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TERMO LIVRE E INFORMADO

PROCEDIMENTO A SER REALIZADO: PROFILAXIA, RASPAGEM E


POLIMENTO CORONÁRIO

PACIENTE: ________________________________________

Estou ciente que a Profilaxia E Raspagem consistem de: realização do  índice de placa
bacteriana, relatório da situação de saúde bucal, remoção da placa e do cálculo supra
gengival e  aplicação tópica de flúor .
 A frequência deste procedimento de controle e  manutenção da higiene bucal depende
do grau de risco de cada paciente, podendo ser necessária a cada 2, 3, 4 ou 6 meses. Este
período é estipulado pelo especialista responsável.
O simples comparecimento a estas sessões de profilaxia não significa que estarei isento
da placa bacteriana ou cálculo pelo período estipulado até a próxima sessão e também
não evita a eventual perda de dentes em pacientes periodontalmente comprometidos ou
por acidentes.

Anápolis, ___ de _______________ de _____.

____________________________________
[paciente.nome]

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