Manejo Odontológico do

Paciente Onco-Hematológico

Cuidados Bucais
Preventivos no Paciente Sob
Quimioterapia e Radioterapia

Finalidade:

Ao final desta unidade, você será capaz de refletir criticamente sobre os protocolos de cuidados a serem
adotados em cada período do tratamento antineoplásico, bem como assumir uma postura preventiva
quanto aos principais agravos que possam acometer o paciente onco-hematológico.

Objetivos:
• Realizar os procedimentos odontológicos destinados aos pacientes onco-hematológicos antes da
radioterapia e quimioterapia, executando-os de maneira consciente para prevenir os agravos bucais
durante e após esses tratamentos.
• Analisar a cavidade bucal dos pacientes que estejam sob a terapia oncológica antes e após a radioterapia e
a quimioterapia, atribuindo medidas preventivas de lesões que possam predispor o paciente a infecções,
desconforto e dor na cavidade bucal.
 Índice

Procedimentos Odontológicos Preventivos no Período que Antecedem

a Radio e a Quimioterapia............................................................................................ 2
1. Anamnese e Exame Clínico.............................................................................. 2
2. Higiene Bucal....................................................................................................3
3. Solicitação de Exame de Imagem do Sistema Estomatognático................... 5
4. Remoção de Focos Infecciosos e Adequação do Meio Bucal......................... 6
5. Ajustes Protéticos e Ortodônticos................................................................... 6
6. Solicitação de Exames Hematológicos e Bioquímicos....................................7
7. Prevenção de Necroses Ósseas....................................................................... 8
8. Concluindo....................................................................................................... 10
11
Procedimentos Odontológicos Preventivos Durante e Após Radioterapia e
Quimioterapia...............................................................................................................
1. Monitorização da Higiene Bucal...................................................................... 11
2. Controle da Xerostomia e Prescrição de Substitutos Salivares..................... 12
3. Conhecimento da Profilaxia para a Doença do Enxerto contra 17
Hospedeiro (DECH)...........................................................................................
4. Prevenção de Necroses Ósseas....................................................................... 18
5. Prevenção do Trismo Derivado de Radioterapia............................................ 18
6. Prevenção da Cárie por Radiação....................................................................18
7. Conhecimento dos Regimes Preventivos para Outras Lesões Infecciosas.... 19
8. Concluindo....................................................................................................... 19
9. Considerações Finais....................................................................................... 19

1
Procedimentos Odontológicos Preventivos no
Período que Antecedem a Radio e a Quimioterapia

Esta seção apresenta procedimentos odontológicos preventivos que devem ser realizados em pacientes
onco-hematológicos antes de serem submetidos à radioterapia e à quimioterapia.
Os procedimentos odontológicos destinados aos pacientes onco-hematológicos antes da radioterapia e
quimioterapia incluem aqueles que visam à prevenção de agravos bucais que possam ocorrer durante e
após esses tratamentos. Dentre as inúmeras manobras preventivas no período de pré-condicionamento,
são de especial importância:

Cuidado com anamnese e exame clínico;

Orientações de higienização bucal;
Solicitação de exames de imagem para diagnóstico das condições dentárias e ósseas;
Remoção de focos de infecção e a adequação do meio bucal;
Realização de ajustes protéticos e ortodônticos;
Solicitação de exames hematológicos e bioquímicos para registro das condições sistêmicas;
Prevenção de necroses ósseas, em especial da osteorradionecrose e da osteonecrose por
bifosfonatos.

A seguir, serão explorados cada um desses procedimentos.

Anamnese e Exame Clínico

O cirurgião-dentista deve realizar uma anamnese voltada ao inquérito da história da doença primária, ou
seja, de todo o processo de diagnóstico da neoplasia e as terapias até então vivenciadas pelo paciente.
É fundamental o registro do tipo de tumor, do seu estadiamento, bem como da terapia antineoplásica
prescrita.

2
 É importante também que o profissional avalie o risco para o aparecimento de xerostomia, odinofagia,
disfagia, disgeusia e outras complicações, bem como esclareça esses riscos ao paciente, explicando a
natureza e a evolução dessas alterações.
O exame clínico deve incluir tanto o registro das condições dos tecidos dentários quanto dos tecidos moles.
É fundamental um cuidadoso exame da mucosa bucal, com o intuito de confirmar a integridade dos tecidos
moles. No caso da existência de lesões, o diagnóstico diferencial e a execução de exames complementares
(citologia esfoliativa, biópsia, etc.) devem ser realizados prontamente. Também é recomendável inquérito
quanto à sensação de boca seca e à observação do grau de salivação.

Higiene Bucal
É fundamental que o cirurgião-dentista oriente os pacientes quanto aos hábitos de escovação dentária,
uso de fio dental e de antissépticos bucais. Mesmo que o paciente já manifeste conhecimento dessas
atividades, é importante o reforço das técnicas de higienização.
Veja, a seguir, as orientações para as técnicas de higienização bucal:

Recomendar ao paciente que realize escovação dentária e da gengiva pelo menos três vezes por
dia (no período da manhã, à tarde e à noite), para evitar o acúmulo de placa bacteriana, eliminar
resíduos alimentares, bem como prevenir o surgimento de odores e gostos desagradáveis;

Caso esteja inapto para realizar a atividade de escovação (por exemplo, no caso de acamados
ou de pacientes pediátricos), as medidas de higiene devem ser realizadas pelo responsável/
cuidador do paciente;

Deve ser recomendada a adoção de escova dentária de cabeça pequena e cerdas macias. Também
é indicada a prescrição de enxaguatório bucal não alcoólico como adjuvante da escovação;

Se o paciente for endentado, esse deve passar uma gaze embebida em solução antimicrobiana
não alcoólica em toda a mucosa.

