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A. Donoso F., et al.: Estratégias de ventilação na criança com insuficiência respiratória hipoxêmica grave

Conteúdo disponível no PubMed

www.anmm.org.mx PERMANENTE Gac Com Mex. 2015;151:69-77
www.permanyer.com

GAZETA MÉDICA DO MÉXICO ARTIGO DE REVISÃO

Estratégias de ventilação na criança com insuficiência

respiratória hipoxêmica grave
Alejandro Donoso F.1,2*, Daniela Arriagada S.2, Franco Díaz R.1 e Pablo Cruces R.1,3
1Unidade de Cuidados Críticos, Unidade de Manejo Clínico Infantil, Hospital Padre Hurtado, Chile; 2Programa de Medicina Intensiva Pediátrica, Faculdade de
Medicina, Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo, Chile; 3Centro de Pesquisa Veterinária, Faculdade de Medicina Veterinária, Faculdade de Ecologia e
Recursos Naturais, Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile

Nesta revisão, são reunidos conceitos fundamentais sobre o uso de ventilação mecânica (VM) em crianças com síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA) e hipoxemia refratária. Os conceitos de VM protetora e potencial de recrutamento (PR) são discutidos e as
opções e/ou manobras ventilatórias destinadas a otimizar o tecido pulmonar não ventilado – manobra de recrutamento alveolar (ARM),
titulação da pressão expiratória final positiva (PEEP), ventilação oscilatória de alta frequência (VOAF) e ventilação com liberação de
pressão nas vias aéreas (APRV) – ou com o objetivo de corrigir o desvio ventilação/perfusão (V/Q) – uso da posição prona – são
examinados e, como única medida farmacológica, discute-se o uso de bloqueadores neuromusculares. Na prática clínica, o conceito de
VM protetora implica em ajustes individualizados da PEEP e do volume corrente (VT) . O uso de manobras de recrutamento alveolar e
titulação descendente da PEEP pode melhorar a função pulmonar em pacientes com SDRA. A implementação antecipada de HFOV deve
ser considerada em cenários de falha de MV. O uso precoce e prolongado da posição prona pode aumentar as trocas gasosas enquanto
se espera um melhor controle da causa que motivou o uso da VM. (Gac Med Mex. 2015;151:69-77)
Autor correspondente: Alejandro Donoso F., adonosofuentes@gmail.com

PALAVRAS-CHAVE: Ventilação mecânica. Ventilação com pressão positiva. Ventilação mecânica protetora. Lesão pulmonar induzida
pelo ventilador. Ventilação oscilatória de alta frequência. Manobra de recrutamento alveolar. Hipoxemia refratária.

Toda insuficiência respiratória aguda que, sob uma

Introdução
estratégia de proteção pulmonar, mantém persistentemente
uma relação pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2)/
O desenvolvimento de hipoxemia grave constitui uma
FiO2 < 100 mmHg, ou falha em manter uma pressão de
complicação importante na SDRA, especialmente porque
platô (Pplat) < 30 cm H2O, pode ser classificada como
as terapias de suporte extracorpóreas não estão
refratária hipoxemia1. Diante desse cenário, a terapia
prontamente disponíveis em muitos centros hospitalares.
ventilatória convencional precisa ser otimizada, incorporando
Caso a implementação da ventilação mecânica (VM) não
novas estratégias de tratamento e/ou manobras ventilatórias
consiga reverter a hipoxemia, as medidas terapêuticas
aos algoritmos disponíveis, que atuam em diversos
iniciais geralmente empregadas são: aumentar a fração
aspectos fisiopatológicos. Essas estratégias de tratamento
inspirada de oxigênio (FiO2) e a PEEP, além de otimizar a
são aplicadas de acordo com a gravidade da SDRA, o que
sedação e/ou eventualmente acrescentar o uso de miorrelaxantes.
é útil para o clínico, pois permite que o manejo do paciente
seja realizado de forma simplificada e protocolizada (Fig.
1). O objetivo desta revisão é analisar os mecanismos que
causam a diminuição do volume de aeração, bem como
Correspondência:
* Alejandro Donoso F. descrever os fundamentos das principais modalidades
Área de Cuidados Críticos ventilatórias propostas nos últimos anos para serem
Unidade de Gestão Clínica Infantil
utilizadas na criança gravemente hipoxêmica.
Hospital Padre Hurtado
Esperança, 2150
San Ramón, Santiago, Chile
Data de recepção da versão modificada: 25-09-2013
E-mail: adonosofuentes@gmail.com
Data de aceitação: 13-02-2014

