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ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL

SECRETARIA DE JUSTIÇA E SEGURANÇA PÚBLICA N. Renach MS856417963
DEPARTAMENTO ESTADUAL DE TRÂNSITO MS

Questionário do Laudo de Exame de Sanidade Física e Mental CNH-ÁGIL

Nome: LUCIANO DA SILVA CFC Responsável: CNH ÁGIL
Categoria
Idade: 44 Sexo: MASCULINO Doc.: 30800636 CPF: 27582100883
Pretendida: AB
1- Você toma algum remédio, faz algum tratamento de saúde? Sim Não

2- Você tem alguma deficiência física? Sim Não

3- Você já sofreu tonturas, desmaios, convulsões ou vertigens? Sim Não

4- Você já necessitou de tratamento psiquiátrico? Sim Não

5- Você tem diabetes, epilepsia, doença cardíaca, neurológica, pulmonar
Sim Não
ou outras?
6- Você já foi operado? Sim Não

7- Você faz uso de drogas ilícitas? Sim Não

8- Você já sofreu acidente de trânsito? Sim Não

9- Você exerce atividade remunerada como condutor? Sim Não

Observações:
Constitui crime previsto no art. 299, do Código Penal Brasileiro, prestar declaração falsa com fim
de criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena: reclusão de um
a três anos e multa.
Eu, LUCIANO DA SILVA , declaro sob pena de responsabilidade que as informações neste
documento expressam a verdade.

TRES LAGOAS - MS, Quinta-feira, 27 de Outubro de 2022. Candidato / Condutor

Observações Médicas:

Médico perito responsável

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