Curso Básico de

Gerenciamento da
Segurança
Operacional

Módulo - 2

Fundamentos da
Segurança Operacional
 CONTEÚDO DO MÓDULO
01 Introdução
02 A resposta do setor aéreo aos perigos
03 A Organização e a Segurança Operacional
04 A evolução da Segurança Operacional
05 Modelos Organizacionais
06 O dilema da Gestão de Segurança
07 Cultura positiva de Segurança Operacional
08 Gerenciamento da Segurança Operacional
09 Resumo
10 Referências Bibliográficas
Introdução
VAMOS AGORA DAR CONTINUIDADE NO CURSO, INICIANDO NOSSOS
ESTUDOS NO MÓDULO 2 – FUNDAMENTOS DA SEGURANÇA
OPERACIONAL, QUE TEM COMO PRINCIPAL OBJETIVO DEMONSTRAR
COMO FUNCIONA O GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL
EM UMA ORGANIZAÇÃO DE AVIAÇÃO.
O transporte aéreo constitui-se em um
dos segmentos mais dinâmicos da
economia global, uma vez que se
caracterizou como uma indústria inovadora
que tem a capacidade de direcionar o
progresso econômico e social de um país e
também pela possibilidade de conectar
pessoas, lugares e as mais diversas
culturas. Mesmo em tempos de crise, tal
indústria tem apresentado números
expressivos e com forte tendência de
crescimento no que se refere à sua
contribuição com os produtos internos
brutos, à quantidade de empregos gerados
e ao total de passageiros e de carga paga
transportados anualmente em escala
global. Entretanto, a evolução significativa
das atividades de transporte aéreo no
cenário nacional e internacional trouxe
consigo a necessidade de que as nações,
bem como a indústria aeronáutica,
respondessem de forma proativa aos
atuais perigos à segurança operacional
provenientes desse crescimento.
Essa capacidade de resposta tem exigido
dos Estados cada vez mais empenho em
desenvolver regulação estratégica e de
infraestrutura capazes de orientar e
garantir a expansão sustentável da
indústria de aviação, com base no
equilíbrio entre o gerenciamento financeiro
e o gerenciamento da segurança. Como
consequência, a melhoria da segurança
operacional e o avanço da modernização
da navegação aérea tendem a depender
essencialmente de profundo e estruturado
planejamento. Mas o que vem a ser
segurança operacional? O que significa
gerenciamento da segurança? É possível
eliminar todos os perigos da atividade
aérea? Essas e outras perguntas serão
respondidas no decorrer deste módulo
que abordará ainda sobre a evolução do
pensamento sobre segurança, como
acontece as diversas interações do
indivíduo em seu ambiente de trabalho, o
que é uma cultura positiva de segurança
operacional, dentre outros.
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A Organização
e a Segurança
Operacional

SEGURANÇA OPERACIONAL: UM CONCEITO

EM CONSTANTE EVOLUÇÃO

As atividades humanas ou sistemas construídos

pelo homem dificilmente serão garantidos como
completamente livres de erros operacionais e suas
consequências. Portanto, a segurança é um
recurso dinâmico do sistema, em que os riscos de
segurança devem ser continuamente mitigados. É
importante ter em mente que a aceitabilidade do
desempenho da segurança é comumente
influenciada por normas e cultura nacionais e
internacionais. Assim, para manter o desempenho
da segurança em um nível aceitável, um sistema
Na aviação, o conceito de segurança operacional
tão aberto e dinâmico deverá ser gerenciado
pode ter diversas conotações, dependendo da
continuamente para assegurar o equilíbrio entre a
perspectiva de quem avalia essa questão. Na
produção e a proteção da atividade
visão dos passageiros, por exemplo, o conceito de
desenvolvida.
segurança operacional pode significar fazer uma
viagem sem acidentes ou incidentes sérios. Para
A seguir, a evolução do entendimento sobre
outros, no entanto, pode significar a ausência do
segurança operacional no contexto da aviação.
histórico de acidentes; já para os gestores das
organizações, segurança operacional pode ser um
cenário alcançado pelo cumprimento de regras e
dos regulamentos vigentes. Todas essas
concepções possuem um denominador comum: o
controle absoluto de todos os fatores envolvidos
na aviação que, de uma maneira ou de outra,
podem contribuir para que um evento indesejável
aconteça (acidente ou incidente grave). Segundo
a Organização de Aviação Civil Internacional
(OACI), no contexto da aviação, segurança
operacional é "o estado no qual os riscos
associados às atividades da aviação, assim como
às atividades relacionadas ou de suporte direto às
operações de aeronaves, são reduzidos e
controlados a um nível aceitável". Independente
do conceito adotado, reduzir os acidentes aéreos
continua sendo o objetivo final, ainda que hoje
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saibamos que o sistema de aviação não pode

estar completamente livre de perigos e riscos
associados.
 A Evolução da
Segurança
Operacional
Em termos práticos podemos dividir a evolução da aviação em quatro épocas

