criança

quando participa das atividades. “Envolvimento” refere-se ao quão empenhada a
sua criança está na atividade, mesmo que usando apoios, ajudas, adaptações, ou
métodos que costume usar ou que tenha à disposição.
Quando selecionar a sua resposta, por favor pense sobre o nível de atenção,
concentração, envolvimento emocional, ou satisfação da sua criança (considerando
o uso de suportes ou ajudas que estão geralmente disponíveis).
MUITO ENVOLVIDA= De forma geral, a criança está empenhada durante toda a

atividade. Mostra muita iniciativa e/ou interesse e atenção ao que ela e os outros
estão fazendo durante a atividade.
MAIS OU MENOS ENVOLVIDA= A criança está empenhada na atividade durante

algum tempo. Mostra alguma iniciativa e/ou interesse e atenção ao que ela e os
outros estão fazendo durante a atividade.
POUCO ENVOLVIDA = A criança está empenhada durante uma pequena parte da

atividade. Mostra pouca iniciativa e/ou interesse e atenção ao que ela e os outros
estão fazendo durante a atividade.
Se existem aspectos que ajudam ou tornam a participação da sua criança mais

difícil, tais como equipamentos ou apoio de outras pessoas, você pode nos contar
sobre o seu impacto nas seções deste questionário que falam sobre o ambiente
doméstico, o ambiente escolar e o ambiente comunitário.
PARTICIPAÇÃO EM CASA
1- JOGOS DE COMPUTADOR E VÍDEO GAMES
5. A) Geralmente, com que FREQUÊNCIA a sua criança participa de 1 OU MAIS *

ATIVIDADES desse tipo?
Marcar apenas uma oval.
X Diariamente
Algumas vezes por semana
Uma vez por semana
Algumas vezes por mês
Uma vez por mês
Algumas vezes nos últimos 4 meses
Uma vez nos últimos 4 meses
Nunca (Ir para a questão C)
6. B) Pense em 1 ou 2 ATIVIDADES DESSE TIPO, considerando aquelas em que a

sua criança participa com mais frequência. Geralmente, QUÃO ENVOLVIDA
está a sua criança quando faz essas atividades?
x 5- Muito envolvida
3- Mais ou menos envolvida
1- Pouco envolvida
7. C) Gostaria que a participação da sua criança MUDASSE neste tipo de *

atividade?
Marque todas que se aplicam.
X Não desejo mudança

Sim, fazer mais vezes
Sim, fazer menos vezes
Sim, estar mais envolvida
Sim, estar menos envolvida
Sim, estar envolvida numa maior variedade de atividades
2) JOGOS E BRINCADEIRAS DENTRO DE CASA (ex. brincar com brinquedos,

quebra cabeças, jogos de tabuleiro, brincar de cozinhar ou de vestir fantasias)

x Diariamente
Uma vez por semana
Uma vez por mês

1- Pouco envolvida

atividade?
x Não desejo mudança

3) ARTES, ARTESANATO, MÚSICA E PASSATEMPOS (ex. fazer trabalhos manuais e

de arte, ouvir música, tocar um instrumento, colecionar objetos, ler e cozinhar
por lazer)

Diariamente
X Algumas vezes por semana
Uma vez por semana
Uma vez por mês

4
1- Pouco envolvida

atividade?

4) VER TV, VÍDEOS E DVDs

Diariamente
Uma vez por semana
Uma vez por mês

x Nunca (Ir para a questão C)

5- Muito envolvida
2
x 1- Pouco envolvida

atividade?

5) ESTAR COM OUTRAS PESSOAS (ex. interagir com crianças, familiares e visitas)

X Diariamente
Uma vez por semana
Uma vez por mês

1- Pouco envolvida

atividade?

6) SOCIALIZAR USANDO TECNOLOGIAS (ex. telefone, computador, tablet,

celular)

X Diariamente
Uma vez por semana
Uma vez por mês

1- Pouco envolvida

atividade?

7) TAREFAS DOMÉSTICAS (ex. Ajudar a lavar ou guardar a louça, limpar o quarto

ou outras áreas da casa, cozinhar, levar o lixo para fora, pôr a mesa, cuidar de
animal de estimação)

X Diariamente
Uma vez por semana
Uma vez por mês

5- Muito envolvida
X 3- Mais ou menos envolvida
1- Pouco envolvida

atividade?

8) CUIDADOS PESSOAIS (ex. vestir-se, escolher a roupa, escovar os cabelos ou

os dentes, passar maquiagem)

X Diariamente
Uma vez por semana
Uma vez por mês

5- Muito envolvida
X 3- Mais ou menos envolvida
1- Pouco envolvida

atividade?