69
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Diário Médico do México. 2015;151

ECMO VV

HFOV + ARM (40/40)

Bloqueadores neuromusculares

Posição prona

Titulação ARM + PEEP

PEEP alta

Titulação de fluido

PEEP baixo-moderado

Ventilação de baixo volume corrente

SDRA leve SDRA moderada SDRA grave

300 250 200 150 100 50

PaO2 /FiO2

Aumento da gravidade da hipoxemia

Figura 1. Estratégias de suporte ventilatório, farmacológico e extracorpóreo de acordo com a gravidade da SDRA (modificado de http://www.esicm.org). Publicações
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ECMO VV: oxigenação por membrana extracorpórea veno-venosa.

Foi realizada uma busca no PubMed, procurando publicações
sobre estratégias ventilatórias utilizadas para hipoxemia
refratária no cenário de SDRA, usando os seguintes termos-
chave: “síndrome do desconforto respiratório agudo”, “ventilação
mecânica protetora”, “pulmão induzido por ventilador lesão”,
“estratégias ventilatórias”, “manobra de recrutamento alveolar”
e “hipoxemia refratária”. Foram selecionados aqueles que, na
opinião dos autores, eram os mais relevantes para serem
conhecidos pelo intensivista pediátrico. A presente atualização
não é uma revisão sistemática sobre o assunto.
Fundamentos da terapia ventilatória
mecânica protetora na síndrome do
desconforto respiratório agudo
A síndrome do desconforto respiratório agudo é uma condição
grave e complexa2, de natureza devastadora e com alta
mortalidade tanto na população adulta (40%)3 quanto infantil
(26%)4 , que carece de terapia medicamentosa eficaz e
tratamento específico. Caracteriza-se por ser uma entidade com
acometimento pulmonar difuso, de natureza inflamatória, com
permeabilidade aumentada na membrana capilar alveolar e
graus variados de edema intersticial
70
ma, com colapso gravitacional do espaço aéreo e instabilidade
alveolar causada por disfunção do sistema tensoativo, ocupação
alveolar por deposição de proteínas e presença de detritos5,6.
Clinicamente, caracteriza-se pela presença de hipoxemia
causada pela diminuição da distensibilidade pulmonar, aumento
do shunt pulmonar e aumento do espaço morto fisiológico.
Atualmente, a hipoxemia refratária é uma causa incomum de
morte: 10-19% dos pacientes adultos com SDRA3. Entretanto,
no maior estudo realizado sobre o uso rotineiro de VM protetora
em crianças, a hipoxemia refratária foi a causa de morte em
26,3% dos pacientes4.
Ainda não há uma definição padrão para isso, em termos de
um valor predeterminado de PaO2 sob FiO2 e PEEP específicos
para um determinado período. A maioria dos relatos usa PaO2
< 70 mm Hg com FiO2 de 0,8-1 e PEEP > 10 cm H2O por um
período maior que 12 a 24 h7.
Recentemente, a definição de SDRA foi revisada2 e foi
classificada de acordo com a PaO2/FiO2
relação para PEEP estabelecida, com três categorias de
hipoxemia mutuamente excludentes, com SDRA grave
estabelecida como relação PaO2/FiO2 < 100 mm Hg com PEEP
ÿ 5 cm H2O (definição de Berlim).
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A razão para esta seleção do critério SDRA grave baseia-se no
fato de que muitos estudos têm demonstrado pior prognóstico no
quartil de menor oxigenação independente da estratégia ventilatória
empregada3,8,9.
Em 2012, o estudo PEDALIEN (Pediatric Acute Lung Injury:
Epidemiology and Natural history) corroborou que a mortalidade é
duplicada em pacientes com PaO2/FiO2 < 100 mm Hg no início da
SDRA em comparação com aqueles com valores > 100 mm Hg
(33,7 vs. 16,7%)4.
O uso da VM continua sendo a pedra angular da terapia10, e
seu objetivo é buscar uma estratégia ventilatória que permita a
obtenção de trocas gasosas razoáveis, minimizando a lesão
produzida pelo ventilador11.
Evidências recomendam o uso de volume corrente entre 6-8 ml/
kg de peso ideal com Pplat ÿ 30 cm H2O. O uso de níveis elevados
de PEEP não demonstrou reduzir a mortalidade; no entanto,
melhorou importantes objetivos secundários12.
Atualmente, pode-se afirmar que a terapia ventilatória influencia
a evolução do paciente, seja de forma negativa (agravando o
quadro ou retardando a cura) ou positivamente se for empregada
uma estratégia ventilatória protetora. Resumindo, uma VM de
proteção envolve o recrutamento tecidual não ventilado por meio