1
distintas. A primeira delas, chamada de Era Técnica, teve início dos anos 1900 e
prosseguiu até o final dos anos 1960. Nesse época, a aviação surgiu como uma
forma de transporte de massa, em que as deficiências identificadas foram
inicialmente relacionados a fatores técnicos e falhas tecnológicas. O foco das
Anos atividades de segurança operacional era, portanto, orientado para a investigação e
aprimoramento de fatores técnicos. A partir da década de 1950, os avanços
1900 tecnológicos levaram a uma redução gradual na frequência dos acidentes aéreos,
com isso, os processos de segurança foram ampliados para abranger a
conformidade com a regulação e a fiscalização.

2
A era dos Fatores Humanos, seguiu do início dos anos 1970 até meados da década
de 1990. No início da década de 1970, a frequência de acidentes aéreos foi
significativamente reduzida graças aos avanços tecnológicos e melhorias na
segurança operacional. A aviação tornou-se um meio de transporte mais seguro e o
foco das atividades de segurança foi estendido para incluir questões de fator
Anos humano, como a interface homem-máquina. Isso produziu uma busca por
informações de segurança além do que havia sido gerado com os primeiros
1970 a
processos de investigação de acidentes. No entanto, apesar dos investimentos de
1990 recursos na mitigação de erros, o desempenho humano continuou a ser citado
como fator contribuinte recorrente nos acidentes. A aplicação da ciência dos
fatores humanos tendia a focar na pessoa, sem considerar plenamente o contexto
operacional e organizacional. No início da década de 1990 foi então reconhecido
pela primeira vez que as pessoas operavam em um ambiente complexo, que incluía
vários fatores que tinham o potencial de afetar o comportamento humano.

3
A era dos Fatores Organizacionais teve início em meados da década de 1990 e
segue até os dias atuais. Durante a era de fatores organizacionais, a segurança
operacional passou a ser vista sob uma perspectiva sistêmica, incluindo a
organização como um todo, além de fatores humanos e técnicos. Como resultado,
foi introduzida a noção de “acidente organizacional”, que considerou o impacto da
Meados cultura e das políticas institucionais sobre a eficácia dos controles dos riscos de
segurança. Além disso, os esforços tradicionais de coleta e análise de dados, que se
de 1990 limitavam ao uso de dados recolhidos por meio da investigação de acidentes e
até o final incidentes graves, foram complementados por uma nova abordagem proativa para
a segurança operacional. Essa nova abordagem estava baseada na coleta e análise
do Século rotineira de dados por meio de metodologias proativas e reativas, a fim de
20 monitorar riscos de segurança operacional conhecidos, detectando eventuais
problemas emergentes. Essas melhorias formularam a lógica de avançar para uma
abordagem de gestão para a segurança operacional.