Vale lembrar que a correta higienização bucal, além de evitar o acúmulo de placa bacteriana e
i prevenir contra cáries e doenças periodontais, contribui também para a melhor aceitação da
dieta, estimulando a ingestão alimentar.

3
A tabela a seguir contém um exemplo de protocolo básico de cuidados bucais que pode ser comunicado
ao paciente antes e durante o tratamento antineoplásico.

Tabela 1 - Protocolo de cuidados bucais destinado ao paciente sob radioterapia e quimioterapia

Os cuidados bucais a seguir elencados são necessários para a manutenção da integridade da sua mucosa
bucal. Realizando com cuidados essas ações, você estará se prevenindo contra futuras infecções e contra
a dificuldade de mastigação e ingestão alimentar que poderão ocorrer durante seu tratamento
quimioterápico e radioterápico.

• Examine sua mucosa bucal todos os dias;

• Comunique ao seu cirurgião-dentista a ocorrência de qualquer trauma na sua boca;
Cuidados gerais
• Lubrifique diariamente seus lábios com vaselina ou hidratante labial;
• Tente manter sua boca hidratada por intermédio da ingestão de bastante líquido.

• Utilize escova dentária de cerdas macias depois das refeições e antes de dormir.
É recomendável que a escova dentária seja substituída por uma nova a cada mês;
• Se você utilizar escova elétrica, procure seguir as instruções corretas de uso
determinadas pelo fabricante;
Escovação dos
• Utilize pasta dentária com quantidade moderada de flúor e que não contenha
dentes e
aromatizantes e corantes intensos;
da gengiva
• Procure utilizar limpadores interdentais (fio dental, escova interdentária) uma
vez por dia. Caso você não esteja habituado a utilizar esses limpadores, não inicie
seu uso durante o tratamento antineoplásico. O mau uso desses instrumentos
pode causar sangramento gengival.

• Realize bochecho (durante 1 minuto com 15 ml da solução) com um

Enxaguatórios enxaguatório bucal não alcoólico, logo ao acordar e após as escovações;
bucais • Procure fazer com que o enxaguatório atinja sua garganta, evitando degluti-lo;
• Durante meia hora após o enxaguatório, evite ingerir alimentos e bebidas.

• Remova a dentadura antes de realizar a higienização bucal; Escove a dentadura

com uma escova de dentes e lave com água;
• Limpe sua gengiva com uma gaze embebida em enxaguatório bucal não
Cuidado com alcoólico;
a dentadura • Se você tiver lesões na boca, evite utilizar a dentadura o máximo possível;
• É recomendável mantê-la acondicionada em gaze úmida com água durante a
noite. Pelo menos três vezes por semana, mergulhe a dentadura (durante 30
minutos) em um recipiente contendo água e solução antimicrobiana (clorexedina
ou água sanitária; nesse caso, coloque três gotas em um copo com água).

Evite estímulos • Procure não fumar ou reduza a frequência de fumo;

que possam • Procure não ingerir bebidas alcoólicas;
provocar dor • Procure não ingerir alimentos picantes e ácidos, tais como tomate, frutas cítricas,
na boca bebidas quentes, bem como evite alimentos crus e duros.

Fonte: Adaptado de Peterson et al. (2015).

4
 Recomendamos a leitura do texto: “Management of oral and gastrointestinal mucosal injury:
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up† (texto em inglês),
i disponível para download, para ampliar os seus conhecimentos sobre o protocolo de cuidados
bucais destinados ao paciente sob radioterapia e quimioterapia.

O reforço da higienização bucal deve ser realizado antes e durante todo o tratamento
antineoplásico. Em função de náuseas e fadiga derivadas da terapia antineoplásica, é comum
i a negligência à higienização bucal, e o cirurgião-dentista deve insistir com o paciente quanto à
sua manutenção de forma adequada.

Solicitação de Exame de Imagem do Sistema

Estomatognático
No período que antecede o tratamento antineoplásico, é fundamental a solicitação de radiografia
panorâmica, para um correto diagnóstico dos tecidos duros e o registro da situação bucal do paciente.

Devido à dificuldade de suas tomadas para pacientes acamados ou hospitalizados, as radiografias

periapicais não são obrigatórias, mas recomendadas para os casos atendidos em consultório ou
ambulatório. Tomografia computadorizada e outros exames de imagem devem sempre ser solicitados,
quando necessário.

Tratamento Periodontal
São fundamentais a raspagem e o alisamento radicular, visando à retirada de cálculos e ao
controle da progressão da bolsa periodontal, se houver.

Tratamento Endodôntico
Deve incluir a pulpectomia, desinfecção, modelagem do sistema de canais e obturação completa.

