HISTÓRIA PESSOAL (Spreen, 1999)

Nome:_____________________________________________________________Sexo:____________________
Acompanhante:__________________________________________________Parentesco:___________________
Filiação (primeiro nome do pai e da mãe do paciente):________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________________________
Telefone:____________________________________________________________________________________
Data-de-Nascimento:______/______/______ Idade:______________________
Data da anamnese:_______/______/_______ Destro ( ) Canhoto ( ) Ambidestro ( )
Examinador:_________________________________________________________________________________
Queixa:_____________________________________________________________________________________
Razão da queixa (relatado pelo paciente):__________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
O paciente se queixa de memória? ( )Sim ( )Não
Algum parente se queixa da memória do paciente? ( )Sim ( )Não. Quem?_______________________________
Médico da família:_____________________________________________________________________________
Outros profissionais:___________________________________________________________________________
Naturalidade:______________________________________ Lingua nativa:_______________________________
Habilidades (ordem hierárquica de preferência):_____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Escolaridade:________________________________________________________________________________
Especialização (treino especial em algo):___________________________________________________________
Ocupação:___________________________________________________________________________________
Trabalho atual ou último:_______________________________________________________________________
História prévia de trabalho:______________________________________________________________________
Estado Civil: ( ) Solteiro (a) ( ) Casado (a) ( ) Divorciado (a) ( ) Viúvo (a) ( )
Outro:____________

Liste todos os parentes, ou cuidadores, que co-habitam com o paciente (do mais velho ao mais novo):
Nome Sexo Idade Parentesco Escolaridade Ocupação Saúde

Liste os filhos e parentes imediatos que não co-habitam com o paciente (do mais velho ao mais novo):
Nome Sexo Idade Parentesco Escolaridade Ocupação Saúde

HISTÓRIA MÉDICA
O paciente sofreu:
( ) Uma operação. Quando? Idade? Duração?______________________________________________________
( ) Algum tipo de internação. Quando? Idade? Duração? Porque?______________________________________
Histórico de desordem emocional (descreva):_______________________________________________________
Antes da queixa:______________________________________________________________________________
Depois da queixa:_____________________________________________________________________________
Histórico afetivo da família (perdas, eventos importantes, etc):__________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Algum problema médico atual:___________________________________________________________________
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Os sintomas surgiram de repente, mostrando uma doença repentina? ( )Sim ( )Não
Os sintomas surgiram aos poucos, sugerindo um declínio progressivo? ( )Sim ( )Não
Início (ano) e evolução da doença:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
História familiar de doenças sérias/ neurológicas/ desordens emocionais (descreva):________________________
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Problemas neurológicos (descreva como foi, quanto tempo sem consciência, se teve amnésia anterógrada/
retrógrada):__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Outros danos cerebrais (AVC, hemorragias, epilepsia, traumatismo craniano, etc):__________________________
____________________________________________________________________________________________
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Medicamentos que costumava tomar (tipo e dose):__________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Medicamentos que está tomando (classe farmacológica e dose):________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Consumo de álcool (Tempo de consumo):__________________________________________________________
Cigarro (Tempo de consumo):___________________________________________________________________
Drogas (Tempo de consumo):___________________________________________________________________
Alergias (comida, drogas, medicamentos, etc):______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Liste os exames e testes que o paciente já fez:
Teste Ano Resultados
Audição
Visão
EEG
CT de Crânio
Outro de Imagem
Avl.
Neuropsicológica
Avl. Psicológica
Fala
Outros
Sintomas associados:
( ) Infarto (Quando?)__________________________________________________________________________
( ) Diabetes (Há quanto tempo?)________________________________________________________________
( ) Hipertensão (Há quanto tempo?)______________________________________________________________
( ) Infecção. (Tipo? Ano? Como?)________________________________________________________________
( ) Doença Venérea (Qual? Quando?)____________________________________________________________

SINTOMAS FÍSICOS E MUDANÇAS

Descreva os sintomas apontados:
Fraqueza:___________________________________________________________________________________
Sonolência excessiva (manhã, tarde):_____________________________________________________________
Tiques musculares ou contrações repentinas:_______________________________________________________
Inabilidade (inépcia, desastrado):_________________________________________________________________
Dor-de-cabeça (enxaqueca, quando, quanto tempo):________________________________________________
Dor (crônica, aguda, onde, quando):_____________________________________________________________
Tonteira (vertigem, onde, quando):_______________________________________________________________
Náusea:____________________________________________________________________________________
Perdas visuais:______________________________________________________________________________
Perdas auditivas:_____________________________________________________________________________
Escuta ou vê algo que os outros não conseguem (alucinação):_________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Acredita em alguma história ou diz acontecer algo que não corresponde com a realidade (delírio):_____________
___________________________________________________________________________________________
Problemas de paladar (não sente o gosto de algo):___________________________________________________
Problemas de olfato:___________________________________________________________________________
Problemas urinários ou de intestino (incontinência urinária/ fecal, de dia, de noite):__________________________
___________________________________________________________________________________________
Mudança no apetite/ peso (quanto, quando):________________________________________________________
Mudança no processo de dormir (dorme mais, menos, quando, quanto):__________________________________
___________________________________________________________________________________________
Ataques (surtos, manias, quando, tipo):____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Período de languidez (tristeza, apatia, quando, tipo):_________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Houve mudança na mobilidade? ( )Sim ( )Não. Redução na velocidade? ( )Sim ( )Não
Marcha arrastada? ( )Sim ( )Não. Dificuldade de se levantar da cadeira? ( )Sim ( )Não
Houve quedas freqüentes? ( )Sim ( )Não Freqüência das quedas:____________________________________
Outros:_____________________________________________________________________________________