9) PREPARAÇÃO PARA A ESCOLA (não lição de casa), (ex. reunir materiais,

preparar a mochila, colocar lanche na mochila, rever horário)

Diariamente
x Algumas vezes por semana
Uma vez por semana
Uma vez por mês

1- Pouco envolvida

atividade?

10) LIÇÕES DE CASA (ex. leituras diárias, fazer as lições de casa, projetos
escolares)

Diariamente
X Algumas vezes por semana
Uma vez por semana
Uma vez por mês

1- Pouco envolvida

atividade?

AMBIENTE DE CASA
Os seguintes aspectos AJUDAM OU TORNAM MAIS DIFÍCIL a participação da sua criança em atividades em
casa?
35. 1. A maneira como os móveis da sua casa estão organizados e o espaço *

disponível
x Não é um problema
Geralmente ajuda
Às vezes ajuda; às vezes dificulta
Geralmente torna mais difícil
36. 2. Os estímulos presentes no ambiente da casa (ex. barulho, iluminação, *

temperatura, textura dos objetos)
X Não é um problema
Geralmente ajuda
37. 3. Os aspectos físicos das atividades habituais de casa (ex. quantidade de *

força muscular, esforço físico, coordenação dos movimentos, cansaço)
Geralmente ajuda
38. 4. Os aspectos mentais das atividades habituais de casa (ex. concentração, *

atenção, resolução de problemas)
Não é um problema
Geralmente ajuda
x Às vezes ajuda; às vezes dificulta
39. 5. Os aspectos sociais das atividades habituais de casa (ex. comunicação, *

interação com outros)
Geralmente ajuda
40. 6. O relacionamento da sua criança com as pessoas da família em casa (ex. *

irmãos mais novos, pais, avós)
Geralmente ajuda
41. 7. As atitudes e ações de babás, terapeutas e outros profissionais que *

cuidam da sua criança em casa
Geralmente ajuda
AMBIENTE DE CASA
Os seguintes aspectos estão disponíveis ou são adequados para ajudar na participação da sua criança em
casa?
42. 8. Há em sua casa serviços disponíveis e/ou adequados para ajudar na *

participação da sua criança? (ex. babá, cuidador profissional, profissionais
da saúde, serviço de entrega, fornecimento de energia elétrica e água, sinal
de telefone, internet e televisão)
Não é necessário
Geralmente sim
X Às vezes sim; as vezes não;
Geralmente não;
AMBIENTE DE CASA
Os seguintes aspectos estão disponíveis ou são adequados para ajudar na participação da sua criança em
casa?
43. 9. Materiais em casa (ex. equipamento para esportes, materiais para *

trabalhos manuais, livros, adaptações ou equipamentos de auxílio, quadro de
horários ou de atividades com imagens ou palavras)
X Geralmente sim
Às vezes sim; as vezes não;
Geralmente não;
44. 10. Informação (ex. receber informações e/ou orientações sobre como *
realizar as atividades diárias, sobre recursos e adaptações, sobre serviços e
programas disponíveis para a criança participar em casa, como atividades
recreativas ou serviços de saúde)
Geralmente sim
X Às vezes sim; as vezes não;
Geralmente não;
45. 11. Você (e a sua família) tem tempo suficiente para ajudar na participação da *
criança em casa?
X Geralmente sim
Geralmente não;
46. 12. Você (e a sua família) tem dinheiro suficiente para ajudar na participação *
da criança em casa?
x Geralmente sim
Geralmente não;
47. Quais são as coisas que você faz, ou outras pessoas da família, que ajudam a
sua criança a participar com sucesso nas atividades em casa?(Pense em
soluções que vocês usam no dia a dia e que facilitam a participação da
criança em casa).
FAVOR LISTAR ATÉ 3 ESTRATÉGIAS
Estimular uso de andador
PARTICIPAÇÃO NA ESCOLA
1) ATIVIDADES EM SALA DE AULA (ex. trabalho em grupo, discussões em sala de

aula, testes/provas, trabalhos na classe)

X Diariamente
Uma vez por semana
Uma vez por mês

4
1- Pouco envolvida

atividade?

2) PASSEIOS E EVENTOS NA ESCOLA (ex. ir ao museu, feira escolar, concerto ou

peça, danças, captar recursos, festas)

Diariamente
Uma vez por semana
Uma vez por mês
X Nunca (Ir para a questão C)

5- Muito envolvida
1- Pouco envolvida

atividade?