5
Remoção de Focos Infecciosos e Adequação do Meio
Bucal
A remoção de focos infecciosos e a adequação do meio bucal são particularmente importantes no paciente
onco-hematológico, para evitar infecções sistêmicas de difícil controle, que podem inclusive interferir no
tratamento do paciente.
O cirurgião-dentista deve realizar o diagnóstico e o tratamento de cáries e de infecções endodônticas,
gengivais e periodontais, evitando processos de agudização. Deve também verificar a existência de
infecções não odontogênicas, as quais podem ser frequentes nesses pacientes. Os procedimentos de
adequação do meio bucal são:

Tratamento Restaurador
Deve ser realizada a remoção completa da cárie, seguida de restauração provisória ou
definitiva (esta pode ser realizada com ionômero de vidro, por exemplo). É aconselhável evitar
restaurações de amálgama, cujas partículas podem se dissipar para o meio bucal durante
o tratamento antineoplásico, sendo fonte de agressão química à mucosa. A aplicação tópica
de flúor é recomendável após a adequação do meio bucal, principalmente em pacientes que
sofrerão radioterapia na região de cabeça e pescoço, para proteção contra cárie por radiação. É
aconselhável evitar restaurações de amálgama, cujas partículas podem se dissipar para o meio
bucal durante o tratamento antineoplásico, sendo fonte de agressão química à mucosa.

Extração Dentária
A remoção de dentes ou de raízes residuais devido a focos de infecção deve ser realizada sempre
que necessário, em período que anteceda o condicionamento rádio e quimioterápico e que
seja suficiente para a completa reparação do sítio cirúrgico. Também recomenda-se a prévia
extração de dentes considerados de risco, ou seja, com infiltrações, bem como dentes cujo
acesso à higienização seja difícil, principalmente em pacientes indicados à radioterapia.

Caso seja necessária a execução de restaurações, tratamentos endodônticos ou exodontias

i durante o tratamento antineoplásico, esses devem ser planejados em momentos que favoreçam
o acesso à cavidade bucal. É importante avaliar o risco de essas intervenções acarretarem
bacteremia durante a manipulação do foco infeccioso.

Ajustes Protéticos e Ortodônticos

Ajustes protéticos e revisão das condições do tratamento ortodôntico devem ser realizados no período
que antecede o tratamento antineoplásico. Os ajustes devem ser restritos ao mínimo necessário, visando
à retirada de superfícies cortantes e à qualidade da adaptação protética.
Para os usuários de aparelhos ortodônticos fixos, é importante reforçar os cuidados bucais, principalmente
quanto ao uso do fio dental. Também é recomendável que não sejam feitas ativações intensas do aparelho

6
 ortodôntico. Para muitos casos, pode ser indicada a remoção de aparelhos fixos previamente à terapia
antineoplásica.

Não é recomendável propor ao paciente a confecção de aparatos protéticos ou a inserção de

i aparelhos ortodônticos no período que antecede a radioterapia e a quimioterapia. Em geral,
próteses e aparelhos ortodônticos demandam um período de adaptação ao seu uso, não sendo
indicado que esse período coincida com a terapia antineoplásica.

Solicitação de Exames Hematológicos e Bioquímicos

Além de exames de imagem, citologia esfoliativa e biópsia, o cirurgião-dentista deve solicitar, nessa fase,
exames hematológicos e bioquímicos, caso sejam necessários para o diagnóstico das condições sistêmicas
do paciente antes que inicie o tratamento.

Em geral, os pacientes já possuem exames de suas condições sistêmicas no período que antecede a
radioterapia e a quimioterapia. O cirurgião-dentista, então, pode solicitar ao paciente que traga os exames
para consulta e registro no prontuário. Caso esses exames não estejam atualizados, é recomendável que o
cirurgião-dentista os solicite.
São fundamentais as seguintes informações nesse período:

Hemograma completo;
Coagulograma;
Dados sobre glicemia;
Função hepática;
Função renal.

A tabela a seguir contém os principais indicadores hematológicos e bioquímicos importantes para o

registro das condições sistêmicas do paciente no período que antecede a terapia antineoplásica.

7
Tabela 2 - Principais indicadores hematológicos e bioquímicos

Contagem global e individual de leucócitos.

Hemograma
Eritrograma.
completo
Contagem de plaquetas.

Tempo de tromboplastina parcial ativada.

Coagulograma Tempo de protrombina (RNI).

Tempo de sangramento.

Aspartato aminotransferase (AST).

Função
Alanina aminotransferase (ALT).
hepática
Bilirrubina direta, indireta e total.

Creatinina sérica.

Função Ácido úrico sérico.

renal Ureia sérica.

Urina tipo I.

Hemoglobina glicada.
Glicose
Glicemia em jejum.

Tabela. Principais indicadores hematológicos e bioquímicos importantes para a avaliação das condições
sistêmicas do paciente no período que antecede a terapia antineoplásica.

Prevenção de Necroses Ósseas

A prevenção de necroses ósseas inclui especialmente medidas profiláticas para evitar a osteorradionecrose
e a ostenecrose por bifosfonatos. Veja a descrição e a prevenção desses tipos de necroses:

Osteorradionecrose
Consiste na necrose dos ossos maxilares devido à ação inibitória da radiação ionizante sobre o tecido ósseo;
essa inibição gera, dentre outros efeitos, redução da vascularização e da atividade de remodelamento
ósseo. As medidas preventivas a serem instituídas previamente à radioterapia para evitar essa lesão
incluem orientações e monitoramento da higiene bucal e adequação do meio bucal, bem como extrações
de dentes exibindo focos infecciosos.