ASPECTOS COMPORTAMENTAIS
( ) Medo não-usual (atípico) ( ) Impaciência
( ) Tendência destrutiva (da casa) ( ) Oposição/ Rebeldia
( ) Irritabilidade ( ) Comportamento Imaturo/ Inapropriado
( ) Tristeza excessiva ( ) Mudanças repentinas de humor
( ) Auto-destrutivo ( ) Pesadelos
( ) Inflexibilidade ( ) Frustração fácil
( ) Obediente d+ (passivo) ( ) Retraimento
( ) Pensamentos suicidas ( ) Desânimo
( ) Isolamento social ( ) Perda de memória para acontecimentos recentes
( ) Agressividade

O paciente se queixa estar deprimido? ( )Sim ( )Não. E ansioso? ( )Sim ( )Não

Paciente demonstra piora em certos momentos do dia? ( )Sim ( )Não. E da noite? ( )Sim ( )Não
O interesse mudou? ( )Sim ( )Não
A conduta sexual mudou? ( )Sim ( )Não
A habilidade em realizar tarefas simples mudou? ( )Sim ( )Não
Problemas de direção (carro):___________________________________________________________________

Precisa de ajuda para realizar as seguintes atividades de vida diária:

( ) Alimentação ( ) Pentear o cabelo ( ) Higienização oral
( ) Usar banheiro (evacuar, urinar) ( ) Tomar banho
( ) Vestir-se ( ) Barbear

Consegue exercer as seguintes atividades:

( ) Controlar das finanças ( ) Lembra de compromissos
( ) Preencher cheques ( ) Anotar recados
( ) Fazer compras ( ) Transmitir recados
( ) planejar passeios ( ) Fazer telefonemas
( ) Acompanhar o noticiário ( ) Controlar a própria medicação
( ) Preparar refeições (o próprio prato)

ASPECTOS INTELECTUAIS
Dificuldade de planejamento/ Organização:_________________________________________________________
Dificuldade em terminar uma atividade:____________________________________________________________
Dificuldade em se adaptar á mudança (rigidez):_____________________________________________________
Dificuldade de concentração:____________________________________________________________________
Se distrai facilmente:___________________________________________________________________________
Impulsivo (atos. Fala):__________________________________________________________________________
Dificuldade em aprender e lembrar:_______________________________________________________________
Dificuldade de compreensão:____________________________________________________________________
Dificuldade de expressão:_______________________________________________________________________
Se perde com facilidade (durante a fala, ou nos atos):________________________________________________
Dificuldade de escrever:________________________________________________________________________
Dificuldade de ler:_____________________________________________________________________________
Dificuldade de calculo/ dinheiro:__________________________________________________________________
Períodos de confusão/ desorientação:_____________________________________________________________
Pensamento lento:____________________________________________________________________________
Outros:_____________________________________________________________________________________

ASPECTOS PSICOSSOCIAIS
Alguma mudança na personalidade/ humor:________________________________________________________
Alguma mudança na habilidade de cuidar da casa ou no trabalho:_______________________________________
Alguma mudança na forma de tratar a (o) esposa (o)/ filhos/ outros:______________________________________
Alguma mudança nas atividades sociais:___________________________________________________________

DESCRIÇÕES ADICIONAIS
Os sintomas estão estáveis ou piorando:__________________________________________________________
Qual a descrição do paciente sobre a piora de seus sintomas (ou do acompanhante):_______________________
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CONSEQUENCIAS
O que mudou na rotina (ou que vem mudando com o passar do tempo):__________________________________
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O que o familiar ou cuidador tem feito para que os sintomas diminuam de intensidade:_______________________
___________________________________________________________________________________________

OBSERVAÇÔES
Durante a entrevista observe:
Aparência geral (contato visual, modulação da voz e da face, higiene pessoal, vestimenta):
____________________________________________________________________________________________
Atividade motora (hemiplegia, tiques, tensão muscular): ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Humor:______________________________________________________________________________________
Grau de cooperação:____________________________________________________________________________
Anormalidades da linguagem (prosódia):___________________________________________________________
Anormalidades da
memória:______________________________________________________________________