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HOME > SAÚDE > PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO NA FACE, POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES E MANEJOS
MAIS AVALIADOS
PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO 1º A importância do lúdico
NA FACE, POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES E na educação infantil

MANEJOS 2º Centro Cultural

ÍNDICE 3º Oferta e Procura

4º Alexandre Magno
1.  RESUMO
5º História da Moeda
2. INTRODUÇÃO
2.1 TEMA
2.2 PROBLEMA
2.3 OBJETIVOS:
2.3.1 Objetivo geral:
2.3.2 Objetivos específicos:

2.4 JUSTIFICATIVA

3. METODOLOGIA

4. REFERÊNCIAL TEÓRICO
4.1 A PELE
4.1.1 Envelhecimento cutâneo

4.2 ANATOMIA DO ENVELHECIMENTO DA FACE

4.3 ÁCIDO HIALURÔNICO
4.3.1 Funções do AH na pele
4.3.2 AH injetável

4.4 ÁREAS DE TRATAMENTO E RISCO NA FACE

4.4.1 Áreas de tratamento com AH na face
4.4.2 Áreas de risco para preenchimentos de AH na face

4.5 RECOMENDAÇÕES PARA USO DE AH NA FACE

4.5.1 Recomendações pré procedimento
 4.5.2 Recomendacões pós procedimento
4.5.3 Recomendações de higienização e assepsia
4.5.4 Recomendacões gerais para êxito no uso de AH injetável:

4.6 TÉCNICAS DE PREENCHIMENTO

4.7 COMPLICAÇÕES, MEDIDAS PREVENTIVAS E MANEJOS
4.7.1 Prevenção de EAs
4.7.2 Complicacões e Manejos
4.7.3 Complicações imediatas ou precoces e seus manejos
4.7.4 Complicações tardias e seus manejos

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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1.  RESUMO
O preenchimento facial com ácido hialurônico é um procedimento minimamente invasivo
que vem crescendo ao longo dos anos mundialmente. Porém as complicações e efeitos
adversos nem sempre são reconhecidas, e apesar de em sua maioria serem leves e
transitórias, há complicações mais graves, portanto saber prevenir, identificar e conduzir as
complicações é fundamental para diminuir as sequelas com esse procedimento.

Palavras-chave: ácido hialurônico, preenchedores faciais, complicações ácido hialurônico

injetável, complicações preenchedores.

Abstract

Facial filling with hyaluronic acid is a minimally invasive procedure that has been growing
over the years worldwide. However complications and adverse effects are not always
recognized, and although they are mostly mild and transient, there are more serious
complications, so knowing, preventing, identifying and managing complications is essential
to reduce sequelae with this procedure.

Keywords: hyaluronic acid, facial fillers, complications injectable hyaluronic acid,

complications fillers.

2. INTRODUÇÃO
O aumento da expectativa de vida, juntamente com os efeitos do envelhecimento cutâneo,
e o atual desejo de apresentar uma aparência jovial que acompanhe a condição física cada
vez melhor demonstrada pelos indivíduos em fase de envelhecimento, contribuem para
que as pessoas procurem procedimentos estéticos não cirúrgicos, para melhor aparência,
rejuvenescimento e harmonização da face.

Segundo Coimbra (2014) no envelhecimento facial, ocorrem mudanças estruturais, que

estão relacionadas com a ação muscular, flacidez da pele, perda de sustentação óssea,
diminuição, atrofia e migração do volume do compartimento de gorduras faciais, com isso
há mudanças significativas na aparência e anatomia da face.

A aparência da face pode afetar diretamente a autoestima, e atualmente há uma grande

procura para interromper o processo de envelhecimento e mesmo por modificações para
que haja melhorias na harmonização e consequente beleza e rejuvenescimento da face, e
uma das abordagens estéticas mais utilizadas para correção de rugas, reposição de
volumes e perda de contorno facial é o ácido hialurônico (AH) injetável.

Mesmo considerado seguro e bio-compatível, o AH, ao ser injetado, pode gerar

complicações. Quais seriam essas complicações, e quais seriam os manejos para
solucionar essas intercorrências?

O ácido hialurônico injetável tem excelente biocompatibilidade e boa integração tecidual,

pois é similar ao encontrado na pele, e é estabilizado pelo processo de reticulação com o
objetivo de aumentar a sua longevidade (MAIO, 2015).

O preenchimento com AH injetável é considerado com baixas incidências de complicações

e efeitos adversos (EAs), assim para os profissionais que o administram, pode se tornar
difícil o reconhecimento dos EAs e complicações em suas práticas, bem como tratá-los. A
aplicação estética de AH injetável, requer devidos conhecimentos anatômicos, técnicos e
habilidade para realização de procedimentos seguros, para que sejam evitadas
complicações, bem como reconhecimento dos EAs e conhecimento das condutas para
solucionar com êxito as possíveis intercorrências (ALMEIDA et al., 2017).

Esse trabalho tem como objetivo analisar possíveis complicações e manejos, com a
aplicação injetável de ácido hialurônico na face, visto que há necessidade de estudo,
conhecimento e entendimento da técnica, riscos e manejos com sua aplicação, para
profissionais habilitados. Para essa revisão bibliográfica foram usados o método qualitativo
e pesquisa exploratória em artigos científicos e livros especializados.

2.1. TEMA
Preenchimento com ácido hialurônico na face, possíveis complicações e manejos

2.2. PROBLEMA
Quais as possíveis complicações e manejos decorrentes da aplicação estética de ácido
hialurônico injetável na face?

2.3. OBJETIVOS:
2.3.1. Objetivo geral:
Especificar as condutas nas possíveis complicações com a aplicação injetável de ácido
hialurônico na face.

2.3.2. Objetivos específicos:

Descrever as camadas e estruturas da pele

Descrever os fatores e a anatomia do processo de envelhecimento da face

Identificar as funções do ácido hialurônico na pele

Especificar as propriedades biofísicas do ácido hialurônico injetável

Compreender as áreas de tratamento na face

Avaliar áreas de risco para preenchimentos de ácido hialurônico na face

Identificar recomendações no uso de ácido hialurônico injetável na face

Especificar instruções pré e pós procedimento

Identificar complicações, medidas preventivas e manejos das complicações decorrentes

do uso injetável de ácido hialurônico na face

2.4. JUSTIFICATIVA
O aumento da expectativa de vida, juntamente com o reais efeitos do envelhecimento
cutâneo, e o atual desejo de apresentar uma aparência jovial que acompanhe a condição
física cada vez melhor demonstrada pelos indivíduos em fase de envelhecimento,
contribuem para que as pessoas procurem procedimentos estéticos não cirúrgicos, para
melhor aparência, rejuvenescimento e harmonização da face.

Segundo Hoffmann (2009) , a perda e reposicionamento da gordura facial, bem como do

remodelamento esquelético, são vistos como componente fundamental do
envelhecimento facial. O reconhecimento do papel fundamental da perda de volume no
envelhecimento facial resultou na mudança de paradigma sobre o rejuvenescimento facial,
e vem influenciando procedimentos estéticos, cirúrgicos e minimamente invasivos.

Segundo Almeida et al. (2017), o uso de procedimentos cosméticos minimamente invasivos

está crescendo rapidamente na América Latina e ao redor do mundo. A injeção de ácido
hialurônico (AH) está entre os procedimentos cosméticos mais populares para
rejuvenescimento e tem perfis de segurança no geral com baixas incidências de eventos
adversos (EAs), portanto, os EAs, frequentemente não são encontrados nas suas práticas e,
por isso pode-se não ter experiência em reconhecê-los, diagnosticá-los, administrá-los e
tratá-los.