de manobras de recrutamento (ver abaixo), prevenindo o colapso
alveolar cíclico e evitando a distensão alveolar excessiva. Para
este último, é importante que a pressão motriz seja inferior a 15 cm
H2O.
Teorias sobre as causas da capacidade de
aeração reduzida
Os mecanismos que limitam o volume pulmonar para receber o
TV entregue (baby lung) são o edema intersticial e o alagamento
alveolar13,14. No primeiro, ocorre uma diminuição da capacidade
residual funcional (CRF) devido à perda de gás causada pelo
gradiente hidrostático sobreposto do tecido pulmonar (“pulmão
esponjoso”) que, ao ser insuflado, caracteriza-se por incorporar
novas unidades alveolares, o que melhora a CRF e o
desenvolvimento do recrutamento alveolar (ver abaixo). No segundo
mecanismo, a CRF não é modificada pelo uso da PEEP, pois os
alvéolos são ocupados por proteínas e detritos, o que impede seu
colapso. Nesses casos, durante a insuflação, o volume é distribuído
para zonas normalmente ventiladas, causando hiperdistensão
alveolar.
Ambos os mecanismos revelam estresse mecânico em um
pulmão com capacidade de aeração reduzida.
Recrutamento pulmonar
A abordagem de pulmão aberto (OLA) é uma estratégia que visa
a reexpansão do tecido pulmonar colapsado usando
altos níveis de PEEP, a fim de evitar derecruitment subsequente.
Seus benefícios são: melhora da oxigenação arterial devido à
fração de shunt intrapulmonar e redução da distensibilidade
pulmonar pelo deslocamento da inclinação da curva para um ponto
de maior eficiência e prevenção da abertura/colapso cíclico da
unidade alveolar a cada ciclo ventilatório.
Dada a fisiopatologia subjacente, o paciente ideal para aplicar
a MRA é aquele com SDRA em estágio inicial (antes do início da
fibroproliferação). Embora, teoricamente, pacientes com SDRA
extrapulmonar possam ter melhor resposta a essas manobras
(maior componente gravitacional de colapso do fluido), de acordo
com nossa experiência, a resposta é semelhante em crianças com
SDRA primária grave, sendo a implementação precoce mais
relevante. As contra-indicações relativas são a presença de doença
predisponente a síndromes de escape de ar (v.gr., enfisema lobar
congênito) e instabilidade hemodinâmica (hipovolemia não corrigida).
Manobras de recrutamento alveolar
As manobras de recrutamento alveolar têm sido recomendadas
como medidas coadjuvantes às estratégias ventilatórias protetoras,
uma vez que a lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI) pode
ser aliviada pela abertura e manutenção dessas unidades que
colapsam ciclicamente (atelectrauma)15.
Mesmo com adesão estrita à limitação de pressão ou volume
durante o uso da VM, até um terço dos pacientes apresenta
hiperdistensão alveolar ao final da inspiração16. Esse fenômeno
ocorre principalmente em pacientes com alta proporção de tecido
não aerado, presumivelmente porque o TV é entregue em um
compartimento aerado menor. Ao recrutar tecido não aerado, o
dano por hiperdistensão pode ser atenuado devido ao maior volume
de pulmão aerado disponível para que o TV se distribua de forma
mais homogênea.
Em modelos animais experimentais, o uso de MRA demonstrou
não causar danos epiteliais na mesma extensão que o uso de
ventilação prejudicial17.
Existem diferentes protocolos para sua implementação e vários
métodos foram descritos para recrutar o pulmão colapsado, embora
a superioridade de um método sobre outro não tenha sido
demonstrada. Um componente comum desses protocolos é o uso
deliberado de pressão positiva mais alta (pressão transpulmonar
em aumento [PTP]) por tempo limitado18. Embora nem sempre
eficazes, essas manobras geralmente melhoram a oxigenação e a
mecânica respiratória. Após sua implementação, deve-se utilizar
uma PEEP adequada, sendo aconselhável que a PEEP seja titulada
para baixo, mantendo-se o benefício de
71
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Diário Médico do México. 2015;151
Resposta ao ARM = equilíbrio Prognóstico
Sobredistensão
ÿVILI Recrutamento alveolar
ÿSaída cardíaca ÿPaO2
ÿDO2 ÿVILI
Figura 2. Equilíbrio entre riscos (esquerda) e benefícios (direita)
do ARM. A resposta individual à MRA dependerá desse equilíbrio
e terá um efeito potencial no prognóstico do paciente.
um pulmão aberto. O uso de uma PEEP mais alta após a