4 A partir do início do século XXI (Era do Sistema Total), as organizações e as

Entidades evoluíram para um nível mais elevado no que tange à maturidade em
termos de segurança operacional. Iniciou-se o período em que estas começaram a
implementar o Programa de Segurança Operacional do Estado (SSP) e o Sistema de
Início do Gerenciamento da Segurança Operacional (SMS) a fim de colher os benefícios
Século 21 advindos desse sistema.
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até os dias
atuais
Modelos
Organizacionais
O MODELO DO QUEIJO SUÍÇO
Após falarmos sobre o conceito de Segurança
Operacional, vamos agora estudar um pouco
sobre os acidentes aéreos, mais propriamente, o
porquê deles ocorrerem segundo alguns modelos
existentes. O modelo do "Queijo Suíço",
desenvolvido pelo professor James Reason, ilustra
que os acidentes na aviação ao ocorrerem,
envolvem falhas sucessivas de várias barreiras do
sistema. Essas falhas podem ser geradas por
muitos fatores, como problemas em equipamento
ou erros operacionais. O modelo ainda sustenta
que sistemas complexos, como o da aviação, são
muito bem protegidos com camadas de defesas,
por isso, falhas em um único ponto raramente
trazem consequências a esses sistemas. Assim, a
ineficiência das defesas de segurança poderiam
ser uma consequência tardia de decisões
tomadas nos níveis mais altos do sistema,
permanecendo latentes até que seus efeitos ou
potencial danoso sejam ativados sob
circunstâncias operacionais específicas. Em tais
circunstâncias, falhas humanas ou ativas de nível
operacional agem para romper as defesas
naturais de segurança operacional. O modelo de
Reason propõe que todos os acidentes incluem
uma combinação de falhas ativas e condições
latentes.
FONTE: HTTPS://WWW.RESEARCHGATE.NET/FIGURE/FIGURA-4-TEORIA-DO-QUEIJO-SUICO-DE-JAMES-REASON-
FONTE-REASON-1997-ADAPTADO_FIG4_281840243
Falhas ativas são ações realizadas ou não, como
erros e violações, que têm efeito adverso
imediato. Já as condições latentes são aquelas
que existem no sistema de aviação muito antes
de um resultado prejudicial. As consequências
das condições latentes podem permanecer
ocultas por muito tempo, por isso, muitas vezes
não são percebidas como prejudiciais, mas se
tornarão aparentes após a interposição das
defesas do sistema. Geralmente, essas condições
são geradas por pessoas muito distantes no
tempo e no espaço do evento prejudicial. As
condições latentes podem incluir situações
geradas pela falta de uma cultura positiva de
segurança operacional, projeto deficiente de
equipamentos ou procedimentos, objetivos
institucionais conflitantes, sistemas institucionais
ou decisões de gestão incompletas, dentre
outros. A perspectiva de antecedentes dos
acidentes organizacionais visa identificar e
mitigar as condições latentes em nível sistêmico
e não por meio de esforços localizados para
minimizar falhas ativas, o que veremos no tópico
a seguir. Abaixo, uma ilustração do modelo do
"Queijo Suíço" no contexto de uma organização
de aviação.
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 CAUSALIDADE DOS ACIDENTES
Como dito anteriormente, os acidentes na aviação normalmente envolvem falhas de
múltiplas defesas em diferentes áreas (equipamentos, infraestrutura, erros operacionais
etc.). Em sistemas complexos como esse, falhas isoladas dificilmente causam problemas
significativos, por isso, algumas delas podem permanecer despercebidas (condições
latentes) até que um conjunto de condições faça com que se tornem aparentes (falhas
ativas). É o que propõe o professor James Reason no modelo chamado de “Acidente
Organizacional”, o qual considera que os acidentes são fruto de uma combinação de
condições latentes e de falhas ativas. De acordo com o conceito de Acidente
Organizacional de Reason, as falhas ativas são produtos de ações individuais ou de equipe
que, usualmente, envolvem erros ou violações cometidos pelos trabalhadores na linha de
frente da organização. Esses fatores, ao combinarem-se com fatores ambientais ou outros
eventos desencadeadores, encontram ou criam caminhos através das defesas
implementadas pela organização para impedir a ocorrência de acidentes. Vejamos essa
representação na figura abaixo:

O modelo de Reason representa a operação do sistema de aviação civil sob condições de