Segundo Abduljabbar e Basendwh (2016), a injeção de preenchedores dérmicos é um dos

procedimentos mais comumente realizados na prática de dermatologia cosmética, e cita
dados recentes publicados pela Sociedade Americana de Cirurgiões Plásticos (ASPS) em
2014, que injeções de preenchimento de tecidos moles aumentaram em 253% desde o ano
2000, com um aumento de 3% em relação ao ano de 2013 (2,3 milhões), sendo que as
aplicações de ácido hialurônico (AH) constituíram 78,3% de todos os preenchedores
dérmicos injetáveis, com um aumento de 7,5% em relação ao ano anterior.

Para Balassiano e Felizbravo (2014), é de se esperar que, com o crescimento do uso de

preenchedores à base de AH, ocorra efeitos indesejáveis e algumas vezes graves. Apesar
de se tratar de substância degradável pelo organismo e de a maioria dos efeitos adversos
ser apenas inestética, algumas complicações demandam tratamento agressivo e rápido, de
forma a diminuir o risco de sequelas ou morbidades.

Várias pesquisas apontam o crescimento mundial de uso do AH injetável para

procedimentos estéticos minimamente invasivos, com isso os efeitos adversos e
complicações crescem concomitantemente ao seu uso, sendo assim requer por parte do
profissional que o aplica, observação, análise e aprendizado com relação as formas de
apresentação, técnicas de aplicação, compreensão das complicações e respectivas
condutas nas intercorrências.

Esse trabalho tem como objetivo fazer uma revisão bibliográfica sobre as prevenções e
condutas realizadas nas complicações com o uso do ácido hialurônico injetável na face.

3. METODOLOGIA
Trata-se do procedimento técnico de pesquisa bibliográfica, que busca informações em
revisão bibliográfica baseada na literatura especializada, com levantamento através de
palavras-chaves (ácido hialurônico, preenchedores faciais, complicações ácido hialurônico
injetável, complicações preenchedores) em livros, revistas, publicações em periódicos,
artigos científicos, monografias, dissertações e teses, selecionados através de busca no
banco de dados a partir das fontes Google Acadêmico, Scielo e Lilacs, bem como livros
especializados, que remetam ao tema e metodologia.

A abordagem usada é qualitativa, pois descreve com enfoque na interpretação do objeto e

várias fontes de dados. Quanto a natureza, é exploratória, com o estudo do tema sob
diversos ângulos e aspectos.
Os pesquisadores que utilizam os métodos qualitativos buscam explicar o porquê das
coisas, exprimindo o que convém ser feito, se valem de diferentes abordagens
(GERHARDT; SILVEIRA, 2009).

A pesquisa exploratória possui planejamento flexível, o que permite o estudo do tema sob
diversos ângulos e aspectos (PRODANOV; FREITAS, 2013).

4. REFERÊNCIAL TEÓRICO

4.1. A PELE
A pele é o maior e o mais pesado órgão do corpo humano, e sofre contínua renovação,
possuindo várias funções, como proteção mecânica, microbiológica e fisiológica do nosso
organismo, regulando temperatura corporal, recebimento de estímulos, e é também
responsável pela produção de vitamina D, sendo constituída por várias estruturas,
frequentemente divididas em epiderme, derme e a camada subcutânea adiposa (RUIVO,
2014).

A epiderme é a camada mais superficial, avascularizada, constituída predominantemente

por queratina, e esta constituída por vários estratos: estrato germinativo ou basal,
espinhoso, granuloso e córneo (o mais superficial), sendo que autores consideram também
a existência de um quinto estrato – o estrato lúcido (RUIVO, 2014).

A derme é composta por elementos celulares e acelulares, é a camada que contém as

fibras colágenas e elásticas, resiste à penetração da agulha por ser tecido firme, compacto
e pouco distensível (TAMURA, 2010). Constituída por tecido conjuntivo denso, divide-se em
derme papilar (mais superficial) e reticular (mais profunda) e é nesta que se situam os
anexos cutâneos, vasos sanguíneos e linfáticos, receptores sensoriais, glândulas, músculos
lisos e folículos pilosos (RUIVO, 2014).

Entre a epiderme e a derme existe a lâmina dermo-epidérmica constituída por papilas, esta
permite a nutrição da epiderme e a entrada de substâncias para a derme (RUIVO, 2014).

A camada subcutânea é constituído por tecido gorduroso, e vem abaixo da derme. Divide-
se em camadas areolar (com vasos e nervos) e lamelar. Sua espessura, disposição e
presença de fáscias ou lojas são extremamente importantes na análise global do
envelhecimento facial do ponto de vista volumétrico (TAMURA, 2010).

Os vasos sanguíneos da pele são encontrados como um plexo superficial (plexo subpapilar)
na derme papilar e como um plexo profundo (plexo cutâneo) na área entre a pele e a tela
subcutânea, os capilares linfáticos estão na derme papilar e se juntam para formar vasos
maiores no tecido subcutâneo (RADLANSK e WESKER, 2016).

A pele conta com muitas terminações nervosas. Com plexo nervoso superficial na derme
papilar e um plexo mais profundo na derme reticular. Alem disso, as terminações nervosas
livres estendem-se para o estrato granuloso do epitélio. As células de Merkel no epitélio,
corpúsculos de Meissner na derme, os corpúsculos de Vater-Pacini no tecido subcutâneo e
os receptores nos folículos pilosos são todos intensamente inervados (RADLANSK e
WESKER, 2016).

4.1.1. Envelhecimento cutâneo

A pele é o maior indicador da idade, da saúde e da vitalidade do indivíduo. Com o
envelhecimento surgem rugas dinâmicas e estáticas na face. As rugas dinâmicas são
resultado de contração muscular, as estáticas, aparecem quando o rosto está em repouso,
surgindo quando a pele perde elastina, colágeno e AH, o que geralmente ocorre no
processo de envelhecimento (SILVA e CARDOSO, 2013).

O envelhecimento implica alterações em nível celular, com a diminuição da capacidade

dos órgãos de executar suas funções normais. Com o passar do tempo, ocorrem
alterações moleculares, como encurtamento de telômeros, aumento de radicais livres,
degradação incompleta de proteínas oxidadas, aumento de agregados proteicos e
aceleração da disfunção celular, o que, em última instância, leva ao envelhecimento. A
pele, assim como todo o organismo, também é fruto dessas alterações bio-moleculares. O
dano às fibras colágenas está intimamente envolvido nesse contexto. Com a idade, ocorre
desorganização no metabolismo do colágeno, reduzindo, assim, sua produção e
aumentando sua degradação (MONTAGNER, 2009).

O processo de envelhecimento demonstra uma diminuição total da quantidade dos tecidos

conectivos. Quanto ao AH, é sabido que ele consegue reter até 100 vezes o seu peso
molecular em água ao seu redor, esta propriedade produz uma expansão da matriz
extracelular facilitando a difusão de moléculas hidrossolúveis, sua diminuição pelo
envelhecimento leva a um encolhimento desta matriz, alterando a quantidade de água e a
capacidade de transporte de substâncias, com perda do turgor, desidratação, alterações
da elasticidade, diminuição do suporte a microvasos e a formação de rugas (MONTEIRO e
PARADA, 2010).