3) EQUIPES, CLUBES E ORGANIZAÇÕES PREPARADAS PELA ESCOLA (ex. grupos,

clubes, equipes, associação de estudantes, jogos escolares)

Diariamente
Uma vez por semana
Uma vez por mês

5- Muito envolvida
1- Pouco envolvida

atividade?
Não desejo mudança

4) ESTAR COM OS COLEGAS FORA DA SALA (ex. estar com os colegas no

almoço/lanche, no intervalo/recreio ou em outras pausas do dia escolar)

x Diariamente
Uma vez por semana
Uma vez por mês

X 5- Muito envolvida
1- Pouco envolvida

atividade?

5) PAPÉIS ESPECÍFICOS NA ESCOLA (ex. ser ajudante do professor, representante

de turma)

Diariamente
Uma vez por semana
Uma vez por mês

5- Muito envolvida
1- Pouco envolvida

atividade?

AMBIENTE ESCOLAR
Os seguintes aspectos AJUDAM OU TORNAM MAIS DIFÍCIL a participação da sua criança em atividades na
escola?
63. 1. A maneira como os móveis e objetos estão organizados ou a quantidade *

de espaço na sala de aula, parquinho, ou em outras áreas da escola (ex.
presença de calçadas, disponibilidade de rampas ou elevadores no edifício
escolar)
Geralmente ajuda
64. 2. Os estímulos presentes no ambiente escolar (ex. barulho, multidões, *

iluminação, etc.)
Geralmente ajuda
65. 3. Condições do tempo nas áreas abertas (ex. temperatura, clima) *
Não é um problema
Geralmente ajuda
X Às vezes ajuda; às vezes dificulta

66. 4. Os aspectos físicos das atividades habituais da escola (ex. quantidade de *

força muscular, esforço físico, coordenação dos movimentos, cansaço)
Geralmente ajuda
67. 5. Os aspectos mentais das atividades habituais da escola (ex. concentração, *

atenção, resolução de problemas)
Não é um problema
Geralmente ajuda
X Às vezes ajuda; às vezes dificulta
68. 6. Os aspectos sociais das atividades habituais da escola (ex. comunicação, *

interação com outros)
Geralmente ajuda
69. 7. Atitudes e ações de professores, treinadores ou profissionais da escola *

diante da sua criança
Não é um problema
x Geralmente ajuda
70. 8. O relacionamento da sua criança com os colegas *
Geralmente ajuda
71. 9. A segurança da escola (ex. supervisão, crime, violência) *
Geralmente ajuda
AMBIENTE ESCOLAR
Os seguintes aspectos estão disponíveis ou são adequados para ajudar na participação da sua criança na
escola?
72. 10. Acesso a transporte pessoal para ir para a escola (ex. carro familiar ou *
bicicleta)
X Não é necessário
Geralmente sim
Geralmente não;
73. 11. Acesso a transportes públicos para ir para a escola (ex. ônibus, trêm, *
metrô)
Geralmente sim
Geralmente não;
74. 12. Programas e serviços (ex. recreativos, recursos especiais, sala de apoio, *
reforço escolar, monitor de apoio/acompanhante especializado, programas e
serviços depois da escola, atividades extracurriculares)
Não é necessário
X Geralmente sim
Geralmente não;
75. 13. Políticas e procedimentos relacionados com a escola (ex. normas da *

escola, critérios de seleção para as atividades, regras de comportamento)
Não é necessário
Geralmente sim
Geralmente não;
AMBIENTE ESCOLAR
escola?
MARQUE UMA RESPOSTA
76. 14. Materiais (ex. Adaptações, equipamento de tecnologia, material de *

leitura, equipamento esportivo, material para trabalhos manuais)
x Geralmente sim
Geralmente não;
realizar as atividades escolares, sobre recursos e adaptações, sobre serviços
e programas disponíveis para a criança participar na escola, sobre direitos e
benefícios)
Geralmente sim
x Geralmente não;
78. 16. Você (e a sua família) tem tempo suficiente para ajudar na participação *
da criança na escola?
x Geralmente sim
Geralmente não;
da criança na escola?
x Geralmente sim
Geralmente não;
sua criança a participar com sucesso nas atividades na escola?(Pense em
soluções que vocês usam no dia a dia e que facilitam a participação da
criança na escola)
Ajudar nas atividades domiciliares
PARTICIPAÇÃO NA COMUNIDADE
1) PASSEIOS NO BAIRRO (ex. fazer compras na loja/centro comercial, ir ao cinema,

ir ao restaurante, ir à livraria ou biblioteca local)

x Diariamente
Uma vez por semana
Uma vez por mês

4
1- Pouco envolvida

atividade?