8
 A extração dentária com vistas à prevenção da osteorradionecrose deve ser analisada com
cautela. Não há evidências científicas que comprovem ser benéfica ao paciente a extração de
todos ou da maioria dos dentes, para evitar a necrose óssea.
São considerados de risco os dentes com focos infecciosos sem indicação de tratamento
i restaurador (cáries não restauradas, doença periodontal avançada, etc.), dentes com
restaurações mal adaptadas gerando comprometimento gengival, dentes impactados e dentes
com abrasão e erosão extensas, localizados em região que receberá alta dose de irradiação.
A decisão de extração também está sujeita à avaliação do profissional quanto à adequação de
higienização bucal executada pelo paciente1.

Osteonecrose por Bifosfonatos

Derivada da ingestão prolongada de drogas utilizadas para o controle da reabsorção óssea. Esse controle
é feito em situações de metástases ósseas, quando são administradas drogas por via endovenosa (nesse
caso, em geral é prescrito ácido zoledrônico), ou de osteoporose, quando o paciente faz uso por via oral
(por exemplo, o alendronato).

Figura 1 - Osteonecrose por medicamentos

O risco de aparecimento da osteonecrose em pacientes com administração endovenosa de bifosfonatos

é muito maior do naqueles que os recebem por via oral. Intervenções cirúrgicas ósseas invasivas são a
principal causa de aparecimento da necrose. É importante a compreensão do mecanismo de ação dos
bifosfonatos gerando necrose óssea, bem como as principais drogas relacionadas e seus fatores de risco.
É de particular interesse no presente curso as situações de osteonecrose derivadas do tratamento para
controle de metástases ósseas tumorais.
A tabela a seguir exibe as principais ações preventivas para evitar a necrose dos ossos maxilares em
situações em que é necessária a intervenção no tecido ósseo. Como o paciente pode ou não estar
medicado com bifosfonatos antes de iniciar a quimioterapia ou a radioterapia, esse quadro contém as
medidas preventivas tanto para os pacientes que ainda não fazem uso dos bifosfonatos quanto para os
que já estão sob esse tratamento2.

9
Tabela 3 - Medidas preventivas para evitar a osteonecrose por medicamentos:

Antes do início da terapia com bifosfonatos:

• Otimização da higiene bucal, com controle adequado da placa bacteriana antes e durante a terapia
antirreabsortiva; essa medida parece ser a mais eficaz para evitar a osteonecrose.
• Exame radiográfico completo, para diagnosticar o estado dos dentes e do tecido ósseo.
• Remoção de focos de infecção (cáries, cálculos supra e subgengival).
• Execução de todas as extrações dentárias, principalmente as mais invasivas e extensas, em prazo
suficiente para que ocorra a completa reparação óssea, principalmente na fase de remodelamento,
antes da prescrição dos bifosfonatos.
• Execução completa da colocação de implantes ou de plastias no osso em prazo suficiente para que
ocorra a completa reparação óssea, principalmente na fase de remodelamento, antes da prescrição
dos bifosfonatos.
• Acompanhamento do reparo alveolar – o paciente só estará apto a iniciar a terapia antirreabsortiva
após a completa reparação da ferida.

Sob terapia com bifosfonatos:

• Profilaxia antibiótica antes e depois da cirurgia óssea (por exemplo, com amoxicilina-ácido clavulâni-
co e levofloxacina).
• Prescrição de bochechos com antimicrobianos durante o processo de reparo da ferida cirúrgica.
• Avaliação de fatores de risco (diabetes, medicação com corticoides, doença periodontal, tabagismo,
imunossupressão, quimioterapia, etc.), para decisão da interrupção ou não dos bifosfonatos antes de
iniciar a intervenção no tecido ósseo.
• Avaliação do tipo de cirurgia: para cirurgias muito extensas e invasivas, é recomendável a inter-
rupção dos bifosfonatos, com retorno de sua administração somente após a completa reparação da
ferida cirúrgica – a presença de fatores de risco contribui para a decisão dessa interrupção.

Tabela. Medidas preventivas para evitar a osteonecrose por bifosfonatos para os casos em que há
necessidade de intervenção no tecido ósseo.
Fonte: Adaptado de Khan et al. (2014).

O risco de osteonecrose por bifosfonatos aumenta consideravelmente quando o paciente

i está há mais de três anos sob terapia com essas drogas. Pode ser necessária a interrupção da
administração de bifosfonatos, em caso de intervenção cirúrgica extensa nos ossos maxilares. A
decisão da interrupção do bifosfonato deve ser realizada em conjunto com o médico oncologista.

Concluindo
Foi realizada breve descrição da terapia antineoplásica para o câncer de cabeça e pescoço, enfatizando-
se principalmente a relação do estadiamento clínico do tumor e o tratamento a instituído. No manejo
odontológico do paciente com CEC bucal, é fundamental que o profissional tenha conhecimento do estágio
TNM, para planejar sua abordagem preventiva e curativa. Deve ter em mente também a possibilidade de
resistência do tumor ao tratamento, quando então terapias de maior efeito colateral poderão ser adotadas.