O envelhecimento cutâneo é dividido em dois tipos, o intrínseco ou cronológico e

extrínseco ou fotoenvelhecimento. O envelhecimento intrínseco é natural, inevitável, a
todas as pessoas, relacionado a fatores genéticos, cumulativo, caracterizado por atrofia da
pele e rugas finas e afetam principalmente as fibras elásticas dérmicas, levando à elastose
da derme reticular. Já o envelhecimento extrinseco, é cumulativo e está relacionado com o
fototipo e a exposição à radiação solar, fumo e poluição, o que pode causar elastose na
derme reticular superficial e caracteriza­se por rugas profundas, pele espessada,
amarelada, seca, melanoses, telangiectasias, entre outras. Atualmente sabe-se que os
mecanismos celulares e moleculares são os mesmos, e que o fotoenvelhecimento nada
mais é que a superposição dos efeitos biológicos da radiação ultravioleta A e B (UVA, UVB)
sobre o envelhecimento intrínseco (BAGATIN, 2009).

4.2. ANATOMIA DO ENVELHECIMENTO DA FACE

O envelhecimento da face é consequência de múltiplos fatores que contribuem de forma
importante para as alterações na pele associadas ao envelhecimento, como as rugas, as
manchas castanhas, a perda de elasticidade, perda de volume que resulta da perda e do
reposicionamento da gordura facial, assim como o remodelamento ósseo. Com essas
alterações, as convexidades típicas de uma aparência jovem, tendem a se tornarem
achatadas e côncavas (MONTEIRO, 2010).

Além do envelhecimento resultar em um grau significativo de perda ou de redistribuição da

gordura subcutânea, especialmente da fronte, fossas temporais, área perioral, queixo e
áreas pré-malares, as alterações da musculatura facial, contribuem para a perda de
volume, e nas alterações referentes as estruturas ósseas e cartilaginosas, o
envelhecimento resulta na queda e na perda de elasticidade dos tecidos (AVRAM, et al.,
2011).

No envelhecimento facial há fatores de redistribuição de gordura, remodelação óssea e

alterações na composição de tecidos que contribuem para a perda de volume (MAIO,
2015). Com as mudanças dentro da pele, dos músculos e nos ossos, a pele e seus tecidos
subcutâneos pendem para baixo, seguindo a gravidade e podem ser observadas rugas
faciais; distensão das pálpebras e das bochechas, bem como a queda dos cantos da boca,
ainda, como a gordura facial é compartimentalizada, o envelhecimento facial deve ser
entendido como uma serie de processos específicos, cada um peculiar de uma região
especifica da face (RADLANSK e WESKER, 2016).

As alterações de forma relacionadas com a idade podem ser vistas no contorno do

crescente malar, depressão das bochechas, formação do sulco nasolabial, sulco pré-
papada, faixas do platisma e formação de papada. Já as alterações de textura são vistas
como rugas superficiais e profundas, distúrbios pigmentares, formação de telangiectasias,
perda de elasticidade da pele e ceratoses actínicas (AVRAM, et al., 2011).

Para avaliar a simetria e o equilíbrio da face, é usada a prática em dividi-la horizontalmente

em três terços. O terço superior se estende da inserção do cabelo à glabela, o terço médio
da glabela à região subnasal, e o terço inferior da região subnasal ao mento (COIMBRA, et
al., 2014).

O terço superior inclui a fronte, as temporas e a região periorbitária. Com o envelhecimento

ocorre achatamento do arco frontal, excesso de pele nas pálpebras, pseudo-herniação de
gordura e formação de rugas dinâmicas nos cantos externos, uma proeminência malar
pode ser resultado da queda do músculo orbicular do olho (AVRAM, et al., 2011).

O terço médio da face inclui os ossos da bochecha, que formam uma convexidade
continua, lisa, da pálpebra até o lábio e seu envelhecimento resulta de uma migração para
baixo do tecido mole malar, acentuando a ossatura da arcada orbitaria. A ptose de gordura
da área central da bochecha origina uma proeminência no sentido externo à dobra
melolabial, formando os sulcos nasolabiais (AVRAM, et al., 2011). Os mecanismos de
suporte da ponta nasal podem tornar-se inelásticos e se alongar com a idade, resultando
na ptose da ponta nasal (COIMBRA, et al., 2014). Mediante estudos, os compartimentos de
gordura foram divididos em camadas do terço médio da face constituída por duas
camadas (superficial e profunda) e da região paranasal, dividida em três camadas
anatomicamente diferentes. Alterações relacionadas com a diminuição do volume, atrofia e
migração para regiões inferiores da face desses compartimentos, provavelmente
constituem os relevantes fatores de mudanças estruturais da face pertinentes ao processo
do envelhecimento, conjuntamente com áreas com predisposição ao remodelamento
ósseo (COIMBRA, et al., 2014).

O terço inferior da face possui um contorno mandibular e um ângulo mentocervical bem

definidos (AVRAM, et al., 2011). As alterações de envelhecimento resultam da combinação
da perda da gordura subcutânea, mudanças devidas aos músculos da expressão facial e
do pescoço, mudanças gravitacionais por perda da elasticidade tecidual e remodelamento
de estruturas ósseas e cartilaginosas. Com o envelhecimento, podem ocorrer depósitos
remanescentes de gordura que descem e deformam a borda mandibular. A dentição e a
reabsorção dos ossos maxilares e mandibulares podem resultar em perda generalizada de
tamanho e volume. A diminuição do volume labial e a ptose da ponta do nariz também
pode contribuir para a aparência de lábio diminuído (COIMBRA, et al., 2014).

4.3. ÁCIDO HIALURÔNICO

4.3.1. Funções do AH na pele
O AH está presente na matriz extracelular dos tecidos conjuntivos, fluido sinovial, humores
aquoso e vítreo. Na pele forma a matriz fluida elastoviscosa que envolve fibras colágenas,
elásticas e estruturas intercelulares. A tendencia é que diminua sua concentração na pele
com o passar dos anos, resultando em menor hidratação local, com derme menos
volumosa com tendência a formar rugas (CROCCO, et al., 2012). Seu padrão de distribuição
tecidual varia de acordo com a idade, sendo que quantidade total de AH declina com o
passar dos anos. Nas peles envelhecidas encontramos uma redução da concentração de
AH em todas as camadas exceto na derme papilar que mantém sua concentração
(MONTEIRO e PARADA, 2010).

Quimicamente, o AH é um polissacárido glicosaminoglicano composto por resíduos

alternados do monossacarídeo ácido d-glucorónico e N -acetil-d-glucosamina, ambos
normalmente presente no corpo humano. É produzido por fibroblastos dérmicos, células
sinoviais, células endoteliais, células musculares lisas, células adventícias e oócitos, e é
liberado no espaço extracelular circundante. É um material higroscópico, capaz de capturar
grandes quantidades de água, como visto na cicatrização de feridas e na lubricação das
articulações. O AH é importante eliminador de radicais livres, e pode indiretamente
estimular por ativação de fibloblastos dérmicos alguma neocolagenogênese após a
injeção, através do estiramento mecânico da derme (REQUENA, et al., 2011).

4.3.2. AH injetável
Apesar de não existir o preenchedor ideal, o AH é o implante que tem as propriedades que
mais se aproximam das características de um preenchedor ideal. (MONTEIRO, 2010) Os
preenchedores utilizados para tratamento de rugas, correção de cicatrizes atróficas,
pequenos defeitos cutanêos e melhora do contorno facial, devem oferecer bom resultado
cosmético, ter longa duração, ser estável, seguro, e com mínima complicação. Dos
preenchedores, o AH é o que mais se aproxima dessas características (CROCCO, et al.,
2012).