MRA mostrou influenciar a duração de seu efeito19.
O momento em que a manobra é realizada também
parece influenciar na duração do efeito, pois quanto maior
o tempo de evolução da SDRA, menor o efeito benéfico
obtido 20,21.
Em recente revisão sistemática22, o método mais utilizado
foi a insuflação sustentada. Com esta mãe
neuver (40 cm H2O por 30 s) o maior recrutamento ocorreu
nos primeiros 10 s, desenvolvendo posteriormente
comprometimento hemodinâmico23; entretanto, essa
deterioração hemodinâmica pode ser atenuada por meio de
avaliação criteriosa e eventual correção da pré-carga. Deve-
se considerar o uso de manobras com pressão motriz de
10-15 cm H2O , ao invés de pressão positiva contínua nas
vias aéreas (CPAP), devido à melhor tolerância
hemodinâmica. Deve-se ter em mente que, em condições
de disóxia tecidual, o fornecimento de oxigênio (DO2) deve
ser melhorado, em vez de atingir um valor específico de
PaO2 (Fig. 2).
No entanto, continua existindo grande controvérsia sobre
sua eficiência24,25 e efeitos colaterais deletérios26-29.
Além disso, essas manobras têm função diagnóstica, pois
permitem determinar o potencial de recrutamento (PR);
existem diferentes modalidades para estimar o potencial de
resposta à MRA, como o uso de ultrassom30, tomografia de
impedância elétrica31 ou tomografia computadorizada de
tórax32.
Em crianças, ainda faltam evidências sobre sua possível
utilidade e, portanto, seu uso rotineiro não pode ser
recomendado. Em trabalho recente33, em pacientes com
hipoxemia grave, foi demonstrada eficácia de 90% com o
uso de MRA sequencial. Sua eficácia foi
72
avaliada em relação a uma mudança de pelo menos 25%
na distensibilidade dinâmica (Cdyn) ou PaO2/FiO2. Essa
melhora da função pulmonar foi mantida em dois terços dos
pacientes em 24 h. Uma correlação inversa foi encontrada
entre os valores basais de Cdin ou PaO2/FiO2 e sua
mudança após a manobra, sugerindo que pacientes com
SDRA grave apresentam maior resposta. A Figura 3 mostra
a manobra de recrutamento e titulação da PEEP utilizada
em nossa unidade.
Em resumo, podemos destacar que a MRA deve ser
realizada precocemente no curso da SDRA, de forma
progressiva/sequencial para melhor tolerância hemodinâmica
e na modalidade ventilatória de controle de pressão, que
tem demonstrado superioridade em relação ao CPAP. Um
efeito mais prolongado é obtido no tempo de estabilidade
alveolar se o controle de pressão e a titulação descendente
da PEEP forem empregados. O benefício é marginal com o
uso de pressões superiores a 40 cm H2O e/ou tempo superior a 2 min.
Nenhum benefício foi demonstrado de seu uso com
visando melhorar o prognóstico do paciente com SDRA e,
em pacientes com hipoxemia grave, seu uso deve ser
considerado individualmente22.
Titulação da pressão expiratória final positiva
A utilização de uma PEEP adequada é um elemento
essencial na proteção da ventilação pulmonar, pois permite
que o pulmão permaneça aberto e limita o VIL, tornando-se
assim o pilar do conceito de pulmão aberto.
A PEEP é um fenômeno expiratório final e, portanto, é
eficaz apenas para manter abertos os alvéolos que foram
previamente recrutados durante a insuflação. Além disso, o
uso da PEEP resulta em melhora da oxigenação secundária
ao aumento da capacidade residual funcional, redistribuição
da água vascular extrapulmonar e melhora da relação V/
Q34.
A determinação da PEEP ideal mantendo a ventilação
protetora variou ao longo do tempo e tem sido objeto de
vários estudos. Vários métodos têm sido propostos, como o
uso da tabela FiO2- PEEP9,35, aumento gradual da PEEP
usando uma Pplat < 30 cm H2O36, a curva pressão-volume
para determinar o ponto de inflexão inferior, no qual a PEEP
é estabelecida (+ 2-3 cm H2O)37, medida do índice de
estresse usando a curva pressão-tempo sob fluxo
constante38, medida da pressão esofágica para estimar a
pressão intrapleural39 e titulação descendente da PEEP
passo a passo até que ocorra o recrutamento, aparente por
uma queda na PaO2 e distensibilidade40,41. Embora cada
uma dessas estratégias apresente limitações e ainda não
haja consenso sobre qual é o melhor método, a titulação
descendente da PEEP é a
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Recrutamento Ensaio de titulação