10
 Procedimentos Odontológicos Preventivos
Durante e Após Radioterapia e Quimioterapia
Esta seção apresenta procedimentos odontológicos preventivos que devem ser realizados pelo cirurgião-
dentista em pacientes durante e após o término de tratamento antineoplásico com quimioterapia e
radioterapia na região de cabeça e pescoço.
Os procedimentos odontológicos preventivos durante e após a radioterapia e a quimioterapia incluem
todas as medidas para evitar lesões que possam predispor o paciente a infecções, desconforto e dor
na cavidade bucal. Em especial, o cirurgião-dentista deve focar em manter as funções de mastigação e
deglutição, para que haja manutenção dos níveis nutricionais adequados do paciente.

As medidas nesse período incluem:

Monitorização da higiene bucal;

Controle da xerostomia e prescrição de substitutos salivares;
Prevenção de mucosite oral, incluindo a crioterapia oral e a laserterapia de baixa intensidade;
Conhecimento da profilaxia para a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH);
Prevenção de necroses ósseas;
Prevenção do trismo derivado de radioterapia;
Prevenção de cárie por radiação;
Conhecimento dos regimes preventivos para outras lesões infecciosas.

Monitorização da Higiene Bucal

Durante todo o tratamento, é fundamental a análise da qualidade da higienização bucal. Se for necessário,
adaptações na rotina de escovação e de uso de enxaguatórios bucais devem ser instituídas pelo cirurgião-
dentista com o intuito de manter adequada a higienização diária.

i O paciente deve ser instruído a informar o cirurgião-dentista sobre qualquer alteração que sinta
ou observe na cavidade bucal durante todo o tratamento antineoplásico.

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Controle da Xerostomia e Prescrição de Substitutos
Salivares
A hipossalivação e a xerostomia são as complicações mais significativas em pacientes sob radioterapia
de cabeça e pescoço, causando desconforto intenso e comprometimento significativo da qualidade de
vida durante e após o tratamento antineoplásico. A incidência de xerostomia pode atingir até 80 % dos
pacientes em radioterapia3.

Figura 2 - Xerostomia

A prevenção mais eficaz dessa condição está restrita aos protocolos de radiação (a adoção de radiação
fracionada), evitando altas doses sobre as glândulas salivares maiores. Além disso, a utilização de radiação
com prótons, ao invés de radiação com fótons, parece reduzir drasticamente a incidência de xerostomia;
ainda assim cerca de 40 % dos pacientes nos quais esses protocolos são utilizados terão xerostomia4.
Cabe ao cirurgião-dentista a adoção de algumas ações que podem auxiliar no estímulo ao fluxo salivar
residual, amenizando a xerostomia nos pacientes em radioterapia. A tabela a seguir apresenta algumas
dessas alternativas.

Tabela 4 - Ações de incremento do fluxo salivar ou de substituição da saliva

Elementos Ação

Estímulo mecânico e gustatório

Estimulam o fluxo salivar residual, prevenindo
Gomas de mascar sem açúcar cáries e promovendo lubrificação da mucosa bucal.

Drogas colinérgicas Atua sobre as células das glândulas salivares,

Pilocarpina estimulando a secreção de saliva. É recomendada
após o término da radioterapia nas situações em
que há ainda fluxo salivar residual.

Ação ainda desconhecida; parece atuar no

Acupuntura
sistema nervoso central, provocando o aumento
da concentração de neuropeptídeos salivares por
mecanismo não esclarecido, o que promove o
aumento do fluxo salivar residual.

Substitutos salivares Contém elementos que simulam a viscosidade da

Saliva artificial/gel lubrificante saliva e sua capacidade de lubrificação. São
indicados quando não há mais fluxo salivar.

12
 Ações de incremento do fluxo salivar ou de substituição da saliva indicadas para pacientes tratados com
radioterapia na região de cabeça e pescoço.

A Pilocarpina é contraindicada para pacientes com asma, hipertensão, doenças cardíacas e usuários
de betabloqueadores.

Em muitos casos, as alterações de fluxo salivar são irreversíveis nos pacientes submetidos à
i radioterapia na região das glândulas salivares, sendo necessário o acompanhamento desses
pacientes por prazo indeterminado.

Em pacientes sob quimioterapia, a sensação de boca seca, acompanhada ou não de hipossalivação, é

frequentemente relatada; porém, em geral, manifesta-se com menor severidade do que na radioterapia,
sendo tolerada pela maioria dos pacientes. A indicação de saliva artificial pode atenuar a sensação de boca
seca; no entanto, nem sempre essa medida tem aceitação pelos pacientes, principalmente em função de
náuseas e sensação de desconforto na cavidade bucal.

Sugerimos a leitura do material “Clinical management of salivary gland hypofunction and

xerostomia in head and neck cancer patients: successes and barriers” (em inglês), disponível para
i download, para ampliar os seus conhecimentos sobre as terapias em estudo para restabelecer o
fluxo salivar normal após radioterapia, tais como terapia gênica e uso de fatores de crescimento
e outras citocinas.