perigo. Nesse modelo, o acidente é resultante de sucessivas violações de múltiplas defesas
por meio da combinação de condições latentes (aspectos organizacionais) e falhas ativas
(desempenho humano). Assim, fatores isolados não resultariam em um acidente, já que as
defesas do sistema atuariam de maneira a evitar a trajetória das condições latentes até o
desfecho em possível catástrofe. O modelo representa as camadas representativas da
organização (englobando decisões gerenciais e processos organizacionais), do local de
trabalho (englobando as condições de trabalho), das pessoas (englobando erros e
violações) e as camadas de defesas. Os orifícios nas camadas representam as falhas em
partes distintas do sistema. Caso esses orifícios venham a se alinhar, fica estabelecido um
caminho que leva a um comprometimento da segurança operacional e a um eventual
acidente ou incidente. No próximo tópico estudaremos um pouco mais sobre o Acidente
Organizacional, considerando o diagrama de blocos no contexto de uma organização de
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aviação.
 O ACIDENTE ORGANIZACIONAL
O modelo de Reason pode ser ainda usado
como um guia de análise do ambiente
operacional, permitindo examinar o experiência, excesso de jornada, falta de
comportamento dos indivíduos envolvidos
em determinada ocorrência. Nesse caso,
podemos aplicá-lo durante a vigilância
continuada das operações, numa auditoria
interna ou mesmo na investigação de
eventos internos de segurança operacional.
Em cada caso, o modelo deve considerar
quais defesas da organização são eficazes,
quais foram violadas e em que o sistema
poderia se beneficiar ao se implantar
defesas adicionais. Uma outra perspectiva
do acidente organizacional pode ser vista a
partir do diagrama de blocos abaixo.
FONTE: SMM (OACI 2013 - 3ª EDIÇÃO).
Os processos organizacionais são aqueles
em que a organização possui controle direto
em grau razoável, tais como, a formulação de
políticas, planejamento, comunicação e
supervisão. Quando existem deficiências
nos processos organizacionais, tais como
falta de supervisão, comunicação
inadequada, recursos insuficientes etc., cria-
se a possibilidade do surgimento de outros
problemas relacionados a condições do
local de trabalho e a erros operacionais, da
mesma forma que possibilitam o surgimento
de novas condições latentes. Por
consequência, consideramos como
condições do local de trabalho todos os
fatores negativos que influenciam
diretamente o desempenho e a eficiência
dos trabalhadores em sua rotina diária,
favorecendo assim o surgimento de falhas
ativas.
Essas condições podem incluir falta de
estabilidade, baixa qualificação e
credibilidade da gestão, problemas
ergonômicos, dentre outros. Sob a
perspectiva do acidente organizacional, os
esforços de segurança operacional devem
ser direcionados para monitorar os
processos organizacionais e identificar
condições latentes, para então reforçar as
defesas do sistema. Ao mesmo tempo, esse
monitoramento permitirá melhorar as
condições do local de trabalho para conter
as falhas ativas, intervindo diretamente na
prevenção de possíveis incidentes graves
ou acidentes. Vale mencionar que o
modelo pode apresentar imperfeições,
principalmente, quando houver um
tratamento superficial dos problemas
sistêmicos. Se ao ser utilizado, a
organização considerar apenas as falhas
mais evidentes, dificilmente será possível
alcançar a causa raiz dos problemas, ou
seja, condições latentes importantes
poderão continuar despercebidas até que
um evento catastrófico as evidencie na
operação. Vejamos abaixo uma
representação desse esquema.
FONTE: SAFETY MANAGEMENT SYSTEM - SMS (OACI - 2007).
A seguir, abordaremos o modelo SHELL
esclarecendo como ele pode ajudar a
ilustrar o erro humano no contexto
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organizacional.
 O MODELO SHELL
Diversos modelos já foram propostos para
auxiliar na avaliação dos fatores humanos no
desempenho da segurança operacional.
Enquanto James T. Reason propôs em 1990 o
modelo da Trajetória das Condições Latentes
para explicar a dinâmica organizacional dos
acidentes, Edwards (1972) e Hawkings (1984)
desenvolveram e aperfeiçoaram o Modelo SHELL,
voltado para explicar as relações dos indivíduos
com a complexidade de componentes presentes
no contexto operacional do segmento
aeronáutico. O nome do modelo é um acrônimo
formado pelas iniciais dos componentes do
sistema da aviação: Software: representando
procedimentos, treinamentos, suporte, etc.;
Hardware: representando máquinas e são categorizados de acordo com os processos
equipamentos; Environment: representando as
diversas circunstâncias operacionais em que os
outros componentes do sistema devem
funcionar; Liveware (centro): representando o
indivíduo no local de trabalho; e Liveware:
representando outras pessoas. Com o auxílio do
modelo SHELL, é possível entender melhor como
os diversos componentes do ambiente de
aviação podem afetar o desempenho operacional
dos indivíduos no ambiente de trabalho. Vejamos
na ilustração abaixo.
FONTE: MODELO SHELL - ADAPTADO DE CAA (2002).
No centro do diagrama está o indivíduo que
realiza suas atividades interagindo com
diferentes elementos presentes na aviação,