manobra descendente de PEEP

40
40
35
35 ÿP 15 cmH2O
30 Linha de base
30 1 hora pós-RM
Gases arteriais
25 Gases arteriais
25 Cdyn
Cdyn
25
20
20

Pré-oxigenação 15
15

10
10

0246 8 10 12 14
hora (min)

Figura 3. Recrutamento alveolar e protocolo de ensaio de titulação descendente de PEEP. Esta estratégia é realizada sob a modalidade de controle de
pressão. Inicia-se com PEEP de 10 cm H2O mantendo a pressão de distensão constante em 15 cm H2O. A manobra de recrutamento é realizada
sequencialmente aumentando a PEEP em 5 cm H2O a cada 2 min até atingir uma PEEP de 25 cm H2O . A titulação da PEEP é baseada na gasometria e na mecânica pulmonar.
RM: manobra de recrutamento (modificada de Cruces et al.33).

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um utilizado pelo nosso grupo e o método a que nos referiremos
posteriormente.
A distensibilidade dinâmica pode ser um indicador útil na
busca da PEEP ideal. Sua avaliação é feita de forma
descendente: inicialmente, a Cdyn aumentará com reduções
graduais da PEEP, o que indicará alívio para áreas
hiperdistendidas do pulmão; então, atingirá um platô, sem que
se observe um aumento quando a diminuição da PEEP for
continuada. Se o nível de PEEP entregue continuar reduzido, a
Cdyn começará a diminuir, o que indicará um colapso inicial das
unidades alveolares que não podem ser mantidas abertas,
identificando assim o “ponto de inflexão inferior”. A PEEP ideal
deve ser ajustada pelo menos 2 cm H2O acima desse ponto de
inflexão, selecionando a combinação individual de PEEP/VT
mais segura e eficaz .
Se houver o desejo de titular uma PEEP, o PR do paciente
deve obrigatoriamente ser considerado. Quando a PEEP está
aumentada, duas situações podem se desenvolver: a) o volume
de reserva expiratório (VRE) não aumentará, refletindo assim
baixa ou nenhuma RP (consolidação > colapso), ou b) aumento
do VRE, indicando RP alta. No primeiro caso, o aumento da
PEEP causará hiperdistensão dos alvéolos não colapsados, o
que faz com que o TV consiga superar o PTP crítico do pulmão
doente, gerando estresse
e strain (VT > pulmão do bebê). No segundo cenário, o mesmo
VT pode ser distribuído em um número maior de unidades
alveolares, com consequente redução do PTP e limitação do
strain (VT < pulmão do bebê). Dessa forma, teoricamente, níveis
elevados de PEEP devem ser reservados apenas para pacientes
com FR alta, caso contrário, e níveis moderados.
Ventilação oscilatória de alta frequência
A ventilação oscilatória de alta frequência foi descrita por JH
Emerson em 1952 e desenvolvida clinicamente no início da
década de 70 por Lukenheimer42,43. A VOAF pode ser descrita
como uma modalidade ventilatória controlada por pressão que
fornece pequenos volumes correntes. A lógica fisiológica por
trás dessa modalidade é baseada na manutenção de um nível
pulmonar expiratório final alto (pulmão aberto) por meio da
aplicação de pressão média nas vias aéreas (PAM) em uma
zona de segurança localizada entre os pontos de inflexão da
curva pressão-volume, onde a amplitude da pressão oscilatória
( ÿP) se sobrepõe na pressão suprafisiológica variando de 3 a
15 Hz. Um VT é assim gerado próximo ao espaço morto anatômico (1-3 ml/kg).
Ele mostra uma fase expiratória ativa, que evita o aprisionamento
de ar e facilita a varredura de CO2.
A oxigenação é conseguida aumentando o MAP e FiO2
usados. Então, de acordo com a oxigenação
73
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objetivo, a PAM é aumentada progressivamente, permitindo uma
diminuição paralela dos níveis de FiO2 entregues. Se necessário,
um ARM pode ser realizado aplicando 40 cm H2O em 40 s (oscilador
na posição desligado).
A ventilação alveolar (VCO2) é função da frequência de oscilação
(f) e volume corrente quadrado (VCO2 = fx VT 2) 44,45;
consequentemente, a maior parte da eliminação de CO2 é
alcançada principalmente pelo aumento do VT. Ao ampliar a
magnitude da oscilação (ÿP), o VT será aumentado (correlação
positiva), o que, adicionalmente, depende do tamanho do tubo
endotraqueal (TET) e da f empregada. A ventilação máxima ocorre
com o maior VT fornecido e a menor frequência recomendada, pois
sua redução permite maior oscilação do pistão (aumento do VT), o
que possibilita maior varredura de CO2.
Quanto ao momento de iniciar o HFOV, não há consenso sobre
um valor MAP em que ele deve ser utilizado.
No entanto, nas séries mais importantes está próximo de 20 cm
H2O, com aumento progressivo do índice de oxigenação (IO = 100
