NOME DA SUA CLÍNICA OU ESPAÇO

FICHA DE ANAMNESE
Data:
____/____/_________

Nome

Data de Nascimento

Profissão

Endereço

Telefones

Queixa Principal

NÍVEL DE DOR: 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10

Histórico Médico Geral

Rotina e Atividade Física

SEU NOME – REGISTRO PROFISSIONAL

SEU ENDEREÇO – SEU TELEFONE – SEU E-MAIL – SUA REDE SOCIAL
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Emoções

SEU NOME – REGISTRO PROFISSIONAL

SEU ENDEREÇO – SEU TELEFONE – SEU E-MAIL – SUA REDE SOCIAL
 NOME DA SUA CLÍNICA OU ESPAÇO

Sono e Sonhos

Transpiração e Sensação Térmica

Alimentação e Sabores

Sede e Ingestão de Líquidos

Fezes e Urina

Sintomas de Face e Cabeça

SEU NOME – REGISTRO PROFISSIONAL

SEU ENDEREÇO – SEU TELEFONE – SEU E-MAIL – SUA REDE SOCIAL
 NOME DA SUA CLÍNICA OU ESPAÇO

Ginecologia e Andrologia

Inspeção Geral

Pulso

Língua

Palpação pontos MU, Shu, trajetos e pontos

Ausculta e Olfação

SEU NOME – REGISTRO PROFISSIONAL

SEU ENDEREÇO – SEU TELEFONE – SEU E-MAIL – SUA REDE SOCIAL
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Síndrome e Princípio de Tratamento

Tratamento (Protocolo)

RETORNO: ______/______/_______________

Relato Geral

Pulso

Língua

Reavaliação

Tratamento (Protocolo)

SEU NOME – REGISTRO PROFISSIONAL

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RETORNO: ______/______/_______________

Relato Geral

Pulso

Língua

Reavaliação

Tratamento (Protocolo)

RETORNO: ______/______/_______________

Relato Geral

Pulso

SEU NOME – REGISTRO PROFISSIONAL

SEU ENDEREÇO – SEU TELEFONE – SEU E-MAIL – SUA REDE SOCIAL
 NOME DA SUA CLÍNICA OU ESPAÇO

Língua

Reavaliação

Tratamento (Protocolo)

RETORNO: ______/______/_______________

Relato Geral

Pulso

Língua

Reavaliação

SEU NOME – REGISTRO PROFISSIONAL

SEU ENDEREÇO – SEU TELEFONE – SEU E-MAIL – SUA REDE SOCIAL
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Tratamento (Protocolo)

SEU NOME – REGISTRO PROFISSIONAL

SEU ENDEREÇO – SEU TELEFONE – SEU E-MAIL – SUA REDE SOCIAL