representado pelo bloco Liveware. O indivíduo
é o componente mais crítico do sistema, ao
mesmo tempo em que é o mais flexível. Porém,
nem sempre as interações realizadas são
perfeitas, resultando em dificuldades de
adaptação. Essas tensões no ambiente de
trabalho, que são representadas no modelo
por um encaixe com falhas nas interfaces
entre os blocos, favorecem o erro humano.
Assim, é necessário conhecer como se dão as
conexões entre o Liveware e os demais blocos
do diagrama SHELL e que afetam o desempenho
humano para compreender a relação existente
entre as pessoas e o contexto operacional,
visando evitar a ocorrência desses erros. O erro
humano é considerado o fator que contribui para
a maioria dos incidentes na aviação, por isso,
podemos dizer que mesmo pessoas
competentes cometem erros. Tais falhas devem
ser entendidas como um componente normal em
qualquer sistema no qual os seres humanos
estejam presentes e interajam com outros
elementos. Erros são o resultado de ações que
falham e não geram os resultados esperados. Eles
cognitivos envolvidos em relação ao objetivo da
ação e de acordo com o fato de estarem
relacionados ao planejamento ou à execução da
atividade.
FONTE: SMM (OACI 2009 - 2ª EDIÇÃO).
Vale destacar que para o gerenciamento da
segurança operacional ser realizado de forma
eficaz (tema a ser estudado mais a frente) é
preciso diferenciar um erro de uma violação. Em
essência, a diferença entre erros e violações está
na intenção (OACI, 2013). Enquanto erros
operacionais são involuntários, as violações são
atos deliberados e devem ter tratamento
diferenciado dentro da organização para não
comprometer o desempenho da segurança
operacional.
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 A TEORIA DA DERIVA PRÁTICA
A Teoria da Deriva Prática de Scott A. Snook é
usada para entender como o desempenho de
qualquer sistema "se afasta" da sua proposta
original. Tarefas, procedimentos e equipamentos
geralmente são inicialmente projetados e
planejados em um ambiente teórico, sob
condições ideais, com uma suposição implícita
de que quase tudo pode ser previsto e
controlado, e onde tudo funciona como
esperado. Isso geralmente é baseado em três
suposições fundamentais de que:
A tecnologia necessária para atingir as metas
de produção do sistema está disponível;
O pessoal é treinado, competente e motivado
para operar adequadamente a tecnologia
como pretendido; e
Políticas e procedimentos ditarão o sistema e
o comportamento humano.
Essas suposições estão subjacentes à linha de
base (ou ideal) de desempenho do sistema, que
pode ser apresentado graficamente como uma
linha reta desde o início do desenvolvimento
operacional.
FONTE: CONCEITO DA DERIVA PRÁTICA DE SCOTT A. SNOOK, PROFESSOR
ASSOCIADO DA HARVARD BUSINESS SCHOOL, É UM DOS PRINCIPAIS
ESPECIALISTAS EM DESENVOLVIMENTO DE LIDERANÇA. POSSUI MBA (ALTA
DISTINÇÃO) DA HARVARD BUSINESS SCHOOL, E PH.D. DA UNIVERSIDADE DE
HARVARD EM COMPORTAMENTO ORGANIZACIONAL. ENTRE SEUS LIVROS,
ESTÃO FRIENDLY FIRE E PRACTICAL INTELLIGENCE IN EVERYDAY LIFE.
Uma vez implantado operacionalmente, o sistema
deve ter o desempenho ideal conforme
projetado, seguindo o desempenho da linha de
base (linha laranja) na maioria das vezes. Na
realidade, o desempenho operacional muitas
vezes difere do pressuposto desempenho da
linha de base como consequência das operações
reais em um ambiente complexo, em constante
mudança (linha vermelha).
Como a deriva é uma consequência da prática
diária, é chamada de "deriva prática". O termo
"Deriva" é usado neste contexto como um desvio
gradual de um curso pretendido.
Snook afirma que a deriva prática é inevitável em
qualquer sistema, não importando o quanto
cuidadoso e bem pensado tenha sido seu
projeto. Algumas das razões para a ocorrência da
Deriva Prática são:
Tecnologia que nem sempre opera como
previsto;
Procedimentos que não [podem ser
executados conforme planejado;
Regulamentos que não estão atentos às
limitações contextuais;
Introdução de mudanças sutis em sistemas
após sua concepção, sem a correspondente
reavaliação de seu impacto; e
Adição de novos componentes ao sistema
sem uma avaliação de segurança apropriada
dos perigos que estes podem apresentar:
interações entre sistemas, dentre outros.
Na realidade, as pessoas geralmente fazem o
sistema funcionar diariamente apesar de suas
deficiências, aplicando adaptações locais (ou
soluções alternativas) e estratégias pessoais.
Essas soluções alternativas podem desviar da
proteção e dos controles e defesas de
gerenciamento de riscos existentes.
Ações tais como realização de auditorias,
monitoramento de Indicadores de desempenho
de segurança e vistorias, podem ajudar a expor
atividades que estão "praticamente à deriva".
Logo, analisar as informações para descobrir
porque a deriva está acontecendo, ajuda a
atenuar os riscos de segurança. Ao mesmo
tempo, quanto mais próximo do início da
implantação operacional for identificado o desvio
prático, mais fácil será para organização intervir.
A seguir, vamos falaremos sobre Cultura de
Segurança, buscando esclarecer porque ela é
tão importante para a segurança das operações
no ambiente da aviação.
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 O DILEMA DA GESTÃO DE SEGURANÇA