O AH é considerado hoje, como procedimento padrão ouro para correção de rugas, perda
de contorno e reposição de volume facial (BALASIANO e BRAVO, 2014). O HA é
considerado o preenchedor dérmico mais popular para substituir a perda de volume
devido ao envelhecimento normal por várias razões, entre elas sua propriedade
higroscópica, biocompatibilidade e reversibilidade (ABDULJABBAR e BASENDWH, 2016).

Atualmente existem diversas marcas de AH disponíveis no mercado, que diferem entre si

em vários aspectos, como concentração de AH, pureza da matéria­prima, processo de
reticulação (crosslinking), capacidade de oferecer volume, resistência à degradação
(enzimas e radicais livres), podendo oferecer diferentes resultados e durabilidade (COSTA,
2013; MONTEIRO e PARADA, 2010).

As apresentações de AH com baixa viscosidade são para aplicações intradérmica e

corrigem linhas superficiais, rugas e sulcos moderados, médios e profundos, já
apresentações com alta viscosidade são para preenchimento profundo – supraperiostal ou
subdérmico – e conseguem repor as perdas de volume decorrentes das alterações das
estruturas profundas (osso, músculo e gordura) quanto às linhas, rugas e sulcos superficiais
(MONTEIRO, 2010).

O AH presente nos preenchedores faciais é estabilizado pelo processo de reticulação, com

o objetivo de aumentar a sua longevidade, uma vez que AH não reticulado permanece na
pele apenas alguns dias antes de ser degradado. Estrururalmente os preenchedores de AH
são similares aos encontrados na pele, com ótima biocompatibilidade e boa integracão
tecidual (MAIO, 2015).

Mesmo com estrutura quimica próxima do natural, não podemos classificar os implantes
de AH como produtos totalmente naturais. Primeiro, o AH mesmo na forma mais purificada,
contém traços e resíduos de proteínas e endotoxinas, Segundo, todo processo de
purificação destes produtos é feito através da utilização de agentes químicos, como o
hidróxido de sódio, etanol e metanol, e por isso devem ser filtrados adequadamente e
altamente purificados antes da obtenção do produto final (MONTEIRO e PARADA, 2010).

Os preenchedores à base de AH podem ser classificados em: com reticulação (crosslink),

quando contêm substâncias geradoras de ligações intermoleculares que aumentam a
estabilidade e durabilidade clínica do implante; e sem crosslink, sem substâncias
estabilizadoras (COSTA, 2013). O nível ideal de crosslinking deve ser calculado, já que
quanto maior ele for, menor será a propriedade hidrofílica da substância (CROCCO, et al.,
2012).

Há dois tipos de AH reticulados: mono e bifásicos. Os monofásicos são mistura homogênea

de AH de alto e baixo peso molecular, são fáceis de injetar e subdivedem-se em
monodensificados (mistura de AHs e reticulação em única etapa) e polidensificados (AH
reticulado com acréscimo de reticulação em segunda etapa). Os bifásicos são
heterogêneos porque têm partículas de AH reticulado dispersas em veículo (AH não
reticulado) que agem como lubrificante, permitindo que a suspensão passe através de uma
agulha fina (COSTA, 2013).

Quanto a origem o AH pode ser dividido em derivado animal (a partir da crista­de­galo) e

derivado sintético através da biotecnologia (fermentação bacteriana). Hoje o tipo mais
comumente utilizado no mercado é o ácido hialurônico de origem não animal, que é obtido
através de cultura de uma bactéria não patogênica Mas qualquer que seja a fonte de
obtenção, o AH é submetido a procedimentos químicos visando à obtenção do produto
final, o hialuronato de sódio, com a menor concentração possível de proteínas ou ainda de
endotoxinas bacterianas (MONTEIRO e PARADA, 2010).

Os produtos disponíveis no mercado, podem ter ou não anestésico (lidocaína) associado na

ampola, e são comercializados sob a forma de gel espesso, não particulado, incolor, em
seringa agulhada e podem ser armazenados em temperatura ambiente e não necessitam
de teste cutâneo prévio ao uso. Após ser injetado na pele, é metabolizado em dióxido de
carbono e água e então eliminado pelo fígado (CROCCO, et al., 2012).

4.4. ÁREAS DE TRATAMENTO E RISCO NA FACE

4.4.1. Áreas de tratamento com AH na face
O rejuvenescimento bem sucedido da face requer uma compreensão minuciosa das
alterações de contorno da face e das modificações da textura da pele. Uma análise
sistemática da face em envelhecimento permitirá a seleção de terapias apropriadas,
seguras e eficazes (RADLANSK e WESKER, 2016).

Para restaurar o aspecto jovial, não é suficiente “esticar, é fundamental restaurar o volume
perdido e corrigir áreas de sombra que surgem nas regiões que se tornam côncavas com o
envelhecimento (MONTEIRO, 2010).

Há poucos anos, instalou-se nova forma no tratamento do envelhecimento facial com uso
dos preenchedores, priorizando a face como um todo, dando importância à manutenção
de sua tridimensionalidade e não apenas ao tratamento das rugas e sulcos, que muitas
vezes são a consequência da diminuição do volume da gordura facial e da reabsorção
óssea decorrentes do envelhecimento (COIMBRA, et al., 2014).

Tamura (2013), propõe uma nova divisão didática, prática e pormenorizada da face,
diferente do conhecimento generico de anatomia, para otimizar a técnica de
preenchedores, principalmente no que tange ás áreas e profundidade de injeções. No
entanto ela não sugere uma nova divisão anatômica, mas apenas uma separação das
regiões faciais que são habitualmente tratadas por preenchedores para analisá-las
individualmente.

Figura 1:
Fonte: Tamura, B. M (2013)

A face dividida em 21 regiões, para adequação das áreas em que são realizados
preenchimentos: frontal (1), temporal (2), glabelar (3), supercílio (4), pálpebra superior (5),
pálpebra inferior (6), nasociliar (7), sulco nasojugal (8), sulco palpebral lateral (9), nasal (10),
malar (11), zigomática (12), fossa canina (13), sulco nasolabial (14), lábio superior (15), lábio
inferior (16), bochecha (17), pré-auricular (18), sulco lábiomentual (19), mentual (20), região
mandibular posterior (21) (borda anterior do masseter até o ângulo da mandíbula) e região
mandibular anterior (entre o sulco melolabial e a borda anterior do masseter). Os limites
dessas áreas estão representadas na figura 1. (TAMURA, 2013)

4.4.2. Áreas de risco para preenchimentos de AH na face

A glabela, testa, região nasal, sulco nasolabiais e têmporas, são áreas de alto risco para
injeção de AH, pois estão associadas ao comprometimento visual, já que artérias nessas
áreas tem comunicacão direta com a artéria oftálmica (HUANG, 2016).

A glabela é uma área de risco e pouco indicado o uso de AH injetável nessa região, devido
à maior incidência de necrose por compressão local ou injeção intra-arterial na artéria
supratroclear e seus ramos (CROCCO, et al., 2012).

A região temporal apresenta riscos devidos à presença da artéria temporal superficial, além
do nervo e das veias. A estrutura que gera mais atenção é a artéria temporal; sua
canalização e a injeção intravascular de preenchedores poderá levar à necrose tecidual e à
embolização do produto (TAMURA, 2013).

A região periorbital, apresenta características anatômicas difíceis para a realização de

preenchimento, a oclusão da artéria retiniana e a lesão do nervo óptico são as
complicações mais temidas, podendo ser evitadas através do conhecimento da anatomia
(RAVELLI et al., 2013).