x PAM x FiO2/PaO2)46. O uso de HFOV deve ser considerado em
caso de:
– Insuficiência da VM convencional, seja quando as metas de
oxigenação não são alcançadas sem exceder os níveis
seguros de Pplat e VT (IO > 16) ou quando a extensão da
hipercapnia está fora da faixa tolerável47. Devemos ter em
mente que o HFOV deve ser iniciado o mais rápido possível.
– Síndrome de vazamento de ar difícil de gerenciar em VM.
Recentemente, foram publicados os resultados de dois
importantes trabalhos multicêntricos realizados em populações
adultas: o britânico OSCAR48 e o canadense OSCIL LATE49. No
primeiro, nenhuma diferença na mortalidade observada foi
demonstrada para pacientes com SDRA tratados com VAFO ou VM
padrão (41%), enquanto no segundo, o uso de VOAF foi associado
a (pressão alta em 80-95% do ciclo).
mortalidade maior (47%) do que uma estratégia ventilatória padrão
com baixo VT e altos níveis de PEEP (35%). A presença de
hipoxemia refratária foi maior no grupo controle do que no grupo de
pacientes conectados à VAFO; no entanto, o número de óbitos pós-
hipoxemia foi semelhante em ambos os grupos.
Recentemente, um trabalho de Gupta et al.50 relatou um estudo
observacional em crianças, com idade variando de 1 mês a 18
anos, comparando o uso de VOAF versus CMV. O tempo de
ventilação mecânica, o tempo de permanência na UTI e a
mortalidade (8 vs. 18%) favoreceram amplamente o uso da VM
padrão. Diante desses resultados, que sugerem pior prognóstico
para o uso da VOAF, são necessários mais estudos na população
pediátrica para definir o exato papel da VOAF no tratamento da
insuficiência respiratória hipoxêmica aguda.
74
Ventilação de liberação de pressão das vias aéreas
É uma modalidade relativamente nova descrita há duas
décadas51,52. Esta modalidade é ciclada pelo tempo e limitada
pela pressão. Caracteriza-se por um alto nível de pressão positiva
contínua nas vias aéreas (Phigh), onde as liberações periódicas
dessa pressão são aplicadas em um nível mais baixo de pressão
nas vias aéreas (Plow). A característica distintiva do APRV é a
presença de uma válvula expiratória constantemente ativa, que
permite a respiração espontânea a qualquer momento do ciclo e de
forma independente do tempo. Diferentes razões entre Phigh e
Plow foram empregadas (Fig.
4). As liberações periódicas proporcionam uma TV de back-up que,
juntamente com a frequência respiratória, possibilita a ventilação,
enquanto o período Palto resulta em recrutamento pulmonar e
oxigenação efetiva. Deve-se ter cuidado com a potencial
hiperdistensão causada pela respiração espontânea (pressão
pleural negativa) durante o estágio Palto , bem como com o
desrecrutamento (atelectrauma) que pode ocorrer se a duração do
período Arado não for suficientemente curta. Deve-se notar que, na
ausência de respiração espontânea, a APRV é funcionalmente
idêntica à modalidade de controle de pressão com relação invertida.
Por outro lado, como a respiração espontânea é mantida, as
necessidades de sedação profunda e paralisia muscular são
menores.
Outro benefício da manutenção da respiração espontânea
durante a APRV, principalmente em pacientes com SDRA, é o
resultado da contração diafragmática que ocorre, onde se observa
recrutamento na zona pulmonar justadiafragmático-dependente,
melhorando assim a relação V/Q e oxigenação e potencialmente
reduzindo a probabilidade de VILI53-55.
A ventilação de liberação de pressão das vias aéreas é uma
abordagem alternativa ao OLA para o paciente com SDRA. O APRV
pode assemelhar-se a uma manobra de recrutamento contínuo
Os dados em populações pediátricas são muito limitados e são
principalmente relatos de casos56,57. É uma modalidade ventilatória
interessante com vários benefícios teóricos como ventilação
protetora e vantagens hipotéticas sobre a VAFO.
Recentemente, em modelo animal experimental, o uso de APRV
de início precoce foi comparado com ventilação de baixo volume (6
ml/kg), demonstrando maiores benefícios em relação aos
biomarcadores de permeabilidade e estabilidade alveolar, além de
indicadores gravimétricos e histológicos de desenvolvimento de
SDRA para seu uso58.
Por fim, apesar de seus efeitos benéficos fisiológicos
demonstrados, há necessidade de estudos que avaliem seu
potencial benefício na prática clínica e, assim, esclareçam seu
exato papel no manejo ventilatório do paciente com SDRA.
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A. Donoso F., et al.: Estratégias de ventilação na criança com insuficiência respiratória hipoxêmica grave