Em qualquer organização envolvida na prestação A figura abaixo ilustra a alocação de recursos e

de serviços, os riscos de produção /lucratividade os limites do espaço de segurança de uma
e segurança estão vinculados. Uma organização organização
deve manter a lucratividade para permanecer no
negócio, equilibrando os recursos empregados
na produção, bem como os aplicados na
implementação do controle dos riscos
envolvidos com a operação aérea.
A implementação de controles de risco tem um
preço - dinheiro, tempo, recursos - e o foco
desses controles é melhorar o desempenho da
segurança e não o da produção. No entanto,
alguns investimentos em segurança também
podem melhorar a produção, reduzindo
acidentes e incidentes e, portanto, seus custos
associados.
A alocação de recursos excessivos à segurança
(controles de risco) pode resultar na atividade da
O espaço de segurança é uma metáfora para a
empresa se tornar não lucrativa, portanto
zona em que uma organização equilibra a
comprometendo a viabilidade da organização.
desejada produção/lucratividade, mantendo a
Por outro lado, a alocação excessiva de recursos
necessária segurança por meio de controles de
para produção pode ter um impacto negativo na
risco. Por exemplo, um fornecedor de serviço
segurança do produto ou serviço e, finalmente,
pode querer investir em novos equipamentos. Os
levar a um acidente.
novos equipamentos podem fornecer
As organizações precisam monitorar e gerenciar
simultaneamente a necessária melhoria da
continuamente seu espaço de segurança, à
eficiência, bem como incrementar a
medida que os riscos e influências externas
confiabilidade e o desempenho da segurança.
mudam com o tempo.
Essa tomada de decisão envolve uma avaliação
A necessidade de equilibrar lucratividade e
Página 09

tanto dos benefícios para a organização quanto

segurança tornou-se uma premissa importante
dos custos envolvidos.
na perspectiva dos provedores de serviço.
 Cultura Positiva
de Segurança
Operacional
O termo "cultura" significa cultivar, e vem do latim colere.
Genericamente, "cultura" é todo aquele complexo que inclui
o conhecimento, a arte, as crenças, a lei, a moral, os
costumes e os comportamentos que membros de distintos
grupos sociais compartilham entre si. Há três tipos de
cultura: a cultura nacional, que envolve o sistema de valores
de cada nação individualmente; a cultura organizacional ou
corporativa, que diferencia os valores e os comportamentos
de organizações específicas, tais como empresas estatais,
órgãos de governo e organizações privadas; e a cultura
profissional, que diferencia os valores e os comportamentos
de grupos profissionais específicos, como pilotos,
controladores, mecânicos, pessoal de aeródromos etc., no
caso da aviação. Como as organizações são essencialmente
grupos de pessoas, elas não estão imunes a considerações
culturais. Assim, podemos entender a cultura de segurança
como uma consequência natural da existência de seres
humanos no sistema de aviação. Segundo o Safety
Management Manual (OACI), uma cultura positiva de
segurança operacional é o padrão de comportamento das
pessoas em relação à segurança operacional e aos riscos
associados aos perigos identificados na operação, quando
ninguém os está observando. Esse tipo de cultura de
segurança engloba as percepções e crenças mais comuns
dos membros de uma organização de aviação em relação à CULTURA POSITIVA DE
segurança dos usuários do sistema, no entanto, para ser
saudável, dependerá de um alto grau de confiança e
SEGURANÇA OPERACIONAL
respeito entre o pessoal operacional e a equipe de gestão.
A cultura de segurança é a expressão de
Tal cultura irá afetar praticamente todos os tipos de
interações interpessoais dentro de uma organização ou como a segurança é percebida,
mesmo fora dela. Ela se apresenta quando indivíduos e valorizada e priorizada pelos funcionários
grupos: estão conscientes dos riscos e conhecem os e pela alta direção da organização.
perigos encontrados pela organização em suas atividades;
estão continuamente se comportando para preservar e
aumentar a segurança; são capazes de acessar os recursos
requeridos para realizar operações seguras; são dispostas e
capazes de se adaptarem quando encontram problemas de
CURIOSIDADE!!!
segurança; estão dispostos a comunicar problemas de
segurança; e avaliam de maneira consistente os
VOCÊ SABIA QUE, NA FORÇA AÉREA BRASILEIRA,
comportamentos relacionados à segurança em toda a
O MCA 63-19 VERSA SOBRE A CULTURA DE
organização. Vale lembrar que a forma como são
SEGURANÇA OPERACIONAL A SER ADOTADA NO
incorporados valores essenciais pela cultura organizacional
SISTEMA DE CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO
afeta diretamente o desempenho da segurança operacional,
BRASILEIRO (SISCEAB)?
podendo ser uma influência positiva ou negativa. Podemos
perceber uma influência negativa quando se acredita que
A MCA 63-19 TEM A FINALIDADE DE
segurança não é tão importante, ou quando não existe uma
PADRONIZAR OS PROCEDIMENTOS REQUERIDOS
preocupação com os perigos associados à operação. O
PARA O DESENVOLVIMENTO DA CULTURA DE
Gerenciamento da Segurança Operacional dependerá
SEGURANÇA OPERACIONAL NAS
essencialmente da mudança de cultura de uma organização.
Página 10