O sulco sulco nasojugal por localizar­se em topografia de pele delgada, próxima ao globo
ocular, e ser em região muito vascularizada, quando aplicado AH com agulhas, pode trazer
complicações indesejáveis como: injeção intravascular, equimoses e hematomas (BRAZ e
AQUINO, 2012).

Na região nasal, a complicação mais grave é a necrose. O nariz permite uma acomodação
limitada de volume subcutâneo. A necrose pode ocorrer por compressão ou lesão vascular
(MAGRI e MAIO, 2016). A asa nasal é a segunda área com maior risco de necrose por
oclusão da artéria angular e também por apresentar circulação colateral restrita para suprir
a isquemia (CROCCO, et al., 2012). Para escultura nasal, deve se levar em consideração
pacientes que tenham sido submetidas à rinoplastia concomitante cirurgia na região septal,
estes poderão ter a irrigação sanguínea comprometida. As cirurgias plásticas no nariz
podem alterar sobremaneira a vascularização da ponta nasal, das narinas, da columela, da
fossa canina, e eventualmente uma embolização poderia repercutir até nas artérias
angulares (TAMURA, 2013).

No sulco nasolabial pode ocorrer necrose cutânea por compressão dos vasos dérmicos,
porém é mais rara (MAGRI e MAIO, 2016). As duas principais causas dessa complicação são
embolização ou compressão da artéria devidas à grande quantidade de produto injetado e,
possivelmente, técnica intempestiva. Os vasos principais que podem ser comprometidos
são as artérias angulares e parte da artéria labial superior (TAMURA, 2013).

4.5. RECOMENDAÇÕES PARA USO DE AH NA FACE

4.5.1. Recomendações pré procedimento
Para realizacão de preenchimento facial com AH, o profissional deve considerer o local a
ser tratado, sua familiaridade com o produto utilizado e sua técnica de implante, as
expectativas do paciente, o custo, em quanto tempo terá o resultado, o número de sessões
e outras variáveis. Alguns produtos são mais indicados para linhas superficiais e rugas finas,
enquanto outros são indicados para sulcos e reposição de grande volume. O profissional
precisa ter conhecimento técnico científico aliado ao bom senso estético para obter
melhores resultados (MONTEIRO e PARADA, 2010).

O profissional deve avaliar cada paciente individualmente antes do procedimento, fazer

uma boa anamneses, incluindo antecedente de alergia e uso de medicações, verificar os
riscos e benefícios, e discutir objetvos e expectativa do paciente. O paciente deve ler e
assinar o termo de consentimento. A documentação fotográfica, com fotos antes e depois
do procedimento, deve ser realizada para registrar a aparência dos pacientes antes do
procedimento, para permitir melhor análise das áreas críticas específicas do paciente e
eventuais assimetrias (PARADA, et al., 2016).

Quando possível, suspender anticoagulantes e anti-inflamatórios não hormonais de sete a

dez dias antes do procedimento para evitar aumento de sangramento. No caso de foco de
infecção adjacente ativo, o procedimento deve ser adiado, também é recomendado, caso
o paciente esteja sob tratamento odontológico, adiar o procedimento, pois tal tratamento
pode causar bacteremia transitória, bem como, teoricamente, provocar a colonização do
preenchimento e a formação de biofilme de bactérias (PARADA, et al., 2016 e CROCCO, et
al., 2012).

As contraindicações absolutas para o preenchimento são gravidez, lactação, doenças

autoimunes, imunodepressão e alergia aos componentes da injeção (CROCCO, et al., 2012).

A utilização de preenchedores de AH em área em que já há presença de preenchedores

permanentes deve ser evitada devido ao risco de acentuar ou estimular a formação de
nódulos. No entanto, em áreas diversas daquelas em que há preenchimento permanente
pode ser realizada a injeção, porém requer uma avaliação cuidadosa do local de
preenchimento permanente com técnicas de imagem executada antes do tratamento para
definir a área que deve ser evitada (PARADA, et al., 2016).

4.5.2. Recomendacões pós procedimento

Os pacientes não devem utilizar maquiagem não estéril nas primeiras quatro horas após o
procedimento (PARADA, et al., 2016), mas podem retornar suas atividades cotidianas e
ocupacionais, porém o excesso de exercício deve ser evitado durante oito horas para
reduzir o risco de ferimento. Extremos de temperatura devem ser evitados durante as duas
semanas seguintes para assegurar a integração apropriada do preenchimento (SATTLER, e
GOUT, 2017).

Os pacientes devem ser aconselhados a não tocar e exercer pressão local, bem como
aplicar qualquer preparação nos locais em que foram aplicado o AH por oito horas, para
evitar infecção e impedir a migração do preenchedor do seu Iocal de colocação. Caso
necessário, a profilaxia herpética é iniciada imediatamente após o tratamento (SATTLER, e
GOUT, 2017).

Massagear com cautela a área injetada caso uma irregularidade seja notada dentro de uma
a duas semanas após o tratamento assegurando, ao mesmo tempo, que o risco de
infecção seja minimizado e as condiçôes de limpeza, quando massageada a pele. A
massagem não é indicada quando nenhuma irregularidade seja observada, e os pacientes
devem ser aconselhados a evitar isso, de modo a não redistribuir inadvertidemente o
preenchimento (SATTLER, e GOUT, 2017).

4.5.3. Recomendações de higienização e assepsia

A fim de evitar infecções e formação de biofilmes, qualquer maquiagem e outros
contaminantes potenciais devem ser removidos, posteriormente a pele deve ser limpa com
antimicrobianos, tais como clorexidina a 2­4% ou álcool 70%, porém clorexidina deve ser
evitada na área periocular devido ao risco de ceratite. É importante que o paciente
enxague a boca com um enxaguante bucal, como por exemplo, clorexidina oral a 0,12%­-
0,2% antes de um procedimento injetável para reduzir a microbiota oral. O emprego da
técnica com luvas estéreis, campos estéreis, gazes estéreis, durante todo o procedimento
pode reduzir o risco dessas complicações (PARADA, et al., 2016).

4.5.4. Recomendacões gerais para êxito no uso de AH injetável:

Para alcançar êxito a longo prazo com preenchedores deve-se levar em consideração a
relação de volume entre a face e o restante do corpo do paciente (SATTLER, e GOUT,
2017).

No que se refere às técnicas de preenchimento, é importante avaliar as áreas anatômicas

mais afetadas pela absorção óssea, 
pelos movimentos dinâmicos da face que podem
tornar visível o deslocamento do preenchedor, as
 áreas com gordura natural
e a ação
do envelhecimento e da força da gravidade e dos hábitos dos pacientes
bem como estar
atento ao sistema vascular, especialmente nas regiões glabelar, ocular, nasal e frontal,
devido relatos de oclusão arterial, isquemia e até mesmo do embolismo e suas graves
consequências (TAMURA, 2010).

Com preenchedores, os locais onde usados AH devem ser completamente ocupados, para
de assegurar um preenchimento integral, uniforme. A correção insuficiente levará a um
preenchimento inadequado e à insatisfação do paciente (RADLANSK e WESKER, 2016).
Porém cuidados são necessários com preenchimentos de AH, como eles tendem a hidratar
após o tratamento, é aconselhável uma ligeira hipocorreção. O tratamento da perda de
tecido subcutâneo subjacente é uma forma para se evitar sobrevolume desproporcional da
face, a longo prazo (SATTLER, e GOUT, 2017).

O procedimento de volumização requer experiência e treino do aplicador, especialmente

para as aplicações subdérmicas e supraperiósteo (MONTEIRO, 2010).