Prevenção de Mucosite Oral

Uma das primeiras transformações por que passa a mucosa bucal durante o tratamento quimioterápico
e radioterápico é a redução da quantidade de células epiteliais, levando à atrofia epitelial. Ocorre, então,
redução da espessura do epitélio, o que promove a fragilização da barreira mecânica de proteção conferida
pelo tecido epitelial. Assim, a mucosa bucal fica vulnerável a ulcerações e infecções, que podem gerar
desconforto intenso ao paciente e predispô-lo a infecções sistêmicas.
As medidas preventivas gerais para evitar ulcerações e infecções na mucosa bucal encontram-se na tabela
Protocolo de cuidados bucais destinado ao paciente sob radioterapia e quimioterapia, na primeira seção
desta unidade.
Atualmente, medidas específicas para prevenir a mucosite oral são constantemente investigadas.
Publicações de instituições internacionais destinadas à padronização do suporte multiprofissional ao
paciente oncológico – como o Grupo de Estudo sobre Mucosite, da Associação Multinacional de Cuidados
no Câncer, vinculada à Sociedade Internacional de Oncologia Oral – MASCC/ISOO e à Sociedade Europeia
de Oncologia Médica – ESMO – citam como recomendáveis para a prevenção da mucosite bucal durante a

13
terapia antineoplásica:
• Crioterapia oral;
• Prescrição de fármacos e enxaguatórios;
• Laserterapia de baixa intensidade;
• Citomegalovírus (CMV).

Conheça os detalhes de cada uma dessas recomendações a seguir.

i Sugerimos o acesso aos sites “MASCC e ESMO”, para ampliar seus conhecimentos sobre a
prevenção da mucosite oral

Crioterapia Oral
Consiste na inserção de gelo e/ou de substâncias geladas (sorvete, gelatina etc.) na cavidade bucal durante
a infusão endovenosa de certos agentes quimioterápicos, como melfalano e 5-FU. O gelo é mantido na
cavidade bucal durante todo o procedimento de infusão com o objetivo de provocar redução do aporte
sanguíneo devido à vasoconstrição na mucosa bucal, limitando o contato do agente quimioterápico
com os tecidos bucais. Com isso, o efeito agressor desses agentes é minimizado, reduzindo o risco de
ulcerações. Em geral, o paciente é orientado a movimentar cubos de gelo por toda a mucosa bucal um
pouco antes do início da infusão, durante todo esse procedimento e por alguns minutos após o término
deste. A cada ciclo de administração do quimioterápico deve ser feita a crioterapia.

Para o 5-FU, por exemplo,

estudo demonstrou não ser vantajoso
As variações no protocolo estender por mais de 30 minutos a
incluem diferentes tempos de crioterapia após a infusão da droga5.
manutenção do gelo após o
término da infusão.
Já para o melfalano, é recomendável
manter o gelo por, pelo menos, 30
minutos após o término da infusão,
tempo necessário para a eliminação
da droga6.

Para outros quimioterápicos, a eficácia da

crioterapia ainda não foi confirmada, sendo
poucos os estudos envolvendo outras drogas.

Imagem esquemática das variações do protocolo para a Crioterapia Oral

A principal desvantagem desse método é o desconforto que o gelo causa em alguns pacientes, tais como
náuseas e dor nos dentes e na mucosa. A tabela a seguir exibe alguns protocolos de crioterapia oral para o
5-FU e o melfalano descritos na literatura.

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 Tabela 5 - Protocolo de crioterapia oral para 5-FU e melfalano

Agente
quimioterápico Crioterapia Referência*

Gelo na cavidade bucal, com início 5 minutos antes

5-FU Mahood et al. (1991).
da infusão e permanência por 30 minutos, sem
interrupção.

Gelo (em cubos e picado) na cavidade bucal, com

5-FU Nikoletti et al. (2004).
inicio 5 minutos antes da infusão e permanência por
20 minutos, sem interrupção.

Gelo (em pedaços) na cavidade bucal no momento da

5-FU
infusão e durante todo o procedimento, estendendo
Baydar et al. (2005).
por mais 10 minutos após o término da infusão.

5-FU Gelo (em cubos) na cavidade bucal 5 minutos antes da

infusão, durante todo o procedimento e estendendo Papadeas et al. (2007).
por mais 30 minutos após o término deste.

Melfalano Gelo (em pedaços) e água gelada 15 minutos antes da

infusão, durante todo o procedimento, estendendo Aisa et al. (2005).
por mais 90 minutos após o término deste.

Melfalano Gelo (em cubos ou picado) e água gelada 5

minutos antes da infusão, durante 15 minutos do Vokurka et al. (2011).
procedimento e por mais 15 minutos após o
término deste.

Melfalano Gelo (em pedaços) e alimentos gelados (sorvete,

gelatina) 5 minutos antes da infusão, durante todo de Paula Eduardo et al. (2014).
este procedimento e estendendo por mais 30
minutos após o término deste.

* Todos os trabalhos citados mostraram a eficácia da crioterapia em reduzir a frequência e a severidade da

mucosite oral.

Prescrição de Fármacos e Enxaguatórios

Ampla gama de fármacos para prevenção da mucosite oral é frequentemente descrita na literatura
científica. Há evidências de que o fator de crescimento recombinante para queratinócitos (KGF-1, também
denominado de palifermin) é eficaz na prevenção da mucosite oral em pacientes sob quimioterapia de
alta dose e irradiação corpórea total (TBI) no transplante de células-tronco hematopoiéticas.