ORGANIZAÇÕES E ENTIDADES PROVEDORAS DE

Sem uma cultura positiva de segurança, será quase
SERVIÇOS DE NAVEGAÇÃO AÉREA (PSNA).
impossivel realizar um bom gerenciamento da segurança
operacional, nosso próximo tópico de estudo.
 Gerenciamento da
Segurança Operacional
Para alcançar os objetivos de produção, a Os perigos em matéria de segurança são
administração de qualquer organização de aviação consequências das atividades relacionadas com a
precisa gerenciar diferentes processos empresariais. entrega dos produtos e/ou prestação de serviços.
Assim, podemos dizer que o gerenciamento da Assim, uma análise dos recursos e dos objetivos da
segurança operacional é uma função tão essencial organização permite uma distribuição equilibrada e
quanto o gerenciamento financeiro, de recursos realista dos recursos disponíveis entre os objetivos
humanos, etc. Como não existe organização de de proteção e os objetivos de produção, conforme
aviação que tenha sido criada somente para as necessidades da organização.
fornecer segurança operacional, o resultado será um
dilema gerencial potencial. Nesse contexto, quando a
organização deseja aumentar a sua produção, ou
seja, prestar mais serviços ou transportar mais
pessoas ou cargas, há um aumento dos riscos
envolvidos. Sob essa óptica, surge um dilema em que
os objetivos de produção e os de proteção
competem entre si pelos recursos da organização.
Ao privilegiar a alocação de recursos para os
objetivos de produção em detrimento dos objetivos
da proteção, mais próxima estará a organização de
vivenciar a ocorrência de uma catástrofe.
FONTE: SMS COURSE (OACI-2007).

Quando enfim os objetivos de produção e os de

proteção se mostram saudáveis no sentido de não
levar a organização à falência ou à catástrofe, com
fronteiras bem delimitadas pelo gerenciamento
financeiro e pelo gerenciamento da segurança
operacional, dizemos que foi alcançado o espaço de
segurança operacional.

FONTE: SMS COURSE (OACI-2007).

Por outro lado, quando se privilegia os objetivos de

proteção em detrimento dos objetivos de produção,
a organização vai se aproximar da condição de
falência, como vemos na figura abaixo.

FONTE: ADAPTADO DO DOC. 9859 (OACI-2013).

Como as interações humanas não são perfeitas, as

falhas irão ocorrer. Por isso, para tentar amenizar os
impactos negativos na operação, precisaremos
gerenciar os diferentes elementos no ambiente
organizacional. Nesse contexto, o gerenciamento da
segurança operacional será entendido como a
aplicação de um conjunto de processos e medidas
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que visarão a prevenção de acidentes, de lesões às

