UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

INSTITUTO DE QUÍMICA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GEOCIÊNCIAS (GEOQUÍMICA)

TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA DIVULGAÇÃO DE TESES, DISSERTAÇÕES E

MONOGRAFIAS

1. Dados do autor e de afiliação:

Nome: ___________________________________________________________________
CPF: _______________ Telefone: _______________ E-mail: ________________________
Afiliação (Instituição): ______________________________________________________
Sigla: _____ UF: ____ CNPJ: ____________________ URL: ________________________
Agência de fomento (Instituição): ____________________________________________
Sigla: _____ UF: ____ CNPJ: ____________________ URL: ________________________
Agência de fomento (Instituição): ____________________________________________
Sigla: _____ UF: ____ CNPJ: ____________________ URL: ________________________
Agência de fomento (Instituição): ____________________________________________
Sigla: _____ UF: ____ CNPJ: ____________________ URL: ________________________

2. Identificação e informação de divulgação:

( ) Monografia ( ) Dissertação ( ) Tese

Título: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Palavras-chave: ____________________________________________________________

Título em outro idioma: ______________________________________________________

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Palavras-chave em outro idioma: ______________________________________________

Data de Defesa: ___/___/_____

Divulgação do conteúdo em ambiente digital ( ) Total ( ) Parcial ( ) Não autorizado

Em caso de divulgação parcial, especifique o(s) arquivo(s) restrito(s):

Arquivo(s) / Capítulo(s): _____________________________________________________
Motivos para não autorização:

( ) Exigência do periódico de não divulgação até a publicação (preencher justificativa com

o prazo para divulgação e qual o periódico);
( ) Por exigência contratual (preencher justificativa);
( ) Outro (preencher justificativa).

Justificativa:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

3. Dados complementares obrigatórios:

Orientador: ______________________________________ CPF: _____________________

Coorientador: ____________________________________ CPF: _____________________
Membro da banca: ________________________________ CPF: _____________________
Membro da banca: ________________________________ CPF: _____________________
Membro da banca: ________________________________ CPF: _____________________
Membro da banca: ________________________________ CPF: _____________________

4. Declaração de distribuição não exclusiva:

Ao assinar e entregar este formulário, o autor:
a) Concede à Universidade Federal Fluminense o direito de arquivar, reproduzir, converter
(como definido a seguir), comunicar e/ou divulgar o conteúdo entregue em formato
digital. Isentando a Universidade de obrigações financeiras quanto aos direitos autorais;

b) Declara que autoriza a Universidade Federal Fluminense a arquivar mais de uma cópia
deste trabalho acadêmico e convertê-lo sem alterar o seu conteúdo, para qualquer
formato de arquivo, meio ou suporte, para efeitos de segurança, preservação e acesso;

c) Declara que o documento entregue e informação associada fazem parte do seu trabalho
original, e que detém o direito de conceder a terceiros os direitos contidos nesta licença.
Declara também que a entrega do trabalho não infringe, os direitos de qualquer outra
pessoa ou entidade;

d) Se a tese ou dissertação entregue é baseada em trabalho financiado ou apoiado por

outra instituição que não a Universidade Federal Fluminense, declara que cumpriu
quaisquer obrigações exigidas pelo respectivo contrato ou acordo.

A Universidade Federal Fluminense identificará claramente o(s) nome(s) do(s) autor(es) dos
direitos do documento entregue e não fará qualquer alteração.

Niterói, ____/____/______

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Aluno(a) titulado(a)