Benzidamida é outro fármaco cuja eficácia para prevenção da mucosite oral é observada em pacientes
com tumor de cabeça e pescoço, tratados com radioterapia de intensidade moderada (até 50 Gy), sem

15
quimioterapia concomitante. A administração de suplementos à base de zinco (por exemplo, sulfato de
zinco) também tem sido recomendada por órgãos internacionais de padronização da conduta clínica para
a mucosite oral. O quadro a seguir resume essas indicações com a respectiva posologia. Os fármacos e
enxaguatórios sem evidência científica para recomendação de uso para prevenção da mucosite oral são
glutamina, pilocarpina, solução antimicrobiana contendo iseganan, enxaguatório à base de sucralfato,
pastilha ou pasta antimicrobiana de polimixina, tobramicina e anfotericina B (PTA), enxaguatório de
misoprostol e administração de fator estimulador de colônia de granulócito-macrófago (GM-CSF)7.
Também não há evidências de que bochechos com clorexedina ou com água bicabornatada exercem
efeito preventivo direto sobre a mucosite oral.

Tabela 6 - Fármacos recomendados para prevenção da mucosite oral

Fármaco Posologia* Indicações

Palifermin (KGF-1) 60 µg/kg/dia durante 3 dias antes do Pacientes sob transplante de células-tronco
condicionamento rádio e quimioterápico, hematopoiéticas, com quimioterapia de alta
e 3 dias após o transplante. dose e irradiação corpórea total (TBI).

Benzidamida Variável em função do tipo de veículo: Pacientes com tumor de cabeça e pescoço
bochecho, spray, adesivo. sob radioterapia de dose moderada.

Sulfato de zinco Cápsulas de 220 mg/dia, via oral, até o Pacientes com câncer de cabeça e pescoço
fim do ciclo de quimioterapia e tratados com radioterapia e quimioterapia.
radioterapia.

* Conforme descrito nas condutas clínicas para mucosite oral e gastrointestinal recomendadas pela
Sociedade Europeia de Oncologia Médica – ESMO.
Tabela. Posologia de administração de alguns fármacos recomendados para prevenção da mucosite oral
durante o condicionamento quimioterápico e radioterápico.

Laserterapia de Baixa Intensidade

A instituição da terapia com laser para prevenir a progressão da mucosite oral deve ser adotada como
mandatória na rotina de cuidados bucais ao paciente onco-hematológico. O profissional deve iniciar as
irradiações laser antes mesmo da existência das lesões. Estudos têm demonstrado a eficácia do laser em
reduzir a frequência de lesões de mucosite em pacientes sob radioterapia e quimioterapia moderada, bem
como em manter as lesões em níveis leves de severidade nos pacientes sob alta dose de quimioterapia e
radioterapia 8,9,10,11.
A hipótese do efeito preventivo do laser baseia-se nas propriedades de bioestimulação pertencentes à luz,
contribuindo para a proliferação de elementos teciduais, tais como células epiteliais, vasos sanguíneos e
fibroblastos. Geralmente, os protocolos da laserterapia de baixa intensidade para prevenção da mucosite
oral (aplicados para mucosa íntegra e lesões de grau I) não diferem daqueles destinados ao tratamento
das lesões ulceradas.

i É importante lembrar que, no Brasil, para a utilização do laser na área odontológica, é necessária
habilitação prévia.

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 A tabela a seguir mostra alguns exemplos citados na literatura.

Tabela 7 - Exemplos de parâmetros para a utilização da laseterapia de baixa intensidade:

Fonte de luz Comprimento Intensidade Densidade de Tipo de paciente

de onda (mW) energia (J/cm²)

Laser - HeNe 632.8 60 1.5 Adultos – TCTH

Laser - HeNe 632.8 60 2 Adultos – R

Luz visível 400 a 1200 variável 9 a 18 Adultos – TCTH

Laser diodo - InGaAIP 685 35 1.1 Adultos – Q e R

Laser diodo - InGaAIP 660 100 6 Crianças – TCTH

LED 670 100 4 Adultos e crianças – TCTH

Legenda: TCTH – Transplante de células-tronco hematopoiéticas. Q – Quimioterapia. R – Radioterapia.

Fonte: Migliorati (2013).
Tabela. Exemplos de parâmetros para a utilização da laseterapia de baixa intensidade a fim de prevenir a
mucosite oral em pacientes onco-hematológicos.

Recomendamos a leitura do material “Biphasic dose response in low level light therapy – an
i update” (em inglês), disponível para download, para ampliar os seus conhecimentos sobre o
efeito da laserterapia de baixa intensidade sobre essas estruturas, com descrição detalhada do
mecanismo de ação.

Conhecimento da Profilaxia para a Doença do Enxerto

contra Hospedeiro (DECH)
Não existem cuidados bucais específicos para prevenir a DECH oral durante e após o condicionamento
rádio e quimioterápico. A DECH pode se manifestar durante e após o transplante alogênico, já que consiste
em uma reação do enxerto mediada por linfócitos T do doador contra células do hospedeiro.
Essa reação é prevenida por intermédio da administração de drogas profiláticas administradas pela equipe
médica, que inibem a resposta mediada por linfócitos T. Essas drogas podem ser tacrolimus, metotrexato,
micofenolato mofetil, ciclosporina e corticoides, que são combinadas de diferentes maneiras em função
do tipo de transplante e da compatibilidade entre doador e hospedeiro.