A colocação excessivamente superficial ou distribuição desigual do AH injetado pode levar

a nódulos visíveis e pálidos na pele
( REQUENA, et al., 2011).

Garantir boa iluminação ajuda a identificar e evitar vasos superficiais, reduzindo hematomas
(PARADA, et al., 2016).

4.6. TÉCNICAS DE PREENCHIMENTO

Para o preenchimento e uso do AH injetável é importante levar em consideração os

dispositivos (agulha ou cânula), as técnicas de injeção e estrutura alvo da pele.

⇒ Dispositivo para aplicação de AH

A aplicação de AH pode ser feita com agulha ou com cânula, dependendo da preferência
do profissional. O uso da agulha pode ser preferido para aplicações finas e controladas,
ideal para aplicação em boulos em nível supraperiostial (MAIO, 2015). O uso da agulha é
mais simples e mais preciso que o uso da cânula, mas existe o risco maior de sangramento
e formação de hematomas pelo trauma do bisel (MONTEIRO, 2010). O uso da cânula pode
minimizer o risco de lesão intravascular e equimose, e é recomendado em zonas de risco
(MAIO, 2015).

⇒ Técnicas de Injeção:

Punção seriada: punçães a intervalos reduzidos, criadas ao longo de linhas e dobras

(AVRAM, et al., 2011).

Técnica linear: injeção do preenchedor enquanto se retira a agulha ao longo do

comprimento do defeito facial e fluxo contínuo de preenchedor (AVRAM, et al., 2011).

Boulos: aplicação estática de até 0,3ml de preenchedor (MAIO, 2015).

Técnica em leque: semelhante à linear. A direção da agulha é modificada continuamente,

sem retirar sua ponta (AVRAM, et al., 2011).
Linhas cruzadas: semelhante à técnica linear. O material é injetado em ângulos retos às
primeiras injeções (AVRAM, et al., 2011).
⇒ Estruturas alvo

As estruturas para injeção de AH são a derme, mucosa, subcutâneo e supraperiostal (MAIO,

2015).

4.7. COMPLICAÇÕES, MEDIDAS PREVENTIVAS E MANEJOS

Antigamente, eventos adversos decorrentes do material implantado eram mais relevantes

e poderia desencadear reações adversas imediatas, tardias e pós­tardias pela presença de
proteínas e endotoxinas bacterianas que não eram adequadamente removidas com os
processos de purificação existentes na época. Atualmente as técnicas de manufatura os
produtos têm alto grau de pureza, quantidade pequena de reagentes químicos, tornando
as aplicações mais seguras. Os poucos eventos adversos (EA) decorrem de técnica
incorreta, como AH em posicionamento em região não indicada ou plano de aplicação
contraindicado (MONTEIRO, 2014).

4.7.1. Prevenção de EAs

O plano correto para a aplicação do produto é crítico para minimizar os eventos adversos,
como a injeção superficial. Alguns sinais visuais ajudam o profissional a reconhecer o plano
de injeção, já que nos planos superficiais, a cor cinzenta da agulha pode ser observada,
enquanto a pele empalidece. Na derme profunda a cor cinzenta da agulha não é vista, mas
o formato da agulha é reconhecível. O plano supraperiosteal é alcançado com inserção da
agulha perpendicularmente à pele até que o periósteo possa ser sentido com sua ponta
(PARADA, et al., 2016).

A fim de evitar a injeção intravascular do material de preenchimento deve-se ter um

planejamento cuidadoso, que respeite o plano de injeção seguro, tecnicas de injeção
lentas e suaves, juntamente com a deposição de pequenos volumes, bem como associar à
aspiração quando se utiliza uma agulha, Além disso, as cânulas são particularmente úteis
em zonas de risco e ao realizar injeções profundas (SATTLER, e GOUT, 2017).

A prevenção das complicações dependem também da avaliação detalhada da imperfeição

a ser corrigida, do conhecimento dos produtos disponíveis no mercado (escolha do mais
adequado para cada situação) e do domínio técnico para execução do implante. Evitar
implantar materiais de origem e natureza diferentes, injeção de grande volume numa
mesma sessão, injeção nos quadros de acne ativa ou quaisquer outras infecções, injeções
na região palpebral ou no sulco lacrimal ou os linfáticos com alguma dificuldade de
drenagem podem acarretar em problemas. Importante saber que os lábios por conta da
proximidade da flora oral, tem grande potencial de formação de biofilme. Técnicas
assépticas devem ser seguida. O álcool é comumente usado para a limpeza, mas o
clorexidine tem o benefício de um efeito antibacteriano residual, e importante lembrar para
esticar a pele durante a limpeza para poder higienizar a pele que pode estar no fundo de
uma linha, ruga ou de um sulco (MONTEIRO, 2014).

4.7.2. Complicacões e Manejos

As complicações do preenchimento de HA podem ser divididas em complicações iniciais e
tardias de acordo com o tempo de aparecimento dos sinais e sintomas (ABDULJABBAR e
BASENDWH, 2016) e (CROCCO, et al., 2012). As complicações de início precoce geralmente
aparecem de horas a dias após o procedimento, enquanto as complicações de início tardio
se apresentam de semanas a anos após a injeção de preenchimento de AH
(ABDULJABBAR e BASENDWH, 2016).

Para Almeida, et al. (2017), a classificação relacionada ao tempo para o surgimento do

eventos adversos (EA), é considerado a informação mais importante que um paciente pode
fornecer ao professional, definindo o aparecimento do EA em três intervalos: início imediato
(início em até 24 horas), início precoce (início de 24 horas até 30 dias) e início tardio (início
depois de 30 dias).

Segundo Monteiro (2014) o momento do aparecimento da complicação em relação ao

instante da injeção do produto é importante para o raciocínio clínico e para o manejo da
complicação, e usa a classificação: recente (inferior a 14 dias) tardia (14 dias a 1 ano) e pós­-
tardia (maior que 1 ano), e muitas destas reações adversas não podem ser previstas, mas a
detecção precoce e o início imediato da terapêutica apropriada ajudará a minimizar o
desconforto do paciente, a gravidade de efeitos colaterais e previnir sequelas, e que as
complicações imediatas raras, como necrose da pele e cegueira, exigem diagnóstico
rápido e intervenção imediata.

De acordo com Parada, et al., (2016), as reações precoces vão de poucos a vários dias, e
podem ocorrer: reacões locais, eritema, edema, efeito Tyndall, ativacão do herpes,
infecção, hipersensibilidade aguda, protuberâncias, complicações vasculares e necroses.
Já as de início tardio vão de semanas a anos e incluem: nódulos, nódulos inflamatórios,
granuloma, infecção, biofilme e migração do preenchedor. A migração do preenchedor
pode ocorrer precoce ou tardiamente, independente do tipo do material utilizado e vários
mecanismos têm sido relatados, tais como má técnica, volume demasiado de material
injetado, realização da injeção sob pressão, massageamento após a injeção, atividade
muscular, gravidade, deslocamento induzido por pressões no caso de injeção de
preenchimento adicional.

4.7.3. Complicações imediatas ou precoces e seus manejos

⇒ Oclusão vascular

A oclusão vascular é a complicação mais preocupante em relação às injeções AH e resulta

da injeção intravascular direta ou da compressão dos vasos pelo preenchedor injetado.
Pode resultar em necrose da pele se for localizada, ou com oclusão distante, causar
cegueira ou eventos isquêmicos cerebrais (ABDULJABBAR e BASENDWH, 2016).