COXA

PHIGH
*MAPA Respiração espontânea

30

25

20

15

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9

ARADO TLOW Fim do ciclo

Tempo (SEG)

Figura 4. Formatos da onda APRV com respiração espontânea. Ao contrário de outros modos de VM, o trigger (tempo) (*) inicia uma queda da pressão das vias
aéreas (desinflada). A quantidade de mudança de pressão será o limite. O fim do ciclo ocorre em função do tempo. Em seguida, a pressão das vias aéreas retorna à
linha de base ou à pressão média das vias aéreas (inflada). P: pressão das vias aéreas (cm H2O); T: tempo (segundos).

Pronação Gattinoni et ai. analisaram os quatro principais estudos

Atualmente, essa manobra é amplamente utilizada59. Seu
benefício se baseia na inversão das forças gravitacionais
com diminuição da pressão pleural nas regiões dorsais, o
que permite obter uma distribuição mais homogênea da
relação V/Q, coincidente com o eixo vertical pulmonar59,60
(Fig. 5). Foram demonstradas melhoras na mecânica
pulmonar e nas variáveis fisiológicas das trocas gasosas
(melhora da oxigenação sistêmica); entretanto, não há dados
que demonstrem seu real impacto na mortalidade global, o
que o limita ao uso rotineiro.
Geralmente, em crianças é uma manobra terapêutica de
fácil execução, prática e segura. O componente temporal
de seu uso é crucial, e seus maiores benefícios são obtidos
quando aplicado precocemente em um pulmão edematoso
e atelectásico, ou seja, com maior RP.
Atualmente, não há diretrizes clínicas que recomendem
uma duração ideal para a pronação, embora o prolongamento além de seu efeito na proteção da VM pela redução do
dessa intervenção não pareça ser benéfico. biotrauma69, o que pode ser sustentado pelo menor número
Pacientes que não respondem em 2 h, o fazem após 12 h,
com taxa de resposta que varia de 58 a 100%61,62. Na
nossa casuística, 72 h constitui uma “dose” eficaz e segura63.
Estudo prospectivo em adultos descreve troca gasosa
“dependente do tempo”, shunt intrapulmonar e melhora da
água pulmonar extravascular com 18 h em decúbito
ventral64. Desta forma, a “dose” de posição prona adequada
para pacientes com SDRA que seja capaz de manter a
vantagem gasométrica e mecânica quando a paciente é
reposicionada em decúbito dorsal, ainda não foi estabelecida.
realizados em pacientes adultos e concluíram que a posição
prona diminui a mortalidade em casos de hipoxemia grave,
desde que seu uso seja nas primeiras 72 h e por período
prolongado (16 h/dia)65.
Recentemente, Guérin et al. relataram diminuição da
mortalidade em pacientes com SDRA quando a posição
prona foi utilizada por períodos prolongados (73% do tempo em VM).
