CLÍNICA MÉDICA

1) ABORDAGEM
• Cumprimenta e Identifica-se: Olá, boa tarde! Meu nome é Renata, a médica que vai realizar o
atendimento.
• Pergunta:
✓ Por favor, pode me dizer qual seu nome, idade, profissão, estado civil e naturalidade?

2) ANAMNESE
A. MOTIVO DA CONSULTA (QUEIXA PRINCIPAL):“O que te trouxe aqui hoje?” → Sinais e sintomas
B. CARACTERIZAR QUEIXA PRINCIPAL (SINAIS E SINTOMAS):
− A: aparecimento (A quanto tempo? Quando teve início?)
− L: localização
− I: intensidade (de 0 a 10)
− C: caráter (Tipo)
− I: irradiação (Vai para algum lugar?)
− D: duração (Frequência- Quantas vezes por dia/mês/ano?). Episódios anteriores?
− A: atenuantes, exacerbantes

FEBRE TOSSE DISPNEIA

Dia de início Dia de início Tempo de início
Aferição Frequência Súbito ou gradual
Intensidade em horário do dia Duração Associação com dor torácica
Associada a calafrios ou sudorese Produtiva ou seca Doenças de base/medicações
Fatores de alivio e piora Presença de sangue Sintomas gripais (tosse, febre)
Sintomas associados: Imobilização ou cirurgia
dispneia, rouquidão Anosmia (olfato)
Ageusia (paladar)
DIARREIA SANGRAMENTO
Frequência da diarreia; Aspecto;
N° de evacuações por dia; Intensidade;
Consistência das fezes; Frequência;
Presença de muco; sangue; Duração
Despertar noturno;
Presença de alimentos não
digeridos.
C. SINTOMAS ASSOCIADOS:
Náuseas, vômitos, febre, perda de peso, anorexia (perda de apetite); artralgia; dor abdominal; distensão
abdominal; fadiga (fraqueza, cansaço ou indisposição); sinais sugestivos de anemia, diarreia, tenesmo e
consumptivos
D. ANTECEDENTES MÉDICOS PESSOAIS:
• Doenças prévias (HAS, AVC, IAM e outras cardiopatias, DM, TB, dislipidemias, neoplasias, asma)? Faz ou
fez uso de alguma medicação? Alergia a algum medicamento? Hospitalizações prévias? Cirurgias
prévias?
E. ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES:
• HAS, AVC, IAM e outras cardiopatias, DM, TB, dislipidemias, neoplasias, asma
F. HÁBITOS DE VIDA:
Alimentação, atividade física, sono, hábitos intestinais, urina, atividade sexual, bebe, fuma, uso de
drogas
• Fuma (há quanto tempo, quantos cigarros por dia).
• Bebe (há quanto tempo, frequência, quantidade, qual bebida).
• Drogas ilícitas (há quanto tempo, frequência, quantidade, qual droga).
G. PERGUNTA SE TEM ALGO MAIS PARA RELATAR

3) EXAME FÍSICO
1º. Pedir Autorização/ Permissão
2º. Explicar Procedimento
3º. Lavar as Mãos (Antes e Após)
4º. Orientar paciente que deite-se / sente-se na maca
5º. Posicionar-se a direita do paciente
• Exame físico geral(Ectoscopia)→ Avaliar o estado geral, pele, mucosas e extremidades
• Sinais vitais→ PA, FC, FR, Saturação de O2, pulso, temperatura axilar, antropometria (altura, peso, IMC)
• Exame físico segmentar:
− Cabeça e pescoço
− Aparelho cardiovascular (Ausculta)
− Aparelho respiratório (Inspeção/Palpação/Percussão/Ausculta)
− Abdômen (Inspeção/Ausculta/ Palpação/Percussão), toque retal
− Neurológico: Glasgow, exame das pupilas, buscar rigidez meníngea→ sinais de kering e brudzinski
− Membros inferiores e superiores
− Punho percussão
Exame Proctológico: toque retal, anuscopia

4) EXAMES COMPLEMENTARES
 • S/N, direcionados à sua hipótese diagnóstica.
• INTERPRETAR e EXPLICAR o resultado para o paciente:
• BIOQUÍMICOS:
hemograma completo
Perfil lipídico → colesterol total e frações (HDL, LDL, VLDL), triglicerídeos
Glicemia de jejum
Função renal→ ureia, creatinina, urina tipo 1
Função hepática→ TGO, TGP
• Rastreamento de câncer (colonoscopia: 50-75 anos- sangue oculto nas fezes/ mamografia: 50-79
anos-2x por ano/ Papanicolau (colpocitologia): 25-59anos / próstata: < 75anos sintomáticos-
PSA,toque retal)
• Outros específicos: sorologia para HIV, Hepatite B, Hepatite C, VDRL (Sífilis), baciloscopia 2 amostras
(TB), PPD (TB), punção liquor (meningite, sífilis congênita), parasitológico
• DE IMAGEM: “sempre falar nome e sobrenome” RX, TC, USG, angiotomografia, EDA, PAAF...
• POR IDADE:
− 20 anos: Perfil Lipídico;
− 25 anos: Câncer de Colo Uterino;
# carga tabágica
− 35 anos: Câncer de Mama (Alto Risco); e diabetes Moderado a grave: 5 e 25 anos/maço
− 45 anos: Diabetes; Muito grave: >25
− 50 anos: Câncer de Cólon e Mama; (N° maças dia x N° anos fuma)
− 55 anos: Câncer de Pulmão (Grande Carga Tabágica);
− 65 anos: Homem: Aneurisma de Aorta Abdominal (Grande Carga Tabágica);
Mulher: Osteoporose.
5) HIPÓTESE(S) DIAGNÓSTICA(S)
• Comunicar e explicar ao paciente
• Lembrar dos diagnósticos diferenciais
6) CONDUTA-TRATAMENTO
− Explicar que será internado e o porquê:
✓ MOVG: Monitorização - O2 - Veias (acesso venoso periférico) - Glicemia capilar (a depender da
necessidade do paciente)
✓ Dieta: oral, por sonda, hipocalórica
− Explicar que será internado para fazer cirurgia e o porquê:
✓ Pedir para assinar o termo de consentimento
✓ Jejum, repouso no leito, hidratação EV, analgesia, antibiótico (a depender do caso)
− Explicar que o tratamento será ambulatorial e o porquê:
✓ Não farmacológico: atividade física, alimentação, hábitos de vida, psicoterapia, fisioterapia,
nutrição...
✓ Farmacológico: posologia, via, efeitos colaterais, tempo de uso (confirmar se paciente consegue
ler e entender as instruções)
− Explicar que será encaminhado e o porquê:
CAPS-AD, Centro de grande queimados, Hospital de 3° nível..

7) CONSIDERAÇÕES FINAIS
Orientações e esclarecimento de dúvidas - CPMED:
• Chamar responsável / acompanhante / familiares:
− Para explicar quadro
− Para serem avaliados→ busca ativa de contactantes
• Planejar acompanhamento, explicar complicações e retirar duvidas
• Marcar retorno→ Programado (data e hora) / Piora do quadro (sinais de alarme: vômitos, dores
abdominais, se não consegue se alimentar, febre alta e persistente, persistência do quadro/ Por
demanda espontânea
• Realizar encaminhamento (especialista, CAPS, NASF)
• Notificar caso (SINAN, conselho tutelar, CAT)
• Extrapolar motivo atual da consulta: atualizar cartão de vacina + avaliar rastreios possíveis
• Despede-se e Desfaz dúvidas