Cegueira

A cegueira é a complicação mais temida da injeção de preenchedores, que pode ocorrer

devida a alta pressão de injeção acidental das artérias nasais supratroclear, supra­orbital,
angular e dorsal, que resulta em um fluxo retrógrado dos êmbolos de preenchimento para
a artéria oftálmica. Uma vez que o profissional interrompe a pressão no êmbolo, a pressão
arterial empurrará o enchimento para a circulação da retina, resultando na perda da visão, e
caso o profissional aplicar uma força maior por um longo tempo, o êmbolo de enchimento
pode alcançar a artéria carótida interna e então ser impelido para a circulação intracraniana
resultando em eventos isquêmicos cerebrais (ABDULJABBAR e BASENDWH, 2016).

As descrições de literatura, descrevem sucesso limitado para melhorar a perfusão retiniana

e incluem consulta oftalmológica imediata, massagem ocular, colírio timolol, terapia
hiperbárica / oxigênio, diuréticos, corticosteróides sistêmicos e tópicos, anticoagulação e
descompressão com agulha da câmara anterior (SIGNORINI, 2016).

Necrose

A necrose é complicação rara, ocasionada por compressão local (supercorreção ou intensa

inflamação) ou injeção intra-arterial acidental com embolização vascular. O paciente relata
dor imediata após aplicação, e algumas horas depois a pele torna-se pálida (pela
isquemia), posteriormente tranforma-se em coloração cinza-azulada, evolui em em dois ou
três dias para ulceração e necrose local (CROCCO, et al., 2012).

Segundo Parada, et al. (2016) a isquemia causada por preenchedores de AH apresenta-se

como um branqueamento transitório (duração de segundos) seguido por livedo ou
hiperemia reativa (minutos), descoloração preta­azulada (dez minutos a horas), formação de
bolhas (horas a dias), necrose e ulceração cutâneas (dias a semanas). Os sinais de isquemia
dos tecidos moles incluem o branqueamento por injeção, dor, manchas, formação de
bolhas, descoloração azulada e, posteriormente, necrose tecidual. Nem todos esses sinais
podem estar presentes. O branqueamento pode ser transitório e despercebido e a dor
pode não ocorrer, já que os anestésicos estão frequentemente presentes
concomitantemente. Mancha na área de uma distribuição vascular maior que a área
injetada é um indício de que está ocorrendo isquemia vascular. Caso ocorra formação de
bolhas, isso pode ser confundida com uma infecção herpética. A mancha pode então se
transformar em uma descoloração azulada, que pode parecer uma grande contusão
(HUANG, 2016).

De acordo com Sattler e Gout (2017), no caso de injeção intravascular acidental, ao utilizar
preenchimentos de HA, deve-se injetar imediatamente hialuronidase (dose máxima e
dependendodo do volume injetado de material de enchimento) no local da oclusão
suspeita, manter a área de pele quente (com compressas quentes) juntamente com a
aplicacao de nitropasta para estimular a circulação e promover a vasodilataçào. Jamais
aplicar gelo ou compressas frias, massagear suavemente a área sem aplicar muita pressão
e se possível realizar uma investigação vascular radiológica para tentar localizar o local da
oclusão e enviar o paciente para um centro medico onde o vaso obstruído possa ser
reaberto (cirurgicamente, se necessário) tão rapidamente quanto possível, além disso,
considerar o uso de uma camara de oxigénio hiperbárica.

Signorini et al. (2016) recomenda a injeção de um mínimo de 200 a 300 unidades (U) de
hialuronidase (espalhada por toda a área de necrose iminente), repetida diariamente por no
mínimo 2 dias até que sinais do fluxo sanguineo aparareçam ou necrose permanente suma.
Doses até 1500 U também são sugeridas, se necessário, porque com dose inadequada
pode acontecer a necrose tecidual. O paciente deve ser reavaliado a cada 24 horas. Se
ocorrer infecção, a antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente. Uso de nitroglicerina
tópica (1%) de pasta também é recomendada em casos de obstrução. Há ainda outras
estratégias sem eficácia comprovada, que incluem esteróides sistêmicos ou tópicos,
aspirina, heparina de baixo peso molecular, oxigênio hiperbárico e prostaglandinas
intravenosas.

Segundo Parada et al. (2016) o consenso para o tratamento da necrose iminente é inundar a
área o mais rápido possível e com uso mínimo de 200UI de hialuronidade; aplicar
massagem vigorosa e compressa morna (com a duração de cinco a dez minutos, a
intervalos de 30 a 60 minutos); massagear com pasta de nitroglicerina tópica (NGT) a 2% na
área imediatamente e até duas a três vezes por dia se estiver suspeita de necrose, ressalva
que a nitroglicerina não está disponível comercialmente no Brasil e que seu uso tópico é
controverso; uso sidelafina, como o Viagra (Pfizer, NY); uso de dois comprimidos de aspirina
325mg, ou 500mg ou 600mg via oral, por dia, por uma semana; heparina de baixo peso
molecular, prostaglandina E1, anticoagulação sistêmica, oxigenoterapia hiperbárica e
sildenafil diários são recomendados como outras opções de tratamento. Ainda o
acompanhamento do paciente deve ser diário e assegurar cuidados adequados das feridas
com curativos e cobertura com pomada para impedir a formação de crostas; hidratação da
pele; debridamento da pele necrótica e prevenção de infecções secundárias.

Eritema e edema


Comumente são imediatos e vistas na maioria dos casos. Ocorrem como resposta à injuria
tecidual e pela propriedade hidrofílica do produto. Multiplas injeções e técnica incorreta
podem agravá-los. Deve-se colocar gelo durante intervalo de cinco a dez minutos e
manter a cabeça elevada. Regridem em horas ou no máximo um ou dois dias. O edema
pode ser evitado ou minimizado pelo uso de anestésico com epinefrina, compressa fria e
menor número de picadas na pele (CROCCO, et al., 2012).

Equimose/Hematoma
A equimose pode ocorrer por perfuração de pequenos vasos no local da aplicação ou por
compressão e ruptura secundária dos vasos e deve ser feita compressão local imediata. Há
risco de sangramento volumoso caso haja ruptura de vasos profundos e importante dizer
que os preenchedores associados à lidocaína promovem vasodilatação e assim aumenta o
risco de sangramento local. Geralmente melhoram em intervalo de cinco a dez dias e em
casos de sangramento abundante pode ser necessária a cauterização do vaso (CROCCO,
et al., 2012).

Injeção superficial do material de preenchimento

A injeção superficial do material de preenchimento pode levar ao efeito Tyndal, que ocorre
quando o preenchedor foi aplicado muito superficialmente e, com transparência da pele
fina, verifica-se tom azulado na pele suprajacente. O resultado é inestético, podendo ser
evidente mesmo sem palpação (NERI, 2013).

Massagem local, incisão, drenagem e hialuronidase, laser 1.064nm Q­switched são opções
de tratamento (PARADA, et al., 2016).

Alergia

A hipersensibilidade localizada pode causar inchaço, eritema e endurecimento local, com

duração media de 15 dias, e pode ser usado corticoide sistemico (ABDULJABBAR e
BASENDWH, 2016).

Caso note reação alérgica grave e possível anafilaxia o transporte imediato para um serviço
de emergência é necessário (ALMEIDA, et al., 2017).