2) EVENTOS NA COMUNIDADE (ex. ir a uma peça, eventos esportivos, festas na

comunidade, desfile de rua)

Diariamente
Uma vez por semana
X Algumas vezes por mês
Uma vez por mês

1- Pouco envolvida

atividade?

3) ATIVIDADES FÍSICAS ORGANIZADAS (ex. esporte em equipe ou treinos tais

como futebol, judô, dança, natação, ginástica)

Diariamente
X Uma vez por semana
Uma vez por mês

5- Muito envolvida
1- Pouco envolvida

atividade?

X Sim, fazer mais vezes
4) ATIVIDADES FÍSICAS LIVRES (ex. caminhadas na natureza, andar de bicicleta,

andar de patins ou skate, brincar de esconde-esconde ou pega-pega, brincar
com bola)

X Diariamente
Uma vez por semana
Uma vez por mês

1- Pouco envolvida

atividade?

5) AULAS E CURSOS (NÃO ESCOLARES) (ex. música, arte, outras línguas,

informática)

Diariamente
Uma vez por semana
Uma vez por mês
X Nunca (Ir para a questão C)

5- Muito envolvida
1- Pouco envolvida

atividade?

6) ORGANIZAÇÕES, GRUPOS, CLUBES E ATIVIDADES VOLUNTÁRIAS OU DE

LIDERANÇA (ex. escoteiros, grupos de jovens, grupo de voluntários, associações)

Diariamente
Uma vez por semana
Uma vez por mês
x Nunca (Ir para a questão C)

5- Muito envolvida
1- Pouco envolvida

atividade?

7) ENCONTROS E ATIVIDADES RELIGIOSAS OU ESPIRITUAIS (ex. ir à igreja ou

templo, aulas de religião–catequese, grupos)

Diariamente
Uma vez por semana
x Algumas vezes por mês
Uma vez por mês

1- Pouco envolvida

atividade?

8) ESTAR COM OUTRAS CRIANÇAS DA COMUNIDADE (ex. sair com amigos,

encontros informais fora de casa ou escola)

x Diariamente
Uma vez por semana
Uma vez por mês

1- Pouco envolvida

atividade?

9) TRABALHO REMUNERADO (ex. ser babá, trabalhar numa loja, fazer tarefas em
troca de dinheiro/pagamento, programa Jovem Aprendiz)

Diariamente
Uma vez por semana
Uma vez por mês

5- Muito envolvida
1- Pouco envolvida

atividade?

10) VIAGENS OU VISITAS EM QUE PASSA NOITE FORA (ex. dormir em casa de
familiares ou amigos, férias, acampamentos)

Diariamente
Uma vez por semana
Uma vez por mês
X Algumas vezes nos últimos 4 meses

1- Pouco envolvida

atividade?

X Sim, fazer mais vezes
AMBIENTE DA COMUNIDADE
Os seguintes aspectos ajudam ou tornam mais difícil a participação da sua criança em atividades na
comunidade?
111. 1. A maneira como os móveis, objetos e estruturas físicas estão *

organizados ou a quantidade de espaço no exterior e interior dos edifícios
(ex. distância até as lojas, existência de calçadas, existência de rampas ou
elevadores)
Não é um problema
X Geralmente ajuda
112. 2. Os estímulos presentes nos ambientes comunitários (ex. barulho, *

multidões, iluminação)
Geralmente ajuda
113. 3. Os aspectos físicos de atividades habituais na comunidade (ex. *

quantidade de força muscular, esforço físico, coordenação dos
movimentos, cansaço)
Geralmente ajuda
114. 4. Os aspectos mentais das atividades habituais na comunidade (ex. *

concentração, atenção, resolução de problemas)
Geralmente ajuda
115. 5. Os aspectos sociais das atividades habituais na comunidade (ex. *

comunicação, interação com os outros)
Geralmente ajuda
116. 6. O relacionamento da sua criança com os colegas *
Geralmente ajuda
117. 7. Atitudes e ações de outros membros da comunidade diante da sua *

criança (ex. vendedores, instrutores, treinadores, outros familiares)
Geralmente ajuda
118. 8. Condições do tempo em áreas abertas (ex. temperatura, clima) *
Geralmente ajuda
119. 9. A segurança da comunidade (ex. tráfico, crime, violência) *
Não é um problema
Geralmente ajuda

X Geralmente torna mais difícil
comunidade?
MARQUE UMA RESPOSTA
120. 10. Acesso a transporte pessoal para ir a atividades na comunidade (ex. *

carro familiar ou bicicleta)
x Não é necessário
Geralmente sim
Às vezes sim; às vezes não
Geralmente não
121. 11. Acesso a transportes públicos para ir a atividades na comunidade (ex. *