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Prevenção de Necroses Ósseas
Para prevenir necroses ósseas durante o tratamento quimioterápico e radioterápico, é mandatório não
executar nenhuma intervenção nos ossos maxilares. Caso seja necessária alguma intervenção de urgência,
como, por exemplo, extração dentária, o trauma cirúrgico deve ser o mínimo possível e realizado por um
especialista.

Todas as medidas profiláticas (antibioticoterapia, higienização bucal rigorosa etc.) apresentadas

anteriormente devem ser meticulosamente seguidas.

Prevenção do Trismo Derivado de Radioterapia

O trismo consiste na limitação de abertura da boca devido aos efeitos inflamatórios causados pela radiação
ionizante nos músculos mastigatórios e na articulação temporomandibular. A principal prevenção para
evitar o trismo é minimizar a radiação na região da articulação temporomandibular e dos músculos da
mastigação. A radioterapia de intensidade modulada tem sido bastante eficaz para isso.
O cirurgião-dentista pode também instituir exercícios de abertura e fechamento bucal para serem feitos
pelo próprio paciente durante as sessões de radioterapia. Apesar de não ter sido confirmada a eficácia
dessa medida para prevenir a limitação de abertura bucal, ela pode ser instituída para pacientes de risco12.
O paciente deve ser informado sobre o risco de desenvolver trismo, bem como da importância desses
exercícios para evitar essa complicação.

O cirurgião-dentista deve realizar medidas da abertura bucal periódicas durante os ciclos de

i radioterapia (medição da distância interincisal ou do rebordo alveolar superior e inferior para
edêntulos) para detectar os pacientes de risco para trismo.

Prevenção da Cárie por Radiação

A cárie por radiação pode ocorrer após a finalização do tratamento radioterápico, sendo caracterizada por
rápida evolução e acometimento de boa parte dos dentes, mesmos aqueles que não receberam radiação
diretamente. A presença de xerostomia parece contribuir para a manutenção do quadro.
Em geral, a prevenção dessas lesões consiste na aplicação profissional de flúor (gel de fluoreto de sódio a

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 1,1 %) enquanto persistir a xerostomia. O controle rigoroso da higiene bucal e a recomendação de uso de
dentifrício contendo flúor também são essenciais13.

Conhecimento dos Regimes Preventivos para Outras

Lesões Infecciosas
Outras lesões infecciosas, tais como candidíase oral e por herpes-vírus, podem ocorrer durante e após
o tratamento rádio e quimioterápico. Não existem cuidados bucais específicos para prevenir essas
complicações.
Elas, geralmente, são prevenidas por meio de medicações sistêmicas prescritas pela equipe médica,
principalmente em situações de imunossupressão prolongada, como no caso do transplante de células-
tronco hematopoiéticas. Por exemplo, para a prevenção de candidemias, em geral o paciente é medicado
com antifúngicos, tais como fluconazol. Vale dizer que a higiene bucal adequada ajuda a prevenir o biofilme
formado pela Cândida, auxiliando indiretamente na prevenção da resistência do fungo aos agentes
profiláticos e terapêuticos. Para lesões virais, há administração de Aciclovir para prevenir infecções por
herpes simples dos tipos I e II, e de Ganciclovir para prevenir contra citomegalovírus.

Concluindo
As medidas preventivas contra os agravos bucais durante e após a terapia antineoplásica são mandatórias
e devem seguir protocolos validados pelas organizações nacionais e internacionais relacionadas aos
cuidados com pacientes oncológicos. Em especial as medidas preventivas contra mucosite oral, trismo,
cárie de radiação e necroses ósseas são efetivas e contribuem significativamente para reduzir o risco de
aparecimento dessas lesões, devendo ser plenamente executadas e adotadas pela equipe multidisciplinar.

Considerações Finais
Nesta unidade foram abordadas as medidas preventivas para os principais agravos bucais oriundos do
tratamento antineoplásico. Dentre todos os aspectos comentados, o controle rigoroso da higiene bucal é
o mais essencial, já que consiste na primeira linha de ação contra infecções, ulcerações na cavidade bucal
e necrose óssea.
As medidas preventivas para a mucosite englobam todos os cuidados bucais de remoção de focos de
infecção e de adequação do meio bucal, bem como crioterapia oral para algumas drogas quimioterápicas
e laserterapia de baixa intensidade. A prevenção contra as necroses ósseas reside fundamentalmente
no planejamento cuidadoso das intervenções odontológicas invasivas no tecido ósseo durante os
tratamentos, medida essencial para evitar a osteorradionecrose e a ostenecrose devido a medicamentos.
Para as cáries de radiação, a aplicação tópica de flúor, associada ao estímulo do fluxo salivar nas situações
de xerostomia, constituem as principais ações preventivas. A estimulação do fluxo salivar pode ser
realizada por estímulo mecânico, por intermédio da administração de pilocarpina e pela instituição de
acupuntura. Saliva artificial ainda está indicada na ausência completa de fluxo salivar.
É fundamental o cirurgião-dentista estabelecer um planejamento de adequação do meio bucal no período
que antecede ao tratamento antineoplásico, evitando a necessidade de intervenções odontológicas
mais invasivas durante a terapia oncológica. Por fim, a monitorização integral do paciente, com pleno
conhecimento do seu estado sistêmico, é crucial para o sucesso das medidas preventivas.
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