Nódulos

Os nódulos que surgem entre 24h e 30 dias, podem ser inflamatórios e não inflamatórios.
Os inflamatórios sem infecção, como reação a um corpo estranho, podem ser tratados com
injeção local de corticóide, antiinflamatório oral e mesmo corticóide oral ou tópico. Já os
inflamatórios com infecção, com supuração e abcesso, devem ser drenados, além de uso
de cefalosporina de 7 a 10 dias. Já os nódulos não inflamatórios, como reação a um corpo
estranho, devem seguir o tratamento do nódulo inflamatório sem infecção. Já o nódulo por
acumulo de produto pode ser usado a hialuronidase (ALMEIDA, et al., 2017).

Infecções

As infecções de início rápido apresentam endurecimento, eritema, sensibilidade e prurido,

mas podem ser indistinguíveis da resposta transitória pós­procedimento. Podem ocorrer
nódulos flutuantes e sintomas sistêmicos como febre e calafrios. O ideal é realizar a cultura
e fazer a medicacão adequada e abscessos devem ser drenados. Em caso de infecção
duradoura ou com má resposta a medicacão antimicrobiana, deve ser considerada a
presença de infecções atípicas e biofilme (PARADA, et al., 2016).

Parestesia

Caso a parestesia seja por trauma da agulha, usar corticoides orais, e caso tenha suspeita
de compressão do preenchedor, pode se considerar o uso de hialuronidase (ALMEIDA, et
al., 2017).

Sobrecorreção

Para sobrecorreção de AH, deve ser feita massagem local e avaliar o paciente em
intervalos de 7 a 15 dias, e se for necessário usar hialuronidase (ALMEIDA, et al., 2017).

4.7.4. Complicações tardias e seus manejos

Granuloma de corpo estranho
O granuloma de corpo estranho ocorre devido à incapacidade do sistema imunológico de
fagocitar o corpo estranho, a inflamação é de caráter crônico e aprisiona um corpo
estranho, impedindo sua migração. Geralmente tem ínico tardio após o uso do
preenchedor e se manifestam como pápulas vermelhas, placas ou nódulos com uma
consistência firme que pode resultar em fibrose nos estágios finais (ABDULJABBAR e
BASENDWH, 2016).

O tratamento recomendado para granulomas é o esteroide intralesional. A dosagem usual

seria 5­- 10mg/cc, repetida de acordo com a necessidade, entre quatro e seis semanas
depois. A injeção de hialuronidase pode ser uma opção e que relatos informais sugerem a
utilização de colchicina, anti­histamínicos e ciclosporina A em casos refratários. A excisão
cirúrgica deve ser evitada durante o processo inflamatório ativo ou em pacientes com
lesões múltiplas e/ou extensas, devido ao risco de migração do preenchedor, formação de
fístulas, cicatrizes e tecido de granulação persistente. (PARADA, et al., 2016).

Biofilmes

Biofilme é uma coleção de bactérias cercadas por uma matriz protetora e adesiva, essa
matriz lhes dá a capacidade de sobreviver, desenvolver e resistir ao tratamento antibiótico
até mil vezes mais eficazmente do que as bactérias, além disso esses microorganismos
desenvolvem mutações no DNA e alcançam a diversidade subsequente. Os biofilmes
usam o o AH injetado como uma superfície na qual aderem e excretam sua própria matriz.
Essas colônias bacterianas se tornam ativas quando as condições são favoráveis, por
exemplo, após trauma e manipulação e podem causar uma variedade de apresentações
clínicas, incluindo celulite, abscessos, nódulos ou inflamação granulomatosa. A
manifestacão do biofilme pode ser em meses ou mesmo anos após injeções do
preenchimento Após confirmado o diagnóstico por exames laboratóriais específicos, deve
ser tratado com antimicrobianos adequados, porém pode iniciar com tratamento de
antimicrobianos empíricos, também pode se utilizer a hialuronidase para diluição do
biofilme (ABDULJABBAR e BASENDWH, 2016).

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O uso de AH injetável vem crescendo a cada dia para tratamentos de envelhecimento e
harmonização facial por ser biocompatível, por se tratar de um tratamento em que os
resultados são vísiveis imediatamente e sem necessidade de repouso, por ter poucas
intercorrências, ter diversidade de forma e apresentação, ele é muito usado em técnicas
que corrigem rugas, suporte e volume ao rosto, e mesmo sendo considerada uma técnica
segura e eficiente, podem ocorrer complicações que não devem ser substimadas, portanto
é fundamental o profissional saber reconhecê-las, conhecer as medidas preventivas e
manejos para que sejam evitados e minimizados os danos aos pacientes.

No Brasil atualmente farmacêuticos, dentistas e biomédicos, devidamente registrados em

seus conselhos de classe, podem além dos médicos realizarem tais procedimentos, e cabe
a todos profissionais que aplicam muito estudo e prática para um resultado satisfatório e
sem intercorrências.

Segundo Monteiro (2014) os poucos eventos adversos decorrem de técnica incorreta,

como AH em posicionamento em região não indicada ou plano de aplicação
contraindicado. A prevenção das complicações dependem também da avaliação
detalhada da imperfeição a ser corrigida, do conhecimento dos produtos disponíveis no
mercado (escolha do mais adequado para cada situação) e do domínio técnico para
execução do implante, sendo que momento do aparecimento da complicação em relação
ao instante da injeção do produto é importante para o raciocínio clínico e para o manejo da
complicação, pois a detecção precoce e o início imediato da terapêutica apropriada
ajudará a minimizar a gravidade de efeitos colaterais e previnir sequelas, ainda mais, as
complicações imediatamente raras, como necrose da pele e cegueira, exigem diagnóstico
rápido e intervenção imediata.

Para a prática e uso de AH injetável, faz-se necessário que o profissional habilitado domine
muito bem a anatomia facial, reconhecendo as áreas de risco, compreenda os processos
de envelhecimento e as mudanças que ocorrem na anatomia da face, bem como realize
detalhada anamnese do paciente, conheça as caracteristicas do produto, técnicas de
aplicacão, recomendações de pré e pós tratamento e recomendações de assepsia para
previnir as complicações. Porém caso elas ocorram, o profissional deverá estar preparado
para reconhecê-las e agir com conduta de forma que minimize danos ao paciente.

Este trabalho teve como objetivos fazer uma revisão bibliográfica em artigos e livros sobre
questões de envelhecimento anatômico facial, a aplicação estética de AH injetável como
escolha de tratamento do envelhecimento e harmonizacão facial e as possíveis
intercorrências, bem como o manejo das mesmas, e conclui que medidas preventivas
devem sempre ser adotadas, sejam elas relacionadas ao conhecimento técnico de
anatomia específica, conhecimentos dos AH injetáveis ou sejam da ordem de execução,
além da ser feita uma boa anamnese e dialogar com o paciente sobre as expectativas
realisticas e esclarecimento do procedimento. Conclui ainda, que caso ocorram
complicações, principalmente as de ínicio recente, o quanto antes forem reconhecidas e
manejadas, melhor serão os resultados das mesmas e se necessário for, trabalhar em
parceria com outros profissionais da saúde.

Dividido em capítulos, agrupou na primeira parte as estrururas da pele, o envelhecimento

cutâneo, a anatomia da face envelhecida e funcões do AH na pele, bem como
carasterística biofísicas do AH injetável. A segunda parte reuniu áreas de tramento e risco
com AH na face, recomendações e técnicas para seu uso. A terceira parte discorre sobre
complicações, medidas preventivas e manejos, tendo alcançado todos os objetivos por ele
proposto.

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABDULJABBAR, M. H.; BASENDWH, M. A. Complications of hyaluronic acid fillers and

their managements - Journal of Dermatology & Dermatologic Surgery 20 (2016) 100–106

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Publicado por: Renata Cristina Casemiro

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