ônibus, trêm, metrô)
Geralmente sim
Geralmente não
122. 12. Programas e serviços (ex. programas de esporte adaptado, cuidador *

profissional/acompanhante terapêutico)
x Não é necessário
Geralmente sim
Geralmente não
comunidade?
MARQUE UMA RESPOSTA
realizar as atividades na comunidade, sobre recursos e adaptações, sobre
serviços e programas disponíveis para a criança participar na comunidade,
como atividades recreativas e culturais, serviços de saúde, programas
profissionalizantes, informações sobre direitos e benefícios)
Geralmente sim
X Às vezes sim; às vezes não
Geralmente não
124. 14. Equipamentos ou materiais (ex. equipamento esportivo, material para *

trabalhos manuais, material de leitura, equipamentos de tecnologia,
adaptações)
Geralmente sim

X Geralmente não
125. 15. Você (e a sua família) tem tempo suficiente para ajudar na participação *
da criança na comunidade?
x Geralmente sim
Geralmente não
da criança na comunidade?
x Geralmente sim
Geralmente não
sua criança a participar com sucesso nas atividades na comunidade?(Pense
em soluções que vocês usam no dia a dia e que facilitam a participação da
criança na comunidade)
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14/06/2022 13:30 Projeto PartiCipa Brasil

Projeto PartiCipa Brasil

Agradecemos imensamente a sua participação!

Zelina Araújo de Brito

3. Código de identificação da criança/adolescente: *

Geovanna Araújo de Brito

Este questionário é direcionado aos pais ou responsáveis por crianças e jovens,

Participação refere-se ao envolvimento da criança em atividades cotidianas

O questionário apresenta uma série de questões acerca da participação da criança

Para cada tipo de atividade perguntamos:

2. quão envolvida está a sua criança quando participa em 1 ou 2 atividades deste

3. se gostaria ou não que a participação da sua criança mudasse e, se sim, como

CY Este questionário não pergunta sobre o nível de independência da sua criança

MUITO ENVOLVIDA= De forma geral, a criança está empenhada durante toda a

MAIS OU MENOS ENVOLVIDA= A criança está empenhada na atividade durante

POUCO ENVOLVIDA = A criança está empenhada durante uma pequena parte da

Se existem aspectos que ajudam ou tornam a participação da sua criança mais

1- JOGOS DE COMPUTADOR E VÍDEO GAMES

5. A) Geralmente, com que FREQUÊNCIA a sua criança participa de 1 OU MAIS *

Marcar apenas uma oval.

Algumas vezes por semana

Uma vez por semana

Algumas vezes por mês

Uma vez por mês

Algumas vezes nos últimos 4 meses

Uma vez nos últimos 4 meses

Nunca (Ir para a questão C)

6. B) Pense em 1 ou 2 ATIVIDADES DESSE TIPO, considerando aquelas em que a

Marcar apenas uma oval.

3- Mais ou menos envolvida

7. C) Gostaria que a participação da sua criança MUDASSE neste tipo de *

Marque todas que se aplicam.

X Não desejo mudança

2) JOGOS E BRINCADEIRAS DENTRO DE CASA (ex. brincar com brinquedos,

8. A) Geralmente, com que FREQUÊNCIA a sua criança participa de 1 OU MAIS *

Marcar apenas uma oval.

Algumas vezes por semana

Uma vez por semana

Algumas vezes por mês

Uma vez por mês

Algumas vezes nos últimos 4 meses

Uma vez nos últimos 4 meses

Nunca (Ir para a questão C)

9. B) Pense em 1 ou 2 ATIVIDADES DESSE TIPO, considerando aquelas em que a

Marcar apenas uma oval.

3- Mais ou menos envolvida

10. C) Gostaria que a participação da sua criança MUDASSE neste tipo de *

Marque todas que se aplicam.

x Não desejo mudança

3) ARTES, ARTESANATO, MÚSICA E PASSATEMPOS (ex. fazer trabalhos manuais e

11. A) Geralmente, com que FREQUÊNCIA a sua criança participa de 1 OU MAIS *

Marcar apenas uma oval.

Uma vez por semana

Algumas vezes por mês

Uma vez por mês

Algumas vezes nos últimos 4 meses

Uma vez nos últimos 4 meses

Nunca (Ir para a questão C)

12. B) Pense em 1 ou 2 ATIVIDADES DESSE TIPO, considerando aquelas em que a

Marcar apenas uma oval.

3- Mais ou menos envolvida

13. C) Gostaria que a participação da sua criança MUDASSE neste tipo de *

Marque todas que se aplicam.