Nenhum benefício maior foi observado em pacientes com
hipoxemia mais grave66.
Bloqueio neuromuscular
Dados recentes confirmam o efeito benéfico do uso de
bloqueadores neuromusculares, por não mais que 48 h,
durante a fase inicial grave da SDRA e nos pacientes mais
hipoxêmicos67,68. Seu uso se baseia em facilitar a ventilação
do paciente e controlar a assincronia paciente-ventilador,
de falências orgânicas nos grupos que receberam bloqueio
neuromuscular67.
A decisão sobre seu uso deve ser avaliada considerando
aumentando os riscos, como fraqueza neuromuscular
prolongada, principalmente com o uso concomitante de
esteroides ou em pacientes com hiperglicemia70. É
importante ressaltar que a VM protetora pode ser alcançada
na maioria dos pacientes sem o uso de bloqueadores
neuromusculares, sendo seu uso reservado a um grupo
reduzido de pacientes ((SDRA grave) e por tempo limitado.
75
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Diário Médico do México. 2015;151
ÿÿÿÿ PT
Decúbito dorsal
V/Qÿ
Propenso
V/Qÿ1
Figura 5. Alterações da pressão transpulmonar e distribuição da perfusão produzidas pela posição prona. CM, peso da massa cardíaca; PT,
pressão transpulmonar; V/Q, relação ventilação/perfusão.
Bloqueio neuromuscular
A síndrome do desconforto respiratório agudo é uma
complicação comum de várias doenças críticas. Caracteriza-
se por inflamação difusa pulmonar de natureza grave, com
desenvolvimento de edema pulmonar de alta permeabilidade.
A VM é inicialmente o suporte vital necessário, e o uso de
VM protetora com baixo VT é o padrão atual de atendimento;
no entanto, a lesão pulmonar pode ser gerada
ocasionalmente quando a ventilação não protetora é
utilizada em resposta ao desenvolvimento de hipoxemia
refratária e, em última análise, contribui para a mortalidade dos pacientes.
Diante da ocorrência de hipoxemia refratária, o médico
deve considerar uma série de estratégias ventilatórias
visando aumentar a superfície de troca e assim corrigir a
hipoxemia, incluindo manobras de recrutamento alveolar,
titulação da PEEP, VOAF, APRV e decúbito ventral. Em
relação às estratégias ventilatórias de proteção pulmonar a
serem utilizadas, estas devem ser tituladas de acordo com
a fisiopatologia respiratória individual do paciente.
Embora essas estratégias tenham demonstrado corrigir
a hipoxemia, seu impacto no prognóstico vital ainda não foi
comprovado. Estudos futuros são necessários para elucidar
a eficácia dessas terapias no prognóstico de pacientes com
SDRA grave e hipoxemia refratária.
76
MC
Decúbito dorsal
ÿ PT
ÿÿÿÿ PT
Melhoria da
MC
oxigenação
Propenso
ÿÿ PT
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