pessoas e de outras consequências negativas
FONTE: SMS COURSE (OACI-2007). quando da entrega de um produto ou serviço.
 Gerenciamento da
Segurança Operacional
8 princípios norteadores
O gerenciamento da segurança operacional
engloba oito princípios fundamentais:
1. Compromisso da alta direção no
gerenciamento da segurança operacional. Tal
comprometimento facilitará a alocação de
recursos para as atividades que envolvem a
segurança.
2. Relato efetivo de segurança operacional. As
informações obtidas por meio dos relatos irão
permitir a identificação de perigos e o
gerenciamento dos riscos associados.
3. Monitoramento permanente de dados. Por
meio da coleta, análise e compartilhamento de
dados de segurança operacional das operações
normais, a organização será capaz de extrair
informações úteis, para divulgação junto ao
pessoal operacional.
4. Investigação dos eventos que afetam a
segurança operacional. Permite que a organização
identifique deficiências sistêmicas, priorizando as
causas dos problemas ao invés da busca por
culpados pelas falhas.
5. Compartilhamento de lições aprendidas e de
melhores práticas de segurança operacional. Por
meio do intercâmbio ativo de informações, a
organização poderá melhorar a cultura de
segurança.
DESIGN DE UI/UX
Assim como a maioria das publicações
impressas, o segredo para criar um
livreto impactante está na curadoria. A
consistência da marca é importante
para as empresas, mas um bom design
também se aplica a livretos pessoais ou
de eventos. Certifique-se de ter
informações claras e precisas em cada
página. Escolha fotos, fontes e imagens
atraentes. Escolha cores que combinem
com seu estilo. Você precisa se
comunicar bem com seu público, então,
tenha-o sempre em mente ao criar
6. Integração do treinamento de segurança
operacional. Raramente os treinamentos para o
pessoal operacional incluem o tema da segurança
operacional, tendo em vista a concepção
equivocada de que o pessoal operacional já é
especialista no assunto. Essa integração favorece
a difusão do conhecimento.
7. Implementação efetiva de procedimentos
operacionais padronizados. Por meio de
checklists, briefings e da padronização, o pessoal
operacional poderá desempenhar suas atividades
com maior controle e eficácia.
8. Melhoria contínua do nível geral da segurança
operacional. O gerenciamento da segurança
operacional não é um esforço que dá resultados
consistentes de forma imediata, eles serão
colhidos a longo prazo por meio da melhoria
gradual do sistema.
O resultado de adotar esses oito princípios será
a formação de uma cultura organizacional que
favoreça práticas seguras, incentive a
comunicação sobre segurança efetiva e
gerencie ativamente a segurança com a mesma
atenção com que trata a gestão financeira.
Podemos dizer que o
gerenciamento da segurança
operacional pode ser visto
também como um negócio
principal da organização que
desenvolve atividades de
aviação. Dessa forma, estaria
relacionado em linhas gerais
com os objetivos de proteção,
já que sua essência busca
melhorar a segurança. Por ser
uma função organizacional,
esse gerenciamento proativo
deverá assegurar que todos os
riscos associados à operação
sejam conhecidos, avaliados e
mitigados de maneira
satisfatória, auxliliando os
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gestores no cumprimento de
suas responsabilidades em
relação à segurança.
Resumo
Neste módulo, falamos de alguns dos principais Por fim, ao discorrer sobre o tema
fundamentos envolvidos no contexto da Gerenciamento da Segurança Operacional,
segurança operacional da aviação. Estudamos a explicamos o dilema gerencial e afirmamos que
evolução do pensamento sobre segurança, esse gerenciamento engloba um conjunto de
abordamos os modelos organizacionais como o ações, métodos e procedimentos a serem
"Queijo Suíço", o "Modelo SHELL" e a "Deriva adotados, no âmbito de uma organização de
Prática". Exploramos aspectos de uma Cultura aviação, para a prevenção de acidentes aéreos,
Positiva de Segurança Operacional, introduzimos visando à melhoria contínua de toda a operação.
o tema do Gerenciamento da Segurança
Operacional e finalizamos, listando os principais No próximo módulo do nosso curso falaremos
elementos norteadores desse gerencimento. Ao sobre o Programa de Segurança Operacional
comentarmos sobre o conceito mais atual de (PSO) de Estado e sobre os Programas de
segurança operacional, explicamos como ele foi Segurança Operacional Específicos das
sendo aprimorado ao longo dos anos. Ao Autoridades de Aviação Brasileiras.
explorarmos o modelo do Queijo Suíço, do prof.
James Reason, procuramos esclarecer a lógica
dos acidentes aéreos, que ao ocorrerem
envolvem violações sucessivas de várias Chegamos ao fim deste Módulo. Vamos agora fixar o
barreiras implementadas na operação. Ao que aprendemos sobre os Fundamentos da Segurança
abordarmos o conceito de Causalidade dos Operacional. Para tanto, retorne à página inicial do
Acidentes, demonstramos como o diagrama de curso e realize a Avaliação de Aprendizagem,
blocos que caracteriza o Acidente respondendo corretamente às questões.
Organizacional pode ser aplicado como um guia
de análise do ambiente operacional de uma
organização de aviação. Quando citamos o
Modelo SHELL, o conceito de Deriva Prática e o
termo Cultura Positiva de Segurança
Operacional, além de explicarmos sobre os tipos
de cultura existentes, procuramos deixar claro
como o desempenho das pessoas nas
atividades da aviação podem interferir na
segurança operacional devido às diversas
interações dos indivíduos e ao comportamento
por eles adotado em sua rotina.

DESIGN DE UI/UX
Assim como a maioria das publicações
impressas, o segredo para criar um
livreto impactante está na curadoria. A
consistência da marca é importante
para as empresas, mas um bom design
também se aplica a livretos pessoais ou
de eventos. Certifique-se de ter
informações claras e precisas em cada
página. Escolha fotos, fontes e imagens
atraentes. Escolha cores que combinem
com seu estilo. Você precisa se
comunicar bem com seu público, então,
tenha-o sempre em mente ao criar
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 Referências Bibliográficas
BRASIL. ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil. Organização de Aviação Civil Internacional (OACI).
Disponível em: https://www2.anac.gov.br/anacpedia/por_ing/tr3627.htm - Acessado em 14/11/2021 às
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BRASIL. ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil). Segurança Operacional. Disponível em:
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BRASIL. Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica. DECEA (Departamento de Controle do Espaço

Aéreo). Cultura de Segurança Operacional – MCA 63-19. Rio de Janeiro: DECEA, 2017. Disponível online
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OACI (International Civil Aviation Organization). Safety Management Manual (SMM): Doc. 9859 AN/474.
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OACI (International Civil Aviation Organization). Safety Management System Course. Montreal: OACI,
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SKYBRARY. OACI SHELL Model. Disponível online em:

https://www.skybrary.aero/index.php/OACI_SHELL_Model

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CURSO BÁSICO DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL